как грамотно спланировать научное медицинское исследование
advertisement
Ы - Ы 614-254 А И А А И , А и . ., х А И А И А А е и УЗ С « . . А А А И И И И А И ? А И А, . . УЗ С я я Ц« и и я » ь и , Ключевые слова: , №1» , . , . How we should plan scientific medical study, write article and cure of patient, in accordance with international guidelines? Plaxina A., Mukhametshin R. Scientific and Practical юenter ―эonum‖з ѐkaterinburg Regional children hospital#1 The article describes methodological approach to design of medical research. The main mistakes and stereotypes meanings are considered in this report. The paper is useful for authors, who are planning to publish the results of scientific investigations. Keywords: evidence-based medicine, design of science study, Cochrane Collaboration. Являясь редактором журналаз одному из авторов данной статьи приходится анализировать качество научных статейз подаваемых к публикациий переподготовкиз в силу наличия опыта преподаванияй « орень зла»з как нам представляетсяз опытаемся в лежит именно в подходе к медицинской данном обзоре подчеркнуть тоз на что наукез в томз как она воспринимается необходимо врачами обратить внимание при планировании и проведении медицинских ктивное и какую роль выполняетй и сознательное разделение исследованийз при публикации статейз а практической медицины и медицинской также науки на взглядах злободневные врачейз ошибки во гявление беспрецедентное для повышающих цивилизованных страндз происходящее в квалификацию на курсах тематического нашей стране по сей деньз ещѐ более усовершенствования и профессиональной усугубляет ситуациюй есть медицинская Электронный научный журнал “Системная интеграция в здравоохранении” · №1(15) 2012 · www.sys-int.ru одной стороны «наука»з 66 Ы - Ы придумывающая и доказывающая просто материаломз подразделяя его на удобные удивительно абсурдные и бесполезные группыз с целью получения максимально вещиз а с другой - информационный приближенных результатов к выгодной вакуум для работы гипотезей гсознательно многими поддерживаемый практическими нежелание изучать и врачамид и анализировать нежелание знатьз не осведомлены косность которая потенциальной доказательности применяемых методов в результатов клинической и планировании для исследования разрушительноз пациентовй в « е том числе думающий и врач» не что объем работыз репрезентативностьз опасно томз определяет мышления и отрицание обоснованности и практике о существуетз так называемаяз мощность выборкиз повседневную медицинскую практикуй менно даже аучные работники ее экстраполяцию на популяциюй дизайна ри клинического обязательным является расчѐт необходимого размера выборкиз пытается искать ответы на свои вопросы основанного гво вполне доступных источникахдз он в эффектай Этот объѐм выборки должен лучшем случае лениво ждетз когда учѐные обеспечивать от исследованияй медицины придумаютз как быть на ожидаемой величине заданную мощность тносительно легко дальшез в худшем признает только свой выбрать мощность и уровень значимости многолетний опытй критерияз однакоз труднее определиться в достаточной многих врачей нет менять необходимости оценки силы эффекта и доказательной медицине вариации числовой переменной до тогоз мотивацииз свои привычкий чтобы же индивидуальный врачебный опыт и мнение экспертов рассматриваются или как как отобраны данныей ри планировании работы не уделяется "авторитетов"з не имеющие должного внимания достаточной научной основы с позиции первостепеннымз "золотого этапамз стандарта" рандомизированных - контролируемых основополагающим прохождение соответствие ечальноз что медицинских и дизайн персональных диссертационных едерального зачастую пациентовз и с данных» закона законом « г ыписка из оссийской едерации от нт июля нллс гй N мрн- исследований начинаетсяз когда набрана группа этического комитета и защита персональных данныхй исследований [1]. определенная как таким « персональных при будущий кандидат на ученую степень проведении активно педиатрии родителиз в качестве законных принимается «шаманить» над научных данных»д исследований Электронный научный журнал “Системная интеграция в здравоохранении” · №1(15) 2012 · www.sys-int.ru в 67 Ы - Ы представителей детейз обязаны заполнять уполномоченный информированное обязан согласие в трех врач-исследователь детально объяснить экземплярахз форма и структура которого потенциальному должны локальным исследованияз как оно будет проходитьз необходимо какие визиты и процедуры потребуютсяз быть этическим одобрены комитетомз что участнику цель приказа какие возможны риски и преимущества лечебного и академического учрежденияй лично для пациентаз какие есть варианты удостоверить выпиской из анный документз чаще всегоз включает в лечения без участия в исследованиий себя добровольное согласие на осмотр ыбор контрольной точки гконечная ребенка и ознакомление с документацией точказ англй - «endpoint»д – ответственный медицинскими и важный момент любого исследованияй работниками онтрольная исключительно в медицинских и научноисследовательских целяхз с учетом значимые точка исходы может г«твердаяз отражать истинная сохранения врачебной тайныц разрешение конечная точка»дз а также косвенные на хранение и обработку персональной лабораторные показатели г«суррогатная информации в автоматизированной базе конечная точка»дй данных грегистрдз где информация может метод лечения показал своѐ влияние на использоваться в формез ряд идентифицируемой только кодомз необходимо задать исследователю вопросз исключительно в медицинских и научных а как эти показатели связаны с исходомз целяхз с учетом сохранения врачебной как они на него влияют либо коррелируют тайны с и соблюдения правовых документов согласие на нормативноз проведение а также каких-либо ознакомления родителей целью пациента пациента икили исследователю улучшения возможно лабораторных нимй показателейз оказательность оперирование значимыми предполагает исходами – летальностьз выживаемостьз длительность з потребность в тех или иных методах методов исследованияй ля сли тот или иной с комплаентности предоставить « амятку терапии и тйдй подобных ередко для проведения исследований привлекаются тысячи и десятки тысяч больныхз в разных научных центрах и странахй Это пациента»з где отражены в доступной для необходимо для тогоз что бы свести к немедицинских основные минимуму научной- неоднородностью процессе возможными согласия исследователяй положения практической лиц форме предстоящей работыз информированного риск ошибкиз связанной популяции личными Электронный научный журнал “Системная интеграция в здравоохранении” · №1(15) 2012 · www.sys-int.ru с и предпочтениями 68 Ы - Ы бщеизвестноз что только эксперимент исследованияй ащинского может показать что в науке истинной Чем тщательнее он поставленз вероятностьз что обусловлены реально связью тем его между выше результаты существующей явлениямиз а не о – мнению [2]з й й клиническое исследование трудно отнести к "чистому эксперименту"й бъектом изучения является пациентз который волен сам определять свои поступкиз артефактом и не случайным стечением экспериментатор обстоятельствй профессиональным опытомз склонностями гвалидностьд оспроизводимость одно - из важнейших условий объективности данныхй оэтому и подчас менно врач - с а ошибочными поэтому личным суждениямий в клинических крайне необходимо упоминать в разделе исследованиях всегда заложена опасность « атериалы служило систематических ошибок гпредвзятости в гпримерх отборе групп пациентовз распределении и методы» что ограничением исследования отсутствие желания информировать о родителей пациентов зачатия «удобных» способе между ретроспективных местожительствадз на какую популяцию которыхз должны экстраполироваться полученные научным принципамй имеющие синдром потери зачавшие беременность применения с плода и помощью вспомогательных выбор исследователю ребенказ смена телефонного номера и можно наиболее результаты гпримерх бесплодные парыз группамиз данныхдз лишь избежать следуя четким мере таким полной принципам отвечают рандомизированные контролируемые исследованияз клинические подразумевающие собой репродуктивных технологийдз и каковы специальный вид исследованийз условия потери проведения исследования составили нзр аз допустимым исследования гпримерх для и что потери являлось продолжения адекватной оценки которых Эпидемиологию исследованияз группы вмешательстваз характер вмешательстваз ограничения исходовд наблюдений обеспечивают систематических ошибокй данныхдй готбор процедураз и оценка устранение андомизация - обеспечивающая случайное методологическую основу доказательной распределение больных в основную и медициныз преподают далеко не во всех контрольную группыз с целью уменьшения медицинских вероятности систематических ошибок из- ахз поэтомуз зачастуюз практикующий врач по наитию пытается за «изобразить» признакамз следя при этомз чтобы группы подобие клинического различий групп Электронный научный журнал “Системная интеграция в здравоохранении” · №1(15) 2012 · www.sys-int.ru по каким-либо 69 Ы - Ы не различались по параметрамз влияющим медицине по-прежнему немало на приверженцев «альбумина»й роведенный исход заболеванияй андомизация предполагает непредсказуемый характер в мффу году крупный мета-анализ [3] распределения продемонстрировал больных на группы следующие гисследователь не может предугадатьз в интересные результаты гприведѐн риск какую летального исходаз а в скобках – 95% группу попадет следующий больнойдз в том числез дабы исключить доверительный интервалдй эффект риск отторназ состоящий в томз что смерти в группе новизназ интерес к эксперименту или альбумином повышенное внимание к исследуемому гипоальбуминемии вопросу ожогах приводит слишком к искаженномуз благоприятному исходу - - 1,46 словамиз нйнндз 1,69 а рубежом разработаны клинические рекомендацииз согласно протоколы леченияз проведенным ранее контролируемым испытаниямй клиническим ногочисленные примеры в терапии повышению летальности соответственно в мзпсз мзсф и леченных пролеченных обеспечивать лечебный эффектз на самом результатый деле показание Ярким примером разай альбумином которые работаютй нзп Шесть дополнительных смертей в группе лицз дополнительная должны состояний использовался альбуминз это приводило к убеждают нас в томз что воздействияз теоретически ругими (1,11-рзмфдй если при (1,07-2,67), вышеперечисленных экспериментай не лиц леченных (0.95- 2.40 тносительный смерть больныхй ак к или итог одна на мт печатляющие – единственное применению альбумина является использование альбуминаз в том г вропейское числез гастроэнтерологовд – гипоальбуминемия и в педиатрической практикей льбумин – один из тех препаратовз применение которых «обоснованно при циррозе общество печений Это ярчайший пример тогоз как опасно опираться в патогенетически» при огромном перечне своей заболеваний тактике исключительно на теориюз чем гшок различного генезаз ожоговая болезнь и тйдйдз в том числе и у новорождѐнных гповодом считалось даже бессимптомная одобная практика распространена великому гипопротеинемиядй в сожалению была тл-80-е в очень годый отечественной терапевтической стратегии и очень грешит отечественная медицинай сли не предполагается проведение процедуры рандомизацииз то одним из вариантов качественного планирования и получения истинного результата является исследование «случай-контроль»й Электронный научный журнал “Системная интеграция в здравоохранении” · №1(15) 2012 · www.sys-int.ru 70 Ы - Ы риведем пример дизайна одного из таких исследований [4]. аличие конфаундеров гфакторыз патология и паритет материз социальное положение и целостность семьиз плодностьз тип плацентацииз способ воздействия которых смещают результаты родоразрешенияз гестационный возрастз исследованияд антропометрические здоровьяз усложняет наведенного анализ исключительно ребенкай данные менно и пол сопоставление по технологийй данным параметрам позволило адекватно аксимальное сопоставление «на входе в оценить исследуемые группы и получить влиянием вспомогательных исследование»з рафинирование групп позволит оценить в большей степени воздействие метода репродукции на достоверные детей «на о состоянии здоровья детейй подобных исследованиях необходимо вспомогательной здоровье результаты взвешенно подходить к выбору не статистического методаз так какз чаще патологического течения беременности и всегоз данные являются связаннымиз и не преждевременных родовй подлежат выходе из исследования»з влияние а бщеизвестно соматического статусаз оценке пресловутым параметрическим критерием тьюдентай акушерско- толь частоез совсем не по назначениюз гинекологического анамнеза на состояние применение вышеупомянутого критерия здоровья детейй ак же существуют и обусловлено темз что термин «статистика» особенности для практикующего врача является более отягощенного гендерные предрасположенностиз значимости и этиологической патогенеза приоритетной патологиий формирование чем непонятнымй какой-либо литература еобходимо ориентирована контрольной группы в уществующая большинстве на математическое людейз или своем имеющих техническое одновременно с основнойз во избежание образованиез и практически недоступна хронологической специалистам с группа детей была подобрана согласно биологическим образованиемй критериямз приводит ошибкий онтрольная рекомендованным мета- к томуз медицинским что это исследователи анализамиз парно-сопряженным методом боятся одновременно в методыз а если и используютз то на амбулаторной сети детских поликлиник уровне «шаманских заклинаний»з особо не гй катеринбургаз в количестве ср человекз понимаяз что и как надо делатьз что они сопоставимая с основнойз по следующим делают и какие результаты получают [5]. параметрамх с основной возрастз группойз соматическая использовать се или статистические ытаясь исключить свое участие в этом Электронный научный журнал “Системная интеграция в здравоохранении” · №1(15) 2012 · www.sys-int.ru 71 Ы - Ы непостижимом процессез в лучшем случаез фармкомпании стремятся данные исследованиях не подлежат работе математиказ занимающегося статистическим анализомй днакоз человеку образованием с не математическим важна клиническая значимость результатов работый статистически клинически в важное различиез а то минимальное различиез которое возможно показать исходя из размера исследуемой группыз а следовательно бюджета исследованияй о результатах мнению авторовз следует использовать интерпретировать другой подходх доказывать различие в достоверных необходимо аже при доказать полученные данные в реальности с их эффективностиз клиническим применениемй существенно а самом деле которое и клинически достаточноз чтобы большинство клинических исследований компенсировать риск побочных эффектов спланировано и для выявления токсичность нового препаратай статистически значимого различия между еличина этого различия должна заранее группой лечения и контрольной группойй определяться в протоколе исследованияй ля регистрации новых препаратов жек и гJйLeeд в редакторском государственными органами гFяьз ѐMѐьд комментарии отметилз что этот подход достаточно наличия только статистически призывает к новой парадигме в одобрении значимого различияй армакологические новых препаратов и должен заставить компании включают в медиков огромное число обеспечить исследование пациентовз статистическую чтобы значимость различий между исследуемым продуктом и и надежные оценки статистиков способы искать более доказательств реальной пользы и новых препаратов [6]. ри этом сама величина этого деальные клинические исследования различия может быть незначительной или должны базироваться на принципах «Good недостаточнойз Clinical контролемй чтобы обосновать Practice» [7]й великому высокую цену и нового препарата и риск сожалениюз новых апримерз экспериментальные работы хотьз сколько которого ни побочных исследованиез на эффектовй основании эрлотиниб г арцевад был одобрен для будь лишь методологически чисто вывереный ольшинство клинических исследований железыз не имеют ни чѐтко оговорѐнной целиз ни выявило мл дней преимущества в медиане критериев включения и исключенияз ни выживаемостий Это преимущество было понятного дизайна из по всей видимостиз статистически значимым и препарат был корректируются зарегистрированй ориентируясь лечения рака поджелудочной вторы отмечаютз что по на Электронный научный журнал “Системная интеграция в здравоохранении” · №1(15) 2012 · www.sys-int.ru ходу работыз получение 72 Ы - Ы положительного адекватной результатай научной деятельности редположения и гипотезы базируются практического ю е ие имеют отражения в практикей стране вторы контролируемых медицина не испытаний ничтожно мало по сравнению с суеверий и их экспериментальным проводимых рандомизированных распространенностью странахй для здравоохранения [8]. лишь на теоретических соображениях и не оличество основы в в развитых глубоко убежденыз «шаманство»з домысловз а что не свод наука с подходом к исследуемому объекту и вероятностной ля значительной части авторов подобных научных работ главная цель — оценкой не поиск объективной научной истиныз а заниматься наукой и не быть при этом получение практикующим ученой степений другой результатай евозможно врачомз невозможноз стороныз у нас «не принято» говорить об работая в практической медицинез не отрицательных результатахз в то время заниматься как это тоже результатй вторы стремятся изучением опубликовать положительные результатыз работаешьй «нужного» меняется результатай в пользу едостаточная достоверность значительной части публикуемых в оссии научных работз тех проблемз анализомз с которыми аиболее выгодным является симбиоз и нередко исследование сознательно или бессознательно постоянно врача-исследователяз ознакомленного с медицинской статистикойз и математиказ имеющего практический опыт в медицинских работахй олько благодаря посвященных проблемам медициныз ведет такой команде к дезинформации практикующих врачей достигнут клинически относительно ценности полезный для леченияй здравоохранения клинической некоторых методов течественная выполняет которая медицинская своей главной заключается в - не будет значимый и практического статистически достоверный результатй функцииз создании . . 1. наука гармоничной , . . . . . , . . , . . , . – 2002. - 34 . Электронный научный журнал “Системная интеграция в здравоохранении” · №1(15) 2012 · www.sys-int.ru / - 73 - 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. . Ы Ы . . / . . // Evidence-ЛКsОН mОНТМТnО URL: http://ааа.lТФКr.ТnПo/ЛТЛlТotОФК/43243/ ( 12.03.2012). Meta-analysis of albumin use in critically ill patients. – BMJ. – 1998. – Vol. 317. - P.235 . . , : . . ... . . : 14.01.09 / – , 2011. – 28 . . . ( ). / . . , . . : , 2005. – 84 . URL: http://clinical-trials.ru/news/50.html/ ( : 10.03.2012) 52379-2005 C Good Clinical Practice (GCP) 27 2005 . n 232- . URL: http://www.unico94.ru/official/docs/show/?id=526&main_id=526. ( 07.03.2012) . . / . . – , . – 2001. – 392 . , , 620149, . – . . ., , Э « -mail: plaxina@bonum.info - ,9 Электронный научный журнал “Системная интеграция в здравоохранении” · №1(15) 2012 · www.sys-int.ru », 74
