Вирусные гепатиты В и С и особенности их серологической

1
На правах рукописи
Тленкопачев Руслан Сафарбиевич
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В И С И ОСОБЕННОСТИ ИХ
СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
14.00.30 – ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
03.00.06 - ВИРУСОЛОГИЯ
Автореферат диссертации на соискание
Ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2004
2
Работа выполнена в ГУ НИИ вирусных препаратов имени О.Г.Анджапаридзе
РАМН
Научные руководители:
доктор медицинских наук
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук
С.Н.Кузин
В.Ф.Лавров
Г.В.Ющенко
В.М.Глиненко
Ведущая организация: Московский НИИ эпидемиологии и иммунологии им.
Г.Р.Габричевского Минздрава России.
Защита диссертации состоится 17 декабря 2004 года в
часов на заседании
диссертационного совета Д 001.007.02 в ГУ НИИ эпидемиологии и
микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи (г.Москва, 123098, ул. Гамалеи, д.18).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ эпидемиологии и
микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН.
Автореферат разослан 16 ноября 2004 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Е.В.Русакова
3
Введение.
В последние 10 лет эпидемиологическая ситуация в отношении вирусных
гепатитов В и С (ГВ и ГС) в России претерпела существенные изменения. Так, в период с
1995 по 2000 год был зафиксирован существенный рост заболеваемости острыми
вирусными гепатитами В и С (ОВГВ и ОВГС), который характеризовался активным
вовлечением в эпидемический процесс лиц в возрасте 15-19 и 20-29 лет и ведущей ролью
пути передачи вирусов гепатитов В и С (ВГВ и ВГС), ассоциированного с внутривенным
введением наркотиков (И.В.Шахгильдян с соавт., 2003; М.И.Михайлов с соавт., 1999;
Г.Г.Онищенко 2002). В то же время с 2001 года отмечено существенное снижение
заболеваемости этими гепатитами. По мнению И.В.Шахгильдяна с соавт., 2003;
Л.Д.Кирилловой с соавт., 2000; И.В.Фельдблюм с соавт., 2000 в числе причин,
обусловивших снижение заболеваемости ГВ и ГС, отмечено отчетливое уменьшение
числа потребителей инъекционных наркотиков. Вместе с тем, несмотря на рекордно
низкие показатели заболеваемости ОВГВ и ОВГС в России они весьма значительно
превышают западноевропейские, где регистрируют лишь единичные случаи гепатитов В и
С.
Важно отметить, что заболеваемость ГВ и ГС в отдельных Федеральных округах
(ФО) существенно различается. Так, если в Южном ФО отмечены наименьшие
показатели заболеваемости ГВ и ГС, то максимальные – в Уральском и Северо-Западном
ФО. При этом, закономерности распространения гепатитов В и С в Уральском и СевероЗападном ФО в настоящее время изучены достаточно подробно (И.О.Кузнецова, 1999;
В.В.Романенко, 2000; Е.А.Савин, 1992; С.Л.Мукомолов, 1993; О.Н.Ершова, 2000;
И.Л.Кириллова, 2003 и др.). Вместе с тем, эпидемиологических исследований в Южном
ФО, включающем: республики северного Кавказа, Ростовскую, Астраханскую,
Волгоградскую области; Краснодарский и Ставропольский край, до настоящего
времени
не проводили. Отдельные работы по проблеме вирусных гепатитов
(А.М.Цуканова с соавт., 2002) не дают
представления
об
интенсивности
эпидемического процесса в этом регионе. Дефицит такой информации делает
актуальными эпидемиологические исследования по проблеме вирусных гепатитов в
Южном ФО. Субъекты Российской Федерации, относящиеся к Южному ФО
–
территории с разнообразным этническим составом населения и преимущественным его
проживанием в сельскохозяйственной зоне и горных районах. Кабардино-Балкарская
Республика (КБР), один из субъектов Федерации, относящийся к Южному ФО.
Комплексных исследований по изучению закономерностей распространения вирусов
гепатитов В и С среди «здорового» населения и отдельных групп риска на территории
КБР не выполняли.
В основе диагностики вирусных гепатитов В и С
лежит использование
иммуноферментных тест-систем (ИФТС) для определения маркеров этих инфекций.
Современные ИФТС позволяют выявлять HBsAg в концентрациях до 0,1 нг/мл и с их
помощью возможна детекция анти-ВГС в подавляющем большинстве случаев – до 99,8%
(C.Janot et al., 1994). Однако достижение высокой чувствительности современных ИФТС
сопряжено с некоторыми проблемами в обеспечении специфичности, что может
приводить к появлению ложноположительных результатов, а также расхождений в
результатах исследований при использовании других ИФТС в качестве подтверждающих.
Кроме того, генетическая вариабельность ВГВ и ВГС также может приводить к различиям
в детекции этих маркеров. В этой связи представляется актуальным изучить, с одной
стороны, структуру субтипов HBsAg, циркулирующих на территории КабардиноБалкарии, с
другой, диагностические возможности некоторых иммуноферментных тест-систем для
детекции HbsAg и анти-ВГС, сертифицированных в России.
Возможности получения ложноположительных результатов при детекции
антиВГС
обусловливают
необходимость использования подтверждающих тестов, что
регламентировано соответствующими нормативными документами Минздрава РФ
4
(приказ №322 от 21.10.2002 «О применении в практике здравоохранения
иммуноферментных тест-систем для выявления поверхностного антигена вируса гепатита
В (HBsAg) и антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) в сыворотке крови человека»). В
качестве основного подтверждающего теста используется иммуноблотинг. Однако, как
было показано еще в 1995 году J.L.Brown et al., чувствительность иммуноблотинга
несколько ниже, чем ИФА третьего поколения. Это может несколько ограничивать
возможности использования иммуноблотинга в качестве подтверждающего теста, так как
в тех случаях, когда значения положительного сигнала в ИФА оказываются на пределе
чувствительности (величина R в интервале 1,0-1,3) в иммуноблотинге этот образец с
большой долей вероятности будет отрицательным. При этом необходимо отметить, что в
службе крови любой риск, связанный с неполным выявлением инфицированной крови,
недопустим. Таким образом, актуальной задачей является оценка целесообразности
применения иммуноблотинга в качестве подтверждающего теста при детекции анти-ВГС
в службе крови.
Цель работы: характеристика распространения вирусов гепатитов В и С среди
населения Кабардино-Балкарской Республики и оценка диагностических возможностей
современных методов серологической диагностики гепатитов В и С.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Дать анализ заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами в
Кабардино-Балкарии в период с 1992 по 2003, охарактеризовать динамику изменения
возрастного состава больных острыми вирусными гепатитами В и С, а также структуру
путей передачи вирусов гепатитов В и С.
2. Провести сравнительное изучение частоты обнаружения маркеров гепатитов В и
С среди индикаторных групп «здорового» населения и отдельных
контингентов
повышенного риска инфицирования, а также
определить иммуноструктуру населения Кабардино-Балкарии к вирусам гепатита В и С.
3. Определить структуру субтипов HBsAg, циркулирующих на территории
Кабардино-Балкарии.
4. Установить частоту расхождений в результатах исследований на наличие антиВГС с помощью различных иммуноферментных тест-систем и целесообразность
использования иммуноблотинга в качестве подтверждающего теста для службы крови.
Научная новизна.
В результате проведенных исследований получены новые данные о широте
распространения вирусов гепатитов В и С среди населения Кабардино-Балкарской
Республики.
Показано, что основными путями передачи вирусов гепатитов В и С у больных
острыми формами этих заболеваний являются артифициальные, чей удельный вес
составил соответственно 45,5% и 46,8%, из которых преобладает инфицирование при
проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций в условиях
амбулатории – соответственно 32,9% и 30,4%.
Установлено, что среди заболевших острыми вирусными гепатитами В и С в
Кабардино-Балкарии преобладают лица в возрасте 20-29 лет, удельный вес которых
составляет 20,3%-45,5% и 26,8%-48,0% соответственно. Отмечено незначительное
вовлечение детей до 14 лет, чья доля в отдельные годы не превышала 3,4%, в
эпидемический процесс гепатита С.
Выявлено значительное превышение показателей заболеваемости хроническим
вирусным гепатитом В детей до 14 лет, в отдельные годы в 5-6 раз превосходящие
среднероссийские.
Показано преобладание вирусного гепатита В в этиологической структуре
взрослых больных острыми
(44,9%-55,1%)
и
хроническими (72,2%-78,4%)
вирусными гепатитами. У детей с хронической патологией печени доля хронического
гепатита В составила 91,5%.
5
Получены новые данные о распространении вирусов гепатитов В и С среди
населения Кабардино-Балкарии. Отмечено постепенное нарастание частоты обнаружения
HBsAg и анти-HBs с увеличением возраста с достижением максимальных показателей в
возрасте 40-49 лет (HBsAg обнаружен у 5,4% лиц и анти-HBs – у 40,1%). Антитела к
вирусу гепатита С с наибольшей частотой тестированы в возрастной группе 30-39 лет –
6,6%, у детей до 6 лет анти-ВГС не обнаружены.
Впервые в России, на европейской части территории, определена структура
субтипов HBsAg в которой преобладал субтип ayw2, обнаруженный в 59% случаев.
Обращает на себя внимание факт выявления субтипа HBsAg adrq+, встречающегося,
преимущественно, в странах Юго-Восточной Азии.
Практическая значимость.
Установление ведущих путей передачи вирусов гепатитов В и С, а также основных
возрастных групп вовлеченных в эпидемический процесс, позволили разработать
адекватные
профилактические
мероприятия
и
усовершенствовать
систему
эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в Кабардино-Балкарской
Республике.
Полученные результаты позволили максимально обеспечить качество
серологической диагностики в системе эпидемиологического надзора за гепатитами В и С.
Внедрение полученных результатов в практику.
Полученные результаты были использованы при подготовке приказов ЦГСЭН в
Республике Кабардино-Балкария №32-Р от 16.07.1994 «О совершенствовании
эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в Кабардино-Балкарской
Республике» и приказа №43-Р от 28.08.1995.
Научные положения, выводы и практические рекомендации, вытекающие из
результатов диссертационной работы, используются при чтении лекций и проведении
семинарских занятий на кафедре эпидемиологии Российской медицинской Академии
последипломного образования Министерства здравоохранения РФ.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на II съезде гигиенистов,
эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов Республики Кыргызстан, Бишкек,
1991; IV Российской научно-практической конференции с международным участием
«Вирусные гепатиты В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики»,
Москва, 2001; V Российской научно-практическая конференции «Гепатит В, С и D –
проблемы диагностики, лечения и профилактики», 2003, Москва; на научной
конференции, посвященной 40-летию открытия HBsAg, 2004, Москва; ХII международной
конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии
и экологии», Украина, Крым, Гурзуф, 2004 год. Апробация работы состоялась 13 мая 2004
года на заседании Ученого совета ГУ НИИ вирусных препаратов им. О.Г.Анджапаридзе
РАМН.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания
материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов
и указателя литературы, состоящего из 187 работ отечественных и зарубежных авторов.
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, включает 28 таблиц и 9
рисунков.
Собственные исследования.
1. Материалы и методы.
Работу выполняли на территории Республики Кабардино-Балкария в период с 1989
по 2003 год. Для изучения заболеваемости острыми и хроническими вирусными
гепатитами В и С использованы данные официальной статистики, годовые отчеты
республиканского центра госсанэпиднадзора, годовые отчеты центра госсанэпиднадзора в
6
г.Нальчике, а также сводные данные Федерального центра госсанэпиднадзора, любезно
предоставленные Г.С.Коршуновой. Проанализированы результаты эпидемиологического
обследования (форма 357/у) больных острыми вирусными гепатитами В, дельта и С.
Расчет показателей, отражающих интенсивность эпидемического процесса проводили с
использованием официальных данных о численности населения Республики КабардиноБалкария, отдельных ее районов, а также г.Нальчика.
С целью изучения этиологической структуры острых и хронических вирусных
гепатитов проведено исследование сывороток крови больных, находившихся на лечении в
отделении вирусных гепатитов Республиканской инфекционной больницы г.Нальчик.
Всего обследовано в 1989-1990 гг. 205 больных ОВГ, в том числе 87 детей до 14 лет и 118
взрослых пациентов и в 2000-2002 гг. обследован 561 пациент, в том числе 162 ребенка и
399 взрослых. Все пациенты были обследованы на наличие маркеров вирусных
гепатитов с использованием коммерческих иммуноферментных тест-систем. У больных
с острыми вирусными гепатитами определяли анти-HAV класса IgM, HBsAg, анти-НВс
класса IgM, анти-ВГС, анти-дельта (суммарные и IgM) и анти-ВГЕ. У лиц с хроническими
гепатитами тестировали HbsAg, анти-дельта (суммарные и IgM), анти-ВГС.
Для изучения широты распространения маркеров гепатитов В и С среди
«здорового» населения различных возрастных групп Республики Кабардино-Балкарии
были обследованы на наличие HbsAg, анти-HBs и анти-ВГС 1330 человек, в том числе
детей в возрасте 0-2 года – 98, 3-6 лет – 108, 7-9 лет – 172 и 10-14 лет – 125, а также
взрослых 15-19 лет – 157 человек, 20-29 лет – 272, 30-39 лет – 181, 40-49 лет – 112 и в
возрасте старше 50 лет – 105 человек. Для детекции HbsAg, и анти-ВГС использовали
тест-системы «Гепаскан HbsAg» и «Гепаскрин» производства ЗАО БТК «Биосервис»,
г.Москва, а также иммуноферментная тест-система для определения анти-HBs
производства СП «ДИАплюс».
Для определения широты распространения маркеров вирусов гепатитов В и С
среди «здорового» населения обследованы 110 безвозмездных доноров крови, 315
беременных женщин и 382 ученика средних школ г.Нальчика. Из групп повышенного
риска инфицирования обследованы 88 медицинских работников и дети дома ребенка
г.Нальчика (главный врач Л.А.Калибатова), в общей сложности в период с 1990 по 1994
год обследовано 173 ребенка.
Субтиповую HBsAg принадлежность определяли в 22 образцах сывороток крови
доноров, содержащих HBsAg с помощью методики описанной Swenson et al., 1991.
Субтипирование было выполнено к.б.н. И.Г.Нетесовой
(ЗАО «ВекторБест»,
г.Новосибирск).
С целью обнаружения сывороток крови, содержащих серологические варианты
HbsAg, которые плохо выявляются иммуноферментными тест-системами, проведена
раститровка 132 образцов с наличием HbsAg, полученных после предварительного
скрининга со станций переливания крови гг.Нальчика и Москвы. Разведение образцов для
титрования осуществляли с помощью буфера, содержащего сывороточные белки, соли и
детергенты.
Раститровку выполняли с использованием пяти моноклональных
антител, конъюгированных пероксидазой хрена – 5С3-ПХ, NE2-ПХ, NF5-ПХ, G11-ПХ,
11F3-ПХ. Моноклональные антитела 11F3,G11 и 5С3 получены в ГУ НИИ эпидемиологии
и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи РАМН. Конъюгаты моноклональных антител NE2 и
NF5 любезно предосталены доктором А.В.Храмцовым (РЦ иммунологии МЗ РФ). Все
моноклональные антитела реагировали в твердофазном ИФА с рекомбинантным HbsAg
(вакцинный препарат, Комбиотех, Россиия) до концентрации не менее 1 нг/мл.
Исследования выполнены на базе лаборатории эффекторов и медиаторов иммунитета ГУ
НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН (руководитель – д.м.н. А.П.Суслов).
С целью выявления расхождений результатов детекции анти-ВГС в лабораториях
хронических вирусных инфекций ГУ НИИ вирусных препаратов им. О.Г.Анджапаридзе
РАМН (руководитель – д.м.н. С.Н.Кузин) и серологических методов исследований
Республиканской СПК г.Нальчик (руководитель – Э.Н.Кабалоева) проведено
7
сравнительное исследование 236 отобранных по случайному признаку сывороток крови
больных острыми и хроническими вирусными гепатитами госпитализированных в ИКБ
№1 г.Москвы и безвозмездных доноров крови г Нальчик. Детекцию анти-ВГС выполняли
с помощью следующих иммуноферментных ТС: а) «Anti-HCV-EIA Cobas Core»
производства фирмы «Hoffmann La Roche» (Швейцария); б) «Monolisa anti-HCV Plus»
производства фирмы «BioRad» (США); в) «РекомбиБест анти-ВГС» производства ЗАО
«Вектор-Бест», г.Новосибирск; г) «ИФА-анти-ВГС» производства НПО «Диагностические
системы», г.Н.Новгород; д) «Гепаскрин» производства ЗАО «Биосервис», г.Москва; е)
иммуноблотинг «Inno-Lia» производства фирмы «Innogenetic» (Бельгия); ж)
иммуноблотинг «Deciscan HCV Plus» производства фирмы«BioRad» (США).
Исследование каждого образца в ИФА проводили в дублях и величину R (отношение
значения оптической плотности образца к величине отсечения) рассчитывали исходя из
средних значений оптической плотности образца и величины отсечения (cut off).
Оценку значимости иммуноблотинга как подтверждающего теста проводили на 28
образцах сывороток крови с расхождением результатов детекции на наличие анти-ВГС с
помощью иммуноферментных тест-систем. В данном исследовании использовали
иммуноблотинг «Inno-Lia», производства фирмы «Innogenetic», Бельгия и «Deciscan HCV
Plus», производства фирмы «BioRad», США.
Для оценки клинической значимости определения антител к отдельным белкам
ВГС с помощью иммуноблота («Deciscan HCV Plus») выполнено двукратное с интервалом
в 6 месяцев обследование 30 больных с острым вирусным гепатитом С,
госпитализированных в ИКБ №1 ДЗ г.Москвы.
В работе были использованы эпидемиологические, серологические и
иммунологические методы исследований. Для статистической обработки полученных
результатов использовали общепринятые методы вариационной статистики. Для оценки
достоверности различий между сравниваемыми величинами использовали t-критерий
Стьюдента ((М.И.Петрухина, Н.В.Старостина, 2003).
2. Характеристика заболеваемости острыми и хроническими вирусными
гепатитами В и С на территории Кабардино-Балкарской Республики в период с 1992
по 2003 год.
2.1. Эпидемиологические закономерности заболеваемости острым и
хроническим гепатитом В.
Кабардино-Балкарскую Республику по уровню заболеваемости острым вирусным
гепатитом В (ОВГВ) можно считать относительно благополучным регионом Российской
Федерации. Заболеваемость ОВГВ, в последние годы, демонстрирует отчетливую
тенденцию к снижению. Так, начиная с 1994 года, когда показатели заболеваемости
ОВГВ по КБР в целом достигли максимума (60,3 на 100000 населения), при этом
значительно превышая среднероссийские (35,6 на 100000 населения в 1994 году),
зафиксировано отчетливое, но постоянное снижение уровня заболеваемости до 10,8 на
100000 населения в 2003 году (табл. 1).
Таблица 1.
Заболеваемость острым вирусным гепатитом В в КабардиноБалкарской Республике и Российской Федерации в период с 1992 по 2003
год (в показателях на 100000 населения).
Годы
Республика
КабардиноБалкария
Российская
Федерация
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
1999
2000
2001
2002
2003
44,4 57,2 60,3 55,9
40,1
31,3
32,2
24,9
20,9
16,1
12,9
10,9
18,5 22,3 26,9 35,6
35,9
36,6
35,9
43,8
42,5
35,3
19,8
13,0
8
На территории Кабардино-Балкарии выявлены весьма значительные расхождения в
уровне заболеваемости ОВГВ на различных административных территориях. Наиболее
высокие показатели были зарегистрированы в г.Нальчике. Начиная с 1992 по 1998 год,
заболеваемость ОВГВ в г.Нальчике, оставаясь на уровне превышающем
среднероссийский,
неизменно превосходила показатели остальных районов за
исключением 1996 года, когда в Черекском районе был отмечен уровень заболеваемости
выше, чем в г.Нальчике (72,4 и 66,8 на 100000 населения соответственно). В 1993 и
1994 годах имели место рекордно высокие показатели заболеваемости ОВГВ в
г.Нальчике – 115,6 и 105,2 на 100000 населения. В последующие годы в г.Нальчике и в
целом по КБР отмечено значительное снижение заболеваемости. При этом различия в
показателях сохранялись весьма существенные. Можно выделить группу районов, в
которых зафиксированы показатели заболеваемости, стабильно превышающие
среднереспубликанские, а также районы, в которых в последние годы зарегистрирован
рост заболеваемости. К их числу можно отнести Зольский, Майский, Терский и некоторые
другие. Максимальные показатели зафиксированы в Эльбрусском – 22,2 на 100000
населения и Чегемском районах – 19,9.
Важное значение для разработки эффективных противоэпидемических
мероприятий имеет точная информация о соотношении различных путей передачи вируса
гепатита В при острых формах этого заболевания (табл.2).
Таблица 2.
Характеристика путей передачи вируса гепатита В на территории
Кабардино-Балкарии в период 1997-2003 гг. (в %%).
Артифициальные пути
передачи ВГВ
ПрофессиПерелива- Зараже- Зараже- ональное
заражение
ния крови
ние в
ние в
и/или ее
стацио- амбулапрепаратов нарах
ториях
0,9
11,5
32,9
1,2
Внутривенное
введение
наркотиков
6,9
Неартифициальные
пути передачи ВГВ
Внутрисемейная
передача
4,0
Источник не
установлен
42,3
Обращает на себя внимание значительная доля случаев заражения ВГВ при
проведении различных медицинских парентеральных манипуляций в условиях
амбулаторий. Частота таких случаев составляла в Кабардино- Балкарии 32,9%.
Также весьма заметную роль играют варианты заражения вирусом ГВ, обусловленные
значительной парентеральной нагруженностью в связи с лечением в стационарах, чей
удельный вес составлял 11,5%. Можно отметить относительно невысокую частоту
посттрансфузионного гепатита В – 0,9%, что несколько ниже, чем в большинстве
регионов России. В целом же, пути передачи вируса гепатита В, связанные с лечебнодиагностическими манипуляциями в сети лечебно-профилактических учреждений
Кабардино-Балкарии в период с 1997 по 2003 год составляли в среднем 45,3%.
Весьма важным обстоятельством является тот факт, что примерно половина всех
случаев ОВГВ в анализируемый период (1997-2003 гг.) связана, согласно официальной
статистике, с неартифициальными путями передачи
46,3%.
Относительно
незначительная часть - 4,0% представлена внутрисемейной передачей ВГВ, тогда как в
42,3% установить источники инфицирования не представлялось возможным. С нашей
точки зрения, когда идентификация пути передачи затруднена, есть основания
предполагать, главным образом, два варианта заражения – или случаи гепатита В у
наркоманов, или половой путь передачи ВГВ. Косвенным подтверждением того, что в
этой группе много лиц, употребляющих наркотики могут служить особенности
возрастной структуры контингента, ее составляющего. Так, среди наркоманов с ОВГВ,
лица в возрасте 15-39 лет, по официальным данным, составляли 55,5%±5,5%. Больные
9
этого же возраста с неустановленными путями передачи составляли 54,6%±4,1%.
Очевидно, что статистически значимых различий в возрастной структуре этих двух групп
нет и весьма вероятно, что их может объединять один путь передачи вируса.
Острый вирусный гепатит В у наркоманов зафиксирован в 6,9% случаев. Можно
констатировать, что такой удельный вес пути передачи ВГВ, ассоциированный с
внутривенным введением наркотиков, сравнительно, невелик. На многих территориях
России выявлена значительно бóльшая доля случаев ОВГВ у наркоманов. По данным
Н.В.Садиковой, в период 1999-2000 гг. в Москве удельный вес таких случаев составлял
23,2%. И.Л.Кириллова в г.Череповец зафиксировала гепатит В у наркоманов в период с
1997 по 2001 год в 42,6%-28,1% соответственно. Выполнявший исследования 1999 году в
Свердловской области В.В.Романенко выявил этот путь передачи у 68,5% больных ОВГВ.
Можно отметить, что приведенные данные были результатом исследований, которые
выполняли в крупных промышленных городах России. В Кабардино-Балкарии нет
подобных предприятий и велика доля представителей титульных наций, для которых
нехарактерно использование наркотиков с внутривенным введением.
Особенностью КБР является то, что концентрация населения весьма велика в
г.Нальчике и именно в нем регистрируется большинство случаев ОВГВ. В период с
1997 по 2003 год в КБР отмечено в общей сложности 1170 случаев ОВГВ и в г.Нальчике
664 из них, что составило 56,8%. Во всех остальных районах и городах Республики
гепатит В выявлен у 506 человек (43,2%). Представляет интерес анализ сравнительной
структуры путей
передачи ВГВ в г.Нальчике и остальной территории КБР,
представленной районами, как правило, с сельским населением (табл. 3).
Таблица 3.
Сравнительная характеристика путей передачи и мест заражения у
больных острым гепатитом В в г.Нальчике и остальных районах
Республики Кабардино-Балкарии в период 1997-2003 год (в %%).
Регион
г.Нальчик
Остальные
районы КБР
Артифициальные пути
передачи ВГВ
ПрофесПостЗараже- Зараже- сиональное
трансфуние в
ние в
зионный стацио- амбула- заражение
нарах
ториях
0,9
5,8
36,1
1,7
0,7
16,8
35,6
1,2
Внутривенное Неартифициальные
введе- пути передачи ВГВ
ние
Внутри- Источник
наркосемейная
не
тиков
передача установлен
8,7
6,4
40,4
3,1
3,4
39,2
Различия в структуре путей передачи ВГВ обнаружены лишь в частоте
инфицирования в стационарах. В г.Нальчике удельный вес таких случаев составил
5,8%±3,4%, тогда как на остальной территории КБР – 16,8%±4,0%. Данные различия
достоверны (t=2,11; p<0,05). По нашему мнению, такое положение может быть
обусловлено менее развитой медицинской инфраструктурой в районах по сравнению с
г.Нальчик и, возможно, недостаточно точным выполнением противоэпидемических
мероприятий.
Анализ возрастного состава заболевших острым вирусным гепатитом В в КБР в
период с 1997 по 2003 год показал, что вовлечено в эпидемический процесс, главным
образом, взрослое население. Удельный вес лиц с ОВГВ старше 15 лет составлял в
разные годы от 83,1% в 1999 году до 89,2% 1997. При этом максимальные показатели
были зафиксированы в возрастной группе 20-29 лет (до 45,5% в 2002 году). Частота ОВГВ
среди детей была относительно невелика, и эти случаи отмечены преимущественно
среди детей в возрасте 11-14 лет.
10
В г.Нальчике отмечена весьма близкая, но в то же время несколько отличающаяся
ситуация по возрастной структуре ОВГВ. Также как и в целом по КБР в этот период
наибольший удельный вес зафиксирован в возрастной группе 20-29 лет – 16,6%-41,9%.
Необходимо отметить, что в последние два года доля лиц этой возрастной группы среди
заболевших ОВГВ (41,9% и 39,5%) стабильно превышает средние показатели,
составляющие 34,4%. В целом же в возрастной структуре ОВГВ в г.Нальчике
преобладают лица в возрасте 15-39 лет, чья доля составляет в последние два года 60,2%60,7%.
Выявленные закономерности возрастного распределения случаев острого
вирусного гепатита В в Кабардино-Балкарии хорошо согласуются с данными,
полученными на других, в том числе, промышленно развитых территориях России.
В.В.Романенко в 2000 году в Свердловской области выявил доминирование возрастных
групп 15-19 и 20-29 лет, чей общий
удельный вес составил 84% от всех случаев ОВГВ. И.Л.Кириллова в г.Череповце
констатировала, что в 94,5% случаев гепатит В имел место у лиц в возрасте старше
14 лет. Таким образом, показано, что возрастная структура больных ОВГВ в КабардиноБалкарии, в целом, близка к выявленным в других регионах России с более высокой
концентрацией населения и развитым промышленным потенциалом.
В настоящее хорошо известно, что больные с хроническим вирусным гепатитом В
(ХВГВ) являются основными источниками инфекции. В этой связи весьма актуально
изучение закономерностей заболеваемости хроническим гепатитом В в КабардиноБалкарии. Следует отметить, что показатели заболеваемости ХВГВ в КБР практически не
отличаются от общероссийских, за исключением 2003 года (табл.4).
Таблица 4.
Сравнительные
показатели
заболеваемости
хроническим
вирусным гепатитом В в Республике Кабардино-Балкарии и Российской
Федерации в 1999-2003 гг. (в показателях на 100000 населения).
Годы
КБР
Россия
1999
9,5
8,9
2000
15,1
14,2
2001
15,0
16,0
2002
14,8
15,0
2003
32,0
14,9
Можно констатировать наличие двух подъемов заболеваемости ХВГВ в
Кабардино-Балкарии – с 9,5 на 100000 населения в 1999 году до 15,1 – в 2000 (рост
составил 58,9%) и второй – в 2002-2003 гг. с 14,8 на 100000 населения до 32,0 (рост
116,2%). В первом случае рост показателей в КБР и России был практически одинаков (в
РФ в 2000 году рост составил 59,6%) и обусловлен, вероятно, общими причинами. В
основе роста заболеваемости ХВГВ в РФ - резкий подъем в конце 90-х годов наркомании
молодежи, которая, преимущественно, и составляла контингент больных лиц.
Важную роль для понимания эпидемиологической ситуации в отношении гепатита
В играет заболеваемость ХВГВ у детей (табл. 5).
Таблица 5.
Сравнительные
показатели
заболеваемости
хроническим
вирусным гепатитом В детей до 14 лет в Республике КабардиноБалкарии и Российской Федерации в 1999-2003 гг. (в показателях на
100000 населения).
Годы
КБР
Россия
1999
18,7
3,1
2000
24,6
4,6
2001
24,3
4,4
2002
9,8
4,0
2003
27,7
3,1
11
Обращают на себя внимание различия в показателях заболеваемости в КабардиноБалкарии и России. Уровень заболеваемости ХВГВ в КБР значительно выше, чем в
среднем по России. При этом следует отметить, что роль наркомании в распространении
ВГВ среди этой возрастной группы, очевидно, невелика и столь высокие показатели
определяются другими причинами. По-видимому, заражение происходит, главным
образом, в медицинских учреждениях при проведении лечебно-диагностических
манипуляций. Именно эти пути передачи ВГВ, как было показано выше, преобладают при
распространении ВГВ (удельный вес артифициальных путей передачи составлял в 20022003 гг. 43,5%-45,1%).
2.2. Эпидемиологические закономерности заболеваемости острым и
хроническим гепатитом С в Кабардино-Балкарии.
Регистрация острого вирусного гепатита С в Кабардино-Балкарской Республике
начата с 1995 года. С этого момента по 2003 год есть основания расценивать
заболеваемость этой нозоформой как невысокую. В среднем по России в 2003 году
показатель заболеваемости ОВГС зафиксирован на уровне 5,2 на 100000 населения, тогда
как в КБР – 5,1 (табл.6).
Таблица 6.
Заболеваемость острым вирусным гепатитом С в КабардиноБалкарской Республике и Российской Федерации в период с 1992 по 2003
год (в показателях на 100000 населения).
Годы
Республика
КабардиноБалкария
Российская
Федерация
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2,4
6,7
5,7
8,7
7,5
6,9
7,7
4,9
5,1
6,8
8,4
9,1
11,6
20,9
21,1
16,7
7,1
5,2
Можно отметить, что с момента начала регистрации ОВГС в 1995 году до 1998
года показатели заболеваемости в КБР при несколько меньшем уровне мало отличались от
среднероссийских. В 1999 и 2000 годах отмечен значительный рост заболеваемости в РФ
(показатели составляли 20,9 и 21,1 на 100000 населения), тогда как в Кабардино-Балкарии
уровень заболеваемости наоборот, несколько снизился – с 7,5 на 100000 населения в 1999
году до 6,9 – в 2000. В отличие от ситуации с острым гепатитом В в КБР, когда в
последние годы было зафиксировано снижение заболеваемости, такой тенденции в
отношении острого гепатита С не установлено. В целом, можно отметить стабильность
показателей заболеваемости ОВГС в КБР, чьи колебания составляли от 2,4 в 1995 году до
8,7 на 100000 населения – в 1998.
Территориальная неравномерность распределения случаев заболеваний острым
вирусным гепатитом С в Кабардино-Балкарии выражена весьма значительно. В двух
районах, Зольском и Терском, за весь период официальной регистрации не было выявлено
ни одного случая острого гепатита С. Еще в трех районах, Баксанском, Урванском и
Чегемском, лишь в отдельные годы фиксировали единичные случаи этого заболевания.
Наибольшие показатели заболеваемости за период наблюдения отмечены в
Прохладненском и Майском районах, а также в г.Нальчике. Кроме того, можно
отметить значительный рост в последнее время показателей заболеваемости в
Эльбрусском районе – с 7,0 в 2002 году до 25,9 на 100000 населения в 2003 году.
Структура путей передачи и мест заражения вирусом гепатита С в КабардиноБалкарии в период с 1997 по 2003 год представлена в таблице 7.
Обращает на себя внимание высокая частота посттрансфузионного гепатита С - 7,5%
от всех случаев ОВГС. В целом же артифициальные пути передачи ВГС (то есть
заражение в стационарах и амбулаториях) в КБР составили 46,8% . Несколько выше,
12
Таблица 7.
Характеристика путей передачи вируса гепатита С на территории
Кабардино-Балкарии в период 1997-2003 гг. (в %%).
Артифициальные пути
Передачи ВГВ
Переливания Зараже- Заражекрови и/или ее ние в
ние в
препаратов
стацио- амбуланарах
ториях
7,5
8,9
30,4
Профессиональное
заражение
Внутривенное
введение
наркотиков
2,4
14,5
Неартифициальные
пути передачи ВГВ
ВнутриИсточник
семейная
не
передача установлен
1,9
34,4
чем при гепатите В удельный вес острого гепатита С у наркоманов – 14,5%, причем доля
случаев ОВГС с неустановленным источником заражения, которую, отчасти, формируют
также лица, употребляющие наркотики, составила 34,4%.
Частота случаев заражения ВГС при наличии источника в семейном окружении
составила 1,9%. Необходимо отметить, что этот показатель существенно ниже, чем при
гепатите В – 4,3%. Различия между ними достоверны (t=2,42; p<0,05), что подтверждает
ранее установленный факт о менее высокой эпидемиологической значимости
внутрисемейного пути передачи ВГС, по сравнению с ВГВ.
Важную роль для характеристики эпидемического процесса ГС в Республике
Кабардино-Балкарии играет динамика изменения путей передачи при остром гепатите С.
Наиболее ярко она выражена при гемотрансфузионном пути передачи ВГС. В 1997
и 1998 гг. на долю этого варианта инфицирования приходилось соответственно
22,2% и 17,6%. Такая ситуация была обусловлена недостатками в организации
работы территориальных пунктов переливания крови и неполной выбраковкой донорской
крови с наличием анти-ВГС. Принятые соответствующие меры были эффективными и
уже в следующем 1999 году удельный вес случаев посттрансфузионного
гепатита С
снизился до
8,5%. В последующие годы отмечены лишь единичные случаи
посттрансфузионного гепатита С (один случай в 2002 году).
Весьма значительная часть случаев ОВГС связана с заражением в условиях
стационаров и амбулаторий при проведении медицинских лечебно-диагностических
парентеральных манипуляций (минимум отмечен в 1997 году – 19,9% и максимум – в
2003 – 57,8%). Случаи профессионального заражения регистрированы только в 1998-2000
гг.
Имеет место официально зарегистрированный путь передачи, ассоциированный с
внутривенным введением наркотических препаратов. Его удельный вес колебался от 9,8%
в 2001 до 25,4% в 1999 году.
Как и при гепатите В случаи острого вирусного гепатита С в анализируемый
период (1997-2003 гг.) распределены в Кабардино-Балкарии примерно в равной
пропорции между г.Нальчик (52,7%) и остальными районами КБР (47,3%). Важно
констатировать, что структура путей передачи ВГС в г.Нальчике и других районах КБР
значительно между собой различается (табл.8).
Структура путей передачи ВГС в г.Нальчике и остальных районах КБР имеет
значительные различия. Главное из них в незначительной доле посттрансфузионного
гепатита С (0,7% по-сравнению с 20,9% в других районах КБР). Различия достоверны
(t=5,67; p<0,01). Столь существенная разница
обусловлена
тем,
что
в
Республиканской станции переливания крови (РСПК) была сразу налажена система
выбраковки донорской крови с наличием анти-ВГС, тогда как на остальных пунктах
переливания крови, действующих на территории КБР, эта работа была налажена позднее.
Можно отметить также различия в частоте случаев ОВГС у наркоманов (12,1% в
Нальчике и 20,9% в других районах КБР), однако, по-нашему мнению эта разница
13
Таблица 8.
Сравнительная характеристика путей передачи и мест заражения у
больных острым гепатитом С в г.Нальчике и остальных районах
Республики Кабардино-Балкарии в период 1997-2003 год (в %%).
Регион
г.Нальчик
Остальные
районы КБР
Артифициальные пути
передачи ВГС
ПрофесПостЗараже- Зараже- сиональное
трансфуние в
ние в
зионный стацио- амбула- заражение
нарах
ториях
Внутривенное
введение
наркотиков
0,7
4,7
35,6
2,7
12,1
20,9
12,7
23,9
3,7
20,9
Неартифициальные
пути передачи ВГС
Внутри- Источник
семейная
не
передача установлен
2,7
41,6
0,7
18,7
нивелируется преобладанием лиц с неустановленным источником заражения в других
районах КБР.
Анализ динамики возрастной структуры лиц с ОВГС среди различных возрастных
групп Кабардино-Балкарии позволил установить ведущую роль лиц в возрасте 20-29 и 3039 лет. Пациенты именно этих возрастных групп составляли большинство заболевших
ОВГС. Так в 2000 и 2001 гг. их суммарный удельный вес составлял 68,0% и 65,6%
соответственно. Следует отметить относительно значительную вовлеченность детей до 14
лет в эпидемический процесс гепатита С в 1997 году, чья доля составляла 17,6%. В
последующие годы их удельный вес существенно снизился и сохранялся на уровне 6,5%
(2001 год) – 3,4% (1999 год). При этом можно отметить, что, в основном, случаи ОВГС
зарегистрированы среди детей в возрасте 11-14 лет.
Возрастная структура заболевших ОВГС в г.Нальчике во многом воспроизводит
закономерности, установленные в целом по КБР. При этом можно отметить выраженное
лидерство возрастной группы 20-29 лет (53,5% в 2001 году) и относительно
равномерное, в отличие от ситуации по республике в целом, распределение случаев ОВГС
в группах 15-19 и 30-39 лет (по 6,6% в 2001 году). Также следует констатировать, что
роль детей до 14 лет в эпидемическом процессе гепатита С невелика. Зафиксированы
лишь единичные случаи заболевания.
С учетом исключительно высокой частоты хронизации инфекционного процесса
гепатита С значительный интерес представляет динамика заболеваемости
ХВГС в
КБР. В таблице 9 приведены показатели заболеваемости ХВГС в Кабардино-Балкарии и
Российской Федерации.
Таблица 9.
Сравнительные
показатели
заболеваемости
хроническим
вирусным гепатитом С в Республике Кабардино-Балкарии и Российской
Федерации в 1999-2003 гг. (в показателях на 100000 населения).
Годы
КБР
Россия
1999
2,9
12,9
2000
4,5
22,2
2001
5,4
29,5
2002
7,3
30,7
2003
11,4
33,1
Заболеваемость ХВГС в Кабардино-Балкарии с начала регистрации (1999 год) была
стабильно ниже, чем в среднем по России. В то же время, необходимо отметить
тревожную тенденцию постоянного роста показателей заболеваемости ХВГС в КБР,
14
причем с существенно бóльшей интенсивностью, чем среднероссийских. Так, в период с
1999 по 2003 году рост показателей в КБР составил 293,1%, тогда как по России – 156,8%.
Случаи заболевания ХВГС среди детей до 14 лет зарегистрированы лишь в
Прохладненском районе (один случай) и г.Нальчике. Можно констатировать отличие
данной ситуации от выявленной при анализе заболеваемости ХВГВ в КабардиноБалкарии среди детей до 14 лет. Если при ХВГВ у детей показатели заболеваемости в
г.Нальчике были выше, чем у взрослых, то при ХВГС дети вовлечены в значительно
меньшей степени – 6,7 на 100000 населения в 2003 году у детей и 22,5 – у взрослых.
Кроме того, заболеваемость ХВГС у детей снизилась по-сравнению с предыдущим 2002
годом на 21%, тогда как у взрослого населения г.Нальчика выросла на 82%.
3. Этиологическая структура острых и хронических вирусных гепатитов на
территории Республики Кабардино-Балкария.
3.1. Характеристика этиологической структуры острых вирусных гепатитов в
период 1989-1990 и 2000-2002 гг.
Расшифровка этиологической структуры острых вирусных гепатитов позволяет
получить более полное представление об активности эпидемического процесса вирусных
гепатитов. Полная серологическая расшифровка случаев острых вирусных гепатитов в
г.Нальчик выполнена дважды – в период 1989-1990 год и 2000-2002 год. В 1989-1990 гг.
были обследованы 205 больных ОВГ (из них 87 детей до 14 лет и 118 взрослых),
госпитализированных в Республиканскую инфекционную больницу (гл. врач к.м.н.
Б.М.Ибрагимов). В 2000-2002 гг. (гл. врач к.м.н. Р.П.Князев) обследован 561 пациент с
ОВГ (в том числе 162 ребенка до 14 лет и 399 взрослых больных). Сравнительная
характеристика этиологической структуры ОВГ в эти периоды у детей и взрослых
представлена в таблице 10.
Таблица 10.
Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в
Кабардино-Балкарии у детей до 14 лет и взрослых лиц в период 19891990 и 200-2002 гг. (в %%).
Годы
19891990
20002002
Контингент
дети до 14 лет
взрослые
дети до 14 лет
взрослые
ОВГА
65,5
14,4
84,5
26,8
ОВГВ
30,0
55,1
13,5
44,9
ОВГС
2,0
21,1
ОВГ б/м
4,5
30,5
-
ОВГВ+ОВГС
7,2
Этиологическую структуру острых вирусных гепатитов у детей до 14 лет
г.Нальчика характеризовало преобладание ОВГА как в 1989-1990 гг., так и в период 20002002 гг. Удельный вес ОВГА в составлял соответственно 65,5% и 84,5%. В 1989-1990 гг. в
4,5% случаев у детей до 14 лет отмечен острый вирусный гепатит без маркеров ОВГА и
ОВГВ. По-нашему мнению, эти дети болели острым вирусным гепатитом С,
серологическая диагностика которого на тот момент отсутствовала. Косвенным
подтверждением такого предположения может служить доля ОВГС у детей в 2000-2002
гг., составившая 2,0%, что статистически не отличается от показателя безмаркерного ОВГ
в 1989-1990 гг. Вместе с тем, суммарный удельный вес парентеральных вирусных
гепатитов (ОВГВ+ОВГС) в 1989-1990 гг., составивший 34,5% был значительно выше, чем
в 2000-2002 году – 15,5%. Различия в показателях статистически достоверны (t=2,5; при
р<0,05). С нашей точки зрения более высокая доля посттрансфузионных вирусных
гепатитов у детей в 1989-1990 гг. обусловлена несколькими причинами. Во-первых, в
эти годы в лечебно-профилактических учреждениях на территории России и, в том числе
в Кабардино-Балкарии, не применяли одноразовый медицинский инструментарий. Вовторых, тест-системы для детекции HBsAg, используемые 10-12 лет назад, по
чувствительности и специфичности значительно уступали современным. В-третьих, в
15
этот период не проводили скрининг донорской крови на наличие анти-ВГС, а суррогатные
маркеры поражения печени не обеспечивали полную безопасность гемотрансфузий для
реципиента.
Совершенно другие закономерности выявлены в результате серологической
расшифровки случаев ОВГ у взрослых пациентов. И в 19891990 и в 2000-2002 гг. с наибольшей частотой зафиксирован ОВГВ – соответственно
55,1% и 44,9%. Следует отметить, что преобладание ОВГВ в 2000-2002 гг. имело место на
фоне снижающейся заболеваемости острым гепатитом В в Кабардино-Балкарии.
Весьма значительную часть заболевших ОВГ взрослых лиц составляли пациенты с
ОВГС – в 2000-2002 годах 21,1%. При отсутствии возможности диагностики ГС в 19891990 гг. такой диагноз не ставили, однако в 30,5% случаев отмечен острый вирусный
гепатит без маркеров ГА и ГВ. Есть основания полагать, что эту группу представляют
больные именно с диагнозом острый гепатит С. Удельный вес таких пациентов в 19891990 гг. статистически не отличается от данных 2000-2002 гг., что служит косвенным
подтверждением правильности такого предположения.
Можно отметить, что ни в одном случае нами не выявлено маркеров дельтавирусной инфекции, что свидетельствует о невысокой (умеренной) распространенности
вируса гепатита дельта среди населения КБР.
Таким образом, можно констатировать, что ведущую роль в структуре острых
вирусных гепатитов в Республике Кабардино-Балкария играют острый вирусный гепатит
А у детей до 14 лет и острый вирусный гепатит В – у взрослых старше 14 лет.
3.2. Характеристика этиологической структуры хронических вирусных
гепатитов в г.Нальчик.
Этиологическая структура хронических вирусных гепатитов позволяет оценить
роль каждого вирусного агента в отдельности в формировании популяции с хроническими
поражениями печени. В г.Нальчик в период 2001-2003 гг. впервые выявлено, согласно
официальной статистике, в общей сложности 487 больных с хроническими вирусными
гепатитами. В подавляющем большинстве случаев (382 пациента) у них диагностирован
хронический вирусный гепатит В – 78,4%. Еще у 101 пациента (20,7%) имел место
хронический вирусный гепатит С. У 4 больных (0,9%) выявлена mixt-инфекция
(ХВГВ+ХВГС).
Вместе с тем было проведено обследование 97 взрослых больных, поступивших в
Республиканскую инфекционную больницу г.Нальчика в 2002 году с хроническими
вирусными гепатитами с точной серологической расшифровкой каждого случая.
Исследования проводили в лаборатории хронических вирусных инфекций ГУ НИИ
вирусных препаратов им. О.Г.Анджапаридзе РАМН. Результаты представлены в таблице
11.
Таблица 11.
Этиологическая структура хронических вирусных гепатитов у
взрослых пациентов Республиканской инфекционной больницы
г.Нальчика.
Количество
обследованных
пациентов
97
ХВГВ
абс.
%
70
72,2
Диагностировано
ХВГD
ХВГС
абс.
%
абс.
%
3
3,1
22
22,6
ХВГВ+ХВГС
абс.
%
2
2,1
Можно констатировать, что полученная этиологическая структура ХВГ у взрослых
пациентов соответствует тем же закономерностям. Доля ХВГВ составляет 78,4% при
официальной регистрации и 72,2% в данном случае, что статистически не различимо.
Также весьма близки показатели удельного веса ХВГС – 20,7% и 22,6%. Единственным
отличием является наличие дельта вирусного гепатита у 3,1% пациентов, что следует
16
признать как умеренный удельный вес. В целом же, этиологическая структура ХВГВ в
г.Нальчике не отличается от данных официальной регистрации случаев хронических
вирусных гепатитов.
4. Широта распространения вирусов гепатитов В и С среди различных групп
населения Республики Кабардино-Балкарии.
4.1. Частота обнаружения маркеров гепатитов В и С среди отдельных групп
«здорового» населения.
С целью установления частоты обнаружения HbsAg, анти-HBs и анти-ВГС
обследованы 110 безвозмездных доноров крови, 315 беременных женщин и 382 учащихся
старших классов средних школ г.Нальчик. Можно отметить практически идентичные
показатели инфицированности вирусом гепатита В среди всех обследованных групп. Так,
частота HBs-антигенемии составляла от 2,9%±0,9% у школьников до 3,6%±1,7% у
безвозмездных доноров. Анти-HBs определяли также с весьма близкой частотой – от
24,1%±2,4% у беременных женщин и 28,6%±2,3% - у школьников. Тот факт, что у
школьников показатели инфицированности ВГВ не отличаются от данных, полученных у
взрослых людей, свидетельствует о достаточно высокой интенсивности эпидемического
процесса гепатита В.
Важно отметить, что закономерности распространения вируса гепатита С,
выявленные при обследовании этих же групп населения г.Нальчика, отличались от
установленных при определении маркеров гепатита В. Главным отличием явилось
отсутствие у старших школьников антител к ВГС. Частота обнаружения анти-ВГС у
беременных женщин и доноров крови г.Нальчика были весьма близки между собой и
составляли соответственно 4,2%±1,9% и 4,5%±1,4%.
Определение широты распространения маркеров гепатитов В и С среди
«здорового» населения недостаточно для оценки интенсивности эпидемического
процесса, как гепатита В, так и гепатита С. Более полную информацию можно получить,
изучив распространение маркеров этих инфекций в различных возрастных группах
«здорового» населения. С целью определения частоты обнаружения маркеров гепатитов В
и С среди различных возрастных групп населения исследованы сыворотки крови 1330
человек разного возраста (табл 12).
Таблица 12.
Частота обнаружения HBsAg, анти-HBs и анти-ВГС среди
различных возрастных групп населения Кабардино-Балкарии (в %%).
Возрастные
группы
HBsAg
анти-HBs
анти-ВГС
0-2
года
1,0
7,1
-
3-6
лет
0,9
6,5
-
7-9
лет
1,2
12,2
0,6
10-14
лет
1,6
17,6
0,8
15-19
лет
3,2
23,5
2,5
20-29
лет
4,4
34,2
5,3
30-39
лет
5,5
38,1
6,6
40-49
лет
5,4
40,1
4,4
> 50
лет
4,8
37,1
3,8
В результате проведенных исследований маркеры гепатита В (HbsAg и анти-HBs)
обнаружены в 28,9%±1,2% случаев, при том, что HbsAg выявлен у 3,3%±0,5% лиц и антиHBs – у 25,6%±1,2%. Необходимо отметить,
что
с
увеличением
возраста
обследуемых лиц частота обнаружения маркеров гепатита В постепенно возрастала и
лишь среди лиц в возрасте 50 лет и старше отмечена незначительная тенденция к
ее снижению. Принципиальное значение имеет сравнение частоты выявления маркеров
ГВ среди детей до 14 лет и взрослого населения. Всего было обследовано 503 ребенка и
827 взрослых. Среди детей маркеры ГВ выявлены в 12,6%±1,5% случаев (HbsAg – в 1,2%
и анти-HBs – в 11,4%). У лиц старше 15 лет эти показатели составили 38,8%±1,7% (HbsAg
– 4,6% и анти-HBs – 34,2%). Различия показателей инфицированности детей и взрослых в
рамках данного исследования статистически достоверны (t=11,6; p<0,001). Выявленные
17
различия свидетельствуют о существенной активности путей передачи ВГВ на территории
КБР.
Иммуноструктуру к ВГС также характеризовал постепенный рост показателей
инфицированности, однако важно отметить, что в возрастных группах 0-2 года и 3-6 лет
анти-ВГС обнаружены не были. В целом же, среди детей до 14 лет анти-ВГС выявлены в
0,4%±0,3%. Среди взрослых лиц старше 15 лет в Кабардино-Балкарии средняя частота
обнаружения анти-ВГС составила 4,7%±0,7%. В среднем, при обследовании 1330 лиц всех
возрастных групп (в том числе 503 – детей до 14 лет и взрослых старше 15 лет – 827
человек), анти-ВГС выявлены в 3,1% случаев. Принципиальное значение имеет тот факт,
что у взрослых лиц анти-ВГС обнаруживали достоверно чаще, чем у детей (t=5,5; p<0,01).
Анализ иммуноструктуры населения, по нашему мнению, дает основания
классифицировать Кабардино-Балкарскую Республику как территорию с высокой
эндемичностью в отношении вируса гепатита С.
4.2. Широта распространения маркеров вирусов гепатитов В и С среди
некоторых групп высокого риска заражения.
Проведено серологическое обследование 88 медицинских работников некоторых
стационаров г.Нальчика со стажем работы по специальности не менее 5 лет. Обследованы
были хирурги, гастроэнтерологи, врачи-инфекционисты и лабораторные работники. В
общей сложности маркеры гепатита В (HbsAg, анти-HBs и/или анти-НВс) выявлены в
56,8%±5,3% (HBsAg – 3,4% и анти-HBs/анти-НВс – 53,4%)
тогда как общая
инфицированность доноров крови (группа сравнения) составляла 31,8±4,4%. Различия
этих двух сравниваемых групп достоверны (t=3,62; р<0,01), что свидетельствует об
активности профессионального фактора в распространении вируса гепатита В в КБР.
Антитела к ВГС у медиков обнаружены в 3,4%±1,9%, что не отличается от показателей
взрослого населения, полученных при изучении иммуноструктуры к ВГС (3,1%).
Еще одной группой повышенного риска заражения ВГВ и ВГС являются дети
специализированных закрытых учреждений. Проведены три цикла обследования детей
Республиканского дома ребенка г.Нальчика, в котором находились на воспитании дети в
возрасте от одного месяца до 3 лет. Первое обследование детей выполняли в 1990 году и,
кроме того, дополнительно обследовали вновь поступивших детей в 1992 и 1994 гг.
Результаты представлены в таблице 13.
Таблица 13.
Частота обнаружения маркеров гепатитов В и С у детей дома
ребенка г.Нальчик.
Выявлены
Годы
N
анти-HBs
HBsAg
анти-ВГС
абс.
%
m
абс.
%
m
абс.
%
m
1990
68
13
19,1
4,8
15
22,1
5,0
20
29,4
5,5
1992
54
2
3,7
2,6
7
12,9
4,6
3
5,6
3,1
1994
51
2
3,9
2,7
5
9,8
4,2
2
3,9
2,7
Обращает на себя внимание исключительно высокая частота обнаружения HbsAg
и анти-ВГС при обследовании детей в 1990 году. Их показатели (соответственно
19,1%±4,8% и 29,4%±5,5%) достоверно (t=3,04; p<0,01 и t=3,5; p<0,01)
превосходят
показатели
доноров
крови
(3,6%±1,7% и 4,5%±1,4%). Такая ситуация была
расценена как вспышечная. Проведенный эпидемиологический анализ показал, что на
момент обследования в 1990 году в дом ребенка не был укомплектован одноразовым
18
медицинским инструментарием, дети были подвержены частым заболеваниям (ОРВИ,
ПТИ и др.) с последующей госпитализацией в стационар, где получали терапию с
многочисленными внутривенными вливаниями. При этом следует отметить, что
выбраковки донорской крови на анти-ВГС в России в 1990 году не проводили. Для
устранения такой ситуации были проведены организационные мероприятия, улучшена
материальная медицинская база дома ребенка. Проведенные в дальнейшем обследования
вновь поступивших детей дали уже другие результаты. HbsAg в 1992 и 1994 годах у них
выявляли в 3,7%±2,6% и 3,9%±2,7% и анти-ВГС – в 5,6%±3,1% и 3,9%±2,7%. Различия в
частоте обнаружения HbsAg и анти-ВГС у детей в 1992 и 1994 годах и показателей,
зафиксированных в 1990 году достоверны (t=2,96; p<0,05 и t=4,18; p<0,01), что
свидетельствует об эффективности принятых мер.
4.3. Характеристика субтиповой принадлежности поверхностного антигена
вируса гепатита В, циркулирующего на территории Республики КабардиноБалкарии.
Для определения субтипов HbsAg исследованы сыворотки крови 22 безвозмездных
доноров г.Нальчика. Субтипирование проводили методом ИФА с использованием
моноклональных антител 3С3, 2D11, 3D9, 3A5, 3E2 в качестве иммуносорбента. Методика
субтипирования HbsAg описана Swenson et al., 1991. Отработка и стандартизация данной
методики с применением указанной панели моноклональных антител в России выполнена
к.б.н И.Г.Нетесовой (ЗАО “Вектор-Бест”). В результате с помощью использованной
панели моноклональных антител была определена структура субтипов HbsAg,
циркулирующих на территории Кабардино-Балкарии. Всего было выявлено 4 субтипа
HbsAg. В 59% случаев обнаружен субтип ayw2, в 27% - ayw3varB, в 9% - adw2 и у одного
донора (5%) обнаружен субтип adrq+. Эта находка представляет особый интерес, так как
этот субтип HbsAg на европейском континенте практически не встречается. Субтип
HbsAg adrq+ циркулирует, главным образом, в странах Юго-Восточной Азии. С учетом
весьма значительной миграции населения из этого региона в Россию, попадание такого
субтипа HbsAg в популяцию вероятно. В целом же, структура субтипов HbsAg в
Кабардино-Балкарии соответствует закономерностям, показанным на других территориях
России, в частности, в Западной Сибири (И.Г.Нетесова, 2002) и Москве (А.И.Баженов с
соавт., 2004), где обнаружено преимущественное распространение субтипа HbsAg ayw2.
5. Возможности и ограничения применения иммуноферментного анализа при
детекции HbsAg и антител к вирусу гепатита С при скрининговых исследованиях.
5.1. Особенности использования иммуноферментного анализа для
определения HbsAg.
С целью обнаружения образцов, содержащих различные серологические варианты
HBsAg проведено исследование 132 сывороток крови. В рамках выбранного метода
выполнено разведение образцов с высоким содержанием HbsAg до концентраций,
соответствующих 0,05-1,5 нг/мл. Исследования образцов проводили с использованием
пяти различных моноклональных антител, конъюгированных пероксидазой хрена. Все
пять конъюгатов направлены против «а»-детерминанты HbsAg и используются в составе
различных коммерческих иммуноферментных тест-систем (ИФТС). Исследования
выполняли на базе лаборатории эффекторов и медиаторов иммунитета (руководитель –
доктор медицинских наук А.П.Суслов) ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им.
Н.Ф.Гамалеи РАМН. В пяти случаях были выявлены существенные различия
результатов работы использованных конъюгатов (табл.14).
Конъюгат 11F3 был отобран в качестве референсного, то есть того конъюгата, с
которым сравнивают работу остальных конъюгатов. На примере пяти образцов показаны
весьма существенные расхождения результатов контрольных исследований. Образцы
№№ 1138, 1121 и 2352 с помощью конъюгата 11F3 были расценены как отрицательные. В
то же время с помощью других конъюгатов был получен сильный положительный ответ.
19
Таблица 14.
Результаты определения HBsAg с помощью пяти конъюгатов
монокональных анти-HBs с пероксидазой хрена.
№№
образцов
283
1138
1121
1234
2352
Конъюгаты моноклональных анти-HBs с пероксидазой хрена
11F3*
5C3
NE2
NF5
G11
ОП
%
ОП
%
ОП
%
ОП
%
ОП
%
0,007 100 0,311 4442 0,491 7014 0,765 10928 0,001
14
0,052 100 1,110 2134 3,211 6175 3,256 6261 0,021
40
1,531 100 0,027
2
1,114
73
2,425
158
1,576
103
0,592 100 0,068
11
0,203
34
0,001
0,2
0,184
31
0,013 100 1,832 14092 2,314 17800 2,843 21869 2,392 18400
* - референс-конъюгат
Вместе с тем, только с помощью конъюгата 11F3 в образце 1234 удалось
тестировать HBsAg. Таким образом, показано, что для более полного выявление
различных серотипов HBsAg требуется применение возможно более широкого спектра
специфических материалов как для иммуносорбента, так и для конъюгатов.
5.2. Границы диагностической точности иммуноферментного анализа и
возможности применения иммуноблота для определения антител к вирусу гепатита
С в качестве подтверждающего теста.
Проведено сравнение результатов детекции анти-ВГС с
использованием
различных ИФТС и подтверждающих тестов, официально используемых на территории
РФ. Выполненные сравнительные исследования на панели из 236 образцов позволили
зафиксировать расхождения результатов в 28 случаях, что составило 11,9% (табл.15).
Таблица 15.
Распределение результатов исследований на наличие антител к
вирусу гепатита С в различных иммуноферментных тест-системах с
использованием образцов от больных острыми и хроническими
вирусными гепатитами (N=236).
Результаты исследований
В том числе
Тест системы
Положит.
«ИФА-анти-HCV»
«Гепаскрин»
«РекомбиБест»
«Anti-HCV-EIA
Cobas Core»
«Monolisa antiHCV Plus»
Отрицат.
R=1,0-2,0
R=2,1-3-0
R=≥3,0
87 (36,9%)
99 (42,0%)
79 (33,5%)
19 (8,0%)
27 (11,4%)
8 (3,4%)
1 (0,4%)
5 (2,1%)
3 (1,2%)
67 (28,4%)
67 (28,4%)
68 (28,8%)
149 (63,1%)
137 (58,0%)
157 (66,5%)
78 (33,1%)
9 (3,8%)
1 (0,4%)
68 (28,8%)
158 (66,9%)
72 (30,5%)
5 (2,1%)
0
67 (28,4%)
164 (69,5%)
Так, наименьшее количество положительных образцов (72) выявлено с помощью
ИФТС «Monolisa anti-HCV Plus» Version 2, наибольшее – “Гепаскрин” - 99. Можно
отметить, что практически все расхождения в результатах получены, как правило, на
уровне слабого положительного сигнала (R=1,0-2,0) и, значительно реже, среднего
положительного сигнала (R=2,0-3,0). В смоделированной нами ситуации с панелью из 236
образцов констатировано увеличение количества
расхождений в результатах с
увеличением количества ИФТС. Так, с помощью ИФТС «Monolisa anti-HCV Plus» Version
2 выявлены 72 положительных образца (30,5%). Расхождения с ИФТС «Anti-HCV-EIA
20
Cobas Core» зафиксированы в отношении 8 образцов (3,4%). Обследование этих же
образцов в ИФТС «РекомбиБест анти-ВГС» привело к расхождениям, в общей
сложности, уже в 12 случаях (5,1%). Добавление еще одной ИФТС («ИФА анти-ВГС»)
увеличило количество расхождений до 21 (8,9%) и исследование этой панели
дополнительно в ИФТС «Гепаскрин» зафиксировало расхождения на 28 (11,9%) образцах.
Использование в этой ситуации иммуноблотинга привело к значительному сокращению
положительных результатов. Так, из 28 случаев в «Deciscan HCV Plus» лишь в 4
отмечен неопределенный результат. Применение «Inno-Lia» привело к другим
результатам: в 3 случаях зафиксирован положительный результат и в 12 –
неопределенный.
Такая
ситуация связана с различиями в критериях выдачи
положительного результата, регламентируемыми инструкциями.
На базе КДЛ ИКБ №1 г.Москвы
проведено обследование с помощью
иммуноблотинга «Deciscan HCV Plus» группы больных с острым вирусным гепатитом С в
первые 10 дней желтушного периода и через 6 месяцев после начала заболевания.
Результаты исследования образцов сывороток крови в иммуноблоте «Deciscan HCV Plus»
некоторых пациентов в остром периоде заболевания и через 6 месяцев представлены в
таблице 16.
Таблица 16.
Сравнительная характеристика спектра антител у больных
острым вирусным гепатитом С в первые 10 дней от начала заболевания
и через 6 месяцев.
Пациенты/
сроки
Начало
ОВГС
Через 6
месяцев
У-на
Г-на
А-ов
NS4-отр;
NS3-1+ ;
C1-2+;
C2-3+
NS4-3+;
NS3-3+;
C1-3+;
C2-3+
NS4-0,5+;
NS3-1+;
C1-1+;
C2-3+
NS4-3+;
NS3-3+;
C1-3+;
C2-3+
NS4-0,5+;
NS3-2+;
C1-2+;
C2-3+
NS4-1+;
NS3-0,5+;
C1-1+;
C2-2+
Р-ов
С-ова
NS4-отр; NS4-отр;
NS3-отр; NS3-1+ ;
C1-отр;
C1-2+;
С2-2+
C2-3+
NS4-3+;
NS4-3+;
NS3-3+;
NS3-3+;
C1-3+;
C1-3+;
C2-3+
C2-3+
М-ко
NS4-3+;
NS3-3+;
C1-3+;
C2-3+
NS4-3+;
NS3-2+;
C1-1+;
C2-0,5+
Приведенные примеры свидетельствуют о том, что, как правило, спектр антител к
ВГС с течением болезни расширяется (пациенты У-на, Р-ов, С-ова) и концентрация
их увеличивается. В нашем случае лишь у одного пациента (М-ко) констатировано
снижение концентраций в крови антител к отдельным пептидам. Можно отметить, что у
всех больных через 6 месяцев после начала заболевания в высокой концентрации
выявлены анти-core 1 и 2. Клиническое значение антител к отдельным пептидам, по
данным различных групп исследователей, невелико и их определение может
рассматриваться лишь как некоторое дополнение к основным диагностическим тестам –
ИФА, RT-PCR, биохимия и др.
Таким образом, установлено, что использование иммуноблотинга в качестве
подтверждающего теста при скрининговых и диагностических исследованиях в ИФА
имеет серьезные ограничения, связанные, главным образом, с его меньшей
чувствительностью относительно ИФА третьего поколения. В этой связи, образцы с
низкой величиной оптической плотности, полученной в ИФА и требующие
подтверждения, даже при наличии анти-ВГС могут находиться для иммуноблотинга вне
пределов его чувствительности.
ВЫВОДЫ.
1. Республика Кабардино-Балкария относится к регионам с умеренной активностью
эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С, что установлено на основании
21
определения HbsAg у доноров крови и беременных женщин в 3,6% и 3,4% и анти-ВГС – в
4,5% и 4,2%.
2. Показано постепенное нарастание популяционного иммунитета к вирусам
гепатитов В и С прямо пропорционально возрасту. HBsAg и анти-HBs суммарно были
выявлены у детей в возрасте 3-6 лет в 7,4% (0,9% - HBsAg и 6,5% - анти-HBs), тогда как
показатели инфицированности в возрастной группе 30-39 лет составили 43,6% (5,5% HBsAg и 38,1% - анти-HBs). Антитела к вирусу гепатита С у детей 3-6 лет выявлены не
были, а у лиц в возрасте 30-39 лет их обнаруживали в 6,6%.
3. Основными путями передачи вирусов гепатитов В и С в Кабардино-Балкарии
являются артифициальные (заражение при проведении лечебно-диагностических
манипуляций в условиях амбулатории и стационара), зафиксированные соответственно в
41,9% и 37,5% случаев. Путь передачи, ассоциированный с внутривенным введением
наркотических препаратов, имел место при остром гепатите В в 8,7% случаев и при
остром гепатите С – в 16,2%.
4.
Впервые показано наличие среди доноров г.Нальчика субтипа adrq+,
распространенного, преимущественно, в Юго-Восточной Азии. В структуре субтипов
HBsAg, циркулирующих на территории Кабардино-Балкарии с наибольшей частотой
обнаружены субтипы HBsAg ayw2 и ayw3varB, выявленные соответственно в 59% и 27%
случаев.
5. Использование различных иммуноферментных тест-систем для детекции антиВГС при исследовании одних и тех же образцов приводит к существенным расхождениям
в результатах. Сравнительные исследования панели образцов сывороток крови с помощью
пяти различных иммуноферментных тест-систем позволили зафиксировать разночтения в
конечных результатах в 11,6%.
6. Обоснована нецелесообразность использования подтверждающих тестов при
обследовании донорской крови на наличие антител к вирусу гепатита С.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. С.О.Вязов, С.Н.Кузин, Н.Г.Орлова, И.В.Шахгильдян, К.А.Андриуца, Н.Е.Палади,
Н.С.Асфандиярова, А.Я.Буриев, Е.А.Савин, С.П.Брызгалов, Р.С.Тленкопачев. Частота
выявления антител к вирусу гепатита С у различных групп населения СССР.// Вопр.
вирусол. – 1991. - №5. – с.366-368.
2. С.Н.Кузин, С.О.Вязов, И.В.Шахгильдян, Н.Г.Орлова, Т.М.Царегородцева,
Н.Е.Палади, Н.С.Асфандиярова, А.Я.Буриев, Е.А.Савин, О.Е.Петрова, С.П.Брызгалов,
Р.С.Тленкопачев и др. Частота обнаружения антител к вирусу гепатита С у различных
контингентов населения в разных регионах СССР.// В кн.: «Материалы II съезда
гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов Республики
Кыргызстан». - 1991. – с.120-121.
3. A.P.Suslov, S.N.Kuzin, N.V.Sadikova, D.A.Elgort, A.A.Feldsherova, V.L.Nikolaev,
L.E.Kuzina, D.N.Sorokin, N.A.Malyshev, R.S.Tlenkopatchev et al.
Performance of ELISA
HbsAg Test Kits with Use of the Different Types of Panels Containing HbsAg.// Russian J.
Immunology. – 2000. - v.5. - №5. – p.217-226.
4. С.Н.Кузин, Г.Е.Власова, А.С.Борисенко, Р.С.Тленкопачев и др.
Широта
распространения маркеров гепатитов В и С среди различных групп населения КабардиноБалкарии.// В кн.: «Вирусные гепатиты В, С и D – проблемы диагностики, лечения и
профилактики». - 2001. – с.187-188.
5. С.Н.Кузин, Р.С.Тленкопачев, И.Г.Нетесова и др.
Частота обнаружения HBsAg
и структура его субтипов среди доноров Кабардино-Балкарии.// В кн.: «Гепатит В, С и D –
проблемы диагностики, лечения и профилактики». – 2003. – с.160-161.
6. Р.С.Тленкопачев, Э.И.Кабалоева, Л.Е.Кузина и др.
Организация системы
контроля качества детекции HBsAg и анти-ВГС в Республиканской станции переливания
крови Кабардино-Балкарии.// В кн.: «Гепатит В, С и D – проблемы диагностики, лечения и
профилактики». – V Российская научно-практическая конференция. – Москва, 2003. –
с.282-283.
22
7. Кузин С.Н., Тленкопачев Р.С., Лавров В.Ф. и др. Заболеваемость острыми
вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи в Кабардино-Балкарской
Республике.// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней».
Сборник научных трудов (выпуск 6). – Москва, 2004. – с.291-294
8. Садикова Н.В., Варламова И.А., Изотов Б.Н., Коршунова Г.С., Ершова О.Н.,
Павлов Н.Н., Чистякова Г.Г., Тленкопачев Р.С. и др. Определение корреляционной связи
между заболеваемостью хроническим вирусным гепатитом В и распространенностью
наркомании на отдельных территориях Российской Федерации.// В кн.: «Вирусный
гепатит В – диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg). – 2004. c.162-163.
9. Тленкопачев Р.С., Власова Г.Г., Варламова И.А. и др.
Характеристика путей
передачи вируса гепатита В на территории Кабардино-Балкарии.// В кн.: «Вирусный
гепатит В – диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg). – 2004. c.187-188.
10. Кузина Л.Е., Садикова Н.В., Малышев Н.А., Николаев В.Л., Знойко О.О.,
Дудина К.Р., Брагинский Д.М., Литвиненко М.О., Тленкопачев Р.С. и др. Возможности и
проблемы применения иммуноблота в качестве подтверждающего теста при детекции
анти-ВГС в ИФА и в клинических исследованиях.// «Успехи современного
естествознания». –№6. – Приложение №1. - Украина, Крым, Гурзуф, 2004 год. – с.156-159.