Внутримозговое кровоизлияние
advertisement
Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ВНУТРИМОЗГОВОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название протокола: Внутримозговое кровоизлияние 2. Код протокола: 3. Коды МКБ-10: I61.0 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное I61.00 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное с гипертензией I61.1 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное I61.10 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное с гипертензией I61.2 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное I61.20 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное с гипертензией I61.3 Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга I61.30 Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга с гипертензией I61.4 Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок I61.40 Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок с гипертензией I61.5 Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое I61.50 Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое с гипертензией I61.6 Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации I61.60 Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации с гипертензией I61.8 Другое внутримозговое кровоизлияние I61.80 Другое внутримозговое кровоизлияние с гипертензией I61.9 Внутримозговое кровоизлияние неуточненное I61.90 Внутримозговое кровоизлияние неуточненное с гипертензией 4 Сокращения, используемые в протоколе: (Шкала Инсульта Национального Института Здоровья); NIHSS-NationalInstitutesofHealthStrokeScale SаО2-сатурация кислорода. АГ-артериальная гипертензия; АД- артериальное давление; АЧТВ – активированное частичное тромбиновое время; БИТ – блок интенсивной терапии; ВИЧ – вирус иммунодефицита человека; ВМК- внутримозговое кровоизлияние; ВЧГ-внутричерепная гипертензия; ВЧД- внутричерепное давление; ГКС-глюкокортикостероиды; ИВЛ- искусственная вентиляция легких; КТ- компьютерная томография; КФК – креатинфосфокиназа; ЛПВП – липопротеиды высокой плотности; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности; МНО – международное нормолизационное отношение; МРА-магнитно резонансная ангиография; МРТ магнитно-резонансная томография; МСКТА-мультиспиральная компьютерная ангиография; ОИМ-острый инфаркт миокарда; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; ПМСП- первичная медико-санитарная помощь; р СО2-парциальное давление углекислоты; рО2-парциальное давление кислорода; САК-субарахноидальное кровоизлияние; СЗП-свежезамороженная плазма; ТКДГ-транскраниальнаядоплерография; ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии; УЗДГ-ультразвуковая доплерография; УЗИ – ультразвуковое исследование; ЦВД-центральное венозное давление; ЦПД-церебральное перфузионное давление; ЦСЖ-цереброспинальная жидкость; ЧСС-частота сердечных сокращений; ЭКГ – электрокардиограмма; ЭЭГ – электроэнцефалография; 5 Определение (со ссылкой на источник информации) Внутримозговое кровоизлияние (ВМК)- это клиническая форма ОНМК, характеризующаяся самопроизвольным кровоизлиянием в паренхиму головного мозга или желудочки, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки [1-4]. 6 Дата разработки протокола: 7 Категория пациентов:пациенты с внутримозговым кровоизлиянием 8 Пользователи протокола:врачи неврологи, нейрорениматологи, кардиологи, врачи общей практики, реабилитологи, врачи лучевой диагностики, врачи функциональной диагностики, нейрохирурги, ангиохирурги. 9 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. II МЕТОДЫ ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 10 Клиническая классификация. По патогенетическим механизмам: -кровоизлияние в результате разрыва сосуда -кровоизлияние в результате диапедезного пропитывания По морфологии: -гематомы (ведущим механизмом образования являются разрывы патологически измененных стенок церебральных сосудов) -очаг геморрагического пропитывания (характеризующееся небольшими размерами очага и нечетко выраженными границами, возникает вследствие диапедеза эритроцитов из мелких сосудов) -гематома и геморрагическое пропитывание являются различными фазами одного и того же процесса По локализации Субтенториальные и супратенториальные По локализации - Кровоизлияния в большой мозг -долевые (лобарные) кровоизлияния (теменные, лобные, височные, затылочные) - Кровоизлияния в базальные ганглии (скорлупа, капсула, таламус, хвостатое ядро) - Кровоизлияния в ствол мозга (мост, средний мозг, продолговатый мозг) - Кровоизлияния в мозжечок По отношению к внутренней капсуле: латеральные, медиальные и смешанные. [1-11] 11 Показаниями для госпитализации являются клинический диагноз внутримозгового кровоизлияния. Тип госпитализации – экстренный. Необходима госпитализация пациента в кратчайшие сроки в стационар, имеющий специализированное отделение для лечения инсульта (инсультный центр), блок нейрореанимации и нейрохирургическое отделение, клиническую лабораторию, диагностическое оборудование, включающее круглосуточное, доступное каждому, без исключений, пациенту КТ/МРТ – 24 часа в сутки, с учетом выходных и праздничных дней, а также ультразвуковые приборы для оценки состояния экстра и интракраниальных артерий. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики. Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения. Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует. В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний. Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние [1,2,7] 12 Диагностические критерии. 12.1 Жалобы, анамнез, неврологический статус при ВМК Клиническая картина ВМК складывается также как и при ишемическом инсульте из общемозговой и очаговой симптоматики. Для кровоизлияния в мозг характерны: -длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым течением -развитие инсульта во время эмоционального или физического перенапряжения -высокое артериальное давление в первые минуты, часы после начала инсульта -возраст больных не является определяющим моментом, однако для кровоизлияний характерен более молодой возрастной диапазон -бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики, приводящей нередко уже через несколько минут к коматозному состоянию больного (особенно это характерно для кровоизлияния в ствол мозга или мозжечок) -характерный вид больных -багрово-синюшное лицо, особенно при гиперстенической конституции, при этом тошнота или неоднократная рвота -редкость преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе -выраженная общемозговая симптоматика, преобладающая над очаговой жалобы на внезапную головную боль в определенной части головы за несколько секунд или минут до появления очаговой неврологической симптоматики. -психомоторное возбуждение, генерализованные эпилептические припадки -менингеальные симптомы [1,4,6,7,13] Наиболее частый очаговый симптом кровоизлияния — центральный гемипарез, который может сопровождаться разнообразными изменениями мышечного тонуса - понижением или повышением, нередко пароксизмальным повышением с развитием горметонических судорог. При массивных полушарных гематомах нередко развивается смещение медиальных отделов височной доли в вырезку намета мозжечка со сдавлением среднего мозга, ранний признак которого - расширение зрачка на стороне пораженного полушария. Небольшие по размерам гематомы или ограниченные диапедезные кровоизлияния проявляются только очаговыми неврологическими симптомами и по течению напоминают ишемический инсульт. Постепенное развитие симптомов наблюдается при кровоизлиянии, возникающем как осложнение антикоагулянтной терапии. В редких случая небольшие кровоизлияния возникают в клинически "немых" областях мозга и протекают бессимптомно. Кровоизлияние в базальные ядра и внутреннюю капсулу обычно проявляется контралатеральной гемиплегией, гемианестезией, парезом мимических мышц и языка по центральному типу, гомонимной гемианопсией, афазией (при поражении доминантного полушария) или анозогнозией (при поражении субдоминантного полушария). При массивных гематомах нарушается сознание, вплоть до комы. Если развивается сдавление мозгового ствола, то могут наблюдаться нарушения ритма дыхания, глазодвигательные расстройства, децеребрационная ригидность, горметонии. При небольших размерах гематомы неврологические нарушения могут быть менее выражены (например, умеренный гемипарез и гемигипестезия) и не сопровождаться выраженными общемозговыми симптомами. При кровоизлиянии в таламус возникают контралатеральная гемианестезия и гемиатаксия (при поражении переднебоковых отделов), гемианопсия (при поражении заднебоковых отделов), иногда преходящий гемипарез (вследствие поражения внутренней капсулы) и двигательные расстройства (миоз, парез взора вверх или сходящееся косоглазие). Возможны пространственная дезориентация, амнезия, сонливость, апатия и речевые нарушения (при поражении доминантного полушария). Через несколько дней или недель после инсульта могут развиться гиперпатия, дизестезия и спонтанная боль на стороне, противоположной кровоизлиянию (центральная постинсультная боль). Кровоизлияние в мозжечок обычно проявляется головокружением, тошнотой и повторной рвотой при сохранении сознания. Больных часто беспокоит головная боль в затылочной области, у них обычно выявляются нистагм и атаксия в конечностях. В дальнейшем возможны сдавление мозгового ствола с развитием геми- или тетрапареза, расстройства глотания и фонации, поражения лицевого (VII) и отводящего (VI) нервов, нарушения сознания. При кровоизлиянии в мост может развиться кома или (при ограниченном поражении) контралатеральный гемипарез и гомолатеральный парез мимических мышц и мышц, иннервируемых отводящим нервом (или межъядерная офтальмоплегия либо полуторный синдром). Для кровоизлияния в средний мозг характерны двусторонние глазодвигательные расстройства, при поражении ножки мозга - гомолатеральный паралич глазодвигательного нерва (III) и контралатеральная гемиплегия (синдром Вебера) или гемиатаксия (синдром Бенедикта); при прогрессировании кровоизлияния нарушается сознание и возникает тетраплегия. В случаях кровоизлияния в мозговой ствол часто наблюдаются тахипноэ и нарушения ритма дыхания, гипертермия, гипергидроз, децеребрационная ригидность. При кровоизлиянии в белое вещество полушарий большого мозга (лобарная гематома) неврологические нарушения менее выражены, менингеальные симптомы часто отсутствуют в начале заболевания, сознание сохранено примерно у половины больных, головная боль нередко носит локальный характер и соответствует месту образовавшейся гематомы. Кровоизлияние в лобную долю обычно проявляется контралатеральным парезом руки, лица и языка по центральному типу, возможна моторная афазия (при поражении доминантного полушария). Кровоизлияние в теменную долю сопровождается контралатеральной гемигипестезией, в затылочную долю - контралатеральной гомонимной гемианопсией, в височную долю доминантного полушария сенсорной афазией [1-4, 6,7]. 12.2 Диагноз ВМК. Ведущий метод дополнительного исследования в острейшем периоде -КТ головы, позволяющая определить локализацию и размеры гематомы, смещение структур мозга, гидроцефалию и прорыв крови в желудочки, а также исключить другие заболевания (например, инфаркт мозга или опухоль). При МРТ в первые сутки кровоизлияния в мозг можно не выявить патологии, однако в дальнейшем информативность метода возрастает. МРТ позволяет иногда обнаружить сосудистые мальформации, еще более информативна MP-ангиография, которая в части случаев выявляет причину кровоизлияния (например, артериовенозную мальформацию) и позволяет избежать церебральной ангиографии. Если нет возможности выполнить КТ или МРТ головы, то проводят поясничную пункцию и эхоэнцефалоскопию. При массивных кровоизлияниях примесь крови в ЦСЖ обнаруживается уже через несколько часов с момента заболевания. При ограниченных лобарных гематомах примесь крови в ЦСЖ иногда отмечается только спустя 2-3 суток с момента кровоизлияния в мозг. В редких случаях, когда кровь не попадает в подпаутинное пространство, не отмечается существенных изменений ЦСЖ. Кровь в ЦСЖ и смещение срединных структур мозга при эхоэнцефалоскопии, отмечаемое обычно при полушарной гематоме, подтверждают диагноз кровоизлияния в мозг, однако при этом вероятность ошибки составляет не менее 10 %. В тех случаях, когда у молодых больных не обнаружено факторов риска кровоизлияния и при КТ, МРТ и МР-ангиографии не выявляют причину его, целесообразна церебральная ангиография для исключения мешотчатой аневризмы, артериовенозной мальформации, опухоли мозга или васкулита. Церебральная ангиография также рекомендуется в случаях планируемого хирургического лечения при внутримозговом кровоизлиянии. Как и при ишемическом инсульте, проводят клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, рентгенографию легких и электрокардиографию. Более чем у половины больных с кровоизлиянием в мозг на ЭКГ регистрируются изменения, напоминающие коронарную недостаточность (депрессия сегмента ST, инверсия или повышение зубца Т), но вызванные симпатоадреналовой активацией миокарда. [1-10]. 12.3 Консультации специалистов. Консультация нейрохирурга. Всем пациентам с ВМК для определения показаний к хирургическому вмешательству. Консультация кардиолога с целью подбора или коррекции базисной гипотензивной терапии, коррекции нарушений сердечного ритма, при подозрении на острый коронарный синдром и ТЭЛА, а также для разработки программы вторичной индивидуальной профилактики; Консультация эндокринолога с целью коррекции гипергликемии и для разработки программы вторичной индивидуальной профилактики у больных сахарным диабетом; Консультация гематолога при наличии коагулопатий; Консультация терапевта, пульмонолога при развитии осложненийвнутрибольничной пневмонии; Консультация уролога при развитии осложнений- задержка, недержание мочи, инфекции мочевыводящих путей; Консультация хирурга при развитии пролежней, подлежащих хирургическому лечению; Консультация гастроэнтеролога при развитии осложнений: острых стрессязв желудка и двенадцатиперстной кишки. 12.4 Дифференциальная диагностика Характеристики Мигрень Менинго энцефалит Начало заболевания (возраст) 10-30 лет Все возрастные категории, Чаще в 25-50 лет чаще молодой Пол Преимущественно женщины Одинаково Одинаково Нет Предрасположенность Наследственность Часто Субарахноидальное кровоизлияние Провоцирующие факторы Стресс, менструация, недостаток сна, гипогликемия, интенсивная физическая нагрузка, пищевые факторы Перенесенное ОРВИ, отиты, синуситы, вакцинация, ЧМТ Наличие аневризмы сосудов в подпаутинном пространстве, ЧМТ, гипертоническая болезнь, болезни крови Локализация головной боли Обычно односторонняя Диффузная, генерализованная Генерализованная или односторонняя Описание боли Пульсирующая, сжимающая Тяжесть Среднетяжелая, тяжелая Среднетяжелая, тяжелая Тяжелая Причина Нейрососудистые изменения Вирусная, бактериальная, грибковая Субарахноидальное кровоизлияние Длительность 4-72 часа Различное - длительная Различное Начало Постепенное Внезпаная Внезапное Время начала В любое время (чаще при В любое время пробуждении) В любое время Продрома в 20-30%, часто аура зрительная В 50% изредка Сопутствующие симптомы фонофобия, фотофобия, тошнота, рвота, снижение аппетита, Спутанность, угнетение сознания вплоть до комы, психомоторное Сонливость или коматозное состояние, ригидность затылочных мышц, Внезапное начало нарастание боли при движениях возбуждение, фотофобия, очаговая генерализованные неврологическая судорожные припадки, симптоматика в 20-30% поражение черепномозговых нервов, менингеальные знаки, очаговая неврологическая симптоматика Лихорадочный синдром Отсутствует лихорадочный синдром с повышение температуры повышением температуры тела через 6 – 30 часов до тела до 39-40 гр., , субфебрильных цифр интоксикационный синдром, Анализы периферической крови Без особенностей В крови лейкоциты 15 000 Изменения в анализе — 25 000. ускорение РОЭ периферической крови до 30—50 мм в час. (умеренный лейкоцитоз, небольшой нейтрофилѐз со слабым сдвигом лейкоцитарной формулы влево или без него, умеренное увеличенное СОЭ) наступают спустя 1-2 дня, а в начале заболевания – отсутствуют. Спиномозговая жидкость Без особенностей Церебральная жидкость вытекает под большим давлением, лимфоцитарныйплеоцитоз, нейтрофилез,цитоз превышает 1000 в 1 мкл., повышение содержания белка, нормальное содержание глюкозы. Спиномозговая жидкость в первые 5-7 дней при субарахноидальном кровоизлиянии кровянистая, а после центрифугирования – ксантохромная. КТ или МРТ Без изменений. Односторонние и двухсторонние очаговые изменения головного мозга В 1-е сутки в 95% случаев выявляется наличие крови в субарахноидальном пространстве головного мозга. Также можно определить присутствие крови в желудочках мозга, выявить гидроцефалию, наличие и распространенность отека мозга, синдромы отекадислокации мозга, очаги вторичной ишемии инфаркта мозга, обусловленные вазоспазмом. Аневризмы, артериовенозные мальформации. [2,5,7,8, 9-15]. 13 Перечень основных диагностических мероприятий 13.1 Сбор жалоб и анамнеза: -Возможные жалобы при поступлении: головная боль головокружение шаткость, неустойчивость при ходьбе асимметрия лица нарушение речи слабость в конечностях онемение в конечностях судорожный припадок тошнота рвота нарушения зрения повышение температуры тела боли в области сердца сердцебиение нарушение дыхания Другие жалобы: -Анамнез заболевания: -Время начала заболевания: (часы, минуты) -Предшествующие факторы: ческая нагрузка Другие: Прием лекарственных средств до приезда скорой помощи -Анамнез жизни: , субарахноидальное кровоизлияние (когда?) (сонные, позвоночные артерии) Кардиологические заболевания ия, в течение какого времени Максимальный подъем АД Средние цифры АД Прием базисных гипотензивных препаратов (названия лекарственных средств, дозы, регулярность приема) тма: ение какого времени Прием пероральных сахароснижающих препаратов (названия лекарственных средств, дозы, регулярность приема) Прием инсулина (названия лекарственных средств, дозы) Системные заболевания соединительной ткани красная волчанка Заболевания крови: , тромбоцитопения лейкемия Другие заболевания крови Прием антикоагулянтов (название препаратов, длительность приема, дозы) Перенесенные операции, травмы, инфекционные заболевания Наличие хронических заболеваний Курение (стаж, количество выкуриваемых сигарет в сутки) Злоупотребление алкоголем Употребление наркотических средств. -Наследственный анамнез (наличие у близких родственников ОНМК, ОИМ, артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного диабета и других заболеваний сердца, крови и сосудов) -Аллергологический анамнез 13.2 Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS (приложение 1), уровня сознания по шкале ком Глазго (приложение 2). 13.3Лабораторные исследования Основные: общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов общий анализ мочи МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген глюкоза крови общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды) печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин мочевина, креатинин общий белок Дополнительные: определение антинуклеарного фактора антител фосфолипидам, LE- клеток; МВ-КФК, тропониновый тест по показаниям Д димер по показаниям; протеины C,S; белковые фракции по показаниям; анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С. к кардиолипинам, 13.4. Инструментальные исследования: Основные: ЭКГ КТ или МРТ головного мозга, позволяющие определить локализацию и размеры гематомы, смещение структур мозга, гидроцефалию и прорыв крови в желудочки. Оценка размеров гематомы по формуле: объем гематомы в мл (см3) = (АХВХС)/2, гдеА и В – перпендикулярные диаметры в области наибольшего размера гематомы (в сантиметрах), а С – толщина гематомы = (число срезов КТ, на которых определяется гематома) Х (толщина срезов). Дополнительные: МСКТА или МРА для диагностики аневризм, артерио-венозных мальформаций и других сосудистых аномалий. Церебральная ангиография целесообразна в тех случаях, когда у молодых больных не обнаружено факторов риска кровоизлияния и при КТ, МРТ и МРА не выявляют его причину, для исключения мешотчатой аневризмы, артериовенозной мальформации, опухоли мозга или васкулита. Транскраниальная допплерография – для выявления и оценки степени выраженности церебрального вазоспазма (при сопутствующем субарахноидальном кровоизлиянии), динамики его на фоне лечения. УЗИ сердца показано пациентам с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ; ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром) Рентгенография органов грудной клетки по показаниям Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ по показаниям; Суточное мониторирование АД по показаниям; Осмотр глазного дна, периметрия; УЗИ органов брюшной полости по показаниям; УЗДГ сосудов почек по показаниям; УЗИ почек по показаниям; Люмбальная пункция при недоступности нейровизуализационных методов исследования. 14 Цель лечения 14.1 Цели базисной терапии: 1. контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика) 2. мониторирование и коррекция уровня оксигенации 3. контроль температуры тела 4. контроль основных параметров гомеостаза 5. контроль за глотанием 6. контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, кожных покровов. 7. лечение сопутствующих неврологических нарушений (отек головного мозга, острая гидроцефалия, судорожный синдром) 8. ранние реабилитационные мероприятия 9. профилактика и терапия висцеральных осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы и др.) 14.2 Специальные методы лечения. Основной целью хирургического лечения ВМК является удаление гематомы, предотвращение жизнеугрожающих неврологических осложнений (отек головного мозга, дислокация, острая окклюзионная гидроцефалия). 15. Тактика лечения 15.1 Немедикаментозное лечение Наблюдение в блоке нейрореанимации не менее 4-72 часов. Более длительное наблюдение пациента в БИТ проводится по показаниям (фибрилляция предсердий, нарастание неврологического дефицита, кардиореспираторные заболевания в анамнезе и др.) При геморрагическом инсульте вопрос о сроках расширения двигательного режима решается строго индивидуально. Главными при этом критериями являются наличие и выраженность признаков высокого внутричерепного давления, отека и дислокации мозга, а также относительно низкое артериальное давление. При их отсутствии, особенно по данным КТ или МРТ, при гематомах (возникших вследствие артериальной гипертензии) небольшого объема (менее 30 см3) и не располагающихся рядом со стенкой желудочка мозга, расширение режима в первые дни ограничивается приподнятым изголовьем, в дальнейшем режим расширяется по мере улучшения состояния больного. При подозрении на кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы сосуда расширение режима откладывается на недели и часто определяется нейрохирургом. Диетотерапия В первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания. Необходимо уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки; необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах, употребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, к таким продуктам относят рыбу, морепродукты, жидкое растительное масло. Строгость диеты, естественно, зависит от состояния пациента. Пациентам рекомендуется исключить из рациона питания жирную жареную пищу, особенно свинину и баранину, крепкие мясные бульоны, соленья, большое количество соли. Необходимо рекомендовать включить в рацион нежирные сорта мяса в отварном или запеченном виде. Рекомендуется регулярное употребление в пищу рыбы. В ней содержится полиненасыщенный жир, который эффективно снижает уровень холестерина в крови. Фрукты и овощи лучше всего употреблять в сыром виде. Рекомендуется заменить молоко и продукты из снятого молока продуктами с пониженным содержанием жиров, таких, как нежирный йогурт, маложирные сыры. Необходимо отдавать предпочтение хлебу из муки грубого помола, хлебу с отрубями. 15.2 Медикаментозное лечение 15.2.1 Обеспечение адекватной оксигенации -При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути -Показания к ИВЛ: Угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго Тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту Снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела Нарастающий цианоз Оценка адекватности оксигенации: По числу и ритмичности дыхательных движений По состоянию видимых слизистых и ногтевых лож Участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры Набуханию шейных вен Уровню сатурации по пульсоксиметрии не менее 95% При SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л\мин.) [1-7,12-15] 15.2.2 Антигипертензивная терапия Уровень АД в острейшем периоде при ВМК не принято снижать если он не превышает 180\105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии. -При необходимости снижение давления осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4 часа- для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или дисекцией аорты. Недопустимы резкие колебания АД! -К 5-7 дню у всех больных постепенно достигают снижения АД до «целевых» значений [1-7, 14,16, 19,20]. Антигипертензивные препараты: Ингибиторы АПФ -Каптоприл (капотен таблетки 25 мг) является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг. Каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось назначают 25 мг. безотлагательно. -Эналаприл (ренитек, энам, энап, эднит 2,5 мг,5 мг, 10 мг, 20 мг) используется при необходимости экстренного парентерального введения препарата. Доза титруется под контролем АД и обычно составляет 1,25 мг. внутривенно медленно ( в течении 5 минут) на физ. растворе. Эффективным считают снижение систолического АД на 15% от исходного через 30-60 мин. Кратность введения при необходимости каждые 6 часов. -Периндоприл (престариум 2 мг, 4 мг 5мг) назначается внутрь по 2-4 мг. 1-2 раза в сутки. Антагонисты рецепторов АТ II -Эпросартан назначается внутрь по 600 мг.однократно в сутки -Кандесартан назначается внутрь в начальной дозе 4-8 мг. 1 раз в сутки, при нарушении функции печени и почек начальная доза уменьшается до 2 мг.в сутки. Бета-адреноблокаторы -Пропранолол назначается в дозе 20-40 мг.внутрь. Для экстренного снижения АД используется в\вв дозе 1 мг. в течении 1 мин (0,4 мл. 0,25% раствора в 20 мл. физ. Раствора). При необходимости инъекции повторяют с 2 минутным интервалом, максимальная доза 10 мг. -Эсмолол применяется для экстренного снижения АД в виде в\винфузии: нагрузочная доза 0,5 мг\кг в течении 1 мин., затем 0,05 мг\кг\мин. в течении последующих 4 мин. Возможно повторное введение нагрузочной дозы и увеличение скорости введения до 0,1 мг\кг\мин. Обычная поддерживающая доза 0,025-0,3 мг\кг\мин Альфа-Бета-Адреноблокаторы -Проксодолол применяют для экстренного парентерального снижения АД. Назначается в\в 1-2 мл. 1% раствора в течении 1 мин. При необходимости эту дозу повторяют с интервалом 5 мин. до появления эффекта. Возможно в\в капельное введение 5 мл. 1% раствора в 200 мл. изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы со скоростью 0,5 мг.(2 мл раствора) в 1 мин. Всего вводят не более 510 мл 1% раствора (50-100 мг). При САД более 220 мм.рт.ст., ДАД 121-140 мм.рт.ст. в\влабеталол 10-20 мг. каждые 10 мин.-20 мин. Агонисты центральных альфа-адренорецепторов -Клонидин назначают 0,075-0,15 мг.под язык. Для экстренного снижения АД в\в 0,1-0,2 мг (1-2 мл 0,01% раствора) медленно. Максимальная суточная доза 0,75 мг. Альфа 1-адреноблокатор -Эбрантил применяют при гипертоническом кризе, тяжелой форме артериальной гипертензии, в том числе резистентной к терапии. Проводят в/в инъекцию 25 мг.препарата. Если АД снижается через 2 мин., то для поддержания его на достигнутом уровне проводят в/в инфузию. Если через 2 мин. после проведения в/в инъекции давление остается прежним, проводят повторную в/в инъекцию 25 мг. эбрантила. Если АД снижается через 2 мин. после повторной инъекции, проводят в/в инфузию с начальной дозой до 6 мг.в 1-2 мин. Если же через 2 мин. после проведения повторной в/в инъекции АД остается на прежнем уровне, то препарат эбрантил вводят в/в медленно в дозе 50 мг. При снижении АД -Для поддержания уровня АД используется дофамин. 50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят в\в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг\кг\мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап.в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.. -Глюкокортикостероиды. Преднизолон вводят однократно в\вструйно в дозе 120 мг. или дексаметазон однократно в\вструйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения ГКС определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст. -Гипер ХАЕС (при необходимости коррекции гиповолемии) 250 мл. в течении 30 мин [1-7, 14,16, 19,20]. 15.2.3 Купирование судорог Купирование судорог ( при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для в\в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд. Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома: -Диазепам (реланиум) 0,15 -0,4 мг\кг в\в со скоростью введения 2-2,5 мг\мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг\кг\час. -Лоразепам (мерлит, лорафен) –в\в 0,03-0,1 мг\кг со скоростью 2 мг\мин., повторно вводится через 10-20 мин. (суммарно не более 4 мг); длительность эффекта 150-180 мин. Перорально 0,07 мг\кг 2 раза в сутки. -Мидазолам (дормикум) 0,2-0,4 мг\кг, при введении этого препарата более выражена депрессия дыхания, длительность эффекта 60-90 мин. -Флунитразепам (рогипнол) 0,015-0,03 мг\кг, длительность эффекта 180-240 мин. -Кислота вальпроевая (конвулекс) в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут. -Фенитоин (дифенин) через зонд 15-20 мг\кг (1 раз в сутки) со скоростью 25\мг\мин; не угнетает сознание и дыхание, вызывает нарушение проводимости в миокарде. -Карбамазепин по 800-1200 мг\сутки на 3-4 приема. При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в\в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в\в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг\кг в\в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа [1-7,12-15]. 15.2.4 Коррекция уровня глюкозы Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина. Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л. Начальную дозировку инсулина для в\в капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (ммоль\л)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час в\в. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы. При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл [1-7,12-15]. 15.2.5 Водно-электролитный баланс Жидкости и электролиты (введение 2,5-3,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга), а также в\в введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33% [1-7,12-15]. Гиповолемия Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг), но обычно не превышает 2000-2500 мл в сутки. Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным. В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс. ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления. Гипокалиемия Начиная с уровня калия в крови менее 3,8 ммоль\л необходимо искать причину гипокалиемии: недостаточное введение калия, повышенное выделение (диуретики, диарея, нефропатия). Лечение начинается с устранения этиологического фактора и последующего возмещения дефицита калия, определяемого по формуле: Дефицит калия (ммоль\л)=(5,0-калий плазмы пациента в моль\л)*0,2*массу тела (кг). К дефициту калия необходимо прибавить физиологическую суточную потребность калия, которая составляет от 2 до 3,5 г. (1 г. калия=25,6 ммоль\л, в 1 гр. Хлорида калия содержится 13,4 ммоль\л калия). Общая суточная доза не должна быть более 3 ммоль\л\кг\сутки, скорость инфузии не более 20 ммоль\час. Гиперкалиемия Гиперкалиемию диагностируют при содержании калия в плазме более 5,2 ммоль\л. Лечение: Прекратить введение калия (Sterofundin, Ringer, HAES) Лазикс (10-40 мг) в\в Инфузияглюкозы, инсулина (250 мл 20% глюкозы+20 ЕД инсулина) Исследовать кислотно-основное состояние для исключения ацидоза При ацидозе Бикарбонат натрия (максимально 50 моль\час, под контролем рН крови каждый час) Диализ Гипонатриемия Формы Гиповолемическаягипонатриемия: ренальная (почечные) потери при терапии диуретиками, недостаточность коры надпочечников, дефицит альдостерона, рецидивирующая рвота, понос. Изоволемическаягипонатриемия: синдром недостаточности АКТГ, психогенная полидипсия, медикаменты Гиперволемическаягипонатриемия: сердечная, почечная, печеночная недостаточность, чрезмерное введение воды. Наиболее частая причина – гипонатриемия разведения ( в результате гипергидратации или замещения гипотоническими растворами, например такими как 5% глюкоза) Лечение: ограничение жидкости: 20 мл. хлорида натрия развести в 500 мл. 0,9% хлорида натрия, вводить в течении 6 часов, сывороточный натрий повышать не более чем на 1 ммоль\час. Контроль кислотно-основного состояния каждые 4 часа. Гипернатриемия Причины: Недостаточное поступление жидкости Нефиοзиологически высокие потери жидкости: внепочечные (потоотделение, ожоги, гипервентиляция, диарея, рвота) или почечные. Пониженное выделение натрия вследствиигиперальдостеронизма. Повышенное поступление натрия (антибиотики, бикарбонат) Лечение: необходимо уменьшить введение Sterofundin, Ringer, HAES [1-7,1215] 15.2.6 Нутритивная поддержка Средняя потребность- 1400-1800 ккал в сутки. При синдроме полиорганной недостаточности потребность увеличивается на 70%. При недостаточности перорального питания (нарушения сознания, бульбарные расстройства) необходимо подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл). При необходимости рекомендуется использовать сбалансированные смеси для энтерального питания (Nutricomp1 ккал\мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина), препаратами Nutriflex, Lipofundin и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания [1-7,12-15]. 15.2.7 Контроль температуры тела Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при лихорадке выше 37,50 Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,50. Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения. При гипертермии более 380показаны: -ненаркотические и наркотические анальгетики -нейролептики (дроперидол) -физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств. Профилактическое назначение антибиотиков не показано [1-7,12-15]. 15.2.8 Купирование головной боли парацетамол 500-1000 мг 3-4 раза в сутки ксефокам 8 мг в/в или в/м 1-2 раза в сутки или кетонал 2,0 в/м 2 раза в сутки или при выраженной боли трамадол в/в медленно, в/м или п/к 0,05-0,1 г до 4 раз в сутки или в крайнем случае промедол 2 мл 2% раствор в/м 1-3 раза в сутки [1-7,12-15] 15.2.9 Внутричерепная гипертензия Развитие синдрома ВЧГ объясняется доктриной Монро – Келли, согласно которой в замкнутом пространстве черепа располагаются вещество головного мозга, кровь и цереброспинальная жидкость, занимающие соответственно 85%, 8% и 7% внутричерепного пространства. Нормальная величина внутричерепного давления 7-15 мм рт. ст. Критическим уровнем ВЧД, требующим лечения, считают величину 20-25 мм рт.ст. Пути коррекции ВЧГ: Увеличение интракраниального пространства (декомпрессия). Уменьшение интракраниального объема, т.е. уменьшение объема головного мозга, крови, цереброспинальной жидкости, патологического образования. Для объективной оценки критического уровня лучше использовать комплексный подход- инвазивный мониторинг внутричерепного давления (при возможности), проведение компьютерной томографии головного мозга в динамике, оценку неврологического статуса, проведение транскраниальной доплерографии (в том числе, значения пульсационного индекса, коэффициента овершута) [1-7,12-15]. Методы коррекции ВЧГ при геморрагическом инсульте: 1. Поддержание центральной гемодинамики 2. Оксигенация артериальной крови 3. Применение гиперосмолярных растворов 4. Гипервентиляция 5. Фармакологическая регуляция мозгового кровотока 6. Удаление гематомы (см. хирургическое лечение внутримозгового кровизлияния) [1-7,12-15]. Поддержание центральной гемодинамики Достаточным уровнем артериального давления (АД) считается тот уровень, который обеспечивает величину церебрального перфузионного давления (ЦПД) не ниже 70 мм рт. ст. ЦПД рассчитывается по следующей формуле: ЦПД= АД ср.- ВЧД ср. Если нет возможности измерения ВЧД и расчета ЦПД, то в качестве ориентира принимают уровень среднего АД =100 мм рт. ст. Такой уровень АД выбирают исходя из того, что у находящегося в коме больного ВЧД составляет не менее 2530 мм рт. ст. В экстренной ситуации можно ориентироваться на величину систолического АД=140 мм рт. ст. Величина АД=140/80 мм рт. ст. соответствует среднему АД =100 мм рт. ст. согласно формулеАД ср.= (АД сист. +2АД диаст.)/3 Оксигенация артериальной крови ИВЛ показана у пациентов с угнетением сознания до степени сопора и комы. При этом содержание кислорода в дыхательной смеси должно быть не менее 4050%, необходимо поддержание нормокапнии. Применение гиперосмолярных растворов возможно при соблюдении следующих условий: - дегидратация не предполагает гиповолемии! - введение их противопоказано при осмолярности>320 ммоль/л или САД <90 мм рт. ст., а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности. Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов: - маннитол болюсное введение в дозировке 0,5 -1,5 г/кг в течение 40-60 мин. не более 3-х суток; маннит тест: если через 1 час после введения 0,2 г/кг выделено не менее 40 мл мочи- лечение безопасно. -10% глицерин 250 мл в/в капельно более 60 мин. - р-р натрия хлорида 3 -10% 100-200 мл в/в капельно в течение 30-40 мин. Гипервентиляция Концепция «оптимизированной гипервентиляции»: гипервентиляция применяется только при диагностике гиперемии мозга; диагноз церебральной гиперемии устанавливается при увеличении насыщения гемоглобина кислородом в венозной крови, оттекающей от мозга более чем на 75% (на основании данных инвазивной или неинвазивной оценки). Фармакологическая регуляция мозгового кровотока Цель – снижение потребностей мозга в кислороде с соответствующим снижением кровотока и кровенаполнения. Современные седативные средства должны обладать коротким действием, не должны вызывать серьезных гемодинамических расстройств. Возможные комбинации седативных препаратов:: -Мидазолам (дормикум) или Диазепам (реланиум)+ кетамин -Дроперидол+кетамин -Барбитураты (тиопентал или гексенал)+ кетамин -Промедол+мидазолам -Пропофол+фентанил пропофол, 0,3-4,0 мг/кг/час Терапия «отчаяния» – барбитуровая кома (влияние на системную гемодинамику!): Тиопентал в дозе 4-8 г/сутки до подавления ЭЭГ-активности на 50% в течение 24 часов (5 мг/кг/час); вводная доза 3-5 мг/кг внутривенно за 10 мин., через 24 часа – кумуляция-снижение дозы до 2,5 мг/кг/час, через 48 часов – прекращение инфузии, если возобновляются патологические мышечные феномены – пропофол 0,3-4,0 мг/кг/час, Снижение объема цереброспинальной жидкости При наличии признаков обструктивной гидроцефалии, отсутствие визуализации III и IV желудочков 1. - 1-2 мг/кг фуросемида и 0,5-1,5 г/кг маннитола 2. хирургическое лечение - вентрикулярное дренирование, (снижает летальность на 30-33%) Назначение глюкокортикостероидов с целью снижения внутричерепного давления ввиду недоказанной эффективности, возможного усиления, пролонгирования кровотечения, а также риска развития пептических язв (стресс-язв) противопоказано. противопоказано введение гипоосмолярных растворов рутинное назначение осмотических диуретиков и салуретиков (фуросемид) не рекомендовано [1-7,12-15] 15.2.10 Гемостатическая терапия проводится при кровоизлиянии, вызванном антикоагулянтами и обусловленном тромбоцитопенией. -при кровоизлиянии, вызванном гепарином – вводят в/в 25мг протамина сульфат. Через 10 мин проводят повторное измерение АЧТВ. Если сохраняется повышенное значение показателя, вводят еще 10 мг препарата. Введение повторяют до восстановления необходимого значения АЧТВ. -при кровоизлиянии, вызванном непрямыми антикоагулянтами (варфарин) необходимо снижение МНО путем введения свежезамороженной плазмы (СЗП) в дозе 20 мл на 1 кг массы тела в комбинации с витамином К. Вначале в/в вводят витамин К в течение 10 мин и половину дозы СЗП (10 мл на 1 кг массы тела). Одна доза СЗП составляет 200-250мл. После повторного измерения МНО, повторяют инфузию СЗП в дозе 10 мл на 1 кг массы тела каждые 20-30 мин до восстановления необходимого уровня МНО -при кровоизлиянии, обусловленным тромбоцитопенией – тромбоцитарная масса для поддержания числа тромбоцитов на уровне >50 тыс/мкл. Не рекомендуется использование аминокапроновой кислоты и рекомбинантного фактора VIIa, способствующих развитию тромбоэмболических осложнений, превышающих гемостатический эффект! [17,12-15] 15.2.11 Нейропротективная терапия: магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл.в сутки глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мг\кг ( всреднем 1-2 г\сутки) сублингвально актовегин (ампулы по 5 мл) (антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы от 600 до 1000-2000 мг в сутки в виде 10-20% раствора. -церебролизин(ампулы по 2 мл, 5 мл, 10 мл) (нейротрофическое, антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы: при инсульте средней тяжести 10 мл.в\вкапельно при тяжелом инсульте-20-50 мл в\вкапельно -цераксон(цитиколин 250 мг, 500 мг) (регуляция рецепторных структур, антиапоптическое действие), рекомендуемые дозы: в\в или в\м по 500-1000 мг 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг, при пероральном приеме 1000 мг. минимальный рекомендованный курс 45 дней -пирацетам(ноотропил, луцетам ампулы по 5мл)(регенеративно-репаративное действие). Рекомендуемые дозы ноотропила первые 10-15 дней ишемического инсульта-6-12 г\сутки в\в с дальнейшим переходом на пероральный прием препарата на протяжении 1-1,5 мес. -глиатилин(холина альфосцерат-холиномиметик центрального действия ампулы по 1000 мг) увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга. Рекомендуемые дозы: в/в - от 1 г до 3 г в сутки. При в/в введении содержимое 1 ампулы (4 мл) разводят в 50 мл физиологического раствора; скорость инфузии - 60-80 капель/мин. -цитофлавин (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота). Метаболический препарат, обладающий антиоксидантной активностью. Оказывает положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты. Препарат активизирует церебральный кровоток, стимулирует метаболические процессы в центральной нервной системе. Вводят внутривенно капельно медленно в дозе 10 мл в разведении на 200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора два раза в сутки в течении 10 дней [1-7, 13,14] 15.3 Другие виды лечения. Мероприятия по уходу и ранняя нейрореабилитация: Реабилитация проводится поэтапно начиная с первых суток госпитализации, в то время как пациент находится в блоке нейроренимации. Далее непрерывно продолжается в палатах ранней нейрореабилитации, с последующим долечиванием в специализированных реабилитационных центрах. [2,4,6,7,11,13,16-18]. Основные принципы успешной реабилитации: -Раннее начало (первые дни после инсульта), (наиболее эффективно в первые 3-6 месяцев). Если в течение 4-х недель от начала заболевания отмечается некоторое улучшение функции -прогноз на восстановление хороший. -Длительность (без перерывов), систематичность и этапность. -Комплексность, мультидисциплинарность. -Активное участие в реабилитации самого пациента и его родственников [2,4,6,7,11,13,16-18]. Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций: максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности – в течение 1 года, речевых функций – на протяжении 2-3 лет с момента развития ОНМК. Систематичность предполагает ежедневные занятия не менее 1 часа в день, частотой не реже 5 раз в неделю. Все принципы реабилитации могут быть осуществлены только с помощью хорошо организованной этапной системы реабилитации. Наиболее идеальна следующая модель этапной реабилитации после инсульта: 1 этап (4-72 часа)- реабилитация начинается в условиях БИТ в инсультном центре (или обычном неврологическом) отделении клинической больницы, куда доставляется больной бригадой скорой помощи; 2 этап (16-18 дней)–отделение ранней нейрореабилитации инсультного центра; 3 этап (18-20 дней)-отделения любой медицинской организации данной области или города, районного центра, санатория, профилактория для продолженной реабилитации; 4 этап амбулаторная реабилитация, реабилитация в специальных реабилитационных санаториях, реабилитация на дому. Амбулаторная реабилитация осуществляется на базе реабилитационных отделений поликлиник или восстановительных кабинетов либо в форме «дневного стационара» при реабилитационных отделениях больниц и реабилитационных центров. В реабилитационных санаториях могут находиться больные, полностью себя обслуживающие и самостоятельно передвигающиеся не только в помещении, но и вне его. Тем больным, которые не могут самостоятельно добраться до поликлиники или дневного стационара, реабилитационная помощь (занятия с методистом ЛФК и занятия по восстановлению речи) оказываются на дому и обязательно включают обучение родственников. В резидуальном периоде (спустя год и более) показано поддерживающее реабилитационное лечение, так как у части больных наблюдается утрата многих навыков, полученных в процессе активной реабилитации в первые месяцы после инсульта. Поддерживающая реабилитация проводится в основном в амбулаторных условиях или в дневном стационаре, показаны курсы лечения в реабилитационных санаториях. В резидуальном периоде обязательно должна осуществляться профилактика повторных инсультов [2,4,6,7,11,13,16-18]. Необходимость ранней реабилитации определяется тем, что в остром периоде инсульта возникает ряд осложнений, во многом обусловленных гипокинезией (флеботромбозы нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, застойные явления в легких), а также существует опасность развития и прогрессирования вторичных патологических состояний (спастические контрактуры, «телеграфный стиль» при моторной афазии). Раннее начало реабилитации способствует более полному и более быстрому восстановлению нарушенных функций [2,4,6,7,11,13,16-18]. Двигательная реабилитация ограничена или противопоказана при сопутствующих заболеваниях: ИБС с частыми приступами стенокардии напряжения и покоя; сердечная недостаточность; высокая, плохо корригируемая артериальная гипертензия; хронические легочные заболевания (бронхиальная астма с частыми приступами, обструктивный бронхит); тяжелые формы сахарного диабета; рак; острые воспалительные заболевания; некоторые болезни опорнодвигательного аппарата: тяжелые артрозы и артриты, ампутированные конечности. Психозы и выраженная деменция являются противопоказанием для проведения не только двигательной, но и речевой реабилитации. Больные с крайне ограниченной подвижностью (отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания), нарушением контроля за функцией тазовых органов, нарушением глотания, выраженной сердечной и легочной патологией требуют реабилитации в специализированных реабилитационных центрах по специальным программам [2,4,6,7,11,13,16-18]. Необходимые условия ранней активации больных: Достаточный уровень сознания и бодрствования Стабильность гемодинамики Отсутствие отрицательной гемодинамики (желателен мониторинг ЭКГ и АД) Отсутствие отрицательной динамики (нарастание размеров очага и отека, дислокационные явления) при КТ и МРТ исследованиях Опасности ранней реабилитации: развитие ишемии миокарда (часто клинически «немой») и нарушения сердечного ритма; неблагоприятное влияние чрезмерной двигательной активности в первые дни инсульта на очаг поражения [2,4,6,7,11,13,16-18]. Быстрейшая нормализация неврологических функций, и как следствие, восстановление функционально-бытовой независимости и социальной активности пациента, перенесшего инсульт, обеспечивается работой мультидисциплинарной бригады. В состав мультидисциплинарной бригады должны входить: невролог, врач ЛФК, кинезиотерапевт, физиотерапевт, логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт, специально обученная методам реабилитации медицинская сестра. Большим плюсом является включение в бригаду социального работника и диетолога. Координатором работы является врач-невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации. Работа мультидисциплинарной бригады включает совместный обход всех пациентов не реже 1 раза в неделю с обсуждением следующих основных аспектов: -исходная оценка состояния пациента, его неврологического и функционального дефицитов, -постановка реабилитационных целей (краткосрочных и долгосрочных), -составление плана для достижения разработанных целей, -оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике, обсуждение проблем, которые мешают достижению поставленных задач, определение путей их преодоления, -определение дальнейших реабилитационных мероприятий, необходимых пациенту после выписки из стационара, -проведение информационных «Школ инсульта» для пациентов, перенесших инсульт и их родственников [2,4,6,7,11,13,16-18]. Комплексность реабилитации состоит в использовании не одного, а нескольких методов, направленных на преодоление дефекта. Двигательные нарушения – комплекс включает различные методы кинезотерапии (активная, пассивная гимнастика, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания), биоуправление, электростимуляция с помощью обратной связи, методы преодоления спастичности и лечение артропатий. Речевые нарушения – регулярные занятия со специалистом по восстановлению речи, чтения и письма (логопед –афазиолог или нейропсихолог) [2,4,6,7,11,13,1618]. Основными методами ухода и реабилитации в острейшем и остром периодах инсульта являются: Возвышенное положение головного конца кровати (30 градусов) Частые повороты и смена положения тела в постели. Сохранение в сухости и чистоте кожных покровов Для профилактики пролежней, при высоком риске их возникновения, подкладывание под костные выступы ватно-марлевых кругов, использование водных или воздушных противопролежневых матрасов. Обработка кожных покровов при покраснении и мацерации 2-5% раствором марганцовокислого калия, мазью «Актовегин», облепиховым маслом, полифитовым маслом «Кызылмай». Ежедневная (при необходимости более частая) и своевременная смена постельного белья, которое должно быть сухим с расправленными складками. Предупреждение запоров – слабительные (бисакодил, лактулоза, гутталакс), очистительные клизмы каждые 2 дня. Введение жидкости в суточной дозе 30–35 мл на 1 кг массы тела, из которых одну половину больной должен получать с питьем, а другую половину — с пищей. Расчет вводимой жидкости должен обязательно учитывать количество жидкости, вводимой при проведении парентеральных инфузий, и наличие сердечной недостаточности, особенно у больных с низкой массой тела. Туалет рото- и носоглотки каждые 2-4 часа – с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствором ромашки или его заменителями. Уход за полостью рта должен включать регулярную его обработку раствором борной кислоты или фурацилина, смазывание губ вазелином облепиховым маслом или маслом «Кызылмай». Уход за глазами, включающий закапывание альбуцида и масляных капель, содержащих витамины А и В. Санация трахеобронхиального дерева с помощью вакуумного отсоса (при проведении ИВЛ) каждые 2-4 часа, в зависимости от степени тяжести больного. Вибрационный массаж грудной клетки 3-4 раза в сутки. Систематическое опорожнение мочевого пузыря, при необходимости катетеризация мочевого пузыря, при возможности – использование закрытых дренажных систем, у мужчин – кондомных катетеров. Регулярное промывание мочевого пузыря антисептиками при постоянном катетере. Ранний переход от постоянной катетеризации к более безопасной перемежающейся катетеризации (при возможности) [2,4,6,7,11,13,16-18]. Лечение положением -корригирующие позы, являющиеся профилактикой развития контрактур, болевых синдромов, способствующие снижению мышечной спастичности, снижению патологических тонических шейных и лабиринтных рефлексов, а также препятствующие асимметрии мышечного тонуса. Как правило, уже с 5—6-го дня после инсульта для парализованных конечностей создается специальная укладка. Необходимо в течение дня следить за правильностью укладок паретичной руки и ноги, несколько раз в день менять положение больного в постели. Кроме положения на спине, больного необходимо укладывать и на здоровый бок, а также проводить пассивные движения в суставах, таких, как плечевой, локтевой, тазобедренный, коленный и голеностопный. Простым, но эффективным методом снижения спастичности мышц является содержание парализованных конечностей в тепле, для этого на них надевают шерстяные чулки, варежки. В случае если контрактура мышц конечностей развилась рано и значительно выражена, то необходимо конечности фиксировать в корригирующем положении круглосуточно. Такие мероприятия возможны, если общее состояние больного это позволяет. Лечение положением продолжается не только на время постельного режима, но и тогда, когда пациент начинает вставать и самостоятельно двигаться. При болях в плечевом суставе необходимы следующие предписания: 1. Тщательное позиционирование больных - выведение лопатки в положение протракции (вперед) при расположении больного на больном боку, поддержка паретичной руки подушкой в положении лежа на здоровом боку, поддержка плечевого сустава подушкой (в положении лежа на спине). 2. Обучение персонала и родственников щадящим техникам перемещения пациента и правилам обращения с паретичной рукой. 3. Раннее применение пассивных движений в паретичной руке и в плече в пределах физиологической амплитуды движения с соблюдением паттерна естественного движения [2,4,6,7,11,13,16-18]. Дыхательная гимнастика-пассивная и активная, направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, выработку дыхательного стереотипа. Может быть использована с первых дней. Массаж. Применение массажа при реабилитации после инсульта является одним из важных и эффективных методов восстановления движений и профилактики некоторых осложнений. Массаж назначают при геморрагическом инсульте — на 6–8-й день, проводят в положении больного на спине и здоровом боку, ежедневно, начиная с 10 минут и постепенно увеличивая продолжительность процедуры до 20 минут. Массаж начинают с проксимальных отделов конечности и продолжают по направлению к дистальным отделам (плечелопаточный пояс: плечо — предплечье — кисть; тазовый пояс: бедро — голень — стопа). При проведении сеансов массажа необходимо соблюдать следующие принципы: на руке массажируют обычно мышцы разгибатели, на ноге массажируют сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы. Курс лечения состоит из 20—30 процедур, которые проводятся ежедневно. После окончания курса массажа делают перерыв на 1,5—2 месяца, после чего лечение массажем повторяется [2,4,6,7,11,13,16-18]. Оценка и коррекция расстройств глотания. Имеет важное значение как предупреждение развития аспирационной пневмонии, асфиксии, а также обеспечение полноценного питания и водного баланса. Оценка глотания проводится по разработанным шкалам, позволяющим определить способ безопасного кормления пациента и избежать указанных осложнений (приложение 3). К основным мероприятиям коррекции глотания относят: возвышенное положение головного конца кровати во время кормления с сохранением положения в течение 20-30 минут после приема пищи небольшими глотками, контроль за проглатыванием, очищение ротовой полости после кормления от остатков пищи и слюны, установка назогастрального зонда или гастростомы при плохом прогнозе. Парентеральное питание: проводится при отсутствии возможности обеспечить адекватное энтеральное питание. Показания к зондовому питанию: • грубые нарушения функции глотания с белково-энергетической недостаточностью (неадекватное поступление пищи естественным путем в течение 5 предыдущих дней); • коматозное и сопорозное состояние больного. При затруднении глотания: • кормление только в положении больного сидя (с опорой под спину); • подбор позы для наиболее эффективного и безопасного глотания (наклон головы вперед, поворот в пораженную сторону в момент проглатывания); • подбор консистенции пищи (мягкая пища, густое пюре, жидкое пюре) и жидкости (консистенция мусса, йогурта, густого киселя, сиропа, воды): чем более жидкие пища или питье, тем труднее сделать безопасный (без аспирации) глоток; • исключение из рациона продуктов, часто вызывающих аспирацию: жидкость обычной консистенции (вода, соки, чай), хлеб, печенье, орехи и т.п. [2,4,6,7,11,13,16-18]. Ранняя вертикализация также проводится поэтапно, начиная с возвышенного положения головного конца кровати, далее переходя к возвышенному положению туловища во время кормления и после него, опусканию нижних конечностей, пересаживанию больного, использованию вертикализаторов, ходунков. При геморрагическом инсульте вопрос о сроках расширения двигательного режима решается строго индивидуально. Главными при этом критериями являются наличие и выраженность признаков высокого внутричерепного давления, отека и дислокации мозга, а также относительно низкое артериальное давление. При их отсутствии, особенно по данным КТ или МРТ, при гематомах (возникших вследствие артериальной гипертензии) небольшого объема (менее 30 см3) и не располагающихся рядом со стенкой желудочка мозга, расширение режима в первые дни ограничивается приподнятым изголовьем, в дальнейшем режим расширяется по мере улучшения состояния больного. При подозрении на кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы сосуда расширение режима откладывается на недели и часто определяется нейрохирургом [2,4,6,7,11,13,16-18]. Противопоказаниями к вертикализации являются признаки тяжелого отека мозга, угнетение сознания до сопора или комы. По мере улучшения состояния пациента и стабилизации мозгового кровообращения необходимо своевременно приступать к расширению режима. Кроме того, темп расширения режима и интенсивность занятий могут быть ограничены у больных с сердечнолегочной недостаточностью, снижением сердечного выброса и наличием мерцательной аритмии. Важным является использование бандажей, ортезов для профилактики сублюксации плеча и других осложнений, связанных с вертикализацией [2,4,6,7,11,13,16-18]. Кинезиотерапия- комплексная система рефлекторных упражнений, включающих элементы авторских разработок: Баланс 1, Фельденкрайса, Войта, Бобат терапия, а также пассивные движения в парализованных конечностях, сегментарная гимнастика, пассивно-активные упражнения, движения с сопротивлением. Упражнения проводят в положении лежа на спине, на боку, на животе, сидя, стоя на ногах с опорой и без, а также включают разработку функции ходьбы с опорой и без. Инсультные центры должны быть обеспечены дополнительным оборудованием для облегчения работы инструкторов ЛФК. К ним относятся прикроватные кресла, ходунки, трости, параллельные брусья, терапевтические мячи, столы для кинезиотерапии, ступеньки для облегчения ходьбы по лестнице [2,4,6,7,11,13,16-18]. Основные моменты, которые необходимо учитывать при проведении ЛФК: -положение пациента должно быть симметричным -упражнения должны проводиться последовательно от головы и позвоночника к конечностям, от крупных мышц и суставов к мелким, от изометрической нагрузки к динамической, -увеличение объема упражнений и переход к следующему этапу проводится только после закрепления предыдущего, -все упражнения проводятся под контролем гемодинамических показателей и общего состояния пациента Пассивную гимнастику начинают еще в блоке интенсивной терапии (одновременно с лечением положением). При геморрагическом инсульте пассивные упражнения начинают на 6-8-й день. Пассивные движения следует начинать с крупных суставов конечностей, постепенно переходя к мелким. Пассивные движения выполняют как на больной, так и на здоровой стороне, в медленном темпе, без рывков. Для этого методист одной рукой обхватывает конечность выше сустава, другой — ниже сустава, совершая затем движения в данном суставе в возможно более полном объеме. Число повторов по каждой из суставных осей составляет 5–10. Среди пассивных упражнений необходимо выделить пассивную имитацию ходьбы, которая служит подготовкой больного к ходьбе еще в период его пребывания в постели. Пассивные движения сочетают с дыхательной гимнастикой и обучением больного активному расслаблению мышц. Обычно рекомендуется проводить пассивную гимнастику 3–4 раза в день с участием родных, которые обучаются правильному выполнению пассивных движений. Активную гимнастику при отсутствии противопоказаний начинают при геморрагическом инсульте через 15-20 дней. Активная гимнастика начинается с тех движений, которые раньше всего восстановились. Выделяют упражнения статического напряжения, при которых происходит тоническое напряжение мышцы, и упражнения динамического характера, сопровождающиеся выполнением движения. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статического характера (как наиболее легких). Эти упражнения заключаются в удержании сегментов конечности в приданном им положении, при этом очень важно выбрать правильное исходное положение. Упражнения динамического характера выполняются в первую очередь для мышц, тонус которых обычно не повышается (для отводящих мышц плеча, супинаторов, разгибателей предплечья, кисти и пальцев, отводящих мышц бедра, сгибателей голени и стопы). При выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений (больной вначале должен мысленно представить себе заданное движение, а затем попытаться выполнить его, давая словесную оценку производимым действиям) и с движений в облегченных условиях. К концу острого периода усложняется характер активных движений, увеличивается темп и число повторений, начинают проводиться упражнения для туловища (легкие повороты и наклоны в сторону, сгибание и разгибание) [2,4,6,7,11,13,16-18]. К обучению самостоятельной ходьбе приступают еще в период постельного режима. Можно выделить следующие последовательные этапы занятий по восстановлению функции ходьбы: 1. Пассивная (парализованную ногу двигает инструктор или сиделка) и активная (когда имеются движения в паретичной ноге) – имитация ходьбы в постели; 2. Подготовительный этап обучения ходьбе, включающий обучение: а) самостоятельному сидению в постели; б) стоянию на обеих ногах; в) попеременному стоянию на здоровой и паретичной ноге; г) обучение ходьбе на месте. В дальнейшем обучение навыкам ходьбы проходит в следующие этапы: ходьба с инструктором; ходьба с опорой на 4- или 3 – ножную приставку (трость); ходьба с опорой на палку, ходьба без палки [2,4,6,7,11,13,16-18]. По мере того как больной начинает ходить, и навыки восстанавливаются, поддержка со стороны становится необязательной. В этот период инструктор продолжает заниматься с больным, его роль заключается его в сопровождении, инструктор идет рядом с пациентом, с парализованной стороны, наблюдая за паретичной рукой. Рука фиксируется на косынке в положении разгибания кисти и противодействуя сгибательной синергии руки при ходьбе. Необходимо следить за правильным положением стопы. Для устранения отвисания паретичной стопы, а также при резком повышении тонуса в подошвенных сгибателях стопы используется специальная обувь с высоким, достаточно жестким голенищем (можно валенок) или резиновая тяга с целью стабилизации голеностопного сустава. В процессе реабилитации используют следующие технические приспособления: трехопорный костыль, манеж, следовую дорожку. При этом сначала используют трехопорный костыль, затем ходьбу в манеже, а после при хороших результатах — ходьбу по специальной следовой дорожке. Если в состоянии больного наблюдается положительная динамика, его переводят на полупостельный режим, лечебную гимнастику при этом можно проводить в зале лечебной физкультуры [2,4,6,7,11,13,16-18]. На определенном этапе восстановления ходьбы по ровной поверхности желательно перейти к обучению ходьбе по лестнице, по земле, песку, гравию, пользованию транспортом. Наиболее грозное осложнение нарушения функции равновесия и ходьбы – падения, нередко сопровождающиеся переломами костей. От 61 до 83% всех случаев происходят в ранний восстановительный период, во время пребывания в лечебных и реабилитационных учреждениях. Падения происходя из-за недооценки больными тяжести дефекта, излишней самостоятельности больных, в ночное время («поход» в туалет – недостаточный уровень бодрствования, плохая освещенность помещения, скользкий пол). Наиболее весомых успехов в восстановлении ходьбы достигают больные в первые 3 месяца после инсульта, однако восстановление ходьбы продолжается и в более поздние сроки. 20% больных с двигательными нарушениями смогли восстановить в первые 3 месяца нормальную скорость походки [2,4,6,7,11,13,1618]. Эрготерапия-обучение бытовым навыкам, адаптация пациента в повседневной деятельности, основной целью которого является обеспечение максимальной независимости пациента от окружающих, способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению. При достигнутом статическом равновесии сидя пациент должен сидя в кресле самостоятельно есть с поставленного перед ним столика; при наличии динамического равновесия сидя - обучаться одеванию футболки, рубашки, кофты; при наличии статического равновесия стоя - умыванию стоя у раковины и т.д. Для развития навыков ежедневной активности должны проводиться отдельные дополнительные занятия специалистом ЛФК – эрготерапевтом. К задачам эрготерапии относятся: -оценка функциональных возможностей пациента при первом осмотре и в последующем в динамике, -постепенное восстановление привычной ежедневной активности, -разработка мелкой моторики, -подбор специальной техники, облегчающей жизнедеятельность пациента. Установлено, что снижение компенсаторного использования здоровой руки для выполнения бытовых действий (еда, перелистывание книги, застегивание пуговиц) путем ее фиксации на несколько часов стимулирует функциональное восстановление паретичной руки (в случае умеренных и легких парезов) спустя месяцы и даже годы после инсульта [2,4,6,7,11,13,16-18]. Логопедические занятия. Пациенты с речевыми нарушениями (афазией, дизартрией) и с нарушениями глотания нуждаются в помощи логопеда, которая может быть полезной уже в первые дни инсульта и сохраняет свою эффективность на стадиях ранней и поздней реабилитации. Медицинский персонал, не владеющий приемами логопедического лечения, общаясь с больными, у которых имеются нарушения речи, должен следовать следующим рекомендациям, чтобы не затруднить работу логопеда: • Находиться в поле зрения пациента и убедиться в том, что удалось завладеть его вниманием. • Исключить шум, посторонние раздражители. • Говорить медленно, тихо, четко. • Формулировать вопросы коротко, задавать их по одному. • Давать больному время обдумать вопрос. • При невозможности ответа со стороны пациента просить его использовать жесты, кивки, наклоны головы. • Если после длительного молчания пациент вдруг что-то сказал правильно, никогда не заставлять его повторять произнесенное слово несколько раз - это приведет к образованию речевого эмбола. • Не заставлять больного произносить отдельные звуки, не показывать их артикуляцию. • При необходимости обсуждения состояния пациента с кем-либо из посторонних, не делать этого в его присутствии. Предположив, что он не в состоянии понимать речь, можно нанести ему психологическую травму. • Только квалифицированный логопед-афазиолог должен заниматься восстановлением пострадавших функций речи. Самостоятельная работа другого персонала, родственников или тех, кто ухаживает за больным, возможна только под контролем такого специалиста. В связи с большой истощаемостью занятия на первых этапах следует проводить по 10-15 минут несколько раз в день. Восстановление речи затягивается на большие сроки, чем восстановление движений. Все это время больной должен амбулаторно заниматься с логопедом и обученными родственниками. Для занятий с больными с нарушениями речи, чтения и письма требуются различные пособия: предметные и сюжетные рисунки, разрезная или магнитная азбука, книги для чтения [2,4,6,7,11,13,16-18]. Физиотерапия, иглорефлексотерапия. Применение данных методов лечения ограничено в острейшем и остром периодах инсульта, и приобретают большее значение в последующих периода восстановления. В первые дни и недели заболевания применяют электромагнитотерапию, криотерапию, парафиновые обертывания, лазеротерапию, электростимуляцию паретичных мышц с помощью импульсных токов. Под влиянием электростимуляции создается целенаправленная афферентация со стимулируемых мышц, приводящая к растормаживанию и стимуляции временно инактивированных нервных элементов. Воздействуют на антагонисты спастичных мышц: разгибатели кисти и пальцев, тыльные сгибатели стопы. При использовании многоканальных стимуляторов можно воздействовать на несколько мышечных групп. Все назначения проводятся после консультации физиотерапевта [2,4,6,7,11,13,16-18]. Психологическая помощь направлена на коррекцию постинсультной депрессии, которая развивается более чем у половины пациентов, перенесших инсульт. Депрессия оказывает негативное влияние на успешность реабилитационных мероприятий, поэтому требует скрининга, лечения медикаментозного и психотерапевтического с консультативным или постоянным участием соответствующего специалиста. [2,4,6,7,11,13,16-18]. 15.4 Хирургическое лечение внутримозгового кровоизлияния. Специальных медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта в настоящее время нет. Важным является удаление гематомы открытым или стереотаксическим методом с учетом ее объема, локализации и воздействия на структуры мозга, общего состояния больного. Показания к хирургическому лечению: 1. Путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 30-40 мл, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом. 2. Кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и\или окклюзионной гидроцефалией. 3. Кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и\или окклюзионной гидроцефалией, при которой показан вентрикулярный дренаж [1-5,10,13,15,16]. Противопоказания к хирургическому лечению: 1. Угнетенное сознание до состояния комы (оценка по шкале ком Глазго до 8 баллов) 2. Тяжелые соматические заболевания (почечная, печеночная, сердечнососудистая, легочная патология в стадии декомпенсации, коагулопатии, сепсис) [15,10,13,15,16]. Выбор метода хирургического лечения Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы. Выполняют пункционную аспирацию гематомы с использованием метода стереотаксиса (навигационной установки) при путаменальных гематомах у больных без нарушения сознания или с его угнетением не глубже оглушения. Вмешательство можно сочетать с локальным фибринолизомсгустков крови. По данным ряда авторов, при фибринолизе для однократного введения используется 50000-60000 МЕ урокиназы, 50000-100000 МЕ рекомбинантной проурокиназы, 3 мг.тканевого активатора плазминогена. Введение фибринолитика и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6-12 часов, в зависимости от вида препарата. Продолжительность дренирования гематомы при строгом соблюдении правил асептики может составить до 5 суток. Открытые операции показаны при гематомах лобарного, латерального и смешанного типов и гематомах мозжечка. При этом, кроме удаления гематомы, необходима ревизия ее полости для выявления возможных небольших сосудистых мальформаций, частота встречаемости которых может достигать 30%. Вентрикулярное дренирование показано приокклюзионной гидроцефалии, вызванной смещением, окклюзией IV-III желудочков или сильвиева водопровода, а также их тампонадой. При планировании в послеоперационном периоде искусственной вентиляции легких рекомендуется установка датчика внутричерепного давления [15,10,13,15,16]. Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта: Необходимо иметь операционный микроскоп для выполнения открытых хирургических вмешательств в операционной и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических вмешательств. Все открытые операции следует выполнять под общим обезболиванием для обеспечения наиболее адекватного течения анестезии, контроля за жизненноважными функциями. У пациентов с тяжелой соматической патологией интракраниальная установка дренажей и катеров может быть выполнена под местной анестезией с в\в потенцированием, при условии контроля за функцией внешнего дыхания (интубация трахеи) и центральной гемодинамикой (мониторирование АД, ЧСС). Желательно использовать метод безрамной навигации для установления катетера в область гематомы с последующим проведением фибринолиза сгустков крови. При небольших путаменальных гематомах (менее 30 мл) и небольших (до 15 мл) кровоизлияниях в мозжечок и ясном сознании больного или в случаях, когда с момента кровоизлияния прошло более недели, рекомендуется консервативное ведение в условиях отделения интенсивной терапии. Однако при появлении симптомов сдавления мозгового ствола необходимо экстренное хирургическое лечение. Ведение пациента в блоке нейрореанимации осуществляется в соответствии с принципами базисной терапии инсульта [1-5,10,13,15,16]. 15.5 Профилактические мероприятия. 15.5.1 Профилактика и лечение осложнений 15.5.1.1 Профилактика повторного кровоизлияния У молодых пациентов без факторов риска (артериальная гипертензия) в случаях предполагаемого разрыва или выявления при ангиографии артериальной аневризмы необходимо предупреждение рецидивов повторных кровоизлияний: строгий постельный режим в течение минимум 3 недель, исключение натуживания во время акта дефекации (назначение слабительных или при их неэффективности – очистительные клизмы, а также для уменьшения частоты стула и объема каловых масс – бесшлаковая диета). Поднятие головного конца кровати на 30 градусов (избегать наклонов и поворотов головы!). Своевременное купирование двигательного возбуждения, применение седативных средств. 15.5.1.2 Профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии периодическая пневматическая компрессия в сочетании с бинтованием голеней и бедер эластическими чулками при наличии высокого риска ТЭЛА с учетом жизненных показаний, рассмотреть вопрос о назначении низких доз низкомолекулярных гепаринов с 5-7 дня заболевания, особенно при развитии двигательных нарушений (надропарин, эноксапарин или дальтепарин) [1-7,14,16]. Лечение тромбоэмболии легочной артерии ингаляция увлажненного кислорода нефракционированный гепарин в/в 80 ЕД/кг массы тела болюсно, затем в виде в/в инфузии в дозе 18 ЕД/кг в час (общая суточная доза – до 40 000 ЕД) на 5% растворе декстрозы или 0,9% растворе натрия хлорида. Можно вводить подкожно по 5000 ЕД каждые 4-6 ч. предпочтительно применение низкомолекулярных гепаринов: надропарин кальция 0,6 мл подкожно или эноксапарин натрий – 30 мг подкожно при низком сердечном индексе и нормальном АД – в/в введение добутамина со скоростью 2,5-10 мкг/(кг∙мин) или допамина 2-10 мкг/(кг∙мин) с постепенным наращиванием интенсивности введения (в зависимости от эффекта) каждые 2-5 мин до 20-50 мкг/(кг∙мин) при низком АД – реополигюкин 400,0 и допамин 2-10 мкг /(кг∙ мин) с постепенным наращиванием интенсивности введения (в зависимости от эффекта) каждые 2-5 мин до 20-50 мкг/(кг∙мин) при бронхоспазме – в/в медленно 10-15 мл 2,4% раствора эуфиллин [17,14,16]. 15.5.1.3 Профилактика и лечение пневмонии Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с помощью воздуховода, интубационной трубки или наложением трахеостомы. Санация ротовой полости и верхних дыхательных путей каждые 2-4 часа. Туалет рото- и носоглотки каждые 2-4 часа – с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствором ромашки или его заменителями. Уход за полостью рта также должен включать регулярную его обработку раствором борной кислоты или фурацилина, смазывание губ вазелином облепиховым маслом или маслом «Кызылмай». Санация трахеобронхиального дерева с помощью вакуумного отсоса (при проведении ИВЛ) каждые 2-4 часа, в зависимости от степени тяжести больного. Предупреждение аспирации - возвышенное положение головного конца кровати (поднятие на 30 гр), определение возможности безопасного глотания жидкости и пищи больным; первичное скрининговое тестирование функции глотания всех поступивших больных проводит постовая медицинская сестра; Частая смена положения и правильное позиционирование больных: ведение их преимущественно в положении лежа на больном и здоровом боку с использованием подушек, поддерживающих спину, верхнюю ногу и паретичную руку, но не на спине. Положение лежа на спине ухудшает возможности легочной вентиляции, санации бронхиального дерева, способствует аспирации слюны. Если нет противопоказаний, пациента следует укладывать на приподнятое изголовье несколько раз в день и кормить только в этом положении; Вибрационный массаж грудной клетки 3-4 раза в сутки. Профилактическое применение антибиотиков не оправдано, но их нужно назначать при первых признаках инфекции. физикальное и рентгенологическое обследование легких при диагностике пневмонии – эмпирическая антибактериальная терапия (цефалоспорины III или IV поколения, меропенем). После установления возбудителя пневмонии и его чувствительности к конкретному антибиотику – целенаправленная этиотропная антибактериальная терапия [1-7,14,16]. 15.5.1.4 Профилактика пролежней Другим частым осложнением являются пролежни. Для того чтобы их избежать, необходимо соблюдать следующие правила: Сохранение в сухости и чистоте кожных покровов. Обязательный ежедневный туалет всей поверхности кожи («купание в постели» - поочередное обтирание губкой всех частей тела). Растирание кожи камфорным спиртом не рекомендуется, так как это ведет к пересушиванию кожных покровов и нарушению их целостности. Ежедневная (при необходимости более частая) и своевременная смена постельного белья, которое должно быть сухим с расправленными складками. Обработка кожных покровов при покраснении и мацерации 2-5% раствором марганцовокислого калия, мазью «Актовегин», облепиховым маслом, полифитовым маслом «Кызылмай». В соответствии со степенью риска развития пролежней (подсчитывается по шкале Ватерлоу) устанавливается частота смены положений для пациента: для лиц с высоким риском развития пролежней - каждые 2 часа днем и 3,5 часа ночью, для лиц с очень высоким риском - каждые 1-1,5 часа днем и 2,5-3 часа ночью. Лицам с высоким и очень высоким риском развития пролежней и с нарушением мочеиспускания по типу недержания необходима катетеризация мочевого пузыря (катетером Фолея), так как применение памперсов вызывает развитие пролежней. Применение противопролежневых матрасов (для лиц с очень высоким риском развития пролежней). Проведение элементов массажа (поглаживание и растирание) участков кожи, подверженных наибольшему сдавлению [1-7,14,16]. 15.5.1.5 Профилактика и лечение нарушений функции тазовых органов При задержке мочеиспускания: ранняя активизация для возможности поддержания физиологической позы при мочеиспускании; механические методы стимуляции мочеиспускания; катетеризация катетером Фолея при нарушении сознания у больного или при отсутствии эффекта от действий, указанных в пп.1 и 2; регулярное промывание мочевого пузыря антисептиками при постоянном катетере. ранний переход от постоянной катетеризации к более безопасной перемежающейся катетеризации (при возможности). обеспечение пациента адекватным количеством получаемой жидкости из расчета 30 мл/кг массы тела. В случае недержания мочи следует обеспечить пациента адекватным количеством жидкости и рассмотреть возможность использования наружного кондомного мочеприемника у мужчин и памперсов у женщин. в случае диагностики инфекции мочевыводящих путей – незамедлительная эмпирическая терапия фторхинолонами после установления возбудителя и его чувствительности к антибиотику – целенаправленная антибактериальная терапия Предупреждение запоров – слабительные (бисакодил, лактулоза, гутталакс), очистительные клизмы каждые 2 дня [1-7,14,16]. 15.5.1.6 Профилактика и лечение острых пептических язв (стресс-язв) и эрозий ЖКТ ингибиторы протонной помпы – омепразол, пантопразол Н2 – блокаторы - квамател, ранитидин пальпация живота, консультация хирурга (по показаниям), гастродуоденоскопия, колоноскопия (по показаниям) при подозрении и возникновении стресс-язв – квамател в/в 20 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида каждые 12 часов 3-5 дней с переходом на пантопразол в таблетках по 40 мг 1-2 раза в сутки + актовегин 1000 мг в/в ежедневно в течение 10 дней под контролем гастродуоденоскопии при продолжающемся кровотечении и нарастании анемии гемостатики, гемотрансфузия, плазмотрансфузия (по показаниям) по жизненным показаниям, в крайних случаях – хирургическое вмешательство [1-7,14,16]. 15.5.2 Первичная профилактика внутримозгового кровоизлияния. Первичная профилактика направлена на предупреждение развития первого инсульта и базируется на представлениях о факторах риска и возможностях их коррекции. Причины и факторы риска возникновения ВМК: Корригируемые: Артериальная гипертензия Сосудистые аномалии (артерио-венозные мальформации, реже кавернозные ангиомы, аневризмы) Ангиопатии (церебральная амилоидная ангиопатия, гранулематозный ангиит центральной нервной системы и другие васкулиты, поражающие мозговые сосуды) Опухоли мозга, особенно анапластические Резкое увеличение мозгового кровотока, особенно в ранее ишемизированных областях, вследствие каротидной эндартерэктомии, устранения врожденных пороков сердца у детей, инфаркта мозга, мигренозного приступа, операции по удалению артерио-венозной мальформации и избыточной физической нагрузки или холода Нарушение гемостаза (острый лейкоз, тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия) Лечение антикоагулянтами и тромболитическая терапия Тромбоз внутричерепных вен и синусов Злоупотребление наркотиками Алкоголизм Некорригируемые: пол возраст этническая принадлежность наследственность Основные направления первичной профилактики: • Активное выявление и адекватное лечение больных артериальной гипертензией. Постоянная адекватная антигипертензивная терапия, проводимая в течение нескольких лет, снижает риск развития инсульта у больных с АГ в 2 раза (Класс IV, GCP). В рамках первичной профилактики рекомендуется достижение целевого уровня АД менее 140\90 мм.рт.ст. • Злоупотребление алкоголем (регулярное употребление более 70 г чистого этанола в день, алкогольные запои) повышает риск развития инсульта; прекращение злоупотребления алкоголем постепенно снижает этот риск (Класс III, уровень В) • Прием многих наркотиков (героина, кокаина и др.) также сопровождается повышением риска развития инсульта, а прекращение их приема постепенно снижает риск. • Коррекция нарушений гемостаза. Своевременная диагностика и лечение заболеваний крови (острый лейкоз, тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия и др.). • Своевременная диагностика и лечение церебральных васкулитов, опухолей головного мозга. • Строгий учет всех противопоказаний для проведения тромболитической терапии. Тщательный клинико-неврологический контроль за состоянием пациента во время и в первые сутки после проведения тромболизиса. Контрольные нейровизуализационные исследования. • Систематический лабораторный контроль лечения антикоагулянтами. Своевременная коррекция гипокоагуляции [1-7,14,15,19,20]. 15.5.3 Вторичная профилактика внутримозгового кровоизлияния Мероприятия по вторичной профилактике инсульта начинают сразу же после стабилизации состояния больного в условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций. Антигипертензивная терапия Начинать снижать АД до целевых уровней рекомендовано с 5-7 дня от начала инсульта. Расчет целевых значений АД: • -У большинства пациентов менее 140\90 мм.рт.ст (Класс I, уровень A) [17,14,15,19,20] • -При сопутствующем сахарном диабете и заболеваниях почек менее 130\80 мм.рт.ст (Класс IV, уровень С) [1-7,14,15,19,20] -При наличии гемодинамически значимых стенозов слишком сильно снижать АД нельзя! -При двухсторонних стенозах рекомендуемый уровень 150-180\70-80 мм.рт.ст. -При одностороннем стенозе рекомендуемый уровень 130-150\70-80 мм.рт.ст. • Препараты выбора ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (т.к. они обладают ангио-, органопротекторным, антиатерогенным эффектом, снижают риск ОНМК также у нормотоников). Кроме того, можно применять диуретики и малые дозы В-адреноблокаторов [1-7,14,15,19,20]. Основными методами предупреждения повторных кровоизлияний в случаях выявленных артериальных аневризм являются нейрохирургические вмешательства: клипирование и эндоваскулярная окклюзия. Риск кровоизлияния из случайно обнаруженной, ранее не кровоточащей аневризмы составляет 2-3% в год. Вероятность осложнений и смерти при профилактическом хирургическом лечении таких аневризм в среднем составляет 5% и зависит от возраста больного и сопутствующих заболеваний. Целесообразность клипирования бессимптомных аневризм в настоящее время изучается. В случае выявления артерио-венозной мальформации нейрохирургами принимается решение о возможных вмешательствах: микрохирургическое иссечение, радиохирургия, эмболизация, комбинированная мультимодальная терапия. Обязателен систематический лабораторный контроль лечения антикоагулянтами, медикаментозная коррекция при возникновении гипокоагуляции. Своевременная диагностика и лечение гематологических заболеваний, являющихся факторами риска ВМК [1-7,14,15,19,20]. 15.6 Дальнейшее ведение Больные, перенесшие мозговой инсульт, подлежат диспансерному наблюдению у врача-невролога в поликлинике по месту жительства. После выписки из инсультного центра больной продолжает получать реабилитационное лечение в отделениях любой медицинской организации данной области или города, районного центра, санатория, профилактория в течение 18-20 дней (этап продолженной реабилитации). Следующий этап -амбулаторная реабилитация, реабилитация в специальных реабилитационных санаториях, реабилитация на дому. Амбулаторная реабилитация проводится в реабилитационных отделениях и восстановительных кабинетах поликлиник, в форме дневного стационара при реабилитационных отделениях больниц и реабилитационных центров. В реабилитационных санаториях получают лечение больные, полностью себя обслуживающие и самостоятельно передвигающиеся. Тем больным, которые не могут самостоятельно добраться до реабилитационного учреждения, реабилитационная помощь оказывается на дому и включает в себя обучение родственников. В резидуальном периоде (спустя 1 год и более) продолжается поддерживающая реабилитация в амбулаторных условиях, в реабилитационных центрах в условиях дневного стационара. Наиболее эффективны реабилитационные мероприятия в первые 6 месяцев перенесенного ОНМК. Режим реабилитационного лечения (кинезиотерапия, массаж, занятия с логопедом и.т.д.) предполагает ежедневные упражнения не менее 1 часа в день, не реже 5 раз в неделю. Для эффективной оценки реабилитационного потенциала, проводимых реабилитационных мероприятий применяются международные шкалы, такие как индекс Бартела (приложение 4), модифицированная шкала Рэнкина (приложение 5) и др [1-8, 17,18]. Разработка программы индивидуальной вторичной профилактики начинается сразу же после стабилизации состояния больного в условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций. На амбулаторном этапе под наблюдением специалистов ПМСП (неврологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, эндокринологи, сосудистые хирурги и др.) продолжаются мероприятия по вторичной профилактике в соответствии с программой индивидуальной вторичной профилактики, разработанной в условиях инсультного центра [1-8]. 16 Индикаторы эффективности лечения: Популяционными критериями эффективности (по материалам Хельсинборгской декларации, 2006) являются: • более 85 % больных с инсультом выживают в течение 1-го месяца; • через 3 месяца более 70 % выживших в течение 1-го месяца полностью независимы в повседневной жизни; • через 2 года более 80 % выживших в течение 1-го года живы; • через 2 года не более, чем у 10 % больных развиваются повторные нарушения мозгового кровообращения. У пациента перенесшего ВМК критериями эффективности лечения являются: Полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен). Отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, дислокация, острая окклюзионная гидроцефалия), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ). Отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.) Отсутствие повторных кровоизлияний. Нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови, коагулограмма). Минимизация неврологического дефицита Восстановление повседневной независимости и по возможности трудоспособности. Выключение из кровотока аневризмы или артерио-венозной мальформации, явившейся причиной ВМК, подтвержденное результатами ангиографических исследований (церебральная ангиография, МСКТА, МРА). II. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 17. Список разработчиков: 1. д.м.н., профессор Жусупова А.С. 2. к.м.н. Сыздыкова Б.Р. 3. к.м.н. Альжанова Д.С. 4. к.м.н. Джумахаева А.С. 5. к.м.н. Нурманова Ш.А. 18. Рецензенты: Мазурчак М.Д. – Главный внештатный здравоохранения Республики Казахстан. невролог Министерства 19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома. 20. Список использованной литературы: 1. Острый инсульт. Под редакцией чл.-кор. РАМН В.И. Скворцовой. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-240 с. 2. Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт Современные подходы диагностики , лечения и профилактики. – Казань: Алматы, 2010. – 87 с. 3. Хеннерици М.Дж., Богуславски Ж., Сакко Р.Л. Инсульт. – Москва: Медпресс-информ, 2008. – 223 с. 4 Виленский Б.С., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. Геморрагические формы инсульта. Кровоизлияние в головной мозг. Субарахноидальное кровизлияние. Справочник.-СПб: «Фолиант», 2008.-72 с. 5 Qureshi A.I., Tuhrim S., Broderick J.P., Batjer H.H., Hondo H., Hanley D.F. Spontaneous intracerebral hemorrhage//N.Engl. J.Med.-2001.-Vol.344.-P.1450-1460. 6 Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, М., 2001, T.I. 7 Хайбуллин Т.Н. «Рациональная терапия и профилактика мозгового инсульта».-учебное пособие.-Семей.-2011.-193 с. 8 Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // Ч.П. Варлоу, М.С. Деннис, Ж. ван Гейн и др. Пер. сангл. СПб. 1998 - 629 с. 9 Методы клинической нейровизуализации. Учебно-методическое пособие//М.М. Ибатуллин, Т.А. Бондарева.-Казань: КГМУ, 2008-31 с. 10 Шмырев В.И., Архипов С.Л., Кузнецова С.Е., Терновой С.К. Нейровизуализационная диагностика и особенности лечения геморрагического инсульта//Журн. невролог. и психиатр.-2001.-№1.-С.27-31. 11 Давид О., Валерий Ф., Роберт Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям, 1999. - БИНОМ – 671 с. 12 European Stroke Initiative recommendations for stroke management: update 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 13 Инсульт. Нормативные документы. Под редакцией П.А. Воробьева.М.:Ньюдиамед, 2010.-480с. 14 Трошин В.Д., Боровков Н.Н. Неотложная кардионеврология. – Москва: МИА, 2010. – 671 с. 15 ASA scientific statement//Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage//Stroke.-1999.-Vol.30.-P.905-915. 16 Виленский Б.С. Инсульт. - СПб,1999, 330с. 17 Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 256 с. 18 Исанова В.А., Цукурова Л.А. Нейрореабилитация. Методическое пособие. Казань.: Оста, 2011.-304 с. 19 ChalmersJ., MacMahonS., AndersonC. etal. Clinicians manualon blood pressure and stroke prevention. Second ed. - London, 2000. - 129 p. 20 The INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive intervention trials). Project collaborators. Effects of antihypertensive treatment in patients having already suffered a stroke// Stroke.-1997.-Vol. 28.-P. 2557-2562. Приложение 1 Шкала NIHSS Критерии оценки пациента Количество баллов по шкале шкала NIHSS 0 - в сознании, активно реагирует. 1 - сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет команды, отвечает на вопросы. Исследование уровня сознания - уровня 2 - сопор, требуется повторная бодрствования стимуляция для поддержания активности (если исследование не возможно по причине или интубации, языкового барьера - оценивается уровень заторможен и требуется сильная и реакций) болезненная стимуляция для произведениянестереотипных движений. 3 - кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует нараздражители. Исследование уровня бодрствования - ответы на вопросы.Больного просят ответить на вопросы: "Какой сейчас месяц?", "Сколько Вам лет?" (если проведение исследования не возможно по причине интубации и др. - ставиться 1 балл) 0 - Правильные ответы на оба вопроса. 1 - Правильный ответ на один вопрос. 2 - Не ответил на оба вопроса. 0 - правильно выполнены обе Исследование уровня бодрствования команды. выполнение команд 1 - правильно выполнена одна Пациента просят совершить два действие команда. закрыть и открыть веки, сжать не парализованную 2 - ни одна команда не выполнена руку или совершить движения стопой правильно. Движения глазными яблоками Пациента просят проследить за горизонтальным движением неврологического молоточка. Исследование полей зрения Просим пациента сказать сколько он видит пальцев, при этом пациент должен следить за движением пальцев Определение функционального состояния лицевого нерва просим пациента показать зубы, совершить движения бровями, зажмуриться 0 - норма. 1 - частичный паралич взора. 2 - тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов. 0 - норма. 1 - частичная гемианопсия. 2 - полная гемианопсия. 0 - норма. 1 - минимальный паралич (асимметрия). 2 - частичный паралич - полный или почти полный паралич нижней группы мышц. 3 - полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц). Оценка двигательной функции верхних 0 - конечности удерживаются в течение конечностей 10 сек. Пациента просят поднять и опустить руки на 1 - конечности удерживаются менее 10 45 градусов в положении лежа или на 90 градусов в положении сидя. В случае, если пациент не понимает команды - врач самостоятельно помещает руку в нужное положение. Данным тестом определяется мышечная сила. Баллы фиксируются для каждой руки отдельно сек. 2 - конечности не поднимаются или не сохраняют заданное положение, но про изводят некоторое сопротивление силе тяжести. 3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести. 4- нет активных движений. 5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав) 0 - ноги удерживаются в течение 5 сек. 1 - конечности удерживаются менее 5 сек. Оценка двигательной функции нижних 2- конечности не поднимаются или не конечностей сохраняют поднятое положение, но Поднимают паретичную ногу в положении производят некоторое сопротивление лежа на 30 градусов продолжительностью - 5 силе тяжести. секунд. 3 - конечности падают без Баллы фиксируются для каждой ноги отдельно сопротивления силе тяжести. 4- нет активных движений. 5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав). Оценка координациидвижений Данный тест выявляет атаксию, оценивая функцию мозжечка. Проводятся пальце-носовая проба и пяточноколенная проба. Оценка нарушения координации производиться с двух сторон. 0 - Атаксии нет. 1 - Атаксия в одной конечности. 2 - Атаксия в двух конечностях. UN - исследовать невозможно (указывается причина) 0 - норма. Проверка чувствительности 1 - легкие или средние нарушения исследуют пациента с помощью иголки, валика чувствительности. для проверки чувствительности 2 - значительное или полное нарушение чувствительности Выявление расстройства речи Пациента просят прочитать надписи на карточках для определения уровня нарушения речи Выявления нарушения восприятия гемиигнорирование или неглет 0 = Норма. 1 = Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки смазаны, понимание слов вызывает затруднения. 2 = Тяжелая дизартрия; речь больного затруднена, или определяется мутизм. UN = исследовать невозможно (указать причину). 0 - Норма. 1 - Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых). 2 - Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства. Приложение 2 Шкала Комы Глазго Тест-симптом Количество баллов 1. Открывание глаз Произвольное, спонтанное На обращенную речь, в ответ на словесную инструкцию На болевой стимул Отсутствует 2. Двигательная реакция целенаправленная в ответ на словесные инструкции, выполняет команды целенаправлена на болевой раздражитель нецеленаправлена на болевой раздражитель тоническое сгибание на болевой раздражитель тоническое разгибание на болевой раздражитель отсутствует реакция в ответ на боль 3. Речь Ориентированная полная Спутанная, дезориентированная речь Непонятные, бессвязные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует Приложение 3 Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания Прежде чем проводить тестирование- заполните этот лист ( в течение первых 24 часов после поступления пациента в отделение) ФИО___________________________________________ Палата №___________________ 1. Пациент бодрствует или может быть разбужен? 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Реагирует на обращение Да Нет 1. Может ли пациент быть посажен? Может ли сидя контролировать положение головы Да Нет Если вы ответили Нет хотя бы на один вопрос остановитесь и НЕ ПРИСТУПАЙТЕ К ТЕСТИРОВАНИЮ Производите повторные оценки каждые 24 часа. Обсудите вопросы питания и гидратации с врачами. 3. Может ли пациент покашлять, если его попросить об этом? Нет Да 4. Может ли пациент проконтролировать слюну (вовремя проглатывать, не допускать истечение слюны изо рта)? Нет 5. Может ли пациент облизать губы? Нет Да 6. Может ли пациент свободно дышать? Нет Да Да Если ответы на вопросы 3-6 Да- переходите к тестированию. Если на любой из вопросов вы ответили Нет –обратитесь за консультацией к дневной медсестре. 7. Голос пациента влажный или хриплый: медсестре. Да- обратитесь к дневной Нет- приступайте к тестированию Лист заполнил:______________________________________________________________ __ Дата: «______»______________________________________ Время ________________чч_______________________мин. Подпись_________________________________________. Скрининговое тестирование глотания Пациент разбужен Дата_____________________ Дайте первую чайную ложку воды Все нормально нормально Дайте вторую чайную ложку воды Все нормально Дайте третью чайную ложку воды и Нет попыток проглотить или вода выливается изо рта, возникший кашель, влажный хриплый голос, одышка Возникли кашель, удушье, одышка, влажный хриплый голос, вы чувствуете что-то неладное посажен Пациент НЧР (ничего через рот), консультация дневной медсестры Пациент НЧР (ничего через рот), консультация дневной медсестры Возникли кашель, удушье, одышка, влажный хриплый голос, вы чувствуете что-то неладное Пациент НЧР (ничего через рот), консультация дневной медсестры Возникли кашель, удушье, одышка, влажный хриплый голос, вы чувствуете что-то неладное Пациент НЧР (ничего через рот), консультация дневной медсестры Все нормально Дайте стакан, заполненный на половину Все нормально Если все нормально- выписывайте соответствующий стол (диету). Убедитесь, что пациент посажен для приема пищи и пронаблюдайте как он (она) справляется. При любых сомнениях обратитесь к дневной медсестре. ___ Приложение 4 Индекс повседневной активности Бартела (F. Mahoney, D. Barthel, 1965) Функция Прием пищи Варианты ответа Балл Не нуждаюсь в помощи, способен самостоятельно 10 пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами Персональный туалет (умывание причесывание, чистка зубов) Одевание Прием ванны Контроль тазовых функций (мочеиспускан ие, дефекация) Посещение туалета Вставание с постели Передвижение Подъем по лестнице Частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании пищи Полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью) Не нуждаюсь в помощи 5 Нуждаюсь в помощи 0 не нуждаюсь в посторонней помощи частично нуждаюсь в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д полностью нуждаюсь в посторонней помощи принимаю ванну без посторонней помощи нуждаюсь в посторонней помощи не нуждаюсь в помощи 10 5 частично нуждаюсь в помощи (при использовании клизмы, свечей, катетера) постоянно нуждаюсь в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций 10 не нуждаюсь в помощи частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк и т.д.) нуждаюсь в использовании судна, утки не нуждаюсь в помощи нуждаюсь в наблюдении или минимальной поддержке могу сесть в постели, но для того, чтобы встать, нужна существенная поддержка не способен встать с постели даже с посторонней помощью могу без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500 м могу передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м могу передвигаться с помощью инвалидной коляски не способен к передвижению 10 5 не нуждаюсь в помощи нуждаюсь в наблюдении или поддержке не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой 10 5 0 0 5 0 5 0 20 0 0 15 10 5 0 15 10 5 0 Приложение 4 Модифицированная шкала Рэнкина (J.Rankin) Описание Нет симптомов Нет значительных симптомов двигательных нарушений; способность выполнять все обычные обязанности и способность участвовать в повседневной деятельности Легкая степень двигательных расстройств; неспособность участвовать в повседневной деятельности, не способность полностью обслуживать себя Умеренная степень двигательных расстройств; потребность в некоторой помощи, но способность ходить без ассистента Умеренно-тяжелая степень двигательных расстройств; неспособность ходить без ассистента и потребность в помощи ассистента при туалете тела Тяжелая степень двигательных расстройств-прикованность к постели, потребность в постоянной помощи сиделки и внимании. Баллы 0 1 2 3 4 5
