ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО–ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ПЕДИАТРИИ»
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО–ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ПЕДИАТРИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ На правах рукописи Александрова Екатерина Михайловна ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД» ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ЖЕНЩИН Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук физиология – 03.03.01 Научный руководитель: д.м.н., профессор Т.Л. Боташева Научный консультант: д.м.н. Н.В. Ермолова Ростов-на-Дону 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4 ВВЕДЕНИЕ 5 ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 14 1.1. Влияние этнических особенностей женщин на характер адаптационных и репродуктивных процессов в различные периоды онтогенеза 14 1.2. Основные положения концепции о функциональной системе «матьплацента-плод». 26 1.3. Морфофункциональные процессы в маточно-плацентарно-плодовом комплексе в динамике физиологической беременности, обуславливающие адекватный рост и развитие плода. 29 1.4. Современные подходы к исследованию функциональной системы «мать-плацента-плод» 39 1.5. Морфометрические исследования и их значение при оценке здоровья. 44 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 46 2.1. Организация исследования 46 2.2. Основные этапы исследования 46 2.3. Характеристика обследуемых беременных 51 2.3.1.Возраст, образование, социальный статус и семейное положение 51 2.3.2. Менструальная функция 53 2.3.3. Детородная функция 54 2.3.4. Гинекологические заболевания 54 2.3.5. Экстрагенитальные заболевания 55 2.4. Методы исследования 55 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 61 3.1. Анатомо-функциональные особенности зависимости от их этнической принадлежности организма женщин в 61 3 3.1.1 Конституциональные особенности женщин в зависимости от этнической принадлежности 62 3.1.2 Адаптационный статус женского организма в динамике физиологической беременности в зависимости от этнической принадлежности 69 3.1.3 Гормональный статус женского организма в динамике физиологической беременности в зависимости от этнической принадлежности женщин 72 3.2. Состояние вегетативной нервной систем у беременных в зависимости от этнической принадлежности 3.3. Особенности подсистемы 76 «плод» с учетом этнической принадлежности женщин 80 3.3.1 Фетометрические показатели плода в динамике физиологического течения беременности в зависимости от этнической принадлежности матери 81 3.3.2 Особенности маточно-плацентарно-плодового кровотока в зависимости от этнической принадлежности беременных. 89 3.4. Особенности исходов беременностей и состояния новорожденных в зависимости от этнической принадлежности женщины 92 3.5. Корреляционный анализ анатомо-функциональных особенностей женского организма в зависимости от этнической принадлежности 95 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 101 Выводы 111 Практические рекомендации 113 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 114 Приложения 153 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БПР ДГ ДЖ ДлБ ЗРП АГ ЗВУР ЛПНП ДАД ИМТ ФФ ЛФ ФСМПП ФСМ ФСП ЦНС КСК ЦДК СДО Pi Ri БФП НСТ ДДП ДАП ТП ООВ СЗП ДТ МТ ОГК ОЗ ИФИ ОГ ОЖ Vs /Vd АД ИАЖ ДПМ УЗД бипариетальный размер головки плода диаметр головки плода диаметр живота плода длины бедренной кости задержка развития плода артериальная гипертензия задержка внутриутробного развития липопротеины низкой плотности диастолическое артериальное давление индекс массы тела фолликулиновая фаза лютеиновая фаза функциональная система «мать-плацента-плод» функциональная система материнского организма функциональная система плода центральная нервная система кривые скоростей кровотока цветное допплеровское картирование систолодиастолическое отношение пульсационный индекс индекс резистентности биофизический профиль плода нереактивный стрессовый тест дыхательные движения плода двигательная активность плода тонус плода объем околоплодных вод степень зрелости плаценты длина тела (см) масса тела (кг) окружность грудной клетки (см) объем запястья (см) индекс функциональных изменений окружность головки плода окружность живота плода систоло – диастолическое отношение артериальное давление индекс амниотической жидкости допплерометрия ультразвуковая диагностика 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования Существование региональных и территориальных отличий подтверждено многочисленными медико-биологическими исследованиями, по изучению эколого-физиологических проблем адаптации в России и других странах (Шастун С.А., 1982; Агаджанян Н.А., Елфимов А.И., 1997; Желтиков А.А., Северин А.Е., 2000; Радыш И.В., 2000, 2003; Ермакова Н.В., 2003). Исследование процессов адаптации различных этнических групп к климато-географическим условиям среды проживания и особенностей адаптивности к физическим и другим видам воздействий является приоритетным медико-биологическим направлением в России. (Казначеев В.П. и соавт., 2002; Агаджанян Н.А. и соавт., 2004, 2007). У представителей различных этнических групп в процессе эволюции под воздействием естественного отбора, а так же при влиянии разнообразных условий внешней окружающей среды, формировались и наследственно закреплялись присущие только им, физиологически обоснованные структурно-функциональные черты, которые имели приспособительное значение и определяли антропологический тип (Алексеева Т.И., 1979). По результатам сравнительного анализа различных показателей медико-биологической обстановки на территории Российской Федерации было установлено, что в России параллельно существуют этнические группы населения, значительно различающиеся по морфо-функциональным характеристикам (Алексеев В.П., 1963; Алексеева Т.И., 1977, 1998; Хрисанфова Е.Н. и соавт., 1999; Бец Л.В., 2000; Агаджанян Н.А., 1997, 1998, 2000; 2007; Егорова Г.А., 2007; Бибарцева Е.В., Нотова С.В., 2009; Пашина Н.А., 2009; Цатурян Л.Д., 2009; Коротеева Т.В., 2011; Бердышев Г.Д., 2013). Так, например, установлено взаимовлияние анатомических особенностей скелета у людей из различных этносов и активности некоторых функциональных процессов, которыми занимается расовая соматология и 6 этническая физиология (Мильчевский О.В., 1868; Мануврие Л.П., 1850-1927; Кречмер Э., 1924, 1930, 1995; Агаджанян H.A., 2002, 2005; Гладкая B.C., 2007; Авдеев В.Б., Севастьянов А.Н., 2008). Изучение индивидуальных характеристик, таких как этническая принадлежность женщины, представляет большой научный интерес, как для репродуктивной физиологии, так и для акушерства и гинекологии. По данным литературы темпы роста плода и развития организма в целом имеют значительные отличия, на которые влияет расовая и этническая принадлежность (Демидов В.Н., 1982; Медведев М. В., 2000; Nicolaides K., 1992). Рассматриваемая проблема, по отношению к Северо-Кавказскому и Южному Федеральному округу, имеет большое значение, так как население, проживающее на территории Ростовской области, характеризуется довольно высоким процентом мигрантов, разнообразием этнического состава, особенностями среды проживания и условий быта. Все эти факторы оказывают значительное влияние на формирование соматотипа и состояние здоровья женщин в целом (Гичев Ю.П., 1995, 2002; Агаджанян Н.А., 2008). Для акушерства и педиатрии разработка анатомо-функциональных стандартов с учетом этнической принадлежности, особенно для диагностики состояния плода, очень актуальна в связи с ограниченным их числом. (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998). Несмотря на имеющиеся данные об особенностях морфогенеза эмбриона во внутриутробном периоде развития в зависимости от расовой принадлежности (Nicolaides K., 1999), влияние этнического фактора на эти процессы активно и углубленно изучается на территории Российской Федерации при исследовании этнических и эколого-физиологических особенностей адаптивных реакций организма (Агаджанян Н.А., Скальный А.В., 2001; Бабенко Г.А., 2001; Воложин А.И., 2006; Егорова Г.А., 2007; Фогель А.В., 2009; Бацевич В.А., Зорина Д.Ю., 2009; Цатурян Л.Д., 2009; Зорина Д.Ю., 2010; Толмачева Н.В., 2011; Вильмс Е.А., Турчанинов Д.В., 7 Турчанинова М.С., 2011; Луговая Е.А., Максимов А.Л., 2012, 2013). При этом в современной литературе практически отсутствуют данные об адаптационных особенностях, темпах роста плода и развитии детского организма, а также функционального «отклика» материнского организма на беременность в Южном федеральном и Северо-Кавказском округах. Результаты научных трудов, появившиеся в отечественной литературе по Северо - Кавказскому региону (Цатурян Л.Д., 2004; Бутова О.А., 2005) недостаточно освещают гестационные процессы с учетом этнической принадлежности. В связи с вышесказанным представляет значительный интерес изучение функциональных особенностей матери и плода в динамике физиологической беременности с учетом этнической принадлежности, что послужило поводом для формулирования цели настоящего исследования. Цель и задачи исследования Целью настоящей работы явилось изучение особенностей различных звеньев функциональной системы «мать-плацента-плод» в динамике физиологической беременности с учетом этнической принадлежности женщин и разработка на их основе индивидуальных подходов к оценке морфо-функциональных показателей матери и плода. В соответствии с поставленной целью предусматривалось решение следующих задач: 1. Исследовать темпы соматотипологического развития женского организма, адаптационные особенности, характер вегетативной регуляции при физиологической беременности в зависимости от этнической принадлежности. 2. Изучить характер гормонального статуса женского организма на различных этапах физиологической беременности в зависимости от этнической принадлежности. 8 3. Изучить ультразвуковые особенности морфометрии и темпов роста плода в динамике физиологической беременности у женщин русской, чеченской, ингушской национальностей. 4. Исследовать кровоток в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса (допплерометрические показатели кривых скоростей кровотока в правой и левой маточных, пуповинной, средней мозговой артериях плода) в динамике физиологической беременности у женщин русской, чеченской и ингушской национальности. 5. Изучить исходы родов и состояние новорожденных детей в обследуемой выборке с учетом этнической принадлежности матерей. 6. Определить зависимость между морфометрическими параметрами матери, фетометрическими показателями плода и ростовесовыми характеристиками новорожденных с помощью корреляционного анализа с учетом этнической принадлежности. Научная новизна На основании комплексных исследований морфо- функциональных особенностей различных звеньев системы «мать-плацентаплод» в зависимости от этнической принадлежности женщин впервые установлено, что: - этническая принадлежность женщин определяет более оптимальные, приближенные к нормативным, показатели массы тела и прибавки веса за беременность у представительниц женщин чеченской русской и национальности, ингушской тогда как национальностей у чаще регистрируется избыточная масса тела и патологическая прибавка веса, что сопровождается риском развития метаболического синдрома; - для чеченских женщин характерен преимущественно тип конституции «гиперстеник», тогда как для русских и ингушских «нормостеники»; представительницы кавказских национальностей имеют большие наружные и внутренний размеры таза; 9 - темпы роста головки, живота, верхних и нижних конечностей плода статистически значимо отличаются в различных этнических группах. У плодов от русских матерей большие показатели длины конечностей, тогда как у плодов чеченских женщин – большие темпы роста головки в III триместре беременности. Плоды ингушских матерей имеют самые низкие средние значения длины трубчатых костей. Это имеет существенное значение при разработке региональных нормативных стандартов для акушерского ультразвукового скрининга; - выявлена статистически значимая (средние и сильные корреляции) интеграция между морфометрическими показателями матерей (внутренний и наружный размер таза, рост матери, индекс Соловьева, объем грудной клетки, весом до наступления беременности и весом перед родами) и морфометрическими показателями маточно-плацентарно-плодового комплекса (вес и рост новорожденного, индекс амниотической жидкости, окружность живота плода окружностью головы плода). - выявлено, что этническая принадлежность беременных женщин определяет большую интенсивность мозгового кровотока у плодов русских матерей по сравнению с плодами женщин кавказских национальностей преимущественно во II триместре; - установлены отличия в гормональном статусе беременных с учетом их этнической принадлежности: у беременных русской национальности выявлены более высокие показатели эстриола и прогестерона на различных этапах физиологической беременности, тогда как у ингушек и чеченок выявлен более высокий уровень кортизола, адренокортикотропного гормона, тестостерона и плацентарного лактогена. - обнаружено, что у ингушских женщин регистрируются менее благоприятные исходы родов и состояние новорожденных. Среди новорожденных ингушской национальности чаще отмечались перинатальные поражения центральной нервной системы. 10 Теоретическая и практическая значимость: На основании исследования морфо-функциональных особенностей различных звеньев системы «мать-плацента-плод» доказано существование статистически значимых отличий их в зависимости от этнической принадлежности женщин. Полученные результаты углубляют представление об особенностях течения физиологической беременности у женщин русской, ингушской и чеченской национальности, дают научную основу для формирования индивидуальных подходов к гестационному сопровождению, направленных на повышение качества диагностики состояния плода, профилактику перинатальной заболеваемости и смертности. Практическая значимость исследования заключается также в выявлении групп риска по развитию метаболического синдрома и профилактике его развития во время беременности с учетом этнического фактора. Полученные результаты могут быть использованы при разработке региональных стандартов ультразвукового акушерского скрининга. Материалы исследования могут быть использованы в учебном процессе медицинских и биологических Вузов в процессе преподавания курсов общей, репродуктивной и этнической физиологии, акушерства и гинекологии, биологии. Внедрение результатов исследования Исследование выполнено в рамках приоритетных направлений фундаментальных исследований, утвержденных Президиумом РАН от 1 июля 2003 г. № 233 «Проблемы экологии, популяционной биологии и адаптации организмов к среде обитания»; приоритетных направлений развития науки, технологий и техники в РФ и перечня критических технологий РФ, утвержденных Президентом РФ Д.А. Медведевым 7 июля 2011 года № 899 «Науки о жизни» и «Биомедицинские и ветеринарные технологии». 11 Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 03.03.01 - Физиология по нескольким областям исследований: 2. Анализ механизмов нервной и гуморальной регуляции, генетических, молекулярных, биохимических процессов, определяющих динамику и взаимодействие физиологических функций; 3. Исследование закономерностей функционирования основных систем организма (нервной, иммунной, сенсорной, двигательной, крови, кровообращения, лимфообращения, дыхания, выделения, пищеварения, размножении, внутренней секреции; 8. Изучение физиологических механизмов адаптации человека к различным географическим, экологическим, трудовым и социальным условиям; 9. Анализ характеристик и изучение механизмов биоритмов физиологических процессов. Полученные результаты внедрены в работу консультативной поликлиники, отделения патологии беременности, родильного отделения и учебно-методического центра ФГБУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения РФ, в работу гинекологического отделения и консультативной поликлиники НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» на станции Ростов-Главный, а также используются в учебном процессе Учебного Центра ФГБУ «Ростовского научно- исследовательского института акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения РФ. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XII Международном конгрессе "Здоровье и образование в XXI Веке" (Москва, 2011), XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону 2012), первом национальном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической Всероссийском стабилизации» конгрессе (Ростов-на-Дону, октября «Амбулаторно-поликлиническая 2013), V помощь» (Москва, 2013), Международной конференции «Актуальные вопросы 12 акушерства, гинекологии и перинатологии» (Украина, Судак, 2013), XXII Съезде Физиологического общества им. И.П. Павлова (Волгоград, 2013), научно-практической конференции «Современные аспекты репродуктивной медицины», ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России (Ростов-на-Дону, 2013), заседании ростовского отделения физиологического общества им. И.П. Павлова (Ростов-на-Дону, 2013), апробированы на заседании учёного совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии (Ростов-на-Дону, 2014). Публикации По материалам диссертационной работы опубликовано 13 печатных работ, отражающих основное содержание работы, в том числе 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ; получена 1 решение о выдаче патента. Структура и объем работы Диссертация изложена на 156 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы с изложением собственных результатов и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель включает 379 работ, из которых 275 принадлежит отечественным и 104 иностранным авторам. Положения, выносимые на защиту: 1. Этническая принадлежность женщин определяет отличия в морфофункциональных характеристиках различных звеньев системы «матьплацента-плод» в динамике физиологической беременности. 2. Морфометрические показатели женщин чеченской и ингушской этнической принадлежностей свидетельствуют о преобладании массы тела в динамике физиологической беременности, более выраженной прибавке веса, больших размерах грудной клетки и таза у них по сравнению с русскими 13 женщинами. У женщин чеченской национальности в отличии от ингушских и русских женщин доминирует тип конституции «гиперстеник». 3. Темпы роста и размеры головки, живота, верхних и нижних конечностей плода по данным ультразвуковой фетометрии неравнозначны в различных этнических группах: у плодов русских матерей регистрируются наибольшие показатели длины трубчатых костей верхних и нижних конечностей, у плодов ингушских женщин – их минимальные значения; у плодов чеченских женщин выявлены наибольшие размеры и темпы роста головы плода. 4. Морфометрические показатели женщин чеченской и ингушской этнической принадлежности наиболее тесно (r>0,6; r>0,8) коррелируют с морфометрическими параметрами маточно-плацентарно-плодового комплекса, что свидетельствует о более выраженной детерминированности этнического фактора в этих группах. 14 ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 1.1. Влияние этнических адаптационных и особенностей репродуктивных женщин на процессов в характер различные периоды онтогенеза Повышение уровня репродуктивного здоровья требует создания научно-обоснованных программ (Лисицын Ю.П., 1982; Шиган Е.Н., 1988), для разработки которых необходимо накопление фактических данных о здоровой женщине (Шиган Е.Н. 1986; Китай И.Я., 1987; Щедрина А.Г., 1989; Alpern M., 1984). Географическое положение Ростовской области обуславливает высокий коэффициент миграции представителей малых народностей Северного Кавказа, что диктует необходимость изучения функциональных систем женского организма с учетом этнических особенностей. Это подтверждается многочисленными данными литературы, свидетельствующими о необходимости территориальной, этнической и возрастной экстраполяции на качественные и количественные характеристики здоровья. Исследование этнических особенностей адаптации к природно-климатическим условиям и адаптации представителей различного этноса к физическим и другим видам воздействий объявлено приоритетным медико-биологическим направлением (Радыш И.В., 2003; Агаджанян Н.А., 2008; Цатурян Л.Д., 2009; Коротеева Т.В., 2011; Ожева Р.Ш., 2012). Как в лабораторных стендовых испытаниях, так и в естественных условиях высокогорья, Заполярья, аридной зоны, погружений в глубокие карстовые пещеры, плавания в Мировом океане, длительных полетов на летательных аппаратах свидетельствуют, что характер адаптивных сдвигов в экстремальных условиях зависит не только от уровня тренировки, стажа работы, возраста обследуемого, но и от этнических особенностей организма (Северин А.Е., 1996; Ермакова H.B., 2003; Агаджанян Н.А., Баевский Р.М., Берсенева А.П., 2000, 2006). 15 Показатели репродуктивного здоровья являются индикатором генетического здоровья нации (Айламазян Э.К., Беляева Т.В., 2000). Согласно данным Н.А. Агаджаняна, речь идет о формировании «экологического портрета» - совокупности генетически обусловленных свойств и морфофункциональных признаков живых систем, сформировавшихся в соответствии с особенностями окружающей природной среды (Агаджанян Н.А., Баевский P.M., Берсенева А.П., 2006), от которых зависит адаптация человеческого организма. «Адаптация - фундаментальное свойство живой материи поддерживать постоянство внутренней среды и в то же время ее изменять в целях приспособления к внешней среде. Она возникла как совокупность приспособительных биологических свойств и особенностей строения к определенной среде обитания» (Агаджанян Н.А., 2008). Адаптация обеспечивает устойчивое существование организма, она всегда полезна и отличается относительностью, т.е. любое приспособление полезно только для тех условий, в которых оно сформировалось. Адаптированным организм считается, если легко приспособился к условиям среды, размножается и дает жизнестойкое потомство. Адаптация на уровне организма происходит, прежде всего, в физиологических процессах на клеточном, органном, системном и организменном уровнях. Главная функция физиологической формы адаптации - установление и поддержание гомеостаза, позволяющего существовать в измененной внешней среде (Агаджанян Н.А., Баевский Р.М., Берсенева А.П., 2000). В приспособительной изменчивости у человека наиболее существенным является однотипность приспособительных реакций у представителей разных рас в одних и тех же экологических условиях. Адаптивные типы приспособления проявляются в первую очередь в признаках, обеспечивающих энергетические возможности организма. Они возникли на протяжении всей человеческой эволюции и отражают историю расселения человека по земному шару (Исаев А.А., Абакумова Г.М., Горбаренко Е.В., Еремина И.Д., Локощенко М.А. и соавт., 2003). В процессе адаптации к 16 природным условиям при одновременном осуществлении репродуктивных и соматических функций в организме происходит конкуренция за энергию, запасы которой в организме всегда ограничены (Казначеев В.П., Чуприков А.П., 1976). Этнические различия особенно отчетливо проявляются во временных - хронофизиологических особенностях репродуктивной функции (Агаджанян Н.А., 2008). Перераспределение энергии для обеспечения адаптации происходит, в значительной мере, за счет использования энергии, необходимой для осуществления репродуктивной функции (Казначеев В.П., Чуприков А.П., 1976). Нашу страну населяет множество народов, проживающих в различных природно-климатических условиях. Под влиянием естественного отбора, при непосредственном воздействии различных условий окружающей внешней среды, у разных этнических групп, развивались и наследственно закреплялись характерные именно для них, биологически целесообразные структурно-функциональные характер и признаки, обуславливающие имевшие определенный приспособительный антропологический тип (Алексеева Т.И., 1979). Исследования, проводимые по эколого-физиологическим проблемам адаптации в России свидетельствуют о существовании значительных региональных различий: сравнительный анализ позволил установить, что в России параллельно существуют этнические группы населения, значительно отличающиеся по морфо-функциональным характеристикам. Для репродуктивной физиологии, акушерства и гинекологии исследование индивидуальных отличий, к которым относится этническая принадлежность, представляет значительный интерес, поскольку в литературе имеются данные о значительных отличиях в темпах роста и развития плода в зависимости от расовой или этнической принадлежности (Nicolaides K., Sebire N.J., Snijders J.M., 1999). Применительно к нашему региону, рассматривая проблема имеет огромное значение, поскольку население, проживающее в Ростовской 17 области характеризуется значительным разнообразием этнического состава, наличием большого числа смешанных браков, достаточно высоким процентом мигрантов, своеобразием условий быта и среды, которые оказывают существенное влияние на состояние здоровья женщин. Особое звучание данная проблема приобретает в связи с отсутствием анатомофункциональных стандартов, разработанных с учетом этнического фактора. На основании ретроспективной оценки 230 протоколов ультразвукового исследования у женщин русской, чеченской и ингушской национальностей в Ростовском НИИ акушерства и педиатрии за 2011-2012гг. были выявлены статистически значимые отличия в темпах роста головки, верхних и нижних конечностей и окружности живота плода. Установлено, что максимальные отличия в биометрических показателях плодов отмечались в 3 триместре беременности. Величина бипариетального размера и окружности головки плода у представителей кавказских национальностей были выше, а у женщин русской национальности – ниже 50 процентили нормативной шкалы для этих показателей. Напротив, при анализе темпов роста бедра и большеберцовой кости у плодов, вынашиваемых ингушками и чеченками, показатели были ниже 50 процентили нормативной шкалы (Александрова Е.М., 2012). Согласно исследованиям О.А. Москвиной и Е.М. Демидовой (2007) ультразвуковая фетометрия при неосложненной беременности у якуток и эвенкиек выявила достоверное уменьшение всех основных нормативных параметров плода: бипариетального размера (БПР), диаметра головки (ДГ), диаметра живота (ДЖ), длини бедренной кости (ДлБ) по сравнению с аналогичными у женщин кавкасиоидной расы, родившихся и живущих в той же климато-географической зоне. При этом основные параметры роста плода, определяемые при ультразвуковом исследовании, отличались в каждой этнической группе в зависимости от паритета. БПР головки плода, ДГ, ДБ и ДЖ плода у первородящих якуток и эвенкиек оказались достоверно меньше, чем у повторнородящих. Оптимальными сроками дополнительной ультразвуковой фетометрии у первородящих якуток и эвенкиек, по мнению 18 этих же авторов, следует считать 14-15 недель беременности, то есть гестационный срок достоверных различий БПР, ДГ, ДЖ н ДлБ плода по сравнению с первородящими кавкасиоидной расы. Кроме того, у повторнородящих якуток и эвенкиек с учетом этнического фактора предлагалось проводить дополнительную фетометрию, уточняющую антенатальную патологию плода с 17 недель гестации (ДЖ) и 32 недель (ДГ). (Москвина О.А. 2007). При этом пренатальная диагностика без учета этнической принадлежности женщин в условиях Крайнего Севера, согласно данным литературы, приводит к ошибкам в диагностике задержки развития плода (ЗРП): ложноположительные результаты – 23,8%, ложноотрицательные – 11,2% (Гладкая В.С., 2006). Научными работами доказано влияние этнической принадлежности женщин на частоту осложнений гестационного процесса, чаще всего на осложнения первой половины беременности – анемию и ранний гестоз. По данным В.С. Гладкой (2006), у беременных, проживающих в республике Хакассия, анемия и ранний гестоз регистрировались в два-три раза реже, чем у европейских женщин. Поздний гестоз чаще регистрировался среди женщин пикнического типа европиоидной расы. Угроза прерывания беременности у женщин хакаской этнической группы при астеническом типе телосложения встречалась в 25 % случаев. У беременных хакаской этнической принадлежности регистрировалась меньшая продолжительностью родового акта, при этом количество быстрых и стремительных родов было статистически значимо выше по сравнению с женщинами европеоидами на 17,3% и 8,0% соответственно. При анализе частоты осложнений течения родов, они чаще встречались у беременных европейских, чем у хакасских женщин (67,1% и 60,9% соответственно). Оперативное родоразрешение у европейских женщин было произведено в 18,8% случаях, в то время как у хакаских беременных на 10,1% реже (в 10,7% случаев). Согласно данным В.С. Гладкой и А.Т. Егоровой (2006) при проведении комплексной оценки физического развития женщин детородного возраста (16 19 - 35 лет), постоянно проживающих на территории Республики Хакасия и относящихся к коренному населению, с родами в анамнезе, было установлено, что при средних ростовых показателях 155,36±0,38 см и массе тела 56,51 кг характеристики жирового компонента у них были ниже, чем у женщин европиоидной расы, а мышечного, наоборот, выше. При проведении соматотипирования по схеме В.П. Чтецова (1979) большая часть хакаских женщин имели лептосомную конституцию (67,1%) и преимущественно астенические и нормостенические типы телосложения, тогда как у европиоидов преобладал гиперстенический и нормостенический типы, определяемые по методу L. Rees, H.J. Eysenck (1945). Проведенный анализ размеров таза у женщин разных этнических групп обнаружил статистически значимо меньшие показатели межостного, межгребневого и межвертельного размеров (distantia spinarum - 23,61±0,03 см; distantia cristarum -26,64±0,03 см; distantia trochanterica - 30,07±0,03 см; conjugata externa -18,72±0,07 см.). Анатомически узкий принадлежности был анатомически-узкого таз среди обнаружен таза в женщин в 46,3% 64,3% хакаской случаев. достоверно этнической Среди чаще видов встречался поперечносуженный таз. Результаты научной работы легли в основу нормативных показателей, рекомендованных для изученной этнической группы. Kafui Demasio, Kelly Bennett, Ray Bahado-Singh, Urania Magriples и Joshua A. Copel (2001) провели исследования по выявлению факторов риска развития цервикальной недостаточности в зависимости от этнической принадлежности женщин. Авторов заинтересовала проблема превалирования преждевременных родов у афроамериканских женщин по сравнению с белокожими. Так, у афроамериканских женщин, по сравнению с белокожими, первичное установление факта беременности происходило существенно позже, средний возраст афроамериканок был меньше, при этом они имели большее количество самопроизвольных абортов и родов во втором и третьем триместрах беременности, не имели цервикальных 20 конизаций в анамнезе; афроамериканские женщины имели большее количество процедур кюретажа перед постановкой диагноза «цервикальная недостаточность». Таким образом, авторами были выявлены высоко достоверные статистические этнические различия в факторах риска развития цервикальной недостаточности с преобладанием патологии у афроамериканок (Kafui Demasio, Kelly Bennett, Ray Bahado-Singh, Urania Magriples, Joshua A. Copel, 2001). Claudia Holzman, James Jetton, Theresa Siler-Khodr, Rachel Fisher, Tanya Rip (2001) изучали взаимосвязь уровня кортикотропин-релизинг гормона во втором триместре беременности с количеством преждевременных родов у женщин различных этносов. Согласно этим данным, факторы, приводящие к преждевременному увеличению синтеза плацентарного кортикотропинрелизинг гормона, были связаны с повышенным риском преждевременных родов. При этом, повышенный уровень гормона определялся уже в сроке беременности 15-19 недель (чувствительность метода - 29% у белокожих женщин и 41% у темнокожих; специфичность метода - 84% у белокожих и 80% у темнокожих женщин). При этом авторы отмечали, что в клинических и контрольных группах у темнокожих женщин уровни кортикотропинрелизинг гормона были ниже, чем у белых женщин (Claudia Holzman, James Jetton,Theresa Siler-Khodr, Rachel Fisher, Tanya Rip, 2001). Jana K. Silva, Teresa Brink-Wong, Lynnae K. Millar (2003) оценивали состояние здоровья женщин с гестационным сахарным диабетом и их новорожденных в аспекте этнической принадлежности. Ими в исследование были включены пациентки азиатской или смешанной азиатской этнической принадлежности, а так же белокожие пациенты, пациенты филиппинской этнической принадлежности и коренные жители гавайских островов и островов Тихого океана. По результатам исследований женщины из группы коренных жителей гавайских островов и островов Тихого океана были моложе, имели значительную гипергликемию натощак и ожирение. У плодов этих женщин чаще регистрировалась эмбриональная макросомия и 21 гипогликемия при рождении, относительно других этнических групп. Также у этих женщины с большей вероятностью сохранялись симптомы диабета при шестинедельном послеродовом наблюдении. Это было первым исследованием, которое зарегистрировало этнические различия среди гестационных диабетиков среди коренных жителей гавайских островов и островов Тихого океана. Причина этих различий в настоящее время неизвестна, хотя наследственный риск и невыявленный предгестационный диабет могут объяснить результаты ученых (Jana K. Silva, Teresa Brink-Wong, Lynnae K. Millar, 2003). Susan H. Tran, Aaron B. Caughey, Mary E. Norton (2005) изучали распространенность кист сосудистого сплетения и их ассоциации с трисомией 18 хромосомы в зависимости от этнической принадлежности матери. Самые высокие показатели были обнаружены в эмбрионах женщин азиато - американок (5,5%) и ближневосточной группе женщин (5,2%). У афроамериканок и белокожих женщин они составили 2,3% и 3,5%. На этом основании авторы сделали заключение о том, что азиато-американские и ближневосточные женщины в большей степени подвержены риску развития у плода кист сосудистого сплетения, чем пациентки других этнических групп. Вне зависимости от этнической принадлежности у эмбрионов с кистами сосудистого сплетения оказался повышенным риск по трисомии 18 хромосомы (Susan H.Tran, Aaron B. Caughey, Mary E. Norton, 2005). По данным М.Р. Мангатаевой и Н.В. Протопоповой (2010) выявлено влияние этнических особенностей на сердечно-сосудистую систему беременных женщин при артериальной гипертензии (АГ). Так, течение беременности при артериальной гипертензии у пациенток популяции бурят характеризовалось большей частотой: гестозов (65,4%), хронической внутриутробной гипоксии плода (15,4%), прогрессирующего течения основного заболевания присоединение гестоза (11,7%). имело У место пациенток в 42,5% русской случаев, популяции задержка внутриутробного развития - в 15% случаев, внутриутробная гипоксия плода в 22 7,5% и прогрессирующее течение АГ в 6,2% случаев. Быстрое течение родов при АГ отмечалось в 18,4% случаев у представительниц бурятской национальности и в 6,2% - у русских. Беременность при артериальной гипертензии у беременных буряток в отличие от пациенток русской популяции так же была сопряжена с повышением уровня фибриногена. У беременных буряток с артериальной гипертензией отмечалась более выраженная дислипидемия, которая сопровождалась повышением уровня холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). При проведении суточного мониторирования диастолического аратериального давления (ДАД) было выявлено постепенное увеличение средних значений ДАД у беременных буряток от 1 к 3 триместру, а у русских пациенток — более высокие показатели ДАД отмечались в 1 триместре беременности с последующим их снижением в 3 триместре. Наиболее информативными показателями состояния сердечно-сосудистой системы при беременности с артериальной гипертензией явились: у беременных буряток вариабельность ДАД в ночное время, а у беременных русской популяции индекс измерений ДАД в ночное время, в течение суток и скорость утреннего подъема ДАД (Мантагаева М.Р., 2010). George M. Mussalli, Karla Damus, Marsha K. Guess (2003) изучали степень и тяжесть гипертонической болезни во время беременности в различных этнических группах (у жительниц Соединенных Штатов Америки, Мексики, определяли Карибских островов, взаимосвязь Западной этнической Африки, принадлежности Пуэрто-Рико) и беременных с повышенным риском развития гипертонии. Авторами было выявлено, что заболеваемость гипертонической болезнью во время беременности в зависимости от страны рождения матери имела следующую структуру: Соединенные Штаты Америки-14,8%, Мексика -7,3%, Карибские острова16%, Западная Африка-16,4%, Пуэрто-Рико-11,7%. При этом преэклампсия развилась в 3,6%, 2,2%, 4,2%, 4,6%, 4,1% случаев соответственно. В результате был сделан вывод, что женщины западноафриканского 23 происхождения и Карибских островов являются пациентками группы повышенного риска по развитию гипертонической болезни и преэклампсии во время беременности (George M. Mussalli, Karla Damus, Marsha K. Guess, 2003). Еще одни исследования по поводу эклампсии с учетом этнического аспекта были проведены Marianne Knuist, Gouke J. Bonsel, Hans A. Zondervan, Pieter E. Treffers (1998). При этом существенные отличия были найдены в превалировании факторов риска в различных этнических группах. Так для белокожих женщин относительным фактором риска развития преэклампсии было повышение диастоличсеского кровяного давления выше 70 мм.рт.ст., а для темнокожих женщин - увеличение материнского возраста. В заключение своего исследования авторы сделали вывод, что при выявлении факторов риска развития преэклампсии клинические данные темнокожих женщин должны анализироваться отдельно от белых женщин (Marianne Knuist, Gouke J. Bonsel, Hans A. Zondervan, Pieter E. Treffers, 1998). Кроме того, в современной литературе имеются данные о различии росто-весовых показателей, значения индекса массы тела (ИМТ), времени наступления и характера менархе у женщин различной этнической принадлежности и в различные сезоны года. При этом доказано, что индекс массы тела – это важный физиологический показатель, который характеризует физическое развитие, скорость энергетических процессов и конституциональные особенности тела человека (Радыш И.В., Ходорович А.М., Краюшкин С.И., Старшинов Ю.П., 2003). По данным литературы, индекс массы тела, с большой вероятностью, может выполнять роль прогностического приспособительные признака, резервы если оценивать организма человека, компенсаторностановление репродуктивной функции и возможные ее нарушения (Куцов Г.М., 1999; Ермакова H.B., 2003), в связи с чем большой интерес представляет его исследование с учетом этнических особенностей женщин. 24 Так, согласно исследованиям Т.В. Коротеевой и И.В. Радыша (2011), длина и масса тела у гречанок достоверно выше, чем у россиянок, при чем как в фолликулиновую (ФФ), так и лютеиновую (ЛФ) фазы. Среднегодовые межфазные значения массы тела также были достоверно выше. При оценке сезонной динамики ИМТ у женщин обследуемых групп, статистически значимо более высокие показатели регистрировались зимой по сравнению с остальными периодами. Обнаружено, что ИМТ у женщин русской национальности был статистически значимо ниже, чем у греческих женщин. С увеличением объма жировой ткани у девушек пубертатного периода, так же происходит увеличение общей массы тела, которое определяет время начала менструальной функции. Все эти процессы инициализации менархе играют немаловажную роль в становлении репродуктивной функции женского организма (Elbers C.C., Onland-Moret N.C., Eijkemans M.J., Wijmenga C., Grobbee D.E., van der Schouw Y.T., 2011). По мнению многих авторов, тип конституции оказывает непосредственное влияние на динамику полового созревания (Вихляева Е.М., 2006) с колебаниями среднего возраста менархе от 12,07 до 13,68 лет (Союнов М.А., 1996, 1998). Данные анкетирования, проведенного с целью обнаружения основных характеристик менструальной функции, свидетельствовали о более раннем наступлении менархе и большей длительности менструального цикла у женщин греческой национальности. У женщин греческой этнической принадлежности преобладал постпонирующий (30-33дней) тип менструального цикла (69,2%), в то время каку русских женщин он встречался только у 35,3% обследуемых. У большинства русских женщин был нормопонирующий (25-29 дней) менструальный цикл (64,7%), в то время как у греческих женщин он был только у 30,8% (Коротеева Т.В., 2011). Определенный интерес представляют данные об особенностях психосоциального статуса женщин, полученные Vaughn I. Rickert, Constance M. Wiemann, Abbey B. Berenson (2000), которые сообщают о существовании 25 определенных отличий в депрессивной симптоматике среди молодых женщин в различных этнических группах (у белокожих, темнокожих и латиноамериканских женщины репродуктивного возраста). По этим же данным, от 20 до 25% молодых женщин, независимо от расы или этнической принадлежности, имеют умеренные и тяжелые депрессивные симптомы. При этом поведенческие маркеры варьируют в зависимости от этнической принадлежности (Vaughn I. Rickert, Constance M. Wiemann, Abbey B. Berenson, 2000). По данным Stephen J. Morewitz (2002), который изучал этнические различия в психологическом статусе во время беременности, среди афроамериканок беременность достаточно часто была положительно ассоциирована с чувством беспокойства, сопровождавшимся чрезмерным физическим и психологическим усилием при каждом действии. Напротив, среди белокожих женщин, связь между беременностью и психологическим напряжением оказалась минимальной (Stephen J. Morewitz, 2002). Этнический аспект также активно изучается в работах по генетике. Так Daniel P. Nguyen, Mehmet Genc, Santosh Vardhana, Oksana Babula, Andrew Onderdonk, Steven S. Witkin (2004) проводили исследования по оценке возможной роли полиморфизма генов в исходе беременности под влиянием этнических вариаций в генотипе или частотах аллелей. Ими были проанализированы различия в носительстве аллелей генов, связанных с иммунной системой среди белокожих, темнокожих, и латиноамериканских беременных женщин, живущих в Нью-Йорке и Бостоне. Аллель 2 из гена IL1ra (IL1RN*2) и IL-4 - 590C гомозиготно в 4 раза реже была распространенена у чернокожих, чем у белокожих или латиноамериканских женщин. IL-4 - 590T аллель почти в 2 раза чаще обнаруживалась у латиноамериканских, чем у белокожих женщин. Частота аллели белка теплового шока 70-kDa 1267G оказалась по крайней мере в 1,4 раза большей у чернокожих женщин по сравнению с белокожими или 26 латиноамериканскими (Daniel P. Nguyen, Mehmet Genc, Santosh Vardhana, Oksana Babula, Andrew Onderdonk, Steven S. Witkin, 2004). В литературе имеются данные о влиянии этнического фактора и климатогеографических условий на формирование лейомиомы матки на территории Кыргызстана, тем более, что одним из предрасполагающих факторов к развитию лейомиомы матки является принадлежность к монголоидной расе. Так, доля женщин, страдающих лейомиомой матки, в кыргызской популяции составляла 7,5%, по сравнению с европиоидами – 1,3% (Аскеров А.А., 2011). Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что при наличии большого числа работ по влиянию этнического фактора на здоровье человека изучению этого вопроса в акушерстве и гинекологии на сегодняшний день уделяется недостаточное внимание. Это указывает на необходимость исследования этнических особенностей женщин при изучении репродуктивного здоровья, особенностей темпов роста и развития плода, а так же акушерско-гинекологической патологии. Создание региональных систем наблюдения за состоянием окружающей среды и здоровья женского населения, проживающего на данной территории является залогом качественного медицинского обслуживания женщин и профилактики различных осложнений как в процессе гестации, так и вне его. 1.2. Основные положения концепции о функциональной системе «мать-плацента-плод» Впервые учение о функциональных системах было предложено П. К. Анохиным в 30–60-х гг. XX в. Тогда он определил функциональную систему как динамическую, саморегулирующуюся организацию, избирательно объединяющую структуры и процессы на основе нервных и гуморальных механизмов регуляции для достижения важных для системы и организма в целом приспособительных результатов. Функциональная система имеет 27 разветвленный закономерностей аппарат, эффект обеспечивающий как гомеостаза, за так счет и присущих саморегуляции. ей С физиологической точки зрения само понятие «функциональная система» несет в себе не только простое сосуществование отдельных ее элементов, но и их взаиморегулирующее и взаимозависимое содействие. В свою очередь, системный подход, который обобщил многочисленные практические исследования, проведенные на этапе современного акушерства (Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н., 1978, 1985), лег в основу создания теории функциональной системы «мать-плацента-плод» (ФСМПП). Согласно главным положениям этой теории во время гестационного процесса, при взаимодействии организма матери и плода возникает две подсистемы ФСМПП, которые взаимодействуют на разных уровнях. Функциональная система организма матери (ФСМ) обеспечивает условия нормального существования и развития эмбриона, а функциональная система плода (ФСП) работает на поддержание физиологического постоянства его внутренней среды (Савченков Ю.И., Лобынцев К.С., 1980). Исходя из этого ФСМПП имеет ряд особенностей. Срок ее существования ограничен сроком беременности, т. е. непосредственно временем развития эмбриона и плода до момента рождения. Она может сформироваться только в организме женщины со всеми присущими ему физиологическими особенностями. При ее формировании и становлении задействованы как нормальные с точки зрения анатомии и физиологии процессы, так и патологические, которые также необходимы для прогрессирования гестационного процесса и развития плода (инвазивный рост трофобласта, гестационные изменения спиральных артерий и др.). Во время ее становления и существования данной функциональной системы имеют место определенные «критические периоды», определяющие либо само дальнейшее существование, либо существенные отклонения в нормальном развитии плода. 28 Конечной целью этой системы является не только рождение живого и жизнеспособного ребенка, но и оптимальная адаптация организма матери к гестационному процессу (т. е. физиологическому течению беременности). Плацента – это основной канал связи между материнским и плодовым организмом. Маточно-плацентарный комплекс создает дополнительное связующее звено плацентарным ФСМПП, наряду гемодинамическими с маточным контурами и миометрально- матки, а также сократительным ее аппаратом (Сидорова И.С., 1995, 2006). Наличие зрелой плаценты – это основное условие существования окончательно сформированной и функционально полноценной системы "мать-плод". Плацента играет важную роль как для организма плода, так и для материнского, выполняя функцию основного посредника между ними, специфического исполнительного органа и рефлексогенной зоны.В отличие от матери и плода, которые на определенной стадии онтогенеза могут существовать, не завися от плаценты, сама плацента функционирует только как составляющее звено системы "мать-плод" (Сидорова И.С., 1995, 2006). Существует четыре главных канала информации между составляющими ФСМПП: Гуморальный диаплацентарный канал прямой и обратной связи («экспортирует» СО2, и другие продукты распада от плода к матери, транспортирует кислород и другие питательные вещества). Гуморальный экстраплацентарный канал, обеспечивает транспорт веществ к матери и плоду, не затрагивая плаценту, через амниотическую жидкость и плодные оболочки. По отношению к плоду интероцептивный (плацентарный) нервный канал. Обеспечивает проведение информации при раздраженит хемо- и барорецепторов в пупочных и сосудах плаценты, а так же других рецепторов внутренней среды организма матери и плода. По отношению к плоду экстраплацентарный (экстероцептивный) нервный канал. Обеспечивает проведение информационных потоков ЦНС 29 матери, связанных с ростом плода, его двигательной активностью, которые воспринимаются рецепторами внутренних органов материнского организма, рецепторами ее мышц живота, брюшной полости и кожи. А так же по этому каналу идет передача информации о состоянии организма матери, которая реализуется за счет раздражения рецепторов кожи термическими, химическими и механическими агентами, получаемыми от матери плоду (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2000, 2004). Единые физиологические закономерности, которые формируются еще во время онто- функционирование и филогенезом всех женского составляющих организма ФСМПП. определяют Функциональная направленность этой системы ориентирована на поддержание оптимальных условий развития эмбриона, а затем плода в организме и связана со сложными и взаимообусловливающими адаптационными процессами. 1.3. Морфофункциональные процессы в маточно-плацентарно- плодовом комплексе в динамике физиологической беременности, обуславливающие адекватный рост и развитие плода Известно, что все процессы, связанные с ФСМПП, направлены не только на обеспечение нормального формирования всех систем плода, но и на полноценную адаптацию к нему организма матери. Так же следует отметить, что вся последовательность формирования и дальнейшего функционирования этой системы генетически запрограммирована. Например, получение кислорода извне обеспечивается гемодинамической системой, являющейся подсистемой общей ФСМПП. Формирование этой системы осуществляется на самых ранних этапах онтогенеза, при этом гемодинамический гомеостаз осуществляется за счет фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровообращения, которые возникают одновременно. При этом доля крови, притекающей к матке во время беременности, возрастает в 17-20 раз. Объем крови, протекающей через матку, составляет 30 около 750 мл/мин. Маточно-плацентарный круг кровообращения обеспечивает циркуляцию 85% всего объема крови, поступающего к матке, и только 15% распределяется непосредственно в самоммиометри (Сидорова И. С., 1995, 2006). Объем межворсинчатого пространства составляет 170-300 мл, а скорость кровотока через него - 140 мл/мин на 100 мл объема. Скорость маточно-плацентарного кровотока определяется соотношением разности маточного артериального и венозного давления (т. е. перфузионного) к периферической сосудистой резистентности матки. Действием гормонов, внутрисосудистого давления, изменение объема циркулирующей крови, изменение периферического сосудистого сопротивления, которое определяется развитием межворсинчатого пространства обусловливают изменения маточно-плацентарной гемодинамики. В итоге эти воздействия отражаются на периферической сосудистой резистентности матки. При изменении кровяного давления в сосудах плода и матери, а так же сократительной активности матки и давления амниотической жидкости происходит смена структурно-функционального состояния межворсинчатого пространства. При сокращениях матки и гипертонусе ее за счет возрастания маточного венозного давления и повышения внутристеночного давления в матке снижается интенсивность маточно-плацентарной гемодинамики. Многоступенчатая цепь регуляторных механизмов, таких как система саморегуляции органной гемодинамики, сопряженный плацентарный кровоток на материнской и плодовой сторонах, адаптивный рост маточноплацентарных сосудов, поддерживает постоянство кровотока в межворсинчатом пространстве (Сидорова И. С., 1999, 2003). К этим механизмам так же относится наличие циркуляторной буферной системы плода, включающей сосудистую сеть плаценты и пуповины, боталлов проток и легочную сосудистая сеть плода (Громыко Г.Л., 1995). Движение крови и маточные сокращения регулируют кровоток на материнской стороне. На стороне плода интенсивность гемодинамики определяется влиянием гладкой мускулатуры ворсин, активной ритмичой 31 пульсацией капилляров хориона, возникающей при работе сердечнососудистой системы плода, и периодическим освобождением межворсинчатых пространств. Усиление контрактильной активности матки, двигательной деятельности плода и повышение его артериального давления, так же являются механизмами, регулирующим интенсивность маточноплацентарной гемодинамики. Развитие плода и его оксигенация во многом определяются адекватностью функционирования как маточно- плацентарного, так и плодово-плацентарного кровообращения (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2000, 2004). При рассмотрении факторов, обуславливающих рост и развитие плода нельзя не коснуться процессов формирования анатомо-функциональной специфики гемодинамики в маточно-плацентарно-плодовом комплексе. Данные литературы свидетельствуют о том, что хориальное кровообращение у человека начинается с конца первого месяца и продолжается 8 недель. Васкуляризация первичных ворсин хориона с последующей их трансформацией в истинные ворсины представляет собой новый этап в развитии эмбриона. Кровообращение в плаценте начинается с 12 недели беременности, являясь наиболее развитым физиологическим процессом, который обеспечивает возрастающие потребности плода. Зачаток сердца эмбриона, образуясь на второй неделе гестации, окончательно формируется ко второму месяцу беременности, приобретая все характеристики четырехкамерного сердца. Дифференцировка сосудистой системы плода происходит вместе с развитием самого сердца. Образование магистральных сосудов заканчивается к концу второго месяца беременности, дальнейшее развитие сосудистой сети происходит в последующие периоды гестации. Овальное отверстие между левым и правым предсердиями и артериальный (Боталлов) проток, который соединяет легочную артерию с аортой, являются анатомическими особенностями сердечно-сосудистой системы плода (Марысаев В.Б., 2005). Через плаценту плод получает питательные вещества и кислород из крови матери. В связи с вышеизложенным плодовая 32 гемодинамика имеет ряд особенностей. По вене пуповины кровь, обогащенная в плаценте питательными веществами и кислородом, попадает в организм ребенка. Вена пуповины, проходя в брюшную полость плода через пупочное кольцо, подходя к печени, отдает ей ветви и далее идет к нижней полой вене, в которую несет артериальную кровь (Логвиненко А.В., 1990; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2004). В нижней полой вене происходит смешивание артериальной крови и венозной, которая поступает от нижней половины туловища и внутренних органов плода. Венозный (аранциев) проток - это участок вены пуповины, ограниченнный пупочным кольцом и нижней полой веной. В правое предсердие поступает кровь из нижней полой вены, а так же венозная кровь из верхней полой вены (Айламазян Э.К., Полянин А.А., Михайлов А.В., 2001). Евстахиева заслонка (заслонка нижней полой вены), предупреждает смешивание крови, которая поступает из верхней и нижней полой вены. Она расположена между местом соединения нижней и верхней полых вен. Евстахиева заслонка перераспределяет ток крови нижней полой вены из правого предсердия в левое через овальное отверстие, которое располагается между предсердиями, при этом кровь из левого предсердия идет в левый желудочек, а из желудочка прямо в аорту (Кулавский В.А. , Певцова А.А., 1997). Из восходящей аорты кровь, обогащенная кислородом, попадает в сосуды, которые снабжают кровью голову и верхнюю часть тела. Венозная кровь, сначала из верхней полой вены поступает в правое предсердие, затем попадает в правый желудочек, а из него - в легочные артерии (Беспалова Е.Д., Синьковская Е.С., Тюмененва А.Э., Суратова О.Г., 2003). При этом незначительное количество крови из легочных артерий попадает в нефункционирующие легкие; большая часть крови из легочной артерии попадает в нисходящую аорту сквозь артериальный (Боталлов) проток. У плода в отличие от взрослого доминирующим является правый желудочек сердца. Его выброс составляет 307+30 мл/мин/кг, а левого желудочка 232+25 мл/мин/кг. 33 Нисходящая аорта, содержащая значительный объем венозной крови, обеспечивает кровью нижнюю половину туловища и нижние конечности. Плодовая кровь, с низкой концентрацией кислорода, проходя через артерии пуповины (ветви подвздошных артерий), поступает в плаценту. Кровь, поступившая в плаценту, обогащается кислородом и питательными веществами, освобождаясь от продуктов обмена и углекислоты, затем по вене пуповины попадает в организм плода (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2000; Марысаев В.Б., 2005). Делая вывод из вышеизложенного, необходимо отметить, что вследствие особенностей гемодинамики в ФСМПП верхняя часть туловища и печень плода лучше снабжаются артериальной кровью, чем нижняя половина туловища. У плода чистая артериальная кровь содержится только в венозном протоке и веточках, идущих к печени и вене пуповины. В восходящей аорте и нижней полой вене кровь смешанная, но при этом более оксигенирована, чем кровь исходящей аорты (Затикян Е.П., 1999). В результате темпы роста головки, верхней части туловища и печени плода более быстрые, чем в нижней части тела в первой половине гестационного процесса. Следует подчеркнуть, что плодово-плацентарная система обладает рядом мощных компенсаторных механизмов, обеспечивающих поддержание газообмена плода в условиях пониженного снабжения кислородом (преобладание анаэробных процессов метаболизма в организме плода и в плаценте, большие минутный объем сердца и скорость кровотока плода, наличие фетального гемоглобина и полицитемии, повышенного сродства к кислороду тканей плода) (Сидорова И.С., 1995). Более равномерное распределение артериальной крови в организме плода и выравнивание отставания в развитии нижней половины туловища происходит за счет некоторого сужения овального отверстия и уменьшения заслонки нижней полой вены. В процессе роста плода системное артериальное давление и объем циркулирующей крови постоянно возрастают, резистентность сосудов 34 снижается, а давление в пупочной вене остается относительно низким - 10-12 ммHg (Стрижаков А.И., 1991). Давление в артерии возрастает с 40/20 MMHg в 20 недель беременности до 70/45 мм MMHg в конце беременности. Пуповинный кровоток в первой половине гестации возрастает в большей части за счет повышения артериального давления плода и снижения общего переферического сосудистого сопротивления (Сидорова И.С., 1995). Эти данные подтверждаются ультразвуковой допплерометрией - максимальное снижение резистентности плодово-плацентарных сосудов осуществляется в начале II триместра беременности. Для артерии пуповины характерно поступательное движение крови как в фазу систолы, так и в фазу диастолы. С 14 недели на допплерограммах начинает регистрироваться диастолический компонент кровотока в этих сосудах, а с 16 недели - обнаруживается постоянно. Между интенсивностью маточного и пуповинного кровотока существует прямо пропорциональная зависимость (Медведев М.В., 2005). Пуповинный кровоток регулируется перфузионным давлением, определяемым соотношением давления в аорте и пупочной вене плода. Пуповинное кровообращение получает примерно 50-60% общего сердечного выброса плода. Двигательная активность и дыхательные движения оказывают непосредственное влияние на физиологические процессы плода – от них зависит величина пуповинного кровотока. Быстрые изменения пуповинного кровотока происходят только за счет изменения артериального давления плода и его сердечной деятельности (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2000). Из наиболее важных функций плаценты можно выделить следующие: осуществление питания и газообмена плода, формирование иммунного и гормонального статуса плода, а так же выделение продуктов метаболизма. Плацента защищает не только нервные центры, но и весь организм плода от действия токсических агентов в процессе гестации, выполняя при этом функцию гематоэнцефалического барьера, обладает иммунными и антигенными свойствами. Немаловажную роль в выполнении этих функций 35 играют околоплодные воды и плодные оболочки, образующие вместе с плацентой единый комплекс (Федорова М. В., 1986). Будучи посредником в создании гормонального комплекса ФСМПП, плацента является железой внутренней секреции, синтезируя гормоны, при использовании материнских и плодовых предшественники. Единая эндокринная система во время гестации вместе с плодом, формируется за счет гормонпродуцирующей функции плаценты, которая обеспечивает сохранение и прогрессирование беременности, изменяя активность эндокринных органов матери. В плаценте реализуется процессы синтеза, секреции и трансформации ряда гормонов стероидной и белковой структуры (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., 2009). Взаимосвязь организмов матери, плода и плаценты в синтезе гормонов неоспорима. Одни из них секретируются плацентой и транспортируются в кровь матери и плода. Другие - являются производными предшественников, попадающих в плаценту из организма матери или плода. Прямая зависимость синтеза эстрогенов в плаценте из андрогенных предшественников, продуцируемых в организме плода, позволила Е. Diczfalusy (1953) сформулировать понятие о фетоплацентарной системе. Через плаценту могут транспортироваться и неизмененные гормоны. Уже в предимплантационном периоде, на стадии бластоцисты, зародышевые клетки секретируют прогестерон, эстрадиол и хорионический гонадотропин, имеющие большое значение для беременности, нидации плодного гормональная Фетоплацентарный комплекс яйца. активность обеспечивает По мере прогрессирования плаценты синтез увеличивается. многих гормонов белковой природы: плацентарного лактогена, пролактина, соматостатина, тиреотропина, хорионического гонадотропина, кортикотропина, меланоцитстимулирующего гормона, а из стероидов - эстрогена (эстриола), кортизол и прогестерон (Дедов И.И., Дедов В.И., 1992; Држевецкая И.А., 1994). 36 Немаловажное значение в механизмах межсистемной интеграции занимают околоплодные воды, которые являются биологически активной средой для плода, промежуточной между ним и организмом матери и выполняющей в процессе гестации и в родовом акте целый ряд функций (Воскресенский С.Л., 2004). В зависимости от срока беременности воды образуются из различных источников. В эмбриотрофическом периоде амниотическая жидкость является транссудатом трофобласта, в период желточного питания - транссудатом ворсинок хориона. К 8 неделе беременности жидкостью, околоплодные появляется по амниотический составу воды подобной представляют мешок, который заполнен экстрацеллюлярной. Позднее собой ультрафильтрат плазмы материнской крови. Доказано, что во второй половине беременности и до конца ее источником амниотической жидкости, помимо фильтрата плазмы крови матери, является секрет амниотической оболочки и пуповины, позже 20 недели - продукт деятельности почек плода, а также секрет его легочной ткани. На объем околоплодных вод влияют масса плода и параметры плаценты. Так, в 8 недель беременности он составляет 5-10 мл, а к 10 неделе увеличивается до 30 мл. В ранние сроки беременности количество амниотической жидкости увеличивается на 25 мл/неделя, а в период с 16 по 28 неделю - на 50 мл. К 30-37 неделе их объем составляет 500-1000 мл, достигая максимального (1-1,5 л) к 38 неделе. К концу беременности объем околоплодных вод может уменьшаться до 600 мл, убывая каждую неделю примерно на 145 мл. При этом количество амниотической жидкости менее 600 мл считается маловодием, а количество ее более 1,5 л – многоводием (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2000, 2004). Биохимический состав околоплодных вод относительно постоянен. При этом наблюдаются лишь незначительные колебания в концентрации минеральных и органических компонентов в зависимости от срока беременности и состояния плода. Околоплодные воды имеют 37 слабощелочную или близкую к нейтральной реакцию (Горячев В.В., 1996). В состав околоплодных вод входят белки, жиры, липиды, углеводы, калий, натрий, кальций, микроэлементы, мочевина, мочевая кислота, гормоны (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстриол, прогестерон, кортикостероиды), ферменты (термостабильная щелочная фосфатаза, окситоциназа, лактат - и сукцинатдегидрогеназы), биологически активные влияющие вещества на фибринолизин), (катехоламины, свертывающую групповые гистамин, систему антигены крови серотонин), крови плода. факторы, (тромбопластин, Следовательно, околоплодные воды представляют собой очень сложную по составу и функциям среду. На ранних стадиях развития плода околоплодные воды участвуют в его питании, способствуют развитию дыхательных путей и пищеварительного тракта. Позднее они осуществляют функции почек и кожных покровов. Важнейшее значение имеет скорость обмена околоплодных вод (Радзинский В.Е., Милованова А.П., 2004). Все выше описанные процессы в конечном итоге направлены на достижение главной системообразующей цели ФСМПП – рост, развитие плода и рождение здорового ребенка. Рост плода - это интегративный показатель его развития. Темпы роста плода до рождения неравномерны. Они зависят от двух факторов. Основным является генетически закодированный внутренний потенциал роста, добавочный фактор - состояние материнского организма и плацентарного ложа, определяющего интенсивность маточно-плацентарного кровотока. Внутриутробное развитие плода происходит линейно. При этом темпы роста в зависимости от триместров беременности различны. Максимальный показатель инкремента роста плода (прирост на единицу массы), равный 70% в неделю, отмечается на 10-й неделе гестации, затем происходит постепенное его снижение. Увеличение массы плода (измерение прибавки массы за неделю), которое определяет увеличивающееся 38 потребление кислорода и продуктов питания происходит после 15—16 недели гестации с 10 грамм в неделю до 85 грамм в неделю. Максимальная прибавка массы тела плода (до 200 грамм в неделю) происходит на 26—27 и 37—38 неделе беременности, затем происходит снижение темпа прироста массы плода до конца гестации (Владимиров Ю.М., 1991). В конце беременности происходит развитие «физиологической относительной плацентарной недостаточности», которая возникает в результате снижения интенсивности маточно-плацентарной гемодинамики из-за процессов «старения» плаценты. Это обуславливает минимальные темпы прироста массы плода в конце беременности. Рост плода к концу процесса гестации замедляется значительно меньше, чем рост плаценты. Многочисленные исследования доказали, что при физиологическом течении беременности интенсивность маточноплацентарной гемодинамики после 36 недели не возрастает, а к концу гестации может незначительно снижаться, что затрудняет процессы обмена между плодом и матерью (Кулавский В.А., Певцова А.А., 1997). По причине увеличения содержания воды и жира в теле плода к 33-34 неделе гестации меняется отношение массы тела к длине плода (Медведев М.В., 2000). В литературе имеются данные о зависимости массы тела плода от морфометрических показателей беременных. У женщин, чей рост составляет 164 см и выше (матерей высокого роста) вес новорожденных на 250 г больше, чем у женщин с ростом 158 см и ниже. У повторнобеременных масса плода больше, чем при первой беременности, эти различия возможно определить начиная с 32-й недели гестации. При этом разница в весе плода в 120 г появляется к 36-й неделе и к 40-й неделе составляет 200 г. Мужской пол плода так же влияет на темпы внутриутробного развития. Начиная с 20-й недели гестации, плоды мужского пола растут быстрее женских плодов. Максимальная разница в весе составляет 150 г , она регистрируется в сроке 40-42 недели. Таким образом, на протяжении всей беременности весь 39 процесс формирования ФСМПП происходит неравномерно (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2000, 2004). 1.4. Современные подходы к исследованию функциональной системы «мать-плацента-плод» Функциональная деятельность различных звеньев ФСМПП изучалась на протяжении многих лет. При этом исследовалось состояние материнского организма и его адаптационные процессы, происходящие во время беременности, строение и функции плаценты, процессы роста и развития плода. Однако, только с появлением современных методов прижизненной диагностики (ультразвуковое исследование, допплерометрия кровообращения в сосудах матери, плаценты и плода, тщательная оценка гормонального профиля, динамическая сцинтиграфия), а также усовершенствованием морфологических исследований удалось установить основные этапы и принципы функционирования единой фетоплацентарной системы (Митьков В.В., Медведев М.В., 1996). За последние распространение для годы в оценки акушерской развития практике плода все получила большее эхография, обладающая высокой информативностью, безвредностью для матери и плода (Стрижаков А.Н. и соавт., 1996). Обратный пьезоэлектрический эффект лег в основу ультразвуковой диагностики. Ультразвуковые волны отражаются от разнородных электрические составляющих импульсы. излучаемого Затем они объекта, преобразуясь воспроизводятся на в мониторе ультразвукового аппарата пропорционально расстоянию от датчика до изучаемого объекта, от которого этот сигнал отразился. В современной медицинской диагностике используют приборы, которые работают в режиме реального времени. В акушерстве наибольшее распространение получили линейные датчики, так как секторальные обеспечивают лишь ограниченное поле наблюдения. Кроме того, околоплодные воды представляют собой 40 идеальную среду для прохождения ультразвуковых волн, что устраняет необходимость сканирования из небольшого акустического окна (Владимиров Ю.М., 1991). Внедрение в медицинскую диагностику ультразвуковых приборов позволило уже в антенатальном периоде развития плода оценивать степень функциональных и структурных нарушений (Михайлов A.В., 1996; Цхай В.Б., Волков Н.А., Голубцов П.С. 2000). Метод ультразвуковой диагностики прост в использовании, высокоинформативен и является доступным. При этом он позволяет провести эхографическую визуализацию структурных патологий плода, амниона и плаценты, а так же оценить характер гемодинамики в системе мать-плацента-плод и выявить возможные ее нарушения (Стыгар A.M., 1996, 1998; Поморцев А.В., 1998; Холина Л.А., 1999; Астафьева О.В., 2001). Скрининговое ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время принято проводить трехкратно: при сроках беременности 11—14 недель, 18—21 неделю и 30—34 недели (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 1 ноября 2012 г. № 572н г.Москва. Зарегистрирован в Минюсте РФ 2 апреля 2013 г. Регистрационный № 27960 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». В акушерстве наибольшее распространение получили две основные методики: трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование (Стрижаков А.Н., 2004). При изучении плода во II и III триместрах беременности основное внимание уделяют измерению бипариетального размера головки (БПР), средних диаметров грудной клетки и живота (ДГ и ДБ) и окружности живота (ОЖ), а также длины бедра (ДБ). Бипариетальный размер головки следует определять только при наилучшей визуализации срединной М-структуры от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура головки. Установлено, что при развитии плода 41 прогрессивно увеличиваются все перечисленные показатели, однако к концу беременности скорость их роста постепенно снижается. Так, скорость прироста БПР снижается от 4 мм/неделю в 14-15 недель беременности до 1,3 мм/неделю к ее концу, ДБ - от 4,8 мм/неделю до 1,7 мм/неделю. Определение массы тела плода при ультразвуковом исследовании осуществляется по формулам, основанным на измерении окружности живота и БПР. Наиболее приемлемыми для клинической практики являются формулы S. Campbell и A. Thoms (1977), S. Warsof et al. и M. Shepard et al. (1982). Установление локализации плаценты, ее толщины и структуры стало возможным при использование ультразвуковой диагностики при плацентографии. Форма плаценты может быть различной: плосковыпуклая при локализации плаценты на задней или передней поверхности матки с переходом на боковую стенку; в виде полумесяца - при расположении на боковой стенке матки с переходом на переднюю и заднюю стенки. Плацента располагается чаще на задней или передней стенке матки с переходом на боковую стенку. В единичных наблюдениях она локализуется в дне матки. Локализация плаценты в различные сроки беременности нестабильна. В частности установлено, что частота низкого расположения и предлежания плаценты до 20 недель беременности составляет 11%. Впоследствии в большинстве наблюдений происходит «миграция» плаценты от нижнего сегмента ко дну матки. Для современного акушерства немаловажную роль играют исследования, посвященные изменению структуры плаценты и ее «созреванию» на протяжении гестации. При неосложненной беременности I стадия структурности плаценты обнаруживается преимущественно с 26-й недели беременности, II стадия - с 32-й недели, а III - c 36-й недели. Появление эхографических признаков различных стадий структурности плаценты раньше установленных сроков расценивается как преждевременное «старение» плаценты (Айламазян Э.К., 2003). В настоящее время установлено, что при физиологически протекающей беременности толщина плаценты постоянно увеличивается в линейной 42 зависимости от 10,9 мм в 7 недель до 35,6 мм в 36 недель. К концу беременности ее толщина несколько уменьшается (Стрижаков А.Н. и соавт., 1996). Общепринятым считается утверждение, что ведущий патогенетический механизм нарушения состояния плода при различной патологии процесса гестации и обострении экстрагенитальных заболеваний - гемодинамические нарушения в единой ФСМПП. В большинстве наблюдений для гемодинамических нарушений характерна универсальность и однотипность реакций, не зависящих от состояния плода и этиопатогенетического агента. Первая публикация о применении допплерометрии в акушерстве относится к 1977 г., когда D. Fitz Gerald и J. Drumm зарегистрировали кривые скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины с помощью датчика непрерывной волны. Впервые допплерометрию в России для оценки состояния плода применил А.Н. Стрижаков и соавт. в 1985 г. Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цветное допплеровское картирование (ЦДК) (Логвиненко Л.В., 1990). Высокая разрешающая способность метода позволяет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла, что делает этот метод незаменимым в диагностике сосудистой патологии, в том числе и в перинатологии. Первый опыт использования ЦДК в акушерской практике связан с именами D. Maulik et al. и A. Kurjak (1986). С 1987 г. (Kurjak A. et al.) в акушерстве используется трансвагинальное ЦДК. ЦДК обеспечивает возможность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом Допплерометрический метод пространстве дает (Громыко возможность Г.Л., 1995). проанализировать артериальный и венозный кровоток фетоплацентарного комплекса. Данные, полученные при допплерометрии, позволяют спрогнозировать степень тяжести перинатального поражения плода у женщин с гестационным сахарным диабетом (Грязнова И.М., Второва В.Г., 1985; Агеева М.И., 2000; 43 Агеева М.И., Озерская И.А., Никифорова Е.А., Москвина Т.Г., Белоусов М.А., Королев М.К., 2004). В акушерской практике широко распространен качественный анализ кривых скоростей кровотока. При этом методе диаметр сосуда и величина угла визуализации не влияют на показатели. В данном виде исследования основную роль играет соотношение скоростей кровотока в разные фазы сердечного цикла. Наиболее часто используются систолодиастолическое отношение (Stuart B. et al., 1980), пульсационный индекс (Gosling R., King D., 1975) и индекс резистентности (Pourcelot L., 1974). Большой интерес представляет анализ биофизического профиля плода (Поморцев А.В.,1998; Гудков Г.В.,2001; Fleischer A. C., Romero R., Manning F. et al., 1991). В это понятие обычно включают 6 параметров: нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографии и 5 показателей, определяемых при ультразвуковом сканировании в режиме реального времени, к которым относятся дыхательные движения плода, двигательная активность,тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты. Перечисленные характеристики являются критериями оценки биофизических параметров (Vintzileos A., 1983). Максимальная оценка равна 12 баллам. Сумма баллов 12-8 свидетельствует о нормальном состоянии плода, а оценка в 7-6 баллов указывает на сомнительное состояние плода и возможность развития осложнении. Сумма баллов 5-4 и менее свидетельствует о наличии выраженной внутриутробной гипоксии плода и высоком риске развития перинатальных осложнений. Определение биофизического профиля плода для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности. 44 1.5. Морфометрические исследования и их значение при оценке здоровья Современная антропология с ее уникальными возможностями количественной оценки физиологического статуса организма человека в различные периоды его онтогенетического цикла являются фундаментом для разработки всех научных направлений, занимающихся проблемой здоровья человека (Клевцова Н.И., 1974; Николаев В.Г., 1992; Beddoe A.H., 1998; Veraldi A., Miligi L., Lisi C.et al., 2003). Следует тенденциями отметить, что акселерации, нынешнее астенизации, поколение ретардации, характеризуется грацилизации и гинандроморфии физического развития (Алексина Л.А., Рудкевич JI.A., 2002; Хрисанфова E.H. с соавт., 2002; Щедрин A.C., 2002). Однако, G. Gyenis (1975) указывает на отсутствие этих тенденций у некоторых популяций. Известно, что ускорение роста сопровождается увеличением размеров тела, а процесс акселерации приводит к постоянным изменениям средних размеров тела у взрослого населения, что требует пересмотра данных в разные возрастные периоды каждые 5-7 лет (Куршакова Ю.С., Дунаевская Т.Н., Зенкевич П.И., ПурунджанД.Л., Спиридонова Е.В., 1978). Многочисленные исследования так же показывают, что качественные и количественные характеристики здоровья должны носить территориальный, этнический и возрастной характер (Бунак В.В., 1931; Алексеев В.П., 1963; Акинщикова Г.И., 1969; Алексеева Т.И., 1979; Казаченко Б.Н., 1987; Chatteijee S., Das N., Chatteijee P., 1999). Знание особенностей репродуктивной функции у представительниц разных соматотипов, при условии индивидуального подхода к каждой беременной женщине, может служить надежным прогностическим критерием для наиболее рационального ведения беременности, родов, и своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий. При этом именно такой подход может обеспечить клиническая антропология 45 (Ярхо А.И., 1947; Калганова Р.И., 1965; Музыченко В.Г., 1984; Veraldi A., Miligi L., Lisi C.et al., 2003). До настоящего времени исследования, касающиеся физического статуса и здоровья женщин детородного возраста, в зависимости от конституции и этнической принадлежности, проживающих в Ростовской области не проводились, что снижает эффективность использования индивидуально-типологического подхода к оценке здоровья женского населения. Отсюда следует актуальность и своевременность изучения особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин в зависимости от этнического фактора. 46 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Организация исследования Работа выполнялась на базе консультативной поликлиники Федерального Государственного бюджетного учреждения «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения России с 2009 по 2013гг. Учитывая юридические аспекты проведения научных исследований (отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ», от 29.12.1998 г.), все женщины подписывали информированное согласие на участие в исследовании, которое содержало всю доступную информацию о возможных осложнениях для здоровья женщин, возникающих вследствие проводимого исследования или медицинских процедур. Протокол исследования и текст информированного согласия соответствуют этическим принципам, предъявляемым Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki) (1964 г., дополнения – 1975, 1983, 1989, 2000 гг.); основам законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан, правил проведения клинической практики в РФ» (приказ МЗ РФ № 266 от 19.07.03 г., приказ Росздравнадзора № 2325-Пр/06 от 17.10.06 г.); Федеральному закону №323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и одобрены этическим комитетом Ростовского НИИ акушерства и педиатрии МЗ России (Протокол № 39/1 от 18 октября 2012 г.). 2.2. Основные этапы исследования Учитывая системную направленность работы, было принято решение о проведении исследований в рамках концепции функциональной системы «мать-плацента-плод». Для этого основные этапы исследования предусматривали последовательное изучение особенностей каждой из 47 подсистем: подсистемы «мать», подсистемы «маточно-плацентарный комплекс» и подсистемы «плод». На первом этапе проведен отбор супружеских пар по этнической принадлежности для проспективного обследования из числа беременных женщин, проходивших плановое обследование в поликлиническом отделении ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России, а так же участвующих в программе «Акушерский мониторинг» с 2009 по 2013гг. Всего под наблюдением находилось 1002 беременных женщины. На основании этнической принадлежности супружеской пары были сформированы три группы обследуемых. Первую группу «российские женщины» составили 115 беременных. Во вторую группу «чеченские женщины» вошли 111 беременных. Третью группу «ингушские женщины» – 108 беременных. Этнические группы были сформированы с учетом национальности и региона проживания. В обследование включались супружеские пары с одинаковой национальностью, имеющие в трех и более поколениях родителей одной национальности и проживающие на одной территории (г. Ростов-на-Дону и Ростовская область; территории Чеченской и Ингушской республик) как минимум три поколения. В каждой группе в зависимости от срока беременности (I триместр – до 12 недель; II – до 28 недель; III – с 29 недели беременности) были сформированы соответствующие подгруппы. Каждая женщина была обследована в динамике физиологической беременности (табл. 1). Таблица 1 Количественная характеристика беременных женщин в зависимости от срока беременности и этнической принадлежности женщин Сроки беременности (триместры) I II III Всего: Этническая принадлежность Русская Чеченская Ингушская национальность национальность национальность 115 111 108 115 111 108 115 111 108 345 333 324 48 На втором этапе, согласно поставленной цели и задачам работы, производился анализ морфо-функциональных особенностей подсистемы «мать». При этом учитывались следующие антропометрические параметры: длина (ДТ, см) и масса тела (МТ, кг), объем запястья (ОЗ, см), окружность грудной клетки (ОГК, см), индекс Соловьева, размеры таза (distantia spinarum-расстояние между передневерхними остями повздошных костей; distantia cristarum-расстояние между наиболее отдаленными точками гребней повздошных костей; distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей; conjugata externa - наружная коньюгата расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса, измерения проводились в положении женщины лежа на боку). Измерение окружностей проводилось с помощью сантиметровой ленты, размеров таза – с помощью тазомера. По антропометрическим параметрам производили расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле ИМТ=МТ/ДТ, кг/м2. Тип конституции человека по М.В. Черноруцкому (1938) определялся с помощью расчета индекса Пинье (ПРИЛОЖЕНИЕ 4). Изучался характер гормональной регуляции у женщин различных этнических групп. Так же определялся характер вегетативной регуляции и уровень адаптации в зависимости от этнической принадлежности. На третьем этапе исследования проводилось изучение маточноплацентарного комплекса. При этом были проанализированы параметры допплерометрических количество показателей околоплодных физиологической вод беременности кровотока и толщина в в маточных плаценты зависимости от в артериях, динамике этнической принадлежности женщин. Четвертый этап предусматривал оценку состояния подсистемы «плод». Были изучены и проанализированы морфометрические параметры плодов, допплерометрические показатели кровотока в пупочной и средней мозговой артериях в динамике физиологической беременности, так же изучены исходы родов. В процессе иследования были проанализировны 49 росто-весовые показатели плодов и их оценка по шкале Апгар, а так же наличие перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных. На пятом этапе исследования была определена корреляционная зависимость между антропометрическими результатами морфометрии плода в показателями динамике матери, физиологической беременности и росто-весовыми показателями новорожденных с учетом этнического фактора. Расчет необходимого числа наблюдений был произведен с использованием данных «Общей теории статистики» (Боярский А.Я., Громыко Г.Л., 1985). Объем выборки в настоящей работе полностью соответствовал диапазону: получение доверительного интервала вероятности 0,95 и точности расчета статистических показателей 0,05, число пациенток в группе было не менее 20. Критериями включения в выделенные группы обследования явились первобеременные, первородящие женщины с неосложненным течением беременности. Критерием формирования групп была этническая принадлежность супружеской пары. Для первой группы - русская, для второй – чеченская, а для третьей – ингушская национальность. Критерии исключения во всех исследуемых группах были следующие: близкородственные браки, повторнобеременные, повторнородящие женщины, беременные после вспомогательных репродуктивных технологий (программы экстракорпорального оплодотворения), беременные с угрозой прерывания беременности, гестозом, преэклампсией, фетоплацентарной недостаточностью, синдром задержки роста плода, истмико-цервикальной недостаточностью, многоплодной беременностью, врожденные аномалии плода, эндокринной (сахарный диабет 1,2 типа, гипо-, гипертиреоз, синдром гиперандрогении, гиперпролактинемия, гипо- и гиперкортицизм) и сопутствующей экстрагенитальной патологией (заболевания сердечно- 50 сосудистой и дыхательной систем, заболевания моче-выделительной системы). Количество и структура проведенных исследований представлены в таблице 2. Таблица 2. Виды, количество и число исследований, проведенных по теме диссертации Виды исследований Ультразвуковая фетометрия Допплерометрия Измерение веса до беременности Измерение окружности грудной клетки Измерение объема запястья Измерение роста Измерение веса перед родами Измерение размеров женского таза Расчет ИМТ Расчет индекса Пинье Определение гормонального профиля Проведение ортоклиностатической пробы Измерение артериального давления, пульса (для расчета ИФИ по А.П. Берсеневой) Всего Количество обследуемых 334 334 334 334 334 334 334 334 334 334 334 334 Число исследований 1002 668 334 334 334 334 334 334 668 334 1002 334 334 334 334 6346 Рандомизация выборки осуществлялась методом "Монета" (Двойрин В.В., Клименков А.А., 2004). При этом строго соблюдались условия времени, кратности и последовательности проведения исследований. Оценка состояния здоровья обследованных женщин проводилась с помощью разработанной статистической карты. В изучаемые параметры входили паспортные данные, социальный статус, уровень образования, семейное положение. При сборе анамнеза обращалось внимание на наличие жалоб, наследственной гинекологические появления первой и заболевания семейной и менструации, патологии, оперативные характер перенесенные вмешательства, менструальной время функции, регулярность и продолжительность менструальных циклов, бесплодие в 51 анамнезе, соматические заболевания, эндокринную патологию и вредные привычки. При наружном осмотре обращалось внимание на тип телосложения, характер оволосения, состояние кожных покровов, молочных желез, сердечно-сосудистой системы, дыхательной, выделительной систем, а также определялись масса тела, рост, частота пульса и артериальное давление. Общелабораторные клинические исследования проводились с соблюдением строгих условий времени проведения, последовательности и их кратности. 2.3. Характеристика обследуемых беременных 2.3.1.Возраст, образование, социальный статус и семейное положение В исследовании участвовало 334 женщины, средний возраст которых составил 26,52±0,64 года. При этом, средний возраст обследуемых русских женщин составил 26,3±0,78года, группы «чеченские женщины» - 27,12±0,92 лет и группы «ингушские женщины» – 26,64±0,41года (табл. 3). Таблица 3 Возраст беременных женщин в зависимости от этнической принадлежности Возраст (лет) 17-20 21-25 26-30 31-35 Всего: Этническая принадлежность I (русские II (чеченские III (ингушские женщины) женщины) женщины) n=115 n=111 n=108 Абс % Абс % Абс % 12 10,4 12 10,8 8 7,4 45 39,2 38 34,3 36 33,3 51 44,3 49 44,1 53 49,1 7 6,1 12 10,8 11 10,2 115 100 111 100 108 100 Всего Абс 32 119 153 30 334 % 9,7 35,6 45,8 8,9 100 Самой многочисленной оказались группы женщин в возрасте 26-30 и 21-25 лет, а самой малочисленной – возрастная группа 31-35 лет. Таким образом, основные группы обследования были сопоставимы по возрасту. 52 Жительницы г. Ростова-на-Дону и Ростовской области составили 34,4 % от числа всех обследуемых, жители Чеченской республики – 33,2% и жители республики Ингушетия – 32,4% соответственно. Особенности социального статуса и уровня образования, имеющие важное значение в оценке состояния здоровья пациенток, а также медикосоциальные показатели выборки представлены в таблицах 4 и 5. Так, более половины женщин имели высшее образование, одна треть - среднее и среднее специальное. Постоянное место работы имело большинство обследованных в группе «русские женщины», тогда как в группах «чеченские женщины» и «ингушские женщины» превалировали не работающие домохозяйки. Временно не работающие женщины («прочие») составляли от 1,4 до 6,4% в каждой группе (табл. 4,5). Таблица 4 Уровень образования женщин групп обследования, (%) Группы n=334 I (русские женщины) n=115 II (чеченские женщины) n=111 III (ингушские женщины) n=108 5,7 Неполное высшее 5,3 Среднее специальное 18,4 61,5 16,7 2,6 19,2 63,4 19,3 4,5 12,8 Высшее Среднее 70,6 Таблица 5 Место работы женщин групп обследования, (%) Группы n=334 I (русские женщины) n=115 II (чеченские женщины) n=111 III (ингушские женщины) n=108 Основной 18,4 Работающие женщины 80,2 56,7 37,6 5,7 63,1 30,5 6,4 Д/хозяйка контингент обследуемых имел Прочие 1,4 стабильное семейное положение (94,2%). Таким образом, по медико-социальным показателям: 53 возрасту, уровню образования, семейному положению группы были сопоставимы. 2.3.2. Менструальная функция Менструальная функция оценивалась по таким критериям как возраст наступления менархе, регулярность и продолжительность цикла, характер менструаций. Средний возраст начала менструаций у женщин в обследуемых группах существенно не отличался и составлял 11,8 ±1,4; 12,5±1,3 и 13,1±1,5 лет соответственно. Во всех обследуемых группах, не зависимо от этнического фактора, возраст начала менархе в основном составил 11-14 лет. В процессе исследования не было обнаружено отличий в процентном соотношении ранних и поздних наступлений менструаций в каждой из групп (табл. 6). Таблица 6 Время наступления менархе, (%) Группы n=334 I (русские женщины) n=115 II (чеченские женщины) n=111 III (ингушские женщины) n=108 до 11лет 11-14 лет >15 лет 11,7 76,8 11,5 11,4 79,3 9,3 10,3 78,4 11,3 Результаты опроса свидетельствовали о том, что у подавляющего большинства женщин в группах обследования продолжительность цикла составляла 27-31 дней, а длительность менструации от 3 до 7 дней (табл. 7). Средняя продолжительность менструаций у женщин в группах обследования составила 5,6+1,2; 5,4+1,1; и 5,1±1,3 дня соответственно. При этом, полученные результаты о возрасте наступления менархе у чеченских женщин соответствовали данным ранее проведенных исследований (Янхотова Э.М., 2011). Таким образом, достоверных отличий в менархе и 54 характере менструальной функции у женщин в группах обследования выявлено не было. Таблица 7 Продолжительность менструации у беременных в группах с различной этнической принадлежностью Продолжительность (дни) 3-5 Более 5 Всего Этническая принадлежность I (русские II (чеченские III (ингушские женщины) женщины) женщины) n=115 n=111 n=108 Абс % Абс % Абс % 87 75,7 79 71,2 82 75,9 28 24,3 32 28,8 26 24,1 115 100 111 100 108 100 Всего Абс 248 86 334 % 74,3 25,7 100 2.3.3. Детородная функция Выборку составили первобеременные женщины, беременность у которых наступила самостоятельно, без стимуляции овуляции, без применения программ вспомогательных репродуктивных технологий. 2.3.4. Гинекологические заболевания Различные гинекологические заболевания в анамнезе имели более половины женщин обследованных групп (табл. 8). Таблица 8 Гинекологические заболевания Группы n=334 I (русские женщины) n=115 II (чеченские женщины) n=111 III (ингушские женщины) n=108 Абс. % 73 63,5 66 59,6 67 62,1 Анализ структуры перенесенных гинекологических заболеваний у обследуемых женщин выявил, что хронические воспалительные заболевания органов малого таза являлись основной нозологией в обследуемой выборке и 55 встречались практически с одинаковой частотой: 63,5%, 59,6%, 62,1% в группах «русские женщины», «чеченские женщины» и «ингушские была исключена женщины» соответственно. 2.3.5. Экстрагенитальные заболевания При анализе анамнестических данных экстрагенитальная патология. Заболевания, характерные для детского возраста, не учитывались, поскольку в каждой из групп частота и структура перенесенных детских инфекций была практически одинаковой. 2.4. Методы исследования Сбор анамнестических данных беременных осуществлялся по общепринятой схеме. При обследовании применялись традиционные методы: общий осмотр, бимануальное исследование, наружное акушерское обследование, измерение высоты стояния дна матки, величины окружности живота и размеров женского таза по общепринятому протоколу, контроль веса, показателей артериального давления на обеих руках, сердцебиение плода с использованием акушерского стетоскопа. Бимануальное исследование половых органов проводилось по общепринятой методике. При этом определялось расположение, размер, консистенция и подвижность матки, наличие патологических образований в области органов малого таза. Осмотр шейки матки производился в зеркалах и предусматривал обнаружение патологических процессов в виде эрозий, эндоцервицитов, рубцовых деформаций с уточнением количества и характера выделений. Срок беременности устанавливался на основании совокупности данных: даты последней менструации, первой явки в женскую консультацию, первого шевеления плода, мнения беременной о соответствии выставляемого 56 срока. Решающее значение в установлении срока беременности имело ультразвуковое исследование, проведенное в ранние сроки. При осмотре беременных женщин дополнительно проводилась антропометрия. Кроме основных антропометрических показателей (длина тела - ДТ, см; масса тела – МТ; кг, окружность грудной клетки - ОГК, см; рассчитывался такой параметр как индекс Соловьева (объем запястья/10; ОЗ, см). Длина тела в положении стоя измерялась ростомером. При измерении длины тела в положении стоя пациент становился спиной к вертикальной стойке, касаясь ее пятками, ягодицами и межлопаточной областью. Планшетку опускали до соприкосновения с головой. Масса тела определялась взвешиванием на рычажных медицинских весах. Этот показатель суммарно выражает уровень развития костномышечного аппарата, подкожно-жирового слоя и внутренних органов. Окружности грудной клетки (в состоянии покоя, под молочными железами) и запястья измерялись сантиметровой лентой. Для определения размеров таза использовался тазомер. По антропометрическим параметрам рассчитывался: индекс массы тела (ИМТ) по формуле ИМТ=МТ/ДТ, кг/м2. Для оценки уровня функционирования системы кровообращения и определения ее функциональных адаптационного изменений потенциала (ИФИ) по использовали Берсеневой А.П. индекс (1991), (ПРИЛОЖЕНИЕ 1) Исследование деятельности вегетативной нервной системы оценивалось с помощью ортоклиностатической пробы (ПРИЛОЖЕНИЕ 2). Общепринятые лабораторные методы исследования (RW, ВИЧ, AntiHBs, Anti-HCV, TOXO, Rubella, клинические и биохимические анализы крови) беременной рекомендовалось провести по месту жительства. Всем беременным выполнялся стандарт обследования, предусмотренный приказом МЗ РФ № 50 от 10.02.2003 «О совершенствовании акушерско- гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» и 57 приказом № 457 от 28.12.2000 г «О совершенствовании пренатальной диагностики и профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». С целью изучения гормонального профиля (уровень кортизола, АКТГ, прогестерона, тестостерона, эстриола и плацентарного лактогена в крови беременных) в обследуемой выборке использованы методы: твердофазного иммуноферментного анализа для количественного определения концентрации кортизола в сыворотке крови с использованием набора реагентов «Стероид ИФА – кортизол-01» (Россия); твердофазного иммуноферментного анализа для количественного определения АКТГ в плазме крови с использованием набора реагентов «ACTH ELISA» (Biomerica, США); иммуноферментного анализа для количественного определения концентрации прогестерона в сыворотке крови с использованием набора реагентов «Стероид иммуноферментного ИФА-17-ОН-прогестерон» анализа для (Алкор-Био, количественного Россия); определения концентрации тестостерона в сыворотке крови с использованием набора реагентов «ДРГ иммуноферментного ИНСТРУМЕНТС, анализа для Г.М.Б.Х.» количественного (Германия); определения концентрации эстриола в сыворотке крови с использованием набора реагентов «uE3 kit», (Дельфия, Финляндия); иммуноферментного анализа для количественного определения концентрации плацентарного лактогена в сыворотке крови с использованием набора реагентов «DRG», (США). Анализ результатов проводился автоматически с использованием компьютерной программы – «Viktor-Wallak» Финляндия. Ультразвуковое исследование, оценка функционального состояния кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, а так же изучение фетометрических показателей осуществлялось при помощи двумерного ультразвукового и допплерометрического методов исследования на ультразвуковом приборе «Toshiba (Eccocee) SSA-340» (Япония), 3,5 МГц, с цветным допплеровским картированием (регистрационный номер № 294- 58 05/152). Комплексное ультразвуковое исследование включало фетометрию, оценку количества околоплодных вод и состояния плаценты. При ультразвуковой фетометрии определялись: бипариетальный размер головки плода (БПР), окружность головки (ОГ), длина бедренной кости (ДБ), окружность живота (ОЖ). При ультразвуковой плацентографии определялась локализация, толщина и степень зрелости плаценты. Допплерометрическое диастолическое отношение исследование - VS/VD, кровотока индекс (систоло- резистентности - Ri) осуществлялось в маточных, пупочной и в средней мозговой артериях. Оценка нарушений кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе проводилась следующим образом. I степень: А - нарушение кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях при нормальных кривых скоростях кровотока в артериях пуповины, Б – нарушение кривых скоростей кровотока в артериях пуповины при нормальных кривых скоростях кровотока в маточных артериях. II степень: одновременное нарушение кривых скоростей в маточных артериях и артериях пуповины, не достигающие критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток). III степень: критические нарушения кривых скоростей кровотока в артериях пуповины (отсутствие или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном, либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке (Медведев М.В., 2005; Papageorghiou A.T., Yu C.K.et al., 2002). При проведении допплерометрических исследований в маточных артериях датчик устанавливался в паховой области поперечно функции цветного доплеровского визуализацию сосудов, картирования, что располагающихся на позволяло различной проводить глубине, с одновременной селективной регистрацией кривых скоростей кровотока с их проекцией. Полученные таким образом артериальные допплерограммы подвергались качественному анализу. 59 Допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины проводили в средней ее части на достаточном удалении от мест вхождения в плаценту и выхода из брюшной полости плода. Петли пуповины определялись в свободных карманах околоплодных вод, выводя участок артерии как можно продольнее. Для проведения исследования кровотока в средней мозговой артерии плода в В-режиме сканирования использовалось среднее аксиальное сечение головки плода на уровне ножек мозга с выделением костной границы передней и средней черепных ямок, являющейся анатомической проекцией расположения средней мозговой артерии в области Сильвиевой борозды (Синельников Р.Д., 1979). Контрольный объем устанавливался на среднюю мозговую артерию, расположенную ближе к датчику, с соблюдением угла инсонации. Всем новорожденным проводилось полное клиническое обследование, включающее оценку состояния ребенка после рождения, в т.ч. стандартную оценку по шкале Апгар, с учетом особенностей соматического и неврологического статуса, а также основных конституциональных особенностей. Кроме того в раннем неонатальном периоде проводилось физикальное и эхокардиографическое исследование сердечно-сосудистой системы с целью исключить структурные аномалии сердца. Дети с анатомическими дефектами сердца и главных сосудов, а также с сердечными аритмиями, патологическим кариотипом и постнатальным фенотипом из исследования были исключены. Для предоставления основной описательной информации относительно распределения переменной определялись среднее, минимальное и максимальное значение, различные меры изменчивости или вариабельности дисперсий, а так же описательные статистики (Боровиков В.П., 1998). Статистический анализ проводился с помощью параметрической и непараметрической статистики. Для оценки зависимости между двумя переменными вычислялся коэффициент корреляции. Непараметрическим 60 эквивалентом стандартного коэффициента корреляции Пирсона являлась статистика Спирмена R. Межгрупповые различия определялись с использованием непараметрической альтернативы однофакторного дисперсионного анализа – критерия Краскела-Уоллиса, который основан на рангах (а не на исходных наблюдениях) и предполагал, что рассматриваемая переменная непрерывна и измерена как минимум в порядковой шкале. Критерий проверял гипотезу: имеют ли сравниваемые выборки одно и то же распределение или же распределение с одной и той же медианой. Критерий основан на рангах, а не на средних значениях. Для анализа многомерных нелинейных зависимостей использовался пакет Poly Analist 3.5 Pro, одна из функций которого включала в себя технологию «эволюционного программирования». Статистическая обработка имеющихся эмпирических данных проводилась с использованием Excel – 2003 и пакета прикладных программ Statistica-6. При анализе данных оценивались значения медианы и интерквартильного размаха описательной статистики. (25% - 75%) с применением методов 61 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Учитывая системную направленность работы, было принято решение о проведении исследований в рамках концепции «ФСМПП», для чего построение основных последовательное изучение этапов исследования особенностей в каждой предусматривало из подсистем: подсистемы «мать», подсистемы «маточно-плацентарный комплекс» и подсистемы «плод». Наибольший интерес со стороны подсистемы «мать» представляло определение основных морфометрических характеристик и характера вегетативной регуляции организма беременных обследуемых групп. Морфофункциональные характеристики маточно-плацентарного комплекса предусматривали изучение кровотока в правой и левой маточных артериях, количества околоплодных вод, степень зрелости плаценты в динамике физиологической беременности. Со стороны подсистемы «плод» наибольший интерес представляли особенности темпов внутриутробного развития, допплерометрические показатели кровотока в пупочной и средней мозговой в динамике физиологической беременности, а так же исходы родов. 3.1. Анатомо-функциональные особенности организма женщин в зависимости от их этнической принадлежности Изменение в последние годы уровня экономических условий жизни населения отражается на физическом развитии женщин (Прохоров Б.Б., 2000) и требует всестороннего изучения. Несомненный интерес представляют исследования, проводимые в указанном направлении на определённых территориях. Они проводились в Тюмени, Красноярске, Москве, в Саратове и Санкт-Петербурге, а так же в других центрах, и в разных странах мира. Однако объём этих исследований, по мнению участников многих научных конференций, остаётся недостаточным (Астрахань, 2000; Санкт-Петербург, 2002). Так же неодинаковым у разных авторов оказался набор изучаемых параметров. Мало представлены размеры звеньев конечностей, размеры 62 грудной клетки, запястья, женского таза, которые позволяют выявить не только особенности телосложения женщин, но и их возможное влияние на репродуктивную функцию. Вместе с тем, с начала века в мире зафиксирован феномен акселерации, который по мнению некоторых авторов (Турина В.И. и Ландина И.И., 1996; Pineau L.C., 1993) стабилизировался с 80-х годов, хотя некоторые авторы этого не отмечают (Еремин А.В., 2000). Кроме того, в эволюции современного поколения людей выявляются и другие феномены, которые требуют дополнительного исследования и оценки (Алексина JI.A., Рудкевич JI.A., 2002). Функциональные показатели, позволяющие в сочетании с анатомическими параметрами определить тип конституции, не всегда определяются во время антропометрических исследований. При этом наиболее часто указываются данные динамометрии и жизненной емкости легких (Круглый М.М., Чоговадзе А.В., 1977; Сухорукова Н.А., 1996). В научной литературе широко представлены антропометрические параметры и показатели, относящиеся к детскому и зрелому возрастам. Вместе с тем мало освещен репродуктивный возраст, хотя он является критическим периодом перехода от юношеского к зрелому этапам развития, когда закладывается соответствующий уровень здоровья на последующие годы жизни (Корсунская М., Сыркин Л., 1963). Исследования антропометрических параметров и показателей, в основном, проводятся на мужском контингенте и очень мало исследований выполнено на женщинах (Третьякова К.В., 2005). 3.1.1 Конституциональные особенности женщин в зависимости от этнической принадлежности Согласно положения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), физическое развитие является одной из составляющих здоровья человека, и рассмотрение его с таких позиций представляет несомненный научный интерес. Одновременно необходимо учесть и важную экологическую 63 составляющую, которая не вошла в приведённое выше положение (Добровольский Г.А. с соавт., 1999). Так, в физическом развитии отражается не только конституциональное соматотипирование, передающееся по наследству, но и фенотипирование, формирующееся под влиянием окружающей среды (Никитюк Б.А., 1990, Соколов В.В. с соавт., 2002). Поэтому выявление и характеристика типов телосложения, а так же их конституциональной составляющей представляют важную задачу исследования физического развития (Добровольский И.Г., 2006). Особую актуальность приобретают слова И.В. Давыдовского, который еще в 1966 году писал, что усилия ученых должны быть направлены на предмет выяснения индивидуальных, типологических и адаптационных способностей человека, позволяющих более полно оценить состояние его здоровья. При этом физическое развитие человека характеризуется прежде всего величиной общих размеров тела, к которым относятся масса, длина тела и окружность грудной клетки. По мнению многих авторов, масса и длина тела являются основными показателями, характеризующими физическое развитие человека (Власов В. В., 1993; Никитюк Б. А., 1998; Crimmins E.M., 2005). При этом учитывались следующие антропометрические параметры: длина тела (ДТ, см), масса тела (МТ, кг), окружность грудной клетки (ОГК, см), объем запястья (ОЗ, см), индекс Соловьева, размеры таза (distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями повздошных костей; distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней повздошных костей; distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей; conjugata externa - наружная коньюгата - расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса, измерения проводились в положении женщины лежа на боку). По антропометрическим параметрам рассчитывались: индекс массы тела (ИМТ) по формуле ИМТ=МТ/ДТ, кг/м2. 64 При анализе морфометрических данных были получены достоверные отличия (р<0,05) следующих показателей: объем грудной клетки, distantia trochanterica, conugata externa, вес до беременности, вес перед родами, общая прибавка веса, ИМТ и индекс Пинье. Объем грудной клетки был достоверно больше у представительниц чеченской (р=0,04821) и ингушской (р=0,04972) национальностей, тогда как у русских женщин этот показатель был в среднем на 4,5% меньше, чем у кавказских женщин (табл. 9). Полученные результаты объясняются данными В.Н. Ярыгиной (2011). Так, условия высокогорья для человека во многих отношениях экстремальны. Их характеризуют низкое атмосферное давление, сниженное парциальное давление кислорода, холод, относительное однообразие пищи. При этом, основным экологическим фактором формирования горного адаптивного типа являтся гипоксия. Поэтому у жителей высокогорья независимо от климатической зоны, расовой и этнической принадлежности наблюдаются повышенный уровень основного обмена, расширение грудной клетки, повышение кислородной емкости крови за счет увеличения числа эритроцитов и содержания гемоглобина на фоне относительной легкости его перехода в оксигемоглобин (Ярыгина В.Н., 2011). Рост в разных этнических группах достоверно не отличался (р=0,8574) и составил 165,3±0,53 см у русских, 164,28±1,17 см у чеченок и 164,16±1,06 см у ингушек. Объем запястья в изучаемых группах так же достоверно не отличался (р=0,0654), и соответствовал общепринятым нормам (Айламазян Э. К., 2003). Не отличался достоверно и индекс Соловьева, который составил 1,58±0,02, 1,55±0,03, 1,58±0,01 у русских, чеченских и ингушских женщин соответственно (р=0,9756). Несмотря на это, анализируемый показатель позволяет получить представление о толщине костей женщины. Чем тоньше кости (в норме индекс 1,4-1,6), тем больше емкость малого таза. 65 При анализе параметров таза было обнаружено, что достоверно (р=0,0325) большие значения у женщин чеченской и ингушской национальностей по сравнению с русскими были в distantia trochanterica и conjugata externa. Несмотря на эти отличия, все параметры размеров таза в обследуемых группах соответствовали анатомическим нормативам (Айламазян Э.К., 2007) (табл. 9). Таблица 9 Распределение основных морфометрических параметров в зависимости от этнической принадлежности женщины (M±m), см Группы n=334 I (русские женщины) Объем грудной клетки Рост Объем запястья Размер таза 1 Размер таза 2 Размер таза 3 Размер таза 4 83,78±0,74 */** 165,3±0,53 15,89±0,12 25,36±0,11 27,84±0,11 30,83±0,14 */** 20,13±0,1 */** 87,34±1,14 164,28±1,1 7 15,59±0,23 25,38±0,19 28,09±0,23 31,34±0,24 20,5±0,25 164,16±1,0 6 15,84±0,3 25,16±0,26 28,08±0,25 31,26±0,28 20,42±0,18 n=115 II (чеченские женщины) n=111 III (ингушские 87,52±1,38 женщины) n=108 Примечание: *-достоверность отличий между группами «русские женщины», «чеченские женщины», р<0,05; **- достоверность отличий между группами «русские женщины», «ингушские женщины», р<0,05; •-достоверность отличий между группами «чеченские женщины», «ингушские женщины», р<0,05; Обозначения: Размер таза 1- distantia spinarum, см; Размер таза 2-distantia cristarum, см; Размер таза 3 - distantia trochanterica, см; Размер таза 4 - conjugata externa, см. Согласно данным литературы, масса тела и прибавка веса являются объективными показателями энергетических и трофических процессов, при этом, чем больше избыточная масса тела, тем выше риск смерти (Kuczmarski et al., 1994; Wilmore, 1994; Паффенберг Р.С., Ольсен Э., 1999). В исследованиях было выявлено, что наиболее оптимальные значения массы тела с поправкой на возраст и рост были в группе русских женщин (согласно нормативным таблицам Егорова М.Н., Левитского Л.М., 1964. 66 ПРИЛОЖЕНИЕ 3), тогда как у чеченских и ингушских женщин вес до беременности оказался больше на 11,2 % и 6,8 % соответственно. Вес перед родами был максимальным у чеченских женщин, причем на 18 % больше чем у русских (р=0,0354), и на 5,3 % больше, чем у ингушских женщин (р=0,0364). При этом максимальная прибавка массы тела так же была выявлена у чеченских женщин (р=0,0432) и составила 18,1 % от первоначального веса, у ингушских беременных она оказалась несколько ниже – 16,7 %, а у русских минимальной – 11,2 % (табл. 10). Таблица 10 Динамика массы тела в зависимости от этнической принадлежности женщины (M±m), кг Группы n=334 I (русские женщины) Вес до берем-ти Вес перед родами Прибавка веса 60,26±0,88*/** 67,01±0,94*/** 6,75±0,44*/** 67,01±2,34 79,13±2,37• 12,13±0,67• n=115 II (чеченские женщины) n=111 III (ингушские женщины) 64,38±1,95 75,14±2,18 10,76±0,94 n=108 Примечание:*-достоверность отличий между группами «русские женщины», «чеченские женщины», р<0,05; **- достоверность отличий между группами «русские женщины», «ингушские женщины», р<0,05; •-достоверность отличий между группами «чеченские женщины», «ингушские женщины», р<0,05; Индекс массы тела — это величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека его росту, что позволяет косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения ИМТ 18,5—25 считается нормальным. Значения анализируемого параметра в группах ингушских и русских женщин соответствовали нормативным значениям ВОЗ, в то время как у чеченских женщин имелась избыточная масса тела (ИМТ=25,9±0,7). По Избыточная прибавка массы тела за время беременности у женщин с 67 нормальной массой тела до беременности ассоциирована с высоким риском развития избыточной массы тела и/или ожирения в отдаленные сроки после родов (5 лет и более). По мнению О.В. Драенковой (2009) избыточная прибавка массы может быть связана с наличием дислипидемии, прежде всего за счет повышения триглицеридов и нарушения углеводного обмена (постпрандиальная гликемия, повышение уровня с-пептида, инсулинорезистентность) у женщин в отдаленном периоде после родов (табл.11). Таблица 11 Распределение индекса массы тела в зависимости от этнической принадлежности женщины (M±m) Группы n=334 I (русские женщины) ИМТ до бер-ти ИМТ перед родами 22,2±0,58*/** 24,6±0,6*/** 25,9±0,7 29,4±0,5• n=115 II (чеченские женщины) n=111 III (ингушские женщины) 23,8±0,6 27,9±0,8 n=108 Примечание:*-достоверность отличий между группами «русские женщины», «чеченские женщины», р<0,05; **- достоверность отличий между группами «русские женщины», «ингушские женщины», р<0,05; •-достоверность отличий между группами «чеченские женщины», «ингушские женщины», р<0,05; Знания клинико-конституциональных характеристик организма больных могут служить надежнымы и прогностическими критериями, необходимыми для рационального лечения и своевременного проведения профилактических мероприятий (Петрова М.М., 1999; Койносов П.Г., Дергоусова Е.Н., Койносов А.П., 2006; Николаев В.Г., 2008). Тип конституции женщин по М.В. Черноруцкому (1938) был определен с помощью индекса Пинье (ПРИЛОЖЕНИЕ 4). Показатели индекса больше 30 соответствуют типу гипо/астеники (астенический тип, худощавое телосложение); индекс от 10 до 30 – нормостеники (атлетический тип, 68 нормальное телосложение); индекс меньше 10 – гиперстеники (пикнический тип, тучное телосложение). Согласно этому показателю до беременности у большинства женщин русской (87,6%) и ингушской (84,2%) национальностей регистрировался конституциональный тип «нормостеник», в то время как у чеченских женщин в 79,5% случаев преобладал тип конституции «гиперстеник» (табл.12). Таблица 12 Распределение среднего значения индекса Пинье в зависимости от этнической принадлежности женщины (M±m) Группы n=334 Индекс Пинье 21,26±0,7*/** I (русские женщины) n=115 II (чеченские женщины) n=111 9,93±0,4• III (ингушские женщины) n=108 12,26±0,5 Примечание:*-достоверность отличий между группами «русские женщины», «чеченские женщины», р<0,05; **- достоверность отличий между группами «русские женщины», «ингушские женщины», р<0,05; •-достоверность отличий между группами «чеченские женщины», «ингушские женщины», р<0,05; Согласно данным Dajani R, Khader YS, Hakooz N, Fatahalla R,Quadan F. (2013), у представителей чеченского этноса распространенность метаболического синдрома и отдельных его компонентов, в частности ожирения, является относительно высокой по сравнению с общепопуляционной распространенностью. Проведенные исследования позволили выделить ряд особенностей, характерных для чеченских женщин: склонность к избыточной массе тела, максимальные значения прибавки массы тела, конституциональный тип «гиперстеник». Это позволяет предположить у них наличие предрасположенности к избыточной массе тела, которая ассоциирована с высоким риском развития ожирения и метаболического синдрома в послеродовом периоде. 69 Адаптационный 3.1.2 физиологической статус беременности женского в организма зависимости в от динамике этнической принадлежности Физиологическая беременность с первых дней сопровождается комплексом динамических системных адаптационных реакций организма, направленных на поддержание гомеостаза в изменившихся условиях и на обеспечение нормального развития плода. Рассматривая гестационные процессы с позиций этнической принадлежности (Агаджанян Н.А. с соавт., 2005; Агаджанян Н.А. с соавт., 2008) нельзя не коснуться адаптационного ресурса материнского организма, от которого во многом зависит эффективность родовой деятельности (Боташева Т.Л., 1999; Сидельникова В.М., Сухих Г.М., 2010).Так, по мнению Р.М. Баевского (1997) реакции организма в процессе взаимодействия с циклически меняющимися в течение года факторами внешней среды протекают неодинаково и зависят от следующих характеристик: адаптационных возможностей организма, силы и времени воздействия. В ответ на воздействие стрессорных факторов, к которым в полной мере могут быть отнесены роды, происходит развитие общего адаптационного синдрома (Селье Г., 1960). Таким образом обеспечивается деятельность структур, функционирующих в условиях перенапряжения и поддерживается устойчивость организма за счет энергии, образующейся в процессе адаптационной реакции. В свою очередь, этническая принадлежность вместе с климато-географическими особенностями среды проживания, по данным литературы, оказывают влияние на состояние здоровья и работоспособность человека (Комаров Ф.И. с соавт. 1966; Агаджанян Н.А., 2005; Ожева Р.Ш., 2012). Как уже отмечалось выше, распространёнными показателелями адаптивности принято считать вегетативные индексы. В настоящих исследованиях был проанализирован индекс функциональных изменений (ИФИ) – показатель, интегративно отражающий функциональное состояние 70 организма, который учитывает частоту пульса, артериальное давление, возраст, а так же физическое состояние, включая массу тела и рост. В условиях тяжелых нагрузок, одной из которых является беременность, индекс ИФИ показывает степень адаптированности, функциональные резервы организма и прогнозирует состояние здоровье. Таким образом, оценка физиологических резервов организма позволяет выявить особенности изменения функционального состояния организма и физической работоспособности, а также прогнозировать негативные изменения здоровья и дееспособности. При этом снижение функциональных резервов индивидуума и коллектива в целом свидетельствует о необходимости проведения разноплановых лечебно-профилактических мероприятий, в том числе, направленных на оптимизацию среды. В соответствии с существующей концепцией о сердечно-сосудистой системе как индикаторе адаптационных возможностей организма уровень ее функционирования необходимо рассматривать как ведущий показатель, свидетельствующий о равновесии организма со средой обитания. При значении индекса до 2,10 уровень адаптации расценивается как достаточный, то есть адаптация удовлетворительная; 2,11 - 3,20 - состояние функционального напряжения; 3,21 - 4,30 – уровень адаптации снижен, адаптация неудовлетворительная; более 4,30 – уровень адаптации резко снижен, срыв адаптации. При анализе индекса функциональных изменений по А.П. Берсеневой (1997) в настоящих исследованиях было обнаружено, что при общей оценке выборки у большинства беременных уровень адаптации оказался удовлетворительным (рис.1). При сравнении уровня адаптации в исследуемых группах наибольшее количество женщин с удовлетворительным уровнем было в I группе. Во II и III группах регистрировалось примерно одинаковое число женщин с удовлетворительной адаптацией. Также следует отметить, что число беременных с неудовлетворительной адаптацией оказалось приблизительно 71 одинаковым и достоверно не отличалось у женщин чеченской, ингушской и русской национальностей (табл.13). 2,4 9,3 88,3 удовлетворительная адаптация неудовлетворительная адаптация напряжение механизмов адаптации Рис. 1 Особенности адаптации у беременных женщин, (%) Таблица 13 Градации функционального состояния организма женщин по уровню адаптационного потенциала в зависимости от этнической принадлежности, (%) Уровень адаптации Группы Удовлетворительная адаптация Напряжение механизмов адаптации Неудовлетворительная адаптация Срыв адаптации N % N % N % N % 103 89,6 10 8,7 2 1,7 0 0 II (чеченские женщины) n=111 97 87,4 11 9,9 3 2,7 0 0 III (ингушские женщины) n=108 95 87,9 10 9,3 3 2,8 0 0 n=334 I (русские женщины) n=115 72 Проведенный фрагмент исследования свидетельствует об отсутствии различий адаптивности, обусловленных этнической принадлежностью женщин. Это объясняется тем, что все обследуемые женщины были с физиологическим течением беременности и не имели экстрагенитальной патологии. Кроме того определение уровня адаптивности происходило на территориях постоянного проживания женщин, что исключало возможное действие дополнительных стрессорных факторов. 3.1.3 Гормональный физиологической статус женского беременности в организма зависимости в от динамике этнической принадлежности женщин Формирование системы «мать-плацента-плод» происходит при непосредственном участии эндокринной системы. В первом триместре беременности в яичнике образуется желтое тело беременности, которое является основным источником прогестерона до 10 недель беременности. По мере ее прогрессирования беременности и формирования плаценты, она становится основным органом, продуцирующим прогестерон (Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010). Проведенное исследование уровня прогестерона в сыворотке крови беременных женщин подтвердило данные литературы, что в первые недели беременности прогестерон находится на уровне гормонов второй фазы менструального цикла. Прогестерон при беременности играет исключительно важную роль, поскольку ингибирует опосредованную через Т-лимфоциты реакцию отторжения плода. Андрогены, являясь непосредственным предшественником женских половых гормонов, необходимы для развития гестационного процесса. При этом известно, что в процессе беременности происходят значительные изменения функции надпочечников за счет увеличения продукции 73 стероидных гормонов (эстрогенов, кортизола), необходимых для нормального развития плода. В настоящих исследованиях было проведено изучение уровня кортизола в ночной и утренней моче беременных женщин разных этнических групп. Наиболее высокий уровень кортизола определялся в утренние часы, что согласуется с данными литературы. По мере прогрессирования беременности уровень свободного кортизола и АКТГ в сыворотке крови увеличивался у всех беременных, на фоне отсутствия достоверности. При этом необходимо отметить, что у чеченских и ингушских женщин имело место тенденция к более высоким значениям этих гормонов относительно русских беременных (табл. 14). Таблица14 Уровень кортизола и АКТГ в динамике физиологической беременности в зависимости от этнического фактора (М±m) Уровень гормонов Триместр беременности Кортизол (нг/мл) АКТГ (пг/мл) Р Ч И Р Ч И I 22,3±3,4 24,1±2,8 23,9±2,4 26,8±3,5 28,4±3,5 28,2±3,5 II 74,6±3,5 75,1±3,1 75,9±3,4 30,5±3,1 33,2±3,5 32,8±3,2 132,3±2,8 133,5±2,5 134,6±2,2 32,7±2,8 34,8±1,9 36,4±2,1 III Обозначения: Р – русские женщины, Ч – чеченские женщины, И – ингушские женщины. Известно, что при беременности образуется большое количество эстрогенов. Основным гормоном во время беременности является эстриол, уровень которого увеличивается по мере прогрессирования беременности. Следует отметить, что достоверно более низкие значения эстриола (р=0,0358) на всем протяжении беременности были у кавказских женщин. Несмотря на то, что статистически значимых отличий в уровне прогестерона обнаружено не было (р=0,9547), у чеченских и ингушских женщин имела место тенденция к более низким значениям этого показателя относительно русских беременных (табл.15). 74 Таблица 15 Уровень прогестерона и эстриола в динамике физиологической беременности в зависимости от этнического фактора (М±m) Уровень гормонов Триместр беременности Прогестерон (нг/мл) Эстриол (нг/мл) Р Ч И Р Ч И I 22,3±3,4 22,1±2,8 20,9±2,4 1,6±0,2*/** 1,4±0,2 1,5±0,1 II 74,6±3,5 74,1±3,1 73,9±3,4 12,2±0,8*/** 10,1±0,9 10,3±1,0 132,3±2,8 131,5±2,5 130,6±2,2 22,5±1,2*/** 19,4±1,5 20,1±1,1 III Обозначения: Р – русские женщины, Ч – чеченские женщины, И – ингушские женщины. Примечания: *-достоверность отличий между группами «русские женщины», «чеченские женщины», р<0,05; **- достоверность отличий между группами «русские женщины», «ингушские женщины». Более 100 лет назад, в 1905 г., была открыта эндокринная функция плаценты, а в 1962 г. Josimovich и MacLaren обнаружили и доказали, что плацента продуцирует белок подобный гипофизарному гормону роста и пролактину. Этот протеин, получивший название человеческий плацентарный лактоген (ПЛ), оказался мощным метаболическим гормоном. Воздействуя на углеводный и жировой обмен, он способствует сохранению глюкозы и азотсодержащих соединений в организме матери, обеспечивая плод достаточным количеством питательных веществ. Одновременно он вызывает мобилизацию свободных жирных кислот – источника энергии материнского организма. Так же он активно влияет на обмен веществ матери, способствует потреблению глюкозы в организме плода и снижает синтез белка у матери. Это увеличивает запас аминокислот, которые использует плод для своего формирования. ПЛ усиливает выработку прогестерона, стимулирует развитие молочных желёз, обладает лактогенным действием и проявляет иммуносупрессивный эффект, важный для нормального развития беременности. Уровень плацентарного лактогена во II и III триместрах оказался достоверно выше (р=0,0451) национальностей (табл. 16). у женщин чеченской и ингушской 75 Таблица16 Уровень тестостерона и плацентарного лактогена в динамике физиологической беременности в зависимости от этнического фактора (М±m) Уровень гормонов Триместр беременности Тестостерон (нмоль/л) Р Ч Плацентарный лактоген (мг/л) И Р Ч И I 2,28±0,4 2,40±0,3 2,35±0,3 0,6±0,1 0,8±0,2 0,7±0,2 II 3,41±0,6 3,56±0,7 3,48±0,5 2,6±0,4*/** 3,7±0,3 3,6±0,5 6,01±1,1 6,53±1,2 6,32±1,1 5,3±1,2*/** 7,9±1,2 7,7±1,1 III Обозначения: Р – русские женщины, Ч – чеченские женщины, И – ингушские женщины. Примечания: *-достоверность отличий между группами «русские женщины», «чеченские женщины», р<0,05; **- достоверность отличий между группами «русские женщины», «ингушские женщины». Известно, что плацентарный лактоген является также антагонистом инсулина. Кроме того, подобно пролактину, он поддерживает работу жёлтого тела яичников во время беременности и способствует повышению секреции жёлтым телом прогестерона. ПЛ синтезируется трофобластом, начиная с 5-й недели беременности. При этом концентрация, коррелируя с массой плаценты и плода, растёт и достигает плато примерно на 36 неделе беременности. Уровень тестостерона в изучаемых группах достоверно не отличался (р=0,8724), но имел тенденцию к увеличению у кавказских женщин. Приведенный фрагмент исследования позволил установить различия характера гормональной регуляции в зависимости от этнической принадлежности женщин. Так, уровень эстриола в венозной крови кавказских беременных достоверно был ниже (р=0,0358) на всем протяжении гестации. При этом у них же имела место тенденция к более низким значениям прогестерона на всем протяжении гестации. Согласно литературным данным по уровню АКТГ и кортизола можно судить о степени стрессированности организма (Агаджанян Н.А. с соавт., 2008). При изучении этих показателей были обнаружены их наиболее 76 высокие средние значения у чеченских и ингушских женщин. У русских женщин концентрация АКТГ и кортизола, отражающая напряжение стресслиберирующих структур, оказалась наименьшей. При этом уровень плацентарного лактогена во II и III триместрах был достоверно выше у женщин чеченской и ингушской национальностей (р=0,0451), а уровень тестостерона в изучаемых группах достоверно не отличался, но имел тенденцию к увеличению так же у кавказских женщин (р=0,8724). 3.2. Состояние вегетативной нервной систем у беременных в зависимости от этнической принадлежности Вегетативной нервной системе принадлежит важная, можно сказать решающая, роль в жизнедеятельности организма (Вейн А.М., 2000). Предназначение вегетативной системы необходимо рассматривать в двух аспектах. Первый (более традиционный) сводится к поддержанию постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Исследования в этом направлении связаны с именами Claude Bernard, W. Cannon, J. Barcroft. Механизмы, поддерживающие гомеостаз, совершенно отработаны эволюцией и позволяют человеку хорошо адаптироваться ко всем изменениям внешней среды. Вторым и обычно менее обсуждаемым аспектом является обеспечение вегетативной нервной системой различных форм психической и физической деятельности. Так, известно, что в период напряженной деятельности происходит существенная мобилизация энергетических ресурсов, кардиоваскулярной, дыхательной и других систем. При этом резко усиливаются катаболические процессы. В такой ситуации менее жесткие гомеостатические показатели далеко отклоняются от своего уровня в состоянии покоя. И включается процесс, как бы противоположный удержанию гомеостатического равновесия, но необходимый для осуществления конкретных форм поведения, в том числе (и особенно) в экстремальных состояниях. Расстройство вегетативного обеспечения 77 деятельности (недостаточное или избыточное) нарушает поведение человека и обусловливает недостаточно оптимальную адаптацию. Существенным фактором понимания современных форм вегетативной патологии явилось развитие учения H. SeLye о стрессе. Распространение этого учения привело к представлению о необычайно широкой гамме в повседневной жизни стрессоров и, следовательно, стрессовых реакций организма. Появились многочисленные классификации стрессорных ситуаций: положительные и отрицательные, психические и физические, легкие и тяжелые. Стрессорное воздействие, которое определяет необходимость возникновения адаптивных реакций со стороны организма, адекватных у Следовательно, здоровых индивидуумов стрессорные ситуации и измененных действительно у больных. сопровождают человека всю жизнь (Степанова С.И., 1986, 2006). Для вегетативной нервной системы существенно, что при возникновении неспецифических стрессорных реакций облигатно (наряду с эндокринными сдвигами) включаются и вегетативные реакции. Этим объясняется внимание, которое уделяется проблеме хронического и острого стресса и их вегетативного обеспечения – одного из аспектов психовегетативных соотношений, являющихся центром патогенеза и клиники надсегментарных вегетативных нарушений. Значительно расширяет возможности объективной оценки вегетативной дисфункции применение нагрузочных проб (с дозированной физической нагрузкой, ортостатическая проба, умственной и эмоциональной нагрузкой), позволяющих охарактеризовать вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности. При этом для регистрации вегетативных сдвигов используются параметры сердечно-сосудистой и дыхательной систем: частота сердечных сокращений, вариабельность ритма сердца, величина артериального давления (АД), частота дыхания. Исследуемые показатели регистрируются в покое (вегетативный тонус) и при выполнении деятельности (вегетативное обеспечение, которое может быть 78 нормальным, избыточным или недостаточным и отражает состояние эрготропных аппаратов). В аспекте этнической принадлежности изучение вегетативного обеспечения представляет особый интерес. По данным М.Я. Ледяева, О.В. Степановой, Н.В. Шаховой в этиологии вегетативных дисфункций среди множества причин можно выделить как врожденные, так и приобретенные особенности: наследственно-конституциональные особенности деятельности вегетативной нервной системы (аутосомно-доминантный тип наследования); умственное и физическое переутомление (занятия в специализированных школах, спортивных секциях с участием в соревнованиях); гипокинезия (малоподвижный образ жизни, приводящий к резкому снижению толерантности к динамическим нагрузкам); гормональный дисбаланс (пре- и пубертатный период, врожденные и приобретенные заболевания желез внутренней секреции); другие причины развития вегетативных дисфункций: шейный остеохондроз, оперативные вмешательства и наркоз, неблагоприятные метеорологические условия, избыточная масса тела, увлечение просмотром телепередач, компьютерными играми и др. причины. При анализе характера вегетативной регуляции в обследуемой выборке без учета этнической принадлежности в динамике физиологической беременности было выявлено преобладание симпатического тонуса вегетативной нервной системы (рис.2). 46,1 60 25,2 28,7 40 20 0 исследуемая выборка эйтония симпатикотония ваготония Рис. 2 Распределение типов вегетативного статуса у беременных женщин, (%) 79 В зависимости от этнической принадлежности наибольшее количество женщин с преобладанием тонуса симпатической нервной системы оказалось в группе «чеченские женщины» и «русские женщины» (рис. 3). 47,3 46,2 44,8 50 40 30 25,3 28,5 24,6 28,1 25,8 29,4 20 10 0 русские эйтония чеченки симпатикотония ингушки ваготония Рис. 3 Распределение типов вегетативного статуса у русских, чеченских и ингушских женщин, (%) Таким образом, несмотря на то, что в целом по выборке (без учета этнической принадлежности) выявлено преобладание симпатического тонуса, при градациях в зависимости от этноса, женщины с симпатикотонией в процентном соотношении преобладали в группе «чеченские женщины». Это позволило предположить ведущую роль стрессорного фактора – войны – в формировании симпатикотонии у женщин Чеченской республики. В настоящее время, когда республику, теперь уже можно считать десятилетия, потрясали войны, внутри национальные распри и пострадала именно социальная среда и условия (Янхотова Э.М., 2011). Многие дети какое-то время находились в лагерях беженцев. Находясь в жестких и необычных условиях в лагерях беженцев, часть подростков имела проблемы с адаптацией и отказывалась от привычных норм культурных традиций и обычаев. В результате они потеряли свою идентичность, имел проблемы с психическим здоровьем и отклонения в принятых формах поведения. С другой стороны, многие подростки чувствовали себя виноватыми, что они 80 были в безопасности, а люди в их родных местах страдали от военных тягот (Идрисов К.А., 2007). Большинство жителей Чечни, в том числе женского пола, перенесли стрессовую ситуацию и, конечно же, у них кумулирован первичнопсихический статус. На этом фоне трудно ожидать ничего другого как ухудшение показателей не только общей соматической заболеваемости, но и состояния вегетативного обеспечения (Betancourt T.S. с соавт., 2012). У русских столь высокое количество женщин с преобладанием симпатикотонии можно объяснить влиянием других стрессорных агентов: большее число работающих беременных (по сравнению с чеченскими и ингушскими женщинами), негативное влияние социо-культурных различий. 3.3. Особенности подсистемы «плод» с учетом этнической принадлежности женщин При изучении периода внутриутробного развития плода необходимо объединение методов морфологического и физиологического исследования созревающего организма. Ультразвуковая оценка развития плода основана на сопоставлении численных значений фетометрических показателей, полученных в ходе исследования, с нормативными показателями для данного срока беременности. При этом минимальный объем фетометрии включает определение бипариетального размераголовки, длины бедренной кости и среднего диаметра/окружности живота плода. При обнаружении несоответствия одного или нескольких основных параметров сроку беременности или изменения соотношения показателей необходимо проведение расширенной фетометрии с определением лобно-затылочного размера, окружности головки, а также всех длинных костей конечностей плода (Демидов В.Н. 1979-1990; Дуда И.В., Дуда В.И.,1997; Стрижаков А.Н., 1990; Hata Т., Deter R.L., Hill R.M., 1993). В современной литературе, посвященной ультразвуковой диагностике в акушерстве, описаны 81 многочисленные фетометрические показатели, разработанные как отечественными, так и зарубежными авторами для своих популяций (Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В., 1990; Медведева М.В., 2002; Эсетов М.А., Эсетов A.M., 1999, 2000). Многие нормативы фетометрических параметров были разработаны с применением процентильного подхода. Как показывает анализ литературы, различия между номограммами ультразвуковых фетометрических показателей могут быть связаны как с применением различных анатомических ориентиров для их измерений, так и с этническими особенностями антропометрических показателей. Все это требует разработки и использования единых процентильных кривых нормативов ультразвуковой фетометрии в конкретном регионе (Ариас Ф., 1989; Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998; Chard R., Yoong A., Macintosh M., 1993; Deter R.L., Harrist R.B., 1993), так как применение региональных номограмм фетометрии призвано обеспечить правильную оценку динамики роста плода и повысить эффективность пренатальной диагностики. 3.3.1 Фетометрические показатели плода в динамике физиологического течения беременности в зависимости от этнической принадлежности матери При анализе хронограммы показателей бипариетального размера головки плода (БПР) были обнаружены достоверные отличия этого показателя у плодов русских и чеченских матерей. Так в 16-17 недель наименьшие в обследуемой выборке темпы роста плода были выявлены у плодов от русских матерей по сравнению с плодами чеченских и ингушских женщин (рис. 4). В сроке 18-19 недель гестации БПР достоверно не отличались во всех группах (табл. 17). С 20-21 до 28-29 недель наибольшие показатели БПР были обнаружены в III группе. При этом достоверные отличия параметров головки между всеми этническими группами были выявлены с 16 по 31 неделю (р=0,4537). Начиная с 30-31 недели гестации показатели БПР плодов в различных этнических группах достоверно не 82 отличались. Однако незначительное повышение этого параметра было выявлено в группе ингушских женщин в 32-35 недели беременности (табл. 17). мм 95 85 75 65 55 45 35 нед 25 16 17 18 19 20 21 22 русские женщины 23 24 25 26 27 28 29 чеченские женщины 30 31 32 33 34 35 36 37 38 ингушские женщины Рис. 4 Хронограмма бипариетального размера плода в зависимости от этнической принадлежности женщин Необходимо отметить особенности темпов роста плодов от русских матерей, которые в 16-17 недель имели минимальные, а к концу беременности максимальне значения по сравнению с другими этническими группами. Темпы роста окружности головки плода имели аналогичную темпам роста БПД направленность (рис. 5). При этом практически на всех этапах беременности отмечались достоверные отличия параметров в различных этнических группах (р<0,05). Анализ хронограмм показателей окружности живота плода (ОЖ) позволил выявить достоверные их отличия(р<0,05) с 16 по 29 и с 32 по 37 неделю гестации (рис.6). При этом кривые темпов роста плодов русских матерей имели четко выраженный периодический характер со средним периодом 4 недели, тогда как во II и III группах вплоть до 28 недели беременности эта периодика отсутствовала, а с 28 недели - уже отмечалась во 39 83 всех этнических группах. Примечательно, что с 28 по 31 неделю беременности увеличению темпов роста живота у плодов чеченских и ингушских женщин соответствовал временной спад этого показателя у плодов русских женщин, а с 31 недели беременности и до родов регистрировалась синфазность темпов роста живота плода. мм 350 300 250 200 150 нед 100 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 русские женщины чеченские женщины ингушские женщины Рис. 5 Хронограмма окружности головки плода в зависимости от принадлежности женщин этнической мм 340 290 240 190 140 нед 90 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 русские женщины чеченские женщины ингушские женщины Рис. 6 Хронограмма окружности живота плода в зависимости от этнической принадлежности женщин. 84 Таблица 17. Основные показатели фетометрии плода в зависимости от этнической принадлежности женщин (M±m), мм БПР Р Ч И ОГ Р Ч И ОЖ Р Ч И ДБ Р Ч И Голень Р Ч И Предплечье Плечо Р Ч И Р Ч И Срок беременности 16-17 18-19 30,5±1,3*/* 43,7±1,2 * 37±1,4 44±1,4 35,4±1,2 43±1,1 120,5±1,8*/ 159±1,3* ** 131±1,5 149±1,8 130±1,7 161±1,6 97±0,4*/** 135±0,3* 110±0,8• 108±0,5 18,5±0,4*/* * 21±0,6 21±0,7 19±0,3*/** 20±0,4 18±0,3 19,5±0,7*/* * 22±0,5• 21±0,4 15,8±0,4*/* * 19±0,6 18,2±0,5 130±0,6• 137±0,5 28,7±0,5*/ ** 30±0,9• 25±0,8 26±0,6*/* * 24±0,4• 23±0,5 28,7±0,8*/ ** 25±0,2• 24±0,3 26±0,4*/* * 25±0,4• 23±0,7 20-21 51,5±0,9*/* * 54,6±0,8• 47±1,3 176,5±1,4*/ ** 185±1,6 187±1,4 157,5±0,8*/ ** 154±0,9 155±0,4 35±1,0** 26-27 67,2±1,6* 28-29 72±1,2* 30-31 80±1,4 59,6±1,6• 53,2±1,3 202,5±2,3 * 215±1,8• 203±2,1 174,7±0,9 * 182±1,1• 173±0,7 38,9±0,9* * 41±1,2• 37±0,7 33,5±0,6 24-25 59,2±1,7*/ ** 68,7±1,4• 62,3±1,5 223±2,1*/ ** 248±2,4• 230±2,6 207±1,1*/ ** 202±0,9 203±1,2 43,5±1,2* * 44±0,8• 41±1,1 37,4±0,5 73,4±1,5• 67,8±1,5 250±2,1* 76,2±1,1• 70±1,4 268,3±2,0*/ ** 283±2,1• 262±2,3 245±1,7* 78,5±1,2 78±1,3 291±2,7* 250±1,2• 246±1,4 53,3±0,9** 28±0,5 28±0,4 33,5±0,4*/* * 31±0,8• 29±0,4 29±0,8 32±0,7 33±0,6 36±0,5** 38±0,3 37±0,8 40±0,7** 41±0,7• 39±0,5 43±0,4*/** 36±0,6• 32±0,5 32,5±0,4 40±0,3• 38±0,8 36±0,5 41,5±0,6 41±0,5 40±0,4** 30±0,4• 29±0,5 34±0,6• 32±0,4 37±0,6• 35±0,7 40,5±0,7• 38±0,5 277±1,4• 272±1,3 59,5±0,8* * 58±0,7• 55±0,8 54±0,7*/* * 50±0,6 49±0,7 53,5±0,7*/ ** 51±0,6• 49±0,5 49,6±0,6*/ ** 47±0,4• 45±0,5 35±0,7• 31±1,1 29±0,4*/** 22-23 54±1,4* 267±2,3• 250,5±2,4 216,5±1,3*/ ** 225±1,6• 230±1,4 47±0,7** 48±1,2• 45±1,2 41±0,4** 54±1,3• 50±1,1 47,3±0,6*/* * 45±0,9 44±0,8 48,7±0,7*/* * 46±0,6• 44,5±0,4 44,1±0,2*/* * 43±0,7• 41±0,8 297±2,4• 286±2,5 275,1±1,5 32-33 81,3±1,4*/* * 84±1,4 85±1,6 298,4±2,1*/ ** 312±1,9• 307±1,7 284,7±1,3* 293±1,4• 286±1,5 61,9±0,8** 65±0,5• 59±1,1 56,8±0,4*/* * 54±0,7 53±0,6 55,3±0,4*/* * 53±0,6 52±0,7 53,1±0,4*/* * 50,5±0,6• 49±0,4 34-35 85,2±1,3** 36-37 88,7±1,5 38-39 95,7±1,4 86±1,2 88±1,4 314±2,3*/* * 322±2,4 323±2,1 301,6±1,2*/ ** 320±1,5• 315±1,8 66±1,1** 90±1,3 91±1,2 321,3±2,2*/ ** 326±1,8 326±1,9 321,7±1,9*/ ** 330±2,1 332±1,5 71,2±0,9** 93±1,3 93,6±1,5 334±1,4*/ ** 339±1,9 337±1,5 340,3±1,6 67±0,8• 64±0,7 60,4±0,8*/* * 55±0,5• 57±0,4 58±0,3*/** 72±0,6• 68,3±0,8 64,2±0,5*/* * 57±0,7• 62±0,6 61,3±0,7*/* * 60±0,5 59±0,8 58,4±0,7*/* * 55±0,6• 54±0,4 57±0,6 56±0,4 54,8±0,7*/* * 52±0,5• 51±0,3 337±1,8 349±2,4 74,3±1,2* * 75±1,1• 71±1,3 65±0,8* 60,2±0,7• 64,8±0,5 64,7±0,5*/ ** 62±0,7 61,5±0,4 61±0,5*/* * 58±0,6• 56±0,4 Примечание: *-достоверность отличий между группами «русские женщины», «чеченские женщины», р<0,05; **- достоверность отличий между группами «русские женщины», «ингушские женщины», р<0,05; •-достоверность отличий между группами «чеченские женщины», «ингушские женщины», р<0,05; Обозначения: БПР-бипариетальный размер; ОГ-окружность головы; ОЖ-окружность живота; ДБ-длина бедренной кости; Голень-длина костей голени; плечо-длина костей плеча; Предплечье-длина костей предплечья; Р – русские женщины, Ч – чеченские женщины, И – ингушские женщины. 85 При анализе динамики роста длины бедра (ДБ) плода было выявлено, что в 16-17 недель беременности достоверные (р=0,0364) минимальные значения показателя были у плодов русских женщин, тогда как в конце гестации – были максимальными в этой этнической группе (рис.7). С 17 недели беременности и до конца гестации у плодов ингушских женщин длина бедра оказалась достоверно ниже (р=0,0458) по сравнению с I и III этническими группами. Особенно с 22 по 24 и с 28 по 33 недели беременности. Достоверные отличия данного показателя между I и III группами были выявлены только в 16-19 недель (р=0,0352). При этом обращает на себя внимание, что кривая темпов роста бедра плода у ингушских женщин не имеет периодичности изменений в отличие от альтернативных этнических групп. Показатели фетометрии костей голени у плодов русских женщин достоверно отличались во всех этнических группах в сроках 16-21 и 28-37 недель беременности (р=0,0384). При этом с 26 недели и до конца беременности плоды русских женщин имели максимальные значения этого показателя, а у плодов чеченских женщин анализируемый показатель оказался ниже с 33 по 38 недели гестации (рис. 8). В конце беременности темпы роста голени во всех этнических группах были практически одинаковыми. 86 мм 75 65 55 45 35 25 нед 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 русские женщины чеченские женщины ингушские женщины Рис. 7 Хронограмма длины принадлежности женщин бедра плода в зависимости от этнической мм 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 нед 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 русские женщины чеченские женщины ингушские женщины Рис. 8 Хронограмма длины костей голени плода в зависимости от этнической принадлежности женщин При анализе динамики роста плечевой кости плода была выявлена следующая закономерность. Начиная с 18 недели беременности и до конца гестации этот показатель был достоверно выше у плодов русских женщин (р=0,0465). При этом максимальные темпы роста исследуемого показателя 87 отмечались с 27 по 31 недели беременности. Так же обратило на себя внимание то, что только у плодов русских женщин регистрировалась (как и в случае БПР) выраженная периодика темпов роста плеча. На более ранних этапах беременности (16 нед.) у плодов чеченских женщин регистрировались самые высокие показатели длины плечевой кости (рис. 9). мм 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 нед 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 русские женщины чеченские женщины ингушские женщины Рис. 9 Хронограмма длины плечевой кости плода в зависимости от этнической принадлежности женщин Анализ хронограмм темпов рота костей предплечья свидетельствовал об их снижении у плодов русских женщин в 16-17 недель беременности. В 17-19 недель отмечался значительный прирост длины костей предплечья, а с 28 недели беременности до родов темпы роста костей предплечья у плодов русских женщин были максимальными по сравнению с плодами чеченских и ингушских женщин. При сравнении II и III групп этот показатель с 18 недели беременности стал достоверно ниже у плодов ингушских женщин (рис. 10). 88 мм 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 нед 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 русские женщины чеченские женщины ингушские женщины Рис. 10 Хронограмма длины костей предплечья плода в зависимости от этнической принадлежности женщин Проведенные исследования позволили установить существование определенных отличий в темпах роста плода у женщин русской, ингушской и чеченской национальности, имеющих гетерохронную специфику. Полученные данные могут представлять определенный интерес при разработке региональных стандартов ультразвуковой фетометрии. С общебиологических позиций результаты проведенных исследований подтверждают мнение о том, что в приспособительной изменчивости у человека наиболее существенным является однотипность приспособительных реакций у представителей разных рас в одних и тех же экологических условиях. Адаптивные типы приспособления проявляются в первую очередь в признаках, обеспечивающих энергетические возможности организма. Они возникли на протяжении всей человеческой эволюции и отражают историю расселения человека по земному шару (Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е., 1995). В процессе адаптации к природным условиям при одновременном осуществлении репродуктивных и соматических функций в организме 89 происходит конкуренция за энергию, запасы которой в организме всегда ограничены (Гичев Ю.П., 2002). Этнические различия особенно отчетливо проявляются во временных - хронофизиологических особенностях репродуктивной функции (Агаджанян Н.А., 2008). Перераспределение энергии для обеспечения адаптации происходит, в значительной мере, за счет использования энергии, необходимой для осуществления репродуктивной функции (Казначеев В.П., Чуприков А.П., 1976). 3.3.2 Особенности маточно-плацентарно-плодового кровотока в зависимости от этнической принадлежности беременных С позиций системного подхода главным коммуникативным звеном между функциональными подсистемами «мать» и «плод» является плацента, которая вместе с маткой образует дополнительное связующее звено ФСМПП, т.е. «маточно-плацентарный комплекс» (Горячев В.В., 1996). Для изучения функциональных особенностей кровотока в маточноплацентарном комплексе наиболее широкое распространение получила допплерометрия. При исследовании гемодинамических особенностей ФСМПП в настоящей работе оценивались такие уголнезависимые показатели как систоло-диастолическое соотношение, индекс резистентности в правой и левой маточных артериях и в артерии пуповины, а также систолодиастолическое соотношение и пульсационный индекс (ПИ) в средней мозговой артерии плода. При анализе полученных результатов во II триместре физиологически протекающей беременности (табл. 18) было выявлено, что систолодиастолический индекс (Vs/Vd) на средней мозговой артерии был достоверно выше у плодов женщин ингушской национальности, по сравнению с показателями плодов русских женщин (p=0,013). При этом индекс резистентности на правой, левой маточной артериях и артерии пуповины во II и III триместрах беременности у женщин с различной этнической принадлежностью достоверно не отличался (р=0,8546). 90 Низкие показатели ПИ в ранние и поздние сроки беременности могут быть связаны с увеличением метаболических потребностей головного мозга в эти периоды. Более высокие показатели индекса пульсации свидетельствуют об относительном повышении сосудистого сопротивления в плаценте и теле плода. Достоверно более высокие показатели ПИ в средней мозговой артерии во II триместре физиологической беременности были во II и III группах обследовая. При этом у плодов чеченских женщин значения показателя оказались максимальными (1,67, p=0,022). Таблица 18 Различия в средних показателях маточно-плацентарно-плодового комплекса в зависимости от этнической принадлежности беременных Р Ч И 2трим 3трим 2трим 3 трим 2 трим 3 трим Vs/Vd a.uterina dextra 1,95 1,789508 1,66 1,542667 1,92 1,696667 Ri 0,47 0,43082 0,39 0,423077 0,47 0,412105 Vs/Vd a.uterina sinistra 2,18 1,762623 1,85 1,78 1,87 1,752222 Ri 0,51 0,442459 0,43 0,450714 0,46 0,415263 Vs/Vd a.umbilicalis 2,81 2,454098 3,04 2,36973 2,80 2,41381 Ri 0,64 0,602951 0,67 0,577667 0,64 0,544737 4,03459 3,93 4,257838 1,346721 1,67* p=0,022 1,473793 Vs/Vd a.cerebri mеdia Pi 3,65* p=0,013 1,41*/** p=0,004 4,22* p=0,013 1,63** p=0,004 4,011463 1,478108 Примечание: *– достоверность отличий между группами «русские женщины» и «ингушские женщины»; ** – достоверность отличий между группами «русские женщины» и «чеченские женщины» Обозначения: Vs/Vd- систоло-диастолическое соотношение; Pi - пульсационный индекс; Ri - индекс резистентности. Р – русские женщины, Ч – чеченские женщины, И – ингушские женщины. При анализе средних значений толщины плаценты в III триместре у женщин чеченской и ингушской национальностей толщина плаценты была больше чем у русских женщин на 10,5 % и 5,6 % соответственно. Индекс амниотической жидкости во II триместре беременности достоверных 91 отличий не имел, но у чеченских и ингушских женщин отмечалась тенденция к более высоким значениям этого параметра. В III триместре наблюдался разнонаправленный процесс: в то время как у женщин II и III групп средние значения индекса амниотической жидкости снижались по сравнению со II триместром беременности, у женщин I группы, этот показатель наоборот повышался (табл.19). Таблица 19 Различия средних показателей толщины плаценты и амниотического индекса в зависимости от этнической принадлежности беременных Р 2 трим Толщина плаценты, мм 23,386 Ч 3 трим 34,897* p=0,005 2 трим 23,000 И 3 трим 38,543* p=0,005 2 трим 3 трим 22,125 36,850 Индекс 16,528** 13,659** 14,332 16,087 15,054 15,917 амниотической p=0,0002 p=0,0002 жидкости Примечание: *– достоверность отличий между группами «русские женщины» и «чеченские женщины»; ** – достоверность отличий между группами «русские женщины» и «ингушские женщины». Обозначения: Р – русские женщины, Ч – чеченские женщины, И – ингушские женщины. Таким образом, проведенный фрагмент исследования позволил установить достоверное увеличение скорости кровотока в средней мозговой артерии плода у плодов чеченских и ингушских женщин (р=0,013), которое свидетельствовало о большем суммарном периферическом сопротивлении фетальной части плаценты и мозговых сосудов плода. При этом вариативность показателей не выходила за коридор нормы, что указывало на адекватный уровень маточно-плацентарно-плодового кровотока в обеих обследуемых группах. Очевидно, что для поддержания оптимального уровня гемодинамических процессов в маточно-плацентарном комплексе у плодов чеченских и ингушских женщин приходится прибегать к инициации механизмов, обеспечивающих повышение сосудистого тонуса. Увеличение толщины плаценты у чеченских и ингушских женщин можно рассматривать как компенсаторно-приспособительную реакцию организма матери. В 92 качестве факторов, приводящих к этому, в данном случае (физиологической беременности) можно выделить большую прибавку массы тела с возможным изменением метаболизма углеводов и адаптационную реакцию к природноклиматическим условиям, то есть – обеспечение адекватной оксигенации плода в условиях высокогорья (тенденция к развитию фето-плацентарной недостаточности). 3.4. Особенности исходов беременностей и состояния новорожденных в зависимости от этнической принадлежности женщины Одним из фрагментов настоящих исследований явилось сравнительное изучение частоты акушерских осложнений у беременных в зависимости от этнической принадлежности матери. Оценка особенностей течения беременности, родов и состояния новорожденных детей осуществлялась ретроспективно на основании данных историй болезни. Срочные роды чаще встречались в группе русских женщин. У женщин чеченской и ингушской национальностей количество срочных родов было несколько ниже, чем у русских женщин, с отсутствием статистически значимых различий (р=0,0836) (табл. 20). Таблица 20 Исходы родов в зависимости от этнической принадлежности женщин Срочные роды Преждевременные роды Р, n=115 Абс. % 108 93,9 7 6,1 Ч, n=111 Абс. % 103 92,8 8 7,2 И, n=108 Абс. % 101 93,5 7 6,5 Обозначения: Р – русские женщины, Ч – чеченские женщины, И – ингушские женщины. При сравнительном анализе осложнений, возникших в родах, обратило на себя внимание преобладание числа кесаревых сечений (на 1,3 % и 1,5 %), 93 и аномалий родовой деятельности (на 1,2 % и 0,7 %) у чеченских женщин по сравнению с русскими и ингушскими женщинами, соответственно (табл. 21). Таблица 21 Осложнения в родах у женщин в зависимости от этнической принадлежности Осложнения в родах Кесарево сечение Р, n=115 Абс. % 12 10,4 Ч, n=111 Абс. % 13 11,7 И, n=108 Абс. % 15 10,2 Аномалии родовой деятельности 8 6,9 9 8,1 8 7,4 Кровотечение 7 6,1 6 5,4 7 6,4 9 7,8 8 7,2 9 8,3 Родовой травматизм матери Обозначения: Р – русские женщины, Ч – чеченские женщины, И – ингушские женщины. Акушерские кровотечения у ингушских женщин встречались чаще на 0,3 % и 1,0 % по сравнению с русскими и чеченскими женщинами соответственно. Акушерский травматизм матери так же преобладал у ингушских женщин и был на 0,5 % и 1,1 % выше, чем у женщин I и II исследуемых групп соответственно. Определенный интерес представляли результаты, характеризующие состояние новорожденных в зависимости от этнической принадлежности матери. Для этого была проведена оценка состояния новорожденных по шкале Апгар во всех анализируемых группах. Это простой метод для начальной оценки состояния ребёнка с целью выявления необходимости реанимационных мероприятий. Шкала предполагает суммарный анализ пяти критериев (окраска кожного покрова, частота сердечных сокращений, рефлекторная возбудимость, мышечный тонус, дыхание), каждый из которых оценивается в баллах от нуля до двух включительно. Результат оценки находится в диапазоне от 0 до 10 баллов (Сирс У., Сирс М., 2006). 94 Согласно полученным результатам, наиболее благоприятные исходы родов регистрировались у женщин русской и ингушской национальности. В зависимости от этнической принадлежности наибольшие средние значения по шкале Апгар на первой минуте оказались у русских и ингушских новорожденных. При этом на пятой минуте это показатель был достоверно выше у ингушских новорожденных. Вместе с тем, все новорожденные входили в группу здоровых детей, имея оценку по шкале Апгар более 7 баллов. При оценке массы тела новорожденных наиболее высокие показатели отмечались в группе ингушских женщин, которые оказались достоверно выше, чем у русских новорожденных в среднем на 216,7 гр. (p=0,004). При оценке длины тела новорожденных достоверных отличий обнаружено не было (табл. 22). Таблица 22 Физическое развитие и функциональное состояние новорожденных в зависимости от этнической принадлежности матери Вес новорожденного, гр Длина тела новорожденного, см Апгар 1 Апгар 2 Русская национальность 3384,9* p=0,004 Чеченская национальность 51,3 50,8 51,5 7,2** p=0,041 8,2* p=0,011 7,0** p=0,041 7,2 8,3 8,4* p=0,011 3459,4 Ингушская национальность 3601,6* p=0,004 Примечание: *–достоверность отличий между группами «русские женщины» и «ингушские женщины» **– достоверность отличий между группами «русские женщины» и «чеченские женщины» Обозначения: Апгар 1- оценка на первой минуте после рождения; Апгар 2- оценка на пятой минуте после рождения. При оценке состояния новорожденных также анализировался их диагноз при выписке из роддома. Во всех исследуемых группах большая 95 часть детей во всех исследуемых группах были здоровы. При этом у новорожденных от ингушских женщин, по сравнению с русскими и чеченскими новорожденными, чаще отмечались перинатальные поражения ЦНС плода (табл. 23). Таблица 23 Состояние здоровья новорожденных в зависимости от этнической принадлежности матери Диагноз новорожденного здоров Р, n=115 Абс. % 108 93,8 2 неонатальная желтуха Ч, n=111 Абс. % 100 90,1 1,8 4 3,6 И, n=108 Абс. % 97 89,8 3 2,8 перинатальные 5 4,4 7 6,3 8 7,4 поражения ЦНС Обозначения: Р – русские женщины, Ч – чеченские женщины, И – ингушские женщины. Проведенный фрагмент исследования свидетельствует о несущественных различиях в течение беременности в зависимости от этноса матери. При этом статистически значимых отличий в количестве срочных и преждевременных родов обнаружено не было. Вместе с тем, анализируя исходы родов, необходимо отметить, что новорожденные ингушских женщин имели наибольшие росто-весовые показатели и максимальную оценку по шкале Апгар на пятой минуте после рождения. 3.5. Корреляционный анализ анатомо-функциональных особенностей женского организма в зависимости от этнической принадлежности С целью изучения особенностей морфометрических показателей беременных женщин и их плодов в зависимости от этнической принадлежности, для определения количества, качества и межсистемных вероятностных связей изучаемых показателей, а так же выявления степени напряжения регуляторных механизмов на различных этапах физиологической беременности был проведен корреляционный анализ показателей морфометрии женщин и их плодов. 96 Корреляция (от латинского correlatio — соотношение, взаимосвязь), корреляционная зависимость - статистическая взаимосвязь двух или нескольких случайных величин, либо величин, которые можно с некоторой допустимой степенью точности считать таковыми. При этом изменения значений одной или нескольких из этих величин сопутствуют систематическому изменению значений другой или других величин (Гмурман В. Е., 2004). При анализе данных учитывались только корреляции средней силы (r>0,6) и сильные связи (r>0,8), а также их характер (положительная или отрицательная) корреляции. При оценке интегративных взаимосвязей между морфометрическими показателями беременных и их плодов было выявлено, что у женщин чеченской национальности во II триместре беременности сильные положительные связи имели место между весом новорожденного, ростом матери (r=0,7143, p=0,009) и индексом Соловьева (r=0,6314, p=0,028), а так же между длиной тела новорожденного и индексом Соловьева (r=0,5958, p=0,041). Отрицательная средняя связь (r=-0,7369, p=0,037) была обнаружена между индексом амниотической жидкости и индексом Соловьева (рис. 11). При анализе корреляций у чеченских женщин в III триместре беременности средние положительные связи отмечались между объемом грудной клетки женщины и индексом амниотической жидкости (r=0,5119, p=0,005), а так же ростом матери и весом новорожденного (r=0,4996, p=0,001). Отрицательная средняя связь (r=-0,4081, p=0,031) была обнаружена между индексом амниотической жидкости и ростом женщин (рис. 12). 97 Параметры плода Параметры матери Обозначения: сильная положительная связь (p<0,05). средняя отрицательная связь (p<0,05). Рис. 11 Корреляции основных морфометрических показателей матери и плода у женщин чеченской национальности во II триместре беременности Параметры плода Обозначения: Параметры матери средняя положительная связь (p<0,05). средняя отрицательная связь (p<0,05). Рис. 12 Корреляции основных морфометрических показателей матери и плода у женщин чеченской национальности в III триместре беременности 98 Анализ распределения корреляций в группе ингушских женщин и их плодов во II триместре беременности выявил сильную положительную связь между длиной тела новорожденного и distantia cristarum (r=0,6453, p=0,004), а так же среднюю положительную связь между distantia spinarum, весом новорожденного (r=0,6416, p=0,02) и длиной тела новорожденного (r=0,6296 , p=0,044) (рис. 13). Параметры плода Параметры матери Обозначения: сильная положительная связь (p<0,05). средняя положительная связь (p<0,05). Рис. 13 Корреляции основных морфометрических показателей матери и плода у женщин ингушской национальности во II триместре беременности При анализе корреляций у ингушских женщин в III триместре беременности средние положительные связи были обнаружены между весом новорожденного и индексом Соловьева (r=0,5426, p=0), а так же весом новорожденного и distantia spinarum (r=0,4685, p=0,001) (рис.14). 99 Параметры плода Параметры матери Обозначения: средняя положительная связь (p<0,05). Рис. 14 Корреляции основных морфометрических показателей матери и плода у женщин ингушской национальности в III триместре беременности У русских женщин достоверные слабые корреляции были обнаружены во II триместре между окружностью живота плода и ростом матери (r=0,2656, р=0,026), весом до наступления беременности (r=0,2738, р=0,022) и весом перед родами (r=0,2624, р=0,028); окружностью головы плода и conjugata externa (r=0,2388, р=0,046); индексом амниотической жидкости и conjugata externa (r=0,2911, р=0,015). Достоверных корреляций в III триместре обнаружено не было. Проведенный фрагмент исследования свидетельствует о большей детерминированности этнического фактора у чеченских и ингушских женщин. В этих группах морфометрические показатели женщин наиболее тесно (r>0,6; r>0,8) коррелируют с морфометрическими параметрами маточно-плацентарно-плодового комплекса и росто-весовыми характеристиками новорожденных как во II, так и в III триместре беременности. У русских женщин слабые корреляции этих параметров были обнаружены только во II триместре беременности. Это явление, возможно, связано с большим «генетическим разнообразием» женщин, проживающих 100 на территории Ростовской области: в XIII веке – проживание монголо-татар, в XV веке – захват части территорий турками, так же в XV веке на степные просторы Дона устремились беглые крестьяне из Центральной России и Поволжья. Все эти исторические события повлияли на генотип женщин, проживающих на данной территории в настоящее время. 101 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Известно, что значительные социально-экономические преобразования, сопровождающееся интенсивными миграционными процессами и изменениями среды обитания вносят существенный вклад в формирование ложноположительных и ложноотрицательных результатов различных функциональных исследований, проводимых в процессе акушерского скрининга. Особенности географического положения Ростовской области обуславливают высокий коэффициент миграции представителей малых народностей Северного Кавказа, что диктует необходимость изучения функционального состояния женского организма с учетом этнических особенностей. В частности, это особенно актуально при изучении механизмов гестационной реактивности и адаптивности, а так же разработке на их основе специальных оценочных шкал, используемых в диагностике состояния матери и плода. Это подтверждается многочисленными данными литературы (Агаджанян Н.А., 2008; Коротеева Т.В., 2011; Радыш И.В., 2003), свидетельствующими о необходимости территориальной, этнической и возрастной экстраполяции на качественные и количественные характеристики репродуктивных процессов, что необходимо для повышения уровня репродуктивного здоровья, а также создания научно-обоснованных программ для разработки которых необходимо накопление фактических данных о здоровой женщине. В связи с изложенным, исследование этнических особенностей адаптации к природно-климатическим условиям и адаптации представителей различного этноса к физическим и другим видам воздействий объявлено приоритетным медико-биологическим направлением. Согласно определению С.В. Широкогорова (2002) «Этнос - это группа людей, объединенных единством происхождения, обычаев, языка и уклада жизни, в которой протекают процессы культурного и соматического изменения человечества, как вида». При этом, основой классификации 102 этносов служат, во-первых, антропологические или соматические признаки, во-вторых, этнографические признаки, т.е. комплексы обычаев и вообще уклад жизни и, наконец, в третьих, лингвистические признаки, т.е. язык этноса. В соответствии с актуальностью проблемы была сформулирована цель настоящего исследования, заключающаяся в изучении адаптационных особенностей различных звеньев функциональной системы «мать плацентаплод» с учетом этнической принадлежности беременных и разработка на их основе усовершенствованного алгоритма ультразвукового скрининга. Учитывая географическое положение города Ростова-на-Дону, а также социальную специфику клинической деятельности научно- исследовательского института акушерства и педиатрии для проведения настоящих исследований была сформирована выборка беременных женщин русской, чеченской и ингушской национальностей, составляющих численное преимущество среди пациентов института. При этом учитывалась национальность не только самой беременной, но и отца будущего ребенка, имеющие в трех и более поколениях родителей одной национальности и проживающих на одной территории. Такой подход к формированию выборки был обусловлен тем, что согласно определению этносов для них обязательно наличие рода, основанного на кровном (по материнской или отцовской линиям) родстве (Широкогоров С.М., 2002). Следует отметить, что смешанные браки во внимание не принимались. Основные задачи работы предусматривали изучение морфо- функциональных особенностей различных звеньев функциональной системы «мать-плацента-плод» в динамике физиологической беременности. При этом исследования носили системную направленность и проходили в несколько этапов. На первом этапе для изучения подсистемы «мать» с учетом этнического фактора было проведено исследование показателей вегетативной нервной системы и адаптационного потенциала сердечно- 103 сосудистой системы беременных, оценка вегетативного обеспечения функций, индекс функциональных изменений по Берсеневой, исследование гормонального профиля (уровень эстриола, прогестерона, тестостерона, плацентарного лактогена, АКТГ и кортизола в венозной крови беременных), антропометрические измерения по В.В. Бунак (1941) и определение типа конституции по М.В. Черноруцкому (1938). На втором этапе для исследования функциональных особенностей подсистемы «плод» у матерей различной национальности проводили исследование ультразвуковых особенностей морфометрии, темпов роста плода, а так же кровотока в средней мозговой и пуповинной артериях. На третьем этапе для выявления морфо-функциональных особенностей подсистемы «маточно-плацентарный комплекс» в различных этнических группах осуществлялось исследование кровотока в правой и левой маточных артериях, морфологическое состояние плаценты и околоплодных вод (ультразвуковое исследование маточно-плацентарного комплекса). Все исследования проводились на различных этапах (I, II и III триместры) беременности. С целью установления взаимосвязи между морфометрическими показателями матери и плода на четвертом этапе был проведен корреляционный анализ. В заключении, на пятом этапе исследования были изучены исходы родов и состояние новорожденных в различных этнических группах. Все исследования проводились в одно и тоже время суток (с 9 до 12 часов дня). Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием современных методов анализа, включая факторный и корреляционный виды анализа. В результате беременных женщин исследования русской, конституциональных чеченской и ингушской особенностей этнических принадлежностей были обнаружены статистически значимые отличия между отдельными морфометрическими показателями женского организма. Так, у 104 представительниц кавказских национальностей были выявлены большие размеры объема грудной клетки, статистически значимые (р˂0,05) по сравнению с русскими женщинами. Эти данные согласуются с результатами исследований Е.Н. Ярыгиной (2011), показавшей на жителях высокогорья, что у них отмечаются более выраженные размеры грудной клетки в связи с адаптацией системы внешнего дыхания к условиям высокогорной гипоксии. Индекс Соловьева, отражающий толщину костей в обследуемых группах статистически значимо не отличался. Однако размеры таза, особенно межостный и переднее-задний, оказались статистически значимо выше у представительниц кавказских национальностей, особенно у ингушек (р˂0,05). В отличие от чеченцев, проживающих оседло в горной местности на протяжении многих столетий, ингуши неоднократно мигрировали из горной местности на равнину. Это сопровождалось изменениями географических, социальных и культурных особенностей, а в результате трансформировались и условия реализации репродуктивных процессов, которые закреплялись в геноме и обусловили анатомическую специфику женщин. Особое внимание обратило на себя то, что у русских женщин как на ранних этапах беременности, так и накануне родов, имели место наиболее оптимальные, приближенные к нормативным, показатели массы тела и прибавки веса за беременность, в то время как у представительниц кавказских национальностей, особенно у чеченок, прибавка веса за беременность превышала нормативные значения на 12-15%. При этом, у 75% чеченок и 89% ингушек на ранних этапах беременности регистрировался индекс массы тела, свидетельствовавший об избыточном весе, что согласно данным литературы, является одним из значимых факторов риска по развитию метаболического синдрома (Драенкова О.В., 2009). Отсюда следует, что именно чеченские и ингушские женщины при беременности имеют повышенный риск его развития. Особое внимание в работе было уделено изучению морфометрических показателей плода у женщин различной этнической принадлежности. Среди 105 многочисленных методов оценки состояния плода в настоящее время большое практическое значение имеет ультразвуковое исследование, которое позволяет дать объективную оценку как анатомических структур, так и физического развития плода в динамике беременности. Поскольку показатели фетометрии динамически меняются в процессе беременности, их анализ в процессе обсуждения полученных результатов был более детальным. При изучении хронограмм показателей бипариетального размера головки плода были обнаружены статистически значимые отличия у плодов русских и чеченских матерей. Так в 16-17 недель наименьшие темпы роста плода были обнаружены у плодов от русских матерей по сравнению с плодами чеченских и ингушских женщин (р=0,0265). В сроке 18-19 недель гестации БПР статистически значимо не отличался в анализируемых группах, а с 20-21 до 28-29 недель наибольшие показатели БПР были зарегистрированы в III группе. При этом статистически значимые отличия параметров головки между всеми этническими группами отмечались с 16 по 31 неделю (р=0,0354). Начиная с 30-31 недели гестации значения БПР плодов в различных этнических группах статистически значимо не отличались. Следует отметить, что у плодов русских матерей в 16-17 недель регистрировались, наоборот, минимальные значения, анализируемого показателя, в то время как к концу беременности он оказался максимальным. Темпы роста окружности головки плода имели аналогичную темпам роста БПД направленность. При этом практически на всех этапах беременности имели место статистически значимые отличия этого показателя в различных этнических группах. Поскольку, согласно данным литературы (Айламазян Э.К., Серов В.Н., Радзинский В.Е., 2012), размеры головки плода генетически детерминированы, полученные результаты свидетельствуют о существовании генетически обусловленной гетерохронии темпов ее роста в динамике физиологической беременности в зависимости от этнической принадлежности родителей. 106 Анализ хронограмм показателей окружности живота плода позволил выявить статистически значимые их отличия с 16 по 29 и с 32 по 37 неделю гестации (р<0,05). Характерно, что кривые темпов роста плодов русских матерей имели четко выраженный периодический характер со средним периодом 4 недели, тогда как во II и III группах вплоть до 28 недели беременности эта периодика отсутствовала, а с 28 недели отмечалась уже во всех этнических группах. Из ранее обнаруживаемых биоритмов в женском организме, предшествующих самой беременности, период 4 недели является наиболее характерным для менструального цикла. Примечательно также, что с 28 по 31 неделю беременности на фоне увеличения темпов роста живота у плодов чеченок и ингушек регистрировался временный спад этого показателя у плодов русских женщин. При этом с 31 недели беременности и до родов регистрировалась синфазность темпов роста живота плода. В процессе анализа темпов роста бедра плода было выявлено, что в 1617 недель беременности статистически значимые минимальные значения показателя оказались у плодов русских женщин, в то время как в конце гестации они перемещались на максимальную позицию. Так же следует отметить, что с 17 недели беременности и практически до родов у плодов ингушских женщин длина бедра была статистически значимо ниже по сравнению с русскими и чеченками, особенно с 22 по 24 и с 28 по33 недели беременности. При этом кривая темпов роста бедра плода у ингушских женщин не имела периодичности изменений в отличие от альтернативных этнических групп. Показатели фетометрии костей голени у плодов русских женщин так же статистически значимо отличались от других этнических групп в сроках 16-21 и 28-37 недель беременности. При этом с 26 недели и до конца беременности у плодов русских женщин регистрировались максимальные значения этого показателя, однако у плодов чеченок с 33 по 38 недели 107 гестации он оказался существенно ниже, а в конце беременности темпы роста голени были практически одинаковыми во всех этнических группах. На хронограммах роста плечевой кости плода с 18 недели беременности и до конца беременности были выявлены статистически значимые более высокие значения у плодов русских женщин. При этом максимальные темпы роста исследуемого показателя отмечались с 27 по 31 недели беременности. Также обратило на себя внимание то, что только у плодов русских женщин регистрировалась (как и в случае БПР) выраженная периодика темпов роста плеча. На более ранних этапах беременности (16 нед.) у плодов чеченских женщин имела место самые высокие показатели длины плечевой кости. Анализ хронограмм темпов рота костей предплечья свидетельствовал об их снижении у плодов русских женщин в 16-17 недель беременности, в 17-19 недель отмечался их значительный прирост, а уже с 28 недели беременности до родов темпы роста этого показателя у плодов русских женщин оказались максимальными по сравнению с чеченками и ингушками. При этом, начиная с 18 недели беременности он был статистически значимо ниже у плодов ингушских женщин. С позиций системного подхода главным коммуникативным звеном между функциональными подсистемами «мать» и «плод» является плацента, которая вместе с маткой образует дополнительное связующее звено ФСМПП – «маточно-плацентарный комплекс». При исследовании гемодинамических особенностей в маточно-плацентарно-плодовом комплексе оценивали уголнезависимые показатели: систоло-диастолическое соотношение, индекс резистентности в правой и левой маточных артериях и в артерии пуповины, а также систоло-диастолическое соотношение и пульсационный индекс в средней мозговой артерии плода. Следует отметить, что из всех проанализированных показателей кровотока в зависимости от этнической принадлежности беременных и их плодов статистически значимо отличались только показатели мозгового 108 кровотока. Так, было обнаружено, что кривые скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода были (на 15-17%) выше у плодов чеченских и ингушских матерей, что свидетельствовало о меньшей интенсивности мозговой гемодинамики, хотя и в пределах диапазона нормы. Влияние этнического фактора только на показатели мозгового кровотока свидетельствует о генетической обусловленности характера регуляции церебрального кровообращения у плода во внутриутробном периоде онтогенеза. При этом, интенсивность кровотока в остальных плодовых и материнских сосудах, по-видимому, зависила от влияния внешних факторов в процессе вынашивания беременности. При оценке адаптационных особенностей различных звеньев системы «мать-плацента-плод» в динамике физиологической беременности особое значение имели состояние гормонального статуса и характер вегетативной регуляции. При этом, в зависимости от этнического фактора были выявлены более высокие значения тестостерона и кортизола в венозной крови у представительниц кавказских национальностей, тогда как эстриола и прогестерона – у русских женщин. Показатели адаптивности материнского организма в различных этнических группах статистически значимо не отличались, однако в ходе изучения характера вегетативной регуляции в выборке доминировали женщины с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, максимально выраженные у беременных чеченской национальности. Мы полагаем, что эти результаты, с одной стороны, обусловлены географическими особенностями проживания чеченок, при которых высокий симпатический тонус обеспечивает оптимальную адаптацию в горных условиях,а с другой стороны, существуют социально обусловленные предпосылки, связанные с повышенным уровнем тревожности на фоне риска развития террористических актов и военных действий в Чеченской Республике. 109 Полезным результатом функциональной системы «мать-плацентаплод» является рождение здорового доношенного ребенка. Поэтому, в рамках проведенных исследований, значительный интерес представляло изучение характера течения родов и состояния новорожденных в различных этнических группах. При этом бнаружено отсутствие статистически значимых отличий процентов оперативного родоразрешения и аномалий родовой деятельности в зависимости от этнического фактора. Вместе с тем, при оценке массы тела и роста новорожденных наибольшие показатели были выявлены у ингушской национальности, а наименьшие показатели массы тела (в пределах диапазона нормы) обнаружены у русских детей. Полученные данные о наибольших показателях массы тела и прибавки веса за беременность, обусловленные спецификой жирового и углеводного обмена, а также наибольшие размеры таза у ингушских матерей позволяют понять обнаруженную закономерность. Кроме того, именно в этой этнической группе было зарегистрировано наибольшее число детей с неврологическими отклонениями. Результаты проведенных исследований подтверждают мнение о том, что в приспособительной изменчивости у человека наиболее существенным является однотипность приспособительных реакций у представителей разных рас в одних и тех же экологических условиях. Отсюда будет уместна цитата А.П. Лыскова (1997) о том, что "каждый этнос во имя своего существования стремится к сохранению равновесия, которое достигается слабым развитием одних элементов за счет сильно развитых других". Таким образом адаптивные типы приспособления проявляются в первую очередь в признаках, обеспечивающих энергетические возможности организма, которые возникли на протяжении всей человеческой эволюции и отражают историю расселения человека по земному шару. В процессе адаптации к природным условиям при одновременном осуществлении репродуктивных и соматических функций в организме происходит конкуренция за энергию, запасы которой в организме всегда ограничены, особенно если учитывать 110 выявленные этнические различия, отчетливо проявляющиеся во временных или хронофизиологических особенностях репродуктивной функции. Проведенные исследования также показали, что наследственно приобретенные биологические свойства организма человека, закрепленные в его этнической принадлежности, являются важным звеном, определяющим здоровье нынешнего и будущих поколений. В особой мере это касается женского организма как основного носителя репродуктивного здоровья. Для того, чтобы прожить долгую, полноценную и дееспособную жизнь необходимо родиться от здоровых родителей, получить через генофонд от них высокую устойчивость иммунитета к разнообразным негативным факторам среды обитания и адекватную организацию жизненно важных морфо-функциональных структур организма. Очевидно, что для оптимальной реализации психо-физиологических и социальных функций на различных этапах жизни при адаптации к постоянно меняющимся условиям среды обитания человеческий организм должен обладать достаточно широким диапазоном функциональных резервов жизненно важных систем. Эти резервы, в значительной степени опосредуются этническими особенностями, ассимилирующими в себе не только биологические, но и климато-географические, социально-экономические, культурологические, лингвистические и многие другие особенности. Совершенно очевидно и то, что в рамках определенного этноса формируется уникальная, только ему присущая адаптационная специфика, изучение которой необходимо проводить в рамках дальнейших исследований в этом направлении. 111 Выводы 1. Этническая принадлежность женщин статистически значимо влияет на показатели массы тела и прибавки веса за беременность, которые у 97,3% русских женщин находятся в зоне оптимальных значений, а у чеченских и ингушских женщин на более высоком уровне, что является фактором риска ожирения в отдаленные сроки после родов. 2. Для представительниц кавказских национальностей характерными являются большие размеры объема грудной клетки и таза, а так же гиперстенический тип конституции. 3. Темпы роста плода зависят от этнической принадлежности матери. Размеры головки плода преобладают (до 33 недель) у плодов женщин чеченской национальности, бедра и плеча (до 31 недели) у русских женщин, а наименьшие значения длины бедра и костей голени имеют место у женщин ингушской национальности. При этомтемпы роста показателей фетометрии у плодов русских женщин носят четко выраженный периодический характер с интервалом в 4 недели. 4. Этническая принадлежность беременных женщин определяет большую интенсивность мозгового кровотока у плодов русских матерей по сравнению с плодами женщин кавказских национальностей, о чем свидетельствуют меньшие значения систоло-диастолического соотношения (на 15,6%) и пульсационного индекса (16,7%) у плодов русских женщин преимущественно во II триместре беременности. 5. У беременных русской национальности на различных этапах физиологической беременности преобладали более высокие показатели эстриола и прогестерона, тогда как у ингушек и чеченок имел место более высокий уровень плацентарного лактогена, кортизола, адренокортикотропного гормона и тестостерона. 6. женского Адаптационные возможности и характер вегетативной регуляции организма в процессе физиологической беременности от 112 этнической принадлежности не зависят, а определяются его индивидуальнотипологическими особенностями. 7. Этническая принадлежность, в случае чеченской и ингушской национальностей статистически значимо влияет на взаимосвязь между морфометрическими показателями матерей, темпами роста плода и ростовесовыми параметрами новорожденного. 8. У большего числа представительниц русской этнической принадлежности чаще имели место благоприятные исходы родов и лучшее состояние новорожденных, чем у кавказских женщин и особенно ингушек, у которых преобладала вероятность перинатальных поражений центральной нервной системы. 113 Практические рекомендации 1. При разработке региональных стандартов акушерского ультразвукового скрининга необходимо учитывать этническую специфику фетометрических показателей плодов и темпов их прироста. 2. Женщины чеченской и ингушской национальности в связи с избыточной массой тела и патологической прибавкой веса за беременность, являются группой риска по развитию метаболического синдрома, в связи с чем, при планировании у них беременности необходимо проведение мероприятий, направленных на нормализацию веса. 3. У женщин кавказских национальностей необходимо осуществлять обязательный контроль гормонального статуса в I, II и III триместрах с целью профилактики осложнений. гормональной дисфункции и развития акушерских 114 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абрамченко, В. В. Клиническая перинатология / В. В. Абрамченко, Н. П. Шабалов. - Петрозаводск: Издательство «ИнтелТек», 2004. - 424 с. 2. Авдеев, В. Б. Раса и этнос / В. Б. Авдеев, А. Н. Севастьянов.- М.: Книжный мир, 2008. - 79с. 3. Агаджанян, H. A. Учебный процесс и здоровье студентов / H. A. Агаджанян, К. Т. Ветчинкина // Современная высшая школа. - 1986. - №1. С. 103-109. 4. Агаджанян, Н. А. Экология человека и концепция выживания / Н. А. Агаджанян, А. И. Воложин, Е. В. Евстафьева М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.- 240 с. 5. Агаджанян, H. A. Адаптация, экология и здоровье населения различных этнических групп Восточного Забайкалья: науч. изд. / H. A. Агаджанян, Н. Г. Гомбоева. - Новосибирск: Наука, СО РАН; Чита: ЗабГПУ, 2005. - 152 с. 6. Агаджанян, H. A. Горы и резистентность организма / H. A. Агаджанян, М. М. Миррахимов. - М.: Наука, 1970. - 184 с. 7. Агаджанян, H. A. Критерии адаптации и экопортрет человека / H. A. Агаджанян // Бюллетень Со АМН СССР. - 1981. - №6. - С. 35. 8. Агаджанян, H. A. Резервы организма и экстремальный туризм / H. A. Агаджанян, А. Н. Кислицин. - М.: Просветитель, 2002. - 304 с. 9. Агаджанян, H. A. Стресс и теория адаптации: монография [Текст] / H. A. Агаджанян. - Оренбург: ИПК ГОУ ОГУ, 2005. - 190 с. 10. Агаджанян, H. A. Уровень здоровья и адаптации у населения Крайнего Севера / H. A. Агаджанян, Л. В. Саламатина, E. H. Леханова. - М.: Надым, 2002. - 160 с. 11. Агаджанян, H. A. Человек: экология, культура, образование: монография / H. A. Агаджанян, В. П. Горлачев. - М.: РУДН, 2003. - 178 с. 115 12. Агаджанян, H. A. Экологическая физиология человека / H. A. Агаджанян, А. Г. Марачев, Г. А. Бобков. - М.: КРУК, 1998. - 415 с. 13. Агаджанян, H. A. Экологическая физиология: проблема адаптации и стратегия выживания / H. A. Агаджанян // Экологофизиологические проблемы адаптации: материалы X междунар. симпозиума. - М.: РУДН, 2001. - С. 5-12. 14. Агаджанян, H. A. Экологический портрет человека и роль микроэлементозов / H. A. Агаджанян, М. В. Велданова , A. B. Скальный М., 2001. - 236 с. 15. Агаджанян, H. A. Экологический портрет человека на севере / H. A. Агаджанян, H. B. Ермакова. - М.: Крук, 1997. - 208 с. 16. Агаджанян, H. A. Экология человека и проблемы здоровья / H. A. Агаджанян, P. M. Баевский // Вестник АМН СССР. - 1989. - №3. - С. 68-72. 17. Агаджанян, H. A. Экопортрет и здоровье жителей средней полосы России / H. A. Агаджанян, A. A. Желтиков, А. Е. Северин. - Тула: Изд-во Тульского гос. пед. ун-та , 2000. - 309 с. 18. Агаджанян, Н. А. Основы физиологии человека / Н. А. Агаджанян, И. Г. Власова, Н. В. Ермакова, В. И. Торшин. Учебник. 2-е изд., испр. - М.: РУДН, 2005. - 408 с. 19. Агаджанян, Н. А. Проблемы адаптации и учение о здоровье: Учеб. пособие / Н. А. Агаджанян, P. M. Баевский, А. П. Берсенева. - М.: РУДН, 2006. - 284 с. 20. Агаджанян, Н. А. Учение о здоровье и проблемы адаптации / Н. А. Агаджанян, Р. М. Баевский, А. П. Берсенева. - Ставрополь: СГУ, 2000. 204 с. 21. Агаджанян, Н. А. Хронофизиология, хронофармакология и хронотерапия / Н. А. Агаджанян, В. И. Петров, И. В. Радыш, С. И. Краюшкин. – Волгоград. - 2005. –336с. 22. Агаджанян, Н. А. Экология человека. Учебник / Агаджанян, А. И. Григорьев, В. А. Черешнев и соавт. - 2008. – 182c. Н. А. 116 23. Агеева, М. И. Допплерометрические исследования в акушерской практике / М. И. Агеева. - М: «Издательский дом Видар-М», 2000. - С. 58-61. 24. Агеева, М. И. Характер развития и нормативные параметры артериальной гемодинамики плода / М. И. Агеева // Ультр. и функц. диагност. - 2004. - № 3. - С. 44-52. 25. Агеева, М. И. Характер развития и нормативные параметры плацентарного кровообращения / М. И. Агеева, И. А. Озерская, Е. А. Никифорова, Т. Г. Москвина, М. А. Белоусов М. К. Королев // Ультр. и функц. диагност. - 2004. - № 3. - С. 35-44. 26. Адамян, Л. В. Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии. Национальное руководство / Л. В. Адамян В. Н. Демидов А. И. Гус, И. С. Обельчак. - М., ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 656 с. 27. Айламазян, Э. К. Акушерство: Национальное руководство / Э. К. Айламазян, В. И. Кулаков, В. Е. Радзинский. - М. – 2009. - 1218с. 28. Айламазян, Э. К. Акушерство: Национальное руководство. Краткое издание / Э. К. Айламазян, В. Н. Серов, В. Е. Радзинский, Г. Н. Савельева // – М: ГЭОТАР Медиа, 2012. - 608с. 29. Айламазян, Э. К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов / Э. К. Айламазян: - СПб.: Спецлит., 2003. - 529с. 30. Айламазян, Э. К. Теория и практика общей экологической репродуктологии / Э. К. Айламазян, Т. В. Беляева // Журн. акушерства и жен. болезней. – 2000. – Т. 49, №3. – С. 8-10. 31. Айламазян, Э. К., Венозный проток / Э. К. Айламазян, А. А. Полянин, А. В. Михайлов и соавт. // Вестник акушера-гинеколога. - 2001. - Т. 1, №4. - С. 13-16. 32. Акинщикова, Г. И. Телосложение и реактивность организма человека / Г. И. Акинщикова. – М.: Медицина, 1969. - 90 с. 33. Александрова, Е. М. Влияние этнической принадлежности беременных на индивидуальные темпы роста плода во внутриутробном 117 периоде онтогенеза. Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» / Е. М. Александрова. – М. - 2012. – С. 7-8. Алексеев, В. П. Происхождение хакасского народа в свете 34. данных антропологии / В. П. Алексеев // Материалы и исследования по археологии, этнографии и истории Красноярского края. – Красноярск. - 1963. - С. 135-164. Алексеева, Т. И. Адаптация человека в различных экологических 35. нишах Земли (биологические аспекты): курс лекций / Т. И. Алексеева. - М.: МНЭПУ, 1998. - 280 с. Алексеева, Т. И. Адаптивные процессы в популяциях человека / 36. Т. И. Алексеева. - М.: МГУ, 1986. - 215 с. Алексеева, Т. И. Антропологические исследования в Забайкалье в 37. связи с проблемой адаптации человека (морфология, физиология, популяционная генетика) / Т. И. Алексеева // Вопросы антропологии. - 1971. Вып.37. - С. 33-62. 38. Алексеева, Т. И. Восточные славяне. Антропология и этническая история. Ред. Т. И. Алексеева. - М.: Научный Мир, 1999. - 336 с. 39. Алексеева, Т. И. Географическая изменчивость морфофизиологических признаков в связи с проблемой адаптации / Т. И. Алексеева // Вопр. антропологии. - 1979. – Вып.60. – С. 15-23. 40. Алексеева, Т. И. Географическая среда и биология человека / Алексеева Т. И. - М.: Мысль, 1977. - 202 с. 41. Алексеева, Т. И. Этиогенез восточных славян по данным антропологии / Т. И. Алексеева. – М.: МГУ. – 1973. - 332с. 42. Алексина, JI. А. Прогрессивные тенденции эволюции человека на современном этапе / Л. А. Алексина, Л. А. Рудкевич // Материалы IV Международного конгресса по интегративной Издательство СПБГМУ, 2002. - С. 12-13. антропологии.- СПб.: 118 43. Аллахвердов, Ю. А. Ультразвуковая диагностика. Атлас: учебно- практическое пособие / Ю. А. Аллахвердов. – Ростов-на-Дону. - 2013. 324с. 44. Амосов, Н. М. Раздумья о здоровье / Н. М. Амосов. - М: Молодая гвардия, 1978. - 192 с. 45. Анохин, П. К. Узловые вопросы теории функциональных систем / П. К. Анохин. - М.: Наука,- 1980. - 197 с. 46. Аскеров, А. А. Этнические особенности миомы матки в субэкстремальных климатогеографических и социально-экономических условиях Кыргызстана: дис…. д-ра мед. наук: 14.01.01 / Аскеров Арсен Аскерович. – Бишкек, 2011. - 171 с. 47. Астафьева, О. В. Комплексная оценка функционального состояния беременной при нормальной гестации и невынашивании: автореф. дис. … канд. мед. наук: 03.00.13, 14.00.01 / Астафьева Ольга Викторовна. Краснодар, 2001. - 20 с. 48. Атлас анатомии человека: Учебное пособие для медицинских учебных заведений / Сост. В.Б. Марысаев. — М.: РИПОЛ классик, 2005. — 528 с. 49. Афанасьева, Н. В. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести / Н. В. Афанасьева, А. Н. Стрижаков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т.3. - №2 - с.7-13. 50. Афифи, А. Статистический анализ: Подход с использованием ЭВМ / А. Афифи, С. Эйзен / Пер: с англ.- М.: Мир, 1982. - 486 с. 51. Бабенко, Г. А. Микроэлементозы человека: патогенез, профилактика, лечение / Г. А. Бабенко // Микроэлементы в медицине. 2001. Т.2. - В.1. - С. 2-5. 52. Бабкин, П. С. Роды и новорожденный: Эволюционные, неврогенные и ятрогенные проблемы / П. С. Бабкин. - Воронеж: Изд-во Воронеж Гос. Ун-та, 2004. - 248 с. 119 53. Баевский, P. M. В помощь практическому врачу. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: методические рекомендации / P. M. Баевский и др. // Вестник аритмологии. - 2001. -№24. - С. 65-87. 54. Баевский, Р. М. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / Р. М. Баевский, А. П. Берсенева. – М.: Медицина, 1997. – 236 с. 55. Бацевич, В. А. Концентрация цинка в волосах и их взаимосвязь с развитием ряда морфологических признаков у детей и подростков / В. А. Бацевич, Д. Ю. Зорина // Вестник Московского университета. Серия 23. Антропология. — 2009. — № 3. — С. 37–46. 56. Бердышев, Г. Д. Реальность долголетия и иллюзия бессмертия / Г. Д. Бердышев. – Киев: Политиздат, 1989. – 254 с. 57. Бердышев, Г.Д. Эколого-генетические факторы старения и долголетия / Г. Д. Бердышев. – М.: Оникс, 2013. – 205с. 58. Бердышев, Г. Д. Наука и религия о смерти и бессмертии / Г. Д. Бердышев. - Киев, 1986. – 47с. 59. Беспалова, Е. Д. Современные ультразвуковые методы визуализации сердечно–сосудистой системы плода / Е. Д. Беспалова, Е. С. Синьковская, А. Э. Тюмененва, О. Г. Суратова. - М., 2003. - 17с. - Рук. деп. в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова № Д — 27343 от 23.05.03. 60. Бец, Л. В. Антропологические аспекты изучения гормонального статуса человека: дис…. д-ра биол. наук: 03.00.14 / Бец Лариса Валериановна. – М., 2000. - 351 с. 61. Боташева, Т. Л. О диагностической значимости кардиотокографии при различных формах контрактильной активности матки в зависимости от латерализации плаценты / Т. Л. Боташева, А. Б. Порошенко, Т. А. Заманская и соавт. // Актуальные вопросы перинатологии. – Екатеринбург. - 1996. – С. 45–46. 120 62. Боярский, А. Я. Общая теория статистики / А. Я. Боярский, Л. Г. Громыко. – М.: Московский университет, 1985. – 376 с. 63. Бунак, В. В. Антропометрия: практический курс / В. В. Бунак— М., 1941. - 367 с. 64. Бунак, В. В. Географическое распределение роста призывного населения СССР по данным 1927 г. / В. В. Бунак // Антропологический журнал. - 1932. - № 2. - С. 1-26. 65. Бунак, В. В. Методика антропометрических исследований / В. В. Бунак. - М.: Медицина, 1931. - 222 с. 66. Бунак, В. В. О современном состоянии и задачах антропологического изучения человека как производительной силы / В. В. Бунак // Бюллетень орг. Комитета 2-й Всесоюзной конф. по изучению производительных сил СССР (февраль). - М., 1927. - №3-4. - С. 6-7. 67. Бунак, В. В. Об увеличении роста и ускорении полового созревания современной молодежи в свете советских соматологических исследований / В. В. Бунак // Вопросы антропологии. - 1968. - Вып. 28. - С. 36-59. 68. Бунак, В. В. Теоретические вопросы учения о физическом развитии и его типах у человека / В. В. Бунак // Ученые записки МГУ. 1940. Вып. 34. - С. 7-57. 69. Бунин, A. T. Диагностическое значение допплерометрии при задержке развития плода / А. Т. Бунин, А. Н. Стрижаков, М. В. Медведев, М. И. Агеева // Акуш. и гинек. – 1989. – № 12. – С. 41–44. 70. Бунин, А. Т. Диагностическое значение допплерометрии при задержке развития плода / А. Т. Бунин, А. Н. Стрижаков, М. В. Медведев, М. И. Агеева // Акуш. и гинек. - 1989. - №12. - С. 41-44. 71. Тезисы Бутова, O. A. Конституционология: морфотип и дерматотип. научной конференции "Фундаментальные исследования в медицине", о. Эвия (Греция). и прикладные 2003 / O.A. Бутова, Л.Д. Цатурян // Успехи современного естествознания. - 2003. - № 10. — С. 56 - 57. 121 72. Бутова, О. А. Соматотип женщин Ставропольского края с патологией молочной железы / О. А. Бутова, В. А. Еремин, Г. В. Сейфулина // Морфология. - Спб.: Эскулап, 2005. - Т. 127. - №1- С. 46-48. 73. Вейн, A. M. Заболевания вегетативной нервной системы / A. M. Вейн, Т. Г. Вознесенская, B. JI. Голубев и соавт.- М., Медицина, 1991. - 622 с. 74. Вейн, A. M. Классификация вегетативных нарушений // Невролог, и психиатрия. - 1988. - Т. 88, Вып. 10. - С. 9 -12. 75. Вейн, A. M. Лечение вегетативной дистонии. Традиционные и нетрадиционные подходы. Краткое руководство для врачей / A. M. Вейн , H. A. Яковлев, Т. К. Каримов, Т. А. Слюсарь - М.: Медицина, 1993. - 237 с. 76. Вейн, A. M. Неврозы (клинико-патогенетические аспекты, диагностика, лечение и профилактика) / A. M. Вейн, O. A. Колосова, H. A. Яковлев - М.: Медицина, 1992. - 231 с. 77. Вейн, A. M. Неврозы / A. M. Вейн, О. А. Колосова, Н. А. Яковлев. - М., 1996. - 285 с. 78. Вейн, А. М. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение / A. M. Вейн, Т. Г. Вознесенская, О. В. Воробьева и соавт. / Под ред. A. M. Вейна. - М.: Мед.информ. аг-во, 2000. - 752 с. 79. Веселухин, Р. В. Физиологическая характеристика адаптивных типов коренного населения арктической и континентальной зон северовостока Азии / Р. В. Веселухин // Вопросы антропологии. -1977. - Вып. 56. С. 5. 80. Вилков, Г. А. Количественная оценка качества здоровья важнейшая задача медицинской валеологии / Г. А. Вилков // Материалы междунар. конгресса валеологов. - СПб., 1999. - С. 48-49. 81. Вильмс, мегаполиса: Е. А. Микроэлементозы эпидемиологическая у характеристика детского и населения возможности профилактики / Е. А. Вильмс, Д. В. Турчанинов, М. С. Турчанинова. Педиатрия. - 2011. - Т. 90, № 1. - С. 96-101. 122 82. Вихляева, Е. М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е. М. Вихляева: Руководство. 3-е изд., доп. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - 784 с. 83. Владимиров, Ю. М. Оценка маточно-плацентарного кровообращения с помощью метода Допплера / Ю. М. Владимиров // Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и неонатологии. - М. - 1991. - С. 1626. 84. Волков, А. Е. Психоэмоциональные характеристики женщин в I триместре физиологической беременности / А. Е. Волков // Мат. Всерос. конф. с междунар. участием. – Иваново. - 2001. - №4.1. - С. 123-126. 85. Волков-Дубровин, В. П. Размеры тела и некоторые физиологические особенности пяти эндогамных групп хинди язычного населения Союзной территории Дели / В. П. Волков-Дубровин // Вопросы антропологии. - 1974. - Вып.46. - С. 10. 86. Воложин, А. И. Болезнь и здоровье: две стороны приспособления / А. И. Воложин, Ю. К. Субботин. - М.: Медицина, 1998. – 480 с. 87. Воложин, А. И. Патофизиология. В 3 т.: учебник для студентов высших учебных заведений / А. И. Воложин под ред. А. И. Воложина, Г. В. Порядина. – М.: «Академия», 2006. – Т.1. - 272 с. 88. Воложин, А. И. Патофизиология. В 3 т.: учебник для студентов высших учебных заведений / А. И. Воложин под ред. А. И. Воложина, Г. В. Порядина. – М.: «Академия», 2006. – Т.2. - 256 с. 89. Воронов, A. A. Состояние здоровья русских переселенцев в Азербайджане // Русские старожилы Азербайджана: в 2-х ч. / A. A. Воронов, С. М. Кузнецова. – М., 1990. - Ч. 1. - С. 138-153. 90. Воскресенский, С. Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография. Допплерометрия. Биофизический профиль плода / С. Л. Воскресенский. – Минск. - 2004. - 304с. 91. Гармашова, Н. Л. Введение вперинатальную медицину Н. Л. Гармашова, Н. Н. Константинова. — Л.: Медицина, 1978. – 296 с. / 123 92. Гармашова, Н. Л. Патофизиологические основы охраны внутриутробного развития человека / Н. Л. Гармашова, Н. Н. Константинова. — Л.: Медицина . 1985.,159 с. 93. Гичев, Ю. П. Экологическая обусловленность преждевременного старения и сокращения продолжительности жизни населения / Ю. П. Гичев // Гигиена и санитария. – 2002. - №6. – С. 48-51. 94. Гичев, Ю. П. Загрязнение окружающей среды и здоровье человека. / Ю.П. Гичев // Новосибирск: СО РАМН- 2002. – 230 с. 95. Гичев, Ю. П. Здоровье населения как индикатор экологического риска индустриальных районов / Ю. П. Гичев // Вестник РАМН. - 1995. - № 10. - С. 52-55. 96. Гичев, Ю. П. Экологическая обусловленность основных заболеваний и сокращения продолжительности жизни. / Ю. П. Гичев // Новосибирск: СО Р А М Н - 2000. – 90 с. 97. Гладкая, B. C. Состояние физического развития женщин репродуктивного возраста, проживающих в Республике Хакасия / B. C. Гладкая, Л. И. Вериго // Морфологические ведомости. — 2007. — № 3-4. - С. 158-160. 98. Гладкая, В. С. Этнические особенности физического статуса, течения беременности и родов у женщин Республики: дис. … канд. мед. наук: 14.00.02 / Гладкая Валентина Сергеевна. – Красноярск, 2006. - 136с. 99. Глащенкова, И. А. Конституция человека и варианты углеводного обмена / И. А. Глащенкова, E. H. Хрисанфова, Л. В. Бец // Вопросы антропологии. - 1991. - Вып. 85. - С. 15-21. 100. Гмурман, В. Е. Теория вероятностей и математическая статистика: Учебное пособие для вузов.- 10-е издание, стереотипное / В. Е. Гмурман. - М.: Высшая школа, 2004. - 479 с. 101. Година, Е. З. Динамика процессов роста и развития у человека: пространственно-временные аспекты: автореф. дисс…. докт. биол. наук: 03.00.14 / Година Елена Зиновьевна. — М., 2001. - 50 с. 124 102. Година, Е. З. Половой диморфизм и высокогорный стресс / Е. З. Година // Женщина и свобода. Пути выбора в мире традиций и перемен: Материалы Международной конференции. - М., 1994. - С. 135-143. 103. Година, Е. З. Экология и рост: влияние факторов окружающей среды на процессы роста и полового созревания у человека / Е. З. Година, H. H. Миклашевская // Антропология ВИНИТИ. - 1989. - Т. 3. - С. 77-134. 104. Година, Е. З. Экология и рост: влияние факторов окружающей среды на процессы роста и полового созревания у человека: Хрестоматия по антропологии / Е. З. Година, H. H. Миклашевская. — М.: Российское психологическое общество, 1999. - С. 294-301. 105. Горячев, В. В. Состояние адаптации фетоплацентарной системы и перинатальные осложнения / В. В. Горячев // Сборник трудов Астрахан. гос. мед. акад. - Астрахань, 1996. - Т.1 (25). - С. 98-101. 106. Громыко, Г. Л. Современные представления о механизмах регуляции кровообращения в плаценте / Г. Л. Громыко, А. О. Шпаков // Вест. Рос. А.Г. - 1995. - № 4. - С. 35-41. 107. Грязнова, И. М. Сахарный диабет и беременность. / И. М. Грязнова, В. Г. Второва. - М.: Медицина, 1985. - 207 с. 108. Гудков, Г. В. Комплексное исследование функционального состояния вегетативной нервной системы у беременных с гестозом / Г. В. Гудков, А. В. Поморцев, O. K. Федорович // Акуш. и гинек. - 2001. - № 3. - С. 45 -50. 109. Дати, Ф., Белки - Лабораторные тесты и клиническое применение / Ф. Дати, Э. Метцманн.- М.: Лабора, 2007.- с. 398. 110. Дедов, И. И. Биоритмы гормонов / И. И. Дедов, В. И. Дедов - М.: Медицина, 1992. - 256 с. 111. Демидов, В. Н. Внешнее дыхание, газо- и энергообмен при беременности / В. Н. Демидов, С. С. Саакян, Ю. К. Малевич. – Минск: Наука и техника. – 1986. – 118 с. 125 112. Демидов, В. Н. Значение измерения отдельных частей тела в определеии предполагаемой массы тела плода / В. Н. Демидов // Вопр. охр. метеринства и детства. - 1979.- №3. - С. 26-27. 113. Демидов, В. Н. Значение компьютерной ультразвуковой фетометрии в прогнозировании массы и роста плода на протяжении III триместра физиологически развивающейся беременности / В. Н. Демидов, Б. Е. Розенфельд // Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. – 1999. - 4с. 114. Демидов, В. Н. Использование компьютеризированной фетометрии в диагностике гипотрофии плода / В. Н. Демидов, Б. Е. Розенфельд // УЗ-диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1995. - № 2. - С. 31-39. 115. Демидов, В. Н. Новый простой способ ультразвуковой диагностики гипотрофии плода / В. Н. Демидов, Б. Е. Розенфельд, О. Ю. Огай // Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. - 2001. - № 3. - С. 180-184 116. Демидов, В. Н. Ультразвуковая диагностика в акушерстве / В. Н. Демидов, Л. С. Персианинов. - М., Медицина, 1982. – 334 с. 117. Демидов, В. П. Автоматизированная кардиотокография при оценке состояния плода во время беременности / В. П. Демидов, Б. Е. Розенфельд // Ультразвук, диагн. акуш. гин. педиат. - 1994. - № 2. - С. 87 95. 118. Демидов, В. С. Допплерометрия во втором триместре беременности / В.С. Демидов // Акуш. и гинек. – 1993. - №6. - С. 14-18. 119. Дерябин, В. Е. Многомерная биометрия для антропологов / В. Е. Дерябин - М.: Изд-во МГУ, 1983. - 227 с. 120. Дерябин, В. Е. Морфологическая типология телосложения мужчин и женщин: дисс…. докт. биол. наук: 03.00.14 / Дерябин Василий Евгеньевич. - М., 1993. - 513 с. 126 121. Драенкова, О. В. Влияние избыточной прибавки массы тела за время беременности на состояние сердечно-сосудистой системы женщин в отдаленном периоде после родов: дис. … канд. мед. наук: 14.00.06 / Драенкова Ольга Вячеславовна. - М., 2009. - 117с. 122. Држевецкая, И. А. Основы физиологии обмена веществ и эндокринной системы. 3-е изд., перераб и доп. / И. А. Држевецкая - М.: Высшая школа, 1994. - 256 с. 123. Дубова, H. A. Антропологический состав современного населения Средней Азии и пути его формирования / H. A. Дубова // Проблемы этногенеза и этнической истории народов Средней Азии и Казахстана. - Вып. 4: Антропология. - М. - 1991. - С. 61-73. 124. Егоров, М. Н., Ожирение / М. Н. Егоров, Л. М. Левитский. - М: Медицина, 1964. - 306 с. 125. Егорова, Г. А. Эколого-физиологическая характеристика функциональных резервов организма и их связь с элементным статусом и здоровьем населения (по материалам Республики Саха (Якутия): дис…. д-ра мед. наук: 03.03.13, 14.00.16 / Егорова Ганна Алексеевна. – М. - 2007. - 298с. 126. Елфимов, В. И. Основы общей химии. Учебное пособие для ВУЗов / В. И. Елфимов, А. И. Бережной. – М.: Высшая школа, 2009. – 247с. 127. Ермакова, H. B. Экологический портрет человека на Севере и вопросы этнической физиологии / H. B. Ермакова // Материалы XI междунар. симпозиума. - М. – 2003. – С. 183-185. 128. Затикян, Е. П. Истоки, настоящее и перспективы исследования сердечно-сосудистой системы плода / Е. П. Затикян // Ультразвуковая диагностика. - 1999. - № 1.- С.28-33. 129. Зорина, Д. Ю. Возрастные и половые аспекты изменчивости концентраций токсических микроэлементов в волосах башкирских детей и подростков / Д. Ю. Зорина // Вестник Московского университета. Серия 23. Антропология. — 2010. — № 4. — С. 88–94. 127 130. Исаев, А. А. Летопись погоды, климата и экологии Москвы 2001 год / А. А. Исаев, Г. М. Абакумова, Е. В. Горбаренко, И. Д. Еремина, М. А. Локощенко и соавт. - СПб.: Гидрометеоиздат, 2003.- 126 с. 131. Казаченко, Б. Н. Генетико-демографический подход в антропологических исследованиях. Фамильно-родовая структура хакасских популяций / Б. Н. Казаченко // Вопр. антропологии. - 1987. - Вып. 79. - С. 3637. 132. Казначеев, В. П. Биосистемы и адаптация / В. П. Казначеев, А. П. Чуприков. - Новосибирск, 1973. - 76 с. 133. Казначеев, В. П. Проблема адаптации человека (некоторые итоги и перспективы исследований) / В. П. Казначеев, В. М. Стригин Новосибирск, 1978. - 56 с. 134. Казначеев, В. П. Роль эндокринных факторов в процессах адаптации к экстремальным условиям высоких широт / В. П. Казначеев, Ю. П. Шорин // Вестник АМН. СССР. - 1980. - № 7. - С. 76-81. 135. Казначеев, В. П. Современные аспекты адаптации / В. П. Казначев. - Новосибирск: Наука, 1980. – 169 с. 136. Казначеев, В. П. Функциональная асимметрия и адаптация человека: сборник статей / В. П. Казначеев, А. П. Чуприков // Функциональная асимметрия и адаптация человека. - М.: Московский НИИ психиатрии, 1976. - 317с. 137. Казначеев, В. П.Современные аспекты адаптации / В. П. Казначеев. - Новосибирск: Наука, 1980. - 192 с. 138. Калганова, Р. И. Узкий таз в современном акушерстве / Р. И. Калганова. - М.: Медицина, 1965. - 95 с. 139. Карпова, Е. А. Ожирение и репродуктивная функция женщин / М. Ф. Белоярцева, А. А. Шарова, Н. А. Волевода // Проблемы репродукции. 2006. -№4. - С. 23-27. 140. Катинас, Г. С. Биологические ритмы и их адаптационная динамика // Экологическая физиология человека. Ч. 2: Адаптация человека к 128 различным климато-географическим условиям / Г. С. Катинас, Н. И. Моисеева. - Л.: Наука, 1980. - С. 468-516. 141. Китай, И. Я. Стандарты для оценки госпитализированной глазной заболеваемости взрослого населения / Китай И. Я. // Материалы 5-й Всесоюзного съезда офтальмологов. - М. – 1987. - С 41-44. 142. Клевцова, Н. И. Морфологические особенности тела чукчей и эскимосов / Н. И. Клевцова, Н. С. Смирнова // Вопр. антропологии. - 1974. Вып. 48. - С. 18-33. 143. Клиорин, А. И. Биологические проблемы учения о конституциях человека / А. И. Клиорин, В. П. Чтецов. - М.: Наука, 1979. - 164 с. 144. Клиорин, А. И. Генетика, конституциология и медицина перспективы дальнейшего синтеза / А. И. Клиорин // Международные медицинские обзоры. - 1994. - Т. 2 - №4. - С. 225-228. 145. Ковешников, В. Г. Медицинская антропология / В. Г. Ковешников, Б. А. Никитюк. - Киев: Здоровье, 1992. - 192 с. 146. Комарова, О. Д. Исторические этапы адаптации русских переселенцев Русские старожилы Азербайджана: В 2-х ч. / О. Д. Комарова, В. В. Степанов. - М., 1990. - Ч. 1.- С. 113-141. 147. Коротеева, Т. В. Хронофизиологическая характеристика адаптивных реакций у женщин разных этнических групп: дис. … док. мед. наук: 03.03.01 / Коротеева Татьяна Владимировна. – М., 2011. - 220 с. 148. Кречмер, Э. Строение тела и характер / Э. Кречмер. - М.: Дайджест, 1995. - 205 с. 149. Кречмер, Э. Строение тела и характер. Современные проблемы естествознания / Э. Кречмер. - 1930. – 168 с. 150. Кречмер, Э. Строение тела и характер: Перевод со 2-го немецкого издания Г.Я. Тартаковского под ред. П.Б. Ганнушкина / Э. Кречмер. - М.-П.: Госиздат, 1924. – 272 с. 129 151. Кулавский, В. А. Оценка состояния кровотока в артерии пуповины у беременных группы высокого риска / В. А. Кулавский, А. А. Певцова // Ультразвуковая диагностика. - 1997. - № 3. - С. 45 - 47. 152. Куршакова, Ю. С. Проблемы размерной антропологической стандартизации для конструирования одежды / Ю. С. Куршакова, Т. Н. Дунаевская, П. И. Зенкевич, A.J.L. Пурунджан, Е..В. Спиридонова. - М.: Лёгкая индустрия, 1978. - 256 с. 153. Куцов, Г. М. К вопросу о конституциональных признаках адаптивных резервов организма человека / Г. М. Куцов, Н. В. Ермакова, A. M. Ходорович // Здоровье студентов: Сб. тез. междунар. научно-практич. конф. — М.: Изд-во РУДН, 1999. - С. 51-52. 154. Лисицын, Ю. П. Здоровье населения и современные теории медицины / Ю. П. Лисицын. - М.: Медицина, 1982. - 326с. 155. Логвиненко, A. B. Допплерометрия сосудов матки, пуповины и плода в III триместре нормально развивающейся беременности / А. В. Логвиненко // Акуш. и гин. - 1990. №9. - С. 18-22. 156. Логвиненко, Л. В. Допплерометрия сосудов матки, пуповины и плода в третьем триместре нормально развивающейся беременности / Л. В. Логвиненко // Акуш. и гинек. – 1990. - №9. - С. 18-22. 157. Луговая, А. Е. Региональные особенности микроэлементного статуса человека на Севере / Е. А. Луговая, А. Л. Максимов / А. Е. Луговая // Вестник восстановительной медицины. – 2012. – С. 3. 158. Луговая, А. Е. Региональные черты адаптации элементного статуса человека на севере: взаимосвязь физиологических параметров с содержанием химических элементов в организме / Е. А. Луговая, А. Л. Максимов, И. В. Суханова // Вестник восстановительной медицины. – 2013. - № 4. - С. 11-14. 159. Мантагаева, М. Р. Этнические особенности состояния сердечно- сосудистой системы у беременных с артериальной гипертензией: дис. … 130 канд. мед. наук: 14.01.01 / Мантагаева Марина Руслановна. – Иркутск, 2010. 123с. 160. Медведев, М. В. Допплерография в акушерстве / М. В. Медведев. - М.: Реал. время, 1999. - 157 с. 161. Медведев, М. В. Допплеровское исследование маточно- плацентарного и плодового кровотока: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / М. В. Медведев. - М., 1996. - С. 256 - 279. 162. Медведев, М. В. Допплеровское исследование маточно– плацентарного и плодового кровотока. Пренатальная эхография / под ред. М.В. Медведева. – М.: Реальное Время, 2005. – С. 109–124. 163. Медведев, М. В. Допплерометрия в акушерской практике / М. В. Медведев // Ультразвук, диагн. в акушер., гинекологии, педиатрии. -1992. №1. - С. 101 - 109. 164. Медведев, М. В. Допплероэхокардиографическая оценкка гемодинамики плода в III триместре неосложненной беременности / М. В. Медведев, А. Н. Стрижаков // Акуш. и гинек. - 1990. - №12. - С.26-30. 165. Медведев, М. В. Задержка внутриутробного развития плода / М. В. Медведев, Е. В. Юдина. - М. - 1998. - 205 с. 166. Медведев, М. В. Новые достижения допплерометрии в перинатологии / М. В. Медведев, JI. A. Кузнецова// Ультразвук, диагн. в акушер., гинекологии, педиатрии. - 1994. - №4. - С. 117-122. 167. Медведев, М. В. Основы допплерографии в акушерстве. Практическое пособие для врачей / М. В. Медведев - М., 2007. - 72с. 168. Медведев, М. В. Применение метода Допплера в исследовании плода / М. В. Медведев// Ультразвук, диагн. в акушер., гинекологии, педиатрии. - 1993. - №3. - С. 136-141. 169. Медведева, М. В. Эхокардиография плода / Под ред. М. В. Медведева. - М.: Реальное время, 2000. - 144 с. 170. Миклашевская, H. H. Влияние расовой принадлежности и географической среды обитания на ростовые процессы у человека / H. H. 131 Миклашевская // Симпозиум "Антропология 70-х годов": Симпоз. докл. М. 1972. - С. 72-102. Миклашевская, H. H. Ростовые процессы у человека в условиях 171. высокогорья. Человек, эволюция и внутривидовая дифференциация / H. H. Миклашевская, B. C. Соловьева, Е. З. Година, В. М. Кондик. - М.: Наука, 1972. - С. 181-194. Милованов, А. П. Гистофизиология плацентарно-маточной 172. области: Обзор / А. П. Милованов, И. Т. Шатилова, М. Кадыров // Журн. Рос. ассоц. акушер-гинеколог. - 1997. - № 2. - С. 38-45. Мильчевский, О. В. Основания науки антропоэтнологии, или 173. законы отношений между человеком и природой / О. В. Мильчевский. - М.: Типогр. Бахметева, 1868.- 118 с. Митьков, В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой 174. диагностике. Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. - М: Видар, 1996. - Т. 2. - С. 408. Михайлов, 175. ультразвуковым А. контролем В. во Внутриматочные время вмешательства беременности. под Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В. В. Митькова, М. В. Медведева. - М.: Видар, 1996. - Т.2. - С. 280-303. Москвина, О. А. Этнические особенности фетометрических 176. параметров населения Якутии: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.01 / Москвина Ольга Анатольевна. - М., 2007. - 24с. Музыченко, В. Г. Применение массо-ростовых соотношений в 177. клинической медицине / В. Г. Музыченко // Врачеб. дело. 1984. - №1. - С. 2123. Невская, В. П. В кн. Карачаевцы. Историко-этнографический 178. очерк / В. П. Невская. – Карачаево-Черкесск: Карачаево-Черкесское отделение Ставропольского книжного издательства, 1977. - 333 с. 132 179. Никитюк, Д. Б. Применение антропометрического подхода в практической медицине: некоторые клинико-антропологические параллели / Д. Б. Никитюк, А. Л. Поздняков // Вопросы питания. - 2007. - №4. - С. 26-30. 180. Никитюк, Б. А. Конституция человека / Б. А. Никитюк // Антропология / ВИНИТИ. - 1991. - Т. 4. - 160 с. 181. Никитюк, Б. А. Конституция человека / Б. А. Никитюк // Итоги науки и техники. ВИНИТИ. - 1991. - № 4. - 149 с. 182. Никитюк, Б. А. Морфология человека / Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов. М.: МГУ, 1990. - 320 с. 183. Никитюк, Б. А. Проблема конституциональных диссоциаций в интегративной антропологии / Б. А. Никитюк, A. B. Хапалюк // Российские морфологические ведомости. 1997. - № 1. - С. 176-183. 184. Никитюк, Б. А. Теория и практика интегративной антропологии. Очерки / Б. А. Никитюк, В. М. Мороз, Д. Б. Никитюк. - Киев - Винница: Издво «Здоров'я», 1998. - С. 162-186. 185. Николаев, В. Г. Значение клинической антропологии в прогнозе здоровья человека / В. Г. Николаев // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: тез.докл. науч. конф. – Красноярск. - 1992. - С. 59-60. 186. Новорадовский, А. Г. Перспективы исследования биохимической адаптации человека в условиях высокогорья / А. Г. Новорадовский // Вопросы антропологии. - 1984. - Вып.73. - С. 96-103. 187. Нотова, С. В. Оценка уровня адаптации среди мужчин различных этнических групп / С. В. Нотова, Е. В. Бибарцева // Материалы XIV Международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации».- М., 2009. - С. 317-319. 188. Нотова, С. В. Сравнительная характеристика биохимического статуса юношей различных этнических групп / С. В. Нотова, Е. В. Бибарцева, О. А. Науменко, М. А. Русанова // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2009. -№10. - С. 678-681. 133 189. Ожева, Р. Ш. Эколого-физиологические и этнические особенности адаптивных реакций организма подростков к условиям северокавказского региона: автореф. дис. … докт. мед. наук: 03.03.01 / Ожева Разиет Шумафовна. – М., 2012. - 47 с. 190. Онищенко, Г. Г. Об актуальных проблемах здравоохранения Северного Кавказа / Г. Г. Онищенко, Б. А. Тачиев, A. M. Голубев // ЮжноРоссийский медицинский журнал. - 1998. - № 3. — С. 3-7. 191. Орлов, В. И. Кардиотокография и допплерометрия в современном акушерстве / В. И. Орлов, Т. Л. Боташева, А. В. Орлов, - Ростов-на-Дону.: Издательство ЮНЦ РАН, 2007. - 287 с. 192. Панин, Л. Е. Метаболические аспекты адаптации человека к условиям Заполярья / Л. Е. Панин, О. В. Белова, Л. С. Останина и др. В кн.: Географические аспекты экологии человека. — М., 1975. — С. 200-210. 193. Паффенберг, Р. С. Здоровый образ жизни / Р. С. Паффенберг, Э. Ольсен – К.: Олимпийская литература, 1999. – 320 с. 194. Пашина, Н. А. Физиологические особенности иммунного статуса коренного (малочисленного) населения Ямало-Ненецкого автономного округа: дис. ... канд. биол. наук: 03.00.13 / Пашина Наталья Александровна. Надым, 2009. - 116 с. 195. Перевозчиков, И. В. Антропологические исследования в Хакасии / И. В. Перевозчиков, JI. K. Гудкова, А. Г. Башлай, A. B. Сухова, A. M. Маурер // Вопросы антропологии. - 1986. - Вып.77. - С. 79-96. 196. Персианинов, Л. С. Ультразвуковая диагностика в акушерстве / Л. С. Персианинов, В. Н. Демидов. – М.: Медицина, 1982. – 334 с. 197. Платонов, Ю. Д. Масса тела и абдоминальное ожирение как независимые факторы риска повышенного артериального давления / Ю. Д. Платонов, И. С. Петрухин, И. С. Волков и соавт. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2007. - № 2. - С. 12-18. 198. Поморцев, А. В. Функциональное состояние беременной и ее плода при нормальном и осложненном течении беременности: дис. …. д-ра 134 мед. наук: 14.00.01 / Поморцев Алексей Викторович. - Краснодар, 1998. - 258 с. 199. Радзинский, В. Е. Актуальные проблемы современного акушерства (по материалам XVΙΙΙ конгресса FIGO. 2006) / В. Е. Радзинский, А. Н. Гордеев // Акуш. и гинек. – 2007. – №6. – С. 83–85. 200. Радзинский, В. Е. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности / Под ред. В. Е. Радзинского, А. П. Милованова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 393 с. 201. Радыш, И. В. Временная организация физиологических систем у женщин при адаптации к различным факторам среды обитания: дисс…. д-ра мед. наук: 14.00.17 / Радыш Иван Васильевич. - М., 1998. - 286 с. 202. Радыш, И. В. Особенности вегетативного статуса у студенток в различные фазы овариально-менструального цикла / И. В. Радыш, С. И. Краюшкин, Ю. П. Старшинов // Экология человека. - 2000. - № 1. - С. 9 -15. 203. Радыш, И. В. Хронофизиологические аспекты адаптации женщин из различных климатогеографических регионов / И. В. Радыш, А. М. Ходорович, С. И. Краюшкин, Ю. П. Старшинов // Вестник Волгоградского Государственного Университета. Серия 7: Философия. Социология и Социальные Технологии. – 2003. - № 3. - С. 182-190. 204. Радыш, И. В. Эколого-физиологическая характеристика механизмов адаптации студенток из различных климатогеографических регионов / И. В. Радыш: Материалы XI междунар. симпозиума. - М.: РУДН, 2003. - С. 247-445. 205. Романовский, биофизике Ю. М. Математическое моделирование в / Ю. М. Романовский, Н. В. Степанов, Д. С. Чернавский // Введение в теоретическую биофизику. - М., 2004. - 472 с. 206. Рязанцев, C. B. Современный демографический и миграционный портрет Северного Кавказа / C. B. Рязанцев. — Ставрополь: Сервисшкола, 2003. - 376 с. 135 207. Саблиров, М. З. Культура народов Кабарды и Балкарии в конце XIX и начале XX вв.: автореф. дис…. д-ра ист. наук: 07.00.02 / Саблиров Мухарби Забиевич. - Владикавказ, 1999. - 45 с. 208. Савельева, Г. М. Некоторые актуальные вопросы акушерства / Г. М. Савельева, Е. Я. Караганова, М. А. Курцер и др. // Акуш. и гинек. – 2006. – №3. – С. 3–7. 209. Савченков, Ю. И. Очерки физиологии и морфологии функциональной системы мать — плод / Ю. И. Савченков, К. С. Лобынцев — М.: Медицина, 1980, 255 с. 210. Северин, особенностей А. адаптации Е. Эколого-физиологическое человека в жарких обоснование климатогеографических регионах: дис. … докт. мед. наук: 14.00.17 / Северин Александр Евгеньевич.М., 1996. - 297с. 211. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г. Селье. М. - 1960. — 252 с. 212. Сидоров, П. И. Системный мониторинг общественного здоровья / П. И. Сидоров, А. Б. Гудков, Т. Н. Унгуряну // Экология человека. - 2006. - № 6. — С. 3-8. 213. Сидорова, И. С. Руководство по акушерству / И. С. Сидорова, В. И. Кулаков, И. О. Макаров. – М.: Медицина, 2006. – 848 с. 214. Сидорова, И. С. Состояние новорожденных в зависимости от пренатальных показателей фетоплацентарной системы / И. С. Сидорова, Д. Ю. Полубенцев // Рос.вест. перинаталогии и педиатрии. - 1995. - Т. 40, № 4. С. 14-18. 215. Сиротинин, H. H. Адаптация человека к высокогорному климату Кавказа (высоты Эльбруса) / H. H. Сиротинин, В. В. Мацинин. - В кн.: Ресурсы биосферы. - Вып. 3. - Адаптация человека. — Л., 1976. - С. 77-80. 216. Сирс, У. Ваш малыш от рождения до двух лет / У. Сирс, М. Сирс. — М.: Эксмо, 2006. — 912 с. 136 217. Смирнова, Н. С. Опыт анализа общих закономерностей изменчивости состава тела человека: автореф. дис…. канд. биол. наук: / Смирнова Н. С. - М., 1966. - 15 с. 218. Смирнова, Я. С. Народы Северного Кавказа // Семейный быт народов СССР / Я. С. Смирнова, Отв. ред. Т. А. Жданко. - М.: Наука, 1990. С. 356. 219. Союнов, М. А. Особенности репродуктивного здоровья девочек и девушек в экологическихусловиях аридной зоны и Туркменского Приаралья / М. А. Союнов, В. Е. Радзинский, В. В. Герштанская // Вестник Рос. Ассоциации акушеров-гинекол. - 1996. - №2. - С. 31-34. 220. Союнов, М. А. Становление репродуктивной системы у девочек и девушек в экологических условиях Приаралья: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.16, 14.00.01 / Союнов Мухаммедназар Аманович. – М., 1998. – 31 с. 221. Степанова, Г. К. Влияние морфофункциональных особенностей организма на резервные возможности кардиореспираторной системы этносов Якутии / Г. К. Степанова // Бюллетень СО РАМН. 2005. - Т. 116. - № 2. - С. 68-74. 222. Степанова, С. И. Биоритмологические аспекты проблемы адаптации / С. И. Степанова. - М., «Наука». - 1986. - 244с. 223. Степанова, С. И. Стрессорные эффекты 72-часовой депривации сна / С. И. Степанова, В. А. Галич // Авиакосмическая и экологическая медицина. - 2006. - Т. 40. - № 4. - С. 31-35. 224. Стрижаков, А. И. Антенатальная кардиология. (для акушеров- гинекологов) / А. И. Стрижаков. - М., 1991. – 239 с. 225. Стрижаков, А. Н. Избранные лекции по акушерству и гинекологии / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, Л. Д. Белоцерковцева. Ростов н/Д: Феникс, 2000. – 512 с. 137 226. Стрижаков, А. Н. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. Д. Белоцерковцевой. - М.: Медицина, 2004. - 507с. 227. Стрижаков, А. Н. Клиническое значение исследования гемодинамики матери и плода при физиологической и осложненной беременности / А. Н. Стрижаков, О. Р. Баев, И. В. Игнатко, В. Д. Дуболазов // Вестн. РАМН. – 2004. – №11. – С. 3–8. 228. Стрижаков, А. Н. Сравнительная оценка данных допплерографии и кардиотокографии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока / А. Н. Стрижаков, А. Т. Бунин, М. В. Медведев // Акуш. и гинек. 1990. - № 3. - С. 3 - 6. 229. Стрижаков, А. Н. Сравнительный анализ допплерометрии и морфологического исследования плаценты и спиральных артерий в оценке гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод / А. Н. Стрижаков // Акуш. и гинек. – 1991. - №3. - С. 24-29. 230. Стрижаков, А. Н. Становление и развитие внутриплацентарного кровообращения при физиологической беременности / А. Н. Стрижаков и соавт. // Акуш. и гинек. – 1996. - №2. - С. 16-20. 231. Стрижаков, А. Н. Становление центральной и регионарной гемодинамики при физиологическом течении беременности / А. Н. Стрижаков, З. М. Мусаев // Вестн. Рос. Акад. мед. наук. - 1996. - № 6. - С. 7277. 232. Стрижаков, А. Н. Физиология и патология плода: монография / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, И. В. Игнатко, Л. Д. Белоцерковцева. – М.: Медицина Россия, 2004. - 18 с. 233. Стыгар, А. М. УЗД патологии околоплодных вод / А. М. Стыгар // Ультразвук, диагн. – 1998. - № 4. - С. 43-46. 234. Стыгар, А. М. Эхографические аспекты физиологии и патологии последа / А. М. Стыгар // Ультразвук, диагн., 1996, № 2., с. 5869. 138 235. Сухих, Г. Т. Кокрановское руководство. Беременность и роды / Г. Т. Сухих. – М. – 2010.- 412с. 236. Талант, И. Б. Новая схема конституциональных типов женщин // Казанский медицинский журнал. - 1927. - № 5. - С. 547-557. 237. Таннер, Дж. Рост и конституция человека. В кн.: Биология человека / Дж. Таннер. - М., 1968. - С. 247-326. 238. Токарев, С. А. К методике этнографического изучения материальной культуры / С. А. Токарев. - «СЭ». - 1970. - № 4. - С. 5. 239. Трубников, В. И. Многомерный генетический анализ антропометрических показателей. Построение генетически эффективного пространства / Трубников В. И., Гиндилис В. М. // Вопр. антропол. - 1980. Вып. 65. - С. 54-66. 240. Турсун-Заде, Т. В. Увеличение продольно-поперечного грудного индекса как показатель адаптированности коренных жителей к условиям высокогорья / Т. В. Турсун-Заде // VII Всесоюз. конф. по экологической физиологии: Тез. докл. - Ашхабад, 1989. - С. 319. 241. Урбах, В. Ю. Математическая статистика для биологов и медиков / В. Ю. Урбах. - М.: Наука, 1975. - 324 с. 242. Урысон, A. M. Ростовые кривые признаков пропорций тела [Текст] / A. M. Урысон // Вопросы антропологии. - 1968. - Вып.29. - С. 41-58. 243. Федорова, М. В. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода / М. В. Федорова. - М., Медицина. – 1982. - 207 с. 244. Федорова, М. В. Плацента и ее роль при беременности / М. В. Федорова, Е. П. Калашникова. - М., 1986. - 252 с. 245. Фогель, А. В. Онтогенетические особенности функционирования кардио-респираторной системы женского организма с учетом роли макроэлементов и микроэлементов: дис. ... канд. биол. наук: 03.00.13 / Фогель Андрей Владимирович. - Ставрополь, 2009. - 161 с. 246. Холина, Л. А. Влияние хламидийной инфекции матери на течение беременности, состояние плода и новорожденного Текст.; авторефер. 139 дис. канд. мед. наук: 14.00.01 / Холина Людмила Александровна. - Ростов-надону, 1999. — 23 с. 247. Хрисанфова, Е. Н. Антропология / Е. Н. Хрисанфова, И. В. Перевозчиков. - М.: МГУ, 1991. - 320 с. 248. Хрисанфова, Е. Н. Антропология / Е. Н. Хрисанфова, И. В. Перевозчиков. - М.: МГУ, 1999. - 400 с. 249. Хрисанфова, Е. Н. Внутренняя структура длинных костей и ее значение для эволюционной морфологии человека / Е. Н. Хрисанфова //Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1967. - № 11.- С. 47 - 52. 250. Хрисанфова, Е. Н. Палеоантропологический аспект изучения конституции / Е. Н. Хрисанфова // Вопр. антропологии. - 1979. - Вып. 62. С. 3- 11. 251. Хрисанфова, Е.Н. Скелет туловища и конечностей (длинные кости) / Е. Н. Хрисанфова // Труды Ин-та этнографии АН СССР им. Миклухо-Маклая. - М., 1966. - Т. 92. - С. 383 -423. 252. Цатурян, Л. Д. Сравнительная эколого-физиологическая характеристика адаптивных реакций организма обследованных разных этнических групп: автореф. дис.... докт. мед. наук: 03.00.13 : / Цатурян Людмила Дмитриевна. - М., 2009. - 41 с. 253. Цатурян, Л. Д. Фунциональное состояние сердечно-сосудистой системы организма детей с учетом их конституциональных особенностей: дис.... канд. мед. наук: 03.00.13, 14.00.09 / Цатурян Людмила Дмитриевна. Ставрополь, 2004.- 203 с. 254. Цхай, В. Б. Возможности ультразвуковых методов исследования в диагностике внутриутробного инфицирования / В. Б. Цхай, Н. А. Волков, П. С. Голубцов // УЗД акуш. гинек. педиат. – 2000. - Т.8. № 2. – С. 89-95. 255. Человек. Медико-биологические данные. Доклад рабочей группы Комитета ИМКРЗ по условному человеку. - М.: Медицина, 1997. - 495 с. 256. проблемы Червонная, С. М. Тюрско-исламские народы Северного Кавказа: культурной общности, политической консолидации, 140 мусульманской солидарности / С. М. Червонная. — Москва — Кавказ. Диалог культур. - М., 1999. - С. 93-94. 257. Черноруцкий, М. В. Частная патология и терапия внутренних болезней — М.: Госиздат, 1928.—224с. 258. Чеснокова, С. А. Атлас по нормальной физиологии / С. А. Чеснокова, С. А. Шастун, Н. А. Агаджанян.- М: Медицина,1982. - 496 с. 259. Чтецов, В. П. Опыт объективной диагностики соматических типов на основе измерительных признаков у женщин / В. П. Чтецов, Н. Ю. Лутовинова, М. И. Уткина // Вопр. антропологии. – 1979. – Вып.60. – С. 3-14. 260. Чупахин, В. М. Физическая география Северного Кавказа / В. М. Чупахин. - Издательство Ростовского университета, 1974. - 200 с. 261. Шапаренко, П. Ф. Масса тела величина, интегрируемая с развитием разнонаправленных признаков, характеризующих тело человека / П. Ф. Шапаренко // Морфология. - 1999. - Т. 116. - № 4. - С. 64-67. 262. Шиган, Е. Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях. - М.: Медицина, 1986. - 208с. 263. Шиган, Е. Н. Целевые комплексные программы в здравоохранении / Е. Н. Шиган. - М.: Медицина; 1988. - 40с. 264. Широкогоров, С. М. Этнос: Исследование основных принципов изменения этнических и этнографических явлений / С. М. Широкогоров. Шанхай, 1923. - 69с. 265. Штефко, В. Г., Островский А. Д. Схема клинической диагностики конституциональных типов / В. Г. Штефко, А. Д. Островский M. – J L: Биомедгиз, 1929. - 79 с. 266. Щедрин, A. C. Закономерности анатомической изменчивости организма мужчин современной популяции / A. C. Щедрин // IV международный конгресс по интегративной антропологии. - СПб., 2002. - С. 427 - 428. 267. Щедрина, А. Г. Онтогенез и теория здоровья / А. Г. Щедрина, Новосибирск: Наука СО, 1989. - 135 с. 141 268. Эльгакаева, З. А. Особенности соматического и индивидуально – психологического развития девушек-чеченок: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.05 / Эльгакаева Зулихан Адьяновна. - М., 2009. - 23с. 269. Юдина, Е. В. Допплерография в акушерстве: итоги Российского мультицентрового исследования / Е. В. Юдина // Пренатальная диагностика. 2003. - Т. 2. - № 3. - С. 206-214. 270. Юдина, Е. В. Допплерография: время подвести итоги / Е. В. Юдина // Пренат. диагн. – 2002. – Т.1 - №3. – С. 171–179. 271. Юдина, Е. В. Эхография в акушерстве / Е. В. Юдина, М. В. Медведев; под ред. М. В. Медведева // Пренатальная эхография. – М.: Реальное время, 2005. – С. 11–25. 272. Яковлева, H. B. Этнические особенности использования и эффективности антигипертензивных средств в регионе Кавказских Минеральных вод: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.25 / Яковлева Наталья Викторовна. - Волгоград. - 2006. - 25 с. 273. Янхотова, Э. М. Влияние соматической и гинекологической патологии на репродуктивное здоровье девушек-подростков Чеченской республики: дис.... канд. мед. наук: 14.01.01 / Янхотова Элиза Мадаевна. Москва, 2012. – 134 с. 274. Ярхо, А. И. Алтае-Саянские тюрки. Антропологический очерк / А. И. Ярхо.- Абакан: Хакоблнациздат. - 1947. - 148 с. 275. Ярхо, А. И. О взаимоотношении роста, веса и окружности грудной клетки и их значении для оценки физического развития человека / А. И. Ярхо // Русск. антропол. журн. - 1924. - Т. 13, Вып. 3-4. - С. 83-102. 276. Akalin-Sel, Т. Understanding the pathophysiology of uterine growth retardation: the role of the lower limb reflex in redistribution of blood flow / Т. Akalin-Sel, K. H. Nicolaides, S. Campbell // Eur. J. Obstet. Gynec. - 1992. - V. 46. - P. 2-4. 142 277. Alfirevic, Z. Doppler ultrasonography in high-risk pregnacies: systematic review with metaanalysis / Z. Alfirevic, J. P. Neilson // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1995. - V. 172. - P. 1379-1387. 278. Alpern, M. A. Sensitivity and specificity of two-dimensional achocardiographic signs of mitral valve prolapsed / M. A. Alpern, R. Carney, G. C. Flaker et al. // J. Cardiol. - 1984. - P. 792-796. 279. Altshuler G. Role of the placenta in perinatal pathology (revisited) / G. Altshuler // Pediatr. Pathol. Lab. Med. - 1996. - V.16. - № 2. - P. 207-233. 280. Arabin, B. Obstetrical characteristics of a loss of end-diastolic velocities in the fetal aorta and/or umbilical artery using Doppler ultrasound / B. Arabin, M. Siebert, E. Jimenez, E. Saling // Gynec. Obstet. Invest. - 1988. - Vol. 25. - P. 173-180. 281. Arbeille, Ph. Fetal cerebral circulation assessment by Doppler ultrasound in normal and pathological pregnancies / Ph. Arbeille, G.Body, E.Saliba et al. // Europe. J. Obstet. Gynecol. - 1988. - V.29. - №4. - P. 261-273. 282. Arduini, D. Fetal blood flow velocity waveforms as predictors of growth retardation / D. Arduini, G. Rizzo, C. Romanini, S. Mancuso // Obstet. Gynecol. - 1987. - Vol. 70. - P. 7-10. 283. Balcunene, I. Letuve antropologius natmenis / I. Balcunene, I. Nainis, S. Pavilonis, J. Tutkuvene Vilnius: Mokslas, 1991. - 345 p. 284. Barker-Gummings, C. Ethnic Difference in the Use of Peritoneal Dialysis as Initial Treatment for End-Stage Renal Disease / C. Barker-Gummings, W. McClellan, J. M. Soucie et al. // JAMA. - 1995. - Vol. 274. - P. 1858-1862. 285. Beddoe, A. H. Measurement and prediction of total body fat / A. H. Beddoe, S. B. Samat // Appl. Radiat. Isot. 1998. - Vol. 49, № 5-6. - P. 465-467. 286. Bennett, K. Copel Ethnic Differences in Risk Factors for Cervical Incompetence / Kelly Bennett, Ray Bahado-Singh, Urania Magriples, A. Joshua // Obstetrics & Gynecology. – 2001. – Vol. 97. - №4. – Р.30-31. 287. Betancourt, T. S. Connectedness, social support and internalising emotional and behavioural problems in adolescents displaced by the Chechen 143 conflict / T. S. Betancourt, C. Salhi, S. Buka, J. Leaning, G. Dunn, F. Earls. – Disasters. – 2012. – Vol. 36. - №4. – Р. 635-55. 288. Billewicz, W. Z. A longitudinal study of growth in Newcastle upon Tyne adolescents / W. Z. Billewicz, A. M. Thomson, H. A. Fellowes // Ann. Hum. Biol. 1983. - Vol. 10, №2.-P. 125-133. 289. Billewicz, W. Z. A longitudinal study of growth in Newcastle upon Tyne adolescents / W. Z.Billewicz, A. M. Thomson, H. A. Fellowes // Ann. Hum. Biol. - 1983. - Vol. 10. - №2. - P. 125-133. 290. Bishop, E. H. Fetal acceleration test / E. H. Bishop // Amer. J. Obstet. Gynaecol. - 1991. - V. 141. - № 8. - P. 905-909. 291. Bjornerem, A. Seasonal Variation of Estradiol, Follicle Stimulating Hormone, and Dehydroepiandrosterone Sulfate in Women and Men / A. Bjornerem, B. Straume, P. Oian, G. K. R. Berntsen // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. -V. 91(10). - P. 3798-3802. 292. Bodzsar, E. B. Secular growth changes in Hungary // Secular Growth Changes in Europe / E. B. Bodzsar, C. Susanne. - Budapest: Eotvos Univ. Press, 1998. - P. 175-206. 293. Bogin, B. A. Patterns of Human Growth. 2nd ed. Cambridge / B. A. Bogin. - Cambridge Univ. Press, 1999. - 455 p. 294. Bogin, B. Socioeconomic status, sex, age, and ethnicity as determinants of body fat distribution for Guatemalan children / B. Bogin, T. Sullivan // Amer. J. Phys. Anthrop. - 1986. - Vol.69. - P. 527-535. 295. Brezinka, C.Fetal hemodynamics / C. Brezinka // J. Perinat. Med. 2001. -V. 29. -№ 5. -P. 371-380. 296. Caldwell, I. C. Health transition: the cultural, social and behavioral determinants of health in the third world / I. C. Caldwell // Social Science and Medicine. - 1993. - № 36. - P. 128-135. 297. Campbell, S. Ultrasound measurement of the fetal head to abdominal circumference ratio in the assessment of fetal growth retardation / S. Campbell, A. Thomas // Brit . J. Obstet. Gynaecol. – 1977. - Vol.84. - P. 165-174. 144 298. Chard, R. The myth of fetal growth retardation at term / R. Chard, A. Yoong, M. Macintosh // Brit. J. Obstet. Gynaecol. -1993. - V. 100. - P. 1076 -1081. 299. Chatterjee, S. The estimation of the heritability of anthropometric measurements / S. Chatteijee, N. Das, P. Chatteijee // Appl. Hum. Sci. -1999. - V. 18. - № 1. - P. 1-7. 300. Christensen, F.C. Fetal movements counts / F. C. Christensen, W. F. Raybum // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. - 1999. - V.26. - № 4. - P. 607-621. 301. Cole, T. J. Centiles of body mass index for Dutch children aged 0-20 years in 1980 a baseline to assess recent trends in obesity / T. J. Cole, M. J. Roede // Ann. Hum. Biol. - 1999. - Vol.26, № 4. - P. 303-308. 302. Cole, T. J. Creation of growth references / T. J. Cole, S. J. Ulijaszek, F. E. Johnston, M. A. Preece // The Cambridge Encyclopedia of Human Growth and Development - Cambridge: Cambridge Univ. Press, 1998. - P. 63 - 65. 303. Cole, T. J. Seasonal effects on physical growth and development // Seasonality and Human Ecology / T. J. Cole, S. J. Ulijaszek, S. S. Strickland – Cambridge. - Cambridge Univ. Press, 1993. - P. 89-106. 304. Cole, T. J. Seasonality of growth // The Cambridge Encyclopedia of Human Growth and Development / T. J. Cole, S. J. Ulijaszek, F. E. Johnston, M. A. Preece -Cambridge: Cambridge Univ. Press, 1998. P. 223. 305. Cole, T. J. Statistical constructs of human growth: new growth charts for old. Anthropometry: the Individual and the Population / T. J. Cole, S. J. Ulijaszek, C. G. N. Mascie-Taylor. - Cambridge: Cambridge Univ. Press, 1994. P. 78-98. 306. Cole, T. J. The use of Z-scores in growth reference standards / T. J. Cole // The Eighth International Congress of Auxology. - Philadelphia, 1997. - C. 33. 307. Cooper, R. A note on the biological concept of race and its application in epidemiologic research / R. Cooper // American Heart Journal. - 1984. - Vol. 108. - Part 2. - P. 715-723. 145 308. Cooper, R. Biological concept of race and its application to public health and epidemiology / R. Cooper, R. David // Journal of Health Policy and Law. - 1986. - Vol. 11. - P. 97-116. 309. Cooper, R. S. Ethnicity and disease prevention / R. S. Cooper // American Journal of Human Biology. -1993. - Vol. 5. - P. 387-398. 310. Coppens, M. Longitudinal evaluation of uteroplacental and umbilical blood flow changes in normal early pregnancy / M. Coppens, P. Loquet, M. Kollen et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1996. - V. 7. - №2. P. 114-121. 311. Crvenkovic, G. Color Doppler in the assessment of fetal cerebral circulation during the all three trimesters of uncomplicated pregnancy / G. Crvenkovic, A. Kuijak // J. Matern. Fetal Invest. - 1991. - V. 1. - №2. - P. 7. 312. Dajani, R. Metabolic syndrome between two ethnic minority groups (Circassians and Chechens) and the original inhabitants of Jordan / R. Dajani, Y. S. Khader, N. Hakooz, R. Fatahalla, F. Quadan // Endocrine. - 2013. – Vol. 43. - №1. – Р. 112-9. 313. Dawes, G. S. Pattern of the normal fetal heart rate / G. S. Dawes, C. R. S. Hougton, C. W. G. Redman, G. H. A. Visser // Brit. J. Obstet. Gynecol. 1982. - V. 89. - P. 276-284. 314. D'Elia, A. Spontaneous motor activity in normal fetuses / A. D'Elia, M. Pighetti, G. Moccia, N. Santangelo // Early Hum. Dev. - 2001. - V. 65. - № 2. P. 139-147. 315. Demasio, K. Еthnic differences in risk factors for cervical incompetence / K. Demasio, K. Bennett, R. Bahado-Singh, U. Magriples, J. A. Copel // Obstetrics & Gynecology. – 2001. – Vol. 97. - №4 (1). - P. 30–31. 316. Deter, R. L. Detection of growth abnormalities / R. L. Deter, R. B. Harrist // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 1. - № 6. - P. 387-403. 317. Diczfalusy, E. Chorionic gonadotrophin and oestrogens on the human placenta / E. Diczfalusy. - Acta Endocrin (Kbh) Suppl. - 1953. – 12р. 146 318. Dubinsky, T. Predicting poor neonatal outcome: a comparative study of noninvasive antenatal testing methods / T. Dubinsky, M. Lau, F. Powell et al. // Amer. J. Roentgenol. - 1997. - Vol. 168. - №3. - P. 827-831. 319. Elbers, C. C. Low fertility and the risk of type 2 diabetes in women. / C. C. Elbers , N. C. Onland-Moret , M. J. Eijkemans , C. Wijmenga , D. E. Grobbee , Y. T. van der Schouw // Human Reproduction (Oxford, England). 2011. - Vol.26. - №12. – Р. 3472-8. 320. Ellison, P. T. Skeletal growth, fatness and menarcheal age: a comparison of two hypothesis / P. T. Ellison // Hum. Biol. - 1982. - Vol. 54. - P. 269-281. 321. Eveleth, Ph. B. Worldwide Variation in Human Growth / Ph. B. Eveleth, J. M. Tanner. - 1st Ed. Cambridge: Cambridge Univ. Press, 1976. - 330 p. 322. Eveleth, Ph. B. Worldwide Variation in Human Growth / Ph. B. Eveleth, J. M. Tanner. - 2nd Ed. Cambridge: Cambridge Univ. Press, 1990. - 397 p. 323. Everly, G. S. Стресс: природа и лечение: Пер. с англ. / Дж. Эверли, Р. Розенфельд. - М.: Медицина, 1985. - 224 с. 324. Ferembach D. L'évolution des races au Mésolithique // Evolutionary Trends in Fossil and Recent Hominids / D. Ferembach, J. Nemeskeri, G. Dezso. Budapest: Akademiai Kiado, 1969. - P. 83-86. 325. Ferro-Luzzi, A. Environment and physical growth // Genet, and Environ. Factors during Growth Period / A. Ferro-Luzzi, C. N. Y. Susanne. London: Plenum Press, 1984 - P. 221-233. 326. Fitz, G. D., Drumm J. Non invasive measurement of human fetal circulation using ultrasound: a new method / G. D. Fitz, J. Drumm // Brit. Med. J. 1977. - P. 1450-1451. 327. Fleischer, A. C. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology / A. C. Fleischer, R. Romero, F. Manning et al. - 1991. P. 495 -497. 147 328. Galton, F. Anthropometric per-centiles / Galton F. // Nature. 1885. - Vol. 31. - P. 223-225. 329. George, M. Ethnicity and the Incidence and Severity of Hypertension in Pregnancy / M. George, Karla Damus Mussalli, K. Marsha // Obstetrics & Gynecology. –2003. Vol. 101/ - №4 - 46р. 330. Godina, E .Z. Ethnic differences in pubertal growth // Puberty: Variability of Changes and Complexity of Factors / E. Z. Godina, E. Bodzsar, C. Susanne, M. Prokopec. - Budapest: Eotvos Univ. Press, 2000. - P. 125-138. 331. Godina, E. Z. Secular changes in Russia and the former Soviet Union // Secular Growth Changes in Europe / E. Z. Godina, B. E. Bodzsar and C. Susanne. Budapest: Eotvos Univ. Press, 1998. - P. 351-367. 332. Griffin, D. Doppler Blood Flow waveforms in the descending thoracic aorta of the human fetus / D. Griffin, K. Bilardo, L. Masini // Brit. J. Obstet. Gynecol. - 1984. - Vol. 91. - №10. - P. 997-1006. 333. Hall, J. E. Hypertension and Cardiovascular Disease in Women / J. E. Hall, J. P. Granger, J. F. Reckelhoff // Hypertension. - 2008. - V. 51. -P. 951-956. 334. Handwerger, S. Freemark M. The roles of placental growth hormone and placental lactogen in the regulation of human fetal growth and development / S. Handwerger, M. Freemark // J Pediatr Endocrinol Metab.- 2000.-V.13. №4. – P. 343-56. 335. Harrington, K. A. Colour Atlas of Doppler Ultrasonography in Obstetrics / Harrington K., Campbell S. L.: Edward Arnold. - 1995. -148 c. 336. Holzman, C. Second trimester corticotropin-releasing hormone levels in relation to preterm delivery and ethnicity / C. Holzman, J. Jetton, T. SilerKhodr, R. Fisher, T. Rip // Obstetrics & Gynecology. – 2001. - Vol. 97. - №1. – P. 657–663. 337. Idrisov, K. A. Ethnotherapeutic approach in psychosocial assistance to adolescents in refugee camps: The experience of Chechnya / K. A. Idrisov // European Psychiatry. – 2007. – Vol. 22, Supp. 1. – P. 274-275. 148 338. Jana, K. Millar Ethnic Disparities in Maternal and Neonatal Outcomes in Women With Gestational Diabetes / K. Jana, H. I. Teresa Brink-Wong, K. Lynnae // Obstetrics & Gynecology. – 2003. - Vol. 101. - №4 - Р. 45-46. 339. Jequier, Е. Regulation of body weight in humans / Е. Jequier, L. Тарру // Physiol. - Rev. -1999. - V.79. - P. 451-480. 340. Kelly, E. N. Absent end umbilical artery verocity: short and longterm outcome / E. N. Kelly, G. Ryan, D. Farine et.al. // J. Matern. Fetal Invest. - 1993. Vol.3. - №3. - P. 203. 341. Kim, K. S. Anthropometric determinants of risk factors in an African American population / K. S. Kim, D. Robbins, M. Turner et al. // Amer. J. Hum. Biol. - 1998. - V. 10. - №2. - P. 249-258. 342. Knuist, M. Treffers Risk Factors for Preeclampsia in NulliparousWomen in Distinct Ethnic Groups: A Prospective Cohort Study / Knuist Marianne, J. Gouke Bonsel, Hans A. Zondervan, E. Pieter // Obstetrics & Gynecology. – 1998. – Vol. 92. - №2. – Р.174 – 178. 343. Kotler, D. P. Relative and interacting effects of sex, race and environment upon body cell mass in healthy adults / D. P. Kotler, D. M. Thea, D. B. Allison et al. // Amer. J. Hum. Biol. 1998. - V. 10. - № 2. - P. 259-268. 344. Kuczmarski, R.J. Iucreasing prevalence of overweight among U.S. adults The National Health and Nutrition Examination Surveys 1960-1991 / R.J. Kuczmarski, K.M. Flegal, S.M. Campbell, C. Johnson. JAMA. – 1994. - Р. 205211. 345. Kurjak, А. Color Doppler in Obstetrics, Gynecology and Infertility / А. Kurjak, S. Kupesic -Zagreb-Seoul: Art Studio. - Azinovic-Medison, 1999. - 135 p. 346. Lagerlof, N. P. Long-rum trends in human body mass / N. P. Lagerlof // Macroecon Dyn. - 2007. - № 3 (11). - P. 386-387. 347. Mandruzzato, G. P. The clinical significance or reverse end-diastolic flow in the fetal aorta and umbilical artery / G. P. Mandruzzato, P. Bogatti, L. 149 Fischer, C. Gigli // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1991. - Vol. 3. - №1. - P. 192196. 348. Mariotti, S. Нормальная физиология гипоталамо-гипофизарно- тиреоидной системы и ее связь с другими эндокринными железами и нервной системой / S. Mariotti // Клиническая Тиреоидология. -2003. - Т.1. - №4. - С. 310. 349. McCowan, L.M Umbilical artery flow velocity waveforms and the placental vascular bed / L. M. McCowan, L. A. Erskine, J. W. K. Ritchie // Amer. J. Obstet. Gynecol. - 1987. - Vol. 157. - №4. - P. 900-902. 350. Milani S. Modelling secular growth changes // Secular Growth Changes in Europe / S. Milani, B. E. Bodzsar, C. Susanne. - Budapest: Eotvos Univ. Press, 1998. - P. 27-46. 351. Monteiro, C. A. Secular growth trends in Brazil over three decades / C. A. Monteiro, M. H. D'Aquino Benicio, N. Cruz Gouveia // Ann. Hum. Biol. 1994. - Vol. 21. - № 4. - P. 381-390. 352. Morewitz, S. J. Ethnic differences in psychosocial stress during pregnancy / S. J. Morewitz // Obstetrics & Gynecology. – 2002. - Vol. 99. - № 4 (1). - Р. 98 353. Morrison, D. F. Multivariate Statistical Methods [Text] / D. F. Morrison. - N.Y.: McGraw-Hill., 1990. - 330 p. 354. Nguyen, D. P. Ethnic differences of polymorphisms in cytokine and innate immune system genes in pregnant women. D. P. Nguyen, M. Genc; S. Vardhana; O. Babula, A. Onderdonk; S. S. Witkin // Obstetrics and gynecology. – 2004. – Vol.104. – Р. 293-300. 355. Nicolaides, K. H. Absence of end diastolic frequencies in uumbilical artery: a sign of fetal hypoxia and acidosis / K. H. Nicolaides, C. Bilardo, P. Soothill, S. Campbell // Brit. Mrd. J. 1988. - Vol. 297. - P. 1026-1027. 356. Nicolaides, K. H. Crown rump length in chromosomally abnormal fetuses. The 11 -14-week scan-The diagnosis of fetal abnormalities / K. H. 150 Nicolaides, N. J. Sebire, J. M. Snijders - New York.: Parthenon Publishing Group. - 1999. - 436p. 357. Nicolaides, K. H. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy / K. H. Nicolaides, G. Azar, D. Byrne et al. // Brit. Med. J. - 1992. - Vol. 304. - P. 867-869. 358. Nicolaides, K. H. Fetal renal defects: associated malformations and chromosomal defects / K. H. Nicolaides, H. Cheng, A. Abbas et al. // Fetal Diagn. Ther. - 1992. - Vol. 7. - P. 1-11. 359. Nicolaides, K. H. Rapid karyotyping in non-lethal fetal malformations / K. H. Nicolaides, C. Y. Rodec, C. M. Gosden // Lancet. - 1986. - № 1. - P. 283287. 360. Nicolaides, K. H. Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomalabnormalities / К. Н. Nicolaides, R. J. M. Snijders, C. M. Gosden et al. // Lancet. - 1992. - Vol. 340. - P. 704-707. 361. Pearson, К. On the biometrics constants of the human skull / К. Pearson, A. G. Davin // Biometrica. - 1924. - Vol. 16. - Part 3-4. - P. 124-157. 362. Rees, L. A factorial study of some morphological aspects of human constitution / L. Rees, H. J. Eysenck // J. Mental. Sci. – 1945. – Vol. 91(383). – P. 8-21. 363. Rees, L. A factorial study of some morphological aspects of human constitution / L. Rees, H. J. Eysenck. // J. Mental Sei. - 1945. - V. 91, № 383. - P. 8-21. 364. Rich-Edwards, J. W. Psychosocial stress and neuroendocrine mechanisms in preterm delivery / J. W. Rich-Edwards, T. A. Grizzard // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2005. — Т. 192. — № 5. — С. 30—35. 365. Rochelson, B. The significance of absent end-diastolic verocity in umbilical artery velocity waveforms / B. Rochelson, H. Schulman, G. Farmakides et al. // Amer. J. Obstet. Gynec. - 1987. - Vol. 156. - №5. - P. 1213-1218. 366. Serra-Serra, V. Absent/reverse diastolic flow velocity in the umbilical artery: implications and pregnancy outcome / V. Serra-Serra, G. Gaffner, R. 151 Chandran et. al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1992. - Vol. 2. - Suppl. 1. - P. 160. 367. Shepard, M. J. An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound / M. J. Shepard, V. A. Richards, R. L. Berkowitz, S. L. Warsof, J. C. Hobbins // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1982. - Vol.142. – P. 47-54. 368. Soares, M. J. The prolactin and growth hormone families: Pregnancy- specific hormones/cytokines at the maternal-fetal interface //. Reproductive Biology and Endocrinology. - 2004. V.2. – P. 51. 369. Soutif, С. Interet du Doppler uterin systematique chez la femme primipare. A propos de 315 cas / C. Soutif, A. Prevost, M. Andre // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. - 1996. - Vol. 25. - №8. - P. 819-823. 370. Susan, H. T. Norton Ethnic Variation in thePrevalence of Choroid PlexusCysts and the Association WithTrisomy 18. / H. Tran Susan,B. Caughey Aaron,E Mary // Obstetrics & Gynecology. –2005. – Vol. 105. - 4. - 51. 371. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response / Еdited by Francesco Branka, Haik Nikogosian and Tim Lobstein // WHO Library Catalogue in Publication Data. — Copenhagen, Denmark, 2009. 372. Tietz Clinical guide to laboratory tests. 4-th ed. Ed. Wu A.N.B - USA,W.B Sounders Company, 2006.- p.1798 373. Tonge, H. M. Blood flow velocity waveforms in the descending fetal aorta: Comparison between normal and growth-retarded pregnancies / H. M. Tonge, J. W. Wladimiroff, M. J. Noordam et al. // Obstet. Gynecol. 1986. - Vol. 67. - №6. - P. 851-855. 374. Uzan, M. Doppler en obstetrique: Experience de la clinique blandelocque / M. Uzan, E. Gynober, S. Uzan et. al. // Rev. Franc. Gynec. - 1987. Vol. 82. - №1. - P. 35-43. 375. Valensise, H. Doppler velosimetry of the uterine artery as a screening test for gestational hypertension / H. Valensise, V. Bezzeccheri, G. Rizzo et all. // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 3. - №1. - P. 18-22. 152 376. Vaughn, I. R. Berenson Ethnic Differences in DepressiveSymptomatology Among Young Women / I. Rickert Vaughn, M. Wiemann Constance, B. Abbey // Obstetrics & Gynecology. – 2000. – Vol. 95. – Р. 55- 60. 377. Veraldi, A. Experience of epidemiological surveillance of reproductive health in women employed in the health field / A. Veraldi, L. Miligi, C. Lisi et al. // Epidemiol. Prev. 2003. - V. 27 - №2. - P. 5-80. 378. Veraldi, A. Experience of epidemiological surveillance of reproductive health in women employed in the health field / A. Veraldi, L. Miligi, C. Lisi et al. // Epidemiol. Prev. - 2003. - V. 27. - №2. - P. 5-80. 379. Wilmore, J. Exercise, obesity and weight control / J. Wilmore, C. Corbin, B. Pangrazi // Physical Activity and Fitness Research. – 1994. - V.1 №6. – Р.1-6. 153 Приложения Приложение 1 Для оценки уровня функционирования системы кровообращения и определения ее адаптационного потенциала использовали индекс функциональных изменений (ИФИ) по Берсеневой А.П. (1991). Формула расчета: ИФИ=0,011ЧП+0,014САД+0,008ДАД+0,014В+0,009МТ-0,009Р-0,27, где ЧП - частота пульса, САД - систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, Р - рост, МТ - масса тела, В - возраст пациенток. Уровень адаптации: Значение ИФИ удовлетворительная адаптация до 2,59 баллов напряжение механизмов адаптации 2,60-3,09 балла неудовлетворительная адаптация 3,10-3,49 балла срыв адаптации 3,50 баллов и выше 154 Приложение 2 Исследование деятельности вегетативной нервной системы оценивалось с помощью ортоклиностатической пробы. Ортоклиностатическая проба. После 15 минут отдыха в горизонтальном положении определялось АД на правой руке и ЧСС. Затем в вертикальном положении на 1–ой, 3–ей, 5–ой и 10–ой минутах измеряли АД и ЧСС. После 3–х минутного нахождения в горизонтальном положении параметры АД и ЧСС регистрировались вновь. В норме параметры АД и ЧСС возвращаются к исходному уровню после отдыха. В вертикальном положении систолическое АД увеличивается до 20 мм рт. cт., ЧСС на 30 ударов в 1 минуту (Вейн А.М., 1998). При избыточном вегетативном обеспечении: ЧСС увеличивается более чем на 30 в минуту, САД повышается более чем на 20 мм рт. ст., повышается ДАД при нормальном САД, может появляться потемнение в глазах и прилив крови к лицу при вставании. При недостаточном вегетативном обеспечении сразу при вставании САД снижается на 10-15 мм рт. ст. и уменьшается пульсовое АД, отмечается покачивание и слабость, САД при стоянии уменьшается на 10-15 мм рт.ст. при тех же параметрах ДАД, АД пульсовое снижается по сравнению с исходным более чем в 2 раза. 155 Приложение 3 Максимально нормальный вес женщин с учетом возрастных изменений (по Егорову и Левитскому) Рост, см Возраст, лет 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 150 51,9 56,9 60,5 57,7 56,8 152 53 59 62,5 59,6 58,9 154 55 61,1 64,4 62,2 61 156 56,8 62,5 66 63,4 61,9 158 58,1 64,1 67,9 64,5 63,4 160 59,8 65,8 69,9 65,8 64,6 162 61,6 68,5 72,2 68,7 66,5 164 63,6 70,8 75,8 72 70,4 166 65,2 71,8 76,5 73,8 71,5 168 66,5 73,7 78,2 74,8 73,3 170 68,2 75,8 79,8 75,8 75 172 69,8 77 81,7 77,7 76,3 174 71,3 79 83,7 79,4 78 176 72,8 79,9 84,6 81,5 79,1 178 74,2 81,4 86,1 82,4 80,9 180 75,9 82,9 88,1 84,1 81,6 156 Приложение 4 Схема конституции человека по М.В. Черноруцкому. Отнесение к тому или иному типу телосложения производится на основании величины индекса Пинье (ИП). ИП = L – (P + T), где L – длина тела (см); P – масса тела (кг); T – окружность грудной клетки (см). Затем необходимо оценить полученный результат: индекс больше 30 – (гипо) (а)- стеники (астенический тип, худощавое телосложение); индекс от 10 до 30 – нормостеники (атлетический тип, нормальное телосложение); индекс меньше 10 – гиперстеники (пикнический тип, тучное телосложение).