Гиперактивный мочевой пузырь (окон)
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ “Гиперактивный мочевой пузырь – современный взгляд на этиопатогенез и возможности его медикаментозной коррекции”. Методическое пособие по урологии для резидентов медицинских высших учебных заведений ТАШКЕНТ-2012 1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНСТКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ «УТВЕРЖДАЮ» Начальник Главного управления кадров, науки и учебных заведений _____________проф. Атаханов Ш.Э. «_____» ___________________2012 г. протокол № “СОГЛАСОВАНО” и/о директора центра развития медицинского образования при МЗ РУз Х.А.Абдуллаева _________ «____»______________ 2012 г. протокол № “Гиперактивный мочевой пузырь – современный взгляд на этиопатогенез и возможности его медикаментозной коррекции”. Методическое пособие по урологии для резидентов медицинских высших учебных заведений ТАШКЕНТ-2012 2 Составители: Ф.А.Акилов – ТМА, зав. кафедрой урологии, д.м.н., профессор. Ш.Т.Мухтаров – ТМА, профессор кафедры урологии, д.м.н. Д.Х.Мирхамидов – ТМА, доцент кафедры урологии, к.м.н., доцент. Т.А.Ходжиметов – РСЦУ, зав. лаборатории уродинамики, к.м.н. Рецензенты: Ф.З.Низамов – ТашИУВ, доцент кафедры урологии ва оперативной нефрологии, к.м.н., доцент. А.З.Факиров – ТМА, доцент кафедры детской хирургии, к.м.н., доцент. Методическое пособие по урологии на тему: “Гиперактивный мочевой пузырь – современный взгляд на этиопатогенез и возможности его медикаментозной коррекции” предназначено для резидентов медицинских высших учебных заведений. Методическое пособие обсуждено на заседании ЦМК ТМА Протокол № ___ от “___”______________2012 г. Методическое пособие утверждено на Ученом совете ТМА Протокол № ___ от “___”______________2012 г. Секретарь Ученого совета ТМА: проф. Саломова Ф.И. 3 Гиперактивный мочевой пузырь – современный взгляд на этиопатогенез и возможности его медикаментозной коррекции. Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) - синдром, характеризующийся наличием ургентности (императивный позыв к мочеиспусканию), который может сопровождаться учащенным мочеиспусканием, недержанием мочи и никтурией (Согласно отчету ICS – International Continence Society посвященному Стандартизации терминологии Функции Нижних Мочевых Путей, 2003 г). ГМП довольно часто встречается в клинической практике и наблюдается примерно у 100 млн. человек в мире. Проведенные эпидемиологические исследования показали, что ГМП входит в группу десяти самых распространенных заболеваний, опережая хорошо известные сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, астму, остеопороз. Около 17% взрослого населения Европы имеют симптомы ГМП [11]. ГМП встречается одинаково часто как у женщин, так и мужчин, его распространенность увеличивается с возрастом. Многие вопросы, касающиеся этиологии и патогенеза синдрома, его характера и природы остаются актуальными и продолжают привлекать внимание большинства исследователей в этой области. Уродинамические исследования показали, что у большинства больных с ургентным (неотложным) и учащенным мочеиспусканием имеет место детрузорная гиперактивность, заключающаяся в непроизвольных сокращениях детрузора во время наполнения мочевого пузыря [2]. Различают нейрогенную и идиопатическую детрузорную гиперактивность. Достоверно установлено, что нейрогенная детрузорная гиперактивность является следствием нейрогенных нарушений – это поражения на уровне супраспинальных центров нервной системы, а идиопатическая – следствие возрастных изменений детрузора, инфравезикальной обструкции и, возможно, анатомических изменений положения уретры и мочевого пузыря [2]. Нейрогенная теория патогенеза детрузорной гиперактивности предполагает нарушение иннервации мочевого пузыря. Процесс накопления мочи в мочевом пузыре является результатом уникальной способности детрузора поддерживать низкое давление в просвете мочевого пузыря, несмотря на увеличение объема поступающей мочи, получившее название «адаптационная способность» или «комплианс». Данная способность детрузора обеспечивается тесным взаимодействием между симпатическим, парасимпатическим и соматическим отделами нервной системы. Любые повреждения на уровне высших центров нервной системы, ответственных за накопительную способность мочевого пузыря, а также на уровне проводящих путей, могут привести к нарушению этой хорошо отлаженной системы. Болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, нарушения кровообращения, опухоли и травмы головного мозга могут быть причиной нейрогенной детрузорной гиперактивности. Перечисленные заболевания сопровождаются 4 нарушением контроля центральной нервной системы за накопительной способностью мочевого пузыря. При этом порог раздражения нервных волокон, несущих информацию в сакральный центр регуляции мочеиспускания снижен, что приводит к непроизвольному сокращению детрузора при небольшом объеме наполнения мочевого пузыря. Это выражается в детрузорной гиперактивности, клинически проявляющейся ургентным, учащенным, мочеиспусканием, часто с ургентным недержанием мочи [6]. Результаты исследования позитрон-эмиссионной томографии головного мозга у больных пожилого возраста с жалобами на ургентное и учащенное мочеиспускание, Block B.F.M. и соавт. (1997) показали, что у этих больных имеет место нарушение кровообращения в области фронтальных долей коры головного мозга. Эти данные подтверждают точку зрения, о том, что супраспинальные поражения нередко приводят к утрате произвольного ингибиторного контроля микционного цикла и сопровождаются детрузорной гиперактивностью [4]. Миогенная теория основана на выявлении характерных морфологических изменений в детрузоре у больных с идиопатической детрузорной гиперактивностью. Гистохимические исследования показывают, что с возрастом и при инфравезикальной обструкции наряду с увеличением содержания коллагена происходит снижение плотности холинергических нервных волокон в стенке детрузора. Это приводит к постсинаптической холинергической денервации детрузора. В неизмененных холинергических волокнах развивается повышенная чувствительность к холинергической нервной стимуляции (ацетилхолину), что проявляется непроизвольными сокращениями детрузора [12]. Это положение подтверждается наличием симптомов ГМП у 40-60% мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Так же с помощью электронной микроскопии, удалось установить нарушение нормальных межклеточных соединений в детрузоре больных ГМП в виде протрузии межклеточных соединений и выпячивания клеточных мембран одного миоцита в соседний миоцит со сближением межклеточных границ – «плотное соединение двух параллельных плоскостей смежных миоцитов» [7]. Brading и Turner в 1994г., учитывая морфологические изменения характерные для ГМП, предложили теорию патогенеза развития детрузорной гиперактивности, в основе которой лежит повышенная возбудимость миоцитов, находящихся в тесной связи друг с другом в местах денервации [5]. Таким образом, современный патогенез идиопатической детрузорной гиперактивности при ГМП представляют следующим образом: гипоксия, возникающая в детрузоре вследствии возрастного артериосклероза или в результате инфравезикальной обструкции приводят к денервации детрузора. Следствием этого процесса являются структурные изменения миоцитов детрузора (тесный контакт между миоцитами с повышенной нервной возбудимостью и проводимостью) как компенсаторная реакция на дефицит нервной регуляции. В этом случае любое спонтанное или спровоцированное 5 растяжением стенок мочевого пузыря (период накопления мочи) сокращение отдельных миоцитов в виде «цепной реакции» приводит к непроизвольным сокращениям всего детрузора. Предложенная теория развития детрузорной гиперактивности при ГМП является в настоящее время ведущей и получила подтверждение в работах V.Tse и соавт. (2000) [13], которые выявили характерные межклеточные соединения, подобные ранее описанным в Elbadawi A. и соавторами в 1993 г. В последние годы получены интересные данные о роли уротелия в регуляции функции мочевого пузыря и формировании детрузорной гиперактивности. Установлено, что уротелий является высокоспециализированной структурой, способной воспринимать механические, термические и химические раздражители, а также выделять нейромедиаторы, которые действуют на рецепторы афферентных волокон. Доказано также, что уротелий имеет мускариновые рецепторы, которые наряду с мускариновыми рецепторами детрузора определяют сенсорную функцию мочевого пузыря [8]. Имеются данные о том, что с возрастом уменьшается выделение ацетилхолина из нервных окончаний. Это приводит к увеличению его продукции клетками уротелия. Считают, что при растяжении уротелия во время наполнения мочевого пузыря также происходит выделение ацетилхолина, который, вероятно, играет определенную роль в регуляции сокращения мочевого пузыря и развитии детрузорной гиперактивности [14]. Кроме того, выявлены изменения в механизме регуляции тонуса детрузора, зависящего от участия аденозинтрифосфорной кислоты. Последняя, так же, как и ацетилхолин, выделяется уротелием при его растяжении. Установлено увеличение выделения аденозинтрифосфорной кислоты уротелием мочевого пузыря при нейрогенной и идиопатической детрузорной гиперактивности. При этом увеличение числа пуринергических рецепторов P2X2 в субуротелиальном пронстранстве, выявленное у больных с детрузорной гиперактивностью, может также играть роль в развитии симптомов ГМП [10]. При синдроме ГМП субъект не может контролировать или у него снижен контроль над внезапно возникающими сокращениями мочевого пузыря, что приводит к преждевременному мочеиспусканию. Клиническая картина ГПМ характеризируется частыми позывами на мочеиспускание, непреодолимым желанием мочиться (так называемые императивные позывы) вплоть до недержания (более 8 мочеиспусканий за сутки) и ночными мочеиспусканиями – никтурией (1-2 мочеиспускания за ночь). Клинические проявления ГМП сопряжены со значительными социальными, физиологическими, профессиональными, семейными, физическими и сексуальными проблемами [1]. Синдром ГМП значимо ухудшает качество жизни пациентов, способствует их социальной дезадаптации. Пациенты нередко находятся в депрессивном состоянии, нарушается самооценка, обусловленная неспособностью удержания мочи и связанного с этим неприятного запаха. Социальная и физическая активность становятся ограниченными в результате 6 страха потери мочи или частой необходимостью поиска туалета. Данный синдром не является угрожающим для жизни состоянием, однако в тяжелых случаях может приводить к инвалидизации пациентов [2]. Несмотря на значительное снижение качества жизни, лишь 4-6,2 % пациентов обращается за помощью к специалистам. Основной причиной этого является то, что потенциальные пациенты часто связывают свое состояние с соответствующими возрастными изменениями или считают невозможным излечение [1]. В этих условиях, становится понятной необходимость и важность дифференциальной диагностики ГМП. Диагностика должна проводиться относительно заболеваний, имеющих схожую клинику, и, прежде всего, проявляющихся симптомами нарушенного мочеиспускания. Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики, должны быть исключены: симптомная гиперплазия простаты, тазовый пролапс, атрофический вагинит, дисфункция мышц тазовой диафрагмы, интерстициальный цистит, периферическая нейропатия при сахарном диабете, обильное мочеотделение, опухоли мочеполовых органов, инфекции мочевых путей, недержание мочи при напряжении [2]. Синдром ГМП является междисциплинарной проблемой, так как данные пациенты наряду с урологами могут наблюдаться у педиатров, гинекологов, невропатологов, нейрохирургов, геронтологов, а также врачей общей практики. Приступая к диагностике ГМП, специалистам необходимо помнить, что это симптоматический диагноз, процесс постановки которого преследует две цели – исключение любых патологий, имеющих сходный симптомокомплекс и определение вида дисфункции. При этом большая, если не главная, роль в диагностике ГМП отводится врачам первичного звена – общей и семейной практики, амбулаторным гинекологам и урологам, как первым специалистам, контактирующим с больным. Ведение пациента с ГМП должно быть стандартизированным и знакомым для них, так как львиная доля диагностики возможна уже на этапе амбулаторного обследования без применения специальных диагностических мероприятий [2]. Для постановки диагноза ГМП необходимо выполнение следующих этапов обследования: выяснение жалоб и анамнеза, ведение дневника мочеиспускания «частота/объем», физикальный осмотр пациента, включая влагалищное исследование у женщин и пальцевое ректальное исследование предстательной железы у мужчин, УЗС почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, общий анализ мочи и оценка неврологического статуса. I. Жалобы. Для постановки диагноза не обязательно наличие всех симптомов. Но жалоба пациента на ургентность мочеиспускания, являющаяся ключевым симптомом, должна присутствовать обязательно. Выявление ургентности не является сложным диагностическим тестом, данные легко могут быть получены при сборе анамнеза пациента. Неоценимую помощь в этом оказывают анкеты-опросники клинического статуса пациента. Они отражают субъективное мнение пациента о своем 7 состоянии. В то же время эта личностная оценка становится объективным клиническим критерием для клинициста. На современном этапе пользуются популярностью следующие анкеты: шкала оценки симптомов ГМП (Homma, 2003), шкала оценки «тяжести» ургентности - IUSS (Bowden, 2003), шкала оценки простатических симптомов I-PSS [2]. II. Анамнез. Сбор анамнеза является первичным методом обследования. Акцент должен быть сделан на выяснении мочеполовых симптомов, неврологическом статусе, а также состоянии общего здоровья и психическом статусе. Необходимо также выяснить длительность заболевания и особенности появления симптомов, объем и назначение предшествующей и проводимой медикаментозной терапии, наличие неврологической патологии (инсульт, деменция, паркинсонизм, рассеянный склероз, диабетическая нейропатия), симптоматику со стороны половых путей у женщин, сексуальную функцию и функцию кишечника, перенесенные ранее болезни мочеполового тракта. У женщин особенно важен сбор гинекологического анамнеза, включающего информацию о наличии родов, их характере и продолжительности, данные об оперативных вмешательствах на органах малого таза. Возраст, сахарный диабет, длительно существующая мочевая инфекция, курение, избыточный вес и тревожно-депрессивные состояния повышают риск развития ГМП. У пожилых пациентов симптоматика может быть связана с запорами, ограничением движения, когнитивными нарушениями и приемом медицинских препаратов. Диуретики, антидепрессанты, антагонисты и блокаторы альфа-рецепторов, бета-блокаторы, седативные, антихолинэргические и анальгетические препараты способствуют повышенному диурезу, контрактильности детрузора и инфравезикальной обструкции [2]. Очень важно, чтобы пациент мог правильно охарактеризовать эпизоды недержания мочи: связаны ли они с физической нагрузкой, либо наблюдаются в покое, предшествует ли эпизоду недержания императивный позыв к мочеиспусканию или нет. Во всем мире широко распространено использование дневников мочеиспускания с целью уточнения клинической симптоматики. Дневник мочеиспускания позволяет дать более объективную оценку симптомов пациента. При заполнении учитывается количество выпитой жидкости, частота и объем мочеиспусканий, наличие императивных позывов и эпизодов недержания мочи. Дневник мочеиспускания является наиболее важной частью амбулаторного обследования больных с нарушениями мочеиспускания, поскольку с его помощью можно оценить следующие данные: 1. Диурез. 2. Поведенческие особенности мочеиспускания. 3. Возможность своевременно посетить туалет. 8 Заполнение дневника мочеиспускания всегда должно предшествовать решению о проведении инвазивных уродинамических методов обследования и назначению какой-либо, даже консервативной, терапии [1]. III. Физикальное исследование. Физикальное обследование брюшной, тазовой и промежностной областей является обязательным для пациентов с ГМП. 1. Оценка общего, абдоминального (включая пальпацию мочевого пузыря) и неврологического статуса. - Пальпация мочевого пузыря помогает определить выступающий над лоном мочевой пузырь, что говорит о хронической ретенции мочи. - Неврологический статус. Его объективная оценка крайне необходима, т.к. позволяет выявить ГМП нейрогенной этиологии. Изучается психическое состояние пациента, его интеллект, способность ориентироваться в пространстве и времени, отношение к собственному состоянию, память, внимание. Для оценки сенсорной иннервации исследуется кожная чувствительность в области промежности, ануса, задней поверхности бедер и ягодичной области. Снижение или полная утрата кожной чувствительности может свидетельствовать о генерализованной периферической нейропатии (диабет, алкогольная интоксикация, токсические поражения), о поражении спинного мозга или нервных корешков. Двигательная функция оценивается по выраженности сухожильных рефлексов нижних конечностей, что позволяет получить информацию о сегментарных и надсегментарных расстройствах ЦНС. Так, например, высокие сухожильные рефлексы Бабинского указывают на повреждение нисходящих нервных путей от головного мозга до передних рогов (верхний мотонейрон). Снижение же активности этих рефлексов свидетельствует о повреждении нижнего мотонейрона (от передних рогов спинного мозга до периферических органов). Оценка анального и бульбокавернозного (клиторного) рефлексов позволяет судить о сохранности спинномозгового рефлекса на уровне крестцового отдела спинного мозга (раздражение по афферентным волокнам пудендального и/или тазового нерва поступает в крестцовый отдел спинного мозга и возвращается по эфферентным волокнам пудендального нерва). 2. Вагинальное и/или ректальное исследование у женщин и ректальное исследование у мужчин. Оцениваются анатомическое положение передней и задней стенок влагалища и матки, положение области шейки мочевого пузыря, степень опущения передней и задней стенок влагалища в покое и при натуживании. Возможное наличие патологической массы в тазу, изменения простаты, предполагает диагностику следующих состояний: гипоэстрогенизм, тазовый пролапс, фистула или эктопия мочеточника, тазовая или субуретральная опухоль, киста, задержка каловых масс, увеличение простаты. При этом весьма важно оценить мышечную функцию тазовой диафрагмы [2]. 3. Оценка пробы на гипермобильность уретры (Q-tip тест) и кашлевой тест (проба Вальсальвы). 9 а) Q-tip тест - гипермобильность уретры определяется при уретральном угле более 30 градусов; б) Кашлевой тест – провокационная проба на непроизвольные сокращения детрузора, вызванные повышением внутрибрюшного давления и тест на недержание мочи при напряжении. Тест положителен, если при покашливании или натуживании отмечается непроизвольная потеря жидкости при предварительном наполнении мочевого пузыря до 150-200 мл. Если потеря жидкости происходит в положении на спине, весьма вероятно ожидать сфинктерную недостаточность [2]. Имеет значение время появления подтекания мочи после эпизода повышения внутрибрюшного давления. Кашель может спровоцировать гиперактивность мочевого пузыря (резкое повышение внутрипузырного давления) и в этом случае отмечается некоторое «запаздывание» между кашлем и потерей мочи. Если подтекание мочи не отмечается в положении лежа, то пробу повторяют в положении стоя [1]. Ультрасонографические исследования выполняются с целью исключения сопутствующих заболеваний мочевого пузыря, выявления структурных изменений мочевого пузыря, а также для определения остаточной мочи [1]. Определение остатка мочи в мочевом пузыре является рутинным скрининговым тестом у всех пациентов с функциональными нарушениями мочеиспускания [1]. Выполнение общего анализа мочи является «золотым стандартом» при диагностике воспалительных процессов [1]. IV. Лечение. Лечение ГМП становится необходимым, когда имеющиеся симптомы сопровождаются снижением качества жизни пациента [9]. Несмотря на довольно широкую распространённость ГМП, до настоящего времени, все ещё не разработаны оптимальные методы терапии данного состояния. Это обусловлено, с одной стороны, многообразием клинических проявлений, а с другой – низкой эффективностью и большим количеством побочных эффектов имеющихся лекарственных препаратов. Лечение гиперактивности детрузора может вестись в трех направлениях: 1. Поведенческая терапия. 2. Медикаментозное лечение. 3. Хирургическое лечение. В соответствии с рекомендациями ICS, фармакотерапия является приоритетной в лечении больных с ГМП. В основном, применяются препараты следующих групп: антихолинэргические, препараты смешанного типа действия, антагонисты альфа - адренорецепторов, антагонисты бета адренорецепторов, антидепрессанты, ингибиторы синтеза простагландинов, аналоги вазопрессина [1]. В соответствии с рекомендациями Международного Консультационного Совета по вопросам недержания мочи (International Consultation on Incontinence (ISI)) антихолинэргические препараты (М-холинолитики) относятся к группе активно рекомендуемых (категория А - препараты 1-ой линии) препаратов для лечения ГМП [3,9]. Данный уровень рекомендаций 10 базируется на материалах систематических обзоров, мета-анализе и результатах рандомизированных контролируемых исследований [1]. Успех лечения ГМП во многом определяет качество жизни больных. Главная задача – восстановить утраченный контроль над накопительной способностью мочевого пузыря. С этой целью в современной практике широко применяют следующие антихолинергические препараты – троспия хлорид (Спазмекс), толтеродин (Уротол), солифенацин (Везикар) и оксибутинин (Дриптан). Эффективность их применения не вызывает сомнений. Препараты являются аминами, производными аммиака, в котором один или несколько атомов водорода замещены алкильными или арильными группами. Почему именно эта группа препаратов обладает такой активностью? Ответ прост - в мочевом пузыря находятся мускариновые М2 (80%) и М3 (20%) – подтипы холинорецепторов. Сокращение детрузора происходит при стимуляции М3-холинорецепторов ацетилхолином. Мхолинолитики блокируют мускариновые рецепторы, тормозя связывание ацетилхолина с рецептором, и предотвращая, тем самым, сокращение мышечных волокон стенки мочевого пузыря. С целью подтверждения данного положения, в Республиканском специализированном центре урологии (РСЦУ) проведён ряд исследований по оценке эффективности медикаментозной терапии ГМП у мужчин и женщин. Одно из них включало в себя клиническое испытание троспия хлорида (препарат «Спазмекс») у 20 больных (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 15 до 74 лет. Критериями включения в исследование явились пациенты с синдромом идиопатической т.е. ненейрогенной ГМП с или без недержания мочи. Больные принимали препарат троспия хлорида (ТХ) по 1 таблетке 2-3 раза в сутки при длительности применения 30 дней. Средние суточные дозировки составляли от 15 до 45 мг. В течение месяца каждые 10 дней испытание контролировалось путем оценки эффективности действия препарата (дневник мочеиспускания, шкала симптомов ГМП, урофлоуметрия и УЗС мочевого пузыря). У больных, принимавших препарат, отмечалось улучшение общего самочувствия, настроения и сна. Препарат ТХ пациентами переносился хорошо, за исключением 5 (25%) случаев, когда были отмечены следующие побочные эффекты: в 2 случаях - сухость во рту, и по 1 случаю - диспепсия, нарушение зрения и мочеиспускания в ходе лечения . На фоне проводимой терапии у 5 (25%) пациентов клиническое улучшение наступило на 3 день, у 6 (30%) – на 5 день, у 1 (5%) пациента – на 6 день, у 7 (35 %) – на 7 день, у 1 (5%) пациента улучшение клинических признаков ГМП было минимальным. При оценке эффекта, связанного исключительно с действием препарата, было установлено, что у 15 (75%) пациентов, принимавших ТХ, обнаружен выраженный эффект (полное или почти полное устранение симптомов), у 4 (20%) - умеренный (частичное устранение симптомов) и у 1 (5%) пациента отмечен минимальный (незначительное улучшение). 11 При оценке степени тяжести нарушения здоровья у больных с ГМП по Шкале общего клинического впечатления (CGL Scale) было установлено следующее: крайне тяжелое течение наблюдали у 1 (5%) пациента, тяжелое - у 8 (40%), существенную тяжесть течения – у 5 (25%), умеренную тяжесть - у 4 (20%) и мягкое течение - у 2 (10%) пациентов. На фоне медикаментозной терапии ГМП препаратом ТХ значительное улучшение наступило у 11 (55%) пациентов, четкое улучшение - у 8 (40%), минимальное улучшение - у 1 (5%) пациента. У 11 (55%) пациентов имело место императивное недержание мочи. В результате проведенного лечения общее состояние и качество жизни данных пациентов значительно улучшилось, и при контрольных осмотрах выявлено значительное уменьшение или отсутствие эпизодов недержания мочи. Также в РСЦУ наблюдалась и лечилась группа из 24 мужчин с нейрогенной ГМП c или без недержания мочи, перенесших ишемический или геморрагический инсульт, страдающих болезнью Паркинсона, дисциркуляторной энцефалопатией или рассеянным склерозом. Средний возраст больных составил 51 год (от 34 до 75). Основной неврологический диагноз был установлен при неврологическом обследовании, включавшем магнитно-резонансную и компьютерную томографию головного мозга, нейрофизиологические исследования. При урологическом обследовании оценивали субъективную клиническую симптоматику ГМП, а также динамику симптомов нижних мочевых путей (СНМП). Выраженность СНМП оценивали по шкале IPSS, шкале оценки симптомов ГМП (Homma, 2003) и дневнику мочеиспускания. Всем больным выполнены общий и бактериологический анализы мочи, общий и клинический анализы крови, УЗИ органов мочевыделительной системы с определением остаточной мочи, урофлоуметрия, с оценкой среднеэффективной емкости мочевого пузыря (СЕМП). Все мужчины принимали ТХ в дозе 15-45 мг/сут, в режиме ежедневного 3–х кратного перорального приема в течение месяца. При появлении побочных эффектов дозу троспия хлорида снижали или прекращали лечение. Оценку качества жизни мужчин проводили с помощь анкеты КНQ (King’s Health Questionnaire). На фоне приеме ТХ в дозе 15 мг/сут в течение 10 дней больные отметили улучшение состояния в виде уменьшения частоты мочеиспускания на 20%, числа ургентных позывов - на 31% и увеличения СЕМП на 18%. Учитывая отсутствие побочных эффектов, дозировка препарата ТХ была увеличена до 45 мг/сут. Результаты оценивали через 3 недели. Частота мочеиспускания уменьшилась на 35%, число ургентных позывов - на 45%, СЕМП увеличилась на 25%. Отмечены побочные эффекты, такие как, головная боль - у 1 (4,1%) пациента, запоры - у 3 (12,5%), сухость во рту – у 6 (25,0%) пациентов. На фоне проводимой терапии ТХ улучшилось эмоциональное состояние мужчин, снизились тревожность и раздражительность (t=2,44; p=0,015), а также улучшилось качество сна (t=2,35; p=0,019). 12 ТХ в терапевтической дозе 45 мг/сут является наиболее эффективным средством лечения ГМП у неврологических больных с супраспинальным уровнем поражения. Таким образом, ТХ является высокоэффективным и хорошо переносящимся средством лечения ГМП нейрогенной и идиопатической природы, как у мужчин, так и женщин при наличии или отсутствии недержания мочи. При этом отмечается не только снижение симптомов ГМП, но и в значительной мере улучшается качество жизни пациентов. Следует особо отметить, что при применении ТХ частота побочных проявлений была клинически незначимой. Этот факт делает препарат весьма перспективным в лечении ГМП, как в виде моно-, так и комбинированной терапии, выделяя его среди аналогов. Применяя указанные препараты очень важно определить число побочных эффектов и их переносимость, так как антихолинергические препараты обычно применяются длительно. Именно врач должен помочь больному правильно подобрать нужное средство и контролировать процессы его применения. Литература: 1. Диагностика и лечение гиперактивного мочевого пузыря в условиях амбулаторной практики. Заключение экспертного совета. 9 ноября 2007 г. 2. Материалы Пленума правления Российского общества урологов . СПетербург 29-31 октября 2008 г. 3. Andersson К-Е . Antimuscarinics for treatment of overactive bladder. THE LANCET Neurology l, 2004. 4. Blok B.F.M.,Willemsen A.T.M., Holstege G.A PET study on the brain control of micturition in humans, Brain. 1997;20:111-121. 5. Brading A.F. Turner W.H. The unstable bladder towards a common mechanism. Br J Urol. 1994; 73: 3. 6. De Groat W.C. A neurologic basis for the overactive bladder. Urology.1997; 50 (suppl. 6A):36-52. 7. Elbadawi A., Yalla S.V., Resnick N.M. Structural basis of geriatric voiding dysfunction I.J. Urol.1993; 150: 1650. 8. Нegde S.S. Muscarinic receptors in the bladder: from basic research to therapeutics. Br J Pharmacol. 2006; 147 (Suppl 2): S80. 9. 2nd International Consultation on Incontinence. Plymouth, Еngland: Health Publication Ltd 189, 2002. 10. Kumar V., Cross R.L., Chess- Williams R., et al. Recent advances in basic science for overactive bladder. Curr Opin Urol.2005;15: 222-226. 11. Milsom R., Abrams P., Cardozo L., et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int. 2001;87:760-766. 12. Susset J.G. Effect of ageing and prostatic obstruction on detrusor morphology and unction. In: Benigin Prostatic Hypertrophy Edited by Hinman, F. SpringerVerlag, New York, 1983. 13 13. Tse V., Wills E., Szonyi G., and Khadra H.M. The application of ultrastuctural studies in the diagnosis of bladder dysfunction in a clinical setting. The J Urology. 2000; 163: 535-539. 14. Yoshida M., Inadome A., Maeda Y., et al. Non-neuronal cholinergic system in human bladder urothelium. Urology 2006; 67:425-430. Ситуационные задачи. Ситуационная задача № 1. У больного 38 лет высокая температура тела, ознобы, пульсирующие боли в промежности, частое, малыми порциями, болезненное мочеиспускание. При пальцевом ректальном исследовании прощупывается увеличенная, резко болезненная предстательная железа. - Предварительный диагноз. - Какие исследования необходимы для его подтверждения? - Какое предлагаете лечение? Ситуационная задача № 2. Больной 77 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в поясничнокрестцовом отделе позвоночника, обостряющиеся в ночное время. В течение последних 2-х лет отмечается ослабление струи мочи и позывы к мочеиспусканию, прерывающие сон, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. - О каком заболевании следует думать? - Какие исследования необходимы для установления диагноза? - С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? Тестовые вопросы. 1. Какой из указанных симптомов наименее характерен для обструкции выхода из мочевого пузыря? 1. Затрудненность мочеиспускания. 2. Прерывистость мочеиспускания. 3. Никтурия.* 4. Недержание мочи после мочеиспускания. 5. Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. 2. Какой из указанных форм недержания мочи в начальной стадии лечится медикаментозно? 1. 1.Постоянное недержание мочи. 2. 2.Стрессовое недержание мочи. 3. 3.Императивное недержание мочи (неудержание мочи).* 4. 4.Парадоксальная ишурия (недержание мочи от переполнения мочевого пузыря). 5. 5.Все вышеуказанные формы недержания мочи. 3. Цель исследования "Дневник мочеиспускания". 1. Ежедневная объективная оценка максимальной и сpедней объемной скоpости потока мочи. 2. Ежедневная объективная оценка хаpактеpа кpивой мочеиспускания. 14 3. Объективная оценка мочеиспускания путем pегистpации пpодолжительности каждого акта и объема выделенной мочи. 4. Объективная оценка мочеиспускания путем pегистpации его частоты и объема остаточной мочи после каждого акта. 5. Объективная оценка мочеиспускания путем pегистpации его частоты и объема выделенной мочи.* 4.Отметьте показания к выполнению цистогpафии с цепочкой (будет оценен наибо- лее полный ответ). 1. Пpецизионная диагностика наличия и локализации стpиктуpы уpетpы. 2. Опpеделение анатомической конфигуpации и взаимоpасположения мочевого пузыpя и уpетpы.* 3. Опpеделение функциональной длины уpетpы. 4. Опpеделение анатомической длины уpетpы. 5. Решение всех вышеуказанных задач. 5.Каковы основные физиологические функции мочевого пузыpя? 1. Окончательная концентpация мочи путем pезоpбции воды. 2. Накопление мочи и осуществление пpоизвольного акта мочеиспускания. 3. Резеpвуаp для накопления мочи. 4. Накопление, удеpжание и эвакуация мочи.* 5. Обеспечение гомеостаза путем выведения из оpганизма конечных пpодуктов обмена веществ. 6.Какие из указанных фоpм входят в гpуппу уpетpального ("истинного") недержания мочи? 1. Импеpативное (мотоpное, сенсоpное) недеpжание мочи (Urge incontinens). 2. Стpессовое недеpжание мочи (Stress incontinens). 3. Недеpжание мочи от пеpенаполнения мочевого пузыpя (Overflow incontinens). 4. Недеpжание мочи после мочеиспускания (Post-micturition dribling). 5. Все вышеуказанные ваpианты.* 7.Отметьте пpичины экстpауpетpального ("ложного") недержания мочи. 1. Наpушение анатомической целостности мочевого пузыpя. 2. Эктопия устья мочеточника. 3. Все вышеуказанные пpичины.* 4. Несостоятельность сфинктеpного аппаpата уpетpы. 5. Наpушение чувствительности мочевого пузыpя. 8.Который из перечисленных симптомов относится к "ирритативным"? 1. Слабая струя мочи. 2. Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. 3. Императивность.* 4. Прилежание усилия, чтобы начать мочеиспускание. 5. Все вышеуказанные симптомы. 15
