Бессимптомная дилатация корня и восходящего отдела аорты:

Бессимптомная дилатация корня и
восходящего отдела аорты:
Как вести таких больных?
Что пишут об этом рекомендации?
Tirone E. David
University of Toronto
Бессимптомная дилатация
корня и восходящего отдела
аорты:
Как вести таких больных?
Представьте себе
проксимальную аорту
• ЭхоКГ
• КТ-сканирование
• МРТ
Корень и восходящий отдел аорты
Восходящая
аорта
Корень аорты
Чрезпищеводная ЭхоКГ
Аневризма корня и восходящей аорты
Аневризма корня аорты
± Дилатация синотубулярного соед.  Ао недост.
± Дилатация аортального кольца  Ао недост.
Аневризма восходящей аорты
± Дилатация синотубулярного соединения  Ао нед.
Аневризма корня аорты
• Неповрежденные или слегка поврежденные
створки аортального клапана
- Клапан-сберегающие операции
• Поврежденные створки аортального клапана
- Пересадка корня аорты (операция Bentall)
Клапан-сберегающие операции
при аневризме корня аорты
• Реконструкция корня аорты
• Реимплантация клапана аорты
Реконструкция корня аорты
Реимплантация корня аорты
Reimplantation of the Aortic Valve
Публикации:
1. David TE et al. Aortic Root Aneurysm: Principles of Repair and Long-Term
Results. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 – Supplement
2. David TE. Surgical treatment of ascending aorta and aortic root aneurysms.
Prog Cardiovasc Dis 2010;52:438-44.
3. David TE. Preoperative selection of patients for aortic valve repair. Rev Esp
Cardiol 2010;63:513-5.
4. David TE et al. Long-term results of aortic valve-sparing operations in patients
with Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:859-64.
5. Sheikh AM, David TE. Aortic valve-sparing operations: dealing with the coronary
artery that is too close to the aortic annulus. Ann Thorac Surg 2009;88:1026-8.
6. David TE et al. Aortic cusp repair with Gore-Tex sutures during aortic valvesparing operations. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1340-2.
7. David TE et al. Clinical outcomes of combined aortic root replacement with
mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:82-7.
8. David TE et al. Replacement of the ascending aorta with reduction of the
diameter of the sinotubular junction to treat aortic insufficiency in patients with
ascending aortic aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:414-8.
9. David TE et al. - Long-term results of aortic valve-sparing operations for aortic
root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:347-354.
Результаты долговременного
следования после
клапан-сберегающих
операций у пациентов с
синдромом Марфана
2009; 138: 859-864
Пациенты и методы
• С июля 1988 года по декабрь 2006 года
• 103 пациента с синдромом Марфана (по критериям
Гента)
• Средний возраст: 37±12 лет (от 12 до 65 лет)
• Пол: ♂ - 72%
♀ - 28%
• Тип операции:
92 - элективных
11 – ургентных/неотложных: 8 – расслоение аорты типа A
3 – необъяснимая боль в сердце
Пациенты и методы
•
•
•
•
Диаметр корня аорты: 53,3±4,8 мм (от 41 до 70)
Аортальная недостаточность (≥3+): 15 пациентов
Двустворчатый аортальный клапан: 3 пациентов
Митральная недостаточность (≥3+) : 14 пациентов
Расслоения аорты типа А:
8 – острые
3 – хронические (у всех 3 пациентов проведена
надкоронарная пересадка восходящего отдела аорты)
• ИБС: 3 пациента
Результаты
• Операционная летальность: 1 (острое расслоение
типа Б)
• Поздняя летальность: 5
1 – Пневмония
1 – ХОЗЛ
3 – Расслоение аорты:
- разрыв ложного просвета стенки аорты (1)
- операция по причине разрыва
ложного просвета (1)
- впервые возникшее расслоение типа Б (1)
Выживание пациентов
по сравнению с контрольной группой из Онтарио
(пациенты спарены по возрасту и полу)
Процент выживаемости
100
80
Период следования – 15 лет:
Клапан-сберегающая операция = 87±6.6%
Популяция из Онтарио = 96.5 %
60
40
20
0
Pиск пациентов
103
0
71
30
5
10
Годы после операции
11
15
Отсутствие аортальной недостаточности ≥ 2+
Сравнение результатов реимплантации и реконструкции
100
p=0,15
Без аортально
недостаточности
80
Период следования – 15 лет:
Реимплантация = 94.7 ± 5%
Реконструкция = 66.5 ± 1.3%
60
40
Риск пациентов
76
26
20
46
24
13
16
5
10
9
0
0
0
Годы после операции
15
Без повторной операции на
корне аорты
100
Без повторной
операции
80
5 лет: 100%
10 лет: 94,9±3,5%
15 лет: 87,6±7,7%
60
3 повторные операции; все после
ремоделирования корня аорты
40
20
0
Риск пациентов
103
0
71
30
5
10
Годы после операции
10
15
Аневризма корня аорты
• Неповрежденные или слегка
поврежденные створки аортального
клапана
- Клапан-сберегающие операции
• Поврежденные створки аортального
клапана
- Пересадка корня аорты (операция Bentall)
Комбинированная пересадка аортального
клапана и восходящего отдела аорты
«Операция Bentall»
~75%
Аневризма корня и восходящего отдела аорты
Аневризма корня аорты
Аневризма восходящей аорты
± Дилатация синотуб. соедAо нед.
± Дилатация аорт. Ао нед.
± Дилатация синотуб. соед.Aо нед
Аневризма восходящего отдела аорты
• Нормальный корень и клапан аорты
Пересадка восходящего отдела аорты
Аневризма восходящего отдела аорты
• Нормальный корень и клапан аорты
Пересадка восходящей аорты (ПВА)
• В ассоциации с аортальной недостаточностью
Нормальные створки  ПВА + коррекция синотубулярного
соединения
Аномальные створки  пересадка клапана аорты + ПВА
Аневризма восходящей аорты с недостаточностью клапана
и нормальными створками
Аневризма восходящего отдела аорты с
аортальной недостаточностью и патологией створок
Бессимптомная дилатация корня и
восходящего отдела аорты:
Как вести таких больных? 
Что пишут об этом рекомендации?
Рекомендации ACC/AHA 2006 года по
ведению пациентов с клапанными
пороками сердца
Отчет Американского колледжа кардиологов и Американской
кардиологической ассоциации (рекомендации по ведению
пациентов с клапанными пороками сердца, с обновлением в 1998
году)
Рекомендации разработаны совместно с Обществом сердечнососудистой анестезиологии
С участием Общества сердечно-сосудистой ангиографии и
интервенционизма а также Общества торакальных хирургов
JACC 2006;48;e1-e148
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM
Рекомендации по диагностике и ведению
пациентов с заболеваниями грудной аорты:
Пояснительная записка
A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American
College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular
Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of
Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine
Circulation 2010;121:1544-1579
Аневризма корня и восходящего отдела аорты
Аортальная
недостаточность
Расслоение
Разрыв  Смерть
Рекомендации ведения бессимптомных
пациентов с аневризмой корня или
восходящей аорты
Хирургическое лечение показано при:
•
•
•
•
хронической аневризме ≥ 55 мм
сочетании с генетической патологией > 40 мм
скорости увеличения размеров > 5 мм/год
пересадке клапана, если размер аорты ≥ 45 мм
Диаметр аорты при остром расслоении типа А
Международный регистр острого расслоения аорты (IRAD)
Pape et al - Circulation. 2007;116:1120
Острое расслоение аорты – IRAD
2 538 пациентов
12 клинических маркеров риска (n = 2538)
Процент пациентов
01: Синдром Марфана
4,3%
02: Семейный анамнез патологии аорты
1,9%
03: Предшествующая болезнь аорты
11,9%
04: Недавние вмешательства на аорте
2,8%
05: Предшествующая аневризма грудной аорты
14,7%
06: Резкое начало болей
79,3%
07: Сильная боль
72,7%
08: Интенсивная разрывающая боль
21,7%
09: Дефицит пульса или разное систолическое АД
20,3%
10: Очаговые неврологические изменения (связанные с болью) 10,8%
11: Шум аортальной недостаточности (возникший с болью)
23,6%
12: Гипотензия или шоковое состояние
16,0%
Rogers AM - Circulation. 2011;123:2213
Аневризма корня и восходящего отдела аорты
Естественное
течение
Операция
Естественное течение аневризм грудной аорты
Coady et al. - Ann Thorac Surg 1999;67:1922-6
370 пациентов с аневризмой грудной аорты (201 пациентов с
аневризмой восходящего отдела/корня аорты)
Средний период следования – 29,4 месяца
Частота встречаемости острого расслоения или разрыва аорты
составила:
< 4 см – 3,5%/год
4-4,9 см – 3,8%/год
5-5,9 см – 7,1%/год
≥ 6 см – 11,1%/год
Средний размер в момент разрыва/расслоения составил 5,9 см
Естественное течение аневризм грудной аорты
В исследовании Coady скорость увеличения
размеров аорты составила:
0,08 см/год для небольших (<4 см) аневризм
0,16 см/год для больших (8 см) аневризм
Аневризмы корня и восходящего отдела аорты
«При подборе пациентов для элективной операции
должны учитываться многие факторы, среди них:
возраст пациента, относительный размер аорты и
корня, структура и функция аортального клапана а
также опыт хирургической бригады»
2006 ACC/AHA Guidelines
Операционная летальность
База данных STS 1994-2003
19143 пациентов после пересадки восходящей
аорты
Общая операционная смертность - 10,5%
Летальность при остром расслоении аорты - 23.7%
Летальность при пересадке корня аорты - 9.5%
Rankin JS et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:547-557
Аневризмы корня и восходящего отдела аорты
Хирургическое лечение показано при дилатации
аорты (21 мм/м²), учитывая следующее:
• поврежден ли аортальный клапан?
• имеется ли аортальная недостаточность и возможна ли
реконструкция клапана?
• какой операционный риск и долговременные исходы?
Особые ситуации
• Синдром Марфана
• Синдром Лойеса-Дитца
• Двустворчатый аортальный клапан
Спасибо вам