диссертация Казачанской Е.Ф. - Саратовский государственный
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи КАЗАЧАНСКАЯ Елена Федоровна РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ, В УСЛОВИЯХ КАРДИОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО САНАТОРИЯ 14.01.11 – нервные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор И.Е. Повереннова Самара–2015 2 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление БЦС – брахиоцефальный ствол ВББ – вертебрально-базилярный бассейн ВСА – внутренняя сонная артерия ИБС – ишемическая болезнь сердца ИИ – ишемический инсульт ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела КТ – компьютерная томография КФР – качество функции равновесия МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография НАБИ – национальная ассоциация по борьбе с инсультом ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОСА – общая сонная артерия ПА – позвоночная артерия ПМА – передняя мозговая артерия СМА – средняя мозговая артерия ТИА – транзиторная ишемическая атака УЗДГ – ультразвуковая допплерография ФП – фибрилляция предсердий ХИМ – хроническая ишемия мозга ХМ – холтеровское мониторирование ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭМГ – электромиография ЭХО-КГ – эхокардиография NIHSS – National Institute of Health Stroke Scale 3 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………….5 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………….9 1.1. Острые нарушения мозгового кровообращения, развивающиеся на фоне кардиальной патологии ……………………………………………………………..9 1.2. Клинические и методологические аспекты ранней постинсультной реабилитации ………………………………………………………………………19 1.3. Реабилитация больных после инсульта в условиях кардионеврологического санатория …………………………………………………………………………...26 1.4. Факторы риска и профилактика нарушений мозгового кровообращения ...31 ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …………………………………………………….36 2.1. Общая характеристика собственных наблюдений ………………………….36 2.2. Методы исследования ………………………………………………………...37 2.2.1. Клинико-неврологическое исследование …………………………...37 2.2.2. Кардиологическое исследование ……………………………………39 2.2.3. Ультразвуковые методы исследования ……………………………...39 2.2.3.1. ЭХО-кардиография ………………………………………….39 2.2.3.2. Ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов..40 2.2.4. Методы нейровизуализации …………………………………………42 2.2.5. Методы статистической обработки результатов исследования …...43 ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ ……………………………………………………………………44 3.1. Этиологические факторы и варианты ишемического инсульта у исследованных больных …………………………………………………………...44 3.2. Неврологическая симптоматика у исследованных больных ……………….45 3.3. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных I группы ……………47 3.4. Данные дополнительных методов исследования …………………………...49 3.4.1. Лабораторные методы исследования ………………………………..49 4 3.4.2. Результаты ультразвукового исследования сердца …………………51 3.4.3. Результаты ультразвукового исследования магистральных сосудов головы и шеи ……………………………………………………………………….52 3.4.4. Данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга …………………………………………………………………….54 Резюме ……………………………………………………………………………...58 ГЛАВА 4. ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ КАРДИОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО САНАТОРИЯ..60 4.1. Кардионеврологический санаторий им. В.П. Чкалова г. Самары ………….60 4.2. Не медикаментозные методы коррекции …………………………………….63 4.3. Медикаментозная терапия и профилактика ОНМК ………………………...64 4.4. Физиотерапевтические методики …………………………………………….68 4.5. Особенности реабилитации больных, перенесших ОНМК на фоне кардиальной патологии ……………………………………………………………84 Резюме ……………………………………………………………………………...85 ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ РАННЕЙ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ ……………………………………………87 5.1. Динамика показателей по шкалам у исследованных больных …………….87 5.2. Многофакторный регрессионный анализ результатов терапии в группах исследованных больных …………………………………………………………...91 Резюме ……………………………………………………………………………...93 ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………………….94 ВЫВОДЫ …………………………………………………………………………102 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………………….104 ЛИТЕРАТУРА ……………………………………………………………………..105 ПРИЛОЖЕНИЯ …………………………………………………………………..135 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. Инсульт является актуальной проблемой современной медицины. Летальность после ишемического инсульта достигает 20% в течение первого месяца и около 25% в течение первого года. Более чем у половины выживших больных в течение последующих 5 лет наступает повторный инсульт, причем большинство случаев приходится на первый год (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2007). Ежегодно в России регистрируется около 100 тысяч повторных инсультов. Через 6 месяцев после инсульта инвалидизация наступает у 40% выживших больных. В течение первых 5 лет до 85% больных умирают или становятся инвалидами, и только 15% пациентов остаются трудоспособными (Суслина З.А. и соавт., 2011). Первостепенное значение для снижения смертности и инвалидности, особенно при тяжелых формах заболевания, имеет организация поэтапной помощи больным инсультом. Эта система в рамках программы Национальной Ассоциации Борьбы с Инсультом (НАБИ) успешно внедряется в регионах Российской Федерации. Результаты лечения инсультов последних лет показывают, что сокращается количество смертельных случаев, а также число инвалидов (Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2011). В связи с увеличением количества больных, перенесших инсульт, наряду с разработкой методов профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и стандартов лечения инсульта, необходимо совершенствовать и методы реабилитации пациентов в постинсультном периоде. Высокие показатели заболеваемости и инвалидности свидетельствуют о целесообразности сохранения и совершенствования этапа раннего санаторного долечивания пациентов, перенесших инсульт, за счет средств социального страхования. Учитывая большое количество сочетанной кардиальной патологии, возникает необходимость выработки тактики ранней реабилитации постинсультных больных совместно с кардиологами. Поэтому этап ранней реабилитации у 6 постинсультных больных целесообразно проводить в условиях специализированного отделения кардионеврологического санатория. До настоящего времени проводимые исследования касались, в основном, изучения результатов отдельных методов реабилитации после инсульта (Иванова Г.Е. и соавт., 2014). Исследований с оценкой эффективности ранней реабилитации больных, перенесших инсульт на фоне кардиальной патологии, в условиях кардионеврологического санатория, не проводилось, также не выработано четких методических рекомендаций по проведению ранней комплексной реабилитации больных после инсульта в условиях кардионеврологического санатория. Цель исследования. Улучшить результаты ранней реабилитации в условиях кардионеврологического санатория и оптимизировать прогноз у больных, перенесших ишемический инсульт. Задачи исследования: 1. Изучить особенности течения раннего реабилитационного периода ишемического инсульта у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией и без нее. 2. Выявить зависимость клинических проявлений инсульта и их динамики от имеющейся сопутствующей кардиологической патологии. 3. Разработать комплексную реабилитационную программу в условиях кардионеврологического санатория, включающую медикаментозную коррекцию и физиотерапию. 4. Дать комплексную оценку результатов ранней реабилитации в условиях кардионеврологического санатория в плане оптимизации прогноза при ишемическом инсульте. Научная новизна исследования. Проведен анализ результатов раннего реабилитационного комплексного лечения больных после инсульта в условиях кардионеврологического санатория им. В.П. Чкалова г. Самары. Показана эффективность ранней постинсультной реабилитации в условиях 7 кардионеврологического санатория у больных с ишемическим инсультом на фоне кардиальной патологии и без нее. Выявлены особенности течения раннего реабилитационного периода в зависимости от наличия сопутствующей кардиологической патологии. Разработана лечебно-реабилитационная тактика ведения пациентов в раннем восстановительном периоде после перенесенного инсульта на фоне кардиальной патологии и без нее. Разработаны математические модели прогнозирования результатов ранней постинсультной реабилитации у различных групп больных. Практическая значимость работы. Санаторное долечивание является важным этапом постинсультной реабилитации больных. Предложенный лечебно-реабилитационный комплекс способствует улучшению результатов лечения больных, перенесших ишемический инсульт на фоне кардиальной патологии и без кардиальной патологии, что способствует оптимизации прогноза у этой категории пациентов. Разработанные математические модели позволяют прогнозировать результаты ранней реабилитации больных после инсульта в условиях кардионеврологического санатория. Положения, выносимые на защиту: 1. Санаторное долечивание достоверно способствует восстановлению функциональной независимости у больных ишемическим инсультом за счет использования комбинации лекарственных и не лекарственных лечебных методов, которые обладают доказанной эффективностью по отношению к развившимся патологическим синдромам. 2. Долечивание в условиях кардионеврологического санатория особенно важно в отношении пациентов с ишемическим инсультом на фоне сопутствующей кардиологической патологии. 3. Санаторный этап ранней постинсультной реабилитации является необходимым компонентом системы восстановительной терапии после перенесенного инсульта и профилактики повторных ОНМК. 8 Внедрение исследования результатов используются исследования в в практической практику. Результаты деятельности отделения долечивания больных после ОНМК кардионеврологического санатория им. В.П. Чкалова г. Самары, в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии государственного бюджетного образовательногоучреждения высшего профессионального медицинский университет» образования «Самарский Министерства государственный здравоохранения Российской Федерации. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на III съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» (Самара, 2010), на Всероссийском съезде «Кардионеврология 2011» (Самара, 2011), на практической конференции «Нарушения IV Всероссийской научномозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 2012), на съезде терапевтов Поволжья (Самара, 2014). По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для опубликования материалов кандидатских и докторских диссертаций, и методические рекомендации. Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Методика лечения больных после ишемического инсульта на санаторном этапе». Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 31 рисунком. Указатель литературы содержит 271 источник, из них 147 отечественных и 124 –зарубежных авторов. 9 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Острые нарушения мозгового кровообращения, развивающиеся на фоне кардиальной патологии. Сосудистые заболевания головного мозга относятся распространенной патологии. Мозговой инсульт к наиболее представляет собой важнейшую проблему здравоохранения и занимает второе место по смертности в индустриально развитых странах. Кроме того, инсульт является ведущим фактором развития инвалидности у лиц трудоспособного возраста. Высокие показатели летальности и инвалидизации при сосудистых заболеваниях головного мозга обусловливают особую актуальность и важность исследований, посвященных этой проблеме (Суслина З.А. и соавт., 2011). Заболевания сердца и нарушения сердечной деятельности часто ведут к возникновению ишемических инсультов (Верещагин Н.В., 2002; Суслина З.А., 2012; Hanna J.P., Furlan A.I., 2005). Показано, что независимо от уровня имеющегося артериального давления больные с заболеваниями сердца, даже с текущими бессимптомно, имеют в два раза более высокий риск возникновения инсульта, чем лица с нормальной деятельностью сердца (Трошин В.Д., 2004; Lodder G. еt al., 2000). Иногда нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы протекают бессимптомно и могут дебютировать инфарктом мозга (Lee R.J. et al., 2001; Pearson A.S. et al., 2001). Эти и другие аспекты сердечнососудистой патологии показывают, что нервная и сердечно-сосудистая истемы в организме взаимосвязаны и специальности кардиологию и неврологию в данном аспекте можно объединить в одну дисциплину – кардионеврологию, сферой изучения которой является взаимоотношение сердечно- сосудистой и нервной систем при нормальном функционировании и при различных нарушениях. Таким образом, патология сердца играет весомую и значимую роль в патогенезе, возникновении, течении и исходах ишемического инсульта (Трошин 10 В.Д., Густов А.В., 2006; Суслина З.А. и соавт., 2012; Бабаева Н.Н., Белопасов В.В., 2013; Потапов В.В. и соавт., 2014; Скороходов А.П., Хаханова О.Н., 2014). В последние патогенетических годы аспектов большое внимание инфаркта мозга. уделяется изучению Разработана концепция гетерогенности ишемического инсульта (ИИ), гемодинамического резерва мозга, «окна терапевтических возможностей», понятие о переинфарктной зоне (пенумбре), учение об осложненных формах инсульта и др. (Василенко Ф.И., 2000; Верещагин Н.В., 2000; Heiss W.D., Graf R., 1994; Hossman K., 1994). В свете современных представлений (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2012) выделяют следующие патогенетические варианты инсультов (табл. 1). Таблица 1 Патогенетические варианты инсультов и их частота. Вариант инсульта Ишемический Тромботический Кардиоэмболический Гемодинамический Лакунарный По типу гемореологической микроокклюзии Геморрагический Субарахноидальное кровоизлияние Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние Вентрикулярное кровоизлияние Частота, % 85 15-20 15-20 5-10 15-20 20-30 15 1-5 10-12 <1 В течении инсульта выделяют несколько периодов: 1) острый период – от нескольких дней до нескольких недель (обычно 14-21 дней); 2) ранний восстановительный период – от появления признаков регресса симптомов до 3 месяцев; 3) поздний восстановительный период – от 3 мес. до 1 года и более; 4) последствий инсульта – до 3 лет; 5) отдаленных последствий (резидуальный период) – через 3 года после инсульта. 11 По степени тяжести острых ишемий головного мозга выделяют: 1) малый инсульт – незначительно выраженная неврологическая симптоматика, регрессирующая полностью в срок до 3 недель (не менее суток) с момента ее появления; 2) легкий и средней тяжести инсульт – без признаков отека мозга, без расстройств сознания, с наличием в клинической картине очаговой неврологической симптоматики; 3) тяжелый инсульт – выраженная общемозговая симптоматика с угнетением сознания, признаками отека мозга, грубым очаговым дефектом, часто дислокационными симптомами, вегетативными и трофическими нарушениями. При заболеваниях сердца чаще всего развиваются кардио-эмболические и гемодинамические инсульты, реже – лакунарные инсульты. Согласно данным З.А. Суслиной и соавт. (2012), E. Simon (2005), E. Laiza (2007), их число достигает 30-60% от общего количества ишемических инсультов. Эмболия кардиогенного происхождения часто является причиной инсульта у лиц молодого возраста. Патологические кардиогенные состояния, которые могут привести к эмболическим церебральным нарушениям, следующие (Sandok В.А., 1987): 1. Нарушения, поражающие сердечную стенку: - острый инфаркт миокарда (ИМ); - перенесенный ИМ – акинетические учаски, аневризмы; - сердечная недостаточность вследствие застойных явлений; - кардиомиопатии; - миксома предсердий; - врожденный порок сердца и парадоксальная эмболия. 2. Заболевания клапанного аппарата сердца: - митральный стеноз/регургитация; - пролапс митрального клапана с регургитацией; 12 - искусственные сердечные клапаны; - инфекционный эндокардит; - небактериальный (тромботический) эндокардит. 3. Нарушения ритма сердца: - фибрилляция предсердий; 4. Осложнения после манипуляций на сердце: - катетеризация сердца; - операции на сердце. Согласно данным З.А. Суслиной и соавт. (2012), к кардиальной патологии, дающей наибольшую частоту кардио-эмболических и лакунарных инсультов, относится атеросклероз аорты, поражения аортального и митрального клапанов сердца, гипертрофия левого желудочка сердца, наличие внутрисердечных тромбов, а также различные нарушения ритма сердца, изменения зубца T и интервала ST электрокардиограммы и др. Среди множества причин особо выделяется фибрилляция (мерцание) предсердий, как наиболее частая патология, приводящая к эмболии из сердца в мозг. Обычно эта форма нарушения сердечного ритма возникает при ишемической болезни сердца (ИБС). Чаще всего кардиогенная эмболия происходит из камер и клапанов сердца (34% наблюдений). Образование и выброс тромботических масс из сердечных полостей происходит за счет нарушений внутрисердечной гемодинамики, локальных повреждений эндотелиалия и нарушений в системе гемостаза. Риск возникновения эмболизации значительно повышается при нарушениях сердечного ритма в сочетании с выраженной АГ (Шевченко Ю.Л, Одинак М.М., Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А,, 2006; Машин В.В. и соавт., 2010). Характер тромба также влияет на риск эмболизации. Так, рыхлые «свежие» тромбы, располагающиеся в зонах повреждения миокарда, чаще дают эмболизацию. Организованные же тромбы, располагающиеся в полостях сердечных аневризм, кардиогенных эмболий реже эмболизируются. К важной особенности следует отнести наклонность к рецидивированию, а 13 также к одновременной эмболизации нескольких артерий мозга (Суслина З.А, Фонякин А.В., 2010; Culebras A., 2014). Гемодинамический инсульт является одним из патогенетических вариантов острой ишемии головного мозга. Его патогенез еще недостаточно изучен. Гемодинамические инсульты, как правило, возникают вследствие имеющихся стенозов экстра- или интрацеребральных артерий как единичных, так и множественных. В то же время, отсутствует прямая зависимость между имеющимся поражением сосуда и вероятностью развития инсульта. Стеноз – это одно из условий, которое приводит к очаговому инфаркту мозга, а патогенетическая причина гемодинамического инсульта обычно находится в кардиологической сфере. Чаще всего это пароксизмальные расстройства центральной гемодинамики, сократительной и способностью они обычно миокарда. связаны Это со сниженной приводит либо к генерализованной церебральной ишемии (синкопальные состояния, развитие гипоксической энцефалопатии), либо к инфаркту мозга, где изменения в артериальной системе головного мозга атеросклеротической природы будут лишь определять локализацию и объем нарушений (Суслина З.А, 2005). К нарушениям мозгового кровообращения гемодинамической природы относятся как центральные (кардиальные) – пароксизмальные тахи- и брадиаритмии, преходящие нарушения сократимости миокарда, преходящая артериальная гипотензия у больных с устойчивой АГ и др., так и периферические (сосудистые) изменения. Наиболее часто из них встречаются кардиогенные факторы атеросклеротической происхождения, что обусловливает необходимость их тщательного изучения (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2009). Атеросклеротический сосудистый процесс в организме носит генерализованный характер. Его постепенное прогрессирование приводит в том числе к развитию нарушений кровообращения в таких жизненно важных органах, как сердце и головной мозг. Сочетанное поражение мозга и сердца 14 можно объяснить имеющимся «родством» этих систем. Дисциркуляция в сосудах мозга и сердца как основной патогенетический механизм приводит зачастую к сочетанным, то есть, кардиоцеребральным расстройствам (Румянцева С.А. и соавт., 2013; Потапов В.В. и соавт., 2014). Следствием этого являются заболевания, которые называются ишемической болезнью сердца и по аналогии – ишемической болезнью мозга (Боголепов Н.К., Гусев Е.И., 1992). Кардиальная патология помимо механизмов атеросклеротического поражения сосудов и возможности эмболизации из полостей сердца может представлять угрозу возникновения ишемического инсульта также за счет развития сосудистой недостаточности мозга при поражениях миокарда и эндокарда, что приводит к снижению эффективности сердечной деятельности. При этом развивается низкий уровень АД, снижение минутного объема сердца и повышение периферического сосудистого сопротивления. В формировании кардиальной гиподинамии принимают нарушения деятельности сердечного вследствие ритма, участие ряд механизмов, включая снижение гиповолемии или эффективности поражения сердечной миокарда. При кардиальной патологии атеросклеротической природы различные структурные или функциональные нарушения со стороны сердца или крупных сосудов приводят к нарушениям центральной гемодинамики и создают условия для церебральной ишемии. Но все же считается, что непосредственной причиной развития инсульта являются пароксизмальные (преходящие) нарушения центральной гемодинамики (Потапов В.В... и соавт., 2014). Часто можно наблюдать, что у одного и того же пациента может иметься две и более причины для развития очаговой церебральной ишемии, например, стеноз внутренней сонной артерии и фибрилляция предсердий, и нельзя с уверенностью сказать, что именно является причиной развития ОНМК у каждого конкретного больного (Белопасов В.В. и соавт., 2009; Фонякин А.В., 2011). 15 При кардиальной патологии атеросклеротической природы можно выделить, как минимум, две причины развития ишемического инсульта. Например, при фибрилляции предсердий (ФП), нарушении ритма, отмечающемся наиболее часто, возможно развитие и кардиоэмболического, и гемодинамического ишемического инсульта как вследствие наличия тромбоцитарных масс в полостях сердца и возможности эмболии, так и за счет нарушений гемодинамики с развитием кардиального гиподинамического синдрома. Следует представлять, что нерегулярная частота сердечных сокращений (ЧСС) при ФП ведет к снижению минутного объема крови на 2545%. Так, уже при частоте сердечного ритма 95 ударов в минуту наблюдается значимое уменьшение насыщения крови кислородом (Alani F., 2003). Длительно же существующая ФП сопровождается расширением полостей сердца, снижением коронарного кровотока на 40%, а мозгового – на 23-28% (Суслина З.А., Фонякин А.В., 2010; Румянцева С.А. и соавт, 2013). Развившийся ишемический инсульт у больного с кардиальной патологией представляет собой яркий пример взаимного отягощения течения патологических состояний и ведет к значительному утяжелению прогноза заболевания. Создаются условия для возникновения функционального порочного круга, при котором имеющиеся нарушения сердечной деятельности приводят к церебральной сосудистой недостаточности и ишемии вследствие этого, а это обстоятельство, в свою очередь, ведет к дальнейшему усугублению функциональных сердечно-сосудистых нарушений. Согласно данным Фремингемского исследования (Doufekias E., Segal A.Z., Kizer J.R., 2008), смертность у 88% больных, перенесших инфаркт мозга, в течение первого года после инсульта была непосредственно связана с сердечно-сосудистой патологией. Распространенность цереброваскулярной патологии в популяции весьма высока. Так, по данным Е.И. Гусева и соавт. (2009), среди всех неврологических больных число пациентов с цереброваскулярными заболеваниями достигает 16 20%, а из них 23% - уже перенесших инсульт. Инсульт занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10000 населения (Скворцова В.И., 2010; Гусев Е.И., 2011; Яхно Н.Н. и соавт., 2012). Частота возникновения инсульта и у мужчин, и у женщин увеличивается с возрастом. По данным Регистров инсульта Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ) отмечается возрастание частоты инсультов от 0,09 в возрасте 25-29 лет до 15,05 в возрасте 70 лет и старше (на 1000 населения в год). В экономически развитых странах частота инсульта достигает 2400 на 1 миллион населения в год, 75% из них являются первыми в жизни. Также в год регистрируется до 500 случаев на 1 миллион населения преходящих нарушений мозгового кровообращения. В Российской Федерации ежегодно инсульт возникает у 3-5 человек на 1000 населения, в среднем у 400000 человек в год (Яхно Н.Н. и совт., 2003; Епифанов В.А., 2006; Суслина З.А. и соавт., 2012). Инсульт в 1,25 раза чаще возникает у мужчин, но в связи с тем, что продолжительность жизни женщин больше, суммарное количество женщин, умерших от инсульта, оказывается большим (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2010). В ходе выполнения программы НАБИ было отмечено, что усредненный среднегодовой показатель смертности от инсульта уменьшился и составляет 1,28 на 1000 населения (Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2011). Количество летальных исходов в остром периоде инсульта уменьшилось за счет улучшения качества оказания медицинской помощи, однако из выживших пациентов 1935% становятся глубоко инвалидизированными и требуют постороннего ухода, а к труду возвращаются не более 20,2-30,1% больных трудоспособного возраста (Гусев Е.И., 2000, 2009; Гехт А.Б., 2011; Fieshi C., Ficher M., 2000). По данным А.Б. Гехт (2000), повторный инсульт является причиной 60,5% летальных случаев у больных, перенесших протяжении 3 последующих лет. ИИ, при наблюдении на 17 Такие распространенные патологические состояния, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, стресс, курение, злоупотребление алкоголем, поражения магистральных сосудов головы, нарушения липидного обмена, использование оральных контрацептивов, различные гемостатические нарушения и другие в настоящий момент рассматриваются в качестве факторов риска развития ОНМК (Суслина З.А. и соавт., 2012; Дремков Д.Ю. и соавт., 2014). Высокий риск развития инсульта наблюдается также у больных с заболеваниями сердца. Риск развития кардио-эмболического инсульта более 6% в год отмечается при таких заболеваниях, как миксома предсердия, инфекционный эндокардит, кардиомиопатия, стеноз митрального клапана с фибрилляцией предсердий, инфаркт передней стенки левого желудочка (ЛЖ). Риск развития ОНМК менее 1% в год отмечается при имеющемся у молодых женщин пролапсе митрального клапана, при кальцификации кольца митрального клапана и инфаркте миокарда. Риск развития инсульта в два раза увеличивает имеющаяся ИБС, в три раза – гипертрофия миокарда ЛЖ по данным ЭКГ, особенно в сочетании с сердечной недостаточностью (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006). В то же время показано, что риск возникновения кардио-эмболического ишемического инсульта на 50-60% снижает длительная антикоагулянтная терапия при стабильном МНО (международное нормализованное отношение) в пределах 2,5-3,0, а также на 20-25% – использование антиагрегантов (Яхно Н.Н., Виленский Б.С., 2005). При фибрилляции предсердий риск развития инсульта составляет 4,5% в год в случае, если больной не принимает антикоагулянтов и/или антитромбоцитарных средств. У 1-3% больных с инфарктом миокарда возникает ишемический инсульт (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006). В отчете о здоровье в мире, сделанном по заказу Всемирного Банка (Murray C.J.L., Lopez A.D., 2006), показано, что причиной смерти почти в 30% случаев в настоящее время являются сердечно-сосудистые заболевания. 18 По прогнозозу, к 2020 году сердечно-сосудистые заболевания могут «вытеснить» инфекционные, как ведущую причину инвалидизации и смертности, а ведущую роль среди причин смертности будут играть ишемическая болезнь сердца и инсульт. В настоящее время инвалидизация вследствие инсульта стоит на первом месте среди причин первичной инвалидности. Так, в Российской Федерации проживает свыше 1,5 млн. человек, перенесших инсульт, при этом третью часть их составляют лица трудоспособного возраста, и только каждый пятый пациент возвращается труду (Верещагин Н.В., 2000; Яхно Н.Н. и соавт., 2003; Епифанов В.А., 2006). В нейрореабилитационных учреждениях пациенты с последствиями инсульта являются наиболее тяжелым контингентом больных, требующим значительных ресурсозатратных мероприятий. В связи с этим, проблема постинсультной реабилитации имеет высокую актуальность и значимость (Камаева О.В., 2002; Иванова Г.Е., 2014). По данным ВОЗ, до 90% больных после инсульта имеют парезы и параличи, до 25-30% - нарушения речи, до 30% - зрительные, координаторные и другие нарушения (Кадыков А.С. и соавт., 2008; Кадыков А.С., 2010, 2012; Яхно Н.Н. и соавт., 2012). Поэтому разработка комплексных реабилитационных программ для постинсультных больных, особенно перенесших ОНМК на фоне выраженной кардиальной патологии, с оптимальным соотношением безопасности, эффективности и стоимости реабилитационных мероприятий, относится к наиболее актуальным проблемам современной медицины. Растущая распространенность, высокая смертность, выраженная инвалидизация с весьма ограниченными перспективами для восстановления нарушенных функций и трудоспособности пациентов после мозговых инсультов определяют как медицинский, так и социальный характер последствий нарушей мозгового кровообращения (Шмидт Е.В., 1975,1985; Верещагин Н.В., 2004; Гусев Е.И., 2010; Епифанов В.А., 2010; Гехт А.Б., 2011; Пирадов М.А., 2012). 19 1.2. Клинические и методологические аспекты ранней постинсультной реабилитации. Термин «реабилитация», означающий «восстановление по суду или в административном порядке в прежних правах неправильно опороченного», заимствованный у юристпруденции, стал употребляться и в медицине с начала ХХ века. В процессе становления медицинской реабилитации сыграла роль Первая, а затем Вторая мировая война, приведшие к резко увеличившемуся количеству лиц с физическими дефектами. В 1918 году для инвалидов в НьюЙорке был создан институт Красного Креста, и применительно к этому контингенту стал использоваться термин «реабилитация». Реабилитация является активным процессом, который ставит своей целью полное восстановление функций, нарушенных по причине заболевания или травмы. Если же полное восстановление невозможно, целью реабилитации является как можно более полная и оптимальная интеграция пациента в социум за счет реализации имеющегося у него физического, психического и социального потенциала (Комитет экспертов ВОЗ, 1980). Цель медицинской реабилитации, таким образом, заключается в мероприятиях, предотвращающих заболевания, а также инвалидизацию в период лечения последующую помощь инвалиду для достижения им максимально возможной в контексте существующего заболевания физической, психической, профессиональной, социальной и экономической независимости. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что реабилитация обладает достаточно высокой эффективностью в достижении этих целей (Добровольский А.В., 2005; Епифанов В.А., 2009; Яхно Н.Н. и соавт., 2011; Pagni C.A., Canavero S., Bonikalti V., Nurisso C., 2012), однако, при этом понимается и факт достаточно высокой стоимости реабилитационных мероприятий (Buchanan J., 2006). За рубежом широко дискутируются вопросы экономической целесообразности и оптимальных форм организации реабилитационного 20 процесса при различных заболеваниях (Sitin L., Haines H., 2004). В нашей стране до настоящего времени нет единого подхода к организации реабилитационной службы, отсутствуют стандарты в оценке результатов реабилитации, не существует единых реабилитационных программ (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2012; Сидякина И.В. и соавт., 2014), поэтому задачей современного этапа является формирования реабилитационной службы с научным обоснованием потребностей в восстановительном лечении, созданием гибких стандартов качества реабилитационных мероприятий, оценкой их эффективности, определением схем финансирования реабилитационных программ (Епифанов В.А., 2006; Камаева О.В., 2011; Белова А.Н., 2012; Исанова В.А., 2014). Г.С. Юмашев и К. Ренкер (1980) изложили кардинальные принципы реабилитации: 1. Реабилитация должна осуществляться с самого возникновения болезни или травмы и вплоть до полного возвращения человека в общество (непрерывность и основательность). 2. Проблема реабилитации должна решаться комплексно, с учетом всех аспектов (комплексность). 3. Реабилитация должна быть доступной для всех тех, кто в ней нуждается (доступность). 4. Реабилитация должна приспосабливаться к постоянно меняющейся структуре болезней, а также учитывать технический прогресс и изменения социальных структур (гибкость). Одним из ведущих принципов реабилитации является комплексность воздействий на пациента, поэтому только те учреждения, в которых возможно комплексное проведение мероприятий, направленных на медико-социальное и профессиональное восстановление, могут считаться реабилитационными (Епифанов В.А., 2006; Белова А.Н., 2008). Можно обозначить следующие аспекты реабилитационных мероприятий: 21 1. Медицинский аспект – лечебно-диагностические и лечебно- профилактические реабилитационные мероприятия. 2. Физический аспект – мероприятия, связанные с использованием физических факторов (физиотерапия, лечебная физкультура, механо- и эрготерапия) для восстановления нарушенных функций. 3. Психологический аспект – профилактика и лечение психопатологических проявлений для оптимизации процесса психологической адаптации к жизненной ситуации, изменившейся в результате болезни. 4. Профессиональный аспект – профилактика возможной частичной или полной потери трудоспособности у работающих и по возможности восстановление трудоспособности у инвалидов. Это широкий круг вопросов трудоспособности, переквалификации, трудоустройства, профессиональной трудового гигиены, обучения, физиологии и психологии труда и др. 5. Социальный аспект – охватывает вопросы влияния социальных факторов на развитие и течение болезни, социального обеспечения трудового и пенсионного законодательства, взаимоотношений больного и семьи, общества, производства. 6. Экономический аспект – изучение экономических затрат и ожидаемого экономического эффекта при различных способах восстановительного лечения, а так же формах и методах реабилитации для санирования медицинских и социальных мероприятий. В реабилитационном реабилитационные бригады, учреждении должны включающие формироваться специалистов по восстановительному лечению различных областей (согласно региональному бюро ВОЗ по европейским странам). Такая мультидисциплинарная бригада специалистов или реабилитационная команда состоит из врачей, занимающихся восстановительным лечением, привлекающихся по мере необходимости врачей-консультантов, специально обученного среднего 22 медицинского персонала (Скворцова В.И. и соавт., 2011; Стаховская Л.В. и соавт., 2014). S. Harriet, M. Gill, (2005) предлагают различать реабилитационные услуги и реабилитационные реабилитационных программы. учреждениях. И те, и Однако, другие проводятся реабилитационные в услуги обеспечиваются одним-двумя специалистами в пределах одной области (например, физиотерапия, или речевая терапия, или эрготерапия) без привлечения реабилитационной бригады. Обычно это амбулаторные больные, лечение их эпизодично, цель лечения – достижение улучшения. Мультидисциплинарные реабилитационные программы предназначены для ведения сложных больных с сочетанной патологией. Цель реабилитации – не только патофизиологическое улучшение, но и улучшение функциональных способностей, социально-бытовой активности (Епифанов В.А. 2009; Кадыков А.С., 2012; Яхно Н.Н. и соавт., 2012). Основными организационными принципами реабилитации являются следующие: 1) комплексная исходная оценка состояния больного или инвалида с формулировкой реабилитационного диагноза до начала медицинской реабилитации; 2) проведение реабилитации по конкретному плану, составленному на основании первичной оценки состояния больного; 3) оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике и при завершении курса реабилитации; 4) составление рекомендаций при выписке пациента, включающих лечебные, психокоррекционные, социальные мероприятия, необходимые на последующих этапах реабилитации. Характерным является то, что затраты на реабилитацию растут значительно быстрее, чем все остальные затраты в системе здравоохранения (Buchnan J., 2006; Rumpel D., Hoenig Н., 2010). Это связано как с увеличением числа 23 потребителей реабилитационной помощи, так и с ростом стоимости реабилитации. Экономический и моральный ущерб в связи с инвалидизацией при сосудистых заболеваниях головного мозга очень велик во всех странах мира. Так, примерные ежегодные затраты на одного больного с инсультом в США (по финансовым отчетам государственной программы медицинского страхования Медикейд) составляют 56250 $ (Кохненко Л.В., Финогенов П.Б., 2000; Епифанов В.А., 2008; Яхно Н.Н. и соавт., 2011). Реабилитация больных и инвалидов, таким образом, является одним из приоритетных направлений современной медицины. Для того, чтобы успешно осуществлять реабилитацию, необходимо, в первую очередь, правильно оценить состояние нарушенных функций у больного и возможность их самостоятельного восстановления; определить степень, характер, давность дефекта и выбрать адекватные способы реабилитации (Виленский Б.С., 1999; Епифанов В.А., 2008; Стаховская Л.В. и соавт., 2014 и др.). Развившаяся «мозговая катастрофа» приводит к образованию в мозге патологического очага, в котором проходят изменения в несколько стадий (Жулев Н.М. и соавт, 2002; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С., 2003; Епифанов В.А., 2008; Яхно Н.Н. и соавт., 2010). Разрушенные, погибшие клетки составляют ядро очага. Вокруг него и на отдалении располагаются клетки, находящиеся в состоянии диашиза (заторможенности, угнетенности). Разнообразие клинической картины острого периода инсульта и ее динамика в постинсультном периоде зависят от степени поражения тех или иных мозговых образований в пределах очага и вокруг него. Одной из важных задач, поэтому, является воздействие на зону диашиза, «растормаживание» нервных элементов, стимуляция их к активной деятельности и к компенсаторной перестройке в отношении нарушенной функции. Нейропластичность – одно из наиболее современных направлений для восстановления нарушенных функций мозга (Гусев Е.И., Скворцова В.И. и соавт, 2003; Гехт А.Б., 2006; Епифанов В.А., 2009; Blaw G.J. et al., 2007). 24 В настоящее время доказано, что максимальный реабилитационный восстановительный потенциал имеется у больных в первые 1-3 месяца от начала заболевания (Ковальчук В.В., Скоромец А.А., 2012), и проведение качественной реабилитации в эти сроки способствует снижению инвалидизации (Ефимова О.С., 2011). В раннем восстановительном периоде у больного отмечается стабилизация регионарного церебрального кровотока на индивидуальном для него уровне (Ташанян М.М., 1996). На протяжении 8-9 недель от начала заболевания идет формирование остаточного неврологического дефицита, компенсация и адаптация больного к своему дефекту. В срок до 6 месяцев, по данным морфологических исследований Н.К. Боголепова и соавт. (1979), протекают процессы репарации, регрессирует отек нервной ткани и формируется киста. Истинное восстановление функций, по мнению Т.Д. Демиденко (2004), возможно лишь на протяжении первых 6 месяцев после инсульта, поэтому далее речь идет только о функциональной компенсации дефекта. Процессы компенсации начинаются в первые недели после инсульта и продолжаются в течение одного года от начала заболевания, но затем сохраняются и в более поздние сроки (Гехт А.Б., 2004). Большинство авторов выделяют три уровня реабилитации, достижение которых основывается на разных механизмах, поэтому требует дифференцированных методов восстановительного лечения (Епифанов В.А., 2009; Кадыков А.С. и соавт., 2012; Стаховская Л.В. и соавт., 2014). Восстановлени нарушенной функции означает достижение наиболее высокого уровня реабилитации. В этом случае функция приходит к исходному состоянию или максимально близкому к нему. Срок достижения этот уровеня обычно составляет не более полугода после перенесенного инсульта (Кадыков А.С., Черникова Л.А., 2008). Компенсация нарушенной функции является вторым уровнем реабилитации. Здесь функцию поврежденных структур берут на себя отделы, 25 не пострадавшие в процессе повреждения мозга. Это возможено за счет функции пластичности нервных центров, когда в процессе перестройки и компенсации они способны принимать на себя не свойственную им в прежних условиях роль поврежденных центров (Боголепов Н.К., 1977). Следует иметь в виду, что выполнение функции, реализованной другими центрами на уровне компенсации, всегда достаточно изменено и в определенном плане дефектно. И уровень восстановления, и уровень компенсации являются задачами медицинской реабилитации (Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988; Епифанов В.А., 2006). Третьим уровнем реабилитации является приспособление пациента к имеющемуся дефекту, когда отсутствует возможность компенсации нарушенной функции из-за глубины и распространенности поражения головного мозга, неустранимости морфологического дефекта. В таком случае ставится задача приспособления пациента к самообслуживанию (Кадыков А.С., 2003). Рассчитывать на эффект медицинской реабилитации в этой ситуации не представляется возможным. Именно поэтому необходимо использовать методы, нормализующие процесс взаимодействия поциента с окружающим его миром, что является методами социальной реабилитации (Епифанов В.А., 2006, 2009). В этом случае необходима постановка социальной цели и создание плана деятельности, направленного на формирование активной установки личности на выздоровление, стимуляцию рефлексов преодоления с целью ускорения процессов восстановления функций. Социальные (экзогенные) факторы призваны стать активным регулятором эндогенных, биологических механизмов стимуляции функций в процессе реабилитации. В любом случае у каждого конкретного пациента необходимо использовать сочетание методов и медицинской, и социальной реабилитации для достижения максимально возможной конечной цели реабилитации. 26 1.3. Реабилитация больных после инсульта в условиях кардионеврологического санатория. Реабилитация больных после инфаркта миокарда в местных санаториях проводится уже более 35 лет и имеет определенный опыт и методические рекомендации. Санаторное же долечивание больных после инсульта на протяжении 10 лет своего существования не было подкреплено никакими методическими пособиями, стандартами. Ранний период после ОНМК сопровождается выраженной соматической нестабильностью пациента, обусловленной проводимой в этот период вертикализацией больного с резким возрастанием физических нагрузок, стрессовым состоянием, декомпенсацией имеющихся сопутствующих заболеваний (Белова А.Н., 2010; Стаховская Л.В., Котов С.В., 2014). Все это приводит к весьма осторожному, порой негативному отношению практикующих врачей по поводу направления больных, перенесших ОНМК, в реабилитационные центры в ранние сроки после инсульта, а также зачастую к полному отказу от проведения реабилитационных мероприятий. Поэтому разработка безопасных и эффективных методов восстановления в этот период, особенно для пациентов с положительным потенциалом восстановления трудоспособности, является крайне актуальной. Экономическая ситуация последних десятилетий привела к тому, что вопросам качества жизни пациента и восстановления его трудоспособности уделяется крайне мало внимания, а в лечебных учреждениях, в основном, занимаются спасением жизни больных. В связи с этим, приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 25 от 25.01.1999 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушением мозгового кровообращения» было законодательно декларировано нейрореабилитационное направление оказания помощи больным инсультом. Согласно этому приказу, реабилитация стала проводиться уже в ранние сроки, а именно, в остром периоде ОНМК, непосредственно в отделениях для больных с 27 нарушениями мозгового кровообращения. Последующие этапы нейрореабилитации определяются соматическим и физическим состоянием больного. Пациенты с хорошим восстановлением функций проходят долечивание в специализированных отделениях или кабинетах поликлиник по месту жительства. Больные со стойким нарушением двигательной активности и психических функций направляются в круглосуточный стационар, либо организуется стационар на дому. Закономерно, что результаты долечивания значительно лучше у больных, проходивших получавших реабилитационное лечение в условиях специализированных реабилитационных отделений стационаров или поликлиник. Дальнейшее развитие направление реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт, получило в 2001 году, когда был принят приказ № 215 от 14.06.2001 «О долечивании больных в условиях санатория», а затем и приказы № 273 от 11.04.2005 и № 44 от 27.01.2006, согласно которым, с 2001 года в Российской Федерации было организовано долечивание больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в специализированных неврологических отделениях санаториев. Санаторному долечиванию подлежат пациенты, способные к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующим положительному прогнозу восстановления трудоспособности. Работающие больные направляются на долечивание непосредственно из стационара, сразу по истечении острого периода заболевания, за счет средств фонда социального страхования. До 2001 года санаторно-курортное лечение назначалось не ранее, чем через 3-6 месяцев после ОНМК (Пряников И.В., 2000, 2001). Однако было показано, что применение физических лечебных факторов в ранние сроки, а именно, на этапе долечивания способствует повышению эффективности реабилитации и увеличивает процент пациентов, которые возвращаются к 28 труду. Безусловно, санаторное долечивание является дорогостоящим видом реабилитации, кроме того, оно удлиняет срок пребывания больного на листе нетрудоспособности. Вместе с тем, санаторное долечивание стратегически оказалось более выгодным, чем другие виды долечивания, поскольку наряду со снижением инвалидизации снижает и риск возникновения повторного ОНМК (Горбунов Ф.Е., Кочетков А.В., 2003). Анализ литературных данных свидетельствует, что исследований с оценкой медико-социальной эффективности реабилитации в учреждениях такого типа проводилось немного (Кадыков A.C., Черникова Л.A., 2004; Черникова Л.А., 2005; Лазарева О.А., Белопасов В.В., 2010). К настоящему моменту в достаточной мере не определены оптимальные сроки использования тех или иных методов восстановительного лечения нарушений мозгового кровообращения, различных по характеру и по тяжести, отсутствуют четкие критерии оценки исходного уровня неврологического дефицита и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, не выяснена до конца роль факторов, которые в различной степени влияют на процесс восстановления нарушенных неврологических и других функций (Епифанов В.А., Корсакова Я.Н., 2007; Лазарева О.А., Белопасов В.В., 2010; Иванова Г.Е. и соавт, 2010, 2014). В этой связи особенно актуальным представляется определение особенностей регионарной, центральной и внутрисердечной гемодинамики, оценка комплексного влияния выявленных нарушений с определением возможностей их коррекции с использованием природных и преформированных курортных факторов в раннем восстановительном периоде после инсульта. Цели реабилитации в санатории – преемственность медикаментозного лечения больных после стационара и подбор адекватных доз гипотензивных и гиполипидемических препаратов, физическая реабилитация, увеличение толерантности к нагрузкам, мобилизация сил и возможностей, приобретение уверенности для продолжения обычной повседневной деятельности, несмотря 29 на последствия перенесенного инсульта, увеличение вероятности выхода на работу после долечивания, улучшения качества жизни. Реабилитация направлена на возможность обретения независимости во многих областях человеком, перенесшим инсульт. К ним относятся: - навыки самопомощи, такие как кормление, уход, купание и одевание; - мобильность навыков, таких как тонкие движения, ходьба или управление самоходными колясками; - речевые навыки общения; - когнитивные навыки, такие как память или решение проблем; - социальные навыки для взаимодействия с другими людьми. Необходима правильная оценка состояния здоровья реабилитируемого и его динамики под воздействием проводимой терапии. Грамотное осуществление оценки состояния здоровья больного представляется чрезвычайно важным, поскольку на основании полученных результатов делаются выводы об эффективности, либо неэффективности того или иного метода лечения, той или иной реабилитационной программы. Основными инструментами оценки нарушений жизнедеятельности и социальных ограничений служат шкалы и тесты. Согласно Международной классификации нарушений, снижения и утраты трудоспособности, принятой ВОЗ в Женеве в 1980 году (World Health Organization, 1980), выделяют следующие уровни медико-биологических и психосоциальных последствий болезни или травмы: повреждение (impaiment, англ.), нарушение жизнедеятельности (disability, англ.) и социальные (ролевые) ограничения (handicap, англ.). В 80-е годы прошлого столетия в реабилитологиии начал использоваться показатель, который определяется как «качество жизни, связанное со здоровьем» (health related quality of life, англ.). В Index Medicus это понятие появилось в 1977 году, при этом именно качество жизни стали рассматривать как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитационных мероприятий у больных и 30 инвалидов. Качество жизни, связанное со здоровьем, можно обозначить как «индивидуальное восприятие своей позиции в жизни в контексте с культурной средой и системой ценностей, в которой проживает индивид, и в соотношении с его целями, ожиданиями, стандартами и воззрениями» (Study protocol for the World Health Organization, 1993). Таким образом, качество жизни – это целостная характеристика физического, психического, эмоционального и социального состояния больного, которая опеределяется его субъективным восприятием. Дефиниция «качество жизни, связанное со здоровьем» включает группы критериев, характеризующих физические, психологические и социальные составляющие здоровья. Каждая группа содержит набор критериев, которые оцениваются и объективно, и субъективно самим больным. Чаще всего инвалидизация постинсультного пациента, в основном, связана с возникновением выраженных и стойких преимущественно двигательных нарушений. Когнитивные и эмоциональные расстройства после инсульта у пациентов трудоспособного возраста являются облигатными проявлениями позднего восстановительного периода болезни, которые в значительной степени снижают качество жизни пациентов и, следовательно, должны представлять терапевтическую мишень для лечебных мероприятий (Лазарева О.А., Белопасов В.В., 2010; Исанова В.А., 2014; Сидякина И.В. и соавт., 2014; Wilson B.A., 2014). Можно выделить определенные условия эффективного и успешного восстановительного лечения в санатории пациентов, перенесших инсульт: 1. Соблюдение мультидисциплинарного принципа и индивидуальный подход к каждому пациенту. Восстановление проходит под руководством специалистов (неврологов, кардиологов, физиотерапевтов, логопедов, врачей ЛФК, психотерапевтов), подбирающих индивидуальную программу с учетом всех особенностей состояния больного. 2. Обеспечение базы санатория квалифицированными кадрами и современной аппаратурой для физиотерапии, гидрокинезиотерапии, 31 лечебной физкультуры, эрготерапии. Модернизация лечебно- диагностического процесса санаториев в соответствии с современными требованиями. 3. Соблюдение стандартов оказания санаторно-курортной помощи, разработанных с участием практикующих в санатории специалистов, постоянное повышение квалификации и обучение среднего и младшего медперсонала. 4. Соблюдение преемственности медикаментозного лечения и лечебной физкультуры после стационара в санатории, обеспечение качественным лабораторным и функционально-диагностическим контролем в условиях санатория. Таким образом, снижение инвалидизации населения является государственной задачей, а система реабилитации – одним из основных методов ее решения. 1.4. Факторы риска и профилактика нарушений мозгового кровообращения. По данным J. Chalmers et al. (2003), повторные нарушения мозгового кровообращения развиваются в течение первого месяца у 3-5% пациентов и в течение первого года после перенесенного инсульта – у 10% больных. В течение 5 лет после первого ОНМК кумулятивный риск развития повторного инсульта составляет около 25%. Анализ российско-германского банка данных (Гусев Е.И. и соавт., 2006) свидетельствует об аналогичных тенденциях в популяции госпитализированных больных инсультом в России. По данным катамнестического исследования, повторное нарушение мозгового кровообращения в течение 3 лет развивалось у 25,5% пациентов. Анализ, проведенный в одно и то же время в ряде стран мира, показал, что значительное увеличение заболеваемости инфарктом миокарда и инсультом в развитых странах связано с процессом урбанизации, индустриализации и изменением вследствие этого жизни людей (Murray C.J.L., Lopez A.D., 2006). 32 Поэтому основным направлением санаторно-курортного долечивания больных, перенесших инсульт, помимо самого реабилитационного процесса, должна быть профилактика повторного нарушения мозгового кровообращения (Скворцова В.И. и соавт., 2011; Иванова Г.Е., 2014; Стаховская Л.В. и соавт., 2014). Большую роль в этом должна играть санитарно-просветительская работа с пациентами и их родственниками. «Школу профилактики инсульта» обязан пройти каждый, перенесший мозговую катастрофу (Wilson B.A., 2014). Острое нарушение мозгового кровообращения вызывается целым рядом патологических сосудистых процессов: 1) собственно сосудистые изменения – атеросклеротический процесс, воспаление сосудистой стенки (васкулиты), отложение амилоида, липогиалиноз, тромбозы, диссекция (надрыв стенки артерии) или ее разрыв, аневризматические расширения и пороки развития; 2) отдаленные процессы, которые оказывают воздействие на сосуды – эмболия из полостей сердца и крупных сосудов; 3) изменение вязкости крови, уменьшение перфузионного давления на фоне недостаточности мозгового кровотока. Современные подходы к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь, направлены на коррекцию основных факторов риска (дислипидемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, фибрилляция предсердий и др.). При планировании лечебно-профилактических мероприятий у каждого пациента всегда следует учитывать степень возможного риска сердечно-сосудистых осложнений (Белова Л.А. и соавт., 2014; Скороходов А.П., Хаханова О.Н., 2014; Michel E., Safar K., 2012). В настоящее время считается, что инсульт – это заболевание, которое во многих случаях можно предупредить. Это является предпосылкой проведению как первичной, так и вторичной его профилактики к (Горбунов Ф.Е. и соавт., 2014; Иванова Г.Е. и соавт, 2014). Первичная профилактика 33 инсульта, то есть, уменьшение количества людей, у которых может возникнуть инсульт, включает: 1) «массовую стратегию», направленную на расширение и поддержание осведомленности населения о факторах риска развития инсульта, с целью формирования здорового образа жизни людей; 2) «стратегию групп высокого риска», включающую выявление, наблюдение и проведение профилактических мероприятий в группах лиц с высоким риском развития инсульта. В задачи «массовой стратегии» первичной профилактики входят мероприятия по ограничению и прекращению курения, которое, как известно, повышает риск развития инсульта на 40% у мужчин и на 60% у женщин. Также необходимы меры, направленные на снижение массы тела, уменьшение потребления соли, снижение уровня холестерина крови, а также осуществлять регулярные дозированные физические нагрузки (упражнения), снижение стрессовых воздействий, ограничение потребления алкоголя. Большую роль играет контроль и коррекция артериального давления, дислипидемии, атеротромбоза. Для женщин прием оральных контрацептивов рассматривается как фактор риска инсульта, если семейный анамнез отягощен по субарахноидальному кровоизлиянию, артериальной гипертензии, курению и мигрени. Дозированная физическая активность влияет положительно на снижение риска коронарной патологии. Можно рассматривать пользу физических упражнений и в общем контексте мероприятий по снижению веса, уровня холестерина, толерантности к глюкозе и артериальному давлению. «Стратегия групп высокого риска» применяется при проведении как первичной, так и вторичной профилактики инсульта. В ряде исследований установлено, что у выживших после инсульта, вероятность развития повторного ОНМК достигает 30%, а это в 9 раз превышает таковую в общей популяции. Кумулятивный риск повторного ОНМК в первые два года после перенесенного инсульта достигает 4-14%. Аналогичные данные получены в отношении 34 больных, перенесших транзиторные ишемические атаки (ТИА). Так, в первый год после имевшихся ТИА абсолютный риск повторного инсульта достигает 12% в популяционных исследованиях и 7% - в больничных сериях, относительный же риск в 12 раз выше по сравнению с пациентами того же возраста и пола без ТИА. В связи с этим, важной задачей с точки зрения как сохранения качества жизни, так и затрат на лечение и реабилитацию, представляется предотвращение развития повторных инсультов или вторичная профилактика ОНМК. Такие группы препаратов, как антиагреганты, антикоагулянты, гипотензивные средства и статины показали свою эффективность во вторичной профилактике инсульта. Новые современные диагностически и лечебные технологии, направленные на выявление и коррекцию стенозов каротидных артерий на различных стадиях, развитие эндоваскулярной радиохирургии дали возможности хирургического лечения при патологии магистральных сосудов головы и шеи. В настоящее время каротидная эндартерэктомия признана действенным методом предупреждения инсульта и широко используется при умеренных и выраженных стенозах сонных артерий (Затейщиков Д.А и соавт., 2011; Данилова В.И. и соавт., 2014). Система вторичной профилактики основывается на стратегии высокого риска, которая определяется, прежде всего, значимыми и корригируемыми факторами риска развития ОНМК и основывается на выборе терапевтических подходов в соответствии с характером перенесенного инсульта (Горбунов Ф.Е. и соавт., 2014; Рахимкулов А.С. и соавт., 2014). Стратегическими направлениями вторичной профилактики должен быть индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий, дифференцированная терапия в зависимости от типа и клинического варианта перенесенного инсульта, комбинация различных терапевтических воздействий. При выборе методов вторичной профилактики основываются на следующих критериях: 35 - анализ факторов риска инсульта; - патогенетический тип инсульта как настоящего, так и перенесенных ранее, если таковые имелись; - результаты включающего внутримозговых инструментального оценку состояния сосудов, и лабораторного магистральных состояния обследования, артерий сердечно-сосудистой головы и системы, реологических свойств крови и гемостаза; - сопутствующая терапия. Выбор конкретного препарата осуществляется на основании его безопасности, индивидуальной переносимости пациента и имеющихся противопоказаний для применения того или иного лекарственного средства (Румянцева С.А. и соавт., 2013). Таким образом, анализ литературы свидетельствует о том, что в современных условиях вопросы реабилитации больных после инсульта являются актуальными и имеют первостепенное значение. Санаторный этап играет большую роль в ранней реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Вместе с тем, остаются весьма малочисленными работы, исследующие вопросы комплексного восстановительного лечения на санаторном этапе для больных, перенесших инсульт, особенно на фоне кардиальной патологии. обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования. Эти 36 ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика собственных наблюдений. В исследование было включено 208 пациентов после перенесенного ишемического инсульта (ИИ) в возрасте от 27 до 76 лет, которые находились на долечивании в Самарском кардионеврологическом санатории им. В.П. Чкалова в период с 1.09.2010 по 30.12.2013 гг. Критерием включения в исследование считали перенесенный ишемический инсульт давностью не более 30 дней, показанный для долечивания в санатории, а также наличие у больного сопутствующей кардиологической патологии. Критерием исключения являлись состояния, противопоказанные к санаторному долечиванию (Приложение 1). Реабилитационный период в санатории составлял 24 дня. Все больные были направлены на санаторно-курортное долечивание после неврологического стационара на 7-21 день от начала заболевания. Для создания сопоставимых и однородных по исходным данным исследуемых групп отбор в исследование и распределение по группам проводили методом послойной рандомизации. У всех пациентов или их родственников было получено согласие на участие в клиническом наблюдении и использовании закодированных персональных данных при обработке результатов исследования. Пациенты составили две группы наблюдения. У 105 больных I группы (группа исследования) ИИ протекал на фоне сопутствующей кардиологической патологии. Здесь наблюдалось 34 (32,4%) женщины и 71 (67,6%) мужчина, средний возраст которых составил 57,4±8,8 лет. Во II группе (группа сравнения) было 103 больных без сопутствующей кардиологической патологии, из них 39 (37,9%) женщин и 64 (62,1%) мужчины, средний возраст которых составил 59,9±10,8 лет. Таким образом, пациенты I и II групп были сопоставимы по полу. В табл. 2 представлено распределение 37 исследованных больных по группам и по возрасту. Как видно, исследуемые группы были сопоставимы и по возрасту. Таблица 2 Распределение исследованных больных по группам и по возрасту. Возраст в годах До 30 31-40 41-50 51-60 61-70 Более 70 Итого I группа Абс. % 3 1,5 4 1,9 7 3,4 35 16,8 42 20,2 14 6,7 105 50,5 Определение разработанных подтипов Научным II группа Абс. % 2 1,0 5 2,4 15 7,2 31 14,9 35 16,8 15 7,2 103 49,5 ИИ проводили Центром на Всего Абс. 5 9 22 66 77 29 208 основании неврологии РАН % 2,5 4,3 10,6 31,7 37,0 13,9 100,0 критериев, (2008). Атеротромботический инсульт (АТИ) был диагностирован у 92 (44,2%) пациентов; кардио-эмболический инсульт (КЭИ) – у 95 (45,7%); лакунарный инсульт (ЛИ) – у 21 (10,1%) больного. Все больные при участии мультидисциплинарной бригады специалистов получали реабилитационное лечение, включающее немедикаментозные методы и медикаментозную коррекцию, физиотерапевтические методы лечения, лечебную физкультуру. Базовая (стандартная) терапия основывалась на стандартах долечивания больных с инсультом в условиях санатория – Приказ № 220 МЗСР Самарской области от 09.02.2010 г. (Приложение 2). 2.2. Методы исследования. 2.2.1. Клинико-неврологическое исследование. При сборе анамнеза проводили опрос самого больного и/или его родственников, изучали медицинскую документацию. Жалобы пациентов выявляли при первичном осмотре и изучении переводных эпикризов историй болезни из стационаров. При выраженных когнитивных и речевых нарушениях к сбору жалоб и анамнеза привлекали сопровождающих в санаторий 38 родственников пациента. Выявляли сопутствующие заболевания, перенесенные ранее нарушения мозгового кровообращения. Уточняли наличие жалоб на головную боль, головокружение, нарушение речи и глотания, изменение зрения, памяти, внимания. Уделяли внимание бихевиоральным данным – внешнему виду при наружном осмотре, оценивали походку, особенности, характеризующие критичность к своему состоянию (неряшливость, опрятность и др.). Изучение анамнеза позволяло уточнить особенности развития заболевания, выявление возможных предикторов болезни, помогал оценить среду жизни и работы каждого пациента. В результате опроса определяли основные факторы риска развития инсульта у каждого конкретного пациента, такие как: - курение; - злоупотребление алкоголем (употребление более 40 г в сутки в пересчете на 100% алкоголь); - психоэмоциональное напряжение в течение последнего года (по субъективной оценке больного и/или окружающих); - наличие артериальной гипертензии (АГ); - перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, пороки сердца, аневризма левого желудочка (ЛЖ) и/или аорты в анамнезе; - сахарный диабет; - патология магистральных сосудов головы. Степень АГ определяли соответственно Российским рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2008). С учетом имеющихся данных о роли показателей висцерального ожирения в развитии определенных подтипов инсульта анализировали следующие параметры: - увеличение окружности талии (в положении стоя) у мужчин более 102 см, у женщин – более 88 см; - повышение индекса массы тела (ИМТ): вес (кг)/рост (м)2: избыточный вес ≥25 кг/м², ожирение >30 кг/м². 39 На 1, 14 и 24-й день нахождения в санатории неврологи, прошедшие сертификацию, в динамике оценивали неврологическую симптоматику с помощью шкалы National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). В эти же дни для оценки повседневной жизненной активности использовали шкалу Бартела. Для скринингового исследования когнитивных нарушений использовали Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (Мока-тест). Функциональный исход острого периода ОНМК оценивали по шкале Рэнкин (Приложение 1). Для оценки эффективности лечения и ее объективизации проводили компьютерную стабилометрию с исследованием качества функции равновесия (КФР) в тесте Ромберга. Увеличение КФР свидетельствовало об улучшении постуральной устойчивости больных. 2.2.2. Кардиологическое исследование. На настоящий момент очевидно, что полноценное исследование кардиального статуса пациента, перенесшего инсульт, является настоятельной необходимостью, тем самым закладываются основы адекватного лечения и эффективной профилактики хронических форм повторных нарушений инсультов мозгового и прогрессирования кровообращения. Нарушение сердечного ритма при ОНМК является весьма распространенной патологией. Часто нарушение ритма существует до ОНМК и является непосредственной причиной инсульта. При поступлении всех исследуемых больных обеих групп осматривал сертифицированный кардиолог, всем больным дважды проводилась электрокардиография (ЭКГ). В 15,0% случаев сопутствующая кардиологическая патология была выявлена непосредственно кардиологами санатория при дополнительном соматическом и функциональном обследовании (ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование ЭКГ и АД). 2.2.3. Ультразвуковые методы исследования. 2.2.3.1. Эхо-кардиография. Изучение центральной гемодинамики включало проведение пациентам с сопутствующей кардиологической патологией трансторакальной 40 эхокардиографии (SSH-140 A «Toshiba», Япония) с помощью секторного датчика частотой 2,5 МГц. Из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в М-режиме определяли толщину межжелудочковой перегородки, толщину задней стенки ЛЖ, толщину свободной стенки ПЖ, конечный диастолический размер ЛЖ, ПЖ, фракцию укорочения, фракцию изгнания, ударный объем ЛЖ, давление в легочной артерии. Эхокардиография - метод исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации отраженных импульсных сигналов ультразвука, генерируемых датчиком с частотой 2,5-5,0 Мг. При исследовании сердца и сосудов использовали три режима работы прибора: одномерный (Ммодальный), двумерный (секторальный, В- или 2Д-режим) и допплеровский (ДЭхоКГ) режимы. М-режим позволяет составить представление о движении различных структур сердца, которые пересекает ультразвуковой луч. Его обычно используют для измерения камер сердца, просвета крупных сосудов, расчета толщины стенок, некоторых гемодинамических показателей. 2Д-режим позволяет получить на экране плоскостное двухмерное изображение сердца, на котором хорошо видно взаимное расположение отдельных структур и их движение в реальном масштабе времени. ДЭхоКГ-допплеровский режим используется для качественной и количественной характеристики внутрисердечных потоков крови. Одной из разновидностей ДЭхоКГ является цветовое допплеровское исследование. Принцип метода основан на том, что различные направления кровотока и его характер (турбулентный или ламинарный) закодированы разными цветами, что в значительной степени облегчает исследование (особенно при пороках сердца) и уменьшает возможность ошибок, так как цветная идентификация кровотока очень наглядна. 2.2.3.2. Ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов. Всем больным осуществляли ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных сосудов (УЗДГ БЦС) и цветовое дуплексное картирование 41 (ЦДК). УЗДГ БЦС и ЦДК является одним из доступных и достоверных методов неинвазивной диагностики поражений сосудов дуги аорты и их ветвей. Эта методика проводится непосредственно через кожу и кости черепа через стандартные «ультразвуковые окна». Выполнение УЗДГ у больных с ОНМК требует от врача особой тщательности и налагает большую ответственность за достоверность результатов ультразвуковой диагностики, так как исходя из них может быть определена тактика экстренных лечебных мероприятий (операция, тромболитическая терапия и др.) и общего лечения. Цветовое допплеровское картирование – это технология визуализации кровотока, основанная на регистрации скоростей движения крови в сосуде, кодирование этих скоростей разными цветами спектра и наложение полученной картины на двухмерное черно-белое изображение сосуда. Состояние экстра- и интракраниальных артерий исследовали с помощью аппарата «ACUSONXP» (США). Оценивали наличие и характер структурных изменений артерий, их гемодинамическую значимость. Особое внимание уделяли атеросклеротическому поражению сонных артерий. Оценивали состояние экстракраниальных артерий: достаточность просвета сосуда, наличие деформаций магистральных сосудов, изучение направления, линейной и объемной скорости кровотока. Оценивали толщину комплекса интима-медиа, наличие атеросклеротических бляшек, тромбов, при их наличии – размеров и структуры тромба. Тип атеросклеротической бляшки определяли по классификации A.C. Gray Weale et al. (1988). Интракраниальные артерии исследовали с помощью матричного датчика M4S с частотой 1,5-4,3 МГц. Исследовали линейную скорость кровотока в М1 сегменте средней мозговой артерии (СМА), А1 сегменте передней мозговой артерии (ПМА) и Р1 сегменте задней мозговой артерии (ЗМА). Изучали параметры линейной скорости кровотока, такие как максимальная систолическая, минимальная диастолическая и средняя скорости кровотока. Измеряли пульсационный индекс и индекс резистентности СМА. 42 2.2.4. Методы нейровизуализации. У всех исследованных больных ишемический инсульт был подтвержден методами нейровизуализации в остром периоде заболевания. Компьютерная томография (КТ) базируется последовательного, сканирующего просвечивания на проведении рентгеновским лучом объекта исследования с дальнейшей регистрацией не поглощенной части пучка и математическом восстановлении двухмерного распределения коэффициентов поглощения рентгеновского излучения в структурах полученного слоя. Восстановленное пространственное распределение коэффициентов поглощения преобразуется в изображение на экране дисплея, доступное визуальному и количественному анализу. По данным А.А. Скоромца и соавт. (1998), в острой стадии инсульта выявляемость церебральных кровоизлияний при проведении КТ составляет 98,9%, инфарктов мозга – 78,2%. Так, динамическое клиникокомпьютерно-томографическое обследование больных с инфарктами мозга впервые позволило показать, что развитие геморрагического компонента в зоне инфаркта (геморрагическое пропитывание) не сопровождается ухудшением состояния больного и обычно наблюдается про кардиоэмболическом инсульте (Суслина З.А. и соавт., 2005). Компьютерную томографию головного мозга производили на мультисрезовом КТ-сканере Toshiba Aquilion 64 с возможностью одновременного сбора данных 64 срезов толщиной 0,5 мм и временем полного оборота 0,4 с по общепринятой методике. Оценивали состояние мягких тканей головы, кости черепа, вещество головного мозга, состояние ликворной системы. Последовательно исследовали все срезы, полученные в горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях. Объем поражения вещества головного мозга определяли согласно Классификации очагов ишемии в зависимости от размера очага поражения вещества головного мозга и его локализации (Верещагин Н.В., 1997). Выявляли качественные признаки хронического нарушения мозгового кровообращения, состояние белого вещества, локализацию и выраженность атрофического процесса. 43 Магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга выполняли с помощью аппарата Signa Сontour фирмы General Electric (США) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тl. Оценивали Т1- и Т2-, Т2-взвешенные изображения, а также изображения в режиме FLAIR. Изучали размеры и локализацию очагов поражения вещества головного мозга, состояние ликворной системы, выраженность лейкоареоза и атрофических изменений. КТ и МРТ-исследования головного мозга проводили с последующим контрастным усилением с использованием препаратов Ультравист и Гадовист соответствено. У части пациентов КТ и МРТ головного мозга осуществляли по сосудистой программе методом пролетной ангиографии. 2.2.5. Методы статистической обработки результатов исследования. Для процесса статистического анализа использовали ПЭВМ класса Pentium-V с тактовой частотой 2,4 Гц и ОЗУ 4 Гб и операционной системой Windows7. Анализ проводили при помощи современных пакетов статистического анализа: 1. STATGRAPHICS Plus for Windows версии 4.0. 2. STATISTICA for Windows версии 6.5. Для оформления результатов исследований применяли пакеты из системы Mickrosoft Office и CorelDraw-13. В работе использовали статистические методы описательной статистики, корреляционного анализа, определение достоверности разницы между данными в основной группе и группе сравнения. Был проведен многофакторный регрессионный анализ и на его основе построены математические модели оценки возможностей самообслуживания больных инсультом, определены статистически наиболее значимые признаки. Оценены достоверные объективные различия параметров пациентов двух групп. При проверке гипотез статистически значимыми результаты считали при достигнутом уровне значимости p<0,05. 44 ГЛАВА 3 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ 3.1 Этиологические факторы и варианты ишемического инсульта у исследованных больных. Все больные были направлены на санаторно-курортное долечивание после неврологического стационара на 7-21 день от начала заболевания. При поступлении в санаторий у всех исследованных больных обеих групп при изучении анамнестических данных были выявлены сопутствующие заболевания и факторы риска ОНМК, которые представлены в табл. 3. Таблица 3 Сопутствующая патология и факторы риска по группам пациентов. Характеристики Мужчины Женщины Артериальная гипертензия Фибрилляция предсердий Сахарный диабет Пороки сердца Аневризма левого желудочка Перенесенный инфаркт миокарда Гемостатические нарушения Дислипидемия Прием оральных контрацептивов Патология магистральных артерий головы и шеи Стресс Курение Злоупотребление алкоголем Ожирение (ИМТ>30) Подтип ишемического инсульта Кардиоэмболический Атеротромботический Лакунарный *p<0,05 Группы пациентов Группа I (n=105) Группа II (n=103) Абс. % Абс. % 71 67,6 64 62,1 34 32,4 39 37,9 71 68,9 94 89,5* 70 66,7* 16 15,2 33 32,1* 7 6,7* 4 3,8* 47 44,8* 3 2,9 40 38,1 81 78,7* 10 7,6 7 6,8 36 34,3 73 70,9 49 46 15 61 46,7 46,7 14,3 58,1 61 65 20 72 59,2* 63,1* 19,4 69,9 98 6 1 93,3* 5,7 1,0 87 16 84,5* 15,5* 45 Из данных таблицы следует, что среди факторов риска в I группе, наряду с артериальной гипертензией в 68,9% случаев, наиболее частыми и достоверно значимыми явились фибрилляция предсердий (66,7%), перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда (44,8%), аневризма левого желудочка (3,8%) и пороки сердца (6,7%). Во II группе статистически значимыми были артериальная гипертензия (89,5%), патология магистральных сосудов головы (70,9%), а также курение (63,1%) и стресс (59,2%). Кроме того, во второй группе достоверно преобладали по частоте над больными I группы сахарный диабет (32,1%) и дислипидемия (78,7%). Такие факторы, как злоупотребление алкоголем, ожирение, прием оральных контрацептивов наблюдались в обеих группах без достоверной разницы. По подтипу ишемического инсульта во II группе достоверно преобладали атеротромботический и лакунарный инсульты. Обращает внимание, что кардиоэмболический ИИ наблюдался только у больных I группы, что согласуется с данными других исследователей (Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А., 2011). 3.2. Неврологическая симптоматика у исследованных больных. Совокупность клинических симптомов при поступлении пациентов на этап санаторного долечивания позволяла охарактеризовать общее состояние больных как легкое (69 больных – 33,2%) и среднетяжелое (139 больных – 66,8%). Следует отметить, что исходно более тяжелым состояние было у больных I группы (с сопутствующей кардиологической патологией): по всем шкалам их показатели были ниже, чем у больных II группы, как это следует из данных табл. 4. Таблица 4 Показатели бальной оценки по шкалам при поступлении в группах. Группа / Показатель I группа II группа Значение нормы Шкала NIHSS 6,13±4,03 3,91±2,99 0 Шкала Бартела 57,31±22,54 71,81±16,97 100 Шкала Рэнкин 2,06±0,99 1,46±0,71 0 46 В табл. 5 представлена частота неврологических симптомов у исследованных больных при поступлении в санаторий. Так, у пациентов I группы наблюдались: выраженный гемипарез (сила мышц 0-2 балла) – у 25 (23,8%) пациентов, гемипарез средней и легкой степени выраженности (сила мышц 3-4 балла) – у 53 (50,5%) больных. В 25 наблюдениях (23,8%) отмечался вестибуло-атактический синдром, элементы моторной и сенсорной афазии выявлены у 29 (27,6%) больных, дизартрия – у 18 (17,2%). Таблица 5 Неврологическая симптоматика у пациентов исследуемых групп. Неврологические больных симптомы / Группы I группа (n=105) II группа (n=103) Абс. % Абс. % 25 23,8* 17 16,5 53 50,5 49 47,6 Вестибуло-атактический синдром 25 23,8 29 28,2 Речевые Дизартрия нарушения Афазия (моторная, сенсорная) 18 17,2 15 14,6 29 27,6* 18 17,5 Гемигипестезия 46 43,8 39 37,7 Мышечная гипертония в парализованных конечностях 28 26,7 23 22,3 Гемианопсия 6 5,7 8 7,8 2 1,9 1 1,0 1 1,0 - - Центральный тяжелой степени гемипарез мышц 0-2 балла) (сила средней и легкой степени (сила мышц 3-4 балла) Поражение отводящего нерва черепных глазодвигательного нерва нервов *р<0,05 Чувствительные нарушения в виде гемигипестезии на поверхностные и глубокие виды были у 46 (43,8%) больных, высокий мышечный тонус в парализованных конечностях – у 28 (26,7%). Зрительные нарушения в виде гомонимной гемианопсии отмечены в 6 (5,7%) случаях, парез отводящего нерва в виде сходящегося косоглазия – у 2 (1,9%) больных, поражение глазодвигательного нерва в виде расходящегося косоглазия – у одного (1,0%). 47 Во II группе неврологический дефицит распределился следующим образом: выраженный гемипарез (сила мышц 0-2 балла) – у 17 (16,5%) пациентов, гемипарез средней и легкой степени выраженности (сила мышц 3-4 балла) – у 49 (47,6%) пациентов. В 29 (28,2%) наблюдениях зарегистрирован вестибуло-атактический синдром, в 18 (17,5%) случаях – речевые нарушения в виде различной степени выраженности моторной и сенсорной афазии. Дизартрия отмечена у 15 (14,6%) пациентов. Чувствительные нарушения выявлялись у 39 (37,7%) больных, гипертонус в парализованных конечностях – у 23 (22,3%) больных. Зрительные нарушения (гомонимная гемианопсия) наблюдались у 8 (7,8%) больных, парез отводящего нерва – у 1 (1,0%) пациента. Как видно, исследуемые группы больных были сопоставимы по наличию и степени тяжести неврологического дефицита, однако в I группе, где наблюдались больные с ишемическим инсультом и сопутствующей кардиологической патологией, количество выраженных парезов конечностей и речевых расстройств было достоверно выше (р<0,05). 3.3. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных I группы. У больных I группы при поступлении на долечивание в санаторий выявлялась патология сердечно-сосудистой системы в виде ишемической болезни сердца (ИБС) у 97 (92,4%), в сочетании с артериальной гипертензией у 71 (68,9%) больного. Клиника ИБС носила характер атеросклеротического кардиосклероза, приступы стенокардии были отнесены у 32 (30,5%) к I и у 65 (61,9%) ко II функциональному классу. У 47 (44,8%) пациентов в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, у 4 (3,8%) сформировалась аневризма левого желудочка. При первичном осмотре, чаще всего, больные I группы, кроме неврологических жалоб, предъявляли жалобы на одышку, и чувство давления и жжения за грудиной при физической нагрузке, ходьбе, подъеме по лестнице, на сердцебиение. При объективном исследовании у больных со стенокардией выявлялось расширение границ относительной сердечной тупости влево на 1,53 см, приглушенность сердечных тонов, легкий цианоз видимых слизистых 48 оболочек. Пастозность нижних конечностей отмечена у 82 (78,1%) больных, у 12 (11,4%) – отеки нижних конечностей и увеличение размеров печени при пальпации и перкуссии, что соответствовало хронической сердечной недостаточности 2-3 функционального класса. Признаков гидроперикарда и гидроторакса не было, так как эт проявления являются противопоказанием к санаторно-курортному долечиванию. На ЭКГ регистрировалась дислокация сегмента ST и инверсия зубца T у 52 (49,5%) пациентов. Также при ЭКГ у 7 (66,7%) больных регистрировалась фибрилляция предсердий, в том числе у 28 (26,7%) – пароксизмальная, а у 45 (42,9%) – постоянная форма аритмии. На рис. 1 представлена ЭКГ с признаками фибрилляции предсердий. Рис.1. ЭКГ больного с фибрилляцией предсердий. У 7 (6,7%) больных имелись пороки сердца, из них у 1 (1,0%) – открытое овальное окно, у 6 (5,0%) – в анамнезе операции (имплантация искусственного клапана) по поводу стеноза и недостаточности митрального клапана. У одного из них порок сформировался вследствие перенесенного инфекционного эндокардита, у остальных пороки сердца были врожденными. Изучение центральной гемодинамики включало проведение пациентам с сопутствующей кардиологической патологией трансторакальной эхокардиографии. На рис. 2 представлена Эхо-КГ больного с протезированием митрального клапана сердца, на рис. 3 – ЭхоКГ больного с признаками гипертрофии левого желудочка сердца. 49 Рис. 2. Эхо-КГ больного с протезированием митрального клапана сердца. Таким образом, пациенты I группы имели выраженную патологию со стороны сердечно-сосудистой системы. Это, безусловно, осложняло применение методов реабилитации, в особенности физической, необходимой для ликвидации неврологического дефицита. Поэтому для данной категории больных необходим тщательный подбор адекватной фармакотерапии для коррекции и уменьшения числа ангиозных приступов и аритмий, коррекции сердечной недостаточности, нормализации артериальной гипертензии. С этой целью очень важно участие в лечении больных с сопутствующей кардилогической патологией квалифицированного кардиолога. За время курса ранней реабилитации в санатории у больных I группы повторных инсультов, инфарктов миокарда зафиксировано не было. 3.4. Данные дополнительных методов исследования. 3.4.1. Лабораторные методы исследования. В процессе реабилитации после инсульта важной составляющей является лабораторный контроль за показателями свертывающей системы крови, гликемией, показателями липидного спектра крови. У исследованных больных оценивали следующие показатели: протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), показатели липидного спектра: общий холестерин (ОХ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ), коэффициент 50 атерогенности (кА), а также уровень глюкозы крови, общий клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), тромбоциты. Лабораторные исследования проводили на 2-й и 21-й день пребывания в санатории. Средние показатели биохимического и клинического исследования крови в исследованных группах больных представлены в табл. 6. Таблица 6 Средние показатели биохимического и клинического исследования крови в исследуемых группах больных. Показатель Группа I (n=105) 2-й день Группа II (n=103) 21-й день 2-й день 21-й день Показатели нормы (единицы) ПТИ 84,06±12,54 79,08±9,43 82,54±10,87 59,43±14,56 80-105(%) МНО 1,4±0,82 1,8±0,68* 1,92±0,97 2,02±0,62* 1,2- 1,5(ЕД) ОХ 6,93±1,21* 4,23±0,48 5,54±1,89* 4,26±0,65 3,0-5,2(ммоль/л) ЛПВП 0,83±0,24 0,64±0,13 0,77±0,12 0,53±0,08 (ммоль/л) М: 0,21-0,87 Ж: 0,18-0,73 ЛПНП 2,99±1,24 1,91±0,11 2,64±1,02 1,99±0,04 (ммоль/л) М: 1,89-2,63 Ж: 1,82-2,77 ТГ 1,84±0,21* 1,41±0,80 2,03±1,02* 1,25±0,51 (ммоль/л) М: 0,45-1,9 Ж: 0,40-1,6 кА 3,89±1,37 2,86±0,12 3,59±1,42 1,89±1,02 до 3,5(ЕД) 4,99±1,65 5,16±0,12* 4,32±1,65 3,0-5,7(ммоль/л) Глюкоза кр. 6,26±2,04* Гемоглобин 148,21±34,5 138,27±32,3139,23±12,9 126,92±10,3 110 - 160(г/л) Эритроциты 3,75±0,42 3,80±0,05 3,93±088 3,76±0,85 3,50-5,50(млн/л) Лейкоциты 6,34±2,09 6,21±1,32 7,12±2,85 6,94±1,65 4,0-10,0(тыс/л) Тромбоциты 265,21±23,7 277,23±13,8 232,45±12,8 243,14±0,97 100-300(тыс) СОЭ * р<0,05 25,12±12,42 14,98±8,99 29,65±15,37 17,43±10,21 (мм/ч) М: 1-10; Ж: 2-15 51 При анализе данных лабораторного исследования отмечается следующее: во II группе при поступлении в санаторий средний показатель глюкозы был выше на 1,1 ммоль/л; показатель общего холестерина выше на 1,39 ммоль/л. Это можно объяснить характером ИИ (преимущественно атеротромботический) и наличием большего числа больных сахарным диабетом в этой группе. В основной группе обращает внимание увеличение количества триглицеридов в липидном спектре на 0,09 ммоль/л и повышение МНО на 2-й день на 0,52 ЕД, на 21-й день – на 0,94 ЕД, что можно объяснить наличием кардиологической патологии и приемом антикоагулянтов при наличии фибрилляции предсердий у пациентов I группы. На 21-й день все показатели в обеих группах приближаются к норме, что свидетельствует об адекватном назначении медикаментозного лечения (статины, антикоагулянты, гипогликемические препараты и др.). Достижение нормального уровня показателей крови в условиях долечивания в кардионеврологическом санатории требует в дальнейшем продолжения амбулаторного контроля, о чем врачи санатория подробно объясняют пациенту и/или его родственникам и записывают рекомендации в этапном эпикризе для врача поликлиники. 3.4.2. Результаты ультразвукового исследования сердца. Всем больным осуществляли эхокардиографию (Эхо-КГ). Проводили исследование камер сердца и оценивали гипертрофию левого желудочка (ЛЖ) и фракцию выброса (ФВ). Полученные данные представлены в табл. 7. Таблица 7 Результаты эхокардиографии в исследованных группах больных. Группы наблюдения Группа I (n=105) Гипертрофия ЛЖ Фракция выброса (%) 84 (80,0%) 49,0 Группа II (n=103) 93 (90,3%) 63,0 Преобладание больных с гипертрофией ЛЖ во II группе объясняется большей встречаемостью артериальной гипертензии в этой группе, однако, ФВ здесь была выше на 14% за счет того, что в I группе наблюдались больные с сопутствующей сердечной патологией, и фракция изгнания у них варьировала 52 лишь от 37,0% до 55,0%. На рис. 3 представлена ЭхоКГ больного с признаками гипертрофии левого желудочка сердца. Рис. 3. ЭхоКГ с признаками гипертрофии левого желудочка сердца. 3.4.3. Результаты ультразвукового исследования магистральных артерий головы и шеи. Дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий было выполнено у всех пациентов обеих групп. Сравнение частоты встречаемости изменений при УЗДГ БЦС и ЦДК у пациентов исследуемых групп представлено на рис. 4. Патология магистральных сосуов головы в основной и группе сравнения 90 количество больных (n) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1группа 2 группа Рис. 4. Частота встречаемости изменений при УЗДГ БЦС и ЦДК у пациентов исследуемых групп. Патологические изменения экстракраниальных артерий выявлялись у 41 (39,0%) пациентов I группы, из них начальные признаки атеросклероза артерий 53 каротидного бассейна отмечены у 16 больных (15,3%) этой группы, гемодинамически значимые стенозы и окклюзии выявлены в 4 случаях (3,8%). Преимущественное поражение артерий вертебрально-базилярного бассейна отмечено у 13 (12,4%) больных, при этом гемодинамически значимые изменения зарегистрированы в 5 (4,8%) случаях. Патология интракраниального сосудистого русла выявлена в 24 наблюдениях (22,9%). Сочетанное поражение эстра- и интракраниальных артерий отмечено у 11 больных (10,5%). Среди пациентов II группы патологические изменения сосудистого русла были диагностированы в 79 наблюдениях (76,7%). Как видно, в группе сравнения выявлено практически в два раза больше больных с патологией магистральных сосудов, чем у больных группы с сопутствующей кардиологической патологией, что связано с большей распространенностью атеросклеротического процесса среди больных второй группы. Гемодинамически незначимые стенозы и начальные признаки атеросклеротического процесса в виде утолщения комплекса интима-медиа в артериях каротидного бассейна отмечены у 39 больного (37,9%). Грубое атеросклеротическое поражение сонных артерий в виде стенозов с формированием дефицита кровотока и окклюзий выявлено у 9 больных (8,8%). Патология артерий вертебрально-базилярного бассейна имела место у 23 больных (22,3%). Сочетанное атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий отмечено в 8 наблюдениях (7,8%). Изменения интракраниальных артерий выявлены у 19больных (18,4%). Поражение эсктраи интракраниального сосудистого русла было диагностировано у 7 пациентов (6,8%). У большинства пациентов обеих групп выявлены гетерогенные атеросклеротические бляшки, относящиеся ко II и III классу по классификации A.C. Gray Weale et al. (1988), как это представлено на рис. 5. 54 Рис. 5. Результаты ультразвукового исследования. Отмечается атеросклеротическое поражение сосуда с наличием суживающей просвет атеросклеротической бляшки с участком изъязвления. 3.4.4. Данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. процессКомпьютерная томография (КТ) головного мозга была выполнена всем включенным в исследование пациентам в остром периоде заболевания. Ишемическое поражение мозга у 97 пациентов (46,6%) из обеих групп было локализовано в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА), у 69 (33,2%) – в бассейне правой СМА. Поражение в бассейне кровоснабжения вертебральнобазилярной системы диагностировано у 42 больных (20,2%). Наглядно распределение больных I и II групп по локализации ишемического инсульта представлено на рис. 6 и 7. 26; 24,8% 46; 43,8% левая СМА правая СМА ВББ 33; 31,4% Рис. 6. Распределение больных I группы по локализации инсульта. 55 16; 15,6% левая СМА 51; 49,5% правая СМА ВББ 36; 34,9% Рис. 7. Распределение больных II группы по локализации инсульта. Распределение пациентов I и II групп по размеру очага поражения мозга представлено на рис. 8 и 9. Распределение пациентов I группы по размерам очагов поражения мозга 70 количество больных (n) 60 50 40 30 20 10 0 обширный очаг средний очаг мелкий очаг лакунарный очаг Рис. 8.Распределение Распределение пациентов I группы по размеру поражения пациентов II группы по размерам очаговочага поражения мозга мозга. 60 количество больных (n) 50 40 30 20 10 0 обширный очаг средний очаг мелкий очаг лакунарный очаг Рис. 9. Распределение пациентов II группы по размеру очага поражения мозга. 56 У 56 больных (26,9%) диагностировано обширное поражение вещества головного мозга, возникающее вследствие поражения интракраниального отдела сонных артерий или первых сегментов мозговых артерий (рис. 10). С лакунарными инсультами всего было 13 (6,3%) больных. Рис. 10. КТ головного мозга. Обширный ишемический очаг. Мелкие очаги, формирующиеся при поражении внутримозговых артерий (рис. 11), были выявлены у 21 пациента (10,1%). КТ-признаки геморрагической трансформации инфаркта мозга I типа выявлены у 2 больных I группы (1,9%), как это видно на рис. 12. Рис. 11. КТ головного мозга. Ишемический инсульт малых размеров. 57 Рис. 12. Геморрагическая трансформация инфаркта мозга I типа. МРТ головного мозга, выполнявшаяся преимущественно по мере необходимости в постинсультном периоде, выявляла дисциркуляторные нарушения в виде множественных участков повышенного уровня сигнала в Т2и FLAIR-режимах и средне-сниженного в Т1-режиме размерами от 3 до 10 мм, явления церебральной атрофии той или иной степени выраженности выявлены у 67 (63,8%) пациентов I группы и у 98 (95,1%) пациентов II группы, при этом чаще отмечались признаки комбинированной заместительной гидроцефалии с расширением желудочковой системы и субарахноидальных пространств (рис. 13). Рис. 13. МРТ головного мозга. Дисциркуляторные нарушения. Церебральный атрофический процесс. 58 В большинстве случаев признаки хронической ишемии вещества мозга обнаруживались в области подкорковых структур и белом веществе как субкортикально, так и перивентрикулярно. КТ-признаки болезни Бинсвангера, черепно-мозговой травмы, опухоли вещества мозга и его оболочек не были обнаружены ни у одного больного. Резюме Все исследованные больные поступали на санаторно-курортное долечивание после неврологического стационара на 7-21 день от начала заболевания. При изучении анамнестических данных были выявлены сопутствующие заболевания и факторы риска ОНМК, среди которых в основной группе, наряду с артериальной гипертензией в 68,9% случаев, наиболее частыми и достоверно значимыми явились фибрилляция предсердий (66,7%), перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда (44,8%), аневризма левого желудочка (3,8%) и пороки сердца (6,7%). В группе сравнения статистически значимыми были артериальная гипертензия (89,5%), патология магистральных сосудов головы (70,9%), а также курение (63,1%) и стресс (59,2%). Кроме того, во второй группе достоверно преобладали по частоте сахарный диабет (32,1%) и дислипидемия (78,7%). Такие факторы, как злоупотребление алкоголем, ожирение, прием оральных контрацептивов наблюдались в обеих группах без достоверной разницы. По подтипу ишемического инсульта во II группе достоверно преобладали атеротромботический и лакунарный инсульты. Обращает внимание, что кардиоэмболический ИИ наблюдался только у больных I группы, что согласуется с данными других исследователей. Исследуемые группы больных были сопоставимы по наличию и степени тяжести неврологического дефицита, однако в I группе, где наблюдались больные с ишемическим инсультом и сопутствующей кардиологической патологией в виде ИБС, хронической сердечной недостаточности, инфарктов миокарда в анамнезе, фибрилляции предсердий и др., количество выраженных парезов конечностей и речевых расстройств было достоверно выше (р<0,05). 59 Совокупность клинических симптомов при поступлении пациентов на этап санаторного долечивания позволяла охарактеризовать общее состояние больных как легкое (69 больных – 33,2%) и среднетяжелое (139 больных – 66,8%). Следует отметить, что исходно более тяжелым состояние было у больных I группы (с сопутствующей кардиологической патологией): по всем шкалам их показатели были ниже, чем у больных II группы. Компьютерная томография (КТ) головного мозга была выполнена всем включенным в исследование пациентам в остром периоде заболевания и подтвердила наличие ишемического инсульта. При анализе данных лабораторного исследования отмечено повышение показателя глюкозы крови на 1,1 ммоль/л и показателя общего холестерина на 1,39 ммоль/л во II группе больных. Это можно объяснить характером ИИ (преимущественно атеротромботический) и наличием большего числа больных сахарным диабетом в этой группе. В основной группе обращает внимание увеличение количества триглицеридов в липидном спектре на 0,09 ммоль/л и повышение МНО на 0,52 ЕД, что можно объяснить наличием кардиологической патологии и приемом антикоагулянтов при наличии фибрилляции предсердий у пациентов этой группы. Преобладание больных с гипертрофией ЛЖ по данным ЭхоКГ во II группе объясняется большей встречаемостью артериальной гипертензии в этой группе, однако, ФВ здесь была выше на 14% за счет того, что в I группе наблюдались больные с сопутствующей сердечной патологией, и фракция изгнания у них варьировала лишь от 37,0% до 55,0%. В группе сравнения выявлено также практически в два раза больше больных с патологией магистральных сосудов головы и шеи, чем у больных основной группы, что связано с большей распространенностью атеросклеротического процесса. КТ головного мозга производилась всем больным в остром периоде ОНМК и выявляла изменения, соответствующие ишемическому инсульту различной локализации и объема. 60 ГЛАВА 4 ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ КАРДИОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО САНАТОРИЯ 4.1. Кардионеврологический санаторий им. В.П. Чкалова г. Самары. Санаторий им. В.П.Чкалова расположен в живописном уголке города Самары, на высоком волжском берегу, где занимает 10 гектаров лесопарковой зоны. Комплекс зданий санатория на фоне окружающей его природы является одним из красивейших уголков России. Основу территории санатория составляет комплекс дач купца И.Я. Соколова (памятник архитектуры начала ХХ века, архитектор А.А. Щербачев), яркий пример Самарского дачного строительства рубежа IX-XX веков (рис. 14). Рис . 14. Вид на здания санатория со стороны р. Волга. Это дворцовое сооружение с раскидистыми маршами наружных лестниц, многочисленными портиками, террасами, пандусами, лепниной в виде львиных масок, фриз с грифонами, фигур сидящих птиц (соколов) и др. Удачна 61 постановка зданий на крутом берегу Волги с открывающимся видом на город и прекрасной панорамой Жигулевских гор. С 1924 года санаторий был домом отдыха для работников речного транспорта, затем санаторием водников. В июле 1941 года санаторий превращен в дом отдыха летного и командного состава армии, где отдыхали боевые летчики после тяжелых ранений и госпиталей. Среди них был Герой Советского Союза Алексей Петрович Маресьев, увековеченный в повести Бориса Полевого «Повесть о настоящем человеке». С 1946 года санаторий носит имя известного советского летчика-испытателя, комбрига, Героя Советского Союза Валерия Павловича Чкалова. В.П. Чкалов приезжал в Куйбышев 4-5 сентября 1937 года, встречался с родственниками, выступал на митинге, посещал школу № 13, драматический театр (спектакль «Варвары»). Красивое здание с соколами привлекало внимание и кинематографистов. В 1940 году здесь снимался кинофильм «Тимур и его команда». В 1970 году на территории санатория снимался фильм «Тревожные ночи в Самаре». В санатории отдыхали многие герои Войны, штурмовой полк под командованием О.В. Топилина, Н.С. Хрущев, А.И. Микоян. Бывали в санатории гениальные мастера искусства Федор Шаляпин, Галина Уланова. Отдыхали здесь и многие известные люди Самары: режиссер Петр Монастырский, актриса Вера Ершова, писатель Эдуард Кондратов и многие другие. За годы своего существования санаторий рос и развивался. В настоящее время он представляет собой лечебное учреждение, оснащенное современным оборудованием и использующее новейшие достижения медицины. В течение последних 35 лет санаторий приобрел статус кардиологического, одним из первых в Советском Союзе в 1978 году начав принимать на лечение больных после инфаркта миокарда, а также оперированных на сердце и сосудах, больных с гипертонической болезнью, нестабильной стенокардией. В 2014 году санаторию исполнилось 90 лет. За эти годы в нем реабилитировано около 40 тысяч пациентов. 62 В соответствии с постановлением Правительства РФ от 21.04.2001 г. №309, в августе 2001 года на базе санатория имени В.П. Чкалова открыто отделение на 60 коек для долечивания больных, перенесших инсульт. Нейрореабилитационное отделение развернуто в корпусе №7 (рис. 15). Рис. 15. Корпус № 7, где располагается нейрореабилитационное отделение. Реабилитацию после стационарного лечения в санатории получают работающие пациенты за счет средств социального страхования. Санаторий им. В.П. Чкалова превратился кардионеврологический в санаторий. нейрореабилитационного отделения первый За в 12 Самарской лет области существования в санатории пролечено 7096 больных после острого нарушения мозгового кровообращения. Возраст пациентов – от 18 до 86 лет. Из них 2165 (69,9%) мужчин и 931(30,1%) женщина. По нозологическим формам больные распределились следующим образом: - ишемический инсульт – 1612 (52,1%); - геморрагический инсульт – 614 (19,8%); 63 - субарахноидальное кровоизлияние – 138 (4,5%); - транзиторная ишемическая атака – 709 (22,9%); - острое нарушение спинального кровообращения – 23 (0,7%). Пролечено 42 (1,4%) пациента после реконструктивных операций на брахиоцефальных сосудах. Длительность курса реабилитации составляет 24 дня. В работе с каждым больным участвует бригада специалистов, состоящая из невролога, кардиолога, логопеда-афазиолога, физиотерапевта, нейропсихолога, психотерапевта, диетолога, врача и методиста по лечебной физкультуре. Применяется комплексный подход индивидуально к каждому пациенту, включающий медикаментозное лечение, массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтические методы реабилитации. 4.2. Не медикаментозные методы коррекции. Санаторно-курортное лечение отличается от обычного стационарного, в первую очередь, пребыванием больного в условиях повышенного комфорта, нахождением в особой климатической природной зоне, способствующей быстрейшему восстановлению неврологического и психологического дефекта после перенесенного инсульта. Санаторий имени В.П. Чкалова расположен на берегу реки Волга, в парковой зоне, где произрастают вековые дубы, сосны и липы. Это способствует естественной ионизации воздуха и благоприятно для реабилитации больных с сердечно-сосудистой недостаточностью. Прогулки на теплоходе по Волге, терренкуры и занятия в парке на свежем воздухе под наблюдением инструктора лечебной физкультуры – это один из главных немедикаментозных лечебных факторов. Возможность общения в приближенных к природным условиям с некоторыми животными местного зоопарка (белки, кролики, олени, лошади), а также наблюдение за птицами тоже является лечебным фактором наряду с приемом медикаментов и психотерапевтическими занятиями. 64 Следующим важным немедикаментозным методом лечения является диетическое питание. В санатории соблюдается строгая гипохолестериновая диета с ограничением жиров животного происхождения. При приготовлении блюд используется постная говядина, поставляемая с местной фермы при санатории. В рационе диетического питания преобладают цельнозерновые злаки, овощи и фрукты, рыба и птица без кожи, обезжиренные молочные продукты. 4.3. Медикаментозная терапия и профилактика ОНМК. Медикаментозное лечение включает в себя назначение постоянной базовой терапии: антиагреганты, гипотензивные препараты, статины, подобранные индивидуально, а также курсовое лечение антиоксидантами, вазодилятаторами, нейропротекторами. Дифференцированная терапия включает комплекс специальных мер, проводимых в зависимости от характера ОНМК. Дифференцированная медикаментозная терапия проводится почти исключительно при ишемическом инсульте и направлена, прежде всего, на повышение уровня церебральной перфузии, нейрональную протекцию и нейромодуляцию. В период ранней реабилитации в санаторных условиях основное значение в медикаментозном обеспечении уделяется базовой терапии, направленной на профилактику повторного ОНМК: адекватная гипотензивная и антиагрегантная терапия и статины. Особенно важно поддержание цифр артериального давления в том диапазоне, который способствует адекватной перфузии ишемизированной ткани мозга. Плохая переносимость относительной гипотензии в острый период инсульта во многом объясняется нарушением ауторегуляции мозгового кровотока, который пассивно следует за колебаниями системного АД. Гипоперфузия развивается, прежде всего, в ишемизированной области мозга, там, где практически отсутствует гемодинамический резерв, и это может привести к дополнительной ишемии и гибели клеток мозга. 65 Гипотензивную терапию условно подразделяли на базисную, симптоматическую и ургентную. Симптоматическое лечение проводили в острой стадии инфаркта мозга при САД выше 180 мм рт. ст., ДАД – выше 105 мм рт. ст. Наиболее благоприятные результаты получены при назначении ингибиторов АПФ (каптоприл), преимуществом которых является короткий период действия и быстрое устранение нежелательного гипотензивного эффекта. Возможно также использование медикаментов центрального действия и неселективных бета-блокаторов. Ургентное (экстренное) парентеральное введение гипотензивных препаратов показано, если САД превышает 200 мм рт. ст., ДАД – 120 мм рт. ст. Первоначально использовали средства, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов – альфа-бета-адреноблокаторы, бетаблокаторы, ингибиторы АПФ. Средствами выбора были препараты короткого действия с целью избежать в случае передозировки длительной артериальной гипотензии. Оптимальным методом постепенного снижения АД является в/в введение через инфузомат никардипина – блокатора кальциевых каналов. Снижать АГ следует не более чем на 10-15% от исходного уровня. Возможно применение 25% раствора магнезии в/в медленно капельно до 30-40 мл в течение суток. Под базисной терапией подразумевали назначение препаратов, предотвращающих нежелательные подъемы АД и не снижающие его значение ниже оптимального уровня. Целевые цифры АД в период ранней реабилитации после ОНМК составляют в среднем 140/90 – 120/80 мм рт. ст. Использовали препараты, не нарушающие ауторегуляцию церебральных сосудов: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-2. В комплексной терапии использовали преимущественно селективные бета-блокаторы, блокаторы кальциевых канатов, диуретики. Для ишемического инсульта характерна повышенная агрегационная способность тромбоцитов, а также эритроцитов. Эти изменения могут послужить пусковым фактором тромбообразования. Антиагрегантные препараты обрывают этот процесс на стадии формирования тромбоцитарных 66 агрегатов, улучшая микроциркуляцию. Ацетилсалициловая кислота при длительном приеме в дозе 1 мг на 1 кг веса в сутки предотвращает частоту возникновения повторного инсульта на 30%. Есть данные, что аспирин в количестве большем, чем 100 мг/сут., уменьшает гипотензивное действие ингибиторов АПФ, что необходимо учитывать при его назначении. Для снижения ульцерогенного влияния использовали таблетки, покрытые оболочкой, или содержащие антацидное средство. Потенцирование эффекта антиагрегантов, в том числе ацетилсалициловой кислоты, может быть достигнуто при сочетании средств с различным механизмом действия. Наиболее часто аспирин использовали вместе с дипиридамолом. Следует учитывать возможность резистентности к аспирину, которая отмечена у 20% больных, еще у 20% возможен парадоксальный проагрегантный эффект. Препарат выбора – клопидогрель в дозе 75 мг в сутки. Хотя механизм действия аспирина и клопидогреля различен, применение комбинации этих препаратов ограничено из-за относительно высокого риска геморрагических осложнений. Практически гиперкоагуляция. для всех подтипов Изменения в инфаркта системе мозга гемостаза характерна сопряжены с прогрессирующей эндотелиальной дисфункцией, снижением концентрации естественных антикоагулянтов, в том числе антитромбина-3. У многих пациентов, особенно при тяжелых формах инсульта и расстройствах микроциркуляции, уже на протяжении первых суткок начинает формироваться ДВС-синдром. Выраженный тромбофилии может дисбаланс служить в системе основанием для гемостаза, наличие назначения прямых антикоагулянтов. В условиях санаторного долечивания назначение непрямых антикоагулянтов показано с целью профилактики повторного ОНМК при кардиоэмболическом инсульте, при наличии соматической патологии, ассоциированной с эмболией (фибрилляция предсердий, пороки клапанов сердца и искусственные клапаны, антифосфолипидный синдром). Дозы препарата варфарин (от 2,5 мг до 10 мг) подбирали индивидуально до 67 достижения оптимальных значений протромбинового теста МНО (международного нормализованного отношения). МНО равен отношению протромбинового времени пациента к нормальному протромбиновому времени (в секундах), возведенному в степень МИЧ (международный индекс чувствительности). Этот показатель, в зависимости от причин тромбоэмболии, должен находиться в пределах 2,0-3,0, реже – 2,5-3,5. Препарат прадакса назначали в дозе 150 мг 2 раза в день. Он не требует контроля МНО. Назначение статинов (аторвастатин, симвастатин, розувастатин) входит в стандарт вторичной профилактики ОНМК. Считается, что статины способствуют нормализации функционального состояния эндотелия сосудов. При дисфункции последнего снижается выработка и избыточное разрушение эндотелиальных веществ, расширяющих сосуды, прежде всего, оксида азота (NO). Возникает дисбаланс между вазодилатирующими и вазоконстрикторными медиаторами в пользу последних. Дисфункция эндотелия способствует развитию вазоспазма и вторичной ишемии мозга. Предполагается, что статины при ОНМК оказывают ангиопротекторный эффект, улучшая продукцию NO эндотелием, и способствуют восстановлению нарушенного соотношения между вазоактивными факторами. Дозы статинов подбирали индивидуально (от 10 до 80 мг в сутки) под контролем липидного спектра крови и трансаминаз печени. Нейро-цитопротекторная и нейромодулирующая терапия – поддержание метаболизма мозговой ткани и ее защита от структурных повреждений. Выделяют первичную и вторичную нейропротекцию. Первичная направлена на борьбу с энергетической недостаточностью нервной ткани, метаболическим ацидозом, на предотвращение эксайтотоксичности, быстрых или реакций предупреждение глутаматной глутаматкальциевого каскада и свободно-радикальных механизмов. Это препараты сернокислой магнезии, глицин, семакс, ПК-мерц. Вторичная нейропротекция направлена на борьбу с процессами, ведущими к отсроченной гибели нейронов, к «доформировыванию» инфаркта мозга – оксидантным стрессом, избыточным 68 синтезом оксида азота, активацией микроглии и связанной с ней дисбалансом цитокинов в сторону провоспалительных факторов, с иммунными сдвигами, локальным воспалением, продолжающимися нарушениями микроциркуляции и проницаемости гематоэнцефалического барьера, трофической дисфункцией. Указанные патогенетические факторы вызывают после перенесенного инсульта долговременное, на протяжении нескольких месяцев, диффузное повреждение паренхимы мозга. В период долечивания после ОНМК в санатории актуально продолжение нейропротективной терапии, учитывая преемственность с назначениями и рекомендациями стационара. Препараты антиоксидантного действия (ингибиторы свободно- радикальных процессов), цель которых – коррекция оксидантного стресса. Это: - эмоксипин – структурный аналог витамина В6; - соли и эфиры янтарной кислоты (мексидол, цитофлавин); - альфа-липоевая кислоа (тиогамма, тиоктацид, берлитион); - аскорбиновая кислота (витамин С). Препараты с нейротрофическими и нейромодуляторными свойствами: - цераксон (цитиколин), глиатилин (холин альфосцерат), церебролизин, кортексин, актовегин, солкосерил, фенотропил. Вазоактивные препараты, оказывающие прямое релаксирующее влияние на гладкую мускулатуру сосудов, в острейшем периоде инсульта не рекомендуются. В период же реабилитации в условиях санаторного долечивания успешно применяли вазодилятаторы с антиагрегантным действием (пентоксифиллин, эуфиллин, винпоцетин). 4.4. Физиотерапевтические методики. В реабилитации больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, на всех этапах лечения, начиная от острейшего периода и заканчивая резидуальным, ведущая роль принадлежит физическим методам лечения. Именно комплексное применение лекарственной терапии и 69 физических факторов в значительной мере повышает эффективность лечения и медицинской реабилитации в восстановительном периоде. Основными физическими методами реабилитации на санаторном этапе являются: кинезиотерапия (ЛФК, лечебная физкультура, ходьба), массаж, бальнеолечение (применение лечебных ванн), электро- и светолечение (аппаратная физиотерапия), а также факторы климатотерапии. Раннее использование физических факторов на послебольничном этапе способствует оптимизации комплексных процессов в нарушенных системах организма, поддержанию и дальнейшему закреплению полученных результатов. Физические методы лечения, активно воздействуя на факторы риска при цереброваскулярной патологии, многопрофильной первичной дают возможность профилактике использовать мозговых их в инсультов. Эффективность применения физиотерапии во многом зависит от формы и стадии заболевания. Часто физиотерапия была направлена не только на купирование болезненных проявлений, но и на профилактику осложнений. В реабилитации важен комплексный подход, направленный на различные звенья патологического процесса, особенно у больных после инсульта. Арсенал физиотерапевтических средств и методов, которые использует современная неврология, велик, постоянно пополняется и совершенствуется. Применяемые в адекватной дозировке, они нормализуют функциональное состояние ЦНС и нейрогуморальных регулирующих систем, оказывая аналгезирующее, противовоспалительное действие на организм, активируя метаболические и иммунные процессы, улучшая микроциркуляцию и уменьшая гипоксию тканей. Действие любого физического фактора базируется на поглощении энергии и превращении ее внутри клетки в энергию биологических процессов. В тканях происходят биофизические, биохимические и структурные преобразования, которые составляют первичную основу реактивного ответа сложных функциональных систем организма. В последнее время досконально изучено действие физических факторов (ультразвук, синусоидальные 70 модулированные токи, электромагнитные поля высокой и сверхвысокой частот, магнитные поля, лазерное излучение и др.). Широко используется вибромассаж, гидромассаж, тепло- и грязелечение, климатотерапия. Разработаны наиболее эффективные способы их использования, предложены более совершенные физиотерапевтические аппараты и приборы. Отдельные преформированные физические факторы стали применяться для воздействия на биологически активные точки. Среди физиотерапевтических методов для реабилитации после инсульта широко использовали электротерапию. Хорошо зарекомендовал себя метод ЭМГ-триггерной электростимуляции. С помощью прикрепленных к коже электродов измеряли активность мышечных групп, например, мышц- разгибателей предплечья. Как только при произвольном сокращении мышцы уровень интегрированной электроактивности снижался до заданного значения, мышцу дополнительно стимулировали посредством электрических импульсов. Благодаря такому воздействию, восстанавливается объем движений, развиваются также и центральные сенсомоторные механизмы. Для применения этого лечения Эффективность мышца должна быть парализована лишь частично. ЭМГ-триггерной электростимуляции сравнима с методом «навязанных» занятий, при которых многократно повторяются определенные упражнения. Дарсонвализация представляет собой лечебное воздействие на тело пациента переменным током высокого напряжения, которое осуществляется через наполненный газом стеклянный электрод. Для проведения процедуры использовали импульсные переменные синусоидальные токи высокой частоты (от 110 до 400 кГц) и напряжения (~20кВ), но очень малой силы (в пределах 100-200 мА). В ходе восстановления пациентов после инсульта применение дарсонвализации позволяет улучшить кровообращение, активизировать биохимические обменные процессы в кожном покрове и под ним, усилить питание тканей и их снабжение кислородом, снизить порог чувствительности 71 болевых рецепторов, а также обеспечивает обезболивающий эффект. Малое напряжение, которое вызывает ионизацию воздуха, способствует развитию «тихого» электрического разряда, что широко используется при контактной методике воздействия. С увеличением напряжения возникает вторичная самостоятельная ионизация воздуха с образованием искрового разряда, что может использоваться в качестве дистанционного метода воздействия. Ответная реакция на воздействие высокочастотного тока при местной дарсонвализации имеет сегментарный, либо локальный характер. Кратковременное спастическое сужение сосудов сменяется расширением их просвета, происходит улучшение циркуляции лимфы и крови, снижение явления венозного застоя, рассасывание воспалительных очагов, улучшение тканевого кровотока, которому сопутствует повышение содержание кислорода в коже. Процедуру назначали ежедневно, 10-15 на курс лечения. Включение общей магнитотерапии в комплексное лечение больных артериальной гипертензией значительно улучшает клиническое течение болезни (Маркин С.П., 2005), улучшая центральную, церебральную гемодинамику и микроциркуляцию. Этот метод позволяет уменьшить частоту возникновения гипертензивных кризов, снизить дозировку и количество принимаемых антигипертензивных препаратов (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 2004). Гидротерапия – водные упражнения с лечебной и профилактической целью. Это не только метод лечения, но и один из способов расслабления. Теплая вода расслабляет напряженные группы мышц и облегчает скованность суставов. Программа лечения варьирует в зависимости от состояния больного, но в целом использование свойств воды, таких как увеличение плавучести, сопротивление и турбулентность помогает снять боль, расслабиться, почувствовать большую гибкость, а также повысить общий тонус и улучшить самочувствие. Курс лечения обычно состоит из комплексов упражнений в лечебных плавательных бассейнах на легкое растяжение, расслабление, 72 укрепление мышц. Уникальность данной терапии в том, что она способствует восстановлению мобильности. Благодаря свойствам воды (принцип плавучести, давление и температура) люди могут выполнить двигательные упражнения в бассейне, которые они не в состоянии осуществить на суше. Удачно выполнив движения (ходьба или бег) в воде, человек сможет повторить их и за пределами бассейна. Принцип плавучести играет большую роль, так как благодаря ему у больного уменьшается страх падения, а в следствие этого, происходит расслабление. А.В. Мусаевым (2001) в результате исследования применения физиотерапевтических технологий в коррекции факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы выявлено, что электросон является физическим фактором, оказывающим непосредственное воздействие на высшие отделы нервной системы жизнедеятельности и гипоталамо-гипофизарные организма, что позволяет центры регуляции уменьшить нервно- эмоциональные и вегетативные нарушения, снизить гиперхолестеринемию и гипербеталипопротеинемию, улучшить адаптационный потенциал сердечнососудистой системы. Метод индуцированного ограничения – концепция, помогающая восстановить двигательную и другие виды дисфункций у больных с последствиями инсульта. Наиболее серьезного прогресса удалось достичь в применении метода для восстановления парализованной руки. Метод включает три принципа: 1. Ограничение – необходимо предотвратить действия пациента по замещению утраченной функции. 2. Принуждение – пациента нужно поставить в такую ситуацию (имитировать ее), в которой он будет вынужден применить утраченную функцию. 3. Интенсивность – только благодаря постоянным и длительным занятиям удается достигнуть существенных результатов. 73 На примере восстановления подвижности руки методика выглядит следующим образом: здоровая рука пациента помещается в ограничивающую шину, и воссоздаются ситуации, вызывающие инстинктивную активность рук, либо требующие определенного движения со стороны больного. Таким образом, внимание и усилия пациента фокусируются на парализованной руке, что постепенно приводит к восстановлению двигательной функции. Следует заметить, что без выполнения данных ограничений организм приспосабливается к парализованной руке, и в результате пациент вовсе перестает ее использовать, разумеется, без шансов к восстановлению. Также важно подчеркнуть, что методика требует от пациента терпения и значительных волевых усилий, что значительно отличает ее от других видов нейрореабилитации, при которых, как правило, усилия воли не требуется, например, методики роботизированной механотерапии (рис. 16). Рис. 16. Роботизированная механотерапия для руки. Выявление ранее не изученных патогенетических механизмов нарушения позы у постинсультных больных позволило улучшить качество диагностики двигательных нарушений, индивидуализировать реабилитационные программы, сократить сроки восстановления двигательного дефекта и эффективнее управлять процессом реабилитации (Юрьев В.К., Медик В.А., 2002; Новосельский А.Н. и соавт, 2007). Этому соответствует методика компьютерной стабилометрии или баланс-терапии. 74 Баланс – общий термин, описывающий динамику позы для предотвращения падения. Это относится к инерциальным силам, действующим на тело, и инерциальным характеристикам сегментов тела. Баланс-терапия – метод лечения с помощью компьютерных технологий, стабилоплатформы с биологической обратной связью (БОС) через слух и зрение пациента (рис. 17). Рис. 17. Активно-пассивный тренинг с БОС. Стабилография является методом количественного, пространственного и временного анализа устойчивости стояния. Суть стабилографического исследования – в оценке биомеханических показателей человека в процессе поддержания им вертикальной позы. Удержание равновесия является динамическим феноменом, требующим непрерывного движения тела, которое является результатом анализаторов, взаимодействия суставно-мышечной вестибулярного проприорецепции, и зрительного центральной и периферической нервной системы. Эти движения возникают в результате взаимодействия зрительного и вестибулярного анализаторов, суставов, мышц и нервной системы. При проведении стабилографии осуществляется анализ полученных данных, на основании которых оцениваются количественные, пространственные и временные показатели. 75 Компьютерная перспективным возможностей стабилография технологиям ее в использования относится медицинской сегодня к новым практике. трудно найти и весьма По широте сопоставимое направление в медицине. В 2003 году санаторий начал работу со «Стабиланом 01-2» с целью реабилитации больных после инсульта. Суть стабилографических реабилитационных методик сводится к тренировке двигательных навыков у пациентов, выполняющих задание компьютерной игры изменением положения центра давления на стабилографическую платформу с целью захвата и перемещения фигур по экрану монитора, в соответствии со сценарием выбранной игры. При этом реализуется визуальная обратная связь, которая позволяет произвольно корректировать вертикальную позу самим больным, что позволяет формировать двигательный навык сохранения равновесия в критических, неустойчивых для него положениях. Таких реабилитационных игр-тренажеров уже десять. В них требуется за заданное время (обычно 2 минуты), выполнить как можно больше правильных действий и минимизировать количество ошибочных, что отображается на экране в виде набранных баллов и числа ошибок. На этом типе игр после завершения действия, например, забрасывания мяча в корзину, ситуация на экране монитора меняется: перемещаются мяч, который нужно захватывать и корзина по случайному закону с равной вероятностью смещения вправо или влево. В ходе тренинга было замечено, что у большинства пациентов наблюдается асимметрия в отработке действий по правой или левой стороне, так как в одном из этих направлений ему легче выполнять движения. На рис. 18 показан пример такой игры. Эффективными для двигательного тренинга оказались игры, в которых пациент выполняет построение картинки по принципу мозаики из ее частей, представленных в верхней части экрана, по образцу, находящемуся в правой части экрана. Пациенту требуется переместить маркер, отражающий на экране 76 его центр давления, на одну из частей картинки, удержать его в течение двух секунд, после чего эта часть картинки начинает следовать за маркером. Рис. 18. Вариант реабилитационной игры-тренажера. Далее пациенту, в соответствии с образцом, следует переместить выбранный фрагмент в соответствующее место рамки собираемой картинки и снова удержать в течение двух секунд, фрагмент картинки фиксируется в рамке, а пациент выбирает новый фрагмент. Правильная сборка всей картины подтверждается звуковым сигналом, а на экране появляется новый вариант картины для аналогичной сборки. Таких вариантов предусмотрены десятки. Следует отметить, что пациенты с удовольствием занимаются таким тренингом, а разнообразие картин даже вызывает некоторый азарт в стремлении увидеть следующую картину, при этом эффективность тренинга только возрастает. Пример игры приведен на рис. 19. Примером использования слуховой биологической обратной связи может служить стабилографический аудиотренажер, который предназначен для проведения сеанса тренинга с аудиостимуляцией слуха в случаях нейросенсорной тугоухости, связанной с поражением центров головного мозга, отвечающего за деятельность слухового анализатора, а также для диагностики пространственного восприятия звука. 77 Рис. 19. Вариант реабилитационной игры-тренажера. Аудиостимуляция осуществляется за счет управления громкостью и балансом звука в наушниках при стоянии пациента на стабилоплатформе. Если рекомендуемое положение центра давления находится правее фактического, то в правом наушнике звук будет громче, а если левее, то громче в левом наушнике. При совмещении пациентом своего центра давления с заданным положением по фронтальному направлению обеспечивается баланс звука в обоих наушниках. При точном соответствии центра давления заданному параметру обеспечивается баланс звука при минимальной громкости, что позволяет больному относительно быстро научиться управлять положением своего центра давления по звуковому стимулу и обеспечивает смещение в любую сторону. Стабилометрические исследования проводили в вертикальном положении больного на стабилоплатформе с открытыми и закрытыми глазами в течение 30 секунд на 1-й, использовали интегральный 14-й и 24-й день реабилитации. Для оценки результатов показатель «Качество функции равновесия» (КФР). показатель, определяющий степень Это статокинетической устойчивости позы человека. КФР разработан Учебно-методическим центром компьютерной стабилографии под руководством профессора В.И. Усачева при Санкт-Петербургском НИИЭТИН совместно с ОКБ «Ритм» г. Таганрога. 78 Стабилограмма – это графики перемещения центра давления (ЦД), представленные как функция от времени для фронтальной и сагиттальной плоскости (рис. 20). Рис. 20. Перемещения ЦД на компьютерной стабилограмме больного. Ось времени при этом располагается горизонтально. Можно считать, что центр давления – это вертикальная проекция центра масс пациента на плоскость опоры. Если только одна стопа будет находиться на опоре, то ЦД будет лежать в пределах площади опоры данной стопы. Если обе стопы находятся на опоре, то ЦД будет лежать в некотором месте между стопами, и его положение будет зависеть от того, какой вес будет перемещен на ту или другую ногу. Статокинезиограмма – изображение траектории движения ЦД во время стабилометрического исследования в системе координат, положение стоп обследуемого (рис. 21). Рис. 21. Статокинезиограмма больного. включающей 79 В нейрореабилитационном отделении санатория имени В.П. Чкалова широко используется метод функционального биоуправления с помощью обратной связи с использованием стабилографической платформы (рис. 17), где в качестве сигнала обратной связи используются параметры проекции общего центра давлений на плоскость опоры. Общее время занятия 20 минут, курс лечения – 12-15 процедур. Метод компьютерной стабилометрии позволяет помимо выполнения реабилитационных функций еще и клинически оценить нарушение устойчивости, а также проследить в динамике эффективность реабилитационных мероприятий. «Методика Бобат» была разработана Бертой Бобат 30-х годах прошлого столетия. Ею был создан реабилитационный центр для детей с церебральным параличом. В то время считалось, что люди, перенесшие инсульт, уже не в состоянии восстановить навыки движения. Революционные идеи Берты Бобат доказывали противоположное. Ее исследования показывали, что тело функционирует как единое целое, и моторные проблемы при церебральных параличах возникают вследствие поражения центральной нервной системы. Так, например, навыки ходьбы могут быть восстановлены в результате лечения дисфункции руки. Основой метода является применение специальных положений тела, которые позволяют физиотерапевту стимулировать движения за счет растяжения коротких мышц, мобилизации или движения суставов, укрепления слабых мышц. Эти манипуляции позволяют уменьшить дисбаланс тела. Для людей с ограниченными возможностями осваивание новых движений составляет особенную трудность. Специалисты-физиотерапевты, оказывая различного рода поддержку, дают возможность осваивать новые движения и практиковать уже закрепленные в атмосфере безопасности. Проприоцептивное нервно-мышечное упрощение или PNF является одним из видов терапии, основанной на принципах функциональной анатомии человека и нейрофизиологии. Во всех мышцах, суставах, связках существуют проприорецепторы, реагирующие на растяжение или сжатие. Проприоцепторы 80 – это периферические элементы сенсорных органов, расположенные в мышцах, связках, суставных сумках, в коже и свидетельствующие об их работе (сокращения мышц, изменения положения тела в пространстве). С помощью определенных манипуляций, воздействуя на данные рецепторы, можно стимулировать, инициировать и облегчить выполнение какого-либо движения. Методика PNF Метод PNF включает в себя ряд упражнений, способствующих растяжению болезненных, напряженных мышц (рис. 22). 79 Рис. 22. Выполнение методики PNF. Принцип метода. В результате неправильной осанки или двигательных дефектов возникает нагрузка на мышцы, что приводит к боли, стрессу и травмам. PNF достигает своей цели за счет серии упражнений на растяжку, которые пациент может применять в повседневной жизни. Проприоцептивное нервно-мышечное упрощение также используется в качестве реабилитационной терапии для улучшения гибкости, силы и диапазона движения поврежденных мышц, для лечения болей в нижней части спины, шеи и плечах, связанных с плохой осанкой. Данный метод позволяет добиться выполнения движений, которые пациент по каким-либо причинам не может произвести самостоятельно. 81 Кинезотерапия в медико-кондуктивной реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями в устройстве «Атлант» (метод В.А. Исановой) является отечественным аналогом метода PNF (рис. 23). Рис. 23. Реабилитационный пневмокостюм РПК «Атлант». Сущность методики заключается в активации рецепторов мышц, связок, суставов, от которых зависит «запуск» импульсов в головной и спинной мозг, где специальные структуры на уровне нейронов обрабатывают информацию и вызывают ответную реакцию мышц на их сокращение в нужном и заданном направлении. Метод создает условия для активных движений парализованных мышц, выполняемых самим больным. Взаимодействие технологий создает механизм активации альфа-гаммы системы, отвечающей за постоянство необходимого мышечного тонуса, который лежит в основе двигательных функций, работает на принципах кондуктивной педагогики с проприоцептивной стимуляцией познавательных центров через специальные приемы двигательных образцов методом кинезотерапии. Нейро-ортопедический реабилитационный пневмокостюм РПК «Атлант» – одно из последних достижений отечественной промышленности в области медицинских технологий. Костюм представляет собой плотно облегающий комбинезон, в котором имеются натяжные 82 устройства – надуваемые насосом трубчатые камеры, расположенные вдоль конечностей и туловища по ходу мышц-антагонистов. Наполненные воздухом камеры натягивают оболочку костюма, создают посегментарное «обжатие» мышц туловища и конечностей, что активизирует проприорецепторы, усиливает афферентацию, активизирует ЦНС, что создает условия для удержания позы с возможностью последующей перестройки систем супраспинального двигательного контроля на более близкое к норме физиологическое состояние. У больного появляются способности к передвижению, удержанию позы, улучшаются дифференцированные движения, восстанавливается иннервация артикуляционного аппарата, восстанавливается речь при дизартрии, оральной апраксии, дислалии, дисфонии. Психоэмоциональная коррекция. По данным Т.В. Байдиной и соавт. (2004), в раннем восстановительном периоде у больного имеется вторичная астения со всеми компонентами астенического синдрома с преобладанием физических симптомов и снижением общей активности. Выраженность астенического синдрома зависит от тяжести перенесенного инсульта. Астенический синдром отмечается и у больных, перенесших легкий инсульт. У них именно астенические расстройства обусловливают социальную, в том числе и трудовую дезадаптацию. Постинсультная астения по своему происхождению является специализированном преимущественно неврологическом соматогенной. отделении курорта Терапия в способствует регрессу астенических проявлений и существенно повышает адаптивные возможности больных, перенесших мозговой инсульт. Однако, больные с тяжелыми инсультами нуждаются в более активном направленном воздействии на астенический симптомокомплекс с акцентом на нейрометаболическую терапию вследствие вторичного характера астении. Особенно большое значение физические и психотерапевтические методы имеют для восстановления двигательных нарушений, лечения болевых синдромов, а также при коррекции психоэмоциональных нарушений (Черникова Л.А., 2005). 83 В санатории активно проводится санитарно-просветительская работа с пациентами и их родственниками по профилактике повторного инсульта. В отделении работает «Школа профилактики ОНМК», «Школа артериальной гипертензии», «Школа атеросклероза». На рис. 24 представлены динамические показатели посещаемости занятий больными и их родственниками. Все больные после выписки из санатория получают «Памятку для пациентов, прошедших реабилитацию после инсульта в санатории имени В.П.Чкалова», составленную врачами отделения, с рекомендациями и мерами профилактики повторного инсульта (Приложение 4). Посещение Школы профилактики ОНМК за период 2001-2014 гг. количество пациентов (n) 600 500 400 300 200 100 0 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 годы Рис. 24. Посещение «Школы профилактики ОНМК» за период 2002-2014 гг. В санатории регулярно и в большом объеме проводятся культурномассовые мероприятия. Больные после инсульта особенно нуждаются в эмоциональной поддержке, вселении надежды на выздоровление. Кроме концертных программ и музыкальных выступлений, поэтических вечеров и дискотек, в санатории проводятся прогулки на теплоходе по Волге, экскурсии к памятным местам Самары и области, посещение театров города, а также визиты в собственный зоопарк санатория. В зоопарке на противоположном берегу Волги живут олени, верблюды, яки, страусы, лошади и другие животные, с которыми можно общаться, кормить и гладить их. Контакт с животными сам по себе является лечебным фактором. Общение с дружелюбными, ласковыми животными добавляет пациенту положительных эмоций. 84 Таким образом осуществляются задачи санаторного этапа реабилитации: закрепление положительных эффектов, достигнутых в стационаре, повышение психической и физической активности больного до уровня, необходимого для выполнения профессиональных обязанностей и бытового обслуживания. 4.5. Особенности реабилитации больных, перенесших ОНМК на фоне кардиальной патологии. Наличие сопутствующей кардиальной патологии является отягощающим фактором при составлении реабилитационной программы для больного после Кардиотренировка перенесенного инсульта. Во-первых, у этих больных нередко наблюдается снижение толерантности к физическим нагрузкам, элементарная ходьба сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений, появлением сердечной недостаточности (одышки и отеков). Это требует ежедневного тщательного наблюдения специалистов по лечебной физкультуре и титрования физических нагрузок (рис. 25). 81 Рис. 25. Вариант кардиотренировки. Также в группе больных с сопутствующей кардиальной патологией выявлен более грубый неврологический и когнитивный дефицит. Они больше нуждались в ежедневном логопедическом и нейропсихологическом лечении – 81 больной (77,1%) I группы против 49 больных (47,6%) II группы. При наличии фибрилляции предсердий ряд физиотерапевтических процедур ограничен или является противопоказанным. Это теплолечение (аппликации озокерита), ванны, лазеротерапия по кардиальной методике, гидромассаж. 85 Однако, электромиостимуляция мышц конечностей не провоцирует пароксизмы аритмии, возможна в ранние сроки от начала инсульта, что подтверждается нашими наблюдениями и согласуется с литературными данными (Кадыков А.С., 2003; Суслина З.А., Фонякин А.В., 2010). Резюме. Кардионеврологический санаторий им. В.П. Чкалова в Самаре в настоящее время представляет собой лечебное учреждение, оснащенное современным оборудованием и использующее новейшие достижения медицины. В 2014 году санаторию исполнилось 90 лет. За эти годы в нем реабилитировано около 40 тысяч пациентов. В соответствии с постановлением Правительства РФ от 21.04.2001 г. № 309, в августе 2001 года на базе кардиологического санатория имени В.П. Чкалова было открыто отделение на 60 коек для долечивания больных, перенесших инсульт. Реабилитацию после стационарного лечения в санатории получают работающие пациенты за счет средств социального страхования. нейрореабилитационного отделения За 12 лет существования в санатории пролечено 7096 больных после острого инсульта. В работе с каждым больным участвует бригада специалистов, состоящая из невролога, кардиолога, логопеда-афазиолога, физиотерапевта, нейропсихолога, психотерапевта, диетолога, врача и методиста по лечебной физкультуре. Применяется комплексный подход индивидуально к каждому пациенту, включающий медикаментозное лечение, массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтические методы реабилитации. Медикаментозное лечение включает в себя назначение постоянной терапии: антиагреганты, гипотензивные препараты, статины, подобранные индивидуально, а также курсовое лечение антиоксидантами, вазодилятаторами, нейропротекторами. Дифференцированная терапия включает комплекс специальных мер, проводимых в зависимости от характера ОНМК. Комплексное применение лекарственной терапии и физических факторов в условиях санатория в значительной мере повышает эффективность лечения и 86 медицинской реабилитации физическими методами в восстановительном реабилитации на периоде. санаторном Основными этапе являются кинезиотерапия (ЛФК, лечебная физкультура, ходьба), массаж, бальнеолечение (применение лечебных физиотерапия), а также ванн), электро- факторы и светолечение (аппаратная климатотерапии. Раннее применение физических факторов на послебольничном этапе способствует оптимизации комплексных процессов в нарушенных системах организма, поддержанию и дальнейшему закреплению полученных результатов. В санатории используются такие современные методы реабилитации, как методика индуцированного ограничения, баланс-терапия с использованием БОС, проприоцептивное нервно-мышечное упрощение или PNF (методика Бобат), применение нейро-ортопедического реабилитационного пневмокостюма РПК «Атлант», методики психоэмоциональной коррекции. Активно проводится санитарно-просветительная работа с пациентами и их родственниками по профилактике повторного инсульта с помощью «Школы профилактики ОНМК», «Школы артериальной гипертензии», «Школы атеросклероза». Особое внимание уделяется больным с сопутствующей кардиальной патологией, так как она является отягощающим фактором при составлении реабилитационных программ для больного после перенесенного инсульта. Ряд процедур для этих пациентов используется с ограничениями или является противопоказанным. Лечебный реабилитационный комплекс для них подбирался индивидуально, с титрованием физических нагрузок, и требовал ежедневного тщательного наблюдения за больным не только невролога и кардиолога, но и специалиста по лечебной физкультуре. Таким образом, в санатории им. В.П. Чкалова г. Самары в полной мере осуществляются задачи санаторного этапа реабилитации: закрепление положительных эффектов, достигнутых в стационаре, повышение психической и физической активности больного до уровня, необходимого для выполнения профессиональных обязанностей и бытового обслуживания. 87 ГЛАВА 5 РЕЗУЛЬТАТЫ РАННЕЙ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ 5.1. Динамика показателей по шкалам у исследованных больных. На фоне проводимой комплексной терапии отмечалась положительная динамика у всех больных обеих групп: регресс очаговых неврологических симптомов, уменьшение когнитивного дефицита, улучшение самообслуживания. Данные о динамике бальной оценки по клиническим шкалам представлены в табл. 8. Таблица 8 Динамика средних значений по шкалам NIHSS, Бартела, Рэнкин в исследуемых группах по срокам наблюдения. Показатель Шкала NIHSS I группа II группа 6,13±4,03 3,91±2,99 1 день 14 день 5,66±3,53* 3,78 ±2,81* 24 день 5,39±3,33* 3,61±2,65* *р<0,05 Шкала Бартела Шкала Рэнкин I группа II группа I группа II группа 57,31±22,54 71,81±16,97 2,06±0,99 1,46±0,71 63,38±20,28* 75,81±14,91* 1,73±0,94* 1,24±0,77* 68,44±16,79* 78,56±12,76* 1,55±0,88* 1,13±0,80* На рис. 26 наглядно представлена динамика показателей по шкале NIHSS у пациентов I и II групп. Рис. 26. Динамика показателей по шкале NIHSS у пациентов I и II групп. Как видно, положительная динамика отмечена в обеих группах, но в I группе средний балл шкалы NIHSS уменьшился в среднем на 0,74 балла, а во II 88 группе – лишь на 0,3 балла (р<0,05). Таким образом, несмотря на то, что исходно неврологический дефицит был более выраженным у больных I группы, восстановление у этих пациентов было более значительным. При оценке повседневной жизненной активности по шкале Бартела в I группе прирост составил 6,75 балла, во II – 11,13 балла (р<0,05), как это представлено на рис. 27. Рис. 27. Динамика показателей индекса Бартела в группах больных. На рис. 28 представлена динамика показателей шкалы Ренкин в исследованных группах больных. Рис. 28. Динамика показателей шкалы Рэнкин в ходе терапии. По шкале оценки Рэнкин средний балл в I группе после лечения уменьшился на 0,51 балла и составил в среднем 1,55±0,88 балла, а во II группе улучшение составило 0,33 балла и средний балл по группе – 1,13±0,8 (р<0,05). В табл. 9 представлены результаты Мока-теста и качества функции равновесия (КФР) по данным компьютерной стабилометрии в динамике. 89 Таблица 9 Динамика средних показателей Мока-теста (в баллах) и стабилометрии (качество функции равновесия – КФР в %) в группах наблюдения. Показатель 1 день 14 день 24 день *р<0,05 Мока-тест (в баллах) I группа II группа 24,36 26,76 25,44* 26,93* 25,95* 27,26* Стабилометрия – КФР (в %) I группа II группа 41,24 53,96 45,60* 59,10* 49,83* 60,44* Как видно, на фоне лечения результаты Мока-теста достоверно увеличились в обеих группах. У пациентов I группы средний балл исходно был ниже (24,36), но к окончанию пребывания в санатории увеличился на 1,59 балла (25,95). Больные же II группы исходно имели более высокий средний балл (26,76), но его «прирост» к окончанию терапии составил лишь 0,5 балла (27,26). В то же время, пациенты II группы чаще восстанавливались до нормы (28 баллов) к 24-му дню терапии (р<0,05), что согласуется с данными других исследователей (Barret продемонстрирована А., С., Levy динамика Rothi изменения L., 2011). результатов На рис. 29 исследования когнитивных функций в обеих группах. Рис. 29. Динамика показателей Мока-теста в группах больных. Несколько худшие результаты восстановительной терапии в I группе, повидимому, объясняются более тяжелым течением инсульта у пациентов с сочетанной кардиальной патологией. 90 Качество функции равновесия в тесте Ромберга с открытыми глазами достоверно (p<0,05) увеличилось в I группе на 8,59% (до 49,83±18,3), против 6,48% во II группе (до 60,44±23,77), как это видно на рис. 30. Рис. 30. Динамика КФР в группах исследованных больных. Динамика результатов компьютерной стабилометрии относительно площади зоны перемещения отражена в табл. 10. Таблица 10 Динамика средних показателей площади зоны перемещения (S) при компьютерной стабилометрии в группах больных. Площадь зоны перемещения (S) мм2 I группа II группа 1 день 12737,53±6134,35 15700,15±4378,17 14 день 14175,34±5554,93 16904,99±3552,68 24 день 15630,74±5271,95 18014,58±3684,83 Как видно, S возросла на фоне терапии в I группе на 2893,21 мм2, а во II Показатель группе – на 2314,43 мм2, что наглядно представлено на рис. 31. Таким образом, несмотря на то, что исходно пациенты I группы были более тяжелыми, по ряду шкал они демонстрировали более значимое улучшение показателей, но не достигая конечных значений II группы больных. 91 Рис. 31. Динамика показателя площади перемещения при компьютерной стабилометрии в группах больных. 5.2. Многофакторный регрессионный анализ результатов терапии в группах исследованных больных. Был проведен многофакторный регрессионный анализ, и на его основе построены математические модели оценки возможностей самообслуживания больных, перенесших инсульт. Были определены статистически наиболее значимые признаки, оценены достоверные отличия между параметрами пациентов основной группы (I группа) и группы сравнения (II группа) для различных показателей и сроков болезни. При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости p<0,05. Модель NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) на 24-й день. Характеристики модели: Коэффициент детерминации: 0,4929 Коэффициент множественной корреляции: 0,7020 Скорректированный коэффициент детерминации: 0,4662 Математическая модель: NIHSS-24 = 0,01259 -0,04838 × Пол +0,00217 × Возраст +1,18313 × NIHSS 1 0,03302 × Бартел 1 + 0,52415 × Рэнкин 1 +0,00014 × Мока тест 1 + 0,01813 × Стаб (КФР) 1 + 0,00006 × Стаб (S)1. 92 Модель индекса Бартела на 24-й день. Характеристики модели: Коэффициент детерминации: 0,9343 Коэффициент множественной корреляции: 0,9666 Скорректированный коэффициент детерминации: 0,9308 Математическая модель: Бартел-24 = 0,08139 -0,25298 × Пол +0,03284 × Возраст +2,84771 × NIHSS 1 +0,89339 × Бартел 1 + 0,49244 × Рэнкин 1 + 0,27055 × Мока тест 1 - 0,02067 × Стаб (КФР) 1 + 0,00007 × Стаб (S)1. Модель значения по шкале Рэнкина на 24-й день. Характеристики модели: Коэффициент детерминации: 0,7210 Коэффициент множественной корреляции: 0,8491 Скорректированный коэффициент детерминации: 0,7063 Математическая модель: Рэнкин-24 = 2,34254 - 0,03036 × Пол + 0,00006 Возраст + 0,03483 × NIHSS 1 0,02498 × Бартел 1 + 0,09059 × Рэнкин 1 + 0,01641 × Мока тест 1 + 0,00155 × Стаб (КФР) 1 - 0,00001 × Стаб (S)1. Модель Монреальской шкалы когнитивной оценки (MOCA) на 24-й день. Характеристики модели: Коэффициент детерминации: 0,7212 Коэффициент множественной корреляции: 0,8492 Скорректированный коэффициент детерминации: 0,7065 Математическая модель: Мока-тест-24 = 14,16408 - 0,13078 × Пол + 0,00686 × Возраст - 0,03277 × NIHSS 1 +0,04158 × Бартел 1 + 0,39565 × Рэнкин 1 + 0,34219 × Мока тест 1 0,02360 × Стаб (КФР) 1 + 0,00014 × Стаб (S)1. Приведенные шкалы и тесты, таким образом, позволяют оценивать возможность восстановления пациента в процессе реабилитации. Наиболее вероятный прогноз по данной математической модели дает индекс Бартела. Он имеет наиболее высокий коэффициент множественной корреляции – 0,9666. 93 Далее следует модель Мока-теста (коэффициент 0,8492) и модель шкалы Рэнкин (коэффициент 0,8491). Модель шкалы NIHSS показала коэффициент множественной корреляции 0,7020, что меньше, чем у других моделей, но также позволяет достоверно предполагать результаты реабилитации пациента после перенесенного инсульта. Резюме Пациенты, перенесшие ишемический инсульт на фоне сопутствующей кардиологической патологии, являют собой наиболее тяжелую категорию больных и требуют участия кардиолога и невролога в реабилитационном процессе. Для этих больных необходим тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой деятельности, а низкая толерантность к физическим нагрузкам ограничивает выбор лечебных факторов. Затрудняет реабилитацию и более выраженный когнитивный дефицит по сравнению с пациентами II группы. Вместе с тем, результаты исследования показывают, что ранняя постинсультная реабилитация в условиях санатория позволяет достичь положительных результатов не только у больных с ИИ без кардиологической патологии, но и у пациентов с сопутствующей кардиологической патологией. Несмотря на то, что исходно пациенты I группы были более тяжелыми, по ряду шкал они демонстрировали более значимое улучшение показателей, которые, следует отметить, все-таки не достигали конечных значений таковых во II группе больных. Разработанные математические модели позволяют прогнозировать результаты восстановительной терапии в условиях кардионеврологического санатория для обеих групп больных. Наиболее вероятный прогноз по данной математической модели дает индекс Бартела, который имеет наиболее высокий коэффициент множественной корреляции – 0,9666. Далее следует модель Мокатеста (0,8492) и шкалы Рэнкин (0,8491). Модель шкалы NIHSS показала коэффициент 0,7020, что меньше, чем у других моделей, но она также является достоверным инструментом для прогностической оценки результатов лечения. 94 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рост заболеваемости инсультом с высокими показателями нетрудоспособности и инвалидности после него – одна из острых медицинских проблем в наше время. Более трети этих больных – люди трудоспособного возраста, что является еще и масштабной экономической проблемой (Стаховская Л.В., 2012). Общий риск повторных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в первый год после сосудистой катастрофы по исследованиям разных авторов колеблется от 10% до 16% (Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Хасанова Д.Р., 2013). Большое значение для снижения смертности и инвалидности, особенно при тяжелых формах инсульта, имеет организация поэтапной помощи больным. После выписки из стационара нередко постинсультный больной и его родственники остаются наедине со своими проблемами. Поликлиническое звено и до сих пор зачастую не располагает должным уровнем и возможностями для реабилитации. До 2001 года реабилитация постинсультных больных в санаторно-курортных условиях осуществлялась не ранее 6 месяцев от начала заболевания. За эти пол ода бездействия часть реабилитационного потенциала безвозвратно утрачивалась. Реабилитация – процесс активный. Целью его является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это невозможно, оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала больного/инвалида, наиболее адекватная интеграция его в общество (комитет экспертов ВОЗ, 1980). Санаторно-курортное долечивание больных после острого нарушения мозгового кровообращения в РФ начало свое развитие с 2001 года, когда впервые в санатории начали направлять больных из стационара в остром периоде – через 10-14-21 дней после инсульта. До настоящего времени исследований с оценкой эффективности ранней реабилитации постинсультных больных с кардиальной патологией в условиях кардионеврологического 95 санатория не проводилось. Проводимые же исследования касались, в основном, изучения результатов отдельных методов реабилитации после инсульта. Многие годы отсутствовали четкие методические рекомендации по проведению ранней комплексной реабилитации постинсультных больных в условиях санатория. Разработка лечебно-реабилитационной тактики ведения пациентов в раннем восстановительном периоде после перенесенного ОНМК, изучение особенностей течения раннего реабилитационного периода в зависимости от наличия сопутствующей кардиологической патологии является важным моментом санаторного этапа реабилитации. Совершенствование методов восстановительного лечения пациентов после инсульта основано на разработке комплексных подходов к двигательной реабилитации, внедрении современных технологий в восстановительный процесс. К таким методам относятся естественные лечебные природные факторы, широко представленные в санаторно-курортных зонах, методы лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии. Использование новых технологий должно начинаться в раннем восстановительном периоде, сочетаться с качественной вторичной профилактикой инсульта, быть индивидуальным и безопасным у каждого пациента. В течение 10 лет опытным клиническим путем были выработаны методики долечивания постинсультных непосредственно из стационара в санаторий, больных, направленных которые легли в основу стандартов долечивания больных с инсультом в условиях санатория (Приказ № 220 МЗСР Самарской области, 09.02.2010г., приложение 2). Вызывает интерес грамотная оценка состояния здоровья больного, прошедшего санаторное долечивание, поскольку на основании полученных результатов делаются выводы об эффективности той или иной реабилитационной программы. На современном этапе не вызывает сомнений ведущая роль патологии сердечно-сосудистой возникновении системы повторного как в инсульта. развитии первичного, Кардиогенная становится причиной инсульта в молодом возрасте. эмболия так и в все чаще Основными факторами 96 риска развития повторного ОНМК являются артериальная гипертензия, поражение клапанов сердца, аритмии, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет. патологии, Учитывая большое количество сочетанной кардиальной возникает острая необходимость выработки совместно с кардиологами тактики ранней реабилитации постинсультных больных и профилактики повторных ОНМК. В исследование было включено 208 пациентов в возрасте от 27 до 76 лет после перенесенного ишемического инсульта, которые находились на долечивании в неврологическом отделении кардионеврологического санатория. Атеротромботический инсульт (АТИ) был диагностирован у 72 (45,0%) пациентов; кардио-эмболический инсульт (КЭИ) – у 75 (46,9%); лакунарный инсульт (ЛИ) – у 13 (8,1%) больных. Пациенты составили две группы наблюдения. В I группе было 105 больных, у которых ИИ протекал на фоне сопутствующей кардиологической патологии, во II группе наблюдались 103 больных с ИИ без сопутствующей кардиологической патологии. Cреди факторов риска в I группе, наряду с артериальной гипертензией, наиболее частыми и достоверно значимыми явились фибрилляция предсердий и перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда, пороки сердца. Во II группе статистически значимыми были артериальная гипертензия, патология магистральных сосудов головы, а также курение и стресс. Кроме того, во II группе достоверно преобладали сахарный диабет и дислипидемия. По подтипу ИИ во II группе достоверно преобладали атеротромботический и лакунарный инсульты. Кардиоэмболический ИИ наблюдался только у больных I группы, что согласуется с данными других исследователей (Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А.,2011). У большинства пациентов обеих групп выявлены гетерогенные атеросклеротические бляшки, относящиеся ко II и III классу по классификации A.C. Gray Weale et al. (1988). Патологические изменения экстракраниальных артерий выявлялись у 41 (39,0%) пациента I группы. Среди пациентов II группы патологические изменения сосудистого русла были 97 диагностированы в 79 наблюдениях (76,7%). Как видно, в группе сравнения выявлено практически в два раза больше больных с патологией магистральных сосудов, чем у больных I группы с сопутствующей кардиологической патологией, что связано с большей распространенностью атеросклеротического процесса среди больных II группы. При сравнении результатов лабораторного исследования в группах отмечается следующее: в основной группе обращает внимание увеличение количества триглицеридов в липидном спектре и повышение МНО, что объясняется наличием кардиологической патологии и приемом антикоагулянтов при наличии фибрилляции предсердий. Во II группе при поступлении в санаторий на долечивание были выше средних показатели глюкозы и общего холестерина. Это объясняется характером ишемического инсульта в группе сравнения (преимущественно атеротромботический) и наличием большего количества больных сахарным диабетом. Реабилитационный период в санатории составил 24 дня. Последствия инсульта на 1, 14, 24-й день нахождения в санатории с помощью шкалы National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) оценивали неврологи, прошедшие сертификацию. Для оценки повседневной жизненной активности использовали шкалу Бартела, которую также оценивали на 1, 14, 24-й день. Для объективной оценки эффективности лечения проводили компьютерную стабилометрию с исследованием качества функции равновесия (КФР) в тесте Ромберга. Увеличение КФР свидетельствовало о повышении постуральной устойчивости больных. Для скринингового исследования когнитивных нарушений трижды за срок пребывания в санатории использовали Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (Мока-тест). Функциональный исход острого периода заболевания оценивали по шкале Рэнкин в динамике на 1,14,24-й день от начала реабилитации в санатории. Все больные получали реабилитационное лечение, включающее медикаментозные и не медикаментозные методы, физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, психотерапию. Пациенты с нарушениями речи и 98 когнитивным дефицитом занимались с логопедом, нейропсихологом. Всем проводилась баланс-терапия на стабилоплатформе с биологической обратной связью, исследовались показатели качества функции равновесия и площадь перемещения на платформе. Широко использовались природные данные санатория – терренкуры, прогулки и занятия лечебной физкультурой на свежем воздухе, экскурсии на теплоходе по Волге. Базовая терапия основывалась на стандартах долечивания больных с инсультом в условиях санатория. Назначение всех фармакологических препаратов было обосновано и базировалось на данных рандомизированных мультицентровых плацебоконтролируемых исследованиях. Все назначения и мультидисциплинарной их коррекция бригады кардиолога, врача и инструктора проводились специалистов, при включающей участии невролога, лечебной физкультуры, физиотерапевта, логопеда-нейропсихолога, психотерапевта. Анализ данных проведенных исследований показал, что у пациентов I группы имела место значительная патология со стороны сердечно-сосудистой системы, что осложняло применение методов реабилитации, в особенности физической, необходимой для ликвидации неврологического дефицита. Для данной категории больных необходим тщательный подбор адекватной фармакотерапии для коррекции и уменьшения числа ангиозных приступов и аритмий, коррекции сердечной недостаточности, нормализации артериальной гипертензии. С этой целью очень важно участие в лечении больных после инсульта с сопутствующей кардиологической патологией квалифицированного кардиолога. За время курса ранней реабилитации в санатории у больных I группы повторных инсультов, инфарктов миокарда зафиксировано не было. Большое внимание уделялось просветительной работе с пациентами и их родственниками на школах по профилактике инсульта. На фоне проводимой комплексной терапии отмечалась положительная динамика у больных обеих групп: регресс очаговых неврологических симптомов, уменьшение 99 когнитивного дефицита, речевых нарушений, значительное улучшение самообслуживания. По окончании курса санаторного долечивания на 24 день в I группе на 11,4% уменьшилось количество больных с тяжелой степенью пареза, соответственно, увеличилось количество легких и средне-тяжелых парезов. На 4,8% уменьшилось число координаторных нарушений, уменьшился вестибулоатактический синдром. Положительная динамика речевых нарушений распределилась следующим образом: дизартирия уменьшилась на 4,8%, афазия – на 2,9%. Нарушения чувствительности по типу гемигипестезии уменьшились на 5,72%. Спастика в парализованных конечностях уменьшилась на 2,9%. Также отмечено восстановление пареза отводящего и глазодвигательного нерва у 1 пациента (0,95%). Во II группе уменьшилось количество больных с тяжелой степенью пареза на 7,8%. Число координаторных нарушений уменьшилось на 6,8%. Речевые нарушения распределилась следующим образом: дизартирия и афазия уменьшились на 3,9%. Нарушения чувствительности по типу гемигипестезии уменьшились на 8,7%. Спастика в парализованных конечностях у больных II группы также уменьшилась на 2,9%. Статистический анализ проводили при помощи метода линейной корреляции. Оценивали корреляционную связь показателей оценочных шкал (NIHSS, Бартела, Ренкин, Мока-теста). Определяли ошибку коэффициента корреляции по стандартному методу. Для оценки достоверности эмпирического коэффициента корреляции использовали критерий Стьюдента. Двигательная активность увеличилась в обеих группах, но в I группе средний балл шкалы NIHSS вырос в среднем на 0,74 балла, а во II группе – на 0,3 балла (р<0,05). При оценке повседневной жизненной активности по шкале Бартела в I группе прирост составил в среднем 11,13 баллов, во II группе – 6,75 баллов (р<0,05). По шкале Рэнкин средний балл в I группе после лечения увеличился на 0,51 100 балла и составил в среднем 1,55±0,88 балла, а во II группе прирост составил 0,33 балла и средний балл по группе – 1,13±0,8 (р<0,05). Поскольку изначально более грубый неврологический и когнитивный дефицит был у пациентов I группы, то достоверно больший прирост положительных результатов в этой группе был весьма положительным моментом. Вместе с тем, пациенты II группы чаще, чем I группы, к 24 дню восстанавливались до нормы, что согласуется с данными других исследователей (Barret А., Levy С., Rothi L., 2009). Так, во II группе прирост был 1,36 баллов, но при этом показатель Мока-теста достиг нормы (28 баллов) у большинства больных группы (в среднем – 27,44±1,61 баллов (р<0,05). Исследование качества функции равновесия при компьютерной стабилометрии и динамика показателей относительно зоны перемещения площади опоры позволили оценить качество реабилитационных мероприятий, проводимых в обеих группах, и сравнить их показатели. После лечения КФР в тесте Ромберга с открытыми глазами достоверно увеличилось в I группе на 9,7% (до 50,69±23,77) и на 9,2% - во II группе (до 63,26±18,3) (p<0,05). Был проведен многофакторный регрессионный анализ, и на его основе построены математические модели оценки возможностей самообслуживания больных инсультом, определены статистически наиболее значимые признаки. Оценены достоверные объективные отличия между параметрами основной группы пациентов и группы сравнения для различных показателей и сроков болезни. Наиболее вероятный прогноз по данной математической модели дает индекс Бартела, который имеет более высокий коэффициент множественной корреляции – 0,9666. Следом идет модель Мока-теста (коэффициент 0,8492) и модель шкалы Рэнкина (0,8491). Модель шкалы NIHSS показала результат коэффициента множественной корреляции 0,7020, что меньше, чем у других моделей, но также позволяющий достоверно предполагать прогноз результата реабилитации пациентов после перенесенного инсульта, оценку возможностей самообслуживания больных инсультом. 101 Таким образом, полученные в исследовании данные показывают, что пациенты, перенесшие ИИ на фоне сопутствующей кардиологической патологии, являют собой наиболее тяжелую категорию больных и требуют участия кардиолога и невролога в реабилитационном процессе. Этим пациентам необходим тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой деятельности, а низкая толерантность к физическим нагрузкам ограничивает использование лечебной физкультуры. При наличии нарушений ритма у больных I группы также возникали трудности в подборе физиотерапевтических процедур. Ограничивает реабилитацию и более выраженный когнитивный дефицит. Использованные шкалы и тесты позволяют получать прогностические данные о состоянии пациента в процессе реабилитации. Результаты исследования показали, что санаторное долечивание достоверно способствует восстановлению функциональной независимости у больных ишемическим инсультом. Реабилитация в условиях санатория эффективна, благодаря комплексному дифференцированному подходу к назначению методов лекарственной и нелекарственной терапии. Результаты исследования показывают, что ранняя постинсультная реабилитация в условиях санатория позволяет достичь положительных результатов и оптимизировать прогноз при ишемическом инсульте как у пациентов с сопутствующей кардиологической патологией, так и без нее. Санаторный этап ранней постинсультной реабилитации, таким образом, является компонентом системы восстановительной терапии после ОНМК. необходимым 102 ВЫВОДЫ 1. У больных, перенесших ишемический инсульт на фоне сопутствующей кардиологической патологии, отмечается более выраженный неврологический дефицит и когнитивные расстройства. Они имеют худшие показатели по всем шкалам (NIHSS, Бартел, Рэнкин, Мока-тест) по сравнению с пациентами с инсультом без кардиальной патологии. Наиболее частыми факторами риска ишемического инсульта у этих больных, наряду с артериальной гипертензией в 68,9% случаев, достоверно значимыми явились фибрилляция предсердий (66,7%), перенесенный инфаркт миокарда (44,8%), аневризма левого желудочка (3,8%) и пороки сердца (6,7%). Кардиоэмболический инсульт наблюдался только у больных этой группы. 2. Пациенты, перенесшие ишемический инсульт на фоне сопутствующей кардиологической патологии, являют собой наиболее тяжелую категорию больных и требуют участия кардиолога и невролога в реабилитационном процессе. При наличии у них нарушений сердечного ритма возникают трудности в подборе физиотерапевтических процедур. Ограничивает реабилитацию и более выраженный когнитивный дефицит. Для этих больных необходим тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой деятельности, а низкая толерантность к физическим нагрузкам ограничивает выбор лечебных факторов, который должен быть индивидуальным и строго дозированным. 3. Ранняя постинсультная реабилитация в условиях санатория позволяет достичь положительных результатов не только у больных с инсультом без кардиологической патологии, где количество больных с тяжелой степенью пареза уменьшилось на 7,8%, а число координаторных нарушений – на 6,8%, но и у пациентов с сопутствующей кардиологической патологией. Несмотря на то, что изначально у них выявлялся более грубый неврологический и когнитивный дефицит, они демонстрировали достоверно больший прирост положительных результатов (на 11,4% уменьшилось количество больных с 103 тяжелой степенью пареза, на 4,8% снизилось число координаторных нарушений,). Вместе с тем, пациенты без кардиальной патологии чаще к моменту выписки из санатория восстанавливались до нормы. Так, рост показателей Мока-теста у них был 1,36 баллов, но при этом он достиг нормы (28 баллов) у большинства больных (р<0,05). 4. Санаторный этап долечивания больных ишемическим инсультом с его мультидисциплинарным использованием индивидуальным медикаментозных, подходом не и комплексным медикаментозных и физиотерапевтических методов реабилитации, эффективен у всех пациентов, перенесших ишемический инсульт. Санаторное долечивание достоверно способствует Реабилитация восстановлению функциональной независимости больных. в условиях санатория эффективна, благодаря комплексному дифференцированному подходу к назначению методов лекарственной и не лекарственной терапии. Санаторный этап ранней постинсультной реабилитации, таким образом, является необходимым компонентом системы восстановительной терапии после ОНМК. 104 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Долечивание больных, перенесших ишемический инсульт, целесообразно проводить в условиях кардионеврологического санатория при динамическом наблюдении и лечении мультидисциплинарной бригадой специалистов, с целью восстановления функциональной независимости и повышения качества жизни, а также осуществления вторичной профилактики инсульта. 2. В санаторных условиях рекомендуется использование комбинации основных лечебных направлений: лекарственной терапии, лечебной физкультуры и физиотерапии. Также необходимо осуществлять занятия с пациентами и их родственниками на тему: «Жизнь с инсультом», по соблюдению здорового образа жизни и профилактике повторного ОНМК. 3. Разработанные математические модели позволяют прогнозировать результаты восстановительной терапии в условиях кардионеврологического санатория для обеих групп больных. Наиболее вероятный прогноз по данной математической модели дает индекс Бартела, который имеет наиболее высокий коэффициент множественной корреляции – 0,9666. Далее следует модель Мокатеста (0,8492) и шкалы Рэнкин (0,8491). Модель шкалы NIHSS показала коэффициент 0,7020, что меньше, чем у других моделей, но она также является достоверным инструментом для прогностической оценки результатов лечения. 105 ЛИТЕРАТУРА 1. Аляви, А.Л. Гидробальнеотерапия больных артериальной гипертонией [Текст] / А.Л. Аляви, Д.И. Арнопольская // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2003. – № 5. – С. 11–14. 2. Анализ эффективности бальнеологической коррекции гемореологических параметров у пациентов с факторами риска развития цереброваскулярных заболеваний [Текст] / А.С. Рахимкулов, Ф.Е. Горбунов, Н.А. Борисова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2014. – Т. 114, № 8. – С. 258–259. 3. Анисимова, Л.Н. Дифференцированный подход к активной лечебной гимнастике при реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.13 / Л.Н. Анисимова. – М., 2000. – 26 с. 4. Анохин, П.К. Общие принципы компенсации нарушенных функций и их физиологическое обоснование [Текст] / П.К. Анохин. – М. : Медицина, 1977. – 200 с. 5. Аронов, Д.М. Методика оценки качества жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями [Текст] / Д.М. Аронов, В.П. Зайцев // Кардиология. – 2002. – № 5. – С. 92–95. 6. Афифи, А. Статистический анализ: Подход с использованием ЭВМ [Текст] / А. Афифи, С. Эйзен ; пер. с англ., под ред. Г.П. Башарина. – М. : Мир, 1982. – 488 с. 7. Ахметзянова, Э.Х. Методические аспекты определения типа суточного ритма по данным суточного мониторирования артериального давления [Текст] / Э.Х. Ахметзянова // Российский кардиологический журнал. – 2006. – № 3. – С. 54–56. 8. Бабаева, Н.Н. Портрет сердца больных в острейшем периоде ишемического инсульта [Текст] / Н.Н. Бабаева, В.В. Белопасов // Астраханский медицинский журнал. – 2013. – Т. 8, № 4. – С. 50–54. 106 9. Бадретдинов, P.P. К вопросу оценки эффективности санаторно-курортного лечения [Текст] / P.P. Бадретдинов, А.А. Фомин // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2007. – № 1. – С. 38–39. 10. Байдина, Т.В. Динамика постинсультной астении в процессе восстановительного лечения [Текст] / Т.В. Байдина, О.Н. Исакова, А.В. Новоструева // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2004. – № 3. – С. 15–17. 11. Баландина, Н.М. Особенности клинической симптоматики и степень эмоциональной дезадаптации больных ишемическим инсультом при различной выраженности нагрузки артериальным давлением [Текст] / Н.М. Баландина // Актуальные аспекты управления здоровьем населения : сб. науч. тр. – Н.Новгород, 2007. – С. 33–35. 12. Балунов, О.А. Роль некоторых социально-бытовых факторов в формировании адаптации у больных, перенесших инсульт [Текст] / О.А. Балунов, Ю.В. Коцюбинская // Неврологический журнал. – 2001. – № 6. – С. 28–30. 13. Батышева, Т.Т. Современные технологии диагностики и реабилитации в неврологии и ортопедии [Текст] / Т.Т. Батышева, Д.В. Скворцов, А.И. Труханов ; под ред. Д.В. Скворцова. – М. : Медика, 2005. – 266 с. 14. Белова, А.Н. Нейрореабилитация [Текст] : рук. для врачей / А.Н. Белова. – М., 2000. – 586 с. 15. Белова, А.Н. Нейрореабилитация [Текст]. – 3-е изд., перераб. и доп. / А.Н. Белова, С.В. Прокопенко. – М., 2010. – 1288 с. 16. Белопасов, В.В. Особенности развития нарушения мозгового кровообращения у больных с хронической сердечной недостаточностью [Текст] / В.В. Белопасов, Н.П. Нугманова, Е.Ю. Подлеснова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2009. – Т. 109, № 5. – С. 10–13. 107 17. Белоусов, Ю.Б. Вторичная профилактика инсульта [Текст] / Ю.Б. Белоусов, И.С. Явелов, К.У Гуревич // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2004. – № 10, Прил. Инсульт. – С. 10–17. 18. Белоусова, Т.Е. Лечебные восстановительной факторы неврологии [Текст] малой / интенсивности Т.Е. Белоусова в // Восстановительная медицина и реабилитация 2007 : Материалы четвертого междунар. конгр., 25-26 сентября 2007. – М., 2007. – С. 21. 19. Бельская, Г.Н. Восстановление нарушенных функций у больных ишемическим инсультом, прошедших санаторное долечивание [Текст] / Г.Н. Бельская, С.Б. Степанова // Неврологический журнал. – 2009. – № 3. – С. 33–36. 20. Богданов, Э.И. Ишемический инсульт в молодом возрасте [Текст] / Э.И. Богданов // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. – 2012. – Т. XLIV, № 2. – С. 30–40. 21. Боголюбов, В.М. Комбинирование и сочетание лечебных физических факторов [Текст] / В.М. Боголюбов, B.C. Улащик // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2004. – № 5. – С. 39–46. 22. Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия [Текст] / В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко. – М., 2004. – 430 с. 23. Боровиков, В.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows [Текст] / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. – М. : Филинъ, 1997. – 608 с. 24. Бронштейн, А. Головокружение [Текст] / А. Бронштейн, Т. Лемперт. – М. : Гэотар-Медиа, 2010. – 216 с. 25. Бурдаков, В.В. Многофакторный анализ в прогнозировании исходов ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой [Текст] / В.В. Бурдаков, В.И. Ершов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2004. – № 12, Прил. Инсульт. – С. 34–40. 108 26. Бушенева, С.Н. Современные возможности исследования фунуционирования и реорганизации мозговых структур (обзор) [Текст] / С.Н. Бушенева, А.С. Кадыков, М.В. Кротенкова // Неврологический журнал. – 2007. – № 3. – С. 37–41. 27. Варакин, Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики инсульта [Текст] / Ю.Я. Варакин, В.Е. Смирнов, Г.В. Горностаева [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2003. – Вып. 9, Прил. Инсульт. – С. 112–113. 28. Васин, В.А. Эффекты однократного приема минеральной воды у больных в раннем периоде ишемического инсульта [Текст] / В.А. Васин, М.И. Гостева, E.H. Чалая // Вопросы курортологии, физиотрепаии и лечебной физической культуры. – 2007. – № 3. – С. 30–31. 29. Вашнекер, Ю.И. патологической Полифункциональность экстремальной нейронов: афферентации блокирование приводит к восстановлению высших функций мозга [Текст] / Ю.И. Вашнекер // Физиология человека. – 2013. – Т. 39, № 1. – С. 26–29. 30. Верещагин, Н.В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения, профилактики [Текст] / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина. – М. : Интермедтехника, 2002. – 208 с. 31. Верещагин, Н.В. Кардионеврология: проблема кардиогенной церебральной эмболии (обзор зарубежной литературы) [Текст] / Н.В. Верещагин, В.В. Борисенко, Ю.Н. Миловидов [и др.] // Журн. невропатол. и психиатр. – 1993. – № 2. – С. 90–96. 32. Виберс, Д. Инсульт. Клиническое руководство [Текст] / Д. Виберс, В. Фейгин, Р. Браун. – СПб. : Диалект, 2005. – 607 с. 33. Влияние электромагнитных полей на тонус церебральных сосудов и артериальное давление [Текст] / А.Н. Разумов, А.Н. Бойко, С.Н. Деревянко [и др.] // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2006. – № 2. – С. 3–7. 109 34. Вторичная профилактика ишемического инсульта [Текст] / П.Р. Камчатнов [и др.] // Справочник поликлинического врача. – 2006. – № 1. – С. 77–81. 35. Гераскина, Л.А. Суточное мониторирование артериального давления при цереброваскулярной патологии [Текст] / Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин, З.А. Суслина // Вестник аритмологии. – 2004. – № 35. – С. 17–19. 36. Гехт, А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде [Текст] / А.Б. Гехт // Consilium Medicum. – 2000. – № 5. – С. 230–277. 37. Гехт, А.Б. Пластичность мозга и восстановительное лечение инсультов [Текст] / А.Б. Гехт // Материалы науч.-практич. конф. «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы». – М., 2008. – С. 33. 38. Гильмутдинова, Л.T. Лечебная физкультура в реабилитации и профилактике нарушений мозгового кровообращения [Текст] / Л.T. Гильмутдинова, С.А. Вечерова. – Уфа : БГМУ, 2007. – 132 с. 39. Горбунов, Ф.Е. Анализ неврологических показателей у пациентов с факторами риска развития цереброваскулярных заболеваний с использованием бальнеотерапевтической коррекции и их зависимость от естественно-природной и техногенной нагрузки [Текст] / Ф.Е. Горбунов, А.С. Рахимкулов, Н.А. Борисова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2014. – Т. 114, № 8. – С. 236–237. 40. Горбунов, Ф.Е. Санаторный этап ранней реабилитации больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения [Текст] / Ф.Е. Горбунов, А.В. Кочетков // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2003. – № 1. – С. 25–30. 41. Гудкова, В.В. Ранняя реабилитация после перенесенного инсульта [Текст] / В.В. Гудкова, Л.В. Стаховская, Т.Д. Кирильченко // Consilium medicum. – 2005. – № 8. – С. 692–696. 110 42. Гусев, Е.И. Карта обследования и лечения больных ишемическим инсультом [Текст] / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. – М., 2007. – 31 с. 43. Гусев, Е.И. Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации [Текст] / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, В.В. Крылов // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. – 2007. – Т. 39, № 1. – С. 128–133. 44. Даминов, В.Д. Роботизированная локомоторная терапия в нейрореабилитации [Текст] / В.Д. Даминов // Вестник восстановительной медицины. – 2012. – № 4. – С. 16–19. 45. Дементьева, Н.Ф. Методологический аспект воздействия труда в системе реабилитации инвалидов [Текст] / Н.Ф. Дементьева, Н.П. Жигарева // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2010. – № 2. – С. 21–24. 46. Демиденко, Т.Д. Основы реабилитации неврологических больных [Текст] / Т.Д. Демиденко, Н.Г. Ермакова. – СПб. : ФОЛИАНТ, 2004. – 304 с. 47. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) [Текст] // Системные гипертензии. – 2010. – Т. 3. – С. 5–26. 48. Дифференцированный подход к восстановлению вертикальной позы у постинсультных пациентов [Текст] / А.Н. Новосельский, И.В. Карманова, И.А. Сеницкий [и др.] // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2007. – № 2. – С. 21–25. 49. Доютова, М.В. Вопросы кардионеврологии в практике врача муниципальной поликлиники [Текст] / М.В. Доютова, И.А. Соколова, М.Б. Карпухина // Медицинский альманах. – 2011. – № 4. – С. 31. 50. Дремков, Д.Ю. Ремоделирование церебральных артерий у больных артериальной гипертензией [Текст] / Д.Ю. Дремков, В.В. Машин, В.И. Рузов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2014. – Т. 114, № 8. – С. 18–19. 111 51. Дробижев, М.Ю. Психофармакотерапия в общесоматической сети (соматотропные препаратами) эффекты, [Текст] / совместимость М.Ю. с Дробижев // соматотропными Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – Т. 2, № 2. – С. 49–52. 52. Дубров, А.М. Обработка статистических данных методом главных компонент [Текст] / А.М. Дубров. – М. : Статистика, 1978. – 135 с. 53. Дюран, Б. Кластерный анализ [Текст] : [пер. с англ.] / Б. Дюран, П. Оделл. – М. : Статистика, 1977. – 128 с. 54. Епифанов, В.А. Использование функциональных ортезов в практике реабилитационных мероприятий при инсульте [Текст] / В.А. Епифанов, Я.Н. Корсакова // ЛФК и массаж. – 2007. – № 4. – С. 3–7. 55. Ефимова, О.С. Регистр инсульта как научная основа профилактики и организации медицинской помощи населению [Текст] / О.С. Ефимова, А.А. Белкин, Е.А. Пинчук // Уральский медицинский журнал. – 2008. – № 1(41). – С. 26–30. 56. Захаров, В.В. Инсульт и когнитивные нарушения [Текст] / В.В. Захаров, Н.В. Вахнина // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2011. – № 2. – С. 8–16. 57. Захаров, В.В. Нарушения памяти [Текст] / В.В. Захаров, Н.Н. Яхно. – М. : Геотар Мед, 2003. – 150 с. 58. Захаров, В.В. Синдромы нарушений психических функций [Текст] / В.В. Захаров, Н.Н. Яхно // Болезни нервной системы. Руководство для врачей. – М. : Медицина, 2005. – Т. 1. – С. 172–192. 59. Значение психотерапии в реабилитации больных, перенесших инсульт [Текст] / В.В. Ковальчук [и др.] // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2007. – № 4. – С. 21–23. 60. Иванова, Г. Ранняя реабилитация больных церебральным инсультом [Текст] / Г. Иванова, Е. Петрова, В. Скворцова // Врач. – 2007. – № 9. – С. 4–9. 112 61. Иванова, Г.Е. Метод биологической обратной связи в восстановлении движений головы у пациентов с церебральным инсультом [Текст] / Г.Е. Иванова, Д.В. Скворцов, И.К. Цогоева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2014. – Т. 114, № 8. – С. 332–333. 62. Измененме динамики показателей по шкале Бартел у пациентов с полушарным инсультом в процессе нейропротективной терапии [Текст] / Л.А. Белова, В.В. Машин, В.В. Абрамова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2004. – Т. 114, № 8. – С. 230–231. 63. Изнак, А.Ф. Нейрональная пластичность и терапия аффективных расстройств [Текст] / А.Ф. Изнак // Психиатр и психофармакотер. – 2003. – Т. 5, № 5. – С. 187–190. 64. Инновационные технологии в реабилитации больных с инсультом с позиции доказательной медицины [Текст] / И.В. Сидякина, А.П. Маневский, К.В. Лядов [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2014. – Т. 114, № 8. – С. 350–351. 65. Инсульт [Текст] : практич. рук. для ведения больных / Ч.П. Ворлоу, М.С. Денис, Ж. Ван Гейн [и др.] ; под ред. д.м.н., проф. А.А. Скоромца. – СПб. : Политехника, 1998. – 628 с. 66. Инсульт [Текст] : рук. для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. – М. : МИА, 2014. – 397 с. 67. Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики [Текст] : метод. рекомендации / Под ред. В.И. Данилова, Д.Р. Хасановой. – М. : ГЭОТАР–Медиа, 2014. – 246 с. 68. Исанова, В.А. Инновационные технологии в реабилитации [Текст] / В.А. Исанова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2014. – Т. 114, № 8. – С. 233–234. 69. Исмагилов, М.Ф. Ранняя реабилитация при ишемическом инсульте [Текст] / М.Ф. Исмагилов // Тез. докладов науч.-практич. конф. Современные аспекты нейрореабилитации. – М., 2007. – С. 73–74. 113 70. Исследование качества жизни в лечении и реабилитации неврологических больных [Текст] / A.B. Мусаев, С.Г. Гусейнова, С.С. Имамвердиева [и др.] // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2006. – № 3. – С. 13–18. 71. Ишемический инсульт в бассейне задних мозговых артерий: проблемы диагностики, лечения [Текст] / И.А. Хасанов, Э.И. Богданов [и др.] // Практическая медицина. – 2013. – Т. 1, № 1–2(69). – С. 101–104. 72. Кадыков, А.С. Реабилитация неврологических больных [Текст] / А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова. – М. : МЕД пресс-информ, 2008. – 560 с. 73. Кадыков, А.С. Реабилитация после инсульта [Текст] / А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова // Русский медицинский журнал. – 2003. – Т. 11, № 25. – С. 1390–1394. 74. Карпов, Ю.А. Липидоснижающая терапия как важный компонент в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / Ю.А. Карпов // Русский медицинский журнал. – 2011. – Т. 19, № 7. – С. 45. 75. Картер, Ф. Психометрическое тестирование [Текст] / Ф. Картер, К. Рассел. – М. : Апрель, 2003. – 207 с. 76. Качество жизни [Текст] / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, В.В. Киликовский [и др.] // Медицина. – 2006. – № 2(13). – С. 10–14. 77. Качество жизни как предмет научных исследований в физиотерапии [Текст] / Г.H. Пономаренко, B.C. Камышев, Г.А. Винькова [и др.] // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2004. – № 4. – С. 4–8. 78. Клемешева, Ю.Н. Реабилитация больных инсультом в России [Текст] / Ю.Н. Клемешева, О.Н. Воскресенская // Неврологический журнал. – 2008. – Т. 13, № 4. – С. 39–44. 114 79. Ковальчук, В.В. Воздействие лечебной физической культуры на восстановление функций у больных после инсульта [Текст] / В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 2007. – № 4. – С. 26–28. 80. Ковальчук, В.В. Медико-социальная реабилитация пациентов после инсульта [Текст] : практич. рук. [Текст] / В.В. Ковальчук. – СПб.; М., 2013. – 87 с. 81. Ковальчук, В.В. Оценка эффективности методов физиотерапии в реабилитации пациентов после инсульта [Текст] / В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2007. – № 6. – С. 16–18. 82. Ковальчук, В.В. Трудотерапия при реабилитации пациентов после инсульта [Текст] / В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец, Н.В. Капитонова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2007. – № 2. – С. 17–19. 83. Коган, О.Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии [Текст] / О.Г. Коган, В.Л. Найдин. – М. : Медицина, 1988. – 304 с. 84. Комплексная физиотерапия дисциркуляторной энцефалопатии [Текст] / А.Г. Галлямов, Р.А. Шахмаметов, Е.И. Шульман // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2006. – № 2. – С. 23–26. 85. Кукушкина, Т.Н. Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность [Текст] / Т.Н. Кукушкина, Ю.М. Докин, Н.А. Чистякова. – Л. : Медицина, 1989. – 212 с. 86. Кулеш, А.А. Гетерогенность когнитивных нарушений в остром периоде первого ишемического полушарного инсульта [Текст] / А.А. Кулеш, В.В. Шестаков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – Т. 112, № 8. – С. 31–34. 87. Курако, Ю.Л. Восстановительное лечение в условиях курорта больных, перенесших инсульт [Текст] / Ю.Л. Курако, Д.Н. Вайсфельд. – Киев, 1981. – 34 с. 115 88. Лазарева, О.А. Эффективность санаторной реабилитации постинсультных больных в зависимости от психологического статуса [Текст] / О.А. Лазарева, В.В. Белопасов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2010. – № 4. – С. 21. 89. Лазеротерапия у больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией на основе сравнительной оценки качества жизни [Текст] / О.Б. Крысюк, А.В. Почивалов, В.А. Платонова [и др.] // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2005. – № 5. – С. 11–14. 90. Лакин, Г.Ф. Биометрия [Текст] / Г.Ф. Лакин. – М. : Высшая школа, 1990. – 367 с. 91. Леспух, Н.И. Активная реабилитация больных пожилого и старческого возраста, перенесших острые ишемические инсульты в каротидных бассейнах [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.13 / Н.И. Леспух. – Пермь, 2000. – 23 с. 92. Лечение и реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт [Текст] : метод. реком. / Сост. С.П. Маркин. – Воронеж, 2004. – 38 с. 93. Мазитов, Ф.Х. Системный подход к организации лечебно- диагностического процесса санаторно-курортного комплекса [Текст] / Ф.Х. Мазитов, Б.Г. Ильясов, Ш.З. Загидуллин // Медицинский вестник Башкортостана. – 2009. – № 5. – С. 113–115. 94. Маколкин, В.И. Вторичная профилактика инсульта в практике врача [Текст] / В.И. Маколкин, Д.А. Напалков // Врач. – 2007. – № 4. – С. 46–48. 95. Маркин, С.П. Реабилитация больных, перенесших инсульт [Текст] / С.П. Маркин // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2005. – № 6. – С. 39–43. 96. Маркин, С.П. Формирование тактики санаторной реабилитации постинсультных больных по данным медико-экологического мониторинга на основе компьютерных технологий [Текст] : дис. … канд. мед. наук : 14.00.13 / С.П. Маркин. – М., 2000. – 159 с. 116 97. Многомерные методы статистического анализа категорированных данных медицинских исследований [Текст] / С.Г. Григорьев, О.В. Киреев, В.И. Кувакин [и др.]. – СПб., 1998. – 103 с. 98. Мусаев, А.В. Бальнеотерапия ишемических заболеваний головного мозга [Текст] / А.В. Мусаев, Ф.К. Балакишиева // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2004. – № 1. – С. 3–6. 99. Мусаев, А.В. Физиотерапия больных с цереброваскулярными заболеваниями [Текст] / А.В. Мусаев, Ф.К. Балакишиева // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2006. – № 1. – С. 15–19. 100. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом: история создания, настоящее и будущее [Текст] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2001. – Вып. 1, Прил. Инсульт. – С. 3–6. 101. Олексюк, Н.И. Конституциональные особенности больных ишемическим инсультом с сопутствующей сердечной патологией [Текст] / Н.И. Олексюк, Ю.Т. Куряченко // Бюллетень сибирской медицины. – 2010. – № 4. – С. 148–151. 102. Опель, В.В. Восстановление речи после инсульта [Текст] / В.В. Опель. – Л. : Медицина, 1972. – 167 с. 103. Основные направления системного подхода в восстановительной медицине и курортологии [Текст] / А.Н. Разумов, Ф.Х. Мазитов, Б.Г. Ильясов [и др.] // Матер. Международ. конгр. «Здравница-2009». – М., 2009. – С. 156. 104. Очерки ангионеврологии [Текст] / Под ред. члена-кор. РАМН З.А. Суслиной. – М. : Атмосфера, 2005. – 357 с. 105. Панченко, Е.П. Профилактика инсульта у больных мерцательной аритмией [Текст] / Е.П. Панченко // Consilium medicum. – 2003. – Т. 05, № 11. – С. 636–641. 117 106. Парфенов, В.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта [Текст] / В.А. Парфенов // Русский медицинский журнал. – 2005. – Т. 13, № 12. – С. 819–822. 107. Парфенов, В.А. Ишемический инсульт [Текст] / В.А. Парфенов, Д.Р. Хасанова. – М. : МИА, 2012. – 277 с. 108. Парфенов, В.А. Профилактика инсульта на основе снижения артериального давления и исследование POWER [Текст] / В.А. Парфенов, С.В. Вербицкая // Неврологоия. Нейропсихиатрия. Психосоматика. – 2013. – № 1. – С. 64–68. 109. Парфенов, В.А. Цитиколин в лечении ишемического инсульта [Текст] / В.А. Парфенов // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2012. – № 4. – С. 71–76. 110. Патология магистральных артерий головы: клинические, ультразвуковые и морфологические аспекты [Текст] / Д.Н. Джибладзе, Д.Ю. Бархатов, О.В. Лагода [и др.] // Очерки ангионеврологии / под ред. З.А. Суслиной. – М. : Атмосфера, 2005. – С. 86–107. 111. Перова, Е.В. Цереброваскулярные реакции и их диапазон в ранний восстановительный период ишемического инсульта [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.13 / Е.В. Перова. – СПб., 2001. – 24 с. 112. Петрова, О.А. Комплексная восстановительном периоде реабилитация ишемического больных мозгового в раннем инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.13 / О.А. Петрова. – Екатеринбург, 2005. – 23 с. 113. Пирадов, М.А. Инсульт: актуальные вопросы профилактики и лечения [Текст] / М.А. Пирадов // Лечащий врач. – 2006. – № 6. – С. 53. 114. Плохинский, Н.А. Математические методы в биологии [Текст] / Н.А. Плохинский. – М. : Изд-во МГУ, 1978. – 266 с. 115. Пономаренко, Г.Н. Физические Пономаренко. – СПб., 2006. – 335 с. методы лечения [Текст] / Г.Н. 118 116. Постинсультные когнитивные нарушения [Текст] / Н.В. Вахнина, Л.Ю. Никитина, В.А. Парфенов [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2008. – Вып. 22, Прил. Инсульт. – С. 16–21. 117. Прикладная статистика [Текст] / С.А. Айвазян, В.М. Буштабер, И.С. Енюков [и др.]. – М. : Финансы и статистика, 1989. – 607 с. 118. Принципы реабилитации и фармакотерапии больных инсультом в восстановительном периоде [Текст] / А.Б. Гехт, Е.И. Гусев, А.Н. Боголепова [и др.] // Материалы 8-го Всерос. съезда неврологов. – Казань, 2001. – С. 220. 119. Проблемы и перспективы коррекции промежуточного метаболизма у больных с сосудистой коморбидностью [Текст] / С.А. Румянцева, Р.Г. Оганов, В.А Ступин [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2013. – № 9(3). – С. 317–322. 120. Прокопенко, С.В. Возможности когнитивного тренинга с использованием специализированных компьютерных программ у больных, перенесших инсульт [Текст] / С.В. Прокопенко, У.Ю. Можейко, Т.Д. Корягина // Неврологический журнал. – 2014. – № 1. – С. 20–23. 121. Пряников, И.В. Методы восстановительного лечения больных, перенесших церебральный инсульт, в условиях санаторного отделения нейрореабилитации [Текст] / И.В. Пряников // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2001. – № 1. – С. 41–44. 122. Пряников, И.В. Санаторная реабилитация больных, перенесших инсульт [Текст] / И.В. Пряников. – М. : Миклош, 2000. – 106 с. 123. Психические нарушения при лакунарном таламическом инфаркте [Текст] / Н.Н. Яхно, А.М. Вейн, В.В. Голубева [и др.] // Неврологический журнал. – 2002. – № 2. – С. 34–37. 124. Психокардиология [Текст] / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, М.Ю. Дробижев [и др.]. – М., 2005. – 778 с. 119 125. Райхель, Г. Терапевтическое руководство спастичность – дистонии [Текст] / Г. Райхель. – Бремен : УНИ–МЕД, 2013. – 216 c. 126. Сидорова, С.А. Восстановительный период ишемического инсульта (особенности межполушарной асимметрии) [Текст] / С.А.Сидорова, A.В. Завьялов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2007. – № 4. – С. 25–28. 127. Скворцова, В.И. Эпидемиология инсульта в РФ [Текст] / В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская // Материалы науч.-практич. конф. «Острые нарушения мозгового кровообращения» (Иркутск, 2011). – М. : Реал Тайм, 2011. – С. 7–14. 128. Скороходов, А.П. Влияние факторов сердечно-сосудистого риска на исход кардиоэмболического инсульта [Текст] / А.П. Скороходов, О.Н. Хаханова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2014. – Т. 114, № 8. – С. 95–96. 129. Современные концепции лечения пациентов с сосудистой коморбидностью. Часть 1. Коррекция тканевого дефицита [Текст] / С.А. Румянцева, Р.Г. Оганов, Е.В. Силина [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2012. – Т. 11, № 6. – С. 50–55. 130. Современные подходы к коррекции когнитивных расстройств у больных с сосудистой коморбидностью [Текст] / С.А. Румянцева, В.А. Ступин, В.В. Афанасьев [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2013. – Т. 9, № 2. – С. 123–127. 131. Состояние коронарного кровотока и сократимости миокарда у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения на фоне мультифокального атеросклероза [Текст] / В.В. Потапов, В.Э. Смяловский, Д.В. Смяловский [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2014. – Т. 114, № 8. – С. 51–52. 132. Статины в современной кардиологической практике [Текст] / Ю.Н. Беленков, И.В. Сергиенко, А.А. Лякишев [и др.]. – М., 2010. – 86 с. 120 133. Степанова, С.Б. Реабилитация больных с когнитивными расстройствами после инсульта в условиях санатория [Текст] / С.Б. Степанова, Г.Н. Бельская, Д.В. Попов // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. – 2005. – № 4. – С. 17–20. 134. Столярова, Л.Г. Восстановительное лечение больных с постинсультными двигательными нарушениями [Текст] : метод. рекомендации / Л.Г. Столярова, А.С. Кадыков, Л.А. Черникова. – М., 1986. – 132 с. 135. Суслина, З.А. Ишемический инсульт и сердце: от патогенеза к профилактике [Текст] / З.А. Суслина, А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина // Клиническая фармакология и терапия. – 2003. – № 5. – С. 47–51. 136. Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга [Текст] / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. – М. : МЕД пресс-информ, 2006. – 254 с. 137. Табеева, Г.Р. Профилактика инсульта [Текст] / Г.Р. Табеева // Справочник поликлинического врача. – 2006. – № 3. – С. 78–83. 138. Ташанян, М.М. Хронические цереброваскулярные заболевания на фоне метаболическогосиндрома: новые подходы к лечению [Текст] / М.М. Ташанян, О.В. Лагода, К.В. Антонова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – № 11. – С. 21–26. 139. Тематические сборники. Долечивание (реабилитация) больных после острого нарушения мозгового кровообращения [Текст]. – М. : СальвусИнфо, 2007. – 66 с. 140. Тромбозы и антитромботическая терапия при аритмиях [Текст] / Д.А. Затейщикова, И.В. Зотова, У.Н. Данковцева [и др.]. – М. : Практика, 2011. – 294 с. 141. Фармакотерапия синдромов ишемии [Текст] / В.В. Афанасьев, Е.Р. Баранцевич, С.А. Румянцева [и др.]. – СПб., М. : Юралекс, 2011. – 76 с. 121 142. Фонякин, А.В. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте [Текст] / А.В. Фонякин, З.А. Суслина, Л.А. Гераскина. – СПб. : ИНКАРТ, 2005. – 224 с. 143. Хостикоева, З.С. Физические факторы в реабилитации больных после инсульта [Текст] / З.С. Хостикоева // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2006. – № 4. – С. 43–46. 144. Черникова, Л.А. Реабилитация больных после инсульта: роль физиотерапии [Текст] / Л.А. Черникова // Физиотерапия, бальнеотерапия и реабилитация. – 2005. – № 2. – С. 3–7. 145. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации [Текст] : рук. для врачей и научн. сотр. / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. – М. : Антидор, 2004. – 434 с. 146. Шмидт, Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы [Текст] / Е.В. Шмидт. – М., 1975. – 662 с. 147. Шмырев, В.И. Цереброваскулярные нарушения у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией [Текст] / В.И Шмырев, Т.А. Боброва // Клиническая геронтология. – 2001. – № 10. – С. 7–10. 148. 5-Year survival and rehospitalization due to stroke recurrence amond pacients with hemorragic or ischemic strokes in Singapore [Text] / Y. Sun, S.H. Lee, B. Hoon [et al.] // BMC Neurology. – 2013. – Vol. 13. – P. 133–138. 149. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects [Text] / P.C. Lavallee, L. Semoneoux, R. Heros [et al.] // Lancet Neurol. – 2007. – Vol. 6(11). – P. 940–941. 150. Adams, Н.Р. Clinical trial methodology in stroke [Text] / H.P. Adams, W.K. Amery // Stroke. – 1989. – Vol. 20, № 9. – P. 1276–1278. 151. Allen, C.M. Predicting the outcome of acute stroke: a prognostic score [Text] / C.M. Allen // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1984. – № 47. – P. 475–480. 122 152. Alvares-Sabin, J. Citicoline in vascular cognitive impairment and vascular deventia after stroke [Text] / J. Alvares-Sabin, G.C. Roman // Stroke. – 2011. – Vol. 42. – P. 40–43. 153. Alvarez, A. Neuropeptides: a multifunctional treatment option to improve recovery during neurorehabilitation [Text] / A. Alvarez, J. Figueroa, D. Mureanu // 4Th European teaching course on neurorehabilitation. – Romania, 2014. – P. 17. 154. Amaducci, L. The epidemiology of the dementia in Europe [Text] / L. Amaducci, L. Andrea // New concepts in vascular dementia / eds A. Culebras, J. Matias Cuiu, G. Roman. – Barselona : Prous Science Publishers, 1993. – P. 19–27. 155. Arboix, A. Lacunar stroke [Text] / A. Arboix, J.L. Marti-Vilalta // Expert. Rev. Neu-rother. – 2009. – Feb. 9(2). – P. 179–196. 156. Atanassova, P.A. Major vascular events after transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke: post hoc modelling of incidence dynamics [Text] / P.A. Atanassova, N.T. Chalakova, B.D. Dimitrov // Cerebrovasc. Dis. – 2008. – Vol. 25(3). – P. 225–233. 157. Bakheit, A. Optimising the methods of evaluation of the effectiveness of botulinum toxin treatment of post-stroke muscle spasticity [Text] / A. Bakheit // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2004. – Vol. 75(5). – P. 665–666. 158. Basseti, C.L. Sleep-Disordered Breathingand Acute Ischemic Stroke: Diagnosis, Risk Fsctors, Treatment, Evolution, and Long-Term Clinical Outcome [Text] / C.L. Basseti, M. Milanova, M. Gugger // Stroke. – 2006. – № 37. – P. 967–972. 159. Bendz, M. The first year of rehabilitation after stroke [Text] / M. Bendz // Scandinavian Journal of Caring Sciences. – 2003. – Vol. 17. – P. 215–222. 160. Berne, P. Brugada syndrome 2012 [Text] / P. Berne, J. Brugada // Cire J. – 2012. – Vol. 76. – P. 1563–1571. 123 161. Beta-fibrinogen 455 G/A gene polimorphism is associated with the left atrial thrombus and severe spontaneous echo contrast in atrial fibrillation [Text] / V. Bozdemir, O. Kirimli, B. Akdeniz [et al.] // Anadolu Kardyol Derg. – 2010. – Vol. 10. – P. 209–215. 162. Binder, L.M. Emotional problems after stroke [Text] / L.M. Binder // Stroke. – 1984. – Vol. 15, № l. – P. 174–177. 163. Bobath, B. Adult Hemiplegia [Text]. – 2nd edn. / B. Bobath. – London : William Heinemann Medical Books, 1978. – 129 p. 164. Boering, D. Goal setting and monitoring of the rehabilitatijn process [Text] / D. Boering // 4Th European teaching course on neurorehabilitation. – Romania, 2014. – P. 20. 165. Bogousslavsky, J. Stroke prevention by the practitioner: cerebrovascular diseases [Text] / J. Bogousslavsky. – London : S. Karger, 1999. – 76 p. 166. Bonita, R. Epidemiology of stroke [Text] / R. Bonita // Lancet. – 1998. – Vol. 339. – P. 342–347. 167. Bourbonnais, D. Weakness in patients with hemiparesis [Text] / D. Bourbonnais, S.V. Noven // Amer. J. Occup. – 1989. – Vol. 43, № 5. – P. 313– 319. 168. Bowan, T. Cholesterol and the Risk of Ischemic Stroke [Text] / T. Bowan, H. Secco, M. Jing // Stroke. – 2003. – № 34. – P. 29–30. 169. Bowler, J.V. Vascular Cognitive Impairment [Text] / J.V. Bowler // Stroke. – 2004. – Vol. 35. – P. 386–388. 170. Brain perfusion and cognitive function changes in hypertensive patients [Text] / I.Y. Efimova, C.V. Brockman, I.A. Efimov [et al.] // Hypertens. Res. – 2008. – Vol. 31(4). – P. 673–678. 171. Britich Society of Rehabilitation Medicin [Text] // Advise to purchasers: setting NHS Contracts or rehabilitational medicine. – London, 1993. – P. 21– 25. 124 172. Cerebral Hemodynamics and Metabolism in Patients With Symptomatic Occlusion of the Internal Carotid Artery [Text] / D.R. Rutgers, M.J. van Osch, L.J. Kappelle [et al.] // Stroke. – 2003. – Vol. 34. – P. 648–652. 173. Chen, L.K. Impact of acute stroke unit on hospital length of stay [Text] / L.K. Chen,, J. McClaran, A.M. Buchan // Arch. Gerontol. Geriatr. – 2008. – Vol. 11(46). – P. 345–348. 174. Circadian rhytm of heartrate variability is reversibly abolished in ischemic stroke [Text] / J.T. Korpelainen, K.A. Sotaniemi, H.V. Huikuri [et al.] // Stroke. – 1997. – № 28. – P. 2150–2154. 175. Citoflavin antioxidant therapy improves clinical, MRI and electroencefalography parameters in acute ischemic stroke [Text] / S. Rumiantseva, E. Silina, S. Bolevich [et al.] // XXVI Internat. Symposium on Cerebral Blood Flow, Metabolism and Function & XI Internat. Conference on Quantification of Brain Function with PET.BRAIN 2013.: Transnational Neuroscience: from Molecules to Man. – China : Shinghai, 2013. – P. 295– 296. 176. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction [Text] / J. Bamford, P. Sandercock, M. Dennis [et al.] // Lancet. – 1991. – № 337. – P. 1521–1526. 177. Collins, R. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease [Text] / R. Collins, S. MacMahon // Br. Med. Bull. – 1994. – Vol. 50. – P. 272–298. 178. Consensus documenton European brainresearch [Text] / J. Olesen, A.G. Ferrige, A. Kraskaetal [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2006. – Vol. 77. – P. 110–149. 179. Contralesional motor cortex activation depends on ipsilesional corticospinal tract integrity in well-recovered subcortical stroke patients [Text] / M. Lotze, W. Beutling, M. Loibl [et al.] // Neurorehabil Neural. Repair. – 2011. – Vol. 20, № 10. – P. 1–10. 125 180. Culebras, A. Preventation of stroke in nonvascular atrial fibrillation (a summary extracted from the American Academy of neurology guideline in the prevention of Stroke in non vascular atrial fibrillation) [Text] / A. Culebras // Journal of Neurology and Psychiatry named after S.S. Korsakoff's. – 2014. – Vol. 114, № 8. – P. 380–383. 181. Dabigatran versus warwarin in pacient with atrial fibrillation [Text] / S.J. Conolly [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2009. – Vol. 361. – P. 1139–1151. 182. Dafin F. Muresanu Advances in neurorehabilitation fundamentals – the role of neurotechnologies [Text] / Dafin F. Muresanu // 4Th European teaching course on neurorehabilitation. – Romania, 2014. – P. 34. 183. Davis, J. The Relationship Between Precision-Recall and ROC Curves [Text] / J. Davis, M. Goadrich // Proc. Of 23 International Conference on Machine Learning. – Pittsburgh, PA, 2006. – P. 233–240. 184. De Renzi, E. Ideational apraxia [Text] / E. De Renzi, F. Lucchelli // Brain. – 1988. – Vol. 111, № 5. – P. 1173–1185. 185. Diagnosis and treatment of hypertension (Guidelines of Russian medical society of hypertension and All-Russian societyof cardiology) [Text] // Sistemnye gipertensii. – 2010. – Vol. 3. – P. 5–26. 186. Dobkin, B.H. Rehabilitation after stroke text [Text] / B.H. Dobkin // N. Engl. J. Med. – 2005. – Vol. 352. – P. 1677–1684. 187. Dombovy, M.L. Rehabilitation for stroke. A review [Text] / M.L. Dombovy, B.A. Sandok, J.R. Basford // Stroke. – 1986. – Vol. 17, № 3. – P. 363–369. 188. Effective treatment of post-stroke depression with the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram [Text] / G. Andersen [et al.] // Stroke. – 1994. – Vol. 25. – P. 1099–1104. 189. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack [Text] // Cerebrovasc Ds. – 2008. – Vol. 25. – P. 457–507. 126 190. Evidence-based cognitive rehabilitayion: Updated review of the literature from 2003 through 2008 [Text] / K.D. Cicerone, D.M. Langenbahn, C.Braden [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 2011. – Vol. 92(4). – P. 519–530. 191. Fawcett, T. ROC Graphs: Notes and Practical Considerations for Researchers [Text] / T. Fawcett // Kluwer Academic Publishers. – 2004. – Printed in the Netherlands. 192. Feigenson, J.S. Stroke rehabilitations [Text] / J.S. Feigenson // Stroke. – 1981. – Vol. 12, № 3. – P. 372–375. 193. Fisher, C.M. Lacunar strokes and infarcts [Text] / C.M. Fisher // Neurology. – 1982. – Vol. 32. – P. 871–876. 194. Fisher, C.M. Pure motor hemiplegia of vascular origin [Text] / C.M. Fisher, H.B. Curry // Arch. Neur. – 1965. – Vol. 21, № 9 (Suppl.11). – P. 14–15. 195. Fjaertoft, H. Rehabilitation of patients with stroke [Text] / H. Fjaertoft, B. Indredavik // Tidsskr. Nor. Laegeforen. – 2007. – Feb. 15, Vol. 127(4). – P. 442–445. 196. Fluoxetin for motor recovery after acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised placebo-controlled trial [Text] / F. Chollet, J. Tardy, J.F. Albucher [et al.] // Lancet. Neurology. – 2010. – № 10(2). – Р. 123–130. 197. Goldstein, L.B. Acute Ischemic Stroke Treatment in 2007 [Text] / L.B. Goldstein // Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. 1504–1514. 198. Goodwin, D. Chiari I malformation presenting as downbeat nystagmus: clinical presentation, diagnosis, and management [Text] / D. Goodwin, A.R. Halvorson // Optometry. – 2012. – Feb. 15, Vol. 83(2). – P. 80–86. 199. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association /American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline [Text] / R.L. Sacco, R. Adams, G. Albers [et al.] // Stroke.–2006.–Vol.37.–P. 577–617. 127 200. Guidelines for primary prevention of stroke: a guideline for healtcare professionals from the American Heart Association. American Stroke Association [Text] / L.B. Goldstein, C.D. Bushnell, R.J. Adams [et al.] // Stroke. – 2011. – Vol. 42, № 2. – P. 517–584. 201. Hantson, L. The European Stroke Scale [Text] / L. Hantson, W. Dee Werdt, J. De Keyser // Stroke. – 1994. – Vol. 25, № 11. – P. 2215–2219. 202. Heart rate monitoring on the stroke unit. What does heart beat tell about prognosis? An observational study [Text] / M.A. Ritter, A. Rohde, P.U. Heuschmann [et al.] // BMC Neurol. – 2011. – Vol. 11. – P. 1–8. 203. Hemorrhagic and ischemic strokes compared: stroke severity, mortality, and risk factors [Text] / K.K. Andersen [et al.] // Stroke. – 2009. – Vol. 40(6). – P. 2068–2072. 204. Hoffmann, M. Emotional Stroke: Clinicoradiologic Profile [Text] / M. Hoffmann, R. Chichkova, A. Malek // Cognitive and Behavioral Neurology. – 2004. – Vol. 12. – P. 35. 205. House, A. Depression after stroke [Text] / A. House // BMJ. – 1987. – Vol. 294, № 6564. – P. 76–78. 206. Hypozia markers serve as indicators for mechanical ventilation in stroke. Critical Care and Neuroreahabilitation (Poster 19-04) [Text] / S. Rumiantseva, V. Afanasiev, E. Eliseev [et al.] // 16th EFNS Congress in Stockholm. – Sweden, 2012. – P. 12-17. 207. Impairment of language is related to left parieto-temporal glucose metabolism in aphasic stroke patients [Text] / H. Karbe, B. Szelies, K. Herholz [et al.] // J. Neurol. – 1990. – Vol. 237, № 1. – P. 19–23. 208. Isanova, V.A. Neurorehabilitation [Text] / V.A. Isanova. – Kazan, 2004.–288 p. 209. Johansson, B.B. Brain plasticity and stroke rehabilitation [Text] / B.B. Johansson // Stroke. – 2000. – Vol. 20. – P. 223–230. 128 210. Johnson, M.J. Recent trends in robot-assisted therapy environments to improve real-life functional performance after stroke [Text] / M.J. Johnson // J. Neuroen-gineering Rehabil. – 2006. – Vol. 3. – P. 29. 211. Johnson, M.V. Measurement standards for interdisciplinary medical rehabilitation [Text] / M.V. Johnson, R.A. Keith, S.R. Hinderer // Arch. Phys. Med. Rehab. – 1992. – Vol. 73. – P. 1–23. 212. Jullamate, P. Informal stroke rehabilitation: what are the main reasons of Thai caregivers [Text] / P. Jullamate, Z. Azeredo, E. Rosenberg // International Journal of Rehabilitation Research. – 2007. – № 9. – P. 23. 213. Kalichman, L. Impact of Patient's Weight on Stroke Rehabilitation Results [Text] / L. Kalichman, B. Rodrigues, D. Gurvich // American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. – 2007. – № 3. – P. 31. 214. Kogan, О.G. Medical rehabilitation in neurology and in neurosurgery [Text] / O.G. Kogan, V.L. Naidin. – M. : Medicine, 1988. – 304 p. 215. Larkin, D. Movement laterality and its relationship to hemispheric specialization [Text] / D. Larkin // Amer. J. Occup. Ther. – 1989. – Vol. 43, № 5. – P. 308–312. 216. Linderstrom, E. Influence of systolic and diastolic blood pressure on stroke risk: a prospective observation study [Text] / E. Linderstrom, G. Baysen, J. Nyboe // Am. J. Epidem. – 2003. – Vol. 142. – P. 1279–1290. 217. Long-term outcome in stroke patients and caregivers following accelerated hospital discharge and home-based rehabilitation [Text] / M. Hackett, M. Jauss, M. Keips [et al.] // Stroke. – 2002. – Vol. 33. – P. 643–645. 218. Madden, S.D. Functional Status and Health-Related Quality of Life During Inpatient Stroke Rehabilitation [Text] / S.D. Madden, W.M. Hopman, S.M. Bagg // American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. – 2006. – № 10. – P. 33–35. 219. Mahoney, F.I. Functional evaluation: the Barthel Index [Text] / F.I. Mahoney, D.W. Barthel // MD State Med. J. – 1965. – Vol. 14. – P. 61–65. 129 220. Massucci, M. Prognostic Factors of Activity Limitation and Discharge Destination after Stroke Rehabilitation [Text] / M. Massucci, L. Perdon, M. Agosti // American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. – 2006. – № 3. – P. 11. 221. Mattle, H.P. Advances in emerging therapies 2010 [Text] / H.P. Mattle, S.I. Savitz // Stroke. – 2011. – Vol. 42, № 2. – P. 298–300. 222. Mauritz, K.H. General rehabilitation [Text] / K.H. Mauritz // Current Opinion Neurol Neurosurgeri. – 1990. – № 3. – Р. 714–718. 223. Mayo, N.E. Destinations of stroke patients discharged from the Montreal area acute-care hospitals [Text] / N.E. Mayo, J. Hendlisz, M.S. Doldberg // Stroke. – 1989. – Vol. 20, № 3. – P. 351–356. 224. Mazzcchio, R. Are Renshaw cells tonically active in humans? [Text] / R. Mazzccio, A. Rossi // J. Physiology. – 1992. – Vol. 452. – P. 110. 225. Migraine and vertigo: two diseases with the same pathogenesis? [Text] / G. Felisati, C. Pipolo, S. Portaleone // Neurol. Sci. – 2010. – Bd. 31, Suppl. 1. – S. 107–109. 226. Moshkovska, T. It is time to test low level laser therapy in Great Britain [Text] / T. Moshkovska, J. Mayberry // Postgrad. Med. J. – 2005. – Vol. 81(957). – P. 436–441. 227. Muresanu, D.F. Neuroprotection and neuroplasticity [Text] / D.F. Muresanu // Journal of the Neurological Sciences. – 2007. – Vol. 257. – P. 38–43. 228. Neff, B.A. Auditory and Vestibular Symptoms and Chronic Subjective Dizziness in Patients With Meniere’s Disease, Vestibular Migraine, and Meniere’s Disease With Concomitant Vestibular Migraine [Text] / B.A. Neff, J.P. Staab // Otol. Neurotol. – 2012. – Vol. 33(7). – P. 1235–1244. 229. Obesity and obesity-related comorbidities in a Canada First Nation population [Text] / S.G. Bruce, N.D. Riediger, J.M. Zacharias [et al.] // Prev. Chronic. Dis. – 2011. – № 8(1). – P. А03. 130 230. Paula, C. The impact evaluation of physical therapy on the quality of life of cerebrovascular stroke patients [Text] / C. Paula, F. Veloso // International Journal of Rehabilitation Research. – 2006. – № 9. – P. 31. 231. Percutaneous transluminal ballon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis [Text] / L.H. Bonati, P. Lyrer, J. Ederle [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. – 2012. – Vol. 9. – CD 000515. 232. Pharmacological modulation of plasticity in the human motor cortex [Text] / U. Zie-mann, J.E. Brian, S.D. Trader [et al.] // Neurorehabil. Neural. Repair. – 2006. – Vol. 20. – P. 243–251. 233. Popovich, D.B. Neuroreabilitation of upper extremities in humans witn sensory-motor impairment [Text] / D.B. Popovich, M.B. Popovich, T. Sinkjaer // Neuromodulation. – 2002. – Vol. 5, № 1. – P. 54–67. 234. Post stroke rehabilitation: out come sander imbursement of in patient rehabilitation facilities and subacute rehabilitation programs [Text] / A. Deutsch, P.F. Furchoglt, A. Laskeretal // Stroke. – 2006. – Vol. 37. – P. 1477– 1482. 235. Poststroke dementia. Clinical features and risk factors [Text] / R. Barda, S. Martinez-Espinosa, E. Rodriguez-Garcia [et al.] // Stroke. – 2000. – Vol. 31. – P. 1494–1501. 236. Potential role of neuroprotective agents in the treatment of patients with acute ischemic stroke [Text] / B. Ovbiagele, C.S. Kidwell, S. Starkman [et al.] // Curr. Treat Options Neurol. – 2003. – Vol. 5. – P. 367–375. 237. Potentially Preventable Strokes in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation Who Are Not Adequately Anticoagulated [Text] / D.J. Gladstone [et al.] // Stroke. – 2009. – Vol. 40(1). – P. 235–240. 238. Price, T.R. Affective disorders after stroke [Text] / T.R. Price // Stroke. – 1990. – Vol. 21, № 9. – P. 1112–1113. 131 239. Prognostic value of free radical Markers and hyperglycemia in Stroke pacient [Text] / E. Silina, S. Rumiantseva, S. Bolevich [et al.] // Abstracts XXVI International Symposium on Cerebral Blood Flow, Metabolism and Function & XI International Conference on Quantification of Brain Function with PET.BRAIN 2013.: Transnational Neuroscience: from Molecules to Man (Shinghai. China. 2013): Neurological Diesease, N 63. 240. Prospective Follow-up study between 3 and 15 months after stroke: Improvements and decline in cognitive Function amound dementia – free stroke survivors > 75 years of age [Text] / C. Ballard, E. Rowan, S. Stephens [et al.] // Stroke. – 2005. – Vol. 34. – P. 240–244. 241. Riggs, R. Visual Deficit Interventions in Adult Stroke and Brain Injury [Text] / R. Riggs, K. Andrews, P. Roberts // American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. – 2007. – № 5. – P. 25. 242. Risk factors for post -stroke depression [Text] / G. Andersen, K. Vestergaard, M. Ingemaim-Nielsen [et al.] // Acta Psychiat Scand. – 1995. – Vol. 92. – P. 193–198. 243. Risk factors of intracranial cerebral atherosclerosis among asymptomatics [Text] / H.J. Bae, J. Hardie, A. Leaf [et al.] // Cerebrovascular Diseases. – 2007. – Vol. 24. – P. 355–360. 244. Roth, E. Medikal rehabilitation of stroke patient [Text] / E. Roth // Be Stroke Smart. – 1992. – № 8. – P. 8–14. 245. Ruskin, A.P. Understanding stroke and its rehabilitation [Text] / A.P. Ruskin // Stroke. – 1983. – Vol. 14, № 3. – P. 438–442. 246. Selection of aphasic stroke patients for intensive speech therapy [Text] / J.A. Legh-Smith, R. Denis, P.M. Enderbu [et al.] // J. Neurol., Neurosurg, Psychiatry. – 1987. – Vol. 50, № 11. – P. 1488–1492. 247. Shah, S. Efficiency, effectiveness and duration of stroke rehabilitation [Text] / S. Shah, F. Vanclay, B. Cooper // Stroke. – 1990. – Vol. 21, № 2. – P. 241–246. 132 248. Shah, S. Predicting discharge status at commencement of stroke rehabilitation [Text] / S. Shah, F. Vanclay, B. Cooper // Stroke. – 1989. – Vol. 20, № 6. – P. 766–769. 249. Shoamanesh, A. Cerebral microbleeds: histopatological correlation of neuroimaging [Text] / A. Shoamanesh, C.S. Kwok, O. Benevente // Cerebrovasc. Dis. – 2011. – Vol. 32, № 6. – Р. 528–534. 250. Simon, O. Managing statisticty with drugs [Text] / O. Simon, A.P. Yelnik // Eur. J. Phys. Reabil. Med. – 2010. – Vol. 46. – P. 401–410. 251. Smith, M. Rehospitalization and Survival for Stroke Patients in Managed Care and Traditional Medicare Plans [Text] / M. Smith, J. Frytak, J. Liou // Medical. Care. – 2005. – № 9. – P. 25. 252. Stroke: a practical guide to managerment [Text] / ed. C.P. Warlow, M.S. Dennis, R.I. Lindey [et al.]. – 2nd edn. – Maiden, Mass : Blackwell Science, 2001. – 420 p. 253. Systolic blood pressure and functional outcome in patient with acute stroke: A Mexican registryof acute cerebrovascular disease (RENAMEVASC) [Text] / M. Bacos-Gonzalez, C. Canta-Brito, E. Chiguete [et al.] // Arch. Сardiol. Mex. – 2011. – Vol. 81, № 3. – P. 169–175. 254. Tadalafil in pacient with treatmentresistant depression and antidepressant polypharmacy [Text] / I. Anghelescu, C. Urbanek [et al.] // J. Clin. Psychopharmacol. – 2005. – № 25(2). – P. 191–192. 255. The functional status of patients: how can it be measured in physician offices [Text] / E.C. Nelson, J.M. Landgraf, R.D. Hays [et al.] // Med. Care. – 1990. – Vol. 28. – P. 1111–1116. 256. The management of stroke in antiphospholipid syndrome [Text] / K. Panichpical, E. Rozner, S.R. Levine [et al.] // Сurr. Rheumatol. Rep. – 2012. – Vol. 14, № 1. – P. 99–106. 133 257. The prognostic effects of poststroke cognitive impairment no demencia and domain-specific cognitive impairment in nondisabled ischemic stroke pacients [Text] / F. Bartoli, N. Lillia, A. Lax [et al.] // Stroke. – 2011. – Vol. 42, № 4. – P. 883–888. 258. The relation between impairments and functional outcomes poststroke [Text] / A.T. Patel, N.J. Legg, T. Johnes [et al.] // Archives of physical medicine and rehabilitation. – 2000. – Vol. 81. – P. 1357–1363. 259. The stroke data bank: design,methods, and baseline characteristics [Text] / M.A. Folkes, P.A. Wolf, T.R. Price [et al.] // Stroke. – 1988. – Vol. 19, № 5. – P. 547–552. 260. The Virtual International Stroke trials Archive (VISTA): result and impact on future stroke trials and management of stroke patient / C. Weimar [et al.] // Int. J. Stroke. – 2010. – Vol. 295, № 2. – P. 199–207. 261. Totaled health rick in vascular events score predicts clinical outcomes in patients with cardioembolic and other subtypes of ischemic stroke [Text] / C. Lei, B. Wu, M. Liu [et al.] // Stroke. – 2014. – Vol. 45, № 6. – P. 1689–1694. 262. Toward a multimodal neuroprotective treatment Of Stroke [Text] / A. Rogalewski, A. Shneider, E.B. Ringelstain [et al.] // Stroke. – 2006. – Vol. 37. – P. 1129–1136. 263. Treatment Innovation in Reabilitation o Cognitive and Motor Deficits after Stroke and Brain Inyury: Physiologikal Adyunctive Treatments [Text] / A. Barret, C. Levy, L. Rothi [et al.] // American Journal of Physical Medicine & Reabilitation. – 2007. – № 8. – P. 21. 264. Upper extremity muscle activation during recovery of reaching in subjects with post-stroke hemiparesis [Text] / J.M. Wagner, M.L. Simmons, E. Stoupel [et al.] // Clin. Neurophysiol. – 2007. – Vol. 118(1). – P. 164–176. 265. Voss, D.E. Proproceptive Neuromuscular Facilitation [Text] / D.E. Voss, M.K. Ionta, B.J. Meyers. – 3-nd edn. – N.Y. : Harper & Row, 1985. – 370 p. 134 266. Wilson, B.A. Neuropsichological rehabilitation for survivors of stroke [Text] / B.A. Wilson // Journal of Neurology and Psychiatry named after S.S. Korsakoff's. – 2014. – Vol. 114, № 8. – P. 322–323. 267. Winblad, B. Piracetam: a review of pharmacological properties and clinical uses [Text] / B. Winblad // CNS Drug Rev. – 2005. – Vol. 11. – P. 169–182. 268. Woldanska-Okonska, M. Effect of low frequency magnetic field susedin magnetotherapy and magnetostimulation on therehabilitation results of patients after ischemic stroke [Text] / M. Woldanska-Okonska, J. Czernicki // Przegl. Lek. – 2007. – Vol. 64(2). – P. 74–77. 269. Yield of combined perfusion and diffusion MR imaging in hemispheric TIA [Text] / M. Mlynash, D.S. Bredt, D. Kranic [et al.] // Neurology. – 2008. – Vol. 17(35). – P. 1278–1285. 270. Zorowitz, R. Advantes in brain recovery and rehabilitation [Text] / R. Zorowitz, M. Brainin // Stroke. – 2001. – Vol. 42, № 2. – P. 294–297. 271. Zweig, M.H. ROC Plots: A Fundamental Evaluation Tool in Clinical Medicine [Text] / M.H. Zweig, G. Campbell // Clinical. Chemistry. – 1993. – Vol. 39, №4. – P. 561–577. 135 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 Приложение 2 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 09.02.2010 № 220 «О порядке направления и медицинском отборе работающих граждан непосредственно после стационарного лечения на долечивание (реабилитацию) в санатории Самарской области». Рекомендации по медицинскому отбору больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные санатории (отделения) 1. Медицинский отбор больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (далее - ОНМК), направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные санатории (отделения) (далее санатории), осуществляется врачебной комиссией соответствующего лечебнопрофилактического учреждения (далее - врачебная комиссия). 2. Решение врачебной комиссии о направлении больного на долечивание (реабилитацию) в санаторий оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного, фиксируется в журнале регистрации путевок и журнале регистрации записей заключений врачебной комиссии. 3. Долечиванию (реабилитации) подлежат больные, перенесшие ОНМК, способные к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующим положительным прогнозам восстановления трудоспособности. 4. Сроки направления больных в санатории зависят от клинической формы ОНМК и определяются индивидуально в каждом конкретном случае. Целесообразно придерживаться следующих сроков направления больных в санатории при наиболее часто встречающихся формах: - при транзиторной ишемической атаке и "малом" инсульте - не ранее 14 дней пребывания на стационарном лечении, - инфаркте мозга - не ранее 21 дня пребывания на стационарном лечении, 146 - субарахноидальном, паренхиматозном кровоизлиянии - не ранее 28 дней пребывания на стационарном лечении. 5. Показания для направления больных на долечивание в санаторий: больные со следующими клиническими формами первичных или повторных острых нарушений мозгового кровообращения, характеризующихся на момент направления в санаторий общим удовлетворительным состоянием, стабилизацией показателей центральной и церебральной гемодинамики, отсутствием нарушений сознания, общемозговых и менингеальных симптомов, сохраняющейся (за исключением транзиторных ишемических атак и "малых" инсультов) очаговой координаторные, неврологической речевые, симптоматикой чувствительные и другие (двигательные, нарушения) при возможности самостоятельной ходьбы и речевого контакта: - острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера (инфаркт мозга), в том числе "малые" инсульты; - острое нарушение мозгового кровообращения геморрагического характера (субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние), подтвержденное компьютерной томографией или люмбальной пункцией; - транзиторная (преходящая) ишемическая атака; - острое нарушение мозгового кровообращения (декомпенсация кровообращения) при стенозах и окклюзии прецеребральных и церебральных артерий без инфаркта мозга, в том числе после реконструктивных операций на сосудах головного мозга; - острое нарушение мозгового кровообращения после операций по поводу инсульта и аневризм артерий головного мозга; - острое нарушение мозгового кровообращения вследствие вертеброгенного синдрома позвоночной артерии при дорсопатии шейного отдела позвоночника, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике; 147 - острое нарушение кровообращения спинного мозга (миелопатия) вследствие вертеброгенных компрессий спинальной или радикулярных артерий, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике. 6. Допускается наличие следующих осложнений или сопутствующих заболеваний к моменту направления в санаторий: - мягкая внутричерепная гипертензия без признаков отека мозга и поддающаяся медикаментозному лечению; - редкие (1-2 раза в год) эпилептиформные приступы в анамнезе, в том числе при развитии ОНМК; - удаленная или клипированная (полностью выключенная из кровотока) аневризма или мальформация сосудов головного мозга; - недостаточность кровообращения не выше IIа стадии; - нормо- или брадиаритмические (ЧСС не ниже 50 уд. в мин) формы мерцательной аритмии; - единичные или частые, но не групповые и не политопные экстрасистолии; - атриовентрикулярная блокада не выше I степени; - аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии; - артериальная гипертензия без признаков азотовыделительной функции почек; - сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный; - доброкачественная гиперплазия предстательной железы I стадии; - бессимптомная миома, не требующая хирургического лечения (соответствующая по размеру не более чем 8-недельная беременность). 7. Противопоказания для направления больных на долечивание в санаторий: 1) острое нарушение мозгового кровообращения при наличии выраженных двигательных, психических или речевых расстройств, препятствующих самостоятельному передвижению или речевому контакту, трофических и тазовых нарушений; 2) болезни нервной системы любой этиологии в остром периоде заболевания; 148 3) эпилепсия с частотой припадков чаще 2 в год; 4) хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) с выраженным психоорганическим синдромом или деменцией; 5) выраженные ипохондрические, депрессивные или обссесивно компульсивные нарушения; 6) не выключенная из кровотока, верифицированная ангиографией аневризма или мальформация сосудов головного мозга; 7) артериальная гипертензия с кризовым течением, выраженными колебаниями артериального давления, недостаточно корригируемыми медикаментозной терапией, или с стабильным течением с показателями на фоне гипотензивной терапии систолического давления выше 180 мм рт. ст.; 8) недостаточность кровообращения выше IIа стадии; 9) хроническая коронарная недостаточность выше II степени с трансмуральным инфарктом или повторными инфарктами миокарда в анамнезе; 10) нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная тахикардия, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, полная блокада сердца); 11) аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии; 12) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии; 13) тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе; 14) сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации; 15) общие противопоказания, санатории психические (острые исключающие инфекционные заболевания, болезни и направление венерические крови в больных в заболевания, острой стадии, злокачественные новообразования, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи). 149 Приложение 3 Стандарт по долечиванию (реабилитации) больных с острым нарушением мозгового кровообращения ишемического характера. Модель пациента Класс болезней: IX Болезни системы кровообращения. Возрастная категория: взрослые. Группа заболеваний: цереброваскулярные болезни. Нозологическая форма: ОНМК: инфаркт мозга, транзиторная ишемическая атака, «малый инсульт». Код по МКБ-10: 163.G 45 Стадия: ранний восстановительный период. Осложнения: без осложнений. Условия оказания: долечивание в неврологических отделениях санаторнокурортных учреждений из расчета 24 дня. № п/ п Наименования медицинских услуг Частота Среднее предоставлен количеств ия о 1.1. Диагностика 1 Прием (осмотр, консультация) врача невролога, первичный 1 1 2 Прием (осмотр, консультация) врача невролога, повторный 1 10 3 Сбор жалоб, анамнеза,объективных пальпация,перкуссия,аускультация) 1 1 4 Исследование неврологического статуса 1 10 5 Оформление истории болезни 1 1 6 Измерение массы тела, роста 1 2 7 Измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульса 1 24 8 Измерение температуры тела пациента 1 24 9 Регистрация электрокардиограммы 1 2 10 Расшифровка, описание электрокардиографических данных 1 2 11 Дуплексное сканирование артерий 0,1 1 12 Холтеровское мониторирование, АД, ЭКГ 0,05 1 13 Эхокардиография 0,1 1 14 Стабилометрия 0,2 2 15 Общий (клинический) анализ крови 1 1 16 Общий анализ мочи 1 1 17 Исследование уровня глюкозы крови 1 1 данных (осмотр, 150 18 Исследование уровня липидов крови 0,5 1 19 Исследование показателей гемостаза крови (фибриноген, протромбиновый индекс, МНО, АЧТВ) 0,2 2 20 Исследование уровня АЛАТ в крови 0,05-0,1 1 21 Исследование уровня АСАТ в крови 0,05-0,1 1 Мультидисциплинарная бригада 22 Консультация и осмотр медицинского психолога 1 1 23 Консультация и осмотр врача-психотерапевта 1 1 24 Осмотр, консультация врача лечебной физкультуры 1 3 25 Консультация и осмотр врача-физиотерапевта 1 2 26 Осмотр и консультация врача-кардиолога 0,2 1 27 Осмотр, консультация логопеда 0,2 1 28 Осмотр и консультация врача-рефлексотерапевта 0,6 1 29 Консультация врача-терапевта 0,2 1 1.2. Лечение 1 Назначение диетической терапии 1 24 2 Назначение лечебно-оздоровительного режима 1 24 3 Назначение медикаментозной терапии (peros; внутривенно, внутримышечно, подкожно) 1 24 4 Проведение индивидуальных физкультуры 0,4 12 5 Проведение групповых занятий лечебной физкультуры 0,9 10 6 Проведение леченой физкультуры на развитие и восстановление функций мелкой моторики с использованием специальных тренажеров и приспособлений 0,5 10 7 Коррекция нарушения двигательной функции с использованием компьютерных технологий (БОС — баланстерапия) 0,2 10 8 Трудотерапия, с использованием методов социально-бытовой адаптации 0,3 8 9 Механотерапия 0,3 6 10 Терренкур, дозированная ходьба 0,8 20 11 Массаж мышц воротниковой области 0,6 10 12 Массаж мышц конечностей 0,4 10 13 Массаж мышц позвоночника 0,4 10 14 Психотерапевтическая коррекция с использованием различных методов и методик в виде индивидуальных занятий 0,3 10 15 Психотерапевтическая коррекция с использованием различных методов и методик в виде групповых занятий 0,7 10 16 Медико-логопедические процедуры при дисфагии 0,1 10 17 Медико-логопедические процедуры при афазии 0,3 15 18 Медико-логопедические процедуры дизартрии 0,2 10 19 Медико-логопедические (психологические) процедуры с использованием компьютерных технологий 0,05 6 20 Климатолечение (аэротерапия, гелиотерапия) 1 24 и мало групповых занятий лечебной 151 21 Фитотерапия и ароматотерапия 0,7 10 22 Сенсотерапия (цветотерапия, музыкотерапия, арт-терапия...) 0,5 5 23 Анимационные услуги (экскурсии, посещение театров, выставок, концертные программы и др. культурные мероприятия) 0,3 3 24 Лекарственный электофорез и гальванизация (эндоназальная, глазничнозатылочная, воротниковая, синокаротидная методики) 0,3 10 25 Трансцеребральная импульсная электротерапия (электросон и др.) 0,2 10 26 Диадинамические токи (ДДТ) 0,2 8 27 Синусоидальные, модулированные токи (СМТ) 0,2 8 28 Интерференцтерапия (ИТ) 0,1 10 29 Электромиостимуляция 0,3 10 30 Воздействие низко интенсивным лазерным излучением (лазеротерапия) 0,7 10 31 Воздействие магнитными полями 0,5 10 32 Применение ультразвука, фонофореза 0,1 8 33 Воздействие электромагнитным излучением дециметрового диапазона (ДМВ) 0,01 8 34 Воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧтерапия) 0,05 10 35 УВЧ-терапия 0,01 6 36 Применение высокочастотной электротерапии (дарсонвализация местная) 0,4 10 37 Использование светолечения (инфракрасное видимое, ультрофиолетовое) 0,01 5 38 Использование термолечения: -аппликации парафина, озокерита, грязи (теплолечение) -криотерапия (лечение холодом) 0,3 0,01 10 0,1 0,2 10 10 39 Использование водных процедур: -ванны общие (пресные, ароматические, газовые) -ванны местные (2х и 4х камерные) лекарственные, минеральные, 40 Использование суховоздушных углекислых ванн 0,5 10 41 Применение лечебных душей (циркулярный, дождевой, веерный, восходящий) 0,1 8 42 Применение подводного душа-массажа 0,05 8 43 Вибрационное воздействие (вибромассаж, вибрационно-вакуумный, пневмовибромассаж, вакуумный массаж) 0,1 10 44 Оксигеновоздействие (использование кислорода с лечебной целью) 0,1 3 45 Применение рефлексотерапии 0,2 5 ОДД <**> (мг) ЭКД <***> (мг) 1.3. Медикаментозное лечение. Фармакологическая группа АТХ группа <*> Средства, влияющие на антиагрегаты свертывающую систему крови антикоагулянты Международное непатентованное наименование Частота назначе ний Ацетилсалициловая кислота Клопидогрель Дипиридамол Пентоксифиллин 0,8 0,2 0,2 0,1 100 75 400 600 2400 1800 12000 14400 Варфарин 0,2 5 120 152 Средства, влияющие сердечно-сосудистую систему на 1)гипотензивные средства ингибиторы АПФ Эналаприл Периндоприл Фозиноприл 0,2 0,2 0,1 20 10 20 480 240 480 антагонисты кальция Амлодипин Верапамил Дилтиазем 0,8 0,1 0,1 10 160 4 240 3840 96 бета-блокаторы Бисопролол Метопролол Карведилол 0,5 0,3 0,2 10 200 25 240 4800 600 диуретитки Гидрохлортиазид Спиронолактон Индапамид 0,3 0,1 0,3 25 25 2,5 600 600 60 блокаторы рецепторов ангиотензина II Лозартан 0,1 50 1200 Амиодарон 0,2 200 4800 Аторвастатин Симвастатин 0,8 0,2 20 40 480 960 Глицин Пирацетам Этилметилгидрокспиридина сукцинат Кортексин Цитофлавин Цитиколин Холина альфосцерат 0,8 0,2 1000 1200 24000 12000 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 250 10 10 500 1000 2500 100 100 5000 5000 средства для лечения головокружения Бетагистин 0,1 48 1152 миорелаксанты Тизанидин Баклофен Толперизан 0,1 0,1 0,1 6 10 150 144 240 3600 антидепрессанты Амитриптилин Пароксетин Флуоксетин 0,3 0,1 0,1 25 10 20 600 240 480 транквилизаторы Феназепам Медазепам Тофизопам 0,2 0,1 0,2 2,5 10 50 25 100 1200 Натрия хлорид 0,7 200 2000 0,2 500 2500 2) противоаритмические средства Гиполидемические средства статины Средства, влияющие на нейропротекторы центральную нервную систему растворы, электролиты, средства кислотного равновесия Растворы электролитные монои поликомпонентные *-анатомно-терапевтическо-химическая классификация **- ориентировачная дневная доза ***- эквивалентная курсовая доза 153 Приложение 4 Памятка для пациентов, прошедших реабилитацию после инсульта в санатории имени В.П.Чкалова «Вы прошли курс лечения в нашем санатории. Надеемся, что мы сумели Вам помочь преодолеть первую ступеньку к выздоровлению. Предлагаем ознакомиться с рекомендациями, которые необходимо выполнять для успешного восстановления и предотвращения повторного нарушения мозгового кровообращения. Процесс восстановления нарушенных функций (движения, речи, памяти) начинается уже сразу в остром периоде инсульта и продолжается в среднем до года. Восстановление двигательных функций, ходьбы происходит в основном в первые 6 месяцев. Восстановление сложных двигательных навыков (самообслуживание, бытовые и профессиональные навыки) может растянуться и на более длительный срок. Восстановление речи наиболее интенсивно происходит в первый год после инсульта, но часто продолжается и более года (до трѐх и более лет). Ключевые моменты успеха в реабилитации: 1. Регулярная лечебная гимнастика в том объѐме, который Вам рекомендовали в санатории, с постепенным увеличением нагрузок (под наблюдением врача лечебной физкультуры и невролога в поликлинике). 2. Ежедневные специальные упражнения для восстановления речи, памяти, чтения и письма. Занятия с логопедом-афазиологом или нейропсихологом. «Домашние» занятия самостоятельно или под руководством обученных логопедом родственников. Активно используйте записные книжки, ежедневники. Разгадывайте кроссворды. Используйте различные тесты и тренажеры памяти (www.phenomental.ru). Смотрите информационные передачи, читайте, учите стихи. 3. Регулярно измеряйте артериальное давление и частоту сердечных сокращений дважды в день, ведите дневник наблюдения. Принимайте 154 ежедневно лекарственные препараты, снижающие артериальное давление, которые Вам назначил лечащий врач. Самолечение недопустимо! Отмена или изменение дозы препаратов должны быть согласованы с Вашим врачом (терапевтом, кардиологом, неврологом). Помните, что повторные инсульты часто встречаются после самовольной отмены медикаментозного лечения! 4. Прекратите курить! Поражение сосудистой стенки ядовитыми продуктами, содержащимися в табачном дыму (никотин, смолы, окись углерода) приводит к тому, что на ней легче образуются атеросклеротические бляшки, повышается склонность артерии к спазму. Никотин увеличивает сгущение крови, создавая тем самым условия для тромбоза. Доказано, что прекращение курения снижает риск инсульта в 5 раз! 5. Если у Вас есть сахарный диабет - строго следуйте рекомендациям врачаэндокринолога, соблюдайте диету (ограничение сахара и других сладостей, кондитерских и макаронных изделий, картофеля, сладких фруктов, белого хлеба), принимайте сахароснижающие препараты под контролем сахара крови. Рекомендовано пользоваться глюкометром, с помощью которого контролируется сахар крови в домашних условиях. 6. Узнайте у врача уровень холестерина (липидный спектр) в Вашей крови и его нормы. Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и триглицериды называют «плохим» холестерином, т.к. разновидность этого холестерина закупоривает кровеносные сосуды. Атеросклероз сосудов наряду с артериальной гипертонией является одним из главных причин развития инсульта. На первом этапе борьбы с нарушениями липидного обмена главным является диета: ограничение животных жиров и общей калорийности пищи. Введение в рацион свежих овощей и фруктов, кисломолочных обезжиренных продуктов, рыбы, морепродуктов, растительного масла, птицы без кожи. Употребление в пищу продуктов, богатых калием (чернослив, курага, изюм, капуста, черная смородина) и магнием (отруби, фасоль, гречневая каша). По назначению врача 155 нередко к диетотерапии добавляют препараты, снижающие уровень холестерина в крови - статины или фибраты. Эти лекарства необходимо принимать длительно, под контролем анализов крови. 7. Если у Вас был ишемический инсульт, то для предотвращения образования тромбов в сосудах, с целью профилактики повторного нарушения необходимо принимать лекарства для разжижения крови (обычно это малые дозы аспирина) по назначению врача. 8. Избыточная масса тела и недостаточная физическая активность могут способствовать повышению артериального давления и увеличению содержания холестерина в крови. Регулярно взвешивайтесь и не допускайте увеличения массы тела. При наличии у Вас лишнего веса посоветуйтесь с лечащим врачом о способах его нормализации. Необходимы регулярные физические нагрузки в умеренном темпе, пешие прогулки на свежем воздухе. Объѐм нагрузок надо согласовать с лечащим врачом, под контролем пульса и артериального давления. 9. Злоупотребление алкоголем повышает риск заболеть инсультом в 4 раза. Большие дозы алкоголя токсически действуют на сердечную мышцу, печень и мозг. Повышается риск развития кровоизлияния и инфаркта мозга на фоне гипертонического криза. Допустимые дозы алкоголя для мужчин - не более 2030 г этанола (200 мл сухого вина или 50 г водки, коньяка), для женщин - не более 10-20 г в сутки. 10. Большую роль в восстановлении после инсульта играет активная позиция больного и членов его семьи. Забота близких, любовь, благоприятный психологический климат в семье, оптимизация духовной и эмоциональной жизни способствуют быстрейшему выздоровлению. «Медицина - это противостояние ВРАЧА и БОЛЕЗНИ: чью сторону займет пациент, тот и победит!» Гиппократ.
