На правах рукописи САРЫГИН ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ
advertisement
На правах рукописи САРЫГИН ПАВЕЛ ВАЛЕРЬЕВИЧ Х И Р У Р Г И Ч Е С К О Е Л Е Ч Е Н И Е ПОСЛЕДСТВИЙ О Ж О Г О В Ш Е И И ЛИЦА 14.00.27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва -2005 Работа выполнена в Г У Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Мороз Виктор Юрьевич, Лауреат премии Правительства РФ, Заслуженный деятель науки Р Ф Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, академик Р А М Н Адамян Арнольд Арамович доктор медицинских наук, профессор Абалмасов Константин Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Смирнов Сергей Владимирович Ведущая организация: Российский Научный Центр Хирургии Р А М Н Защита состоится " " ^2005г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при Г У Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН Адрес: 115093, Москва, Б.Серпуховская, 27. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Г У Р1нститута хирургии им. А.В.Вишневского РАМН. Автореферат разослан " " ^2005г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Шульгина Н.М. 200.^4 I'lbMde П J О Б Щ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Ожоги шеи и лица среди других локализаций составляют по данным разных авторов от 4 до 34% (В.М.Гришкевич с соавт., 1983, 1986; А.А.Юденич, В.Ю.Мороз с соавт., 1989; Ж.О.Белеков, 1990; И.В.Чебан,1991; В.Эйд, 1992; Н.И.Атясов, 1996; О.К.Васканьянц, 1996; С.П.11ахомов, 1997; У.Д.Валиев, 1999; Н. O'Ya et al.,1976; G.P.Waymack,1986; K.Kobus, S.Stepnewsky,1988; I.Katsarsos,1990, G.S.Georgiade et al., 1997; D.A. Hudson et al., 2001; R. Rivera et al., 2005). Повышенная склонность к образованию патологических рубцов отмечается даже при поверхностных ожогах шеи и лица, не говоря уже о глубоких ожогах, когда формирующиеся келоидные или гипертрофические рубцы вызывают резкое ухудшение внешнего облика пациента вплоть до уродства (А.А.Юденич, 1986; В.В.Юденич с соавт., 1986; И.В.Филиппова, 1991; Г.И. Дмитриев, 2000; V. Petrovici, Р. Makropoulos, 1986; С. Dhennin, 1995; S.E. MacLennan et al., 2000). Психические расстройства, связанные с последствием стресса и вызванные измененным физическим состоянием, приводят к социальной дезадаптации больных (В.В.Юденич, В.Б.Гельфанд, 1982; П.В.Салистый с соавт., 2000; В.А.Аминев с соавт., 2000; Н.М.Епифанова с соавт., 2002; Н.Л. Короткова с соавт., 2004; Б.М. Ye, 1998; М.А. Serghiou et al., 2004). Актуальность и большое практическое значение разработки вопросов хирургической коррекции послеожоговых рубцовых деформаций определяется не только высокой частотой их встречаемости, но и определенными трудностями при выборе оптимального способа их устранения. В восстановительной хирургии последствий ожогов шеи и лица используются все известные виды пластических операций: пластика расщепленным и полнослойным кожным трансплантатом, пластика трубчатьш стеблем и ротирован» Z-пластика, зых областей, ) с ЫАЦИОНАЛЬНАЯI БИБЛИОТЕКА wiHuifcKA СПс ОЭ II 2 пластика местными хронического тканями растяжения, с использованием пластика методов свободными острого и сложно-составными • лоскутами на микрососудистых анастомозах. Каждый из способов лечения наряду с несомненными преимуществами имеет и ряд недостатков, и не всегда обеспечивает приемлемые в функциональном и косметическом отношении результаты (И.Г.Аграчева с соавт., 1965; Н.И.Атясов, 1971; Н.Е.11ОВСТЯН0Й, 1972; Т.Я.Арьев, 1983; Г.И.Дмитриев, 1980; НЛ.Иванова, 1981; А.И.Неробеев, 1982; В.МГришкевич, 1986; А.А.Юденич с соавт., 1994; I.M.Converse,1967, 1974; K.Kobus, 1988; E.Ohkubo, 1991; A.Azzolini, 1992; I.Koshima,1993; L.C.Kurtzman,1993; C.Angrigiani, 1994; D.A.Hudson, E.Arasteh, 2001; J.J.Griffin, B.N.Epker, 2004; Tschoi et al., 2005). Выбор рациональной врачебной тактики и методики хирургической коррекции послеожоговых Рубцовых деформаций является весьма важной задачей, так как до настоящего времени нет единого мнения как в отношении лечебной тактики и выбора метода пластики, так и необходимости и сроках его проведения. Необходимо развеять песси\газм в лечении данного рода патологии, являющей собой пример безнадежности и бесперспективности, что позволит снизить элементы инвалидизации у больных и вернуть для семьи и общества полноценного во всех отношениях человека. Исходя из вышеизложенного, очевидна актуальность работы. Цель работы: улучшение результатов лечения больных с последствиями ожогов шеи и лица на основе разработки и применения новых и усовершенствования существующих методов реконструктивно- пластических операций. Задачи исследования: 1. Определить общие принципы и подходы к выполнению хирургической коррекции послеожоговых рубцовых деформаций шеи и лица в зависимости от вида патологии, площади, локализации и глубины поражения, а также возраста больного. 3 2. Разработать классификацию последствий ожогов шеи и лица, на основе которой систематизировать тактику восстановительных операций у больных с Рубцовыми дефектами данной локализации. 3. Усовершенствовать технику острого растяжения тканей и определить показания к его использованию при ликвидации ограниченных рубцовых деформаций шеи. 4. Разработать метод устранения тотальной рубцовой контрактуры шеи за счет использования местных рубцово-измененных тканей. 5. Провести сравнительное (радиоавтографическое и клиническое и морфологическое электронно-микроскопическое) исследование келоидного и гипертрофического послеожоговых рубцов и определить возможности их использования при реконструктивных и пластических операциях. 6. Усовершенствовать пластику лица шейным кожно-жировым лоскутом. Определить показания и противопоказания для использования острого растяжения кожи при устранении дефектов лица. 7. Определить показания и возможности применения хронической дермотензии неповрежденной кожи при ликвидации рубцовых дефектов шеи и лица. 8. Разработать новый малоинвазивный способ имплантации экспандеров при лечении последствий ожогов и изучить эффективность его использования. 9. Провести стандартизацию выбора метода и оптимизировать варианты хирургической коррекции, последовательность вьтолнения определить и наиболее оптимальные рационатаное сроки, сочетание различных видов реконструктивных операций, используемых для устранения дефектов шеи и лица. 10. На основе анализа отдаленных результатов определить степень эффективности разработанных восстановительных операций у больных с 4 последствиями ожогов лица и шеи и дать рекомендации по выбору наиболее целесообразных методов хирургического лечения. Основные положения, выносимые на защиту. • Классифицировать все последствия ожогов шеи и лица следует в соответствии с объективной оценкой локализации, распространенности, вида рубцов, а также выраженности контрактур, вызываемых этими рубцами. • Деление последствий ожогов шеи и лица на ограниченные и обширные позволяет систематизировать подход к тактике реконструктивных операций у больных с Рубцовыми дефектами шеи и лица. • При ограниченных рубцовых поражениях шеи применение острого растяжения тканей смежных областей позволяет ликвидировать рубцовую деформацию и сопутствующую ей контрактуру. • Проведенное сравнительное клиническое и морфологическое (радиоавтографическое и электронно-микроскопическое) исследование послеожоговых рубцов доказывает обоснованность использования гипертрофических рубцов при реконструктивных и пластических операциях. • Тотальные рубцовые контрактуры шеи устраняются пластикой местными рубцово-измененными тканями. Этот метод показан ситуациях, когда нет возможности применить в другие реконструктивные операции, или к ним существуют определенные противопоказания. • Стандартизация выбора метода и вариантов хирургической коррекции, определение оптимальных сроков, последовательности выполнения и наиболее рационального сочетания различных видов реконструктивных операций позволяет достичь наилучших результатов в устранении последствий ожогов шеи и лица. 5 Научная новизна. Впервые определены показания и противопоказания к хирургической коррекции последствий ожогов шеи и лица, в зависимости от вида патологии, глубины и распространенности поражения, а также от возраста больного. Накоплен уникальный опыт клинического применения (742 наблюдения) острого и хронического растяжения тканей в сочетании с микрохирургической аутотрансплантацией сложно-составных лоскутов, позволяющий эффективно устранять обширные рубцовые дефекты шеи и лица. Разработанная классификация последствий ожогов позволила систематизировать подход к тактике реконструктивных операций на шее и лице с учетом локлизации, обпгарности рубцового поражения и степени функциональных нарушений. Впервые при устранении последствий ожогов шеи и лица определены сроки и четкие показания к каждому методу хирургического лечения. Впервые проведено сравнительное клиническое и морфологическое (радиоавтографическое и электронно-микроскопическое) исследование послеожоговых рубцов, на основании которого определены показания и противопоказания для использования рубцово-измененных тканей в пластических целях. Впервые разработан метод хирургического лечения тотальных и субтотальных рубцовых контрактур шеи пластикой встречными языкообразными лоскутами из местных рубцовых тканей. Впервые разработаны оптимальные сочетания острого и баллонного растяжения здоровых тканей при ликвидации рубцовых дефектов шеи и лица. Разработан оригинальный малоинвазивный способ имплантации экспандера, который позволил значительно снизить число осложнений при проведении хронической дермотензии, уменьшить растяжения и минимизировать вторичную деформацию. сроки тканевого 6 Впервые проведена стандартизация и предложены алгоритмы выбора методов хирургического лечения при наиболее часто встречающихся видах последствий ожогов шеи и лица, что дало возможность получить наилучший эстетический и функциональный результат, а также возможность прогнозировать исход лечения. Практическая значимость работы Работа имеет реальный выход в практику лечебных учреждений. М ы стремились с достаточной полнотой дать оценку хирургическому методу лечения и тем самым помочь практическим врачам в выборе наиболее рациональной тактики и способа лечения пациентов с послеожоговыми Рубцовыми деформациями и дефектами мягких тканей шеи и лица. На большом числе наблюдений проведен анализ эффективности предложенных методов восстановительных операций при устранении последствий ожогов и других дефектов и даны рекомендации по выбору наиболее целесообразного метода пластики. Разработанный малоинвазивный способ имплантации экспандера (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2536 от 02.12.02г.) позволил: значительно снизить количество осложнений, сопутствующих тканевому растяжению; уменьшить сроки дермотензии; минимизировать вторичную деформацию в эстетически значимых зонах, особенно на лице и шее. Разработана классификация последствий ожогов шеи и лица, которая дала возможность определить тактику восстановительного хирургического лечения в зависимости от локализации, обширности и глубины рубцового поражения, а также степени функциональных нарушений. Разработаны и обоснованы реконструктивно-пластические операции, их последовательность и наиболее рациональные сочетания в реабилитации больных с дефектами шеи и лица. 7 На большом числе клинических отдаленные результаты и наблюдений даны рекомендации проанализированы по выбору наиболее эффективных методов лечения. Практическая ценность проведенных исследований состоит в решении важной медико-социальной задачи по реабилитации пациентов с послеожоговыми рубцовыми деформациями и дефектами мягких тканей шеи и лица. Реализация работы. Предложенные методики и практические результаты диссертационной работы внедрены в клиническую деятельность и применяются во многих научных, лечебных и лечебно-профилактических учреждениях: отделении реконструктивно-пластической хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН; ожоговом центре Г К Б № 36 г. Москвы; отделении пластической хирургии Детской городской клинической больницы №9 им. Сперанского; отделении пластической хирургии и лазерной онкологии Дорожной больницы имени Н.А.Семашко; ожоговом отделении Областной клинической больницы г. Рязани; ожоговом отделении Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска; ожоговом центре Краевой клинической больницы г. Краснодара; ожоговом центре. Государственном медицинском университете г. Саратова. Материалы диссертационной работы используются при проведении семинарских занятий и чтении лекций по хирургии для аспирантов и курсантов последипломного образования. Российской медицинской ординаторов, академии g Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладьгеались и обсуждались на: • Обществе хирургов (г.Москва, 1995,1998,2000,2004 г.г.) • V n Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений (г. Челябинск, 1999). • Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000 г.). • Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (г. Москва, 2000). • Международной конференции, посвященной 70-летиго НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра «Актуальные проблемы термической травмы»(г. Санкт-Петербург, 2002). • Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (С.-Петербург, 2003). • Научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (г.Пермь, 2003 г.). • Vm Всероссийской научно-практической конференции с международньЕй участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы» (г. Нижний Новгород, 2004). • I съезде комбустиологов России (г. Москва, 2005). • Заседании Ученого совета Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 1 сентября 2005г. Публикации По теме диссертации опубликовано 37 научных работ в российской и зарубежной печати, отражающих ее содержание. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 605 источников (277 отечественных и 328 зарубежных). Работа изложена на таблицу и страницах машинописного текста, содержит рисунков и фотографий. СОДЕРЖАНИЕ Р А Б О Т Ы Клинические наблюдения и методы исследования Работа основана на изучении и анализе результатов хрфургического лечения 742 больных с последствиями ожогов шеи и лица, находившихся на обследовании и лечении в отделении реконструктивной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН с 1988 по 2004 год. Из общего числа больных с последствиями ожогов - 393 (53%) имели послеожоговые рубцовые деформации и дефекты в области шеи, а 349 больных (47%) - в области нижней трети лица. Возраст больных с последствиями ожогов лица и шеи колебался от 7 до 65 лет; мужчин было 287 (38,7%), женщин - 455 (61,3%). а Мужчины ■ Женщины до14 лет 15-19 лет 20-29 лет 30-39 лет 40^49 лет 50-59 лет 60-69 лет Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту. 10 Большую часть больных 450 (60,6%) составили лица трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет). Дети до 14 лет составили 9,7% от общего числа больных. В подавляющем числе наблюдений (74,3%) причиной ожога явилось пламя, которое давало наиболее глубокие ожоги часто осложнявшиеся Рубцовыми деформациями. С целью обеспечения объективности получаемых результатов, анализ данных проводили на Э В М с использованием лицензионной программы @Statistica for Windows (Copyright 1984-1995 by StatSoft. Inc.), содержащей все методы статистического анализа. Вычисляли средние значения и ошибки средних (М±т). Сравнение групп проводили при помощи t-критерия Стьюдента и критерия /2. Между выбранными для сравнения групп разницу считали достоверной при Р<0,05. Разработанная нами классификация позволила систематизировать подход к тактике реконструктивных операций на лице и шее с учетом обширности рубцового поражения и степени функциональных нарушений. Классификация послеожоговых рубцовых деформаций шеи. По распространенности рубцового поражения вьщелялись следующие группы: I - Тотальные. Рубцами поражена вся передне-боковая поверхность шеи с обеих сторон. Отмечены у 95 (24,2%) больных. I I - Субтотальиые. Рубцовая деформация занимала от 50% до 70% площади передне-боковой поверхности шеи. Наблюдались у 68 (17,3%) пациентов. Ш - Ограниченные. Рубцы, занимавшие менее 50% передне-боковой поверхности шеи, выявлены у 230 (58,5%) пострадавших. В свою очередь, ограниченные рубцовые зависимости от локализации подразделены нами на: деформации шеи в 11 1. Срединные отмечены у 91 (23,1%) больного. Полоса рубцов шириной 4-6см располагалась по передней поверхности шеи от нижнего края челюсти до грудины. 2. Боковые наблюдались у 92 (23,5%) пациентов. При данном виде деформации рубцы локализовались на одной из боковых поверхностей шеи. 3. Подчелюстные диагностированы у 32 (8,2%) больных. Рубцы полосой в ширину до 4-6см располагались по краю нижней челюсти с одной или двух сторон. Кожа нижних отделов шеи не поражена. 4. Надключичные выявлены у 15 (3,7%) пациентов. Полоса рубцов шириной до 4-5см определялась в проекции ключиц с одной или двух сторон. Кожные покровы верхних этажей шеи свободны от рубцов. Распределение больных с различными видами рубцовых деформаций шея представлено в таб. 1. Таблица 1. Распределение больных по видам деформаций шеи. Вид деформации Количество больных % Тотальная 95 24,2 Субтотальвая 68 173 Ограниченная срединная 91 23,1 Ограниченная боковая 92 23,5 Ограниченная подчелюстная 32 8,2 Ограниченная надключичная 15 3,7 Всего 393 100 Мы придерживались данной классификации, так как по нашему мнению, она вполне отвечала требованиям практической хирургии и уже при постановке диагноза позволяла предположить возможный вариант клинического течения заболевания и в какой-то мере определить тактику врача. Наряду с рубцовой деформации шеи поражение лица отмечено у 216 (55%) больных. 12 Сопутствующее повреждению шеи поражение рубцами кожи передней грудной стенки, которое наблюдалось нами у 262 (66,7%) больных, существенно уменьшало спектр методов хирургической коррекции. Реабилитация больных с последствиями ожогов должна решать две задачи: устранение естественного функциональных полноценного расстройств кожного покрова. и восстановление При этом особые эстетические требования при восстановлении утраченных покровов шеи и лица диктовали необходимость наиболее тщательного подбора пластического материала. Понимание процессов, происходящих в рубцах, позволяло научно обоснованно решать вопросы выбора сроков операций. Принято оперировать больных через 1,5-2 года после заживления ожоговых ран, то есть в период созревания и обратного развития рубцов. Владея всем арсеналом современной реконструктивной и пластической хирургии, мы максимально расширили показания к хирургическим вмешательствам в более ранние сроки. Так, при ограниченных деформациях шеи и лица, когда была возможность радикально устранить рубцовый дефект и заместить его здоровыми тканями смежных областей с использованием острой или хронической дермотензии, а также пластики ротированными лоскутами, мы приступали к хирургической реабилитации больных, зачастую, еще при нахождении их в отделении острой термической травмы. Такой подход значительно сокращал сроки реабилитации больных. Для удобства рассмотрения методов хирургического лечения больных с последствиями ожогов шеи мы разделили больных на две группы: 1 - с ограниченными Рубцовыми деформациями; 2 - с обширными Рубцовыми деформациями. Хирургическое лечение ограниченных рубцовых деформаций шеи. В первую группу включены 230 пациентов Рубцовыми деформациями шеи (таб. 2). с ограниченными 13 в большинстве случаев (50,9% - 117 больных) был применен метод острой дермотензии с использованием местных неповрежденных ожогом тканей, в основе которого лежит увеличение площади сохранившейся кожи, расположенной рядом с областью рубцового дефекта. Вариант пластики зависел от локализации и распространенности рубцов, в связи с чем мы использовали одно- или многократное острое растяжение оставшейся здоровой кожи шеи. У 38 больных подчелюстными с ограниченными Рубцовыми срединными, деформациями шеи боковыми здоровых и тканей, близлежащих от дефекта, было недостаточно, в связи с чем использовалась баллонная дермотензия. Таблица 2. Методы пластических операций при ограпиченпых рубцовых деформациях шеи. Метод пластической Количество оперированных Операции Больных Острая дермотензия 117 38 Баллонная дермотензия Пластика кожно75 жировыми и кожиофасциальными Лоскутами Всего 230 Количество и объем имплантируемых экспандеров % 50,9 16,5 32,6 100 определялись площадью и сочетанностью рубцового поражения, подлежащего устранению. М ы использовали малоинвазивный способ имплантации экспандера (Свидетельство на рационализаторское предложение № 2536 от 02.12.02) (рис.2). Преимуществом этого доступа помимо малых размеров (1,5-2,0см) являлось его расположение в проекции вектора минимального растяжения кожи, что позволяло проводить тканевое растяжение без угрозы расхождения краев раны в месте имплантации экспандера. 14 Рис. 2. Схема разрезов при мапоинвазивном (Min) и традиционном (Trad) способах имплантации экспандера. Таким образом, малоинвазивный способ имплантации экспандера позволил: 1) значительно снизить количество «значимых» осложнений, сопутствующих тканевому растяжению (с 13,2% до 3,5%); 2) уменьшить средние сроки дермотензии (с 52 до 42 дней); 3) минимизировать вторичную деформацию в эстетически значимых зонах - на лице и шее. Пластика шейными кожно-жировыми и шейно-грудными кожнофасциальными лоскутами была использована у 75 пациентов со срединной и боковой деформацией и контрактурой шеи. Наиболее часто нами использовался шейно-грудной кожно-фасциальный лоскут. Анаииз результатов лечения больных в ближайшем и отдаленном периодах являлся решающим моментом в оценке эффективности предложенных способов коррекции послеожоговых поражений шеи и лица. В целях объективизации результатов лечения каждым из способов хирургического лечения мы руководствовались субъективными критериями оценки. объективными и Объективными критериями являлись: а) процент послеоперационных осложнений; б) функциональный результат операции; в) эстетический результат операции. 15 Не менее важным мы считали субъективную оценку результатов оперативного лечения самим больным и его родственниками. При анализе ближайших результатов оперативного вмешательства для оценки эффективности предложенных способов пластики в первую очередь учитьшали частоту послеоперационных осложнений, приведших к ухудшению косметического и функционального эффекта операции. Для этого все осложнения, возникшие в послеоперационном периоде, были разделены на: «незначимые» - которые существенно не повлияли на конечный результат операции; «значимые» - которые повлияли на результат операции в сторону его ухудшения. Осложнения, которые мы наблюдали при лечении больных с ограниченными Рубцовыми деформациями шеи, представлены в таб. 3. Таблица 3. Осложнения, наблюдаемые при лечении больных с ограниченными Рубцовыми деформациями шеи. Острое растяжение тканей Хроническое растяжение тканей «Незначимые» Гематома-5(4,25%) Нагноение раны1(0,85%) Краевой некроз-2(1,7%) Пролежень-4( 10,5%) Разрыв баллона-2(5,3%) Краевой некроз-2(5,3%) «Значимые» Нагноение гематомы2(2,7%) Некроз части лоскута3(3,5%) Нагноение гематомы5(13,2%)(у 3(7,9%) экспандер удален) Гематома-4(5,3%) Некроз дистальной Пластика кожноКраевой некрозжвровым в кожночасти лоскута-3(4%) 8(10,6%) фасциальным лоскутом Из 117 больных, в лечении которых использовалось острое растяжение тканей, «значимые» осложнения, такие как некроз значительной части перемещенного лоскута и нагноение гематомы подлоскутного пространства с расхождением краев раны, которые требовали наблюдали у 5 (5,8%) больных. повторной операции, 16 Проанализировав опыт лечения 38 больных с ограниченными Рубцовыми деформациями шеи, подвергшихся хирургическому лечению с применением растяжения тканей с помощью экспандеров, пришли к выводу, что целесообразно подразделять осложнения в соответствии с этапами тканевого растяжения. К ранним осложнениям, которые возникали в начале процесса растяжения тканей, мы относили образование серомы ложа экспандера, расхождение краев раны в месте имплантации экспандера, нагноение гематомы ложа экспандера у 5 (13^%) больных. Поздними осложнениями, наблюдаемыми на завершающем этапе тканевого растяжения, мы считали пролежни над куполом экспандера(4 больных-10,5%) и спонтанные разрывы тканевого расширителя (2 больных 5,3%). Из 75 больных, оперированных кожно-жировыми лоскуталш шеи и кожно-фасциальными лоскутами неповрежденной кожи грудной стенки осложнения развились у 15(19,9%) пациентов. Более грозньшм были «значимые» осложнения, которые отмечены у 3(4%) больных. Эти осложнения выражались в некрозе дистальной части (до 'Л длины) мобилизованного лоскута. Такой некроз наблюдался только при пластике плече-грудными кожно-фасциальными лоскутами тогда, когда не предпринималась их предварительная хирургическая тренировка. Отдаленные результаты лечения больных, которые оценивались при очном осмотре и с помощью заочного анкетирования, представлены в таблице 4. При использовании метода острой дермотензии у 75(86,2%) больных получен хороший эстетический и функциональный результат - перемещенные на дефект ткани по своим характеристикам (цвету, текстуре) не отличались от окружающих здоровой кожи, легко брались в складку, движения в шейном отделе позвоночника были в полном объеме. У 12(13,8%) пациентов отмечено формирование гипертрофических рубцов в месте послеоперационных швов, что приводило к формированию 17 Рубцовых тяжей на передне-боковой поверхности шеи и незначительному ограничению разгибательных движений в позвоночнике. Таблица 4. Отдаленные результаты лечения больных с ограниченными Рубцовыми деформациями шеи. «Хорошие » Острое растяжение тканей 86,2% Хроническое растяжение 81,2% тканей Функциональные Пластика кожно-жировым и кожно-фасциальным 90,1% Эстетические - 83,6% лоскутом «Удовлетворитель­ ные» 13,8% 18,8% Функциональные 9,9% Эстетические- 16,4% Указанный результат лечения расценен как удовлетворительный. Всем 12 больным были выполнены корригирующие операции и полностью устранены все отмеченные недостатки. После проведения пластических дермотензии у 32(84,2%) операций больных кожа в методом хронической области операции была нормального цвета, подвижная, легко бралась в складку. Послеоперационные рубцы у 26 (81,2%) больных были нежные, ровные, белесоватого цвета, без признаков гипертрофии. Все вьппеперечисленное позволило нам оценить отдаленный результат лечения как хороший. У 6(18,8%) больных в области послеоперационных швов отмечено формирование гипертрофического рубца, что снижало оценку результата до удовлетворительного. Хорошие функциональные результаты после пластики шеи кожнофасциапьньпли лоскутами передней грудной стенки получены у 55(90,1%) пациентов. В этой группе рецидива контрактуры шеи не было, движения в шейном отделе позвоночника бьши в полном объеме. Удовлетворительный функциональный результат отмечен у 6(9,9%) пациентов, у которых контрактура лечения была значительно шеи ослаблена, ограничения при поворотах головы. в результате хирургического имелись лишь умеренные 18 У 51(83,6%) из 61 обследованного в отдаленные сроки больного были получены хорошие эстетические результаты. Покровные ткани шеи во всех отделах представлены здоровой кожей, сохранены нормальные контуры шеи с выраженным шейно-подчелюстшлм углом. Имелись послеоперационные рубцы шириной не более 0,5-0,7 см., которые по цвету почти не отличались от окружающей здоровой кожи. Удовлетворительные эстетические результаты отмечены у 10(16,4%) пациентов. Всем больным этой группы осуществлялась пластика кожнофасциальными лоскутами грудной клетки. Хирургическое лечение обширных рубцовых поражений шен. Вторая группа была представлена 163 пациентами с тотальным и субтотальным рубцовым поражением шеи, сопровождающимся в большинстве случаев сгибательной контрактурой шеи различной степени тяжести (таб. 5). Таблица 5. Методы пластических операций при обширных рубцовых поражениях шеи. Метод пластической Количество оперированньпс Операции больных Пластика Рубцовыми 44 Лоскутами Пластика кожно42 фасциальными лоскутами 52 Микрохирургическая лоскутная пластика Баллонная дермотензия 19 6 Свободная кожная Пластика Всего 163 Возможности пластики местными тканями при % 27 25,7 31,9 11,7 3,7 100 оптимальном использовании неповрежденных, а также пригодных к пластике рубцовоизмененных тканей расширили границы ее применения в реконструктивношгастической хирургии последствий ожоговой травмы. 19 Для решения вопроса о пригодности рубцовой ткани в качестве пластического материала для реконструктивных операций нами проведен анализ клинических характеристик рубцов, возможностей их эволюции, на основании чего разработана клиническая классификация рубцов: /. По цвету: 1. нормопигментированный (цвет окружающей здоровой кожи) - О баллов, 2. гипер-, гипопигментированный -1 балл, 3. различные оттенки красного цвета (незрелые рубцы) - 2 балла. П. По соотношению с уровнем окружающей здоровой кожи: 1. на уровне - О баллов, 2. ниже уровня - 1 балл, 3. выше уровня - 2 балла. Ш. По рельефу и качеству поверхности: 1. плоская - О баллов, 2. бугристая, неровная - 1 балл, 3. с гиперкератозом и изъязвлениями - 2 балла. IV. По форме: 1. рубцовый тяж или складка (длина рубца значительно больше его ширины) - О баллов, 2. рубцовый массив (длина и ширина рубца соответствуют друг другу) 1 балл. V. По подвижности: 1. легко смещаемый - О баллов, 2. трудно смещаемый - 1 балл, 3. несмещаемый, стягивающий - 2 балла. VI. По наличию боли и зуда в области рубца: 1. отсутствуют - О баллов, 2. присутствуют - 1 балл. 20 Соответственно данной классификации можно обозначить показания и противопоказания пластических для целях. использования В пластических рубцово-измененных целях условно тканей можно в было использовать рубцы, которые по сумме всех перечисленных признаков набрали от О до 5 баллов. Рубцы, оцененные по данной классификации от 5 баллов и выше, как правило, в процессе реконструктивньпс операций подлежали утилизации. Сравнительное морфологическое (радиоавтографическое и электронномикроскопическое) исследование послеожоговых рубцов позволило изучить их особенности и возможности использования при реконструктивных и пластических операциях. В основу морфологического сравнения келоидного и гипертрофического рубцов было положено изучение их морфофункциональных особенностей. С этой целью было проведено радиоавтографическое исследование с использованием низкомолекулярных предшественников нуклеиновых кислот - 'Н-уридина (РНК) и 'Н-тимидина (ДНК). По включению 'Н-уридина, отражающего синтез РНК функциональной в ядре данной клеткой, можно судить о (белково-синтетической) активности этой клетки. Включение же ^Н-тимидина в ядро клетки, т.е. синтез ДНК, позволяет говорить о способности клетки к пролиферации. Наше исследование позволило заключить, что высокий уровень биосинтетических процессов в клетках келоидного рубца обеспечивал дальнейшее увеличение его объема и захват окружающих тканей, тогда как гипертрофический рубец с низким уровнем функциональной и пролиферативной активности клеток показывал тенденцию к спонтанной регрессии. Этот факт подтверждал возможность использования гипертрофического рубца в пластических целях. Пластика рубцово-измененными прямоугольными или язьпсообразными лоскутами вьшолнена у 44 пациентов. Основную часть (32 больных) составили больные в возрасте свьппе 50 лет, у которых на первый план 21 выступал не косметический дефект, а нарушение функции шеи, а также пациенты после обширных и глубоких ожогов, которьпи сложные и длительные операции не показаны. У остальных 12 пациентов, пятеро из которых бьши дети до 14 лет, эти операции рассматривались как первый этап хирургической реабилитации, когда необходимо вьшграть время и не допустить вторичной деформации костей лицевого скелета и позвоночника, а радикальные операции перенести на более поздние сроки. При ликвидации тотальной сгибательной контрактуры шеи с применением пластики местными тканями необходимо включать в шейные рубцовые лоскуты подкожную мышцу, подлежащий жировой слой и поверхностный листок собственной фасции шеи. При сгибательной контрактуре шеи расстояние от шейно-челюстного угла до грудины меньше, чем на боковых поверхностях шеи - от сосцевидного отростка до ключицы, поэтому формировались два встречных прямоугольных лоскута. По возможности вьпфаивали языкообразные лоскуты, сглаживая острые углы на вершине, что позволило снизить процент возникновения краевых некрозов. Таким образом, в один лоскут включалась половина передней и вся боковая поверхность шеи. Полученные большие рубцовые кожно-фасциальные лоскуты сохраняли адекватное кровоснабжение, что было видно по неизмененной окраске рубцов. Лоскуты перемещали навстречу друг другу, концами на противоположную сторону шеи, до угла раны у основания встречного лоскута, чему способствовало натяжение лоскутов и сдавление мягких тканей шеи. В результате один лоскут ложился выше другого таким образом, что середина каждого совпадала со срединной линией шеи. Это приводило к тому, что расстояние от подбородка до грудины увеличивалось приблизительно на 60-80%. В зависимости от степени контрактуры и обширности рубцового поражения передне-боковой поверхности шеи были разработаны следующие варианты пластики. 22 При контрактуре щей I степени прямоугольные (или языкообразные) кожно-фасциальные лоскуты широкие и их одних достаточно для ликвидации контрактуры. При контрактуре П степени рубцовая поверхность шеи, особенно спереда, укорочена больше и поэтому лоскуты получаются узкими, ими однилш невозможно укрыть всю раневую поверхность и адекватно ликви- даровать контрактуру. После соединения лоскутов между собой оставались раны над ключицами и в расщепленной кожей, которая подчелюстной области. Их закрывали не сморщивалась, так как перемещенные лоскуты выполняли роль распорки между трансплантатами. В более тяжелых случаях (контрактура Ш степени), где имелось приращение подбородка к грудане, прямоугольные лоскуты вьпфаивали только на боковых поверхностях шеи, встречным их перемещением формировали перемычку в зоне щитовидного хряща, соеданяя концы по сре­ динной линии шеи. Раны выше и ниже соединенных концами лоскутов закрывали расщепленной кожей, которая в таких условиях меньше подвергалась ретракции, что позволяло ослабить стяжение шеи. В зависимости от состояния кожных покровов на передней грудной стенке нами у 42 больных были применены различные способы лоскутной пластики шеи: а) шейно-грудным и плече-грудным кожно-фасциальными лоскутами; б) плече-грудными или подмышечно-грудными кожно-фасциальными лоскутами; в) предварительно растянутыми шейно-грудными и плече-грудными лоскутами. Более мобильным шейно-грудным лоскутом, как правило, формировали подбородочную область и щейно-подбородочный угол, а плече-грудным восстановливали кожные покровы нижнего этажа шеи. При тотальной рубцовой деформации шеи, когда рубцами поражена вся передае-боковая поверхность шеи, использование шейно-грудных лоскутов 23 не представлялось возможным. В таких случаях нами была применена пластика шеи двумя плече-грудными, либо подмышечно-грудными кожнофасциальными лоскутами. С целью профилактики нарушения кровообращения в дистальной части мобилизованных кожно-фасциальных лоскутов мы прибегали к 2-х этапной пластике. На первом этапе мобилизовали кожно-жировой мостовидный лоскут, производя «хирургическую тренировку» последнего. Через 1-2 месяца приступали к вьтолнению второго (основного) этапа пластики шеи кожно-фасциальными лоскутами. При обширных поражениях шеи сопряженных с рубцовой деформацией нижней трети лица обращала на себя внимание недостаточность размеров кожно-фасциальных лоскутов передней грудной стенки для адекватного восполнения нормального кожного покрова. Для решения данной проблемы была применена методика предварительного тканевого растяжения 8 шейно-грудных и плече-грудных кожно-фасциальных лоскутов у 4-х больных. У 52 больных имелись обширные рубцовые поражения поверхности тела с выраженными косметическими и функциональными нарушениями. При отборе больных для коррекции обширных деформаций шеи методом микрохирургической аутотрансплантации сложно-составных лоскутов руководствовались следующими критериями: 1) наличием грубых гипертрофических, либо келоидных рубцов на шее, приводящим к сгибательной контрактуре шеи П-Ш степени, деформации позвоночника, особенно в детском и юношеском возрасте; 2) сочетанием обширных повреждений шеи с рубцовой деформацией окружающих тканей (грудной стенки, области надплечий), что не позволяло использовать кожно-фасциальные лоскуты данных областей; 3) неэффективностью ранее произведенных традиционных пластики. видов 24 Проанализировав использование каждого из лоскутов у послеожоговых больных, мы пришли к выводу, что наиболее косметической, так и приемлемым как с с функциональной точки зрения лоскутом для пластики послеожоговых деформаций шеи является лопаточный лоскут. Грушта больных с тотальными и субтотальными послеожоговыми Рубцовыми деформациями и контрактурами шеи, лечение которых проводилось с применением свободных (нерастянутых) сложно-составных лоскутов на микрососудистых анастомозах составила 37 пациентов. Во всех случаях поражение шеи сочеталось с рубцовой деформацией кожных покровов передне-боковой поверхности грудной клетки. Больные имели выраженные функциональные и косметические нарушения. Ранее 23 больным (62,2%) была произведена пересадка расщепленных кожных трансплантатов, которые в последующем что использование сокращались. Наши клинические наблюдения показали, предварительного тканевого аутотранслантации лопаточных лоскутов помогает преодолеть дефицит пластического материала растяжения в микрохирургической при устранении обширных послеожоговых Рубцовых деформаций шеи. Несомненным преимуществом данного метода являлась возможность первичного закрытия донорской раны за счет участка растянутых тканей, оставлявшихся при выкраиваниии лоскута. Осложнения, наблюдаемые при лечении больных с обширными Рубцовыми деформациями и контрактурами шеи с применением различных методов пластики, представлены в таблице 6. В ближайшем послеоперационном периоде ни у одного больного после устранения тотальной контрактуры шеи местньпии Рубцовыми тканями не наступил некроз лоскутов. У 11(25%) из 44 больных наблюдали так называемые «незначимые» осложнения, которые выражались в участках краевого поверхностного некроза кожи шириной не более 0,5-0,7см. Раны 25 зажили самостоятельно в течение полутора-двух недель после операоди, что негативно не отразилось на результатах лечения. Таблица 6. Осложнения хирургических методов лечения обширных Рубцовых деформаций и контрактур шеи. Пластика Рубцовыми лоскутами Пластика кожнофасциальными лоскутами Микрохирургическая аутотрансплавтация лоскутов «Незначимые» Краевой некроз-11(25%) Частичный лизис аутодермотрансплантата2(4,5%) Гематома-5(12%) Краевой некроз-8(19%) «Значимые» Некроз части лоскута5(12%) Нагноение гематомы3(6,5%) Частичный лизис аутодермотрансплантата1(1,9%) Тотальный некроз лоскута-6(11,5%) Из 42 больных, которым выполнена пластика шеи кожно-фасциальньпкш лоскутами неповрежденной кожи грудной стенки, «незначимые» осложнения в виде подлоскутных гематом возникли у 5(12%) пациентов. Их образование было связано с недостаточным гемостазом поверхности операционной раны и неадекватным ее дренированием. Частичный некроз перемещенных кожно-фасциальных лоскутов до 1,0 см от края, наблюдаемый у 8(19%) больных, был связан со стремлением устранить рубцовую деформацию на возможно большей площади и чрезмерным натяжением лоскута, а также включением в лоскут рубцовой ткани. «Значимое» осложнение, каким являлся некроз до 'Л лоскута, мы отметили у 5(12%) больных. Причиной некроза во всех случаях явилось недостаточное кровоснабжение подмышечно -грудного лоскутов. дистальной части плече-грудного и 26 Из 52 больных, которым выполнена пластика шеи лопаточным лоскутом на микрососудистых анастомозах, полное приживление лоскутов было отмечено у 46(88,5%>) больных; у 6(11,5%>) пациентов наступил тотальный некроз лоскутов. Признаки артериальной и венозной недостаточности анастомозов в этой группе больных венозной, а в были отмечены у 10 (19,2%), из них в 7 случаях - 3 случаях - артериальной. У 4-х из 10 больных реанастомозирование при повторных операциях было успепгаьш и лоскуты прижили. Отдаленные результаты лечения больных с обширньвш Рубцовыми деформациями и контрактурами шеи представлены в таб. 7. Таблица 7. Отдаленные результаты лечения больных с обширным Рубцовым поражением шеи. «Хорошие» «Удовлетворительные» Пластика Рубцовыми 84,5% 15,5% лоскутами Функциональные-78,6% Функциональные-15,5% Пластика кожноЭстетические-53,6% Эстетические-46,4% фасциальными лоскутами Микрохирургическая 80% 20% аутотрансплантация лоскутов После пластики шеи Рубцовыми язьшообразными лоскутами рубцы истончаются вследствие ослабления натяжения, сглаживаются границы между перемещенными лоскутами, что обеспечило хороший косметический результат у 27(84,3%)) пациентов, особенно на фоне окружающих Рубцовых тканей. У 5 (15,7%)) больных с изначальной контрактурой шеи I I , Ш степени сохранилась некоторая сглаженность шейно-подчелюстного угла, результат был оценен как удовлетворительный. Трем из них вьшолнены повторные операции тем же способом, после чего получен хороший эстетический и функциональный результат. 27 Большое число осложнений, наблюдаемое при пластике шеи кожнофасциальными лоскутами грудной клетки не могло не отразиться на отдаленных результатах. В функциональном плане ситуация выглядела достаточно благоприятно, у 22(78,6%) больных движения в шейном отделе позвоночника восстановились в достаточном объеме. По-другому обстояло дело в отношении эстетического эффекта операции. Только у 15(53,6%) больных кожа перемещенных лоскутов была эластичной, подвижной, легко бралась в складку, послеоперационные рубцы в месте соединения лоскутов были атрофичные, существенно не выделяющиеся на фоне окружающих тканей. У остальных 13(46,4%) больных в отдаленные сроки перемещенные лоскуты не сформировали естественных контуров шеи, был существенно сглажен шейно-подчелюстной угол, имелось избыточное рубцевание в области послеоперационных швов. Помимо указанных недостатков отмечалась значительная вторичная деформация кожных покровов переднебоковой поверхности грудной клетки. Все больные этой группы были подвергнуты повторным корригирующим операциям. Хороший функциональный результат пластики с применением микрохирургической аутотрансплантации тканей отмечен у всех больных, что выражалось в полном объеме движений в шейном отделе позвоночника и отсутствии рецидива контрактур. Хорошие эстетические результаты были отмечены у 28(80%) больных. У 7 (20%) больных результаты оказались удовлетворительными, так как отмечалась сглаженность шейно- подбородочного угла, имелся избыточный подкожный жировой слой лоскута, по краю пересаженного лоскута сформировались гипертрофические и келоидные рубцыв. 15 больным после визуализации сосудов лоскута путем дуплексного сканирования вьшолнены корригирующие операции по удалению избыточной жировой клетчатки лоскута и контурной пластики шеи. 2S Хирургическое лечение послеожоговых деформаций и дефектов лица. Для более четкого представления о локализации и распространенности наиболее часто встречающихся видов последствий ожогов нижняя треть лица условно подразделялась на три анатомические зоны: 1 - правая нижнечелюстная, 2 - левая нижнечелгостная, 3 - подбородочная область. В зависимости от глубины рубцового поражения все последствия ожогов на лице разделены на 2 типа: Imun - послеожоговые рубцрвые деформации; II тип - послеожоговые дефекты мягких тканей. Первый тип характеризовался поражением только кожи, второй тип поражением кожи и глубжележащих анатомических структур вплоть до кости нижней челюсти. Каждый из этих типов в свою очередь подразделялся на: 1 - ограниченные (в рубцовый процесс вовлечена одна анатомическая зона), 2 - обширные (в рубцовый процесс вовлечены две или три анатомических зоны) (таб. 8). Таблица 8. Распределение больных по типу и локализации поражения нижней трети лица. Ограниченные Нижнее-челюстные односторонние Ограниченные Подбородочные Обширные Всего Рубцовые деформации Количество % больных Рубцовые дефекты Количество больных % 66 18,9 1 0,3 44 12,6 1 0,3 227 337 65 96,5 10 12 2,9 3,5 29 При анализе последствий ожогов нижней трети лица у 349 пациентов нами выявлено, что у подавляющего числа больных (223 больных - 63,8%) рубцовая деформация сочеталась с поражением нижней губы. В связи с этим рубцовые деформации и дефекты мягких тканей лица разделены нами на: А) вызывающие выворот губы, Б ) не вызывающие выворот губы. Мы выделяем три степени выворота нижней губы: I степень- укорочение губы; П степень - выворот губы наполовину; Ш степень - тотальный выворот. Распределение больных по степени выворота нижней губы представлено в таб. 9. Восстановление кожного покрова такой эстетически значимой зоны, каким является лицо, представляет собой довольно трудную задачу. Таблица 9. Распределение больных по степени выворота нижней губы. Степень выворота Количество больных I степень 124 86 П степень Ш степень 13 Выворот отсутствует 126 Всего 349 Для восстановления кожного покрова и контуров лица % 35,5 24,9 3.4 36Д 100 был необходим тщательный подбор пластического материала, который должен был обладать такими же свойствами (эластичность, окраска, текстура), как естественная кожа лица. В таб. 10 приведен перечень кожно-пластических операций, выполненных у 349 больных с последствиями ожогов лица. Острое растяжение неповрежденных ожогом тканей лица, примененное у 56 больных, использовали в тех случаях, когда рядом с рубцом имелась 30 здоровая кожа, которая после ее растяжения полностью или на значительном участке позволяла ликвидировать деформацию. Таблица 10. Методы кожно-плястических операций при последствиях ожогов нижней трети лнца. Методы пластических Количество оперированных % больных операций Пластика шейным 248 71,1 лоскутом Острая дермотензия 56 16,0 Баллонная 37 10,6 дермотензия Микрохирургическая 2,3 8, аутотраясплантацяя Всего 349 100 При значительных поражениях лица, когда невозможно использовать острое растяжение близлежащей неповрежденной кожи из-за ее отсутствия, применяли пластику кожно-жировым лоскутом шеи. Согласно приведенной классификации последствий ожогов нижней трети лица можно было выделить три наиболее часто встречающихся вида рубцового поражения: 1 - ограниченная нижнечелюстная односторонняя рубцовая деформация или дефект мягких тканей с вовлечением в процесс части подбородка и угла ротовой щели; 2 - обширная рубцовая деформация с поражением подбородка и нижней губы; 3 - обширная рубцовая деформации при сохраненном подбородке и нижней губе. Для каждого из перечисленных видов разработан способ переноса и адаптации мобилизованного шейного лоскута. В случаях изолированного рубцового поражения скуловой области и области нижнечелюстных суставов впереди ушной раковины, применение шейного лоскута в традиционном виде было нецелесообразно. Кроме того, у ряда больных рубцами была поражена передняя поверхность шеи, что 31 исключало использование шейного лоскута для пластики. В таких случаях бьш разработан и применялся метод пластики изолированным околоушным кожно-жировьш лоскутом, который позволял восстановить кожный покров лица до половины щеки, включая скуловую область. Околоушный лоскут включал в себя кожу спереди, снизу и позади ушной раковины. Для увеличения площади потенциального пластического материала у 37 больных была применена хроническая (баллонная) дермотензия. Имплантация экспандера производилась малоинвазивным способом. При имплантации экспандера в первую очередь учитывали площадь и глубину поражения мягких тканей лица, а также состояние расположенных рядом с рубцами неповрежденных тканей, которые можно было бы использовать для пластики. Наилучшие результаты достигались в тех случаях, когда растягиваемая здоровая кожа располагалась около дефекта. Растянутые же ткани, расположенные на некотором расстоянии от дефекта или рубцового массива, могли быть перенесены в зону пластики только в виде лоскутов. Надплечный или „эполетный" кожно-жировой лоскут применяли для ликвидации ограниченных деформаций шеи и ограниченных дефектов лица. Размеров надплечного лоскута, как правило, адекватной коррекции ограниченных было недостаточно для послеожоговых дефектов лица. Поэтому применяли пластику только растянутыми „эполетными" кожножировыми лоскутами (9 пациентов). Свободная аутотрансплантация тканей на микрососудистых анастомозах использована у 8 больных. Семи из них вьшолнена пластика лопаточным кожно-фасциальньпи лоскутом (2 предвгфительно растянутых), одному рубцовый дефект лица был устранен лучевым лоскутом. У 77 больных с I I и III степенью выворота губы, сопровождающимся микростомией, потребовалась хирургическая коррекция. Для устранения Рубцовых стяжений углов рта применяли пластику прямоугольными лоскутами слизистой ротовой полости, что позволяло сформировать углы рта 32 нормальной величины, а лоскуты слизистой оболочки в зоне рубца обеспечивали адекватное расширение ротовой щели. Осложнения, отмеченные при применении различных видов пластики последствий ожогов лица, представлены в таб. 11. Таблица 11. Осложнения при различных методах устранения деформаций и дефектов мягких тканей лица. Пластика шейным лоскутом Острая дермотензия Хроническая дермотензия Микрохирургическая аутотрансплантация лоскутов Тщательное «Незначимые» Краевой некроз-5(2%) Гематома-12(4,8%) Локальное расхождение краев раны-2(3,6%) Пролежень-3(8,1%) Спонтанный разрыв экспандера-1 (2,7%) Венозный тромбоз лоскута-1(12,5%) Гематома-1(12,5%) соблюдение правильной «Значимые» Нагноение гематомы ложа экспандера2(5,4%)(у 1(2,7%) экспандер удален) Некроз дистальной части лоскута-3(8,1%) техники мобилизации и перемещения кожно-жирового шейного лоскута при различных вариантах пластики обширных и ограниченных Рубцовых деформаций и дефектов мягких практически тканей («значимыми») лица не сопровождалось серьезными осложнениями, которые бы требовали хирургической коррекции. Лишь у 5(2%) больных в результате ишемии и чрезмерного натяжения тканей дистального конца шейного лоскута возник краевой некроз шириной до 0,5-0,7 см. При устранении использованием рубцовых деформаций и дефектов лица с хронической дермотензии у 5(13,5%) больных отмечены «значимые» осложнения - нагноение гематомы ложа экспандера и некроз части растянутого лоскута, которые ухудшили эстетический результат операции и удлинили сроки лечения. 33 Отдаленные результаты лечения больных с последствиями ожогов лица представлены в таб. 12. Таблица 12. Отдаленные результаты лечения больных с последствиями ожогов лица. «Хорошие» «Удовлетворительные» Пластика шейным 92,3% 7,7% лоскутом Острая дермотензия 83,8% 16,2% Хроническая 84,6% 15,4% дермотензия Микрохирургическая 80% 20% аутотрансплантация лоскутов Как видно из таблицы, у подавляющего больпшнства больных (от 80 до 923%) отмечен хороший эстетический и функциональный результат. Восстановленная кожа имела естественную окраску, по текстуре, эластичности и толщине была идентична здоровой коже в других отделах лица. Сохранился шейно-подбородочный угол и контуры шеи. Послеоперационные рубцы тонкие, нормотрофичные, по цвету почти не отличались от окружающей кожи. Удовлетворительные результаты отмечены от 7 до 20% пациентов. У этой группы больных послеоперационные имелись рубцы остаточные шириной до окружающей здоровой кожей. Помимо 1,0 рубцы см, этого на возвьппались лице, над отмечалась умеренная сглаженность шейно-подбородочного угла. На основании накопленного опьгга и анализа представленного материала, считаем целесообразным предложить алгоритмы выбора метода хирургического лечения при наиболее часто встречающихся видах последствий ожогов шеи и лица. С целью большей наглядности при разборе вопросов, связанных с выбором метода лечения рубцовых деформаций и контрактур шеи, деформаций и дефектов лица, мы восЛсвЙ^4М[ЦЙ«бсвРЩМ*.'где при помощи 1 6НБЛН0ТЕКА ; I СП.ТМУРГ f <^ 0> И» ц» J 34 определенных метода символов лечения при указана целесообразность определенном применения клиническом виде, данного площади, анатомической локализации рубцового поражения. Символ (+++) - указывает на т о , ч т о данный метод лечения я в л я е т с я наиболее целесообразным в данном случае. (++) - д а н н ы й метод лечения употребляется несколько реже. (+) - данный метод лечения применяется в и с к л ю ч и т е л ь н ы х случаях. (-) - нецелесообразность применения данного метода лечения. Таблица 13. Выбор метода хирургического лечения в зависимости от площади и локализации рубцового поражения шеи. \ Метод Членения Острая Хрони­ дермо- ческая тензия дермотензия Вид \ ДеформацииЧ Пластика кожножировыми Микро­ Пластика лоскутами хирурги­ из ческая Рубцовых и кожнотканей аутотрансфасциальными лоскутами плантация лоскутов Ограниченная срединная -Н-+ Ограниченная боковая +-Н- ++ Ограниченная подчелюстная +++ -н- ■ - " Ограниченная надключичная +++ ++ - " - Субтотальная + ++ ++ +-Н- ++ Тотальная - - -н- +++ -н- Целесообразность зависимости от ++ применения площади представлена в таб. 13. и ++ " - ++ " " конкретного локализации метода рубцового лечения поражения в шеи 35 При ограниченных рубцовых деформациях шеи целесообразно использовать метод острой дермотензии местных неповрежденных ожогом тканей. При недостатке близлежащих от дефекта здоровых тканей эффективна баллонная дермотензия. Наилучшие результаты применения этого метода получены при лечении ограниченных срединных и боковых деформаций шеи. Острое растяжение и пластика шейными кожно-жировыми лоскутами оптимальна при лечении больных со срединными деформациями и контрактурами шеи. Пластика Рубцовыми кожно-фасциальными (языкообразными) лоскутами контрактуру и шеи сократить позволяет сроки прямоугольными ликвидировать реабилитации у рубцовую больных с субтотальными и тотальными Рубцовыми деформациями шеи в тех случаях, когда нет возможности применить другие методы реконструктивных операций. Целесообразно применение пластики шейно-грудными и плече- грудными кожно-фасциальными лоскутами для устранения субтотальных и тотальных деформаций и контрактур шеи. Микрохирургическая аутотрансплантация свободных лоскутов приблизительно у одной трети больных с тотальным и субтотальным Рубцовым поражением шеи, которому сопутствует субтотальная либо тотальная рубцовая деформация передней грудной стенки, является единственным возможным методом пластики. Анализ результатов лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями и дефектами мягких тканей лица показал целесообразность применения хирургических методов лечения при различных клинических видах этой патологии (таб. 14). 36 Таблица 14. Выбор метода лечения последствий ожогов лица в зависимости от площади и локализации рубцового поражения. \ Метод Пластика \ лечения шейным лоскутом Вид Острая дермотензия \ Хрони­ ческая дермотензия деформацииХ Пластика Микрохи- надплечными рургическая лоскута­ ми аутотранс- - плаятация Ограниченная нижнечелюстная +++ ++ ++ ++ +++ + ++ + +++ - ++ -н- односторонняя Ограниченная ■ подбородочная Обширная ++ У подавляющего большинства больных как с ограниченными, так и с обширными Рубцовыми деформациями и дефектами мягких тканей нижней трети лица целесообразно использовать пластику кожно-жировым шейным лоскутом. Острая дермотензия неповрежденных тканей эффективна при устранении ограниченных односторонних нижнечелюстных деформаций. При обширных Рубцовых дефектах нижней трети лица и дефиците неповрежденной кожи шеи предварительное баллонное растяжение дает возможность полностью ликвидировать изъян и восстановить нормальные кожные покровы на лице. Пластика ограниченных и обширных деформаций лица предварительно растянутьми надплечными лоскутами является одним из наиболее эффективных методов лечения в случаях сочетанного поражения кожных покровов шеи. Микрохирургическая аутотрансплантация лучевого и лопаточного лоскутов у больных с Рубцовым дефектом лица и обнажением нижней 37 челюсти позволяет получить хорошие функциональные и косметические результаты. Возраст больных с последствиями ожогов шеи и лица имеет определенное значение при выборе метода лечения, а в некоторых случаях является ведущим фактором в назначении того или иного метода хирургического лечения (таб. 15). Таблица 15. Выбор метода лечения в зависимости от возраста больного. \ Метод \ лечения Острая дермотензия Хрони­ ческая дермотензия +++ ++ +++ ++ Возраст, (лет) \ До 10 ОтЮдобО Свыше 60 у детей +++ +++ и лиц Пластика Пластика кожноРубцовы­ жировым ми и лоскута­ кожноми фасциальным лоскутом ++ +++ +++ ++ ++ +++ старше 60 лет Пластика шейным кожножировым лоскутом +++ +++ ++ нецелесообразно Микрохи­ рургичес­ кая аутотранс плантация лоскутов - +-Н- - применять аутотрансплантацию лоскутов н а микрососудистых анастомозах, т а к к а к у детей с о с у д ы атеросклерозом, очень что тонкие, а у не пожилых позволяет больных использовать их часто поражены для наложения микроаиастомозов. У детей до 10 лет целесообразно выполнять пластику местными Р у б ц о в ы м и т к а н я м и д л я того, ч т о б ы н е допустить в т о р и ч н о й деформации костей лица и позвоночника, а радикальные вмешательства перенести н а более поздние сроки. Таким образом, проанализировав результаты различных методов хирургического л е ч е н и я большого количества больных, м ы определили общие п р и н ц и п ы и подходы к в ы п о л н е н и ю хирургической коррекции послеожоговых р у б ц о в ы х деформаций ш е и и лица в зависимости от вида 38 патологии, площади, локализации и глубины поражения, а также возраста больного. ВЫВОДЫ 1. Выбор метода лечения послеожоговых рубцовых деформаций и дефектов мягких тканей шеи и лица следует проводить в зависимости от площади, локализации и клинических характеристик рубцового поражения, а т^кже возраста больного. 2. Разработанная классификация последствий ожогов шеи и лица дает возможность систематизировать подход к тактике реконструктивных операций. Она отвечает требованиям практической хирургии, так как уже при установке диагноза позволяет предположить возможный вариант клинического течения и определить тактику врача. 3. Разработанный способ ликвидации ограниченных деформаций и контрактур острым растяжением кожно-жировых шейных лоскутов позволяет полностью восстановить нормальный кожный покров на шее и устранить ее рубцовое стяжение. 4. Пластика двумя встречными языкообразными лоскутами из рубцовоизмененных тканей позволяет ликвидировать тотальную контрактуру шеи после перенесенных обширных ожогов у детей и пожилых больных с сопутствующими тяжелыми заболеваниями. 5. Разработанная клиническая классификация систематизирует все послеожоговые рубцы и позволяет установить критерии для определения возможности их использования в качестве пластического материала при реконструктивных операциях. 6. Сравнительное морфологическое электронно-микроскопическое) (радиоавтографическое исследование впервые и показало, что высокий уровень биосинтетических процессов в клетках келоидного рубца обеспечивает дальнейшее увеличение его объема и захват окружающих тканей, тогда как гипертрофический рубец с низким уровнем 39 функциональной и пролиферативной активности клеток имеет тенденцию к спонтанной регрессии. Это обстоятельство подтверждает обоснованность использования гипертрофических рубцов в качестве пластического материала. 7. Оптимальным способом восстановления поврежденного ожогом лица является пластика кожно-жировым шейным лоскутом. Разработанные варианты мобилизации, раскроя и перемещения шейного лоскута при различных видах обширных и ограниченных рубцовых деформаций и дефектов мягких тканей лица не сопровождаются серьезными («значимьпйи») осложнениями и позволяют получить хорошие эстетические и функциональные результаты. 8. Невозможность одноэтапного устранения деформации в связи с ограниченностью неповрежденных тканей шеи и лица в сочетании с Рубцовым поражением передней грудной стенки требует применения предварительного баллонного растяжения. 9. Разработанный и применяемый на практике малоинвазивный способ имплантации экспандера позволяет значительно снизить количество осложнений, сопутствующих тканевому растяжению, уменьшить сроки дермотензии, минимизировать вторичную деформацию в эстетически значимых зонах - на лице и шее. 10. Предложенный алгоритм выбора метода хирургического лечения последствий ожогов шеи и лица дает возможность эффективно устранять обширные и сложные функциональные и косметические дефекты у ожоговых больных, а также прогнозировать исход лечения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Целесообразно классифицировать все последствия ожогов шеи и лица в соответствии с объективной оценкой локализации, распространенности, вида рубцов, а также выраженности контрактур, вызываемых этими рубцами. 40 2. Для систематизации подхода к тактике реконструктивных операций оправдано деление всех последствий ожогов лица и шеи на ограниченные и обширные. 3. При ограниченных рубцовых поражениях шеи следует применять острое растяжение тканей смежных областей. При устранении ограниченных подчелюстных и надключичных деформаций шеи этот метод практически является единственным. За один этап можно устранить полосу рубцов шириной до 8см. Более обширные рубцы устраняются путем повторного острого растяжения тканей. 4. Пластика шейными кожно-жировыми лоскутами является оптимальной при лечении больных со срединной деформацией и контрактурой шеи. Для устранения боковой рубцовой деформации наряду с шейными лоскутами в ряде случаев целесообразно использовать рубцовоизмененные ткани задне-боковой поверхности шеи. 5. При недостатке здоровых тканей, расположенных рядом с дефектом, следует использовать хроническую (баллонную) дермотензию. Наилучшие результаты применения этого метода получены при лечении ограниченных срединных и боковых деформаций шеи. 6. Имплантацию экспандера следует осуществлять малоинвазивным способом, который значительно снижает количество осложнений, сопутствующих тканевому растяжению, уменьшает сроки дермотензии, минимизирует вторичную деформацию в эстетически значимых зонах - на лице и шее. 7. Размеры экспандера следует выбирать соответственно необходимому размеру кожного лоскута, с учетом вида предполагаемой пластики. 8. У больных с субтотальными и тотальными Рубцовыми деформациями шеи, при отсутствии возможности применить другие методы реконструктивных определенные операций или противопоказания, когда к ним целесообразно существуют использовать 41 пластику Рубцовыми кожно-фасциальными прямоугольными (языкообразными) лоскутами, которая позволяет ликвидировать рубцовую контрактуру шеи и сократить сроки реабилитации. При мобилизации в шейные рубцовые лоскуты необходимо включать подкожную мышцу, подлежащий жировой слой и поверхностный листок собственной фасции шеи. 9. При сохранной коже на передне-боковой поверхности грудной клетки целесообразно применение пластики шейно-грудными и плечегрудными кожно-фасциальными лоскутами для устранения субтотальных и тотальных деформаций и контрактур шеи. Для профилактики лоскутов некроза дистальной рекомендуется их части кожно-фасциальных предварительная <ошрургическая тренировка». 10. При обширных поражениях шеи сопряженных с рубцовой деформацией нижней трети лица, когда недостаточно размеров кожно-фасциальных адекватного лоскутов восполнения передней грудной нормального стенки кожного для покрова рекомендуется предварительное тканевое растяжение шейно-грудных и плече-грудных кожно-фасциальных лоскутов. 11.Наличие обширных грубых гипертрофических и келоидных рубцов, поражение смежных с шеей анатомических областей, а также неэффективность ранее произведенных традиционных видов пластики - это те показания, которьши следует руководствоваться при выборе метода микрохирургической аутотрансплантации сложносоставных лоскутов. 12.Наиболее приемлемым функциональной использовать для точки как с зрения пластики косметической, так и с лоскутом, который следует послеожоговых деформаций шеи, являлся лопаточный лоскут. Он по качеству наиболее приближен к коже лица и шеи, подходит по характеру волосяного покрова и 42 толщине подкожно-жирового топографо-анатомическом слоя, отношении обладает постоянными вариантами в прохождения сосудистой ножки, с удобными для наложения микроанастомозов сосудами относительно крупного диаметра. 13.Метод предварительного тканевого растяжения лопаточного лоскута следует использовать тогда, когда размеры лоскута не позволяют сочетать устранение функциональных нарушений с полноценным восстановлением кожного покрова шеи. Тканевой расширитель необходимо имплантировать строго в межфасциальном слое, не повредив сосудистую ножку лоскута. 14.При обширном целесообразно лоскутом. рубцовом выполнять Мобилизацию поражении пластику следует нижней шейным трети лица кожно-жировым производить строго по поверхностной фасции, покрывающей подкожную мышцу, ниже ключиц на 5-6см. В лоскут необходимо включать ткани околоушной области. 15.Повторные операции с использованием шейного лоскута целесообразно выполнять не ранее, чем через 6-8 месяцев. К указанному сроку заканчивается перестройка кровообращения в лоскуте, а также восстанавливается эластичность кожи и способность ее к повторному растяжению. 16.В случаях изолированного поражения скуловой области и области нижнечелюстных суставов кпереди от ушной раковины, применение шейного лоскута в традиционном виде нецелесообразно. В таких случаях рекомендуется метод пластики изолированным околоушным кожно-жировым лоскутом, который позволяет восстановить кожный покров лица до половины щеки, включая скуловую область. 17.В хирургической реабилитации больных с обширными Рубцовыми дефектами при сочетанных повреждениях лица и смежных областей, когда невозможно использовать шейный кожно-жировой лоскут, 43 следует применять хроническую дермотензию неповрежденной кожи лица, а также смежных областей (шеи, надплечий, грудной стенки). 18.При обширных Рубцовых деформациях и дефектах лица с обнажением кости нижней челюсти целесообразно использовать микрохирургическую аутотрансплантацию лучевого или лопаточного лоскутов. 19.Нецелесообразно у детей до 10 лет и лиц старше 60 лет применять аутотрансплантацию лоскутов на микрососудистых анастомозах. С П И С О К О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х РАБОТ ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ 1. Михайлов И.А. Кунцевич Г.И. Юденич А.А., Сарыгин П.В. Роль ультразвуковых методов в трансплантации свободных микрохирургических лоскутов// Тезисы I съезда молодых ученых, медиков и врачей Узбекистана.-Андижан,1991.- Т.1.- С. 199. 2. Мороз В.Ю., Юденич А.А., Кафаров Т.Г,, Сарыгин П.В. Новые методы пластики обширных деформаций шеи и конечностей с использованием микрохирургии// Всероссийский симпозиум «Новые технологии в хирургии».-Уфа-Кумертау, 1996.-С. 198-199. 3. Юденич А.А., Мороз В.Ю., Кафаров Т.Г., Сарыгин П.В. Коррекция обширных Рубцовых деформаций шеи методом микрохирургической аутотрансплантации и тканевым расширением// «Актуальные вопросы хирургии».- М, 1995.- С. 168-171. 4. Юденич А.А. ,Дан В.Н., Сарыгин П.В. Метод аутотрансплантации васкуляризированных лоскутов в лечении врожденных ангиодисплазий// «Ангиология и сосудистая хирургия».-1995.- N 2.- С. 108-109. 5. Кафаров Т.Г., Юденич А.А. Сарыгин П.В. Лечение деформаций, контрактур шеи и конечностей методом микрохирургической аутотрансплантации тканей// «Ангиология и сосудистая хирургия».1995.-N2.-С. 116-117. 44 6. Юденич А.А., Кафаров Т.Г., Сарыгин П.В. Устранение рубцовых деформаций с применением методов микрохирургической трансплантации тканей и тканевого растяжения// «Восьмая научная конференция по проблеме «Ожоги».- С.-Петербург, 1995.- С. 180-181. 7. Кафаров Т.Г., Юденич А.А., Сарыгин П.В. Лечение послеожоговых деформаций, контрактур шеи и конечностей методом микрохирургической аутотрансплантации тканей// «Восьмая научная конференция по проблеме «Ожоги».- С.-Петербург, 1995.- С. 72-73. 8. Мороз В.Ю., Юденич А.А., Кафаров Т.Г., Сарыгин П.В. Микрохирургия и тканевое растяжение в лечении обширных рубцовых деформаций// П Международная конференция «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов».- М, 1995.- С. 226-228. 9. Кафаров Т.Г., Юденич А.А., Сарыгин П.В. Аутотрансплантация тканей в лечении последствий экспериментальное ожогов// обоснование «Анатомо-хирургическое оперативных и вмешательств».- Саратов, 1996.-С. 80-81. Ю.Юденич А.А., Кафаров Т.Г., Сарыгин П.В. Устранение рубцовых деформаций и контрактур шеи растянутыми лоскутами на микрососудистых анастомозах// «Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии».- Саратов, 1996.- С. 233-234. И.Юденич А.А. , Мороз В.Ю., Кафаров Т.Г., Сарыгин П.В., Валиев У.Д. Использование латексных микрохирургических экспандеров лоскутов// Материалы для Ш растяжения Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочньк средств, шовных материалов и полимерных имплантатов».- М, 1998.- С. 336-338. 12.Юденич А.А., Валиев Местнопластические У.Д., операции Сарьппн при П.В., коррекции Кафаров Т.Г. послеожоговых Рубцовых деформаций и контрактур шеи// Материалы научно- 45 практической конференции «Передовые технологии в эстетической дерматологии и пластической хирургии».- М, 1998.- С. 57-59. 13.Сарыгин П.В., Шаробаро В.И. Тактика при осложненном течении тканевого растяжения в лечении последствий ожогов// Материалы УП Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений.- Челябинск, 1999.- С. 238-240. М.Юденич А.А., Гамкрелидзе Л.Н., Сарыгин П.В., Кафаров Т.Г., Шаробаро В.И. Восстановление кожных покровов лица// Материалы V n Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений.- Челябинск, 1999.- С. 244-245. 15.Мороз В.Ю., Сарыгин П.В., Шаробаро В.И., Ваганова Н.А. Осложнения метода баллонного растяжения тканей// Хирургия.- 2000.N 3.- С. 65-68. 16.Moroz V.Y., Yudenich А.А., Kafarov Т.О., Sarygin P.V., Sharobaro V.I. Reconstractive operations for postbum scar deformities and contractures of the neck// Annals of Bums and Fire Disasters.- 2000.- Vol. Х Ш , N 1.- P. 3640. П.Сарыгин П.В., Адамская Н.А. Сочетанные реконструктивные операции на лице при последствиях ожогов// «Комбустиология на рубеже веков».- М, 2000.- С. 210-211. 18.Сарыгин П.В., Адамская Н.А. Выбор метода хирургического лечения при Рубцовых деформациях шеи// «Комбустиология на рубеже веков».2000.-С. 211-212. 19.Сарьп'ин П.В., Юденич А.А., Кафаров Т.Г. Методы ликвидации послеожоговой контрактуры шеи у пожилых больных// Материалы Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии».М, 2000.- С. 299-301. 20.Алексеев А.А., Кудзоев О.А., Сарыгин П.В. Рациональная пластическая хирургия локальных глубоких ожогов и отморожений. 46 //Материалы международного медицинского форума «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии».- Н.Новгород, 2001.- С. 69-70. 21.Юденич А.А., Сарыгин Микрохирургическая I1.B., Кафаров аутотрансплантация Т.Г., тканей Попов при СВ. обширных Рубцовых деформациях и контрактурах шеи// Научно-практический журнал «Комбустиология».- 2001.- N 6. 22.Moroz V.Y., Yudenich А.А., Kafarov Т.О., Sarygin P.V., Sharobaro V.I. Reconstruction of Extensive Postbum Scar Deformities and Contractures of the Neck Using Expanded and Nonexpanded Free Tissue Transfer// European Jomal of Plastic Surgery.- 2001.- Vol. 24, N 5.- P. 217-220. 23.Сарьп-ин П.В., Юденич A.A., Кафаров Т.Г., Адамская Н.А. Использование экспандера для растяжения лопаточного лоскута при пластике рубцовых деформаций шеи// Материалы IV Международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов».- М, 2001.- С. 233-235. 24.Сарыгин П.В. Принципы профилактики и консервативного лечения последствий ожоговой травмы// Научно-практический журнал «Комбустиология».- 2002.- N10. 25.Сарыгин П.В., Юденич А.А., Ваганова Н.А. Выбор метода пластики при послеожоговых конференции рубцовых «Актуальные деформациях проблемы лица// Материалы термической травмы».-С.- Петербург, 2002.- С. 451-452. 26. Юденич А.А., Сарыгин П.В., Михайлов И.А., Буянов B.C. Функциональная и эстетическая коррекция последствий термической травмы области шеи у мужчин// «Мужское здоровье и долголетие».- М, 2003.- С. 122. 27.Moroz V.Y., Yudenich А.А., Sarygin P.V., Sharobaro V.I. 47 The Elimination of Post-Bum Scar Contractures and Deformities of the Shoulder Joint/ZAnnals of Bums and Fire Disasters.- 2003.- V. XVI, N 3.- P. 140-143. 28. Островский H.B., Сарыгин П.В., Белянина И.Б., Дьяконов Н.Н. Перспективы увеличения донорских ресурсов височной области в реконструктивно-восстановительной хирургии// «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии».- Материалы 3-й Всероссийской конференции с международным участием.- С.­ Петербург, 2003.- С. 170-172. 29.Дьяконов И.Н., Островский Н.В., Сарыгин П.В., Белянина И.Б. Топографо-анатомическое обоснование имплантации экспандеров тканевых //«Миниинвазивная (профессиональные, хирургия в метода в височной клинике учебно-методические, эндоскопической и области. эксперименте экономические и социальные аспекты). Материалы Российской научно-практической конференции.- Пермь,2003.- С. 48-50. ЗО.Сарыгин П.В., Юденич А.А., Михайлов И.А., Степанова Ю.А. Некоторые аспекты тканевого растяжения и диагностики его осложнений при восстановлении мягких тканей области шеи// Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии».- Москва, 2005.- С.102-105. 31.Мороз В.Ю., Алексеев А.А., Юденич А.А., Сарьпто! П.В. Профилактика и лечение последствий ожогов лица и шеи. Учебнометодическое пособие.- Москва, 2005.- 42 стр. 32.Мороз В.Ю., Ваганова Н.А., Сарыгин П.В. Использование метода баллонной дермотензии в хирургическом лечении дефектов мягких тканей волосистой части головы с обнажением костей черепа// Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России.- Москва, 2005.- С. 226-227. 48 ЗЗ.Сарыгин П.В., Мороз В.Ю., Юденич А.А., Ваганова Н.А. Тактика хирургического лечения у больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями и контрактурами шеи// Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России.- Москва, 2005.- С. 239-241 34.Сарыгин П.В., Мороз В.Ю., Юденич А.А. Реконструктивные операции в лечении ожогов нижней трети лица// Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России.- Москва, 2005.- С. 241-242. 35.Сарыгин П.В., Юденич А.А., Ваганова Н.А. Методы хирургической коррекции послеожоговых деформаций лица// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2005.- N. 3.- С. 98-99. Зб.Сарьшга П.В., Мороз В.Ю., Юденич А.А. Местно-пластические операции в лечении послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур шеи// Хирургия.- 2005.- N Ю.-С. 35-39. 37.Дан В., Сапелкин С В . , Сарыгин П.В., Лактионова Л.А. Возможности пластической хирургии в комплексном лечении ангиодисплазий лица и шеи//Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Одиннадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистьпс хирургов.- 2005.- Т.6, N S.­ C.I 14. Принято к исполнению 18/11/2005 Исполнено 21/11/2005 Заказ Ха 1335 Тираж: 100 экз. 0 0 0 «11-й Ф О Р М А Т » И Н Н 7726330900 Москва, Варшавское ш., 36 (095) 975-78-56 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ru / »2532б РНБ Русский фонд 2006-4 49
