Темницкий А.Л. МГИМО, г. Москва Роль неформальных платежей в мотивации труда российских врачей Российское здравоохранение сталкивается сегодня с целым рядом новых вызовов, исходящих от общества (институализация неравенства в возможностях получения необходимой медицинской помощи для граждан с неодинаковым уровнем доходов, проживающих в разных регионах); от государства (институализация социальной напряженности в лечебных учреждений за счет установления доплат медицинским работникам первичного звена в рамках национального проекта «Здоровья», но, без видимой увязки их размеров с результативностью труда; от чрезмерной критичности средств массовой информации и, в целом, от глобализирующейся морально – нравственной атмосферы пронизанной духом монетаризма. Предполагается, что: отношений в сферу 1. Все большее проникновение рыночных российского здравоохранения способствует «вымыванию» неденежных факторов мотивации и трудового поведения врачей, формирует среди них модальность экономически, а не альтруистически - ориентированного типа личности специалиста. 2. Под влиянием новых успешных практик отдельных профессиональных групп медицинских работников «вымываются» старые, укорененные в профессиональной деятельности ценности непрагматического сострадания и помощи больному, верности профессиональному долгу. 3. В лечебных учреждениях формируются новые ценностные приоритеты и референтные практики на основе неписаных норм поведения, центром которых являются неформальные платежи (далее, НФП), и которые явно и неявно «втягивают» все новые и новые «круги» медицинских работников, так что складывается своя особая стихия «гонки» за обладание признаками материального благополучия на основе теневой активности. институализациия практик 4. В условия неявной НФП полноценное рассмотрение содержания трудовой мотивации врачей невозможно без включения таких практик в предмет анализа в качестве одного из значимых компонент. При этом возможно как доминирование адаптивной функции НФП в условиях ухудшающихся возможностей для заработка, так и условиях улучшающихся возможностей для проактивной - заработка в еще больше целый набор наращивать объемы НФП. Выдвинутые гипотезы закономерно ставят исследовательских вопросов: 1. Насколько сильно захватывают и проникают в ценностно – мотивационную сферу деятельности врачей импульсы реформ в здравоохранении, укрепляющиеся синдромы и институты социально неравенства в российском обществе? 2. Способна ли сформировавшаяся за предыдущие десятилетия социально - психологическая атмосфера лечебных учреждений противостоять негативному влиянию процессов маркетизации в отношениях врачей и пациентов, либо, она, напротив, способствует их ускорению? 3. Что в большей мере способствует одобрению, а что осуждению НФП, что включению, а что исключению НФП из инструментов мотивации труда? Эти и другие вопросы рассматриваются на базе материалов социологических исследований, проведенных в разных регионах России, в разного типа лечебных учреждениях в 2007 г. и 2009 г. В 2007 г. опрос проводился в двух, а в 2009г. в трех регионах, различающихся по уровню экономического развития1 (табл.1). Использованы результаты, полученные автором в рамках выполнения проекта по Программе фундаментальных исследований НИУ "Высшая школа экономики". Руководитель исследования проф. С.В. Шишкин. 1 Таблица 1 Распределение врачей по годам опроса в зависимости от вида лечебного учреждения и типа региона (%) Годы опроса 2007 Виды лечебных учреждений 2009 Регионы2 А В А B C Областные и городские больницы 48 50 49 49 49 Поликлиники 34 35 33 33 36 ЦРБ 18 15 18 18 15 Всего 100 100 100 100 100 Количество опрошенных 291 256 224 241 326 Несомненно, что феномен НФП является латентным и малодоступным для раскрытия исследования с помощью количественных методов. Предыдущие практик НФП строились преимущественно на методах неформализованных и полуформализованных интервью [1]. Вместе с тем, мы считаем, что очевидность и укорененность практик НФП в медицинской среде позволяет с помощью анкетных методик, типологического и В выборку закладывались представительность разных типов российских регионов, различающихся по уровню экономического развития: 2007 г. (А- Ярославская обл. (высокий), В – Саратовская обл. (средний). 2009 г. (А - Вологодская область (высокий уровень), В - Калужская (средний), С - Ивановская (низкий). В 2007 г. опрос проводился 2 НИСП, в 2009 – Левада – Центром по заказу НИУ ВШЭ. многомерного методов анализа дать ответы на целый ряд поставленных вопросов. Оценки практик НФП, сложившихся в российских лечебных учреждениях, измерялись по целому блоку вопросов, выявляющих степень допустимости – недопустимости такого рода практик в сегодняшней ситуации, одобрения – осуждения разного рода стереотипов и образцов поведения (всего 10 переменных). Кроме этого оценочно выявлялись объемы, размеры НФП и динамика их изменений. Из всего набора предложенных вопросов были отобраны семь соотносимых по годам оценочных суждений, на основе которых была построена обобщенная модель одобрения – осуждения НФП (табл.2). Таблица 2 Индикаторы и распределение ответов врачей по признакам модели одобрения – осуждения НФП Баллы 1 2 3 1 2 3 1 2 3 3 2 1 1 2 3 1 Индикаторы 1.Степень допустимости практики оплаты медицинских услуг всеми материально обеспеченными пациентами Абсолютно недопустимо Нежелательно, но в сегодняшней жизни в общем-то допустимо. Не видят в этом ничего особо предосудительного 2. Степень допустимости оплаты пациентами услуг врачей как привычной повседневной практики Абсолютно недопустимо Нежелательно, но в сегодняшней жизни в общем-то допустимо. Не видят в этом ничего особо предосудительного 3. Степень допустимости практики стремления молодых врачей без должного опыта получать много денег Абсолютно недопустимо Нежелательно, но в сегодняшней жизни в общем-то допустимо. Не видят в этом ничего особо предосудительного 4. Степень согласия с суждением: «Какой бы низкой не была зарплата врача, брать с больного деньги - это позиция несовместимая со званием врача» Полностью согласен Частично согласен Совершенно не согласен 5. Степень одобрения практики вынужденности врачей брать с больных деньги, т.к. они не имеют достойной оплаты своего труда от государства Абсолютно недопустимо Нежелательно, но в сегодняшней жизни в общем-то допустимо. Не видят в этом ничего особо предосудительного 6. Степень допустимости практики получения от пациентов денежных платежей как главное направление, смысл жизни врачей Абсолютно недопустимо Год опроса 2007 2009 22 43 28 52 35 20 37 43 44 42 20 14 36 30 36 32 34 32 41 37 22 22 50 28 16 32 40 47 52 13 80 79 2 3 1 2 3 Нежелательно, но в сегодняшней жизни в общем-то допустимо. Не видят в этом ничего особо предосудительного Степень допустимости практики оплаты лечения не через кассу, а напрямую в «руки» Абсолютно недопустимо Нежелательно, но в сегодняшней жизни в общем-то допустимо. Не видят в этом ничего особо предосудительного 17 7 3 14 55 35 20 38 10 42 Каждому ответу респондента присваивался определенный балл. Балл 1 присваивался при строго отрицательной оценке, 2 – срединной (частично отрицательной, частично положительной), 3- строго положительной оценке НФП. Далее была построена шкала суммарных оценок. На основе суммирования баллов по ответам на вопросы были построены шкальные индексы «одобрения – осуждения НФП» с их последующим ранжированием на три уровня, в которых максимально возможное значение - 21 (максимум одобрения), минимальное – 7 (минимум одобрения). На нижнем уровне оказались работники, набравшие 7 -10 баллов, среднем – 11-15 баллов, высоком – 16-21 балл – табл. 3. Таблица 3 Распределение врачей по уровням одобрения – осуждения практик НФП (%) Год опроса 2007 2009 Осуждение (7-10 баллов) 21 21 Допустимо (11-15 баллов) 60 63 Одобрение (16-21 балл) 19 17 Среднее 12,88 12, 82 Стандартизированное отклонение 2,905 2,776 Количество валидных ответов 543 781 На основе линейного множественного регрессионного анализа было выявлено, что определяющими и повышающими степень разработанной модели переменные одобрения НФП, являются пол и возраст, а остальные объективного характера (профессиональная категория, региональная принадлежность) не оказались статистически значимыми и не были включены в модель регрессии. Причем, половая принадлежность (мужчины существенно в большей степени относятся с одобрением к НФП, чем женщины) возраст.Однако обладает большей объяснительной способностью, чем по коэф. детерминации R2 утверждать о большой объяснительной силе выявленных предикторов не приходится. В 2007 г. степень изменчивости значений одобряемости – неодобряемости практик НФП была обусловлена влиянием пола и возраста на 12,2%, а в 2009 г. на 12,3%. Эти факты предполагают поиск других факторов половозрастной принадлежности) включенности в НФП и их оценки. (помимо Прежде всего, было выявлено, что из выделенных мотивационных типологических категорий респондентов, только врачами — альтруистами устойчиво демонстрируется высокая степень осуждения практик НФП3. По другим типам статистически значимой связи не обнаружилось, а врачи «ориентированные на заработок», напротив, в 2 раза чаще высказывают свое одобрение, чем неодобрение НФП. Почти каждый третий врач – «альтруист» в 2007 г. и каждый четвертый в 2009 г. относились с явным осуждением к НФП по суммарной шкале оценок. Определяющей в этом отношении является роль мотива сострадания и помощи к людям. При отсутствии указаний на его значение для работы врача, степень одобрения НФП в 2007 г. возрастала до 44%, а осуждения снижалась до 13%., в 2009 г. 23% и 14%, соответственно. Насколько повышенная ориентированность на заработок как модель мотивационного поведения врачей, способствует одобрению и включенности в практики НФП? Происходит ли последовательное погружение в НФП по мере роста заработной платы? В результате анализа выяснилось, что по обоим годам исследований обнаруживается одна и та же тенденция в отношении получаемой и разная – ожидаемой зарплаты. Большую зарплату получали те врачи, которые в На основе метода парных корреляций между представлениями врачей о хорошей работе и оценками определяющих мотивов труда с последующим вычислением типологических переменных по методу логического квадрата было выделено 5 категорий врачей: 1. Альтруисты. Желающие принести больше пользы обществу и людям и подчеркивающие определяющую роль мотива сострадания и помощи людям в реальной деятельности; 2. Ценители профессионализма. Связывающие представления о хорошей работе с возможностями для профессионального роста и считающие его определяющим мотивом; 3. Социальные сетевики. Ценящие хорошее отношение со стороны главного врача и подчеркивающие определяющую роль мотива помочь при возможности близким, друзьям в сохранении здоровья; 4. Ориентированные на заработок. Ценящие отсутствие уравниловки в зарплате и определяющие возможность заработать деньги на жизнь как ведущий мотив; 5. Держащиеся за место. Ценители гарантий занятости в работе и определяющие гарантированную занятость как ведущий мотив. 3 меньшей степени одобряют НФП, а хотели получать больше те, которые, осуждали в 2007 г. и напротив, одобряли в 2009 г. (табл.4). Таблица 4 Взаимосвязь размеров заработных плат и отношения к НФП Средний размер заработной платы 2007 г. 2009 г. НФП НФП Одобряют Осуждают Одобряют Осуждают Получаемой 7500 8400 11800 13800 Ожидаемой 28000 31000 48400 37000 (руб.): Тенденция большего осуждения НФП при большем размере заработка оказалась достаточно устойчивой по отношению почти ко всем возможным дифференцирующим факторам. Она профессиональной категории не зависит ни от региона, ни от врачей, ни от профессиональной принадлежности. Последняя, напротив, раскрывает ее еще более отчетливо. Так, средний размер получаемой заработной платы врачей хирургического профиля, осуждающих НФП, выше на 4000 рублей, а специалистов поликлиник - на 5000 по сравнению с врачами, одобряющими НФП (по данным 2009 г.). Однако в общей тенденции ответов по соотношению осуждения практики НФП при наличии большего заработка выявлены некоторые различия в зависимости от половозрастного состава. Если в 2009 г. только молодые женщины врачи отклонялись от выше обозначенной тенденции, то в 2007 г. напротив мужчины в активном возрасте 23 - 49 лет при наличии большего заработка в большей степени одобряли НФП. Это может означать, что одобрение или осуждение связано с относительным завершением либо продолжением процесса адаптации врачей, наличием определенного порога заработка, после которого можно наблюдать тенденцию осуждения НФП. Вместе с тем, обнаруженное расхождение по годам опроса по соотношению степени осуждения НФП и размера ожидаемой зарплаты требует уточняющего объяснения. Так, в 2007 г. нарушение выше обнаруженной тенденции не происходило, и в более экономически благополучном регионе осуждение НФП складывалось при среднем размере ожидаемой зарплате в 43300 рублей, а одобрение почти в два раза меньше 22000 рублей. Некоторые отклонения от выявленной тенденции были обнаружены в зависимости от типа лечебного учреждения. Врачи областных больниц при более высокой ожидаемой зарплате больше поддерживали НФП, а врачи поликлиник и ЦРБ, напротив, в таком случае больше осуждали, т.е. оставались в русле обнаруженной тенденции. Однако в 2009 г. произошедший слом тенденции осуждения НФП при большем размере ожидаемой зарплаты объясняется, прежде всего, возмущающим фактором региональной и профессиональной принадлежности. Было выявлено, что чем экономически успешнее регион, тем выше уровень ожидаемой зарплаты и одновременно выше степень одобрения НФП. Так, в самом успешном регионе одобрение НФП сопровождается средним размером ожидаемой зарплаты в 56600 рублей, а осуждения - 38400. Также большие разрывы в соотношении ожидаемых зарплат и одобрения или осуждения НФП были обнаружены у врачей специалистов поликлиник и врачей хирургического профиля больниц. У специалистов этот разрыв составил, примерно 17000 рублей, а у врачей хирургического профиля - 5000 рублей в пользу тех, кто одобряет НФП. При одобрении НФП также повышается разрыв между размерами получаемой и ожидаемой зарплат, достигая у специалистов – 6,5 раз, а у врачей хирургического профиля 4,3 раза (таблица 5). Таблица 5 Взаимосвязь размеров ожидаемых заработных плат и отношения к НФП у врачей в зависимости от профессиональной принадлежности, 2009 г. Специалисты поликлиник Врачи хирургического профиля в больницах Средний размер заработной платы НФП НФП Одобряют Осуждают Одобряют Осуждают 1. Получаемой 7400 11900 12300 16200 2. Ожидаемой 47800 30700 53100 48200 Отношение 2/1 6,5 2,6 4,3 3,0 (руб.): Обнаруженные тенденции предполагают выдвижение ряда прямых и обратных гипотез. Прямая гипотеза: а) чем меньше возможности хорошо заработать, тем выше ориентация на НФП, обратная гипотеза, б) чем лучше экономическая ситуация в регионе и больше возможностей для хорошего заработка в учреждении, тем выше ориентация на НФП. В большей мере пока находит свое подтверждение первая, прямая гипотеза. Так, по данным исследования 2007 г. наличие в работе возможности хорошо заработать снижает уровень одобрения практик НФП, примерно, в 2 раза. Больше всего при высокой степени наличия возможности хорошо заработать (на 5 баллов) понижается степень согласия с традиционным для российских врачей суждением «хорошего врача больные кормят» - до 63% осуждения. В оценках факторов, влияющих на размер заработной платы, наибольшее значение для врачей имеет квалификация. Для них очень важно, чтобы размер зарплаты зависел от квалификации. Выявлено, что при усилении такой связи степень осуждения НФП повышается, а при ослаблении снижается (табл.6). В меньшей мере, но также существенно способствует повышению уровня осуждения практик НФП положительная роль связи размера заработной платы с личным трудовым вкладом, объемом выполняемой работы Таблица 6 Взаимосвязь зависимости размера заработной платы от квалификации и отношения к НФП (%) Размер заработной платы зависит от 2007 г. 2009 г. НФП НФП Одобряют Осуждают Одобряют Осуждают Значительно 28 72 34 66 Незначительно 54 46 44 56 Не зависит 57 43 61 38 квалификации: Можно утверждать, что критическое восприятие различных сторон труда и прежде всего, касающихся оплаты, способствует росту одобрения практик НФП. Так, способствует положительному восприятию НФП выделение в качестве негативных сторон в организации оплаты труда указания на большую разницу в оплате рядовых врачей и руководства, на несоответствие заработка трудовому вкладу, но наиболее очевидно на несправедливость в оплате труда. Казалось бы, вовлеченность в практики НФП предполагает более интенсивное и востребуемое пациентами использование врачами своего профессионального потенциала. Однако, как выяснилось из анализа, большая поддержка НФП обратно пропорциональна приверженности роли профессионального роста как стимула изменения в отношении к труду. Скорее, напрашивается вывод, что НФП – ограничитель, а не ускоритель профессионального роста врачей. Так, максимально высокий уровень поддержки НФП (33%) зафиксирован при одновременном указании на минимальное уважение общества к профессии врача, также как, если получаемый заработок не позволяет поддерживать статус, то растет поддержка НФП. профессиональный Снижение возможностей для самореализации творчества в основной работе способствует большему одобрению НФП. Если мотив профессионального интереса не рассматривается как определяющий, то одобрение НФП доходит до 43% против 19% - осуждения данных практик. Эти данные позволяют рассматривать вербальное поведение врачей по отношению к практикам НФП как латентную форму отражения протестного поведения, высокой степени неудовлетворенности организацией труда в лечебных учреждения и ситуацией в здравоохранения в целом. При этом роль социально - психологической атмосферы в учреждения пока еще выполняет положительные, сдерживающие по отношению к НФП функции. Установлено, что одобрение практик НФП повышается при снижении значимости мотива уважения со стороны коллег. Однако общественное мнение коллектива все больше уступает укрепляющимся прагматико индивидуалистическим ценностям в работе врачей. Так, максимум одобрения НФП (до 47%) наблюдается при рассмотрении легализации неформальных платежей (оплата услуг в «конвертах») как действенного стимула для изменения в отношении к труду врачей. Итак, пока нет оснований рассматривать вовлеченность врачей в практику НФП как способ прорыва консервативных устоев, как способ изменения к лучшему в мотивации труда российских врачей. Скорее, это продолжающаяся для большинства врачей адаптационная стратегия трудового поведения, а не стратегия развития их профессионализма. Об адаптационном характере вовлеченности в практики НФП свидетельствуют ответы о распределении крупной суммы денег в проективной ситуации. Установлено, что среди тех врачей, кто потратил бы крупную сумму денег на приобретение одежды и обуви больше степень одобрения НФП (31% – одобряют, 18% – осуждают). Напротив, те, кто хотел бы потратить эту сумму денег на укрепление здоровья, только 10% одобряют НФП и 22% осуждают. Таким образом, ориентация на НФП складывается не от хорошей жизни. Вместе с тем выявлена и другая тенденция: те, кто открыл бы свое собственное дело, также чаще высказываются за одобрение НФП (33 против 18% - осуждения). То, есть можно утверждать о бимодальной ориентации НФП – молодых врачей, не ставших на ноги и застойно - консервативной группы, продолжающих адаптацию к нестабильным условиям жизни. Так, выявлено, что чем больше врачи придают значение стимулу расширения платных услуг, чем выше поддержка НФП (46% одобрения против 17% осуждения). Адаптационный характер тот факт, что их одобрение поддержки практик НФП подчеркивает усиливается при росте значимости мотивов гарантии занятости и близости работы к дому. Ориентированность на НФП растет с ростом значимости мотива отсутствия возможности устроиться на другую оплачиваемую работу в регионе. Все эти факты предполагают утверждать, что врачи с выраженной поддержкой практик НФП составляют группу работников со слабой мотивацией труда адаптационного характера, противостоящей развитию подлинного профессионализма. Литература 1. Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность / Отв. ред. С.В. Шишкин. — М.: Независимый институт социальной политики, 2008.С. 258-278.