неврология - Медицинский альманах

НЕ В Р ОЛОГ И Я
УДК 616-082:614.21:616.831-005-002.1
ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
М.А. Милосердов1, Н.Н. Маслова2, Ю.С. Корнева2,3, О.О. Фролкова1,
1
ОГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи», г. Смоленск,
университет»,
2 ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский
3 ОГБУЗ «Смоленский областной институт патологии»
Милосердов Максим Алексеевич – e-mail: miloserdovmax@mail.ru
Проведена комплексная оценка деятельности скорой медицинской помощи г. Смоленска при оказании помощи пациентам с инсультами, включающей оценку работы диспетчеров, оперативности
выезда бригады скорой медицинской помощи к пациенту и его доставки в стационар, диагностики
и тактики оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Выявлены основные дефекты,
влияющие на качество медицинской помощи на данном этапе. На основании полученных данных
предложены меры по оптимизации работы скорой помощи в сложившихся условиях.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь, инсульт, качество.
The complex analysis of the work of emergency service for the patients with the stroke in Smolensk is done.
Theanalysisincludes: theassessmentofthedispatchers’ workquality; responsiveness ofemergencyteams
and time period of patients’ delivery to the hospital by them; diagnostic and therapeutical tactic of the
emergency teams.Themaindefects, influencing the medical care qualityduring this period, arerevealed. Bas
ingonthedataoftheinvestigation, measuresforimprovement of the emergency teams work are suggested.
Key words: emergency, stroke, quality.
Введение
По данным Росстата цереброваскулярные заболевания
занимают второе место в структуре смертности от болезней
системы кровообращения и общей смертности населения [1].
В г. Смоленске обращаемость за скорой медицинской помощью (СМП) по поводу острых форм цереброваскулярных заболеваний составляет в 9,67 на 1000 взрослого населения и имеет тенденцию к повышению на 2% в год,
особенно среди лиц трудоспособного возраста (от 6,9 до
29,7% в год в зависимости от пола и возраста) [2]. При возникновении острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) решающую роль играет своевременность и
качество оказания СМП. Очевидно, что реальный шанс получить своевременное лечение, а значит, и улучшить свой
прогноз, имеют только те пациенты, которые при первых
признаках инсульта обращаются за медицинской помощью
на СМП. В условиях сложившегося острого дефицита ресурсов СМП первостепенное значение приобретают правильная организация работы службы и расстановка основных приоритетов при планировании её деятельности.
135
Цель исследования: провести комплексную оценку
деятельности СМП при оказании помощи пациентам с
ОНМК и на основании этих данных предложить и научно
обосновать пути оптимизации работы службы при оказании помощи этой категории больных.
Задачи исследования:
• Оценить правильность тактики диспетчеров СМП в
случае подозрения на ОНМК.
• Оценить оперативность выезда бригады СМП к пациенту и сроки доставки больного в стационар.
• Оценить качество диагностики и медикаментозной
терапии на догоспитальном этапе.
• Изучить частоту госпитализации пациентов с подозрением на ОНМК в зависимости от пола и возраста.
Материал и методы
Были проанализированы данные электронного архива
программного комплекса автоматизации диспетчерской
службы (ПК АДИС) станции скорой медицинской помощи
г. Смоленска, карты вызовов СМП к пациентам, которым
после осмотра бригадой СМП был выставлен диагноз
№ 4 ( 3 9) октябрь 2015 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ
Неврология
ОНМК (Ф № 100/у), истории болезни пациентов, доставленные в стационар бригадами СМП с диагнозом ОНМК
(Ф № 003/у).
Анализировали вызовы к пациентам, которым после
осмотра бригадой СМП был выставлен диагноз ОНМК
(всего было 13 684 вызова). Оценивали обобщенные данные за пятилетний период и динамику основных показателей. Деление на возрастные группы проводилось согласно
классификации возрастов, принятой Европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963 год). Экспертная оценка
качества медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе проводилась на основе имеющихся специально
разработанных для этого критериев [3]. Было проведено
анкетирование диспетчеров по приему вызовов, в котором приняли участие 14 человек, что составило 100% работников.
Обработка данных
Для оценки тенденции динамики изучаемых показателей
строились интервальные динамические ряды, на основании которых рассчитывались средний темп роста/снижения (Трср) и средний темп прироста/убыли (Тпрср) показателей. При вычислении средних значений показателя также
рассчитывалось их среднеквадратическое отклонение (α).
Для оценки статистической значимости различий между
группами применялись методы дисперсионного анализа и
анализ таблиц сопряженности по методу хи-квадрат (значение χ2критическое = 3,84). Различия признавались статистически значимыми при уровне р<0,05. Все расчеты выполнены с использованием MS Excel.
Результаты и их обсуждение
Первым звеном в цепочке оказания экстренной помощи
пациентам с ОНМК на догоспитальном этапе (ДГЭ) является диспетчер «03». Для оценки частоты правильного
выявления диспетчерами пациентов с признаками инсульта нами были сопоставлены вызовы с поводом «парализовало» и вызовы с диагнозом ОНМК. Частота правильного выявления диспетчером «03» пациентов с инсультами на этапе телефонного интервью составляет 63,2%. По
результатам анкетирования диспетчеров установлено, что
в своей повседневной работе для активного выявления
пациентов с возможным инсультом FAST-тест используют
всего 29% диспетчеров, 93% диспетчеров испытывают
трудности при определении признаков ОНМК по телефону, 14% не знают, как активно выявить признаки инсульта
при опросе по телефону.
РИС. 1.
Динамика показателя оперативности работы выездных бригад.
136
Учитывая, что на ранних этапах инсульта церебральная
ишемия имеет обратимый характер, мероприятия по защите мозга от повреждения и восстановлению мозгового
кровотока должны быть незамедлительными. Это определяет стратегическую задачу СМП при обслуживании вызовов к пациентам с ОНМК – их экстренная доставка в стационар в период «терапевтического окна» для проведения
специализированного лечения. Оперативность работы
бригад СМП характеризуют два важных показателя. Первым из них является время ожидания бригады – это время,
прошедшее от момента вызова до прибытия бригады СМП
к пациенту. Доля вызовов, на которые бригады СМП прибывают в течение 20 мин от момента вызова, составляет
62,1%, в течение 21–40 мин 24,4%, в течение 41–60 мин
7,9% и позже 60 мин 5,7%. В динамике имеется тенденция
к снижению показателя оперативности (рис. 1).
На станции СМП г. Смоленска все вызовы, в зависимости от повода обращения, ранжируются на восемь категорий срочности. Вызовы с поводом «парализовало» имеют
третью категорию срочности, поэтому направление на них
может быть отсрочено. Ежегодное снижение показателей
оперативности работы СМП обусловлено, в первую очередь, низкой обеспеченностью бригадами скорой помощи
на фоне повышения потребности населения в ней.
Вторым важным критерием оперативности работы СМП
является время от первого контакта бригады с пациентом
до первого осмотра пациента в стационаре. Оно складывается из времени, ушедшего на осмотр и оказание первой помощи (время пребывания у больного), которое
составило в среднем 52±2,3 мин, и времени, потраченного на транспортировку пациента в стационар, которое составило в среднем 18±1,7 мин. ВОЗ и Национальная ассоциация по борьбе с инсультом рекомендуют доставлять
пациентов с ОНМК в стационар в течение 30–40 минут от
момента первого контакта с бригадой СМП. В Смоленске
это время составляет в среднем 70±4,1 минут. И если на
время транспортировки в стационар повлиять практически невозможно (оно напрямую зависит от состояния дорожной инфраструктуры), то время пребывания у больного можно сократить путем внедрения четких алгоритмов осмотра и оказания помощи.
С целью оценки качества неврологического осмотра выездными бригадами оценивалась частота встречаемости в
картах вызова описания элементов неврологического статуса. Полнота оценки неврологического статуса представлена на рисунке 2.
РИС. 2.
Полнота оценки неврологического статуса бригадами СМП.
№ 4 ( 3 9) октябрь 2015 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ
Неврология
ТАБЛИЦА.
Результаты оценки качества медицинской помощи
пациентам с ОНМК бригадами СМП
Доля карт вызова, %
Годы
РИС. 3.
Качество диагностики ОНМК бригадами СМП.
Как видно на рисунке 2, полное описание неврологического статуса встречается в минимальном числе случаев,
причем одинаково редко неврологический статус полностью описывают и врачебные, и фельдшерские бригадами (χ2расчётное = 0,27; р=0,6). Полное описание элементов
FAST-теста встречается примерно в одной трети случаев,
значимые различия между бригадами разного профиля
также отсутствуют (χ2расчётное = 1,48; р=0,22). В небольшом
числе случаев отсутствует описание объективных признаков заболевания и данные объективного осмотра не подтверждают поставленный диагноз, причем значимых различий по данным сравниваемым признакам между врачебными и фельдшерскими бригадами не выявлено
(χ2расчётное = 0,74; р=0,39 и χ2расчётное = 0,67; р=0,41 соответственно.Обращает на себя внимание, что такой важный признак, как уровень сознания по шкале ком Глазго,
у больных с ОНМК оценивается врачами в 46%, фельдшерами в 21% случаев (χ2расчётное = 13,77; р = 0,00), а наличие менингеального синдрома оценивается врачами в
49%, фельдшерами в 34% случаев (χ2расчётное= 4,41;
р=0,04).
С целью оценки качества диагностики инсульта на ДГЭ
мы оценили частоту совпадения диагнозов бригад СМП с
диагнозом стационара (рис. 3).
Как видно из рисунка 3, правильная диагностика инсульта бригадами СМП наблюдается лишь в 1/3 случаев.
Обращает на себя внимание высокая частота гипердиагностики, а также наличие случаев гиподиагностики ОНМК
бригадами СМП. Анализируя частоту встречаемости различных неврологических синдромов у пациентов с гипердиагностикой инсульта, выявлено, что в 53,4% случаев
постановка диагноза ОНМК на догоспитальном этапе не
была обоснована какими-либо объективными причинами; в 28,9% диагностические ошибки были связаны с неправильной интерпретацией клинической картины в отрыве от анамнестических данных; в 16,8% случаев выявлялась неврологическая симптоматика, связанная с повреждением мозга другой этиологии (объемные новообразования, черепно-мозговые травмы). Анализируя частоту встречаемости различных неврологических синдромов у пациентов с гиподиагностикой инсульта, выявлено,
что в 88,1% случаев в клинической картине преобладал
общемозговой синдром (в том числе в 48,6% нарушение
уровня сознания) и в 11,9% имелась очаговая неврологическая симптоматика. По данным литературы расхождение диагноза ОНМК между бригадами СМП и стациона-
137
Описание жалоб
Описание анамнеза
Дополнительные
исследования
(глюкозометрия, ЭКГ)
Соответствие оказанной
помощи стандарту
Тактика
Оформление
документации
Формулировка диагноза
Удовлетворительное
качество
71
66
Незначительные
отклонения
4
15
Неудовлетворительное
качество
25
19
89
-
11
3
26
71
80
-
20
60
2
38
3
76
21
ром составляет в среднем 10% в Санкт-Петербурге [4],
6,8% в Вологде [5], 28,7% в Москве [6].
Результаты оценки качества медицинской помощи пациентам с ОНМК бригадами СМП представлены в таблице.
Структура дефектов догоспитального этапа при оказании
помощи пациентам с ОНМК выглядит следующим образом:
при описании жалоб пациентов отсутствует логическая
связь между жалобами и диагнозом в 23%, жалобы не описаны (при сохраненной коммуникативной функции у пациента) в 2% случаев. При описании анамнеза у пациентов с
повторными ОНМК не разграничены резидуальные и вновь
возникшие проявления болезни в 15% случает от общего
числа вызовов, что составляет 82% от общего числа случаев
повторных ОНМК; не указано время появления симптомов
в 19% случаев. При оказании помощи в 11% случаев были
введены препараты; назначение которых было необоснованно; в 76% не соблюдена дозировка лекарственных препаратов; в 10% путь введения препаратов был неверный; в
1% нарушена последовательность оказания помощи; в 3%
введены противопоказанные препараты; в 75% необоснованно отсутствовало введение показанных препаратов; в 1%
случаев медицинская помощь на ДГЭ оказана не была. Из
тактических ошибок встречались: транспортировка больного с ОНМК пешком – 13%; госпитализация не предложена –
1%; не передан активный вызов в поликлинику при отказе
от госпитализации – 4% случаев. При оформлении документации не оформлены должным образом согласие на
оказание помощи в 13%; отказ от тех или иных манипуляций
в 11%, отказ от госпитализации в 3%, не отражена динамика
состояния в 6%, заполнено небрежно 5% карт вызовов.
Изучая формулировку диагноза обращают на себя внимание следующие недочеты: сформулирован не полно – в
76%; нет логической связи диагноза с данными объективного осмотра – в 16%; для формулировки диагноза использованы некорректные термины – в 5% случаев.
Частота госпитализации пациентов с подозрением на
инсульт бригадами СМП составляет 69,5% и значительно
варьирует в зависимости от пола и возраста пациентов.
В среднем этот показатель выше в группе пациентов трудоспособного возраста (различия между возрастными
группами статистически значимы на уровне р=0,00), однако в динамике прослеживается тенденция к его резкому
увеличению в группе пациентов пожилого и старческого
№ 4 ( 3 9) октябрь 2015 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ
Неврология
РИС. 4.
Динамика показателя госпитализации пациентов с ОНМК
в зависимости от пола и возраста.
возраста обоего пола, незначительный рост в группе мужчин трудоспособного возраста и уменьшение частоты госпитализаций женщин трудоспособного возраста (рис. 4).
Выводы
Исследование показывает, что 93% диспетчеров «03»
испытывают трудности при обработке вызовов к пациентам с признаками ОНМК, 29% активно выявляют инсульт,
используя FAST-тест, 14% не знают, как активно выявить
признаки инсульта по телефону.
Ежегодное снижение показателей оперативности работы бригад обусловлено, с одной стороны, низкой обеспеченностью населения выездными бригадами на фоне высокой потребности в СМП, с другой – большими временными затратами на осмотр пациента. В среднем на постановку диагноза и оказание помощи бригадами затрачивается около 50 минут, что составляет более 2/3 всех временных затрат при обслуживании вызова.
Качество диагностики и оказания помощи при ОНМК на
догоспитальном этапе в г. Смоленске характеризуется относительно невысокими показателями. Частота расхождений диагноза СМП с диагнозом стационара составляет
68%, что превышает аналогичный показатель в других регионах страны в 2–5 раз. Описание объективных признаков
заболевания у пациентов с подозрением на ОНМК на ДГЭ
характеризуется поверхностностью и фрагментированностью, причем существенные различия в качестве описания
неврологического статуса между врачебными и фельдшерскими бригадами отсутствуют. Бросается в глаза проблема
выбора и использования медикаментозной терапии, поскольку только в 3% случаев оказание помощи соответствовало стандарту, в остальных случаях встречаются такие
дефекты, как несоблюдение дозы и неверный путь введения лекарственных средств, введение не показанных и
противопоказанных препаратов, неоказание помощи на
ДГЭ, транспортировка пациентов пешком, отсутствие преемственности с амбулаторно-поликлиническими учреждениями, снижение частоты госпитализации в стационар пациентов с признаками ОНМК трудоспособного возраста.
Всё перечисленное диктует необходимость принятия
ряда организационных мер по оптимизации работы СМП
при оказании помощи пациентам с ОНМК, которые должны включать в себя:
• Обучение диспетчеров алгоритму выявления обращений с
высокой вероятностью ОНМК с использованием FAST-теста.
138
• Проведение целенаправленных образовательных программ для выездного персонала СМП с целью выработки
алгоритма осмотра неврологического больного, совершенствования навыков оценки и интерпретации нев­ро­ло­
ги­ческого статуса, дифференциальной диагностики ост­
рых цереброваскулярных заболеваний.
• Регулярное повышение квалификации сотрудников по
вопросам неврологии.
• Усиление контроля над соблюдением стандартов оказания помощи.
• Изменение порядка обработки вызовов к пациентам с
признаками ОНМК.
Учитывая низкую обеспеченность выездными бригадами на фоне высокой нагрузки на них, когда на все поступающие вызовы бригады не могут быть отправлены незамедлительно и обслуживание части вызовов может быть
отсрочено, для обеспечения своевременности оказания
экстренной помощи, на наш взгляд, наиболее оптимальным является рассмотрение вопроса об изменении порядка обработки вызовов к пациентам с признаками ОНМК.
Вызовы к пациентам, которым возможно провести тромболитическую терапию (возраст менее 80 лет, время от появления симптомов менее 3 часов), должны считаться приоритетными, и бригады на них следует отправлять незамедлительно.
Актуальным остается вопрос о проведении среди населения активной санитарно-просветительной работы о факторах
риска инсульта, его первых признаках и необходимости незамедлительного обращения за медицинской помощью. ЛИТЕРАТУРА
1. http://www.gks.ru/
2. Милосердов М.А., Маслова Н.Н. Анализ вызовов скорой медицинской помощи по поводу острой цереброваскулярной патологии в динамике за пять лет
в г. Смоленске. Здравоохранение Российской Федерации. 2014. № 3. С. 24-28.
Miloserdov M.A., Maslova N.N. Analiz vyzovov skorojmedicinskoj pomoshhi
po povodu ostroj cerebrovaskuljarnoj patologii v dinamike za pjat' let v g.
Smolenske. Zdravoohranenie Rossijskoj Federacii. 2014. № 3. S. 24-28.
3. Милосердов М.А., Маслова Н.Н. Критерии экспертной оценки качества
медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе. Журнал неврологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. 2015. № 3. Вып. 2. С. 55-58.
Miloserdov M.A., Maslova N.N. Kriterii jekspertnoj ocenki kachestva
medicinskoj pomoshhi pacientam s ostrymi narushenijami mozgovogo
krovoobrashhenija na dogospital'nom jetape. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im.
S.S. Korsakova. 2015. № 3. Vyp. 2. S. 55-58.
4. Случек Н.И., Жуков В.А., Скочкова В.М. и др. Принципы диагностики и
лечения инсультов на догоспитальном этапе. Неврологический журнал. 1997.
№ 4. С. 35-38.
Sluchek N.I., Zhukov V.A., Skochkova V.M. i dr. Principy diagnostiki i lechenija
insul'tov na dogospital'nom jetape. Nevrologicheskij zhurnal. 1997. № 4. S. 35-38.
5. Невзоров Н.М., Разова Т.Г., Маркевич Ю.Н. Мозговой инсульт. Анализ и
организационные вопросы догоспитального этапа. Данные ССМП города Вологды. Врач скорой помощи. 2008. № 10. С. 41-49.
Nevzorov N.M., Razova T.G., Markevich Ju.N. Mozgovoj insul't. Analiz i
organizacionnye voprosy dogospital'nogo jetapa. Dannye SSMP goroda
Vologdy. Vrach skoroj pomoshhi. 2008. № 10. S. 41-49.
6. Воронцов М.М., Хатькова С.Е., Парфенов В.А. Маски ишемического инсульта. Клиническая геронтология. 2009. № 10-11. С. 55-59.
Voroncov M.M., Hat'kova S.E., Parfenov V.A. Maski ishemicheskogo insul'ta.
Klinicheskaja gerontologija. 2009. № 10-11. S. 55-59.
№ 4 ( 3 9) октябрь 2015 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ