(Женева, Швейцария), Доцент Лобанченко О.В.
advertisement
Кыргызская государственная медицинская академия имени И.К. Ахунбаева аудитория 50, 2-ой этаж, 9.00 – 10.00 мастер-класс, 30 октября 2015 г. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ Г. САВОЛДЕЛЛИ (Женева, Швейцария) О.В.ЛОБАНЧЕНКО (Бишкек, Кыргызстан) Задачи • Понять эпидемиологию боли и ее бремя для общества, пациентов и их семей • Получить представление о распространенности боли в качестве причины для посещения ВОП и локализации боли в зависимости от пола и возраста пациента • Понять разницу между ноцицептивной и невропатической болью, между острой и хронической болью, и значение этой разницы для лечения пациента • Применять стратифицированный подход к лечению и систематический подход в принятии решения о лечении пациентов с болью в спине План 1. Эпидемиология боли 2. Общие принципы современного лечения боли/роль ВОП 3. Патофизиология и различные типы боли 4. Истории болезни для иллюстрации фармакологических принципов 5. Клинический подход к боли в спине 6. Выводы Бремя боли • Почти 10% взрослых ежедневно принимают препараты от боли. • В разных странах распространенность хронической боли составляет ("тихая эпидемия"). • Прямые и косвенные затраты на лечение боли - огромны. Это – одна из самых дорогостоящих медицинских проблем. • В Европе, хроническая боль обходится экономике в ежегодно. • Хроническая боль имеет серьезные негативные последствия для качества жизни миллионов пациентов. 12-30% сумму> 34 млрд евро http://www.efic.org (октябрь 2015 г.) Передовая практика и исследования клинической ревматологии 28 (2014). Бремя боли и ВОП • Боль является частой причиной обращения пациентов за услугами первичной медицинской помощи (40%) • Из этих пациентов: - до 20% испытывали боль в течение более 6 месяцев (20%) - 25% пациентов трудоспособного возраста находились на больничном. Mantyselka et al. Pain 2001; 89: 175 - 180. 5 самых распространенных мест локализации боли и их относительная пропорция среди мужчин и женщин как функция возраста МУЖЧИНЫ Возраст по годам (n) Локализация 0-19 (n = 154 мужчин) (n= 165 женщин) 20-39 (n= 178 мужчин) (n= 292 женщин) ЖЕНЩИНЫ % Локализация % Ухо 36 Ухо 33 Полость рта или гортань 21 Полость рта или гортань 25 Голова или лицо 8 Голова или лицо 16 Живот 6 Живот 8 Стопа 6 Стопа 5 Поясница 16 Голова или лицо 16 Голова или лицо 15 Поясница 15 Полость рта или гортань 10 Живот 14 Живот 9 Голова или лицо 14 Нога или голеностопный сустав 7 Шея 9 Mantyselka et al. Pain 2001; 89: 175 – 180. 5 самых распространенных мест локализации боли и их относительная пропорция среди мужчин и женщин как функция возраста МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ Возраст по годам (n) Локализация % Локализация % 40-59 Поясница 17 Шея 16 Живот 12 Поясница 16 Плечо 11 Живот 13 Голова или лицо 8 Голова или лицо 11 Грудная клетка 8 Плечо 10 Колено 15 Колено 16 Грудная клетка 14 Поясница 14 Плечо 12 Живот 12 Поясница 12 Грудная клетка 11 Шея 9 Плечо 9 (n = 237 мужчин) (n= 489 женщин) 60 и старше (n= 211 мужчин) (n= 488 женщин) Mantyselka et al. Pain 2001; 89: 175 – 180. План 1. Эпидемиология боли 2. Общие принципы современного лечения боли/роль ВОП 3. Патофизиология и различные типы боли 4. Истории болезни для иллюстрации фармакологических принципов 5. Клинический подход к боли в спине 6. Выводы Элементы идеального современного стратегического плана лечения боли • Интеграция услуг здравоохранения по всем ступенчатым уровням лечения: первичная медико-санитарная помощь, вспомогательные службы острой и хронической боли и центры высокоспециализированной медицинской помощи…. • Регионально-координируемые услуги • Процессы сортировки и направления с целью упорядочения потока пациентов • Лечение различными специалистами на всех уровнях • Обучение лечению болевого синдрома для всех организаций здравоохранения • Самолечение для больных • Поощрение профилактики и раннего вмешательства • Изменения с целью облегчения ведения передовой практики и улучшения результатов Отчет Рабочей группы по лечению боли NSW 2011: www.health.nsw.gov.au Предлагаемая модель лечения боли GP/FP Задача ВОП: • Использовать стандартные инструменты скрининга и сортировки пациентов • Лечение несложных случаев • Правильное направление при сложных случаях Отчет Рабочей группы по лучению боли NSW 2011: www.health.nsw.gov.au Компетенции, которыми должен обладать ВОП для современного лечения болевого синдрома • Проводить надлежащую консультацию и объективное обследование пациента с жалобами на боль • Понимать, что биологические, психологические и социальные факторы могут способствовать патологическому процессу боли (особенно хронической боли) • Понимать и распознавать различные типы болевого синдрома – Различать острую и хроническую боль – Различать ноцицептивную и невропатическую боль • Знать и прописывать соответствующую фармакологическую терапию • Направлять пациентов к другим специалистам, если необходимо План 1. 2. 3. 4. Эпидемиология боли Общие принципы современного лечения боли/роли ВОП Патофизиология и различные типы боли Истории болезни для иллюстрации фармакологических принципов 5. Клинический подход к боли в спине 6. Выводы Важные определения • Боль – это неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным поражением ткани, или описанный с точки зрения такого поражения. http://iasp-pain.org Измерение боли с помощью визуальной аналоговой шкалы левая правая Боль отсутствует Самая сильная вообразимая боль В качестве альтернативы часто используется числовая шкала оценки: Пациент определяет уровень интенсивности боли - от отсутствия боли (0) до самой сильной вообразимой боли (10) Ноцицептивная боль • Боль, возникающая в связи с реальным или угрожающим поражением ненервной ткани и в связи с активацией ноцицепторов (также называемая "воспалительной болью”). • Боль, появляющаяся при нормально функционирующей соматосенсорной нервной системе, чтобы контрастировать с нарушением функции, видимой в невропатической боли. http://iasp-pain.org Невропатическая боль • Боль при поражении или болезни соматосенсорной нервной системы (периферической или центральной). • Симптомы: жгучая, колющая или режущая боль, простреливающая боль и боль, напоминающая удар током. Часто локализована поверхностно и связана с аллодинией, гиперестезией и трофическими расстройствами. • Примеры невропатической боли - фантомная боль, постгерпетическая невралгия, тригеминальная невралгия, комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) http://iasp-pain.org Определения хронической боли • Хроническая боль определяется как «боль, которая сохраняется после завершения процесса нормального заживления». В настоящее время она определяется практически, как боль, которая сохраняется дольше, чем 3 месяца. • Существует множество различных хронических болевых синдромов, наиболее распространенными из которых являются фибромиалгия, боли в пояснице и боль, связанная с дегенеративными состояниями. http://iasp-pain.org Передовая практика и исследования клинической ревматологии 28 (2014) Патофизиология хронической боли Механическая боль - это ноцицептивная боль, которая характеризуется поражением механических структур, таких как, мышцы, связки, межпозвоночные диски или суставы. Воспалительная боль - это ноцицептивная боль, создаваемая медиаторами воспаления (например, цитокинами и простагландинами), стимулирующими афферентные нейроны (ночные боли, утренняя скованность и суточные изменения). Боль, как правило, локализуется в той области, где также отмечено покраснение, повышенная температура и отек. Например: воспалительный артрит, другие не ревматологические повреждения, в том числе рак. Периферийная нейропатическая боль вызвана поражением или дисфункцией соматосенсорной системы в результате повреждения нерва (сжатие нервного корешка, травматические поражения нерва, диабетическая невропатия и постгерпетическая невралгия). В результате периферической сенсибилизации повышается чувствительность нейронов к болевым раздражителям, приводя к гиперальгезии, аллодинии и спонтанной боли (характерно жжение, онемение и парестезия). Центральная сенсибилизация считается доминирующим механизмом при фибромиалгии, КРБС, хронической боли в пояснице и других состояниях хронической боли. Характеризуется нарушением регуляции нейронов и дуг в центральных ноцицептивных путях, которая приводит к повышенной возбудимости и снижению ингибирования, приводя к разобщению ноцицепции и восприятия боли. Передовая практика и исследования клинической ревматологии 28 (2014) Нормальное восприятие Woolf, Clifford J. Pain 2011: 152 : S2-15. Центральная сенсибилизация Повышение синаптической эффективности и снижение ингибирования Woolf, Clifford J. Pain 2011: 152 : S2-15. План 1. 2. 3. 4. Эпидемиология боли Общие принципы современного лечения боли/роли ВОП Патофизиология и различные типы боли Истории болезни для иллюстрации фармакологических принципов 5. Клинический подход к боли в спине 6. Выводы История болезни 1: Выбор подходящего анальгетика • Один мой хороший друг ехал домой на велосипеде. Его сбила машина и он упал на землю. После этого его мучила боль в груди и он обратился за помощью к своему врачу. Он получил 10 мг морфина подкожно • Он позвонил мне среди ночи и сказал, что страдает от очень сильной боли (9 баллов по шкале из 10), но, кроме того, он ужасно себя чувствует, его тошнит и рвет. Я предложил ему принять 600 мг ибупрофена. • Он позвонил на следующее утро и сказал, что заснул сразу же после того, как принял ибупрофен Kopf A & Patel NB. Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. IASP 2010 Три ступени лестницы аналгезии пациентов с раковой болью Всемирной организации здравоохранения Сильная боль (7 баллов по 10-балльной шкале) Сильные опиоиды: напр., морфин +/- неопиоиды +/- адъювант Умеренная боль (4-6 баллов) Слабые опиоиды: напр., кодеин, трамадол +/- неопиоиды +/- адъювант Легкая боль (1 - 3 по 10-балльной шкале) Неопиоиды: напр., парацетамол, NSAID +/- адъювант Общепринятые фармакологические цели для лечения боли Опиоиды Антагонисты Alpha2 Парацетамол Антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины Местные анальгетики Опиоиды, кетамин Антагонисты Alpha2 Габапентин СOX-2, Парацетамол Местные анальгетики Местные анальгетики NSAIDs COX-2 Итак, почему я рекомендовал своему другу ибупрофен в истории болезни 1? • Острая травма в течение 30 минут привела к периферической и центральной гипералгезии (центральную роль играет фермент циклооксигеназы-2 фермент(COX-2)) • Эту боль можно эффективно уменьшить блокаторами COXs • Ибупрофен быстро всасывается блокатором COX -2 и является Kopf A & Patel NB. Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. IASP 2010 мощным История болезни 2: Выбор нужной комбинации Мужчина в возрасте 71 год жалуется на мучительную боль в позвоночнике. Причиной служат метастазы карциномы простаты, рост которых невозможно полностью контролировать. Каждый вечер пациент принимает дозу 100 мг раствора трамадола, которая недостаточно снижает боль. В отчаянии он добавил 3 г (6 таблеток) аспирина, и, несмотря на дискомфорт в желудке, успокоился. Через неделю он приходит к вам на прием, как вы адаптируете его лечение? Морфин (замедленное высвобождение) Напроксен Блокатор протонного насоса (PPI) Kopf A & Patel NB. Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. IASP 2010 Почему лучшим выбором будет морфин плюс напроксен? • Метастазы окружены капсулой из воспалительной ткани, содержащей множество активированных ноцицепторов. Этот слой воспалительных клеток производит множество простагландинов, которые приводят к периферической и центральной гипералгезии. • Комбинация ингибирования COX-2 с опиатами максимизирует эффект (трамадол= "слабый опиоид") • (опиоидами) Напроксен был выбран потому, что он медленно выводится из организма и – при правильно выбранной дозе – его достаточно для обезболивания на всю ночь. Kopf A & Patel NB. Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. IASP 2010 Kopf A & Patel NB. Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. IASP 2010 История болезни 3: выбор анальгетиков, кроме опиоидов или блокаторов COX Женщина, 72 лет, упала с лестницы в своем доме, получила полную компрессию спинного мозга между С4 и С5 и мгновенную тетраплегию. Поблизости не было стационара для проведения экстренной нейрохирургии. После 2-х лет тетраплегии у нее развилась неизлечимая жгучая боль в нижних конечностях. Стандартное лечение дипироном (метамизолом) было неэффективным. Низкие дозы морфина были неудовлетворительными, но добавление габапентина к низкой дозе морфина значительно уменьшило боль. Однако, это вызывало у женщины постоянную сонливость и головокружение до такой степени, что она была не в состоянии смотреть телевизор так, как она любила. Kopf A & Patel NB. Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. IASP 2010 Коанальгетики или адъюванты • Коанальгетики – это препараты, разработанные для целей, не имеющих отношение к аналгезии, но которые признаны полезными при некоторых болевых состояниях. • Их использование общепринято при невропатической боли, когда NSAIDs часто неэффективны, а опиоиды часто не могут быть эффективными. • Регулярно используются антидепрессанты, средства и стероиды • Большинство коанальгетиков: – – – – противосудорожные Необходимо титровать для получения нужного эффекта Требуют корректировки дозы и выбор препарата для того, чтобы добиться лучшего результата Требуют соблюдения режима со стороны пациента (т.е. вы должны обучить пациента) Устраняют боль не полностью, но дают некоторое облегчение Kopf A & Patel NB. Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. IASP 2010 Противосудорожные препараты в качестве коанальгетиков Вещество Карбамазепин Начальная доза 3х100 мг Максимальная доза 1600 мг/день Примечания Часто эффективен в малых дозах Окскарбазепин 3х150 мг 2250 мг/день Дает меньше головокружения и более слабый седативный эффект Габапентин Прегабалин 3х100-300 мг 2х25 мг 3600 мг/день 300 мг/день Фенитоин 1х100 мг 400 мг/день Часто требуется высокая доза Высокий антифобический седативный эффект Избегать долговременного приема Противосудорожные препараты взаимодействуют с различными механизмами: Тип блокировки натриевых каналов (напр., карбамазепин) показывает лучшие результаты при воздействии на внезапную острую боль (инфильтрированного нервного сплетения, невралгии тройничного нерва). Тип блокировки кальциевых каналов (напр., габапентин) показан при незатухающей жгучей боли, напр., у пациентов с полиневропатией и постгерпетической невралгией. Вместе с опиоидами они, по-видимому, оказывают синергетический эффект на кальциевые каналы. Фенитоин можно использовать в качестве "спасательного" средства при тяжелой и устойчивой к терапии нейропатической боли. Все противосудорожные препараты вызывают сонливость и головокружение. Необходимо их титровать для нужного эффекта: "начинать с низкой дозы и медленно повышать"! Несколько слов об опиоидах ! Показания для опиоидов у пациентов с хронической доброкачественной болью: • Должны быть в запасе для пациентов с умеренной до тяжелой хронической болью, которая оказывает неблагоприятное влияние на функции или качество жизни. • Пациентам с ноцицептивнымы болевыми синдромами может потребоваться опиоидная терапия, если боль сильная, и если они не реагируют на неопиоидные анальгетики. • Однако, систематический обзор и мета-анализ показал, что использование опиоидов для пациентов с хронической болью в спине не приводило к значительному улучшению показателей боли по сравнению с плацебо и неопиоидными анальгетиками,. • Пациентам с нейропатической болью могут потребоваться опиоиды, но при этом перед опиоидной терапией следует назначить другие препараты первого и второго ряда (антиконвульсанты и антидепрессанты). План 1. 2. 3. 4. Эпидемиология боли Общие принципы современного лечения боли/роли ВОП Патофизиология и различные типы боли Истории болезни для иллюстрации фармакологических принципов 5. Клинический подход к боли в спине 6. Выводы КРАТКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИТЕМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ПАЦИЕНТАМ С БОЛЬЮ В ПОЯСНИЦЕ Краткое описание клинической картины: 42-летняя женщина, секретарь, представляет 4-летнюю историю незначительной боли в пояснице с несколькими обострениями каждый год. Последний месяц она не работала из-за обычного обострения. Она описывает свою боль как сильную постоянную боль, которая временами переходит в острые, принизывающие боли в среднем поясничном отделе. Визуализация ничем не примечательна. Она ограничена в повседневных движениях и беспокоится, что никогда не сможет снова нормально работать и жить. Adapted from: Rainville et al. Spine 2000; 25 (17) Метод стратификации при лечении спины (STarT Back) • Метод стратифицированного лечения позволяет подобрать пациентам соответствующее лечение • Стратификация основана на разных уровнях риска неблагоприятного клинического исхода • Метод STarT Back использует простой инструмент для подбора пациентам такого пакета лечения, который им подходит 1. 2. 3. Пакет низкого риска Пакет среднего уровня риска Пакет высокого риска Инструмент для скрининга спины STarT Back Инструмент для скрининга спины STarT Back используется для стратификации пациентов с болью в спине на группы с низким, средним и повышенным уровнем риска текущей нетрудоспособности. Для каждой группы выбирается разный пакет лечения Онлайн версия инструмента скрининга STarT Back http://www.keele.ac.uk/sbst/startbacktool/sbtoolonline/ Ключевые факторы успеха • Оценка должна включать биомедицинские (физические), психологические (недомогание) и социальные (влияние) аспекты. • Спросите пациента о том, что его беспокоит и каковы его ожидания. • Фокусное клиническое обследование • Исключить потенциальные красные флажки • Используйте инструмент стратификации для подтверждения клинической оценки • Хорошо подумайте, прежде, чем исследовать пациента или направлять пациента с простой болью в пояснице. Это никому не пойдет на пользу. • Поощряйте приоритетность самопомощи и активности • Сохраняйте беспристрастность и пересматривайте диагноз, если проблема не уходит www.keele.ac.uk Симптомы красных флажков для боли в пояснице • Возраст <20 или >60 лет • Системные симптомы, такие, как: ночная потливость потеря веса, потеря аппетита • Ночная боль • Прогрессирование • Предыдущая история рака за последние 5 лет • Потеря контроля за мочевым пузырем/кишечником • Онемение, слабость или покалывание в нижних конечностях • Утренняя скованность, воспалительная спинальная боль Симптомы с красным флажком показывают риск более серьезной патологии Этим пациентам требуется дальнейшее обследование, например, маркеры воспаления, рентген, КТ или МРТ сканеры, направление к специалисту Передовая практика и исследования клинической ревматологии 28 (2014). Симптомы желтых флажков для боли в пояснице • • • • • • Отношение: боль указывает на серьезные нарушения Убеждение: боль свидетельствует об опасности и лишает многих возможностей Избегание состояния страха: страх, что движение может привести к потери способности двигаться Текущие разбирательства в суде/страховой компании Депрессия/тревога Социальные, финансовые проблемы или проблемы на работе Симптомы, помеченные желтым флажком, хронической боли через психогенные механизмы. показывают риск развития Это поможет определить уровень вмешательства, который способен обеспечить максимальную экономическую эффективность для системы здравоохранения. Передовая практика и исследования клинической ревматологии 28 (2014). Пакеты лечения пациентов из группы низкого риска Цель – оказать поддержку и поощрять самопомощь ! • Для большинства пациентов достаточно одной консультации врача • Оценка должна включать медицинские аспекты, но также и выявлять тревожащие пациента аспекты и проблемы и их социальные последствия • Краткая физическая оценка • Обзор лечения и рекомендации • Обратитесь к конкретным проблемам пациента, выявленным при оценке • Стремитесь поощрять активность и самопомощь • Избегайте бесполезных ярлыков и медикализации • Предоставьте устную и письменную информацию • Объясните, что прогноз - хороший, но в случае необходимости он/она всегда может еще раз обратиться за консультацией www.keele.ac.uk Применим инструмент скрининга спины STarT Back к этому краткому описанию клинической картины: 42-летняя женщина, секретарь, представляет 4-летнюю историю незначительной боли в пояснице с несколькими обострениями каждый год. Последний месяц она не работала из-за обычного обострения. Она описывает свою боль как сильную постоянную боль, которая временами переходит в острые, принизывающие боли в среднем поясничном отделе. Визуализация ничем не примечательна. Она ограничена в повседневных движениях и беспокоится, что никогда не сможет снова нормально работать и жить. Adapted from: Rainville et al. Spine 2000; 25 (17) Инструмент скрининга спины STarT Back ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ Общая сумма баллов = 6 Промежуточная сумма Q5-9 = 4 Пациент с высоким риском развития хронической боли через психогенный механизм ВОП должен направить этого пациента к специалисту (клиника боли) Онлайн версия инструмента скрининга STarT Back http://www.keele.ac.uk/sbst/startbacktool/sbtoolonline/ Пакеты лечения пациентов из группы среднего и высокого риска Пациенты из группы среднего риска • • • • • • • Выявление проблем и соответствующее физическое обследование Специально-подобранное лечение на основе выводов физического обследования и конкретных потребностей/проблем пациента Физиотерапия (часто непродолжительная) Специальные физиотерапевтические вмешательства, когда имеются четкие специфические данные оценки физического состояния (т.е. мануальная терапия, специальные упражнения) Общая функциональная активность, когда нет выраженной взаимосвязи между физическими данными и жалобами на боли в спине Цели лечения должны быть конкретными и иметь конечную временную точку. Все специфические эффекты лечения должны "переводиться" в функциональные улучшения и снижение нетрудоспособности Некоторые пациенты нуждаются в предварительном направлении в специализированные службы (т.е. спинальные медучреждения вторичного уровня, ортопедические клиники, клиники боли) Пациенты из группы высокого риска • • • • • • Как и для среднего риска 6 индивидуальных (45-60 мин) физиотерапевтических назначений в течение 3 месяцев, используя комбинированный физический и когнитивно-поведенческий подход Предоставить пациентам возможность самим снимать текущие и /или будущие эпизоды боли в пояснице Особое внимание на когнитивные, эмоциональные и поведенческие реакции на боль и их влияние на функции Выявление потенциальных препятствий для реабилитации (например, желтые флаги) Выявление возможных мишеней для вмешательства www.keele.ac.uk Методы STarT Back основаны на научных доказательствах • Больше пользы для здоровья при снижении средних затрат Hill et al. STarT Back trial. Lancet 2011; 378: 1560–71 • При внедрении этого метода в практику семейной медицины значительно снижаются показатели нетрудоспособности и наполовину сокращается время отпусков по болезни без увеличения расходов на здравоохранение Foster et al. IMpaCT Study (RCT). Ann Fam Med 2014;102-11 План 1. 2. 3. 4. Эпидемиология боли Общие принципы современного лечения боли/роль ВОП Патофизиология и различные типы боли Истории болезни для иллюстрации фармакологических принципов 5. Клинический подход к боли в спине 6. Выводы Выводы • Боль, особенно, хроническая боль представляет собой серьезную проблему для общества, пациентов и их семей • Боль является общей причиной, по которой пациенты обращаются в службу первичной медицинской помощи и, поэтому, ВОП должны здесь играть ключевую роль • ВОП должны знать и распознавать различные типы болевых синдромов и их последствия, чтобы уметь лечить пациентов и соответственно направлять их • Стратифицированный подход к лечению пациентов с болями в спине является дешевым и более эффективным терапевтическим способом, а, следовательно, должен быть принят в практике ВОП Благодарю за внимание !
