2. Материалы 44 научно-практической конференции

Правительство Курганской области
Департамент здравоохранения Курганской области
Государственное бюджетное учреждение «Курганский областной
госпиталь для ветеранов войн» имени 50-летия Победы
МАТЕРИАЛЫ
44-Й НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ,
ПОСВЯЩЕННОЙ
70-ЛЕТИЮ ОБРАЗОВАНИЯ
КУРГАНСКОГО ОБЛАСТНОГО ГОСПИТАЛЯ
ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН
г. Курган, 8 июля 2011 г.
Курган 2011
1
УДК 61(091)
ББК 51г.л0
М 34
Материалы 44-й научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования Курганского
областного госпиталя для ветеранов войн. - Курган, 2011. - 144с.
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
Дюльдин В.А. - доктор медицинских наук (главный редактор), директор Государственного учреждения
«Курганский областной Центр лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности»;
Пономарева М.Н. - доктор медицинских наук, заместитель начальника по лечебной части (офтальмология) ГБУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн»;
Чернов В.Ф. - кандидат медицинских наук, директор государственного учреждения «Клинико-диагностический центр гастроэнтерологии», вице-президент КООО «Объединения хирургов и травматологов Курганской
области»;
Серкова Е.В. - заместитель начальника госпиталя по экспертизе и контролю качества медицинской помощи ГБУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн»;
Борзунова О.Б. - руководитель научного медицинского организационно-методического отдела ФГУ «РНЦ
”ВТО” им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России.
© Авторы, 2011
2
1 СЕКЦИЯ. ОРГАНИЗАЦИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
ÌÅÒÎÄÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÎÄÕÎÄÎÂ
Ê ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÊÎÍÒÐÎËß
ÊÀ×ÅÑÒÂÀ  ÏÎËÈÊËÈÍÈÊÅ
ÌÓÍÈÖÈÏÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß
М.Ю. Александров
ГБУ «Курганская поликлиника 4», г. Курган
Актуальность. Руководствуясь законодательством Российской Федерации, страховые медицинские организации, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, органы управления здравоохранения обязаны защищать интересы пациентов, контролируя сроки, объем и, что важно, качество медицинской помощи. Учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) предназначены для оказания профилактической, лечебной,
социальной и лекарственной помощи населению. В
этой связи вызывает интерес проблема управления
контролем качества медицинской помощи (УККМП) в
лечебном учреждении. Значимость УККМП объясняется еще и тем, что имеется большое количество органов надзора, осуществляющих внешний контроль
за сроками, объемом и качеством медицинской помощи (КМП). Внедрение в практическое здравоохранение системы обязательного медицинского страхования неизбежно столкнулось с целым рядом проблем, таких, как кадровая, информационная, материально-техническая, нормативно-правовая, которые
должны решить одну из задач - улучшение качества
медицинской помощи.
Традиционно КМП оценивается по нескольким основным и ставшим уже классическими направлениям:
структура, процесс и эффективность (Татарников М.А.,
2008 г.). Структура включает характеристику средств
оказания помощи. Под процессом понимается характеристика предоставляемой помощи (обоснованность,
адекватность объема, исход, удовлетворенность). Эффективность - это набор адекватных показателей, определяющих деятельность лечебно-профилактического учреждения (Комаров Ю.М. с соавт., 1999 г.).
В этой связи становится актуальным именно методология организации в ПМСП КМП.
Цели исследования. На примере терапевтической службы поликлиники муниципального образования показать методологию организации УКМП.
Методика исследования. В основу идеи положен метод прикладного статистического анализа, который дает наглядное представление о контролируемом процессе или одном из его показателей, отражающем причинно-следственные взаимосвязи и их
долю на количестве протекания процесса ( Давыдова
М.В. С соавт., 2007 г.).
В обосновании методологии использовалось построение стохастической модели с определением коэффициентов эластичности парной корреляции, де-
терминации, Фишера и средней ошибки апроксимации (Гусаров В.М., 2000 г., Потемкина Н.С., 2007 г.).
Процесс УККМП базировался на получении информации о КМП, обработке полученных данных, выявлении причинно-следственных связей и принятии решений с целью воздействия на процесс оказания медицинской помощи.
Исследование проводилось в муниципальной поликлинике г. Кургана с 2000 г. по 2010 г. Количество
обслуживаемого взрослого населения за анализируемый период составило от 67-70 тыс. человек.
Результаты исследования. Поликлиника муниципального образования располагает десятилетним
опытом УККМП. Структура лечебного учреждения в
течение анализируемого периода не изменялась,
оснащение медицинским оборудованием и кадровым
составом терапевтической службы позволяла проходить процедуру лицензирования этого вида деятельности других специальностей.
УККМП в нашем лечебном учреждении проходило стадию изучения организации внутриучрежденческого контроля КМП, внедрение управления этого процесса и устойчивого функционирования. Большая организационно-методическая работа была проведена
совместно и с подачи территориального фонда обязательно медицинского страхования Курганской области (Скляр Е.И. с соавт., 2005 г.).
Методология организации УКМП в поликлинике
представлена II уровнем – это проверка амбулаторных карт заведующим отделением.
Следующий III уровень экспертизы – это врачебная комиссия, которую возглавляет заместитель главного врача по клинико-экспертной работе.
В табл. 1 представлены показатели деятельности терапевтов в поликлинике в 2001-2010 гг.
Таблица 1
Показатели деятельности терапевтов
в муниципальной поликлинике в 2001-2010 г.)
Число посещений (абс.)
с
по поводу
профилактизаболеваний на дому (М)
ческой целью
(М)
(М)
Годы
(период)
общее (М)
2001-2005
118899
16931
81259
17851
2006-2010
137358
21601
1158492
13800
Признак
функции
Х1
Х2
Х3
Х4
В указанные временные промежутки взяты средние арифметические данные (М) и признаки обозначены как Х1, Х2, Х3, Х4 .
Результаты выборочной и обязательной экспертизы амбулаторных карт показаны в табл. 2.
В III (а) уровне взяты только следующие признаки
нарушения: выход на инвалидность лица трудоспособного возраста и повторная госпитализация.
В III (б) уровень включены жалобы пациентов и
случаи расхождения диагнозов.
3
Таблица 2
Результаты выборочной и обязательной экспертизы
амбулаторных карт в поликлинике муниципального
образования с 2001-2010 гг.
Установленные нарушения (абс.)
Годы
(период)
II уровень (М1)
III (а) уровень (М2 )
II уровень (М3 )
III (б) уровень (М4 )
Дефекты
обследования
Обязательная
экспертиза
Дефекты
лечения
Обязательная
экспертиза
2001-2005
211
53
161
32
2006-2010
107
23
93
15
Признак
функции
Y1
Y2
Y3
Y4
Нами была построена стохастическая модель,
включающая в себя связь с неизвестными факторами — случайными величинами, для которых известны функции распределения и различные статистические характеристики, включающие в себя динамические факторы времени.
Таблица 3
Стохастическая модель показателей деятельности
врачей терапевтов и показателей экспертизы качества
медицинской помощи в поликлинике муниципального
образования (2001-2005 гг.)
Результаты моделирования
Связь
К парной
К детерми- Средняя ошибка Критерий
признаков К эластичности
корнеляции
нации
апроксимации
Фишера
У1 - Х2
0,08%
0,04
0,2
26,70%
У2 - Х2
-0,13%
0,08
0,01
19,60%
0
0
У3 - Х3
2,29%
0,69
0,47
8,92%
0,03
У4 - Х3
7,30%
0,75
0,58
32,10%
0,46
У1 - Х2
-0,11%
0,08
0,01
21,82%
0
У1 - Х2
-1,87%
-0,88
0,77
12,63%
1,14
У2 - Х2
1,43%
-0,78
0,61
12,56%
0,52
У3 - Х3
-1,55%
-0,45
0,2
10,74%
0,08
У4 - Х3
-4,40%
-0,44
0,19
39,12%
0,08
Примечание: К — коэффициент
Таблица 4
Стохастическая модель показателей деятельности
врачей терапевтов и показателей экспертизы качества
медицинской помощи в поликлинике муниципального
образования (2006-2010 гг.)
Результаты моделирования
Связь
признаков
К эластичности
К парной
корреляции
К детерминации
У2 - Х2
0,78%
0,45
0,2
24,92%
У3 - Х3
-1,59%
0,76
0,58
10,11%
0,69
У4 - Х3
1,15%
-0,37
0,13
32,52%
0,08
У1 - Х2
-1,23%
-0,87
0,76
12,38%
1,55
У2 - Х2
-1,76%
-0,99
0,97
5,19%
16,56
У3 - Х3
1,80%
-0,33
0,11
16,84%
0,06
У4 - Х3
-2,92%
-0,34
0,12
33,02%
0,07
Примечание: К — коэффициент
Средняя ошибка
Критерий Фишера
апроксимации
0,12
Заключение. Для целостного рассмотрения вопросов управления качеством необходимо устойчивое
функционирование системы экспертизы качества
медицинской помощи, обоснование методологических подходов к организации контроля качества в поликлинике муниципального образования.
В представленной статье показана актуальность
и необходимость управления экспертизой качества
медицинской помощи. Учитывая опыт работы поликлиники муниципального образования по контролю
качества медицинской помощи показана как сама
организация работы, так и с помощью методов математической статистики и теории вероятности произведен расчет причинно-следственных связей между
показателями деятельности терапевтической службы и экспертизой амбулаторных карт пациентов. Достоверно установлено, что при правильной организации контроля качества выборочной экспертизы снижаются ошибки при обязательной экспертизе в так
называемых экспертных случаях.
4
ÍÀÑÈËÜÑÒÂÅÍÍÀß ÑÌÅÐÒÜ
ÆÅÍÙÈÍ ÔÅÐÒÈËÜÍÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ
ÊÀÊ ÄÅÌÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÀß ÏÐÎÁËÅÌÀ
О.В. Асташева
Государственное казенное учреждение
«Областное бюро судебно-медицинской
экспертизы», г. Курган
Современная демографическая ситуация в Российской Федерации в значительной степени обусловлена социально-экономическими процессами, происходящими в XX веке. В последние годы в нашей стране наметилась очень обнадеживающая положительная динамика рождаемости, но начиная с 2008 года
число женщин репродуктивного возраста стало сокращаться, и это сокращение, по прогнозам экспертов,
будет продолжаться. По пессимистическому варианту прогноза в 2020 году численность женщин репродуктивного возраста по сравнению с 2009 г. сократится на 4,1 млн человек или на 10,7%.
Демографическая обстановка в Курганской области характеризуется стабильной тенденцией роста уровня рождаемости с 2000 года, снижением показателя смертности, следствием чего становится сокращение размеров депопуляции, начавшейся в области в 1992 году.
Естественная убыль и миграционные процессы
привели к сокращению населения области на 5,2 тысячи человек. Естественная убыль населения в 2010
году приняла минимальное значение за последнее
десятилетие. Продолжилось регистрируемое с 2003
года снижение показателя младенческой смертности.
В гендерном составе жителей доля мужского
населения составила 45,8%, женщин – 54,2%.
Общий показатель рождаемости лишь в малой
степени отражает сущность процессов воспроизводства населения. В большей мере он связан с возрастно-половой структурой, социальным составом и
структурой населения. За более чем десятилетний
промежуток времени наименьший показатель рождаемости зарегистрирован в 1999 году - 9,0 на 1000
населения.
Одна из острых проблем демографического развития Курганской области в последние годы - высокая
смертность населения. Она определяет низкую ожидаемую продолжительность жизни. Разница по продолжительности жизни между мужчинами и женщинами в Курганской области в 1996 году составляла 13,6
лет, сегодня 14,6 лет. У мужчин средняя продолжительность жизни составляет 57,08 лет, у женщин 71,69 лет, в целом по населению - 63,88 года.
Тенденция подъема уровня смертности, регистрируемая в 1999 году, сменилась тенденцией к ее снижению. Анализируя показатели смертности, за последние годы (2005-2010 гг.), следует отметить их снижение (с 17,5 на 1000 населения в 2005 году до 15,31 на
1000 населения в 2010 году). При этом повозрастные
коэффициенты смертности у мужчин в 3-4 раза превышают соответствующие показатели у женщин.
Ведущее место в структуре насильственной смерти в Курганской области за последние пять лет занимает механическая травма. Среди видов данной травмы ведущими являются травма от тупых предметов и
транспортная травма. Механическая асфиксия в структуре насильственной смерти – около 33%. Значитель-
ный вклад в рост смертности населения внесли самоубийства (около 15%), отравления, в том числе и алкоголем (около 30%).
При анализе насильственной смерти очень важна ситуация со смертностью у женщин фертильного
возраста. На фоне повышения рождаемости в Курганской области отмечается отрицательный естественный прирост населения, на который оказывают
влияние многие факторы. Одним из важных факторов является численность женщин репродуктивного
возраста. Сложившийся в области коэффициент общей плодовитости составляет в среднем за последние
годы 48% но, несмотря на отчетливую тенденцию к
росту, остается ниже уровня, необходимого для простого численного воспроизводства населения.
На фоне имеющихся в Курганской области медико-демографических показателей ситуация с насильственной смертностью женщин репродуктивного возраста за последние годы (2005-2010 гг.) обстоит следующим образом.
В структуре насильственной смертности чаще
всего женщины фертильного возраста погибали от
механической травмы (около 41% от всех причин насильственной смерти), большая часть которой приходилась на транспортную травму (59%). Механическая
асфиксия в структуре насильственной смерти – около 19%. Среди случаев механической асфиксии преобладает повешение (63%).
Значительный вклад в рост смертности женщин
репродуктивного возраста внесли отравления (около
29%), в том числе и алкоголем (около 19%). Приблизительно 10% всех отравлений приходится на отравления наркотиками, 7% - на отравления кислотами и
щелочами.
Замерзания отмечено в среднем в 2,7% случаев,
а электротравма зарегистрирована лишь в единичных случаях за весь анализируемый период (20052010 гг.).
В крови у 45-52% женщин фертильного возраста,
умерших насильственной смертью, характерным явилось наличие алкоголя.
Около 14,8% (от общего количества умерших женщин от ненасильственных причин) женщин фертильного возраста умерли за анализируемый период от
заболеваний, в сравнении с 36% (от общего количества умерших насильственной смертью) женщин этого же возраста, которые умерли от насильственных
причин.
Характерно то, что за анализируемые годы (20052010 гг.) тенденции по показателям насильственной
смертности аналогичные.
Таким образом, около 42% женщин репродуктивного возраста умерли от насильственной смерти, причем в равной степени показатели распределились в
возрастах 20-29, 30-39, 40-49 лет.
В результате проведенной работы выявлено, что
уровень образования среди исследуемого возраста в
среднем низкий, и эта тенденция прослеживается во
всех возрастных группах женщин.
Среди умерших от насильственных причин больше одиноких женщин, чем состоящих в браке.
При анализе между полом, возрастом и местом
наступления смерти выявлены следующие характерные особенности: чаще всего место наступления смерти указывается «в другом месте» у 38% женщин. Дома
умерли 20,5% женщин. На третьей позиции смерть в
стационаре, на четвертой – на месте происшествия.
Смерть в машине скорой помощи не зарегистрирована ни в одной возрастной группе.
Не высчитывая возрастного и суммарного коэффициентов рождаемости, предположим, что каждая
погибшая от насильственной смерти женщина фертильного возраста могла бы родить в среднем двух
детей, получаем, что в период с 2006 по 2010 годы
население нашей области могло бы увеличиться примерно на 3,5-4 тысячи человек.
На фоне сложившейся демографической обстановки в Курганской области смертность женщин фертильного возраста является одной из важнейших проблем в вопросах демографической политики области.
Несмотря на то, что в последние годы в области
наметилась положительная динамика рождаемости,
по ряду причин неправильно было бы направлять все
усилия только на повышение рождаемости для достижения основных показателей концепции демографического развития.
Большое беспокойство вызывает уровень смертности от насильственных причин женщин репродуктивного возраста. Очень важна оценка предотвратимой смерти женщин, которая должна рассматриваться с позиций выявления резервов снижения смертности в целом и повышения средней продолжительности предстоящей жизни.
Дальнейшее развитие мероприятий проводимых
в стране и области, направленных на улучшение состояния здоровья женщин, укрепление репродуктивного здоровья, формирование здорового образа жизни, развитие инфраструктур, ориентированных на семью должно способствовать снижению репродуктивных потерь и естественному приросту населения области.
ÍÅÊÎÒÎÐÛÅ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÎÏÐÎÑÀ
ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Î ÐÀÁÎÒÅ
ÏÎËÈÊËÈÍÈÊÈ ÃÎÑÏÈÒÀËß ÄËß
ÂÅÒÅÐÀÍÎÂ ÂÎÉÍ
Н.А. Ганжа
Государственное лечебно–профилактическое
учреждение Тюменской области «Госпиталь для
ветеранов войн», г.Тюмень
Для проведения анкетирования разработана
специальная карта с 27 вопросами по изучению мнения пациентов по ряду актуальных вопросов организации оказания медицинской помощи в поликлинике
госпиталя.
Опрос 300 человек проводили медицинские сестры поликлиники, которым были разъяснены порядок сбора и ответственность за достоверность получаемой информации.
Как показали результаты исследования в выборке оказалось 52,0% женщин и 48,0% мужчин.
В возрастной структуре лица старше 70 лет составили - 80,0%, а моложе 50 лет, только 10,0%.
По льготной категории 50,0% – это инвалиды
ВОВ, участники ВОВ и приравненные к ним лица,
12,0%- участники боевых действий, а остальные – это
ветераны труда и пенсионеры.
Из числа опрошенных группу инвалидности имеют – 68,0%, из них у 77,0%- вторая, 21,0% третья и
2,0% - первая группа.
Принадлежность к федеральным льготникам
5
имеют 77,0%, территориальным – 6,0%, остальные
льгот не имеют, либо от них отказались.
Анализ получения лекарств по льготным рецептам показал, что 76,0% респондентов проблем не
имеют, а у 20,0% - рецепты бывают на отсроченном
обслуживании до 3 дней, у 3% - до 5 дней, причём
47% получающим льготные лекарства, приходится
покупать препараты не входящие в перечень ДЛО,
3,0% - отметили, что на момент обращения препарат
отсутствовал в аптечной сети.
Пациенты поликлиники постоянно находятся под
наблюдением у врачей, а 77,0% - бывают на приёме у
специалиста 1 раз в месяц и чаще, 1 раз в квартал 10,0%, а остальные 13,0% - 1 раз в полгода и реже.
Работу поликлиники 94,0% опрошенных оценили положительно, остальные скорее положительно,
чем отрицательно. В то же время положительную
оценку работы регистратуры дали 97,0% , а 0,6% (2
человека) – отрицательную. Подавляющее большинство респондентов (96,0%) удовлетворены профессиональным уровнем врачей поликлиники и 95,0% опрошенных удовлетворены профессиональным уровнем среднего медицинского персонала, а отрицательно оценили работу хирурга (1 человек) и окулиста (1
человек) кроме того оценили работу среднего медперсонала отрицательно 2 человека. За последний
год лечения в поликлинику 67% самочувствие не изменилось, 29,0% - улучшилось, и 4,0% - считают, что
оно ухудшилось.
По результатам объективного ежегодного анализа изменения состояния пациентов по первичной
медицинской документации за 2010 год получены
следующие результаты: состояние здоровья не изменилось – у 84,0%, наступило улучшение – у 14,0%, отмечено ухудшение у 2,0% (рис 1.).
объективно за
2010 год
14% 2%
84%
Опрос
4%
29%
67%
не изменилось
улучшение
ухудшение
Рис. 1. Результаты опроса и объективного анализа
состояния пациентов по первичной медицинской
документации за 2010 год
В стационаре госпиталя за последние 3 года получили лечение 25,0% опрошенных, из них лечились
в стационаре 1 раз 50,0%, 2 раза – 29,0%, 3 и более
раз 21,0%.
6
ÓÏÐÀÂËÅÍÈÅ ÊÀ×ÅÑÒÂÎÌ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ
 ÌÍÎÃÎÏÐÎÔÈËÜÍÎÌ
ÌÓÍÈÖÈÏÀËÜÍÎÌ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÈ
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß
Л.А. Демидова, И.Г. Макарова
Государственное бюджетное учреждение
«Курганская больница №2», г. Курган
Распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 года № 1662-р утверждена Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до
2020 года, согласно которой реализация целей развития системы здравоохранения предполагает решение приоритетных задач и, в том числе, создание системы управления качеством медицинской помощи.
Качество медицинской помощи – это результат
медицинской деятельности, направленной на создание таких условий оказания медицинской помощи
населению, которые позволяют выполнить заявленные медицинским учреждением гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями
качества с учетом удовлетворенности населения полученной помощью.
Основой стратегического управления качеством
медицинской помощи в Муниципальном учреждении
здравоохранения «Городская больница №2» (далее
Учреждение) города Кургана является разработка и
внедрение мероприятий, содействующих непрерывному его совершенствованию.
Основными принципами непрерывного улучшения качества медицинской помощи являются:
• формирование потребности граждан в сохранении и укреплении своего здоровья;
• обеспечение доступности медицинской помощи;
• участие всех специалистов Учреждения в работе по непрерывному повышению качества медицинской помощи и их взаимное стремление к достижению
согласия по основным вопросам;
• единый порядок разработки, принятия и введения в действие нормативных документов, а также контроля за их соблюдением;
• соответствие установленных требований законодательству, ведомственным нормативно-правовым
актам;
• обеспечение оценки эффективности процессов
и полученных результатов объективными методами;
• принятие управленческих решений на основе
результатов научных исследований.
С целью перехода от индивидуального контроля
качества оказанной гражданину медицинской помощи к совершенствованию технологических процессов,
обеспечению ресурсами, управлению на основе выявленных отклонений от установленных требований,
анализу их причин и предотвращению в дальнейшем,
приказом главного врача Учреждения утвержден план
мероприятий, отвечающий основным принципам и
включающий в себя все элементы системы управления качеством медицинской помощи:
- проведение мероприятий по формированию
здорового образа жизни и санитарное просвещение
населения;
- информирование населения с применением
современных электронных технологий;
- планирование деятельности в соответствии с
целями, задачами и функциями Учреждения и его
структурных подразделений;
- организация работы врачебной комиссии Учреждения, проведение консилиумов, и планерок медицинского персонала;
- использование лекарственных средств с доказанной эффективностью и приобретение современного оборудования;
- повышение квалификации медицинского персонала, организация обучающих семинаров и совещаний, участие в днях специалиста, конференциях,
форумах и т.д.;
- соблюдение утвержденных в установленном
порядке стандартов и порядков оказания медицинской помощи;
- проведение анализа показателей и оценка
эффективности деятельности специалистов, структурных подразделений и в целом Учреждения;
- соблюдение единого порядка организации документооборота и работы с обращениями граждан,
- изучение удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи в Учреждении, включая
анализ результатов рассмотрения обращений граждан и организаций.
Формирование профессионального подхода явилось главной мотивацией для медицинского персонала по созданию и совершенствованию системы повышения доступности и качества медицинской помощи в Учреждении.
Благодаря систематически проводимой информационной работе по законодательству в сфере здравоохранения улучшилось взаимопонимание между
медицинским персоналом и пациентами Учреждения,
возросла доля положительных отзывов о доступности и качестве медицинской помощи по результатам
опросов и анкетирования пациентов.
Внедрение мероприятий по улучшению качества
медицинской помощи и усилению профилактической
направленности позволили создать благоприятные и
безопасные условия для пребывания и лечения пациентов.
Достигнуто значительное уменьшение необоснованных отказов в госпитализации и направление пациентов на амбулаторное лечение с рекомендациями ведущих специалистов Учреждения по результатам осмотра пациентов в приемном отделении круглосуточного стационара.
Таким образом, в Муниципальном учреждении
здравоохранения «Городская больница №2» города
Кургана создана эффективная система управления
качеством медицинской помощи, способствующая
непрерывному его совершенствованию.
Важнейшими элементами, лежащими в основе
работы по управлению качеством медицинской помощи в Учреждении, являются:
• программно–целевой подход к планированию
деятельности, ориентированной на результат,
• стандартизация и применение доказательных
технологий,
• клинико-экономический анализ и оценка комплекса показателей качества и, как следствие, оперативное принятие адекватного управленческого решения.
ÈÑÒÎÐÈß ÑÒÀÍÎÂËÅÍÈß ÑËÓÆÁÛ
ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÈ ÑÏÈÄ Â
ÊÓÐÃÀÍÑÊÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ
О.А. Кауфман, С.А. Обуховская
Государственное казенное учреждение
«Курганский областной Центр по профилактике
и борьбе со СПИД и инфекционными
заболеваниями», г.Курган
Пандемия ВИЧ-инфекции продолжается уже 30
лет, охватывая все страны и континенты. Несмотря на
все попытки медицинских работников и общественности остановить распространение ВИЧ-инфекции,
прогноз остается неутешительным.
В 1987 году в СССР официально зарегистрирован первый случай ВИЧ-инфекции. В 1988 году издан
приказ Минздрава СССР «Об организации службы
профилактики СПИД в СССР», который предусматривал создание региональных и областных центров
по борьбе со СПИДом, основной целью которых была
и есть организационно-методическая работа по проведению противоэпидемических, лечебно-диагностических мероприятий по профилактике ВИЧ/СПИД.
В Курганской области «Центр по профилактике и
борьбе со СПИД» (Центр СПИД) был открыт в 1990
году. За годы существования менялись основные направления деятельности Центра. В 90-х годах упор
делался на первичный уровень профилактики ВИЧинфекции: массовый скрининг населения на ВИЧ,
пропаганду мер профилактики заражения, контроль
противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). В 2000 году, с началом
эпидемии ВИЧ-инфекции в области, больше внимания стало уделяться вторичному уровню профилактики – раннему выявлению ВИЧ-инфицированных среди уязвимых групп населения, прежде всего наркопотребителей.
В 2002 году издан приказ Управления здравоохранения Курганской области о создании комиссий лечебно-профилактических учреждений по профилактике и борьбе со СПИДом. Согласно ему во всех учреждениях здравоохранения Курганской области
были созданы и функционируют до настоящего времени комиссии под руководством заместителей главных врачей по лечебной работе. Эти комиссии контролируют и координируют работу по профилактике
ВИЧ-инфекции в ЛПУ, обеспечивают проведение лечебно-диагностических, противоэпидемических и профилактических мероприятий на обслуживаемых территориях.
В 2003 году в связи с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции в г.Шадринске был открыт консультативно-диагностический кабинет. Врач-инфекционист, фельдшер и помощник эпидемиолога обеспечивают проведение противоэпидемических мероприятий и работы по диспансеризации ВИЧ-инфицированных пациентов в городе.
В центральных районных больницах за работу с
ВИЧ-инфицированными и контактными отвечают доверенные врачи.
На современном этапе развития эпидемии ВИЧ
усилия направлены на третий уровень профилактики
– улучшение качества диспансеризации и лечения
пациентов с ВИЧ-инфекцией, а также социально-психологическую адаптацию, правовую помощь ВИЧ-ин-
7
фицированным лицам и членам их семей.
С 2006 года в рамках реализации приоритетного
национального проекта в сфере здравоохранения появилась возможность обеспечить антиретровирусной
терапией всех нуждающихся пациентов.
Участие в международном проекте «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа» в
2004–2008 годах позволило оснастить лабораторию
Центра СПИД современным оборудованием (проточным цитофлюориметром), что повысило производительность и качество иммунологических исследований. С годами расширяется спектр исследований,
проводимых лабораторией Центра СПИД: иммунный
блотинг, иммунологические, гематологические, биохимические исследования. С 2007 года начала функционировать ПЦР-лаборатория для определения ДНК
ВИЧ и вирусной нагрузки, что позволило своевременно назначать антиретровирусную терапию пациентам
и проводить мониторинг эффективности лечения.
В настоящее время также большое внимание
уделяется совершенствованию методов и форм профилактической работы среди населения. Наряду с
традиционными методами работы: проведением лекций, семинаров, распространением информационнопрофилактических материалов по ВИЧ-инфекции под методическим руководством Центра СПИД в области проводятся профилактических акции в учебных
заведениях, на улицах города, тематические вечера,
викторины, выставки рисунков и стихов. Специалисты
Центра сотрудничают со средствами массовой информации в деле популяризации знаний по ВИЧ/СПИДу.
В 2010 году создан сайт Центра СПИД (aids45.ru). В
2011 году при Правительстве области создана межведомственная комиссия по вопросам предупреждения распространения ВИЧ-инфекции на территории
Курганской области.
Коллектив Центра СПИД обновляется, пополняется. Сейчас здесь работают врачи-инфекционисты,
педиатр, врачи клинической лабораторной диагностики, эпидемиологи, психологи, специалисты по социальной работе, а также врачи-консультанты (фтизиатр, психиатр-нарколог, психотерапевт).
Жизнь ставит перед коллективом Центра новые
задачи. Уровень профессиональной подготовки специалистов и творческое отношение коллектива к делу
позволяет надеяться на их успешное решение в деле
борьбы с эпидемией ВИЧ-инфекции.
ÀÍÀËÈÇ ÒÐÀÂÌ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÕ
ÐÀÁÎÒÍÈÊΠËÅ×ÅÁÍÎÏÐÎÔÈËÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÕ
ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÉ ÊÓÐÃÀÍÑÊÎÉ
ÎÁËÀÑÒÈ ÇÀ 2009-2010 ãã.
О.А. Кауфман, Е.А. Щукина
Государственное казенное учреждение
«Курганский областной Центр по профилактике
и борьбе со СПИД и инфекционными
заболеваниями», г.Курган
В последние годы в Курганской области отмечается рост числа больных в стадии вторичных заболеваний. По причине ухудшения состояния здоровья ВИЧинфицированные все более часто обращаются в различные ЛПО и в данной связи возрастает актуальность
профилактики заражения ВИЧ на рабочем месте.
8
С целью изучения возможных факторов риска
заражения медицинских работников учреждений
здравоохранения ВИЧ-инфекцией проведен ретроспективный анализ аварийных ситуаций, связанных с
оказанием медицинскими работниками лечебно-диагностической помощи пациентам.
В соответствии с приказом Главного управления
здравоохранения Курганской области «Об организации контроля травматизма медицинского персонала
при работе с биологическими жидкостями в лечебнопрофилактических учреждениях на территории Курганской области» от 14.05.08.г. № 400 в ГКУ «Курганский областной центр по профилактике и борьбе со
СПИД и инфекционными заболеваниями» в 2009 году
предоставлены отчеты по случаям производственного травматизма медработников от 31-й лечебно-профилактической организации Курганской области, в
2010 - от 41-й.
Информацию предоставили не все ЛПО Курганской области, что не позволило провести полный анализ ситуации по производственным травмам медицинских работников при оказании помощи пациентам.
При проведении проверок выявлено, что в ЛПО
области сохраняется вероятность аварийных ситуаций и не исключен риск профессионального заражения медицинского персонала гемоконтактными инфекциями. В ряде медицинских организаций не обеспечена безопасность медицинских работников при
работе с колюще-режущими инструментами, недостаточна обеспеченность герметичными жесткими контейнерами для сбора использованных игл, для этого
используется различные пластиковые емкости, что не
допустимо. Крайне низок процент использования вакуумных систем для сбора крови, современных медицинских инструментов с инженерной защитой от травм.
В ряде ЛПО недостаточен уровень подготовки медицинских работников по вопросам безопасности при
проведении медицинских манипуляций.
В 2009 году зарегистрировано 142 случая производственных травм медработников при проведении
медицинских манипуляций, в том числе 20 травм при
оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам (14% от зафиксированных травм), из
них 18-ти назначен курс постконтактной АРВТ. Двое из
медицинских работников не получили курс АРВТ в связи с поздним обращением в Центр СПИД (>72 часов).
В 2010 году зарегистрирован 131 случай производственных травм медработников при проведении
медицинских манипуляций, в том числе 28 травм при
оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам (21% от зафиксированных травм), из
них 25-ти назначен курс постконтактной АРВТ. Трое из
медицинских работников не получили курс АРВТ в связи с поздним обращением в Центр СПИД( >72 часов).
На диспансерном учете по поводу травм в 2009
году состояло 25 медицинских работников: 20 по контакту с ВИЧ-инфицированными, 3 по контакту с пациентами с неизвестным ВИЧ-статусом и 2 медицинских
работника, взятых на диспансерный учет в 2008 году.
На 01.01.11 г. на диспансерном учете по поводу
травм состояло 56 медицинских работников, 11 медицинских работников по контакту с пациентами с
неизвестным ВИЧ-статусом, 17 медицинских работников по контакту с пациентами с ВИЧ-отрицательным статусом, 28 медицинских работников по контакту с ВИЧ-инфицированными пациентами.
Установлено, что в течение всего периода наблю-
дения в аварийных ситуациях пострадали все категории медицинских работников, но большую часть из них
составили медицинские сестры и врачи. Удельный вес
различных категорий медицинских работников несколько менялся, но вышеуказанные две неизбежно
доминировали. Так, в 2009 году 43,3% травм зафиксировано среди медицинских сестер, 39,8% – врачей, в
2010 году 43,5% травм зафиксировано среди врачей,
40,5% – среди медицинских сестер. Удельный вес травмированных фельдшеров в 2009 году составил 7,5%, в
2010 году – 3,8%, акушерский персонал в 2009 году –
6,6%, в 2010 году – 3,8%, младший медицинский персонал в 2009 году – 2,8%, в 2010 году – 8,4%.
Наибольшее число производственных травм в
2009 году зарегистрировано среди врачей - хирургов 33%, акушеров-гинекологов – 27% и стоматологов 16%. В 2010 году в структуре травм медработников по
врачебным специальностям, получивших травму, врачи хирурги и акушеры-гинекологи заняли первое место (по 28%), стоматологи - 22,8%. Удельный вес травм
врачей других специальностей (анестезиологи, травматологи и т.д.) составил в 2009 году - 24%, в 2010
году - 21,2%.
Травмы у средних медицинских работников составили: 70% - у постовых медсестер в 2009 году и
28,3% в 2010 году, 11% - у медсестер процедурных
кабинетов в 2009 году и 28,3% в 2010 году, 12% - у
медсестер реанимационных отделений и ПИТ в 2009
году и 15% в 2010 году, 7% - у медсестер операционных
блоков в 2009 году и 20,7% в 2010 году. В 2010 году в
7,5% случаев травмы зафиксированы среди сестерхозяек при выполнении не своих должностных обязанностей.
Анализ аварийных ситуаций у медицинских работников при проведении различных лечебно-диагностических вмешательств показал, что факторы риска у них были самые разнообразные. Наибольший
процент аварий среди всех категорий медработников
составили уколы иглами: в 2009 году - 74,7%, в 2010
году - 84, порезы в 2009 году - 11,7%, в 2010 году 7,6%, попадание биологической жидкости и крови на
слизистую 11,6% в 2009 году и 9,1% в 2010 году.
Среди основных причин медицинских аварий
можно выделить следующие:
• несоблюдение медработниками универсальных
правил безопасности для защиты кожи и слизистых оболочек при контакте с биоматериалом;
• нарушение правил утилизации острых инструментов;
• нарушение стандарта технологии лечебно-диагностических процедур;
• работа без средств индивидуальной защиты;
• одевание колпачка на иглу;
• переливание крови из пробирки в пробирку;
• отсутствие навыков и культуры безопасности персонала при проведении медицинских манипуляций;
• случайные аварийные ситуации, связанные с личными особенностями работников лечебных организаций (невнимательность и быстрая утомляемость).
ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÀß ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ
ÃÅÐÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÈÕ ÁÎËÜÍÛÕ
 ÎÒÄÅËÅÍÈÈ ÐÅÀÍÈÌÀÖÈÈ È
ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
И.Г. Лещенко, Е.М. Макушина, Н.А. Кречко,
И.Ю. Лазарев, И.В. Шатохина
Самарский областной клинический госпиталь для
ветеранов войн, г. Самара
Введение. Важное место в повышении хирургической активности в отношении гериатрических больных хирургического и урологического профиля занимает эффективная предоперационная подготовка.
Цель исследования: повысить качество предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста для снижения послеоперационных
осложнений и летальности.
Материалы и методы. За период с 2004 по 2010 гг.
в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Самарского областного клинического
госпиталя для ветеранов войн проведена завершающая предоперационная подготовка у 43 пожилых пациентов. Из них 18 больных были переведены из хирургического и 25 из урологического отделений. Их
возраст от 72 до 86 лет. Среди них 35 (81,6%) мужчин
и 8 (18,4%) женщин.
Онованием для перевода явилась необходимость коррекции следующих патологий: кардиологической - 31 (72%) (в основном нарушения ритма и
проводимости); неврологической - 12 (28%) (проявления ДЭП III ст.); урологической - 21 (62,7%) (гипопротеинемия и анемия, а также нарушения водно-электролитного баланса (ВЭБ) и кислотно-основного равновесия (КЩР) - 11 (25,6%), связанные с заболеваниями почек; легочной - 15 (34,8%) (обусловленная
нарушениями бронхиальной проходимости); эндокринной – 11 (25,6%) (тяжёлое течение сахарного диабета); прочие - 12 (28%).
Результаты и обсуждение. Как показали наши
предыдущие исследования (Лещенко И.Г., Галкин Р.А.,
2004; Яковлев О.Г. и соавт., 2009), ведущими причинами послеоперационных осложнений и летальных исходов у пожилых больных являются острая сердечнососудистая недостаточность – 18%, хроническая почечная недостаточность – 12%, тромбоэмболия легочной артерии – 10%, инфаркт миокарда – 8%, внутримозговое кровоизлияние – 8%, сепсис – 4%. Среди
43 пожилых больных нуждались в компенсации одного заболевания 16 человек, двух заболеваний – 12
человек, трех и более заболеваний – 15 человек.
В процессе посиндромной коррекции выявленных жизненно важных нарушений были разработаны
и апробированы стандарты комплексной дифференцированной терапии, направленные на купирование:
кардиальной патологии; патологии органов дыхания
анемии; нарушений ВЭБ и КЩР, гипокалиемии; азотемии; углеводного обмена.
Нормализацию углеводного обмена у больных с
некомпенсированным сахарным диабетом проводили под наблюдением эндокринолога с учетом перевода пациента с энтерального на парентеральное
питание.
Неблагоприятное течение послеоперационного
периода было лишь у четырех больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижней конечности
9
III ст. на фоне тяжелой формы сахарного диабета. Двум
из них пришлось выполнить реампутацию в связи с
прогрессирующим инфекционным процессом (6,9%),
третий умер от острого инфаркта миокарда (2,3%).
Использование разработанной нами методики
дифференцированной предоперационной терапии
тяжелых сопутствующих заболеваний у пожилых в отделении ОРИТ позволило уменьшить число послеоперационных осложнений в 1,8 раза, летальных исходов в 2,1 раза. Это дает возможность рекомендовать
нашу методику для более широкого внедрения в гериатрическую хирургию и урологию.
Выводы:
1. У хирургических и урологических больных пожилого и старческого возраста имеется от 2 до 6 сопутствующих заболеваний, что необходимо учитывать
в предоперационной подготовке.
2. Основными причинами послеоперационных
осложнений и летальных исходов у больных пожилого и старческого возраста являются острая сердечнососудистая недостаточность – 18%, хроническая почечная недостаточность – 12%, тромбоэмболия легочной артерии – 10%, инфаркт миокарда – 8%, внутримозговое кровоизлияние – 8%, сепсис – 4%.
3. Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с
выраженной патологией (стадия субкомпенсации)
целесообразно на завершающем этапе предоперационной подготовки переводить их на 1-2 дня в ОРИТ,
где в почасовом режиме необходимо проводить дифференцированное и комплексное посиндромное лечение жизненно важных нарушений с оценкой его
эффективности.
4. Использование разработанной нами методики дифференцированной предоперационной терапии тяжелых сопутствующих заболеваний у пожилых
в отделении ОРИТ позволило уменьшить число послеоперационных осложнений в 1,8 раза, летальных
исходов в 2,1 раза. Этот метод может быть рекомендован для более широкого внедрения в гериатрическую хирургию и урологию.
ÓÏÐÀÂËÅÍÈÅ ÊÀ×ÅÑÒÂÎÌ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ Â
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ
И.Г. Макарова
Филиал ООО «Росгосстрах – Медицина»
«Росгосстрах-Курган-Медицина», г. Курган
Реализация целей развития системы здравоохранения предполагает решение приоритетных задач
и, в том числе, создание системы управления качеством медицинской помощи. Основой стратегического управления качеством медицинской помощи в медицинских организациях является разработка и внедрение мероприятий, содействующих непрерывному
его совершенствованию.
Качество медицинской помощи (далее КМП) – это
результат медицинской деятельности, направленной
на создание таких условий оказания медицинской
помощи населению, которые позволяют выполнить
заявленные медицинским учреждением гарантии в
соответствии с установленными критериями и показателями качества с учетом удовлетворенности населения полученной помощью.
10
Основными принципами непрерывного улучшения КМП являются формирование потребности граждан в сохранении и укреплении своего здоровья; обеспечение доступности медицинской помощи; участие
всех специалистов МО в работе по непрерывному повышению качества медицинской помощи и их взаимное стремление к достижению согласия по основным
вопросам; единый порядок разработки, принятия и
введения в действие нормативных документов, а также контроля за их соблюдением; соответствие установленных требований законодательству, ведомственным нормативно-правовым актам; обеспечение оценки эффективности процессов и полученных результатов объективными методами; принятие управленческих решений на основе результатов научных исследований.
В целях повышения доступности медицинской
помощи совершенствования и создания единых организационных и методических принципов контроля
КМП в Российской Федерации и на территории Курганской области приняты нормативные документы, в
том числе ведомственные приказы об организации
деятельности врачебной комиссии МО, об утверждении стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи при различных заболеваниях и т.д., а также утверждены основные критерии,
которыми руководствуются врачи–эксперты как при
осуществлении контроля КМП в МО: соответствие медицинским стандартам; внедрение и использование
современных технологий; квалификация персонала;
снижение риска возникновения и прогрессирования
имеющихся заболеваний; оптимальное использование ресурсов; обеспечение удовлетворённости пациента от взаимодействия с медицинской системой.
С целью перехода от индивидуального контроля
качества оказанной гражданину медицинской помощи к совершенствованию технологических процессов,
обеспечению ресурсами, управлению на основе выявленных отклонений от установленных требований, анализу их причин и предотвращению в дальнейшем приказом главного врача МО утверждается план мероприятий, отвечающий основным принципам и включающий в себя все элементы системы управления КМП:
- проведение мероприятий по формированию
здорового образа жизни и санитарное просвещение
населения;
- информирование населения с применением
современных электронных технологий;
- планирование деятельности в соответствии с
целями, задачами и функциями МО;
- организация работы врачебной комиссии МО,
проведение консилиумов, планерок медицинского
персонала;
- использование лекарственных средств с доказанной эффективностью и приобретение современного оборудования;
- организация и повышение квалификации медицинского персонала, обучающих семинаров и совещаний, участие в днях специалиста, конференциях,
форумах и т.д.;
- соблюдение утвержденных в установленном
порядке стандартов и порядков оказания медицинской помощи;
- проведение анализа показателей и оценка эффективности деятельности специалистов, структурных
подразделений и в целом МО;
- соблюдение единого порядка организации до-
кументооборота и работы с обращениями граждан,
- изучение удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи и анализ результатов
рассмотрения обращений граждан в МО.
По результатам прикладного социологического
исследования, отражающего мнение пациентов и
медицинских работников МО о существующих проблемах при оказании медицинской помощи, выявлено,
что основные трудности, с которыми сталкиваются
медицинские работники в своей профессиональной
деятельности, связаны с низкой санитарной культурой населения, проблемами организационного и
финансового характера.
Несмотря на выше перечисленные трудности,
более 80% пациентов удовлетворены качеством оказания медицинской помощи. При этом только 50%
пациентов удовлетворены условиями и доступностью
оказания медицинской помощи (нехватка медицинских кадров, особенно узких специалистов, размещение поступающих в ночное и вечернее время пациентов в коридорах отделений круглосуточного стационара и т.д.).
Значительная доля опрошенных считает необходимым повышать качество обучения специалистов.
Среди медицинских работников более 70% указали
на необходимость совершенствования законодательной базы в сфере здравоохранения. Среди пациентов на эти мероприятия не указал никто.
Вызывает определенную тревогу высокий процент опрошенных пациентов, которые считают, что
сохранение здоровья гражданина - это забота государства и медицинских работников, а не самого гражданина. Доля опрошенных пациентов, считающих, что
они должны проявлять личную активность в вопросах
охраны здоровья, ничтожно мала.
В соответствии с главной целью МО по обеспечению доступности и качества медицинской помощи для
населения приказом главного врача утверждается
план мероприятий по совершенствованию качества
медицинской помощи в МО с включением следующих
мероприятий:
• планирование деятельности структурных подразделений медицинской организации;
• организация работы врачебной комиссии и подкомиссий врачебной комиссии медицинской организации;
• совершенствование Положений о структурных подразделениях медицинской организации с включением раздела «Критерии эффективности деятельности» с конкретизацией контрольных параметров, определяющих результативность деятельности каждого структурного подразделения;
• анализ контрольных параметров, определяющих
результативность деятельности структурных подразделений ежемесячно;
• осуществление текущего контроля качества и доступности медицинской помощи, оказанной дежурными врачами в вечернее и ночное время. Проведение ежедневно (кроме выходных и праздничных дней) планерок врачебного и сестринского
персонала с анализом результатов работы за прошедшие сутки;
• проведение технологического, экономического и медицинского контроля реестров пролеченных больных в амбулаторных и стационарных условиях;
• организация и анализ лекарственного обеспечения
отдельных категорий граждан, пациентов стацио-
нара и родильного дома. Проведение мониторинга неблагоприятных реакций на лекарственные
средства;
• проведение анализа показателей ведомственной
статистической отчетности (заболеваемости, временной нетрудоспособности, летальности и т.д).
Подготовка аналитической информации для органов исполнительной власти города Кургана;
• предоставление информации для граждан в устной
форме и наглядно на информационных стендах: в
регистратуре поликлиники, в приемном отделении
стационара и т.д., а также своевременное её обновление;
• изучение удовлетворенности пациентов качеством
оказанных МО медицинских услуг методом анкетирования и ежедневного опроса пациентов;
• создание и актуализация в электронном виде журнала обращений граждан с проведением анализа
обращений граждан для оперативного принятия
управленческих решений;
• организация систематического обучения и повышения квалификации медицинского персонала. Подготовка специалистов с высшим и средним профессиональным образованием к аттестации их
профессиональных знаний;
• еженедельные сообщения для медицинских работников по актуальным вопросам охраны здоровья граждан;
• обеспечение санитарно - гигиенических и соответствующих эпидемиологических условий пребывания пациентов в МО. Проведение санитарно-просветительской работы со средним медицинским
персоналом, пациентами и их законными представителями (беседы, памятки, плакаты, брошюры и т.д.);
• организация работы Совета по питанию;
• совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи. Разработка и внедрение клинических протоколов оказания медицинской помощи при неотложных состояниях;
• проведение совещаний по результатам деятельности МО, в том числе по реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Курганской области бесплатной медицинской помощи;
• создание условий для расширения перечня лицензированных видов работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности;
• совершенствование Положения об организации
оказания платных услуг.
За 2010 год реализации плана мероприятий по
совершенствованию доступности и КМП в МО удалось
достичь определенных результатов.
Благодаря систематически проводимой информационной работе по законодательству в сфере здравоохранения улучшилось взаимопонимание между
медицинским персоналом и пациентами медицинской организации, возросла доля положительных отзывов о доступности и КМП по результатам опросов и
анкетирования пациентов.
Внедрение мероприятий по улучшению КМП и
усилению профилактической направленности позволили создать благоприятные и безопасные условия
для пребывания и лечения пациентов.
Достигнуто значительное уменьшение необоснованных отказов в госпитализации и направление па-
11
циентов на амбулаторное лечение с рекомендациями ведущих специалистов МО по результатам осмотра пациентов в приемном отделении круглосуточного
стационара.
Созданы предпосылки для эффективного функционирования системы управления КМП, способствующей непрерывному его совершенствованию.
Важнейшими элементами организации работы
по управлению КМП в МО являются программно–целевой подход к планированию деятельности, ориентированной на результат, стандартизация и применение доказательных технологий, клинико-экономический анализ и оценка комплекса показателей качества и, как следствие, оперативное принятие адекватного управленческого решения.
ÎÏÛÒ ÐÅÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈß
ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ
Ñ ÏÎÂÛØÅÍÈÅÌ ÊÀ×ÅÑÒÂÀ È
ÄÎÑÒÓÏÍÎÑÒÈ
Р.Н. Меренкова, Н.О. Кныш
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
Таблица 2
Динамика первичного выхода на инвалидность
офтальмологических больных
Год
2007
2009
2010
Главный вектор реформы – переход от традиционной системы многократного посещения впервые
обратившегося пациента – установление диагноза и
оказание квалифицированной помощи в 80% случаев в день посещения, что очень существенно ввиду
труднодоступности транспортных средств для жителей области.
В результате значительно возросло количество
лазерных хирургических вмешательств, выполненных
амбулаторно (табл.3). Как результат стало возможным без направления за пределы области оказание
помощи больным с поражением глазного дна при
сахарном диабете и возрастной макулярной дегенерации.
Количество лазерных операций
Год
В последнее десятилетие в системе оказания
офтальмологической помощи в Курганской области в
связи с дефицитом кадров и раздробленностью имеющихся офтальмологических структур возникла серьезная проблема в дальнейшем развитии оказания
высокотехнологичной так и специализированной помощи, отвечающей современным требованиям обязательного медицинского страхования.
Приказом Минздрава России от 27.02.2010
№ 115Н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению Российской Федерации
при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата
и орбиты» указано на необходимость разработки современных методов диагностики и лечения офтальмологических заболеваний, а также на внедрение новых медицинских технологий (высокотехнологичных
терапевтических и хирургических видов). В связи с этим
проведена реформация, заключающаяся в концентрации имеющихся кадров, аппаратуры в едином учреждении – Курганском областном госпитале для ветеранов войн «КОГВВ». Это в конечном итоге выразилось в повышении интенсивности амбулаторно-поликлинического звена, расширении услуг поликлинической и повышении интенсивности стационарной помощи (табл. 1).
Таблица 1
Динамика офтальмологических приемов в поликлинике и
хирургической активности в ГБУ «КОГВВ»
Год
2008
2009
2010
Принято человек
(n)
44488
55853
68285
Проведено
операций (n)
6680
7332
8081
Такие достижения сказались на конечном результате показателей первичного выхода на инвалидность, удержание их от роста (табл.2).
12
Первичный выход на
инвалидность на 10 тыс. (n)
7,8
6,9
6,1
2008
2009
2010
Количество операций на
переднем отрезке глаза (n)
771
2352
2927
Таблица 3
Количество лазерных операций
при патологии сетчатки (n)
556
1057
1174
Эта категория больных стала предметом постоянного наблюдения, как угрожаемая по слепоте, с
акцентом на снижение частоты обострения и улучшение состояния с применением высоких технологических методов обследования (ангиография, оптическая
когерентная томография), что стало возможным в условиях интеграции сил и средств.
Вывод. Направление здравоохранения России
в сторону интеграции мелких разрозненных учреждений, не способных оказать качественную специализированную медицинскую помощь, низкую их эффективность – верное направление здравоохранения
нашей области. Это доказано на основе стратегии
офтальмологической службы и в показателях эффективности и качества.
ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÍÀÏÐÀÂËÅÍÈß
ÄÅßÒÅËÜÍÎÑÒÈ
ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÑËÓÆÁÛ
ÇÀ ÏßÒÜ ËÅÒ
М.Н. Пономарева
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
Объединение службы в 2006 г. на базе одного
лечебного учреждения (Курганский областной госпиталь для ветеранов войн) позволило:
- создать единый диагностический блок с дорогостоящим оборудованием, где проводится обследование как взрослых, так и детей на амбулаторном и стационарном этапе лечения и диагностики (офтальмологический томограф - стоимость
2 миллиона 512 тыс. рублей лазерный ретинотомограф HRT II - стоимость 1миллион 685 тысяч 58
рублей фундус - камера для офтальмолога 1миллион 900 рублей, фундус - микропериметр 1 миллион 188 тысяч);
- разработать единые подходы в диагностике и
лечении пациентов оформленные в виде стандартов
и протокольного ведения пациентов.
В результате этого удалось добиться положительных результатов по следующим показателям:
- уменьшение показателя первичного выхода на
инвалидность по Курганской области с 7,8 в 2007 г. до
6,1 в 2010 на 10000 населения;
- рост доступности населения офтальмологической помощью: в 2008 г в поликлиниках области
было 382708 посещений к офтальмологам (поликлиника госпиталя - 44489), а в 2010 – 431946 (поликлиника госпиталя - 68285), соответственно вырос показатель функции врачебной должности с
6352 в 2008 г. до 7290 в 2010;
- выросла доступность хирургической специализированной помощью: количество операций по поводу катаракты в 2008 г. – 2666; в 2010 г. – 3409 (Международный стандарт составляет 3000 операций на
1 млн жителей).
Для отработки требований к службе (доступность,
своевременность и качество оказания специализированной медицинской помощи) нами проведены
следующие преобразования:
- выделены 2 микрохирургических отделения,
разные по профилю оказания помощи; детское микрохирургическое отделение, койки дневного стационара при стационаре; консультативный прием, первичный прием, кабинет лазерной офтальмохирургии,
кабинет функциональной диагностики, 2 глаукомных
кабинета, кабинет неотложной офтальмологической
помощи; кабинет детского приема;
- для укомплектованности службы, учитывая постоянную нехватку кадров, была открыта кафедра
постдипломного образования Тюменской медицинской академии, деятельностью которой являлось воспитание и образование квалифицированных врачей
офтальмологов в Курганской области. Удалось привлечь специалистов для обучения в клинической ординатуре и интернатуре. Подготовлено 5 специалистов, из них для районов 3 специалиста, 1 для г. Кургана, 1 для перинатального центра;
- реализовали согласно позициям концепции
развития здравоохранения и медицинской науки
в офтальмологии организацию дневного стационара при стационаре с возможностью переноса
микрохирургического и лазерного лечения, что позволило разгрузить круглосуточный стационар и
уменьшить очередность на оперативное лечение;
выезды врачебно-сестринских бригад по области
(получили консультацию в районах ежегодно свыше 450 пациентов); организовали блок образовательных лекций для фельдшеров, терапевтов и
населения области; постоянно ведется «школа
больных с глаукомой»; организовали и упорядочена работа со СМИ (выступления по радио, рубрика в газете «Новый Мир», публикации в газете
«Курган и курганцы»).
Наличие кафедры позволило на научной основе создать внедрение новых технологий.
Новые методы хирургического лечения:
- микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) с дренированием задней камеры;
- проведение при патологии глаукома+катаракта сочетанной хирургии -НГСЭ+факоэмульсификация (ФЭК)+ искусственная интоокулярная линза (ИОЛ);
- селективной лазерной трабекулопластики+ФЭК+ИОЛ;
- факоэмульсификация катаракты и прозрачного хрусталика при узко- и закрытоугольной глаукоме с
большим размером хрусталика (ленсиндуцированная
глаукома);
- эндовитреальные вмешательства при отслойке сетчатки, гемофтальмах различной этиологии, две
операции проведены при люксации ИОЛ в стекловидное тело.
Новые виды лазерохирургических вмешательств:
1. Лазерная трабекулопластика;
2. Трансконъюнктивальная диодная циклокоагуляция (альтернатива хирургическим вмешательствам);
3. Лазерное удаление новообразований придаточного аппарата глаза;
4. Лазерстимуляция зрительного нерва широким
пятном на 810 лазере при острой патологии зрительного нерва.
5. Транспупиллярная лазерная коагуляция ретинопатии недоношенных детей.
Новые методы диагностики:
1. Компьютерная когерентная томография переднего и заднего отрезка глазного яблока.
2. Компьютерная микропериметрия макулярной области глазного яблока.
Все вышесказанное позволяет сделать вывод о
положительной динамике в оказании и доступности
специализированной офтальмологической помощи в
результате объединения службы на одной территории.
ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÏÅÐÂÈ×ÍÎÉ
ÈÍÂÀËÈÄÍÎÑÒÈ ÏÎ ÇÐÅÍÈÞ Â
ÊÓÐÃÀÍÑÊÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ
ÇÀ 2007-2009 ãã.
С.И. Пустынникова, О.А. Домрачева,
Т.М. Кожевникова, А.Г. Зайцева
ФМБА ФГУ «Главное бюро медико-социальной
экспертизы по Курганской области», г. Курган
Первичный уровень инвалидности вследствие
патологии органа зрения по России составляет 3,4 на
10000 населения, по Курганской области в среднем
за отчётный период 6,9 на 10000 населения (2009 г. 6,9; 2008 г. - 6,1; 2007 г. - 7,8).
Среди взрослого населения впервые обратилось в 2010 году 1880 человек (2009 – 610; 2008 –
553; 2007 – 737). Из них инвалидами признано - 1612
человек (2009 г. - 533 (87,4 %); 2008 г. - 475 (89,1 %),
2007 г. - 604 чел.(82,0 %)). Трудоспособный возраст
среди признанных инвалидами составил в 2009 г. 169 чел.(31,7 %); в 2008г. - 135 чел. (28,4 %), в 2007 г.
- 159 чел. (26,3 %).
13
Таблица 1
Структура первичной инвалидности по нозологическим формам
город
Всего/трудосп. возраст
2007 г.
2008 г.
2009 г.
80/11
74/11
73/5
60/17
54/17
56/24
44/6
30/3
23/4
65/4
53/8
48/2
29/13
33/14
41/21
7/V/4/3
10/5
4/2
2/1
5/3
8/6/2
5/4
10/10
7/2
4/3
3/2
2/2
10/8
6/5
6/5
5/4
5/1
5/5
-/1/1
3/2
Нозологическая форма
Глаукома
Дегенеративная миопия
Катаракта
Патология сетчатки сосудистого генеза
Атрофия зрительного нерва
Наследственные дистрофии сетчатки
Помутнение роговицы
ДАРП
Аномалии рефракции, амблиопии
Трудовое увечье
Бытовая травма
Онкозаболевания
Отслойка сетчатки
село
Всего/трудосп. возраст
2007 г.
2008 г.
2009 г.
71/3
70/6
74/6
52/24
31/4
38/24
48/14
23/6
30/6
44/5
25/2
27/1
38/17
15/8
35/6
7/4/1
5/4
14/3
7/2
4/1
3/2
3/7/5
4/3
6/6
14/6
2/2
2/2
1/1
8/7
4/4
9/8
3/1
1/1
3/1
7/3/1
8/5
Как видно из табл. 1, за отчётный период глаукома занимает устойчиво первое место, как нозологическая
форма, приводящая к первичной инвалидности в основном у лиц пенсионного возраста, удельный вес трудоспособных лиц составил в этой группе - 9,5 % (442/42). На втором месте дегенеративная миопия, в этой группе
процент инвалидов трудоспособного возраста значительно выше - 37,8 % (291/110). Следующая по значимости нозологическая форма - патология сетчатки сосудистого генеза (кроме ДАРП); трудоспособный возраст
составил - 8,4 % (262/22).Четвёртое место занимает катаракта, трудоспособный возраст в этой патологии
составил 19,7 % (198/39). И последняя из наиболее значимых патологий - атрофия зрительного нерва различного генеза (сосудистого, токсического, нисходящая), трудоспособное население в этой группе составляет 41,4 % (191/79). По степени тяжести патологии наиболее значимая первичная инвалидность за 2009 г. представлена в табл. 2.
Таблица 2
Структура первичной инвалидности по группам
Нозология
Глаукома
Дегенеративная миопия
Патология сетчатки
сосудистого генеза
Катаракта
ЧАЗН
Прочие
Всего
Абс.
56
5
I
%
43,8
3,9
Абс.
45
14
II
%
30,4
9,5
Абс.
46
75
III
%
17,9
29,2
Всего
Абс.
%
147
27,6
94
17,6
16
12,5
29
19,6
30
11,6
75
14,1
20
18
13
128
15,6
14,0
10,2
100,0
11
33
16
148
7,4
22,3
10,8
100,0
22
25
59
257
8,5
9,7
23,1
100,0
53
76
88
533
9,9
14,2
16,6
100,0
В 2009 г. инвалидами первой группы признано 128 человек, что составляет 24,0 %, инвалидами второй
группы - 148 человек - 27,8 %, третьей группы - 257 человек- 48,2 %.
14
ÌÎÄÅÐÍÈÇÀÖÈß
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ Â
ÊÓÐÃÀÍÑÊÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ
Е.В. Серкова1, А.А. Серков2
Федеральное государственное учреждение
«Российский научный центр “Восстановительная
травматология и ортопедия” имени академика
Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России,
г. Курган
2
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
1
В 2010 году Правительством РФ взят курс на широкомасштабную программу реформирования системы здравоохранения, направленную на улучшение
качества и обеспечение доступности медицинской
помощи. Для достижения этой цели в Курганской области на 2011–2012 годы разработана региональная
программа модернизации здравоохранения, на реализацию которой планируется направить 3,2 млрд
рублей.
Целью модернизации является совершенствование оказания медицинской помощи больным, пострадавшим вследствие травм.
Задачи:
1. Обеспечение доступности медицинской помощи больным, пострадавшим вследствие травм (первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи).
2. Снижение летальности, смертности и инвалидности от травм.
Значительная протяженность территории Курганской области, существующий уровень развития дорожно-транспортного сообщения и телекоммуникаций
негативно отражаются на обеспечении жителей своевременной квалифицированной медицинской помощью. Показатель обеспеченности врачебными кадрами в области в два раза ниже, чем в среднем по
России (48,4). По этому показателю Курганская область заняла 86 ранговое место среди регионов страны (Статистический бюллетень Курганстат., 2009). В
пересчете на 10 000 населения обеспеченность травматологами-ортопедами в Курганской области составляет 0,3 (в УрФО – 0,7, в РФ – 0,7). В 24 районных
центрах области работает 2 врача травматолога-ортопеда.
Учитывая основные проблемы сферы здравоохранения в Курганской области (увеличение травматизма и дефицит врачебных кадров), были определены
основные приоритетные направления программы, в
том числе меры по повышению кадровой обеспеченности и квалификации медицинских работников и совершенствование медицинской помощи пострадавшим
от внешних причин, в том числе при дорожно-транспортных происшествиях, травмах и отравлениях.
В Курганской области дорожно-транспортный
травматизм (ДТП) приобрел большое экономическое
и социальное значение. За 2009 год произошло 1427
ДТП, в которых погибло 203 человека и было ранено
1765 человек. На дорогах Курганской области улучшения ситуации не наблюдается.
В 2010 году за медицинской помощью по поводу
травм, отравлений и других последствий воздействия
внешних причин обратилось 97 046 человек, из них
72 785 взрослых и 24 261 детей и подростков. Уровень травматизма в Курганской области составил
1024,1 случаев на 10 000 населения, что выше, чем в
предыдущие годы.
В структуре травматизма по месту получения повреждений преобладали травмы, не связанные с производством, на их долю приходится 96,2 %.
Структура травматизма по характеру повреждений: у детей и у взрослых преобладают поверхностные травмы 27,0 %. Всего на долю органов опоры и
движения приходится 19 % травм, остальные составляют черепно-мозговые травмы, повреждения внутренних органов, нервов и спинного мозга, глаз, термические травмы, отравления и прочие воздействия
внешних причин.
Количество посещений к травматологам-ортопедам на одного жителя области ежегодно снижается,
за отчетный год составило 0,17 (2009 г. – 0,21; 2008 г. –
0,21; 2007 г. – 0,22; 2006 г. – 0,23). Снизилось количество обращений к травматологам-ортопедам в поликлинику сельских жителей 16,3% (2009 г. – 17%;
2008 г. – 27%).
В отчетном году посещений врачами на дому
было сделано 629, что составило 0,4% от общего количества посещений к травматологам-ортопедам
(2009 г. – 0,3%; 2008 г. – 0,3%; 2007 г. – 0,2%; 2006 г. –
0,7%; 2005 г. – 0,8%; 2004 г. – 1,0%).
В структуре общей заболеваемости взрослого
населения лидировали болезни системы кровообращения (28,7%) и болезни органов дыхания (10,8%).
Травмы и отравления составили 4,2%.
Отмечается стабильность роста показателей
заболеваемости болезнями костно-мышечной системы в отчетном году показатель среди взрослого населения составил 41,9 (на 1000 взрослого населения).
В 2010 году было госпитализировано 12573 пострадавших с травмами (13,0 %), из них 10059 взрослых и 2514 детей.
В течение 2010 года перечень профилей коек не
изменился. Изменился численный состав коек круглосуточного пребывания: травматологический профиль для взрослого населения и детей увеличился
на 106 коек.
Всего в области травматолого-ортопедических
коек 863 (2009 г. – 757), из них 259 травматологического профиля (2009 г. – 271) и 604 ортопедического
профиля (2009 г. – 486).
Обеспеченность травматологическими койками
составила для взрослых – 2,9, для детей – 2,1 (на 10
тыс. соответствующего населения). Средняя продолжительность пребывания больного на койке составила 20,3 дней (2009 г. – 19; 2008 г. – 19,8). Койка функционировала 329 дней в году. Летальность по травматологическому профилю для взрослых 2,0 (2009 г. –
2,0; 2008 г. – 2,1).
Показатели травматологического профиля для
детей: средняя продолжительность пребывания
больного на койке – 10,2 дней (2009 г. – 13); работа
койки в году – 359 (2009 г. – 333; 2008 г.- 268); оборот
койки – 35,0 (2009 г. - 25,9); летальность – 0,002.
Обеспеченность ортопедическими койками для
взрослых составила 6,1 (на 10000 населения). Средняя длительность пребывания больного на койке
снизилась до 29 дней (2009 г. – 37; 2008 г.- 40). Оборот
койки сохраняет наметившуюся в течение последних
лет тенденцию к незначительному нарастанию, составляя 11,6 (2009 г. - 9,3; 2008г.-9,1). Работа койки в
15
году – 332 дня (2009 г. – 344; 2008 г.- 337). Умерло 5
больных.
Обеспеченность ортопедическими койками для
детей в области – 7,1 ( в УрФО – 1,1). Средняя длительность пребывания больного на койке 39 дней
(2009 г. – 46; 2008г.- 48 дней). Оборот койки – 8,8
(2009 г. - 7,5; 2008г.-6,8). Работа койки в году – 343
(2009 г. – 342; 2008 г.- 327).
В Курганской области было выполнено 9015 операций на костях и суставах, в том числе детям 1183. С
применением высоких медицинских технологий (ВМТ)
4342 (2009 г. – 3841), в том числе детям 654 (2009 г. –
788). Эндопротезирование – 1518, из них 1494 – суставов нижних конечностей, 24 – суставов верхних конечностей.
В пересчете на 10 000 населения обеспеченность травматологами-ортопедами в Курганской области составляет 0,3 (в УрФО – 0,7, в РФ – 0,7).
В Курганской области 68 % врачей травматологов-ортопедов работают в ФГУ «РНЦ “ВТО” им.акад.
Г.А. Илизарова». В сельской местности испытывают
недостаток врачей травматологов, только в двух районных центрах есть травматологи-ортопеды. Медицинскую помощь оказывают врачи–хирурги. Хотя в районных центрах заканчивают лечение в стационаре около 30 % больных травматологического профиля и около 80 % в амбулаториях.
На сегодняшний день в Курганской области работает 27 травматологов-ортопедов (без «РНЦ
“ВТО”»). В Курганской области работали 124 (2009 г. –
112; 2008 г.-104; 2007 г.-100) врачей травматологовортопедов.
Обеспеченность населения травматологами–
ортопедами составила 1,3 (2009 г. - 1,2; 2008 г.-1,1) на
10 тысяч населения.
Укомплектованность травматологами-ортопедами в области 97,4 %, при коэффициенте совместительства 1,6 (2009 г. - 1,7; 2008 г.-1,8).
52,4% врачей аттестованы квалификационными
категориями. Доля врачей, получивших сертификат
специалиста, составляет 98 %.
При реализации мероприятий программы по
совершенствованию медицинской помощи пострадавшим от внешних причин, в том числе при дорожнотранспортных происшествиях, травмах и отравлениях, планируется укрепление материально-технической базы ЛПУ, расположенных вдоль федеральных
автомобильных трасс, проходящих по территории Курганской области, и учреждений городов Кургана и
Шадринска, оказывающих специализированную травматологическую помощь (Курганская областная клиническая больница, Курганская и Шадринская больницы скорой медицинской помощи, Областная детская больница имени Красного Креста и 14 центральных районных больниц).
16
ÓÐÎÊÈ ÏÅÐÅÕÎÄÀ Â ÎÒÐÀÑËÅÂÓÞ
ÑÈÑÒÅÌÓ ÎÏËÀÒÛ ÒÐÓÄÀ Â
ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÌ ÊÀÇÅÍÍÎÌ
Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÈ
«ÊÓÐÃÀÍÑÊÀß ÎÁËÀÑÒÍÀß
ÏÑÈÕÎÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß
ÁÎËÜÍÈÖÀ»
И.Г. Соболева , А.В. Клочков, И.В. Долгодворова
Государственное казенное учреждение
«Курганская областная психоневрологическая
больница», г. Курган
Сокращения:
ОСОТ - отраслевая система оплаты труда;
ЕТС – единая тарифная сетка;
МРОТ – минимальный размер оплаты труда.
Государственное казенное учреждение «Курганская областная психоневрологическая больница»
принимает участие в пилотном проекте по переходу
лечебно-профилактических учреждений в отраслевую
систему оплаты труда в соответствие с постановлением правительства Курганской области № 601 от
22.12.2008 г. и приказом ГУЗО от 30.12.2008 г. № 1211.
Цель данных управленческих решений – обеспечение заинтересованности работников учреждений в
конечных результатах труда, совершенствовании управления финансовыми, материальными и кадровыми ресурсами учреждений.
Более чем двухлетний опыт работы в ОСОТ нашего учреждения позволяет обозначить основные
тенденции в реализации данного проекта, увидеть
составляющие и динамику заработной платы сотрудников, выделить сильные и слабые стороны новых
экономических реалий, прогнозировать результаты
внедрения ОСОТ. Самой привлекательной частью
ОСОТ является рост гарантированной части заработной платы по сравнению с ЕТС( табл.1).
Таблица 1
Динамика роста заработной платы сотрудников
Должность
Заведующий отделением
Врач
Тарифная сетка
при ЕТС
3670(13р)
3538,18(11-14р.)
ОСОТ
базовый оклад
4840
4200
Процент
роста
31,8 %
18,7 %
16,0 %
Средний персонал
2618,81(8-10р)
3040
Младший персонал
1531(3р.)
2130
39,0 %
Прочий персонал (рабочие)
1461(2р)
2200
50,0 %
Специалисты
3142(11р.)
4020
27,0 %
Следует отметить, что данное повышение относится только к работе по основной должности и совместительству с отработкой рабочего времени. Катастрофическая нехватка кадров (укомплектованность
психиатрами составляет 55 %, а средний возраст врача психиатра 49 лет) и низкий уровень зарплаты заставляют врачей брать на себя двойную, а порой и тройную нагрузку, получая при этом существенно меньшее
вознаграждение, чем по основной ставке.
Динамика утвержденного фонда оплаты труда на
начало года по сравнению с предыдущим составила
в 2009 +6,4 %; 2010+3,47 %; 2011+0,2 %. Настоящим
«тормозом» оказались и доплаты до МРОТ*, выплачиваемые из общего фонда оплаты труда сотрудникам, имеющим зарплату менее 4330 руб. Таких работников в учреждения 29 %, в основном это младший и
прочий персонал. Размер доплат до МРОТ в 2009 г.
составил 0,9 % от общего фонда оплаты труда, а в
2010 г. - 1,5 % .
Существенным отличием ОСОТ от ЕТС является
выделение в зарплате стимулирующих выплат, учитывающих сложность, напряженность и качество работы. Основным источником стимулирующих выплат в
нашем учреждении является фонд экономии заработной платы. Это существенное отличие от федеральных учреждений, где на основании п.10 Постановления Правительства РФ от 5.08. 2008 г. № 583, финансовое обеспечение расходных обязательств РФ осуществляется с учетом увеличения объема этих ассигнований с 1 декабря 2008 г. на 30% в связи с введением новых систем оплаты труда. В системе расчета
размера стимулирующих выплат используется формула расчета стоимости балла:
X=
Y
a1 × b1 + a 2 × b 2 + ... + a n × b n
,
Y-cумма в рублях экономии средств фонда оплаты труда;
a-количество физических лиц определенной профессиональной квалификационной группы;
b- максимальное число баллов для данной профессиональной квалификационной группы;
Х- стоимость балла в рублях.
Необходимость учета и прозрачного распределения стимулирующих выплат заставила нас разработать критерии деятельности специалистов, среднего, младшего и прочего персонала для определения размеров надбавок стимулирующего характера.
Максимально возможное количество баллов по
критериям деятельности персонала ГКУ «КОПНБ»
для начисления надбавок стимулирующего характера соответствует у младшего медперсонала - 20 баллам; среднего медперсонала - 30; старших сестер 40; врачей и психологов - 50; руководителей подразделений - 55; заместителей главного врача - 60 баллам и зависит от качества работы и отсутствия дефектов. В целом выплаты стимулирующего характера за
качество и сложность составили в 2009 г. - 997 тыс.
руб., а в 2010г. - 555 тыс. руб.
Объем стимулирующих выплат в среднем составил:
врачам
в 2009 – 5910 руб., в 2010 – 3000 руб.;
медсестрам в 2009 – 3546 руб., в 2010 - 1800 руб.;
младшему
в 2009 – 5910 руб., в 2010 - 3000 руб.
персоналу
Динамика изменения средней заработной платы по учреждению представлена в табл. 2.
Таблица 2
Динамика изменения средней заработной платы
по учреждению
Годы
Должность
Динамика к 2008г.
в % отношении
2008 г.
2009 г.
2010 г.
19,34
18,0
17,74
-8
Средний
персонал
9,1
9,2
9,1
0
Младший
персонал
6,1
6,8
6,7
+10
Прочий
персонал
7,5
7,5
7,38
-2
Врачи
Факторами, повлиявшими на сложившуюся ситуацию при переходе на ОСОТ, являются:
• отсутствие гарантированной надбавки к фонду
оплаты на стимулирующие выплаты;
• крайне низкий размер базовой единицы (по
постановлению правительства Курганской области от
22.12.2008 г. составляет 2000 руб.);
• экономия фонда оплаты труда путем уменьшение выплат до 75% базового оклада за совмещение и
расширение объема работ как источник стимулирующих выплат;
• низкая укомплектованность квалифицированными кадрами.
Несмотря на незначительные размеры и нестабильность стимулирующих выплат, отмечается рост
заинтересованности врачей в качественном выполнении своих функций, что положительно влияет на
качество оказания медицинской помощи. Появились
большие возможности у руководителей по финансовому стимулированию сотрудников к эффективной
работе. Так, по итогам года врачи, показавшие наилучшие результаты, получают премиальные выплаты.
ОСОТ дала импульс развитию дифференцированного подхода к оплате труда каждого сотрудника в соответствие с критериями качества. В то же время выявились новые болевые точки:
• существенное снижение зарплат квалифицированных специалистов;
• отсутствие явных преимуществ при существующем уровне финансирования в сравнении с ЕТС, по
которой в соответствие с приказом МЗ №148 от
31.03.2008 должны начисляться стимулирующие выплаты в размере 14 % к заработной плате.
В настоящий момент, руководство учреждения
видит свои задачи в совершенствовании системы управления качеством (ближайшая задача - разработка положения по экспертизе качества для среднего и
младшего персонала), в непрерывной разъяснительной работе с персоналом и эффективном взаимодействии с профсоюзным комитетом с целью снижения
социальной напряженности, а также обмен информацией и опытом работы по переходу в ОСОТ.
ÂËÈßÍÈÅ ÄÅÌÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÎÉ
ÑÈÒÓÀÖÈÈ ÍÀ ÑÒÐÓÊÒÓÐÓ
ÇÀÁÎËÅÂÀÅÌÎÑÒÈ È
ÈÍÂÀËÈÄÍÎÑÒÈ Ó ÆÈÒÅËÅÉ
ÃÎÐÎÄÀ ØÀÄÐÈÍÑÊÀ
А.Ф. Соколова
Государственное бюджетное учреждение
«Шадринская городская поликлиника»,
г. Шадринск
Актуальность. Последняя всероссийская перепись населения была проведена с 9 по 16 октября
2002 года. Численность населения в трудоспособном
возрасте (мужчины 16-59 лет, женщины 16-54 лет)
составила 89,0 млн человек (или 61%), моложе трудоспособного возраста - 26,3 млн человек (или 18%)
и старше трудоспособного возраста - 29,8 млн человек (или 21 %). В Курганской области проживает
222136 лиц старше трудоспособного возраста. Старение населения оказывает влияние на формирование семей, рынок труда, образование, здравоохранение, социальное обеспечение и многие другие стороны жизни общества. В последнее время все чаще вопросы, связанные со старением населения, привле-
17
кают внимание исследователей из различных областей: демографов, социологов, экономистов, политологов, медиков и других. Население области составляет 947566 человека, в том числе городское - 539422,
сельское – 408144, из них на долю взрослого населения приходится 770291 человек, дети –177275, из них
подростков 301384, люди пенсионного возраста
218114 (23 %). Также стареет население города Шадринска, из 74567 жителей 60 лет и старше – 24600,
что составляет 31,6 %.
Цель: провести анализ структуры заболеваемости и инвалидности у жителей г. Шадринска за последние 3 года.
Материалы и методы. Ретроспективно проведен
анализ ежегодных отчетов по офтальмологии г. Шадринска за 2008-2010 гг.
Результаты и их обсуждения. Структура заболеваемости по годам представлена в табл.1
Таблица 1
Структура заболеваемости за 2008-2010 гг.
№
1
2
3
4
5
6
Нозологические
единицы
Воспалительные
заболевания глаз
Заболевания сетчатки
и зрительного нерва
Глаукома
Катаракта
Онкозаболевания
Травма глаза
Годы
2009
2008
2010
541 (14,75 %)
865 (23,74 %)
638 (17,09 %)
1082 (29,48 %)
666 (18,17 %)
521 (13,96 %)
409 (11,15 %)
742 (22,24 %)
1 (0,26 %)
189 (5,15 %)
1152 (27,35 %)
859 (22,2 %)
8 (0,18 %)
149 (3,54 %)
1164 (31,19 %)
781 (29,2 %)
6 (0,16 %)
150 (4,02 %)
Анализируя показатели табл. 1, видим, что первое место по посещаемости к офтальмологу в 2010
году занимают пациенты с глаукомой 31,19 %, в 2008
году преобладали пациенты с заболеванием сетчатки и зрительного нерва 29,48 %. На втором месте –
пациенты с катарактой 29,2 %. На третьем месте –
пациенты с заболеванием сетчатки и зрительного
нерва. Таким образом, на приеме у офтальмолога преобладает патология, которая возникает у пациентов
геронтологического возраста. В 56,8 % случаев на приеме диагностируется несколько заболеваний (глаукома и катаракта, катаракта и возрастная макулярная дегенерация либо три сразу). В связи со старением населения и соответствующим распределением
заболеваемости была создана диспансерная группа
для улучшения реабилитации офтальмологических
пациентов. Структура диспансерной группы больных
представлена в табл.2
Таблица 2
Структура диспансерной группы больных за 2008-2010 гг.
№
Нозологические единицы
1
Миопия высокой степени,
прогрессирующая средней степени
Заболевание сетчатки и
зрительного нерва
Глаукома
Онкозаболевания
Подозрение на глаукому
ВСЕГО
2
3
4
5
6
2008
46 (5,54 %)
Годы
2009
31 (3,02 %)
2010
40 (3,65 %)
283 (34,05%)
373 (36,35%)
417 (38,05%)
367 (44,16%)
8 (0,16%)
37 (4,45%)
831
415 (40,44%)
11 (1,07%)
45 (4,39%)
1026
451 (41,15%)
13 (1,9%)
46 (3,24%)
1096
Как вытекает из показателей табл.2, основные
группы заболевания – это патология сетчатки, зрительного нерва и глаукомы. В результате получили
амбулаторно-консервативное лечение 2500 человек
(84,5%). В стационаре дневного пребывания при стационаре – 572 человека (19,4%). Оперативное лечение – 134 человека (4,5%). Своевременность взятия
на диспансерный учёт – 89,6%. Полнота охвата всех
диспансерных больных – 81%. Сроки осмотра соблюдались – 76,5%.
Эффективность диспансерного наблюдения демонстрируют следующие показатели:
18
• повышение остроты зрения, расширение поля
зрения у 2256 пациентов - 79,4%,
• снижение данных показателей у 519 пациентов
– 17,8%,
• без динамики у 341 пациентов – 11,5%,
• получили группу инвалидности – 5 человек - 1,1%
Возрастной состав больных, получивших группу
инвалидности до 60 лет – 60 человек, что составляет
28,3%, от 60 до 90 лет – 152 человека, что составляет
71,7%. Инвалидность на 10000 населения в 2008 году
– 2,56, в 2009 году – 4,49, в 2010 году – 3,72.
Выводы:
1. Стареет население города Шадринска: в 2010
году люди пожилого возраста составили - 31,6%.
2. В связи с постарением населения возрастает
сочетанная патология глаз: глаукома, катаракта, возрастная макулярная дегенерация.
3. В 71,7 % случаев инвалидность определена
пациентам геронтологического возраста.
ÝÒÀÏÛ ÆÈÇÍÅÍÍÎÃÎ ÏÓÒÈ
ÃÁÓ «ÊÓÐÃÀÍÑÊÈÉ ÎÁËÀÑÒÍÎÉ
ÃÎÑÏÈÒÀËÜ ÄËß ÂÅÒÅÐÀÍÎÂ ÂÎÉÍ»
ÈÌÅÍÈ 50-ËÅÒÈß ÏÎÁÅÄÛ
Е.А. Хохлова
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
История Курганского госпиталя для ветеранов
войн неотделима от истории Великой Отечественной
войны 1941-1945 годов.
В соответствии с указанием Челябинского облздравотдела в схеме мобилизационного развёртывания частей Уральского военного округа значилось:
сортировочный эвакуационный госпиталь №1729 разместить в Кургане на 400 коек: 200 - общехирургических и 200 – общетерапевтических. Данная директива
была принята 1 июля, а уже к 10 июля сообщалось,
что госпиталь готов к приёму фронтовиков, был полностью укомплектован штат и оснащение лечебного
учреждения. 30 июля - поступили первые раненые с
фронта. Какими же должны быть понимание, ответственность, организованность, профессионализм
людей, чтобы в недельный срок сформировать лечебное учреждение. Первый начальник госпиталя
Шмуль Исаакович Тульчинский, выпускник Одесского
медицинского института 1937 г. был призван в ряды
вооруженных сил в первые дни войны.
Через 3 месяца в госпитале уже развернуто 500
коек. Отделения: хирургическое (360 мест), травматологическое и терапевтическое. Размещался госпиталь
по улице Гоголя, 56, в 4-этажном кирпичном здании
(сегодня это здание администрации области). С ноября 1941 г. среди пяти госпиталей госпиталь № 1729
являлся головным в Курганском гарнизоне, и на него
падала вся тяжесть по сортировке больных.
С 1942 г. в госпиталь стали поступать и тяжелораненые, растёт нагрузка на операционный блок. В
1942 г. было выполнено 911 сложнейших оперативных вмешательств, в 1943 г. - 950 операций, раненые
проходят длительное послеоперационное лечение,
требующее кропотливого труда и знаний по выхаживанию послеоперационных больных.
В апреле 1943 г. госпиталь передислоцирован в
здание железнодорожной школы № 28, в 500 метрах
от вокзала, что позволяло принимать раненых и больных, образно говоря, прямо с колёс. С 1942 г. в госпитале работало отделение выздоравливающих, была
введена трудотерапия. Трудились ежедневно по 2 часа
в сапожной, слесарной, портняжной и электромастерских. Это нововведение сыграло большую роль в
выздоровлении пациентов и в решении внутренних
хозяйственных вопросов.
За годы войны в госпитале пролечилось 8146
военнослужащих со всех фронтов с различной степенью тяжести ранений и заболеваний, при этом восстановились и вернулись в строй 50% бойцов и офицеров Красной Армии.
В соответствии с директивой Генерального штаба Вооружённых сил СССР от 15 сентября 1945 г.
Курганский эвакогоспиталь №1729 преобразован в
госпиталь для инвалидов Великой Отечественной
войны. Профиль остался хирургический.
В послевоенные годы в госпитале продолжается
активная работа по реабилитации инвалидов войны,
проводится долечивание, восстановление трудоспособности раненых и больных, проживающих в нашей
области.
Примечательно, что в послевоенные годы Курганский госпиталь для инвалидов войн тесно сотрудничает со Свердловским институтом восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии, проводится большая совместная научно-практическая работа
по лечению ортопедических больных и реабилитации
боевой травмы.
В это время неоценимый вклад в развитии госпиталя внесли его руководители - начальники госпиталя Зоя Ивановна Красильникова, Анастасия Афанасьевна Корытова, майор медицинской службы Григорий Израилевич Фельдман, Бронислава Павловна
Васильева.
В 1950 г. в госпиталь для инвалидов войны на
должность заведующего ортопедо-травматологическим отделением приглашён Гавриил Абрамович Илизаров, где он проработал 17 лет. С глубокими знаниями, опытом, творческим подходом к работе он поднял на новый уровень оказание медицинской помощи хирургическим больным в госпитале, с его именем
связан этап развития научных исследований в нашем
лечебном учреждении. Госпиталь – это и начало формирования научной школы большого и авторитетного
учёного, здесь зародились истоки илизаровской науки, госпиталь – это начало восхождения Гавриила
Абрамовича на олимп славы, здесь формировались
первые курсы распространению его достижений и
его учения,и по овладению ими создавались учебные
программы и планы подготовки специалистов.
В коллективе сохранялись традиции военного
времени, продолжалась активная работа по реабилитации инвалидов войны при тесном сотрудничестве
со всеми лечебными учреждениями области, привлекались на консультации все лучшие специалисты.
С 1978 г. по 1986 г. начальниками госпиталя были
Сурков Виктор Петрович и Байков Гали Шагимулович, которые внесли свой вклад в развитие и совершенствование оказания медицинской помощи ветеранам войны.
С 1986 г. по 2003 г. возглавляет коллектив начальник госпиталя Новосёлов Александр Спиридонович, опытный, ответственный организатор, человек
долга и чести. Этот период истории госпиталя - не толь-
ко поддержание прежних традиций, но это активное
развитие новых направлений в медицине при лечении пациентов, прошедших сквозь огонь войны. В это
время на лечение в госпиталь направляются не только участники Великой Отечественной войны, но и участники боевых действий в Афганистане и на территории Чечни. 20 мая 1996 г. госпиталю ветеранов войн
присвоено имя «50-летия Победы». Александру Спиридоновичу пришлось трудиться образно - на «двух
фронтах»: руководство действующим госпиталем и
строительство нового здания.
В 1995 г. введён в эксплуатацию новый современный госпитальный комплекс, с пуском которого
оказание медицинской помощи ветеранам войн приобрело новые возможности: расширились площади,
улучшились условия пребывания и лечения пациентов, улучшилась материально-техническая база, оснащение современным лечебным и диагностическим
оборудованием в 3,5 раза увеличился штат сотрудников госпиталя. В этот период госпиталь одно из лучших лечебных учреждений области с высоким кадровым потенциалом.
С 2003 г. по 2007 г. возглавлял коллектив госпиталя Косарев Сергей Александрович, молодой энергичный организатор, прошедший хорошую школу подготовки в управлении коллективом на посту зам. начальника госпиталя по организационно-методической работе. Госпиталь неоднократно принимал участие в конкурсах на лучшее лечебное учреждение по проведению реабилитационных мероприятий для ветеранов
войн, в конкурсе по реабилитации воинов-интернационалистов, и среди 64 госпиталей России Курганский
госпиталь для ветеранов войн имени 50-летия Победы всегда входил в десятку лучших, неоднократно награждался дипломами и почётными грамотами.
С 2005 г. на базе госпиталя функционирует курс
офтальмологии кафедры клинических дисциплин последипломного образования «Тюменской государственной медицинской академии» для подготовки
врачей-офтальмологов для лечебных учреждений Курганской области, заведует курсом доктор медицинских наук Пономарёва Мария Николаевна. Подготовка
врачей-офтальмологов на базе госпиталя позволила
решать кадровую проблему специалистов области.
В 2006 г. приказом Главного управления здравоохранения области в госпитале, учитывая хорошую материально-техническую базу офтальмологической
службы, хороший операционный блок, была сконцентрирована вся офтальмологическая служба области,
что позволило рациональнее использовать кадровый
потенциал, решать проблемы офтальмологии Курганской области. Были выделены дополнительные средства на реконструкцию ряда помещений, приобретение дополнительного оборудования, что позволило
улучшить доступность оказания офтальмологической
помощи, уменьшились очереди на проведение оперативного лечения, улучшилась диагностика и своевременность оказания специализированной медицинской помощи.
С марта 2008 г. по 2010 г. на должности начальника госпиталя работал Скляр Лев Владимирович,
доктор медицинских наук, профессор, травматологортопед. В этот период продолжается работа по оздоровлению ветеранов войн, проводится ремонт, реконструкция подразделений, чтобы улучшить комфортность пребывания и лечения ветеранов войн, продолжается совершенствование офтальмологической
19
службы, пополняется и обновляется оборудование
госпиталя, повышение квалификации, совершенствование профессии сотрудников госпиталя, научный
подход к практическому решению - вот основные направления работы коллектива госпиталя.
С января 2011 года приказом Департамента
здравоохранения на должность начальника назначен Серков Александр Антонович, врач высшей квалификационной категории по нейрохирургии, первой
категории по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», который продолжает совершенствовать медицинское обеспечение ветеранов войн, укрепляет материально-техническую базу, большое внимание уделяет воспитанию
коллектива в духе преданности традициям времен
Великой отечественной войны.
Обращаясь к истории госпиталя, можно сделать
вывод, кто бы ни возглавлял коллектив данного лечебного учреждения, кто бы ни работал из врачей,
среднего и младшего персонала, каждый воспринимает и поддерживает первые традиции - традиции
военного времени: дисциплина, трудоспособность,
профессионализм, доброта, порядочность, верность
своей профессии.
Сегодня госпиталь для ветеранов войн – это многопрофильное лечебное учреждение с круглосуточным стационаром в 6 клинических отделениях на 253
койки, отделение анестезиологии-реанимации, 44
койки дневного пребывания, поликлиника на 150
посещений в смену, с хорошо оснащённой параклинической службой, психотерапевтический кабинет,
отделение гипербарической оксигенации. В среднем
за год проходят лечение в стационаре 7800 человек,
из них 98% выписываются с улучшением.
В госпитале работают высококвалифицированные специалисты: 1 доктор наук, 1 кандидат наук, 3
врача имеют звание «Заслуженный врач России», 13
врачей являются «Отличниками здравоохранения»,
65% врачей имеют квалифицированную категорию, из
них 74% - высшую. Средний мед. персонал - 167 человек, из них 68% имеют квалификационные категории.
Врачи госпиталя проводят консультативную работу, выезжая в районы, помогают в проведении диспансеризации участников войн, в отборе больных,
нуждающихся в стационарном лечении, дают рекомендации с учётом особенностей лечения лиц пожилого возраста, с учётом особенностей течения заболеваний у лиц, прошедших через огонь войны.
ÄÅÌÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÀß ÏÐÎÁËÅÌÀ È
ÏÓÒÈ Å¨ ÐÅØÅÍÈß
В.А. Щуров1, В.А. Холодков2, Н.О. Могеладзе 2,
А.В. Сафонова 2
1
ФГУ «Российский научный центр
“Восстановительной травматологии и
ортопедии” имени академика Г.А.Илизарова»
Минздравсоцразвития России, г. Курган
2
Государственное бюджетное учреждение
«Городская больница № 2», г. Курган
Проведен анализ состояния демографической
проблемы в городе Кургане за последние 30 лет, который позволил прийти к заключению, что все факторы падения коэффициентов рождаемости, риска невынашивания беременности и внутриутробного нарушения развития плода можно разделить на 4 группы.
20
На первом месте стоят социально-биологические
факторы (низкое социально-экономическое положение, низкий доход, недостаточное питание, низкий
уровень образования, работа, связанная с физическим напряжением, психо-социальные стрессы). Эта
группа факторов в значительной мере определяет
влияние остальных: патологические состояния организма женщины, иммунологические факторы, генные
и хромосомные нарушения. При этом особое внимание обращено на состояние морфофункциональной
зрелости женщин, развитие у них таза, минеральной
плотности костей скелета, состояние гомеостаза, а
также рост и развитие плода в условиях ухудшения и
последующей стабилизации качества жизни.
Решение демографической проблемы стало одной из важнейшей в политике большинства стран
мира. Можно выделить 6 вариантов решения этой
проблемы: 1) американский (высокий уровень жизни
и высокая рождаемость), 2) западновропейский (низкая рождаемость при высоком уровне жизни, и решение проблемы за счет мигрантов), 3) североевропейский (низкая рождаемость при высоком уровне жизни и ограничение миграции), 4) исламский (в основе поддержка рождаемости на базе религиозных установок), 5) африканский (низкий уровень жизни при
высокой рождаемости), 6) смешанный. Последний
вариант характерен для России с разным уровнем
жизни населения столиц и регионов, миграционного
давления, вероисповедания.
Для Курганской области трудно было дать определение сложившемуся демографическому варианту, когда после 1983 года на фоне экономических трудностей в течение 10 лет коэффициент рождаемости
упал в 5 раз. Если в конце прошлого столетия «Русский демографический крест» объясняли временным
ухудшением качества жизни населения, то в настоящее время стало очевидным, что причины падения
рождаемости гораздо глубже. Последующая стабилизация экономической ситуации не привела к остановке продолжающегося снижения антропометрических
показателей женщин (например, снижения роста тела
со 167±1,5 см в 1991 до 160±0,6 см в 2006 году) и
размеров тела новорожденных с 53,5±0,3 до 51,2±0,2
см и одновременной тенденции к нормализации коэффициента рождаемости с 9 до 12 %о. Достоверное
уменьшение размеров тела сопровождается снижением энергетических потребностей организма. Такая
децелерация роста - биологически оправданная реакция, приводящая не только к улучшению количественных показателей рождаемости, снижению процента невынашивания беременности и задержки
внутриутробного развития, но и к повышению показателей функциональной зрелости новорожденных Апгар-1
и Апгар-2 соответственно на 3,9% (р≤ 0,05) и на 4,6%
(р≤ 0,01).
Таким образом, решение демографической проблемы в нашей области определяется не столько мало
эффективными (как показывает опыт стран Западной
Европы) социально-экономическими мерами, сколько включением общебиологических закономерностей.
ÎÖÅÍÊÀ ÊÀ×ÅÑÒÂÀ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ
ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ Ñ
ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈßÌÈ ÁÎÅÂÎÉ
ÇÀÊÐÛÒÎÉ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ
ÒÐÀÂÌÛ
О.Г. Яковлев, И.Г. Лещенко,
С.Н. Васемазов, В.А. Шутов
Самарский областной клинический госпиталь для
ветеранов войн, г. Самара
Актуальность проблемы. Черепно-мозговая
травма (ЧМТ) относится к числу наиболее распространенных и тяжелых видов механических повреждений. Большая частота ЧМТ (1,8-5,4% случаев среди
населения) и практическое выздоровление лишь 3050 % пострадавших свидетельствуют о необходимости совершенствования имеющихся форм и способов
их реабилитации. Медико-социальное значение ЧМТ
обусловлено преимущественным поражением наиболее активных в социальном, трудовом и оборонном
отношении лиц, экономическим ущербом в связи с
потерей рабочего времени по временной нетрудоспособности, высоким уровнем и тяжестью инвалидизации пострадавших (Яковлев О.Г. и соавт, 2007; Яковлев О.Г. и соавт., 2010).
Цель исследования: усовершенствовать оценочные критерии качества реабилитации пострадавших
с последствиями боевой закрытой черепно-мозговой
травмы (ПБЗЧМТ) в условиях специализированного
центра.
Материалы и методы исследования. Нами в
течение 2009-2010 гг. были обследованы 75 пациентов с ПБЗЧМТ, находившихся на лечении в центре медицинской и медико-психологической реабилитации
СОКГВВ. Их возраст от 24 до 55 лет. Контрольную группу
составили 35 здоровых мужчин аналогичного возраста. Всем пострадавшим было проведено комплексное обследование, включавшее в себя общеклинический и неврологический осмотр, лабораторные и дополнительные методы исследования: компьютерную
томографию головного мозга, электроэнцефалографию, УЗДГ БЦС, УЗИ органов живота и забрюшинного
пространства, ЭКГ. Больные были обследованы неврологом, окулистом, оториноларингологом, терапевтом,
хирургом, урологом, медицинским психологом, а при
необходимости врачами других специальностей и ведущими специалистами СОКГВВ. Использовали тест
субъективной оценки своего состояния пациентом с
помощью цифровой аналоговой шкалы до и после лечения. Всем больным проводили стабилометрическое
исследование с помощью лечебно–диагностического
комплекса «МБН–Биомеханика» (НМФ МБН, г. Москва)
до лечения и после окончания лечения.
Пострадавшие получали весь арсенал современных реабилитационно-восстановительных мероприятий (фармакотерапия; иммунокорригирующая терапия; диетотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура, психокоррекция, духовная реабилитация).
Результаты и обсуждение. В неврологическом
статусе пациентов отмечались признаки гипертензионно–гидроцефального и вестибулоатактического
синдромов. При проведении стабилометрического
исследования были выявлены изменения основной
стойки. До начала терапии у больных среднее значение параметра «среднее положение центра давле-
ния» во фронтальной и сагиттальной плоскости
(Х=23,79; Y=20,21) значительно отличалось от нормальных показателей. Девиация от среднего положения центра давления по сагиттальной и фронтальной линии (Y=17,4; X=20,21), площадь статокинезиограммы (S=791,72), путь центра давления (L=688,39),
скорость перемещения центра давления (V=13,5) значительно превышали нормальные значения. По каждому из рассматриваемых параметров определяли
разницу между их средними значениями и значениями нормы (Скворцов Д.В., 2000). В ходе лечения у пострадавших отмечена нормализация стабилометрических показателей: среднее положение центра давления относительно фронтальной и сагиттальной
плоскости (Х=7,4±3,7; Y=19,33±13,4), девиация по
фронтальной и сагиттальной оси (Х=9,3±2,97;
Y=15,5±4,6),
площадь
статокинезиограммы
(S=470,9±222,9),
путь
центра
давления
(L=629,5±141,7) и скорость перемещения центра давления (V=12,5±2,8). Полученные данные свидетельствуют о том, что обследуемая группа пострадавших с
ПЗБЧМТ по стабилометрическим показателям статистически достоверно отличается от нормы. Основное
отличие — это снижение стабильности баланса тела
в основной стойке и смещение центра давления, что
можно рассматривать как симптом напряжения системы контроля двигательного баланса. Свидетельством этого напряжения является достоверное увеличение колебаний центра давления как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях (параметры f и
s). Оба симптома отражают повышение порога проприоцептивной чувствительности. Увеличение значения параметра S2 нельзя рассматривать как самостоятельное, так как оно зависит от первичных параметров f и s. Установленные функциональные параметры
изменяются после проведения комплексной терапии.
Имеется тенденция к нормализации показателей в
процессе терапии, хотя значений нормы положение
центра давления после лечения не достигает.
Таким образом, у пострадавших с ПБЗЧМТ отмечаются нарушения постуральной регуляции. Стабилометрическое исследование при данной нозологии
выявляет значительное смещение центра давления
(не менее 50 %), что можно использовать как для
диагностики, так и для оценки эффективности проводимой реабилитации пострадавших с ПБЗЧМТ. Выраженность неврологической симптоматики определяет степень смещения центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, увеличение площади
и длины статокинезиограммы, а также максимального отклонения от среднего положения центра давления и скорость колебаний общего центра тяжести.
По завершению лечения анализ эффективности
проведенной реабилитации оценивали по данным
заключительного неврологического, психоэмоционального обследования, изучения анкеты-опросника
пациента, а также данных компьютерной стабилометрии. В итоге были получены следующие результаты:
улучшение субъективного самочувствия у 65% пациентов с последствиями боевой закрытой черепномозговой травмы; повысился уровень активности и общего фона настроения у 53%; улучшился сон у 36,7%;
субъективно уменьшились раздражительность и эмоциональная лабильность у 18%; снизился уровень
тревоги у 38%; повысилась работоспособность у 21%;
уменьшилась острота посттравматических стрессовых
переживаний у 10,7%; повысилась субъективная оцен-
21
ка уровня социальной активности и адаптации у 18 %;
гармонизировался уровень и степень адекватности
самооценки у 21%. По результатам анализа анкетыопросника было установлено, что все 75 пациентов с
ПБЗЧМТ сохраняли более высокий психоэмоциональный комфорт за счет проведения части времени в
домашних условиях.
Наше исследование также убедительно показало, что компьютерная стабилометрия является наиболее информативным, современным прогностическим критерием адекватности проводимой реабилитации и ее эффективности у пострадавших с ПБЗЧМТ.
ÐÀÇÐÀÁÎÒÊÀ È ÂÍÅÄÐÅÍÈÅ Â
ÐÀÁÎÒÓ ÃÎÑÏÈÒÀËÅÉ ÄËß
ÂÅÒÅÐÀÍÎÂ ÂÎÉÍ ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÕ
ÒÅÕÍÎËÎÃÈÉ Â ÎÁËÀÑÒÈ ÎÕÐÀÍÛ
ÇÄÎÐÎÂÜß Ó×ÀÑÒÍÈÊΠÂÅËÈÊÎÉ
ÎÒÅ×ÅÑÒÂÅÍÍÎÉ ÂÎÉÍÛ È
ÆÈÒÅËÅÉ ÁËÎÊÀÄÍÎÃÎ
ËÅÍÈÍÃÐÀÄÀ
О.Г. Яковлев, И.Г. Лещенко, Н.О. Захарова,
В.В. Павлов, В.Н. Шабалин, В.Х. Хавинсон,
Л.В. Хорошинина, Л.П. Канунникова, Д.Ш. Альтман
Российская ассоциация госпиталей ветеранов
войн, г. Самара
Актуальность проблемы. Важность исследования обусловлена постарением населения, как в мире,
так и в РФ, так как с возрастом ухудшаются показатели здоровья и качества жизни участников Великой
Отечественной войны, а также жителей блокадного
Ленинграда. Особенно это касается инвалидов и одиноких пожилых ветеранов. Происходит преждевременное старение ветеранов войн - участников боевых
действий в Афганистане, контртеррористических операций на Северном Кавказе, членов семей погибших
военнослужащих, количество госпитализаций которых
увеличивается в госпиталях для ветеранов войн. Это
поставило перед нами задачу единого комплексного
подхода к изучаемому вопросу.
Цель исследования: разработать и внедрить в
работу госпиталей ветеранов войн новые эффективные технологии по клиническим, медико-социальным
и экономическим направлениям охраны здоровья
участников Великой Отечественной войны и жителей
блокадного Ленинграда.
Материалы и методы. Наши исследования проведены с 1998 г. по 2008 г. в рамках Российской ассоциации госпиталей ветеранов войн с привлечением
научного потенциала и материальной базы ведущих
гериатрических центров РФ: Российского геронтологического научно-клинического центра Росздрава;
Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН; кафедры гериатрии и кафедры управления качеством в здравоохранении Самарского государственного медицинского университета;
Самарского областного клинического госпиталя для
ветеранов войн; кафедры геронтологии и гериатрии
Санкт-Петербургской государственной медицинской
академии последипломного образования; Новосибирского областного госпиталя № 2 ветеранов войн; Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн.
Результаты исследования. Впервые в стране
22
была создана единая система организации медицинской и медико-социальной помощи в виде дневных
стационаров на дому, в поликлиниках, больницах, отделений и палат медико-социальной помощи для
ветеранов войны и труда; медицинской и медико-психологической реабилитации в отделениях дневного
пребывания госпиталей для ветеранов войн.
Впервые разработаны интегральная модель экспертизы результатов качества лечения больных и
внедрен метод экономического стимулирования персонала – внутригоспитальный хозрасчетный сквозной
бригадный подряд.
Впервые был создан попечительский Совет госпиталя во главе с первым руководителем региона для
оказания благотворительной помощи госпиталю.
Впервые в стране организована духовная реабилитация в госпитальном храме и школа социально-бытовой адаптации инвалидов войн и их родственников.
Впервые установлены новые данные о роли эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой, иммунологической и других систем в процессе старения организма человека, о влиянии психо-эмоциональных,
алиментарных, социальных и медицинских факторов
на возникновение и развитие болезней у исследуемого контингента, о состоянии здоровья и качества
получаемых им медицинских услуг в сравнении с общей группой лиц старших возрастов.
Впервые разработан научно обоснованный путь
улучшения здоровья, повышения качества жизни участников Великой Отечественной войны при применении биорегуляторов.
Исследование здоровья людей, переживших в
детском или подростковом возрасте блокаду Ленинграда, привели к новым результатам: была дана медико-социальная характеристика и выявлены особенности атеросклеротического поражения сосудов у этой
группы населения; научно обоснованы перспективные
медико-социальные программы по оздоровлению
детей всех возрастных групп.
Впервые разработаны основы оказания медицинской правовой помощи с учетом специфики проблем участников войны.
Впервые выявлены дополнительные факторы
риска и разработаны программы дифференцированного обследования и лечения ветеранов войн с ишемической болезнью сердца, с нарушениями агрегатного состояния крови, хронической сердечной недостаточностью, с язвенно-дуоденальными кровотечениями, калькулезным холециститом, а также хирургических пациентов, нуждающихся в симультанных операциях.
Результаты исследований представлены в более
850 научных работах авторов, в том числе в материалах 6 Международных семинаров по вопросам пожилых «Самарские лекции», всех Всероссийских съездов геронтологов и гериатров (Самара,1999 г., Москва, 2003 г.), международных и российских геронтологических конгрессов, съездов и научно-практических
конференций.
Результаты исследований принесли значительный социальный и экономический эффект и были использованы при подготовке изменений в Федеральном законодательстве с соответствующим увеличением пенсионного обеспечения граждан, награжденных
знаком «Жителю блокадного Ленинграда», на 100200% в зависимости от группы инвалидности; приказа министерства здравоохранения «О совершенство-
вании организации медицинской помощи гражданам
пожилого и старческого возраста РФ» № 297 от
28.07.1999 г. по внедрению стационарзамещающих
технологий для ветеранов войны и труда; рекомендаций министерства здравоохранения РФ №2510/
12124-32 от 04.11.2000 г. об открытии в госпиталях для
ветеранов войн отделений (в том числе дневных стационаров) медицинской и медико-психологической
помощи в госпиталях РФ и их открытии в 28 госпиталях
для ветеранов войн; рекомендаций Министерства здравоохранения и социального развития об улучшении
медицинского обслуживания ветеранов войн №2418П/г от 29.04.2008г. и при организации выездных консультативных поликлиник и врачебных бригад, что позволило повысить доступность оказания консультативной специализированной медицинской помощи маломобильным инвалидам – жителям сельской местности и сэкономить им только на транспортный проезд в
каждую из 28 консультативных поликлиник госпиталей
ежегодно до 250 тысяч рублей в среднем; факультетов
и школ здоровья для участников войны в 36 госпиталях; духовной реабилитации - православных храмов,
молельных комнат для мусульман в 16 госпиталях;
попечительских Советов, благотворительных фондов,
что позволило привлечь дополнительно внебюджетных средств в пределах 0,4 - 3,5% от ежегодного бюджетного финансирования 18 госпиталей.
Внедрение результатов исследований также привело к улучшению показателей работы госпиталей для
ветеранов войн в период с 2000 по 2008гг.: увеличился охват больных щадящими геронто-технологическими методами диагностики и хирургического лечения
на 24,6%, и, как следствие, уменьшились сроки предоперационного обследования с 6,8 до 4,5 дней и увеличилась оперативная активность до 42,6% против
39,5%, что позволило оказать плановую хирургическую помощь большему количеству участников ВОВ в
старческом возрасте и долгожителям и одновременно достичь условно-экономического эффекта. Только
ежегодное исполнение 100 симультанных операций
больным хирургического и урологического профиля
приносили экономию финансовых средств от 1,8 до
2,5 млн рублей; снизился показатель средней длительности пребывания на койке на 2,8 до 21,7 дня в
2008 году, что позволило пролечить только в стационарах Самарского, Новосибирского, Челябинского
госпиталей в 2008 году на 650 ветеранов больше, чем
в 2007 году и принесло экономию средств обязательного медицинского страхования в сумме более
12,5 млн рублей; снизилась госпитальная летальность
и послеоперационная летальность (с 2,56% в 1998 г.
до 1,28% в 2008 г. и с 2,97% в 1998 г. до 1,24% в 2008 г.
соответственно); повысилась удовлетворенность качеством оказания медицинской, медико-социальной
и правовой помощи (в части, касающейся реализации льготных прав на медицинское и лекарственное
обслуживание), выявленная анализом в результате
анонимного анкетирования и жалоб больных в вышестоящие инстанции, преимущественно в 25 госпиталях, являющихся клиническими базами медицинских
высших учебных заведений с 12% до 75% в среднем.
В итоге коллективы Самарского, Санкт-Петербургского, Новосибирского № 2,Челябинского госпиталей
получили звание лауреатов I Всероссийского конкурса на звание «Лучший госпиталь для ветеранов войн»
в 2005 году, а Самарский областной клинический госпиталь ветеранов войн – НИИ «Международный центр
по проблемам пожилых» в 2001 и 2004 годах стал
лауреатом двух правительственных конкурсов «Российская организация высокой социальной эффективности» в номинации «Здравоохранение» и победитель двух (в 2003, 2006 годах) международных конкурсов на звание «Лучшее учреждение в комплексной
реабилитации ветеранов войн стран СНГ», а в 2010 г.
по результатам Всероссийского конкурса, посвященного 65-летию Победы в ВОВ – «Лучший госпиталь
ветеранов войн».
Выводы:
1. Разработаны и внедрены в практику работы
42 госпиталей для ветеранов войн в 36 регионах страны новые принципы и организационные технологии в
оказании ветеранам войн, в том числе и участникам
Великой Отечественной войны и жителям блокадного Ленинграда, медицинской, медико-социальной,
медико-психологической, комплексной реабилитационной, консультативной, правовой помощи и эффективные механизмы управления качеством медицинской помощи.
2. Разработка и применение новых щадящих геронтотехнологий, методов диагностики, лечения и
профилактики преждевременного старения с учетом
получения новых данных о роли и особенностях патологии основных систем в процессе старения организма, установления индекса полиморбидности в гендерном аспекте, влияния различных факторов на развитие «старческих» болезней в сочетании с внедрением
инновационных организационных форм управления в
практическую деятельность госпиталей для ветеранов
войн привело к улучшению показателей их работы:
- повысилась доступность для участников Великой Отечественной войны и жителей блокадного Ленинграда в оказании стационарной, стационарзамещающей и консультативной медицинской, реабилитационной и правовой видов помощи;
- снизились показатели среднего пребывания
больных на койке, госпитальной и послеоперационной летальности.
3.Снизилась смертность и улучшилось качество
жизни от применения пептидных биорегуляторов.
4.Улучшилось качество жизни жителей блокадного
Ленинграда от увеличения пенсионного обеспечения.
5. Повысилась удовлетворенность качеством
оказания медицинской и других видов помощи, прежде всего, в госпиталях ветеранов войн, являющихся
клиническими базами высших медицинских образовательных учреждений.
6. Комплекс научных исследований в рамках Российской ассоциации госпиталей ветеранов войн является оптимальным для последующего внедрения в
работу всех госпиталей для ветеранов войн Российской Федерации.
7.Результаты данных исследований имеют важную перспективную практическую значимость для предупреждения преждевременного старения у ветеранов войн трудоспособного возраста, у детей и подростков, подвергнувшихся действию фактора голода.
8.Экономия бюджетных средств обязательного
медицинского страхования и привлечение внебюджетных средств путем организации попечительских советов и благотворительных фондов позволили внедрить в практику работы госпиталей для ветеранов
войн новые медицинские и другие технологии, а в условиях кризисного бюджетного недофинансирования
- не сокращать виды медицинских услуг и персонал в
госпиталях для ветеранов войн.
23
2 СЕКЦИЯ. ХИРУРГИЯ
CÓÁÒÎÒÀËÜÍÀß ÊÎËÝÊÒÎÌÈß ÊÀÊ
ÌÅÒÎÄ ÂÛÁÎÐÀ
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÎÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÛÕ ÎÏÅÐÀÖÈÉ
ÐÀÊ ÆÅËÓÄÊÀ Ó ËÈÖ ÏÎÆÈËÎÃÎ
ÂÎÇÐÀÑÒÀ È ÅÃÎ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ
ËÅ×ÅÍÈÅ
В.В. Власов, И.И. Балаев, П.Н. Николайчик,
Н.И. Фролова, П.И. Балаев, С.И. Рязанов
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной онкологический
диспансер», г.Курган
А.С. Безбородов, В.В. Плотников
ФПК и ППС кафедра «Клинических дисциплин»,
г. Курган
Актуальность. В последние десятилетия в России идет неуклонный рост количества стомированных
больных (по данным ВОЗ, около 170 человек на
100000 населения). Поэтому в настоящее время операции по восстановлению непрерывности толстой
кишки имеют актуальное значение.
Материалы и методы. На базе колопроктологического отделения Курганской областной больницы
было разработано устройство для наложения компрессионных анастомозов. Данное устройство предназначено для формирования анастомозов на любом
уровне ободочной кишки. Нами проведено 43 реконструктивно-восстановительных операций. Средний
возраст больных составлял 54 года. Мужчин было 26,
женщин 17. Конкурирующими заболеваниями толстой
кишки были мультифокальный рак, дивертикулез ободочной кишки, болезнь Крона, болезнь Гиршпрунга,
стриктуры ранее наложенных анастомозов. На первом этапе наложена «разгрузочная» стома, или выполнена операция типа Гартмана. Вторым этапом
была выполнена субтотальная резекция ободочной
кишки с поворотом восходящего отдела влево на 180°
и формирование компрессионного асцендоректального анастомоза.
Результаты. Интраоперационные осложнения
(спаечный процесс) встретились у всех 43 (100%) больных, в 1 (0,43%) случае при выделении культи прямой
кишки был вскрыт абсцесс. Ранний послеоперационный период у всех больных протекал гладко, осложнений не было. Среднее время эвакуации никелид
титанового устройства было 10,86±0,66 суток. Отдаленные результаты операций были изучены у 10
(23,2%) больных в сроки от 6 мес. до 2 лет. Субъективно больные жалоб не предъявляли. При рентгенологических и эндоскопических исследованиях соустья патологии не найдено. Рецидивов заболеваний, по поводу которых выполнена субтотальная резекция, не
было.
Выводы. Одномоментное восстановление непрерывности кишечника при тяжелых конкурирующих
заболеваниях ободочной кишки радикальным лечением можно считать субтотальную резекцию толстой
кишки с поворотом и формированием циркулярного
компрессионного соустья конец в конец устройствами и аппаратами из никелида титана, что является
операцией выбора.
24
Известно, что наилучшие отдаленные результаты лечения рака желудка на современном этапе дает
хирургический метод в сочетании с химиотерапией. К
сожалению, радикальному оперативному лечению
удается подвергнуть лишь ~ 30 % больных от общего
числа заболевших раком желудка. В настоящее время операбельность в группе больных раком желудка
несколько возросла, но все же оставляет желать лучшего. На показатель операбельности оказывают решающее влияние два фактора: 1) степень распространенности процесса; 2) совокупность противопоказаний для радикальной операции, вызванных сопутствующими заболеваниями и возрастом больных.
Удельный вес лиц пожилого возраста среди заболевших раком желудка в Курганской области за последние 5 лет был высоким, составляя ежегодно до 40,0%
от общего числа заболевших. Процент запущенности
при раке желудка в пределах 40,55%. О том, что пожилые люди могут быть успешно пролечены хирургическим методом, свидетельствуют положительные
результаты отечественных и зарубежных клиник, где
имеется опыт повышения операбельности за счет
уменьшения «возрастных противопоказаний». Отдаленные результаты после хирургического лечения
рака желудка у лиц пожилого возраста много лучше,
чем у неоперированных больных.
За последние 5 лет отмечается активизация хирургического лечения в Курганском областном онкологическом диспансере, в том числе больных пожилого возраста.
Таблица 1
Динамика показателей рака желудка и удельный вес
лечившихся
год
2006
2007
2008
2009
2010
всего
Всего
заболевших
Подлежащие
радикальному
лечению
305
288
261
279
299
1432
137
112
98
113
124
584
Получили радикальное лечение
возраст
20-70 лет
67
62
63
58
70
(22 %)
(21,5 %)
(24,1 %)
(20,78 %)
(23,4 %)
320
(22,34 %)
пол
старше
70 лет
17 (5,57 %)
63 (24,1 %)
63 (24,1 %)
63 (24,1 %)
63 (24,1 %)
63
(24,1 %)
мужчины
женщины
8
3
4
7
8
30
(38,46 %)
9
5
11
6
17
48 (61,55%)
Отказались
или
отказано в
радикальном
лечении
53 (38,68 %
42 (37,5 %)
20 (20,4 %)
42 (37,16%)
29 (23,38%)
186
(31,84%)
Анализ данных, приведенных в табл.1, показывает, что из 1432 больных раком желудка специальному лечению подлежали 584 больных, но получили его
только 398 больных (68,15 %). 186 больных отказались от радикального лечения или у них были выявлены клинические противопоказания к радикальному лечению. К сожалению, процент отказа остается
неоправданно высоким (~32,0 %).
За 5 лет в Курганском областном онкологическом диспансере прооперировано 78 больных раком
желудка пожилого возраста (старше 70 лет), из них 48
женщин и 30 мужчин. У всех больных, подвергнутых
радикальному лечению, имелись серьезные сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь,
последствия перенесенных инсультов или инфаркта
миокарда, вылеченные онкологические заболевания
других локализаций и т.д.).
Результаты радикального хирургического лечения рака желудка у лиц пожилого возраста значительно улучшают продолжительность жизни у этих больных, т.к., удаляя первичную опухоль, мы не только исключаем причины осложнений и ее влияние в качестве иммунобиологического депрессанта, но и создаем возможность в последующем использовать методы химиотерапии.
Выводы:
1. Более 2/3 больных раком желудка составляют лица, чей возраст превышает 60 лет.
2. Диагностикой рака желудка и выбором методов лечения у лиц пожилого возраста должны заниматься онкологи.
3. Наилучшие отдаленные результаты лечения
рака желудка у лиц старшего и пожилого возраста дает
хирургический метод.
ÊÎÌÁÈÍÈÐÎÂÀÍÍÀß ÏËÀÑÒÈÊÀ
ÃÐÛÆÅÂÛÕ ÄÅÔÅÊÒÎÂ ÁÐÞØÍÎÉ
ÑÒÅÍÊÈ Ñ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅÌ
ÈÌÏËÀÍÒÀÒΠÑÅÒ×ÀÒÎÉ ÔÎÐÌÛ
А.А. Колпаков
Курганская областная клиническая больница,
г. Курган
Сегодня в герниологии при выборе способа оперативного лечения грыж преимущество отдается
способам пластики с минимальным натяжением тканей. Также для улучшения результатов вентропластики повсеместно используются синтетические материалы. Но, несмотря на переход на атензионные способы пластики брюшной стенки с использованием
различных синтетических материалов, вопросы снижения послеоперационных осложнений и рецидивов
грыж остаются актуальными.
Таблица 1
Результаты лечения вентральных грыж
(по материалам IIV конференции «Актуальные вопросы
герниологии» Москва 2010 г.)
Автор
Кол-во
больных
Способ
пластики
Материал
пластики
Осложненения, Рецидивы,
%
%
Самарцев В.А. и
соавт
247
On lay
Sub lay
Реконстр.
---
11,3
---
Рыбачков В.В. и
соавт
15
Ненатяжная
пластика
---
13,3
Нет
Седов В.М.
и соавт.
101
Sub lay
ПВДФ
9
3,3
Славин Л.Е. и
соавт.
36
On lay
Пролен
19,44
6,4
Упырев А.В.
и соавт.
162
On lay
Sub lay
Пролен
28,8
6,4
Ботезату и соавт.
116
Комбинир.
пластика
Аутодермальный лоскут
11,2
3,4
Нами разработан и внедрен в клиническую практику комбинированный способ пластики брюшной
стенки с использованием сетчатых протезов. За основу взят способ Напалкова. В нашем варианте после мобилизации и иссечения грыжевого мешка вскрываются фасциальные футляры прямых мышц с обеих
сторон в 2 см от края мышцы на всю длину послеоперационного рубца апоневроза с вовлечением в пластику двух областей брюшной стенки эпигастральной и
пупочной или гипогастральной и пупочной, затем ушивается дефект апоневроза. Далее сшиваются медиальные листки фасциальных футляров прямых мышц,
к латеральным листкам подшиваем сетку из никелида титана (NiTi). Рану дренируем трубкой с вакуум отсосом. Эту операцию используем при грыжах с шириной
грыжевых ворот до 15 см. При дефектах более 15 см
дополнительно к комбинированной пластике выполняем операцию Ramirez, т.е. отсекаем наружные косые мышцы, что увеличивет объем брюшной полости.
С 2011 года для вентропластики используем сетки из
титана и применили сетки из полипропилена.
С 2008 года в хирургическом отделении КОКБ
прооперировано 114 пациентов с вентральными грыжами в возрасте от 38 до 75 лет, средний возраст 57
лет. Женщин было 75%, мужчин 25%. Первичных грыж
было - 18%, послеоперационных вентральных 82%.
Все первичные грыжи были большими по классификации европейской ассоциации герниологов (EHS).
Среди больных с послеоперационными грыжами
было: 15% пациентов с грыжами средних размеров и
85% с грыжами больших размеров. Большинство
грыж локализовалось в эпигастральной области, все
грыжи были срединные. Осложненные формы грыж
составили 52,31%. К осложненным формам послеоперационных грыж мы отнесли пациентов с невправимыми грыжами, гигантскими грыжами, больных со
спаечной болезнью брюшины, больных с симультанными операциями, больных с повторно рецидивными грыжами, больных с наличием хронических гнойников в ране.
В предоперационном периоде высокий операционно-анестезиологический риск ASA III при предоперационном осмотре анестезиологом определен в
48% случаях. Подавляющее большинство больных
было с избыточным весом.
В 94 (82,45%) случаях при комбинированной пластике использовали имплантаты из никелида титана
сетчатой формы, в 8 (7,01%) случаях использовали
титановые имплантаты сетчатой формы производства
компании «Темп» г. Екатеринбург, в 12 (10,52%) случаях использовали полипропиленовые сетки производства компании «Ethicon». В 9 (7,89%) случаях комбинированная пластика дополнена операцией
Ramirez. Все операции проходили под спинальной
анестезией. Средняя длительность операции составила 90 мин.
Дренажи удаляли при суточном дебете раневого
отделяемого менее 50 мл.
Послеоперационные осложнения - 6 случаев
(5,26%), из них: серомы - 3 случая, нагноение раны - 1
случай, краевой некроз кожи – 2 случая. Все раневые
осложнения развились у больных с использованием
NiTi сетки. В отдаленном послеоперационном периоде осмотрено 70 больных рецидивов грыж нет.
Таблица 2
Результаты комбинированной пластики
брюшной стенки
Материал
пластики
Количество
больных
%
Сроки удаления
дренажей
Среднее знач.
СВО
на 7 сутки
n (%)
Осложнения
NiTi
94
82,45
Ti
8
7 ,0 1
5, 69
2 ( 2 ,1 % )
6 (6, 38% )
6
1 ( 12, 5%)
Прол ен
12
10,52
нет
6, 3
нет
нет
25
Для сравнения результатов операций мы провели 10
вентропластик безнатяжным способом Белоконева
с использованием полипропиленовой сетки. Средний
возраст больных был 63 года. Высокий операционноанестезиологический риск ASA III определен в 6 случаях. Две грыжи были первичные, остальные срединные послеоперационные. Все грыжи были средних и
больших размеров по классификации EHS. Осложнения развились в 3 случаях: краевой некроз кожи, серома, и сочетание краевого некроза кожи и серомы.
Таблица 3
Результаты комбинированных пластик брюшной стенки
Способ
пластики
Собственная
методика
По Белоконеву В.И.
Сроки
удаления
дренажей.
Среднее
значение
СВО
N (%)
Осложнения
N (%)
Рецидивы
114
5,99
3 (2,63)
6 (5,26)
Нет
10
7
2(20)
3 (30)
---
n
Выводы. Разработан и внедрен в практику стандартизированный подход к лечению вентральных
грыж.
Комбинированный способ с использованием NiTi
и Ti сеток является операцией выбора при лечении
больших и осложненных вентральных грыж, т.к. позволяет уменьшить количество осложнений.
Использование комбинированного способа вентропластики по собственной методике позволило добиться отсутствия рецидивов грыж.
ÍÅÊÎÒÎÐÛÅ ÀÑÏÅÊÒÛ
ÒÅÕÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ ÏÐÈ
ÒÐÀÂÌÅ ÆÅË×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ
ÏÐÎÒÎÊÎÂ ÂÎ ÂÐÅÌß ÂÛÏÎËÍÅÍÈß
ÕÎËÅÖÈÑÒÝÊÒÎÌÈÈ
Е.С. Куликов, Г.Н. Суетин
ГОУ «Курганская областная клиническая
больница», г. Курган
Актуальность. Желчнокаменная болезнь является одной из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости, требующих оперативного лечения. Применение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и холецистэктомии
из мини – доступа (МХЭ) привело к увеличению ятрогенного повреждения желчных протоков при холецистэктомии (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., 1998) по
сравнению с классической холецистэктомией. Причинами ятрогенных повреждений при ЛХЭ и МХЭ являются атипичное расположение протоков и сосудов в
зоне пузыря, выраженные спаечные и воспалительно-инфильтративные изменения в зоне печеночнодуоденальной связки. Необходимо также отметить
большую частоту технических ошибок в период освоения методик.
Задачей любого доступа является возможность
уверенно манипулировать в зоне печеночно-дуоденальной связки с максимальной визуализацией элементов шейки желчного пузыря. Применение традиционной холецистэктомии, или ЛХЭ, в полной мере
обеспечивает данное требование. При МХЭ разрез
по медиальному краю прямой мышцы не всегда позволяет успешно выполнить основной этап операции вследствие изменчивости вариантов желчевыво-
26
дящих путей, малого угла операционного действия,
большой глубины раны. Травмы желчевыводящих протоков возникают чаще всего из-за стремления хирурга улучшить визуализацию зоны манипуляций путем
чрезмерной тракции печеночно-дуоденальной связки. Хотя, по данным литературы, значимой разницы в
количестве осложнений при ЛХЭ и МХЭ нет (Феденко
Г.Ю., 2010).
Материалы и методы. На базе хирургического
отделения Курганской областной клинической больницы за период с 2008 по июнь 2011 гг. прооперировано 414 пациентов с калькулезным холециститом методом ЛХЭ и МХЭ ( данное количество составляет четверть от всех холецистэктомий, выполненных в хирургическом отделении Курганской областной клинической больницы).
Результаты. Летальных исходов не было. Было
два случая повреждения холедоха при МХЭ в месте
впадения в него пузырного протока. Данные осложнения были однотипными и явились результатом сочетания атипичного расположения желчевыводящих
протоков (высокое впадение пузырного протока в холедох – практически вблизи слияния правого и левого
печеночных протоков), и как следствие этого – травматическая мобилизация элементов шейки желчного пузыря из-за недостаточного визуального обзора.
Надрыв стенки холедоха привел к желчеистечению в
послеоперационном периоде (во время операции
наличия желчи в операционной ране не было) с развитием желчного перитонита. Последний потребовал
релапаротомии. Моментом, способствующим желчеистечению, является перенесенное ранее воспаление поджелудочной железы, создающее своеобразный «подпор» для продвижения желчи. Данные осложнения потребовали длительного нахождения в
стационаре.
Выводы:
1. При недостаточной визуализации или невозможности выполнить какую-либо манипуляцию хирург
всегда имеет возможность расширить доступ, что приведет к снижению частоты осложнений при выполнении ЛХЭ и МХЭ.
2. Для предупреждения и лечения ятрогенных
повреждений желчевыводящих путей при ЛХЭ и МХЭ
необходима продуманная программа действий, включающая оценку причин и факторов риска возможных
осложнений с применением обоснованной тактики,
при выборе способа хирургической коррекции.
ÎÏÛÒ ÐÀÇÐÀÁÎÒÊÈ È ÂÍÅÄÐÅÍÈß
ÍÎÂÎÉ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ ÏËÀÍÎÂÛÕ
ÑÈÌÓËÜÒÀÍÍÛÕ ÓÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ
ÎÏÅÐÀÖÈÉ Ó ÏÎÆÈËÛÕ
И.Г. Лещенко, И.Ю. Лазарев, И.В. Шатохина
Самарский областной клинический госпиталь
для ветеранов войн, г. Самара
Введение. По данным ВОЗ, сочетанные урологические заболевания встречаются у 20-30 % больных. Среди них каждый десятый пациент пожилого и
старческого возраста нуждается в симультанной операции. Новые возможности в решении этой проблемы появились в условиях полноценного предоперационного обследования этих пациентов, определяю-
щих четкие критерии о показаниях и противопоказаниях к симультанным операциям. В связи с внедрением в урологическую практику малоинвазивных хирургических технологий, успехами современной анестезиологии и реаниматологии (Макаров А. П., 1998;
Лещенко И. Г. и соавт., 1998, 2001, 2003; Лещенко И.Г.,
Галкин Р.А., 2004; Яковлев О.Г. и соавт., 2009).
Цель исследования: разработать и внедрить в
клиническую практику новую технологию выполнения
плановых симультанных операций у урологических
больных пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы. В урологическом отделении Самарского областного клинического госпиталя
ветеранов войн (СОКГВВ) с 1995 по 2010 гг. оперировано 2525 гериатрических больных, из них в плановом порядке - 1862. Среди них плановые симультанные операции выполнены 229 (12,3%) больным - мужчинам.
Возраст пациентов от 60 до 89 лет. Среди них в
возрасте от 60 до 75 лет 100 больных (43,7 %), а от 75
до 89 лет – 129 (56,3 %).
При обследовании и хирургическом лечении
больных учитывали клинические рекомендации Российского общества урологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству (Лопаткин Н.А., 2007). При
этом изучали жалобы, анамнез заболевания, физикальные и лабораторные данные, проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и
забрюшинного пространства, по показаниям – компьютерную томографию, фиброгастродуоденоскопию,
рентгенографию органов грудной клетки. Больные
консультированы терапевтом, неврологом, хирургом,
анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами. При этом у каждого больного было выявлено от 2 до 6 сопутствующих заболеваний, которые требовали предоперационной коррекции.
Операции выполняли как традиционным способом (до 80%), так и с использованием эндоскопической техники (до 20%). При этом было до 20 вариантов
сочетания операций как чисто урологических, так и в
сочетании с хирургическими. Наиболее часто выполняли аденомэктомию по поводу аденомы предстательной железы (всего 60,1% больных) в сочетании с
одно- или двусторонней операцией Винкельмана
(33,5%), паховой герниопластикой (5,2%), аденомэктомию и другими операциями (21,3%); темоуретрорезекцию простаты с другими операциями (11,6%); операцию Винкельмана с другими операциями (11%); оптическую уретротомию с другими операциями (8,1%);
прочие операции (9,3%). При этом по две операции
выполнены 168 больным, по три – 51, по четыре – 10.
Для определения степени тяжести плановых сочетанных операций у пожилых нами использованы
методики, рекомендуемые Американской ассоциацией анестезиологов (1961) и Московским научным обществом анестезиологов–реаниматологов (1989). При
этом учитывали соматическое состояние пациента с
полиморбидным фоном, объем предполагаемых оперативных вмешательств, вид анестезии и метод операции. С учетом этих критериев к симультанным операциям лёгкой степени отнесли 17,1% клинических
наблюдений, средней степени тяжести - 70,6%, тяжёлой степени – 12,3%).
В случаях, когда у наших пациентов по вышеизложенным критериям определяли крайне тяжёлую степень тяжести симультанной операции, её считали
противопоказанной и выполняли поэтапные опера-
ции с учётом клинической приоритетности имеющихся урологических заболеваний.
Результаты исследования. В ходе нашей работы мы использовали более щадящие методы для интраоперационного обезболивания. Об этом свидетельствуют сравнительные данные первого (1995–
98гг.) и второго периода (1999–2010гг.): под эндотрахеальным наркозом в первый период оперировано
51,4% больных, а во второй – 31,6%; под внутривенной комбинированной анестезией 37,1% и 14,4% соответственно; под спинномозговой анестезией 4,8%
и 30,8%; под местной инфильтрационной анестезией
6,7% и 23,2% соответственно.
Несмотря на то, что возраст наших пациентов
ежегодно увеличивается, а также у них постоянно возрастает число сопутствующих заболеваний, в отношении симультанных вмешательств оперативная активность не снижалась. Это стало возможным в связи с
повышением профессиональной подготовки всех специалистов, участвующих в лечении этих больных, и внедрением новых технологий в обследовании и лечении: четкое определение абсолютных и относительных противопоказаний к операции, оценка эффективности предоперационной подготовки, малоинвазивные операции, различные виды неэндотрахеальной
анестезии.
Анализ послеоперационных осложнений и летальных исходов показал, что они произошли в первый период нашей работы (1995-98 гг.). В этом периоде было четыре (2,4 %) послеоперационных осложнения (кровотечение из ложа простаты – 1; нагноение операционной раны – 1; желудочное эрозивное
кровотечение лёгкой степени – 1; послеоперационная пневмония – 1). Эти больные выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Причинами
трёх (1,7 %) летальных исходов были: острая почечная недостаточность, уремия – 2; острая сердечнососудистая недостаточность – 1.
Выводы. Наше исследование позволило обосновать следующие основные приоритеты новой технологии урологических симультанных операций в гериатрической практике:
- уменьшение риска развития осложнений при
повторном хирургическом вмешательстве, в связи с
возникновением технических трудностей, причиной
которых явилась первая операция;
- возможность в ряде ситуаций исключить развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде со стороны второго заболевания;
- увеличение риска появления противопоказаний со стороны сопутствующих
заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек для проведения
второй плановой операции
в пожилом и старческом возрасте;
- избавление от интоксикации повторного наркоза, отягощающего течение сопутствующих хронических
сердечно-сосудистых заболеваний, печени в пожилом
и старческом возрасте;
- устранение (или снижение в значительной мере)
риска малигнизации доброкачественных опухолей.
27
ÑÈÌÓËÜÒÀÍÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ Ó
ÃÅÐÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÈÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ñ
ÄÂÓÕÑÒÎÐÎÍÍÈÌÈ ÏÀÕÎÂÛÌÈ
ÃÐÛÆÀÌÈ
И.Г. Лещенко, Е.М. Макушина, И.К. Александров,
Н.А. Кречко, А.С. Нижегородцев
Самарский областной клинический госпиталь для
ветеранов войн, г. Самара.
Грыжи брюшной стенки, в том числе и паховые,
являются заболеванием преимущественно людей
пожилого возраста, в большинстве своем - мужчин.
Этому способствуют множество факторов: ослабление
тканей брюшной стенки, повышение внутрибрюшного
давления вследствие приобретаемых с возрастом
хронических заболеваний - запоры, затрудненное
мочеиспускание при аденоме предстательной железы (АПЖ), обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Развитие двухсторонних паховых грыж (ДПГ) также чаще
наблюдается в преклонном возрасте – до 30% пожилых больных имеют билатеральное поражение.
Одномоментное устранение ДПГ в молодом и
среднем возрасте не представляет больших сложностей, не требует особой подготовки и хорошо переносится больными. Иначе выглядит ситуация в гериатрической практике. Билатеральная паховая герниопластика (БПГП) является более травматичным и продолжительным вмешательством, что у больного с возрастной полиморбидностью сопровождается повышением операционного риска. Нередко это удерживает
хирурга от планового радикального лечения пожилого пациента в пользу либо устранения только одной
из грыж, которая «больше беспокоит», либо полного
отказа больному в операции и рекомендаций «носить бандаж и не поднимать тяжестей». Однако очевидно, что часть своевременно не прооперированных
больных пожилого и старческого возраста как с ДПГ,
так и с односторонними паховыми грыжами (ОПГ)
неизбежно пополнят статистику экстренных стационаров. Летальность же при ущемленных паховых грыжах у больных этой возрастной группы, особенно старше 80 лет, остается критически высокой.
Нами проанализированы непосредственные
результаты лечения больных пожилого и старческого
возраста с ОПГ и ДПГ, оперированных в хирургическом отделении СОКГВВ в плановом порядке с 1994
по 2010 год. В статистику не включены симультанные
вмешательства по поводу паховых грыж в сочетании с
другими операциями. Всего оперировано 965 больных в возрасте от 60 до 96 лет. Средний возраст составил 81 год. У 786 (81,4%) из них выполнена односторонняя паховая герниопластика (ОПГП) и у 169
(18,6%) – двухсторонняя. Мужчин было 954 (98,9%),
женщин 11 (1,1%). Все больные с ДПГ – мужчины.
Всем больным выполняли как общепринятый
стандарт дооперационного обследования, так и исследования по дополнительным показаниям. Особое
внимание уделяли оценке состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и мочеполовой системам. В
обязательном порядке выполняли фиброгастроскопию, ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы с определением количества остаточной мочи. При необходимости выполнялись мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭХО-кардиография, исследование функции внешнего дыхания. Все больные
28
осматривались терапевтом, урологом, неврологом,
при необходимости – кардиологом, эндокринологом
и другими специалистами, которыми корректировалась предоперационная подготовка.
Абсолютные противопоказания для планового
хирургического лечения ДПГ идентичны таковым при
других вмешательствах: ранние сроки (3-6 месяцев)
после инфаркта и инсульта, декомпенсированный
диабет с кетоацидозом, обострение ХОБЛ и т.д. Однако многие пожилые больные имеют относительные
противопоказания к операции, что при формальном
подходе и отказе больному в операции может привести к тяжелым последствиям. Считаем, что после соответствующего стационарного лечения во многих случаях «относительные противопоказания» можно преодолеть и подготовить пожилого больного к вмешательству, в том числе и симультанному. Так, при аденоме предстательной железы 2 стадии после лечения альфа-адреноблокаторами риск острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) после операции значительно снижался. При эрозивно-язвенных поражениях
гастродуоденальной зоны лечение современными
антисекреторными препаратами в течение 7-14 дней
было успешным в 98% случаев – наши больные были
оперированы без выписки из стационара. Гипертоническая болезнь 3 стадии также не является, по нашему мнению, противопоказанием к операции при
лечении современными препаратами под контролем
консультанта-терапевта.
Профилактику венозного тромбоэмболизма проводили в обязательном порядке по общепринятой
схеме. Применяли как нефракционированный, так и
низкомолекулярные гепарины, эластическое бинтование нижних конечностей при патологии вен. Случаев ТЭЛА после грыжесечений за 17 лет не было. Периоперационную антибиотикопрофилактику (внутривенно цефалоспорины 2 поколения) стали применять
с началом использования для герниопластики полипропиленовых трансплантатов.
Выбор метода операционного обезболивания
претерпел изменения в процессе работы. До 2004
года применяли в основном внутривенный наркоз
либо местную анестезию с потенцированием. В дальнейшем и до настоящего времени применяем, за редким исключением, спинальную анестезию. Очевидные преимущества этого вида обезболивания у пожилых больных – отсутствие постнаркозной депрессии,
профилактика психомоторных расстройств на фоне
исходной энцефалопатии, возможность максимально ранней активизации. Осложнений, связанных со
спинальной анестезией, не было.
Первоначально применяли традиционные методы пластики задней стенки пахового канала (по Постемпскому, Кукуджанову). В тот же период ограниченно выполняли лапароскопическую трансабдоминальную герниопластику (11 операций), однако в дальнейшем приостановили ее использование у пожилых
больных из-за негативных моментов – необходимость
применения интубационного наркоза с миорелаксантами, напряженный пневмоперитонеум в положении
Тренделенбурга, продолжительность вмешательства
при больших косых паховых грыжах. С 2003 года до
настоящего времени выполняем герниопластику по
Лихтенштейну, имеющую дополнительные преимущества в гериатрической практике. Например, очень
низкий процент рецидивов позволяет с успехом применять ее у больных, имеющих неустранимые (либо
не устраненные) факторы повышения интраабдоминального давления - аденомой простаты 2 стадии,
тяжелые запоры и т.д. В гериатрической хирургии
очень важна минимизации раневых послеоперационных болей. Применение же методики «tensor–free»
из-за незначительного болевого синдрома даже после ДПГП позволяет максимально рано активизировать пожилого больного. Все наши пациенты после
ДПГП не взирая на возраст на следующий день самостоятельно приходили в перевязочную, а многие вставали к вечеру в день операции.
Среди оперированных больных с ДПГ преобладали пациенты с прямыми грыжами (65%). Сочетание прямой грыжи с косой на контрлатеральной стороне было у 19% больных. Прочие сочетания (косые
и прямые с рецидивной, 2-сторонние рецидивные) –
у 16%.
Характер и частота послеоперационных осложнений после двухсторонних и односторонних паховых
герниопластик представлены в табл.1.
Таблица 1
Характер и частота послеоперационных осложнений
после двухсторонних и односторонних паховых
грыжесечений
Осложнения, летальность
Группы больных
Контрольная
Основная
( ОПГП, n=786)
(ДПГП, n=169)
Абс.
%
Абс.
%
1
0,12
-
-
3
2
14
20
0,36
0,24
1,34
2,16
4
4
2,8
2,8
4
2
4
0,7
0,24
0,7
1
1
0,58
0,58
Всего
10
1,64
2
1,16
Ит ог о
30
3,8
6
3,94
Летальность
1
0,13
-
-
Местные:
- нагноение раны
- гематома клетчатки, семенного
канатика, мошонки
- серома, лимфорея
- орхоэпидидимит
Всего
II. Прочие:
- пневмония
- инфаркт миокада
- острая задержка мочеиспускания
(наложение цистостомы)
Как видно из табл.1, частота послеоперационных
осложнений после ДПГП оказалась ниже, чем после
односторонней. Умер 1 больной 81 года после одностороннего пахового грыжесечения от острого инфаркта миокарда.
Выводы:
1. Выполнение симультанной операции при
двухсторонних паховых грыжах у больных пожилого и
старческого возраста не сопровождается увеличением частоты местных и общих осложнений.
2. Комплексное обследование и лечение сопутствующих заболеваний с участием врачей различных
специальностей позволяет подготовиться к успешному хирургическому лечению двухсторонних паховых
грыж у большинства пожилых больных, в том числе
имеющих «относительные противопоказания» к операции.
3. Для профилактики острой задержки мочеиспускания после операции у пожилых мужчин необходимо по назначению уролога провести до- и послеоперационный курс б-1-адреноблокаторов (омник,
дальфаз и др.); раннюю активизацию больного; при
высоком риске острой задержки мочеиспускания выполнить превентивную катетеризацию мочевого пузыря на 3-5 дней, не прекращая терапию б-1-адреноблокаторами на фоне лечения уросептиками.
4. Применение не натяжных способов герниопластики и применение спинальной анестезии при
одномоментном двухстороннем грыжесечении благоприятствует ранней активизации гериатрических больных и профилактике легочных, сердечно-сосудистых
и тромбоэмболических осложнений.
5. Выполнение симультанных операций больным старческого возраста с ДПГ позволяет существенно улучшить качество их жизни за счет уменьшения
числа госпитализаций, снижения возможных осложнений от второго сочетанного хирургического заболевания.
ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÅ ÐÈÑÊÀ È
ÏÐÅÄÓÏÐÅÆÄÅÍÈÅ
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÕ
ÝÇÎÔÀÃÎÃÀÑÒÐÎÄÓÎÄÅÍÀËÜÍÛÕ
ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈÉ Â
ÃÅÐÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÓÐÎËÎÃÈÈ
И.Г. Лещенко, Б.В. Сидаш, С.В. Обухова,
И.Ю. Лазарев, И.В. Шатохина
Самарский областной клинический госпиталь для
ветеранов войн, г.Самара
Актуальность. Проблема ранних послеоперационных эзофагогастродуоденальных кровотечений
(РПЭГДК) в настоящее время является актуальной для
гериатрической урологии, в частности после аденомэктомии (АЭ) по поводу аденомы предстательной
железы (АПЖ). В связи с тем, что в литературе мы не
встретили публикаций, обобщающих большое число
клинических наблюдений РПЭГДК у пожилых и старых пациентов с АПЖ, приводим материалы собственных исследований.
Цель исследования: разработать и внедрить в
клиническую практику меры профилактики РПЭГДК
после плановых изолированных и симультанных операций у пожилых больных с АПЖ.
Материалы и методы. В урологическом отделении Самарского областного клинического госпиталя
ветеранов войн (СОКГВВ) с 1995 по 2010 гг. оперированы 853 гериатрических больных с АПЖ. Среди них
плановые симультанные операции выполнены 104
(12,3%) больным. Возраст пациентов от 60 до 89 лет.
Из них в возрасте от 60 до 75 лет 389 (45,8%) больных,
а от 75 до 89 лет – 464 (54,2%).
В зависимости от методов предоперационного
обследования и временных периодов больные были
репрезентативно распределены на 3 группы, сопоставимые по возрасту, тяжести сопутствующей патологии и длительности основного заболевания. В анализ
включены все больные, перенесшие АЭ с гистологическим подтверждением АПЖ.
Первую группу (контрольная - 1) составили 185
больных (среди них 47 выполнены симультанные операции), оперированных в 1995-1997гг.
Вторую группу (контрольная - 2) составили139 человек (среди них 32 выполнены симультанные операции), оперированные с 1998 г. по 1-е полугодие 2000 г.
В третью группу (основная) включены 529 человек (среди них 27 больным выполнены симультанные
операции), оперированные в течение 2-го полугодия
2000 -2010гг.
Наряду с общепринятым клиническим обследованием больных 1-й контрольной группы эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) выполняли только паци-
29
ентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в анамнезе. Во 2-й контрольной
группе ЭГДС выполняли всем больным при поступлении. Всем больным основной группы дополнительно
к ЭГДС проводили эндоскопическую пристеночную
рН-метрию четырёх функциональных зон (пищевод,
тело и антрум желудка, луковица ДПК) в 11 точках. Для
этого использовали отечественный аппарат «АГМ-03»
и японские гастроскопы фирмы «Olympus».
Результаты исследования и их обсуждение.
РПЭГДК развились у 13 (7%) больных 1–й контрольной группы, у 5 (3,6%) больных 2-й контрольной
группы и у 2 (0,4%) больных основной группы. Всем
больным с умеренным кровотечением удалось его
остановить консервативными мерами: 15 – медикаментозной терапией, 2 больным выполнен эндоскопический гемостаз. 2 больным 1-й контрольной группы и одному больному 2-й контрольной группы с массивным кровотечением выполнены операции: гастротомия, прошивание острых кровоточащих язв желудка – 2; пиелодуоденотомия, прошивание задней
стенки луковицы ДПК, пилоропластика по Финнею,
стволовая ваготомия – 1. Летальных исходов не было.
В третьем периоде нашего исследования на основании обследования 529 больных основной группы, нами были разработаны принцип, новый метод и
схема прогнозирования риска РПЭГДК у пожилых пациентов с АПЖ, нуждающихся в АЭ. Этот принцип базировался на решении проблемы многокритериальности, позволяющей разрозненные качественные
(данные ЭГДС) и количественные показатели (данные эндоскопической рН-метрии) выразить в баллах
(табл. 1), а затем свести его в один обобщенный показатель (Адлер Ю.П. и соавт., 1976; Саркисян С.А.,
1977).
Таблица 1
Балльная оценка данных ЭГДС и эндоскопической
пристеночной рН-метриии
Число
баллов
Эндоскопическая
пристеночная
рН -метрия
Число
баллов
0
Анацидность
(рН > 5,0)
0
Вариант нормы
0
Гипо – и
нормоацидность
(рН = 1,9 – 5,0)
0
Аксиальная грыжа пищевода;
рубцовая деформация луковицы ДПК
1
Единичные эрозии в пищеводе или в
желудке или в луковице ДПК
2
Гиперацидность
(рН = 0,9 – 1,8)
1
Множественные эрозии или острые
язвы желудка или луковицы ДПК
3
Данные ЭГДС
Вариант атрофии
По результатам эндоскопической рН-метрии учитывали лишь гиперацидность. С учетом результатов
прогнозирования риска РПЭГДК среди 159 пациентов основной группы с гиперацидностью нами разработана и апробирована схема дифференцированной
профилактики этих кровотечений у больных пожилого и старческого возраста с АПЖ (табл. 2). При этом
были выделены следующие категории больных: первая (риск маловероятен) - больные с гиперацидностью и отсутствием изменения слизистой оболочки
верхних отделов ЖКТ. Этим пациентам назначали
Н-2 блокаторы перед операций в течение 3-5 дней;
вторая (низкий риск) – на фоне гиперацидности обнаружена аксиальная грыжа пищевода или рубцовая деформация луковицы ДПК. В комплексном
предоперационном лечении им назначали Н-2 блокаторы 5-7 дней.
30
Таблица 2
Схема профилактики РПЭГДК у больных пожилого и
старческого возраста с АПЖ
Риск РПЭГДК
Интегральная
балльная
оценка
Препарат
Суточная доза,
способ введения
Длительность
лечения
Квамотел
(Фамотидин)
20мг до еды 2 раза
(утром и в обед)
3-5 дней до
операции
20мг до еды 2 раза
(утром и в обед)
Маловероятный
1 балл
Низкий
2 балла
Квамотел
(Фамотидин)
Средний
3 балла
1.Нексиум
(лосек)
2. Квамотел
(фамотидин)
1.20мг (утром)
2. 20 мг до еды 2
раза (утром и
вечером).
7-10 дней до
операции и 3 дня
после операции
Высокий
4 балла
1.Нексиум
(лосек)
2.Квамотел
(фамотидин)
1.20мг (утром)
и 2. 40 мг до еды
2 раза (утром и
вечером).
10-14 дней до
операции и 7
суток после
операции
5-7 дней до
операции
Средний риск прогнозировали у больных с гиперацидностью на фоне единичных эрозий в различных
отделах пищевода, желудка или ДПК. Их предоперационная подготовка включала в себя прием Н-2 блокаторов и ингибиторов протонной помпы в течение 710 дней до операции и З дней после операции. При
высоком риске РПЭГДК (у больных с гиперацидностью на фоне множественных эрозий или острых язв
желудка или ДПК) курс медикаментозной терапии
включал в себя назначение ингибиторов протонной
помпы и Н-2 блокаторов 10-14 дней до операции и 7
дней после операции.
По завершении курса предоперационного лечения каждому из этих больных проводили повторную
ЭГДС и эндоскопическую пристеночную рН-метрию.
Это комбинированное исследование показало, что у
всех больных слизистая оболочка пищевода, желудка и ДПК не изменена, а показатели кислотности - на
уровне гипо- и анацидности (рН = 1,9-7,0). Эти данные
определяли возможность выполнения как изолированной АЭ, так и симультанной операции.
Таким образом, наши исследования показали,
что при традиционных методах диагностики (без полного охвата ЭГДС и исследования желудочной рНметрии) у пожилых больных с АПЖ после изолированной АЭ РПЭГДК встречаются в 7% клинических
наблюдений, а после симультанных операций - в 0,9%.
При этом они из категории плановых урологических
больных переходят в категорию ургентных хирургических. Эндоскопическая пристеночная рН-метрия является методом «золотого стандарта» в селективном
прецизионном определении кислотозависимых состояний у больных пожилого и старческого возраста с
АПЖ. Разработанный метод прогнозирования риска
РПЭГДК на основании результатов ЭГДС и эндоскопической пристеночной рН-метрии позволяет реализовать принцип дифференцированного подхода к
эффективной их профилактике у больных пожилого и
старческого возраста с АПЖ. Комплексная предоперационная подготовка с применением адекватной
антисекреторной терапии у больных пожилого и старческого возраста с АПЖ, имеющих риск развития
РПЭГДК, способствует значительному их снижению (с
7% до 0,4%). Профилактика РПЭГДК у этой категории
гериатрических больных должна стать такой же обязательной, как предупреждение сердечно-сосудистых,
тромбоэмболических, легочных и гнойно-септических
осложнений.
ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ËÅ×ÅÍÈß ÐÀÊÀ
ÒÅËÀ È ÕÂÎÑÒÀ ÏÎÄÆÅËÓÄÎ×ÍÎÉ
ÆÅËÅÇÛ
С. А. Лобунец, В.И. Ручкин,
ГБУ «КОКБ» г.Курган; ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава,
кафедра клинических дисциплин ФПК и ППС,
г.Тюмень
Актуальность. Злокачественные опухоли тела и
хвоста поджелудочной железы встречаются реже, чем
опухоли головки. Их соотношение приблизительно 1:31:4. Вследствие редкой встречаемости и размытой
клинической картины, диагностика этой формы рака
более трудна, чем рака головки поджелудочной железы. Обычно больных беспокоят боли в подложечной области и левом подреберье, которые носят мучительный характер, нередко симулируя клинику прободной язвы, острого панкреатита или кишечной непроходимости. Наблюдаются также снижение массы
тела, множественные тромбозы сосудов, эмболии,
диспепсические расстройства, диарея и отсутствие
желтухи. Все это, как правило, приводит к диагностическим ошибкам. У 40% больных с опухолями тела и
хвоста поджелудочной железы диагноз поставлен несвоевременно, когда провести радикальное оперативное лечение уже невозможно (4 ст. заболевания).
Материалы и методы. В течение 2009-2011 гг. в
хирургическом отделении Курганской областной клинической больницы выявлено и прооперировано 6
случаев опухолей тела и хвоста поджелудочной железы. Из них 4 случая рака поджелудочной железы,
2 случая – инсулинома поджелудочной железы. Все
пациенты женского пола в возрасте от 50 до 74 лет.
Наряду с ультразвуковой диагностикой в условиях КОКБ всем больным с подозрением на очаговое
образование в области поджелудочной железы проводилось МРТ. Магнитно-резонансная томография
является золотым стандартом в диагностике рака
тела и хвоста поджелудочной железы и позволяет
уточнить локализацию процесса, его распространенность, прорастание в другие органы и ткани, наличие
метастазов.
У всех пациентов с опухолями тела и хвоста поджелудочной железы была выполнена резекция тела
и хвоста поджелудочной железы с селезенкой и обширной лимфодиссекцией. При лимфодиссекции в
нашей клинике активно применяются современные
технологии, в том числе ультразвуковые ножницы, что
является несравненно менее травматичным способом, чем электрокоагуляция.
Результаты работы. Из 6 случаев рака тела и хвоста поджелудочной железы летальных исходов не
наблюдалось.Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога.
Выводы:
1.Опухоли левых отделов поджелудочной железы не имеют специфической клинической картины и
крайне тяжело диагностируются. Золотым стандартом в диагностике на данный момент является МРТ с
контрастным усилением.
2.При своевременно поставленном диагнозе (отсутствие прорастания опухоли в соседние органы и
ткани, отсутствие отдаленных метастазов) больным
показана радикальная операция резекция тела и хво-
ста поджелудочной железы с селезенкой и лимфодиссекцией. Возраст пациентов при этом не является
противопоказанием к операции.
ÎÊÀÇÀÍÈÅ ÑÏÅÖÈÀËÈÇÈÐÎÂÀÍÍÎÉ
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ
ÁÎËÜÍÛÌ Ñ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈßÌÈ
ÊÎÑÒÅÉ ÑÊÅËÅÒÀ, ÑÎ×ÅÒÀÍÍÛÌÈ Ñ
×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÎÉ ÍÀ
ÐÀÍÍÅÌ ÃÎÑÏÈÒÀËÜÍÎÌ ÝÒÀÏÅ
И.И. Мартель, С.П. Бойчук, М.М. Митин
ФГУ «Российский научный центр
“Восстановительная травматология и
ортопедия” имени академика Г.А. Илизарова»
Минздравсоцразвития России, г. Курган
Увеличение числа больных с сочетанной травмой костей конечностей и головного мозга, тяжесть
их состояния, трудности диагностики и лечения, значительный процент выхода на инвалидность и высокая летальность выдвигают указанную проблему в
категорию наиболее актуальных в современной травматологии.
Причинами более 80% сочетанных повреждений
являются дорожно-транспортные происшествия. Оказание медицинской помощи осуществляется в большинстве случаев в хирургических отделениях центральных районных больниц, расположенных в зоне автомобильных трасс. При лечении скелетных повреждений хирурги придерживаются, как правило, консервативной тактики лечения, ограничиваясь лечебной
иммобилизацией (гипс, скелетное вытяжение) и оставляя лечение самого перелома на более поздний
период после полной компенсации общего состояния.
Операции на костях скелета выполняются в наиболее
неблагоприятные и опасные с точки зрения возможного развития осложнений сроки: 10-14 дней после
травмы. Оптимальными же сроками для оперативного лечения повреждений скелета считаются первые
двое суток, что объясняется возможностью разорвать
порочный круг синдрома взаимного отягощения, обеспечить благоприятное течение восстановительных процессов в головном мозге, создать оптимальные условия для заживления костных повреждений.
Возможность осуществлять оперативное лечение в первые сутки после травмы возникает с созданием специализированных травматологических бригад. В Курганской области в областном Центре медицины катастроф создана подобная бригада, укомплектованная высококвалифицированными травматологами-ортопедами РНЦ «ВТО» им. ак адемика
Г.А. Илизарова. В состав бригады также входят анестезиологи-реаниматологи, операционные сестры,
анестезистки. Бригада в полном объеме укомплектована аппаратами Илизарова, комплектующими деталями к ним, необходимым инструментарием, дрелью,
которые транспортируются в специальных контейнерах после предварительной стерилизации. Для
уменьшения времени оперативного вмешательства
имеются специальные приспособления для создания
скелетного вытяжения для верхних и нижних конечностей на общехирургическом столе.
Выезды в ЦРБ осуществляются транспортом Центра медицины катастроф. По прибытию на место бри-
31
гада в течение получаса готова к оперативной работе.
При необходимости с врачами ортопедами-травматологами выезжают нейрохирурги, абдоминальные и
другие специалисты.
Комплексное лечение больных с повреждениями скелета, сочетанными с черепно-мозговой травмой, включающее остеосинтез по Илизарову поврежденных сегментов, стабилизирует состояние больного, способствует профилактике осложнений и упрощает уход, а также позволяет транспортировать пациента в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова для окончательного долечивания.
В работе представлен опыт оказания специализированной травматологической помощи больным с
сочетанной травмой головы и скелета на раннем госпитальном этапе силами и средствами РНЦ «ВТО» на
базе областного Центра медицины катастроф Курганской области.
ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÎÖÅÍÊÀ
ÒÎËÑÒÎÊÈØÅ×ÍÛÕ ÀÍÀÑÒÎÌÎÇÎÂ,
ÂÛÏÎËÍÅÍÍÛÕ ÏÐÅÖÈÇÈÎÍÍÎÉ
ÒÅÕÍÈÊÎÉ È ÓÑÒÐÎÉÑÒÂÀÌÈ Ñ
ÝÔÔÅÊÒÎÌ ÏÀÌßÒÈ ÔÎÐÌÛ
Д.В. Назарова, В.В. Плотников,
А.А. Власов, А.С. Безбородов
ГОУ ВПО «Тюменская государственная
медицинская академия», кафедра клинических
дисциплин ФПК и ППС, г. Курган
Цель: сравнительная характеристика толстокишечных анастомозов, выполненных компрессионным
способом и прецизионной техникой.
Задачи: клиническое исследование толстокишечных соустий у пациентов в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Материалы и методы: пациенты, сшивающие устройства и аппараты из никелида титана с эффектом
памяти формы, истории болезни, рентгенологическая,
эндоскопическая аппаратура.
Результаты и обсуждение. В отделении колопроктологии Курганской областной клинической больницы в период с 2000 по 2010 гг. с использованием
компрессионной техники формирования кишечных соустий выполнено 1304 операции. Осложнения развились у 26 пациентов (2 %), летальность составила 7
человек (0,5 %).
Причины осложнений при формировании соустий при помощи устройств с эффектом памяти формы: техническое несовершенство аппарата, попада-
ние между компрессионными кольцами инородных
тел. К ранним послеоперационным осложнениям относим: несостоятельность анастомозов, анастомозиты, рентгенологическую несостоятельность; к отдаленным - стриктуры анастомозов.
Одновременно для формирования межкишечных соустий нами в период с 2007 г. по настоящее
время применяется прецизионная техника шва. Количество операций, выполненных данным способом, относительно невелико и составляет 52 вмешательства. Их них резекций сигмовидной кишки 12, гемиколэктомии - 31, реконструктивно-восстановительные - 9.
Осложнения, возникшие при формировании соустий при помощи прецизионной техники, следующие:
анастомозиты - 2 (3,8%) случая, нагноения послеоперационных ран - 3 (5,7%) случая. Летальности не было.
Несостоятельность при формировании анастомозов прецизионным швом у разных авторов составляет
от 0% до 5,8%, летальность - до 3,8%(Ерюхин И.А. и
соавт., 1989; Гусев В.И., 1991; Галкин Р.А. и соавт., 1997;
Дарвин В.В., 2005).
Несмотря на существенную количественную разницу исследуемых групп, сравнение является корректным, достигнута статистическая достоверность
(р =0,05).
В целом анастомозы, сформированные при помощи прецизионного шва, не выявили каких-либо тяжелых осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, что мы связываем с малым количеством наблюдений, а не с совершенством операционной техники.
Заключение: сравнивая результаты операций,
выполненных с применением вышеуказанных методик, в обоих случаях мы столкнулись с послеоперационными осложнениями. Прецизионная техника формирования анастомоза требует определенных временных затрат, также менее травматична наряду с
компрессионной. При её использовании мы не столкнулись с такими ранними осложнениями, как несостоятельность анастомоза, но скорее это относим к
малому числу наблюдений.
При исследовании больных в отдаленные сроки,
при осмотре зоны межкишечного соустья рубцовых
сужений не выявлено.
При соответствующей подготовке хирурга обе техники принудительного соединения полых органов
доступны и просты в применении.
Данные методики оперативных вмешательств
могут быть применены только в специализированных
отделениях и хирургами-колопроктологами, прошедшими специальную подготовку.
Таблица1
Осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде при использовании компрессионной техники
формирования анастомозов
Название
операции
Резекция
сигмовидной кишки
Гемиколэктомии
Реконструктивные
всего
32
Кол-во
оперирова
нных
больных
Несостоятельность
Анастомозит
Непроходимость
Нагноение
раны
всего
осложнений
Летальность
644
5
-
-
9
14
4
534
3
-
-
8
11
3
126
-
-
1
-
1
-
1304
8
-
1
17
26
7
ÑÅÒ×ÀÒÛÅ ÈÌÏËÀÍÒÀÒÛ È
ÐÀÍÅÂÀß ÃÍÎÉÍÀß ÌÈÊÐÎÔËÎÐÀ,
ÎÁÐÀÇÓÞÙÀß ÁÈÎÏËÅÍÊÈ
С.Ю.Палина, С.А.Радченко, А.В. Чернов,
В.Ф.Чернов
Клинико-диагностический центр
гастроэнтерологии Курганская областная
клиническая больница, г. Курган
Введение. Проблема выбора имплантационного материала для закрытия дефектов брюшной стенки в гнойной хирургии актуальна. Однако свойства
пластических материалов не полностью удовлетворяют запросы хирургов. Основные причины: рецидивы, местные раневые осложнения, потеря прочности
имплантата, асептическое отторжение, невозможность использования в условиях местного инфицирования. Значительную долю пациентов хирургического
профиля составляют больные с хирургической инфекцией. Недостаточно высокая эффективность проводимого лечения этой патологии в определенной мере
объясняется образованием микроорганизмами в
ранах биопленок. Биопленки – это структурированные сообщества бактерий, заключенные в полимерный (полисахаридный или белковый) матрикс и фиксированные на какой-либо поверхности: в ране, на
дренажах, катетерах, имплантатах, шовном материале. Биопленки встречаются везде, где микроорганизмы прикрепляются к какому- либо субстрату. Прикрепившись, свободноплавающие бактерии подвергаются фенотипическим преобразованиям и начинают откладывать слизь – внеклеточный полимерный
материал, который образует каркас биопленки. Имплантат может быть колонизирован бактериями с поверхности кожи или внутренних органов, что также
сопровождается формированием биопленки. До 60%
раневых инфекций у человека, по мировым данным,
связаны с образованием биопленок. Большинство
бактерий существует в виде биопленок. В физиологическом состоянии нормальная микрофлора человека образует биопленки на слизистых оболочках желудочно - кишечного тракта, половых органов, на коже.
При патологических состояниях в очаге инфекции
бактерии, сформировавшие биопленки, приобретают
устойчивость к терапевтическому воздействию, поскольку под защитой гликокаликса они становятся
менее восприимчивы к антибиотикам и антисептикам.
Биопленки защищают входящие в их состав микроорганизмы от иммунной системы хозяина. Способность
образовывать биопленки - явление всеобщее для бактерий. Наиболее выраженной способностью формировать биопленки обладает Pseudomonas
aeruginosa. Наличие металлических имплантатов из
никелида титана, обладающих прочностью, упругостью, износостойкостью, и имплантатов из полимерного материала, обладающих эластичностью, минимальной реакцией тканей на отторжение, открывают
широкие возможности для хирургов. Современные
шовные материалы обладают следующими качествами: стойкостью в биологической среде, химической
инертностью, отсутствием канцерогенных и аллергогенных свойств
Цели и задачи. Изучить взаимодействие сетчатых имплантатов из никелида титана, пролена, реперена и политетафторэтилена с микрофлорой, спо-
собной формировать биопленки, выделенной из хронических гнойных очагов у пациентов гнойного хирургического отделения. Выявить сходства и различия у
изучаемых имплантатов в условия моделирования
гнойной раны in vitro.
Предмет и методы исследования. Для исследований были взяты образцы сетчатых имплантатов
размером 1 х 2см из никелида титана - ТН10, пролена, реперена, политетрафторэтилена. Гнойная микрофлора: Pseudomonas aeruginosa 3 штамма,
Acinetobacter calcoaceticus 2 штамма, Escherichia coli
2 штамма, Klebsiella pneumonia
2 штамма,
Enterococcus faecalis 1 штамм. Способность образовывать биопленки у выделенной микрофлоры была
предварительно изучена при помощи методик, описанных в литературе. В стерильный питательный бульон на основе килечного гидролизата помещали стерильное покровное стекло и инокулировали 0,1 мл
бактериальной взвеси возбудителя (108 КОЕ/мл). После 24 часов инкубации предметные стекла вынимали, высушивали, фиксировали смесью Никифорова,
окрашивали 0,1 % раствором генцианвиолета и оценивали сформировавшиеся биопленки микроскопически с использованием иммерсионной системы. Под
микроскопом биопленка выглядит как плотный конглмерат микробных клеток, видны микроколонии бактерий, «протоки» и «ходы».
Моделирование нахождения сетчатого имплантата в гнойной ране проводилось следующим образом. Во флакон с 20 мл стерильного питательного
бульона рН 7 помещали промытый в 70% спирте и
просушенный кусочек сетчатого имплантата размером 1 х 2 см, затем инокулировали туда 0,2 мл взвеси
испытуемого микроорганизма в концентрации
108КОЕ/мл. Инкубировали эту смоделированную систему в термостате при 370 24 часа, затем вынимали
сетчатый имплантат, готовили мазок-отпечаток на
предметном стекле, высушивали, фиксировали смесью Никифорова, окрашивали 0,1% раствором генцианвиолета. Микроскопировали с использованием иммерсионной системы. Результаты микроскопии оценивали при помощи «+»: «+» - редкие отдельные бактерии в мазке, «++» - скопление отдельных клеток в
неплотные конгломераты, «+++» - наличие плотных
скоплений микробных клеток, напоминающее биопленку, «++++» - довольно плотное объемное образование из микробных тел, зрелая биопленка.
Во время эксперимента измерялся рН питательного бульона в начале и в конце инкубации. Степень
обсемененности питательного бульона изучалась путем высева калиброванной петлей методом Гулда из
флакона до инкубации и после инкубации.
Результаты. В процессе инкубации бульона во
всех случаях происходило небольшое защелачивание
среды ( рН 7 - рН 8 ). Это вполне закономерно, так как
происходило расщепление белка в процессе жизнедеятельности бактерий. Степень обсемененности
была одинакова у всех испытуемых микроорганизмов и при разных видах имплантатов – 106 КОЕ/мл до
инкубации и 107КОЕ/мл после инкубации.
Результаты микроскопических и визуальных исследований на наличие биопленки отражены в табл.1.
33
Таблица 1
Интенсивность образования биопленок на сетчатых имплантатах
Микрофлора
Сетка
TiNi
Пролен
Реперен
ПТФЕ
Синегнойная палочка
1
+++
++++
Слизь
+++
++++
Слизь
2
+++
++++
Слизь
++++
+++
3
+++
++++
Слизь
++++
++++
Слизь
Акинетобактер
Клебсиелла
Энтерококк
1
++++
+++
2
++
++++
1
++
++++
2
+
++++
1
+++
++++
2
+
++++
+
+
++++
++++
++++
++++
++++
++++
++++
++++
++++
++++
++++
++++
+
+
Визуально было хорошо заметно интенсивное
образование густой тягучей слизи синегнойной палочкой на сетчатых имплантатах из пролена, слизь также заметна была в двух случаях с имплантатами из
политетрафторэтилена.
Выводы. 1. Сетчатые имплантаты из полимерных материалов способствуют более активному проявлению способности микроорганизмов образовывать биопленки, которые препятствуют процессам
заживления гнойных ран, приводят к несостоятельности имплантатов и другим послеоперационным осложнениям.
2. Имплантаты из никелида титана в меньшей
степени поддерживают развитие биопленок, что может способствовать более быстрому заживлению послеоперационных гнойных ран.
3. При имеющихся очагах гнойной инфекции операцией выбора следует считать пластику с применением никелид титановых сетчатых имплантатов.
ÊÎÍÒÐÎËÜ ËÅ×ÅÍÈß ÌÅÒÀÑÒÀÇÎÂ
ÐÀÊÀ ÌÎËÎ×ÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ Â
ÏÅ×ÅÍÜ ÌÅÒÎÄÎÌ
ÕÈÌÈÎÝÌÁÎËÈÇÀÖÈÈ
ÏÅ×ÅÍÎ×ÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ Ñ
ÏÎÌÎÙÜÞ ÌÍÎÃÎÑÐÅÇÎÂÎÉ
ÑÏÈÐÀËÜÍÎÉ ÊÎÌÏÜÞÒÅÐÍÎÉ
ÒÎÌÎÃÐÀÔÈÈ
Н.Ф. Поляруш, А.А. Попов, А.В. Скупченко
Самарский областной клинический госпиталь
ветеранов войн, г. Самара
Самарский областной клинический
онкологический диспансер, г. Самара.
Актуальность. Значительный процент больных
современных онкологических клиник составляют пациенты с метастатическим раком молочной железы.
Наиболее частым объектом метастатического поражения является печень. К стандартным методам лечения указанной патологии относится системная химиотерапия. Однако эффективность этого метода лечения, по сведениям литературы, не превышает 60 %.
В настоящее время при исчерпании возможностей
проведения системной химиотерапии всё чаще применяется химиоэмболизация печеночной артерии.
Цель исследования. Оценить эффективность
лечения метастазов рака молочной железы в печень
методом химиоэмболизации печеночной артерии путем применения многосрезовой спиральной компьютерной томографии.
34
Кишечная
палочка
Материалы и методы. В период с 2008 по 2010
годы в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Самарского областного клинического онкологического диспансера была выполнена химиоэмболизация метастазов печени 18 пациенткам с диагнозом рака молочной железы. Показанием для проведения химиоэмболизации послужила
прогрессия заболевания на фоне проводимой химиотерапии, проявляющаяся в виде появления новых или
увеличения имеющихся метастатических очагов в печени. Решение о назначении химиоэмболизации принималось коллегиально с участием рентгенохирурга и
химиотерапевта. Возраст больных на момент начала
лечения составлял от 33 лет до 61 года (в среднем – 44
года). В 9 наблюдениях (50 %) метастазы печени сочетались с поражением других органов (кости и лимфатические узлы ворот печени), у 9 пациенток (50 %) наблюдалось изолированное поражение печени.
Процедура химиоэмболизации печеночной артерии проводилась под местной анестезией и внутривенной седацией под контролем ангиографической
установки Innova 4100 (GE, США). По стандартной
методике выполнялось ангиографическое исследование сосудов печени. После определения источников кровоснабжения метастатических очагов осуществлялась селективная катетеризация питающих сосудов опухоли и их эмболизация. Во всех наблюдениях эмболизация печеночной артерии проводилась
смесью жирорастворимого контрастного вещества
липиодола-ультрафлюида и водного раствора доксорубицина. Доза доксорубицина варьировала от 50 до
150 мг в зависимости от объёма пораженной паренхимы печени.
Большинству пациенток (16 человек, 89 %) выполнялась однократная процедура химиоэмболизации. Двум больным были выполнены повторные химиоэмболизации с интервалом в 1,5 месяца после
предыдущих процедур. Одна из них получила два цикла лечения, вторая – три цикла лечения.
Перед началом лечения с целью определения
распространенности метастатического процесса женщинам проводилось исследование органов брюшной
полости на спиральном 16-срезовом компьютерном
томографе LightSpeed (GE, США). Толщина реконструируемого среза составляла 2,5 мм, без пропусков
между срезами. После нативного сканирования осуществлялось болюсное контрастное усиление с использованием инъектора Nemoto (Япония). В периферическую вену пациентки вводилось от 80 до 100 мл
неионного контрастного вещества (Ультравист, Омнипак) со скоростью 3 мл/с. Было выполнено трехфазное сканирование: в артериальную фазу с использованием функции «отслеживания болюса» (Smart
Prep), затем в венозную и отсроченную фазы. Иссле-
дование с аналогичной методикой повторялось в
дальнейшем через один месяц после проведения
химиоэмболизации печеночной артерии. Компьютерные томограммы (КТ) по описанной методике выполнялись как после первичных, так и после повторных
циклов лечения. Общее число КТ исследований, таким образом, достигло 39.
Результаты лечения оценивались согласно критериям RECIST. Положительными признаками считались уменьшение размеров метастатических очагов в печени или отсутствие их роста, а также отсутствие появления новых метастазов. Помимо оценки
числа и размеров патологических очагов изучались
такие признаки, как наличие эмболизата в структуре
метастазов и степень заполнения им очагов, наличие или отсутствие накопления метастазами контрастного вещества, изменение характеристик формы и
контуров метастатических очагов.
Результаты. По данным КТ, до лечения у большинства женщин (14 человек, 78 %) метастатическое
поражение печени было представлено множественными очагами в обеих долях печени; у двух пациенток
были выявлены метастатические очаги только в правой доле, еще у двух – только в левой доле. Солитарных метастазов в печени ни у кого из больных выявлено не было. Очаги имели неровные нечеткие контуры, чаще всего округлую форму размерами от 0,5 см
до 3,5 см. После контрастного усиления оценивалась
степень васкуляризации метастазов. У трех пациенток (17 %) метастазы носили гиперваскулярный характер, что проявлялось появлением в очагах широкого ободка повышенной плотности в артериальную
фазу контрастирования и «вымыванием» контрастного вещества в венозную и отсроченную фазы. У остальных больных выраженного накопления очагами
контрастного вещества в артериальную фазу не наблюдалось, что являлось признаком гиповаскулярности метастазов.
По результатам контрольной КТ, проводимой
после лечения, 12 пациенткам (67 %) было сделано
заключение о стабилизации процесса. При этом у 6
больных наблюдалось некоторое уменьшение размеров очагов, у всех пациентов отмечалось либо отсутствие накопления контрастного вещества в метастатических очагах, либо меньшая, чем ранее, степень
их контрастирования. У одной пациентки было выявлено полное заполнение объема очагов эмболизатом. Участки скопления эмболизата в метастатических очагах и зоны, не накапливающие контрастное вещество, расценивались нами как зоны некроза. У 6
женщин по результатам контрольной КТ были выявлены признаки прогрессирования заболевания, проявившиеся значительным увеличением размеров имеющихся очагов и появлением новых метастазов в печени.
Выраженного скопления эмболизата или увеличения
неконтрастируемых зон в очагах при этом отмечено
не было.
Выводы.
1. Химиоэмболизация печеночной артерии является эффективным методом регионарного воздействия на метастазы рака молочной железы в печень
и может с успехом применяться при неэффективности системной химиотерапии.
2. Многосрезовая спиральная компьютерная томография позволяет с высокой степенью точности
определить распространенность метастатического
процесса и оценить динамику после проведенного
лечения.
ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ Ñ
ÏÅÐÅËÎÌÀÌÈ ÏÎÇÂÎÍÊÎÂ ÍÀ
ÔÎÍÅ ÎÑÒÅÎÏÎÐÎÇÀ
ÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÈÊÀ
О.Г. Прудникова, Т.А. Ларионова, С.Е. Дудич,
Е.А. Михайлова, С.Н. Лунева
ФГУ «РНЦ “ВТО” им. акад. Г.А. Илизарова»
Минздравсоцразвития России, г. Курган
Остеопороз (ОП) – системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы (КМ) и нарушением микроархитектоники кости.
В исследовании приняли участие 87 пациентов в
возрасте от 47 до 72 лет. Из них 44 пациентки с травматическими переломами тел позвонков в грудном и/
или поясничном отделах в остром периоде. Показанием для оперативного лечения являлась кифотическая деформация позвоночника с компрессией спинного мозга. Оперативное вмешательство произведено 28 больным, выполнен остеосинтез позвоночника
с декомпрессией спинного мозга. У остальных пациентов фиксация позвоночника на уровне перелома
проводилась корсетом.
После операции всем пациентам была произведена денситометрия центрального скелета (позвоночника и проксимальных отделов бедренной кости) и
диагностирован остеопороз (ОП). Пациентки с ОП,
включенные в наблюдение, не отличались по возрасту, величине МПК в поясничном отделе позвоночника,
шейке бедренной кости и общем показателе бедра.
44 пациентам были рекомендованы бисфосфонаты - Осталон в дозе 70 мг – 1 раз в неделю и препараты кальция – Кальцемин адванс по 1т - 2 раза в день,
43 пациента получали только препараты кальция.
Для оценки биохимических маркеров костного
ремоделирования мы использовали маркер костеобразования – активность костного изофермента
щелочной фосфатазы (кЩФ) и маркер костной резорбции – активность тартратрезистентной кислой фосфатазы (трКФ). Пациенты обеих групп не имели различий по показателям данных маркеров костного ремоделирования. Статистически достоверное уменьшение уровней кЩФ и трКФ было получено только в
группе пациенток, получавших Осталон. Выявлено снижение кЩФ на 38,6% у пациенток, получавших лечение
Осталоном, через 3 месяца лечения. Снижение уровней кЩФ и трКФ через 6 месяцев терапии Осталоном
составило -33,5% и -20,5% соответственно, р<0,001, в
то время как в группе сравнения изменение маркеров
костного обмена было недостоверным.
Для анализа эффективности схемы реабилитации больных были использованы и проанализированы в динамике: визуально-аналоговая шкала боли
(ВАШ), опросник боли МакГилла, шкала пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики,
Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины. Обследование
проводилось до и после хирургического вмешательства, через 2 недели, 1, 3 и 6 месяцев лечения. Согласно данным МакГилловского опросника, после
проведенного лечения достоверно уменьшились показатели интенсивности болевого синдрома (от
0,4±0,5 до 0,93±0,92), реже отмечено сохранение болевых феноменов на уровне слабых болей (при тупом, тягостном, утомительно-изнуряющем характере
35
болей – от 1,1±0,3 до 1,7±0,6 баллов). В результате
проведенной терапии показатели интенсивности болевого синдрома по ВАШ снизились до 34,9 ±8,7%.
Контрольная денситометрия была проведена
через 6 месяцев после лечения всем обследуемым
пациентам. У большинства пациенов (37; 61,7%), принимавших Осталон, прирост минеральной плотности
кости (МПК) составил 1,6%.
При контрольной рентгенографии и КТ достигнута
консолидация перелома, прогрессирования кифоза с
деформацией позвоночного канала не выявлено.
Проведенное клиническое наблюдение в стационарной и амбулаторной практике и статистический
анализ материала показали, что применение антиостеопоротического препарата Осталон в сочетании
с препаратами кальция (Кальцемин адванс) у пациентов с постменопаузальным остеопорозом приводит к снижению костного обмена за счет маркеров
костной резорбции, достоверному значимому увеличению МПК, что может служить признаком эффективности проводимого антирезорбтивного лечения с целью профилактики последующих переломов.
ÎÑËÎÆÍÅÍÈß ÐÅÔËÞÊÑÝÇÎÔÀÃÈÒÀ È ÈÕ
ÝÍÄÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ
В.В. Семенов, И.А. Иванникова
Государственное бюджетное учреждение
«Курганская областная клиническая больница»,
г. Курган
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
встречается у 25-30 % взрослого населения. Основной причиной возникновения рефлюкс-эзофагита в
первую очередь является несостоятельность нижнепищеводного сфинктера, а также воздействие агрессивной жидкости - кислого рефлюкса соляной кислоты (пептический) или щелочного рефлюкса желчи
(при состояниях после резекции желудка). При рефлюкс-эзофагите воспалительный процесс развивается во внутренней слизистой оболочке пищевода и
при прогрессировании может поражать более глубокие слои.
Классификация рефлюкс-эзофагита по Savary и
Miller делит по выраженности поражения стенки на 4
степени (классификация эндоскопических признаков
хронического эзофагита):
1) гиперемия без эрозивных дефектов в дистальных отделах;
2) разрозненные мелкие эрозивные дефекты
слизистой;
3) эрозии слизистой сливаются друг с другом;
4) осложнения – язвенное поражение слизистой, стриктуры, стенозы с признаками воспаления и
необратимая рубцовая стадия без воспалительных
изменений, кровотечения из эрозивных и язвенных
поверхностей.
Стриктура пищевода, как осложнение хронического эзофагита встречается в 2-7% случаях и является
грозным состоянием, влекущим за собой нарушение
питания вплоть до полной дисфагии и являющееся
проблемой для врачей в плане лечения, поэтому лечение рубцовых стенозов пищевода всегда было и остается актуальной проблемой современной хирургии.
36
По данным нашего отделения, в течение последнего года при проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) диагноз рефлюкс-эзофагит был поставлен
в 361 случае, из них катаральный эзофагит составил
264, розивный эзофагит – 72, рубцовая деформация
нижней трети пищевода - 17, рубцовая стриктура нижней трети пищевода - в 8 случаях, кровотечения из
эрозивных и язвенных поверхностей - 17. Ведущая
роль в диагностике стенозов принадлежит рентгенологическому и эндоскопическому методам. В зависимости от степени дисфагии для определения локализации и протяженности сужения эндоскопическое обследование дополняли рентгеноскопическим исследованием пищевода с водорастворимым контрастом
или бариевой взвесью. Также предварительно проводили гистологическое исследование с целью исключения малигнизации в области стеноза. Пяти пациентам с пептическими стриктурами пищевода эндоскоп
диаметром 7,9 мм провести через стриктуру не удалось, но проведение бужирования классическим способом было опасно из-за риска перфорации пищевода. Было решено провести бужирование по струне с
помощью эндоскопа. Пациенту проводили эндоскопическое исследование с целью осмотра области стеноза, оценивали протяженность и степень сужения и
устанавливали через канал эндоскопа для биопсии
струну-проводник. Далее заводили бужи по струнепроводнику через область стеноза нижней трети пищевода. Курс бужирования в стационаре составлял в
среднем 4-5 процедур, одновременно пациенты получали антирефлюксную терпию. Всем больным удалось разбужировать пищевод до 1,5 см.
Кровотечение из эрозивных и язвенных поверхностей было успешно остановлено эндоскопическим
методом – орошение Феракрилом 6 % на фоне консервативной терапии.
Выводы. Таким образом, бужирование стеноза
нижней трети пищевода по струне, установленной эндоскопически, позволяет проводить данную манипуляцию под контролем зрения и исключить риск нежелательных осложнений (перфорации), а кровотечения из эрозивных и язвенных поверхностей успешно
останавливаются эндоскопическим методом – орошением Феракрилом 6 % на фоне консервативной
терапии.
ÂÈÄÅÎËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÈ
ÀÑÑÈÑÒÈÐÎÂÀÍÍÛÅ
ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
А.В.Чернов
ГКУ «Клинико – диагностический центр
гастроэнтерологии», клиника «Эндовет»,
г. Курган
Введение. Видеоэндоскопия является сравнительно новым видом физиологических исследований
физиологии и патологии пищеварительной системы.
Возможность прижизненного, малотравмататичного
и высокоинформативного способа получения визуальной информации о состоянии внутренних органов –
важнейшее достоинство этого метода. Кроме того,
благодаря новейшим достижениям эндовидеоскопической техники становятся доступными практически
любые отделы брюшной полости и желудочно-кишечного тракта.
С целью получения информации о состоянии
переходных образований и смежных отделов пищеварительной системы нами предложена технология
видеоассистированных исследований, при которой
эндоскопические методы сочетаются с миниинвазивными хирургическими вмешательствами в остром эксперименте.
Материалы и методы исследования. На первом
этапе у экспериментальных животных выполняется
видеоэндоскопия, в ходе которой визуально выбирается объект исследования, оценивается его состояние. На втором этапе формируется дополнительный
порт, через который производится необходимое оперативное вмешательство (установка электродов, биопсия, видеосъемка объекта, стомирование и др.). В
зависимости от конкретной цели эксперимента вмешательство может быть моно-,би- и полилокальным.
Выполнено 12 исследований подобного типа у экспериментальных животных (кролики, кошки, собаки), в
ходе которых формировались энтеростомы, холецистостомы, гастростомы, производилась мобилизация
переходных образований, регистрация моторной активности, пункции и биопсии.
Следует отметить хорошую переносимость животными разнообразных манипуляций и экспериментальных исследований. Все животные выжили и могли участвовать в дальнейших запрограммированных
исследованиях. Была получена новая объективная
задокументированная информация о функциональном состоянии переходных образований и смежных
отделов пищеварительного тракта параллельно с
морфологическими результатами биопсии.
Заключение. Видеоассистированные технологии свидетельствуют о дальнейшем развитии методик физиологических и клинических исследований,
которые усовершенствуются по мере развития эндовидеотехники. Особое значение приобретает новая
визуальная прижизненная информация о переходных образованиях желудочно-кишечного тракта и возможность комплексной физиологической и морфологической их оценки.
ÂÈÄÅÎÝÍÄÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÈÅ
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÂÅÐÕÍÅÃÎ ÎÒÄÅËÀ
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÒÐÀÊÒÀ Â
ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÅ
А.В. Чернов, А.Н. Бевзюк
ГКУ «Клинико-диагностический центр
гастроэнтерологии», клиника «Эндовет»,
г.Курган
Введение. Внедрение методов видеоэндоскопии
в экспериментальную и ветеринарную хирургию открывает новую страницу в исследовании физиологии и
патологии пищеварительной системы. Высокая визуализация диагностических исследований и лечебных
мероприятий и, следовательно, их информативность
и достоверность – это главное достоинство и преимущество видеоэндоскопии. Основные этапы становления эндоскопии желудочно-кишечного тракта связаны с именами Бозини (1795 ), Куссмауля (1868), Шиндлера (1920), Беннинга (1948). Сегодня мы являемся
свидетелями зарождения новой эндоскопической
роботизированной системы эндовидения и хирургии,
примером которой является система дистанционного управления ходом эндоскопической операции, названная именем Да Винчи.
Видеоэндоскопия верхнего отдела пищеварительного тракта в экспериментальных условиях у животных имеет ряд существенных особенностей как по
технологии ее проведения, так и визуальной характеристике объекта исследования. Среди них адаптированная эндоскопическая техника, своеобразная эндоскопическая анатомия и методика эзофагогастродуоденоскопии и, следовательно, своеобразная визуальная картина и ее интерпретация.
В отличие от традиционной эндоскопии и острого хирургического опыта, видеотехника дает возможность регистрировать физиологические и морфологические изменения непрерывно в масштабе реального времени, их архивацию.
Совершенно реальными становятся сочетанные одномоментные билокальные эндоскопические исследования, включая лапароскопические и
гастродуоденоскопические.
Мы ставили перед собой задачу изучить видовые особенности переходных образований пищеварительной системы, определяющие их физиологические параметры.
Материалы и методы исследования. С 2008 г. в
различных клиниках России нами были выполнены
558 видеоэндоскопических исследований в эксперименте у различных видов животных (крысы, кролики,
кошки, собаки, другие животные) с использованием
гибких специализированных эндовидеоскопов фирмы
KARL STORZ. Эндоскопический протокол обследования верхнего отдела пищеварительного тракта соответствовал GI group (WSAWA, 2009), который отражает этапы видеоэндоскопии, с дополнениями, которые
отвечают задачам конкретного исследования. В частности, видеоэндоскопия пищевода и желудка включала запись визуального контроля функции зубчатой
линии и кардиального отдела, желудочно-пищеводный рефлюкс, привратник и пилородуоденальную
зону, биопсию слизистой из зон контакта с желудочным содержимым и желчью.
Результаты исследований. В англоязычной и
отечественной литературе встречается различная
номенклатура анатомических образований, что затрудняет и эндоскопическое описание. Мы придерживаемся трактовки визуальной информации GI group,
которая более всего адаптирована к терминологии,
принятой в гуманитарной эндоскопии.
Так, в области пищевода определяется крикофарингеальное, грудное и диафрагмальное сужение,
а абдоминальная часть пищевода практически отсутствует.
Целесообразно выделять кардиальную, антральную, пилорическую часть и привратник как отдельные визуальные образования. Антирефлюксная
функция переходных образований описывается таким
образом, что становится понятным визуализируемая
интенсивность дуоденогастрального (ДГР), гастроэзофагеального (ГЭР) и дуоденоэзофагеального рефлюкса (ДЭР), уровень достижения рефлюктантом тех или
иных анатомических образований верхнего отдела
желудочно-кишечного тракта.
Предлагаемая
нами методика выявления рефлюкса исходит из физиологии моторики желудка и 20 – секундного ритма
37
голодной моторики. В отличие от регистрации электрических импульсов, для более достоверной регистрации физиологически значимых перистальтических
(антиперистальтических) волн в реальном масштабе
времени минимальный срок наблюдения переходных
образований желудка должен составлять более 2 мин.
Визуально отсутствие ДГР отмечено у 15% независимо от функционального состояния привратника; в 25%
- ДГР только в пределах пилорического отдела, 49% пилорического и антрального, 11% - захватывая пилорический, антральный и кардиальный отделы.
Несмотря на почти непосредственную близость
фатерова сосочка к привратнику у животных при дуоденоскопии чрезвычайно трудно зафиксировать выброс желчи из холедоха, скорее всего, из-за физиологической связи желчеистечения с актом приема пищи.
С точки зрения нормальной физиологии сложно
оценить появление рефлюктанта, окрашенного желчью в пищеводе. В таких случаях (14,5%) всякий раз
видеоэндоскопическое исследование выявляло патологическое состояние желудка или 12-перстной
кишки.
В ходе видеоэндоскопии производилась прицельная биопсия слизистой желудка, которая позволяет дифференцировать морфологическое состояние слизистой оболочки желудка. По сравнению со
слизистой желудка у человека существенное различие существует в морфологической структуре кардиального и пилорического отделов. В 21 случае была
выполнена билокальная видеоэндоскопия пищеварительной системы.
Среди патологических состояний верхнего отдела пищеварительного тракта с помощью видеоэндоскопии у животных установлена широкая группа воспалительных, эрозивно-язвенных и других заболеваний.
Среди них следует выделить поражения переходных
образований. Пищеводно-желудочный переход:
- стриктуры,
- хиатальная грыжа с проляпсом слизистой желудка в пищевод,
- рефлюкс-эзофагит (ГЭР),
- зияние кардии,
- острый и хронический дистальный эзофагит,
- транслокация слизистой кардии в пищевод.
Желудочно-двенадцатиперстный переход:
- острый и хронический гастродуоденит,
- острый гастродуоденит, ассоциированный с хеликобактером (Нр – инфекцией),
- эрозивно-язвенные поражения привратника и
смежных отделов,
- гипертрофическая пилорогастропатия,
- синдром затруднения желудочной эвакуации,
- паразиты желудка.
Среди вариантов хронического гастрита были
верифицированы морфологически эозинофильный,
гранулематозный, лимфоцито-плазмоцитарный дистальный гастрит.
В 4 случаях установлены злокачественные поражения желудка в виде аденокарциномы у собак (2) и
лимфосаркомы у кошек (2).
Выводы.
1. Видеоэндоскопические исследования являются важнейшим прижизненным методом исследования физиологии и патологии желудочно-кишечного
тракта в эксперименте.
2. Видеоэндоскопия позволяет получить визуальную информацию о переходных образованиях верх-
38
него отдела пищеварительного тракта в реальном
масштабе времени с одновременной морфологической характеристикой слизистой оболочки и должна
занять свое место в физиологических, экспериментальных и клинических исследованиях.
ÄÓÎÄÅÍÎÃÀÑÒÐÀËÜÍÎÃÀÑÒÐÀËÜÍÛÉ
ÐÅÔËÞÊÑ È ÅÃÎ
ÇÍÀ×ÅÍÈÅ Â ÔÈÇÈÎËÎÃÈÈ È
ÏÀÒÎËÎÃÈÈ ÆÅËÓÄÊÀ
В.Ф.Чернов, А.В.Данилова, В.В.Семенов,
В.В.Закомалдин
ГКУ «Клинико-диагностический центр
гастроэнтерологии», Курганская областная
консультативная поликлиника, г. Курган
Проведенные в КДЦГ исследования показали,
что дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) у человека и
животных является физиологическим явлением. Это
явление обусловлено постоянным присутствием рефлюктанта в полости желудка, тем, что желчные кислоты являются постоянным «дежурным» эндогенным
стимулятором желудочной секреции, рефлюктант,
обладая бактерицидными свойствами, воздействует
на микрофлору желудочного содержимого и принимает участие в микробиоценозе желудка.
Нами произведено экспериментальное прямое
воздействие дуоденального содержимого на слизистую желудка в условиях, максимально приближенных
к физиологическим. Предложенная в нашем центре
модель ДГР в эксперименте позволяет наиболее точно оценить агрессивные свойства дуоденального содержимого на слизистую желудка.
Выполнено комплексное исследование, включая
биохимическое, эндоскопическое, морфологическое,
бактерологическое изучение желудочной секреции у
пациентов с заболеванием желудочно-кишечного
тракта. Исследование показало устойчивость слизистой желудка к агрессивному воздействию рефлюктанта и обратимость возникающих изменений. При
этом индекс агрессивности рефлюктанта определен как
Сжк и t, где Сжк – концентрация желчных кислот в
желудочном соке (в норме у человека до 0,422 мг/мл),
а t – время воздействия рефлюктанта на слизистую
желудка (экспериментально установленное время до
20 мин). Валовая продукция желчных кислот выступает как индикатор стимуляции желудочной секреции,
а концентрация желчных кислот характеризует ее стабильность и устойчивость внутренней среды.
Нами было установлено, что в нормальных физиологических условиях регуляция дуоденогастрального рефлюкса осуществляется путем координации
моторно-эвакуаторной деятельности гастродуоденального перехода, который функционирует по принципу клапанной шлюзовой системы. В нашем исследовании выявлен слабо выраженный и умеренный
ДГР при концентрации желчных кислот в желудочном
соке 0,450-0,054 мг/мл. Интенсивный ДГР отмечен при
гастродуодените и остром гастрите и концентрация
желчных кислот составила 0,920-0,063 мг/мл.
Таким образом, нами получено экспериментальное подтверждение изменений слизистой отделов
желудка, возникающей под влиянием ДГР. Вместе с
тем наши исследования не исключают более значи-
тельных повреждений слизистой желудка при воздействии рефлюктанта в патологических условиях. Данные, полученные при экспериментальных физиологических исследованиях ДГР, могут найти применение
при разработке новых методов диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта.
ÐÀÍÍÅÅ ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÎÅ
ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈÅ ÊÐÓÏÍÛÕ
ÄÅÔÅÊÒÎÂ ÁÐÞØÍÎÉ ÑÒÅÍÊÈ,
ÎÑËÎÆÍÅÍÍÛÕ ÃÍÎÉÍÎÉ
ÈÍÔÅÊÖÈÅÉ
В.Ф.Чернов, С.А.Радченко, А.В.Чернов
ПНИЛ ЮУНЦ РАМН, ГКУ «Клиникодиагностический центр гастроэнтерологии»,
клиника «Эндовет»,г.Курган
Введение. Крупные дефекты брюшной стенки,
осложненные гнойной инфекцией, являются частыми спутниками оперативных вмешательств по поводу
разлитого гнойного перитонита, инфицированного
панкреонекроза, травм брюшной полости и других
причин. Закрытие таких дефектов обычно откладывается на отдаленный период после ликвидации воспалительных изменений брюшной стенки, обрекая больных на долгие месяцы снижения качества жизни и
оперативные вмешательства. Ликвидация гнойных
раневых осложнений и последующее пластическое
закрытие дефектов брюшной стенки требует длительного многомесячного и даже многолетнего лечения,
что резко снижает качество жизни пациентов. Проведенные нами экспериментальные исследования показали принципиальную возможность закрытия крупных дефектов брюшной стенки в условиях гнойной
инфекции с использованием сетчатых имплантатов
на основе никелида титана. В отличие от других современных биосовместимых имплантационных материалов никелид титана обладает хорошей биомеханической совместимостью и обеспечивает прочную
интеграцию конструкции в тканях гнойной раны без
признаков отторжения. Исследования показали ведущее значение фактора полной интеграции имплантационной конструкции из биосовместимого материала
при заживлении инфицированной раны благодаря наноструктурированному рельефу его поверхности.
Материалы и методы исследования. В ветеринарной клинике произведено 12 операций первичного закрытия инфицированных дефектов брюшной стенки у животных разных видов, в гуманитарной клинике
выполнено 53 имплантации сетчатых конструкций из
никелида титана ТН-10 для закрытия крупных инфицированных дефектов брюшной стенки в ходе оперативных вмешательств по поводу гнойных осложнений
различных заболеваний органов брюшной полости, в
том числе 6 при инфицированном панкреонекрозе.
После выполнения абдоминального этапа операции
(некрэктомия, вскрытие, флегмоны, абсцессов и др.)
имплантация сетчатой конструкции производилась
как самостоятельный вид пластики, так и в комбинации с пластикой местными тканями по технологии
sublay с восстановлением кожного покрова. Площадь
имплантации у людей составила от 50 до 200 кв. см,
которая дополнительно дренировалась до 2 недель.
Дренирование глубоких гнойно-некротических очагов
проводилось главным образом через контрапертуры.
При необходимости повторного вмешательства последнее производилось без удаления имплантата. Во
всех случаях получено полное заживление гнойной
раны, стойкое приживление имплантатов и восстановление целостности брюшной стенки.
Отдаленные результаты прослежены в эксперименте и ветеринарной клинике до 2 лет, в гуманитарной клинике - до 4 лет с УЗИ и КТ контролем. В ходе
эксперимента и в клинике при изучении поведения
имлантируемых сетчатых конструкций описан эффект
знакопеременной контракции армированной соединительной ткани. В 15 случаях отмечен умеренный
пролапс брюшной стенки вследствие фрагментации
и разрывов сетки при недостаточной прочности проволочной основы сетки. В большинстве случаев достигнут желаемый косметологический результат.
Выводы.
1. Первичное ранее восстановление дефектов
брюшной стенки, осложненных гнойной инфекцией,
возможно с помощью имплантации сетчатых конструкций из никелида титана.
2. Имплантационная технология закрытия крупных инфицированных дефектов мягких тканей является новым перспективным направлением хирургии
и требует дальнейшего исследования.
ÏÐÎÁËÅÌÛ ËÅ×ÅÍÈß
ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÎÃÎ
ÏÀÍÊÐÅÎÍÅÊÐÎÇÀ
В.Ф.Чернов, С.А.Радченко
ГКУ «Клинико-диагностический центр
гастроэнтерологии», ГБУ «Курганская областная
клиническая больница», г. Курган
Введение. Заметный рост числа заболеваний
острым панкреатитом и сохраняющаяся высокая летальность при инфицированном панкреонекрозе
(ИП) делают проблему актуальной как в Курганской
области, так и в масштабах Российской Федерации.
Не случайно в последние 10 лет этой проблеме были
посвящены съезды хирургов России и ряд всероссийских научно-практических конференций.
Сложность лечения ИП заключается в многообразии тяжелых системных осложнений, среди которых выделяются полиорганная недостаточность, сепсис, панкреатогенный и гнойно-некротический токсикоз на всех стадиях заболевания. Кроме того, в стадии инфицирования панкреонекроз приобретает разнообразные клинические формы, отличающиеся по
распространенности некрозов и забрюшинной флегмоны, риску некрозов и свищей внутренних органов,
кровотечений и других осложнений, требующих дополнительных специальных хирургических усилий. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза
практически постоянно сопровождается многообразными проблемами тактического и технического плана, такими как санация глубоко залегающих гнойных
очагов, закрытие кишечных свищей, лечение инфицированных ран, ликвидация крупных дефектов брюшной стенки, осложненных гнойной инфекцией.
Материалы и методы исследования. Нами проанализированы результаты лечения 74 больных с
инфицированным панкреонекрозом в Курганской
областной клинической больнице с 2004 г. по май
2011 г. Больные были переведены из других ЛПУ в
39
связи с прогрессирующим тяжелым септическим состоянием. Среди осложнений основного заболевания
выделены абсцессы и распространенная забрюшинная флегмона (48), полиорганная недостаточность на
фоне панкреатогенного и гнойно-некротического токсикоза (52), кишечные свищи (11), из них тонкокишечные – 2, ограниченный гнойный перитонит (8), распространенный гнойный перитонит – 6, эрозивные
кровотечения (8), пневмонии и плевриты (32), острая
сердечно-сосудистая и легочная недостаточность (32),
острая почечная недостаточность (18) и др. Все больные требовали сугубо индивидуальной оценки тяжести состояния на каждом этапе лечения.
У большинства больных проводилась длительная реанимационная поддержка (в том числе ИВЛ) и
дальнейшее длительное интенсивное лечение. На
протяжении всего пребывания в стационаре требовался лабораторный, бактериологический, инструментальный и лучевой мониторинг с привлечением
соответствующих специалистов. Выполнено 186 повторных широких и миниинвазивных оперативных вмешательств - от 2 до 7 у одного больного - с целью санации гнойных очагов, остановки кровотечений, закрытия кишечных свищей, причем каждое повторное вмешательство при ИП отличалось достаточно высокой
сложностью и риском. Мы многократно убеждались в
том, что в большинстве случаев стандартные (по срокам и технике выполнения) санационные хирургические вмешательства были невыполнимы. Практически каждый больной требовал индивидуального тактического и технического решения. Умерло 5 больных (6,7%) от септического шока и полиорганной недостаточности (3) и ТЭЛА (1), истощения и острой
сердечно-сосудистой недостаточности (1). В отдаленном послеоперационном периоде с целью закрытия гнойных свищей кишечных свищей госпитализировано 12 больных.
Обсуждение.
Очевидно, что в настоящее время хирургическое
лечение ИП является разделом гнойной хирургии со
всеми необходимыми организационными требованиями, которые должны обеспечить госпитализацию
больных в специализированное отделение многопрофильного ЛПУ клинического уровня. Анализ клинического материала и летальных случаев в 27 ЛПУ районного и городского уровня Курганской области, где
летальность при ИП составила от 22,8 до 100 %, показывает, что исключительная тяжесть больных ИП и
сложность лечения не позволяет надеяться на успех
в условиях ЛПУ, не имеющих широкого диапазона
диагностических и лечебных средств, а также серьезного опыта лечения подобных больных.
Одномоментная радикальная санация гнойнонекротического очага на стадии флегмоны забрюшинного пространства практически невозможна, поэтому
главным принципом этапного хирургического лечения
при ИП должна быть разумная и достаточная некрэктомия, что требует специальной хирургической и общеклинической подготовки.
Хотя общие подходы к хирургическому лечению
хорошо известны, в настоящее время вряд ли возможно утвердить унифицированный метод или стандартную технологию лечения столь сложного заболевания, каким является инфицированный панкреонекроз. На фоне высокой послеоперационной летальности при панкреонекрозе (по данным литературы,
от 22,6 до 75%) при лечении наиболее тяжелых форм
40
инфицированного панкреонекроза представленные
благоприятные результаты дают основания считать
индивидуальный комплексный подход оправданным.
Выводы.
1. Необходимым условием успешного лечения
больных ИП должна быть оптимальная организация
медицинской помощи, направленная на раннюю госпитализацию в многопрофильное ЛПУ, имеющее достаточные диагностические и реанимационные возможности, а также специальный опыт в хирургическом лечении больных данной категории.
2. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза на современном этапе требует применения целого комплекса сложных реанимационных
и хирургических мероприятий, гибкой, индивидуально построенной тактики лечения и использования
новейших диагностических средств и технологий.
3. В отдаленном послеоперационном периоде
лечения больных с инфицированныс панкреонекрозом требуется долечивание в специализированном
гнойном отделении - дополнительная санация остаточных гнойных очагов, закрытие кишечных свищей и
инфицированных дефектов брюшной стенки.
Административное здание старого госпиталя
Старый корпус госпиталя
Хирургическое отделение госпиталя во время войны
Первые пациенты госпиталя
Медицинский персонал у постели раненого Фатеева Э.Г.
Персональная карточка сотрудника госпиталя в годы войны
Трудовой путь Г.А. Илизарова
начинался в госпитале для ветеранов ВОВ
Ãîñïèòàëü ñåãîäíÿ
Мемориальная доска на здании областной администрации
Главный корпус госпиталя
Внутренний двор госпиталя
Во дворе госпиталя тихо и уютно
Мемориальный камень
«Бессмертной доблести медицинских работников»
Ãîñïèòàëü ñåãîäíÿ
Уютные палаты
Просторные коридоры
Комфортные столовые в стационаре
Холлы для отдыха в отделениях
Уход за больным в кардиологическом отделении
Ëå÷åáíûé ïðîöåññ
Отделение анестезиологии и реанимации
Процедурный кабинет терапевтического отделения
Послеоперационный уход за ветераном войны
Будни неврологического отделения
На приеме у невролога в поликлинике
Отделение ГБО
Îôòàëüìîëîãè÷åñêàÿ ïîìîùü
Лечебно-диагностический процесс
Лазерная операция
Офтальмологическая операционная
Тихо! Идет сложная операция
Филиал кафедры офтальмологии последипломного образования
Тюменской государственной медицинской академии
Âîññòàíîâèòåëüíîå ëå÷åíèå è ðåàáèëèòàöèÿ
Физиотерапевтическое отделение
Восстановительное лечение
Водогрязелечебница
Психотерапевт проводит сеанс релаксации
Массаж шейного отдела позвоночника
Íàøè áóäíè
Мобильная бригада врачей на выезде в район
Учеба по гражданской обороне
Мы умеем работать, мы умеем отдыхать: «Веселые старты»
Конкурс «Лучшая медицинская сестра»
О спорт – ты жизнь!
День медицинского работника
Íàãðàäû çà äîáðîñîâåñòíûé òðóä
Грамоты лучшим сотрудникам
Признание заслуг госпиталя
Научный потенциал
Заслуженные цветы и подарки
3 СЕКЦИЯ. ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
О.И. Борзунов, С.А. Коротких, В.В. Залесова
ГОУ ВПО «Уральская государственная
медицинская академия» Минздравсоцразвития,
кафедра офтальмологии, г. Екатеринбург
Актуальность. Несмотря на значительные достижения в области лечения глаукомы, данное заболевание продолжает оставаться одной из основных
причин слабовидения и слепоты во всем мире - 13%
(Курышева Н.И. с соавт., 2006; Либман Е.С., 2009), уступая только катаракте (Latina M., 1998). На 2009 год
в России зарегистрировано 1.025 млн больных глаукомой (Нестеров А.П., Новодережкин В.В., Егоров Е.А.,
1999). В течение многих лет гипотензивное лечение
глаукомы являлось основной терапевтической стратегией, однако в последние годы все большее значение приобретает использование нейропротекторов
(Курышева Н.И., 2007).
Целью работы являлся сравнительный анализ
гипотензивного эффекта СЛТ и АЛТ в течение 2-12
месяцев, основных офтальмологических параметров
у пациентов, прошедших курс нейропротекторной терапии и определение наиболее эффективной схемы
комбиниованного лечения больных с открытоугольной глаукомой.
Материалы и методы. 110 больных с установленным диагнозом открытоугольная глаукома I – III
стадий: мужчины – 60 человек (54,5%), женщины – 50
человек (45,5%), средний возраст – 69,4 ± 2,1, средняя продолжительность заболевания - 7,3±0,9 года,
среди сопутствующей внутриглазной патологии отмечалась начальная катаракта – 18 (16,4%).
Критерии исключения: ВМД, выраженные помутнения оптических сред глаза, хирургические и лазерные вмешательства на глазах в течение последних 3
мес. Наряду с лазерными методиками селективной
лазерной трабекулопластикой (СЛТ) и аргонлазерной
трабекулопластикой (АЛТ), мы проводили курс консервативного лечения по следующей схеме (табл. 1).
Из основных офтальмологических параметров оценивали остроту зрения, количество абсолютных и относительных скотом, суммарные границы полей зрения.
Таблица 1
Виды консервативной терапии в исследующих группах
группы
Лазерн.
операц
Нейропротекторная
терапия
Основная группа
Подгруппа А
Подгруппа В
СЛТ
СЛТ
Ретиналамин 5
мг (п/б)№ 10
Танакан 3 раза
по 40 мг 60
дней
Эмоксипин 1%
по 0,5 мл
(п/б) никотиновая к-та
2.0 № 10
Группа сравнения
ПодгрупПодгруппа А
па В
АЛТ
АЛТ
Ретиналамин
5 мг (п/б)
№ 10
Танакан
3 раза по
40 мг 60
дней
Динамика внутриглазного давления представлена на рис. 1, данные основных зрительных функций –
в табл. 2.
Динамика ВГД после СЛТ и АЛТ
30
28,8
27,9
Значения ВГД (мм. рт. ст.)
ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÀÖÈÅÍÒΠÑ
ÎÒÊÐÛÒÎÓÃÎËÜÍÎÉ ÃËÀÓÊÎÌÎÉ Â
ÓÑËÎÂÈßÕ
ÑÏÅÖÈÀËÈÇÈÐÎÂÀÍÍÎÃÎ
ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÀ
27,6
26,8
25
23,6
20
18,4
20,1
19,6
СЛТ
22,3
21,1
АЛТ
20,4
19,8
18,1
16,3
15
0
3
6
9
12
18
24
Срок наблюдения (мес.)
Рис.1. Динамика внутриглазного давления в
исследуемых группах
Таблица 2
Динамика функциональных результатов
в исследуемых группах
Наиболее высокие функциональные результаты
были достигнуты в подгруппе А основной группы, где
проводилась СЛТ в качестве гипотензивной лазерной
операции в сочетании с курсом инъекций нейропептидов.
Выводы
1) СЛТ имеет преимущество перед АЛТ в гипотензивном эффекте и стойкости результатов, также
актуальна возможность неоднократного использования СЛТ у пациентов с открытоугольноый глаукомой в
связи с регрессом ВГД к исходным значениям у 19
пациентов (33,3%);
2) наиболее эффективной терапевтической тактикой у пациентов с открытоугольной глаукомой является сочетание СЛТ в комбинации со следующей схемой лечения: Ретиналамин 5 мг парабульбарно № 10
и Танакан 3 раза по 40 мг 60 дней;
3) несмотря на выраженный и длительный гипотензивный эффект СЛТ, необходим контроль ВГД в
течение всего реабилитационного периода не реже
одного раза в три месяца.
Эмоксипин 1%
по 0,5 мл
(п/б) никотиновая к-та
2.0 № 10
41
ÂËÈßÍÈÅ ÏÎÒÐÅÁËÅÍÈß
ÌÈÊÐÎÝËÅÌÅÍÒÎÂ ÍÀ
ÈÌÌÓÍÎÏÀÒÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ
ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÈ ÏÎÄÐÎÑÒÊÎÂ
ÌÀËÎ×ÈÑËÅÍÍÛÕ ÍÀÐÎÄÎÂ
ÊÐÀÉÍÅÃÎ ÑÅÂÅÐÀ
А.А. Бут, Г.А. Аргунова, С.А. Петров,
И.А. Воробьев
Тюменский филиал Учреждения Российской
академии медицинских наук НИИ клинической
иммунологии СО РАМН, Учреждение Российской
академии наук Тюменский научный центр СО РАН,
ГОУ ВПО «Тюменская государственная
медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ,
г. Тюмень
Актуальность. Бурное техническое освоение северных территорий закономерно вмешивается в традиционный уклад жизни аборигенных народов, меняя условия проживания, профессиональной деятельности, разрушая исторически сложившуюся структуру питания. Для коренных народностей характерен
качественно особый, белково-липидный, т.н. «северный» тип питания, отличающийся не только специфическим ассортиментом продуктов, но и определенным балансом микроэлементов. Интенсивная урбанизация привнесла не только положительные моменты в жизнь северных аборигенов, но и вызвала неоправданный переход части коренного населения Севера на не свойственный им белково-углеводный тип
питания. В связи с этим в относительно короткое в
масштабах эволюции время произошло изменение
характера питания, что, несомненно, вызвало нарушение функционирования иммунной системы и, как
следствие, высокий уровень распространенности инфекционной воспалительной патологии (57-80%) в общей структуре заболеваемости на Севере (Седов К.Р.,
1993) особенно в подростковом возрасте.
Цель исследования. В связи с этим представляется важным изучение особенностей потребления
микро- и макроэлементов и определение их влияние
на иммунофизиологические характеристики подростков малочисленных народов Крайнего Севера.
Материал и методы. Для решения поставленной
цели было обследовано 156 подростков малочисленных народов Севера. В ходе работы были проведены
генеалогические и антропометрические исследования, оценка гемодинамики и потребления микро- и
макроэлементов, анализ микроэлементов в сыворотке крови атомно-эмиссионным спектральным методом с многоэлементными твердотельными полупроводниковыми детекторами в качестве регистрирующих устройств. Для исследования морфофункционального состояния иммунной системы использовались
следующие методы:
1. Клинико-анамнестический для выявления
лиц с клиническими признаками вторичной иммунной недостаточности.
2. Иммуногистохимический с использованием
моноклональных антител CD-3, -16, -95 и Ki67 производства «DAKO» (Дания).
3. Иммуноферментный для количественного
определения в сыворотке крови уровня: Ig А, М, G; лактоферрина; суммарного уровня аутоантител к ДНК.
4. Метод преципитации раствором полиэтилен-
42
гликоля (ПЭГ 6000) с концентрацией 3,5% и 7,0 % для
количественного определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Полученные данные обрабатывались на ПЭВМ
IBM/РС при помощи стандартных статистических пакетов «SPSS 11,5 for Windows»
Результаты и их обсуждение. В результате проведенных исследований обнаружены принципиальные отличия в корреляционных взаимосвязях между
клиническими признаками вторичной иммунной недостаточности (ВИН), антропометрическими и гемодинамическими характеристиками в зависимости от
половой принадлежности подростков. Так, если у лиц
мужского пола иммунные сдвиги в первую очередь
ассоциированы с гемодинамическими нарушениями,
то у лиц женского пола - с антропометрическими. Изучив более детально иммунный статус подростков,
было установлено (табл. 1), что для лиц женского пола
характерно достоверно более высокое содержание в
периферической крови лейкоцитов и NK-клеток
Таблица 1
Характеристика лабораторных показателей иммунной
системы
L
Показатель
Ki 67
CD 95
CD 3
CD 16
IL-4
INF-γ
IL-4/INF-γ
Ig A
Ig M
Ig G
ЦИК с
ПЭГ 3,5%
ЦИК с
ПЭГ 7,0%
Лактофферин
а/т к ДНК
Ед. изм.
Девочки
Мальчики
Х10 9/л
%
%
%
%
пг/мл
пг/мл
у.е.
г/л
г/л
г/л
усл.ед.
7,91 + 0,37*
6,52 + 0,31
0,58 + 0,25
3,23 + 0,51
56,32 + 1,34
24,08 + 1,9**
482,83 + 26,89***
172 + 38,49
4,33 + 0,79**
1,76 + 0,2
1,37 + 0,11
9,82 + 0,89
38,73 + 4,54
0,94 + 0,21
2,69 + 0,5
52,75 + 1,17
15,73 + 1,13
219,43 + 55,98
163,14 + 16,07
1,32 + 0,35
1,62 + 0,15
1,39 + 0,13
9,45 + 0,61
34,81 + 3,03
усл.ед.
323 + 19,12*
397,06 + 22,6
нг/мл
1032,46 + 59,65
1273,5 + 156,77
у.е.
272,73 + 20,99***
137,5 + 18,92
При этом у подростков женского пола имеется
сдвиг направленности иммунного ответа в отличие от
подростков мужского пола в гуморальный при более
высокой напряженности функционирования всей иммунной системы. Таким образом, половые отличия в
подростковом возрасте играют важную роль не только в отношении антропометрического и гемодинамического профиля малочисленных народов Крайнего
Севера, но и их иммунного портрета.
В настоящее время не вызывает сомнения грандиозная роль микро- и макроэлементов в многообразных функциях организма и каждой клетки в отдельности. Проблема микроэлементозов и загрязнения
окружающей среды при бурном техническом освоении северных территорий является одной из самых
перспективных и настоятельных в программе охраны
здоровья аборигенов Крайнего Севера. Поэтому изучение поступления элементов с пищей, содержания
их в сыворотке крови во взаимосвязи с антропометрическими, гемодинамическими и иммунными характеристиками является актуальной задачей.
В ходе проведенных исследований было установлено, что лица женского пола по сравнению с подростками мужского пола в 1,74 раза больше употребляют с продуктами питания жиров и в 1,4 раза – углеводов. Увеличение потребления продуктов, ассортимент
которых имеет в основном «углеводную» ориентацию,
коррелировало с повышенным потреблением калия,
магния, железа, марганца, ванадия и олова. У лиц
мужского пола обнаружена сопряженность потребления железа с уровнем диастолического артериального давления (КК=0,59 при p<0,05), среднего динамического давления (КК=0,56 при p<0,05), систолическим
объемом крови (КК=-0,52 при p<0,05), а также с содержанием в периферической крови IgA (КК=0,96 при
p<0,01), IgG (КК=0,81 при p<0,05). У лиц женского пола
потребление железа коррелировало только с содержанием в сыворотке крови IgG (КК=-0,75 при p<0,05).
При этом в сыворотке крови у лиц женского пола
установлено более значимое содержание мышьяка
и фосфора, а у лиц мужского пола – ванадия, молибдена, селена, сурьмы и свинца. Результаты проведенного корреляционного анализа свидетельствуют о том,
что содержание сывороточного селена напрямую соотносится с иммунными параметрами. Так вне зависимости от пола уровень селена в сыворотке крови
взаимосвязан с цитокиновым коэффициентом ИЛ-4/
ИНФ-г. Этот факт свидетельствует о том, что селен играет важную роль в реализации баланса между клеточным (Th1-зависимым) и гуморальным (Th2-зависимым) звеньями иммунного ответа у подростков
малочисленных народов Севера. Уровень содержания в сыворотке крови мышьяка, фосфора, ванадия,
молибдена, селена, сурьмы и свинца тесно коррелировал не только с морфофункциональными характеристиками иммунной системы, но и с антропометрическими и гемодинамическими показателями подростков малочисленных народов Крайнего Севера.
Выводы. Таким образом, изучение особенностей потребления микро- и макроэлементов и определение их влияния на иммунопатофизиологические
характеристики подростков малочисленных народов
Крайнего Севера является важной и актуальной междисциплинарной задачей, имеющей большое значение для сохранения и укрепления здоровья населения при бурном техническом освоении северных территорий.
ÑËÓ×ÀÉ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ
ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÄÈÂÅÐÒÈÊÓËÀ
Ñ˨ÇÍÎÃÎ ÌÅØÊÀ
М.А. Бутченко1, Н.К. Николайчук2, А.А. Зенин 3,
Н.И. Князева4
1
ФГУ «Окружной медицинский центр»,
г. Нижний Новгород
2
ГБУ «Курганский областной госпиталь для
ветеранов войн», г. Курган
3
ГОУ ВПО «Ижевская государственная
медицинская академия», г. Ижевск
4
МУЗ «Кильмезская ЦРБ», Кировская область
Актуальность. Давно установлено, что при ряде
заболеваний придаточных пазух носа в патологический процесс вовлекается глазница. Однако на своевременное установление диагноза и эффективность
лечения неблагоприятно влияет то, что стоматологи,
ЛОР – врачи и офтальмологи нередко работают изолированно и сравнительно мало знакомы с симптоматикой заболеваний смежных областей. Тонкая бумажная пластинка, отделяющая решетчатый лабиринт и гайморову пазуху от глазницы, во многих случаях имеет врождённые костные дефекты (дегисценции). В связи с этим орбита и глазное яблоко могут
страдать в результате механического давления со стороны придаточных пазух, стенки которых распираются изнутри в сторону глазницы, смещая при этом глазное яблоко. К таким смещающим глаз заболеваниям
придаточных пазух относятся опухоли (рак, саркома,
остеома) и кистозные растяжения стенок придаточных пазух при закрытии выводных отверстий (мукоцеле, пиоцеле).
Опыт работы показывает реальную возможность
развития и таких патологий орбиты, как каротидно –
кавернозное соустье, аневризмы глазничных сосудов,
варикозное расширение вен глазницы, при которых
орбитотомия абсолютно противопоказана. Оперативное вмешательство противопоказано и при отличающихся разнообразием злокачественных опухолях орбиты: злокачественная лимфома орбиты – 40%, вторичные опухоли орбиты (рак параназальных синусов)
– 15%, бластома слёзной железы – 10%, саркома
орбиты – 20%, первичный рак орбиты как результат
малигнизации дистопированных в мягкие ткани орбиты эпителиальных клеток встречается редко, метастатические (на 30 – 60 % обусловленные метастазами рака молочной железы) – 15% (А.Ф.Бровкина, 1993,
1997; I. Shields, 1998). В орбиту могут метастазировать любые опухоли, развивающиеся у человека. Несмотря на достижения в диагностике рака молочной
железы, лишь у 30% женщин заболевание выявляется на ранней стадии. Вместе с тем рак молочной железы в любой стадии является системным заболеванием, сопровождающимся скрытой диссеминацией
опухолевых клеток (А. А. Волченко и др., 2006). У мужчин наиболее часто (5-25%) в орбиту метастазирует
рак легкого (J.Gunalp,1997).
В целом опухоли орбиты среди всех новообразований органа зрения и тканей орбиты составляют
23 – 25% и отличаются большим разнообразием по
происхождению и гистоморфологическим особенностям. В 13 – 30% случаев встречаются злокачественные опухоли орбиты, доброкачественные преобладают и составляют 70 – 87% (Терентьева Л.С., 2000, Бровкина А.Ф., 2000). Кроме того, имеют место и разного
рода паразитарные кисты и гранулёмы орбиты (Чудинова О.В., 2008, 2009, 2010; Зайцев А.Л., 2009).
Материал и методы. Некоторые нозологические
формы болезней слезных органов не всегда легко отнести к определенному виду патологических процессов из-за недостаточной их изученности. Примером
трудности диагностики является следующее наблюдение. Больная Н., 72 лет, в течение 3,5 лет наблюдалась офтальмологом с жалобами на смещение левого глазного яблока к наружной стенке орбиты, сопровождавшееся диплопией ввиду нарушения функции
приведения левого глазного яблока. Указанные изменения развивались постепенно, без развития воспалительной реакции. Проведенное обследование не
позволило определиться с диагнозом, поэтому консилиумом из 4 хирургов смежных специальностей (челюстно–лицевой хирург, оториноларинголог, нейрохирург, офтальмолог) было принято решение о ревизии
орбиты с последующим расширением при наличии
показаний объёма операции для достижения максимально возможного радикального эффекта.
При ревизии орбиты выявлено новообразование
в виде эластичной консистенции тяжа до 8–9 мм в
диаметре, уходящего по внутренней стенке орбиты к
вершине, конусовидной формы, длиной до 4 см. Гистологическая экспресс – диагностика определила
дивертикул слёзного мешка. Операция закончилась
43
экстирпацией слёзного мешка без каких – либо осложнений. В послеоперационном периоде – постепенное восстановление приведения глазного яблока, исчезновение доставлявшей мучительные неудобства диплопии.
Результаты и их обсуждение. Дивертикул слёзного мешка – это кистовидное выпячивание стенки
слёзного мешка в орбитальную клетчатку, сообщающееся с полостью слёзного мешка. В литературе указывается, что дивертикулы слёзного мешка встречаются чаще в его нижней половине (Раднот М.,1969,
цит. по Волкову В.В. и Султанову М.Ю., 1975).
Дивертикулы могут быть одиночными и множественными, истинными, т.е. врождёнными, и ложными (приобретёнными). Размеры истинных дивертикулов могут быть различными, иногда превышают размеры слёзного мешка. Ложные дивертикулы чаще
меньшего размера, но могут быть множественными в
отличие от истинных. В большинстве случаев дивертикул слезного мешка клинически не проявляется и
бывает случайной находкой. Симптоматика же наблюдается в основном при воспалении дивертикула (дивертикулите), часто обусловленном застоем в нем
содержимого.
Выводы. Несмотря на разнообразие новообразований слезных органов, встречаются они, к счастью,
крайне редко, а основная часть патологии слезных
органов представлена воспалениями, повреждениями и их последствиями.
ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÌÅÒÎÄÀ ËÀÇÅÐÍÎÃÎ
IN SITU ÊÅÐÀÒÎÌÈ˨ÇÀ Â
ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ËÅ×ÅÁÍÎ –
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÌÅÐÎÏÐÈßÒÈÉ
ÏÐÈ ÑËÎÆÍÎÌ ÌÈÎÏÈ×ÅÑÊÎÌ
ÀÑÒÈÃÌÀÒÈÇÌÅ
Е.В. Глухих, А.Л. Зайцев, В.Г. Костин,
С.Г. Таубкина
ГУЗ «Республиканская офтальмологическая
клиническая больница», г. Ижевск
Актуальность. Рост числа пациентов, страдающих нарушением рефракции, ввиду социальной значимости требует разработки новых высокотехнологичных операций в микрохирургии глаза. История эксимерного лазера, применяемого в современной офтальмологии, начинается с 1986 года. Наиболее популярный сегодня метод LASIK - интрастромальный
лазерный кератомилёз (ИЛК) - широко применяется
с 1997 года. Этот вид лечения активно используется
благодаря возможности коррекции миопии высокой
степени до 12,0 дптр, миопического астигматизма до
6,0 дптр, гиперметропии до 6,0 дптр. Слабая выраженность роговичного синдрома в раннем послеоперационном периоде, малая травматизация тканей, а
также безболезненный короткий период реабилитации определили приоритеты выбора интрастромального кератомилёза.
Цель. Изучение частоты, структуры сложного
миопического астигматизма (СМА) более 3,0 дптр и
динамики возможной гипо – и гиперкоррекции остроты зрения после ИЛК.
Материалы и методы. На основании изучения
626 историй болезни пациентов центра эксимерной
коррекции зрения «ЭКСИ» проведён ретроспектив-
44
ный анализ 1200 операций. Из них по поводу СМА
более 3,0 дптр было выполнено 67 операций. Все
операции выполнялись на эксимерном лазере «Микроскан 200», оптическая зона составляла 5,0-6,5 мм,
переходная - 6,8 – 7,3 мм. Были использованы микрокератомы Moria LSK – Evolutione, головка кератома
130 микрон, вакуумное кольцо от –1 до +2, мануальный горизонтальный срез. Операции проводились
под местной анестезией 0,5% раствором алкаина, в
послеоперационном периоде использовались глюкокортикоид (0,1% раствор дексаметазона) под прикрытием антибиотика («Тобрекс») и препарат типа искусственной слезы («Систейн»). Послеоперационный
осмотр проводился в первые сутки. В дальнейшем
пациенты обследовались через 1, 3 и 6 месяцев после операции.
Результаты и обсуждение. В обследованной группе больных было прооперировано 23 мужчины (47,0%)
и 26 женщин (53,0%) в возрасте от 18 до 59 лет. Из них
пациенты от 18 до 28 лет составили 49,0%, от 29 до 39
лет – 39,0%, от 40 до 50 лет – 3,0%, лица старше 50
лет – 3,0%. Проверялись острота зрения без коррекции и с коррекцией, степень астигматизма, состояние клинической рефракции в условиях циклоплегии
до операции, через 1 сутки, через 1 и 3 месяца после
операции.
Острота зрения без коррекции до операции составляла от 0,01 до 0,2 (в среднем 0,05), с коррекцией острота зрения составляла от 0,33 до 1,0 (в среднем 0,64).
Через 1 сутки после операции острота зрения составила от 0,2 до 1,0 (в среднем 0,3), через 1 месяц - от
0,4 до 1,0 (в среднем 0,6), через 3 месяца - от 0,4 до 1,0
(в среднем 0,8).
Астигматизм до операции варьировал от (-) 3,0
до (-) 6,0 дптр, в среднем (-) 3,8 дптр, а после операции - от 0 до (-) 3,75 дптр и в среднем уменьшился до
(-) 1,25 дптр.
По степени миопии больные распределились
следующим образом: средней степени – 21,0% (среднее значение - 5,1 дптр), высокой степени – 79% (в
среднем – 9,8 дптр).
Через 1 сутки после операции: миопия слабой
степени отмечена в 46,0% (-1,7 дптр в среднем), гиперметропия – в 54% (+1,2 дптр в среднем); через
1 месяц после операции: миопия слабой степени отмечена в 42,0% (-1,3 дптр в среднем), гиперметропия
– в 58% (+0,6 дптр в среднем); через 3 месяца после
операции: миопия слабой степени отмечена в 63,0%
(-1,2 дптр в среднем), гиперметропия – в 37%
(+0,8 дптр в среднем).
Процент совпадения ожидаемой и полученной
остроты зрения составил 46% через 1 сутки после операции, 93% - через 1 месяц, 125% - через 3 месяца
после операции.
Через 1 сутки после операции гипокоррекция
зрения наблюдалась у 16,0% пациентов (в среднем
миопия составила – 1,7 дптр), гиперкоррекция – у
10,0% (гиперметропия в среднем составила +1,2 дптр).
Через 1 месяц после операции гипокоррекция
составила 14,0% (в среднем миопия – 1,3 дптр), гиперкоррекция – 5,0% (гиперметропия + 0,6 дптр в
среднем).
Через 3 месяца гипокоррекция составила 10,0%
(в среднем миопия – 1,2 дптр), гиперкоррекция – 1,0%
(гиперметропия в среднем + 0,8 дптр).
Выводы
1. Больные с СМА более 3,0 дптр составили 8,0%
от общего числа больных, которым была произведе-
на операция LASIK. Чаще всего операция проводилась в возрасте от 18 до 28 лет (49,0%), среди прооперированных пациентов преобладали женщины
(53,0%).
2. Динамический анализ данных рефрактометрии (через 1 день, 1 и 3 месяца после операции) свидетельствует о том, что ИЛК (LASIK) является эффективным, безопасным и высокотехнологичным способом коррекции СМА и даёт стабильно высокие прогнозируемые результаты по остроте зрения.
3. Подробное обсуждение с пациентом показаний и противопоказаний к операции, прогнозируемой
остроты зрения после операции исключает конфликты между пациентом и врачом, уменьшает количество повторных операций и позволяет получить оптимальный рефракционный эффект.
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÒÀÊÒÈÊÀ
ÔÀÊÎÝÌÓËÜÑÈÔÈÊÀÖÈÈ
ÊÀÒÀÐÀÊÒÛ ÏÐÈ ÑÎ×ÅÒÀÍÈÈ
ÓÇÊÎÃÎ ÇÐÀ×ÊÀ, ÁÎËÜØÎÃÎ
ÒÂÅÐÄÎÃÎ ÇÐÀ×ÊÀ È ÏÎÄÂÛÂÈÕÀ
ÕÐÓÑÒÀËÈÊÀ (ÑËÓ×ÀÉ ÈÇ
ÏÐÀÊÒÈÊÈ)
А.Г. Гринев, М.Б. Свиридова, О.М. Жеребцова,
Е.С. Князева
ГОУЗ «Свердловский областной клинический
госпиталь для ветеранов войн», г. Екатеринбург
Актуальность. В хирургии катаракты существуют
три признака, которые, по мнению ряда авторов, увеличивают риск операционных осложнений: узкий ригидный зрачок, большое (от 8,0 мм) твердое ядро 4-5
степени плотности по Buratto L., наличие слабости
и(или) дефекта волокон цинновой связки с подвывихом хрусталика (Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2005;
Buratto L., 1999; Паштаев Н.П.,1986. Липатов Д.В., Толкачева А.А., 2007). Для каждого из признаков в арсенале офтальмохирурга имеются ирис-ретракторы,
внутрикапсульные кольца, различные варианты безопасного дробления ядра (Тахчиди Х.П., Зубарев А.Б.,
2004; Малюгин Б.Э., Семикова М.В., Верзин А.А. с соавт., 2003; Иошин И.Э., 2002). Однако при сочетании
этих трех признаков перед хирургом возникает вопрос выбора правильной тактики или метода хирургического лечения, оценка всех «за» и «против» в пользу
экстра - или интракапсулярной экстракции или факоэмульсификации.
Цель нашего сообщения – представить клинический случай факоэмульсификации катаракты при сочетании узкого зрачка, большого твердого ядра и подвывиха хрусталика и тактику хирургического лечения.
Материал и методы. Под наблюдением находился пациент М., 72 года с диагнозом – осложненная
незрелая катаракта правого глаза, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), подвывих хрусталика I степени (Паштаев Н.П.,1986). При биомикроскопии определялись узкий ригидный зрачок и псевдоэксфолиации по краю зрачка, выраженные иридодонез и факодонез, плотность ядра оценивалась четвертой степени с диаметром не менее 8,0 мм. Хирургом ставилась следующая задача – выполнить внутрикапсульную факоэмульсификацию катаракты, по возможности сохранив капсульный мешок для имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ).
Тактика хирургического лечения. Обезболивание
- эпибульбарная («Алкаин», Алкон) и субтенноновая
анестезия (2,0% - 1,5 мл раствора лидокаина гидрохлорида), внутривенное потенцирование. Для достижения максимально возможного мидриаза в качестве ирис-ретрактора были использованы четыре
полимерных крючка, введенные через парацентезы
шириной 1,2 мм на 12.00, 3.00, 6.00 и 9.00 часах. Тоннельный разрез роговицы 2,8 мм был выполнен на
10.00-11.00 часах, парацентез 1,0 мм для чоппера на 1.30, непрерывный круговой капсулорексис (НКК)
6,5 мм. Обеспечение стабильности капсульного мешка во время операции достигалось фиксацией мешка
за край капсулорексиса ранее наложенными крючками-ретракторами; имплантацией внутрикапсульного кольца модели ВКС-W; проведением качественной
гидродиссекции ядра, которое становится автономным и не связанным с мешком. Чтобы снизить нагрузку на капсульный мешок во время операции от
его чрезмерного растяжения, капсульное кольцо имплантировалось после частичного удаления ядра хрусталика (Ahmed I.I., Cionni R.J., Kranemann С., Crandall
A.S., 2005). Кроме того, отверстия ирригационного слива располагали вверх-вниз для того, чтобы капсульный мешок расправлялся направленным ирригационным потоком, что является одним из условий успешного выполнения операции, высота ирригации
составила 80-110 см.
Параметры операции: ультразвук в режиме
«burst» 60-80% 80 ms, скорость линейного потока
28-32 мл/мин, линейный вакуум 200-400 мм рт. ст., техника операции «phaco chop». Величина ирригации,
потока и вакуума уменьшалась по мере окончания
дробления ядра и на этапе аспирации-ирригации. Для
имплантации использовалась трехчастная силиконовая ИОЛ Sofport фирмы Bousch&Lomb. Во время операции использовались вискоэластики «Вискоат» (Алкон) на этапе факоэмульсификации, «Провиск» (Алкон) при имплантации ИОЛ.
Результаты и их обсуждение. Интраоперационно была оценена протяженность дефекта волокон
цинновой связки, которая составила не более 1350
(полутора квадрантов). В литературе описаны случаи
успешного выполнения факоэмульсификации с сохранением капсульного мешка при дефектах круговой
связки от 150° (Иошин И.Э., Тагиева Р.Р. , 2005; Cionni
R.J., Osher R.N., 1998; Jacob S., Agarwal A., Agarwal S. et
al., 2003; Menapace R., Findl O., Georgopoulos M. et al.,
2000). Условием выполнения УЗФЭ является возможность выполнения переднего капсулорексиса и фиксации капсульного мешка крючками-ретракторами.
Используя вышеописанную тактику хирургического
лечения, удалось выполнить внутрикапсульную факоэмульсификацию, сохранив капсульный мешок для
имплантации ИОЛ. Техника операции «phaco chop»
позволяет удерживать «на весу» ядро хрусталика при
выполнении его фрагментации, не производя дополнительную нагрузку на капсульный мешок и волокна
цинновой связки.
Через сутки после операции острота зрения была
0,4, имелся незначительный десцеметит, больной
получал стандартное противовоспалительное лечение, при выписке острота зрения составила 0,7.
К сожалению, не всегда на таких глазах можно
безукоризненно выполнить операцию. Во время факоэмульсификации может произойти разрыв переднего капсулорексиса с переходом на заднюю капсулу в местах фиксации какого-либо крючка ирис-рет-
45
рактора, также возможен полный отрыв капсульного
мешка. Вследствие лизиса связки Вигера задняя капсула становиться подвижной, высока вероятность ее
аспирации и разрыва. Любое повреждение капсульного мешка, не имеющего полноценного связочного
аппарата, может решить вопрос в пользу его полного
удаления с остатками хрусталиковых масс. Поэтому
имплантация кольца модели ВКС-W в этих ситуациях
предпочтительнее стандартной модели, так как позволяет при необходимости легко удалять его по ранее описанной методике (Гринев А.Г., Коротких С.А.,
Хабаров О.Н., Мальков А.В.). Фиксация капсульного
мешка на четырех крючках будет с наименьшей угрозой его разрыва, если размер капсулорексиса составит не менее 6,0 мм (Липатов Д.В., Толкачева А.А.,
2007).
Дискуссионными остаются два вопроса. Первый
касается высоты ирригационной бутылки, которая, по
мнению некоторых авторов, должна быть как можно
ниже, чтобы ирригационная жидкость не попала через дефекты волокон цинновой связки в пространство между задней капсулой и передним гиалоидом
стекловидного тела (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И с соавт., 2006; Малюгин Б.Э., 2002). По
нашему мнению, такого не произойдет при использовании направленного в мешок ирригационного потока
за счет изменения положения отверстий ирригационного рукавчика вверх-вниз. Кроме того, фиксированный
на четырех крючках ирис-ретракторах капсульный мешок очень плотно прилежит к радужке, что делает невозможным попадание под заднюю капсулу раствора
BSS.
Второй вопрос касается того, нужна ли дополнительная шовная фиксация капсульного мешка при частичном дефекте его связочного аппарата. Если да,
то в таком случае вместо внутрикапсульного кольца
модели ВКС-W необходимо имплантировать другие
внутрикапсульные имплантанты, например кольцо
Cionni, тогда шовная фиксация выполняется к склере
через цилиарную борозду (Cionni R.J., Osher R.N.,
1998; Yuen, N. S.Y., Hui S.P., Woo D.C.F.,2006; Малов
В.М., Ерошевская Е.Б., Романенко Б.В. с соавт., 2002).
Если нет, то нужно оценить дальнейшую удерживающую способность оставшихся связок хрусталика, протяженность и локализацию дефекта связочного аппарата. В нашем случае дефект круговой связки около 1350 не являлся критическим и располагался в
нижних отделах хрусталика. Нужно учитывать, что после удаления катарактального хрусталика с возможной массой от 200 мг и более (Горбань А.И., Джалиашвили О.А.,1993) нагрузка на оставшиеся связки даже
при наличии ИОЛ снижается в несколько раз, а внутрикапсульное кольцо обеспечивает расправление
мешка и правильное положение ИОЛ.
Долгосрочный прогноз не исключает возможность дальнейшего лизиса и разрыва оставшихся волокон цинновой связки с дислокацией всего комплекса капсульный мешок – ИОЛ – внутрикапсульное кольцо (Menapace R., Findl O., Georgopoulos M. et al., 2000).
При этом тактика хирургического лечения может быть
различной, но в любом случае наличие трехсоставной модели ИОЛ будет предпочтительнее монолитной (Yuen, N. S.Y., Hui S.P., Woo D.C.F.,2006; Малов В.М.,
Ерошевская Е.Б., Романенко Б.В. с соавт., 2002).
Выводы. Единственным условием для выполнения УЗФЭ при сочетании узкого зрачка, большого твердого ядра и подвывиха хрусталика является возможность выполнения переднего НКК, при этом наличие
46
плотного кортекса обеспечивает достаточное натяжение передней капсулы, что способствует правильному выполнению НКК необходимого размера на дислоцированном и подвижном хрусталике. Представленная тактика и параметры хирургического лечения позволяют выполнить внутрикапсульную факоэмульсификацию с наименьшей нагрузкой на круговую связку
и сохранить капсульный мешок для имплантации ИОЛ.
ÀÍÀËÈÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÅÌÎÑÒÈ
ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ
ÊÀÁÈÍÅÒÀ ÍÓÇ «ÎÒÄÅËÅÍ×ÅÑÊÀß
ÁÎËÜÍÈÖÀ ÍÀ ÑÒÀÍÖÈÈ ÊÓÐÃÀÍ
ÎÀÎ “ÐÆÄ”» ÇÀ 2010 ãîä
О.Б. Гузеева
НУЗ «Отделенческая больница на станции Курган
ОАО “РЖД”», г. Курган
Актуальность. Курганская отделенческая амбулаторно-поликлиническая сеть обслуживает работников железнодорожного транспорта и членов их семей,
пенсионеров железной дороги, территориальное население, проживающее в городе Кургане, и на договорной основе - работников предприятий ОАО «Курганстальмост», «Мостотряд-82» и др.
Цель работы. Провести анализ заболеваемости
и распространенности заболеваний органа зрения
среди пациентов поликлиники.
Материалы и методы. Ретроспективно проведен
анализ заболеваемости пациентов офтальмологического профиля по медицинской карте амбулаторного
больного за 2010 год.
Результаты и обсуждение. За 2010 год принято
22723 человека, по поводу заболеваний обратилось
6631 человек. В 2010 году заболеваемость по обращаемости составила 332,1 случаев на 1000 населения; первичная заболеваемость - 75,47 на 1000 человек. Структура первичной заболеваемости, распространенность на 1000 населения и структура первичной заболеваемости в процентном соотношении приведены в табл.1, 2, 3.
Из анализа показателей табл. 1, 2,3 видно, что
основную группу составляют обратившиеся с аномалиями рефракции и аккомодации - 32,2%. В группе
аномалий рефракции чаще обращались пациенты с
гиперметропией: I место – гиперметропия (52,3%); II
место - миопия (36,2%); III место - астигматизм (11,5%).
Незначительная доля - спазм аккомодации - около
0,04%.
Второе место по распространенности занимает
патология хрусталика - катаракта - 15,2%. Причем в
последние годы увеличилось количество пациентов с
данной патологией, катаракта стала встречаться в более молодом возрасте. На это оказывают влияние
вредные производственные факторы (электромагнитные поля, вибрация, воздействие сварочных аэрозолей, загрязнение воздуха тяжелыми металлами), увеличение количества эндокринной патологии, дефицит
микроэлементов в питании. В данной ситуации большое значение имеют улучшение диагностики, выявление катаракты на начальной стадии, обязательная
биомикроскопия переднего отрезка глаза с циклоплегией, выявление катаракты на профосмотрах. Большую группу составляют пациенты с воспалительны-
ми заболеваниями органа зрения, с хроническими
блефаритами, синдромом сухого глаза.
Таблица 3
Структура первичной заболеваемости в процентном
соотношении
Таблица 1
Структура первичной заболеваемости (2010 год)
Всего обратившихся
Впервые в
году
Впервые
в жизни
1402
363
709
257
37
7
511
94
229
8
27
881
294
294
28
26
582
7
4
197
4
2
157
614
334
VII. Артифакия
VIII. Заболевания
глазных мышц,
косоглазие
309
27
IX. Анофтальм
X. Онкологические
заболевания,
в т.ч. злокачественные
XI. Последствия
травм
XII. Заболевания
зрительного нерва
Заболевания
I . Аномалии рефракции и аккомодации,
в т.ч. миопия
II. Глаукома
III. Заболевания
сетчатки и сосудистой оболочки
315
IV. Воспалительные заболевания
глаза и его придаточного аппарата,
в т.ч. о.кератит
о.увеит
V. Травма органа
зрения
VI. Катаракта
Всего зарегистрировано заболеваний
I Аномалии рефракции и
аккомодации,
вт.ч. миопия
II Глаукома
III Заболевания сетчатки
и сосудистой оболочки
IV Заболевания зрительного нерва
V Воспалительные заболевания глаза и его
придаточного аппарата
VI Травма органа зрения
VII Катаракта
VIII Онкологические заболевания органа зрения,
в т.ч. злокачественные
Всего
I. Аномалии рефракции и аккомодации,
в т.ч. миопия
II. Глаукома
%
32,2
11,6
4,3
III. Заболевания сетчатки и сосудистой оболочки
10,4
IV. Воспалительные заболевания глаз
13,3
V. Травма органа зрения
8,9
15,2
81
VI. Катаракта
VII. Онкологические заболевания,
в т.ч. злокачественные
187
25
29
-
VIII. Заболевания зрительного
нерва
5
4
1
51
19
38
2
31
1
104
35
2
75
41
6
6631
2204
695
Таблица 2
Распространенность заболеваний (на 1000 населения)
Заболевания
Заболевания
Первичная заболеваемость
на 1000 населения
Заболеваемость
по обращаемости на 1000 населения
24,5
11,07
3,2
47,5
38,7
14,1
7,84
34,5
1,4
6,2
13,49
44,3
8,8
14,86
29,7
50,3
1,6
5,7
0,07
75,47
0,3
332,1
1,7
0,09
1,9
По своей значимости актуальной остается проблема глаукомы. В 2010 году вновь выявлено 8 случаев глаукомы, первичная заболеваемость составила
3,2 на 1000 населения (по РФ - 1,4-5,1 на 1000 населения).
Патология сетчатки и сосудистой оболочки занимает 4 место, заболеваемость данной патологией
среди населения - 34,5 на 1000, первичная заболеваемость - 7,84 на 1000 населения (по РФ распространенность среди населения составляет 15 на 1000).
Онкологические заболевания органа зрения занимают 7 место - 1,7%, распространенность составила
5,7/1000, первичная заболеваемость - 1,6/1000. Чаще
в этой группе встречаются доброкачественные образования век и конъюнктивы. В 2010 году встретилось
злокачественных образований 2 случая, впервые - 1
случай. Травма органа зрения - 8,9%, тяжелая - 2 случая (1%), распространенность - 29,7 на 1000 населения, первичная заболеваемость - 8,8 на 1000 населения. Чаще всего обращались пациенты с инородным
телом роговицы, основной контингент - работники
предприятия ОАО «Курганстальмост».
Выводы.
В структуре офтальмологической заболеваемости занимают:
I место - аномалии рефракции и аккомодации32,2%;
II место - катаракта-15,2%;
III место - воспалительные заболевания глаз13,3%;
IV место - заболевания сетчатки и сосудистой
оболочки - 10,4%;
V место - травмы органа зрения - 8,9%;
VI место - глаукома - 4,3%;
VII место - Заболевания зрительного нерва - 1,9%;
VIII место - Онкозаболевания органа зрения -1,7%.
47
ÀÍÀËÈÇ ÃËÀÇÍÎÃÎ ÒÐÀÂÌÀÒÈÇÌÀ
ÏÎ ÄÀÍÍÛÌ ÎÁÐÀÙÀÅÌÎÑÒÈ È
ÃÎÑÏÈÒÀËÈÇÀÖÈÈ
Е.И. Гусева, И.Т. Гусев
ГБУ «Курганский областной госпиталь для
ветеранов воин», г. Курган
Актуальность. Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты и утраты
глаза как органа. Инвалидность из-за повреждений
органа зрения достигает 30%. Как правило, травмируются люди трудоспособного возраста. Представляет интерес изучение структуры и тяжести глазного травматизма для планирования реабилитационных и профилактических мероприятий.
Цель. Изучить структуру и степень тяжести глазного травматизма за период с 2006 по 2010 годы по
данным обращаемости пациентов в кабинет неотложных состояний и госпитализации отделения микрохирургии глаза № 1 ГБУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов воин».
Материалы и методы. Проведен анализ всех
случаев обращения пациентов с офтальмотравмой в
кабинет неотложных состояний и госпитализаций
отделения микрохирургии глаза №1 госпиталя для ветеранов воин за 2006 – 2010 годы.
Результаты и их обсуждение. За 5 лет в кабинет
неотложных состояний обратилось 29430 пациентов
с повреждением органа зрения. Структура травм и их
процентное соотношение отражены в табл. 1.
По данным табл. 1 ежегодные исследования
показывают, что идет снижение производственной
травмы более чем в 4 раза. С производственной травмой обратились 5620 пациентов, что составило 19%
от всех обращений по поводу травмы. Это связано с
определенным спадом производственной деятельности в промышленности и сельском хозяйстве, а также со склонностью пострадавших не отражать производственный характер травмы по ряду соображений.
В структуре производственной травмы преобладает промышленная - 5410 случаев, удельный вес
сельскохозяйственной травмы небольшой и составил
210 случаев.
Непроизводственная травма начитывает 23659
случаев (81%) и в основном представлена бытовой –
21616 (73,4%), уличная травма составила 1448 (5%),
дорожно–транспортная – 76 (0,25%), спортивная – 37
(0,1%), криминальная – 633 (2,3%). Непроизводственный травматизм вырос с 4060 в 2006 г. до 5446 случаев в 2010 г., прирост составил 22% и обусловлен преимущественным увеличением бытовой и криминальной травмы, соответственно, с 3441 до 5158 случаев
(увеличение в 1,5 раза) и с 91 до 161 случая (увеличение в 1,8 раза).
С 2006 по 2010 годы было госпитализировано в
отделение микрохирургии глаза № 1 1083 пациента с
тяжелой и средней степени тяжести травмой. Количественное соотношение видов травм представлено
в табл. 2.
Преобладает по количеству госпитализированных больных бытовая травма – 706 случаев (65%), производственная – 168 (16%), криминальная – 131
(12,5%), уличная - 73 (6%).
Таблица 2
Структура стационарной травмы за 2006-2010 гг.
Структура стационарной травмы
2006 –
2010 гг.
Соотношение в %
Всего
1083
100%
Производственная
168
16%
Бытовая
706
65%
Криминальная
131
12,6%
Уличная
73
6%
Прочие
5
0,4%
О тяжести травм в группах можно судить по соотношению госпитализированных в стационар пациентов к количеству пациентов, обратившихся в кабинет
неотложных состояний с данной травмой. Данные указаны в табл. 3.
Таблица 1
Структура глазного травматизма по обращаемости в ГБУ «КОГВВ»
48
показатель
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
Всего
проценты
всего
5651
5986
5991
5998
5804
29430
100%
Производственная
1591
1518
1348
805
358
5620
19%
Промышленная
1481
1495
1326
781
327
5410
18 %
Сельскохозяйственная
110
23
22
24
31
210
1%
Непроизводственная
4060
4468
4643
5193
5446
23659
81 %
Бытовая
3441
3970
4210
4837
5158
21616
73,4 %
Уличная
493
361
287
201
106
1448
5%
ДТП
25
14
15
10
12
76
0,25 %
Спортивная
10
8
4
6
9
37
0,1 %
Криминальная
91
115
127
139
161
633
2,3 %
Таблица 3
Удельный вес госпитализаций по видам травм
за 2006-2010 гг.
Вид травмы
Производст-
Обратилось
5620
Госпитализировано
168
Процентное
соотношение
3%
венная
Бытовая
Криминаль-
21616
706
3,2%
663
131
20%
1448
73
5%
ная
Уличная
Исходя из данных табл. 3, можно сказать, что самый высокий процент госпитализации из числа обратившихся оказался у пациентов с криминальной травмой. Значительно меньше этот показатель у пациентов с уличной, бытовой и производственной травмой.
Выводы
1. Бытовой травматизм является в настоящее
время самым распространенным и составляет 73,4%
от всех обратившихся в кабинет неотложных состояний и 65% от всех госпитализированных в стационар
по поводу травмы.
2. Наибольший удельный процент госпитализаций в стационар наблюдается при криминальной
травме, что говорит о более высокой степени тяжести
этих повреждений.
Ê ÏÐÎÁËÅÌÅ ÎÊÀÇÀÍÈß
ÍÅÎÒËÎÆÍÎÉ ÏÎÌÎÙÈ ÏÐÈ
ÑÎ×ÅÒÀÍÍÛÕ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÛÕ
È ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ
ÒÐÀÂÌÀÕ
А.Л. Зайцев1, Н.В. Зенина1, А.В. Шайдт2,
Л.О. Марченкова3
1
Республиканская офтальмологическая
клиническая больница, г. Ижевск
2
ГБУ «Курганский областной госпиталь для
ветеранов войн», г. Курган
3
Российский научный центр «Восстановительная
травматология и ортопедия»
имени академика Г.А. Илизарова, г. Курган
Актуальность. Несущая в себе угрозу жизни пострадавших сочетанная черепно – мозговая и офтальмологическая травма (ЧМТО) является актуальной
проблемой современной медицины. Анализ состояния, существующие тенденции и долгосрочное прогнозирование проблемы ЧМТО показывают, что эффективность лечебно – диагностической помощи связана с качеством междисциплинарного взаимодействия
большой группы специалистов
Материал и методы. Наибольшие трудности при
оказании адекватной лечебно – диагностической помощи отмечаются при наличии сочетания тяжёлой
степени повреждений головного мозга, массивных переломах основания черепа, костей лица (преимущественно средней зоны, орбиты) и глаза. Это связано с
тяжёлым состоянием пострадавшего, а также с территориальной разобщённостью ЛПУ. С данных позиций значимость оценки степени повреждений различных анатомических образований головы на догоспи-
тальном этапе, прежде всего врачами «первого контакта», резко возрастает.
Система оказания неотложной помощи при
ЧМТО основана на следующих принципах:
1. Безэтапная транспортировка.
2. Определение очередности оказания помощи
с выделением ведущего по степени тяжести патологического процесса при сочетанных и комбинированных травмах. При тяжелом общем состоянии больного операция откладывается до стабилизации жизненно важных функций, обследование проводится с привлечением соответствующих специалистов; нейрохирург и офтальмолог вызываются «на себя» через Центры медицины катастроф. При возникновении чрезвычайной ситуации помощь оказывается офтальмологическими бригадами специализированной медицинской помощи (БСМП) с развёртыванием операционных и профилизированных отделений в составе
формирований нейрохирургического профиля.
3. Одномоментная исчерпывающая хирургическая обработка.
4. Профилактика раневой инфекции.
5. Проведение противоэпидемических мероприятий.
6. Преемственность оказания помощи и последующей реабилитации.
7. Документальное сопровождение в пределах
действующих правовых нормативов.
Показания для неотложного нейрохирургического вмешательства при сочетанной ЧМТО
1. Травматические эпи- и субдуральные гематомы (40 мл и более), проявляющиеся клинически.
2. Травматические гематомы задней черепной
ямки (15 мл и более).
3. Травматические внутримозговые гематомы
(30 мл и более), проявляющиеся клинически.
4. Вдавленные переломы костей свода черепа,
осложненные повреждением верхнего сагиттального и других синусов наружным и (или) внутренним кровотечением, повреждением вещества мозга, выходом
мозгового детрита в рану.
5. Огнестрельные проникающие ранения черепа.
Показания для отсроченного нейрохирургического вмешательства при сочетанной ЧМТО
1. Травматические эпи- и субдуральные, внутримозговые гематомы малого объема (до 30 мл, не проявляющиеся клинически).
2. Вдавленные переломы костей черепа без повреждения ТМО, повреждения вещества мозга, образование гематом, кровотечения.
В таких случаях при наличии показаний оказывается ургентная «глазная» помощь.
Показания для неотложного офтальмологического вмешательства при сочетанной ЧМТО
1. Проникающие ранения глазного яблока.
2. Контузионные разрывы глаза.
3. Состояния, угрожающие вовлечением в патологический процесс глазного яблока (нарастающая
ретробульбарная гематома, флегмона орбиты).
4. Грубые деформации придаточного аппарата
глаз (отрывы и разрывы век).
5. Ожоги глаз 3-4 ст. при значительных повреждениях придаточного аппарата или угрозе перфорации глазного яблока.
Выводы
1. Оказание помощи при сочетанной черепномозговой и офтальмологической травме основано на
принципах военно-полевой хирургии и медицины чрез-
49
вычайных ситуаций (эвакуационно-транспортная и
внутриэтапная сортировка, выделение мероприятий
1 и 2 очереди, противоэпидемические мероприятия).
2. Сочетанные травмы сопровождаются тяжелым общим состоянием больного, отмечаются крайним разнообразием, требуют индивидуального подхода, принятия конкретных мер и решительных действий на этапах эвакуации.
3. Для оказания помощи необходимо привлечение высококвалифицированных специалистов и современных высокотехнологичных средств не только
при проведении диагностических и лечебно-реанимационных мероприятий, но и для документального их
сопровождения в соответствии с действующими правовыми нормами.
ÝÑÒÅÒÈ×ÅÑÊÀß ÁËÅÔÀÐÎÏËÀÑÒÈÊÀ
ÎÁØÈÐÍÛÕ ÑÊÂÎÇÍÛÕ ÄÅÔÅÊÒÎÂ
ÂÅÊ ÄÓÁËÈÊÀÒÓÐÎÉ ÊÎÆÍÎÃÎ
ËÎÑÊÓÒÀ ÏÎÑËÅ ÓÄÀËÅÍÈß
ÍÎÂÎÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈÉ
С.В. Иванов, С.А. Волков, А.Л. Зайцев,
М.А. Прокопьев
ГУЗ «Республиканская офтальмологическая
клиническая больница», г. Ижевск
Актуальность. В настоящее время наблюдается
устойчивая тенденция увеличения числа онкозаболеваний, в том числе придатков глаза. Опухоли век чаще
располагаются в пределах кожно-мышечной пластинки, в запущенных случаях прорастают в подкожную
клетчатку, хрящ века, конъюнктиву, захватывают смежные с орбитой области. Все это создает немалые трудности для хирурга как при удалении опухоли, так и при
замещении дефектов век различной протяженности
и глубины.
Цель работы: выявить наиболее эффективные
методы первичной блефаропластики при обширных
дефектах после удаления новообразований век с учётом конечного косметического результата.
Материал и методы. Классификация окулопластических операций:
- блефаропластика (косметическая, заворота,
выворота, деформации и смещения век),
- пластика дефектов век после иссечения опухолей и устранения последствий травм,
- пластические операции при птозе, лагофтальме и экзофтальме,
- пластика конъюнктивальной полости и дефектов глазницы (В.В. Лантух, 2010).
За 2008 – 2010 годы в нашей клинике прооперировано 36 пациентов, которым требовалась блефаропластика. В зависимости от стадии опухолевого процесса нами применялись следующие методы замещения дефектов век:
1. Пластика лоскутом кожи на одной или двух
ножках.
2. Пластика свободным кожным лоскутом.
3.Модифицированные методы пластики свободным лоскутом с плеча путем создания дубликатуры
кожного лоскута.
Размеры опухоли варьировали от 10 до 60 мм в
диаметре, в том числе с прорастанием за пределы
глазничной области. Возраст больных колебался от
25 до 83 лет.
50
По локализации опухоль чаще располагалась на
коже нижнего века, рёберном крае, внутреннем углу
век в проекции внутренней спайки с переходом на
кожу спинки носа.
По данным гистологических исследований, среди новообразований век преобладали базалиомы (до
85 % случаев), плоскоклеточный рак (10 %), внутридермальный невус (4,5%), другие (0,5%).
Результаты и их обсуждение. Дефекты до 1см в
диаметре замещались в основном пластикой местными тканями. При частичном или сквозном дефекте
более 1 см методом выбора являлась пластика на
одной или двух питающих ножках, что при последнем
варианте обеспечивало надёжное питание пересаженного лоскута, дающее гарантированное его приживление, лучший косметический эффект. Через одну
неделю после первого этапа при достаточном приживлении пересаженного лоскута проводился второй
этап пластики – отсечение питающих ножек, формирование века, коррекция глазной щели.
Пластика свободным кожным лоскутом традиционно применялась при больших дефектах век, образовавшихся в результате удаления обширных опухолей от 20 до 60 мм и более с распространением
процесса на смежные области.
В предлагаемой модификации кожный лоскут,
выкроенный с внутренней поверхности плеча, размерами в 1,5 раза превышающий по длине величину
дефекта, укладывался и подшивался к краям кожной
раны. Свободный конец лоскута по верхней границе
формируемого века перегибался и в виде дубликатуры подшивался к конъюнктиве века изнутри.
Выводы: таким образом, выбор адекватного способа пластики в зависимости от величины дефекта
после удаления опухолей век позволяет добиться хорошего функционального и косметического эффекта.
Рис.1. Больная Т., 78 лет. Рак кожи наружного угла
левого глаза с переходом на скуловую область
Рис. 2. Ссостояние на 7 день после пластики свободным
дублированным кожным лоскутом с плеча
ÝÑÒÅÒÈ×ÅÑÊÀß ÎÊÓËÎÏËÀÑÒÈÊÀ
ÊÀÊ ÑÒÐÅÑÑËÈÌÈÒÈÐÓÞÙÈÉ
ÔÀÊÒÎÐ Â ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÅ
ÑÎÖÈÀËÜÍΖÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ
ÄÅÇÀÄÀÏÒÀÖÈÈ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ Â
×ÐÅÇÂÛ×ÀÉÍÛÕ ÑÈÒÓÀÖÈßÕ
Л.С. Исакова1, А.А. Зенин1, А.Л. Зайцев2,
О.А. Столбова3
1
ГОУ ВПО «Ижевская государственная
медицинская академия»,
2
ГУЗ «Республиканская офтальмологическая
клиническая больница»,
3
Центр скульптуры и дизайна «Крафтпласт»,
г. Ижевск
Актуальность. Травма органа зрения в современных условиях ежегодного увеличения числа катастроф и локальных военных конфликтов, криминального и бытового травматизма составляет от 2 до 15%
всего количества травм (Пашинова Н.Ф., Першин К.В.,
1994) и характеризуется как сочетанностью, так и возрастанием удельного веса тяжёлых проникающих ранений и тяжёлых контузий глаз. Подобные повреждения, по данным различных авторов, составляют 12 –
39% всех травм органа зрения и в 72,2% приводят к
гибели глаза (Гундорова Р.А., Филатова И.А., 2010).
Совершенствование микрохирургической техники и
использование современных лекарственных препаратов, несомненные успехи медицины в целом, тем
не менее, не всегда позволяют офтальмологам сохранить глаз как анатомический орган. Не менее важны эстетические принципы планирования и проведения операций, рассчитанные на конечный косметический результат. Термин «эстетический» относится к
понятию красоты (В.В. Лантух, Е.В. Лантух, 2010), поэтому приёмы и подходы пластического хирурга подобны творчеству скульптора. Эстетическая окулопластика включает в себя наряду с блефаропластикой
и пластическими операциями по поводу птоза, лагофтальма и экзофтальма также пластику конъюнктивальной полости после перенесённой энуклеации
глазного яблока. Количество энуклеаций в России составляет 8000 – 12000 в год (Тихонов С.Г., 2008; Гундорова Р.А., 2007). При тяжёлых ранениях глазничной
области возможно развитие (Зайкова М.В., Тихомирова Н.М., Зенина Н.В., 1996) так называемого «Аноф-
тальмического синдрома» (АС). Асимметрия верхней
половины лица за счёт отсутствия глазного яблока,
деформация век, западение всей глазничной области — типичная картина АС после ранений. Развитие
синдрома в период рубцевания при нарушении нормальных соотношений анатомических структур глазницы неуклонно прогрессирует (Волков С.А., Кубарева И.А., Зайцев А.Л. и др., 2008), в том числе и вследствие изменения обмена биополимеров соединительной ткани (Е.Г. Бутолин, 1983, 1993) при стрессе.
Вызванный травмой и косметическим дефектом психоэмоциональный стресс приводит к различным нейроэндокринным и вегетативным реакциям в зависимости от обусловленной влиянием преобладающего
тонуса вегетативной нервной системы (Кубарева И.А.,
Смелышева Л.Н., 2010) индивидуальной стрессрезистентности (Судаков К.В., 1996; Судаков К.В, 1981).
Соматическая реакция проявляется в обострении
хронических и провоцировании свежих случаев заболеваний, а психологическая – в длительных судебных
тяжбах по жалобам на качество оказанной медицинской помощи и искам о возмещении морального ущерба (Баринов Е.Х., Тихомиров А.В., 2010; Тимофеев Д.Н.,
2009) либо в полной социальной дезадаптации (Терлецкая Е.Н., Левинская Э.Н., 2009).
Цель. Показать результаты двухэтапной операции по поводу анофтальмического синдрома после
ранений у группы больных.
Материал и методы. Нами прооперировано 73
больных с АС после ранений в возрасте от 15 до 74
лет. По сравнению с одноэтапными, как показал опыт
работы, практикуемая нами двухэтапная операция
даёт лучшие результаты. Первый этап — создание
опорно-двигательной культи: разрез конъюнктивы
производится от одного угла глазной щели до другого,
глубоко по дну полости, сохраняя конъюнктиву хотя
бы на 4-5 мм у спаек век. Отсепаровка тканей производится до вершины глазницы, желательно тупым
путём, с последующим введением аллотрансплантата хряща размером 8-12x10-15 мм в зависимости от
размеров глазницы. На рану конъюнктивы дна полости накладываются без натяжения биошвы. В конъюнктивальную полость вставляется глазной протез,
соответствующий размерам глазницы. Над протезом
накладываются двухъярусные швы: первый ярус—на
рану конъюнктивы без натяжения, второй ярус—на
края век. Для оттока секрета у одной из спаек шов не
накладывается. Допускается натяжение тканей под
протезом. При значительной деформации (западение) век вследствие атрофии ретробульбарной клетчатки создаются подкожные туннели в толще век ближе к краям глазницы (верхнему и нижнему), в которые вводятся тонкие пластинки аллохряща. Местно
вводят антибиотики. Швы снимаются на 14 — 18 день.
Второй этап операции проходит через год: производится сквозной разрез по линии сросшихся век. На
края разреза накладываются несколько направляющих швов. Глазной протез ежегодно меняют на больший по размеру. Важным условием хорошего косметического эффекта является не только правильно подобранный и изготовленный глазной протез, но и процесс адаптации к нему, обеспечиваемый качественным эффективным уходом за конъюнктивальной полостью и глазным протезом (Басова Г.Г., Абзалов А.Р.,
Терлецкая Е.Н. и др., 2010).
Результаты и их обсуждение. Процесс адаптации к глазному протезу реализуется через метаболические, иммунобиологические и психологические ме-
51
ханизмы патогенеза. Группа метаболических механизмов адаптации связана с наличием прямого повреждающего воздействия протеза на слизистую оболочку. Как эпителий, так и подлежащая соединительная
ткань начинают воспринимать локальное повышение
давления, принимая на себя нефизиологичную для
этой зоны механическую нагрузку. Также при наличии
качественно сформированной культи прекращается
свободный доступ воздуха в пространство под протезом. Кроме того, нарушается нормальный теплообмен, чему способствует низкая теплопроводность конструктивных материалов протезов. Описанные феномены вызывают стойкое рефлекторное расширение
капилляров, выражающееся клинически разлитой
гиперемией слизистой. Иммунобиологические механизмы адаптации к протезам связаны с сенсибилизацией организма к химическим или бактериальным
токсинам. При применении протеза изменяется нормальный биоценоз конъюнктивальной полости, что
является триггерным фактором для «запуска» иммунной реакции на бактериальные токсины или компоненты пластмассы, так как конъюнктива является активной иммунной зоной организма. Психологическая
реакция на наличие инородного тела в конъюнктивальной полости реализуется через постоянную афферентную импульсацию в кору головного мозга с рецепторов слизистой, способствуя формированию доминанты (часто болевой), и увеличивает сроки адаптации к протезу. В целом механизмы адаптации являются единым процессом, позволяющим организму
нормально реагировать на инородное тело – протез
глазного яблока. Отдалённые исходы у 67 больных
проверены в сроки наблюдения до 15 лет, у всех пациентов результат операции был вполне удовлетворительным: протез не выскальзывает, веки слабо подвижны. У всех больных нормализовался психологический статус, повысилась самооценка, снизился уровень личностной тревожности (Терлецкая Е.Н., Левинская Э.Н., 2010).
Вывод. Таким образом, двухэтапная реконструктивная операция при АС после ранений даёт благоприятные косметические исходы и, стабилизируя психологический статус, заслуживает внимания и дальнейшего изучения как один из методов реабилитации
пострадавших.
этому важными являются вопросы как профилактики
и лечения миопии, так и установления причин ее развития. Анализ и учёт полученных данных позволят оптимизировать планирование, финансирование и проведение лечебно – профилактической работы по офтальмологии.
Цель работы: изучить уровень заболеваемости
миопией в зависимости от национального состава
среди студентов первого курса ИГМА.
Материал и методы исследования: для исследования были использованы статистический и офтальмологический методы. В ходе медицинского осмотра обследовано 253 человека - студенты первого
курса ИГМА. В качестве исследуемых данных были
взяты: 1. Показатели визометрии, вид и сила рефракции, полученные субъективным и объективным методами.
2. Национальность родителей.
Результаты исследования и их обсуждение. В
ходе проведенных исследований нами было выявлено следующее: в обследуемой группе студентов из 253
человек выявлена миопия слабой и средней степени
у 170 человек, что составило 67,19%, гиперметропия у 3 человек, что составило 1,10 %, здоровыми оказались 80 человек - 31,62 %. По национальной принадлежности данные следующие: русские - 85 человек
(33,6%), из них миопия выявлена у 55 студентов, что
составило 65%; удмурты - 38 человек (15,0%), миопия
выявлена у 28 человек (это 74 %); татары - 48 человек
(18,9%), миопия выявлена у 29 человек, что составило 60,4%; другие национальности (марийцы, мордвины, чуваши, башкиры, азербайджанцы, белорусы, армяне) - 25 человек (9,9%), миопия выявлена у 19 человек (73%).
Все приведенные выше данные касаются студентов, родители которых имеют одну национальность.
Однако среди исследованных нами 253 человек у 61
студента (24,1%) родители имеют разную национальность, заболеваемость миопией в этой группе составила 67%.
Для более наглядного отображения данных приводим диаграмму:
ÎÁ ÝÒÍÈ×ÅÑÊÎÌ ÔÀÊÒÎÐÅ
ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈß ÈÍÄÈÂÈÄÓÀËÜÍÎÉ
ÑÒÐÅÑÑ – ÐÅÇÈÑÒÅÍÒÍÎÑÒÈ Â
ÏÀÒÎÃÅÍÅÇÅ ÁËÈÇÎÐÓÊÎÑÒÈ
Другие
национальности
Н.В. Киреева1, И.А. Кубарева2, А.А. Зенин1,
А.В. Корепанов1, А.Л. Зайцев3
1
ГОУ ВПО «Ижевская государственная
медицинская академия», г. Ижевск
2
ГУ «Курганский областной госпиталь для
ветеранов войн», г. Курган
3
ГУЗ «Республиканская офтальмологическая
клиническая больница», г. Ижевск
Актуальность. Миопия (близорукость) - наиболее распространенный вид аномалии рефракции.
Медико - социальная значимость проблемы связана
с тем, что миопия развивается и у лиц школьного возраста, приводя к ограничению трудоспособности, снижению качества жизни и даже к инвалидизации. По-
52
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Удмурты
Разная
национальность
родителей
Русские
Татары
В ходе проведенной нами работы выявлено следующее. 1. На момент поступления на первый курс
ИГМА 67,19 % студентов имеют миопию средней и слабой степени. Можно предположить, что такой высокий показатель связан с чрезмерной зрительной нагрузкой, которая ложится на ученика старших классов. Мощный стресс – индуцирующий фактор: выпускные экзамены в школе, вступительные экзамены в
вуз, смена окружающей обстановки – воздействует на
подростка в течение достаточно короткого времени.
Поступление в ИГМА и обучение на младших курсах
также связаны с восприятием огромного количества
новой информации, большая часть которого проис-
ходит посредством зрительного анализатора. Выделив данную категорию лиц (выпускники старших классов) в группу риска по развитию и прогрессированию
миопии и предприняв меры по профилактике развития этого заболевания на государственном уровне, ситуацию можно было бы изменить в лучшую сторону.
2. В популяции удмуртов (15% от общего количества) наибольший процент миопов - 74%. В популяции русских (33,6%) миопия у 67%, среди татар (19%)
миопия у 60,4%. Кроме того, высок процент миопии и
среди студентов, национальность которых достаточно редко встречается на территории нашей республики
– это 73% (азербайджанцы, украинцы, белорусы и др.).
Различная национальность родителей также не внесла изменений в общую картину заболеваемости. Среди данной группы студентов миопия наблюдается у 67%.
Выводы. Вопрос о причинах превалирования
миопии у студентов – удмуртов в настоящий момент
остается открытым. Можно предположить, что связано это с историческими особенностями народа, климатической зоной Удмуртии, особенностями традиций и быта, психологическими особенностями личности и характера удмуртского народа, определяющими индивидуальную стресс – резистентность его представителей. Изучение этого вопроса является целью
дальнейшей работы.
ÍÈÄËÈÍÃ Ñ ÊÎËËÀËÈÇÈÍÎÌ ÏÐÈ
ÐÓÁÖÅÂÀÍÈÈ ÔÈËÜÒÐÀÖÈÎÍÍÎÉ
ÏÎÄÓØÅ×ÊÈ ÏÎÑËÅ
ÀÍÒÈÃËÀÓÊÎÌÀÒÎÇÍÛÕ ÎÏÅÐÀÖÈÉ
О.А. Киселева, О.В. Робустова, О.М. Филиппова,
А.М. Бессмертный, О.М. Калинина,
Л.А. Назаренко
ФГУ «Московский НИИ глазных болезней
им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России,
г. Москва
Актуальность. Целью любой антиглаукоматозной
операции является достижение эффективного и длительного гипотензивного результата, позволяющего
предотвращать прогрессирование глаукоматозного
процесса и тем самым сохранять долгое время зрительные функции. Так как основой жизнедеятельности любого живого организма является способность к
самовосстановлению, самозаживлению при различных повреждениях, то часто мы не можем противостоять этим естественным биологическим процессам
и каждый офтальмохирург, выполняющий антиглаукоматозные операции, рано или поздно в своей практике сталкивается с проблемой отсутствия эффективности выполняемых вмешательств. Хирургические операции индуцируют процесс тканевой регенерации,
которая в условиях дефицита антипролиферативных
факторов приводит к избыточному рубцеванию. Важным компонентом, влияющим на сохранение длительного гипотензивного эффекта фистулизирующих
операций, является процесс формирования полноценной фильтрационной подушечки (ФП), который
может быть нарушен за счет образования конъюнктивально-склеральных и/или склеро-склеральных
сращений в различные сроки после операции. В борьбе с этим осложнением послеоперационного периода хорошо зарекомендовал себя так называемый
нидлинг ФП (needling – производное от английского
слова needle – игла). В литературе имеются сообщения об использовании различных медикаментозных
препаратов для проведения нидлинга. В частности,
в отечественной литературе встречаются сообщения
о применении для этой цели раствора дексаметазона (Бессмертный А.М., Калинина О.М., Робустова О.В.
с соавт., 2008; Исакова И.А., Тюнина Н.В., 2009). Зарубежные исследователи предпочитают проводить
нидлинг с 5-фторурацилом (5-ФУ), митомицином
С (ММС), бевацизумабом (Яворский А.Е., Лебедев
О.И., Химич Е.Г., Степанова Е.А., 2010; Broadway D.C.,
Bloom P.A., Bunce C. et al., 2004).
Учитывая факт, что процесс заживления реализуется через активацию коллагеногенеза фибробластами и местную воспалительную реакцию в зоне хирургического вмешательства, которая в свою очередь
также может через каскад биохимических и иммунологических реакций стимулировать избыточное коллагенообразование (Исакова И.А., Тюнина Н.В., 2009),
мы решили изучить возможности использования в
качестве действующего вещества при проведении нидлинга протеолитических ферментов, опосредованно
задерживающих рубцовые процессы.
Наше внимание привлек протеолитический ферментный препарат «Коллализин» (ФГУП «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт вакцин и сывороток и предприятие по производству бактерийных препаратов» ФМБА), который избирательно действует на коллаген – основной компонент соединительной ткани, вызывая его деструкцию. Разрушение уже образовавшейся рубцовой ткани способствует истончению и лизису избыточных сращений в
зоне хирургически сформированных путей.
Цель данного сообщения – представить результаты нидлинга ФП с использованием коллализина в
различные сроки после фистулизирующих антиглаукоматозных операций.
Материал и методы. Под нашим наблюдением
находились 29 пациентов (12 женщин и 17 мужчин в
возрасте от 45 до 74 лет, 29 глаз) с развитой и далеко
зашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы, которым в связи с отсутствием компенсации
ВГД и/или прогрессированием глаукоматозного процесса произведена стандартная или модифицированная синустрабекулэктомия (СТЭ).
В зависимости от сроков и вида развития в послеоперационном периоде признаков субконъюнктивального фиброза в зоне ФП пациенты были разделены на три группы. У пациентов 1-й группы (14 глаз)
формирование ФП в сроки от 10 до 30 дней шло по
типу распространенного рубцевания с появлением
нефункционирующих плоских, инъецированных ФП с
крупными канатовидными сосудами, что сопровождалось повышением ВГД от 23 до 32 мм рт.ст. (тонометрия
по Маклакову, груз 10 г). У пациентов 2-й группы (9 глаз)
в сроки от 14 до 30 дней процесс послеоперационного
рубцевания протекал с образованием высоких проминирующих от 4 до 8 мм ФП с четкой линией отграничения. У 5 пациентов ВГД было в пределах нормальных
значений (не превышало 22 мм рт.ст.), у 4 – умеренно
повышенным (23-29 мм рт.ст.). 3-ю группу (6 глаз) составили пациенты, у которых повышение офтальмотонуса
появилось в сроки от 2 до 4 мес. после операции. ФП
были, как правило, невысокие, многокамерные и отграниченные. ВГД составляло от 26 до 33 мм рт.ст.
Техника проведения нидлинга. Нидлинг проводили под местной эпибульбарной анестезией трехкратной инстилляцией 0,5% раствора Проксиметака-
53
ина (Алкаин) или 0,4% раствора Оксибупрокаина (Инокаин). Веки пациента фиксировали с помощью блефаростата. Процедуру проводили под контролем щелевой лампы с использованием 1-2 мл шприца и тонкой иглы размерностью 26-27 G. Для гидравлической
отсепаровки рубцовых сращений применяли раствор
Коллализина в дозе 10 КЕ в 0,2 мл воды для инъекций.
Перед введением иглы тщательно локализовали зону предстоящей процедуры: определяли участок конъюнктивы, свободный от спаек и сосудистой
сети. У пациентов 1-й и 3-й групп иглу вводили в
4-8 мм от границы ФП и концентрично лимбу медленно, с одновременной подачей раствора продвигали
по направлению к центру ФП, кончиком иглы осуществляя механическое и гидравлическое разделение
сращений. При выполнении нидлинга пациентам 2-й
группы иглу вводили в 5-8 мм от границы рубцевания,
продвигаясь субконъюнктивально, осуществляли прокол стенки кисты без подачи действующего вещества.
Наблюдали медленное распространение содержимого кисты по сформированному тоннелю. Затем,
подавая раствор с коллализином, поступательными
движениями из стороны в сторону разрушали стенку
кисты. Если киста были слишком велика, то сначала
пустым шприцем производили отсасывание содержимого, затем, не вынимая иглы, присоединяли другой
шприц с лекарственным веществом и выполняли вышеописанные действия. По возможности инъекцию с
коллализином последовательно выполняли в нескольких местах: снаружи, снутри, а иногда и сверху от
ФП. Суммарно за процедуру вводили до 0,5 мл раствора коллализина.
Результаты исследования и их обсуждение.
Процедура нидлинга была проведена у пациентов
1-й и 2-й группы через 10-30 дней после хирургического вмешательства, а у пациентов 3-й группы – через
2-4 месяца (поздний нидлинг). Оценивали непосредственные (1 неделя) и отдаленные (6 месяцев) результаты. Большей части пациентов нидлинг проводили неоднократно. Повторную процедуру осуществляли через 3-5 дней. В эти сроки появлялись признаки возобновления рубцового процесса с нарастанием офтальмотонуса.
Критерием успеха нидлинга у пациентов 1-й группы было формирование плоской или разлитой ФП и
нормализация ВГД. Для достижения этой цели потребовалось неоднократное проведение процедуры. Так,
на 5 глазах нидлинг выполняли 3 раза, на 5-ти –
4 раза, на 4-х – 5 раз. Через неделю после последнего нидлинга ВГД было нормализовано у всех пациентов и в среднем составило 18,2±1,8 мм рт.ст. (от 16 до
21 мм рт.ст.). К 6 месяцам наблюдения ВГД оставалось в нормальных границах у 12 пациентов (86%), в
среднем составляя по группе 20,4±3,6 мм рт.ст. (от 16
до 29 мм рт.ст.), включая 3 пациентов, получающих дополнительную гипотензивную терапию. Двум пациентам (48 и 52 лет) в связи с отсутствием нормализации
ВГД на максимальном гипотензивном режиме было
выполнено повторное хирургическое вмешательство
с коллагенодренированием и использованием в раннем послеоперационном периоде дополнительной
антипролиферативной терапии в виде субконъюнктивальных инъекций 5-ФУ.
Критерием успеха у больных 2-й группы считали
уплощение ФП и нормализацию ВГД. Пациентам этой
группы было проведено от 1 до 3 процедур (на 3 глазах – 1 раз, на 4-х – 2 раза, на 2-х – 3 раза). Через 1
неделю после последнего нидлинга нормализация
54
офтальмотонуса достигнута на всех глазах, в среднем
он составлял 17,3±2,0 мм рт.ст. (от 14 до 20 мм рт.ст.),
а через 6 месяцев гипотензивная эффективность составила 89% (8 глаз из 9), включая 1 пациента, использующего местную гипотензивную терапию. В среднем по группе ВГД составляло 18,9±3,9 мм рт.ст. (от 14
до 28 мм рт.ст.). Одному пациенту в связи с безуспешностью проводимой терапии была выполнена хирургическая эксцизия кисты.
Поздний нидлинг у пациентов 3-й группы позволил добиться формирования невысоких, разлитых ФП
за 3-5 процедур (на 2 глазах выполнен 3 раза, на 1
глазу – 4 раза, на 3 глазах – 5 раз). Нормализация ВГД
через неделю после последнего нидлинга отмечена у
всех пациентов (включая 3 пациентов, получающих
гипотензивные препараты), через 6 месяцев - на 5
(83%) глазах из 6 (из них на 2–х с дополнительной
терапией). Одному пациенту (58 лет) с декомпенсацией офтальмотонуса на максимальном гипотензивном режиме было проведено повторное хирургическое вмешательство.
Из осложнений нидлинга следует отметить появление гифем у пациентов 1-й группы (5 глаз, 17%) и
измельчение передней камеры у 3 пациентов 1-й группы и у 4-х 2-й группы (7 глаз, 24%), не требующих проведения дополнительной терапии. Гифема рассасывалась самостоятельно в первые 24-48 часов. Восстановление передней камеры происходило, как правило, в течение 1-4 часов.
Таким образом, нидлинг с коллализином у пациентов с признаками рубцевания фильтрационной
зоны в разные сроки после фистулизирующих операций является простым, эффективным и безопасным
методом коррекции формирования ФП, позволяющим
повысить процент стойкой нормализации ВГД.
ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÌÈÊÐÎÄÐÅÍÀÆÀ
EX-PRESS  ÕÈÐÓÐÃÈÈ ÏÅÐÂÈ×ÍÎÉ
ÎÒÊÐÛÒÎÓÃÎËÜÍÎÉ ÃËÀÓÊÎÌÛ
О.А. Киселева, О.М. Филиппова,
А.М. Бессмертный
ФГУ «Московский НИИ глазных болезней
им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России,
г. Москва
История дренажной хирургии глаукомы насчитывает несколько десятилетий и свидетельствует о
проверенной временем эффективности этого направления. В последние годы появление новых технологий вызвало всплеск интереса к разработке и внедрению различных видов дренажных устройств. Увеличение числа исследований и расширение линейки имплантатов для снижения внутриглазного давления
(ВГД) при глаукоме указывают на несоответствие полученных результатов высоким требованиям и ожиданиям глаукоматологов, иными словами, каждому
дренажу присущи свои достоинства и недостатки.
По данным литературы, для хирургического лечения глаукомы в течение ряда лет зарубежные офтальмологи с успехом применяют оригинальный дренаж Ex-PRESS, обладающий рядом преимуществ перед другими имплантатами.
Появление нового дренажа Ex-PRESS (Alcon) на
российском рынке открывает новые возможности для
контроля офтальмотонуса при глаукоме. В специаль-
ной русскоязычной литературе о новинке сообщается
только в кратких переводных абстрактах статей зарубежных авторов, поэтому цель данной работы - ликвидировать информационный пробел, предоставив сведения о микрошунте Ex-PRESS, а также собственном
опыте его использования у больных глаукомой.
Ex-PRESS изготавливается из высококачественной медицинской стали, характеризующейся биологической инертностью, благодаря чему ткани глаза,
окружающие имплантат, остаются интактными, воспалительная реакция в послеоперационном периоде обусловлена исключительно хирургической травмой. При соблюдении необходимых рекомендаций по
имплантации эта процедура является крайне щадящим микроинвазивным вмешательством, что позволяет выполнять его как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Имплантированный шунт позволяет достигать устойчивого функционального эффекта за счет выведения внутриглазной жидкости из передней камеры под склеральный лоскут или непосредственно под конъюнктиву.
Доступный на российском рынке микрошунт ExPRESS Р-50 представляет собой трубчатое устройство
длиной 2,64 мм с внешним диаметром 400 мкм и внутренним 50 мкм. Один конец шунта, предназначенный
для имплантации в переднюю камеру, имеет косой
срез, во-первых, облегчающий введение Ex-PRESS
через склеру, во-вторых, улучшающий пассаж внутриглазной жидкости из глаза. В стенке трубки рядом со
срезом расположено еще одно отверстие, таким образом, доступ внутриглазной жидкости из передней
камеры внутрь дренажа осуществляется в двух взаимно перпендикулярных направлениях, что увеличивает эффективность фильтрации и препятствует возможной блокаде входных отверстий. Наличие специального выступа, напоминающего шпору, предназначено для правильной фиксации шунта в камере и предотвращения его самопроизвольной эксплантации.
Наружный конец микрошунта снабжен плоской площадкой, контролирующей его положение. Вертикальный канал вдоль площадки создает дополнительное
пространство для оттока водянистой влаги из полости шунта и формирования интрасклеральной щели,
из которой жидкость перемещается в субконъюнктивальную подушку.
Противопоказаниями к имплантации микрошунта Ex-PRESS являются закрытоугольная глаукома,
микрофтальм, врожденная глаукома и наличие каких-либо процессов, приводящих к закрытию угла передней камеры.
Техника имплантации микрошунта предполагает правильное выполнение этапов хирургического
вмешательства с соблюдением некоторых нюансов и
использованием оригинального одноразового инжектора. После отсепаровки конъюнктивы и формирования склерального лоскута локализуется зона над склеральной шпорой в нижней части лимба, где инъекционной иглой диаметром 25 G осуществляется предварительный парацентез. Следующим этапом с помощью инжектора имплантируется микрошунт: его внутренний отдел вводится в переднюю камеру глаза и
фиксируется в правильном положении над дренажной зоной параллельно плоскости радужки, а наружная площадка помещается в склеральном ложе. Эффективность фильтрации регулируется величиной и
натяжением склерального лоскута, число швов и их
расположение позволяет хирургу индивидуализировать ретенцию водянистой влаги в зависимости от
клинической ситуации. Варианты выполнения разрезов, формирования конъюнктивального и склерального лоскута, наложения швов, применения дополнительных приемов (митимицина-с, вискоэластика и т.д.)
определяются опытом хирурга и клиническими задачами, эти приемы позволяют дозировать эффект операции в широких пределах.
В нашем случае имплантация микрошунта ExPRESS была выполнена в 3 случаях тремя хирургами.
Во всех случаях больным проводили стандартное
офтальмологическое обследование. Основными критериями отбора пациентов были наличие первичной
открытоугольной глаукомы и широкого (или среднеширокого) угла передней камеры, все больные находились на гипотензивном режиме, включавшем 2-3
препарата. На одном глазу ранее (3 года назад) была
выполнена синустрабекулэктомия. В одном случае
диагностирована II стадия заболевания при с ВГД
25 мм рт.ст. (тонометрия по Маклакову, груз 10 г), в
двух случаях выявлена III стадия глаукомы, при этом
на одном глазу уровень офтальмотонуса составил
30 мм рт.ст., а в другом (ранее оперированном) - 32
мм рт.ст.
Хирургические вмешательства выполняли с небольшими вариантами, строго придерживаясь основных рекомендаций по технике имплантации микрошунта Ex-PRESS. В одном случае разрез конъюнктивы выполняли в 7 мм от лимба, две операции начинали конъюнктивальным разрезом от лимба. Величина
склерального лоскута варьировала от 3 до 5 мм, после репозиции для его фиксации использовали 2-4
шва, на конъюнктиву накладывали 1 непрерывный или
1-2 узловых шва. В ходе операции и в послеоперационном периоде цитостатики для усиления гипотензивного эффекта не применяли. Во всех случаях имплантация микрошунта не вызвала затруднений, все операции протекали без осложнений.
В послеоперационном периоде пациенты получали местно 1-3 инъекции дексазона, инстилляции
антибиотиков, кортикостероидов и/или нестероидных
противовоспалительных средств, общая длительность
применения противовоспалительной и антибиотикотерапии составила 3-4 недели.
Отличительной особенностью послеоперационного периода было неосложненное течение со слабовыраженной воспалительной реакцией. Во всех
случаях на протяжении первых 5-7 дней наблюдали
хорошо выраженную аваскулярную разлитую фильтрационную подушку, затем высота проминенции конъюнктивы несколько уменьшалась, четко контурировался склеральный лоскут, в то время как фильтрационная подушка не имела выраженных границ. Передняя камера на 1-2 день после операции характеризовалась меньшей глубиной (1,5-2,0 мм при исходных 2,5-3,0 мм), что было обусловлено повышенной
фильтрацией внутриглазной жидкости через микрошунт в субконъюнктивальное пространство, в дальнейшем происходило восстановление глубины передней камеры до исходной. Положение Ex-PRESS соответствовало прогнозируемому: внутренний отдел
выстоял в переднюю камеру без контакта с радужкой
и роговицей, косой срез развернут к роговице, отверстия проходимы. При проведении пробы с мидриатиками дистанция шунт-радужка несколько сокращалась, однако не достигала критической.
Собственный опыт позволил убедиться в несомненных достоинствах микрошунта Ex-PRESS. Следует
отметить, что микроинвазивность и простота проце-
55
дуры его имплантации позволяет выполнять операцию не только в крупных специализированных учреждениях, но и в условиях небольших стационаров или
амбулаторных операционных как опытными специалистами, так и хирургами без большой клинической
практики. Мы не наблюдами интра- и послеоперационных осложнений у наших пациентов.
Многочисленные исследования подтверждают
гипотензивную эффективность микрошунтирования с
помощью Ex-PRESS как при выполнении изолированной операции, так и при ее сочетании с факоэмульсификацией. Большинство авторов отмечают длительную стабилизацию офтальмотонуса на уровне 12-16
мм рт.ст., причем указывают на отсутствие снижения
гипотензивной эффективности в долговременных наблюдениях протяженностью 3-5 лет (Coupin A., Li Q.,
Riss I., 2007; Gallego-Pinazo R., Lуpez-Sбnchez E.,
Marнn-Montiel J., 2009; de Jong L.A., 2009). У оперированных нами пациентов в течение 3 мес. получена
стойкая нормализация ВГД (14-16 мм рт.ст.) без применения гипотензивной терапии, что на данном этапе можно расценивать как абсолютный успех антиглаукоматозного вмешательства.
В настоящее время в хирургии глаукомы наиболее перспективным направлением является разработка микроинвазивных вмешательств, сочетающих
основные достоинства (атравматичность, минимизация осложнений) непроникающих операций с пролонгированной гипотензивной эффективностью фильтрующей хирургии. Имплантация микрошунта Ex-PRESS
полностью соответствует современным требованиям
высокотехнологичного лечения глаукомы, позволяет
сократить длительность послеоперационного периода, уменьшить сроки реабилитации больных и создает условия длительного сохранения зрительных
функций.
ÕÈÐÓÐÃÈß ÄÀËÅÊÎÇÀØÅÄØÅÉ È
ÒÅÐÌÈÍÀËÜÍÎÉ ÃËÀÓÊÎÌÛ Ñ
ÏÎÌÎÙÜÞ ÀÓÒÎÊÅÐÀÒÎËÎÑÊÓÒÀ
О.А. Киселева, С.М. Косакян,
А.М. Бессмертный, Э.Г. Хамидов
ФГУ «Московский НИИ глазных болезней
им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России,
г. Москва
Актуальность. Несмотря на современные достижения медикаментозных методов лечения, хирургия глаукомы на сегодняшний день остается одним
из эффективных способов стабилизации глаукомного
процесса. Особенно это касается резистивных форм
глаукомы, при которых только хирургические методы
коррекции позволяют добиться стойкого гипотензивного эффекта со стабилизацией зрительных функций
или с сохранением органа зрения. В большинстве
случаев неудача антиглаукоматозных операций зависит от избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока, которое имеет место у 30–45% больных. В
современной хирургии глаукомы основным подходом,
направленным на профилактику рубцевания, является дренажная хирургия, в которой используется огромный арсенал разнообразных имплантов как из
искусственных материалов, так и из биологических
тканей. Однако они не лишены недостатков: в после-
56
операционном периоде возможна воспалительная
реакция, смещение дренажа, отторжение, рубцевание биоматериала, что снижает эффективность операции (Бессмертный А.М., Червяков А.Ю., 2001;
Guerrero A.H., Latina M.A., 2000; Liu S.M., Su J., Hemady
R.K., 1997). Немаловажным моментом являются технические трудности при производстве дренажей и
экономические затраты для получения материала.
Цель работы: оценить гипотензивную эффективность новой фистулизирующей операции с применением аутокератолоскута при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) в далекозашедшей и терминальной стадиях.
Материал и методы. Под нашим наблюдением
находились 124 пациента (124 глаза). Средний возраст больных составил 69,8±7,8 года. Из 124 глаз с
первичной открытоугольной глаукомой на 60 ранее
была проведена НГСЭ; в 71 случае была диагностирована далекозашедшая стадия заболевания, в 53 –
терминальная. Все пациенты находились на максимальном гипотензивном режиме (адреноблокаторы,
ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландинов). Больные были разделены на 4 группы. 1 группа
(опытная, 32 глаза) – пациенты с ранее не оперированной глаукомой, которым проводили фистулизирующую операцию с применением аутокератолоскута;
2 группа (контрольная, 32 глаза) – пациенты с ранее
не оперированной глаукомой, которым проводили
стандартную синустрабекулэктомию; 3 группа (опытная, 30 глаз) – пациенты с ранее оперированной глаукомой, которым выполняли фистулизирующую операцию с применением аутокератолоскута; 4 группа
(контрольная, 30 глаз) – пациенты с ранее оперированной глаукомой, которым проводили стандартную
синустрабекулэктомию.
Всем пациентам проводили визометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию, гониоскопию, а также оптическую
когерентную томографию переднего отдела глаза.
Гипотензивную эффективность операции в группах исследования оценивали по результатам тонометрии, тонографии.
Операция выполнялась по следующей технологии: над верхним лимбом проводили разрез конъюнктивы длиной 7 мм, отсепаровывали конъюнктиву,
выполняли гемостаз. Выкраивали прямоугольный
лоскут склеры на Ѕ ее толщины с основанием на боковой поверхности. Из поверхностных слоев роговицы на 1/3 толщины над предполагаемой зоной фистулы выкраивали лоскут роговицы основанием к лимбу,
выполняли иссечение полоски трабекулярной ткани,
базальную иридэктомию. Далее лоскут роговицы разворачивали на 1800 и покрывали зону фистулы, формируя тоннель над зоной трабекулэктомии. Склеральный лоскут возвращали на место и фиксировали узловыми швами, конъюнктиву пришивали у лимба узловыми швами (RU № 2386422 от 02.04.2009 г.). Сроки наблюдения после операции составляли от 18 до 24 мес.
Результаты исследования и их обсуждение.
Средний уровень внутриглазного давления до операции был сопоставимым, его значения по группам находились в пределах от 28,5±3,7 до 29,3±4,6 мм рт.ст.
После операции во всех группах в течение всего срока
наблюдения отмечено достоверное снижение офтальмотонуса до 16-20 мм рт.ст., более выраженное в опытных группах по сравнению с контролем, что является
статистически достоверным. В процентном соотноше-
нии по сравнению с исходными показателями в 1 и 3
опытных группах ВГД снизилось на 42,8% и 42,3% соответственно, а в контрольных группах – 32,8% и 29,5%
соответственно. Следовательно, уровень снижения
офтальмотонуса при фистулизирующей операции с
применением аутокератолоскута в сроки наблюдения
достоверно значительнее, чем при стандартной синустрабекулэктомии. При анализе результатов гипотензивного эффекта фистулизирующей операции с
применением кератолоскута в отдаленные сроки наблюдения в 1 группе гипотензивный эффект
(до 23 мм рт.ст.) достигнут в 53,1% случаев без гипотензивного режима; в 31,2% случаев - на медикаментозном режиме; а в 15,7% случаев уровень офтальмотонуса превышал 25 мм рт.ст. В 3 группе аналогичные результаты получены в 50% и 30% случаев соответственно, неуспех операции отмечен в 20% случаев. Во 2 контрольной группе гипотензивный эффект у
пациентов был достигнут в 43,7% без назначения гипотензивного режима, в 28,1% – на гипотензивном
режиме, а неудачный исход отмечен у 28,2% пациентов. В 4 группе успех зафиксирован в 40% и 26,7%
случаях соответственно, неуспех зарегистрирован у
33,3% пациентов. Таким образом, в 1 и 3 группах удачный исход операции зарегистрирован в 84,3 и 80%
случаев, а в контрольных группах успех достигнут только
в 71,8 и 66,7% случаев.
В клинических исследованиях в опытных группах
ни в одном случае не наблюдали склеро-склеральное сращение, что связано с отсутствием склеро-склерального контакта, созданием дополнительного пути
оттока между роговичным и склеральным лоскутами.
Использование аутоматериала в фистулизирующей
хирургии глаукомы не требует специального технического оснащения, проведения биотестирования, кроме того, получение этого материала не сопряжено с
дополнительными материальными затратами.
Вывод. Таким образом, предложенная операция представляется эффективным и безопасным методом хирургии у больных с глаукомой с повышенным
риском избыточного рубцевания.
ÍÎÂÀß ÌÈÊÐÎÔÈÑÒÓËÈÇÈÐÓÞÙÀß
ÎÏÅÐÀÖÈß Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÏÅÐÂÈ×ÍÎÉ
ÎÒÊÐÛÒÎÓÃÎËÜÍÎÉ ÃËÀÓÊÎÌÛ
О.А. Киселева, А.М. Бессмертный,
О.М. Филиппова, Е.В. Балакирева
ФГУ «Московский НИИ глазных болезней
им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России,
г. Москва
На сегодняшний день все большее распространение в хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) получают микроинвазивные
методики.
За рубежом интенсивно расширяется спектр операций с использованием аппаратной техники. Одной
из таких методик является интрастромальная диатермальная кератостомия (Intrastromal Diathermal
Keratostomy, IDK). Операция была предложена
Kessing S.V. в 2000 г. и выполняется с помощью специального наконечника (IDK glaucoma tip), подсоединенного к диатермокоагулятору швейцарской фирмы
Oertli. Суть вмешательства заключается в формировании транскорнеально микрофистулы, открываю-
щейся в субконъюнктивальное пространство, без
выполнения базальной иридэктомии и выкраивания
конъюнктивального лоскута. Несмотря на высокий гипотензивный эффект данной методики (Kessing S.V.,
Heegaard S., Nissen O.I., 2006; Kessing S.V., Nissen O.I.,
Thygesen J. et al., 2008), она не нашла широкого применения в клинической практике, что, по нашему мнению, связано со сложностью технического исполнения операции.
В связи с чем нами предложено новое вмешательство: интрасклеральная диатермостомия с другим вариантом использования указанного наконечника (Способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы; приоритетная справка №
2010143131 от 21.10.2010 г.).
Материал и методы. Операция была произведена на 24 глазах (24 пациента) с развитой стадией
ПОУГ в связи отсутствием компенсации ВГД и/или
прогрессированием глаукоматозного процесса.
Оперативные вмешательства производились по
следующей методике. После формирования конъюнктивального лоскута основанием к лимбу в верхнем
сегменте глазного яблока отсепаровывали поверхностный склеральный лоскут на 2/3 толщины склеры
размерами 4х4 мм, обращенный основанием к лимбу. В основании склерального ложа с помощью наконечника для IDK перфорировали зону роговичного
лимба и формировали 4 сквозных туннеля (стомы),
открывающихся в переднюю камеру. Выбор толщины
поверхностного лоскута обусловлен строением микроиглы наконечника (длина 1,0 мм, диаметр в основании 0,5 мм), что позволяет получить туннель цилиндрической формы.
Время воздействия электрического тока составляет 2-3 секунды до появления влаги из сформированного отверстия. Фиксацию склерального лоскута
осуществляли двумя узловыми швами с некоторым
смещением к роговице таким образом, чтобы образовывался валик, препятствующий склеро-склеральному контакту. Конъюнктивальный разрез ушивали непрерывным швом.
Результаты исследования и их обсуждение.
Пациенты находились под наблюдением в сроки от
12 до 18 мес. (в среднем 14,8 мес.). В ходе операций
осложнений не было. В раннем послеоперационном
периоде в 2 случаях отмечали гипертензию. При гониоскопии у этих больных в области выходных отверстий
склеростом выявлялись нити фибрина, которые, по
нашему мнению, и явились причиной гипертензии.
При усилении противовоспалительной терапии (местное и внутривенное введение стероидов) давление
нормализовалось. Через неделю после операции
среднее ВГД снизилось с 28,9±7,1 мм рт. ст. до
13,4±5,7 мм рт. ст. На момент последнего осмотра
офтальмотонус был нормализован у всех пациентов
(у двух на гипотензивном режиме).
Вывод. Предложенная микроинвазивная операция (интрасклеральная диатермостомия) обеспечивает длительный гипотензивный эффект при минимальном количестве интра- и постоперационных осложнений.
57
ÀÍÀËÈÇ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ
ÊÎÌÁÈÍÈÐÎÂÀÍÍÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß
ÃËÀÓÊÎÌÛ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ
ÊÀÒÀÐÀÊÒÎÉ
Н.О. Кныш, И.А. Кубарева, А.С. Лац,
Р.Н. Меренкова, А.В. Шайдт, М.Н. Пономарева
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
Актуальность. В течение многих лет проблема
глаукомы остается достаточно актуальной. Это определено огромной социальной значимостью и постоянно растущими требованиями к повышению функциональных результатов лечения данного заболевания. При сочетании глаукомы и катаракты возникает потребность в проведении операций комбинированного типа (ультразвуковая факоэмульсификация с антиглаукомным компонентом). Данная тактика продиктована необходимостью улучшения остроты зрения и нормализации внутриглазного давления
одномоментно, что приводит к сокращению сроков
реабилитации и уменьшению процента инвалидизации населения по глаукоме. В период реорганизации офтальмологической службы в Курганской области был радикально пересмотрен вопрос технического оснащения, что позволило развивать высокотехнологичную помощь больным с сочетанной патологией органа зрения. Спорные моменты в суждении по поводу патогенетическиориентированных
методов хирургического лечения данной патологии
заставили специалистов нашей службы изучить этот
вопрос более детально.
Цель исследования. Изучить эффективность
патогенетическиориентированных видов комбинированного лечения глаукомы у пациентов с катарактой в
нашем учреждении.
Материал и методы. Проведен анализ двух групп
больных. У 1 группы пациентов проведена факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ в
сочетании с трабекулотомией ab interna. По данной
методике оперировано 80 пациентов (82 операции, у
двух больных операция проведена на оба глаза). Средний возраст пациентов составлял 50-71 год, среди них
женщин - 33, мужчин - 49. По стадиям глаукомы с первой стадией - 34 (42%), второй стадией - 27 (33%), с
третьей стадией - 21 (25%). У второй группы пациентов проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ в сочетании с непроникающей глубокой склерэктомией. По данной технологии оперировано 98 пациентов (98 операций). Средний возраст
пациентов составлял 61-72 года, среди них женщин 48, мужчин - 50. По стадиям глаукомы: с первой стадией - 29 (28%), второй стадией - 49 (50%), с третьей
стадией - 21 (21%). Показанием к проведению комбинированных операций являлось сочетание осложненной катаракты с субкомпенсированной глаукомой
(22,0-27,0 мм рт. ст.).
Результаты исследования и их обсуждение.
Эффект от проведенного лечения оценивался по динамике стабилизации внутриглазного давления и улучшения остроты зрения. В первой группе гипотензивный эффект достигнут в 98% случаев (78 операций),
во второй группе - в 100% случаев. В обеих группах
случаев гипотонии не отмечалось. В результате про-
58
веденного лечения отмечалось улучшение остроты
зрения у пациентов в обеих группах.
Таблица 1
Показатели остроты зрения с коррекцией в
послеоперационном периоде
Острота
зре-
Первая
Вторая
группа
группа
Менее 0,3
15 (18%)
12 (12%)
0,3-0,5
57 (70%)
32 (32%)
0,6 и выше
10 (12%)
54 (56%)
ния с коррекцией
Низкая острота зрения менее 0,3 в 18% случаев
в первой группе и 12 % случаев во второй группе связана с далекозашедшей стадией глаукомы.
Через год острота зрения не изменилась, ВГД
повысилось в 8 (4,5%) случаях, но было нормализовано при помощи лазерной коррекции в 5 (2,8%) случаях, в 3 (1,7%) - при помощи инстилляций капель.
Выводы. На основании проведенного анализа
полученных данных можно сделать вывод, что при правильной и своевременно выбранной тактике хирургического лечения данной патологии оба метода (факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ в
сочетании с трабекулотомией ab interna и факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ в сочетании с непроникающей глубокой склерэктомией) являются наиболее эффективным и экономически выгодным лечением данного контингента больных.
Комбинированное лечение ФЭК в сочетании с
антиглаукомным компонентом дает возможность
нормализации офтальмотонуса и повышения остроты зрения благодаря одномоментному оперативному вмешательству.
ФЭК в сочетании с антиглаукомным компонентом выгодно отличается минимальным количеством
интра- и послеоперационных осложнений.
ÕÈÐÓÐÃÈß ÑÎ×ÅÒÀÍÍÎÉ
ÏÀÒÎËÎÃÈÈ ÃËÀÇ Â
ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÌ ÂÎÇÐÀÑÒÅ
Н.О. Кныш 1, И.А. Кубарева 1, Д.В. Мищенкова 2,
М.Н. Пономарева1
1
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
2
ГОУ ВПО «Тюменская государственная
медицинская академия» Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию, г.
Тюмень
Актуальность. В связи с постарением населения
возрастает сочетанная патология глаз: глаукома, катаракта, возрастная макулярная дегенерация. В данной
ситуации офтальмохирурги вынуждены искать новые
подходы к лечению геронтологических больных.
Цель работы. Анализ эффективности комбинированного хирургического лечения глаукомы и катаракты у лиц геронтологического возраста.
Материалы и методы. Ретроспективно был про-
веден анализ стационарных и амбулаторных карт пациентов, получивших хирургическое лечение сочетанной патологии глаз (глаукомы и катаракты) в отделении лазерной микрохирургии глаза ГБУ «Курганский
областной госпиталь для ветеранов войн» в 2009-2010
гг. Было проанализировано 56 стационарных и 56
амбулаторных карт. Из них 21 муж.(37,5%), 35 жен.
(62,5), средний возраст составил 73,8 + 1,3 г. По нозологии первично хроническая глаукома I стадии наблюдается в 24 случаях (42,8%), II стадии - в 27 (48,2%), III
стадии – в 5 (9%). Анализу были подвергнуты следующие показатели: острота зрения, внуриглазное давление (ВГД) до оперативного лечения, в раннем послеоперационном периоде – 5 день, в динамике - через 3 и 6 месяцев. Всем пациентам проводилась сочетанная хирургия: микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) + факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией искусственного хрусталика по стандартной методике.
Результаты и их обсуждение. Во всех случаях
наблюдений отмечено повышение остроты зрения и
компенсация показателей ВГД (табл.1).
Таблица 1
Динамика изменений показателей остроты зрения и
ВГД
Сроки наблюдений
Острота
ВГД (мм рт.ст.)
зрения
До операции
0,1+0,09
32+5
Ранний
0,6+0,3
19+3
Через 3 месяца
0,4+0,3
18+2
Через 6 месяцев
0,6+0,4
17+2
послеопе-
рационный период
При анализе показателей табл. 1, видна четкая
тенденция к повышению остроты зрения в раннем
послеоперационном периоде и сохранению зрительных функций через 6 месяцев наблюдений. Выявлено
достоверное снижение (p<0,001) уровня ВГД в раннем послеоперационном периоде на 41% и сохранение нормального уровня ВГД за весь период наблюдения в течение 6 месяцев без медикаментозной коррекции.
Выводы. 1. Сочетанная хирургия (микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ)
+ факоэмульсификация катаракты (ФАК) с имплантацией искусственного хрусталика по стандартной методике) приводит к снижению ВГД до 41%.
2. Компенсация ВГД при данном виде вмешательства сохраняется в течение 6 месяцев без медикаментозной коррекции.
3. В геронтологическом возрасте целесообразно при сочетанной патологии глаз (глаукомы и катаракты) проведение комбинированного оперативного
лечения.
ÄÅÃÅÍÅÐÀÒÈÂÍÛÅ ÔÎÐÌÛ
ÌÈÎÏÈÈ: ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È
ËÅ×ÅÍÈÅ
М.М. Козлова, Е.М. Дубровина, Ю.С. Ботникова,
М.Н. Пономарёва
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
Актуальность. Изучение дегенеративной миопии
необходимо для стабилизации дистрофических процессов на периферии сетчатки и предотвращения
развития осложнений с инвалидизацией пациентов в
трудоспособном возрасте. Дегенеративная миопия
стоит на первом месте среди рефракционных нарушений, приводящих к детской инвалидности (19,236,5%). Периферические и центральные дистрофии
сетчатки опасны такими осложнениями, как разрывы и отслойки сетчатки, приводящими к снижению зрения, слабовидению и слепоте.
Цель работы: проанализировать возможности
диагностики и своевременность лечения дистрофий
сетчатки при близорукости.
Материалы и методы. В детском глазном отделении госпиталя с 2007 по 2009 год пролечилось 1458
детей с миопией разной степени. Из них у 44 детей
(75 глаз) наблюдалась близорукость, осложненная
периферической хориоретинальной дистрофией сетчатки (ПХРД) и периферической витреальной хориоретинальной дистрофией (ПВХРД) – 28 человек (49
глаз), ЦХРД – 14 детей (24 глаза), у двух девочек произошла отслойка сетчатки (2 глаза). Применялись следующие методы обследования: визометрия, периметрия, тонометрия, офтальмоскопия бинокулярным офтальмоскопом с асферическими линзами 15 и 20 диоптрий, ультразвуковое исследование глаза, биомикроскопия с линзой Гольдмана.
Результаты и их обсуждение. ПВХРД по нашим
наблюдениям являются наиболее частым осложнением миопии: ПХРД – 7 случаев (9%); ПВХРД – 45 случаев (57,6%); ЦХРД – 24 случая (30,8%); отслойка сетчатки – 2 случая (2,6%). Среди различных форм
ПВХРД наиболее часто встречается «инеевидная»
дистрофия: «белое без вдавления» - 6 случаев (13,3%);
«инеевидная» дистрофия – 20 случаев (44,4%); «след
улитки» - 9 случаев (20%); «решетчатая» дистрофия –
6 случаев (13,3%); разрывы сетчатки – 4 случая (9%).
При установлении диагноза осложненной близорукости проводилось лечение в зависимости от формы
дистрофии: курсы питающей терапии, укрепление заднего полюса глаза с помощью склеропластики, лазеркоагуляция сетчатки.
Лазеркоагуляция была проведена у 8 детей:
-при «инеевидной» дистрофии - на 6 глазах (13,3%);
-при ПВХРД типа «след улитки» - на 5 глазах (11,1%);
-при «решетчатой» дистрофии - на 3 глазах (6,65%);
-при разрывах сетчатки – 1 глаз (2,2%).
Выводы.
1. Наибольший процент дистрофий диагностируется на этапе инеевидной формы.
2. Своевременно проведенное лечение на начальных этапах дистрофий позволяет снизить риск перехода их в более серьезные формы.
3. При проведении лазеркоагуляции сетчатки ограничиваются участки поражения на всем протяжении, при этом обеспечивается стабилизация дистрофических очагов.
59
ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß ÎÊÀÇÀÍÈß
ÍÅÎÒËÎÆÍÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ
ÏÎÌÎÙÈ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ
ÏÐÎÔÈËß ÍÀÑÅËÅÍÈÞ ÓÄÌÓÐÒÈÈ
 ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÂÐÅÌß
А.В. Корепанов1, С.В. Иванов2, А.Л. Зайцев2,
Н.В. Зенина2
1
ГОУ ВПО «Ижевская государственная
медицинская академия»
2
ГУЗ «Республиканская офтальмологическая
клиническая больница МЗ УР», г. Ижевск
Актуальность. Известно, что повреждения органа зрения, глаукома и сосудистые нарушения являются основными причинами слепоты и потери глаза как
органа в Российской Федерации в целом (Е.С. Либман и соавт., 2009) и в Удмуртской Республике
(А.Н. Рыкова и соавт., 2008) в частности. Именно поэтому вопросы организации неотложной офтальмологической помощи остаются в числе наиболее актуальных проблем офтальмологии. Порядок оказания
неотложной офтальмологической помощи населению
Российской Федерации определён Приложением №
1 к Приказу Минздравсоцразвития России № 115н от
27 февраля 2010 года
Цель. Показать организацию и принципы оказания помощи, изучить структуру и характер оказываемой помощи. Анализ и учёт полученных данных позволит оптимизировать планирование, обеспечение
и проведение лечебно – профилактической и экспертной работы по офтальмологии в условиях чрезвычайных ситуаций.
Материал и методы. В соответствии с Приказом
Минздравсоцразвития России № 115н от 27 февраля
2010 года в Удмуртской Республике организационнометодическую и лечебно-профилактическую помощь
в этом направлении обеспечивает Республиканский
офтальмологический центр, основной задачей которого является круглосуточное оказание бесплатной
специализированной экстренной помощи больным с
травмами и заболеваниями органа зрения. Врачами
«первого контакта» являются высококвалифицированные офтальмологи отделения офтальмологической неотложной помощи (ООНП). Дальнейшая помощь оказывается силами и средствами профилированных офтальмологических отделений стационара,
куда больные госпитализируются по показаниям для
продолжения лечения в РОКБ. Для руководства и
практической помощи в работе, а также с целью контроля решением медсовета РОКБ утверждён перечень показаний для оказания неотложной офтальмологической помощи больным, обращающимся в
ООНП:
1. Травмы глаза и его придатков.
2. Ожоги глаза и его придатков.
3. Острый иридоциклит (серозный, фибринозно – пластический, гнойный).
4. Острый приступ глаукомы (первичной, вторичной глаукомы).
5. Острый кератит.
6. Острый хориоретинит (макулит).
7. Острый неврит зрительного нерва (воспалительный, токсический).
8. Язва роговицы.
9. Флегмона век, орбиты, слёзного мешка.
60
10. Острое нарушение кровообращения сосудов
сетчатки и зрительного нерва.
11. Отслойка сосудистой оболочки.
12. Дислокация ИОЛ.
13. Эндофтальмит.
14. Отслойка сетчатки в центральной зоне.
Количество обратившихся больных постоянно
растёт: с 15170 в 2008 г. до 15700 в 2010 году.
Система оказания неотложной офтальмологической помощи в Удмуртии основана на следующих
принципах:
1. Своевременность оказания специализированной офтальмологической помощи. Давно известно, что
исходы ранений глазного яблока во многом определяются сроками проведения и качеством первичной
хирургической обработки. Вследствие быстро наступающих структурных изменений поврежденных тканей
глаза реконструктивные операции в отдалённом периоде могут оказаться гораздо менее эффективными. Преимущественно ранняя, в течение суток, госпитализация больных с травмой органа зрения в ООНП
достигается за счет безэтапной доставки больных, при
необходимости минуя ФАП, участковую больницу, ЦРБ.
Бригады скорой медицинской помощи ограничиваются первой медицинской или доврачебной помощью
(борьба с болевым синдромом, наложение асептической моно- или бинокулярной повязки, промывание глаз при химических ожогах, инстилляции в конъюнктивальную полость антибактериальных капель).
Сроки госпитализации больных с травмой глаз:
Год
до 24 часов
свыше 24 часов
2008
82,9%
17,1%
2009
81,6%
18,4%
2010
82,3%
18,7%
2. При лечении сочетанных травм приоритет
отдается купированию более тяжелых, угрожающих
жизни патологических состояний (черепно-мозговая
травма, шок, инфаркт миокарда и т.п.). Хирургические
вмешательства на органе зрения могут быть отложены в связи с тяжелым общим состоянием больного и
проведены после стабилизации гемодинамики и жизненных функций (Н.К. Николайчук и соавт., 2007, 2008,
2010). При необходимости обследование больного
проводится с привлечением соответствующих специалистов через Центр медицины катастроф МЗ УР.
3. Хирургическому лечению повреждений органа зрения предшествует полная и проведенная с использованием современной аппаратуры диагностика (использование рентгеновской, ультразвуковой
диагностики, оптической когерентной томографии).
4. Хирургическая обработка проникающих ранений глазного яблока производится одномоментно, при
этом производится не только наложение швов на рану,
но и пластика дефектов, восстановление нарушенных
анатомических соотношений (формирование передней камеры, репозиция и пластика радужки, факовитреофагия при разрушении хрусталика и стекловидного тела). Это позволяет ускорить процессы заживления и наиболее полно восстановить функции травмированного глаза.
5. При массовом поступлении пострадавших
происходит выдвижение к очагу поражения офтальмологических бригад специализированной медицинской помощи (БСМП), укомплектованных силами и
средствами РОКБ и организующих оказание соответствующей помощи в составе других формирований
МСГО.
6. Эффективная профилактика раневой инфекции, которая предусматривает первичную хирургическую обработку, забор материала для исследования
на микрофлору, а также использование широкого арсенала современных антибактериальных средств в
лечении больных.
7. Соблюдение правил асептики и антисептики, проведение противоэпидемических мероприятий.
Готовность к развёртыванию больницы для особо
опасных инфекций по линии ГО и МЧС на базе РОКБ,
профилактика внутрибольничной инфекции (ВИЧ-инфекции, гепатит, педикулез и т.д.).
Выводы
1. Работа ПНОП основана на принципах военно-полевой медицины и медицины чрезвычайных
ситуаций (эвакуационно - транспортная и внутриэтапная сортировка, выделение мероприятий I и II очереди, противоэпидемические мероприятия).
2. Силы и средства ООНП готовы к выполнению
поставленных задач.
3. Оказание помощи требует привлечения высококвалифицированных специалистов и современных высокотехнологичных средств как для проведения лечебно – диагностических мероприятий, так и
для документального их сопровождения в соответствии с действующими правовыми нормами.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÊÎÌÁÈÍÈÐÎÂÀÍÍÎÃÎ
ÌÅÒÎÄÀ ËÅ×ÅÍÈß ×ÀÑÒÈ×ÍÎÉ
ÀÒÐÎÔÈÈ ÇÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ
Ó ÄÅÒÅÉ
С.А. Коротких, Е.А. Степанова, А.В. Березин,
Е.Е. Дубских, Е.А. Каргаполова
ГУЗ «Детская больница восстановительного
лечения научно-практический центр “Бонум”»,
г. Екатеринбург,
ГОУ ВПО «Уральская государственная
медицинская академия Минздравсоцразвития»,
г. Екатеринбург
Актуальность. Увеличение числа пациентов с
заболеваниями зрительного нерва, низкие зрительные функции в исходах заболеваний, приводящие к
слабовидению, слепоте и инвалидности по зрению,
делают актуальным поиск новых направлений в развитии методов восстановления зрительных функций у
данного контингента.
За последнее десятилетие отмечено повышение
уровня инвалидности с частичной атрофией зрительного нерва в 2 раза. У детей основными причинами
слепоты и слабовидения остаются ЧАЗН, дистрофия
сетчатки и амблиопия, которые в детской глазной патологии составляют от 19,4 до 32,4% (Либман Е.С.,
2000). Около 85% обследованных нуждаются в поддержании и восстановлении зрительных функций путем использования как традиционных, так и новых
эффективных форм лечения (Вовк Т.Н., 2005; Шамшинова А.М., Волков В.В., 2004).
Нервная ткань в одной и той же популяции, к
одному и тому же патогенному воздействию обладает
различной резистентностью и неодинаковой реактивностью, что обусловлено перемежающейся активностью функционирующих структур, сложной системой
кровообращения зрительного нерва. На различных
этапах патогенеза частичной атрофии зрительного
нерва в нем имеются волокна как практически интактные, так и находящиеся на различных стадиях поражения, что подразумевает потенциальную обратимость патологического состояния при проведении
комплекса успешных мероприятий восстановительного лечения.
При обилии методов хирургического, медикаментозного и физиотерапевтического лечения крайнюю
актуальность приобретает проблема рационального
формирования комплексов лечебного воздействия
(Каменских Т.Г., 2007).
Цель работы – анализ эффективности комбинированного метода лечения частичной атрофии зрительного нерва у детей.
Материалы и методы исследования. Клиническое исследование выполнялось у 20 детей (40 глаз) с
частичной атрофией зрительного нерва различного
генеза. Лечение проводилось с использованием двух
методов введения Кортексина в сочетании с воздействием электромагнитного поля на различные отделы зрительного анализатора. Выделены две группы
наблюдения.
1-ю группу (опытная) составили 10 детей (средний возраст - 12,6 лет), у которых применялся способ
лечения ЧАЗН путем субтеноновой имплантации коллагеновой губки (СИКГ), пропитанной Кортексином. В
раннем послеоперационном периоде пациенту назначался курс транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) на аппарате «MagPro» импульсным магнитным полем 0,1 - 0,25 Тл в проекции зрительной коры
на затылочных буграх с обеих сторон. Длительность
воздействия составляла 10-15 минут, курс включал 10
процедур.
Во 2-ю группу (группа сравнения ) вошли 10 пациентов (средний возраст, 13,2 года) с ЧАЗН, получавших чрезкожную электростимуляцию (аппарат
«ЭСОМ»), транскраниальную магнитную терапию в
бегущем режиме (аппарат «АМО-АТОС») битемпорально в проекции зрительного нерва, лечение гелий-неоновым лазером (аппарат «ЛОТ») и внутримышечное введение водного раствора Кортексина в дозе
10 мг, курс состоял из 10 инъекций, проводимых ежедневно.
Анализ результатов производился с помощью
визометрии, статической компьютерной периметрии
с определением пороговой светочувствительности на
сферопериметре «Humphrey» (модель 640), офтальмобиомикроскопии, осмотра глазного дна на Fundusкамере, исследование порога электрочувствительности (ЭЧ) и критической частоты слияния мельканий
(КЧСМ), зрительных вызванных потенциалов (ЗВП)
головного мозга (TOMEY ЕP-100 Pro) на реверсивный
шахматный паттерн. При выполнении ЗВП соблюдались стандартные условия регистрации и стимуляции.
На полученных кривых определяли значения латентного периода пика Р100 и его амплитуды относительно пика N75 отдельно при стимуляции правого и левого глаза. Оценивалась толщина слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в перипапиллярной зоне с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ)
зрительного нерва (Stratus OCT Model 3000 Carl Zeiss
Meditec).
Результаты и их обсуждение. Оценка состояния
зрительного анализатора проводилась до лечения,
через 3 и 6 месяцев после лечения. Динамика считалась положительной, если острота зрения возрастала на 0,1 и более в группе с исходной остротой зрения
61
– 0,1 и выше и на 0,04 и более в группе с исходной
остротой зрения до 0,09. Средняя острота зрения с
коррекцией до лечения составила в основной группе
0,07±0,04, через 3 месяца после проведенного лечения – 0,1±0,02, через 6 месяцев результаты оставались стабильными, острота зрения составила
0,15±0,01. В группе сравнения острота зрения до лечения составляла 0,2±0,01. Через 3 месяца после
проведенного лечения отмечался прирост остроты
зрения до 0,25±0,05, через 6 месяцев динамика была
отрицательной, острота зрения составила 0,2±0,02
Для большей объективности полученных данных
определялся коэффициент зрительной эффективности по Snell-Sterling. Прирост остроты зрения в I группе в среднем составил 31,6%, а во II группе – 15,7%.
На основании этого можно утверждать, что в I группе с
исходно более низкой остротой зрения введение Кортексина через СИКГ с последующей ТМС в большей
степени повышает зрительную эффективность, чем во
II группе.
Положительная динамика в виде расширения
границ полей зрения наблюдалась у всех пациентов.
При проведении пороговых тестов светочувствительность сетчатки в опытной группе до начала лечения
составляла в среднем 29,22±0,44 дБ. При сравнении
результатов исследования, полученных через 3 и 6
месяцев после операции, наблюдалось повышение
средней светочувствительности до 6,23±0,88 и
8,01±0,66 дБ соответственно. Во II группе светочувствительность до лечения в среднем составляла
29,41±0,1 дБ, через 3 месяца отмечался прирост показателей на 3,40±2,52 дБ, через 6 месяцев –
6,31±1,01 дБ. Следует отметить, что выраженное повышение светочувствительности отмечается у больных, пролеченных по предлагаемой методике.
При поступлении у всех пациентов обнаружено
статистически достоверное снижение амплитуды и
увеличение латентности основного компонента ЗВП
Р100 на шахматные паттерны. При осмотре через 6
месяцев у пациентов опытной группы наблюдалась
значительная положительная динамика ЗВП, которая выражалась в существенном (в 2–4 раза) увеличении амплитуды и снижении латентности до возрастных нормативных показателей. Данные изменения
наблюдались у 8 пациентов I группы и 5 пациентов II
группы.
Исследования показали значимую разницу изменения показателей критической частоты слияния
мельканий (КЧСМ) в динамике у пациентов I группы.
Среднее значение КЧСМ до лечения составляло
19,4±0,04 Гц, через 3 месяца после лечения –
28,6±0,02 Гц, через 6 месяцев – 29,3±0,03 Гц, градиент улучшения – 9,9. Также отмечалась положительная динамика КЧСМ во II группе, показатели которой
до лечения составляли 21,2± 0,04 Гц, через 3 месяца
– 23,5±0,03 Гц, через 6 месяцев - 21,9±0,04 Гц, градиент улучшения – 0,7.
Выводы
1. Клинически доказана эффективность предложенного комбинированного метода лечения ЧАЗН
путем субтеноновой имплантации коллагеновой губки, пропитанной Кортексином, с последующим курсом
ТМС в проекции коркового звена зрительного анализатора в раннем послеоперационном периоде.
2. Комбинированный метод одновременного
воздействия на центральный и периферический отделы зрительного анализатора более эффективен по
62
сравнению с традиционной терапией ЧАЗН. Прирост
коэффициента зрительной эффективности у пациентов, пролеченных комбинированным методом, –
31,6%, в группе сравнения, получавшей традиционное лечение, – 15,7%.
3. Высокая эффективность и хорошая переносимость предложенного комбинированного метода
лечения ЧАЗН позволяют рекомендовать его для широкого внедрения в клиническую практику.
ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÎÄÎÝÒÀÏÍÎÃÎ
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß
ÂÐÎÆÄÅÍÍÎÃÎ ÏÒÎÇÀ È
ÝÏÈÊÀÍÒÓÑÀ ÏÐÈ
ÏÀËÜÏÅÁÐÀËÜÍÎÌ ÑÈÍÄÐÎÌÅ
Ó ÄÅÒÅÉ
С.А. Коротких,1 Т.А. Захарова2
ГУЗ «Детская больница восстановительного
лечения научно-практический центр “Бонум”»,
г.Екатеринбург
2
ГОУ ВПО «Уральская государственная
медицинская академия Минздравсоцразвития»,
г. Екатеринбург
1
Актуальность. Пальпебральный синдром включает в себя основную триаду симптомов: птоз верхнего века, эпикантус, блефарофимоз. В тяжелых случаях
наблюдаются и другие аномалии век (энтропион, эктропион, трихиаз, эпиблефарон, телекантус), а также
сопутсвующая патология глазодвигательного аппарата и слезных органов. Для данной патологии характерно утолщение кожи век, особое разнонаправленное расположение подкожной соединительной ткани, дефицит подкожной клетчатки, аплазия и фиброзные изменения не только мышцы леватора, но и круговой мышцы глаза и связочного аппарата. Существующие методики хирургического лечения данной патологии, выполняемые в несколько этапов, не дают
желаемого результата (Хриненко В.П., 1971, 1977;
Марышев Ю.А., 1989; Боброва Н.Ф., Хриненко В.П.,
Тронина С.А., 1995; Катаев М.Г., Филатова И.А., Демир Д.Д.,1995). Эффективность лечения пальпебрального синдрома ниже, чем при лечении простых
форм птозов, т.к. хирургу приходится оперировать на
измененных тканях и структурах при различных анотомических вариантах расположения. Нет единой точки зрения на этапный подход к хирургическому лечению пальпебрального синдрома (Боброва Н.Ф., Хриненко В.П., 1995; Катаев М.Г., Оруджов Н.З., 2008; Катаев М.Г., Оруджов Н.З., 2009).
Цель работы: оценить эффективность одноэтапного способа хирургического лечения пальпебрального синдрома.
Материалы и методы. По данным глазного отделения НПЦ «Бонум», больные с блефароптозом составляют около 4 % оперированных. За период с 2007
по 2010 гг. по поводу пальпебрального синдрома выполнено 79 операции у 26 детей, что составило 22%
от всех оперированных птозов. Первую группу составили пациенты, которым первым этапом производили устранение птоза верхнего века, вторым этапом коррекцию внутреннего угла или наоборот – первым
этапом выполнена коррекция внутреннего угла, а затем устранение птоза. Данным способом было про-
оперировано 10 детей (31 операция).
Во 2 группу вошли пациенты, у которых была применена комплексная методика устранение птоза и
эпикантуса (4), что составило 7 детей (14 операций).
С 2009 г. мы внедрили одноэтапный способ хирургического лечения пальпебрального синдрома, который был применен у 9 пациентов (18 операций) это 3 группа наблюдения. В отличие от методики
Н.Ф. Бобровой и В.П. Хриненко при резекции леватора
мы использовали технику, которую предложил
R.L.Anderson в 1990 г. Данная методика заключается в
резекции апоневроза леватора до связки Уитналла и
подшивания тарзальной пластинки к данной связке.
Эпикантопластика была выполнена путем укорочения внутренней связки век и различными способами кожной пластики. Среди них пластика по Лимбергу, перемещение треугольных лоскутов, Z –пластика и другие модификации. «Подвешивающие» операции выполнялись вторым этапом при неудовлетворительных результатах прямого воздействия на
мышцу, поднимающую верхнее веко, и в данном сообщении не рассматривались.
Операции по удлинению глазной щели осуществлялись после основного комплекса хирургического лечения. Сроки наблюдения составляли от 1 до 4 лет.
Возраст пациентов составлял от 3-х до 18 лет; из них 9
мальчиков и 17 девочек. Распределение пациентов
по возрасту:
от 3 до 5 лет – 7 детей, от 6 до 10 лет – 17 детей,
от 11 до 18 лет – 2 пациента.
Трое детей были ранее прооперированы в других клиниках, у 2 пациентов была выполнена операция на 1 глазу.
На сегодняшний день хирургическая реабилитация закончена только у 2 пациентов.
Результаты и их обсуждение. Косметический
эффект оценивали по расширению и удлинению глазной щели, уменьшению расстояния между внутренними углами глаз, по степени выраженности пальпебральной складки. Функциональный результат выражался в появлении подвижности верхнего века, если
она отсутствовала, или усилении, если она была незначительной; степени открытости области зрачка,
облегчения взора, а также исправления вынужденного положения головы.
Косметический эффект: слабый – расширение и
удлинение глазной щели, а также уменьшение расстояния между внутренними углами глаз составило
до 2-х мм, удовлетворительный - до 3 – 4 мм, хороший
- 5 мм и более.
Функциональный результат: хороший - область
зрачка полностью открыта, появилась подвижность
верхнего века до 3-4 мм; удовлетворительный – верхнее веко закрывает область зрачка наполовину, подвижность до 2 мм; слабый – верхнее веко закрывает
больше половины зрачка, подвижность верхнего века
отсутствует.
В 1 группе прооперированных детей хороший
косметический и функциональный результат был получен у 5 детей; удовлетворительный - у 2; слабый - у
3 пациентов.
Во 2 группе – слабый результат был получен у 2
детей, хороший - в 3 случаях и удовлетворительный - у
2 пациентов.
В 3 группе хороший косметический и функциональный результат был получен у 5 детей, удовлетворительный - у 4, слабого эффекта не наблюдалось.
Из осложнений в 1 группе у одного ребенка на-
блюдался пролапс конъюнктивы, который был устранен на 12 день; в 3 группе у 1 ребенка через 1 месяц
после операции мы наблюдали экспозиционный кератит, который был купирован консервативным лечением.
Выводы
1. Одноэтапный способ хирургического лечения
птоза и эпикантуса при пальпебралльном синдроме
более эффективен по сравнению с комплексной методикой.
2. Благодаря подвешиванию к связке Уитналла
осуществляется естественное положение верхнего
века, сохраняется стойкий косметический эффект.
3. Данная методика сокращает количество хирургических вмешательств у маленьких пациентов по
сравнению с этапным лечением.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ
ÏÐÅÏÀÐÀÒÀ «ÎÔÒÎËÈÊ»  ËÅ×ÅÍÈÈ
ÂÎÑÏÀËÈÒÅËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
ÃËÀÇ
С.А. Коротких, В.И. Флягина, Н.А. Шеломенцев
ГОУ ВПО «Уральская государственная
медицинская академия Минздравсоцразвития»,
г. Екатеринбург
Актуальность проблемы диагностики и лечения
синдрома «сухого глаза» продолжает оставаться в
центре внимания отечественных офтальмологов. И
связана она, прежде всего, с большой распространенностью синдрома. В настоящее время в России этим
заболеванием страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67%
пациентов старше 50 лет (Бржеский В.В., Сомов Е.Е.,
2003). В целом ряде случаев субъективная симптоматика, свойственная синдрому «сухого глаза» (ССГ),
служит причиной длительной нетрудоспособности
пациентов, а иногда даже смены профессии и инвалидизации. Тем более, что в структуре больных с ССГ
достаточно большой удельный вес (примерно 14%)
занимают пациенты молодого возраста с так называемым «компьютерным» или «офисным» синдромами. Основным средством лечения больных с синдромом «сухого глаза» служит назначение им препаратов – слезозаменителей. Для достижения желаемого
эффекта упомянутые препараты ежедневно инстиллируют в больной глаз с периодичностью до 6 раз в
сутки. Терапия проводится непрерывно на протяжении многих лет жизни пациента. Среди полимерных
основ препаратов «искусственной слезы» особый
интерес представляют поливиниловый спирт, способствующий регенерации эпителия роговицы, и поливинилпирролидон, обладающий свойством модулировать выработку эндогенного интерферона. Вместе с
тем в нашей стране до сих пор отсутствуют составы
«искусственных слез», одновременно содержащие
указанные полимеры. Фирмой Promed Exports разработан новый препарат «искусственной слезы» низкой вязкости «Офтолик», содержащий в своем составе 1,4% поливиниловый спирт и 0,6% поливинилпирролидон. В качестве консерванта выбран 0,001% бензалкония хлорид.
Целью исследования является изучение эффективности препарата «Офтолик» в комплексном лечении заболеваний роговицы, различных заболеваний
63
глаз в остром и раннем реабилитационном периоде
(т.е. патологии, связанные с ССГ).
Материал и методы. Для решения этой задачи
исследовались 2 группы больных:
1- основная (получавшая препарат «Офтолик»);
2- контрольная группа.
Материал исследования. Исследованию подлежали следующие группы больных:
1. Кератоувеит.
2. Больные с различными формами герпетического кератита в подостром периоде.
3. Больные с различными формами дегенерации роговицы.
4. Больные, перенесшие аденовирусный кератоконъюнктивит.
Всего было исследовано 78 больных (111 глаз),
из них 33 человека (52 глаза) – контрольная группа.
Методы исследования. Задачей 1 этапа исследования являлось изучение действия препарата «Офтолик» в остром периоде заболеваний роговицы (герпетический кератит, дегенерация роговицы, аденовирусный кератоконъюнктивит). Проводилась инстилляция препарата по одной капле 3 раза в день. Больные осматривались ежедневно. Комплексное обследование проводилось на 7 и 14 сутки. Анализ субъективного дискомфорта пациентов проводился по четырехбалльной шкале: 0 – отсутствие признаков; 1 –
едва уловимые проявления; 2 – отчетливое проявление; 3 – резко выраженное проявление.
Задачей 2 этапа являлось исследование препарата «Офтолик» в раннем реабилитационном периоде. Больные самостоятельно закапывали капли. Частота инстилляций составляла 3 – 4 раза в сутки.
Все пациенты на протяжении 4 недель находились под наблюдением офтальмологов. Комплексное
исследование проводилось 2 раза в неделю.
Оно включало оценку клинической картины и
интенсивности субъективного дискомфорта по упомянутой выше четырехбалльной шкале. Исследованию
также подлежал индекс слезного мениска (по соотношению его вертикальной составляющей к горизонтальной).
Функциональное обследование больных включало исследование стабильности прероговичной слезной пленки по времени ее разрыва, определенному
пробой по M. S. Norn (1969).
Эффективность действия препарата «Офтолик»
оценивалась по следующим критериям:
- восстановление остроты зрения;
- сроки эпителизации;
- средний койко – день.
Результаты и их обсуждение. Сравнительный
анализ результатов комплексного лечения пациентов с кератоувеитом, герпетическим кератитом, дегенерацией роговицы, аденовирусным кератоконъюнктивитом показал, что использование препарата «Офтолик» способствовало более раннему уменьшению
субъективного дискомфорта и объективных симптомов по сравнению с контрольной группой. Более наглядно разница между основной и контрольной группами выглядела через 1 месяц. Сокращение среднего койко - дня составило от 2,6 до 4,3.
Выводы. Таким образом, применение препарата «Офтолик» в комплексном лечение вышеописанной патологии глаз способствовало существенному
изменению клинического лечения заболеваний. Препарат хорошо переносится пациентами.
64
Сокращались сроки восстановления роговичного эпителия. В основной группе, в отличие от контрольной, не наблюдалось изъязвлений роговицы.
Аллергических реакций отмечено не было.
Препарат «Офтолик» рекомендуется использовать в лечении воспалительных заболеваний глаз и
дегенераций роговицы.
Таблица 1
Структура обследованных, получавших препарат
«Офтолик»
Нозологическая
Основная группа
Контрольная группа
форма
Число
Число
Число
больных глаз
Число глаз
больных
Кератоувеит
9
9
10
20
Герпетический
16
18
10
12
14
20
8
10
6
12
5
10
45
59
33
52
ператит
Дегенерация
роговицы
Аденовирусный
конъюнктивит
Итого
Таблица 2
Динамика клинических и функциональных показателей,
характеризующих эффективность лечения больных с
диагнозом кератоувеит на фоне применения препарата
«Офтолик»
Оцениваемый
параметр
Группы исследуемых
Основная
Субъективный
дискомфорт
Контрольная
Основная
Объективные
симптомы
Контрольная
Основная
Индекс слезного мениска
Контрольная
Основная
Стабильность
СП, сек.
Основная слезопродукция
мм/5мин
Контрольная
Основная
Контрольная
Этапы наблюдения (сут.)
Исходные
данные
7
14
28
2,3 ±
0
3,0 ± 0,2
0,2
1,1 ± 0,2
2,6 ±
3,0 ± 0,2
0,2
1,5 ± 0,2 0,5 ± 0,1
1,8 ±
3,0 ± 0,2
0,2
1,3 ± 0,2 0,3 ± 0,1
2,1 ±
3,0 ± 0,2
0,2
1,5 ± 0,2 1,0 ± 0,1
2,2 ±
2,0 ± 0,1
0,3
2,5 ± 0,1 2,8 ± 0,1
2,1 ±
2,0 ± 0,1
0,3
2,3 ± 0,1 2,5 ± 0,1
6,2 ±
5,1 ± 0,3
0,3
7,0 ± 0,2 8,6 ± 0,2
6,0 ±
5,1 ± 0,3
0,3
6,7 ± 0,2 8,0 ± 0,2
6,1 ±
5,4 ± 0,3
0,3
7,3 ± 0,3 9,0 ± 0,1
5,8 ±
5,4 ± 0,3
0,3
6,5 ± 0,3 8,5 ± 0,1
Примечание:
0 – отсутствие признака
1 – едва уловимые проявления признака
2 – отчетливые проявления
3 – резко выраженные проявления признака
Таблица 3
Динамика клинических и функциональных показателей с
диагнозом герпетический кератит на фоне применения
препарата «Офтолик»
Оцениваемый
параметр
Группы исследуемых
Основная
Субъективный
дискомфорт
Контрольная
Основная
Объективные
симптомы
Контрольная
Основная
Индекс слезного мениска
Контрольная
Основная
Стабильность
СП, сек.
Основная слезопродукция
мм/5мин
Контрольная
Основная
Контрольная
Этапы наблюдения (сут.)
Исходные
данные
7
14
28
2,4 ±
0,5 ± 0,1
2,8 ± 0,3
0,2
1,2 ± 0,2
2,5 ±
2,8 ± 0,3
0,2
1,5 ± 0,2
0,9 ± 0,1
2,0 ±
2,4 ± 0,2
0,2
1,1 ± 0,2
0 ± 0,1
2,1 ±
2,3 ± 0,2
0,2
1,3 ± 0,2
0,1 ± 0,1
2,2 ±
2,0 ± 0,1
0,3
2,5 ± 0,1
2,8 ± 0,1
2,1 ±
2,0 ± 0,1
0,3
2,3 ± 0,1
2,4 ± 0,1
6,7 ±
6,2 ± 0,3
0,3
7,3 ± 0,2
8,5 ± 0,2
6,4 ±
6,2 ± 0,3
0,3
7,0 ± 0,2
7,9 ± 0,2
7,8 ±
7,5 ± 0,3
0,3
8,2 ± 0,2 10,0 ± 0,1
7,6 ±
7,5 ± 0,3
0,3
7,9 ± 0,2
9,1 ± 0,1
Таблица 4
Динамика клинических и функциональных показателей,
характеризующих эффективность лечения больных с
диагнозом дегенерация роговицы на фоне применения
препарата «Офтолик»
Оцениваемый
параметр
Группы исследуемых
Основная
Субъективный
дискомфорт
Контрольная
Основная
Объективные
симптомы
Контрольная
Основная
Индекс слезного мениска
Контрольная
Основная
Стабильность
СП, сек.
Основная слезопродукция
мм/5мин
Контрольная
Основная
Контрольная
Этапы наблюдения (сут.)
Исходные
данные
7
14
28
2,3 ±
2,8 ± 0,3
0,3
1,5 ± 0,2 0,8 ± 0,1
2,5 ±
2,8 ± 0,3
0,3
1,8 ± 0,2 1,2 ± 0,1
2,1 ±
2,8 ± 0,3
0,2
1,5 ± 0,2 1,3 ± 0,2
2,3 ±
2,8 ± 0,3
0,2
1,8 ± 0,2 1,6 ± 0,3
1,2 ±
1,0 ± 0,1
0,1
1,5 ± 0,2 2,0 ± 0,1
1,1 ±
1,0 ± 0,1
0,1
1,3 ± 0,2 1,7 ± 0,1
4,1 ±
3,5 ± 0,3
0,3
5,4 ± 0,2 5,7 ± 0,2
3,8 ±
3,5 ± 0,3
0,3
4,8 ± 0,2 5,1 ± 0,2
4,0 ±
2,6 ± 0,4
0,2
5,1 ± 0,2 5,3 ± 0,1
3,2 ±
2,6 ± 0,4
0,2
4,2 ± 0,2 4,4 ± 0,1
Таблица 5
Динамика клинических и функциональных показателей с
диагнозом аденовирусный кератоконъюнктивит на фоне
применения препарата «Офтолик»
Оцениваемый
параметр
Группы исследуемых
Основная
Субъективный
дискомфорт
Контрольная
Основная
Объективные
симптомы
Контрольная
Индекс слезного мениска
Контрольная
Основная
Основная
Стабильность
СП, сек.
Основная слезопродукция
мм/5мин
Контрольная
Основная
Контрольная
Этапы наблюдения (сут.)
Исходные
данные
7
14
28
2,2 ±
2,5 ± 0,2
0,2
1,8 ± 0,2 0,5 ± 0,1
2,3 ±
2,5 ± 0,2
0,2
2,0 ± 0,2 0,8 ± 0,1
2,5 ±
2,8 ± 0,3
0,3
2,1 ± 0,2 0,5 ± 0,1
2,5 ±
2,8 ± 0,3
0,3
2,3 ± 0,2 0,8 ± 0,1
2,2 ±
2,0 ± 0,2
0,2
2,5 ± 0,1 2,8 ± 0,1
2,1 ±
2,1 ± 0,2
0,2
2,3 ± 0,1 2,5 ± 0,1
6,6 ±
6,1 ± 0,3
0,2
7,3 ± 0,2 8,5 ± 0,2
6,4 ±
6,2 ± 0,3
0,2
6,8 ± 0,2 7,8 ± 0,2
7,8 ±
7,5 ± 0,3
0,3
8,5 ± 0,2 9,2 ± 0,2
7,6 ±
7,6 ± 0,3
0,3
8,1 ± 0,2 8,6 ± 0,2
Таблица 6
Сравнительная таблица по срокам лечения больных
традиционным методом и с применением препарата
«Офтолик»
Средний койко – день
Нозологическая
форма
Основная
группа
Контрольная
группа
Кератоувеит
13,7
18,0
Герпетический
кератит
15,1
18,2
Дегенерация
роговицы
14,2
16,8
Аденовирусный
кератоконъюнктивит
10,2
14,5
Список литературы
1. Бржеский В. В. Тактика медикаментозной терапии больных с
различными клиническими формами синдрома «сухого глаза» //
Клиническая офтальмология. – 2008. – Т. 9. - №1. – С. 4-6.
ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ
ÝÊÑÈÌÅÐËÀÇÅÐÍÎÉ ÊÎÐÐÅÊÖÈÈ Ó
ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÃÈÏÅÐÌÅÒÐÎÏÈÅÉ È
ÃÈÏÅÐÌÅÒÐÎÏÈ×ÅÑÊÈÌ
ÀÑÒÈÃÌÀÒÈÇÌÎÌ
С.А. Коротких, А.С. Шамкина, В.С. Коротких
Уральская государственная медицинская
академия, кафедра офтальмологии
Медицинская клиника «Профессорская Плюс»,
г. Екатеринбург
Актуальность
Гиперметропия является одной из самых распространенных и сложных аномалий оптической системы глаза, на долю которой в общей структуре рефракционной патологии приходится, по данным разных
авторов, от 27 до 40 процентов. Из них пациенты с
гиперметропией средней и высокой степени, имеющие ограничения в профессиональной пригодности
вследствие выраженных нарушений зрительных функций, составляют не менее 6 процентов.
Коррекция гиперметропии высокой и средней
степени, гиперметропического астигматизма с помощью эксимерного лазера вызывает дискуссии, многие хирурги отдают предпочтение интраокулярным
методам коррекции.
Результаты коррекции гиперметропии более высокой степени оцениваются как нестабильные и заканчиваются почти полным регрессом.
Материалы и методы исследования
Операции проводились на эксимерном лазере
MEL80 фирмы «Zeiss-Meditec» с использованием индивидуальной абляции, которая позволяет создать
более точный профиль роговицы.
Прооперировано 28 глаз с гиперметропической
рефракцией от +3,0D до +7,0D и с астигматическим
компонентом от 0,5D до 3,0D. Возраст - от 21 до 49
лет. Максимальный срок наблюдения составил 1 год.
В 90% случаев эпителиальный роговичный лоскут удалось сохранить полностью, у 10% пациентов -
65
частично. В послеоперационном периоде для сохранения эпителиального лоскута роговицы в качестве
бандажа использовались силикон-гидрогелевые контактные линзы Acuvue® Oasys (Senofilcon A) компании Johnson & Johnson. Данные линзы по результатам проведенных исследований показали, что обладают наименее адгезивной роговичной поверхностью
по сравнению с рядом других силикон-гидрогелевых
линз.
У всех пациентов исследовали структурно-функциональное состояние зрительной системы до операции, через несколько дней и через месяц после
операции, а также после курса лечения. Через 3-4
дня после операции по технологии LASEK (полная
эпителизация, отсутствие субъективных жалоб) всем
назначался разработанный в клинике протокол медикаментозной поддержки: Флоксал, Индоколлир,
Солкосерил. В стандартную схему медикаментозного
лечения был добавлен препарат VISMED Gel. VISMED
Gel (TRB Chemedica, Германия) относится к группе
слезозаменителей, содержит гиалуронат натрия
0,3 мг. Помимо своего смазывающего действия гиалуронат натрия обладает защитным эффектом от окислительного повреждения свободными радикалами.
Включение препарата в курс лечения в течение 1 месяца позволило сократить сроки восстановления прозрачности эпителиального роговичного лоскута. При
дальнейшем послеоперационном ведении пациентов были проведены следующие способы функциональной коррекции зрения:
1. Стандартное ведение: самопрофилактика с
помощью упражнений, таких как «метка на стекле»,
«массаж глаз» и некоторые другие. Общее время занятий - 10-15 мин 3 раза в день в течение 1-го месяца. Затем только вечерние тренировки 1 раз в день.
2. Сочетание упражнения «метка на стекле» с
применением перфорационных очков по предыдущей
схеме. Кроме того, пациенты применяли перфорационные очки для свободного ношения не менее одного часа в день в течение всего срока наблюдения.
3. Применение домашних оптических дезаккомадационных тренажеров «Зеница» (патент на изобретение №2147852) по оригинальной схеме тренировки с прилагаемой таблицей Сивцева по 15-20 минут 2 раза в день в течение месяца. Тренажеры представляют собой пластиковые сферопризматические
линзы, помещенные в очковую оправу. Суммарная
сила каждой линзы состоит из положительной сферы 0,5 D и призмы в 2,0D. После лечения оптическими тренажерами проводился сеанс видеокомпьютерной тренировки «RELAX-2», а также с 1-го дня после
операции ДЭНС-терапию проводили на параорбитальную зону аппаратом ДиаДЭНС-Т с применением
выносного параорбитального электрода «ДЭНСочки». В последующий период - только вечерние тренировки 4-5 раз в неделю.
Послеоперационное обследование органа зрения (4 дня после операции) состояло из авторефрактометрии, пахиметрии, биомикроскомии, офтальмоскопии, пневмотонографии, проведения пробы Ширмера, визометрии с помощью колец Ландольта, определения запаса относительной аккомодации по
методу Аветисова-Шаповалова. В отдаленные сроки
наблюдения (2 нед., 1, 3, 6, 12 месяцев) проводилась
биомикроскомия, авторефрактометрия, визометрия
с помощью колец Ландольта, определение запаса
относительной аккомодации по методу Аветисова-
66
Шаповалова.
Результаты и обсуждение. Основными клиническими и функциональными проблемами после LASEK
являются низкая некоррегированная острота зрения
при достаточном рефракционном эффекте в ближайший послеоперационный период; так называемое
«плавающее» зрение, т. е. невозможность постоянной четкой фокусировки предметов; длительное сохранение астенопических жалоб (АЖ), особенно при
постоянных зрительных нагрузках, связанных с профессиональной деятельностью.
Через 4 дня после операции острота зрения во
всех 3-х группах колебалась от 0,2 до 0,8. На протяжении всего исследования мы оценивали только некоррегированную остроту зрения (НОЗ).
Анализ результатов 3-х групп показывает функционально более благоприятное течение послеоперационного периода у пациентов, использующих в
сочетании с самотренировкой различные типы тренажеров. Включенные в схему функциональной реабилитации перфорационные очки-тренажеры позволили значительно снизить интенсивность послеоперационных астенопических жалоб, но при этом не
решили основную проблему повышения остроты зрения и увеличения запаса относительной аккомодации. В связи с этим примененные нами дезаккомадационные оптические тренажеры «Зеница» и видеокомпьютерные тренировки «RELAX-2» показали
большую эффективность по сравнению с предыдущими методами. Единственным недостатком мы посчитали остающийся достаточно продолжительным срок
клинической и функциональной реабилитации.
Через 3, 6 месяцев ситуация остается без отрицательной динамики.
Через 1 год некоррегированная острота зрения
соответствовала дооперационной, полученной с максимальной коррекцией, или превышала ее, а в случаях коррекции астигматического компонента превышение остроты зрения составило до 70% случаев. Показатели рефракции составляли от sph +0,00 до sph
+0,75 и от cyl +0,00 до cyl +0,5.
Выводы
Полученные результаты эксимерлазерной коррекции гиперметропии методом ЛАСЕК на установке MEL80 «Zeiss-Meditec» дают основания для дальнейшего совершенствования и изучения данной технологии.
1. Для уменьшения астенопических явлений при
длительных зрительных нагрузках в послеоперационном периоде возможно использование перфорационных очков-тренажеров.
2. К включению в общепризнанные схемы лечения после кераторефракционных операций для клинической и функциональной реабилитации рекомендуются дезаккомадационные оптические тренажеры
«Зеница», видеокомпьютерные тренировки «RELAX2» и ДЭНС-терапия. Особенно важно учесть, что методы лечения с помощью ТДО «Зеница» и «RELAX-2»
можно применять пациентам самостоятельно в домашних условиях.
ÎÏÛÒ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß
ÂÈÒÐÅÎÐÅÒÈÍÀËÜÍÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ Â
ËÅ×ÅÍÈÈ ÎÒÑËÎÅÊ ÑÅÒ×ÀÒÊÈ Â
ÎÁËÀÑÒÍÎÌ ÄÅÒÑÊÎÌ
ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÌ ÖÅÍÒÐÅ
Ã. ÅÊÀÒÅÐÈÍÁÓÐÃÀ
С.А. Коротких, М.А. Карякин, Е.А. Степанова,
С.В. Хлопотов
ГУЗ СО ДКБВЛ НПЦ «Бонум», УГМА,
г. Екатеринбург
ния после операции составила более 0,5 (все эти пациенты направлены в первые два месяца после развития отслойки сетчатки), на пяти глазах (35,7%) – от
0,2 до 0,4, острота зрения 0,05 - 0,1 определяется на
четырех глазах (28,6%) и на трех глазах (21,4%) зрительные функции менее 0,05.
70
60
50
40
до операции
после операции
30
20
Актуальность. Отслойка сетчатки является одним из тяжелых заболеваний глаз, приводящим к стойкому снижению зрения, в том числе в детском и подростковом возрасте. Витреоретинальная патология
занимает около 4,6% в структуре заболеваемости
органа зрения.
Целью нашей работы является анализ результатов хирургического лечения отслоек сетчатки, оказанного детям и подросткам в Областном детском
офтальмологическом центре на базе ГУЗ СО ДКБВЛ
НПЦ «Бонум» г. Екатеринбурга.
Материал и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения глаз у пациентов 7- 16 лет
с отслойками сетчатки различной этиологии. Оперативное лечение оказано в Областном детском офтальмологическом центре на базе НПЦ «Бонум» г. Екатеринбурга с 2007 по 2010 гг. За это время проведено 17
витреоретинальных операций у 13 пациентов (14 глаз)
по поводу отслоек сетчатки различного генеза.
Пациенты с регматогенной отслойкой сетчатки
разделялись по полу в следующих пропорциях: 69,2%
- мальчики и 30,8% - девочки. По срокам обращения:
23,1% пациентов обращались за медицинской помощью в срок до двух месяцев, а 76,9% - после двух месяцев.
Всем пациентам была проведена 20G или 23G
витрэктомия по следующей методике: при изменениях в задней капсуле хрусталика первым этапом проводилась экстракция хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы, при этом на период работы на
заднем отрезке на тоннельный разрез роговицы накладывался временный шов. Склеротомии проводились в 3-4 мм от лимба в верхнем наружном, верхнем
внутреннем и нижнем наружном квадрантах, место
склеротомии варьировалось в зависимости от профиля отслойки сетчатки. Следующим этапом операции была тотальная витрэктомия, при этом крайняя
периферия осматривалась при помощи склерокомпресии, остатки стекловидного тела визуализировались
при помощи введения суспензии триамционолона
ацетата (кеналога). После ревизии сетчатки и выявления всех разрывов проводилась эндолазеркоагуляция в среде ПФОС. После блокирования всех разрывов и повторной ревизии периферической части
сетчатки проводилась замена ПФОС на силиконовое
масло. Силиконовое масло удалялось через 2-12
месяцев после операции.
Результаты и их обсуждение. Анатомические
результаты витреоретинального лечения отслоек сетчатки: полное прилегание сетчатки достигнуто на 10
глазах (71,4%), на четырех глазах (28,6%) сетчатка не
прилегла.
Функциональные результаты (рис.1) отличаются
от анатомических: на двух глазах (14,4%) острота зре-
10
0
<0,05
0,05-,01
0,2-0,4
>0,5
Рис.1. Функциональные результаты хирургического
лечения отслойки сетчатки
Выводы. Хирургическое лечение отслоек сетчатки позволяет сохранить зрение более 0,5 у 14,4% прооперированных пациентов.
Своевременное выявление и направление на
оперативное лечение является одним из важнейших
факторов достижения хороших как анатомических, так
и функциональных результатов (все пациенты, имеющие зрение более 0,5, направлены в первые два месяца после развития отслойки сетчатки).
ËÅ×ÅÍÈÅ ËÅÍÑÈÍÄÓÖÈÐÎÂÀÍÍÎÉ
ÃËÀÓÊÎÌÛ
И.А. Кубарева1, Н.О. Кныш1, Р.Н. Меренкова 1,
Е.А. Яковлева 2, М.Н. Пономарева 1
1
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для
ветеранов войн», г. Курган
2
ГОУ ВПО «Тюменская государственная
медицинская академия» Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию,
г. Тюмень
Актуальность. По современным представлениям основная роль в развитии патогенеза закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) принадлежит относительному зрачковому блоку. Фактором риска этого состояния является конституциональная анатомическая
предрасположенность глаза: гиперметропическая
рефракция, «короткий» глаз, переднее положение
иридохрусталиковой диафрагмы, заднее положение
шлеммова канала, массивное цилиарное тело, занимающее переднее положение (Нестеров А.П., 2008,
Шилкин Г.А., 1983) Инволюционные процессы - развитие катаракты, уплощение роговицы, атрофия корня радужки - усугубляют ситуацию (Тахчиди Х.П., 2007).
Гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты при ленсиндуцированной глаукоме отмечен
многими авторами (Friedman D. S., Vedula S.S., 2006;
Imaizumi M., 2006).
Цель. Провести анализ гипотензивного эффекта
факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией искусственной окулярной линзы (ИОЛ) у пациентов с ленсиндуцированной глаукомой по результатам отделения лазерной микрохирургии (ОЛМХГ) ГБУ
«КОГВВ».
Материалы и методы. Ретроспективно был про-
67
веден анализ 41 стационарной карты больных, получивших хирургическое лечение ФЭК+ИОЛ в ОЛМХГ ГБУ
«КУОГВВ» в 2010 г. Из них 20 женщин, 21 мужчина,
средний возраст - 67,1+1,54 лет, с различными стадиями некомпенсированной или субкомпенсированной
ЗУГ. Всем пациентам была произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ по стандартной методике. Клиническое обследование включало визометрию, биомикроскопию, кератометрию,
тонометрию по Маклакову, гониоскопию, периметрию,
электрофизиологическое обследование, ультразвуковое исследование.
Результаты и обсуждения. По результатам биомикроскопии было выявлено помутнение хрусталика, которое варьировало от нежных начальных помутнений до бурых ядер V степени плотности. Данные
ультразвукового исследования этой группы пациентов
были следующими: пердне-задняя ось (ПЗО) –
21,8+1,03мм, глубина передней камеры - 2,05+0,08мм,
толщина хрусталика – 4,85+1,35мм, что свидетельствует об уменьшении ПЗО, смещении иридо-хрусталиковой диафрагмы вперед и увеличении размеров хрусталика относительно ПЗО. Структура нозологии с данными внутриглазного давления (ВГД) представлена в
табл. 1.
Таблица 1
Распределение показателей ВГД по стадиям глаукомы
показатели
начальная
развитая
далекозашедшая
Количество
19 (46%)
20(48%)
2(4,9%)
26,1+1,25
29,5+0,98
28,3+1,05
глаз n=41
ВГД
(мм рт.ст.)
Гипотензивный режим пациентов до операции
включал: р-р пилотимола – 65%, р-р фотил – форте 11%, р-р пилотимола + р-р азопта 19%, другие комбинации - 5%.
На 35 глазах ранее была произведена базальная лазерная иридэктомия. Динамика ВГД до и после операций представлена в табл. 2.
Таблица 2
Динамика ВГД (мм рт.ст.) по стадиям
Стадия
До опе-
При вы-
Через
Через
глаукомы
рации
писке
1 мес.
3 мес.
26,1+1,25
16,5+1,2*
17,2+0,25*
17,3+1,3*
29,5+0,98
16,8+1,87*
16,9+1,68*
17,6+1,8*
28,3+1,05
17,2+2,4*
18,02+2,5*
18,1+2,8*
(кол-во
глаз)
Начальная
(n=19)
Развитая
(n= 20)
Далекозашедшая
(n=2)
Примечание:*-р<0,05, относительно показателей ВГД до операции.
Анализируя показатели табл. 2, отметим достоверное достижение гипотензивного эффекта, который
сохраняется на протяжении 3 месяцев послеоперационного лечения. Углубилась передняя камера до
3,6+ 0,37мм, расширился угол передней камеры
(р<0,05).
Таким образом, гипотензивный эффект хирургического лечения ФЭК+ИОЛ без дополнительного уси-
68
ления медикаментозно в течение 3 месяцев высок и в
среднем составляет 36%. Также отмечено улучшение
анатомии передней камеры практически до нормы.
Выводы. Факоэмульсификация катаракты при
ленсиндуцированной глаукоме является высокоэффективным способом снижения внутриглазного давления.
ÈÇÓ×ÅÍÈÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ
ÔÓÍÊÖÈÎÍÈÐÎÂÀÍÈß ÖÈËÈÀÐÍÎÉ
ÌÛØÖÛ Ó ÑÒÓÄÅÍÒÎÂ Ñ
ÐÀÇËÈ×ÍÛÌ ÒÎÍÓÑÎÌ ÍÅÐÂÍÎÉ
ÑÈÑÒÅÌÛ
И.А. Кубарева, Л.Н. Смелышева
ГОУ ВПО «Курганский государственный
университет»,
г. Курган
Актуальность. Известно, что 75-90% восприятия
внешнего мира осуществляется с помощью зрения
(Аветисов Э.С., 1999). Одна из причин ухудшения зрения – близорукость. Люди в очках стали неотъемлемой приметой современной жизни: всего в мире очки
носит около 1 миллиарда человек (Баевский Р.М., Берсенева А.П., Барсукова Ж.В.,1985). Близорукость формируется в молодом возрасте. Так, по данным различных авторов, близорукость у школьников колеблется от 2,3 до 16,2% и более. У студентов вузов этот процент еще выше и колеблется, по данным различных
авторов, от 25,2 до 79% (Журавлева Е.В., Рыжаков Д.И.,
Потемина Т.Е., Журавлев В.А., 2009; Камаев И.А., Поздеева Т.В. и др., 2005). Существует много гипотез
происхождения близорукости, в то же время многие офтальмологи считают, что прогрессирующая близорукость
начинается со спазма аккомодации (Ватченко А.А., Клюев А.М., 1981; Волкова Е.М., Страхов В.В., 2007).
Цель. Исследование особенностей функционирования цилиарной мышцы у лиц с различным тонусом вегетативной нервной системы.
Материалы и методы. В рамках поставленной
задачи было проведено исследование аккомодационной функции глаза в межсессионный период и во
время сессии у испытуемых, разделенных на группы в
зависимости от исходного уровня висцеротонии. Экзаменационная сессия (сдача экзамена) использовалась в качестве модели эмоционального стресса
(Щербатых Ю.В., 2001). Данная модель достаточно часто применяется для изучения влияния эмоционального напряжения на различные системы организма.
Было выполнено комплексное обследование 50 студентов-добровольцев 2-4 курсов Курганского государственного университета (100 глаз) в возрасте 18 - 24
лет. Все обследуемые имели остроту зрения не менее 80%. Исследование проводилось в условиях относительного покоя (фона) в межсессионный период
и вовремя сессии после сданного экзамена. Тонус вегетативной нервной системы оценивался методом ритмокардиографии (Баевский Р.М., 1986) по показателям математического анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР). Для регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) и анализа ВСР применялся серийно
выпускаемый программно-аппаратный комплекс
«Варикард 2.51». Ритм сердца регистрировали во II
отведении в течение 5 минут в положении сидя. Регистрировалось не менее 300 кардиоинтервалов R – R.
Определялись следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин); мода (Мо, мс) –
наиболее часто встречающийся интервал R – R, характеризующий активность гуморального канала регуляции; амплитуда моды (АМо, %) – выраженность
моды в процентах, отражающая активность симпатического отдела вегетативной нервной системы; стандартное отклонение кардиоинтервалов (SDNN, мс) и
вариационный размах (MxDMn, мс), представляющие
активность парасимпатического отдела. Определялся индекс напряжения регуляторных систем (ИН,
усл.ед.), который является интегральным показателем (ИН= АМо/2Мо MxDMn). Он характеризует напряженность адаптационно-компенсаторных механизмов организма и степень преобладания симпатического отдела над парасимпатическим (Щербатых Ю.В.,
2001). Этот показатель использовали для определения исходного вегетативного тонуса (ИВТ). К группе
ваготоников отнесли обследуемых с ИН не более 30
усл.ед., к нормононикам – от 31 до 120 усл.ед. и симпатотоникам – от 121 усл.ед. Офтальмологическое
исследование проводилось с использованием стандартных методов. Статистическую обработку осуществляли по методу Стьюдента-Фишера. Различия между сравниваемыми величинами считали достоверными при вероятности не менее 95% (р<0,05).
Результаты и их обсуждение. В зависимости от
преобладающего тонуса ВНС обследуемые были разделены на 3 группы: 1-я – ваготоники (20 человек - 40
глаз (40%)); 2-я - нормотоники (25 человек - 50 глаз
(50%)); 3-я - симпатотоники (5 человек – 10 глаз (10%)).
В межсессионный период в группе симпатотоников
выявлена наибольшая острота зрения 1,35± 0,07, что
достоверно выше, чем в группе ваготоников и нормотоников – 1,13±0,04 и 1,21±0,04 соответственно
(p<0,05). При стрессовой экзаменационной нагрузке
острота зрения становится достоверно ниже во всех
трех группах. Определение ближайшей точки ясного
зрения при фоновой нагрузке не выявило межгрупповых отличий. У ваготоников – 6,81±0,40 см, у нормотоников – 6,75±0,25 см, у симпатотоников - 6,7±0,51 см.
Но при воздействии стресса произошло достоверное
по сравнению с фоном увеличение этого расстояния
в первой и второй группах. Причем максимальное
значение отмечено у ваготоников - 10,5±044 см, в группе с исходным преобладанием тонуса симпатической
нервной системы этот показатель увеличился незначительно. Дальнейшая точка зрения значительно не
отличалась во всех группах во время семестра
(39,28±1,11 см, 38,33±1,13 см, 39,35±1,42 см соответственно), во время сессии этот показатель достоверно уменьшился, также без различий в группах по исходному уровню висцеротонии. Это говорит об отсутствии зависимости данного показателя от уровня вегетативного тонуса. Объем абсолютной аккомодации
у испытуемых во всех трех группах также значительно
не отличался при фоновой нагрузке – 1-я группа 15,65±0,74 D, 2-я - 15,18±0,67 D, 3-я – 15,27±1,13 D.
Причем этот показатель оказался значительно больше средней нормы ОАА по А.И. Дашевскому (8-10 D),
Е.М. Белостоцкому (8-12,5 D), что, возможно, указывает на тенденцию к усилению аккомодации глаза
человека в наше время в ответ на увеличивающиеся
нагрузки в области ближней дистанции. При воздействии стресса произошло значимое уменьшение ОАА
у ваготоников - 9,24±0,69 (p<0,05), в группе нормо- и симпатотоников величина ОАА после экзаменационного
стресса практически не изменилась – 13,18±0,73 D и
13,49±1,40 D соответственно, что говорит об устойчивости данного показателя в этих группах. Резерв абсолютной аккомодации, характеризующий устойчивость
аккомодации для зрения вдаль, в межсессионный
период в группе ваготоников достоверно ниже 4,12±0,39 D, чем во второй и третьей группах,
(5,08±0,38 D и 6,3±0,47 D соответственно). Экзаменационный стресс не оказывает влияния на этот показатель, межгрупповые отличия сохраняются. Из полученных данных видно, что стрессовая нагрузка оказывает влияние на аккомодацию для зрения на близкой дистанции, наиболее подвержены этому лица с
исходным преобладанием парасимпатического тонуса ВНС. Величина объема относительной аккомодации достоверно не различалась в исследуемых группах на фоновой нагрузке, но была несколько выше у
лиц с преобладанием симпатического тонуса (1-я группа – 8,59±0,22D, 2-я – 8,75±0,48 D, 3-я – 9,3D). При
определении данного показателя после экзамена
выявлено снижение в группах ваго- и нормотоников –
6,97±0,37D и 7,52±0,40D, (p<0,05). У лиц с преобладанием тонуса симпатической ВНС ООА снижается незначительно по сравнению с фоном (9,21±0,53D) и
сохраняется на более высоком уровне, чем в первой
и второй группах. Исследование запаса относительной аккомодации в межсессионный период не выявило межгрупповых отличий. При экзаменационном
стрессе этот показатель, характеризующий работоспособность цилиарной мышцы, у ваготоников и симпатотоников остался без изменений, а у симпатотоников достоверно увеличился, что может быть связано с механизмами лучшей компенсации. Отрицательная часть объема относительной аккомодации характеризует величину относительной аккомодации, которая затрачивается при зрительной работе глаза в
данный момент. Максимальное значение отмечалось
у симпатотоников – 4,1±0,16D, промежуточное положение занимали ваготоники – 3,73±0,010D и минимальный показатель у нормотоников – 3,33±0,12D.
При стрессе данный показатель значительно уменьшается и не имеет межгрупповых различий, что свидетельствует о единых приспособительных компенсаторных механизмах вне зависимости от конституциональных особенностей преобладающего вегетативного тонуса.
Выводы. Выявлена зависимость основных показателей аккомодации глаза от исходного уровня
висцеротонии. Получены данные, свидетельствующие
о наименьшей устойчивости работоспособности аккомодационного аппарата для ближней и дальней
дистанции у лиц с преобладанием парасимпатического тонуса ВНС, что особенно проявляется при воздействии экзаменационного стресса.
69
ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß
ÈÍÃÈÁÈÒÎÐÎÂ ÀÍÃÈÎÃÅÍÅÍÅÇÀ
ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ ÄÌÎ Â ÓÑËÎÂÈßÕ
ÍÓÇ ÄÊÁ
А.В. Кулагина1, О.Г. Гусаревич2, А.А. Гусаревич2
1
Новосибирская государственная медицинская
академия, г. Новосибирск
2
Дорожная клиническая больница, г. Новосибирск
Актуальность. Диабетическая ретинопатия (ДР)
является одной из ведущих причин слепоты у лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах. На ее долю приходится 80–90% всей инвалидности по зрению, обусловленной сахарным диабетом
(СД) (Hirai F.E., Knudtson M.D., Klein B.E., Klein R., 2008).
У пациентов с СД 1–го типа через 5 лет после начала
заболевания симптомы ДР обнаруживаются в 25%
случаев, через 10 лет – почти в 60%, а через 15 лет – в
80% (Fong D.S.). По данным Wisconsin Epidemiologic
Study of Diabetic Retinopathy, представляющая наибольшую угрозу зрению пролиферативная ретинопатия имелась примерно у 50% пациентов с длительностью СД 1–го типа 20 лет и более (Ciulla T.A., Amador A.G.,
Zinman B., 2003; Hirai F.E., Knudtson M.D., Klein B.E.,
Klein R., 2008). При СД 2–го типа, составляющем 90–
95% всех случаев этого заболевания, в связи с поздней
диагностикой признаки ДР выявляются в момент постановки/установления диагноза СД в 15–30% случаев, через 10 лет – в 50–60%, а через 30 лет – более
чем у 90% больных (Деев Л.А., Каманин Е.И., Назирова А.В. и соавт., 2008). Пролиферативные процессы
наблюдаются у 2% пациентов, страдающих СД менее
5 лет, и у 25% из тех, кто болен диабетом на протяжении 25 лет и более (Ciulla T.A., Amador A.G., Zinman B.,
2003). Ранибизумаб является антигенсвязывающим
фрагментом хуманизированного моноклонального антитела к эндотелиальному фактору роста A (VEGF–A)
и предотвращает взаимодействие всех изоформ
VEGF–A с его рецепторами на поверхности клеток эндотелия (VEGR1 и VEGR2), что приводит к подавлению пролиферации сосудов и неоваскуляризации.
Препарат получил одобрение FDA и ЕМЕА для лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации в 2006 г. Препарат зарегистрирован в России
для интравитреального введения для лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации и
интенсивно используется по этому показанию в ведущих офтальмохирургических клиниках. С 28 февраля
2011г. «Луцентис» (ранибизумаб) зарегистрирован в
России для лечения диабетического макулярного отека. Наиболее значимыми факторами риска развития
и прогрессирования ДР считаются длительное течение СД, высокий уровень гликемии, повышенное артериальное давление, нарушение липидного обмена. Кроме того, в различных исследованиях отмечено
влияние таких факторов, как возраст, тип СД, состояние свертывающей системы крови, наличие нефропатии, низкая физическая активность (Davis M.D.,
Fisher M.R., Gangnon R.E. et al., 1998).
Многочисленными клиническими исследованиями установлено, что одной из основных причин снижения зрения у больных СД является макулярный
отек. Риск возникновения отека макулы выше у пациентов с СД 2–го типа. С увеличением тяжести ДР частота макулярного отека возрастает, достигая 70% при
70
пролиферативной стадии данного осложнения (Трахтенберг Ю.А., Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Воробьева И.В.,
2006).
Развитию диабетической макулопатии способствуют два процесса:
– микроокклюзия капилляров (наиболее раннее
проявление);
– гиперпроницаемость капилляров, связанная с
прорывом внутреннего гематоретинального барьера
(стенки капилляров сетчатки), иногда в сочетании с
нарушением наружного гематоретинального барьера (пигментного эпителия сетчатки) (Астахов Ю.С.,
Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б., 2004).
Макулярный отек может быть фокальным и диффузным. Фокальный отек развивается вследствие локальной диффузии из микроаневризм или измененных сосудов, а диффузный отек – в результате гиперпроницаемости всей перимакулярной капиллярной
сети (Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б.,
2004; Ishida S., Usui T., Yamashiro K. et al., 2003).
Laursen M.L. et al. считают отек макулы диффузным,
если утолщение сетчатки достигает площади 2 или
более диаметров диска и распространяется на центр
макулы и фокальным – если он не захватывает центр
макулы и не превышает 2 диаметров диска (Fong D.S.,
2002). Фокальный отек часто сопровождается кольцевидным отложением «твердых» липидных экссудатов. Диффузный отек при длительном существовании
может приводить к кистозным изменениям сетчатки
с формированием прозрачных микрокист. Кистозный
макулярный отек часто сопровождается значительным снижением остроты зрения и может приводить к
таким осложнениям, как дистрофия пигментного эпителия сетчатки, ламеллярное макулярное отверстие,
эпиретинальная мембрана (Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е.,
Лисочкина А.Б., 2003).
При наличии диабетического макулярного отека
могут наблюдаться следующие морфологические изменения: утолщение сетчатки, кистозные изменения,
субфовеолярная отслойка нейроэпителия, витреоретинальные тракции, эпиретинальный фиброз, макулярные разрывы (Шадричев Ф.Е., Астахов Ю.С., Григорьева Н.Н., Шкляров Е.Б., 2008). Получение четкого
представления о виде макулярного отека определяет дальнейшую тактику ведения больного. Кроме того,
на основании данных ОКТ проводятся попытки разработать новую классификацию диабетической макулопатии (ДМ), которая учитывала бы интересы витреоретинальной хирургии (N. Engl. J. Med., 1993).
С помощью флюоресцентной ангиографии удается выявить самые ранние признаки ДМ, ее результаты важны при выборе тактики лечения. При отечной форме ДМ с фокальным отеком будет видна фокальная экстравазальная флюоресценция из просачивающих микроаневризм. Она наиболее хорошо заметна в позднюю венозную фазу ангиограммы. При
диффузном отеке в артериовенозную фазу выявляется расширение капилляров и еще большее количество микроаневризм. Часть из них имеет нечеткие
контуры, что указывает на имеющееся пропотевание.
Геморрагии и мягкий экссудат выглядят как темные,
нефлюоресцирующие зоны. Уже в раннюю венозную
фазу в макуле выявляется диффузное просачивание
флюоресцеина, а при наличии кистозных изменений –
характерная фигура «цветка» с последующей длительной гиперфлюоресценцией (Hirai F.E., Knudtson M.D.,
Klein B.E., Klein R., 2008). Клиническое исследование
RESOLVE, а также презентация первых результатов
исследования RESTORE показали, что безопасность
использования ранибизумаба при диабетическом
макулярном отеке сопоставима с ранее полученными данными у больных с неоваскулярной ВМД. При
сравнении с группой, получавшей плацебо, у пациентов с различными дозировками ранибизумаба к 12–
му месяцу отмечалось улучшение остроты зрения,
уменьшение толщины сетчатки в центральной зоне.
Также этим пациентам реже требовалось проведение лазерной фотокоагуляции (N. Engl. J. Med., 1993).
Единственным общепринятым методом лечения
ДР и диабетического макулярного отека, эффективность которого доказана многоцентровыми исследованиями, является лазерная фотокоагуляция сетчатки. Установлено также, что принципиально важным
условием успеха является ранее лазерное лечение
(Davis M.D., Fisher M.R., Gangnon R.E. et al., 1998).
Многоцентровое исследование ETDRS доказало
эффективность фокальной лазеркоагуляции при фокальном, клинически значимом макулярном отеке. В
то же время, по мнению многих исследователей, несмотря на проведенное лазерное лечение диффузного отека, прогноз в отношении зрительных функций
плохой (Гацу М.В., 2008).
При лечении пациентов с СД основные усилия
должны быть направлены на поддержание уровня
глюкозы крови и артериального давления в пределах
допустимых значений. Однако это не всегда достижимо в полном объеме, с течением времени заболевание прогрессирует, приводя к таким угрожающим зрению осложнениям, как пролиферативная ретинопатия и диабетический отек.
Цель исследования. Изучить эффективность
ингибиторов ангиогенеза при лечении ДМО в условиях НУЗ ДКБ.
Материалы и методы. В условиях НУЗ ДКБ на ст.
Новосибисрск-Главный в период 2009 по 2010 гг. ранибизумабом пролечено 130 пациентов с патологией
заднего отрезка глаза, из них 24 человека (27 глаз) с
ДР. Всем пациентам выполнено от 1 до 3-х инъекций.
Помимо стандартного офтальмологического обследования, включающего визометрию, биомикроскопию,
тонометрию, офтальмоскопию с помощью асферической линзы высокой диоптрийности или контактной
линзы Гольдмана, проводят также ряд дополнительных исследований. Оптическая когерентная томография (ОКТ) дает возможность оценить толщину сетчатки в мкм, объем в мм3 и ее структуру.
Результаты и их обсуждение. 3 человека с СД 1
типа. Средняя острота зрения до лечения – 0.4, после – 0.7.
21 человек с СД 2 типа (24 глаза). Средняя острота зрения до лечения – 0.2, после – 0.3 (табл.1).
Таблица 1
Динамика остроты зрения на фоне лечения
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
СД 1 тип (ср. возраст 31 год)
Vis до
Vis полечения сле лечения
0.4
0.5
0.5
1.0
0.3
0.5
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
ср
0.4
0.7
СД 2 тип (ср. возраст 67 лет)
Vis до
Vis полечения сле лечения
0.01
0.04
0.001
0.001
0.02
0.02
0.005
0.06
0.001
0.01
0.5
0.7
0.4
0.5
0.005
0.005
0.08
0.08
0.2
0.4
OD 0.6
OD 0.8
OS 0.7
OS 0.8
0.6
0.7
0.1
0.4
0.1
0.1
0.05
0.05
0.2
0.4
0.1
0.1
OD 0.05 OD 0.3
OS 0.1
OS 0.4
0.04
0.04
OD 0.3
OD 0.7
OS 0.08 OS 0.08
0.01
0.02
0.2
0.3
Из табл.1 видно, что чем выше исходная острота
зрения и чем меньше возраст пациента, тем более
благоприятный прогноз в отношении остроты зрения.
Клинический пример. Пациентка К., 76 лет. Диагноз: пролиферативная диабетическая ретинопатия
обоих глаз. Vis OD до лечения 0.5 н.к. Vis OD после
1-й инъекции 0.7 н.к. Выполнено 3 инъекции для стабилизации процесса (рис.1).
Рис.1. Динамика течения ДМО по данным оптической
когерентной томографии на фоне лечения
71
Выводы. Изучение причин низкой эффективности лазерного лечения, факторов, приводящих к снижению зрительных функций, а также поиск медикаментозных методов лечения, способных в короткие
сроки и на длительное время ликвидировать отек,
остается весьма актуальной задачей.
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß ÔÀÐÌÀÊÎÒÅÐÀÏÈß
 ËÅ×ÅÍÈÈ ÏÅÐÂÈ×ÍÎÉ
ÎÒÊÐÛÒÎÓÃÎËÜÍÎÉ ÃËÀÓÊÎÌÛ
Н.А. Лац, Д.В. Стариковский, М.Н. Пономарева
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
Актуальность проблемы. Считается, что снижение офтальмотонуса на 20 - 40% от исходного уровня
достаточно для получения давления цели, уровень
которого, как правило, связывают со стадией глаукомы, сопутствующими местными и общими заболеваниями, наследственностью, выраженными изменениями в диске зрительного нерва и перипапиллярной
зоне (Ермакова В.Н., 1999).
Цель работы – анализ гипотензивного действия
р-ра дорзопта 2% в лечении первичной открытоугольной глаукомы.
Материалы и методы. Наблюдалось 19 больных
(38 глаз) первичной открытоугольной глаукомой
(ПОУГ) и первичной глаукомой с узким профилем угла
передней камеры (ПУУГ) в возрасте 57 - 87 лет, в среднем 69±12 лет. Женщин - 13, мужчин - 6. Абсолютное
большинство больных было с начальной или развитой стадией глаукомы. Далекозашедшая стадия отмечалась лишь у 1 больного (1 глаз). Все ранее назначенные гипотензивные средства отменялись за 5
- 7 дней. Использовались общепринятые при глаукоме методы исследования. До начала изучения дорзопта всем больным проводили визометрию, периметрию, биомикроскопию и офтальмоскопию, тонометрию по Маклакову. Измеряли системное артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Исследование больных ПОУГ представляло собой изучение гипотензивного действия р-ра
дорзопта 2% при его однократной инстилляции - острый лекарственный тест. В глаз инстиллировали одну
каплю р-ра дорзопта 2% и через 40 минут повторяли
измерение внутриглазного давления (ВГД), частоту
дыхательных движений (ЧДД), АД и ЧСС. Оценивали
также местную и общую переносимость препарата.
При переносимости препарат назначался 2 раза в
день с повторным обследованием через месяц. Исключали больных с отсутствием реакции ВГД на препарат.
Результаты и обсуждение. Влияние инстилляций р-ра дорзопта 2% на центральную гемодинамику
представлено в табл. 1. Анализируя показатели таблицы, с уверенностью можно сказать, что р-р дорзопта 2% в виде глазных капель не оказывает существенных изменений центральной гемодинамики, что имеет немаловажное значение для назначения гипотензивной терапии больным с сердечно-сосудистыми
заболеваниями в пожилом возрасте. Влияние р-ра
дорзопта 2% на показатели ВГД не однозначны: при
исходном ВГД 23+1 мм.рт.ст происходит снижение до
19+1 мм рт.ст. (18%) через час и сохраняется в тече-
72
ние месяца, при исходном ВГД 26+1 мм рт.ст снижение также составило до 19+1 мм рт.ст (27%).
Таблица 1
Влияние инстилляции р-ра дорзопта 2% на системное
артериальное давление, частоту сердечных сокращений
и дыхательных движений (М+m)
Время исследования
Исходное
Через 40 мин
Через месяц
Число
больных, n
19
19
19
Систол.
давление,
мм рт. ст.
129+2,9
130+3,1
132+3,3
Диастол.
давление,
мм рт. ст.
80+1,8
79+2,9
81+2,0
ЧСС
ЧДД
70+1,2 18+2
75+1,5 18+1
72+1,3 18+2
Таким образом, можно сделать вывод, что р-р
дорзопта более эффективен у пациентов с высоким
уровнем ВГД (выше 26 мм рт.ст.). Препарат не оказывает влияние на ЧДД, АД.
Выводы. Р-р дорзопта 2% позволяет расширить
арсенал гипотензивных средств, в частности для лиц
с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ),
с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Гипотензивный эффект р-ра дорзопта по результатам нашего исследования составил от 18% до 27%.
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ
ÈÍÃÀËßÖÈÎÍÍÎÃÎ ÍÀÐÊÎÇÀ
ÑÅÂÎÐÀÍÎÌ ÏÐÈ
ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ
ÎÏÅÐÀÖÈßÕ Ó ÄÅÒÅÉ
Е.А. Лунтовская, А.И. Борисенко, Е.А. Шаравин
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
Актуальность. При проведении анестезиологических пособий в офтальмологии у детей одной из основных задач является предупреждение изменений
внутриглазного давления. Особенно опасны в этом отношении кашель, рвота, гипоксия и гиперкапния. Повышение внутриглазного давления создает истечения
внутриглазной жидкости. Другая специфическая особенность связана с тракцией глазных мышц. Наиболее часто она проявляется в виде окулокардиального рефлекса (замедление сердечных сокращений
вплоть до остановки сердца), реже – окулогастрального (рвота, икота) или окулореспираторгого (задержка дыхания, ларингоспазм) рефлексов. Кроме того,
необходимо максимально обезопасить пациента во
время операции и в постнаркозном периоде, создать
максимально удобные условия хирургам, обеспечить
комфортное состояние пациента до и после операции, восстановить в полном объеме физическую и
психическую деятельность пациента в течение короткого времени после окончания оперативного вмешательства.
Цель. Изучить особенности раннего посленаркозного периода послеоперационного масочного периода.
Материалы и методы. На базе ОГВВ с 2006 по
2010 гг. при офтальмологических операциях у детей
мы освоили ингаляционный наркоз севораном. По
данной методике проведено 199 анестезий у пациентов в возрасте от 1 мес. до 17 лет. Из них 94 (47,2%)
ребенка имели сопутствующую патологию со стороны
центральной нервной системы (ЦНС) (гипертензионный синдром, детский церебральный паралич (ДЦП),
судорожный синдром).
Объем проведенных оперативных вмешательств
был следующий: экстракция катаракты – 52, антиглаукоматозные операции – 48, бандаж глазного яблока
аллоплантом – 23, рецессия и резекция глазных мышц
при косоглазии – 76.
Премедикацию проводили за 30 мин до операции – атропин, анальгин, димедрол в возрастной дозировке.
Детям до 7 лет индукцию осуществляли севораном по болюсной методике, что позволяет избежать
психического травмирования ребенка внутривенной
инъекцией. Только после утраты сознания устанавливали внутривенный катетер. Детям старше 7 лет
вводный наркоз проводили внутривенным введением пропофола в дозе 2 мг/кг и фентанила в дозе 10
мкг/кг.
О достижении поверхностного уровня хирургической стадии наркоза, которая в среднем наступала
через 3-5 мин, судили по следующим критериям:
исчезновение ресничного, роговичного и глоточного рефлексов;
центральное расположение глазных яблок,
узкие зрачки;
ровное дыхание;
снижение мышечного тонуса;
отсутствие реакции на болевые раздражители (на установку внутривенного катетера).
Затем устанавливали ларингиальную маску соответствующего размера и проводили искусственную
вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции
согласно возрасту аппаратом «Maior 5000» по полузакрытому контуру с потоком свежего газа дозой 2
литра в минуту (соотношение кислорода к закиси азота 1:1) без введения миорелаксантов.
Концентрацию севорана устанавливали в размере 2-4 объемных %. В ходе проведения анестезии осуществляли мониторинг рCO2, р O2, АД, ЧСС, ЧДД.
По окончании операции ребенок переводился
на дыхание чистым кислокродом. Ларингиальная
маска удалялась до пробуждения пациента.
Результаты и их обсуждение. Дети просыпались,
как правило, к 7-10 мин после прекращения подачи
анестетика. Быстрое восстановление когнитивной
функции требовало раннего обезболивания в послеоперационном периоде. Осложнений, связанных с
проведением анестезии, не отмечалось.
Выводы. Таким образом, вследствие простоты
технического исполнения, хорошей управляемости
анестезией и низкой токсичности ингаляционный наркоз севораном является методом выбора при офтальмологических операциях у детей.
ÂËÈßÍÈÅ ÀÍÅÑÒÅÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ
ÎÁÅÑÏÅ×ÅÍÈß ÍÀ ÏÎÊÀÇÀÒÅËÈ
ÂÍÓÒÐÈÃËÀÇÍÎÃÎ ÄÀÂËÅÍÈß Ó
ÄÅÒÅÉ
Е.А. Лунтовская, Е.А. Борисенко, Е.А. Шаравин
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
напрямую зависит от сроков постановки диагноза,
поэтому растет необходимость исследования детей в
раннем возрасте. При диагностике офтальмологами
используются методы, требующие проведения наркоза (Лунтовская Е.А., Борисенко А.И., Шаравин Е.А.,
2007).
Целью нашего исследования явилось изучение
влияния препаратов для наркоза на уровень внутриглазного давления у детей.
Материалы и методы. В 2008-2010 гг. появилась
возможность исследовать детей под ингаляционномасочным наркозом севофлюраном. Исследование
проводилось в ГУ «Курганский областной госпиталь
для ветеранов войн» в детском микрохирургическом
отделении в период с 2007 по 2010 гг.
Обследовано 56 детей в возрасте от 1 месяца до
2 лет. Дети разделены на 2 равнозначные по возрасту
группы. В первой группе 14 детей получали анастезиологическое пособие внутримышечным введением
кетамина. Во второй группе 42 ребенка получали ингаляционно-масочный наркоз севофлюраном. Премедикация не проводилась, последнее кормление проходило за 4 часа до обследования. Индукцию севофлюраном осуществляли «болюсным» методом, анастезию проводили севофлюраном в концентрации 2-3
об%. Пробуждение отмечалось через 7-10 минут после окончания ингаляции севофлюрана, полное восстановление сознания наступало через 15-20 минут.
Затем разрешали поить и кормить ребенка.
Результаты и их обсуждения. Показатели внутриглазного давления (ВГД) в зависимости от вида наркоза представлены в табл. 1.
Таблица 1
Показатели ВГД при различных видах наркоза (M+m)
Препараты
для наркоза
Показатели ВГД
ВГД до
наркоза
ВГД во время
наркоза
кетамин
25,76+2,5
21,06+1,8*
севофлюран
27,23+2,6
20,6+1,7**
Примечание: *-p<0,05; **-p<0,03 относительно показателей ВГД до наркоза.
Таким образом, анализируя показатели, представленные в таблице, можно отметить достоверное
снижение цифр ВГД (p<0,05) на 22,4% при кетаминовом наркозе и на 32,2% (p<0,03) при наркозе севофлюраном. Поэтому ингаляционный наркоз севофлюраном предпочтительнее при обследовании детей с
подозрением на глаукому.
Выводы
1. Введение внутримышечно кетамина и ингаляции севофлюрана снижают показатели ВГД на 22,4%
и 32,2% соответственно.
2. Достоверно отмечено (p<0,03) более выраженное снижение цифр ВГД у севофлюрана.
3. Ингаляционный наркоз севофлюраном предпочтительнее при обследовании детей с подозрением на глаукому.
Актуальность. Врожденная глаукома встречается в 1 случае на 10000-20000 новорожденных (Аветисов А.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.Р., 1987). Эффективность консервативного и хирургического лечения
73
ÀÍÀËÈÇ ËÅ×ÅÍÈß ÝÊÑÓÄÀÒÈÂÍÎÉ
ÂÌÄ Ñ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅÌ ËÓÖÅÍÒÈÑÀ
ÍÀ ÎÑÍÎÂÅ ÄÀÍÍÛÕ ÎÊÒ
И.А. Малов, С.В. Носов, Н.С. Пономарёва
МНТК «Микрохирургия глаза»,
г. Екатеринбург
Актуальность. На сегодняшний день максимально эффективным и патогенетически обоснованным
методом лечения экссудативной формы возрастной
макулярной дегенерации (ВМД) является применение препаратов, ингибирующих выработку VEGF-фактора, в результате чего прекращается рост новообразованных сосудов, уменьшаются отек и кровоизлияния в сетчатку, что позволяет сохранить или улучшить
остроту зрения (Киселева Т.Н., 2007, Бойко Э.В., 2009).
В России единственным разрешенным лицензированным препаратом группы анти-VEGF для лечения экссудативной формы ВМД является «Луцентис» (Ранибизумаб). Необходимость повторных инъекций, высокая стоимость препарата, отсутствие в ряде случаев клинического эффекта после повторных инъекций
требуют точной диагностики и мониторинга состояния
сетчатки, что возможно с применением неинвазивного метода исследования морфологии сетчатки –
оптической когерентной томографии (ОКТ) высокого
разрешения.
Цель работы. Анализ результатов применения
луцентиса в лечении экссудативной ВМД на основе
мониторинга данных ОКТ.
Материалы и методы. В исследование было
включено 14 пациентов (7 женщин и 7 мужчин) с экссудативной формой ВМД. Средний возраст пациентов составлял 61 год (от 47 до 78 лет). Наличие субретинальной неоваскулярной мембраны было подтверждено данными флюоресцентной ангиографии (ФАГ).
Все пациенты получили по 3 интравитреальные инъекции ранибизумаба в дозе 0,5мг (0,05мл) с интервалом 1 мес. Перед каждой инъекцией и через 1 месяц
после 3-й инъекции проводился анализ наилучшей
корригированной остроты зрения и морфологии сетчатки по данным ОКТ высокого разрешения (Cirrus,
Zeiss). Определялась центральная толщина сетчатки, оценивалась степень деформации, наличие интраретинальных полостей, состояние слоя фоторецепторов и пигментного эпителия.
Результаты и их обсуждение. Средняя наилучшая корригированная острота зрения перед лечением составляла 0,2 ± 0,04 (от 0,03 до 0,45), а через 1
месяц после 3 (последней инъекции) - 0,3 ± 0,06 (от
0,04 до 0,7). Центральная толщина сетчатки уменьшилась в среднем с 437 ± 31 мкм до 372 ± 20 мкм.
Уменьшение центральной толщины обусловлено
уменьшением отека сетчатки и свидетельствует о положительной динамике процесса. Интраретинальные
полости были выявлены у 7 из 14 пациентов (у 3 полости исчезли после лечения, у 1 уменьшилось их количество, у 1 появились после лечения, у 2 их количество увеличилось). Интраретинальные полости – это
признак, отражающий активность транссудативного
процесса либо дегенеративные изменения нейроэпителия, поэтому появление или увеличение количества
и размеров полостей является в целом негативным
признаком. Визуализация слоев пигментного эпителия и фоторецепторов улучшилась у 8 пациентов, ухуд-
74
шилась у 2 и не изменилась у 4 пациентов. Визуализация слоев улучшалась за счет уменьшения отека
сетчатки, что следует рассматривать как положительную тенденцию. Деструкция пигментного эпителия и
фоторецепторов, выявленная при первом исследовании, сохранялась во всех случаях. Неоваскулярный
комплекс существенно не менялся по толщине. Это
можно объясняеть тем, что механизм действия антиVEGF препарата заключается в блокировании фактора роста новообразованных сосудов без непосредственного воздействия на сам комплекс мембраны.
За счет уменьшения транссудации границы неоваскулярного комплекса становились более четкими, возросла его рефлективность.
Заключение. Положительная динамика остроты зрения у пациентов с экссудативной ВМД сопровождается морфологическими изменениями сетчатки: уменьшением деформации и центральной толщины сетчатки, уменьшением количества и размера интраретинальных полостей, более четкой визуализацией слоя фоторецепторов и пигментного эпителия.
Однако деструктивные изменения, которые были выявлены на момент обследования, сохранялись до
конца периода наблюдения, размеры неоваскулярного комплекса существенно не изменились. Эти данные следует учитывать при определении показаний
для интравитреального введения луцентиса, особенно при повторных инъекциях.
ÀÓÒÎËÈÌÔÎÑÎÐÁÖÈß ÏÐÈ
ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÅÖÈÄÈÂÈÐÓÞÙÈÕ
ÓÂÅÈÒÀÕ È ÏÎÑÒÐÎÌÁÎÒÈ×ÅÑÊÈÕ
ÐÅÒÈÍÎÏÀÒÈßÕ (Ñ ßÂËÅÍÈßÌÈ
ÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÃÎ ÎÒÅÊÀ ÑÅÒ×ÀÒÊÈ)
Р.Н. Меренкова, Н.О. Кныш, М.Н. Пономарева
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
Актуальность. Аутолимфосорбция - оригинальный способ удаления из глаза экссудата и других патологических элементов (Мулдашев Э.Р. с соавт.,1988,
1994; Родионов О.В., Султанов Р.З., 1995).
Цель - оценить эффективность аутолимфосорбции с применением биоматериала «Аллоалант» и стимулятора фагоцитоза при передних рецидивирующих
увеитах, не купирующихся консервативной терапией,
и посттромботических ретинопатиях.
Материал и методы. Ретроспективно был проведен анализ 23 стационарных и амбулаторных карт
больных, получивших хирургическое лечение (переднюю и заднюю аутолимфосорбцию) ГБУ «КУОГВВ»
в 2008-2010 гг.
Результаты и их обсуждения. Под нашим наблюдением находилось 23 пациента. С увеитами на артифакичном глазу - 7 (30,4%), посттравматический передний увеит - 4 (17,4%) (более 3 рецидивов заболевания). Посттромботическая ретинопатия с явлениями отека, не купирующаяся медикаментозно - 12
(52,2%). Мужчин - 14 (61%), женщин - 9 (39%). Всем
пациентам выполнено хирургическое лечение: передняя аутолимфосорбция со стимулятором фагоцитоза при переднем хроническом увеите - 11 (47,8%). Задняя аутолимфосорбция с явлениями отека сетчатки 12 (52,2%). В ранние сроки после операции (2-3 сут-
ки) пациенты отметили купирование болевого синдрома, улучшение зрения. При биомикроскопии отмечалось уменьшение выраженности воспаления
(уменьшение отека роговицы, исчезновение преципитатов, опалесценции влаги передней камеры). Рецидивов не наблюдалось. Срок наблюдения - от 1 года
до 3 лет. При посттромботической ретинопатии отмечалось купирование явлений отека сетчатки, улучшение функций (с 0,01+0,005 до 0,15 + 0,05).
Выводы. Анализ наших результатов показал высокую эффективность аутолимфосорбции с биоматериалом «Аллоплант» и стимулятора фагоцитоза при
лечении хронических рецидивирующих передних увеитов, посттромботических ретинопатий с явлениями
отека сетчатки, не купирующихся медикаментозно.
ÀÍÀËÈÇ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ
ÊÎÌÁÈÍÈÐÎÂÀÍÍÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß
ÐÅÔÐÀÊÒÅÐÍÛÕ ÃËÀÓÊÎÌ
Р.Н. Меренкова, Н.О. Кныш, А.С. Лац,
М.Н. Пономарева
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
Актуальность. В настоящее время достигнуты
определенные успехи в хирургическом лечении рефрактерных глауком. Однако остается проблема выбора наиболее эффективного вида лечения. Анатомотопографические особенности переднего отрезка глаз
у лиц с рефрактерной глаукомой определяют свою патогенетически обоснованную хирургическую тактику –
одномоментное вмешательство передней и задней
камеры (микроинвазивной непроникающей склерэктомии (НГСЭ) (Тахчиди Х.П.) в сочетании с дренированием задней камеры ДЗК (Тахчиди Х.П.)).
Цель настоящей работы – анализ эффективности комбинированного хирургического лечения рефрактерных глауком при любой степени открытости угла
передней камеры.
Материалы и методы. Работа выполнена в ГУ
«Курганский областной госпиталь для ветеранов войн»
в 2009-2010 гг. Для оценки эффективности микроинвазивной НГСЭ в сочетании с ДЗК нами были отобраны пациенты, страдающие первичной отктрытоугольной глаукомой, в том числе с узким профилем угла
передней камеры, с наличием признаков рефрактерности течения (псевдоэксфолиативный синдром, повторные оперативные вмешательства). В данное исследование вошли 225 пациентов (227 глаз) в возрасте от 55 до 85 лет, средний возраст - 55+ 15 лет, из них
мужчин – 157 (69,7%), женщин - 68 (30,2%), получивших данный вид хирургического лечения с октября
2009 по июнь 2010 года.
Результаты и обсуждения. Распределение по
стадиям глаукомы: I стадия глаукомы - 82 (36,4%)
больных; II стадия глаукомы – 91 (40,4%) пациент;
III стадия глаукомы - 52 (23,1%) больных. Уровень внутриглазного давления (ВГД) находился в пределах
36 + 6 мм рт. ст. Пациенты до операции длительно
(5,7 + 1,5 года) принимали гипотензивные средства.
47 (20,8%) больных оперированы повторно. Всем
больным выполнено микроинвазивное НГСЭ в сочетании с ДЗК. Послеоперационных осложнений в виде
отслойки сосудистой оболочки не отмечалось. Бли-
жайшие результаты: в раннем послеоперационном
периоде на третьи сутки после лечения нормализация ВГД достигнута в 100% случаев и составила в среднем 12+1 мм рт. ст. В течение месяца уровень ВГД
удерживался в среднем 12+2 мм рт. ст., в отдаленном
периоде через 3 месяца – 12+2 мм рт.ст. у 148 (65,7%)
пациентов, через 6 месяцев - у 145 (64,4%). Из-за малого срока наблюдений отдаленные результаты прослежены только у 115 пациентов (оперативное вмешательство 1 год назад) – ВГД 15+3 мм рт. ст., из низ у
81 (70%) в послеоперационном периоде проведена
десциметогониопунктура (ДГП), ВГД компенсировано
без медикаментозной коррекции.
Выводы.1. Отмечен стойкий гипотензивный эффект в течение года в 70% случаев после комбинированного вида хирургического лечения у пациентов с
рефрактерной глаукомой.
2. Комбинированная операция микроинвазивной
НГСЭ с дренированием задней камеры является, на
наш взгляд, целесообразным и безопасным лечением рефрактерной первичной отктрытоугольной глаукомы.
ËÅÂÎÔËÎÊÑÀÖÈÍ Â ÍÎÂÎÉ
ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÎÉ ÔÎÐÌÅ ÃËÀÇÍÛÕ
ÊÀÏÅËÜ
Ю.Ф. Майчук, В.В. Позднякова, К.Е. Селивёрстова
ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца»
Минздравсоцразвития РФ, г. Москва
Ежегодно 7 апреля Всемирная организация здравоохранения отмечает Всемирный день здоровья. В
этом году он был посвящён устойчивости возбудителей к противомикробным препаратам (Документальный центр ВОЗ, 2011). Лекарственная устойчивость
возникает в случаях, когда такие микроорганизмы, как
бактерии, вирусы, грибки, паразиты, изменяются таким образом, что препараты, используемые для лечения вызываемых ими инфекций, становятся неэффективными. Обычно чем продолжительнее в широкой практике используется препарат, тем больше к
нему резистентных штаммов возбудителей.
Фторхинолоновые антибиотики (ФХ) заняли центральное место в лечении глазных инфекций в связи
с высоким числом устойчивых возбудителей к другим
антибиотикам: гентамицину, тетрациклину, хлорамфениколу, эритромицину, азитромицину, ванкомицину и другим препаратам. Первое в отечественной литературе
сообщение о местном применении ФХ при глазной инфекции было опубликовано в 1991 году (Майчук Ю.Ф.,
1991). Сначала в нашу практику вошли ципрофлоксацин глазные капли 0,3% (Ципромед), офлоксацин
0,3%, норфлоксацин 0,3%, позднее ломефлоксацин
0,3%. В последние годы активно входит в практику
левофлоксацин 0,5% (Сигницеф)(Майчук Ю.Ф., 2011).
За рубежом исследуются в виде глазных капель моксифлоксацин 0,5%, гатифлоксацин 0,3%, спарфлоксацин 0,3%, травофлоксацин 0,5%, бесифлоксацин
0,6%.
Одним из аргументов внедрения новых антибиотиков является рост резистентности возбудителей к
тем препаратам, которые применяются длительное
время. Это доказано, например, для гентамицина, к
которому число резистентных штаммов при язве роговицы может достигать 63,6% (Garg P., Rao G.N.,1999).
75
Для ФХ литературные данные менее однозначны. В
одном из наблюдений был обнаружен рост числа резистентных возбудителей за 5 лет с 8% до 20,7%
(Morangen F.B., Miller D., Muallem M.S. et al., 2004). Вместе с тем приводятся и такие современные данные:
при язве роговицы синегнойная палочка в 100%, а
стафилококки в 94% были чувствительны к ципрофлоксацину и не отличались по чувствительности от
левофлоксацина и моксифлоксацина (Mesplie N.,
Keraktrer J., Leoni S. et al., 2009). В другом исследовании число возбудителей, чувствительных к ципрофлоксацину, достигало 95,8% при бактериальном кератите (Fong C.F., Hu F.R., Tseng C.H. et al., 2007).
Существует мнение, что, несмотря на длительное применение ФХ в медицинской практике, пока
ещё развитие резистентности к ним не имеет, как правило, клинического значения (Падейская Е.Н., 2005).
Считается, что медленное развитие резистентности
определяется, с одной стороны, тем, что после действия ФХ практически не остаётся персистирующих
микроорганизмов, а с другой – у бактериальных клеток нет ферментов, инактивирующих антибиотик. Общепризнано, что ФХ отличаются повышенной активностью в отношении грамотрицательных микробов, в
то время как последние – в отношении грамположительных микробов, атипичных микроорганизмов и
анаэробов (Яковлев С.В., Яковлев В.П., 2007).
Важной особенностью левофлоксацина, как и
других последних ФХ, является хорошая переносимость, что позволяет использовать препарат в глазных каплях в более высокой концентрации – 0,5%.
Это определяет хорошее проникновение левофлоксацина и большую концентрацию антибиотика в роговице и водянистой влаге по сравнению с первыми ФХ.
Левофлоксацин нашёл широкое применение в
нашей стране ещё до появления глазных капель антибиотика. В нашей практике использовали левофлоксацин системно в комплексном лечении хламидийных конъюнктивитов (Вахова Е.С., Майчук Ю.Ф.
Таваник, 2004; Майчук Ю.Ф., 2003), тяжёлых бактериальных конъюнктивитов (Майчук Ю.Ф., 2003) и бактериальных язв роговицы (Майчук Ю.Ф., 2003).
Целью работы было исследовать терапевтическую эффективность и безопасность глазных капель
Сигницеф 0,5% в терапии бактериальной инфекции
глазной поверхности.
Пациенты и методы. Под наблюдением на амбулаторном и стационарном лечении в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца находилось 52 пациента с диагнозами острый бактериальный конъюнктивит, хронический конъюнктивит, гнойная язва роговицы. Для выявления бактериальной инфекции использовали микроскопическое исследование мазков и
посевов с конъюнктивы.
В качестве базисного антибактериального средства использовали препарат глазные капли Сигницеф 0,5% на гипромеллозе. Активный компонент –
левофлоксацин гемигидрат, эквивалентный левофлоксацину 5 мг/мл. Производитель: Промед экспортс,
Индия. Регистрационный номер: ЛСР-009882/09.
Алгоритм лечения в группе больных с бактериальными конъюнктивитами - антибактериальная терапия: Сигницеф, 3-5 раз в сутки; антиаллергическая,
противовоспалительная терапия: Дикло-Ф – 2 раза в
сутки; слёзозаместительная: глазные капли Офтолик
2-3 раза в день.
76
Алгоритм лечения в группе больных с бактериальными язвами роговицы - антибактериальная терапия: глазные капли Сигницеф применявшиеся методом форсированного введения. Дополнительная
терапия: антиаллергическая, противовоспалительная: Дикло-Ф 3 раза в сутки, в тяжёлых случаях – парабульбарно Дексаметазон – 3 инъекции, внутрь – Кларитин по 1 таблетке в сутки, глазные капли Тауфон
или Баларпан, инстилляция 3 раза в сутки. Слёзозаместительные средства: Офтолик глазные капли.
Результаты и обсуждение. Объективно оценивали сроки исчезновения отделяемого конъюнктивальной полости, состояние конъюнктивы (уменьшение гиперемии, отёка, инфильтрации, исчезновение
фолликулов), роговицы (резорбция инфильтрации,
эпителизация роговицы), исчезновение гипопиона.
Для острого бактериального конъюнктивита (12
человек) были характерны: слизисто-гнойное отделяемое, отёк век, выраженная гиперемия и отёк слизистой, мелкие фолликулы. При микробиологическом
исследовании S. aureus был выявлен у 8 больных,
Haemophilus influenza – у 2, и Streptococcus pneumonia
– у 2 больных.
В результате проведённого лечения полное исчезновение отделяемого было отмечено у всех пациентов к 5 дню лечения, исчезновение отёка – на 10
день заболевания, у всех больных к 14 дню исчезли
все клинические проявления.
У больных с хроническим конъюнктивитом (23
человека) отмечены жалобы на лёгкое раздражение,
светобоязнь, быструю утомляемость глаз. При биомикроскопическом исследовании: конъюнктива умеренно гиперемирована, разрыхлена, по краю век засохшее отделяемое, корочки. При микробиологическом обследовании был обнаружен S. aureus - у 7,
S.epidermitis – у 7 пациентов, Corynebacterium xerosis
– у 5 больных.
В результате лечения нормализация состояния
конъюнктивы наступила в среднем на 10 день. Исчезновения проявлений воспалительного процесса и
полного клинического выздоровления у больных с
хроническим конъюнктивитом удалось достичь к 14
дню терапии. Применение глазных капель Сигницеф
улучшало субъективные ощущения пациентов быстрее,
чем данные объективного осмотра позволяли констатировать купирование воспалительных явлений.
В группе больных с гнойной язвой роговицы (17
человек) отмечались следующие основные клинические признаки: корнеальный синдром, сопровождающийся светобоязнью, слёзотечением, блефароспазмом; наличие перикорнеальной или смешанной инъекции, инфильтрат роговицы различной формы и величины с нечёткими границами с зонами изъязвления и истончения стромы. У 6 больных в передней
камере был обнаружен гипопион.
Применение метода передней оптической когерентной томографии (ОКТ) на приборе Visante OCT
позволяло определять тяжесть поражения роговицы
(размеры, глубину язвы роговицы, выраженность инфильтрации стромы) и визуализировать результаты
наблюдений в динамике лечения.
При бактериологическом исследовании мазков
и посевов, взятых с конъюнктивы век и роговицы, у 14
была обнаружена микрофлора: S. aureus - у 8, Str.
pneumoniae - у 2, сочетание S. aureus и Str.
pneumoniae - у 2, P. aeruginosa - у 2 больных.
При анализе результатов проведённого лечения
больных с бактериальной язвой роговицы учитывали
сроки исчезновения бактериальной микрофлоры и
клинических симптомов, а также оценивали конечную
эффективность лечения. Сроки исчезновения микрофлоры из конъюнктивальной полости колебались в
пределах 3,6-5,4 дня, эпителизация наступала в течение 12,2-14,4 дней. Сроки резорбции инфильтрации
составили 19,6 дня. В результате лечения у всех больных была достигнута ремиссия.
Выздоровление наступило на 16 день лечения,
изъязвление полностью заэпителизировалось на 11
день, гипопион резорбировался через 5 дней лечения. В оптической зоне образовалось облачковидное
помутнение; острота зрения повысилась с 0,01 до 0,1.
Заключение. Исследования терапевтической эффективности глазных капель Сигницеф 0,5% показали,
что препарат обладает выраженной антибактериальной активностью. Капли изготовлены на полимерной
основе, что позволяет предположить пролонгированное действие и хорошую субъективную и объективную
переносимость в комплексной терапии бактериальной
инфекции переднего отдела глаза. Случаев раздражающего действия глазных капель не отмечено.
Ê ÎÖÅÍÊÅ ÀÒÐÎÔÈÈ ÇÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ
ÍÅÐÂÀ  ÑÓÄÅÁÍΖÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ
ÏÐÀÊÒÈÊÅ ÊÀÊ ÌÀÍÈÔÅÑÒÀÖÈÈ
ÑÒÐÅÑÑ–ÈÍÄÓÊÒÎÐÍÎÃÎ
ÂÎÇÄÅÉÑÒÂÈß
ÊÐÀÍÈΖÔÀÖÈÀËÜÍÎÉ ÒÐÀÂÌÛ
А.В.Мягков1, С.Б. Егоркина2, В.Л. Прошутин2,
А.А. Зенин2, И.А. Кубарева3
1
ГУЗ НИИГБ РАМН, г. Москва
2
ГОУ ВПО «Ижевская государственная
медицинская академия», г. Ижевск
3
ГУ «Курганский областной госпиталь для
ветеранов войн», г. Курган
Актуальность. Атрофия зрительного нерва (АЗН),
уступая лишь глаукоме и дегенеративной близорукости, занимает одно из ведущих мест среди инвалидизирующих зрительных расстройств и вызывает значительные трудности в судебно-медицинской экспертизе, в том числе при определении вреда, причиненного здоровью, и установлении причинно - следственной связи между травмой и развитием АЗН.
Цель. Изучение этиопатогенеза, структуры и частоты встречаемости АЗН при ЧМТ, клинического течения и сроков возникновения.
Материал и методы. Исследованы работы различных авторов по данной теме, показан пример из
судебно-медицинской практики. Применены методы
анализа: клинический, сравнительный.
Среди лиц, получивших тяжелую травму глаза,
89,9% составляют мужчины, 10,2% - женщины. Возраст 60% получивших травму не превышает 40 лет.
Около 22% госпитализированных составляют дети до
16 лет (С.Н. Басинский, Е.А. Егоров, 2010). Глазные
симптомы при закрытой травме черепа и головного
мозга отмечаются часто: от 79% (И.Д. Федоров, 1969)
до 85% (Ю.М. Родионов, 1970) больных. Наиболее
редкие глазные симптомы - экзофтальм (2,6%), полная односторонняя офтальмоплегия (1,5%), АЗН (1%)
и ретинит Пурчера (0,5%) (В.М. Угрюмов, 2010). Уровень заболеваемости частичной АЗН в РФ составляет
0,32 на 10000, удельный вес ее в общей структуре заболеваний вследствие зрительных расстройств составляет всего 0,57 промилле. По данным различных
авторов, среди больных с АЗН травма являлась причиной развития данной патологии от 6,5% до 24,1%
случаев (Т.Г. Каменских, 2010). Прогноз АЗН часто неблагоприятен: острота зрения пациентов в исходе
может равняться от 0,03 до 0,0 (Л.К. Мошетова,
С.А. Кочергин, 2010; Сабирова, 2010). АЗН не является самостоятельным заболеванием. Это последствие
воздействия разнообразных патологических процессов на различные участки зрительного пути. Ряд авторов видит причины АЗН в его сдавлении костными
фрагментами (Doden et al., 1962) или гематомой и воспалительным отёком (Д.С. Кроль, 1994) в оболочках
нерва вследствие развития оптикохиазмального арахноидита (М.Л. Краснов с соавт., 1973), а в позднем периоде – костной мозолью. Наиболее обоснованной
является сосудистая теория патогенеза посттравматической АЗН. Она подтверждается клиническим течением и малой эффективностью оперативного лечения (Turner, 1943; Brandle, 1955; Walsh et al., 1963). В
результате нарушения микроциркуляции в тканях зрительного нерва накапливаются недоокисленные продукты распада, развивается метаболический ацидоз,
нарушается ионный транспорт через мембраны клеток. Под действием метаболического стресса запускается апоптотическая гибель клеток и нервных волокон периферического нейрона зрительного пути,
усугубляющая явления непосредственного повреждения тканей травмирующим агентом. Постепенно погибшие клетки замещаются глиальной и соединительной тканью, происходит облитерация капиллярного
русла. Первые офтальмологические признаки АЗН
появляются в сроки от нескольких дней или нескольких недель (В.П. Копаева, 2002) до 6 – 12 месяцев
(Л.К. Мошетова, С.А. Кочергин, 2010) с момента травмы. Однако в интересах следствия бывает необходимо проводить судебно-медицинскую экспертизу и определить степень причиненного вреда здоровью в
более ранние сроки, не дожидаясь исхода травмы.
Исторически судопроизводство сложилось таким образом, что предметом полемики участников состязательного процесса в настоящее время являются не
реципрокные отношения между окислительным модифицированием белков и липопероксидацией, отражающие конкурентные отношения между этими ветвями свободно – радикального окисления за активные формы кислорода (И.А. Волчегорский и соавт.,
2007; M. Andersen et al., 2008) в рамках общей реакции на воздействие различных стресс – факторов, а
внешняя, видимая и понимаемая участниками процесса сторона. Поскольку у человека эмоциональные
факторы служат не только частыми стрессорами, но и
опосредуют действие большинства физических факторов (К.В. Судаков, 1996), в судопроизводстве изучаются, обсуждаются и оцениваются варианты развития поведенческой реакции на стрессовую ситуацию в рамках адаптационного синдрома. От обусловленной влиянием преобладающего тонуса вегетативной нервной
системы (И.А. Кубарева, Л.Н. Смелышева, 2010) индивидуальной стресс-резистентности зависит характер
нейроэндокринной и вегетативной реакции организма (К.В. Судаков, 1981, 1996), определяющей соматическую и видимую поведенческую реакцию.
Результаты исследования и их обсуждение.
Приводимый как пример случай из практики. Он интересен тем, что при судебно-медицинской эксперти-
77
зе комиссия экспертов имела возможность проследить остроту зрения пострадавшей до травмы. 26 июля
2009 года гражданке Д., 36 лет, были нанесены множественные повреждения кулаками области лица и
головы. При первичной судебно-медицинской экспертизе, проведенной 27 июля 2009 года, установлены
множественные кровоподтеки на лице, которые по
степени тяжести были оценены как не причинившие
вреда здоровью.
При производстве повторной комиссионной экспертизы установлено при осмотре 27.07.09 г. врачомтравматологом: контузия век обоих глаз, кровоизлияния в конъюнктиву, зрачки равны, нистагм. 31.07.09 г.
осмотрена офтальмологом: острота зрения VOS=0,8;
VOD=1,0. Объективно: кровоизлияния в слизистую век
обоих глаз, под конъюнктиву глазного яблока левого
глаза. Оптические среды прозрачны. Глазное дно:
легкое полнокровие и извитость вен. Артерии узкие.
Установлен диагноз: контузия век обоих глаз. Кровоизлияния под конъюнктиву. 02.09.09 г. пациентка повторно обращается к офтальмологу с жалобами на
плавающее пятно в левом глазу, которое связывает с
травмой от 26.07.09 г. Острота зрения VOS=O,8;
VOD=1,0. При биомикроскопии: в стекловидном теле
левого глаза плавающая тень. Установлен диагноз:
деструкция стекловидного тела левого глаза (организовавшийся частичный гемофтальм левого глаза). По
результатам ежегодных медицинских осмотров острота зрения с 2000 г. по 04.12.2008 г. составляла 1,0
на оба глаза. Какие - либо другие заболевания, которые могли бы стать причиной АЗН, в представленной
медицинской документации не зафиксированы. Кроме того, пациентка 26.01.10 г. была обследована дополнительно: по результатам периметрии выявлены
единичные периферические скотомы обоих глаз, а
также концентрическое сужение поля зрения на левом глазу до 50%. При осмотре глазного дна выявлено побледнение диска зрительного нерва.
Анализ представленных медицинских документов и результатов дополнительных исследований позволил комиссии экспертов прийти к выводу, что у Д.
имелась контузия левого глазного яблока средней
степени тяжести, осложнившаяся развитием частичной АЗН слева. Прямая причинная связь, установленная между травмой левого глазного яблока и частичной АЗН, позволила изменить и степень вреда, причинённого здоровью (легкий вред здоровью по признаку незначительной стойкой утраты общей трудоспособности менее 10 %).
Выводы. Таким образом, посттравматическая
АЗН развивается спустя некоторое время после получения травмы, поэтому при проведении судебно медицинской экспертизы целесообразно направлять
пострадавших на дополнительные обследования (остроты и полей зрения, КТ и МРТ головного мозга и
глазниц и пр.), в обязательном порядке запрашивать
медицинские документы со сведениями о состоянии
органов зрения до травмы, проводить дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями. Частичная АЗН в нашем наблюдении явилась первым манифестирующим признаком частичной утраты трудоспособности, поскольку в данном
случае весьма высока вероятность прогрессирования
заболевания.
78
ÌÈÊÐÎÈÍÂÀÇÈÂÍÀß ÎÏÅÐÀÖÈß Ñ
ÈÌÏËÀÍÒÀÖÈÅÉ ÄÐÅÍÀÆÀ Â
ËÅ×ÅÍÈÈ ÏÅÐÂÈ×ÍÎÉ ÃËÀÓÊÎÌÛ
2
В.В. Нероев1, Е.К. Захарова1, О.А. Киселева1,
А.М. Бессмертный1, О.В. Робустова 1
1
ФГУ «Московский НИИ глазных болезней
им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России,
г. Москва
Якутская республиканская офтальмологическая
больница
Актуальность. Проблема глаукомы является общемировой несмотря на значительные достижения
офтальмологии в последние десятилетия и продолжает оставаться актуальной, так как именно глаукома
является причиной слепоты, по данным литературы,
от 5 до 10 млн человек в мире. По данным Quigley H.A.
и Broman A.T., к 2020 г. из 67 миллионов больных глаукомой в мире 51 млн - больные первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), 16 млн - первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ). Число болеющих глаукомой в мире увеличится до 79,6 миллионов, из них
74% - больные открытоугольной формой. Выходцы
из Азии составят 47% больных глаукомой и 87% среди ПЗУГ (Quigli H.A., Broman A.T., 2006). Считается, что
выходцы из Азии, китайцы и эскимосы в большей степени предрасположены к развитию ПЗУГ в связи с
особым строением УПК, расположением хрусталика,
избыточной пигментацией (Foster P.J., Johnson G.J.,
2001; Sim D.H.J., 1999; Foster P.J., Baasanhu J.,
Alsbirk P.H. et al., 1996).
Распространённость первичной глаукомы среди
коренного населения Якутии составляет 17,3 на 1000
взрослого населения, несмотря на преобладание
ПОУГ формы (70%), в половине случаев превалирует
«узкоугольная» форма глаукомы (Захарова Е.К., Поскачина Т.Р., 2010).
Операции непроникающего типа в хирургии глаукомы в последние годы получили широкое распространение. Недостатками способа являются низкая
эффективность в развитой и далекозашедшей стадии
глаукомы, невозможность использования при ПЗУГ
(Гупало О.Д., Слонимский С.Ю., Кулик А.В., 2011; Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачёва И.В., 2003).
Нами предложен новый способ микроинвазивного лечения глаукомы, который может использоваться при ПЗУГ и при далекозашедшей стадии ПОУГ (Способ хирургического лечения первичной глаукомы.
Приоритетная справка № 2011116957 от 28.04.11).
Цель работы – оценить эффективность и безопасность новой методики.
Материал и методы. Операцию проводили по
следующей методике (см. рис. 1). Формировали конъюнктивальный лоскут основанием к своду. Отсепаровывали поверхностный склеральный лоскут на
1/2 толщины склеры до роговичной части лимба на
1,0 мм в прозрачные слои роговицы основанием к
лимбу. Отсепаровывали глубокий склеральный лоскут треугольной формы вместе с наружной стенкой
шлеммова канала и иссекали его. Далее в склеральном ложе, у вершины глубокого склерального лоскута
производили сквозной разрез склеры и через него
осуществляли циклодиализ. В области трабекулы производили парацентез передней камеры. В случаях
ПЗУГ выполняли иридэктомию.
В качестве импланта использовали дренаж «Репегель» производства ООО «Репель-НН» (Нижний
Новгород). Дренаж выполнен из эластичного прозрачного материала «Дигель» – пространственно сшитого
блоксополимера полиоксипропилена и представляет собой прямоугольную пластику длиной 6,0 мм, шириной 4,0 мм и толщиной 0,1 мм. Материал обладает
одновременно гидрофильными и гидрофобными
свойствами, содержание воды – 10-15%. Гидрофильность дренажа облегчает процесс доставки внутриглазной жидкости из передней камеры в венозную
систему, а гидрофобность препятствует образованию
склеро-склеральных сращений (Паштаев Н.П., Горбунова Н.Ю., 2006). Дренаж обрезали в виде песочных
часов и имплантировали одним концом через парацентез в переднюю камеру, а другим в циклодиализную щель.
Рис.1
На заключительном этапе поверхностный склеральный лоскут подшивали к краям ложа двумя узловыми швами, на конъюнктиву накладывали непрерывный шов.
Результаты и их обсуждение. Вмешательство
было произведено 26 пациентам (33 глаза) с развитой (22 глаза) и далекозашедшей (11 глаз) стадиями
ПОУГ (27 глаз) и ПЗУГ (6 глаз). Острота зрения до
операции составляла от 0,05 до 0,8. Тонометрическое ВГД при поступлении на медикаментозном режиме составило от 23 до 30 мм рт.ст. В ходе вмешательств
и в раннем послеоперационном периоде осложнений отмечено не было.
Гипотензивный эффект сохранялся в течение всего срока наблюдения (6-12 мес.). У двух пациентов для
полной нормализации офтальмотонуса дополнительно потребовались инстилляции гипотензивных препаратов.
Вывод. Таким образом, предварительные результаты использования новой операции свидетельствуют о ее эффективности как при хирургическом лечении ПОУГ, так и ПЗУГ.
ÊÎÐÐÅËßÖÈÎÍÍÛÉ ÀÍÀËÈÇ ÌÅÆÄÓ
ÖÅÍÒÐÀËÜÍÎÉ ÒÎËÙÈÍÎÉ
ÐÎÃÎÂÈÖÛ È ÏÅÐÅÄÍÅ-ÇÀÄÍÅÉ
ÎÑÜÞ, ÖÅÍÒÐÀËÜÍÎÉ ÒÎËÙÈÍÎÉ
ÐÎÃÎÂÈÖÛ È
ÊÅÐÀÒÎÌÅÒÐÈ×ÅÑÊÈÌÈ ÄÀÍÍÛÌÈ
Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÌÈÎÏÈÅÉ
М.В. Першина, О.С. Коновалова
ГОУ ВПО «Тюменская государственная
медицинская академия» Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию,
г. Тюмень
Актуальной является дифференциальная диагностика прогрессирующей миопии с кератоконусом
на ранних стадиях. Медленно и быстро прогрессирующий кератоконус иногда неправильно трактуется как
миопический астигматизм и прогрессирующая миопия соответственно, что приводит к серьезным ошибкам при определении показаний и выборе методов
лечения.
Цель исследования. Определить корреляционные связи между центральной толщиной роговицы
(ЦТР) и основными структурно-функциональными
офтальмологическими характеристиками, такими как
передне-задняя ось (ПЗО), и данными кератометрии
у лиц с миопической рефракцией.
Материалы и методы. Исследования проводились на базе Тюменского филиала Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза». Объектом
исследования и единицей наблюдения являлся офтальмологический больной с диагнозом «Миопия»,
карта амбулаторного пациента. Материал данного
курсового исследования составили результаты исследования амбулаторных карт 39 человек (78 глаз), из
которых все пациенты были с миопической рефракцией.
Результаты исследования и их обсуждение. Выборка была случайной и включала пациентов в возрасте от 19 до 45 лет. В исследовании преобладали женщины - 33 (84%), мужчины - 6 (16%). Данные исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1
Изменения центральной толщины роговицы и
аксиального размера глаза в зависимости от степени
близорукости
Степень бли-
Среднее
Среднее
зорукости
значение
значение
(диоптрии)
ЦТР (мкм)
ПЗО (мм)
Слабая
554,5
24,1
555,6
25
561,5
25,2
(-3,0 и менее)
Средняя
(-3,25 до -6,0)
Высокая
(более 6,0)
Анализируя полученные данные, мы отмечаем
увеличение толщины роговицы в центральной зоне
роговицы при росте ПЗО (от 554,5 до 561,5 мкм). Полученные результаты расходятся с общепринятыми
79
представлениями об истончении фиброзной оболочки
глаза при миопии во всех отделах, но согласуются с единичными исследованиями последних лет (Еричев В.П. с
соавт., 2007; Нероев В.В. с соавт., 2007) и свидетельствуют о крайней важности кератопахиметрических
исследований у каждого пациента с миопической рефракцией.
Таблица 2
Изменение данных кератометрии и аксиального размера
глаза в зависимости от толщины роговицы
ЦТР, классифи-
Среднее
Среднее зна-
кация (мкм)
значение
чение
ПЗО
тометрии
(мм)
(дптр)
24,3
44,85
25,05
45,5
Тонкая (481-520)
25,1
44,35
Ультратонкая
25,1
43,1
24,2
43,25
Толстая
кера-
(561-600)
Средняя
(521-560)
(менее 480)
Ультратолстая
(более 600)
Исходя из данных табл. 2, можно отметить, что
имеет место уменьшение ЦТР при росте ПЗО. Анализируя данные кератометрии в зависимости от толщины роговицы, такой тенденции не наблюдаем.
Таблица 3
Корреляционные данные между ЦТР и кератометрией
ЦТР(мкм)
Тонкая
(481-520)
Средняя
(521-560)
Толстая
(561-600)
Ультратолстая
(более 600)
Правый
глаз(R)
-0,82
Левый
глаз(R)
0,71
0,03
0,002
0,4
0,4
0,5
0,4
Линейная
зависимость
Высокая
(0,7-0,99)
отсутствует
Слабая
(0,2-0,49)
Слабая
(0,2-0,49)
средняя
(0,5-0,69)
и
Имеется высокая корреляционная линейная
отрицательная зависимость между тонкими роговицами и составляет R= (-)0,82. Затем с увеличением
ЦТР переходит в положительную. При толстых и ультратолстых роговицах линейная зависимость средняя
(R=0,5), а при средней толщине роговицы линейная
зависимость отсутствует (R=0,03) (см. табл. 3).
Таблица 4
Корреляционные данные между ЦТР и ПЗО
ЦТР(мкм)
Тонкая
(481-520)
Средняя
(521-560)
Толстая
(561-600)
Ультратолстая
(более 600)
80
Правый
глаз(R)
-0,5
Левый
глаз(R)
-0,17
0,04
-0,01
0,1
0,2
-0,1
-0,88
Линейная
зависимость
Средняя и
очень слабая
отсутствует
Очень слабая (0-0,2)
Очень слабая и высокая
При анализе корреляции ЦТР и ПЗО глазного
яблока четкой взаимосвязи не прослеживается. При
ультратолстых роговицах выявляется высокая отрицательная корреляционная зависимость (R=-0,88),
при тонких роговицах - средняя отрицательная линейная зависимость и R=(-)0,5. При средней толщине
роговицы корреляционная зависимость между ЦТР и
ПЗО вообще отсутствует (R=0,04) (см. табл. 4). Таким
образом, при постановке диагноза прогрессирующей
близорукости нужно быть внимательным. Важно отметить и определить за счет чего происходит удлинение ПЗО при прогрессирующей близорукости: за счет
истинного растяжения склеры или за счет углубления
передней камеры (при кератоконусе).
Выводы
1. Выявлено статистически достоверно меньшее
значение ЦТР при миопии слабой степени, чем при
миопии средней и высокой степени.
2. Оценка корреляции ЦТР и ПЗО глазного яблока у больных миопией на основе биометрических исследований выявила высокую отрицательную корреляционную зависимость между ультратолстыми роговицами и ПЗО.
3. При оценке корреляции ЦТР и кератометрии
выявлена высокая корреляционная линейная отрицательная зависимость между тонкими роговицами,
которая с увеличением центральной толщины роговицы переходит в положительную. При толстых и ультратолстых роговицах линейная зависимость средняя,
а при средней толщине роговицы линейная зависимость отсутствует.
ÂÎÇÐÀÑÒÍÀß ÄÈÍÀÌÈÊÀ
ÈÇÌÅÍÅÍÈß ÏÀÐÀÌÅÒÐÎÂ
ÈÌÌÓÍÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ ÒÓÍÄÐÎÂÛÕ
ÍÅÍÖÅÂ ÊÐÀÉÍÅÃÎ ÑÅÂÅÐÀ ÏÐÈ
ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ ÒÈÏÀÕ ÐÅÔÐÀÊÖÈÈ
С.А. Петров 1, Ю.Г. Суховей 2, Е.И. Сидоренко 3,
Г.А. Аргунова1 , М.А Тур1
1
Тюменская государственная медицинская
академия, кафедра глазных болезней, г. Тюмень,
2
Тюменский филиал НИИ клинической иммунологии
СО РАМН, г. Тюмень,
3
Российский государственный медицинский
университет, кафедра офтальмологии, г. Москва
Актуальность. В последние годы обсуждается
влияние сенсорных систем на структурно-функциональное состояние системы иммунитета. Одним из
примеров подобной взаимосвязи являются данные,
свидетельствующие о том, что повреждение и стимуляция некоторых мозговых центров и периферических нервов вызывает выраженные иммунологические
эффекты. Показано также, что изменение функциональной активности специфических чувствительных
нервных окончаний (сетчатки глаза) также способно
привести к модуляции параметров иммунной системы. В связи с этим возникает необходимость оценки
возможной связи между состоянием зрительной системы и возрастной динамики иммунной системы. В
данном контексте изоляты древнего населения Сибири и Крайнего Севера, к которым относятся тундровые ненцы, представляют идеальные объекты для
исследования подобных взаимосвязей. Подавляющую
часть своего исторического времени человечество
эволюционировало в составе таких малочисленных
изолированных сообществ. Актуальность проблемы
усиливается тем, что в настоящее время практически
отсутствует характеристика параметров иммунного
статуса коренных народов севера с учетом возрастной периодизации. Как было показано в ряде работ, у
этих этнических групп имеется ряд особенностей в
состоянии иммунной системы. Так, тундровые ненцы
отличаются от жителей г. Тюмени достоверно более
низким уровнем лимфоцитов-носителей ИЛ-2 и ТФрецепторов, CD4+ клеток, IgG и ЦИК при одновременно более высоком уровне относительного содержания CD16+ клеток и клеток, экспрессирующих мономорфные детерминанты HLA-антигенов II класса и
рецепторы к L-селектину. С другой стороны, у коренных народов Севера в последние годы наблюдается
резкий скачок распространенности ранее несвойственной им миопии, при которой происходит изменение
электрофизиологических характеристик сетчатки и зрительного нерва уже на начальном этапе развития.
Цель. Исходя из вышесказанного целью настоящей работы явилось изучение возрастной динамики
изменения иммунного статуса в обследованной группе тундровых ненцев при различных типах рефракции.
Материалы и методы. Обследовано 1013 тундровых ненцев в возрасте от 2 до 79 лет, проживающих
в Ямало-Ненецком автономном округе. Из них 368
мужчин и 645 женщин. Клинико-иммунологическое исследование включало определение содержания популяций и субпопуляций лейкоцитов периферической
крови с использованием иммуногистохимического метода, определение уровня Ki 67, CD 95, CD 3 и CD 16
позитивных клеток. Определение гамма-интерферона (IFN-г) и интерлейкина-4 (ИЛ-4) в сыворотке крови
осуществлялось твердофазным иммуноферментным
методом (ИФА) с использованием набора реагентов
«Pr Con IFgamma» производства ООО «Протеиновый
контур» (С.-Петербург). Полученные данные обрабатывались на ПЭВМ IBM/РС при помощи стандартных
статистических пакетов («SPSS 7,5 for Windows»).
Результаты исследования и их обсуждение.
Обследованные были разбиты в рамках общеприня-
тых возрастных промежутков на лиц с эмметропической (Em) и миопической рефракцией. Установлено,
что при миопии наблюдается достоверно более низкое содержание в периферической крови лейкоцитов, особенно это проявляется в период 2-го детства
(6,47 + 0,56 в сравнении с 8,17 + 0,38 при р<0,05), что
сопряжено с началом посещения школы и значительной зрительной нагрузкой. В подростковый период у
миопов регистрируется высокий уровень содержания
лейкоцитов (8,94 + 0,49 в сравнении с 7,42 + 0,17 при
р<0,05) до 22 лет, а затем явное снижение. Тем не
менее, необходимо учитывать, что и при Em выявлено два скачка в увеличении содержания лейкоцитов в
периферической крови (период второго детства
(p<0,01) и в юношеском возрасте (p<0,001)) с последующим достоверным снижением их уровня (p<0,01).
При миопической же рефракции наблюдается только один скачок и то с задержкой (подростковом периоде (p<0,01)), причем с последующей стабилизацией
содержания лейкоцитов в крови и достоверным снижением, как и при Em, начиная с юношеского возраста (p<0,001). Полученные результаты сравнительного
анализа в группе лиц с различным рефракционным
статусом показали, что данная закономерность наблюдается только у лиц с Em – физиологический лимфоцитоз сохраняется на протяжении 4-7 лет. У лиц
же с ускоренным типом рефрактогенеза относительный лимфоцитоз наблюдается вплоть до 8-11 лет
(48,75 + 4,77 по сравнению с 35,64 + 1,74 при р<0,05).
В подростковом периоде относительное содержание
лимфоцитов достоверно нивелируется, а затем происходит явное их снижение (31,52 + 1,04 по сравнению с 36,62 + 1,57 у эмметропов). В абсолютных показателях у миопов установлен достоверный рост уровня лимфоцитов в подростковом периоде и резкое снижение в 1-й период зрелого возраста. Завершение
абсолютного и относительного лимфоцитоза в крови
детей ведет к изменению формулы крови: нейтрофилы начинают преобладать, лимфоциты уже не доминируют.
Результаты анализа содержания нейтрофилов и
моноцитов в периферической крови у лиц с различным
рефракционным статусом приведены в табл. 1.
Уровень моноцитов, нейтрофилов и их субпопуляций при миопии
Возрастные
периоды
Рефракция
1-е детство
4-7 лет
Em
2-е детство
8-12 (мальчики)
8-11 (девоч.)
Em
Подростковый
13-16 (мальч.)
12-15 (девоч.)
Em
Юношеский 1721 год (юноши)
16-20 (девуш.)
Em
M
M
M
M
%
6,39 +
0,27
6,0 + 0,71
7,91 +
0,61
5,25 +
0,21***
6,63 +
0,26
5,72 +
0,34 *
4,81 +
0,25
5,03 +
0,25
Моноциты
Ki-67
0,67 +
0,13
2,0 + 0,56
*
н/д
1,0 + 0,32
0,57 +
0,13
0,88 +
0,26
0,14 + 0,1
0,93 +
0,17 **
CD95
0,78 +
0,15
1,0 + 0,21
1,45 +
0,48
0,5 + 0,22
0,86 +
0,09
1,12 +
0,24
0,43 +
0,11
1,86 +
0,44 **
Таблица 1
Нейтрофилы
Ki-67
CD95
0,78 +
0,44 +
0,22
0,16
4,0 + 0,57 4,0 + 0,6 *
49,0 + 4,85
*
1,09 +
56,5 + 3,24
0,17
1,64 + 0,3
43,0 + 5,22
0,25 +
1,25 +
*
0,11***
0,21
52,85 +
1,18 +
1,06 +
1,94
0,21
0,15
55,04 +
1,68 +
1,6 + 0,29
2,31
0,39
55,51 +
0,57 +
1,29 +
2,63
0,17
0,41
63,1 + 3,06
1,24 +
0,86 +
*
0,25 *
0,19
%
46,33 +
1,74
81
У миопов в период второго детства относительный уровень нейтрофилов в крови достоверно низкий
по сравнению с Em, а в юношеском возрасте - высокий. При этом относительное содержание моноцитов
в периферической крови у лиц с ускоренным типом
рефракции в период 2-го детства и подростковый достоверно ниже. Анализ содержания в периферической крови моноцитов и нейтрофилов, экспрессирующих ядерный маркер пролиферации Ki 67, показал,
что их уровень достоверно выше у миопов, чем у Em.
При этом содержание моноцитов и нейтрофилов, экспрессирующих Fas/APO-1-рецепторы зависимого сигнального пути гибели клеток (CD95), зависело от типа
рефракции. Так, у лиц с миопией содержание CD95+
моноцитов достоверно выше в юношеском возрасте,
а содержание CD95+ нейтрофилов - в возрасте 1-го
детства.
Имеются данные, что содержание отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов (хелперы, супрессоры) у
детей достоверно не отличается от таковых соотношений у взрослых. Однако нами было установлено
(табл. 2), что у лиц с соразмерной рефракцией имеется достоверный скачок относительного содержания
зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) в подростковом периоде (p<0,05), который в последующем остается на одном уровне и не снижается вплоть до 55 лет. У лиц же
с миопической рефракцией подобный скачок наблюдается раньше (в период 2-го детства), а с юношеского возраста уровень CD3+ лимфоцитов снижался
(p<0,05).
Анализ содержания в периферической крови
CD95 и Ki67 позитивных лимфоцитов показал, что у
миопов относительное количество лимфоцитов, экспрессирующих ядерный маркер пролиферации Ki67,
в юношеском возрасте и в 1-й период зрелого возраста достоверно выше. При этом уровень лимфоцитов,
несущих Fas/APO-1-рецепторы зависимого сигнального пути гибели клеток (CD95), в период 2-го детства
снижен в 1,9 раза, а в 1-й период зрелого возраста в
2,9 раза повышен. Необходимо отметить особенность,
выявленную при анализе сыворочного содержания
ИЛ-4 и ИФН-г у лиц с различной рефракцией в возрастном аспекте. С возрастом уровень ИЛ-4 и ИФН-г при
соразмерной рефракции достоверно снижается и
достигает минимума в 1-й период зрелого возраста.
При этом цитокиновый баланс (соотношение ИЛ-4 к
ИФН-г) сохраняется в пределах 1,74-1,89. У лиц с миопией наблюдается, во-первых, достоверно более
низкое содержание ИЛ-4 и ИФН-г вплоть до 1-го периода зрелого возраста; во-вторых, волнообразное
изменение их содержания с возрастом (периоды снижения сменяются периодами достоверного повышения); в-третьих, достоверно более высокое соотношение в пользу ИЛ-4. Известно, что дефицит ИФН-г определяет слабую антивирусную защиту и недостаточную активность киллерных клеток. Установлено, что у
лиц с миопической рефракцией имеет место повышение CD 16+ клеток в детстве и в подростковом возрасте. При этом обнаружено раннее снижение CD 16+
клеток у миопов по сравнению с эмметропами. Если
при эмметропии физиологическое снижение NK-клеток выявлено в 1-й период зрелого возраста, то при
миопии - в юношеском возрасте.
Выводы. Развитие и созревание иммунной системы продолжается долгие годы и взаимосвязано с
рефракционным статусом органа зрения. Память
иммунологическая, как и память нейронная, не на-
82
следуется, но приобретается каждым человеком в его
жизненном опыте. Наследственные факторы могут
определять лишь силу или слабость иммунного ответа на определенные антигены, предрасположенность
к различным типам иммунопатологических реакций
и так называемый конституциональный иммунитет.
При этом необходимо учитывать в научном и в прикладном плане то, что процессы становления иммунной системы при миопии характеризуются очевидными особенностями – задержкой физиологического
процесса «обучения» лимфоцитов и становлением
гуморального звена иммунитета, физиологическим
дефицитом ИФН-г и CD16+ клеток.
ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ËÀÇÅÐÍÎÉ
ÕÈÐÓÐÃÈÈ Â ËÅ×ÅÍÈÈ
ÒÅÐÌÈÍÀËÜÍÎÉ ÁÎËßÙÅÉ
ÃËÀÓÊÎÌÛ
О.В. Петрова 2, Н.О. Кныш 1, Р.Н. Меренкова1,
А.С. Лац1, М.Н. Пономарева1
1
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
2
ГОУ ВПО «Тюменская государственная
медицинская академия» Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию,
г. Тюмень
Актуальность. В настоящее время доступны
принципиально новые возможности в лечении больных с далекозашедшей и терминальной глаукомой,
что связано с внедрением в практику методов лазерной офтальмохирургии (транссклеральная диодная
контактная лазерная циклофотокоагуляция (ТДЦК)).
Такие вмешательства малотравматичны, технически
просты и могут быть проведены в амбулаторных условиях. Поскольку лазерные вмешательства осуществляются без вскрытия глазного яблока, они не сопровождаются теми осложнениями, которые могут возникнуть во время или после антиглаукомных операций. Механизм действия ТДЦК заключается в снижении влагопродукции за счет угнетения секреторной
функции ресничных отростков цилиарного тела.
Цель. Анализ отдаленных (более 1 года) результатов эффективности ТДЦК при лечении терминальной глаукомы.
Материалы и методы. Ретроспективно был проведен анализ амбулаторных карт больных с терминальной глаукомой, получивших хирургическое лечение диодным лазером IRIDEX (IQ810). Оперативное
лечение проводилось под местной анастезией: р-р
ультракаина или р-ра ультракаина-форте 2 мл в сочетании с р-ром маркаина 0,5% 2 мл ретробульбарно
за 30-40 минут до процедуры. Трехкратное закапывание р-ра алкаина по 2 капли каждые 10мин. Экспозиция - от 0,5 до 2 сек., мощность - от 1,5 до 2,0 Вт, количество коагулятов - от 15 до 25, коагуляты наносятся
на расстоянии 1,5-4 мм от лимба в зоне проекции
отростков цилиарного тела и плоской его части. Было
проанализировано 124 амбулаторные карты. Из них
49 женских, 75 мужских, средний возраст пациентов
ñî ñòàâèë 73,5+12 лет. Структура нозологии следующая:
в 4 случаях - ЗУГ, в 37 - вторичная, в 81 – ОУГ.
Результаты и обсуждение. После ТДЦК мы не
отметили осложнений ни в одном случае. Болевой
синдром купирован в 98,4% случаев наблюдений. Повторная манипуляция по показаниям (выраженный
болевой синдром) потребовалась в 2 случаях (1,6%).
Снижение внутриглазного давления (ВГД) с
35,9 мм рт.ст до 24,7 мм рт.ст (31,1%), причем в 10
случаях наблюдений (8%) без дополнительной медикаментозной терапии, в 41 случае (33%) с назначением монопрепарата – р-ра бета-блокатора. В 63 случаях (59%) потребовалось назначение комбинированных препаратов – р-ров миотиков+бета-блокаторов.
Причем компенсация ВГД наступала на 7-10 сутки с
момента операции, когда в ресничных отростках цилиарного тела наступают дегенеративные изменения
и угнетается их влагопродуктивная функция.
Выводы. ТДЦК является новой эффективной и
безопасной методикой воздействия на цилиарное
тело для достижения стойкого гипотензивного и
анальгезирующего эффекта у пациентов с терминальной глаукомой.
ÌÅÒÎÄ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ
ÏÅÐÂÈ×ÍÎ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ
ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÎÉ
ÍÅÉÐÎÎÏÒÈÊÎÏÀÒÈÅÉ
М.Н. Пономарева1, Н.А. Коновалова2 ,
Л.Ф. Руднева2
1
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
2
ГОУ ВПО «Тюменская государственная
медицинская академия» Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию,
г. Тюмень
Актуальность. Демографические изменения в
сторону постарения населения сопровождаются ростом различных заболеваний органов и систем. Отмечено, что в первую очередь при старении развиваются изменения сердечно-сосудистой системы, наибольшие сдвиги изменений наблюдаются в 6 -7 десятилетии. Частота ишемической болезни сердца (ИБС)
и артериальной гипертонии (АГ) коррелирует с возрастным фактором. Изменения в сердечно–сосудистой гемодинамике при ИБС и АГ неблагоприятно влияют на локальную гемодинамику (церебральную, глазную) и способствуют развитию сосудистой патологии
зрительного нерва у пожилых людей.
Цель реабилитации пожилых больных с первично хронической ишемической нейрооптикопатией (ПХ
ИНО): улучшение зрения и качества жизни.
Материал и методы исследования. Обследовано 213 больных с ПХ ИНО на фоне ишемической
болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (АГ)
и дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП). Из них
сформированы 2 группы (гр.), близкие по возрасту и
полу. 1гр. – 36 (средний возраст 69,2+4,5), 2 гр. – 39
(средний возраст 68,4+5,1) больных. Реабилитационная программа (РП) проводилась в течение 1 года.
Включала базисную терапию (пентоксифиллин + пирацетам) и симвастатин 10 mg/день для 1 гр. Только
базисную терапию получала 2 гр. больных. Применялись гипотензивные препараты (эналаприл+гидрохлортиозид). Использованы клинические, офтальмологические, лабораторные (в том числе исследование липидного спектра крови), функциональные, ульт-
развуковые, рентгенологические, статистические методы исследования. Обследование проводилось до реабилитации и в динамике: через 6 месяцев и 1 год РП.
Результаты. Улучшение зрительных функций отмечалось в 2 раза чаще в 1 гр. (65,0%), чем во 2 гр.
(30,0%) через 6 месяцев наблюдения по показателям остроты зрения с коррекцией поля зрения (градусы), порога электрочувствительности глаза (ПЭЧГ)
(Mka), электролабильности зрительного нерва (ЭЛЗН)
(Hz). Через 1 год РП в 1 гр. при электрофизиологических исследованиях выявлено снижение ПЭЧГ и увеличение ЭЛЗН (p<0,05). Во 2 гр. в 56,0% снизились
показатели зрительных функций. В процессе РП установлена положительная динамика липидного спектра крови у пациентов 1 гр.: снижение ОХС (p<0,05) и
ХСЛНП (p<0,03), данные показатели целевых значений не достигли у 20,0 % больных, во 2 гр. отмечена
тенденция к уменьшению ОХС.
Заключение. Для достижения основной цели РП
улучшения зрения и качества жизни пожилых больных с ПХ ИНО на фоне ИБС, АГ и ДЭП целесообразно
в базисную терапию включать симвастатин.
ÂÎÇÐÀÑÒÍÎÉ ÄÈÀÏÀÇÎÍ
ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ ÏÐÈ ÑÎÑÓÄÈÑÒÎÉ
ÏÀÒÎËÎÃÈÈ ÇÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ
М.Н. Пономарева
Кафедра клинических дисциплин ФПК и ППС
ГОУ ВПО «ТюмГМА» Росздрава, г. Курган
Актуальность. Сведения о частоте сосудистой
патологии зрительного нерва и возрастном диапазоне больных противоречивы. Последняя всероссийская перепись населения была проведена с 9 по 16
октября 2002 года.
Численность населения в трудоспособном возрасте (мужчины 16-59 лет, женщины 16-54 лет) составила 89,0 млн человек (или 61%), моложе трудоспособного возраста - 26,3 млн человек (или 18%) и старше трудоспособного возраста - 29,8 млн человек (или
21%). В Курганской области проживает 1019532 человека, из них 222136 лиц старше трудоспособного возраста.
Цель. Изучить сведения о частоте сосудистой
патологии зрительного нерва и возрастном диапазоне больных.
Материалы и методы. Изучены данные доступной нам отечественной и зарубежной научной литературы за период с 1976 по 2007 гг.
Результаты и обсуждения. По данным Л.А. Кацнельсона, передней ишемической оптикопатией страдают люди от 59+11 лет; у людей старшего возраста (а
это 2/3) поражён один глаз, у остальных - заболевание двустороннее. Это находит подтверждение в работах S. Hayreh (1994 год), где утверждается, что хроническая форма заболевания встречается значительно реже, чем острая. Однако B.Katz и соавторы (1983
год) определяют средний возраст больных при хронической форме заболевания - 54+9 лет. По данным
Е.С. Либман (2000), слепота сосудистого происхождения составляет 20,8 % случаев. По данным китайских ученых Xu L., Wang Y., Jonas J. B. (2007) частота
сосудистой патологии зрительного нерва возникает
1:16000 взрослых китайцев год. И даже у одного и того
же автора можно найти противоречивые сведения.
83
Так, в одной из работ А.И.Антоновой, изучавшей в течение 10 лет (с 1976 по 1988 годы) население Донецкой области, даны показатели удельного веса заболеваний, которые увеличиваются с 1,7 до 2,9%, а в
другой её работе мы встречаем уже иные цифры (увеличение от 1,1% до 3,9%). Проводились также возрастные сравнительные исследования. В 1993 году у И.
В. Деряпы в Запорожской областной больнице находилось на лечении 42 больных в возрасте от 28 до 80ти лет с острыми нарушениями кровообращения в
сосудах зрительного нерва. У 40 пациентов отмечалась острая форма заболевания, а у 2 – хроническая.
У М.С. Касымовой в клинике глазных болезней Республиканской клинической офтальмологической больницы при Минздраве Республики Узбекистан с 1995
по 1997 годы наблюдалось 78 больных в возрасте от
22 до 76 лет с острыми нарушениями в артериальной
сети (31 больной), с флеботромбозами (37 больных),
с хронической формой (4 больных). Однако этот же
автор указывает на сведения о частоте сосудистых поражений зрительного нерва в разных регионах противоречивы и требуют более глубокого изучения. Т.О.Елисеевой в научно-исследовательском институте
глазных болезней им. Гельмгольца с 1993 по 1999
годы был обследован 261 больной (305 глаз) с различными формами ишемии глаза. Они были разделены на 2 группы - острые и хронические состояния.
Среди них 101 человек (101 глаз) имел диагноз передней и задней оптикопатии. Возраст - от 38 до 70-ти
лет. Попытки изучения возрастного состава пациентов отмечены в работах Плотникова Ю.А., наблюдавшего с 1995 по 1998 годы в клинике Кировского государственного медицинского института 577 человек
(1154 глаза) в возрасте от 10 до 75-ти лет, и Т.Н.Киселёвой, проводившей обследование 148 пациентов в
возрасте от 35-ти до 70-ти лет (средний возраст
62,4 +3,8). J.Stammen (1999) обследовал в Германии
102 случая острой ишемической нейропатии, протекающей с отёком диска зрительного нерва (ДЗН) и
потерей зрения, из них 96 пациентов имели сопутствующую соматическую патологию. Автор отмечает
также преобладающий геронтологический возраст
больных. Y.Sugiama (1999) в Японии обследовал
12140 глаз и выявил 0,6% случаев сосудистых заболеваний ДЗН у здоровых людей (чаще это женщины старше 60-ти лет) и наличие перипапилярной атрофии
сетчатки с сосудистой оболочкой. W.B.Lee (2002 год)
указывает, что сосудистые нарушения ДЗН в 75% случаев возникают в возрасте старше 40 лет. P.R.Healey
(1998) исследовал население геронтологического возраста Австралии в количестве 3654 человека старше
55 лет и выявил сосудистые изменения ДЗН в 1,4%
(чаще у женщин), увеличивающиеся с возрастом.
S.S. Hayreh отмечает наличие заболеваемости ишемической нейропатией 8,10 на 100000 населения,
делая вывод, что ишемическая и глаукомная нейропатия - это две главные причины слепоты в пожилом
возрасте. M.G.Hattenhauer с соавторами (1997) проводили исследования в округе Олмстет в штате Минисота с 1981 по 1990 годы. Ежегодная заболеваемость
составила 10,3 на 100000 населения. Средний возраст больных - 72 года. Автор обращает внимание, что
белое население более подвержено данной патологии (за 9 лет было выявлено почти 5700 новых случаев острой ишемической нейропатии в этой группе населения). Происходящие во всем мире демографические сдвиги свидетельствуют о прогрессирующем
старении населения.
84
Выводы. 1. Возрастной диапазон пациентов при
сосудистой патологии зрительного нерва - от 10 лет и
старше.
2. С уверенностью можно сказать, что частота
сосудистых изменений диска зрительного нерва с возрастом увеличивается.
ÒÅÐÌÈÍÎËÎÃÈß ÑÎÑÓÄÈÑÒÎÉ
ÏÀÒÎËÎÃÈÈ ÇÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ
М.Н. Пономарева
Кафедра клинических дисциплин ФПК и ППС
ГОУ ВПО «ТюмГМА» Росздрава, г. Курган
Актуальность. Сосудистое поражение зрительного нерва имеет различную терминологию, на сегодняшний день не существует единой общепринятой
классификации сосудистой оптической нейропатии.
Цель. Изучить терминологию сосудистой патологии зрительного нерва по данным доступной научной
литературы.
Материалы и методы. Изучены все виды классификаций сосудистой патологии зрительного нерва в
отечественной и зарубежной научной литературе за
период с 1968 по 2008 гг.
Результаты и обсуждения. О.И.Шершевская
(1968 год) впервые предложила свою классификацию
сосудистых заболеваний зрительного нерва у лиц геронтологического возраста, выделив:
1. Сосудистый папилит.
2. Сосудистый ретробульбарный неврит.
3. Ишемический отёк ДЗН.
4. Склеротическая атрофия зрительного нерва
с экскавацией и без неё (Н.А. Пучковская, 1982).
В 1981 году предложена классификация Кацнельсона Л.А., которая подразделяет сосудистую патологию зрительного нерва на переднюю ишемическую
оптикопатию и заднюю ишемическую оптикопатию.
Hayreh S.S. в 1993 году предложил сосудистую
патологию зрительного нерва разделить на:
1. Переднюю ишемическую нейропатию:
- геморрагическая форма;
- с минимальными геморрагическими проявлениями.
2. Заднюю ишемическую нейропатию.
Л.М. Мирошникова в 1985 году разделила сосудистые поражения зрительного нерва на две формы –
артериальную и венозную, каждая из которых может
протекать остро и хронически. С предложенной классификацией перекликается классификация DaneshMeyer H.V. с соавторами (2001), выделяющего артериитную и неартериитную форму поражения ДЗН сосудистого характера.
В 1991 году Ерёменко И.А. была предложена совершенно новая классификация сосудистых поражений зрительного нерва.
1. Острые сосудистые оптические нейропатии:
- сосудистый секторальный папилит;
- сосудистый папилит;
- сосудистый ретробульбарный неврит;
- ишемический отёк ДЗН.
2. Хронические сосудистые оптические нейропатии:
- хроническая сосудистая недостаточность зрительного нерва;
- простая склеротическая атрофия зрительного
нерва;
-склеротическая атрофия зрительного нерва с
псевдоглаукоматозной эксковацией.
Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А., Богданов А.Г. (2001) предложили сосудистую патологию глазного яблока называть глазным ишемическим синдромом (ГИС). ГИС – устойчивая совокупность симптомов ишемического поражения оболочек глазного
яблока, сосудов глаза, каротидных артерий единого
генеза. Киселёва Т.Н. (2001) предложила 2 типа течения ГИС: острый и хронический. Острый тип диагностируется на основании одностороннего поражения,
острого начала, резкого снижения зрения или слепоты одного глаза. Прогноз в отношении зрения всегда
неблагоприятный. Первично хронический (не после
острого типа) отличается медленным прогрессирующим снижением зрения, двусторонним поражением
сонных артерий или кинкинга – патологической извитости сонных артерий. Гавриленко А.В., Киселева Т.Н.,
Куклин А.В., Фомичева И.И. (2007) уточняют: острые
формы ишемического поражения глаза чаще проявляются amaurosis fugax, симптомами окклюзии центральной артерии сетчатки и ее ветвей и признаками
острой ишемической нейропатии. Хронические формы представлены в виде хронической ишемической
ретинопатии, хронической ишемической нейропатии
и хронической ишемической окулопатии.
Проанализированные нами перечисленные
виды классификаций свидетельствуют о их несовершенстве. Поэтому Бровкина А.Ф., Щуко Г.А. (2008) вводят термин «оптическая нейропатия (ОН)» - собирательное понятие, объединяющее несколько заболеваний, при которых страдают волокна зрительного
нерва от сетчатки до головного мозга. С учетом этиологических моментов механизм ее развития различен. В основе развития патологического процесса ОН
любого типа лежат ишемия и гипоксия нервных волокон с ослаблением антиоксидантной активности, которым могут предшествовать нарушение кровообращения, компрессия нервных волокон зрительного
нерва, блокада аксонального транспорта, интоксикация, активизация перекисных процессов и нейротоксических реакций. Хотя сосудистое поражение зрительного нерва имеет различную терминологию, однако большинство авторов считают наиболее приемлемым для обозначения данной патологии термин
«ишемическая нейрооптикопатия».
Выводы. В связи с вышеизложенным течение
ишемической нейрооптикопатии укладывается в два
типа: острое и первично хроническое.
ÂÛÁÎÐ ÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÌÀÐÊÅÐÎÂ
ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÎÉ
ÍÅÉÐÎÎÏÒÈÊÎÏÀÒÈÈ Ó ÏÎÆÈËÛÕ
ËÞÄÅÉ
М.Н. Пономарева, Н.А. Коновалова, Л.Ф. Руднева
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская
академия» Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию,
г. Тюмень
Актуальность. Установление генетических маркеров предрасположенности к ишемической нейроопикопатии у пожилых людей, страдающих ИБС и АГ,
осложнившихся хронической сосудистой мозговой недостаточностью, имеет научное и практическое значение, т.к. позволит выделить группу лиц высокого
риска, адекватно проводить профилактику, снизить
частоту инвалидности (по потере зрения) и улучшить
качество жизни лиц пожилого возраста.
Цель исследования. Провести анализ литературных данных генетических маркеров атеросклероза сосудистой патологии зрительного нерва.
Материалы и методы. Проведен поиск информации в базе данных OMIM (Online Mendelian
Inheritance in Man) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/
entrez?db=OMIM), которая представляет собой каталог генов человека и генетических нарушений со ссылками на литературу последовательности генов карты
генов и родственные базы данных, в которых отражены наследуемые генетические нарушения.
Результаты и их обсуждения. После анализа
литературных данных по генетическим маркерам атеросклероза и сосудистой патологии зрительного нерва (Бочков Н.П., 2006; Boring L., Gosling J., Cleary M.,
Charo, 1998; Carelli V.V., Ross-Cisneros F.N., Sadun A.A.,
2004; Della, N.G., 1996; E. Sapi et al., 1999) были выбраны в качестве потенциальных маркёров предрасположенности к развитию ишемической нейрооптикопатии 2 гена: c-fms и CCR2. Ген c-fms картирован в
q33-q34 районе длинного плеча хромосомы 5 (5.q3334) человека, кодирует рецептор к макрофагколонестимулирующему фактору, характеризуется разносторонним плейотропным влиянием на важнейшие физиологические и патологические функции в организме человека (E. Sapi et al., 1999). В гене c-fms человека обнаружены два полиморфных сайта: один является изменённым динуклеотидом в 3' - нетранслируеА
мой области гена в позициях 34293 и 34294 ТС → СА
(3'-UTR) (Ромащенко А.Г. и др., 2002), другой - делеционным полиморфизмом (del-425), расположенным в
11 интроне гена c-fms (Verbeek et al., 1985). Изучены
ассоциации генотипов и аллелей данных полиморфизмов гена c-fms с некоторыми заболеваниями, в
патогенезе которых важную роль играют макрофаги
(клинически выраженные формы атеросклероза, бактериальные и вирусные инфекции). Экспрессия гена
c-fms имеет отношение к трансформации стенки сосудов в процессе атеросклероза, поскольку ассоциирована с процессом превращения макрофагов в пенистые клетки в медиальном слое сосудов (Кузнецова Т.Н., 2004). Ассоциативные связи сосудистой патологии зрительного нерва осуществляются на основе
взаимодействия гена c-fms с различными белками и
генами человека, так как он является белком, участвующим в пролифирации клеток и формировании
многоклеточных структур. Ген CCR2, входящий в СС
субсемейство хемокиновых рецепторов, картирован
на хромосоме 3р21.3. Рецептор гена CCR2 участвует
в привлечении макрофагов в область атеросклеротической бляшки, изменение его концентрации под действием окисленных липопротеидов низкой плотности
может определять их резидентный статус (Weber C.,
Draude G., Weber K.S., 1999). Показано, что кроме
макрофагов экспрессия гена CCR2 наблюдается также в эндотелиальных и гладкомышечных клетках атеросклеротической бляшки (Reape T.J., Groot P.H.E.,
1999; Weber C., Draude G., Weber K.S., 1999). Описано
несколько полиморфных сайтов гена CCR2. Наиболее изучен полиморфизм, обусловленный нуклеотидной заменой G на А в 190-й позиции кодирующей час-
85
ти, приводящей к замене валина (V) на изолейцин (I) в
64-й позиции трансмембранного домена. Аллельный
вариант 641 встречается в различных этнических группах с частотой от 10 до 30% (Su B., Jin L., Hu F., 1999).
Результаты исследования указывают на значимость
полиморфизма 64V гена CCR2 в формировании наследственной предрасположенности к острому коронарному синдрому (Weber C., Draude G., Weber K.S.,
1999).
Выводы. Таким образом, с определенными генотипами полиморфизмов генов c-fms и CCR2 может
ассоциироваться наследственная предрасположенность к атеросклеротическому поражению стенки сосудов зрительного нерва и развитие ишемической
нейрооптикопатии у пожилых людей.
ÑÏÎÑÎÁ ÊÎÐÐÅÊÖÈÈ
ÌÅÒÀÁÎËÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ Â
ÇÐÈÒÅËÜÍÎÌ ÍÅÐÂÅ
М.Н. Пономарева
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
Актуальность. Поиск и разработка новых способов патогенетически обоснованной терапии сосудистой патологии зрительного нерва (ЗН) - актуальная
проблема современной офтальмофармакологии (Нероев В.В., 2008; Киселева Т.Н., 2006). Консервативные
методы терапии направлены на увеличение основного и коллатерального кровотока, коррекцию микроциркуляции и транскапиллярного обмена, улучшение реологических свойств крови, коррекцию метаболизма в ишемизированных тканях и стенке пораженной артерии (Г.С. Полунин, Т.Н. Киселева, Ю.М. Лагутина, 2007; Unsöld R., 2008). Традиционное медикаментозное лечение атрофии ЗН с использованием
витаминов, сосудорасширяющих средств, средств, улучшающих метаболизм, далеко не всегда эффективно.
Таким образом, проблема коррекции метаболических нарушений в ЗН, развивающихся в результате нарушения кровообращения в пожилом возрасте, остается актуальной. В этой связи доказано, что Ретиналамин нормализует проницаемость сосудов, умень-
шает воспаление, стимулирует репарацию в сетчатке
глаза, улучшает метаболизм в клетках, а также обладает иммуномодулирующим действием (Максимов И.Б.,
Мошетова Л.К., Севостьянова С.А., 2006).
Цель. Сравнить эффективность влияния Ретиналамина на перфузию глазного яблока с традиционным методом лечения первично хронической ишемической нейрооптикопатии у больных пожилого возраста.
Материал и методы. Выделено 2 группы больных с первично хронической ишемической нейрооптикопатией. В первой группе наблюдалось 27 больных (46 глаз), во второй группе - 26 больных (46 глаз).
Больным первой группы назначалось лечение пентоксифиллином в таблетированной форме по 0,2 г
3 раза в день, пирацетам в драже 40 мг 3 раза в день,
симвастатин 10 мг однократно в вечернее время (длительность приема 6 месяцев). Больным второй группы комбинированно вводился Ретиналамин парабульбарно 5 мг и внутримышечно 5 мг. Группы не различались по полу, возрасту и другим клиническим параметрам (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных, получающих медикаментозную
терапию (n)
Группы
Мужчины
Женщины
Средний возраст
1 группа
18
9
68,6+5,6
2 группа
16
10
69,4+5,4
Лечение проводилось на фоне традиционной
коррекции артериального давления. Изучили эффективность консервативной терапии в исследуемых группах, используя показатели динамики остроты зрения c коррекцией (ОЗСК); скотом в поле зрения (ПЗ);
периферических границ ПЗ; порога электрочувствительности глаза (ПЭЧГ); электролабильности зрительного нерва (ЭЛЗН); показатели индекса сопротивления (RI) регионарных артерий глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА
Результаты и их обсуждение. Количественные
показатели доплеровского спектра в исследуемых
группах представлены в табл. 2.
Через 3 месяца после проведенного курса лечения у больных 1 группы отмечалось увеличение мак-
Показатели
Средние гемодинамические параметры в сосудах глаза в исследуемых группах (М+m)
Таблица 2
Гемодинамические показатели сосудов глазного яблока
ГА
ЦАС
1 группа
2 группа
n=26
n=27
ЗКЦА
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
n=26
n=27
n=26
n= 27
До лечения
PSV м/с
0,26 ± 0,01
0,27 ± 0,02
0,07+0,02
0,07+0,03
0,09+0,01
0,09+0,03
EDV м/с
0,06± 0,006
0,06± 0,006
0,02+0,01
0,02+0,01
0,03+0,01
0,03+0,02
RI
0,77 ± 0,01
0,78 ± 0,005
0,73+0,02
0,73+0,03
0,73+0,025
0,73+0,02
PSV м/с
0,3+0,01*
0,29+0,02
0,09+0,02
0,08+0,03
0,12+0,01*
0,10+0,02
EDV м/с
0,08+0,01
0,07+0,01
0,03+0,01
0,02+0,02
0,04+0,01
0,03+0,02
RI
0,73+0,01*
0,76+0,01*
0,69+0,01*
0,72+0,03
0,69+0,01*
0,7+0,02
Через 3 месяца
Примечание: n- число исследуемых сосудов, *- p<0,05 по отношению к показателям до лечения.
86
симальной систолической скорости кровотока в 1,15
раза в ГА (p<0,05), в 1,3 раза в ЦАС, в 1,33 раза в ЗКЦА
(p<0,05) по сравнению с показателями до лечения.
Регистрировали увеличение конечной диастолической
скорости – в 1,33 раза в ГА, в 1,5 раза в ЦАС, в 1,33
раза в ЗКЦА. Выявлено достоверное улучшение показателя индекса сопротивления у больных первой группы во всех исследуемых сосудах глаза. У больных второй группы наблюдались достоверное улучшение данного показателя в ГА (p<0,05) и тенденция к уменьшению индекса сопротивления в ЦАС и ЗКЦА.
Таким образом, полученные данные, характеризующие изменение интенсивности тока крови в регионарных сосудах глаза у больных с ишемической нейрооприкопатией после проведения лечения Ретиналамином, свидетельствуют о важности метаболической регуляции микроциркуляции. Снижение индекса
резистентности одновременно с ускорением тока крови свидетельствует об улучшении перфузии, что является явно благоприятным фактором обеспечения нормального функционирования волокон ЗН при первично хронической ишемической нейрооптикопатии. Ретиналамин у больных первично ишемической нейрооптикопатией в пожилом возрасте приводит к сохранению улучшения перфузии глазного яблока в течение трех месяцев после терапии.
В результате динамического наблюдения зрительных функций в исследуемых группах после медикаментозной коррекции установлены следующие показатели, представленные в табл.3.
Анализируя показатели, представленные в
табл. 3, можно отметить улучшение зрительных функций через 3 месяца после лечения в исследуемых группах: в первой группе у 18 (66,6%) больных и у 19 (73,1%)
больных второй группы. Через 3 месяца за счет прогрессирования процесса зрительные функции снизились у 3 (12,5%) больных 1 группы и у 3 (11,5%) больных второй группы. Через 3 месяца после лечения у
больных 1 группы улучшение состояния поля зрения
отмечено у 18 (66,6%) человек, проявлялось увеличением светочувствительности, уменьшением скотом.
Во 2 группе через 3 месяца данные изменения наблюдались у 17(65,4%) больных. При проведении
электрофизиологических исследований выявлено достоверное снижение ПЭЧГ и увеличение электролабильности зрительного нерва в обеих группах (p<0,05).
Таким образом, применение Ретиналамина у
больных ишемической нейрооптикопатией в пожилом
возрасте приводит к улучшению как субъективных, так
и объективных функций зрительного анализатора.
Релевантными по основным показателям (острота
зрения, поле зрения, ПЭЧГ, ЭЛЗН) были 86,5% больных. Следует отметить, что эффект нарастал постепенно и через три месяца после завершения терапии
состояние основных показателей оказалось выше
исходных.
Выводы.
1. Лечение первично хронической нейрооптикопатии в пожилом возрасте с применением Ретиналамина (парабульбарно 5 мг и внутримышечно 5 мг)
эффективно на фоне традиционной коррекции артериального давления.
2. Применение Ретиналамина является перспективным направлением нейропротекторной терапии у
пациентов и приводит к улучшению перфузии зрительного нерва.
3. Использование Ретиналамина при первично
хронической нейрооптикопатии в пожилом возрасте
достоверно способствует повышению электрической
чувствительности зрительного нерва и снижению порогов электрочувствительности глаза в течение трех
месяцев, что показывает перспективность их применения для восстановления функции зрительного анализатора.
Показатели зрительных функций до и после лечения в исследуемых группах (M+m)
Анализируемые
ОЗСК
n=26
n=27
2 группа
1 группа
показатели (M±m)
ПЗ
ПЭЧГ
ЭЛЗН
(градусы)
(MkA)
(Hz)
Таблица 3
До лечения
0,32+0,12
88,4+11,6
252,8+20,7
35,8+10,4
Ч/з 3 месяца
0,41+0,18
112,9+29,8
210,4+15,6*
49,3+2,9*
До лечения
0,35+0,11
89,8+12,8
242,2+23,5
33,2+9,8
Ч/з 3 месяца
0,46+0,12
111,6+24,3
186,4+29,3*
49,9+2,98*
Примечание: n- число исследуемых глаз, *- p<0,05 по отношению к показателям до лечения.
87
ÑÏÎÑÎÁ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ
ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÎÉ
ÍÅÉÐÎÎÏÒÈÊÎÏÀÒÈÈ
М.Н. Пономарёва1, Н.А. Коновалова2, А.С. Лац 1
1
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
2
ГОУ ВПО «Тюменская государственная
медицинская академия» Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию,
г. Тюмень
Актуальность. Высокоинформативным, объективным методом исследования диска зрительного
нерва при ишемической нейрооптикопатии в настоящее время является измерение морфометрических
параметров ДЗН ретинотомографом.
Цель исследования. Выявление ранних морфометрических изменений зрительного нерва при ишемической нейрооптикопатии.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе Курганского областного госпиталя для
ветеранов войн с 2007 по 2009 гг. Больному проводили однократно исследование морфометрической
структуры зрительного нерва при помощи лазерной
конфокальной системы, применяя Гейдельбергский
ретинальный томограф HRT II (Heidelberg Engineering,
Германия). Исследование проводили без предварительной подготовки больного (не расширяя зрачки)
в положении сидя с фиксацией взгляда пациента на
экран. Аппарат выдает в автоматическом режиме 13
показателей морфометрической структуры зрительного нерва: Disk Area - площадь диска; Cup Area - пло-
щадь углубления; Rim Area - площадь ободка; Cup
Volume - объем углубления; Rim Volume - объем ободка; Cup\Disk Area Ratio - соотношение площади углубления к площади диска; Linear Cup\Disk Ratio - линейное соотношение углубления к диску; Mean Cup Depth
- средняя глубина углубления; Maximum Cup Depth максимальная глубина углубления; Cup Shape
Measure - показатель высоты углубления; Height
Variation Contour - контур изменений высоты; Mean
RNFL Thickness - средняя толщина нейроретинальных волокон; RNFL Cross Sectional Area - площадь поперечного сечения нейроретинальных волокон.
Результаты и обсуждение. У 110 пациентов пожилого возраста (61 муж., 49 жен.), обратившихся к
офтальмологу с жалобами на снижение зрения, при
обследовании посредством стандартных методов исследования были выявлены следующие формы заболевания: первично хроническая ишемическая нейрооптикопатия (ПХИН) у 75 пациентов, острые формы
ишемической нейрооптикопатии (ОИН) у 35. Средний
возраст у больных составил 68,6 + 5,6 лет. Без сосудистой патологии зрительного нерва обследовано у офтальмолога 98 человек (69 муж., 29 жен.). Средний
возраст - 69,4 + 5,2 лет. Затем всем пациентам было
проведено морфометрическое исследование структуры диска зрительного нерва. Показатели исследования представлены в табл.1.
При анализе показателей таблицы наглядно видно, что у больных с ишемической нейрооптикопатией
отмечается тенденция к увеличению показателя Disk
Area-2,01 mm2 и выше и достоверное снижение показателей Mean RNFL Thickness - 0,17 и ниже, RNFL
Cross Sectional Area-0,88 и ниже относительно общепринятой нормы. Патент РФ № 2374981 от 10.12.2009 г.
«Способ диагностики хронической сосудистой патоТаблица 1
Показатели морфометрической структуры диска зрительного нерва (HRT II)
Морфометрические
показатели
Disk Area- 1,89-2,82
Cap Area -0,28-1,27
Вариант возрастной
нормы(N=98)
2,00+0,75
0,36+0,44
ПХИН (N=75)
ОИН (N=35)
2,65+0,61
0,68+0,43
2,14+0,06
0,42+0,22
Rim Area-1,20-1,78
Cup Volume(-0,01-0,49)
Rim Volume -0,24-0,49
Cup\Disk Area-0,
16-0,47
Linear Cup\Disk Ratio0,36-0,80
Mean Cup Depth 0,14-0,38
Maximum Cup Depth0,46-0,90
Cup Shape Measure(-0,27- -0,09)
Height Variation
Contour- 0,30-0,47
Mean RNFL
Thickness-0,18-0,31
RNFL Cross Sectional
Area-0,95-1,61
1,63+0,51
0,07+0,09
1,97+0,71
0,10+0,08
1,71+0,19
0,06+0,05
0,46+0,28
0,17+0,16
0,41+0,19
0,26+0,11
0,38+0,12
0,2+0,1
0,38+0,21
0,50+0,14
0,43+0,12
0,16+0,12
0,17+0,07
0,16+0,07
0,45+0,28
0,52+0,25
0,48+0,24
-0,18+(-0,08)
-0,17+(-0,13)
-0,18+(-0,06)
Примечание: *- p < 0,05.
88
0,38+0,12
0,23+0,09
0,35+0,17
0,36+0,08
0,14+0,03*
0,17+0,06*
1,17+0,39
0,71+ 0,17*
0,87+0,3
логии зрительного нерва».
Выводы. К наиболее ранним изменениям по
данным HRT II у больных при первично хронической
ишемической нейрооптикопатии следует отнести изменения показателей: Disk Area-2,01 mm2 и выше,
Mean RNFL Thickness - 0,17 и ниже, RNFL Cross
Sectional Area-0,88 и ниже.
ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß
ÀÍÅÑÒÅÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ
ÏÎÑÎÁÈß ÏÐÈ ÎÊÀÇÀÍÈÈ
ÍÅÎÒËÎÆÍÎÉ
ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ
 ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÕ ÓÑËÎÂÈßÕ
М.А. Прокопьев1, В.А. Пислегина1, А.Л. Зайцев1,
Е.В. Ивашкина2, С.А. Холин3, А.С. Лац4
1
ГУЗ «Республиканская офтальмологическая
клиническая больница МЗ УР», г. Ижевск
2
ГОУ ВПО «Ижевская государственная
медицинская академия», г. Ижевск
3
МУЗ «Сарапульская городская больница № 3»,
г. Сарапул
4
ГБУ «Курганский областной госпиталь для
ветеранов войн», г. Курган
Актуальность. Травма органа зрения в современных условиях ежегодного увеличения числа катастроф и локальных военных конфликтов, криминального и бытового травматизма составляет от 2 до 15%
всего количества травм (Пашинова Н.Ф., Першин К.В.,
1994) и характеризуется как сочетанностью, так и возрастанием удельного веса тяжёлых проникающих ранений и тяжёлых контузий глаз. Подобные повреждения, по данным различных авторов, составляют
12- 39% всех травм органа зрения и в 72,2% приводят
к гибели глаза (Гундорова Р.А., Филатова И.А. 2010).
Офтальмологические операции при внешней малообъёмности достаточно специфичны и трудоёмки, что
отражается и на анестезиологическом пособии.
Цель. Показать методику выбора оптимального анестезиологического пособия при травме органа
зрения.
Материал и методы. Неотложное офтальмологическое вмешательство производится по следующим
показаниям:
1. Проникающие ранения глазного яблока.
2. Контузионные разрывы глаза.
3. Состояния, угрожающие вовлечением в патологический процесс глазного яблока (нарастающая
ретробульбарная гематома, флегмона орбиты).
4. Грубые деформации придаточного аппарата
глаз (отрывы и разрывы век).
5. Ожоги глаз 3-4 ст. при значительных повреждениях придаточного аппарата или угрозе перфорации глазного яблока.
Офтальмологические операции могут выполняться как под регионарной, так и под общей анестезией, поэтому решение о выборе методики анестезии у больного анестезиолог и хирург принимают коллегиально, в ходе совместного обсуждения, учитывая
объем оперативного вмешательства и сопутствующую
патологию с целью минимизировать существующий
повышенный риск анестезиологического пособия над
оперативным.
Выбор методики анестезии в большей степени
зависит не от состояния глаза и характера операции, а
от сопутствующих сочетанных повреждений. Кроме того,
общая и регионарная анестезия при офтальмологических операциях имеет некоторые особенности.
Премедикация обычно стандартная и включает
антигистаминные, бензодиазепиновые, холинолитические препараты. Холиноблокаторы значительно
снижают риск окулокардиального рефлекса. Введение атропина внутривенно непосредственно перед
операцией более эффективно, чем в виде внутримышечной премедикации перед транспортировкой в
операционную.
У детей, как правило, проводится внутривенный
наркоз. Используются внутривенные анестетики: у
детей до 3 лет - кетамин, дормикум; у старших - тиопентал, диприван в комбинации с фентанилом в весовых дозировках. У взрослых больных обычно используется регионарная анестезия с внутривенной
седацией.
Регионарная анестезия является высокоэффективным методом защиты организма от хирургической
травмы, выгодна с экономических позиций, оптимальна при значительных потоках больных и значительной нагрузке на медицинский персонал.
В зависимости от объема операции она может
быть выполнена в виде ретробульбарной, перибульбарной блокады, блокады лицевого нерва, крылонёбно-орбитальной блокады (КОБ) или их сочетании. В
качестве анестетика используется лидокаин 2%, маркаин 0,5%, наропин 1%.
Ретробульбарная, перибульбарная блокада выполняются по стандартной методике. При правильно
выполненной блокаде достигается полная анестезия
глазного яблока.
Блокада лицевого нерва устраняет моргание и
позволяет установить векорасширитель. В основном
используются методики по Ван-Линту и О'Брайену.
КОБ выполняется по методике МНТК «Микрохирургия глаза». При этом достигается нужная глубина
анальгезии и акинезии, необходимая для выполнения большинства операций. вплоть до экзентерации
орбиты, что, разумеется, подразумевает адекватную
психокоррекцию. Она выполняется управляемой седацией диприваном, дормикумом в рекомендуемых
дозировках и при необходимости в сочетании с наркотическими анальгетиками. Поскольку потребность
в анестетиках очень индивидуальна и колеблется в
широких пределах, то препараты следует вводить небольшими дробными дозами до достижения требуемого эффекта.
Под наркозом в офтальмологии проводится относительно небольшой процент операций. Это определенная часть витреальной хирургии и тяжелые сочетанные повреждения.
К общей анестезии при этом предъявляются следующие требования: управляемость, достижение достаточной глубины наркоза с минимальными изменениями гемодинамики и респираторными нарушениями, быстрое пробуждение с восстановлением ориентации, отсутствие психических расстройств, минимальная токсичность.
Это справедливо для любого наркоза и в других
разделах хирургии, но в офтальмологии особые требования предъявляются к релаксации больного, стабильности гемодинамики, пробуждению больного.
Вид индукции в наркоз может варьировать в зависимости от предпочтения анестезиолога и потребностей пациента. Для внутривенных анестетиков вы-
89
бор колеблется между тиопенталом натрия и диприваном в сочетании с фентанилом, иногда - в комбинация с мидозаламом. По сравнению с диприваном тиопентал натрия увеличивает период пробуждения.
Для обеспечения проходимости дыхательных
путей можно использовать интубацию трахеи или ларингеальную маску (ЛМ), причем у пациентов с ЛМ при
пробуждении не бывает нежелательных гортанных и
глоточных рефлексов и гипердинамической реакции
сердечно-сосудистой системы. В данной группе наиболее удобным препаратом для вводного наркоза
является диприван, поскольку в значительной мере
угнетает ларингеальные рефлексы.
В зависимости от возможностей в качестве основного наркоза используем ингаляционный анестетик - севоран по малопоточной методике, что нам кажется более предпочтительным, или ТВА (тотальная
внутривенная анестезия). При использовании севорана отмечается раннее пробуждение больных и постнаркозная депрессия сознания практически отсутствует. Для релаксации используется дитилин, ардуан. При отсутствии мониторинга нейромышечной проводимости лучше действовать по принципу «хорошо
обезболенный пациент не нуждается в релаксации»,
что, разумеется, приводит к некоторому перерасходу
анестетиков и увеличивает постнаркозную депрессию,
особенно в группе с ТВА.
В любом случае анальгезия дополняется регионарной блокадой - это блокада крылонёбного узла или
субтеноновая анестезия, что уменьшает дозировку
анестетиков и обеспечивает послеоперационное
обезболивание.
Результаты и их обсуждение. Эффективность
сочетанной блокады позволяет отказаться от наркоза даже при значительном повреждении орбиты, особенно у больных с высоким риском анестезии.
В ряде случаев при наличии тяжелых сочетанных повреждений, категорическом отказе больного
от регионарной анестезии, равно как и при затруднении контакта с больным, показана общая анестезия.
В ходе офтальмологических операций независимо от методики анестезии важен постоянный мониторинг дыхания и оксигенации (методом выбора является пульсоксиметрия), а рядом должен находиться готовый к работе аппарат ИВЛ и инструментарий,
необходимый для интубации. ЭКГ-мониторинг позволяет диагностировать аритмии, в частности, обусловленные окулокардиальным рефлексом.
Выводы. Сочетанная регионарная анестезия
при неотложном офтальмологическом вмешательстве, дополненная парентеральным введением
анальгетика и атарактика, обеспечивает адекватное
обезболивание, психокоррекцию и может служить
альтернативой наркозу, особенно у больных высокого риска анестезии.
90
ÈÇÌÅÍÅÍÈß ÎÐÃÀÍÀ ÇÐÅÍÈß Ó
ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÌÅÒÀÁÎËÈ×ÅÑÊÈÌ
ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ
Е.М. Починок, Н.А. Коновалова, Е.Ф. Дороднева,
М.Н. Пономарева
ГОУ ВПО «Тюменская государственная
медицинская академия» Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию,
г. Тюмень
Актуальность. Метаболический синдром (МС),
как симптомокомплекс, включающий сочетание артериальной гипертонии, дислипидемии, ожирения,
нарушения углеводного обмена и ряда других компонентов, приобретает в настоящее время все большую
распространенность, в различных странах до 15 – 25%
населения. Выражением терминальной стадии метаболических нарушений является сахарный диабет
2 типа. Тяжелым осложнением сахарного диабета 2
типа при метаболическом синдроме является диабетическая ретинопатия. К факторам риска развития
диабетической ретинопатии относятся систолическая
артериальная гипертензия, протеинурия, избыточная
масса тела, гиперхолестеринемия. Период декомпенсации, степень тяжести, продолжительность сахарного диабета, генетическая предрасположенность, а
также возраст начала заболевания являются определяющими факторами в прогрессировании диабетической ретинопатии при любом типе диабета. При
этом в современной литературе фактически отсутствуют данные о поражении органа зрения при метаболическом синдроме. В связи с этим представляется
актуальным исследование состояния органа зрения
в целом и сетчатки и у больных с метаболическим
синдромом для оценки возможностей ранней диагностики ее поражения.
Цель исследования - изучить характер патологических изменений органа зрения у больных с метаболическим синдромом.
Материалы и методы исследования. Для диагностики метаболического синдрома были использованы критерии ВОЗ 1998 г., согласно которым помимо обязательного компонента - сахарного диабета
2 типа - необходимо было наличие 2-х или более дополнительных критериев (артериальной гипертонии
≥ 130/85 мм рт. ст., гипертриглицеридемии
≥ 1,7 ммоль/л, содержания холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) < 1,0 у мужчин и <
1,28 у женщин, абдоминального ожирения).
Были отобраны 92 пациента, из них 27 мужчины
и 65 женщин, средний возраст которых составил
52,0 ± 5,5 года. У всех наблюдаемых пациентов проводились общепринятые методы клинического обследования, и комплекс стандартного офтальмологического исследования. Кроме того, определялась величина суммарной слезопродукции - тест Ширмера
(O.Schirmer , 1903)
Анализ данных проводился с использованием
статистических пакетов SPSS for Windows (версия
12.0) и STATISTICA (версия 6.0).
Результаты и обсуждение. В результате проведенного исследования установлено, что у больных с
метаболическим синдромом основные жалобы связаны с хроническими воспалительными процессами
переднего отрезка глаза и усугубляются с увеличени-
ем длительности сахарного диабета, что характерно
для нарушений углеводного обмена (табл. 1). При этом
передний отрезок глаза страдает при начальных проявлениях нарушения углеводного обмена (сахарный
диабет до 1 года) до 65%, а с увеличением длительности сахарного диабета более 5 лет - в 90% случаев.
Наиболее часто отмечены такие изменения, как пингвекулы, что связано, очевидно, с нарушением липидного и углеводного обмена. При исследовании величины суммарной слезопродукции у больных с МС нормальные показатели были отмечены в среднем только у трети больных (32,5%), при этом с увеличением
длительности сахарного диабета значительно усугублялась тяжесть нарушения слезопродукции.
При оценке состояния глазного дна у больных с
метаболическим синдромом также выявлена четкая
зависимость данных изменений от продолжительности синдрома гипергликемии. Так, при длительности
сахарного диабета до 1 года в 23,3% случаев офтальмоскопических изменений не отмечалось. С увеличением срока сахарного диабета более 5 лет сосудистые изменения сетчатки выявлены в 100% случаев
(гипертоническая ангиопатия, гипертонический ангиосклероз, непролиферативная диабетическая ретинопатия).
У больных с метаболическим синдромом при
оценке состояния макулярной области установлено,
что с увеличением длительности сахарного диабета
изменения прогрессируют: исчезает макулярный рефлекс, появляется и возрастает диссоциация пигмента, твердые друзы; особенно значительно при дли-
тельности сахарного диабета более 5 лет. Все данные изменения можно расценить как дистрофические, приводящие к формированию возрастной макулярной дегенерации (ВМД).
Для уточнения взаимосвязи между клиническими проявлениями метаболического синдрома и изменениями органа зрения был предпринят корреляционный анализ. Результаты представлены в табл. 2.
Как следует из представленных в табл. 2 данных,
изменения клинических параметров метаболического синдрома у обследованных больных тесно взаимосвязаны с изменениями переднего отрезка глаза, в
наибольшей степени это касается уровня гликемии
натощак и постпрандиальной гликемии (ППГ), индекса талия-бедро, индекса массы тела и уровня систолического артериального давления. Наибольшего
внимания заслуживают корреляционные зависимости между уровнем гликемии натощак и наличием пингвекул (r=0,42, р<0,05), индексом талия-бедро (ИТБ) и
старческой дугой (r=0,49, р<0,05), а также уровнем
систолического артериального давления (САД) и возрастной макулярной дегенерацией (r=0,42, р<0,05).
Кроме того, обнаружено наличие корреляционных
зависимостей с положительным вектором между
ощущениями инородного тела в глазу и уровнем гликемии натощак (r=0,46, р<0,05) и ППГ (r=0,41, р<0,05),
что служит подтверждением тесной взаимосвязи между изменениями переднего отрезка глаза воспалительного характера и нарушениями углеводного обмена.
Таблица 1
Частота и структура поражения органа зрения у больных с метаболическим синдромом в зависимости от
длительности сахарного диабета 2 типа
Показатели
Средний возраст больных
Длительность АГ (в годах)
Жалобы:
покраснение глаз
зуд глаз
Изменения переднего отдела глаза:
складка бульбарной конъюнктивы
пингвекулы
старческая дуга
тяжелое снижение пробы Ширмера (5 мм и менее)
Диабето-гипертонические изменения сетчатки:
без изменений
Гипертоническая ангиопатия
Гипертонический ангиосклероз
Непролиферативная диабетическая ретинопатия
Изменения в МО:
без изменений
Сглаженность МР
Отсутствие МР
Крапчатость в МО
Друзы в МО единичные/множествен.
Больные с МС (92 человека)
(n=184 глаза)
СД < 1 года
СД 1-5 лет
СД >5 лет
(n=60 глаз)
(n=78 глаз)
(n=46 глаз)
50,4±5,6
51,1±5,8
55,8±1,8
3,5±1,6
5,2±2,7
6,53±2,5
(40%)
(16,6%)
30 (50%)
38 (63,3%)
12 (20%)
7 (11,7%)
(46,2%)
(41%)
39 (50%)
52 (66,6%)
22 (28,2%)
23 (29,5%)
(56,5%)
(43,5%)
40 (87%)
40 (87%)
14 (30,4%)
20 (43,5%)
14 (23,3%)
38 (63,4%)
8 (13,3%)
-
12 (15,4%)
52 (66,7%)
12 (15,4%)
2 (2,6%)
30 (65,2%)
12 (26,1%)
4 (8,7%)
18 (30%)
14 (23,3%)
28 (46%)
12/2 (23,3%)
27 (34,6%)
36 (46,2%)
15 (19,2%)
20/1(26,9%)
5 (10,9%)
30 (65,2%)
11 (23,9%)
13/7(43,5%)
Примечание: МО- макулярная область; МР – макулярный рефлекс.
91
Таблица 2
Корреляционные взаимосвязи между клиническими проявлениями метаболического синдрома и изменениями
переднего отрезка глаза и офтальмоскопической картины у обследованных больных
Клинические
симптомы
метаболического синдрома
Гликемия натощак, ммоль/л
Постпрандиальная гликемия, ммоль/л
ИТБ
САД, мм рт.ст
Длительность артериальной гипертонии
Длительность сахарного диабета
Коррелируемые параметры
(r- коэффициент корреляции Спирмена)
Ощущение инородного тела в глазу, r=0,46
Пингвекулы, r= 0,42
Ощущение инородного тела в глазу, r=0,41
Старческая дуга, r=0,49
ВМД, r=0,42
Симптом Салюса, r=0,54
Артериовенозное соотношение, r=0,54
ВМД, r=0,41
Изменения в макулярной области (сглаженность и
отсутствие макулярного рефлекса), r=0,45
Друзы, r=0,35
ВМД, r=0,45
Примечание: Все приведенные коэффициенты
корреляции достоверны, р<0,005.
Данные корреляционного анализа (табл. 2) свидетельствуют о том, что наибольшую значимость для
проявления изменений сетчатки имеет продолжительность синдрома гипергликемии и артериальной
гипертензии. Это подтверждается наличием корреляционных зависимостей с положительным вектором
между длительностью сахарного диабета и изменениями в макулярной области (r=0,45, р<0,05), наличием друз в макулярной области (r=0,35, р<0,05) и выраженностью возрастной макулярной дегенерации
(r=0,45, р<0,05). Аналогичная направленность корреляционных зависимостей определяется и при увеличении длительности синдрома АГ.
На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1. У больных с метаболическим синдромом
развиваются значимые изменения органа зрения, выражающиеся как в дегенеративных изменениях переднего отрезка глаза (от 65 до 90% случаев), таких
как пингвекулы, старческая дуга, снижение слезопродукции, так и в характерной картине глазного дна
(от 70 до 100% случаев): гипертонической ангиопатии, гипертоническом ангиосклерозе, возрастной макулярной дегенерации.
2. Нарастание уровня гликемии, систолического артериального давления, увеличение длительности сахарного диабета 2 типа и артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом обусловливают наличие дегенеративных изменений переднего отрезка глаза, снижение показателей слезопродукции, а также ухудшение состояние сосудов
сетчатки и изменения в макулярной области.
ÑÈÍÄÐÎÌ «ÑÓÕÎÃÎ ÃËÀÇÀ»:
ÂÈÄÛ ËÅ×ÅÍÈß
В.А. Плужнов
Государственное бюджетное учреждение
«Шадринская городская больница», г. Шадринск
Актуальность. Число больных с синдромом «сухого глаза» (ССГ) в современном мире растет. Это пациенты не только пожилого, но и молодого возраста
(Бржевский В.В., Сомов Е.Е., 2002). Среди больных офтальмологического профиля частота данного заболевания составляет 30 - 45% (Починок Е.М. с соавт., 2004).
92
Целью данного исследования является изучение эффективности различных видов лечения ССГ.
Материалы и методы. Данное исследование
проводилось на базе МУЗ «Шадринская городская
больница» у 27 больных (54 глаза). Возрастной диапазон от 43 до 84 лет (средний возраст 57 лет), из них
15 женщин (55%), 12 мужчин (45%). Исследуемые
были разделены на 2 группы: в первой группе 14 больных, во второй группе 13 больных, равнозначные по
полу и возрасту. Больным первой группы проводилось
местное лечение ССГ раствором «Дефислез» 0,3%.
Больным второй группы проводилось комплексное
лечение местно, тем же раствором и пероральным
приемом комбинированного препарата «Фезам», обладающего вазодилятирующим и ноотропным эффектом. Лечение проводилось в течение одного месяца.
Исследование включало анкетированный опрос, определение остроты зрения, биомикроскопию век,
конъюнктивы и роговицы, проведение пробы Ширмера (Schirmer, 1903), определяющей выработку слезной жидкости. Пациенты исследовались при назначении препарата и по окончании курса лечения. Инстилляции препарата назначались 4 раза в день. Результаты исследования. На фоне лечения было отмечено достоверное снижение субъективных жалоб,
предъявляемых пациентами в обеих исследуемых
группах. Данные объективного исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1
Динамика объективного исследования
N (глаз)(%)
Объективные
1 группа (n= 28)
2 группа (n=26)
признаки
До лечения
N /%
После
лечения
N/ %
До
лечения
N/%
После
лечения
N/ %
Конъюнктивальная складка, параллельно краю
века
«Вялая» гиперемия конъюнктивы
26(93)
18(64)
26(100)
12(46)
28 (100)
10(4)
26(100)
6(23)
14(50)
18(64)
12(46)
15(58)
10(4)
10(4)
12(46)
6(23)
2(7)
1(3)
2(8)
0(0)
Проба Ширмера (недостаточность
выработки слезной жидкости)
10-15 - начинающая
5-10 - выраженная
<5 - тяжелая
Анализируя результаты исследования, представленные в табл.1, можно отметить, что на фоне лечения отмечается уменьшение количества объективных
признаков, характерных для синдрома «сухого глаза»
в обеих группах. Однако улучшение слезопродуцирующей функции придаточного аппарата глазного яблока: переход из тяжелой стадии в выраженную стадию
у больных первой группой - в 50% случаев, у больных
второй группой - в 100%, из выраженной стадии в начинающуюся стадию в первой группе - в 14,3%, во второй - в 38% случаев. Уменьшение «вялой» гиперемии
у больных первой группы - в 3,6% случаев, у больных
второй группой - 23,1% случаев.
Выводы. Результаты данного исследования показывают, что комплексное лечение ССГ с применением местного препарата раствора «Дефислеза» и
комбинированного препарата «Фезам», обладающего вазодилятирующим и ноотропным эффектом, в течение одного месяца более эффективный метод слезопродуцирующей коррекции при ССГ.
ÀÍÀËÈÇ ÎÏÒÈ×ÅÑÊÎÉ È
ÊÎÍÒÀÊÒÍÎÉ ÊÎÐÐÅÊÖÈÈ ÏÎ
ÄÀÍÍÛÌ ÏÎÑÅÙÀÅÌÎÑÒÈ
ÊÀÁÈÍÅÒÀ ÊÎÍÒÀÊÒÍÎÉ
ÊÎÐÐÅÊÖÈÈ
Г.А. Савина
ОАО «Курганфармация», г. Курган
Актуальность. В настоящее время почти каждый
третий взрослый, чья работа связана с интенсивной
зрительной нагрузкой, вынужден обращаться к офтальмологу. По данным исследователей, проблема реабилитации пациентов с различными видами аметропии весьма актуальна. Оптическая и контактная
коррекция зрения создает в современном мире жизненные блага и определенную степень комфорта.
Контактная коррекция зрения - перспективное и быстрое развивающееся направление в офтальмологии.
Контактные линзы приобретают все большее значение как эффективное средство реабилитации пациентов с аномалиями рефракции и при ряде патологических состояний глаз. Преимущество контактной коррекции перед очковой заключается в максимальном
приближении корригирующего средства к глазу, которое обеспечивает высокую остроту зрения за счет компенсации аббераций оптической системы глаза и увеличения контрастности изображения, расширения
поля зрения и поля взора, а также отсутствия призматического эффекта. Несмотря на значительный качественный скачок в отношении дизайна очковых оправ, многие пациенты с аномалиями рефракции ищут
альтернативу очковой коррекции. Контактные линзы
успешно выдерживают конкуренцию хирургическим
методам коррекции аметропии. Мягкие контактные
линзы применяются для реабилитации гиперметропии, афакии, астигматизма, косоглазия и пресбиопии.
Косметические контактные линзы используют с имитацией структуры и цвета радужной оболочки с окрашенной зоной зрачка. При лечебном применении
используется уникальное свойство линзы длительно
удерживать в структуре полимера раствор медикамента. Для производства линз синтезировали материал
нового типа - гидрогели, а в последующем и силиконгидрогели. Главное отличие этих материалов в том,
что кислород проходит через саму линзу. Мягкость материала и хорошая его смачиваемость повышают комфортность при ношении контактных линз.
Цель. Провести анализ посещаемости жителями Курганской области кабинета коррекции зрения
ОАО «Курганфармация».
Материалы и методы. Ретроспективно проведен
анализ посещаемости жителей Курганской области
кабинета коррекции зрения ОАО «Курганфармация»
(далее кабинет).
Результаты и обсуждения. В 2008 г. кабинет посетило 13335 человек, в 2009 г – 13211; в 2010 г.- 13495.
Выявлена тенденция к увеличению посещаемости
кабинета. Из них сельских жителей в 2008 г. – 5716
(43%); в 2009 г. – 4450 (34%); в 2010 г. – 3706 (27%).
Таким образом, выявлена тенденция к уменьшению
посещений кабинета жителями сельской местности, что
может быть связано с трудностями приезда в Курган.
Пользователи контактных линз (с миопией) – в
2008 г. – 3480 (26%); в 2009 г.- 3100 (23%); в 2010 г.2990 (22%). Таким образом, посетители кабинета с
годами отдают незначительное, но предпочтение очковой коррекции. Структура пользователей контактных линз по степени тяжести миопии в динамике за
2008–2010 гг. представлена в табл. 1.
Таблица 1
Структура пользователей контактных линз по степени
тяжести миопии в динамике
за 2008 – 2010 гг.
Годы
Степень тяжести миопии
Легкой
Средней
Высокой
2008
1400 (40%)
1080 (31%)
1000 (29%)
2009
1010 (33%)
1090 (35%)
1090 (32%)
2010
1120 (37%)
1070 (35%)
800 (28%)
Анализируя показатели табл.1, можно сделать
вывод, что контактной коррекцией пользуются посетители кабинета при любой степени тяжести миопии,
отмечена незначительная тенденция преобладания
при легкой и средней степени тяжести миопии.
Выводы. Таким образом, выявлена тенденция:
- к увеличению посещаемости по годам кабинета
коррекции зрения ОАО «Курганфармация»;
- к уменьшению посещений кабинета жителями
сельской местности;
- к предпочтению очковой коррекции.
ÎÔÒÀËÜÌÎÏÀÒÈß ÃÐÅÉÂÑÀ Â ÑÂÅÒÅ
ÊÎÌÏÚÞÒÅÐÍÎÉ ÒÎÌÎÃÐÀÔÈÈ
Д.М. Серкин, О.В. Серебрякова, М.А. Серкин,
С.В. Харинцева, В.В.Харинцев
ГОУ ВПО «Читинская государственная
медицинская академия», г.Чита
Актуальность. Офтальмопатия Грейвса (эндокринная офтальмопатия; ЭОП) – самостоятельное заболевание, которое характеризуется прогрессирующим иммуномедиаторным воспалением в экстраокулярных мышцах и ретробульбарной клетчатке (Бровкина А.Ф., 2008). Особенностью ЭОП является выраженная взаимосвязь аутоиммунного поражения тканей орбиты с аналогичными заболеваниями щитовид-
93
ной железы (Бровкина А.Ф.).
Заболеваемость ЭОП, по данным некоторых авторов, составляет 16 женщин и 2,9 мужчин на 100 000
населения (Bartalena L., Baldeschi L., Dickinson A. et
al., 2008), по другим источникам достигает 0,8-1,2% в
популяции (Бровкина А.Ф.,Ю 2008). В последнее время на фоне распространения среди населения патологии щитовидной железы отмечается увеличение частоты развития ЭОП (Бровкина А.Ф.).
В Забайкалье можно выделить следующие особенности, влияющие на течение ЭОП:
- биогеохимическая провинция с дефицитом йода
и селена – способствует развитию заболеваний щитовидной железы (Никитина Л.П., Соловьева Н.В., Цыдендамбаев П.Б., 2006) и возможно особенностям течения ЭОП;
- на фоне предполагаемой ликвидации йодного
дефицита в дальнейшем можно прогнозировать увеличение распространенности аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, что обсуждается некоторыми авторами (Фадеев В.В.2005; Boukis M.A., Koutras
D.A., Souvatzoglou A. et al., 1983), и как следствие увеличение частоты ЭОП.
Изменения тканей орбиты при компьютерной
томографии (КТ) у пациентов с ЭОП достаточно разнообразны и представлены изменениями со стороны ретробульбарной клетчатки (РБК), зрительного
нерва, слезной железы, толщины и плотности глазодвигательных мышц, проптозом (Бровкина А.Ф., Кармазановский Г.Г., Яценко О.Ю., 2007; Бровкина А.Ф.,
Яценко О.Ю., Аубакирова А.С., 2006; Шеремета М.С.,
Свириденко Н.Ю., Ремизов О.В. и др., 2009). В настоящее время в литературе имеются данные об использовании в качестве маркеров тяжести и активности
ЭОП следующих параметров из протоколов КТ орбит:
толщина прямых мышц, величина проптоза, значение
рентгеновской плотности структур орбиты (Бровкина
А.Ф., Кармазановский Г.Г., Яценко О.Ю., 2007; Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Аубакирова А.С., 2006; Шеремета М.С., Свириденко Н.Ю., Ремизов О.В. и др., 2009).
С учетом особенностей Забайкалья возможность применения данных показателей в качестве маркеров
характеристики ЭОП необходимо уточнить.
Цель: изучить рентгенологическую характеристику ЭОП по данным КТ орбит у жителей региона Забайкалья (Чита); уточнить прогностическую роль следующих параметров в качестве маркеров тяжести и активности ЭОП: толщина и рентгеновская плотность
глазодвигательных мышц, рентгеновская плотность
РБК и хрусталика.
Материалы и методы. Исследовалось 30 орбит
на протоколах КТ и при объективном осмотре у больных ЭОП обоих полов в возрасте от 15 до 28 лет со
стажем болезни от 0 до 6 лет. Диагноз ЭОП верифицировался клинически и подтверждался утолщением
глазодвигательных мышц при визуализации орбит. В
протоколе КТ орбиты оценивалась толщина глазодвигательных мышц в аксиальной проекции, рентгеновская плотность структур орбиты. Критерием исключения явилось наличие в анамнезе пульс-терапии
глюкокортикостероидами по поводу ЭОП, прием таблетированных глюкокортикостероидов после развития ЭОП дольше 4 недель, беременность. При объективном осмотре у пациентов оценивались степень тяжести по рекомендациям EUGOGO и активность ЭОП
по шкале CAS (Bartalena L., Baldeschi L., Dickinson A.
et al., 2008).
94
Статистическая обработка полученных данных
осуществлялась с использованием программы
Statistica 6.0 (StatSoft, USA). Полученные данные
вследствие ненормального распределения обрабатывались непараметрическими методами статистики (критерий Манна-Уитни). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Распределение
ЭОП по степени тяжести было следующим: 7 орбит –
легкая ЭОП, 23 орбиты – ЭОП средней степени выраженности. Активная ЭОП наблюдалась в 14 орбитах,
неактивная – в 16.
Толщина нижней прямой (НПМ) и медиальной
прямой мышц (МПМ) в группе ЭОП средней степени
тяжести превышала таковую при легкой степени на
30,7% (p=0,032) и на 37,5% (p=0,008) соответственно.
Толщина верхней (ВПМ) и латеральной прямых (ЛПМ)
мышц в тех же группах статистически значимо не отличалась. Различия в рентгеновской плотности для
данных групп были выявлены лишь для максимальной рентгеновской плотности ЛПМ, повышаясь на
25,5% (p=0,034) при «отягощении» ЭОП.
Толщина НПМ, помимо степени тяжести, отражает и активность процесса, увеличиваясь на 34,7%
(p=0,004), по сравнению с неактивной ЭОП. Максимальная рентгеновская плотность ВПМ, ЛПМ и МПМ
значимо увеличивалась в группах пациентов при «активации» ЭОП на 104,6% (p=0,005), 40,2% (p=0,02) и
29% (p=0,01) соответственно. Значение минимальной
рентгеновской плотности при активности заболевания было значимо ниже лишь для ЛПМ и МПМ на
257,7% (p=0,03) и 203% (p=0,007).
Выводы. Установлено что при КТ орбит у пациентов с ЭОП в условиях Забайкалья можно использовать в качестве маркеров степени тяжести: толщину
НПМ и МПМ, значение максимальной рентгеновской
плотности ЛПМ; маркеров активности: толщину НПМ,
значение максимальной рентгеновской плотности
ВПМ, ЛПМ, МПМ, значение минимальной рентгеновской плотности ЛПМ, МПМ.
Работа выполнена в рамках гранта МД64495.2010.7.
ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÀ
«ÊÎÌÁÈÍÈË-ÄÓλ Â
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÌ ÂÅÄÅÍÈÈ
ÁÎËÜÍÛÕ ÏÎÑËÅ ÝÊÑÒÐÀÊÖÈÈ
ÊÀÒÀÐÀÊÒÛ
А.Б.Степанянц, Е.А.Андреев, А.Р. Киямова
Государственное учреждение здравоохранения
«Свердловская областная клиническая
больница №1», г. Екатеринбург
Актуальность проблемы. Послеоперационные
осложнения воспалительного характера после экстракции катаракты значительно ухудшают результаты
операции, приводят к продлению сроков нетрудоспособности и время пребывания пациента в стационаре, требуют длительного дорогостоящего лечения, а в
ряде случаев вызывают значительное снижение зрительных функций или даже потерю глаза как органа.
Комплексная профилактика может значительно
уменьшить риск и развитие послеоперационных осложнений.
Цели работы: 1.Оценить эффективность приме-
нение комбинированного препарата «Комбинил-Дуо»
фармакологической компании «Promed exports
pvt.ltd.» для профилактики послеоперационных осложнений после экстракции катаракты. 2.Оценить токсичность, безопасность и переносимость пациентами
препарата «Комбинил-Дуо».
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 30 пациентов (30 глаз) в возрасте от 44 до 78
лет, 17 женщин и 13 мужчин. У 53% пациентов была
диагностирована осложнённая катаракта с псевдоэксфолиативным синдромом, у 27% - зрелая и 20% незрелая катаракта. Всем пациентам была проведена ультразвуковая факоэмульсификация катаракты и
имплантирована мягкая интраокулярная линза. Из
прооперированных пациентов были сформированы
2 группы по 15 человек, сопоставимых по возрасту,
полу, диагнозу. Первой группе (основной) в послеоперационном периоде начиная с первого дня производили инстилляции глазных капель «Комбинил-Дуо»
(ципрофлоксацин 0,3+ дексаметазон 0,1) в оперированный глаз 4 раза в день. Второй группе (контрольной) производили инстилляции глазных капель
«Ципромед» и «Дексаметазон» 5 раз в день. Для оценки результатов использовали визиометрию, тонометрию тонометром Маклакова, офтальмоскопию, биомикроскопию и субъективное анкетирование пациентов. Оценивали следующие параметры: острота зрения, уровень ВГД, состояние конъюнктивы, роговицы,
десцеметовой мембраны, влаги передней камеры,
реакции зрачка на свет, субъективные ощущения пациента после закапывания капель.
Результаты и их обсуждение. Острота зрения
прооперированных пациентов составила от 0,5 (что
обусловлено патологией световоспринимающей части глаза – ВМД) до 1,0. Уровень ВГД был в норме до и
после операции (от 16 до 24 мм рт.ст.). На вторые сутки после операции гиперемия конъюнктивы в основной группе слабая (87%) и выраженная (13%), в контрольной группе выраженная гиперемия у 33%. Отёк
роговицы отсутствует в 80% (в контрольной в 67%) и
сохраняется в области разреза в 20%. Десцеметова
мембрана не изменена в 93% (в контрольной группе
87%), единичные складки в 7%. Влага передней камеры прозрачна в 100% (в контрольной группе экссудат в небольшом количестве в 7%). Реакция зрачка
живая в 87%, вялая в 13% в обеих группах. Количество
койко-дней в основной группе составило 2 дня в 100%,
в контрольной 2 дня в 87% и 4 дня в 13%. В 93% пациенты в обеих группах при закапывании не испытывали никаких неприятных ощущений, лишь в 7% кратковременное жжение. Все пациенты выписаны с выздоровлением. Показатели в контрольной группе на
вторые-третьи сутки сравнялись с показателями в основной группе.
Выводы:
1. Препарат «Комбинил-Дуо» не менее эффективен в профилактике послеоперационных осложнений, чем применение глазных капель «Ципромед» и
«Дексаметазон» по отдельности.
2. Глазные капли «Комбинил-Дуо» удобнее для
применения, чем закапывание 2 разных видов капель.
3. При применении глазных капель «КомбинилДуо» пациентами не было отмечено неприятных ощущений, токсических или аллергических реакций.
ÑÈÍÄÐÎÌ ÏÓÐ×ÅÐÀ ÊÀÊ
ÏÐÎßÂËÅÍÈÅ
ÏÎÑÒÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ
ÄÅÇÀÄÀÏÒÀÖÈÈ Â ×ÐÅÇÂÛ×ÀÉÍÛÕ
ÑÈÒÓÀÖÈßÕ ÌÈÐÍÎÃÎ ÂÐÅÌÅÍÈ
Д.Е. Токарев, А.А. Зенин, Т.В. Соколова,
Л.О. Марченкова
НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, г. Москва
Ижевская Государственная медицинская академия,
г. Ижевск
Тюменская Государственная медицинская
академия, г. Тюмень
ФГУ «Российский научный центр
”Восстановительная травматологии и
ортопедия” им. акад. Г.А. Илизарова»,
г. Курган
Актуальность. Ретинопатия травматическая
(r. traumatika; синонимы: ангиопатия сетчатки травматическая, Пурчера болезнь) – ретинопатия, возникающая при внезапном сдавлении черепа, грудной клетки или брюшной полости. При закрытой травме черепа и головного мозга ретинит Пурчера отмечается в
0,5%, при иной локализации – до 0,1% случаев (Угрюмов В.М., 2010). Прямое приложение силы в область
перечисленных рефлексогенных зон вызывает интенсивную афферентную импульсацию в кору головного
мозга. Такая реакция обычно описывается пострадавшим в виде сильной боли, иногда с кратковременной
потерей сознания. Возникновение острой боли зависит от места приложения силы, её качества, интенсивности и длительности. Фактор агрессии (удар), являющийся в данном случае стрессором, вызывает в
организме совокупность изменений – адаптационный
синдром. Скорость его развития зависит от парасимпатической нервной системы, филогенетически – самой старой защитной системы. Ответная реакция адренергической и холинергической систем на стрессор – травму – зависит от индивидуальной стрессрезистентности организма, обусловленной влиянием
преобладающего тонуса вегетативной нервной системы. В результате артериолоспазма наступает гипоксия сетчатки и выход в неё из крови транссудата. Через 1-2 дня после травмы в сетчатке вокруг диска зрительного нерва появляются кровоизлияния и молочно-белые, иногда серебристо-белые пятна. Ретинопатия может осложниться атрофией зрительного нерва. Лечение проводят витаминами, сосудорасширяющими средствами, препаратами, уменьшающими
тканевую гипоксию, применяют гипербарическую оксигенацию. Прогноз серьёзный: органические изменения в сетчатке могут привести к снижению зрения.
Материал и методы. Больной Н., 26-летний
спортсмен, во время выездных игр перенёс в результате ДТП сдавление левой половины грудной клетки с
переломом трёх рёбер, перелом левого бедра. После госпитализации в травматологический стационар
отмечал сильную головную боль. С жалобами на распирание в глазных яблоках и понижение зрения обратился к офтальмологу на 2-й день после травмы.
При осмотре: острота зрения правого глаза - 0,01 не
коррегируется; острота зрения левого глаза - 0,5 не
коррегируется. В поле зрения правого глаза парацентральная абсолютная скотома. Передний отрезок
глаз: субконъюнктивальное кровоизлияние, больше
95
выраженное справа. Офтальмоскопически справа:
диск зрительного нерва гиперемирован, границы завуалированы. Отмечается венозное полнокровие, по
ходу сосудов и в макулярной области множественные
ватообразные сероватые очаги различных размеров,
окаймлённые полосчатыми и округлыми кровоизлияниями до 0,5 диаметра диска. Слева подобные изменения менее выражены. При выписке острота зрения правого глаза - 0,05 не коррегируется, острота
зрения левого глаза - 0,7 не коррегируется. Размеры
центральной скотомы в поле зрения правого глаза
уменьшились.
Результаты и их обсуждение. Несмотря на проведённое лечение, исходом развившейся травматической ретинопатии стала частичная атрофия зрительных нервов с потерей профессиональной пригодности. Фактически произошёл срыв адаптации под
действием либо чрезмерной интенсивности, либо
неадекватной реакции гормональной системы на
действие стрессора. Таким образом, в данном случае
имел место стресс патологический – дистресс (Селье Г.,
1979). Указанный случай – пример конструктивного
взаимодействия врачей различных специальностей.
Внимательность и высокая профессиональная эрудиция врачей – травматологов позволили своевременно
начать комплексное лечение под наблюдением офтальмолога и врачей других специальностей.
Заключение. После локализации и ликвидации
чрезвычайной ситуации лечебно–диагностические и
реабилитационные мероприятия далеко не всегда
приводят к полному выздоровлению пострадавших.
Обусловленная как тяжестью травмы, так и индивидуальной стресс-резистентностью (Судаков К.В., 1981)
пострадавшего, атрофия зрительных нервов в нашем
наблюдении явилась первым манифестирующим признаком частичной утраты трудоспособности, поскольку в данном случае полный симптомокомплекс проявился только через 2 года.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
ÌÈÊÐÎÖÈÐÊÓËßÖÈÈ ÊÐÎÂÈ Â
ÐÓÁÖÀÕ ÂÅÊ Â ÐÀÇËÈ×ÍÛÅ ÑÐÎÊÈ
ÏÎÑËÅ ÒÐÀÂÌÛ Ñ ÏÎÌÎÙÜÞ
ËÀÇÅÐÍÎÉ ÄÎÏÏËÅÐÎÂÑÊÎÉ
ÔËÎÓÌÅÒÐÈÈ
И.А. Филатова, И.А. Романова
ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца»
Минздравсоцразвития России, г. Москва
Актуальность. Проблема реабилитации пациентов с рубцовыми поражениями век до сегодняшнего
дня не утратила своей актуальности. Это обусловлено несколькими факторами: 1) высоким уровнем травматизма и увеличением числа оперативных вмешательств по поводу врожденных пороков развития, онкологических и других заболеваний в периорбитальной области; 2) возросшими требованиями к эстетическим результатам; 3) совершенствованием методик
диагностики и лечения; 4) влиянием на психоэмоциональную сферу, социальный статус и общественную
адаптацию больных.
Формирование рубца проходит несколько стадий:
1. Эпитализация; 2. Набухание; 3. Уплотнение; 4.
Размягчение.
На первой стадии, которая длится 2—2,5 неде-
96
ли, рубец покрывается пленкой из клеток плоского
эпителия. Цвет рубца розоватый. Через неделю он начинает уплотняться, и цвет его становиться более бледным.
На второй стадии рубец увеличивается в объеме,
становится болезненным при прикосновении. Боль
уменьшается через 3-4 недели. В течение этой стадии
цвет рубца меняется от красного до цианотичного.
На третьей стадии рубец уплотняется, становится бугристым, имеет цианотичный оттенок.
На стадии размягчения рубец становиться более
мягким, плоским, подвижным, бледнеет.
Процесс формирования рубца занимает от нескольких месяцев до года.
Первая фаза заживления неосложненной раны
длится около 4-5 суток; вторая фаза (регенеративнопролиферативная) начинается с первых суток и продолжается в среднем 2-4 недели; фаза реорганизации рубца продолжается от нескольких месяцев до года.
В связи с тем, что в процессе заживления ран
одну из основных ролей играет изменение микроциркуляторного русла, остро стоит проблема объективной оценки микрогемоциркуляции тканей.
В целях количественной и качественной оценки
состояния рубцов век нами был применен метод лазерной допплеровской флоуметрии.
Данный метод исследования основан на физическом эффекте Допплера: лазерное излучение, рассеянное движущейся частицей, смещается по частоте на величину, зависящую от скорости движущейся
частицы и угла падения.
Цель исследования: изучить микроциркуляцию
крови в рубцах кожи век в различные сроки после травмы с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.
Материалы и методы. В ходе данного исследования обследован 61 человек в возрасте от 9 до 79
лет (средний возраст – 37,65). Из них мужчин было 42,
женщин – 19. Все пациенты данной группы имели в
наличии рубцовую деформацию век различного происхождения. По этиологии травмы век разделялись
на полученные в результате:
- дорожно-транспортного происшествия – 17 случаев;
- травмы болгаркой – 8 случаев;
- взрыва петарды – 2 случая, взрыва ружья в руках -1 случай;
- огнестрельного ранения – 6 случаев;
- воспалительного заболевания лица (флегмона
лица) – 2 случая;
- ожогов: расплавленным металлом – 2 случая,
битумом – 1 случай, термический ожог -1 случай, электроожог – 1 случай, химический ожог – 2 случая;
- неоднократно оперированной врожденной патологии – 3 случая;
- удара: разбитой бутылкой – 3 случая, кастетом
– 2 случая, кулаком – 2 случая, ножом – 2 случая;
- падения на острый фрагмент дерева – 1 случай,
на рельсы – 1 случай;
- укуса: собаки – 2 случая, волка – 1 случай;
- удаления новообразования века – 1 случай.
До обращения в институт 54 пациентам в различных клиниках выполняли первичную хирургическую обработку ран век и периорбитальной области. Но эти
вмешательства не привели к желаемому результату,
как к косметическому, так и к функциональному. Семи
пациентам операции не проводились. Шести пациентам до обращения в институт были выполнены неоднократные оперативные вмешательства: пересад-
ка свободных кожных расщепленных и полнослойных
лоскутов с плеча, живота, бедра, попытка восстановления века с помощью аллопланта.
Всем пациентам в различные сроки проводилась
лазерная допплеровская флоуметрия на аппарате
ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия). Исследования выполнялись через 1, 2 и 3 месяца после травмы или
последней операции, а также спустя полгода, 1 и 2
года.
Обследование пациентов проводилось в стандартных условиях: в положении лежа на спине в помещении с равномерным неярким освещением при температуре 22-25°С после 10-минутной адаптации.
Результаты и их обсуждение. В данном исследовании мы провели анализ изменения показателя
микроциркуляции (М, пф.ед.). Показатель микроциркуляции - изменение потока крови (перфузии ткани
кровью) в единицу времени в зондируемом объеме.
По данным проведенного исследования было
выявлено, что средний показатель микроциркуляции
в исследуемой группе изменялся в зависимости от
срока, прошедшего после травмы или последней операции.
Через месяц среднее значение показателя микроциркуляции составило 24,31 пф.ед. Через два месяца показатель микроциркуляции увеличился на 16%
по сравнению с предыдущим измерением и составил
28,10 пф.ед. На третий месяц показатель микроциркуляции снизился на 29% и составил 19,99 пф.ед. Через полгода после травмы или последней операции
выявлено снижение показателя микроциркуляции на
20% и его среднее значение составило 15,97 пф.ед. В
более отдаленный срок, через год после травмы, показатель перфузии снизился до 13,97 пф.ед., а через
два года – до 6,6 пф.ед.
Внешний вид рубца тоже изменялся в разные
сроки после травмы.
Через месяц после ранения рубцы имели красный цвет, с цианотичным оттенком, они возвышались
над поверхностью кожи, были плотные, спаянные с
окружающими тканями или были втянутыми за счет
сращений с переломами орбиты. Через 2-3 месяца –
рубцы становились плотнее. По истечении полугода
от момента травмы цвет рубцов выглядел менее насыщенным, они приобретали розовый оттенок, становились более мягким. Через год и 2 года после травмы – мы наблюдали рубцы в виде уплотнений по цвету светлее окружающих тканей, мало возвышающиеся над ними. Также имели место втянутые рубцы при
сопутствующих повреждениях глубоких мягких тканей
и костей лица. В отдаленном периоде отмечалось
улучшение подвижности рубцовых тканей.
В ходе проведенного исследования было установлено, что изменения микроциркуляции крови в
рубцовой ткани соответствуют стадиям формирования
рубца. Выявленные данные можно использовать для
планирования этапных хирургических вмешательств
на деформированных веках.
Выводы:
1. Лазерную допплеровскую флоуметрию можно
считать объективным методом оценки микроциркуляции крови кожи век после травматических повреждений.
2. Изменения микроциркуляции крови, происходящие в рубцовой ткани в различные сроки после травмы, можно использовать для планирования хирургических вмешательств.
ÊÎÌÁÈÍÈÐÎÂÀÍÍÛÅ
ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÛÅ ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒÂÀ
ÏÐÈ ÑÎ×ÅÒÀÍÍÛÕ ÄÅÔÎÐÌÀÖÈßÕ
ÂÅÊ, ÃËÀÇÀ È ÎÐÁÈÒÛ Ó
ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÂÐÎÆÄÅÍÍÎÉ È
ÏÎÑÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ
ÏÀÒÎËÎÃÈÅÉ
И.А. Филатова
ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца»
Минздравсоцразвития России, г. Москва
Сочетанные деформации век, глаза, конъюнктивальной полости и орбиты нередко являются следствием врожденной патологии или исходом современной травмы. Учитывая тяжесть и комбинацию повреждений в данной группе, пациенты нуждаются в длительном и этапном хирургическом лечении. Для повышения эффективности хирургического лечения пациентов и сокращения сроков их реабилитации предложена комбинация нескольких операций за один
этап.
В течение 3 лет в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования НИИ
глазных болезней им. Гельмгольца на реконструктивном лечении находились 75 пациентов с комбинированными деформациями век, глаза и орбиты. У 16
пациентов была врожденная патология. В остальных
59 случаях причиной множественных деформаций
костных и мягких тканей на лице явились: автотравма
- 15 пациентов, огнестрельное ранение (пневматический пистолет, пистолет «Оса», травматическое
оружие, петарда) – 16 пациентов, ранение при ударе
различными предметами (ногой, кулаком, кастетом,
бутылкой, камнем) – 14, разрыв камня на точильном
станке – 5 случаев, разрыв отрезного диска на «Болгарке» - 4 пациента, разрыв шлифовального диска на
шлифовальной машине – 3 случая, ранение электрои бензопилой – 2.
Возраст пациентов варьировался от 4 до 67 лет.
При врожденной патологии 13 пациентам (81%) ранее выполняли реконструктивные вмешательства.
Срок, прошедший после травмы, варьировался от 1
месяца до 3 лет. Практически всем пациентам в течение первой недели после травмы выполняли ПХО ран
век и лица за исключением 4 пациентов, которые не
обращались за специализированной помощью, оперативные вмешательства им не выполняли, и рубцовые деформации сформировались в результате самопроизвольного заживления ран. В течение последующего времени 26 пациентам (44%) выполняли от
1 до 4 хирургических вмешательств по поводу имеющихся деформаций.
Клиническая картина у пациентов данной группы была следующей: при врожденной патологии имелись колобомы век, лагофтальм, симблефарон, заворот век, помутнение роговицы (5 случаев), у 9 пациентов был врожденный анофтальм и микрофтальм. При
травматических деформациях сквозные грубые рубцы век, нередко продолжающиеся на бровь, лоб и
щеки, спаянные с переломами стенок орбиты, травматические колобомы век, рубцовый лагофтальм.
Переломы краев орбиты пальпировались у 18 пациентов. В 35 случаях был анофтальм. У 24 пациентов
глазное яблоко было изменено и деформировано. В
6 случаях имелись инородные тела орбиты.
97
Ранее в данной группе пациентов выполняли
этапное реконструктивное лечение, включавшее несколько оперативных вмешательств, которые производили раз в 8-12 месяцев. Нередко при значительной врожденной деформации и сочетанной травме
пациентам выполняли до 4-5 этапов хирургических
вмешательств. В последние три года мы усложнили
подход к реабилитации данной группы пациентов и
объединяли несколько операций в один этап. В большинстве случаев объединение нескольких оперативных вмешательств было необходимым шагом. Например, при удалении слепого бесперспективного воспаленного глаза, сочетанного с грубой рубцовой деформацией век и конъюнктивальной полости, выполняли пластику опорно-двигательной культи одномоментно с реконструкцией конъюнктивальной полости лоскутами аутослизистой губы или реконструкцией
век местной пластикой или с пересадкой лоскутов
кожи. Данное сочетание оперативных этапов было
необходимо, поскольку в противном случае не удалось бы поставить глазной протез в полость, что, в
свою очередь, могло снизить эффективность каждого
из двух отдельных этапов.
При врожденной патологии чаще сочетали устранение колобом век или лагофтальма с использованием свободных лоскутов кожи или слизистой губы.
При анофтальме одномоментно выполняли пластику культи, полости и век с методом местной пластики
в сочетании со свободной кожной или конъюнктивальной пластикой.
При анофтальме и рубцовой деформации полости необходимо было комбинировать пластику культи и реконструкцию полости с пересадкой от 1 до 4
лоскутов аутослизистой губы. Данные вмешательства
заканчивали временной блефарорафией на 1-2 месяца.
При наличии рубцового лагофтальма и травматических колобом век, а также при сквозных рубцах
производили пластику век местными тканями с резекцией рубца в сочетании со свободной кожной пластикой век лоскутами с заушной области, при необходимости сочетали с пересадкой лоскутов слизистой
губы.
У всех пациентов с врожденным анофтальмом и
микрофтальмом удалось добиться возможности стабильного протезирования, восстановить правильную
форму век. При посттравматической патологии у всех
пациентов была достигнута функциональная и косметическая реабилитация.
Очередной этап комбинированного оперативного вмешательства в данной группе пациентов выполняли не ранее, чем через 8-12 месяцев. Предложенная тактика хирургической коррекции позволяет сократить сроки этапной реконструкции и повысить ее
эффективность.
Заключение. При наличии обширных сквозных
рубцов век, деформации конъюнктивальной полости
и стенок орбиты в сочетании с грубыми и необратимыми изменениями глазного яблока или деформацией культи при анофтальме необходима этапная хирургическая коррекция. Для достижения оптимальных результатов и сокращения сроков этапной хирургической реабилитации возможно сочетание нескольких оперативных вмешательств в одном этапе.
98
ÇÍÀ×ÅÍÈÅ ÝËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÕ
ÑÂÎÉÑÒÂ ÊÎÆÈ ÂÅÊ È ÁÐÎÂÅÉ Ñ
ÐÓÁÖÎÂÎÉ ÄÅÔÎÐÌÀÖÈÅÉ È
ÑÂÎÁÎÄÍÛÕ ÊÎÆÍÛÕ
ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÍÒÎÂ ÄËß ÈÕ
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÖÈÈ
И.А.Филатова, Е.Н.Иомдина, Д.Н.Ситникова
ФГУ «МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца»
Минздравсоцразвития России, г.Москва
Актуальность. Рубцовые деформации век и окружающих глаз тканей чаще всего развиваются в результате травматических повреждений. При этом в
большинстве случаев оперативное лечение оказывается недостаточно эффективным, и в отдаленном периоде требуются повторные вмешательства (Милюдин Е.С., 1994; Азнабаев М.Т., Суркова В.К., Жуманиязов А.Ж., 2002; Журавлев А.И., Юхно М.В., 2003). Последствия смещения тканей, возникшего в результате тракций, могут вызвать серьезные осложнения:
выворот века, лагофтальм, деформации глазной щели.
Это диктует необходимость реконструктивной коррекции век с иссечением рубцовоизмененной ткани и
трансплантацией других тканей с целью восполнения
дефекта кожи.
Для повышения эффективности реконструктивнопластической хирургии век необходим более адекватный подбор трансплантационных материалов, основанный, в том числе, на соответствии биомеханических свойств тканей век и используемых трансплантатов. Однако биомеханических исследований такого
рода до сих пор практически не проводилось.
Цель исследования: изучение биомеханических
свойств кожи век и бровей с рубцовыми изменениями, а также кожи, используемой в качестве свободных трансплантатов (избытков кожи век, кожи с заушной области и плеча).
Материал и методы. Образцы тканей для биомеханического исследования получали в ходе хирургического лечения последствий травм придаточного
аппарата глаза. Всего было исследовано 42 образца
кожи верхнего века, взятых у 23 пациентов: 18 образцов – у 7 пациентов при блефарохалязисе в возрасте
51-80 лет (в среднем 61,0±2,66 лет) и 24 образца – у
16 пациентов с рубцовыми изменениями верхних век
в возрасте 16-43 лет (в среднем 31,5±2,7 лет), и 26
образцов кожи нижнего века с рубцовыми изменениями, взятых у 16 пациентов 6-71 года (в среднем
39,9±5,7 лет), а также 11 образцов кожи брови 5 пациентов 10-38 лет (в среднем 25,6±3,4 лет). Кроме того,
исследованы биомеханические свойства 12 образцов
кожи с заушной области 7 пациентов 19-75 лет (в среднем 57,0±4,9 лет) и 11 образцов кожи плеча 5 пациентов 36-54 лет (в среднем 45,8±2,4 лет). Для исследования из образцов кожи вырезали стандартные полоски шириной 4,0 мм и длиной 10 мм. После измерения толщины на аппарате PosiTector 6000
(DeFelsko, USA) образцы для биомеханических испытаний помещали в зажимы аппарата Autograph AGSH, (SHIMADZU, Япония) и подвергали нагружению.
Зависимость напряжение-деформация, получаемая
в процессе растяжения образца (скорость 1 мм/мин)
вплоть до разрыва, непрерывно записывалась в цифровом и графическом режиме компьютерным блоком
аппарата. Определяли разрывную нагрузку Р (Н), пре-
дел прочности у (МПа), деформацию е (%) и модуль
упругости Е (МПа) исследуемого образца.
Результаты и обсуждение. Анализ полученных
данных выявил отличия в упруго-прочностных параметрах кожи век и бровей при наличии рубцовых деформаций. Модуль упругости рубцовоизмененной
кожи брови составляет Е=6,3±1,9 МПа, а для кожи
нижнего века этот показатель ниже: E=4,3±0,8 МПа.
Еще более низкие значения модуля упругости получены при анализе кривых зависимости «напряжениедеформация», соответствующих образцам кожи верхнего века: Е=3,6±0,7 МПа.
Выявлено, что кожа брови с рубцовыми деформациями характеризуется достоверно меньшей растяжимостью, чем рубцовоизмененная кожа нижнего
и верхнего века: значения деформации разрыва для
этих тканей составляют соответственно е=48,7±4,3%;
64,5±8,8% и 73,9±7,5% (p<0,05).
Сравнительный анализ исследованных механических характеристик кожи плеча и уха также выявил
отличия в упруго-прочностных параметрах. Так, значение модуля упругости кожи плеча составляет
Е=4,0±0,8 МПа, что близко к значениям данного показателя для рубцовоизмененной кожи нижнего века
(E=4,3±0,8 МПа) и кожи верхнего века при блефарохалязисе (Е=4,02±0,60). В то же время модуль упругости
кожи с заушной области (Е=2,5±0,4 МПа) достоверно
ниже всех этих показателей (p<0,05).
Выявлено также, что растяжимость кожи верхнего века с рубцом (е=73,9±7,5%) близка к соответствующему показателю кожи уха (е=72,6±12,2%), а
растяжимость кожи плеча (е=91,9±12,0%) больше
соответствует данному показателю кожи верхнего века
с блефарохалязисом (е=81,6±8,6%).
Выводы. Таким образом, биомеханические свойства рубцовоизмененной кожи верхнего и нижнего
века, а также окружающих участков (в частности, области брови) различны. Наибольшей жесткостью характеризуется кожа в области бровей, а наименьшей
– в области верхнего века. Биомеханические показатели кожи плеча больше соответствуют показателям
нижнего века, а заушной области – кожи верхнего века.
Полученные данные следует принимать во внимание
при выборе свободных трансплантатов и определении тактики хирургического лечения.
ÈÇÓ×ÅÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÉ
ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÎÒÅ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÕ
ÊÎÌÁÈÍÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ
 ËÅ×ÅÍÈÈ ÃËÀÓÊÎÌÛ
М.В. Фомина, М.П. Пономарева
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
Актуальность. Число больных глаукомой неуклонно увеличивается. Статистика в России выглядит
так: выявлено 750000 заболевших. Это накладывает
на специалистов обязательства перед пациентами не
только по прогнозированию течения и возможных вариантов исходов, а также по оценке эффективности
лечения.
Цель: оценить эффективность гипотензивного
эффекта лечения у больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), длительное время полу-
чавших комбинированные препараты, содержащие бетаблокаторы, а также комфортность их применения.
Материал и методы. На российском рынке представлены комбинированные препараты для лечения
ПОУГ преимущественно зарубежного производства.
Впервые в арсенале офтальмологов появился аналогичный отечественный препарат - глазные капли
пилотимол (пилокарпин 2% + тимолол 0,5%) и пилотимол мини (пилокарпин 1%+тимолол 0,5%). Данное
исследование проводилось на базе поликлинического
отделения Государственного учреждения «Курганский
областной госпиталь для ветеранов войн» у 51 пациентов (64 глаза) в 2010 году. Возрастной диапазон от
43 до 84 лет (средний возраст 75,9 лет), из них 33
женщин (64,7%), 18 мужчин (35,3%), наблюдавшихся
в глаукомном кабинете поликлиники, с установленным диагнозом ПОУГ, получавших препарат в течение 30 дней. Распределение исследованных глаз по
стадиям глаукомы и антропопопуляционному фактору представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение исследованных глаз по стадиям
глаукомы и антропопопуляционному фактору
Стадии
Мужчины (n)
Женщины (n)
Итого (n)
I
13
6
19
глаукомы
II
9
7
16
III
5
4
9
IV
14
6
20
Примечание: n-количество глаз
Больные были разделены на две группы: больные первой группы получали пилотимол - 26 пациентов (33 глаза), больные второй группы получали пилотимол мини - 25 пациентов (31 глаз). Исследование
включало анкетированный опрос, определение остроты зрения, биомикроскопию век, конъюнктивы и
роговицы, тонометрию до закапывания препаратов,
и повторно через 40 минут после инстилляции препарата, гониоскопию. Пациенты исследовались врачом
при назначении препарата и через месяц на фоне
лечения. Анкетированный опрос включал субъективные жалобы больного, время возникновения заболевания, наличие сопутствующих глазных и соматических заболеваний, применение других лекарственных препаратов для нормализации внутриглазного
давления (ВГД). Первое закапывание препарата осуществлялось врачом, переносимость препарата оценивали по ощущениям больного, возникающим сразу
после инстилляции, через 40 минут и через месяц
приема препарата: есть ли преходящее нарушение
остроты зрения, раздражение глаза, ощущение покалывания или жжения, головные боли. Инстилляции
препарата назначались 2 раза в день. Удобство применения препарата оценивали, используя слова «удобно», «неудобно» через месяц приема препарата.
Результаты исследования и обсуждения. В
группах снижения остроты зрения на фоне применяемой терапии не выявлено. Головная боль отмечена при приеме пилотимола в 46% случаев при
первичном применении и сохраняется в 19% случаев при приеме препарата в течение 1 месяца, при
приеме пилотимола - мини данная реакция выявлена в 4%, что можно объяснить меньшим процентом пилокарпина в препарате. Ощущение покалы-
99
вания, жжения выявлено при первичном приеме
препаратов в 4% ( табл.2).
Динамика субъективных жалоб
Симптомы
Раздражение
глаза
Ощущение
жжения,
покалывания
Головная боль
До лечения
N(пациентов) / %
1
2
группа
группа
-
Таблица 2
После лечения
N (пациентов) / %
1
2
группа
группа
-
2(8%)
1(4%)
-
-
12(46%)
1(4%)
5(19%)
1(4%)
Эффективность снижения ВГД при приеме препаратов представлена в табл. 3.
Таблица 3
Динамика эффективности снижения ВГД
Группы
Исходное
Через 40
Через
мин
месяц
1 группа
29+3
20+3
19+4
2 группа
30+4
21+4
20+3
1
Выявлено снижение ВГД от исходного через 40
минут в обеих группах на 30%. На 34% через 1 месяц
у пациентов 1 группы, на 33% у пациентов 2 группы.
Таким образом, эффективность снижения ВГД в течение месяца сохраняется на высоком уровне в обеих
группах, имеется тенденция к нарастанию снижения
ВГД.
Выводы: 1. Прием пилотимола в 46% случаев
при первичном применении сопровождается появлением головной боли, которая сохраняется в 19% случаев при приеме препарата в течение 1 месяца. При
приеме пилотимола – мини в 4%.
2. Выявлена высокая эффективность снижения
ВГД на 30% при первичном закапывании препаратов, а так же отмечена тенденция к нарастанию снижения ВГД через месяц.
ÎÖÅÍÊÀ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÏÐÊ Â
ËÅ×ÅÍÈÈ ÄÈÀÁÅÒÈ×ÅÑÊÎÉ
ÐÅÒÈÍÎÏÀÒÈÈ
И.В Хованская, О.С. Коновалова
ГОУ ВПО ТюмГМА, кафедра офтальмологии ФПК и
ППС, г. Тюмень
Актуальность. Поражение органа зрения при
сахарном диабете (СД) занимает особое место, поскольку существенно влияет на качество жизни больных. Среди всех клинических проявлений диабетического поражения глаз наибольшую опасность представляет ретинопатия, являющаяся основной причиной
прогрессирующего и безвозвратного снижения зрения. По данным ВОЗ, сахарным диабетом страдает
от 3 до 5% населения земного шара. Число больных
СД в России 10 млн и примерно столько же на стадии
предиабета. Ежегодно число больных увеличивается
на 5-7%, а каждые 12-15 лет - удваивается. Риск развития диабетической ретинопатии зависит в основном от типа, длительности и компенсации сахарного
диабета, и распространённость ретинопатии состав-
100
ляет 20-80%. Одним из эффективных методов лечения диабетической ретинопатии является лазеркоагуляция сетчатки. Лазеркоагуляция сетчатки снижает
риск значительной потери остроты зрения и предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания.
Цель работы. Провести клинико-статистическое
исследование пациентов с диабетической ретинопатией (40 глаз) и оценить офтальмологический статус
пациентов отказавшихся от лазерного лечения и с лазерным лечением.
Материалы и методы. Проведено обследование
20 пациентов (40 глаз) с СД 1 и 2 типа на базе Тюменского филиала Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза». Пациентам были проведены методы общепринятого офтальмологического исследования: сбор анамнеза (тип СД, стаж СД, сахара крови), визометрия (Visus б/к, Visus с с/к), периметрия,
измерение внутриглазного давления, биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, осмотр сетчатки при помощи гониолинзы Гольдмана.
Результаты и их обсуждения. Проведено обследование 20 пациентов (40 глаза) с СД 1 и 2 типа в
возрасте от 50 до 90 лет. Распределение пациентов
по полу было не равномерным: женщин – 16 (80%),
мужчин – 4 (20%). У всех пациентов диагностирована
непролиферативная (НПРП), препролиферативная
(ППДР) и пролиферативная ретинопатия (ПРДП). Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа 10 пациентов, отказавшихся от лазерного лечения диабетической ретинопатии (ДР); 2 группа - 10 пациентов с проведенным лазерным лечением ДР. Пациенты обратились с жалобами разной степени выраженности из 1 группы на постепенное снижение зрения в
течении нескольких лет, резь, сухость, слезливость,
пелену перед глазами, из 2 группы - на постепенное
ухудшение предметного зрения обоих глаз в течение
нескольких месяцев. Среди них: в 1 группе без проведенного лазерного лечения преобладали пациенты в
возрасте от 71-75 лет, во 2 группе с проведенным лазерным лечением преобладали пациенты в возрасте
от 56-60, 71-75 лет. У пациентов преобладала острота
зрения без коррекции: в 1 группе отказавшихся от
лазерного лечения от 0,2-до 1,0 в обоих глазах, во
2 группе, с проведенным лазерным лечением показатели Visus у пациентов без коррекции от 0,02 до 0,5
в обоих глазах. В 1 группе отказавшихся от лазерного
лечения показатели Visus у пациентов с коррекцией:
от 0,6 до 1,0. Во 2 группе с проведенным лазерным
лечением показатели Visus у пациентов с коррекцией: от 0,06 до 0,1 в обоих глазах. Стаж СД В 1 группе
отказавшихся от лазерного лечения стаж СД от 4-30
лет. Во 2 группе с проведенным лазерным лечением
стаж СД от 3-27 лет. В 1 группе отказавшихся от лазерного лечения с СД 1 типа - 5 пациентов (50%), с СД 2
типа - 5 (50%) пациентов. Во 2 группе с проведенным
лазерным лечением с СД 2 типа -10 пациентов (100%).
Показатели сахара крови: в 1 группе отказавшихся от
лазерного лечения не знают своих показателей - 5
пациентов (50%). Показатели сахара крови от
6,8 ммоль/л -8,8 ммоль/л. Во 2 группе с проведенным
лазерным лечением не знают своих показателей - 5
пациентов (50%). Показатели сахара крови от
6,0 ммоль/л -18,0 ммоль/л. Внутриглазное давление
(ВГД) в 1 группе отказавшихся от лазерного лечения:
ВГД от 15 мм рт.ст до 23 мм рт.ст. Во 2 группе с проведенным лазерным лечением: ВГД от 13 мм рт.ст до
23 мм рт.ст. У всех пациентов имелись сопутствующие
офтальмологические заболевания: в 1 группе отка-
завшихся от лазерного лечения преобладали следующие сопутствующие заболевания: катаракта - 10
(55%), миопия - 2 (12%), миопический астигматизм 1 (5%), гиперметропия - 1 (5%), пресбиопия - 4 (23%).
Во 2 группе с проведенным лазерным лечением преобладали следующие сопутствующие заболевания:
катаракта - 9 (69%), гиперметропия - 1 (8%), пресбиопия - 1 (8%), глаукома - 2 (15%). Во 2 группе на фоне
традиционного лечения была проведена панретинальная лазеркоагуляции сетчатки с помощью лазера YAG Visualis 3 Combi. Воздействие длится от 10 до
15 минут. Как правило, необходимо провести 3–4 сеанса лазеркоагуляции сетчатки c лазерным излучением 532 нм мощностью в пределах 80-220 Вт. Диаметр светового пучка парацентрально - 200 микрон,
парамакулярно - 100 микрон, на периферии - 500 микрон. Длительность экспозиции - 0,08-0,2 сек. Но если
патологические новообразованные сосуды не исчезают или появляются вновь, может потребоваться дополнительное лазерное лечение. Панретинальная
коагуляция (ПРК) может быть болезненной, хотя большинство пациентов испытывают лишь очень незначительные болезненные ощущения. В таких случаях
можно выполнить анестезию, введя парабульбарно
обезболивающее вещество. У панретинальной лазеркоагуляции (ПРЛК) сетчатки существуют определенные
побочные эффекты, поэтому этот метод лазерного лечения выполняется только тогда, когда уже имеются
новообразованные сосуды или риск их появления
крайне высок. Поскольку ПРЛК выполняют не в центральной части сетчатки, а на ее периферии, то все
побочные эффекты связаны именно с этой зоной.
Некоторые пациенты после воздействия могут отмечать ухудшение бокового зрения и зрения при низкой
освещенности. Часть пациентов после лечения отмечает затуманивание зрения. Обычно оно быстро проходит, но у небольшого числа пациентов может сохраняться достаточно долго. По стадиям диабетической
ретинопатии пациенты распределились следующим
образом: в 1 группе отказавшихся от лазерного лечения пациентов с НПДР- 8(80%), ППДР-1(10%), ПДРП1(10%). Во 2 группе с лазерным лечением пациентов
с НПДР- 6(60%), ППДР-2(20%), ПДРП-2(20%).
Выводы:
1. Самая распространенная стадия НПДР в 30%
случаев, в возрасте 70-79 лет, ППДР в15% - в возрасте
50-59 лет, ПДРП - в 10% в возрасте 50-59 лет.
2. Наиболее действенным мероприятием по
профилактике слепоты от ДР является лазерное лечение. Оно направлено на прекращение функционирования новообразованных сосудов, представляющих
основную угрозу развития инвалидизирующих изменений в органе зрения: гемофтальма, тракционной
отслойки сетчатки, рубеоза радужки и вторичной глаукомы и др.
3. Способом предотвращения возникновения и
прогрессирования диабетических поражений сетчатки на сегодняшний день являются максимально стабильная компенсация сахарного диабета и нормализация артериального давления.
4. Всем пациентам рекомендована школа диабета для обучения навыков правильного питания и
контроля сахара крови.
«ÖÂÅÒÓÙÀß» ÄÈÀÁÅÒÈ×ÅÑÊÀß
ÐÅÒÈÍÎÏÀÒÈß – ÒÀÊÒÈÊÀ ÂÅÄÅÍÈß
È ÍÀÁËÞÄÅÍÈß
А.В. Шайдт, Н.О. Кныш, И.А. Кубарева,
М.Н. Пономарева
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
Актуальность. Диабетическая ретинопатия – это
угрожающее зрению хроническое заболевание глаз,
которое развивается в какой–либо стадии практически у всех пациентов с сахарным диабетом 1 типа и у
значительного количества лиц, страдающих диабетом
2 типа. Она характеризуется прогрессирующим изменением микрососудистой системы сетчатки, которое,
как правило, происходит последовательно от небольших начальных проявлений, связанных с повышенной
проницаемостью ретинальных сосудов, до изменений,
вызванных окклюзией сосудов. «Цветущую» форму
диабетической ретинопатии также называют ишемической капилляропатией. Встречается у 1% пациентов с пролиферативной ретинопатией. Поражает молодых пациентов с некомпенсированным сахарным
диабетом 1 типа (HbAlc более 10%) и давностью заболевания более 5 лет. Особенностью является возникновение ретинопатии в течении нескольких месяцев, с обширной неоваскуляризацией, с высокой геморрагической активностью.
Цель: изучить эффективность тактики ведения
пациентов «цветущей» диабетической ретинопатии в
ГБУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн».
Материал и методы. Обследование проводилось
в отделении лазерной микрохирургии глаза Государственного учреждения «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн» в 2009-2010 гг. Осмотрено
24 пациента (48 глаз) в возрасте от 24-30 лет. Из них
женщин - 11 человек (45,8%), мужчин - 13 человек
(54,1%). Все пациенты при первичном обращении
находились в стадии декомпенсации диабета, уровень
HbAlc 9,25-11,75%. Проведено стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия сетчатки при
помощи асферических линз), дополнительно – компьютерная периметрия, стереоскопическое семипольное фотографирование сетчатки и флюоресцентная ангиография глазного дна с использованием
Фундус- камеры Visucam (Zeiss). Особенностями флюоресцентной ангиографии глазного дна при данном
виде патологии являлось обширные ишемические
зоны, ИРМА, четкообразность венозных деформаций,
ретинальные геморрагии, фиброваскулярная пролиферация, кистовидный макулярный отек (объективные признаки ретинальной ишемии). Рост новообразованных сосудов преобладал в заднем полюсе сетчатки и на ДЗН.
Результаты и их обсуждение. Объективные признаки ретинальной ишемии при флюоресцентной ангиографии выявлены в 75% случаев. «Цветущая форма» пролиферативной диабетической ретинопатии
при первичном обращении выявлена на ранних стадиях у 12 пациентов (50%), в остальных случаях - в
стадии осложнений (гемофтальм с тракционной отслойкой сетчатки 2 человека (3 глаза – 6,25%), обширное преретинальное кровоизлияние в заднем
101
полюсе - 2 человека (2 глаза - 4,2%), неосложненный
гемофтальм - 1 человек (1 глаз – 2%), неоваскуляризация ДЗН с глизом – 4 человека (7 глаз -14,5%), формирования эпиретинального фиброза в заднем полюсе с угрозой тракционного ретиношизиса - 2 человека (3 глаза - 6,25 %), осложненная катаракта, затрудняющая диагностические мероприятия – 1 человек (2 глаза - 4,2%).
Проведено перифирическая коагуляция (ПРК) с
использованием лазера для фотокоагуляции с длиной волны 532 нм Quante medical Viridis в адекватном
объеме 22 пациентам (42 глаза - 87,5%) в сроке 1-2
месяца с интервалами между этапами 2 недели, факоэмульсификация с имплантацией искусственной интроокулярной линзы (ИОЛ) – 1 пациенту (2 глаза 4,2%) с последующими этапами ПРК, витрэктомия –
7 пациентов (9 глаз - 21,4%).
При наблюдении пациентов в течение 12 месяцев стабилизация зрительных функции достигнута у
16 пациентов (66,6%). Рецидивирующие частичные
гемофтальмы - у 6 пациентов (8 глаз - 16,6%), тракционный ретиношизис в заднем полюсе – 1 пациент
(1 глаз - 2%). Факоэмульсификация с имплантацией
ИОЛ потребовалась 2 пациентам (3 глаза - 6,25%) в
связи с прогрессированием осложненной катаракты.
Выводы:
1.«Цветущая» диабетическая ретинопатия в 75%
является быстропрогрессирующей, стремительно развивается при отсутствии лечения, приводит к инвалидизации лиц молодого возраста.
2.Стабилизировать процесс возможно в 66,6%
случаев на фоне компенсации сахарного диабета при
проведении ФАГД на доклиническом этапе.
3. Уменьшение риска прогрессирования «цветущей» диабетической ретинопатии возможно только
при совместном наблюдении и лечении с эндокринологом.
ÍÀØ ÎÏÛÒ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
Ñ «ÂËÀÆÍÎÉ» ÔÎÐÌÎÉ
ÂÎÇÐÀÑÒÍÎÉ ÌÀÊÓËßÐÍÎÉ
ÄÅÃÅÍÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÁÀÇÅ ÃÁÓ
«ÊÓÐÃÀÍÑÊÈÉ ÎÁËÀÑÒÍÎÉ
ÃÎÑÏÈÒÀËÜ ÄËß ÂÅÒÅÐÀÍÎÂ ÂÎÉÍ»
А.В. Шайдт, А.С. Лац, Н.О. Кныш, М.Н. Пономарева
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
Актуальность. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) остается одной из основных причин, приводящих к слепоте в экономически развитых странах.
Это заболевание проявляется необратимым поражением макулярной зоны с прогрессирующим ухудшением центрального зрения. Наиболее неблагоприятный прогноз в плане зрения имеет «влажная» (экссудативная) форма ВМД, связанная с развитием хориоидальной неоваскуляризаиции (ХНВ). Лечение экссудативной формы ВМД носит преимущественно поддерживающий характер, т.е. направлено на предупреждение дальнейшего ухудшения зрения. В последнее время широкое распространение получило использование препаратов, ингибируещих ангиогенез,
а именно связывающих фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). На базе ГБУ «Курганский областной гос-
102
питаль для ветеранов войн» используется ранибизумаб (Луцентис, Novartis Pharma). Он представляет
собой антигенсвязывающий Fab–фрагмент хуманизированного рекомбинантного моноклонального антитела, воздействующего на все изоформы VEGF-А.
Цель исследования. Оценить результаты лечения «влажной» формы ВМД ранибизумабом.
Материал и методы. Всем пациентам, кроме
стандартного офтальмологического обследования,
диагноз «влажной» формы ВМД подтвержден с помощью фотографирования глазного дна и флюоресцентной ангиографии глаза (ФАГД), выполненных на
фундус-камере Visucam NM Karl Zeiss, оптической
когерентной томографии (ОСТ) при помощи Optovue.
Были произведены интравитреальные инъекции в
асептических условиях трехкратно с интервалом в 4
недели. В условиях операционной под местной эпибульбарной трехкратной анастезией дикаином закапывался антибиотик, осуществлялась дополнительная обработка краев век йиодопироном через плоскую часть цилиарного тела в 3,5 мм от лимба в артифакичных глазах и 4 мм от лимба в факичных глазах в
полость стекловидного тела инсулиновым шприцом
вводился ранибизумаб 1,25 мг (0,05 мл). В послеоперационном периоде назначена инстилляция антибактериальных и противовоспалительных капель, курс
антиоксидатной терапии в виде инстилляций эмоксипина по 1 кап 3 раза в течение месяца и пероральный прием окувайт – лютеина по 1 таблетке 2 раза в
течение 3 месяцев. Пациенты осматривались на следующий день, через 7 дней, через 3 недели после инъекций. Осуществлялся контроль при помощи фотографирования глазного дна и контрольной оптической
когерентной томографии через 3 недели после каждого введения, флюоресцентная ангиография глазного дна проведена после окончания трехкратного курса ранибизумаба. Оценка результатов лечения производилась на основании теста самоконтроля Амслера, визометрии, контроля ФАГД и ОСТ.
Результаты и их обсуждение. Произведено лечение 13 пациентов (14 глаз) с «влажной» формой
ВМД. Возраст варьировался от 60 до 81 года, с средним - 73,4 года. Длительность течения «влажной»
формы ВМД составляла в среднем 6,5 месяца. Уменьшение искажения, выявленное с помощью теста Амслера, отмечено у 10 (76,9%) пациентов, 3 пациента
(23,1%) не отмечают изменения субъективных ощущений. Данные визометрии не отличались от начала
и конца терапии ранибизумаба. Уменьшение общей
толщины сетчатки, выявленное с помощью ОСТ, отмечено у 12 пациентов (92,3%) (в среднем на 78 нм от
исходного), уменьшение серозной отслойки пигментного эпителия (СОПЭ) – у 6 пациентов (46,1%) (в среднем на 34 нм от исходного), серозной отслойки нейроэпителия СОНЭ у 9 человек (69,3%) (в среднем на
56 нм от исходного), формирование профиля макулярной области отмечено у 2 пациентов (15,3%), формирование фиброваскулярного рубца, выявленного
при помощи ФАГД, у 10 пациентов (76,9%), сохранение активности ХНВ у 2 пациентов (15,3%), которым
потребовались в дальнейшем повторные инъекции
ранибизумаба.
Выводы. Таким образом, терапия ранибизумаба является эффективной:
- в качестве поддерживающей при лечении
«влажной» формы ВМД;
- уменьшает риск дальнейшего прогрессирования ухудшения зрительных функций, в особенности
снижения центрального зрения;
- в ранние сроки возникновения экссудативных
проявлений (признаки ХНВ) ВМД, чем начало терапии в сроке более 6 месяцев;
К сожалению, относительно короткий срок наблюдения не позволяется судить о том, насколько
долгосрочным является эффект лечения в плане сохранения результатов, поэтому для определения прогноза необходимы дальнейшие наблюдения.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÊÎÍÒÓÇÈÉ
ÃËÀÇÍÎÃÎ ßÁËÎÊÀ ÏÐÈ
ÂÎÇÄÅÉÑÒÂÈÈ ÏÎÄÓØÅÊ
ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒÈ
Н.А. Шеломенцев, Е.И. Колесникова
Офтальмотравматологический центр,
г. Екатеринбург
Актуальность. Тупые травмы (контузии) глаза по
тяжести занимают второе место после проникающих
ранений. За последние 6-7 лет значительно возросло число травматических повреждений органа зрения, среди которых контузии глазного яблока вышли
на первое место. В настоящее время с увеличением
количества автотранспортных средств, оборудованных
подушками безопасности, в структуре данной травмы
появилась новая причина возникновения тяжёлых
контузий глазного яблока, а именно при воздействии
автомобильных подушек безопасности. Подушка безопасности – система пассивной безопасности (SRS,
Supplementary Restraint System) в транспортных средствах. Представляет собой эластичную оболочку, которая наполняется воздухом либо другим газом. Подушка безопасности широко используется для смягчения удара в случае автомобильного столкновения.
Неким подобием подушек безопасности оснащались
самолёты в 1940-х годах, первые патенты были оформлены в 50-х. Массовое применение началось в 90-х.
Пневмоподушка дополняет ремень безопасности,
уменьшая шанс удара головы и верхней части тела
пассажира о какую-либо часть салона автомобиля.
Также они снижают опасность получения тяжелых
травм, распределяя силу удара по телу пассажира.
Недавно проведенное исследование показало, что
более чем 6000 жизней было спасено благодаря подушкам безопасности. Принцип действия основывается на использовании простого акселерометра, инициирующего химическую реакцию в специальном баллончике. В результате реакции происходит быстрое
наполнение газом нейлоновой подушки, которая
уменьшает перегрузку, испытываемую пассажиром в
момент резкой остановки при столкновении. Подушка также имеет небольшие вентиляционные отверстия, которые используются для относительно медленного стравливания газа после удара пассажира
об нее. Подушки безопасности нового поколения раскрываются с меньшей энергией, но, несмотря на это,
пассажиры должны находиться на расстоянии минимум 25 сантиметров от них, чтобы избежать нанесения ранений непосредственно самой подушкой безопасности в случае столкновения. Следует избегать
курения трубки при вождении. Если подушка раскроется и ударит по трубке, когда та находится во рту, это
может привести к летальному исходу, даже если сила
удара при столкновении была совсем небольшой.
Подушка может серьезно ранить или даже убить непристёгнутого ребенка, который сидит слишком близко к ней или же был выброшен вперед силой экстренного торможения. Подушки безопасности на пассажирском месте повышают вероятность гибели детей
до 13 лет, сидящих на этом месте. Ребёнок ниже
150 см роста может получить удар в голову воздушной
подушкой, открывающейся со скоростью 322 км/ч. От
удара подушкой возникает тупая травма глаз в той
или иной степени, кроме того могут вылететь стёкла
из оправы очков и воткнуться в глаза водителя или
пассажира.
Цель. Изучить особенности контузий глазного
яблока при воздействии подушек безопасности по материалам офтальмотравматологического центра
г. Екатеринбурга за 2009-2010 гг.
Материал и методы. Ретроспективно изучены
медицинские карты амбулаторных больных, обратившихся в офтальмотравматологический центр г. Екатеринбурга за 2009-2010 гг. При первичном обследовании: визиометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия,
тонометрия, периметрия, В-сканирование и т.д.
Результаты и их обсуждение. В период 20092010 годов, в офтальмотравматологическом центре г.
Екатериинбурга на базе МУ ЦГКБ №23 с контузией от
удара подушкой безопасности наблюдалось 12 человек, в возрасте от 23 до 61 года, 11 мужчин, 1 женщина, 2009 г. - 5 чел.,2010 г. – 7 чел. Были выявлены
следующие клинические особенности контузий глазных яблок: симметричность патологии; контузии I - II
степени; сочетанная травма (лицо + глаза, голова +
глаза). Клиника: контузия глаз и окружающих тканей
двухсторонняя, с преобладанием в той или иной степени одной стороны. Жалобы: снижение зрения,
слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела
80%, в 100% головокружение, головная боль, тошнота, затруднение конвергенции (симптомы сотрясения
головного мозга легкой степени). При осмотре: блефароспазм, подкожная гематома век и нарушение
целостности кожных покровов (ссадины, порезы –
воздействие обломков лобового стекла, надрывы и
порезы век) в 80%. Выраженная смешанная инъекция, субъконьюнктивальные кровоизлияния разной
степени. В одном случае эмфизема век. Визиометрия: острота зрения колебалась от 0,2 (60%) до правильного светоощущения (1 чел.). Биомикроскопия:
эрозии роговицы: мелкоточечные и обширные, в 100%
контузия роговицы двухсторонняя: отёк стромальный,
обширный, десцеметит, кольцо Фоссиуса (отпечаток
контура зрачка на эндотелии роговицы). В одном случае надрывы эндотелия. Гифема от 5 мм (50%), до 1 2
передней камеры. Мидриаз двухсторонний в разной
степени, сопровождается парезом сфинктера зрачка
(отсутствие реакции на свет). В одном случае наблюдалось надрывы зрачкового края. Во всех случаев не
наблюдалось тяжёлых повреждений хрусталиков. В
двух случаях определялся частичный гемофтальм. Офтальмоскопия: в 60% случаев отмечалась контузия
сетчатки: отёк в макулярной области, «берлиновское
помутнение сетчатки». Тонометрия: в 40% определялась относительная кратковременная гипертензия,
чаще односторонняя, и в 30% гипотония, связанная с
отслойкой хориоидеи. Периметрия: в тех случаях когда определялась контузия сетчатки, выявлялась недолговременная относительная скотома, чаще односторонняя. Рентгенография: повреждений костей
орбиты не было ни в одном случае. В-скан.: в 20%
103
выявлена отслойка хориоидеи, в одном случае двухсторонняя. В дальнейшем все больные с данной патологией были госпитализированы в МУ ЦГКБ№23,
офтальмотравматологический центр. Всем больным
проводилось: дополнительное обследование и наблюдение; комплексное лечение: глазные капли (ципромед, дикло-ф, комбинил-дуо), ангиопротекторы,
кератопротекторы (офтолик), противовоспалительные и десенсибилизирующие, гемостатические, рассасывающие и осмотические средства, кортикостероиды, витаминотерапия, тканевые препараты, фибринолитические средства, ферменты, физиотерапия,
лечение сочетанной травмы. Все больные выписаны
с клиническим выздоровлением и находятся на диспансерном наблюдении.
Выводы:
- увеличение количества больных с контузией
глаз при воздействии подушек безопасности;
- характерность клинической картины: симметричность, контузии I-II ст., сочетанная травма;
- раннее госпитализация и комплексное лечение на базе специализированного офтальмологического отделения.
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÒÎÄÛ ËÅ×ÅÍÈß
ÏÐÎÃÐÅÑÑÈÐÓÞÙÅÉ
ÁËÈÇÎÐÓÊÎÑÒÈ Ó ÄÅÒÅÉ È
ÏÎÄÐÎÑÒÊÎÂ: ÂÛÁÎÐ ÌÅÒÎÄÈÊ,
ÎÒÄÀËÅÍÍÛÅ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ
Т.П. Шеломенцева, Е.М. Починок, В.Л. Юрковец
ГЛПУ ТО «Областной офтальмологический
диспансер», г. Тюмень
Актуальность. Одной из наиболее частых причин слабовидения и инвалидности по зрению остается близорукость. При этом во всем мире продолжается неуклонный рост количества людей с данным видом рефракции и увеличение ее степени. Для предупреждения прогрессирования миопии широко применяются различные склероукрепляющие операции.
По данным большинства авторов, эффект стабилизации миопии после операции склеропластики довольно высок и составляет 50–100% и мало зависит от
метода операции и имплантируемого материала.
Цель исследования. Не подвергая сомнению
достоверность данных литературы, мы решили провести анализ результатов различных методик склероукрепляющих операций по материалам собственных наблюдений.
Материалы и методы. Операции проводились в
амбулаторных условиях, в ГЛПУ ТО «Областной офтальмологический диспансер» с использованием
пломбировочного материала «Аллоплант». Проведен
ретроспективный анализ 137 склероукрепляющих
операций (75 больных). Из них:
- 76 операций – склеропластика окончатым аллоплантом (произведена у 41 человека),
- 22 операции – склеропластика по Пивоварову
(у 12 человек),
- 39 операций – ретросклеропломбирование
(РСП) (у 22 человек).
У большинства пациентов было прооперировано 2 глаза: 35 человек (85,4%) методом окончатой
склеропластики, 10 человек (83,3%) – по методу Пивоварову, 16 человек (72,7%) операция РСП.
Среди пациентов мальчиков было 24 человек
(32%), девочек – 51 (68%).
Учитывались следующие общепринятые показания для хирургического укрепления склеры при прогрессирующей миопии: 1) усиление рефракции на 1,0Д
и выше в течение года наблюдения; 2) увеличение передне-задней оси (ПЗО) глазного яблока при ультразвуковой эхобиометрии на 0,3 мм и выше; 3) снижение зрительных функций без коррекции и с максимальной коррекцией; 4) развитие дистрофических изменений в стекловидном теле, сосудистой и сетчатой
оболочках независимо от степени миопии.
Отдельно рассматривался вопрос о возрасте, в
котором целесообразно укрепление склеры. Учитывалась форма миопии: врожденная, раноприобретенная, приобретенная в школьные годы, а также наличие у родителей миопии средней и высокой степени.
Результаты и их обсуждение. Наследственная
предрасположенность к миопии выявлена у 44% больных анализируемой группы, у 46,7% имелась сопутствующая соматическая и неврологическая патология, иммунодефицитные состояния.
На момент проведения склероукрепляющих операций мы имели следующие данные (табл.1, 2, 3):
Таблица 1
Возраст пациентов
Возраст
Склеропластика окончатым
аллоплантом
8-14 лет
15-18 лет
Старше 18 лет
22 чел. (53,7%)
19 чел. (46,3%)
-
Вид операции
Склеропластика по
Пивоварову
9 чел. (75%)
3 чел. (25%)
-
РСП
5 чел. (22,7%)
5 чел. (27,7%)
12 чел. (54,6%)
Таблица 2
Сила рефракции в диоптриях на оперированный глаз
104
Миопия в
диоптриях
Склеропластика окончатым
аллоплантом
3,5 – 4,0 Д
4,5 – 6,0 Д
6,5 –10,0 Д
больше10,5Д
Средние
показатели
40 (52,6%)
35(46,1%)
1(1,3%)
6,5Д
Вид операции
Склеропластика по
Пивоварову
3(13,6%)
11(49,8%)
6(36,6%)
5,8 Д
РСП
11 (28, 2%)
11(28, 2%)
15(38,5%)
2(5,1%)
6,3 Д
Таблица 3
Данные ЭБМ (ПЗО), мм
ПЗО
Склеропластика окончатым
аллоплантом
При миопии средней
степени
При миопии высокой
степени
24,4 мм
(23,4-26,3)
25,2 мм
(23,1-26,6)
Вид операции
Склеропластика
по Пивоварову
РСП
24,5 мм
(23,8-25,2)
24,0 мм
(23,8-24,9)
24,8 мм
(23,4-26,4)
25,1 мм
(23,5-26,1)
Кроме учета исходных офтальмологических данных основным показанием к склеропластике является
отрицательная динамика рефракции за последний год. Данные изменения миопии за 1 год до операции
склеропластики приводятся в табл. 4,5.
Таблица 4
Прогрессирование рефракции (количество глаз)
Прогресс
миопии,
Д
Окончатым аллопл.
Врожд.
< 1,0 Д
1 (1,3%)
1,0 Д
1 (1,3%)
1,5 Д
2,0 Д
> 2,0 Д
Средние
показ-ли
0,75Д
Рано
приобр.
2
(2,6%)
4(5,2%)
2(2,6%)
1,5Д
Школ.
14
(18,6%)
37
(4,9%)
12(15,6%)
3(3,9%)
1,03Д
Вид операции
По Пивоварову
Вид миопии
Вро
Рано
Школ.
жд.
приобр.
3
(13,6%)
1
9
(4,6%)
(40,8%)
1(4,6%) 6(27,2%)
2(9,2%)
1,25Д
1,2Д
РСП
Врожд.
-
Раноприобр.
1(2,6%)
Школ.
18(46,2%)
1
(2,6%)
1(2,6%)
1,08Д
12
(30,6%)
2(5,2%)
4(10,2%)
1,1Д
Таблица 5
Увеличение ПЗО глазных яблок
Увеличение ПЗО в мм
< 0,2 мм
0,2 – 0,4 мм
0,5 и более мм
Нет данных
Средне показатели
Скл-ка окончатым
аллоплантом
29 (38,1%)
33 (43,%%)
3 (3,9%)
11 (14,5%)
0,205
Скл-ка по Пивоварову
РСП
10 (45,5%)
8 (36,4%)
1 (4,5%)
3 (13,6%)
0,395
11 (28,2%)
17 (45%)
3 (7,6%)
7 (18,2%)
0,268
Надо отметить, что данные ПЗО не могут считаться абсолютно точными, допустимая погрешность в работе аппарата +- 0,2 мм.
Учитывая мнения разных авторов, а также свой хирургический опыт, нами разработаны показания к
различным видам склеропластики с учетом клинических данных, сроков возникновения, возраста оперированных пациентов.
Выводы приведены в следующей табл.6.
Выбор метода склеропластики у детей и подростков
Вид склеропластики
Склеропластика
окончатым
аллоплантом
Склеропластика
Пивоварову
по
Ретросклеропломбирование
Клинические показатели
Миопия средней и высокой степени с
увеличением сагитальной оси глаза
на 3 мм и выше, особенно с наследственным компонентом
Осложненная миопия с дистрофическими изменениями на периферии.
Поперечные и сагитальные размеры
глаза выше возрастной нормы
Миопия средней и высокой степени, с
дистроф ическими изменениями в
макуле и на периферии, увеличение
ПЗО до 2 мм выше возрастной нормы
Таблица 6
Вид миопии
Все виды миопии:
врожденная, раноприобретенная,
школьная
Преимущественно
ранопреобретенная и школьная
Возраст
Старший дошкольный, школьный
Преимущественно
школьная
Школьный
и
подростковый, в
более
раннем
периоде – как
первый «дохирургический»
этап в лечении
прогрессирующей миопии.
Школьный, подростковый
105
Эффективность операции склеропластики определяется по объективным данным (стабилизация клинической рефракции и ПЗО) и субъективным (по степени улучшения зрения).
Период наблюдения после операции составил от
0,5 до 3 лет. Более высокий стабилизирующий эффект
по данным объективного исследования (сохранение
рефракции и ПЗО) наблюдается в течение 1 года:
- 94,7% после склеропластики окончатым аллоплантом,
- 90,5% после склеропластики по Пивоварову,
- 97,4% после РСП.
Эффект стабилизации снижается к 3 году наблюдения и составляет соответственно:
- 72,45%,
- 72,7%,
- 79,5%.
Это означает, что у части больных эффект послеоперационной стабилизации миопии носит временный характер.
Выводы:
1. Операции укрепления склеры являются эффективным средством стабилизации миопии.
2. Выбор метода склеропластики определяется с учетом вида близорукости, величины прогрессирования (рефракции и ПЗО), наличия осложнений на
глазном дне, возраста пациента.
3. Отдаленные результаты склеропластики уступают ближайшим, что свидетельствует о временной
стабилизации миопии у части больных. Оценивать
результаты операции возможно не ранее, чем через
2–3 года.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ
ËÅ×ÅÍÈß ÊÀÒÀÐÀÊÒÛ ÍÀ ÔÎÍÅ
ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÂßËÎÒÅÊÓÙÈÕ
ÓÂÅÈÒÎÂ
О.В. Шиловских, О.В.Сафонова, М.В. Иванова
МНТК «Микрохирургия глаза»,
г. Екатеринбург
Среднее ВГД 12,5 мм.рт.ст (от 7 до 50,5 мм рт.ст.).
Операции выполнялись по оригинальной технологии, включающей удаление катаракты, формирование заднего капсулорексиса и переднюю витрэктомию. Пациентам имплантировалась трёхчастная искусственная окулярная линза (ИОЛ) (МА60АС или
МА60ВМ), при этом оптическая часть ИОЛ заводилась
за задний капсулорексис, что обеспечивало максимальную удалённость последней от задней поверхности радужной оболочки.
Сроки наблюдения составили от 3 мес. до 3 лет.
Результаты и их обсуждения: в раннем послеоперационном периоде (до 3 месяцев) острота зрения 0,5 и выше наблюдалась на 17 глазах (38,6%), 0,20,5 в 17 случаях (50%), менее 0,2 на 5 глазах (11,4%).
В 15 случаях был выявлен кистозный макулярный отёк, исчезновение которого и восстановление
зрительных функций в 9 случаях произошло на фоне
консервативной терапии, на 4 глазах - в результате
витрэктомии с интравитреальным введением кеналога.
В 16 случаях наблюдалось отложение преципитатов на поверхности ИОЛ, сопровождающееся снижением остроты зрения. При назначении противовоспалительной терапии на 10 глазах произошло исчезновение преципитатов с полным восстановлением
зрения, в 6 случаях было выполнено удаление преципитатов с помощью ИАГ - лазера.
Декомпенсация внутриглазного давления (ВГД),
потребовавшая дополнительных вмешательств, произошла в 3 случаях, посредством непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) и лазерной десциметогониопунктуры (ЛДГП) ВГД было компенсировано.
Средняя дистанция от задней поверхности роговицы до ИОЛ на первые-вторые сутки после операции составляла 4,41 ± 0,14, к 3 месяцам после операции уменьшилась в среднем на 0,2 мм и далее оставалась стабильной.
Данные о состоянии остроты зрения до 3 лет в
динамике представлены в табл. 1.
Таблица 1
Динамика остроты зрения за 3 года наблюдений
Visus
Актуальность. При всём многообразии существующих методов лечения проблема поиска оптимальных
технологий хирургии осложнённой катаракты на фоне
хронических вялотекущих увеитов остаётся актуальной.
В нашей клинике был разработан метод хирургического лечения увеальной катаракты с интраокулярной коррекцией, препятствующий развитию спаечного процесса в переднем отрезке глаза.
Цель: анализ результатов хирургического лечения катаракты у пациентов с хроническим вялотекущим увеитом.
Материалы и методы. Группу исследования составили 36 пациентов (44 глаза), средний возраст 32,5
года (от 5 до 59 лет). По этиологии: ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - 15 глаз, болезнь Бехтерева - 3 случая, ревматоидный артрит - 6 глаз, туберкулёз - 1 случай, в 19 случаях - неустановленная этиология увеита.
Средняя острота зрения 0,35 ± 0,11(от pr.l.certae
до 0,7).
На 11 глазах наблюдалась лентовидная дегенерация роговицы, задние синехии в 27 случаях, иридокорнеальные сращения на 2 глазах, вторичная глаукома в 3 случаях.
106
Кол-во
наблюдений
Менее 0,2
0,2-0,5
> 0,5
Ранний
п/о период
44
Через
1 год
26
Через
3 года
19
5 (11,4%)
3 (11,1%)
3 (15,8%)
22 (50%)
17 (38,6%)
9 (33,3%)
14 (51,9%)
9 (47,6%)
7 (36,8%)
Примечание: п/о – послеоперационный.
Остальные исследуемые признаки в период наблюдения оставались стабильно компенсированными на фоне адекватной противовоспалительной и гипотензивной терапии.
Выводы: предложенный метод хирургического
лечения катаракты у пациентов с хроническим вялотекущим увеитом препятствует спаечному процессу в
переднем отрезке глаза и, несмотря на осложнения
послеоперационного периода, позволяет достигнуть
хороших функциональных результатов.
ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÀ
«ËÓÖÅÍÒÈÑ» Ó ÏÀÖÈÅÍÒÀ Ñ
ÁÎËÅÇÍÜÞ ÁÅÑÒÀ. ÑËÓ×ÀÉ ÈÇ
ÏÐÀÊÒÈÊÈ
С.Ю. Щербакова, С.В. Харинцева, Л.А. Голуб
Диагностическая поликлиника ГОУ ВПО ЧГМА,
г. Чита
Ювенильная болезнь Best (вителлиформная
дистрофия): наследование происходит по аутосомно–
доминантному типу. Ген болезни Беста VMD2 идентифицирован под названием «bestrophin» ген. Одноимённый протеин расположен в базальной мембране пигментного эпителия сетчатки (Коскас Г., Коскас
Ф., Зурдан А., 2007).
Первые проявления заболевания обнаруживаются случайно к десяти годам жизни. Обычно расположение очагов в макулярной области двухстороннее,
симметричное, округлой формы, проминирующее,
желтоватого цвета, в субретинальных слоях сетчатки
размером 0,5–2 диаметров диска. Исход заболевания – низкая острота зрения в результате атрофических изменений сетчатки в макулярной области.
Можно выделить 5 последовательных стадий
(Кански Д.Д., 2009):
- стадия 0 (превителлиформная) - отсутствие жалоб, нормальное глазное дно;
- стадия 1 – перераспределение пигмента в макулярной области;
- стадия 2 (вителлиформная) – развивается в 1-2
декадах жизни – изменение в макулярной области,
которые напоминают кисту в виде яичного желтка:
субретинальное отложение липофусцина. Острота
зрения нормальная или несколько снижена;
- стадия 3 (псевдогипопиона) возникает при частичной абсорбции липофусцина. Острота зрения не
страдает;
- стадия 4 (разрыв кисты) – вид «яичницы-болтуньи», острота зрения снижается в результате атрофических изменений в макуле.
У пациента И. (23 года) впервые случайно выявлена болезнь Беста в декабре 2009 года в Диагностической поликлинике ГОУ ВПО ЧГМА г. Чите. Жалоб на
зрение не предъявлял. На глазном дне обоих глаз
выявлена 3 стадия заболевания. Поля зрения в пределах нормы. При осмотре отмечалась незначительная ассиметрия данных обследования между глазами: острота зрения снижена OD-0.7 н/к, OS-0.8 –
с кор.(-) 0.5Д.=1.0
В макулярной области очаги занимали площадь
в 2 диаметра диска зрительного нерва, симметричные с чёткими границами проминировали, определялся уровень псевдогипопиона на OD 1/2 и на OS 2/
3 от их площади. При выполнении оптической когерентной томографии (ОСТ) на аппарате OPTOVUERTVue 100: нижняя зона псевдогипопиона отличалась
высокой гиперрефлективностью и формировала утолщение комплекса «пигментный эпителий- слой хориокапилляров», верхняя зона имела оптическую пустоту. Максимальная высота приподнимания сетчатки
в макулярной области составляла 453 мкм правого
глаза 260 мкм левого глаза, проведена фоторегистрация глазного дна до и через 1 год после лечения в
глазном отделении Краевой клинической больницы
г. Читы.
На базе Иркутского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» проведена ФАГ 05.02.2010 года: отмечалась блокада фоновой флюоресценции. В артериальную фазу очаг гиперфлюоресценции правого
глаза более выражен с признаками накопления и
просачивания красителя. Заключение: макулярная
дистрофия Беста, признаки формирующейся хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) обоих глаз. Предложено интравитреальное введение «Луцентис» в
оба глаза.
Введение препарата и наблюдение проводилось
на базе Диагностической поликлиники ГОУ ВПО ЧГМА
г. Чита. Первая инъекция в феврале 2010 года в правый глаз (по данным обследования). Всего сделано 2
инъекции с интервалом 1 месяц. В мае 2010 года при
обследовании отмечалось изменения показателей:
острота зрения OD-0.8 с кор.-0.5Д=0.9, OS-0.7с кор.0.5Д =0.8. ОСТ: снижение отёка сетчатки на 143 мкм
правого глаза и увеличением на 27 мкм левого глаза
при сохранении уровня гиперрефлективности в нижних зонах. Поля зрения без динамики. Пациенту был
рекомендован осмотр через 3 месяца.
Очередной раз осмотрен в январе 2011 года. При
обследовании жалобы на снижение зрения на левый
глаз и улучшение на правый. OD-0.9 н/к OS-0.6 н/к.
Поля зрения без динамики. В макулярной области
очаги остаются симметрично расположенными: размеры на OD в 1.0 диаметр диска, а на OS в 2.5 диаметра диска, высота приподнимания сетчатки OD
уменьшилась на 150 мкм с полным исчезновением
псевдогипопиона, OS увеличилась на 26 мкм с сохранением уровня 2/3 псевдогипопиона от исходного значении, что подтверждено на ОСТ от 14.02.2011 года.
По данным флуоресцентной ангиографии глазного
дна от 17.01.2011 года, отмечается патологическое
свечение в макуле правого глаза и в большей степени
левого глаза. На ангиограмме правого глаза отмечается отсутствие активности хориоидальной неоваскуляризации, резкое снижение отёка, выраженная положительная динамика. На ангиограмме левого глаза признаки активной хориоидальной неоваскуляризации, увеличение отложения экссудата – отрицательная динамика.
Таким образом, применение анти VEGF - препарата у больного с болезнью Беста, позволило уменьшить прогрессирование формирование хориоидальной неоваскуляризации и тем самым добиться стабилизации зрительных функций.
107
ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÎÖÅÍÊÀ
ÊÎÍÔÎÊÀËÜÍÎÉ
ÎÔÒÀËÜÌÎÑÊÎÏÈÈ È ÎÏÒÈ×ÅÑÊÎÉ
ÊÎÃÅÐÅÍÒÍÎÉ ÒÎÌÎÃÐÀÔÈÈ Â
ÐÀÍÍÅÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ
ÃËÀÓÊÎÌÍÎÉ ÎÏÒÈ×ÅÑÊÎÉ
ÍÅÉÐÎÏÀÒÈÈ
Е.А. Яковлева 1, М.Н. Пономарева2
ГОУ ВПО «Тюменская государственная
медицинская академия» Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию,
г. Тюмень
2
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
1
Актуальность. Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) является особенно актуальной в современной офтальмологии. В связи с отсутствием или скудности симптоматики распознавание «доклинических»
стадий глаукомы до последнего времени оставалось
трудной задачей. Появление новых методик, таких, как
лазерная ретинотомография HRT II, оптическая когерентная томография (ОСТ), позволяющих исследовать
структурные изменения головки зрительного нерва и
слоя нервных волокон, значительно расширило возможности ранней диагностики ГОН. Одними из кардиальных симптомов глаукомы являются экскавация
и атрофия диска зрительного нерва (ДЗН). В течение
почти полуторавековой истории оценивались чисто
относительно с использованием различных методов
офтальмоскопии. Современные компьютерные ретинотомографы позволяют проводить точнейшую математическую оценку многих параметров ДЗН практически в течение нескольких минут, что дает возможность широко использовать их в практической офтальмологии. В течение 6 лет мы работаем на лазерном
сканирующем ретинотомографе фирмы Heidelberg
Engineering (Германия) на HRT II и около полугода на
оптическом когерентом томографе.
Цель работы: сравнить диагностические возможности HRTII и OCT в ранней диагностике изменения
морфометрических структур ДЗН при ГОН.
Материал и методы. Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрения в
стандартных условиях освещённости, исследование
поля зрения стандартной кинетической периметрией и статической периметрией, биомикроскопию, пря-
мую и обратную офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза, осмотр глазного дна с помощью фундус-камеры, тонометрию по Маклакову. Для
оценки поля зрения проводилась автоматическая
периметрия при помощи стандартных тестов на анализаторе полей зрения фирмы «KOWA» (Япония).
Микрососуды бульбарной конъюнктивы исследовали
при помощи щелевой лампы Slim Lamp SL-40/45/45
DX с использованием устройства с видеокамерой WAT
– 202 D (pal). Исследование морфометрической структуры диска зрительного нерва. Сканирования проводились на аппарате HRT II (Гейдельберг Инжиниринг,
Доссенхейм, Германия) и офтальмологическом томографе. Где оценивались Disk Area - площадь диска;
Cup Area - площадь углубления; Rim Area - площадь
ободка; Cup Volume - объем углубления; Rim Volume объем ободка; Cup\Disk Area Ratio - соотношение площади углубления к площади диска. Электрофизиологическое исследование глаза включало определение
порога электрической чувствительности (ПЭЧГ) и лабильности зрительного нерва (ЭЛЗН). Исследование
проводилось прибором «Sunshine VSD-002» (Россия).
Результаты и их обсуждение. Были обследованы 17 пациентов. Из них – 3 (17,65%) мужчин, 14
(82,35%) женщин. Первую группу составили 5 пациентов (29,41% женщин), без клинических проявлений
ГОН, средний возраст 56,1+5,2 лет. Вторую группу составили пациенты с клиническими проявлениями ГОН
12 (из них 9 (52,94%) женщины, 3 (17,65%) мужчины).
Средний возраст 55,8+3,5 лет. Острота зрения с коррекцией у пациентов первой группы составила 0,8+0,2;
у пациентов второй группы 0,7+0,2. Стаж заболевания во второй группе составил от 2 месяцев до 1 года.
Данные морфометрических изменений ДЗН представлены в табл. 1.
Анализируя показатели табл. 1, достоверной разницы в различии показателей между данными полученными ОСТ и HRT II внутри групп не выявлено. Данные, подтверждающие морфометрические изменения диска, характерные для ГОН (Cup Area; Cup
Volume; Cup\Disk Area Ratio), достоверно выше у пациентов второй группы по отношению к пациентам
первой группы, как при исследовании ОСТ (p<0,05),
так и HRT II (p<0,05).
Выводы. Диагностические возможности HRTII и
OCT в ранней диагностике изменения морфометрических структур ДЗН при ГОН является эффективными методиками, которые с нашей точки зрения могут
использоваться как самостоятельно, так и дополнять
одна другую.
Таблица 1
Данные морфометрических изменений ДЗН
Первая группа
ОСТ
HRT II
Вторая группа
ОСТ
HRT II
108
Optic
Disk Area
Cup Area
Rim Area
Cup Volume
Rim Volume
Cup/Disk
Area Ratio
1,931+0,028
1,54+0,085
0,381+0,123
0,366+0,124
1,55+0,542
1,48+0,841
0,108+0,151
0,085+0,321
0,231+0,145
0,38+0,142
0,197+0,054
0,143+0,087
2,0256+0,43
2,308+0,067
0,565+0,089
0,837+0,54
1,435+0,32
1,472+0,067
0,125+0,234
0,216+0,089
0,27+0,34
0,326+0,042
0,242+0,067
0,349+0,012
ÄÀÍÍÛÅ ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÎÃÎ
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÃËÀÇÍÎÃÎ ßÁËÎÊÀ
Е.А. Яковлева, Р.Н. Меренкова, М.Н. Пономарева
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
Актуальность. Лидирующее место как наиболее
информативный метод среди многочисленных физических методов диагностики глазных заболеваний
заняло ультразвуковое исследование. За последние
годы возможности ультразвуковой диагностики значительно расширились, появились новые направления диагностического использования ультразвука,
современная офтальмологическая диагностическая
ультразвуковая аппаратура, предназначенная для
диагностики различных заболеваний глаз и орбиты.
Ультразвуковая диагностика является мерой активного раннего выявления заболеваний глазного яблока и повышения эффективности амбулаторно-поликлинической помощи населению.
Цель исследования. Выявление индивидуальных особенностей строения глазного яблока по данным ультразвукового исследования у лиц, проживающих на территории Курганской области, в зависимости от антропопопуляционного фактора.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование ультразвуковых показателей глаз у
жителей Курганской области, проходивших лечение в
Государственном учреждении «Курганский областной
госпиталь для ветеранов войн», за 2009 г. Всего обследовано 2027 глаз, из них у мужчин - 856 (42,2%), у
женщин - 1171 (57,8%). Ультразвуковое исследование
проводилось аппаратом «Тошиба – 270» линейным
датчиком 7,5 МГц, для поверхностных структур. Измерение диаметра ЗН с оболочками (ЗНсО) проводится
у заднего полюса глазного яблока на расстоянии до 5
мм от оболочек глаза, при хорошей визуализации зрительного нерва с его оболочками на срезе. Сосудистая оболочка (СО) измеряется в заднем полюсе глазного яблока 2-4 мм от зрительного нерва, с противоположной взору стороны (патент на изобретение
2257854). Пациенты условно были разделены на 3
группы: 1 группа имеющих ПЗР 24,0 и > мм; 2 группа
22,0-23,9 мм; 3 группа < 21,9 мм.
Результаты и их обсуждение. По данным исследования, 1 группа имеющих составила 397 глаз (19,7%);
2 группа -1224 глаза (60,4%); 3 группа - 406 глаз
(19,9%). В результате последней всероссийской переписи населения (9 - 16 октября 2002 г.) выявлено
преобладание женщин (54%) над мужчинами (46 %) в
составе населения Курганской области. По антропопопуляционному фактору в нашем исследовании: в 1
группе мужчин - 179 глаз (45,1%), женщин - 218 глаз
(54,9%); во 2 группе мужчин 554 глаз (45,3%), женщин
670 глаз (54,7%); в 3 группе мужчин 125 глаз (30,8%),
женщин 281 глаз (69,2%).
Данные показателей ультразвукового исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1
Данные ультразвукового исследования глазного
яблока(M+m)
Исследуемые
показатели
ПЗР передней
камеры (мм)
ПЗР хрусталика
(мм)
Толщина СО
(мм)
Диаметр ЗНсО
(мм)
Исследуемые группы
1
группа
n-397
2 группа
n-1224
3
группа
n-406
2,9±1,2
2,6±2,1
2,3±0,3
4,1±1,6
4,4±2,2
4,8±1,5
0,7±0,6
0,8±0,4
0,8±0,7
5,8+2,0
5,8+1,0
5,7+1,9
Анализируя данные представленной таблицы,
выявлена тенденция к уменьшению передней камеры у лиц 2 и 3 группы, увеличению ПЗР хрусталика
(р<0,05), а также выявлена обратная корреляционная зависимость (r- 0,008) между показателями.
60,2% исследуемых имеют нормальные показатели
ПЗР глазного яблока, и только 39,8% - увеличение
либо уменьшение ПЗР (т.е осевой компонент аномалии рефракции).
Выводы: 1. При ультразвуковом исследовании
глазного яблока женская часть населения (57,8%)
превалирует над мужской (42,2%).
2. Выявлена обратная корреляционная зависимость (r- 0,008) между показателями ПЗР передней
камеры и ПЗР хрусталика.
3. Планируется дальнейшее исследование взаимосвязи нозологий от внутренних структур глазного
яблока.
ÎÏÛÒ ËÅ×ÅÍÈß ÏÀÖÈÅÍÒΠÑ
ÑÎ×ÅÒÀÍÍÎÉ ÒÐÀÂÌÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ
ÎÑÍÎÂÀÍÈß ×ÅÐÅÏÀ È ÎÐÁÈÒÛ Ñ
ÂÍÅÄÐÅÍÈÅÌ ÈÍÎÐÎÄÍÛÕ ÒÅË
Л.М. Ярошева1, Т.А. Якушова2, С.А. Лившиц3,
М.А. Бутченко4, А.Ю. Мальцев5,
Н.В. Зенина6, А.Л. Зайцев6, Э.А. Почашев7
1
Республиканская клиническая больница
им. Н.А. Семашко, г. Симферополь, Украина
2
МСЧ Производственного объединения «Титан»,
г. Армянск, АР Крым, Украина
3
Ялтинская городская больница, г. Ялта,
АР Крым, Украина
4
ФГУ «Окружной медицинский центр»,
г. Нижний Новгород
5
ГУЗ «Республиканская клиническая больница»,
г. Ижевск
6
ГУЗ «Республиканская офтальмологическая
клиническая больница МЗ УР», г. Ижевск
7
ФГУ МСЧ МВД по Удмуртской Республике,
г. Ижевск
Актуальность. Сочетанные травмы орбиты и области основания черепа представляют большой практический интерес в тактике обработки раны и лечения, исходов травмы. Нами приводятся некоторые
аспекты лечебно–диагностических мероприятий при
109
повреждениях орбиты с внедрением инородных тел в
область основания черепа.
Материалы и методы. Больной К., 22 года, находился на стационарном лечении в течение 41 дня с
диагнозом сочетанное огнестрельное ранение орбиты, придаточных пазух носа с повреждением верхней
челюсти справа, клиновидной кости. Инородное тело
области основания черепа. Контузия правого глаза тяжелой степени. Тотальный гемофтальм. Открытая
черепно-мозговая травма.
При подрыве заряда с дополнительными поражающими элементами инородное тело - гладкий металлический стержень диаметром 1 и длиной 3 см после рикошета попало в область нижне-внутреннего
угла правой орбиты. При анализе рентгенограмм выявлено проникновение инородного тела в пазуху
основной кости с повреждением передней стенки гипофизарной ямки по типу вдавленного перелома.
Результатом такой травмы могло быть массивное артериальное кровотечение из магистральных сосудов
базилярного бассейна. Эта же опасность осложняла
любое хирургическое вмешательство. После проведения консилиума с участием офтальмолога, нейрохирурга, оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга было решено провести ревизию раневого канала, удалить инородное тело. Были рассмотрены возможные варианты оперативных доступов и ожидаемых осложнений в ходе вмешательства. Операция
проведена на 5 день после травмы в условиях общего
обезболивания. Проведение операции решено было
начать через раневой канал. Одним из этапов проведения ПХО явилось сглаживание острых краев костной раны. После пальпаторного обнаружения торца
инородного тела к нему была подведена лопаточка
Буяльского, и оно с трудом вывихнуто. Инородное тело
было захвачено корнцангом под контролем пальца и
со второй попытки аккуратно выведено из раневого
канала. Выраженного кровотечения из раны не было.
ПХО проводилась в обычном порядке, и закончилось
рыхлой тампонадой раневого канала турундой с синтомициновой эмульсией. Острота зрения при поступлении и выписке: правый глаз – движение руки, левый глаз – 1,0.
а
110
Рис. 1. Рентгенограммы черепа больного К. в прямой (а)
и боковой (б) проекции
Больной С., 30 лет, в течение 4 месяцев находился на излечении в стационарном учреждении с
диагнозом обширное огнестрельное ранение средней зоны лица с повреждением верхней челюсти, скуловой кости, внутренней сонной артерии справа. Инородное тело области основания черепа. Контузия тяжелой степени, разрыв склеры с выпадением внутренних оболочек правого глаза. Ушиб головного и спинного мозга, повреждение VII, IX, XII, черепно-мозговых
нервов справа, бульбарный синдром. Постгеморрагическая анемия III степени. Шок II степени. Травматический верхний плечевой плексит справа. Острая
правостороння полисегментарная пневмония.
ПХО раны проводилась в экстренном порядке
при нестабильной гемодинамике в условиях общего
обезболивания с интубацией трахеи через рот. Применялся подход через раневое отверстие и через
доступ в зачелюстной области справа. На момент начала операции выраженного кровотечения из раны
не было. Входное отверстие располагалось под правым глазом, глазное яблоко гипотоничное, сукровичное отделяемое из глазной щели. Инородный предмет – алюминиевый корпус сигнальной ракеты был
полностью погружен в рану, визуально не определялся. На задней поверхности шеи имелось изменение
цвета кожных покровов диаметром около 3,5-4 см изза ожога мягких тканей.
При попытке удаления инородного тела появилось фонтанирующее кровотечение из поврежденной
внутренней сонной артерии. Особенностью ПХО была
остановка кровотечения из поврежденной в нескольких миллиметрах от черепа внутренней сонной артерии стороны поражения. Кровотечение полностью закончилось только после лигирования внутренней сонной артерии. Целесообразность проведения этого
этапа обсуждалась коллегиально 5 врачами хирургического профиля. В конце ПХО раневой канал был
рыхло тампонирован йодоформной турундой.
а
б
Рис.2. Рентгенограммы черепа больного С. в прямой (а)
и боковой (б) проекции с прорисовкой тени инородного
тела
После этого произведена ревизия глазного яблока с проведением ПХО контузионного разрыва склеры по общепринятой методике. В дальнейшем произошло развитие субатрофии глазного яблока, что
обусловлено тяжестью перенесённой травмы правого глаза. При поступлении и выписке острота зрения
правого глаза – 0, острота зрения левого глаза – 1,0.
При ранениях глазницы не исключается опасность проникновения различных предметов через
тонкие стенки глазницы в полость черепа с развитием гнойной инфекции. Несмотря на совершенствование диагностических методик, выявление деревянных инородных тел, проникающих интракраниально,
остаётся весьма сложной задачей.
Примером трудности диагностики является следующее наблюдение. Больной Л., 36 лет, не удержавшись в оконном проёме разбитого дома, упал с высоты на запорошенную снегом заброшенную клумбу.
Сознание не терял, сразу обратился к офтальмологу.
Выявленная рана до 5 мм в области внутреннего угла
нижнего века слева обработана антисептиками, и
больной отпущен домой для амбулаторного лечения.
Через 8 часов общее состояние резко ухудшилось,
больной доставлен в нейрохирургическое отделение.
При поступлении больному была произведена спинномозговая пункция и выявлен гнойный менингит.
После проведённого интенсивного противовоспали-
тельного лечения, включая интракаротидное, эндолюмбальное, внутримышечное и внутривенное введение антибиотиков, был достигнут положительный
результат. В области внутреннего угла нижнего века
слева сформировался гнойный свищ, часто указывающий на наличие деревянного инородного тела. Компьютерная томография черепа инородные тела не
выявила. Произведена контрастная рентгенофистулография. Выявлено проникновение контрастного
вещества в среднюю черепную ямку слева с заполнением полости до 1 см диаметром в области верхушки
пирамиды. В связи с этим нейрохирургом произведена трепанация черепа с подходом к верхушке пирамиды и удалением инкапсулированных инородных
тел. Подход был весьма затруднён наличием сосудистого сплетения в этой области, поэтому офтальмохирургом произведена ревизия сформировавшегося
свищевого хода нижнего века. В глубине орбиты обнаружено деревянное инородное тело диаметром
6-7 мм и длиной до 60 мм, которое было фиксировано зажимом и удалено. Послеоперационный период
без особенностей. Рана в области орбиты заживала
вторичным натяжением, очаговая неврологическая
симптоматика не наблюдалась. В последующем у
больного в течение 5 лет острота зрения 0,7; поля
зрения не изменены.
Результаты лечения пациентов признаны удовлетворительными. Благоприятный исход терапии в
большой степени зависит от качества проведения
обработки раны с тщательной разработкой плана
оперативного вмешательства врачами смежных специальностей.
Выводы:
1. Одним из наиболее доступных и эффективных
методов локализации инородных тел является рентгеноконтрастное исследование.
2. Положительный результат при указанной методике исследования может быть не достигнут при
наличии маломинерализованных инородных тел (растения, молодые древесные побеги).
3. Формирование гнойного свища в зоне ранения позволяет предполагать возможность внедрения инородного тела, чаще деревянного, и требует
целенаправленного его поиска.
4. Сочетанные травмы отмечаются крайним разнообразием, сопровождаются тяжелым общим состоянием больного, требуют индивидуального подхода,
принятия конкретных мер и решительных действий
при проведении диагностических и лечебно-реанимационных мероприятий.
111
4 СЕКЦИЯ. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ
ÀÍÀËÈÇ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÂÎÄÍÛÕ È
ÒÅÏËÎÂÛÕ ÏÐÎÖÅÄÓÐ Â
ÊÓÐÃÀÍÑÊÎÌ ÎÁËÀÑÒÍÎÌ
ÃÎÑÏÈÒÀËÅ ÄËß ÂÅÒÅÐÀÍÎÂ ÂÎÉÍ
Г.Д. Байкова
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г.Курган
В гериатрии широко применяются водные и тепловые процедуры при сердечно-сосудистой патологии, при заболеваниях нервной и опорно-двигательной систем. Бальнео-, грязе-, теплолечения требуют
тщательного медицинского, функционального и лабораторного контроля.
Проведен анализ применения водных и тепловых процедур у пожилых людей в Государственном
бюджетном учреждении «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн» за 2009-2010 гг. За единицу наблюдения взяты фиксированные назначения
процедур больным пожилого возраста, проходившим
курс амбулаторного и стационарного лечения.
Таблица
Показатели физиотерапевтических процедур
за 2009-2010 гг.
Вид лечения
Водолечение
Грязелечение
Парафин
Вытяжение позвоночника
Итого
Годы
2009 г. 2010 г.
5556
5919
86
531
5482
5450
172
1200
11296
13100
Из таблицы видно, что в лечении пациентов пожилого возраста преобладает бальнеотерапия. В гериатрии данный метод лечения применяется довольно широко (при заболеваниях сердечно-сосудистой,
нервной, опорно-двигательной системы и др.). Лица
старших возрастных групп, как правило, хорошо переносят кислородные, жемчужные, радоновые и йодобромные ванны. В госпитале водолечение составило
49,1% в 2009 г. и 45,2% в 2010 г. Устойчивую вторую
позицию заняло парафинолечение (48,5%; 41,6%).
Процедуры назначались исключительно в виде локальных аппликаций на 1-2 ограниченные зоны (сустав, отдел позвоночника, кисть, стопа), снижалась
температура воздействия до 38-390С, продолжительность процедуры доходила до 20 мин. В ходе лечения
периодически проводился контроль за переносимостью процедур. За 2010 год выявлена тенденция к увеличению процедур по вытяжению позвоночника с
1,5% в 2009г. до 9,1% в 2010 г., что связано с приобретением нового аппарата.
В нашем учреждении при лечении лиц пожилого
возраста отдается предпочтение водо- и парафинолечению.
Таким образом, основой успешной бальнеофизиотерапии у лиц пожилого возраста является тщательный учет индивидуальных изменений в организме, выбор адекватных физических факторов и раци-
112
ональное построение лечебного комплекса с учетом
функционального состояния органов и систем.
ÝËÅÊÒÎÐÎËÅ×ÅÍÈÅ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ
Г.Д. Байкова
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г.Курган
Применение физических методов с лечебной и
профилактической целью оказывает стимулирующее
влияние на все основные системы организма, повышает защитные силы и адаптационные возможности
стареющего организма. С возрастом в организме человека происходят существенные изменения: значительно снижается регулирующая роль центральной
нервной системы, уменьшается «подвижность» нервных процессов, изменяются корково-подкорковые
взаимоотношения, ослабевают активность ферментных систем и иммунитет, снижается степень потребления организмом кислорода, резистентность к инфекциям, возникает предрасположение к злокачественным новообразованиям. От выбора оптимальной дозы физического фактора, методики выполнения процедуры часто зависит эффективность лечения.
Проведен анализ физиотерапевтических видов
лечения у пожилых людей в Государственном бюджетном учреждении «Курганский областной госпиталь
для ветеранов войн» за 2009-2010 гг.
Таблица
Показатели физиотерапевтических процедур
за 2009-2010 гг.
Годы
2009 2010
Электрофорез
12680 11420
ДДТ, СМТ
4100 3760
ДАрсонваль
2736 2650
Электросон «Медаптон»
573
1323
УВЧ
987
1377
ДМВ «Ранет», «Новь»
276
213
КВ-4 «Явь»-1
322
382
Магнитотерапия «Полюс-1» 9997 10106
Магнитотурботрон
170
990
Ультразвук
999
988
УФО, КУФ
2960 3252
Лазертерапия
8904 8489
Ингаляции
12004 14522
Итого
56708 59472
Вид лечения
Анализируя показатели таблицы, отмечаем тенденцию к увеличению отпущенных процедур. Среди
всех видов электролечения превалирует электрофорез – 38,2% в 2009 г. и 35,5% в 2010 г. Это объясняется тем, что лекарственный электрофорез и диадинамофорез являются сочетанными методами, при которых воздействие тока повышает фармакологическую активность применяемого препарата. При этом
также следует иметь в виду, что в пожилом возрасте
характер специфического действия лекарств может
искажаться: они медленнее выводятся из организма, что создает предпосылки для их кумуляции. Поэтому в гериатрической практике концентрация медикаментов, применяемых для электро- и диадинамофореза, должна быть в 2-3 раза меньше, чем концентрация обычно применяемая у лиц молодого и
среднего возраста. Также выявлено закономерное
снижение применения диадинамических токов, что
может быть связано с тем, что при их использовании
в местах фиксации электродов возникает раздражение кожи продуктами электролиза. При инволюционных изменениях кожи (понижение тургора, эластичности, уменьшения количества потовых и сальных
желез, нарушение трофика и др.) раздражающее действие тока становится более выраженным, что нередко затрудняет проведение полного курса лечения.
Вместо упомянутых токов у лиц пожилого возраста
следует чаще применять синусоидальные модулированные и интерференционные токи, которые не оказывают на кожные покровы раздражающего действия.
В нашем учреждении широко используется электросон «Медаптон», который оказывает непосредственное воздействие на кору и высшие вегетативные
образования головного мозга. При транскраниальной
электростимуляции интенсивность воздействия импульсных токов в среднем равняется 1 мА (при гальванизации 10-15 мА). Процедура переносится пациентами хорошо, оказывает разностороннее лечебное
действие (обезболивание, седативное, транквилизирующее, гипотензивное, снотворное), повышает защитно-приспособительные механизмы больного.
Магнитотерапия применялась в 2009 г. в 17,9 %,
в 2010 г. в 18,7 % случаях, так как метод не оказывает
большого нагрузочного влияния на сердечно-сосудистую систему, в зоне воздействия в значительной степени улучшает микроциркуляцию, обменные процессы,
положительно действует на свертывающую систему
крови, оказывает иммуномодулирующее действие,
имеет относительные противопоказания при имеющихся опухолевых заболеваниях. В нашем учреждении
с приобретением нового аппарата «Магнитотурботрон»
этот метод лечения нашел широкое применение.
Таким образом, в нашем учреждении при назначении физиолечения врачи отдают предпочтение электролечению – 38,2% в 2009 г. и 35,5% в 2010 г. и магннитотерапии, которая занимает устойчивое второе
место (17,9%, 18,7%).
ÌÅÄÈÊÎ-ÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß
ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß ÂÅÒÅÐÀÍÎÂ È
ÈÍÂÀËÈÄÎÂ ÂÑËÅÄÑÒÂÈÅ ÁÎÅÂÛÕ
ÄÅÉÑÒÂÈÉ È ÂÎÅÍÍÎÉ ÒÐÀÂÌÛ Â
ÊÓÐÃÀÍÑÊÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ
А.В. Мездрин
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
Проблема реабилитации ветеранов войн достаточно широка и охватывает весь комплекс лечебнодиагностических и восстановительных мероприятий.
На территории Курганской области медицинская
реабилитация ветеранов войн проводится в полном
объёме, с привлечением всех лечебно-профилактических учреждений области.
Цель: - диагностика состояний дезадаптации и
других нарушений, вызванных травматическим поражением центральной нервной системы и стрессовыми расстройствами в результате боевых действий;
- комплексная медикаментозная, физиотерапевтическая реабилитация комбатантов в условиях
стационара;
- психотерапевтическая поддержка и коррекция
при наличии психологических проблем.
Участники боевых действий, как правило, обращаются к врачам не с диагнозом стрессового расстройства. Ещё никто не пришёл в больницу со словами: «Мне плохо, потому что я был на войне».
При посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) включаются механизмы психологической защиты – вытеснение, замещение, отрицание,
изоляция, и, следовательно, показаны методы психотерапии, которые позволяют прекратить работу
механизмов защиты. Психологическая реабилитация
лиц, принимавших участие в боевых действиях, является основой предупреждения развития соматических заболеваний.
Симптомы стрессового расстройства со временем исчезают, но бывает, что сохраняются на протяжении многих лет и с каждым годом усугубляются.
В Курганском госпитале проводится реабилитация, обеспечивающая трёхэтапный уровень оказания специализированной медицинской помощи инвалидам, участникам Отечественной войны и ветеранам боевых действий.
1-й этап – амбулаторно-поликлинический. На
этом этапе проводится комплексный медицинский
осмотр в территориальных поликлиниках по месту
жительства участников войн, с обязательным привлечением психотерапевта. В каждом муниципальном
лечебном учреждении приказом назначен врач или
средний медицинский работник, отвечающий за медицинское обслуживание ветеранов войн, а из числа
специалистов госпиталя назначен врач-куратор, который осуществляет контроль за организацией медицинской и медико-социальной помощи ветеранам войн
закрепленным за ними лечебным учреждением. В
областном госпитале создана мобильная врачебная
бригада, которая выезжает в лечебные учреждения
области согласно графику. Обязательно в состав мобильной бригады входят психотерапевт, гериатр, офтальмолог, невролог. Остальные специалисты (кардиолог, хирург, лорврач, терапевт) по заявкам лечебных
учреждений. Одновременно с врачебной мобильной
бригадой создан передвижной офтальмологический
кабинет, цель которого оказывать максимальную офтальмологическую помощь населению области.
На протяжении последних лет профилактический медицинский осмотр инвалидов и участников
Великой Отечественной войны достигает 100%, воинов-интернационалистов 80%, участников боевых действий в Чечне 70%. По результатам осмотра планируются оздоровительные мероприятия. Нуждающиеся
в амбулаторном лечении получают его немедленно,
стационарное лечение в плановом порядке 100%.
Все инвалиды военной травмы находятся на диспансерном учёте в лечебных учреждениях области.
2-й этап – госпитальный. Стационарное лечение получают в государственных и муниципальных
лечебных учреждениях, в палатах с повышенной комфортностью на 168 коек.
Основным лечебно-диагностическим, консультативным и организационно-методическим учреждени-
113
ем области является «Курганский областной госпиталь
для ветеранов войн», в котором имеется всё необходимое для реабилитации участников войн.
Областной госпиталь развёрнут на 252 койки
круглосуточного пребывания и 40 коек дневного пребывания, поликлиника рассчитана на 75 тысяч посещений в год. В госпитале пациенты имеют возможность получать консультацию по 13 ведущим специальностям: неврология, терапия, пульмонология, кардиология, офтальмология и др.
3-й этап – санаторный. После амбулаторного или
стационарного лечения участникам войн, не имеющим
противопоказаний, выдаётся справка на получение
путёвки в Курганском региональном отделении фонда
социального страхования Российской Федерации.
За 70 лет существования госпиталя наработан
практический опыт по реабилитации участников боевых действий. При существующей материально-технической базе, высокой квалификации медицинского
персонала, областной госпиталь отвечает требованиям реабилитационного центра для ветеранов войн.
ÏÐÎßÂËÅÍÈß
ÏÎÑÒÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÒÐÅÑÑÀ
А.В. Мездрин
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
В сложной политической и социально-экономической ситуации продолжает расти число локальных конфликтов с участием военнослужащих, как в самой России,
так и в странах ближнего зарубежья. Медико-социальная
защита и поддержка военнослужащих является одной
из приоритетных задач государства и общества.
Психический и психологический травматический
процесс, возникающий в результате нахождения в зоне
боевых действий, является одним из главных внутренних барьеров на пути адаптации к мирной жизни. После возвращения к мирной обстановке на уже имеющийся первичный стресс наслаиваются вторичные
стрессы мирного времени. Суммируясь со стрессом
войны, они формируют в целом посттравматическое
стрессовое расстройство. Практически у всех участников боевых действий имеются чётко выраженные последствия перенесенной психоэмоциональной травмы, которые могут рассматриваться в рамках посттравматического стресса (ПТСР). Посттравматическим стрессом называют нормальную реакцию на ненормальную ситуацию, т.е. это ответная реакция организма на стрессовую ситуацию.
Посттравматические реакции нарушают психологическую адаптацию человека, снижают работоспособность, затрудняют общение с людьми, ухудшают
качество жизни в целом. Внезапно могут нахлынуть
яркие воспоминания, эмоциональные переживания
(в виде чувства горя, страха или гнева), сопровождающиеся слезами, злобностью, агрессивностью или,
наоборот, подавленностью. Человек может вести себя
так, будто, вновь находится в пережитой ситуации, не
осознавая при этом своих действий. Человек начинает избегать эмоциональных связей с семьёй, друзьями; чувствует себя скованным. Он разрывается между бурными эмоциями, вызванными переживаниями
прошлой травмы, и своей неспособностью переживать и выражать эмоции в реальной жизни.
114
Особенности поведения ветеранов, так необходимые на войне, переносятся ими в мирную действительность, где кажутся не просто неуместными, а могут значительно осложнить жизнь. В первую очередь
можно выделить следующие:
Немотивированная бдительность. Человек после демобилизации пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность. Он напряжён, собран, словно в любой момент
готов отразить угрозу. Физическое напряжение выполняет защитную функцию – защищает сознание.
Бурная реакция при малейшей неожиданности,
которая напоминает ужасы военных действий (резкие
звуки, крики, стук и т.д.). Человек становится конфликтным, предпочитает решать споры, применяя насилие.
Чувство вины испытывают многие участники войн.
Одни считают себя ответственными за гибель товарищей, другие за отданные приказы. Испытывая чувство
вины, ветераны расценивают переживаемое ими как
заслуженное наказание за неправильное поведение.
Для людей, имеющих чувство вины, чем хуже жизнь, здоровье, тем лучше. Они не настроены на то, чтобы изменить что-либо в лучшую сторону. Кроме того, они склонны к излишнему риску, подвергая ему и себя, и окружающих, потому что по сравнению с войной все остальные
жизненные события кажутся серыми, скучными буднями. Чтобы компенсировать дефицит впечатлений, такие лица работают телохранителями, охранниками, водителями и т.д. Ветераны как бы застревают в прошлом,
не изменяясь и не продвигаясь вперёд.
Чувство изоляции. Многие участники войн страдают от одиночества, от трудности и даже невозможности установления близких отношений с другими. Люди
вокруг им кажутся скучными, ничего не понимающими
в жизни. Именно поэтому лица, побывавшие на войне,
так тянутся друг к другу. По их мнению, только человек,
испытавший нечто подобное, может понять их.
Опыт показывает, что у этого контингента особенно часто развиваются соматические заболевания, а
уже имеющиеся переходят в хроническую стадию и
ведут к инвалидности.
Перенесшие войну в Афганистане, Чечне и других «горячих точках» не только получили ранение, контузии, но практически все приобрели «болезнь войны», которая по своему характеру принципиально не
отличается от стрессового расстройства, приобретённого в годы Великой отечественной войны.
ÏÑÈÕÎËÎÃÈß ÂÎÉÍÛ, ÈËÈ
×Å×ÅÍÑÊÎ-ÀÔÃÀÍÑÊÈÉ ÑÈÍÄÐÎÌ
А.В. Мездрин
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
Что такое война, знает каждый. Ощутивших ее
прикосновение значительно меньше. Война не просто убивает людей и калечит души, она еще и влечет
рост преступности.
В основе возникновения послевоенной преступности лежит психология самой войны. Война разрешает убийства и активно их поощряет: чем больше
убил, тем больше наград.
Структура преступности, количество преступлений, длительность послевоенного преступного следа
зависят и от характера войны, и от психологических
особенностей тех, кто в ней участвовал.
По отношению к войне всех людей можно разделить на три категории.
1. Кто хочет и любит воевать, кто в убийстве, связанном с риском, черпает жизненные силы. Эта категория благополучна для общества. Их агрессивность
ограничена войной. После её окончания они не будут
убивать соседей и прохожих. Эти люди будут ждать
или искать новую войну, и дадут выход своей агрессии
в социально поощряемой форме.
2. Кто не хочет воевать, не хочет убивать. Эта категория благополучна в мирное и послевоенное время, но неблагополучна, если их призвали на войну. В
тылу эти люди будут трудиться на совесть, а военных
действиях предпочтут свою собственную смерть убийству других, даже врагов.
3. Кто не любит воевать, но повинуется чувству
долга. Самая сложная в послевоенное время категория людей — это те, кто идет воевать, повинуясь чувству долга. В процессе войны вырабатывается рефлекс убийства, но не вырабатывается рефлекс прекращения убийства. Мотивация - убивать, чтобы не
быть убитым. Профессиональные навыки в этой области сохраняются до конца дней.
После Великой Отечественной войны немало ее
участников за совершение тяжких преступлений оказались в тюрьмах. Привычка разрешать конфликты
оружием укоренилась в их сознании. При любом малейшем конфликте срабатывал уже безусловный рефлекс. Но психология Великой Отечественной была
такова, что преступность быстро шла на убыль.
1. Великая Отечественная имела четкую позитивную мотивацию: «За Родину».
2. Война была всенародной.
3. Отечественная война имела четко обозначенный период времени — «до победы».
Война в Афганистане имела другую психологию,
другую мотивацию для участников.
В Отечественную войну били врага, а в афганской
войне убивали для выполнения абстрактного «интернационального долга». Они воевали не с врагами Родины, а с гражданами другой страны. Наши солдаты и
офицеры выполняли задание партии и правительства
на территории Афганистана.
Представьте себе психологию молодого человека, который из-за каждого угла ждал смерть и в обнимку с автоматом ел и спал. Как он после войны
воспринимал наш мир и что он видел в своих снах?
Практически каждый вышедший из горнила войны имел не только психологические, но и медицинские, психиатрические проблемы. Контузии, ранения,
ушибы и травмы не менее опасны, чем рефлекс убийства. На этом болезненном фоне при готовности к
защитной агрессии легко возникает реакция «короткого замыкания». Происходит сужение сознания, и
человек в ответ на угрозу, небольшую или мнимую,
отвечает крайней агрессивностью. Потом сам не может понять и вспомнить, что с ним произошло. Подобное поведение приходит не сразу. Но когда оно
все-таки появляется у бывших солдат, то они, пытаясь
избавиться от подобного, начинают мстить не только
себе, но и окружающим.
Их психология и мораль остались психологией и
моралью военного времени. А на войне — как на войне. Мы живем с ними в параллельных мирах. Афганская война не кончилась, она просто переместилась в
Россию. А ее синдром дал новый всплеск после первой чеченской войны.
ÏÑÈÕÎÝÌÎÖÈÎÍÀËÜÍÎÅ
ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÂÅÒÅÐÀÍΠÂÅËÈÊÎÉ
ÎÒÅ×ÅÑÒÂÅÍÍÎÉ ÂÎÉÍÛ
А.В. Мездрин
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
Невротические переживания - на сегодняшний
день одна из самых актуальных проблем для пожилого человека. Причинами возникновения подобных
состояний могут быть: наследие прошлого, ожидание
будущего, особенности характера сформированного
войной, физическая ущербность, алкоголизм, отсутствие чувства меры, способности любить, болезни,
страхи и другие психофизиологические проблемы.
Травмирующие события случались с людьми во
все времена. Но ветераны войн занимают особое
место, поскольку на их долю выпала слишком большая доза нечеловеческих переживаний. На войне
травмы следовали одна за другой, так что у человека
не было времени прийти в себя и люди находились в
состоянии «взведенного курка», что наложило отпечаток на их дальнейшую судьбу. На характерологические изменения, вызванные войной, наслоились изменения, вызванные процессом старения.
В настоящее время ветераны Великой Отечественной войны пребывают в пожилом и старческом
возрасте.
Таблица 1
Инвалиды и участники Великой Отечественной войны,
находящихся на диспансерном учёте в медицинских
учреждениях области (чел)
Категория
льготности
Инвалиды Великой Отечественной войны
Участ ники Великой Отечественной войны
Всего
2008
Годы
2009
2010
1090
790
643
2606
2065
1672
3696
2855
2315
Что же может представлять собой жизнь человека в этот период? Распад, угасание, болезни, немощность, потеря трудоспособности и т.д.? Или же,
напротив, возможность вести полноценную (с учетом
изменившихся реальностей), интересную жизнь: стараться быть нужным своим близким, друзьям, приняв собственную старость как очередной этап жизни,
в котором есть свои радости и свои проблемы (как и
на предыдущих этапах жизни)? Все изменения в период старения носят индивидуальный характер.
Основные типы стариков и старости:
• первый тип - старик-негативист, отрицающий
у себя признаки старости;
• второй тип - старик экстравертированный,
признающий наступление старости путем наблюдений
(выросла молодежь, изменения своего положения в
семье и т.п.);
• третий тип - интравертный тип, не проявляет
интереса к новому, погружается в воспоминания о прошлом, стремится к покою и пр.
Социально-психологические типы старости:
• первый тип – активная творческая старость;
• второй тип – пенсионеры занимаются тем,
на что раньше у них не было времени;
• третий тип (преимущественно женщины) находят приложение своих сил в семье;
115
• четвертый тип – люди, смысл жизни которых
забота о собственном здоровье.
Наряду с выделенными благополучными типами
старости присутствуют и отрицательные типы развития:
• первый тип - агрессивные старые ворчуны;
• второй тип - разочарованные в себе и собственной жизни;
Поведение человека пожилого и старческого возраста определяется не столько объективными моментами ситуации, сколько характером их субъективного
восприятия и переживания: опасение беспомощности,
обнищания, смерти; снижение интереса к новому, замыкание интересов на себе. Неуверенность в завтрашнем дне делает стариков мелочными и скупыми. У стариков снижается работоспособность, память, развивается эмоциональная неустойчивость, «заостряются»
черты характера, возникает тревожность, стремление
поучать других, искать и добиваться правды. Наблюдается немотивированная обидчивость, раздражительность, плаксивость, старческая бессонница, ослабление красочности и яркости новых впечатлений и в связи
с этим - «бегство в прошлое», власть воспоминаний.
Основными стрессорами пожилых и старых людей можно считать отсутствие четкого жизненного
ритма; сужение сферы общения; уход от активной трудовой деятельности; ощущение дискомфорта от замкнутого пространства и многое другое. Наиболее сильным стрессором в старости является одиночество.
Многие из стрессоров людей пожилого и старого
возраста можно относительно безболезненно преодолеть именно за счет изменения отношения к старикам и к процессу старения в целом.
Возраст сам по себе не может быть причиной
здоровья или заболевания; возраст может не иметь
никакого отношения к множеству проблем, которые
на него списывают.
В старческом возрасте происходит интравертный
поворот: от событий внешнего мира человек переключается на свой внутренний мир, происходит концентрация интересов вокруг собственного «эго». Постепенно старики становятся всё более пассивными членами социума.
Психотерапия людей пожилого и старческого
возраста включает как общие психотерапевтические
подходы, так и специальные методы психотерапии.
Таблица 2
Посещаемость психотерапевтического кабинета
инвалидами и участниками Великой Отечественной
войны (чел.)
Категория
льго тности
Инвалиды Великой Отечественной войны
Участники Великой Отечественной войны
Всего
2 008
Годы
2009
2010
67
32
58
156
118
356
223
150
414
К общим психотерапевтическим подходам относятся: создание терапевтической среды: просторные
светлые палаты, окрашенные в спокойные неяркие
тона; атмосфера доверия, выработка положительной
установки к методам лечения и непосредственному
окружению в палате. Показательно, что из многих
личных и профессиональных характеристик врача и
медицинской сестры больные отдают предпочтение
их привлекательности, способности к сопереживанию,
сочувствию.
К специальным психотерапевтическим методам
относятся: индивидуальная психокоррекционная ра-
116
бота и психотерапевтическое консультирование. В
большинстве случаев применяется «рациональная»
(разъяснительная) терапия.
Во время психофизиологической коррекции происходит процесс осознания своих реакций (пожилой
человек как бы видит себя и окружение со стороны),
что позволяет ему сориентироваться, принять неизбежное, изменить возможное, перестроиться на оптимальный для него образ жизни. Это является целью индивидуальной психокоррекционной работы с
лицами пожилого и старческого возраста. У ряда больных преобладает установка на лекарственные препараты, что, по-видимому, зависит от пассивной позиции и укоренившегося традиционного представления
пожилых людей о лечении.
Следует учитывать, что заболевания в старческом возрасте сопровождаются изменениями в сосудах головного мозга. При изменении тонуса сосудов
отмечается выраженная чувствительность к изменениям погодных условий и геомагнитным колебаниям.
Психотерапия в геронтологической практике отличается по возможностям, объёму и постановке задач, что связано с особенностями психических нарушений у людей пожилого и старческого возраста.
ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß ËÈÖ, ÏÅÐÅÍÅÑØÈÕ
ÎÑÒÐÎÅ ÍÀÐÓØÅÍÈÅ ÌÎÇÃÎÂÎÃÎ
ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
Т.Г. Рахматуллин
Государственное бюджетное учреждение
«Курганский областной госпиталь для ветеранов
войн», г. Курган
Цереброваскулярные заболевания - одна из ведущих причин смертности и инвалидизации в России.
Проблема церебрального инсульта носит не только
медицинский, но и медико-социальный, а также экономический характер. До 80 % лиц, выживших после
острого нарушения мозгового кровообращения
(ОНМК), остаются инвалидами, нуждающимися в финансовой поддержке государства. В России ежегодно
регистрируется более 450 тысяч инсультов. Доля ОНМК
в структуре смертности в России составляет 21,4 %, а
инвалидизация после перенесенного инсульта - 3,2
на 10 тыс. населения, занимая 1 место среди всех
причин первичной инвалидности.
В связи с этим одной из важных задач является
реабилитация инвалидов, которая должна включать
комплекс мероприятий, а именно:
I. Нормализация физиологических функций.
1. Предупреждение повторного инсульта путем
выявления и возможного устранения факторов риска
возникновения повторного инсульта, назначение антиагрегантов;
2. Лечение сопутствующих и фоновых заболеваний
- артериальной гипертензии, ИБС, сахарного диабета и
др. В этом случае назначаются необходимые консультации, контролируется выполнение назначений;
3. Предупреждение и коррекция низкой толерантности к физическим нагрузкам путем индивидуальной и групповой кинезотерапии;
4. Устранение болевого синдрома в парализованной конечности: использование ортезов, массаж,
физиотерапия, медикаментозные средства.
II. Улучшение нарушенных функций и бытовой активности.
1. Лечение спастики и предупреждение контрактур: миорелаксанты, ортезы, физиотерапия, кинезотерапия, электростимуляция;
2. Ускорение процессов спонтанного восстановления функций: индивидуальная и групповая кинезотерапия с использованием специальных техник, например, электростимуляция мышц, массаж;
3. Выявление потребности, подбор специальных устройств и приспособлений (ортезы, костыли,
кресла-коляски, санитарные устройства);
4. Восстановление бытовой активности: обучение стратегии компенсации функций при самообслуживании, передвижении, выполнении домашних обязанностей.
III. Улучшение когнитивных и коммуникативных
функций:
1. Лечение афазии (медикаментозное лечение,
логопедические занятия);
2. Тренировка когнитивных функций (индивидуальные и групповые занятия по тренировке памяти,
внимания, гнозиса).
IV. Психологическая и социальная помощь.
1. Содействие психологической адаптации: психотерапия, фармакотерапия, работа с семьей, помощь в выборе хобби;
2. Выявление и коррекция нарушений поведения (импульсивность, агрессия, апатия): консультирование, переориентация, работа с семьей, медикаментозное лечение;
3. Помощь в трудоустройстве: обеспечение информацией о востребованности профессий и направление в центры занятости населения.
Целесообразна профориентация тех больных,
которые имеют положительный трудовой прогноз.
Переобучение и переквалификация после мозгового
инсульта должны учитывать выраженность часто формирующихся при этом когнитивных и психоэмоциональных расстройств. Рекомендуемая работа должна быть близкой по профилю прежней. К противопоказанным условиям труда относятся: значительное
физическое и психоэмоциональное напряжение, воздействие низких и высоких температур, длительное
вынужденное положение головы и тела. При назначении дифференцированных реабилитационных мероприятий, выделяются 4 клинико-реабилитационные группы, различающиеся по тяжести и перспективам восстановления. Цели реабилитации больных 1 2 групп - полное восстановление нарушенных функций, повышение толерантности к физическим нагрузкам, стабилизация течения основного сосудистого
заболевания, восстановление социально-бытовой
активности, восстановление трудоспособности с обязательным рациональным трудоустройством.
Цель реабилитации больных 3 и 4 групп - снижение групп инвалидности путем:
1. Уменьшения двигательных и других функциональных нарушений;
2. Выработки заместительной компенсации, приспособления к дефекту;
3. Ликвидации артралгий и других болей в парализованных конечностях;
4. Коррекции психопатологических проявлений;
5. Полного восстановление бытовой активности.
При оценке эффективности реабилитации постинсультных больных используются следующие критерии:
1. Восстановление двигательной функции;
2. Отсутствие жалоб соматического характера,
нет сосудистых кризов, сердечной и коронарной не-
достаточности, улучшение толерантности к физическим нагрузкам (возможность ходьбы более 5 км, скорость ходьбы не менее 4км/ч).
3. Самообслуживание и бытовая активность в
объеме, близком к таковому до инсульта;
4. Восстановление трудоспособности: для 1
клинико-реабилитационной группы (КРГ) - обязательное трудоустройство, для 2КРГ - при наличии условий
рационального трудоустройства, для 3 и 4 КРГ - переход в менее тяжелую группу инвалидности.
ÍÀØ ÎÏÛÒ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß
ÝÊÑÒÐÀÊÎÐÏÎÐÀËÜÍÎÉ
ÓÄÀÐÍÎ-ÂÎËÍÎÂÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
Г.А. Степанова
ФГУ «Российский научный центр
“Восстановительная травматология и
ортопедия” имени академика Г.А. Илизарова»
Минздравсоцразвития России, г. Курган
Среди различных физиотерапевтических методов особое место занимает экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ), которая состоит в применении механических колебаний звуковой частоты
значительной амплитуды. Ударная волна характеризуется резким скачком давления за очень короткий
промежуток времени, очень высоким избыточным
давлением, очень короткой продолжительностью,
фазой разрежения. Это вызывает следующие лечебные эффекты – остеолизирующий, дефиброзирующий,
гипоальгезивный, репаративно-регенерационный. В
РНЦ ВТО с 2010 года применяется ЭУВТ на установке
«Дорнье Эпос». За это время пролечен 21 пациент
(женщин – 13, мужчин – 8) в возрасте 22-63 лет (средний возраст 48,3 года). Из них с плантарным фасциитом и пяточными шпорами было 8 человек, с остеоартрозами – 10 человек, в том числе гонартрозами –
3 пациента, коксартрозами – 5 пациентов, остеоартрозом локтевого сустава - 1 , двусторонним хондроматозом коленных суставов – 1 пациент, по одному пациенту с болезнью Кервена, поясничным остеохондрозом, последствием ЧМТ. У всех пациентов наблюдался болевой синдром и ограничение объёма движений с локализацией, соответствующей диагнозу.
Дозировали терапию по количеству ударов – 1500 2200, частоте 1 – 3 Гц, интенсивность постепенно увеличивали по субъективным ощущениям пациента. Количество сеансов, проводимых через четыре – семь
дней, составило 1- 7.
У всех пациентов отмечался положительный
эффект в виде уменьшения болевого синдрома и увеличения объёма движений, при этом лучший клинический эффект наблюдался у больных с триггерными
точками в мышцах таза и бедер. У таких пациентов
уже после первого сеанса отмечалось снижение плотности и размеров триггерных точек, увеличение объёма движений сегментов конечностей. Таким образом,
применение экстракорпоральной ударно-волновой
терапии эффективно у пациентов с различной патологией опорно-двигательного аппарата и требует
дальнейшего изучения.
117
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÏÑÈÕÎÊÎÐÐÅÊÖÈÈ
ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ, ÑÒÐÀÄÀÞÙÈÌÈ
ÏÀÍÈ×ÅÑÊÈÌÈ ÀÒÀÊÀÌÈ
Л.В. Ховрина, Л.Л. Митина
Государственное казенное учреждение
«Курганская областная психоневрологическая
больница», г. Курган
Приступ паники можно определить как неожиданную вспышку острого страха, обычно сопровождаемую рядом физических симптомов и мыслями о смерти. Продолжается он от двух минут до получаса, но
больному это время кажется вечностью. По прошествии приступа человек ощущает себя оглушающее
слабым и совершенно разбитым.
Приступы паники особенно пугают еще и потому, что возникают вроде бы без причин. Быстрота, с
которой они нарастают, их сила и то, что вовлеченным
оказывается все тело, лишь обостряют чувство страха
и беспомощности.
Наиболее распространенные симптомы: затрудненное дыхание или одышка; ощущение удушья;
дрожь, слабость; влажные ладони и обильное потоотделение; ощущение покалывания или онемения в
руках и ногах; сильное или учащенное сердцебиение;
ощущение полной «отделенности» от собственного
тела или окружающей обстановки;
Помимо чисто физических симптомов паники,
больного обычно одолевают и мучительно беспокойные мысли: «У меня едет крыша»; «я теряю контроль
над собой»; «похоже, у меня сердечный приступ» и т.д.
Разумеется, маловероятно, что все это действительно произойдет, и когда приступ проходит, эти мысли нередко кажутся человеку нелепостью, но в тот
момент они завладевают им, словно навязчивый бред.
Во время приступа паники страхи могут быть настолько реальны, что западают очень глубоко в память и в
промежутках между приступами подспудно усиливают тревогу и беспокойство.
Особенности людей, страдающих паническими атаками
Люди с паническими атаками более чем другие
чувствительны к телесным сигналам. Часто панические
атаки сочетаются с различными фобиями: страх скопления людей; страх открытых или закрытых пространств.
Все перечисленные фобии значительно ухудшают социальную активность человека, ограничивают его
жизненное пространство, заставляют менять образ
жизни и порой меняют человека до неузнаваемости.
Люди, страдающие паническими атаками, менее
других склонны проговаривать свои чувства и заявлять
о своих потребностях. Тому есть две причины:
- первая причина: они не надеются на то, что ктото их услышит, а потому дают знать близким людям о
своем душевном неблагополучии таким болезненным
способом. Ведь не секрет, что в нашей культуре принято больше уделять внимания тем, кто страдает от
физических недугов, а психологический дискомфорт
считается «блажью», на которую не стоит обращать
внимание;
- вторая причина кроется в том, что человек сам не
осознает свои психологические потребности и чувства,
не может их сформулировать, рассказать о них другому.
Часто можно проследить связь панического расстройства с пережитыми в детстве отрицательными
эмоциями.
118
Психологическая коррекция показана, если соблюдаются следующие критерии:
1. У больного должно иметься осознание конфликта, больной должен осознавать, что психовегетативные симптомы связаны с его жизнью;
2. Психовегетативные симптомы, сопровождаемые страхом, более доступны психокоррекции, чем
ипохондрически переработанные жалобы;
3. Психовегетативный симптом должен быть не
старше одного года, с увеличением длительности симптома развиваются процессы, затрудняющие психокоррекцию, такие как привыкание к вторичной выгоде от болезни;
4. Больной должен чувствовать в себе потребность выговориться и быть в состоянии сделать выводы из беседы. Активное внутреннее сотрудничество
больного является обязательной предпосылкой. Недостаточно, когда больные хотят, чтобы их расспрашивали и уговаривали.
Рекомендуемые виды психокоррекции включают целенаправленную раскрывающую беседу и др.
методы. Решающим для успеха терапии является вовлечение личности с ее эмоциональной сферой в правильную оценку жизненной ситуации, в том числе профессионального и семейного положения, на фоне
всей предшествующей жизни.
Успешно используются методы гештальт-терапии, психосинтеза, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, НЛП и телесно-ориентированной
психотерапии.
Нами наблюдалось в течение 3-х лет 32 пациента в возрасте от 18 и старше 40 лет. Из них – 29 женщин, 3 – мужчин. По клиническим симптомам пациенты были разделены на 3 возрастные группы:
- от 18 до 25 лет;
- от 25 до 40 лет;
- свыше 40 лет.
Все пациенты имели высшее или неполное высшее
образование, высокий и средний социальный статус.
В результате проведенной терапии (фармакотерапии и психокоррекции) у 92 % пациентов наступило выздоровление. У 8 % пациентов наблюдалось улучшение.
Труднее всего работать было с 3-й группой пациентов (свыше 40 лет). У них наблюдалась стойкая вторичная выгода от болезни. Им было лучше болеть,
чем выздоравливать, потому что они могли получать
много внимания от своих близких и манипулировать
ими по своему усмотрению.
Раскрытие сущности панического расстройства
значительно расширило лечебные возможности при
этой болезни. При правильном подходе в лечении и
психокоррекции излечивается свыше 80% пациентов.
Целью нашей терапии является устранение приступов паники, нормализация настроения и восстановление полноценной жизни.
Лучшие результаты дает комплексное лечение
панического расстройства, при котором медикаментозное лечение сочетается с психокоррекцией.
ÊÎÌÏËÅÊÑÍÀß ÐÅÁÈËÈÒÀÖÈß
 ÑÀÌÀÐÑÊÎÌ ÎÁËÀÑÒÍÎÌ
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÌ ÃÎÑÏÈÒÀËÅ
ÄËß ÂÅÒÅÐÀÍÎÂ ÂÎÉÍ
О. Г. Яковлев, С.Ю. Боринский
Самарский областной клинический госпиталь
ветеранов войн, г.Самара
Отделение восстановительной медицины и реабилитации создано в Самарском областном клиническом госпитале ветеранов войн в 2009 году согласно приказу № 156 Министерства здравоохранения и
социального развития РФ от 09.03.2007 г. «О порядке
организации медицинской помощи по восстановительной медицине» (в соответствии с пунктом 5.2.101
Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации).
Комплексная реабилитация — уникальная методика как по некоторым составляющим её видам,
так и по многообразию традиционных и современных
реабилитационных технологий, применяемых в сочетании друг с другом. Отделение обеспечивает проведение медицинской, медико-социальной, медикопсихологической, социально-бытовой, духовной,
спортивно-культурной, эндоэкологической реабилитации:
I. Медицинская реабилитация
1. Гравитационная терапия — уникальная современная методика немедикаментозного лечения
(по академику Г.П. Котельникову).
2. Эндоэкологическая реабилитация (по профессору Ю.М. Левину).
3. Баротерапия (ГБО).
4. Кабинет травматолога-ортопеда.
5. Физиотерапия:
1) магнитотерапия, ингаляционная терапия,
электросветолечение, импульсные токи, лазеротерапия, высокотоковая и высокочастотная терапия;
2) галокомплекс — комната искусственного микроклимата;
3) массаж (аппаратный, ручной);
4) термотерапия (инфракрасная сауна (Германия), массажная кушетка с инфракрасным излучением (Южная Корея);
5) бальнеотерапия;
6) мануальная терапия;
7) кинезотерапия (аппаратное вытяжение позвоночника), детензортерапия;
8) рефлексотерапия, гирудотерапия;
9) эндоэкологическая реабилитация - гидроколонотерапия.
II. Медико-социальная реабилитация
1. Аппаратная и классическая диагностика нарушений зрения, подбор очков.
2. Диагностика нарушений слуха и подбор слуховых аппаратов.
3. Медико-социальная экспертиза.
4. Зубопротезирование.
III. Медико-психологическая реабилитация
1. Кабинет психологического тестирования и
коррекции.
2. Кабинет психотерапевтического тестирования и коррекции.
IV. Диагностика и реабилитация расстройств сна
- сомнология
V. Спортивно-культурная реабилитация
1. Зал лечебной физкультуры.
2. Тренажёрный комплекс — механотерапия
двигательных дисфункций опорно-двигательного аппарата (постинсультные, посттравматические, ортопедические).
3. Клуб (до 68 концертов в год с участием членов Попечительского совета и коллектива художественной самодеятельности госпиталя).
4. Библиотека.
5. Бильярдный зал, шахматные столы.
VI. Духовная реабилитация
1. Православный храм Георгия Победоносца.
2. Молельня для мусульман.
VII. Факультет здоровья
1. Лекции профильных специалистов по профилактике заболеваний.
2. Лекции по фармакологии.
3. Лекции по фитотерапии.
4. Школы
1) «Сахарный диабет»;
2) «Гипертоническая болезнь»;
3) «Ишемическая болезнь сердца»;
4) «Бронхиальная астма»;
VIII. Центр социально-бытовой реабилитации для
инвалидов войн
1. Школа социально-бытовой адаптации инвалидов войн.
2. Демонстрационный зал технических средств
реабилитации.
3. Школа социально-правового обучения ветеранов войн — информационное обеспечение (пенсии, льготы).
4. Парикмахерская.
Школа социально-бытовой адаптации - это модель жилого помещения, которая оборудована вспомогательными техническими средствами реабилитации, доступными для инвалидов, и приспособлена для
обучения инвалидов и ухаживающего персонала правилам пользования техническими средствами реабилитации и бытовым навыкам в соответствии со спецификой имеющихся заболеваний. Школа социальнобытовой адаптации оборудована в виде квартиры для
проживания человека с ограниченными возможностями и демонстрационного зала технических средств
реабилитации.
Применяемые нами информационно-обучающие технологии помогают реализовать индивидуальную программу реабилитации ветеранов войн, ускорить процесс их интеграции в общество.
Принципиально новое направление в восстановительной медицине - гравитационная терапия. Инновационной разработкой в этом направлении являются научные достижения сотрудников Самарского
государственного медицинского университета, во главе с академиком РАМН, профессором Г.П. Котельниковым, предложивших новый физиотерапевтический
фактор – повышенную гравитацию. Гравитационная
терапия — инновационная технология, не имеющая
аналогов в мире. Применение нового физического
фактора – гравитационной терапии на этапе восстановительного лечения - сокращает сроки лечения и
снижает степень инвалидизации у больных травматологического, хирургического и терапевтического
профиля, повышает реабилитационный потенциал
ветеранов войн.
Областной центр социально-бытовой адаптации
119
и Центр гравитационной терапии – новые перспективные направления системы оздоровительно-реабилитационной помощи – открыты при активном участии членов Попечительского совета Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн под
председательством губернатора В.В. Артякова.
Созданное под руководством начальника Самарского областного клинического госпиталя ветеранов
войн профессора О.Г. Яковлева первое в стационарных учреждениях здравоохранения Самарской области и госпиталях для ветеранов войн России отделение восстановительной медицины и реабилитации –
важнейший шаг к развитию современной концепции
здравоохранения Самарской области и Российской
Федерации, позволяющий значительно улучшить качество жизни ветеранов войн и их близких.
120
5 СЕКЦИЯ.ФИЗИОЛОГИЯ И БИОЛОГИЯ
ÂËÈßÍÈÅ ÏÎÒÐÅÁËÅÍÈß
ÌÈÊÐÎÝËÅÌÅÍÒÎÂ ÍÀ
ÈÌÌÓÍÎÏÀÒÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ
ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÈ ÏÎÄÐÎÑÒÊÎÂ
ÌÀËÎ×ÈÑËÅÍÍÛÕ ÍÀÐÎÄÎÂ
ÊÐÀÉÍÅÃÎ ÑÅÂÅÐÀ
А.А. Бут, Г.А. Аргунова, С.А. Петров,
И.А.Воробьев
Тюменский филиал Учреждения Российской
академии медицинских наук НИИ клинической
иммунологии СО РАМН, г. Тюмень
Учреждение Российской академии наук Тюменский
научный центр СО РАН, г. Тюмень
ГОУ ВПО «Тюменская государственная
медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ,
г. Тюмень
Бурное техническое освоение северных территорий закономерно вмешивается в традиционный уклад жизни аборигенных народов, меняя условия проживания, профессиональной деятельности, разрушая
исторически сложившуюся структуру питания. Для коренных народностей характерен качественно особый,
белково-липидный, т.н. «северный» тип питания, отличающийся не только специфическим ассортиментом продуктов, но и определенным балансом микроэлементов. Интенсивная урбанизация привнесла не
только положительные моменты в жизнь северных
аборигенов, но и вызвала неоправданный переход
части коренного населения Севера на несвойственный им белково-углеводный тип питания. В связи с
этим, в относительно короткое в масштабах эволюции время, произошло изменение характера питания,
что, несомненно, связано с нарушением функционирования иммунной системы и, как следствие, высоким уровнем распространенности инфекционной воспалительной патологии (57-80%) в общей структуре
заболеваемости на Севере (Седов К.Р., 1993), особенно в подростковом возрасте.
В связи с этим представляется важным изучение
особенностей потребления микро- и макроэлементов и определение их влияние на иммунофизиологические характеристики подростков малочисленных
народов Крайнего Севера.
Материалы и методы. Для решения поставленной цели было обследовано 156 подростков малочисленных народов севера. В ходе работы были проведены генеалогические и антропометрические исследования, оценка гемодинамики и потребления
микро- и макроэлементов, анализ микроэлементов в
сыворотке крови атомно-эмиссионным спектральным методом с многоэлементными твердотельными
полупроводниковыми детекторами в качестве регистрирующих устройств. Для исследования морфофункционального состояния иммунной системы использовались следующие методы:
1. Клинико-анамнестический для выявления
лиц с клиническими признаками вторичной иммунной недостаточности.
2. Иммуногистохимический с использованием
моноклональных антител CD-3, -16, -95 и Ki67 произ-
водства «DAKO» (Дания).
3. Иммуноферментный для количественного
определения в сыворотке крови уровня: Ig А, М, G; лактоферрина; суммарного уровня аутоантител к ДНК.
4. Метод преципитации раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ 6000) с концентрацией 3,5% и 7,0 % для
количественного определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Полученные данные обрабатывались на ПЭВМ
IBM/РС при помощи стандартных статистических пакетов «SPSS 11,5 for Windows».
Полученные результаты. В результате проведенных исследований обнаружены принципиальные отличия в корреляционных взаимосвязях между клиническими признаками вторичной иммунной недостаточности (ВИН), антропометрическими и гемодинамическими характеристиками в зависимости от половой принадлежности подростков. Так, если у лиц мужского пола иммунные сдвиги в первую очередь ассоциированы с гемодинамическими нарушениями, то у
лиц женского пола - с антропометрическими. Изучив
более детально иммунный статус подростков, было
установлено (см. таблицу), что для лиц женского пола
характерно достоверно более высокое содержание в
периферической крови лейкоцитов и NK-клеток, чем
у лиц мужского пола.
Таблица
Характеристика лабораторных показателей иммунной
системы
Показатель
L
Ед. изм.
Х10 9/л
Ki 67
%
CD 95
%
CD 3
%
CD 16
%
IL-4
пг/мл
INF-γ
пг/мл
IL-4/INF-γ
у.е.
Ig A
г/л
Ig M
г/л
Ig G
г/л
ЦИК с ПЭГ 3,5% усл.ед.
ЦИК с ПЭГ 7,0% усл.ед.
Лактофферин
нг/мл
а/т к ДНК
у.е.
Девочки
7,91 + 0,37*
0,58 + 0,25
3,23 + 0,51
56,32 + 1,34
24,08 + 1,9**
482,83 + 26,89***
172 + 38,49
4,33 + 0,79**
1,76 + 0,2
1,37 + 0,11
9,82 + 0,89
38,73 + 4,54
323 + 19,12*
1032,46 + 59,65
272,73 + 20,99***
Мальчики
6,52 + 0,31
0,94 + 0,21
2,69 + 0,5
52,75 + 1,17
15,73 + 1,13
219,43 + 55,98
163,14 + 16,07
1,32 + 0,35
1,62 + 0,15
1,39 + 0,13
9,45 + 0,61
34,81 + 3,03
397,06 + 22,6
1273,5 + 156,77
137,5 + 18,92
Примечание: * - достоверность различия (*- p<0,05; **
- p<0,01; ***- p<0,001).
При этом у подростков женского пола имеется
сдвиг направленности иммунного ответа в отличие от
подростков мужского пола в гуморальный при более
высокой напряженности функционирования всей иммунной системы. Таким образом, половые отличия в
подростковом возрасте играют важную роль не только в отношении антропометрического и гемодинамического профиля малочисленных народов Крайнего
Севера, но и их иммунного портрета.
В настоящее время не вызывает сомнения грандиозная роль микро- и макроэлементов в многообразных функциях организма и каждой клетки в отдельности. Проблема микроэлементозов и загрязнения
окружающей среды при бурном техническом освоении северных территорий является одной из самых
перспективных и настоятельных в программе охраны
здоровья аборигенов Крайнего Севера. Поэтому изучение поступления элементов с пищей, содержания
их в сыворотке крови во взаимосвязи с антропомет-
121
рическими, гемодинамическими и иммунными характеристиками является актуальной задачей.
В ходе проведенных исследований было установлено, что лица женского пола по сравнению с подростками мужского пола в 1,74 раза больше употребляют с продуктами питания жиров и в 1,4 раза – углеводов. Увеличение потребление продуктов, ассортимент
которых имеет в основном «углеводную» ориентацию,
коррелировало с повышенным потреблением калия,
магния, железа, марганца, ванадия и олова. У лиц
мужского пола обнаружена сопряженность потребления железа с уровнем диастолического артериального давления (КК=0,59 при p<0,05), среднего динамического давления (КК=0,56 при p<0,05), систолическим объемом крови (КК=-0,52 при p<0,05), а также
с содержанием в периферической крови IgA (КК=0,96
при p<0,01), IgG (КК=0,81 при p<0,05). У лиц женского
пола потребление железа коррелировало только с
содержанием в сыворотке крови IgG (КК=-0,75 при
p<0,05).
При этом в сыворотке крови у лиц женского пола
установлено более значимое содержание мышьяка
и фосфора, а у лиц мужского пола – ванадия, молибдена, селена, сурьмы и свинца. Результаты проведенного корреляционного анализа свидетельствуют о том,
что содержание сывороточного селена напрямую соотноситься с иммунными параметрами. Так вне зависимости от пола уровень селена в сыворотке крови
взаимосвязан с цитокиновым коэффициентом ИЛ-4/
ИНФ-г. Этот факт свидетельствует о том, что селен играет важную роль в реализации баланса между клеточным (Th1-зависимым) и гуморальным (Th2-зависимым) звеньями иммунного ответа у подростков
малочисленных народов севера. Уровень содержания в сыворотке крови мышьяка, фосфора, ванадия,
молибдена, селена, сурьмы и свинца тесно коррелировали не только с морфо-функциональными характеристиками иммунной системы, но и с антропометрическими и гемодинамическими показателями подростков малочисленных народов Крайнего Севера.
Таким образом, изучение особенностей потребления микро- и макроэлементов и определение их
влияния на иммунопатофизиологические характеристики подростков малочисленных народов Крайнего
Севера является важной и актуальной междисциплинарной задачей, имеющей непосредственной значение в сохранении и укреплении здоровья населения при бурном техническом освоении северных территорий.
ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈÅ
ÏÀÍÊÐÅÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÑÅÊÐÅÖÈÈ
ÏÎÑËÅ ÄÅÉÑÒÂÈß ÔÈÇÈ×ÅÑÊÎÉ
ÍÀÃÐÓÇÊÈ
М.В. Горохова, А.В. Грязных, М.Н. Ефремова
ГОУ ВПО «Курганский государственный
университет», г. Курган
Изучение восстановительных процессов пищеварительной системы при действии мышечных нагрузок имеет большое значение для разработки оптимального режима питания в условиях спортивно-тренировочной деятельности, адекватного сочетания
тренировочной деятельности и отдыха. Особый интерес представляет изучение динамики восстановления
122
внешнесекреторной функции поджелудочной железы после физической нагрузки.
Целью данного исследования явилось изучение
динамики восстановления внешнесекреторной функции поджелудочной железы у обследуемых, не адаптированных к физическому напряжению при действии
субмаксимальной мышечной нагрузки.
В исследовании приняли участие 8 человек –
мужчины 18-22 лет (добровольцы), занимающиеся физической культурой в объеме вузовской программы.
Методом фракционного гастродуоденального зондирования определяли: концентрацию и валовое выделение α-амилазы, липазы, протеолитическую активность (ПА) дуоденального содержимого. Исследовались базальная и стимулированная порции дуоденального содержимого в состоянии покоя; после часовой физической нагрузки; в условиях восстановления
через 1 и 2 часа после нагрузки. Исследования проводились с учетом биоэтических норм и требований.
Рассматривая изменение концентрации липазы
у обследуемых, выявили достоверное снижение после действия физической нагрузки в базальной порции дуоденального содержимого (р<0,05) (табл. 1). В
процессе восстановления после действия нагрузки
наблюдается существенное увеличение концентрации
липазы в базальной порции дуоденального содержимого по отношению к фоновым показателям (р<0,05).
Валовое выделение липазы изменяется в соответствии с ее концентрацией.
Исследуя динамику восстановления концентрации и валового выделения α-амилазы у обследуемых,
наблюдали достоверное увеличение после действия
нагрузки во всех порциях дуоденального содержимого (р<0,001). Через час отдыха концентрация α-амилазы резко снижается, особенно в базальной порции дуоденального содержимого (р<0,001). В процессе двухчасового восстановительного периода у обследуемых наблюдается увеличение концентрации и валового выделения α-амилазы до фоновых значений в
условиях базальной секреции, а в условиях стимулированной секреции обнаружено сверхвосстановление
данного показателя (р<0,001).
Изучая ПА дуоденального содержимого у обследуемых, наблюдали достоверное увеличение данного
показателя после нагрузки в условиях базальной секреции (р<0,001). В процессе восстановления ПА дуоденального содержимого снижается до фоновых значений. В условиях стимулированной секреции достоверных изменений ПА не выявлено.
Оценивая влияние мышечного напряжения на
внешнесекреторную деятельность поджелудочной
железы, определили, что для обследуемых характерно снижение валового выделения липазы и ПА в условиях стимулированной секреции, увлечение концентрации амилазы и ее дебит – часа в условиях стимулированной секреции и протеолитической активности в условиях базальной секреции. Анализ динамики
восстановления показателей внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы у обследуемых
показал, что двухчасовой период после действия нагрузки не обеспечил восстановления показателя ПА.
Для обследуемых характерно превышение показателей, характеризующих выделение ферментов липазы
в условиях базальной панкреатической секреции,
амилазы в условиях стимулированной относительно
фоновых значений.
Таблица 1
Восстановление показателей панкреатической секреции после мышечного напряжения у обследуемых, не
адаптированных к физической нагрузке
Исследуемые показатели
Липаза,
Базальная секреция
ед/мл
Стимулированная
секреция
α-амилаза, Базальная секреция
мг/ч
Стимулированная
секреция
ПА,
Базальная секреция
мкмоль
Стимулированная
тирозина/мл
секреция
Покой
15,52±1,4
19,4±1,6
Нагрузка
8,4±1,03**
17,6±1,08
Восст. 1 час
22,1±2,09*
15,6±1,22
Восст. 2 часа
30,0±1,69***
25,0±3,27
0,45±0,01
0,15±0,01
0,7±0,04***
0,74±0,04***
0,15±0,01***
0,5±0,02***
0,48±0,06
0,32±0,03***
19,5±0,74
31,3±3,01
30,2±2,43***
33,2±1,54
19,7±1,44
30,3±3,34
24,2±2,11
19,2±2,42**
Примечание: - * - различия достоверны по отношению к фоновым данным р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001
ÏÎÊÀÇÀÒÅËÈ ÑÛÂÎÐÎÒÎ×ÍÛÕ
ÈÌÌÓÍÎÃËÎÁÓËÈÍÎÂ ÏÐÈ
ÒÅÐÀÏÈÈ ÐÀÄÈÎÀÊÒÈÂÍÛÌ ÉÎÄÎÌ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÄÈÔÔÓÇÍÛÌ
ÒÎÊÑÈ×ÅÑÊÈÌ ÇÎÁÎÌ
Н.А. Захарова, М.К. Балаян, О.В. Серебрякова,
В.И. Просяник
ГОУ ВПО «Читинская государственная
медицинская академия», г. Чита
Актуальность: диффузный токсический зоб — это
одно из распространённых аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, частота новых случаев которого составляет 13,9 на 100 000 населения. Существует три основных метода лечения ДТЗ: консервативная терапия, хирургическое и лечение радиоактивным
йодом (I131). При ДТЗ эффективность лечения тиреостатиками составляет около 50 % [Freitas J.E.,2000;
Benker G., 1998], в результате возникает необходимость проведения радикального лечения: хирургическое или радиойодтерапия. У некоторых больных при
выборе метода терапии отдается предпочтение лечению радиоактивным йодом, что дает возможность
избежать осложнений после оперативного вмешательства.
Цель: изучить уровень сывороточных иммуноглобулинов у больных диффузным токсическим зобом до
и после терапии радиоактивным йодом.
Материалы и методы: в исследуемую группу вошли 19 больных ДТЗ в возрасте от 25 до 55 лет. Женщины составили 84% исследуемой группы (16 человек) и
16% мужчины (3 человека). Диагноз диффузного токсического зоба был выставлен на основании показателей гормонов (тиреотропного гормона, тироксина,
трийодтиронина, антител к тиреоидной пероксидазе),
данных УЗИ щитовидной железы и клинических данных. У данной группы больных особенностью диффузного токсического зоба являлось склонность к рецидивирующему течению тиреотоксикоза на фоне приема тиреостатической терапии (Тирозол 30-40 мг/сут)
и β-адреноблокаторов (Метопролол 50 мг/сут). Исследование сывороточных иммуноглобулинов класса
Ig А, Ig М, и Ig G проводилось у больных при поступлении в стационар и на 10 сутки после лечения I131 методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Группу контроля составили 12 здоровых лиц, сопоставимых с группой исследованных по полу и возрасту. Статистическая обработка проводилась при помощи программы «Biostat». При сравнении нескольких групп
проводилось вычисление критерия Манна-Уитни. При
сравнении групп до и после лечения применялся коэффициент Уилкоксона.
Результаты: до лечения радиоактивным йодом
у больных с ДТЗ при анализе данных выявлено снижение значений сывороточных иммуноглобулинов: Ig
A на 29,5 % ( до 1,65 ± 0,09 г/л ) (p<0,05); Ig M на 49,4 %
(до 0,74 ± 0,05 г/л) (p<0,05); Ig G на 22% (до 10,4 ± 0,29
г/л) (p<0,05) по сравнению с показателями здоровых
лиц . После терапии радиоактивным йодом выявлено снижение показателей Ig A на 2% (p<0,05); Ig M на
7% (p<0,05) и Ig G на 9% (p<0,05) , по сравнению с
показателями до лечения.
Выводы: у больных диффузным токсическим зобом до лечения радиоактивным йодом выявлено снижение содержания сывороточных иммуноглобулинов,
после терапии I131отмечается более выраженное угнетение гуморального иммунитета, что дает возможность предположить положительный эффект от использования иммуномодулирующей терапии.
Работа выполнена в рамках гранта МД64495.2010.7.
Список литературы
1. Браверман Л. И. Болезни щитовидной железы. - М., 2000.
2. Кузник Б. И., Цыбиков Н. Н. Аутоиммунные механизмы регуляции
системы гемостаза // Сиб. онкол. журн. - 2005. - № 1. - С.88–95.
3. Фадеев В. В. Болезнь Грейвса // Рус. мед. журн. - 2002. - Т.10. № 27. - С. 1262–1265.
4. Хаитов Р. М. Иммунология. - М., 2006.
ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÎÌÎÐÔÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
ÌÅÒÀÝÏÈÔÈÇÀÐÍÎÃÎ ÕÐßÙÀ ÍÀ
ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ ÝÒÀÏÀÕ ÎÑÒÐÎÃÎ
ËÓ×ÅÂÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß
Т.Ю. Ирьянова
ФГУ «Российский научный центр
“Восстановительная травматология и
ортопедия” имени академика Г.А. Илизарова»
Минздравсоцразвития России, г. Курган
Проблема радиационных поражений приобрела в настоящее время особую актуальность, что связано с широким использованием ядерной энергии и
радиоактивных веществ в промышленности, сельском
хозяйстве, медицине. При лечении злокачественных
опухолей конечностей методами лучевой терапии в
зоне облучения могут оказаться и кости, расположенные в непосредственной близости от новообразований, что может привести к развитию у них лучевых по-
123
вреждений. Вместе с тем, экспериментально-морфологические работы по изучению влияния ионизирующего излучения на ростковые зоны костей немногочисленны. Цель исследования - анализ морфофункциональных особенностей метаэпифизарного хряща
крыс после острого общего воздействия γ -излучения
в среднелетальной дозе.
Материал и методы исследования. В работе с
соблюдением этических норм использовали 90 крыссамцов линии Вистар в возрасте 4 месяца. При помощи лучевой терапевтической установки АГАТ-Р1 (источник излучения 60Со) осуществляли острое общее
воздействие γ -излучения в дозе 7,0 Гр. Через 1, 3, 5,
10, 15, 20 и 30 суток после облучения исследовали
метаэпифизарный хрящ проксимального конца большеберцовой кости. При помощи электронно-зондового
микроанализатора INCA-200 определяли содержание в хряще гликозаминогликанов, нуклеиновых кислот, фосфора, серы и кальция, используя сканирующий электронный микроскоп JSM-840 исследовали
строение хондроцитов и матрикса хряща. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином,
по Ван-Гизону, по методу ШИК–реакция – альциановый синий при рН 1,0 и 2,5.
Результаты и их обсуждение. Установлено, что
после воздействия γ -излучения в матриксе хряща появляются экстравазальные эритроциты и очаги повреждений, в которых пучки коллагеновых волокон
расщепляются на отдельные коллагеновые волокна
и фибриллы. Нарушается цитоархитектоника хряща,
появляются гигантские многоядерные клетки. Морфологические особенности хондроцитов облученных
животных свидетельствуют о нарушении биосинтетических и секреторных процессов. К концу экспериментального периода (20-30 суток после облучения) появляются очаги пролиферации хондроцитов на границе с эпифизарной и метафизарной костью и врастания хряща в эпифиз и метафиз, что свидетельствует
о репаративных процессах. В метаэпифизарном хряще после облучения изменяется содержание гиалуроновой кислоты, сульфатированных гликозаминогликанов и нуклеиновых кислот. На ранних этапах лучевого поражения концентрация этих веществ уменьшается, затем наблюдается постепенное увеличение
и восстановление до контрольного уровня. К концу
эксперимента содержание сульфатированных гликозаминогликанов и нуклеиновых кислот превышает
контрольные значения. На начальных этапах эксперимента (1-5 сутки после облучения) наблюдается
декальцинация кальцифицированного слоя зоны покоящегося хряща, увеличение концентрации кальция
и фосфора во всех остальных зонах хряща и снижение содержания в них серы. С 10-х суток эксперимента содержание кальция и фосфора в хряще уменьшается и увеличивается концентрация серы. Эти изменения прогрессируют до 30-х суток после облучения. К
концу эксперимента содержание кальция и фосфора
приближается к контрольным значениям, а концентрация серы более чем вдвое превосходит их. Величина коэффицента Са/Р, указывающая на соотношение
доли растворимого кальцийфосфата и нерастворимого гидроксиапатита, сохраняется на уровне контроля
в начальной фазе лучевого поражения, затем, начиная с 5-х суток после облучения, этот показатель снижается, что свидетельствует о повышении доли растворимого кальцийфосфата и торможении процесса кристаллизации в результате облучения.
124
Таким образом, проведенные исследования показали, что после общего острого воздействия γ -излучения в сублетальной дозе изменяется химический
состав, цито- и фиброархитектоника, нарушаются биосинтетические и секреторные процессы в хондроцитах метаэпифизарного хряща.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ
ÁÈÎÝËÅÊÒÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÀÊÒÈÂÍÎÑÒÈ
ÁÎËÜÍÛÕ ÝÏÈËÅÏÑÈÅÉ ÏÎÆÈËÎÃÎ
È ÑÒÀÐ×ÅÑÊÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ
О.Н. Кирилловских1, В.С. Мякотных2,
Е.В.Сорокова3
1
ГОУ ВПО «Уральская государственная
медицинская академия» Минздравсоцразвития,
г. Екатеринбург
2
Свердловский областной клинический
психоневрологический госпиталь для
ветеранов войн, г. Екатеринбург
3
МУ ГКБ №40, Противоэпилептический центр;
г. Екатеринбург
В течение 5 лет, с 2006 по 2010 гг., проводилось
проспективное исследование клинико-нейрофизиологических особенностей течения и возможностей
лечения эпилепсии у 89 пожилых пациентов в возрасте 63-96 лет (m=75, 5+6,87 лет). Диагноз эпилепсия
во всех случаях был установлен на основании наблюдения не менее двух неспровоцированных эпилептических приступов. Критерием исключения являлся
эпилептический синдром вследствие опухоли мозга,
болезнь Альцгеймера. Группа сравнения была представлена 30 пациентами в возрасте 65-85 лет
(m=75+5,66 лет), не страдающих эпилепсией, но имеющих сходный спектр сопутствующей патологии, в основном сердечно-сосудистой. Статистических различий между группами по полу и возрасту не было.
Пациенты основной группы наблюдений (n=89)
были подразделены на две группы:
1-я - пациенты с дебютом эпилепсии в пожилом
и старческом возрасте – 34 (38%);
2-я - пациенты с длительным анамнезом эпилепсии при манифестации припадков до 60-летнего
возраста – 55 (62%).
Отдельно из представителей 2-й группы была
выделена подгруппа 2 А – 18 пациентов, перенесших
в годы Великой Отечественной войны тяжелую травму головного мозга с развитием в последующем посттравматической эпилепсии.
На основании сравнительного анализа выявлены следующие статистически значимые нейрофизиологические особенности биоэлектрической активности головного мозга пожилых больных эпилепсией:
 увеличение спектральной мощности ЭЭГ во
всех частотных диапазонов – высокоамплитудный вариант ЭЭГ;
 усиление синхронизирующих влияний срединно-стволовых структур и, как следствие этого, сглаженность зональных различий;
 уменьшение доли бета-активности;
 увеличение индекса медленных волн выше
30%, что включает в себя как замедление основных
корковых ритмов в фоновой записи, так и периодическое региональное замедление в виде билатерально-синхронных вспышек тета-дельта волн;
 приблизительно в 40% случаев выявляется
региональная эпилептиформная активность в бодрствовании, в 16% эпилептиформная активность выявляется при ЭЭГ-мониторинге сна.
Подобного рода изменения биоэлектрической
активности были абсолютно нехарактерными для
представителей того же возраста, что и больные основной группы, но не страдавшие эпилепсией. Можно
предположить также, что высокоамплитудная гиперсинхронизация основных корковых ритмов, являющаяся индивидуальной генетически детерминированной
особенностью биоэлектрической активности головного мозга, на фоне которой при воздействии различных этиологических факторов происходит образование эпилептогенного очага, также актуальна для больных пожилого и старческого возраста, как и для молодых. Нейрофизиологическим исходом сложного процесса эпилептогенеза является выявление эпилептиформной и условно-эпилептиформной активности
у пожилых больных эпилепсией.
У пожилых пациентов 1-й группы с поздним дебютом эпилепсии выявлена значительная межполушарная асимметрия в 20 (59%) наблюдениях, что достоверно (Р<0,05) чаще, чем у остальных наблюдавшихся больных. Латерализованная эпилептиформная
активность в виде «медленных» комплексов «остраямедленная волна» и заостренных высокоамплитудных медленных волн дельта-диапазона в проекции
очага постинсультного размягчения выявлена у 16
(47%) пациентов в состоянии бодрствования и у 6
(17%) при ЭЭГ-мониторинге сна. Условно-эпилептиформная активность в виде периодического регионального замедления с высокоамплитудными острыми волнами альфа-тета-диапазона выявлена у 23
(65%) пациентов, в ряде случаев эти виды патологической активности были представлены одновременно у одного пациента. В 78 % случаев наблюдалось
соответствие очага постинсультных кистозно-глиозных
ишемических изменений на МРТ и очага латерализованной эпилептиформной активности на ЭЭГ, у 1 (3
%) пациента эпилептиформная активность была билатеральной, у 6 (19 %) эпилептиформную активность
выявить не удалось.
Во 2-й группе пациентов с длительным анамнезом эпилепсии наиболее отчетливой была такая характерная особенность ЭЭГ, как высокоамплитудная
гиперсинхронизация. В этой группе пациентов наиболее часто выявлялась эпилептиформная активность
в I и II cтадии медленноволнового сна, также чаще
диагностировался феномен вторичной билатеральной синхронизации. Во 2-й А группе у пациентов старческого возраста с боевой ЧМТ в анамнезе, преобладали выраженные общемозговые изменения биоэлектрической активности в виде генерализованного
замедления основной активности I-III степени. Частота выявления фокальной эпилептиформной активности здесь была достоверно меньшей (P<0,05), чем в
других группах. Подобной картине ЭЭГ соответствовало преобладание в клинической картине заболевания когнитивных и аффективных нарушений над
собственно эпилептическими пароксизмальными
проявлениями.
Таким образом, нейрофизиологические проявления эпилептического процесса у представителей пожилого и старческого возраста имеют свои особенности, зависящие как от возраста больных, так и от периода клинической манифестации эпилептических
припадков. Проведение повторных ЭЭГ в динамике у
пожилых пациентов при соблюдении стандартов обследования, а также длительный ЭЭГ-мониторинг
позволяют оптимизировать процесс лечения и предотвратить негативное воздействие противоэпилептических препаратов на высшие корковые функции.
ÃÓÌÎÐÀËÜÍÀß ÐÅÃÓËßÖÈß
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÅÍÈß Ó ÇÄÎÐÎÂÛÕ ËÈÖ
È ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ
ÃÈÏÅÐÀÊÒÈÂÍÎÃÎ ÌÎ×ÅÂÎÃÎ
ÏÓÇÛÐß
А.А Котенко, Л.Н. Смелышева
ГОУ ВПО «Курганский государственный
университет», г. Курган
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) - клинический синдром, проявляющийся императивными позывами на мочеиспускание, с ургентным недержанием мочи или без него, и обычно сопровождающийся
учащением мочеиспускания и ноктурией. По данным
Международного общества по удержанию мочи, его
наблюдают у 50–100 млн человек в мире. В России
ГАМП встречается от 8 до 16% женщин в возрасте 2574 лет. Несмотря на свою распространенность и значимость, гиперактивный мочевой пузырь остается до
конца неизученной проблемой для специалистов. При
работе с литературой мы не обнаружили ни одного
исследования гормонального профиля больных
ГАМП, поэтому интересно было определить роль гуморального фактора и электролитов в регуляции мочевыделительной функции у больных с данным заболеванием.
Целью нашего исследования было изучение параметров вазопрессина (АДГ), альдостерона и ионов
К+ и Na+ у больных с синдромом ГАМП.
В исследовании принимали участие 47 женщин с
синдромом (ГАМП) и контрольная группа, состоящая
из 38 здоровых женщин. Все женщины были разделены на две группы в соответствии с возрастом и периодом репродуктивной функции. В данном исследовании принимали участие только женщины в возрасте
23-45 лет в активном репродуктивном статусе. У всех
исследуемых, и больных и здоровых, был изучен тонус вегетативной нервной системы, что имеет важное
значение, так как тонус нервной системы оказывает
влияние на модуляцию гормонов, что было установлено нами в предыдущем исследовании. Для определения исходного вегетативного тонуса использовалась ритмокардиография (РКГ). Для записи электрокардиограммы (ЭКГ) и анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) применялся серийно выпускаемый программно-аппаратный комплекс «Варикард
2.51». В ходе обследования женщины каждой из двух
групп были разделены на три подгруппы: ваготоники,
нормотоники и симпатотоники, в зависимости от преобладающего тонуса автономной нервной системы.
Определение уровня гормонов вазопрессина и альдостерона в сыворотке крови мы проводили с помощью иммуноферментного фотометра «Эфос» с использованием тест-систем производства Biomerica
(США). Уровень ионов К+ и Na+ определяли ионоселективным методом на аппарате Easystyle (США).
Итак, одним из исследуемых нами гормонов был
альдостерон. Биологическое значение альдостеро-
125
на в организме заключается в сохранении констант
водного баланса, натрия и выделении калия, таким
образом, осуществляется поддержание водно-солевого обмена между внешней и внутренней средой
организма. Нормой считается значение альдостерона от 7,5 до 300 пг/мл. В ходе нашего исследования
мы определили, что уровень альдостерона в сыворотке крови больных синдромом ГАМП достоверно
ниже 85,2±21,3 пг/мл.,(p<0,05) чем у женщин контрольной группы 160,3±30,5 пг/мл.,(р<0,05), но не выходит за пределы нормы. Кроме того, мы обнаружили, что уровень альдостерона у данных больных не
связан с тонусом вегетативной нервной системы, т.е.
нет значимых межгрупповых различий, зависящих от
вариабельности ВНС.
Вторым гормоном, который мы определяли у
обследуемых женщин, был вазопрессин (АДГ). Основной физиологический эффект вазопрессина заключается в регуляции осмолярности и осмотического давления жидкостей организма. Снижение выработки
вазопрессина (АДГ) приводит к уменьшению реабсорбции воды в почечных канальцах и повышению диуреза и, следовательно, учащению мочеиспускания. По
результатам нашего исследования мы выявили, что
уровень вазопрессина в группе больных ГАМП также
достоверно ниже 0,136 ±0,004пг/мл (p<0,05), чем в
контрольной группе 0,236±0,01пг/мл (p<0,05). Также
было замечено, что уровень вазопрессина связан с
тонусом нервной системы и имеет межгрупповые различия, достоверно преобладает у симпатотоников относительно больных с парасимпатическим тонусом.
В сфере интересов нашего исследования лежало также определение уровня калия и натрия в сыворотке крови. Достоверных различий в уровне натрия у
больных и здоровых лиц мы не обнаружили, однако,
выявили тенденцию к росту уровня калия в сыворотке
больных ГАМП, что может быть связано с более низким уровнем альдостерона относительно контрольной группы, поскольку альдостерон способствует выведению калия из организма.
Таким образом, по результатам нашего исследования можно сделать вывод о том, что важным компонентом в патогенезе ГАМП является гуморальная
регуляция мочевыделения, а именно гормоны альдостерон и вазопрессин, более низкий уровень которых приводит к повышению диуреза и частоты мочеиспускания.
ÈÍÊÐÅÖÈß È ÑÅÊÐÅÖÈß
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÕ ÔÅÐÌÅÍÒÎÂ
ÏÐÈ ÝÌÎÖÈÎÍÀËÜÍÎÌ ÑÒÐÅÑÑÅ Ó
ËÈÖ Ñ ÐÀÇËÈ×ÍÛÌ ÒÎÍÓÑÎÌ
ÀÂÒÎÍÎÌÍÎÉ (ÂÅÃÅÒÀÒÈÂÍÎÉ)
ÍÅÐÂÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ
М.А Котенко, Л.Н Смелышева,
В.А. Кривобокова, О.А. Архипова
ГОУ ВПО «Курганский государственный
университет», г. Курган
В структуре повседневной жизни стрессовые факторы оказывают заметное влияние на функциональную активность многих систем организма человека
(П.К. Анохин, 1968; К.В. Судаков, 1976; П.В. Симонов,
1981). Стрессоры оказывают влияние и на пищеварительную систему: секреторные показатели желудоч-
126
ной и поджелудочной секреции, эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Л.Н. Смелышева, 2004; А.П. Кузнецов, 1999, 2004, 2005, 2007;
А.В. Речкалов, 1996, 2005). В настоящее время интерес представляет серологическая диагностика оценки функционального состояния слизистой оболочки
желудка и поджелудочной железы как неинвазивная
скрининговая методика, взаимосвязь ферментов желудочного и панкреатического сока с ферментами
сыворотки крови, их различие и зависимость друг от
друга в условиях покоя и стресса у лиц с разным тонусом вегетативной нервной системы (ВНС). Полученные данные позволяют прогнозировать изменения
показателей крови и пищеварительного сока, что
представляет интерес для диагностики заболеваний
верхних отделов ЖКТ без использования инвазивных
методов. В исследовании принимали участие 43 клинически здоровых молодых человека 18-22 лет. В зависимости от тонуса вегетативной нервной системы
все обследуемые были разделены на три группы. Статистическую обработку проводили методом Стьюдента-Фишера. Различия между сравниваемыми величинами считали достоверными при вероятности не менее 95 %. В сыворотке крови иммуноферментным
методом определяли содержание ферментов пепсиноген 1 (ПГ 1), пепсиноген 2 (ПГ 2), их индекса ПГ 1/
ПГ 2 (ИФА-Бест, Россия). С помощью полуавтоматического биохимического анализатора «CHEM -7» кинетическим методом изучали активность альфа-амилазы (Диакон-ДС, Россия), липазы (Биокон, Россия).
Забор крови из локтевой вены осуществлялся на фоне
экзаменационной сессии (как варианта эмоционального стресса). Секреторная функция желудка и поджелудочной железы исследовалась методом фракционного гастрального и гастродуоденального зондирования через 12-14 часов после приема пищи.
В нашем исследовании концентрация ПГ 2 сыворотки крови (дающего информацию о состоянии
желёз всех отделов желудка) в условиях стресса достоверно возрастала относительно фона и превышала верхнюю границу нормы во всех трех группах. При
этом максимальные значения отмечались при ваготонии, что является риском воспалительных заболеваний желудка различной этиологии. В желудочном
секрете, напротив, эмоциональный стресс приводил
к снижению концентрации пепсиногена 2 во всех группах обследованных (р<0,05), т.е. угнетал ферментовыделительную функцию желудка. Таким образом,
секреция пищеварительных ферментов желудка характеризуется обратной зависимостью с процессами
инкреции этих ферментов в кровь в условиях стресса.
Изменения показателей ПГ 1 на фоне стресса имеют
прямую зависимость, характеризующуюся снижением уровня данного фермента в сыворотке крови во
всех группах, достигающих достоверных значений у
симпатотоников. Показатели коэффициента ПГ 1 / ПГ
2, отражающего секреторную активность СОЖ в сыворотке крови, при стрессе снижались, что указывает
на снижение ферментовыделительной активности желудка. Показатели кишечного пищеварения характеризовались дуоденальным содержимым. Установлено, что общегрупповая тенденция к повышению β-амилазы в секрете двенадцатиперстной кишки при стрессе имеет прямую зависимость от показателей крови.
Показатель жирового обмена - липолитическая активность - характеризовалась разнонаправленным
изменением значений в поджелудочном секрете. Достоверно снижающиеся во время стресса значения
липазы крови симпатотоников имеют обратную зависимость с уровнем фермента в двенадцатиперстной
кишке, где содержание липазы достоверно повышалось. При нормотонии отмечается тенденция к увеличению концентрации липазы как в крови, так и в
дуоденальном содержимом. В группе ваготоников,
несмотря на отсутствие изменения показателей липазы поджелудочного сока при действии стресса, инкреция этого фермента при этих же условиях достоверно увеличивается. Полученные данные позволяют оценить характер колебаний гидролаз крови, провести сравнительную характеристику изменений показателей ферментов крови с желудочным и панкреатическим соком при различном тонусе ВНС в состоянии стресса и покоя. Эмоциональный стресс приводил к снижению функциональной активности СОЖ,
зависимость на уровне желудочных желез сохраняется и является прямой. Показатели поджелудочной
секреции при стрессе в процессе инкреции и секреции зависят от типа ВНС.
ÏÎÊÀÇÀÒÅËÈ ÔÀÃÎÖÈÒÀÐÍÎÉ
ÀÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÍÅÉÒÐÎÔÈËÎÂ
ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÊÐÎÂÈ Ó
ÁÎËÜÍÛÕ ÎÑÒÅÎÀÐÒÐÎÇÎÌ
ÊÐÓÏÍÛÕ ÑÓÑÒÀÂÎÂ I-II ÑÒÀÄÈÈ ÍÀ
ÝÒÀÏÀÕ ÊÎÍÑÅÐÂÀÒÈÂÍÎÃÎ
ËÅ×ÅÍÈß
Е.И. Кузнецова, Н.В. Сазонова, М.В.Чепелева
ФГУ «Российский научный центр
“Восстановительная травматология и
ортопедия” им. акад. Г.А. Илизарова»
Минздравсоцразвития России, г. Курган
Изучено влияние комплексного, патогенетически обоснованного, консервативного лечения, включающего применение хондропротекторов, НПВП, препаратов кальция, физиотерапевтических процедур,
ЛФК на фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови у 70 больных с идиопатическим остеоартрозом (ОА) коленного и тазобедренного суставов I – II стадии.
Изучение фагоцитоза не требует дорогостоящего оборудования и реагентов, технология относительно проста в исполнении, методы исследования унифицированы и широко применяются в клинической
практике.
Проводилась оценка фагоцитарного показателя
(ФП), фагоцитарного числа (ФЧ), показателя завершенности фагоцитоза (ПЗФ), количества активных
фагоцитов в 1 л крови (КАФ). Для морфологического
исследования использовали мазки крови, окраску
препаратов осуществляли по Романовскому – Гимзе.
Пациентам проводили общепринятый ортопедический осмотр по О. В. Марксу. Для оценки болевого синдрома использовали визуально - аналоговую шкалу
боли (ВАШ), выраженную в процентах; цифровую аналоговую шкалу, выраженную в баллах от 0 до 5 (в покое, в движении и ночью). Для контроля была обследована группа из 20 добровольцев аналогичного возраста, у которых отсутствовали клинические признаки
ОА. Статистическая обработка данных проводилась с
вычислением средней арифметической и ошибки
средней арифметической с применением U – критерия Вилкоксона, использовалось программное обес-
печение «AtteStat 1,0».
До начала консервативной терапии достоверные
отличия от значений контрольной группы наблюдались только в отношении ФП (84,5±1,43 %) (р < 0,05),
при этом данный показатель оставался в пределах
нормативных границ. ПЗФ составлял 56,9±1,86 %; ФЧ
– 10,3±0,38 у.е., КАФ - 3,1±0,2х109/л. В результате проведенного лечения наблюдалось улучшение функции
суставов, снижение интенсивности болевого синдрома. Через 6 месяцев после начала терапии отмечалось снижение КАФ до 2,4±0,31х109/л и ФЧ до 8,5±0,47
у.е. (р < 0,05), что свидетельствовало об уменьшении
воспалительных явлений в тканях пораженного сустава. Регистрируемое через 1 год увеличение переваривающей функции нейтрофилов до 63,3±4,0% (р <
0,05) указывало на активацию ферментативной и окислительной активности иммунных клеток и дальнейшее развитие дегенеративно-дистрофических процессов в суставных тканях.
Полученные данные свидетельствуют о возможности использования показателей фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови для
оценки эффективности консервативной терапии у пациентов с ОА I – II стадии.
ÎÏÛÒ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÌÈÀÊÀËÜÖÈÊÀ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÎÑÒÅÎÏÎÐÎÇÎÌ
Т.А. Ларионова, С.Е. Дудич
ФГУ «Российский научный центр
“Восстановительная травматология и
ортопедия” имени академика Г.А. Илизарова»
Минздравсоцразвития России, г. Курган
Остеопороз (ОП) – одно из наиболее распространенных заболеваний среди пожилых людей, характеризующееся хрупкостью скелета вследствие низкой
костной массы кости и её микроархитектурных изменений.
Появление новых методов диагностики, а также
современных способов и средств лечения позволяет
оказывать эффективную помощь больным, страдающим ОП.
Препараты, используемые для лечения ОП, подразделяются на антирезорбционные, подавляющие
резорбцию кости, и остеогенные, индуцирующие остеогенез. Кальцитонин (КТ) относится к первой группе препаратов, был открыт в 1961 году. Кальцитонин
– пептидный гормон, секретируемый преимущественно парафолликулярными С-клетками щитовидной
железы. Хорошо известна зависимость секреции КТ
от возраста. Самый высокий уровень КТ отмечается у
новорожденных, у взрослых наблюдается прогрессивное снижение уровня КТ, особенно у женщин в период постменопаузы. Для лечения используется кальцитонин лосося (миакальцик), который в сравнении с
человеческим обладает в 20-40 раз более высокой
биологической активностью. Главное биологическое
действие КТ – подавление костной резорбции за счет
прямого влияния на остеокласты и их предшественники. Дополнительные исследования действия КТ на
центральную нервную систему показали, что он обладает выраженным анальгетическим эффектом, что
подтверждали и наши пациенты, которым был назначен миакальцик.
Нами была изучена эффективность инъекционной формы миакальцика у 17 амбулаторных пациен-
127
тов (женщин) в возрасте 51- 68 лет с установленным
диагнозом постменопаузального ОП. Миакальцик
вводился внутримышечно по 100 МЕ через день в течение одного года. Выбранная форма введения в/мышечные инъекции, а не интраназальный спрей,
была связана с материальным положением пациентов. Дополнительно все больные получали препараты кальция по 500 мг и витамин Д3 – 400 МЕ два раза
в день.
Контрольная группа включала 10 женщин с аналогичной выраженностью ОП, получавших препараты кальция по 500 мг и витамин Д3 – 400 МЕ два раза
в день. Оценка минеральной плотности костей (МПК)
проводилась
на
костном
денситометре
«LunarDPXNT» (США) до лечения и через один год
после лечения.
До лечения у всех пациентов было выявлено снижение МПК в сравнении с пиком костной массы: в поясничном отделе (L1-L4)на 28%, шейке бедра – на 31%,
области Варда – на 37% Для всех значений рd ≤ 0,05.
В первой группе пациентов через год получен
достоверный прирост МПК в поясничном отделе
позвоночника(L1-L4) в среднем на 3,4%, в шейке бедра и области Варда – стабилизация МПК и недостоверное увеличение на 0,5-0,8%. В целом, по нашим и
литературным данным, наибольший эффект миакальцик оказывает на трабекулярную костную ткань. Пациенты, имеющие болевой синдром показали, что уже
после первого месяца лечения миакальциком уменьшились болевые ощущения и синдром общей слабости, увеличилась физическая активность. Побочных
реакций на введение миакальцика у наших пациентов выявлено не было. По литературным данным такие реакции встречаются в виде гиперемии лица, тошноты, тахикардии.
В контрольной группе пациентов через год было
получено дальнейшее снижение МПК: в поясничном
отделе (L1-L4) –в среднем на 2,1%, в шейке бедра - на
1,9%, области Варда – на 1,6%.
Всем больным была рекомендовано употребление продуктов, содержащих кальций. Индивидуально
каждой обследованной женщине,врачи отделения
объясняли необходимость строгого соблюдения лечебного режима – приверженности к лечению, так как
ОП требует длительного приема препаратов на протяжении нескольких лет. По данным ряда авторов
(Л.И.Беневоленская, О.М.Лесняк, 2009) в лечении ОП
имеют значение следующие принципы: эффективность, настойчивость, комплаентность – режим приема лекарственных препаратов, о чем и проводились
беседы – школы по ОП с пациентами.
Чтобы изучить влияние антиостеопоротического
препарата на переломы, необходимо проведение клинических исследований продолжительностью от трех
до пяти лет на большом количестве пациентов. В связи с этим, мы не можем сделать выводов о влиянии
миакальцика на частоту переломов, хотя в процессе
наблюдения у наших пациентов переломов не было.
Таким образом, миакальцик у больных с постменопаузальным ОП стабилизирует МПК в позвоночнике и трабекулярных областях проксимального отдела
бедренной кости, способствует восстановлению архитектоники костной ткани. Миакальцик хорошо переносится и обладает быстрым и выраженным анальгетическим эффектом.Использование миакальцика
позволяет улучшить качество жизни больных остеопорозом.
128
ÎÖÅÍÊÀ ÌÅÒÀÁÎËÈÇÌÀ Ó ÑÎÁÀÊ
ÏÐÈ ÏÎÑËÅÄÎÂÀÒÅËÜÍÎÌ
ÄÈÑÒÐÀÊÖÈÎÍÍÎÊÎÌÏÐÅÑÑÈÎÍÍÎÄÈÑÒÐÀÊÖÈÎÍÍÎÌ ÎÑÒÅÎÑÈÍÒÅÇÅ
ÊÎÑÒÅÉ ÃÎËÅÍÈ
М.В. Стогов, Н.А. Кононович, Н.В. Тушина,
А.А. Еманов
ФГУ «Российский научный центр
“Восстановительная травматология и
ортопедия” имени академика Г.А. Илизарова»
Минздравсоцразвития России, г. Курган
Цель исследования - оценка биохимических изменений в сыворотке крови животных в условиях дистракционно-компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
В эксперименте у 15 взрослых беспородных собак провели удлинение диафиза голени в режиме
1мм/сутки за 4 приема в течение 3 недель, после чего
осуществляли одномоментную компрессию соединительнотканой прослойки с последующим удлинением в течение 14 суток. В качестве группы сравнения
(контрольная группа) использовали животных с удлинением голени в течение 28 суток в том же режиме.
Объектом исследования служили плазма крови
экспериментальных животных. В сыворотке крови находили концентрацию общего кальция, неорганического фосфата, а также активность щелочной (ЩФ) и
тартратрезистентного изофермента кислой фосфатазы (ТрКФ). Уровень электролитов и активность ферментов определяли на биохимическом анализаторе
Stat Fax 1904+ (США), используя наборы реагентов
Vital Diagnostic (Россия). Оценку достоверности различий полученных результатов с дооперационными
значениями проводили с использованием непараметрического U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.
Динамика фосфатазной активности у животных
опытной группы в ходе лечения имела ту же направленность, что и у животных с обычным удлинением:
значительное увеличение активности ЩФ в первой
половине дистракции (на 14-е сутки) и дальнейшее
ее снижение на этапе фиксации с одновременным
увеличением активности ТрКФ в период фиксации.
Однако у животных при компрессионном удлинении
через месяц после снятия аппарата отмечался второй пик активности ЩФ. Количественные различия
между экспериментальными группами прослеживались для активности ТрКФ. Так, уровень этого фермента
последовательно возрастал при классическом удлинении на этапе дистракции и после снятия аппарата,
тогда как достоверное повышение активности этого
фермента при удлинении с компрессией отмечалось
только через месяц после снятия аппарата. Тем не
менее, существующие количественные отличия репаративных механизмов никак не сказывались на интенсивности минерализации и компактизации костной ткани в период фиксации. Об этом свидетельствовала рентгенологическая картина регенерата: к концу фиксации у всех животных наблюдалось отсутствие
зонального строения, наличие гомогенной структуры,
на месте прослойки отмечалась более плотная тень
регенерата.
Динамика показателей минерального обмена
сыворотки крови собак опытной группы также имела
общие черты, характерные для обычного удлинения.
В частности, изменения ключевого электролита – кальция в обеих группах имели тенденцию к снижению на
этапе дистракции, с восстановлением на этапе фиксации.
Таким образом, наблюдаемые изменения активности фосфатаз и динамика электролитного состава
сыворотки крови позволили выявить общие черты и
отличия процесса репаративного остеогенеза в условиях апробированного метода удлинения. Так, при удлинении с компрессией прослеживается картина, характерная для стандартного удлинения: увеличение
остеосинтетических процессов на этапе дистракции,
обеспечивающих фазу накопления органических компонентов костного регенерата, сменяющееся фазой
минерализации с одновременным усилением остеолитических процессов. Интенсивность последних при
апробированном методе удлинения была снижена,
что и являлось отличием использованного способа
удлинения.
ÍÀÐÓØÅÍÈß ÊÎÑÒÍÎÃÎ ÎÁÌÅÍÀ
ÏÐÈ ÎÑÒÐÎÉ ÏÅ×ÅÍÎ×ÍÎÉ
ÈÍÒÎÊÑÈÊÀÖÈÈ
М.В. Стогов, А.Н. Накоскин, Е.А. Ткачук
ФГУ «Российский научный центр
“Восстановительная травматология и
ортопедия” имени академика Г.А. Илизарова»
Минздравсоцразвития России, г. Курган
Цель настоящего исследования – показать, что
при острой печеночной интоксикации в костях травмированного сегмента у мышей в посттравматическом периоде снижается интенсивность накопления
кальция, фосфата и коллагена.
Эксперимент проведен на 54 взрослых мышахсамцах линии СВА весом 25-30 г. Животные были распределены на три группы. Животным первой группы
(n=18) моделировали закрытый перелом костей голени, во второй группе (n=18) воспроизводили острую
печеночную недостаточность путем одноразового внутрибрюшинного введения 20% раствора четыреххлористого углерода (ЧХУ) на оливковом масле в дозе
0,2мл/100гр массы тела. Мышам третьей группы (n=18)
через трое суток после введения ЧХУ моделировали
перелом костей голени. Из эксперимента мышей выводили декапитацией: для животных 1-й и 3-й групп
на 3-и, 7-е, 28-е сутки после нанесения травмы, для
животных второй группы эти сроки соответствовали
6-м, 10-м и 31-м суткам после введения ЧХУ. На проведение экспериментального исследования получено разрешение комитета по этике при ФГУ «РНЦ “ВТО”
им. акад. Г.А. Илизарова».
После эвтаназии в костях травмированного сегмента определяли содержание кальция, фосфата и
оксипролина, по концентрации которого рассчитывали количество коллагена. Результаты, полученные у
животных экспериментальных групп, сравнивали с
показателями животных интактной группы (n=16), для
чего использовали непараметрический W-критерий
Вилкоксона для независимых выборок.
Проведенное исследование обнаружило значительное снижение интенсивности накопления минеральных и органических веществ в костях голени у
мышей после перелома на фоне острой интоксика-
ции печени. Так, у животных с переломом голени (1-я
группа) на 3-е сутки после травмы отмечалось лишь
незначительное снижение уровня коллагена в ткани,
при этом существенных изменений концентрации
кальция и фосфата у них не наблюдалось, мало того,
на 28-е сутки эксперимента отмечалось «избыточное»
накопление этих элементов в ткани. В свою очередь у
животных с переломом голени на фоне ОПН (3-я группа) происходило более значительное снижение концентрации кальция, фосфата и коллагена в костях голени травмированной конечности на 3-7-е сутки после травмы. При этом важно отметить, что наибольшее снижение наблюдалось для минеральной составляющей. Так, соотношение (Са+Р)/коллаген у животных данной группы по медиане составляло 1,90
(р=0,04) и 2,10 (р=0,05) на 3-и и 7-е сутки после травмы соответственно, при норме 2,21. У мышей с ОПН
(2-я группа) на всех сроках наблюдения отмечалось
незначительное уменьшение концентрации коллагена в костях голени, а в ранние сроки после введения
ЧХУ (6-е сутки) у них происходило достоверное снижение уровня кальция и фосфата в ткани.
Таким образом, посттравматическая остеорепарация, происходившая на фоне острой печеночной
интоксикации, сопровождалась нарушениями минерализации кости и синтеза ее органической компоненты.
ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÜ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈß
ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÎÊÀÇÀÒÅËÅÉ
ÄËß ÏÐÎÃÍÎÇÈÐÎÂÀÍÈß ÒÅ×ÅÍÈß
ÐÅÏÀÐÀÒÈÂÍÛÕ ÏÐÎÖÅÑÑÎÂ ÏÐÈ
ÑÊÅËÅÒÍÎÉ ÒÐÀÂÌÅ
Е.А. Ткачук, С.Н. Лунева, Д.В. Самусенко
ФГУ «Российский научный центр
“Восстановительная травматология и
ортопедия” имени академика Г.А. Илизарова»
Минздравсоцразвития России, г. Курган
Проблема оценки течения и прогноза репаративного процесса после травмы не нова, однако число биохимических исследований в этой области невелико.
Цель исследования – выявить биохимические
показатели для оценки течения и прогноза длительности репаративных процессов у пациентов с закрытыми переломами костей голени.
Проведено биохимическое исследование крови
и суточной мочи 63 пациентов с закрытыми переломами костей голени 18-50-летнего возраста. Забор
материала проводили на 3-и и 14-е сутки фиксации.
Полученные результаты сравнивали с показателями
здоровых людей аналогичного возраста. Больные
пролечены с помощью метода Илизарова.
В крови определяли активность щелочной фосфатазы, тартратрезистентного изофермента кислой
фосфатазы, креатинкиназы, лактатдегидрогеназы,
трансаминаз, супероксиддисмутазы, концентрации
лактата, общего белка, альбуминов, билирубина, общего холестерина, триглицеридов, общего кальция,
магния, хлоридов, фосфата, мочевины, общих липидов, пирувата, глюкуроновых кислот (ГУК), малонового диальдегида, диеновых конъюгат, веществ низкой
и средней молекулярной массы, среди которых рас-
129
считывали процент катаболического пула. В суточной
моче определяли содержание оксипролина, кальция
и фосфата. Для нахождения достоверности различий
полученных данных со значениями референтной группы использовали непараметрический W-критерий
Вилкоксона для независимых выборок. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05.
Факторный анализ проводили методом главных факторов, метод оценки общностей – анализом главных
компонентов.
В результате статистического анализа обнаружено, что на 3-и и на 14-е сутки фиксации достоверные
изменения средних значений фиксировались для
большой группы показателей при незначительных или
отсутствии колебаний других. Для выявления информативных показателей, свидетельствующих о характере остеорепарации, был проведен факторный анализ, для чего в базу данных для построения корреляционной матрицы помимо биохимических показателей вносили конечный срок фиксации в аппарате и
возраст больных. Обнаружено, что на 3-х сутках фиксации длительность лечения была значимо связана
с одним из факторов, достоверная корреляционная
зависимость с которым обнаруживалась также и для
концентраций общего белка, альбуминов и пирувата,
при этом для альбумина и общего белка она носила
обратный характер, для пирувата – прямой. Эти данные позволяют заключить, что снижение белка и/или
альбумина и рост содержания пирувата являются
неблагоприятными показателями в оценке течения и
длительности посттравматического периода на этом
сроке, при этом от возраста пациентов изменения этих
показателей не зависели. Анализ данных, полученных на 14-х сутках, выявил прямую корреляционную
зависимость между длительностью фиксации и уровнями ГУК и мочевины, высокое содержание которых
на 14-е сутки свидетельствует о неблагоприятном течении репаративных процессов. Таким образом, попытка выявить критерии, позволяющие оценивать
характер репаративного процесса, выявила закономерности: на различных сроках раннего посттравматического периода информативность биохимических
показателей для оценки характера течения репаративного процесса существенно отличаются; более значимыми показателями являются «системные», чем
отображающие состояние костного метаболизма.
ÀÍÀËÈÇ ÌÅÒÀÁÎËÈ×ÅÑÊÈÕ
ÏÐÎÖÅÑÑÎÂ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ
ÏÎÑÒÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÌÈ
ÓÊÎÐÎ×ÅÍÈßÌÈ ÊÎÑÒÅÉ
ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÈ Â ÄÈÍÀÌÈÊÅ
ËÅ×ÅÍÈß ÏÎ ÌÅÒÎÄÓ ÈËÈÇÀÐÎÂÀ
Н.В. Тушина, Ф.Ф. Гофман, С.Н. Лунева
ФГУ «Российский научный центр
“Восстановительная травматология и
ортопедия” имени академика Г.А. Илизарова»
Минздравсоцразвития России, г. Курган
Цель исследования – изучить изменение некоторых показателей гомеостаза под влиянием нарушений структурного и функционального состояния
опорно-двигательного аппарата у пациентов с посттравматическими укорочениями костей конечности.
130
Проведено биохимическое исследование сыворотки крови 18 пациентов (17-28 лет) с посттравматическими укорочениями костей конечности при оперативном удлинении с использованием метода чрескостного дистракционного остеосинтеза. В сыворотке крови изучали активность щелочной фосфатазы
(ЩФ), тартратрезистентой кислой фосфатазы (ТрКФ),
лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и креатинкиназы (КК),
находили концентрацию молочной кислоты (МК), общего кальция, магния и неорганического фосфата.
Активность ферментов и концентрацию субстратов
определяли на фотометре Stat Fax1904+ (США) с использованием реагентов Vital Diagnostics (Россия).
Биохимические показатели сравнивали с дооперационными значениями и показателями 22 практически
здоровых людей. Для выявления значимости различий использовали непараметрический U-критерий
Вилкоксона-Манна-Уитни.
Значения изученных показателей сыворотки крови у пациентов с посттравматическими укорочениями
костей конечности до начала оперативного лечения
достоверно от уровня нормы не отличались. На 10-е
сутки дистракции наблюдалось значимое увеличение
активности ЩФ, которая оставалась повышенной до
момента снятия аппарата. Активность тартратрезистентной кислой фосфатазы значимо возрастала к концу дистракции и была выше нормы до конца лечения.
При этом соотношение ЩФ/ТрКФ на 10-е сутки дистракции изменялось в пользу ЩФ, а на момент снятия
аппарата – в пользу ТрКФ, что свидетельствовало о
преобладании на этих сроках остеосинтетических и
остеолитических процессов, соответственно. Достоверное снижение концентрации кальция и магния в
сыворотке крови отмечалось лишь однажды, к концу
дистракции, что, по-видимому, связано с истощением
запасов этих остеотропных элементов в организме
пациентов в ходе дистракции. Анализ показателей (КК
и ЛДГ), характеризующих состояние скелетных мышц,
показал, что у данных пациентов значительного повреждения мягко-тканного аппарата под воздействием дистракционных нагрузок не происходило. В период дистракции и в начале этапа фиксации в сыворотке крови пациентов увеличивалась концентрация
молочной кислоты, после снятия аппарата ее уровень
оставался выше нормы.
Таким образом, процесс репаративного костеобразования у пациентов с посттравматическими укорочениями костей конечности в ходе оперативного
удлинения состоял из последовательных этапов активного остеосинтеза, минерализации и ремоделирования новообразованной ткани. На основании полученных результатов необходимо выделить ключевые этапы, определяющие, на наш взгляд, исход репаративного остеогенеза: это первая неделя дистракции, когда начинался процесс увеличения количества
клеточной компоненты костной ткани и конец дистракции, когда наступала фаза активной минерализации.
6 СЕКЦИЯ. ОБРАЗОВАНИЕ
ÑÎÇÄÀÍÈÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÎÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÊËÀÑÒÅÐÎÂ Ñ
ÖÅËÜÞ ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÈ
ÊÂÀËÈÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÎÃÎ ÑÐÅÄÍÅÃÎ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ ÏÅÐÑÎÍÀËÀ
ÊÓÐÃÀÍÑÊÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ
Т.И. Дзюк, Н.И. Плотникова
ГБОУ СПО «Курганский базовый медицинский
колледж», г. Курган
Развитие образовательного медицинского кластера в Курганской области является одним из условий
повышения эффективности системы подготовки средних медицинских кадров для учреждений здравоохранения.
Основными направлениями развития образовательного медицинского кластера являются:
1. Выявление условий для эффективного организационного развития кластера;
2. Устранение «узких мест» и ограничений, понижающих качество базовой и последипломной подготовки специалистов;
3. Рост инновационной активности участников
кластера, поддержка сотрудничества между исследовательскими группами учреждений образования и
здравоохранения.
Участниками кластера являются Департамент
здравоохранения Курганской области, учреждения
здравоохранения, ГОУ СПО медицинского профиля
области. Создан Совет по подготовке квалифицированных специалистов для учреждений здравоохранения Курганской области, Совет директоров ГОУ СПО
медицинского профиля области.
Для развития и успешного функционирования
образовательного кластера на базе Курганского базового медицинского колледжа необходимо соблюсти следующие условия:
1. Выявление административных барьеров областного уровня с выработкой предложений по их
минимизации;
2. Создание «технологического коридора» - это
не только организация непрерывного образования,
но и интеграция образовательного процесса с инновационными проектами сферы здравоохранения. Наличие «технологических коридоров» предполагает
создание единой образовательной, инновационной
базы, предоставляющей возможность использования
объединенного потенциала специалистов здравоохранения, преподавателей и студентов образовательных
учреждений для решения актуальных задач Программы развития здравоохранения Курганской области.
Ежегодно формируется план взаимодействия
между ГОУ СПО медицинского профиля Курганской
области с целью определения стратегии развития,
единой программы повышения квалификации преподавателей по блокам дисциплин в соответствии с актуальными проблемами образования и здравоохранения. На областных методических объединениях,
которые организуются Курганским базовым медицин-
ским колледжем рассматриваются вопросы совершенствования содержания и организации обучения
специалистов на основе требований работодателей;
применения образовательных технологий.
На областном уровне сформированы благоприятные возможности для развития образовательного
медицинского кластера. Создан и успешно функционирует потенциальный центр медицинского кластера. Работают механизмы финансирования образовательного медицинского кластера в Курганской области. Реализуются коммуникационные платформы в
повышении квалификации среднего медицинского и
педагогического персонала.
Проводится систематическая работа по выявлению и распространению опыта лучшей практики по
новым методам и механизмам управления качеством
предоставляемых медицинских услуг в учреждениях
здравоохранения.
Преподаватели колледжа и представители практического здравоохранения принимают участие в проведении совместных научно-практических конференций, совещаний, где рассматриваются актуальные
проблемы здравоохранения Курганской области. Колледж ежегодно организует обучение преподавателейсовместителей из лечебных учреждений с целью повышения педагогического мастерства.
Ежегодно преподаватели клинических дисциплин посещают семинары, «Дни специалиста», конференции при Областной клинической больнице. На базе
колледжа действует постоянный семинар, где преподаватели колледжа обобщают свой опыт работы, происходит взаимообучение по психолого-педагогическим, дидактическим аспектам педагогической деятельности.
Заместитель директора колледжа по учебно-производственному обучению является главным внештатным специалистом-экспертом Департамента здравоохранения Курганской области по сестринскому делу.
В 2001 году создан Координационный совет по
сестринскому делу при Главном управлении здравоохранения области, в состав которого входят директор колледжа и заместитель директора по учебнопроизводственному обучению.
Продолжается активная работа преподавателей
колледжа с Ассоциацией средних медицинских работников области. Ежегодно проводятся совместные конференции, мероприятия, посвященные Всемирному
дню медицинской сестры, в которых принимают участие представители лечебно-профилактических учреждений и преподаватели образовательных медицинских учреждений области.
Ежегодно проводятся конкурсы профессионального мастерства среди студентов на внутриколледжном и областном уровнях с участием работодателей.
В свою очередь лечебно-профилактические учреждения области проводят профессиональные конкурсы
«Лучший по профессии». Преподаватели колледжа
принимают участие в разработке заданий к конкурсам и являются членами жюри.
Студенты колледжа проводят санитарно-просветительскую работу в лечебно-профилактических учреждениях, выпускают санбюллетени, проводят беседы с
пациентами в палатах отделений и на дому.
131
Осуществляются консультационные услуги участникам кластера. Преподаватели колледжа оказывают методическую помощь практикующим медсестрам
в подготовке докладов и выступлений на конференциях в лечебно-профилактических учреждениях. Разрабатываются и распространяются рекомендации и
пособия по внедрению сестринских технологий в учреждения здравоохранения.
Совместная деятельность с лечебно-профилактическими учреждениями активизирует самообразование, повышает педагогическое мастерство преподавателей колледжа, а также повышает мотивацию
студентов к получению высокого уровня профессиональных знаний.
Установлено эффективное на сегодняшний день
информационное взаимодействия между участниками кластера.
Основные профессиональные образовательные
программы ежегодно обновляются колледжем. Ценность материалов преподавателей–совместителей
(врачей) специальных дисциплин и творческих проектных работ студентов для образовательного процесса заключается в разработке актуального и современного материала, не вошедшего в примерные программы и учебную литературу, но широко используемого в практическом здравоохранении Курганской
области. На основе проектных работ студентов формируются учебные пособия, мультимедийный лекционный материал по дисциплинам.
Результаты исследовательских работ транслируются в учреждениях здравоохранения городского и
областного уровней. Так, в 2009-10 учебном году результаты исследовательских работ студентов транслировались на производственных учебах среднего
медицинского персонала в учреждениях здравоохранения: ГБУ «Курганская областная клиническая больница», ГБУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн», ГБУ «Курганская больница скорой
медицинской помощи».
В рамках социального партнерства преподаватели и студенты колледжа могут по электронной почте получать публикации из периодических изданий,
располагаемых областной научной медицинской библиотекой.
В области развития системы непрерывного образования осуществляется сотрудничество между учреждениями образования и здравоохранения по следующим направлениям:
-мониторинг и прогнозирование потребностей
рынка труда и планирование, участие в разработке государственного задания на подготовку специалистов;
- совместная разработка основных и дополнительных профессиональных образовательных программ подготовки среднего медицинского персонала.
- оценка качества содержания образовательных
программ и образовательной среды образовательных учреждений;
- совместная реализация образовательных программ (материально-техническое, технологическое и
кадровое обеспечение), организация производственной практики студентов и стажировок специалистов
на базах ведущих учреждений здравоохранения.
Достаточно высокий уровень материально-технического оснащения специальностей объясняется
тесным взаимодействием колледжа с учреждениями
здравоохранения, что позволяет колледжу не приобретать дорогостоящее оборудование, а использовать
132
современное высокотехнологичное оборудование
ЛПУ для обучения студентов.
Практические занятия проводятся в лабораториях и кабинетах клинической и доклинической практики, а затем на базах практического обучения во время учебной, учебно-производственной и преддипломной (квалификационной) практик. В колледже 7 кабинетов доклинической практики и 12 кабинетов клинической практики, расположенных на базах учреждений здравоохранения города и области, в аптеках
системы «Курганфармация» и аптеках учреждений
здравоохранения, в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Курганской области» в соответствии с нормативно-правовыми документами Минздравсоцразвития и Минобразования РФ, Главного управления
здравоохранения Курганской области. Колледж заключил трехсторонние договоры с 10 государственными учреждениями здравоохранения на сдачу департаментом государственного имущества и промышленной политики Курганской области в безвозмездное
пользование имущества, являющегося областной собственностью. Кроме того, заключены двухсторонние
договоры о совместной деятельности со всеми государственными и муниципальными учреждениями
здравоохранения.
Приоритетным направлением практического
обучения в колледже является подготовка специалистов, которые смогут работать в соответствии с новыми задачами здравоохранения:
- развитие первичной медико-санитарной помощи;
- реструктуризация лечебно-профилактических учреждений, направленная на сокращение сроков пребывания в стационаре;
- расширение объемов помощи на дому;
- увеличение реабилитационных мероприятий;
- формирование больниц/отделений с различной интенсивностью лечения и ухода.
Содержание программ специальных дисциплин
соответствует запросам и требованиям современной
практической медицины. Практическая подготовка
ориентирована на квалификационные требования к
специалистам с учетом реформирования и модернизации здравоохранения РФ. Рабочие программы производственных практик реализуются с учетом национального проекта «Здоровье» и требованиями работодателей к подготовке специалистов.
Следует отметить четкую организацию производственной практики, высококвалифицированный состав руководителей практики, возможность проводить
все разделы практики на необходимых базах практического обучения.
ÊÐÓÆÊÎÂÀß ÐÀÁÎÒÀ – ÑÒÀÐÒÎÂÀß
ÏËÎÙÀÄÊÀ ÄËß ÐÀÇÂÈÒÈß
ÓÑÏÅØÍÎÑÒÈ Â
ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÉ
ÄÅßÒÅËÜÍÎÑÒÈ ÂÛÏÓÑÊÍÈÊÎÂ
ÊÓÐÃÀÍÑÊÎÃÎ ÁÀÇÎÂÎÃÎ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ ÊÎËËÅÄÆÀ
М.В. Марфина
ГБОУ СПО «Курганский базовый медицинский
колледж», г. Курган
Для реализации Государственного образовательного стандарта традиционная форма обучения
уже недостаточна, требуются современные технологии, позволяющие студентам адаптироваться к сложной программе медицинского колледжа. Одной из
таких технологий является адаптация. В основе ее –
личностно–ориентированный подход, который предполагает организацию продуктивного взаимодействия студентов и педагогов, когда создаются оптимальные условия для развития способностей к самообразованию, самостоятельности, самореализации. Этому способствует интересно организованная внеаудиторная работа
студентов и одна из ее форм - кружковая работа.
Кружок по дисциплине «Здоровый человек и его
окружение» активно работает в течение многих лет.
За это время студентами выполнено немало интересных и значимых учебно-исследовательских работ.
Членами кружка являются студенты разных курсов и специальностей медицинского колледжа, это
способствует передаче образовательного опыта старшекурсников студентам первого года обучения. Кружковая работа – это объединение единомышленников:
студентов и преподавателей разных дисциплин. Студент – исследователь, оратор, а роль преподавателя
- консультант, наставник. Это содружество преподавателей и студентов, имеющих живой интерес к последним достижениям науки, к поисковой деятельности, и активную гражданскую позицию.
Цели работы кружка:
1. Сделать учебный процесс творческим, интересным и доступным.
2. Осуществить связь колледжа с лечебно-профилактическими (женская консультация, детская поликлиника) и образовательными учреждениями города и области.
3. Закрепить навыки санитарно-просветительной работы, участвуя в волонтерском движении и в
профориентационной работе.
4. Создать информационно-образовательный
центр для распространения изученной информации.
5. Развитие информационного творчества; осуществить поиск новой информации, совершенствуя навыки работы с информационными источниками (литература и Internet).
6. Изучать историю колледжа через поиск выпускников разных поколений.
Организация учебно–исследовательской работы
студентов в кружке показана на схеме 1.
В результате проведенной учебно-исследовательской работы добились следующих результатов:
1) внедрили международные стандарты в деятельность медицинского колледжа при подготовке
мед. работников к проведению эффективного консультирования подростков;
2) распространили информацию о формировании культуры полового поведения среди студентов
колледжа и школьников города и области;
3) ликвидировали пробелы в информированности подростков о программе планирования семьи;
4) подготовили образовательно-информационную выставку по планированию семьи в стенах колледжа.
Цикл организации учебно-исследовательской работы студентов
II этап
Исследование
I этап
Выбор темы,
цели, задачи.
Кружок «Здоровый человек
и его окружение»
Руководитель: Марфина М.В.
Инф. Поддержка: Тарасова
М.Н., Позднякова А.Л.,
Тех. поддержка: Горшкова Е.А.
Члены кружка: студенты
разных курсов.
VIII этап
Применение
полученных
результатов и
приобретенных
знаний, умений
в работе и в жизни.
IV этап
Ликвидация пробелов в
информированности .
Отработка новых знаний и
умений.
VII этап
Планирование
дальнейшей
деятельности
VI этап
Рекомендации
III этап
Оценка
результатов
исследования и их
анализ
V этап
Результативность,
выводы
Схема 1
133
5) разработали информационно-образовательный материал для обучения студентов медицинского
колледжа:
• обучающий фильм- ситуация по консультированию подростков «Принципы консультирования»;
• сборник сценариев ролевых игр практики консультирования подростков по планированию семьи;
6) создана электронная база информационнообразовательного материала по вопросам планирования семьи для подростков.
7) на базе кружка создан информационно – образовательный центр.
Учебно-исследовательская, творческая и поисковая деятельность в колледже – это стартовая площадка для развития успешности студентов и преподавателей, возможность получения морального и материального удовлетворения от учебной деятельности.
Внеаудиторная кружковая работа позволяет студентам Курганского базового медицинского колледжа адаптироваться к требованиям Государственного
образовательного стандарта через самостоятельное
планирование познавательной деятельности и организацию поиска новой информации в команде единомышленников, совместная деятельность которых
делает процесс обучения доступным, живым, творческим, наглядным, а не монотонным и пассивным.
ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÈÍÔÎÐÌÀÖÈÎÍÍÛÕ
ÒÅÕÍÎËÎÃÈÉ ÏÐÈ ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÅ
ÑÐÅÄÍÅÃÎ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ
ÏÅÐÑÎÍÀËÀ
А. Монастырева, К. Ибрагимова, И. Петрякова,
Я. Степанова, И. Прокопьева, О.Черкасова,
О. Соснина, А.Ташкинова, И.А. Илюшина,
Е.А. Горшкова, А.В.Валдас
ГБОУ СПО «Курганский базовый медицинский
колледж», г. Курган
Знание – не инертный,
пассивный посетитель,
приходящий к нам, хотим мы этого или нет;
его нужно искать прежде, чем оно
будет нашим;
оно – результат большой работы.
Г. Бокль
Реформа современного образования может состояться лишь при условии создания таких компьютерных пакетов (электронных учебников, пособий, тренажеров, тестеров и проч.), наличие которых обеспечит одну и ту же компьютерную среду на практических
занятиях, в компьютерном классе учебного заведения или общежитии, оборудованном для самостоятельной работы учащихся, а также дома на персональном компьютере.
Цель исследования:
Подготовка обучающего материала по дисциплине ОСД для и его широкое использование в учебном
процессе.
Задачи:
1. Проанализировать, насколько широко используется студентами колледжа сеть Интернет и сайт колледжа.
2. Выяснить, как используются материалы сайта
колледжа в учебном процессе.
3. Привлечь студентов колледжа к сотрудниче-
134
ству с преподавателями для подготовки обучающих
материалов.
4. Развить у студентов навыки самостоятельной
исследовательской работы с использованием информационных технологий:
• разработка презентаций;
• использование мультимедиа (звук, графика,
видео);
5. Подготовить информационно-обучающие материалы для электронного учебника по дисциплине
ОСД на основе анализа потребности в умениях.
Исследовательская часть
Для решения поставленных задач студенты второго курса подготовили анкеты. В анкете было предложено 15 вопросов, которые включали информацию
об использовании сети Интернет и сайта колледжа,
выявляли степень участия студентов в подготовке обучающих материалов по различным дисциплинам и их
готовность к совместной творческой работе с преподавателями над созданием электронных учебников.
В анкетировании участвовали студенты 2 курса и
выпускных групп специальностей «Лечебное дело»,
«Акушерское дело», «Фармация», «Сестринское
дело», всего 156 человек.
Из них:
95 чел. – студенты 2 курса;
61 чел. – студенты выпускных курсов.
По результатам социологического исследования
получены следующие данные:
Практически все студенты имеют доступ к Интернету, в большей степени пользуются им дома (75%),
небольшое количество студентов (9%) – в компьютерных классах колледжа, чуть меньше (8%) посещают
Интернет-кафе. К сожалению, в общежитии и библиотеке колледжа студенты практически не пользуются
Интернетом, и, кроме того, небольшая группа студентов (6%) Интернетом не пользуется вообще.
Большая часть студентов 2 курса (44%) ответили,
что пользуются сайтом ежедневно, а среди студентов
выпускных групп самым распространенным был ответ: «Несколько раз в неделю».
Чаще всего сайт колледжа используется студентами для просмотра расписания и изучения материалов учебных пособий и контрольно –измерительных
материалов. Кроме того, студенты выпускных курсов
изучают вакансии и узнают новости.
Студенты (82%) считают, что легко извлекают необходимую информацию, немногие затрудняются
(17%), и всего 2% студентов не имеют этих навыков.
Обучающиеся на 2-м курсе ответили, что имеют
затруднения и в техническом плане, и в отборе информации, а у студентов выпускных групп такие проблемы уже не возникают, они же ответили, что хотели
бы активно участвовать в составе творческих групп по
разработке электронных учебников, а выпускники недостаточно мотивированы.
Вывод. Стандарты среднего профессионального образования не всегда успевают за требованиями,
которое предъявляет практическое здравоохранение
к профессиональным и личностным качествам выпускников. Поэтому анализ потребности в умениях помогает корректировать содержание программ обучения
в целом и отдельных тем в частности. Учет этих требований возможен только при постоянном взаимодействии медицинского колледжа с лечебно-профилактическими учреждениями. Данные, которые отражены в анкетах, помогут корректировать содержание
рабочих программ для обучения медицинских сестер,
что сделает их востребованными в лечебно-профилактических учреждениях.
ÌÎÉ ÊÎËËÅÄÆ – ÌÎß ÑÓÄÜÁÀ.
ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÀß
ÄÅßÒÅËÜÍÎÑÒÜ ÂÛÏÓÑÊÍÈÊÎÂ
2001-2006 ÃÎÄÀ ÎÁÓ×ÅÍÈß ÏÎ
ÑÏÅÖÈÀËÜÍÎÑÒÈ «ËÅ×ÅÁÍÎÅ
ÄÅËλ
Н. Обабкова, В. Хорошев, Д. Исакова,
Т. Насонова, И. Иванов, Р. Прокопьев,
О.И. Шибаева
ГБОУ СПО «Курганский базовый медицинский
колледж», г. Курган
Недавно в нашем колледже прошла внутриколледжная конференция учебно-исследовательских
работ студентов 2010-11 учебного года. На этой конференции успешно выступила студентка 312 группы
Обабкова Наталья, которая представила поисковую
работу на тему: «Мой колледж – моя судьба. Профессиональная деятельность выпускников 2001-2006
года обучения специальности “Лечебное дело”».
Целью исследования было оценить профессиональную деятельность выпускников.
В 2010 году колледж отметил 75-летие со дня
образования. К этому юбилею многие студенческие
группы вели интересную поисковую работу, но в основном студентов интересовал жизненный путь ветеранов, которые учились в первые годы работы колледжа, или выпускников военных лет.
В этой поисковой работе ребят заинтересовали
их сверстники – те, которые учились недавно и закончили колледж 5 лет назад. С одной стороны, это молодые специалисты, недавно вышедшие из стен колледжа, а с другой стороны 5 лет – это значительный
стаж работы: многое сделано, многое достигнуто и
сделан вывод - правильно ли выбран жизненный путь.
Объектом их поисковой работы была выбрана
группа специальности «Лечебное дело», обучавшаяся в 2001-06 учебном году. Классным руководителем
этой группы была Шибаева О.И.
Студенты разыскали в архиве колледжа фотографии тех лет, фотографии с мероприятий, в которых
участвовала группа. Это была обычная группа, одна
из 20 групп колледжа. Все было в жизни этой группы:
посвящение в студенты, лекции, практики, зачеты и
экзамены, студенческие научные конференции,
спортивные соревнования, концерты и в итоге - выпускной!
Студенты 312 группы провели большую поисковую работу, вначале они разыскали актив группы, а те
помогли разыскать остальных. Все выпускники были
очень довольны, что их вспомнили, с радостью рассказывали о студенческих годах, доброжелательно
общались. С некоторыми говорили только по телефону или контактировали в Интернете ( это те, которые живут в других областях или в районах нашей области), а с работающими в Кургане студенты поисковой группы, конечно, встретились.
В результате они выяснили замечательный факт:
из 27 выпускников 26 работают в области медицины!
Действительно, медицинский колледж определил их
судьбу! Вот некоторые примеры.
Трое из бывшей 512 группы сейчас учатся на 5
курсе Омской медицинской академии, на факультете
«лечебное дело». Это Долгих Максим, Медведева Таня
и Беляева Аня.
Учится на 2 курсе Калининградской медицинской академии Абрарова Настя. До поступления она
работала фельдшером, заведовала здравпунктом в
локомотивном депо. А в группе Настя была бригадиром, культоргом, ведущей всех праздников и концертов, колледж окончила с красным дипломом. Пятеро
выпускников группы работают фельдшерами в поликлиниках на терапевтическом приеме. Один из них
Иванченков Антон. Он все пять лет не менял место
работы – это поликлиника №5.
Так же все пять лет работает на терапевтическом приеме в поликлинике №2 Иванова Надежда. За
хорошую работу она имеет грамоты, благодарности,
заняла призовое место в конкурсе «Лучший по профессии». Семеро выпускников этой группы трудятся
фельдшерами бригады скорой помощи и в Кургане и
в районах области. Один из них - Иван Шокшин. В колледже это был веселый юноша: певун, плясун, участник и ведущий всех концертов. Еще студентом он подрабатывал медбратом на скорой, после выпуска все
5 лет трудится на скорой медицинской помощи.
Лена Фролова уже 4 года работает фельдшером
скорой помощи, воспитывает дочь, успевает учиться в
Курганском государственном университете (КГУ) по
специальности лечебная физкультура.
У некоторых выпускниц колледжа этой группы так
сложилась судьба, что сейчас они работают медицинскими сестрами: постовыми, операционными, участковыми, школьными и медсестрами детского сада.
Так Капустян Аня (в группе она была бригадиром)
трудится постовой медсестрой в отделении лазерной
микрохирургии глаза, вначале она работала операционной сестрой, но не смогла из-за развившейся
аллергии к дез. средствам. Закончила КГУ.
Одна из выпускниц этой группы работает фармацевтом в г. Тюмени, есть массажист геронтологического центра в г. Сургуте, а Масленников Павел работает в физиопроцедурном кабинете детского опорнодвигательного санатория.
Трунов Евгений трудится лаборантом в научной
лаборатории гнойной остеологии Илизаровского центра. На встрече с выпускниками 2006 года интересно
рассказал о своем жизненном пути Антон Батурин.
Он был фельдшером в «горячих точках» нашей страны, был даже ранен, а сейчас с большим удовлетворением трудится анестезистом в РНЦ «ВТиО» им Г.А.
Илизарова..
Анестезистом в железнодорожной больнице работает все 5 лет староста группы Лена Романова. Лене
нравится эта работа, и она очень довольна, что приобрела в колледже такую дополнительную специальность.
Интересно то, что за прошедшие пять лет десять
человек из группы заочно закончили КГУ по специальности лечебная физкультура или биоэкология. За
5 лет у выпускников этой группы родилось 15 малышей.
Наш колледж – это действительно судьба для
многих! Наша поисковая работа – это подтверждение
того, что колледж выпускает настоящих профессионалов, людей, влюбленных в медицину.
Вывод. Данная поисковая работа, ее результаты были очень полезны и поучительны для нынешних
135
студентов. Многие из нас задумались о своем будущем и о том, как сейчас надо организовывать свою
студенческую жизнь, возможно, менять отношение к
учебе.
ÈÑÒÎÐÈß ÊÎËËÅÄÆÀ – ÈÑÒÎÐÈß
ÑÒÐÀÍÛ
О. Семёнова, Ю. Соколова, Н.Д. Агеева,
Н.А. Руднева
ГБОУ СПО «Курганский базовый медицинский
колледж», г. Курган
В 2010 году ГБОУ СПО «Курганский базовый медицинский колледж» отметил юбилей: 75 лет со дня
образования. Целью исследования было проведение
поисковой работы, результатом которой был доклад
на конференции «История колледжа – история страны».
Курганская фельдшерско-акушерская медицинская школа ( ФАШ) основана по приказу Челябинского областного отдела здравоохранения от 5 декабря
1935 года № 213. и за всё время существования сменила не один адрес.
Занятия в ФАШ начались в феврале 1936 г. с набором одного класса медицинских сестер в 30 человек, которые с сентября месяца были зачислены на I
курс.
В августе 1936 г. произведен вновь набор медицинских сестер в количестве 101 человека на первый
семестр I курса, т.е. состав школы определился из трех
классов: первые два (I курс) осеннего набора и один
класс II семестра январского набора.
Первый выпуск медицинских сестер первой группы в количестве 27 человек состоялся в январе 1938
года, а второй выпуск 2-х групп медицинских сестер в
количестве 62 человек состоялся в июле 1938 года
(из них 3 человека не сдали экзамены и поехали работать без дипломов).
Необходимость в среднем медицинском персонале была огромной, т.к. открывались больницы, поликлиники, детские сады, ясли и школы. И, как следствие, был осуществлён первый набор медсестер детских учреждений, две группы, который школа произвела в 1937-1938 учебном году. В 1939 году состоялся
выпуск 44-х медсестёр для детских учреждений.
30-е гг. для страны были тяжёлыми. Она поднималась из руин. Все средства были брошены на индустриализацию. Материальное состояние было слабым, и учебные заведения изыскивали внутренние резервы для обеспечения учебного процесса.
1941 год. Новый выпуск Курганской фельдшерско-акушерской школы состоялся в июле 1941 года. По
данным из архива колледжа: 7 фельдшеров для военкоматов, 82 медсестры детских учреждений и 22
медсестры общего профиля. Отличники: Куфтина М.,
Просекова Н., Сартакова Е., Колегова Р.
«… Курганская фельдшерско-акушерская школа
с 1938 по 1941 год выпустила 694 специалиста средней квалификации», - писал историк медицины
В.К. Видута, будущий директор нашей школы.
Второй выпуск фельдшеров, который пришёлся
на страшный год для нашей страны – 1941, немногие
из них остались живы, потому что почти все 22 июня
пришли в Курганский военкомат. Кто-то был направлен в действующую армию, кто-то в прифронтовой госпиталь.
136
И в Кургане нашлась работа не только для дипломированных специалистов, но и студентов – начинали работу эвакогоспитали.
Из воспоминаний выпускников медицинской
школы: «И в тяжёлые годы войны мы старались не
унывать. Постигая азы медицинских наук, успевали
работать в госпиталях, выступали с агитбригадой “Синий платочек” перед ранеными и жителями города.
Иногда, бывало, сбегали с занятий, чтобы посмотреть
фронтовую кинохронику или новый фильм. Учились
без каникул, по ускоренной программе. И, конечно,
мечтали поскорее попасть на фронт».
Об этом времени вспоминает Шумилова Валентина Фадеевна (по мужу Кряжева) 1926 года рождения: «Родилась я в Малочаусово. По окончании семилетки в 1941 году поступила в фельдшерско – акушерскую школу. Училась хорошо. Мама гордилась, что в
семье будет специалист с дипломом. Тетрадей тогда
не было, писали кто на обёрточной бумаге, кто на газетных полях или бланках, сшитых в виде блокнота. В
основном карандашами. Если был химический, то
через полчаса язык становился синим, так старались
всё записать. В 1944 году я закончила медицинскую
школу и была направлена на работу в здравпункт завода “Кургансельмаш” медсестрой».
После войны Курган переживает не самые легкие годы, строятся заводы, фабрики, появляются первые автомобили на новых дорогах, благоустраиваются улицы. Реализуется жилищная программа переселения из ветхого жилья. Курганцы получают первые
благоустроенные квартиры. Вступили в строй 1-я и 2-я
городские больницы. И снова встал острый вопрос по
обеспечению кадрами лечебных учреждений.
Жизнь людей перешла на новый уровень, и в училище тоже были изменения. Приказом Министерством здравоохранения РСФСР от 16 апреля 1970
года №286 училище становится базовым. В 1972 году
состоялся первый и единственный выпуск группы
фельдшеров-юношей по заявке областного военкомата.
1985 год. Страна переживает социальные и политические изменения. Перестройка, гласность, и не
всем понятно – а что же дальше? Несмотря на все
перемены в стране, училище продолжало стабильно
функционировать, готовя специалистов среднего звена для лечебных учреждений теперь уже не только
области.
Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности от 18 октября 1995 №285
училище реорганизовано в Курганский базовый медицинский колледж.
Через пять лет мы вступили в новое тысячелетие. Новая страна, новое время, новые возможности.
Историю делают люди. Но во все времена здоровье
было самой великой ценностью. И поэтому профессия медицинского работника была, есть и будет всегда достойной, востребованной и почётной.
Пройдут года и мы, выпускники Курганского базового медицинского колледжа XXI века, вольёмся в
отряд специалистов, дарующих людям здоровье и
жизнь.
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÀ
ÐÀÁÎÒÛ ØÊÎË ÇÄÎÐÎÂÜß ÍÀ
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÄÈÑÖÈÏËÈÍÀÕ Â
ÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÛÕ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈßÕ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ ÏÐÎÔÈËß
С.Е.Хвощева
ГБОУ СПО «Курганский базовый медицинский
колледж», г. Курган
В настоящее время в мировой медицинской практике признано, что одним из прогрессивных подходов
к решению проблем, связанных с лечением хронических неинфекционных заболеваний, является организация системы обучения больных, которое может
проводиться как в стационаре, так и на амбулаторном этапе. Последний обходится лечебному учреждению дешевле и позволяет создавать гибкий график
работы для удобства больных. Участие в образовательной программе формирует правильное представление о болезни, факторах риска ее возникновения и
условиях прогрессивного течения, что позволяет больному более четко выполнять комплекс рекомендаций в течение длительного времени, формирует активную жизненную позицию самих пациентов и их близких в дальнейшем процессе оздоровления. Обучение
правилам самоконтроля, методам профилактики,
оказанию неотложной помощи вселяет психологическую уверенность в улучшение прогноза заболевания
и повышение качества жизни больного, что приводит
к стабилизации состояния пациентов и снижению
показателей госпитализации. Одним из направлений
в выполнении данной работы является организация
школ здоровья.
В качестве примера углубленного изучения тем
регионального компонента взята организация внеаудиторной работы студентов по типу «Школы для больных с гипертонической болезнью». В Кургане исследование артериального давления (АД) проводилось
студентами медицинского колледжа 3 и 4 курсов при
прохождении учебно–производственной практики,
преддипломной стажировки в лечебных учреждениях города, на занятиях по терапии под руководством
преподавателя.
Цель исследования представлена на схеме 1.
С повышенным АД обследовано всего 156 человек: 19% мужчин и 81% женщин. В поликлинике в возрастной группе от 50 до 60 лет женщины составили
78%, мужчины 29%; от 61 до 70 лет женщины – 32%,
мужчины – 68%; в возрасте от 71 до 80 лет оказались
только женщины – 100%. О повышенном АД знают
26% мужчин и 45% женщин. Знают и активно лечатся:
16% мужчин и 39% женщин. Посещают занятия в школах для больных гипертонической болезнью 3% мужчин и 15% женщин. В стационаре в возрасте моложе
50 лет лечилось 44% мужчин и 56% женщин; от 50 до
60 лет – 44% мужчин и 56% женщин; от 61 до 70 – 7%
мужчин и 7% женщин; от 71 до 80 лет – 25% мужчин и
75% женщин. О повышенном АД знают 45% мужчин и
43% женщин. Постоянно лечатся 13% мужчин и 35%
женщин. Занимаются в школах для больных гипертонической болезнью – 2% мужчин и 3% женщин. Мешают в осуществлении самоухода по мнению пациентов:
в 28,8% - отсутствие специальных знаний, 53,8% - отсутствие физической возможности, 17,4 % - неумение
(7,8%-неумение, 9,6%-игнорирование важности ухода).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Родственники
Работа творческой
группы внеаудиторно
Аудиторная работа студентов
по материалам школы
больных
- Анализ информации по заболеваемости
гипертонической болезнью
- Материалы по обучению больных и
осуществлению контроля за заболеванием,
повышению качества лечения и
профилактике серьезных осложнений
Школа для больных
Гипертонической болезнью
Схема 1
Отсюда вытекает необходимость усиления работы в этом направлении не только среди больных, но и
в процессе подготовки специалистов в медицинских
колледжах. Важно сформировать доминанту личной
ответственности за судьбу пациента, за течение заболевания, т.е. уметь модифицировать его образ жизни
с целью исключения факторов риска. Для этого надо
хорошо знать этиологию, патогенез, клинику, лечение
и неотложную помощь при заболевании, четко знать,
что использовать для достижения целевого давления,
обучиться практическим навыкам измерения АД, частоты пульса, ведения дневника самоконтроля. Знать
принципы рационального питания, психотерапии,
дозированной физической нагрузки, отработать умение составлять примерный рацион питания, исходя
из энергозатрат.
При подведении итогов отмечен рост качества
обученности студентов по дисциплине за 3 года преподавания после внедрения такой формы обучения.
Так, в 2006 году средний балл по изучаемой теме составил 3,7-3,8; в 2007 – 3,9-4,0; в 2008 – 4,3-4,5; в 2009
– 4,5-4,7!
Таким образом, многоуровневый подход к организации профилактических мероприятий с учетом
востребованности грамотных и хорошо обученных специалистов среднего медицинского звена, необходимость выявления и устранения основных факторов
риска, оказывающих негативное влияние на здоровье, популяризация и широкое внедрение школ для
больных с различной патологией позволит добиться
стабилизации показателей общественного здоровья
населения. Важно и расширение межсекторального
сотрудничества, разработка совместных программ
укрепления здоровья и профилактики заболеваний
на всех возможных уровнях.
137
СОДЕРЖАНИЕ
1 ÑÅÊÖÈß. ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß È ÎÁÙÅÑÒÂÅÍÍÎÅ
ÇÄÎÐÎÂÜÅ
Александров М.Ю.
ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
В ПОЛИКЛИНИКЕ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ....................................................................................... 3
Асташева О.В.
НАСИЛЬСТВЕННАЯ СМЕРТЬ ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА КАК ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА .... 4
Ганжа Н.А.
НЕКОТОРЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА ПАЦИЕНТОВ О РАБОТЕ ПОЛИКЛИНИКИ ГОСПИТАЛЯ ДЛЯ
ВЕТЕРАНОВ ВОЙН ...................................................................................................................................................... 5
Демидова Л.А., Макарова И.Г.
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В МНОГОПРОФИЛЬНОМ МУНИЦИПАЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ........................................... 6
Кауфман О.А., Обуховская С.А.
ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ СЛУЖБЫ ПРОФИЛАКТИКИ СПИД В КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ ................................ 7
Кауфман О.А., Щукина Е.А.
АНАЛИЗ ТРАВМ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2009-2010 гг. ................................................................................................................. 8
Лещенко И.Г., Макушина Е.М., Кречко Н.А., Лазарев И.Ю., Шатохина И.В.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ
И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ..................................................................................................................................... 9
Макарова И.Г.
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ........................... 10
Меренкова Р.Н., Кныш Н.О.
ОПЫТ РЕФОРМИРОВАНИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ С ПОВЫШЕНИЕМ КАЧЕСТВА И
ДОСТУПНОСТИ ........................................................................................................................................................ 12
Пономарева М.Н.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ЗА ПЯТЬ ЛЕТ ................ 12
Пустынникова С.И., Домрачева О.А., Кожевникова Т.М., Зайцева А.Г.
СОСТОЯНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ ПО ЗРЕНИЮ В КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2007-2009 гг. ...... 13
Серкова Е.В., Серков А.А.
МОДЕРНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ ............................................ 15
Соболева И.Г., Клочков А.В., Долгодворова И.В.
УРОКИ ПЕРЕХОДА В ОТРАСЛЕВУЮ СИСТЕМУ ОПЛАТЫ ТРУДА ГОСУДАРСТВЕННОМ КАЗЕННОМ
УЧРЕЖДЕНИИ «КУРГАНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» ................................ 16
Соколова А.Ф.
ВЛИЯНИЕ ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ НА СТРУКТУРУ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ИНВАЛИДНОСТИ
У ЖИТЕЛЕЙ ГОРОДА ШАДРИНСКА ......................................................................................................................... 17
Хохлова Е.А.
ЭТАПЫ ЖИЗНЕННОГО ПУТИ ГБУ «КУРГАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ГОСПИТАЛЬ
ВЕТЕРАНОВ ВОЙН» ИМЕНИ 50-ЛЕТИЯ ПОБЕДЫ ............................................................................................... 18
Щуров В.А., Холодков В.А., Могеладзе Н.О., Сафонова А.В.
ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА И ПУТИ ЕЁ РЕШЕНИЯ .................................................................................... 20
Яковлев О.Г., Лещенко И.Г., Васемазов С.Н., Шутов В.А.
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ БОЕВОЙ ЗАКРЫТОЙ
ЧЕРЕПНО - МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ............................................................................................................................ 21
Яковлев О.Г., Лещенко И.Г., Захарова Н.О., Павлов В.В., Шабалин В.Н., Хавинсон В.Х.,
Хорошинина Л.В., Канунникова Л.П., Альтман Д.Ш.
РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ В РАБОТУ ГОСПИТАЛЕЙ ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН ИННОВАЦИОННЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УЧАСТНИКОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ
И ЖИТЕЛЕЙ БЛОКАДНОГО ЛЕНИНГРАДА ............................................................................................................. 22
2 ÑÅÊÖÈß. ÕÈÐÓÐÃÈß
Безбородов А.С., Плотников В.В.
CУБТОТАЛЬНАЯ КОЛЭКТОМИЯ КАК МЕТОД ВЫБОРА
РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ .............................................................................. 24
В.В. Власов, И.И. Балаев, П.Н. Николайчик, Н.И. Фролова, П.И. Балаев, С.И. Рязанов
РАК ЖЕЛУДКА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ЕГО ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ .............................................
Колпаков А.А.
КОМБИНИРОВАННАЯ ПЛАСТИКА ГРЫЖЕВЫХ ДЕФЕКТОВ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ИМПЛАНТАТОВ СЕТЧАТОЙ ФОРМЫ ....................................................................................................................... 25
138
Куликов Е.С., Суетин Г.Н.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ТЕХНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТРАВМЕ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПРОТОКОВ ВО ВРЕМЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ...........................................................................
Лещенко И.Г., Лазарев И.Ю., Шатохина И.В.
ОПЫТ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ НОВОЙ ТЕХНОЛОГИИ ПЛАНОВЫХ СИМУЛЬТАННЫХ
УРОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ПОЖИЛЫХ .......................................................................................................
Лещенко И.Г., Макушина Е.М., Александров И.К., Кречко Н.А., Нижегородцев А.С.
СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ДВУХСТОРОННИМИ
ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ ...........................................................................................................................................
Лещенко И.Г., Сидаш Б.В., Обухова С.В., Лазарев И.Ю., Шатохина И.В.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ УРОЛОГИИ ..............................
Лобунец С.А. Ручкин В.И.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТЕЛА И ХВОСТА
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ................................................................................................................................
Мартель И.И, Бойчук С.П, Митин М.М.
ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С
ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА, СОЧЕТАННЫМИ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ НА
РАННЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ........................................................................................................................
Назарова Д.В., Плотников В.В., Власов А.А., Безбородов А.С.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ, ВЫПОЛНЕННЫХ ПРЕЦИЗИОННОЙ
ТЕХНИКОЙ И УСТРОЙСТВАМИ С ЭФФЕКТОМ ПАМЯТИ ФОРМЫ .......................................................................
Палина С.Ю., Радченко С.А., Чернов А.В., В.Ф.Чернов
СЕТЧАТЫЕ ИМПЛАНТАТЫ И РАНЕВАЯ ГНОЙНАЯ МИКРОФЛОРА, ОБРАЗУЮЩАЯ БИОПЛЕНКИ ...................
Поляруш Н.Ф., Попов А.А., Скупченко А.В.
КОНТРОЛЬ ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАЗОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПЕЧЕНЬ МЕТОДОМ
ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ С ПОМОЩЬЮ МНОГОСРЕЗОВОЙ
СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ .................................................................................................
Прудникова О.Г., Ларионова Т.А., Дудич С.Е., Михайлова Е.А., Лунева С.Н.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА .............
Семенов В.В., Иванникова И.А.
ОСЛОЖНЕНИЯ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА И ИХ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ............................................
Чернов А.В.
ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННЫЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ .............
Чернов А.В., Бевзюк А.Н.
ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО
ТРАКТА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ ....................................................................................................................................
Чернов В.Ф., Данилова А.В., Семенов В.В., Закомалдин В.В.
ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ФИЗИОЛОГИИ И
ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДКА ...........................................................................................................................................
Чернов В.Ф., Радченко С.А., Чернов А.В.
РАННЕЕ ПЛАСТИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРУПНЫХ ДЕФЕКТОВ БРЮШНОЙ СТЕНКИ,
ОСЛОЖНЕННЫХ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ..........................................................................................................
Чернов В.Ф., Радченко С.А.
ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА ..................................................................
26
26
28
29
31
31
32
33
34
35
36
36
37
38
39
39
3 ÑÅÊÖÈß. ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈß
Борзунов О.И., Коротких С.А., Залесова В.В.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ В УСЛОВИЯХ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СТАЦИОНАРА ..........................................................................................................
Бут А.А., Аргунова Г.А., Петров Г.А., Воробьев И.А.
ВЛИЯНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ НА ИММУНОПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОДРОСТКОВ МАЛОЧИСЛЕННЫХ НАРОДОВ КРАЙНЕГО СЕВЕРА ..................................
Бутченко М.А., Николайчук Н.К., Зенин А.А., Князева Н.И.
СЛУЧАЙ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛА СЛЁЗНОГО МЕШКА ...............................................
Глухих Е.В., Зайцев А.Л., Костин В.Г.,Таубкина С.Г.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ЛАЗЕРНОГО IN SITU КЕРАТОМИЛЁЗА В ОРГАНИЗАЦИИ
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ СЛОЖНОМ МИОПИЧЕСКОМ АСТИГМАТИЗМЕ ........
Гринев А.Г., Свиридова М.Б., Жеребцова О.М., Князева Е.С.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ ПРИ СОЧЕТАНИИ УЗКОГО ЗРАЧКА,
БОЛЬШОГО ТВЕРДОГО ЗРАЧКА И ПОДВЫВИХА ХРУСТАЛИКА (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ) ................................
Гузеева О.Б.
АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА НУЗ
«ОТДЕЛЕНЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА НА СТАНЦИИ КУРГАН ОАО “РЖД”» ЗА 2010 год ...........................................
41
42
43
44
45
46
139
Гусева Е.И., Гусев И.Т.
АНАЛИЗ ГЛАЗНОГО ТРАВМАТИЗМА ПО ДАННЫМ ОБРАЩАЕМОСТИ И ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ............................ 48
Зайцев А.Л., Зенина Н.В., Шайдт А.В., Марченкова Л.О.
К ПРОБЛЕМЕ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ И
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ ТРАВМАХ ...................................................................................................................... 49
Иванов С.В., Волков С.А., Зайцев А.Л., Прокопьев М.А.
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ БЛЕФАРОПЛАСТИКА ОБШИРНЫХ СКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ ВЕК ДУБЛИКАТУРОЙ
КОЖНОГО ЛОСКУТА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ...................................................................... 50
Исакова Л.С., Зенин А.А., Зайцев А.Л., Столбова О.А.
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ОКУЛОПЛАСТИКА КАК СТРЕССЛИМИТИРУЮЩИЙ ФАКТОР В ПРОФИЛАКТИКЕ
СОЦИАЛЬНО–ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ
В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ ........................................................................................................................... 51
Киреева Н.В., Кубарева И.А., Зенин А.А., Корепанов А.В., Зайцев А.Л.
ОБ ЭТНИЧЕСКОМ ФАКТОРЕ ФОРМИРОВАНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ СТРЕСС – РЕЗИСТЕНТНОСТИ
В ПАТОГЕНЕЗЕ БЛИЗОРУКОСТИ .......................................................................................................................... 52
Киселева О.А., Робустова О.В., Филиппова О.М., Бессмертный А.М., Калинина О.М., Назаренко Л.А.
НИДЛИНГ С КОЛЛАЛИЗИНОМ ПРИ РУБЦЕВАНИИ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ПОДУШЕЧКИ ПОСЛЕ
АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ .................................................................................................................... 53
Киселева О.А., Филиппова О.М., Бессмертный А.М.
ПРИМЕНЕНИЕ МИКРОДРЕНАЖА EX-PRESS В ХИРУРГИИ ПЕРВИЧНОЙ
ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ .......................................................................................................................... 54
Киселева О.А., Косакян С.М., Бессмертный А.М., Хамидов Э.Г.
ХИРУРГИЯ ДАЛЕКОЗАШЕДШЕЙ И ТЕРМИНАЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С ПОМОЩЬЮ АУТОКЕРАТОЛОСКУТА ...... 56
Киселева О.А., Бессмертный А.М., Филиппова О.М., Балакирева Е.В.
НОВАЯ МИКРОФИСТУЛИЗИРУЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ
ГЛАУКОМЫ ............................................................................................................................................................... 57
Кныш Н.О., Кубарева И.А., Лац А.С., Меренкова Р.Н., Шайдт А.В., Пономарева М.Н.
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ У ПАЦИЕНТОВ
С КАТАРАКТОЙ ......................................................................................................................................................... 58
Кныш Н.О., Кубарева И.А., Мищенкова Д.В., Пономарева М.Н.
ХИРУРГИЯ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ГЛАЗ В ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ .................................... 58
Козлова М.М., Дубровина Е.М., Ботникова Ю.С., Пономарёва М.Н.
ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ФОРМЫ МИОПИИ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ................................................................ 59
Корепанов А.В., Иванов С.В., Зайцев А.Л., Зенина Н.В.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО
ПРОФИЛЯ НАСЕЛЕНИЮ УДМУРТИИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ........................................................................... 60
Коротких С.А., Степанова Е.А., Березин А.В.,. Дубских Е.Е, Каргаполова Е.А.
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИИ
ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА У ДЕТЕЙ ........................................................................................................................... 61
Коротких С.А., Захарова Т.А.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОДОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ПТОЗА
И ЭПИКАНТУСА ПРИ ПАЛЬПЕБРАЛЬНОМ СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ .................................................................... 62
Коротких С.А., Флягина В.И., Шеломенцев Н.А.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА «ОФТОЛИК» В ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ .............................................................................................................................................. 63
Коротких С.А., Шамкина А.С., Коротких В.С.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРМЕТРОПИЕЙ
И ГИПЕРМЕТРОПИЧЕСКИМ АСТИГМАТИЗМОМ .................................................................................................. 65
Коротких С.А., Карякин М.А., Степанова Е.А., Хлопотов С.В.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОТСЛОЕК СЕТЧАТКИ В
ОБЛАСТНОМ ДЕТСКОМ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ Г. ЕКАТЕРИНБУРГА ............................................ 67
Кубарева И.А., Кныш Н.О., Меренкова Р.Н., Яковлева Е.А., Пономарева М.Н.
ЛЕЧЕНИЕ ЛЕНСИНДУЦИРОВАННОЙ ГЛАУКОМЫ .............................................................................................. 67
Кубарева И.А., Смелышева Л.Н.
ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ЦИЛИАРНОЙ МЫШЦЫ У СТУДЕНТОВ
С РАЗЛИЧНЫМ ТОНУСОМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ............................................................................................... 68
Кулагина А.В., Гусаревич О.Г., Гусаревич А.А.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АНГИОГЕНЕНЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДМО
В УСЛОВИЯХ НУЗ ДКБ ........................................................................................................................................... 70
Лац Н.А., Стариковский Д.В., Пономарева М.Н.
СОВРЕМЕННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ .............. 72
Лунтовская Е.А., Борисенко А.И., Шаравин Е.А.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА СЕВОРАНОМ ПРИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ ............................................................................................................................................ 72
Лунтовская Е.А., Борисенко Е.А., Шаравин Е.А.
ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ
ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ ............................................................................................................. 73
140
Малов И.А., Носов С.В., Пономарёва Н.С.
АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ЭКСУДАТИВНОЙ ВМД С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛУЦЕНТИСА НА ОСНОВЕ ДАННЫХ ОКТ ......
Меренкова Р.Н., Кныш Н.О., Пономарева М.Н.
АУТОЛИМФОСОРБЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ УВЕИТАХ И ПОСТРОМБОТИЧЕСКИХ
РЕТИНОПАТИЯХ (С ЯВЛЕНИЯМИ ОСТАТОЧНОГО ОТЕКА СЕТЧАТКИ) .............................................................
Меренкова Р.Н., Кныш Н.О., Лац А.С., Пономарева М.Н.
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНЫХ ГЛАУКОМ ..........................
Майчук Ю.Ф., Позднякова В.В., Селивёрстова К.Е.
ЛЕВОФЛОКСАЦИН В НОВОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЕ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ ..................................................
Мягков А.В., Егоркина С.Б.,. Прошутин В.Л, Зенин А.А., Кубарева И.А.
К ОЦЕНКЕ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА В СУДЕБНО–МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ КАК
МАНИФЕСТАЦИИ СТРЕСС-ИНДУКТОРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ КРАНИО–ФАЦИАЛЬНОЙ ТРАВМЫ .................
Нероев В.В., Захарова Е.К., Киселева О.А., Бессмертный А.М., Робустова О.В.
МИКРОИНВАЗИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ДРЕНАЖА В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ ...
Першина М.В., Коновалова О.С.
КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ МЕЖДУ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ТОЛЩИНОЙ РОГОВИЦЫ И ПЕРЕДНЕ-ЗАДНЕЙ
ОСЬЮ, ЦЕНТРАЛЬНОЙ ТОЛЩИНОЙ РОГОВИЦЫ И КЕРАТОМЕТРИЧЕСКИМИ ДАННЫМИ У ПАЦИЕНТОВ
С МИОПИЕЙ ............................................................................................................................................................
Петров С.А., Суховей Ю.Г., Сидоренко Е.И., Аргунова Г.А., Тур М.А.
ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ТУНДРОВЫХ
НЕНЦЕВ КРАЙНЕГО СЕВЕРА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ РЕФРАКЦИИ ...............................................................
Петрова О.В., Кныш Н.О., Меренкова Р.Н., Лац А.С., Пономарева М.Н.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ БОЛЯЩЕЙ ГЛАУКОМЫ ..............
Пономарева М.Н., Коновалова Н.А., Руднева Л.Ф.
МЕТОД РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНО ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ
НЕЙРООПТИКОПАТИЕЙ ........................................................................................................................................
Пономарева М.Н.
ВОЗРАСТНОЙ ДИАПАЗОН ПАЦИЕНТОВ ПРИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ..............
Пономарева М.Н.
ТЕРМИНОЛОГИЯ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ............................................................
Пономарева М.Н., Коновалова Н.А., Руднева Л.Ф.
ВЫБОР ГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕЙРООПТИКОПАТИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ .........
Пономарева М.Н.
СПОСОБ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ЗРИТЕЛЬНОМ НЕРВЕ .......................................
Пономарёва М.Н., Коновалова Н.А., Лац А.С.
СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕЙРООПТИКОПАТИИ .................................................................
Прокопьев М.А.,. Пислегина В.А,. Зайцев А.Л, Ивашкина Е.В., Холин С.А., Лац А.С.
ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ ...............................................................
Починок Е.М., Коновалова Н.А., Дороднева Е.Ф., Пономарева М.Н.
ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ........................................
Плужнов В.А.
СИНДРОМ «СУХОГО ГЛАЗА»: ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ ...................................................................................................
Савина Г.А.
АНАЛИЗ ОПТИЧЕСКОЙ И КОНТАКТНОЙ КОРРЕКЦИИ ПО ДАННЫМ ПОСЕЩАЕМОСТИ КАБИНЕТА
КОНТАКТНОЙ КОРРЕКЦИИ ...................................................................................................................................
Серкин Д.М., Серебрякова О.В., Серкин М.А., Харинцева С.В., Харинцев В.В.
ОФТАЛЬМОПАТИЯ ГРЕЙВСА В СВЕТЕ КОМПЪЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ........................................................
Степанянц А.Б., Андреев Е.А., Киямова А.Р.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА «КОМБИНИЛ-ДУО» В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ
ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ ........................................................................................................................
Токарев Д.Е., Зенин А.А., Соколова Т.В., Марченкова Л.О.
СИНДРОМ ПУРЧЕРА КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ
СИТУАЦИЯХ МИРНОГО ВРЕМЕНИ .......................................................................................................................
Филатова И.А., Романов И.А.
ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ В РУБЦАХ ВЕК В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ
ТРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ ............................................................
Филатова И.А.
КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ
ВЕК, ГЛАЗА И ОРБИТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННОЙ И ПОСТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ .............
Филатова И.А., Иомдина Е.Н., Ситникова Д.Н.
ЗНАЧЕНИЕ ЭЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КОЖИ ВЕК И БРОВЕЙ С РУБЦОВОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ И
СВОБОДНЫХ КОЖНЫХ ТРАНСПЛАНТАНТОВ ДЛЯ ИХ РЕКОНСТРУКЦИИ ........................................................
Фомина М.В., Пономарева М.П.
ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ КОМБИНИРОВАННЫХ
ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ГЛАУКОМЫ ..................................................................................................................
74
74
75
75
77
78
79
80
82
83
83
84
85
86
88
89
90
92
93
93
94
95
96
97
98
99
141
Хованская И.В., Коновалова О.С.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРК В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ ......................................
Шайдт А.В., Кныш Н.О., Кубарева И.А., Пономарева М.Н.
«ЦВЕТУЩАЯ» ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ – ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ. ........................
Шайдт А.В., Лац А.С., Кныш Н.О., Пономарева М.Н.
НАШ ОПЫТ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С «ВЛАЖНОЙ» ФОРМОЙ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ
ДЕГЕНЕРАЦИИ НА БАЗЕ ГБУ «КУРГАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ГОСПИТАЛЬ ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН» ...........
Шеломенцев Н.А., Колесникова Е.И.
ОСОБЕННОСТИ КОНТУЗИЙ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ПОДУШЕК БЕЗОПАСНОСТИ .......
Шеломенцева Т.П., Починок Е.М., Юрковец В.Л.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ У ДЕТЕЙ И
ПОДРОСТКОВ: ВЫБОР МЕТОДИК, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ .....................................................................
Шиловских О.В., Сафонова О.В., Иванова М.В.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВЯЛОТЕКУЩИХ
УВЕИТОВ ...............................................................................................................................................................
Щербакова С.Ю., Харинцева С.В., Голуб Л.А.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА «ЛУЦЕНТИС» У ПАЦИЕНТА С БОЛЕЗНЬЮ БЕСТА. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ ..
Яковлева Е.А., Пономарева М.Н.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КОНФОКАЛЬНОЙ ОФТАЛЬМОСКОПИИ И ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ
ТОМОГРАФИИ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ГЛАУКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ ..............................
Яковлева Е.А., Меренкова Р.Н., Пономарева М.Н.
ДАННЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ............................................................
Ярошева Л.М., Якушова Т.А., Лившиц С.А., Бутченко М.А., Мальцев А.Ю., Зенина Н.В.,
Зайцев А.Л., Почашев Э.А.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ОБЛАСТИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И
ОРБИТЫ С ВНЕДРЕНИЕМ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ....................................................................................................
100
101
102
103
104
106
107
108
109
109
4 ÑÅÊÖÈß. ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß
Байкова Г.Д.
АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ВОДНЫХ И ТЕПЛОВЫХ ПРОЦЕДУР В КУРГАНСКОМ ОБЛАСТНОМ
ГОСПИТАЛЕ ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН .................................................................................................................. 112
Байкова Г.Д.
ЭЛЕКТОРОЛЕЧЕНИЕ У ПАЦИЕНТОВ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА .................................................... 112
Мездрин А.В.
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ВЕТЕРАНОВ И ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ
БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ И ВОЕННОЙ ТРАВМЫ В КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ .......................................................... 113
Мездрин А.В.
ПРОЯВЛЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА ........................................................................................ 114
Мездрин А.В.
ПСИХОЛОГИЯ ВОЙНЫ, ИЛИ ЧЕЧЕНСКО-АФГАНСКИЙ СИНДРОМ .................................................................. 114
Мездрин А.В.
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ВЕТЕРАНОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ .................... 115
Рахматуллин Т.Г.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ .............. 116
Степанова Г.А.
НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ ................................ 117
Ховрина Л.В., Митина Л.Л.
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОКОРРЕКЦИИ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИМИ ПАНИЧЕСКИМИ АТАКАМИ ............... 118
Яковлев О. Г., Боринский С.Ю.
КОМПЛЕКСНАЯ РЕБИЛИТАЦИЯ В САМАРСКОМ ОБЛАСТНОМ КЛИНИЧЕСКОМ ГОСПИТАЛЕ
ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН ........................................................................................................................................ 119
5 ÑÅÊÖÈß.ÔÈÇÈÎËÎÃÈß È ÁÈÎËÎÃÈß
Бут А.А., Аргунова Г.А., Петров С.А., Воробьев И.А.
ВЛИЯНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ НА ИММУНОПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОДРОСТКОВ МАЛОЧИСЛЕННЫХ НАРОДОВ КРАЙНЕГО СЕВЕРА ............................... 121
Горохова М.В., Грязных А.В., Ефремова М.Н.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ СЕКРЕЦИИ ПОСЛЕ ДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ ... 122
Захарова Н.А., Балаян М.К., Серебрякова О.В., Просяник В.И.
ПОКАЗАТЕЛИ СЫВОРОТОЧНЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ ПРИ ТЕРАПИИ РАДИОАКТИВНЫМ ЙОДОМ
У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ ......................................................................................... 123
Ирьянова Т.Ю.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТАЭПИФИЗАРНОГО ХРЯЩА
НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ОСТРОГО ЛУЧЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ ........................................................................ 123
142
Кирилловских О. Н., Мякотных В.С., Сорокова Е.В.
ОСОБЕННОСТИ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ БОЛЬНЫХ
ЭПИЛЕПСИЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ..............................................................................
Котенко А.А., Смелышева Л.Н.
ГУМОРАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ
ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ .........................................................................................................
Котенко М.А, Смелышева Л.Н, Кривобокова В.А., Архипова О.А.
ИНКРЕЦИЯ И СЕКРЕЦИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ ПРИ ЭМОЦИОНАЛЬНОМ СТРЕССЕ
У ЛИЦ С РАЗЛИЧНЫМ ТОНУСОМ АВТОНОМНОЙ (ВЕГЕТАТИВНОЙ) НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ........................
Кузнецова Е. И., Сазонова Н.В., Чепелева М.В.
ПОКАЗАТЕЛИ ФАГОЦИТАРНОЙ АКТИВНОСТИ НЕЙТРОФИЛОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ
КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ КРУПНЫХ
СУСТАВОВ I-II СТАДИИ НА ЭТАПАХ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ............................................................
Ларионова Т.А., Дудич С.Е.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МИАКАЛЬЦИКА У БОЛЬНЫХ ОСТЕОПОРОЗОМ ..........................................................
Стогов М.В., Кононович Н.А., Тушина Н.В., Еманов А.А.
ОЦЕНКА МЕТАБОЛИЗМА У СОБАК ПРИ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОМ
ДИСТРАКЦИОННО-КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ...........
Стогов М.В., Накоскин А.Н., Ткачук Е.А.
НАРУШЕНИЯ КОСТНОГО ОБМЕНА ПРИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ..................................
Ткачук Е.А., Лунева С.Н., Самусенко Д.В.
ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
ТЕЧЕНИЯ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ СКЕЛЕТНОЙ ТРАВМЕ ..........................................................
Тушина Н.В., Гофман Ф.Ф., Лунева С.Н.
АНАЛИЗ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ
УКОРОЧЕНИЯМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТИ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ПО МЕТОДУ ИЛИЗАРОВА .................
124
125
126
127
127
128
129
129
130
6 ÑÅÊÖÈß. ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈÅ
Дзюк Т.И., Плотникова Н.И.
СОЗДАНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ КЛАСТЕРОВ С ЦЕЛЬЮ ПОДГОТОВКИ
КВАЛИФИЦИРОВАННОГО СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ ..............
Марфина М.В.
КРУЖКОВАЯ РАБОТА – СТАРТОВАЯ ПЛОЩАДКА ДЛЯ РАЗВИТИЯ УСПЕШНОСТИ В
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВЫПУСКНИКОВ КУРГАНСКОГО БАЗОВОГО
МЕДИЦИНСКОГО КОЛЛЕДЖА ............................................................................................................................
Монастырева А., Ибрагимова К., Петрякова И., Степанова Я., Прокопьева И.,
Черкасова О., О. Соснина, А.Ташкинова, И.А. Илюшина, Горшкова Е.А., Валдас А.В.
ПРИМЕНЕНИЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ СРЕДНЕГО
МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ..........................................................................................................................
Обабкова Н., Хорошев В., Исакова Д., Насонова Т., Иванов И., Прокопьев Р. , Шибаева О.И.
МОЙ КОЛЛЕДЖ – МОЯ СУДЬБА. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ВЫПУСКНИКОВ
2001-2006 ГОДА ОБУЧЕНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО» ...................................................
Семёнова О., Соколова Ю., Агеева Н.Д., Руднева Н.А.
ИСТОРИЯ КОЛЛЕДЖА – ИСТОРИЯ СТРАНЫ ....................................................................................................
Хвощева С.Е.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИНЦИПА РАБОТЫ ШКОЛ ЗДОРОВЬЯ НА КЛИНИЧЕСКИХ
ДИСЦИПЛИНАХ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ МЕДИЦИНСКОГО ПРОФИЛЯ ..............................
131
133
134
135
136
137
143
Научное издание
МАТЕРИАЛЫ
44-Й НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ,
ПОСВЯЩЕННОЙ 70-ЛЕТИЮ ОБРАЗОВАНИЯ
КУРГАНСКОГО ОБЛАСТНОГО ГОСПИТАЛЯ
ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН
Редакторы Н.А. Леготина,
Н.Л. Борисова,
Н.М. Быкова
Подписано к печати
Печать трафаретная
Заказ
Формат 60х84 1/8
Усл.п.л. 18,0
Тираж
РИЦ Курганского государственного университета.
640669, г. Курган, ул. Гоголя, 25.
Курганский государственный университет.
144
Бумага типа №1
Уч. изд.л. 18,0
Цена свободная