ГОСУДАСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
advertisement
ГОСУДАСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕСТВА ЗДАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи ЛАРЬКИНА Елена Витальевна КЛИНИКО – НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВАРИАНТОВ ЗАДЕРЖКИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА И ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ 14.01.11 – Нервные болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Халецкая Ольга Владимировна Нижний Новгород - 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение ……………………………………………………………… 5 Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЗАДЕРЖКЕ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)………………………. 11 1.1. Актуальность проблемы ………………………………... 11 1.2. Распространенность речевых расстройств у детей…… 14 1.3. Этиология и патогенез задержки речевого развития у детей………………………………………………………….. 16 1.4. Классификация расстройств речевого развития ………. 20 1.5. Клинические проявления……………………..………… 27 1.6. Реабилитация детей с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи……………………………... 31 Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ……………. 40 2.1. Материал исследования (общая характеристика наблюдавшихся детей)………………………………………. 40 2.2. Методы исследования…………………………………... 43 2.2.1.Изучение факторов риска развития патологии нервной системы…………………………………………….. 43 2.2.2. Клинико-неврологическое исследование……………. 47 2.2.3. Нейропсихологическое исследование……….............. 49 2.2.4. Определение уровней сформированности социальнокоммуникативных навыков ……………................................ 55 2.2.5. Оценка речевого развития…………………………….. 57 2.2.6. Электроэнцефалографическое исследование………... 60 2.2.7. Методы статистической обработки………………….. 62 3 Глава 3. КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЗАДЕРЖКИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА…………………………….... 64 3.1. Анализ факторов риска формирования различных вариантов задержки речевого развития у детей дошкольного возраста ………………………………….. 64 3.2. Клиническая характеристика дошкольников с задержкой речевого развития…………………………... 72 3.3. Неврологическая характеристика обследованной группы детей с задержкой речевого развития ………... 79 3.4. Результаты электроэнцефалографического обследования исследуемых групп детей с задержкой речевого развития ………………………………………. 86 Глава 4. ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ, СОЦИАЛЬНО-КОММУНИКАТИВНЫХ НАВЫКОВ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ЗАДЕЖКИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ…….. 93 4.1. Анализ особенностей речевого развития у обследуемых групп детей …………………………….... 93 4.2. Особенности социально-коммуникативных навыков у обследуемых групп детей ………………….. 102 4.3. Нейропсихологические особенности у обследуемых групп детей………………………………. 104 Глава 5. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ЗАДЕЖКИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ………………………... 129 5.1. Анализ динамики речевого развития у 4 обследуемых групп детей после лечения……………… 130 5.2. Анализ динамики социально-коммуникативных навыков у обследуемых групп детей после лечения…... 135 5.3. Данные электроэнцефалографического обследования пациентов после лечения………………… 139 5.4. Динамика нейропсихологического статуса обследуемых групп детей после лечения……………….. 149 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………… 156 ВЫВОДЫ ……………………………………………………………… 170 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………… 173 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………. 174 ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………………………………….. 175 СПИСОК ЛИТЕАТУРЫ ……………………………………………… 177 5 ВВЕДЕНИЕ Речь – особая и наиболее совершенная форма общения, присущая только человеку и являющаяся показателем когнитивного развития ребёнка. Речь у ребёнка играет исключительно важную роль в формировании высших психических функций (ВПФ), она является базовой для развития мышления, обеспечивает возможность планирования и регуляции поведения, влияет на развитие личности в целом [3, 7, 11, 24, 27, 48, 75, 109]. Проблемы патологии речи у детей обращают на себя внимание врачей, логопедов и психологов в силу высокой распространенности данных расстройств и значимости речевой функции в психическом развитии ребенка. Результатом задержки речевого развития становится затруднение или невозможность обучения ребёнка в общеобразовательной школе. В связи с этим становление речи у детей является необходимым фактором для социальной адаптации и обучения [14, 19, 43, 53, 79, 87, 117]. Несмотря на многочисленность исследований, отсутствуют точные критерии ранней диагностики расстройств речевого развития, не решены вопросы этиологии и патогенеза, требуют дальнейшей разработки методы прогнозирования течения и реабилитации детей с задержкой речевого развития, также остаются малоизученными особенности задержки речевого развития при различных вариантах коморбидных неврологических нарушений. C ростом организма, под влиянием физических и психологических нагрузок, а также при обострении интеркуррентных заболеваний, расстройства речевого развития могут усугубляться, трансформируясь в новые, более тяжелые формы отклонений психического развития ребёнка. В связи с этим данная проблема приобретает особое значение в дошкольном и младшем школьном возрастах, когда на первый план выступают трудности обучения и поведения. Предупреждение школьной неуспеваемости и нервно-психической заболеваемости детей в целом является актуальной медико-социальной проблемой современного общества. 6 Мультифакторный генез, высокая частота встречаемости нарушений формирования речи у детей, риск сохранения расстройств в течение длительного времени диктуют необходимость дальнейших исследований нарушений речевого развития у детей с целью повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Цель научного исследования – установить клинико- нейропсихологические особенности вариантов задержки речевого развития (ЗРР) по типу общего недоразвития речи (ОНР) у детей 4 – 6 лет с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), c резидуальным поражением головного мозга (РП) и ранним детским аутизмом (РДА) и обосновать дифференцированный выбор медикаментозной терапии с учетом характера выявленных нарушений. Задачи научного исследования 1. Изучить клинические, электроэнцефалографические показатели у детей дошкольного возраста с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, резидуальным поражением головного мозга, ранним детским аутизмом. 2. Установить особенности нарушения речевого развития у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, резидуальным поражением головного мозга, ранним детским аутизмом и представить их сравнительную характеристику. 3. Представить особенности социальной адаптации у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, резидуальным поражением головного мозга, ранним детским аутизмом. 4. Изучить нейропсихологические показатели у детей с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи с синдромом дефицита 7 внимания и гиперактивности, резидуальным поражением головного мозга и ранним детским аутизмом. 5. Оценить динамику показателей речевого развития, социальной адаптации, клинико – нейропсихологических и электроэнцефалографических показателей у детей дошкольного возраста с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, резидуальным поражением головного мозга, ранним детским аутизмом Представить в зависимости сравнительную от варианта эффективность нейрореабилитации. различных вариантов медикаментозной терапии. Научная новизна исследования 1. Представлены качественные и количественные различия речевых нарушений по типу общего недоразвития речи, нарушений социальной адаптации у детей дошкольного возраста с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, резидуальным поражением головного мозга и ранним детским аутизмом. 2. Представлена сравнительная нейропсихологическая характеристика пациентов дошкольного возраста с речевыми нарушениями по типу общего недоразвития речи при синдроме дефицита внимания и гиперактивности, резидуальном поражении головного мозга, раннем детском аутизме. 3. Впервые на основании клинико-нейропсихологического обследования установлены различные механизмы формирования задержки речевого развития по типу общего недоразвития речи при синдроме дефицита внимания и гиперактивности, резидуальном поражении головного мозга, раннем детском аутизме в детском возрасте. 4. Впервые оценена эффективность различных вариантов медикаментозной терапии на фоне комплексной нейрореабилитации (логопедической, психолого-педагогической, нейропсихологической) пациентов 8 дошкольного возраста с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи с учётом коморбидных нарушений. 5. Научно обоснована программа медикаментозной нейрореабилитации пациентов дошкольного возраста с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи при синдроме дефицита внимания и гиперактивности, резидуальном поражении головного мозга, раннем детском аутизме в детском возрасте. Практическая значимость исследования 1. Установлены особенности речевых нарушений у детей в зависимости от коморбидных неврологических расстройств, которые могут быть использованы в качестве дифференциально-диагностических признаков. 2. Обоснован дифференцированный выбор медикаментозной терапии, входящей в комплексную программу нейрореабилитации детей дошкольного возраста с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи при синдроме дефицита внимания и гиперактивности, резидуальном поражении головного мозга и раннем детском аутизме. Положения, выносимые на защиту 1. Особенности нарушений речевого развития у детей дошкольного возраста с различными клинико-неврологическими расстройствами определяются не только количественными показателями, но и качественными характеристиками, что обусловлено разными механизмами формирования речевых нарушений. 2. Выбор медикаментозной терапии, входящей в комплексную программу нейрореабилитации детей дошкольного возраста с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи, должен проводиться дифференцированно, с учётом коморбидных неврологических нарушений. 9 3. При условии раннего, регулярного и комплексного воздействия, включающего логопедический, нейропсихологический и медикаментозный методы коррекции, возможна адекватная адаптация и полноценная нейрореабилитация больных. Апробация работы Основные положения диссертации доложены региональной научно-практической конференции и обсуждены «Здоровый ребёнок на – здоровая нация» (Киров, 2011), на научно – практической конференции «Нарушение речевого развития у детей» Всероссийском съезде (Нижний Новгород, 2011), на X неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012), на городской психиатрической конференции «Современные подходы к лечению и реабилитации детей с расстройствами аутистического спектра» (Нижний Новгород, 2013), на межвузовской ежегодной заочной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Екатеринбург, 2014), на межрегиональной научной конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Медико – биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека» (Иваново, 2014), на межвузовской ежегодной заочной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и достижения в медицине» (Самара, 2014), на заседании общества детских неврологов (Нижний Новгород, 2014). Диссертационная работа апробирована на заседании Проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы, психология, медицинская реабилитация» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации 05.12.2014 г. (протокол №3). 10 Внедрение результатов в практику Результаты исследования внедрены в практику работы Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Консультативно – диагностический центр по охране психического здоровья детей и подростков», в работу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Детская городская поликлиника №1 Приокского района г.Нижнего Новгорода». Основные положения работы используются при обучении студентов педиатрического факультета, ординаторов и интернов на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 197 машинописных страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 214 источников, в том числе 114 отечественных и 100 иностранных. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 5 рисунками. 11 Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЗАДЕРЖКЕ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Актуальность проблемы задержки речевого развития Речевая функция является одной из важнейших психических функций человека. К когнитивным или познавательным функциям человека относятся речь, внимание, память и мышление [1, 8, 80, 82, 99, 107, 109, 145, 166]. Каждая из них не имеет конкретной топографии в мозге, а является интегративной системой, включающей различные корковые центры, лимбические структуры, проводящие пути, нейронные связи и системы нейромедиаторов. Когнитивные нарушения влияют на уровень обучения, социальную адаптацию ребёнка и будущее трудоустройство [8, 32, 64, 82, 89, 100, 113, 166, 202]. В процессе речевого развития формируются высшие формы познавательной деятельности, способности к понятийному мышлению. Значение слова уже само по себе является обобщением и в связи с этим представляет собой не только единицу речи, но и единицу мышления [11, 27, 33, 41, 50, 90, 100, 132, 140, 165, 202]. Речь – особая и наиболее совершенная форма общения, присущая только человеку и являющаяся показателем когнитивного развития ребёнка. Речь представляет собой исторически сложившуюся практику использования звуков, жестов или знаков для передачи условных символов, имеющих общепринятые смыслы и значения (т. е. слов). Она выступает одновременно и средством общения, и инструментом мышления, и одним из способов волевой регуляции и контроля поведения и деятельности [2, 29, 63, 78, 128, 141]. В процессе психического развития ребёнка возникает сложное, качественно новое единство – речевое мышление, речемыслительная деятельность. Овладение способностью к речевому общению создаёт предпосылки для специфических человеческих социальных контактов, благодаря которым формируются и уточняются представления ребёнка об окружающей действительности, 12 совершенствуются формы её отражения [22, 52, 66, 82, 85, 100, 104]. Овладение ребёнком речью способствует осознанию, планированию и регуляции его поведения. Речевое общение создаёт необходимые условия для развития различных форм деятельности и участия в коллективном труде [22, 39, 52, 63, 67, 100, 140, 146, 174, 176]. Нормально развивающиеся дети обладают хорошими способностями к овладению родным языком. Для полноценного формирования речи необходимо, чтобы кора головного мозга достигла определенной зрелости, был сформирован артикуляционный аппарат, сохранен слух, ребёнок имел полноценное речевое окружение с первых дней жизни [8, 64, 80, 89, 109, 132, 141, 154]. У детей, нервно – психические функции которых находятся в процессе непрерывного развития и созревания, необходимо оценить не только непосредственные результаты первичного дефекта, но и его отсроченное влияние на формирование речевых и познавательных функций. Анализ речевого дефекта в динамике возрастного развития ребёнка, оценка истоков его возникновения и прогнозирование его последствий требуют знания особенностей и закономерностей речевого развития, предпосылок и условий, обеспечивающих появление речевого нарушения [64, 99, 110,113, 145, 177]. Развитие речи у каждого ребёнка происходит индивидуально, зависит от многочисленных факторов и основывается на врожденной способности и приобретенной в процессе социализации возможности воспринимать, учить, хранить, перерабатывать и воспроизводить основные звуки и знаки языка, а также правила их грамматического построения [21, 64, 89, 145, 193, 202]. Расстройства развития речи представляют собой нарушения нормального процесса речевого развития на ранних этапах. Задержка речевого развития является одной из наиболее распространённых форм нервно – психических нарушений детского возраста. Задержка речевого развития (ЗРР) — это различные сложные речевые расстройства, при которых нарушено формирование всех компонентов речевой системы, относящихся к звуковой и смысловой стороне речи, отклонение от принятой в данной языковой среде 13 речевой нормы, полностью или частично препятствующее речевому общению и ограничивающее возможности социальной адаптации человека. Нарушения функции речи, а также коммуникативных и учебных навыков влияют на то, как дети воспринимают словесную информацию, запоминают ее и выражают свои мысли окружающим [27, 52, 82, 85, 90, 96, 100, 107, 112, 134]. Расстройства этих функций в дошкольном возрасте развиваются скрытно и обнаруживаются только с началом школьного обучения. Нередко родители и педагоги считают, что такие расстройства не серьезны по сравнению с явными психическими нарушениями, проблемным поведением или физическими дефектами [91, 120, 133, 148]. Однако невнимание к специфическим затруднениям в использовании детьми речи и письма существенным образом влияет на недоразвитие у ребенка социальных навыков, что в будущем может сказаться на его профессиональных успехах, эффективности выполнения им повседневных обязанностей, а также на межличностных отношениях [3, 22, 28, 58, 71, 82, 90, 94, 132, 141, 176]. Тяжелые нарушения речи могут влиять на умственное развитие, особенно на формирование высших уровней познавательной деятельности, что обусловлено тесной взаимосвязью речи и мышления и ограниченностью социальных, в частности, речевых контактов, в процессе которых осуществляется познание ребёнком окружающей действительности [8, 9, 10, 24, 52, 80, 96, 111, 115, 202]. Расстройство речевого развития, ограниченность речевого общения отрицательно влияют на формирование личности ребёнка, вызывают психические наслоения, специфические особенности эмоционально-волевой сферы, способствуют (застенчивость, развитию нерешительность, отрицательных замкнутость, качеств негативизм, характера чувство неполноценности). Данные изменения отрицательно сказываются на овладении грамотой, на успеваемости в целом, на выборе профессии [82, 85, 91, 100, 99, 113, 120, 133, 183]. Задержка речевого развития у детей, если вовремя не провести адекватные терапевтические и реабилитационные мероприятия, в перспективе 14 может привести к снижению интеллектуального потенциала нации. Стремительное развитие в России за последние годы так называемой когнитивной неврологии отражает как актуальность этого направления медицинской науки, так и одновременно остроту проблемы нарушений когнитивного развития у детей [8, 21, 29, 50, 58, 82, 99, Накопление опыта в применении лекарственных 145, 166, 202]. средств является непременным условием для преодоления указанной проблемы, которая имеет не только медицинскую, но и колоссальную социальную значимость [10, 26, 28, 66, 76, 85, 101, 108, 113, 176]. 1.2. Распространенность речевых расстройств в детском возрасте Проблемы патологии речи у детей обращают на себя внимание врачей, логопедов и психологов в силу высокой распространенности данных расстройств и значимости речевой функции в психическом развитии ребенка [18, 26, 47, 58, 76, 85, 90, 95, 174]. Задержка речевого развития – одно из наиболее распространённых нарушений развития у детей. Частота встречаемости этого заболевания в детской популяции в среднем составляет около 7,5%, преобладают мальчики. Подобная закономерность может быть объяснена рядом причин: 1) более высокой уязвимостью центральной нервной системы (ЦНС) плода мужского пола по отношению к пре- и перинатальным патологическим воздействиям; 2) меньшей степенью функциональной специализации больших полушарий у девочек по сравнению с мальчиками, что обуславливает больший резерв компенсации функций при поражении систем мозга, обеспечивающих высшую нервную деятельность; 3) влиянием наследственных факторов [64, 80, 100, 109, 112, 176, 193]. Исследования, проведённые в 2002-2004 гг. психолого – педагогическим центром «Здоровье» (г. Санкт – Петербург), свидетельствует о неуклонном росте речевой патологии у детей [66]. Школьная успеваемость ребёнка во многом определяется степенью его готовности к началу школьного обучения. 15 Результаты исследования показали, что дефекты звукопроизношения имелись у 52, 5% детей. Даже в младших группах детских садов не отмечается только «возрастное косноязычие», поскольку почти у каждого третьего ребёнка имеют место и патологические формы нарушений звукопроизношения. У 21,5% детей подготовительных групп отставал от нормы словарный запас, у 25% отмечалась несформированность функции словоизменения (в норме она должна быть сформирована примерно к 4 годам) и у 61,6% - функции словообразования (в норме основными способами словообразования ребёнок овладевает к началу школьного обучения). Даже простейшие формы фонематического анализа слов оказались недоступными 25% обследованных [66]. Приведённые данные свидетельствуют о недостаточном уровне готовности детей к началу школьного обучения, об их психофизиологической незрелости. Таким образом, неизбежно появление у детей большого числа дисграфий (37%). Исследование Т.Б. Филичевой свидетельствует о том, что 40 – 50% дошкольников имеют фонетико – фонематическое недоразвитие речи и другие речевые патологии [66, 100]. Представленные результаты исследования показывают тенденцию к росту речевой патологии. Такое явление отмечается не только среди детского населения, но и среди взрослых. В результате черепно–мозговых травм, инсультов отмечается резкое увеличение числа афазий. Афазии помолодели, они всё более затрагивают людей трудоспособного возраста [8, 80, 89, 100, 109, 145, 176, 202]. Проблемы патологии речи у детей обращают на себя внимание врачей, логопедов и психологов в силу высокой распространенности данных расстройств и значимости речевой функции речи в психическом развитии ребенка [18, 26, 29, 39, 52, 67, 77, 100, 104, 113, 166, 193]. Несвоевременная коррекция данной патологии у дошкольников ведет к задержке формирования школьных навыков и социальной дезадаптации, а также поведенческим расстройствам. 16 1.3. Этиология и патогенез задержки речевого развития у детей Причинами отставания в развитии речи могут явиться патология течения беременности и родов, нарушения функций артикуляционного аппарата, поражение органа слуха, общее отставание в психическом развитии ребенка, влияние наследственности и неблагоприятных социальных факторов (недостаточное общение и воспитание). Трудности в освоении речи характерны также для детей с признаками отставания в физическом развитии, перенесших в раннем возрасте тяжелые заболевания, ослабленных, получающих неполноценное питание [5, 43, 65, 102, 110, 110, 121, 143, 97, 213]. Группа детей с ЗРР является этиопатогенетически неоднородной. За синдромом ЗРР могут скрываться различные патологические состояния, что требует различных нейрореабилитационных и коррекционно-педагогических подходов. По данным зарубежных исследователей, значительную роль в этиологии данного заболевания играют наследственные факторы [130, 176, 193, 202]. При молекулярно – генетическом исследовании выявлены ряд хромосом, ответственных за речевые нарушения у детей. Важное значение имеет резидуальный фон. Особое значение следует уделять вредности анте- или пери- и постнатального периодов и другим экзогенным факторам, часто у этих детей выявляются хроническая внутриутробная гипоксия плода, острые гипоксические состояния во время родов [6, 45, 81, 106, 119, 195, 199, 213, 214]. Наиболее высокие темпы роста и развития мозга у человека наблюдаются в перинатальном периоде (2-я половина беременности) и продолжаются до 20 – й недели после рождения, причём пик этих процессов совпадает с физиологическим сроком родов [8, 65, 89, 99, 109, 110, 166, 176]. Данный этап развития, когда формируются специфические человеческие черты структурной организации мозга и когда интенсивность процессов созревания структур ЦНС особенно велика, является одним из критических периодов. В этот отрезок онтогенеза развивающийся мозг особенно 17 чувствителен к влияниям, задерживающим рост и вызывающим нарушение нормального развития [8, 32, 64, 100, 109, 156, 159, 166, 172, 182]. В этиологии случаев избирательных и не осложненных форм недоразвития речи, приводящих к нарушениям средней степени тяжести, преобладают наследственные факторы. При осложненных, тотальных формах недоразвития речи большую роль в этиологии играют экзогенные факторы [14, 39, 50, 67, 78, 96, 100, 128, 139, 141, 146, 175, 202]. В патогенезе ЗРР ведущее значение имеет врождённое или приобретённое уменьшение зоны Брока в левом полушарии и большая вероятность правосторонней асимметрии речевых зон [145, 176, 165, 177, 193]. Аномальная морфология в речевых зонах коррелирует со снижением речевой способности, что подтверждает теорию нейробиологического дефекта в регионах головного мозга, ответственных за речь. Имеются данные об атипичной асимметрии перисильвиарной борозды у большинства родителей и сибсов мальчиков, страдающих ЗРР [176, 193], что является передающимся по наследству фактором. Имеются также сообщения о других структурных отличиях головного мозга детей с задержкой речевого развития от головного мозга детей с нормальной речью. Это патологическая морфология верхних лобных борозд и увеличение толщины мозолистого тела, снижение объема хвостатого ядра, коррелирующее со способностью к выполнению теста на оральный праксис и теста Векслера, редукция объема переднего мозга [166, 181, 196, 193]. Полученные результаты при электрофизиологическом исследовании слуховых вызванных потенциалов у детей с ЗРР свидетельствуют о снижении слуховой обработки и снижении сенсорной памяти на слуховой стимул [46, 64, 89, 160]. Нарушения слуха являются распространенной причиной изолированной задержки речевого развития. Известно, что даже умеренно выраженное и постепенно развивающееся снижение слуха может привести к отставанию в развитии речи [79, 99, 100, 111, 113, 145]. Среди признаков снижения слуха у малыша следует отметить отсутствие реакции на звуковые сигналы, неспособность имитировать звуки, а у ребенка постарше — 18 избыточное использование жестов и пристальное наблюдение за движениями губ говорящих людей. Однако оценка слуха на основе изучения поведенческих реакций недостаточна и носит субъективный характер. Поэтому при подозрении на частичную или полную потерю слуха ребенку с изолированной задержкой развития речи необходимо провести аудиологическое исследование [8, 25, 40, 80, 89, 99, 100, 109, 144]. Надежные результаты дает также метод регистрации слуховых вызванных потенциалов. Чем раньше будут обнаружены дефекты слуха, тем быстрее можно будет начать соответствующую коррекционную работу с малышом или снабдить его слуховым аппаратом [8, 14, 29, 78, 82, 85, 140, 202]. Все психические процессы у ребёнка – память, внимание, воображение, мышление, целенаправленное поведение – развиваются при непосредственном участии речи [18, 26, 52, 62, 82, 85, 92, 95, 104, 174, 176]. У ребёнка с нарушениями речи при отсутствии соответствующих коррекционных мероприятий замедляется темп интеллектуального развития. В силу дефекта речи он мало общается с окружающими, круг представлений в связи с этим значительно ограничивается, темп развития мышления замедляется [10, 24, 29, 91, 120, 133, 147, 183]. Связь речи с другими сторонами психического развития осуществляется дифференцированно и специфично для каждого из компонентов речи. Развитие правильного звукопроизношения зависит как от сохранности двигательно-кинестетической функции речевого аппарата, слухового восприятия и развития взаимосвязи между ними, так и от аналитикосинтетической деятельности мозга, которая определяет возможность постоянного сравнения своего произношения с эталоном [2, 4, 8, 34, 38, 107, 100,108]. Значительное место занимают мыслительные процессы в развитии лексико-грамматической и смысловой сторон речи. Усвоение словарного запаса и грамматического строя происходит успешно, когда ребёнок сопоставляет и связывает услышанное слово со значением предметов и действий [66, 77, 79, 100, 109, 128, 139, 142, 165]. Речь развивается в тесной взаимосвязи с 19 формированием мыслительных процессов. Ребёнок при помощи речи не только получает новую информацию, но и приобретает возможности её по-новому усваивать. У детей первых лет жизни речь оказывает важное влияние на развитие ощущений и восприятий, на формирование гностических процессов [26, 39, 82, 85, 91, 110, 111]. А.А. Люблинской было показано, что даже пассивное овладение речью в первые два года жизни способствуют развитию у ребёнка обобщённого восприятия, придаёт всем его сенсорным функциям поисковый характер [100]. Большое значение придаётся речи в регулировке поведения [18, 14, 27, 52, 63, 77, 100, 134, 141]. Одним из начальных этапов в развитии регулирующей функции речи Л.С. Выготский считал период эгоцентрической речи, когда ребёнок начинает сопровождать свои действия словесными комментариями [26, 27, 28]. Чем сложнее выполняемая ребёнком деятельность, тем более выраженной оказывается его речь. Формирование регулирующей функции речи тесно связано с созреванием лобных отделов коры головного мозга. Основы речевой регуляции действий устанавливаются уже к концу первого года жизни, когда ребёнок выполняет простые словесные инструкции [8, 64, 80, 100, 193]. Переход к внутренней словесной регуляции (внутренней речи) начинается тогда, когда ребёнок оказывается в состоянии обобщить связь сигналов и своих ответных действий. У детей с различными отклонениями в развитии словесная регуляция действий и поведения оказывается недостаточной. Дети с трудом и не сразу подчиняются словесным инструкциям, у них часто отмечается двигательная расторможенность [31, 112, 109, 113, 191, 202]. В настоящее время особо остро стоит вопрос о понимании причин и следствий модификаций онтогенетического процесса при ЗРР [82, 91, 100, 108, 176, 193]. Приведённые данные неоднородного этиопатогенеза расстройств речевого развития свидетельствует о недостаточной изученности данной темы, а также необходимости дальнейших исследований особенностей ЗРР у детей с коморбидными расстройствами реабилитационного подхода. с целью индивидуализированного 20 1.4. Классификация расстройств речевого развития Диагностика нарушений развития речи предполагает участие в оказании помощи ребенку не только врачей, но и логопедов, психологов, специалистов по коррекционной педагогике. Существует определенная трудность в том, что узкими специалистами используются различные классификации и термины, это затрудняет взаимопонимание и приводит к растерянности многих родителей, имеющих детей с патологией речи [8, 28, 66, 100, 113]. До настоящего времени не разработано единой классификации речевых расстройств у детей. Л.О. Бадаляном предложена следующая классификация речевых расстройств у детей [8]. 1. Речевые нарушения, связанные с органическим поражением центральной нервной системы (ЦНС). 1.1. Афазия — распад уже сформированных (или формирующихся) компонентов речи в результате поражения корковых речевых зон. 1.1.1. Моторная афазия (афазия Брока, речевая апраксия) возникает при поражении задней части нижней лобной извилины, что соответствует смежным центрам передней центральной извилины для движений гортани, губ и языка, при посредстве которых совершается артикуляция. 1.1.2. Сенсорная афазия (афазия Вернике) или словесная глухота возникает при поражении височной области (средние и задние отделы верхней височной извилины), больной имеет нормальную остроту слуха, однако не узнает звуков речи, не понимает смысла слов, контроль над собственной речью нарушен. 1.1.3. Семантическая афазия обусловлена поражением височно-теменнозатылочной области левого полушария. Основным признаком семантической афазии являются затруднения в понимании сложных логико-грамматических конструкций. 1.1.4. Тотальная афазия возникает при доминантного полушария головного мозга. обширных повреждениях 21 1.2. Алалия — системное недоразвитие речи вследствие поражения корковых речевых зон в до речевом периоде. 1.2.1. Моторная алалия связана с проявлением оральной апраксии и характеризуется недоразвитием моторной речи. Ребенок испытывает специфические затруднения в построении фраз, искажает слоговую структуру слов. 1.2.2. Сенсорная алалия — отмечается нарушение понимания обращенной речи, при сохранном слухе. Имеется недостаточность более высокого уровня слухового восприятия (нарушения слухового гнозиса), поэтому ребенок не понимает обращенной речи. 1.3. Дизартрия — нарушение артикуляции, которая может быть обусловлена центральным или периферическим параличом речедвигательного аппарата, поражением мозжечка, стриопаллидарной системы. 1.3.1. Псевдобульбарная дизартрия — форма дизартрии, возникающая при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола (IX, X, XII пары), вызывает центральный паралич мышц, участвующих в артикуляции. 1.3.2. Бульбарная дизартрия — речедвигательные расстройства возникают вследствие поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов или их ядер. Наблюдается периферический парез мышц артикуляционного аппарата. 1.3.3. Подкорковая дизартрия — возникает при поражении подкорковых ядер и их связей. 1.3.4. Мозжечковая дизартрия — возникает при поражении мозжечка или его проводящих путей, речь замедленная, толчкообразная, скандированная. 2. Речевые нарушения, связанные с функциональными нарушениями ЦНС. 22 2.1. Заикание — расстройство речи, при котором нарушена ее плавность. Возникают непроизвольные задержки произношения отдельных звуков или слогов (тоническое заикание) или непроизвольное их повторение (клоническое заикание), возможны сочетания (тонико-клоническая форма). 2.2. Мутизм - состояние, когда больной не отвечает на вопросы и даже знаками не даёт понять, что он согласен вступить в контакт с окружающими. При мутизме отсутствует как ответная, так и спонтанная речь. При этом способность разговаривать и понимать чужую речь сохраняется. Различают полный и элективный (частичный) виды мутизма. 2.3. Сурдомутизм — особая форма мутизма, в основе которой лежит процесс охранительного торможения в слуховой и речедвигательной областях мозговой коры, развивающийся в качестве реакции на сверхсильные раздражители, преимущественно у людей со слабой нервной системой. 3. Речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционного аппарата. 3.1. Ринолалия - нарушение тембра голоса, обусловленное анатомофизиологическими дефектами речевого аппарата, характерен гнусавый (назальный) оттенок голоса. 3.2. Механические дислалии — нарушение звукопроизношения вследствие анатомического дефекта речевого аппарата. 4. Задержки речевого развития иного происхождения. 1.1. Педагогическая запущенность. 1.2. Тяжелые соматические заболевания. Данная классификация удобна в использовании для врачей, так как позволяет отразить патогенез заболевания, что в свою очередь позволяет строить прогноз и разрабатывать тактику лечения. 23 Приведенные ниже характеристики форм афазии соответствуют представлениям нейропсихологии, созданной А.Р. Лурия [85] (таблица 1). Таблица 1 Название формы афазии Афферентная моторная афазия Эфферентная моторная афазия (афазия Брока) Динамическая афазия Классификация афазий по А. Р. Лурии. Локализация Клинические проявления, сопутствующая поражений симптоматика Обусловлена Центральным расстройством является поражением нарушение кинестетической постцентральны афферентации произвольных оральных х отделов, движений. Больные теряют способность примыкающих к совершать по заданию те или иные operculum движения языком, губами и другими доминантного органами артикуляции (оральная полушария апраксия). Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии, имеющей непосредственное отношение к произнесению звуков речи. Обусловлена поражением задненижней части третьей лобной извилины доминантного полушария Обусловлена поражением мозга в заднелобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от «зоны Брока» В норме она обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния артикуляций в сукцессивно последовательно организованные ряды — «кинетические двигательные мелодии» (по терминологии А.Р. Лурия). Речевой дефект проявляется в речевой аспонтанности и инактивности. В настоящее время выделены два варианта динамической афазии (Т.В.Ахутина). Вариант I При варианте II характеризуется преобладают преимущественным нарушения нарушением функции функции речевого грамматического программирования, структурирования: в связи с чем в речи больных больные пользуются данной группы в основном выражен готовыми речевыми экспрессивный штампами, не аграмматизм, требующими который 24 Сенсорная (акустикогностическая) афазия Акустикомнестическая афазия специальной проявляется в виде «деятельности ошибок программирования». «согласования», а Их речь отличается также явлений бедностью, «телеграфного односложностью стиля». ответов в диалоге. Возникает при В качестве первичного дефекта поражении рассматривается речевая слуховая заднего отдела агнозия, лежащая в основе нарушений верхней фонетического слуха. Больные теряют височной способность дифференцировать фонемы, извилины т.е. выделять признаки звуков речи, доминантного несущих в языке смыслоразличительные (чаще левого) функции. Звуки речи теряют для больного полушария свое константное (стабильное) звучание и мозга (зоны каждый раз воспринимаются искаженно, Вернике). смешиваются между собой по тем или иным параметрам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты: логорея как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних звуков другими — вербальные и литеральные парафазии. Обусловлена В отличие от акустико-гностической очагом (сенсорной) афазии, акустический дефект поражения, проявляется здесь не в сфере расположенным фонематического анализа, а в сфере в средних и слуховой мнестической деятельности. задних отделах Больные теряют способность к височной удержанию в памяти воспринятой на слух области информации, проявляя тем самым слабость акустических следов. Наряду с этим у них обнаруживается сужение объема запоминания. Эти дефекты приводят к определенным трудностям понимания развернутых текстов, требующих участия слухоречевой памяти. 25 Семантическая Возникает при афазия поражении теменнозатылочных областей левого доминантного полушария. Основным проявлением речевой патологии при этом виде афазии является импрессивный аграмматизм, т.е. неспособность понимать сложные логикограмматические обороты речи. Этот дефект является, одним из видов более общего расстройства пространственного гнозиса, способности к симультанному синтезу. Поскольку во фразовой речи основными «деталями», связывающими слова в единое целое (логикограмматическую конструкцию), служат грамматические элементы слов, основную трудность для больных представляет выделение этих элементов из текста и понимание их смысловой роли, особенно пространственной. При этом способность к улавливанию формальнограмматических искажений (ошибок «согласования») остается у этих больных сохранной. Афазия Возникает при Проявляется утратой способности оптическая поражении называть предметы при их зрительном средних и задних восприятии и сохранением возможности отделов их называть при ощупывании. височной области. Амнестическая Возникает при Проявляется нарушением способности афазия повреждении 37 называть имена, предметы при и 40 поля сохранении возможности их описать. нижнезаднего отдела теменной и височной долей. В международной классификации болезней 10-го пересмотра [87], нарушения речевого развития представлены в разделе «Специфические расстройства развития речи» (шифр F80). Данная классификация является клинической и затрагивает лишь категорию первичных нарушений развития речи, при которых выполняются следующие условия: ребенок имеет соответствующий возрасту интеллект, нормальный слух и нормальные условия для овладения 26 речью, задержка в развитии или повреждение проявляется без предшествующего периода нормального развития. F80.0 Специфическое расстройство речевой артикуляции. Специфическое расстройство развития, при котором использование ребенком звуков речи ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, но при котором имеется нормальный уровень речевых навыков. Включаются: связанное с развитием физиологическое расстройство, расстройство развития артикуляции, функциональное расстройство артикуляции, лепет (детская форма речи), дислалия, расстройство хронологического развития. F80.1 Расстройство экспрессивной речи. Специфическое нарушение развития, при котором способность ребенка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, хотя понимание речи находится в пределах нормы. При этом могут быть или не быть расстройства артикуляции. Включаются: моторная алалия, задержка речевого развития по типу общего недоразвития речи (ОНР) I—III уровня, связанная с развитием дисфазии экспрессивного типа. F80.2 Расстройство рецептивной речи. Включаются: дисфазия рецептивного типа, связанная с развитием, не восприятие слов, словесная глухота, сенсорная агнозия, сенсорная алалия, врожденная слуховая невосприимчивость, афазия Вернике, связанная с развитием. В англоязычной литературе для обозначения первичных речевых нарушений наиболее широко используется термин specific language impairment, или SLI [128, 132, 139, 141, 167]. Ранее также применялись следующие термины: speech/language delay (речевая/языковая задержка), speech/language disorder (речевые/языковые нарушения), speech/impairment (речевое/языковое расстройство), childhood aphasia (детская афазия), developmental dysphasia (дисфазия развития), developmental language disorder (нарушение языкового развития), language learning disability (неспособность обучения языку) [128, 134, 142, 151, 172, 202]. Использование общепринятой международной классификации 27 позволяет обрести взаимопонимание между специалистами различных направлений и стран. 1.5. Клинические проявления задержки речевого развития у детей Специальные исследования детей с ЗРР показали клиническое разнообразие проявлений, среди которых можно выделить ЗРР по типу общего недоразвития речи (ОНР). ЗРР по типу ОНР можно разделить на три степени выраженности нарушений (три уровня). У детей первого уровня ОНР имеют место признаки лишь общего недоразвития речи, без других выраженных нарушений общей психической деятельности. У этих детей отсутствуют локальные поражения ЦНС. Лишь у одной трети обследуемых в анамнезе выявляются факты не резко выраженного гестоза второй половины беременности и асфиксии в родах [65, 110, 143, 198]. В психическом облике этих детей отмечаются отдельные черты общей эмоционально-волевой незрелости, слабая регуляция произвольной деятельности. Отсутствие парезов и параличей, выраженных подкорковых и мозжечковых нарушений свидетельствует о сохранности у них первичных (ядерных) зон неврологические речедвигательного дисфункции анализатора. Отмечаемые же ограничиваются нарушениями малые регуляции мышечного тонуса, недостаточностью тонких дифференцированных движений пальцев рук, несформированностью кинестетического и динамического праксиса. Это преимущественно дизонтогенетический вариант общего недоразвития речи [8, 29, 47, 63, 75, 90, 100, 132]. Дети этой группы нуждаются в длительной логопедической коррекционной работе, а в дальнейшем – в особых условиях обучения. Направление детей с не резко выраженными речевыми нарушениями в массовую школу может привести к возникновению вторичных невротических и неврозоподобных расстройств. 28 У детей со вторым уровнем ОНР сочетается с рядом неврологических и психопатологических церебрально – синдромов. органического Это – генеза, осложнённый при котором вариант ОНР имеет место дизонтогенетически – энцефалопатический симптомокомплекс нарушений. При тщательном неврологическом обследовании детей второй группы выявляется ярко выраженная неврологическая симптоматика, свидетельствующая не только о задержке созревания ЦНС, но и о негрубом повреждении отдельных мозговых структур [64, 80, 99, 166, 175, 195]. Среди неврологических синдромов у детей второй группы наиболее часто являются следующие. 1. Церебрастенический синдром проявляется в виде повышенной нервно – психической истощаемости, эмоциональной неустойчивости. Обнаруживаются нарушения функций активного внимания, памяти. В одних случаях синдром сочетается с проявлениями гипервозбудимости, признаками общего эмоционального и двигательного беспокойства; в других – с преобладанием заторможенности, вялости, пассивности. 2. Синдромы двигательных расстройств характеризуются изменениями мышечного тонуса, легкими гемипарезами, монопарезами, умеренными нарушениями равновесия и координации движений, недостаточностью дифференцированной моторики пальцев рук, несформированностью общего и орального праксиса. Часто у этих детей выявляются нарушения артикуляционной моторики в виде лёгких парезов, тремора и насильственных движений отдельных мышц языка, обуславливающие проявления стёртой дизартрии. Клиническое и психолого – педагогическое обследование детей второй группы выявляет наличие у них характерных нарушений познавательной деятельности, обусловленных как самим речевым дефектом, так и низкой умственной работоспособностью [58, 76, 82, 85, 100, 202]. Исследование высших психических функций этих детей показывает локальную недостаточность отдельных видов гнозиса, праксиса, что подтверждается 29 данными нейропсихологического и электроэнцефалографического исследования. Незрелость эмоционально – волевой сферы у этих детей сочетается с низкой интеллектуальной зрелостью, эмоциональной лабильностью, иногда – двигательной расторможенностью, повышенной аффективной возбудимостью, нередко с чертами дурашливости и преобладанием повышенного фона настроения по типу эйфории [10, 82, 85, 89, 96, 109, 176]. Для некоторых из них, напротив, характерны повышенная тормозимость, медлительность, несамостоятельность, деятельность носит непродуктивный характер. Дети этой группы испытывают выраженные затруднения при обучении пониманию количественных отношений, представлению о числе и о натуральном ряде чисел. Катамнестическое изучение этих детей в процессе их обучения в специальной школе выявляет у них выраженные и стойкие затруднения в усвоении математики [58, 62, 85]. У детей с третьим уровнем ОНР имеет место наиболее стойкое и специфическое речевое недоразвитие, которое клинически обозначается как моторная алалия. В отличие от афазии взрослых, когда имеет место распад сформированной речи, при алалии речь недоразвивается в результате раннего поражения (в доречевом периоде) речевых зон мозга. При моторной алалии имеют место сложные дизонтогенетически-энцефалопатические нарушения. Характерными признаками моторной алалии являются следующие: выраженное недоразвитие всех сторон речи – фонематической, лексической, синтаксической, морфологической, всех видов речевой деятельности и всех форм устной и письменной речи [14, 29, 40, 63, 67, 79, 100, 134]. В дошкольном возрасте при моторной алалии отмечаются выраженные трудности в формировании звуковых образов слов: владея достаточным пассивным словарём, дети испытывают стойкие затруднения в назывании слов. В основе данного дефекта лежит недостаточность моторного звена речевой системы, в частности речевого праксиса, дети не могут реализовать артикуляционные возможности при произнесении слов [77, 96, 139, 144, 165]. 30 Для детей с моторной алалией характерна крайне низкая речевая активность. При этом чем выше интеллект ребёнка и чем он критичнее относится к своей речи, тем более выражены у него вторичные компенсаторные формы общения с окружающими с помощью мимики и жестов. Степень овладения ребёнком речью при моторной алалии зависит от тяжести дефекта. На первом – втором уровнях речевого развития характерны отсутствие предикатов, использование интонационных и мимических средств общения. Понимание речи такого ребёнка возможно только при учёте конкретной ситуации общения. На втором – третьем уровнях речевого развития речь становится понятной для окружающих и вне ситуации общения, но продолжает быть аграмматичной. Ребёнок используют только простые предложения, часто нарушает структуру последних [12, 25, 41, 50, 67, 78, 128, 134, 140, 143]. И даже на третьем уровне речевого развития имеют место выраженный дефицит языковых средств, затруднение в актуализации слов, разнообразные виды аграмматизмов, пропуски предикатов, предлогов, местоимений, нарушения порядка слов в предложениях, неправильное употребление падежных окончаний существительных и др. [40, 90, 100, 151, 154, 172, 182, 202]. Приведённые факты подтверждают гипотезу о несформированности при моторной алалии динамического речевого стереотипа. Несмотря на то, что у детей со временем формируется определённый набор языковых единиц (фонем, морфем, слов, синтаксических структур), они с трудом овладевают правилами их использования и на всех этапах развития речи испытывают специфические трудности в автоматизации речевого процесса. Перечисленные выше трудности с возрастом могут усугубляться, по мере того как речевая деятельность требует всё большей автоматизации речевого процесса. При моторной алалии слабо развито чувство языка, происходит дезавтоматизация речевого процесса, недоразвитие динамического стереотипа речевой деятельности. В результате формируется особый патологический тип линвистического поведения, основным дефектом которого является 31 несформированность произвольной речевой деятельности [13, 25, 39, 82, 85, 100, 128, Вторичным 202]. дефектом можно считать нарушение коммуникативной функции речи с частыми проявлениями речевого и поведенческого негативизма. Многие дети при условии своевременно оказанной им правильной логопедической помощи преодолевают дефект и в дальнейшем могут обучаться в массовой школе. Сочетание медикаментозного лечения с приемами логопедической коррекции является примером комплексного подхода, который может рассматриваться в структуре реабилитационных мероприятий [3, 8, 80, 85, 89, 109, 113, 202]. 1.6. Реабилитация детей с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи В реабилитации детей с ЗРР по типу ОНР следует соблюдать принцип комплексности. Для эффективного воздействия необходима логопедическая, психолого-педагогическая, нейропсихологическая реабилитация, а при необходимости и медикаментозная терапия. Фармакотерапия занимает важное место в лечении ЗРР по типу ОНР и назначается по индивидуальным показаниям, в тех случаях, когда нарушения у ребёнка не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов [8, 16, 65, 89, 107, 108, 110, 113]. Современные подходы к лечению характеризуются активным использованием препаратов, обладающих нейропротекторным, ноотропным и метаболическим действием, а также аминокислотных композитов и витаминов. Широкое применение в отечественной медицине при лечении ЗРР в настоящее время находят ноотропы [64, 80, 89, 99, 109, 111]. В нашей стране в неврологии и нейропедиатрии применяются как зарубежные, так и производимые в России препараты, для которых предназначены оральный и инъекционный (для семакса — интраназальный) методы введения. Такие препараты, как церебролизин, 32 фенибут, кальция гопантенат (пантогам), глицин, семакс и др., хорошо известны отечественным медикам и используются сравнительно давно. Актуальным является поиск новых препаратов, которые обладали бы большей фармакологической активностью и оказывали бы избирательное действие на интегративные функции головного мозга, улучшая психопатологическое состояние пациента, его умственную активность и ориентацию в повседневной жизни. В детской практике при лечении пациентов с задержкой речевого развития следует соблюдать правило монотерапии и отдавать предпочтение препаратам, обладающим поливалентным действием и минимальными побочными эффектами [16, 20, 64, 99, 145]. В то же время последнее десятилетие ознаменовалось появлением новых лекарственных препаратов, высокоэффективных при лечении психоневрологической патологии [8, 9, 10, 80, 89, 99, 109, 112, 113]. Детские неврологи России и других стран на протяжении последнего десятилетия все более активно применяют кортексин — нейропептидный препарат отечественного производства [7, 37, 59, 68, 96, 98]. Этот препарат, относящийся к пептидному классу цитомединов, создан по оригинальной технологии в Российской военно-медицинской академии, а затем внедрен в практику сотрудниками Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН при активной поддержке компании «Герофарм». Фармакологические эффекты кортексина сравнительно хорошо изучены. Эндогенная регуляция достигается в процессе интеграции функций нервной, эндокринной и иммунной систем, кортексин следует рассматривать в качестве регулятора функций иммунной системы (наряду с аминокислотными препаратами) [8, 37, 65, 68, 110]. Доклинические исследования кортексина позволили продемонстрировать способность препарата регулировать многие церебральные функции (антистрессорную, антиоксидантную, метаболическую и другие) [7, 37, 59, 68, 112, 113]. Популяризации кортексина в педиатрической практике способствовали такие свойства препарата, как тканеспецифичность и высокая биодоступность [7, 37, 65, 68, 110, 111]. 33 Кортексин является пептидным препаратом (комплекс низкомолекулярных пептидов, выделенных из коры головного мозга телят и свиней первого года жизни) и предназначен для внутримышечного введения [8, 37, 59, 68, 80, 89, 96, 98]. При выделении препарата применяется метод уксусно-кислой экстракции и многоступенчатая очистка, обеспечивающие его инфекционную и антигенную безопасность [59, 69]. Кортексин нормализует обмен нейромедиаторов, регулирует баланс тормозных и активирующих аминокислот, а также уровни серотонина и дофамина. Он оказывает ГАМКергическое действие и нормализует биоэлектрическую активность мозга [17, 46, 96, 98, 160]. Если суммировать лишь важнейшие эффекты кортексина, то перечислить следует его ноотропное, нейротрофное, церебропротекторное, нейрометаболическое, стимулирующее, антистрессорное, антиоксидантное, противосудорожное и иммунорегуляторное действие [7, 37, 59, 68, 96, 98]. Столь обширный спектр подтвержденной фармакологической активности этого нейропептидного препарата объясняет многочисленность показаний к его применению в детской неврологии: перинатальное поражение нервной системы, задержка психомоторного и речевого развития, минимизация нарушения мышления, сниженная способность к обучению, головные боли различного генеза, черепно-мозговая травма, нейроинфекции, нарушения мозгового кровообращения, астенические состояния, энцефалопатии различного генеза, эпилепсия, детский церебральный паралич и т. д. [7, 64, 68, 96, 98]. Кортексин — один из основных препаратов современных терапевтических схем, используемых в процессах реабилитации. Из классического определения ноотропов следует, что эти лекарственные средства должны оказывать специфическое активирующее влияние на интегративные функции мозга, стимулировать обучение, улучшать память и умственную деятельность; повышать устойчивость мозга к агрессивным воздействиям и усиливать кортико-субкортикальные связи [8, 57, 65, 80, 89, 109, 110, 112, 113]. В отличие от многих препаратов ноотропного действия, кортексин оказывает стимулирующий эффект на психические функции [96, 98], 34 а в ряде случаев корригирует аномальную биоэлектрическую активность мозга (подтверждено психологическими тестами и электроэнцефалографическими исследованиями (ЭЭГ)) [17, 46, 98]. Препарат кортексин отличают низкая частота побочных реакций и исключительно благоприятная переносимость детьми любого возраста [7, 37, 59, 68, 96, 98]. Одной из важнейших функций препаратов ноотропного действия является коррекция когнитивных функций [16, 32, 53, 64, 74, 99, 109, 113]. Поэтому препарату кортексин принадлежит немаловажная роль в когнитивной неврологии детского возраста. В нашей стране проведен целый ряд клинических исследований, посвященных применению кортексина в различных клинических ситуациях: ишемический и геморрагический инсульты, дисциркуляторная энцефалопатия, вторичные ишемические расстройства в остром периоде черепно-мозговой травмы, интенсивная терапия вегетативного состояния, нейрореанимационные мероприятия и т. д. [7, 37, 59, 68, 96, 98]. Перинатальные поражения нервной системы наиболее часто встречаются у детей первого года жизни, а их исходы варьируют в широких пределах (детский церебральный паралич, эпилепсия, гидроцефалия, задержки двигательного, психического и/или речевого развития) [32, 42, 56, 60, 73, 97, 109, 127, 135, 145, 156, 157, 159, 176]. Нарушения двигательного, психического, эмоционального и речевого развития должны ориентировать неврологов на оказание таким детям адекватной медицинской помощи. Кортексин следует признать одним из возможных препаратов при патологии указанного спектра [7, 43, 65, 68, 96, 98]. Существование взаимосвязи между иммунной и нервной системами более не является предметом дискуссий, а нейропептидные препараты заняли свое место среди средств иммунотерапии (наряду с человеческими иммуноглобулинами для внутривенного введения, глюкокортикостероидами, адренокортикотропным гормоном (АКТГ) и др.) [8, 65, 80, 99, 110, 111]. Нейропептиды выступают в роли регуляторных факторов, объединяющих нервную, иммунную и эндокринную системы человеческого организма [7, 8, 35 45, 65, 89, 110, 112, 113]. В отличие от АКТГ-подобных пептидов, кортексин (комплекс натуральных низкомолекулярных пептидов) оказывает влияние на метаболизм естественных нейрогуморальных медиаторов, метаболитов и их аналогов в тканях организма. Поэтому иммуномодулирующий эффект кортексина, направленный на гуморальное и клеточное звенья иммунитета, имеет значение в терапии многих болезней ЦНС [7, 37, 59, 68, 96, 98]. Кортексин является корректором нейроиммунной составляющей патологического процесса в ЦНС, поэтому российские исследователи подчеркивают эффективность кортексина в лечении эпилепсии [8, 37, 64, 68, 89, 98]. Значительный интерес представляют также аутоиммунные аспекты патогенеза первичных цефалгий ввиду взаимосвязи NMDA-рецепторов с иммунологическими показателями. Задержка психомоторного и речевого развития у детей, синдром дефицита внимания и гиперактивности являются прямыми показаниями к назначению препарата [7, 19, 31, 68, 70, 83, 98, 112]. Фармакологическое действие кортексина складывается из метаболического, церебропротективного, ноотропного и противосудорожного компонентов. В целях контроля за эффективностью проводимой терапии применялись многочисленные нейрофизиологические и методы исследований: доплерографические, лабораторно-инструментальные электроэнцефалографические эхоэнцефалографические, (ЭЭГ), сонографические, нейрорентгенологические, биохимические, экспериментально-психологические и др. [7, 17, 46, 59, 68, 96, 160]. Низкую частоту побочных реакций на терапию кортексином, декларируемую производителями и подтверждающуюся опытом клинического применения, можно считать одной из важнейших особенностей препарата, применяемого в нейропедиатрии [7, 37, 65, 68, 110, 111]. Рациональное использование лекарственных средств позволяет оптимизировать схемы лечения детей с задержкой психомоторного и речевого развития. Лишь при наличии в арсенале неврологов современных препаратов с широким спектром действия применительно к ЦНС (таких, как, например, 36 обсуждаемый выше кортексин) и их адекватном и своевременном применении можно эффективно элиминировать имеющийся неврологический дефицит, препятствующий физиологическому и гармоничному развитию высших функций у детей [8, 64, 80, 99, 109, 112, 113]. Поэтому многие разработки отечественных исследователей своевременны и актуальны. На примере препарата кортексин можно удачно продемонстрировать широкие терапевтические возможности, которые в состоянии предоставить отечественная фармацевтическая полипептидный препарат действием кору на промышленность. биологического головного мозга, Этот обладает снижает комплексный тканеспецифическим токсические эффекты нейротропных веществ, улучшает процессы обучения и памяти, стимулирует репаративные процессы в головном мозге, ускоряет восстановление функций головного мозга после стрессорных воздействий [7, 37, 59, 68, 96, 98]. Имеющийся в России положительный опыт применения в детской неврологии нейропептидного препарата кортексин следует популяризировать как пример достижений отечественной науки и нейрофармакологии. Пирацетам является основным представителем группы ноотропных препаратов широкого спектра действия. В настоящее время синтезирован целый ряд его непосредственных аналогов и гомологов, сходных с ним по действию, однако пирацетам продолжает оставаться основным препаратом этой группы [8, 65, 89, 99, 110, 113]. Механизм действия основывается на положительном влиянии на обменные процессы и кровообращение мозга, стимулирование окислительно-восстановительных процессов, усиление утилизации глюкозы, улучение регионарного кровотока в ишемизированных участках мозга. Препарат увеличивает энергетический потенциал организма за счёт ускорения оборота АТФ, повышения активности аденилатциклазы и ингибирования нуклеотидфосфатазы. Улучшение энергетических процессов под влиянием пирацетама приводит к повышению устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях. Имеются данные об усилении под влиянием пирацетама синтеза ядерной РНК в головном мозге. В 37 педиатрической практике препарат назначается при задержке психического развития, затруднении обучения, расстройствах памяти и интеллектуальной недостаточности, перинатальной неврологии и их последствиях, периоде реконвалесценции после менингита, энцефалита, черепно-мозговой травме. В европейских и международных стандартах при лечении СДВГ рекомендован препарат атомоксетин, являющийся высокоспецифичным ингибитором обратного захвата норадреналина. Атмоксетин (страттера) симпатомиметик центрального действия; ингибитор пресинаптических переносчиков норадреналина. Атмоксетин ингибирует белки-переносчики пресинаптической норадреналина, мембраны, серотонина и осуществляющие дофамина. В обратный исследованиях захват тканевого микродиализа было показано, что атомоксетин троекратно увеличивает уровни норадреналина и дофамина в префронтальной коре, но не изменяет уровень дофамина в полосатом теле и прилежащем ядре. Также атомоксетин в терапевтических дозах действует как антагонист NMDA-рецепторов [8, 30, 55, 70, 91, 99, 112]. Атмоксетин обладает минимальным сродством к другим норадренергическим рецепторам или к другим переносчикам или рецепторам нейротрансмиттеров. Терапевтические эффекты атомоксетина развиваются постепенно в течение, по крайней мере, одной недели. Длительность курсового применения препарата должна составлять 6-8 недель перед решением об уровне его эффективности. Атмоксетин не относится к психостимуляторам. В клинических исследованиях при отмене препарата не отмечалось усиления симптомов заболевания или каких-либо нежелательных явлений, связанных с синдромом отмены. Терапию атомоксетином обычно начинают, постепенно увеличивая дозу для минимизации побочных эффектов. Тем не менее, некоторые больные достаточно чувствительны даже к низким дозам. Применяется при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью у детей от 6 лет и взрослых [48, 61, 112, 161]. Рисперидон (рисполепт) оказывает нейролептическое и антипсихотическое действие. Обладает высоким сродством к серотониновым 5- 38 HT2 и дофаминовым D2рецепторам. Связывается с α1адренорецепторами и, при несколько меньшей аффинности, с гистаминовыми H1 и α2адренорецепторами. Не обладает сродством к холинорецепторам. Хотя рисперидон является мощным D2-антагонистом (что, как считается, является основным механизмом снижения продуктивной симптоматики шизофрении), он вызывает несколько менее выраженное подавление моторной активности и в меньшей степени индуцирует каталепсию, чем классические нейролептики [9, 10, 24, 91, 115. 122, 147, 183]. Благодаря сбалансированному антагонизму к серотониновым и допаминовым рецепторам в ЦНС, уменьшается вероятность развития экстрапирамидных побочных эффектов. Показан при задержке умственного развития или снижении уровня интеллекта при доминировании деструктивного поведения, при расстройствах шизоидного спектра, в том числе и аутизме. Назначается рисперидона психиатром с минимальных доз и титруется до терапевтических значений в течение 2-4 недель. Особое внимание следует уделить контролированию функции печени и почек при длительном назначении рисперидона (общий анализ крови, общий анализ мочи и биохимический анализ крови следует проводить 1 раз в 6 месяцев). В современной литературе недостаточно сведений об эффективности применения атомоксетина и рисперидона в случаях задержки речевого развития у детей на фоне коморбидной патологии. Таким образом, при анализе литературных источников обращает на себя внимание малое количество работ по особенностям речевых нарушений на фоне коморбидной патологии, а также критериев оценки эффективности коррекционной работы. Это свидетельствует о необходимости изучения клинических и нейропсихологических особенностей ЗРР по типу ОНР, а также разработки комплексной системы нейрореабилитации детей дошкольного возраста с указанными речевыми расстройствами с учетом коморбидных неврологических нарушений, наблюдение, лечение, включающей индивидуальную длительное диспансерное программу воздействия и 39 рекомендации относительно начала обучения. Всё это позволило нам поставить перед собой цель и сформулировать задачи настоящего исследования. 40 Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Материал исследования (общая характеристика наблюдавшихся детей) В соответствии с поставленными целью и задачами настоящего исследования проведено комплексное динамическое клинико-неврологическое, нейропсихологическое и нейрофизиологическое обследование детей дошкольного возраста (4-6 лет) с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи на фоне синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, резидуального поражения головного мозга и раннего детского аутизма в количестве 130 человек. Среди включенных в исследование пациентов преобладали мальчики (74%). Исследование проводилось при одобрении локального этического комитета при ГБОУ ВПО Ниж ГМА Минздрава РФ (протокол №7 от 18. 08. 2014г.). Пациенты находились под динамическим наблюдением бригадой специалистов (невролог, педиатр, психиатр, логопед, психолог – дефектолог, врач функциональной диагностики) на базе ГБУЗ Нижегородской области «Консультативно – диагностический центр по охране психического здоровья детей и подростков» (главный врач А. С. Кондюрина) в период 2009 – 2013 гг., где им проводилось тщательное обследование и весь комплекс лечебных и педагогических мероприятий. Критериями включения в исследование явились: 1. Возраст детей от 4 до 6 лет. 2. Задержка речевого развития по типу общего недоразвития речи II уровня. 3. Соответствие клинических проявлений диагностическим критериям синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), резидуального 41 поражения головного мозга (РП) и раннего детского аутизма (РДА) по классификациям МКБ – 10 (1999 год) и DSM - V. 4. Отсутствие умственной отсталости. 5. Информированное согласие родителей на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования явились: 1. Возраст младше 4 и старше 6 лет. 2. Наличие грубой очаговой неврологической симптоматики. 3.Наличие тяжелой соматической патологии. 4. Значительное снижение зрения и слуха. 5. Эпилептические приступы. 6. Умственная отсталость. 7.ЮПрименение на протяжении трёх месяцев, предшествовавших настоящему исследованию, каких либо ноотропных и психотропных препаратов (транквилизаторов, антидепрессантов, седативных и психостимулирующих средств). В процессе сбора анамнеза, анкетирования родителей, первичного неврологического и психиатрического обследования детей подразделяли на три группы: Группа № 1 - группа детей с задержкой речевого развития по типу ОНР на фоне синдрома дефицита внимания и гиперактивности (n = 45). Группа № 2 – группа детей с задержкой речевого развития по типу ОНР на фоне резидуального поражения головного мозга (n = 45). Группа № 3 - группа детей с задержкой речевого развития по типу ОНР на фоне раннего детского аутизма (n = 40). Возрастно – половой состав обследуемых групп больных на момент включения в исследование представлен в таблице 2. Во всех наблюдаемых группах преобладали мальчики: СДВГ – 78% (35 чел.), РП – 89% (34 чел.) и РДА - 70% (28 чел.). 42 Таблица 2 Возрастно – половой состав обследуемых групп больных на момент включения в исследование СДВГ n = 45 РП n = 45 РДА n = 40 Возраст мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки n = 35 n = 10 n = 34 n = 11 n = 28 n = 12 абс % абс % абс % абс % абс % абс % 4 года 8 18 3 7 13 29 - 11 27,5 6 15 5 лет 14 31 4 9 11 24 8 18 10 25 4 10 6 лет 13 29 3 7 10 22 3 7 7 17,5 2 5 Для решения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов. 1. На первом этапе проводился анализ факторов риска возникновения задержки речевого развития, анкетирование родителей и детей, работа с медицинской документацией, клиническое, нейрофизиологическое и электроэнцефалографическое обследование. 2. На втором этапе при последующих визитах осуществлялась комплексная программа реабилитации, которая включала в себя индивидуальные коррекционные, лечебные и педагогические мероприятия. Медицинское наблюдение осуществлял невролог, психиатр, педиатр, педагогические врач занятия – психотерапевт. осуществляли Коррекционные медицинский психолог, дефектолог, логопед и нейропсихолог. Бригадный метод наблюдения за пациентом позволил более детально диагностировать особенности нозологии и квалифицированно определить тактику ведения. 3. Третий этап включал в себя диспансерное наблюдение и обследование пациентов (в течение 6 месяцев) на базе ГБУЗ Нижегородской области «Консультативно – диагностический центр по охране психического здоровья детей и подростков». Повторные визиты пациентов назначались через 1,5 месяца, 3 и 6 месяцев. С целью оптимизации тактики ведения детей дошкольного возраста с задержкой речевого развития по типу ОНР в зависимости от клинико - 43 нейропсихологического варианта выявленных нарушений в каждой из трёх групп выделялись две подгруппы для оценки эффективности различных подходов медикаментозной терапии: основная и подгруппа сравнения. Подгруппы имели аналогичные клинико-нейрофизиологические показатели. Все сведения о больном, собранные из медицинской документации, при анкетировании родителей и ребёнка заносились в индивидуальную формализованную историю болезни, специально разработанную в соответствии с целями и задачами настоящего исследования. В формализованной истории болезни регистрировались анамнестические данные, сведения акушерского анамнеза, периода новорождённости и последующих годов жизни. При заполнении анкеты учитывались сведения, полученные из бесед с родителями больных, и медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта). Результаты объективного осмотра, электроэнцефалографии и других методов обследования, динамика патологического процесса под действием терапии и заключения узких специалистов, осуществляющих наблюдение за ребёнком и коррекционную работу, так же отражены в формализованной истории болезни. 2.2. В соответствии с Методы исследования поставленной целью проведено комплексное динамическое исследование больных дошкольного возраста с задержкой речевого развития с различными клинико - нейропсихологическими вариантами выявленных нарушений. Наряду с клиническим исследованием в процесс комплексного обследования были включены следующие методы: 1. Анализ перинатального и раннего постнатального анамнеза с определением степени перинатального риска (М.А. Куршин, 2008) [106]. 2. Определение риска развития неврологической патологии у детей (М.Ф. Рязанкина, В. П. Молочный, 2008) [106]. 3. Оценка неврологического статуса по общепринятой схеме. 44 4. Нейропсихологическое обследование по адаптированной к детскому возрасту методике А.Р.Лурия для детских неврологов (Симмерницкая Э.Г. и соавт, 1988) [108]. 5. Определение уровней сформированности социально – коммуникативных навыков у детей (Е.В. Локтева, 2007) [84]. 6. Оценка речевого развития у детей дошкольного возраста (М.А. Поваляева, 2003) [100]. 7. Электроэнцефалографическое исследование с нейрокартированием с использованием 16-канального электроэнцефалографа «Нейровизор БММ» (БИОСС, Россия). 8. Прочие - исследование глазного дна, биохимические исследование крови, исследование крови на TORCH - комплекс, консультация сурдолога с регистрацией аудиограммы, нейрофизиологические, нейровизуализационные (КТ, МРТ головного мозга) исследования по показаниям. 9. Статистическая обработка полученных в процессе исследования данных с помощью пакета программ «BioStat 2008» и «STATISTICA 6.0». 2.2.1. Изучение факторов риска развития патологии нервной системы Изучение факторов риска развития патологии нервной системы проведено 100% пациентов, включённых в исследование. В связи с тем, что нервно – психическое развитие во многом определяется состоянием здоровья родителей, особенностями беременности и родов у матери, мы уделили особое внимание анализу перинатального и раннего постнатального анамнеза. Биологический анамнез включает в себя сведения об экстрагенитальной патологии матери, течении беременности, интранатальном периоде, раннем и позднем неонатальном периоде, постнатальном периоде (старше 1 мес). 45 Анализ перинатального и раннего неонатального анамнеза с определением степени перинатального риска проводился с помощью методики автора Куршина М.А., 2008г [91]. Согласно данной методике, все факторы риска автор поделил на три основные группы: антенатальные, интранатальные и ранние неонатальные. Каждому фактору риска присвоено своё ранговые значение. В каждом периоде произведена оценка факторов риска в баллах, суммируя которые в итоге определяется бальная оценка и степень перинатального риска. Определение риска развития патологии у детей проводилось с помощью поисковых таблиц. Специальные таблицы для определения направленности риска позволили вычленить группы реализации риска для каждого наблюдаемого пациента. Для определения направленности риска по развитию патологии необходимо найти группы риска по каждому из отягощающих факторов, имеющихся у ребёнка. Риск развития патологии считается действительным, если номер группы риска повторился 2 и более раз у ребёнка. На основании выше изложенных методик была разработана анкета для родителей с целью детального изучения факторов риска. Изучение факторов риска перинатальных поражений нервной системы проводилась по трём группам: медико – социальные, медико – биологические и медико – организационные факторы. При анкетировании родителей учитывались медико-социальные факторы, включающие в себя данные о возрасте, профессии, образовании, наличии профессиональных вредностей и вредных привычек, семейном положении и уровне достатка семьи, питании, эмоциональной нагрузке, а также жилищных условиях. При сборе анамнеза изучались так же медико-биологические факторы: репродуктивное поведение и репродуктивное здоровье семьи (наличие бесплодия в анамнезе, порядковый номер деторождения, исходы предыдущих беременностей и родов, желательность деторождения, течение данной беременности), состояние внутренних органов и систем у матери и отца 46 (заболеваемость по данным обращаемости в связи с патологией внутренних органов и систем, наличие хронической патологии), действие вредных факторов (состояние вредных привычек к курению и приему алкоголя, наркотиков у матери и отца ребенка во время беременности, прием лекарственных препаратов матерью ребенка во время беременности), что могло привести к хронической внутриутробной гипоксии плода. Регистрировалось наличие наследственных болезней, а также наличие задержки речевого развития у родителей и родственников первой линии родства в детстве. Учитывались особенности течения беременности: обострение хронических заболеваний во время беременности, инфекционные заболевания матери, ОПГ-гестоз, наличие анемии, срок гестации менее 37 недель и более 42 недель, длительная угроза прерывания беременности, хроническая гипоксия плода, выявление внутриутробных инфекций. Принималось во внимание течение родов, их продолжительность, (стремительные и затяжные), ягодичное и ножное предлежание плода, патология плаценты, тугое обвитие пуповиной, преждевременное излитие околоплодных вод, медикаментозная стимуляция родовой деятельности, оперативные роды, применение инструментальных и ручных пособий в родах, обезболивания. Особое внимание уделялось антропометрическим данным новорожденного, применению медикаментозных средств в роддоме, течению периода новорожденности. В состоянии ребёнка при рождении и в периоде новорождённости факторами риска являлись: асфиксия при рождении, проведение реанимационных мероприятий при рождении, коньюгационная желтуха с высоким уровнем билирубина, наличие у ребёнка признаков задержки внутриутробного развития (ЗВУР), неонатальных судорог, госпитализация в неонатальном периоде в отделения реанимации и патологии новорождённых, применение ИВЛ и проведение интенсивной терапии, неврологические возбудимость). нарушения до 1 месяца (срыгивания, повышенная 47 Регистрировались и факторы риска в постнатальном периоде (до 3-х лет): частые острые респираторные заболевания, тяжелые перенесенные соматические и инфекционные заболевания, нарушение обмена веществ и иммунитета, рахит, анемия, диатезы, травмы головы, респираторные приступы и синкопальные состояния, аффективно – нерациональное вскармливание, отклонение в пищевом поведении, наличие нарушений психомоторного развития. Кроме того, изучались медико-организационные факторы: регулярность посещения невролога и выполнения рекомендаций врача, оценка родителями уровня своих знаний по вопросу развития ребёнка, источники и время получения этих знаний, а также степень участия родителей в охране здоровья ребенка с нарушением развития, качество и доступность медико – социальной помощи. 2.2.2. Клинико-неврологическое исследование Оценка клинико-неврологического статуса является ведущим средством нейромониторинга, общепринятой проводилась методике и всем включала наблюдаемым в себя детям осмотр, (100%) по исследование общемозговой и очаговой симптоматики, двигательной сферы, оценку психоречевого развития в соответствии с принятыми в педиатрии критериями. Клинический метод так же включал в себя подробное исследование соматического статуса с целью дифференцировки поведенческих нарушений у ребёнка связанных с сопутствующим соматическим заболеванием. Осмотр детей проводился в спокойной, благожелательной обстановке. Исследование нервной системы ребёнка начиналось с полного сбора анамнеза жизни, особое внимание уделялось особенностям психомоторного развития ребёнка в раннем возрасте: отмечалось когда ребёнок стал держать голову, сидеть, вставать на ножки, самостоятельно стоять, ходить, когда стал произносить отдельные слова и когда появилась фразовая речь. В связи с 48 задержкой в раннем развитии, уточнялось, обращались ли родители к врачу, какое проводилось лечение и какой эффект наблюдался при лечении. Функциональное состояние нервной системы на момент осмотра начиналось с оценки состояния сознания ребенка, позы, установления контакта, наблюдения за поведением ребенка, движениями. При исследовании двигательных функций прежде всего устанавливались объём и сила движений, состояние мышечной системы, наличие похудания мышц или их чрезмерное развитие, излишнее движение или скованности. Объем активных движений определялся путем наблюдения за ребенком, пассивные движения оценивались при сгибании и разгибании конечностей. Мышечная сила устанавливалась при посредстве специальных приёмов. Мышечный тонус оценивался при пассивных движениях конечностей, как рефлекс на растяжение мышц. При этом мышечный тонус оценивался как нормальный, пониженный (гипотония) или повышенный (гипертония). Исследование двигательной сферы включало оценку объема активных и пассивных движений, мышечного тонуса, мышечной силы, оценку сухожильных рефлексов. Общее мышечное развитие определялось пальпаторно и измерением симметричных участков. Для характеристики функции движений важное значение имела также оценка сухожильных и надкостничных рефлексов, являющаяся показателем состояния нервной системы, степени её зрелости. При оценке двигательных функций исследовалось также состояние экстрапирамидной системы в виде изменения мышечного тонуса, координации движений, двигательной активности, равновесия тела в покое и ходьбе. Учитывалось наличие гиперкинезов, которые могли распространиться и на речедвигательный аппарат в виде наличия запинок в речи, непроизвольных вскрикиваний, нарушения артикуляции (четкости произношения). Важное значение в исследовании движений имело исследование функций мозжечка в виде оценки координации движений, равновесия, походки и состояния мышечного тонуса. Исследование чувствительности у детей представляет большие трудности, так как ребёнок не всегда может чётко дифференцировать 49 раздражение, правильно проанализировать свои ощущения и адекватно их описать. В нашем исследовании мы ограничились исследованием только тактильной и болевой чувствительности, так как реакции на эти раздражители были наиболее заметны. Исследование функции черепных нервов проводилось отдельно для каждой пары. При исследовании вегетативной нервной системы было обращено внимание на регуляцию сосудистого тонуса, кожно-вегетативные рефлексы, терморегуляцию, слюно- и слезотечение, учитывалась частота пульса и дыхания. При повышенном слюноотделении затрудняется формирование речи, с трудом произносятся отдельные слова и звуки. Повышенное потоотделение создает предпосылки к простудным заболеваниям. Нарушение вегетативных функций является одним из проявлений нервного переутомления. При исследовании неврологического статуса оценивалось развитие высших корковых функций: гнозис, праксис, речь, память и мышление. Нужную информацию за психическим состоянием ребёнка получали во время наблюдения за их мимикой, манерой игры, поведением в новой обстановке, а также с помощью специальных тестов. 2.2.3. Нейропсихологическое исследование В настоящее время нейропсихологические методы успешно применяются для диагностики и коррекции в обучении, а также в работе с детьми, имеющими системную речевую патологию. Картина нарушений в развитии у таких детей неоднородна и не исчерпывается речевыми симптомами. У большинства из них отмечается несформированность и других высших психических функций. Комплексное нейропсихологическое обследование с использованием методики адаптированного нейропсихологического исследования для детских неврологов (Э. Г. Симерницкая и соавт., 1988) [108], охватывающее как речевые, так и неречевые возможности ребёнка, позволяет провести качественную 50 функциональную диагностику и разработать стратегию эффективной, направленной коррекции. При включении в исследование и в динамике нейропсихологическое обследование было проведено 45 (100%) пациентам с СДВГ, 43 (96%) больным с РП и 24 (60%) детям с РДА. Затруднение в прохождении тестов было связано с психическими особенностями наблюдаемых, особенностями поведения и неустойчивостью внимания, истощаемостью, а также затруднениями в понимании предлагаемых инструкций. Нейропсихологическое кинестетического, исследование динамического и включало в себя пространственного оценку праксиса, слухомоторной координации, стереогноза, зрительного гнозиса, речи, слухо – речевой память, рисунка и зрительной памяти. С целью определения кинестетического праксиса ребёнку предлагалось воспроизводить заданные положения пальцев рук, при этом врач показывал выполнение по зрительному и тактильному образцам и перенос поз. Нарушение кинестетической основы движений проявлялось в виде трудностей в чередовании движений. Ребёнок не может найти нужный набор движений, перебирает пальцы, помогает другой рукой, движения диффузны..Нарушение зрительно пространственной организации движений проявлялось в виде неправильного расположения руки в пространстве, зеркального воспроизведения. Односторонняя пространственная агнозия проявлялась в виде движения только пальцев одной руки. Инертность движений проявлялась в затруднении переключения на новую позу, и повторения одного из предыдущих движений. Нарушение кинестетической основы движений регистрировалось, когда ребёнок не мог воспроизвести позу заданную на другой руке. Нарушение межполушарного взаимодействия проявлялось при билатеральных нарушениях переноса поз с одной руки на другую. При определении пространственного праксиса врач выполняет серию определённых пространственных положений своей руке, ребёнок должен воспроизвести их той же рукой. Нарушение зрительно – пространственной 51 организации движений определялось, когда ребёнок не мог воспроизвести пространственное положение руки. Нарушение схемы тела проявлялось, при нахождении заданной части тела. Нарушение произвольной регуляции движений отмечалось при импульсивном воспроизведении заданной пробы, затруднении в поправке своих ошибок. При выполнении заданий на динамический праксис ребёнку предлагается последовательно придавать своей руке положение кулака, распрямлённой кисти, расположенной «ребром», и ладони, ударяющей по столу плашмя (смена трёх положений кисти), выполнение графических проб и реципрокная координация. Нарушение динамической организации движений проявлялось при невозможности плавного перехода от одного движения к другому, разорванности, изолированности движений. Инертность движений регистрировалась в случае затруднения при переключении с одного движения на другое, персеверации прежних движений. Нарушение пространственной организации движений отмечалось, когда ребёнок неправильно воспроизводил пространственной направление движений. Нарушение реципрокной координации фиксировалось, когда пациент не мог одновременно изменять положение обеих рук, движение рук изолированы. Дезавтоматизация проявлялись в отставании одной руки, также регистрировалось игнорирование левой руки. Во время оценки слухо – моторной координации врач стучит по столу, а ребёнку предлагают определить, сколько раз он стучит или сколько ударов содержится в каждой «пачке», при этом обращают внимание на оценку ритмов, воспроизведение ритмов по слуховому образцу и речевой инструкции. Нарушение слухового восприятия проявлялось в виде затруднения в определении количества ударов, одинаковы или различны два предъявляемые друг за другом ритма. Нарушение слухового восприятия отмечалось, когда ребёнок не мог воспроизвести ритмы по заданному образцу, не улавливал структуру ритма. Инертность движений проявилась в виде затруднения при переходе от одного ритма к другому, появления лишних ударов, персеверации 52 прежнего ритма. Слабость акустических следов отмечалась при забывании заданного ритма, потере структуры ритма в ходе его выполнения. Нарушение произвольной регуляции движений регистрировалось при затруднении в выполнении ритмов по инструкции или по заданному образцу. Стереогноз исследуют при закрытых глазах ребёнка. Врач поочерёдно вкладывает предметы в его руки, при этом используются хорошо знакомые предметы по три в каждую руку: расчёска, ключ, булавка и ребёнок должен на ощупь узнать его. Нарушение сенситивного гнозиса отмечалось, когда ребёнок не узнавал ощупываемые предметы. Амнестическая афазия проявлялась при узнавании ощупываемого предмета, но затруднении в его названии. Тактильная аномия регистрировалась при невозможности названия объекта, ощупываемого левой рукой. Для оценки зрительного гнозиса, ребёнку предлагаются различные предметные изображения, несколько реалистических, схематических и наполненных изображений на одном листе, а также сюжетная картинка. Нарушение зрительного восприятия фиксировалось, когда ребёнок не узнавал изображение. Амнестическая афазия проявлялась в затруднении названия изображения, забывании названия предметов. Односторонняя пространственная агнозия отмечалась при затруднении в названии и указании объектов расположенных слева, игнорировании левой стороны. Зеркальность восприятия фиксировалась последовательности, справа при – названии налево. предметов Фрагментарность в обратной восприятия проявлялась когда ребёнок не мог воспринять всю изображённую ситуацию, упускал элементы. Инактивность восприятия отмечалась при импульсивной оценке, назывании объектов по отдельным деталям и отсутствии критичности к собственным ошибкам. Нарушение лицевого гнозиса фиксировалось при затруднении в определении пола и возраста персонажей на сюжетной картинке. Нарушение мышления проявлялось в непонимании смысла картины. При нейропсихологическом обследовании речи оценивают несколько её функций. Ребёнка просят показать называемый объект, используя те же 53 картинки, что при исследовании зрительного гнозиса, при этом исследуют сенсорную функцию речи. При оценки моторной функции речи, ребёнка просят повторить звуки («у, б, л, н, д, т»), слоги («ба-па», «да–та», «би-ба-бо») и слова («дочка, точка, кадр, кораблекрушение»). Ребёнка просят повторить фразу: «В саду за высоким забором росли яблони», при этом анализируется номинативная функция речи. Сенсорная афазия отмечалась в случаях, когда ребёнок не дифференцировал близкие фонемы, не понимал инструкции и не мог показать называемый объект. Кинестетическая афазия проявлялась в виде затруднения в произнесении отдельных слов, путаницы близких по произношению звуков. Кинетическая афазия фиксировалась при невозможности в переключении с одной артикуляции на другую, застревании и персеверации звуков. Нарушение грамматического строя речи отмечалось, когда ребёнок не понимал грамматической конструкции, неправильно употреблял падежи, предлоги. Слухоречевая память оценивается по результатам запоминания различных комбинаций по три и пять слов, воспроизведение слов после интерференции и повторение рассказа. Ребёнку предлагается повторить слова: холод, цветок, клетка. После этого предъявляется вторая группа слов: слон, вода, пол. Затем спрашивают: «Какая была первая группа слов?», а после этого: «Какая была вторая группа слов?». Ребёнку предъявляется короткий рассказ, затем просят передать его содержание (например, рассказ Л. Н. Толстого «Курица и золотые яйца»). Акустико – мнестическая афазия фиксировалась в случаях, когда ребёнок не мог удержать в памяти серию из трёх слов, искажал слова. Томозимость следов проявлялась в затруднении припоминания слов одной группы после воспроизведения другой, замене и потери слов. Инертность речевых следов проявлялась в стереотипном повторении одних и тех же слов. Нарушение избирательности мнестической деятельности регистрировалось при соскальзывании на побочные ассоциации. Сужение объёма памяти отмечалось при затруднении в воспроизведении пяти слов. Замедленность запоминания проявлялось в постепенном заучивании слов, при этом повторное предъявление обеспечивало правильное воспроизведение. 54 Нарушение порядка элементов, фиксировалось когда ребёнок не мог запомнить заданную последовательность стимулов. Тормозимость следов отмечалась, когда после интерференции пациент воспроизводил меньшее число слов по сравнению с непосредственным воспроизведением. Сужение объёма памяти, отмечалось при затруднении в удержании текста рассказа, потере фрагментов. Нарушение мышления регистрировалось при передаче содержания при непонимании смысла рассказа. При выполнении рисунка оценивается как самостоятельный рисунок, так и срисовывание с образца правой и левой рукой. Нарушение конструктивной деятельности отмечалось, когда ребёнок не мог выполнить простой рисунок. Нарушение пространственного восприятия регистрировалось при затруднении в воспроизведении пространственного положения предметов. Односторонняя пространственная агнозия проявлялась, когда ребёнок располагал рисунок в правой половине листа, упускал или искажал детали слева. Инертность движений фиксировалась при затруднении переключения с одного движения на другое. Зрительную память оценивали с помощью тестов на запоминание невербальных и вербальных стимулов, а также воспроизведения после интерференции. Ребёнку предлагалось срисовать 5 фигур: после чего образец убирался и ребёнок должен был воспроизвести его по памяти. Ребёнка просили скопировать 5 букв: Е, Г, Р, К, У, а затем воспроизвести их по памяти. Сужение объёма памяти отмечалось, когда ребёнок не мог воспроизвести заданный объём стимулов. Замедленность запоминания проявлялось в постепенном заучивании стимулов. Нарушение порядка элементов фиксировалось при затруднении в воспроизведении заданной последовательности стимулов. Нарушение пространственного восприятия отмечалось в виде неправильного воспроизведения двигательных пространственной стереотипов конфигурации регистрировалась стимула. при Инертность стереотипном воспроизведении одних и тех же стимулов. Тормозимость следов отмечалась, 55 когда после интерференции воспроизводилось меньшее число элементов по сравнению с непосредственным воспроизведением. Тесты на чтение, письмо, счёт и задачи обследуемым детям не предъявлялись, так как данные задания рекомендовано проводить для детей обучающихся в школе. Интерпретация результатов нейропсихологического исследования проводилась согласно предложенной схеме, позволяющей выявить возможную локальную функциональную недостаточность отделов коры больших полушарий. При выявлении нарушения в выполнении задания определялся цифровой код нейропсихологического синдрома локального поражения головного мозга и с помощью поисковой таблицы выявлялась сторона поражения и отдел коры больших полушарий. В ходе обследования анализировался генез трудностей выполнения программы, дифференцировались виды нарушений и характер ошибок: зеркальность движений, персеверация, эхопраксии. Важно было установить, за счет чего нарушена та или иная функция: в связи с колебаниями тонуса и произвольного внимания, в результате недостаточности функции программирования и контроля, или вследствие задержки развития корковой функции. С этой целью вводились такие приемы, как усиление речевой регуляции - проговаривание ребенку инструкции, усиление мотивации, специальная организация материала. 2.2.4. Определение уровней сформированности социально – коммуникативных навыков Трудности в общении с окружающими людьми у детей с задержкой речевого развития связаны с несформированностью возрастных форм общения, неразвитостью его структурных компонентов, замедлением темпов и качественным своеобразием эмоционально-личностного развития; преодоление этих трудностей возможно при условии разработки системы коррекционных 56 мероприятий, включающих целенаправленное формирование социально- коммуникативных навыков у детей, а также обучение педагогов и родителей способам адекватного взаимодействия с ребенком. Определение уровней сформированности социально – коммуникативных навыков у детей проводилось с помощью методики Локтевой Е.В. (2007) [82] по следующим критериям. I уровень (высокий). Ребенок легко вступает во взаимодействие как со взрослым, так и со сверстниками. Речевые высказывания носят вне ситуативный, личностный, социальный характер, присутствуют высказывания оценочного мнения. Ребенок является инициатором разговора. Во время общения чувствует себя раскованно. Основной объект внимания в первую минуту исследования – другой человек. Активность по отношению к объекту внимания проявляется в речевых высказываниях, вопросах познавательного характера. Предпочтение отдает беседам на личностные темы. Длительность взаимодействия 15 минут и более. II уровень (средний). Ребенок вступает во взаимодействие со взрослыми и сверстниками. Во время общения чувствует себя спокойно. Основной объект внимания в ходе деятельности может меняться – переключается с человека на книги прикосновениях и и игрушки. рассматривании Активность объекта проявляется внимания. В в речи присутствуют высказывания оценочного характера, ситуативные и вне ситуативные, вопросы. Предпочтение отдается рассматриванию различных предметов (книг, игрушек) и взаимодействию с ними. Длительность взаимодействия от 11 до 15 минут. III уровень (низкий). Ребенок с трудом вступает во взаимодействие со взрослыми и сверстниками. Во время общения чувствует себя смущенно. Основной объект внимания в ходе деятельности – книги и игрушки. Активность интересующим проявляется в прикосновениях и приближении к предметам. Наблюдаются отдельные ситуативные 57 высказывания констатирующего вида, просьбы о помощи. Предпочтение отдается играм. Длительность взаимодействия от 6 до 10 минут. IV уровень (очень низкий). Ребенок с трудом вступает во взаимодействие со взрослыми по инициативе взрослого. Контакты со сверстниками отсутствуют, ребенок предпочитает одиночные игры без речевого сопровождения. Использует отдельные речевые высказывания – односложные ответы на вопросы взрослого. Во время взаимодействия чувствует себя скованно, напряженно. Основной объект внимания в первую минуту исследования – игрушки. Активность ребенка ограничивается беглым взглядом на объект внимания. В ходе взаимодействия на вопросы не отвечает, помощи не просит. Быстро пресыщается деятельностью. Длительность взаимодействия − до 5 минут. Данное обследование было проведено 100% пациентов при включении в исследование, а так же через 3 и 6 месяцев на фоне проводимой реабилитации в динамике. 2.2.5. Оценка речевого развития Оценка речевого развития у детей дошкольного возраста проводилось с помощью комплексного метода речевой диагностики Поваляевой М.А. (2003) [100], состоящей из серии тестов. Задания были представлены в игровой форме, доступной для понимания детей. Первый тест на подбор слов, адекватный слову раздражителю оценивался как выполненный при условии подбора по крайней мере трех из пяти предложенных слов. Следующий тест на ассоциативное дополнение слова в предложении состоял из подбора и активного употребления имен существительных. Пациент должен был закончить простое предложение подходящим по смыслу 58 существительным, соблюдая смысловую связь и согласованность окончаний. Правильное выполнение задания засчитывалось при подборе пяти верных ответов к предложенным пяти предложениям. Оценка подбора и активного употребления глаголов включала в себя верные ответы на пять предложенных ребёнку простых вопросов. Тест считался правильно выполненным при подборе всех пяти верных ответов. Задание на подбор и активное употребление имен прилагательных состояло их пяти двусложных вопросительных предложений на определение качества предмета. Тест засчитывался при подборе пяти верных ответов, с учётом правильной смысловой связи и согласованности окончаний. Исследование практического применения грамматических (морфологических) правил изменения слов состояло из трёх простых вопросов. Оценивалось умение ребёнком различать единственное и множественное число предметов, уменьшительно – ласкательные названия. Тест считался выполненным при подборе двух верных ответов, грамотном подборе суффиксов и окончаний. Следующее задание на составление предложения по одному данному слову включало три существительных. Правильное выполнение теста засчитывалось при составлении двух простых предложений с использованием предложенных слов. Тест на составление предложения по трём заданным словам включал в себя три группы из трёх существительных. Ребёнок, используя данные слова, должен был составить два предложения, чтобы правильно выполнить задание. Ассоциативное дополнение придаточной части в сложноподчиненном предложении позволяло раскрыть логическое вербальное мышление. Задание состояло из четырёх сложноподчинённых незаконченных предложений. Тест засчитывался при правильном смысловом подборе окончаний к трем предложениям. Исследование чутья к грамматической правильности включало в себя открытие и исправление грамматических ошибок посредством 59 переконструирования предложения. Ребёнка просили внимательно выслушать четыре простых предложения, обнаружить и исправить в них ошибки. Предложения заключали в себе ошибки на нарушение согласование родов и множественности. Правильное выполнение теста засчитывалось при подборе трёх верных ответов, при этом исправление можно было сделать, как непосредственно изменив неправильное окончание, так и при изменении словесной последовательности в предложении. Задание на словесное объяснение определенного действия в его последовательности позволяло оценить словарный запас пациента, умение логически правильно выстроить объяснение действий, грамотность речи. У ребёнка спрашивали, как из кубиков можно сделать домик или как играть в прятки (в любую другую знакомую игру). Правильно выполненный тест считался при полном и понятном объяснении одной из задач. Исследование практического осознания основных языковых элементов показывало, различает ли ребёнок такие понятия как звук, слово, предложение. При правильном названии каждого из этих трёх понятий тест засчитывался. Задание на произвольное и сознательное построение устного высказывания, проводилось в форме игры «Запрещенные слова». Пациент должен был ответить на предложенные три вопроса, не употребляя при составлении предложения запрещенные слова, ранее обговоренные. Тест считался правильно выполненным при подборе двух верных ответа, при этом ответ должен быть предложением, т. е. двумя связными словами. При оценке речевого развития учитывался возраст испытуемого. Количественная оценка речевого развития определяется по формуле КоРР = ВРР×100/КВ, где КоРР — коэффициент речевого развития, ВРР — возраст речевого развития, KB — календарный (хронологический) возраст ребенка. Возраст речевого развития (ВРР) определяется числом успешно решенных ребенком вербальных задач, умноженным на 6, так как условно считается, что срок выполнения каждой из 12 задач равен 6 месяцам. 60 Календарный возраст (KB) определяется разницей между датой исследования и датой рождения и выражается в месяцах, причем остаток больше 15 дней округляется до 1 месяца. Например, если ребенку в. момент исследования исполнилось 5 лет 3 месяца 17 дней — его календарный возраст равен 64 месяцам. Если ребенок, к примеру, правильно выполняет 10 вербальных задач, возраст его речевого развития (ВРР) равен 66 месяцам. Тогда КоРР = 66X100/64 = 103.125 = 103. КоРР показывает степень общего речевого развития ребенка и степень сформированности его речевой способности. Определены следующие границы распределения КоРР: КоРР от 1 до 9 — значительно низкое речевое развитие; КоРР от 10 до 41 — низкое речевое развитие; КоРР от 42 до 108 — нормальное речевое развитие; КоРР от 109 до 141 —высокое речевое развитие; КоРР от 142 — значительно высокое речевое развитие. Количественная оценка речевого развития оценивалась у 100% пациентов при включении в исследование, а также через 3 и 6 месяцев проводимой нейрореабилтации. 2.2.6. Электроэнцефалографическое исследование Функциональная активность головного мозга у детей оценивалась с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ). ЭЭГ исследование выполнено у 115 пациентов при включении в исследование и в динамике. В группе детей с ранним детским аутизмом у 15 детей не удалось выполнить исследование, вследствие особенностей их психического состояния, из групп СДВГ и РП 100% наблюдаемых проведено данное исследование. ЭЭГ исследование проводилось в состоянии спокойного бодрствования. ЭЭГ выполнялась при включении в исследование, а так же в динамике с интервалом через 3 месяца. ЭЭГ - исследование проводилось по общепринятой методике (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991; Гусев Е.И., 2000; Благосклонова Н.К., 1994) на компьютерном 16 – канальном энцефалографе «Нейровизор БММ» (БИОСС, 61 Россия). Обследование ребёнка проводилось в состоянии спокойного бодрствования, при полном покое и мышечном расслаблении в положении лежа на специальном кресле. ЭЭГ - исследование с нейрокартированием позволило изучить состояния биоэлектрической активности коры мозга у больных с задержкой речевого развития и оценить нейрореабилитации. эффективность ЭЭГ различной регистрировали от 16 медикаментозной областей скальпа, расположенных по стандартной международной схеме 10 – 20. Использовали монополярную схему отведения с референтными объединёнными ушными электродами. Проводили статистический анализ записей биоэлектрической активности мозга, полученных в условиях спокойного бодрствования и при выполнении функциональных проб. При анализе ЭЭГ использовали метод быстрого преобразования Фурье, проводили также статистическое сравнение ЭЭГ каждого ребёнка с нормативной базой данных ЭЭГ того же возраста (Z – критерий). Использовались различные схемы расположения электродов на голове. Применялись два основных способа отведения: монополярный (референтный) и биполярный. Применялись биполярные продольный и поперечный монтажи и их различные модификации. При записи ЭЭГ использовался стандартный калибровочный сигнал в 50 мкВ, который соответствует 7 мм отклонения по вертикали. Стандартная скорость записи 30 мм /с. Проводилась визуальная и количественная оценка полученных данных, включающая наличие и степень замедления основной активности фоновой записи, региональные паттерны, эпилептиформную активность. Регистрировалась степень выраженности и распространённость α, β, τ – ритмов, наличие участков генерализации ритмов и пароксизмальной активности, устойчивости при выполнении электроэнцефалографической функциональных картины критериям проб, соответствие возрастной нормы. Функциональные пробы включали в себя звуковую и световую стимуляцию, гипервентиляцию, открывание и закрывание глаз и проводились с целью 62 выявления патологического очага и скрытых изменений мозга на внешние воздействия. По указанным характеристикам нами оценивалась степень созревания биоэлектрической активности головного мозга у обследованной группы больных. По показаниям были проведены другие исследования (определение биохимического спектра крови, осмотр нейроофтальмолога, сурдолога с регистрацией аудиограммы, нейрофизиологические, КТ, МРТ головного мозга). 2.2.7. Методы статистической обработки В настоящее время становится всё более актуальными конкретное применение статистических методов, научный подход к планированию медицинских исследований. Это связано с развитием концепции и практики доказательной медицины, с повышением требований к методологическому качеству исследований. Получаемые данные в ходе исследования, обрабатывались с помощью пакетов программ «BIOSTAT» и «Statistica 6.0», охватывающих использование статистических методов в медицине. Основной целью применения статистических метолов явилось сведение к минимуму случайных ошибок в научном исследовании. При этом следующие основные задачи: планирование необходимых объёмов выборок, изучение структуры объекта исследования и признаков, статистическое сравнение меняющихся различий в выборках. Проводилось вычисление медианы, интерквартильного интервала, рассчитывался коэффициент Вилкоксона для зависимых групп (в отношении непараметрических данных), для качественных показателей рассчитывался критерий хи-квадрат. Достоверными считались различия между группами при вероятности ошибки менее 5% (р < 0,05). При проведении статистической обработки данных и интерпретации полученных результатов учитывали международные требования к 63 представлению результатов статистического анализа в статьях и диссертациях [Реброва О.Р.,2002, Гланц С. М. 1998]. 64 Глава 3. КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЗАДЕРЖКИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 3.1. Анализ факторов риска формирования различных вариантов задержки речевого развития у детей дошкольного возраста Изучение факторов риска формирования задержки речевого развития у детей дошкольного возраста было проведено по анкетам, разработанным в соответствии с целями и задачами настоящего исследования. Изучение параметров проводилось в трёх параллельных группах. Исследуемая группа детей с задержкой речевого развития на фоне синдрома дефицита внимания с гиперактивностью включала 45 человек, из них 78% мальчиков (35 из 45 чел) и 22% девочек (10 из 45 чел). Группу пациентов с задержкой речевого развития на резидуальном фоне составили дети в количестве 45 человек, из них мальчиков – 78% (35 из 45 чел), девочек – 22% (10 из 45 чел). Группа наблюдения детей с ранним детским аутизмом, имеющих задержку речевого развития, составила 40 человек, из них 65% мальчиков (26 из 40 чел) и 35% девочек (14 из 40 чел). Всем пациентам был проведён анализ пренатального и перинатального анамнеза на основании анкетирования, бесед с родителями и изучения амбулаторных карт. При этом отягощенный перинатальный анамнез был выявлен у 100% детей. Все факторы риска, вызывающие перинатальную патологию нервной системы, были разделены по группам: 1) Преморбидные факторы риска: возраст матери (менее 18 и более 36 лет), аборты, выкидыши, наличие вредных привычек и профессиональных вредностей у матери, бесплодие у матери более 2 – 5 лет, задержка речевого развития у родителей, наследственная отягощённость по психическим неврологическим заболеваниям и социальные факторы риска. и 65 Нарушения в течение беременности: хроническая гипоксия плода, 2) анемия, угроза прерывания, лекарственная терапия во время беременности, нарушение сроков беременности (менее 37 и беременности, более 42 недель), гестозы острые инфекции во время беременности, внутриутробные инфекции и обострение хронических заболеваний. 3) Нарушения в течение родов: медикаментозная стимуляция родовой деятельности, преждевременное излитие вод, длительные или стремительные роды, тугое обвитие пуповины, экстренное кесарево сечение. 4) Нарушения в периоде новорожденности: дистресс новорожденного, асфиксия при рождении, задержка внутриутробного развития, вес детей менее 2500 г и более 4000 г и другие факторы риска. Сравнительный анализ частоты встречаемости факторов риска формирования задержки речевого развития у детей дошкольного возраста выявил достоверные отличия между группами наблюдения по ряду показателей (таблица 3). Таблица 3 Частота встречаемости факторов риска формирования задержки речевого развития у детей групп сравнения Патологические факторы Кол-во больных, имеющих в анамнезе тот или иной патологический фактор СДВГ РП РДА n = 45 n = 45 n = 40 абс % 1 2 3 I. Отсутствие патологических 0 0 факторов в анамнезе II. Преморбидные факторы: 35 78 Возраст матери 8 18 (менее 18 и более 36 лет) Аборты 7 16 Выкидыши 3 7 Бесплодие у матери более 2 – 5 лет 1 2 Нарушение речевого развития у 7 16 родителей Наличие вредных привычек и 11 24 профессиональных вредностей у матери Х2 р 8 0 9 0 абс % 4 5 0 0 абс % 6 7 0 0 36 15 80 33 24 5 60 5,078 12,5 6,049 0,079 0,049* 12 5 1 13 27 11 2 29 8 2 0 4 20 5 0 10 1,709 1,216 0,851 5,405 0,426 0,545 0,637 0,067 5 11 9 22,5 2,965 0,226 66 III. Перинатальные факторы риска: 1. Нарушения в течение беременности Хроническая гипоксия плода Анемия Угроза прерывания беременности Острые инфекции у матери во время беременности Срок гестации <37 недель Срок гестации >42 недель Обострение хронических заболеваний у матери во время беременности Выявление внутриутробных инфекций ОПГ- гестоз Прием медикаментозных средств матерью во время беременности Rh и АВО конфликт 2. Нарушения в течение родов Медикаментозная стимуляция родовой деятельности Преждевременное излитие околоплодных вод Меконий в околоплодных водах Стремительные роды Тугое обвитие пуповиной Затяжные роды Оперативные роды (экстренное кесарево сечение) Ягодичное и ножное предлежание 3. Состояние ребёнка при рождении и в периоде новорождённости Гемолитическая болезнь новорожденного Вес детей менее 2500 г и более 4000 г Неврологические нарушения в неонатальном периоде Нарушения до 1 месяца - беспокойство - срыгивания Задержка внутриутробного развития Асфиксия Респираторный дистресс - синдром Стационарное лечение в неонатальном периоде Проведение реанимационных мероприятий при рождении IV.Факторы риска в постнатальном периоде 34 76 40 89 27 68 5,801 0,056 28 20 17 13 62 44 38 29 25 23 21 17 56 51 47 38 20 17 14 9 50 1,296 42,5 1,620 35 1,343 22,5 2,441 0,523 0,445 0,511 0,295 0 7 14 0 16 31 5 6 33 11 13 73 1 3 16 2,5 6,897 0,032* 7 1,340 0,512 40 17,716 0,000* 9 20 8 18 5 12,5 0,883 7 17 16 38 12 18 27 41 8 2 20 1,708 0,426 5 15,674 0,000* 2 41 30 4 91 67 3 32 15 7 71 33 2 29 16 5 0,258 0,889 73 40 11,150 0,004* 6 13 8 18 5 12,5 0,563 0,775 5 5 14 25 10 11 11 31 56 22 3 8 7 13 7 7 18 16 29 16 11 4 1 16 8 27,5 0,042 10 1,361 2,5 12,422 40 6,645 18 0,666 0,018* 0,506 0,002* 0,036* 0,717 1 31 2 69 1 28 2 62 0 18 0 0,903 45 5,260 0,637 0,072 0 0 2 4 1 2,5 1,981 0,371 1 5 2 11 12 10 27 22 3 6 7,5 13,694 0,001* 15 2,108 0,349 19 14 9 2 2 1 10 42 31 20 4 4 2 22 23 10 15 6 5 3 17 51 22 33 13 11 7 38 13 9 6 1 1 0 7 33 3,005 22,5 1,192 15 4,377 2,6 4,513 2,5 2,991 0 3,325 17,5 5,059 0,223 0,551 0,112 0,105 0,224 0,190 0,080 3 7 8 18 2 5 4,691 0,096 17 38 20 44 9 22,5 4,633 0,099 0,643 67 Частые острые заболевания Неудовлетворительные бытовые условия Семья с плохим психологическим климатом Жестокость родителей 7 3 16 7 9 7 20 16 3 1 7,5 2,700 2,5 4,946 0,259 0,084 10 22 13 29 6 15 2,705 0,259 2 4 4 9 0 0 0,149 3,805 Примечание: р* < 0,05. Согласно полученным данным, среди медико-биологических факторов риска достоверные различия между группами определялись по ряду показателей. Так возраст матери во время беременности менее 18 и более 36 лет, как фактор перинатального риска, зарегистрирован у 33% (15 из 45 чел) обследованных из группы детей с РП, у 18% (8 из 45 чел) детей из группы СДВГ и лишь у 12,5% (5 из 40 чел) пациентов с РДА (х²= 6,049; р=0,049). Преждевременные роды на сроке гестации менее 37 недель регистрировались в группе с РП в 11% (5 из 45 чел) случаев и лишь в 2,5% (1 из 40 чел) наблюдений в группе пациентов с РДА (х²= 6,897; р=0,032). Из экстрагенитальной патологии обращает на себя внимание такие факторы, как обострение хронических соматических заболеваний во время беременности. Данный фактор регистрировался в группе пациентов с РП в 73% (33 из 45 чел) случаев, в группе пациентов с СДВГ в 31% (14 из 45 чел) наблюдений и в группе пациентов с РДА в 40% (16 из 40 чел) случаев (х²=17,716; р=0,000). Вес детей при рождении менее 2500 г и более 4000 г регистрировался у 27% детей из группы РП (12 из 45 чел), у 2% детей из группы СДВГ (1 из 45 чел) и у 7% детей с аутизмом (3 из 40 чел) (х²=13,694; р=0,001). Многократное применение лекарств во время беременности встречалось у 40% матерей из группы с РП (18 из 45 чел), у 38% матерей из группы с СДВГ (17 из 45 чел) и только у 5% матерей в группе детей с аутизмом (2 из 40 чел) (х²=15,674; р=0,000). Таким образом, в группе детей с резидуальным поражением головного мозга выявлено достоверно более значительное отягощение анамнеза у матерей по факторам, ассоциированным с высоким риском хронической 68 внутриутробной гипоксии плода, таким как, возраст беременной менее 18 и старше 36 лет, хронические соматические заболевания, что, вероятно, потребовало многократного применения лекарств во время беременности, а в ряде случаев привело к преждевременным родам. У детей с резидуальным поражением головного мозга также достоверно чаще наблюдалась низкая масса тела при рождении, что указывает на возможную взаимосвязь между когнитивными нарушениями и весом ребёнка при рождении. Интересным оказался тот факт, что у матерей пациентов с ранним детским аутизмом достоверно чаще регистрировалась интранатальная гипоксия при рождении как фактор перинатального риска по сравнению с другими группами наблюдений. Во время родов мекониальные воды зарегистрированы у 27,5% детей с аутизмом (11 из 40 чел), у 11% детей с СДВГ (5 из 45 чел) и у 7% детей из группы с РП (3 из 45 чел) (х²=0,042; р=0,018). Однако частота асфиксии в родах во всех группах сравнения была невысокой и не имела достоверных различий. Родостимуляция и родовозбуждение в процессе родовой деятельности применялось у 67% детей из группы СДВГ (30 из 45 чел), у 33% детей из группы с РП (15 из 45 чел) и у 40% детей с аутизмом (16 из 40 чел) (х²=11,150; р=0,004). Обвитие пуповиной во время родов регистрировалось у 31% детей из группы СДВГ (14 из 45 чел), у 16% детей из группы с РП (7 из 45 чел) и у 2,5% детей с аутизмом (1 из 40 чел) (х²=12,422; р=0,002). Затяжные роды регистрировались у 56% детей из группы СДВГ (25 из 45 чел), у 29% детей группы с РП (13 из 45 чел) и у 40% детей с аутизмом (16 из 40 чел) (х²= 6,645; р=0,036). Нарушения в течение родов достоверно чаще регистрировались в группе детей с СДВГ, что указывает на взаимосвязь между дискоординацией родовой деятельности матери неонатальном периоде. и возможностью поражения головного мозга в 69 Также необходимо отметить обнаруженную в ходе исследования тенденцию по такому фактору, как задержка речевого развития в анамнезе у родителей исследуемых дошкольников. Данный фактор регистрировался у 29% (13 из 45 чел) родителей из группы с РП, у 16% (7 из 45 чел) семей из группы с СДВГ и у 10 % (4 из 40 чел) родителей детей с аутизмом (х²= 5,405; р=0,067). Помимо выделения отдельных факторов риска проводился общий анализ перинатального и раннего неонатального анамнеза с определением степени перинатального риска с помощью методики автора Куршина М.А., 2008 [106]. Согласно данной методике, все факторы риска были разделены на три основные группы: антенатальные, интранатальные и ранние неонатальные. Каждому фактору риска присвоено своё ранговые значение. В каждом периоде произведена оценка факторов риска в баллах, суммируя которые, в итоге определяется бальная оценка и степень перинатального риска (таблица 4). Таблица 4 Степени антенатального, интранатального, раннего неонатального и перинатального рисков у наблюдаемых групп детей (Ме [25, 75 квартили]) Вид риска СДВГ РП РДА n = 45 n = 45 n = 40 Антенатальный 20 [17, 23] 22 [16, 25] Интранатальный 10 [6, 14] 7 [5, 9] Ранний неонатальный Перинатальный Х2 р 23 [15, 29] 1,478 0,478 6 [4, 13] 6 [5, 14] 1,416 0,493 8 [7, 9] 6 [3, 7] 1,425 0,482 35 [23, 47] 0,883 0,643 37 [32, 42] 36 [29, 44] Примечание: р* < 0,05. В результате полученных данных степени перинатального риска достоверно не различались у обследуемых групп детей. По оценке степени тяжести перинатального риска преимущественно регистрировались факторы риска III степени тяжести во всех наблюдаемых группах детей (рис. 1). 70 Антенатальные Факторы риска Интранатальные факторы риска раннего неонатального факторы риска периода Рис. 1. Степени тяжести антенатального, интранатального и раннего неонатального рисков у обследованных пациентов. Определение направленности риска развития патологии осуществлялось с помощью специальных поисковых таблиц, что у детей позволило вычленить группы реализации риска для каждого наблюдаемого пациента. Полученные данные по реализации риска в двенадцати различных направлениях у наблюдаемых детей представлены в таблице 5. Таблица 5 Группы направленности перинатального риска патологии у наблюдаемых детей с задержкой речевого развития Группы направленности риска по: СДВГ n = 45 абс % Частым ОРВИ и социальной 32 71 дезадаптации Патологии ЦНС 45 100 По анемии, рахиту, 41 91 дистрофии Развитию гнойно – 25 56 септических заболеваний РП n = 45 абс % 33 73 РДА Х2 n = 40 абс % 25 62,5 1,281 45 41 100 40 91 30 100 75 27 60 47,5 1,359 19 6,026 р 0,527 0,049* 0,507 71 Врождённым порокам 14 развития По аллергическим 25 заболеваниям Детей из социально – 5 неблагополучных семей По развитию синдрома 35 внезапной смерти По синдрому увеличения 29 вилочковой железы По развитию тяжёлого 22 дисбактериоза По развитию тяжёлого 11 инфекционного токсикоза По порокам развития 31 челюстно – лицевой системы и кариесу Примечание: р* < 0,05. У всех наблюдаемых детей 31 8 18 6 15 3,829 0,147 56 27 60 15 37,5 4,737 0,094 11 4 9 2 5 1,037 0,595 78 40 89 29 72,5 3,767 0,152 64 30 67 27 67,5 0,096 0,953 49 17 38 15 37,5 1,523 0,465 24 15 33 12 30 0,876 0,645 69 31 69 24 60 0,977 0,613 регистрировался риск по формированию патологии ЦНС (100%). Высокие показатели были выявлены в отношении риска формирования частых ОРВИ и социальной дезадаптации, по развитию синдрома внезапной смерти, по синдрому увеличения вилочковой железы и по порокам развития челюстно – лицевой системы. Риск в отношении формирования анемии, рахита и дистрофии также был достаточно велик и определись статистически достоверные различия по данному риску между исследуемыми группами (х2=6,026, р=0,049). В меньшей степени наблюдался риск по развитию гнойно – септических заболеваний, врождённых пороков развития, аллергических заболеваний, развитию тяжёлого дисбактериоза и тяжёлого инфекционного токсикоза. Наименьшее количество детей было из группы риска по социальному неблагополучию в семье. Проведенный анализ позволяет сделать вывод о наличии достоверно отягощенного перинатального анамнеза у всех обследуемых пациентов с задержкой речевого перинатального риска развития. Наибольшее количество факторов регистрировалось в группе детей с резидуальным поражением головного мозга, второе место по частоте отягощенности 72 перинатального анамнеза занимает группа детей с СДВГ, у детей с ранним детским аутизмом наблюдалась минимальная отягощённость перинатального периода факторами риска. Достоверно чаще в группе пациентов с резидуальным поражением головного мозга регистрировались факторы риска, ассоциированные с хронической внутриутробной гипоксией плода, что требовало многократного применения лекарств во время беременности и в ряде случаев приводило к преждевременным родам. В группе пациентов с СДВГ чаще наблюдалась дискоординация родовой деятельности без предшествующей внутриутробной гипоксии плода. У детей с ранним детским аутизмом данные факторы регистрировались достоверно реже, чем в двух предыдущих группах, что свидетельствует об ином генезе данной патологии. 3.2. Клиническая характеристика дошкольников с задержкой речевого развития Учитывая разное влияние патологических перинатальных и постнатальных факторов на возникновение задержки речевого развития, можно предположить различия в формировании нарушений речевого развития в зависимости от нозологической формы. Особенно тщательно проводился сбор жалоб при первичном консультировании и отслеживалась динамика их изменений на протяжении шести месяцев. Многообразие предъявляемых родителями жалоб представлено в таблице 6. Таблица 6 Частота встречаемости жалоб при первичном консультировании I. Жалобы, предъявляемые во всех исследуемых группах детей абс % n=130 1. Ограниченный словарный запас, ограниченный бытовой запас 94 знаний и представлений об окружающем, низкий уровень познавательной активности. 72 73 2. Трудности в формировании фразы, нарушение в 105 81 согласованности предлогов и окончаний. 3. Жестовая речь 55 42 4. Нарушение звукопроизношения 130 100 5. «Лепетные» слова, сокращение количества слогов 122 94 6. Искажение слов 125 96 7. Нарушение социальных взаимодействий 82 63 II. Дополнительные жалобы, предъявляемые в группе с СДВГ n=45 1. Неспособность удержать внимание 45 100 2. Гиперактивность 45 100 3. Импульсивность 45 100 III. Дополнительные жалобы, предъявляемые в группе с РП 1. n=45 Повышенная пугливость, впечатлительность, склонность к 26 57 страхам 2. Тревога, ожидание самого худшего, низкий уровень 19 43 самооценки 3. Соматические жалобы 26 57 4. Задержка психического развития 35 78 5. Крайняя привязанность к родителям, трудности с адаптацией в 28 63 коллективе IV. Дополнительные жалобы, предъявляемые в группе с РДА n=40 1. Избегание общения, тревожность 38 96 2. Резкое нарушение речевого контакта 30 75 3. Фонетические расстройства и нарушение тональности голоса 4 10 4. Длительное называние себя во втором и третьем лице 40 100 5. Использование необычного игрового материала 5 12 6. Патологическое перевоплощение в иной образ 4 10 7. Нарушение моторного поведения 17 43 8. Моторная неловкость 26 64 74 9. Повышенная пугливость, впечатлительность, склонность к 40 100 страхам Родителей всех обратившихся за помощью пациентов беспокоило расстройство речевого развития, однако у части родителей (13%, 10 из 130 чел) на первом месте были предъявлены жалобы, связанные с нарушением поведения, адаптации в коллективе, отставанием в формировании новых навыков и психическом развитии. При первичном обращении родители предъявляли жалобы на ограниченный, не соответствующий возрасту ребёнка, словарный запас (72%, 94 из 130 чел), ограниченно бытовой запас знаний и представлении об окружающем, низкий уровень познавательной активности. В первую очередь, указанное нарушение относится к объему пассивного словаря ребёнка (слова, которые ребенок знает и понимает их значение), который значительно превышает активный (слова, которые ребенок употребляет в своей речи). Значительная ограниченность активного словарного запаса проявлялась в том, что одним и тем же лепетным словом или звукосочетанием ребенок обозначает несколько разных понятий («биби» - самолет, самосвал, пароход; «бобо» - болит, смазывать, делать укол). Отмечалась также замена названий действий названиями предметов и наоборот («адас»-карандаш, рисовать, писать; «туй»-сидеть, стул). Словарный запас дошкольников с задержкой речевого развития отличался бедностью и не дифференцированностью: дети недостаточно понимали и неточно употребляли близкие по значению слова. Ограниченность словарного запаса в значительной степени определялся недостаточностью знаний и представлений об окружающем мире, низкой познавательной активностью. Трудности в формировании фразы проявлялись в виде нарушения согласования предлогов и окончаний «лепетных» предложений (81%, 105 из 130 чел), звуковое оформление которых смазано, нечетко и крайне неустойчиво. Отмечалось более позднее развитие фразовой речи, даже в 75 старшем дошкольном возрасте дети затруднялись в воспроизведении логико – грамматических конструкций, взаимоотношения. Характерным отражающих являлось пространственные использование однословных предложений. В собственной речи они употребляли в основном самые простые конструкции, что связано с бедностью их смысловых связей. С помощью языковых средств дети не могли выразить причинно – следственные, временные и другие отношения и прибегали к помощи жестов (42%, 55 из обуславливала 130 чел). трудности Слабая регуляция программирования собственной речевого деятельности высказывания и недостаточность его грамматического оформления. Родители также были обеспокоены нарушением звукопроизношения (100%, 130 из 130 чел), при этом звуки, которые дети умели правильно произносить изолированно, в самостоятельной речи звучали недостаточно четко. Для детей была характерна, с одной стороны, большая инициативность речевого поиска в процессе общения, а с другой - достаточная критичность к своей речи и некоторая скованность. Характерное для задержки речевого развития отставание в развитии аналитико – синтетической деятельности мозга проявлялось в недостаточной сформированности звукового анализа. Большинство родителей также отмечало наличие «лепетных» слов и сокращение количество слогов (94%, 122 из 130 чел), искажение постоянно употребляемых слов (96%, 125 из 130 чел). У части детей речь отсутствовала и пациенты сопровождали звукоподражания и «лепетные» слова выразительной мимикой и жестами (42%, 55 из 130 чел). Родители отмечали нарушение социальных взаимодействий (63%, 82 из 130 чел), что приводило к трудностям в адаптации в детских дошкольных учреждениях, в семье и нарастанию невротизации ребёнка и внутрисемейного напряжения. Особые трудности возникали у родителей детей с ранним детским аутизмом: дети реже демонстрировали способность к пониманию социальной обстановки, проявляли тревожность, отвергали общение (96%, 125 из 130 чел). 76 Среди характерных жалоб у родителей детей с ранним детским аутизмом были жалобы на нарушения речи: резкое нарушение речевого контакта (75%, 30 из 40 чел), недоразвитие лексико – грамматической стороны речи, своеобразные фонетические расстройства и нарушение голоса с преобладание высокой тональности в конце фразы или слова (10%, 4 из 40 чел), длительное называние себя во втором или в третьем лице (100%, 40 из 40 чел), долгое отсутствие в активном словаре слов, обозначающих близких для ребёнка людей (мать, отец) или отдельные предметы, к которым у ребёнка имеется отдельное отношение: страх, навязчивый интерес, их одушевление. В старшем дошкольном возрасте родители отмечали в речи детей повторение отдельных слов, предлогов (эхолалии). Необычное поведение беспокоило всех родителей детей с ранним детским аутизмом: ребёнок мог не замечать отсутствия близких родственников, родителей и чрезмерно болезненно и возбуждённо реагировать даже на незначительное перемещение неодушевлённых предметов в его комнате, квартире. Вызывало настороженность использование необычного игрового материала, часто предметов домашнего обихода (12%, 5 из 40 чел). Ребёнок играл один, крайне ригидно, однообразно, используя различные предметы (обувь, верёвки, бумагу, выключатели, провода, столовые приборы и т. п.). Отсутствовала сюжетно – ролевая игра со сверстниками. Некоторые дети с ранним детским аутизмом (10%, 4 из 40 чел) демонстрировали патологическое перевоплощение в тот или иной образ (собака, киска, паук и мячик) в сочетании с аутистическим фантазированием. Для детей с ранним детским аутизмом были характерны разнообразные нарушения моторного поведения: своеобразное вращение кистей рук перед глазами (8%, 3 из 40 чел), потряхивание руками и предметами (20%, 8 из 40 чел), раскачивание туловища (25%, 10 из 40 чел), необычные повороты тела (8%, 3 из 40 чел). Все эти движения усиливались при возбуждении. Большая часть обратившихся за помощью родителей отмечала некоторую моторную неловкость у детей (64%, 83 из 130 чел): при беге они не прижимали 77 локти к груди, а неуклюже растопыривали их в стороны; по лестнице они чаще ходили приставным шагом; у них медленнее развивалась координация рук и ног при ходьбе и езде на велосипеде, тонкая дифференцированная моторика пальцев рук; нарушена пространственно – временная организация движений. Они испытывали большие трудности в копировании даже простых движений, путая вверх – вниз, вправо – влево, вперед – назад и т. д. Многие дети с ранним детским аутизмом (100%, 40 из 40 чел) и резидуальным поражением головного мозга (57%, 26 из 45 чел) отличались повышенной пугливостью, впечатлительностью, склонностью к страхам. Однако детей с РП отличает чрезмерное беспокойство, причем иногда они боятся не самого события, а его предчувствия (43%, 19 из 45 чел), часто они ожидают самого худшего. Дети чувствуют себя беспомощными, опасаются играть в новые игры, приступать к новым видам деятельности, у них высокие требования к себе, они очень самокритичны, что усиливается при ЗРР. Уровень их самооценки низок, такие дети и впрямь думают, что хуже других во всем, что они самые некрасивые, неумные, неуклюжие. Для тревожных детей характерны и соматические жалобы (57%, 74 из 130 чел): боли в животе, головокружения, головные боли, спазмы в горле, затрудненное поверхностное дыхание и др. Во время проявления тревоги они часто ощущают сухость во рту, ком в горле, слабость в ногах, учащенное сердцебиение. У большей части детей с РП (78%, 35 из 45 чел) наблюдались признаки задержки психического развития. Родителей беспокоили трудности связанные с преобладанием игровой мотивации над познавательной, возникающие при работе с логопедом и психологим – дефектологом, незрелостью эмоциональноволевой сферы. Для таких детей были характерны яркие, но поверхностные и нестойкие эмоции, преобладание игровой мотивации, повышенный фон настроения, непосредственность. Некоторые дети под влиянием длительного пребывания в стационаре в раннем возрасте имели неуверенность, боязливость, капризность, связанные с ощущением своей физической неполноценности. Сходные жалобы наблюдаются у детей, воспитывающихся в неблагоприятных 78 социально – бытовых условиях, дети психически неустойчивы, познавательная эмоционально – волевая сфера недостаточно созревает. Родителей беспокоили несоответствующей возрасту запас базовых знаний и представлений. Истероидный тип поведения наблюдали тревожные родители, чрезмерно опекающие детей. Ребёнок не самостоятелен, не инициативен, эгоцентричен, не способен к длительному волевому усилию, чрезмерно зависим от взрослых. Многие дети из группы с РП были привязаны к родителям (63%, 28 из 45 чел), что приводило к трудностям привыкания к детском дошкольном учреждении. Такие дети часто плачут, скучают по дому, избегают подвижных игр, теряются в коллективе, плачут. Родители пациентов из группы СДВГ имели иные жалобы на расстройство поведения: неспособность удерживать внимание на деталях из-за небрежности, с трудом сохранять внимание при выполнении заданий или во время игры (100%, 45 из 45 чел); избегать и выказывать недовольство в выполнении заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, развивающих заданий, домашней работы). Обращаются с жалобами на то, что дети часто теряют вещи, легко отвлекаются на посторонние стимулы. И в тоже время у таких детей отмечается гиперактивность: вертятся, сидя на стуле; часто встают со своего места во время занятий со специалистами или других ситуациях, бегают, не могут спокойно играть. И у таких детей отмечается импульсивность (100%, 45 из 45 чел): отвечают на вопросы не задумываясь, с трудом дожидаются своей очереди в различных ситуациях, вмешивается в беседы и игры. Таким образом, предъявляемые родителями жалобы при первичном консультировании детей были полиморфны: беспокоило расстройство речевого развития, активности и внимания, социального взаимодействия, нарушение психического развития. Проведенный анализ предъявляемых жалоб позволяет сделать вывод о ведущей роли расстройства речевого развития у всех групп пациентов. Беспокойство родителей вызывало нарушение звукопроизношения (100%, 130 79 из 130 чел), наличие «лепетных» слов и сокращение количества слогов (94%, 122 из 130 чел), искажение постоянно употребляемых слов (96%, 125 из 130 чел), нарушение согласования предлогов и окончаний «лепетных» предложений (81%, 105 из 130 чел), ограниченный словарный запас ребёнка (72%, 94 из 130 чел) и использование жестов (42%, 55 из 130 чел). Более чем у половины наблюдаемых детей выявлялись признаки нарушения социального взаимодействия (63%, 82 из 130 чел), чаще выявляемые в группе детей с ранним детским аутизмом (96%, 125 из 130 чел): трудности в адаптации в детских дошкольных учреждениях, тревожность, невротизация, отвержение любых форм общения, нарушение речевого контакта. Большая часть родителей отмечала повышенную впечатлительность, склонность к страхам, пугливость наблюдаемых детей, что приводило у формированию соматических жалоб (57%, 74 из 130 чел), усиливающихся во время эмоционального напряжения. Крайне неустойчивое внимание, импульсивность, подвижность, склонность к травматизму регистрировалось у всех пациентов из группы СДВГ (100%, 45 из 45 чел), что также препятствовало развитию устойчивых социальных связей. Признаки задержки психического развития фиксировались у большей части детей с РП (78%, 35 из 45 чел) в виде снижения запаса базовых знаний и представлений, незрелости эмоционально – волевой и познавательной сфер, тревоги. Моторная неловкость определялась у большей части детей (64%, 83 из 130 чел), что мешало полноценному развитию двигательной сферы, в том числе мелкой моторики и целенаправленных движений. 3.3. Неврологическая характеристика обследованной группы детей с задержкой речевого развития Помимо неврологическое оценки данных обследование. анамнеза всем Проведенное пациентам проводилось клинико-неврологическое обследование выявило у всех наблюдаемых детей с ЗРР в возрасте 4-6 лет 80 рассеянную очаговую микросимптоматику. У большинства больных регистрировалось изменение сухожильных рефлексов и микросимптоматика со стороны черепных нервов, у части пациентов выявлялась легкая пирамидная недостаточность с повышением сухожильных рефлексов (или анизорефлексия), мозжечковая недостаточность и нарушение координации. Некоторые дети имели сопутствующие состояния, такие как первичный полисимпромный энурез, энкопрез. При оценке неврологического статуса были выявлены некоторые особенности в каждой группе детей. У части детей из группы с СДВГ (21%, 10 из 45 чел), с резидуальным поражением головного мозга (33%, 15 из 45 чел) и детей с ранним детским аутизмом (26%, 11 из 40 чел) отмечался изменённый мышечный тонус (х2 = 1,531; р = 0,465), чаще в виде диффузной мышечной гипотонии. Около половины детей показали изменение сухожильных рефлексов: в группе детей с СДВГ - 45% (20 из 45 чел), с резидуальным поражением головного мозга - 47% (21 из 45 чел) и детей с ранним детским аутизмом - 48% (19 из 40 чел) (х2 = 0,072; р = 0,965). Отмечалось равномерное повышение рефлексов, даже с клонусами, но при отсутствии патологических рефлексов. При неврологическом осмотре у половины наблюдаемых детей из трёх групп выявлена негрубая анизорефлексия с расширением зон сухожильных и периостальных рефлексов, пирамидные знаки. Неустойчивость при выполнении позы Ромберга, неуверенность и легкая интенция при выполнении координаторных проб, особенно в усложненных вариантах положения Ромберга, нистагм в крайних отведениях отмечались у детей из группы СДВГ в 14% случаев (6 из 45 чел), у детей с резидуальным поражением головного мозга в 24% наблюдений (11 из 45 чел) и у детей с ранним детским аутизмом в 19% случаев (8 из 40 чел) и характеризовали синдром легкой мозжечковой и подкорковой недостаточности. В дошкольном возрасте происходит совершенствование двигательных функций. Движения становятся более координированными. Этому в существенной мере способствует 81 игровая деятельность. Однако координация движений у дошкольников носит менее совершенный характер, чем у школьников и взрослых. Только к семи годам дети уверенно начинают выполнять координационные пробы (пальце носовая, колено – пяточная, проба на диадохокинез и др). У части детей, преимущественно в группе пациентов с РП 24% (10 из 45 чел) была обнаружена невыраженная мозжечковая атаксия, умеренно выраженная статико-моторная недостаточность (х2 = 1,245; р = 0,536). При исследовании черепных нервов определялась микросимптоматика в виде лёгкого нарушения конвергенции, горизонтального установочного нистагма в крайних отведениях, не резко выраженного косоглазия, лёгкой асимметрии лица при оценке лицевого нерва, девиации языка у большинства детей из группы СДВГ (56%, 25 из 45 чел), части детей с резидуальным поражением головного мозга (43%, 19 из 45 чел) и детей с ранним детским аутизмом (36%, 14 из 40 чел) (х2 = 2,339; р = 0,311). Недостаточность иннервации каудальной группы и лицевого нерва обуславливала вялость мышц речевого аппарата в виде частичного провисания небного язычка и дужек, слабости мышц щёк и губ, вялости и девиации языка, что могло вызывать затруднения в механическом развитии речи. У большинства имелись достаточно выраженные симптомы периферической цервикальной недостаточности - защитное напряжение шейнозатылочных мышц, гипотония и гипотрофия мышц плечевого пояса с асимметрией стояния плеч, "крыловидными" лопатками, негрубая кривошея. Многообразие неврологической микросимптоматики представлены в таблице 7. При сравнении результатов, полученных в ходе неврологического обследования наблюдаемых пациентов, был выявлен ряд особенностей. В группе детей с РП чаще регистрировалось отклонение от нормы при исследовании двигательной сферы и координации. Микросимптоматика со стороны ЧМН чаще определялась в группе наблюдаемых с СДВГ. Изменение сухожильных рефлексов было незначительно выше у пациентов с ранним детским аутизмом. 82 Таблица 7 Частота встречаемости изменения неврологического статуса при первичном консультировании СДВГ РП РДА Неврологический статус n = 45 n = 45 n = 40 Мышечный тонус изменён 9 21% 14 33% 11 26% 1,531 0,465 Сухожильные рефлексы изменены 19 45% 20 47% 19 48% 0,072 0,965 п. Ромберга – не устойчивость 6 14% 10 24% 8 19% 1,245 0,536 Сопутствующие состояния (первичный полисимптомный энурез, энкопрез) ЧМН микросимптоматика 9 22% 2 4% 4,186 0,123 23 56% 18 43% 13 36% 2,339 0,311 6 15% Х2 р Примечание: р* < 0,05. Сопутствующие состояния, такие как первичный полисимптомный энурез и энкопрез были отмечены во всех группах (22%, 10 пациентов с СДВГ, 15%, 7 пациентов с резидуальным поражением головного мозга, 4%, 2 ребёнка с ранним детским аутизмом, х2=4,186; р=0,123), что показывает высокую степень коморбидности неврологических расстройств. Для определения более точной характеристики пациентов были использованы шкалы. Оценка степени тяжести СДВГ производилась с помощью шкалы SNAP – IV, которая представляет собой опросник для родителей, состоящий из 43 вопросов, позволяющих в баллах оценить степень невнимательности, гиперактивности и импульсивности. При заполнении опросника родители отмечали частоту встречаемости каждого симптома, используя 4 варианта ответа: «Никогда», «Нечасто», «Довольно часто», «Очень часто», которым присваивались соответственно 0, 1, 2 и 3 балла. На основании ответов родителей вычисляются индексы невнимательности, гиперактивности и импульсивности (на основе среднего арифметического суммы баллов по ответам на все вопросы, относящиеся к категориям невнимательности, гиперактивности, импульсивности соответственно), эти индексы затем 83 сравниваются с нормативными данными. В группе детей с СДВГ средние проявления невнимательности отмечались у 36% (16 из 45 чел) наблюдаемых, умеренные - у 40% (18 из 45 чел), выраженные – у 24% (11 из 45 чел). Проявления гиперактивности также наблюдались с разной степенью выраженности: средние – у 49% пациентов (22 из 45 чел), умеренные - у 29% (13 из 45 чел), выраженные – у 22 % (10 из 45 чел). Импульсивность у 40% детей фиксировалась на среднем уровне (18 из 45 чел), у 29% - на умеренном (13 из 45 чел) и у 31% - выраженном (14 из 45 чел) (рисунок 2). Рис. 2. Степень выраженности отдельных проявлений СДВГ у обследованных пациентов Большую часть обследуемой группы детей представлял собой комбинированный тип СДВГ (68%, 31 из 45 чел), СДВГ с преобладанием невнимательности наблюдался у 14 % детей (6 из 45 чел), СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности - у 18 % (8 из 45 чел). Группа детей с резидуальным поражением головного мозга включала в себя детей с цереброастеническими синдромами (54%, 14 из 45 чел), неврозоподобными синдромами (47%, 21 из 45 чел), психопатоподобными синдромами (48%, 22 из 45 чел) и резидуальной стадии гидроцефалии (20%, 9 из 45 чел) разной степени выраженности (рисунок 3). Часть пациентов имела тяжёлые проявления в виде сочетания 3 и 4 синдромов (14%, 6 из 45 чел), проявления средней тяжести фиксировались у 84 большей части наблюдаемых (61%, 27 из 45 чел) и легкие проявления регистрировались у 25% (11 из 45 чел) детей с РП (рисунок 4). Рис. 3. Ведущие синдромы в группе детей с резидуальным поражением головного мозга Рис. 4. Степень тяжести неврологических нарушений в группе детей с резидуальным поражением головного мозга Согласно классификации Научного центра психического здоровья Российской академии медицинских наук (Тиганов А.С., Башина В.М., [9, 10]) включённые в исследование пациенты с ранним детским аутизмом были 85 представлены детским аутизмом эволютивным, непроцессуальным (синдром Каннера, инфантильный аутизм, аутистическое расстройство). Согласно классификации Никольской О.С. [91], наблюдаемые в исследовании дети с РДА разделены на четыре основные типа. Основными критериями деления избраны характер и степень первичных расстройств, взаимодействия с внешней средой и тип самого аутизма. Среди наблюдаемой группы пациентов с ранним детским аутизмом 7 детей (17,5%) были отнесены к I типу по О.С.Никольской, с аутистической отрешенностью от окружающего, и характеризовались наиболее глубокой агрессивной патологией, наиболее тяжелыми нарушениями психического тонуса и произвольной деятельности. Их поведение носит полевой характер и проявляется в постоянной миграции от одного предмета к другому, имеется стремление к нечленораздельным, аффективно акцентуированным словосочетаниям. У наблюдаемых фиксируются наиболее тяжелые проявления аутизма: дети не имеют потребности в контактах, не осуществляют даже самого элементарного общения с окружающими, не овладевают навыками социального поведения. В исследуемой группе 4 ребёнка (10%) были отнесены ко II типу, с аутистическим отверженцем окружающего. Пациенты характеризуются определенной возможностью активной борьбы с тревогой и многочисленными страхами за счет аутостимуляции положительных ощущений при помощи многочисленных стереотипий: двигательных (прыжки, взмахи рук, перебежки и т. д.), сенсорных (самораздражение зрения, слуха, осязания) и т. д. Внешний рисунок их поведения – манерность, импульсивность многочисленных движений, причудливые гримасы и позы, походка, особые интонации речи. Дети III типа (18 пациентов, 45%), с аутистическими замещениям окружающего мира, характеризуются большей произвольностью в противостоянии своей аффективной патологии, прежде всего страхам. В поведении характерны развернутая речь, более высокий уровень когнитивного развития, склонны произносить развёрнутые монологи. 86 Среди исследуемых детей 11 (27,5%) принадлежат к IV типу и характеризуются развёрнутыми сверхтормозимостью. неврозоподобными Пациенты обладают расстройствами: более чрезвычайной тормозимостью, робостью, пугливостью, особенно в контактах, чувством собственной несостоятельности, усиливающим социальную дезадаптацию. В наблюдаемых параллельных группах пациентов с СДВГ, резидуальным поражением головного мозга и ранним детским аутизмом степень проявления психических отклонений была различна как по направленности нарушений, так и по уровню тяжести. 3. 4. Результаты электроэнцефалографического обследования исследуемых групп детей с задержкой речевого развития Электроэнцефалографическое исследование проведено 115 пациентам 4-6 лет (89% обследованных дошкольного возраста). Обследование выполнено всем детям из группы СДВГ (45 человек) и РП (45 человек), не проведено ЭЭГ обследование 15 пациентам из группы раннего детского аутизма в связи с особенностями их психического состояния, повышенной тревожностью и негативизмом. Полученные результаты ЭЭГ - обследования на этапе включения детей в исследование представлены в таблице 8. Таблица 8 Результаты ЭЭГ – обследования детей дошкольного возраста с задержкой речевого развития СДВГ РП РДА n = 45 n = 45 n = 25 Х2 р абс % абс % абс % 18 40 20 44 20 50 0,858 0,651 22 49 21 47 12 30 3,631 0,163 α ритм Менее 7 Гц 7 – 8 Гц 87 8 – 9 Гц 5 11 6 13 8 20 1,431 0,489 акценты α ритма 7 16 5 11 2 5 2,464 0,292 накладывается на т 12 27 10 22 11 27,5 0,371 0,831 низко/ высокочастотный 7 16 9 только в передних отведениях 12 27 17 38 15 по всей поверхности мозга 15 33 10 22 11 27,5 1,388 0,499 диффузное оживление т - активности 21 47 22 49 19 48 0,045 0,978 острые α волны 5 11 6 13 7 18 0,740 0,691 вспышки т и δ волн, акценты 8 18 14 31 9 23 2,260 0,323 эпилептиформная активность 3 7 4 9 3 8 0,159 0,923 1 2 1 2,5 1,086 0,581 β ритм 20 3 8 2,700 0,259 38 1,585 0,453 ГВ Эпилептиформная активность в покое Зональные различия прослеживаются 24 53 19 42 17 42,5 1,428 0,490 сглажены 21 47 26 58 23 57,5 1,428 0,490 удовлетворительная 29 64 32 71 18 45 2,392 0,302 ослаблена 16 36 13 29 22 55 6,446 0,040* 5 11 2,5 6,897 0,032* незначительные изменения б э а ГМ 8 18 5 5 3,400 0,183 умеренные изменения б э а ГМ 28 62 34 76 31 77,5 2,973 0,226 выраженные изменения б э а ГМ 4 9 6 13 6 межполушарная асимметрия 1 2 нейрофизиологическая незрелость 1 2 1 2,5 5 11 4 10,5 0,571 0,752 Реакция активации Заключение возрастная норма наличие эпилептиформной 3 активности Примечание: р* < 0,05. 7 1 11 2 15 0,800 0,670 1,904 0,386 1,086 0,581 88 Возрастная норма ЭЭГ зафиксирована у 5 больных (11 %) из группы СДВГ и одного ребёнка (2,5%) с РДА. В группе с РП нормальная картина ЭЭГ не регистрировалась, что явилось статистически достоверно значимым различием (х2 = 6,897, р = 0,032). Незначительные изменения биоэлектрической активности головного мозга выявлены у 8 больных (18%) из группы СДВГ, 5 пациентов (11%) с РП и 2 детей (5%) с РДА (х2 = 3,400, р = 0,183). Умеренные общемозговые изменения регистрировались у большей части обследуемых детей. В группе с СДВГ данное заключение получили 28 пациентов (62%), 34 наблюдаемых (76%) из группы РП и 31 ребёнок (77,5%) с РДА (х2 = 2,973, р = 0,226). Выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга регистрировались у 4 обследованных детей (9%) с СДВГ, 6 дошкольников (13%) из группы с РП и 6 пациентов (15%) с РДА (х 2 = 0,800, р = 0,670). Кроме того, у 1 ребёнка (2%) с РП была зафиксирована межполушарная асимметрия (х2 = 1,904, р = 0,386). Нейрофизиологическая незрелость проявилась у 1 пациента (2,5%) с РДА и 1 ребёнка (2%) с РП (х2 = 1,086, р = 0,581). Эпилептиформная активность регистрировалась у 3 пациентов (7%) из группы СДВГ, 5 наблюдаемых (11 %) из группы РП и 4 детей (10,5%) с РДА (х2 = 0,571, р = 0,752). При исследовании функциональной активности мозга в состоянии спокойного бодрствования α – ритм менее 7 Гц, активнее выраженный в затылочных отведениях, регистрировался у 18 пациентов (40%) из группы СДВГ, 20 пациентов (44%) из группы с РП и 20 детей (50%) с РДА (х 2 = 0,858, р = 0,651). Более отчётливый α – ритм 7 – 8 Гц определялся у 22 наблюдаемых (49%) из группы СДВГ, 21 ребёнка (47%) с РП и 12 детей (30%) с РДА (х2 = 3,631, р = 0,163). В полной мере стабильный α – ритм на уровне 8 – 9 Гц во всех отведениях, был зафиксирован у меньшей части наблюдаемых: 5 пациентов (11%) из группы СДВГ, 6 пациентов (13%) с РП и 8 детей (20%) с РДА (х2 = 3,631, р = 0,163). Акценты α – ритма проявлялись у 7 пациентов 89 (16%) с СДВГ, 5 наблюдаемым (11%) страдающих РП и 2 детей (5%) с РДА (х 2 = 2,464, р = 0,292). У всех наблюдаемых амплитуда α – ритма спонтанно изменялась (модуляция α – ритма), чередовались периоды нарастания и снижения амплитуды волн с образованием «веретён». Более чёткий и активный α – ритм регистрировался в затылочных областях. Зональные различия прослеживались у половины наблюдаемых детей: 24 пациента (53%) из группы СДВГ, 19 (42%) с РП и 17 (42,5%) с РДА (х2 = 1,428, р = 0,490). Зональные различия были сглажены у 21 наблюдаемого (47%) из группы СДВГ, 26 детей (58%) с РП и 23 (57,5%) с РДА (х2 = 1,428, р = 0,490). β-ритм слабо оформленный, накладывающийся на θ-ритм, определялся у 12 пациентов (27%) с СДВГ, 10 (22%) с РП и 11 детей (27,5%) с РДА (х2 = 0,371, р = 0,831). Неустойчивый низкочастотный сменяющийся высокочастотным β-ритм фиксировался у 7 наблюдаемых (16%) из группы СДВГ, 9 пациентов (20%) с РП и 3 детей (8%) с РДА (х 2 = 2,700, р = 0,259). В состоянии спокойного бодрствования β-ритм был более выражен в лобных областях но при различных видах интенсивной деятельности резко усиливается и распространяется на другие области мозга. Только в передних отведениях βритм определялся у трети исследуемых детей: 12 (27%) из группы СДВГ, 17 наблюдаемых (38%) из группы с РП и 15 детей (38%) с РДА (х 2 = 1,585, р = 0,453). Выраженность β-ритма возрастает при предъявлении нового неожиданного стимула, в ситуации внимания, при умственном напряжении, эмоциональном возбуждении. Достаточно выраженный соответственно возрастным критериях, регистрируемый по всей поверхности мозга, β-ритм определялся у 15 наблюдаемых (33%) из группы СДВГ, 10 пациентов (22%) с РП и 11 детей (27,5%) с РДА (х2 = 1,388, р = 0,499). В качестве стандартного теста активации при проведении рутинного ЭЭГ анализа всем пациентам проводилась гипервентиляция и фотостимуляция. Гипервентиляция, которая выполнялась в течение 3-5 минут, вызывала физиологические изменения в виде общего замедления ритмики ЭЭГ, появление или усиление эпилептиформной активности. Диффузное оживление 90 θ-активности наблюдалось у половины наблюдаемых детей: 21 пациента (47%) из группы СДВГ, 22 (49%) из группы с РП и 19 детей (48%) с РДА (х2 = 0,045, р = 0,978). Гипервентиляция приводила к дезорганизации нормальной ритмики ЭЭГ, повышению количества медленных (τ и δ) колебаний. Изменения постепенно усиливались по ходу гипервентиляции. Острые α – волны при выполнении функциональных проб определялись у 5 наблюдаемых (11%) из группы СДВГ, 6 пациентов (13%) с РП и у 7 детей (18%) с РДА (х2 = 0,740, р = 0,691). Вспышки τ и δ волн регистрировались у 8 наблюдаемых (18%) из группы СДВГ, 14 детей (31%) с РП и 9 (23%) с РДА (х2 = 2,260, р = 0,323). Эпилептиформная активность при проведении функциональных проб была обнаружена у 3 детей (7%) с СДВГ, 4 (9%) с РП и 3 (8%) с РДА (х 2 = 0,159, р = 0,923). Активация при выполнении функциональных проб способствовала выявлению скрытых или слабо выраженных в состоянии покоя патологических изменений электроэнцефалограммы. Удовлетворительная реакция активации определялась у большей части пациентов из группы СДВГ (29, 64%), 32 наблюдаемых (71%) из группы с РП и 18 детей (45%) с РДА (х2 = 2,392, р = 0,302). Ослабленная реакция активации регистрировалась у 16 детей (36%) из группы СДВГ, 13 (29%) из группы с РП и 22 детей (55%) с РДА (х 2 = 6,446, р = 0,040), что явилось статистически достоверно значимым различием между наблюдаемыми группами. Полученные результаты электроэнцефалографического обследования позволили сделать вывод о наличии у большинства наблюдаемых пациентов изменений биоэлектрической активности головного мозга разной степени выраженности, запаздывании в формировании основных ритмов, неустойчивость в проведении функциональных проб, у незначительной части пациентов была выявлена эпилептиформная активность. Статистически значимые различия проявились при определении реакции активации во время функциональных проб и при выявлении возрастной нормы. Ослабленная реакция активации выявлены у 16 наблюдаемых (36%) из группы СДВГ, 13 91 пациентов (29%) с РП и 22 (55%) с РДА (х2 = 6,446, р = 0,040). Возрастная норма определилась у 5 пациентов (11%) из группы СДВГ и у 1 (2,5%) с РДА (х2 = 6,897, р = 0,032). Таким образом, изучение факторов риска формирования задержки речевого развития выявило отягощенный перинатальный анамнез у 100% включённых в исследование детей. перинатального риска Наибольшее количество факторов регистрировалось в группе детей с резидуальным поражением головного мозга, второе место по частоте отягощенности перинатального анамнеза занимает группа детей с СДВГ, у детей с ранним детским аутизмом наблюдалась минимальная отягощённость перинатального периода факторами риска. Достоверно чаще в группе пациентов с резидуальным поражением головного мозга регистрировались факторы риска, ассоциированные с хронической внутриутробной гипоксией плода, что требовало многократного применения лекарств во время беременности и в ряде случаев приводило к преждевременным родам. Интересным оказался тот факт, что у пациентов с резидуальным поражением головного мозга достоверно чаще фиксировалась низкая масса тела при рождении, что указывает на возможную взаимосвязь между когнитивными нарушениями и весом ребёнка при рождении. В группе пациентов с СДВГ чаще наблюдалась дискоординация родовой деятельности без предшествующей внутриутробной гипоксии плода. У детей с ранним детским аутизмом данные факторы регистрировались достоверно реже, чем в двух предыдущих группах. Высокие показатели были выявлены и в отношении риска формирования социальной дезадаптации. Оценивая разное влияние патологических перинатальных и постнатальных факторов на возникновение задержки речевого развития, можно предположить различия в формировании нарушений речевого развития в зависимости от нозологической формы. Предъявляемые родителями жалобы при первичном консультировании пациентов были полиморфны: беспокоило расстройство речевого развития, социального взаимодействия, нарушение психического развития, активности и 92 внимания. Проведенный анализ предъявляемых жалоб позволяет сделать вывод о ведущей роли расстройства речевого развития у всех групп пациентов, однако более чем у половины наблюдаемых детей так же были выявлены признаки нарушения социального взаимодействия, чаще регистрируемые в группе детей с ранним детским аутизмом. Родители высказывали опасения по поводу эмоциональной лабильности, неустойчивого внимания, импульсивности, что препятствовало формированию устойчивых социальных связей и полноценного психического развития. Полученные данные в ходе неврологического обследования наблюдаемых пациентов показали ряд особенностей. Микросимптоматика со стороны ЧМН чаще определялась в группе наблюдаемых с СДВГ. В группе детей с резидуальным поражением головного мозга чаще регистрировалось отклонение от нормы при исследовании двигательной сферы и координации, что мешало полноценному развитию мелкой моторики и целенаправленных движений. Изменение сухожильных рефлексов было незначительно выше у пациентов с ранним детским аутизмом. Высокая степень коморбидности неврологических расстройств доказана наличием сопутствующих состояний во всех наблюдаемых группах. Результаты электроэнцефалографического обследования позволили сделать вывод о наличии у большинства наблюдаемых пациентов изменений биоэлектрической активности головного мозга разной степени выраженности без статистически значимых различий между группами. 93 Глава 4. ХАРАКТЕРИСТКА РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ, СОЦИАЛЬНО-КОММУНИКАТИВНЫХ НАВЫКОВ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ЗАДЕРЖКИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ 4.1. Анализ особенностей речевого развития у обследуемых групп детей Уровень речевого развития у детей дошкольного возраста определялся с помощью методики Поваляевой М.А. [100], которая позволяет оценить с одной стороны понимание предъявляемого задания, словарный запас, грамматический строй и смысловое содержание, а с другой стороны соотнести результаты тестирования с календарным возрастом и определить уровень речевого развития пациента. Полученные результаты прохождения теста пациентами на этапе включения в исследование приведены в таблице 9. Таблица 9 Количество положительных результатов по тестам оценки речевого развития № 1. 2. 3. 4. 5. на этапе включения в исследование (до лечения) Речевые тесты СДВГ РП РДА Х2 р n = 45 n = 45 n = 40 абс % абс % абс % Словесные ассоциации к 41 91 36 80 32 80 5,812 0,055 определённому слову Подбор и активное 35 78 31 69 6 15 38,854 0,000* употребление имён существительных Подбор и активное 34 76 30 67 7 17,5 32,828 0,000* употребление глаголов Подбор и активное 30 67 24 53 9 22,5 17,193 0,000* употребление имён прилагательных Практическое применение 1 2 3 7 0 0 3,325 0,190 грамматических (морфологических) правил 94 изменения слов 6. Составление предложений по одному данному слову 7. Составление предложений по трём данным словам 8. Ассоциативное дополнение придаточной части в сложно подчинённом предложении 9. Открытие и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения 10. Словесное объяснение определённого действия в его последовательности 11. Практическое осознание основных языковых элементов 12. Произвольное и сознательное построение устного высказывания Примечание: р* < 0,05. В первом тесте необходимо 8 17 6 13 2 5 3,271 0,195 2 4 4 9 2 5 0,903 0,637 1 2 0 0 0 0 1,904 0,386 0 0 3 7 0 0 5,801 0,055 6 13 2 4 3 7,5 2,364 0,307 1 2 1 2 0 0 0,903 0,637 0 0 1 2 0 0 1,904 0,386 из пяти предложенных слов подобрать хотя бы три верных ответа, адекватных слову раздражителю ассоциации. Достоверно значимых различий при выполнении задания между группами не наблюдалось. У большинства детей из группы СДВГ (91%, 41 из 45 чел) тест на определение словесных ассоциаций был выполнен, также хорошо справились дети с РП головного мозга (80%, 36 из 45 чел) и РДА (80%, 32 из 40 чел). Следующие тесты на ассоциативное дополнение слова в предложении. При сравнительной характеристике результатов подбора и активного употребления имён существительных в различных группах выявились достоверно значимые различия между группами СДВГ (78% , 35 из 45 чел), детей с РП (69%, 31 из 45 чел) и детей с РДА (15%, 6 из 40 чел) (р = 0,000). В данном тесте необходимо завершить пять стандартных предложений адекватными именами существительными, при этом оценивается словарный запас, лексическая и грамматическая правильность высказывания. 95 При выполнении задания на подбор и активное употребление глаголов регистрировались достоверно значимые различия между группами СДВГ (76%, 34 из 45 чел), детей с РП (67%, 30 из 45 чел) и детей с РДА (17,5%, 7 из 40 чел) (р = 0,000). В этом тесте требовалось правильно ответить, с использованием глаголов на пять вопросительных предложений. При выполнении теста на подбор и активное употребление прилагательных определились достоверно значимые различия между группами СДВГ (67%, 30 из 45 чел), детей с РП (53%, 24 из 45 чел) и детьми с РДА (22,5%, 9 из 40 чел) (р=0,000). Для правильного выполнения данного теста необходимо ответить вопросительных с использованием предложений. Относительно прилагательных хорошие на пять результаты в выполнении данной группы тестов показывают, что у исследуемых пациентов имеется хороший словарный запас, механическая память. При выполнении дальнейших тестов результаты не показали статистически достоверно значимых различий между тремя группами детей. Тест на практическое применение грамматических (морфологических) правил изменения слов прошли 3 (7%) детей с РП, 1 (2%) наблюдаемый из группы с СДВГ, дети с РДА с тестом не справились. В данном тесте необходимо подобрать два верных ответа из трех предложенных вопросов. Со следующим тестом на составление предложений по одному данному слову справились 8 (17%) детей из группы с СДВГ, 6 (13%) детей с РП. Только 2 (5%) наблюдаемых из группы РДА справились с заданием. В данном тесте требовалось с использованием одного существительного составить простое предложение. Сложности в выполнении теста выявили прагматический дефицит, снижение способностей к грамматически правильному речевому поведению. Тест на составление предложения по трём заданным словам выполнили 2 (4%) детей из группы СДВГ, лучшие результаты показали дети с РП (9%, 4 из 45 чел), также неплохие показатели фиксированы в группе детей с РДА (5%, 2 из 40 чел). Для успешного прохождения теста требовалось составить два 96 предложения из трёх групп слов. Полученные результаты показали глубину нейробиологического дефекта: генетические механизмы и ранее органическое повреждение ЦНС, которые могут сочетаться друг с другом. Именно они определяют изменения со стороны ЦНС и их результатом являются нарушения высших психических функций, соответствующие картине исследуемых нозологий. С тестом на ассоциативное дополнение придаточной части в сложно подчинённом предложении на этапе включения справились только 1 (2%) наблюдаемый из группы СДВГ, дети с РП и РДА задание не выполнили. Для успешного прохождения предложенных четырёх этого теста предложений. требовалось Данный завершить тест помогает три из оценить раскрытие логического вербального мышления. Трудности в выполнении данного задания раскрывают особенности психофизиологических функций, которые свидетельствуют о нарушениях нейродинамических процессов, ухудшение показателей основных когнитивных функций: восприятия, внимания, памяти, психомоторной деятельности. Тест на открытие и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения выполнили 3 (7%) пациентов с РП, дети из других групп данный тест не выполнили. В данном тесте требовалось правильно согласовать предложение по родам и числам в трёх из предложенных четырёх предложений. Тест позволяет оценить чутьё пациентов к грамматической грамотности, при этом исправление можно сделать по любым из двух возможных способов переконструирования. Следующий тест на словесное объяснение определённого действия в его последовательности прошли 6 (13%) детей из группы с СДВГ, 2 (4%) наблюдаемых с РП и 3 (7,5%) пациентов с РДА. Заданием данного теста было полное и понятное объяснение одной из двух предложенных задач. Хотя этиология и патогенез изучаемых нейропсихологических вариантов нарушений полностью не раскрыты, общепризнанной является концепция о том, что существенную роль в патогенезе играет дисфункция 97 нейромедиаторных систем мозга, прежде всего дофаминэргической и норадренэргической систем. Тест на практическое осознание основных языковых элементов выполнил 1 (2%) наблюдаемый из группы СДВГ и 1 (2%) ребёнок с РП. Дети с аутизмом с выполнением данного задания не справились. В данном тесте требовалось правильно подобрать структурные единицы языка. Выполнение этого сложного задания показывает уровень обработки информации в ЦНС, связи между собой мозговых структур, регулирующих процессов. Нарушение управляющих функций, памяти, процессов обработки информации и дефицит контроля над импульсами могут быть связаны с такими механизмами, как дисфункция префронтальной области, коры теменной доли; нарушение регуляции моноаминов; нарушение функционирования фронто – стриарных систем; снижение метаболизма в префронтальной коре, в переднем отделе поясной извилины, теменной коре, подкорковых узлах. Последнее задание на произвольное и сознательное построение устного высказывания прошел 1 (2%) пациент с резидуальным поражением головного мозга. Пациенты из группы СДВГ и из группы раннего детского аутизма данный тест не выполнили. Для успешного выполнения данного теста требовалось подобрать два верных ответа, на предложенных три вопроса, не используя при этом запрещённые слова. Ответ должен быть предложением, т. е. два связанных слова. Затруднения связанные с выполнением тестов показывают нарушения логического программного мышления, предвидения событий. За обеспечения выполнения данных функций ответственны высшие центры, расположенные в лобных долях, что соответствует топографии дефекта нарушений при СДВГ и резидуальном поражении. Таким образом, лучшие результаты в выполнении речевых тестов пациенты из группы СДВГ показали в подборе словесных ассоциаций к определённому слову, подборе и активном употреблении имён существительных, глаголов и имён прилагательных, а также составлении предложения по одному данному слову и словесном объяснении определённого 98 действия в его последовательности. Превалирующая часть пациентов с СДВГ не справились с тестами на открытие и исправление грамматических ошибок (100% случаев, 45 пациентов); произвольное и сознательное построение устного высказывания (100% случаев, 45 пациентов); практическое применение грамматических правил изменения слова (98% случаев, 44 из 45 пациентов); практическое осознание основных языковых элементов (98% случаев, 44 из 45 пациентов); составление предложения по трём данным словам (96% случаев, 43 из 45 пациентов). Дети с резидуальным поражением головного мозга были более успешны по сравнению с параллельными группами в тестах на практическое применение грамматических (морфологических) правил изменения слов, составление предложений по трём данным словам, а также открытие и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения и произвольного и сознательного построения устного высказывания. Практическое осознание основных языковых элементов было выполнено на одном уровне в группе с СДВГ и детей с резидуальным поражением головного мозга. Среди пациентов с резидуальным поражением головного мозга в большинстве случаев отмечались нарушения в выполнении тестов на ассоциативное дополнение придаточной части в сложноподчинённом предложении (100% случаев); практическое осознание основных языковых элементов (98% случаев, 44 из 45 пациентов); произвольное и сознательное построение устного высказывания (98% случаев, 44 из 45 пациентов); словесное объяснение определённого действия в его последовательности (96% случаев, 43 из 45 пациентов). Достоверно низкие показатели при проведении тестирования регистрировались в группе детей с ранним детским аутизмом. На этапе включения в исследование данные пациенты ни в одном задании не показали более высокие результаты по сравнению с параллельными группами обследуемых, с пятью из предлагаемых двенадцати тестов ни один ребёнок с ранним детским аутизмом не справился. 99 Количественный анализ речевых нарушений у наблюдаемых групп детей по итогам тестирования представлен в таблице 10. Таблица 10 Коэффициенты речевого развития на этапе включения пациентов в исследование Группы пациентов СДВГ РП РДА n = 45 n = 45 n = 40 Коэффициент речевого 34 32 17 развития [28; 38] [25; 35] [10; 31] X2 p 11,598 0,003* Ме [25 и 75 квартили] в баллах Примечание: р* < 0,05. Наиболее высокие показатели коэффициента речевого развития определились в группе детей с СДВГ - 34 балла [28; 38]. При этом у этих детей регистрировались нарушения грамматической правильности (100%, 45 случаев), коммуникативной функции речи и внутренней речи (98%, 43 из 45 чел), вербального мышления (98%, 43 из 45 чел), регулирования когнитивных процессов (98%, 43 из 45 чел). Локализация данных дефектов близка к топографии нарушений, связанных с СДВГ, локализующихся в премоторных отделах и передней префронтальной коре лобных долей головного мозга. С начала 1990 – х годов проявления СДВГ анализируются с позиций недостаточной с формированности управляющих функций префронтальных отделов головного мозга. Управляющие функции обеспечивают, в том числе, и речевые процессы, связанные со скоростью речи, вербальной коммуникацией и использованием внутренней речи. В группе детей с резидуальным поражением головного мозга коэффициент речевого развития составил 32 балла [25; 35], эти показатели несколько ниже, чем в группе детей с СДВГ, что показывает более серьёзные нарушения функции или структуры головного мозга различного происхождения у этой группы детей. Оказывает существенное влияние и 100 многочисленные неблагоприятные факторы, действующие на ребёнка в перинатальный период развития. При задержке развития речи на резидуальном фоне проблемы детей связаны с нарушением вербального мышления (100%, 45 случаев), регулирования когнитивных процессов (98%, 43 из 45 чел), логического мышления (98%, 43 из 45 чел). В группе детей с ранним детским аутизмом коэффициент речевого развития составил 17 баллов [10; 31]. Из трёх исследуемых групп дети с ранним детским аутизмом имели самые низкие количественные показатели речевого развития. У данных пациентов отмечались нарушения в формировании всех сторон речевого развития. Речевая коммуникация была существенно снижена, отмечалась малая разговорчивость, отсутствие речевой спонтанности (100%, 40 случаев). С трудом дети воспроизводили последовательность привычных действий, недостаточно чётко понимали значение употребляемых слов. Речь отличалась малой активностью, характерно использование односложных слов или звукоподражаний, однотипное построение фраз, шаблонность (100%, 40 случаев). У детей с ранним детским аутизмом наблюдалась преимущественная механическая память; эхолалии; буквальность в употреблении слов; извращенное употребление личных местоимений; монотонное повторение звуков и движений (87%, 35 из 40 чел). Аутизм часто сочетается с расстройствами в когнитивной сфере. Развитие речи в одних случаях происходит в обычные или даже более ранние сроки, в других оно более или менее задержано. Однако независимо от сроков появления речи отмечаются нарушения формирования экспрессивной речи, главным образом, недостаточность коммуникативной функции речи, вербального мышления, грамматической правильности, логического мышления, регулирования когнитивных процессов и других речевых процессов. В процессе тестирования дети редко активно обращались с вопросами, часть из них не отвечала на обращённые к ним вопросы или давали односложные ответы. В то же время могла иметь место достаточно развитая «автономная речь», разговор с самим собой. Характерны также патологические формы речи: непосредственные и 101 отставленные во времени эхолалии, неологизмы, вычурное (скандированное) произношение, необычная протяжная интонация, рифмование, применение в отношении самих себя местоимений и глаголов во втором и третьем лице. В речи наблюдалось также сочетанием примитивных форм (лепет, эхолалии) со сложными выражениями и оборотами. Представленные нами данные демонстрируют неоднородность расстройств речевого развития у обследованных детей в зависимости от клинико-неврологического варианта нарушений. Степень выраженности нарушений речевого развития различна в изучаемых группах детей. Наиболее высокий уровень речевого развития выявлен в группе детей с СДВГ коэффициент речевого развития 34 балла [28; 38]. У детей с нарушениями речевого развития при резидуальном поражении головного мозга уровень развития речи в целом был ниже и составил в среднем 32 балла [25; 35]. Самый низкий уровень речевого развития демонстрировали дети с ранним детским аутизмом, средний показатель речевого развития составил 17 баллов [10; 31]. Особенности речевого развития в изучаемых группах детей определяются не только количественными показателями, но и качественными характеристиками. Среди нарушений речевого развития у детей с СДВГ лидируют такие проявления, как нарушение логического мышления, грамматической правильности, коммуникативной функции речи, вербального мышления, регулирование когнитивных процессов. У детей с нарушениями речевого развития на резидуальном фоне преобладают нарушения вербального мышления, регулирования когнитивных процессов, логического мышления. У детей с ранним детским аутизмом нарушены все стороны речи, доминируют такие особенности, как существенное снижение речевой коммуникации, отсутствие речевой спонтанности, нечёткое пониманием значение употребляемых слов. Указанные характеристики речевого развития могут быть использованы в качестве дифференциально-диагностических признаков. 102 4.2. Особенности социально – коммуникативных навыков у обследуемых групп детей На современном этапе развития системы специального образования осознана необходимость целенаправленного развития эффективных социальнокоммуникативных навыков, обеспечения условий для продуктивного взаимодействия с окружающими как важного фактора успешной коррекции нарушений общения у дошкольников с задержкой речевого развития. Полученные данные при изучении социально – коммуникативных навыков у наблюдаемых детей на этапе включения в исследование представлены в таблице 11. Таблица 11 Уровни социально – коммуникативных навыков у детей с расстройством речевого развития до лечения Уровень социально – СДВГ РП РДА Статистика n = 45 n = 40 коммуникативных n = 45 навыков. абс % абс % 1 уровень - высокий 0 0 0 0 0 0 2 уровень - средний 9 20 2 4 0 0 3 уровень - низкий 34 76 30 67 11 27,5 11,489 0,000* 2 4 13 29 29 72,5 14,415 0,000* абс % Х2 __ р __ 12,370 0,002* 4 уровень очень низкий Примечание: р* < 0,05. При исследовании социально – коммуникативных навыков по методике Локтевой Е.В. [82] высокий уровень развития не определялся ни в одной из исследуемых групп. Средний уровень развития социально-коммуникативных навыков показали 20% (9 из 45 чел) детей с СДВГ и 4% (2 из 45 чел) детей с РП головного мозга (х2=12,370, р=0,002). Дети из группы СДВГ были более общительны, активнее 103 проявляли интерес к окружающим объектам, однако нестойкость внимания, импульсивность поведения делали процесс общения менее продуктивным. Дети вступали во взаимодействие со взрослыми и сверстниками. Во время общения чувствовали себя уверенно. Основной объект внимания в ходе деятельности менялся – переключался с человека на книги и игрушки. Активность проявлялась в прикосновениях и рассматривании объекта внимания. В речи присутствовали высказывания оценочного характера, ситуативные и вне ситуативные вопросы. Предпочтение отдавалось рассматриванию различных предметов (книг, игрушек) и взаимодействию с ними. Длительность взаимодействия составляла от 11 до 15 минут. Низкий уровень развития социально – коммуникативных навыков определялся у большей части детей из группы СДВГ (76%, 34 из 45 чел) и наблюдаемых с РП (67%, 30 из 45 чел), у 26% детей с РДА (х2=11,489, р=0,000). Дети с трудом вступали во взаимодействие со взрослыми и сверстниками. Во время общения чувствовали себя смущенно. Основным объектом внимания в ходе деятельности являлись книги и игрушки. Активность проявлялась в прикосновениях и приближении к интересующим предметам. Наблюдались отдельные ситуативные высказывания констатирующего вида, просьбы о помощи. Предпочтение отдавалось играм. Длительность взаимодействия составляла от 6 до 10 минут. Очень низкий уровень развития социально – коммуникативных навыков был выявлен у большинства детей с РДА (72,5%, 29 из 40 чел), 4% (2 из 45 чел) детей из группы СДВГ, 29% (13 из 45 чел) детей с ЗРР на резидуальном фоне (х2=14,415, р=0,000). Наибольшие затруднения в общении имели место у детей с РДА. В ходе взаимодействия с ними определялись следующие признаки: неспособность адекватно использовать зрительный контакт, выражения лица, поз и жестов тела для регулирования социального взаимодействия, неспособность развития отношений со сверстниками с использованием взаимного обмена интересами, эмоциями или общей деятельности. Так же проявлялось отсутствие интереса к поддержке других 104 людей для успокоения и отсутствие сочувствия другим людям, демонстрирующим признаки огорчения, отсутствие спонтанного поиска обмена радостью, интересами или достижениями с другими людьми, отсутствие социально-эмоциональной взаимности (модуляции соответствии с социальным контекстом). взаимодействие со взрослыми поведения в Ребенок с трудом вступал во по инициативе взрослого. Контакты со сверстниками отсутствовали, ребенок предпочитал одиночные игры без речевого сопровождения. Использовал отдельные речевые высказывания – односложные ответы на вопросы взрослого. Во время взаимодействия чувствовал себя скованно, напряженно. Основной объект внимания в первую минуту исследования – игрушки. Активность ребенка ограничивалась беглым взглядом на объект внимания. В ходе взаимодействия на вопросы не отвечал, помощи не просил. Быстро пресыщался деятельностью. Длительность взаимодействия составляла до 5 минут. Сравнение полученных результатов показало наличие достоверно значимых различий между наблюдаемыми группами во всех исследуемых уровнях оценки социально-коммуникативных навыков: на среднем уровне (Х2=12,370, р=0,002), на низком уровне (Х2=11,489, р=0,000) и очень низком уровне (Х2=14,415, р=0,000). 4.3. Нейропсихологические особенности у обследуемых групп детей В настоящее время особо остро стоит вопрос о понимании причин и следствий модификаций онтогенетического процесса при ЗРР. Речевые дефекты носят функциональных системный характер возможностей как и сопровождаются моторики, так и снижением восприятия. Нейропсихология изучает проблемы локализации высших психических функций, топической диагностики их нарушений. Нейропсихологическое обследование дополняло неврологическое исследование, значительно повышая эффективность топической диагностики поражений мозга и 105 межполушарного взаимодействия. С целью уточнения механизма симптомообразования, а также анализа состояния и динамики развития психических функций при различных вариантах расстройства речевого развития нами было проведено нейропсихологическое исследование. При включении в исследование и в динамике в процессе реабилитации нейропсихологическое обследование было проведено 45 (100%) пациентам с СДВГ, 43 (96%) больным с резидуальным поражением головного мозга и 24 (60%) детям с ранним детским аутизмом. Затруднение в прохождении тестов было связано с психическими особенностями наблюдаемых, особенностями поведения и неустойчивостью внимания, истощаемостью, а также затруднении в понимании предлагаемых инструкций. Обследование детей проводилось по методике адаптированного нейропсихологического исследования для детских неврологов (Симерницкая Э. Г. и соавт; 1988) [108]. Большинство детей с СДВГ охотно и активно участвовали в обследовании. Дети быстро вступали в контакт, отличались расторможенностью, подвижностью. Обследование воспринимали как игру, пытались исправить ошибки, охотно использовали оказываемую помощь и тем самым улучшали свои показатели. Во время диагностического исследования дети с резидуальным поражением головного мозга после непродолжительного включения в выполнение проб начинали говорить на отвлеченные темы, либо ссылаться на свою усталость и невозможность продолжения выполнения заданий, вставать с места, трогать все, что попадалось им на глаза, их поведение становилось все более хаотичным. помощь оказывала стимуляция, В этих случаях большую подбадривание, оказание помощи обследуемым. Во время обследования пациентов с РДА наблюдалась негативная реакция. Ряд пациентов проявляли нежелание выполнять задания, с ними трудно было вступить в контакт, заинтересовать обследованием. Нейропсихологическое исследование показало, что общим для всех выделенных групп является дефицит произвольного контроля, а также недостаточность развития различных высших психических функций. 106 Проведенные исследования позволили проследить особенности нейропсихологического дефицита у детей с различными вариантами задержки речевого развития по типу ОНР. Нейропсихологическое исследование включало в себя оценку кинестетического, динамического и пространственного праксиса, слухомоторной координации, стереогноза, зрительного гнозиса, речи, слухо – речевой память, рисунка и зрительной памяти. Выявленные нейропсихологические нарушения высших мозговых функций у обследуемых детей дошкольного возраста с ЗРР представлены в таблице 12. Таблица 12 Частота встречаемости нарушений высших мозговых функций у детей с ЗРР дошкольного возраста на этапе включения в исследование № Исследуемые функции 1. Кинестетический праксис 2. 3. Пространственный праксис Динамический праксис 4. Слухо-моторные координации Число детей, имеющих нарушения исследуемых функций СДВГ РП РДА n=45 n=43 n=24 абс % абс % абс. % 8 18 13 31 10 42 X2 p 4,690 0,096 2 9 4 18 6 9 13 22 13 18 54 75 26,455 0,000* 25,731 0,000* 12 27 13 31 20 83 23,784 0,000* 83 19,617 0,000* 5. Стереогноз 13 29 18 42 20 6. Зрительный гнозис 20 44 24 56 21 87,5 12,055 0,002* 7. Речь 45 100 43 100 24 100 - - 8. Слухо-речевая память 31 69 34 78 20 83 2,170 0,338 9. Навыки рисования 20 44 24 56 16 67,5 3,249 0,197 Примечание: р*< 0,05 Нарушения двигательных функций зарегистрированы у 10 детей с СДВГ (22%), 14 пациентов с РП (33%) и 16 наблюдаемых с РДА (67,5%). 107 Первая группа заданий касалась определения уровня развития кинестетического праксиса. Ребёнку предлагалось воспроизвести заданные положения пальцев рук по зрительному образцу. Соединить первый и второй пальцы в кольцо удалось почти всем исследуемым детям (44 человека, 98% из группы СДВГ; 40 пациентов, 93% из группы с РП и 14 пациентов, 57,5% из группы РДА). Сжать пальцы в кулак, при этом II и III пальцы оставить вытянутыми удавалось меньшему числу пациентов: 42 обследуемым из группы СДВГ (93%), 40 из группы с РП (89%) и 20 из группы РДА (50%). Пальцы сжать в кулак, при этом II и V пальцы оставить вытянутыми получилось у 43 пациентов из группы СДВГ (96%), 37 из группы с РП (87%) и 13 из группы РДА (52,5%). Далее следовало повторение тестов левой рукой. С аналогичной задачей наблюдаемые пациенты справились хуже. Соединить первый и второй пальцы левой руки в кольцо удалось 43 детям из группы СДВГ (96%), 34 детям с РП (79%) и 13 пациентам из группы РДА (52,5%). Сжать пальцы левой руки в кулак, при этом II и III пальцы оставить вытянутыми получилось у 42 пациентов из группы СДВГ (93%), 32 детей из группы с РП (74%) и 20 детей из группы РДА (83%). Пальцы левой руки сжать в кулак, при этом II и V пальцы оставить вытянутыми удалось 40 наблюдаемым из группы СДВГ (89%), 35 пациентам из группы с РП (81%) и 11 детям из группы РДА (45%). При проведении пробы на "праксис позы", т.е. сложение по подражанию I и II пальцев в кольцо, вытягивание II и III, либо II и IY пальцев, у этих детей обнаруживались нарушения кинестетической основы движения. Исследуемые пациенты не могли найти нужный набор движений, перебирали пальцы, помогали другой рукой. Движения были диффузны, кроме нужных пальцев выставлялись и другие. Оценка нарушения кинестетической основы движений проявляющаяся в правой руке или билатерально свидетельствует о дефиците функций левой теменной доли, в левой руке – правой теменной доли, что более выражено в наших наблюдаемых группах. Часть пациентов неправильно располагали руку в пространстве, воспроизводили позу зеркально (вместо II и 108 III пальцев показывали IV и V). Данные изменения свидетельствуют о нарушении зрительно пространственной организации движений, что выявляет дефицит функций левой и правой теменных долей. Следующая группа заданий на выполнение движений по тактильному образцу ребёнок выполнял с закрытыми глазами. Врач придавал руке ребёнка определённую позу, а затем снимал её. Ребёнок должен был воспроизвести позу той же рукой. Пальцы сжать в кулак, при этом II и III пальцы оставить вытянутыми, получилось у 41 пациента из группы СДВГ (91%), 33 наблюдаемых из группы с РП (77%) и 13 детей из группы РДА (52,5%). Сжать пальцы в кулак, при этом II и V пальцы оставить вытянутыми, получилось у 38 наблюдаемых из группы СДВГ (84%), 31 пациента с РП (72%) и 11 исследованных с РДА (47%). Далее аналогичные действия предлагалось воспроизвести левой рукой, что вызывало большие затруднения у наблюдаемых детей. Сжать пальцы левой руки в кулак, при этом II и III пальцы оставить вытянутыми, получилось у 36 пациентов из группы СДВГ (78%), 33 детей из группы с РП (77%) и 10 наблюдаемых из группы РДА (43%). Пальцы левой руки сжать в кулак, при этом II и V пальцы оставить вытянутыми, удалось 35 наблюдаемым из группы СДВГ (78%), 30 пациентам с РП (70%) и 10 исследованным с РДА (41%). Меньшая часть наблюдаемых воспроизводила позу только правого (указательного) пальца, левый палец игнорируя. Данные изменения свидетельствуют об односторонней пространственной агнозии и выявляют дефицит функций срединных отделов, межполушарной комиссуры, а также височно-теменно-затылочной области правого полушария. Обследуемые длительно не могли найти нужный набор движений, перебирали пальцы, помогали другой рукой. При этом, кроме нужных пальцев, выставлялись и другие. Многие дети с трудом переключались на новую позу, повторяя одно из предыдущих движений, что выявляло инертность движений. Если данные нарушения более проявлялись в правой руке или билатерально, дефицит функции преимущественно локализовался в левой лобной доле. Если данное 109 нарушение более проявлялось при выполнении заданий левой рукой, дефицит функции преимущественно локализовался в правой лобной доле. Последний блок тестов, оценивающий кинестетический праксис, исследовал перенос поз и выполнялся детьми с закрытыми глазами. Врач придавал руке ребёнка определённую позу, а ребёнок должен был воспроизвести её другой рукой. Пальцы правой руки сжаты в кулак, при этом II и III пальцы оставались вытянутыми, данную позу получилось перенести на левую руку 40 наблюдаемым из группы СДВГ (89%), 32 пациентам из группы с РП (74%) и 10 исследованным с РДА (42,5 %). Пальцы правой руки сжаты в кулак, при этом II и V пальцы оставались вытянутыми, данную позу получилось перенести на левую руку 38 детям из группы СДВГ (84%), 33 пациентам с РП (77%) и 9 наблюдаемым из группы РДА (37,5%). Далее следовало повторение тестов левой рукой и с аналогичной задачей наблюдаемые пациенты справились хуже. Пальцы левой руки сжаты в кулак, при этом II и III пальцы оставались вытянутыми, данную позу получилось перенести на правую руку 37 наблюдаемым из группы СДВГ (82%), 33 пациентам из группы с РП (76%) и 10 исследованным с РДА (42,5 %). Пальцы левой руки сжаты в кулак, при этом II и V пальцы оставались вытянутыми, данную позу получилось перенести на правую руку 38 ребятам из группы СДВГ (84%), 31 пациенту с резидуальным поражением (71%) и 8 наблюдаемым из группы РДА (32,5%). В целом, нарушения кинестетического праксиса выявлены у 10 детей (42%) с РДА, 13 пациентов (31%) с РП и у 8 детей (18%) с СДВГ (х 2=4,690, р=0,096). Как правило, нарушение кинестетической основы движения наблюдалось на обоих руках. Нарушение кинестетической основы движений проявлялось в виде невозможности воспроизвести позу, заданную на другой руке. Кроме этого, нарушения кинестетической основы движения сочетались с нарушением зрительно-пространственной организации движений. проявлялось неправильным расположением руки Это в пространстве при исследовании "праксиса позы", воспроизведением позы зеркально (вместо II и 110 III пальцев выставлялись IY и Y). Если сложности проявлялись при переносе позы справа - налево, то нарушение свидетельствовало о дефиците функции левой теменной доли. Если сложности проявлялись при переносе позы слева направо, то нарушение свидетельствовало о дефиците функции правой теменной доли. В ряде случаев выявлялись нарушения межполушарного взаимодействия в виде билатеральных нарушений переноса поз с одной руки на другую, что свидетельствовало о дефицитарности функций срединных отделов и межполушарной комиссуры. В ходе исследования было обнаружено, что в большинстве случаев ошибки выполнения могли быть исправлены при наводящих вопросах, проговаривании инструкции, просьбе сосредоточиться. Однако в ряде наблюдений, чаще у пациентов с РДА коррекции нарушений достичь не удавалось. При определении пространственного праксиса, ребёнок сидит напротив врача. Врач придаёт определённое пространственное положение своей руке, ребёнок должен воспроизвести их той же рукой. Первое задание – «голосование»: рука согнута в локте и поднята вверх. С данным заданием справились все дети из группы СДВГ (100%), 40 пациентов с РП (93%), и 14 из группы РДА (60%). В следующем задании руку предлагалось поднять горизонтально перед грудью, ладонью вниз, это действие выполнили все дети из группы СДВГ (100%), 38 наблюдаемых с РП (88%) и 13 пациентов из группы РДА (55%). Выявлялись нарушения зрительно-пространственной организации движений, проявляющиеся невозможностью пространственного воспроизведения положения руки, нарушением право-левой ориентации, что выявляло дефицитарность функций теменных долей левого и правого полушарий. В следующем задании необходимо было большой палец расположить под подбородком, ладонь сагитально, пальцами вперёд. Данный тест выполнили большинство детей: 44 из группы СДВГ (98%), 40 из группы с РП (93%) и 14 из группы РДА (57,5%). Ладонь горизонтально к подбородку, пальцами к себе смогли повернуть 43 наблюдаемых с СДВГ (96%), 40 111 пациентов из группы с РП (93%) и 12 детей из группы РДА (50%). У части больных обнаруживались затруднения при нахождении заданной части тела или лица, нарушение схемы тела. Нарушение произвольной регуляции движений отмечалось при импульсивном, эхопраксичном воспроизведении заданной пробы, затруднении в поправке своих ошибок, что выявляло дефицитарность функций лобных долей левого и правого полушарий. Ладонь горизонтально от подбородка, пальцами от себя смогли повернуть 43 наблюдаемых с СДВГ (96%), 37 пациентов с РП (87%) и 12 исследуемых из группы РДА (50%). Левой рукой коснуться правого уха смогли 44 пациента из группы СДВГ (98%), 40 из группы с РП (93%) и 11 детей с РДА (47,5%). Правой рукой коснуться левого уха удалось всем наблюдаемым из группы СДВГ (100%), 39 пациентам из группы с РП (91%) и 11 детям с РДА (45%). Нарушение схемы тела проявлялось, когда исследуемый не мог найти заданную часть лица или тела, что выявляло дефицитарность функций преимущественно правой теменной доли. Нарушение пространственного праксиса обнаружены у 13 детей (54%) с РДА, 6 пациентов (13%) с РП и у 2 детей (4%) с СДВГ (х 2=26,455, р=0,000). Отмеченные изменения зрительно-пространственной организации движений у исследуемых могут свидетельствовать о некоторой задержке формирования представлений об асимметрии пространства. Однако у большинства детей ошибки могли быть исправлены при повторении инструкции, наводящих вопросах, улучшении внимания. При выполнении заданий на динамический праксис ребёнку предлагается последовательно придавать своей руке положение кулака, распрямлённой кисти, расположенной «ребром», и ладони, ударяющей по столу плашмя (смена трёх положений кисти), выполнение графических проб и реципрокная координация. Выполнили задание правой рукой 42 пациента с СДВГ (93%), 38 детей из группы с РП (89%) и 10 наблюдаемых с РДА (40%). С данным заданием справились левой рукой 38 наблюдаемых с СДВГ (84%), 34 пациента из группы с РП (78%) и 8 детей с РДА (32,5%). Наблюдались 112 разорванные изолированные друг от друга движения, невозможность плавного перехода от одного движения динамической к организации другому, движений. т.е. имело место нарушение Разорванность выполнении пробы правой рукой и билатерально движений при выявляла дефицитарность лобной доли левого полушария, а изолированность движений в левой руке лобной доли правого полушария у исследуемых. В следующем тесте на выполнение графических проб испытуемому предлагалось рисовать заданный узор правой рукой в течение 20 с, при этом предлагались два варианта узоров. При воспроизведении первого варианта успешно справились с заданием 36 наблюдаемых из группы СДВГ (80%) и 34 из группы с РП (80%), а также 7 пациентов с РДА (30%). При выполнении более сложного узора положительную оценку заработали 39 наблюдаемых из группы СДВГ (87%) и 37 из группы с РП (87%), а также 8 пациентов с РДА (32,5%). При проведении графических проб в ходе исследования динамического праксиса в основном выявлялась невозможность плавного переключения с одной фигуры на другую, т.е. имело место изолированное выполнение отдельных участков графической кривой и многократное обведение одних и тех же элементов узора. Инертность движения выявлялась в виде затруднения в переключении с одного движения на другое, персеверации прежних движений. Затруднения при выполнении теста правой рукой или билатерально выявляли дефицитарность лобных долей левого полушария, а левой рукой - лобных долей правого полушария. Последнее задание, оценивающее динамический праксис, является определение реципрокной координации. Ребёнку предлагалось положить пред собой руки, одна из которых сжата в кулак, а другая распрямлена. Затем он должен одновременно изменить положение обеих кистей, расправляя одну и сжимая другую. С данным заданием справились все дети с СДВГ (100%), большинство наблюдаемых с РП 34 (80%) и 6 пациентов с РДА (25%). Нарушение реципрокной координации движений проявлялось невозможностью одновременного изменения положения обеих рук. При этом 113 у части детей наблюдалось изолированное движение каждой руки, иногда с самого начала имел место переход на содружественное выполнение движений рук. Нарушение неправильного пространственной воспроизведение организации направления движений движений в указывало виде на дефицитарность теменных долей обоих полушарий. Нарушение реципрокной координации проявлялось, когда исследуемый не мог одновременно изменять положение обеих рук, движение каждой руки производил изолированно, что указывало на дефицитарность срединных отделов и межполушарной комиссуры. Иногда отмечалось отставание левой или правой дезавтоматизация движений. Отставание правой руки рук, указывало т.е. на дефицитарность лобных долей левого полушария, а левой руки - лобных долей правого полушария. При игнорировании левой руки и воспроизведение движений только правой рукой, нарушение фиксировалось в теменной доли правого полушария, а также срединных отделах и межполушарной комиссуре. В целом нарушение динамического праксиса выявлены у 18 детей (75%) с РДА, 9 пациентов (22%) с РП и у 9 детей (18%) с СДВГ (х 2=25,731, р=0,000). В ходе исследования отмечено, что количество ошибок нарастало по мере утомления, а введение собственной речи больного оказывало регулирующее значение. Коррекция достигалась также при выполнении проб в медленном темпе. В целом, исследование двигательных функций у больных с РП, СДВГ и РДА в дошкольном возрасте выявило нарушения кинестетической основы, динамической и зрительно-пространственной организации движений. Причем эти нарушения характеризовались полиморфизмом и множественностью проявлений, что свидетельствует о различии в состоянии двигательных функций у детей с различными вариантами ЗРР. Следующая группа тестов позволяла оценить слухо – моторные координации, с этой целью врач стучал по столу, а ребёнку предлагалось определить, сколько раз он стучит или сколько ударов содержится в каждой «пачке». Для оценки ритмов предлагались одиночные «пачки» (II или III), с 114 этим заданием справились 43 пациента из группы СДВГ (96%), 35 наблюдаемых с РП (82%) и 7 детей с РДА (27,5%). С более сложным заданием на оценку ритмов в серии «пачек» (III III или III III III), справились 36 детей из группы СДВГ (82%), 30 наблюдаемых с РП (69%) и 5 пациентов с РДА (22,5%). Негрубые нарушения слухового гнозиса в виде симптомов аритмии были хорошо изучены А.Р. Лурия и сотрудниками, они состоят в том, что больные не могут правильно оценить ритмические структуры, которые предъявляются им на слух, и не могут воспроизвести их. Наиболее часто наблюдалось нарушение слухового восприятия, проявляющееся неспособностью правильно оценить слуховые комплексы, состоящие из серии последовательных звуков. Дети не могли определить количество предъявляемых ударов, сказать, одинаковыми или различными являются два предъявленных друг за другом ритма, что указывало на дефицитарность височных долей. В группе заданий на воспроизведение ритмов по слуховому образцу, врач выстукивал ритмы, а ребёнку предлагалось их определить. При исследовании слухо-моторных координаций, кроме нарушений слухового восприятия обнаружилось нарушение произвольной регуляции движений, т.е. невозможность выполнить ритмы по инструкции при возможности их воспроизведения по образцу. Простые ритмы: II II II воспроизвели 43 ребёнка СДВГ (96%), 33 наблюдаемых с РП (76%) и 8 пациентов с РДА (32,5%), III III III воспроизвели 39 детей из группы СДВГ (87%), 31 пациент с РП (73 %) и 8 наблюдаемых с РДА (35%) и повторно серию II II II воспроизвели 35 наблюдаемых СДВГ (78%), 33 с РП (76%) и 6 пациентов с РДА (25%). Акцентированные ритмы: II III II III II III воспроизвели 36 пациентов из группы СДВГ (82%), 28 наблюдаемых с РП (64%) и 5 детей с РДА (22,5%), III II III II III II воспроизвели 33 наблюдаемых из группы СДВГ (73%), 30 с РП (70%) и 5 детей с РДА (20%). Нарушение слухового восприятия фиксировалось, когда исследуемый неспособен воспроизвести ритмы по заданному образцу, не улавливал структуру ритма, что указывает на 115 дефицитарность височных долей. Инертность движений проявлялась, если ребёнок делал лишние удары при выполнении задания, затруднялся при переходе от одного ритма к другому и персеверировал прежний ритм, давал лишние удары, что указывало на дефицитарность лобной доли левого полушария. Слабость акустических следов выявлялась, когда пациент забывал заданный ритм, терял структуру ритма в ходе его выполнения, что указывало на дефицитарность височных долей. Просчитывание вслух количество ударов, тренировка не всегда помогали правильному выполнению задания в отличие от здоровых детей. В следующем задании на воспроизведение ритмов по инструкции, ребёнку предлагалось выполнять ритмы по речевой инструкции. Стучать «по 2 раза», «по 3 раза» получилось у 44 детей с СДВГ (98%), 37 наблюдаемых с РП (87%) и 5 пациентов с РДА (20%), стучать «по 2 раза сильно» и «по 3 раза слабо» смогли 41 наблюдаемый с СДВГ (91%), 33 пациентов с РП (78%) и 4 с РДА (15%). Нарушение произвольной регуляции движений проявлялось когда, ребёнок не мог выполнить ритмы по инструкции, при возможности их воспроизведения по образцу, что указывало на дефицитарность лобной доли левого полушария. В целом нарушение слухо-моторных координаций выявлены у 20 детей (83%) с РДА, 13 пациентов (31%) с РП и у 12 наблюдаемых (27%) с СДВГ (х2=23,784, р=0,000). По результатам тестов нарушение стереогноза выявлены у 20 детей (83%) с РДА, 18 пациентов (42%) с РП и у 13 наблюдаемых (29%) с СДВГ (х2=19,617, р=0,000). При выполнении следующего теста на определение стереогноза глаза ребёнка закрыты и врач вкладывает предмет в его руку. Ребёнок должен на ощупь узнать его, при этом используются хорошо знакомые предметы по три в каждую руку: расчёска, ключ, булавка. При ощупывании правой рукой правильно определили предмет 36 наблюдаемых с СДВГ (80%), 28 детей с РП (64%) и 5 пациентов с РДА (20%), при выполнении задания левой рукой правильно определили предмет 32 пациента с СДВГ (71%), 25 с РП (58%) 116 и 4 с РДА (15%). Затруднения при выполнении тестов на стереогноз проявлялось в виде неузнавания ощупываемых предметов, что указывало на нарушение сенситивного гнозиса. При неузнавании предмета правой рукой выявлялась дефицитарность теменной доли левого полушария, затруднения при определение предмета в левой руке или билатерально указывало на дефицитарность теменной доли правого полушария. Амнестическая афазия проявлялась, когда исследуемый узнавал ощупываемый предмет, но не мог назвать его, что указывало на дефицитарность височной доли левого полушария. Тактильная аномия проявлялась, когда ребёнок не мог назвать предмет ощупываемый левой рукой, что указывало на дефицитарность срединных отделов и межполушарной комиссуры. При выполнении заданий на зрительный гнозис, ребёнку предлагались различные предметные изображения, которые он должен был узнать (несколько изображений на одном листе). Реалистические изображения узнали 34 пациента с СДВГ (76%), 27 пациентов с РП (62%) и 6 детей с РДА (25%), схематические изображения определили 28 наблюдаемых с СДВГ (62%), 26 детей с РП (60%) и 4 пациента с РДА (17,5%), а наполненные изображения узнали 25 детей с СДВГ (56%), 19 человек с РП (44%) и 3 наблюдаемых с РДА (12,5%). Нарушение зрительного восприятия выявлялось когда наблюдаемый не узнавал изображения, что указывало на дефицитарность затылочных долей, срединных отделов и межполушарной комиссуры. Амнестическая афазия выявлялась при невозможности назвать изображение и забывчивости названии предметов, что указывало на дефицитарность височной доли левого полушария. Односторонняя пространственная агнозия фиксировалась, когда ребёнок не называл и не указывал объекты, расположенные слева, игнорировал левую сторону, что указывало на дефицитарность височной, теменной и затылочной долей правого полушария, а также срединных отделов и межполушарной комиссуры. Зеркальность восприятия проявлялась когда, исследуемый называл предметы в обратной последовательности, справа – налево, что указывало на 117 дефицитарность теменных долей, а также срединных отделов и межполушарной комиссуры. Далее ребёнку предъявлялась сюжетная картинка и предлагалось рассказать, что на ней изображено. Грамотно составили рассказ по картинке 37 наблюдаемых с СДВГ (82%), 29 детей с РП (67%) и 7 пациентов с РДА (30%). Наибольшее количество ошибок наблюдалось при интерпретации сюжетной картинки. Фрагментарность восприятия фиксировалась при невозможности воспринять всю изображённую ситуацию, пускании фрагментов, элементов, что указывало на дефицитарность теменных и затылочных долей. Дети при составлении рассказа по картинке давали импульсивные ответы, называли объект по отдельной детали, не стремились к коррекции указанных ошибок. Оценка картинки при этом составлялась по случайным признакам, а детальный анализ ситуации заменялся импульсивным ответом. Инактивность восприятия проявлялась, когда исследуемый давал импульсивные оценки, называл объект по отдельной детали, не стремился к коррекции указанных ошибок, что указывало на дефицитарность лобных долей. Нарушение лицевого гнозиса проявлялось при невозможности определись пол и возраст персонажей на сюжетной картинке, что указывало на дефицитарность височной, теменной и затылочной долей правого полушария. Нарушение мышления выявлялось при непонимании ребёнком смысла картинки, что указывало на зрительного проекционных дефицитарность восприятия зон лобных долей. свидетельствует зрительного анализатора. о Отсутствие нарушений сохранности первичных Обнаруженные в ходе нейропсихологического обследования нарушения зрительного гнозиса, как правило, носили вторичный характер. В целом нарушения зрительного гнозиса отмечены у 21 пациента (87,5%) с РДА, 24 детей (56%) с РП и у 20 наблюдаемых (44%) с СДВГ (х2=12,055, р=0,002). Следующий блок тестов оценивал функции речи. Нарушения речи были обнаружены у всех пациентов, включённых в исследование. С целью оценки сенсорной функции речи ребёнка просили показать называемый объект 118 (используются те же картинки, что при исследовании зрительного гнозиса), при этом непонимание инструкций, невозможность показать называемый объект указывало на наличие сенсорной афазии и нарушения в височной доли левого полушария. С данным заданием справились 28 пациентов с СДВГ (62%), 21 человек с РП (49%) и 5 детей с РДА (20%). Моторную функцию речи оценивали с помощью нескольких проб. Пациента просили повторить звуки: «у, б, л, н, д, т», слоги: «ба-па», «да–та», «би-ба-бо» и слова: «дочка, точка, кадр, кораблекрушение». Повторение звуков выполнили 42 пациента с СДВГ (93%), 35 детей с РП (82%) и 21 наблюдаемый с РДА (87,5%), повторение слогов: 36 наблюдаемых с СДВГ (80%), 29 с резидуальным поражением (67%) и 7 с РДА (27,5%), а воспроизведение слов удалось 37 детям с СДВГ (82%), 31 ребёнку с РП (71%) и 11 пациентам с РДА (47,5%). Если исследуемый не дифференцировал близкие фонемы (б-п, г-к, т-д и др.) предполагалось наличие сенсорной афазии и нарушения в височной доли левого полушария. Наличие кинестетической афазии выявлялось затруднением в произнесении отдельных слов, поиске нужных артикуляций, замене близких по произношению звуков (л-н-д, б-м и др), что указывало на дефицитарность теменной доли левого полушария. Таким образом, у обследованной группы детей нарушения затрагивали как моторные, так и сенсорные функции речи. С целью определения номинативной функций речи, ребёнка просили повторить фразу: «В саду за высоким забором росли яблони». С данным заданием справились 37 наблюдаемых с СДВГ (82%), 28 детей с РП (64%) и 11 пациентов с РДА (45%). Кинетическая афазия фиксировалась, когда наблюдаемый не мог переключиться с одной артикуляции на другую, застревал на отдельных звуках, персеверировал звуки, что указывало на дефицитарность лобной доли левого полушария. Если ребёнок не понимал грамматических конструкций, неправильно употреблял падежи и предлоги, констатировалось нарушение грамматического строя речи, дефицитарности теменной доли левого полушария. свидетельствовавшего о 119 Следующий раздел тестирования определял функции слухо-речевой памяти посредством проверки запоминания двух групп по три слова, запоминания пяти слов, воспроизведения слов после интерференции и повторения рассказа. Ребёнку предлагалось повторить слова: холод, цветок, клетка. После этого предъявляелась вторая группа слов: слон, вода, пол. Затем спрашивали: «Какая была первая группа слов?», а после этого: «Какая была вторая группа слов?». При невозможности воспроизведения процедура повторялась (но не более 5 раз). Успешно справились с заданием 21 пациент с СДВГ (47%), 16 наблюдаемых с РП (38%) и 9 пациентов с РДА (37,5%). При невозможности воспроизведения серий пяти из пяти слов после предъявлений констатировалось сужение объема памяти. Большинство обследованных постепенно заучивали предъявления слова и повторные обеспечивали полное воспроизведение, т.е. имела место замедленность запоминания. Часть пациентов не могли запомнить заданную последовательность слов, переставляли их даже после пяти предъявлений. Если наблюдаемый не мог удержать в памяти серию из трёх слов, искажал слова, предполагалось наличие акустико – мнестической афазии, что указывало на дефицитарность височной доли левого полушария. Тормозимость следов и недостаточность функций лобной, височной и теменной областей левого полушария предполагались, когда ребёнок не мог припомнить слова одной группы после воспроизведения другой, при замене и потери слов. Преимущественно у наблюдаемых с РДА обнаружилась инертность речевых следов, что проявлялось стереотипным повторением одних и тех же слов, эхолалией, что указывало на дефицитарность лобной доли левого полушария. Нарушение избирательности мнестической деятельности проявлялось, в виде соскальзывания на побочные ассоциации, употребления новых слов, что свидетельствует о дефицитарности лобных долей обоих полушарий и наблюдалось преимущественно у пациентов с резидуальным поражением. Запоминания пяти слов проверялось следующим тестом: ребёнку предъявляли слова: дом, кот, лес, ночь, звон, которые он должен был 120 воспроизвести в заданном порядке (последнее обстоятельство подчёркивалось). При неудаче процедура повторялась (но не более пяти раз). Повторение слов выполнили 17 пациентов с СДВГ (38%), 11 детей с РП (27%) и 6 человек с РДА (25%). Сужение объёма памяти констатировалось, при затруднении в воспроизведении пяти слов, когда повторные предъявления не улучшали результатов, что указывало на дефицитарность височной доли левого полушария. Замедленность запоминания проявлялось в постепенном заучивании слова, при этом повторные проявления обеспечивали полное воспроизведение и свидетельствовало о недостаточность функций лобной, височной и теменной областей правого полушария. Когда наблюдаемый не мог запомнить заданную констатировалось последовательность нарушение порядка стимулов, элементов, переставлял что слова, указывало на недостаточность функций лобной, височной и теменной долей правого полушария. Для воспроизведения слов после интерференции ребёнка просили припомнить две группы слов, а затем – опять пять слов, которые он только что воспроизвёл. При выполнении воспроизведения положительную оценку заработали 14 наблюдаемых из группы СДВГ (31%) и 9 пациентов из группы с РП (22%), а также 4 ребёнка с РДА (15%). После интерференции большинство обследованных воспроизводили меньшее количество слов по сравнению с непосредственным воспроизведением, что указывало на тормозимость следов и свидетельствовало о дефицитарности функций лобной, височной и теменной долей левого полушария. Заключительное задание для проверки слухо-речевой памяти заключалось в повторении рассказа. Ребёнку предъявляли короткий рассказ, затем просили передать его содержание (например, рассказ Л. Н. Толстого «Курица и золотые яица»). Повторить рассказ смогли 35 наблюдаемых из группы СДВГ (78%) и 29 детей из группы с РП (67%), а также 8 пациентов из группы РДА (32,5%). Когда наблюдаемый не мог удержать текст рассказа и терял фрагменты, констатировалось сужение объёма памяти и недостаточность 121 функции височной доли левого полушария. Нарушение мышления выявлялось в виде затруднения понимания смысла рассказа при удовлетворительной передачи содержания, что указывало на дефицитарность лобных долей обоих полушарий. В целом при исследовании слухо-речевой памяти нарушения выявлены у 20 детей (83%) с РДА, 34 пациента (78%) с РП и у 31 наблюдаемого (69%) с СДВГ (х2=2,170, р=0,338). В большинстве наблюдений выявилось сужение объема памяти, замедленность запоминания, тормозимость следов и инертность речевых следов, нарушение порядка запоминаемых слов, а также нарушения мышления. Наблюдалось тормозимость следов снижение посторонними объема запоминания, раздражителями, повышенная замедленность запоминания. При этом хороший компенсирующий эффект у детей с СДВГ давало усиление мотивации или организация материала, что свидетельствует о сохранности у данной группы пациентов корковых функций. Кроме этого, для этой категории больных характерным также было нарушение внимания по модально-неспецифическому типу. Больные рассеяны, истощаемы, не могут длительно сосредоточиться, исправить. но при указании на ошибку стараются ее Усиление мотивации, одобрение в этом случае также давали хороший компенсирующий эффект. Заключительная группа тестов связана с рисованием. При выполнении самостоятельного рисунка ребёнку предлагалось нарисовать домик, человечка. Успешно справились с заданием 39 детей с СДВГ (87%), 31 наблюдаемый с РП (73%) и 8 пациентов с РДА (32,5%). Нарушение конструктивной деятельности проявлялось, при воспроизведении затруднении существенных в выполнении элементов простого объекта, что рисунка, не указывало на недостаточность функций височной и теменной областей правого полушария. Нарушение пространственного восприятия констатировалось, когда ребёнок не мог воспроизвести пространственное расположение элементов, соотношения целого и частей, что указывало на дефицитарность теменных долей обоих полушарий. 122 Для срисовывания с образца ребёнку предлагалось срисовать домик (образец прилагался). Выполнили задание правой рукой 41 наблюдаемый с СДВГ (91%), 35 детей с РП (82%) и 10 пациентов с РДА (42,5%), выполнили задание левой рукой 25 пациентов с СДВГ (56%), 19 наблюдаемых с РП (44%) и 9 детей с РДА (37,5%). У большинства наблюдаемых зафиксировано нарушение конструктивной деятельности, проявляющееся невозможностью выполнения простого рисунка и невозможностью воспроизведения существенных элементов объекта. У части детей наблюдалось многократное обведение одних и тех же элементов рисунка, затруднения при переключении с одного движения на другое. Односторонняя пространственная агнозия фиксировалась в случае расположения рисунка в правой половине листа и упускании деталей слева, искажении левых фрагментов, что указывало на недостаточность функций височной и затылочной долей правого полушария, а также срединных отделов и межполушарной комиссуры. Инертность движений фиксировалась при затруднении в переключении с одного движения на другое, когда ребёнок многократно обводил одни и те же элементы, что указывало на дефицитарность лобной доли левого полушария. В целом нарушения рисования выявлены у 16 детей (67,5%) с РДА, 24 пациентов (56%) с РП и у 20 наблюдаемых (44%) с СДВГ (х2=3,249, р=0,197). В ходе нейропсихологического исследования детей с ЗРР были выявлены различия в состоянии высших мозговых функций у трёх групп обследуемых (табл. 12). Изучение нейропсихологических показателей позволило получить более четкие представления о выраженности нарушений высших мозговых функций у детей каждой группы. Наблюдаемые из группы СДВГ более успешно справились с выполнением нейропсихологического обследования. У детей с СДВГ, кроме расстройств речи, выявлялись нарушения слухо-речевой памяти (69%, 31 из 45 чел), зрительного гнозиса (44%, 20 из 45 чел), навыков рисования (44%, 20 из 45 чел). При прохождении тестов наименьшие затруднения вызывали задания 123 на исследование пространственного, кинестетического и динамического праксиса, а также тесты на слухо-моторную координацию и стереогноз. В нейропсихологических исследованиях были зафиксированы нарушения внимания, восприятия, моторного контроля, речи. Отмечались трудности при переключении с одной программы на другую, упрощение или расширение программы, нарушение последовательности элементов; в графической пробе – персеверации. Выявлялись трудности программирования, регуляции и контроля в виде импульсивных ответов, недостаточной ориентировки в условиях задачи. Однако эта недостаточность отчасти преодолевалась при специальной организации материала, введении игровой деятельности, усилении мотивации. Таким образом, при нейропсихологическом обследовании на первое место выступали нарушения программирования, контроля и произвольной регуляции деятельности, которые связываются с дисфункцией премоторных и префронтальных отделов мозга, а также признаки функциональной недостаточности других кортикальных зон мозга. У пациентов с ЗРР на фоне резидуального поражения головного мозга, кроме речевых нарушений, выявлялись нарушения слухо-речевой памяти (78%, 34 из 43 чел), зрительного гнозиса (56%, 24 из 43 чел), навыков рисования (56%, 24 из 43 чел), нарушение пространственного гнозиса (42%, 18 из 43 чел). Тесты на кинестетический, динамический и пространственный праксис, слухомоторную координацию пациенты выполняли более успешно, нарушения регистрировались не более, чем в трети случаев наблюдений. Колебания произвольного внимания наблюдались при исследовании многих функций. Быстро наступающее утомление в ходе обследования приводило к снижению результатов выполнения проб. При этом имело место компенсация дефектов при специальной организации деятельности: усилении внимания, уменьшение объёма задания, повышении мотивации и введении игровой деятельности, усилении речевой регуляции. Описанные нарушения высших мозговых функций, по-видимому, обусловлены снижением коркового тонуса вследствие 124 недостаточности активирующих влияний, осуществляемых глубинными неспецифическими образованиями мозга. Специфика нарушений, обусловленных резидуальным повреждением мозга, связана с тем, что они могут не проявляться в момент повреждения нервной системы, имевшего место на ранних стадиях её созревания, а возникают на более поздних этапах развития, когда повреждённые отделы в соответствии со своей специализацией должны вступить в стадию активного фукционирования. В детском возрасте возможности компенсации поздно формирующихся функций (например, речевой), в отличии от рано формируюшихся (например, перцептивной), высоки. Это связано с разными сроками специализации мозговых зон, обеспечивающих эти функции. Пластичность мозга, обеспечивающая такие перестройки, возможна только до определённого времени (примерно до 7 лет) (Kurthen M,, et al., 1992) [162]. Ряд авторов (Микадзе Ю. В. 2008, Симерницкая Э. Г. 1985) [108] предполагают, что большие возможности компенсации речевых расстройств в детском возрасте обусловлены двумя факторами. Первый из них – невысокая степень дифференциации мозговых зон, когда специализация рядом расположенных объектов невелика, и они выполняют сходные функции. Это позволяет им взять на себя роль повреждённого участка. Второй – участие симметричных, правополушарных мозговых зон в речевой системе, которые могут взять на себя при определённых условиях несвойственную им функцию. При ограниченном мозговом повреждении может происходить перемещёние речевых функций, анатомически связанных с этим очагом, в противоположное полушарие, а не в соседние зоны (Kurthen M,, et al., 1992) [162]. Из трёх наблюдаемых групп наибольшие затруднения при нейропсихологическом исследовании отмечались у детей с РДА. Относительно благоприятно наблюдаемые справились с заданиями на определение кинестетического праксиса. Более половины наблюдаемых не справились с заданиями на определение пространственного и динамического праксиса, 125 навыков рисования и речи. Максимальные трудности вызывали тесты на определение зрительного гнозиса, стереогноза, а также слухо-моторных координаций, слухо-речевой памяти. В исследовании было показано, что у детей с аутистическими расстройствами имели место нарушения зрительного восприятия при сохранности слухоречевой памяти, нарушения реципрокной координации рук, а также билатеральные ошибки при выполнении проб на праксис позы в сочетании с отсутствием нарушений динамического праксиса. Схожие результаты описаны в более ранних исследованиях детей с различными вариантами аутистических расстройств (Моховикова А. Н., 2006) [88]. Такие симптомы указывают кортикальных на отделов взаимодействий, функциональную мозга, недостаточность несформированность невыраженную различных межполушарных специализацию полушарий, заинтересованность глубинных стволовых структур. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что более выраженные отклонения при нейропсихологическом обследовании наблюдаются у пациентов с РДА, более легкие нарушения фиксировались в группе детей с резидуальным поражением головного мозга и наименьшие отклонения отмечались у детей с СДВГ. Результаты нейропсихологического обследования указывают на дефицитарность различных отделов головного мозга (табл. 13). Анализируя полученные данные, можно выявить особенности нарушений ВМФ у детей в зависимости от клинического варианта ЗРР (рис.5). У детей с СДВГ регистрировалась преимущественно кортикальная дисфункция, что проявлялось нарушениями по типу височно-затылочного синдрома, лобного синдрома, а также их сочетаниями. Относительная сохранность компенсации функций указывала, что выявленные расстройства имеют функциональный характер. 126 Таблица 13 Частота встречаемости локальной функциональной недостаточности отделов коры больших полушарий и срединных структур у детей с ЗРР Доли Полушарие СДВГ РП РДА n=45 n=43 n=24 Х2 p абс % абс % абс % Левое 8 18 12 27 14 58 12,375 0,002 Правое 8 18 10 24 15 62,5 14,837 0,000 Левое 7 16 12 27 15 62,5 16,514 0,000 Правое 9 20 12 29 15 62,5 13,536 0,001 Левое 13 29 17 40 19 77.5 16,582 0,000 Правое 10 22 13 31 18 75 20,010 0,000 Левое 9,5 21 15 36 17 72,5 15,985 0,000 Правое 13 29 18 42 16 70 9,172 0,010* Срединные структуры 12 27 12 27 14 58 8,131 0,017* Теменная Лобная Височная Затылочная Примечание: р*< 0,05 У детей с нейропсихологические резидуальным нарушения поражением были более головного мозга выраженными и характеризовались сочетанием кортикальной дисфункции по типу теменновисочно-затылочного синдрома с дисфункцией глубинных неспецифических образований мозга, т. е. имела место кортикально-стволовая дисфункция. У этих пациентов отмечалось снижение уровня активности, нарушение нейродинамики по типу патологической инертности нервных процессов, колебания внимания, быстрая утомляемость. У детей с РДА нейропсихологические нарушения характеризовались диффузной кортикальной и стволовой дисфункцией. В ряде случаев компенсация выявляемых нарушений была незначительной. Недостаточность отдельных высших мозговых функций не всегда поддавалась коррекции при организации материала, введении игровой деятельности, усилении мотивации. 127 Рис. 5. Схема патогенеза ЗРР по типу ОНР. Таким образом, проведенное клинико-нейропсихологическое исследование позволило обнаружить различия в состоянии высших мозговых функций у больных с различными вариантами ЗРР. Формирование задержки речевого развития при каждом клиническом варианте различно. При СДВГ задержка речевого развития, вероятно, является следствием дисфункции (функциональной незрелости) корковых зон мозга, участвующих в речи. По мере роста и развития ребёнка, с учётом высокой пластичности мозга и при условии адекватной формирование мозга нейрореабилитации с новыми происходит созревание функциональными или нейронными взаимоотношениями, что клинически проявляется соответствием показателей психоречевого развития возрастной норме. При задержке речевого развития на фоне резидуального поражения головного мозга, кроме дисфункции / незрелости корковых зон мозга, отмечается заинтересованность стволовых структур, что приводит к более тяжёлым речевым расстройствам по типу 128 общего недоразвития речи. В случае РДА имеет место диффузная дезорганизация деятельности мозга, что отражается в тяжёлых речевых и социально-поведенческих расстройствах. Основной причиной, побуждающей проводить нейропсихологическое исследование детей с ЗРР, является то, что дети с отклонениями в психическом развитии часто относятся к числу неуспевающих учеников в школе. Это ставит вопрос о возможных причинах школьной неуспеваемости и способах её коррекции. Особенно актуален данный вопрос в отношении детей младшего школьного возраста, когда результаты коррекционной работы могут быть высокими. Данные нейропсихологического исследования свидетельствуют, что больные с задержкой речевого развития на фоне различной коморбидной патологии нуждаются в различных подходах нейрореабилитации. 129 Глава 5. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ЗАДЕЖКИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ В реабилитации детей с ЗРР по типу ОНР следует соблюдать принцип комплексности. Для эффективного воздействия необходима логопедическая, психолого-педагогическая, нейропсихологическая реабилитация, а при необходимости и медикаментозная терапия. Изучение вклада медикаментозной терапии на фоне психолого-педагогической коррекции было проведено в параллельных группах. В каждой из трёх изучаемых групп выделялись две подгруппы с целью оценки эффективности медикаментозной терапии: основная и сравнения. Подгруппы статистически не различались по изучаемым клиниконейрофизиологическим показателям. В 1 группе, детей с ЗРР на фоне СДВГ (n=45), пациенты основной подгруппы (n=23) получали препарат кортексин в дозе 10 mg внутримышечно, 1 раз в сутки, в течение 10 дней; пациенты подгруппы сравнения (n=22) получали препарат атомоксетин (страттера) в дозировке 1,2 мг/кг/сут. в течение 3 месяцев. В международных стандартах при лечении СДВГ рекомендован препарат атомоксетин, являющийся высокоспецифичным ингибитором обратного захвата норадреналина. Во 2 группе, детей с резидуальным поражением головного мозга (n=45), пациенты основной подгруппы (n=23) получали препарат кортексин в дозе 10 mg внутримышечно утром, 1 раз в сутки, в течение 10 дней; пациенты подгруппы сравнения (n=22) получали препарат пирацетам в дозировке 40 мг/кг/сут внутрь, в два приема, в течение 1-го месяца. Пирацетам является основным представителем группы ноотропных препаратов широкого спектра действия в отечественной неврологии. В педиатрической практике препарат имеет широкий спектр назначений, в том числе и при резидуальной патологии головного мозга. 130 В 3 группе, детей с ЗРР на фоне РДА (n=40), пациенты основной подгруппы (n=20) получали препарат кортексин в дозе 10 mg внутримышечно, 1 раз в сутки, в течение 10 дней; пациенты подгруппы сравнения (n=20) препарат рисперидон (рисполепт) по назначению психиатра в возрастных дозировках. Рисперидон (рисполепт) оказывает нейролептическое и антипсихотическое действие и является препаратом первой линии выбора при РДА. 1.1. Анализ динамики речевого развития у обследуемых групп детей после лечения Исследование уровня речевого развития проведено всем наблюдаемым пациентам через 3 месяца от начала медикаментозной терапии (таблица 14). Таблица 14 Коэффициенты речевого развития в динамике до и после лечения. Группы Коэффициенты речевого развития в баллах, пациентов Ме [25; 75 квартили] Данные Статистика Z Данные Статистика р Z р СДВГ Основная подгруппа, n=23 До лечения 34 [28; 38] 4,205 0,000* 34 [30; 38] После лечения 50* [45; 55] 44* [41; 45] РП Основная подгруппа, n=23 Подгруппа сравнения, n=22 До лечения 32 [25; 35] После лечения 44* [36; 55] РДА Основная подгруппа, n=20 До лечения 17 [10; 31] После лечения 20 [17; 29] 3,636 0,000* Подгруппа сравнения, n=22 3,913 0,000* 32 [25; 35] 0,639 0,522 32 [28; 36] Подгруппа сравнения, n=20 17 [10; 31] 1,789 0,074 24 [11; 32] Примечание: Z–здесь и далее – критерий Вилкоксона, р*< 0,05 2,769 0,005* 131 Результаты тестирования пациентов из группы СДВГ через 3 месяца от начала медикаментозной терапии представлены в таблице 15. Таблица 15 Результаты тестирования речевого развития до и после лечения группы пациентов с СДВГ. Количество пациентов, успешно выполнивших пробу Речевые Основная подгруппа Подгруппа сравнения n=23 n=22 тесты До После лечения лечения абс % абс До После лечения лечения p абс % абс % Z p 1 20 87 23 100 1,604 0,109 20 91 22 100 0,00 - 2 15 65 19 83 1,690 0,091 20 91 22 100 0,00 - 3 15 65 22 96 2,366 0,018* 18 82 21 96 0,913 0,361 4 16 70 19 83 1,826 0,068 15 68 21 96 2,366 0,018* 5 0 0 2 9 0,00 - 1 5 1 5 0,00 - 6 2 9 17 74 3,179 0,015* 3 14 4 18 0,00 - 7 2 9 5 22 1,604 0,109 0 0 1 5 0,00 - 8 0 0 0 0 0,00 - 1 5 1 5 0,00 - 9 0 0 9 39 2,521 0,012* 0 0 6 27 2,201 0,028* 10 6 26 8 35 0,00 - 0 0 3 14 1,604 0,109 11 1 4 1 4 0,00 - 0 0 0 0 0,00 - 12 0 0 1 4 0,00 - 0 0 0 0 0,00 - % Статистика Z Статистика Примечание: р*< 0,05 Достоверно значимая положительная динамика в речевом статусе пациентов с СДВГ определилась в двух подгруппах сравнения: у детей подгруппы сравнения, получавших препарат атомоксетин (страттера) (44 [41; 45]), и детей основной подгруппы, получавших препарат кортексин (50 [45; 55]), однако лучшие результаты наблюдались в последнем случае (таблица 14). 132 В группе детей с СДВГ, получавших препарат кортексин (основная подгруппа), достоверно значимые положительные различия выявлены в тестах на составление предложения по одному данному слову (74%, 17 из 23 чел), при открытии и исправлении грамматических ошибок посредством переконструирования предложения (39%, 9 из 23 чел), что показывает способность к грамматической правильности. В группе детей, получавших препарат атомоксетин (страттера) (подгруппа сравнения), достоверно значимые различия выявлены в задании на подбор и активное употребление имён существительных (100%, 22 чел), что выявляет хорошие ассоциативные возможности в дополнении слова в предложении; в тесте на подбор и активное употребление прилагательных (96%, 21 из 22 чел), а также в тесте на открытие и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения (27%, 6 из 22 чел), что также показывает способность к грамматической правильности. В данных тестах оценивался словарный запас, лексическая и грамматическая правильность высказывания. При анализе выполнения других речевых тестов в динамике после лечения достоверно значимых различий в сравниваемых группах детей с СДВГ не установлено. Статистически значимые изменения коэффициента речевого развития до и после лечения выявлены в группе детей с резидуальным поражением головного мозга, получавших препарат кортексин (основная подгруппа) (44 [36; 55]), после терапии препаратом пирацетам (подгруппа сравнения) различие не было статистически значимым (таблица 16). Достоверно значимые различия до и после лечения зафиксированы в основной подгруппе пациентов с резидуальным поражением головного мозга при выполнении следующих речевых тестов: тест подбора и активного употребления имён существительных (96%, 22 из 23 чел), что выявляет хорошую способность к ассоциативному дополнению слова в предложении; тест на составление предложений по одному данному слову (57%, 13 из 23 чел), положительная динамика при выполнении данного теста свидетельствует об улучшении формирования экспрессивной 133 речи и, главным образом, коммуникативной функции речи и ликвидации задержки в формировании внутренней речи. Результаты тестирования детей с резидуальным поражением головного мозга через три месяца от начала медикаментозной терапии представлены в таблице 16. Таблица 16 Результаты тестирования речевого развития до и после лечения группы пациентов с резидуальным поражением головного мозга. Количество пациентов, успешно выполнивших пробу Речевые Основная подгруппа Подгруппа сравнения n=23 n=22 тесты До После лечения лечения абс % абс % 1 18 78 23 2 15 65 3 14 4 Статистика До После Статистика лечения лечения абс % абс % Z p 100 2,023 0,043* 18 82 19 86 0,00 - 22 96 2,073 0,038* 16 73 18 81 0,00 - 61 17 74 0,800 0,424 16 73 14 31 0,00 - 9 39 11 48 0,00 - 13 59 16 73 1,604 0,109 5 2 9 4 17 0,00 - 1 5 1 5 0,00 - 6 5 22 13 57 2,521 0,012* 1 5 1 5 0,00 - 7 0 0 5 11 2,023 0,043* 4 18 4 18 0,00 - 8 0 0 1 4 0,00 0 0 0 0 0,00 - 9 2 9 6 26 1,468 0,142 1 5 1 5 0,00 - 10 1 4 4 17 1,604 0,109 1 5 3 14 0,00 - 11 1 4 2 9 0,00 - 0 0 0 0 0,00 - 12 0 0 1 4 0,00 - 1 5 2 9 0,00 - Z p - Примечание: р*< 0,05 Наименьшую динамику при проведении повторного тестирования через три месяца от начала медикаментозной терапии показали дети с ранним 134 детским аутизмом, полученные результаты представлены в таблице 17. Попрежнему пациенты неправильно использовали местоимения и глагольные формы, демонстрировали бедность словарного запаса, нарушение тембра голоса, эхолалии и сниженную речевую спонтанность. Таблица 17 Результаты тестирования речевого развития до и после лечения группы пациентов с ранним детским аутизмом. Количество пациентов, успешно выполнивших пробу Речевые Основная подгруппа Подгруппа сравнения n=20 n=20 тесты До После лечения лечения абс % абс % 1 16 80 18 2 4 20 3 4 4 Статистика До После лечения лечения абс % абс 90 0,734 0,463 14 70 20 100 2,201 0,028* 5 25 0,00 - 3 15 11 55 2,039 0,041* 20 5 25 0,00 - 5 25 15 75 2,198 0,028* 7 35 8 40 0,00 - 3 15 3 15 0,00 - 5 0 0 1 5 0,00 - 0 0 0 0 0,00 - 6 2 10 2 10 0,00 - 0 0 0 0 0,00 - 7 1 5 3 15 0,00 - 1 5 1 5 0,00 - 8 0 0 1 5 0,00 - 0 0 1 5 0,00 - 9 0 0 0 0 0,00 - 0 0 1 5 0,00 - 10 2 10 4 20 0,00 - 1 5 0 0 0,00 - 11 0 0 1 5 0,00 - 0 0 1 5 0,00 - 12 0 0 0 0 0,00 - 0 0 0 0 0,00 - Z p % Статистика Z p Примечание: р*< 0,05 Проведённый анализ показал достоверно значимую положительную динамику после медикаментозной терапии препаратом рисперидон (рисполепт) в подгруппе сравнения и отсутствие различий до и после терапии препаратом 135 кортексин в основной подгруппе, что указывает на иные механизмы формирования речевого дефицита. Анализируя выполнения отдельных тестов, следует заметить положительную динамику у детей основной подгруппы с РДА после лечения препаратом рисперидон при выполнении заданий на ассоциативное дополнение слова в предложении: подбор и активное употребление глаголов (75%, 15 из 20 чел), и имён существительных (55%, 11 из 20 чел), а также теста на словесные ассоциации к определённому слову (100%, 20 чел). Относительно хорошие результаты в выполнении данной группы тестов показывают, удовлетворительный что словарный у исследуемых запас, пациентов механическая имеется память. Ряд представленных тестов пациенты не смогли выполнить ни до начала терапии, ни спустя три месяца, что свидетельствует о наличии серьёзного нарушения психического развития. Таким образом, достоверно значимые улучшения речевого развития регистрировались в динамике у пациентов с СДВГ и резидуальным поражением головного мозга после проведённой медикаментозной реабилитации препаратом кортексин, у пациентов с СДВГ после терапии препаратом атомоксетин, а также у детей с РДА после терапии препаратом рисперидон, что свидетельствует о различных механизмах формирования речевого расстройства при СДВГ и резидуальном поражении головного мозга, с одной стороны, и раннего детского аутизма - с другой, а так же о необходимости альтернативной терапии. 5.2. Анализ динамики социально – коммуникативных навыков у обследуемых групп детей после лечения Нами были изучены особенности динамики социально – коммуникативных навыков у детей дошкольного возраста с задержкой речевого развития спустя 3 месяца от начала медикаментозной терапии. Динамика состояния объективизировалась на основании повторного тестирования по 136 методике Локтевой Е.В. (2007) [82] и изменения в процессе наблюдения за детьми ряда показателей: активности вступления во взаимодействие как со взрослым, так и со сверстниками, характера речевых высказываний и речевой активности, особенности объектов внимания и длительности взаимодействия. В заключение присваивался уровень социально – коммуникативных навыков. Полученные результаты оценки социально – коммуникативных навыков у детей с задержкой речевого развития из группы СДВГ в динамике до и после лечения представлены в таблице 18. Таблица 18 Уровни социально – коммуникативных навыков у детей из группы СДВГ с расстройством речевого развития в динамике (до и после лечения). Уровень Основная подгруппа Подгруппа сравнения социально – n=23 n=22 коммуника- До После Статистика До После тивных лечения лечения навыков абс % абс % Z 1 уровень 0 0 0 0 3 13 16 18 78 2 9 Статистика лечения лечения p абс % абс % Z p 0,00 - 0 0 0 0 0,00 - 70 2,769 0,006* 6 27 12 55 1,412 0,158 7 30 2,691 0,007* 16 73 10 45 1,890 0,059 0 0 0,00 - 0 0 0 0 0,00 - Высокий 2 уровень Средний 3 уровень Низкий 4 уровень Очень низкий Примечание: р*< 0,05 Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод о наличии статистически достоверных положительных изменениях в обеих подгруппах пациентов с СДВГ — в основной подгруппе детей, получавших препарат кортексин, и в подгруппе сравнения, получавших препарат атомоксетин. Достоверно значимые различия определялись по показателям среднего и 137 низкого уровня оценки социально — коммуникативных навыков. Высокого уровня навыков достиг лишь один ребёнок, получавший препарат атомоксетин. Очень низкий уровень социально – коммуникативных навыков после медикаментозной терапии не регистрировался ни у одного наблюдаемого из группы СДВГ. Результаты оценки социально – коммуникативных навыков в динамике у детей с резидуальным поражением головного мозга представлены в таблице 19. Таблица 19 Уровни социально – коммуникативных навыков у детей с резидуальным поражением головного мозга в динамике (до и после лечения). Уровень Основная подгруппа Подгруппа сравнения социально – n=23 n=22 коммуника- До После Статистика До После тивных лечения лечения навыков абс % абс % Z 1 уровень 0 0 0 0 1 4 12 13 57 9 39 Статистика лечения лечения p абс % абс % Z p 0,00 - 0 0 0 0 0,00 - 52 2,691 0,007* 1 5 1 5 0,00 - 11 48 0,00 1,000 17 77 17 77 0,00 - 0 0 2,666 0,008* 4 18 4 18 0,00 - Высокий 2 уровень Средний 3 уровень Низкий 4 уровень Очень низкий Примечание: р*< 0,05 Статистически достоверная положительная динамика по уровню социально — коммуникативных навыков определялась в основной подгруппе пациентов с РП, получавших препарат кортексин, и не выявлена в подгруппе пациентов, получавших препарат пирацетам. В подгруппе, получавшей препарат кортексин, после медикаментозной терапии очень низкий уровень 138 социально – коммуникативных навыков не определялся ни у одного ребёнка. Низкий уровень регистрировался у 48% (11 из 23 чел) наблюдаемых, средний — в 52% (12 из 23 чел) случаев. Высокий уровень социально – коммуникативных навыков у детей с ЗРР на фоне РП в динамике не определился ни у одного наблюдаемого. Полученные результаты оценки социально – коммуникативных навыков у детей с задержкой речевого развития на фоне раннего детского аутизма в динамике до и после лечения представлены в таблице 20. Таблица 20. Уровни социально – коммуникативных навыков у детей с задержкой речевого развития на фоне раннего детского аутизма в динамике (до и после лечения). Уровень Основная подгруппа Подгруппа сравнения социально – n=20 n=20 коммуника- До После Статистика До После тивных лечения лечения навыков абс % абс % Z 1 уровень 0 0 0 0 0 0 2 5 25 15 75 Статистика лечения лечения p абс % абс % Z p 0,00 - 0 0 0 0 0,00 - 10 0,00 - 0 0 0 0 0,00 - 8 40 1,014 0,310 5 25 7 35 0,630 0,529 10 50 1,682 0,093 15 75 13 65 0,630 0,529 Высокий 2 уровень Средний 3 уровень Низкий 4 уровень Очень низкий Примечание: р*< 0,05 Сравнение полученных результатов оценки социально- коммуникативных навыков у пациентов с ЗРР на фоне РДА показало наличие достоверно значимых различий в подгруппе пациентов, получавших препарат кортексин. Достоверно значимые различия определились только в увеличении количества пациентов со средним уровнем социально — коммуникативных 139 навыков на фоне лечения препаратом кортексин, количество пациентов с низким и очень низким уровнем после лечения, достоверно не различалось, а высокий уровень после лечения не определился ни у одного пациента. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о достоверно положительных изменениях социально – коммуникативного взаимодействия, улучшения качества социальной активности у пациентов с СДВГ, получавших препарат кортексин и препарат атомоксетин, у наблюдаемых с резидуальным поражением головного мозга, получавших препарат кортексин, и в подгруппе пациентов с ранним детским аутизмом, получавших препарат кортексин. Учитывая низкую динамику показателей у детей с ранним детским аутизмом, ставится вопрос об использовании психотропного лечения. Во всех трёх наблюдаемых группах достоверно значимые различия касались среднего уровня социально – коммуникативных навыков, а также низкого уровня в группе СДВГ и очень низкого в группе детей с резидуальным поражением головного мозга. Полученные результаты имеют большое значение для определения объёма коррекционных мероприятий, выбора тактики и методов лечения детей с ассоциированной патологией, что позволяет повысить эффективность реабилитационных воздействий. 5.3. Данные электроэнцефалографического обследования пациентов после лечения ЭЭГ исследование проводилось 115 пациентам (89% обследованных дошкольного возраста) в период диагностики заболевания, а также через 3 месяца от начала медикаментозной терапии. Полученные результаты ЭЭГ – обследования через 3 месяца от начала медикаментозного лечения у детей с СДВГ представлены в таблице 21. 140 Таблица 21 Результаты ЭЭГ – обследования детей дошкольного возраста с задержкой речевого развития на фоне СДВГ в динамике через 3 месяца от начала медикаментозной терапии. СДВГ Основная подгруппа n=23 До После Статистика лечения лечения абс % абс % Z p Подгруппа сравнения n=22 До После Статистика лечения лечения абс % абс % Z p α ритм Менее 7 Гц 7 – 8 Гц 8 – 9 Гц акценты αритма β ритм накладывается на т 8 14 2 3 35 23 9 13 3 10 6 4 13 43 26 17 1,481 1,826 1,826 0,00 0,139 0,068 0,068 - 10 8 3 4 45 36 14 18 6 8 4 4 27 36 18 18 0,879 0,00 0,00 0,00 0,397 - 7 30 9 39 0,00 - 5 23 11 50 1,530 0,126 3 13 6 26 0,889 0,374 4 18 6 27 0,734 0,463 6 26 8 35 0,00 - 6 27 5 23 0,00 - 9 39 16 70 1,590 0,112 6 27 12 56 1,530 0,126 10 43 20 47 2,198 0,028* 11 50 17 77 2,201 0,028* 2 5 9 22 2 2 9 9 0,00 0,913 0,361 3 3 14 14 4 5 18 23 0,00 0,734 0,463 1 4 1 4 0,00 - 2 9 2 9 0,00 - 11 13 48 57 18 5 78 22 2,366 2,366 0,018* 13 0,018* 8 59 36 15 7 68 31 0,00 0,00 - 14 10 23 43 16 7 70 30 0,00 1,604 0,109 15 6 68 27 14 8 64 36 0,00 0,00 - 3 4 13 17 7 7 30 30 0,00 1,604 0,109 2 4 9 18 6 7 27 31 1,468 1,014 0,142 0,310 16 70 7 30 1,642 0,101 12 56 6 27 1,412 0,158 1 4 1 4 0,00 - 3 14 3 14 0,00 - низко/ высокочастотный только в передних отведениях по всей поверхности мозга ГВ диффузное оживление т активности острые αволны вспышки т и δ волн, акценты эпилептиформная активность Зональные различия прослеживаются сглажены Реакция активации удовлетворительная ослаблена Заключение возрастная норма незначительные изменения б э а ГМ умеренные изменения б э а ГМ выраженные 141 изменения б э а ГМ межполушарная асимметрия нейрофизиологиче ская незрелость наличие эпилептиформной активности 0 0 0 0 0,00 - 0 0 0 0 0,00 - 0 0 0 0 0,00 - 0 0 0 0 0,00 - 0 0 1 4 0,00 - 0 0 2 9 0,00 - Примечание: р*< 0,05 После проведённого медикаментозного лечения в группе детей с ЗРР на фоне СДВГ нормальная картина ЭЭГ зафиксирована у 7 из 23 пациентов (30%), получавших препарат кортексин, и у 6 из 22 (27%), получавших препарат атомоксетин. Возрастная норма нейрофизиологических показателей характеризовалась следующими признаками: альфа ритм хорошо выражен, с пространственным распределением, модуляция на средне амплитудном уровне. Бэта ритм средней интенсивности, правильным пространственным распределением в передних отделах. Незначительные общемозговые изменения в группе СДВГ регистрировались у 7 из 23 пациентов (30%), прошедших лечение препаратом кортексин, и у 7 из 22 детей (31%), получавших препарат атомоксетин. Незначительные изменения нормальных ритмов проявлялись следующими признаками: альфа ритм не регулярен, не модулирован (уменьшается количество ритма в единицу времени), нарушается распределение, смещается кпереди. Бэта - активность вытесняла альфа ритм. Отмечалось доминирование на фоновой ЭЭГ медленной тета-активности частотой 6 - 7 Гц, чередующейся с альфа-колебаниями, представленными единичными волнами частотой 7 - 8 Гц. На данном фоне можно было выявить и групповые дельта-колебания, выраженные диффузно. Реакция на раздражители была не нарушена. У всех пациентов выявлялись билатеральные вспышки тета-колебаний. Умеренные общемозговые изменения регистрировались у 7 из 23 (30%) наблюдаемых, прошедших лечение препаратом кортексин и 6 из 22 (27%), получавших атомоксетин. Данные изменения характеризовались регистрацией 142 во всех отведениях тета-волн с частотой 5 – 6 Гц, альфа- и бэта - ритмы не достаточно выражены, преобладала медленно волновая активность, наблюдались элементы пароксизмальной активности. При этом альфа-волны наслаивались на тета-колебания, проявляясь в форме единичных колебаний небольшой амплитуды. Дельта-волны были представлены генерализованно в форме групповых колебаний частотой 2 - 3 Гц. При данном типе изменений ЭЭГ можно было встретить легкие ирритативные изменения в виде нелокализованных острых волн. Выраженные общемозговые изменения в группе СДВГ регистрировались у 1 из 23 пациентов (4%), прошедших лечение препаратом кортексин, и 3 из 22 (14%), получавших биоэлектрической атомоксетин. активности Выраженные мозга диффузные проявлялись изменения замедленной генерализованной тета-дельта-активностью. Альфа и бэта - ритмы были представлены отдельными волнами и группами волн разной амплитуды. Реакция на раздражители отсутствовала. Полученные данные свидетельствовали, что нарастание выраженности общемозговых изменений у детей проявлялось за счет нарастания удельного веса медленной ритмики. Таким образом, по данным ЭЭГ положительная динамика у детей с СДВГ в обеих подгруппах характеризовалась уменьшением степени выраженности общемозговых изменений и появлением характерной для данного возрастного периода биоэлектрической активности мозга. Электроэнцефалографическое обследование в динамике прошли все наблюдаемые дошкольники с резидуальным поражением головного мозга, полученные данные представлены в таблице 22. 143 Таблица 22 Результаты ЭЭГ – обследования детей дошкольного возраста с резидуальным поражением головного мозга через 3 месяца от начала медикаментозной терапии. СДВГ Основная подгруппа n=22 До После Статистика лечения лечения абс % абс % Z p Подгруппа сравнения n=21 До После Статистика лечения лечения абс % абс % Z p α ритм Менее 7 Гц 7 – 8 Гц 8 – 9 Гц акценты αритма β ритм накладывается на т 13 7 4 2 57 30 17 9 4 11 8 5 17 48 35 22 2,201 1,826 1,260 1,214 0,028* 0,068 0,208 0,225 7 13 2 3 32 64 9 14 9 11 2 7 41 50 9 32 0,00 1,604 0,00 1,260 0,109 0,208 6 26 3 13 0,889 0,374 4 18 9 41 1,481 0,139 4 17 3 13 0,00 - 5 23 7 32 0,00 - 8 35 13 57 0,747 0,455 9 41 5 23 1,826 0,068 6 26 4 17 2,769 0,006* 4 18 1 5 1,604 0,109 9 39 15 70 1,338 0,181 12 59 6 27 2,366 0,018* 3 7 13 30 4 2 17 9 0,00 1,690 0,091 3 7 14 32 9 4 45 18 1,712 0,889 0,087 0,374 3 13 2 9 0,00 - 1 5 4 18 1,214 0,225 10 15 43 65 14 9 61 39 1,826 0,213 0,068 0,831 9 11 41 50 9 11 45 50 0,00 0,00 - 15 7 70 30 17 5 74 22 0,00 0,734 0,463 15 6 73 27 8 13 36 64 2,521 0,012* 2,521 0,012* 0 3 0 13 1 7 4 30 0,00 1,121 0,262 0 2 0 9 0 2 0 9 0,00 0,00 15 70 13 57 1,604 0,109 17 82 9 41 2,666 0,008* 4 17 2 9 0,00 - 2 9 11 50 2,666 0,008* 1 4 1 4 0,00 - 0 0 2 9 0,00 низко/ высокочастотный только в передних отведениях по всей поверхности мозга ГВ диффузное оживление т активности острые αволны вспышки т и δ волн, акценты эпилептиформная активность Зональные различия прослеживаются сглажены Реакция активации удовлетворительная ослаблена Заключение возрастная норма незначительные изменения б э а ГМ умеренные изменения б э а ГМ выраженные изменения б э а ГМ межполушарная асимметрия - - 144 нейрофизиологическ ая незрелость наличие эпилептиформной активности 1 4 1 4 0,00 - 10 43 2 9 2,521 0,012* 0 0 2 9 0,00 - 0 0 4 18 1,826 0,068 Примечание: р*< 0,05 Возрастной норме соответствовала ЭЭГ у 1 из 22 (4%) пациентов в основной подгруппе, получавших препарат кортексин. ЭЭГ данного пациента соответствовали возрасту и функциональному состоянию обследуемого по частотным, амплитудным и пространственно — временным характеристикам. У остальных 21 из 22 (96%) детей с РП выявлялись патологические изменения эпилептических и неэпилептических нарушений (замедление основного ритма, продолженное и периодическое региональное замедление). Незначительные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга определялись у 7 из 22 (30%) пациентов основной подгруппы, получавших препарат кортексин, и у 2 из 21 (9%) пациентов подгруппы сравнения, получавших препарат пирацетам. Умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга фиксировались у 13 из 22 (57%) пациентов основной подгруппы, получавших препарат кортексин, и у 9 из 21 (41%) пациентов подгруппы сравнения, лечившихся препаратом пирацетам. В подгруппе детей, получавших препарат пирацетам данные изменения явилась статистически достоверными (Z=2,666, р=0,008). Умеренные общемозговые изменения проявлялись небольшим снижением амплитуды фоновой биоэлектрической активности, видимо вследствие недостаточной функциональной активности коры; наличием небольшого количества асинхронных низковольтных колебаний бета- и тета-диапазона, наслаивающихся на фоновую ЭЭГ; полиморфизмом биоэлектрической активности - большим, чем в случаях нормальной ЭЭГ ребенка данного возраста; разнообразием форм электрической активности, варьирующих по частоте и амплитуде, что, по-видимому, соответствует «сверхорганизованной» ЭЭГ, общей заостренности 145 биоэлектрической активности, с несколько увеличенной амплитудой фоновой ЭЭГ. Выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга регистрировались у 2 из 22 (9%) наблюдаемых в подгруппе, лечившихся препаратом кортексин и у 11 из 21 (50%) пациентов, получавших препарат пирацетам. В подгруппе детей, получавших препарат пирацетам, данные изменения явились статистически достоверными (Z=2,666, р=0,008). Выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга характеризовались патологическими проявлениями, связанными с задержкой коркового электрогенеза, что связано с наличием грубого ирритативного процесса на подкорковом уровне. Выраженные общемозговые изменения проявлялись также патологическим увеличением (по сравнению с нормой в 2-3 раза) амплитудой фоновой биоэлектрической активности, проявляющейся в виде заостренных потенциалов дельта- и тета-диапазона. Среди выраженных изменений также наблюдались гиперсинхронизированные патологические бета-ритмы частотой 18-25 Гц. Данные изменения ЭЭГкартины указывают на грубые нарушения электрогенеза, что связано с неспособностью корково-подкорковых механизмов генерировать соответствующую ритмику в результате повреждения корковых и подкорковых мозговых структур. Данные ЭЭГ являются относительно стабильными и не могут отразить динамизм и изменчивость патологического состояния при РП. инструментальном данным ЭЭГ При обследовании отмечена положительная динамика: по отмечалось уменьшение общемозговых нарушений и эпилептиформной активности. ЭЭГ исследование проводилось 25 пациентам с РДА (62,5%) в период диагностики заболевания, а также через 3 месяца от начала медикаментозной терапии (таблица 23). Затруднение в прохождении обследования было связано с психическими особенностями наблюдаемых, особенностями поведения и 146 неустойчивостью внимания, истощаемостью, а также затруднении в понимании предлагаемых инструкций. Таблица 23 Результаты ЭЭГ – обследования детей дошкольного возраста с задержкой речевого развития на фоне РДА через 3 месяца от начала медикаментозной терапии. СДВГ α ритм Менее 7 Гц 7 – 8 Гц 8 – 9 Гц акценты αритма β ритм накладывается на т низко/ высокочастотный только в передних отведениях по всей поверхности мозга ГВ диффузное оживление т активности острые αволны вспышки т и δ волн, акценты эпилептиформная активность Зональные различия прослеживаются сглажены Реакция активации удовлетворительная ослаблена Заключение возрастная норма незначительные изменения б э а ГМ умеренные Основная подгруппа n=13 До После Статистика лечения лечения абс % абс % Z p 9 9 4 2 67 67 33 15 2 4 4 3 15 33 33 23 2,366 0,018* 1,690 0,091 0,00 0,00 - 7 54 4 33 1,214 3 23 5 38 4 33 5 4 33 6 Подгруппа сравнения n=12 До После Статистика лечения лечения абс % абс % Z p 7 4 4 0 58 33 33 0 0,225 4 33 0,00 - 0 0 38 0,00 - 3 23 0,00 - 6 50 45 4 33 1,604 0,109 6 3 4 23 33 3 4 23 33 0,00 0,00 - 0 0 3 23 1,603 7 6 55 45 7 4 54 33 8 7 65 54 9 3 0 0 0 0 9 75 5 42 5 4 3 4 42 33 25 33 0,630 0,00 0,00 1,826 0,529 0,068 4 33 0,00 - 7 17 1,214 0,225 1 8 1,690 0,091 50 4 33 0,630 0,529 4 3 33 25 6 50 42 0,00 0,00 - 0,109 3 25 2 17 0,00 - 1,826 1,604 0,068 0,109 6 8 50 5 42 67 7 58 0,00 0,00 - 75 23 1,826 1,826 0,068 0,068 5 9 42 75 8 4 67 33 1,604 1,481 0,109 0,139 1 4 8 33 0,00 1,826 0,068 1 2 8 17 1 2 8 17 0,00 0,00 - 5 38 2,023 0,043* 10 4 33 1,890 0,059 83 2 58 2,366 0,018* 5 147 изменения б э а ГМ выраженные изменения б э а ГМ межполушарная асимметрия нейрофизиологичес кая незрелость наличие эпилептиформной активности 3 23 3 23 0,00 - 1 8 5 42 1,468 0,142 8 65 0 0 3,179 0,001* 0 0 1 8 0,00 - 1 8 1 8 0,00 - 0 0 0 0 0,00 - 0 0 3 23 1,603 0,109 0 0 2 17 0,00 - Примечание: р*< 0,05 Возрастной норме соответствовала ЭЭГ у 1 из 13 (8%) пациентов в подгруппе, получавших препарат кортексин, и у 1 из 12 (8%) детей в подгруппе, получавших препарат рисперидон. Незначительные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга определялись у 4 из 13 (33%) пациентов в подгруппе, получавших препарат кортексин и у 2 из 12 (17%) пациентов, получавших препарат рисперидон. Проявлялось доминирование на фоновой ЭЭГ медленной тетаактивности частотой 6 - 7 Гц, чередующейся с альфа-колебаниями, представленными единичными волнами частотой 7 - 8 Гц. Надо отметить, что альфа-волны, хотя регистрировались диффузно, но имели тенденцию к концентрации их в теменно-затылочной области обоих полушарий. Амплитуда тета-альфа-активности обычно колебалась от 70 до 90 мкВ. На данном фоне можно было выявить и групповые дельта-колебания с частотой небольшой амплитуды, 3 Гц обычно выраженные диффузно, но с тенденцией к локализации в передней области мозга (лобно-центральные, лобно-височные отведения). Реакция на раздражители, как правило, была не нарушена. У всех пациентов выявлялись стволовые билатеральные вспышки тета-колебаний амплитудой около 100 мкВ (однако для данного типа ЭЭГ они не характерны). Умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга определялись у 5 из 13 (38%) пациентов в группе, получавших препарат кортексин и 4 из 12 (33%) пациентов, получавших препарат рисперидон. В обеих наблюдаемых подгруппах данные изменения являлись статистически 148 достоверными (Z=2,023, р=0,043; Z=1,890, р=0,059). Проявлялись регистрацией во всех отведениях тета-волн с частотой 5 - 6 Гц и амплитудой до 80 - 100 мкВ. При этом альфа-волны, как правило, наслаивались на тета-колебания, проявляясь в форме единичных колебаний небольшой амплитуды. Дельтаволны были представлены генерализованно в форме групповых колебаний частотой 2 - 3 Гц. При данном типе изменений ЭЭГ можно было встретить легкие ирритативные изменения в виде нелокализованных острых волн. Очаговые нарушения, как правило, выражались в виде дельта-колебаний большой амплитуды. Следует указать, что, несмотря на умеренные общемозговые изменения, очень часто выявлялись нарушения реакции на афферентные звуковые и световые раздражители, которые проявлялись большей частью отсутствием реакции или извращением, т.е. нарастанием медленной ритмики. Выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга регистрировались у 3 из 13 (23%) наблюдаемых в подгруппе, лечившихся препаратом кортексин и у 5 из 12 (42%) пациентов, получавших препарат рисперидон (Z=1,468, р=0,142). Изменения проявлялись генерализованной тета-дельта-активностью, при этом дельта-колебания были резко замедлены до 1 - 2 кол/сек, а тета-колебания - до 4 - 6 Гц. Отмечалась повышенная их амплитуда до 100 - 110 мкВ. На данном фоне отмечалась эпилептиформная активность в виде генерализованных острых волн, пиков, спайков. Реакция на раздражители отсутствовала. маскировались грубым общемозговым фоном. Очаговые волны обычно Полученные данные свидетельствуют, что нарастание выраженности общемозговых изменений у детей проявлялось за счет нарастания удельного веса медленной ритмики. Таким образом, данные количественной ЭЭГ у детей с СДВГ в обеих подгруппах свидетельствуют об увеличении мощности α – ритма, а также о снижении мощности колебаний в тета – диапазоне, что расценивается как положительная динамика и характеризуется уменьшением степени выраженности общемозговых изменений и появлением характерной для 149 данного возрастного периода биоэлектрической активности мозга. В целом данные изменения оцениваются как положительная динамика после курса лечения. При инструментальном обследовании пациентов с резидуальным поражением головного мозга также отмечена положительная динамика на ЭЭГ в виде уменьшения общемозговых нарушений и эпилептиформной активности после нейрореабилитации. Однако, данные ЭЭГ в группе детей с резидуальным поражением головного мозга являются более стабильными и не отражают динамизм и изменчивость патологического состояния, что указывает на более серьёзные нарушения ЦНС. Полученные данные в группе детей с ранним детским аутизмом свидетельствуют о значительной выраженности общемозговых изменений, проявляющихся в нарастании удельного веса медленной ритмики и имеющих наименьшую динамику в процессе нейрореабилитации. 5. 4. Динамика нейропсихологического статуса обследуемых групп детей после лечения В динамике нейропсихологическое обследование было проведено 45 (100%) пациентам с СДВГ, 43 (96%) детям с резидуальным поражением головного мозга и 24 (60%) наблюдаемым с ранним детским аутизмом. Не полный охват детей нейропсихологической методикой обследования связан с психическими особенностями исследуемых, затруднениях в понимании предлагаемых инструкций, а также с особенностями поведения и неустойчивостью внимания, истощаемостью. Изменения высших мозговых функций в динамике у детей с СДВГ представлены в таблице 24. 150 Таблица 24 Частота встречаемости нарушений высших мозговых функций в динамике после лечения у детей с ЗРР на фоне СДВГ № Исследуемые Основная подгруппа Подгруппа сравнения функции n=23 n=22 До После Статистика лечения лечения абс % абс % 1. Кинестетический Z 5 22 4 17 0,531 2 9 0 0 5 22 3 13 0,912 7 30 3 13 p До После лечения лечения абс % 0,592 3 Статистика абс % Z p 14 3 14 0 0 0 1 5 0,534 0,592 0,361 4 18 4 18 0,0 1,000 1,825 0,067 5 23 5 23 0 праксис 2. Пространственный 0 0 0 праксис 3. Динамический праксис 4. Слухо-моторные 0 координации 5. Стереогноз 8 35 5 22 1,213 0,224 5 23 8 36 1,603 0,108 6. Зрительный гнозис 10 43 6 26 1,260 0,207 10 45 7 32 1,213 0,224 7. Речь 7 30 5 22 0,912 0,361 10 45 6 27 1,825 0,067 8. Слухо-речевая память17 74 8 35 2,665 0,007* 16 73 9 41 2,366 0,017* 9. Навыки рисования 35 1,603 0,108 9 41 7 32 0,912 0,361 11 48 8 Примечание:р<0,05* Результаты исследования высших мозговых функций в динамике у детей с ЗРР на фоне резидуального поражения головного мозга представлены в таблице 25. 151 Таблица 25 Частота встречаемости нарушений высших мозговых функций в динамике после лечения у детей с резидуальным поражением головного мозга № Исследуемые Основная подгруппа Подгруппа сравнения n=22 n=21 функции 1. Кинестетический До После лечения лечения Статистика абс % абс % Z 8 36 3 14 2,023 0,043* 6 9 1 5 0,00 - 4 18 3 14 0,00 - 9 41 5 12 55 До После лечения лечения абс % Статистика абс % Z 27 4 18 0,00 - 4 18 4 18 0,00 - 6 27 4 18 0,00 - 22 1,826 0,068 5 23 5 23 0,00 - 7 32 2,023 0,043* 7 32 8 36 0,00 - p p праксис 2. Пространственный 2 праксис 3. Динамический праксис 4. Слухо-моторные координации 5. Стереогноз 6. Зрительный гнозис 13 59 13 59 0,00 12 55 12 55 0,00 - 7. Речь 10 45 1,604 0,109 9 45 11 50 0,00 - 8. Слухо-речевая память 22 100 9 41 3,179 0,001* 13 59 12 55 0,00 - 9. Навыки рисования 14 64 59 0,00 50 12 55 0,00 - 13 59 13 - - 11 Примечание: р <0,05* Изменения высших мозговых функций в динамике у детей дошкольного возраста с ранним детским аутизмом представлены в таблице 26. 152 Таблица 26 Частота встречаемости нарушений высших мозговых функций в динамике после лечения у детей с ЗРР на фоне раннего детского аутизма № Исследуемые функции 1. Кинестетический праксис Пространственный 7 58 праксис Динамический 10 83 праксис Слухо-моторные 11 92 координации 2. 3. 4. Основная подгруппа Подгруппа сравнения n=12 n=12 До После Статистика До После Статистика лечения лечения лечения лечения абс % абс % Z p абс % абс % Z p 5 42 4 33 0,00 - 5 42 5 42 0,00 6 50 0,00 - 6 50 6 50 0,00 - 7 58 0,00 - 10 83 10 83 0,00 - 10 83 0,00 - 10 83 10 83 0,00 - 5. Стереогноз 11 92 9 75 1,604 0,109 10 83 10 83 0,00 6. 7. 8. Зрительный гнозис Речь Слухо-речевая память Навыки рисования 11 92 10 83 11 92 11 92 8 67 6 50 0,00 - 10 0,00 - 11 2,521 0,012* 10 83 92 83 10 9 8 83 75 67 0,00 1,604 0,109 0,00 - 8 8 0,00 83 10 83 0,00 9. 67 67 - 10 - Примечание: р < 0,05* В группах детей дошкольного возраста с ЗРР на фоне СДВГ, РП и РДА, получавших препарат кортексин, отмечалась статистически достоверная положительная динамика в изменениях показателей слухо – речевой памяти. Положительные изменения заключались в расширении объема памяти, улучшении запоминания, уменьшения тормозимости следов и инертности речевых следов, налаживания порядка запоминаемых слов и мышления. Улучшение показателей слухо – речевой памяти под влиянием медикаментозной терапии препаратом кортексин в трёх параллельных группах указывает на уменьшение дефицитарности функций лобно-височно-теменной области левого полушария. Отсутствие статистически достоверно значимой динамики при исследовании других нейропсихологических показателей говорит о высокой пластичности мозга и трудностях в выявлении нарушений высших психических функций в детском возрасте. 153 Таким образом, проведенное исследование доказывает необходимость комплексной реабилитации детей с ЗРР, включающей не только логопедическую, психолого-педагогическую коррекцию, а также применение дифференцированного медикаментозного лечения в зависимости от коморбидных неврологических нарушений. Достоверно значимые улучшения речевого развития регистрировались в динамике у пациентов с СДВГ и резидуальной патологии головного мозга после проведённой медикаментозной реабилитации препаратом кортексин, у пациентов с СДВГ после терапии препаратом атомоксетин, а также у детей с РДА после терапии препаратом рисперидон, что свидетельствует о различных механизмах формирования речевого расстройства при СДВГ и резидуальной патологии головного мозга, с одной стороны, и ранним детским аутизмом, с другой, и необходимости альтернативной терапии. Полученные данные свидетельствуют о достоверно положительных изменениях социально – коммуникативного взаимодействия, улучшения качества социальной активности у пациентов с СДВГ, получавших препарат кортексин и препарат атомоксетин, и у наблюдаемых с резидуальной патологией головного мозга, получавших препарат кортексин. При раннем детском аутизме показатели подгруппы пациентов, получавших препарат кортексин, приближаются к достоверно значимым результатам. Но учитывая отсутствие у детей с ранним детским аутизмом достоверной динамики показателей в обеих подгруппах, ставится вопрос об использовании психотропного лечения. Данные количественной ЭЭГ у детей с СДВГ в обеих подгруппах, свидетельствуют об увеличении мощности α – ритма, а также о снижении мощности колебаний в тета – диапазоне, что расценивается как положительная динамика и характеризуется уменьшением степени выраженности общемозговых изменений и появлением характерной для данного возрастного периода биоэлектрической активности мозга. В целом данные изменения оцениваются как положительная динамика после курса лечения. При 154 инструментальном обследовании пациентов с резидуальной патологией головного мозга также отмечена положительная динамика ЭЭГ в виде уменьшения общемозговых нарушений и эпилептиформной активности после нейрореабилитации. Однако, данные ЭЭГ в группе детей с резидуальной патологией головного мозга являются более стабильными и не отражают динамизм и изменчивость патологического состояния, что указывает на более серьёзные нарушения ЦНС. Полученные данные в группе детей с ранним детским аутизмом общемозговых медленной свидетельствуют о значительной выраженности изменений, проявляющихся в нарастании удельного веса ритмики и имеющих наименьшую динамику в процессе нейрореабилитации. В группах детей дошкольного возраста с задержкой речевого развития на фоне синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, резидуальной патологии головного мозга и раннего детского аутизма, получавших препарат кортексин, отмечалась статистически достоверная положительная динамика в изменениях показателей слухо – речевой памяти. Положительные изменения заключались в расширении объема памяти, улучшении запоминания, уменьшении тормозимости следов и инертности речевых следов, налаживания порядка запоминаемых слов и мышления. Улучшение показателей слухо – речевой памяти под влиянием медикаментозной терапии препаратом кортексин в трёх параллельных группах указывает на уменьшение дефицитарности функций лобно-височно-теменной области левого полушария. Отсутствие статистически достоверно значимой динамики при исследовании других нейропсихологических показателей говорит о высокой пластичности мозга и трудностях в выявлении нарушений речевых функций в детском возрасте. Полученные нами в ходе исследования данные позволяют обосновать тактику ведения пациентов с различными вариантами ЗРР. Тактика ведения пациентов устанавливается в зависимости от варианта ЗРР. Комплексная реабилитация детей с ЗРР по типу ОНР предполагает 155 участие логопедов и психологов-дефектологов, нейропсихологическую коррекцию, а также медикаментозную терапию. Кроме немедикаментозного воздействия, в комплексной реабилитации детей с ЗРР по типу ОНР целесообразно руководствоваться дифферецированной медикаментозной тактикой нейрореабилитации. У детей достоверно значимые улучшения речевого развития, социальной адаптации, нейропсихологических и нейрофизиологических показателей регистрировались после включения в программу комплексной нейрореабилитации у пациентов с СДВГ препарата кортексин и препарата атомоксетин, у пациентов с резидуальным поражением головного мозга препарата кортексин, у пациентов с ранним детским аутизмом препарата рисперидон, что свидетельствует о необходимости дифференцированной медикаментозной терапии с целью повышения эффективности реабилитационных воздействий. Полученные результаты имеют большое значение для определения объёма коррекционных мероприятий, выбора тактики и методов лечения детей с ассоциированной патологией, что позволяет повысить эффективность реабилитационных воздействий. Следует подчеркнуть, что реабилитация детей с ЗРР должна реабилитационных быть строго воздействий индивидуальной. определяется Объем уровнем и ЗРР, характер а также сопутствующей коморбидной патологией. Лишь учет перечисленных выше факторов позволит максимально индивидуализировать реабилитационную комплексную программу и способствовать восстановлению нарушенных высших психических функций. 156 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Задержка речевого развития является одной из наиболее распространённых форм нервно – психических нарушений детского возраста. Частота встречаемости этой патологии в детской популяции составляет около 7,5%, преобладают мальчики. Задержка речевого развития, ограниченность речевого общения отрицательно влияют на формирование личности ребёнка, вызывают психические нарушения, специфические особенности эмоциональноволевой сферы, способствуют развитию отрицательных качеств характера (застенчивость, нерешительность, замкнутость, негативизм, чувство неполноценности). Накопление опыта для преодоления указанной проблемы имеет не только медицинскую, но и колоссальную социальную значимость. Речь у ребёнка играет исключительно важную роль в формировании высших психических функций, она является базовой для развития мышления, обеспечивает возможность планирования и регуляции поведения, влияет на развитие личности в целом. Формирование речи основывается на развитии познавательной деятельности. Чем совершеннее речь малыша, тем правильнее будут складываться его взаимоотношения с детьми и взрослыми, т. е. его поведение, следовательно, и его личность в целом. В основе всего вербального развития ребёнка лежит коммуникативная функция речи. От своевременного появления этой функции зависит, как скоро ребёнок овладеет высшими уровнями сознания и произвольности поведения. В современной отечественной литературе недостаточно освещены данные, касающиеся особенностей формирования ЗРР на фоне коморбидной патологии, однако данный вопрос не следует оставлять без внимания, учитывая значимость речи в формировании высших психических функций. Недостаточно изучены качественные и количественные различия речевых нарушений по типу общего недоразвития речи, нарушений социальной адаптации у детей 157 дошкольного возраста с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, cрезидуальным поражением головного мозга и ранним детским аутизмом. В настоящее время особо остро стоит вопрос о понимании причин и следствий задержки речевого развития как в отечественной, так и в зарубежной медицине. Также в литературе недостаточно освещены вопросы нейропсихологической характеристики речевых нарушений по типу общего недоразвития речи и механизмы формирования речевых расстройств при синдроме дефицита внимания и гиперактивности, резидуальном поражении головного мозга, раннем детском аутизмом в детском возрасте. В настоящее время важность изучения этой проблемы обусловлена ограниченностью комплексной системы неврологической, нейропсихологической помощи данному контингенту больных. Необходимо вести дальнейшую работу по научному обоснованию программы медикаментозной нейрореабилитации пациентов дошкольного возраста с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи на фоне коморбидной патологии. Все вышеизложенные вопросы послужили поводом для проведения настоящего исследования, целью которого явилось установить клинико-нейропсихологические особенности вариантов задержки речевого развития по типу общего недоразвития речи у детей 4 – 6 лет с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, c резидуальным поражением головного мозга и ранним детским аутизмом и обосновать дифференцированный выбор медикаментозной терапии с учетом характера выявленных нарушений. Настоящее исследование выполнено в период с 2011 по 2014 гг. на кафедре госпитальной педиатрии (зав. кафедрой – д.м.н., профессор О.В.Халецкая) ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (ректор – профессор Б. Е. Шахов). В соответствии с поставленной целью и задачами было проведено исследование, состоящее их трёх этапов. На первом этапе в исследование было включено 130 детей, находившихся под наблюдением бригадой специалистов в течение 6 месяцев. 158 Критериями включения в исследование явились: 1.Возраст детей от 4 до 6 лет. 2. Задержка речевого развития по типу общего недоразвития речи II уровня 3. Соответствие клинических проявлений диагностическим критериям синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), резидуального поражения головного мозга (РП) и раннего детского аутизма (РДА) по классификациям МКБ – 10 (1999 год) и DSM - V. 4. Отсутствие умственной отсталости. 5. Информированное согласие родителей на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования явились: 1. Возраст младше 4 и старше 6 лет. 2. Наличие грубой очаговой неврологической симптоматики. 3. Наличие тяжелой соматической патологии. 4. Значительное снижение зрения и слуха. 5. Эпилептические приступы. 6. Умственная отсталость. 7. Применение на протяжении трёх месяцев, предшествовавших настоящему исследованию, каких либо ноотропных и психотропных препаратов (транквилизаторов, антидепрессантов, седативных и психостимулирующих средств). В процессе сбора анамнеза, анкетирования родителей, первичного неврологического и психиатрического обследования детей подразделяли на три группы: к I группе (n = 45) были отнесены дети с задержкой речевого развития по типу ОНР на фоне синдрома дефицита внимания и гиперактивности; II группу (n = 45) составили дети с задержкой речевого по типу ОНР с резидуальным поражением головного мозга; III группу (n = 40) сформировали детис задержкой речевого по типу ОНР с ранним детским аутизмом. 159 На втором комплексная этапе программа логопедическую и при последующих реабилитации, визитах которая психолого-педагогическую осуществлялась включала в коррекцию, а себя также медикаментозное лечение. С целью оптимизации медикаментозной тактики ведения в каждой из трёх групп выделялись две подгруппы для оценки эффективности медикаментозной терапии (табл 27). Таблица 27 Тактика медикаментозной терапии детей с ЗРР по типу ОНР Группа детей с ЗРР по типу ОНР на фоне: СДВГ (n = 45) РП (n = 45) РДА (n = 40) Основная подгруппа Подгруппа сравнения кортексин 10 mg внутримышечно утром, 1 раз в сутки, 10 дней (n = 23) атомоксетин (страттера) 1,2 мг/ кг/ сут, внутрь утром, 3 месяца (n = 22) кортексин 10 mgвниутримышечно утром, 1 раз в сутки, 10 дней (n = 23) кортексин 10 mg внутримышечно утром, 1 раз в сутки, 10 дней (n = 20) пирацетам 40 мг/ кг/ сут, внутрь в 2 приёма, 1 месяц (n = 22) рисперидон (рисполепт) по назначению психиатрии, в возрастных дозировках (n = 20) Третий этап включал в себя наблюдение в динамике и обследование пациентов, а также обобщение полученных результатов. Применялись следующие методы обследования: 1. Анализ перинатального и раннего постнатального анамнеза с определением степени перинатального риска по методике Куршина М.А.(2008г.) [106]. 2. Определение риска развития неврологической патологии у детей по методике Рязанкиной М. Ф., Молочного В. П. (2008г.) [106]. 160 3. Оценка неврологического статуса по общепринятой схеме. 4. Нейропсихологическое обследование по адаптированной к детскому возрасту методике А.Р.Лурия для детских неврологов Симмерницкой Э.Г. (1988г.) [108]. 5. Определение уровней сформированности социально – коммуникативных навыков у детей по методике Локтевой Е. В.(2007г.) [82]. 6. Оценка речевого развития у детей дошкольного возраста по методике Поваляева М. А. (2003г.) [100]. 7. Электроэнцефалографическое исследование с нейрокартированиемс использованием 16-канального электроэнцефалографа «Нейровизор БММ» (БИОСС, Россия). 8. Прочие - исследование глазного дна, биохимические исследование крови, исследование крови на TORCH - комплекс, консультация сурдолога с регистрацией аудиограммы, нейрофизиологические, нейровизуализационные (КТ, МРТ головного мозга) исследования по показаниям. 9. Статистическая обработка полученных в процессе исследования данных с помощью пакета программ «BioStat 2008» и «STATISTICA 6.0». Статистическая обработка данных, получаемых в ходе исследования, обрабатывались с помощью пакетов программ «BIOSTAT» и «Statistica 6.0», охватывающих Проводилось использование вычисление статистических медианы, методов интерквартильного в медицине. интервала, рассчитывался коэффициент Вилкоксона для зависимых групп (в отношении непараметрических данных), для качественных показателей рассчитывался критерий хи-квадрат и меры рассеивания – стандартного отклонения. Достоверными считались различия между группами при вероятности ошибки менее 5% (р<0,05). 161 Изучение факторов риска формирования ЗРР выявило отягощенный перинатальный анамнез перинатального риска у 100% детей. Наибольшее количество факторов регистрировалось в группе детей с резидуальным поражением головного мозга, второе место по частоте отягощенности перинатального анамнеза занимает группа детей с СДВГ, у детей с ранним детским аутизмом наблюдалась минимальная отягощённость перинатального периода факторами риска. Достоверно чаще в группе пациентов с резидуальным поражением головного мозга регистрировались факторы риска, ассоциированные с хронической внутриутробной гипоксией плода, что требовало многократного применения лекарств во время беременности и в ряде случаев приводило к преждевременным родам. В данной группе достоверно чаще фиксировалась низкая масса тела при рождении, что указывает на возможную взаимосвязь между когнитивными нарушениями и весом ребёнка при рождении. В группе пациентов с СДВГ чаще наблюдалась дискоординация родовой деятельности без предшествующей внутриутробной гипоксии плода. У детей с ранним детским аутизмом данные факторы регистрировались достоверно реже, чем в двух предыдущих группах. Высокие показатели были выявлены и в отношении риска формирования социальной дезадаптации. Полученные результаты в ходе неврологического обследования наблюдаемых пациентов, показали ряд особенностей. В группе детей с резидуальным поражением головного мозга чаще регистрировалось отклонение от нормы при исследовании двигательной сферы и координации (24%, 10 из 45 чел), что мешало полноценному развитию мелкой моторики и целенаправленных движений. Микросимптоматика со стороны ЧМН чаще определялась в группе наблюдаемых с СДВГ (56%, 25 из 45 чел), изменение сухожильных рефлексов было незначительно выше у пациентов с ранним детским аутизмом (48%, 19 из 40 чел). Результаты электроэнцефалографического обследования позволили сделать вывод о наличии у большинства наблюдаемых пациентов изменений 162 биоэлектрической активности головного мозга разной степени выраженности, без достоверных различий между группами. При тестировании детей с СДВГ наиболее часто выявлялись нарушения в следующих тестах: на практическое применение грамматических правил изменения слов (не справились 44 пациента, 98%), на ассоциативное дополнение придаточной части в сложно подчинённом предложении (не справились 44 пациента, 98%), на открытие и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения (не справился ни один ребёнок, 100%), на практическое осознание основных языковых элементов (не выполнили 44 наблюдаемых, 98%), на произвольное и сознательное построение устного высказывания (не справился ни один ребёнок, 100%), что показывает сложности с регулированием скорости речи, вербальной коммуникацией и использованием внутренней речи. При оценке речевого развития у детей с резидуальным поражением головного мозга наиболее часто выявлялись нарушения в тесте на ассоциативное дополнение придаточной части в сложно подчинённом предложении (не справился ни один ребёнок, 100%), тесте на практическое осознание основных языковых элементов (не выполнили 44 наблюдаемых, 98%), а также в тесте на произвольное и сознательное построение устного высказывания (не выполнили 44 наблюдаемых, 98%), что показывает симптомы моторной алалии (дисфазии), нарушения в восприятии речи, речевом внимании. Пациенты с ранним детским аутизмом не справились со следующими тестами: на практическое применение грамматических правил изменения слов (100%), ассоциативное дополнение придаточной части в сложно подчинённом предложении (100%), на открытие и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения (100%), на практическое осознание основных языковых элементов (100%), на произвольное и сознательное построение устного высказывания (100%), что указывает на существенное снижение речевой коммуникации, отсутствие речевой спонтанности, нечёткое пониманием значение употребляемых слов. Указанные 163 характеристики речевого развития могут быть использованы в качестве дифференциально-диагностических признаков. Наиболее высокий уровень речевого развития выявлен в группе детей с СДВГ - коэффициент речевого развития 34 балла [28; 38]. У детей с резидуальным поражением головного мозга уровень общего развития речи в целом был ниже и составил в среднем 32 балла [25; 35]. Самый низкий уровень речевого развития демонстрировали дети с ранним детским аутизмом, средний показатель речевого развития составил 17 баллов [10; 31]. Указанные различия явились статистически достоверно значимыми. У наблюдаемых детей определялись отклонения в формировании социально – коммуникативных навыков. Средний уровень развития социально коммуникативных навыков показали 20% (9 из 45 чел) детей с СДВГ и 4% (2 из 45 чел) детей с резидуальным поражением головного мозга. Низкий уровень определялся у большей части детей из группы СДВГ (76%, 34 из 45 чел) и резидуальным поражением (67%, 30 из 45 чел), а также у 26% (10 из 40 чел) детей с РДА. Очень низкий уровень развития социально – коммуникативных навыков был выявлен у большинства детей с РДА (72,5%, 29 из 40 чел), 4% (2 из 45 чел) детей из группы СДВГ, 29% (13 из 45 чел) детей с резидуальным поражением головного мозга. Полученные результаты явились достоверно значимыми. Проведенное нейропсихологическое исследование позволило обнаружить различия в состоянии высших мозговых функций у больных в зависимости от клинического варианта ЗРР. Наблюдаемые с СДВГ наиболее успешно справились с нейропсихологическим тестированием. Наиболее часто у пациентов с СДВГ выявлялись нарушения слухо-речевой памяти (69%, 31 из 45 чел), зрительного гнозиса (44%, 20 из 45 чел) и навыков рисования (44%, 20 из 45 чел). У пациентов с резидуальным поражением головного мозга чаще регистрировались нарушения слухо-речевой памяти (78%, 35 из 45 чел), зрительного гнозиса (56%, 25 из 45 чел), навыков рисования (56%, 25 из 45 чел), а также стереогноза (42%, 19 из 45 чел). Наибольшие затруднения 164 отмечались у детей с РДА. Максимальные трудности вызывали тесты на определение зрительного гнозиса (87,5%, 35 из 40 чел), стереогноза (85%, 34 из 40 чел), а также слухо-моторных координаций (85%, 34 из 40 чел) и слухоречевой памяти (85%, 34 из 40 чел). Результаты нейропсихологического обследования позволили получить более четкие представления об особенностях нарушений высших мозговых функций у детей каждой группы и механизмах формирования задержки речевого развития. У наблюдаемых с СДВГ на первое место выступала дисфункция премоторных и префронтальных отделов мозга в виде нарушения программирования, контроля и произвольной регуляции деятельности, а также признаки функциональной недостаточности других кортикальных зон мозга, что проявлялось нарушениями по типу височно-затылочного синдрома, лобного синдрома, а также их сочетаниями. Нарушения высших мозговых функций у пациентов с резидуальным поражением головного мозга, кроме дисфункции / незрелости корковых зон мозга, также обусловлены недостаточности снижением активирующих коркового влияний, тонуса осуществляемых вследствие глубинными неспецифическими образованиями мозга, что свидетельствует о наличии кортикальной дисфункции по типу теменно-височно-затылочного синдрома с дисфункцией глубинных неспецифических образований мозга, т. е. имела место кортикально-стволовая дисфункция. Нейропсихологические симптомы у наблюдаемых с РДА указывают на функциональную недостаточность различных кортикальных отделов мозга, несформированность специализацию межполушарных полушарий, взаимодействий, заинтересованность невыраженную глубинных стволовых структур, т.е. нейропсихологические нарушения характеризовались диффузной кортикальной и стволовой дисфункцией. Проведенное представить нейропсихологическое формирование задержки обследование речевого развития позволило при каждом 165 клиническом варианте. При СДВГ задержка речевого развития, вероятно, является следствием дисфункции (функциональной незрелости) корковых зон мозга, участвующих в речи. По мере роста и развития ребёнка, с учётом высокой пластичности мозга и при условии адекватной нейрореабилитации происходит созревание или формирование мозга с новыми функциональными нейронными взаимоотношениями, что клинически проявляется соответствием показателей психоречевого развития возрастной норме. При резидуальном поражении головного мозга, кроме дисфункции / незрелости корковых зон мозга, отмечается заинтересованность стволовых структур, что приводит к более тяжёлым речевым расстройствам по типу ОНР. В случае раннего детского аутизма имеет место диффузная дезорганизация деятельности мозга, что отражается в тяжёлых речевых и социально-поведенческих расстройствах. Данные нейропсихологического исследования свидетельствуют, что больные с ЗРР на фоне различной коморбидной патологии нуждаются в различных подходах нейрореабилитации. Комплексная реабилитация задержки речевого развития педагогическую, включает в себя логопедическую, нейропсихологическую нейрореабилитацию. Нами изучен нейрореабилитацию и её и психолого – медикаментозную вклад медикаментозной терапии в эффективность в зависимости от варианта медикаментозного лечения. Детям проведена оценка речевого развития, социально-коммуникативных электроэнцефалографического навыков, данных обследования нейропсихологического через 3 месяца от и начала медикаментозной терапии. В группе детей с СДВГ, получавших препарат кортексин, при оценке речевого развития достоверно значимые положительные изменения определились в тестах на составление предложения по одному данному слову, при открытии и исправлении грамматических ошибок посредством переконструирования предложения, что показывает чутье к грамматической правильности. 166 В группе детей с СДВГ, получавших препарат атомоксетин, при оценке речевого развития достоверно значимые различия выявлены в задании на подбор и активное употребление имён существительных, что выявляет хорошие ассоциативные возможности в дополнении слова в предложении; в тесте на подбор и активное употребление прилагательных, а также в тесте на открытие и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения, что также показывает способность к грамматической правильности. Достоверно значимая положительная динамикапри оценке речевого развития в группе детей с РП головного мозга, получавших препарат кортексин, зафиксирована при выполнении теста на подбор и активное употребления имён существительных, что выявляет хорошую способность к ассоциативному дополнению слова в предложении, и теста на составление предложений по одному данному слову, что свидетельствует об улучшении формирования экспрессивной и коммуникативной функции речи, а также ликвидации задержки в формировании внутренней речи. После терапии препаратом пирацетам (подгруппа сравнения) различие не было статистически значимым. Наименьшую динамику в речевом развитии показали дети с ранним детским аутизмом. Проведённый анализ показал достоверно значимую положительную динамику после медикаментозной терапии препаратом рисперидон и отсутствие различий до и после терапии препаратом кортексин, что указывает на иные механизмы формирования речевого дефицита и необходимости альтернативной терапии. Однако, анализируя выполнения отдельных тестов, следует заметить статистически достоверную динамику после лечения препаратом кортексин при выполнении заданий на ассоциативное дополнение слова в предложении: подбор и активное употребление глаголов и имён существительных, а также теста на словесные ассоциации к определённому слову. Относительно хорошие результаты в 167 выполнении ряда тестов показывают, что у исследуемых пациентов имеется удовлетворительный словарный запас, механическая память. Достоверно значимая положительная динамика в речевом статусе пациентов с СДВГ определилась в двух подгруппах сравнения: у детей подгруппы сравнения, получавших препарат страттера (44 [41; 45]), и детей основной подгруппы, получавших препарат кортексин (50 [45; 55]), однако лучшие результаты наблюдались в последнем случае. Статистически значимые изменения коэффициента речевого развития до и после лечения выявлены в группе детей с резидуальным поражением головного мозга, получавших препарат кортексин (44 [36; 55]), после терапии препаратом пирацетам различие не было статистически значимым (32 [28; 36]). Наименьшую динамику при проведении повторного тестирования показали дети с ранним детским аутизмом и в основной подгруппе, получавшей препарат кортексин (20 [17; 29]), и в подгруппе получавшей препарат рисперидон (24 [11; 32]). Регистрируемые данные свидетельствуют о достоверно положительных изменениях социально – коммуникативного взаимодействия у пациентов с СДВГ, получавших препарат кортексин и препарат атомоксетин. Достоверно значимые различия определялись по показателям среднего (70%, 16 из 23 чел) и низкого (30%, 7 из 23 чел) уровня оценки социально — коммуникативных навыков. Высокого уровня навыков достиг лишь один ребёнок, получавший препарат атомоксетин. Статистически достоверная положительная динамика в формировании социально — коммуникативных навыков определялась в основной подгруппе пациентов с резидуальным поражением головного мозга, получавших препарат кортексин. В данной подгруппе после медикаментозной терапии очень низкий уровень не определялся ни у одного ребёнка. Низкий уровень регистрировался у 48% (11 из 23 чел) наблюдаемых, средний — в 52% (12 из 23 чел) случаев. После терапии препаратом пирацетам (подгруппа сравнения) различие не было статистически значимым. 168 При РДА медикаментозная терапия не привела к положительным изменениям социально – коммуникативных навыков. Однако показатели подгруппы, получавшей препарат кортексин, приближаются к достоверно значимым результатам. Анализируя показатели каждого уровня, достоверно значимые различия определились в увеличении количества баллов со средним уровнем на фоне лечения препаратом кортексин. Изучение нейропсихологических показателей позволило получить представление о динамике нейропсихологического статуса при нейрореабилитации. В группах детей дошкольного возраста с ЗРР на фоне СДВГ, РП и РДА, получавших препарат кортексин, отмечалась статистически достоверная положительная динамика в изменениях показателей слухо – речевой памяти. Положительные изменения заключались в расширении объема памяти, улучшении запоминания, тормозимости следов и инертности речевых следов, налаживания порядка запоминаемых слов и мышления. Улучшение показателей слухо – речевой памяти под влиянием медикаментозной терапии препаратом кортексин в трёх параллельных группах, указывает на уменьшение дефицитарности функций лобно-височно-теменной области левого полушария. Отсутствие статистически достоверно значимой динамики при исследовании других нейропсихологических показателей говорит о высокой пластичности мозга и трудностях в выявлении нарушений высших психических функций в детском возрасте. Оценка данных ЭЭГ-исследования после курса лечения у детей с СДВГ в обеих подгруппах свидетельствуют об увеличении мощности α – ритма, а также о снижении мощности колебаний в тета – диапазоне, что расценивается как положительная динамика и характеризуется уменьшением степени выраженности общемозговых изменений и появлением характерной для данного возрастного периода биоэлектрической активности мозга. При ЭЭГисследовании пациентов с резидуальным поражением головного мозга также отмечена положительная динамика, в виде уменьшения общемозговых 169 нарушений и эпилептиформной активности после нейрореабилитации. Однако, данные ЭЭГ в группе детей с резидуальным поражением головного мозга являются более стабильными и не отражают динамизм и изменчивость патологического состояния, что указывает на более серьёзные нарушения ЦНС. Полученные данные в группе детей с РДА свидетельствуют о значительной выраженности общемозговых изменений, проявляющихся в нарастании удельного веса медленной ритмики и имеющих наименьшую динамику в процессе нейрореабилитации. Таким образом, полученные нами в ходе исследования данные позволяют обосновать тактику ведения пациентов с различными вариантами ЗРР. Тактика ведения пациентов устанавливается в зависимости от варианта ЗРР, необходимо верифицировать диагноз в соответствии с сопутствующим коморбидным состоянием, что позволит проводить дифференцированную медикаментозную терапию и существенно повышает эффективность реабилитации. Кроме немедикаментозного воздействия, в комплексной реабилитации детей с ЗРР по дифферецированной типу ОНР целесообразно руководствоваться медикаментозной тактикой. Достоверно значимые улучшения речевого развития, социальной адаптации, нейропсихологических и нейрофизиологических показателей регистрировались после включения в программу комплексной нейрореабилитации у пациентов с СДВГ препарата кортексин и препарата атомоксетин, у пациентов с резидуальным поражением головного мозга препарата кортексин, у пациентов с ранним детским аутизмом препарата рисперидон, дифференцированной что свидетельствует медикаментозной терапии эффективности реабилитационных воздействий. о с необходимости целью повышения 170 ВЫВОДЫ 1. Установлена высокая частота перинатальных факторов риска поражения нервной системы преимущественной у детей с задержкой отягощенностью при речевого развития резидуальном с поражении головного мозга и синдроме дефицита внимания и гиперактивности, при раннем детском аутизме указанные факторы встречались достоверно реже. Изменения в неврологическом статусе, показатели биоэлектрической активности головного мозга не имеют значимых различий в зависимости от клинического варианта нарушений. 2. Установлены качественные различия речевых расстройств по типу общего недоразвития речи у детей дошкольного возраста в зависимости от клинического варианта нарушений: у пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности наиболее часто выявляются нарушения в формировании грамматической правильности речи, коммуникативной функции речи, вербального мышления, регулирования когнитивных процессов; у пациентов с резидуальным поражением головного мозга превалируют нарушения развития вербального мышления, регулирования когнитивных процессов, логического мышления; у пациентов с ранним детским аутизмом отмечается нарушение формирования всех составляющих речевой функции, что достоверно отличает этих пациентов от других исследуемых групп. 3. Степень выраженности речевых расстройств коррелирует с клиническим вариантом нарушений: наиболее высокие показатели речевого развития выявлены в группе детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (Ме=34 балла), в группе пациентов с резидуальным поражением головного мозга показатели речевого развития были несколько ниже (Ме=32 балла), наиболее выраженные речевые нарушения регистрировалась у пациентов с ранним детским аутизмом (Ме=17 баллов), что свидетельствует о наличии серьёзного отклонения психического развития. 171 4. Степень и характер нарушения социальной адаптации достоверно взаимосвязаны с клиническим вариантом нарушений: у пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности отмечается преимущественно низкий (76%) и средний (20%) уровень социальной адаптации с нарушениями в виде импульсивности поведения, нестойкости внимания; у пациентов с резидуальным поражением головного мозга превалировал низкий (67%) и очень низкий (29%) уровень адаптации с нарушениями в виде несформированности возрастных форм общения; у пациентов с ранним детским аутизмом имел место очень низкий (72,5%) и низкий (27,5%) уровень социальной адаптации в виде полной неспособности развития отношений, что делало процесс общения наименее продуктивным. 5. Установлены нейропсихологические особенности в зависимости от клинического варианта нарушений. У детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности регистрировалась преимущественно кортикальная дисфункция по типу височно-затылочного синдрома, лобного синдрома, а также их сочетаниями. У детей с резидуальным поражением головного мозга нейропсихологические нарушения были более выраженными и характеризовались сочетанием кортикальной дисфункции по типу теменно-височно-затылочного синдрома с дисфункцией глубинных неспецифических образований мозга, т. е. имела место кортикально-стволовая дисфункция. У детей с ранним детским аутизмом нейропсихологические нару-шения характеризовались диффузной церебральной и стволовой дисфункцией. 6. На основании клинико–нейропсихологического обследования установлены различные механизмы формирования задержки речевого развития по типу общего недоразвития речи при синдроме дефицита внимания и гиперактивности, резидуальном поражении головного мозга и раннем детском аутизме у детей дошкольного возраста. 172 7. Достоверно значимые улучшения речевого развития, социальной адаптации, нейропсихологических и нейрофизиологических показателей регистрировались после включения нейрореабилитации у пациентов в программу комплексной с синдромом дефицита внимания и гиперактивности препаратов кортексин и атомоксетин, у пациентов с резидуальным поражением головного мозга препарата кортексин, у пациентов с ранним детским аутизмом препарата рисперидон, что свидетельствует о необходимости дифференцированной медикаментозной терапии с целью повышения воздействий. эффективности реабилитационных 173 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Дети дошкольного возраста с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи должны находиться под непрерывным динамическим наблюдением до школьного возраста с целью ранней диагностики задержки речевого развития и своевременной коррекции обнаруженных нарушений. 2. Комплекс многоуровневой диагностики у пациентов с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи, включающей в себя клинико-неврологическое, нейропсихологическое, электроэнцефалографическое обследование, оценку речевого развития и социально-коммуникативных навыков, позволяющий функциональное состояние центральной нервной определить системы, степень развития высших мозговых функций и соответствие их возрасту, уровень социальной адаптации, должен использоваться в практике детских неврологов и педиатров. 3. Установленные особенности речевых нарушений у детей дошкольного возраста в зависимости от коморбидных неврологических расстройств могут использоваться в качестве дифференциально-диагностических признаков при определении клинического варианта нарушений. 4. При выявлении задержки речевого развития по типу общего недоразвития речи необходимо верифицировать диагноз в соответствии с сопутствующим коморбидным состоянием, что позволит проводить дифференцированную медикаментозную терапию и повысить эффективность реабилитации. 5. При нейрореабилитации пациентов с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи должен использоваться комплекс реабилитационных воздействий, включающий в себя логопедическую, психолого-педагогическую, нейропсихологическую и дифференцированную медикаментозную коррекцию в зависимости от коморбидных неврологических нарушений. 174 СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВПФ – высшие психические функции ЗРР – задержка речевого развития МРТ – магнитно – резонансная томографиия ОНР – общее недоразвитие речи РДА – ранний детский аутизм РП – резидуальное поражение СДВГ – синдром дефицита внимания с гиперактивностью ЦНС – центральная нервная система ЭЭГ – электроэнцефалограмма NMDA - ионотропный рецептор глутамата, селективно связывающий Nметил-D-аспартат 175 ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Ларькина, Е.В. Анализ факторов риска формирования различных вариантов задержки речевого развития у детей дошкольного возраста / Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая, Т.Н. Дмитриева // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: Межвузовский сборник научных работ. – 2013. - № 5. - С.106 – 113. 2. Ларькина, Е.В. Клинико-нейропсихологическая характеристика нарушений речевого развития у детей дошкольного возраста / Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая, Т.Н. Дмитриева // Медицинский альманах. – 2013. - №6 (30). – С.152 - 156. 3. Ларькина, Е.В. Эффективность нейрометаболической терапии при нарушениях речевого развития у детей / Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая // Сборник материалов X Всероссийского съезда неврологов. - Нижний Новгород, 2012. - С.572. 4. Ларькина, Е.В. Формирование различных клинико – нейропсихологических вариантов задержки речевого развития у детей дошкольного возраста / Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая, Т.Н. Дмитриева// Сборник материалов Межвузовской ежегодной заочной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины». - Екатеринбург, 2014. - С.134-136. 5. Ларькина, Е.В. Тактика ведения детей дошкольного возраста с различными вариантами задержки речевого развития / Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая, Т.Н. Дмитриева // Сборник материалов Межрегиональной научной конференции студентов и молодых учёных «Медико–биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека». - Иваново, 2014. - С.152. 6. Ларькина, Е.В. Характеристика различных вариантов задержки речевого развития у детей дошкольного возраста / Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая, Т.Н. Дмитриева // Сборник материалов Межвузовской ежегодной заочной научно- 176 практической конференции «Актуальные проблемы и достижения в медицине». – Самара, 2014. - С.94 - 97. 7. Ларькина, Е.В. Характеристика речевого развития у детей дошкольного возраста с различными вариантами клинико–неврологических нарушений. / Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая, Т.Н. Дмитриева // Врач – аспирант. – 2014. - №4.3 (65). - С.435 – 441. 8. Ларькина, Е.В. Тактика ведения детей дошкольного возраста с различными вариантами задержки речевого развития / Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая, Т.Н. Дмитриева // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2014. - №12. - С.94 - 98. 177 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аверин, В.А. Психология детей и подростков / В.А.Аверин; под ред. В.А.Михайлова. - М.: ВЛАДОС, 2008. – 325 с. 2. Аргис, А.Р. Нейропсихологические и нейрофизиологические исследования вариантов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью / А.Р. Aгрис, О.И. Егорова, Е.Ю. Матвеева, А.А. Романова // Современная зарубежная психология. - 2012. - №1. - С. 39 - 46. 3. Акрушенко, А.В. Психология развития / А.В.Акрушенко, О.А.Ларина. М.: Эксмо, 2008. – 306 с. 4. Алексеева, Т.Г. Первое скрининговое нейропсихологическое исследование детей и подростков в Москве: возможность раннего выявления синдрома школьной дезадаптации и демилиелинизирующих заболеваний / Т.Г.Алексеева, Ю.В. Микадзе // Нейроиммунология. — 2003. — Т. 1, № 3. — С. 52–55. 5. Амасьянц, Р.А. Модель системы организации комплексной реабилитации детей-инвалидов / Р.А. Амасьянц // Вопросы современной педиатрии. – 2006. - №1(5). - С. 22-23. 6. Аронскинд, Е.В. Проспективное изучение факторов риска развития и прогрессирования ретинопатии недоношенных детей / Е.В. Аронскинд, О.П. Ковтун // Интенсивная терапия Неонатология. - 2006. - № 2. - С. 8082. 7. Асколъская, Т.Н. Катамнез детей раннего возраста с тяжелой перинатальной патологией головного мозга на фоне терапии Кортексином / Т.Н. Аскольская, Г.З. Юсупова, Т.А. Бедертдинова // Terra Medica. - 2007. - № 2. - С. 40 - 44. 8. Бадалян, Л. О. Детская неврология: учебн. пособие / JI.O. Бадалян. — М.: МЕДпресс-информ, 2001. – 608 с. 9. Башина, В. М. Аутизм в детстве / В. М. Башина. - М: Медицина, 2000. – 240 с. 178 10. Башина, B.M. Классификация расстройств аутистического спектра у детей / В. М. Башина, М. Г. Красноперова, Н. В. Симашкова // Аутизм и нарушения развития. - 2003. - №2. - С.2-9. 11. Бейлинсон, Л. С. Типичные причины, речевых нарушений / Л. С. Бейлинсон // Школьный логопед. - 2007. - № 5. - С.23-29. 12. Белова-Давид, Р. А. Организация коррекционной медико-педагогической работы с учетом патогенеза психической патологии у детей с речевыми расстройствами / Р. А. Белова-Давид // Специальная психология. - 2008. №2. - С.31-38. 13. Бенилова, С. Ю. Эмоционально-поведенческие нарушения у детей с расстройствами речи / С. Ю. Бенилова, Л. Р. Давидович, О. В. Руднева // Логопедия сегодня. - 2009. - № 3. - С.43-49. 14. Бенилова С. Ю. Сравнение клинико-анамнестических данных у дошкольников с дисфазией и афазией? развития / С. Ю; Бенилова // Логопедия сегодня. – 2009. - № 7 - С.25-37. 15. Березина, И.О. Особенности психомоторного развития дошкольников / И.О. Березина // Вопросы современной. - 2006. - №1(5). - С. 59. 16. Бехтерева, Н. П. Здоровый и больной мозг человека / Н. П. Бехтерева. – Л.: Наука, 1988. – 262 с. 17. Благосклонова, Н.К. Детская клиническая электроэнцефалография / Н.К. Благосклонова, Л.А. Новикова. - М: Медицина, 1994. - 206 с. 18. Божович, Л.И. Личность и ее формирование в детском возрасте / Л.И.Божович. - М.: Педагогика, 2008. – 428с. 19. Брязгунов, И.П. Непоседливый ребенок, или все о гиперактивных детях / И.П. Брязгунов, Е.В. Касатикова. - 2-е изд. - М.: Психотерапия, 2008. 208с. 20. Бурдаков, А. Н. Нейролептики в детской психиатрической практике / А.Н. Бурдаков, Е. В. Бурдакова, Ю. А. Фесенко. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. – 208 с. 179 21. Васильева, М.Ю. Особенности психического развития недоношенных детей первого года жизни / М.Ю. Васильева, A.C. Батуев, Е.А. Вершинина // Психологический журнал. - 2009. - № 3. - С. 52 - 62. 22. Вейн, A.M. Сон тайны и парадоксы / А. М. Вейн. - М.: Эйдос медиа, 2003. 220 с. 23. Визель, Т. Г. Основы нейропсихологии / Т. Г. Визель. - М.: Астрель, 2006. 383 с. 24. Воронков, Б.Н. Психиатрия детского и подросткового возраста / Б.Н. Воронков. – СПб: Наука и Техника, 2012. – 288 с. 25. Волковская Т. Н. Психологические особенности дошкольников с общим недоразвитием речи / Т. Н. Волковская // Специальная психология. - 2008. №3. - С.37-47. 26. Выготский, Л.С. Лекции по психологии / Л.С.Выготский. – СПб.: Союз, 1999. - 142 с. 27. Выготский, Л.С. Педагогическая психология / Л.С.Выготский. – М.: ВЛАДОС, 2009. - 335 с. 28. Выготский, Л. С. Собрание сочинений / Л. С. Выготский. — М.: Педагогика,1982. - 504 с. 29. Гаджиев, И. А. Расстройство речи детей дошкольного возраста в условиях двуязычия / И. А. Гаджиев, Ф. Г. Гаджиева, М. В. Гаджиев // Практическая психология и логопедия. - 2005. - №3. - С.69-74. 30. Гасанов, Р.Ф. Коморбидность синдрома нарушения внимания как результат диагностической неопределенности / Р. Ф. Гасанов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2007. - №4. С. 4-6. 31. Гасанов, Р.Ф. Формирование представления о синдроме дефицита внимания у детей / Р. Ф. Гасанов. - СПб: Изд. Центр СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2009. - 174 с. 32. Герасимова, М.М. Нервные болезни / М. М. Герасимова. - М.: Триада, 2003. - 511 с. 180 33. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Глянц. — М.: Практика, 1998. — 459 с. 34. Глозман, Ж. М. Нейропсихология детского возраста / Ж. М. Глозман. - М.: Академия, 2009. - 272с. 35. Глозман, Ж.М. Практическая нейропсихология: помощь неуспевающим школьникам / Ж.М. Глозман. - М.: ЭКСМО, 2010. - 288 с. 36. Глосная, E.H. Изменения уровня белка S-100 у новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС / Е.И. Глосная, A.C. Петрухин, К.А. Маркевич и др. // Педиатрия.- 2004. № 1. - С. 10 - 15. 37. Головкин, В. И. Кортексин в лечении эпилепсии. Сборник научных статей. Кортексин. Пятилетний опыт отечественной неврологии. СПб: Наука. 2005. - 208 с. 38. Горячева, Т. Г. Нейропсихологические особенности психического развития детей с синдромом гиперактивности / Т. Г. Горячева, А. С. Султанова // В. М. Бехтерев и современная психология. - Т. 2, вып. 3. Казань, 2005. - С. 74 - 79. 39. Громова, О. Е. Норма и задержка речевого, развития: у детей 2-3 лет: разработка анкеты для дифференцированной оценки речи в раннем возрасте / О. Е. Громова // Дефектология. - 2009. - № 2. - С.66-77. 40. Громова, О. Е. Речевое поведение мальчиков в норме и в случаях задержки речевого развития / О. Е. Громова // Дефектология. - 2010. - № 1. - С.64-70. 41. Громова, О. Е. Этиологические факторы девиантного речевого развития / О. Е. Громова, Г. Н. Соломатина // Логопед в детском саду. - 2006. - N5. С.8-11. 42. Густов, А.В. Когнитивные расстройства в неврологии: методы диагностики, пути коррекции: монография / А.В. Густов, Е.А. Антипенко. - Н. Новгород: НижГМА, 2013. - 190 c. 43. Дементьева, Г.М. Выхаживание глубоконедоношенных детей: современное состояние проблемы / Г.М. Дементьева, И.И. Рюмина, М.И. Фролова // Педиатрия. - 2004. - № 3. - С. 60 - 66. 181 44. Доброхотова, Т.А. Нейропсихиатрия / Т. А. Доброхотова. – М.: Издательство БИНОМ, 2006. – 304 с. 45. Епифанов, В.А. Восстановительная медицина: справочник / В.А.Епифанов. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 592 с. 46. Жирмунская, Е.А. Электроэнцефалография в клинической практике. Методическое пособие/ Е.А. Жирмунская, B.C. Лосев. - М. 1997. - 118 с. 47. Жукова, Н. С. Логопедия. Основы теории и практики / Н. С. Жукова, Е. М. Мастюкова, Т. Б. Филичева. – М: Эксмо, 2011. – 283 с. 48. Заваденко, Н. Н. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: диагностика и лечение / Н. Н. Заваденко // Русский медицинский журнал. 2006. - № 1. - С. 51 - 56. 49. Заваденко, Н.Н. Лечение минимальных мозговых дисфункций у детей: терапевтические возможности инстенона / Н. Н. Заваденко // Русский медицинский журнал. - 2005.- Т.13, № 12. - С.828-835. 50. Заваденко, Н. Н. Нарушения формирования устной и письменной речи у детей. Возможности их медикаментозной коррекции: методическое пособие для врачей / Н. Н. Заваденко. - М.: Соверо пресс, 2005. – 64 с. 51. Звягина, С.В. Наукометрические системы как средство для проведения и оценки эффективности научной деятельности: методические рекомендации / С.В.Звягина, Г.Н.Яскеляина. - Н. Новгород: НижГМА, 2013. – 92 c. 52. Зимняя, И.А. Педагогическая психология / И.А.Зимняя. - М.: Академия, 2009. – 602 с. 53. Зубарева, Е.А. Ультразвуковая диагностика перинатальных гипоксическиишемических поражений головного мозга / Е.А. Зубарева, Е.А. Улезко // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - № 2. - С. 92 - 100. 54. Зыков, В.П. Лечение заболеваний нервной системы у детей / В.П. Зыков. – М.: Триада – Х, 2009. - 190с. 55. Зыков, В.П. Синдром двигательных расстройств восстановительного периода перинатальных поражений нервной системы / В.П. Зыков // Русский медицинский журнал. - 2006. - № 1. - С. 76 - 79. 182 56. Избранные лекции по неврологии детского возраста / под ред. О.П. Ковтун, O.A. Львовой. - Екатеринбург: УГМА, 2009. – 536 с. 57. Илюхина, В. А. Транскраниальная микрополяризация в физиологии и клинике / В. А. Илюхина, Ю. К. Матвеев, Е. М. Чернышева. – СПб: Наука, 2006. – 192 с. 58. Казанская, К.О. Возрастная психология / К.О.Казанская. - М.: А-Приор, 2007. – 384 с. 59. Калинин, В. В. Отечественный препарат кортексин в терапии органичских поражений головного мозга / В.В. Калинин // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2008. - №4 (10). – С.32 – 33. 60. Каплиева, О.В. Психомоторное развитие недоношенных детей раннего возраста / О.В. Каплиева, Т.Н. Жила, З.В. Сиротина //Вопросы современной педиатрии. - 2006. - №1(5). - С.241 61. Карпунина, Н.П. Особенности психофизиологического статуса у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / Н.П. Карпунина, Т.А. Слюсарь, Т.Г. Сотникова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2007. - № 4. - С. 9-12. 62. Касимова, Л.Н. Педагогическая и возрастная психология: учебное пособие для практических занятий / Л.Н. Касимова, И.И. Китаева. – Нижний Новгород.: НижГМА, 2009. – 246 с. 63. Климова, Т. В. Влияние эндогенных факторов среды на здоровье детей старшего дошкольного возраста с нарушением речи / Т. В. Климова // Успехи современного естествознания. - 2006. - № 3. - С. 17-18. 64. Клиническая детская неврология: руководство / под ред. А.С. Петрухина. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2008. – 1088 с. 65. Козлова, Е. М. Неотложная помощь в неонатологии (гриф УМО) / Е.М. Козлова, О.В. Халецкая, С.Л. Нестеров — Нижний Новгород.: НижГМА, 2008. - 72 с. 66. Корнев, А. М. Системный анализ психического развития детей с недоразвитием речи. Автореферат диссертации на соискание учёной 183 степени доктора психологических наук / А. М. Корнев. - СПб.: Речь, 2006. - 45 с. 67. Корнев, А. Н. Основы логопатологии детского возраста: клинические и психологические аспекты / А. М. Корнев. - СПб.: Речь, 2006. - 380 с. 68. Кортексин пятилетний опыт отечественной неврологии / под ред. A.A. Скоромца, М.М. Дьяконова. - СПб.: Наука, 2005. - 224 с. 69. Кортексин в нейропедиатрии: методические рекомендации / Н.П. Шабалов, Т. Н. Платонова, А. П. Скоромец. - СПб., 2006. - 64 с. 70. Кошельков, Д. А. Особенности произвольной регуляции деятельности у детей 5-6 лет с признаками дефицита внимания и гиперактивности /Д. А. Кошельков, О. А. Семёнова // Альманах Новые исследования. - 2009. - №2 (19). - С. 47 — 48. 71. Крутецкий, В.А. Психология обучения и воспитания школьников// В.А.Крутецкий. - М.: Просвещение, 2006. – 508с. 72. Крюков, Н. Н. Электропунктурная диагностика и терапия заболеваний нервной системы и расстройств психологического развития у детей: учебно-методическое пособие для врачей / Н. Н. Крюков, А. В. Левин, Т. А. Уханова, А. П. Гаврилов. – Самара: 2008. – 44 с. 73. Кубланов, В.С. О некоторых возможностях электрофизического метода коррекции активности симпатической нервной системы /В.С. Кубланов// Физиотерапевт. - 2007. - № 9. - С. 39-43. 74. Кузенкова, Л. М. Пантогам в лечении неврологических заболеваний у детей / Л. М. Кузенкова, О. И. Маслова // Практика педиатра. - 2007. - №1. - С.15-21. 75. Лалаева, Р. И. Проблемы логопедической диагностики / Р. И. Лалаева // Логопедия. - 2007. - №3. - С.37-43. 76. Лебединский, В.В. Нарушения психического развития в детском возрасте / В. В. Лебединский. - М.: Академия, 2004. - 144 с. 77. Левина, Р. Е. Нарушение речи и письма у детей / Р. Е. Левин.а - М: Аркти, 2005. – 222с. 184 78. Левина, Р. Е. Характеристика общего недоразвития речи у детей / Р. Е. Левина // Логопедия сегодня. -2009. - №1. - С.6 - 19. 79. Левинская, А. М. Расстройство развития речи у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: автореферат дисс. канд. мед. наук / А. М. Левинская. – СПб: 2007. - 19 с. 80. Лечение заболеваний нервной системы у детей: клиническое руководство для врачей / под редакцией В.П. Зыкова, - М., 2009. – 416 с. 81. Лильина, Е. Т. Современные технологии реабилитации в педиатрии / Е. Т. Лильина. – М: Академия, 2005. – 710 с. 82. Локтева, Е. В. Формирование социально-коммуникативных навыков у детей старшего дошкольного возраста с задержкой психического развития: автореферат дисс. канд. мед. наук / Е. В. Локтева. – М: 2007. – 21 с. 83. Лохов, М. И. Анализ особенностей электроэнцефалограммы у детей с синдромом нарушения внимания и гиперактивностью / М. И. Лохов, Ю. А. Фесенко, Л. П. Рубина // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. - 2005. - №2 (2). - с. 27-38. 84. Лохов, М.И. Плохой хороший ребенок. Проблемы развития, нарушеняи поведения, внимания, письма и речи / М.И. Лохов, Ю.А. Фесенко, М.Ю.Рубин. - 2-е изд. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. - 3l8 с. 85. Лурия, А.Р. Высшие корковые функции человека / А. Р. Лурия – СПб.: Питер, 2008. – 624 с. 86. Марцинковская, Т. Д. Психология развития / Т. Д. Марцинковская. - М.: Академия, 2008. - 528 с. 87. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). М.: Медицина, 1997. - 425 с. 88. Моховикова, А. Н. Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте / А. Н. Моховикова. - М.: Смысл, 2006. – 407 с. 185 89. Наследственные нарушения нервно-психического развития детей: руководство для врачей / под ред. П. А. Темина, JI. 3. Казанцевой. - М.: Медицина, 2001. - 432 с. 90. Николаева, Е. И. Влияние социального окружениям и латеральных признаков на выраженность речевых проблем у мальчиков и девочек дошкольного и младшего школьного возраста / Е. И. Николаева, Т. В. Еудкова // Дефектология. – 2009. - №2.- С.27-35. 91. Никольская, О.С. Аутичный ребенок. Пути помощи / О.С. Никольская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг. - М.: Теревинф, 1997. – 143с. 92. Носко, И.В. Психология развития и возрастная психология / И.В.Носко. М.: Гардарики, 2007. – 612 с. 93. Ньокиктьен, Ч. Н. Детская поведенческая неврология / Ч.Н. Ньюкиктьен. - М: Теревинф, 2010. – 336 с. 94. Обухова, Л.Ф. Возрастная психология / Л.Ф. Обухова. - М.: Академия, 2009. – 405 с. 95. Овчарова, Р. В. Психология родительства / Р.В. Овчарова. – М.: Академия, 2009. - 2004 с. 96. Оноприйчук, Е.И. Специфические эффективность кортексина расстройства / Е.И. Оноприйчук, речи у детей, Ю. А.Треймут, Н.В.Иванова. – СПб.: Наука, 2005. - С. 58- 67. 97. Пальчик А.Б. Лекции по неврологии развития / А.Б. Пальчик. - 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 368 с. 98. Пептидная нейропротекция / под ред. М.М. Дьяконова, A.A. Каменского. СПб.: Наука, 2009. - 256 с. 99. Петрухин, А.С. Детская неврология / А. С. Петрухин. – М.:. ГЕТАРМедиа, 2009. – 272 с. 100. Поваляева, М. А. Справочник логопеда / М. А. Поваляева. - Ростов-наДону: Феникс, 2003. - 92 с. 101. Психология развития и возрастная психология // под ред. О.В.Шапатина, Е.А. Павлова. – Самара: Универс-групп, 2007. – 204 с. 186 102. Радаева, Т.М. Перинатальные поражения нервной системы. Клиника. Диагностика. Лечение: учебное пособие / Т.М. Радаева, К.Г. Танеев, С.А. Чекалова. — Нижний Новгород.: НижГМА, 2009. – 132 с. 103. Ратнер, А.Ю. Неврология новорожденных / А.Ю. Ратнер. - М.: БИНОМ, 2006. - 368 с. 104. Романенко, Ж.В. Актуальные аспекты психического развития в формировании гармоничной личности: учебно-методическое пособие / Ж.В. Романенко, Е.Б.Шахов. - Нижний Новгород.: НижГМА, 2013. - 19 с. 105. Руководство по педиатрии / под ред. Баранова А.А., Каганова Б. С., Шиляева Р.Р. - т. Врождённые и наследственные заболевания / под ред. Новикова П. В. - М.: Династия, - 2007. - 544 с. 106. Рязанкина, М.Ф.Участковый педиатр: справочное руководство / М.Ф.Рязанкина, В.П. Молочный, М.А. Куршин. - Ростов – на – Дону: Феникс, 2006. – 210 с. 107. Семенович, А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте /А.В. Семенович. - М.: Академия, 2002. - 232 с. 108. Симерницкая, Э. Г. Методика адаптированного нейропсихологического исследования для детских невропатологов / Э. Г. Симерницкая. - М.: Минздрав РСФСР. - 1988. – 20 с. 109. Скоромец, А. А., Скоромец Т. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: руководство для врачей / А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец. — СПб.: Политехника, 1996. - 320 с. 110. Суворов, А.В. Диагностика и лечение неотложных состояний: руководство для врачей / А.В. Суворов, Д.Б. Якушев, К.А. Свешнико. — Нижний Новгород: НижГМА, 2014. - 588с. 111. Халецкая, О.В. Расстройства поведения и развития в детском возрасте: учебное пособие / О. В. Халецкая. — Нижний Новгород.: НижГМА, — 2005. - 156 с. 187 112. Чутко, Л.С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующие расстройства /Л.С. Чутко. - СПб.: ЗАО «ХОКА», 2007. 136 с. 113. Шульговский, В.В. Основы нейрофизиологии: учебное пособие / Шульговский В.В. - М.: Аспект Пресс, - 2008. - 277с. 114. Шабалов, И. П. Кортексин в нейропедиатрии: учебно-методическое пособие / И.П. Шабалов, Т.Н. Платонова, А. П. Скоромец. - СПб.: ИПК БИОНТ, 2006. – 64 с. 115. Acosta, М.Т. Genetic aspects of autism. In : Autism: A neurological disorger of early brain development / М.Т. Acosta, P.L. Pearl // Mac Keith Press.- 2006.- P. 93-114. 116. Akkoyun, I. Risk factors in the development of mild and severe retinopathy of prematurity / I. Akkoyun, S. Oto, G. Yilmaz et al. // J. AAPOS. - 2006. - Vol. 10, № 5.- P. 449-453. 117. Adams-Chapman, I. Neurodevelopmental outcome of extremely low birth weight infants with posthemorrhagic hydrocephalus requiring shunt insertion // Pediatrics. – 2008. - Vol. 121, № 5. - Р.1167-1177. 118. Ann-Hellstrom, J. Early weight gain predicts retinopathy in preterm infants: new, simple, efficient approach to screening / A. Hellstrom, A.L. Hard, E. Engstrom // Pediatrics. - 2009. - Vol. 123, № 4. - P. 638 - 645. 119. Azzopardi, D.V. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy / D.V. Azzopardi, B. Strohm, A.D. Edwards // N. Engl. J. Med. – 2009. - Vol. 361, № 14. - Р.1349-1358. 120. Bannon, S. Executive functions in obsessive-compulsive disorder: state or trait deficits? / S. Bannon, C.J. Gonsalvez, R.J. Croft, P.M. Boyce // J. Aust N Z J Psychiat. - 2006. - Vol. 40. - P. 1031-1038. 121. Bartes, D.B. Population based study on the outcome of small for gestational age newborns / D.B. Bartes, L. Kreienbrock, O. Dammann et al. // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2005. - Vol. 90. - P. 53 - 59. 188 122. Berrocal, C. Anxiety sensitivity and panic symptomology: the mediator role of hypochondriacal concerns / C. Berrocal, F.R. Moreno, J. Cano // Span. J. Psychol. - 2007. - Vol. 10, № 1. - P. 159-166. 123. Bisiacchi, P.S. Cortical auditory processing in preterm newborns: an ERP study / P.S. Bisiacchi, G. Mento, A. Suppiej // Biol. Psychol. - 2009. - Vol. 82, № 2. P. 176-185. 124. Bonneau, D. Genetics of specific language impairment / D. Bonneau // Archives of pediatrics. - 2004. - Vol. 11, N 10. – P. 1213 – 1216. 125. Braun, J. Exposures to environmental toxicants and attention- deficit/hyperactivity disorder in U.S. children / J. Braun, R. S. Kahn, T. Froehlich // Environmental Health Perpectives. - 2006. - Vol. 114, N 12. – P. 1904-1909. 126. Brian, M. Radial Glia Cells in the Developing Human Brain / M. Brian, T.Howard, M. Zhicheng // Neuroscientist. - 2008. - Vol. 14. – P. 459-473 127. Brouwer, A. Neurodevelopmental outcome of preterm infants with severe intraventricular hemorrhage and therapy for post-hemorrhagic ventricular dilatation / A. Brouwer, F. Groenendaal, I.L. Haastert // J. Pediatr. - 2008. - Vol. 152, N 5. – P. 648-54. 128. Carper, R.A. Courchesne E. Localized enlargement of the frontal cortex in early autism / R.A. Carper // Biol Psychiatry. - 2005.-Vol. 57, N 2.- P. 126-133. 129. Casper, K.B. GFAP-positive progenitor cells produce neurons and oligodendrocytes throughout the CNS / K.B. Casper, K.D. McCarthy // Mol Cell Neurosci. - 2006. -Vol. 31. - P. 676-684. 130. Catts, H.W. Reading achievement growth in children with language impairments / H.W. Catts, M.S. Bridges, J.B. Tomblin // Journal of Speech, Language, and Hearing Research. - 2008. - Vol. 51, N 6. – P. 1569-1579. 131. Chalmers, E. Perinatal stroke - risk factors and management / E. Chalmers // A. Brit. J. Haemotol. - 2005. - Vol. 130, № 3. - P. 333-343. 189 132. Cheuk, D. Specific language impairment and child care by a domestic helper /D.Cheuk, V.Wong // Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. - 2005. Vol. 159. - P.714-720. 133. Choy, Y. Treatment Planning for Panic Disorder / Y. Choy // J. Psychiatric Times. -2008. - Vol. 25, N 2. - P. 72-79. 134. Cirrin, F.M. Language intervention practices for school-age children with spoken language disorders: A systematic review /F.M. Cirrin, R.B. Gillam//Language, Speech, and Hearing Services in Schools. - 2008. - Vol. 39, N 1. - P. 110-137. 135. Claas, M.J. Two-year neurodevelopmental outcome of preterm born children < 750 g at birth / M.J. Claas, H.W. Bruinse, C. Koopman //Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 2011. - Vol. 69, N 3. - P. 169-177. 136. Clarke, T. High risk of reading disability and speech sound disorder in rolandic epilepsy families: case-control study / T. Clarke, L. Strug, P. Murphy // Epilepsy. - 2007. - Vol.48. - P. 58-65. 137. Collins, V.P. Brain tumours: classification and genes / V.P. Collins // J.Neurol. Neurosurgery. Psych. - 2004. Vol.75. - P. 2-11. 138. Cowan, F. Hypoxic-ischemic encephalopathy / F. Cowan, D. Azzopardi // Pediatrics and Child Health. - 2007. - Vol. 17. – P. 47-57. 139. Courchesne, E. Evidence of brain overgrowth in the first year of life in autism / E. Courchesne, R. Carper, N. Akshoomoff // JAMA. - 2006. - Vol.290. - P. 337344. 140. DeThorne, L. Genetic effects on children's conversational language use / L. DeThorne, S. Petrill, S. Hart // Journal of Speech, Language, and Hearing Research. - 2008. - Vol. 51, N 2. - P. 423 - 435. 141. Dlouha, O. Central auditory processing disorder (CAPD) in children with specific language impairment (SLI): central audi tory tests / O. Dlouha, A. Novak, J. Vokral // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryn-gol. - 2007. - Vol. 71, N 6. - P. 903-907. 190 142. Dlouha, O. Central auditory processing disorder in children with development al dysphasia / O. Dlouha // Otorinolaryng. A Foniat. Prague. - 2005. - Vol. 54. - P. 32-35. 143. Ellis, E. Early language delay and risk for language impairment / E. Ellis, M. Thai // Language Learning and Education. - 2008. - Vol.15. - P.93 - 100. 144. Evans, J. Statistical learning in children with specific language impairment / J. Evans // Journal of Speech, Language, and Hearing Research. - 2009. -Vol.52. P.321-335. 145. Fenichel, G.M Neonatal Neurology / G.M. Fenichel. - New York: Churchill Livingstone. - 2007. - 231 p. 146. Fisher, S.E. Dissection of molecular mechanisms underlying speech and language disorders / S.E. Fisher // Applied Psycholinguistics. - 2005. - Vol. 26, N 1. - P. 111-128. 147. Foldes-Busque, G. Early detection and treatment of panic disorder with or without agoraphobia: update / G. Foldes-Buscue, A. Marchand, P. Landry // Can Fam Physician. - 2007. - Vol. 53, N 10. - P. 1686-1693. 148. Freire, R.C. Clinical features of respiratory and nocturnal panic disorder subtypes / R.C. Freire, A.M. Valenga, I. Nascimento // J. Psychiatr. Res. - 2007. - Vol. 152, № 2-3. - P. 287-291. 149. Graham, E. A Systematic review of the role of intrapartum hypoxia-ischemia in the causation of neonatal encephalopathy / E. Graham, K. Ruis, A. Hartman // American Journal of Obstetrics & Gynecology December. - 2008. - Vol. 199. P.587 - 595. 150. Hechtman, L. Academic achievement and emotional status of children with ADHD treated with long-term methylphenidate and multimodal psychosocial treatment / L. Hechtman // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. - 2004. Vol. 43. - P. 812-819. 151. Highman, Ch. Retrospective-parent report of early vocal behaviors in children with suspected childhood apraxia of speech / Ch. Highman // Child Language Teaching and Therapy. - 2008. - Vol. 24, N 3. - P.285 - 306. 191 152. Hintz, S.R. Neuroimaging and Neurodevelopmental Outcomes in Preterm Infants / S.R. Hintz, M. O'Shea // Semin Perinatol. - 2008. - Vol. 32, N 1. - P. 11-19. 153. Holliday, L. F. Frequency discrimination and literacy skills in children with mild to moderate sensorineural hearing loss / L.F. Holliday, D.V. Bishop // J. Speech Lang. Hear. Res. - 2005. - Vol. 48, N 5. - P. 1187-1203. 154. Holliday, L.F. Is poor frequency modulation detection linked to literacy problems? A comparison of specific reading disability and mild to moderate sensorineural heating loss / L.F. Holliday, D.V. Bishop // Brain. Lang. - 2006. Vol. 97, N 2. - P.200 - 213. 155. Hook, B. Prenatal and postnatal maternal smoking as risk factors for preschool childrens mental health / B. Hook, M. Cederblad, R. Berg // Acta Paediatrica. 2006. - Vol. 95, № 6. - P. 671 - 677. 156. Joanna, J. Correlates of alcohol use among anxious and depressed primary care patients / J. Joanna, M.A. Arch, G. Michelle, Ph.D. Craske // General Hospital Psychiatry. - 2006. - Vol. 28, № 1. - P. 37-42. 157. Kaiser, J.R. The effects of hypercapnia on cerebral autoregulation in ventilated very low birth weight infants / J.R. Kaiser, C.H. Gauss, D.K. Williams // Pediatr Res. - 2005. - Vol. 58. - P. 931 - 935. 158. Khwaja, O. Pathogenesis of cerebral white matter injury of prematurity / O.Khwaja, J.J. Volpe // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 2008. - Vol. 93, №2. - P. 153 - 161. 159. Klinger, G. Do hyperoxaemia and hypocapnia add to the risk of brain injury after intrapartum asphyxia? / G. Klinger, J. Beyene, P. Shah // Arch Child Fetal Neonatal Ed. – 2005. - Vol. 90, №1. - P. 49-52. 160. Klebermass, K. Intra-and extrauterine maturation of amplitude-integrated electroencephalographic activity in preterm infants younger than 30 weeks of gestation / K. Klebermass, S. Kuhle, M. Olischar // Biol Neonate. - 2006. - Vol. 89. - P. 120-125. 192 161. Kratochvil, C.J. Atomoxetine alone or combined with fluoxetine for treating ADHD with comorbid depressive or anxiety symptoms / C.J. Kratochvil // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. - 2005. -Vol. 44, № 9. – P. 915-924. 162. Kurthen, M. Linguistic perseveration in dominant-side intracarotid amobarbital tests / M.Kurthen, D.B. Linke, C.E. Elger // Cortex. - 1992. - Vol. 28, № 2. P.209–219. 163. Langhojf-Roos, J. Spontaneous preterm delivery in primiparous women at low risk in Denmark: population based study / J. Langhoff-Roos, U. Kesmodel, B. Jacobsson // BMJ. - 2006. - Vol. 332. - P. 937-939. 164. Laptook, A. Elevated temperature after hypoxic-ischemic encephalopathy: risk factor for adverse outcomes / A. Laptook, J. Tyson, S. Shankaran // Pediatrics. Sep. – 2008. - Vol. 122, № 3. - P. 491-499. 165. Leonard, L. Speed of processing, working memory, and language impairment in children / L. Leonard, S. Weismer, J. Tomblin // Journal of Speech, Language, and Hearing Research. - 2007. - Vol. 50, № 2. - P. 408-428. 166. Levene, M.I. Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery // M.I. Levene, F.A. Chervenak. - Elsevier Health Sciences, 2009. - 921 p. 167. Limperopoulos, C. Positive screening for autism in ex-preterm infants: prevalence and risk factors / C. Limperopoulos, H. Bassan, N.R. Sullivan // Pediatrics. - 2008. - Vol. 121, № 4. - P. 758-65. 168. Lori, S. The prognostic role of evoked potentials in neonatal hypoxic-ischemic insult / S. Lori, G. Bertini, E. Molesti // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2011. Vol. 24, № 1. - P. 69-71. 169. Lombroso, C.T. Neonatal seizures: gaps between the laboratory and the clinic / C.T.Lombroso // Epilepsia. - 2007. - Vol. 48, № 2. - P. 83-106. 170. Lowe, J. Cognitive correlates in toddlers born very low birth weight and fullterm // S.J.Erickson, P. MacLean // Infant Behav Dev. - 2010. - Vol. 33, № 4. P. 629-34. 193 171. Malingre, M.M. Development of an optimal lidocaine infusion strategy for neonatal seizures / M.M. Malingre, L.G. Van Rooij, C.M. Rademaker // Eur J Pediatr. - 2006. - Vol. 165. - P. 598-604. 172. Mancuso, F. Alexithymia and emotional stimuli processing in panic disorder / F. Mancuso, R. Zamboli, R.M. De Santo, M. Chieffi // J. Eur. Psychiatry. -2007. Vol. 22, № l.l. - P. 281 173. Marlow, N. Neurologic and developmental disability at six years of age after extremely preterm birth / N. Marlow, D. Wolke, M.A. Bracewell // N Engl J Med. - 2005. - Vol. 352. - P. 9-19. 174. Marshal, C. The impact of phonological complexity on past tense inflection in children with grammatical-SLI / C. Marshal, H. van der Lely // Advances in Speech Language Pathology. - 2007. - Vol. 9, № 3. - P. 191-203. 175. McArthur, G. M. Auditory processing defficits in children with reading and language impairment: can they (and sould they) be treated? / G. M. McArthur, D. Ellis, C. M. Atkinson, M. Coltheart // Cognition. - 2008. - Vol. 107, № 3. - P. 946-977. 176. McGough, J. J. Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Moving Beyond DSM-IV / J. J. McGough, J. T. McCracken// Am. J. Psychiatry. - 2006. -Vol. 163, № l0. - P. 1673 - 1675. 177. McLeod, S. Epidemiology of speech and language impairment in-a nationally representative sample of 4- to 5-year-old children / S. McLeod, L. Harrison // Journal of Speech, Language and Hearing Research. - 2009. - Vol.52. - P.12131229. 178. Menkes, John, H. Child Neurology / John H. Menkes, B. Harvey, L. Bernard. 7th ed. - 2006. – 1156 p. 179. Mewes, A.U. Regional brain development in serial magnetic resonance imaging of low-risk preterm infants / A.U. Mewes, P.S. Hiippi, H. Als // Pediatrics. 2006. - Vol. 118. - P. 23-33. 180. Millichap, J. G. Etiologic classification of ADHD / J. G. Millichap // Pediatrics. - 2008. - Vol. 121, № 2. - P. 358-365. 194 181. Miniscalco, C. Neuropsychiatry and neurodevelopmental outcome of children at age 6 and 7 years who screened positive for language problems at 30 months / C. Miniscalco // Developmental Medicine and Child Neurology. -2006. - Vol. 48. - P. 361-369. 182. Montgomery, J. Examining the language performance of children with and without specific language impairment: Contributions of phonological short-term memory and speed of processing / J. Montgomery, J. Windsor // Journal of Speech, Language, and Hearing Research. - 2007. - Vol. 50, № 3. - P. 778-797. 183. Moretty, P. Fabnormalities of social interactions and home-cage behavior in a mouse model of Rett syndrome / P. Moretty // Hum Mol Genet. - 2005. – Vol. 14. - P. 205-220. 184. Morton, C.C. Newborn hearing screening: a silent revolution / C.C. Morton, W.E. Nance // N Engl J Med. - 2006. – Vol. 354. - P. 2151-2164. 185. Moster, D. Long-term medical and social consequences of preterm birth / D.Moster, R.T. Lie, T. Markestad // N Engl J Med. - 2008. - Vol. 359, № 3. P. 262-273. 186. Murata, Y. Possible antenatal and perinatal related factors in development of cystic periventricular leucomalacia / Y. Murata, A. Itakura, K. Matsuzawa // Brain and Development. - 2005. - Vol. 27, № 1. - P. 17-21. 187. Murray, D.M. Early EEG Findings in Hypoxic-Ischemic Encephalopathy Predict Outcomes at 2 Years / D.M. Murray, G.B. Boylan, C.A. Ryan // Pediatrics. - 2009. - Vol. 24. - P. 26. 188. Nation, K. Developmental language disorders / K. Nation // Psychiatry. - 2009. Vol.7. - P. 266-269. 189. Nijboer Cora, H.A. Protecting the newborn brain: molecular mechanisms & therapeutic targets / H.A. Nijboer Cora. - Universiteit Utrecht, Netherlands; Optima Grafische Communicatie, 2008. - 247p. 190. Okie, S. ADHD in adults / S. Okie // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354, №25. P. 2637-2641. 191. O'Regan, F. ADHD / F. O'Regan. - Academi, 2005. - 112 p. 195 192. Pan, H.C. Neuroimaging and quality of life outcomes in patient with brain metastasis and peritumoral edema who undergo Gamma- knife surgery / H.C. Pan, M.H. Sun, C.C. Chen // J.Neurosurg. – 2008. - Vol. 109. - P. 90-98. 193. Perlman, J.M. Neurology: neonatology questions and controversies / J.M.Perlman. - Saunders, 2008. – 288 p. 194. Pin, T.W. A review of developmental outcomes of term infants with postasphyxia neonatal encephalopathy / T.W. Pin, B. Eldridge, M.P. Galea // Eur J Paediatr Neurol. - 2009. - Vol. 13, № 3. - P. 224-34. 195. Pisani, F. A scoring system for early prognostic assessment after neonatal seizures / F. Pisani, L. Sisti, S. Seri // Pediatrics. - 2009. - Vol. 124, № 4. - P. 580-587. 196. Romero, G. Auditory brainstem evoked potentials at term children after neonatal encephalopathy hypoxic ischemic / G. Romero, I. Méndez, A. Tello // Arch Neurocien. - 2008. - Vol. 13, № 4. - P. 222-227. 197. Saigal, S. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood / S. Saigal, L.W. Doyle // Lancet. - 2008. - Vol. 9608, № 371. - P. 261-269. 198. Shankaran, S. Outcomes of safety and effectiveness in a multicenter randomized, controlled trial of whole-body hypothermia for neonatal hypoxicischemic encephalopathy / S. Shankaran, A. Pappas, A.R. Laptook // Pediatrics. - 2008. - Vol. 122, № 4. - P. 791-798. 199. Shapiro, S.M. NMDA channel antagonist MK-801 does not protect against bilirubin neurotoxicity / S.M. Shapiro, S. Sombati, A.S. Geiger // Neonatology. - 2007. - Vol. 92, № 4. - P. 248-257. 200. Shimony, J.S. Imaging for diagnosis and treatment of cerebral palsy / J.S.Shimony, R. Lawrence, J.J. Neil // Clin Obstet Gynecol. - 2008. - Vol. 51, №4. - P. 787-799. 201. Simbruner, G. Systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: outcomes of neo.nEURO.network RCT / G. Simbruner, R.A. Mittal, F. Rohlmann // Pediatrics. - 2010. - Vol. 126, № 4. - P. 771-778. 196 202. Simms, M. Language disorders in children: classification and clinical syndromes / M. Simms // Pediatric Clinics of North America. - 2007. -Vol.54. - P. 437-467. 203. Soleimani, F. Validity and reliability of Infant Neurological International Battery for detection of gross motor developmental delay in Iran / F. Soleimani, A. Dadkhah // Child Care Health Dev. - 2007. - Vol. 33, № 3. - P. 262-265. 204. Spittle, A.J. Quality of general movements is related to white matter pathology in very preterm infants / A.J. Spittle, N.C. Brown, L.W. Doyle // Pediatrics. 2008. - Vol. 121, № 5. - P. 1184-1189. 205. Stoinska, B. Neurological and developmental disabilities in ELBW and VLBW: follow-up at 2 years of age / B. Stoinska, J. Gadzinowski // J Perinatol. - 2011. Vol. 31, № 2. - P. 137 - 142 206. Stola, A. Post-resuscitation strategies to avoid ongoing injury following intrapartum hypoxia-ischemia / A. Stola, J. Perlman // Semin Fetal Neonatal Med. - 2008. - Vol. 13, № 6. - P. 424 - 431. 207. Stromswold, K. The genetics of speech and language impairments / K.Stromswold // The New England Journal of Medicine. - 2008. - Vol.27. P.359-381. 208. Van Handel, M. Long-term cognitive and behavioral consequences of neonatal encephalopathy following perinatal asphyxia: a review / M. Van Handel, H.Swaab, M. J. Jongmans // Eur J Pediatr. - 2007. - Vol. 166, № 7. - P. 645-654. 209. Verkhratsky, A. Glial neurobiology: a textbook / A. Verkhratsky, A. Butt - John Wiley & Sons Ltd., 2007. - 209 p. 210. Volpe, J.J. Neurology of the newborn / J.J. Volpe. – Elsevier, 2008. - 1042 p. 211. Weindling, A.M. DeChition of hypotension in very low birth weight infants during the immediate neonatal period / A.M. Weindling, N.M. Victor // NeoReviews. - 2007. - Vol. 8, № 1. - P. 32-43. 212. West, C.R. Early low cardiac output is associated with compromised electroencephalographic activity in very preterm infants / C.R. West, A.M. Groves, C.E. Williams //Pediatr Res. - 2006. - Vol. 59. - P. 610-615. 197 213. Zacharia, A. Early assessment of brain maturation by MR imaging segmentation in neonates and premature infants / A. Zacharia, S. Zimine, K. O. Lovblad // AJNR Am J Neuroradiol. - 2006. - Vol. 27. - P. 972-977. 214. Zhu, C. Erythropoietin improved neurologic outcomes in newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy / C. Zhu, W. Kang, F. Xu // Pediatrics. 2009. - Vol. 124, № 4. - P. 218-226.