Гипертензивные кризы

Гипертензивные кризы
Частыми и серьезными осложнениями АГ являются гипертензивные кризы (ГК).
ГК - это внезапное значительное повышение АД от нормаль­
ного либо повышенного уровня, которое почти всегда сопровождает­
ся появлением или усилением нарушений со стороны органов-мише­
ней или вегетативной нервной системы (Е.П.Свищенко, и др., 2004).
Критерии диагностики.
• Острое, внезапное начало.
• Значительное повышение АД. Уровень АД во время криза
значительно выше, чем обычно у данного больного, однако у раз­
ных лиц он может значительно отличаться. Поэтому уровень АД не
определяет полностью состояние криза, кроме случаев, когда САД
≥ 240 мм рт.ст, ДАД ≥ 140 мм рт.ст, даже в том случае, если
21
симптомы со стороны органов-мишеней отсутствуют.
• Появление или усиление симптоматики со стороны органовмишеней.
Таблица 1.7
Классификация
гипертензивных кризов
Осложненные ГК
Необратимые. - Инсульт
- Инфаркт миокарда
- Острая расслаивающая аневризма аорты
Обратимые. - Острая недостаточность ЛЖ.
- Нестабильная стенокардия
- Аритмии (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция
предсердий, желудочковые экстрасистолы высоких
градаций)
- Транзиторная ишемическая атака. ?Эклампсия
- Острая гипертензивная энцефалопатия
- Кровотечение
- Острая почечная недостаточность
Неосложненные ГК
Церебральные
Церебральный неосложненый криз
Гипоталамический синдром
(диэнцефально-вегетативный криз)
Кардиальные
Кардиальный неосложненный криз
Повышение САД до 240 мм рт.ст. или
Д А Д до 140 мм рт.ст.
Значительное повышение АД в ранний
послеоперационный период
В зависимости от наличия поражений органов-мишеней и необ­
ходимости срочного снижения АД выделяют осложненные и нео­
сложненные ГК.
Осложненные ГК - с острым или быстро прогрессирующим по­
ражением органов-мишеней, представляющие прямую угрозу для
жизни пациента и требующие немедленного, в течение нескольких
минут до 1 часа, снижения АД.
Неосложненные ГК - без острого или прогрессирующего пора­
жения органов-мишеней, но представляющие потенциальную угро­
зу для жизни больного, требуют снижения АД в течение несколь­
ких часов.
Лечение ГК
• Осложненные ГК угрожают жизни больного и требуют быст­
рого снижения АД, поэтому лечение осуществляется в палате ин­
тенсивной терапии с применением парентерального введения одно­
го из следующих антигипертензивных средств:
• натрия нитропруссид 0,25-10 мкг/кг в мин (50-100 мг в 250 500 мл 5% раствора глюкозы), в/в, капельно, под контролем мониторирования АД;
• нитроглицерин - 50-200 мкг/мин, в/в, капельно; • никардипин
- 5 - 1 5 мг/ч, в/в, капельно;
• нифедипин, в / в , капельно, 5-15 м г / ч ; • диазоксид в / в ,
болюсно, 50-100 мг, при инфузии 15-30 мг/мин; • лабеталол,
22
Таблица 1.8
Вазодилататоры прямого действия
(для лечения гипертонических кризов)
Препарат
Ф о р м а выпуска и доза
(международное и
торговое название)
Гидралазин (Апрессин, •Табл. 10; 2 5 ; 50 и 100
Гидрапресс)
мг;
•Раствор для инъекций
20 мг/мл
Миноксидил*
Таблетки 2,5 и 10 мг
(Лонитен, М и н о н а )
Диазоксид (Гиперстат) Таблетки 50 мг; Раствор
для в/в введения 15
мг/мл (300 мг в 20 мл)
С п о с о б ы применения
50-100 мг/сут на 2 приема внутрь;
10-40 мг в/в или в/м б о л ю с о м , повтор при
необходимости через 10 мин
10-40 мг/сут (на 1-2 приема)
50-100 мг в/в б о л ю с о м (1-3 мг/кг) за 10-30 с,
повтор через 5-15 м и н по15-30
мг/мин
* Препарат 4-й линии при лечении АГ.
в/в, болюсно. 50-100 мг, инфузия - 0,5-2 мг/мин;
• клонидин - 0,5-1 мл в/в, или 0,5-2 мл в/м;
• эсмолол, в/в, капельно, 250-500 мкг/кг в течение 1 мин, затем
50-100 мкг/кг - за 4 мин;
• фентоламин - в/в или в/м, 5-15 мг (1-3 мл 5% раствора);
• фуросемид 40 -240 мг в/в, болюсно; • магния сульфат от 5
до 20 мл 25% раствора, в/в, болюсно.
• Неосложненные кризы - лечение амбулаторное, только при
появлении угрожающих симптомов - госпитализация. Препараты
чаще назначают внутрь, сублингвально или вводят, при необходи­
мости, внутримышечно.
К ним относятся: • клонидин по 0,075-0,15 мг внутрь, • нифедипин 5-10 мг внутрь или под язык, • каптоприл 12,5-25 мг внутрь
или сублингвально, • празозин 0,5-2 мг внутрь, • лабеталол 200-400
мг внутрь, • пропранолол 20-80 мг внутрь, • метопролол 25-50 мг
внутрь, • бендазол 4-8 мл 1% раствора в/м, • пророксан 2-3 мл 1%
раствора в/м, • диазепам 1-2 мл 0,5% раствора в/м, • дроперидол 1
мл 0,25% в/м или в/в.
В зависимости от преобладания тех или иных нарушений в
клинике, лечение ГК имеет определенные особенности.
Злокачественная
гипертензия
Злокачественной гипертензией или, правильнее, злокачествен­
ной фазой АГ, называют гипертензию, отличающуюся высоким уров­
нем АД и наличием кровоизлияний и экссудатов в сетчатке.
23
В основе заболевания лежит развитие под влиянием высокого
АД фибриноидного некроза артериол любых органов, прежде всего,
почек, с повреждением эндотелия сосудов, агрегацией тромбоци­
тов, отложением фибрина и освобождением тромбоксана. Наруша­
ется ауторегуляторная функция артериол, приводящая к пораже­
нию органов­мишеней. Нельзя исключить участия аутоиммунных
механизмов в развитии злокачественной гипертензии.
Злокачественная гипертензия наиболее характерна для больных
стенозом почечной артерии (25­30%), паренхиматозными заболе­
ваниями почек, узелковым периартериитом. Однако в связи с тем,
что эссенциальная АГ распространена гораздо шире, именно она
является наиболее частой причиной злокачественной гипертензии.
Учитывая возможность быстрого, иногда молниеносного разви­
тия почечной и сердечной недостаточности или других осложне­
ний, многие западные исследователи относят злокачественную ги­
пертензию к гипертензивным кризам, требующим экстренного или
быстрого снижения АД. Однако, неосложненная злокачественная
гипертензия не может быть отнесена к гипертензивным кризам.
Таблица 1.9
Лечение ГК в зависимости от преобладания
клинического синдрома
Синдром
Лечение
Гипертензивная
энцефалопатия
В/в инфузия: натрия нитропруссид,
лабеталол, н и с м о д и п и н , никардипин,
ф у р о с е м и д , триметафан камзилат, магния
сульфат, аминофиллин.
Внутрь: л ю б ы е антигипертензивные
препараты, кроме центральных
адренергических и β­адреноблокаторов
Инсульт
В/в инфузия: натрия н и т р о п р у с с и д ,
эналаприлат, лабеталол, н и м о д и п и н
( с у б а р а х н о и д а л ь н о е кровоизлияние),
триметафан камзилат.
Внутрь: каптоприл, никардипин
Препараты, резко и длительно
с н и ж а ю щ и е А Д или оказывающие
центральное д е п р е с с и в н о е д е й с т в и е
(β­адреноблокаторы, клонидин,
метилдопа, резерпин, гидралазин,
нифедипин)
Острый
коронарный
синдром
В/в инфузия: нитроглицерин, натрия
н и т р о п р у с с и д , триметафан камзилат,
лабеталол, пропранолол. Внутрь: нитраты,
ингибиторы А П Ф , β ­ а д р е н о б л о к а т о р ы
Препараты, вызывающие тахикардию
(гидралазин, миноксидил, н и ф е д и п и н ,
празозин)
Расслаивающая
аневризма аорты
β­адреноблокаторы самостоятельно или в
сочетании с н и т р о п р у с с и д о м натрия,
триметафан камзилатом; эналаприлат
Вазодилататоры (гидралазин,
миноксидил, д и г и д р о п и р и д и н о в ы е
антагонисты кальция, празозин)
Эклампсия
Сульфат магния, гидралазин, лабеталол,
антагонисты кальция
Ингибиторы А П Ф , блокаторы р е ц е п т о ­
ров ангиотензина II, триметафан камзи­
лат, диуретики, натрия н и т р о п р у с с и д
Гиперкатехолами
немия ( с и н д р о м
отмены клониди­
на, ф е о х р о м о ц и ­
тома)
В/в инфузия: фентоламин, лабеталол, натрия
нитропруссид, троподифен.
Внутрь: празозин самостоятельно или в
сочетании с β­адреноблокаторами
β­адреноблокаторы, но только в
комбинации с блокаторами
α­адренорецепторов
24
Препараты, которых н у ж н о избегать
Препараты, оказывающие центральное
д е п р е с с и в н о е действие (резерпин,
клинидин, метилдопа)
β­адреноблокаторы б е з альфаблоки­
р у ю щ и х свойств ( у х у д ш а ю т м о з г о в о й
кровоток)
Критерии диагностики. Обязательные признаки.
­ Высокое АД, обычно выше 220­230/ 120­130 мм рт.ст.
­ Быстро прогрессирующая ретинопатия (сужение артериол,
появление пламеобразных кровоизлияний, «ватных» выпотов, час­
то отек и воспаление соска зрительного нерва).
Непостоянные признаки.
­ Микроангиопатическая гемолитическая анемия.
­ Гипокалиемия, обусловленная вторичным альдостеронизмом,
сопровождается обычно снижением содержания натрия в плазме крови.
­ Протеинурия, обычно менее 2 г/сутки, эритроцитурия.
­ Острая почечная недостаточность, уремия.
­ Острая или хроническая, застойная сердечная недостаточность.
­ Острая гипертензивная энцефалопатия, инсульт.
­ Уменьшение массы тела.
­ Снижение остроты зрения.
Лечение. Лечение больных с осложненной злокачественной ги­
пертензией проводится в палате интенсивной терапии или в стаци­
онаре по общим правилам лечения осложненных гипертензивных
кризов. Больных с неосложненной злокачественной гипертензией
можно лечить амбулаторно.
• Используют все имеющиеся в настоящее время антигипер­
тензивные средства (см. выше). Лучше всего начинать лечение, при
отсутствии противопоказаний, с назначения ингибиторов АПФ
или антагонистов рецепторов ангиотензина II. Это связано с высо­
кой активностью ренин­ангиотензиновой системы при злокачествен­
ной гипертензии и существенной ролью, которую она играет в по­
вышении АД у таких больных.
• Диуретики не показаны из­за гиповолемии и гиперренине­
мии, свойственной этим больным. Только при наличии отечного
синдрома, а также при назначении препаратов, вызывающих задер­
жку жидкости, их можно использовать в качестве дополнительного
средства, в сочетании с ингибиторами АПФ. Эффективность пос­
ледних повышается также при их комбинировании с антагониста­
ми кальция и β­адреноблокаторами.
• Несмотря на наличие у некоторых больных микроангиопати­
ческой анемии с признаками внутрисосудистого гемолиза, антикоагу­
лянты не показаны в связи с риском развития кровоизлияния в мозг.
• При развитии почечной недостаточности показан гемодиализ.
25
Правильно проводимая терапия может привести к снижению
АД, обратному развитию ретинопатии и даже к уменьшению фибриноидных отложений в артериолах внутренних органов.
Сред­
няя продолжительность жизни таких больных увеличилась за пос­
леднее десятилетие до 18 лет.