Современные аспекты лечения больных дисциркуляторной

СИЛАБУС
Syllabus
Современные аспекты лечения больных
дисциркуляторной энцефалопатией
•
•
•
•
•
В Харьковской области ‒ 570 000 больных ишемической болезнью сердца
В 2013 году в г. Харьков острый инфаркт миокарда развился у 2200 больных
40% из них потеряли трудоспособность в первый же год заболевания
Инсульты в г. Харьков в 2013 году ‒ 2500 человек
Реестр больных артериальной гипертензией в г. Харьков ‒ 275 000 человек (2013)
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения
Дисциркуляторная энцефалопатия – синдром хронического
прогрессирующего диффузного
и/или многоочагового поражения
головного мозга различной этиологии, который развивается в результате повторных острых нарушений мозгового кровообращения и/или
хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга.
•
•
•
•
Г.И. Кочуев, к. мед. н., доцент
Харьковская медицинская академия
последипломного образования
Дисциркуляторная энцефалопатия
Ишемическая болезнь мозга
Хроническая ишемия мозга
Цереброваскулярная болезнь
Ишемический каскад в нервной ткани
Дефицит кислорода и глюкозы
Артериальная гипертензия –
основной «виновник»
цереброваскулярных заболеваний
Нарушение работы ионного насоса
Внутриклеточное накопление кальция и лактата
Выброс в синаптическую щель глутамата и аспартата
(возбуждающих нейротрансмиттеров)
Оксидативный стресс
Энергетический дефицит
нейронов
Наиболее часто при
дисциркуляторной энцефалопатии наблюдаются синдромы:
• вестибуломозжечковый
52
Отсроченная гибель
клеток (апоптоз)
• пирамидный
• амиостатический
• псевдобульбарный
• психоорганический,
а также их сочетания
Артериальная гипертензия
Острые нарушения
мозгового
кровообращения
Транзиторные
ишемические
атаки
Острая
гипертоническая
энцефалопатия
Геморрагический инсульт:
- субарахноидальное кровоизлияние
- субдуральное кровоизлияние
- внутримозговое кровоизлияние
Ишемический инсульт:
- атеротромботический
- кардиоэмболический
- лакунарный
Хронические
нарушения мозгового
кровообращения
Гипертоническая
дисциркуляторная
энцефалопатия
Сосудистая
деменция
www.health-medix.com
Syllabus
Для клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии характерно:
• Прогрессирующее нарастание когнитивных
нарушений (снижение памяти, внимания, интеллекта), достигающих на последних этапах
уровня деменции
• Постепенное нарастание эмоционального
оскудения, потеря интереса к жизни
• Постепенное нарастание нарушений координации и ходьбы, дестабилизация темпа
и ритма движений, склонность к падениям.
В выраженных случаях ходьба становится невозможной, несмотря на отсутствие парезов
• У некоторых больных наблюдается подкорковый синдром; гипомимия, повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу
(по типу синдрома паркинсонизма)
• Обычно наблюдается различной выраженности псевдобульбарный синдром: дизартрия,
дисфагия, насильственный смех и плач, симптомы орального автоматизма
• При выраженном поражении головного мозга
могут появляться снижение силы в конечностях, легкие парезы
• Постепенно появляется нарушение контроля
за функцией тазовых органов
В МКБ-10 термин «дисциркуляторная
энцефалопатия» отсутствует.
Среди близких по клинической картине заболеваний в МКБ-10 упоминаются:
• «церебральный атеросклероз» (I 67.2),
• «прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия» (I 67.3),
• «гипертензивная энцефалопатия» (I 67.4),
• «другие уточненные поражения сосудов
мозга» (I 67.8),
• «цереброваскулярная болезнь неуточненная» (I 67.9)
СИЛАБУС
Лечение хронической сосудистой
мозговой недостаточности
Этиотропное
Лечение
артериальной
гипертензии
Лечение
других сердечно-сосудистых
заболеваний
Патогенетическое
Симптоматическое
Оптимизация
микроциркуляции
Лечение деменции
Лечение депрессии
Нейрометаболическая
терапия
Коррекция
двигательных
нарушений
Антиагреганты
Статины
Патогенетическая терапия хронической
сосудистой мозговой недостаточности
Вазоактивные
препараты
Метаболические
препараты
Расширение сосудов микроциркуляторного русла
Повышение нейрональной пластичности
Повышение текучести крови
Увеличение синтеза
нейротрансмиттеров
Натуральный лекарственный препарат
«ВАЗАВИТАЛ»
• Экстракт гинко билоба 40 мг (флавоновые
гликозиды и терпены – гинколиды и билобалиды, а также проантоцианидины и органические
кислоты).
• Цветочная пыльца 60 мг (более 240 биологически активных веществ)
• Витамины: В1, В2, В6, РР, Р, С
Эффекты при приеме «Вазавитала»
•
•
•
•
•
Улучшает общее и мозговое кровообращение.
Уменьшает отечность.
Антиоксидантное действие.
Дезагрегантный эффект.
Предупреждает возникновение инсульта, инфаркта.
МЛ №5–6 (121–122) 2015 р.
• Ускоряет возобновление нарушенных функций
в результате перенесенного инсульта или черепно-мозговой травмы.
• Устраняет и предотвращает головокружение,
шум в ушах.
• Повышает выносливость, работоспособность, проявляет общеукрепляющее, тонизирующее действие
53
СИЛАБУС
Syllabus
Диагноз хронического панкреатита:
истинные критерии
Этиология
Наиболее
частые причины
•
•
•
Холедохолитиаз
(состоятельное население)
Алкоголь (менее
состоятельное население)
Идиопатический
Менее
частые причины
•
•
•
•
•
•
Наименее
частые причины
•
ЭРХПГ
Дистальная обструкция •
– панкреатическая
•
карцинома
– внутрипротоковая
слизисто-папиллярная опухоль
Гиперлипидемия
(тип I, IV, V)
Гиперкальциемия
Лекарства
Травма живота
Вирусная инфекция
Паразиты в панкреатическом протоке
Наследственный
(семейный)
Г.А. Соловьева,
д. мед. н., доцент
Национальный медицинский
университет имени А.А. Богомольца,
Универсальная клиника «Обериг», Киев
Обоснование клинического диагноза
• Диагностический алгоритм при установлении предварительного диагноза:
Хронический панкреатит
• Критерии диагностики ХП:
– клинические данные
– лабораторные данные
– результаты инструментального исследования
Клинические критерии диагностики
хронического панкреатита
• Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль
• Диарея/стеаторея
• Желтуха (при билиарной обструкции)
• Потеря массы тела → трофологическая недостаточность
54
Патогенез стеатореи
• снижение секреции липазы до 10% – нарушение панкреатического липолиза
• снижение секреции бикарбонатов − «закисление» двенадцатиперстной кишки, преципитация желчных кислот, нарушение формирования мицелл
www.health-medix.com
Syllabus
Критерии внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной
железы (ВНПЖ)
• Гиповитаминоз А
– куриная слепота, перифолликулярный
гиперкератоз
• Гиповитаминоз Д
– боль в костях, остеомаляция
• Гиповитаминоз Е
– гемолиз эритроцитов, неврологические
нарушения
• Гиповитаминоз К
– нарушение синтеза факторов свертываемости II, VII, IХ, Х
Лабораторная диагностика ВНПЖ
• Секретиновый тест
• Тест Лунда
• Определение ферментов в сыворотке
крови
• Исследование химотрипсина в кале
• Определение фекальной эластазы 1
• NВТ-РАВА тест
• Панкреато-лауриловый тест
• Определение потребления поджелудочной
железой плазменных аминокислот
• Эндокринная недостаточность:
– сахарный диабет 2-го типа
– нарушение толерантности к углеводам
СИЛАБУС
Критерии ВНПЖ
• N=114, 33% имеют
экзокринную недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ)
• Снижение содержания
магнезии менее 2,05
мг/дл, гемоглобина,
альбумина, преальбумина и RBP ниже
нормального уровня
и гликозилированного
гемоглобина (HbA1с)
выше нормы с высокой
вероятностью ассоциируется с ЭНПЖ
Визуализирующие методики выбора
для диагностики раннего
хронического панкреатита
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), до и после назначения секретина, и эндосонография ‒ наиболее приемлемые
методики для диагностики паренхиматозных и
дуктальных изменений при раннем хроническом
панкреатите
Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis
Digestive and Liver Disease, 2010 Показания
для хирургического вмешательства
при хроническом пакреатите
• Классические показания:
– интенсивная некупируемая боль
– хирургические осложнения
• Современные показания:
МЛ №5–6 (121–122) 2015 р.
55