Основные аспекты оказания паллиативной помощи

Д.м.н., профессор Г.Г.Багирова

 Начало XXI века знаменуется глобальным постарением
населения, ростом онкологической заболеваемости,
распространением СПИДа, увеличением числа больных с
хроническими прогрессирующими заболеваниями, что
приводит к появлению большой группы инкурабельных
больных, испытывающих сильнейшие страдания и
нуждающихся в адекватной комплексной медикосоциальной помощи.
 Сегодня в мире ежегодно умирают 55 миллионов людей,
заболевают раком 10 млн. человек (2000 г.). Предполагается,
что в 2020 году число заболевших увеличится до 15 млн., а в
2050 году - до 24 млн.

 «Это касается каждого на планете. Мы все хотели бы, чтобы
наша жизнь и жизнь тех, кого мы любим, завершалась
гармонично и спокойно».
Архиепископ Десмонд Туту
2005
Что такое паллиативная помощь?

 Термин «паллиативный» происходит от латинского
«pallium», что имеет значение «маски» или «плаща».
 Это определяет то, чем по существу является паллиативная
помощь: сглаживание – сокрытие проявлений неизлечимой
болезни и/или обеспечение плаща-покрова для защиты тех,
кто
остался
«в
холоде
и
без
защиты».

 Прогресс медицины как науки, совершенствование медицинских технологий в
последние десятилетия привели к тому, что большая часть пациентов, которые в
прежние времена были бы обречены на смерть, сегодня выживают ценою своего
превращения в хронических больных, то есть людей, вынужденных прожить
остаток жизни с заболеванием, от которого невозможно полностью излечиться.
 Естественное течение большинства хронических заболеваний характеризуется
прогрессированием и на том или ином этапе завершается декомпенсацией с
неизбежным летальным исходом.
 Как правило, уходу из жизни при таком течении заболевания предшествует
конечный период продолжительностью от нескольких недель до нескольких
месяцев, в котором спектр симптомов нередко определяется помимо проявлений,
связанных с основным заболеванием, выраженностью клинической картины
сопутствующих заболеваний, побочными эффектами терапии и
психологическими и социальными последствиями, связанными с наличием
хронического прогрессирующего заболевания.

 Во многих странах большая часть бюджетов здравоохранения
расходуется на оказание медицинской помощи людям в последние годы
их жизни, но они тоже далеко не всегда получают помощь, которая
наилучшим образом соответствует их потребностям.
 Сложности, связанные с уходом, медицинским обслуживанием,
добыванием обезболивающих средств, отсутствие или дороговизна
многих препаратов, дефицит среднего и младшего медперсонала,
нехватка транспортных средств для осуществления помощи на дому —
все это обостряет проблему.
 Наряду со страданиями самих пациентов приходится сталкиваться со
страданиями родственников.
 Улучшение качества жизни пациентов с конечной стадией
хронических прогрессирующих заболеваний является одной из
важнейших
медико-социальных
проблем
современного
здравоохранения, помочь решению которой призвана паллиативная
медицина.
«Наполняйте жизнью их дни, а не просто продляйте жизнь днями».
Хоспис Найроби, 1988


 Термин «паллиативный» является заимствованным, попал в
русский язык в 60-70-е годы XIX в. и распространился в
общелитературном языке в значении «полумера, мероприятие,
дающее только временный выход из затруднительного
положения».
 Составляющей частью паллиативной помощи является
паллиативная медицина — особый вид медицинской помощи
пациентам с активными проявлениями прогрессирующих
заболеваний в терминальных стадиях развития с
неблагоприятным прогнозом для жизни, целью которой является
сохранение достоинства и обеспечение качества жизни.
Паллиативная помощь.
Современное определение ВОЗ

 В прежнем определении ВОЗ (1980) паллиативная помощь
определялась как помощь больным, радикальное лечение которым уже
не показано.
 Сегодня общепризнанно, что принципы паллиативной помощи должны
быть применены как можно раньше в случае любого хронического, в
конечном счете, инкурабельного заболевания.
 По последнему определению ВОЗ:
Паллиативная помощь - направление медицинской и социальной
деятельности, целью которого является улучшение качества жизни
инкурабельных больных и их семей посредством предупреждения и
облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению, тщательной
оценке и купированию боли и других симптомов - физических,
психологических и духовных .
Цели и задачи паллиативной помощи:

1. Адекватное обезболивание и купирование других
физических симптомов.
2. Психологическая поддержка больного и ухаживающих
родственников.
3. Выработка отношения к смерти как к нормальному этапу
пути человека.
4. Удовлетворение духовных потребностей больного и его
близких.
5. Решение социальных и юридических вопросов.
6. Решение вопросов медицинской биоэтики.

Три основных группы больных, требующих
специализированной паллиативной помощи в конце жизни:
• больные злокачественными новообразованиями 4 стадии;
• больные СПИДом в терминальной стадии;
• больные неонкологическими хроническими прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития
(стадия декомпенсации сердечной, легочной, печеночной и
почечной недостаточности, рассеянный склероз, тяжелые
последствия нарушений мозгового кровообращения и др.).

Критериями отбора являются:
• ожидаемая продолжительность жизни не более 3-6 мес.;
• очевидность того факта, что последующие попытки
лечения нецелесообразны (в том числе твердая уверенность
специалистов в правильности поставленного диагноза);
• наличие у больного жалоб и симптомов (дискомфорта),
которые требуют специальных знаний и умений для
проведения симптоматической терапии и ухода.
ФИЗИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ












Оказание помощи пациенту:
Медицинский центр (Центр здоровья).
Местная больница.
Частные клиники.
Реабилитационные центры.
Неправительственные организации оказания медицинской помощи.
СПИД центры.
Снабжение лекарственными препаратами:
Больничная аптека.
Местные аптеки.
Совет и поддержка:
Участковый врач/медсестра/сотрудник амбулатории.
Местный физиотерапевт.
Национальная ассоциация паллиативной медицины.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ










Консультирование:
Социальные работники.
Обученные волонтеры.
Консультанты для ВИЧ- инфицированных пациентов.
Защитники прав пациентов – другие с таким же заболеванием.
Группы поддержки:
Группы взаимопомощи ВИЧ-инфицированных пациентов.
Женские группы.
Молодежные организации.
Поддержка на дому:
Волонтеры выездной службы.
Члены семьи.
ДУХОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Индивидуальные помощники:








Местные религиозные деятели.
Волонтеры из религиозных общин.
Социальные работники.
Члены семьи.
Группы:
Религиозные общины (например, при церкви, храме,
синагоге, мечети).
Женские группы.
Больничная выездная бригада.
Детские группы.
СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ












Неправительственные организации.
Религиозные организации.
Проекты материальной поддержки.
Службы по работе с детьми-сиротами и детьми из уязвимых социальных групп.
Программы помощи по открытию малого бизнеса.
Программы небольших займов.
Отдельные профессионалы:
Социальный работник.
Юридический советник для составления завещания.
Привлечение других лиц и групп:
Лидеры общин.
Местные школы и колледжи.
Общественные группы.
Необходимость обучения принципам и
методам паллиативной помощи

Существуют пробелы в знаниях врачей и медицинских сестер в
вопросах помощи инкурабельному и умирающему больному.
 Чтобы обеспечить квалифицированную паллиативную
медицинскую помощь необходимо освоение знаний и навыков по
следующим направлениям:
1.Элементы и модели помощи больным в конце жизни;

2.Заблаговременное планирование помощи и составление
директивы относительно желаний пациента о его лечении в
конце жизни (учесть все желания и последнюю волю больного);

 3. Психологические особенности общения с инкурабельными больными и
членами их семей;
как правильно сообщить больному плохие вести относительно его
диагноза и прогноза (подходы и психологические методы),
купирование депрессии, тревоги, делирия;
 4. Что происходит в последние часы жизни человека (физиологические
изменения), как вести себя врачу и оказывающим уход родственникам;

5. Адекватное обезболивание инкурабельных онкологических больных по
трехступенчатой схеме ВОЗ и купирование других патологических
симптомов в соответствии с последними достижениями медицинской
науки;

6. Философские, этические и духовные проблемы смерти и
бессмертия;
7. Правила и подходы к назначению и отмене
поддерживающей жизнь терапии; показания и
целесообразность парентерального питания и введения
жидкости больному в конце жизни;
8. Психологическая помощь близким после смерти
больного (обычная и патологическая реакция на потерю
близкого человека).
Развитие паллиативной
помощи в России.

 Появление первого хосписа в России неразрывно связано с именем
Виктора Зорзы. Уроженец Западной Украины, впоследствии гражданин
Великобритании и известный журналист, он приезжает в Россию с целью
создания первого хосписа в стране и пропаганды идеи хосписного
движения. Лишь в 1990 году в Санкт-Петербург по его инициативе и при
непосредственном участии был открыт первый в России хоспис в Лахте
(Санкт-Петербург).
 Большую помощь в организации работы и обучении персонала оказали
врачи и медицинские сестры из Англии, которые на первых порах
курировали работу хосписа и неоднократно проводили семинары по
вопросам паллиативной помощи.
 Позднее хосписы начинают появляться и в других городах: Туле,
Ярославле, Москве, Архангельске, Ульяновске, Омске, Кемерово,
Астрахани, Перми, Петрозаводске, Смоленске и других городах России.
В 1991 году открывается хоспис в Туле, в 1992 - второй хоспис в СанктПетербурге и начинается постепенно развитие службы в Москве,
Тюмени, Кемерово, Архангельске и других городах.

 До настоящего времени в нашей стране практически вся
работа по оказанию паллиативной помощи инкурабельным
больным возложена на участковых терапевтов.
 Лишь в немногих поликлиниках сохранились должности
врача – онколога.
 Поэтому, основы паллиативной помощи должны
преподаваться не только онкологам, но и врачам общей
практики, терапевтам и студентам медицинских вузов.

 В России паллиативная медицина, как и в
большинстве стран мира, выросла из онкологии.
 Выбор организационной формы оказания
паллиативной помощи зависит от финансовых
возможностей региона.

 За 20-летнюю историю развития паллиативной
медицины в России имеется определенная
положительная динамика.
 Однако в настоящее время хосписы и отделения ПП
в России существуют лишь в отдельных регионах.
 По уровню развития паллиативной помощи мы
значительно уступаем не только странам Западной
Европы и США, но и странам Восточной Европы.

 Наилучшим образом службы развиты в Санкт-Петербурге и
Москве, а при этом по стране в целом паллиативной
помощью охвачены всего 7-9% нуждающихся в ней.
 Имеет место значительный недостаток финансирования со
стороны как государства, так и неправительственных
гуманитарных организаций.

 На сегодняшний момент в России умирают на дому свыше 70%
онкологических больных. Печальная реальность современного
российского здравоохранения состоит в том, что больные с IV стадией
онкологического процесса «неперспективны» в плане радикальных
методов лечения.
 Отсутствие гарантий обезболивания, страх боли, превышающий страх
смерти, социальная и экономическая беззащитность и беспомощность
вызывает целую гамму реактивных состояний, что приводит порой к
очень трагическому финалу — суициду среди больных и их
родственников.
 Практически не разработана система оказания паллиативной помощи
пациентам с неонкологическими заболеваниями (терминальными
стадиями хронической сердечной и дыхательной недостаточностью,
неврологическими заболеваниями, ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и т.д.).
перспективные направления развития и
совершенствования системы паллиативной
помощи:










внесение специальности «Паллиативная медицина» в номенклатуру медицинских специальностей МЗ РФ;
разработка на федеральном уровне системы статистического учета больных, нуждающихся в паллиативной
помощи;
совершенствование существующей законодательной базы с разработкой новых положений о кабинетах
паллиативной помощи, хосписах, патронажных выездных бригадах;
определение штатных нормативов медицинского персонала для системы паллиативной помощи;
разработка и утверждение протоколов ведения больных, медицинских и экономических стандартов работы
структурных подразделений, а также табелей их оснащения;
определение потребности системы паллиативной помощи онкологическим больным в анальгетиках
центрального действия, адъювантных лекарственных препаратах, инструментальном и техническом
обеспечении, а также в медицинских изделиях и средствах реабилитации и ухода за тяжелыми больными;
проведение в регионах РФ кооперированных исследований в области организационных подходов и
методологических принципов улучшения качества жизни больных с прогрессирующими формами хронических
заболеваний;
организация кафедр паллиативной помощи в системе последипломного образования врачей или
соответствующих курсов при профилизированных кафедрах с созданием унифицированной программы
обучения;
привлечение внебюджетного финансирования в виде спонсорских средств коммерческих и общественных
структур, фондов и религиозно-культовых организаций.
Единая структура паллиативной помощи
(разработана в Волгограде)


 Организация ДСУ может помочь решить не только медицинскую
проблему, уменьшив число стационарных больных, нуждающихся
лишь в уходе, но и целый ряд социальных вопросов, в том числе –
подготовку родственников больного к уходу за ним; при этом
возможна периодическая госпитализация больного в ДСУ по
социальным показаниям.
 Примечание: Для специализированных поликлиник и ДСУ не
должно существовать проблемы возраста инкурабельного
больного.
 Когда идет речь об оказании ПП исходят только из нуждаемости
данного конкретного пациента в медицинском уходе;
 Это отличает ДСУ от гериатрических центров.

 Хоспис предназначен для оказания ПП больным в
терминальной
стадии
с
выраженными
болевыми
симптомами.
 Хоспис однозначно получает бюджетное финансирование;
 ДСУ и поликлиника должны быть включены в объемы
госгарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи в
системе обязательного медицинского страхования.
Кадры решают все!

 Работа с инкурабельными больными требует
специализированной подготовки медицинского персонала.
 В системе паллиативной медицины должны работать не
онкологи, терапевты, невропатологи, а сертифицированные
врачи паллиативной медицины.
 Такую же качественную и отдельную подготовку необходимо будет проходить всему остальному медперсоналу –
от медсестер до санитарок.
 Специалисты должны отбираться на учебу только по желанию и
при условии 3-месячного
испытательного срока в системе
паллиативной медицины с характеристикой по его результатам
ХОСПИСЫ

 ВОЗ рекомендуемый норматив числа хосписных коек
составляет 25-30 коек на 300-400 тыс. населения.
 В развитых странах уже более трех десятилетий
потребность населения в паллиативной помощи полностью
удовлетворяется в условиях хосписов.

 В России число коек паллиативной помощи должно
составить от 9000 до 14000 коек.
 По отчетным данным Минздравсоцразвития РФ за 2006 г. в
целом по стране функционировало чуть более 1000 коек
паллиативной помощи в 21-ом хосписе и 10 хосписных
отделениях (отделениях паллиативной помощи) в структуре
многопрофильных городских, районных и больниц
сестринского ухода.

 Как правило, хосписы рассчитаны лишь на 20-25 коек,
имеют минимум медицинского персонала. Здесь
отсутствуют специализированные диагностические
лаборатории и лечебные отделения с дорогостоящей
аппаратурой, однако это не исключает возможности
проведения консультаций пациентам хосписа врачамиспециалистами (лор, окулистами, невропатологами и др.).
 В хосписе не только создаются условия, ограничивающие
страдания таких больных, позволяющие избежать
унижения, связанного с болью, убогостью, но и
значительно уменьшаются затраты на их содержание.

 Хоспис это не просто "особая больница", но "дом для жизни".
В стационаре хосписа создана обстановка, близкая к обычным
условиям
жизни человека.
 Здесь предусмотрена возможность пребывания рядом с больным
его родных, учитываются его вкусовые пристрастия
(вегетарианстве и т.д.), допускается, чтобы вместе с больным
находилась его любимая кошка или собака, поддерживается
замечательный обычай выполнять последнюю волю больного.
Многие пациенты хосписов знают, что они обречены (от тех, кто
хочет знать правду, ее не скрывают).
 Последовательные сторонники хосписного движения считают,
что помощь в хосписах должна быть совершенно бесплатной "за смерть платить нельзя".

 В нынешних условиях развитие самостоятельных
учреждений-хосписов наиболее реально в региональных
центрах и в городах с численностью населения от 500 тыс. и
более.
Отделение паллиативной помощи
(отделение-хоспис).

 Более перспективным и менее затратным является развитие
паллиативной помощи населению в форме отделений
паллиативной помощи (хосписных отделений) в крупных
многопрофильных больницах.
 Создание таких отделений рентабельно по сравнению с
самостоятельными хосписами за счет координации их работы с
лабораторно-диагностическими, консультативными,
финансовыми, хозяйственными и другими подразделениями
многопрофильного стационара.
 Такие отделения имеют реальную возможность привлечения при
необходимости врачей-консультантов различных специальностей.
В отделении паллиативной помощи приняты и
неукоснительно выполняются следующие принципы
деятельности отделения:










- бесплатность оказания паллиативной помощи;
- общедоступность и равнодоступность помощи в стационаре и на дому;
- гуманность к страданиям пациентов и их родственников;
- открытость диагноза при условии готовности пациента принять его;
- не приближать наступление смерти, но и не мешать естественному
уходу пациента из жизни;
- не давать пациентам и их родственникам невыполнимых обещаний;
- насколько это возможно, полное удовлетворение физических,
психологических, духовных и религиозных запросов пациентов;
- максимальное приближение условий пребывания больных в
стационаре к домашним;
- работа в команде: зав. отделением, лечащий врач, психолог, медсестра,
младшая медсестра, социальный работник, волонтер, пациент и его
близкие;
Хоспис в Новокузнецке

Сад и фасад хосписа в Польше

Хоспис в Великобритании

Ванна с подъемником и индивидуальная туалетная комната в хосписе
Marie Curie, Глазго (Великобритания)

Условия работы медсестер в хосписе ГКБ №11, Новокузнецк (наверху)
и в хосписе Marie Curie, Глазго (Великобритания) – внизу


Благодарю за внимание!