Структура и примеры формулировок диагнозов (2 семестр)

1
Структура и примеры формулировок диагнозов
(2 семестр)
1. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ.
БРОНХИТЫ
Острый бронхит
Пример: Острый катаральный бронхит. ДН 0 ст.
Хронический бронхит.
Хронический катарральный (необструктивный) бронхит, обострение. ДН-0 ст.
гнойный
обструктивный
ремиссия.
ДН-1 ст.
ДН-11 ст.
ДН-111 ст.
При наличии частично необратимой бронхиальной обструкции, хронической дыхательной недостаточности формулировку
диагноза предваряет аббревиатура ХОБЛ: (хроническая обструктивная болезнь легких), с оценкой тяжести течения (например:
ХОБЛ, среднетяжелого течения:).
Пример: Хронический катаральный бронхит, обострение. ДН 0 ст.
Пример: ХОБЛ, тяжелого течения. Хронический обструктивный бронхит, неполная ремиссия.
Эмфизема легких. ДН 111 ст. Хроническое легочное сердце. НК 2Б ст. III ФК по NYHA.
2
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Нозология
Форма
экзогенная,
эндогенная
Бронхиальная астма,
или:
атопическая
инфекционно-зависимая
аспириновая
физического усилия
профессиональная
или
(без уточнения)
Течение
Фаза
легкого
Контролируемая
обострение
интермиттирующего
ремиссия
Частично
легкого
контролируемая
персистирующего
среднетяжелого
Неконтролируемая
Дыхат. нед.
ДН-0 ст.
ДН-1 ст.
ДН-11 ст.
ДН-111 ст.
тяжелого
(стероидзависимая)
Пример: Бронхиальная астма, атопическая, легкого интермиттирующего течения, ремиссия. ДН – 0 ст.
Пример: Бронхиальная астма, тяжелого течения, стероидзависимая, обострение. ДН 11 ст.
Гиперкортицизм (синдром Кушинга): ожирение, артериальная гипертензия.
Стероидный остеопороз. Компрессионный перелом позвоночника (Th12). Острая язва желудка.
ПНЕВМОНИИ
Пневмония,
внебольничная,
внутрибольничная,
очаговая, в __ доле __ легкого,
очагово – сливная, …
…сторонняя …..долевая
субтотальная, тотальная
(этиология),
ДН-0 ст.
ДН-1 ст.
ДН-11 ст.
ДН-111 ст.
Пример: Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле левого легкого. ДН – 0.
Пример: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония вызванная Str. pneumoniae. Правосторонний
экссудативный плеврит. ДН 1 ст.
Пример: Двухсторонняя очагово – сливная пневмония в нижних долях обоих легких, верхней доле правого легкого,
справа – абсцедирующая (абсцесс в S3), вызванная Klebs. pneumoniae, Str. pneumoniae; ДН – 2 ст. Хронический алкоголизм.
3
2. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Язвенная болезнь
Локализация
Желудка
(+локализация дефекта)
Двенадцатиперстной кишки
Ассоциация с НР
Ассоциированная с НР
(при подтверждении)
Фаза
Обострение
Осложнения
при их наличии
Ремиссия
Впервые выявленная
Пример: Язвенная болезнь желудка, с локализацией в антральном отделе (1х1.5 см), ассоциированная с НР,
обострение.
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ
Хронический
Этиология
Активность
гепатит, отсутствует
вирусный В
С
минимальная
D
мягкая
аутоиммунный
умеренная
алкогольный
выраженная
токсический
неалкогольный стеатогепатит
криптогенный (*при
Морфологическая стадия
0 – (фиброз отсутствует);
1 – (слабовыраженный перипортальный
фиброз);
2 – (умеренный фиброз с портопортальными септами);
3 –( выраженный фиброз с портоцентральными септами);
исключении всех других причин)
Пример: Хронический вирусный гепатит С, умеренной активности, стадия 2.
Пример: Хронический алкогольный гепатит, выраженной активности..
Пример: Ожирение 111 ст. (экзогенно-конституциональное). Жировой гепатоз. Неалкогольный стеатогепатит,
минимальной активности.
Пример: Хронический аутоиммунный гепатит, выраженной активности, стадия 3.
4
ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
Морфологически
Этиология
цирроз печени,
Мелкоузловой
Крупноузловой
Смешанный
Вирусной этиологии (В, С, D)
Алкогольный
Токсический (лекарственный)
Первичный билиарный
Аутоиммунный (в т.ч. первичный
склерозирующий холангит)
*Вследствие метаболических нарушений
(гемохроматоз, болезнь Вильсона,
гликогеноз и др.)
*Вследствие нарушения венозного
оттока (кардиальный, с-м Бадда-Киари)
Криптогенный
*-формулируется в рубрике осложнений основного заболевания.
Класс по
Чайльд-Пью
А
В
С
Осложнения
Портальная
гипертензия
Асцит
и др.
Примеры:
Цирроз печени, крупноузловой, вирусной (В) этиологии; класс В по Чайльд-Пью; портальная гипертензия, асцит.
Цирроз печени, мелкоузловой, токсической (алкогольной) этиологии; класс С по Чайльд-Пью. Портальная гипертензия; асцит.
Варикозное расширение вен пищевода, желудочно-кишечное кровотечение. Печеночная кома.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
Хронический
гастрит
Тип
А-аутоиммунный
В- бактериальный
С – химический
Локализация
Антральный
Фундальный
Пангастрит
Эндоскопический диагноз
эритематозный/экссудативный, эрозивный,
атрофический, геморрагический,
гиперплазия складок
Гистологический диагноз
воспаление, активность, атрофия,
кишечная метаплазия, обсеменение НР,
отек, эрозии, фиброз, гранулемы,
эозинофилия
Особые формы: гипертрофический, эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный, аллергический и др.
Пример:
Хронический гастрит, тип В (ассоциированный с НР), антральный, обострение.
5
3. НЕФРОЛОГИЯ.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ, ХПН
Течение
Острый
Подострый
(быстропрогрессирующий)
Хронический
латентный
гематурический
нефротический
гипертонический
смешанный
Этиология
гломерулонефрит
Первичный
(идиопатический)
или
Вторичный
(при системных и др.
заболеваниях;
формулируется после
основного диагноза)
Морфология (по данным биопсии)
Диффузный пролиферативный
Экстракапиллярный (полулунный)
Мембранозный
Мезангиопролиферативный
(в т.ч. IgA-нефропатия)
Мезангиокапиллярный
Фибропластический
Мембранозная нефропатия
Липоидный нефроз (болезнь
минимальных изменений),
Фокальный сегментарный
гломерулосклероз
стадия ХПН
Отсутствует
(ХПН 0)
Консервативная
ст. (ХПН I, II ст.)
Терминальная ст.
(ХПН III ст.)
Примеры:
1.Острый постстрептококковый гломерулонефрит, диффузный пролиферативный. ХПН 0.
2.Хронический гломерулонефрит, мезангиокапиллярный, с исходом в фибропластический. ХПН, терминальная ст.
Хронический гемодиализ. Нормохромная анемия, средней степени. Артериальная гипертензия 1 степени, I стадии, риск 4. НК
2А ст., III ФК.
3.Системная красная волчанка, хронического течения, активность III. Волчаночный нефрит (мезангиокапиллярный
гломерулонефрит). ХПН II ст. Нормохромная анемия, легкая.
4.Героиновая наркомания. Мембранозная нефропатия. Нефротический синдром. ХПН 0.
6
АНЕМИИ
Примеры
1. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, легкой степени. Дисфункция яичников.
Дисфункциональные маточные кровотечения.
2. Витамин В12-дефицитная анемия, тяжелая. Фуникулярный миелоз.
3. Системная красная волчанка, хронического течения, активность III. Аутоиммунная гемолитическая анемия, тяжелая.