Хронические гепатиты

Хронические гепатиты
15-01-2010
В международной классификации болезней печени (1974, 1978) дано определение
хронического гепатита как диффузного полиэтиологического воспалительного процесса в
печени, обусловленного поражением клеток печени, который не завершился на
протяжении 6 мес. или не эволюционировал в цирроз печени. Срок 6 мес. определен для
случаев, когда нет острого начала заболевания или болезнь развивается незаметно.
С морфологических позиций хронический гепатит рассматривается как диффузное
воспалительно-дистрофическое поражение печени, которое характеризуется
гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных трактов, гиперплазией
купферовских клеток (звездчатых ретикулоэндотелиоцитов), умеренным фиброзом и
дистрофией гепатоцитов некрозами паренхимы при сохранении цитоархитектоники долек
печени, что отличает гепатит от цирроза печени.
На Международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994) предложена новая
классификация хронических гепатитов:







аутоиммунный гепатит;
холестатический гепатит;
хронический вирусный гепатит В;
хронический вирусный гепатит С;
хронический вирусный гепатит D;
лекарственный гепатит;
хронический гепатит неясной этиологии.
Главным принципом классификации является определение этиологических критериев
вирусных гепатитов и ассоциаций (супер-коинфекцией гепатита В и D, гепатита С и В),
выделение фазы течения хронического вирусного гепатита В (репликация, интеграция),
степени активности (по биохимическим синдромам цитолиза, холестаза, мезенхимального
воспаления, депрессии синтетической функции), стадии морфологических изменений.
Недостатками этой классификации является отсутствие в ней часто встречающегося
алкогольного гепатита, токсической формы, неспецифического реактивного гепатита,
сопровождающего хронические заболевания других органов (туберкулез, заболевания
почек, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, тяжелое и длительное течение
хронического панкреатита, язвенной болезни и другие заболевания). Кроме того, в ЛосАнджелесской классификации отсутствует хронический вирусный гепатит G, который
был открыт только в 1995 г., и в настоящее время установлено, что он может протекать с
высокой степенью активности, переходить в цирроз и осложняться гепатоцеллюлярной
карциномой (цирроз-рак).
Европейской ассоциацией по изучению печени (1974) выделены две основные
морфологические формы:
1. хронический персистирующий гепатит (ХПГ);
2. хронический активный гепатит (ХАГ).
Разница между ними иногда бывает нечеткой.
При хроническом персистирующем гепатите наблюдается расширение портальных полей,
инфильтрация имеет место в пределах желчных ходов и не распространяется в глубину
дольки, ступенчатые некрозы наблюдаются крайне редко и характеризуют начало
перехода в активный гепатит.
Хронический активный гепатит сопровождается большей выраженностью инфильтрации
желчных ходов, проникновением в дольку и отделением части клеток, которые потом
некротизируются, воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и
распространяется в паренхиму, при этом нарушается целостность пограничной пластинки,
имеют место и ступенчатые, и мостовидные некрозы. В инфильтрате находятся плазмо- и
лимфоциты, фиброзные поля превышают по распространенности таковые при
хроническом персистирующем гепатите, цитоархитектоника долек иногда может быть
нарушена, но узловой регенерации паренхимы печени не наблюдается.
Кроме хронического персистирующего и активного гепатита, выделяют хронический
лобулярный гепатит, который характеризуется мелкими некрозами во второй и третьей
зонах ацинусов, внутридольковой инфильтрацией, преобладающей над инфильтрацией
портальных трактов. Иногда встречаются мультилобулярные некрозы, захватывающие
несколько долей, которые определяют высокую степень активности хронического
гепатита.
По этиологическому фактору хронические гепатиты можно разделить на:






вирусный (В, С, D, G, F, ТiТi, SUN);
токсический, токсико-аллергический (гепатотропные яды и лекарства, алкоголь,
радиационные поражения);
метаболический (болезнь Коновалова-Вильсона, гемохроматоз, недостаточность а1антитрипсина);
идиопатические (аутоиммунные и др.);
неспецифический реактивный гепатит;
вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.
По морфологическому признаку хронические гепатиты делятся на:



персистирующий;
активный;
лобулярный.
Клинически по активности процесса различают:



активный (незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная степени
активности);
неактивный;
некротизирующая форма.
До сих пор остается нерешенной проблема классификации хронических гепатитов. На
Всемирных гастроэнтерологических конгрессах, Европейских гастроэнтерологических
неделях констатировалось, что традиционная морфологическая классификация
хронических гепатитов устарела. Эта классификация формировалась до открытия
некоторых гепатотропных вирусов и была основана на разграничении больных с
хроническим агрессивным гепатитом, в том числе аутоиммунной этиологии, от больных с
хроническим персистирующим гепатитом различного происхождения. В ней не выделено
инфекционной и неинфекционной причины гепатита и не учитывается активность
инфекционного процесса.
Согласно МКБ 10-го пересмотра:












































К 70. Алкогольная болезнь печени
К 70.0. Алкогольная жировая инфильтрация печени
К 70.1. Алкогольный гепатит
К 70.9. Алкогольная болезнь печени, неуточненная
К 71. Токсическое повреждение печени
К 71.0. Токсическое повреждение печени с холестазом
К 71.1. Токсическое повреждение печени с некрозом печени
К 71.2. Токсическое повреждение печени с острым гепатитом
К 71.3. Токсическое повреждение печени с хроническим персистирующим
гепатитом
К 71.4. Токсическое повреждение печени с хроническим лобулярным гепатитом
К 71.5. Токсическое повреждение печени с хроническим активным гепатитом
К 71.8. Токсическое повреждение печени с другими нарушениями печени
К 71.9. Токсическое повреждение печени, неуточненное
К 73. Хронический гепатит, не классифицируемый в других рубриках
К 73.0. Хронический персистирующий гепатит
К 73.1. Хронический лобулярный гепатит
К 73.2. Хронический активный гепатит
К 73.8. Другой хронический гепатит, не классифицируемый в других рубриках
К 73.9. Хронический гепатит, неуточненный
К 75.2. Неспецифический реактивный гепатит
К 75.3. Гранулематозный гепатит
К 76.0. Жировая дегенерация печени
В 15. Острый гепатит А
В 15.0. Гепатит А с печеночной комой
В 15.9. Гепатит А без печеночной комы
В 16. Острый гепатит В
В 16.0. Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой
В 16.1. Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы
В 16.2. Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой
В 16.9. Острый гепатит В без дельта-агента и без печеночной комы
В 17. Другие острые вирусные гепатиты
В 17.0. Острая дельта (супер)-инфекция у вирусоносителя гепатита В
В 17.1. Острый гепатит С
В 17.2. Острый гепатит Е
В 17.8. Другие уточненные острые вирусные гепатиты
В 18. Хронический вирусный гепатит
В 18.0. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом
В 18.1. Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента
В 18.2. Хронический вирусный гепатит С
В 18.8. Другой хронический вирусный гепатит
В 18.9. Хронический вирусный гепатит, неуточненный
В 19. Неуточненный вирусный гепатит
В 19.0. Неуточненный вирусный гепатит с комой
В 19.9. Неуточненный вирусный гепатит без печеночной комы
Согласно рекомендациям Международной рабочей группы мирового сообщества
гепатологов, включавшей 90 ведущих специалистов, при участии консультативных
Советов и плановых комитетов Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес,
1994), предложена классификация хронических гепатитов, каждое из определений
которой включено в МКБ 10-го пересмотра.
Классификация хронических гепатитов
По этиологии и патогенезу:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Хронический вирусный гепатит В (ХВГ)
Хронический вирусный гепатит D (XBD)
Хронический вирусный гепатит С (ХВС)
Неопределенный хронический вирусный гепатит (F ,G, TiTi)
Аутоиммунный гепатит (тип 1, тип 2, тип 3)
Лекарственно-индуцированный хронический гепатит
Токсический гепатит
Алкогольный гепатит
Криптогенный гепатит
По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:
1. Степень активности, определяющаяся тяжестью некровоспалительного процесса:
o а) минимальная;
o б) умеренная;
o в) выраженная
2. Стадия, определяющаяся распространенностью фиброза и развитием цирроза
печени:
o 0 - фиброз отсутствует;
o 1 - слабо выраженный перипортальный фиброз;
o 2 - умеренно выраженный фиброз с порто-портальными септами;
o 3 - выраженный фиброз с порто-центральными септами;
o 4 - цирроз печени.
Классификация основана на критериях: этиологии, степени активности, стадии
заболевания.
Спорным является включение в классификацию хронических гепатитов диагнозов:
первичньп билиарный гепатит (цирроз), первичный склерозирующий холангит, болезнь
Вильсона-Коновалова, которые развиваются в билиарной системе, но могу приводить к
развитию гепатита.
Этиология и патогенез
Хронический гепатит часто является следствием перенесенного ранее острого гепатита.
Хронические гепатиты вирусной этиологии всегда являютс: исходом перенесенного ранее
острого вирусного гепатита В, С, D или G часто легкой, безжелтушной или
бессимптомной его формы. Острым поражением печени могут начинаться и токсические,
в том числе лекарственные, алкогольные, радиационные гепатиты, отравление
гепатотропными ядами.
Как при вышеперечисленных этиологических факторах, так и при других, острое
повреждение печени (острый гепатит) может отсутствовать, а заболевание с самого начала
протекает со всеми присущими хроническим гепатитам клиническими, биохимическими,
иммунологическими и морфологическими признаками. Такими могут быть алкогольные,
токсические, реактивные гепатиты (при других тяжелых продолжительных заболеваниях,
прежде всего органов пищеварения), холестатический гепатит как начало первичного
билиарного цирроза печени, аутоиммунный гепатит молодых женщин (прежнее название
люпоидный гепатит), хронические гепатиты при нарушении метаболизма меди (болезнь
Коновалова-Вильсона) при врожденной недостаточности а1-антитрипсина.
Особое значение в развитии хронического гепатита отводится специфическим
инфекционным возбудителям (малярии, бруцеллеза, лейшманиоза, туберкулеза,
сифилиса). Недавно описана новая форма - острый сальмонеллезный гепатит, который,
возможно, может послужить причиной хронического гепатита.
Одно из последних достижений в гепатологии - выделение новой формы неалкогольного
гепатита - стеатогепатита, представляющего более глубокую стадию жировой дистрофии
печени. По данным клинических, лабораторных и гистоморфологических исследований
эффективным средством лечения этой формы хронического гепатита является назначение
урсодезоксихолевой кислоты по 13-15 мг/кг в течение года, в то время как применение
клофибрата по 2 г в сут. на протяжении того же периода малоэффективно.
Длительно протекающий инфекционный холангит, вызванный микробной флорой
(кишечной и паракишечной), постхолецистэктомический синдром часто сопровождаются
хроническими холангиогепатитами. Причиной хронического гепатита может быть
инвазия глистами (эхинококкоз, описторхоз) или простейшими (лямблии, кокцидии),
грибковые заболевания (бластомикоз) и другие.
Токсические факторы, вызывающие хронический гепатит, могут быть эндогенными и
экзогенными. Эндогенные факторы: токсины, образующиеся при ожогах, инфекциях;
экзогенные: алкоголь, ядохимикаты, пестициды, лекарства (противотуберкулезные
препараты: ПАСК, стрептомицин); тетрациклин, аминазин, элениум, сульфаниламиды,
реопирин, синэстрол, неробол, наркотические вещества, фторотан, гексенал,
фенобарбитал, аллопуринол, 6-меркаптопурин, метотрексат и многие др., ионизирующая
радиация.
Этиологические факторы хронического гепатита
Инфекционные
агенты
Вирусные агенты
Бактериальные
Простейшие
Алкоголь
Токсические агенты
Медикаменты
Немедикаментозные
ксенобиотики
Радиация
Вирусы гепатита В, С, G, TiTi, SUN,
простого герпеса, цитомегаловируса
Бруцелла, бледная трепонема
Токсоплазма, эхинококк, шистосома
Индометацин, ибупрофен,
ацетилсалициловая кислота, фенацетин,
тетрациклин, изониазид, аллопуринол,
метилдофа, дифенин, метотрексат,
фенобарбитал, пероральные контрацептивы
Растительные токсины, гербициды,
пестициды, синтетические вещества
Наследственные
факторы и
метаболические
нарушения
Гемохроматоз, болезнь Гоше, болезнь
Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина
Особое место занимают хронические гепатиты, развивающиеся при коллагеновых
заболеваниях: «диссеминированной красной волчанке», узелковом периартериите,
системной склеродермии, неспецифическом язвенном колите.
Острые вирусные гепатиты В, С и D (ранее дельта), а в настоящее время и G, признаются
наиболее важными этиологическими факторами хронического гепатита.
По данным ВОЗ, в мире насчитывается до 300 млн носителей вируса гепатита В (HBV) и
более 500 млн носителей гепатита С (HCV), причем распространенность хронического
гепатита соответствует тому, что в прошлом острые вирусные гепатиты перенесли более
чем 2 млрд человек.
У 10% больных, перенесших острый вирусный гепатит В, развиваются хронические
заболевания печени, причем у 30% из них с прогрессирующим течением, в 70% случаев приводящих к трансформации хронического активного гепатита в цирроз печени в
течение 2-5 лет. HBV является причиной гепатоцеллюлярной карциномы в 30-80%
случаев.
Острый вирусный гепатит С (ранее назывался ни А, ни В) переходит в хронические
формы в 60%, а в 20% приводит к циррозу печени.
В 1988 г. на Европейском конгрессе гастроэнтерологов, который проходш в Риме,
предложена классификация хронического гепатита В. Выделяют трр формы:
положительный гепатит, отрицательный гепатит согласно наличия в крови антигена HBs,
отрицательный гепатит с нормальным или повышенным уровнем аминотрансфераз.
Позитивный гепатит составляет 15% всех случае, клиника с выраженными признаками
печеночно-селезеночного воспалена. У 50% больных наблюдается переход HBsAg (+) в
HBsAg (-). Больным необхо димо лечение. Смертность среди заболевших меньше 10%.
Негативный гепатит с нормальным содержанием сывороточных аминотрасфераз
составляет 60% всех случаев. Течение заболевания бессимптомное, активного процесса в
печени нет. Больным проводить лечение не требуется. Смертность очень низкая.
Негативный гепатит с повышенным уровнем трансфераз составляет 25% случаев.
Репликация вируса продолжается или присоединяются другие формы: суперинфекция
вирусом гепатита D, С, злоупотребление алкоголем, развитие медикаментозного гепатита,
гепатоцеллюлярной карциномы, сероконверсия отсутствует.
Этиологический фактор может быть идентифицирован у 70-80% больных хроническим
гепатитом.
И все же, по мнению одного из ведущих гастроэнтерологов Украины О.Я. Бабака (1999),
наиболее частыми этиологическими факторами развития хронического гепатита являются
перенесенные острые вирусные поражения ткани печени, включая острый вирусный
гепатит В, С, D и вызванные другими инфекциями и паразитами. Сюда же следует
отнести контакт с токсическими или токсико-аллергическими агентами, в том числе
алкоголем, медикаментами, а также заболевания других органов желудочно-кишечного
тракта, системы крови и кровообращения, воздействие ионизирующей радиации.
В связи с этим хронические гепатиты принято считать полиэтиологическим заболеванием,
связанным с воздействием различных экзогенных и эндогенных факторов.
В соответствии с этим основными этиологическими факторами развития хронического
гепатита являются:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
инфекционные: вирусные, паразитарные;
токсические: алкогольные, медикаментозные, под воздействием ядов и химикатов;
радиационные;
реактивные;
в результате нарушения обмена веществ;
холестатические;
аутоиммунные.
Основные этиологические формы хронических гепатитов
Этиологические формы
1. Хронический гепатит вирусной
этиологии
Клинико-морфологические эволютивные формы
Активный (ХАГ вирусной этиологии);
ХАГ с резко выраженной активностью;
некротизирующая форма ХАГ;
ХАГ с внутрипеченочным холестазом
(холангиолитическая форма);
ХАГ с умеренной активностью;
ХАГ на стадии ремиссии (с морфологической
картиной ХПГ или НРГ);
персистирующий (ХПГ);
неспецифический реактивный (НРГ) (при
бессимптомном вирусоносительстве)
Стадия обострения, стадия ремиссии
2. Хронический активный
(аутоиммунный) гепатит
3. Хронический алкогольный гепатит На фоне жировой дистрофии печени или без нее, с
морфологической картиной НРГ, ХПГ, ХАГ в
сочетании
с фиброзом печени, внутрипеченочным холестазом
или острым
алкогольным гепатитом
4. Хронический холестатический
Предстадия ПБЦ
гепатит
5. Хронический лекарственный
С морфологической картиной НРГ, жировой
гепатит
печени, ХПГ или ХАГ
6. Хронический гепатит при болезни С морфологической картиной НРГ, жировой
Вильсона-Коновалова
печени, ХПГ или ХАГ
7. Хронический гепатит при
ХАГ, ХАГ с внутрипеченочным антихолестазом
недостаточности а1-трипсина
8. Хронические гепатиты реактивного Неспецифический реактивный гепатит,
характера
хронический гранулематозный гепатит