Отравления наркотическими средствами. Часть 1
advertisement
НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ» РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ ОТРАВЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ Москва 2011 г. Введение Успех лечения острых отравлений наркотическими веществами во многом зависит времени, прошедшего с момента приема препарата и до начала реанимационных мероприятий. В догоспитальный этап мероприятий входит проведение опроса и осмотра пациента, проведение дифференциальной диагностики, получение дополнительных анамнестических данных, проведение лечебных мероприятий и госпитализация. Таким образом, овладение навыками оказания неотложной помощи при отравлениях наркотическими веществами и поддержание их на высоком профессиональном уровне необходимо для любого врача, особенно первичного звена здравоохранения. Научно-образовательный материал содержит: 1. лекция-презентация – 104 слайда 2. тестовые задания – 100 тестов. 3. образовательный материал – 80 страниц. Научно-образовательный материал содержит 14 таблиц и 13 иллюстраций. При разработке научно-образовательного материала использовано 49 источников. Ключевые слова: реанимация, отравление, наркотики, наркомания, дети Объект разработки: современные алгоритмы диагностики и лечения острых отравлений наркотическими веществами. Целью работы является разработка интерактивных научно- образовательных материалов для курса обучения врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы по проблемам оказания помощи детям с неотложными состояниями, вызванными приемом наркотического вещества. Область применения: обучение и повышение квалификации врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы по вопросам оказания помощи 2 детям с неотложными состояниями, вызванными приемом наркотического вещества. Методология проведения работы: сбор и анализ научного материала по проблеме оказания помощи детям с неотложными состояниями, вызванными приемом наркотического вещества, обработка полученных данных, разработка блоков-модулей научно-образовательного материала для врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы, обладающего достаточной степенью информативности и наглядности, создание дидактических материалов, разработка материалов оценки уровня усвоения знаний путем проведения интерактивного тестирования. Степень внедрения: образовательные непрерывного материалы разработанные предполагают профессионального интерактивные использование обучения врачей в первичного научносистеме звена здравоохранения г. Москвы. Рекомендации по внедрению: рекомендуется использовать разработанные научно-образовательные материалы в системе самостоятельного непрерывного модульного профессионального образования. Это позволит в дальнейшем использовать современные интерактивные образовательные технологии для расширения объема знаний, постоянного поддержания его на высоком уровне и проведения объективной оценки врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы в области оказания помощи детям с неотложными состояниями, вызванными приемом наркотического вещества со значительной экономией времени и трудозатрат. Прохождение интерактивного курса позволит добиться наивысшей эффективности обучения клинической диагностике и лечения ургентных состояний, возможности адаптировать обучение под конкретные задачи, эффективно закрепить полученные знания, преобразуя их в навыки. Особое место в разработанных материалах уделялось оценке витальных функций, правильной этапности применяемых мероприятий по восстановлению 3 сердечно-легочной деятельности, особенностям проведения мероприятий по элиминации токсических веществ, технике промывания желудка, инфузионной и антидотной терапии, возможным осложнениям при проведении реанимации и способам их профилактики, оценке качества оказания помощи при отравлениях. Врачи первичного звена здравоохранения после обучения должны: − знать критерии прекращения сердечно-легочной деятельности, уметь оценивать жизненные функции ребенка и взрослого; − уметь оценить тяжесть состояния пациента и вероятность наступления терминального состояния; − уметь применять современные алгоритмы оказания неотложной помощи при отравлениях наркотическими веществами. 4 РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ ОТРАВЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ Руководитель НОК – Блохин Б.М. МОСКВА - 2011 Наркотические вещества (психоактивные вещества) группа химических препаратов, удовлетворяющих следующим критериям: а) медицинскому - это вещество или лекарственное средство, способно оказывать специфическое (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и др.) действие на центральную нервную систему, что является причиной его немедицинского употребления; б) социальному немедицинское потребление вещества имеет большие масштабы, и последствия этого приобретают социальную значимость; в) юридическому - вещество в установленном законом порядке признано наркотическим и включено в список наркотических средств. Заболеваемость населения наркоманией (данные Минздравсоцразвития России, расчет Росстата) 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Всего, тыс чел 22,9 21,0 24,4 27,2 29,6 26,5 25,2 24,9 На 100 000 населения 16,0 14,7 17,2 19,1 20,8 18,7 17,8 17,4 Всего, тыс чел 326,6 325,7 328,0 333,3 338,7 341,9 340,2 330,9 На 100 000 населения 228,3 228,8 231,6 234,4 238,5 240,9 239,7 231,5 Взято под «Д» наблюдение больных с впервые в жизни установленным диагнозом в отчетном году Численность больных состоящих на учете в ЛПУ на конец отчетного года Распространенность наркомании в возрастных группах Возрастные группы: I. 20–39 лет – 695,4 больных на 100 тыс. населения этого возраста, или 0,7% от числа населения этой возрастной группы. II. молодежь в возрасте 18–19 лет – 219,5 больных на 100 тыс. населения этого возраста III. возрастная группа 40–59 лет – 92,9 на 100 тыс. населения. Среди подростков (15–17 лет) этот показатель составил 26,5, среди детей – 0,7. Большинство зарегистрированных больных наркоманией – мужчины в возрасте 20–39 лет, употребляющие наркотики инъекционным способом. Структура потребляемых наркотических веществ МКБ X (WHO, 1992; ВОЗ 1995) ∗ алкоголь (F10) ∗ опиоиды (F11) ∗ каннабиноиды (F12) ∗ седативные и снотворные средства (F13); ∗ кокаин (F14); амфетамины и другие стимуляторы, включая кофеин (F15) ∗ галлюциногены, включая LSD, псилоцибин, мескалин и др. (F16) ∗ табак (F17) ∗ летучие растворители (F18) ∗ другие психоактивные вещества (F19) Классификация суррогатов опия и наркотических анальгетиков По источникам получения и химическому строению: а) природные алкалоиды, содержащиеся в растении Papaver somniferum - морфин и морфиноподобные вещества (опиаты); б) полусинтетические соединения, полученные путем химического видоизменения молекулы морфина; в) соединения, созданные в результате полного химического синтеза, обладающие опиоподобными свойствами (опиоиды). Причины возникновения острых отравлений опиатами 1. Случайная передозировка препаратов опия 2. Передозировка вследствие преднамеренных суицидальных или криминальных действий 3. У детей чаще в результате несчастных случаев или передозировки противокашлевых и других препаратов 4. Употребление препаратов с токсикоманической целью Классификация Группа Представители Наркотические вещества, изготавливаемые из растения мак снотворный (Papaver somniferum): настойка маковой соломки (кокнар) опий опийная смола (опий-сырец) медицинский опий суррогаты опия Наркотические вещества, извлекаемые из опия (опиаты) Морфин Кодеин Полусинтетические и синтетические производные морфина Героин Черная героиновая смола Спидбол Героин+стрихнин Эторфин апоморфин Синтетические морфиноподобные вещества 1. Производные бензоморфана Анальгетики (пентазоцин) Антагонисты опиатов (налорфин) 2. Метадон и его дериваты Метадон D-пропоксифен (D-propoxyphene) Декстроморамид (Dextromoramide) 3. Производные морфинана и дериваты морфинанового ядра: Трамадол Нальбуфин Бупренорфин Буторфанол Синтетические вещества, обладающие морфиноподобным действием, но отличающиеся по структуре от морфина (опиоиды) 1. Производные фенилпиперидина и другие опиоидные синтетические анальгетики: Петидин, Меперидин Этогептазин Морфиноподобные анестетики (Фентанил) Нелегальные аналоги фентанила (Альфаметилфентанил и его гомологи фентанилы -«designer drugs» ) 2. антидиарейные средства (лоперамид) Каннабиоиды Марихуана Кокаин Кокаин Другие стимуляторы, включая кофеин Амфетамин Метамфетамин Метилендиоксипроизводные амфетамина Галлюциногены ЛСД псилоцибин и псилоцин грибов фенциклидин (РСР) метоксипроизводные амфетамина (группа мескалина). Токсическая кома Интоксикационные психозы Неотложные состояния при токсическом поражении ССС Основные клинические синдромы при отравлении ПАВ Неотложные состояния при токсическом поражении печени и почек Отек легких Экзотоксический шок Клиническая картина наркотической интоксикации возникновение чувства тепла в области поясницы или живота, поднимающегося волной вверх, опровождающегося кожными ощущениями легкого «воздушного» поглаживания. Лицо краснеет. Зрачки суживаются. Появляется сухость во рту, у большинства возникает зуд кончика носа, подбородка, лба. Голова становиться легкой, появляется чувство какого-то прозрения, все вокруг – ясное и «блестящее». «Мыслей нет, есть только ощущения». Сознание в этой фазе сужено, опьяненный «отключен», сосредоточен на телесных ощущениях, двигательно заторможен, «замирает». 5 мин характеризуется благодушием, истомой, ленивым удовольствием, тихим покоем. Опьяневший вял, малоподвижен, в руках и ногах чувство тяжести и тепла. Появляются грезоподобные фантазии, визуализация представлений. Грезы сменяют одна другую. Внешние раздражители воспринимаются искаженно. 3-4 часа Клиническая картина наркотической интоксикации поверхностный сон, прерываемый даже легкими раздражителями характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревожностью, тоской. Отмечается тошнота, головокружение, мелкий тремор рук, языка, век. 3-4 часа 6-8-10 часов Ведущие клинические синдромы отравления ПАВ синдром Этиологический фактор Дифференциальный диагноз лечение кома опиаты, этанол, бензодиазепины, барбитураты, трициклические антидепрессанты ЗЧМТ, ОНМК, диабетическая кома, менингит, нейроинфекции 40 мл 40% раствора глюкозы в/в, витамин В1, налоксон, анексат, инфузия растворов, форсированный диурез судорожное состояние: конвульсии, сведение мышц, сведение челюсти, генерализованные судороги опиаты, каннабиоиды, трициклические антидепрессанты, этанол эпилепсия, менингит, столбняк, сосудистая мальформация реланиум, оксибутират натрия Ведущие клинические синдромы отравления ПАВ Синдром Этиологический фактор Дифференциальный диагноз Лечение острое психотическое состояние каннабиоиды, кокаин, экстази, амфетамины, ЛСД, фенциклидин, грибыгаллюциногены обострение психического заболевания, алкогольный делирий реланиум лихорадка трициклические антидепрессанты, барбитураты, кокаин, экстази, амфетамины, фенциклидин, грибыгаллюциногены инфекции, пневмонии, пиелонефрит, холангит, менингит, гипертоксическая шизофрения нурофен, парацетамол, преднизолон Ведущие клинические синдромы отравления ПАВ Синдром Этиологический фактор Дифференциальный диагноз Лечение диплопия этанол, фенциклидин, грибыгаллюциногены ОНМК, отравление метанолом, ботулизм инфузионная терапия, преднизолон отек легких опиаты, барбитураты, бензодиазепины острый инфаркт миокарда пеногасители, преднизолон, небулайзерная терапия антифомсиланом и пульмикортом, лазикс Ведущие клинические синдромы при отравлении ПАВ Синдром Этиологический фактор Дифференциальный диагноз Лечение центральное нарушение дыхания опиаты, этанол, бензодиазепины, барбитураты, трициклические антидепрессанты ботулизм, нейроинфекции, ОНМК интубация и ИВЛ, налоксон, инфузионная терапия, форсированный диурез экзотоксический шок этанол, опиаты, барбитураты, бензодиазепины, амфетамины кардиогенный шок, травматический шок, полостное кровотечение реополиглюкин, прессорные амины, восполнение ОЦКинфузия электролитов, преднизолон, дезагреганты Ведущие клинические синдромы при отравлении ПАВ Синдром Этиологический фактор Дифференциальный диагноз Лечение эксикоз экстази, грибыгаллюциногены холера, сальмонеллез, алкогольный и диабетический кетоацидоз регидратация инфузионными растворами острая почечная недостаточность грибы-галлюциногены, этанол, опиаты (при развитии миоренального синдрома) острая задержка мочи (при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, тазовые нарушения при ОНМК), разрыв мочевого пузыря, отравление уксусной кислотой лазикс, госпитализация Ведущие клинические синдромы при отравлении ПАВ Синдром Этиологический фактор Дифференциальный диагноз Лечение острая печеночная недостаточность грибыгаллюциногены, этанол вирусные гепатиты, цирроз печени инфузионная терапия, гепатопротекторы острая энцефалопатия этанол ОНМК, менингит, гипогликемия инфузионная терапия, витамин В1, ноотропы, тканевые антигипоксанты нарушение сердечного ритма и проводимости трициклические антидепрессанты, грибыгаллюциногены, этанол, экстази инфаркт миокарда, миокардит, кардиопатии, вторичные миокардиодистрофии электроимпульсная терапия при гипотонии, капельная инфузия верапамила, госпитализация Опиаты Опиаты составляют (50-60%) всех наркоманий Клинические эффекты Проявления сердечно-сосудистые расширение сосудов ортостатическая гипотония брадикардия Кожные приливы (выброс гистамина) зуд эндокринные снижение выработки АДГ снижение выработки гонадотропных гормонов желудочно-кишечные нарушение моторики снижение секреции желудочного сока повышение давления в желчных протоках повышение тонуса внутреннего сфинктера заднего прохода Опиаты неврологические заторможенность, кома обезболивание эйфория эпилептические припадки противокашлевое действие офтальмологические миоз легочные угнетение дыхания Героин Синонимы и сленговые названия героина: английские: Dope, H, Junk, Smack русские: ацетоморфин, белый, герасим, герыч, гречка, ейч,медленный, перец, порох, хмурый Воздействие на организм: Героин быстро вызывает привыкание. Уже после третьего приема может возникнуть стойкая физическая зависимость. Через месяц-полтора регулярного употребления начинается вторая стадия, когда справиться с наркотической зависимостью своими силами для большинства наркоманов становится практически невозможно. Последствия употребления героина 1. язва 2. Глубокие язвы и начинающаяся гангрена 3. Зарубцевавшиеся язвы Признаки передозировки опиатов отсутствие реакции на внешние раздражители сильная сонливость дыхание еле заметно или отсутствует пульс едва прощупывается кожа холодная и влажная, бледная, с синюшным оттенком синюшность губ потеря сознания судороги Смерть от передозировки опиатами наступает в результате: паралича дыхательного центра; остановка сердца; закупорки дыхательных путей рвотными массажами или запавшим языком Стадии опиоидной интоксикации Первая фаза действия опиатов («прихода», «подъема»): проявляется через 10-30 сек возникновением чувства тепла в области поясницы или живота, поднимающегося волной вверх, сопровождающегося кожными ощущениями легкого воздушного «поглаживания». Лицо краснеет. Зрачки суживаются. Появляется сухость во рту, у большинства возникает зуд кончика носа, подбородка, лба. Голова становиться легкой, появляется чувство какого-то прозрения, все вокруг - ясное и «блестящее». «Мыслей нет, есть только ощущения». Сознание в этой фазе сужено, опьяненный «отключен», сосредоточен на телесных ощущениях, двигательно заторможен, «замирает». Это состояние длится до 5 мин. При внутримышечном введении эта фаза действия наркотика выражена незначительно и ее ощущают только новички. Стадии опиоидной интоксикации Вторая фаза действия опиатов («кайф», «нирвана», «волокуша», «таска»): характеризуется благодушием, истомой, ленивым удовольствием, тихим покоем. Опьяневший вял, малоподвижен, в руках и ногах чувство тяжести и тепла. Появляются грезоподобные фантазии, визуализация представлений. Грезы сменяют одна другую. Внешние раздражители воспринимаются искаженно. Стадии опиоидной интоксикации Третья фаза - поверхностный сон, прерываемый даже легкими раздражителями, длится 34 часа. Четвертая фаза действия опиатов наблюдается лишь у некоторых лиц. Характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревожностью, тоской. Отмечается тошнота, головокружение, мелкий тремор рук, языка, век. Продолжительность действия опиатов от однократного приема наркотической дозы 6-8-10 часов. Развитие опиомании Однократное применение наркотика не вызывает влечения к нему. Повторяющийся прием (от 3-5 инъекций героина, 10-15 инъекций морфина, 30 приемов кодеина) способствует становлению патологического влечения к наркотику. I стадия Синдром измененной рективности к наркотику Синдром психической зависимости Спит мало, сон поверхностный, чувства недосыпания нет Аппетит подавлен Продолжительность I стадии различна: при морфинизме - 2-3 мес при использовании опия - 3-4 мес кодеина - до 6 мес при опиофагии - до нескольких лет На этой стадии больные, как правило, скрывают свою наркотизацию. Уменьшение количества мочи Задержка стула на несколько дней Бодр и подвижен до инъекции, но вял и заторможен после нее Развитие опиомании II стадия Регулярная наркотизация Физиологический эффект наркотика исчезает Нормализация стула и диуреза Появляются признаки физической зависимости. Синдром физической зависимости выражается компульсивным влечением, способностью к физическому комфорту в интоксикации и абстинентным синдромом. Кашель при простудах Восстанавливается сон Сужение зрачка сохраняется становится вялым и бессильным до инъекции и оживленным после нее. Синдром измененной реактивности полностью сформирован. Синдром психической зависимости также достигает высоты своего развития. Развитие опиомании III стадия В этой стадии выражены не только наркоманический синдром, но и последствия хронической интоксикации. Признаки психической зависимости в условиях непрерывной наркотизации подавлены признаками зависимости физической. В III стадии действие наркотика на наркомана исключительно стимулирующее (тонизирующее). Наркоману требуется доза, составляющая 1/8 - 1/10 постоянной дозы (достаточная доза) для того, чтобы достичь состояния комфортности, признака физической зависимости. Вне интоксикации больного характеризует отсутствие энергичности вплоть до неспособности передвигаться. Приняв достаточную дозу, больной не заторможен и расслаблен, а подвижен и трудоспособен. Режим приема наркотика составляет 3-4-5 приемов в сутки. Абстинентный синдром Первая фаза Признаки психической зависимости: влечение к наркотику состояние неудовлетворенности напряженности Соматовегетативные реакции: расширение зрачков зевота слезотечение насморк с чиханием «гусиная кожа» исчезает аппетит нарушение засыпания. Возникает через 8-12 ч после последнего приема наркотика Абстинентный синдром Вторая фаза Чувство озноба. Сменяющееся чувством жара, приступы потливости и слабости, «гусиная кожа» постоянно. В мышцах спины, потом ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Проявляются симптомы первой фазы. Зрачки широкие. Частое чихание (до 50-100 раз). Интенсивное зевание. Слезотечение. Наиболее выражены через 30-36 ч после последнего приема наркотика Абстинентный синдром Третья фаза Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже шеи сводит, тянет, крутит. У части больных возникают судороги периферических мышц (икроножных, стопных и др.). Потребность двигаться высока. В начале движения боли ослабевают, затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах отсутствуют. Больные напряжены, недовольно злобны, депрессивны, с переживаниями безнадежности и бесперспективности. Влечение к наркотику компульсивное. Признаки первых двух фаз усиливаются. Состояние развивается к концу вторых суток лишения наркотика Абстинентный синдром Четвертая фаза Появление диспептических явлений. Появляются боли в животе-кишечнике. Через несколько часов, рвота и понос. Понос до 10-15 раз в сутки, сопровождается тенезмами. Появляется на третьи сутки лишения наркотика и длится до 5-10 дней Каннабиоиды Основное активное вещество — тетрагидроканнабинол Марихуана – смесь высушенных листьев и цветков конопли Гашиш готовят из прессованной пыльцы Гашишное масло Клиническое действие каннабиоидов Интоксикация появляется почти сразу же после курения марихуаны, достигает максимума в течение 30 мин и продолжается от 2 до 4 ч. Действие перорально введенного препарата продолжается от 5 до 12 ч. Интоксикация повышает чувствительность к внешним стимулам, позволяет обнаружить детали, которые ранее проходили незамеченными, делает цвета более яркими и богатыми, а также повышает восприятие музыки и искусства. Время как будто бы замедляется и кажется, что в каждый момент времени происходит многое. повышение аппетита инъецирование конъюнктивы тахикардия и сухость во рту Психологические эффекты каннабиса Психологические эффекты каннабиса включают: эйфорию онейроидное состояние спокойствие и дремоту Интоксикация появляется почти сразу же после курения марихуаны, достигает максимума в течение 30 мин и продолжается от 2 до 4 ч. Диагностические критерии интоксикации каннабисом 1. 2. Недавнее использование каннабиса Изменения поведения, носящие дезадаптивный характер: эйфория, тревога, подозрительность или параноидные идеи, ощущение замедления времени, нарушение критики, уход из общественной жизни 3. По меньшей мере два из следующих признаков, развивающихся в течение 2 ч после потребления каннабиса: воспаление конъюнктивы повышение аппетита сухость во рту тахикардия 4. Отсутствие связи с каким-либо физическим или другим психическим расстройством. Признаки передозировки каннабиоидов возбуждение, бред и галлюцинации мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет сведение мышц тахикардия гипертония инъецированные сосуды склер сухость во рту кашель гиперемия лица дезориентация, страх, оглушённость Фазы каннабиоидной интоксикации I стадия Проявляется через 2-5 минут. Характерно чувство страха, тревожности, подозрительности. Длительность 5-10 мин. II стадия Расслабление, легкость, благодушие. Расстройства восприятия (индивидуально нарушается восприятие цветов, интенсивности звуков, пространства, схемы тела). Эмоциональные расстройства в виде благодушия, иногда страха. Характерна легкость решения, беспечность в действиях. Темп мышления ускорен. Сознание сужено, затем оглушено. Инъекция склер. Фазы каннабиоидной интоксикации III стадия Эмоциональная спутанность. Мышление с чертами бессвязности. Сознание оглушено. Эмоциональные нарушения проявляются в виде насильственной имитации аффектов (опьяневший смеется вслед за соседом, но радости при этом не испытывает). АД повышено, тахикардия. В моторной функции вялость. IV стадия Бледность, вялость, слабость, гипотензия. Повышение аппетита. Сознание ясное. Вскоре наступает поверхностный сон до 10-12 часов. По пробуждении жажда, повышенный аппетит. После употребления (даже пассивного курения) каннабиноиды и их метаболиты обнаруживаются в моче в течение 3-4 недель, в зависимости от интенсивности потребления. Стадии каннабиоидной наркомании Первая стадия каннабиоидной наркомании характеризуется интенсивным влечением к наркотику: больной активно ищет наркотик и стремится к эйфории. Психическая зависимость формируется спустя 10-12 месяцев эпизодического употребления. При учащенной наркотизации (2-3 раза в неделю) и при сочетании наркотика с алкоголем психическая зависимость может развиться спустя 6-8 месяцев периодического употребления. После формирования психической зависимости от каннабиоидов, курение становится привычным удовольствием. Отсутствие наркотика вызывает неудовлетворенность и раздражительность, вялость и сонливость; жизнь начинает казаться безрадостной, неинтересной, блеклой. Первая стадия каннабиоидной наркомании сопровождается ростом толерантности (переносимости наркотика). Со временем, для достижения прежних эффектов от курения может понадобиться не одна, а 3-5 сигарет за вечер. Стадии каннабиоидной наркомании Вторая стадия каннабиоидной наркомании развивается через 2-3 года систематического злоупотребления или через 6-8 месяцев постоянного курения Наркотик становится необходим больному для деятельности, т.к. до курения - больной расслаблен, несобран и нетрудоспособен. Изменяется форма злоупотребления каннабиоидами: курят в одиночку, тайком, по нескольку раз в день. На второй стадии формируется физическая зависимость от наркотика Стадии каннабиоидной наркомании Третья стадия каннабиоидной наркомании наступает через 9-10 лет постоянной наркотизации Падает выносливость к наркотику, и некоторые наркозависимые переходят на периодическую наркотизацию. Вне интоксикации больные пассивны и бездеятельны. Абстинентный синдром становится затяжным, на фоне пониженного настроения отмечается выраженное истощение. На практике эта стадия встречается редко. Обычно еще до её наступления больные переходят на прием опиатных наркотиков, совмещают прием каннабиоидов и опиатов (полинаркомания) или каннабиоидов и алкоголя Диагностические критерии синдрома отмены каннабиоидов Развивается после прекращения продолжительного употребления каннабиса в высоких дозах. Симптомы включают астению, апатию, гипобулию, снижение настроения, тревогу, раздражительность, тремор и мышечные боли Фазы абстинентного синдрома Фаза 1: проявляется через 4-5 часов после употребления Зрачки расширены Зевота Озноб Вялость Мышечная слабость Беспокойство Дисфория Исчезновение сна и аппетита Диагностические критерии синдрома отмены каннабиоидов Фазы абстинентного синдрома Фаза 2: проявляется к концу первых суток после отнятия наркотика Нарастает вегетативное возбуждение Мышцы напряжены мелкий тремор, Гиперрефлексия Повышение АД Учащение пульса, дыхания Судорожные подергивания отдельных мышц Диагностические критерии синдрома отмены каннабиоидов Длительность абстиненции от 3-14 суток до 1 месяца. Улучшение сна и появление абстиненции указывают на улучшение состояния. Абстинентный синдром формируется через 8-12 месяцев систематического употребления наркотика. Фаза 3: проявляется на вторые сутки после отнятия наркотика Сенестопатические жалобы: Тяжесть, сдавление в груди Затрудненное дыхание Боль и сжимание в сердце Сдавление головы На коже и под ней ощущение жжения, покалывания, дергания, ползания Плаксивость Кокаин: воздействие на организм Уличные назания: кокс, кокос, кока, снег, первый, орт, корс, си, цэ, орех Длительное применение кокаина может вызвать стойкую депрессию, бессонницу, импотенцию и нарушения работы ЖКТ. Кроме того, в зависимости от способа употребления, возможны проблемы со слизистой носа - частые носовые кровотечения и хронический насморк. Употребление кокаина во время развития беременности может спровоцировать выкидыш или мертворождение. Наибольшую опасность при возникновении наркозависимости вызывает употребление кокаина в виде крэка. При курении крэка, наркотик быстро всасывается в кровь всей поверхностью кровеносных сосудов легких. Попав в кровь легких таким способом, кокаин гораздо быстрее, чем при назальном употреблении, проникает в мозг. «Клубные наркотики» Основные «клубные» наркотики 1. Амфетамины 2. Экстази (MDMA) 3. ЛСД Амфетамин Синонимы и сленговые названия амфетамина: английские: Aktedrin, Alentol, Amphamine, Amphedrine,Amphethamini sulfas, Amphetamine sulfate, Benzedrine sulfate, Benzpropamin, Euphodyn, Isoamin, Ortedrine, Psychedrinum, Psychoton, Racephen, Raphetamin, Sympamin,Sympatedrine и др. русские: белка, бибох, порох, порошок, спид, спиды, скорость, фен, фрекс, шмага Система Эффекты Сердечно-сосудистая система Тахикардия Повышение АД Симпатическая нервная система Мидриаз Повышенное потоотделение Гипертермия Нервно-психические расстройства Психозы со зрительными и тактильными галлюцинациями Больные тревожны, импульсивны, агрессивны, иногда в состоянии угрожающего жизни возбуждения Повторяющиеся действия Ощипывание кожи Бруксизм Хореоатетоидные движения Метамфетамин (первитин): стадии воздействия Уличные названия: винт, мел, фенамин, лёд, фен, жидкий порох, амфа, скорость, спид, меф, черная красотка, будильник, шеф, быстрые, синтетика, марца, амфик, болтушка, амер, масло, марцовка, резина, марцефал, мулька, эфедрон, фенамин, болт, варево, сила, шуруп, кристалл, болтушка, марцифаль, курица,бодяга Стадия 1: «приход» означает начало воздействия наркотика. Приход от первитина это: значительное учащение сердцебиения, можно сказать, огромное ускорение обмена веществ, скачок кровяного давления. «Приход» от первитина может длиться до 30 минут. Стадия 2: «кайф». За приходом следует кайф. Во время «прихода» человек часто становится более агрессивен и у него появляется склонность к спорам, он часто прерывает других людей и заканчивает начатые ими фразы. Опьяняющий эффект может привести к тому, что человек зацикливается на чем угодно, например, он может непрерывно, в течении нескольких часов, мыть одно и то же окно. Состояние наркотического опьянения может длиться от 4 до 16 часов. Метамфетамин (первитин): стадии воздействия Стадия 3: догоняться — неконтролируемое употребление наркотиков или алкоголя. Это объясняется стремлением продлить кайф, путем приема дополнительных доз первитина, выкуривания еще одной сигареты или введения дополнительной дозы внутривенно. Это состояние может длиться до 3-15 дней. В этот период у человека необычайно повышается активность. Каждый раз, когда наркоман принимает дополнительную дозу, он испытывает дополнительный, но меньший, приход и, в конце концов, он не испытывает ни прихода, ни кайфа. Стадия 4: ломка. Когда принимающий первитин больше не достигает ни прихода, ни кайфа от приёма наркотика (вне зависимости от того, насколько большая доза была принята в попытке «догнаться»), он наиболее опасен. Не сумев избавиться от страшного чувства пустоты и тоски, он теряет осознание самого себя. Бывает, это сопровождается диким зудом, и человеку кажется, что у него под кожей ползают насекомые. Бессонница часто доводит его до состояния полного психоза, и человек находится исключительно в своём собственном мире, чувствуя и воспринимая то, чего не существует в реальности. Его галлюцинации настолько отчётливы, что для него они становятся реальностью и, оторванный от окружающей действительности, наркоман становится враждебно настроенным. Это делает его опасным для себя и окружающих. Очень велика вероятность нанесения тяжёлых увечий. Метамфетамин (первитин): стадии воздействия Стадия 5: депресняк. У страстных любителей догнаться тело уже не способно справляться с наркотиком, оно отказывается функционировать, и человека тянет к долгому беспробудному сну. Даже самый заядлый и опытный первитиновый наркоман во время депресняка становится почти трупым, и не представляет совершенно никакой угрозы. Депресняк может длиться около 1-3 дней. Метамфетамин завладевает полностью человеком. Стадия 6: похмелье. После глубокого депресняка человек находится в ужасном состоянии, он очень голоден, его организм обезвожен, человек истощён физически, умственно и эмоционально. Этот период длится обычно от двух до четырнадцати дней. В этот период зависимость усиливается еще больше, поскольку решением становится только одно принять еще дозу первитина. Метамфетамин (первитин): стадии воздействия Стадия 7: отлучение. Обычно только через 30 – 90 дней до наркомана доходит, что он отлучается. Пока он находится в депрессии, он теряет свою энергию и способность испытывать удовольствие без наркотиков. И у него появляется непреодолимое желание снова принять дозу первитина. Это желание доводит его чуть ли не до самоубийства. Отлучение от первитина чрезвычайно болезненно и сложно. 93% из тех, кто был на лечении, снова вернулись к этому наркотику. Экстази Уличные названия: кадиллак, адам, бобы, ясность, экста, эйв, любовь, свинья, улыбка, снежок, экс-Е, Экс-Ти-Си, витаминки, витамин Е, диски, таблы, колёса, круглые, бублики, калачи, тапки, музыка Физиологические нарушения: Пониженный судорожный порог (в том числе сведение челюстей, подёргивание глаз, тремор) Тошнота Потливость и повышение температуры Быстрое обезвоживание Повышенное сердцебиение и кровяное давление Аритмия Психические нарушения: Анорексия Состояние беспокойства, панические состояния Депрессии вызванные истощением серотонина Нарушение сна (бессоница) Параноидальные реакции Галлюциногены ЛСД Уличные названия: эйсид, люся, кислота, близнецы, кот, супермен, малёк, микродот, белая молния, волшебник, зелёный дракон, трип, оконная рама, промокашка, дзен, мультики, марка Краткосрочные последствия употребления ЛСД: Расширенные зрачки, повышенная температура тела, учащенное сердцебиение, повышенное кровяное давление, потливость, потеря аппетита, бессонница, сухость во рту и тремор. Человеку, употребляющему ЛСД, могут приходить в голову тяжелые, внушающие ужас мысли и чувства, страх потерять контроль, сойти с ума или умереть, а также отчаяние. Отдалённые последствия употребления ЛСД: Повторные ЛСД - трипы или флэшбэки, которые испытывает наркоман спустя долгое время после приема ЛСД, когда его действие, казалось бы, давно прекратилось. ЛСД-трип обычно начинается и рассеивается по прошествии около 12 часов, однако некоторые наркоманы сообщают об очень длительных приступах психоза. Галлюциногены РСР Симптомы употребления: эйфория, расслабление, релаксация, отрешенность от окружения, o ощущение легкости в теле, прилив физической силы, быстрые и непроизвольные движения глаз, нистагм, затуманенное зрение, двоение в глазах, нарушения слуха, потеря ориентации в пространстве и времени, o онемение конечностей, фиксированный взгляд, заторможенность, оцепенение, мышечная ригидность, o непрестанное хождение, повторяющиеся движения. повышение кровяного давления, тахикардия, усиленная потливость, гиперсаливация, лихорадка, рвота Диагностические признаки употребления РСР нистагм o повышенное кровяное давление o неустойчивый уровень сознания При оценке наркотического действия сообщается, что в 5080% случаев РСР вызывает состояние с тяжелыми эффектами, так называемые «плохие трипы, или плохие путешествия», т.е. вызывающее поведение, выходы на дорогу, на встречу поезду и т.д. как «бабочка на огонёк». Псилоцин и псилоцибин Воздействие псилоцибина на организм Уровень 1: на этом уровне отмечается умеренное повышение остроты восприятия цветов, музыкальных композиций, незначительные нарушения памяти, преимущественно краткосрочной. Уровень 2: появляется ощущение перемещения, колебания («дыхания») окружающих предметов, цвета становятся чрезвычайно яркими, насыщенными, «оживают». При закрытых глазах появляются двухмерные образы по типу парейдоических. Возникает ощущение некоторого нарушения тока времени, что связанно, по видимому, с нарушениями краткосрочной памяти – время как-бы замедляется, растягивается, отмечаются реминисценции, выраженное усиление творческих способностей. Псилоцин и псилоцибин Воздействие псилоцибина на организм Уровень 3: изменения зрительного восприятия нарастают – окружающие предметы выглядят деформированными, частично сливаются с возникающими галлюцинаторными образами. Возникают изолированные галлюцинации. Галлюцинации при закрытых глазах становятся трехмерными, появляются феномены синестезии. Нарастают искажения восприятия тока времени вплоть до появления эпизодов застывания времени, «моментов вечности». Могут возникать трудности в перемещении (из-за того, что они субъективно требуют слишком много усилий). Уровень 4: Интенсивные галлюцинации превращения, «перетекания», объектов друг в друга. Ощущение уничтожения или раздробления личности, причем части ее могут проецироваться на предметы, «оживляя их». Теряется представление о существовании времени, само это понятие становится бессмысленным. Отмечается появление феноменов по типу выхода за пределы тела, «расширение сознания». Синестезии могут распространяться на несколько органов чувств. Уровень 1. На этом уровне отмечается меренное повышение остроты восприятия цветов, музыкальных композиций, незначительные нарушения памяти, преимущественно краткосрочной. Псилоцин и псилоцибин Воздействие псилоцибина на организм Уровень 5: полное отсутствие визуального контакта с окружающей действительностью. Тотальная синестезия. Полная потеря изолированного «Я» - возникает ощущение слияния с другими объектами, окружающим пространством, вселенной. Потеря ориентировки настолько полная, что, по словам принимавших псилоцибин в подобных дозах, фактически мир, состоящий из привычно воспринимающихся объектов и событий, перестает существовать. Экстатические переживания типа Сатори, слияния с Универсумом. Отравление псилоцибином Доза около 1 мг вызывает у человека состояние опьянения уже через 20 - 30 мин после приема Доза до 4 мг вызывает состояние отрешенности от действительности, а при более высоких дозах (до 12 мг) наступают глубокие изменения в психике, появляются галлюцинации Мескалин Уличные названия: мескал; «кнопки», «кактус» Эффекты мескалина: Галлюцинации с открытыми глазами Галлюцинации с закрытыми глазами Изменение мыслительного процесса Эйфория Мистические переживания Иррациональность мыслительного процесса Заторможенность мыслительного процесса Заторможенность действий Диметилтриптамин Впервые DMT был выделен из корня Мимозы в 1946 году бразильским этноботаником и химиком Гонсалвесом деЛима, который дал этому веществу имя «Нигерин» (Nigerine). Первый химический синтез DMT был осуществлен английским химиком Ричардом Мански в 1931 году. Самый сильный наркотик в мире DMT является мощнейшим психотропным средством, вызывающим интенсивные галлюцинации всех органов чувств. Классическими тестами на следы наркотических вещест в в организме наркотик выявлен быть не может, для его выявления необходимо проводить специальные тесты. Летучие наркотические вещества Опьянение наступает очень быстро и также быстро исчезает. Опьянение длится 10-30 минут При вдыхании токсичных веществ можно выделить три стадии опьянения: Первые эффекты напоминают алкогольное опьянение: ухудшается координация движений, замедляется реакция, ослабевают рефлексы, и человек чувствует нечто вроде эйфории (а может и стать агрессивным). Токсикоману может быть сложно руководить своими действиями, а когда опьянение проходит, наступают вялость и головная боль. На следующей стадии, если продолжать вдыхание, притупляются болевые ощущения. Ожоги – одни из самых болезненных травм. Терпеливость к боли иногда используется как доказательство того, что тот или иной подросток «свой» в компании. Бывает, что подростки при помощи горящей сигареты сами делали себе ожоги на руках как тайный знак «посвящения в круг избранных» и свидетельство для остальных ребят, что «они вместе». В кругах токсикоманов возможны «испытания» и другого рода – например, царапины и ножевые порезы на теле, нанесенные самому себе. Если опьянение очень тяжелое, у человека может развиться состояние, практически по всем признакам сходное с потерей сознания или с комой. Токсикоманы, стремящиеся достичь именно такого опьянения, обычно выбирают изолированные места – подвалы или темные парки. Признаки употребления наркотиков Длинные рукава одежды всегда, независимо от погоды и обстановки Неестественно узкие или широкие зрачки независимо от освещения Отрешенный взгляд Часто - неряшливый вид, сухие волосы, отекшие кисти рук; темные, разрушенные, «обломанные» зубы в виде «пеньков» Осанка чаще сутулая Невнятная, «растянутая» речь Признаки употребления наркотиков Неуклюжие и замедленные движения при отсутствии запаха алкоголя изо рта Явное стремление избегать встреч с представителями властей Раздражительность, резкость и непочтительность в ответах на вопросы Пропажа денег, вещей Признаки употребления наркотиков Следы уколов наркоманы обычно не показывают, но иногда их можно заметить на тыльной стороне кистей, а вообще-то наркоманы со стажем делают себе инъекции куда угодно, и следы нужно искать во всех областях тела, не исключая кожи на голове под волосами. Часто следы уколов выглядят не просто как множественные красные точки, а сливаются в плотные синевато-багровые тяжи по ходу вен Признаки употребления наркотиков Нарастающая скрытность ребенка (возможно, без ухудшения отношений с родителями). Часто она сопровождается учащением и увеличением времени «гуляний», когда ребенок уходит из дома в то время, которое раньше проводил в семье или за уроками Возможно, ребенок слишком поздно ложится спать и все дольше залеживается в постели с утра Падает интерес к учебе или к привычным увлечениям и хобби, может быть, родители узнают о прогулах школьных занятий Снижается успеваемость Признаки употребления наркотиков Увеличиваются финансовые запросы, и молодой человек активно ищет пути их удовлетворения, выпрашивая деньги во все возрастающих количествах (если начинают пропадать деньги из родительских кошельков или ценные вещи из дома это очень тревожный признак!) Появляются новые подозрительные друзья (но вначале молодой человек обычно встречается с весьма приличными на вид наркоманами) или поведение старых приятелей становится подозрительным. Разговоры с ними ведутся шепотом, непонятными фразами или в уединении Настроение ребенка - это очень важный признак - меняется по непонятным причинам, очень быстро и часто не соответствует ситуации: добродушие и вялость в скандале или, наоборот, раздражительность в спокойной ситуации Вы можете заметить следы инъекций (т.е. уколов) по ходу вен на руках Признаки употребления опиатов Засыпая, может забыть о сигарете, которая горит у него в руке и выронить ее либо обжечь руку. Поэтому у наркоманов со стажем на одежде часто видны дырки с обгоревшими краями Стремится уединиться, лучше в отдельной комнате. При этом включить там телевизор или видео и заснуть. Иногда, наоборот, желает быть в обществе, даже если его и не просят; навязчив и назойлив Зрачок (крайне важный признак!) в это время необычно узкий и совершенно не расширяется в темноте, поэтому при сумеречном освещении острота зрения заметно снижается. Кожа бледная, сухая и теплая Болевая чувствительность снижена, и он может обжечься о сигарету или горячую сковородку, не почувствовав боли Его тяжело уложить в кровать с выключенным в комнате светом - до поздней ночи (иногда до 2-4 часов ночи) Признаки употребления каннабиоидов Признаки опьянения препаратами конопли во многом зависят от дозы, количества принятого наркотика Опьянение небольшими и средними дозами характеризуется: Расширением зрачков Сухостью во рту Покраснением лица, губ и склер глаз В этом состоянии опьяненные подвижны, динамичны. Много смеются Решения принимают легко и бездумно Речь часто ускоренная, многословная, торопливая и нечеткая Настроение опьяневшего утрированно повторяет настроение окружающих его. Если всем вокруг весело, он смеется, если грустно - плачет. Именно поэтому в группе подростков, накурившихся конопли, нередко возникает настоящая паника, если кому-то из них почудится опасность Очень характерным признаком интоксикации препаратами конопли является повышенный аппетит Обычно к концу опьянения появляется выраженная сонливость Признаки употребления каннабиоидов Опьянение большими дозами характеризуется следующими признаками: Лицо бледное Узкий зрачок Сухость губ Вялость, заторможенность, погруженность в себя Говорит «заплетающимся языком». На вопросы отвечает с задержкой, иногда невпопад, односложно От него может исходить отчетливый запах конопли Движения неуклюжие и размашистые из-за того, что нарушена пространственная ориентация Стремление уединиться, чтобы никто не мешал ему и не «доставал» разговорами и просьбами - он все равно не в состоянии их выполнить Тяжелая передозировка препаратами конопли способна вызвать острый психоз Косвенные признаки употребления галлюциногенов В этом состоянии наркоманы слишком привлекают к себе внимание, потому что от души чудят: бредят, совершают нелепые поступки, прислушиваются к несуществующим голосам или в течение длительного времени разглядывают рисунки на обоях (они представляются им шедеврами живописи или даже мультфильмами). Поэтому они стараются переждать опьянение вдали от людей или принимают наркотики тогда, когда не ждут родственников домой. Физическая абстиненция также не слишком заметна у принимающих галлюциногены. Этапы оказания медицинской помощи при острых отравлениях ПАВ Опрос и осмотр пациента Дифференциальная диагностика (включая диагностические лечебные мероприятия) Получение дополнительных анамнестических данных Основные лечебные мероприятия, профилактика осложнений, транспортировка Госпитализация Диагностические методы острых отравлений на догоспитальном этапе Клиническая опрос осмотр сбор дополнительных анамнестических данных выявление ведущего клинического синдрома Лабораторная: экспресс-тесты забор физиологических сред забор ядосодержащих емкостей Инструментальная ЭКГ Малодоступные: эндоскопия рентгенография ЭЭГ Диагностические методы острых отравлений на догоспитальном этапе 1. 2. 3. 4. 5. Опрос и осмотр При сборе анамнеза необходимо выявить: Вид или название токсического вещества Время приема токсического вещества (экспозиция яда в организме) Доза принятого вещества Пути поступления токсического вещества Обстоятельства, сопутствующие отравлению Диагностические методы острых отравлений на догоспитальном этапе Объективное обследование пострадавшего проводят в 3 этапа: 1. Визуальный осмотр больного : размер зрачков, состояние сознания, кожных покровов и слизистых оболочек 2. Измерение ЧСС, пульса, аускультация легких, пальпация органов брюшной полости, головы 3. Инструментальные исследования: измерение АД, термометрия Действия специалиста-медика бригады СМП на диагностическом этапе при острых отравлениях ПАВ Опрос осмотр Данные анамнеза 1. Вид и название вещества 2. Время и длительность приема 3. Доза 4. Пути поступления 5. Сопутствующие обстоятельства Данные обследования 1. Визуальный осмотр 2. Аускультативнопальпаторный осмотр 3. Инструментальные исследования Лабораторная диагностика острых отравлениях ПАВ В чистую сухую емкость налить мочу до уровня 1,0-1,5 см Вскрыть упаковку экспресс-теста, разрывая ее вдоль прорези Полоску поместить вертикально концом со стрелками в мочу до ограничительной линии Через 30-60 сек полоску извлечь и положить на ровную, чистую, сухую поверхность Через 5 минут визуально оценить реакцию Полос нет Одна розовая полоска в контрольной зоне Две параллельные розовые полосы Повторить тест Положительный результат Отрицательный результат Дифференциальная диагностика отравлений при миозе симптом опиаты этанол барбитураты бензодиазепины зрачок миоз миоз миоз миоз уровень сознания угнетено, до комы возбужд сменяется угнетен вплоть до комы сонливость, кома сонливость, кома кожные покровы и с слизистые оболочки бледные, влажные, липкие гиперем сменяется бледн с обильным потом, гиперсали вация «барбитуровый ожог»-пузыри в месте давления потливость судороги есть возм-ны, наличиеопасный предвестн ик комы миорелаксация миорелаксация Дифференциальная диагностика отравлений при миозе симптом опиаты этанол барбитураты бензодиазепины ЧСС и пульс брадикардия сменяется нитевидным пульсом тахик-я сменяется брадикар дией не изменена не изменена АД гипотония гипертенз сменяется гипотенз гипотония гипотония дыхание угнетено вплоть до апноэ тахигипоп ноэ угнетено угнетено отек легких возможен нет есть есть Дифференциальная диагностика отравлений при миозе симптом опиаты этанол барбитураты бензодиазепины бронхорея нет нет нет нет температура тела понижена не изменена Не изменена Не изменена боль в животе нет нет нет нет Диспепсия рвота нет тошнота, рвота тошнота, рвота эксикоз нет нет нет нет Зрение не изменено не изменено нистагм нистагм Дифференциальная диагностика отравлений при мидриазе симптом Фенциклидин Трициклические антидепрессанты кокаин экстази АМФ гашиш ЛСД грибыгаллюцино гены зрачок чаще мидриаз мидриаз мидриаз мидриаз мидриаз мидриаз мидриаз мидриаз уровень сознания дезориент ация, галлюцина ция, бред зрительн галлюцина ции, угнетение вплоть до комы возбуждение, слуховые галлюцина ции возбуждение, паника, бред возбуждение, психозы возбуждение, возможны галлюцина ции, бред возбуждение, паника, галлюцина ции, бред зрительные и слуховые галлюцина ции кожные покровы и слизистые оболочки потливость гиперсалив ация сухость слизистых оболочек потливость бледность, следы расчесов, «кокаинов ые клопы» потливость обычные Инъецированные сосуды склер потливость потливось, гиперсалив ация Дифференциальная диагностика отравлений при мидриазе симптом фенциклидин трициклические антидепрессанты кокаин экстази АМФ гашиш ЛСД грибыгаллюцино гены судороги нет возможны нет сведение челюстей нет сведение мышц нет нет ЧСС и пульс тахикардия тахикардия внезапная остановка сердца тахикардия тахикардия тахикардия тахикардия тахикардия Брадикардия с переходом в тахикардию АД гипертония не изменено гипертония не изменено гипертония затем гипотония Гипертензия гипертензия гипертензия Дифференциальная диагностика отравлений при мидриазе симптом фенциклидин Трициклические антидепресанты кокаин экстази АМФ гашиш ЛСД грибыгаллюцино гены дыхание не изменено угнетено Кокаиновый насморк не изменено Бронходилатация не изменено не изменено не изменено отек легких нет нет нет нет нет нет нет нет бронхорея нет нет нет нет нет нет нет нет Температура тела лихорадка гипертермия гипертермия гипертермия гипертермия не изменена лихорадка лихорадка Дифференциальная диагностика при мидриазе симптом Фенциклидин Трициклические антидепрессанты кокаин экстази АМФ гашиш ЛСД Грибыгаллюцино гены боль в животе нет парез кишечника нет нет нет нет нет есть диспепсия нет нет нет нет тошнота, рвота нет тошнота тошнота, рвота, диарея эксикоз нет нет нет есть нет нет нет есть зрение нистагм, диплопия спазм аккомодации не изменено не изменено не изменено не изменено не изменено диплопия Основные подходы к лечению острых отравлений ПАВ на догоспитальном этапе ∗ Обеспечение нормализации дыхания и гемодинамики ∗ Прекращение поступления яда в организм ∗ Нейтрализация яда ∗ Проведение симптоматической и начало инфузионной терапии ∗ Транспортировка больного в стационар Лечебные мероприятия при острых отравлениях ПАВ включают Уменьшение адсорбции: Вызывание рвоты путем стимуляции рвотного рефлекса Зондовое промывание желудка Введение активированного угля Усиление элиминации: Введение жидкости внутрь Стимуляция диуреза Введение солевого слабительного Повторное введение активированного угля Антидотная терапия Лечебные мероприятия Недифференцированная терапия Поддержание витальных функций Уменьшение адсорбции Рвотный рефлекс Зондовое промывание желудка Активированный уголь Дифференцированная терапия Правило 3 катетеров Симптоматическая терапия Усиление элиминации Введение жидкости Стимуляция диуреза и выделительных функций Повторное введение сорбента Антидотная терапия Химические антагонисты Биохимические антагонисты Симптоматические антагонисты Антитоксические иммунопрепараты Симптоматическое лечение Является основным на догоспитальном этапе Включает реанимационные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание основных жизненно важных функций организма, в том числе: ∗ интубацию трахеи ∗ ИВЛ ∗ восстановление сердечной деятельности ∗ лечение экзотоксического шока и нарушения гомеостаза (в/в инфузионная терапия для ликвидации гиповолемии) Правило 3 катетеров: катетеризация периферической вены, мочевого пузыря, установка желудочного (назогастрального) зонда Антидотная терапия Самым широко используемым в настоящее время на ДГЭ препаратом из группы фармакологических антидотов - полных антагонистов опиатных рецепторов является налоксон (naloxson) применяемый для лечения отравлений (передозировок) опиатами (героин, морфин, опий-сырец) НАЛОКСОН (синонимы: Наркан, Intrenon, Naloxsone, Narcanti) Правила назначения налоксона 1. При длительной тяжелой гипоксии, особенно при возможной аспирации (рвота), введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации показано внутривенное введение атропина) и ИВЛ. 2. Больным с аспирационным синдромом при длительной гипоксии, при введении налоксона, можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30–60 мин. Если реакция на налоксон отрицательная… При отсутствии «пробуждающего действия» препарата следует предположить наличие соответствующей патологии: 1. черепно-мозговой травмы 2. передозировку «уличными» наркотическими анальгетиками (фентанил и его производные) 3. отравление смесями наркотиков 4. гипоксической энцефалопатии 5. гипогликемическое состояние 6. состояние после судорог (при наличии указаний на судорожный синдром в анамнезе) 7. какую-либо иную патологию. Особенности лечения налоксоном опийной комы 1. В тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от введения антагонистов или невозможности назначить другие лекарственные средства необходимо - проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции. 2. Необходимо - постоянно давать вдыхать кислород до устранения нарушений дыхания. Схема применения налоксона Начальная доза 0,4-0,8 мг (1-2 мл) в/в струйно медленно на изотоническом растворе или эндотрахеально Отсутствие положительного эффекта (восстановление сознания) Дробное наращивание дозы по 0,4-0,8 каждые 23 минуты Прекращение введения максимальная разовая (суммарная) доза-10 мг Антидотная терапия Может водиться внутривенно, внутримышечно или подкожно. Разовая дозировка для взрослых лиц – 5-10 мг, если дыхание не останавливается, то через 10-15 минут введение повторяют. Максимальная доза не должна превышать 40 мг. Продолжительность эффекта до 34 час. Из побочных эффектов, особенно при применении больших доз возможны: тошнота, сонливость, головные боли, двигательное возбуждение. У наркоманов может развиваться абстинентный синдром. НАЛОРФИН (синоним: Тидигесик) – агонист-антагонист опиоидных рецепторов выпускается в виде таблеток по 0,2 мг для сублингвального, и в виде 0,05% и 0,5% растворов для парентерального применения Ошибки при лечении острых отравлений ПАВ Не собраны или не отражены анамнестические сведения об употреблении ПАВ (доза, время приема, сопутствующие обстоятельства) Нет возможности судить о мотивах употребления Невозможно исключить суицидальное поведение Затруднение постановки диагноза, выбора тактики лечения и затруднение ведения больного в стационаре Ошибки при лечении острых отравлений ПАВ 2. Не принимается во внимание и не отражается в картах вызова важный фотодиагностический признак фотореакция зрачков 3. Объективное подтверждение наркотизации: сведения о наличии характерных следов от инъекций по ходу подкожных вен («дорожек»). В случае употребления опиатов перорально, ингаляционно или интраназально они могут отсутствовать. Ошибки при лечении острых отравлений ПАВ 4. Необходимое лекарство не вводится или вводится в слишком малой дозе 5. Введение лекарства по показаниям или в избыточном количестве 6. Применение лекарства при отсутствии показаний или наличии противопоказаний 7. Пренебрежение инфузионной терапией у пострадавших с экзотоксическим шоком Ошибки при лечении острых отравлений ПАВ 8. использование неоправданно высоких доз лекарственных средств: а) при отравлении опиатами налоксона до 1,2-1,6 мг изначально (3-4 ампулы), что ведет к быстрому развитию опийного абстинентного синдрома б) раствора кофеина до 8-10 мл, а также кордиамин у больных с нарушением сознания и дыхания в случае отравления опиатами. При этом не проводятся интубация трахеи и ИВЛ. Ошибки при лечении острых отравлений ПАВ 9. Введение диуретиков, в частности фуросемида, иногда в значительной дозе, с целью стимуляции диуреза, но без предшествующей водной нагрузки. 10. Введение ноотропов при тяжелых отравлениях снотворными и психотропными препаратами, при гипоксии и гипоксемии. 11. Подкожное введение лекарственных средств медленного действия при шоке с выраженными нарушениями микроциркуляции. Ошибки при лечении острых отравлений ПАВ 12. Применение при коматозных состояниях при передозировке опиатов сочетаний кофеина и кордиамина. 13. Укладки бригад СМП не всегда оснащены специфическими антидотами. 26 июня - Международный день борьбы с наркотиками