диагностическая конвексная эндосонография при заболеваниях
advertisement
На правах рукописи Булганина Наталья Анатольевна ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КОНВЕКСНАЯ ЭНДОСОНОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА 14.01.17 – хирургия 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 г. 3 Работа выполнена в отделении эндоскопической хирургии Учреждения РАМН Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук Э.А. Годжелло доктор медицинских наук Е.П. Фисенко ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Старков доктор медицинских наук, профессор В.В. Соколов ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита диссертации состоится 28 сентября 2010 г. в 15 часов на заседании Диссертационного Ученого совета (Д 001.027.02) Учреждения РАМН Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Адрес: 119991, г. Москва, Абрикосовский пер., д.2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения РАМН РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Автореферат разослан 6 июля 2010 г. Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук Э.А. Годжелло 4 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Эндосонография расширила диагностические возможности гастроинтестинальной эндоскопии, позволив во время одного исследования визуально оценить состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и изучить послойное строение стенки полых органов и прилежащих к ней структур, локализовать патологический процесс по отношению к слоям, оценить глубину инвазии, вовлечение лимфоузлов и сосудов и, следовательно, уточнить стадию заболевания и решить вопрос о выборе метода лечения (Aibe T. et al., 1992; Bhutani M.S. et al., 1997; Hizawa K. et al., 2002; Sotoudehmanesh R. et al., 2005; Gilbert D., Penman I.D., 2008). До появления методики эндосонографии только при гистологическом исследовании было возможно определить глубину инвазии опухоли. Большинство исследований, посвященных эндосонографической диагностике, выполнены при помощи эндоскопов с датчиками радиального сканирования (Yasuda K. et al., 1987; Okai T. et al., 1991; Izumi Y. et al., 1999; Bhutani M.S. et al., 2002; Fusaroli P. et al., 2002; Kutup A. et al., 2007; Kubo H. et al., 2009). Продольное сканирование, которое изначально разрабатывалось для вмешательств под контролем эндосонографии, открыло более широкие перспективы для эндосонографической диагностики и лечения (Bhutani M.S., 2003; Сollins D. et al., 2006; Kahaleh M. et al., 2006; Katanuma A. et al., 2007; Yamao K. et al., 2009; Seewald S. et al., 2009; Gonzales J.M. et al., 2009). Однако прежде необходимо освоить принципы анатомического ориентирования для четкой топической диагностики при продольном сканировании (Barthet M. et al., 2007). Работы об использовании эхоэндоскопов с конвексным или линейным датчиками для диагностики и стадирования бластоматозных опухолей, доброкачественных заболеваний и подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта немногочисленны и опубликованы достаточно давно на этапах начального освоения метода. Однако уже в них указано на довольно высокую его информативность и точность (Tanaka M. et al., 1990; Hunerbein M. et al., 1996; Vilmann P. et al., 1998; Rosch T. et al., 2001). Тем не менее, основная направлен5 ность использования продольного сканирования прослеживается в качестве инструмента для тонкоигольной пункции после ранее выполненного радиального эндоУЗИ (Bhutani M.S. et al., 1997; Eloubeidi M.A. et al., 2004; Al-Haddad M. et al., 2008). В России эндосонография также в основном выполняется эндоскопами, имеющими датчики радиального сканирования, и исследования сосредоточены преимущественно на заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны (Будзинский А.А. и соавт., 2007; Галкова З.В. и соавт., 2007; Неустроев В.Г. и соавт., 2007; Оноприев А.В. и соавт., 2007; Старков Ю.Г. и соавт., 2007), равно как и немногочисленные работы, посвященные конвексной эндосонографии и ЭУС-ТИП (Нечипай А.М. и соавт., 2007; Старков Ю.Г. и соавт., 2008). До настоящего времени не проводилось целенаправленное исследование возможностей эндосонографии с использованием эхоэндоскопа с конвексным датчиком для оценки глубины и распространенности патологического процесса при новообразованиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта, структуры опухоли, а также возможности и безопасности последующего выполнения эндоскопических вмешательств, в том числе и под ультразвуковым контролем. Цель работы: изучить возможность применения эндосонографии в режиме продольного сканирования для диагностики заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Задачи исследования: 1) оценить достоверность предоперационного стадирования злокачественных опухолей пищевода и желудка при применении продольного эндоУЗИ; 2) изучить результаты применения продольного сканирования при доброкачественных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта; 3) усовершенствовать диагностику подслизистых образований верхних отделов пищеварительного тракта; 4) определить значение диагностической продольной эндосонографии для выработки лечебной тактики у больных с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта различной этиологии. 6 Научная новизна. 1. Впервые изучена и научно обоснована возможность использования эндоскопического продольного сканирования в качестве метода первичной эндосонографической диагностики при заболеваниях верхних отделов желудочнокишечного тракта. 2. Изучены непосредственные результаты и оценена точность T- и N-стадирования злокачественных опухолей пищевода и желудка при продольной эндосонографии. 3. Оценена эффективность эндоУЗИ в продольном режиме сканирования при воспалительных заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. 4. Разработана и обоснована последовательность лечебно-диагностичес- ких действий, включающих конвексное эндоскопическое ультразвуковое исследование и тонкоигольную пункцию под эндосонографическим контролем, при злокачественных поражениях и подслизистых образованиях органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта для улучшения диагностики этих состояний. 5. Показано, что внедрение диагностической конвексной эндосоногра- фии в клиническую практику влияет на выбор метода лечения и его объем. Практическая значимость работы. 1. Убедительно доказано, что конвексная эндосонография может приме- няться в широкой клинической практике у больных с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта как единственная диагностическая эндоскопическая ультразвуковая методика и не требует дополнения радиальной ультрасонографией. 2. Показано, что использование эхоэндоскопа с продольным режимом сканирования сокращает количество сложных эндосонографических исследований, поскольку позволяет совместить диагностический этап с выполнением тонкоигольной пункции для морфологической верификации диагноза. 3. Установлено, что создание акустического окна за счет введения жид- кости в просвет полого органа позволяет получить четкую эндосонографическую картину послойного строения стенки при продольном сканировании и таким об7 разом уменьшить степень сдавления зоны поражения дистальным концом эндоскопа и снизить вероятность диагностической ошибки. 4. Определены основные правила для четкой визуализации патологиче- ского очага и корректной интерпретации получаемого ультразвукового изображения при прецизионном продольном сканировании области поражения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. 5. Оценено значение продольной эндосонографии для определения воз- можности и целесообразности последующего выполнения эндоскопических вмешательств. Внедрение в практику. Метод продольного сканирования внедрен и используется в качестве первичного эндосонографического метода при различных заболеваниях органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта в практике отделения эндоскопической хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на XI, XIII и XIV Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии, 2007, 2009, 2010 гг.; международной научно-практической конференции «Новые технологии в эндоскопии желудочно-кишечного тракта», Москва, 2008 г.; 14-й Российской гастроэнтерологической неделе, Москва, 2008 г.; IX съезде научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школе последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ, Москва, 2009 г.; международной научно-практической конференции с прямой видеотрансляцией из операционной «Новые технологии в эндоскопии. Эндосонография», Москва, 2009 г.; совместной научной конференции сотрудников отделения эндоскопической хирургии и отдела инструментальной диагностики РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 21.05.2010 г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в издании, рекомендованном ВАК. Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 209 источников, из них 44 отечественных и 165 зарубежных. Работа из8 ложена на 163 страницах, содержит 17 таблиц, 1 диаграмму, 2 схемы и иллюстрирована 58 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика и результаты предварительного обследования пациентов С ноября 2005 года по март 2010 года в отделении эндоскопической хирургии РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН эндосонографические исследования в режиме продольного сканирования были выполнены у 138 пациентов с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Исследование носило пилотный (поисковый) характер – накопление количества наблюдений и оценка возможностей метода на основе анализа полученных результатов происходили по мере освоения методики и были предназначены для получения предварительных данных, важных для планирования дальнейших этапов исследования. Из общего числа больных 55 (39,9%) находились на лечении в клинике, а 83 (60,1%) пациента обследованы амбулаторно. Больные были в возрасте от 19 до 86 лет, старше 60 лет – 52 (37,7%). Женщин было 63 (45,7%), мужчин – 75 (54,3%). До обращения в отделение эндоскопической хирургии 132 больных были предварительно обследованы (УЗИ, рентгенография, КТ или МРТ, ПЭТ). ЭГДС выполняли всем пациентам в отделении эндоскопической хирургии независимо от результатов сделанных ранее эндоскопических исследований. По результатам ЭГДС 138 больных были разделены на две группы. В первую группу вошли 72 пациента, у которых было или с большой долей вероятности предполагалось бластоматозное поражение пищевода и желудка, а также те больные, у которых клиническая и эндоскопическая картина, а также результаты дополнительных методов обследования не позволяли достоверно исключить злокачественный характер процесса. По результатам гистологического исследования биопсийного материала в первой группе были выделены подгруппы: I – злокачественные опухоли (43) и II – роста опухоли не найдено (29). 9 I подгруппа. По локализации у 3 пациентов была аденокарцинома пищевода, у 2 - кардиоэзофагеальный рак, у 2 – рак желудка с переходом на пищевод, у 36 - опухоль желудка. По макроскопическим признакам ранняя форма бластоматозного поражения (T0) предполагалась у 18 больных. II подгруппа. Из 29 пациентов II подгруппы при эндоскопическом исследовании у 11 больных были обнаружены перестройка рельефа слизистой, утолщение складок, вялая перистальтика, очаговое неравномерное утолщение и инфильтрация стенки, множественные поверхностные рубцы и язвенные дефекты. У 9 больных имелись единичные и множественные полиповидные образования желудка и двенадцатиперстной кишки, у 4 - рубцовая деформация желудка с конвергенцией складок, у 3 - признаки гастрита, у 2 - язвенные дефекты желудка. При гистологическом исследовании биопсийного материала были диагностированы: гиперпластические полипы или аденомы желудка с дисплазией эпителия разной степени тяжести - 7; грануляционная ткань, фиброзные изменения – 2; элементы хронической язвы – 2; различные типы хронического гастрита - 18 (из них у 1 пациента ЭГДС выполнялась после нескольких курсов полихимиотерапии по поводу лимфомы желудка, у 7 пациентов была определена лимфоидная инфильтрация стромы, среди которых у 5 была предположена лимфома желудка). Вторую группу составили 68 пациентов, у которых при ЭГДС были выявлены выбухание или нависание стенки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки различного генеза. Несовпадение числа наблюдений в двух группах с общим количеством больных связано с тем, что у 2 больных из первой группы с верифицированным раком желудка были выявлены также подслизистые образования пищевода. У 68 пациентов было диагностировано 73 выбухания стенки органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта, локализовавшихся в пищеводе (26), желудке (42) и двенадцатиперстной кишке (5). На основании анамнеза, результатов диагностических исследований лучевыми методами, данных ЭГДС и результатов гистологического исследования был осуществлен дифференцированный подход к объему задач и вопросов, требующих решения, при выполнении диагностического эндоУЗИ в режиме продольного 10 сканирования. В I подгруппе эндосонография была необходима для определения глубины инвазии опухоли (Т-стадирование) и наличия регионарных метастатически измененных лимфоузлов (N-стадирование). Во II подгруппе эндосонография являлась последним уточняющим методом для окончательного суждения о характере процесса. У пациентов II группы оставались неясными взаимоотношения выбухания и стенки полого органа, а в случае интрамуральной локализации необходимо было определить, в каком слое расположена опухоль, и оценить возможность ее эндоскопического удаления. Методика продольной эндосонографии и тонкоигольной аспирационной пункции под контролем эндоУЗИ Эндоскопические ультразвуковые исследования выполняли с помощью видеоэндоскопической системы фирмы Fujinon серии 2200 с эхоэндоскопом EG 250US (Fujinon, Япония). Система ультразвуковой диагностики Nemio модель SSA-550A (Toshiba, Япония) для преобразования ультразвуковых волн от датчика смонтирована на отдельной стойке. На дистальном конце эхоэндоскопа располагается скошенная (30º) оптика, обеспечивающая поле зрения в 120º, и ультразвуковой электронный конвексный датчик с частотой 7,5 МГц. Угол сканирования составляет 100° под углом 60º к оси эндоскопа. Сканирование производится в серошкальном В-режиме с поддержкой режима цветового допплеровского картирования. Для тонкоигольной пункции под эндосонографическим контролем (ЭУСТИП) использовались пункционные иглы фирмы Cook (Wilson-Cook Medical Inc., Winston-Salem, NC, USA) диаметром 19G. В подавляющем большинстве случаев эндоУЗИ проводили под внутривенной седацией. При поражениях больших размеров ориентировались преимущественно по ультразвуковой картине, при небольших размерах исследуемого объекта вначале уточняли его локализацию визуально и затем осуществляли прицельное сканирование в данном месте. Для правильной интерпретации ультразвуковой картины стремились получить изображение смежных структур - крупных сосудов и соседних органов. При получении адекватного ультразвукового изображения 11 путем непосредственного контакта датчика с областью-«мишенью» или через слой воды оценивали значимые параметры в зависимости от характера поражения. Нами были определены основные правила для хорошей визуализации патологического очага и корректной интерпретации получаемого ультразвукового изображения при использовании конвексного датчика. В 10 случаях непосредственно во время диагностического эндоУЗИ было принято решение о выполнении ЭУС-ТИП для морфологической верификации диагноза. Результаты конвексного эндоУЗИ у пациентов с предполагаемым диагнозом злокачественного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (I группа пациентов) I подгруппа I группы. Стадирование злокачественных опухолей проводилось в соответствии с TNM-классификацией 1997 года. Перед буквенным обозначением стадии инвазии, установленной при эндосонографии, ставилась буква «U» (ultrasonography), например UT1, UN1. Т-стадирование. Прерывание наружного контура и визуализация патологического процесса в виде неоднородной массы за пределами стенки, а также прорастание в соседние органы, свидетельствовало о стадии UТ4. Если наружный контур был нечетким, неровным или, как в одном из наших наблюдений, утолщенным, но все же сохраненным, а дифференцировка остальных слоев была нарушена, то признаки соответствовали стадии UТ3. При визуализации прерывания подслизистого слоя с нечеткими, утолщенными краями, в то время как наружный слой сохранялся четким, признаки соответствовали стадии UТ2. Локальное утолщение слизистого и подслизистого слоев или истончение подслизистого слоя соответствовали стадии UТ1 При эндоскопических признаках ранних форм бластоматозного процесса (18) при эндосонографии общая толщина стенки составляла от 5,8 мм до 15 мм. Наблюдалось преимущественное утолщение слизистого и подслизистого слоев, иногда мышечного слоя. Дифференцировка всех слоев была сохранена. У 25 больных при ЭУС были установлены UT2-UT4 стадии опухолевой инвазии (табл. №1). При распространенной форме опухоли толщина стенки была от 6 мм 12 до 50 мм с нарушением дифференцировки слоев. Таблица №1. Стадии опухолевого процесса, определенные при эндоУЗИ (T-стадирование) UТ1 UT2 UT3 UT4 Всего больных 14 5 14 10 43 Из 18 больных, у которых при эндоскопическом исследовании был предположительно выявлен ранний рак (Т0), при эндоУЗИ у 14 была определена стадия UТ1, соответствующая инвазии слизистого и подслизистого слоев. При гистологическом исследовании операционного материала было выявлено, что опухоль не выходит за пределы мышечной пластинки слизистого слоя у 10 из них, а у 4 имеется инвазия подслизистого слоя, то есть стадия Т1. При этом разночтений в ультразвуковом стадировании не было – у всех 14 пациентов морфологические изменения укладывались в эндосонографические критерии стадии UТ1. Из оставшихся 4 пациентов при эндоУЗИ у 1 была установлена стадия UT2, а у 3 - UT3. У пациента с установленной стадией UT2 при морфологическом исследовании диагностирована стадия опухолевой инвазии Т1, а из 3 больных со стадией UT3 – Т0, Т1 и Т2. Таким образом, по данным гистологического исследования операционного материала из 18 больных рассматриваемой группы у 11 была установлена стадия Т0, у 6 - Т1, у 1 - Т2 (табл. №2). По нашим данным при использовании конвексного датчика с частотой 7,5 МГц эндосонографическиe признаки не позволяют достаточно четко разграничить две категории – внутрислизистый рак (Т0) и рак с инвазией в подслизистый слой (Т1). У этих больных при сканировании с частотой 7,5 МГц мы могли установить только стадию UT1. В целом при более грубой оценке имеющихся изменений из 18 пациентов с визуальной картиной раннего рака желудка у 17 опухолевое поражение было ограниченным и не выходило за пределы слизистой оболочки и подслизистого слоя. При эндоУЗИ правильное стадирование (UT1) было достигнуто у 14 (77,8%) пациентов. У 4 (22,2%) пациентов по данным эндосоно- 13 графии была установлена более распространенная стадия бластоматозного процесса. Таблица №2. T-стадирование при макроскопических ранних формах рака желудка по данным эндосонографии с частотой 7,5 МГц и морфологического исследования Эндосонография Гистологическое исследование Т0 11 Т1 14 6 Т2 1 1 Т3 3 - Всего 18 18 Из 43 был оперирован 41 (95,3%) пациент. У 2 больных хирургическое лечение не предпринималось в связи с распространенностью опухолевого поражения (стадия T4N2M1), что было установлено и подтверждено различными диагностическими методами, включая эндоУЗИ. У 35 (85,4%) из 41 больного глубина инвазии опухоли, определенная при ЭУС, совпала с данными гистологического исследования операционного материала: Т0-Т1 - у 14 пациентов, Т2 - у 4, Т3 - у 10, Т4 - у 7. В 6 (14,6%) случаях были допущены ошибки. У 5 пациентов по данным эндосонографии была установлена более распространенная стадия бластоматозного процесса (табл. №3). Поскольку было установлено, что при эндосонографии с частотой 7,5 МГц не представлялось возможным различить инвазию только слизистого слоя от инвазии слизистого и подслизистого слоев, в таблице наблюдения, относящиеся к стадии Т0, входят в раздел стадии Т1, так как в обоих случаях поражение было ограниченным и не выходило за пределы слизистой оболочки и подслизистого слоя. Диагностическая точность конвексной эндосонографии для Т-стадирования при ограниченных формах бластоматозного поражения составила 83,3% с чувствительностью 82,4% и специфичностью 100%; точность во всей группе оперированных больных - 85,4%. В целом в данной подгруппе из 43 пациентов, включая двух неоперированных больных, степень инвазии опухоли была определена правильно в 37 (86%) наблюдениях. 14 Таблица №3. Сравнение результатов Т-стадирования, полученных при эндосонографии и при морфологическом исследовании операционного материала при злокачественных опухолях пищевода и желудка Проведенные исследования Совпадение результатов Стадия Эндосонография Т1 Гистологическое исследование T0-10 Число больных Всего оперированных Т1-4 14 Т2 Т3 Несовпадение результатов Всего n (%) Т4 Стадия Т2 35 Т2 Т3 Т4 4 10 7 (85,4%) Т1 1 Т3 T0-1 Т1-1 2 Т4 Всего n (%) Т3 Т2 6 Т0 Т2 Т3 1 1 1 (14,6%) 41 (100%) N-стадирование проводили по факту обнаружения лимфоузлов независимо от их размеров и формы. По данным эндосонографии у 22 больных лимфоузлов обнаружено не было (UN0). У 21 из 43 больных были выявлены единичные или множественные лимфоузлы с четкими ровными контурами, равномерно пониженной эхогенности, однородной структуры, что позволило предположить их метастатическое поражение и определить стадию UN1. Из них у 2 неоперированных больных с глубиной инвазии опухоли UТ4 данные о наличии множественных метастатических лимфоузлов, полученные при помощи ЭУС, были подтверждены при других дополнительных методах исследования. Наличие метастатических лимфоузлов (UN1) при эндоУЗИ было правильно оценено у 15, а их отсутствие (UN0) у 18 из 41 оперированного пациента. В целом состояние лимфоузлов оценено правильно у 33 (80,5%) больных. Стадия N была определена неверно у 8 (19,5%) пациентов (табл. №4). Диагностическая точность конвексной эндосонографии для N-стадирования составила 80,5%, чувствительность – 78,9%, специфичность – 81,8%. Во всей I подгруппе (43 пациента) N-стадирование было выполнено адекватно у 35 (81,4%) больных. 15 Таблица №4. Сравнение результатов N-стадирования, полученных при эндосонографии и при морфологическом исследовании операционного материала при злокачественных опухолях пищевода и желудка Лимфоузлы отсутствуют Лимфоузлы обнаружены Всего больных Эндосонография 22 19 41 Гистологическое исследование 18 15 33 Ошибки при ЭУС 4 4 8 Т-стадия T1 T3 T3 T3 T1 T1 T3 T4 II подгруппа I группы. Среди 11 пациентов, у которых по данным ЭГДС нельзя было исключить бластоматозное поражение желудка, у 4 предполагался диагноз лимфомы желудка. Данные эндоУЗИ у 5 пациентов свидетельствовали о воспалительных изменениях – у 4 из них стенка желудка была с четкой дифференцировкой слоев, отмечалось утолщение слизистого слоя. У одного больного из-за рубцового стеноза пищеводно-желудочного перехода эндоУЗИ выполнялось над верхним краем сужения: выше сужения отмечалось утолщение стенки до 6 мм с потерей дифференцировки слоев, наружный контур прослеживался не на всем протяжении. В параэзофагеальной клетчатке определялся лимфоузел диаметром 1 см с признаками воспалительных изменений. Оперативное вмешательство не предпринималось. У 3 из 11 пациентов стенка желудка была утолщена от 8 мм до 12 мм. Причем, у двух из 3 пациентов дифференцировка слоев была сохранена, но у одного больного был утолщен преимущественно подслизистый слой, а у другого – мышечный. Было сделано заключение, что в одном случае имелось инфильтративное поражение желудка по типу скирра, а во втором случае – болезнь Менетрие. У 1 пациента было сделано заключение о злокачественной опухоли UT3N1M0. Все три пациента были оперированы. При операции у 2 пациентов были выявлены опухоли желудка, у 1 – панкреатит. У оставшихся 3 из 11 пациентов при эндоУЗИ определялось утолщение стенки желудка до 10,5 мм. Частично прослеживался слизистый гипоэхогенный слой, подслизистый и мышечный слои сливались и были сниженной эхогенности. В одном случае лоцировались пакеты 16 гипоэхогенных лимфоузлов размерами до 1 см неоднородной эхоструктуры с неровными нечеткими контурами. Была диагностирована лимфома желудка. В дальнейшем диагноз злокачественной MALT-лимфомы был подтвержден при помощи иммуногистохимического исследования. Все пациенты получали специфическую химиотерапию с положительным эффектом. Один больной был оперирован в связи с рецидивом заболевания, что также было подтверждено при ЭУС. Среди 9 из 29 пациентов с полиповидными образованиями желудка и двенадцатиперстной кишки при морфологическом исследовании гиперпластические полипы и аденомы желудка с различной степенью дисплазии эпителия были диагностированы у 7 больных, хронические гастриты – у 2, из них у 1 морфологическая картина не позволяла исключить лимфому. При эндоУЗИ у 7 из 9 пациентов четко визуализировались локальные новообразования, выступающие в просвет органа, исходящие из слизистого слоя. У оставшихся 2 больных эндосонографическая картина позволила исключить злокачественное поражение стенки желудка (утолщение слизистого слоя, четкая дифференцировка слоев). Были оперированы 3 пациента, имевшие крупные полипы желудка (1 см, 2 см и 4 см) - данные ЭУС и гистологического исследования операционного материала полностью совпали. Среди 4 из 29 пациентов с рубцовой деформацией желудка у одного пациента ЭГДС выполнялась после нескольких курсов полихимиотерапии по поводу лимфомы желудка. Во время эндоУЗИ у 2 пациентов было отмечено прерывание подслизистого слоя, характерное для рубцевания доброкачественных язв. У 2 пациентов данные эндоУЗИ позволили подтвердить доброкачественную природу изменений стенки желудка, больные оперированы не были. У одного из 2 пациентов этой подгруппы с язвенными дефектами слизистой желудка при рентгенологическом исследовании в желудке определялась зона ригидности, кроме того, у него же имелась злокачественная опухоль толстой кишки; у другого больного была анемия неясного генеза. Четких эндосонографических признаков, позволяющих исключить злокачественное поражение, выявлено не было. При контрольной ЭГДС была определена положительная динамика, а гистологическое исследование биопсийного материала подтвердило доброкачествен17 ный характер изменений - были диагностированы хронические гастриты. Еще у 2 из 29 пациентов при рентгенологическом исследовании было сделано заключение об инфильтративном поражении желудка. При ЭГДС и эндоУЗИ признаков органического поражения выявлено не было. У оставшегося 1 из 29 пациентов рассматриваемой группы после резекции желудка по Ру по поводу бластоматозного поражения при ЭГДС и эндоУЗИ были признаки воспалительных и послеоперационных рубцовых изменений, что было подтверждено при биопсии. Таким образом, из 29 пациентов по результатам эндоУЗИ и других методов обследования у 2 было сделано заключение о наличии злокачественной опухоли желудка, у 3 – лимфомы желудка, у 2 – рубцовых изменений, у 7 – доброкачественных полипов, у остальных 15 пациентов изменения были трактованы как воспалительные (из них у 2 – отвергнут диагноз лимфомы желудка). В рассматриваемой подгруппе 22 из 29 пациентов не были оперированы, так как по результатам различных методов обследования, а также по данным эндосонографии, завершающей диагностический поиск, у 20 пациентов был подтвержден доброкачественный характер заболеваний, а у 2 – лимфома желудка и оперативное вмешательство не предполагалось. У оставшихся 7 больных были предприняты хирургические вмешательства. У 5 пациентов диагнозы, установленные при ЭУС и на операции, полностью совпали (3 - полипы желудка, 1 – рак желудка по типу скирра, 1 – лимфома желудка), а у 2 больных диагноз был неверным. В оценке диагностической точности ЭУС вследствие малого количества оперированных пациентов помимо морфологического исследования операционного материала мы опирались и на гистологическое исследование биопсийного материала. Правильные диагнозы были установлены у 27 из 29 пациентов, ошибки были допущены у 2 больных. Таким образом, диагностическая точность конвексной эндосонографии в этой подгруппе составила 93,1%. С целью сравнительного анализа диагностической точности конвексной эндосонографии по мере накопления опыта 72 больных с предполагаемым диагнозом злокачественного поражения органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта были разделены на две группы в соответствии с временными периодами: 18 - I период (освоения методики – ноябрь 2005 г. - 2006 г.) - 29 (40,3%) пациентов; - II период (накопления опыта – 2007 г. – март 2010 г.) - 43 (59,7%) пациента. Учитывая пилотный характер исследования, мы считали возможным сравнивать результаты эндоУЗИ в различные временные периоды исследования. Ошибками считали (Т-стадирование), так несовпадения и по как по выявлению глубине инвазии метастатических опухоли лимфоузлов (N-стадирование), а также ошибки в определении наличия или отсутствия злокачественной опухоли. В I периоде правильные диагнозы были установлены у 17 (58,6%) из 29 пациентов, неверные - у 12 (41,4%). Во II периоде совпадение диагноза было у 39 (90,7%) из 43, а ошибки допущены у 4 (9,3%) пациентов - различия достоверны (p<0,05). При верифицированных злокачественных опухолях пищевода и желудка эндосонографические исследования в I периоде были проведены у 25 больных, из которых у 14 (56%) стадии инвазии опухоли и поражения лимфоузлов были определены правильно, а у 11 (44%) допущены ошибки. Во II периоде эндоУЗИ было выполнено 18 пациентам; правильный диагноз был установлен у 15 (83,3%) из них, а ошибочный - у 3 (16,7%) больных. Различия между группами недостоверны (p>0,05). В первый временной период были оперированы 26 из 29 пациентов, во второй – 22 из 43 больных. В I периоде правильный эндосонографический диагноз был установлен у 14 (53,8%) из 26, а во II - у 18 (81,8%) из 22 оперированных - различия достоверны (p<0,05). Наибольшее количество ошибок пришлось на этап овладения методикой (ноябрь 2005 г. - 2006 г.) - неверных диагнозов было 12, 11 из них были допущены при установленном диагнозе злокачественной опухоли. Во второй период (2007 г. - март 2010 г.) было сделано 4 ошибки (диаграмма №1). Точность Т-стадирования у оперированных пациентов во II периоде составила 94,1%, чувствительность N-стадирования составила 100%, специфичность – 77,8%, точность – 88,2%. 19 Диаграмма №1. Сравнительный анализ диагностической точности ЭУС по мере накопления опыта за период с ноября 2005 г. по март 2010 г. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 4 12 39 17 20052006 20072010 12 4 неправильные диагнозы 14 18 правильные диагнозы опер 20052006 опер 20072010 Результаты эндоУЗИ при предполагаемом диагнозе подслизистых образований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (II группа) При ЭУС было выявлено 15 экстраорганных и 57 интрамуральных образований. Из 57 внутристеночных образований 40 были расценены как доброкачественные опухоли. Внутристеночные образования, определенные как доброкачественные интрамуральные опухоли, имели четкие ровные контуры и однородную структуру (гипоэхогенную, гиперэхогенную или анэхогенную), которая была идентична по своим ультразвуковым характеристикам мышечной (28), жировой (7) и соединительной (3) тканям или жидкостным образованиям (2). Было предположено, что по своему строению эти опухоли наиболее вероятно являются лейомиомами (28), липомами (7), фибромами (3) или кистами (2). В 7 случаях в гиперэхогенном подслизистом слое определялись образования смешанной неоднородной структуры с включениями гипоэхогенных однородных участков с четкими или нечеткими контурами – признаки, характерные для аберрантной поджелудочной железы. О злокачественной природе опухоли свидетельствовали следующие признаки: неоднородная структура, кистозные полости внутри образования, нечеткие неровные наружные контуры, размер ≥ 3 см. Злокачественный характер новообразования, исходящего из стенки полого органа, был предположен нами у 10 пациентов. Почти все такие образования располагались в мышечном слое, и мы предполагали наличие лейомиосаркомы или GIST. Среди них у 3 пациентов 20 были выявлены метастатические лимфоузлы и метастазы в печени. У 7 из 10 пациентов была выполнена ЭУС-ТИП. У 15 из 68 пациентов было выявлено, что причиной выбуханий стенки являются образования соседних органов или прилежащие неизмененные соседние органы. При экстраорганной локализации злокачественные новообразования были предположены у 3 пациентов. У оставшегося 1 пациента наличие новообразования не подтвердилось. ЭУС-ТИП была выполнена у 10 пациентов с интрамуральными новообразованиями. У 7 из них при эндоУЗИ было сделано предположение о возможной злокачественной природе опухоли. В 2 случаях из 10 попытки ЭУС-ТИП были неудачными – образования размером 1 см и 8 см имели чрезвычайно плотную консистенцию. В 4 наблюдениях было получено недостаточное количество материала, кровь, фибрин. У оставшихся 4 пациентов благодаря ЭУС-ТИП был поставлен точный предоперационный диагноз. Из 68 больных всего были оперированы 35 (51,5%) пациентов: 26 - по поводу новообразований грудной или брюшной полостей, являвшихся причиной выбухания стенки полого органа (из них 3 – эндоскопическим способом), 9 – по другим показаниям, связанным с основным заболеванием. Оставшимся 33 пациентам рекомендовано динамическое наблюдение. У 7 из 9 пациентов, оперированных в связи с основным заболеванием, какое-либо вмешательство по поводу подслизистых образований не предпринималось. Из них у 5 пациентов со злокачественными опухолями органов (2 - рак желудка, 1 - опухоль печени, 1 - рак прямой кишки, 1 - опухоль поджелудочной железы) была изменена тактика хирургического лечения в сторону уменьшения объема оперативного вмешательства, так как по данным эндоУЗИ подслизистые образования не отвечали критериям злокачественности, отличались по эхоструктуре от основных опухолей и не были связаны с ними. У 2 из 9 пациентов новообразования при эндоУЗИ не были обнаружены, при операции опухоли также обнаружены не были. 21 Из 26 пациентов, оперированных по поводу патологических образований грудной и брюшной полостей при эндоУЗИ у 7 были диагностированы экстраорганные, у 19 пациентов - интрамуральные образования. Определение диагностической точности эндоУЗИ проводилось у 25, поскольку одному пациенту было выполнено эндоскопическое стентирование пищевода по поводу его сдавления конгломератом увеличенных лимфоузлов и гистологическое исследование не проводилось. Из 25 пациентов совпадение данных, полученных при эндосонографии и морфологическом исследовании операционного материала, по локализации опухоли относительно стенки полого органа было достигнуто у 23 (92%), по предполагаемой морфологической структуре – у 25 (100%). Специфичность – 83,3%, чувствительность – 94,7%, точность диагностики - 92%. Из 19 больных, оперированных по поводу интрамуральных подслизистых новообразований, совпадение эндосонографического и гистологического диагнозов по локализации опухоли в слоях стенки органа было у 18 (94,7%). Предположение о злокачественной природе опухоли при эндоУЗИ было сделано у 13 пациентов (10 – интрамуральные, 3 - экстраорганные). Из них были оперированы 12 пациентов. Предположительный диагноз злокачественного новообразования правильно был поставлен при эндосонографии у 10 (83,3%) из них. В целом, при оценке точности продольной эндосонографии в определении источника происхождения опухоли из 34 оперированных больных правильный диагноз был установлен у 32: точность диагностики – 94,1%. Ошибки были допущены в 2 (5,9%) случаях. При ретроспективном анализе у 42 из 68 больных имелось хотя бы по одному признаку злокачественности. По поводу новообразования было оперировано 22 пациента, а злокачественная природа опухоли была подтверждена при гистологическом исследовании операционного материала только у 11 из них. При анализе и сравнении данных, полученных при эндосонографии, с результатами гистологического исследования, мы пришли к заключению, что при эндоУЗИ однозначно верифицировать доброкачественные и злокачественные опухоли довольно трудно. В нашем исследовании злокачественные опухоли имели в основном не22 однородную структуру и размеры более 3 см. Лейомиомы и GIST обладают схожими ультразвуковыми характеристиками как по внутренней структуре, так и по источнику происхождения и локализации по отношению к слоям стенки полого органа. Поэтому крайне важно кроме гистологического изучения строения опухоли проводить иммуногистохимические исследования. Выводы 1. Эндосонография в режиме конвексного сканирования может быть использована в качестве метода первичной эндосонографической диагностики при заболеваниях органов верхних отделов пищеварительного тракта без предварительного радиального сканирования. 2. Точность предоперационной диагностики злокачественных опухолей пищевода и желудка при продольном сканировании достаточно высока и составляет для Т-стадирования 85,4%, для N-стадирования - 80,5%, чувствительность метода – 78,9%, специфичность – 81,8%. Однако конвексное сканирование с частотой 7,5 МГц не позволяет выполнять детальное Т-стадирование при ранних формах бластоматозного поражения. 3. Периопухолевые воспалительные изменения могут распространяться вплоть до серозы или адвентиции и по ультразвуковым критериям их сложно или невозможно отличить от опухолевой инфильтрации, что может приводить к гиперстадированию бластоматозного процесса. 4. Достоверные характерные дифференциально-диагностические признаки воспалительных заболеваний органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта при конвексном сканировании не выявлены. Таким образом, надежно дифференцировать воспалительный характер поражения от инфильтративной формы злокачественной опухоли и лимфомы желудка, опираясь только на данные эндосонографии, нельзя. 5. Конвексная эндосонография позволяет определять причину выбухания стенки органа верхних отделов желудочно-кишечного тракта, уточнить его локализацию и предположительное происхождение с точностью 94,1%. При необходи23 мости эндосонография в режиме продольного сканирования позволяет выполнить пункцию без смены эхоэндоскопа и получить морфологическую верификацию диагноза до операции. 6. Метод конвексной эндосонографии должен быть завершающим уточняющим методом в комплексе диагностических исследований для окончательного суждения о характере процесса. При отрицательном результате гистологического исследования к данным эндосонографии следует относиться критически и при обоснованных сомнениях (клиническая, эндоскопическая картины) решать вопрос в пользу оперативного лечения. 7. Данные, полученные при эндоскопической конвексной ультрасонографии, позволяют решать тактические вопросы ведения больного: динамическое наблюдение, паллиативное лечение или оперативное вмешательство, определить способ выполнения операции - хирургическим или эндоскопическим путем, а также уточнить ее объем. Практические рекомендации 1. Перед выполнением конвексного эндоУЗИ целесообразно выполнение диагностической эзофагогастродуоденоскопии тем специалистом, который впоследствии будет выполнять эндосонографию. 2. При предположительном диагнозе злокачественной опухоли или невозможности ее исключения по эндоскопической картине необходимо гистологическое исследование биопсийного материала. В сложных случаях эндосонография может оказаться полезной в выборе наиболее измененного участка для взятия прицельной биопсии. 3. Для избежания осложнений рекомендуется выполнять исследование с применением внутривенной седации. Недопустимо насильственное введение эхоэндоскопа. Для облегчения проведения эхоэндоскопа целесообразно наносить на наружную поверхность любрикант, содержащий анестетик местного действия. 4. Для снижения числа ошибок следует избегать чрезмерного сжатия стенки полого органа датчиком в местах, недоступных для заполнения водой, помимо 24 ротации эндоскопа изменять положение тела пациента, максимально полно исследовать зоны возможного метастазирования. 5. При конвексном сканировании срез проходит в продольном направлении и проследить все зоны возможного регионарного метастазирования очень трудно, поэтому N-стадирование при бластоматозных поражениях рекомендуется проводить не по числу выявленных лимфоузлов (количественному признаку), а по факту наличия или отсутствия визуализируемых лимфоузлов. 6. При крупных подслизистых новообразованиях наиболее важно оценить их связь со стенкой полого органа и окружающими структурами, а также соотнести эхографические характеристики образования с критериями злокачественности. Это может повлиять на выбор тактики лечения и объем оперативного вмешательства. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Эндосонография эндоскопом с датчиком линейного сканирования при злокачественных опухолях пищевода и желудка // Сборник тезисов 11-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, М., 18-20 апреля 2007 г., с. 104-107. (Соавт. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., Фисенко Е.П., Стройкова Я.А., Харнас С.С., Горовая Н.С., Сандриков В.А.) 2. Конвексная эндоскопическая ультрасонография при подслизистых новообразованиях верхних отделов пищеварительного тракта // Сборник тезисов 11-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, М., 18-20 апреля 2007 г., с. 102-104. (Соавт. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А.Фисенко Е.П., Стройкова Я.А., Харнас С.С., Горовая Н.С.) 3. Трудности использования конвексного эхоэндоскопа для диагностической эндосонографии при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта // Тезисы V Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, М., 2007 г., с. 144. (Соавт. Фисенко Е.П., Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., Стройкова Я.А.) 4. Особенности использования конвексного эхоэндоскопа для диагностической эндосонографии при новообразованиях верхних отделов пищеварительного тракта // Сборник тезисов 12-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, М., 23-25 апреля 2008 г., с. 127-130. (Соавт. Годжелло Э.А., Галлингер Ю.И., Фисенко Е.П.) 5. Конвексная эндоультрасонография в диагностике заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта // Материалы X симпозиума с международным участием “Новые возможности инструментальной диагностики”, М., 2008 г., с. 13-14. (Соавт. Годжелло Э.А., Фисенко Е.П.) 25 6. Сравнительный анализ диагностической точности конвексной эндосонографии при заболеваниях пищевода и желудка // Тезисы всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине», М., 5 декабря 2008 г., с. 211-212. (Соавт. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., Фисенко Е.П.) 7. Результаты конвексной эхоэндоскопии при новообразованиях верхних отделов пищеварительного тракта // Вестник хирургической гастроэнтерологии №4, 2008, Издатель ООО «Видар», с. 43. (Соавт. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., Фисенко Е.П.) 8. Эндосонографическая диагностика подслизистых образований верхних отделов ЖКТ конвексным эхоэндоскопом // Материалы IX съезда научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ (Приложение №1 к журналу "Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология" №2, 2009) с. 48-49, 217. (Соавт. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А.) 9. Диагностические ошибки эндосонографических исследований при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта // Тезисы XIII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 22-24 апреля 2009 года. с.101-104. (Соавт. Годжелло Э.А., Галлингер Ю.И.) 10. Наш опыт применения конвексной эндосонографии в диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта // «Вестник хирургической гастроэнтерологии» 2009; №1, издательство «Видар», с. 49-58. (Соавт. Годжелло Э.А., Галлингер Ю.И., Фисенко Е.П.) 11. Результаты диагностики заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки конвексным эхоэндоскопом // Тезисы XIV Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 21-23 апреля 2010 г. с.102105. (Соавт. Годжелло Э.А., Галлингер Ю.И.) 12. Эндосонография в режиме продольного сканирования при диагностике ранних форм рака пищевода и желудка // Тезисы XIV Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 21-23 апреля 2010 года. с.105-107. (Соавт. Годжелло Э.А., Галлингер Ю.И.) Список сокращений GIST - гастроинтестинальная стромальная опухоль (gastrointestinal stromal tumor) КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография УЗИ - трансабдоминальное (транскутанное) ультразвуковое исследование ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭндоУЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование ЭУС - эндоскопическая ультразвуковая сонография ЭУС-ТИП - тонкоигольная пункция под контролем эндосонографии 26
