Haemophilus influenzae type b (Hib) Vaccination Position Paper

Полиовакцины: документ
по позиции ВОЗ
Январь 2014
Общие сведения
• Полиомиелит – это острое инфекционное заболевание
человека, вызываемое полиовирусом серотипов 1, 2 или
3.
• Фекально-оральный и/или воздушно-капельный путь
передачи, в зависимости от санитарных условий.
• В период до внедрения вакцины в 1960 году фактически
все дети становились инфицированными.
• 1974 год: оральная полиовакцина рекомендована в
рамках Расширенной программы иммунизации.
• 1988 год: Всемирная ассамблея здравоохранения приняла
решение о глобальной ликвидации полиомиелита к 2000
году.
Эпидемиология
• Последний случай полиомиелита в мире, вызванный
циркулирующим ДПВ типа 2 (ДПВ2), наблюдался в Индии в
1999 году.
• С 10 ноября 2012 года ни одного случая, вызванного ДПВ типа 3
(ДПВ3), не было выявлено.
• В 2014 году Нигерия, Пакистан и Афганистан оставались
эндемичными в отношении распространения ДПВ типа 1
(ДПВ1).
• Африканский Рог, Камерун и территории Ближнего Востока
(Египет, Израиль и Сирия) также регистрировали циркуляцию
ДПВ1, ассоциированную с завозом ДПВ1 в 2013 году, который
привел к появлению клинических случаев заболевания после
периода элиминации.
• В Израиле регистрировалось выделение ДПВ1 из проб сточных
вод с февраля 2013 года, но клинических случаев
паралитического полиомиелита зарегистрировано не было ни в
Израиле, ни на Западном Берегу реки Иордан, ни в Секторе Газа
(на 31 декабря 2013 года).
Заболевание
•
•
•
•
•
•
Инкубационный период обычно 7-10 дней (от 4 до 35 дней).
У большинства лиц, инфицированных полиовирусом, не появляется
клинических признаков, хотя происходит репликация вируса, ограниченная
пищеварительным трактом и глоткой.
Приблизительно у 25% инфицированных лиц развиваются незначительные
симптомы обычно в виде лихорадки, головной боли и признаков ангины.
Паралитический полиомиелит наблюдается, когда полиовирус проникает в
центральную нервную систему и воспроизводится в клетках передних рогов
(моторных нейронах) спинного мозга, что происходит у менее 1%
инфицированных полиовирусом детей в возрасте младше 5 лет, варьируя в
зависимости от серотипа и возраста.
Типичным клиническим проявлением паралитического полиомиелита
является острый вялый паралич конечностей, преимущественно нижних,
обычно асимметричный; сенсорика остается неизменной. Стойкий паралич и
в результате него возникающие деформации являются обычным следствием
заболевания.
Летальность при паралитическом полиомиелите колеблется от 5 до 10%
среди детей и от 15 до 30% среди подростков и взрослых и преимущественно
ассоциируется с бульбарным поражением.
Лечение и профилактика
• Специфических противовирусных медикаментов
для лечения полиомиелита нет. Лечение состоит
из поддерживающей и симптоматической
терапии в острой фазе заболевания, включая
поддерживающую дыхание терапию в случае
паралича дыхательных мышц.
• Для первичной профилактики существует два
типа полиовакцин:
– Живая аттенуированная оральная
полиовакцина
– Инактивировання полиовакцина
Оральная полиовакцина (ОПВ)
• ОПВ вводится перорально в виде 2-х капель (~0.1 мл).
• В настоящее время имеется несколько вариантов ОПВ:
– трехвалентная (тОПВ) против типов 1, 2 и 3, которая используется
во многих странах в рамках плановой иммунизации или
дополнительных мероприятий по иммунизации
– бивалентная ОПВ против типов 1 и 3 (бОПВ)
– моновалентные ОПВ против типа 1 (мОПВ1) или против типа 3
(мОПВ3).
• Редкими побочными проявлениями, ассоциируемыми с ОПВ,
являются развитие вакциноассоциированного паралитического
полиомиелита (ВАПП) и появление вакцино-родственного
полиовируса (ВРПВ).
• Эффективность ОПВ в борьбе с полиомиелитом и элиминации
циркуляции диких полиовирусов четко продемонстрирована
резким снижением числа случаев полиомиелита в результате
внедрения ОПВ как в индустриально развитых, так и в
развивающихся странах.
Инактивированная полиовакцина
(ИПВ)
• ИПВ вводится или внутримышечно, или внутрикожно.
Фракционная доза самостоятельной ИПВ может вводиться
внутрикожно, хотя этот путь введения в настоящее время не
лицензирован ни одним из национальных контрольных
органов.
• ИПВ существует либо в самостоятельной форме выпуска, либо в
комбинации с одним или большим числом других вакцинных
антигенов, включая АКДС, вакцины против гепатита В или
гемофильной инфекции типа В.
• ИПВ считается абсолютно безопасной вакциной, в том числе
при введении ее в комбинации с другими вакцинами.
• Была продемонстрирована высокая эффективность ИПВ в
стимулировании циркуляции антител у человека к полиовирусу
в странах как с высокими, так и с низкими доходами населения,
хотя ИПВ менее эффективна, чем ОПВ, в индуцировании
кишечного местного иммунитета среди ранее
невакцинированных лиц.
Позиция ВОЗ
• Все дети в мире должны быть полностью вакцинированы против
полиомиелита, и каждая страна должна стремиться к достижению и
поддержанию высоких уровней охвата прививками полиовакциной с
целью поддержки глобальных обязательств ликвидировать
полиомиелит.
• ВОЗ более не рекомендует календарь прививок только с
использованием ОПВ. Все страны, использующие в настоящее время
только ОПВ, должны добавить в календарь, по крайней мере, 1 дозу
ИПВ.
• Эндемичным странам и странам с высоким риском завоза и
последующим распространением полиовируса ВОЗ рекомендует ОПВ
при рождении (нулевую дозу), за которой должна следовать серия из 3х ОПВ и, по крайней мере, 1 дозы ИПВ.
Вакцинация ОПВ + ИПВ
• Первичная доза прививок, состоящая из 3-х доз ОПВ и 1 дозы ИПВ,
может быть начата в 6-недельном возрасте с минимальным 4недельным интервалом между дозами ОПВ.
• Если используется 1 доза ИПВ, она должна вводиться не ранее 14недельного возраста (когда количество материнских антител
снизилось, а иммуногенность стала значительно выше) и может
вводиться одновременно с ОПВ.
• Первичные серии могут проводиться в соответствии с календарями
прививок национальных программ иммунизации, например, по схеме
в возрасте 6, 10 и 14 недель (ОПВ1, ОПВ2, ОПВ3+ИПВ) или в 2, 4 и 6
месяцев (ОПВ1, ОПВ2+ИПВ, ОПВ3 или ОПВ1, ОПВ2, ОПВ3+ИПВ). Обе
вакцины – и ОПВ, и ИПВ, - могут вводиться одновременно с другими
детскими вакцинами.
• Детям, которые начинают плановые прививки поздно (в возрасте
старше 3 месяцев), доза ИПВ должна вводиться при первом их
посещении для получения прививок.
Календарь последовательного
введения ИПВ-ОПВ
• В странах с высоким охватом иммунизацией (например, в 9095%) и низким риском завоза (соседние и контактные страны
имеют аналогично высокий охват иммунизацией)
последовательный календарь ИПВ-ОПВ может использоваться,
когда ВАПП вызывает большую озабоченность.
• Когда используется календарь последовательного введения
ИПВ-ОПВ, за первоначальным введением 1 или 2-х доз ИПВ
должны следовать 2 или более доз ОПВ для обеспечения
достаточного уровня защиты в кишечнике и снижения бремени
ВАПП.
• При календаре последовательного введения ИПВ-ОПВ ВОЗ
рекомендует, чтобы ИПВ вводилась в возрасте 2-х месяцев
(например, по календарю 3 дозы ИПВ-ОПВ-ОПВ) или в возрасте
2 и 3-4 месяцев (например, по календарю 4 дозы ИПВ-ИПВОПВ-ОПВ), после чего необходимы, по крайней мере, 2 дозы
ОПВ.
Календарь с использованием только
ИПВ
• Календарь с использованием только ИПВ может
рассматриваться в странах со стойким высоким охватом
иммунизацией и наименьшим риском завоза ДПВ и его
распространением.
• ИПВ обычно вводится внутримышечно, так как этот путь
введения менее реактогенный, чем внутрикожное
введение; ИПВ может быть компонентом
комбинированных вакцин.
• Первичная серия из 3-х доз ИПВ должна вводиться
начиная с 2-месячного возраста. Если первичная серия
начинается ранее (например, по схеме 6, 10 и 14
недель), то бустерная доза должна быть введена через
6 или более месяцев (по 4-дозовому календарю).
Переход к последовательным
календарям или исключительное
использование ИПВ
• С целью уменьшения риска невыявляемой передачи инфекции ВОЗ
рекомендует, чтобы эндемичные страны и страны с высоким риском
завоза ДПВ переходили к использованию только ИПВ или календаря
последовательного использования ИПВ-ОПВ.
• Календарь, состоящий из 3 доз ОПВ + 1 доза ИПВ, как в настоящее
время рекомендуется, должен быть адаптирован, и дополнительные
мероприятия по иммунизации должны продолжаться с целью
поддержки интенсивных усилий по элиминации передачи
полиовируса.
• Календарь последовательного использования ИПВ-ОПВ или
календарь с использованием только ИПВ может рассматриваться для
того, чтобы минимизировать риск появления ВАПП, но только после
тщательного анализа местных эпидемиологических условий.
Специальные группы населения,
противопоказания и предосторожности
• Полиовакцины (ИПВ или ОПВ) могут без опасения использоваться
среди ВИЧ-инфицированных младенцев без клинических проявлений
заболевания. Тестирование на ВИЧ не является необходимым
условием для проведения вакцинации.
• ОПВ противопоказана пациентам с выраженным ослаблением
иммунитета при таких хорошо известных состояниях, как первичные
иммунодефициты, нарушение функции вилочковой железы, ВИЧинфекция с клиническими проявлениями или снижением количества
CD4-клеток, злокачественное новообразование, которое лечится с
применением химиотерапии, недавняя трансплантация кроветворных
стволовых клеток, терапия иммунодепрессантами или
иммуномодуляторами (например, высокими дозами
кортикостероидов, алкилирующими препаратами,
антиметаболиками, ингибиторами TNF-α, блокаторами IL-1 или
другими моноклональными антителами, нацеленными на иммунные
клетки) и проводимая или недавно проведенная радиотерапия,
нацеленная на иммунные клетки.
Вакцинация путешественников
• Перед выездом за границу лица, проживающие в
пораженных полиомиелитом странах (т.е.странах с
активной передачей дикого или вакцино-родственного
полиовируса), должны получить полный курс прививок
против полиомиелита в соответствии с национальным
календарем и получить 1 дозу ИПВ или ОПВ в пределах от
4-х недель до 12 месяцев до выезда, для того чтобы
добиться бустерного эффекта в отношении кишечного
местного иммунитета и снизить риск выделения
полиовируса.
• Лица, выезжающие в пораженные территории, должны
быть вакцинированы согласно их национальному
календарю прививок.
Вакцинация медработников
• Все медработники в мире должны получить
полный первичный курс прививок против
полиомиелита.