Кесаев Олег Шамильевич

На правах рукописи
Кесаев Олег Шамильевич
«Хирургическое лечение бронхоплевральных осложнений после
пневмонэктомии».
14.01.17. – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2014
Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении «Центральный
научно-исследовательский институт туберкулеза» Российской академии медицинских наук (директор
– Заслуженный деятель науки РФ, член – корреспондент РАМН, профессор В.В.Ерохин)
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Гиллер Дмитрий Борисович
Официальные оппоненты:
Елькин Алексей Владимирович, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Северо-Западный
Государственный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии и торакальной хирургии
Полянский Валерий Константинович, доктор медицинских наук, ФГКУ «Главный Военный
Клинический Госпиталь
им. Н.Н. Бурденко» Министерства Обороны
РФ, заведующий
туберкулезным легочно - хирургическим отделением филиала №2.
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита состоится «24» июня 2014 года
в 13.00
часов на заседании диссертационного совета
Д.001.052.01 при ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН по
адресу: 107564 г. Москва, ул. Яузская аллея, д. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН:
www.cniitramn.ru
Автореферат разослан «
»
201
года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
Юхименко Наталья Валентиновна
2
Актуальность исследования:
Наиболее
грозной
группой
осложнений
пневмонэктомии,
обуславливающей большинство неудовлетворительных результатов являются
бронхоплевральные осложнения [Богуш Л.К., Наумов В.Н., Перельман М.И.].
По мнению Е.А. Вагнера (1990), как и большинства отечественных и
зарубежных хирургов, «наиболее грозным осложнением и основной причиной
смерти больных
после пневмонэктомии является несостоятельность культи
главного бронха и бронхиальный свищ. Тяжесть состояния больного
усугубляется
развитием
эмпиемы
хронической
интоксикации
и
плевры,
истощения
что
приводит
больного,
к
а
явлениям
аспирация
инфицированного содержимого ведет к прогрессированию процесса в
единственном легком. Если пациент не погибает в первые дни после
возникновения несостоятельности культи главного бронха, формируется
бронхиальный свищ, не имеющий тенденции к заживлению».
По данным литературы частота развития бронхиального свища после
удаления легкого по поводу туберкулеза составляет 13,3%, а летальность от
этого осложнения составляет от 20 до 50%. Эмпиема без бронхиального свища
у этой категории пациентов осложняет послеоперационный период в среднем в
5,8%. Эффективность хирургического лечения бронхоплевральных осложнений
остается недостаточной.
Не существует общепринятой тактики лечения этой категории больных.
Вопросы показаний к операции, сроков ее проведения и выбора метода
хирургического лечения остаются дискутабельными.
В
связи
с
вышеизложенным
особую
актуальность
приобретает
совершенствование операционной техники, показаний, предоперационной
подготовки
и
методики
послеоперационного
ведения
бронхоплевральными осложнениями после пневмонэктомий.
3
больных
с
Цель настоящего исследования:
Повышение
эффективности
хирургического
лечения
больных
с
бронхоплевральными осложнениями после пневмонэктомии за счет разработки
современных
показаний, техники операций, методики послеоперационного
ведения с применением высокотехнологических видов помощи данной
категории больных.
Задачи исследования:
1. Усовершенствовать
технику
хирургического
лечения
больных
с
бронхоплевральными осложнениями после пневмонэктомий.
2. Усовершенствовать тактику послеоперационного ведения больных данной
категории.
3. Усовершенствовать тактику и уточнить показания к хирургическому лечению и
выбору вида оперативного вмешательства у больных с бронхоплевральными
осложнениями после пневмонэктомий.
4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных с
бронхоплевральными осложнениями после пневмонэктомий.
5. Изучить
отдаленные
результаты
хирургического
лечения
больных
с
бронхоплевральными осложнениями после пневмонэктомий.
Научная новизна.
1. Широкое использование малоинвазивных методов санации полости эмпиемы с
использованием видеоторакоскопии.
2. Разработан
алгоритм
лечения
бронхоплевральных
осложнений
после
пневмонэктомии, основанный на раннем дифференцированном применении
различных способов ликвидации бронхиального свища, санации и ликвидации
плевральной полости.
3. Разработана оригинальная методика торакомиопластики плевральной полости с
использованием широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке.
4. Разработан миниинвазивный вариант контрлатеральной трансплевральной
окклюзии культи главного бронха.
4
Практическая значимость работы.
Усовершенствованная
бронхоплевральных
методика
осложнений
хирургического
после
пневмонэктомий
лечения
у
больных
туберкулезом позволит существенно повысить эффективность и снизить риск
интраоперационных
и
послеоперационных
осложнений
хирургического
лечения этой категории больных.
Положения, выносимые на защиту.
1. Тактика лечения и метод операции у больных эмпиемой плевры после
пневмонэктомии должны зависеть от наличия бронхиального свища, сроков
возникновения несостоятельности, длины культи главного бронха, диаметра
бронхиального свища, право- или левосторонней локализации эмпиемы
2. Применение
на
ранних
этапах
с
лечебно-диагностической
целью
видеоторакоскопии с местной санацией эмпиемы плевры и прицельным
дренированием позволяет в большинстве случаев избежать травматичной
плевростомии.
3. Использование полностью мобилизованной широчайшей мышцы спины на
сосудистой ножке для укрытия реампутированной культи и пластики
плевральной полости снижает риск послеоперационных осложнений и
уменьшает
объем
декостации
и
травматизм
торакомиопластической
ликвидации постпневмонэктомической полости.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлялись на всероссийской
практической
конференции
с
международным
участием
научно-
«Стратегия
персонифицированной медицины и еѐ развитие во фтизиопульмонологии» в
2013 году.
Работа апробирована на совместном заседании отделов хирургии,
фтизиатрии, лучевой диагностики, микробиологии, патоморфологии, клиникодиагностического, детско-подросткового и отдела эпидемиологии, статистики
туберкулеза и информационных технологий 26.12.2013 г.
5
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы
хирургических
отделений
ФГБУ
«ЦНИИТ»
Фтизиопульмонологии им. И.М. Сеченова,
практических
занятиях
с
курсантами,
РАМН
и
УКБ
используются в лекциях и на
аспирантами
и
ординаторами,
проходящими обучение, сертификационные курсы и курсы повышения
квалификации на кафедре фтизиатрии и торакальной хирургии ИПО Первый
МГМУ им. И.М. Сеченова.
Личное участие соискателя в разработке проблемы:
Автором были разработаны карты обследованных больных. Занимался
непосредственно
ведением историй болезни большей части больных,
участвовал в операциях в качестве основного ассистента, а так же выполнял
некоторые этапы операций. В ходе сбора материала для диссертационной
работы занимался обследованием больных включенных в работу.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе
две - в рецензируемом журнале, и соавтор двух печатных работ на изобретение
(Гиллер Д.Б., Гиллер Г.В., Кесаев О.Ш., и др. Способ хирургического лечения
постпневмонэктомического синдрома // Патент РФ на изобретение № 2427327.
Опубликовано 27.08.2011 в бюл. №24.; Гиллер Д.Б., Гиллер Г.В., Кесаев О.Ш.,
и др. Способ профилактики постпневмонэктомического синдрома // Патент РФ
на изобретение № 2428942. Опубликовано 20.09.2011 в бюл. №26.).
Структура и объѐм диссертации.
Диссертация изложена на 183 страницах и состоит из введения, обзора
литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования,
3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций и указателя литературы, включающего 241источник, в том числе
152 отечественных и 89 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 31
таблицей и 82 рисунками.
6
Содержание работы
Характеристика клинических наблюдений
и методы исследования.
Для решения поставленных задач были проанализированы истории
болезни 66 пациентов, которым в период с 2004 по 2011г.г. проводилось
лечение бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий, выполненных
по поводу туберкулеза легких в ФГБУ ЦНИИТ РАМН и других учреждениях.
Все пациенты были распределены на 2 группы. В I группу вошли 45 пациентов,
у которых имелись несостоятельность культи главного
бронхиальный
свищ
с
эмпиемой
плевры
(в
том
бронха или
числе
после
22
пневмонэктомий, выполненных в нашем учреждении в описанный период). II
группу составили 21 пациент, у которых имелась эмпиема плевры без
бронхиального свища.
У
большинства
пневмонэктомия
больных
32(48,5%)
Плевропневмонэктомия
или
обеих
с предварительной
легкого
у
выполнена
плевропневмонэктомия
элементов корня легкого произведена
резецированного
групп
14(21%),
одноэтапная
у
17(25,8%).
трансстернальной
окклюзией
у 2(3%) пациентов, удаление ранее
а
у
1
пациентки
выполнена
плевропневмонэктомия с одномоментной костной аутопластикой трахеи и
главного бронха по поводу экспираторного стеноза.
У подавляющего большинства больных обеих групп пневмонэктомия
была выполнена по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза (89,4%), реже
казеозной пневмонии 7(10,6%).
При анализе рентген-документации и данных морфологического изучения
препаратов удаленного легкого было установлено, что у большинства
пациентов обеих групп полости распада в легких были множественные (88,5% в
I и 85,7% во II группе).
Объем туберкулезного процесса в единственном легком с учетом очаговой
диссеминации в обеих группах был значительным, но в I группе больных доля
7
фиброзно-кавернозного туберкулеза была выше (13,3% в I группе и 4,8% во II
группе).
На
момент
поступления
бактериовыделителями.
в
стационар
Лекарственная
91%
больных
устойчивость
были
микобактерий
туберкулеза к химиопрепаратам была установлена у 61 (92,4%) пациента
При этом МЛУ и XDR устойчивость определялась у 84,5% пациентов I и
85,6% II группы. Лекарственная чувствительность была сохранена только у 1
пациента в группе с эмпиемой без бронхиального свища.
После развития эмпиемы плевры у больных I группы на фоне проводимой
местной антибактериальной терапии с применением димексида из полости
эмпиемы
удалось
получить
МБТ
методом
посева
и
провести
тест
лекарственной чувствительности в 15(33,3%) случаях, а у пациентов II группы в
8 (38,1%) случаях. Анализ лекарственной устойчивости, полученных из
плевральной полости МБТ в 22 (95,7%) из 23 случаев соответствовал данным о
лекарственной устойчивости МБТ, полученных при анализе мокроты до
операции.
Получить из полости эмпиемы неспецифическую микрофлору для
определения еѐ характера и лекарственной чувствительности у пациентов I
группы удалось в 26 (57,8%) случаях, а у пациентов II группы в 11 (52,4%).
Полученные данные о лекарственной чувствительности неспецифической
микрофлоры
использовались
при
назначении
местной
и
общей
антибактериальной терапии.
Антибактериальная терапия с
учетом
чувствительности к
МБТ
проводилась всем больным. Из 66 пациентов лишь только 1 больной из I
группы получал химиотерапию по 1 режиму (HRZE\A), а остальные 65
пациентов получали лечение по индивидуальному режиму.
При поступлении в наше учреждение осложнения основного процесса
выявлены у всех пациентов I и II групп (100%). Дыхательная недостаточность
8
отмечалась у всех больных обеих групп, причем ДН III степени была выявлена
у 48(72,7%) пациента, ДН II степени – у 18(27,3%).
Большинство пациентов имели какие-либо изменения в бронхиальном
дереве
(таблица
№1).
Помимо
воспалительных,
туберкулезных
и
неспецифических изменений в культе бронха, частыми были неспецифический
бронхит на стороне единственного легкого.
Таблица №1. Патологические изменения, выявленные при ФБС после
пневмонэктомии у больных обеих групп.
Характер изменения
I группа
II группа
Всего
Неспецифический бронхит на
стороне единственного легкого
Туберкулез гортани и
трахеи
Культит неспецифический
10(22,2%)
8(38,1%)
18(27,3%)
2(4,4%)
-
2(3%)
3(6,7%)
2(9,5%)
5(7,6%)
Туберкулез бронхов
12(26,7%)
2(9,5%)
14(21,2%)
Культит туберкулезный
с дефектом бронха
Всего больных с
патологией при ФБС
Всего больных
42(93,3%)
-
42(63,6%)
45(100%)
10(48%)
55(83,3%)
45(100%)
21(100%)
66(100%)
У большинства больных I группы культя главного бронха была короткая
и не превышала 0,5 см - 32(71,1%) случая из 45 (таблица №2), что соответствует
современным тенденциям в торакальной хирургии, однако в 6(13,3%) случаях
мы встретились с патологически длинной культей, получившейся, как правило,
в результате прошивания всех элементов корня легкого аппаратом «en masse».
Правосторонняя локализация встречалась чаще, чем левосторонняя 27(60%)
случаев. В 18 (40%) случаях размеры бронхиального свища не превышали 3 мм.
У 6(13,3%) больных размер свища составлял от 3 до 5 мм и у 21 (46,7%)
имелось тотальное и субтотальное расхождение культи главного бронха.
9
Таблица №2. Характеристика культи главного бронха у больных
I группы.
Локализация
бронхиального свища
Длина
культи
Размер
свища
Правосторонняя
N=27
Левосторонняя
N=18
От 0 до 0,5 см
до
3 мм
4
(14,8%)
7
(38,9%)
3-5
мм
2
(7,4%)
1
(5,6%)
От 0,6 до 2 см
более
5мм
15
(55,6%)
3
(16,7%)
до
3 мм
3
(11,1%)
2
(11,1%)
3-5
мм
1
(3,7%)
1
(5,6%)
более
5 мм
-
Культя на уровне
долевых бронхов
до
3-5
более
3 мм
мм
5 мм
1
1
(3,7%)
(3,7%)
1
1
2
(5,6%)
(5,6%)
(11,1%)
Сопутствующие заболевания также отмечались у 100% больных обеих
групп. Всего у 66пациентов отмечено 173 случая сопутствующей патологии.
Наиболее частыми были сердечно-сосудистая патология, а именно легочное
сердце, нарушения сердечного ритма и миокардиодистрофия и хронические
обструктивные
заболевания
легких.
Значительные
трудности
приема
химиопрепаратов в до и послеоперационном периоде вызывали заболевания
ЖКТ у 3 больных I группы и 2 пациентов II группы, хронический панкреатит (9
случаев), патология печени, среди которых наиболее частыми были вирусные
гепатиты «В» и «С» (16 случаев).
Статистическая
обработка
результатов
проводилась
с
помощью
программы STATISTICA 10. Для оценки вариационных рядов использовалась
описательная
статистика
с
вычислением
средней
арифметической,
стандартного отклонения, ошибки средней арифметической и медианы. Для
номинальных признаков использовалось вычисление долей и процентное
соотношение. Далее проводился анализ достоверности различий с помощью
проверки нулевой гипотезы. Для количественных признаков для оценки
достоверности различий использовался непараметрический критерий Манна Уитни (критерий ранговых сумм), используемый для сравнения 2 независимых
совокупностей
по
значениям
медианы
переменной
отклика,
то
есть
непрерывной, но не обязательно имеющей нормальное распределение. Данный
критерий относится к наиболее мощным критериям и позволяет провести
анализ достоверности различий наиболее точно. Для номинальных признаков
10
использовался метод дисперсионного анализа в виде оценки достоверности по
двустороннему критерию Стьюдента с использованием t статистики и t
распределения. Целью было сравнение двух групп.
Для оценки связанных совокупностей использовались непараметрический
критерий – парный критерий Вилкоксона (W), при этом попарно сравнивались
результаты до и после операций.
Таким образом, обе исследуемые группы состояли преимущественно из
тяжелых,
длительно
болеющих
больных
лекарственно
устойчивым
туберкулезом легких, с выраженными нарушениями легочно-сердечной
функции, высоким уровнем сопутствующих заболеваний, часто с нарушением
функции паренхиматозных органов и истощением.
Результаты собственных исследований.
Всего у 66 больных было выполнено 134 операции для ликвидации
бронхоплевральных осложнений. В I группе для ликвидации бронхиального
свища выполнялись различные варианты окклюзии культи главного бронха. У
19 больных выполнена трансстернальная окклюзия главного бронха, из них у
12 больных выполнена клиновидная резекция бифуркации трахеи.
В 3 случаях пациентам выполнена трансплевральная резекция бифуркации
трахеи с одномоментной торакомиопластикой с использованием широчайшей
мышцы спины. В одном случае при левосторонней локализации бронхиального
свища выполнена трансплевральная ререзекция культи главного бронха с
торакомиопластикой широчайшей мышцей спины. У 3 пациентов произведена
трансплевральная контрлатеральная резекция бифуркации трахеи, из них в
одном случае с одномоментной резекцией единственного легкого.
Нами произведено 49 торакомиопластических операций, при выполнении
которых в 18 случаях использовалась широчайшая мышца спины на сосудистой
ножке. У 2 пациентов после ликвидации бронхоплевральных осложнений
выполнены операции на единственном легком - у одного пациента верхняя
11
лобэктомия
единственного
легкого,
а
у
второго
пациента
выполнен
экстраплевральный пневмолиз на стороне единственного легкого.
У пациентов в I группе для ликвидации бронхиального свища
использовались различные виды окклюзии культи главного бронха. Характер
оперативного
вмешательства
зависел
от
сроков
возникновения
несостоятельности, длины культи главного бронха, диаметра бронхиального
свища, а также право- или левосторонней локализации.
У 27 из 45 пациентов I группы бронхоплевральные осложнения развились
после правосторонней пневмонэктомии. (таблица №3).
При правосторонней локализации придерживались следующей тактики:
- В случаях минимального размера бронхиального дефекта (до 3 мм), за
исключением патологически длинной культи, выполнялась торакомиопластика
с подшиванием мышечного лоскута к бронхиальному дефекту (6 случаев),
причем,
если
широчайшая
мышца
спины
не
рассекалась
в
ходе
предшествующих операций, ее использовали с мобилизацией до сосудистой
ножки по предложенной нами методике.
- При наличии патологически длинной культи (на уровне долевых
бронхов) независимо от размеров бронхиального дефекта выполнялась ее
реампутация трансстернальным внеперикардиальным доступом (2 случая).
- При наличии дефекта бронха размером от 3 до 5 мм и остаточной
полости малого объема, особенно в тех случаях, когда прежде выполнялась
стернотомия, целесообразна торакомиопластика (1 случай).
- При дефекте более 3 мм, малом сроке его существования и отсутствии
выраженной эмпиемы применима ранняя трансплевральная реампутация с
одномоментной торакомиопластикой и использованием широчайшей мышцы
спины, причем в тех случаях, когда культя бронха обрабатывалась ранее по
бескультевой методике, выполняется клиновидная резекция бифуркация трахеи
(3 случая).
12
- Дефекты размером более 5 мм при эмпиеме во всех случаях требуют
реампутации культи, которую при ее длине более 0,5 см целесообразно
выполнять полным отсечением бронха по устью (1 случай), а в тех случаях,
когда ранее культя обрабатывалась по бескультевой методике или имеется
дефект боковой стенки трахеи следует выполнять резекции бифуркации трахеи
из трансстернального трансперикардиального доступа (12 случаев).
В тех случаях, когда выполнение радикальных вмешательств на культе
главного бронха невозможно вследствие тяжелого состояния, обусловленного
сопутствующей патологией и прогрессированием специфического процесса в
единственном легком,
может быть показанным наложение плевростмы (2
случая).
Таблица №3. Операции, выполненные для закрытия бронхиального
свища после 27 правосторонних пневмонэктомий при различной длине
культи и размерах свища.
Название операций
Длина
культи
Размер
свища
Трансстернальная
трансперикардиальная
резекция бифуркации трахеи
Трансстернальная
трансперикардиальная
окклюзия главного бронха
Трансстернальная
трансмедиастенальная
окклюзия с реампутацией
культи главного бронха
Трансплевральная клиновидная
резекция бифуркации трахеи с
миопластикой широчайшей
мышцей спины
Торакомиопластика с
подшиванием к свищу
широчайшей мышцы спины
Торакомиопластика с
подшиванием к свищу
межреберных мышц
Плевростомия без операций
на культе главного бронха
От 0 до 0,5 см
до
3 мм
3-5
мм
более
5мм
От 0,6 до 2 см
до
3 мм
3-5
мм
более
5 мм
Культя на уровне
долевых бронхов
до
3-5 более
3 мм
мм
5 мм
12
1
1
1
2
3
1
1
2
1
1
13
1
После левосторонней пневмонэктомии бронхиальные свищи отмечались у
18 пациентов I группы. 16 пациентам выполнены радикальные операции на
культе главного бронха (таблица №4).
Таблица №4. Операции, выполненные для закрытия бронхиального свища
после 18 левосторонних пневмонэктомий при различной длине культи и
размерах свища.
Длина
культи
Размер
свища
Название операций
Трансстернальная
трансмедиастенальная
окклюзия главного бронха
Контрлатеральная трансплевральная
клиновидная резекция бифуркации
трахеи
Трансплевральная резекция культи
бронха с торакомиопластикой
Торакомиопластика с подшиванием к
свищу широчайшей мышцы спины
Торакомиопластика с подшиванием к
свищу межреберных мышц
Плевростомия без операций на культе
главного бронха
От 0 до 0,5 см
до
3 мм
3-5
мм
От 0,6 до 2 см
более
5мм
1
до
3 мм
3-5
мм
4-5 см
более
5 мм
до
3 мм
3-5
мм
более
5 мм
1
1
2
2
1
6
1
1
1
1
Тактика применения различных методов хирургического лечения была
следующей:
- При левосторонней локализации бронхиального свища и наличии
патологически длинной культи бронха, вне зависимости от размеров
бронхиального дефекта целесообразна реампутация культи трансстернальным
трансмедиастинальным доступом (4 случая).
- При дефектах культи до 3 мм, за исключением случаев патологически
длинной
культи,
бронхиальному
целесообразна
дефекту
торакомиопластика
широчайшей
мышцы
(7
с
подшиванием
случаев)
или
к
при
невозможности ее использовать межреберных мышц (1 случай).
- При ранней несостоятельности культи бронха до развития эмпиемы
возможна трансплевральная реампутация культи с торакомиопластикой
14
(1 случай).
- При наличии дефекта бронха более 3мм и сформированной хронической
эмпиеме целесообразна реампутация
культи контрлатеральным
доступом,
причем в случае короткой культи или ее отсутствия выполнялась клиновидная
резекция бифуркации трахеи (3 случая).
- Плевростомия выполнялась слева по тем же показаниям, что и справа (2
случая).
На ранних этапах возникновения эмпиемы после пневмонэктомии с
лечебно-диагностической целью показана видеоторакоскопическая санация
плевральной полости с прицельным еѐ дренированием.
Наложение плевростомы целесообразно только у больных с бронхиальным
свищем, когда выполнение радикального вмешательства на культе главного
бронха невозможно вследствие тяжелого состояния больного.
При неэффективности интенсивной местной санации полости эмпиемы без
бронхиального свища в течение 1,5-2 месяцев методом выбора в лечении
постпневмонэктомической
торакомиопластика
с
туберкулезной
использованием
эмпиемы
широчайшей
мышцы
является
спины
на
сосудистой ножке для уменьшения объема декостации и снижения травматизма
операции.
Тактика и характер оперативного вмешательства при наличии эмпиемы с
бронхиальным свищем зависит от сроков возникновения несостоятельности,
длины культи главного бронха, а также право- или левосторонней его
локализации.
После
операций,
направленных
на
лечение
эмпиемы
плевры
и
бронхиального свища после пневмонэктомии осложнения развились у
11(24,4%) больных I группы и 6(28,6%) больных II группы (таблица №5).
15
Таблица №5. Послеоперационные осложнения у больных обеих групп.
Характер осложнений
Прогрессирование
процесса
в
единственном легком
Реканализация бронхиального свища
Аррозионное кровотечение
Медиастинит
Острая дыхательная и легочносердечная недостаточность
Рецидив эмпиемы
Аспирационная пневмония
Инфаркт миокарда
Миграция дренажа в плевральную
полость
Серома ложа широчайшей мышцы
Остеомиелит ребер,
несостоятельность торакальной раны
Всего осложнений
Всего больных с осложнениями
В
результате
I группа
3
II группы
-
Итого
3
Р
0,42
2
1
3
1
2
2
1
1
5
0,5
0,27
0,65
0,27
1
1
1
2
1
1
1
1
3
0,65
0,65
0,65
0,88
1
1
2
1
3
0,65
0,09
17
11(24,4%) из
45 случаев
6
6(28,6%) из
21случаев
23
17(25,8%) из
66случаев
0,02
0,72
хирургического
лечения
добиться
ликвидации
бронхоплевральных осложнений удалось у 38 (84,4%) пациентов в I группе и у
всех пациентов во II группе (таблица №6).
Таблица № 5. Результаты лечения бронхоплевральных
осложнений у больных обеих групп.
Исход
Выписаны с ограниченной
эмпиемой
Выписаны с эмпиемой и
бронхиальным свищем
Летальность
Эффективность
Всего больных
I группа
1(2,8%)
II группа
-
Р
0,44
1(2,8%)
-
0,44
5(11%)
38(84,4%)
45(100%)
21(100%)
21(100%)
0,11
0,05
На момент выписки пациентов из хирургической клиники нам удалось
достичь полного клинического эффекта у 35(77,8%) пациентов I группы и у
20(95,2%) больных II группы (таблица №6).
16
Таблица №6. Исходы хирургического лечения больных обеих групп на
момент выписки из хирургического отделения.
Исход
I группа
II группа
Р
Полный клинический
эффект (CV-, МБТ-)
Улучшение (CV+, МБТ-)
35 (77,8%)
20 (95,2%)
0,07
3(6,7%)
1 (4,8%)
0,76
Без перемен (CV+, МБТ+)
2(4,4%)
0
0,33
Летальность
5(11,1%)
0
0,11
Отдаленные результаты лечения были изучены нами у 49 (74,2%)
пациентов. В том числе у 35(77,8%) пациентов I группы и у 14 (66,7%) II
группы в сроки от 1 года до 8 лет (таблица №7).
Таблица № 7. Отдаленные результаты хирургического лечения
бронхоплевральных осложнений у больных I и II групп.
Критерии сравнения
Изучены отдаленные
результаты
Живы
Умерли за период
наблюдения от
туберкулеза
Умерли за период
наблюдения от
других заболеваний
Имели рецидив
бронхиального
свища
Имели рецидив
эмпиемы плевры
Сняты с учета по
выздоровлению
(III ГДУ)
Трудоспособны
Эффективны на
сегодня
I группа
35(100%)
II группа
14(100%)
Р
22(62,9%)
9(25,7%)
11(78,6%)
2(14,3%)
0,29
0,39
4(11,4%)
1(7,1%)
0,65
2
0
0,36
2
0
0,36
11(31,4%)
6(43%)
0,44
19(54,3%)
21(60%)
10(71,4%)
10(71,4%)
0,27
0,45
17
За период наблюдения рецидивы бронхиального свища и эмпиемы плевры
произошли у 4 (11,4%) из 35 прослеженных больных I группы. В двух случаях
рецидивы бронхиального свища ликвидированы наложением небольшой
торакостомы и открытой санацией, с последующей пластикой торакального
дефекта. У двух больных эмпиема без бронхиального свища ликвидирована
повторной торакомиопластикой. Во II группе из 14 прослеженных пациентов
рецидивов эмпиемы плевры не было. Умерли 13(37,1%) пациентов I группы, в
том числе 9(25,7%) от прогрессирования туберкулеза единственного легкого и
4(11,4%) от тяжелой сопутствующей патологии.
Переведены в III группу диспансерного учета 11(31,4%) пациентов I
группы и 6(43%)пациентов II группы. Работают или учатся 29(59,2%) из 49
прослеженных пациентов обеих групп.
Выводы
1) Впервые разработаны и успешно применены оригинальные методики
лечения бронхиальных свищей после пневмонэктомии, снижающие травматизм
вмешательства:
- ВАТС контрлатеральная окклюзия культи левого главного бронха и резекции
бифуркации трахеи (4 случая).
-
Трансплевральная
резекция
бифуркации
трахеи
с
одномоментной
миопластикой плевральной полости полностью мобилизованной широчайшей
мышцей спины на сосудистой ножке (4 случая)
- Открытая щадящая торакомиопластика с реампутацией культи главного
бронха или ушиванием бронхиального свища и одномоментной миопластикой
плевральной полости полностью мобилизованной широчайшей мышцей спины
на сосудистой ножке (11 случаев).
2) Впервые разработана и успешно применена для лечения хронической
постпневмонэктомической эмпиемы без бронхиального свища оригинальная
методика ограниченной торакопластики с миопластикой плевральной полости
18
полностью мобилизованной широчайшей мышцей спины на сосудистой ножке
для уменьшения объема декостации (7 случаев).
3) Тактика лечения эмпиемы после пневмонэктомии у больных туберкулезом
определялась в зависимости от наличия бронхиального свища, сроков
возникновения
несостоятельности,
длины
культи
бронха,
диаметра
бронхиального свища, право- или левосторонней локализации патологического
процесса.
Применение
предложенной
повысить
эффективность
лечения
тактики
позволило
бронхоплевральных
существенно
осложнений
и
больных
с
ликвидировать их у 59 из 66 больных (89,4%).
4)Установлено,
что
бронхоплевральными
предложенная
тактика
осложнениями,
ведения
основанная
на
раннем
широком
применении методов закрытой санации плевральной полости с использованием
видеоторакоскопии,
рациональной
химиотерапии,
использования
в
послеоперационном периоде микродренажей для местной антибактериальной,
противотуберкулезной терапии и обезболивания позволили сократить сроки
предоперационной
подготовки
и
снизить
число
послеоперационных
осложнений по сравнению с литературными данными.
5) В результате применения разработанной техники, хирургической тактики,
до
и
послеоперационного
осложнениями
после
ведения
пневмонэктомии
больных
с
бронхоплевральными
был достигнут
низкий
уровень
послеоперационных осложнений (37,8% в I и 28% во II группе) и
послеоперационной летальности (11% в I и отсутствие во II группе).
Ликвидировать бронхоплевральные осложнения удалось у 38(84,4%) больных
эмпиемой с бронхиальным свищем и у всех 21 больных эмпиемой без
бронхиального свища.
6) Установлено, что рецидивы эмпиемы плевры в отдаленный период (до 8 лет)
произошли у 4 (11,4%) из 35 прослеженных больных I группы, причем все они
были ликвидированы повторными операциями. Во II группе рецидивов
эмпиемы плевры не возникло ни у одного из 14 прослеженных больных.
19
Практические рекомендации.
1. Внедрение
в
практику
специализированных
торакальных
отделений
разработанного алгоритма лечения бронхоплевральных осложнений после
пневмонэктомии
позволит
существенно
улучшить
результаты
лечения
больных.
2. Разработанная методика торакомиопластики с использованием широчайшей
мышцы спины на сосудистой ножке существенно снизит травматизм и
косметические дефекты у больных эмпиемой плевры.
3. Разработанная методика видеоассистированной контрлатеральной окклюзии
культи левого главного бронха позволяет с минимальным травматизмом
осуществить закрытие бронхиального свища после пневмонэктомии.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Миниинвазивные операции в лечении туберкулѐза лѐгких у детей и
подростков. / Гиллер Д.Б., Токаев К.В., Кесаев О.Ш. // Актуальные проблемы
хирургического лечения туберкулѐза и сопутствующих заболеваний лѐгких.
Материалы научно-практической конференции.– Москва. – 2010. – с. 57-59.
2. Хирургическое лечение туберкулѐза лѐгких с устойчивостью МБТ к
лекарственным препаратам. / Гиллер Д.Б., Глотов А.А., Кесаев О.Ш. и соавт.
//Актуальные проблемы хирургического лечения туберкулѐза и сопутствующих
заболеваний лѐгких. Материалы научно-практической конференции. – Москва.
– 2010.- с.60-62.
3. Диагностика и лечение экссудативного плеврита неясной этиологии. /
Мартель И.И., Гиллер Д.Б., Токаев К.В., Кесаев О.Ш. // Актуальные проблемы
хирургического лечения туберкулѐза и сопутствующих заболеваний лѐгких.
Материалы научно-практической конференции. – Москва. – 2010. – с. 130-131.
4. Хирургическое лечение постпневмонэктомического синдрома в сочетании с
прогрессированием туберкулеза в единственном легком. / Гиллер Д.Б., Токаев
К.В., Кесаев О.Ш. и соавт. // Совершенствование медицинской помощи
20
больным туберкулезом. Материалы Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием. - Санкт-Петербург. – 2010. – с.259261.
5.Хирургия туберкулѐза органов дыхания у детей и подростков. / Мартель И.И.,
Гиллер Д.Б., Кесаев О.Ш. и соавт. // Туберкулѐз и болезни лѐгких. - 2011. - №5.
- с. 43.
6.Хирургическое лечение больных туберкулѐзом лѐгких с XDR МБТ. / Токаев
К.В., Гиллер Д.Б., Кесаев О.Ш. и соавт. // Туберкулѐз и болезни лѐгких. - 2011. №5. - с. 190-191.
7.Способ хирургического лечения постпневмонэктомического синдрома./
Гиллер Д.Б., Гиллер Г.В., Кесаев О.Ш. и др. // Патент РФ на изобретение №
2427327. Опубликовано 27.08.2011 в бюл. №24.
8.Способ профилактики постпневмонэктомического синдрома. / Гиллер Д.Б.,
Гиллер Г.В., Кесаев О.Ш., и др. // Патент РФ на изобретение № 2428942.
Опубликовано 20.09.2011 в бюл. №26.
9. Отдаленные результаты хирургического лечения туберкулеза органов
дыхания у детей и подростков./ Гиллер Д.Б., Огай И.В. Кесаев О.Ш. и соавт. //
Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом. Материалы
Всероссийской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург. - 2011. с.345-346.
10.
Хирургического
лечение
бронхоплевральных
осложнений
после
пневмонэктомий. / Кесаев О.Ш., Гиллер Д.Б., Мартель И.И. и соавт.//
Сеченовский вестник. – 2012. - №2(8). – с.33-37.
21