Диагностика и лечение табачной

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ
УПРАВЛЕНИЕ
ГЛАВНОГО
КОМАНДОВАНИЯ
ВНУТРЕННИХ ВОЙСК
МВД РОССИИ
ГЛАВНЫЙ ВОЕННЫЙ
КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ
ВНУТРЕННИХ ВОЙСК
МВД РОССИИ
Методические рекомендации
«Диагностика и лечение
табачной зависимости
во внутренних войсках
МВД России»
МОСКВА
2012
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть
воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения
владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность
приведённых в данной книге показаний, рекомендуемых доз лекарственных средств,
побочных реакций. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте
сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.
Авторы:
Шубин
Игорь
Владимирович,
Заслуженный
врач
Российской
Федерации, кандидат медицинских наук, главный терапевт военномедицинского управления Главного командования внутренних войск МВД
России.
Габидуллин
Тимур
Ильдусович,
врач-терапевт,
начальник
медицинской службы ФКУ «Центральный узел связи внутренних войск»
МВД России.
Райчева
Марина
Васильевна,
старший
врач-терапевт
пульмонологического отделения ФКУ «Главный военный клинический
госпиталь
внутренних
войск»
МВД
России,
научный
сотрудник
лаборатории клинической эпидемиологии ФГУ «Научно-исследовательский
институт пульмонологии» ФМБА России.
Рецензенты:
Белевский
Правительства
А.С.,
г.
главный
Москвы,
пульмонолог
доктор
Департамента
медицинских
наук,
здравоохранения
профессор
кафедры
пульмонологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский
национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»
Минздравсоцразвития России.
Антонов Н.С., заместитель директора ФГУ «Научно-исследовательский институт
пульмонологии» ФМБА России, заведующий кафедрой пульмонологии и респираторной
медицины ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России, доктор
медицинских наук, профессор.
-4-
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие ……...……………………….………………………………..…. 6
Введение ............................................................................................................... 7
Ключевые определения........................................................................................ 9
Эпидемиология табачной зависимости............................................................ 10
Ассоциированные заболевания…..................................................................... 11
Патогенез никотиновой зависимости .............................................................. 13
Диагностика........................................................................................................ 16
определение степени никотиновой зависимости (вероятности рецидива) ................. 17
определение концентрации CO в выдыхаемом воздухе……………..………..…….. 18
Лечение………………...................................................................................... 19
мотивационное консультирование ……………………………….…………...… 20
медикаментозное лечение ……….………………………………………..…..… 24
лекарственные препараты первой линии …………………….……………..…… 25
лекарственные препараты вспомогательной терапии ……….….……………..… 31
особенности лечения женщин …………..………………………………...…….. 35
Список литературы ………………………………………………………...… 37
-5-
ВВЕДЕНИЕ
Уважаемые
коллеги!
Вашему
вниманию
предлагается
краткое
руководство по лечению самого распространенного заболевания в мире –
табачной зависимости.
В 2009 году ВОЗ выпустила в свет доклад о глобальной табачной
эпидемии.
Основной
темой
этого
доклада
является
обеспечение
окружающей среды, свободной от табачного дыма, в связи с вредными
последствиями его вдыхания. По этой причине ежегодно происходит около
600 тысяч случаев преждевременной смерти, бесчисленные калечащие и
обезображивающие
болезни,
экономические
потери,
исчисляемые
десятками миллиардов долларов в год. В докладе также описываются
усилия стран по проведению комплекса мер по борьбе с табачной
эпидемией под названием «MPOWER» [30]. Этот комплекс мер был введён
ВОЗ в 2008 году для оказания помощи странам в осуществлении некоторых
мер по сокращению спроса на табак, содержащихся в Рамочной конвенции
ВОЗ и её руководящих принципах.
Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака – первый в истории
договор, принятый под эгидой ВОЗ. Она была принята Всемирной
ассамблеей здравоохранения 21 мая 2003 года и вступила в силу 27 февраля
2005 года. После этого Конвенция стала одним из наиболее широких
договоров в истории ООН и на сегодняшний день насчитывает 168 сторон.
Существует
и
активно
действует
Ассоциация
по
лечению
табакокурения и никотиновой зависимости «ATTUD» (Association for the
Treatment of Tobacco Use and Dependence). Целью этой организации
является продвижение и расширение доступа к научно обоснованному
лечению никотиновой зависимости для лиц, употребляющих табак.
Интересующиеся
коллеги
могут
посетить
сайт
этой
организации
(http://www.attud.org/) и даже стать её членом. Рекомендуем также посетить
бесплатный ресурс http://www.cdc.gov/tobacco/, где регулярно публикуются
-7-
врачебные отчёты. Все приводимые в настоящем пособии интернет-ресурсы
являются англоязычными.
Часть авторов настоящего пособия прошли курс обучения в Центре
лечения никотиновой зависимости (Nicotine Dependence Center, Mayo Clinic,
Rochester,
Minnesota,
USA)
и
являются
сертифицированными
специалистами в области лечения зависимости, вызванной курением табака.
К сожалению, отношение к терапии этого заболевания в Российской
Федерации до сих пор не соответствует общепринятому в мировой практике
здравоохранения. При составлении настоящего пособия авторы опирались
на протоколы диагностики и лечения, принятые сегодня в России и за
рубежом, а также на свой скромный опыт лечения пациентов.
По возможности мы старались упростить и адаптировать для
повседневного использования существующие схемы. Нам представляется,
что наиболее эффективными будут короткие мотивационные вмешательства
с последующей медикаментозной терапией, направленной на преодоление
синдрома отмены, а также дальнейшее динамическое наблюдение за
пациентами с целью профилактики рецидива.
Авторы не ставили перед собой задачу осветить вопросы профилактики
курения
табака.
Профилактические
мероприятия
могут
успешно
осуществляться только с привлечением комплекса ограничительных
мероприятий
административного
характера:
снижение
доступности
табачных изделий, исключение их из норм довольствия, реализация
положений Федерального закона Российской Федерации «Об ограничении
курения табака».
Данное пособие предназначено, в первую очередь, для врачей
респираторной медицины. Однако авторы надеются, что оно будет полезно
врачам всех специальностей.
Авторы будут благодарны коллегам за конструктивную критику,
которую учтут в своей дальнейшей работе.
-8-
КЛЮЧЕВЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Физическая зависимость (патологическое влечение) – состояние,
включающее:
1)
постоянное повышение толерантности (переносимость дозы) к
веществу, вызывающему зависимость;
2)
непреодолимую тягу к приему препарата;
3)
реакции отмены (тремор, диарея, потливость, бессонница и др.) в
ответ на прекращение применения препарата.
Психологическая зависимость – характеризуется систематическим
употреблением вещества без развития толерантности и физиологических
реакций отмены.
Табачная (никотиновая) зависимость – хроническое заболевание,
характеризующееся регулярным употреблением любых видов табачных
изделий, преимущественно ингаляционным путем (курение сигарет, сигар,
трубок, кальянов и пр.) в результате формирования физической и
психологической зависимости от никотина. Табачная зависимость в полном
соответствии
поведенческих,
с
критериями
МКБ–10
когнитивных
и
определяется
психологических
как
группа
расстройств,
развивающихся после повторяющегося потребления, и включает:
- возрастающую толерантность;
- возможные симптомы отмены;
- сильное влечение к никотину;
- трудности при контроле потребления;
- потребление никотина в ущерб другим занятиям и обязанностям;
- упорное продолжение потребления табака, несмотря на явный и
осознаваемый вред для здоровья.
Никотиновые
рецепторы
–
центральные
никотиновые
ацетилхолиновые рецепторы, подтип α4β2; высокоаффинные рецепторы к
никотину, локализующиеся в стволе головного мозга, возбуждение от этих
-9-
рецепторов приводит к высвобождению дофамина в лимбической системе,
что приводит к возникновению положительных эмоций.
Классификация по МКБ-10:
F17.2 – Никотиновая зависимость;
F17.3 – Абстинентное состояние, вызванное употреблением табака.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
В мире распространенность курения табака (никотиновой зависимости)
в среднем составляет 5-55% населения в зависимости от страны.
Абсолютное число курильщиков в мире сейчас приблизительно 1,2 млрд.
человек.
Женщины
пока
курят
меньше,
чем
мужчины,
причём
распространенность мужского курения выше в развивающихся странах, а
также в странах с низким и среднем уровнем дохода, тогда как курящих
женщин больше в индустриально развитых странах.
В соответствии с докладом ВОЗ 2008 года в Российской Федерации
курят более 70% взрослых мужчин, более 23% женщин; в группе лиц от 13
до 15 лет курят в среднем 30% юношей и 25% девушек [31]. Настораживают
цифры так называемого пассивного (вторичного) курения молодых людей:
более 70% подростков подвергаются воздействию табачного дыма, из них
большинство – в семьях курящих родителей. Распространенность курения
зависит от социального статуса, уровня образования, места жительства
(город или сельская местность).
В воинских коллективах по самой грубой оценке распространенность
курения среди новобранцев не менее 40-50%. Это с одной стороны,
отражает общероссийскую тенденцию, а с другой обусловливается
особенностями комплектования войск (большим числом лиц со сниженным
социальным статусом, преимущественно из сельских районов, с низким
уровнем образования). По этой причине данные о распространенности
курения табака смещаются к более высоким значениям.
- 10 -
АССОЦИИРОВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В воинских коллективах, состоящих преимущественно из молодых
людей,
наиболее
значительное
влияние
курение
оказывает
на
заболеваемость острыми респираторными инфекциями верхних и нижних
отделов респираторного
тракта,
и
в
частности,
пневмонией. При
пневмококковой инфекции доказанный относительный риск заболевания
составляет не менее 51% для «активных» курильщиков сигарет, и не менее
17% для «пассивных» курильщиков [24].
Приходится признать, что около половины внебольничных пневмоний
у военнослужащих по призыву возникает благодаря воздействию табачного
дыма. Хроническое воспаление слизистой оболочки бронхов, а также
прямое
повреждающее
действие
компонентов
табачного
дыма
на
мерцательный эпителий (парез ресничек, повышение вязкости слизи)
нарушают деятельность мукоцилиарного эскалатора. Этим они создают
предпосылки для застоя секрета в просвете бронхиального дерева,
инфицирования, развития бактериальной флоры (преимущественно S.
pneumoniae и H. influenzae), приводя в результате к возникновению
обострения хронических заболеваний респираторного тракта и развитию
пневмонии.
Таким
образом, лечение
табачной
зависимости
-
одно
из
важнейших мероприятий первичной профилактики ОРВИ и инфекций
нижних отделов респираторного тракта.
С пандемией табачной зависимости тесно связано бремя хронических
заболеваний, для которых курение является либо этиологическим агентом
(ХОБЛ), либо одним из ко-факторов патогенности (атеросклеротическая
болезнь, в т.ч. ишемическая болезнь сердца, неоплазии) [5]. Кроме того,
табакокурение является предиктором злокачественного течения ряда
заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертония и её осложнения,
заболевания почек, бронхиальная астма) и (или) ранней смерти.
- 11 -
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) - хроническое
заболевание,
характеризующееся
прогрессирующим
необратимым
ограничением воздушного потока в дыхательных путях. Несмотря на
мультифакторность заболевания, курение является основной причиной этой
болезни, а также всегда является независимым фактором прогрессирования
бронхиальной обструкции. Прекращение курения на ранних стадиях
останавливает дальнейшее усугубление бронхиальной обструкции, а при
тяжёлых степенях значительно улучшает вентиляционную функцию лёгких
и качество жизни пациентов [16].
Бронхиальная астма. У больных бронхиальной астмой курение
сопровождается ускоренным ухудшением функции лёгких, увеличением
тяжести заболевания, недостаточным ответом на лечение, что уменьшает
вероятность достижения контроля над астмой [15].
Туберкулёз лёгких. Курение приводит как к повышению частоты
развития тубёркулеза (не менее чем двукратному), так и к увеличению
риска смерти от туберкулёза, его рецидивирования, развития лекарственноустойчивых форм микобактерий [31].
Заболевания сердечно-сосудистой системы. В результате повышения
профиля атерогености липопротеинов плазмы крови, курение достоверно
повышает риск развития атеросклеротических изменений сосудистой
стенки, что приводит к увеличению вероятности сосудистых катастроф
(инсульт, инфаркт миокарда, инфаркты скелетных мышц и др.), увеличивает
темп прогрессирования артериальной гипертонии, снижает эффективность
лекарственной терапии болезней органов кровообращения [26]. Риск
внезапной смерти у курильщиков в 2-6 раз выше, чем у некурящих людей.
Злокачественные новообразования. Курение достоверно повышает
риск развития практически всех форм злокачественных новообразований.
Риск смерти от опухоли любой локализации в два раза выше у
курильщиков, в четыре раза выше у заядлых курильщиков, выкуривающих
больше 20 сигарет в сутки, а общий вклад курения в смертность от онко- 12 -
логических заболеваний составляет около 22% [27]. Табачный дым основная доказанная причина около 90% случаев рака лёгких. Развитие рака
лёгких - закономерное следствие курения. Примерно у 15% курящих
развивается рак лёгких, из которых до 5 лет (при условии лечения)
доживают
не
более
15%
заболевших
наименее
злокачественным
немелкоклеточным раком. И если во второй половине ХХ века
бронхолёгочный рак в основном считался уделом так называемых
«настоящих мужчин, не расстающихся с сигаретой», то в настоящее время в
развитых странах с относительно высокой распространённостью женского
курения, рак лёгких постепенно утрачивает статус преимущественно
«мужской» болезни. Однако курение является причиной и других
локализаций злокачественных новообразований: рака гортани, ротовой
полости, пищевода, желудка, поджелудочной железы, мочевого пузыря,
почек, шейки матки и др. Так, риск заболеть раком поджелудочной железы
у курильщиков в 2,5 раза выше, чем у некурящих людей.
Репродуктивное здоровье. Риск отрицательного влияния курения на
репродуктивную функцию часто недооценивается, особенно если речь идет
о мужской фертильности. Современные программы лечения бесплодия
включают лечение табачной зависимости, как одного из важнейших
компонентов. Кроме того, доказан повышенный риск эктопической
беременности у курящих женщин [29], а также высокой перинатальной и
младенческой смертности [21].
Другие заболевания. Известно, что смертность от сахарного диабета у
курильщиков значительно превышает таковую у некурящих лиц. Табачный
дым содержит свободные радикалы (токсичные и высокореактивные
молекулы), которые изменяют ферментную активность и активность
рецепторов мембраны
клеток
кожи, приводя
к
преждевременному
появлению морщин. У курящих лиц наблюдается повышенный риск
возрастной дегенерации жёлтого пятна глаза, что приводит к снижению
остроты зрения.
- 13 -
ПАТОГЕНЕЗ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Традиционное представление о курении, как о вредной привычке,
мешает адекватному восприятию рисков заболевания и правильному
подходу
к
лечению.
Табачная
зависимость
-
это
хроническое
заболевание, характеризующееся регулярным употреблением любых
видов табачных изделий, преимущественно, но не исключительно
ингаляционным путём (курение сигарет, сигар, трубок, кальянов и пр.)
в
результате
формирования
физической
и
психологической
зависимости от никотина.
Рядом работ никотиновая зависимость признана более сильной, чем
алкогольная, кокаиновая и героиновая [25]. Таким образом, подходы к
лечению должны быть не менее серьезными,
учитывая широкую доступность наркотика и
практически не работающие запретительные
административные механизмы.
Химический состав табачного дыма сложная смесь около 4000 химических
веществ,
включая
канцерогенов,
более
среди
60
которых
известных
мышьяк,
бензол, бензопирен, кадмий, хром, крезол,
формальдегид,
свинец,
нитрозамин,
полоний-210,
полициклические
ароматические углеводороды, винилхлорид и другие. Кроме того, табачный
дым содержит:
- моноксид углерода (CO), ответственный за такие негативные
стороны потребления, как сниженная кислородная ёмкость гемоглобина,
которая неизбежно сопровождается хронической гемической гипоксией,
компенсаторной полицитемией, а также гипоксическими изменениями во
всех органах и тканях, прежде всего с интенсивным уровнем метаболизма
(нервная ткань, скелетные мышцы, миокард, почки).
- 14 -
- никотин ((S)-3-(1-метил-2-пирролидинил)-пиридин), основной
алкалоид табака, отвечает за формирование зависимости от курения. При
ингаляционном
пути
введения,
никотин
быстро
проникает в системный кровоток и примерно через 510 секунд достигает головного мозга. Для ускорения
абсорбции
никотина
из
дыхательных
путей
необходима щелочная среда, со значением pH>7.
Поэтому с целью увеличения содержания свободного
никотина в дыме сигареты и увеличения его биодоступности некоторые
производители сигарет (Phillipp Morris Inc.) добавляют в табачные смеси
аммонийные соли, защелачивающие среду. Именно высокой скорости
поступления
никотина
в
кровь
он
обязан
мощным
аддиктивным
(вызывающим зависимость) действием. Будучи липофильным веществом,
никотин легко преодолевает гематоэнцефалический барьер и ткани
головного мозга. Никотин является экзогенным лигандом для целого
семейства никотиновых ацетилхолиновых рецепторов центральной и
периферической нервной системы, однако его сродство к разным подтипам
неодинаково. Зависимость возникает в результате активации рецепторов
подтипа α4β2, локализующихся в ретикулярной формации ствола головного
мозга. Возбуждение от этих рецепторов приводит к высвобождению
дофамина в лимбической системе, что приводит к возникновению
положительных эмоций и чувства удовольствия. Дофамин модулирует и
другие медиаторные системы центральной нервной системы, например
ГАМК-эргическую,
серотонинергическую,
эндопиоидную,
эндоканнабиноидную и некоторые другие, суммарно определяющие такие
эффекты употребления табака, как психомоторное возбуждение, изменение
пищевого поведения, снижение массы тела и др.
В результате постоянной стимуляции рецепторов, их чувствительность
к никотину снижается, а концентрация (количество на единицу площади
клеточной мембраны) увеличивается, что создает предпосылки для развития
- 15 -
толерантности и закрепления
зависимости. Запуск гомеостатических
механизмов ведет к появлению основных и хорошо знакомых курильщикам
и
их
близким
депрессивное
симптомов
настроение,
отмены
никотина
бессонница,
(дисфорическое
раздражительность,
или
чувство
бессилия или гнев, беспокойство, тревога, затруднение концентрации
внимания, возбуждённое состояние, брадикардия, повышенный аппетит и
увеличение массы тела).
К
физической
зависимости,
субстратом
которой
выступают
никотиновые рецепторы ЦНС, тесно примыкает психологическая, когда
курение становится своеобразным стилем жизни, моделью поведения,
ритуалом.
Поведенческие
стереотипы
поддерживают
зависимость,
закрепляется положительная мотивация к употреблению наркотика при
использовании любимой зажигалки, пепельницы, в определенной ситуации
(на работе или дома), после еды, употребления алкоголя. Подобные
предметы или ситуации часто выступают триггером при рецидивах курения,
и становятся барьером при лечении [17].
ДИАГНОСТИКА
Выяснение никотинового статуса пациента должно входить в стандарт
обследования
при
любом первичном общении
пациента
и
врача.
Диагностика никотиновой зависимости должна осуществляться независимо
от диагностики ассоциированных заболеваний и состояний (ХОБЛ, ИБС и
др.).
Собирая анамнез, врач обязан фиксировать:
- возраст дебюта (первой сигареты);
- продолжительность непрерывного курения;
- суточное потребление сигарет, других форм табачной продукции,
никотин содержащих продуктов;
- расчёт (вычисление) индекса курильщика: количество пачек / лет;
- 16 –
- попытки прекращения, количество, продолжительность, рецидивы,
факторы, приводившие к срывам;
- ранее применяемые препараты для лечения никотиновой зависимости,
переносимость и эффективность.
- желание / нежелание прекратить курение.
В результате все пациенты разделяются на 4 группы:
1)
Курильщики, желающие прекратить курение;
2)
Курильщики, не желающие прекращать курение;
3)
Бывшие курильщики, недавно прекратившие курение;
4)
Бывшие курильщики, давно прекратившие курение.
Это определяет дальнейшую стратегию лечения.
Определение степени никотиновой зависимости
(вероятности рецидива)
Таблица 1.
Вопрос
1. Как скоро после пробуждения вы
выкуриваете первую сигарету?
2. Сложно ли для вас воздержаться
от курения в местах, где курение
запрещено?
3. От какой сигареты вы не можете
легко отказаться
4. Сколько сигарет вы выкуриваете
в день?
5. Вы курите чаще в первые часы
днем, после пробуждения, или в
течение остального дня?
6. Курите ли вы, если сильно
больны и вынуждены находиться в
кровати целый день?
Ответ
В течение первых 5-ти минут
В течение 6–30 минут
В течение 30–60 минут
Через 1 час
Да
Баллы
3
2
1
0
1
Нет
0
Первая сигарета утром
Все остальные
10 или меньше
11 - 20
21 -30
31 и более
Да
1
0
0
1
2
3
1
Нет
0
Да
1
Нет
0
0 - 2 балла – очень слабая зависимость;
3 - 4 балла – слабая зависимость;
5 - 7 баллов – высокая зависимость;
8 - 10 – очень высокая зависимость;
- 17 -
В настоящее время в мире широко применяется тест Фагерстрёма
[18]. Он представляет собой валидизированный опросник (см. таблицу 1).
Степень зависимости определяется десятибалльной шкалой. Знание
степени зависимости позволит подобрать необходимые дозировки никотинзаместительной терапии, а также оценить вероятность рецидивов
(большее количество баллов соответствует большей вероятности рецидива).
Если нет времени на подсчет баллов, можно воспользоваться простым
правилом: если курильщик выкуривает свою первую сигарету в течение 30
минут после пробуждения – у него высокая степень зависимости.
Кроме того, любому курящему человеку, достигшему возраста 40 лет и
старше, в рамках углубленного медицинского обследования в процессе
диспансерного
динамического
наблюдения
необходимо
ежегодно
проводить исследование функции внешнего дыхания (спирометрический
тест). В случае выявления снижения объёмных и (или) скоростных
показателей пациенту должна быть выполнена проба с бронхолитиком с
целью ранней диагностики ХОБЛ.
Определение концентрации CO в выдыхаемом воздухе
Объективный метод диагностики интенсивности курения. Большая
концентрация моноксида углерода в выдыхаемом воздухе соответствует
большему суточному потреблению сигарет.
Кроме
того,
прогнозировать
эффекты
этот
метод
позволяет
дозозависимые
отдаленные
употребления
прогрессирования
табака
ХОБЛ,
(скорость
вероятность
развития рака лёгких и т.п.). Благодаря
исключительной простоте в использовании и
хорошей чувствительности метод пригоден
для контроля, в т.ч. в домашних условиях. Он позволяет проводить прямое
тестирование, способствует установлению мгновенной обратной
- 18 -
связи и устойчивой мотивации, позволяет контролировать продвижение к
абстиненции, персонифицирует риск для здоровья пациента. Этот метод
может претендовать на роль скрининга табачной зависимости в
эпидемиологических исследованиях, а также служит хорошим мотиватором
для пациентов, бросающих курить. Концентрация CO в выдыхаемом
воздухе выше 6 ppm (0,0006% об.) с высокой вероятностью идентифицирует
«активного» курильщика [22].
ЛЕЧЕНИЕ
Современные подходы к лечению никотиновой зависимости должны
отражать хроническую природу этого состояния, а сама никотиновая
зависимость должна
рассматриваться
как
хроническое
заболевание,
которому свойственны как периоды рецидива, так и периоды ремиссии [9].
Многие курящие люди пытаются самостоятельно бросить курить, но лишь
5% из них делают это успешно. Остальным может помочь только
квалифицированное медицинское вмешательство.
Необходимо учитывать, что люди, желающие бросить курить,
подвергаются
сильному
влиянию
фальшивых,
дезориентирующих,
неэффективных альтернатив и мнимых способов лечения.
Концепция
индивидуального
хронического
подхода
к
заболевания
каждому
подчеркивает
пациенту
и
важность
постоянного
и
непрерывного обучения (см. таблицу 2). Эта тактика с успехом внедрена в
практику ведения пациентов, страдающих артериальной гипертонией,
сахарным диабетом, бронхиальной астмой. В рамках этого подхода
неизбежные рецидивы не рассматриваются в качестве неэффективности
лечения, более того, большинство пациентов достигших стойкой ремиссии,
проходят через многократные эпизоды возобновления курения [14].
Любые перемены привычного образа жизни всегда болезненны, даже
если они изменяют жизнь к лучшему. Представим теперь, насколько сложно
- 19 -
для курильщика расстаться даже не с привычкой, а с тем источником
радости и счастья, которым является ежедневная никотиновая ингаляция.
На любом этапе лечения нужно выразить сочувствие пациенту, принять
человека таким, каков он есть, понять его, выяснить его самооценку,
готовность к решительному шагу.
Таблица 2.
Подходы к лечению у разных групп пациентов
Группа
Желающие бросить
Основная задача лечения
Мотивация к прекращению
курения, достижение ремиссии,
профилактика рецидивов
Не желающие бросить
Мотивация к прекращению курения
Бывшие курильщики,
недавно бросившие
курить
Профилактика рецидивов
Бывшие курильщики,
давно бросившие курить
Как правило, вмешательство не
требуется.
Методы
Мотивационное
консультирование,
медикаментозное
лечение,
комбинированная
терапия
(мотивационное
консультирование +
фармакотерапия)
Мотивационное
консультирование
Психологическая
поддержка,
медикаментозное
лечение (купирование
симптомов отмены),
повторная попытка в
случае рецидива
---
Сложность задачи лечения определяет его многокомпонентность и
комплексность.
Применяются
как
психотерапевтические
методики
поддержки, помощи в принятии решении, укрепления мотивации, так и
фармакотерапия, направленная как на устранение симптомов отмены,
являющихся основными триггерами рецидива, а также их комбинации.
Перечень товаров для уменьшения и отказа от потребления табака
приведён в ресурсе http://secure.tobaccofreekids.org/cessation.
Мотивационное консультирование
Цель этой методики – изменение поведения пациента в процессе серии
бесед. Мотивационное консультирование – интерактивный процесс (гово- 20 -
рит пациент).
Эффективность этой методики зависит в первую очередь от
подготовленности специалиста, а также от лимита времени, хотя даже
трёхминутная беседа эффективна.
Основные принципы мотивационного консультирования:
1. Простой инструмент – десятибалльная шкала готовности принять
решение, состоящая из трёх компонентов, отвечающих на вопросы:
- насколько важно для меня бросить курить?
- насколько я уверен в своей способности отказаться от курения?
- насколько я готов бросить курить?
Крайние
точки,
соответствуют
полному
отсутствию
желания,
важности, готовности с одной стороны шкалы (0 баллов), и сильнейшему
желанию, возможности и готовности с другой (10 баллов).
2. Выразите эмпáтию (сочувствие). Эмпáтия - это понимание без
осуждения, критики или обвинения. Это желание принять пациента таким,
какой он есть. Это желание понять точку зрения пациента (которое,
впрочем, не означает согласие с ней).
3. Поддержите самооценку пациента. У курящих лиц, как правило,
самооценка снижена. Постарайтесь повысить его (её) уверенность в
способности успешно изменить образ жизни; покажите пациенту, что вы
видите потенциал для имений, верьте в пациента.
4. Обнаружьте «раздвоенность» мышления, характерное для курильщиков
(все знают, что курить «плохо», но крайне редко относят это к себе).
Полезно, если пациент выпишет на листе бумаги (стоит подготовить его
заранее) все «за» и «против» курения, а также его отказа от курения, и затем
подсчитает «соотношение голосов». Предложите пациенту беседу о
ближайших и отдалённых планах в его жизни, а также месте курения в этих
планах. Усильте эти разногласия: «Давайте пока отложим вопрос о том,
«как это сделать», и поговорим о том, как бы Вы хотели, чтобы всё
- 21 -
изменилось».
5. В беседе избегайте споров, необходим диалог с пациентом.
Методы общения: Во время беседы целесообразно использовать
методы привлечения внимания и интереса пациента к проблеме и методам
лечения, возможности изучения им основных принципов лечения. При этом
процесс
лечения
должен
быть
индивидуализирован.
Не
следует
использовать методы напутствия и обучения, давать советы. Люди склонны
сопротивляться тому, что им навязывают; при этом они склонны
поддерживать то, что они помогали создавать [Vince Pfaff]. Основными
методами
общения
являются
сотрудничество
с
пациентом
(не
конфронтация), его независимость (отсутствие руководящего давления) и
совместное творчество (не обучение, а консультации).
1.
Беседа строится на использовании «открытых» вопросов (т.е.
непредлагающих определенный ответ, а дающих отвечающему полную
свободу
высказывания
и
допускающих
неограниченное
количество
ответов), например: «Что Вы думаете по поводу своего курения?»; «Как вы
думаете,
насколько
важен
для
Вас
отказ
от
курения?»;
«Какие
преимущества Вы получаете, бросив курить?»; «А что изменится в худшую
сторону?».
2.
Утвердительные
ответы
консультанта
способствуют
поддержанию чувства взаимного доверия и симпатии, например: «Вы очень
смелый человек, чтобы так открыто говорить об этом»; «Я восхищаюсь
Вашей настойчивостью»; «Вы очень много добились в плане отказа от
курения за столь короткое время».
3.
Выслушивание с размышлениями и повторениями: консультант
повторяет высказывания пациента для уточнения смысла и поощрения
дальнейшего раскрытия содержания: «Я слушаю…»; «Это для Вас
важно…»; «Я хотел бы услышать больше…»; «Я Вас не осуждаю…»; «Я
понимаю, почему Вы можете себя так чувствовать…».
4.
Подведение итогов. Консультант суммирует полученную
- 22 -
информацию и сообщает её пациенту в сжатой форме, подчеркнув
все
важные стороны: «Я внимательно слушаю, что Вы мне говорите»; «Я Вас
правильно понял?»; «Я ценю то, что Вы говорите»; «Вот основные
моменты: …».
Преодолейте невосприимчивость:
- постоянно возвращайтесь к сказанному;
- преувеличьте высказывание, чтобы побудить пациента немного
отступить и поговорить о противоположных доводах.
- обострите разногласие между высказываниями «Вы говорите, что
Ваш кашель совсем замучил вас. С другой стороны, Вы продолжаете курить
по 10 сигарет в день, считая, что это совсем немного»; «А когда по Вашему
мнению наступит удобное время для отказа от курения?».
Разговаривайте о переменах:
- взгляните в изменённое будущее пациента: «Какой бы Вы хотели
видеть свою жизнь через пять лет?».
- подчеркните расхождения между тем, как всё обстоит сейчас, и
возможностью жить лучшей жизнью.
Изучение и повышение мотивации для изменения образа жизни может
быть более важным, чем предоставление плана «как сделать».
Практическому врачу в его повседневной деятельности наибольшую
пользу могут
принести
короткие
вмешательства, состоящие
из
4
компонентов:
1. Вы знаете, что Ваш пациент курит. Спросите у него разрешение на
беседу о его (её) курении.
2. Когда разрешение получено, поинтересуйтесь, что пациент знает или
хотел бы знать о своём курении: «Знаете ли Вы, как курение влияет на
развитие пневмонии, бронхита, артериальной гипертонии?..».
3.
При
неосуждающей
ответах,
предоставляйте
форме,
ссылаясь
информацию
на
профессиональные знания.
- 23 -
в
исследования
нейтральной,
и
Ваши
4. Интересуйтесь выводами пациента, предложите ему помощь.
При завершении беседы следует подвести итоги, похвалить пациента, а
также повторить достигнутые с ним соглашения.
Всегда необходимо предложить помощь пациенту в преодолении
любых трудностей, возникающих при отказе от курения. Пациент должен
знать, что вне зависимости от принятого им решения существуют
эффективные способы лечения, как никотиновой зависимости, так и
купирования
неизбежно
возникающих
симптомов
отмены
(медикаментозное лечение).
Медикаментозное лечение
По данным Mayo Clinic (США, 2008) проведение фармакотерапии
вдвое увеличивает вероятность отказа от курения. Для лечения никотиновой
зависимости применяются различные группы лекарственных препаратов.
Однако любые фармакологические средства имеют свои показания и
противопоказания к применению. Абсолютным противопоказанием для
применения всех препаратов для лечения никотиновой зависимости
является индивидуальная непереносимость в анамнезе. Назначение любых
лекарственных препаратов должно быть строго индивидуальным и является
прерогативой врача (см. таблицу 3).
Таблица 3.
Показания и противопоказания к назначению медикаментозного лечения
Кому не рекомендовано назначение любых
лекарственных препаратов для лечения
никотиновой зависимости?
- беременным и кормящим женщинам,
- детям и подросткам, не достигшим возраста 18 лет,
- потребителям «бездымной» табачной продукции
(снюсс, нюхательный табак, и т.п.),
- «лёгким» курильщикам (потребляющим меньше 10
сигарет в день).
- 24 -
Кому назначаются
лекарственные препараты для
лечения никотиновой
зависимости?
Всем курильщикам, желающим
прекратить курение, а также
пациентам, недавно бросившим
курить, имеющим выраженные
симптомы отмены табака, при
отсутствии противопоказаний
Проведение фармакотерапии направлено на ослабление абстинентного
синдрома,
блокирование
подкрепляющих
эффектов,
управление
отрицательным душевным состоянием.
Медикаментозное
лечение
необходимо
предлагать
каждому
пациенту, предпринимающему попытку полностью отказаться от
потребления табачных изделий, при отсутствии противопоказаний.
В настоящее пособие включены только лекарственные препараты,
зарегистрированные и разрешённые к применению на территории
Российской Федерации.
Лекарственные препараты первой линии
Средства для никотин-заместительной терапии (НЗТ):
препараты химически чистого никотина.
Кто нуждается в никотин заместительной терапии?
- «тяжёлые» курильщики (выкуривающим больше 10 сигарет в сутки);
- пациенты с выраженными проявлениями синдрома отмены никотина;
Как правильно назначать и дозировать препараты НЗТ?
- дозировка определяется степенью зависимости по Фагерстрёму:
результаты ≥7баллов обычно требуют применения более высоких доз
препарата и (или) комбинации препаратов (например, пластырь +
ингалятор), а также длительных сроков лечения (12 месяцев и дольше);
- критерием адекватной дозы является купирование синдрома отмены у
абстинентов;
- применение препарата прекращается после окончания курса лечения;
- при длительном применении, а также при использовании комбинации
препаратов необходимо избегать и вовремя диагностировать передозировку
никотина (тахикардия, гиперсаливация, боль в животе, тошнота, рвота,
нарушение слуха);
- пациентам с сахарным диабетом, может потребоваться увеличение дозы
инсулина или сахароснижающих препаратов (например, препаратов
- 25 -
сульфонмочевины).
- никотинсодержащие препараты могут быть назначены в комбинации с
препаратами, не содержащими никотин, а также с препаратами второй
линии и препаратами вспомогательной терапии.
Какие имеются противопоказания?
- индивидуальная непереносимость, беременность, кормление грудью;
- с осторожностью применяется при сердечно-сосудистых заболеваниях, в
пожилом возрасте.
Никотиновый
пластырь
(трансдермальная
терапевтическая
система). Применяется в качестве базового средства НЗТ. Представляет
собой полимерную основу с нанесенным клеевым слоем, содержащим
никотин.
Дозы: 5 мг/16 часов, 10 мг/16 часов, 15 мг/16 часов. Используется
только наружно. Пластырь накладывается на кожу бедра, предплечья,
груди, живота, спины, по возможности
не закрытые одеждой, свободные от
волосяного
покрова.
наложение
пластыря
Недопустимо
на
недавно
побритые участки кожи. Необходимо
регулярно менять места наложения для
профилактики
реакции
(зуда,
чрезмерной
местной
покраснения).
При
возникновении локализованной кожной
реакции рекомендуется смазывать раздражённые участки кожи любой
гормонсодержащей мазью. В случае возникновения нарушения сна
рекомендуется снимать на ночь никотиновый пластырь, а утром наклеивать
его сразу после пробуждения. Препарат применяется ежедневно, в одно и то
же время (обычно утром, сразу же после пробуждения).
Схема применения: пластырь применяют ежедневно, начиная с дня
прекращения курения, в течение последующих 3 месяцев. Доза расчитыва- 26 –
ется исходя из количества выкуриваемых пациентом сигарет (1 мг на 1
сигарету в сутки): меньше 10 сигарет в сутки - 10 мг, 10-20 сигарет в сутки –
20 мг, 21-40 сигарет в сутки – 20-40 мг, более 40 сигарет в сутки – более 40
мг. В конце терапии применение пластыря отменяется методом снижения
дозы. В случае очень сильной зависимости, выраженных симптомов отмены
целесообразно продление начального этапа применения пластыря 15 мг, а
также комбинация никотинового пластыря с другими видами НЗТ
(ингалятор, жевательная резинка), не допуская передозировки никотина
(тошнота, повышенное слюноотделение, боль в животе, диарея, потливость,
головная боль, головокружение, нарушение слуха).
Никотинсодержащая жевательная резинка. Содержит от 2 до 4 мг
никотина медленного высвобождения. Может выпускаться с различными
ароматизаторами и вкусовыми наполнителями.
Схема применения и дозы: показания к применению жевательной
резинки аналогичны таковым у ингалятора – купирование сильного желания
закурить.
Может
сочетаться
с
никотиновым пластырем, не допуская
передозировки
никотина.
Резинку
следует жевать медленно в течение 30
мин. Если пациент выкуривает 20 или
менее
сигарет
в
жевательная резинка
день,
показана
в дозировке по
2 мг, более 20 сигарет — в дозировке по
4 мг. Резинку следует применять во
всех случаях, когда возникает непреодолимое желание курить по
следующей схеме: 1- медленно разжёвывать резинку до появления резкого
вкуса, 2- прекратить жевать и оставить резинку между внутренней стороной
щеки и десной, 3- когда вкус исчезнет, начать жевать резинку снова. При
появлении вкуса перца во рту необходимо оставить жевательную резинку
между внутренней стороной щеки и десной. Примерно через 30 минут
- 27 -
после начала соответствующего использования в резинке не остается
никотина. Обычно применяют около 10 подушечек в день. Не следует
использовать более 1 подушечки единовременно и более 15 подушечек в
день. Если в день требуется более 15 подушечек по 2 мг, то рекомендуется
перейти на дозировку по 4 мг. Резинку следует жевать в соответствии с
инструкцией, как только появляется непреодолимое желание курить, чтобы
поддерживать состояние полного отказа от курения. Ежедневно следует
применять
достаточное
количество
подушечек,
обычно
8–12
шт.,
максимум - 15 шт. Жевательную резинку следует непрерывно использовать
в первые 3 месяца после отказа от курения. Затем следует постепенно
уменьшать
количество
употребляемой
резинки.
Когда
суточное
употребление резинки уменьшится до 1–2 подушечек, применение
препарата следует прекратить. Однако следует всегда иметь в запасе
некоторое количество препарата, поскольку внезапно может вновь
возникнуть желание курить. Обычно не рекомендуется применять более 12
месяцев, хотя пациентам с высокой степенью зависимости может
потребоваться более длительное лечение, чтобы предотвратить возврат к
курению. При использовании никотиновой жевательной резинки возможно
развитие побочных эффектов: икоты, тошноты, послабление стула,
болезненных ощущений во рту и в челюстях. В период использования
никотинсодержащей жевательной резинки пациенту не рекомендуется
употреблять кофе и газированные напитки.
Никотиновый ингалятор. Представляет собой мундштук в форме
сигареты в комплекте со сменными картриджами, содержащими пористый
цилиндр, пропитанный раствором никотина (4 мг). С помощью ингалятора
предоставляется возможность предотвратить или, по крайней мере, свести к
минимуму различного рода неприятные ощущения абстинентного синдрома
(так называемые симптомы «отмены»), продолжая некоторое время вдыхать
небольшие дозы никотина. Когда воздух вдыхается через ингалятор,
никотин испаряется и всасывается в полости рта. Всасывание происходит
- 28 -
медленно, и при этом не могут быстро создаваться высокие концентрации
никотина в плазме, как при курении табака. Кроме того, в отличие от
сигарет ингалятор не содержит смол и угарного газа.
Схема применения и дозы: применяется только ингаляционно, тогда,
когда возникает непреодолимое желание закурить, являясь заменителем
сигарет (1 картридж ≈ 4 сигареты).
Доза
определяется
зависит
от
индивидуально,
степени
никотиновой
зависимости. Взрослым людям, в т.ч.
пациентам
пожилого
возраста,
рекомендуемая доза достигает 6–12
картриджей в день. При выкуривании
20 сигарет в день следует использовать
6
картриджей
в
день.
Каждый
картридж используется примерно в 4 приёма продолжительность каждого
из которых около 20 минут. Ингалятор обычно применяют в течение 3
месяцев (не менее). Затем постепенно уменьшают число используемых
картриджей. Рекомендуется иметь при себе несколько дополнительных
картриджей, т.к. может возникнуть неожиданное желание закурить. В
случае очень сильной зависимости ингалятор может комбинироваться с
никотиновым пластырем, не допуская передозировки никотина. При
использовании никотинового ингалятора возможно развитие побочных
эффектов: местное раздражение в ротовой полости и горле, кашель, ринит.
Препараты, не содержащие никотин:
Варениклин. Этот препарат, обладая высокой аффинностью и
селективностью, связывается с α4β2-н-холинорецепторами, в отношении
которых он является частичным агонистом никотина, т.е. одновременно
проявляет агонистическую активность (однако, в меньшей степени, чем
никотин) и антагонизм в присутствии никотина.
- 29 -
Показания: лечение никотиновой зависимости у взрослых. Вероятность
успешной терапии препаратом для прекращения курения повышается у
пациентов, высоко мотивированных на отказ от курения, которым
предоставляется дополнительная консультативная помощь и поддержка.
Форма выпуска: таблетки, покрытые
оболочкой, содержащие 500 мкг или 1 мг
варениклина (чампикса®). Выпускаются:
«стартовая»
упаковка
на
2
недели,
упаковка «продолжение» на 8 недель, а
также
упаковка
«завершение»
на
2
недели.
Способ
применения
и
дозы:
Принимают внутрь независимо от приема
пищи. Таблетки следует проглатывать
целиком и запивать водой. Курс лечения
составляет 12 недель. Лечение следует
начинать за 7 дней до
выбранной
пациентом даты прекращения курения.
«Стартовый» курс: с 1-го по 3-й день по 1 таблетке (содержащей 0,5
мг) 1 раз в день, с 4-го по 7-й день по 1 таблетке (содержащей 0,5 мг) 2 раза
в день, с 8-го по 14-й день по 1 таблетке (содержащей 1 мг) 2 раза в день.
При этом с 8-го дня пациент полностью отказывается от курения.
Курс «продолжение» начинается с 15-го дня и продолжается 8
недель, в этот период доза составляет по 1 таблетке (1 мг) 2 раза в день.
Курс «завершение» продолжается 2 недели, в этот период доза
составляет по 1 таблетке (содержащей 1 мг) 2 раза в день.
Пациентам, которые успешно прекратили курение к концу 12-й недели,
рекомендуется дополнительный курс лечения препаратом в дозе 1 мг 2 раза
в день в течение 12 недель (1 упаковка «продолжение» и 2 упаковки
«завершение»).
- 30 -
Пациентам, которым не удается прекратить курение в ходе начального
12-недельного курса лечения или у которых после лечения наступает
рецидив, следует рекомендовать предпринять ещё одну попытку при
условии, что были установлены причины неудачи первой попытки и
приняты меры для их устранения.
При плохой переносимости побочных эффектов дозу можно уменьшить
временно или при дальнейшем приеме.
Особые указания: варениклин способен изменять скорость психических
реакций, поэтому следует проявлять осторожность при управлении
транспортными средствами и работе с механизмами. При проведении курса
лечения
никотиновой
зависимости
варениклин необходимо
комбинировать
препаратами
с
НЗТ,
а
также можно сочетать с
другими средствами, не
содержащими никотин.
При
комбинации
варениклина
с
препаратами никотинсодержащей
терапии
усиливается побочное
действие
возможно
последнего,
появление
тошноты, головной боли, рвоты, головокружения, диспепсии и усталости. В
случае появления жалоб на тошноту необходимо принимать препарат во
время еды, а также медленно
увеличивать дозу. Применение варениклина
у беременных, а также в послеродовом периоде и во время лактации не
рекомендуется.
- 31 -
Лекарственные препараты вспомогательной терапии
Успешное лечение табачной зависимости немыслимо без адекватной
компенсации сопутствующих состояний и ассоциированных заболеваний.
Базисная терапия ХОБЛ, бронхиальной астмы, ишемической болезни
сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета и другой патологии
должна назначаться всем больным, бросающим курить и страдающими
данными заболеваниями.
Пациенты с табачной зависимостью при отказе от курения должны
быть проинформированы о возможном изменении дозирования некоторых
препаратов, например, непрямых антикоагулянтов (варфарин) и других
лекарственных средств (теофиллин, инсулин).
Курильщики с длительным стажем курения, даже не страдающие
ХОБЛ или бронхиальной астмой, во время никотиновой абстиненции часто
испытывают мучительный кашель, не купирующийся высокими дозами
никотинзаместительной терапии. Для предотвращения этих нарушений
рекомендуется
превентивное
назначение
противовоспалительных
и
муколитических средств и бронхолитиков [2]. Несмотря на то, что в
стандартах лечения никотиновой зависимости данные препараты не
указаны, целесообразно назначение N-ацетилцистеина, ингаляционных
бронхолитиков, амброксола, фенспирида, системных энзимов.
N-ацетилцистеин (флуимуцил®) обладает способностью разжижать
вязкий секрет в просвете бронхов за счет разрыва дисульфидных связей в
молекулах кислых мукополисахаридов мокроты, способствуя его эвакуации.
Флуимуцил® – это оригинальный N-ацетилцистеин, который содержит
минимум вспомогательных компонентов, чем обуславливается его высокий
профиль безопасности и хорошая переносимость. Флуимуцил®-600 не
содержит сахаров, поэтому может назначаться пациентам с сахарным
диабетом
без инсулинокоррекции. Благодаря
высокой
безопасности
возможен длительный приём препарата без риска передозировки и
возникновения побочных эффектов. Кроме того, N-ацетилцистеин – един- 32 -
ственный муколитик, который обладает доказанным антиоксидантным и
цитопротективным
(бронхопротективным
и
альвеолопротективным)
эффектом. Препарат назначается в суточной дозе 600-1200-1800 мг в 1-2-3
приёма курсом на 15-20 дней и более (до нескольких месяцев).
Эффективность
N-ацетилцистеина,
как
и
других
муколитиков,
увеличивается при условии достаточной гидратации (пациентам желательно
употреблять не менее 2 литров жидкости в сутки) [13].
Прием N-ацетилцистеина позволяет уменьшить степень выраженности
снижения скоростных лёгочных объёмов и улучшить вентиляционную
функцию, в частности у пациентов с ХОБЛ. За счёт выраженного
антиоксидантного
свободных
действия
радикалов
и
N-ацетилцистеин
уменьшает
уменьшает
выраженность
количество
респираторных
симптомов, что в результате приводит к более быстрому улучшению
самочувствия во время лечения табачной зависимости и эффективности
терапии [6, 13].
Всем
пациентам
с
табачной
зависимостью
при
выраженном
хроническом бронхите показан приём N-ацетилцистеина в течение первых 4
недель и более в период отказа от курения и после него [6, 12].
Амброксол (лазолван®) обладает как муколитическими, так и
отхаркивающими свойствами за счёт разрыва дисульфидных связей в
молекуле
кислых
мукополисахаридов
и
стимуляции
серозных
бронхиальных желёз. Также он увеличивает долю серозного компонента в
мокроте,
Амброксол
способствует
является
нормализации
уникальным
мукоцилиарного
муколитиком,
эскалатора.
способствующим
увеличению выработки эндогенного сурфактанта. Умеренно выраженные
местноанестезирующие свойства препарата помогают контролировать
кашлевой рефлекс. Препарат обычно назначается в суточной дозе 90 мг,
разделенной на 3 приёма курсом на 15-20 дней и более. При этом пациентам
желательно увеличить суточное потребление жидкости [8].
Бронхолитическая терапия способствует нормализации бронхиального
- 33 -
дренажа. Ингаляции ипратропия бромида / фенотерола (беродуала®)
способствуют улучшению функциональных показателей дыхательной
системы: увеличивается FEV1, а также средняя объёмная скорость
форсированного выдоха на 15% и более, мукоцилиарный клиренс.
Комбинация в одной системе м-холинолитического препарата (ипратропия
бромид 250 мкг/мл) и β2-агониста фенотерола (500 мкг/мл) позволяет
применять меньшие терапевтические концентрации β2-адреномиметиков,
что уменьшает вероятность и выраженность побочных эффектов, в
частности сводит к минимуму стимуляцию кардиальных адренорецепторов,
обуславливающую тахикардию и повышение потребности миокарда в
кислороде. Ингаляции ипратропия бромида / фенотерола в обязательном
порядке назначаются пациентам с сопутствующей ХОБЛ, бронхиальной
астмой. Для достижения наилучшего эффекта целесообразно проведение
ингаляций через небулайзер. Рекомендованная стартовая доза 0,5 мл (10
капель) препарата, с возможным повышением дозы до 1 мл (20 капель) до 3
раз в сутки. В случае тяжёлой стадии ХОБЛ или при её обострении доза
может быть увеличена до 2 мл (40 капель) в сутки (в зависимости от
степени выраженности бронхобструктивного синдрома). Лекарственные
препарат следует разводить физиологическим раствором до конечного
объёма, составляющего 3-4 мл, и ингалировать через небулайзер.
Длительность лечения составляет обычно 7–10 суток [11].
Фенспирид (эреспал®) оказывает комплексное противоспалительное
действие,
блокируя
выработку
ряда
провоспалительных
цитокинов
(особенно фактора некроза опухоли TNF-α), а также активных производных
арахидоновой кислоты (простагландинов). Кроме того, фенспирид обладает
свойствами
блокатора
H1-гистаминовых
рецепторов
и
оказывает
бронхолитическое действие [10]. Суточная доза фенспирида 240 мг,
обычная схема приёма - по 80 мг 2-3 раза в сутки курсом от 1 до 6 месяцев.
Весьма перспективным методом вспомогательной терапии является
применение энзимов растительного и животного происхождения, облада- 34 -
ющих системным эффектом – препарата системной энзимотерапии
флогэнзим®. Назначение системных энзимных препаратов приводит к
снижению
активности
воспалительных
процессов,
модуляции
физиологических защитных реакций организма, ускорению репаративных
процессов [19, 20]. Применение флогэнзима® способствует снижению
выраженности
симптомов
ХОБЛ
и
хронического
необструктивного
бронхита в более короткие сроки от начала лечения: уменьшению одышки,
снижению интенсивности кашля и количества отделяемой мокроты,
повышению
толерантности
способствует
к
восстановлению
физическим
нагрузкам.
морфологической
и
Флогэнзим®
эндоскопической
картины эпителия слизистой оболочки бронхов, улучшению дренажной
функции респираторного тракта с активизацией эвакуаторной функции
мерцательного эпителия, восстановлению микроциркуляции лёгких с
повышением
вентиляционно-перфузионных
перфузионной
сцинтиграфии,
соотношений
нормализации
по
данным
иммунологических
показателей, свидетельствующих о восстановлении исходно нарушенной
неспецифической и специфической резистентности [1, 3, 4, 7]. Применение
флогэнзима®
в
терапии
у
больных
ХОБЛ
вызывает
повышение
спирометрических показателей (PEF, FEV1, FVC) и снижает потребность в
ингаляционных β2-агонистах, как в фазу ремиссии, так и при обострении [3].
Данные исследований последних лет дают основание предположить, что
регулярный приём флогэнзима уменьшает отрицательное воздействие
курения на организм, способствует усилению механизмов, направленных на
борьбу
с
последствиями
курения
и
предотвращение
возможных
осложнений. Системная энзимотерапия проводится курсами по 3 драже
флогэнзима 3 раза в сутки в течение 2-х недель. По показаниям терапия
может продолжаться до 2-3 месяцев.
Следует помнить, что в первые месяцы после успешной попытки отказа
от курения у пациентов сохраняется повышенный риск заболеваемости
респираторными инфекциями. Ещё выше он у лиц, страдающих ХОБЛ,
- 35 -
хроническим бронхитом и другими заболеваниями. Поэтому, даже после
прекращения курения целесообразно проведение вакцинопрофилактики
вирусных и бактериальных инфекций дыхательных путей [23, 28]. Для
обеспечения дополнительной защиты и снижения риска заболевания
рекомендуется профилактическая иммунизация против сезонного гриппа.
С профилактической целью пациентам показана вакцинация против
пневмококковой инфекции. Кроме того, ряд пациентов с длительным
стажем
курения,
страдающих
ХОБЛ,
дополнительно
могут
быть
иммунизированы против гемофильной типа b инфекции.
Особенности лечения женщин
Для
врача,
оказывающего
помощь
пациентам
с
никотиновой
зависимостью, не существует более сложной задачи, чем лечение женщин.
Даже беременность относительно редко служит достаточным мотиватором
для прекращения курения, особенно в молодом возрасте. Ещё труднее
преодолеть невосприимчивость в послеродовом периоде, когда часто
случаются рецидивы даже у успешно мотивированных пациенток. Задача
лечения может осложняться противопоказанностью медикаментозной
терапии особым режимом дозирования медикаментозных средств у
беременных и кормящих женщин. Практически непреодолимым барьером
представляется страх увеличения массы тела после прекращения курения.
Мотивационные вмешательства должны подчеркивать негативное влияние
курения на внешний вид (состояние кожи, волос, зубов, неприятный запах
от пациентки и её одежды). Следует усилить разногласия между желаемой
сексуальной привлекательностью и продолжающимся курением. При
борьбе со «страхом избыточного веса» обязательно информируйте
пациентку, что в среднем масса тела увеличивается не более чем на 4 кг, эта
прибавка массы тела с успехом компенсируется расширенным режимом
физической активности и сбалансированной диетой.
Медикаментозное лечение назначается при отсутствии противопоказа- 36 -
ний. При этом необходимо помнить, что варениклин не рекомендуется
женщинам в послеродовом периоде и во время лактации. НЗТ, особенно
пролонгированная, эффективно противодействует увеличению массы тела,
хотя эффект сохраняется только во время приёма препарата.
Коллег, желающих глубже изучить методы лечения никотиновой
зависимости у беременных и родильниц, мы адресуем к следующим
информационным ресурсам:
-
американский
колледж
акушерства
и
гинекологии
http://www.acog.org;
- информация для бросающих курить во время беременности и в
послеродовом периоде: http://www.helppregnantsmokersquit.org а также
http://www.smokefreefamilies.org.
- 37 -
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Клячкина
И.Л.,
Кнорринг
Г.Ю., Рыбаченко
В.В.
Роль
системной
энзимотерапии при лечении заболеваний дыхательных путей // Журн.
«Поликлиника». 2007. - № 3. - С.16-18.
2. Новиков К.Ю., Сахарова Г.М., Чучалин А.Г. Респираторный статус у
больных хроническим бронхитом во время отказа от табакокурения // Журн.
«Пульмонология». 2002. - Выпуск 4. - С.78-81.
3. Рыбаченко В.В., Лисочкин Б.Г., Двораковская И.В. Морфологические
изменения слизистой бронхов у ликвидаторов Чернобыльской аварии и
влияние на них системной энзимотерапии // Тез. докл. VIII Нац. конгр. по
болезням органов дыхания. М., 1998. № XLIV.6. - С. 363.
4. Рыбаченко В.В., Амосов В.И., Самойлов В.О. Энзимотерапия хронического
бронхита у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Тез. докл. IX
Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1999. № XLIV. 7. - С. 312.
5. Сахарова Г.М., Антонов Н.С. Вредное воздействие табакокурения на
здоровье и подходы к лечению табачной зависимости // Справочник
поликлинического врача. 2008. - №14-15.- C. 16-20.
6. Сахарова Г.М., Антонов Н.С. Оказание помощи по отказу от табака в
терапевтической практике. Учебное пособие. М., - 2010. - с. 56.
7. Стулова О.Ю, Марачева Н.Ю., Калманова Е.Н., Айсанов З.Р. «Системная
энзимотерапия в лечении больных ХОБЛ» // Атмосфера. Пульмонология и
аллергология. – 2006.- № 1. – С. 51-53.
8. Чучалин А.Г., Княжеская Н.П., Кравченко Н.Ю. Место муколитического
препарата Лазолван (амброксол) в клинической практике // Журн. «РМЖ».
2005. том 13, № 26, С. 1736-1740.
9. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков К.Ю. Практическое руководство по
лечению табачной зависимости. М.: Всерос. науч. о-во пульмонологов НИИ
пульмонологии МЗ РФ, 2001.
- 38 -
10. Чучалин А.Г., Овчаренко С.И., Шмелёв Е.И. и соавт. Эффективность
фенспирида у больных хронической обструктивной болезнью легких //
Consilium medicum. 2005. - № 10.- С.857-863.
11. Шмелёв Е.И., Хмелькова Н.Г., Ноников Д.В. и соавт. Опыт длительного
применения беродуала в лечении больных хроническим обструктивным
бронхитом // Teр. архив. 1999. № 3. С. 22–24.
12. Allegra L. et al. GIMT 56: 2002,193.
13. Decramer M, Janssens W. Mucoactive therapy in COPD // Eur Respir Rev. 2010;
V. 19 № 116 P.134-140.
14. Fiore MC, Jaen CR, Baker T Betal. Treating tobacco use and dependence 2008
update: clinical guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human
Services, Public Health Service, 2008.
15. Global strategy for asthma management and prevention (updated 2009): Global
Initiative for Asthma (GINA); http://www.ginasthma.org.
16. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Global trategy
for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease (updated 2009): http://www.goldcopd.org.
17. Hatsukami D, Lindsay F Stead, Prakash C Gupta. Tobacco addiction // Lancet
2008; V. 371. № 9629 P. 2027–2038.
18. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström test
for nicotine dependence: a revision of the Fagerström tolerance questionnaire //
Br J Addict. 1991; V. 86. P. 1119–1127.
19. Kleine M.-W., Pabst H. Die Wirkung einer oralen Enzymtherapie auf
experimentell erzeugte Hamatome // Forum Prakt.Allgemeinarztes. — 1988. —
Bd 27. — S. 42.
20. Lauer D., Muller R., Cott C. et al. Modulation of growth factor binding
properties of α2-macroglobulin by enzyme therapy // Cancer Chem. Pharm. —
2001. — Vol. 46. — P. 124-130.
- 39 -
21.Mathews TJ, Menacker F, MacDorman MF. Infant mortality statistics from the
2001 period linked birth/infant death data set // Natl Vital Stat Rep 2003;V.52 №
2. P. 1–28.
22. Middleton ET, Morice AH. Breath carbon monoxide as an indication of smoking
habit // Chest. 2000; V.117. P. 758–763.
23. Moberley S, Holden J, Tatham DP, Andrews RM. Vaccines for preventing
pneumococcal infection in adults // Cochrane Database of Systematic Reviews
2008, Issue 1. Art. No.: CD000422.
24. Nuorti J, Butler J, Farley M et al. Cigarette smoking and invasive pneumococcal
disease. Active bacterial core surveillance team // N Engl J Med 2000; V. 342. №
10. P. 681–689.
25. Nutt D, King L A, Saulsbury W, Blakemore C. Development of a rational scale
to assess the harm of drugs of potential misuse // Lancet 2007; V. 369. № 9566.
P. 1047–1053.
26. O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral
haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control
study //Lancet 2010; V. 376. № 9735. P. 112–123.
27. Ott JJ, Ullrich A, Mascarenhas M, Stevens GA. Global cancer incidence and
mortality caused by behavior and infection // J Public Health (Oxf). 2010; № 8 P.
1–2.
28. Poole P, Chacko EE, Wood-Baker R, Cates CJ. Influenza vaccine for patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD002733.
29. Saraiya M, Berg CJ, Kendrick JSet al. Cigarette smoking as a risk factor for
ectopic pregnancy // Am J Obstet Gynecol. 1998; V. 178. №3. P. 493–498.
30. WHO report on the Global Tobacco Epidemic, 2008: The MPOWER package.
Geneva, World Health Organization, 2008.
31. A WHO / The Union monograph on TB and tobacco control: joining efforts to
control two related global epidemics. World Health Organization, 2007.
- 40 -