На правах рукописи Аренина Наталья Юрьевна ОСОБЕННОСТИ

На правах рукописи
Аренина Наталья Юрьевна
ОСОБЕННОСТИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПЛОДА ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ПРЕНАТАЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ
ПИЕЛОЭКТАЗИИ
14.01.23 – урология
14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Саратов – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Саратовский государственный медицинский
университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию».
Научные руководители:
чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Глыбочко Петр Витальевич;
доктор медицинских наук Чехонацкая Марина Леонидовна.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Морозов Дмитрий Анатольевич;
доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович.
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Уральская государственная медицинская
академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию».
Защита состоится
2011г. в
часов на заседании
диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им.
В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, Саратов,
ул. Б. Казачья, д. 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский
ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан "
"
2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Маслякова Г.Н.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Врождённые заболевания почек и мочевыводящих путей являются
одним
из
наиболее
распространённых
патологических
состояний
у
новорождённых и встречаются в 3-5% случаев (Демидов В.Н., 2002;
Медведев М.В., 2005; Гельдт В.Г., Кузовлева Г.И., 2006; Пугачев А.Г., 2009;
Goldberg J.D., 2004). Последствия поражения почек настолько значимы, что
своевременное их выявление имеет не только важное медицинское, но и
большое социальное значение (Папаян А.В., Стяжкина И.С., 2002; Игнатова
М.С., 2005; Таболин В.А., 2006; Пыков М.И., Гуревич А.И., Труфанов А.В.,
2007). В перинатальном периоде развития принято выделять пиелоэктазию и
гидронефроз (Медведев М.В., 2005). Особенностью пиелоэктазии является
то, что в одни и те же сроки беременности она может носить как
физиологический, так и патологический характер, что в перинатальном
периоде достаточно сложно дифференцировать (Демидов В.Н., 2002; Гуревич
А.И., 2006; Herndon C. D., 2006). Вместе с тем, сведения о естественном
течении пиелоэктазии в пренатальном периоде и её прогностической
значимости в плане дальнейшего развития патологии мочевыделительной
системы у плода и новорожденного весьма противоречивы.
Известно, что нарушение функции мочевого пузыря у детей служит
пусковым механизмом развития осложнений со стороны верхних мочевых
путей и почек (Вишневский Е.Л., 2003; Млынчек Е.В., Вишневский Е.Л.,
Гельдт В.Г., 2010). В то же время ультразвуковая диагностика патологии
развития мочевыделительной системы плода преимущественно базируется на
выявлении анатомических нарушений структуры без учета функциональных
особенностей, приводящих к изменению анатомического строения органа
(Демидов В.Н., 2002; Медведев В.М., 2005; Yoshida J.,Tsuchiya M., Tatsuma
N., 2003; Shimada K., Kakizaki H., Kubota M., 2004). В связи с этим решение
проблемы определения прогностически важных эхографических критериев
пиелоэктазии в оценке нарушения функции мочевыделительной системы
плода представляется весьма перспективным, позволяющим своевременно
выделять группу риска по сохранению патологических изменений в
неонатальном периоде (Казанская И.В., Вишневский Е.Л., Морозов Д.А. и
соавт., 2007; Дерюгина Л.А., 2008). Это требует внедрения современных
программ контроля за развитием плода и, в частности, наблюдения за
состоянием мочевыделительной системы (Чехонацкая М.Л., Глыбочко П.В.,
Демидов В.Н., 2005; Таболин В.А., Чугунова О.Л., 2006; Damen-Elias H. A.,
De Long T.P., Stigter R.H., 2005; Herndon C. D., 2006).
Цель
исследования:
совершенствование
прогнозирования
пренатального течения пиелоэктазий на основании ультразвукового изучения
функции мочевыделительной системы плода и особенностей развития
беременности.
Задачи исследования
1. Изучить особенности мочевыделительной функции плода при пузырнозависимой и пузырно-независимой формах пиелоэктазии.
2. Провести анализ показателей уродинамики плода при различных
вариантах пренатального течения пиелоэктазий.
3. Определить особенности функции мочевыделительной системы плода при
трансформации пиелоэктазии в гидронефроз или уретерогидронефроз.
4. По результатам комплексного анализа показателей уродинамики плода и
особенностей течения беременности разработать прогностическую модель
пренатального течения пиелоэктазий.
Научная новизна исследования
Впервые
выявлены,
изучены
и
систематизированы
нарушения
уродинамики нижних мочевых путей плода при различных формах и
вариантах пренатального течения пиелоэктазий.
По результатам комплексной оценки показателей мочевыделительной
функции плода разработаны ультразвуковые критерии, позволяющие
определить
вероятность
трансформации
гидронефроз (уретерогидронефроз).
4
фетальной
пиелоэктазии
в
Показано, что использование метода пренатальной оценки показателей
мочевыделительной функции плода позволяет получить принципиально
новые данные, свидетельствующие о том, что в патогенезе обструктивных
уропатий
важная
роль
принадлежит
функциональным
нарушениям
уродинамики в процессе внутриутробного развития.
Предложен метод прогнозирования вариантов пренатального течения
пиелоэктазии, который в связи с высокой надежностью может быть
рекомендован для практического применения в здравоохранении.
Практическая значимость исследования
Разработана система мероприятий, основанная на преемственности
врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и детских
урологов по диспансеризации беременных при наличии у плода пиелоэктазии
и (или) нарушении функции мочевыделительной системы.
Разработанные
эхографические
критерии
дают
возможность
прогнозировать варианты пренатального течения пиелоэктазии и развитие
патологии мочевыделительной системы у плода и новорожденного.
Использование пренатальной оценки функции мочевыделительной
системы в периоде внутриутробного развития позволяет перейти к
качественно новому уровню диспансерного наблюдения за плодами с
нарушениями уродинамики и способствует значительному усилению
профилактической ориентации на рождение здорового ребёнка.
Положения, выносимые на защиту:
1. Пиелоэктазия у плода представлена пузырно-зависимой и пузырнонезависимой
формами
и
определяется
особенностями
формирования
функции мочевыделительной системы плода и развития беременности.
2. Пренатальное течение пиелоэктазии (спонтанное исчезновение, переход
из
одной
формы
в
другую,
трансформация
в
гидронефроз
или
уретерогидронефроз, формирование пузырно-мочеточникового рефлюкса)
определяется ее формой и особенностями уродинамики плода.
5
3. Эхография является информативным методом диагностики развития
мочевыделительной системы плода и позволяет с высокой надежностью
прогнозировать варианты пренатального течения пиелоэктазии.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях
городского общества детских нефрологов (Саратов, 2009); городского
общества урологов (Саратов, 2009). Основные положения диссертации
доложены и обсуждены на IV Всероссийском национальном конгрессе
лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010» (Москва, 2010); научнопрактической конференции акушеров-гинекологов и урологов (Саратов,
2010).
Внедрение результатов исследования в практику
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования,
внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения детской урологии
Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ г. Саратова;
консультативно-диагностического отделения ГУЗ «Перинатальный центр» г.
Саратова,
«Родильный
отделения
дом
ультразвуковой
№2»
Комитета
и
пренатальной
здравоохранения
диагностики
администрации
муниципального образования «Город Саратов»; акушерского отделения МУЗ
ГКБ № 8 г. Саратова. Материалы диссертационной работы используются в
педагогическом процессе на кафедрах урологии, лучевой диагностики и
лучевой терапии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского
Минздравсоцразвития России при обучении студентов, ординаторов и
врачей-интернов, при чтении лекций, на семинарах и практических занятиях,
на курсах по повышению квалификации врачей ультразвуковой диагностики.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3
статьи
в журналах, рекомендованных
ВАК
Минобрнауки
публикации результатов диссертационных исследований.
6
РФ, для
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,
результатов
собственных
исследований,
обсуждения
полученных
результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Список литературы содержит 112 отечественных и 109 иностранных
источников. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 25 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период с 2009 по 2011 год у 319 плодов исследована функция
мочевыделительной системы при сроках гестации 22-40 недель.
Группу сравнения составили 86 женщин с физиологическим течением
беременности, родивших здоровых доношенных детей с оценкой по шкале
Апгар 8-10 баллов. В течение первого года жизни у всех детей отмечались
нормальные
показатели
анализов
мочи,
отсутствие
патологии
при
ультразвуковом обследовании почек и нарушения мочеиспускания.
В основную группу вошли 233 беременных. Критерием включения
было наличие у плодов, начиная с 22 недель беременности, пиелоэктазии и
отсутствие
пороков
развития.
Критерием
пиелоэктазии
считалось
расширение лоханки в аксиальной плоскости сканирования 5 мм и более во II
и 7 мм и более - в III триместрах беременности. При расширении переднезаднего
размера
лоханки
свыше
10мм
устанавливался
диагноз
«гидронефроз».
Дополнительно были выделены две подгруппы. В первую подгруппу
были включены 103 (44,2%) плода с пиелоэктазией, величина которой
зависела от степени наполнения мочевого пузыря (пузырно-зависимая
форма). Во второй подгруппе наблюдали 130 (55,8%) плодов, у которых
величина расширенной лоханки не зависела от степени наполнения мочевого
пузыря (пузырно-независимая форма пиелоэктазии).
Всем беременным проводили клинико-лабораторное обследование и
антенатальную кардиотокографию. Ультразвуковое исследование плода
7
выполнялось на аппаратах «Voluson 730-pro», «Logic 400-pro» (Австрия),
Toshiba «Aplio XG» (Япония) с использованием трансдьюсеров 3,5 и 5,0 МГц
по общепринятой методике. Ультразвуковое исследование проводили через
каждые 3 – 4 недели, вплоть до срока родов. Всего было проведено 1276
ультразвуковых исследований, из них в группе сравнения - 344 и в основной
группе - 932, что в среднем составило 4 исследования на 1 пациента. Оценка
мочевыделительной функции плода осуществлялась методами антенатальной
ультразвуковой
цистометрии,
урофлоуметрии,
динамической
пиело-
цистометрии при естественном наполнении и опорожнении мочевого пузыря
плода (М.Л. Чехонацкая, 2006; Л.А. Дерюгина, 2008). Исследование
заключалось в измерении объема мочевого пузыря через каждые 3-5 минут в
процессе его естественного наполнения и опорожнения и ограничивалось
двумя или более актами мочеиспускания плода. Объем мочевого пузыря
измеряли по методике, предложенной С. Campbell (1979); параллельно
цистометрии измеряли размеры лоханок почек плода и мочеточников. Для
оценки фаз микционного цикла полученные данные были представлены в
виде графика (рис 1).
Рисунок 1. Цистограмма плода при сроке беременности 32 недели в
процессе естественного наполнения и опорожнения мочевого пузыря плода
8
Микробиологическое исследование выполнено в 135 наблюдениях.
Обследование
беременных
и
новорожденных
проводили
по
схеме,
рекомендованной «Протоколом отраслевого стандарта обследования и
лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (Москва, 1999) и
«Протоколом диагностики, лечения и профилактики внутриутробных
инфекций у новорожденных детей» (Москва, 2002). При изучении данных
катамнеза проводилась экспертная оценка регистрируемой документации:
выписные документы из родильных домов, истории развития ребенка (форма
№112), истории болезни (форма 3). Все дети были осмотрены педиатром,
урологом, невропатологом в динамике.
Статистическая
обработка
полученных
результатов
проводилась
методом вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа
при помощи программы «Microsoft Excel 2003» и «Statistica 6.0».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ полученных данных показал, что по мере роста плода частота
пиелоэктазии снижается. Так, если в 22-25 недель пиелоэктазия была
выявлены у 233 плодов, то к сроку родов - у 175 (71,1%). При этом частота
пузырно-независимых форм пиелоэктазии снижается, а пузырно-зависимых –
растет. Во II триместре беременности впервые было диагностировано 130
(55,8%) пузырно-независимых форм и 103 (44,2%) – пузырно-зависимые
формы. В III триместре эти показатели составили 67 (38,3%) и 108 (61,7%)
соответственно (рис 2).
Наблюдение в динамике развития беременности установило, что часть
пиелоэктазий сохраняет свои эхографические признаки в течение всего
периода
гестации;
часть
самопроизвольно
исчезает,
а
часть
трансформируется из одной формы в другую (таблица 1). При этом вариант
пренатального течения пиелоэктазии во многом определяется ее формой.
9
%
80
60
40
20
0
22-25
26-28
29-31
Пузырно-независимая форма
Рис.2. Частота пузырно-независимой
пиелоэктазии в различные сроки гестации.
32-34
35-37
38-40
недель
Пузырно-зависимая форма
и
пузырно-зависимой
форм
Таблица 1
Вариант пренатального течения различных форм пиелоэктазии
Варианты пренатального течения
пиелоэктазии
Сохранение формы пиелоэктазии
(стабильное течение) (n=107)
Самопроизвольное исчезновение к сроку
родов (транзиторный вариант) (n=58)
Трансформация из одной формы
пиелоэктазии в другую (n=36)
Трансформация пиелоэктазии в гидронефроз
(уретерогидронефроз) (n=32)
Формы пиелоэктазии
ПузырноПузырнонезависимая
зависимая
(n=130)
(n=103)
абс.
%
абс.
%
42
32,3
65
63,1
47
36,2
11
10,7
26
20
10
9,7
15
11,5
17
16,5
Пузырно-зависимые формы пиелоэктазии характеризовались более
стабильным течением, они сохраняли эхографические признаки в 63,1%,
спонтанно исчезли в 10,7%, трансформировались в пузырно-независимую
форму в - 9,7% и сопровождались формированием внутриутробных пузырномочеточниковых рефлюксов - в 41,7%. Наиболее изменчивыми оказались
пузырно-независимые
формы
пиелоэктазии.
Они
в
4,3
раза
чаще
самопроизвольно исчезали к сроку родов, в 2,6 раза чаще изменяли форму,
10
приобретая пузырную зависимость, и в 1,5 раза реже, по сравнению с
группой пузырно-зависимой пиелоэктазии, сохраняли свои эхографические
признаки на протяжении всей беременности.
На
первом
этапе
исследования
были
изучены
особенности
мочевыделительной функции у 107 плодов, у которых эхографическая форма
пиелоэктазии не менялась (стабильное течение). Установлено наличие четкой
зависимости
между
показателями
уродинамики
плода
и
формой
пиелоэктазии.
У плодов с пузырно-независимой формой пиелоэктазии максимальный
и остаточный объём мочевого пузыря возрастали пропорционально сроку
гестации и практически не отличались от показателей группы сравнения
(таблица 2).
Таблица 2
Показатели максимального и остаточного объёма мочевого пузыря плода при
стабильном сохранении формы пиелоэктазии в течение беременности
Форма пиелоэктазии
Срок гестации
22-25
26-28
29-31
32-34
Максимальный объём мочевого пузыря (мл)
Пузырно-независимая 1,83±
7,1±
12,0±
18,9±
форма
±0,6
±1,3
±1,9
±4,8
Пузырно-зависимая
1,78±
6,7±
8,9±
17,0±
форма
±0,4
±1,5
±2,6
±2,9
Группа сравнения
7,3±
11,7±
18,8±
1,9±
±0,5
±1,2
±2,8
±4,4
Остаточный объем мочевого пузыря (мл)
Пузырно-независимая 0,04±
0,14±
0,53±
1,53±
форма
±0,02
±0,03
±0,09
±0,7
Пузырно-зависимая
0,05±
0,18±
0,83±
1,79±
форма
±0,01
±0,05* ±0,07
±0,07
Группа сравнения
0,03±
0,13±
0,50±
1,5±
±0,01
±0,08
±0,11
±0,6
35-37
38-40
23,9±
±2,9
18,1±
±1,2*
24,9±
±3,1
30,1±
±1,4
23,4±
±1,1*
29,1±
±3,2
4,5±
±0,6
6,9±
±1,2*
3,0±
±0,9
5,4±
±0,8
9,1±
±0,9*
4,3±
±0,7
• - достоверность различий с группой сравнения, Р<0,05
У плодов с пузырно-зависимой формой пиелоэктазии максимальный
объем мочевого пузыря в 22-25 недель беременности не имел статистически
достоверных отличий от группы сравнения и был равен 1,78±0,4мл. Однако,
начиная с 26 – 28-й недель беременности, темпы его роста замедлялись. В 3211
34 недели максимальный объем был равен 17,0±2,9 мл и к 38-40-м неделям
возрастал до 23,4±1,1 мл, при норме 29,1±3,2. Важно отметить, что
одновременно наблюдался рост объема остаточной мочи.
По мере созревания плода скорость продукции мочи увеличивается
(рис. 3а). В 22-25 недель скорость продукции мочи равна 0,1±0,03 мл/мин, к
26-28 неделям увеличивается вдвое, а к 38-40 неделям возрастает до
0,91±0,18 мл/мин. У плодов с пузырно-независимой формой пиелоэктазии
скоростные характеристики не имели достоверных отличий от группы
сравнения, в то время как у плодов с пузырно-зависимой формой в сроки с 32
по 37 неделю отмечено снижение скорости продукции мочи. Это можно
объяснить тем, что в 9 (13,9%) наблюдениях была диагностирована
хроническая гипоксия с задержкой внутриутробного развития плода,
сочетанными нарушениями гемодинамики в маточно-плацентарном и
плодово-плацентарном комплексах. Во всех указанных случаях беременность
была завершена досрочно в интересах плода.
Частота мочеиспусканий у плода к сроку доношенной беременности
уменьшается (рис. 3б).
б
а
Группа сравнения
Пузырно-независимая
Пузырно-зависимая
Рис.3. Показатели скорости продукции мочи (а) и частоты мочеиспусканий
(б) у плода с учётом формы пиелоэктазии и сроков беременности.
12
В норме частота мочеиспусканий у плода в 22-25 недель равна 74,4±1,9
раза в сутки, а в 38 - 40 недель - 24,4±1,2 раза в сутки. У плодов с пузырнонезависимой формой пиелоэктазии соотношение между сроком гестации и
частотой мочеиспусканий сохраняется полностью. У плодов с пузырнозависимой формой пиелоэктазии, начиная с конца II триместра, частота
мочеиспусканий была достоверно выше гестационной нормы и составляла в
29-31-ю недели 45,7±2,4 раза в сутки, в 35-37 недель была в 1,5 раза, а в 38-40
недель в 2 раза больше гестационной нормы.
С увеличением срока беременности, возрастает количество сокращений
мочевого пузыря в фазе наполнения. Однако если при пузырно-независимой
форме пиелоэктазии этот показатель не отличался от группы сравнения, то
при пузырно-зависимой форме он превышал гестационную норму в 2-3 раза.
Анализ показателей мочевыделительной функции плода позволил
установить частоту их нарушений в зависимости от формы пиелоэктазии
(таблица 3). При этом наиболее выраженные отличия касались объемных,
скоростных характеристик и частоты мочеиспускания.
Таблица 3
Частота нарушения показателей мочевыделительной функции плода при
стабильном сохранении формы пиелоэктазии в течение беременности
Форма пиелоэктазии
Изучаемые
показатели
Максимальный объём
(мл)
Остаточный объём (мл)
Скорость продукции
мочи (мл/мин)
Частота мочеиспусканий
(раз/сут)
Пузырно-независимая
Пузырно-зависимая
(n=42)
(n=65)
Соответствие показателей гестационной норме (%)
меньше
норма
больше
меньше
норма
больше
4,8
80,9
14,3
50,8
33,8
18,4
0
0
95,2
90,5
4,8
9,5
0
13,9
63,1
75,3
36,9
10,8
4,8
80,9
14,3
21,5
30,8
47,7
13
У плодов с пузырно-зависимой формой пиелоэктазии нарушения были
выявлены
в
45
(69,2%)
наблюдениях.
Наиболее
часто
отмечалось
уменьшение максимального объема мочевого пузыря, которое в 24 (36,9%)
случаях сочеталось с увеличением частоты мочеиспусканий и в 9 (13,9%) - с
уменьшением как скорости продукции мочи, так и частоты мочеиспусканий.
В 12 (18,4%) наблюдениях максимальный объем мочевого пузыря был
больше гестационной нормы. При этом у 7 (10,8%) плодов отмечалось
увеличение скорости продукции мочи и частоты мочеиспусканий, а у 5
(7,6%) – с нормальными показателями продукции мочи - уменьшение
частоты мочеиспусканий. Постнатально диагноз подтвержден у 49 (75,4%)
новорожденных, у 18 (27,7%) диагностирована инфекция мочевой системы.
Данные катамнеза показали, что пиелонефрит был диагностирован у 12
(18,5%).
Дизурические
расстройства
в
виде
беспокойства
при
мочеиспускании отмечались у 19 (29,2%), учащенное мочеиспускание
малыми порциями – у 37 (56,9%), пузырно-мочеточниковый рефлюкс – у 10
(15,3%).
У плодов с пузырно-независимой формой пиелоэктазии нарушения
уродинамики были выявлены в 8 (19,1%) наблюдениях. У 4 (9,5%) крупных
плодов увеличение максимального объема мочевого пузыря сочеталась с
увеличением скорости продукции мочи и частоты мочеиспусканий. У 2
(4,8%) на фоне нормальных показателей продукции мочи отмечалось
уменьшение частоты мочеиспусканий и у 2 (4,8%) плодов - уменьшение
максимального
объема
мочевого
пузыря
и
увеличение
частоты
мочеиспусканий. Постнатально диагноз был подтвержден у 25 (59,5%)
новорожденных. У 2 (4,8%) детей диагностирована инфекция мочевой
системы. Сокращение лоханок до нормальных размеров установлено к концу
первого года жизни.
Известно, что пиелоэктазия может не иметь клинического значения и
самостоятельно
разрешаться
во
время
беременности.
Спонтанное
исчезновение пиелоэктазии произошло у 58 плодов: в 47 (81%) наблюдениях
14
была пузырно-независимая и в 11 (19%) - пузырно-зависимая формы
пиелоэктазии. При спонтанном исчезновении пузырно-независимой формы
пиелоэктазии
показатели
уродинамики
в
40
(85,1%)
наблюдениях
соответствовали гестационной норме. Выявленные нарушения в 3 (6,4%)
случаях характеризовались увеличением максимального объема мочевого
пузыря и редкими мочеиспусканиями и в 4 (8,5%) – уменьшением
максимального объема и частыми мочеиспусканиями. В 11 наблюдениях у
плодов
с
пузырно-зависимой
формой
пиелоэктазии
и
исходными
нарушениями уродинамики эхографические признаки пиелоэктазии исчезли
к сроку доношенной беременности. Начиная с III триместра гестации, у
плодов
данной
группы
появилась
тенденция
к
нормализации
уродинамических характеристик, которые к сроку доношенной беременности
в 72,7% соответствовали гестационной норме. В 27,3% наблюдений
эхографические признаки пузырно-зависимой пиелоэктазии исчезли при
наличии нарушений, которые заключались в уменьшении максимального
объема, увеличении остаточного объема мочевого пузыря и частоты
мочеиспусканий. В периоде новорожденности ультразвуковое исследование
проведено 49 (84,5%) детям. Диагноз пиелоэктазии подтвердился в 6 (12,2%)
случаях.
Результаты исследования показали, что в 36 наблюдениях с увеличением
срока беременности форма пиелоэктазии изменилась. В 10 случаях пузырнозависимая форма пиелоэктазии трансформировалась в пузырно-независимую.
У всех 10 плодов исходно отмечались нарушения уродинамики (при
нормальных показателях скорости продукции мочи). У 8 плодов уменьшение максимального, увеличение остаточного объема мочевого
пузыря и частоты мочеиспусканий. У 2 плодов - увеличение максимального
объема мочевого пузыря и снижение частоты мочеиспусканий. В процессе
трансформации пиелоэктазии в пузырно-независимую форму было отмечено
восстановление показателей мочевыделительной функции плода до нормы. В
8 наблюдениях это произошло на фоне лечения сопутствующих осложнений
15
беременности при сроке гестации 32-34 недели и в 2 - спонтанно в 35-37
недель.
Эхографические
признаки
пиелоэктазии
установлены
у
6
новорожденных, которые исчезли к 8 месяцам.
У 26 плодов пузырно-независимая форма пиелоэктазии к сроку
доношенной беременности
трансформировалась в пузырно-зависимую
форму. При этом если в 22-25 недель беременности нарушения уродинамики
были выявлены только в 2 (7,7%) наблюдениях, то к сроку родов – в 26
(100%). Наиболее часто наблюдали уменьшение максимального объема
мочевого пузыря (61,6%), увеличение объема остаточной мочи (53,9%),
увеличение частоты мочеиспусканий (65,4%) (рис. 4).
а
б
Максимальный объем (мл)
Остаточный объем (мл)
Скорость продукции мочи (мл/мин)
Частота мочеиспусканий (раз/сут)
Рис. 4. Частота нарушения показателей мочевыделительной функции
плода при пузырно-независимой форме (а) пиелоэктазии и при
трансформации ее в пузырно-зависимую форму (б).
Снижение максимального объема мочевого пузыря в сочетании с
увеличением
частоты
мочеиспусканий
определялось
в
14
(59,3%)
наблюдениях. У 3 (11,5%) плодов на фоне усиления скорости продукции
мочи установлено увеличение максимального объема мочевого пузыря и
частоты мочеиспусканий. У 2 (7,7%) плодов – снижение скорости продукции
мочи, уменьшение максимального объема и частоты мочеиспусканий. В 2
(7,7%) наблюдениях при сохранении нормальных показателей продукции
16
мочи были выявлены увеличение максимального объема мочевого пузыря и
урежение частоты мочеиспусканий. В 9 (34,6%) наблюдениях при
трансформации пузырно-независимой формы пиелоэктазии в пузырнозависимую
были
выявлены
эхографические
маркеры
пузырно-
мочеточниковых рефлюксов. Диагноз пиелоэктазии подтвержден у 19
(73,1%) новорожденных, у 5 (19,2%) - диагностирована инфекция мочевой
системы.
Учитывая,
что
прогностическом
пузырно-зависимые
отношении
формы
наиболее
пиелоэктазии
неблагоприятны,
в
были
проанализированы антенатальные факторы риска ее формирования. Ими
являются:
фетоплацентарная
воспалительные
заболевания
недостаточность
органов
малого
(58,1%),
таза
хронические
(56,9%),
наличие
протозойно-вирусной инфекции (трихомониаз в сочетании с вирусами
герпеса и цитомегалии) в урогенитальном тракте женщины (52,3%), угроза
преждевременных родов (38,8%), хронические воспалительные заболевания
органов мочевыделительной системы (33,7%). При наличии у плода пузырнонезависимой пиелоэктазии частота соматической патологии у матери была
сопоставима с аналогичными показателями группы сравнения.
В
32
наблюдениях
пиелоэктазия
плода
явилась
маркером
гидронефроза (уретерогидронефроза). При этом темпы роста размеров
лоханки значительно увеличивались (рис 5). Так, при исходной величине
6,5±0,7мм в 22-25 недель, размеры лоханок в 29-31 недели были равны
10,8±0,3мм; в 35-37 - 15,6±2,1мм и к сроку родов увеличились до 19,3±4,8мм.
В 7 (21,9%) наблюдениях диагноз был поставлен в конце II триместра и в 25
(78,1%) - в III триместре беременности. Двусторонний процесс наблюдался у
15 (46,9%) плодов, односторонний – у 17 (53,1%), уретерэктазия в - 19
(59,4%) наблюдениях и всегда в сочетании с гидронефрозом. Оценка
показателей функции мочевыделительной системы плода во II триместре
беременности выявила существенные отклонения от нормы за счет
17
увеличения максимального и остаточного объемов мочевого пузыря,
скорости продукции мочи и снижения частоты мочеиспускания.
мм 25
20
Пузырно-независимая форма
15
Пузырно-зависимая форма
10
Трансформация в гидронефроз
(уретерогидронефроз)
5
22-25
26-28
29-31
32-34
35-37
38-40 недель
Рис. 5. Средние размеры лоханок почек плода (мм) при различных формах
пиелоэктазии и при трансформации фетальной пиелоэктазии в гидронефроз
(уретерогидронефроз)
Так, при сроке беременности 22-25 недель максимальный объём
мочевого пузыря был равен 3,8±0,19 мл, что в два раза превышало
показатели группы сравнения. Однако, начиная с 29 недель, максимальный
объем мочевого пузыря была достоверно ниже, приближался к норме лишь
при сроке гестации 38-40 недель. Объем остаточной мочи в 22-25 недель был
равен 0,4±0,03мл, что в 9 раз превышало норму; в 32-34 недели - 3,9±0,31мл
(в 2,5 раза больше нормы) и в 38 - 40 недель - 8,4±0,11мл (в 1,5 раза выше
нормы). Скорость продукции мочи с 22-й по 28-ю недели беременности в 1,5
- 2 раза опережала показатели группы сравнения, а начиная с III триместра
приближалась к гестационной норме. Частота мочеиспусканий при сроке
беременности 22-25 недель была равна 47,5±1,3 раза в сутки, в 26-28 недель –
42,1±1,9 раза в сутки, что достоверно ниже показателей группы сравнения;
начиная с 29–31 недель беременности, она увеличивалась, превышая норму к
сроку доношенной беременности в 1,6 раза.
18
При
трансформации
фетальной
пиелоэктазии
в
гидронефроз
(уретерогидронефроз) только у 18,6% плодов не было выявлено нарушений
со стороны мочевыделительной функции плода и в 81,4% наблюдений
установлены
существенные
отклонения
от
нормы.
Наиболее
часто
выявлялось увеличение максимального объёма мочевого пузыря – в 20
(62,5%)
наблюдений,
которое
в 11
(34,4%)
случаях
сочеталось с
уменьшением, а в 9 (28,1%) – с увеличением частоты мочеиспусканий. В 6
(18,7) наблюдениях отмечали снижение максимального объема мочевого
пузыря и увеличение частоты мочеиспусканий (рис.6). Увеличение скорости
продукции мочи обнаружено в 20 (62,5%) и увеличение объема остаточной
мочи в 26 (81,3%) наблюдениях.
100
75
50
25
0
Меньше нормы
Норма
Больше нормы
Максимальный объем (мл)
Остаточный объем (мл)
Скорость продукции мочи (мл/мин)
Частота мочеиспусканий (раз/сут)
Рис. 6. Частота нарушения показателей мочевыделительной функции
плода во II триместре беременности при трансформации пиелоэктазии в
гидронефроз (уретерогидронефроз) в процессе развития плода.
Оценка постнатальных исходов подтвердила совпадение пренатального
и постнатального диагнозов в 27 (84,3%) наблюдениях. Оперативное лечение
проведено 10 детям.
Основная задача пренатальной урологии заключается в том, чтобы при
скрининговом ультразвуковом исследовании беременных выделить группу
риска
возможного
рождения
ребенка
19
с
патологией
органов
мочевыделительной системы. Это необходимо для составления прогноза
исхода беременности и программы постнатального наблюдения и лечения.
Для
решения
задачи
прогнозирования
вероятности
сохранения
признаков пиелоэктазии в течении всей беременности был использован
пошаговый
метод
многомерного
регрессионного
анализа.
Наиболее
информативными были пять показателей: х1 – срок гестации (недель), х2 –
особенности течения беременности, х3 – остаточный объем мочевого пузыря,
х4 – частота мочеиспусканий, х5 – частота изменения формы мочевого пузыря
в фазе наполнения. Для перечисленных показателей были рассчитаны
коэффициенты многомерной линейной регрессии и получено аналитическое
выражение (1), отражающее зависимость между показателями функции
мочевого
пузыря
плода,
особенностями
течения
беременности
и
вероятностью сохранения пиелоэктазии до срока родов:
F=12,4 + 10,6х1 + 0,6х2 + 0,27х3 + 0,42х4 + 0,38х5
(1)
где F – вероятность сохранения пиелоэктазии на протяжении всей
беременности
(%).
Для
оценки
надежности
предложенного
метода
прогнозирования использовали экзаменационную выборку из 38 беременных
с наличием пиелоэктазии у плода в 25-27 недель. Был составлен прогноз
течения пиелоэктазии, надежность которого составила 86,7%.
Разработан метод оценки вероятности трансформации фетальной
пиелоэктазии, выявленной в 22-25 недель беременности, в гидронефроз
(уретерогидронефроз)
в
процессе
развития
плода.
Наибольшей
достоверностью обладают следующие показатели: неблагоприятные факторы
течения беременности - х1; остаточный объем мочевого пузыря – х2; скорость
продукции мочи – х3; скорость выведения мочи – х4; частота мочеиспусканий
– х5. Для перечисленных показателей были рассчитаны коэффициенты
многомерной линейной регрессии и получено аналитическое выражение (2),
отражающее в 22-25 недель беременности зависимость между показателями
функции мочевого пузыря плода, особенностями течения беременности и
20
вероятностью трансформации фетальной пиелоэктазии в гидронефроз
(уретерогидронефроз) в оставшиеся сроки гестации:
S=5,4 + 12,6х1 + 0,62х2 + 0,53х3 + 0,36х4 + 0,42х5 ,
(2)
где S – вероятность трансформации пиелоэктазии, выявленной в 22-25
недель беременности, в гидронефроз (уретерогидронефроз) в оставшиеся
сроки гестации (%).
На экзаменационной выборке из 24 беременных был составлен прогноз
трансформации
фетальной
пиелоэктазии
в
гидронефроз
(уретерогидронефроз), надежность которого составила 83,3%. Высокая
надежность предложенных методов позволяет рекомендовать их для
практического применения в пренатальной диагностике нарушения развития
плода.
Выводы
1.
Пузырно-независимые формы пиелоэктазии в 80,9% наблюдений
характеризуются нормальными показателями уродинамики плода. Пузырнозависимые формы пиелоэктазии в 69,2% сопровождаются нарушениями
мочевыделительной функции плода. По мере увеличения срока гестации со II
по III триместры беременности частота пузырно-независимых форм
пиелоэктазии снижается с 55,8% до 38,3%, а частота пузырно-зависимых
форм пиелоэктазии растет с 44,2% до 61,7%.
2.
Пузырно-независимые
формы
пиелоэктазии
в
36,2%
самопроизвольно исчезают к сроку родов; при наличии нарушений функции
мочевого пузыря в 20% они трансформируются в пузырно-зависимую форму.
Пузырно-зависимые
формы
пиелоэктазии
в
41,7%
сопровождаются
формированием внутриутробных пузырно-мочеточниковых рефлюксов; на
фоне нормализации показателей уродинамики нижних мочевых путей они
самопроизвольно исчезают к сроку родов в 10,7% и трансформируются в
пузырно-независимую форму пиелоэктазии в 9,7% случаев.
3.
Установлено, что в процессе трансформации пиелоэктазии в
гидронефроз (уретерогидронефроз) во II триместре беременности в 84,4%
21
наблюдений отмечается нарушение мочевыделительной функции плода за
счет увеличения скорости продукции мочи (62,5%), максимального (62,5%) и
остаточного объемов мочевого пузыря (81,3%).
4.
К факторам риска формирования у плода пузырно-зависимой
формы пиелоэктазии относятся: наличие у беременной хронической
фетоплацентарной недостаточности (58,1%), воспалительных заболеваний
органов
малого
таза
(56,9%),
протозойно-вирусной
инфекции
в
репродуктивном тракте и мочевых путях (52,3%), обострение хронических
заболеваний мочевыделительной системы (33,7%).
5.
В ходе комплексного изучения показателей мочевыделительной
функции плода выявлены прогностически значимые критерии пренатального
развития пиелоэктазии и разработан метод, позволяющий с высокой
степенью
надежности
пиелоэктазии
и
(>80%)
вероятность
прогнозировать
развития
на
ее
течение
фоне
фетальной
гидронефроза
(уретерогидронефроза).
Практические рекомендации
1. Учитывая, что пренатальное течение пиелоэктазии у плода
определяется ее формой и особенностями мочевыделительной функции,
целесообразно проведение антенатальной ультразвуковой цистометрии,
антенатальной
ультразвуковой
ультразвуковой
динамической
урофлоуметрии
пиело-цистометрии
и
при
антенатальной
естественном
наполнении и опорожнении мочевого пузыря во всех случаях диагностики
пиелоэктазии.
2. При выявлении у плода пузырно-зависимой формы пиелоэктазии
необходимо обследование беременной на наличие протозойно-вирусной
инфекции в урогенитальном тракте.
3. Для предотвращения развития патологии мочевыделительной
системы у новорожденного рекомендуется использовать разработанный
метод прогнозирования течения пиелоэктазии у плода и оценки вероятности
22
ее трансформации в гидронефроз (уретерогидронефроз), что позволит
своевременно
проводить
комплекс
лечебных
и
профилактических
мероприятий.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Пренатальная верификация обструктивных уропатий у плода / П.В.
Глыбочко, М.Л. Чехонацкая Н.Ю. Аренина и др. // Саратовский научномедицинский журнал. – №1. – 2010. – С. 173-178.
2. Особенности мочевыделительной функции плода при поликистозной
болезни почек / Н.Ю. Аренина, М.Л. Чехонацкая, Л.В. Пискунова и др //
Радиология
2010.
Спец.
выпуск
«Медицинская
визуализация»:
«Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых
диагностов и терапевтов. – М., 2010. – С.29.
3. Показатели мочевыделительной функции плода при мультикистозной
дисплазии почек / Н.Ю. Аренина, М.Л. Чехонацкая, М.М. Григорьева и
др // Радиология 2010. Спец. выпуск «Медицинская визуализация»:
Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых
диагностов и терапевтов. – М., 2010. – С.28.
4. Показатели мочевыделительной функции плода при пиелоэктазии / Н.Ю.
Аренина, М.Л. Чехонацкая, М.М. Григорьева и др // Радиология 2010.
Спец.
выпуск
Всероссийского
«Медицинская
национального
визуализация»:
конгресса
Материалы
лучевых
диагностов
IV
и
терапевтов. – М., 2010. – С.492-493.
5. Динамика формирования мочевыделительной функции плода при
гидронефрозе / Н.Ю. Аренина, М.Л. Чехонацкая, М.М. Григорьева и др //
Спец. выпуск Медицинская визуализация: «Радиология 2010: Материалы
IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и
терапевтов. – М., 2010. – С.493-494.
6. Особенности
психовегетативного
состояния
беременных
с
фетоплацентарной недостаточностью в условиях подготовки к родам
методом биологически обратной связи / Т.Ю. Кипчатова, М.Л.
23
Чехонацкая, Н.Ю. Аренина и др. // Саратовский научно-медицинский
журнал. – №2. – 2010. – С. 295-300.
7. Аренина, Н.Ю. Диагностическое и прогностическое значение анализа
вариабельности сердечного ритма в оценке выраженности гипоксии /
Н.Ю. Аренина, Л.В. Пискунова, М.Л. Чехонацкая/ Саратовский научномедицинский журнал. – №3. – 2010. – С. 540-543.
8. Аренина, Н.Ю. Обструктивные уропатии у плода: пренатальная
верификация / Н.Ю. Аренина, М.Л. Чехонацкая, П.В. Глыбочко //
Актуальные вопросы фундаментальной уронефрологии: Сб. науч.
трудов. – Саратов: Изд-во СГМУ, 2010. – 55-70.
9. Аренина Н.Ю. Уродинамика нижних мочевых путей плода при развитии
инфекции мочевыделительной системы у новорождённого / Н.Ю.
Аренина, М.Л. Чехонацкая, П.В. Глыбочко // Актуальные вопросы
фундаментальной уронефрологии: Сб. науч. трудов. – Саратов: Изд-во
СГМУ, 2010. – 80-90.
24
Подписано в печать
Объем – 1 печ. л.
Тираж 100. Заказ №
Отпечатано в типографии по адресу:
25