ЗНАНИЯ — СИЛА - StatusPraesens
advertisement
Дайджест самых интересных публикаций 2014 года То ли ещё будет!.. Нас читают 45% ЗНАНИЯ — СИЛА российских акушеров-гинекологов [ По данным исследовательской компании «Комкон-Фарма» (май, 2014), журнал StatusPraesens регулярно читают, и что для нас крайне важно, «от корки до корки» 43,4% российских акушеров-гинекологов. И мы решили ещё раз пересмотреть уже опубликованные материалы сквозь призму времени и ценности полученных знаний... ] ПО ВЕРСИИ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ КОМПАНИИ «КОМКОН-ФАРМА», МАЙ, 2014 1. Акушерство и гинекология 52,3% 2. StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак 43,4% 3. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии 4. Consilium Medium. Гинекология 5. РМЖ Гинекология 6. Российский вестник акушера-гинеколога 7. Гинекология 8. Женская консультация 9. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 10. Патология шейки матки и генитальные инфекции 41,6% 40,1% 36,0% 34,8% 31,0% 28,0% 24,6% 20,9% 2-Е МЕСТО ИЗ 42 СРЕДИ ИЗДАНИЙ ДЛЯ АКУШЕРОВГИНЕКОЛОГОВ 2-Е МЕСТО ИЗ 42 43,4% АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ ПО РЕГУЛЯРНОМУ ЧТЕНИЮ “ОТЧИТАЮТ КОРКИ ДОЖУРНАЛ КОРКИ” STATUSPRAESENS 4-Е МЕСТО ИЗ 42 СРЕДИ ИЗДАНИЙ ДЛЯ АКУШЕРОВГИНЕКОЛОГОВ 10,8% АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ СТРАНЫ ЧИТАЮТ STATUSPRAESENS РЕГУЛЯРНО 2-Е МЕСТО ИЗ 42 ПО РЕГУЛЯРНОМУ ЧТЕНИЮ “ОТ КОРКИ ДО КОРКИ” StatusPraesens №1 [18] «Материнская смертность в мире снизилась на 45%» В.Е. Радзинский и др., SP №1 [18], с. 11–19. С амое суровое профессиональное испытание и «страшный сон» любого акушера-гинеколога на протяжении многих лет — материнская смертность. Именно поэтому не может не обрадовать тот факт, что за 23 года мировой показатель материнской смертности снизился на 45%. Не осталась в стороне и Россия: впервые в истории материнская смертность составила 11,4 на 100 000 живорождённых. Эта тенденция вселяет оптимизм, однако так ли всё радужно, не рано ли праздновать победу, не стоит ли «подстелить соломку» в проблемных зонах? В таком контексте, безусловно, стоит обратить особое внимание на разработанную ВОЗ в 1990-х годах концепцию near-miss — «едва не погибшие». В совсем уж развитых странах, например во Франции, этот показатель может составлять 1:19, в Лондоне (да, в статистику попала не вся Великобритания, а лишь столица) — 1:118, а в государствах с катастрофическим здравоохранением, скажем, в Индии — 1:6. Россия в честной серединке с показателем 1:18 (подробнее см. ст. «Мониторинг near-miss: делимся опытом» И.И. Кукарской, SP №4 [21]). материнская смертность в мире снизилась на 45% По материалам информационного бюллетеня ВОЗ о материнской смертности в мире Авторы: Виктор Евсеевич Радзинский, засл. деятель науки РФ, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН; Игорь Николаевич Костин, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (Москва); Татьяна Анатольевна Добрецова, StatusPraesens (Москва) В начале мая 2014 года Всемирная организация здравоохранения опубликовала Информационный бюллетень №348 о динамике материнской смертности с 1990 по 2013 год1. Пожалуй, впервые в истории человечества этот печальный показатель снизился. В отчёте представлены результаты одной из Целей развития тысячелетия, провозглашённых ещё в 2000 году. Тогда на саммите в Женеве была принята декларация, которую поддержали ни много ни мало 156 стран мира, включая Российскую Федерацию. Спасение десятков и сотен миллионов жизней, в том числе материнских, — такова цель проекта. И всё это к 2015 году! П о словам Пан Ги Муна, Генерального секретаря ООН, «...ежегодно около 8 млн детей умирают от предотвратимых причин, а более 350 тыс. женщин — от управляемых осложнений, связанных с беременностью и родами. Это не просто статистика. Это люди с конкретными именами и лицами...» Если устранить причины репродуктивных потерь, то, по мнению Пан Ги Для библиографических ссылок • Радзинский В.Е., Костин И.Н., Добрецова Т.А. По материалам информационного бюллетеня ВОЗ о материнской смертности в мире // StatusPraesens. — М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2014. — №1 (18). — С. 11–19. Муна, результаты могут быть просто ошеломляющими — миллионы спасённых жизней матерей и новорождённых...2 Глобальные задачи Гибель беременных, рожениц и родильниц, именуемая материнской смертностью, — один из основных показателей [ В развитом обществе медицина располагает не только специальными знаниями, но и доступными ресурсами, позволяющими предупредить значительную долю материнских смертей. ] StatusPraesens / 11 [ Это случай предотвращённой материнской смертности, причём соотношение near-miss и погибших женщин — весьма показательный критерий работы здравоохранения. ] 2 StatusPraesens №1 [18] Правила антибиотикотерапии: зачем и почему? А. Свидзинский, SP №1 [18], с. 23–29. Н е меньший интерес современного врача вызывает тема микробиома человека. Эти знания уже можно назвать точкой отсчёта в понимании причин одной из наиболее острых проблем современности — антибиотикорезистентности. Ещё одна «модная тема» — бактериальные биоплёнки. Общепризнанный мировой авторитет в области науки о биоплёнках проф. Александр Свидзинский не устаёт говорить о том, что любой патоген или симбионт, «организовавший» биоплёнку в кооперации с другими микроорганизмами, становится трудноуязвим для антибиотиков. [ Именно консервация возбудителя в глубоких слоях биоплёнки признана причиной упорных рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и бактериального вагиноза. ] Всегда следует помнить, что при традиционной микроскопии в мазке можно увидеть тех, кто «пришёл полакомиться» отмершими клетками, а не истинную обсеменённость слизистой оболочки. Именно поэтому докт. А. Свидзинский рекомендует использовать для визуализации биоплёнок технологию FISH, которая настолько проста, что, например, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН предусматривает лишь 2-дневную командировку для обучения сотрудников. Недоучёт биоплёночной формы жизнедеятельности бактерий — немалая толика причин некачественной диагностики, неадекватных врачебных назначений и возникновения резистентности возбудителей. 3 StatusPraesens №1 [18] «Беременность: трудности шейки матки» © Fotografiche / Shutterstock.com Н.В. Зароченцева, SP №1 [18], с. 46–52. беременность: трудности шейки матки Шейка матки у беременных: картина в норме и при заболеваниях Автор: Нина Викторовна Зароченцева, докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (Москва) Копирайтинг: Римма Аветисян, Ирина Ипастова, канд. мед. наук Светлана Маклецова 46 / StatusPraesens Современная женщина, отдавая предпочтение осознанному материнству в возрасте 30–35 лет, автоматически попадает в группу риска гестационных осложнений. Учитывая ранний сексуальный дебют, очень популярное пристрастие к никотину и отягощённый гинекологический анамнез, связанный с предшествующими абортами, высокой распространённостью папилломавирусной инфекции, женщина XXI века практически лишена возможности пройти путь к беременности и родам без трудностей. Тем серьёзнее оказывается стоящая перед акушером-гинекологом задача: вовремя обнаружить надвигающуюся угрозу осложнений, взяв на вооружение целый арсенал диагностических методик, среди которых не на последнем месте — кольпоскопия и ультразвук. При этом именно беременность как мощный предиктор не только физиологических изменений порождает особые сложности для врача-практика. Что считать нормой применительно к шейке матки, а что — патологической картиной? Когда уже нельзя обойтись без деструктивных методов лечения? Вопросы один сложнее другого, тогда как отвечать на них во время беременности приходится с особой ответственностью. Осветить эту непростую тему редакция SP попросила ведущего научного сотрудника Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, докт. мед. наук Нину Викторовну Зароченцеву, автора масштабного исследования с участием 700 беременных. Большая выборка — значимые результаты. П о статистике, цервикальную дисплазию тяжёлой степени или рак шейки матки у беременных обнаруживают достаточно редко — не более чем у одной женщины из 1000. Однако, по данным проф. А.Ф. Урманчеевой, в структуре онкологической заболеваемости беременных первое место занимает именно рак шейки матки (45%). Почему так происходит? Где та грань между «перебдеть» и «недобдеть»? До сих пор многие акушерыгинекологи полагают, что лечить заболевания шейки матки нужно только после родов. До сих пор исключительно необходимым цервикальный скрининг на прегравидарном этапе считают не везде. Да, всегда нужно помнить, что нарастающий на протяжении гестации прессинг [ Нарастающий на протяжении гестации прессинг гормонального фона неминуемо сказывается на шейке матки, и порой она выглядит просто «пугающе». Правильная трактовка увиденных изменений шейки матки — задача, требующая решения. ] гормонального фона неминуемо сказывается на шейке матки, и порой она выглядит просто «пугающе». Именно правильная трактовка увиденных во время беременности изменений шейки матки — задача довольно сложная, но безальтернативно требующая решения и чёткой, в том числе иллюстративной информации по нормальным и патологическим состояниям шейки матки во время беременности, которые и представлены в статье. 4 StatusPraesens №1 [18] «Сложные вопросы без ответов» С.А. Маклецова и др., SP №1 [18], с. 85–91. О дин из наиболее контраверсионных вопросов современного акушерства и гинекологии — врачебная тактика при бессимптомном бактериальном вагинозе беременных. В своём выступлении эксперт международного уровня, ведущий репродуктивный микробиолог страны, проф. А.М. Савичева отметила, что целесообразность лечения клинически выраженного бактериального вагиноза не подлежит обсуждению: терапия необходима, важно лишь не опоздать с её началом (оптимально — в I триместре). Однако как быть в ситуации бессимптомного течения заболевания? Согласно авторитетным мировым рекомендациям — Европейским стандартам диагностики и терапии ИППП, а также протоколам CDC, при отсутствии симптомов, когда диагноз выявлен только с помощью микроскопии, антимикробную терапию следует отложить до манифестации бактериального вагиноза, т.е. до появления у пациентки жалоб и клинических признаков заболевания, отягощённого акушерского анамнеза и предстоящего оперативного вмешательства. Однако, если принять во внимание тот факт, что бактериальный вагиноз (даже бессимптомный!) в 6–7 раз увеличивает риск преждевременных родов, точку в этом вопросе ставить рано. [ Целесообразность лечения клинически выраженного бактериального вагиноза не подлежит обсуждению: терапия необходима, важно лишь не опоздать с её началом. При отсутствии симптомов антимикробную терапию следует отложить до манифестации болезни. ] 5 сложные вопросы без ответов Бактериальный вагиноз у беременных: нерешённые вопросы Авторы: канд. мед. наук Светлана Александровна Маклецова; Ольга Анатольевна Вершинская, Ольга Дмитриевна Руднева, StatusPraesens (Москва) Вагинальный биоценоз при беременности — тема крайне контраверсионная. И прежде всего из-за особой устойчивости нормальной микрофлоры влагалища к нарушениям микробного баланса. Поскольку гестационные механизмы предполагают ряд изменений эпителия (и влагалищной среды в целом), обеспечивающих чрезвычайно комфортные условия для доминирования вагинальной лактофлоры, бактериальный вагиноз во время гестации возникает реже (29,8%)1, чем у женщин вне беременности. Именно эта особенная устойчивость диктует прогрессивному врачу политику невмешательства во «внутренние дела» вагинального биоценоза без особой необходимости. О днако есть и другая сторона вопроса: если дисбаланс вагинальной микрофлоры всё же возник, его последствия могут быть более чем серьёзными. Бактериальный вагиноз достоверно сопряжён с повышенным риском досрочного завершения беременности2. Другая опасность — риск восходящего проникновения инфектов и послеродовых осложнений3–6, доказанная угроза родовых травм. Бактериальный вагиноз опасен и для плода — растёт риск внутриутробного инфицирования и септических осложнений у новорождённых. При подобных осложнениях всегда возникает довольно здравая мысль о том, что устранение дисбаланса вагинального биотопа в целом не потребовало бы каких-либо особых временны`х или финансовых затрат. Однако «после драки кулаками не машут». Так, может быть, в биоценоз всё-таки стоило вмешаться? Бактериальный вагиноз и эндометрий Опасность вагинального дисбиоза во время гестации была ещё в 2003 году наглядно продемонстрирована масштабным метаанализом7, объединившим результаты 18 клинических исследований с внушительным количеством преждевремен- [ Бактериальный вагиноз в период вынашивания плода достоверно сопряжён с повышенным риском досрочного завершения беременности. ] StatusPraesens / 85 StatusPraesens №2 [19] Предваряя словом главного редактора новый выпуск журнала, проф. В.Е. Радзинский отметил:«...уже само понятие здоровья женщины очень контра-версионно. С одной стороны, 70-процентная соматическая и гинекологическая заболеваемость практически лишает нас возможности иметь дело с естественной беременностью, а с другой стороны — неоправданный оптимизм, постоянно насаждаемый в обществе по поводу того, что здоровая женщина вообще ни в какой помощи не нуждается, что ей не нужны женские консультации, родильные дома и максимум, что ей может понадобиться, — это "духовная" (!) акушерка, которая поможет родоразрешению дома. Вот в этих двух крайностях и приходится работать современному врачу...» Ключевой момент: у нас по-прежнему сохраняются неправильные стереотипы, например о том, что если женщина самостоятельно легко забеременела — она репродуктивно здорова. Увы, не стоит сбрасывать со счетов весьма реальную угрозу экстрагенитальных заболеваний. Именно они уже седьмой год подряд лидируют в структуре материнской смертности. У женщины есть право родить ребёнка даже ценой своей жизни. Однако это влечёт за собой ответственность врача — обеспечить беременность и родоразрешение, чтобы экстрагенитальное заболевание не спровоцировало печальный исход. [ У нас по-прежнему сохраняются неправильные стереотипы, например о том, что если женщина самостоятельно легко забеременела — она репродуктивно здорова. ] 6 StatusPraesens №2 [19] «Невынашивание и недонашивание: единство профилактики» И.Д. Ипастова, SP №2 [19], с. 15–20. У же 26 лет врачи Великобритании выхаживают недоношенных с экстремально низкой массой тела. Они были первыми на этом трудном пути, но даже большой клинический опыт не позволяет этим специалистам быть уверенными в абсолютном успехе реабилитации 500-граммовых новорождённых, иногда это становится попросту невыполнимой задачей. А ведь преждевременные роды — это не просто «существенный вклад» в статистику высочайшей перинатальной заболеваемости и смертности, но и человеческие судьбы, что порой гораздо ощутимее, чем сухие цифры статистики. Выход один: выработать единый алгоритм диагностики профилактики преждевременных родов и чётко следовать ему на всех этапах оказания помощи беременным. Единственно важными прогностическими критериями преждевременных родов служат досрочное завершение предыдущей беременности, укороченная шейка матки и низкий уровень фетального фибронектина в цервико-вагинальной жидкости. Именно поэтому заслуживает внимания информация, полученная в результате двойного слепого плацебо-контро- лируемого мультицентрового исследования, выполненного по заказу правительства Великобритании: профилактическое назначение препаратов прогестерона в I триместре женщинам с привычным невынашиванием увеличивает частоту живорождений. Органичным продолжением темы стал метаанализ 2012 года, обосновавший с позиций доказательной медицины использование прогестерона с целью профилактики преждевременных родов, в том числе и во второй половине беременности. Прогестероновая поддержка беременности у женщин, имеющих в анамнезе преждевременные роды или укороченную шейку матки (менее 25 мм), позволяет профилактировать неблагоприятный сценарий несвоевременного завершения гестации. [ Преждевременные роды — это не просто «существенный вклад» в статистику высочайшей перинатальной заболеваемости и смертности, но и человеческие судьбы. ] 7 StatusPraesens №2 [19] «КОК и эндометриоз: оборона или наступление?» М.Б. Хамошина и др., SP №2 [19], с. 53–58. КОК и эндометриоз: оборона или наступление? Ведение пациенток с эндометриозом с позиций мировых и отечественных клинических рекомендаций Авторы: Марина Борисовна Хамошина, докт. мед. наук, проф., проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН; Анна Владимировна Сорокина, докт. мед. наук, доц. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН; Мария Ибрагимовна Вахабова, аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН; Елена Андреевна Калинина, докт. мед. наук, доц. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН. (Москва) Копирайтинг: Татьяна Рябинкина Несмотря на значительные успехи в диагностике и терапии эндометриоза, концепция которых основана на современных представлениях о его патогенезе, это заболевание до настоящего времени остаётся загадочным и многоликим. Прогредиентное течение, разнородность клинических форм и проявлений (от полного отсутствия симптоматики до инвалидизирующей боли и упорного бесплодия), драматизм последствий для репродуктивной системы и всего организма, значительное снижение качества жизни характеризуют его как чрезвычайно важную медико-социальную проблему. Можно ли излечить пациентку от эндометриоза — агрессивного патологического процесса, сохраняющего риск рецидива до тех пор, пока женщина способна менструировать? На современном этапе развития науки ответ на этот вопрос, к сожалению, отрицательный. В чём же тогда смысл лечебно-профилактических мероприятий? Оборона это или наступление? М ировая статистика по эндометриозу стала особенно тревожной с начала XXI века. В настоящее время этим пролиферативным заболеванием по всему миру поражено от 7 до 10% женщин репродуктивного возраста. При этом его распространённость совершенно очевидно продолжает увеличиваться, всё чаще эндометриоз стали диагностировать в молодом возрасте. Эта тенденция к «омоложению», равно как и общий рост заболеваемости, пока не получила достоверного объяснения. А между тем эндометриоз лидирует в структу- М ировая статистика по эндометриозу стала особенно тревожной со второй половины XX века: сегодня от этого заболевания страдают от 7 до 10% женщин репродуктивного возраста. Заметнее стала и тенденция к «омоложению» эндометриоидной болезни. Если же присовокупить сюда ещё и тот факт, что эндометриоз лидирует в структуре причин хронической тазовой боли у женщин (80%), тяжёлой дисменореи (50%) и вносит существенный вклад в структуру причин бесплодия, становятся очевидными вся острота проблемы и необходимость поиска её решения. Именно в этой связи чрезвычайно своевременным стало появление нового Глобального консенсуса по эндометриозу (2013 год). ре причин хронической тазовой боли (80%) и тяжёлой дисменореи у женщин (50%)1,2. Новости патогенеза Как известно, в основе патофизиологии эндометриоза лежит возникновение и разрастание эндометриоидных гетеротопий в областях, находящихся за пределами нормального расположения слизистой оболочки матки. Морфофункционально новообразованная ткань идентична эндометрию1,2; она не про- [ Учёный должен продвигаться вперёд, прикладывая один кусочек знания к другому, и только тогда делать выводы. Клиффорд Саймак ] StatusPraesens / 53 [ Снизить вероятность образования новых очагов и риск повторных операций позволяет медикаментозная терапия, основная идея которой состоит в снижении уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пг/мл, что аналогично состоянию постменопаузы. ] Хотя раздаются отдельные реплики авторитетных специалистов, предлагающих отдать первостепенную роль медикаментозной терапии, в приоритете лечебных мероприятий, безусловно, хирургия. Однако перед врачом стоит весьма непростая задача максимального удаления видимых и пальприруемых очагов, иначе пациентка обречена на рецидив. Снизить вероятность образования новых очагов и риск повторных операций позволяет медикаментозная терапия, основная идея которой состоит в снижении уровня эстрадиола в периферической крови 8 StatusPraesens №2 [19] ниже 40 пг/мл, что аналогично состоянию постменопаузы. При этом назначенное лечение должно удерживать системную гипоэстрогению на протяжении минимум 6 мес. Такой период времени позволяет надеяться, что в активных эндометриоидных очагах разовьётся необратимая атрофия. Именно поэтому применение пероральных гестагенов и КОК в непрерывном режиме признано первым этапом терапии эндометриоза как в общемировой практике, так и в отечественных клинических рекомендациях (см. инфографику как пример ведения пациенток с тазовой болью в соот­ ветствии с рекомендациями мировых экспертов). Отдельный вопрос — подготовка женщин с эндометрио­ зом к беременности, чему Глобальный консенсус уделил особое внимание (см. ст. «Заблудившийся эндометрий» И.Г. Шестаковой в SP №1 [18], с. 65–72). Хорошим решением в этой клинической ситуации может стать использование дидрогестерона (по чётким схемам, см. статью) — его иммуномодулирующие свойства при эндометриозе приходятся как нельзя кстати. Ведение боли, предположительно связанной с эндометриозом* Подозрение на эндометриоз Терапия эстроген-гестагенными препаратами: непрерывная, циклическая Неэффективность терапии Лапароскопия с диагностической и лечебной целью Медикаментозная терапия: • прогестины (диеногест) • агонисты ГнРГ + терапия прикрытия • даназол • левоноргестрелсодержащие ВМС Неэффективность медикаментозной терапии или операции [ Применение пероральных гестагенов и КОК в непрерывном режиме признано первым этапом терапии эндометриоза как в общемировой практике, так и в отечественных клинических рекомендациях. ] Пересмотр диагноза (дополнительное тестирование + смежные специалисты), мультидисциплинарная поддержка *Канадское общество акушеров-гинекологов (SOGC, 2010) 9 StatusPraesens №2 [19] «Миллионы лишних тонн» А.В. Подзолков и др., SP №2 [19], с. 67–73 миллионы лишних тонн Эндокринология избыточной массы тела и ожирения у женщин, нуждающихся в гормональной контрацепции Авторы: Андрей Валерьевич Подзолков, канд. мед. наук, ассистент кафедры эндокринологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Наталия Михайловна Подзолкова, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии РМАПО; Вера Алексеевна Дементьева, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. (Москва) Копирайтинг: Татьяна Рябинкина По статистике ВОЗ, во всём мире с 1980 года число лиц, масса тела которых больше нормы, возросло более чем вдвое, и сегодня каждый третий человек старше 20 лет имеет избыточный вес, а каждый десятый страдает ожирением. Во многих странах мира этот феномен уже в течение многих лет считают настоящей неинфекционной пандемией, и свирепствует она не только в развитых, но даже и в развивающихся государствах. К сожалению, это бич современности: всё больше людей страдает от избыточного веса и умирает от причин, непосредственно с этим связанных, — последствий атеросклероза и нарушений углеводного обмена. Тем не менее избыточная масса тела не только сопряжена с общим ухудшением качества жизни, но и создаёт дополнительные сложности медицинского характера. Так, на приёме у акушера-гинеколога подобных пациенток множество, и вопросы контрацепции у них встают особенно остро. С одной стороны, как бы не навредить (а может, ещё и помочь). А с другой — эти женщины определённо входят в группу риска по осложнениям беременности, особенно нежеланной... Р аспространённость ожирения рас­ тёт с возрастом, при этом год от года отмечают тенденцию к неу­ клонному «омоложению» этого диагноза. У детей ожирение возникает отно­ сительно нечасто — его регистрируют у каждого 10­го ребёнка в мире, тогда как в подростковом возрасте — уже у каждого пятого. При достижении ре­ продуктивного периода ожирение нахо­ дят у 35–50% женщин, и в постмено­ паузе их число максимально — 75%1. С позиций акушера­гинеколога особен­ но значимо, что избыточная масса тела и ожирение — одни из основных причин нарушения функции репродуктивной системы в пубертатном и репродуктив­ ном периодах2–4. Разное ожирение Выделяют два типа женского ожире­ ния, различать которые, как это ни кажется странным на первый взгляд, практикующему акушеру­гинекологу очень важно. Ожирение бывает гиноидным (по женскому типу, феминное, глютеофеморальное) и андроидным (по мужскому типу, абдоминальное, вис­ церальное, центральное). При первом из них жир избыточно откладывается в области бёдер и ягодиц, а при вто­ ром — в абдоминально­висцеральной области. Как правило, общего осмотра пациентки бывает достаточно, чтобы определить, по какому типу сложена её фигура. [ И ожирение, и худобу следует осуждать. Матка не в состоянии принять семя и менструирует нерегулярно. Гиппократ ] StatusPraesens / 67 О дин из наиболее печальных показателей нашего времени: по свидетельству ВОЗ, в странах Западной Европы ожирением страдает каждая четвёртаяпятая женщина, в России — 54% женщин с повышенной массой тела. Хорошо изучены и последствия ожирения: высокие риски инсульта и инфаркта, а с позиций акушерагинеколога особенно значимым выглядит индекс массы тела как предиктор нарушений функций репродуктивной системы. Врачу, на приём к которому придёт пациентка с избыточной массой тела, предстоит решить сразу две важнейшие задачи: подобрать женщине препарат, обладающий как контрацептивным, так и лечебным эффектом. В этой связи стоит обратить внимание на микродозированные гормональные эстроген-гестагенные средства с дроспиреноном. Лечебный эффект опирается на способность дроспиренона благоприятно влиять на нарушенный гормональный и метаболический профиль (принимая эти контрацептивы, женщины не просто не толстеют, а зачастую — 66% — отмечают снижение массы тела на 2– 3 кг). Контрацептивный эффект ничуть не менее важен: у таких метаболически скомпрометированных женщин аборт может стать настоящей трагедией для репродуктивной системы, а беременность без предварительной прегравидарной подготовки чревата многочисленными трудностями. [ У метаболически скомпрометированных женщин аборт может стать настоящей трагедией для репродуктивной системы. ] 10 StatusPraesens №3 [20] «ВОЗ: мир вступил в постантибиотиковую эру» Т.А. Добрецова и др., SP №3 [20], с. 11–21 В апреле 2014 года ВОЗ опубликовала свой первый глобальный доклад с шокирующим названием «Мир вступил в постантибиотиковую эру». В нём были приведены данные эпидемиологического надзора за резистентностью бактерий к антибиотикам, проведённого в 114 странах. Появление супербактерий, устойчивых ко всем известным антибактериальным препаратам, — «фильм ужасов» для акушерства в целом, успевшего за 70 лет основательно подзабыть термин «родильная горячка». Ситуация более чем тревожная: ежегодно в мире от суперинфекций умирают миллионы людей (например, только в США этот показатель составляет 99 000 че­ловек в год). О том, что и наша страна находится в зоне риска, свидетельствует совершенно ошеломляющая цифра: 83,6% российских семей бесконтрольно принимают противомикробные препараты, покупая их в аптеке без рецепта. По мнению экспертов ВОЗ, резистентность бактерий к антибиотикам приняла масштабы пандемии. То, что ещё вчера было революционным прорывом в медицине (а создание антибиотиков по праву включено в список несомненных достижений человечества), сегодня стало предпосылкой к появлению супербактерий, устойчивых ко всем известным антибиотикам (см. ст. «Супербактерии пришли в акушерство: первый печальный опыт» О.Д. Рудневой в SP №6 [17], с. 95–100). Стоит ли паниковать? Нет! Стоит ли уже сейчас действовать? Да! Каким образом? Как минимум пересмотрев своё отношение к назначению противомикробных препаратов, как максимум соблюдая «Кодекс врача, назначающего антибиотик» (см. ст. «Врач и антибиотик: правила поведения» И.А. Алеева и др. в SP №1 [18], с. 31–35). 11 StatusPraesens №3 [20] «Молочные железы: задача поставлена!» © Alija / iStock Н.И. Рожкова и др., SP №3 [20], с. 24–31 молочные железы: задача поставлена! Нерешённые проблемы маммологии: что мы можем сделать? По материалам выступлений проф. Надежды Ивановны Рожковой (Москва), проф. Ларисы Степановны Сотниковой (Томск), проф. Тамары Викторовны Овсянниковой (Москва) Автор-обозреватель: Юлия Альбертовна Бриль, StatusPraesens (Москва) Российская система здравоохранения традиционно вызывает немало критики за «деление человека» по сферам ответственности разных врачей — институт семейного врача в России приживается неспешно. До недавних пор эта критика была справедлива и в отношении болезней молочных желёз, которыми занимались маммологи, тогда как всей остальной репродуктивной системой — акушеры-гинекологи. А между тем женская грудь всегда была, есть и будет в фокусе внимания сразу нескольких отраслей медицины — акушерства и гинекологии, онкологии, лучевой диагностики и пластической хирургии, а также маммологии (хотя этой специальности официально в России не существует). И очень важно обеспечить преемственность информации при обращении пациентки к разным специалистам. Аспекты медицинской помощи обсуждали в рамках прошедшего 23–24 мая 2014 года в Москве III Междисциплинарного форума «Медицина молочной железы». Ведущие эксперты поделились с аудиторией своим взглядом на «проблемный» раздел репродуктивной медицины. В 50-е годы прошлого века в советских больницах приступили к работе узкие специалисты — маммологи. Замысел такого нововведения состоял в том, чтобы в условиях растущей частоты рака груди усилиями дополнительно 24 / StatusPraesens обученных врачей улучшить диагностику патологических изменений в молочной железе, их терапию и, конечно, снизить онкологическую смертность. Увы, поставленная задача не была достигнута. Овладевать новой врачебной Ж енская грудь всегда была, есть и будет в фокусе внимания сразу нескольких отраслей медицины — акушерства и гинекологии, онкологии, лучевой диагностики, пластической хирургии и маммологии. А когда ответственность делится между разными специалистами, обычно проблема повисает в «безвоздушном пространстве»: все кивают друг на друга. Так и происходит с молочной железой. Попытки внедрения во врачебную практику в 50-е годы прошлого века узкой специализации — маммологии — успешными назвать нельзя. Так, смертность от рака молочной железы в первое десятилетие XXI века снижается малозаметными темпами, да и сам диагноз вопреки действительности выглядит скорее как приговор. Хотя нельзя не отметить факт, что рак стали диагностировать на ранних стадиях. Да, отчасти ответственность за несвоевременную диагностику рака молочной железы лежит на самой пациентке: опасение узнать диагноз, неверие в возможности современной медицины, поиски альтернативный путей решения проблемы «крадут» драгоценное время и шанс на выздоровление. Однако, по мнению главного российского маммолога, проф. Н.И. Рожковой, корень проблемы состоит в неправильной расстановке приоритетов, когда, например, в начале 2000-х годов государственные затраты на лечение болезней молочных желёз составляли 94%, а на профилактику — всего 6%. Сегодня будущее — за медициной профилактической, в том числе включающей маммологический скрининг: каждой женщине старше 35–40 лет скрининг следует проводить 1 раз в 2 года. При обнаружении патологических изменений необходимо дообследование и лечение в зависимости от клинической ситуации. Правила маммологического скрининга см. в SP №1 [18] на 88-й полосе. 12 StatusPraesens №4 [21] «Щит, меч и ВПЧ» О.А. Катаева, SP №4 [21] с. 19–25. Р ак шейки матки занимает одну из ведущих позиций в группе онкологических заболеваний у женщин. В нашей стране за последние 10 лет заболеваемость увеличилась с 15,1 до 17,3 на 100 000 россиянок. И в возникновении рака шейки матки уже несомненна роль папилломавирусной инфекции. Коль скоро известен и факт контактного пути передачи возбудителя от человека к человеку, особое внимание привлекает вопрос профилактики инфицирования ВПЧ. В России уже 8 лет применяют ВПЧ-вакцинацию, однако до сих пор вокруг этого метода существует множество мифов и сомнений. Прививка от папилломавируса рассчитана на девочек и молодых женщин, не имевших контакта с вирусом (в условиях высочайшей распространённости ВПЧ этот пункт следует читать как «не имевших половых контактов до вакцинации»). Это крайне важно не только понимать самому врачу, но и суметь донести до сознания пациенток. Второй нюанс — ошибочное мнение, что эти вакцины способны самостоятельно лечить рак или предрак. С этими мифами до сих пор приходится «воевать». Разумеется, в ближайшей перспективе мы ожидаем появления лечебных вакцин, ибо в постантибиотиковую эру именно вакцинотерапия станет мейнстримом мирового здравоохранения. [ Прививка от папилломавируса рассчитана на девочек и молодых женщин, не имевших контакта с вирусом. Это крайне важно не только понимать самому врачу, но и суметь донести до сознания пациенток. ] 13 StatusPraesens №4 [21] «Этот утомительный эндометриоз» © wavebreakmedia / Shutterstock.com С.М. Семятов и др., SP №4 [21], с. 44–50. этот утомительный эндометриоз О сочетанных с эндометриозом заболеваниях и о качестве женской жизни Авторы: Саид Мухаммятович Семятов, докт. мед. наук, проф., зам. директора Медицинского университета РУДН по науке (Москва), Ирина Дмитриевна Ипастова, Ольга Дмитриевна Руднева, StatusPraesens (Москва) Если ориентироваться исключительно на российские научные публикации по проблеме эндометриоза, то может сложиться не вполне верное впечатление, что главная и почти единственная причина снижения качества жизни женщин с этим заболеванием — болевой синдром (если не считать бесплодия, затрагивающего далеко не всех пациенток). Однако современная зарубежная научная литература приводит другие данные — сегодня она буквально «пестрит» сообщениями о риске десятков заболеваний при эндометриозе, определяющих физическое и психическое здоровье пациенток. Так, например, при эндометриозе женщины в 153 раза (!) чаще страдают чрезмерной патологической утомляемостью (в прежней терминологии «синдромом хронической усталости»), в 20 раз чаще — системной красной волчанкой1,2. Ч резмерной утомляемостью в мире страдают в среднем 2% населения, причём «чрезмерно устающих» женщин в 4 раза больше, чем мужчин. Самое интересное для акушерагинеколога, что женщин с эндометриозом этот симптом «посещает» в 153 раза чаще, чем не страдающих эндометриоидной болезнью. Как выяснилось, это заболевание предрасполагает не только к синдрому хронической усталости, но и ко множеству других самых разнообразных системных нозологий, в числе которых ревматоидный артрит, системная красная волчанка, бронхиальная астма. Это данные мировых систематических обзоров. [ Похоже, в ближайшие годы эндометриоз может приобрести статус системного заболевания, а значит, и терапия должна быть системной — чистые гестагены или КОК в качестве препаратов первой линии. ] 44 / StatusPraesens Ещё одно любопытное исследование, выполненное отечественными специалистами в Томском центре планирования семьи и репродукции, показало, что практически у всех женщин с эндометриозом может быть диагностирован синдром вегетативной дистонии с ухудшением функционального состояния сердечно-сосудистой системы, а 96% участниц исследования отметили ещё и тревожно-депрессивную симптоматику. Похоже, в ближайшие годы эндометриоз может приобрести статус системного заболевания, а значит, и терапия должна быть системной — чистые гестагены или КОК в качестве препаратов первой линии. 14 StatusPraesens №4 [21] «Сохранить, нельзя удалять» К.В. Пучков и др., SP №4 [21], с. 95–102. У далять или сохранять матку при миоме — один из самых непростых вопросов практической гинекологии. Сегодня органоуносящий подход уже не считают единственно верным решением многих клинических задач, однако, например, в США в год всё равно выполняют около 490 тыс. гистерэктомий. А ведь за каждой из этих операций тянется шлейф дополнительных проблем, поскольку даже при сохранённых яичниках после удаления матки их функция страдает: в 2 раза чаще, чем в популяции, у этих пациенток выявляют артериальную гипертензию, в 3,5 раза чаще — мастопатию, в 5 раз возрастает риск психоэмоциональных нарушений, не исключена мощная эндокринная постменопаузальная перестройка. Ситуация становится ещё более драматичной, когда удаление матки предстоит женщине, не реализовавшей свои репродуктивные планы. Именно поэтому перед практикующими специалистами сегодня всё острее встаёт вопрос — можно ли вообще обойтись без операции или, если хирургическое вмешательство неизбежно, как снизить его травматичность? Похоже, современным врачам есть что предложить пациентке. Во-первых, инновационный и весьма перспективный метод снижения объёма кровопотери при лапароскопической миомэктомии — методика временной окклюзии внутренних подвздошных артерий. Во-вторых, особый шовный материал — самофиксирующиеся нити с насечками. В-третьих, у специалистов появился мощный инструмент — инновационный антипрогестин II поколения (улипристала ацетат, селективный модулятор прогестероновых рецепторов), позволяющий в равной степени эффективно сокращать размеры миоматозных узлов (за счёт селективного антипролиферативного действия и индукции апоптоза) и подготовить женщину к операции или вовсе отказаться от хирургического вмешательства. Для библиографических ссылок • Пучков К.В., Подзолкова Н.М., Коренная В.В., Кайибханова К.М. Инновационные подходы в хирургическом лечении миомы матки // StatusPraesens. — М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2014. — №4 (21). — С. 95–102. 15 сохранить, нельзя удалять Инновационные подходы в хирургическом лечении миомы матки Авторы: Константин Викторович Пучков, докт. мед. наук, проф., директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии»; Наталия Михайловна Подзолкова, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования; Вера Вячеславовна Коренная, канд. мед. наук, доц. той же кафедры; Ксения Михайловна Кайибханова, врач акушер-гинеколог, аспирант той же кафедры (Москва) Копирайтинг: Ольга Вершинская Удалять или сохранять матку — один из самых непростых вопросов в практическом акушерстве и гинекологии, тем более что перечень показаний к гистерэктомии действительно обширен. На настоящий момент органоуносящий подход — далеко не единственное решение для многих клинических ситуаций, однако, идя путём наименьшего сопротивления, врачи США в год проводят около 490 тыс. гистерэктомий1, тогда как российские акушеры-гинекологи — около 130 тыс.2 И хотя российская статистика несколько утешительнее американской, резервы по снижению частоты радикальных операций далеко не исчерпаны. В том числе в рамках лечебных стратегий при миоме матки. В настоящей статье представлены три инновационные методики, позволяющие в максимальной степени сократить чрезмерный радикализм в преодолении этой распространённой клинической проблемы. П ервую успешную тотальную гистерэктомию — влагалищным доступом — провёл в 1813 году Конрад фон Лангенбек (Conrad J.M. von Langenbeck), генеральный хирург ганноверской армии3. И это стало глобальным достижением, особенно если учесть, что эфирный наркоз был впервые представлен публике только в 1846 году (Уильям Т.Г. Мортон, США). Cегодня, спустя почти два века, в числе оперативных вмешательств у женщин репродуктивного возраста гистерэктомия занимает второе место — чаще выпол- няют только кесарево сечение4. Однако «...много — не значит здорово». Неоптимальное решение За сухими цифрами статистики скрывается простой факт: у пациенток, перенёсших подобные радикальные операции, в 2 раза чаще, чем в популяции в целом, фиксируют артериальную гипертензию, в 3,5 раза чаще — мастопа- [ Примерно половине женщин старше 40 лет во время операции попутно удаляют яичники «на всякий случай, раз уж всё равно зашли в брюшную полость». ] StatusPraesens / 95 ООО «Статус презенс контент» (наименование получателя платежа) 7701984958/770101001 № 40702810700000019553 (ИНН/КПП) (номер р/с получателя) ВТБ24 (ПАО), г. Москва ИЗВЕЩЕНИЕ Кассир Сумма платежа: 1200 руб. 00 коп. (НДС не облагается, уведомление от 14.01.13 г., №3387А) Плательщик (подпись): ____________ Дата: « » 201___ г. ООО «Статус презенс контент» (наименование получателя платежа) 7701984958/770101001 № 40702810700000019553 (ИНН/КПП) (номер р/с получателя) ВТБ24 (ПАО), г. Москва (наименование банка получателя платежа) БИК 044525716 № 30101810100000000716 (номер к/с банка получателя платежа) Плательщик: ____________________________________________________________________________________________ КВИТАНЦИЯ Сумма платежа: 1200 руб. 00 коп. (НДС не облагается, уведомление от 14.01.13 г., №3387А) Кассир Плательщик (подпись): ___________ Дата: « » 201___ г. ВНИМАНИЕ! Адрес: ______________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Назначение платежа: Годовая подписка на журнал StatusPraesens за 2015 г. Контактный мобильный тел.: +7(____)_____-____-____ Обязательно укажите Ваш контактный мобильный телефон в назначении платежа! Адрес: ______________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Назначение платежа: Годовая подписка на журнал StatusPraesens за 2015 г. Контактный мобильный тел.: +7(____)_____-____-____ (номер к/с банка получателя платежа) 30101810100000000716 О факте оплаты, а также точный почтовый адрес и телефон просьба сообщать по тел./факсу: +7 (499) 558 0253 № Плательщик: ____________________________________________________________________________________________ У нас изменились реквизиты, убедительная просьба производить оплату по новым реквизитам на ООО «Статус презенс контент» (Банк ВТБ24 (ПАО), г. Москва). 044525716 (наименование банка получателя платежа) БИК ок зал НОВОСИБИРСК ый в жн РОСТОВ-НА-ДОНУ о ро н од 27, 28 МАРТА 2015 ГОДА ОБЩЕРОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ СЕМИНАР «РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ РОССИИ: ДОНСКИЕ СЕЗОНЫ» еч ной Р ЕКАТЕРИНБУРГ вок з ал 23–25 АПРЕЛЯ 2015 ГОДА 2015 АКУШЕРУ-ГИНЕКОЛОГУ — ВРАЧУ И ЧЕЛОВЕКУ л ат ова II ОБЩЕРОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ СЕМИНАР «РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ РОССИИ: УРАЛЬСКИЕ ЧТЕНИЯ» Фи . Цирк им В.И . МОСКВА, РУДН 21–23 МАЯ 2015 ГОДА Мон V КОНГРЕСС С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ И ВРТ: ПРОБЛЕМЫ, ПУТИ РЕШЕНИЯ, ПЕРСПЕКТИВЫ» ум ен т « Ра СОЧИ ГРАНД-ОТЕЛЬ «ЖЕМЧУЖИНА», ЗИМНИЙ ТЕАТР 5–8 СЕНТЯБРЯ 2015 ГОДА йв ок з МОСКВА 19–21 НОЯБРЯ 2015 ГОДА мо IV КОНФЕРЕНЦИЯ «ИНФЕКЦИИ И ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ» Ж ивописный о М орск боч и й и ко л хо з н и ц а» Тел./факс: +7 (499) 346 3902; info@praesens.ru; www.praesens.ru; группа ВКонтакте: vk.com/praesens VIII ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СЕМИНАР «РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ РОССИИ: ВЕРСИИ И КОНТРАВЕРСИИ» VI ВСЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕМЕДИЦИНСКАЯ ВЫСТАВКА И НАУЧНО-ДЕЛОВАЯ ПРОГРАММА «ГЛАВВРАЧ XXI ВЕКА» ал [ По данным исследовательской компании «Комкон-Фарма» (май, 2014), журнал StatusPraesens регулярно читают, и что для нас крайне важно, «от корки до корки» 43,4% российских акушеров-гинекологов. И мы решили ещё раз пересмотреть уже опубликованные материалы сквозь призму времени и ценности полученных знаний... ] з Желе КОНГРЕССЫ И СЕМИНАРЫ 25–27 февраля 2015 ГОДА III МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ФОРУМ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «ШЕЙКА МАТКИ И ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ» ст Дайджест самых интересных публикаций 2014 года То ли ещё будет!.. Нас читают 45% ЗНАНИЯ — СИЛА российских акушеров-гинекологов
