КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ

К О М П Л Е К С Н О Е Л Е Ч Е Н И Е Б О Л Ь Н Ы Х С Н Е С Т А Б И Л Ь Н О С Т Ь Ю ДЕТРУЗОРА
И.В. Кузьмин, Р.Э. Амдий, С.Х. Аль-Шукри
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета им. И.П. Павлова
Среди дисфункций нижних мочевых путей
нестабильность детрузора (НД) занимает важ­
ное место. Это обусловлено как высокой часто­
той заболевания, так и отсутствием единых под­
ходов к ее диагностике и лечению.
НД как особый вид нарушения функции мо­
чевого пузыря выделяют уже около 30 лет, а сам
термин "нестабильность детрузора" был пред­
ложен СР. Bates и соавт. в 1970 г. В настоящее
время под НД понимается заболевание мочево­
го пузыря, выявляемое при цистометрии и про­
являющееся непроизвольными сокращениями
детрузора, во время которых больной ощущает
позыв на мочеиспускание и стремится его пред­
отвратить. Клиническими симптомами НД яв­
ляются учащение мочеиспускания, императив­
ные позывы и иногда ургентное недержание
мочи. Данный симптомокомплекс получил на­
звание "синдром императивного мочеиспуска­
ния" (urge-syndrom).
Частота НД велика и достигает среди всех
взрослых 10-15%, причем у некоторых из них
могут практически отсутствовать какие-либо
клинические проявления болезни. Зачастую та­
кие пациенты годами безуспешно лечатся по по­
воду цистита или цисталгии либо обращаются
за медицинской помощью только тогда, когда
возникает недержание мочи. В этой связи необ­
ходимо отметить, что у 55-65% пациентов с не­
держанием мочи при уродинамическом обсле­
довании выявляется НД.
Причина развития НД остается неизвестной.
Отмечено, что частота заболевания увеличива­
ется с возрастом. Выявлена связь между разви­
тием НД и наличием инфравезикальной об­
струкции, предшествующими операциями на
тазовых органах, воспалительными заболевани­
ями мочевого пузыря.
Лечебные мероприятия у больных с НД
можно разделить на два направления: медика­
ментозное и немедикаментозное. Необходимо
отметить, что при сочетании НД и инфравези­
кальной обструкции в первую очередь необхо­
димо восстановить нормальный отток мочи из
мочевого пузыря и только затем проводить ле­
чение собственно НД.
Медикаментозное лечение НД направлено
на уменьшение сократительной активности дет­
рузора и увеличение емкости мочевого пузыря.
С этой целью применяют антагонисты кальция,
ингибиторы простагландинов, трициклические
антидепрессанты, антихолинергические препа­
раты. Последние на сегодняшний день являются
основными средствами лечения НД. Эффект антихолинергических препаратов обусловлен бло­
кированием постганглионарных парасимпати­
ческих холинорецепторов гладких мышц моче­
вого пузыря, активация которых индуцирует
сокращение детрузора. Одним из таких лекарст­
Новые лекарства и новости фармакотерапии, 4/2002
венных средств является дриптан (оксибутинина гидрохлорид). Этот препарат оказывает не
только холинолитическое, но и выраженное папавериноподобное спазмолитическое действие
на гладкие мышцы мочевого пузыря. Однако
оксибутинина гидрохлорид, обладая несомнен­
ными достоинствами при применении в обыч­
ных дозах (15 мг в сутки), может вызывать по­
бочные эффекты (сухость во рту, диарею, тош­
ноту) и способствовать увеличению количества
остаточной мочи, а его действие в большинстве
случаев ограничено временем приема препара­
та. Поэтому повышение эффективности и мини­
мизация побочного действия лекарственных
средств для лечения НД являются на сегодняш­
ний день весьма актуальной проблемой.
Целью второго основного направления лече­
ния НД - немедикаментозного является измене­
ние у больного стереотипа мочеиспускания за
счет нормализации режима опорожнения моче­
вого пузыря. С этой целью проводят так называ­
емую "тренировку мочевого пузыря" (bladder
training): больного инструктируют мочиться не .
когда возникает позыв, а через заранее установ­
ленные интервалы времени, например каждые
1,5 ч с последующим увеличением этого вре­
менного промежутка. Несомненным достоинст­
вом тренировки мочевого пузыря является от­
сутствие побочных эффектов и ограничений к
последующим видам лечения, а также непосред­
ственное участие пациента в формировании ле­
чебной программы. Эта методика способствует
значительному улучшению больным контроля
за функцией мочевого пузыря. В то же время
значительное число больных не способно сдер­
живать императивные позывы и формировать
тем самым новый стереотип мочеиспускания. Для
облегчения этой задачи ряд авторов рекоменду­
ют проводить тренировку мочевого пузыря на
фоне применения медикаментозной терапии.
Материал и методы. Под наблюдением в
клинике урологии Санкт-Петербургского го­
сударственного медицинского университета
им. И.П. Павлова находились 47 больных с НД
(26 женщин и 21 мужчина) в возрасте от 26 до
72 лет. Всем пациентам назначали дриптан
(оксибутинина гидрохлорид) в начальной дозе
2,5 мг 2 раза в день (5 мг в сутки). При недоста­
точной эффективности дозу препарата увели­
чивали до 2,5 мг 3 раза в день (7,5 мг в сутки).
Продолжительность лечения составляла 3 мес.
Одновременно с медикаментозной терапией про­
водили тренировку мочевого пузыря. С этой це­
лью больным рекомендовали соблюдать режим
мочеиспускания, т. е. мочиться через определен­
ные, заранее согласованные с врачом интервалы
времени. Указанный промежуток времени в на­
чале курса лечения равнялся 1,5 ч, через 1 мес
увеличивался до 2 ч, а еще через 1 мес - до 2,5 ч.
29
Пациента инструктировали мочиться не когда
появлялся позыв на мочеиспускание, а в точно
назначенное время. В случае если больной не
сумел сдержать императивный позыв, следую­
щее мочеиспускание все равно должно быть в
плановое время.
У всех получавших лечение больных име­
лась уродинамически доказанная НД и наблю­
далась поллакиурия. Под последней в данном
исследовании мы принимали частоту мочеиспу­
сканий за сутки больше 8. У 18 (38,3%) больных
имело место ургентное недержание мочи.
Мы не включали в исследование больных с
НД, сочетающейся с инфравезикальной об­
струкцией (выявляемой по результатам микционной цистометрии), неврологическими заболе­
ваниями, другими урологическими заболевани­
ями, сопровождающимися нарушением акта
мочеиспускания (камни или опухоль мочевого
пузыря, рак предстательной железы и т. д.),
острыми или хроническими в активной фазе
воспалительными заболеваниями мочевых ор­
ганов, а также при наличии противопоказаний к
антихолинергической терапии (глаукома, сте­
ноз желудочно-кишечного тракта и др.).
Все больные были подвергнуты комплекс­
ному урологическому и уродинамическому об­
следованию перед началом и после окончания
(т. е. через 3 мес) лечения НД. Ежемесячно для
оценки выраженности поллакиурии больные за­
полняли дневник мочеиспускания, в котором
отмечали частоту мочеиспусканий и количество
эпизодов недержания мочи.
Состояние функции мочеиспускания и эф­
фективность лечения оценивали на основании
субъективной оценки пациентами (излечение,
улучшение, без изменений), изменения часто­
ты мочеиспускания и эпизодов ургентного
недержания мочи (на основании дневника моче­
испускания). Всем больным до начала и по
окончании лечения выполнялось комплексное
уродинамическое исследование, включавшее
урофлоуметрию, микционную цистометрию
(исследование "давление - поток"), оценку объ­
ема остаточной мочи, получаемого при катете­
ризации больного перед началом цистометрии.
Переносимость дриптана (оксибутинина гид­
рохлорида) определяли по субъективной оценке
пациентом и наличию подобных эффектов.
Результаты и их обсуждение. Результаты
3-месячного комплексного лечения больных с ги­
перактивностью детрузора указывают на его высо­
кую эффективность. Об этом свидетельствовали
как субъективная оценка своего состояния па­
циентами, так и положительная динамика объек­
тивных параметров (частота мочеиспускания, ре­
зультаты уродинамических исследований).
По окончании приема оксибутинина гидро­
хлорида 9 (19,2%) больных отметили полное ис­
чезновение симптомов нарушения мочеиспуска­
ния, 33 (70,2%) - улучшение, а 5 (10,6%) - отсут­
ствие изменений в симптоматике заболевания.
Наряду с улучшением субъективных показа­
телей клинического течения НД выявлена поло­
жительная динамика объективных параметров.
30
Отмечено значительное снижение частоты мо­
чеиспускания за сутки: если до начала лечения
она составляла 14,4±2,7, то через 1 мес от начала
лечения - 9,2±2,4, через 2 мес - 8,5+2,3 и через
3 мес - 8,2±1,8. При этом наблюдалось умень­
шение частоты ургентного недержания мочи.
Данный симптом до лечения имел место у
18 (38,3%) пациентов, а после его окончания только у 4 (8,5%).
Комплексное лечение НД способствовало нор­
мализации функции мочевого пузыря в фазу на­
копления. Это проявлялось снижением непро­
извольной сократительной активности детрузо­
ра и увеличением емкости мочевого пузыря.
При анализе параметров мочеиспускания в фазу
выделения мы не выявили снижения эвакуаторной способности мочевого пузыря. Так, после
окончания курса лечения не отмечено снижения
максимальной скорости тока мочи и увеличения
объема остаточной мочи. Одним из возможных
объяснений этого может быть то, что оксибутинин не применялся больными с клиническими и
уродинамическими признаками инфравезикаль­
ной обструкции, а также то, что использовались
низкие дозы антихолинергического препарата.
Переносимость оксибутинина гидрохлорида
в применяемых нами дозах (5-7,5 мг/сут) была
удовлетворительной. Ни одному из больных не
потребовалось отмены или снижения дозы пре­
парата. Наблюдаемые побочные эффекты были
обусловлены антихолинергической активно­
стью препарата и исчезали после окончания его
приема. Самой частой жалобой пациентов было
появление сухости во рту (23,4%), реже отмеча­
лись тошнота (17,0%), дискомфорт в эпигастральной области (10,6%), диарея (4,3%). Побоч­
ные эффекты появлялись к началу 2-й недели
лечения и исчезали после прекращения приема
препарата.
При лечении больных с НД необходимо учи­
тывать, что за время болезни у пациентов выра­
батывается своеобразный стереотип мочеиспу­
скания. Он заключается в стремлении опорож­
нить мочевой пузырь, как только возникает
даже незначительный позыв, что обусловлено
страхом перед возможным неудержанием мочи.
Поэтому одной из целей лечебных мероприятий
у больных с НД является изменение этого сте­
реотипа. Применение наряду с медикаментоз­
ной терапией оксибутинином тренинга мочево­
го пузыря способствовало повышению эффек­
тивности лечения. Больные, соблюдая интервал
между мочеиспусканиями, старались увеличи­
вать этот промежуток времени. Данная задача
существенно облегчалась одновременным при­
емом антихолинергического препарата, снижа­
ющего сократительную активность детрузора.
В свою очередь применение тренинга мочевого
пузыря позволяет добиться хорошего клиниче­
ского эффекта при назначении минимальных
доз оксибутинина, что приводит к меньшей час­
тоте появления побочных эффектов холинолитиков, а также дает надежду на сохранение тера­
певтического эффекта и после окончания 3-ме­
сячного курса лечения.