Возможности интраоперационного нейрофизиологического мониторинга при хирургической коррекции деформаций позвоночника

Возможности интраоперационного
нейрофизиологического мониторинга при
хирургической коррекции деформаций позвоночника
ФГБУ «ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ»
Минздрава России
(Г.ЧЕБОКСАРЫ)
Сюндюков А.Р., Кузьмина В.А., Михайлова И.В.
Москва 2014 г.
Цель:
Продемонстрировать возможности ИОНМ в ходе
хирургической
коррекции
деформаций
позвоночника
ФГБУ «ФЦТОЭ Минздрава России
г.Чебоксары»
Интраоперационный нейромониторинг(ИОНМ) – это непрерывное
наблюдение за состоянием структур нервной системы для
своевременного обнаружения опасных отклонений от исходного
уровня их функционирования
ФГБУ «ФЦТОЭ Минздрава России
г.Чебоксары»
1848 Du Bois-Reymond впервые продемонстрировал активные потенциалы
нервов и впервые провел электромиографию(EMG)
1875 Caton описал электрическую активность мозга
1928-29 Han Berger первая ЭЭГ
Foerster и Alternberger 1935 первая интраоперационная ЭЭГ
Herbert Jasper и Wilder Penfield с 1930 по 1950 развивали данную технику при
хирургическом лечении эпилепсии
1947 Dawson зарегистрировал первые соматосенсорные вызванные
потенциалы(SSEP)
1978 применение акустических стволовых вызванных потенциалов
интраоперационно(BAEP)
1980 Merton и Morton разработали метод транскраниальной
электростимуляции коры
ФГБУ «ФЦТОЭ Минздрава России
г.Чебоксары»
Основные этапы проведения тестирования:
Electrodes(тест на работоспособность и правильность установки
электродов)
TOF(тест на миорелаксанты ) - измерение степени нервномышечной блокады. Этот тест позволяет исключить
ложноотрицательные результаты, обусловленные эффектами
паралитических средств
N.Proxy(контроль приближения к нервным структурам) –
используется при формировании канала для транспедикулярного
винта и его проведении
EMG (электромиография)
Screw Integrity(контроль установленных транспедикулярных
элементов)
TCeMEP(транскраниальная электростимуляция моторных
вызванных потенциалов) - мониторинг двигательных путей и
регистрация ответов в соответствующих областях мышц
N.Root(оценка состояния спиномозгового корешка)
ФГБУ «ФЦТОЭ Минздрава России
г.Чебоксары»
С мая 2013 года по май 2014 года прооперирован 61
пациент с использованием ИОНМ.
Идиопатический сколиоз (77,1%)
Истмический спондилолистез (8,2%)
Врожденные пороки развития позвоночника (9,8%)
Болезнь Шейерман-Мау (4,9%).
ФГБУ «ФЦТОЭ Минздрава России
г.Чебоксары»
В 5 случаях отмечались низкоамплитудные ответы или вообще их
отсутствие со всех тестируемых зон у пациентов в возрасте 5-9 лет
В 6 случаях отмечалось отсутствие ответов с тестируемых зон вследствие
депрессорного эффекта ингаляционных анестетиков на параметры
вызванной активности
В 3 случаях зарегистрировано резкое снижение или исчезновение моторных
ответов с тестируемых мышц во время проведения инвазивных манипуляций
с последующим восстановлением
ФГБУ «ФЦТОЭ Минздрава России
г.Чебоксары»
Пациентка 5 лет. Диагноз: Комбинированный порок
развития позвоночника на фоне нарушения
сегментации и формирования, левосторонний
поясничный сколиоз на фоне неполностью
сегментированного сверхкомплектного заднебокового полупозвонка L2(S). Операция:
Экстирпация заднебоковогого полупозвонка L2(S)
через корень дуги (методика egg-shell), коррекция
сколиотической деформации двухстержневой
дорсальной 4-х винтовой системой "Legacy pediatric
4.5". Cпондилодез 360º.
Вид исследования: Нейрофизиологический
интраоперационный мониторинг с применением
системы NIM - Eclipse System фирмы Medtronic
Уровень тестирования: Тн12(L1) - L5
Продолжительность интраоперационного
мониторинга 07.20 - 11.30
Проводимые тесты:
1.TOF(тест на миорелаксанты): исходно – 82%
2. N.Proxy (тест на введение ТПВ) при установке
винтов - без особенностей.
3. MEP-тест(моторный вызванный потенциал):
исходно - при стимуляции моторной коры
регистрировались моторные ответы очень низкой
амплитуды, в конце операции моторные ответы на
исходном уровне.
ФГБУ «ФЦТОЭ Минздрава России
г.Чебоксары»
Пациентка 13 лет. Диагноз: AIS 3с + Lenke. Операция: Заднебоковая торакотомия справа с частичной резекцией 6,7 ребер.
Мобилизирующая дискэктомия на вершине деформации
передний спондилодез синтетическим трансплантатом ВСР.
Реконструкция ребер пластинами. Hallo вытяжение в течении 8
дней. Дорсальная мобилизация, Ponte остеотомия на Th5-Th11,
коррекция сколиотической деформации двухстержневой
дорсальной многоопорной системой "Legacy" с применением
техники апикальной деротации. Задний спондилодез.
Элевационная торакопластика слева.
Угол деформации до операции 124° и 64°.
Величина кифоза от ThV-ThXII 40°.
Угол деформации после операции 30° и 10°.
Величина кифоза от ThV-ThXII 23°.
Заключение: Нейрофизиологический интраоперционный
мониторинг с применением системы NIM - Eclipse System
фирмы Medtronic
Уровень тестирования: Тн3 – L4
Продолжительность мониторинга 07.30 – 17.00
Особенности: ардуан и севофлуран в МАК 1,0 - 0,6 - 0,2
Проводимые тесты:
1. TOF (тест на миорелаксанты): на фоне проводимого
анестезиологического пособия уровень TOF находился в
пределах 20% - 40% до 15 ч, перед проведением основных
тестов 91%
2. N.Proxy (тест на введение ТПВ) при установке винтов - без
особенностей.
3. MEP (оценка кортико - спинального тракта) – при МАК
севофлурана 1,0 - 0,8 - 0,6 и индексе BIS - мониторинга (оценка
глубины анестезии) 20 - 30 моторные ответы при стимуляции
моторной коры не регистрировались. При достижении МАК
севофлурана 0,2% и увеличения индекса BIS до 40 - 50 с
тестируемых мышц получены моторные ответы нормальной
амплитуды. После установки винтов, стержней и
деротационного маневра амплитуды моторных ответов
сохранились на прежнем уровне.
4. Screw (проверка установленных винтов):
По Т10 – слева 12 мА, по остальным винтам - без
особенностей.
ФГБУ «ФЦТОЭ Минздрава России
г.Чебоксары»
ФГБУ «ФЦТОЭ Минздрава России
г.Чебоксары»
Пациентка 13 лет. DS: Комбинированный врожденный
порок развития позвоночника на фоне нарушения
формирования, левостороний поясничный сколиоз 3
степени с наличием сверхкомплектного полностью
сегментированного заднебокового полупозвонка L2(S).
Операция: Экстерпация заднебокового полупозвонка L2
черз корень дуги (методика egg-shell), коррекция
сколиотической деформации двухстержневой дорсальной
многоопорной системой "Legacy". Спондилодез.
Угол деформации до операции 47°.
Угол деформации после операции 0°.
Угол локального кифоза до операции 38°.
Заключение: Вид исследования: Нейрофизиологический
интраоперционный мониторинг с применением системы
NIM - Eclipse System фирмы Medtronic
Уровень тестирования: Тн11 – L5
Продолжительность мониторинга 08.30 - 16.00
Особенности: для миорелаксации применялся нимбекс.
Проводимые тесты:
1. TOF (тест на миорелаксанты): перед проведением
основных тестов 94%
2. N.Proxy (тест на введение ТПВ) при установке винта
L1 слева регистрировались высокоамплитудные моторные
ответы при силе стимула – 6 мА, по остальным - без
особенностей.
3. MEP (оценка кортико - спинального тракта) – исходно при стимуляции моторной коры со всех тестируемых
мышц получены ответы нормальной амплитуды. В ходе
операции при очередной стимуляции моторной коры резко
снизились моторные ответы справа со всех тестируемых
мышц. После проведения дополнительной противоотечной
и гормональной терапии и установки временного стержня
амплитуды моторных ответов были восстановлены до
исходного уровня. В дальнейшем амплитуды моторных
ответов не изменились.
4. Screw (проверка установленных винтов): - слева L1 –
7мА, L2 – 14 мА, по остальным без особенностей.
ФГБУ «ФЦТОЭ Минздрава России
г.Чебоксары»
Пациентка 20 лет. Диагноз: AIS. 3с+тип Lenke. Операция:
Дорсальная мобилизация, PO на Th6-L3, коррекция
сколиотической деформации двухстержневой дорсальной
многоопорной системой "Expedium" с применением 2-х
компонентных винтов. Задний спондилодез.
Угол деформации до операции 105° и 95 °.
Величина кифоза от ThV-ThXII 57° лордоза 57°.
Угол деформации после операции 32° и 38°.
Величина кифоза от ThV-ThXII 28° лордоза 46°.
Угол ротации вершинного позвонка по Aaro-Dahlborn до
операции 37° и 45°, после операции 26° и 24°. Вид
исследования:
Нейрофизиологический интраоперционный мониторинг с
применением системы NIM - Eclipse System фирмы Medtronic.
Уровень тестирования: Тн3 – L4
Продолжительность интраоперционного мониторинга 07.30 18.40
Проводимые тесты:
1. TOF: исходно – 100%
2. N.Proxy (тест на введение ТПВ) при установке винтов - без
особенностей.
3. Screw- тест (проверка транспедикулярных винтов): без
особенностей, в допустимом диапазоне
4. MEP-тест(моторный вызванный потенциал): исходно - при
стимуляции моторной коры со всех тестируемых мышц
получены моторные ответы.
При коррекции деформации на установку 2 стержня отсутствие ответов слева с m.Vastus lateralis, n. Femoralis(L2L4) и m. Tibialis anterior, Peroneus (L4 L5 ). После ослабления
коррекции наблюдалось восстановление моторных
ответов, при продолжении коррекции - повторное падение
моторных ответов. В дальнейшем проводилась гормональная
терапия, декомпрессия L3 , L4 корешков, ослабление
коррекции деформации.
На заключительных этапах операции - при стимуляции
моторной коры получены ответы со всех тестируемых мышц
( с ног D > S).
5. N.Root (исследование корешка нерва): при стимуляции L4
корешка слева - ответ получен с 9 мА.
6. Проведен Wake up тест, движения стоп получены с обеих
сторон.
Пациент 10 лет. Диагноз: Правосторонний
поясничный кифосколиоз IVстепени с грудной
противодугой на фоне синдрома Элерса-Данлоса
1 тип. Операция: Ponte остеотомия на Th11-L1,
первый этап коррекции кифосколиотической
деформации двухстержневой дорсальной
многоопорной педиатрической системой
"Legacy" 4,5.
Угол деформации до операции 50° и 63 °.
Величина кифоза от ThV-ThXII 50° лордоза 58°.
Угол деформации после операции 5° и 0°.
Величина кифоза от ThV-ThXII 15° лордоза 57°.
Вид исследования: Нейрофизиологический
интраоперционный мониторинг с применением
системы NIM - Eclipse System фирмы Medtronic
Вид операции: коррекция сколиотической
деформации
Уровень тестирования: Тн4 – L4
Продолжительность мониторинга 09.00 - 14.30
Проводимые тесты:
1. TOF (тест на миорелаксанты): перед
проведением основных тестов 92%
2. N.Proxy (тест на введение ТПВ) при установке
винтов - без особенностей.
3. MEP (оценка кортико - спинального тракта) –
исходно - при стимуляции моторной коры
получены ответы нормальной амплитуды. После
установки винтов, во время проведения маневров
неоднократно регистрировались резко
сниженные моторные ответы с левой передней
большеберцовой мышцы (уровень L4L5S1) с
последующим восстановлением до исходного
уровня.
4. Screw (проверка установленных винтов): - при
тестировании винта L4 слева - 6,5 мА
ФГБУ «ФЦТОЭ Минздрава России
г.Чебоксары»
Согласованная работа всех специалистов операционной бригады – основа
достоверных результатов ИОНМ
ХИРУРГ
Тестирование всех этапов операции от
формирования канала для ТПВ до
коррекционных маневров
АНЕСТЕЗИОЛОГ
Обеспечение
адекватного
анестезиологического
пособия
с
отсутствием депрессорного эффекта на
моторные вызванные потенциалы (МВП):
гипнотик пропофол и анестетик фентанил,
ингаляционный анестетик севофлюран в
МАК не более 0,5;
оценка глубины наркоза по данным BIS 40 –
50;
использование миорелаксантов короткого и
среднего действия
ФГБУ «ФЦТОЭ Минздрава России
г.Чебоксары»
НЕЙРОФИЗИОЛОГ
1. Подбор
индивидуальной
схемы
установки игольчатых электродов для
каждого пациента в зависимости от
уровня оперативного вмешательства.
2. При установке электродов детям младше
10 лет
необходимо учитывать
анатомические особенности мышц и
незрелость КСП.
3. Оценка нервно – мышечного блока при
использовании миорелаксантов
4. Оценка МВП
Непрерывное наблюдение за состоянием структур
спинного мозга на всех этапах коррекции позволило
своевременно обнаружить отклонения от исходного
уровня их функционирования и скорректировать
действия хирурга
ФГБУ «ФЦТОЭ Минздрава России
г.Чебоксары»
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
ФГБУ «ФЦТОЭ Минздрава России
г.Чебоксары»