кандидатская диссертация Огнерубов Н.А
advertisement
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина» На правах рукописи ОГНЕРУБОВ НИКОЛАЙ АЛЕКСЕЕВИЧ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ 12.00.08 – уголовное право и криминология; уголовно-исполнительное право Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный руководитель: д.ю.н., проф. Пудовочкин Ю.Е. Москва - 2014 2 Содержание Введение ………………………………………………………………….. 3 Глава 1. регламентации Теоретические уголовной и историко-правовые ответственности за аспекты профессиональные преступления медицинских работников…….…………………………..… 15 1.1. Определение сущности медицинской деятельности в контексте ее правового регулирования………………………………. …………………….. 15 1.2. Генезис института ответственности медицинских работников за правонарушения в сфере профессиональной деятельности …………………………………………………………………………………… 29 Глава 2. Уголовно-правовая характеристика преступлений в сфере медицинской деятельности ………………………………………………….. 47 2.1. Основания классификации преступлений в сфере медицинской деятельности ………………………………………………………………...…. 47 2.2. Юридический анализ составов ятрогенных преступлений ……….58 2.3. Обстоятельства, исключающие преступность деяния, в сфере профессиональной медицинской деятельности ……………………………... 97 Глава 3. Основные направления предупреждения преступлений в сфере медицинской деятельности ………………………………………… 115 3.1. Криминологическая характеристика и причины преступлений, совершаемых медицинскими работниками в сфере профессиональной деятельности ………………………………………………………………….. 115 3.2. Предупреждение криминальных ятрогений …………..………….130 Заключение ……………………………………………………………..141 Список использованной литературы …………………………….....148 Приложения …………………………………………………………….167 3 Введение Актуальность темы диссертационного исследования. Проводимая в настоящее время реформа системы здравоохранения, сопровождающаяся развитием медицинской науки и практики, появлением высокоэффективных технологий диагностики и лечения различных заболеваний, расширением рынка оказываемых населению медицинских услуг, предопределяет необходимость совершенствования правового регулирования этой сферы деятельности. В равной степени это относится и к нормам уголовного законодательства, регламентирующим ответственность медицинских работников за преступления в сфере профессиональной деятельности. Ятрогенная направлением, в преступность, котором бесспорно, должна является развиваться приоритетным уголовная политика государства, поскольку борьба с ней, отслеживание и реакция на внутренние структурные и качественные изменения, наряду с иными социальными и экономическими мерами, являются на сегодняшний день приоритетами развития и медицинской, и правовой сфер. Современные теоретические исследования проблем уголовной ответственности медицинских работников сводятся в основном к структурному анализу преступности в сфере здравоохранения, уголовно-правовой характеристике отдельных составов преступлений против жизни и здоровья, что, на наш взгляд, не позволяет сформировать целостную концепцию уголовной ответственности в рассматриваемой сфере профессиональной деятельности. На сегодняшний день уголовно-правовое реагирование на факты ятрогенных посягательств на жизнь и здоровье граждан при оказании медицинских услуг в значительной степени затруднено в силу высокого уровня латентности этого вида преступности. Эмпирические наблюдения показывают, что в структуре скрытой преступности в сфере медицинской деятельности по механизму ее образования выделяется несколько частей: незаявленные преступления, когда потерпевшие в силу доверительных 4 отношений с врачом, либо характера оказываемых медицинских услуг, либо по иным причинам, не сообщают о фактах ятрогении в правоохранительные органы; неучтенные преступления, когда правоохранительные органы, получив сообщение о совершенном преступлении, не регистрируют и не расследуют его; неустановленные преступления, когда правоохранительные органы были осведомлены о совершенном преступлении, осуществили его первичную регистрацию, но в силу слабой профессиональной подготовки, ошибочной уголовно-правовой квалификации либо недостатка доказательственной информации не установили в содеянном события или состава преступления и перерегистрировали его. Указанные неблагоприятные процессы происходят не только вследствие специфики преступлений в сфере медицинской деятельности, которые традиционно вызывают трудности, связанные с процессом доказывания, ввиду отсутствия у работников органов уголовной юстиции необходимых специальных знаний, соответствующих уровню развития медицины, но и вследствие несовершенства уголовного законодательства в части регламентации ответственности работников медицины. Действующий УК не отражает в полной мере преступную ситуацию, складывающуюся в указанной сфере. Глобальные недостатки, терминологического на наш единства, взгляд, связаны пробельностью с отсутствием законодательства, дублированием признаков некоторых составов преступлений, конкуренции уголовно-правовых норм. Указанные проблемы, на наш взгляд, обусловливают тот факт, что число уголовных дел, рассмотренных судами, по преступлениям, совершенным медицинскими работниками, слишком мало и не отражает реальной криминогенной ситуации, сложившейся за последние годы в сфере здравоохранения. Все вышеизложенное, выбранной для исследования темы. предопределяет актуальность 5 Степень научной разработанности темы. Нельзя сказать, что проблемы профилактики преступлений в сфере медицинской деятельности остаются в тени исследовательских интересов специалистов в области медицины и уголовного права. В различное время вопросы уголовной ответственности за нанесение вреда жизни или здоровью, а также и вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей изучались В.И. Акоповым, Ф.Ю. Бердичевским, Н.И. Загородниковым, А.Н. Красиковым, В.В. Коллосовским, В.С. Кудриным, Н.С. Малеиным, А.В. Наумовым, В.П. Новоселовым, А.И. Долговой И.Ф. Ограковым, А.И. Рарогом, А.Б. Сахаровым, Ю.Д. Сергеевым, Н.С. Таганцевым, М.Д. Шаргородским и др. В последние годы по представленной в работе проблематике и смежным медико-юридическим проблемам были защищены диссертации И.О. Никитиной, Ю.С. Зальмуниным, М.В. Радченко, А.В. Серовым, С.А. Химченко и др. Работы перечисленных и многих иных авторов внесли неоценимый вклад в развитие теории и практики института уголовной ответственности и рассматриваются нами как достаточно фундаментальная основа для дальнейших исследований в области ятрогенной преступности. Вместе с тем, их наличие нельзя признать достаточным. В отечественной уголовноправовой науке имеется недостаток специальных исследований в области преступлений в сфере медицинской деятельности. В частности, нуждаются в дополнительном исследовании проблемы: а) уголовно-правовой квалификации причинения вреда жизни и здоровью пациента в ходе диагностики, лечения, профилактики и реабилитации; б) юридических последствий врачебных ошибок; в) правомерность причинения вреда в условиях крайней необходимости и при обоснованном риске; г) современного состояния ятрогенной преступности, влияния изменений уголовного закона на ее структуру и динамику; д) социальных последствий и 6 влияния криминальных ятрогений на общее состояние сферы здравоохранения; е) возможностей и пределов использования уголовноправовых средств в противодействии данному виду преступности. Указанные обстоятельства предопределили выбор темы настоящей работы и ее основные направления. Объектом диссертационного исследования является комплекс взаимосвязанных общественных отношений, возникающих в процессе противодействия преступлениям, совершаемым в области здравоохранения. Предмет исследования составляют теоретические и правовые вопросы привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за совершение преступлений в сфере медицинской деятельности. Цель диссертационного исследования состоит в комплексном изучении уголовно-правовых и криминологических проблем противодействия ятрогенной преступности для выработки на этой базе предложений по усовершенствованию практики его применения, методики предупреждения разработки преступности уголовного законодательства, научно-обоснованной в сфере частной профессиональной медицинской деятельности. Достижение указанной цели обусловливается решением нескольких задач, в числе которых: - проанализировать ретроспективу становления и развития института уголовной ответственности медицинских работников в российской уголовном законодательстве; - определить сущность медицинской деятельности как объекта уголовно-правового регулирования; - исследовать современное состояние уголовного законодательства в части регламентации уголовной ответственности медицинских работников; определить направления повышения его эффективности; 7 - охарактеризовать систему детерминант преступлений в сфере медицинской деятельности; - дать статистическую характеристику криминальных ятрогений, показать тенденции развития и структуру данного вида преступности; - проанализировать основные направления общесоциального предупреждения преступлений в сфере медицинской деятельности. Методологическую основу исследования составляют положения и принципы диалектического метода познания с присущими ему требованиями системности и комплексности. Специфика поставленных в исследовании задач обусловила применение частнонаучных методов: историко-правового – применительно к изучению отечественного опыта правового регулирования ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения; формально-логического, заключавшегося в детальном исследовании содержания регламентирующих уголовно-правовых уголовную ответственность за нормативов, преступления в медицинской сфере деятельности; системно-структурного – для выявления степени согласованности общих предписаний регулятивного законодательства в медицинской сфере деятельности со специальными нормами об уголовной ответственности за совершение преступлений, направленных против здоровья и жизни; статистического, включавшего сбор и анализ статистических данных. Помимо перечисленного для изучения специфики привлечения к уголовной ответственности медицинских работников были применены методы анкетирования, изучения документов, экспертных оценок и другие. Теоретическая основа исследования. Диссертационное исследование основывается на административного, положениях общей гражданского, теории права, уголовного, уголовно-процессуального права, криминологии, общих положений медицинской науки и других отраслей знаний. В работе проанализированы работы известных ученых С.С. Алексе 8 ева, Ю.М. Антоняна, Ф.Ю. Бердичевского, Я.М. Брайнина, Г.Н. Борзенкова, Р.Р. Галиакбарова, И.И. Горелика, В.А. Глушкова, А.П. Громова, П.С. Дагеля, Н.Д. Дурманова, А.Н. Ильяшенко, Е.Б. Кургузкиной, Н.И. Загородникова, В.Д. Иванова, Г.Б. Калманова, О.С. Капинуса, В.Е. Квашиса, В.И. Колосовой, Т.В. Кондрашовой, В.В. Лунеева, Е.Н. Маслова, А.Н. Попова, С.В. Познышева, Ю.Д. Сергеева, А.В. Тихомирова, В.В. Татаркина, Н.С. Таганцева, В.В. Хохлова, М.Д. Шаргородского и др. Григонис, Леонтьев Нормативную базу диссертации составили Конституция РФ, памятники дореволюционного и советского периодов русского права, действующее российское административное, уголовное, гражданское законодательство, законодательство в сфере здравоохранения, подзаконные нормативные акты, Постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации (СССР, РСФСР). Эмпирическая база исследования включает социологические, статистические и фактографические сведения, полученные в результате анализа документов, анкетирования и интервьюирования, экспертных оценок. В основу работы были положены статистические данные ГИЦ МВД Российской Федерации, ИЦ ГУВД МВД России по Воронежской области, Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации о состоянии преступности в сфере здравоохранения за период с 2009 года по 2012 год. Результаты исследования базируются на проведенном автором изучении 134 материалов уголовных дел и 118 заключений судебномедицинских экспертиз; анкетировании и интервьюировании 198 граждан, из которых 47 – медицинские работники, 94 – сотрудники правоохранительных органов, а также материалов средств массовой информации. В работе использован личный опыт автора, полученный им в ходе тридцатилетней работы в качестве практикующего хирурга-онколога. 9 Научная новизна исследования определяется, в первую очередь, содержанием основных положений, выносимых на защиту. Кроме того, можно констатировать, что диссертация является одним из первых в отечественной ятрогенной науке уголовного преступности, права комплексных выполненным после исследований законодательных трансформаций уголовно-правовых предписаний, связанных с принятием УК РФ, и в свете проводимой в настоящее время реформы системы здравоохранения, основные положения которой нашли отражение в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года. Автором предлагается ряд дефиниций и положений, характеризующихся научной новизной: в частности, введенный в научный оборот термин «криминальная ятрогения»; разработанная авторская классификация преступлений в сфере медицинской деятельности; систематизация криминогенных детерминант нарушения прав пациентов при оказании различных видов медицинской помощи; предложения по повышению эффективности профилактики преступлений в сфере медицинской деятельности и по совершенствованию уголовноправовых норм, направленных на защиту жизни и здоровья человека. В соответствии с проведенным исследованием на защиту выносятся следующие основные положения: 1. Анализ соотношения понятий медицинская деятельность и медицинская помощь, неоказание которой или некачественное оказание которой влечет ответственность, в том числе и уголовную. Определяются основания криминализации деяний в медицинской сфере деятельности. 2. Историческая периодизация правового регулирования медицинской деятельности с предложением новых путей развития его механизмов в настоящее время. Ретроспективный анализ уголовного законодательства углубляет научное представление о сущности преступлений данной категории, позволяет обнаружить причинно-следственную зависимость 10 между уголовно-правовыми запретами определенного поведения медицинских работников и порождающими их общественно-опасными последствиями. 3. Понятие криминальной ятрогении которым, на наш взгляд, необходимо обозначать умышленные или неосторожные общественно опасные деяния медицинских работников, совершаемые при исполнении своих профессиональных обязанностей и ставящие под угрозу причинения вреда или причиняющие вред жизни, здоровью, иным правам и законным интересам пациента. Предлагается группировка ятрогенных преступлений по признакам субъекта. 2. Предложение о типологии преступлений в сфере медицинской деятельности, опирающееся на признаки объекта посягательства. Ее содержание составляют: 1) преступление против жизни (убийство – ч. 1 ст. 105 УК РФ, п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ; причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей – ч. 2 ст. 109 УК РФ; неоказание помощи больному, если это повлекло по неосторожности смерть больного – ч. 2 ст. 124 УК РФ; незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью, повлекшее по неосторожности смерть человека – ч. 2 ст. 235 УК РФ); 2) преступления против здоровья (умышленное причинение тяжкого вреда здоровью в целях использования органов и тканей потерпевшего – п. «ж» ч. 2 ст. 111 УК РФ, умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью – ст. 112 УК РФ, умышленное причинение легкого вреда здоровью – ст. 115 УК РФ, причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей – ч. 2 ст. 118 УК РФ, заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей – ч. 4 ст. 122 УК РФ, незаконное производство аборта – ст. 123 УК РФ, неоказание помощи 11 больному, повлекшее причинение средней тяжести либо тяжкого вреда здоровью (ч. 1, 2 ст. 124 УК РФ), незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью, повлекшее по неосторожности причинение вреда здоровью человека – ч. 1 ст. 235 УК РФ, принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации – ст. 120 УК РФ); 3) преступления против иных конституционных прав и свобод граждан (например, незаконное помещение в психиатрический стационар с использованием своего служебного положения – ч. 2 ст. 128 УК РФ, незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну, совершенное лицом с использованием своего служебного положения – ч. 2 ст. 137 УК РФ). 3. Юридический анализ составов ятрогенных преступлений, который позволяет утверждать, что отечественное уголовное законодательство нуждается в дальнейшем совершенствовании, направленном на улучшение качества охраны жизни и здоровья граждан в процессе оказания медицинских услуг. В частности, предлагается: 3.1. изложить в новой редакции п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ «совершенное медицинским работником или иным лицом в целях трансплантации или использования по иному назначению органов, тканей или физиологических жидкостей потерпевшего», позволяющей дополнить его квалифицирующим признаком, характеризующим субъект преступления и уточнить форму использования органов и тканей человека при совершении криминальной ятрогении, а также предмет преступления; 3.2. криминализировать противоправное насилие над донором посредством изложения ст. 120 УК РФ в следующей редакции: «Принуждение к даче согласия на изъятие тканей, органов или физиологических жидкостей человека для трансплантации. 12 1. Принуждение к даче согласия на изъятие тканей, органов или физиологических жидкостей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо угрозой его применения, – наказывается … 2. То же деяние, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного, – наказывается …». 3.3. индивидуализировать уголовную ответственность медицинских работников за совершение преступлений, предусмотренных ч. 4 ст. 122, ст. 124 УК РФ посредством дополнения их квалифицирующим признаком, характеризующим субъект преступления. 4. Анализ обстоятельств, исключающих преступность деяния в сфере медицинской деятельности, позволяет утверждать, что таковыми являются крайняя необходимость и обоснованный риск. Считаем необоснованным расширение правового поля применения указанных обстоятельств за счет включения в него согласия потерпевшего на причинение вреда, поскольку оно, согласно нормам регулятивного законодательства, является условием правомерности медицинских манипуляций, однако в большинстве случаев уголовно-правового значения не имеет. В связи с изложенным предлагается дополнить главу 8 УК РФ статьей 41.1. следующего содержания: «Согласие потерпевшего на причинение вреда его жизни и (или) здоровью не исключает преступности совершенных при этом действий (бездействия), если таковые являются общественно опасными и запрещены законом, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом». 5. Анализ состояния, структуры, динамики и других элементов криминологической характеристики ятрогенной преступности. Криминальные ятрогении наиболее часто встречаются при хирургическом лечении (73%), терапевтическом – 15%. Систематизированные склонной к совершению особенности ятрогенной криминогенной преступности, личности, способствующие 13 формированию антисоциальных поведенческих установок, вследствие чего являются непосредственной причиной исследуемого вида преступности. Наиболее часто ятрогенные преступления совершают женщины (77,6%) в возрасте 46-55 лет, имеющие высшее медицинское образование (как правило, низкого качества), характеризующиеся замкнутостью, грубостью, безответственностью, отсутствием заинтересованности и в ряде случаев злоупотребляющие спиртным, что в большинстве преступлений, совершаемых в сфере лечебной и эстетической медицины, стало решающим фактором для наступления опасных для жизни и здоровья пациентов. 6. Определен комплекс факторов, обусловливающих ятрогенную преступность. Его необходимо рассматривать с учетом тех социальных, демографических, экономических, политических, нравственных, культурных и иных условий жизнедеятельности общества, которые влияют на становление ятрогенной преступности. Среди основных факторов следует выделить: отсутствие социальных гарантий для медицинских работников, недостаточный уровень профессионализм развития медицинского медицинской персонала, науки, повышенная низкий латентность ятрогенной преступности, высокая степень корпоративной солидарности медицинских работников, в том числе и экспертов, что затрудняет выявление и расследование соответствующих преступлений, рассредоточенность ятрогенных преступлений по различным статьям, разделам и главам УК РФ, где фигурирует общий субъект уголовной ответственности, отсутствие статистической отчетности серьезно затрудняет аналитическую работу, а также негативно сказывается на возможностях правоохранительных органах по проведению профилактической работы. 7. Утверждение о том, что, с учетом специфики криминогенных детерминант преступлений в сфере медицинской деятельности, приоритетным направлением профилактики должны стать общесоциальные предупредительные меры, ориентированные на повышение степени 14 социально- правовой и финансовой защиты медицинских работников, проводимые в контексте реформы системы здравоохранения. 8. Специальные меры предупреждения ятрогенной преступности обусловлены необходимостью детерминирующих. Наиболее нейтрализации важными факторов, мерами ее предупреждения исследуемого вида преступности являются: реформирование порядка ведения медицинской документации, является создание государственной информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи, разработка стандартов лечения конкретных видов заболеваний, действующие на всей территории страны и обязательные для учреждений здравоохранения всех форм собственности, необходимось создания базы данных на региональных и федеральном уровнях по дефектам, допущенным при оказании медицинской помощи, а также введение в учетные документы специальной графы, отражающей статистические данные о преступлениях, совершаемых медицинскими работниками Особое место занимает индивидуальная профилактика, объектами которой являются конкретные лица из числа медицинских работников и их социальная микросреда признаками. с Проведена наиболее выраженными классификация объектов криминогенными индивидуальной профилактики. Достаточно действенной мерой предупреждения ятрогенных посягательств явилось бы применение за совершение соответствующих преступлений в качестве основного наказания лишения права заниматься медицинской деятельностью. 9. Виктимологическая профилактика должна быть направлена на квалифицированное и неустанно действующее информирование населения о сложностях медицины и ее возможностях, обязанностях и правах граждан в области здравоохранения, демонстрацию борьбы с данным видом преступности. положительных результатов 15 10. Предложения о реформировании порядка и условий производства судебно-медицинских экспертиз по делам о преступлениях в сфере медицинской работы деятельности, и действующего предупреждения совершенствовании уголовного криминальных учетно-аналитической законодательства ятрогений и снижения в целях уровня их латентности. Теоретическая значимость исследования предопределяется его общей направленностью на совершенствование действующего уголовного законодательства по вопросам криминальных ятрогений, и является основой для разработки методики предупреждения исследуемого вида преступности. Выводы и предложения, содержащиеся в работе существенно дополняют теоретическую и правовую базу института уголовной ответственности за преступления против здоровья и жизни граждан и вносят вклад в развитие таких разделов криминологии и уголовного права, как криминография преступлений против личности, квалификация отдельных видов преступлений, виктимология, учение о преступлениях против личности. Практическое значение диссертационного исследования состоит в использовании выводов, рекомендаций, предложений, и других материалов в правотворческой деятельности в качестве научно-методической базы при подготовке законопроектов и иных нормативных правовых актов по вопросам совершенствования уголовного и других отраслей законодательства, в практической деятельности органов внутренних дел, прокуратуры и суда по предупреждению и квалификации ятрогенных преступлений; в учебном процессе при преподавании курсов «Криминология», «Уголовное право», «Медицинское право»; для повышения квалификации работников правоохранительных и судебных органов, а также медицинского персонала учреждений здравоохранения. Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации опубликованы в пяти научных работах соискателя, в том числе 16 в 2 публикациях в периодических изданиях, рекомендованных ВАК, монографии, посвященной проблемам криминальных ятрогений в медицинской деятельности; используются автором в преподавательской деятельности в качестве заведующего кафедрой онкологии с лучевой диагностикой и терапией медицинского института при Тамбовском государственном университете им. А.Г. Державина; докладывались в ходе научно практических конференций; используются в практической деятельности правоохранительных органов и учреждений здравоохранения. Структура работы определяется задачами и логикой исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, объединяющих семь параграфов, заключения, списка использованной литературы и приложений. 17 ГЛАВА 1. МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ КАК ПРЕДМЕТ УГОЛОВНО-ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ Гносеологические аспекты определения сущности 1.1. медицинской деятельности в контексте ее правового регулирования В настоящее время проблемы правового регулирования медицинской деятельности в общем, и уголовно-правового регулирования в частности, приобретают первостепенное значение ввиду развития частной медицинской практики, когда количество оказываемых населению медицинских услуг постоянно растет. В отличие от иных сфер профессиональной деятельности медицина является сложным понятием и требует глубокого анализа и оценки. Именно оценка качества и эффективности медицинской деятельности играет важнейшую роль здравоохранения, в оптимизации частью которой системы является управления правовое сферой регулирование соответствующих видов деятельности. В теории права правовое регулирование детерминируется как воздействие норм права и других юридических средств на поведенческую реакцию людей и на их общественные отношения в целях их упорядочения1. Как специальное юридическое воздействие оно заключается в определении и закреплении в юридических нормах конкретных прав и обязанностей субъектов, с прямыми предписаниями о должном и возможном поведении, а также установлении ответственности за их нарушение2. В сферу правового регулирования входят отношения, в которых находят отражение наиболее значимые индивидуальные интересы граждан, общества и государства. Не См.: Большая юридическая энциклопедия. М., 2005. С. 457. См.: Общая теория права: Курс лекций / Под общ ред. В.К. Бабаева. Н. Новгород, 1993. С. 138. 1 2 18 вызывает сомнений тот факт, что отношения в области здравоохранения относятся к их числу. Объектом охраны в данном случае выступает закрепленное в ст. 20 Конституции РФ право на жизнь, относящееся к числу естественных неотчуждаемых прав, защита которого охватывает широкий комплекс активных действий всех государственных и общественных структур, в числе которых важное значение имеют мероприятия медицинского характера: надлежащее медицинское обслуживание, служба скорой помощи, борьба с наркоманией и т.д.1 Определение круга общественных отношений, которые являются предметом правового регулирования при оказании гражданам медицинской помощи, невозможно без уяснения сущности понятия «медицинская деятельность». Как показывает анализ специальной литературы, существует довольно острая проблема, заключающаяся в сложности построения системы определений, четко отражающих все аспекты оценки медицинской деятельности и соответствующих современному уровню развития науки и практики2. Законодатель, используя термины «медицинская деятельность» и «медицинская помощь», не избегает, однако, их полисемичности. Придание различным лексическим единицам одинакового значения порождает сложности в правоприменительной практике. Так, например, Кассационной коллегией Верховного Суда РФ было рассмотрено дело по жалобе Оловянной О.П. о признании недействительным п. 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2002 г. № 499 на решение Верховного Суда РФ от 11 октября 2002 г., которым в удовлетворении заявленного требования отказано. В своей жалобе Оловянная О.П. ставит См.: Козлова Е.И., Кутафин О.Е. Конституционное право России: Учебник. М., 2008. С. 218. 2 См.: Кудрин В.С. О понятийном и терминологическом аппарате оценочной деятельности в сфере медицины // Менеджер здравоохранения. 2005. № 4. С. 32; Леонтьев О.В., Калкутин В.В., Леонтьев Д.В. Врач и закон. М., 1998. С. 15. 1 19 вопрос об отмене судебного решения, ссылаясь на ошибочность выводов суда о соответствии п. 3 указанного Положения, содержащего понятие «медицинская деятельность» ст. 20 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, поскольку он неоправданно сужает содержание этого термина и тем самым нарушает право заявительницы на занятие медицинской деятельностью. В своем определении Кассационная коллегия Верховного Суда РФ отказала в удовлетворении жалобы, указав, что Оловянная О.П., поддерживая заявленное требование, подменяет понятие «медицинская деятельность», как принципиально другим понятием вид лицензируемой деятельности - «медицинская помощь»1, при этом Верховный Суд РФ не раскрывает содержания приведенных категорий и не уточняет различий в их значении. Думается, что правовое содержание понятий «медицинская деятельность» и «медицинская помощь» необходимо анализировать исходя из общего понятия медицины как практической деятельности, направленной на сохранение и укрепление здоровья людей, профилактика и лечение болезней2. Категория «медицинская «медицинская деятельность», помощь», в отличие относится к числу от категории конституционных институтов. Так, ст. 41 Конституции РФ закрепляет право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь. Соответствующее определение мы находим в Отраслевом классификаторе «Простые медицинские услуги», мероприятий, в котором медицинская помощь – это комплекс включая медицинские услуги, санитарно- Определение Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 28 января 2003 г. КАС0306 по жалобе Оловянной О.П. о признании недействительным п. 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499 по кассационной жалобе Оловянной О.П. на решение Верховного Суда РФ от 11 октября 2002 г. // www.supcourt.ru 2 Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. М., 1999. С. 348. 1 20 противоэпидемические мероприятия, организационно-технические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), которые направлены на удовлетворение нужд населения в поддержании и восстановлении здоровья1. По мнению М.А. Ковалевского, медицинская помощь надлежащим образом может оказываться только медиками2. Не оспаривая данного утверждения, позволим себе заметить, что законодатель ни в одном нормативном акте не запрещает лицам, не являющимся профессионалами в медицинской сфере, оказывать медицинскую помощь. В этой связи полагаем, что по телеологическому критерию к медицинской помощи можно отнести и фармацевтическую деятельность и народную медицину (целительство), поскольку они также имеют своей целью охрану здоровья человека. В настоящее время проблемы правового регулирования медицинской деятельности в общем, и уголовно-правового регулирования в частности, приобретают первостепенное значение ввиду развития частной медицинской практики, когда количество оказываемых населению медицинских услуг постоянно растет. В отличие от иных сфер профессиональной деятельности медицина является сложным понятием и требует глубокого анализа и оценки. Именно оценка качества и эффективности медицинской деятельности играет важнейшую роль здравоохранения, в оптимизации частью которой системы является управления правовое сферой регулирование соответствующих видов деятельности. В теории права правовое регулирование детерминируется как воздействие норм права и других юридических средств на поведенческую реакцию людей и на их общественные отношения в целях их упорядочения3. Как специальное юридическое воздействие оно заключается в определении и Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги», утвержденный приказом Минздрава РФ от 10 апреля 2001 г. № 113 // Информационная система ГАРАНТ. 2 Ковалевский М.А. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи // Кодекс-инфо. 2002. № 9. С. 72. 3 См.: Большая юридическая энциклопедия. М., 2005. С. 457. 1 21 закреплении в юридических нормах конкретных прав и обязанностей субъектов, с прямыми предписаниями о должном и возможном поведении, а также установлении ответственности за их нарушение1. В сферу правового регулирования входят отношения, в которых находят отражение наиболее значимые индивидуальные интересы граждан, общества и государства. Не вызывает сомнений тот факт, что отношения в области здравоохранения относятся к их числу. Объектом охраны в данном случае выступает закрепленное в ст. 20 Конституции РФ право на жизнь, относящееся к числу естественных неотчуждаемых прав, защита которого охватывает широкий комплекс активных действий всех государственных и общественных структур, в числе которых важное значение имеют мероприятия медицинского характера: надлежащее медицинское обслуживание, служба скорой помощи, борьба с наркоманией и т.д.2 Определение круга общественных отношений, которые являются предметом правового регулирования при оказании гражданам медицинской помощи, невозможно без уяснения сущности понятия «медицинская деятельность». Как показывает анализ специальной литературы, существует довольно острая проблема, заключающаяся в сложности построения системы определений, четко отражающих все аспекты оценки медицинской деятельности и соответствующих современному уровню развития науки и практики3. Законодатель, используя термины «медицинская деятельность» и «медицинская помощь», не избегает, однако, их полисемичности. Придание различным лексическим единицам одинакового значения порождает сложности в правоприменительной практике. Так, например, Кассационной См.: Общая теория права: Курс лекций / Под общ ред. В.К. Бабаева. Н. Новгород, 1993. С. 138. 2 См.: Козлова Е.И., Кутафин О.Е. Конституционное право России: Учебник. М., 2008. С. 218. 3 См.: Кудрин В.С. О понятийном и терминологическом аппарате оценочной деятельности в сфере медицины // Менеджер здравоохранения. 2005. № 4. С. 32; Леонтьев О.В., Калкутин В.В., Леонтьев Д.В. Врач и закон. М., 1998. С. 15. 1 22 коллегией Верховного Суда РФ было рассмотрено дело по жалобе Оловянной О.П. о признании недействительным п. 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2002 г. № 499 на решение Верховного Суда РФ от 11 октября 2002 г., которым в удовлетворении заявленного требования отказано. В своей жалобе Оловянная О.П. ставит вопрос об отмене судебного решения, ссылаясь на ошибочность выводов суда о соответствии п. 3 указанного Положения, содержащего понятие «медицинская деятельность» ст. 20 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, поскольку он неоправданно сужает содержание этого термина и тем самым нарушает право заявительницы на занятие медицинской деятельностью. В своем определении Кассационная коллегия Верховного Суда РФ отказала в удовлетворении жалобы, указав, что Оловянная О.П., поддерживая заявленное требование, подменяет понятие «медицинская деятельность», как принципиально другим понятием вид лицензируемой деятельности - «медицинская помощь»1, при этом Верховный Суд РФ не раскрывает содержания приведенных категорий и не уточняет различий в их значении. Думается, что правовое содержание понятий «медицинская деятельность» и «медицинская помощь» необходимо анализировать исходя из общего понятия медицины как практической деятельности, направленной на сохранение и укрепления здоровья людей, профилактику и лечение болезней2. Определение Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 28 января 2003 г. КАС0306 по жалобе Оловянной О.П. о признании недействительным п. 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499 по кассационной жалобе Оловянной О.П. на решение Верховного Суда РФ от 11 октября 2002 г. // www.supcourt.ru 2 Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. М., 1999. С. 348. 1 23 Категория «медицинская «медицинская деятельность», помощь», в отличие относится к числу от категории конституционных институтов. Так, ст. 41 Конституции РФ закрепляет право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь. Соответствующее определение мы находим в Отраслевом классификаторе «Простые медицинские услуги», в котором медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий (включая противоэпидемические мероприятия, медицинские мероприятия, лекарственное обеспечение услуги, санитарно- организационно-технические и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья1. По мнению М.А. Ковалевского, медицинская помощь надлежащим образом может оказываться только медиками2. Не оспаривая данного утверждения, позволим себе заметить, что законодатель ни в одном нормативном акте не запрещает лицам, не являющимся профессионалами в медицинской сфере, оказывать медицинскую помощь. В этой связи полагаем, что по телеологическому критерию к медицинской помощи можно отнести и фармацевтическую деятельность и народную медицину (целительство), поскольку они также имеют своей целью охрану здоровья человека. Таким образом, по субъектному составу категория медицинская помощь включает в себя профессиональную и непрофессиональную медицинскую помощь. Первая может быть определена как составная часть медицинской деятельности выполнению работ, по которые оказанию оказываются соответствующих конкретному услуг и пациенту в конкретной ситуации. Вторая представляет собой деятельность лиц, не являющихся медицинскими работниками, и включает в себя: Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги», утвержденный приказом Минздрава РФ от 10 апреля 2001 г. № 113 // Информационная система ГАРАНТ. 2 Ковалевский М.А. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи // Кодекс-инфо. 2002. № 9. С. 72. 1 24 - лечение детей от «простых» заболеваний и травм, т.е. фактически самолечение; - уход за хронически больными престарелыми родственниками; - оказание первой непрофессиональной медицинской помощи в чрезвычайных случаях, когда медицинские работники в силу обстоятельств не могут оказать такую помощь; - деятельность иных лиц, которые в силу различных субъективных причин самостоятельно осуществляют уход за больными и их реабилитацию1. В отличие от категории «медицинская помощь», дефиниция «медицинская деятельность» не имеет нормативного закрепления. Вместе с тем, анализ действующего законодательства позволяет установить приемы и способы, субъектов, а также виды соответствующей деятельности, а, следовательно, отграничить ее от иных смежных видов деятельности. В соответствии со ст. 20 Основ способами осуществления медицинской деятельности являются: профилактика заболеваний, их диагностика и лечение, уход за больными, реабилитация. Государство относит указанную деятельность к тем видам деятельности, осуществление которых может повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, здоровью граждан и регулирование которых не может осуществляться иными методами, кроме как лицензированием (ст. 7, п. 96 ст. 17 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»2). В соответствии с Перечнем работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности, прилагаемых к Положению о лицензировании См.: Дроздова А.В. Понятие медицинской услуги как гражданско-правовой категории // Сибирский юридический вестник. 2004. № 3. С. 36-38. 2 Федеральный закон от 08.08. 2001 г. № 128-ФЗ (в ред. от 27.12.2009 г.) «О лицензировании отдельных видов деятельности» // Собрание законодательства РФ. № 33. Часть 1. Ст. 3430. 1 25 медицинской деятельности, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 301, к медицинской деятельности относится: - доврачебная медицинская помощь; - амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь (в том числе первичная медико-санитарная помощь, медицинская помощь беременным женщинам, родовспоможение и последующий уход, специализированная медицинская помощь); - стационарная медицинская помощь (в том числе первичная медикосанитарная помощь, медицинская помощь беременным женщинам, родовспоможение и последующий уход, специализированная медицинская помощь); - скорая и скорая специализированная (санитарно-авиационная) медицинская помощь; - высокотехнологичная медицинская помощь; - санитарно-курортная медицинская помощь. Приведенный перечень является исчерпывающим, соответственно иные виды деятельности, составляющие содержание медицинской помощи, и направленные на охрану здоровья граждан не могут относиться к медицинской деятельности. Как уже было отмечено выше, медицинская деятельность является составной частью медицинской помощи, которая, однако, не реализуется в рамках фармацевтической деятельности, деятельности народной медицины и других смежных видов деятельности, составляющих содержание категории «медицинская помощь». По субъектному составу понятие «медицинская деятельность» значительно уже, нежели понятие «медицинская помощь», поскольку включает в себя лишь профессиональную ее составляющую. В соответствии со ст. 54 Основ право на занятие медицинской деятельностью имеют лица, 1 Собрание законодательства Российской Федерации. 2007. № 5. Ст. 656. 26 получившие высшее или среднее медицинское образование, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской деятельности. Приведенное положение закона дает нам основание полагать, что, поскольку к занятию медицинской деятельностью допускаются только профессионалы в сфере медицины, то и сама медицинская деятельность является профессиональной. Таким образом, медицинскую деятельность можно определить как вид медицинской помощи, осуществляемый медицинскими работниками, основной целью которого является поддержание и восстановление здоровья, осуществляемые путем профилактики, диагностики и лечения заболеваний пациентов, а также уход за больными и их реабилитация. В соответствии со ст. 20 Основ граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения. Объем и виды такой помощи определяются Постановлением Правительства РФ от 02.10. 2009 г. № 811 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2010 год»1. В соответствии с данным нормативным актом за счет бюджетных ассигнований и средств государственных фондов обязательного медицинского страхования гражданам предоставляется определенный объем бесплатной медицинской помощи, которая включает в себя: первичную медико-санитарную помощь, скорую и скорую специализированную (санитарно-авиационную) медицинскую помощь, высокотехнологичную медицинскую помощь. Наряду с государственной и муниципальной системами здравоохранения в России действует частная система, в рамках которой медицинские услуги населению оказываются на возмездной основе. 1 Российская газета. 2009. 28 октября. 27 Применительно к данному виду медицинской деятельности законодатель использует термин «частная медицинская практика» (ст. 56 Основ, ст. 235 УК РФ). Она представляет собой оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений и организаций в соответствии с заключенными договорами. Этот вид услуг относится к числу публичных, поскольку является не единовременным внешним действием по удовлетворению потребности, а правовым циклом деятельности со своими этапами и участниками. Имеются в виду: нормативное определение содержания оказываемых услуг и их видов, определение прав получателей услуг, установление обязанностей медицинских работников, введение процедур получения услуг регулирование и ответственности общественных за отношений их в нарушение1. Правовое рассматриваемом случае осуществляется посредством норм гл. 39 ГК РФ, и гл. 3 Закона РФ «О защите прав потребителей»2, которые регламентирует правовой режим договора возмездного оказания услуг и способы защиты прав потребителей медицинских услуг. Предметом договорных отношений являются качество и содержание профессиональной медицинской помощи, информирование пациента, порядок разрешения споров. Иски, связанные с нарушениями договорных обязательств в медицинской сфере деятельности, на основании ст. 1068 ГК РФ подаются в адрес медицинского учреждения, в котором работает лицо, причинившее вред. Одним из признаков гражданского правонарушения является противоправность, которая в данном контексте понимается как нарушение работниками медицинского учреждения законов См.: Тихомиров Ю.А. Современное публичное право: Монографический учебник. М., 2008. С. 91-98. 2 Закон РФ от 07.02. 1992 г. (в ред. от 03.06.2009 г.) № 2300-1 «О защите прав потребителей» // Российская газета. 1992. 18 февраля. 1 28 или подзаконных актов, регулирующих лечебную деятельность1. При этом необходимо отметить, что ключевой особенностью гражданско-правового регулирования соответствующих отношений является презумпция вины причинителя вреда, что предполагает наличие у него бремени доказывания своей невиновности. Причинивший вред должен доказать, что им были предприняты все меры по предотвращению и, или недопущению неблагоприятных последствий. Иначе, при наличии необходимых признаков состава гражданского правонарушения, иск будет удовлетворен, тогда, к причинителю вреда будут применены имущественные санкции. В связи с этим, важное значение несет фиксация совершаемых действий медицинским персоналом в документации, заключение договоров с подробным изложением необходимых условий, разъяснение возможных последствий. Отсутствие вины правонарушителя, соответственно, освобождает его от гражданско-правовой ответственности по общему правилу, из которого, несмотря на это, имеется ряд исключений. К таковым гражданское законодательство относит возмещение вреда, независимо от наличия или отсутствия вины работников медицины и/или их работодателей, в лице администрации лечебно-профилактического учреждения или частной медицинской клиники в случаях: причинения вреда пациентам (гражданампотребителям) (ст. 1095 ГК РФ); причинения вреда деятельностью, которая создает повышенную опасность для окружающих (ст. 1079 ГК РФ). Медицинское учреждение несет полную гражданско-правовую ответственность за причиненный ущерб. В случае причинения гражданину увечья или иного повреждения, возмещению подлежит: утраченный заработок (доход) потерпевшим, который он имел, либо определенно мог иметь; дополнительное питание, приобретение лекарств, расходы на лечение, посторонний уход, протезирование, санаторно-курортное лечение, См.: Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995. С. 131; Тихомиров А.В. Медицинское право: Учебник. М., 1998. С. 36. 1 29 приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессиональной деятельности, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение (ст. 1085 ГК РФ). Возмещение морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 10991101 ГК РФ). Еще одним видом ответственности за правонарушения в сфере медицинской деятельности является административная, которая применима как к физическим, так и к юридическим лицам. К административным правонарушениям в области медицины относятся: отказ в предоставлении гражданину информации (ст. 5.39 КоАП РФ); незаконное занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством) (ст. 6.2 КоАП РФ); нарушение законодательств в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения (ст. 6.3 КоАП РФ); осуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального Административная разрешения (лицензии) ответственность правонарушителю (ст. выражается административного 14.1 в наказания, КоАП РФ). применении к которое за вышеперечисленные деяния предусмотрено в виде штрафа, предупреждения (по ст. 6.3 КоАП РФ) либо конфискации изготовленной продукции, орудий производства и сырья (по ст. 14.1 КоАП РФ). Административная и уголовная ответственность за правонарушения в сфере медицинской деятельности имеют общие черты, заключающиеся в том, что соответствующие нормы обеих отраслей права направлены на охрану здоровья человека и соблюдение нормативно-правового порядка осуществления указанных видов деятельности. Вместе с тем преступления от проступков отличает ряд свойств. Основные отличия – это общественная опасность и вид противоправности. Проступки, как правило, не обладают признаком 30 общественной опасности, что подтверждается отсутствием в легальном определении соответствующего признака1. Характер и тяжесть последствий административного и уголовного составов правонарушений существенным образом отличаются. Наступление административно-правовой ответственности не связано с причинением реальных последствий в виде вреда здоровью определенной степени тяжести (ст. 6.2 КоАП РФ), а обусловлено осуществлением медицинской и фармацевтической деятельности без лицензии. В то время уголовная ответственность по ст. 235 УК РФ наступает в том случае, если занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью повлекло за собой прямо указанные в уголовном законе последствия (вред здоровью любой степени тяжести, либо причинение смерти по неосторожности). Проблема уголовно-правового регулирования медицинской деятельности напрямую связана с вопросом о способности уголовного права регулировать общественные отношения, которая в юридической литературе зачастую связывается с «позитивными» отраслями права (гражданским, семейным, трудовым и др.)2. Сторонники приведенной позиции указывают, что уголовное право относится к числу отраслей «охранительной» направленности, а, соответственно, не способно регулировать общественные отношения. Наличие обширной библиографии вопроса3 позволяет нам в рамках предмета диссертационного исследования ограничиться констатацией того факта, что указанная точка зрения неоднократно подвергалась конструктивной критике и подавляющее большинство ученыхСм.: Бахрах Д.Н., Россинский Б.В., Старилов Ю.Н. Административное право: Учебник. М., 2007. С. 549. 2 См.: Кленова Т.В. Основы теории кодификации уголовно-правовых норм. Самара, 2001. С. 25-26. 3 См.: например, Мокринский С.П. Медицина в ее конфликтах с уголовным правом. Спб., 1914; Малинин В.Б. Причинная связь в уголовном праве. СПб., 2000. С 18; Уголовное право. Общая часть: Учебник / Под ред. Козаченко И.Я., Незнамовой З.А. М., 2001. С. 15; Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. Новосибирск, 1998. С. 10. 1 31 юристов признает, что уголовное право обладает собственным предметом регулирования, который по своему содержанию имеет узкую и широкую трактовку. В первом случае уголовное право регулирует те общественные отношения, которые возникают при совершении преступного деяния. Круг таких отношений детерминируется перечнем уголовно-наказуемых деяний и определением ответственности за их совершение. Вторая позиция представляется нам наиболее верной, поскольку включает в предмет уголовного права две группы отношений: охранительные, возникающие между государством и лицом, совершившим деяние, несущее все признаки преступления, и регулятивные, складывающиеся на основе управомочивающих норм, наделяющих граждан правом на причинение вреда при необходимой обороне, крайней необходимости и т.д.1. Обращаясь к непосредственному предмету диссертационного исследования, отметим, что медицинская деятельность деятельность как любая регламентируется, иная главным общественно-полезная образом, позитивным законодательством. Уголовно-правовое регулирование имеет место в тех случаях, когда совершается общественно опасное деяние, содержащее признаки преступления, что не означает, однако, регулирование соответствующих отношений лишь посредством установления запретов определенного поведения, поскольку отношения в сфере медицинской деятельности регламентируются также и нормами об обстоятельствах, исключающих преступность деяния, в частности, институтами крайней необходимости и обоснованного риска. В отличие от гражданского и административного права, в уголовном праве субъектом преступления может быть только физическое лицо. Ответственности при отсутствии вины (как, например, в гражданском праве) См.: Уголовное право. Общая часть: Учебник / Под ред. А.И. Рарога. М., 2004. С. 8; Уголовное право. Общая часть: Учебник / Под ред. В.Н. Кудрявцева, А.В. Наумова. М., 2000. С.9. 1 32 в уголовном праве не существует. Вместе с тем, существуют обстоятельства, исключающие наступление уголовной ответственности (врачебная ошибка, причинение вреда при крайней необходимости или обоснованном риске), что не исключает их как оснований гражданско-правовой ответственности причинителя вреда. Таким образом, анализ норм права, предусматривающих юридическую ответственность за правонарушения в сфере оказания профессиональной медицинской помощи, позволяет сделать вывод о том, что соответствующая деятельность является предметом комплексного правового регулирования. В настоящее время в юридической науке активно дискутируется вопрос о необходимости интеграции и унификации законодательства об охране здоровья граждан. Сторонники создания единого кодифицированного акта указывают, что это позволило бы не только установить основные правила оказания медицинской помощи и урегулировать ее отдельные виды, но и сформировать механизм юридической ответственности за причинение вреда здоровью или жизни гражданина в связи с проведением различных медицинских вмешательств и манипуляций1. Имеются и противники кодификации, которые в качестве аргументов указывают на отсутствие полных аналогов за рубежом, а также на тот факт, что охрана здоровья граждан осуществляется средствами различных отраслей права2. Мы полагаем, что отсутствие полных аналогов в зарубежном законодательстве свидетельствует лишь о наличии достаточно интересных перспектив у российской юриспруденции, которая не отстает от мировой юридической См.: Клык Н., Соловьев В. Медицинский кодекс России: каким ему быть? // Российская юстиция. 1997. № 9. С. 21; Косолапова Н.В. Конституционное обеспечение права граждан на медицинскую помощь: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Саратов, 2000. С. 8; Мохов А.А. К вопросу о кодификации законодательства об охране здоровья граждан // Право и политика. 2002. № 7. С 82-88. 2 Новоселов В.П. Административно-правовые проблемы управления здравоохранением в субъектах Федерации: Автореф. дис. … д-ра юрид. наук. Екатеринбург, 1999. С.9; Основы медицинского права России: Учебное пособие / Под ред. Ю.Д. Сергеева. М., 2007. С.95. 1 33 науки. Для каждой страны, несмотря на наличие общих черт, обусловленных принадлежностью к той или иной правовой семье, характерна своя специфика, обусловленная политическими, экономическими и иными факторами. Не является исключением и развитие законодательства в области медицинской деятельности, частью которого являются нормы уголовного права. В этой связи следующем параграфе диссертационного исследования мы рассмотрим вопросы становления и развития уголовного законодательства в части регламентации ответственности за совершение преступлений в сфере медицинской деятельности в их исторической ретроспективе. 1.2. Генезис становления и развития института ответственности медицинских работников за правонарушения в сфере профессиональной деятельности Исследование общих проблем регламентации ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения с учетом различных общественно-экономических формаций позволяет наиболее значимые направления развития правового очертить регулирования медицинской в различные исторические периоды и предложить новые пути развития его механизмов в настоящее время. Кроме того, ретроспективный анализ уголовного законодательства способствует, на наш взгляд, более осмысленному теоретическому подходу к сущности преступлений данной категории, позволяет обнаружить причинно-следственную зависимость между уголовно-правовыми запретами определенного поведения медицинских работников и порождающими их общественно-опасными последствиями. Говоря о становлении медицины в X – XV вв., следует отметить, что врачебная помощь в этот период включала в себя три принципиальных разновидности: монастырскую медицину; светскую (городскую) медицину; 34 народную медицину. Впервые законодательно регламентирована была монастырская медицина в Древней Руси. В положениях «Церковного Устава» Владимира Святославовича предписывалась организация при церквях и монастырях лечебниц, а также приютов для слепых, калек и стариков1. Большинство исследователей именно монастырскую медицину определяют как зарождение государственной медицины. Так, например, Ю.К. Дупленко отмечает, что становление таковой в восточнославянских землях имело место в форме больниц и госпиталей при монастырях в эпоху Киевской княжеской державы – к X-XI вв.2. Светская (городская) медицина в Древней Руси представляла собой вид медицинской помощи, осуществляемый возмездно на профессиональной лекарской основе и с возможностью проводить лечение на дому. С точки зрения правового регулирования большое значение имеет тот факт, что исключительно светская медицина нашла отражение в первом памятнике права – Русской Правдой. Так, согласно ст. 30 ее Пространной редакции в качестве платы за лечение раны взимались деньги: «аже ударить мечемь, а не утнеть на смерть, то 3 гривны, а самому гривна за рану, (оже лечебное); потнеть ли на смерть, а вира»3. Народная медицина в отличие от светской правовыми средствами не регулировалась. Ее представителями были знахари, волхвы, зелейники – люди, оказывавшие помощь страждущим путем использования лекарственных растений, заговоров, песнопений. Постепенно за счет применения обычаев на уровне социально-этических норм была сформирована система регуляции деятельности народных врачевателей. См.: Братановский С.Н., Кизилов В.В. Правовое регулирование организации и деятельности медицинских учреждений в России. Саратов, 2005. С.6. 2 Дупленко Ю.К. К вопросу о становлении государственной медицины //Медицина и здравоохранение в дни войны и мира. М., 2000. С.67. 3 Текст Пространной редакции Русской Правды приводится по работе: ВладимирскийБуданов М.Ф. Обзор истории русского права / М.Ф. Владимирский-Буданов. − Ростов-наДону, 1995. −С.580-586. 1 35 В связи с изложенным считаем спорной точку зрения, в соответствии с которой первым законодательным актом, регулирующим медицинскую деятельность, следует считать Судебник 1497 г 1. В качестве особенностей рассматриваемого исторического периода следует отметить, что нормами Русской Правды регламентировалась светская медицина, монастырская медицина регулировалась «Церковным Уставом» Владимира Святославовича, а народная медицина – неправовыми средствами (моральноэтическими нормами, обычаями и др.). В XV- XVII вв. обозначается новый подход государства к организации и правилам оказания врачебной помощи. В период возникновения централизованного Московского государства и расцвета феодализма государственная медицина постепенно и последовательно вытесняет на второй план народную и монастырскую. С точки зрения установления ответственности лекарей за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей определенный интерес представляет Воинский Устав 1716 г., который воспринял ряд положений Судебников 1497 и 1597 гг. в части наказаний за врачебные ошибки. Устав устанавливал требования к личным качествам врача («Следует, чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным и доброхотным отправлять мог»), а также приравнивал профессиональные медицинские правонарушения к уголовным («Ежели лекарь своим небрежением к больному поступит, то яко злотворен наказан будет»)2. Коренные преобразования во всей системе российского законодательства традиционно связываются с принятием в период с 1857 по См.: Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. Новосибирск, 1998. С. 10; Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): Дис. … канд. юрид. наук. Н. Новгород, 2007. С. 16. 2 Российское законодательство Х-ХХ веков / Под ред. О.И. Чистякова. −Т. 2. −М., 1985. − С.54. 1 36 1864 гг. ряда Уставов, в числе которых Устав врачебный, переработанный и дополненный в 1892 г. (далее - Устав)1. В отличие от рассмотренных нами ранее нормативных актов, Устав разрабатывался и утверждался в период относительной стабильности государственной власти, когда все её внимание могло быть направлено не на борьбу с внутренними и внешними врагами, а на качественное изменение системы права. Положениями Устава регулировались обязанности и профессиональная квалификация врачей (уездных фельдшеров, лекарей, повивальных бабок, вольнопрактикующих лиц). Так, «никто как из российских подданных, так и иностранцев, не имеющих диплома или свидетельства от университетов и военномедицинской академии, не имеет права заниматься никакою отраслью врачебной или ветеринарной практики в России. Иностранные врачи, желающие заниматься врачебною практикой в России, обязаны, сверх того, непременно знать русский язык». Составление списков врачей, практикующих и находящихся на службе, осуществлялось Медицинским департаментом. Юридическому обеспечению медицинской деятельности служили также и должностные правила для медиков. В качестве примера можно привести Московскую уездную управу, где в 1868 г. были приняты должностные инструкции для фельдшеров и повивальных бабок, врачей, в соответствии с которыми на земского врача возлагались следующие обязанности: 1) проживать на своем участке; 2) заведовать лечебницей, приемным покоем и аптекой в медицинском и хозяйственном отношении; 3) ежедневно по утрам принимать больных; 4) нести ответственность за хранение ядовитых и сильнодействующих веществ; 5) при первом извещении об инфекционном заболевании немедленно принять указанные в законе См.: Российское законодательство Х-ХХ веков / Под ред. О.И. Чистякова. −Т. 8. − М., 1985. − С.340 - 364. 1 37 меры, донести управе и сообщить уездному врачу; 6) находиться под ведением и наблюдением попечителя, избранного земским собранием и др.1 В соответствии со ст. 88 Устава, если «медицинским начальством будет признано, что врач, или оператор, или акушер, по незнанию своего искусства, делают явные, более или менее важные ошибки, то им воспрещается практика, доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельств в надлежащем знании своего дела. Если от неправильного лечения последует кому-либо смерть или важный здоровью вред, то виновный, буде он христианин, предается церковному покаянию, по распоряжению своего духовного начальства». Приведенное положение говорит о том, что в рассматриваемый период развития отечественного права ошибка медицинского работника независимо от наличия вины такового была наказуема по закону. В части регламентации ответственности за профессиональные правонарушения Устав носил отсылочный характер, поскольку, устанавливая профессиональные обязанности медицинского персонала, при их существенных нарушениях делал ссылку на «Уложение о наказаниях уголовных и исправительных», утвержденное в 1845 г., переработанное и дополненное в 1885 г. (далее – Уложение)2. В отделении седьмом Уложения «О нарушении уставов врачебных» устанавливалась ответственность за: явные, более или менее важные ошибки при врачевании (ст. 870); выдачу дозволения на врачебную практику лицам, не отвечающим законным требованиям (ст. 871); неявку к больным и неисполнение своих обязанностей врачами, акушерами, повивальными бабками (ст. 872-874); требование платы См.: Стеценко С.Г. Юридическая регламентация медицинской деятельности в России (исторический и теоретико-правовой анализ): Дис. … д-ра юрид. наук. −СПб., 2002. −С. 107. 2 См.: Российское законодательство Х-ХХ веков / Под ред. О.И. Чистякова. −Т. 8. − М., 1985. − С.368 - 382. 1 38 за лечение от неимущих больных, либо от других лиц - свыше определенной законом (ст. 876); незаконное изгнание плода, либо недонесение повивальной бабкой о рождении урода, либо недонесение (несвоевременное донесение) о смерти родильницы (ст. 877-880). Наиболее распространенным наказанием за нарушение норм вышеназванных нормативных актов был штраф, наряду с которым применялись строгий выговор, церковное покаяние и запрет практики до тех пор, пока лицо, признанное виновным, «не выдержит нового испытания и не получит свидетельства в надлежащем знании своего дела» (ст. 870 Уложения). В отношении опасных и ядовитых препаратов устанавливались особые нормы о хранении, продаже и потреблении, нарушение которых влекло за собой денежный штраф до 300 руб., лишение права торговли этими веществами или лишение свободы на срок от 2 до 4 месяцев (ст. 890,891). В Уголовном уложении 1903 г. существенных изменений в ответственности врачей за совершение преступлений не произошло. Как отмечает С.В. Познышев, были криминализованы такие деяния как неоказание помощи больному и выдача заведомо ложного заключения о состоянии здоровья1. В соответствии со ст. 464 Уложения 1903 г. врач привлекался к уголовной ответственности за неосторожное причинение смерти, если оно «было последствием несоблюдения виновным правил, установленных законом или обязательным постановлением для его рода деятельности» 2. В рассматриваемый исторический период по-прежнему существовала процессуальная проблема привлечения медицинских работников к уголовной ответственности, связанная с невозможностью судебного разбирательства уголовных дел без наличия заключения врачебной управы или медицинского См.: Познышев С.В. Особенная часть русского уголовного права. Сравнительный очерк важнейших отделов особенной части старого и нового уложений. − Спб., 1912. − С. 44. 2 См.: Российское законодательство Х-ХХ веков / Под ред. О.И. Чистякова. −Т. 8. − М., 1985. − С.416-439. 1 39 совета, куда уголовные дела направлялись по окончании следствия. С учетом распространенного в профессиональных кругах мнения о том, что гуманная направленность медицинской деятельности исключает уголовную наказуемость большинства деяний врача, привлечение его к ответственности являлось достаточно проблематичным. С этой точки зрения показательным представляется утверждение, высказанное Е.А. Плющевским-Плющиком в 1913 году на страницах специального медицинского издания «Вестник общественной гигиены, судебной и практической медицины». Автор пишет, что постановка правильного диагноза зависит от множества факторов, в числе которых проницательность и творчество врача, мера его способности к анализу и синтезу. В этой связи необходимо различать с одной стороны неосторожность профессиональную, которая относится к методу лечения, а также неосторожность обычную, которая проявляется в оплошности при выполнении технических действий. Уголовная ответственность наступает лишь за последний вид неосторожности. Все время развития здравоохранения в России после 1917 г. можно разделить на два диаметрально противоположных исторических периода: советский (до 90-х годов прошлого века) и период рыночной экономики. Советский период характеризовался наличием государственно- бюджетной системы здравоохранения, которая функционировала на основе следующих населения принципов: с помощью высокого уровня установления социальной финансово защищенности гарантированных обязательств предоставления бесплатной медицинской помощи; наличия единых финансовых нормативов для обслуживания граждан, проживающих в различных регионах страны; отчетности за расходованием государственных средств здравоохранения; строгого государственного контроля за условиями оказания медицинской помощи. Как неоднократно отмечается в специальной литературе, наиболее качественной по праву может считаться система обеспечения граждан медицинской помощью именно в советский 40 период существования нашей страны1. Не случайно Всемирная организация здравоохранения воспринимала нашу отечественную модель здравоохранения в качестве образцовой. Несмотря на определенные недостатки, реализация прав граждан в области медицинской деятельности в рассматриваемый период истории страны была максимальной. Принцип государственного контроля условий и качества оказания медицинской помощи был положен в основу уголовного законодательства, регламентирующего ответственность врачей за преступления в сфере профессиональной деятельности. Уголовное законодательство рассматриваемого периода было представлено Уголовными кодексами РСФСР: 1922 г., 1926 г., 1960 г. В соответствии с УК РСФСР 1922 г. медицинские работники несли уголовную ответственность за должностные и профессиональные преступления. Согласно примечанию к ст. 105 УК РСФСР 1922 г. под должностными лицами понимаются лица, занимающие постоянные или временные должности в каком-либо государственном (советском) учреждении или предприятии, а также в организации или объединении, имеющем по закону определенные права, обязанности и полномочия в осуществлении хозяйственных, административных, просветительных или иных общегосударственных задач. Как уже было отмечено, охрана здоровья граждан признавалась соответственно, должностных одной медицинские преступлений. из задач работники Врачи советского могли подлежали быть государства, субъектами ответственности за должностные преступления, предусмотренные главой II УК РСФСР 1922 г., в том числе и за получение взятки (ст. 114), на что указывал и Циркуляр Народного Комиссариата Юстиции и Верховного Суда РСФСР от 31 мая 1926 г. № 101, «считая совершенно недопустимым получение в какой бы то См., например, Сергеев Ю.Д. Профессия врача: юридические основы. Киев, 1988. С.8-9; Мирский М.Б. Государственная медицина в России. М., 2000. С. 52. 1 41 ни было форме вознаграждения за оказание медицинской помощи при обращении в советские лечебные учреждения»1. Оказание медицинской помощи за плату все учреждений системы здравоохранения не являлось уголовно наказуемым деянием, предусмотренным ст. 114 УК РСФСР 1922 г., но подлежало рассмотрению в дисциплинарном порядке. Аналогичные нормы, предусматривающие ответственность врачей за должностные преступления содержались и в УК РСФСР 1926 г. и 1960 г. Так, в примечании к ст. 109 УК РСФСР 1926 г., содержащей норму о халатности, указывается, что должностными признаются лица, осуществляющие профессиональные задачи, а в примечании к ст. 170 УК РСФСР 1960 г. таковыми признавались лица, выполняющие организационно- распорядительные или административно-хозяйственные функции. В связи с этим признавались должностными лицами врачи, которые могли определять нетрудоспособность, устанавливать инвалидность, решать вопросы госпитализации, распоряжаться материальными ценностями. Если работники выполняли лишь производственно-профессиональные функции (ставили диагноз, проводили исследования и лечение), то судебная практика не признавала их должностными лицами, поскольку они не выполняли организационно-распорядительных или административно-хозяйственных функций. В тех случаях, когда при выполнении врачами профессиональных обязанностей допускались различные нарушения (ставился неверный диагноз, проводилось неправильное лечение, принимались вознаграждения за удачно проведенную операцию и т.д.), они не расценивались как должностные преступления, а квалифицировались как получение незаконных вознаграждений от граждан за выполнение работ, связанных с обслуживанием населения. Например, приговором Хабаровского краевого суда врач-хирург Р. был осужден за получение взяток от пациентов за См.: Хрестоматия по истории отечественного государства и права (послеоктябрьский период) / Сост. Ю.П. Титов, О.И. Чистяков. −М., 1994. − С.18. 1 42 предоставляемую им медицинскую помощь. Президиум Верховного Суда РСФСР отменил приговор, указав, что «поскольку Р. принимал подарки от больных не в связи с исполнением обязанностей должностного лица, а за оказание услуг, связанных с профессиональной деятельностью, то … действия осужденного не могут расцениваться как взяточничество. За эти поборы к Р. Могли быть применены лишь меры дисциплинарного и общественного воздействия»1. Аналогичным образом Верховным Судом СССР был решен вопрос о необоснованном осуждении хирурга Г., получавшего от пациентов деньги за исполнение хирургических операций, т.к. он выполнял при этом профессиональные обязанности врача, а не функции, свойственные должностному лицу2. Вопросы уголовной ответственности медицинского работника как должностного лица являются предметом острой научной дискуссии и в настоящее время. Так, в частности, Пленум Верховного Суда РФ в своем постановлении № 19 от 16.10. 2009 г. подчеркивает сложность практического применения норм ст. 285, 286 УК РФ, давая некоторые разъяснения по возникающим в судебной практике вопросам3 УК РСФСР 1922 г. в качестве профессиональных преступлений выделял: совершение изгнания плода или искусственного перерыв беременности в ненадлежащих условиях (ст. 146); неоказание помощи больному без уважительной причины лицом, обязанным ее оказывать по закону или по установленным правилам, а также отказ врача в оказании медицинской помощи, если он заведомо мог иметь опасные для больного последствия (ст. 165). Медицинские работники несли ответственность на общих основаниях, например, за убийство по неосторожности (ст. 147) или Бюллетень Верховного Суда РСФСР. − 1963. −№ 8. − С. 6-7. Бюллетень Верховного Суда СССР. −1983. − № 4. − С. 28-29. 3 См.: Постановление Пленума Верховного Суда РФ № 19 «О судебной практике по делам о злоупотреблении должностными полномочиями и о превышении должностных полномочий» // Российская газета. 2009 г. 30 октября. 1 2 43 неосторожные телесные повреждения (ст. 154). УК РСФСР 1926 г. к профессиональным преступлениям в сфере медицинской деятельности добавил: занятие медицинским работником медицинской практикой такого рода, на которую он не имеет права (ст. 180) и нарушение правил по охране народного здравия, специально изданных в целях борьбы с эпидемиями (ст. 181). Еще более расширен круг преступлений в сфере оказания профессиональной медицинской помощи в УК РСФСР 1960 г., который относил к их числу: торговлю несовершеннолетними (ст. 126.2); незаконное помещение в психиатрическую лечебницу (ст. 126.2); разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (ст. 128.1); незаконное врачевание (ст. 221). Деятельность медицинских работников и ответственность за ненадлежащее оказание медицинской помощи регламентировались не только уголовным законодательством. Так, 1 июля 1970 г. вступили в силу Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (далее – Основы)1, а 29 июля 1971 г. – Закон РСФСР «О здравоохранении» (далее – Закон)2. Указанные нормативные акты определяли требования к медицинским и фармацевтическим работникам, содержали запреты на занятие медицинской деятельностью лицами, не допущенными к ней в установленном законом порядке, определяли обязанности медицинского персонала учреждений здравоохранения. Так, в частности ст. 16, 33 Основ и ст. 19, 49 Закона определяли обязанность медицинских и фармацевтических работников сохранять врачебную тайну, а также оказывать первую неотложную медицинскую помощь гражданам в общественных местах и на дому. Неисполнение профессиональных обязанностей влекло установленную законодательством дисциплинарную ответственность, если эти нарушения не влекут по закону уголовной ответственности. Вместе с тем рассматриваемые См.: Хрестоматия по истории отечественного государства и права (послеоктябрьский период) / Сост. Ю.П. Титов, О.И. Чистяков. −М., 1994. − С.26-39. 2 Там же. −С. 44-49. 1 44 нормативные акты определяли и различные льготы для медицинских работников в виде поощрения или предоставления квартиры. Начиная с середины 80-х гг. происходит непрерывное реформирование системы здравоохранения в России. В 1987-1991 гг. внедрялся достаточно активно, порой, даже агрессивно, новый механизм хозяйствования, а начиная с 1992 г. и по настоящее время осуществляется перманентное становление социально ориентированной системы здравоохранения, базирующейся на обязательном медицинском страховании. Одновременно с государственной и муниципальной системами сложилась и частная система здравоохранения, основанная на возмездном оказании соответствующих услуг. Компьютерные технологии, инновации, глобализация информационного пространства криминализировали новые деяния. В сложившихся условиях принятие Уголовного кодекса РФ, вступившего в силу с 1 января 1997 г. не могло решить всех проблем, связанных регламентацией уголовной ответственности медицинских работников. В соответствии медицинский следующие работник виды с действующим может возможных нести в уголовным уголовную его законодательством ответственность профессиональной за практике преступлений: убийство (ст. 105 УК РФ); причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ); причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ); принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120 УК РФ); заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122 УК РФ); незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ); неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ); незаконное помещение в психиатрический стационар (ст. 128 УК РФ); нарушение 45 неприкосновенности частной жизни (ч. 1 ст. 137 УК РФ); подмена ребенка (ст. 153 УК РФ); незаконное обращение с ядерными материалами или радиоактивными веществами (ст. 220 УК РФ); незаконное приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконное производство, сбыт или пересылка указанных веществ (ст. 228 УК РФ); хищение либо вымогательство наркотических или психотропных веществ (ст. 229 УК РФ); незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 УК РФ); незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта (ст. 234 УК РФ); незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ); нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236 УК РФ); сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237 УК РФ). За служебные преступления медицинские работники могут нести ответственность как должностные лица по статьям главы 30 УК РФ «Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления» и как лица, выполняющие управленческие функции в коммерческой или иной организации по статьям главы 23 УК РФ «Преступления против интересов службы в коммерческих или иных организациях». При этом, решая вопрос об уголовной ответственности медицинского работника, правоохранительные органы должны устанавливать, какие обязанности он выполняет, дабы не допустить отождествления профессиональных функций с должностными и управленческими. Как свидетельствует приведенный выше перечень, в УК РФ содержится значительное число составов преступлений, защищающих жизнь и здоровье человека, охраняющих его конституционные права и свободы, 46 интересы службы. Но при этом, необходимо отметить, что имеющиеся в уголовном законе составы ятрогений совершенно не систематизированы, не содержат специфики ответственности соответствующего субъекта. Вместе с тем именно криминальные ятрогении наносят существенный вред жизни и здоровью граждан, влекут за собой значительный экономический ущерб лечебному учреждению. Подобное положение, на наш взгляд, обусловлено не только отсутствием систематизации законодательства в сфере здравоохранения в целом, и в сфере ответственности медицинских работников – в частности, но и недостаточной теоретической разработанностью проблем уголовной ответственности за преступления в сфере медицинской деятельности. В специальной литературе и ведомственных нормативных актах для обозначения преступлений соответствующего вида используются термины «медицинская ошибка», «врачебная ошибка», «несчастье в медицине»1. Само определение преступлений, совершаемых медицинскими работниками, в отличие, например, от воинской и налоговой преступности, преступности мигрантов, отсутствует. Сказанное своим следствием имеет практически полное отсутствие профилактики и предотвращение ятрогений, и снижает порог осмысления их опасности как вида преступлений. В этой связи рассмотрение вопросов, касающихся уголовно-правовой и криминологической характеристик преступлений в сфере медицинской деятельности, а также проблем их профилактики представляются достаточно актуальными на сегодняшний день. Анализ исторической ретроспективы становления и развития российского законодательства в сфере регламентации ответственности См., например: Кудрин В.С. Концептуально-методологические и организационные основы оценки медицинской деятельности. − Оренбург, 2003. −С. 238; Кучеренко В., Флек В. Глоссарий терминов и понятий (тезаурус) по оценке эффективности деятельности медицинских организаций // Главврач. −2004. −№ 5. −С. 89-94; Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. − М., 1995. − С. 27. 1 47 медицинских работников за преступления в сфере профессиональной деятельности позволяет выделить несколько исторических периодов. Основой предлагаемой периодизации являются уровень социально- экономического развития российского государства на том или ином историческом отрезке, организационно-правовые формы оказания медицинской помощи и, как следствие, криминализация тех или иных деяний, совершаемых медицинскими работниками1. I период (X-XV вв.) характеризуется наличием трех основных форм оказания медицинской помощи: монастырской медицины, светской (городской) медицины и народной медицины. Зарождение российской государственности в Киевской Руси и становление социальных институтов предопределили тот факт, что в рассматриваемый период отсутствовало правовое регулирование многих сфер общественной жизни. Тем не менее уже первые нормативные акты (Русская Правда и Судебник 1497 года) содержат положения о праве на медицинскую практику и устанавливают законность взимания врачами платы за лечение. II период (XVI-XVIII вв.) связывается с развитием централизованного государства в России, когда вопросы организации и регламентации оказания медицинской помощи становились делом государственной важности, что предопределило доминирующее значение именно светской медицины. Профессиональная деятельность врачей, требования к их личным качествам, а также ответственность за ненадлежащее исполнение ими своих обязанностей регламентировались Судебником 1597 года, а затем Воинским Уставом 1716 г., который воспринял ряд положений Судебников 1497 и 1597 гг. в части наказаний за врачебные ошибки. В части регламентации ответственности медицинских работников рассматриваемый исторический 1 См.: Приложение № 1. 48 период характеризуется тем, что постепенно профессиональные медицинские нарушения приравниваются к уголовным. III период (XIX - начало XX вв.) характеризуется реформированием системы российского законодательства. Врачебный устав 1857 г, принятые на его основе должностные инструкции врачей, фельдшеров и повивальных бабок закрепляли создание земской медицины, четко регламентировали требования, предъявляемые как к медицинским работникам, так и к качеству оказываемой ими медицинской помощи. Нормы Врачебного устава 1857 г. относили медицинских работников к должностным лицам, в силу чего на них распространялись нормы об ответственности за служебные преступления. Кроме того, Уложение о наказаниях уголовных и исправительных 1845 г., и принятое на его основе Уложение 1903 г. закрепляли уголовную ответственность медицинских работников за преступления в сфере профессиональной деятельности, которые были систематизированы в отделении седьмом Уложения «О нарушении уставов врачебных». Врачебный устав 1857 г. является, на наш взгляд, удачными примером кодификации медицинского законодательства. IV период (с 1917 по 1991 гг.) государственной бюджетной системы характеризовался наличие здравоохранения. Система медицинского обеспечения заключалась в наличии крупных клинических больниц, в которых узкоспециализированная велась подготовка высококачественная кадров и оказывалась медицинская помощь. Подобный подход позволяет проводить исторические параллели с земской медициной и говорить о предопределенности организационно-правовых изменений в отечественном здравоохранении. В уголовном законодательстве после 1917 года не содержалось специальных положений, регламентирующих ответственность медицинских работников. Уголовные кодексы РСФСР 1922 и 1926 годов предусматривали ответственность медицинских работников за преступления против личности, а также за 49 должностные преступления, профессиональные при преступления этом было деление на должностные условным и фактически и все медицинские работники приравнивались к должностным лицам. После принятия УК РСФСР 1960 г. ситуация несколько изменилась, поскольку должностные преступления на практике дистанцировались от профессиональных. Несомненным достоинством УК РСФСР 1960 г. является установление ответственности медицинских работников за разглашение врачебной тайны и получение незаконного вознаграждения от граждан. V период (с 1991 г. по настоящее время) характеризуется становлением и развитием рыночной экономики, что повлекло за собой изменения в социальной, политической и общественной жизни России. С точки зрения функционирования системы здравоохранения рассматриваемый период детерминируется многочисленными попытками создания новой ее модели, способной к выживанию в условиях недофинансирования и серьезных структурных диспропорций. Создание частной системы здравоохранения, функционирующей параллельно с государственной, не решило многочисленных проблем отрасли, но сказалось на условиях и качестве оказания медицинской помощи. В данных условиях правовое регулирование медицинской деятельности нуждается в упорядочении и систематизации, которая позволила бы не только гарантировать законные интересы лиц, регламентировало обращающихся бы за медицинской ответственность помощью, медицинских но работников и за преступления в профессиональной сфере. УК РФ 1997 г. поставленной задачи не решает, поскольку в нем, к сожалению практически отсутствуют специальные нормы, что ведет к возникновению нерешенных уголовноправовых ситуаций, способствует высокому уровню латентности преступлений в сфере медицинской деятельности и затрудняет работу правоохранительных органов. 50 Глава 2. Уголовно-правовая характеристика преступлений в сфере медицинской деятельности 2.1. Основания классификации преступлений в сфере медицинской деятельности Уголовно-правовая характеристика преступлений, совершаемых в медицинской сфере деятельности, требует анализа специфических признаков данной группы деяний, их классификации. Именно системный подход позволяет позиционировать изучаемые явления в структурированном виде, а соответственно, выявлять их внутренние логические связи, понять их как части целого, прогнозировать наличие недостающих звеньев, т.е. осуществлять диагностирование и предсказание новых явлений. Такой подход возможен путем детерминации изучаемого явления, что предполагает необходимость определения понятия преступлений, совершаемых медицинскими работниками, как самостоятельной группы преступных деяний. В науке уголовного права неоднократно предпринимались попытки выявить сущностные признаки преступлений в сфере здравоохранения и на их основе сформулировать соответствующую дефиницию. Так, например, некоторые авторы в качестве критерия, выделяющего профессиональные преступления в сфере здравоохранения в особую группу, называют способность соответствующих деяний причинить существенный вред здоровью отдельных граждан1. Другие – в качестве сущностного признака выделяют нарушение современных требований науки и практики, положений медицинской этики и врачебной деонтологии, а также предписаний закона 2, См., например: Глушков В.А. Ответственность за преступления в области здравоохранения. – Киев, 1987. – С.13; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. – Иваново, 2001. – С.12; Попов В.Л., Попова Н.П. Правовые основы медицинской деятельности. – СПб., 1999. – С. 27. 2 См.: Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. − Новосибирск, 1998. – С. 35. 1 51 что представляется нам не вполне оправданным хотя бы в силу того, что нарушение упомянутых правил не является преступлением в тех случаях, когда оно не достигает того уровня общественной опасности, который предусмотрен уголовным законом. Думается, что понятие «преступления в сфере здравоохранения» значительно шире, нежели понятие «преступления в сфере медицинской деятельности», поскольку последние охватывают лишь те деяния, которые находятся в рамках взаимоотношений «врач-пациент» и совершаются в процессе поддержания и восстановления здоровья граждан, осуществляемых путем профилактики, диагностики и лечения заболеваний пациентов, а также ухода за больными и их реабилитации, что следует из предлагаемого в первом параграфе работы определения медицинской деятельности. В рамках диссертационного преступления, исследования совершаемые нами будут медицинскими рассмотрены лишь работниками, те которые непосредственно связаны с их профессиональной деятельностью. В этой связи полагаем, что в основу определения понятия «преступления в сфере медицинской деятельности» необходимо закладывать дефиницию «ятрогения», которая была введена немецким психиатром О. Бумке в 1925 году для обозначения причинения вербального вреда пациенту1. Именно такой подход отечественные энциклопедические издания вкладывают в рассматриваемое понятие, подчеркивая преимущественно психогенные последствия слов или действий медицинских работников2. Вместе с тем ятрогении переросли «узкопсихиатрическое понимание», о чем свидетельствуют англо-американские словарные источники, включающие в последствия ятрогении не только психические, но и соматические См.: Большая медицинская энциклопедия. – М., 1979. – С.819. См., например: Большой энциклопедический словарь. − М., 1991. – С. 914; Краткий словарь современных понятий и терминов. − М., 1991. – С. 618; Энциклопедический словарь медицинских терминов. − М., 1982. − С. 783. 1 2 52 нарушения, вводя понятие умысла1. Еще более широким толкованием отличаются профессиональные оценки ятрогении. Так, например, она рассматривается как «такой способ обследования, лечения или проведения профилактических мероприятий, в результате которых врач причиняет вред здоровью больного»2, либо как «неумышленный, но зачастую неизбежный вред, наносимый пациенту медицинским персоналом при профилактических, диагностических или лечебных воздействиях»3. Наиболее емкое определение, на наш взгляд, было предложено А.В. Шапошниковым, который, анализируя медико-правовые аспекты рассматриваемого явления, пришел к выводу, что под ятрогенией следует понимать «негативные прямые и косвенные последствия действий, а также высказываний медицинских работников, обладающих прямыми распорядительными и исполнительными функциями в период и на месте выполнения ими профессиональных или служебных обязанностей, на здорового или больного человека, повлекшие за собой изменения его психического или физического состояния независимо от времени их наступления»4. Именно такое понимание проблемы положено в основу классификации ятрогений, предложенной Ю.Д. Сергеевым и С.В. Ерофеевым, которые выделяют «виновный» и «естественный» риски, что предполагает наличие ятрогенного умышленного причинения вреда любой тяжести. Подобный подход вызывает возражения в профессиональной среде на том основании, что предложенная классификация подменяет уже имеющиеся юридические понятия, что заставит юристов «подстраиваться под новую медико-правовую терминологию и употреблять особые термины только на том основании, что события, действия и факты имели место в См.: Hornby A.S. Oxford Advanced Learners Dictionary of Current English. − Oxford, 1988; Mc Arthur. Longman Lexicon of Contemporary English. − Essex, 1980; Longman Dictionary of Scientific Usage. − M., 1987. 2 Конечный И., Боухал М. Психология в медицине. − Прага, 1983. − С. 46. 3 Долецкий С.Я. Ятрогенные болезни и повреждения. − Махачкала, 1991. − С.15. 4 См.: Шапошников А.В. Ятрогения. Терминологический анализ и конструирование понятия. − Ростов-на-Дону, 1998. − С. 79-80. 1 53 медицине при оказании помощи больному»1. Подобная аргументация представляется не вполне убедительной, поскольку юридическая наука не застывшее явление, она должна развиваться в соответствии с потребностями практики и разработка новых понятий, изменение на их основе действующего законодательства являются основными задачами правовой доктрины. В зависимости от последствий врачебной деятельности ятрогении могут быть различного вида, как с медицинской, так и с правовой точек зрения. Полагаем, что для характеристики преступлений, совершаемых в сфере медицинской деятельности, необходимо ввести в научный оборот термин «криминальная ятрогения», которым, на наш взгляд, необходимо обозначать виновное профессиональное медицинское воздействие на пациента, повлекшее за собой уголовно-наказуемые общественно опасные последствия. Выделение особенностей предполагает определение признаков криминальных состава ятрогений соответствующих преступлений. Объект криминальных ятрогений необходимо рассматривать как с позиций общего диапазона действия ятрогений, так и с позиций объекта преступления как части его состава. Медицинские последствия ятрогений можно детерминировать в узком и широком смысле. В первом случае объектом негативного воздействия являются общественные отношения по охране жизни и здоровья пациента и в качестве его последствий рассматриваются психические и соматические нарушения. Во втором – спектр негативного воздействия ятрогений расширяется посредством включения в него немедицинских последствий, в частности потери престижа или должности вследствие либо утраты здоровья, либо раскрытия конфиденциальной информации, составляющей врачебную тайну, и Ардашева Н.А. Словарь терминов и понятий по медицинскому праву. −СПб., 2007. − С.528. 1 54 приводящие к материальному или моральному ущербу1. Рассматривая ятрогенное воздействие как преступное необходимо учитывать, что в качестве объекта преступления в науке уголовного права принято рассматривать охраняемые уголовным законом общественные отношения, которым оно причиняет или может причинить вред2. Примерный круг этих общественных отношений указан в ч. 1 ст. 2 УК РФ, названиях всех разделов и всех глав (кроме гл. 26) Особенной части УК РФ, а также диспозициях отдельных статей Особенной части УК РФ. В зависимости от объекта преступного посягательства3 криминальные ятрогении можно классифицировать следующим образом: 1) преступления против жизни (убийство – ч. 1 ст. 105 УК РФ, п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ; причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей – ч. 2 ст. 109 УК РФ; неоказание помощи больному, если это повлекло по неосторожности смерть больного – ч. 2 ст. 124 УК РФ; незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью, повлекшее по неосторожности смерть человека – ч. 2 ст. 235 УК РФ); 2) преступления против здоровья (умышленное причинение тяжкого вреда здоровью в целях использования органов и ткан--ей потерпевшего – п. «ж» ч. 2 ст. 111 УК РФ, умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью – ст. 112 УК РФ, умышленное причинение легкого вреда здоровью – ст. 115 УК РФ, причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей – ч. 2 ст. 118 УК РФ, заражение ВИЧШапошников А.В. Указ. соч. − С. 52-54. См.: Уголовное право. Актуальные проблемы теории и практики: сборник очерков / Под ред. В.В. Лунеева. −М., 2010. −С. 117. 3 Более подробно объекты криминальных ятрогений будут рассмотрены во втором параграфе настоящей главы. 1 2 55 инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей – ч. 4 ст. 122 УК РФ, незаконное производство аборта – ст. 123 УК РФ, неоказание помощи больному, повлекшее причинение средней тяжести либо тяжкого вреда здоровью (ч. 1, 2 ст. 124 УК РФ), незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью, повлекшее по неосторожности причинение вреда здоровью человека – ч. 1 ст. 235 УК РФ, принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации – ст. 120 УК РФ); 3) преступления против иных конституционных прав и свобод граждан (например, незаконное помещение в психиатрический стационар с использованием своего служебного положения – ч. 2 ст. 128 УК РФ, незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну, совершенное лицом с использованием своего служебного положения – ч. 2 ст. 137 УК РФ). В специальной литературе к числу преступлений в сфере медицинской деятельности относят также: преступления против собственности (мошенничество – ст. 159 УК РФ, присвоение или растрата – ст. 160 УК РФ, вымогательство – ст. 163 УК РФ, причинение имущественного ущерба путем обмана или злоупотребления доверием – ст. 165 УК РФ); преступления против интересов службы; некоторые экологические преступления; преступления в сфере здоровья населения и общественной нравственности 1. Думается, что указанные преступления могут совершаться не только медицинскими работниками и далеко за рамками взаимоотношений «врачпациент», поскольку не предполагают диагностических, лечебных и профилактических действий, составляющих содержание категории «медицинская деятельность», а, следовательно, по объекту посягательства выходят за рамки криминальных ятрогений. См.: Попов В.Л., Попова Н.П. – Указ. соч. С. 30-30; Акопов В.И. Медицинское право. – М., 2000. – С. 130-132. 1 56 Одним из элементов состава ятрогенных преступлений является их субъект. В уголовном праве принято выделять общих и специальных субъектов. Под общим субъектом понимается вменяемое физическое лицо, достигшее возраста уголовной ответственности (ст. 19 УК РФ). Специальный субъект должен наряду с общими признаками обладать и дополнительными, обязательными для данного состава преступления. Необходимо отметить, что в последнее время достаточно широко в науке уголовного права дискутируется вопрос о выделении из числа преступлений, совершаемых специальными субъектами, так называемых «профессиональных преступлений». В наиболее полном виде эта концепция представлена именно при анализе нарушением Отграничивая преступлений в профессиональных круг субъектов сфере здравоохранения, функций связанных медицинского криминальной ятрогении с работника1. необходимо учитывать, что лечебно-диагностический и профилактический процессы в настоящее время включают в себя большое количество работников различного уровня: врачи, медицинские сестры, младший медицинский персонал. Думается, что в круг субъектов ятрогенных преступлений могут быть включены только лица, обладающие юридическим правом на медицинскую деятельность и осуществляющие профессиональные функции на различных этапах профилактики, диагностики и лечения. В зависимости от того, предполагает ли состав соответствующего преступления его совершение только специальным субъектом, либо оно может быть совершено как общим субъектом, так и медицинским работником, считаем возможным разделить ятрогенные преступления на две группы: 1) преступления, совершаемые медицинскими работниками при исполнении ими своих профессиональных обязанностей (например, См.: Мирошниченко Н.В., Пудовочкин Ю.Е. Преступления, связанные с нарушением профессиональных функций: понятие, признаки и виды // Журнал российского права. 2012. № 4. 1 57 причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей – ч. 2 ст. 109 УК РФ, принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации – ст. 120 УК РФ, заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей – ч. 4 ст. 122 УК РФ, незаконное производство аборта – ст. 123 УК РФ, неоказание помощи больному – ст. 124 УК РФ, незаконное помещение в психиатрический стационар – ст. 128 УК РФ, незаконное занятие частной медицинской практикой и фармацевтической деятельностью – ст. 235 УК РФ); 2) преступления, совершаемые как общими субъектами, так и медицинскими работниками (например, убийство, в том числе и в целях использования органов и тканей потерпевшего – ч. 1, ч. 2 п. «м» ст. 105 УК РФ, умышленное или неосторожное причинение вреда здоровью различной степени тяжести – ст.111, 112, 115, 118 УК РФ, нарушение неприкосновенности частной жизни – ст. 137 УК РФ, подмена ребенка – ст. 153 УК РФ). При систематизации преступлений в сфере медицинской деятельности по субъектному признаку необходимо также учитывать объем имеющихся у медицинского работника полномочий. Указанный критерий является основанием для выделения наряду с профессиональными и служебных преступлений медицинских работников. Эту группу составляют не только преступления, совершаемые должностными лицами, но и преступления лиц, выполняющих сходные функции в негосударственных организациях лицами полномочиями – ст. 201 УК РФ, коммерческих или иных (например, злоупотребление злоупотребление должностными полномочиями – ст. 285 УК РФ, превышение должностных полномочий – ст. 286 УК РФ, присвоение полномочий должностного лица – ст. 288 УК РФ, получение взятки – ст. 290 УК РФ, халатность – ст. 293 УК РФ). Как уже 58 было отмечено выше, служебные преступления, совершаемые медицинскими работниками вне рамок профессиональной деятельности, не могут рассматриваться как криминальные ятрогении, а, соответственно, находятся за рамками настоящего исследования. Думается, что специфика объективной стороны состава ятрогенных преступлений предполагает выполнение медицинским персоналом именно профессиональных обязанностей, повлекшее наступление уголовно- наказуемых последствий. Определенными особенностями обладают как фактическая сторона деятельности, так и ее результат – наличие неблагоприятных для пациента последствий, приводящих к смерти или причинению вреда, влекущего нарушение функций организма, инвалидность, снижение качества жизни, ущемление личных имущественных и неимущественных интересов, существенный материальный или моральный ущерб. Объективная сторона криминальных ятрогений представлена как действием, так и бездействием. Исключение составляют лишь незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ), которое может совершаться только активными действиями, и неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), совершаемое только путем бездействия. В зависимости от этапа оказания медицинской помощи ятрогенные преступления можно разделить на совершаемые в процессе: диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больного. Наиболее сложным с медико-правовой точки зрения является вопрос о субъективной стороне составов ятрогенных преступлений. Большинство преступлений в сфере медицинской деятельности совершаются по неосторожности (например: ст. ч. 2 ст. 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, ч. 2 ст. 118 УК РФ – причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, ст. 124 УК РФ – неоказание 59 помощи больному). Однако есть составы преступлений с умышленной формой вины. Правовая оценка ятрогении требует взвешенного подхода к проблеме умысла. В медицинской литературе выделяют три концептуальных подхода: 1) ятрогении предполагают все вредные последствия действий медицинских работников, как влекущие за собой юридическую ответственность, в том числе и уголовную, так и не влекущие таковой; 2) в определение ятрогении вводится понятие «умышленные», что предполагает ограничение распространения данного термина только областью уголовного права; 3) понятие ятрогении ограничивается только неумышленными действиями, приведшими к вредным последствиям1. Специфика медицинской деятельности, на наш взгляд, обусловливает применение первого из названных подходов, поскольку в обычных условиях деятельность врача не предполагает негативного воздействия на организм пациента, причинения ему вреда. В числе ятрогений выделяют так называемые программируемые, встречающиеся, например, в онкологии. Практически невозможно избежать вредных последствий расширенных операций с одновременным удалением нескольких органов и последующей массивной химио-, гормоно- или лучевой терапией. Вместе с тем, выделение в числе ятрогений именно криминальных обусловливает то, что определенное число деяний совершается медицинскими работниками с прямым умыслом, когда лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления либо с косвенным умыслом, когда лицо не делало, но сознательно допускало общественную опасность последствий своих действий (бездействий) либо 1 См.: Шапошников А.В. Указ. соч. – С.73. 60 относилось к ним безразлично1. Таковы, например, преступления, предусмотренные: ст. 105 УК РФ (убийство, в том числе в целях использование органов и тканей потерпевшего), ст. 120 УК РФ (принуждение к изъятию органов тканей человека для трансплантации), ст. 123 УК РФ (незаконное производство аборта). Таким образом, составы преступлений в сфере медицинской деятельности, попадающие под понятие криминальной ятрогении, обладают следующими признаками, позволяющими отграничить их от служебных преступлений, совершаемых медицинскими работниками, а также иных преступлений в сфере здравоохранения: 1) объектом ятрогенного посягательства являются жизнь, здоровье, а также иные конституционные права и свободы пациента; 2) субъектом соответствующих физические лица, преступлений имеющие выступают юридический статус медицинского работника; 1) объективная сторона ятрогенных преступлений характеризуется возможностью их совершения как в форме действия, так и путем бездействия; 2) возникновение общественно опасных последствий непосредственно связано с профессиональной деятельностью медицинских работников в рамках правоотношений «медицинский работник-пациент» в процессе диагностики, лечения, профилактики или реабилитации пациента; 3) ятрогенные преступления совершаются с неосторожной либо умышленной формой вины. 1 См.: Тихонов К.Ф. Субъективная сторона преступления. Саратов, 1967. С. 38. 61 Все вышеизложенное позволяет дать понятие криминальной ятрогении с учетом обозначенных признаков состава соответствующих преступлений и определить ее как неосторожные или умышленные общественно опасные деяния медицинских работников, совершаемые при исполнении своих профессиональных обязанностей и ставящие под угрозу причинения вреда или причиняющие вред жизни, здоровью, иным правам и законным интересам пациента. 2.2. Юридический анализ составов ятрогенных преступлений Уголовно-правовая характеристика преступлений в сфере медицинской деятельности, которые мы позиционируем как профессиональные, предполагает анализ наиболее распространенных ятрогений, совершаемых в процессе диагностики, лечения, профилактики и реабилитации пациентов, который, на наш взгляд, необходимо проводить по видовому объекту соответствующих преступлений. Анализ следственно-судебной практики показал, что наиболее часто (89,3% из изученных 134 материалов уголовных дел) в ряду криминальных ятрогений встречаются преступления против жизни и здоровья человека, что, как уже было отмечено выше, объясняется сущностью и содержанием самой медицинской деятельности. В этой связи считаем целесообразным подвергнуть юридическому анализу некоторые составы преступлений, видовым объектом которых являются именно жизнь и здоровье пациента. К числу преступлений против жизни, обладающих признаками криминальных ятрогений относятся убийства (ч. 1 ст. 105 УК РФ, п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ) и причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ). Отличительной особенностью указанных преступлений является то, что они являются необходимой причиной смерти, наступление 62 которой есть обязательный признак. Именно в этой связи рассматриваемые составы сконструированы законодателем как материальные. С позиций непосредственного предмета диссертационного исследования особую важность представляет характеристика видового объекта названных преступлений, т.е. определение понятия «жизнь» в медицинском и уголовно-правовом значении, поскольку именно моменты начала и окончания жизни являются определяющими, для установления в действии признаков состава преступления против жизни, уголовно-правовая охрана которой презюмируется с момента ее начала. В этом отношении наиболее показателен, на наш взгляд, пример привлечения к уголовной ответственности врачей родильного дома г. Ступино Московской области за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ). 30 сентября 2001 г. потерпевшая поступила в родильный дом с переношенной беременностью, долгое время родовая деятельность не активизировалась, и, как было выявлено в дальнейшем, отрицательно сказалось на плоде. В нарушение приказа Минздрава и медицинской промышленности РФ «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале» от 28 декабря 1995 г. не был осуществлен вызов врача, владеющего приемами реанимации новорожденных в полном объеме. В итоге 1 октября 2001 г. в 23.30 родилась живая переношенная девочка с оценкой по шкале Апгара 4 балла, что было обусловлено тяжелой аспирацией околоплодных вод и родовой травмой. Принимавший роды врач не произвел нужных действий с новорожденной в течение последующих пяти минут, девочка оставалась на уровне четырех баллов. 2 октября 2001 г. в 01.10 ребенок умер от острой дыхательной недостаточности. В судебном заседании возник вопрос о начале жизни человека, поскольку это могло повлиять на решение вопроса о привлечении к уголовной ответственности врачей обеих смен, а не только той, при которой 63 ребенок родился на свет, а затем погиб. В итоге суд, решив, что началом жизни является момент полного появления ребенка на свет, даже не обсуждал вопрос об ответственности врачей первой смены, принимавшей роженицу 30 сентября 2001 г. В отношении врачей второй смены был вынесен оправдательный приговор в силу недоказанности причинной связи между действиями врачей и смертью ребенка. Таким образом, как следует из приведенного примера, определение момента начала жизни имеет не только теоретическое, но и прикладное значение. Медицинская практика отождествляет начало жизни с «полным изгнанием или извлечение продукта зачатия из организма беременной, когда плод отделился от утробы роженицы, за исключением пуповины, которая не перерезана, и у плода имеется дыхание или сердцебиение, пульсация пуповины либо произвольное движение мускулатуры»1. Биологические показатели взяты за основу А.Н. Поповым, который, опираясь на заявление сессии Совета Европы по биоэтике (апрель 1996 г.), делает вывод о том, что жизнь начинается задолго до рождения ребенка, поскольку через 18 дней после зачатия у плода наблюдается сердцебиение, а через 21 день приходит в действие его собственная система кровообращения и т.д.»2. Полагаем, что приведенное выше нормативное определение начала жизни давалось сугубо для целей медицинской практики, поскольку указанный нормативный акт имеет специфический диапазон действия и регламентирует отношения в сфере здравоохранения. Нельзя, на наш взгляд, согласиться и с мнением А.Н. Попова, поскольку биологические показатели также скорее отвечают целям медицинской практики нежели задачам Приказ Минздрава России и постановление Государственного комитета РФ по статистике от 4 декабря 1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения» // www.minzdravsoc.ru 2 См.: Попов А.Н. Убийство матерью своего новорожденного ребенка. – СПб., 2001. – С. 12. 1 64 уголовного закона. В случае определения начала жизни только при помощи медицинских критериев посягательство на плод вплоть до окончания процесса родов не может рассматриваться как преступление, что позволяет рассматривать посягательство на плод без признаков жизни до его отделения от утробы матери как ненаказуемое деяние. В том случае, когда определение начала жизни не связано с медицинскими критериями, а имеет под собой исключительно социально-политические основания, посягательство на плод в процессе родов с целью лишения его жизни (независимо от критериев живорождения и мертворождения) следует рассматривать как преступление. В таком случае отсутствие медицинских признаков жизни у плода – обстоятельство, свидетельствующее о негодном покушении, которое не исключает уголовной ответственности за покушение на убийство1. Совершенно очевидно, что различное детерминирование начала жизни влечет за собой разные правовые последствия. В доктрине уголовного права отсутствует единство мнений относительно момента начала жизни. Его определяют как момент отделения плода от тела матери2, момент начала самостоятельного дыхания3, момент перерезания пуповины4. Все приведенные научные позиции идентичны в одном - начало жизни всегда связывается с началом физиологического процесса родов, что соответствует законодательному определению, которое принято отождествлять с формулировкой ч. 1 ст. 106 УК РФ «Убийство матерью новорожденного ребенка во время или сразу же после родов»5. Полагаем, что наиболее взвешенной является позиция, высказанная Л.Л. См.: Уголовное право России: Особенная часть / Под ред. А.И. Рарога. – М., 2010. С.28. См.: Шаргородский М.Д. Курс советского уголовного права: Часть Особенная. – Л., 1973. – С. 480. 3 См.: Судебная медицина / Под ред. В.В. Томилина. – М., 1987. – С. 218. 4 См.: Тишкевич И.С. Квалификация преступлений против жизни. Минск, 1971. С. 17; Красиков А.Н. Уголовно-правовая охрана прав и свобод человека в России. – Саратов, 1996. – С. 10. 5 См.: Кургузкина Е.Б. Убийство матерью новорожденного: природа, причины, предупреждение. Воронеж, 1999. 1 2 65 Кругликовым, который при формулировании соответствующего уголовноправового определения предлагает учитывать и медицинские критерии начала жизни (самостоятельное дыхание, сердцебиение, сокращение мышц), что позволяет определить, был ли плод при посягательстве на него живым или мертвым1. Немаловажное значение имеет определение момента окончания жизни, от которого также зависит решение вопроса о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников. Примером сказанному может служить уголовное дело, возбужденное в отношении врачей больницы № 20 г. Москвы, получившее значительный общественный резонанс. Орехов поступил в вышеназванную больницу с закрытой черепно-мозговой травмой. После проведения реанимационных мероприятий, не давших положительного результата, врач-реаниматолог больницы вызвал бригаду Московского координационного центра органного донорства для изъятия у пациента одной почки. Врачи констатировали смерть Орехова, но прибывшие позже сотрудниками правоохранительных органов, совместно с врачами-реаниматологами были зафиксированы сокращения сердца и артериальное давление. Спасти пациента не удалось. По данному факту было возбуждено уголовное дело по обвинению врачей больницы № 20 в покушении на убийство в целях использования органов и тканей потерпевшего (ч. 3 ст. 30, п. «м» ст. 105 УК РФ). Верховный Суд РФ дважды отменял оправдательные приговоры, выносимые Московским городским судом в отношении врачей больницы № 202. В данном примере вопрос об уголовной ответственности врачей находится в прямой зависимости от решения вопроса о моменте окончания жизни, который по-разному трактуется Московским городским судом и Верховным Судом РФ. Единство См.: Уголовное право России: Особенная часть / Под ред. Л.Л. Кругликова. – М., 2004. – С. 20. 2 См.: Селиванова А. Почки хотели вырезать у живого донора? // Комсомольская правда. – 2003. – 29 мая. 1 66 мнений отсутствует не только среди правоприменителей. Сложность заключается в соотношении медицинских и уголовно-правовых категорий. Охрана жизни не всегда прекращается с наступлением смерти. Нормативноправовое толкование момента окончания жизни вытекает из смысла ст. 9 Закона РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»1 и принятой на его основе Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от 4 марта 2003 г. № 732. В соответствии с данным нормативным актом в процессе умирания выделяют следующие стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга, биологическую смерть. Первые две стадии являются обратимыми. Угасание внешних признаков деятельности организма детерминируется как агония, Определенными признаками характеризуется клиническая смерть (остановка дыхания, прекращение сердцебиения, остановка пульса, понижение температуры тела). Смерть мозга характеризуется полным и необратимым прекращением всех функций головного мозга, регистрируемых при работающем сердце и искусственной вентиляции легких, которая приравнивается к биологической смерти, согласно Гарвардским критериям, сформулированным в 1968 году. Таким образом, можно констатировать, что смерть – это полное и необратимое прекращение деятельности коры головного мозга, обусловленное гибелью его клеток и констатируемое комплексом выработанных современной медициной средств и способов, с очевидностью и несомненностью доказывающих ее наступление. Важным в этой связи представляется вопрос о моменте окончания реанимационных мероприятий. Вышеназванная инструкция указывает, что прекращение ВВС РФ. – 1992. – № 2. – Ст. 62. Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. – 2003. – № 25. 1 2 67 реанимационных мероприятий возможно только при констатации биологической смерти, а именно: - на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни; - при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут. В приведенной формулировке есть несколько неясностей. Во-первых, что следует считать «полным комплексом мероприятий». Очевидно, их перечень должен быть исчерпывающим и нормативно установленным, что позволит избежать Инструкции. вольного Во-вторых, не толкования ясно, приведенного возможно ли положения прекращение реанимационных мероприятий в том случае, если в течении названного срока удалось лишь частично восстановить жизненноважные функции организма. В-третьих, Инструкция разрешает не проводить реанимационные мероприятия в случае клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Термин «достоверно неизлечимые» в медицине относится к числу оценочных, кроме того, как было отмечено выше, клиническая смерть является обратимой стадией процесса умирания и не приравнивается к биологической смерти, а, следовательно, не может считаться моментом окончания жизни в юридическом смысле. Рассматривая состав простого убийства (ч. 1 ст. 105 УК РФ) необходимо отметить, что деяние как признак объективной стороны определяется как причинение смерти другому человеку. С точки зрения предмета диссертационного исследования убийство без отягчающих обстоятельств относится к числу криминальных ятрогений в связи с 68 проблемой эвтаназии1. Одним из проектов УК РФ (1994 г. – ст. 116) предполагалось выделить как самостоятельный вид убийство по мотиву сострадания к тяжелобольному человеку, однако, данное предложение не было принято законодателем и поэтому с позиции действующего УК содеянное рассматривается как простое убийство. В связи с обсуждением проблемы эвтаназии в научной литературе ставится вопрос о выделении юридического признака причинения смерти – противоправности2. Думается, что в контексте криминальной ятрогении такое предложение несколько преждевременно, поскольку оно является правовой необходимостью только в том случае, когда причинение смерти по просьбе пациента является законодательно допустимой медицинской практикой. Убийство может быть совершено как действием (например, введение ядовитого вещества, отключение аппаратов, поддерживающих жизненно важные функции), так и бездействием (оставление без помощи пациента, находящегося в органической зависимости от медицинского работника), когда оно является вариантом поведения при достижении цели убийства. Причинная связь между деянием и его последствиями в составе простого убийства является прямой и непосредственной (при прямом воздействии на жизненно важные органы человека). Субъективная сторона включает прямой умысел, поскольку профессиональная подготовка субъекта преступления в Эвтаназия как социальное и правовое явление является самостоятельным предметом исследования, поэтому в рамках настоящей работы она рассматривается только с позиций ее отнесения к числу криминальных ятрогений. Моральным, этическим, религиозным и естественно-правовым проблемам эвтаназии посвящено значительное количество исследований (например, Зильбер А.П., Курганский Ю.Н., Кустов В.Д. Трактат об эвтаназии. Петрозаводск, 1988; Капинус О.С. Эвтаназия как социально-правовое явление: Дисс. …д-ра юрид. наук. – М., 2006; Фомичев Е.К. Эвтаназия как форма реализации права на смерть. Общетеоретический аспект: Дис. … канд. юрид. наук. – Тамбов, 2006), что позволяет нам в рамках рассмотрения вопроса о преступления против жизни ограничиться характеристикой состава простого убийства с позиций его совершения медицинским работником. 2 См.: Кондрашова Т.В. Проблемы уголовной ответственности за преступления против жизни, здоровья, половой свободы и половой неприкосновенности. – Екатеринбург, 2000. – С. 21. 1 69 рассматриваемом случае позволяет говорить о том, что медицинский работник может предвидеть последствия своего деяния и осознает неизбежность наступления смерти. Наиболее типичным мотивом совершения простого убийства медицинским работником является сострадание к больному, что, как уже было отмечено, стало поводом к внесению законодательного предложения об отнесении эвтаназии к числу привилегированных составов убийства. Квалифицированный вид убийства, совершаемого преимущественно медицинскими работниками, определяется законодателем в зависимости от субъективной стороны состава преступления – с целью использования органов и тканей потерпевшего (п. «м» ч. 2 ст. 105 УК). Данное квалифицирующее обстоятельство является относительно новым, поскольку не было известно прежнему уголовному законодательству, хотя в период действия УК РСФСР в связи с принятием закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» неоднократно вносились предложения о дополнении ст. 102 УК РСФСР квалифицирующим признаком – «с целью изъятия и пересадки трансплантата»1. Его появление в действующем уголовном законе обусловлено расширением возможностей современной медицины по пересадке органов и тканей и, соответственно, возросшими потребностями в донорском материале. Совершенно определенное уголовноправовое значение имеет в рассматриваемом случае предмет преступления – органы и ткани человека. В соответствии с действующим законодательством в области здравоохранения к ним относятся: 1) сердце, легкие, печень, почка, костный мозг и другие органы и (или) ткани, перечень которых определяется Министерством здравоохранения РФ совместно с Российской академией наук; 2) органы и ткани, имеющие отношение к процессу См., например, Красновский Т.Н. Биоэтические и уголовно-правовые проблемы в Законе РФ «О трансплантации …» // Государство и право. – 1993. – № 12. – С. 72; Тихонова С.С. Прижизненное и посмертное донорство в РФ. СПб., 2002. С. 11. 1 70 воспроизводства человека; 3) кровь и ее компоненты1. УК РФ, ни в одной из норм, предусматривающих уголовную ответственность за трансплантацию (п. «м» ч. 2 ст. 105, п. «ж» ч. 2 ст. 111, ст. 120, п. «ж» ч. 2 ст. 127.1), не конкретизирует предмет преступления, что приводит некоторых специалистов в области уголовного права и судебной медицины к ошибочному, на наш взгляд, выводу о том, что уголовным законом не устанавливается ответственность за незаконное изъятие органов и (или) тканей, не указанных в перечне, предусмотренном ст. 2 Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека»2. Вместе с тем, уголовное законодательство содержит очевидный пробел в установлении предмета преступлений в области трансплантологии, поскольку анализ диспозиций указанных выше статей УК РФ позволяет утверждать, что уголовнонаказуемым является незаконное изъятие только органов и тканей человека, тогда как кровь, ее компоненты, спинномозговая и иные жидкости организма к ним не относятся, а, соответственно, не могут выступать предметом рассматриваемых преступлений. Думается, что в этой связи необходимо изменить диспозиции ряда норм УК РФ (п. «м» ч. 2 ст. 105, п. «ж» ч. 2 ст. 111, ст. 120, п. «ж» ч. 2 ст. 127.1), заменив слова «органов и тканей человека» словами «органов, тканей и физиологических жидкостей». Уголовный закон не устанавливает форм использования органов и тканей человека. Помимо медицинских целей органы и ткани человека могут быть использованы в коммерческих целях (продажа, изготовление См.: Ст. 2 Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека»; Закон РФ от 9 июня 1993 г. № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» // Ведомости СНД и ВС РФ. – 1993. –№ 28. – Ст. 1064; Приказ Минздравцоцразвития России № 357, РАМН № 40 от 25.05.2007 г. «Об утверждении перечня органов и (или) тканей человека - объектов трансплантации, перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека» // Российская газета. –26 июня. – 2007 г. – № 134. 2 См., например: Горбунова Н.А. Влияние трансплантологии на развитие уголовного законодательства Российской Федерации // Медицинское право. – 2008. –№ 3. –С. 12. 1 71 сувениров), для удовлетворения физиологических потребностей (употребление в пищу), в религиозных целях (изготовление предметов для отправления религиозных культов). Однако практика свидетельствует, что в подавляющем большинстве трансплантации1, случаев соответственно, они используются относятся к числу именно для криминальных ятрогений, поскольку их изъятие для указанной цели может быть произведено медицинским работником, ввиду наличия у него специальных познаний, необходимых для совершения данного действия как в процессе убийства, так и после него. Пролонгированной может быть реализация объективной стороны и как оконченное требует, по свидетельству директора НИИ трансплантологии и искусственных органов академика В.И. Шумакова, высокой квалификации врачей и специальных условий, которые могут быть обеспечены только в оборудованном соответствующим образом медицинском учреждении2. Соответственно, в качестве потерпевших выступают лица, находящиеся на лечении в медицинских учреждениях, либо поступившие в такие учреждения с места происшествия, а также иные лица. Полагаем, что именно в этой связи при изучении судебной практики по делам об убийстве Воронежского областного суда и Верховного Суда РФ с 2009 по 2012 гг. не встретилось ни одного дела, в котором был бы применен п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ. Полагаем, что подобное свидетельствует, вопервых, о том, что как оконченное преступление убийство с целью изъятия органов и тканей потерпевшего встречается крайне редко, и, во-вторых, о преимущественно профилактической направленности рассматриваемой нормы уголовного закона3. См.: Флоря В.Н. Следственно-судебная практика по делам о врачебных преступлениях // Медицинское право. – 2007. – № 4. 2 См.: Галеева Г.Р. Актуальные проблемы современной трансплантологии в России // Медицинское право. – 2009. – № 4. –С. 12. 3 Более подробно проблемы профилактики преступлений в сфере здравоохранения будут рассмотрены в третьей главе диссертационного исследования. 1 72 Специальная цель – использование органов и тканей убитого, а также прямой умысел характеризуют субъективную сторону анализируемого вида преступлений. Именно указание на цель совершения преступления не позволяет, на наш взгляд, говорить о том, что оно может быть совершено с косвенным умыслом, хотя нельзя не отметить, что подобный тезис высказывается в специальной литературе при рассмотрении проблем квалификации убийств1. Детерминирующего значения при этом не имеет удалось ли виновному достичь указанной цели. Совершение убийства возможно из корыстных побуждений, которые являются преобладающими и должны квалифицироваться одновременно п. «м» и п. «з» ч. 2 ст. 105 УК РФ, а также из иных побуждений (например, для обеспечения проведения медицинского эксперимента, спасения другого пациента и т.д.). Именно наличие корыстного мотива при осуществлении незаконной трансплантации противоречит основополагающему принципу данной отрасли медицины, в соответствии с которым купля-продажа человеческих органов строго осуждается 2. Подобный принцип закреплен и в ст. 1 Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека», в соответствии с которой их купля-продажа влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Вместе с тем, уголовный закон не предусматривает ответственности за незаконный оборот трансплантантов, в связи с чем, считаем вполне обоснованным предложение З.Л. Шхагапсоева о восполнении указанного пробела посредством введения в УК РФ самостоятельной статьи, которая, по мнению автора, несмотря на откровенно корыстный характер регулируемого деяния, должна быть размещена не в разделе преступлений в сфере экономики, а в главе 25 УК РФ (преступления См.: Маляева Е.О. Проблемы квалификации убийства, совершаемого с целью изъятия органов и тканей потерпевшего // Российский следователь. –2003. – № 9. 2 Декларация Всемирной медицинской ассоциации о трансплантации человеческих органов // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России. – М., 1995. – С. 38. 1 73 против здоровья населения и общественной нравственности), поскольку обнародование таких фактов всегда порождает широкий общественный резонанс1. Думается, что отнесение преступления, предусмотренного п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ, к числу совершаемых преимущественно медицинскими работниками, а также, как уже отмечалось выше, профилактическая направленность уголовного закона в рассматриваемом случае позволяет говорить о необходимости конкретизации уголовного закона в части регламентации уголовной ответственности за совершение квалифицированного убийства данного вида. Полагаем, что п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ необходимо дополнить квалифицирующим признаком, характеризующим субъект преступления, уточнив форму использования органов и тканей человека при совершении криминальной ятрогении, а также предмет преступления, и изложить в следующей редакции: «совершенное медицинским работником или иным лицом в целях трансплантации или использования по иному назначению органов, тканей или физиологических жидкостей потерпевшего». Еще одним преступлением против жизни, входящим в число криминальных ятрогений, является причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ). Проводя юридический анализ указанного состава преступления, хотелось бы остановиться на двух основных проблемах, характеризующих рассматриваемый вид криминальной ятрогении – это ненадлежащее выполнение лицом своих профессиональных обязанностей как признак, медицинских работников, и дифференцирующий ответственность неосторожная форма вины как элемент субъективной стороны состава преступления, поскольку оба эти признака См.: Шхагапсоев З.Л. Проблемы уголовной ответственности за трансплантацию // Общество и право. – 2009. – № 2. 1 74 характерны для целого ряда преступлений в сфере медицинской деятельности (например, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122, ст. 124, ч. 2 ст. 128 УК РФ). Ненадлежащее выполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей предполагает наличие дефектов оказания медицинской помощи. Для оценки действий медицинских работников в рамках объективной стороны состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ решающее значение имеет наличие стандартов оказания медицинской помощи. Анализ действующего законодательства в области здравоохранения позволяет утверждать, что стандарты оказания медицинской помощи разрабатываются для каждого вида заболевания и устанавливают требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи. Рассмотрим содержание процесса стандартизации оказания медицинской помощи на примере Приказа Минздравсоцразвития РФ от 3 декабря 2009 г. № 944н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным»1. Рассматриваемый стандарт регламентирует: виды медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях; требования к техническому оснащению и организацию деятельности первичного онкологического отделения городской и центральной районной поликлиники, а также онкологического диспансера (больницы); функции отделения, диспансера (больницы); рекомендуемые штатные нормативы медицинского и иного персонала; требования к персоналу и лекарственному обеспечению; перечень и порядок оказания соответствующих медицинских услуг населению, а также их качество; Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. – 2009. – № 63. 1 75 требования к оформлению медицинской документации. Заметим, что указанный стандарт, равно как и иные стандарты в сфере здравоохранения носит в основном рекомендательный характер. Объективная сторона преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ (а также и других составов преступлений с аналогичным квалифицирующим признаком) предполагает не только установление явных дефектов оказания медицинской помощи (несоблюдения стандартов лечения данного вида своевременности патологии), но постановки и установление диагноза, уровень правильности и профессиональной подготовки медицинского работника, основные причины наступления тяжких последствий и наличие прямой причинной связи между ними и недостатками и ошибками, допущенными в ходе диагностики и лечения. В связи с этим представляет интерес случай неполной диагностики и тактики лечения пациента с травмой от падения с высоты и переломом четырех ребер. Обследование пациента ограничилось осмотром, однократным анализом крови и рентгеновским обследованием. В течение последующих трех дней не было наблюдения лечащим врачом за состоянием крови в динамике, рентгеновских обследований, разными дежурными врачами проводились консервативное лечение поведенческий режим формальные и на осмотры настоятельно фоне больного. Назначенное рекомендованный недиагностированного активный внутреннего кровотечения способствовали его продолжению и привели к смерти пациента на четвертые сутки пребывания в стационаре. Согласно заключению СМЭ между упущениями в диагностике и лечении и наступившей смертью пациента имелась причинная связь. Лечащий врач был привлечен к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 УК РФ. Низкий уровень профессиональной подготовки врача-анестезиолога стал причиной смерти пациентки одного из петербургских родильных домов. Во время операции кесарева сечения врач должен был ввести в трахею 76 роженицы ингаляционную трубку. Первые попытки сделать это оказались неудачными, но анестезиолог, вместо принятия каких-либо иных мер, упорствовал, даже тогда, когда в трубке показалась кровь. Из-за неправильного введения трубки в дыхательные пути, как установили эксперты, наступила гипоксия, от которой роженица умерла. Врач был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ1. Сложность установления объективной стороны состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ заключается в том, что смерть потерпевшему может быть причинена не вследствие недобросовестности медицинского работника, а ввиду объективных причин, таких как, например, особая сложность диагностики заболевания, отсутствия на данный момент научно обоснованных методов лечения и т.д. Так, например, в одной из больниц Воронежской области умер от рака легких гражданин С. До этого он длительное время лечился амбулаторно, а потом в стационаре, но основное заболевание – рак - выявлено поздно, когда спасти больного уже не было возможности. Согласно заключению СМЭ дефектов оказания медицинской помощи С. ни на амбулаторном, ни на госпитальном этапах его лечения не установлено. Смерть С. обусловлена прежде всего тяжестью заболевания, а также запоздалой его диагностикой, которая объясняется объективными трудностями ввиду особенностей течения у него опухолевого процесса в легком, протекающего под маской хронического бронхита, и ограниченностью методов исследования в условиях поликлиники. Дело, возбужденное по ч. 2 ст. 109 УК РФ, прекращено. Как следует из приведенных примеров при оценке качества медицинской помощи доминирующее положение занимает метод экспертных оценок, поскольку признаки объективной стороны соответствующих Кореневский Ю. Расследование причинения вреда здоровью медицинскими работниками // Законность. – 1998. – № 4. 1 77 составов преступлений могут быть установлены только посредством производства комиссионной судебно-медицинской экспертизы в задачи которой входят установление: наличия или отсутствия дефектов в действиях медицинского работника, а также причин его неправильных действий; наличия причинной связи между действиями врача неблагоприятным исходом; нарушений организации оказания медицинской помощи в данном лечебном учреждении. В целом роль судебно-медицинских экспертов заключается в определении причин неблагоприятного исхода вмешательства, соотнесении действий медицинского работника с принятыми правилами и методами диагностики и лечения. Также экспертным путем устанавливается наличие у медицинского работника возможности, в том числе и в силу полученного образования и квалификации предвидеть неблагоприятные последствия своих действий. Речь идет об установлении субъективной стороны состава преступления, а именно формы вины. Из вышеизложенного следует, что, ч. 2 ст. 109 УК РФ предусматривает совершение преступления по неосторожности. Содержание внутреннего отношения медицинского работника к наступившим неблагоприятным для пациента последствиям составляет неосторожную вину в двух ее видах: легкомыслия и небрежности. Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий, но без достаточных к тому оснований предотвращение. Закон указывает, самонадеянно рассчитывало на их что расчет на предотвращение общественно опасных последствий является самонадеянным, если он осуществляется без достаточных к тому оснований (ч. 2 ст. 26 УК РФ). К ним относятся профессиональный опыт медицинского работника, уровень его квалификации, реальные представления о методике лечения заболевания, объективная оценка собственных возможностей и способностей. Критерием оценки недостаточности оснований, положенных медицинским работником в 78 основу своего поведения, служит объективное наступление смерти пациента при субъективной надежде на ее предотвращение. Уголовная ответственность при небрежности наступает тогда, когда лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий, но при необходимой внимательности и предусмотрительности оно должно было и могло их предвидеть (ч. 3 ст. 26 УК РФ). Обязанность медицинского работника предвидеть общественно опасные последствия своих действий вытекает из обычных правил предусмотрительности. Применяя этот критерий судебная практика исходит из понимания степени предусмотрительности применительно к группе лиц определенной профессии или вида деятельности1, в нашем случае – к лицам, имеющим юридический статус медицинского работника. Неблагоприятный исход лечения зачастую связывается с дефектами медицинской деятельности, которые принято относить к числу врачебных ошибок. В этой связи возникает достаточно острая проблема юридической квалификации ошибочных действий медицинских работников. Как отмечает Ю.Ф. Ибатулина, существует не менее 65 определений медицинской (врачебной) ошибки, при этом диапазон трактовок достаточно широк: от небрежных, недобросовестных, неосторожных действий и приемов до добросовестного заблуждения без признаков халатности и невежества2. В медицинской практике врачебная ошибка трактуется как заблуждение врача при добросовестном, профессионально грамотном исполнении служебных обязанностей. В качестве причин их возникновения называют: 1) атипичный характер заболевания или внезапное появление какого-либо патологического процесса; 2) комбинированное, особо сложное заболевание; 3) врожденные Комментарий к Уголовному кодексу РФ / Под ред. Ю.И. Скуратова и В.М. Лебедева. – М., 1996. – С. 43. 2 Ибатулина Ю.Ф. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками и врачебная ошибка: уголовно-правовой аспект // Российский следователь. –2010. –№ 1. – С. 24. 1 79 аномалии внутренних органов, сосудистой и нервной систем; 4) особо трудные объективные внешние условия при врачебном вмешательстве; 5) общее несовершенство медицинской науки и практики1. Таким образом, с медицинской точки невозможностью зрения установления врачебная правильного ошибка характеризуется диагноза и проведения надлежащего лечения в связи с объективными трудностями диагностики заболевания и его лечения. В этой связи А.З. Виноградов и В.А. Рыков приходят к обоснованному, на наш взгляд, выводу о том, что применение термина «врачебная ошибка» возможно только при наличии объективных причин ее возникновения, т.е. при отсутствии признаков умысла и неосторожности, в то время как ошибку по субъективным причинам предлагается обозначать термином «медицинский деликт»2. Введение в научный оборот вышеприведенной дефиниции позволяет отграничить врачебные ошибки от правонарушений и определить их как невиновные неправомерные деяния врачей, причиняющие вред здоровью и (или) жизни пациента. В этом случае причинение вреда при невозможности установления правильного диагноза и назначения соответствующего лечения по объективным причинам юридически не предусматривает вины врача, а отсутствие таковой указывает на то, что медицинским работником были предприняты все меры для оказания надлежащей помощи. Ненадлежащее исполнение медицинских обязанностей (медицинский деликт), в отличие от врачебной ошибки, представляет собой виновное противоправное поведение медицинского работника, повлекшее причинение вреда здоровью либо смерть пациента и имеющее причинно следственную связь между неправомерным деянием и наступившими последствиями. Следовательно, добросовестное заблуждение врача, связанное с субъективными причинами См.: Самойличенко А.Н. Судебная медицина: Курс лекций. – Сургут, 2003. – С. 404. Рыков В.А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты // Медицинское право. – 2005. – № 1. – С. 19-21. 1 2 80 (недостаточная квалификация, неполнота проведенного медицинского обследования и т.д.) является виновным деянием врача и в тех случаях, когда оно повлекло за собой причинение тяжкого вреда здоровью либо причинение смерти по неосторожности, деяние должно квалифицироваться соответственно по ч. 2 ст. 118 УК РФ либо по ч. 2 ст. 109 УК РФ. Схожими с рассмотренными выше составами преступлений против жизни являются некоторые составы преступлений, объектом которых является здоровье человека: умышленное причинение тяжкого вреда здоровью в целях использования органов и тканей потерпевшего – п. «ж» ч. 2 ст. 111 УК РФ, умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью – ст. 112 УК РФ, умышленное причинение легкого вреда здоровью – ст. 115 УК РФ, причинение совершенное тяжкого вследствие вреда здоровью ненадлежащего по исполнения неосторожности, лицом своих профессиональных обязанностей – ч. 2 ст. 118 УК РФ. Вместе с тем указанные составы преступлений имеют специфический объект – физическую безопасность человека, когда предметным выражением его является здоровье. В силу этого вред здоровью является обязательным последствием данной группы криминальных ятрогений. В основание дифференциации ответственности положен признак тяжести вреда здоровью, т.к. он определяет степень общественной опасности соответствующего преступления. Необходимо отметить, что именно с учетом степени общественной опасности преступлений причинение вреда здоровью по неосторожности наказуемо только в том случае, если деяние влечет за собой тяжкий или соответствии причиненного средней с тяжести Правилами здоровью вред здоровью, определения человека, Российская газета. – 2007 г. – 24 августа. степени утвержденными Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 5221. 1 устанавливаемый тяжести в вреда, постановлением 81 Кроме названных выше составов преступлений в рассматриваемую группу криминальных ятрогений входят: принуждение к изъятию органов или тканей человека (ст. 120 УК РФ); заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122 УК РФ); незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ); неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ). Принуждение к изъятию органов и тканей человека (ст. 120 УК РФ) связывается законодателем с целью трансплантации, под которой в соответствии с ФЗ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» понимается пересадка реципиенту какоголибо органа или ткани от донора. Как уже было отмечено выше, в ходе юридического анализа состава преступления, предусмотренного п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ, нуждается в уточнении предмет преступления, в качестве которого, на наш взгляд, необходимо обозначать не только органы и ткани, но и физиологические жидкости человека. Согласно буквальному толкованию положения, содержащегося в ч. 1 ст. 120 УК РФ способом совершения преступления является принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации. Соотнося приведенное положение уголовного закона с разделами II и III Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека», мы приходим к выводу, что изъятие предмета трансплантации является функцией учреждений здравоохранения, соответственно, принуждаемым в рассматриваемой ситуации по логике является медицинский работник, осуществляющий трансплантацию. Думается, что принуждение донора к изъятию органов у себя самого невозможно. В то же время и в теории, и в практике признаки преступления, регламентированные в ч. 1 ст. 120 УК РФ традиционно трактуются как противоправное насилие над донором. В данном случае регулятивной нормой является ст. 11 вышеупомянутого закона, которая устанавливает, что условием правомерности трансплантации является 82 свободное, сознательное, выраженное в письменной форме согласие донора. Однако уголовный закон не рассматривает собственно несоблюдение требований по надлежащему оформлению документов, связанных с трансплантацией, как преступление, даже, если подобные действия повлекли причинение вреда здоровью человека или его смерть1. В этой связи считаем вполне обоснованной позицию З.Л. Шхагапсоева, который предлагает для более объективной оценки согласия и осознанности решения донора информировать о последствиях трансплантации как донора, так и реципиента, причем осуществлять данные действия должен не врач, под наблюдением которого находится больной, а другой врач, практикующий в области трансплантологии2. Таким образом, по существу, преступление, предусмотренное ст. 120 УК РФ должно рассматриваться как принуждение к донорству. Под принуждением в данном контексте необходимо понимать физическое или психическое воздействие на потерпевшего с целью заставить его выступить в качестве донора. В науке уголовного права термин «принуждение» принято использовать в узком и широком значениях. В узком значении его применяют для обозначения признаков объективной стороны состава преступления, в широком – для обозначения способа совершения преступления3. В данном случае термин «принуждение» используется в первом значении, поскольку законодатель употребляет его для описания объективной стороны рассматриваемого состава с указанием на способы его осуществления: насилие или угроза его применения. Думается, что достаточно спорным является тезис о том, что одной из уголовно значимых форм принуждения может выступать обман, поскольку Более подробно вопрос о согласии лица на причинение вреда его здоровью как условие правомерности трансплантации будет рассмотрен в контексте исследования обстоятельств, исключающих преступность деяния, совершенного медицинским работником, в рамках параграфа третьего настоящей главы. 2 Шхагапсоев З.Л. Указ. соч. – С. 12. 3 Орешкина Т.Ю., Устинова Т.Д. Принуждение как способ совершения преступления и как уголовно наказуемое деяние // Современное право. – 2009. – № 9. – С. 32. 1 83 принуждение в смысле ст. 120 УК РФ – это психическое давление на потерпевшего1. Давление может быть и физическим, посредством применения насилия. Учитывая, что состав формальный, если виновному удалось принудить донора к совершению действий, связанных с трансплантацией, то в зависимости от степени тяжести причиненного изъятием вреда здоровью, содеянное помимо ст. 120 УК РФ квалифицируется также по ст. 115,112, п. «ж» ч. 2 ст. 111, п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ. Субъективную сторону рассматриваемого состава преступления характеризует прямой умысел и специальная цель – трансплантация органов и тканей потерпевшего. Ответственность за данное преступление дифференцирована, поскольку в ч. 2 ст. 120 УК РФ предусмотрено усиление наказания за принуждение к донорству, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от него. Таким образом, учитывая все вышеизложенное, считаем целесообразным изложить ст. 120 УК РФ в следующей редакции: «Статья 120. Принуждение к даче согласия на изъятие органов, тканей или физиологических жидкостей человека для трансплантации. 1. Принуждение к даче согласия на изъятие органов, тканей или физиологических жидкостей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо угрозой его применения, – наказывается … 2. То же деяние, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного, – наказывается …». 1 Там же. – С. 33. 84 В числе криминальных ятрогений видовым объектом которых является здоровье гражданина особый интерес с точки зрения предмета диссертационного исследования представляет заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122 УК РФ). В соответствии со ст. 9,11 Федерального закона от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»1 обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей. Вместе с тем нарушение указанных правил влечет за собой недопустимые факты внутрибольничного заражения в лечебно- профилактических учреждениях. Так, например, в 2005 г. в одном из родильных домов г. Воронежа молодой матери была перелита плазма, которую получили из крови ВИЧ-инфицированного донора на станции переливания крови. Однако лишь спустя полгода анализы показали присутствие в крови женщины вируса. Областная прокуратура возбудила уголовное дело по ч. 4 ст. 122 УК РФ в отношении руководителя станции переливания крови, но в связи с амнистией оно было прекращено. Аналогичные случаи зарегистрированы в республике Саха (Якутия), г. Санкт-Петербурге, Вологодской, Волгоградской и Калининградской областях. В медицинской литературе все зарегистрированные случаи заражения ВИЧ-инфекцией распределяются по путям заражения следующим образом: половым путем – 70-80%; инъекционными наркотиками – 5-10%; профессиональное заражение медработников – менее 0,01%; переливание зараженной крови – 3-5%; от беременной или кормящее матери ребенку – 510%2. Собрание законодательства РФ. – 1995. –№ 14. –Ст. 1212. См.: Власенко С.С. Поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией // Российский следователь. – 2009. – № 12. –С. 11. 1 2 85 В отличие от ч. 1 ст. 122 УК РФ, состав преступления, попадающего в категорию криминальных ятрогений (ч. 4 ст. 122 УК РФ) сконструирован как материальный и предусматривает ответственность не за поставление в опасность, а за фактическое заражение ВИЧ-инфекцией, совершенное специальным субъектом – лицом, профессионально связанным с процессом лечения и обслуживания больных, а также с получением и хранением крови, т.е. медицинским работником. Объективная сторона состава преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 122 УК РФ может выражаться как в совершении активных действий (использование нестерилизованных шприцев и других инструментов, некачественная проверка донорской крови и т.д.) либо бездействии (несоблюдении обязательных мер асептики и антисептики). Обязательным условием преступности рассматриваемого деяния является наступление опасных последствий для потерпевшего (установление факта заражения ВИЧ-инфекцией), а также наличие причинной связи между ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей и наступившими последствиями. Думается, что в данной ситуации, когда законодатель указывает на ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей как признак объективной стороны состава преступления необходимо законодательно закрепить совершение соответствующего деяния именно специальным субъектом, изложив ч. 4 ст. 122 УК РФ в следующей редакции: «Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей – наказывается …». Указанная норма закона предусматривает совершение деяния как умышленно, так и по неосторожности. Согласно ч. 2 ст. 24 УК РФ, деяние, совершенное только по неосторожности, признается преступлением только в том случае, когда это специально предусмотрено соответствующей статьей Особенной части УК РФ. Подобное указание в ч. 4 ст. 122 УК РФ 86 отсутствует, соответственно, логично было бы предположить, что заражение лица ВИЧ-инфекцией может быть совершено только умышленно. В специальной литературе анализ субъективной стороны этого состава преступления осуществляется преимущественно посредством его сопоставления с похожими составами преступлений. Так, например, сравнивая санкции ч. 2 ст. 109 УК РФ и ч. 4 ст. 122 УК РФ Н.В. Павлова приходит к выводу, что неосторожное причинение медицинским работником смерти при ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей наказывается мягче, чем заражение ВИЧ-инфекцией, что позволяет, по мнению автора, сделать вывод о совершении данного деяния с косвенным умыслом1. В то же время И.О. Никитина, применяя аналогичный метод научного исследования, сопоставляет конструкцию ч. 4 ст. 122 УК с конструкцией ч. 1 ст. 293 УК РФ, предусматривающей уголовную ответственность за халатность, которая заключается в неисполнении или ненадлежащем исполнении должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, приходя к выводу, что оба состава предусматривают неосторожную форму вины2. Субъективная сторона данного состава преступления характеризуется как умыслом, так и неосторожностью. Подобная форма вины предусматривается ст. 27 УК РФ и имеет некоторые отличительные признаки: 1) такие преступления включают в себя два последствия – ближайшее и отдаленное, психическое отношение лица к этим последствиям различно; 2) две формы вины характерны только для квалифицированных составов; 3) неосторожная вины может иметь место только применительно к квалифицирующим См.: Павлова Н.В. Уголовно-правовое регулирование медицинской деятельности: Дисс. … канд. юрид. наук. М., 2006. С. 120. 2 См.: Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): Дисс. … канд. юрид. наук. Н.Новгород, 2007. С. 117. 1 87 последствиям; 4) преступления с двумя формами вины относятся к числу умышленных. Думается, что в соответствии с ч. 4 ст. 122 УК РФ возможно совершение указанного преступления с косвенным умыслом, когда медицинский работник сознает общественную опасность заражения другого лица ВИЧ-инфекцией в результате нарушения им своих профессиональных обязанностей, предвидит возможность заражения другого лица, не желает наступления указанных последствий, но сознательно их допускает либо относится к ним безразлично. Как справедливо отмечает Ю.Е. Пудовочкин, характеризуя преступления с двойной формой вины, в содержание умысла входит осознание опасности совершенного действия и бездействия1. В медицинских учреждениях заражение лица ВИЧ-инфекцией происходит преимущественно по неосторожности – в результате легкомыслия или небрежности медицинских работников. Полагаем, что совершение указанного преступления с прямым умыслом вряд ли возможно, поскольку в противном случае медицинский работник должен сознавать общественную опасность своего поведения, выразившегося в ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей, предвидеть возможность заражения пациента ВИЧ-инфекцией и желать наступления этих последствий. В таком случае деяние медицинского работника попадает под действие нормы об ответственности за причинение тяжкого вреда здоровью и должно квалифицироваться по К ст. 111 УК РФ. преступлениям с двумя формами вины относится и квалифицированный состав преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 123 УК РФ (незаконное производство аборта). В качестве первого последствия незаконного производства аборта предполагается причинение вреда здоровью женщины, хотя в диспозиции нормы о нем не говорится, поскольку законодатель криминализирует только соответствующее деяние, См.: Пудовочкин Ю.Е. Содержание субъективной стороны в преступлениях с двойной формой вины // Журнал российского права. 2000. № 4. С. 82-83. 1 88 совершенное непрофессионалом. Это деликт опасности. Аборт вне зависимости от срока относится к тяжкому вреду здоровью, что следует из ст. 111 УК РФ. Второе последствие выделено в квалифицирующий признак – причинение вреда, отличного от вреда от прерывания беременности либо смерти потерпевшей. Несмотря на то, что указанное последствие явно тяжелее первого, закон указывает на неосторожную форму вины. Часть 1 ст. 123 УК РФ указывает на то, что не квалифицированный состав данного преступления совершается с прямым умыслом, т.е. виновный осознает общественную опасность своих действий, предвидит наступление опасных последствий и желает, чтобы в результате его действий беременность потерпевшей искусственным путем была прервана. Потерпевшей от преступления, предусмотренного ст. 123 УК РФ является беременная женщина. В соответствии со ст. 36 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве, следовательно, вправе прервать беременность. При этом прерывание беременности проводится в лицами, имеющими специальную подготовку в соответствующих медицинских учреждениях. Из вышеизложенного следует, что условиями законности аборта являются: согласие абортируемой; искусственное прерывание беременности в специальном учреждении здравоохранения; лицом, имеющим специальную подготовку; в пределах определенных сроков беременности. Последнее условие требует разъяснения. УК РФ оперирует двумя понятиями: прерывание беременности (ч. 1 ст. 111) и аборт (ст. 123), не раскрывая и не конкретизируя их. Медицинская и юридическая энциклопедическая прерывание литература беременности в определяет течение аборт первых 28 как искусственное недель1. Основы См.: Медицинская энциклопедия / Под ред. В.И. Покровского. Ульяновск, 1997. С. 7; Н.А. Ардашева. Словарь терминов и понятий по медицинскому праву. СПб., 2007. С. 1 89 законодательства РФ об охране здоровья граждан, а также нормативные акты, издаваемые Минздравсоцразвития РФ, оперируют термином «прерывание беременности», указывая, что оно производится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям – до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и с согласия женщины – независимо от срока беременности. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2007 г. № 7361, а Перечень социальных показаний – Постановлением Правительства РФ от 11 августа 2003 г. № 4852. Думается, что при определении понятия «аборт» при квалификации действий виновного по ст. 123 УК РФ необходимо руководствоваться закрепленным в Основах законодательства об охране здоровья граждан положением об искусственном прерывании беременности и ввести его определение в рассматриваемую статью, либо в примечание к ней. Объективная сторона данного преступления заключается в производстве аборта ненадлежащим лицом, т.е. лицом, не имеющим высшего юридического образования соответствующего профиля, соответственно – это любое лицо, кроме акушера-гинеколога. При этом уровень квалификации врача значения не имеет. Совершенно очевидно, что уголовный закон в рамках специальной статьи предусматривает ответственность только за один вид незаконного аборта – его производство ненадлежащим лицом, остальные его виды не могут повлечь ответственности по ст. 123 УК РФ. Считаем не вполне аргументированным предложение о декриминализации аборта, проведенного вне медицинского учреждения, поскольку его проведение в 11; Большой юридический словарь / Под ред. А.Я. Сухарева, В.Е. Крутских. М., 2001. С. 5. 1 Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2008. № 9. 2 Российская газета. 2003. № 161. 90 иных условиях, при отсутствии необходимого медицинского оборудования или с применением новых и не прошедших клинических испытаний препаратов, как справедливо отмечает М. Киселева, может причинить серьезный вред жизни и здоровью женщины1. Некоторые специалисты предлагают квалифицировать действия врача, сделавшего аборт в ненадлежащих условиях, по ст. 238 УК РФ «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей»2. Полагаем, что подобная позиция не вполне корректна, учитывая, что указанная статья входит в гл. 25 УК РФ «Преступления против здоровья населения и общественной нравственности», а в число охраняемых ею правоотношений оказание медицинской помощи не включено. Данная глава содержит специальную норму, предусматривающую ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой (ст. 235), которая применима к деятельности систематичности врачей-гинекологов их деятельности, при наличия условии договорных доказанности отношений, связанных с получением прибыли, поскольку является специальной по отношению к ст. 171 УК РФ «Незаконное предпринимательство» и указанные признаки раскрывают понятие «частная медицинская практика», но она не предусматривает ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи больному в какой бы то ни было форме3. Уголовная ответственность врача-гинеколога наступает в случае, если вследствие его действий наступили тяжкие последствия по характеру причиненного вреда (ст. 118 УК РФ – в случае причинения тяжкого вреда здоровью женщины; ст. 109 УК РФ – в случае ее смерти). Киселева М. Уголовная ответственность за незаконное прерывание Уголовное право. 2008. № 4. 2 См.: Шарапов Р.Д. Уголовный кодекс России не беспомощен перед абортами // Медицинское право. 2006. № 2. 3 См.: Наумов А.В. Российское уголовное право: Курс лекций. М., Научно-практическое пособие по применению УК РФ / Под ред. В.М. 2005. С. 560. 1 беременности // криминальными 2007. С. 133; Лебедева. М., 91 Для квалификации действий виновного способы совершения преступления предусмотренного ст. 123 УК РФ, не имеют значения и могут быть различными: медикаментозными, хирургическими, механическими, токсическими и другими. Они учитываются как при определении характера и степени общественной опасности содеянного, так и при назначении наказания. Анализ уголовного законодательства в части регламентации ответственности за незаконный аборт позволяет сделать вывод о том, что современное российское государство сняло с себя значительную часть ответственности за уголовно-правовую охрану здоровья беременной женщины, мотивируя криминализацию лишь одного вида незаконного аборта стремлением свести к минимуму подпольные операции по прерыванию беременности, наиболее опасные для здоровья женщины, а также приверженностью принципу невмешательства государства в частные дела. Однако, подобная позиция власти, на наш взгляд, не дала положительного результата, о чем убедительно свидетельствуют статистические данные. По оценкам специалистов в мире совершатся около 50 млн. абортов, треть из которых делается незаконно. По числу искусственных абортов Россия занимает первое место. Только по данным Минздравсоцразвития РФ количество искусственно прерванных беременностей в России значительно превышает число родов (в 2009 г. на 100 родов было сделано 116 абортов), при этом прогнозируется резкое сокращение численности женщин репродуктивного возраста с 8,6% в 2009 году, до 7,2% - к началу 2015 г., 5,2% - к началу 2020 г.1, что никак не укладывается в рамки декларируемого «О выполнении в 2007-2009 г. мероприятий плана реализации Концепции демографической политики РФ на период до 2025 года, направленной на улучшение состояния здоровья женщин, детей и подростков». Тезисы доклада министра Минздравсоцразвития РФ Т.А. Голиковой на заседании Совета при Президенте РФ по реализации приоритетных нацпроектов и демографической политике. 19 января 2010 г. // www.minzdravsoc.ru 1 92 государством курса на повышение рождаемости. Установить количество криминальных абортов достаточно сложно, поскольку данное преступление характеризуется высоким уровнем латентности. Осложняет ситуацию и тот факт, что зачастую аборты, не соответствующие условиям правомерности, установленным Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, делаются врачами-гинекологами, не подлежащими уголовной ответственности по ст. 123 УК РФ, поскольку в подавляющем большинстве случаев именно к ним обращаются женщины, желая прервать беременность. Сложно привлечь к ответственности врача даже в случае смерти потерпевшей, поскольку необходимо доказать, что именно этот врач проводил операцию, а медицинская документация в таких случаях либо не ведется, либо уничтожается. Кроме того, для привлечения к уголовной ответственности врачей-гинекологов необходимо доказать причинную связь между преступными действиями врача и наступившими общественно опасными последствиями. Специалисты, проводящие судебно-медицинские экспертизы по таким делам, в большинстве случаев категоричных выводов не делают, объясняя это особенностями организма потерпевшей. В этом смысле показателен следующий пример. Н. хотела сделать аборт, но стоимость операции (от 10 тыс. руб.) была для нее слишком большой. Когда она собрала 8 тыс. руб., срок беременности был уже 16-18 недель. По объявлению в газете она нашла частную медицинскую клинику, где ей согласились сделать операцию, и через несколько часов после ее проведения Н. была дома. Чувствовала она себя очень плохо, беспокоили сильные боли внизу живота, поднялась температура. Утром она позвонила в клинику и ей посоветовали принять несколько таблеток анальгина. На следующий день бригадой сокрой помощи Н. была госпитализирована в городскую больницу, где в тот же день скончалась. Согласно выводам экспертов, ее смерть наступила от использованием внутриматочного острых инструментального плодоразрушающих вмешательства инструментов, с обычно 93 используемых в гинекологической практике при производстве медицинских абортов. В ходе предварительного следствия установили клинику, где Н. была прервана беременность, но достаточных доказательств проведения ей операции определенным врачом-гинекологом собрать не удалось. Все вышеизложенное законодательство, позволяет предусматривающее утверждать, что уголовное ответственность за незаконное прерывание беременности, нуждается в дальнейшем совершенствовании. В науке уголовного права предлагаются различные способы решения поставленной проблемы: от включения врачей-гинекологов в число субъектов преступления, предусмотренного ст. 123 УК РФ1, до криминализации всех предусмотренных Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан видов незаконного аборта2. Полагаем, что указанные предложения нуждаются в дальнейшей научной разработке и являются предметом специального исследования. Еще одним составом преступления, входящим в рассматриваемую группу, является неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ). Неоказание помощи больному ставит потерпевшего в опасное для жизни состояние, однако, мы полагаем, что видовым объектом данного преступления является именно здоровье человека, что следует из конструкции рассматриваемого состава преступления, который является материальным и предусматривает наступление последствий в виде как минимум средней тяжести вреда здоровью. Бездействие составляет объективную сторону основного состава (ч. 1 ст. 124 УК РФ), которое в качестве последствия имеет причинение вреда здоровью средней тяжести. Мы полагаем, что наступление ответственности в данном случае зависит от двух условий: имеется обязанность оказания помощи больному и реальная возможность ее См.: Капинус О.С., Додонов В.Н. Незаконный аборт и современное уголовное право // Закон. 2005. № 5. С. 92-95. 2 См.: Снигирев А.А. Об уголовно-правовой защите человеческого плода в процессе внутриутробного развития и родов // Медицинское право. 2009. № 4. 1 94 исполнить. Первое условие вытекает из предписаний ст. 38, 39 Основ законодательства об охране здоровья граждан, которые устанавливают, что первичная и скорая медицинская помощь оказывается гражданам в случаях травм, отравлений профилактическими ведомственной и других учреждениями подчиненности и неотложных независимо форм состояний от лечебно- территориальной, собственности. В связи с распространением платных медицинских услуг возникает противоречие между обязанностью врача оказать медицинскую помощь больному и положениями гражданского законодательства о возмездном оказании услуг. Мы считаем возможным солидаризироваться с мнением, высказанным Т.В. Кондрашовой о том, что отказ сотрудников коммерческих медицинских учреждений, на которых не лежит обязанность оказания безвозмездных медицинских услуг, является уголовно-наказуемым деянием в случаях, когда эта помощь является остро необходимой для предотвращения смерти либо тяжкого вреда здоровью1. В контексте ст. 124 УК РФ обязанность оказывать медицинскую помощь является профессиональной, а не правовой и подкрепляется этическими врачебными нормами и нормами морали. Среди существенных признаков преступления законодатель указал на «отсутствие уважительных причин» для бездействия виновного. Полагаем, что речь идет об отсутствии обстоятельств, препятствующих выполнению медицинским работником своих обязанностей, например, непреодолимой силы, состояния крайней необходимости, отсутствия необходимых инструментов или лекарств и т.д. В этой связи представляется весьма спорной позиция, высказанная А.В. Риффелем, который, указывая на односторонний характер регулятивного законодательства в части регламентации права пациента на отказ от медицинской помощи и См.: Кондрашова Т.В. Проблемы уголовной ответственности за преступления против жизни, здоровья, половой свободы и половой неприкосновенности. – Екатеринбург, 2000. – С. 230-231. 1 95 отсутствие возможности заявить аналогичный отказ со стороны медицинского работника, ссылаясь на ст. 7 Этического кодекса, предлагает в качестве обстоятельств, препятствующих выполнению медицинским работником обязанности по оказанию медицинской помощи, закрепить: некомпетентность врача при оказании конкретного вида медицинской помощи; противоречие данного вида медицинской помощи нравственным принципам врача; невозможность установления терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом1. Думается, что перечисленные обстоятельства вряд ли могут выступать в качестве уважительных причин бездействия, исключающих наступление уголовной ответственности по ст. 124 УК РФ. Во-первых, как уже было отмечено выше, в данном случае речь идет об оказании определенных видов медицинской помощи, связанных с ее неотложным характером и наличием угрозы жизни и здоровью больного. Думается, что в таких условиях говорить о некомпетентности медицинского работника, а тем более об отсутствии возможности установить терапевтическое сотрудничество с больным несколько неуместно. Наличие информированного согласия пациента либо его родственников на оказание медицинской помощи является ее обязательным условием. Вместе с тем оказание помощи без согласия возможно, если по каким-либо причинам оно не может быть получено, а медицинское вмешательство безотлагательно необходимо. Именно такую конструкцию законодатель закладывает в диспозицию ч.1 ст. 124, считая неоказанием помощи отказ или уклонение от оказания не терпящей отлагательства помощи, что создает реальную угрозу причинения вреда здоровью потерпевшего. Невозможность установить терапевтическое сотрудничество ввиду злоупотребления пациентом своими правами, которое А.В. Риффель приводит в качестве основания для отказа медицинского работника от оказания определенного вида медицинской См.: Риффель А.В. Отказ от оказания медицинской помощи: правовой и медицинский аспекты // Современное право. – 2008. – № 8. – С. 18. 1 96 помощи с передачей пациента другому врачу, вряд ли применим к оказанию срочной, первичной, скорой медицинской помощи. Во-вторых, неоказание медицинской помощи в буквальном толковании является отказом от исполнения профессиональных обязанностей медицинского работника. Думается, нормы Этического кодекса, принятого Ассоциацией врачей России, который, хотя и не обладает нормативным характером, содержит правила профессиональной этики врача и вряд ли могут предусматривать возможность отказа от исполнения соответствующих обязанностей в условиях, предлагаемых ст. 124 УК РФ. Неосторожность в форме легкомыслия или небрежности характеризует субъективную сторону состава преступления. Некоторые специалисты в области уголовного права рассматривают данное преступное деяние как совершенное с двумя формами вины: умыслом по отношению к бездействию и неосторожностью по отношению к последствию1. Полагаем, что приведенная позиция не вполне соответствует ст. 27 УК РФ, которая, как мы уже отмечали, в качестве одного из признаков преступления, совершаемого с двойной формой вины называет квалифицированный состав. Так как деяние само по себе преступным не является, сложно говорить о двойной форме вины. Преступление совершается исключительно по неосторожности. Сознательное отношение к неисполнению профессиональной обязанности имеет уголовно-правовое значение, но лишь в плане индивидуализации ответственности и наказания. В связи с наличием возможности оказывать помощь как обязательным условием наступления ответственности по ст. 124 УК РФ нуждается, на наш взгляд, в уточнении позиция законодателя относительно вида помощи, а, следовательно, субъекта преступления, т.е., лица, которое в силу закона обязано ее оказывать. Формулируя диспозицию рассматриваемой нормы См.: Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Под ред. Л.Л. Кругликова. – М., 2005. – С. 340. 1 97 уголовного закона, следует учитывать, что помощь оказывается именно больному, что предопределяет вывод о том, что речь идет о медицинской помощи. В науке уголовного права существует мнение, согласно которому законодательное закрепление потерпевшего именно дефиницией «больной» является нецелесообразным. Так, в частности Н.В. Мирошниченко указывает, что под эту категорию не подпадают беременные, роженицы и новорожденные ввиду отсутствия какого-либо заболевания, что, по мнению автора, требует уточнения названия и диспозиции ст. 124 УК РФ посредством исключения понятия «больной» и указания на медицинский характер помощи без определения ее вида1. Позволим себе не согласиться с приведенной позицией по нескольким причинам. Во-первых, термин «больной» в приведенном контексте используется для обозначения любого лица, нуждающегося в медицинской помощи, что следует из ряда специальных правоотношения нормативно-правовых «медицинский актов, регламентирующих работник-пациент»2. Во-вторых, использование медицинской терминологии с ее специфическим содержанием для определения круга субъектов криминальных ятрогений, на наш взгляд, вполне соответствует месту рассматриваемого состава преступления в числе деяний, совершаемых в сфере определенного вида профессиональной деятельности. И, наконец, в - третьих, выделяя норму об ответственности за неоказание помощи больному, законодатель обособляет ответственность определенного круга лиц – медицинских работников и то обстоятельство, что См.: Мирошниченко Н.В. Причинение медицинскими работниками смерти и вреда здоровью пациентов: уголовно-правовые аспекты: Дис. … канд. юрид. наук. Пятигорск, 2007. С. 67-71. 2 См., например: ст. 23 Основ законодательства об охране здоровья граждан, называющая в числе лиц, нуждающихся в медицинской помощи беременных женщин и рожениц; аналогичные норма содержатся и в Постановлении Правительства РФ от 02.10. 2009 г. № 811 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2010 год»; в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» и др. 1 98 названные деяния совершаются в специфической сфере общественных отношений. Такой вывод следует из соотношения ст. 124 УК РФ и ст. 125 УК РФ, которая охватывает все иные случаи неоказания помощи лицам, не способным принимать меры к самосохранению. Вызывает сложности в определении круга субъектов преступления и такая законодательная формулировка как «лицо, обязанное ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом». Остается непонятным, какие специальные правила имел ввиду законодатель. В науке уголовного права приведенное положение активно дискутируется. Так, например, Я. Мыц приводит норму Приказа Минздрава РФ от 26 марта 1999 г. № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ», которая обязывает водителя автомобиля принимать участие в оказании неотложной медицинской помощи, что, по мнению автора, автоматически относит его к числу субъектов преступления, предусмотренного ст. 124 УК РФ1. Аналогичным образом решается вопрос и о возможной ответственности работников милиции, спасателей, пожарных и иных лиц со ссылками на соответствующие нормативные акты, устанавливающие обязанность указанных лиц оказывать первую медицинскую помощь2. Как уже было отмечено в первой главе диссертационного исследования, категория медицинская помощь по субъектному составу включает в себя профессиональную и непрофессиональную ее составляющие, к последнему виду относится соответствующая деятельность вышеназванных субъектов, не являющихся медицинскими работниками. Учитывая приведенное выше соотношение составов преступлений, предусмотренных статьями 124, 125 См.: Мыц Я. Неоказание помощи больному // Законность. – 2006. – № 11. – С. 17. См.: Павлова Н.В. Уголовно-правовое регулирование медицинской деятельности: Дисс. … канд. юрид. наук. М., 2006. С. 130; Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): Дисс. … канд. юрид. наук. Н.Новгород, 2007. С. 122. 1 2 99 УК РФ, считаем целесообразным в качестве субъекта преступления, предусмотренного ст. 124 УК РФ выделить только медицинских работников, а бездействие иных лиц в соответствующих случаях квалифицировать по ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности». Такой подход, на наш взгляд, позволит не только персонифицировать медицинских работников как специальных субъектов уголовной ответственности, но и значительно упростит решение вопросов квалификации. На основании вышеизложенного считаем целесообразным предложить следующую формулировку ст. 124 УК РФ: «Неоказание медицинской помощи больному» «1. Неоказание медицинской помощи больному медицинским работником без уважительных причин, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, наказывается … 2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, - наказывается …». Проведенный юридический анализ некоторых составов криминальных ятрогений позволяет сделать некоторые предварительные выводы. Во-первых, решение вопросов квалификации деяний, совершаемых медицинскими работниками, а также их профилактики находится в прямой зависимости от регламентации законодателем криминальных ятрогений и такого их признака как специальный субъект. Думается, что целесообразно изменить действующее уголовное законодательство, выделив медицинских работников как субъектов совершения таких преступлений, как: неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), заражение другого лица ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК РФ), квалифицированный вид убийства, с целью использования органов и тканей потерпевшего (п. «м» ч. 2 ст. 105 УК). 100 Во- вторых, нуждается в уточнении предмет криминальных ятрогений в области трансплантологии - принуждение к изъятию органов и тканей человека (ст. 120 УК РФ), убийство с целью использования органов и тканей потерпевшего (п. «м» ч. 2 ст. 105 УК). В качестве такового мы предлагаем выделять не только органы и ткани, но и физиологические жидкости человека. В-третьих, учитывая, что ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей является признаком объективной стороны большинства криминальных ятрогений (например, ч. 2 ст. 109 УК РФ, ч. 2 ст. 118 УК РФ, ч. 4 ст. 122 УК РФ) особую значимость приобретает вопрос об уголовно-правовом значении дефиниции «врачебная ошибка». Полагаем, что их следует отличать от медицинских деликтов и определять как невиновные неправомерные деяния врачей, причиняющие вред здоровью и (или) жизни пациента. В данном контексте врачебная ошибка юридически не предусматривает вины врача, поскольку причинение вреда здоровью пациента было вызвано объективными причинами, а, следовательно, медицинским работником были предприняты все меры для оказания надлежащей помощи. 2.3. Обстоятельства, исключающие преступность деяния, в сфере профессиональной медицинской деятельности Анализ проблем применения уголовного права в части разграничения социально полезного поведения, которым причиняется вред охраняемым уголовным законом общественным отношениям, и преступлений показывает, что данные вопросы в теории практически не разработаны, поскольку основное внимание было обращено на квалификацию преступлений. Вместе с тем в специальной литературе неоднократно высказывались мнения о том, что квалификация деяния представляет собой не только юридическую оценку конкретных составов преступлений, но и иных значимых для уголовного 101 права действий, не являющихся преступлениями. Так, например, Е.В. Благов полагает, что нуждаются в квалификации обстоятельства, исключающие преступность деяния, под которыми принято понимать обстоятельства, превращающие внешне сходные с преступлениями деяния в правомерные, а некоторые – в общественно полезные1. Аналогичной позиции придерживается и В.В. Колосовский, указывая на тот факт, что понятие деяния не следует ассоциировать только с общественно опасным поведением определенного человека, поскольку этим понятием охватываются как общественно опасное поведение лица, так и социально полезное поведение 2. Думается, что в контексте темы диссертационного исследования особую остроту имеет проблема юридической оценки обстоятельств, исключающих наличие криминальной ятрогении. В значительной степени этот тезис основывается на том факте, что медицинская деятельность по своему характеру обусловлена значительным риском для больного. Вопрос о правомерности и обоснованности подобных рискованных действий, как правило, возникает при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи, что часто требует надлежащей оценки действий медицинского персонала. В теории уголовного права под обстоятельствами, исключающими преступность деяния, понимают такие обстоятельства, при которых действия лица хотя и причиняют вред интересам личности, общества или государства, но совершаются преступлениями с в общественно силу противоправности или вины3. полезной отсутствия целью и общественной не являются опасности, Действующее уголовное законодательство См.: Благов Е.В. Квалификация деяний, исключающих уголовную ответственность // Государство и право. 1992. № 9. С. 78-83. 2 См.: Колосовский В.В. Квалификационные ошибки. СПб., 2006. С. 21. 3 Курс российского уголовного права. Общая часть / Под ред. В.Н. Кудрявцева, А.В. Наумова. М., 2001. С. 58; Леонтьев О.В. Особенности юридической ответственности в медицине. Экспертный контроль за медицинской деятельностью. СПб., 2000. С. 9. 1 102 предусматривает шесть обстоятельств, исключающих преступность деяния: необходимая оборона; причинение вреда при задержании лица, совершившего преступление; крайняя необходимость; физическое или психическое принуждение; обоснованный риск; исполнение приказа или распоряжения (ст. 37-42 УК РФ). Среди всех перечисленных обстоятельств существенное значение для медицинской деятельности имеют два – крайняя необходимость и обоснованный риск, что позволяет нам остановиться на их юридической оценке более подробно. Медицинская деятельность достаточно часто осуществляется в условиях крайней необходимости. В соответствии со ст. 39 УК РФ, не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, а именно в целях устранения опасности, непосредственно угрожающей частным и общественным интересам, если таковая не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости. Приведенное законодательное определение позволяет выделить несколько условий, при которых причинение вреда является правомерным актом. Вопервых, налицо должна быть реальная опасность, угрожающая на данный момент охраняемым законом личным, общественным и государственным интересам. Полагаем, что указанное условие в контексте оказания медицинской помощи предполагает ее неотложный характер, наличие тяжелой клинической ситуации и иные обстоятельства, связанные с лечением пациента, которые свидетельствуют о наличии реальной угрозы жизни или здоровью пациента. В связи с этим, нельзя согласиться с утверждением, о том, что о крайней необходимости нужно говорить при любом обращении пациента в медицинское учреждение за помощью, поскольку такое 103 обращение в любом случае вызвано необходимостью1. Думается, что нельзя отождествлять любую необходимость, связанную с оказанием медицинской помощи, и экстренные ситуации, связанные с ее неотложным характером, которые могут быть обозначены именно как «крайняя необходимость» и характеризующиеся острым конфликтом интересов, неординарностью, чрезвычайностью ситуации, которые могут быть разрешены только путем причинения вреда здоровью пациента. Например, при обращении пациента за медицинской помощью в косметологии или пластической хирургии достаточно сложно говорить о ситуации крайней необходимости, поскольку презюмируется отсутствие опасности для жизни и здоровья. Кроме того, уголовно-правовое регулирование института крайней необходимости не исключает причинения тяжкого вреда или смерти человека, следовательно, предлагаемое расширение пределов обстоятельства, исключающего применения рассматриваемого уголовную ответственность, сделает правомерным наступление данных последствий медицинской деятельности и в тех случаях, когда это не диктуется экстремальной ситуацией, т.е. по сути легализует любой негативный результат медицинского вмешательства. Во-вторых, крайняя необходимость детерминируется наличием опасности, которую нельзя предотвратить. Например, при инвазивных медицинских вмешательствах, особенно хирургических операциях, фактически неизбежно имеет место нарушение анатомической целостности органов, тканей или их физиологических функций, т.е. причинение телесных повреждений. Однако такое вмешательство, выполненное по неотложным показаниям для предотвращения реальной угрозы жизни больного, и технически правильно, в соответствии с предусмотренной оперативной технологией, не только не является противоправным, но признается общественно полезным и целесообразным. Аналогичная ситуация См.: Тихонова С.С. Прижизненное или посмертное донорство в Российской Федерации: Вопросы уголовно-правового регулирования. СПб., 2002. С. 108. 1 104 встречается и при консервативном лечении некоторыми лекарственными средствами, например, в ходе химиотерапии при онкологических заболеваниях, когда неизбежны неблагоприятные побочные эффекты. Будучи направленным на предотвращение наличной и действительной угрозы охраняемому законом праву на жизнь, такое вмешательство, причиняя фактически меньший вред здоровью больного, полностью соответствует названным выше условиям крайней необходимости, что исключает преступность такого деяния. В-третьих, при крайней необходимости должен быть причинен меньший вред, нежели тот, который был предотвращен. Обратная ситуация является превышением пределов крайней необходимости, когда причинение вреда явно не соответствует характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых она устранялась, когда причиненный вред оказался равным или более значительным, нежели вред предотвращенный. В этой связи интерес представляет пример, приводимый Ф.Ю. Бердичевским, по мнению которого перитонит, вызванный воспалением отростка слепой кишки (аппендицитом), берущегося оперировать полностью больного оправдывает с действия гемофилией хирурга, (заболеванием, сопровождающимся нарушением свертываемости крови). В этом случае смерть может наступить в результате кровотечения из операционной раны, т.е. от действий хирурга, а не от заболевания. При этом Ф.Ю. Бердичевский отмечает, что по существу здесь имеет место состояние крайней необходимости, одним из условий которого, как известно, является учет степени вероятности наступления опасности, предотвращаемой действиями субъекта, и опасности, связанной с самими этими действиями1. Позволим себе не согласиться с приведенной позицией, поскольку смерть больного гемофилией от кровопотери не укладывается в условия крайней См.: Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М., 1970. С. 73. 1 105 необходимости. Получается, что врач в результате всех манипуляций получил именно смерть, таковая является несмотря на то, что при отсутствии операции неизбежностью, пределы крайней необходимости превышены, т.к. причиненный вред фактически равен предотвращенному. Выбор врачом линии поведения в рассматриваемой ситуации юридического значения не имеет, следовательно, не предполагает состояния крайней необходимости. Уголовный закон говорит не о наименьшем вреде при отражении опасности, а о менее значительном по сравнению с предупрежденным. В контексте проблемы превышения пределов крайней необходимости в доктрине уголовного права активно дискутируется вопрос о возможности причинения смерти человеку ради спасения жизни других людей. Некоторые специалисты в области уголовного права полагают, что в исключительных случаях лишение жизни человека может быть признано актом крайней необходимости, если только таким путем можно предотвратить смерть нескольких людей1. Другие, оценивая морально-этическую сторону проблемы, указывают, на то, что оперировать лишь количественным признаком и считать, что жизнь нескольких людей важнее жизни одного человека недопустимо2. Вместе с тем, действующий уголовный закон не устанавливает такого запрета. Более того, Заявление Всемирной Медицинской Ассоциации (ВМА) «О медицинской этике в период катастроф», принятое в 1994 году декларирует, что ситуация крайней необходимости складывается в бедственных ситуациях (землетрясение, крушение поезда, аварии атомного и химического характера и т.д.), которые характеризуются острым и непредвиденным несоответствием между См.: Курс уголовного права. Общая часть / Под ред. Н.Ф. Кузнецовой и И.М. Тяжковой. М., 2002. С. 484-485; Красиков А.Н. Уголовно-правовая охрана прав и свобод человека в России. Саратов, 1996. С. 92. 2 См.: Тихонова С.С. Прижизненное и посмертное донорство в Российской Федерации: Вопросы уголовно-правового регулирования. СПб., 2002. С. 114. 1 106 возможностями и ресурсами медицины и потребностями пострадавших людей, чье здоровье и жизнь находятся под угрозой. Оказание медицинской помощи в данных условиях связано с техническими и организационными проблемами, поэтому ВМА призывает врачей осуществлять сортировку больных. Одной из категорий являются пострадавшие, чье состояние не может быть облегчено доступными терапевтическими ресурсами, получившие крайне тяжелые ранения в такой мере и степени, что их жизнь не может быть спасена в данных обстоятельствах. При выборе между этой категорией пострадавших и другими пациентами врачу предлагается решение - «не принимать раненых», и его следует считать обоснованным, поскольку в чрезвычайных условиях оно диктуется наиболее рациональным подходом в силу того, что неоказание помощи оправдывается тем, что врач спасет большее количество жизней и не будет напрасно растрачивать силы и средства на полноценный осмотр больных, их сортировку, отслеживание клинической картины и т.д. В российской практике вопрос о правомерности причинения вреда здоровью одного человека для спасения жизни другого достаточно остро ставится в области трансплантологии. Наиболее действенным способом трансплантации является пересадка органов от живого донора, которому, безусловно, причиняется вред. Так, например, множество людей нормально существует с пересаженной почкой, но в то же время любая операция по удалению почки у живого донора является достаточно серьезной. Такая операция, равно как и иные операции по изъятию одного из парных органов человека, может быть непредсказуемой и, даже проведенная профессионалом высокого уровня с соблюдением всех необходимых мер предосторожности, не дает стопроцентной гарантии от возможных осложнений, вплоть до летального исхода. В науке уголовного права распространено мнение о наличии в таком случае ситуации крайней необходимости, поскольку причинение вреда здоровью донора соответствует условиям, 107 предусмотренным ст. 39 УК РФ1. Думается, что это мнение нельзя признать состоятельным, поскольку оно противоречит концептуальному положению рассматриваемого уголовно-правового института, согласно которому, как уже было отмечено, причиняемый для устранения опасности ущерб может быть лишь меньше предотвращенного, но никак не равным ему. Вместе с тем, действия медицинских работников в данной ситуации не выпадают из правового поля, поскольку, на наш взгляд, вполне укладываются в предусмотренные ст. 41 УК РФ условия обоснованного риска: 1) общественно полезная цель деятельности медицинского работника – спасение жизни больного; 2) спасение жизни не может быть достигнуто иными средствами; 3) при надлежащей подготовке операции принимаются все меры, направленные на минимизацию риска для жизни и здоровья донора; 4) негативное развитие ситуации грозит неблагоприятными последствиями только для одного человека – донора, следовательно, в отношении врача не применима ч. 3 ст. 41 УК РФ о необоснованности риска, который заведомо сопряжен с угрозой для жизни многих людей. В этой связи полагаем, что высказываемые в научной литературе предложения о дополнении главы 8 УК РФ «Обстоятельства, исключающие преступность деяния» статьей «Причинение вреда здоровью донора при трансплантации органов и (или) тканей»2, хотя и упростит правоприменительную практику в области трансплантологии, будет лишь дублировать уже имеющиеся в уголовном законе положения о правомерности причинения вреда здоровью человека в условиях обоснованного риска. См., например: Бабурин В. Уголовно-правовая оценка правомерного причинения вреда // Уголовное право. 2007. № 3; Широков К.С. Согласие лица на причинение вреда его здоровью при трансплантации органов или тканей: условия правомерности // Правоведение. 2008. № 1. 2 См.: Широков К.С. Согласие лица на причинение вреда его здоровью при трансплантации органов или тканей: условия правомерности // Правоведение. 2008. № 1. С. 56. 1 108 Правовая специфика обоснованного риска закреплена в ст. 41 УК РФ, в соответствии с которой не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Все условия правомерности причинения вреда при обоснованном риске можно разделить на две группы: 1) условия, детерминирующие ситуацию как требующую риска; 2) условия, характеризующие действия, предпринимаемые при наличии риска. В отношении самого риска закон указывает три условия. Во-первых, он должен быть направлен на достижение общественно полезной цели. В юридической литературе указывается на тот факт, что цель может быть настолько общественно полезной, что это допускает наличие некоторого риска, являющегося оправданным, что характерно именно для медицинской деятельности. Не вызывает сомнений тот факт, что при профессиональном медицинском риске действия медицинского работника направлены на достижение общественно полезной цели – предотвращение смерти больного, продление его жизни, улучшение состояния пациента и т.п. Во-вторых, при обоснованном риске общественно полезная цель не может быть достигнута иными, не связанными с риском действиями. Это условие позволяет отграничить обоснованный риск и крайнюю необходимость, т.к. поскольку в первом случае есть выбор средств, а во втором – риск будет единственно возможным способом устранения опасности. Например, хирургическая операция связана с риском осложнения, но может излечить болезнь. При наличии лекарств и других хирургических средств воздействия, требующих даже длительного применения, врач может принять решение проводить курс консервативного лечения или операцию. Если других средств лечения, кроме оперативного вмешательства нет, то врач находится в состоянии крайней необходимости. В-третьих, оправданный риск исключается, если он заведомо сопряжен с угрозой для жизни многих людей, или с угрозой экологической катастрофы, или с угрозой общественного бедствия. Относительно действий, 109 предпринимаемых в условиях риска, закон предъявляет только одно требование – принятие лицом достаточных мер для предотвращения вреда охраняемым законом интересам. При этом следует подчеркнуть, что в отличие от крайней необходимости, при обоснованном риске ограничений в размере вреда не предусмотрено. Весьма актуальным в этой связи является вопрос о том, каковы критерии достаточности мер, предпринятых медицинским работником в случае профессионального риска для признания его обоснованным. Приведем следующий пример. Выскабливание полости матки в при аборте, выполняемым профессионалом всегда несет в себе риск ее повреждения, что связано с выполнением данной операции без визуального контакта. Деформация тканей матки влечет за собой возможность прободения, связанную с проникновением инструмента в брюшную полость. Однако уровень развития медицинской науки не позволяет осуществить эту операцию иным способом. При этом прерывание беременности по объективным показанием имеет явную общественно полезную цель. В этой связи при соблюдении врачом всех предусмотренных для предотвращения вреда мер, указанные выше повреждения, являющиеся по определению тяжким вредом здоровью, не должны рассматриваться как криминальная ятрогения, т.к. медицинский работник действовал в условиях обоснованного риска. Как отмечает М.А. Авдеев, в предложенной ситуации одно и то же действие медицинского работника с одинаковыми последствиями должно расцениваться по-разному в зависимости от конкретных условий. Так, если врач произвел перфорацию болезненно измененной стенки матки, но сделал это в больничных условиях после тщательного исследования пациентки, то прободение матки может быть либо ошибкой, либо несчастным случаем. Если же врач сделал это в тех же 110 условиях, но без предварительного тщательного исследования больной, то речь может идти о небрежности1. Таким образом, наличие обоснованного риска при проведении медицинских манипуляций обусловлено как предоперационной подготовкой и обследованием пациента, так и соблюдением условий их проведения. Как справедливо отмечает И.В. Ившин, в медицинской практике целый ряд инвазивных вмешательств совершается «по ощущениям», когда при возникновении осложнений требуется тщательная оценка всех обстоятельств медицинского вмешательства с точки зрения условий обоснованного риска2. Например, у больной был обнаружен рак (умеренно дифференцированная аденокарнинома) правого изгиба толстой кишки. По поводу этой онкологической патологии больная была прооперирована. Хотя опухоль была удалена, в печени обнаружился одиночный метастаз рака. Радикальная операция при подобной патологии невозможна, следовательно, больная была фактически обречена. Учитывая, что других метастазов не обнаружено, решено выполнить катетеризацию печеночной артерии для проведения селективной (прицельной на опухолевый очаг) химиотерапии, что позволило бы замедлить прогрессирование опухоли. В процессе этой эндоваскулярной операции была повреждена одна из ветвей чревного ствола, через который осуществлялась катетеризация, что вызвало внутреннее кровотечение. Проверка, проведенная прокуратурой по жалобе родственников, установила, что для проведения операции имелись медицинские показания. Операция проводилась с целью продления жизни больной и представляла собой высокотехнологичное вмешательство, при котором повреждение проводника, предназначенного для установки катетера, осуществляется практически «вслепую». Операцию проводил опытный хирург с соблюдением всех Авдеев М.Л. Курс судебной медицины. М., 1959. С. 166. См.: Ившин И.В. Обстоятельства, исключающие преступность деяния в сфере профессиональной медицинской деятельности // Медицинское право. 2006. № 1. С. 36. 1 2 111 необходимых условий. В возбуждении уголовного дела по факту повреждения сосуда во время операции было отказано. Необходимо отметить, что в специальной литературе обоснованный риск в медицинской практике рассматривается как преимущественно связанный с введением новых методов профилактики, диагностики и лечения, что позволяет определять его как вполне правомерное применение для спасения жизни медицинских манипуляций, которые в обычных условиях не применяются из-за их их определенной опасности, при условии, что положительный результат недостижим традиционными мптодами. Приведенные выше примеры из медицинской практики свидетельствуют о неточности предлагаемого определения, поскольку обоснованный риск далеко не всегда связан с экстремальными ситуациями, а встречается в обычных клинических случаях. В этой связи наиболее точной представляется классификация профессионального риска, предложенная А.И. Рарогом, который с учетом ситуации подразделяет обоснованный риск на: риск в ситуации, первоначально связанной с опасностью причинения вреда, и риск в ситуации реальной и наличной опасности охраняемым законом интересам1. Применительно к медицинской деятельности предлагаемая классификация предполагает выделение риска при оперативном вмешательстве, терапевтическом лечении и при проведении медицинского эксперимента. В связи с проблемой проведения медицинских экспериментов, которые попадают в правовое поле обоснованного риска при соблюдении условий, предусмотренных ст. 41 УК РФ, ставится вопрос о таком обстоятельстве, которое, по мнению некоторых специалистов в области уголовного права, См.: Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Отв. ред. А.И. Рарог. М., 2004. С. 68. 1 112 должно исключать уголовную ответственность1, как согласие потерпевшего на причинение вреда. Полагаем, что согласие потерпевшего на причинение вреда в случае криминальных ятрогений не может являться обстоятельством, исключающим преступность деяния. Регулятивное законодательство устанавливает, что во всех случаях медицинского вмешательства согласие пациента является условием его правомерности2, но вместе с тем, отсутствие такового уголовно-правового значения не имеет. В данном случае, на наш взгляд, речь идет о согласии именно на медицинское вмешательство, которое априори не должно повлечь за собой уголовно-наказуемых последствий. Если же таковые имели место, то для наступления уголовной ответственности медицинского работника наличие согласия пациента значения не имеет. В противном случае мы приходим к ситуации, когда «согласие пациента на медицинское вмешательство, сопровождающееся причинением вреда его здоровью, полностью уничтожает ответственность врача, поскольку делает невозможным установление пределов дозволенного»3. Вопрос о согласии потерпевшего на причинения вреда его жизни традиционно ставится в связи с проблемой эвтаназии. Как уже было отмечено в первой главе диссертационного исследования, российский уголовный закон решает эту проблему однозначно – считая причинение смерти по просьбе потерпевшего убийством и квалифицируя это деяние по ч. 1 ст. 105 УК РФ. Мотив сострадания, указанный в перечне смягчающих обстоятельств, предусмотренном ст. 61 УК РФ, может быть учтен лишь при назначении виновному лицу наказания. В части согласия пациента на причинение вреда См., например: Широков К. Согласие на причинение вреда как обстоятельство, исключающее преступность деяния // Законность. 2006. № 9; Бабурин В. Уголовноправовая оценка правомерного причинения вреда // Уголовное право. 2007. № 3. 2 См., например: ст. 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан; ст. 6 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека. 3 Таганцев Н.С. Русское уголовное право. Лекции. Общая часть. М., 1994. С. 183-184. 1 113 его здоровью (например, при донорстве), то оно, как уже было отмечено, может быть дано только на совершение правомерных действий. В противном случае, когда с согласия пациента медицинским работником совершаются запрещенные действия (например, осуществление криминального аборта), то они влекут за собой уголовную ответственность. В связи с изложенным считаем необходимым дополнить главу 8 УК РФ «Обстоятельства, исключающие преступность деяния» статьей 41.1. «Согласие потерпевшего на причинение вреда его жизни и (или) здоровью» следующего содержания: «Согласие потерпевшего на причинение вреда его жизни и (или) здоровью не исключает преступности совершенных при этом действий (бездействия), если таковые являются общественно опасными и запрещены законом, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом». Таким образом, предложенное правило является бинарным и учитывает единственное на сегодняшний день исключение - ст. 122 УК РФ (заражение ВИЧ-инфекцией) в примечании к которой указывается, что лицо освобождается от уголовной ответственности при совершении деяния, предусмотренного частями 1, 2 рассматриваемой статьи, если другое лицо, поставленное в опасность заражения либо зараженное ВИЧ-инфекцией, было своевременно предупреждено о наличии добровольно согласилось совершить у первого этой болезни и действия, создавшие опасность заражения. Еще одним обстоятельством, исключающим преступность деяния, является осуществление профессиональных обязанностей. Так, например, В. Михайлов предлагает дополнить уголовный закон нормой о том, что «не является преступлением вынужденное причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам лицом, правомерно выполняющим свои служебные (профессиональные) обязанности или общественный долг, совершенное уполномоченным на то законодательством лицом с 114 соблюдением установленных для данного случая правил»1. Мы полагаем, что введение предлагаемой нормы в уголовный закон нецелесообразно по нескольким причинам. Во-первых, профессиональные отношения регулируются соответствующим отраслевым законодательством, которое определяет условия правомерности действий работника в той или иной сфере. Наиболее опасные случаи профессиональных нарушений образуют преступления, предусмотренные Особенной частью УК РФ (например, рассмотренные выше криминальные ятрогении). Во-вторых, в предлагаемой В. Михайловым причинение норме вреда», имеется которое оценочное определяется понятие исходя из «вынужденное субъективных представлений лица при отсутствии в законе указаний на допустимую степень причинения вреда. И, наконец, в-третьих, при введении указанной нормы в текст УК РФ возникает проблема дифференциации названного обстоятельства и обоснованного риска. Как справедливо отмечают П. Мазин, В. Битеев и Г. Пономарев, сущность категории «профессиональная деятельность» позволяет сделать вывод о том, что таковая происходит только в форме обоснованного риска2. Введение практически аналогичного обстоятельства только затруднит правоприменительную практику, поскольку все профессиональные предусмотренным ст. 41 риски, УК РФ, соответствующие охватываются критериям, предложенным законодателем обстоятельством. Таким образом, все вышеизложенное дает основание утверждать, что в сфере медицинской деятельности к числу обстоятельств, исключающих наличие криминальной ятрогении, можно отнести крайнюю необходимость и обоснованный риск. Михайлов В. Выполнение профессиональных функций как обстоятельство, исключающее преступность деяния // Уголовное право. 2002. № 2. С. 54. 2 Мазин П., Битеев В., Пономарев Г. Обоснованный риск: проблемы толкования и практического применения // Уголовное право. 2002. № 1. С. 26-29. 1 115 ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПРЕСТУПЛЕНИЙ В СФЕРЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 3.1. Криминологическая характеристика и причины преступлений, совершаемых медицинскими работниками в сфере профессиональной деятельности Преступления в сфере медицинской деятельности представляются наиболее общественно опасными в ряду преступлений, совершаемых в рамках профессиональной деятельности, поскольку во взаимоотношениях «медицинский работник – пациент» последний сознательно и добровольно доверяет жизнь и здоровье врачу, рассчитывая на надежность его профессиональных знаний и высокие нравственные качества. В силу доверительных отношений между врачом и пациентом криминальные ятрогении обладают высокой степенью латентности. Проведенные социологические опросы граждан, медицинских работников, а также сотрудников правоохранительных органов показали, что общее состояние сферы здравоохранения оставляет желать лучшего, а борьбу с преступлениями, совершаемыми при оказании профессиональной медицинской помощи, нельзя назвать эффективной. Так, 40% опрошенных граждан относят сферу здравоохранения к наиболее подверженной коррупции сфере деятельности. При этом по данным прокуратуры Воронежской области за 2008 год было раскрыто только 12 преступлений, из них 2-причинение смерти по неосторожности, в результате ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, 10 – получение взятки (в т.ч. 8 – за выдачу фиктивной медицинской справки на право вождения автомобиля, 1 – за выдачу фиктивного листа нетрудоспособности, 1 – за выписку фиктивного больничного листа). За период с 1.01.2009 г. по 20. 08 2009 г. было раскрыто 114 преступлений, из них 98 – нарушение 116 правил уничтожения наркотических и психотропных веществ, 4 – выдача фиктивного медицинского заключения, 7 – злоупотребление служебным положением, 5 – внесение в медицинский акт ложных сведений. Приведенные показатели с одной стороны свидетельствуют о, безусловно, положительной тенденции к росту раскрываемости служебных преступлений, совершаемых в сфере медицинской деятельности, с другой – о полном отсутствии учета преступлений против жизни и здоровья, совершаемых с использованием профессиональных навыков и знаний, т.е. специальным субъектом – медицинским работником. Высокий уровень латентности и отсутствие соответствующей информации, на наш взгляд, явились причинами того, что 48% опрошенных граждан считают, что истинное число преступлений в сфере здравоохранения не поддается учету, тогда как 52% полагают, что это возможно при должной настойчивости и решительности правоохранительных органов. При этом опрошенные сотрудники правоохранительных органов в своем подавляющем большинстве – 87% вообще не сталкивались в своей практике с составами криминальных ятрогений, остальные 13% отмечали отсутствие судебной перспективы подобных уголовных дел (77% уголовных дел прекращаются в стадиях досудебного производства, а в отношении 15% подсудимых медицинских работников выносятся оправдательные приговоры). Таким образом, только один из двенадцати лиц, обвиняемых в совершении криминальной ятрогении, подвергается уголовному преследованию. Кроме того, большинство следователей и дознавателей не имеют даже теоретического представления о методике расследования уголовных дел о преступлениях, совершаемых медицинскими работниками, что в условиях высокого уровня корпоративности в медицинской сфере (в т.ч. среди судебно-медицинских экспертов), по мнению 69% респондентов, является серьезным препятствием к выявлению, расследованию и раскрытию преступлений в сфере профессиональной медицинской деятельности. 117 Согласно официальным данным ГИАЦ МВД РФ статистические показатели отслеживаются только по двум преступлениям, совершаемым в сфере медицинской деятельности – это неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ) и незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ). Так, в 2009 г. было выявлено только 36 лиц, совершивших преступление, предусмотренное ст. 124 УК РФ, осуждено – только 9, в то время как зарегистрировано 75 преступлений; в 2010 году – 42 лица выявлено, 14 осуждено при 96 зарегистрированных преступлениях; в 2011 году – 17 лиц выявлено, 6 осуждено, 114 преступлений зарегистрировано1. Приведенные статистические данные за период с 2009 по 2011 г.г. не имеют существенных отличий от аналогичных показателей 2006 – 2008 г.г2. Подобные стагнационные процессы в раскрытии преступлений, предусмотренных ст. 124 УК РФ, а также выявлении лиц их совершивших обнаруживают очевидную тенденцию к разрыву между количеством зарегистрированных и раскрытых преступлений. Как показал юридический анализ состава преступления, предусмотренного ст. 124 УК РФ, подобного положения установлении вещей являются причинно-следственной одной из объективные связи между причин трудности в бездействием и наступившими общественно опасными последствиями и привлечении медицинских работников к уголовной ответственности. Таблица 1 Ст. 124 УК РФ 2009 г. 2010 г. 2011 г. Данные статистической отчетности Судебного Департамента при Верховном Суде РФ // www.supcourt.ru; Материалы Департамента уголовного розыска МВД России // Медицинское право. 2009. № 4. 2 См.: Преступность, криминология, криминологическая защита / Под ред. А.И. Долговой. М., 2007. С. 338; Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): Дис. … канд. юрид. наук. Н.Новгород, 2007. С. 42. 1 118 Зарегистрировано преступлений Выявлено лиц, 75 96 114 совершивших 36 42 17 32 12 14 6 преступление Количество уголовных дел, 18 направленных в суд Количество лиц, осужденных за 9 совершение преступления Несколько иные показатели прослеживаются при анализе статистических данных о преступлениях, предусмотренных ст. 235 УК РФ. Если в 2009 году было выявлено только 8 лиц, совершивших указанное преступление, осуждено 4 лица, в то время как зарегистрировано 17 преступлений; то в 2010 году уже выявлено 9 лиц, осуждено 6, зарегистрировано 12 преступлений; в 2011 году выявлено 11 лиц, осуждено 7, зарегистрировано 13 преступлений. Таблица 2 Ст. 235 УК РФ 2009 г. 2010 г. 2011 г. Зарегистрировано преступлений 17 12 13 9 11 дел, 6 8 10 за 4 6 7 Выявлено лиц, совершивших 8 преступление Количество уголовных направленных в суд Количество лиц, осужденных совершение преступления Совершенно очевидно, что приведенные статистические данные не отражают реальной картины состояния преступности в сфере медицинской деятельности. Такой вывод может быть сделан и в результате анализа количества назначаемых СМЭ по уголовным делам, которое с очевидностью 119 свидетельствует о возникновении серьезных проблем в качестве медицинских услуг, оказываемых населению. Так, по данным Российского центра СМЭ, в период с 2009 по 2011 годы в РФ было произведено 3416 комиссионных экспертиз по «врачебным делам»; из них – 54,6 % именно по криминальным ятрогениям. Наибольшее количество таких дел зарегистрировано в Москве (8,5%), Волгоградской области (8,1%), СанктПетербурге (8%), аналогичных подавляющем Красноярском данных по крае (6,9%). Воронежской большинстве случаев области (79,5%) Проведенный показывает, анализ что в судебно-медицинскими экспертами выявлены те или иные нарушения, допущенные при оказании медицинской помощи. Наибольшее количество из них (96,5%) имели место при диагностике и последующем лечении и заключались в: неправильной постановке диагноза и, как следствие – в отсутствии или несвоевременном лечении; неправильном выполнении технических действий (передозировке лекарств, введении запрещенных препаратов, травматичных манипуляциях при оперативном вмешательстве, отсутствии контроля за состоянием пациента и др.). Таким образом, именно СМЭ становится определяющим фактором в решении вопроса о наличии или отсутствии в действиях медицинского работника состава преступления, что ставит под сомнение заинтересованность органов уголовной юстиции в дальнейшем исследовании всех обстоятельств, имеющих значение для уголовного дела. В подобной ситуации уголовное преследование по криминальным ятрогениям зачастую прекращается по реабилитирующим основаниям (81% из изученных автором материалов). Такая ситуация обусловлена, на наш взгляд, рядом причин. Во-первых, повышенная латентность и низкая раскрываемость зарегистрированных криминальных ятрогений установления причинной связана связи со между сложностью действиями расследования и (бездействиями) медицинских работников и наступившими последствиями, когда, как уже 120 было отмечено, практически единственным достоверным доказательством является судебно-медицинское заключение. Мы полагаем, что затруднения в доказывании вызваны объективного порядка двумя - обстоятельствами. недостаточной Обстоятельством изученностью биологических процессов в организме, сложностью установления правильного диагноза и назначения соответствующего лечения в связи со множеством противопоказаний по состоянию здоровья или невозможностью предвидения воздействия на Обстоятельством организм отдельных субъективного лекарственных порядка препаратов. высокой - степенью профессиональной солидарности медицинских работников, в том числе и экспертов, что затрудняет выявление и расследование соответствующих преступлений. Как показывает практика, в подавляющем большинстве случаев при производстве экспертизы причины смерти либо причинения вреда здоровью связываются не с дефектами оказания медицинской помощи, а с объективными факторами, перечисленными выше. Даже, несмотря на установление прямой причинной связи наступления смерти с действиями (бездействием) медицинского работника, в 95% случаев уголовные дела прекращались из-за отсутствия состава преступления1. Препятствиями к объективной оценке неблагоприятного исхода в медицинской практике, помимо перечисленного, выступают: отсутствие единых стандартов объема медицинской помощи классификации и действий результатов медицинских лечения, единых работников, критериев связанных с неблагоприятными последствиями, четких критериев оценки размера компенсации за причиненный вред здоровью, а также единых требований к оформлению медицинской документации. Во-вторых, как показал статистический анализ преступлений, совершаемых медицинскими работниками, существует острая проблема См.: Жаров В.В. Практика возбуждения гражданских и уголовных «врачебных» дел // Здравоохранение. 2001. № 10. С. 16. 1 121 систематизации соответствующего вида преступности. В России процедура регистрации информации о случаях ятрогений и результатах судебного разрешения конфликтов с пациентами сложна и рассредоточена между подразделениями Минздравсоцразвития, Министерства юстиции, Прокуратуры РФ и МВД РФ. Большинство составов преступлений, связанных с ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинским работников, рассредоточены по различным статьям, разделам и главам УК РФ, где фигурирует общий субъект уголовной ответственности. Поэтому в информационных центрах регионов нельзя получить полные статистические данные, поскольку возможности ограничены, как уже было отмечено, только двумя статьями, где представлен рассматриваемый специальный субъект (ст. 123, 124 УК РФ). Отсутствие статистической отчетности серьезно затрудняет аналитическую работу, а также негативно сказывается на возможностях правоохранительных органах по проведению профилактической работы. Дополнительные трудности создает отсутствие соответствующих знаний у следователей и дознавателей, в компетенцию которых входит расследование этой группы преступлений, при этом нет четко разработанного алгоритма действий по выявлению криминальных ятрогений и разъяснений, даваемых в постановлении Пленума Верховного Суда РФ. Криминальные ятрогении имеют криминологическую специфику, связанную с характеристиками личности преступника. В целях выявления наиболее типичных характеристик и личностных особенностей преступников из числа медицинских работников нами было проведено анкетирование сотрудников правоохранительных органов, проанализированы материалы 134 уголовных дел, 118 заключений судебно-медицинских экспертиз. Одним из основных социально-демографических признаков в характеристике личности преступника – медицинского работника является пол. Исследование показало, что подавляющее большинство преступлений 122 совершаются женщинами – 77,6% и только 22,4% - мужчинами. Такие показатели обусловлены двумя основными обстоятельствами. Во-первых, анализ занятости в сфере здравоохранения показывает, что медицинские работники – это преимущественно женщины. Во-вторых, на выбор профессии достаточно часто влияют полоролевые факторы. Так, женщины традиционно предпочитают профессии, которые позволяют им больше внимания уделять семье, в связи с чем профессии врача, педагога, воспитателя считаются традиционно женскими1. Одним из важнейших криминологических признаков, характеризующих личность преступника, является возраст, который не только определяет физическое состояние и возможности лица, но и круг его интересов, жизненные установки, профессиональную и иные ориентации 2. От возраста зачастую зависят характер и интенсивность противоправного поведения. Анализ статистических данных показал, что 31,8% медицинских работников, совершивших преступления, находится в возрастной группе от 46 до 55 лет; достаточно велика доля преступников среди медицинских работников в возрасте 30-39 лет (29,2 %) и в возрасте 40-45 лет (24%). Возрастные группы 18-29 лет и от 55 лет по общему объему совершаемых преступлений являются менее криминализированными (5,9% и 9,1% соответственно). Лица в возрасте 30-39 лет в основном совершают умышленные преступления против жизни и здоровья с использованием профессиональных навыков и знаний в качестве способа их совершения (40%), при этом для данной группы достаточно высок процент совершения неосторожных преступлений в сфере лечебной и эстетической медицины (25%). В возрастной группе 46-55 лет наиболее часто совершаются неосторожные См.: Волков Б.С. Основы профессиональной ориентации. М., 2007. С. 59. См.: Кургузкина Е.Б. Теория личности преступника и проблемы индивидуальной профилактики преступлений: автореф. дис. … докт. юрид. наук. М., 2003. 1 2 123 преступления против личности (38,3%). На долю крайних возрастных групп по совокупности приходится относительно небольшое количество умышленных преступлений (7%) и иных преступлений (5,3), но крайне велик процент совершения неосторожных преступлений против жизни и здоровья (94,1 и 93,6 соответственно). Спектр причин, по которым наиболее часто совершаются криминальные ятрогении именно в средней возрастной группе достаточно велик. Позволим себе выделить, на наш взгляд, самые основные. Во-первых, активная «текучесть» кадров, в том числе и опытных работников связана с экономическими и социальными причинами. Общеизвестен тот факт, что уровень заработной платы работников в сфере здравоохранения на сегодняшний день не соответствует степени ответственности и условиям труда, связанным со значительными эмоциональными стрессами и физическим напряжением. Совершенно очевидно, что заработная плата должна стимулировать медиков к повышению качества оказания соответствующих услуг населению, милосердному отношению к больным, учитывая сложность и интенсивность вложенного труда. Как показывает практика, экономия на заработной плате медицинских работников отражается на пациентах, поскольку невозможность удовлетворить свои жизненно необходимые потребности приводит врача либо к депрессивному состоянию, либо к подысканию иных источников дохода. Низкий уровень заработной платы не способствует и стабилизации кадровой политики в области здравоохранения. По данным Минздравсоцразвития РФ в период с 2004 по 2007 г.г. обеспеченность врачами на 10 тыс. населения составила 43,3, средним медицинским персоналом – 94,91. Соотношение между численностью врачей и среднего медицинского персонала в нашей стране значительно ниже, чем в большинстве развитых стран мира, что вызывает См.: п. 2.5. Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. // www.minzdravsoc.ru 1 124 дисбаланс в системе оказания медицинской помощи, ограничивает возможности развития служб долечивания, патронажа, реабилитации. Немаловажным фактором, обусловливающим подобное положение вещей, является уровень заработной платы среднего медицинского персонала, который долгое время оставался ниже прожиточного минимума и на сегодняшний день далеко не соответствует статусу медицинской профессии. Этими же причинами, на наш взгляд, объясняется существенная диспропорция в распределении врачебных кадров: излишняя концентрация их в стационарных учреждениях и нехватка в амбулаторно-поликлинических. Низкий уровень материального обеспечения вынуждает врачей работать сверхурочно, иногда на 1,5-2,0 ставки, когда период отдыха составляет не более 6 часов, что, естественно, не может не отражаться на качестве оказываемой медицинской помощи и способствует совершению преступлений по неосторожности ввиду отсутствия концентрации внимания, хронической усталости, депрессивного состояния и иных причин. Во-вторых, существенным условием, способствующим совершению преступлений в сфере здравоохранения в наиболее активной возрастной группе, является отсутствие социальных гарантий для медицинских работников. До 2005 года установление основных социальных льгот медицинским и фармацевтическим работникам относилось к компетенции федеральных органов государственной власти. После внесения изменений в ст. 35 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан ФЗ № 122 от 28.08.2004 г., соответствующие полномочия были перераспределены между Правительством РФ, органами власти субъектов Федерации и органами местного самоуправления, а также внесены изменения в ст. 63 Основ, исключившие из числа социальных гарантий медицинских работников право на первоочередное получение жилых помещений, установку телефона, предоставление детям мест в детских дошкольных и санаторно-курортных учреждениях, приобретение на льготных условиях автотранспорта, 125 используемого для выполнения профессиональных обязанностей при разъездном характере работы. Существенно снижены социальные гарантии для медицинских работников, проживающих в сельской местности и поселках городского типа, что обусловило текучесть кадров из сельской местности в крупные города или регионы, предоставляющие лучшие социальные условия. Особый интерес с точки зрения профилактики преступлений в сфере здравоохранения представляет такая характеристика личности преступника как образовательный уровень. Следует отметить, что подавляющее большинство преступлений совершается лицами, имеющими высшее медицинское образование, что характерно для врачебной деятельности (78,6%), медицинские работники со средним профессиональным образованием совершают 21,4% преступлений1. Несмотря на приведенные показатели, нельзя не отметить, что уровень профессиональной подготовки медицинских работников в настоящее время ужасающе низок, что отмечается как самими медиками, так и выявляется посредством социологических опросов, в соответствии с данными которых российские граждане убеждены (45%), что современные врачи обладают низким уровнем квалификации и профессиональных знаний2. От 40 до 60% пациентов сталкивались с ошибками и бездеятельностью врачей, при этом 80% криминальных ятрогений остаются безнаказанными3. Кроме того, нельзя обойти вниманием и факторы общего порядка, не связанные с личным образовательным уровнем конкретного медицинского работника, однако оказывающие непосредственное влияние на рост криминальных ятрогений. В их числе, например, уровень развития медицинской науки, который по большому счету определяет перспективы Приложение № 2. Медицинский вестник. № 18 (403). 30 мая. 2007. С. 23. 3 Саверский А. До страхования надо «дозреть»; Невинная А. Белая халатность // Российская газета. 2007. 30 марта. 1 2 126 совершенствования всей системы здравоохранения. В настоящее время еще достаточно сложно говорить о высоком инновационном потенциале медицинской науки, наличии отлаженной системы внедрения результатов исследований в практическую деятельность. Низкий профессионализм медицинского персонала, зачастую являющийся причиной причинения вреда жизни и здоровью пациента, является следствием нынешнего состояния системы медицинского образования. В числе основных ее проблем можно назвать: несоответствие федеральных государственных образовательных стандартов высшего современным и среднего потребностям профессионального здравоохранения и образования невысокое качество преподавания, отсутствие системы непрерывного медицинского образования, низкую информированность медицинских работников о современных методах диагностики и лечения заболеваний, слабую подготовку управленческих кадров в здравоохранении и медицинском страховании. К числу уголовно-правовых признаков, характеризующих личность преступника, традиционно относятся характер совершенного преступления, его тяжесть, наличие рецидива преступления, групповой или одиночный характер совершенного преступления. Необходимо отметить, что умышленные преступления с использованием профессиональных знаний и навыков достаточно часто совершались в группе лиц по предварительному сговору (около 12%), в некоторых случаях медицинские работники участвовали в деятельности преступных сообществ (например, при незаконной трансплантации органов и (или) тканей), однако никто из осужденных ранее не имел судимости за аналогичные преступления. Е.В.Червонных, анализируя сведения, характеризующие осужденных медицинских работников с социальной позиции, приходит к следующим результатам: в целом медицинские работники характеризуются положительно как по месту жительства (66,4%), так и по месту работы (54,1%). При этом респонденты, давая отрицательную характеристику, 127 ссылались на такие качества как замкнутость характера, грубость, безответственность, отсутствие заинтересованности и в ряде случаев на злоупотребление с их стороны спиртным напитками, что, например, в большинстве преступлений, совершаемых в сфере лечебной и эстетической медицины, стало решающим фактором для наступления опасных для жизни и здоровья пациентов последствий1. Следственно-судебная практика показывает, что установление мотивации преступной деятельности медицинских работников является достаточно сложным ввиду того, что неосторожная форма вины, характерная, как уже было отмечено, для большинства криминальных ятрогений, предполагает бессознательный характер мотивов, поскольку медицинские работники не всегда точно понимают внутреннее содержание своей психической деятельности. Тем не менее, наиболее часто встречаются следующие мотивы: реальная или мнимая боязнь противоположного результата медицинских манипуляций; лень, выражающаяся в поиске кратчайших путей выполнения стоящих задач с минимальными усилиями; опора на неэффективные, устаревшие, но привычные методы диагностики и лечения; равнодушное отношение к пациентам. Высокая степень общественной опасности криминальных ятрогений помимо вышеизложенного заключается также и в снижении авторитета и престижа системы здравоохранения. Как показали результаты социологического опроса, большинство нареканий со стороны граждан вызывает халатное отношение медицинского персонала к своим обязанностям (38%), при этом служебная халатность повлекла за собой причинение вреда здоровью 26% респондентов. С точки зрения пациентов платная медицинская помощь не гарантирует качество ее оказания (49,5%), при этом с обманом, касающимся характера заболевания, необходимой См.: Червонных Е.В. Криминологическая характеристика личности преступника – медицинского работника // Общество и право. 2008. № 3. С. 45. 1 128 диагностики, обязательных лечебных процедур и лекарств в государственной медицине столкнулись 8% опрошенных, а в частной медицинской практике – 56%. В качестве факторов подобной ситуации назывались: низкий уровень материального обеспечения медицинских работников (22%), недостаточное финансирование всей системы здравоохранения (64%), несовершенство законодательства (11%), иные причины (3%). Заметим, что состояние медицины работниками указанной сферы оценивается как критическое (37%), плохое (31%), на уровне конца 80-х годов (9%), при этом отмечается значительный износ оборудования, оснащение медицинских учреждений менее дорогой и уже изначально морально устаревшей техникой, отток высокопрофессиональных кадров при отсутствии возможности повышения уровня квалификации отмечают тенденцию специалистов. Медицинские работники (73%) к формированию государственной «элитной» медицины, учреждения которой имеют приоритетное финансирование. Совершенно очевидно, что сложившаяся в сфере здравоохранения ситуация никоим образом не согласуется с декларируемой государственной политикой, проводимой в рамках реализации национального проекта «Здоровье», одной из целей которого является создание условий для нормального психического и физического развития населения посредством: оснащения муниципальных учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием и службы скорой медицинской помощи санитарным транспортом; повышения уровня оплаты труда врачей-терапевтов участковых и врачей педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер; дополнительной подготовки медицинских работников всех уровней; строительством новых центров высоких медицинских технологий в субъектах Российской Федерации1. 1 Российская газета. № 86. 2005; № 97. 2006. 129 Проводимые специальные исследования по смежным научным направлениям показывают, что реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» сопровождается ростом имущественных преступлений (мошенничество – 43%), присвоение или растрата (6%), в то время как Президент РФ возложил на правоохранительные органы обязанность по правовой охране бюджетных средств, выделяемых на финансирование социальной сферы в целом и здравоохранения – в частности. Примечательно, что по пяти уголовным делам, возбужденным по ст. ст. 159, 160 УК РФ в отношении медицинских работников в г. Москве ущерб составил 80 тысяч 983 рубля, при том, что ни к одному лицу мера пресечения в виде заключения под стражу не избиралась, а возмещения причиненного вреда бюджетам не зафиксировано1. Приведенные статистические данные, на наш взгляд, вполне адекватно отражают существующее на сегодняшний день состояние сферы здравоохранения в целом. Значительная часть населения, в том числе и по обстоятельствам, обусловливающим рост криминальных ятрогений, лишается возможности получения высококвалифицированной медицинской помощи в срок и в необходимом объеме, таким образом, названная проблема уже не относится к разряду сугубо медицинских, а приобретает социальное и правовое значение. Последнее объясняется, прежде всего, тем, что нарушаются конституционные права граждан на охрану здоровья, оказание медицинской помощи и, в конечном счете – право на жизнь (ст. 20, 41 Конституции РФ). Проведенный анализ показывает, что отсутствие статистически учтенной ятрогенной преступности ведет к высокому уровню ее латентности, пассивности органов предварительного расследования по делам данной категории, безнаказанности преступников и, как следствие, к См.: Бахирев А.А. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье»: проблемы уголовно-правовой статистики, теории и практики // Юридический мир. 2009. № 7. С. 16. 1 130 росту числа преступлений, совершаемых в сфере профессиональной медицинской деятельности. 3.2. Проблемы предупреждения криминальных ятрогений Рассмотренные в предыдущем параграфе диссертационного исследования обстоятельства, способствующие совершению преступлений в сфере профессиональной медицинской деятельности, предопределяют, на наш взгляд, основные направления их профилактики и предупреждения. Данная работа должна носить комплексный характер и вестись по нескольким направлениям. В силу специфики и общегосударственного значения социальноэкономического комплекса причин криминальных ятрогений, соответствующими должны быть и меры их предупреждения. Полагаем, что наиболее действенные здравоохранения РФ из до них 2020 заложены года. Это, в Концепции во-первых, развития увеличение финансирования медицинских учреждений. В период с 2010 по 2020 годы предполагается увеличение бюджетного финансирования с 1460, 5 млрд. руб. до 4656,7 млрд. руб., в том числе прямых расходов субъектов РФ и муниципальных образований на медицинскую помощь (с 486,8 до 1 552,2 млрд. руб.), образование (с 20,5 до 63,2 млрд. руб.), прикладную и фундаментальную науку (с 12,4 до 335,6 млрд. руб.)1. Во-вторых, повышение уровня заработной платы медицинским работникам и существенное улучшение их социально-бытовых условий. Приоритетный национальный проект «Здоровье», разработанный на 20092012 годы предполагает, что общий объем денежных выплат медицинскому персоналу составит 138,8 млрд. руб., при этом количество участковых 1 См.: Приложение № 3. 131 врачей-терапевтов, педиатров и врачей общей практики возрастет до 74 800 человек, а количество медицинских сестер – до 83 200 человек1. В-третьих, осуществление единой кадровой политики, направленной на подготовку и переподготовку специалистов, обладающих современными знаниями и способных обеспечить экономическую и клиническую эффективность применяемых высоких медицинских технологий и новых методов профилактики, диагностики и лечения, достижение оптимального соотношения численности врачей и среднего медицинского персонала, а также устранение диспропорций в кадровом обеспечении всех уровней системы здравоохранения. В-четвертых, медицинского создание условий персонала для посредством мотивированного введения труда механизма профессионального самоуправления и корпоративной ответственности в коллективе каждого медицинского учреждения, что позволит изнутри регулировать медицинскую деятельность, используя экономические и морально-нравственные рычаги. В качестве компонентов системы врачебного самоуправления можно выделить: формирование системы корпоративной ответственности за качество оказываемой медицинской помощи; рейтинговую медицинского оценку коллектива в результатов зависимости работы от каждого члена эффективности и результативности его работы, что позволит перейти на новые формы оплаты труда; формирование системы персональных допусков к видам медицинской деятельности в зависимости от уровня их сложности. Для определения персонального вклада каждого медицинского работника в результат работы медицинского учреждения необходимо обновление классификации всех видов медицинской специальностям, 1 помощи уровню См.: Приложение № 4. ранжированной сложности и по медицинским технологичности, требуемой 132 квалификации медицинского работника. Указанные меры будут не только способствовать улучшению качества отказываемых медицинских услуг, снижению количества врачебных ошибок, сокращению количества криминальных ятрогений, но и повысят мотивацию медицинских работников к непрерывному профессиональному образованию и приобретению допусков к новым видам медицинской деятельности в рамках основной специальности или смежных областей медицины. В-пятых, необходим переход на инновационную модель развития здравоохранения, которая предусматривает тесное взаимодействие практической деятельности с медицинской наукой. Для обеспечения перехода системы здравоохранения на инновационный путь развития необходимо повысить уровень оснащения соответствующих учреждений медицинским оборудованием, создать условия для эффективного внедрения в медицинскую практику результатов научно-технической деятельности, что требует с одной стороны, концентрации финансовых средств и кадровых ресурсов, с другой – повышение эффективности деятельности первичного звена системы здравоохранения посредством внедрения ресурсосберегающих технологий и развития новых организационно-правовых форм медицинских организаций, изменения стандартов ведения больных по различным видам медицинской помощи на всех уровнях ее оказания. Факторы, способствующие совершению криминальных ятрогений, которые позиционировались нами в предыдущем параграфе диссертационного исследования как специальные, требуют разработки адекватных мер предупреждения, к числу которых необходимо отнести следующие. 1. В серьезном реформировании нуждается порядок и методика производства экспертиз по рассматриваемой категории уголовных дел. Актуальность и значимость поставленной проблемы предопределяется следующим. В оценке качества медицинской помощи ведущее место 133 занимает метод экспертных оценок, соответственно при расследовании рассматриваемых комиссионной преступлений особую судебно-медицинской роль экспертизы играет производство (СМЭ). С учетом специфики и сложностей, обусловленных названными выше объективными и субъективными факторами, считаем необходимым совершенствовать работу судебно-медицинских экспертов следующим образом. Во-первых, при выборе врачей в качестве экспертов особое внимание необходимо уделять выполнению требований ст.ст. 61, 69, 70 УПК РФ, касающихся незаинтересованности и независимости экспертов, что могло бы быть обеспечено посредством передачи судебно-медицинской экспертизы из подчинения Минздравсоцразвития РФ в Министерство юстиции РФ. В настоящее время данная проблема решается посредством приглашения одной из сторон в суд специалиста для оценки проведенной СМЭ и дачи заключения1. Во-вторых, необходимо активизировать взаимодействие юристов и судебных медиков в разработке логичной модели аргументации выводов, стандартов методологии экспертных исследований, конкретизации юридических и медицинских гарантий безопасности жизни и здоровья, определения прав и обязанностей сторон в письменных договорах по оказанию медицинских услуг. Думается, что совместные усилия правоохранительных органов и экспертных служб должны быть направлены на объективную юридическую квалификацию дефектов оказания медицинской помощи, а также контроль соблюдения прав пациентов на всех этапах ее оказания. В-третьих, необходимо серьезно реформировать порядок ведения медицинской документации. Серьезным шагом на пути информатизации См.: Гецманова И.В. Актуальные вопросы правовой оценки и расследования преступлений, связанных с дефектами оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2007. № 2. С. 46. 1 134 здравоохранения является создание государственной информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи, которое предусмотрено п. 4.2.8. Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года. Такая система не только обеспечит оперативный учет медицинской помощи, оказываемой населению, но и значительно повысит эффективность взаимодействия правоохранительных органов и экспертных служб с учреждениями здравоохранения различных уровней. В-четвертых, должны быть разработаны стандарты лечения конкретных видов заболеваний, действующие на всей территории страны и обязательные для учреждений здравоохранения всех форм собственности. Полагаем, что указанные стандарты должны быть стабильными и базироваться на уже апробированных методах лечения, но в то же время допускать использование новых высокотехнологичных методов, признанных международной медицинской практикой. 2. Одной из действенных мер профилактики преступлений в сфере медицинской деятельности, на наш взгляд, является реформирование учетноаналитической работы, поскольку эффективность контроля над преступностью зависит от реалистичности предпринимаемых усилий, которая возможна на основе объективного знания фактического состояния ятрогенной преступности и реальных достижений правоохранительных органов. Совокупность постоянно отслеживаемых показателей о состоянии данного вида преступности и борьбе с ней должна составить минимально необходимую фактическую базу для решения двух групп задач. Первая: реальная оценка криминологической обстановки – текущей, годовой, многолетней и причиняемого пациентам физического, морального и материального ущерба; криминологическими установление показателями и взаимосвязей сведениями о между социальных, экономических, кадровых, правовых процессах в сфере здравоохранения. 135 Вторая: реальная оценка деятельности правоохранительных органов в сфере борьбы работниками; с преступлениями, определение и совершаемыми корректировка медицинскими главных направлений правоохранительной деятельности1. В этой связи полагаем, что необходимо создание базы данных на региональных и федеральном уровнях по дефектам, допущенным при оказании медицинской помощи, а также введение в учетные документы специальной графы, отражающей статистические данные о преступлениях, совершаемых медицинскими работниками. Требованием времени является обобщение судебной и экспертной практики по уголовным делам данной категории и рассмотрение этого вопроса на Пленуме Верховного Суда РФ. 3. Повышению правовой культуры медицинских работников способствовало бы, на наш взгляд, введение в курс подготовки специалистов курса «Медицинское право», которое, как справедливо утверждает Е.В. Лазарева, представляет собой пограничную комплексную отрасль национального права России, регулирующую отношения, складывающиеся в сфере реализации права граждан на охрану здоровья2. При этом аналогичный курс должен читаться и в системе юридических Вузов, особенно тех, которые специализируются на подготовке кадров для следственных органов (Вузы системы МВД). 4. Виктимологическая профилактика должна быть направлена на квалифицированное и постоянно действующее информирование населения о возможностях и сложностях медицины, правах и обязанностях граждан в области здравоохранения, демонстрацию положительных результатов борьбы с данным видом преступности. См.: Лунеев В.В. Преступность ХХ века. М., 2005. С. 300. См.: Лазарева Е.В. правовое регулирование медицинской деятельности в Российской Федерации (отдельные аспекты теории и практики): Дис. … канд. юрид. наук. Саратов, 2006. С. 56. 1 2 136 Наряду с предупреждения виктимологической криминальных профилактикой ятрогений в особое системе место мер занимает индивидуальная профилактика, объектами которой являются конкретные лица из числа медицинских работников и их социальная микросреда с наиболее выраженными криминогенными признаками. В криминологии под индивидуальной профилактикой принято понимать деятельность по выявлению лиц, от которых, судя по их поведению, можно ожидать совершения преступления, оказанию воздействия на них и окружающую их среду с целью позитивной коррекции поведения, ликвидации либо нейтрализации криминогенных факторов, действующих в данной среде1. В качестве объектов индивидуальной профилактики в данном случае необходимо рассматривать следующие категории медицинских работников: - лиц, в отношении которых осуществляется контроль за соблюдением установленных для них в соответствии с законом ограничений (условно осужденных, осужденных к мерам, не связанным с лишением свободы, освободившихся из мест лишения свободы и т.д.); - лиц с устойчивым противоправным поведением; - лиц, привлекаемых к ответственности за совершение преступлений, являющихся подозреваемыми (обвиняемыми) по уголовным делам либо лиц, в отношении которых уголовное дело прекращено или в его возбуждении отказано по нереабилитирующим основаниям. Комплекс профилактических мер должен быть направлен на решение нескольких взаимосвязанных задач. Во-первых, выявление лиц из числа медицинского персонала, поведение которых свидетельствует о реальной возможности совершения криминальной ятрогении, что может быть сделано как посредством систематического анализа заявлений и писем граждан, См.: Кургузкина Е.Б. Проблемы индивидуальной профилактики преступлений в современной России. Воронеж: МГЭИ, 2002; Алексеев А.И., Герасимов С.И. Криминологическая профилактика: теория, опыт, проблемы. М., 2001. С. 4-12. 1 137 публикаций в средствах массовой информации, так и путем анализа информации, имеющейся в распоряжении правоохранительных органов (оперативно-профилактического учета, отказных материалов и т.д.). Во-вторых, изучение личности конкретного медицинского работника и источников отрицательного воздействия на него на предмет наличия преступного опыта, факторов, детерминирующих преступное поведение, социально-демографических характеристик, условий жизни и ближайшего окружения, физиопсихологических особенностей. Указанная задача решается посредством ознакомления с документами, анализа поступков медицинского работника, бесед с его пациентами, родственниками и коллегами. В-третьих, прогнозирование индивидуального поведения, постановка лиц на профилактический учет, планирование мер индивидуальной профилактики, их применение и систематическая проверка результатов проведенных медицинской профилактических деятельности, мероприятий1. которая В силу специфики характеризуется наличием доверительных отношений между врачом и пациентом, зависящих в числе прочего и от репутации медицинского работника, меры индивидуальной профилактики должны применяться с особой осторожностью и только при наличии на то оснований. К числу таких оснований, на наш взгляд, необходимо относить наличие достаточных данных, свидетельствующих о: неоднократном совершении дисциплинарных проступков, гражданскоправовых деликтов, административных правонарушений, свидетельствующих о возможности совершения криминальной ятрогении; совершении деяния, содержащего отдельные признаки преступления при отсутствии основания для возбуждения уголовного дела либо при наличии обстоятельств, исключающих производство по уголовному делу. Постановка медицинского работника на профилактический учет при наличии названных 1 См.: Зудин В.Ф. Криминологическая профилактика преступлений. Воронеж, 1999. С. 95. 138 оснований предполагает проведение комплекса соответствующих мероприятий сотрудниками правоохранительных органов, включающего в себя встречи и проведение воспитательных бесед; контроль за поведением по месту жительства и работы; привлечение к профилактической работе иных лиц, могущих оказать влияние на данного медицинского работника и т.д. Кроме того, необходимо перманентно проводить предупредительнопрофилактическую работу со всем персоналом медицинского учреждения. Если в ЛПУ произошел случай ненадлежащего оказания медицинской помощи пациенту, квалифицированный как криминальная ятрогения, необходимо, на наш взгляд, максимально расширить границы ознакомления медицинского персонала с заключением судебно-медицинской экспертизы по данному случаю. В-пятых, немаловажным аспектом индивидуальной профилактики криминальных ятрогений является борьба с так называемым «синдромом профессионального выгорания личности» (СПВ), который характеризуется профессиональным истощением, заметным ухудшением в работе. Как показывают специальные исследования, СПВ характерен для средневозрастной группы медицинских работников и служит одной из причин ненадлежащего оказания медицинской помощи1. Для предупреждения и купирования данного профессионального заболевания требуется помощь специалистов-психологов в рамках самого ЛПУ. Кроме того, по мнению Т.В. Большаковой, на законодательном уровне следовало бы сократить индивидуальные нагрузки на врачей скорой медицинской помощи, пересмотреть максимальную допустимость количества рабочих часов в неделю с учетом суточных дежурств. Большакова Т.В. Личностные детерминанты и организационные факторы возникновения психического выгорания у медицинских работников: Дис. … канд. псих. наук. Ярославль, 2004. С. 187-193. 1 139 5. Серьезным шагом к совершенствованию деятельности правоохранительных органов по расследованию криминальных ятрогений стала бы научная разработка методических рекомендаций по расследованию данного вида преступлений. Определенная работа в этом направлении ведется. Так, в последние годы появилось несколько криминалистических разработок, посвященных методике и тактике расследования преступлений, связанных с ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи, причинением вреда здоровью медицинскими работниками, а также специфике производства судебно-медицинских экспертиз1. Однако полагаем, что этот вопрос нуждается в специальном исследовании, результаты которого должны внедряться в следственно-судебную практику. 6. Необходимо совершенствовать нормы уголовного законодательства, предусматривающие ответственность медицинских работников. На наш взгляд, реформирование уголовной ответственности за причинение вреда жизни и (или) здоровью пациента должно заключаться в следующем. Вопервых, медицинские работники должны фигурировать в тексте уголовного закона в качестве специальных субъектов. Во-вторых, нуждается в уточнении предмет преступлений в сфере трансплантологии и диспозиция ст. 120 УК РФ в части конкретизации уголовной ответственности за принуждение к донорству. В-третьих, полагаем, что заслуживает внимания предложение И.О. Никитиной о выделении преступлений, совершаемых медицинскими работниками в отдельную главу 16.1 «Преступления в сфере Методика и тактика расследования криминальных ятрогений находятся за пределами обозначенной темы диссертационного исследования. В криминалистической науке поставленная проблема прока является недостаточно разработанной, хотя в последние годы наметился очевидный интерес к ее решению (См., например: Гецманова И.В. Актуальные вопросы правовой оценки и расследования преступлений, связанных с дефектами оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2007. № 2; Стукалин В.Б. К вопросу об ответственности за ненадлежащее качество оказания медицинской помощи и медицинских услуг // Общество и право. 2008. № 2; Кореневский Ю. Расследование причинения вреда здоровью медицинскими работниками // Законность. 1998. № 4). 1 140 здравоохранения», которая, по замыслу автора, должна являться составной частью раздела VII «Преступления против личности» и включать в себя ст. 120, ч. 4 ст. 122, ст. 123, ст. 124, ст. 2351. В-четвертых, необходимо уточнить перечень обстоятельств, исключающих преступность деяния, совершаемого медицинским работником, дополнив главу 8 УК РФ «Обстоятельства, исключающие преступность деяния» статьей 41.1. «Согласие потерпевшего на причинение вреда его жизни и (или) здоровью» следующего содержания: «Согласие потерпевшего на причинение вреда его жизни и (или) здоровью не исключает преступности совершенных при этом действий (бездействия), если таковые являются общественно опасными и запрещены законом, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом». В-пятых, полагаем, что достаточно действенной мерой предупреждения ятрогенных посягательств явилось бы применение за совершение соответствующих преступлений в качестве основного наказания лишения права заниматься медицинской деятельностью. Применение этой санкции с одной стороны будет удерживать медицинских работников от совершения преступлений под угрозой потери заработка, с другой – позволит усовершенствовать кадровую политику в сфере здравоохранения. См.: Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): Дис. … канд. юрид. наук. Н.Новгород, 2007. С. 222. 1 141 Заключение Проведенные исследования позволяют сделать вывод о том, что эффективность уголовной политики в области борьбы с преступлениями, совершаемыми в сфере медицинской деятельности, приобретает значение проблемы государственной важности и требует дальнейшей доктринальной разработки. Основные результаты изучения уголовно-правовых особенностей криминальных ятрогений могут быть представлены в виде следующих обобщенных положений: 1. Исследование содержания дефиниции «медицинская деятельность» позволило отграничить ее от смежного понятия «медицинская помощь» и определить как вид деятельности, осуществляемый профессионаламимедиками, основной целью которого является поддержание и восстановление здоровья, осуществляемые путем профилактики, диагностики и лечения заболеваний пациентов, а также уход за больными и их реабилитация. Анализ норм права, предусматривающих юридическую ответственность за правонарушения в сфере оказания профессиональной медицинской помощи, позволяет сделать вывод о том, что соответствующая деятельность является предметом комплексного правового регулирования. В этой связи полагаем, что законодательство в сфере охраны здоровья граждан нуждается в унификации. Создание единого кодифицированного акта позволило бы не только установить основные правила оказания медицинской помощи и правовые режимы отдельных видов медицинской деятельности, но и определить механизм юридической ответственности за причинение вреда жизни или здоровью гражданина (пациента) в связи с проведением различных медицинских вмешательств и манипуляций. 2. В исторической ретроспективе с точки зрения реализации института уголовной ответственности медицинских работников развитие уголовного права находится в прямой зависимости от существующих форм оказания медицинской помощи населению, экономических, 142 демографических, социальных и иных факторов, обусловливающих криминализацию деяний совершаемых медицинскими работниками в процессе диагностики, лечения, профилактики различных заболеваний. Проведенное исследование дает возможность выделить несколько исторических периодов: I период (X-XV вв.) характеризуется наличием трех основных форм оказания медицинской помощи: монастырской медицины, светской (городской) медицины и народной медицины. Зарождение российской государственности в Киевской Руси и становление социальных институтов предопределили тот факт, что в рассматриваемый период отсутствовало правовое регулирование многих сфер общественной жизни. Тем не менее уже первые нормативные акты (Русская Правда и Судебник 1497 года) содержат положения о праве на медицинскую практику и устанавливают законность взимания врачами платы за лечение. II период (XVI-XVIII вв.) связывается с развитием централизованного государства в России, когда вопросы организации и регламентации оказания медицинской помощи становились делом государственной важности, что предопределило доминирующее значение именно светской медицины. Профессиональная деятельность врачей, требования к их личным качествам, а также ответственность за ненадлежащее исполнение ими своих обязанностей регламентировались Судебником 1597 года, а затем Воинским Уставом 1716 г., который воспринял ряд положений Судебников 1497 и 1597 гг. в части наказаний за врачебные ошибки. В части регламентации ответственности медицинских работников рассматриваемый исторический период характеризуется тем, что постепенно профессиональные медицинские нарушения приравниваются к уголовным. III период (XIX - начало XX вв.) характеризуется реформированием системы российского законодательства. Врачебный устав 1857 г, принятые на его основе должностные инструкции врачей, фельдшеров и повивальных 143 бабок закрепляли создание земской медицины, четко регламентировали требования, предъявляемые как к медицинским работникам, так и к качеству оказываемой ими медицинской помощи. Нормы Врачебного устава 1857 г. относили медицинских работников к должностным лицам, в силу чего на них распространялись нормы об ответственности за служебные преступления. Кроме того, Уложение о наказаниях уголовных и исправительных 1845 г., и принятое на его основе Уложение 1903 г. закрепляли уголовную ответственность медицинских работников за преступления в сфере профессиональной деятельности, которые были систематизированы в отделении седьмом Уложения «О нарушении уставов врачебных». Врачебный устав 1857 г. является, на наш взгляд, удачными примером кодификации медицинского законодательства. IV период (с 1917 по 1991 гг.) функционированием государственной здравоохранения. Система медицинского характеризовался развитием и (бюджетной) системы обеспечения заключалась в наличии крупных клинических больниц, в которых велась подготовка кадров и оказывалась узкоспециализированная высококачественная медицинская помощь. Подобный подход позволяет проводить исторические параллели с земской медициной и говорить о предопределенности организационноправовых изменений в отечественном здравоохранении. В уголовном законодательстве советского периода специальных разделов, посвященных ответственности медицинских работников не содержалось. Уголовные кодексы РСФСР 1922 и 1926 годов предусматривали ответственность медицинских работников за преступления против личности, а также за должностные преступления, профессиональные при преступления этом было деление на условным и должностные фактически и все медицинские работники приравнивались к должностным лицам. После принятия УК РСФСР 1960 г. ситуация несколько изменилась, поскольку практика постепенно стала разделять профессиональные и должностные 144 преступления. Несомненным достоинством УК РСФСР 1960 г. является установление ответственности медицинских работников за разглашение врачебной тайны и получение незаконного вознаграждения от граждан. период V (с 1991 г. по настоящее время) характеризуется становлением и развитием рыночной экономики, что повлекло за собой изменения в социальной, политической и общественной жизни России. С точки зрения функционирования системы здравоохранения рассматриваемый период детерминируется многочисленными попытками создания новой ее модели, способной к выживанию в условиях недофинансирования и серьезных структурных диспропорций. Создание частной системы здравоохранения, функционирующей параллельно с государственной, не решило многочисленных проблем отрасли, но сказалось на условиях и качестве оказания медицинской помощи. В данных условиях правовое регулирование медицинской деятельности нуждается в упорядочении и систематизации, которая позволила бы не только гарантировать законные интересы лиц, обращающихся регламентировало бы за медицинской ответственность помощью, медицинских но и работников за преступления в профессиональной сфере. УК РФ 1997 г. поставленной задачи не решает, поскольку в нем, к сожалению, практически отсутствуют специальные нормы, что ведет к возникновению нерешенных уголовноправовых ситуаций, способствует высокому уровню латентности преступлений в сфере медицинской деятельности и затрудняет работу правоохранительных органов. 3. Для характеристики преступлений, совершаемых в сфере медицинской деятельности, считаем необходимым ввести в научный оборот термин «криминальная ятрогения», которым, на наш взгляд, необходимо обозначать профессиональное медицинское воздействие на пациента, повлекшее за собой уголовно-наказуемые общественно опасные последствия. Выделение особенностей криминальных ятрогений предполагает 145 определение признаков состава соответствующих преступлений. К их числу следует относить: 1) объект ятрогенного посягательства - жизнь, здоровье, а также иные конституционные права и свободы пациента; 2) субъект соответствующих преступлений - физические лица, имеющие юридический статус медицинского работника; 3) объективную сторону ятрогенных преступлений, которая характеризуется возможностью их совершения как в форме действия, так и путем бездействия; 4) возникновение общественно опасных последствий непосредственно связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников «медицинский работник-пациент» в профилактики или пациента; реабилитации в рамках процессе правоотношений диагностики, 5) лечения, неосторожную либо представляют собой умышленную формы вины. Таким образом, ятрогенные преступления умышленные или неосторожные общественно опасные деяния медицинских работников, совершаемые при исполнении своих профессиональных обязанностей и ставящие под угрозу причинения вреда или причиняющие вред жизни, здоровью, иным правам и законным интересам пациента. 4. В основу классификации криминальных ятрогений должны быть положены признаки их объекта. Ее составляют: 1) преступления против жизни (убийство – ч. 1 ст. 105 УК РФ, п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ; причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей – ч. 2 ст. 109 УК РФ; неоказание помощи больному, если это повлекло по неосторожности смерть больного – ч. 2 ст. 124 УК РФ; незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью, повлекшее по неосторожности смерть человека – ч. 2 ст. 235 УК РФ); 2) преступления против здоровья (умышленное причинение тяжкого вреда здоровью в целях использования органов и ткан--ей потерпевшего – п. «ж» ч. 2 ст. 111 УК РФ, умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью – ст. 112 УК РФ, умышленное 146 причинение легкого вреда здоровью – ст. 115 УК РФ, причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей – ч. 2 ст. 118 УК РФ, заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей – ч. 4 ст. 122 УК РФ, незаконное производство аборта – ст. 123 УК РФ, неоказание помощи больному, повлекшее причинение средней тяжести либо тяжкого вреда здоровью (ч. 1, 2 ст. 124 УК РФ), незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью, повлекшее по неосторожности причинение вреда здоровью человека – ч. 1 ст. 235 УК РФ, принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации – ст. 120 УК РФ); 3) преступления против иных конституционных прав и свобод граждан (незаконное помещение в психиатрический стационар с использованием своего служебного положения – ч. 2 ст. 128 УК РФ, незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну, совершенное лицом с использованием своего служебного положения – ч. 2 ст. 137 УК РФ). 5. Проведенный юридический анализ составов ятрогенных преступлений позволил сделать вывод о том, что уголовное законодательство на сегодняшний день не в полной мере отражает потребности как юридической, так и медицинской практики в части регламентации ответственности медицинских работников за правонарушения в сфере профессиональной деятельности, повлекшие уголовно наказуемые последствия. Мы полагаем, что совершенствование уголовного законодательства в рассматриваемой сфере необходимо осуществлять по нескольким направлениям. Во-первых, выделить в качестве специального субъекта криминальных ятрогений – медицинских работников посредством внесения соответствующих изменений в п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ, ч. 4 ст. 122 УК РФ, 147 ст. 124 УК РФ. Во-вторых, уточнить предмет преступлений в области трансплантологии, указав в ст. п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ и ст. 120 УК РФ, что таковым являются не только органы и ткани, но и физиологические жидкости человека. В-третьих, изменить диспозицию ст. 120 УК РФ, определив, что уголовно-наказуемым деянием является принуждение к донорству. Думается, что заслуживают одобрения высказываемые в юридической литературе предложения о выделении преступлений, совершаемых в сфере медицинской деятельности, в отдельную главу уголовного закона, входящую в раздел «Преступления против личности». 6. Анализ обстоятельств, исключающих преступность деяния в сфере медицинской деятельности позволил утверждать, что к их числу относятся крайняя необходимость и обоснованный риск. Приведенное законодательное определение крайней необходимости позволяет выделить несколько условий, при которых причинение вреда жизни или здоровью пациента в ходе производства медицинских манипуляций является правомерным актом. Необходимым условием является неотложный характер медицинской помощи, наличие тяжелой клинической ситуации и иные обстоятельства, связанные с лечением пациента, которые свидетельствуют о наличии реальной угрозы его жизни или здоровью. Крайняя необходимость характеризуется неотвратимостью опасности в создавшейся обстановке и, кроме как причинением вреда другим охраняемым законом интересам, иным способом устранить данную опасность нельзя, что характерно для подавляющего большинства инвазивных медицинских вмешательств, когда практически неизбежно имеет место нарушение анатомической целостности органов, тканей или их физиологических функций, т.е. причинение телесных повреждений, и, причиненный в ситуации крайней необходимости неотложных медицинских манипуляций значительным, чем вред предотвращенный. вред при осуществлении должен быть менее 148 Профессиональный медицинский риск характеризуется тем, что действия медицинского работника направлены на достижение общественно полезной цели – предотвращение смерти больного, продление его жизни, улучшение состояния пациента и т.п., когда она не может быть достигнута иными, не связанными с риском действиями. Анализ содержания медицинской деятельности позволяет утверждать, что в качестве оценочных критериев достаточности мер, предпринятых медицинским работником в случае профессионального риска для признания его обоснованным должны учитываться: надлежащая техника выполнения медицинской манипуляции, наличие соответствующих условий ее проведения, а также полнота и тщательность обследования пациента с целью выявления возможных патологических изменений, которые могут обусловить неблагоприятный исход медицинского вмешательства. 7. Полагаем, что согласие пациента на причинение вреда его жизни или здоровью не может рассматриваться как обстоятельство, исключающее уголовную ответственность медицинского работника. Информированное согласие пациента на проведение любых медицинских манипуляций является, в соответствии с регулятивным законодательством, условием их правомерности. Однако, на наш взгляд, речь идет о согласии именно на медицинское вмешательство, которое априори не должно повлечь за собой уголовно-наказуемых последствий. Если же таковые имели место, то для наступления уголовной ответственности медицинского работника наличие согласия пациента значения не имеет. В этой связи считаем необходимым дополнить уголовный закон положением о том, что согласие потерпевшего на причинение его жизни и /или здоровью вреда, не исключает преступности совершенных при этом действий (бездействия), если таковые являются общественно опасными и запрещены законом. 8. Количество преступлений, совершаемых медицинскими работниками, постоянно возрастает, что обусловлено как обстоятельствами 149 общего порядка, характеризующими социально-экономическую ситуацию в сфере здравоохранения в целом, так и специальными – связанными с наличием условий, способствующих совершению конкретных преступлений. Мы полагаем, что меры предупреждения криминальных ятрогений должны соответствовать содержанию детерминационного комплекса их совершения. Так, в качестве общих предупредительных мер мы предлагаем увеличение финансирования медицинских учреждений; осуществление единой кадровой политики, направленной на подготовку и переподготовку специалистов, имеющие современные знания, способных обеспечить клиническую и экономическую эффективность применяемых высоких технологий в медицине и новейших методов профилактики, диагностики и лечения; создание условий для мотивированного труда медицинского персонала посредством введения механизма профессионального самоуправления и корпоративной ответственности в коллективе каждого медицинского учреждения; переход на инновационную модель развития здравоохранения, которая предусматривает тесное взаимодействие практической деятельности с медицинской наукой. В качестве специальных мер предупреждения криминальных ятрогений считаем возможным выделить совершенствование работы по проведению судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам о преступлениях, совершаемых аналитической медицинскими работы работниками; правоохранительных реформирование органов; учетно- повышение эффективности виктимологической профилактики; научную разработку методических рекомендаций по расследованию данного вида преступлений; совершенствование уголовного законодательства. 150 Список использованной литературы Официальные документы и нормативные акты Конституция Российской Федерации, принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. (с изм. от 09 января, 10 февраля 1996 г., 09 июня 2001 г., 25 июля 2003 г., 25 марта 2004 г., 10 октября 2005 г., 12 апреля, 12 июля, 30 декабря 2006 г., 21 июля 2007 г.) // Российская газета. – 1993. – 25 декабря. Конвенция о защите прав человека и основных свобод (Рим, 4 ноября 1950 г.) с протоколами (20 марта 1952 г., 16 сентября 1963 г., 22 ноября 1984 г.) // Собрание законодательства РФ. – 2001. – № 2. – Ст. 163. Декларация прав и свобод человека и гражданина // Ведомости РСФСР. – 1991. – № 52. – Ст. 1865. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 1996. – № 25. – Ст. 2954; Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 12. 2001 № 174-ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 2001. – № 52 (ч. 1). – Ст. 4921. Кодекс РФ «Об административных правонарушениях» от 30.12.2001 № 195-ФЗ // Парламентская газета. – 5 января. – 2002 г. Гражданский кодекс РФ (часть первая) от 30.11.1994 г. № 51-ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 1994. – № 32. – Ст. 3301. Гражданский кодекс РФ (часть вторая) от 26.01.1996 г. // Собрание законодательства РФ. – 1996. – № 5. – Ст. 410. Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1 // Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета РФ. – 1993. – № 33. – Ст. 1318. 151 Федеральный закон от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов медицинской деятельности» (в ред. От 27.12.2009 г.) // Парламентская газета. – 14 августа. – 2001 г. Федеральный закон от 17.01.1992 № 2202-01 «О прокуратуре Российской Федерации» (в ред. от 24 июля 2007 г.) // Собрание законодательства РФ. – 1995. – № 47. – Ст. 4472. Федеральный закон от 20.03. 2001 № 26-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Российской Федерации в связи с ратификацией Конвенции о защите прав человека и основных свобод» // Собрание законодательства РФ. − 2001. −№ 13. − Ст. 1140. Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» // Собрание законодательства РФ. −1995. − № 14. − Ст. 1212. Закон РФ от 08.01.1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических с/редствах и психотропных веществах» // Собрание законодательства РФ. – 1998. – № 2. – Ст. 219. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07. 1992 г. № 3185-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. – 1992. – № 33. – Ст. 1913. Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22. 12. 1992 г. // Российская газета. – 9 января. – 1993 г. Закон РФ от 07.02. 1992 г. (в ред. от 03.06.2009 г.) № 2300-1 «О защите прав потребителей» // Российская газета. 1992. 18 февраля. Закон РФ от 9 июня 1993 г. № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» // Ведомости СНД и ВС РФ. – 1993. –№ 28. – Ст. 1064. Постановление Правительства РФ от 04.07.2002 г. № 499 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности» // Российская газета. – № 125. – 11 июля. – 2002 г. 152 Постановление Правительства РФ от 02.10. 2009 г. № 811 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2010 год» // Российская газета. – 2009 г. – 28 октября. Постановление Правительства РФ от 1 июля 2002 г. № 489 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности» // Российская газета. 2006. 14 июля. Постановление Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Российская газета. – 2007. – 24 августа. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. – 2008. – № 9. Приказ Минздрава РФ от 15.12. 2002 г. № 382 «Об утверждении инструкции о порядке уничтожения лекарственных средств» // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. – 2003. – № 7. Приказ Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. № 328 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)» // Российская газета. 1999. 6 сентября. Приказ Минздрава России и постановление Государственного комитета РФ по статистике от 4 декабря 1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения» // www.minzdravsoc.ru Приказ Министерства здравоохранения РФ от 4 марта 2003 г. № 73 «Об утверждении инструкция по определению критериев и порядка 153 определения момента смерти человека» // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. – 2003. – № 25. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2009 г. № 944н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным» // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. – 2009. – № 63. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 357, РАМН № 40 от 25.05.2007 г. «Об утверждении перечня органов и (или) тканей человека - объектов трансплантации, перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека» // Российская газета. –26 июня. – 2007 г. – № 134. Приказ Генерального прокурора РФ от 05.07.2002. № 39 «Об организации прокурорского надзора за законностью уголовного преследования в стадии досудебного производства» (в ред. от 16.03.2006) // Законность. – 2006. – № 6. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 10.10.2003. № 5 «О применении судами общей юрисдикции общепризнанных принципов и норм международного права и международных договоров Российской Федерации» // Бюллетень Верховного Суда РФ. –2003. –№ 12. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 11.01.2007 № 2 «О практике назначения судами Российской Федерации уголовного наказания» // Бюллетень Верховного Суда РФ. –2007. – № 4. Постановление Пленума Верховного Суда РФ № 19 «О судебной практике по делам о злоупотреблении должностными полномочиями и о превышении должностных полномочий» // Российская газета. – 2009 г. – 30 октября. 154 Определение Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 28 января 2003 г. КАС03-06 по жалобе Оловянной О.П. о признании недействительным п. 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499 по кассационной жалобе Оловянной О.П. на решение Верховного Суда РФ от 11 октября 2002 г. // www.supcourt.ru Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги», утвержденный приказом Минздрава РФ от 10 апреля 2001 г. № 113 // Информационная система ГАРАНТ. Декларация Всемирной медицинской ассоциации о трансплантации человеческих органов // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России. – М., 1995. «О выполнении в 2007-2009 г. мероприятий плана реализации Концепции демографической политики РФ на период до 2025 года, направленной на улучшение состояния здоровья женщин, детей и подростков». Тезисы доклада министра Минздравсоцразвития РФ Т.А. Голиковой на заседании Совета при Президенте РФ по реализации приоритетных нацпроектов и демографической политике. 19 января 2010 г. // www.minzdravsoc.ru Заявление о вопросах медицинской этики в период катастроф. Принято 46-ой Всемирной Медицинской Ассоциацией. Стокгольм. Швеция. 1994 г. // www.unesco.org. Данные статистической отчетности Судебного Департамента при Верховном Суде РФ // www.supcourt.ru Материалы Департамента уголовного розыска МВД России // Медицинское право. 2009. № 4. Концепция развития системы здравоохранения Федерации до 2020 г. // www.minzdravsoc.ru. в Российской 155 Монографии, учебники, учебные пособия и статьи Авдеев М.Л. Курс судебной медицины/ М.Л. Авдеев. М., 1959. – 711 с. Акопов В.И. Медицинское право. – М., 2000.- 208 с. Алексеев А.И. Криминологическая профилактика: теория, опыт, проблемы/ А.И Алексеев, С.И. Герасимов. М., 2001.- 496 с. Антонян Ю.М.. Личность преступника: Криминолого-психологическое исследование/ Ю.М. Антонян, В.Е.Эминов. М., 2010.- 368 с. Ахпанов А.Н. Пределы правоограничений личности в уголовном судопроизводстве / А.Н. Ахпанов. − Караганда, 1995.- 270 с. Бабурин В. Уголовно-правовая оценка правомерного причинения вреда/ В.Бабурин // Уголовное право. 2007. № 3.- С. 7-11. Баулин Ю.С. Обстоятельства, исключающие преступность деяния. Харьков, 1991.- 360 с. Бахирев А.А. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье»: проблемы уголовно-правовой статистики, теории и практики // Юридический мир. 2009. № 7.- С. 62 - 66. Бахрах Д.Н., Россинский Б.В., Старилов Ю.Н. Административное право: Учебник. М., 2007. – 816 с. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М., 1970.- 128 с. Благов Е.В. Квалификация деяний, исключающих уголовную ответственность // Государство и право. 1992. № 9.- С. 78 -83 Борзенков Г.Н. Квалификация преступлений против жизни и здоровья: Учебно-практическое пособие. М., 2005.- 144 с. Братановский С.Н., Кизилов В.В. Правовое регулирование организации и деятельности медицинских учреждений в России. Саратов, 2005.- 112 с. 156 Владимирский-Буданов М.Ф. Обзор истории русского права / М.Ф. Владимирский-Буданов. − Ростов-на-Дону, 1995.- 640 с. Власенко С.С. Поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией // Российский следователь. – 2009. – № 12.- С. 6 – 7. Волков Б.С. Основы профессиональной ориентации. М., 2007.- 332 с. Гаврилов Б.Я. Правовое регулирование конституционных прав и свобод личности в уголовном судопроизводстве / Б.Я. Гаврилов. −М.: Изд-во Мир, 2004.- 642 с. Галеева Г.Р. Актуальные проблемы современной трансплантологии в России // Медицинское право. – 2009. – № 4. С. 21 – 24. Галиакбаров Р.Р. Уголовное право. Краснодар, 1999.- 448 с. Гецманова И.В. Актуальные вопросы правовой оценки и расследования преступлений, связанных с дефектами оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2007. № 2.- С. 33 – 40. Глушков В.А. Ответственность за преступления в области здравоохранения. – Киев, 1987.- 200 с. Горбунова Н.А. Влияние трансплантологии на развитие уголовного законодательства Российской Федерации // Медицинское право. – 2008. –№ 3. – С. 11 -14. Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. −М., 1976. – 614 с. Дагель П.С. Неосторожность: уголовно-правовые и криминологические проблемы. − М., 1977.- 144 с. Даев В.Г. Взаимосвязь уголовного права и процесса / В.Г. Даев. −Л., 1982.- 112 с. Долецкий С.Я. Ятрогения в хирургии // Ятрогенные болезни и повреждения: Сб. науч. работ. – Махачкала, 1991. – С. 14-18. 157 Дроздова А.В. Понятие медицинской услуги как гражданскоправовой категории // Сибирский юридический вестник. 2004. № 3.- С. 15 – 19. Дупленко Ю.К. К вопросу о становлении государственной медицины //Медицина и здравоохранение в дни войны и мира. М., 2000. – С. 65. Дурманов Н.Д. Понятие преступления. М., 1948. – 315 с. Жаров В.В. Практика возбуждения гражданских и уголовных «врачебных» дел // Здравоохранение. 2001. № 10. – С. 161 – 166. Зильбер А.П., Курганский Ю.Н., Кустов В.Д. Трактат об эвтаназии. Петрозаводск, 1988. – 464 с. Зудин В.Ф. Криминологическая профилактика преступлений. Воронеж, 1999. – С. 74. Ибатулина Ю.Ф. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками и врачебная ошибка: уголовноправовой аспект // Российский следователь. –2010. – № 1. – с. 12 – 15. Иванов В.Д. Уголовное право. Общая часть. - Ростов на Дону:Феникс:2002. - 320 с. Ившин И.В. Обстоятельства, исключающие преступность деяния в сфере профессиональной медицинской деятельности // Медицинское право. 2006. № 1.- С. 33- 38. Кадников Н.Г. Классификация преступлений по уголовному праву России / Н.Г. Кадников. − М.: БЕК, 2000. – 275 с. Каленых А.В. Условия правомерности обоснованного риска // Безопасность бизнеса. 2006. № 3. - С. 21 – 24. Капинус О.С., Додонов В.Н. Незаконный аборт и современное уголовное право // Закон. 2005. № 5. – С. 92 – 101. Квашис В.Е. Основы виктимологии / В.Е. Квашис. − М., 1999.- 279 с. 158 Киселева М. Уголовная ответственность за незаконное прерывание беременности // Уголовное право. 2008. № 4.- С. 31 – 36. Кленова Т.В. Основы теории кодификации уголовно-правовых норм. Самара, 2001. С. 25-26. Клык Н., Соловьев В. Медицинский кодекс России: каким ему быть? // Российская юстиция. 1997. № 9. – С. 20 - 22. Ковалёв М.И., Вермель И.Г. Юридическое определение смерти. // Социалистическая законность.- 1982.- № 7.- С.57-58. Ковалевский М.А. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи // Кодекс-инфо. 2002. № 9.- С. 72. Ковтун Н. Дефекты законодательной техники вызывают трудности в правоприменении / Н. Ковтун // Российская юстиция. −2001. − № 8.- С. 39 – 40. Козлова Е.И., Кутафин О.Е. Конституционное право России: Учебник. М., 2008.- 587 с. Колосовский В.В. Квалификационные ошибки. СПб., 2006. – 157 с. Комаров, Ю. Альтернативы нет. Концептуальные подходы к управлению качеством медицинской помощи / Ю. Комаров, А. Короткова, Г. Галанова // Медицинский вестник. 1997. - № 13. - С. 11. Комментарий к уголовному кодексу Российской Федерации: Особенная часть/ Под общ. ред. Ю.И. Скуратова, В.М. Лебедева. - М.: ИНФРА-МНорма, 1996. - 592 с. Кондрашова Т.В. Проблемы уголовной ответственности за преступления против жизни, здоровья, половой свободы и половой неприкосновенности. – Екатеринбург, 2000.- 108 с. Конечный И., Боухал М. Психология в медицине. − Прага, 1983.- 404 с. 159 Кореневский Ю. Расследование причинения вреда здоровью медицинскими работниками // Законность. – 1998. – № 4.- С. 16 – 20. Красиков А.Н. Уголовно-правовая охрана прав и свобод человека в России. – Саратов, 1996.- 211 с. Красновский Т.Н. Биоэтические и уголовно-правовые проблемы в Законе РФ «О трансплантации …» // Государство и право. – 1993. – № 12.С. 72 – 73. Кудрин В.С. О понятийном и терминологическом аппарате оценочной деятельности в сфере медицины // Менеджер здравоохранения. 2005. № 4.- С. 61 – 63. Кудрявцев В.Н., Лунеев В.В. О криминологической классификации преступлений // Государство и право. – 2005. − № 6. – С. 56 – 57. Кузнецова Н.В. Криминология: Учебное пособие. М., 2007. Кузьмин М.К. История медицины. М., 1978. Кургузкина Е.Б. Проблемы индивидуальной профилактики преступлений в современной России/ Е.Б. Кургузкина, Воронеж: МГЭИ, 2002. Кургузкина Е.Б. Теория личности преступника и проблемы индивидуальной профилактики преступлений: Автореф. дис. … докт. юрид. наук. М., 2003. Кургузкина Е.Б. Убийство матерью новорожденного: природа, причины, предупреждение/ Е.Б. Кургузкина. Воронеж: ВИ МВД России, 1999. Кургузкина Е.Б. Учение о личности преступника/ Е.Б. Кургузкина, М.: ВНИИ МВД РФ, 2002. Курс российского уголовного права. Общая часть / Под ред. В.Н. Кудрявцева, А.В. Наумова. М., 2001. 160 Кучеренко В., Флек В. Глоссарий терминов и понятий (тезаурус) по оценке эффективности деятельности медицинских организаций // Главврач. −2004. −№ 5. Леонтьев О.В. Особенности юридической ответственности в медицине. Экспертный контроль за медицинской деятельностью. СПб., 2000. Леонтьев О.В., Калкутин В.В., Леонтьев Д.В. Врач и закон. М., 1998. Лунеев В.В. Преступность ХХ века. Мировые, региональные и российские тенденции / В.В. Лунев. −М., 2005. Мазин П., Битеев В., Пономарев Г. Обоснованный риск: проблемы толкования и практического применения // Уголовное право. 2002. № 1. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995. Малинин В.Б. Причинная связь в уголовном праве. СПб., 2000. Маляева Е.О. Проблемы квалификации убийства, совершаемого с целью изъятия органов и тканей потерпевшего // Российский следователь. – 2003. – № 9. Махов В.Н. Использование знаний сведущих лиц при расследовании преступлений / В.Н. Махов. − М., 2000. Международная защита прав человека. Научно-практическое исследование Центра содействия международной защите под руководством К.А. Москаленко. − М., 2004. Меженина преследование. Л.А. Проблемы Уголовная уголовной ответственность ответственности: и уголовное история и современность. Часть 1 / Л.А. Меженина. − Тюмень, 2004. Мирошниченко Н.В., Пудовочкин Ю.Е. Преступления, связанные с нарушением профессиональных функций: понятие, признаки и виды // Журнал российского права. 2012. № 4. Мирский М.Б. Государственная медицина в России. М., 2000. 161 Михайлов В. Выполнение профессиональный функций как обстоятельство, исключающее преступность деяния // Уголовное право. 2002. № 2. Мокринский С.П. Медицина в ее конфликтах с уголовным правом. Спб., 1914. Молодцов А.С. Уголовное право и процесс в решении вопросов освобождения от уголовной ответственности / А.С. Молодцов. −Ярославль, 1998. Мохов А.А. К вопросу о кодификации законодательства об охране здоровья граждан // Право и политика. 2002. № 7. Мыц Я. Неоказание помощи больному // Законность. – 2006. – № 11. Наумов А.В. Российское уголовное право: Курс лекций. М., 2007. Научно-практический комментарий к Уголовно-процессуальному кодексу Российской Федерации / Под ред. В.М. Лебедева, В.П. Божьева. − М., 2008. Научно-практическое пособие по применению УК РФ / Под ред. В.М. Лебедева. М., 2005. Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. Новосибирск, 1998. Новоселов Г.П. Учение об объекте преступления. Методологические аспекты. М., 2001. Орешкина Т.Ю., Устинова Т.Д. Принуждение как способ совершения преступления и как уголовно наказуемое деяние // Современное право. – 2009. – № 9. Основы медицинского права России: Учебное пособие / Под ред. Ю.Д. Сергеева. М., 2007. Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л., 1956. 162 Познышев С.В. Особенная часть русского уголовного права. Сравнительный очерк важнейших отделов особенной части старого и нового уложений. − Спб., 1912. Попов А.Н. Убийство матерью своего новорожденного ребенка. – СПб., 2001. Попов В.Л., Попова Н.П. Правовые основы медицинской деятельности. – СПб., 1999. Преступность, криминология, криминологическая защита / Под ред. А.И. Долговой. М., 2007. Проблемы общей теории права и государства: учебник для вузов / под общ. ред. В.С. Нерсесянц. − М.: Норма, 2002. Пудовочкин Ю.Е. Содержание субъективной стороны в преступлениях с двойной формой вины // Журнал российского права. – 2000. –№ 4. Рарог А.И. Общая теория вины в уголовном праве. −М., 1980. Риффель А.В. Отказ от оказания медицинской помощи: правовой и медицинский аспекты // Современное право. – 2008. – № 8. Российское законодательство Х-ХХ веков / Под ред. О.И. Чистякова. −Т. 2. −М., 1985. Рыков В.А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты // Медицинское право. – 2005. – № 1. Самойличенко А.Н. Судебная медицина: Курс лекций. – Сургут, 2003. Санталов А.И. Об уголовной ответственности и ее процессуальном выражении / А.И. Санталов // Вестник ЛГУ. −1972. − № 23. Сахаров А.Б. Учение о личности преступника и его значение в профилактической деятельности. М., 2000. Селиванова А. Почки хотели вырезать у живого донора? // Комсомольская правда. – 2003. – 29 мая. Сергеев Ю.Д. Профессия врача: юридические основы. Киев, 1988. 163 Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. – Иваново, 2001. Снигирев А.А. Об уголовно-правовой защите человеческого плода в процессе внутриутробного развития и родов // Медицинское право. 2009. № 4. Стукалин В.Б. К вопросу об ответственности за ненадлежащее качество оказания медицинской помощи и медицинских услуг // Общество и право. 2008. № 2. Судебная медицина / Под ред. В.В. Томилина. – М., 1987. Тихомиров А.В. Медицинское право. М., 1998. Тихомиров А.В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. М., 2001. Тихомиров Ю.А. Современное публичное право: Монографический учебник. М., 2008. Тихонов К.Ф. Субъективная сторона преступления. Саратов, 1967. Тихонова С.С. Прижизненное и посмертное донорство в РФ. СПб., 2002. Тихонова С.С. Прижизненное или посмертное донорство в Российской Федерации: Вопросы уголовно-правового регулирования. СПб., 2002. Тишкевич И.С. Квалификация преступлений против жизни. Минск, 1971. Ткачевский Ю.М. Понятие уголовной ответственности, ее суть и цели / Ю.М. Ткачевский // Вестник Московского университета. Сер. 11. Право. − 2000. − № 6. −С.5-12. Ткаченко В.И. Преступления против здоровья населения. М., 1983. Уголовное право России: Особенная часть / Под ред. А.И. Рарога. – М., 2010. 164 Уголовное право России: Особенная часть / Под ред. Л.Л. Кругликова. – М., 2004. Уголовное право Российской Федерации. Общая часть: Учебник / Под ред. Л.В. Иногамовой-Хегай. М., 2002. С. 11. Уголовное право. Актуальные проблемы теории и практики: сборник очерков / Под ред. В.В. Лунеева. −М., 2010. Уголовное право. Общая часть: Учебник / Под ред. В.Н. Кудрявцева, А.В. Уголовное право. Общая часть: Учебник / Под ред. Козаченко И.Я., Незнамовой З.А. М., 2001. Флоря В.Н. Следственно-судебная практика по делам о врачебных преступлениях // Медицинское право. – 2007. – № 4. Хрестоматия по истории отечественного государства и права (послеоктябрьский период) / Сост. Ю.П. Титов, О.И. Чистяков. −М., 1994. Червонных Е.В. Криминологическая характеристика личности преступника – медицинского работника // Общество и право. 2008. № 3. Читлов Д.С. Охрана здоровья граждан от тяжких насильственных посягательств. Саратов, 1974. Шапошников А.В. Ятрогения. Терминологический анализ и конструирование понятия. − Ростов-на-Дону, 1998. Шарапов Р.Д. Уголовный кодекс России не беспомощен перед криминальными абортами // Медицинское право. 2006. № 2. Шаргородский М.Д. Курс советского уголовного права: Часть Особенная. – Л., 1973. Широков К.С. Согласие лица на причинение вреда его здоровью при трансплантации органов Правоведение. 2008. № 1. или тканей: условия правомерности // 165 Шхагапсоев З.Л. Проблемы уголовной ответственности за трансплантацию // Общество и право. – 2009. – № 2. Диссертации. Авторефераты. Блинов A.Г. Уголовно-правовая охрана прав и свобод пациента в России: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2001. Капинус О.С. Эвтаназия как социально-правовое явление: Дисс. …дра юрид. наук. – М., 2006. Китаев Н.Н. Вопросы теории и практики изобличения лиц, совершивших умышленное убийство: Дис. … канд. юрид. наук / Н.Н. Китаев. −Иркутск, 1993. Косолапова Н.В. Конституционное обеспечение права граждан на медицинскую помощь: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Саратов, 2000. Лазарева Е.В. Правовое регулирование медицинской деятельности в Российской Федерации (отдельные аспекты теории и практики): Дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2006. Мирошниченко Н.В. Причинение медицинскими работниками смерти и вреда здоровью пациентов: уголовно-правовые аспекты: Дис. … канд. юрид. наук. Пятигорск, 2007. Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): Дис. … канд. юрид. наук. Н. Новгород, 2007. Новоселов В.П. Административно-правовые проблемы управления здравоохранением в субъектах Федерации: Автореф. дис. … д-ра юрид. наук. Екатеринбург, 1999. Павлова Н.В. Уголовно-правовое регулирование медицинской деятельности: Дисс. … канд. юрид. наук. М., 2006. Стеценко С.Г. Юридическая регламентация медицинской деятельности в России (исторический и теоретико-правовой анализ): Дис. … д-ра юрид. наук. −СПб., 2002. 166 Иностранная литература Hornby A.S. Oxford Advanced Learners Dictionary of Current English. − Oxford, 1988. Mc Arthur. Longman Lexicon of Contemporary English. − Essex, 1980. Longman Dictionary of Scientific Usage. − M., 1987. Справочная литература Ардашева Н.А. Словарь терминов и понятий по медицинскому праву. СПб., 2007. 615с. Большой юридический энциклопедический словарь / Под ред. А.Б. Барихина. − М., 2004. − 719 с. Большая юридическая энциклопедия. М., 2005. 816 с. Большая медицинская энциклопедия. – М., 1979. – 719с. Даль В. И. Большой иллюстрированный толковый словарь русского языка / В.И. Даль. −М., 2007. Ожегов С.И. Словарь русского языка / С.И. Ожегов / Под ред. Н.Ю. Шведовой.− М., 1986. Юридический энциклопедический словарь / Под ред. А.Я. Сухарева. − М., 1997. − 814 с. 167 Приложение № 1 Историческая ретроспектива организационно-правовых форм оказания медицинской помощи в России и правового регулирования ответственности за преступления в сфере медицинской деятельности Исторический период Организационно-правовая форма оказания медицинской помощи Правовое регулирование ответственности за преступления в сфере медицинской деятельности X-XV вв. монастырская медицина Церковный Устав Владимира Святославовича светская (городская) медицина Русская Правда, Судебник 1497 г. народная медицина XVI-XVIII вв. светская медицина (гражданские больницы) Судебник 1597 г. военная медицина (военные госпитали) Воинский Устав 1716г. XIX - начало земская медицина (губернские, уездные Врачебный устав 1857 г. XX вв. участковые больницы) Уложение о наказаниях уголовных и исправительных 1845 г., Уложение о наказаниях уголовных и исправительных 1903 г. с 1917 по государственная медицина УК РСФСР 1922 г., 1991 гг.) (лечебно-профилактические учреждения: УК РСФСР 1926 г., общие, специализированные, детские, УК РСФСР 1960 г. родильные дома, психиатрические больницы, лепрозории) с 1991 г. по государственная медицина (федеральные, УК РФ 1997 г. настоящее субъектов федерации и муниципальные время медицинские учреждения) частная медицина (негосударственные медицинские учреждения) 168 Приложение № 2 Криминологическая характеристика медицинских работников, совершивших преступления в сфере профессиональной деятельности Возраст Пол (%) жен. Муж. Образование (%) Высшее среднее медицинское медицинское Вид преступления (%) Количество неосторожные умышленные должностные и преступления преступления иные против жизни и против жизни и преступления здоровья здоровья преступлений по возрастной группе (% от общего числа совершаемых преступлений) 18-29 лет 68,3 31,7 73,2 26,8 94,1 3,2 2,7 5,9 30-39 лет 74,1 25,9 83,2 16,8 25 40 35 29,2 40-45 лет 87,8 12,2 94,3 5,7 24 16,4 59,6 24 46-55 лет 67,3 32,7 78,1 21,9 38,8 16,7 44,5 31,8 от 55 лет 89,7 10,3 64,5 35,5 93,6 3,8 2,6 9,1 Всего 77,6 22,4 78,6 21,4 55,1 16,1 28,8 - (средний показатель) 169 Приложение № 3 Расходы на здравоохранение с 2010 по 2020 годы1 Направления расходов Прямые расходы субъектов РФ и муниципальных образований на медпомощь Прочие расходы на здравоохранение субъектов РФ и муниципальных образований Расходы федерального бюджета на ФГУ Инвестиционные расходы за счет федерального бюджета Расходы федерального бюджета на образование Расходы федерального бюджета на прикладную науку Расходы федерального бюджета на фундаментальную науку Приоритетный национальный проект "Здоровье" Информатизация здравоохранения, в том числе текущие расходы Высокотехнологичная медицинская помощь Лекарственное обеспечение 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 486,8 562,2 650,4 743,3 845,1 951,3 1058,9 1169,1 1287,6 1414,8 1552,2 214,2 247,4 286,2 327,1 371,8 418,6 465,9 514,4 566,5 622,5 683,0 87,3 93,2 112,2 134,4 158,6 182,8 253,8 307,2 373,0 417,2 464,7 27,0 19,6 47,2 56,6 76,6 88,3 111,3 124,3 140,0 187,8 244,3 20,5 20,9 26,9 28,7 33,0 37,2 41,6 43,1 53,3 58,1 63,2 4,6 4,8 5,2 7,2 11,8 23,6 37,8 68,0 122,3 171,3 239,8 7,8 8,3 17,8 18,8 28,2 50,8 101,5 105,0 108,5 112,1 115,8 157,7 173,6 194,0 5,1 5,1 5,0 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 70,7 89,9 113,3 141,4 175,4 217,7 269,8 334,4 179,5 202,0 227,3 255,9 287,3 323,5 363,8 409,5 86,8 90,9 159,7 В соответствии с Приложением № 2 к Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года. 1 170 Приложение № 4 Основные мероприятия приоритетного национального проекта "Здоровье" на 2009-2012 годы № п/п 2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.2. Основные мероприятия Денежные выплаты медицинскому персоналу первичного звена Осуществление денежных выплат участковым врачамтерапевтам, участковым врачам-педиатрам, врачам общей (семейной) практики, а также медицинским сестрам, работающим с названными врачами: число участковых врачейтерапевтов, участковых врачейпедиатров, врачей общей (семейной) практики (человек) число медицинских сестер, работающих с названными врачами, (человек) Осуществление денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерскоакушерских пунктов, а также врачам, фельдшерам и медсестрам скорой медицинской помощи (с 1 июля 2006 года) работников фельдшерскоакушерских пунктов, (человек) работников скорой медицинской помощи, (человек) Мероприятия по созданию необходимых условий реализации профилактических программ на этапе первичной медицинской помощи Подготовка и переподготовка врачей число врачей общей семейной практики, врачей-терапевтов и врачей-педиатров участковых по специальностям, всего (тыч. человек) Объемы финансирования и значения показателей 2009 год 2010 год 2011 год 2012 год 2009-2012 годы 34,5 34,8 34,8 34,8 138,8 23,6 23,6 23,6 23,6 94,3 74 800,0 74 800,0 74 800,0 74 800,0 - 83 200,0 83 200,0 83 200,0 83 200,0 - 10,9 11,2 11,2 11,2 44,5 47 700,0 47 700,0 47 700,0 47 700,0 - 98 300,0 98 300,0 98 300,0 98 300,0 - 0,3 - - - 0,3 0,3 - - - 0,3 11,0 - - - 11,0 171
