Коновалов Родион Николаевич Автореферат диссертации на
advertisement
На правах рукописи Коновалов Родион Николаевич НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ СУБКОРТИКАЛЬНОЙ АРТЕРИОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Специальность 14.00.13 – нервные болезни 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2007 Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук Калашникова Л.А. кандидат медицинских наук Кугоев А.И. Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Максимова М.Ю. Доктор медицинских наук, профессор Юдин А.Л. Ведущая организация: Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Защита диссертации состоится «22» мая 2007 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при Государственном учреждении Научноисследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ неврологии РАМН. Автореферат разослан « » апреля 2007 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор С.Н. Иллариошкин 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из сложных и социально значимых проблем современной неврологии, что в первую очередь определяется их распространенностью, тенденцией к росту, высокой смертностью и нередко тяжелой инвалидизацией больных [ Ю.Я.Варакин, 2005; З.А. Суслина и соавт., 2005, 2006; А.С.Кадыков и соавт., 2006, Е.И.Гусеви В.И.Скворцова, 2001, Н.В.Верещагин и соавт., 1997]. Среди них особое место занимают хронические, медленно прогрессирующие формы нарушений дисциркуляторная мозгового кровообращения, энцефалопатия [Г.А.Максудов, к которым относится 1975; Е.В.Шмидт, 1985]. Повышенное внимание к этой форме сосудистых заболеваний, с одной стороны, определяется ее относительным ростом, обусловленным увеличением продолжительности жизни в большинстве экономически развитых стран мира и, как следствие - повышением доли лиц пожилого и старческого возраста, среди которого она чаще всего встречается; сложностью диагностики и фармакотерапии; высокими экономическими затратами на лечение и социальное обеспечение этих больных. С другой стороны, растущие методические подходы к исследованию мозга, в первую очередь, методы нейровизуализации, значительно расширили возможности по изучению сосудистых заболеваний головного мозга. Внедрение в клинику компьютерной и магнитнорезонансной томографий показало, что частой структурной основой дисциркуляторной энцефалопатии является поражение белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз), как правило, сочетающееся с лакунарными инфарктми [Л.А.Калашникова и соавт, 1981,1988, 1996; Rosenberg G.A., и соавт., 1979; D.A. Bennet e.a., 1990; E.C.W,van Straaten 2004; C.C.Pricce e.a., 2005 и др.]. Морфолгические исследования мозга установили, что причиной поражения белого вещества является его хроническая ишемия обусловленная артериолосклерозом - ангиопатией, патогенетически связанной с артериальной гипертонией [Левина Г.Я., Гулевская Т.С. 1985; Гулевская Т.С., Людковская И.Г. 1992, Гулевская Т.С. 1994]. Эта форм дисциркуляторной энцефалопатии, отличительной чертой которой является поражение белого вещества полушарий головного мозга, в литературе обозначается различными 3 терминами, среди которых наиболее адекватно отражающим ее морфологический субстрат, служит термин субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (САЭ) [Левина Г.Я., Гулевская Т.С. 1985; Л.А.Калашникова и соавт. 1996, 1998, 2002, 2004,2006; Rosenberg G.A., и соавт., 1979; Olszewski J., 1962.]. Клинические проявления САЭ включают когнитивные нарушения разной степени выраженности – от начальных до тяжелой деменции - и разнообразные неврологические нарушения (нарушение походки сложного генеза, псевдобульбарный, подкорковый синдромы, нарушение функции тазовых органов, пирамидные симптомы). Многочисленные клинко-нейровизуализационные исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, были направлены на изучение структурных основ различных клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии [Калашникова и соавт, 1988, 1996, 1998, 2002, 2004; И.В.Дамулин, 2001, 1999, 2004; О.С.Левин и соавт. 1995, 1996. Н.Н.Яхно и соавт., G.C. Roman, 1987, C.M. Fisher, 1989; V. Babikian, A.H. Ropper, 1987; D.A. Bennet и соавт , 1990, и др.]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении САЭ, многие вопросы остаются дискутабельными или нерешенными. Они включают относительную роль диффузных изменений белого вещества полушарий мозга и его очагового поражения мозга (лакунарные инфаркты) в развитии когнитивных нарушений, вклад гидроцефалии в формирование когнитивных расстройств, причины асимптомного поражения белого вещества (асимптомный лейкоареоз), состояние мозолистого тела и его роль в развитии когнитивных нарушений при САЭ. Кроме того, ни в одном из ранее проведенных в нашей стране нейровизуализационных исследований не применялась волюмометрическая оценка патологических изменений мозга, а использовались качественные или полуколичественные критерии. Цель работы - с помощью КТ и МРТ изучить состояние головного мозга у больных с субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией и разной выраженностью когнитивных нарушений, а также уточнить относительное значение диффузных и очаговых изменений головного мозга и состояния мозолистого тела в развитии когнитивных нарушений. 4 Задачи исследования: 1. С помощью МРТ оценить объем диффузного поражения белого вещества (лейкоареоза) при САЭ с разной степенью выраженности когнитивных нарушений. 2. С помощью КТ по степени снижения плотности в зоне лейкоареоза (в единицах Нounsfield) определить выраженность повреждения белого вещества при САЭ с разной степенью выраженности когнитивных нарушений. 3. С помощью МРТ определить число, локализацию и объем лакунарных инфарктов при САЭ с разной степенью выраженности когнитивных расстройств. 4. С помощью МРТ определить объем желудочков и вещества мозга при САЭ с начальными когнитивными нарушениями и деменцией. 5. С помощью МРТ на сагиттальном срединном «срезе» определить площадь мозолистого тела при САЭ для уточнения его роли в развитии когнитивных нарушений. 6. Провести клинико-нейровизуализационные сопоставления для уточнения роли различных структурных изменений головного мозга в развитии когнитивных нарушений при САЭ. Научная новизна исследования. 1. Впервые показано, что в развитии когнитивных нарушений имеет значение не только распространенность поражения белого веществ полушарий головного мозга, но и выраженность альтеративных изменений в нем. 2. Впервые установлено, что диффузные изменения при САЭ наблюдаются не только в белом веществе полушарий головного мозга, но и в зрительных буграх, являясь патогенетически значимыми для развития деменции. 3. Впервые показано, что одним из структурных элементов изменения мозга при САЭ, коррелирующим с выраженностью когнитивных нарушений, является уменьшение площади мозолистого тела и наличие лакунарных инфарктов в мосту мозга. 5 4. Утрата вещества головного мозга, обусловленная лакунарными инфарктами, не вносит существенного вклада в развитие когнитивных нарушений при САЭ 5. Гидроцефалия, выявляемая у больных САЭ не имеет патогенетического значения в развитии когнитивных нарушений. Практическая значимость 1. Разработана методика комплексной оценки МРТ и КТ изменений при САЭ, предусматривающая анализ локализации и объема диффузного поражения вещества мозга, лакунарных инфарктов, выраженности атрофии различных структур головного мозга. 2. Показано, что гидроцефалия нейровизуализационным у параметрам больных САЭ по отличается от таковой своим при нормотензивной гидроцефалии и не имеет определяющего значения в развитии когнитивных нарушений, что имеет большое значение при выборе лечебной тактики 3. Причиной клинически асимптомного или малосимптомного лейкоареоза может быть небольшая степень альтеративных изменений белого вещества. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Основное значение в развитии когнитивных нарушений при САЭ имеет диффузное поражение белого вещества, особенно лобных долей. Выраженность когнитивных нарушений при САЭ зависит не только от распространенности поражения белого вещества, но и от выраженности альтеративных изменений в нем. 2. Утрата вещества мозга, обусловленная лакунарными инфарктами при САЭ, не имеет существенного патогенетического значения для развития деменции при САЭ. 3. Развитие когнитивных нарушений при САЭ не связано с лакунарными инфарктами в функционально значимых зонах зрительных бугров, тогда как диффузные ишемические изменения в них утяжеляют выраженность когнитивных расстройств. 6 4. Поражение мозолистого тела, является одним из структурных изменений головного мозга при САЭ, определяющих выраженность когнитивных нарушений. Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании I, II, III сосудистых, научно-консультативного отделений, отделения лучевой диагностики, отделения эпидемиологии, профилактики и координации научных исследований в неврологии, лаборатории гемореологии и гемостаза, лаборатории клинической нейрофизиологии, лаборатории нейроурологии ГУ НИИ неврологии РАМН от 20.04.2007 года. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции в НИИ неврологии РАМН 2.11.2006г. Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 печатных работы. Объем и структура диссертации. Работа изложена на 110 страницах; состоит из введения, 4 глав собственного материала и выводов. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 37 работ отечественных и 86 работы зарубежных авторов. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Общая характеристика больных. Проведено обследование 85 пациентов с артериальной гипертонией (АГ), имеющих различные неврологические нарушения, а также без таковых. Все больные были разделены на три группы. 1 группа (основная группа) - 51 больной с САЭ. Среди них было 32 мужчины и 19 женщин в возрасте от 40 до 73 лет (средний возраст 60,4±7,4 лет). 2 группа (группа сравнения) - 16 больных с лакунарными инфарктами (ЛИ) без когнитивных нарушений. Среди них было 10 мужчин и 6 женщин (средний возраст – 59,6±7,1 лет). . У 9 больных (54%) ЛИ были изолированными, у 7 пациентов они сочетались с клинически асимптомным оейкоареозом (46%). 7 3 группа (группа контроля) - 18 пациентов с мягкой артериальной гипертонией, не переносивших нарушений мозгового кровообращения (НМК) и не имевших очаговой неврологической симптоматики по данным неврологического осмотра. Среди них было 7 мужчин и 11 женщин (средний возраст – 66,7±6,8 лет). Все больные с САЭ страдали АГ, длительность которой варьировалась от 3 до 42 лет (в среднем 17,2±9,4 лет). Тяжесть АГ определяли по уровню артериального давления в соответствии с критериями ВОЗ (1999 г.): мягкая, умеренная и тяжелая. У большинства больных (48%) АГ была «мягкой», реже – умеренной (32%) и тяжелой (9%). Всем общепринятой больным схеме. проводилось неврологическое Нейропсихологическая оценка обследование состояния по высших психических функций (ВПФ) проводилось нейропсихологом по методу А. Р. Лурия. Степень выраженности когнитивных нарушений (КН) определялась по международным критериям: MMSE, DSM-IV, МКБ-10. Когнитивные нарушения считались легкими или умеренными, если у больных не было затруднений в повседневной жизни, а в нейропсихологическом статусе регистрировались легкие нарушения кратковременной памяти, мышления; умеренное снижение внимания, поддающееся коррекции (25-27 баллов по шкале MMSE). Деменция диагностировалась, если число баллов по шкале MMSE было менее 24. По результатам нейропсихологического обследования больные САЭ были разделены на две подгруппы: первая - 24 больных (10 мужчин и 14 женщин, средний возраст 60,2±5,7 лет) с легкими или умеренными когнитивными нарушениями, не достигавшими степени деменции (47%); вторая - 27 больных (19 мужчин и 8 женщин, средний возраст 60,2±6,9 лет) с деменцией различной степени выраженности (53%). 2. Нейровизуализационное исследование. Нейровизуализационное исследование головного мозга было проведено 85 больным: 51 больным с САЭ, 16 больным с ЛИ без КН и 18 больным контрольной группы. В качестве нейровизуализационного метода использовались магнитнорезонансная и компьютерная томографии. 8 Нейровизуализационные исследования проводились в отделе лучевой диагностики ГУ НИИ неврологии РАМН на магнитно-резонансном томографе «Magnetom Open» фирмы Siemens с резистивным магнитом и напряженностью магнитного поля 0,2 Тесла и компьютерном томографе «Somatom CR» фирмы Siemens (толщина среза 5,0 мм, матрица – 256х256). При получении изображения на магнитно-резонансном томографе применялись стандартные импульсные последовательности многократного и спинового эхо (толщина среза 6 мм, ТE 15.0/1 и 117.0/1, TR 450.0 и 6000.0 мс). Обработка диагностической МРТ и консоли КТ изображений CTSOFT, проводилась разработанной фирмой на сервисно- «Комплексные диагностические системы» (Москва), специализирующейся на обработке и анализе изображений в двухмерном и трехмерном режимах (изобретение №2171630). Аппаратная база консоли, на которой проводились исследования, включала компьютер IBM PC (Intel Pentium III /256 MB / 20 Gb / CD / 4 Mb S3 / Windows2000). Программа основана на денситометрическом принципе с цветовым выделением пикселов различной интенсивности для дальнейшей корректировки выделенных цветом участков с целью максимального приближения к истинным размерам и форме интересуемой зоны. В связи с отсутствием универсальной шкалы значений интенсивности сигнала на МРТ, невозможно получить его абсолютное значение. Поэтому для определения степени поражения белого вещества мозга использовалось КТ головного мозга, так как в КТ существует шкала Хаунсфилда, которая позволяет измерить коэффициент поглощения (КП) вещества мозга в выбранной точке и сравнить его с КП в любой точке на любом выбранном КТ-срезе. 3. КТ исследование головного мозга. КТ исследование проводилось 51 больному САЭ. С помощью сервиснодиагностической консоли CTSOFT, используемой при проведении данного исследования, измерялись коэффициенты поглощения (КП) пораженного белого вещества в интересующей зоне лейкоареоза с графическим отображением спектра (профиля) значений КП в каждой конкретной точке выбранного отрезка на КТсрезе. Степень снижения плотности белого вещества позволяло судить о его выраженности структурных изменений. На КТ лейкоареоз определялся как зоны 9 без четких контуров диффузного снижения плотности белого вещества по отношению к неизмененному веществу мозга. 4. МРТ исследование головного мозга. МРТ головного мозга проводилось 51 больному с САЭ, 16 больным с ЛИ без КН и 18 пациентам контрольной группы. Состояние вещества головного мозга и его ликворной системы оценивалось с помощью метода волюмометрии (измерение объема различных структур головного мозга). При анализе полученных результатов оценивались следующие параметры: 1) объем вещества головного мозга; 2) объем желудочковой системы; 3) объем и количество лакунарных инфарктов; 4) объем лейкоареоза; 5) площадь мозолистого тела; Программа CTSOFT, использованная для обработки полученных изображений, позволила полуавтоматически измерить площадь и объем «зоны интереса»: очагового и диффузного поражения головного мозга, а также ликворной системы (субарахноидальное пространство и желудочковая система головного мозга). Обследование для каждого больного включало выполнение 45 МРТ срезов головного мозга. Использовались Т1- и Т2-взвешенные изображения в аксиальной проекции и Т2-взвешенные изображения в сагиттальной проекции. Общее число проанализированных «срезов» составило 3825 МРТ-изображений. На Т2-взвешенных изображениях в аксиальной плоскости определялось наличие диффузного поражения белого вещества больших полушарий (лейкоареоз), очагового поражения (лакунарных инфарктов). Уточнялась их локализация и форма. Лейкоареоз (ЛА) определялся как зона диффузного изменения интенсивности сигнала от белого вещества полушарий большого мозга. На Т2взвешенных изображениях - сигнал повышенной интенсивности. По локализации ЛА выделялся как: передний (вокруг передних отделов тел и передних рогов боковых желудочков); боковой (вокруг средних отделов тел боковых желудочков); 10 задний (вокруг задних рогов боковых желудочков). На Т1 – взвешенных изображениях ЛА не оценивался ввиду худшей его дифференцировки от неизмененного белого вещества. Лакунарные инфаркты (ЛИ) определялись как очаги с четкими контурами измененной интенсивности сигнала, имеющие различную форму (чаще овальную или круглую) и размеры от 0,1 см до 1,5 см в диаметре. На Т2-взвешенных изображениях - сигнал повышенной интенсивности, на Т1-взвешенных изображениях – сигнал пониженной интенсивности. По локализации выделялись очаги в глубоких отделах белого вещества полушарий большого мозга, зрительном бугре, головке хвостатого ядра, лентикулярном ядре, варолиевом мосту. Количество и объем отдельных очагов поражения в указанных выше зонах мозга рассчитывались на отдельных МРТ срезах при помощи специальной программы, написанной на языке С++ в операционной системе Windows XP. Полученные значения автоматически вносились в протокол, который составлял первичный документ для дальнейшей обработки полученных данных. Измерения объемов желудочковой системы (ОЖС) и вещества головного мозга проводились на аксиальных МРТ-срезах, выполненных в режиме Т1. На каждом срезе, где визуализировались желудочки мозга определялись показатели интенсивности сигнала в выбранной точке «зоны интереса». После этого, вручную обводились контуры желудочков и автоматически производился подсчет их объема. Объем вещества головного мозга рассчитывался по аналогичному алгоритму. Все показатели объемных измерений выражались в см3. Площадь мозолистого тела (см2) рассчитывалась на сагиттальном срезу головного мозга в режиме Т1 на уровне ствола мозга. Статистический анализ данных проводился с использованием пакета программ STATISTICA 5.5 (StatSoft Inc., USA). 11 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Нейровизуализационная характеристика лейкоареоза. Локализация и объем ЛА (в см3) у больных с разным состоянием КФ приведены в Таблице 1. Таблица 1. Объем лейкоареоза (переднего, заднего и бокового) у больных САЭ и у больных ЛИ без КН. Локализация лейкоареоза Передний Боковой Задний САЭ Легкие/умеренные КН Д 2 3 0,87±0,23 13,12±5,9 0,04±0,02 1,13±0,1 ЛИ без КН 1 Р 1-2 2-3 1-3 35,16±4,7 <0,05 <0,05 <0,01 5,67±1,4 16,49±4,3 <0,01 <0,05 <0,01 9,44±1,8 19,1±5,2 <0,05 <0,05 <0,05 * - указаны достоверные различия. Из таблицы 1 видно, что лейкоареоз различной локализации, особенно передний и боковой нарастает по мере увеличения когнитивных нарушений. Графически локализация и объем лейкоареоза у больных САЭ и больных с ЛИ без КН представлены на Рисунках 1-3. 42,60% Передний лейкоареоз Боковой лейкоареоз 55,40% 2% Задний лейкоареоз Рисунок 1. Распределение ЛА (%) в группе ЛИ без КН. 12 33,50% 46,50% 20% Передний лейкоареоз Боковой лейкоареоз Задний лейкоареоз Рисунок 2. Распределение ЛА (%) у больных САЭ с начальными когнитивными нарушениями. 27% Передний лейкоареоз 50% Боковой лейкоареоз Задний лейкоареоз 23% Рисунок 3. Распределение ЛА (%) у больных САЭ с деменцией. 70,75 80 70 60 50 40 28,24 30 20 10 2,04 0 ЛИ без КН легкие/умеренные КН Деменция Рисунок 4. Объем лейкоареоза (в см3) при разном состоянии КФ (у больных САЭ и больных с ЛИ без КН). 13 Как видно из таблицы 1 и рисунков 1-4 имелись достоверные различия в объеме лейкоареоза у больных с разным состоянием когнитивных функций. Объем лейкоареоза у больных с деменцией был в 30 раз больше асимптомного лейкоареоза у больных с ЛИ и более чем в 2 раза больше такового у больных с легкими/умеренными КН. Кроме этого, как видно из Рисунков 1-3 распределение лейкоареоза также несколько отличалось. Так у больных с ЛИ без КН относительно преобладал задний лейкоареоз (55%), тогда как передней ЛА был выражен несколько меньше (42%), а боковой - слабо. У больных САЭ с легкими и умеренными КН и деменцией преобладал передний лейкоареоз (46,5% и 50%, соответственно). Следует отметить, что в группе ЛИ без КН лейкоареоз выявлялся не у всех больных (54,5%), а его объем был значительно меньше, чем при САЭ. Полученные данные свидетельствуют о том, что ведущее значение в развитии КН у больных САЭ играет ЛА причем, преимущественно расположенный в белом веществе лобных долей (передний лейкоареоз). Наши данные о значении объема и локализации ЛА согласуются с данными других авторов (Hachinski V. et al., 1987; Kertesz A. et al., 1990; Schmidt R., 1992; Pantoni L., Garcia J., 1995, 1997). Выраженность повреждения белого вещества головного мозга при САЭ с разной степенью нарушения когнитивных функций (по данным КТденситометри) 14,14 16 14 10,41 12 10 8 6 4 2 0 легкие/умеренные КН Деменция Рисунок 5. Выраженность поражения белого вещества (среднее значение коэффициентов поглощения в единицах Haunsfield по данным КТ) при разной выраженности КН. 14 Из рисунка 5 видно, что снижение плотности белого вещества в зоне лейкоареоза у больных САЭ с деменцией было достоверно больше (10,41±5,2 ед.Н) чем у больных САЭ с легкими/умеренными КН (14,14±4,8 ед.Н). Согласно морфологическим исследованиям изменения белого вещества в зоне, соответствующей лейкоареозу имеют разную выраженность: персистирующий отек, деструкция миелина, скопление зернистых шаров, повреждение осевых цилиндров, очаги некроза (Гулевская Т.С., Людковская И.Г. 1992, Гулевская Т.С. 1994). По-видимому, большая степень снижения плотности белого вещества по данным КТ-денситометрии соответствует более выраженным морфологическим изменениям (деструкция миелина, повреждение осевых цилиндров), что и объясняет ее корреляцию с выраженностью КН. В дополнение к диффузным изменениям белого вещества у 13 (48,2%) больных САЭ с деменцией (и ни у одного больного с легкими/умеренными КН) выявлялись разной степени выраженности зоны диффузно измененной интенсивности сигнала (повышения МР-сигнала в режиме Т2 и слабого понижения – в Т1) в головках хвостатых ядер, лентикулярных ядрах и зрительном бугре. Эти зоны, по-видимому, соответствовали зонам неполного некроза, т.к. они имели нечеткие контуры, изменение МР-сигнала не соответствует интенсивности цереброспинальной жидкости. Т2 режим Т1 режим Рисунок 6. Диффузные изменения в подкорковых ядрах и зрительном бугре у больных САЭ с выраженной деменцией. 15 Учитывая что эти изменения выявлялись у больных с Д и отсутствовали у больных с легкими/умеренными КН, а также принимая во внимание, что эти структуры (передние отделы зрительных бугров, головка хвостатого ядра) являются зонами, функционально-значимыми для развития КН можно предполагать, что их диффузные изменения являются патогенетически значимыми для развития деменции, что ранее в известной нам литературе не отмечалось. 2. Нейровизуализационная характеристика объема желудочковой системы и вещества полушарий большого мозга. В Таблице 2 представлены объемы различных отделов боковых желудочков мозга и третьего желудочка у больных с различным состоянием когнитивных функций (САЭ со слабыми/умеренными КН и деменцией, ЛИ без КН). Таблица 2. Объемы боковых и Ш желудочков мозга (в см3) у больных с разным состоянием когнитивных функций. Группы Норма (контрольная ЛИ без КН группа) САЭ Легкие/умеренные КН Д Р Передние рога боковых желудочков Тела боковых желудочков 15,88±1,8* 20,96±5,1 23,16±8,1 27,3±8,3 <0,05 12,89±4,8* 18,23±9,65 25,29±10,6 27,75±16,6 <0,05 Задние рога боковых желудочков Третий желудочек 18,29±1,9* 25,93±10,2 32,35±12,7 29,44±11,2 <0,05 2,23±0,5* 5,57±3,8 6,49±7,1 4,75±3,6 <0,05 * - указаны достоверные различия между контрольной группой больными с ЛИ без КН и больными САЭ. Из Таблицы 2 видно, что объем разных отделов боковых желудочков в основном увеличивался по мере усиления КН, однако, статистически значимые различия были обнаружены только между контрольной группой, с одной стороны, и больными САЭ и больными с ЛИ, с другой стороны. В отличие от этого различия между больными САЭ с разной выраженностью КН и больными с ЛИ – отсутствовали, их также не было между больными САЭ с легкими/умеренными КН 16 и больными САЭ с деменцией. Таким образом, увеличение размера объема боковых желудочков не коррелирует с нарастанием КН, вследствие чего, не вносит существенного вклада в их патогенез. Суммарный объем желудочковой системы (в см3) у больных САЭ, больных с ЛИ без КН и в контроле представлен на Рисунке 7. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 88,29 89,24 70,69 49,29 норма ЛИ без КН Легкие/умеренные КН Д Рисунок 7. Суммарный объем желудочковой системы. Как видно из рисунка 7 суммарный объем желудочков мозга нарастает параллельно с ухудшением когнитивных функций. Однако достоверные отличия имелись только между больными САЭ, больными ЛИ без КН и контрольной группой, тогда как статистически значимых отличий между больными САЭ с разной выраженность КН и больными с ЛИ не было. Объем вещества головного мозга у больных с разным состоянием КФ приведен в Таблице 3. 17 Таблица 3. Объем вещества полушарий большого мозга (в см3). Группы Норма (контрольная группа) САЭ ЛИ без КН Легкие/умеренные КН деменция Р Объем 922,68±153,4* 817,05±127,7* 710,07±79,2* 760,44±150,5* <0,05 вещества больших полушарий * - указаны достоверные различия между контрольной группой больными с ЛИ без КН и больными САЭ. Из таблицы 3 видно, что объем вещества мозга у больных САЭ, а также у больных с ЛИ без КН достоверно меньше чем в группе нормы. Однако достоверных различий объема вещества полушарий мозга при сравнении больных САЭ и больных ЛИ без КН найдено не было. Имелась тенденция к его уменьшению объема головного мозга у больных САЭ по отношению к больным ЛИ без КН, однако эти отличия были статистически не значимыми. Достоверных различий в объеме вещества мозга у больных с легкими/умеренными КН и больных с Д получено не было. Таким образом. Снижение объема вещества головного мозга, обусловленное его диффузными и очаговыми изменениями, а также возрастными факторами, не вносит существенного вклада в формирование КН при САЭ. 18 3. Лакунарный инфаркт. В Таблице 4 представлена локализация лакунарных инфарктов у больных САЭ и больных с ЛИ без КН. Таблица 4. Локализация лакунарных инфарктов при САЭ и у больных с лакунарными инфарктами без КН САЭ Локализация ЛИ без КН Белое вещество лобных долей полушарий мозга Внутренняя капсула Лентикулярное ядро Хвостатое ядро Зрительный бугор Варолиев мост Легкие/умеренные КН деменция Р n 9 % 54% n 14 % 60% n 12 % 44% >0,05 2 12,5% 4 17% 3 11% >0,05 9 55%* 19 80%* 24 89%* <0,05 3 10 18%* 64% 12 17 50%* 70% 12 18 44%* 67% <0,05 >0,05 4 27%* 9 40%** 24 89%** <0,05 * - указаны достоверные различия между больными САЭ с Д и больными с ЛИ без КН. ** - указаны достоверные различия между больными САЭ с Д и больными САЭ с легкими/умеренными КН, . Из Таблицы 4 видно, что лакунарные инфаркты у больных САЭ по сравнению с больными с ЛИ без КН наиболее часто встречались в хвостатых ядрах (50-44% против 18%), варолиевом мосту (40-89% против 27%) и лентикулярных ядрах (80-89% против 55%). Отличия были статистически значимыми (P< 0.05). Причем частота встречаемости очагов в варолиевом мосту нарастала параллельно с нарастанием КН. Достоверных различий в частоте встречаемости ЛИ в глубоких отделах белого вещества лобных долей и зрительных буграх при разной выраженности КН получено не было. Более частое выявление ЛИ в головках хвостатых ядер, где проходят дорсолатеральный фронтальный, орбитофронтальный и передний поясной кортико-субкортикальный круги отмечалось и другими авторами (Saint-Cyr и соавт., 1995, Левин О.С., 1996). Впервые установленная нами более частая локализация ЛИ в варолиевом мосту 19 ранее, согласно доступной нам литературе, не описывалось. Принимая во внимание, что в средних отделах варолиева моста проходят пути от активирующей ретикулярной формации к зрительному бугру и лобным долям, можно предполагать, что данная закономерность не является случайной, а патогенетически значимой. Нами не было обнаружено более частого расположения ЛИ в зрительном бугре, передние отделы которого являются функционально значимыми для КН, хотя другие авторы такую закономерность отмечали [И.В. Дамулин, 1997; О.С Левин, 1996]. В Таблице 5 представлены средние объемы лакунарных инфарктов различной локализации у больных САЭ и у больных с ЛИ без КН. Таблица 5. Средний объем ЛИ разной локализации (в см3) у больных САЭ и больных с ЛИ без КН. ЛИ без КН САЭ Локализация Легкие/умеренные КН Деменция Р Белое вещество 0,25±0,1 0,34±0,12 0,1±0,07 >0,05 полушарий Внутренняя 0,02±0,01 0,08±0,04 0,08±0,06 >0,05 капсула Лентикулярное 0,15±0,1 0,2±0,14 0,12±0,05 >0,05 ядро Хвостатое ядро 0,07±0,04 0,06±0,03 0,3±0,1 >0,05 Зрительный 0,19±0,2* 0,09±0,06* 0,06±0,04* <0,05 бугор Варолиев мост 0,02±0,01 0,08±0,03 0,04±0,03 >0,05 * - указаны достоверные различия между больными САЭ и больными с ЛИ без КН. Из Таблицы 5 видно, что размер лакунарных инфарктов в зрительном бугре у больных САЭ был достоверно меньше, чем у больных без КН, что служит косвенным подтверждением их малой значимости в формировании когнитивных расстройств. Размер лакунарных инфарктов в остальных отделах головного мозга существенно не отличался. В Таблице 6 представлены число и объем (суммарный и одного ЛИ) у больных САЭ и больных с ЛИ без КН. 20 Из Таблицы 6 видно, что по мере ухудшения состояния когнитивных функций увеличивается число лакунарных инфарктов. Вместе с тем суммарный объем ЛИ у больных с разным состоянием когнитивных функций статистически значимо не отличался, что обусловлено тем, что средний объем ЛИ у больных САЭ был меньше чем у больных с сохранными когнитивными функциями. Полученные данные указывают на то, что утрата вещества мозга обусловленная лакунарными инфарктами не является структурной основой когнитивных нарушений и больных САЭ. Таблица 6. Число и объем ЛИ у больных с разным состоянием когнитивных функций. Группы P САЭ ЛИ без КН Легкие/умеренные КН Деменция Суммарный 0,44±0,1 0,46±0,2 0,37±0,1 Р>0,05 объем ЛИ (см3) Среднее число 4,3* 5,3 7,44* P<0,05 ЛИ Средний объем 0,2** 0,08** 0,07** P<0,05 одного ЛИ (см3) * - указаны достоверные различия между группой ЛИ без КН и группой Д. ** - указаны достоверные различия между группой ЛИ без КН и группами КН и Д. 4. Состояние мозолистого тела. Площадь мозолистого тела у больных с разной выраженностью когнитивных нарушений представлена в Таблице 7. Таблица 7. Площадь мозолистого тела (в см2) у больных САЭ и больных с ЛИ без КН. Норма (контрольная группа) ЛИ без КН P САЭ Легкие/умеренные КН Д Площадь 7,38* 7,01* 5,26* 4,05* P<0,05 мозолистого тела * - указаны достоверные различия. Различия достоверны между больными САЭ и больными с ЛИ без КН и контрольной группой. 21 Как видно из Таблицы 7 площадь мозолистого тела достоверно уменьшается с нарастанием когнитивных нарушений. Выявлена достоверно меньшая площадь мозолистого тела у больных САЭ с деменцией (4,05 см2) и легкими/умеренными КН (5,26 см2) по сравнению с больными ЛИ без КН (7,01 см2) и контрольной группой (7,38 см2). Кроме того, статистически значимые различия обнаружены при сравнении больных САЭ с легкими/умеренными КН и больных САЭ с деменцией. По-видимому, уменьшение объема мозолистого тела отражает повреждение проходящих в нем ассоциативных волокон, играющих важную роль в обеспечении интегративной деятельности мозга, следствием чего и является обнаруженная корреляция между изменением его площади и выраженностью КН при САЭ. ВЫВОДЫ 1. Нейровизуализационными признаками САЭ являются диффузное снижение плотности белого вещества (ЛА), лакунарные инфаркты, расширение боковых и третьего желудочков, которые встречаются у всех больных, а также уменьшение площади мозолистого тела (75%) и диффузные изменения в зрительных буграх и подкорковых ядрах (25%) . 2. Основное значение в развитии когнитивных нарушений при САЭ имеет диффузное поражение белого вещества, особенно лобных долей. Оно приводит к разобщению относительно интактной коры головного мозга с подкорковыми структурами и лимбикоретикулярным комплексом, следствием чего является функциональная инактивация коры и развитие когнитивных нарушений. 3. Выраженность когнитивных нарушений при САЭ зависит не только от распространенности поражения белого вещества, но и от выраженности альтеративных изменений в нем, нейровизуализационным показателем которой служит большее снижение плотности белого вещества (в единицах Hounsfield) при КТ. 4. Диффузные изменения зрительного бугра и подкорковых ядрах выявляется только у больных с деменцией и, по-видимому, являются патогенетически значимыми для ее развития, так как усугубляют разобщение коры иподкорковых структур головного мозга. 22 5. Утрата вещества мозга, обусловленная лакунарными инфарктами при САЭ, не имеет существенного патогенетического значения для развития деменции при САЭ. Локализация лакунарных инфарктов в варолиевом мосту, хвостатых ядрах, во-видимому, неблагоприятно влияет на состояние когнитивных функций. 6. Расширение желудочковой системы головного мозга разной степени выраженности обнаруживается у всех больных с САЭ, но не влияет на выраженность когнитивных нарушений. Нейровизуализационные характеристики гидроцефалии при САЭ отличаются от таковых при нормотензивной гидроцефалии. Уменьшение объема головного мозга также не оказывает существенного влияния на развитие когнитивных нарушений. 7. В развитии когнитивных нарушений при САЭ имеет значение поражение мозолистое тела, нарушающее интегративную деятельность головного мозга. Нейровизуализационным признаком его изменения служит уменьшение его площади (на сагиттальном срезе), которое обнаруживается у 68 % больных с начальными КН и 100% больных с деменцией. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Результаты проведенной работы будут использованы в практической работе отделения лучевой диагностики НИИ неврологии РАМН. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия АГ - артериальная гипертония САЭ - субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия КТ - рентгеновской компьютерной томографии МРТ - магнитно-резонансной томографии ЛИ - лакунарный инфаркт ЛА - лейкоареоз КН - когнитивные нарушения Д - деменция БВ - белое вещество 23 ББ - болезнь Бинсвангера ЦВЗ - церебро-васкулярное заболевание НМК - нарушения мозгового кровообращения КП - коэффициент поглощения СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. «Мозговой кровоток у больных пожилого возраста с субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией (по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии)». VI Международная научнопрактическая конференция “Пожилой больной. Качество жизни”. Москва, 12 октября 2001. Тезисы. Клиническая геронтология 2001;8:42 (в соавт.) 2. «Нейропсихологическое артериосклеротической исследование энцефалопатии». при Вторая субкортикальной международная конференция посвященная 100 - летию со дня рождения А.Р. Лурия. Тезисы докладов. М., 2-27 октября 2002 г., с. 65-66 (в соавт.) 3. Калашникова Л.А., Кулов Б.Б., Коновалов Р.Н., Гулевская Т.С. Лакунарный инфаркт и субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова Инсульт (приложение). 2003;9:166-167 (в соавт.) 24
