тактика лечения кариозных дефектов твердых тканей корня зуба

Стоматолог / Stomatologist 1-2012
2-2011
ОБМЕН ХРОНИКА
ОПЫТОМ
Л.Н. Дедова, О.В. Кандрукевич
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ КАРИОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ
ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ КОРНЯ ЗУБА
УО «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ», Г. МИНСК
Резюме. В статье представлены и обоснованы практические рекомендации для врачейстоматологов, касающиеся особенностей препарирования и пломбирования кариозных дефектов
твердых тканей корня зуба.
Ключевые слова: кариес корня, факторы риска, лечение и профилактика, дентин, цемент, болезни
периодонта
L.N. Dedova, O.V. Kandrukevich
TACTICS OF TREATMENT OF ROOT CARIES CAVITIES
Belarusian State Medical University, Minsk
Summary. The article submits recommendations for practical dentists concerning risk factors, preventive and treatment of root
caries.
Key words: root caries, risk factors, treatment and preventive, dentine, cement, periodontal diseases
Р
микроанализа в области кариозных дефектов
корня зуба отмечается не только деминерализация дентина и цемента, но и грубые необратимые изменения структуры твердых
тканей корня зуба (нарушение органической
матрицы дентина, распад пери- и интертубулярного дентина, разрушение дентинных
трубочек) [7, 17] (рис. 2). Это диктует необходимость применения оперативной (препарирование, пломбирование) тактики лечения
кариозных дефектов корня зуба. При этом необходимо принимать во внимание расположение кариозного дефекта по отношению к десневому краю. Так, К. Мелконян рекомендует
при поддесневом расположении кариеса корня проводить лоскутную операцию в области
причинного зуба и пломбировать кариозную
полость на корне зуба в ходе оперативного
вмешательства [12].
При выборе тактики лечения пациентов с кариесом корня зуба следует учитывать наличие
факторов риска кариеса корня у данного пациента. Факторы риска кариеса корня и кариеса коронки зуба в основном сходны, однако для
возникновения кариеса корня необходимо наличие открытой поверхности корня зуба. В связи с этим возможно деление предрасполагающих факторов корневого кариеса на 2 группы
в зависимости от их влияния на окружение коронки и окружение корня (рис. 3).
Факторами, влияющими на окружение коронки, следует считать микроорганизмы зубного
налета, кариесогенные продукты, недостаток
поступления фтора в организм, изменение ка-
азвитие кариеса корня зуба – это результат взаимодействия комплекса неблагоприятных факторов, ведущих к
возникновению и прогрессированию
кариозного процесса в области корня зуба. Своевременное проведение комплекса лечебнопрофилактических мероприятий при кариесе
корневых поверхностей способствует снижению скорости прогрессирования рецессии десны, уменьшению риска возникновения осложненного кариеса.
Цель работы – на основании анализа научной
медицинской литературы и собственных наблюдений представить особенности подходов к лечению кариозных дефектов корня зуба.
Распространенность кариозных дефектов корня зуба среди пациентов с кариесом корня по
данным Л.Н. Дедовой, О.В. Кандрукевич (2008)
составляет 61,6 ± 3,53 % (в возрастной группе
45−54 года) [6] (рис. 1).
По данным растровой электронной микроскопии и локального рентгеноспектрального
Рис. 1. Распространенность кариозных поражений
корня зуба по глубине
*
От редакции: термин пародонт автор статьи употребляет как синоним термина периодонт
Стоматолог
76
Stomatologist 1-2012
Л.Н. Дедова, О.В. Кандрукевич
ОБМЕН ОПЫТОМ
Рис. 2. Дентин корня зуба в области кариозного дефекта
(Данные экспериментального исследования (Л.Н. Дедова, О.В. Кандрукевич, В.В. Цыбульский, 2009))
чественных и количественных характеристик
ротовой жидкости. Факторами, влияющими на
окружение корня, следует считать потерю зубодесневого прикрепления и предрасполагающие к этому неудовлетворительную гигиену ротовой полости, болезни периодонта, пожилой
возраст, анатомические особенности зубочелюстной системы. Критический показатель рН,
при котором начинается процесс деминерализации для цемента зуба и корневого дентина,
равен 6,2−6,7 (для эмали в среднем 5,5) [4, 5].
После постановки диагноза кариеса корня зуба
и выявления возможных факторов риска планируют лечебно-профилактические мероприятия.
В том числе, в первую очередь проводят мотивацию пациента к поддержанию здоровья
ротовой полости, дают рекомендации по гигиеническому уходу за зубами, советы по
питанию [10, 13, 26, 28].
Согласно данным научной медицинской литературы, рекомендации по гигиеническому уходу за ротовой полостью для пациентов
с рецессией десны и кариесом корня включают стандартный метод чистки с модифицированным методом Stillman, позволяющим
очищать шеечные участки зубов, минимально
травмируя десневой край и стимулируя кровообращение в нем [15]. Пациентам с оголенными корнями зубов рекомендуют зубные пасты
(или гели) с абразивностью не более 80 RDI,
мягкие зубные щетки. В качестве вспомогательных гигиенических средств для очищения
вогнутых поверхностей корня зуба таким пациентам следует использовать межзубные ершиСтоматолог
1. Факторы, влияющие на окружение корня:
• неудовлетворительная гигиена рта
• болезни периодонта
• пожилой возраст
• анатомические особенности зубочелюстной
системы
• снижение зубодесневого прикрепления
2. Факторы, влияющие на окружение коронки:
• микроорганизмы зубного налета
• кариесогенные продукты
• недостаток поступления фтора в организм
• изменение характеристик ротовой жидкости
Рис. 3. Факторы риска корневого кариеса
(Л.Н. Дедова, О.В. Кандрукевич, 2007)
77
Stomatologist 1-2012
Стоматолог
Л.Н.
Дедова,/ О.В.
Stomatologist
Кандрукевич
2-2011
ОБМЕН ХРОНИКА
ОПЫТОМ
Таблица 1. Проблемы лечения кариозных дефектов корня зуба
Проблема
Пути преодоления
Риск травмы десневого края
1. Соблюдение правил безопасного
препарирования (упор руки)
2. Использование коффердама
Обеспечение сухости операционного поля
(защита от крови, десневой и ротовой жидкости,
экссудата из периодонтальных карманов)
1.Коффердам
2. Ретракционная нить
3. Устранение воспаления в десне
Обеспечение доступа к апроксимальным
пришеечным дефектам
Формирование дополнительной
площадки на оральной поверхности
на корне зуба
Обеспечение фиксации пломб к дентину и цементу
1.Пломбировочные материалы,
обладающие химической адгезией
2. Создание пунктов ретенции при
препарировании
Поддесневое распространение дефекта
1.Ретракция десны
2.Сочетание лечения кариеса корня
с хирургическими методам лечения
болезней периодонта (лоскутные
операции и др.
Нагрузки на сжатие/растяжение в придесневой зоне
Чувствительность дентина в пришеечной области
Стоматолог
78
1.Устранение возможных причин
абфракции (изучение окклюзии,
рациональное протезирование)
2.Использование пломбировочных
материалов, имеющих модуль
эластичности близкий к эластичности
твердых тканей зуба
Адекватное обезболивание
Stomatologist 1-2012
Л.Н. Дедова, О.В. Кандрукевич
ОБМЕН ОПЫТОМ
ки и однопучковые зубные щетки [15, 20, 21].
Пациентам с рецессией десны, имеющим кариес
корня или риск его возникновения, рекомендуют зубные пасты, гели и ополаскиватели, содержащие соединения фтора, возможно в сочетании с антисептиками, [4, 10, 20, 22, 25, 26, 28].
В случае чувствительности дентина оголенных
корней зубов рекомендуемые пасты должны содержать средства для лечения чувствительности дентина (соли калия, гидроксиаппатит,
трикальцийфосфат и др.) [15, 20, 25, 28]. Пациентам с пониженным слюноотделением можно рекомендовать пасты, гели, ополаскиватели,
содержащие вещества, имеющиеся в естественной слюне (лизоцим, лактоферрин, протеины слюны) [3, 20]. Одной из важнейших составляющих плана лечения пациента с кариесом корня
зуба считают проведение мероприятий профессиональной гигиены ротовой полости с
регулярным профессиональным использованием фтористых препаратов и лечение
болезней периодонта [4, 9, 10, 13, 22, 25, 28]
При препарировании и пломбировании кариозных полостей, локализующихся на поверхности корня зуба, нередко возникают определенные проблемы. Это связано с малой толщиной
твердых тканей в области корня зуба, обеспечением сухости операционного поля, особенностями фиксации пломбировочных материалов к
дентину и цементу, риском механического или
химического повреждения десневого края или
пульпы при проведении врачебных манипуляций, со значительными нагрузками на сжатие/
растяжение в придесневой области зуба [14, 16]
(табл. 1).
Препарирование кариозных полостей при кариесе корня зуба имеет определенные особенности. Так как кариозные полости, расположенные на поверхности корня зуба, как правило, не
имеют нависающих краев и поднутрений, этап
раскрытия кариозной полости при препарировании обычно отсутствует [2, 14] (рис. 4).
Рекомендуется очень осторожно иссекать пораженные ткани корня, избегая профилактического иссечения интактного дентина. Такие
Хельвиг Э., Климек Й.,
Аттин Т.,1999
Рис. 5. Безопасная
для пульпы глубина
сформированной
кариозной полости – 1мм
от поверхности корня
требования связаны, вопервых, с малой толщиной
твердых тканей в области корня зуба (1,5−2 мм
от поверхности корня до просвета канала в области резцов, 2,5 мм – в области моляров), вовторых, с риском повреждения цервикальных
(пришеечных) рогов пульпы [2, 14, 23, 28] (рис. 5).
Вместе с этим профилактическое расширение
кариозной полости возможно при наличии следующих показаний: быстропрогресирующего
течения кариеса, множественного кариеса корня, неудовлетворительной гигиены рта, общей
патологии, негативно влияющей на кариесрезистентность [18] (рис. 6).
Рис. 6. Быстропрогрессирующие кариозные
дефекты корня зуба
Необходимость классического формирования
кариозной полости и создания ретенционных
пунктов в большинстве случаев отсутствует ввиду химической адгезии к тканям зуба стеклоиономерных цементов (СИЦ) и компомеров, рекомендуемых для пломбирования кариеса корня
[1, 8, 14]. Однако в медицинской научной литературе содержатся рекомендации по формированию полости овальной формы и созданию ретенционных борозд в дентине на окклюзионной
и придесневой стенках (по показаниям) для оптимизации условий фиксации пломбы [2, 14, 23]
(рис. 7).
Рисунок Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т.,1999
Рис. 7. Оптимизация условий фиксации пломбы
при кариесе корня зуба.
Рис. 4. Широкий вход в кариозную полость
при кариесе корня зуба
Стоматолог
79
Stomatologist 1-2012
Стоматолог
Л.Н.
Дедова,/ О.В.
Stomatologist
Кандрукевич
2-2011
ОБМЕН ХРОНИКА
ОПЫТОМ
Рисунок Хельвиг Э., Климек Й.,
Аттин Т.,1999
Рис. 8. Дополнительная
площадка для доступа
к апроксимальным полостям
на корне зуба
Рисунок Хельвиг Э.,
Климек Й/, Аттин Т.,
1999
Рис. 11. Применение
пришеечных
матриц
Ряд авторов научных публикаций рекомендуют формировать дополнительную
площадку на оральной поверхности корня зуба на
уровне основной полости
для улучшения доступа к
апроксимальным кариозным полостям корня
зуба [16, 17, 23] (рис. 8).
Хельвиг Э., Климек Й. считают целесообразным
при использовании СИЦ предотвращать истончение краев пломбы, так как краевая прочность
СИЦ незначительна. Для этого авторы предлагают препарировать края пришеечной корневой
полости с прямоугольным уступом [23] (рис. 9).
Вопрос выбора пломбировочных материалов
для лечения кариеса корня зуба окончательно
не решен. В настоящее время наиболее приемлемыми для пломбирования полостей в области
корня зуба считают СИЦ, амальгамы, компомеры [1, 4, 8, 10, 11, 19, 24]. Рикота Ю. Н. и соавторы отмечают высокую эффективность вкладок
(фарфор, нержавеющая сталь) для замещения
дефектов в области корня зуба [16, 17]. Рекомендации по использованию СИЦ для лечения кариеса корня основаны на следующих преимуществах данной группы материалов: химической
адгезии к дентину и цементу; отсутствии этапа кислотного протравливания; фтор-зависимом кариесрезистентном эффекте; биосовместимости СИЦ, позволяющей применять их
без изолирующих прокладок; низком модуле
эластичности, компенсирующем напряжение в
пришеечной области; поглощении воды, снижающем усадку при затвердевании; относительной устойчивостью гибридных СИЦ к избытку влаги [1, 8, 10, 11, 18, 19, 24] (рис. 12) (табл. 2).
Рисунок Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т.,1999
Рис. 9. Препарирование с прямоугольным уступом
Фото Dr. H. Stean
Если кариозное поражение корня зуба частично расположено в области эмалево-цементного соединения, возможно создание скоса эмали
(2−5мм) в случае использования адгезивных систем [14, 23] (рис. 10).
Рис. 12.
Постановка
пломбы из
гибридного СИЦ
при кариесе корня
зуба
Такие свойства серебряных амальгам, как
устойчивость в жидкой среде рта, механическая
стойкость, простота в обращении, бактерицидность, доступность по цене, делают возможным
использование этого пломбировочного материала при лечении кариеса корня [19, 27]. Использование компомера розовых расцветок
позволяет добиться лучшего эстетического результата при пломбировании полостей на оголенных корнях зубов (при локализованной рецессии десны), создавая иллюзию нормально
расположенного десневого края [18].
Для обработки пломб в области корня зуба
целесообразно использовать боры низкой
абразивности с закругленным гладким концом, полировочные диски, щеточки [2, 18,
Рисунок Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т.,1999
Рис. 10. Скос эмали при расположении
кариозной полости в области эмалевоцементного соединения
Актуальность применения специальных пришеечных матриц при пломбировании кариеса
корня продиктована близким расположением
к десневому краю кариозных дефектов корня
зуба [18, 23] (рис. 11).
Стоматолог
80
Stomatologist 1-2012
Л.Н. Дедова, О.В. Кандрукевич
ОБМЕН ОПЫТОМ
Таблица 2. Основные требования
к пломбировочным материалам для
пломбирования кариозных дефектов корня зуба
Требования
биосовместимость
модуль эластичности,
близкий к модулю
эластичности дентина
низкая чувствительность
к избытку влаги
Обоснование требований
близость пульпы и десны,
мало места для
изолирующих прокладок
значительные нагрузки
на сжатие/разтяжение в
пришечной области
десневая жидкость,
дентинная жидкость
Рисунок Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т.,1999
Рис. 13. Обработка пломбы
на корне зуба
хорошая полируемость
для предотвращения
ретенции налета в
придесневой области
кариеспрофилактический кариесвоспиимчивость
эффект
корня зуба выше, чем у
корнки
хорошая адгезия
отсутствие эмали в области
к дентину
корня
эстетичность
кариозные дефекты корня
фронтальных зубов
минимальная усадка
риск развития
чувствительности дентина,
вторичного кариеса
23]. (рис. 13) Следует помнить, что при нарушении техники обработки пломбы в области
корня зуба возможна травма десневого края,
ретенция зубного налета в придесневой области.
Заключение. При выборе тактики лечения
пмациентов с кариозными дефектами тканей
корня зуба следует учитывать факторы риска,
особенности морфологии, топографии, клинических проявлений кариеса корня зуба.
Литература
1. Биденко, Н.В. Стеклоиономерные цементы в стоматологии / Н.В. Биденко. – К. : Книга плюс, 1999. – 117 с.
2. Горегляд, А.А. Диагностика, клиника и лечение кариозных полостей 5-го класса. Кариес цемента: учеб.-метод. пособие / А.А. Горегляд,
С.Н. Храмченко ; Белорус. гос. мед. ун-т. – Минск : БГМУ, 2007. – 34 с.
3. Гринин, В.М. Применение системы Biotinе у пациентов с ксеростомией / В.М. Гринин // Dent. Inform. – 2000. – № 2. – С. 22–25.
4. Грудянов, А.И. Кариес корня : обзор литературы / А.И. Грудянов, О.А. Чепуркова // Институт стоматологии. – 2003. – № 3. – С. 87–90.
5. Дедова, Л.Н. Кариес корня зуба: теоретические аспекты (Часть 1) / Л.Н. Дедова, О.В. Кандрукевич // Мед. журн. – 2007. – № 3. – С. 20–23.
6. Дедова, Л.Н. Диагностика кариеса корня зуба: классификация, терминология / Л.Н. Дедова, О.В. Кандрукевич // Стоматол.
журн. – 2008. – № 2. – С. 98–102.
7. Дедова, Л.Н. Влияние местного воздействия лекарственных средств на минерализацию дентина корня зуба в условиях эксперимента /
Л.Н. Дедова, О.В. Кандрукевич, А.В. Пилипенко // Военная медицина. – 2009. – № 4. – С. 123–127.
8. Казеко, Л.А. Реставрационная терапия. Современные пломбировочные материалы : учеб.-метод. пособие / Л.А. Казеко, Л.Г. Борисенко ; МГМИ. – Минск : МГМИ, 1998. – 63 с.
9. Кухта, С.И. Стимуляция кариесрезистентности цемента у больных с заболеваниями пародонта / С.И. Кухта // Комплексное лечение и
профилактика стоматологических заболеваний : материалы науч. конф. – Киев, 1989. – С. 62–63.
10. Леус, П.А. Биофильм на поверхности зуба и кариес / П.А. Леус. – М. : Изд. дом STBOOK, 2008. – 87 с.
11. Маунт, Г.Дж. Стоматология минимального вмешательства: развитие криозного поражения / Г.Дж. Маунт // ДентАрт. – 2005. – № 2. – С. 25–28.
12. Мелконян, К.Г. Некоторые аспекты лечения «кариеса» корня зуба / К. Г. Мелконян // Стоматолог. – 2004. – № 6. – С. 24–25.
13. Методы и программы профилактики основных стоматологических заболеваний / ВОЗ. – Женева, 1994. – Тех. докл № 713. – 51 с.
14. Николаев, А.И. Препарирование кариозных полостей: современные инструменты, методики, критерии качества / А.И. Николаев. – М.
: Медпрессинформ, 2006. – 208 с.
15. Попруженко, Т.В. Современные методы и средства гигиены полости рта: учеб.-метод. пособие / Т. В Попруженко, Т. Н. Терехова, Н. В.
Шаковец. – Минск : БГМУ, 2003. – 60 с.
16. Рикота, Ю.Н. Особенности лечения кариеса корня контактной поверхности зуба / Ю.Н. Рикота, Л.А. Цвых // Проблемы патологии в эксперименте и клинике : сб. тр. – Львов, 1985. – С. 203.
17. Рикота, Ю.Н. Кариозные пореждения корня зуба и особенности их лечения : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Ю.Н. Рикота ;
Киев. мед. ин-т им. А.А. Богомольца. – Киев, 1992. – 16 с.
18. Салова, А.В. Особенности эстетической реставрации в стоматологии / А.В.Салова, В.М. Рехачев. – СПб. : Человек, 2003. – 112 с.
19. Туранская, Л.Н. Сравнительная характеристика некоторых пломбировочных материалов (цементы, серебряная амальгама, пластмассы, композитные материалы) при лечении пришеечного кариеса, переходящего на корень зуба / Л.Н. Туранская // Тез. 24-ой обл. науч.конф.
молодых ученых Ивано-Франковского мед. ин-та и леч.-проф. учреждений области, посвящ. 50-летию воссоединения Зап.-Укр. земель в
единой Украинской державе. – Ивано-Франковск, 1989. – С. 66.
12. Улитовский, С.Б. Зубные пасты / С.Б Улитовский // Новое в стоматологии. – 1999. – № 7. – С. 12–20.
13. Улитовский, С.Б. Гигиена полости рта – первичная профилактика стоматологических заболеваний / С.Б. Улитовский // Новое в стоматологии. – 1999. – № 7. – С. 1–35.
14. Фториды и гигиена полости рта / ВОЗ. – Женева, 1995. – 55 с. – (Серия тех. докл. № 846).
15. Хельвиг, Э. Терапевтическая стоматология / Э. Хельвиг, Й. Климек, Т. Аттин. – Львов : ГалДент, 1999. – 409 с.
16. Burgess, J.O. Dental materials for the restoration of root caries / J.O. Burgess // Am. J. Dent. – 1995. – Vol. 8, № 6. – P. 342–351.
17. Jones, J.A. Root caries: prevention and chemotherapy / J.A. Jones // Am. J. Dent. – 1995. – Vol. 8, № 6. – P. 352–357.
18. Laurisch, L. Диагностика и лечение кариеса корня / L. Laurisch // Квинтэссенция. – 2004. – № 2. – P. 37–51
19. Skarfveit, L. Effect of fluoride amalgams on artificial reccurent enamel and root caries / L. Skarfveit, G.S. Wefel, G. Ekshand // Scand. J. Dent.
Res. – Vol. 99, № 4. – P. 287–294.
20. Shay, K. Root caries in older patient: significance, prevention, and treatment / K. Shay // Dent. Clin. North. Am. – 1997. – Vol. 41, № 4. – P. 763–793.
Поступила в редакцию 29.11.11
Стоматолог
81
Stomatologist 1-2012