Document 2564302

Центрально-Азиатский Медицинский Журнал
Том XVII, №3-4, 2011
К ВОПРОСУ ОБ ОСТРОМ АЛКОГОЛЬНОМ ГЕПАТИТЕ
Сарыбаев Ж.Ш
Жамбылский областной наркологический диспансер, г . Тараз, Республика Казахстан
On the issue of acute alcohol hepatitis
Sarybaev J.Sh.
Это нозологическая форма описана английскими
исследователями A.G.Beckett и соавт. В 1961 г. С
начала 70-х годов и далее ее удельный вес среди
всех острых гепатитов, особенно у мужчин среднего
и пожилого возраста, медленно, но неуклонно увеличивался.
Острый алкогольный гепатит - одно из звеньев
алкогольной болезни печени, куда можно отнести
алкогольную гепатомегалию, жировую дистрофию
печени с мезенхиальной реакцией (хронический алкогольный гепатит), острый алкогольный гепатит,
алкогольный цирроз печени.
Имеются и другие классификации алкогольной
болезни печени, в частности предложенная
А.С.Мухиным (1980). Важно подчеркнуть ключевое
значение острого алкогольного гепатита в развитии
алкогольного цирроза печени.
Для острого алкогольного гепатита характерны
жировая дистрофия печени, на фоне которой развиваются очаговые некрозы, тяготеющие к центру
дольки, мезенхимально-клеточная реакция с преобладанием в инфильтратах нейтрофилов, присутствие
алкогольного гиалина в гепатоцитах.
Острый алкогольный гепатит может развиваться только после употребления большого количества алкоголя, обычно после запоя. К сожалению, в
большинстве случаев больному, особенно на первых порах, удается скрыть от врача это обстоятельство и тем породить ненужные диобгностические
трудности. В связи с этим большое значение имеет
прямая и непрямая диагностика интоксикации алкоголем.
При острой интоксикации алкоголем наряду с
печенью закономерно повреждаются также большой
дуоденальный сосок и поджелудочная железа. Эти
изменения приводят к отчетливым, но кратковременным (24-48 ч.) нарушениям продвижения желчи
по желчным путям и повышению активности ферментов - в первую очередь глутаматдегидрогеназы и
в несколько меньшей степени аминофансфераз и
амилазы. Чем длительнее интоксикация алкоголем,
тем отчетливее и дольше наблюдается последующая
гиперуробилинурия.
Развернутая картина острого алкогольного гепатита весьма тяжела. Часто наблюдаются анорексия,
тошнота, рвота, разной интенсивности боли в верхней половине живота. Больной бывает оглушен, эйфоричен, неадекватен. При заболевании средней
тяжести, а особенно претяжелых формах более чем
у 80 % больных развивается энцефалопатия. Поражение головного мозга отличается от таковых при
острым вирусном гепатите следующими особенностями: во-первых, тяжесть энцефалопатии не всегда
236
прямо коррелирует с тяжестью поражения печени,
как это бывает при остром вирусном гепатите: вовторых, при остром алкогольном гепатите бывают
самые различные формы энцефалопатии: белая горячка, корсаковский психоз, энцефалопатия Гайе Вернике, токсический пахименингоэнцефалит. В
части случаев по мере прогрессирования гепатита
алкогольная энцефалопатия сменяется печеночно клеточной.
Осмотр больного выявляет, достаточно характерные данные: расширение сосудов кожи лица,
грязновато-коричневую окраску шеи, сосудистые
звездочки в «зоне декольте», гинекомастию, контрактуру Дюпюритрена. Эти симптомы наблюдаются часто, и хотя бы один из них отмечается почти
всегда - у 94,5 % больных.
Важное значение имеет осмотр языка. Не позднее 12-36 ч. после окончания запоя изменения языка
наблюдается у 91-94 % больных. При употреблении
большого количества крепких напитков язык иногда
сухой, покрыт черным струпом, чаще он отечен, с
густым белым налетом; характерен мелкий тремор
языка.
При тяжёлым острым алкогольным гепатите часто наблюдается отечно-асцитический синдром. В
наших наблюдениях он регистрировался у 13 из 56,
т.е. у 23,2 %; из этих 13 больных 11 умерли в течение ближайшего года.
У большинства больных острым алкогольным
гепатитом печень была увеличена и гораздо более
плотна, чем при остром вирусном гепатите. Отчетливое увеличение печени (на 3 см и более) мы наблюдали у 51 из 56 больных. У части из них печень
достигла огромных размеров, выступая на 8 - 12 см
из-под реберной дуги. В этих случаях можно говорить об опухолевидных формах острого алкогольного гепатита.
Острый алкогольный гепатит отличается от острого вирусного по частоте нефропатий, полинейропатий и миопатий. Наблюдается также нейтрофильный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ.
При остром алкогольном гепатите, так же как и
при остром вирусном, выделяется несколько «атипичных» клинических вариантов: латентный, отечно-асцитический, холестатический, болевой, опухолевидный.
Несравненно чаще, чем при остром вирусном
гепатите, наблюдается рецидивы.
По данным А.С.Мухина, у 8,3 % больных, a по
нашим данным - у 19,6 -% больных острым алкогольным гепатитом обнаруживается поверхностный
антиген гепатита В. Большинство из них - вирусоносители.
Том XVII, №3-4, 2011
Мы предлагаем следующие ориентировочные
критерии для выделения тяжелых форм острого
алкогольного гепатита: общеклинические признаки гепатодепрессивного синдрома, гипербилирубинемия свыше 102.6 мкмоль/л (6,0 мг%), снижение
протромбинового индекса ниже 60% и уровня проконвертина ниже 45 %, повышение содержания аммиака сыворотки крови более 140 мкг % (100,2
мкмоль/л). Дополнительные критерии: появление
асцита и геморрагического синдрома.
Острый алкогольный гепатит относится к наиболее тяжёлым формам острого гепатита. Летальность
его при клинически выраженных формах равна 5-10
%, т.е. в 10 - 20 раз превышает таковую при острым
вирусном гепатите. Повторное заболевания острым
алкогольным гепатитом сопровождаются удручающе высокой летальностью, достигающей 1 5 - 25 %.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А.,
Карпов С.В., Широких А.В. Острый алкогольный
Центрально-Азиатский Медицинский Журнал
гепатит: прогноз и подходы к терапии. Российский
журнал гастроэнтерологии, гепатологи, колопрокетологии. - 2008. - Т.18. - №6. - С.43-50.
2. С.И.Пиманов Острый алкогольный гепатит.
Гастроэнтерология №2 2008.
3. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева В.Н.
Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. СПб.: Диалект; М.:
«БИНОМ», 2005.. Хазанов А.И. Клинические лекции
по гастроэнтерологии и гепатологии. Т3. Болезни
печени и билиарной системы. М.: Государственный
институт усовершенствования врачей МО РФ,
Главный военный клинический госпиталь им.
Н.Н.Бурденко, 2002.
4. Day C. Alcoholic liver diseases. Ceska a slovenska gastroenterol. Hepatol 2006;60(1):67–70.
5. Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and
biliary system. 10 ed., Blackwell Science 1997: 30915.
6. Zima T. Metabolism and toxic effects of ethanol.
Ceska
a
slovenska
gastroenterol.
Hepatol
2006;60(1):61–62.
237
Центрально-Азиатский Медицинский Журнал
Том XVII, №3-4, 2011
ВЛИЯНИЕ ОДНОКРАТНОГО ПРИЕМА 7, 5 МГ СОМНОЛА НА
СТРУКТУРУ СНА БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
Сарыбаев Ж.Ш.
Жамбылский областной наркологический диспансер, г . Тараз, Республика Казахстан
Impact of 7,5 mg somnol on the sleep stages in patients with alcohol addiction
Sarybaev J.Sh.
Расстройства сна, как правило, являются симптомом соматического или неврологического страдания и реже - самостоятельной болезнью. Обследуя
больных, обратившихся за помощью в связи с бессонницей, Coleman et. al. (1999)обнаружили, что
причинами нарушений сна являются:
- психиатрические заболевания -34,9%;
- функциональные нарушения -15,3%;
- алкогольная и лекарственная зависимость 12,4%;
- другие первичные расстройства сна -5,6%.
Нарушения сна далеко небезразличны для пациента. Наличие их увеличивает риск появления сердечно-сосудистых заболеваний, травм, снижается
продолжительность жизни. Появление имсомнии
при соматических заболеваниях нередко ухудшает
течение основного процесса, качество жизни хронического больного и взаимопонимание с врачом. В
диагностике и лечении имсомнии важную роль играет хороший ориентир на физиологию сна. При
этом выделяют 5 фаз сна (1, 2) (табл. 1). Во время
первых четырех фаз сна человек восстанавливает
свои физические силы, а сон с БДГ необходим для
нормального восстановления психических процессов. Бессонница или отсутствие сна наблюдается
периодически при психических заболеваниях.
Жалобы пациентов, как правило, связаны с ненормальным количеством нормального соотношения всех фаз сна. Часты они при алкогольной зависимости. Такие пациенты имеют еще и большое количество сновидений, нередко страшных или кошмарных. Они чувствуют себя разбитыми, после сна
не восстанавливаются силы, быстро наступает
утомление. Такая астения обусловлена уменьшением 3 и 4 фаз сна.
Для лечения инсомнии в настоящее время используются следующие группы препаратов:
-растительные седативные
- барбитураты
- нейролептики
- производные бензодиазепина
- циклопирролоны.
При назначении снотворных препаратов необходимо учитывать следующие критерии так называемого «идеального снотворного»:
1. Быстрый эффект.
2. Восстановление или сохранение нормальной физиологии сна.
3. Отсутствие нежелательного действия.
4. Ограниченный и безопасный спектр побочных эффектов.
5. Отсутствие привыкания.
6. Оптимальная продолжительность действия.
7. Отсутствие сонливости после пробуждения.
Учитывая низкую эффективность растительных
препаратов и широкий спектр нежелательных
свойств нейролептиков, в последние годы наиболее
широко применяются в качестве снотворных транквилизаторы, барбитураты и циклопирролоны. К
достоинствам бензодиазепинов следует отнести их
успокаивающее действие: они нередко облегчают
состояние при страхе, тревоге, неврозах, в некоторых случаях оказывают миорелаксирующее и противосудорожное действие. Однако бензодиазипин
имеет следующие недостатки: уменьшает фазу БДГ,
плохое пробуждение, развитие зависимости, привыкания. Оптимальная продолжительность действия
до 10-12 часов, дневная сонливость. Достоинством
является увеличение продолжительности сна за счет
3 и 4 фаз. Другая группа снотворных - это производные циклопирролона. Один из препаратов этой
группы - зопиклон, сомнол или имован.
Механизм действия сомнола заключается в том,
что он усиливает естественный механизм торможения, необходимый для нормального функционирования мозга, и тем самым обеспечивает наступление
Таблица 1
Фазы сна и их возможные функции
Фаза
1
2
3
4
Сон
БДГ
238
Стадия сна
Легкий сон
Легкий сон
Глубокий восстанавливающий сон
Глубокий восстанавливающий сон
Стадия быстрого движения глаз
Возможная функция
Восстановление физических
функций
Восстановление физических
функций
Восстановление функций мозга,
памяти, способности к обучению
% от продолжительности сна
5
45
15
10
25
Том XVII, №3-4, 2011
сна. После приема внутрь одной таблетки быстро
всасывается и достигает максимальной концентрации в течение 60 минут, причем снотворный эффект
отмечается уже через 20-30 минут. Обычная дозировка -1 таблетка 7,5мг. При тяжелых заболеваниях
печени желательно использовать полтаблетки на
прием.
Литературные данные убеждают нас в высокой
эффективности сомнола. Он облегчает и уменьшает
период засыпания, увеличивает общую продолжительность сна, сокращает, или ликвидирует эпизоды
ночного пробуждения. Исследования свыше 30000
пациентов показали, что сомнол не вызывает привыкания и зависимости.
Побочные эффекты сомнола редки. Основной ощущение горького или металлического вкуса во
рту - встречается лишь в 3%случаев. Еще реже наблюдается сухость во рту (1,5%), тошнота (около
0,5%), боль в желудке (около 0,5%), раздражительность (0,5%), кошмары (около 0,5%), сонливость
(1%). Таким образом, сомнол соответствует требованиям, предъявляемым к «идеальному снотворному».
Наблюдение действия сомнола при нарушениях
сна нами осуществлялось у 30 больных терапевтического профиля. Средний возраст составил 58,8
года. Основными заболеваниями являлись: артериальная гипертония - 30%, (психическая) алкогольная
и наркотическая зависимость - 40%, кроме того,
Центрально-Азиатский Медицинский Журнал
хронический пиелонефрит и другие заболевания.
Все больные имели нарушения сна, играло роль сочетание факторов: болезнь, стрессы, определенные
жизненные обстоятельства.
Сомнол назначался в дозе 7,5мг - по 1 таблетке
перед сном в течение 7-10дней. Результаты лечения
показали его быструю эффективность. Наблюдалось
быстрое засыпание, восстановление нормальной
функции сна, отсутствие сонливости после пробуждения.
Побочный эффект наблюдался у 2 пациентов горечь во рту. Ни у одного из обследованных не было выявлено нарушения функции печени.
Таким образом, проведенные нами исследования
показали высокую эффективность, безопасность
применения, малое число побочных эффектов сомнола при лечении расстройств сна у больных алкогольной зависимостью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Левин Я.И. Сомнология: сон, его структура и функции; инсомния. Русский медицинский журнал, 2007.- том 15.- № 15.
2. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Ill.: American
Academy of Sleep Medicine, 2005
239