На правах рукописи ЛИПАЙ ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА «КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ОСОБЕННОСТИ
advertisement
На правах рукописи ЛИПАЙ ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА «КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ МНОГОУРОВНЕВЫХ ДИСКОГЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ НА ТРЁХ И БОЛЕЕ УРОВНЯХ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА» 14.00.13 – нервные болезни 14.00.28 – нейрохирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Румянцева С.А. Доктор медицинских наук Холодов С.А. Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Т.Т. Батышева Доктор медицинских наук, профессор Г.Ю. Евзиков Ведущее учреждение: Государственное учреждение «Научный центр неврологии РАМН» Защита состоится «18» июня 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.01 при Российский государственном медицинском университете (117997, г.Москва, ул. Островитянова, д.1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу:117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан 27 апреля 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент Губский Л.В. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Остеохондроз - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, характеризующееся прогрессирующими дегенеративно-дистрофическими изменениями тканей позвоночных сегментов: деградацией тканей межпозвонковых дисков, суставов, связочного аппарата, костной ткани позвоночника. Оно проявляется тяжелыми ортопедическими, нарушениями, приводящими трудоспособности. Изучению неврологическими к временной различных и или аспектов висцеральными стойкой утрате патофизиологии и клинических проявлений остеохондроза позвоночника посвящено большое число исследований: Dandy, 1929; Schmorl, 1932; Бабчин, 1934; Mixter, Barr, 1934; Handley, 1951; Осна А.И., 1963; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973; Попелянский Я.Ю., 1974; Бротман М.К., 1975 и др. Грыжи межпозвонковых дисков (ГМПД) являются результатом дегенеративных изменений, приводящих к слабости фиброзного кольца и разрыву его волокон. Дискогенные поражения составляют 71-80% среди заболеваний периферической нервной системы и 11-20% от всех заболеваний нервной системы. 1% населения планеты в год ставится диагноз ГМПД, в частности, в США проводится 280000 операций по поводу ГМПД в год. Установлено, что тип ГМПД, их расположение и размер не коррелируют со степенью обусловленного ею неврологического дефицита. Большие фрагменты, свободно располагающиеся в позвоночном канале, могут не вызывать 1 субъективных жалоб (Garfin S.R., Rydevik B.L., BrownR.A. 1991). К факторам, определяющим способность ГМПД вызывать болевые синдромы и другую неврологическую симптоматику, относят в одинаковой степени и воспалительный иммуногенный потенциал организма и собственно их анатомические характеристики (Благодацкий М. Д., Солодун Ю. В., 1988; Войн А. А., Горбачёва Ф. Е., 1983; Saal J.A., 1996). Анализ клинических вариантов поясничного остеохондроза свидетельствует о том, что ГМПД часто сочетаются с дегенеративным стенозом. Среди больных, оперированных по поводу вертеброгенных поясничных синдромов, пациенты с дегенеративным стенозом составляют от 3 до 8,3%, а пациенты с дегенеративным стенозом в сочетании с ГМПД – до 6%. Клиническая картина ГМПД складывается из вертеброгенных симптомов (статика и динамика поясничного отдела позвоночника) и симптомов нарушения функций структур, составляющих спинномозговые корешки (двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические волокна), и прилежащих к ним образований (артерии, вены и т.п.). При диагностике необходимо дифференцировать пациентов с изолированными ГМПД и пациентов, у которых ГМПД сочетается со спондилолистезом, стенозом центрального и бокового канала, многоуровневой дегенерацией дисков и т.д. Это разделение важно при выборе тактики лечения. Кроме дегенеративных изменений межпозвонковых дисков, играющих ведущую роль в возникновении клинической картины, имеются такие спондилогенные факторы, как гипертрофия суставных отростков позвонков 2 и их выпячивание в позвоночный канал, утолщение дужек, гипертрофия желтой связки, набухание эпидуральных венозных сплетений, обуславливающие полирадикулярные неврологические синдромы (Sarpyener, 1947; Verbiest (1954); Попелянский Я. Ю., 1974; Богородинский Д. К. и соавт.,1975; Zarski, Styczynsky, 1978; Gumbel et al., 1969; Бротман М. К.,1975). По данным ряда авторов до 37% случаев компрессия корешка с выраженной клинической картиной вызвана гипертрофией, а иногда и оссификацией задней продольной и желтой связок, утолщением дужек и гипертрофией корней остистых отростков, реактивноспаечным процессом. (Мусалатов А.Х. и соавт.,1999). В настоящее время считается, что множественные дистрофические поражения дисков могут встречаться в большинстве случаев, однако, возможность возникновения многоуровневых ГМПД в современной литературе широко не рассматривалась. Количество операций по поводу многоуровневых или билатеральных дискогенных поражений невелико и в среднем составляет около 2 – 3%. На данный момент существует мнение о том, что исход оперативного вмешательства при ГМПД связан не столько с техникой операции, сколько с особенностями патоморфологических изменений позвоночника, в том числе, на одном или нескольких уровнях. (Barrios C., Ahmed M., Arrotegui J., 1990; Basacco S.J., Berman A.T., Bosacco D.N., Levenberg R.J., 1995; Junge A., Dvorak J., Ahrens S., 1995). Микрохирургическая дискэктомия при дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника в настоящее время занимает лидирующее место по частоте применения и результатам лечения (Abernathy C.D., Yasargil 3 M.G.,1990; Andrew D.W., Lavyne M.H., 1990; Caspar W., 1991; Lowell T.D., 1995; McCulloch J.A., 1991). Однако, большинство микродискэктомий, как правило, выполняется только на одном уровне поражения позвоночнодвигательного сегмента (Caspar W., 1990). Даже при наличии двух и более ГМПД считается необходимым оперировать только клинически значимые грыжи. Нецелесообразность удаления клинически незначимых ГМПД объясняется возможным дополнительным риском развития послеоперационных дисцитов и спондилитов, вероятностью формирования эпидурального фиброза в зоне вмешательства, лишними манипуляциями на нервном корешке, возможностью повреждения передней продольной связки, хотя в ряде случаев сопровождается манифестированием ранее клинически незначимых грыж в отдаленном периоде. Таким образом, имеется несоответствие степени распространенности дистрофических изменений межпозвонковых дисков числу операций, выполняемых на нескольких уровнях. Особенности неврологической симптоматики и диагностики при дискогенных поражениях на трёх и более уровнях поясничного отдела позвоночника в современной литературе не освещались. При наличии патологии на трёх и более уровнях возникает вопрос, о том, какие именно уровни дискогенных поражений становятся клинически значимыми и в каком объеме они должны быть подвергнуты хирургическому вмешательству? Разработка концепции микрохирургического лечения с сохранением стабильности позвоночника при многоуровневых дискогенных поражениях 4 поясничного отдела позвоночника представляется чрезвычайно важной, но до настоящего времени не разработанной, что и определило собой актуальность проведения настоящего исследования, целью которого стала разработка алгоритма диагностики и оптимизация лечебной тактики при дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника на трёх и более уровнях. Задачи исследования 1. Изучить особенности клинического течения многоуровневых дискогенных поражений поясничного отдела позвоночника на трёх и более уровнях. 2. Определить оптимальный объём клинико-инструментальных методов диагностики при многоуровневых дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника на трёх и более уровнях. 3. Определить показания к дифференцированному хирургическому лечению многоуровневых дискогенных поражений поясничного отдела позвоночника на трёх и более уровнях. 4. Обосновать объём дифференцированного хирургического лечения и оптимизировать технику операций при многоуровневых дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника на трёх и более уровнях. 5. Изучить результаты микрохирургического отдалённом послеоперационном периодах. 5 лечения в раннем и Основные положения, выносимые на защиту 1. В основе комплекса диагностического обследования при дискогенных поражениях позвоночника на трех и более уровнях лежит комбинация детального изучения особенностей анамнеза и клинической картины заболевания и таких методов нейровизуализации как: КТ, МРТ, КТмиелография и позитивная миелография, позволяющих получить максимальную информацию не только о наличии, локализации и размерах грыж межпозвонковых дисков, но и о степени компрессии невральных и сосудистых образований различными костными структурами поясничного отдела позвоночного канала, что имеет значение при выборе объёма хирургического вмешательства. 2. Грыжа межпозвонкового диска является не единственным субстратом корешковой компрессии, а в большинстве случаев, одним из компонентов, воздействующих на невральные структуры, наряду с патологически изменёнными костными и сосудистыми образованиями позвоночного канала. 3. В основе тактики микрохирургического лечения дискогенных поражений поясничного отдела позвоночника на трёх и более уровнях лежит осуществление хирургического доступа на всех поражённых уровнях с учётом полифакторной невральной проведением реконструктивных компрессии, с одномоментным этапов операции, направленных на сохранение стабильности позвоночника и создание в позвоночном канале 6 дополнительных резервных пространств для невральных и сосудистых структур и предупреждения рубцово-спаечного процесса. Научная новизна Впервые на большом клиническом материале изучены особенности течения, жалоб и неврологической симптоматики у больных с поражениями межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника на трёх и более уровнях и дана сравнительная характеристика диагностической значимости различных нейровизуализационных исследований. На основании концепции полифакторной невральной компрессии впервые обоснован и клинически применен необходимый объём оперативного вмешательства при поражениях межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника на трёх и более уровнях. Доказана необходимость реконструктивных этапов операции, позволяющих структур операций. сохранить функциональную и анатомическую целостность позвоночника Впервые и на избежать основании последующих стабилизирующих длительного катамнестического наблюдения изучены результаты микрохирургического лечения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Практическая значимость Выделены основные диагностические критерии при многоуровневых дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника на трёх и более уровнях. Определён и обоснован необходимый оптимальный комплекс диагностических методов в обследовании пациентов. Определена значимость 7 каждого метода, его преимущества и недостатки в диагностике определения степени и характера компрессии невральных структур. На основании предложенных принципов оперативного лечения выбраны дифференцированные методы микрохирургического лечения ГМПД, в основу которых положены реконструктивные приёмы. Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических и нейрохирургического отделений городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы, Городского нейрохирургического центра на базе Госпиталя ветеранов войн №2 г.Москвы, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях по подготовке ординаторов и слушателей на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава». Апробация работы Официальная апробация состоялась 22 декабря 2006 года на объединенной научно-практической факультета конференции усовершенствования Государственный Медицинский сотрудников врачей ГОУ Университет», кафедры неврологии ВПО «Российский врачей Городского нейрохирургического центра на базе Госпиталя ветеранов войн №2 г.Москвы, врачей неврологических и нейрохирургического отделений городской клинической больницы №15 имени О.М.Филатова г.Москвы. 8 Публикации По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы в центральной печати. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследованииия, изложения результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 44 рисунками и содержит 12 таблиц. Библиография включает 109 отечественных и 118 зарубежных источников. Материалы исследования В основу работы положен анализ состояния и результатов лечения у 148 больных с дискогенными поражениями поясничного отдела позвоночника на трёх и более уровнях, проходивших лечение в период с 1993 по 2005 гг. в городском нейрохирургическом центре на базе ГВВ №2. Распределение больных по возрасту представлено на диаграмме № 1, при этом самому молодому пациенту был 21 год, а самому пожилому – 81 год. Таким образом, на долю самого активного и трудоспособного возраста – 31-60 лет приходилось 77,6% больных. Число мужчин преобладало в 1,7 раза и составило 93(62,8%) человека, женщин – 55 (37,2%) человек (таблица № 1). 9 35 32,4% 30 24,3% 25 20,9% 20 15 9,5% 8,8% 10 4,1% 5 0 20-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет старше 70 лет Диаграмма № 1. Распределение оперированных больных по возрасту. Таблица 1. Распределение многоуровневых дискогенных поражений на трёх и более уровнях у мужчин и женщин по стороне поражения С двух Локализация Справа Слева Женщины 14,2% 21,6% 1,4% 37,2% Мужчины 32,4% 24,3% 6,1% 62,8% Итого 46,6% 45,9% 7,5% 100,0% сторон Всего Работающих на момент заболевания было 99 человек (66,9%). Больных уже имеющих инвалидность до операции было 12,2%, из которых повторно были оперированы 3,4%. Таблица 2. Длительность заболевания до хирургического вмешательства Длительность Больные До 1 года 1 – 5 лет 19,5 % 14,9 % 6 – 10 лет 11 – 20 лет 16,9 % 10 36,5 % > 20 лет 12,2 % Данные о длительности заболевания представлены в таблице № 2, из которой следует, что у 48,7% (72 человека) она составляла от 10 до 20 лет, а 19,5% (29 человек) считали себя больными от нескольких месяцев до 1 года. Методы исследования Всем больным проводился клинико-инструментальный мониторинг, включавший: 1. Клинико-неврологический осмотр в динамике в до и послеоперационном периоде с подробным изучением анамнестических данных; стандартный набор клинико-лабораторных тестов; применение визуально-аналоговой шкалы боли; спондилографию поясничного отдела позвоночника; КТ, МРТ поясничного отдела позвоночника; позитивную миелографию или КТ-миелографию поясничного отдела позвоночника; во всех случаях проводилось интраоперационное и длительное (от 1 года до 10 лет) послеоперационное наблюдение. Рентгенологическое исследование проводилось по общепринятой методике на аппарате «EDR – 75 OB» (Германия). Компьютерная томография, выполнялись на томографах «Sytek 2000I GE» (General Electric, США, «CT – MAX», «Picker PQS» (США), «Tomoscan LX» (Philips, Нидерланды). МРисследование выполнялось на оборудовании фирм «Magnetom 42SP » 4,0 Т (Siemens,Германия); «Signa» 1,0 Т , «Signa» 1,5 Т (General Electric, США) в режимах Т1 и Т2. При проведении позитивной миелографии и КТмиелографии предварительно интратекально вводили рентгеноконтрастный неионный препарат Omnipaque-240 (Никомед, Норвегия). Для стандартной 11 миелографии препарат вводился из расчёта 10-15 мл на исследование. Для КТ-миелографии 4-6 мл. 2. Микрохирургические дисэктомии выполнялись с использованием инструментов фирм: реконструктивных «Codman», этапов операций, «Medicon», включавших для «Aesculap»; создание новых взаимоотношений костных элементов и пространств позвоночного канала, обеспечивающих максимальную декомпрессию невральных и сосудистых структур, а также пластику невральных оболочек и дурального мешка спинальной мембраной Gore-tex, применялась универсальная система TPS Stryker (США) под оптическим увеличением с помощью лупы и осветителя Carl Zeiss KL 1500 LCD х 4,6 (Германия), микроскопа Opton х5 х8 (Германия). 3. Для предупреждения спаечного процесса в зоне операции применялись оригинальные силиконовые микронейропротекторы и спинальные имплантанты фирмы ,,Gore”. 4. Результаты микрохирургического лечения после операции и в отдалённые сроки оценивались по динамике 5 основных критериев: корешковая боль, поясничная боль, двигательный дефицит, нарушения болевой чувствительности, тазовые расстройства. Динамика клинических проявлений после операции и в отдалённые сроки оценивалась по распространённой 5-бальной системе, где отличный результат рассматривался как полный регресс симптомов; хороший как периодические или остаточные лёгкие нарушения, удовлетворительный не требующие как частичное 12 медикаментозной уменьшение коррекции; нарушений с необходимостью предполагало медикаментозной сохранение терапии; клинических отсутствие проявлений, а динамики ухудшение – отрицательную неврологическую динамику. 5. Анализ результатов обследования, лечения и данных катамнеза проведён на основе компьютерной базы данных с использованием программного обеспечения Microsoft Access 2000 . Результаты исследований и их обсуждение Множественные поражения межпозвонковых дисков составили 62,9% от общего количества оперированных по поводу дискогенных поражений больных. Число больных, оперированных на двух уровнях составило 55,87% человек, на трех уровнях – 6,41% , на четырех уровнях– 0,62%. Таким образом, количество больных, имеющих ГМПД на трёх и более уровнях составило 7,03%. При подробном исследовании 148 больных имеющих ГМПД на трех и более уровнях выявлено, что подавляющее количество больных имели в анамнезе (таблица № 3) и жалобах (таблица № 4) характерные особенности, свидетельствующие о длительном постепенном развитии заболевания. Таблица 3. Особенности анамнеза больных с многоуровневыми ГМПД Возникновение симптомов без провоцирующих факторов 84,5 % Длительность заболевания более 5 лет 65,6 % Последнее обострение более 3-12 мес 74,3 % 13 Таблица 4. Основные жалобы больных с многоуровневыми ГМПД Умеренно выраженные боли 82,4% Иррадиация боли в одну ногу 83,8% Умеренные симптомы натяжения 57,5% Не отмечают расстройств чувствительности 77,7% Не отмечают слабости в стопах 74,4% Тазовые расстройства 11,4% При изучении клинической картины многоуровневых дискогенных поражений были выделены 4 основных клинических синдрома, в том числе радикулопатии (РП) отмечены у 81 (54,7%) пациентов; радикулоишемии (РИ) - у 57 (38,5%); радикуломиелопатии (РМП) - у 5 (3,4%); радикуломиелоишемии (РМИ) – у 5 (3,4%). Клинические симптомы при многоуровневых дискогенных поражениях всегда определяли поражения двух и более корешков. Бирадикулярная симптоматика выявлена у 37,8% больных, полирадикулярная симптоматика у 62,2%. Основные неврологические симптомы, выявленные у пациентов с ГМПД, приведены в таблице № 5. Обращает на себя внимание, что ввиду длительности заболевания больные часто недооценивают свои симптомы. При многоуровневых дискогенных поражениях имеется несоответствие между субъективными жалобами и выявленными очаговыми симптомами. 14 Таблица 5. Основные симптомы при многоуровневых ГМПД Синдромы Симптомы Двигательные Снижение Снижение Чувстви- Тазовые расстройства коленного ахиллова тельные расстройства Итого рефлекса рефлекса расстройства РП 54,7% - 44,6% 54,7% 51,4% - РИ 38,5% 38,5% 31,1% 38,5% 38,5% 4,6% РМП 3,4% 3,4% 3,4% 3,4% 3,4% 3,4% РМИ 3,4% 3,4% 3,4% 3,4% 3,4% 3,4% Всего 100% 45,3% 82,5% 100% 96,7% 11,4% Так, жалобы на слабость в ногах и снижение болевой чувствительности пациенты предъявляют в 25,6 и 22,3% случаев соответственно, а при объективном осмотре двигательные выпадения выявлены у 45,3%, а нарушения болевой чувствительности – у 96,7% больных (диаграмма № 2). 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% Парезы Чувствительность Объективно 45,3% 96,7% Субьективно 25,7% 22,3% Диаграмма № 2. Расхождение жалоб и объективных данных. 15 Аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника среди исследуемых больных, требующие повышенного внимания и осторожности хирурга в ходе операции, составили 16,2% (люмбализация S1 позвонка -12,5%, сакрализация L5 позвонка -2,7%). Спектр проведенных инструментальных исследований отражён в таблице № 6. Таблица 6. Спектр проведенных инструментальных обследований больных с ГМПД КТ КТ + МГ КТ+МРТ КТ+МРТ + МГ МРТ 4,7% 10,8% 9,5% 7,4% 42,6% КТ и МРТ являются основными МРТ + МГ 25% инструментальными Итого 100% методами диагностики. При многоуровневых дискогенных поражениях на трёх и более уровнях поясничного отдела позвоночника КТ лишь в 4,7% случаев дали информацию, достаточную для постановки диагноза и определения оптимального объёма операции. Наиболее высокоразрешающим методом диагностики ГМДП поясничного отдела позвоночника является МРТ. Уровни компрессии корешковых и дуральных структур, выявленные при МРТ в 42,6% случаев в полном объеме нашли подтверждение на операции. Позитивная миелография или КТ-миелография была выполнена 64 больным, что составило 43,2%. Позитивная миелография выполнялась, как правило, после ранее проведенных: КТ - 16 (10,8%) больным, МРТ – 37 (25%) больным, КТ и МРТ – 11 (7,4%) больным. Стоп-контраст получен лишь у 2 больных. В 86,5% 16 наблюдений дискогенная патология охватывала уровни позвоночно- двигательных сегментов L4-L5 и L5-S1. Для максимального сохранения анатомических элементов позвоночного канала, участвующих в обеспечении стабильности ПДС, использованы следующие элементы хирургического доступа (диаграмма № 3). Флавотомия 15% Гемиляминэктомия 21% Аркотомия 64% Диаграмма № 3. Соотношение хирургических доступов количеству уровней поражения. Только флавотомия, когда для доступа достаточно было иссечение лишь жёлтой связки, выполнена у 47 больных на 70 уровнях ПДС, что составило 15,4% всех вмешательств. Аркотомия была выполнена на 289 уровнях ПДС из 454 (63,7%). Аркотомия выполнялась: при отсутствии или сужении междужкового промежутка, при гипертрофии дужек позвонков, при наличии варикозно расширенного венозного эпидурального сплетения, при наличии оссификатов на задней продольной связке, при наличии мигрировавшего секвестра. Гемиламинэктомия была выполнена у 52 пациентов. Все эти больные наряду с корешковой симптоматикой имели в различной степени 17 выраженности клинические проявления стеноза позвоночного канала. Гемиламинэктомия проводилась с целью декомпрессии позвоночного канала, при гипертрофии каудальной дужки и компрессии дужкой корешка, при высоком отхождении НК, при миграции секвестра под дужку и его вовлечении в грубый спаечный процесс. По объёму хирургических доступов больные распределились следующим образом (таблица № 7): Таблица 7. Соотношение больных по объему элементов доступа Только флавотомия 2,7% (4 человека) Только аркотомия 32,4% (48 человек) Аркотомия+флавотомия 29,8% (44 человека) 1 гемиляминэктомия +1 аркотомия 6,1% 2 гемиляминэктомии 29,0% (43 человека) Итого 100,0% (148 человек) (9 человек) Вмешательства выполнены у 148 больных на 454 уровнях, ГМПД выявлены и удалены на 323 из них, т.е. в 71,1% случаев (таблица № 8). Таблица 8. Соотношение числа уровней, на которых выполнены вмешательства, и уровней, на которых были удалены ГМПД Уровни Количество вмешательств Выявленные ГМПД L 1-2 L 2-3 L 3-4 L 4-5 L5 – S1 L6 – S2 Итого 8 29 129 143 136 9 454 3 11 94 117 80 6 323 18 На 131 уровне (28,9%), где ГМПД не были обнаружены в ходе операции, выявлены остеофиты ЗПС, гипертрофия жёлтой связки и КОО, гипертрофия дужки, гипертрофия ВСО, субартикулярный стеноз, реактивно-спаечный процесс, варикозно расширенные эпидуральные вены. Эти морфологические образования являлись факторами компрессии невральных структур, что требовало выполнения реконструктивных приемов. На уровнях с имеющимися ГМПД, также выявлялись вышеперечисленные факторы компрессии и их сочетание. У 83 человек (56%) при удалении ГМПД, в ходе операции, выявлены другие изолированные и сочетанные компримирующие невральные структуры факторы: у 32,4% больных - резкая гипертрофия желтой связки преимущественно в латеральных её отделах; у 29% - гипертрофия корня остистого отростка и дужек; у 38,5% - гипертрофия верхнего суставного отростка; у 5,4% - остеофиты ЗПС; у 6% - варикозно расширенное эпидуральное венозное сплетение. У этих пациентов с сочетанной невральной реконструктивные компрессией элементы микронейропротекторов и операции. спинальных также были Применение мембран выполнены силиконовых Gore-tex позволяло уменьшить число больных с повторными болевыми синдромами вследствие уменьшения степени формирования эпидурального фиброза, что было выявлено в результате длительного катамнестического наблюдения в период от 1 года до 10 лет. При использовании вышеописанных хирургических приемов отличные результаты микрохирургического лечения были выявлены у 57,6% пациентов, 19 хорошие у 33,5% и посредственные у 6,2%. Повторно по поводу рецидива болевого синдрома, связанного с выявленной спаечной компрессией невральных и дуральных структур, оперированы трое пациентов, что составило 2% от общего числа больных. Использование силиконовых микронейропротекторов и спинальных мембран Gore-tex позволяет уменьшить число больных с повторными болевыми синдромами вследствие уменьшения степени формирования эпидурального фиброза. Выводы 1. Многоуровневые дискогенные поражения поясничного отдела позвоночника на трёх уровнях и более составляют 7,03% от общего количества оперированных грыж межпозвонковых дисков. 2. При многоуровневых ГМПД имеется несоответствие между субъективными жалобами и выявленными очаговыми симптомами: жалобы на слабость в ногах и снижение болевой чувствительности пациенты предъявляют в 25,6 и 22,3% случаев соответственно, а при объективном клиническом осмотре двигательные выпадения выявляются у 45,3%, а нарушения болевой чувствительности – у 96,7% больных. 3. У больных с ГМПД на трёх и более уровнях дискогенные поражения клинически проявляются различными клиническими синдромами, в том 20 числе радикулопатии отмечены у 54,7% пациентов; радикулоишемии у 38,5%; радикуломиелопатии у 3,4%; радикуломиелоишемии у 3,4%. 4. Наиболее информативным методом диагностики при подозрении на многоуровневые ГМПД является раннее проведение высокоразрешающей МРТ с применением миелографического режима или позитивной миелографии. 5. Определение объёма операции при ГМПД на трёх и более уровнях в поясничном отделе позвоночника связано как с имеющимися до операции клиническими проявлениями локализацией и размером грыжи МПД, сдавления корешков, так и с выявляемыми интраоперационно факторами, главными из которых являются: степень сужения позвоночного канала, гипертрофия его костных элементов, направление миграции секвестрированных фрагментов, выраженность реактивно-спаечного процесса, состояние эпидурального венозного сплетения. 6. В микрохирургическом лечении пациентов с ГМПД поясничного отдела позвоночника на трёх и более уровнях с учётом концепции полифакторной невральной компрессии целесообразным является применение преимущественно многоуровневого хирургического доступа и опоросохраняющей хирургической техники с использованием приёмов реконструкции позвоночного канала. 21 7. При многоуровневых ГМПД микрохирургическое вмешательство необходимо на всех клинически значимых уровнях, в том числе, с удалением клинически латентных грыж и обязательным проведением ревизии на уровнях L4-L5 и L5-S1, где особенно велик риск смежных с грыжей протрузий. 8. При наличии сочетанной корешковой компрессии на разных уровнях наряду с удалением грыжи необходимо выполнение реконструктивных приемов с целью декомпрессии невральных структур, что позволяет предотвратить рецидивирующее течение дискогенного поражения позвоночника и добиться отличного результата у 97% больных. Практические рекомендации 1. Для предупреждения образования грубых рубцово-спаечных сращений с невральными структурами у больных с многоуровневыми ГМПД рекомендуется: использование внепроекционного доступа к содержимому позвоночного канала; отведение мышц, а не их рассечение; реконструкция невральных оболочек силиконовыми микронейропротекторами и спинальными мембранами Gore-tex. 2. Реконструктивные этапы операции при многоуровневых дискогенных поражениях на трёх и более уровнях в поясничном отделе позвоночника целесообразны в большинстве случаев на одном или нескольких уровнях невральной компрессии наряду с удалением грыж межпозвонковых дисков. 22 3. При имеющемся стенозе позвоночного канала рекомендуется: гемиламинэктомия с медиальной фасетотомией нижнего суставного отростка. При стенозе различных зон позвоночного канала допустима широкая декомпрессия в случае отсутствия признаков нестабильности, что дает возможность не проводить инструментальную стабилизацию позвоночника. 4. При стенозе реконструктивные латеральных этапы операции: зон рекомендуются при субартикулярном следующие стенозе медиальная фасетотомия верхнего, реже нижнего суставного отростка; при фораминальном стенозе фасетэктомия нижней фасетки (при узком межтеловом промежутке). Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Липай Е.В. Клинико-диагностические особенности при многоуровневых дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2007г.- №4 - с.31-34. 2. Румянцева С.А., Липай Е.В. Особенности клинико-инструментальных исследований при многоуровневых дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника на трёх и более уровнях. // Госпитальный вестник.2007г.-№3- с.17-21. 3. Холодов С.А., Липай Е.В. Особенности клиники, диагностики и хирургического лечения при многоуровневых дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника.// Диагностика, лечение и реабилитация 23 больных в геронтологической клинике. Сборник научных трудов. - Москва, 2005г. - Выпуск 3. -С.160-164. 4. Холодов С.А., Липай Е.В. Особенности хирургического лечения при многоуровневых дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника на трёх уровнях и белее. // Здравоохранение и медицинские технологии. - 2007г. -№4- с.26-29. Список сокращений ГМПД грыжа межпозвонкового диска ЗПС задняя продольная связка КТ компьютерная томография МНП микронейропротектор МРТ магнитно-резонансная томография НК нервный корешок ПС поясничный сегмент 24