вирусные-гепатиты

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
ПРОЕКТ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
СЕРДЦА
В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
2014
Содержание
Вирусный гепатит А
Определение
Коды по МКБ-10
Этиология
Эпидемиология
Клиническая картина
Классификация вирусных гепатитов
Дифференциальный диагноз
Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях
Лабораторная диагностика
Стандарты диагностики
Лечение
Меры профилактики
Вирусный гепатит Е
Определение
Коды по МКБ-10
Эпидемиология
Клиника
Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях
Лечение
Вирусный гепатит В
Определение
Коды по МКБ-10
Клиническая классификация гепатита В
Этиология
Эпидемиология
Клиника
Диагностика ВГВ
Маркерный спектр ВГВ
Принципы терапии острого ВГВ
Исходы гепатита В и диспансеризация реконвалесцентов
Острый вирусный гепатит D
Определение
Коды по МКБ-10
Этиология
Эпидемиология
Клиника
Диагностика
Лечение
Диспансеризация реконвалесцентов
Острый вирусный гепатит С
Определение
Коды по МКБ-10
Этиология
Эпидемиология
Клиническая картина
Диагностика острого вирусного гепатита С
Стандарт диагностики ОГС
Лечение
Хронические вирусные гепатиты
Определение
Клиническая классификация ХВГ
Внепеченочные проявления при ХВГ
Хронический гепатит В
Определение
Коды по МКБ-10
Естественное течение хронической HBVинфекции
Факторы угрозы трансформации острого ВГВ в хронический
Диагностические критерии различных форм хронической HBVинфекции
Мониторинг пациентов ХВГВ
Показания для проведения противовирусной терапии ХГВ
Хронический гепатит С
Определение
Коды по МКБ-10
Лечение хронического гепатита С
Лечение больных, не ответивших на ПВТ
Список литературы
Список сокращений
АИГ - аутоиммунный гепатит
АлАТ - аланиновая аминотрансфераза
АсАТ - аспарагиновая аминотрансфераза
АФП - альфа-фетопротеин
ВГ
- вирусный гепатит
ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза
ГКС - глюкокортикостероиды
ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома
ДВС - диссеминированое внутрисосудистое свертывание
ДВО - долгосрочный вирусологический ответ
ИФА - иммуноферментный анализ
ИФН - интерферон
КИЗ - кабинет инфекционных заболеваний
КТ
- компьютерная томография
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
МРТ - магнитнорезонансная томография
ПВТ - противовирусная терапия
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ОВГ - острый вирусный гепатит
ОПН - острая печеночная недостаточность
ОПЭ - острая печеночная энцефалопатия
РВО - ранний вирусологический ответ
РПХГ - ретроградная панкреатохолангиография
УВО - устойчивый вирусологический ответ
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХВГ - хронический вирусный гепатит
ЦП - цирроз печени
ЩФ - щелочная фосфатаза
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А
Определение.
ВГА (инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь Боткина) —
острое вирусное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи
возбудителя. Характеризуется некро-воспалительными изменениями печени,
циклическим доброкачественным течением, преимущественно протекает в
безжелтушной форме, но может сопровождаться желтушным синдромом.
Коды по МКБ-10
В15. Острый гепатит А.
В15.0. Гепатит А с печёночной комой.
В15.9. Гепатит А без печёночной комы.
Этиология .
Возбудитель ВГА — вирус HAV (hepatitis A virus), относитс я к роду
Hepatovirus в составе семейства Picornaviridae. Геном вируса представлен
одноцепочечной молекулой РНК.
HAV —обладает слабым цитопатогенным действием на печёночные клетки.
HAV устойчив к факторам внешней среды. При комнатной температуре
вирус сохраняется в течение нескольких недель, при +4 °С — месяцами, при
–20 °С остаётся жизнеспособным несколько лет. При нагревании до 60 °С
сохраняет жизнеспособность в течение 4–12 ч; устойчив к действию кислот и жирорастворителей, способен к длительному сохранению в воде,
пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах внешней среды.
При кипячении разрушается в течение 5 мин, обработке хлорсодержащими
препаратами с концентрацией хлора 0,5—1 мл/л, при рН 7,0 выживает 30
мин. Вирус чувствителен к формалину и ультрафиолетовому облучению.
Эпидемиология.
Резервуар и источник инфекции. ВГA — по источнику инфекции относится
к группе антропонозов (источником инфекции является только человек).
Основным резервуаром инфекции являются больные безжелтушной и
стёртой формами заболевания, которые обычно не диагностируются,
остаются в коллективе и могут заражать окружающих. Наиболее
интенсивное выделение вируса с фекалиями у больных желтушной формой
отмечается в конце инкубационного и в течение преджелтушного периодов.
К разгару желтухи заразность больных значительно уменьшается.
Восприимчивость к HAV всеобщая. Вирус
обладает высокой
инфекционностью, для заражения HAV достаточно нескольких вирусных
частиц.
Механизм передачи - фекально-оральный. Пути передачи: водный, пищевой ,
контактно-бытовой. Факторы передачи —пищевые продукты (в том числе
морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергшиеся
термической обработке, а также вода и грязные руки.
Вспышечная заболеваемость ВГA связана с фекальным загрязнением
водоёмов (источников водоснабжения) или с попаданием сточных вод в
водопроводную сеть. В детских коллективах доминирующее значение имеет
контактно-бытовой путь передачи через грязные руки и предметы обихода:
игрушки, посуду, бельё и т.д. Крайне редко может происходить передача
HAV половым путём в среде гомосексуалистов.
После перенесённой инфекции вырабатывается стойкий напряжённый
иммунитет. Дети до года ВГА не болеют, так как имеют материнские
антитела. Наибольшая восприимчивость у детей от 2 до 14 лет. HAV не
проходит плацентарный барьер , его нет в грудном молоке. поэтому если
женщина во время беременности заболеет ВГA, ребёнку не угрожает
развитие врождённого гепатита и она может кормить новорождённого
грудью, соблюдая правила личной гигиены.
Периодичность заболевания составляет 4—6 лет, что связано с
изменением иммунной структуры популяции людей.
Последние годы отмечен очередной подъём заболеваемости.
Отмечается летне-осенняя сезонность заболеваемости.
Клиническая картина
Инкубационный период составляет 7-50 дней. ВГА протекает как острое
циклическое заболевание с последовательной сменой нескольких периодов:
продромального (преджелтушного), разгара (желтушного) и периода
реконвалесценции.
Классификация вирусных гепатитов
• По выраженности клинических проявлений.
 Клинические варианты:
– желтушный;
– безжелтушный;
– стёртый.
 Субклинический (инаппарантный) вариант.
• По длительности и цикличности течения.
 Острое (до 3 мес).
 Затяжное (более 3 мес).
 Хроническое (более 6 месяцев)
 С рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).
• Формы по тяжести.
 Лёгкая.
 Среднетяжёлая.
 Тяжёлая.
 Фульминантная (молниеносная).
• Осложнения.
 Печёночная кома.
 Функциональные и воспалительные заболевания жёлчных путей.
• Исходы.
 Выздоровление.
 Затянувшаяся реконвалесценция.
Пример формулировки диагноза B15.9 Острый гепатит А, желтушный
вариант, среднетяжёлая форма, затяжноетечение (анти-HAV IgM+).
Преджелтушный период может протекать в различных вариантах:
• Гриппоподобный (лихорадочный, катаральный) вариант при ВГА
встречается наиболее часто. Для этого варианта характерно наличие
интоксикационного и катарального синдромов. Однако гриппоподобная
симптоматика у большинства больных сопровождается диспептическими
явлениями различной степени выраженности.
• Диспептический вариант. В клинической картине доминируют
симптомы со стороны ЖКТ. Появляется дискомфорт в эпигастральной
области, снижение аппетита до полной анорексии, тошнота, иногда рвота,
возникающая чаще после приёма пищи. Возможны тупые боли в правом
подреберье, горечь во рту, отрыжка, запоры или послабление стула.
• Астеновегетативный вариант. Для этого варианта характерно развитие
общей слабости, недомогания, раздражительности , ухудшение сна от
бессонницы до сонливости.
В редких случаях ВГА может клинически проявиться сразу же с развития
желтухи; в этом случае продромальные признаки отсутствуют (латентный
вариант начального периода).
Чаще наблюдается смешанный вариант, когда присутствуют признаки
различных вариантов.
В начальный период диагностика заболевания затруднена. Необходимо
опираться на данные эпидемиологического анамнеза (контакт с больными,
выезд в эндемичный регион, употребление воды из открытых
водоисточников). При осмотре больных можно выявить увеличенную в
размерах печень и повышение показателей аминотрансфераз. Начальный
период заболевания продолжается от 2 до 7—10 дней.
Следующий период заболевания - желтушный. Нормализуется
температурная реакция,
исчезают катаральные явления, однако
диспептические симптомы сохраняются или даже могут возрастать по
интенсивности. Начало желтушного периода характеризуется потемнением
мочи. Затем появляется иктеричность на уздечке языка, мягком нёбе,склерах
и на кожных покровах. Желтуха достигает максимума к 3-4 дню болезни .
Критерием степени тяжести заболевания является выраженность желтушного
и интоксикационного синдромов, которые проявляются : повторной
рвотой, диспептическими явлениями, снижением
аппетита. Возможно
проявление геморрагического синдрома в виде экхимозов в местах инъекций,
носовых кровотечений. Общая продолжительность желтушного периода не
превышает 30 дней (в среднем 10-15 дней). Следующий период заболеванияпериод реконвалесценции. Отмечается постепенная нормализация
лабораторных показателей, размеров печени и селезенки. Период
реконвалесценции может затягиваться до 3—6 мес.
У 5—10% больных ВГА может приобрести более длительное течение до
нескольких месяцев с персистирующим увеличением билирубина ,
печеночных энзимов и гепатомегалией . Тем не менее, заболевание
заканчивается полным выздоровлением.
Безжелтушный вариант характеризуют те же клинические и лабораторные
признаки, что и желтушный, но при нормальных показателях пигментного
обмена. Клиническая симптоматика безжелтушного варианта сходна с
проявлениям начального периода желтушного варианта и продолжается в
течение 3–5 дней. Увеличивается и становится слегка болезненной при
пальпации печень, выявляют гиперферментемию. Соотношение желтушного
и безжелтушного вариантов 3:7.
Стёртый вариант проявляется минимальными и быстро проходящими
клиническими симптомами (в том числе желтухой) в сочетании с
гиперферментемией и повышенной тимоловой пробой.
При субклиническом (инаппарантном) варианте, в отличие от
безжелтушного и стёртого, самочувствие больных не нарушено, печень не
увеличена,
желтухи нет, но показатели активности АЛТ и АСТ повышены, в сыворотке
крови определяют специфические маркёры HAV.
Осложнения
Наиболее частыми оляются функциональные и воспалительные заболевания
жёлчных путей. Редким осложнением является развитие острой печеночной
недостаточности. Фатальные исходы ГА обусловлены молниеносным
течением с развитием гепатоцеллюлярной недостаточности и печеночной
энцефалопатии.
На фоне
нарушения функции Т-супрессоров во время и/или после
перенесённого ВГA может развиться активный аутоиммунный гепатит
первого типа.
Исход ВГА обычно благоприятный, летальность не превышает 0,04%.
Полное клиническое выздоровление отмечаются у 90% реконвалесцентов, у
остальных – остаточные явления (обычно синдром Жильбера, дискинезии
желчевыводящих путей).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят с различными заболеваниями в
зависимости от периода, формы и варианта ВГA; в преджелтушном периоде с гриппом и другими ОРВИ, ПТИ, гастроэнтеритами различной этиологии.
При этом кроме эпидемиологического анамнеза, обращают внимание на
жалобы на горечь во рту, непереносимость жирной пищи, тяжесть в правом
подреберье, потемнение мочи и осветление кала, увеличение и
чувствительность при пальпации печени. Характерно, что только при
вирусном гепатите выявляют гиперферментемию с преимущественным
повышением активности АЛТ и только при ВГA в сыворотке крови
пациентов обнаруживают анти-HAV IgМ.
В желтушном периоде проводят дифференциальный диагноз с другими
гепатитами, в том числе вирусными (В, С, D, Е), а также с другими
инфекционными заболеваниями, протекающими с гепатитом (лептоспироз,
иерсиниозы, инфекционный мононуклеоз, малярия и др.), и пигментными
гепатозами (в частности, синдрома Жильбера). В этом случае необходимо
обратить внимание на особенность гемограммы (атипичные мононуклеары
при инфекционном мононуклеозе, лейкоцитоз и высокая СОЭ при
лептоспирозе
и
иерсиниозах),
результаты
биохимических
(гипербилирубинемия за счёт неконъюгированного билирубина при
синдроме Жильбера), серологических (РМА с лептоспирами, РПГА и РА с
иерсиниями, IgM,IgG к капсидному антигену ВЭБ) и других исследований
(например, обнаружение малярийного плазмодия в мазке и/или толстой
капле крови).
Для дифференциальной диагностики с токсическими гепатитами (в том числе
лекарственным, острым алкогольным и др.) необходимо тщательно собрать
анамнез, включая сведения о применении медикаментов, употреблении
алкоголя, грибов, контакте с гепатотропными ядами .
Показания к консультации других специалистов
Показания к консультации других специалистов индивидуальны. При
наличии сильных болей в правом подреберье для исключения
желчнокаменной болезни,
необходима консультация хирурга; при
повышении билирубина за счет неконъюгированной фракции – показана
консультация гематолога и т.д.
Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных
условиях.
Основание для предположения о ВГA:
 Острое начало болезни с высокой температурой тела, диспепсическими
и астеновегетативными явлениями;
 короткий преджелтушный период;
 увеличение печени;
 улучшение самочувствия, нормализация температуры тела при
появлении желтухи;
 гиперферментемия (АЛТ, АСТ);
 гипербилирубинемия (преимущественно за счёт конъюгированного);
 высокий показатель тимоловой пробы;
 указание на контакт с больным(и) желтухой за 7–50 дней до
заболевания или употребление сырой воды из открытых источников,
немытых овощей и фруктов и т.д.; случаи ВГA в коллективе,
местности, где находился пациент в соответствующие инкубационному
периоду сроки.
Лабораторная диагностика
 Специфический маркёр ВГA — антитела к HAV класса М (анти-HAV
IgM),выявляются методом ИФА в сыворотке крови с первых дней
болезни и на протяжении 3–6 мес. Анти HAV IgM выявляют
независимо от клинического варианта и формы тяжести заболевания.
Максимально могут сохраняться в крови до года.
 Со 2–3-й нед. болезни синтезируются специфические «поздние» антиHAV IgG , которые
обеспечивают протективный пожизненный
иммунитет к этой инфекции. Титр достигает максимума через 4–6 мес.
 Возможно тестирование РНК HAV с помощью ПЦР. РНК HAV в
сыворотке крови может быть выявлена за несколько дней до
повышения активности АЛТ, в период максимальной вирусемии , но
на практике метод используют редко.
Стандарты диагностики
Стандарт лабораторной диагностики ВГА (обязательный).
• Клинический анализ крови.
• Клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин).
• Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый
индекс, тимоловая проба.
• Иммунологическое исследование:
 анти-HAV IgM;
 HBsAg;
 анти-HBс IgM;
 анти-HCV.
Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика ВГA.
• Холестерин, ЩФ, ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции,
ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, РНК HAV, анти-HEV IgM, анти-ВИЧ.
• УЗИ брюшной полости.
• Рентгенография органов грудной клетки.
Больные ВГА подлежат госпитализации и лечению в инфекционных
больницах или отделениях.
Лечение носит в основном патогенетический и симптоматический характер.
При этом следует стремиться не к расширению, а к минимизации
медикаментозной нагрузки. Основу лечения составляет базисная терапия,
включающая:
 полупостельный или постельный режим для ограничения энергозатрат;
 щадящую (только в смысле кулинарной обработки и раздражающих веществ), но полноценную диету;
 потребление жидкости до 3 литров в сутки в зависимости от возраста
(щелочная минеральная вода, компоты, 5% раствор глюкозы и др.).
При тяжелом течении болезни с целью дезинтоксикации вводят
внутривенно капельно кристаллоидные или коллоидные препараты, под
контролем гидробаланса.
При интоксикации применяют энтеросорбенты (Энтеросгель, Энтеродез и
др.). Назначение их целесообразно в остром периоде гепатита в течение 7-10
дней . Приём энтеросорбентов не должен совпадать с приёмом пищи и
других лекарств.
Меры профилактики
Специфические.
Специфическую
профилактику
осуществляют
инактивированными
вакцинами.
В
национальный
календарь
профилактических прививок вакцинация против ВГA включена по
эпидемическим показаниям. Прививкам подлежат: дети с трёх лет,
проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВГА;
медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных
учреждений; работники сферы общественного питания; рабочие,
обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения; лица,
выезжающие в гиперэндемичные по ВГA регионы и страны, а также
контактные в очагах ВГА. Вакцинируют также воинские коллективы,
дислоцированные в полевых условиях. Вакцинация против ВГА желательна
пациентам с хроническими заболеваниями печени (в том числе
бессимптомным носителям HBSAg, больным хроническими ВГВ и ВГС).
Неспецифические Неспецифическая профилактика ВГА, как и других
кишечных инфекций, включает санитарно-гигиенические мероприятия,
обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами
питания.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е (ВГЕ).
Вирусный гепатит Е (ВГЕ) — острое вирусное заболевание с фекальнооральным механизмом передачи возбудителя, циклическим течением и
частым развитием ОПЭ у беременных
Код по МКБ -10
В17.2.
Этиология. Вирус гепатита Е (HEV) имеет сферическую форму, диаметр
около 32 нм и по своим свойствам близок калицивирусам (семейство
Caliciviridae). Геном вируса представлен однонитчатой РНК. Вирус быстро
разрушается под действием хлорсодержащих дезинфицирующих средств. Он
менее устойчив в окружающей среде,чем HAV.
Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции являются больные с
желтушными или безжелтушными формами болезни. Носительство НЕV и
хронизация процесса не отмечаются. Механизм передачи – фекальнооральный. Ведущее значение принадлежит водному фактору передачи, но
возможны пищевой и контактно-бытовой пути. ВГЕ чаще регистрируется в
виде вспышек и эпидемий, однако не исключена и спорадическая
заболеваемость. При этом контагиозность заболевания невысокая (ВГЕ менее
контагиозен, чем ВГА).
Заболеваемость ВГЕ отмечается на фоне высокого уровня
коллективного иммунитета к ВГА, то есть у лиц с anti-НАV. Сезонность
совпадает с периодами подъема заболеваемости ВГА (осенне-зимний период,
а в жарких странах – сезон дождей). В отличие от ВГА основная масса
заболевших приходится на возраст 15-40 лет, дети составляют около 20%.
Отмечено, что среди взрослого населения ВГЕ чаще болеют мужчины.
Однако среди женщин, особенно беременных, наблюдается больше
летальных исходов. В Латинской Америке и ряде азиатских стран
(Туркмения,
Афганистан,
Узбекистан,
Индия)
существуют
высокоэндемичные по ВГЕ районы. По данным ВОЗ, anti-HEV определяются
у 1,7% доноров, 5,1% медицинских работников, 72% жителей Афганистана.
Из-за расширения связей с зарубежными странами существует опасность
заноса ВГЕ в нашу страну.
Клиника. Инкубационный период составляет 15-40 дней. Заболевание
может протекать как в манифестной (желтушной и безжелтушной), так и
бессимптомной формах. Преджелтушный период при манифестном течении
ВГЕ составляет 6-10 дней и характеризуется лихорадкой, постепенным
развитием астеновегетативных и диспепсических симптомов, болью в
эпигастрии и правом подреберье.
С появлением желтухи, в отличие от ВГА, симптомы интоксикации не
исчезают. Больные по-прежнему жалуются на повышение температуры,
общую слабость, плохой аппетит, боль в эпигастрии и правом подреберье,
зуд кожи. Желтушный период относительно короткий – до 20 дней. Он
характеризуется появлением желтухи, признаками холестаза и болью в
правом подреберье. Изменения биохимических показателей каких-либо
отличий от ВГА не имеют.
В большинстве случаев ВГЕ протекает в легкой и среднетяжелой формах
и заканчивается выздоровлением. У части больных, особенно взрослых, ВГЕ
может протекать в тяжелых и фульминантных формах с развитием ОПЭ.
Особенностью тяжелых форм ВГЕ является гемоглобинурия в результате
гемолиза эритроцитов с развитием острой почечной недостаточности и
геморрагическим синдромом.
У беременных болезнь протекает в тяжелой
и даже фульминантной форме с развитием острой печеночной
энцефалопатии, геморрагического синдрома, гемоглобинурии, острой
почечной недостаточности и др. Особенно высокая летальность наблюдается
в III триместре беременности. Неблагоприятное течение ВГЕ отмечается
также при микст-инфекции с ВГВ и ВГС. Общая летальность от ВГЕ во
время вспышек составляет 1-5 %, а среди беременных – 20 %, особенно во
втором-третьем триместрах и раннем послеродовом периоде.
Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных
условиях.
На наличие ВГЕ могут указывать:
 предположение о водном пути передачи заболевания;
 посещение эндемичной по ВГЕ страны;
 клинические проявления, сходные с таковыми при ВГА;
 выявление тяжёлых форм с симптомами печёночной энцефалопатии,
особенно у беременных во второй половине беременности, раннем
послеродовом периоде или у кормящих матерей.
Подтверждает диагноз выявление анти-HEV IgM в сыворотке крови, которые
появляются в крови через 3–4 недели после инфицирования и исчезают через
несколько месяцев.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится между ВГЕ и другими
вирусными гепатитами, а также острым жировым гепатозом (у беременных).
Лечение
Госпитализация обязательна. Стол 5 и 5А, режим полупостельный.
Этиотропная терапия отсутствует.При ВГЕ применяют такой же комплекс
лечебных мероприятий, как при других острых вирусных гепатитах лёгкой и
средней тяжести. В случае тяжёлого течения гепатита лечение проводится в
отделениях (палатах) интенсивной терапии.
Важная роль в исходе ВГЕ у беременных принадлежит акушерской тактике,
направленной на предупреждение преждевременных родов и оптимальное
ведение родов.
Больных выписывают из стационара после нормализации клинических и
биохимических показателей с последующим диспансерным наблюдением
через 1–3 мес после выписки.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
Вирусный гепатит В (ВГВ) — вирусный гепатит с контактным и
вертикальным механизмами передачи возбудителя. Антропоноз. Характерен
циклически
протекающий
иммунологически
опосредованный
некровоспалительный
процесс в печени , проявляющийся в различных
клинических формах (от вирусоносительства до цирроза печени).
Коды по МКБ -10
В 16 – «Острый гепатит В»;
В 16.0 – «Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) с печеночной
комой»;
В 16.1 – «Острый гепатит В с дельта-агентом(коинфекция) без печеночной
комы»;
B 16.2 – «Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой»;
B 16.9 – «Острый гепатит В без дельта-агента без печеночной комы»;
В 17.0 – «Острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя гепатита В»;
Клиническая классификация гепатита B
• Клинические формы: желтушный, безжелтушный, субклинический (инаппарантный) варианты.
• По длительности и цикличности течения.
 Острый (до 3 мес).
 Затяжной (более 3 мес).
 Хронический (более 6 мес.)
 С рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).
• Формы по тяжести.
 Лёгкая.
 Среднетяжёлая.
 Тяжёлая.
 Фульминантная (молниеносная).
• Осложнения: острая и подострая дистрофия печени с развитием печёночной
энцефалопатии и печёночной комы.
• Исходы.
 ОГВ: выздоровление, ХГВ, летальный исход при развитии дистрофии
печени.
 ХГВ: выздоровление (спонтанная сероконверсия HBSAg/anti-HBS),
неактивное носительство, цирроз печени, гепатоцеллюлярная
карцинома.
Этиология. Вирус гепатита В (HBV) относится к семейству
гепадновирусов (hepаr - печень, DNA - ДНК, то есть ДНК - содержащий
вирус). Частицы, циркулирующие в крови больных ВГВ, морфологически
подразделяяются на три типа: 1) мелкие полиморфные сферические частицы;
2) тубулярные (филаметозные) формы разной длины; 3) крупные
сферические частицы (частицы Дейна), имеющие оболочку и ядро. В
настоящее время различают 8 генотипов HBV, обозначаемых буквами
алфавита от А до Н. Они различаются по своим биологическим
характеристикам и географическому распространению. В России
преобладает генотип Д. Особенности генотипов HBV объясняют различия
распространенности мутантных форм вируса, разный клинический эффект
ПВТ и различия в частоте формирования хронических форм инфекции и
ГЦК.
Вирус ГВ имеет сложное строение, включая двухцепочную ДНК,
ассоциированную ДНК- полимеразу (необходима для достройки внутренней
цепи ДНК вируса) и 4 антигена: поверхностный (НBsAg), сердцевидный
(HBcAg), антиген инфекциознности (HBeAg,) входит в состав HBcAg, а
также HВxAg.
HBsAg представляет наружную оболочку вируса. В зоне,
предшествующей S антигену, расположены pre-S1 и pre-S2 протеины. Эти
белки ответственны за прикрепление и проникновение вируса в клетки
печени. Вирус ГВ обладает мутационной изменчивостью, кроме нормального
«дикого» HBV-варианта, существуют и мутантные формы.
НВсАg обладает протеинкиназной активностью, необходимой для
фосфорилирования белков и высокой иммуногенностью, с которой связан
адекватный иммунный ответ организма при циклическом течении ГВ.
НВеАg находится в связи с НВсАg и является маркером репликации
вируса и высокой ДНК-полимеразной активности.
НВхАg активирует экспрессию всех вирусных генов, усиливает синтез
вирусных
протеинов
и
играет
роль
в
развитии
первичной
гепатоцеллюлярной карциномы.
Вирус устойчив к различным физическим и химическим факторам –
низким и высоким температурам, УФО, длительному воздействию кислой
среды. Инактивируется при кипячении, автоклавировании, стерилизации
сухим жаром и распространёнными дезинфектантами.
Эпидемиология.
Антропоноз.
Основными
источниками
возбудителя инфекции являются лица с бессимптомными и клинически
выраженными острыми и хроническими формами болезни, в том числе с
циррозом печени, у которых вирус присутствует в крови и различных
биологических субстратах – слюне, моче, сперме, влагалищном секрете,
менструальной крови и др. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют
больные с хроническим течением ВГВ. Инфицирующая доза чрезвычайно
мала – для заражения достаточно 10-6 – 10-7 мл крови (в 100 раз меньше, чем
при ВИЧ инфекции).
Основной механизм передачи инфекции
–
гемоперкутанный
(кровоконтактный). Пути передачи могут быть естественными, благодаря
которым ВГВ сохраняется в природе, и искусственными .
К естественным путям передачи относятся.
 Половой – при половых контактах, особенно гомосексуальных.
 Вертикальный – от матери (с бессимптомной или манифестной
инфекцией) плоду , чаще инфицирование происходит во время родов.
Имеется прямая корреляция между активностью репликации вируса и
риском передачи инфекции ребенку. Так, у НВеАg-позитивных матерей
вероятность заражения ребенка составляет 70-90%, а у НВеАg-негативных
– менее 10%.
 Бытовое парентеральное инфицирование через бритвенные приборы,
зубные щетки, мочалки и т. п.
Искусственный путь передачи – парентеральный, который реализуется
при проникновении вируса через поврежденную кожу или слизистые
оболочки (инъекции, операции, трансфузии крови и её препаратов,
эндоскопические процедуры и т. п.). Особенно велик риск инфицирования у
наркоманов, повторно использующих необеззараженные иглы и шприцы.
Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее чувствительны дети
первого года жизни. В ряде Азиатских и Африканских стран инфицировано
до 20% детей. HBsAg чаще выявляется у мужчин. В настоящее время в
России заболеваемость острым ГВ регистрируется преимущественно среди
молодых людей репродуктивного возраста (15-35 лет). Наиболее высока она
в возрастной группе 20-29 лет. Сезонность заболеваемости отсутствует.
Показателем распространения HBV- инфекции служит частота выявления
НВsAg. Выделяют регионы с низкой (менее 1 % населения) частотой
носительства HBsAg – Северная, Западная, Центральная Европа, Австралия,
Северная Америка; со средней (2-7 % населения) – Восточная Европа,
Россия; и высокой (8-20 % населения) частотой носительства – ЮгоВосточная Азия, Африка и др.). Неоднородность распространения HBVинфекции связывают с поведенческими, средовыми и биологическими
факторами.
Клиника. В течении ОГВ выделяют преджелтушный, желтушный периоды и
период реконвалесценции. Инкубационный период вариабелен – от 6 недель
до 6 месяцев, в среднем составляет 60-120 дней.
Преджелтушный период длится 5-14 дней – повышается температура,
но без катаральных проявлений, снижается аппетит, появляется тошнота,
рвота, изжога, тяжесть или тупая боль в эпигастрии и правом подреберье,
боль в суставах. У части больных отмечаются экзантема (обычно
уртикарная), признаки васкулита, у детей иногда наблюдается папулезный
акродерматит (синдром Джанотти-Крости). В этот период при лабораторном
обследовании можно выявить повышение активности трансаминаз.
Продолжительность желтушного периода 2-6 недель. Вначале желтеют
склеры, слизистая оболочка нёба и уздечка языка, позднее окрашивается
кожа. Интенсивность желтухи обычно соответствует тяжести течения
болезни. Остаются выраженными и могут нарастать симптомы интоксикации
– слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение
аппетита (до анорексии при тяжелых формах), тошнота и рвота. У некоторых
больных возникает эйфория, которая может быть предвестником
энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния.
Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно определяются гипотония,
брадикардия, приглушенность тонов и систолический шум на верхушке,
обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот.
Больных беспокоит тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, особенно
после еды, вследствие растяжения капсулы печени. Могут наблюдаться
резкие боли, связанные с перигепатитом, холангиогепатитом или
начинающейся гепатодистрофией. Язык обычно покрыт белым или
желтоватым налетом. Выявляется увеличение печени, больше за счет левой
доли, пальпация её болезненна, консистенция туго-эластическая,
поверхность гладкая. Увеличение селезёнки определяется при пальпации или
перкуссии.
Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и
интоксикации – неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся
гепатодистрофию. Плотная консистенция печени, особенно правой доли,
заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут
свидетельствовать о хронизации процесса.
Фаза угасания желтухи обычно более продолжительна и характеризуется
постепенным улучшением состояния больного и восстановлением
функциональных печеночных тестов. У ряда больных развиваются рецидивы
или обострения болезни с характерными клинико-биохимическими
симптомами.
Безжелтушная форма ВГВ напоминает преджелтушный период острой
циклической желтушной формы. Заболевание, несмотря на более легкое
течение, часто носит затяжной характер. Соотношение желтушных и
безжелтушных форм составляет до 1:10.
Острая циклическая форма ВГВ с холестатическим синдромом
характеризуется отчетливыми и длительными признаками холестаза.
При тяжелых формах болезни (30-40 % случаев) значительно выражен
синдром интоксикации в виде астении, головной боли, анорексии, тошноты и
рвоты, инсомнии и эйфории, часто возникают признаки геморрагического
синдрома в сочетании с яркой («шафранной») желтухой. Резко нарушены все
функциональные тесты печени.
Прогностически неблагоприятно снижение протромбинового индекса до
50 % и ниже. При неосложненном течении тяжелые формы заканчиваются
выздоровлением через 10-12 недель и более.
Самым серьезным осложнением тяжелых форм ВГВ является ОПН,
развивающаяся при диффузном поражении печени у 0,1-0,5% больных, что
составляет 10% всех случаев печеночной недостаточности.
Диагностика
ВГВ
осуществляется
на
основании
клиникоэпидемиологических, биохимических данных и результатов ИФА .
Критерии диагноза:
 данные эпидемиологического анамнеза (проведенные операции,
гемотрансфузии, инъекции, наркомания, профессиональный фактор,
группы риска и др.) в пределах минимального или максимального
инкубационного периода;
 выраженный и относительно продолжительный преджелтушный период,
протекающий
по
диспептическому,
ложноревматическому
или
астеновегетативному варианту; отсутствие улучшения самочувствия или
его ухудшение с появлением желтухи;
 объективные данные – желтуха, гепатолиенальный синдром,
болезненность печени, зуд кожи, брадикардия и гипотония;
 гипербилирубинемия,
повышение
активности
АлАТ,
АсАТ,
диспротеинемия, снижение ПТИ, понижение тимоловой пробы и
сулемового титра;
 «золотым стандартом» в диагностике ВГВ является определение маркеров
– антигенов и соответствующих им антител в крови методом ИФА и ДНК
в ПЦР.
Основой лабораторной диагностики ВГВ является определение
маркеров инфицирования: HBsAg, anti-HBs, anti-НВс IgM и IgG, HBeAg, anti
-НВе, ДНК-HBV, ДНК – полимеразы, уровня билирубина и активности
аминотрансфераз. Врач общей практики должен уметь интерпретировать
полученные данные.
Маркерный спектр ВГВ.
 HBsAg обнаруживается в крови в конце инкубационного, преджелтушном
и желтушном периодах. В большинстве случаев HBsAg исчезает в период
реконвалесценции (4-6 мес. после инфицирования), но иногда
обнаруживается на протяжении многих лет. Anti-НВs определяются в
период реконвалесценции параллельно с исчезновением HBsAg или после
«серологического» окна. Их рассматривают как один из критериев
выздоровления и развития постинфекционного иммунитета. Сохраняются
пожизненно.
 НВсАg обнаруживается только в биоптатах печени при остром или
хроническом течении болезни. Anti-НВс класса Ig"М" появляются в
преджелтушном и желтушном периоде болезни и верифицируют наличие
острого ВГВ. Определяются в крови , в среднем 3-4 месяца. Anti-НВс
класса "G" появляются значительно позже, циркулируют иногда
пожизненно .
 НВеАg определяется в преджелтушном и желтушном периоде и
свидетельствует о высокой ДНК-полимеразной активности. Наличие
НВеАg является показателем активной репликации вируса. Anti-НВе
обнаруживаются
при
исчезновении
НВеАg
и
подтверждают
доброкачественное течение болезни . Сохранение HBeAg в крови более
1,5 месяцев, является косвенным признаком прогредиентного течения
заболевания. Антитела к НвеAg сохраняются после перенесенной
инфекции до 7 лет.
 ДНК HBV является показателем активной репликации вируса,
обнаруживается в крови в инкубационном периоде и при благоприятном
течении заболевания должна элиминироваться к концу 1 месяца с
момента появления клинических проявлений. Более длительное
персистирование ДНК вируса в крови является отражением затяжного
течения болезни.(табл.4).
Раньше появление anti-HBs ассоциировалось с полным
клиническим выздоровлением, но в последние годы, благодаря
совершенствованию методов молекулярной биологии доказано, что ДНК
HBV можно выявить даже в случае сероконверсии HBsAg.
Таблица 1.
Иммунологические маркеры HBV-инфекции.
Диагноз
HBsAg
AntiHBs
Anti-HBc
IgM
+
IgG
+
Anti- ДНК
HBeAg HBe HBV
Активная
+
+
+
репликация ВГВ
«дикий» штамм
Активная
+
+
+
+
+
репликация ВГВ
мутантный штамм
«precore»
Выздоровление
+
+
+
Латентная
HBV
+
+
+/+/инфекция
(носительство
HBsAg)
Активная
+
иммунизация
Бытовая
+
+
+
иммунизация
Лечение острого ВГВ проводится в зависимости от тяжести течения
болезни.
Цели терапии острого ВГВ:
► предупредить прогрессирование заболевания;
► избежать развития осложнений болезни;
► купировать активность воспалительного процесса в печени.
Принципы терапии острого ВГВ:
1. госпитализация в инфекционный стационар;
2. соблюдение диеты «по переносимости»;
3. категорическое запрещение приема алкоголя в любых видах;
4. дозировка физических нагрузок, избегание переутомления, соблюдение
щадящего режима;
5. исключение
физиотерапевтических процедур на область печени и
повышенной инсоляции;
6. переливание больным крови и ее препаратов только при крайней
необходимости, по жизненным показаниям.
Лечение острого ВГВ носит в основном патогенетический и
симптоматический характер. Следует стремиться не к расширению, а к
минимализации медикаментозной нагрузки, т.к. именно печень принимает на
себя главный «удар» препаратов, что опасно на фоне её воспаления.
В большинстве случаев достаточно назначения базисной терапии (режима,
диеты), дезинтоксикации терапии (кристаллоиды, коллоиды) и препаратов,
повышающих энергетические процессы в гепатоцитах.
При тяжёлой форме болезни назначают строгий постельный режим, диету
№ 5а. Проводят инфузионную терапию с использованием тех же растворов,
что и при среднетяжёлой форме до 2,0 л/сут. Диурез форсируют
фуросемидом (40 мг/сут). Комплексное лечение включает также
гипербарическую оксигенацию и плазмаферез. Показано введение
криоплазмы до 200–600 мл/сут и/или 10–20% раствора альбумина 200–400
мл/сут.
Глюкокортикоиды при фульминантном гепатите не обеспечивают
снижения летальности, назначение их оправдано только при аутоиммунной
агрессии, что подтверждается высоким уровнем ЦИКов.
Больным ВГВ с выраженным холестатическим компонентом назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк 8–10 мг/кг массы тела в
сутки), адеметионин (400–800 мг/сут. внутривенно или внутримышечно; для
поддерживающей терапии – внутрь 800–1600 мг/сут).
Противовирусная терапия острого ВГВ проводится при затянувшемся
течении гепатита, повторном обнаружении HBeAg или ДНК HBV.
При фульминантном течении острого вирусного гепатита В к проводимой
базисной и патогенетической терапии необходимо присоединить и
эфферентные методы интенсивной терапии (плазмаферез, гемосорбция),
ГБО. Противовирусные препараты в этом случае не показаны.
Исходы гепатита B и диспансеризация реконвалесцентов
Прогноз для жизни в целом благоприятный, летальность составляет менее
1%. Наиболее частый исход ОГВ - выздоровление —наступает в сроки от 1
до 6 мес. после выписки из стационара более чем у 90% реконвалесцентов.
При ВГВ может быть затяжное (до 6 мес.) течение и формирование
хронического (более 6 мес.) течения.
Признаки хронизации — сохраняющаяся гиперферментемия, персистенция
HBSAg и HBеAg в сыворотке крови более 6 мес.
Реконвалесценты ВГВ могут приступить к учёбе, работе не ранее чем через
3–4 нед после выписки из больницы при условии нормализации
самочувствия и активности печёночных ферментов (допустимо значение,
превышающее 2 нормы, у лиц, не занятых физическим трудом).
Реконвалесцентов освобождают от занятий спортом , физкультурой и
тяжёлой физической нагрузкой на 3–6 мес. В течение полугода
противопоказаны плановые профилактические прививки. Срок
диспансеризации реконвалесцентов составляет 12 мес.; снятие с учёта
производят только после стойкой нормализации показателей клиникобиохимических исследований и двукратных отрицательных результатов на
наличие HBSAg.
Реконвалесценты с сохраняющейся HBS-антигенемией представляют группу
риска по возможности присоединения дельта-вирусной инфекции, и в связи с
этим пациентам рекомендуется избегать парентеральных вмешательств,
которые можно отложить (протезирование зубов, плановые операции и т.д.)
до момента исчезновения HBSAg из крови.
СТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D (ВГД).
Гепатит D (гепатит дельта, гепатит B с дельта-агентом) — вирусный гепатит
с гемоконтактным механизмом передачи возбудителя, вызываемый
дефектным вирусом, репликация которого возможна только при наличии в
организме HBSAg. Заболевание характеризуется тяжёлым течением и
неблагоприятным прогнозом.
Коды по МКБ -10
В 16.0 – «Острый гепатит В с дельта-агентом
(коинфекция) с печеночной комой»;
В 16.1 – «Острый гепатит В с дельта-агентом(коинфекция) без печеночной
комы»;
В 17.0 – «Острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя гепатита В»;
Этиология. Вирус ГД (дельта-вирус, HDV) представляет собой сферические
частицы размером 30-37 нм, содержащие РНК и внутренний антиген –
HDVAg. Установлено существование 3-х основных генотипов и нескольких
субтипов ВГД, которые обозначают латинскими буквами (a, b, c). В России
чаще встречаются вирусы первого генотипа, который распространён
повсеместно. Считается, что субтип 1-а вызывает легкое, a 1-b – более
тяжелое течение заболевания. HDV устойчив к высоким температурам, он не
чувствителен к действию кислот и УФ-излучения. Вирус может быть
инактивирован щёлочами. Многократное замораживание и оттаивание не
влияют на его активность.
Дельта-вирус в настоящее время относят к спутникам (сателлитам) вируса
гепатита В. Он нуждается при репликации в хелперной функции ВГВ,
результатом чего является использование HBsAg для синтеза оболочки.
Инфицирование возможно как реинфекция, суперинфекция или коинфекция.
Пути заражения гепатитами практически одинаковые, но естественные
механизмы (половой и вертикальный) при ВГД менее значимы.
Вирус гепатита D обладает прямым цитопатическим действием, высокой
циррозогенностью и способностью подавлять репликацию HBV. Ре- и
суперинфекция всегда протекает тяжело, с угрозой развития ХВГ у 80%
больных. При коинфекции большинство пациентов выздоравливает, а ХВГ
формируется в 3-10% случаев.
Эпидемиология. Источниками возбудителя являются больные острыми и
хроническими формами инфекции, протекающими как в манифестной, так и
в субклинической формах. Механизм и пути передачи такие же, как при ВГВ.
Наибольшее число инфицированных обнаружено среди наркоманов (52 %) и
больных гемофилией.
Клиника. Гепатит D встречается только у лиц, инфицированных ВГВ, и
протекает в виде острой коинфекции, суперинфекции или реинфекции.
Инкубационный период аналогичен ВГВ. Заболевание характеризуется
коротким продромальным периодом с выраженной лихорадкой, нетипичной
для гепатита В, болью в правом подреберье , мигрирующей болью в крупных
суставах и двухволновым течением желтушного периода.
Клинические проявления коинфекции обычно выражены более ярко, чем
при ВГВ. Отчётливо отмечаются астеновегетативный, геморрагический и
отечно-асцитический
синдромы,
гепатоспленомегалия,
желтушное
окрашивание кожи и слизистых, кожный зуд, телеангиоэктазии, пальмарная
эритема. Для коинфекции характерно бифазное течение заболевания с двумя
пиками повышения уровня трансаминаз, билирубина и клиническим
ухудшением. Первая волна связана с активной репликацией и экспрессией
НВV. Вторая – связана с началом репликации НDV. Интервал между этими
волнами составляет 12-30 дней. Обе волны сопровождаются появлением
соответствующих маркеров репликации вирусов.
При суперинфекции НDV-инфекция наслаивается на текущую НВVинфекцию у носителей HBsAg, реконвалесцентов ВГВ и больных
хроническим ВГВ. При этом развивается клиника острого вирусного
гепатита D, сопровождающегося появлением антител к дельта-антигену.
Течение инфекции определяется продолжительностью персистенции НВV.
Поскольку при хронической НВV-инфекции
в клетках печени
нарабатывается большое количество HBsAg, вирус гепатита D попадает в
благоприятные условия для репликации. В этих условиях высока вероятность
возникновения фульминантного гепатита, так как при диффузном поражении
гепатоцитов вирусом НВ наслоившийся дельта-вирус может быстро поразить
всю паренхиму печени с развитием массивного некроза в результате прямого
цитопатического действия НDV на гепатоциты.
Преджелтушный период длится 3-6 дней и характеризуется развитием
астеновегетативных и диспепсических симптомов, болью в правом
подреберье и артралгий. Желтушный период протекает с лихорадкой, а в
дальнейшем, при тяжелом течении, с нарастанием отечно-асцитического и
геморрагического синдромов. При прогрессировании болезни в одних
случаях развивается фульминантный гепатит с ОПЭ, в других – хронический
гепатит с быстро формирующимся циррозом печени.
Диагностика.
 данные эпидемиологического анамнеза (проведенные операции,
гемотрансфузии, инъекции, наркомания, профессиональный фактор,
группы риска и др.) в пределах минимального или максимального
инкубационного периода;
 более острое, чем при ВГB, начало заболевания, лихорадка,
непродолжительный преджелтушный период с болями в правом
подреберье и суставах;
 двухволновое и более тяжёлое течение гепатита, выраженная
гиперферментемия.
Скрининговым тестом является определение в сыворотке крови anti-HDV.
Маркерами активной репликации вируса являются РНК HDV, затем через 2-3
недели появляются anti-HDV IgM. Одновременное обнаружение РНК HDV и
ДНК HBV возможно в течение короткого промежутка времени (1-2 недели
при коинфекции и 4-6 недель при суперинфекции).
Острая коинфекция ВГВ/ВГД диагностируется при наличии у больного
маркеров активной репликации ВГВ: HBsAg, HBeAg, ДНК HBV, anti-НВс
IgM и ВГD: HDV Ag, anti-HDV IgM, РНК HDV. Причем в первые 2 недели
заболевания в крови больных определяются HDV Ag и РНК HDV. С 10-14
дня болезни – anti-HDV IgM, а с 5-9-й недели – anti-HDV IgG.
Острая суперинфекция BГД (острый дельта-гепатит) подтверждается
маркерами репродукции BГД: РНК HDV, anti-HDV IgM при отсутствии (или
низком титре) anti-НВс IgM.
Следует отметить, что HDV может оказывать супрессивное действие на
репликацию НВV, поэтому титр HBsAg и других маркеров НВV-инфекции
может снижаться, в том числе и до не выявляемого уровня.
Другие
лабораторные
показатели:
гипербилирубинемия,
гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, повышение тимоловой пробы,
активности аминотрансфераз, ЩФ, ГГТП, ускорение СОЭ. Морфологические
изменения в печени: эозинофильная зернистая дегенерация гепатоцитов,
мостовидные некрозы паренхимы, внутридольковая и портальная
лимфоцитарная инфильтрация.
Лечение –Все больные острой дельта-вирусной инфекцией подлежат
госпитализации. Проводится комплекс терапевтических
мероприятий,
аналогичных ВГВ. Вследствие прямого цитопатического действия HDV
кортикостероиды противопоказаны.
Диспансеризация реконвалесцентов
Пациенты, перенёсшие ОГB с дельта-агентом (коинфекция), подлежат
диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев после выписки из
стационара. Обследование перенёсших ВГB и ВГD проводят через 1, 3 и 6
мес, а затем в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с
учёта при благоприятном исходе производят не ранее 12 мес. после выписки
из стационара.
При суперинфекции ВГD на фоне хронического ВГB или неактивного
носительства ВГВ, стойко определяемыми анти-HDV IgG, остаются на учёте
у врача без ограничения срока.
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С (ВГС).
Гепатит C (вирусный гепатит C, ВГС, Hepatitis С) — антропонозное
заболевание с гемоконтактным механизмом заражения ,протекающее в
лёгкой
или субклинической форме , с частым формированием хронического
процесса , возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной
карциномы.
Коды по МКБ -10
В17.1. Острый гепатит C.
Этиология. HCV принадлежит к семейству Flaviviridae и представляет
собой мелкий вирус с однонитчатой линейной РНК. Геном вируса кодирует
структурные и неструктурные белки. Выделяют 6 генотипов и более чем 100
субтипов вируса. В России доминирует генотип 1-b (от 50 до 85% в разных
регионах), далее с убывающей частотой –3а, 1a, 2a. Перекрёстного
иммунитета между серотипами нет. Вирус обладает слабым цитопатогенным
и иммуногенным действием, чем объясняется «мягкое» течение и высокая
хронизация заболевания. Ведущая
роль принадлежит
высокой
изменчивости
возбудителя
с
образованием
квазиштаммов
—
иммунологически различающиеся антигенные варианты, ускользающие от
иммунного надзора. Связь с липопротеидами низкой плотности обеспечивает
дополнительную защиту вируса от антител, что также способствует частой
хронизации процесса.
Вирус устойчив к нагреванию до 50 °С, инактивируется УФО. Устойчивость
возбудителя во внешней среде более выражена, чем у ВИЧ.
Эпидемиология. Механизм передачи аналогичен ВГВ, однако структура
путей заражения имеет свои особенности. Это связано с относительно
невысокой устойчивостью вируса во внешней среде и большей
инфицирующей дозой, необходимой для заражения по сравнению с ВГВ.
Вирус гепатита С передаётся прежде всего через заражённую кровь и в
меньшей степени через другие биологические жидкости человека. РНК
вируса присутствует в семенной асцитической жидкостях, слюне, моче.
Искусственный путь заражения может быть реализован посредством
гемотрансфузий инфицированной крови или её препаратов и любых
парентеральных манипуляций (медицинского и не медицинского характера),
сопровождаемых нарушением целостности кожного покрова и слизистых
оболочек,
если
манипуляции
проводились
инструментами,
контаминированными кровью, содержащей HCV.По оценкам экспертов
более 80% случаев HCV связаны с парентеральным механизмом передачи.
Риск инфицирования ребенка при рождении от серопозитивной матери
составляет приблизительно 5-8%. Возрастает до 10%, если женщина
практикует внутривенное введение наркотиков, и до 20%, если у беременной
регистрируют коинфекцию HCV и ВИЧ. Инфицированным матерям не
противопоказано кормление грудью, однако при наличии трещин на сосках,
по мнению некоторых исследователей, от кормления грудью следует
воздержаться.
Возможность инфицирования половым путем незначительная, а
инфицирование в быту возможно только через колюще-режущие
инструменты.
Клиническая картина
Инфицирование HCV приводит к развитию ОГC, в 80% случаев
протекающего в безжелтушной форме без клинических проявлений, в
результате чего острую фазу заболевания диагностируют редко.
Инкубационный период при ОГC колеблется от 2 до 26 нед (в среднем 6–8
нед).
Диагностика острого вирусного гепатита С :
– данные эпидемиологического анамнеза в сроки, соответствующие
инкубационному
периоду
(наличие
парентеральных
манипуляций
медицинского и немедицинского характера, сопровождающихся нарушением
целостности кожного покрова и слизистых оболочек, включая внутривенное
введение психоактивных препаратов, переливание крови или ее
компонентов; половой путь (значительно реже, чем при гепатите В);
– клинические проявления
(длительность преджелтушного периода
составляет 1–2 нед), однако в 80% случаев при остром гепатите С желтуха не
развивается;
заболевание
характеризуется
постепенным
началом,
сопровождается астеновегетативным синдромом, слабостью, быстрой
утомляемостью,
- диспептический синдром проявляется снижением аппетита, дискомфортом
в правом подреберье, тошнотой , рвотой;
- артралгический и дермальный синдромы встречаются реже, чем при остром
гепатите В.
- У части больных выявляют
субфебрилитет; отмечается умеренное
увеличение размеров печени, реже – увеличение размеров селезенки;
– лабораторные данные : повышение активности АлАТ и АсАТ, уровня
общего билирубина при желтушном варианте течения болезни, обнаружение
серологических маркёров острой HСV-инфекции (наличие впервые
выявленных маркёров гепатита С – анти-HCV, РНК HCV); особую
диагностическую ценность для распознавания ОГС имеет обнаружение анти
HCV в динамике болезни (через 4–6 нед) при отрицательном результате
исследования этого маркёра в ранние сроки болезни, а также исключение
гепатитов иной природы. Необходимо определение РНК HCV в фазе
«серологического окна» (в период отсутствия анти-HCV), что является
важным критерием диагностики среди комплекса диагностических признаков
ОГС.
РНК вируса появляется в крови через 7-21 день после инфицирования, а
aHCV на 20-50 день. Первыми удается определить антитела, кодированные
Core- и NS5- зонами РНК ВГС. Анти ВГС к белкам, кодированным NS4зоной , в острую фазу гепатита отсутствуют . Обнаружение aHCV IgM не
является маркером острого гепатита С, так как с одинаковой частотой может
встречаться как при остром, так и при хроническом гепатите. До 10% от всех
инфицированных ВГС являются серонегативными.
Стандарт диагностики ОГС.

Обязательные лабораторные исследования:
– клинический анализ крови;
– биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба,
протромбиновый индекс;
– иммунологическое исследование: анти-HCV, HBSAg, анти-HBC IgM, антиВИЧ;
– определение группы крови, резус-фактора;
– клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин).

Дополнительные лабораторные исследования:
– иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), антидельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки;
– биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды,
общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ,
амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин;
– кислотно-основное состояние крови;
– коагулограмма.
 Инструментальные исследования:
– УЗИ органов брюшной полости;
– ЭКГ;
– рентгенография органов грудной клетки.
Лечение. Показанием для проведения противовирусной терапии является
ОГС с наличием виремии.
Лечение
ОВГС
может
сопровождаться
развитием
устойчивого
вирусологического ответа (УВО) более чем у 80% больных. Причем
эффективны как
стандартные интерфероны
(«короткие»), так и
пегилированные интерфероны(Пег-ИФН). Противовирусная терапия может
быть отложена на 8–12 нед. от дебюта заболевания (отсрочка допустима в
связи с возможностью спонтанного выздоровления, особенно на фоне
полиморфизма ИЛ28В СС ТТ).
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
По определению Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анжелес,
1994) хронический вирусный гепатит - это диффузный воспалительный
процесс в печени вирусной этиологии, продолжающийся без улучшения
более 6 месяцев, имеющий
стационарное, рецидивирующее или
прогрессирующее течение, но без нарушения дольковой структуры печени и
без признаков портальной гипертензии.
Клиническая классификация ХВГ. (Лос-Анжелес, 1994)
1. По этиологическим факторам:
 вирусные гепатиты В, C, D, G, TTV, SEN;
 другие хронические (но не вирусные) гепатиты:
 аутоиммунный;
 гепатит, не классифицированный как вирусный или аутоиммунный (т.е.
имеющий черты вирусного и/или аутоиммунного, но установление
этиологического фактора не представляется возможным);
 лекарственный;
 первичный билиарный цирроз;
 первичный склерозирующий холангит;
 болезнь недостаточности альфа1-антитрипсина печени;
 болезнь Вильсона-Коновалова;
 алкогольная болезнь печени, которая включает: стеатоз, фиброз печени,
алкогольный гепатит и гепатоцеллюлярную карциному;
 идиопатический (криптогенный) гепатит.
2. По фазе жизнедеятельности вируса:
 репликативная;
 интегративная.
3. По активности процесса:
 минимальная, низкая, умеренная, выраженная.
4. По течению:
 стабильное, рецидивирующее (обострение), прогрессирующее.
5. По морфологическим признакам (степень и характер фиброза):
 изменения отсутствуют;
 слабый
(расширение
портальных
трактов,
портальный
и
перипортальный фиброз);
 умеренный (порто-портальные септы);
 тяжелый (порто-центральные септы);
 цирроз печени.
В клиническом диагнозе при ХВГ необходимо указывать:
➲ этиологический фактор гепатита (с указанием фазы жизнедеятельности
вируса – наличия или отсутствия репликации);
➲ степень активности гепатита (совокупность клинико-биохимических
показателей и результатов гистологического исследования);
➲ стадию гепатита (наличие портальной гипертензии и выраженность
фиброза морфологически);
➲ течение (стабильное, рецидивирующее, прогрессирующее).
У части больных диагноз впервые устанавливается на стадии
хронического гепатита при плановом или случайном выявлении повышения
активности аминотрансфераз, уровня билирубина, изменений в печени и
селезенке при УЗИ и/или обнаружении маркеров ВГВ.
Внепеченочные проявления при ХВГ . По данным литературы
внепеченочные проявления при ХВГВ составляют 25-35%, при ХГВС 4074%.
Патогенез внепеченочных поражений, обусловленных HBV
инфекцией
1. Внепеченочная репликация HBV и возможное прямое действие вируса на
ткани.
2. Локальное образование иммунных комплексов под влиянием вирусных
антигенов.
3. Формирование аутоантител, реагирующих с тканевыми антигенами.
4. Отложение циркулирующих иммунных комплексов в органах и тканях.
5. Неэффективность иммунного ответа на вирус - отсутствие лизиса
инфицированных гепатоцитов цитотоксическими Т-лимфоцитами.
6. Иммунопатологические реакции в ответ на вирусы (лимфомакрофагальные
инфильтраты)).
Патогенез внепеченочных поражений, обусловленных HСV
инфекцией:
1. Лимфотропность вируса и репликация его в В лимфоцитах, приводит
к снижению порога активации В лимфоцитов, клональной их пролиферации
и продукции широкого спектра аутоантител, представляющих основу
смешанных криоглобулинов.3333333333333333333
2.Отложение циркулирующих иммунных комплексов в органах и
тканях, обусловленных смешанной криоглобулинемией.
3.Молекулярная
мимикрия
вируса,
нарушение
функций
инфицированных лимфоцитов и дефекты их апоптоза.
К внепеченочным проявлениям ХВГ относятся:

эндокринные (сахарный диабет, гипотиреоз, АИТ, тиреоидит
Хашимото);

экзокринные (синдром Шегрена, острый и хронический
панкреатит, хронический гастрит);

гематологические
(апластическая
анемия,
смешанная
криоглобулинемия, идиопатическая тромбоцитопения, лимфосаркома);

нейромышечные
и
суставные
(артриты,
артралгии,
миопатический синдром, дерматомиозит, ревматоидный артрит, синдром
Гийена-Барре, полинейропатии, узелковый периартериит);

кожные (крапивница, мультиформная или узловатая эритема,
красный плоский лишай, пурпура типа Шенлейн-Геноха, витилиго, язвеннонекротический васкулит);

аутоиммунные и др. (увеит, язвы роговицы, гипертрофическая
кардиомиопатия);

почечные (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит).
Обязательные исследования при ХВГ:

общеклинические (крови с подсчетом эритроцитов и
тромбоцитов, мочи, ЭДС, кал на я/глистов, кал на стеркобилин, моча на
уробилин и желчные пигменты, ПТИ, холестерин);

амилаза крови;

протеинограмма;

маркеры гепатитов ;





АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, функциональные печеночные тесты;

иммуноглобулины крови;

УЗИ
Исследования, которые проводятся по показаниям:

группа крови и резус-фактор, коагулограмма;

глюкоза крови и мочи;

эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая РПХГ;

сканирование печени, КТ печени, МРТ печени;
калий и натрий крови;
мочевина, креатинин, остаточный азот крови;
пункционная биопсия печени с гисто- и цитологическим
исследованием биоптата;
консультации необходимых специалистов и другие (по показаниям)
исследования.
Уровень повышения активности АлАТ не всегда отражает истинную
тяжесть поражения печени, но может ориентировочно использоваться для
оценки степени активности процесса:
■ легкое поражение – до 3-х кратного превышения нормы;
■ умеренное (среднетяжелое) – до 10 кратного превышения нормы;
■ тяжелое – более 10 кратного превышения нормы.
Подтверждение фиброза
можно получить при проведении
пункционной биопсии печени,
эластографии печени или фибротеста
(специфические биомаркеры венозной крови).
Хронический гепатит В
Хронический гепатит В – хроническое некровоспалительное
заболевание печени различной степени выраженности, развивающееся при
инфицировании вирусом гепатита В и продолжающееся более 6 мес.
Коды МКБ-10:
B 18.1 – «Хронический гепатит В без дельта агента»;
B 18.0 – «Хронический гепатит В с дельта агентом».
Естественное течение хронической HBV-инфекции
У пациентов с ХВГВ кумулятивная частота развития ЦП в течение 5
лет составляет от 8 до 20%, в следующие 5 лет возможность декомпенсации
составляет 20%. При компенсированном циррозе
вероятность
выживаемости больного в течение 5 лет – 80–86%. При декомпенсированном
ЦП возможность выживаемости в течение 5 лет крайне низка (14–35%).
Ежегодная заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у больных с
установленным диагнозом цирроза в исходе ХГВ составляет 2–5% и
различается в ряде географических регионов.
Выделяют 4 фазы естественного течения хронической HBV-инфекции:
 фазу иммунной толерантности,
 фазу иммунного клиренса,
 фазу иммунного контроля ,
 фазу реактивации.
Фаза иммунной толерантности, как правило, регистрируется, у
молодых, инфицированных в детском возрасте . Это пациенты с высокой
вирусной нагрузкой, HBеAg позитивные, с нормальной активностью
печеночных ферментов, отсутствием фиброза печени и минимальной
некровоспалительной активностью.
Иммуноактивная фаза хронического HBeAg-позитивного гепатита
может развиваться по трем сценариям.

I– возможна спонтанная сероконверсия HBeAg , и переход
заболевания в фазу неактивного носительства HBsAg.

II – продолжающееся течение хронического HBeAg-позитивного
гепатита В с высоким риском развития ЦП.

III – трансформация HBeAg-позитивного гепатита в HBeAgнегативный хронический гепатит в результате развития мутаций в зоне core
HBV, и прекращения продукции «классического HBeAg».Мутантные формы
HBV постепенного начинают доминировать в популяции с последующим
полным преобладанием данного варианта вируса.
Фаза иммунного контроляперсистирующая
HBV-инфекция без
выраженного некро-воспалительного процесса в печени и фиброза.
У 15% больных возможна реактивация HBV-инфекции и развитие
выраженного воспалительно-некротического процесса в печени. Не
исключено (0,06%) формирование цирроза и развитие гепатоцеллюлярной
карциномы, что обосновывает необходимость пожизненного динамического
наблюдения за этой группой пациентов. В то же время у «неактивных
носителей HBsAg» яв(1-2% в год) происходит спонтанная элиминация
HBsAg, и у большинства этих пациентов в последующем регистрируются в
крови анти-HBs.
Фаза реактивации HBV-инфекции возможна на фоне иммуносупрессии. В
этом случае вновь выявляют высокую виремию, повышенную активность
АлАТ и активный гепатит В, подтвержденный гистологически. В отдельных
случаях возможна реверсия анти-HBe/HBeAg .
Факторы угрозы трансформации острого ВГВ в хронический:
 сопутствующая дельта-инфекция;
 употребление алкоголя;
 мужской пол;
 затяжное течение гепатита (более 3-х месяцев);
 устойчивая гипергаммаглобулинемия;
 сохранение в крови HBsAg более 2-х месяцев, HBeAg более 45 дней;
anti-HBc IgM более 3-х месяцев.
 монотонно низкая концентрация anti-HBe;
 устойчивое снижение Т-лимфоцитов;
 высокое содержание ДНК-HBV по данным ПЦР и сохранение её в
крови более 1 месяца.
Диагностические критерии различных форм хронической HBVинфекции
К диагностическим критериям относят:
– биохимические показатели крови (уровень активности АлАТ, АсАТ и др.);
– результаты определения ДНК HBV в крови (с помощью ПЦР качественным
и количественным методом);
– результаты морфологического исследования биоптата печени ,
эластографии печени или результаты специфических биомаркеров венозной
крови (Фибротест).
Бессимптомное носительство HBsAg:

персистенция HBsAg в течение 6 мес и более при отсутствии
серологических маркёров репликации HBV в крови (HBeAg, анти-HBcore
IgM),

нормальные показатели АлАТ и АсАТ;

отсутствие гистологических изменений в печени или картина
хронического гепатита с минимальной некровоспалительной активностью –
индекс гистологической активности (ИГА) 0–3; отсутствие фиброза печени
F 0-1;

низкий (менее 104 копий/мл (2000 МЕ/мл)) или неопределяемый
уровень ДНК HBV в крови (качественный анализ ПЦР).
Хронический гепатит В:
• уровень АлАТ больше нормы или волнообразно повышенный;
• вирусная нагрузка от 104 копий/мл (2000 МЕ/мл) и выше;
• мофологические изменения в печени (ИГА равен 4 и более баллам по
Knodell), наличие фиброза печени по данным биопсии или.
Цирроз печени в исходе ХГВ:
• признаки портальной гипертензии, что подтверждено данными
ультразвукового исследования (УЗИ) – расширение портальной или
селезеночной вены и эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) – варикозное
расширение вен пищевода (ВРВП);
• клинико-лабораторные симптомы (внепеченочные знаки, асцит,
тромбоцитопения, коэффициент де Ритиса (АсАТ/АлАТ) > 1 и т. д.);
• морфологическая характеристика биоптата печени (фиброз 4-й стадии) или
эластография печени F4.
Мониторинг пациентов ХВГВ
Неактивные носители HBsAg
Данные пациенты не нуждаются в противовирусной терапии.
Необходимо контролировать уровень вирусной нагрузки , активность
АлАТ, наличие маркёров опухолевого роста (альфа-фетопротеина) и
суперинфекцию с HDV, наличие фиброза печени по данным эластографии.
Хронический гепатит В
Больные ХГВ нуждаются в противовирусной терапии при определенном
сочетании лабораторных данных:
Показания для проведения противовирусной терапии ХГВ
В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению
печени 2009 г. (EASL Clinical Practice Guidelines 2012) показаниям к лечению
являются:
– уровень вирусной нагрузки;
– сывороточная активность АлАТ;
– гистологически (морфологически) установленные степень активности и
стадия гепатита.
Противовирусная терапия рекомендована при наличии:
• уровень ДНК HBV в крови более 10 000 копий/мл (2000 ME/мл);
• активность АлАТ выше верхней границы нормы;
• по результатам ПБП (шкала METAVIR) диагностирована высокая
активность гепатита и/или значительно выраженный фиброз A2 или F2
(METAVIR A2 = Knodell ≥6 баллов и Ishak ≥7 баллов; METAVIR F2 =
Knodell и Ishak 3 балла).
При наличии фиброза 2–3-й стадий и положительном тесте на ДНК HBV
ПВТ показана даже при нормальных значениях АлАТ .
При отсутствии данных о гистологических результатах биопсии печени и
уровне ДНК HBV назначение противовирусного лечения нецелесообразно.
Для лечения ХВГВ можно использовать препараты интерферонов,
нуклеози(ти)дные аналоги: ламивудин (зеффикс), телбивудин (себиво),
энтекавир (бараклюд), тенофовир (виреад).
Цирроз печени в исходе хронического гепатита В
Все больные циррозом в исходе ХГВ нуждаются в противовирусной терапии,
а при наличии декомпенсированного ЦП – кандидатами на трансплантацию
печени. Целью мониторинга лабораторных показателей и результатов
инструментального обследования являются оценка эффективности лечения,
выявление кандидатов для трансплантации печени, скрининг ГЦК.
Все пациенты с впервые выявленным ХВГВ должны быть направлены
(для полного обследования ) в медицинские учреждения, располагающие
необходимыми диагностическими возможностями.
Реактивация HBV-инфекции возможна у пациентов с
онкогематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфицированные,
оперированные (трансплантация печени,почки, костного мозга),
принимавшие лекарственные препараты (химио-, иммуносупрессивная
терапия), пациенты с HCV-инфекцией (после проведенного
противовирусного лечения возможна реактивация латентной HBVинфекции).
Препараты, на фоне приема которых возможна реактивация HBV-инфекции:
алкилирующие цитостатики – циклофосфамид, ифосфамид, хлорамбуцил,
карбоплатин; антиметаболиты – цитарабин, фторурацил, гемцитабин,
меркаптопурин, метотрексат, тиогуанин; кортикостероиды – преднизолон /
дексаметазон и др.; противоопухолевые антибиотики – блеомицин,
митомицин, актиномицин; иммуносупрессивные средства – ритуксимаб (antiCD20), алемтузумаб (anti-CD52), инфликсимаб (anti-TNF), средства
растительного происхождения – винкристин, винбластин.
На фоне курса иммуносупрессивной терапии и в течении 6-месяцев после
неё , всем HBsAg-позитивным пациентам показано профилактическое
лечение ламивудином, телбивудином или энтекавиром. При сроках лечения
более 6 мес. предпочтительно назначение энтекавира.
Хронический гепатит С
Хронический гепатит С – инфицирование вирусом гепатита С, длящееся
более 6 мес. и вызывающее некровоспалительные и фибротические
изменения печеночной ткани различной степени выраженности.
Коды по МКБ -10
В18.2. Хронический гепатит C.
Клиническая характеристика хронической HCV инфекции , как и
других хронических гепатитов, складывается из признаков поражения
печени, соответствующих различным этапам его прогрессирования, или
признаков поражения других органов и систем.
Диапазон исходов HCV-инфекции колеблется от минимального до тяжелого
поражения печени, включая развитие цирроза и ГЦК. Клинические
проявления цирроза печени развиваются у 20-25% больных хроническим
ВГС, а при гистологическом контроле биоптатов печени – у 50%.
• Прогрессирование фиброза печени может наступить между 20–40 годами от
момента инфицирования. С более быстрым прогрессированием в фиброз
связаны возраст старше 40 лет к моменту инфицирования, мужской пол, раса
(не европейская), злоупотребление алкоголем, ожирение, нарушение обмена
железа, метаболический синдром.
В клинической картине ХВГС следует учитывать возможность развития
многочисленных внепеченочных проявлений. Описаны васкулиты,
мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, апластическая анемия,
криоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай, синдром
Шегрена, кожная порфирия, увеит, кератит и др.
Кофакторы прогрессирования ХГС и среднее время развития ЦП:
➤ кофакторы отсутствуют – 27 лет.
➤ HBV-коинфекция – 15 лет;
➤ ВИЧ-инфекция – 9 лет;
➤ прием алкоголя >50 г/сут. – 13,5 лет;
Механизмы влияния алкоголя на прогрессирование инфекции:
 активация репликации вирусов;
 рост разнообразия квазивидов HCV и мутаций HBV;
 увеличение гибели (апоптоза) гепатоцитов;
 подавление иммунного ответа хозяина;
 повышение уровня железа;
 нарастание стеатоза печени.
Лабораторный мониторинг больного ХВГС
-Определение антител к вирусу гепатита С в плазме или сыворотке крови
методом ИФА.Специфичность современных диагностических тестов
достигает 90% и выше. Подтверждающим для анти-HCV тестом является
рекомбинантный иммуноблот (RIBA).
-РНК HCV тестируется как качественным методом (определяется ее
наличие), так и количественным (измеряется уровень виремии).
Современные диагностические тесты позволяют определять РНК HCV в
количестве 10–50 МЕ/мл (качественными тест системами) и 25–7 000 000
МЕ/мл (количественными). Широкий диапазон показателей зависит от
особенности тест-систем разных производителей. При использовании
высокочувствительных тестов определения РНК HCV в режиме реального
времени возможно сразу определять уровень вирусной нагрузки, минуя
качественный анализ.
Тест на РНК HCV проводят следующим категориям пациентов:
• лицам с выявленными анти-HCV;
• пациентам с острым вирусным гепатитом, у которых не обнаружены антиHCV, но имеются клинические и эпидемиологические данные, требующие
исключения ОГС;
• больным, у которых решается вопрос о проведении противовирусного
лечения, при возможности одновременно определяется количественный
уровень РНК HCV.
Лечение хронического гепатита С
Все пациенты с определяемым уровнем РНК HCV(при отсутствии
противопоказаний ) являются кандидатами на комбинированную
противовирусную терапию. При наличии минимального фиброза (Ishak 0–1,
METAVIR 0–1) противовирусная терапия может быть отложена в связи с
низким риском развития неблагоприятных исходов заболевания. На фоне
мостовидного фиброза или компенсированного цирроза печени терапия
необходима ( при отсутствии противопоказаний к ее проведению) .
Комбинированное противовирусное лечение
Целью терапии является профилактика неблагоприятных исходов
хронического гепатита С (ЦП и ГЦК).
Для лечения ХГС используется сочетание Пег-ИФН-a-2а (Пегасис) и a-2b
(ПегИнтрон) с рибавирином, которые зарегистрированы в России. Доза
ПегИнтрона назначается из расчета 1,5 мкг на 1 кг массы тела/нед. Доза
рибавирина- 13-15 мг/кг. Доза Пегасиса является фиксированной – 180 или
135 мкг/нед. При этом доза рибавирина составляет 1000 мг/сут для пациентов
с массой тела до 75 кг и 1200 мг/сут. при ее величине более 75 кг.
Продолжительность терапии пациентов с 1-м генотипом вируса составляет
48 нед,
при 2-м и 3-м – 24 нед.; 4-й и 6-й генотипы лечат аналогично 1-му генотипу 48-недель.
В России используется также комбинированная терапия ХГС стандартным
интерфероном (3 млн МЕ 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно) в
сочетании с рибавирином (из расчета на массу тела, как указано выше),
однако эффективность такой схемы лечения ниже, чем при применении
комбинации пегилированного интерферона и рибавирина.
Предикторы ответа на противовирусное лечение ХГС:
• генотип вируса отличный от 1;
• вирусная нагрузка менее 600 000 МЕ/мл;
• пол женский;
• возраст моложе 40 лет;
• раса европейская;
• масса тела менее 75 кг;
• отсутствие резистентности к инсулину;
• повышенная активность трансаминаз;
• отсутствие выраженного фиброза или цирроза печени по данным
морфологического исследования.
Таблица 2
Критерии отбора пациентов для противовирусной терапии
Критерии назначения
терапии
Пациенты, нуждающиеся
в индивидуальном подходе
Возраст более 18 лет
Неэффективный курс
лечения в анамнезе
(отсутствие ответа, рецидив) с использованием
«коротких» ИФН с/без
рибавирина либо
пегинтерферонов в качестве
монотерапии
Мотивированные к лечению
наркоманы и лица,
злоупотребляющие
алкоголем при абстиненции
не менее 6 мес.
Отсутствие или
минимальный фиброз по
данным морфологического
исследования
Острый гепатит С
Позитивная РНК HCV в
крови
Хронический гепатит с
выраженным фиброзом по
данным морфологического
исследования
Компенсированный цирроз
печени
Приемлемые
гематологические и
биохимические показатели
(гемоглобин
13,0 г/дл для мужчин и
12,0 г/дл для женщин,
нейтрофилы в количестве не
ниже 1500 в 1 мл,
Тромбоциты не менее
>100 000 в 1 мм3,
креатинин ниже 1,5 мг/дл)
Желание лечиться
Отсутствие
противопоказаний
Коинфекция ВИЧ/ВГС
Возраст менее 18 лет
Хроническая почечная
патология
Декомпенсированный
Пациенты,
которым терапия
противопоказана
Нарушение функции
щитовидной железы (как с
гипо-, так и
гиперфункцией), не
поддающееся
медикаментозной коррекции
Психическое заболевание
или выраженные
психические нарушения в
анамнезе
Декомпенсированные
легочно-сердечные
заболевания
Беременность и период
лактации
Аутоиммунный гепатит
Другие аутоиммунные
заболевания (за ислючением аутоиммунного
тиреоидита, когда вопрос о
возможности назначения
интерферона рассматривается индивидуально в
зависимости от течения
тиреоидита)
Декомпенсированный
цирроз печени
Декомпенсированный
сахарный диабет
Цитопении – лейкопения,
цирроз
тромбоцитопения
(нейтрофилы <1500 в 1 мм3,
тромбоциты <100 000 в 1
мм3)
Эпилепсия, эпилептический
синдром в анамнезе
Пациенты после
трансплантации печени
Больные с метаболическим
синдромом и
инсулинорезистентностью
Состояние после
трансплантации органов
(исключая печень)
Гиперчувствительность к
препаратам интерферона или компонентам
препарата
Терапия не показана при:
 Трансплантации солидных органов (почка, сердце, легкое);
 Аутоиммунном гепатите или другом аутоиммунном заболевании;
обостряющемся на фоне применения Пег-ИФН или рибавирина;
 Нелеченном заболевании щитовидной железы;
 Беременности или нежелании применять адекватную контрацепцию;
 Тяжелом сопутствующем заболевании (сердечно-сосудистая патология,
некомпенсированный сахарный диабет, хроническое обструктивное
легочное заболевание);
 Возрасте менее 2 лет;
 Гиперчувствительности к препаратам.
Таблица 3
Мониторирование пациентов с ХГС, не получающих
противовирусную терапию
Показатели
Билирубин общий и
фракции
АсАТ
АлАТ
Общий анализ крови,
включая тромбоциты
Общий белок и фракции
Железо
Глюкоза
Амилаза
Мочевина крови
Креатинин
Альфа-фетопротеин
Кратность
исследования
1 раз в 6–12 мес.
1 раз в 12 мес.
1 раз в 12 мес.
1 раз в 12мес
У больных циррозом
1 раз в 6 мес.
Примечания
Кратность исследования может
определяться индивидуально в
зависимости от предшествующих
показателей, течения заболевания,
наличия цирроза и сопутствующих
болезней
Кратность исследования
определяется индивидуально в
зависимости
от предшествующих показателей
То же
При повышении показателя
назначаются УЗИ и КТ
Аутоантитела
Однократно
Гормоны щитовидной
железы
Криоглобулины
Анти-HCV
НВsAg
1 раз в 12 мес.
РНК HCV
1 раз в 6 мес.
(качественный
анализ)*. При
положительном
результатеколичественный
1 раз в 12 мес.
У больных циррозом
1 раз в 6 мес.
УЗИ брюшной полости
1 раз в 12 мес
1 раз в 12 мес.
ЭГДС
Однократно
(при выявлении
клинических и
биохимических
признаков
прогрессирования
заболевания)
Пункционная биопсия
печени
Эластография печени
1 раз в 5–6 лет
Фибромакс (фибротест )
1 раз в 12 мес.
1 раз в 12 мес.
При измененных показателях
кратность исследования
индивидуальная в зависимости
от полученных ранее данных
То же
То же
Исследование на HBsAg
проводится для исключения
микст-гепатита и острого гепатита
В (в случае ферментативного
обострения)
*Количественный анализ не
проводится, если результат
качественного анализа
отрицательный
При появлении признаков
портальной гипертензии кратность
исследования определяется
индивидуально
При выявлении ВРВП кратность
исследования
определяется индивидуально
При стабильных показателях – 1 раз
в 5–6 лет
У больных с ожирением ,высокой
активностью печеночных
ферментов, гемохроматозом
возможны искаженные результаты
При невозможности выполнить
эластографию
Лечение больных, не ответивших на противовирусную терапию
На фоне терапии может быть первичный не ответ на лечение: снижение
вирусной нагрузки HCV менее, чем на 2log10 на 12 неделе терапии. Возможен
вирусологический прорыв в ходе лечения: репликация вируса гепатита С
возобновилась на фоне терапии, и те, у кого после окончания лечения
развился рецидив гепатита.
Если пациент получал стандартные ИФН в виде моно или
комбинированной терапии с РИБ , то частота УВО при повторном курсе
терапии Пег-ИФН может увеличиться на 20–40% .При первичном не ответе
на терапию стандартными ИФН при перелечивании Пег-ИФН УВО можно
достичь у 8–10%.
Повторная терапия пациентов, не ответивших на комбинированное
лечение Пег-ИФН и рибавирином, приводит к достижению УВО менее чем у
5% больных. Эти пациенты являются кандидатами на использование тройной
терапии с включением ингибиторов протеазы препаратами Виктрелис®
(Боцепревир) и Инсиво (Телапревир) в комбинации с пегинтерфероном альфа
и рибавирином.
При наличии противопоказаний или невозможности
провести
повторный курс комбинированной ПВТ, можно назначать фосфоглив 2,5–5 г
внутривенно (10–15 процедур) повторными курсами 3–4 раза в год, с
последующим переходом на применение препарата в пероральной форме
(курс лечения 30-35 дней).
Список литературы
1. Болезни печени и желчевыводящих путей / Под общ. ред. В.Т.
Ивашкина. — М.: М-Вести,2005. — 536 с.
2. Инфекционные болезни : национальное руководство / Под ред. Н.Д.
Ющука,Ю.Я. Венгерова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.
3. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. — М.: ГЭОТАР-МЕД,
1999. — 423 с.
4. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. —
СПб.: Фолиант,2000. — 936 с.
5. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. — СПб.:
Теза, 1998. — 330 с.
6. Хронический вирусный гепатит / Под общ. ред. В.В. Серова, З.Г.
Апросиной. — М.:Медицина, 2002. — 383 с.
7. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные
вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). —
М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. — 383 с.
8. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М.:
ГЭОТАР-МЕД,1999. — 864 с.
9. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О.,и др. Протокол диагностики и
лечения больных вирусными гепатитами В и С.-РЖГГК.-2010. - №6.с.4-60
10.EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B
virus infection. J Hepatol .-2012.11.EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B // J.
Hepatol. – 2009. – Vol. 50.– P. 227–242.
12.EASL International Consensus Conference on Hepatitis C // Hepatology. –
2002. – Vol. 36. – P. 973–977.
13.Ikeda K., Arase Y., Kobayashi M. et al. A long-term glycyrrhizin injection
therapy reduces hepatocellular carcinogenesis rate in patients with
interferon-resistant active chronic hepatitis C: a cohort study of 1249
patients // Dig. Dis. Sci. – 2006. – Vol. 51. – P. 603–609.
14.Lok A.S., McMahon B.J. AASLD Practice Guidelines.Chronic hepatitis B //
Hepatology. – 2007. – Vol. 45,N 2. – P. 507–539.
15.Lok A.S., McMahon B.J. AASLD Practice Guidelines.Chronic hepatitis B:
Update 2009 // Hepatology.– 2009. – Vol. 50. – P. 661–662.