современные аспекты применения мультивитаминных

Вестник интенсивной терапии, 2011 г., №1. Парентеральное питание
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МУЛЬТИВИТАМИННЫХ
КОМПЛЕКСОВ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
А.Е. Шестопалов, А.В. Дмитриев
Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко, Москва
Введение. В своем обзоре, опубликованном в
«Вестнике интенсивной терапии» (А.Е. Шестопалов
и соавт. 2006), мы подробно останавливались на
клинических аспектах применения мультивитамин­
ных комплексов для инъекций (МВКИ) в различных
областях медицины. За прошедшее время появи­
лись существенные изменения во взглядах на со­
став таких комплексов, расширены показания к их
клиническому применению, накоплен опыт исполь­
зования в отечественном здравоохранении. В связи
с этим мы сочли необходимым в данном обзоре от­
разить изменения в составах мультивитаминных
комплексов, их значение для практического при­
менения, особенно при проведении долгосрочного
(в том числе – домашнего) клинического питания, и
сосредоточиться больше на тех препаратах, кото­
рые реально применяются в клинической практике
РФ.
Как известно (Zaloga, Bortenschlager, 1993)
МВКИ применяются при заболеваниях и состояни­
ях, когда прием поливитаминных препаратов
внутрь невозможен, недостаточен, либо не дает же­
лаемого эффекта из-за плохого всасывания в желу­
дочно-кишечном тракте или иных причин. К таким
случаям относятся: проведение полного парен­
терального питания пациентов, поскольку прием
пищи внутрь невозможен по тем или иным причи­
нам (абдоминальные фистулы, тяжелые ожоги, тя­
желые случаи болезни Крона и язвенного колита и
др.); замедленный или усложненный энтеральный
прием пищи: стенозы пищевода и желудочно-ки­
шечного тракта, коматозные состояния, продолжи­
тельные рвоты; недостаточный энтеральный прием
пищи: односторонняя диета, кахексия при онкологи­
ческих заболеваниях; нейропатии различного гене­
за: диабетическая, алкогольная и другие; макроци­
тоз и пернициозная анемия; онкогематологические
заболевания; инфекционные заболевания; за­
медленная регенерация тканей после травм и опе­
раций; недостаточность восполнения витаминного
дефицита за счет энтерального приема препаратов
при повышенной потребности в витаминах (относи­
тельный дефицит).
Парентеральное введение мультивитаминных
комплексов имеет следующие преимущества: высо­
кая биодоступность, что обеспечивает максималь­
но возможное усвоение витаминов тканями органов
и быстрое включение в биохимические процессы;
возможность более точного дозирования; исключе­
ние побочных эффектов со стороны желудочно-ки­
шечного тракта, связанных с воздействием на сли­
зистую оболочку.
В то же время, исследования последних десяти
лет подтвердили, что при определении количе­
ственного и качественного состава МВКИ ориента­
ция исключительно на потребности организма здо­
ровых людей (особенно, взрослых пациентов) не
соответствует тем патологическим процессам, кото­
рые развиваются в клинической практике. Это побу­
дило регуляторные органы разных стран, в частно­
сти FDA США, пересмотреть требования к составу
и дозировкам МВКИ в сторону увеличения дозиро­
вок отдельных витаминов и обязательного включе­
ния витамина К (Helphingstine, Bistrian, 2003) (табл.
1). В табл. 2 приведены составы МВКИ, зарегистри­
рованные в России.
Остановимся подробнее на проблемах включе­
ния витамина К в состав МВКИ.
Роль витамина К в биохимических процес­
сах в организме. Витамин К – незаменимый жиро­
растворимый витамин, который играет жизнен­
но-важную роль в продукции белков свертывания
крови, и содержится в овощах, соевом и оливковом
маслах, а также синтезируется бактериями кишеч­
ной флоры. Существует три типа витамина К
(Pankaj, Mageda, 2008): K-1 (филлоквинон), который
поступает из растений; K-2 (менаквинон), продуци­
руемый кишечной флорой и K-3 – синтетического
происхождения, являющийся, в отличие от двух
предыдущих форм, водорастворимым. Биохимиче­
ская трансформация витамина К заключается в
восстановлении при участии тиол-чувствительной
флавопротеидной системы до гидрохинона. Далее
гидрохинон карбоксилируется. Образующийся 2,3эпоксид при участии соответствующего фермента
восстанавливается до исходного витамина К в фор­
ме хинона.
Витамин К выполняет роль кофактора витамин
K-зависимой карбоксилазы (Beutler и соавт., 1995;
Furie, 1990). С практической точки зрения функция
антигеморрагического витамина К сводится к об­
разованию дополнительных карбоксильных групп
(Gla) в протромбине (фактор II), проконвертине
(фактор VII), факторах IX и X, который вместе с
ионами Ca2+ инициируют процесс образования
тромбина. У здоровых лиц полное отсутствие в
пище витамина К приводит к соответствующему па­
дению содержания в организме витамина К в тече­
ние 1 недели.
43
Вестник интенсивной терапии, 2011 г., №1. Парентеральное питание
Таблица 1
Рекомендованное ежедневное поступление витаминов при внутривенном введении
*National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for PN (ASPEN)
Витамин
FDA/AMA/NAG*
Рекомендованные количества в день
Тиамин (B1)
6 мг
Витамин Е
10 мг (10 МЕ)
Витамин К
150 мкг
Рибофлавин (B2)
3.6 мг
Пиридоксин (B6)
6 мг
Цианокобаламин (B12)
5 мкг
Ниацин
40 мг
Фолиевая кислота
600 мкг
Пантотеновая кислота
15 мг
Биотин
60 мкг
Аскорбиновая кислота (С)
200 мг
Витамин А
1000 мкг (3300 МЕ)
Витамин D
5 мкг (200 МЕ)
В табл. 2 приведены составы МВКИ, зарегистрированные в России.
Таблица 2
Состав поливитаминных препаратов для инъекций, зарегистрированных в РФ
Витамин
Церневит â
5 мл
А (ретинол)
D (эргокальциферол)
Е (альфа-токоферол)
К1 (фитоменадион)
Фолиевая к-та
В12 (цианокобаламин)
Биотин
С (аскорб. к-та)
В1 (тиамин)
В2 (рибофлавин)
В6 (пиридоксин)
В3 (ниацинамид)
В5 (декспантенол)
1050 мкг (3500 МЕ)
5,5 мкг (220 МЕ)
10,2 мг (10,2 МЕ)
0
414 мкг
6 мкг
60 мкг
125 мг
3,51 мг
4,14 мг
4,53 мг
46 мг
17,25 мг
Солувитâ + Вита­
липидâ взрослая фор­
ма 10 мл
Поскольку пища – главный источник витамина
К, у взрослых ежедневная потребность установле­
на на уровне 100-200 мкг. Примерно 80-85% вита­
мина К абсорбируется главным образом в конечном
отделе подвздошной кишки в лимфатическую си­
стему.
990 мкг
5 мкг
9,1 мг
150 мкг
400 мкг
5 мкг
60 мкг
100 мг
3,2 мг
4,6 мг
4,9 мг
40 мг
16,5 мг
Солувитâ +
Виталипидâ
детская форма
10 мл
690 мкг
10 мкг
6,4 мг
200 мкг
400 мкг
5 мкг
60 мкг
100 мг
3,2 мг
4,6 мг
4,9 мг
40 мг
16,5 мг
Поэтому необходимым условием эффективного
обратного поступления витамина К являются на­
личие желчных солей, нормальная абсорбция жи­
ров и функционирование подвздошной кишки. По­
требности в витамине К приведены в табл. 3.
44
Вестник интенсивной терапии, 2011 г., №1. Парентеральное питание
Тблица 3
Адекватное поступление витамина К в организм в зависимости от пола и возраста
Возраст
Младенцы
Младенцы
Дети
Дети
Дети
Подростки
Взрослые
Беременные
Беременные
Кормящие матери
Кормящие матери
Мужчины
(мкг/день)
2,0
2,5
30
55
60
75
120
-
0-6 месяцев
7-12 месяцев
1-3 года
4-8 лет
9-13
14-18 лет
19 лет и старше
18 лет и моложе
19 лет и старше
18 лет и моложе
19 лет и старше
Основные причины дефицита витамина К:
· Недостаточное поступление с пищей
· Применение антибиотиков
· Заболевания или хирургические вмеша­
тельства, которые нарушают способность желудоч­
но-кишечного тракта абсорбировать витамин К,
либо за счет анатомических повреждений или изме­
нений содержания солей желчи и панкреатического
сока
· Снижение депо витамина К вследствие ге­
патоцеллюлярных заболеваний
· Хронические заболевания печени, такие как
биллиарный цирроз
· Подавление бактериальной флоры в кишеч­
нике (источник витамина К)
· Применение препаратов, взаимодействую­
щих с витамином К (холестирамин, салицилаты,
изониазид)
· Алкоголизм
· Неонатальный дефицит витамина К
Женщины
(мкг/день)
2,0
2,5
30
55
60
75
90
75
90
75
90
витамина К в состав этих продуктов для взрослых
пациентов. Имеющиеся в обращении педиатриче­
ские составы МВКИ включают витамин K1 (филло­
квинон). Неясно, почему потребовалось столько лет
для этих рекомендаций, чтобы быть воспринятыми
компаниями - производителями МВКИ.
Влияние дефицита витамина К при ПП на со­
стояние свертывания крови. Как уже отмечалось,
необходимым условием эффективного обратного
поступления витамина К являются наличие желч­
ных солей, нормальная абсорбция жиров и функци­
онирование подвздошной кишки. Все эти необходи­
мые условия для нормального поступления витами­
на К оказываются нарушенными при проведении
полного парентерального питания уже в течение
времени более 1 недели (Shearer, 2009).
Если в составах для ПП отсутствует доста­
точное количество витамина К, то процесс усугуб­
ляется пропорционально возрастанию срока прове­
дения ППП.
Наиболее чувствительной в данной ситуации
оказывается система свертывания крови. Наруше­
ние процесса свертывания крови проявляется поразному, в зависимости от возраста пациентов, ха­
рактера заболевания, сопутствующих осложнений.
У лиц пожилого возраста описаны случаи мозговых
кровоизлияний (Kikui и соавт., 2005). Наиболее ча­
сто клинические проявления дефицита витамина К
возникают в условиях наличия гипопротеинемии.
Традиционные коагуляционные тесты для оценки
статуса витамина К неспецифичны и нечувстви­
тельны. Более информативные тесты включают из­
мерения циркулирующего витамина К и неактивных
протеинов такие как недекарбоксилированные фор­
мы фактора II и остеокальцин. Беременные женщи­
ны и новорожденные дети представляют группу
особого риска из-за слабого плацентарного транс­
порта и низкой концентрации витамина К в грудном
молоке. Кровотечения – важнейший симптом, осо­
бенно в ответ на небольшие травмы. Обычно на­
Дефицит витамина К и парентеральное пита­
ние (ПП). Исследования последних лет выявили
ряд недостатков в составе и эффективности суще­
ствовавших в то время МВКИ. В связи с этим FDA
направило письмо фирмам-производителям с ука­
занием внести изменения в состав мультивитами­
нов и представить в FDA новые спецификации.
Чрезвычайно важно, что эти новые спецификации
мультивитаминов не основаны на недавно получен­
ных данных, а скорее получены на основании пуб­
личного рабочего совещания, проведенного в авгу­
сте 1985 года, спонсированного FDA подразделени­
ем метаболических и эндокринных препаратов и
Американской Медицинской Ассоциацией(АМА).
Показательно, что клинические исследования ПВВ
АМА еще в 1975 году позволили выработать новые
рекомендации по увеличению дозировок витаминов
B1, B6, C, и фолиевой кислоты, а также включению
45
Вестник интенсивной терапии, 2011 г., №1. Парентеральное питание
Механические: а) пневмоторакс – из-за прокола
или мацерации легочной плевры; б) повреждение
подключичной артерии во время установки кате­
тера; в) воздушная эмболия из-за попадания возду­
ха в подключичную вену; г) венозный тромбоз за
счет образования сгустка в больших венах
Метаболические: а) гипергликемия – избы­
точное введение глюкозы; б) гипогликемия – неожи­
данное прекращение питания; в) накопление диок­
сида углерода – избыток энергии при инфузии глю­
козы; г) гиперхлоремический метаболический аци­
доз – избыточное введение хлора; д) азотемия –
избыток аминокислот с неадекватным количеством
калорий; е) кровотечения – дефицит витамина К
Септические: а) линейный сепсис; б) инфекция
кожи в месте введения; в) септицемия
Дефицит витамина К у младенцев. Новоро­
жденные дети получают от матери при рождении
очень маленькое количество витамина К. Уровень
факторов свертывания крови II, VII. IX и X) остается
низким в течение первых двух недель после рожде­
ния и возвращается к нормальным величинам в пе­
риод от 6 недель до 6 месяцев (Van Winckel и со­
авт., 2008; Shearer, 2008; Van Hasselt и соавт., 2008;
Booth, Al Rajabi, 2008). Этиология физиологического
дефицита вышеназванных факторов свертывания
крови: низкий уровень витамина К у новорожденных
(низкий уровень витамина K1 в плазме и короткое
время полужизни в печени; низкая концентрация
витамина K1 в печеночной ткани; малое поступле­
ние витамина К с грудным молоком; слабая продук­
ция витамина К бактериями в желудочно-кишечном
тракте); незрелость печеночной функции, которая
снижает продукцию протромбина Аg; низкий уро­
вень печеночного фермента К-эпоксидредуктазы
для метаболизма витамина К; плацентарный ба­
рьер для транспорта витамина К от матери к плоду,
при этом введение витамина К матери не влияет на
уровень факторов свертывания крови.
Кровотечения, связанные с дефицитом витами­
на К (ВКДК, VKDB), появляются при низкой актив­
ности витамин-К-зависимых факторов свертывания
крови (II, VII, IX и X), нормальной активности вита­
мин-К-независимых факторов свертывания (I, V,
VIII, XI, XII и XIII) и присутствии PIVKA II (некарбок­
силированный протромбин или дескарбоксипро­
тромбин). Введение витамина К укорачивает про­
тромбиновое время через 30-60 минут и устраняет
нарушения коагуляции. Витамин К-связанные кро­
вотечения делятся на следующие виды: ранние;
классические; поздние; вторичные протромбиновый
комплекс-дефицитные (табл.4).
блюдаются подкожные кровоизлияния и в слизи­
стые оболочки, желудочно-кишечные кровотечения,
меноррагии, гематурия, кровоточивость десен и из
повреждений из мест венопункции. Также могут на­
блюдаться легкие синяки.
Эти проявления могут существенно усиливать­
ся, если больному на ППП параллельно назначают­
ся такие лекарственные препараты как салицилаты,
антикоагулянты непрямого действия, антиконвуль­
санты, серосодержащие препараты. Чрезвычайно
важно, что большое количество витамина Е при
проведении микронутриентной терапии в условиях
ППП может антагонизировать действие витамина К
и усиливать гипокоагуляцию (Olson,1999). Таким об­
разом, наличие витамина К в составе МВКИ являет­
ся необходимым условием профилактики крово­
течений при среднесрочном и долгосрочном ППП.
При этом рекомендации FDA требуют включения
именно формы К1 (филлоквинона) как наиболее
физиологичной и адекватной задачам ППП. В на­
стоящее время в России не представляется воз­
можным дополнительное введение витамина К в
состав смесей для ПП, поскольку в РФ зарегистри­
рована только одна форма витамина К – витамин
К3 (препарат «Викасол» российского производства).
Эта форма не соответствует целям и задачам ПП
по целому ряду причин:
· Эффективные дозы синтетического препа­
рата «Викасол» составляют 10-20 мг, в то время как
дозы филлоквинона измеряются микрограммами,
что свидетельствует, в том числе, и о биологиче­
ской активности;
· Отсутствуют данные о взаимодействии
(совместимости) витамина К3 с другими компонен­
тами ПП;
· Нет показаний для Викасола как компонента
ПП
· Отсутствуют клинические доказательные
исследования его эффективности и безопасности в
условиях проведения ПП
· Не может использоваться у новорожденных
из-за гемолиза, наблюдаемого при введении в
больших дозах
При возникновении осложнений, связанных с
нарушением свертывания крови, парентеральное
введение витамина К1 (филлоквинона) полностью
устраняет клинические проявления этих осложне­
ний в течение 12-24 часов. Значение дефицита ви­
тамина К в развитии одного из метаболических
осложнений полного парентерального питания –
кровотечений – отражено и в известной классифи­
кации таких патологий:
46
Вестник интенсивной терапии, 2011 г., №1. Парентеральное питание
Таблица 4
Витамин-К-дефицитные кровотечения у младенцев
(Isarangkura P., 1995; Zipursky A., 1999)
Ранние
Классические
Возраст
В течение 1–
2 дней от рожде­
ния
2–7 дни (наибо­
лее часто 3–5 дни)
Причины и
факторы риска
Лечение ма­
тери медикамен­
тами в процессе
беременности;
редкая идио­
патия
Позднее начало
кормления;
неадекватное по­
ступление вит К;
скудное содержа­
ние вит К в грудном
молоке;
отсутствие вит К
при рождении
Инциден­
ты на 100 000
новорожден­
ных
Очень редко
10–15
Поздние
2 недели – 6
месяцев
(наиболее ча­
сто
2–8 недели)
Неадекватное
поступление вит К;
скудное содержа­
ние вит К в
грудном моло­
ке;
отсутствие вит
К при рождении
Вторичные
В любом
возрасте
Биллиарная
обструкция;
заболевания
печени;
малабсорб­
циянизкое по­
ступление при
ПП
20–80 в Азии
4–7 в Европе
раженных побочных эффектов, наблюдались лишь
незначительные изменения функции желудочно-ки­
шечного тракта. Такой выраженный положительный
эффект витамина К авторы мета-анализа связыва­
ют с его влиянием на вторичную модификацию
остеокальцина. Фармако-экономическое значение
мета-анализа подчеркивается рядом обстоя­
тельств: переломы, обусловленные остеопорозом,
наблюдаются у 75 млн человек в Европе, США и
Японии; прямые затраты на их лечение (по данным
Международной Организации Остеопороза) состав­
ляют 31.7 млрд евро в Европе и 17.5 млрд долла­
ров в США.
Имеется несколько механизмов, с помощью ко­
торых витамин К модулирует состояние костной
ткани (Higdon и соавт., 2008). Помимо гамма-кар­
боксилирования остеокальцина – белка, участвую­
щего в минерализации костной ткани, появились
доказательства того, что витамин также позитивно
влияет на кальциевый баланс. Эти факты послужи­
ли, отчасти, причиной появления новых рекоменда­
ций по суточной потребности в витамине К (90
мкг/день для женщин и 120 мкг/день для мужчин),
что приблизительно на 50% выше прежних реко­
мендованных количеств. В целом, в костях выделе­
ны три витамин-К зависимых протеина: остеокаль­
цин, матрикс-Gla-протеин, (MGP), и протеин S.
Остеокальцин (также называемый костный Gla про­
теин) - белок, синтезируемый остеобластами (клет­
ки, формирующие кости). Синтез остеокальцина
остеобластами регулируется активной формой ви­
тамина D 1,25(OH)2D3 или кальцитриолом. Мине­
рал-связывающая способность остеокальцина тре­
Влияние дефицита витамина К при ПП на со­
стояние костной ткани. За последние годы полу­
чен ряд весомых доказательств участия витамина К
в функционировании костной ткани (Weber, 2001;
Bṻgel, 2008) и роли его дефицита при проведении
долгосрочного ППП. Интервенционные исследова­
ния у человека показали, что витамин К не только
увеличивает минерализацию костей у пациентов с
остеопорозом, но и уменьшает длительность за­
живления переломов. В развитие этой темы, было
установлено, что витамины К и D (классический
фактор костного метаболизма) работают как синер­
гисты в отношении костной ткани. В большинстве
этих исследований применялся витамин K2 преиму­
щественно в высоких дозах. Однако в интервенци­
онных исследованиях последних лет (Weber, 2001)
использованием витамина K1 в значительно мень­
ших дозах также существенно улучшает состояние
костной ткани, особенно при совместном примене­
нии с витамином D. Новый мета-анализ, опублико­
ванный Американской медицинской ассоциацией
(Cockayne и соавт., 2006), обобщает 13 рандомизи­
рованных контролируемых исследований влияния
добавок витамина K1 на состояние костной ткани.
Шесть исследований были исключены, поскольку
не содержали информации о переломах. Результа­
ты показали, что добавки витамина К снижали ча­
стоту переломов бедра на 77%, повреждений по­
звоночника на 60% и «непозвоночных» костных по­
вреждений на 81%. Полученные результаты обу­
словлены увеличением минерализации костной
ткани. Ни в одном исследовании не обнаружено вы­
47
Вестник интенсивной терапии, 2011 г., №1. Парентеральное питание
бует витамин-К-зависимого гамма-карбокси-лирова­
ния трех остатков глютаминовой кислоты. Функция
остеокальцина окончательно неясна, но она связа­
на с минерализацией костной ткани. MGP обнару­
жен в костях, хрящах и мягких тканях, включая кро­
веносные сосуды. Результаты исследований на жи­
вотных показали, что MGP предотвращает кальци­
фикацию мягких тканей и хрящей, но в то же время,
нормализует рост и развитие костной ткани. Вита­
мин-К-зависимый антикоагулянт протеин S также
синтезируется остеобластами, но его роль в кост­
ном метаболизме неясна. У детей с наследствен­
ным дефицитом протеина S наблюдаются осложне­
ния, связанные с увеличением свертываемости
крови, а также снижением плотности костей.
Нарушение функции костной ткани с развитием
таких жизнеугрожающих состояний как остеопороз
и остеомаляция – одно из серьезных осложнений
при длительном полном парентеральном питании.
У взрослых, находящихся на долгосрочном парен­
теральном питании описаны связанные с этим про­
цессом метаболические заболевания костей (MBD)
со снижением минерализации костной ткани (BMD),
остеопорозом, болями и переломами (Higdon и со­
авт., 2008). В этом плане мало данных у детей, хотя
появление этих симптомов описано при проведении
долгосрочного ПП (Dellert и соавт., 1998; Leonberg и
соавт., 1998; Nousia-Arvanitakis и соавт., 1992). При­
чина MBD возможно является многофакторной,
включающей как имеющиеся заболевания так и ме­
ханизмы, связанные с ПП: избыток витамина D,
дисбаланс фосфора, азота и энергии, дефицит
филлоквинона (K1), избыток аминокислот.
гипотеза, что эти ферменты увеличивают уровень
окислительной деградации витамина К. Установле­
на четкая взаимосвязь между проведением проти­
восудорожной терапии матери и неонатальными ге­
моррагиями. Коагуляционный дефект, сходный с
дефицитом витамина К, был описан у 50% новоро­
жденных, у которых обнаруживался в моче фенито­
ин (Mountain и соавт., 1970).
Жировые эмульсии как дополнительный ис­
точник поступления витамина К при ПП. Чрезвы­
чайно важным вопросом с точки зрения поступле­
ния витамина К в организм при проведении средне­
срочного и долгосрочного ППП является наличие в
жировых эмульсиях природного витамина К. Жиро­
вые эмульсии для внутривенного введения получа­
ют из растительных масел, являющихся натураль­
ным источником филлоквинона (витамина K1). С
этих позиций с применением современных методов
жидкостной хроматографии, были проведены ис­
следования (Lennon и соавт., 1993) концентрации
витамина K1 в 10% эмульсиях Интралипид и Липо­
зин II. Они составили, соответственно, 30.8 и 13.2
мкг/100 мл. Концентрации витамина K1 в 20%
эмульсиях этих продуктов было вдвое больше, чем
в 10% эмульсиях. Коэффициенты вариации концен­
трации витамина K1 в трех различных лотах каждо­
го продукта были существенно ниже 7%. Наблюда­
емые концентрации витамина в этих эмульсиях кор­
релировали с содержанием витамина K1 в базовых
исходных растительных маслах, используемых для
получения жировых эмульсий. Таким образом, тип
растительного масла является определяющим для
концентрации витамина K1, что, в свою очередь,
вносит существенный вклад в формирование вита­
мин- K1 статуса пациента в клинике. В исследовани­
ях Chambrier и соавт. (1998) в период проведения
полного парентерального питания (ППП) измеря­
лись: протромбиновое время (ПВ), концентрация
витамина K1 в плазме крови и содержание витами­
на K1 в жировых эмульсиях. Все жировые эмульсии,
исключая Евролип 20% и Клинолеик 20% (Baxter
SA, Maurepas, France) содержали витамин K1, на
уровне концентраций от 179 ± 39 до 353 ± 78 мкг/л.
Авторы считают, что у пациентов, получающих вну­
тривенно жировые эмульсии (исключая Евролип и
КлинОлеик), нормальный статус витамина K1 может
поддерживаться в процессе долгосрочного домаш­
него парентерального питания (ДПП) в начальные
его периоды без добавления препаратов витамина
К. Однако, добавление витамина K 1 не может быть
отвергнуто до тех пор, пока содержание витамина в
жировых эмульсиях не стандартизовано производи­
телями этих эмульсий. Суммарные данные этих ис­
следований приведены в таблице 5.
Дефицит витамина К при трансплантации
костного мозга и лечении онкологических забо­
леваний. Как следует из анализа ряда исследова­
ний, дефицит витамина К может развиваться при
трансплантации костного мозга (Carlin и Walker,
1991; Shearer и соавт., 1991; 1992; Barron и соавт.,
2006) и у онкологических пациентов (Elston и соавт.,
1995; Fainstein и соавт.,1983; Jones и соавт., 1986;
Conly и соавт., 1989), увеличивая риск развития се­
рьезных кровотечений. Наиболее полно изучен ви­
тамин-К статус пациентов в педиатрической практи­
ке при лечении больных, нуждающихся в транс­
плантации костного мозга. Как показали Barron и
соавт. (2006), у 31% детей до пересадки костного
мозга наблюдался дефицит витамина К. Половина
из них в течение 7 дней получала фенитоин для
предотвращения судорог, вызываемых химио­
терапией. Фенитоин – известный
антагонист ви­
тамина К. Механизм его действия связан с индукци­
ей печеночных микросомальных окислительных
ферментов (Andreasen и соавт., 1973). Существует
48
Вестник интенсивной терапии, 2011 г., №1. Парентеральное питание
Таблица 5
Содержание витамина К в жировых эмульсиях (мкг/100 мл)
Автор
статьи
Lennon
Липозин II
20%
Липозин II
10%
Интралипид
20%
26,5
13,2
67,5
и
соавт.,1993
Сham­
brier и со­
авт.,1998
Drit­
tij-Reijnders
и соавт.,
1994
Интралипид КлинОлеик
10%
20%
Липофундин
20%
30,8
28,5
5,9
22,8
59 – 72
Суммарные данные, полученные в более поздний период приведены в таблице 6.
Таблица 6
Энергия и содержание витамина К в наиболее часто используемых жировых эмульсиях (H.Mad­
sen, E.H.Frankel, 2006)
Жировая
эмульсия
Интралипид 10%
Ккал/мл*
1.1
Соевое масло
г/л
100
Сафлоровое
масло г/л
0
Витамин К
мкг/дл
30.8
Интралипид 20%
2
200
0
67.5
Интралипид 30%
3
300
0
93
Липозин II 10%
1.1
50
50
13.2
Липозин II 20%
2
100
100
26
Липозин III 10%
1.1
100
0
31
Липозин III 20%
2
200
0
62
Липозин III 30%
2.9
300
0
93
*Kкал/мл отличаются в соответствии с липидом и содержанием глицерола во внутривенной жировой эмуль­
сии
Вторым важным вопросом является биодоступ­
ность витамина К из жировых эмульсий, т.е. на­
сколько активно филлоквинон из жировых эмульсий
достигает клеток-мишеней и включается в метабо­
лические процессы тканей. Биодоступность витами­
на К из жировых эмульсий достаточно подробно
изучалась в 90-е годы в ряде американских и евро­
пейских лабораторий. Как отмечено выше, ряд жи­
ровых эмульсий из соевого масла содержат
большое количество филлоквинона (Lennon и со­
авт., 1993). Такие эмульсии широко используются в
парентеральном питании и они могут содержать в
10% 500 мл большое количество филлоквинона,
(Drittij-Reijnders M.J. и соавт., 1994). Однако, не
установлено, является ли этот филлоквинон актив­
ным участником метаболизма и утилизируется как
кофактор в карбоксилировании витамин-К-зависи­
мых протеинов. Два наблюдения служат непрямы­
ми доказательствами, что это так. Сообщение о
развитии резистентности к варфарину в процессе
проведения конкурентной инфузии жировой эмуль­
сии указывает на то, что филлоквинон в составе
эмульсии биологически активен или биодоступен
(Lutomski D.M. и соавт., 1987). Другое исследова­
ние, показало стабильность концентраций PIVKA-II
(протеины, индуцируемые отсутствием витамина К
или антагонисты–II) у детей, которая реверсирова­
лась внутривенными жировыми эмульсиями. Одна­
ко, в этих исследованиях не было ограничений дру­
гих источников витамина К и отсутствовала
контрольная группа, что не позволяет делать какиелибо окончательные выводы (Goulet и соавт.,
1990).. Это очень важно – определить, является ли
филлоквинон из жировых эмульсий биодоступным.
Хотя малые дозы варфарина широко используются
для предотвращения тромбозов (Guyer и соавт.,
1982; Bern и соавт., 1985; 1990 ), неясно, будет ли
его введение эффективным у пациентов, которые
получают внутривенные инфузии жировых эмуль­
сий. Если филлоквинон в жировых эмульсиях био­
49
Вестник интенсивной терапии, 2011 г., №1. Парентеральное питание
доступен, то профилактическое действие варфари­
на может угнетаться инфузией липидов. Более
того, будучи дополнительно кофактором посттранс­
ляционного синтеза гамма-карбоксиглютаминовой
кислоты (Gla) в ряде факторов свертывания крови,
витамин К опосредует карбоксилирование многих
других протеинов, обнаруженных в различных тка­
нях. Эти протеины включают остеокальцин, мат­
рикс-Gla протеин, протеин, расшифрованный как
growth arrest–specific gene (GAS6), сосудистый кле­
точный драйвер гладких мышц (vascular smooth
muscle cell–derived Gla containing growth potentiating
factor (VSMC GPF), и нефрокальцин (Rice и соавт.,
1994; He и соавт., 1995). Поскольку богатые триа­
цилглицеролом частицы в жировых эмульсиях, как
известно, действуют как эндогенные хиломикроны
во многих отношениях (Robins и соавт., 1989), они
могут доставлять витамин К к различным экстрапе­
ченочным тканям. И наконец, пациентам, которые
получают долгосрочное парентеральное питание с
жировыми эмульсиями, рутинно добавляют внутри­
венно филлоквинон (Olson, 1994). Если жировая
эмульсия сама по себе является источником биодо­
ступного филлоквинона, то такие добавки могут и
не быть необходимым. Исследование Camilo и со­
авт. (1998) преследовало две цели. Во-первых,
определить, может ли применение жировых эмуль­
сий, содержащих достаточное количество биодо­
ступного витамина К уменьшить или реверсировать
эффекты, вызванные дефицитом витамина. Их экс­
периментальная модель включала группу молодых,
здоровых взрослых людей, у которых после ограни­
чения поступления с пищей витамина К и минидоз
варфарина, развивался субклинический дефицит
витамин К (Bach и соавт., 1996). Они исходили из
гипотезы, что внутривенная жировая эмульсия (Int­
ralipid; Pharmacia Inc, Clayton, NC) будет устранять
этот дефицит и эта реверсия будет проявляться как
уменьшение в плазме PIVKA-II и возможное сниже­
ние витамин K1-2,3-эпоксида. Законность этих био­
химических показателей статуса витамина К ясно
доказана (Bach и соавт., 1996). Во-вторых, в этом
исследовании определялась относительная ве­
личина этой реверсии. Для этого создавалась срав­
ниваемая контрольная группа молодых здоровых
взрослых людей, у которых также как и в исследуе­
мой группе создавали мягкий дефицит витамина К,
но которым вводилась не жировая эмульсия, а
идентичные количества витамина К в составе фи­
зиологического раствора. Это исследование под­
тверждает, что во внутривенных жировых эмульси­
ях (Интралипид) имеются большие количества фил­
локвинона, и показывает, что введение одного фла­
кона10% 500 мл Интралипида может частично ре­
версировать эффекты пищевой депривации вита­
мина К и антагонистическое действие минидоз вар­
фарина на витамин К. Эта реверсия не отличается
от той, которая наблюдалась при эквимолярной ин­
фузии филлоквинона в составе физиологического
раствора. В результате исследования подтвержде­
на индукция субклинического дефицита витамина К
с помощью диетарной филлоквиноновой деприва­
ции, усиление этого дефицита введением варфари­
на, и частичная реверсия этого дефицита при вве­
дении филлоквинона как в составе жировой эмуль­
сии, так и в физиологическом растворе. Это воз­
можное снижение в плазме концентраций витамин
K1-2,3-эпоксида и конкурентное снижение PIVKA-II
показывают, что филлоквинон в жировой эмульсии
хорошо утилизируетсяся в процессе метаболизма,
снижает антагонистические эффекты варфарина на
ферменты 2,3 эпоксиредуктазу и квинон редуктазу,
повышает синтез квинон- и гидроквинон-форм вита­
мина К, и, в конечном счете, способствует карбок­
силированию витамин-К-зависимых протеинов. По­
лученные результаты дают основание полагать, что
прекурсоры протромбина могут карбоксилировать­
ся филлоквиноном, присутствующим в жировой
эмульсии для внутривенного введения. Результаты
также показывают, что внутривенная жировая
эмульсия обеспечивает биодоступность филлокви­
нона для печени, в которой и синтезируется про­
тромбин. В задачу данного исследовании не входи­
ло выяснять вопросы биодоступности филлоквино­
на для экстрапеченочных тканей. Тем не менее,
зти наблюдения могут иметь важное прикладное
значение для определения важной физиологиче­
ской роли для внепеченочных витамин-К-зависи­
мых протеинов (Shearer, 1995).
Третьим вопросом является способность вита­
мина К из жировых эмульсий покрывать потребно­
сти организма и снижать дефицит витамина К в
процессе проведения ППП без дополнительных до­
бавок в составе МВКИ. Как мы видим из данных ис­
следований, приведенных выше, несмотря на высо­
кое содержание в жировой эмульсии витамина К, ее
ведение лишь частично покрывает дефицит филло­
квинона и не снимает задачи дополнительного вве­
дения витамина К в составе МВКИ в процессе
среднесрочного и долгосрочного ППП. Это послу­
жило важным фактором в решении FDA включить в
состав МВКИ витамин К (Cynthia, 2003). В то же
время, при краткосрочном ППП, как показали ис­
следования Drittij-Reijnders и соавт. (1994), коли­
честв витамина К в эмульсии на основе соевого
масла (Интралипид 20%) достаточно для поддер­
жания витамин-К статуса пациентов.
Четвертым вопросом является взаимодействие
витамина К из жировых эмульсий с другими жиро­
растворимыми витаминами как в витаминных до­
бавках, так и в самой эмульсии. Показано (Olson,
1999; Higdon, 2008) что витамин Е, особенно в
больших количествах (например, в эмульсиях на
основе оливкового масла), может реверсировать
метаболические эффекты витамина К. Установле­
но, что витамин Е угнетает витамин-К зависимые
карбоксилазы (Booth и соавт., 2004). Антагонисти­
ческое взаимодействие витаминов К и Е также от­
мечено у пациентов, получающих антикоагулянты.
Сообщалось о возникновении кровотечений у лю­
50
Вестник интенсивной терапии, 2011 г., №1. Парентеральное питание
дей, получавших 5 мг варфарина и 1200 МЕ вита­
мина Е ежедневно (Corrigan, Marcus, 1977).
тромбоз часто протекает и бессимптомно, посколь­
ку развивается интенсивное коллатеральное крово­
обращение (Ryder, 1995).
Одно из серьезных осложнений катетер-ассоци­
ированного венозного тромбоза – легочная эмбо­
лия (ЛЭ). Частота таких осложнений у больных на
ДПП неизвестна. В исследовании пациентов с DVT
верхних конечностей (60% связанных с централь­
ным венозным катетером) легочная эмболия не от­
мечалась (Mustafa и соавт., 2003). Однако в другом
исследовании из 86 катетер-ассоциированных ве­
нозных тромбозов отмечено 13 легочных эмболий и
2 смерти, обусловленные этим (Monreal и соавт.,
1994). Катетер-ассоциированный тромбоз и легоч­
ная эмболия могут быть важной причиной смертно­
сти у пациентов на ДПП. В одном клиническом ис­
следовании на 225 пациентах, находящихся на
ДПП, установлено, что из 20 умерших в процессе
лечения пациентов двое (10%) умерли от венозного
тромбоза и легочной эмболии (Scolapio и соавт.,
1999).
У пациентов с DVT верхних конечностей может
развиваться посттромботический синдром, характе­
ризующийся болями, отечностью, судорогами и ва­
рикозом (Elman и Kahn, 2006). В ряде случаев могут
также развиваться язвы. Частота этого синдрома
составляет в среднем 15% (от 7% до 46%) и может
быть ниже при катетер-ассоциированном DVT (El­
man и Kahn, 2006).
Синдром верхней полой вены (SVC) может раз­
виваться в случаях, если тромбозы появляются в
верхней полой вене или при билатеральной окклю­
зии больших шейных сосудов. Клинически SVC син­
дром проявляется отеком лица, конечностей, каш­
лем, диспноэ и расширением вен на груди. Хотя ка­
тетер-ассоциированный венозный тромбоз наибо­
лее частая причина SVC синдрома (Rice и соавт.,
2006), превалирование его у больных на ДПП неиз­
вестно.
Потеря венозного доступа является критерием
для малой кишечной трансплантации. Особенно,
тромбоз двух центральных вен (подключичной,
яремной или бедренной) – критерий для малой ки­
шечной трансплантации (Delegge и соавт., 2007;
Abu-Elmagd, 2006).
Для снижения риска центрального венозного
тромбоза у пациентов на ДПП, предложена профи­
лактическая терапия варфарином. Варфарин осу­
ществляет свой антикоагуляционный эффект по­
средством ингибирования витамин-К эпоксид
редуктазы. Это создает дефицит витамина К на тка­
невом уровне и предотвращает витамин-К-зависи­
мое карбоксилирование белков коагуляции (Bern,
2004). Исследования эффективности варфарина в
предотвращении тромбоза у пациентов на ДПП
весьма ограничены и в большинстве из них исполь­
зовались низкие доза препарата (1 или 2 мг/день).
В проспективном нерандомизированном исследова­
нии 23 пациентам на ДПП давался варфарин в дозе
2 мг. При этом венозный тромбоз наблюдался в од­
Центральный венозный тромбоз. Проблема
взаимодействия витамина К в составе МВКИ с
непрямыми антикоагулянтами при проведении
длительного ПП (ДПП). Потенциальное влияние
витамина К на профилактику варфарином.
Долгосрочное парентеральное питание (ДПП)
проводится пациентам, желудочно-кишечный тракт
которых не способен полноценно абсорбировать
нутриенты и воду для поддержания нутриционного
статуса организма. В большинстве случаев целью
ДПП является осуществление питания пациентов
на дому в виде домашнего парентерального пита­
ния. Необходимым условием проведения ДПП яв­
ляется центральный венозный доступ, через кото­
рый осуществляется внутривенное введение гипе­
росмолярных питательных растворов. Одним из се­
рьезных катетер-ассоциированных осложнений яв­
ляется центральный венозный тромбоз (Howard,
Ashley, 2003). Центральный венозный тромбоз –
клинически значимое явление, которое может при­
водить к таким проявлениям как хронические отеки
верхних конечностей и венозная недостаточность,
синдром верхней полой вены, легочная эмболия и
потеря венозного доступа (Steiger, 2006b). Для
предотвращения развития этого осложнения Аме­
риканское Общество Парентерального и Энтераль­
ного питания рекомендует низкодозную антикоагу­
лянтную терапию для пациентов, нуждающихся в
долгосрочной катетеризации с целью проведения
парентерального питания (ASPEN Board of Direct­
ors, 2002). Эффективность низкодозной антикоагу­
лянтной терапии может зависеть, в частности, от
поступления витамина К.
Присутствие центрального венозного катетера
– большой фактор риска развития венозного тром­
боза глубоких вен верхних конечностей (DVT; Blom
и соавт., 2005). Частота инцидентов венозного
тромбоза у пациентов на ДПП установлена на уров­
не 0,027 эпизода на катетер в год (Howard, Ashley,
2003). Одним из важнейших факторов риска яв­
ляется положение катетера со значительным сни­
жением риска для катетеров, расположенных около
соединения верхней полой вены и правого желу­
дочка (Luciani и соавт., 2001; Labourey и соавт.,
2004). Кроме того имеет значение выбранная вена:
бедренные венозные катетеры имеют значительно
больший риск тромбоза, чем подключичные
(Hamilton и Foxcroft, 2007).
У пациентов с венозным тромбозом верхних ко­
нечностей могут развиваться симптомы отека рук,
дискомфорта, расширения поверхностных вен
верхней части груди и изменение цвета кожи рук
(Steiger, 2006b). Диагноз тромбоза глубоких вен
устанавливается с помощью Доплеровской ультра­
сонографии (Katz и Hon, 2004). Если этот метод не
дает результата, может потребоваться венография
(Prandoni и Bernardi, 1999). Центральный венозный
51
Вестник интенсивной терапии, 2011 г., №1. Парентеральное питание
ном случае на 1617 дней постановки катетера по
сранению с 1 случаем на 251 день до начала ис­
следования (Bern и соавт., 1986). Ретроспективный
обзор 47 пациентов с ВИЧ/СПИДом показал, что у 9
пациентов, получавших 1 мг/день варфарина, ча­
стота тромбозов была 0,016 на пациента в месяц, в
то время как у 38 пациентов, не получавших профи­
лактику варфарином, этот показатель составил
только 0,009 (Duerksen и соавт., 1996). Статистиче­
ски значимых различий между этими группами не
обнаружено. Эта группа пациентов может иметь
другой риск развития тромбоза по сравнению с
теми, кто находится на ДПП, поскольку у 66% из
них имелся некоторый уровень тромбоцитопении, а
60% из них вводились препараты, которые угнета­
ют функцию тромбоцитов. В маленьком исследова­
нии на 8 педиатрических пациентах, находящихся
на ДПП в связи с синдромом короткой тонкой киш­
ки, было выявлено существенное увеличение вре­
мени состоятельности катетера – от 161 дня до
варварина до 351 дня после инициации варфари­
ном. В этом исследовании у 51% пациентов дости­
галась терапевтическая концентрация препарата
(Newall и соавт., 2003). Наконец, в еще одном ре­
троспективном обзоре пациентов на ДПП использо­
вание терапевтических доз варфарина приводило к
значительному снижению частоты тромбозов (с 1
из 13 пациентов в месяц до 1 из 184 пациентов
(Veerbagu и соавт., 1995).
Терапия варфарином может ассоциироваться
со значительными кровотечениями. Хотя и не было
сообщений о каких-либо значительных кровотече­
ниях в вышеприведенных исследованиях с ми­
ни-дозами варфарина, отмечены четыре случая не­
фатальных кровотечений в работе Veerbagu и со­
авт. (1995) при использовании терапевтических доз
препарата. В целом, риск применения терапевтиче­
ских доз варфарина оценивается 0,4-2% в год для
неинтракраниальных геморрагий и 0,1-0,9% в год
для интракраниальных геморрагий (Hylek, 2003).
Как считает Duerksen (2008), приведенные дан­
ные не могут служить весомым доказательством
роли терапии варфарином в предотвращении цен­
трального венозного тромбоза у больных на ДПП,
поскольку отсутствуют большие, рандомизирован­
ные, контролируемые клинические исследования.
Существенно больше исследований роли
терапии варфарином у онкологических больных с
установленным центральным венозным катетером.
У этой группы пациентов могут быть значительные
отличия от той, которая находится на ДПП – онко­
логические больные могут иметь связанную с забо­
леванием гиперкоагуляцию, а внутривенное пита­
ние очень гиперосмолярно и может потенциально
быть более тромбогенно, чем химиотерапия. В до­
полнение, химиотерапевтические режимы не дают­
ся на ежедневной основе, а чаще циклами, в то
время как пациенты на ДПП получают препараты
ежедневно или, по крайней мере, 4-5 раз в неделю.
Недавние исследования у онкологических больных
с использованием варфарина для предотвращения
тромбоза центрального венозного катетера весьма
противоречивы. В одном рандомизированном
контролируемом исследовании у пациентов, полу­
чающих химиотерапию по поводу рака ободочной
кишки, не обнаружено различий в частоте возникно­
вения тромбозов между плацебо-группой (5/125 ме­
сяцев) и группой, получающих профилактику вар­
фарином 1 мг/день (6/130 месяцев) (Couban и со­
авт., 2005). В системном обзоре большого количе­
ства онкологических пациентов, получающих про­
филактическую терапию варфарином, частота
тромбозов была значительно ниже (как определено
радиологически) у пациентов на минидозах по срав­
нению с пациентами без профилактики.
В целом, консенсус в отношении роли мини-доз
или терапевтических доз варфарина в предотвра­
щении венозного тромбоза в пациентов на ДПП, от­
сутствует. В рекомендациях ASPEN включено ис­
пользование низкодозного варфарина у пациентов,
требующих долгосрочной катетеризации (ASPEN
Board of Directors, 2002), а в недавнем консенсусе
указано, что эта профилактическая терапия может
быть применена у тех пациентов, которые «склон­
ны к гиперкоагуляции» и (или) «имеют высокий риск
катетер-обусловленного
венозного
тромбоза»
(Steiger, 2006a). Решение по использованию анти­
коагулянтной терапии для предотвращения веноз­
ного тромбоза требует оценки риска тромбоза, рис­
ка кровотечения на антикоагулянтной терапии и со­
стояния пациента.
Одним из факторов, которые могут влиять на
профилактическое действие варфарина, является
поступление витамина К у пациентов, находящихся
на этой профилактике. Из обсуждения, проведенно­
го в этом обзоре, ясно, что могут наблюдаться зна­
чительные вариации в количестве витамина К, ко­
торые пациенты получают при энтеральном или
внутривенном введении. Возможно, что значитель­
ное количество пациентов получают основное коли­
чество витамина К при внутривенном введении до­
бавок и жировых эмульсий. Camilo и соавт. (1998)
исследовали эффект добавления малых количеств
витамина К (154 мкг∙день) у пациентов с доказан­
ным витамин-К дефицитом. Эта добавка приводила
к нормализации концентрации витамина К, также
как и протеинов, ассоциированных с дефицитом ви­
тамина К (некарбоксилированный остеокальцин и
PIVKA II). Это подтверждает теорию, что даже не­
большие количества витамина К на ежедневной
основе могут тормозить действие варфарина в пла­
не предотвращения центрального венозного тром­
боза. Имеются и другие доказательства способно­
сти витамина К реверсировать антикоагулянтное
действие варфарина (Crowther и соавт., 2002; 2005;
Reese и соавт., 2005). Но, в тоже время, нет иссле­
дований, которые бы устанавливали зависимость
изменения эффектов варфарина от количествен­
ных значений поступления витамина К. Вариабель­
ность поступления витамина К – один из факторов,
52
Вестник интенсивной терапии, 2011 г., №1. Парентеральное питание
обусловливающих гетерогенность результатов ис­
следований роли варфарина в профилактике цен­
трального венозного тромбоза. Необходимы даль­
нейшие исследования роли варфарина в профи­
лактике венозного тромбоза с четким контролем по­
ступления витамина К у пациентов. Не ставя под
сомнение необходимость адекватного поступления
витамина К у пациентов на полном парентеральном
питании и его включения в состав МВКИ, дальней­
шие усилия необходимо сосредоточить на опреде­
лении эффективных доз варфарина, схем его вве­
дения. Это наиболее важное с точки зрения практи­
кующих врачей положение – расчет дозы варфари­
на для целей антикоагулянтной терапии.
зации костной ткани, развитии остеопороза, остео­
маляции и переломов, что обусловлено снижением
синтеза остеокальцина. В этом плане витамин К яв­
ляется синергистом витамина D и в составе МВКИ
обеспечивает профилактику этих осложнений.
4. Из зарегистрированных в РФ МВКИ витамин
K1 содержит только один препарат – Виталипид.
Cодержание витамина K1 в Виталипиде соответ­
ствует международным рекомендациям. Отече­
ственный синтетический препарат Викасол (синте­
тический витамин K3) не может использоваться в
качестве добавки к МВКИ по причине неустанов­
ленной безопасности, эффективности (биодоступ­
ности) и совместимости с другими компонентами
парентерального питания.
5. Жировые эмульсии, применяющиеся для це­
лей парентерального питания, являются дополни­
тельным источником поступления витамина K1. Кон­
центрация витамина K1 в жировых эмульсиях варьи­
рует в значительных пределах: от высокой (Интра­
липид 20% 35-40 мкг/100 мл на основе соевого мас­
ла) до очень низкой (Клинолеик 5,9 мкг/100 мл на
основе оливкового масла)..
6. Необходимым условием проведения ППП яв­
ляется центральный венозный доступ. Одним из се­
рьезных катетер-ассоциированных осложнений яв­
ляется центральный венозный тромбоз. Для
предотвращения развития этого осложнения Аме­
риканское Общество Парентерального и Энтераль­
ного питания рекомендует низкодозную антикоагу­
лянтную терапию (варфарин). Витамин K1 может ча­
стично реверсировать действие варфарина. Для
решения этой проблемы предлагаются следующие
шаги: четкий контроль коагуляционного статуса па­
циента; определение количественных параметров
витамина K1 и K1-зависимых ферментов; расчет на
основе полученных данных дозы варфарина (от ми­
ни-доз до терапевтических).
Выводы
1. Мультивитаминные комплексы для инъекций
(МВКИ) являются неотъемлемой составной частью
полного парентерального питания (ППП), обеспечи­
вающей потребность организма пациентов, кото­
рые не способны получать энтеральное питание.
Изменения в составе МВКИ (введение в состав ви­
тамина K1 и повышение дозы отдельных водо­
растворимых витаминов) отражает прогресс меди­
цины в понимании процессов, происходящих при
проведении ППП.
2. Отсутствие витамина K1 в составе МВКИ при
проведении средне- и долгосрочного ППП (в
частности, домашнего полного парентерального пи­
тания) является критичным. Развивающийся в та­
кой ситуации дефицит витамина K1 может приво­
дить в зависимости от возраста, характера заболе­
вания, сопутствующих осложнений и срока ППП к
мозговым кровоизлияниям (пожилые пациенты),
подкожным кровоизлияниям и кровоизлияниям в
слизистые оболочки, желудочно-кишечным крово­
течениям, меноррагии, гематурии, кровоточивости
десен. Беременные женщины и новорожденные
дети представляют группу особого риска из-за сла­
бого плацентарного транспорта и низкой концентра­
ции витамина K1 в грудном молоке.
3. Дефицит витамина K1 при проведении долго­
срочного ППП проявляется в ухудшении минерали­
Библиография – 97 названий
(см. на нашем сайте в Интернете)
53