Опыт применения Сомнола в лечении нарушений сна

КЛИНИКА
Опыт применения Сомнола
в лечении нарушений сна
у больных с ишемическим инсультом
С
осудистые заболевания головного мозга
являются важнейшей медико-социальной
проблемой в виду высокой заболеваемости,
инвалидности и смертности людей трудоспособного среднего и пожилого возраста.
По данным ВОЗ, в настоящее время в общей структуре смертности и заболеваемости,
а также среди частых причин тяжелой инвалидизации цереброваскулярные заболевания занимают лидирующее положение [11]. По эпидемиологическим данным, в России ежегодно
возникает 400-450 тыс. инсультов, из них на
долю ишемического инсульта (ИИ) приходится более 80% (то есть 320-340 тыс. в год). Почти 25% инсультов – повторные [3, 11].
В Казахстане, по различным данным, заболеваемость ЦВЗ в популяции составляет 1225%. Данные первых публикаций результатов
отечественного регистра инсульта, создаваемого Казахстанской национальной ассоциацией по борьбе с инсультом, оказались примерно
сопоставимы с российскими [6]. Несмотря на
огромные усилия неврологов, кардиологов,
клинических фармакологов и врачей других
специальностей во всем мире, сохраняются
проблемы первичной и вторичной профилактики инсульта, а также лечения и реабилитации, повышения качества медико-социальной
помощи больным, перенесшим инсульт.
В литературе нарушениям сна при инсульте в последнее время уделяется большое внимание по нескольким причинам [1, 2, 5, 12].
«Рецепт» № 1 (51), 2007
Каменова С. У.,
Байдаулетова А. И.
Государственный институт
усовершенствования врачей,
Алмата
Во-первых, клиника сосудистого эпизода тесно связана с циклом «сон-бодрствование». По
данным Левина Я. И., в 75% случаев инсульты
развиваются в дневное время, а остальные появляются в период ночного сна [7, 8]. Нарушения сна при инсультах отмечаются практически в 100% случаев и проявляются в развитии
или усилении инсомнических расстройств,
синдрома «апноэ во сне», инверсии цикла (появление дневной сонливости и бессонницы
ночью) [4, 5, 7, 8].
Во-вторых, деление во временном и патогенетическом аспекте мозговых инсультов
на «утренние», «дневные», «ночные инсульты бодрствования» и «ночные инсульты сна»
представляет большой теоретический и, возможно, практический интерес. В настоящее
время мало кто из исследователей и врачей
сомневается в том, что клиника мозгового
инсульта очень тесно связана с циклом «сонбодрствование». Изучение регистра инсульта
в Казахстане также показало преимущественное развитие (в 75% случаев) сосудистых
мозговых катастроф в дневное время [6]. Хорошо известно, что на переходное утреннее
время приходится большинство вызовов карет скорой медицинской помощи. Остальные
25% случаев инсульта проявляются в период
ночного сна. Качественные и количественные
нарушения структуры сна, имевшийся и усиливающийся в этот период синдром апноэ во
сне играют большую роль в патогенезе ночных
69
Опыт применения Сомнола в лечении нарушений сна у больных с ишемическим инсультом
инсультов сна, ухудшая течение и прогноз выживаемости. При дневных инсультах, инсультах переходного утреннего периода важными
являются вегетативные и гормональные сдвиги в организме, вызванные плохим сном, в
частности тахикардия, аритмии, артериальная
гипертензия [10].
В конце 1970-х годов И. Освальд опубликовал гипотезу, согласно которой во время
естественного сна активизируются восстановительные процессы головного мозга. Изучив
полисомнографическую структуру сна, он
показал, что в фазе медленного сна происходят анаболические процессы, а в фазе быстрого (парадоксального) сна – синтетические
репаративные процессы в ЦНС. Изучение
структуры естественного сна на крысах после
окклюзии сонных артерий показало достоверное увеличение суммарной продолжительности сна за счет 8-9-кратного увеличения парадоксального сна уже в первые сутки
после искусственно вызванной ишемии [9].
Таким образом, существует предположение,
что структурное повреждение мозга приведет
к компенсаторному удлинению той фазы сна,
в которой развиваются восстановительные
процессы ЦНС – фазы быстрого сна.
В отечественных и мировых публикациях существуют и другие мнения относительно
направленности качественных и количественных изменений сна при церебральной ишемии.
Последние работы по изучению структуры сна
у пациентов, перенесших инсульт, являются
неоднозначными [10]. Так полисомнографическое исследование в острейшей стадии инфаркта мозга, напротив, выявило уменьшение фазы
медленного сна и отсутствие фазы быстрого
сна. А при инсультах стволовой локализации
показано резкое уменьшение длительности
фазы парадоксального сна при увеличении ее
латентного периода. Существующие в литературе противоречия, тем не менее, показывают
несомненное вовлечение в патогенез инсультов
мозговых структур, ответственных за осуществление цикла «сон-бодрствование», а также
изменения самой структуры сна, возможно,
направленные на компенсацию центральных
функций. С этих позиций наибольший интерес
представляет изучение тайн парадоксального
сна как одного из восстановительных механизмов при инсульте.
В-третьих, благодаря полисомнографическому исследованию в настоящее время
удалось выделить нейрофизиологические
корреляты возможного витального прогноза
инсульта. Так, четко показано, что выживаемость пациентов, у которых представлены
все стадии сна, составляет около 89%. При
отсутствии быстрого сна прогноз выживаемости падает до 50%. При исчезновении
быстрого сна и дельта-сна выживаемость
составляет только 17%. При отсутствии возможности идентифицировать стадии сна
летальный исход составляет 100%, даже при
отсутствии динамики неврологических проявлений [4, 5, 7, 8].
Таким образом, становится очевидным,
что при мозговых инсультах нарушения сна
являются облигатными, заслуживают внимания и требуют соответствующей медикаментозной коррекции.
В настоящее время это становится возможным благодаря появлению новой группы снотворных препаратов – производных
циклопирролона, одним из которых является
Сомнол (Grindex). Препарат взаимодействует
с центральными рецепторами (подтипы омега1 и омега-2 бензодиазепиновых рецепторов)
макромолекулярного ГАМК-бензодиазепинхлорионофорного комплекса и не взаимодействует с периферическими бензодиазепиновыми рецепторами. Повышает чувствительность
ГАМК-рецепторов к медиатору (ГАМК), что
обусловливает повышение частоты открытия
в цитоплазматической мембране нейронов
каналов для входящих токов ионов хлора. В
результате происходит усиление тормозного
влияния ГАМК и торможение межнейронной
передачи в различных отделах ЦНС. Особенностью Сомнола является избирательное
связывание только с центральными ГАМКрецепторами, препарат при этом не обладает
сродством к периферическим рецепторам. Это
свойство позволяет избежать нежелательного
миорелаксирующего действия в случае, если у
пациента имеются расстройства дыхания во
сне. Сомнол укорачивает период засыпания,
уменьшает количество ночных пробуждений,
улучшает качество сна, не изменяя при этом
фазовую структуру сна. Сон наступает в течение 20-30 минут после приема и продолжается
6-8 часов.
70
КЛИНИКА
„ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
включался в стандартную комплексную схему
лечения сосудистой мозговой недостаточности, включавшую препараты, влияющие на несколько звеньев патогенеза: вазоактивные, антиоксиданты, гипотензивные, антиагреганты.
Оценка клинической эффективности и
безопасности препарата Сомнол (Grindex) у
пациентов с острым нарушениями мозгового
кровообращения и последствиями перенесенного ишемического инсульта.
„ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
„ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Расстройства сна выявлены у 100% пациентов. Средний балл по анкете сна составил 13
± 7 баллов, что свидетельствует о выраженных
нарушениях сна. 17 пациентов имели ранее
расстройства сна, у 3 они развились во время
и после заболевания. По характеру жалоб преобладали инсомнические расстройства (15%
– пресомнические, 9% – интрасомнические,
12% – постсомнические нарушения).
Гиперсомнический синдром и инверсия
цикла (появление дневного сна и ночного
бодрствования) выявлены у 2 пациентов. У
всех больных с острым нарушением мозгового
кровообращения и у половины больных с последствиями инсульта были выявлены высокие
скрининговые показатели наличия апноэ во
сне.
Перманентные вегетативные расстройства
выявлены в 100% случаев виде выраженного
синдрома вегетативной дистонии (СВД). Средние оценки по вегетативной анкете составили
39 ± 4 балла. Уровни реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера были
повышены и составили 53 ± 7 и 64 ± 5 баллов
соответственно. Показатель опросника Бека
составил 11 ± 4 балла. Это свидетельствует о
средней степени депрессии и высокой тревожности у пациентов с инсультами.
Комплексная терапия с включением Сомнола показала хорошие результаты. Лечебные
эффекты проявились в несомненном улучшении качества сна с первых дней лечения. Побочных эффектов не наблюдалось, за исключением сухости и металлического привкуса
во рту у 4 пациентов в первые дни приема
препарата, купировавшихся самостоятельно
и при последующих приемах препарата не наблюдавшихся.
Нормализация сна заключалась в полном
исчезновении пресомнических расстройств,
урежении ночных пробуждений, удовлетворенности сном после пробуждения, даже у
пациентов с наличием ночных дыхательных
расстройств. Все больные отмечали улучше-
Всего было обследовано 5 пациентов с острым ишемическим инсультом и 15 пациентов
с его последствиями, средний возраст пациентов – 67,5 ± 5,4 года, из них – 11 женщин,
9 мужчин, индекс массы тела – 25,3-29,7 (избыток).
Диагноз ишемического эпизода и его последствий устанавливался на основании данных анамнеза и неврологического статуса, с
учетом данных компьютерной и магнитнорезонансной томографии головного мозга. В
большинстве случаев выявлена правополушарная локализация инсульта (17 пациентов).
Для оценки терапевтического эффекта использовался единый протокол исследования
больных с нарушениями сна, включавший данные клинического неврологического осмотра,
опросник для выявления признаков вегетативной дисфункции (А. М. Вейн, О. А. Колосова,
1998), анкету Бека (выраженность депрессии),
Спилбергера (тревожность), скрининговую
анкету апноэ во сне, балльную анкету субъективных характеристик сна на 7-й и 14-й дни
терапии.
Так как большинство пациентов были
пожилого и старческого возраста и имели сопутствующие соматические заболевания, то
Сомнол назначался по следующей схеме: первые 2 дня – по Ѕ таблетке (3,75 мг), последующие дни – по 1 таблетке (7,5 мг) за 30 минут
до сна. Необходимо отметить, что препарат
Направленность расстройств цикла
«сон-бодрствование» при инсультах
«Рецепт» № 1 (51), 2007
71
Опыт применения Сомнола в лечении нарушений сна у больных с ишемическим инсультом
терапии с включением препарата Сомнола,
нормализующего выраженные расстройства
сна, получен значительный терапевтический
эффект. Подобная динамика связана, прежде
всего, с положительным влиянием нормализации структуры сна на восстановительные
процессы в ЦНС после инсульта. Кроме того,
учитывая хорошую совместимость при одновременном назначении с вазоактивными, антиоксидантными, гипотензивными и другими
препаратами, можно рекомендовать включение Сомнола в базисную терапию острых
нарушений мозгового кровообращения и дисциркуляторных энцефалопатий.
ние самочувствия – повышение настроения,
бодрость при пробуждении, улучшение самочувствия в дневное время. Это подтверждалось положительными тенденциями по данным анкетирования у всех пациентов: реактивная и личностная тревожность снизились
до 44 ± 3 и 36 ± 6б., уровень депрессии – до
9-10б., нормализацией вегетативных функций
– 23 б (р > 0,001).
„ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, после курса комплексного лечения сосудистой мозговой недостаточности, состоявшего из медикаментозной
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Вейн А. М., Хехт К. Сон человека. Физиология и патология. М., Медицина, 1989, 272 с.
2. Вейн А. М. 5-летний опыт применения имована у больных инсомнией///РМЖ.- 1998.- Т. 1.- N 3.
3. Верещагин Н. В., Варакин Ю. Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты
и проблемы. Инсульт №1, 2001, стр.34-40
4. Гасанов Р. Л., Титлевич Т. Р., Лесняк В. Н., Левин Я. И. Мозговой инсульт и ночной сон//Современная
психиатрия.-1998.- №3.- с.13-15.
5.
Гафуров
Б.
Г.
Структура
ночного
сна
при
мозговом
инсульте.
Дис. канд. мед. наук.-М.,1974
6. Каменова С. У. с соавт. Предварительные результаты первого регистра мозгового инсульта в
Казахстане.
7. Левин Я. И., Вейн Я. И. Современная сомнология и некоторые аспекты применения снотворных препаратов//Кремлев. медицина.-1998 (дополнительный номер)
8. Левин Я. И., Ковров Г. В. Нарушения сна и их медикаментозная коррекция у неврологических больных//Consilium medicum.-2005.-№5
9. Логинов В. В., Дорохов В. Б. Увеличение продолжительности парадоксальной фазы сна у крыс, переживших окклюзию сонной артерии//Журнал высшей нервной деятельности.-2003.- №.6.- с.677-680.
10. О. В. Мазур, Л. В. Мельник, Н. М. Комарницкая, А. В. Тымриенко, С. Н. Опыт применения препарата
Соннат при острых нарушениях мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии, сопровождающихся диссомническими расстройствами//.-Здоровье Украины.-№8..-2002.
11. Суслина З. А., Верещагин Н. В., Пирадов М. А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. М.: Интермедика, 2002г.
12. ICSD-International Classification of Sleep Desorders Diagnostic and Coding Manual. Diagnostic
Classification Steering Committee. Thorpy, Michael J /Editor/, 1990, р. 396.
72