Медико-психологическая помощь детям и подросткам как проблема
advertisement
Медико-психологическая помощь детям и подросткам как проблема Современный период политических и социально-экономических преобразований в России отличают, прежде всего, сложившиеся негативные медико-демографические процессы, социальное расслоение общества, снижение качества жизни, множество нереализованных медико-социальных проблем детей, подростков, молодежи, семьи и др. Важность развития психологической помощи в целом и внедрения в практику относительно недавно сформировавшегося ее направления - медико-психологического обусловлена нарастающими негативными процессами в состоянии здоровья и, в первую очередь, психического, возрастанием в последние годы удельного веса психических отклонений и пограничных состояний в структуре заболеваемости детскоподросткового контингента. При этом расстройства нервно-психического здоровья все чаще возникают в препубертатном и пубертатном периодах, когда степень воздействия стрессов максимальна, и организм не всегда в состоянии их скомпенсировать. Сложившаяся ситуация расценивается специалистами как своего рода ответная реакция растущего и формирующегося организма на отрицательное воздействие средовых факторов, включая стрессогенные, отказ от привычных стереотипов и пр. В современных условиях налицо недооценка социальной значимости медикопсихологической помощи населению, в первую очередь, детскому, а также возможностей психологической службы в эффективном решении широкого круга лечебно-профилактических задач, как со стороны работников здравоохранения, так и со стороны общества в целом. В значительной мере это обусловлено недостаточными знаниями врачей в области медицинской психологии, отсутствием соответствующей информации и навыков обращения за профессиональной медико-психологической помощью у населения, а самое главное - отсутствием развитой сети службы. Сегодня несовершеннолетние оказались в очень сложной ситуации. Утратив прежние социальные связи, ценности и институты (в первую очередь, семья, школа, ориентация СМИ в своей деятельности на общепринятые человеческие ценности соответственно исторически сложившимся в России нравам, традициям, культуре, устоям и т.п.), многие из них не приспособились к новым условиям жизни, при которых исчезают занятость подростков учебой, досуговые, культурно-массовые формы работы, физкультура и спорт). В возникновении проблем возрастания числа семей социального риска, «детей улиц» и многих иных немалую роль играет происходящий фактический распад института семьи, когда рост неблагополучных и конфликтных семей чрезвычайно усложняет условия развития и воспитания детей и подростков. Практически повсеместная занятость родителей приводит к уменьшению продолжительности и обеднению общения ребенка и взрослых. Негативные последствия возникающего по этим причинам неблагополучия в семье подчас становятся необратимыми, приводя к дефектам психического развития ребенка, социальной дезадаптации, девиантному, отклоняющемуся поведению. В результате возникающие невротические реакции нередко перерастают в соответствующие неврозы, особенности характера - в психопатические черты личности и т.п. Недооценка специалистами, родителями, окружающими присущих многим молодым людям проблем внутрисемейной конфликтности, чувства неуверенности в себе, одиночества, родителями, может привести к разрушительному влиянию на здоровье, в первую очередь, на психологическое состояние подростка, усугубить проблемы индивида, семьи в целом. Анализ ситуации за последние годы выявил наиболее высокий прирост показателей по таким отклонениям, как неврозы, психопатии, специфические симптомы и синдромы, реактивные состояния, психосоматические расстройства. Регистрируется постоянный рост так называемых «рисковых форм» поведения среди детей и подростков, включая применение психоактивных веществ -алкоголя, табака, наркотиков, токсикоманических веществ и препаратов, а также безнадзорность, бродяжничество, проституцию малолетних и многое другое. Появились и такие неблагоприятные тенденции, как рост попыток к суицидам, смертности от самоубийств, причем, даже в возрастной группе от 5 до 9 лет. Несовершеннолетние все больше становятся жертвами жестокого обращения с ними и насилия - физического, сексуального, эмоционального (моральная жестокость), пренебрежения основными нуждами ребенка, а также объектами вовлечения в конфликты с законом, что представляет несомненную угрозу национальной безопасности. Обострение проблем правонарушений несовершеннолетних во многом предопределяется происходящими социально-экономическими кризисными явлениями в обществе, являющимися, в свою очередь, одними из причинных факторов, обусловливающими отклонения в психическом здоровье подрастающего поколения. При этом не может не беспокоить, что целый ряд принятых законодательных актов, прежде всего, Федеральный закон от 24 июня 1999 г. № 120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних», на практике должным образом не реализуются. Кроме того, экспертиза свидетельствует, что федеральные органы, и исполнительная власть на местах зачастую действуют без должной координации своих действий в данном направлении. Данная ситуация вынудила в начале 2002 года вернуться к проблеме на уровне Президента Российской Федерации, Совета Безопасности, Государственной Думы, Правительства страны и наметить план соответствующих комплексных мероприятий. Известно, что неблагоприятные тенденции в состоянии психического здоровья населения существенным образом влияют на интеллектуальный потенциал общества, его экономическое благополучие, моральную атмосферу, не щадя и формирующийся организм ребенка и подростка, активно влияя на его физическое здоровье, нравственное воспитание, поведение, в первую очередь, в семье, в организованных коллективах, в контактах со сверстниками, взрослыми. Характерно, что подобная неснижающаяся массовая психоэмоциональная напряженность сдерживает и на перспективу возможности существенного снижения психических расстройств, чему, в частности, способствуют возрастание темпов жизни, урбанизация, техногенность и многие другие достижения цивилизации, увеличивая количество стрессов, физических и психологических нагрузок, изменяют патоморфоз заболеваний в направлении все большей роли психологических воздействий. Наряду с этим различные экологические факторы, развитие перинатальной медицины и целый ряд иных причин обусловливают резкое возрастание числа детей с мозговыми дисфункциями, диагностика и коррекция которых возможна нейропсихологическими методами. То есть, складывающаяся ситуация со здоровьем, в том числе психическим, во многом связана с наличием серьезных проблем адаптации подростков и молодежи к жизни на фоне нестабильности экономики, становления рыночных отношений и других факторов. Все вышеуказанное, вкупе с постоянным психогенным воздействием на формирующийся организм современных технологий, включая СМИ, неуправляемую рекламу, а также коммуникации, компьютеризацию и иные достижения цивилизации, предопределяет важность активного поиска наиболее оптимальных решений, в частности, альтернативных видов, конкретных механизмов оказания психологической поддержки населения и, в первую очередь, детско-подросткового. При этом следует подчеркнуть, что с учетом больших компенсаторных возможностей детского организма многие отклонения в психическом здоровье, рас- стройства непсихотического характера и иные могут быть скомпенсированы, особенно в препубертатный возрастной период Вместе с тем, как показывает анализ состояния психического здоровья населения России, данных официальной статистики, результатов научных исследований в области детской психологии, практические аспекты консультирования, профилактики, психодиагностики и коррекции существенно отстают от таковых за рубежом, где они активно развиваются уже свыше 60 лет. Подобная практика в нашей стране, начав свое внедрение, как, например, общая клиническая генетика и другие дисциплины, со значительным опозданием, особенно в условиях лечебно-профилактических учреждений, до недавнего времени имела более скромные достижения и масштабы. В целом процесс организации практической психологической службы, по существу, начался в Российской Федерации только в период 80 - 90-х годов, когда была создана широкая сеть кабинетов социально-психологической помощи, семейные консультации, телефоны доверия для детей и подростков, сосредоточившись в основном в сфере социальной защиты населения и образования. Должности психологов стали интенсивно вводиться в общеобразовательные школы (в штатах интернатных и ряда специализированных учреждений эта должность была всегда). Основным недостатком функционирующих в настоящее время служб является их малая доступность и изолированность друг от друга (так кабинеты психологической помощи находятся в территориально неудобных местах, плохо рекламируются, оторваны от других служб и специалистов); действующие семейные консультации, как правило, - платные. Отсутствует должная информированность населения о самом факте существования психологических служб, в том числе экстренной психологической помощи на телефоне доверия. Сегодня клиническая психология - в последние годы, в том числе и в соответствующих официальных документах Минздрава РФ, закрепился термин «медицинская психология» - играет важную роль в профилактике и лечении различных состояний и заболеваний, предупреждении социальной дезадаптации, прежде всего, на уровне учреждений первичного звена здравоохранения. Примечательно, что новая наполняемость деятельности порядка 8 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений страны, обслуживающих детское население в городской и сельской местности (детских АПУ), помимо медико-психологической компоненты, подразумевает также и меры укрепления репродуктивного здоровья, активизацию социально-правовой работы с участием юрисконсульта, социального работника и другие, отвечая в целом приоритетам первичной медико-санитарной помощи, рассматриваемой Всемирной Организацией Здравоохранения в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех в XXI веке, поскольку, по ее мнению, именно на этом уровне наиболее полно реализуются внедряемые на местах организационные технологии. Указанные ЛПУ ответственны за медицинское обеспечение свыше 26 млн. детей 0-14 лет России. С передачей же в ведение детских поликлиник/амбулаторий подросткового контингента 15-17 лет и созданием, тем самым, системы единого медицинского динамического наблюдения на педиатрическом участке за ребенком с рождения и до достижения подростком возраста 18 лет, речь идет о 33,7 млн. человек в возрасте 0-17 лет или почти о каждом четвертом гражданине страны. С учетом интересов и более чем 40 млн. семей очевидна масштабность стоящих перед педиатрической службой задач. Медико-психологическая помощь в последние годы все более выходит на первый план среди ведущих разделов организации медицинского обеспечения и медико-социальной помощи детско-подростковому контингенту, семье. Вооружение (по С.А. Беличевой, 1993) специалистов различного профиля и, прежде всего, врачейпедиатров превентивным психологическим знанием, внедрение в повседневную деятельность лечебно-профилактических учреждений медико-психологического компонента способствует более эффективному выполнению ими своих, прежде всего, профилактических функций, особенно по отношению к детям и семьям группы риска. По результатам социологических исследований, проведенных сотрудниками сектора охраны материнства и детства НИИ им. НА. Семашко РАМН среди более чем 150 главных врачей детских поликлиник двух крупнейших городов России, подавляющее большинство опрошенных (91,6%) считают именно психолога одним из специалистов, введение которых в штаты детских АПУ позволило бы повысить уровень и качество оказываемой детям и подросткам медицинской помощи. Так в г. СанктПетербурге, где, в частности, в детской поликлинике № 47 (главный врач Э.И. Голованова, проф. ЭТ. Эйдемиллер и сотр.) накоплен самый большой опыт работы психолога в учреждениях данного типа, за это высказались 96,2%, в г. Москве - 79,4% респондентов). Как считают ученые НИИ профилактической психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН (А.Б. Холмогорова, Е.Р. Калитиевская и др.), на медикопсихологическую службу должны быть возложены такие задачи, как: - диспансеризация детей дошкольного и школьного возраста, - раннее выявление и коррекция аномалий психического развития, -консультативная помощь, содействие социализации детей и подростков с соматическими и психическими расстройствами, умственной отсталостью, врожденными уродствами, отклоняющимися формами поведения и пр. Учет данного обстоятельства представляется особо важным, поскольку именно психологи, специализирующиеся в области клинической психологии, являются в развитых странах мира самой многочисленной группой среди психологов различного профиля. Практическим работникам учреждений первичного звена здравоохранения, оказывающим лечебно-профилактическую помощь контингенту, следует иметь представление о наиболее часто встречающихся психических отклонениях и патологии детско-подросткового периода. Достаточно сказать, что в последние годы специалистами все чаще диагностируются так называемые соматоформные расстройства, где за соматическими жалобами скрываются различные невротические состояния, на долю которых приходится до 30% обращений в поликлинику. При этом врачам приходится сталкиваться с такого рода жалобами (на головные, желудочные боли и пр.) при отсутствии каких-либо жалоб, адекватных характеру самих соматических нарушений. Например, психологические факторы, отсутствие психогигиены эмоциональной жизни играют, по многочисленным данным, важную роль при возникновении и течении таких заболеваний, как некоторые виды астмы, гастриты, язвенная болезнь, гипертония и др. Эти больные никогда не обращаются в специализированный диспансер, а в условиях территориальной поликлиники, как правило, не укомплектованной нужными специалистами, они остаются практически без помощи. Медицинский психолог обладает достаточными знаниями, чтобы распознать эти и иные состояния, оценить степень их остроты, при необходимости адресовать таких пациентов к психиатру (следует отметить, что в развитых зарубежных странах именно этот специалист решает вопрос о необходимости обращения к психиатру). Однако детский психоневролог, как правило, не имеет нужной подготовки для выявления и лечения тонких пограничных расстройств. Таким образом, психологу/медицинскому психологу принадлежит первостепенная роль в деле развития и совершенствования данного нового для этого типа ЛПУ вида помощи детям и подросткам. Ниже рассматриваются ведущие разделы оказания медико-психологической помощи детям и подросткам: 1. Современная нормативно-правовая база проблемы. 2. Основные организационные аспекты деятельности медицинского психолога. 2.1.Инструкция о медицинском психологе отделения медико-социальной помощи детской городской поликлиники. 2.2.Формирование потоков пациентов. Показания для направления ребенка, подростка к психологу. 2.3.Организация работы медицинского психолога. Ведущие критерии эффективности психокоррекционных мероприятий. 2.4.Подбор и оснащение помещений. 2.5.Некоторые результаты хронометражных исследований. 1. Современная нормативно-правовая база проблемы Охрана здоровья граждан, в том числе психического, гарантирована Конституцией Российской Федерации, Декларацией прав человека, Конвенцией ООН о правах ребенка, Декларацией прав ребенка, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом РФ от 2 июля 1992 г. № 33 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», федеральным Законом от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» и другими законодательными актами. Такие термины, как «психотерапевтическая помощь», «врач-психотерапевт», «психотерапевтический кабинет», были введены ранее в практику здравоохранения в 1985 году приказом Минздрава СССР «О дальнейшем совершенствовании психотерапевтической помощи населению». В номенклатуру врачебных специальностей была включена специальность «психотерапевт», а в номенклатуру врачебных должностей - должность «врач-психотерапевт». Согласно Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» данный вид помощи включает в себя как обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленном настоящим Законом и другими законодательными актами, так и собственно диагностику психических расстройств, лечение, уход, медико-социальную реабилитацию. В соответствии с Федеральной целевой программой «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи в 1995-1997 гг.» получили дальнейшее углубление научно-практические разработки в области профилактики психических расстройств с созданием системы психиатрической, в том числе психотерапевтической помощи, с участием медицинских психологов, социальных работников и других специалистов. Признаны высокая ценность для каждого человека здоровья вообще и психического здоровья в особенности, а также тот факт, что отсутствие должного законодательного регулирования психиатрической помощи может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях, и наносит ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, а также международному престижу государства. Основные тенденции развития современной медицины в полной мере нашли свое отражение в приказе Минздравмедпрома РФ от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи», которым практически впервые в системе здравоохранения (до этого психологи работали, в основном, в системе образования, социальной защиты населения и других ведомствах) были утверждены положения о: медицинском психологе, участвующем в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи; специалисте по социальной работе, участвующем в оказании этого вида помощи; враче-психотерапевте; психотерапевтическом кабинете. Документом, кроме того, была впервые утверждены тарифно-квалификационные характеристики по должности «медицинский психолог»; предусмотрена разработка планов и программ подготовки медицинских психологов на факультетах последипломного образования; организация в медицинских институтах, академиях, университетах, учреждениях последипломной подготовки преподавания предмета «медицинская психология». В частности, в соответствии с упомянутым Положением, медицинский психолог специалист с высшим психологическим образованием по специальности «психология» и получивший дополнительную подготовку на факультете последипломного образования по медицинской психологии. Он должен также владеть различными методами психопрофилактики, психодиагностики, психокоррекции, психологического консультирования, предусмотренными программой подготовки в соответствии с требованиями соответствии с требованиями квалификационной характеристики, иметь сертификат по медицинской психологии. По назначению врача им проводятся психодиагностические исследования и диагностические наблюдения за пациентами с особым вниманием лицам с факторами риска психических расстройств; совместно с врачом разрабатываются развивающие и психокоррекционные программы с учетом индивидуальных, половых и возрастных факторов; реализуются меры в области профориентации пациентов с учетом их ценностных установок, способностей, конкретных ситуационных потребностей и возможностей и пр. Кроме того, медицинский психолог, также по направлению врача, проводит работу, направленную на восстановление психического здоровья и коррекцию отклонений в развитии личности пациента, выявляя условия, способствующие формированию этих отклонений; осуществляет мероприятия по психопрофилактике, психокоррекции, психологическому консультированию при оказании помощи пациентам, их родственникам и медицинскому персоналу в решении личностных, профессиональных и бытовых психологических проблем. Данный специалист осуществляет обучение медицинского персонала в области медицинской и социальной психологии, деонтологии. Совместно с врачом оценивает эффективность проводимых мероприятий. В соответствии с упомянутым Приказом предусматривалось создание психотерапевтических кабинетов не только в составе территориальных поликлиник, но и в специализированных центрах (отделениях) кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, онкологического, неврологического профиля и инфекционных больницах с отделениями ВИЧ-инфекции. Установлены основные требования к образовательному стандарту, направления и содержание программ подготовки студентов и врачей в области психотерапии. Являясь одной из форм последипломного образования, интернатура по психиатрии становится важным этапом специализации будущего врача-психотерапевта в области психиатрии, и одновременно способствует приобретению теоретических знаний и практического опыта по психотерапии психиатром, что реализует принцип единства биологических (прежде всего психофармакологических), психотерапевтических, психологических и социальных воздействий в лечении психически больного. Данный приказ, таким образом, сохраняет и развивает отечественные традиции по дальнейшей ихггеграции психотерапии Б различные области медицины, опережая в этом многие западные страны. Проблема использования применяемых психологами методов стала предметом особого рассмотрения Минздравмедпромом РФ, издавшего специальный приказ еще 13.06.96 № 245 «Об упорядочении применения методов психологического и психотерапевтического воздействия». Так, в деятельности органов и учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации, учреждений здравоохранения федерального подчинения, включая научно-исследовательские, лечебно-профилактические и образовательные, не допускается пропаганда и использование в целях оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации: 1) не разрешенных Минздравом РФ методов и методик психологического и психотерапевтического воздействия; 2) методов и средств оккультно-мистического и религиозного происхождения. При этом применение разрешенных Минздравом РФ методов и методик допускается только при наличии лицензии на данный вид деятельности в учреждениях здравоохранения при условии тщательного отбора пациентов на индивидуальном приеме. Причем, к работе допускаются специалисты, имеющие соответствующую подготовку по психиатрии, наркологии, психотерапии, медицинской психологии и получившие в установленном порядке сертификат по этим специальностям. Минздрав РФ своим приказом от 26.11.96 г. № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь» утвердило Положение о подготовке медицинских психологов, в соответствии с которым осуществляются: додипломная подготовка по специальности «медицинская психология» на факультетах медицинской психологии в медицинских вузах, в университетах и иных высших образовательных учреждениях, имеющих соответствующие условия (клиническая база, квалифицированные педагогические кадры), а также лицензию; дополнительная подготовка (переподготовка) психологов в медицинских научных и высших образовательных учреждениях в виде очного и очно-заочного повышения квалификации. Было предусмотрено обеспечение последипломной переподготовки психологов по медицинской психологии в 23 высших учебных заведениях страны (включая РМАПО, ВУЗы в гг. Москве, Санкт-Петербурге, Иванове, Екатеринбурге, Ростове, Барнауле, Новосибирске и др.). В развитие упомянутого документа изданы также приказы МЗ РФ от 28.07.97 г. № 225 «О мерах по планированию и организации непрерывной подготовки врачей-психотерапевтов и медицинских психологов» и от 28.07.97 г. № 226 «О подготовке специалистов по социальной работе и социальных работников, участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи». Из-за все возрастающей остроты проблемы суицидального поведения или суицидальных намерений, мыслей, высказываний лиц подросткового возраста следует особо подчеркнуть, что до недавнего времени значительная часть лиц, в целом не нуждаясь в специализированной психиатрической помощи, оказываемой в условиях стационара или психоневрологического диспансера, была лишена возможности получить адекватную медицинскую, психотерапевтическую, психологическую и социальную помощь. Как показывает мировая практика, она должна быть организована вне психиатрических и психоневрологических учреждений, с учетом того, что эти лица в большинстве своем активно ищут эту помощь и добровольно обращаются за нею. В этой связи приказом Минздрава РФ от 6.05.98 г. № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением» была предусмотрена организация деятельности специальной суицидологической службы. Она состоит из отделения «Телефон доверия»; кабинета социально-психологической помощи - оба как структурные подразделения психоневрологического диспансера; отделения кризисных состояний в составе многопрофильной больницы. В соответствии с современными требованиями вопросы выбора методов психологической коррекции пациентов с пограничными нервно-психическими и неврозоподобными расстройствами, острыми стрессовыми и адаптационными реакциями должны решаться психологом совместно с врачом-психотерапевтом и лечащим врачом. Координация всей деятельности специалистов в области медицинской психологии возложена на Координационный Совет по подготовке клинических (медицинских) психологов Минздрава РФ (Положение о нем утверждено приказом МЗ РФ от 26.03.99 г. № 101). Многолетний опыт деятельности психологов в системе учреждений образования страны представляет интерес для органов и учреждений здравоохранения как в части формирования собственной нормативно-правовой базы по данному разделу, так и в связи с необходимостью отработки преемственности в деятельности этих секторов социальной сферы. Так, согласно утвержденному Министерством образования РФ в 1998 году Положению о службе практической психологии образования (далее - служба) в Российской Федерации, ведущими ее учреждениями являются центры психологической службы разного уровня, а ее структурные звенья имеются в каждом образовательном учреждении (детских садах, школах разного типа, детских домах, интернатах и др.). Служба как структурное подразделение системы образования предназначена для обеспечения прогрессивного психического развития детей и подростков, развития их способностей, склонностей, реализации их потенций, профилактики возможных отклонений. Основными ее задачами определены: содействие полноценному личностному и интеллектуальному развитию детей на каждом возрастном этапе, формирование у них способности к самовоспитанию и саморазвитию; обеспечение индивидуального подхода к каждому ребенку на основе психолого-педагогического изучения детей; профилактика и преодоление отклонений в интеллектуальном и личностном развитии ребенка. Первичные звенья службы, работающие, в частности, в детских садах и школах, осуществляют психологическое изучение детей для организации индивидуального подхода к ним, оказывая детям, родителям, учителям и воспитателям, администрации учебно-воспитательного учреждения психологическую и социально-психологическую помощь. Примечательно, что сложившаяся в стране подготовка в ВУЗах психологов для различных отраслей позволяет в целом обеспечить единство подхода к проблеме, с обязательным учетом специфики того или иного ведомства. 2. Основные организационные аспекты деятельности медицинского психолога Они подразумевают анализ причин обращаемости к данному специалисту, показания для направления на консультацию, организацию приема, особенности работы с семьями социального риска, оснащение помещений и пр. 2.1. Инструкция о медицинском психологе отделения медико-социальной помощи детской городской поликлиники В соответствии с Инструкцией об организации амбулаторно-поликлинической помощи детям подросткового возраста (утверждена приказом Минздрава РФ от 5.05.99 г. № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста») в целях выявления факторов индивидуального и семейного медико-социального риска, осуществления гигиенического воспитания, правовой помощи в детской поликлинике впервые вводится специальное подразделение - Отделение медико-социальной помощи. На него возлагается и оказание медико-психологической помощи на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности, в т.ч. и путем анонимного приема. Согласно современной Инструкции о медицинском психологе отделения медико-социальной помощи детской городской поликлиники, медицинский психолог (далее - психолог) - специалист с высшим психологическим образованием по специальности «медицинская психология» или же «психология» и получивший подготовку и сертификат по медицинской психологии, владеющий различными методами психодиагностики, психокоррекции, психопрофилактики в соответствии с требованиями квалификационной характеристики по должности «медицинский психолог». На переходный период к работе на эту должность допускаются психолог-педагог или психотерапевт. В своей работе психолог руководствуется действующим законодательством, приказами и инструкциями органов здравоохранения и образования по подчиненности, указаниями вышестоящих органов и должностных лиц, положением о детской городской поликлинике, настоящим положением. Данный специалист назначается и увольняется главным врачом учреждения, непосредственно подчиняется заведующему отделением и работает в тесном контакте с участковыми педиатрами, другими специалистами детской поликлиники, территориальными лечебно-профилактическими и образовательными учреждениями. Психолог отделения медико-социальной помощи: 1. Проводит психологическое консультирование детей и членов их семей, в том числе по направлению врачей и социальных работников поликлиники, психологов и педагогов образовательных учреждений 2. Оказывает психологическую помощь детям и семьям, направленную на восстановление психического здоровья детей, профилактику и преодоление отклонений в эмоционально-личностном развитии ребенка и социальной дезадаптации. 3. Осуществляет диагностику и коррекцию пограничных форм нервнопсихических расстройств. 4. Выявляет и анализирует психологические факторы риска, определяет потребность детей в конкретных видах психологической помощи. 5. Внедряет развивающие и психокоррекционные программы с учетом индивидуальных и возрастных особенностей ребенка 6. Оказывает экстренную психологическую помощь детям и подросткам при неотложных состояниях и в кризисных состояниях, включая «телефон доверия». 7. Проводит психологическое профессиональное консультирование в целях профориентации детей с учетом их способностей, мотивации, состояния здоровья, семейных традиций, социальных потребностей и иных факторов. 8. Обеспечивает своевременное направление к психиатру, наркологу и другим специалистам пациентов с выявленными психическими нарушениями и отклонениями, требующими лечения и диспансерного наблюдения. 9. Осуществляет необходимые меры психологического воздействия детяминвалидам и их семьям, проводит оценку потенциальной обучаемости детейинвалидов, принимает участие в решении вопроса о форме обучения. 10. Оказывает психологическую помощь персоналу поликлиники в решении личностных, профессиональных, бытовых и других психологических проблем. 11. Осуществляет преемственность и взаимосвязь с участковыми педиатрами, юрисконсультом, социальным работником и другими специалистами поликлиники, а также территориальными лечебно-профилактическими, образовательными и иными учреждениями: 12. Повышает свою квалификацию, осваивает современные методы психодиагностики, коррекции и профилактики. 13. Проводит работу по повышению квалификации медицинского персонала в области медицинской и социальной психологии, деонтологии. 14. Совместно с медицинскими работниками осуществляет оценку эффективности проводимых мероприятий. 15. Ведет необходимую учетно-отчетную документацию. Психолог несет административную и юридическую ответственность за последствия своих заключений, действий и высказываний в отношении детей и их родственников в соответствии с действующим законодательством. 2.2. Формирование потоков пациентов. Показания для направления ребенка, подростка к психологу Зондажное исследование причин обращаемости к медицинскому психологу показывает, что ведущие места в ее структуре - по «убывающей» - занимают: 1. Проблема детско-родителъских отношений. Ее приоритет обусловлен тем фактом, что именно семья представляет собой замкнутую систему со своими законами или нормами функционирования, которые могут способствовать (или препятствовать) формированию психического и физического здоровья ребенка, его социальной адаптации. 2. Проблема школьной дезадаптации. Здесь при, казалось бы, внешне простой и однотипной картине - плохое поведение, конфликтность, низкая успеваемость, нежелание учиться и т.п. - требуются глубокие знания в области психологии личности, семейных отношений, патопсихологии для того, чтобы вскрыть истинный генез имеющихся отклонений. При этом одной из наиболее распространенных причин школьных дезадаптации являются нарушения обучаемости. 3. Социальные дезадаптации в виде асоциального (агрессивные действия, преступность и т.п.), а также саморазрушающего поведения (алкоголизм, наркомания, суициды). 4. Уже упомянутые выше проблемы духовно-нравственного порядка: выбора позиции в тех или иных жизненных ситуациях, самореализации, принятия себя или своего окружения и другие. Их определяет специфика подросткового периода, когда в результате осмысления существующих норм идет процесс активного формирования личностных ценностей. Установлено, что духовно-нравственный вакуум, отсутствие осознанного жизненного самоопределения, дефицит понимания этих проблем со стороны ближайшего окружения могут самым тяжелым образом сказываться на физическом и психическом здоровье формирующегося организма. 5. В отдельную группу выделяются медико-психологические проблемы, связанные с различными аномалиями психического и физического развития, инвалидностью, умственной отсталостью того или иного генеза, дефектами речевого и двигательного аппарата и пр. Причем, если в медицинском, социальном и педагогическом аспекте проблемы таких детей и подростков каким-то образом реализуются, то медико-психологическая помощь этим контингентам, как и психологическая поддержка их родителей, в подавляющем своем большинстве оказываются явно недостаточно. Характерно, что, несмотря на некоторые разногласия, специалистов объединяет общая «боль» - полное игнорирование подростками и их родителями возможностей получения консультаций или позднее обращение в специализированные учреждения, нередко в случае уже крайне выраженных форм патологии. Формирование потоков пациентов к медицинскому психологу детского АПУ, в основном, выглядит следующим образом: до 1/3 всех обращений родителей с детьми обусловлены направлением на консультацию невропатологом, заведующим отделением, логопедом; примерно столько же выполняется по инициативе самих родителей или же подростков по мере появления признаков эмоционально-поведенческих нарушений, отклонений в развитии и пр.; остальной контингент составляют дети, как правило, из социальнонеблагополучных семей, выявленных в результате социального патронажа, активного посещения семьи участковым врачом-педиатром (медицинской сестрой) на дому. Характерно, что активность обращений к психологу возрастает при прохождении ребенка и подростка через кризисные периоды роста и развития, означающие начало перехода от одного возрастного этапа к другому. Источником возникновения кризиса является противоречие между увеличивающимися физическими, психическими возможностями ребенка и ранее сложившимися формами его взаимоотношений с окружающими людьми, сформированным мировоззрением. Анализ показывает, что в группе детей и подростков с нервно-психическими расстройствами, прошедших через кабинет психолога, преобладают (по «убывающей»): - эмоциональные нарушения; - аномалии поведения; - задержка психического развития; - педагогическая запущенность ребенка и иные. Данное разделение на группы достаточно условно, поскольку у пациентов могут наблюдаться и сочетанные нарушения. Среди поводов для обращения к психологу по инициативе родителей (в ранговой последовательности) выделяются: - эмоционально-поведенческие нарушения у ребенка. - желание определить уровень возрастного развития ребенка, подростка. - нарушение взаимоотношений между членами семьи. - профессиональная ориентация подростков. - ознакомление с работой психолога (познавательный интерес) и т.п. Следует отметить, что повод, с которым родители первый раз обращаются к психологу, нередко носит, казалось бы, поверхностный характер. Как показывает практика, установление истинных причин дезадаптации поведения ребенка, подростка требует проведения целого ряда дополнительных обследований, индивидуального наблюдений, бесед с родителями. Основными показаниями для направления ребенка, подростка медицинскими работниками поликлиники к психологу являются: 1. Подозрение на отставание ребенка в психомоторном и (или) интеллектуальном развитии. 2. Эмоционально-поведенческие нарушения, как выявляемые специалистами, так и заявляемые в виде жалоб родителей (на повышенную возбудимость, аг рессивность, неуправляемость, фобии, снижение уровня адаптации к детским учреждениям, ухудшение успеваемости в школе, повышенную утомляемость, конфликтность и др.). 3. Подозрение на неблагоприятный морально-психологический климат в семье ребенка. 4. Хронические психосоматические заболевания у ребенка и у членов его семьи. 5. Неуверенность родителей в правильности своих воспитательных действий. 6. Невротическое состояние у кого-либо из членов семьи ребенка (бессонница, повышенная утомляемость, раздражительность, депрессии и т.п.). 7.Психические заболевания у членов семьи ребенка и др. 2.3. Организация работы медицинского психолога. Ведущие критерии эффективности психокоррекционных мероприятий Для отработки на местах технологии работы медицинского психолога в условиях детского АПУ полезен учет пусть и небольшого, но все-таки накопленного в этом новом направлении опыта деятельности детскими поликлиниками/амбулаториями страны. Например, в ДГП № 21 г. Москвы (главный врач MX. Штульберг, психолог АД. Барская) при внедрении этой инновации в данном ЛПУ были: разработаны и утверждены функциональные обязанности психолога детской поликлиники; отработана Программа работы психолога с детьми и подростками, содержащая обоснование, общие задачи, основные направления деятельности: первичная диагностика, построение программы психокоррекции, ее реализация; в целях информирования родителей, подростков разработана и распространена специальная памятка, оформлена соответствующая информация в поликлинике, включая «бегущую строку»; проведены беседы с медицинским персоналом о возможностях психологической помощи, ее оптимальной организации. В дальнейшем участковые педиатры и другие специалисты стали направлять ребенка и подростка на предварительную запись к психологу в соответствии с отработанными показаниями для консультации. Целесообразным представляется практиковать в детских АПУ анонимный опрос по специально разработанной анкете учащихся старших классов школ, что позволяет выявлять степень их осведомленности о возможностях психологической помощи, формах ее оказания; уровень заинтересованности в получении, как психологических знаний, так и конкретного вида и объема медико-психологических мероприятий; выделить наиболее типичные и значимые проблемы, волнующие подростков. Оригинальной формой является проведение в поликлинике психологического тренинга общения, на который подростки могут предварительно записаться по телефону. Как свидетельствуют экспериментальные исследования, на начальном этапе организации деятельности медицинского психолога в детской поликлинике целесообразно осуществление целого ряда подготовительных мероприятий, основными из которых могут быть: выступление главы учреждения, самого психолога перед сотрудниками о формировании нового вида услуг населению, его значении, формах организации, преемственных связях, возможностях медико-психологической помощи. Даются сведения о функциональных обязанностях специалиста, специфике его работы, показаниях для направления детей и подростков, испытывающих потребность в консультации, и др.; информация населения. Желательно оформление специального стенда, вывески на дверях кабинета, объявлений, использование «бегущей строки» и пр. Организационные принципы построения деятельности медицинского психолога в значительной мере определяются формами психологической помощи, оказываемой родителям, детям микрорайона обслуживания поликлиники. Основными из них являются: 1. Психодиагностика (первичная и повторная), включающая диагностику возрастного развития ребенка. 2. Индивидуальная психокоррекционная работа с детьми. 3. Семейное консультирование, а также консультирование родителя, обратившегося за помощью к специалисту по причине появления у ребенка эмоциональноповеденческого или психосоматического расстройства. 4. Индивидуальная психокоррекция взрослых членов семьи. 5. Групповая игровая психокоррекция детей с пограничными нервнопсихическими расстройствами. 6. Групповая психокоррекция родителей по проблемам семейного воспитания. 7. Организация в поликлинике/амбулатории «телефона доверия» для подростков и другие. Непременным условием успешной работы психолога является наличие доверия между ним и пациентом, преодоление барьера психологической защиты, проникновение в глубину детских переживаний, что обуславливает необходимость длительного наблюдения за ребенком, подростком, семьей. В своей повседневной деятельности психолог опирается и на тесный постоянный контакт с педиатрами, невропатологом, логопедом, окулистом, патронажными медицинскими сестрами и другими специалистами поликлиники. Такое взаимодействие позволяет собрать подробный анамнез, провести психодиагностику, тщательно проанализировать конкретную ситуацию, создать необходимые условия для коррекции нарушений, проведения комплексной психотерапии, профилактических мероприятий, как с индивидуумом, так и непосредственно в семье. С другой стороны, подобная взаимосвязь педиатра и психолога позволяет при применении последним психолого-педагогических методов выявить потенциальные возможности пациента, определить реальный прогноз, обосновать и дать медицинским работникам поликлиники конкретные рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком и семьей, обеспечив тем самым практическую реализацию принципа обратной связи. Плановые педагого-психологические мероприятия регламентированы «Временными отраслевыми стандартами по профилактической работе с детьми в возрасте от 4 до 18 лет», утвержденными приказом МЗ РФ от 7.05.98 г № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям». Подобные стандарты по основным нозологическим формам введены в действие для всех медицинских учреждений страны в целях оценки объема и качества оказываемой медицинской помощи детскому населению. При этом предусмотрена и разработка на их основе аналогичных региональных поуровневых стандартов. Упомянутым документом диагностика и оценка нервно-психического развития, функционального состояния организма ребенка в возрасте до 3-х лет возлагается на врачей педиатра и невропатолога, а впервые речь о специалистах педагоге и/или психологе идет для контингента, начиная с 4-летнего и до достижения 18-летнего возраста, имея в виду проведение ими ежегодных психолого-педагогических мероприятий. В настоящее время сроки осмотра психологом упорядочены Положением об организации и проведении Всероссийской диспансеризации детей (приложение к приказу МЗ РФ от 15.03.02 г. № 81 «О проведении Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году». Для профилактических осмотров данным специалистом выделены возраста: - 6, 10, 12, 14-17 лет (плановые осмотры) и - 11,13 лет (внеплановые осмотры). Организация приема Прием медицинского психолога в детском АПУ может быть осуществлен в несколько этапов. I этап - обращение родителей (активное или по направлению специалистов поликлиники, работников учебно-воспитательного учреждения) по поводу возникновения проблем у ребенка, семьи. В журнал предварительной записи, который обычно имеется в регистратуре поликлиники, родители записывают ребенка на удобное для них время, указывая фамилию, имя, возраст, место обучения или воспитания, адрес, телефон. 2 этап - первичный прием психолога. На этом этапе происходит знакомство психолога с семьей. Родители заявляют ту проблему ребенка, которую хотели бы разрешить. Уточняются анамнестические данные о ребенке, проводится экспресспсиходиагностика с целью определения соматической или неврологической ситуации, выявления особенностей личности ребенка и родителей, определения типа семейного воспитания и др. 3 этап - оформление контракта на оказание психокоррекционной помощи (в устной или письменной форме), в котором, в частности, оговариваются обязательства сторон по оказанию помощи и содействию ее проведению, сроки, предполагаемый результат. 4 этап - последующее консультирование, психокоррекционные мероприятия отдельным членам семьи, работа с семьей в целом. 5 этап - подведение итогов, определение эффективности работы психолога. Продолжительность 2-го и 3-го этапов психологического консультирования составляет, как правило, 2 посещения психолога. 4-й этап может быть длительным по времени и с различными интервалами между посещениями, что зависит как от активности и заинтересованности самих родителей, так и от состояния и желания ребенка (подростка). На 5-м этапе анализируются результативность психокоррекционных мероприятий, обсуждается необходимость дальнейшего наблюдения психологом. Все проведенные консультации, занятия должны фиксироваться в журнале психолога с указанием даты проведения; фамилии, возраста пациента; сути заявленной проблемы, применявшихся методов, результатов (если они были); личных впечатлений психолога; рекомендаций, данных пациенту, семье, работникам поликлиники. Ведение таких записей позволяет легко ориентироваться в динамике психокоррекционного процесса даже при длительных интервалах между консультациями. Журнал должен находиться в кабинете психолога. Сведения, занесенные туда, не могут быть сообщены никому (даже родственникам пациента, другим врачам и т.д.) без согласия пациента (родителей). Непременным условием полной конфиденциальности является важнейшим принципом деятельности психолога, особенно при работе с подростками. Некоторые особенности работы с семьями социального риска В группу нуждающихся в особом наблюдении медицинского психолога рекомендуется выделять семьи, имеющие, прежде всего, следующие факторы риска: • многодетность семьи; • плохие материально-бытовые условия; • наличие психических заболеваний у одного из родителей; • алкоголизация родителей или употребление ими наркотических веществ; • высокая степень конфликтности между членами семьи; • низкая медицинская и социальная активность членов семьи; • жестокое обращение родителей с ребенком, направленное использование ребенка в корыстных целях и др. Специфика работы психолога с детьми, подростками и их семьями данного типа из-за низкой обращаемости в поликлинику состоит в необходимости активно посещать их на дому, желательно совместно с участковым педиатром (социальный патронаж), при активном участии социального работника. Необходимо подчеркнуть, что вмешательство в повседневную жизнь и дела таких семей, о чем свидетельствует практика, зачастую интерпретируется как своего рода «интервенция», и поэтому нередко приходится сталкиваться с негативным отношением и даже сопротивлением родителей персоналу поликлиники. Отсюда приходится искать разные подходы для вступления в контакт, знакомства с семьями через детей, бабушек-дедушек, других родственников, соседей, знакомых. Для группы риска характерна низкая общая и санитарная культура, неблагоприятный психологический климат в семье, что, естественно, не может не отражаться на нервно-психическом и моторном развитии детей. Анализ данных семейного воспитания, социально-гигиенических условий жизни детей и подростков из таких семей, а также состояния их здоровья показывает, что примерно для 70-75% пациентов ведущим влияющим фактором является «искаженное» семейное воспитание и, как следствие, педагогическая запущенность, задержка развития и пр. В частности, у них обычно налицо признаки: - снижение внимания и работоспособности; - уменьшение объема кратко- и долговременной памяти; - низкий уровень словесно-логического мышления, бедный словарный запас и объем общей осведомленности; - затруднения при выполнении операций сравнения и обобщения предметов по одному или нескольким признакам; -низкий уровень самоконтроля, импульсивность поведения. С целью коррекции указанных выше нарушений психолог подбирает специальные задания и игры. Следует подчеркнуть, что занятия с детьми из семей социального риска проводятся, как правило, индивидуально и требуют больших затрат времени и энергии, нежели с ребенком из благополучной семьи. Для коррекции и лечения в условиях детской поликлиники детей с различными отклонениями, с задержкой психического развития необходимо осуществление комплексных мер при участии, помимо психолога и медицинского персонала, работников детских дошкольных учреждений, педагогов школы, семьи ребенка, а также (в обязательном порядке) самого ребенка или подростка. Чрезвычайно важным фактором, особенно при работе с семьями социального риска, является введение в штаты детских поликлиник специалиста (с высшим или средним специальным образованием), выполняющего функции социального работника, который обеспечивал бы связь с органами социальной защиты населения, правоохранительными органами, службами опеки и попечительства, учебновоспитательными учреждениями, участвовал R «социальном патронаже» и пр. Организация игровой психокоррекции Оптимальным методом реализации психокоррекционных мероприятий с детьми является игровая психокоррекция, центрированная на ребенке. Известно, что игра - это естественный язык ребёнка, своеобразная среда для его самовыражения, в которой он чувствует себя наиболее комфортно. Игра (индивидуальная или в малой группе) в данном случае представляет собой целостную терапевтическую систему построения отношений с ребенком. В игровой комнате дети как бы творят свою собственную историю. Специалист с уважением относится к выбранному ребенком направлению и стремится установить такие отношения, которые бы облегчили внутренний эмоциональный рост ребенка, усилили его веру в себя. При проведении игровой психокоррекции психолог ставит перед собой следующие задачи: 1. Развить у ребенка позитивную «Я-концепцию», поскольку игровая терапия как таковая не ориентирована на симптом, а направлена на развитие личности пациента. 2. Научить пациента с детского возраста ответственности за свои действия, поступки. 3. Стать более самоуправляемым. 4. Выработать способность к «самопринятию». 5. Научиться полагаться на себя самого, обрести веру в себя. 6. Овладеть чувством контроля. 7. Помочь научиться преодолевать трудности. 8. Развить внутренний источник оценки. Игровая терапия оказалась эффективной при решении самых разнообразных детских проблем, в частности требующих: -уменьшения тревожности и улучшения эмоционального состояния, нарушенного различными неблагоприятными и стрессовыми ситуациями (расставание с близкими, развод родителей, эмоциональная депривация, помещение в стационар и т.д.); снижения агрессивности в поведении; лечения заикания, навязчивых и других подобных состояний, фобий; коррекции отставаний в речевом развитии; улучшения успеваемости детей с затруднениями в обучении; коррекции интеллектуального и эмоционального развития умственно отсталых детей; облегчения состояния при психосоматических заболеваниях: бронхиальной астме, нейродермите, язвенном колите, дискинезии желчёвыводящих путей и Др. Целесообразно пользоваться такими критериями формирования группы, как: -разноплановость состава при клинической и психологической совместимости ее участников. Имеется в виду подбор детей с различной тяжестью невротических переживаний, различных по полу и темпераменту, по разному реагирующих на межличностном уровне взаимодействия; - закрытый характер группы и отсутствие повторных больных, что очень важно для лечебной группы. При проведении профилактической работы жестко следовать этому критерию не рекомендуется. При проведении групповых занятий обязательным является учет гюзраста детей. Для достижения наилучших результатов, как показывает практика, оптимальным представляется такое возрастное деление: 4 года, 5 лет, 6 лет, 7-9, lull, 12-14, 15-17 лет. Численность детей в группе может быть различной в зависимости от ее профиля терапевтический или профилактический. Например, при лечении детей в возрасте 4-5 лет она должна состоять примерно из 4 пациентов, 6-11 лет - 6 и в возрасте 11-14 лет 8 больных. В профилактических же группах численность детей может быть увеличена более чем в 1,5 раза. Все цифры достаточно условны и определяются клиническими и иными особенностями пациентов, объективными условиями работы специалиста и другими факторами. Ведение групп наиболее предпочтительно двумя специалистами, особенно когда в паре работают мужчина и женщина, которые при этом имеют возможность не только объективно приглядеться к каждому пациенту и обсудить возникающие по ходу работы вопросы, но и опосредованно влиять на формирование правильной поло-ролевой идентичности мальчика или девочки. Наличие взрослых мужчины и женщины в группе позволяет детям проецировать свои ожидания и установки относительно мужского и женского стереотипов поведения, а также отреагировать и отыграть свои страхи и проблемы, связанные с фигурой матери или отца. Как известно, любой ребенок строит свое поведение «срисовывая» его со значимого взрослого своего пола, в то же время поддержку, принятие, одобрение ему важнее получить от «значимого» взрослого противоположного пола. Психокоррекционная работа с семьей обязательна после (или во время) ее проведения ребенку. Психолог дает также рекомендации родителям по посещению оптимального для конкретного ребенка типа дошкольного или школьного учреждения. По мере необходимости проводится беседа психолога с персоналом детских учреждений об особенностях развития данного конкретного ребенка или подростка, подбору соответствующих воспитательных воздействий. Некоторые критерии эффективности деятельности психолога Психокоррекционные мероприятия можно признать результативными на основании ряда критериев: 1. Симптоматический критерий - в результате прохождения пациентом через курс психокоррекции симптом или симптомы, на которые он жаловался, исчезли. 2. Коррекция системы отношений личности пациента - работа психолога направлена на осознание пациентом наиболее значимых отношений и повышение степени понимания источника невроза или проблемы. 3. Восстановление социального функционирования - по окончании курса пациент улучшает свой социальный статус и свободно адаптируется в социальном окружении. Для повышения отдачи от проводимых мероприятий пациенту или родителям на протяжении всего курса психокоррекции обычно предлагается выполнять домашние задания. Далее психолог назначает семье контрольные посещения для отслеживания динамики достигаемого результата. Практикой показано, что эффективность альтернативных форм оказания данного вида помощи значительно повышается при условии соблюдения междисциплинарного подхода, подразумевающего интеграцию усилий медицинского психолога, педиатра, педагога, социального и иных работников Очевидно, что работа по обоснованию критериев эффективности оказания медико-психологической помощи детям, подросткам, семье требует своего продолжения. 2.4. Подбор и оснащение помещений В идеале психологическая помощь должна осуществляться в блоке, состоящем из кабинета психолога, игровой комнаты (или комнаты для индивидуальной игровой психокоррекции) и комнаты для групповой психокоррекции. При дефиците помещений возможно проведение необходимых мероприятий в каком-либо другом кабинете, зале. Общим требованием к помещениям является возможность создания в них условий для обеспечения чувства внутренней психологической безопасности пациентам (детям, подросткам), членам семьи. Условиями проведения игровой психокоррекции могут быть следующие: 1. Размер комнаты порядка 3,5 х 4,5 м, что обеспечивало бы удобство проведения игровых занятий. 2. Помещение должно быть светлым и просторным - стены желательно светлых неярких тонов; полы, покрытые ковролином или линолеумом; окна, обеспечивающие достаточную освещенность и др.). 3. Наличие удобных кресел для проведения релаксационных упражнений и ощущения комфорта. 4. Размещение игровой комнаты таким образом, чтобы дети меньше всего беспокоили поднимаемым ими шумом и не отвлекали других пациентов, персонал поликлиники. 5. Комната должна гарантировать ребенку защиту от посторонних глаз, в частности, без стеклянных дверей, окон на внутренних стенах и т.п.). 6. Игрушки, находящиеся в комнате для индивидуальной игровой психокоррекции, должны быть доступны ребенку. Вся обстановка признана создавать минимум ограничений для пего. Необходимый перечень оснащения кабинета психолога включает рабочее место психолога (стол, стул, тумбочка и т.п.); 2 или 3 кресла для родителей и др.; игрушки и игровые материалы для проведения психодиагностики и игровой терапии ребенку; зеркало; стеллаж или полки для игровых материалов; детский столик, набор детских стульев и др. Дополнительно перечень может быть также дополнен следующим оснащением: -доска с разноцветными мелками, прикрепленную к стене на высоте примерно 1,5 м. от пола, легко доступную для ребенка любого роста; - умывальник для разбавления красок, мытья рук, игровых занятий с водой; -небольшой яшик с песком, наборы формочек, маленьких пластмассовых фигурок зверей. Выбор психологом игрушек и игровых материалов должен быть сознательным, базирующимся на серьезных логических основаниях. Как показывает практика, в минимум оснащения кабинета для проведения психодиагностики и игровой терапии должны входить следующие игровые материалы: кукольная мебель, посуда; семья кукол, кукольная одежда головные уборы и т.п.; куклы, звери для кукольного представления; пустышка, бутылка с соской; строительные кубики, пластмассовый конструктор; фигурки животных и детей; доска, мел мелки цветные, краски, кисти, мольберт, пластилин; метелка, совок, губка; цветные карандаши, бумага для рисования; машина, самолет, трактор, лодка, игрушечные солдатки; ящик с песком, лопатка, ведро, сито; молоток, гвозди, полено и пр.; игрушечный телефон, игрушечные деньги, мячи; мишень, дротики с присосками для метания. Комната для групповой игровой психокоррекции должна быть достаточно просторной, где дети с различной степенью спонтанности и активности могли бы безопасно передвигаться. Игрушки целесообразно разместить в закрытых шкафах, откуда они по необходимости могут быть в любой момент извлечены. Парты в данном помещении для младших школьников недопустимы, поскольку они являются, прежде всего, фактором манипулирования их воображением и настроением. К тому же это может блокировать эмоциональную подвижность ребенка, создать дополнительное напряжение и провоцировать определенный стереотип поведения, связанный с ситуацией урока и возникновением отношений «ученикучитель», тогда как целью игровых психокоррекционных занятий является раскрепощение детей, устранение внутренних факторов, мешающих проявлению их способностей, индивидуальности и т.п. 2.5. Некоторые результаты хронометражных исследований До недавнего времени штатные нормативы по профилю были утверждены лишь для персонала психотерапевтических кабинетов (приложение № 8 к приказу Минздравмедпрома России от 30.10.95 г. № 294) и только в части обслуживания взрослого населения. Специальное исследование по определению затрат рабочего времени медицинского психолога в условиях детского АПУ впервые в стране проведено сотрудниками НИИ им. Н.А. Семашко РАМН (А.Л. Линденбратен, Л.П. Чичерин и др.) путем хронометражных наблюдений по классической, разработанной в Институте методике на базе ДГП № 21 г. Москвы в целях расчета необходимого числа должностей данного специалиста на 10 тысяч детского населения. По материалам данного специального исследования, современная ситуация с психическим здоровьем детей и подростков в возрасте до 14 лет включительно требует введения в штаты детских поликлиник должности медицинского психолога из расчета 5,35 должностей на 10.000 детского населения. При этом следует учитывать и то факт, что, согласно накопленному опыту, при увеличении нагрузки па психолога отмечается целый ряд моментов, отрицательно сказывающихся на эффективности работы: отсроченная предварительная запись, невозможность получения эффективных результатов при работе с каждым ребенком и его семьей, трудности с приемом «экстренных» пациентов и т.п. Несомненно, что введение в штаты детских АПУ должностей психологов в рассчитанных масштабах (5,35 должности на 10 тыс. детского населения) в настоящее время невозможно как из-за ограниченности бюджета, имеющегося пока дефицита кадров специалистов, так и в связи с недостаточной отработкой технологии их деятельности. Ситуацию затрудняют и чрезвычайно низкие оклады психологов в соответствии с действующими в стране разрядами Единой тарифной сетки. В г. Москве, на основании представленных материалов исследований, приказом Комитета здравоохранения г. Москвы еще с февраля 1998 года впервые в стране в штатах детских городских поликлиник установлены должности медицинских психологов из расчета 1 должность на 15 тысяч детского населения. Нельзя также не принимать во внимание, что в соответствии с упомянутым приказом Минздрава РФ от 26.11.96 г. № 391 было предусмотрено обеспечение последипломной переподготовки психологов по медицинской психологии на период до 2000 года, Но, с учетом складывающейся ситуации - специфики подготовки специальности, трудностей с укомплектованием детских АПУ и др. - медицинский психолог в этих ЛПУ появится не скоро, что делает целесообразным на переходном этапе предоставить руководителям возможность введения в штаты детских АПУ должности психолога (путем «ведомости замены» и др.). Сегодня пункт 7 приказа МЗ РФ от 16.10.01 г. № 371 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с населением свыше 25 тысяч человек» гласит, что должности медицинских психологов для оказания амбулаторно-поликлинической помощи устанавливаются в зависимости от объема работы». Руководствуясь вышеуказанным, оптимальным все же представляется при развитии медико-психологической помощи детям и подросткам на этапе реформирования отрасли в целом и педиатрической службы - в частности, ввести должность медицинского психолога в штаты каждого детского АПУ из расчета не менее 1 должности на 10 тысяч населения. В целом следует подчеркнуть, что выше представлено реальное положение дел на настоящее время, т.е. практически на момент становления оказания психологической помощи в детских амбулаторно-поликлинических лечебнопрофилактических учреждениях (ЛПУ), когда, несмотря на всевозможную рекламу, население все-таки еще мало осведомлено о возможностях этой службы. С ростом же его информированности и ожидаемым на перспективу увеличением потребности населения, в т.ч. детского, в медико-психологической помощи, число должностей психолога потребует соответствующей корректировки. Речь при этом идет не только о медицинских психологах, работающих на уровне пепвичного эвена здравоохранения, но и о специалистах учебно-воспитательных и иных учреждений социальной сферы, консультативных, подростковых, медико-педагогических и медико-психологических центров, службы телефонов экстренной психологической помощи (телефонов доверия) и других. Специалистами с достаточной степенью уверенности предполагается: ухудшение психического здоровья под воздействием переживаемых трудностей будет настолько выраженным, что обращение за психиатрической и/или наркологической помощью будет лишь в небольшой степени сдерживаться такими, например, факторами, как страх потерять работу и плата за медицинские услуги. Это приведет к быстрому росту показателей учтенной заболеваемости. В целом психологическая служба в детских поликлиниках находится на стадии формирования, и при отработке механизмов ее организации и функционирования особое значение приобретает изучение и распространение практического опыта учреждений здравоохранения, который, в частности, накоплен детскими поликлиниками № 47 г. Санкт-Петербурга, № 21 г. Москвы. Исследования НИИ им. Н.А. Семашко РАМН позволяют рекомендовать их Минздраву России в качестве учебнометодических баз и в целях обмена опытом по проблеме оказания медикопсихологической помощи детям и подросткам. При научном обосновании путей дальнейшего развития этого вида помощи детям и подросткам на уровне первичного звена здравоохранения целесообразным представляется обратить большее внимание на: > обоснование и подбор оптимальных для применения в амбулаторнополиклинических условиях методов психодиагностики, нейропсихологических методов исследования и коррекции и других; > отработку технологии их применения; > особенности риск-подхода к ребенку, подростку по проблеме; > специфику конкретной, индивидуальной работы с семьей пациента; >развитие организационных принципов деятельности медицинского психолога, включая формирование потоков пациентов, организацию приема в поликлинике, взаимодействие с родителями и т.п.; >взаимосвязь и преемственность с другими специалистами как непосредственно в учреждении здравоохранения, так и вне него и др. Необходимость дальнейших научных разработок в рассматриваемой области, совместных усилий ученых, организаторов здравоохранения, практиков при участии заинтересованных секторов социальной сферы органов образования, социальной защиты населения, внутренних дел, культуры и досуга, физического воспитания и других) в условиях осуществления экономических реформ, реализации социальной политики требует программно-целевого подхода к проблеме с применением новых адекватных медицинских, социальных и других технологий, как на федеральном, так и местном уровнях. Подтверждением актуальности вышесказанного является включение в состав президентской программы «Дети России» таких - профильных обсуждаемой проблеме федеральных целевых программ на 2001-2003 гг., как «Развитие социального обслуживания семьи и детей» и «Профилактика безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних». Их цель - создание эффективной системы социальных служб, предоставляющих разнообразные социальные услуги семье и детям, формирование комплексного решения проблем профилактики правонарушений детей и подростков, а также их социальной реабилитации. Медико-психологический аспект как составляющая комплекса медикосоциальной помощи детям и подросткам включен также и в находящуюся на рассмотрении в Правительстве Российской Федерации федеральную целевую программу «Здоровый ребенок» на 2003-2006 гг. Приказом Минздрава России от 07.02.02. № 47 «О совершенствовании оказания медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям» утверждены Схема обследования данного контингента детей при их поступлении в ЛПУ, а также Инструкция по проведению вакцинопрофилактики. При Министерстве здравоохранения создан - предусматривая и разработку рекомендаций по организации аналогичных структур на местах - оперативный штаб по оказанию медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям, разработан план соответствующих мероприятий министерства. Для практических работников амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений подготовлены инструктивно-методические материалы МЗ РФ от 15.03.02 г. № 2510/2427-02-32, включающие Информационное письмо «О работе детской поликлиники с социально-неблагополучными семьями», «Схемы оказания медицинской помощи детям при психических и поведенческих расстройствах, вызванных ПАВ». Как свидетельствует практика, в настоящее время катастрофически не хватает общедоступных населению квалифицированных кадров медицинских психологов для работы в поликлиниках, консультативных кабинетах, стационарах, диспансерах. В то же время, очевидно, что особенно в детских АПУ такой специалист мог бы разобраться в психологических аспектах возникших проблем, оказать необходимую помощь или же направить родителей и ребенка на соответствующую консультацию. Первоочередными мероприятиями в этом плане могло бы стать поэтапное создание широкой сети медико-психологических кабинетов в детских поликлиниках, а также детских и подростковых консультативных центров медицинской психологии, введение в штатное расписание детских ЛПУ должностей медицинского психолога. В повседневной практике наиболее оптимальной представляется работа психологов в тесном взаимодействии с профильными специалистами -психиатрами, невропатологами, педиатрами, юристами и другими. Специфика времени, тенденции в психическом здоровье требуют в современных условиях интенсивного и эффективного решения проблем на государственном уровне, межведомственного подхода, повышения, в числе прочих, медико-психологопедагогических знаний и навыков не только врачей, но и педагогов, социальных работников, других специалистов социальной сферы, при активном участии самого населения.
