Церебральный инсульт: проблемы и решения

Вестник РГМУ, 2006, №4 /51/
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, М.Ю. Мартынов, П.Р. Камчатнов
Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета
с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
(зав. кафедрой – акад. РАМН проф. Е.И. Гусев)
Кафедра фундаментальной и клинической неврологии МБФ
с курсами нейрохирургии, лабораторной, функциональной
и нейролучевой диагностики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
(зав. кафедрой – проф. В.И. Скворцова)
Сосудистые заболевания головного мозга
– одна из основных причин смертности и инвалидизации в Российской Федерации. Доля
острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в нашей
стране составляет 21,4%, а инвалидизация
после перенесенного инсульта достигает 3,2
на 10000 населения, занимая первое место
среди всех причин первичной инвалидности.
Заболеваемость инсультом составляет 2,5–3,0
случая на 1000 населения в год, и частота
мозговых инсультов в популяции у лиц старше 50–55 лет увеличивается в 1,8–2,0 раза в
каждом последующем десятилетии жизни. В
Российской Федерации инсульт ежегодно развивается более чем у 450 тыс. человек, из них
примерно 35% человек умирают в остром периоде заболевания. В стране проживает более
1 млн. лиц, перенесших инсульт, из которых
более 80% являются инвалидами разной степени тяжести и зачастую нуждаются в повседневном уходе.
Основными задачами на современном
этапе являются ограничение и снижение заболеваемости цереброваскулярными заболеваниями, а в случае развития инсульта – оказание эффективной медицинской помощи.
С целью дальнейшего совершенствования системы помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения и координации научных исследований в последнее десятилетие в Российской Федерации проведен
ряд важных организационных мероприятий
при непосредственном участии соответству-
28
ющих кафедр РГМУ. Принята целевая федеральная программа «Профилактика и лечение
артериальной гипертензии» и издан приказ
Министерства здравоохранения и социального развития РФ «О мерах по улучшению
медицинской помощи больным с острыми
нарушениями мозгового кровообращения»,
закрепившие основные принципы лечения
больных с церебральным инсультом и профилактики цереброваскулярных расстройств.
Создан Организационно-методический центр
по цереброваскулярным заболеваниям, организован НИИ инсульта РГМУ. Важным этапом явилось создание Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, включающей 36
региональных центров.
В Российской Федерации, как и в большинстве стран мира, преобладают ишемические инсульты, составляющие до 80% от
общего числа острых нарушений мозгового
кровообращения. Существенной особенностью является географическая (по долготе и по
широте) зональность распределения частоты
инсульта, заключающаяся в увеличении доли
геморрагических инсультов в восточных и северных регионах страны. Существенное значение в развитии сосудистой патологии имеют климатические и геофизические факторы.
Частота инсульта экспоненциально увеличивается с возрастом и после 50 лет с каждым
последующим десятилетием возрастает приблизительно в 2 раза, достигая 11,5–13,6%
у лиц 80 лет и старше. Значимым фактором
риска для лиц молодого и среднего возраста
Гусев Е.И., Скворцова В.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р. Церебральный инсульт: проблемы и решения
является употребление алкоголя в дозах, превышающих 60 мл 96° спирта в день; эффект
алкоголя в значительной степени связан с повышением АД и изменением реологических
свойств крови.
Анализ основных факторов риска развития инсульта продемонстрировал значение
изменения суточных профилей системы гемостаза и артериального давления в развитии
мозговых инсультов. Это позволило обосновать необходимость учета индивидуальных
хронобиологических особенностей факторов
риска у пациента при проведении комплекса
лечебных и профилактических мероприятий.
Возрастающее внимание уделяется изучению генетических факторов в развитии инсультов. В большинстве случаев сосудистое
поражение головного мозга является мультифакториальным, и в настоящее время изучается значение ряда генов (гены ренин-ангиотензиновой системы, гены системы гемостаза, гены, регулирующие функцию эндотелия и
метаболизм липидов, гены программированной клеточной смерти), которые потенциально могут быть ассоциированы с повышенным
риском развития инсульта [7]. Установлена
связь между вариантом D/D гена ангиотензинпревращающего фермента и развитием
гемодинамически значимого стенозирующего
поражения магистральных артерий головы,
вариантом 4a/4b гена синтазы оксида азота
и сахарным диабетом у больных с острой и
хронической сосудистой мозговой недостаточностью. Перспективным представляется
изучение генетики факторов риска с учетом
региональных и этнических особенностей.
При ишемическом инсульте установлены
универсальные закономерности реагирования
головного мозга на ишемию (патобиохимический каскад) и одновременно показано, что
процесс церебральной ишемии во многом индивидуален и особенности его течения, включая обратимость ишемического поражения,
определяются фоновым состоянием метаболизма мозга, индивидуальной устойчивостью к гипоксии, статусом и реактивностью
нейроиммуноэндокринной системы. Все это
позволило сформулировать положение о динамическом характере и потенциальной обратимости церебральной ишемии и о необходи-
мости проведения неотложных мероприятий
по сочетанному восстановлению кровотока и
защите головного мозга от ишемического поражения [5].
Глубокое понимание механизмов развития инсульта позволило сформулировать
ряд принципиально важных положений по
организации помощи больным с инсультом.
Исключительное значение имели работы по
изучению острейшего периода мозгового инсульта, в которых была обоснована необходимость отношения к инсульту как к неотложному состоянию, требующему экстренной медицинской помощи. В Российской Федерации
для оказания помощи больным с мозговым
инсультом разработана и внедрена в большинстве крупных городов страны система
этапной помощи больным с мозговым инсультом, включающая догоспитальный этап, этап
интенсивной терапии, этап восстановительного лечения и диспансерный этап. Внедрение
ее позволило не допустить существенного
роста цереброваскулярной заболеваемости и
летальности в 90-е годы XX века, несмотря на
значительное ухудшение социальных и экономических условий [2].
На догоспитальном этапе неотложная
и дифференцированная помощь оказывается
специально подготовленными врачами скорой
медицинской помощи [3]. В настоящее время
такие бригады функционируют в большинстве городов Российской Федерации с численностью населения свыше 500000 человек.
Основными задачами этапа интенсивной
терапии являются восстановление кровотока
в зоне ишемии, нейропротекция, решение вопроса о целесообразности нейрохирургического лечении у больных с геморрагическим
инсультом, проведение недифференцированного (базисного) лечения, предупреждение и
лечение осложнений инсульта [4].
Преимущества
специализированных
подразделений для проведения интенсивной
терапии больных с инсультом связаны с особенностями их организационной структуры,
которые предусматривают возможность круглосуточных лабораторных исследований,
проведение КТ, МРТ и оценку состояния церебральной гемодинамики. В штат этих подразделений входят круглосуточные врачебные
29
Вестник РГМУ, 2006, №4 /51/
бригады, включающие невролога, прошедшего
подготовку по реанимации и интенсивной терапии, кардиолога, ангионейрохирургов. Уже
на этапе интенсивной терапии кроме невролога в ведении больных должны участвовать
логопед, методист лечебной физкультуры,
физиотерапевт и психотерапевт [8]. В нашей
стране эффективность лечения больных с инсультом в палатах интенсивной терапии была
показана уже в 70–80-е годы ХХ в.
На этапе интенсивного лечения исключительное значение приобретает неотложная
дифференцированная терапия. К настоящему
времени показано, что лечение геморрагического инсульта является в большей степени
нейрохирургической задачей. Каждый больной с геморрагическим инсультом должен
быть осмотрен нейрохирургом, при этом наиболее эффективно хирургическое лечение у
больных с субарахноидальными кровоизлияниями, кровоизлияниями в большие полушария и в мозжечок.
Восстановление мозгового кровотока
при острой фокальной ишемии мозга наиболее эффективно в первые минуты после развития инсульта. Даже спустя 5 мин после дебюта ишемии массивное возвращение крови
в ишемизированную зону через включившиеся коллатерали или реваскуляризированный
участок артерии может не привести к нормализации мозгового кровотока. Чем продолжительнее дореперфузионный период, тем
меньше вероятность быстрой нормализации
микроциркуляции в ишемизированной зоне и
тем выше риск дополнительного реперфузионного повреждения мозговой ткани [10]. Целесообразность и безопасность реперфузии
сохраняются в пределах 3–6 ч.
К настоящему времени изучены возможности ряда тромболитических препаратов. В
исследовании, выполненном в Национальном институте неврологических заболеваний
США, показана эффективность рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) при его введении в течение 3 часов после
заболевания [13]. Другой фибринолитический препарат – анкрод, созданный на основе
яда малайской гадюки, также улучшал клинический исход инсульта при его введении
в первые 3 часа после развития заболевания
30
[12]. При тщательном отборе пациентов временной интервал, при котором тромболитическая терапия эффективна, может быть
удлинен до 6 часов [9]. Антикоагулянтные
и антиагрегантные препараты, не оказывая
радикального реперфузионного действия,
улучшают микроциркуляцию в ткани мозга,
а также снижают риск венозного тромбоза и эмболии легочной артерии, что служит
основанием для их применения в первые дни
ишемического инсульта.
Экспериментальные и клинические исследования [5] продемонстрировали, что раннее применение нейропротекторов позволяет
уменьшить размеры зоны инфаркта мозга,
увеличить период «терапевтического окна»,
расширить возможности для тромболитической терапии, осуществить защиту мозговой ткани от реперфузионного повреждения,
предупредить активацию микроглии и трофическую дисфункцию.
Первичная нейропротекция начинается
с момента развития заболевания и направлена на прерывание глутамат-кальциевого каскада. К настоящему времени в клинических
условиях установлена эффективность ряда
препаратов этого направления. Испытания
магнезии (неконкурентного антагониста
NMDA-рецепторов) в качестве первичного
нейропротективного препарата показали ее
безопасность, отсутствие значимых побочных эффектов и снижение 30-дневной летальности [11]. К первичным нейропротекторам относится также блокатор натриевых
каналов – лубелузол, применение которого в
первые 6 часов заболевания сопровождается
достоверным снижением летальности и увеличением числа больных с хорошим восстановлением неврологических функций через
3 мес. после инсульта. Естественным активатором тормозных нейротрансмиттерных систем является препарат глицин, содержащий
в качестве активного вещества аминокислоту глицин. Наряду с нейротрансмиттерным
глицин также обладает метаболическим
действием, устраняет дисбаланс между возбуждающими и тормозными медиаторными
системами, уменьшает выраженность процессов оксидантного стресса. Сублингвальное применение 1,0–2,0 г в сутки глицина с
Гусев Е.И., Скворцова В.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р. Церебральный инсульт: проблемы и решения
момента заболевания позволяет обеспечить
защиту мозга от ишемического повреждения
при разной тяжести заболевания и локализации очага поражения, снижая показатель
30-дневной летальности и ускоряя регресс
расстройств сознания и очаговых симптомов [5].
Вторичная нейропротекция должна
быть начата через 6–12 ч после развития инсульта и проводиться на протяжении первых
7 суток заболевания. В проведенных экспериментальных и клинических исследованиях установлена эффективность отечественных препаратов эмоксипина и мексидола,
тормозящих перекисное окисление липидов,
активирующих антиоксидантные системы и
обладающих антигипоксическим действием. Эффективным препаратом, обладающим
вторичным нейропротективным действием,
является синтетический аналог АКТГ (410) – семакс, синтезированный в Институте
молекулярной генетики РАН и МГУ. Семакс
обладает нейромодуляторной и нейротрофической активностью, выраженным ноотропным эффектом [1, 6]. В экспериментальных
и клинических исследованиях показано модулирующее влияние препарата на микроглию, баланс цитокинов, на уменьшение воспалительной реакции, оксидантного стресса
и трофической дисфункции. Интраназальное
введение семакса наиболее эффективно при
ишемическом инсульте с локализацией очага
в бассейне внутренних сонных артерий [5].
Начиная с первых часов и дней этапа
интенсивной терапии важную роль играет восстановительное лечение. Мозговой
инсульт самостоятельно является мощным
фактором, активирующим процессы пластичности, однако возможность компенсации в значительной степени зависит от
локализации и объема очага поражения,
возраста больного, степени сосудистой мозговой недостаточности, предшествовавшей
инсульту. Кроме этого, с возрастом происходит снижение пластических возможностей
головного мозга. Все это обусловливает необходимость максимально раннего с учетом
состояния больного проведения разноплановой реабилитационной терапии, направленной на улучшение пластичности здоро-
вой ткани, активацию образования синаптических связей, увеличение плотности рецепторов. Одним из ее важных направлений
является медикаментозная терапия, предусматривающая назначение препаратов, обладающих трофическими и модуляторными
свойствами и усиливающих регенераторнорепаративные процессы (нейротрофические
препараты – церебролизин, производные
ГАМК и др.) [5]. Исключительно перспективной является разработка методов клеточной терапии у этих больных.
Важно отметить, что уже в остром периоде ишемического инсульта начинается профилактика повторного заболевания, которая
особенно актуальной становится со 2-й недели заболевания, когда значительно нарастает
риск повторных сосудистых эпизодов. К числу наиболее значимых мероприятий по профилактике повторных инсультов, осуществляемых на диспансерном этапе, относятся
контроль артериального давления, системы
гемостаза, профилактика нарушений ритма и
других осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, динамическое наблюдение
за состоянием магистральных артерий шеи и
головы.
Таким образом, разработка и внедрение в
практику системы этапной и дифференцированной помощи больным с инсультом способствуют снижению заболеваемости, инвалидизации и летальности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ашмарин И.П., Стукалов П.В. Нейрохимия. – М.: Изд-во Ин-та биомед. химии
РАМН, 1996.
2. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации
в 2001 году. Разделы 1 и 2. – М.: ГэотарМЕД, 2002.
3. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного
мозга: Актовая речь. – РГМУ, 1992. – 31 c.
4. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Ерохин О.Ю., Мартынов М.Ю., Спасенников Б.А. Этапная
помощь больным с мозговым инсультом:
Методические рекомендации МЗ СССР.
– М., 1991. – 23 с.
5. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. – М.: Медицина, 2001. – 327 с.
31
Вестник РГМУ, 2006, №4 /51/
6. Мясоедов Н.Ф., Скворцова В.И., Насонов
Е.Л. и др. // Журн. неврол. и психиатр.
– 1999. – № 5. – С. 15–19.
7. Скворцова В.И., Лимборская С.А., Кольцова Е.А., Слонимский П.А. // Журн. неврол. и психиатр. Приложение «Инсульт».
– 2001. – № 1. – С. 23–29.
8. EFNS Task Force on Neurological Stroke
Care. // Eur. J. Neurol. – 1997. – № 4. –
P. 435–441.
9. Furlan A.J., Higashida R., Wechsler L. et al.
// Stroke. – 1999. – № 30. – Р. 234–239.
10. Li F., Hsu S., Tatlisumak T. et al. // Ann. Neurol. – 1999. – № 46. – Р. 333–342.
11. Miur K.W., Lees K.R. // Stroke. – 1995. –
№ 26. – Р. 1183–1188.
12. Sherman D.J. // Stroke. – 1999. – № 30. –
Р. 234-236.
13. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke t-PA Study Group. // New
Engl. J. Med. – 1995. – № 333. – Р. 1581–
1587.
CEREBRAL STROKE: PROBLEMS AND SOLUTIONS
E.I. Gusev, V.I. Skvortsova, M.Yu. Martynov, P.R. Kamchatnov
Department of neurology and neurosurgery of medical faculty, RSMU
Department of fundamental and clinical neurology of MBF, RSMU
Cerebrovascular disorders are the main cause for lethality and disability. Neurological departments of Russian State
Medical University coordinate the scientific investigations in this area of Russian Federation and take part in the improvement of system of medical service for patients with stroke. A step-by-step system of treatment of this cathegory of patients
including prehospital aid, hospital intensive care, rehabilitation treatment and secondary prophylaxis of stroke and other
cardiovascular disorders was introduced to the majority of Russian cities. Practical implementation of new concepts of
modern principles of treatment together with neuroprotection and rehabilitation is associated with decrease of lethality
and disability in stroke patientes.
32