журнала «Клиническая неврология - Russian Multiple Sclerosis

МЕДИЦИНСКИЙ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ
ИНСТИТУТ
(негосударственное
образовательное
учреждение)
Журнал зарегистрирован
Министерством РФ по делам
печати, телерадиовещания
и средств массовых
коммуникаций
Регистрационный номер
ПИ № ФС 77-22166
от 20 октября 2005 г.
Выходит раз в три месяца
ВНИМАНИЕ!
Подписка на журнал
«Клиническая неврология»
при ни мается в почтовых
отделениях по месту
жительства.
Ответственность за достоверность информации, содержащейся в рекламных материалах несут рекламодатели.
Менеджер проекта:
Суханова Ирина Ивановна
e-mail: iren.sukhanova@gmail.com
Редактор: Манаенкова
Ирина Александровна
e-mail: irinaalex83@mail.ru
Научный редактор:
Зиновьева Галина Андреевна,
д.м.н., профессор
Сдано в набор 20.08.13
Подписано в печать 20.08.13
Формат 60х90/8
Бумага офсетная 80 г/м2
Объем 8 печ. л. Заказ № 182.
Тираж 500 экз.
Отпечатано
в ООО «Типография Момент»
141406, РФ, Московская обл.,
г. Химки, ул. Библиотечная, 11
№2 • 2013
Журнал входит в перечень периодических научнотехнических изданий, выпускаемых в Российской
Федерации, в которых рекомендуется публикация
основных результатов диссертаций на соискание
ученой степени кандидата и доктора наук.
Главный редактор М.Н. Пузин
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Л.М. Барденштейн, В.П. Берснев, В.В. Гнездицкий,
Д.А. Долженко, Н.М. Жулев, Г.А. Зиновьева (научный редактор),
А.С. Кадыков (зам. гл. редактора), С.М. Карпов,
Е.С. Кипарисова (зам. гл. редактора), Н.Б. Корчажкина, В.Б. Ласков,
Д.М. Меркулова, Л.Б. Новикова, Н.В. Нуднов, И.В. Пряников,
В.А. Рыбак, В.П. Сакович, В.А. Семенов, А.П. Скороходов,
В.В. Ступак, Ю.В. Тринитатский, Ш.Н. Урусмамбетов,
Ж.Ю. Чефранова, И.И. Шоломов
АДРЕС РЕДАКЦИИ:
127253, г. Москва, ул. Псковская, д. 9, корпус 1,
Редакция журнала «Клиническая неврология»
Телефон редакции: 8(495) 943-42-04, 8(926) 265-69-15.
Авторам, желающим опубликовать свои труды в данном журнале,
статьи следует направлять по электронной почте на два адреса:
irinaalex83@mail.ru и iren.sukhanova@gmail.com
По вопросам размещения рекламы или рекламных статей обращаться
по тел.: +7(916) 538-11-03 (Ирина Суханова)
Содержание
Клинические аспекты и исследования
Г.А. Зиновьева, Т.В. Русак
Ультразвуковое исследование магистральных артерий
головы у больных с дисциркуляторной энцефалопатией. . . 3
И.Г. Смоленцева, Л.П. Чупина, О.В. Кривонос, Н.А. Амосова
Причины госпитализаций и смерти при болезни
Паркинсона по результатам 3-х летнего проспективного
исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Н.В. Назаренко, В.Б. Колядо, Ю.Ю. Дорофеев
Анализ смертности от острых нарушений мозгового
кровообращения в Алтайском крае в 2003–2011 гг. . . . . . . 10
А.В. Чацкая, В.В. Гнездицкий, О.С. Корепина
Сопоставление показателей вегетативных вызванных потенциалов с клиническими, лабораторными и инструментальными данными у пациентов с цереброваскулярными
заболеваниями на фоне метаболического синдрома . . . . . . 17
А.Б. Рудницкий, А.Ф. Иволгин
Анализ функциональных характеристик при очаговых поражениях головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Аль-Замиль М.Х.
Клинико-электромиографические особенности дистальной
симметричной полиневропатии у пациентов с диагнозом
«впервые выявленный сахарный диабет 2 типа» . . . . . . . . . 29
Инфекционные заболевания нервной системы
Н. Г. Комкина, Н.В. Назаренко
Клиническая и гендерная характеристика раннего
нейросифилиса в Алтайском крае . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Методы диагностики
В.В. Гнездицкий, Л.А. Добрынина, О.С. Корепина
Клинико-нейрофизиологический анализ
при церебральной амилоидной ангиопатии . . . . . . . . . . . . . . 46
Contents
Clinical aspects and research
Zinovieva G.A., Rusak T.V.
Ultrasound investigation of head main arteries of patients
with discirculatory encephalopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Smolentseva I.G., Tchoupina L.P., Krivonos O.V., Amosova N.A.
The reasons for hospitalizations and deaths of patients with
Parkinson’s disease – the results of a three-year prospective
investigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Nazarenko N.V., Kolyado V.B., Dorofeev Yu.Yu.
Mortality analysis of acute brain blood circulation –
data for Altay region for 2003–2011 years . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Chatskaya A.V., Gnezditskiy V.V., Korepina O.S.
Comparison of indices of vegetative induced potentials
with clinical, laboratory and instrumental data for patients
with cerebrovascular diseases with metabolic syndrome
background . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Rudnitsky A.B., Ivolgin A.F.
Analysis of functional characteristic under focal disease
of cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Al-Zamil Mustafa
Clinical and electromyographic characters of distal
polyneuropathy of lower extremity in patients
with newly diagnosed diabetes mellitus type 2 . . . . . . . . . . . . . 29
Infectious diseases of nervous system
Komkina Н. G., Nazarenko N.V.
The clinical and gender characteristic early neurosiphilis
in Altay territory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Methods of diagnosis
Gnezditsky V.V., Dobrinina L.A., Korepina O.S.
Clinical and neurophysiologic analysis
of cerebral amyloid angiopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Методы лечения
Methods of treatment
Ю.В. Тринитатский, А.А. Лемешевская,
И.Ю. Тринитатский, Т.В. Сычева
Опыт применения препарата Генфаксон (интерферона β-1а)
у пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом
в условиях рутинной клинической практики . . . . . . . . . . . . 55
Trinitatsky Y.V., Lemeshevskaia А.А., Trinitatsky I.Y., Sicheva Т.V.
Use of preparation Genfaxon (interferon β-1а) for treatment
of patients with remitting multiple sclerosis in routine
clinical practice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
О.А. Шемякина, Ю.Г. Шемякин, С.М. Карпов
Использование иглотерапии в процессах вегетативной
регуляции при цереброваскулярных заболеваниях . . . . . . 58
SHemyakina O. A., SHemyakin Y. G., Karpov S. M.
Acupuncture use in processes of vegetative regulationat
cerebrovascular diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2
Клинические аспекты
и исследования
Г.А. Зиновьева, Т.В. Русак
Ультразвуковое исследование магистральных артерий головы у
больных с дисциркуляторной энцефалопатией
Кафедра нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, Москва.
Резюме. Проведено обследование 137 больных с дисциркуляторной энцефалопатией, выявлены особенности
сочетанной патологии магистральных артерий головы. Полученные данные инструментального исследования
позволяют определить тактику лечения и методы профилактики инсульта.
Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, стенозирующий атеросклероз, магистральные артерии
головы, патологические деформации.
Annotation. The examination of 137 patients with discirculatory encephalopathy was carried out, the characteristic features
of combined pathologies of head main arteries were revealed. The results of the instrumental examination enable the choice
of medical treatment tactics and preventive healthcare measures against strokes.
Key words: discirculatory encephalopathy, stenosing atherosclerosis, head main arteries, pathologic deformations.
Сосудистые поражения головного мозга являются
одной из ведущих причин летальности и стойкой утраты
трудоспособности. Нарушения мозгового кровообращения условно разделяются на острые и хронические
формы [3]. Хроническая форма расстройства мозгового
кровообращения, имеющая большее распространение
по сравнению с мозговым инсультом, обозначается
термином дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ).
ДЭ – прогрессирующее многоочаговое или диффузное
поражение головного мозга, проявляющееся клинически неврологическими и нейропсихологическими
нарушениями, обусловленное хронической сосудистой
мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения.
В основе патоморфологических нарушений у больных с
острой и хронической ишемией головного мозга – многообразные патогенетические факторы: стенозирующий
атеросклероз магистральных артерий головы (МАГ),
артериальная гипертония, патологические деформации
МАГ, кардиальная патология, нарушения свертывающей системы крови. Дополнительной причиной развития ДЭ является патология позвоночника – шейный
остеохондроз с компрессией позвоночной артерии (ПА).
Патогенез ДЭ заключается в последовательном нарастании комплекса патобиохимических расстройств, обусловленных снижением уровня кислорода артериальной
крови (гипоксемией), с одной стороны, и токсическим
воздействием интермедиатов недоокисленного кислорода (оксидантным стрессом), с другой стороны [3].
Многообразие клинической картины ДЭ может быть
представлено в виде нескольких основных синдромов –
когнитивных нарушений, вестибулярно- атактического,
пирамидного, амиостатического, псевдобульбарного,
психопатологического [1, 2, 4].
Велико значение инструментальных методов исследования в оценке характера ведущего варианта сосудистого поражения головного мозга – преимущественно
макроангиопатического или микроангиопатического.
Целью настоящего исследования явилось изучение
сочетанной патологии МАГ у больных с ДЭ.
Материал и методы
Материал исследования представлен больными,
наблюдавшимися в течение 3 лет в ФГБУЗ КБ №86
ФМБА РФ. Критерием включения в исследование
были: клиника ДЭ, отсутствие тяжелых соматических
заболеваний и наличие патологии МАГ. Среди 137
больных мужчин – 52 (38%), женщин 85 (62%) (рис. 1).
Возраст больных – от 43 до 79 лет, средний возраст – 61,5±6,4. В группу входили больные с сочетанной
патологией позвоночных и сонных артерий.
Основными жалобами являлись: частые головные
боли; головокружение; неустойчивость при ходьбе;
изменение походки; шум в ушах и голове; парестезии
в конечностях; нарушения сна; отмечались периодические внезапные приступы кратковременной слабости
и онемения конечностей с падением без потери сознания и приступы головокружения с тошнотой и резкой
3
Клиническая неврология, №2, 2013
Рис. 1. Распределение больных по половому признаку
слабостью в конечностях, связанные с поворотом головы; двоение предметов перед глазами; выпадение полей
зрения; поперхивание при глотании; дизартрия; снижение памяти, внимания; сниженный фон настроения.
В рамках инструментального исследования использовались рентгенологические, ультразвуковые,
нейровизуализационные методы.
Рентгенографическое исследование. Всем пациентам
сделаны обзорные рентгенограммы шейного отдела
позвоночника в прямой и боковой проекциях, в косых
проекциях; проведено функциональное рентгеновское
исследование в положении сгибания и разгибания головы (табл. 1).
Таблица 1.
Патологические изменения шейного отдела позвоночника
(рентгенографическое исследование)
Нестабильность позвоночных двигательных сегментов (ПДС) (включая подвывих
по Ковачу)
Выпрямление физиологического лордоза
Остеохондроз межпозвонковых дисков
Спондилоартроз
Унковертебральный артроз
Остеофиты тел позвонков
Аномалии краниовертебральной области и
шейного отдела позвоночника
Количество
больных
(n=137)
абс.
%
95
69,3
89
130
35
127
39
64,9
94,8
25,5
92,7
28,5
6
4,3
При рентгенографическом исследовании преобладали следующие патологические нарушения в ПДС:
остеохондроз межпозвонковых дисков – у 94,8% пациентов, унковертебральный артроз — у 92,7%, нестабильность ПДС – у 69,3%, выпрямление физиологического
лордоза – у 64,9%. Данные рентгенографии позволили
оценить состояние деформированных межпозвонковых
суставов и унковертебральных разрастаний (наличие
признаков спондилоартроза, подвывих суставных отростков, остеофиты по краям суставных фасеток).
4
Таблица 2.
Патологические изменения МАГ
при дуплексном сканировании
Патологические изменения МАГ
Результаты и обсуждение
Патологические изменения шейного
отдела позвоночника
Дуплексное сканирование магистральных артерий
головы (ДС МАГ) и транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) – табл. 2. Наиболее часто наблюдались:
вертеброгенное воздействие на ПА – в 61,3% случаях,
причем позиционные пробы (повороты и наклоны головы) выявили гемодинамически значимую асимметрию
кровотока в ПА у 57,7% больных; гипертоническая
полимакроангиопатия – у 56,2%; стенозирующий гемодинамически незначимый атеросклероз МАГ – у 42,3%
больных; гипоплазия позвоночной артерии – у 30,6%.
Гемодинамически значимые деформации ВСА и проксимального отдела ПА отмечены у 37,1% пациентов, без
снижения кровотока – у 44,4%; стеноз ВСА – в 13,8%
случаев. Таким образом, снижение кровотока в МАГ
выявлено у 50,9% пациентов.
Гипоплазия ПА
Вертеброгенное воздействие на ПА
Высокое вхождение ПА
в позвоночный канал
Деформация проксимального отдела ПА
без снижения кровотока
Деформация проксимального отдела ПА
с признаками снижения кровотока
Положительные позиционные пробы
Гемодинамически незначимый стенозирующий атеросклероз МАГ
Гипертоническая полимакроангиопатия
Деформация ВСА
без снижения кровотока
Деформация ВСА
с признаками снижения кровотока
Стеноз ВСА
(гемодинамически значимый)
Количество
больных,
(n=137)
абс.
%
42
30,6
84
61,3
9
6,5
35
25,5
16
11,6
79
57,7
58
42,3
77
56,2
26
18,9
16
11,6
19
13,8
Всем пациентам проведено ТКДС. После получения
данных о состоянии кровотока по интракраниальным
артериям, проводилась индуцированная вазодилятация
с использованием нитроглицерина в дозе 0,25 мг сублингвально и рассчитывался индекс реактивности, как
отношение пиковой систолической линейной скорости
кровотока при проведении функциональной пробы к
исходному значению этого показателя. Снижение индекса цереброваскулярной реактивности обнаружено у
69 пациентов (50,3%).
Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография. Магнитно-резонансная
томография (МРТ) головного мозга выявила мелкие
постишемические очаги в 59,8% случаев, признаки
нормотензивной гидроцефалии – у 55,4% больных,
лейкоареоз – у 26,3% (табл. 3).
Клиническая неврология, № 2, 2013
Полученные данные инструментальных исследований позволяют определить алгоритм обследования,
тактику лечения и методы профилактики инсульта.
Таблица 3.
Патологические изменения, обнаруженные
при МРТ головного мозга
Количество
больных,
(n=137)
абс.
%
Патологические изменения
головного мозга
Перивентрикулярные постишемические
очаги (мелкие)
Постишемические очаги в ВБС (мелкие)
Лейкоареоз
Признаки нормотензивной гидроцефалии
Аномалии Арнольда-Киари
55
40,1
27
36
76
5
19,7
26,3
55,4
3,6
По данным МР-ангиографии врожденная патология
(гипоплазия и высокое вхождение ПА в позвоночный
канал, аномалии виллизиева круга и устья ПА) обнаружена у 72,2% больных.
Таблица 4.
Патологические изменения, обнаруженные
при МР-ангиографии
Патологические изменения МАГ
Гипоплазии ПА
Аномалии устья ПА
Деформации ПА
в проксимальном отделе
Стеноз ПА в проксимальном отделе
Деформация ПА во втором сегменте
Высокое вхождение ПА
в позвоночный канал
Аномалии виллизиева круга
Деформация ВСА
Стеноз ВСА > 50%
Количество
больных,(n=137)
абс.
%
39
28,5
40
29,2
46
33,6
16
87
11,7
63,5
12
8,7
8
45
22
5,8
32,8
16,1
Выводы
В диагностический алгоритм обследования больных
с ДЭ при наличии патологии МАГ должны входить:
ДС МАГ, ТКДС с определением цереброваскулярного
резерва, КТ или МРТ, КТ и/или МР-ангиография,
рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами.
При наличии недостаточности мозгового кровообращения, обусловленной патологией МАГ и неэффективности медикаментозного лечения, должен решаться
вопрос о целесообразности хирургического лечения.
Литература.
1. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной
гипертензии. // Москва – 1997, с.228.
2. Верещагин Н. В., Пирадов М. А., Суслина З. А. (Ред.).
Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики.// Москва. – 2002, 207с.
3. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга //
Москва, 2001., 327с.
4. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Когнитивные и эмоциональноаффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии // Рус. мед. журн. – 2002. – Т. 10, № 12-13. –
С. 539-542.
Зиновьева Галина Андреевна, доктор медицинских наук, профессор. Кафедра нервных болезней и нейростоматологии
ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России
Моб.тел. 8-916-065-77-34. E-mail: zigalina@yandex. ru
5
Клиническая неврология, №2, 2013
И.Г. Смоленцева1, Л.П. Чупина2, О.В. Кривонос1, Н.А. Амосова1
Причины госпитализаций и смерти при болезни Паркинсона
по результатам 3х летнего проспективного исследования
ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, кафедра неврологии, Москва.
1
ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, отделение неврологии, Москва.
2
Резюме. Причины госпитализаций при БП могут быть связанны с основным заболеванием (прямые и косвенные)
и с присоединением сопутствующих заболеваний. Проведен анализ причин госпитализации 136 больных на ранней,
развернутой и поздней стадиях БП. За 3 года 115 (84,5%) больных госпитализировались в неврологическое отделение,
при этом, 24,1% больных – ежегодно; основными показаниями были прямые причины (коррекция терапии,
установление диагноза при впервые выявленных случаях). В отделения не неврологического профиля за 3 года
наблюдения было госпитализировано 93 пациента (68,4%), их них 61 (65,6%) – в травматологические отделения,
10 (10,7%) – в терапевтические отделения, 8 (8,6%) – в онкологические отделения, 7 (7,5%) – в урологическое
отделение, 6 (6,4%) – в отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Показаниями для
госпитализации в отделения не неврологического профиля были косвенные причины и сопутствующие заболевания.
В большинстве случаев причиной смерти у больных БП явились сопутствующие заболевания или осложнения
основного заболевания.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, причины госпитализаций, причины летальности, сопутствующие
заболевания.
Annotation. The reason of hospitalization PD patients may be connected with the disease (direct and indirect), and with
overlay of comorbid condition. Data mining of hospitalization 136 patients with early, mioderate and advanced PD. For
3 years of 115 (84.5%) patients were hospitalized in the neurological department, while 24.1% of patients – annual. The
main indications for hospital admission in the neurology department were the direct causes (correction therapy, identify of
new diagnosis). In other department for 3 years of observation were hospitalized 93 (68.4%), 61 of them (65.6%) patients
in the casualty ward, 10 (10.7%) patients – a therapeutic department, 8 (8, 6%) patients – in the oncology department,
7 (7.5%) patients – in the department of urology, 6 (6.4%) patients – a department for patients with acute stroke. The
indications for hospital admission in the other department does not have indirect causes and comorbid condition. In most
cases the cause of death in patients with PD were comorbid condition or complications of the underlying disease.
Keywords: Parkinson’s disease, the reason of hospitalization, causes of death, comorbid condition.
Введение. Болезнь Паркинсона (БП) – нейродегенеративное заболевание преимущественно пожилого
возраста. Учитывая пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний и особенности течения БП причины госпитализаций могут быть разными.
Выделяют 3 основные причины госпитализаций:
связанные с БП (прямые и косвенные) и сопутствующими заболеваниями [17, 18]. Прямые причины госпитализаций связанны с непосредственным клиническим
прогрессированием БП в виде нарастания двигательных
нарушений, появления или усугубления моторных
флуктуаций и дискинезий, психических расстройств,
нарастания вегетативной недостаточности, сенсорных
симптомов, нарушений сна. Как вариант декомпенсации БП, возможно быстрое нарастание двигательных
и не двигательных нарушений, моторных флуктуаций
и дискинезий, вследствие резкого снижения дозы или
отмены противопаркинсонических препаратов, приема
блокаторов дофаминовых рецепторов и седативных
6
препаратов. Иногда декомпенсация может развиться
«спонтанно» в силу неясных причин и вероятно связана
с транзиторной резистентностью к дофаминергическим
средствам [1, 3, 13]. В 2/3 случаев декомпенсация БП
может поддаваться коррекции.
Косвенными причинами госпитализаций при БП
являются осложнения клинических проявлений БП:
травмы (вследствие ортостатической гипотензии, постуральной неустойчивости, моторных флуктуаций),
аспирационная пневмония (вследствие нарастания
аксиальных двигательных нарушений в виде нарушения
глотания и речи, обездвиженности), восходящая мочевая инфекция (из-за обездвиженности или снижения
двигательной активности в связи со страхом падения),
тромбофлебит и ТЭЛА (вследствие обездвиженности,
обезвоживания, травм с переломами бедренной кости),
пролежни, сепсис, водно-электролитные нарушения
(вследствие отказа от приема достаточного количества
жидкости при нарушениях глотания) [12, 16]. Подоб-
Клиническая неврология, № 2, 2013
ные осложнения чаще возникают на поздней стадии
заболевания и являются дополнительным фактором,
влияющим на прогрессирование БП и инвалидизацию.
Причины госпитализаций, связанные с сопутствующими заболеваниями чаще представлены язвенной
болезнью, гипертонической болезнью, онкологическими заболеваниями, инсультом и инфарктом, сахарным
диабетом 2типа.
Больные БП госпитализируются в 1,5 раза чаще по
сравнению с общей популяцией, при этом от 16% до
45% больных госпитализируются ежегодно. Больные
могут госпитализироваться как в неврологическое, так
и в отделения не неврологического профиля (травматологическое, терапевтическое, хирургическое, онкологическое, урологическое). Причинами госпитализаций
в отделения не неврологического профиля являются
сопутствующие заболевания, а также косвенные причины (травмы, пневмония, мочевая инфекция и другие). По данным одного исследования отмечено, что
от 5% до 21% больных, чаще пожилого и старческого
возраста госпитализируются в не неврологические отделения для коррекции возникших осложнений БП в
виде инфекции мочевыводящих путей в 33% случаев,
психомоторного возбуждения и спутанности сознания
в 28% случаев, развития трофических язв и отеков ног в
22% случаев, гипо- и атонии кишечника, кишечной непроходимости в 11% случаев, и дисфагии в 6% случаев
[17]. Больные чаще госпитализируются на развернутой
и поздней стадиях заболевания, когда присоединяются
осложнения клинических проявлений БП. В связи с
этим необходима не только коррекция лечения сопутствующих заболеваний, осложнений БП, но и коррекция
противопаркинсонической терапии, что приводит к удлинению сроков госпитализации до 2-14 дней, особенно
при госпитализациях в отделения не неврологического
профиля. Кроме того, при госпитализации необходимо
совместное ведение больных БП врачами разных специальностей. Наблюдение невролога позволит оценить
адекватность противопаркинсонической терапии соответственно тяжести заболевания и избежать диагностических ошибок. Так, например, недостаточный контроль
за своевременным приемом противопаркинсонических
препаратов, отмена их при появлении психотических
расстройств или назначение препаратов, усугубляющих
двигательную активность и психотические расстройства, необоснованная иммобилизация больных могут
привести к нарастанию тяжести состояния больных,
развитию пневмонии или восходящей мочевой инфекции. Важно согласование плановых назначений
лекарственных препаратов с неврологом для коррекции
лечения сопутствующих заболеваний, чтобы избежать
усугубления двигательных нарушений, появления или
нарастания психотических и когнитивных нарушений.
Смертность среди больных с БП в 1,2 – 3,4 раза
выше, чем в популяции того же возраста [4, 6, 7, 9-12, 14].
По данным эпидемиологического исследования, после
15 лет заболевания уровень смертности увеличивается
в 1,86 раза [12]. Смертность составляет 3,1 на 100 тыс.
населения после 15-20 лет заболевания. По другим данным, спустя 12 лет после начала леводопатерапии 32%
больных БП умирают в среднем возрасте 76 лет [16].
Анализ причин смерти больных болезнью Паркинсона представляет значительные трудности, вследствие
разных подходов к определению причин смерти в свидетельствах о смерти в разных странах (непосредственной
причиной смерти являются: основное заболевание или
его осложнения, или сопутствующие заболевания). При
анализе статистических данных о смертности в 33 странах упоминание о БП в заключениях о причинах смерти
в том или ином варианте фигурировало с частотой от
0,5 до 3,8 случаев на 100 000 населения [10].
По данным разных исследований, основными
причинами смерти при БП были: у 56% больных БП –
бронхопневмонии или аспирационные пневмонии,
у 7% – уросепсис и другие инфекционные осложнения
[10, 12, 13]; у 41% – декомпенсация сердечно-сосудистых
заболеваний; у 30% – присоединение электролитных
расстройств и связанные с ними осложнения; у 8% – эндокринные заболевания и нарушения обмена веществ в
виде декомпенсации сахарного диабета и своевременно
не выявленных гипогликемических состояний; у 4% –
онкологические заболевания. Острые нарушения мозгового кровообращения редко явились причиной смерти
больных БП: инфаркт мозга служит причиной смерти
в 3,7% случаев, а кровоизлияние в мозг — лишь в 0,8%
случаев в сравнении с данными общей популяции [12].
Акинетический криз, как одна из редких непосредственных причин смерти от БП, развивается в 0,01% случаев.
Предикторами смертности при БП являются тяжесть
заболевания, наличие деменции (деменция удваивает
смертность) и возраст начала заболевания, чем старше
возраст начала БП, тем выше смертность [4, 14, 16].
Цель исследования – выявление причин госпитализации и летальности при болезни Паркинсона по
результатам 3х–летнего проспективного исследования
Материал и методы.
В проспективное 3х летнее исследование было
включено 136 больных с болезнью Паркинсона, которые
госпитализировались в различные отделения медицинских учреждений, из них 77 мужчин и 59 женщин, средний возраст которых составил 63,16±10,4 лет, средняя
продолжительность заболевания 5,8±4,4лет, средняя
стадия по Хен-Яру 2,5±0,6.
Ранняя (I-II стадии по Хен-Яру) стадия заболевания
выявлена у 50 (36,8%) больных, у 67 (49,3%) – развёрнутая (III стадия по Хен-Яру) стадия, у 19 (13,9%) –
поздняя (IV-V стадии по Хен-Яру) стадия.
Все больные имели сопутствующие заболевания.
Наиболее часто регистрировалась болезни системы
кровообращения – у 70 (51,4%) больных: гипертоническая болезнь – у 68 (50,3%) , ИБС – у 64 (47%), ЦВБ –
у 49 (36%); новообразования (доброкачественные и
злокачественные) – у 31 (22,9%); болезни органов
пищеварения (язвенная болезнь желудка и 12-перстной
7
Клиническая неврология, №2, 2013
Таблица 1.
Таблица 2.
Сопутствующие заболевания у больных с БП.
Причины госпитализации больных БП на ранней,
развернутой и поздней стадиях.
Сопутствующие заболевания
(по МКБ 10)
Болезнисистемы кровообращения:
Гипертоническая болезнь
ИБС
Инфаркт миокарда
Цереброваскулярная болезнь
Инсульт
Болезни эндокринной системы
Сахарный диабет 2 типа
Болезниорганов пищеварения
Язвенная болезнь, Эрозивный гастрит
Новообразования
N=136
70 (51,4%)
68 (50,3%)
64 (47,0%)
из них 5
49 (36,0%)
из них 7
10 (7,4%)
22 (16,3%)
31 (22,9%)
кишки или эрозивные гастриты) – у 22 (16,3%); болезни
эндокринной системы (сахарный диабет) – у 10 (7,4%)
(таблица 1).
Из 136 больных БП – 115 (84,5%) больных за 3 года
госпитализировались в неврологическое отделение,
при этом, 24,1% – ежегодно; основными показаниями
для госпитализации в неврологическое отделение были
прямые причины (коррекция терапии, установление
диагноза при впервые выявленных случаях). Коррекция
терапии БП включала в себя противопаркинсонические
препараты, противодементные препараты при деменции, атипичные нейролептики при психотических нарушениях, препараты при ортостатической гипотензии.
Из 136 больных БП в отделения не неврологического профиля за 3 года наблюдения было госпитализировано 93 (68,4%), их них 61 (65,6%) – в травматологические отделения, 10 (10,7%) – в терапевтические
отделения, 8 (8,6%) – в онкологические отделения,
7 (7,5%) – в урологическое отделение, 6 (6,4%) – в отделение для больных с острым нарушением мозгового
кровообращения. Показаниями для госпитализации в
отделения не неврологического профиля были косвенные причины и сопутствующие заболевания.
В основном госпитализация больных БП осуществлялась в отделение неврологии для уточнения диагноза
или коррекции противопаркинсонической терапии
независимо от стадии заболевания. На ранней стадии
БП для коррекции лечения было госпитализировано
40% больных и 10% – для уточнения диагноза, на развернутой – 77,6% больных для коррекции лечения и
28,3% – для уточнения диагноза, на поздней только для
коррекции лечения – 100% больных.
В другие отделения чаще всего госпитализировались больные на развернутой стадии БП с косвенными
причинами и наличием сопутствующих заболеваний.
8
Число (%) больныхСтадия
по Хен - Яру
IV-V
I-IIN=50
IIIN= 67
N=19
Причины
госпитализации
Коррекция лечения
БП
Диагностика БП
Инсульт
Желудочно-кишечные расстройства
Новообразования
ЖКТ
Новообразования
мочеполовой системы
Травмы
20 (40%)
52 (77,6%)
19 (100%)
5 (10%)
1 (2%)
19 (28,3%)
5 (7,4%)
-
6 (12%)
4 (5,9%)
-
2 (4%)
7 (10,4%)
-
-
7 (10,4%)
-
2 (4%)
59 (88%)
Косвенными причинами госпитализаций в травматологические отделения были травмы различной степени
тяжести и локализации у больных БП в основном из-за
падений, вследствие выраженных двигательных (постуральная неустойчивость, нарушения ходьбы и застывания) и когнитивных нарушений. На ранней стадии
БП травмы были зарегистрированы у 4% больных, на
развернутой и поздней стадиях – у 88%. Сопутствующими заболеваниями, требующих госпитализаций, были
инсульты, желудочно-кишечные заболевания (язвенная
болезнь), доброкачественные и злокачественные новообразования. Госпитализировано с нарушением мозгового кровообращения на ранней стадии – 2% больных,
на развернутой стадии – 7,4%. Заболевания желудочнокишечного тракта на ранней стадии БП стали причиной
госпитализации у 12% больных, на развернутой – у 5,9%;
новообразования на ранней стадии БП у 4% больных,
на развернутой – у 10,2% (таблица 2).
За 3х-летний период наблюдения из 136 больных
БП умерло 7 (5,1%). На ранней стадии заболевания
причиной смерти у 2% больных был рак желудка; на
развернутой стадии у 4,4% – острая сердечно-сосудистая
недостаточность, мочевая инфекция с развитием ХПН и
гипостатическая пневмония; на поздней стадии у 15,7%
больных – острая сердечно- сосудистая недостаточность
и мочевая инфекция с развитием ХПН.
При рассмотрении возраста смерти отмечено, что
за период наблюдения в возрастной группе 45-59 лет
умерло 2 больных (0,7% – из-за рака желудка и 0,7% –
вследствие восходящей мочевой инфекции с развитием
ХПН); в возрасте 60-74 года – 1 (0,7%) от пневмонии;
в группе 75 лет и старше – 4 больных (из-за острой
сердечно-сосудистой недостаточности 3 (2,2%) и вследствие мочевой инфекции с развитием ХПН – 1 (0,7%)
больной).
Клиническая неврология, № 2, 2013
Обсуждение.
По результатам нашего исследования в течение 3 лет
136 больных БП госпитализировались в разные отделения, из них 24,1% – ежегодно. При этом, как у нас, так и
по данным других исследований, чаще требуют госпитализации пожилые больные в возрасте старше 69 лет и с
продолжительностью заболевания более 6 лет [13, 16].
Причины госпитализаций больных были разные: непосредственно или косвенно обусловленые БП и другие,
связанные с сопутствующими заболеваниями. В нашем
исследовании за 3 года наблюдения госпитализация
84,5% больных осуществлялась в неврологическое отделение чаще по причинам, связанным с БП. В отделения
не неврологического профиля (травматологические, терапевтические, онкологические, урологическое, специализированное неврологическое отделение для больных
с инсультом) было госпитализировано 68,4% больных.
Основными причинами госпитализации при БП явились: коррекция основной терапии, иногда при нарушениях приема противопаркинсонических препаратов
и возникших осложнений леводопотерапии; травмы
различной тяжести и локализации, желудочно- кишечные расстройства. В отличие от других исследований, в
нашем исследовании был необоснованно высокий процент госпитализаций больных для коррекции противопаркинсонической терапии, которую в большинстве
случаев можно проводить в амбулаторных условиях.
При анализе всех госпитализаций учитывалось наличие сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на тяжесть БП, требуют дополнительной коррекции
и наблюдения разных специалистов. Все наблюдаемые
больные имели те или иные сопутствующие заболевания. Наиболее частыми были сердечно-сосудистые
заболевания, желудочно- кишечные (включая онкологические и язвенную болезнь) и сахарный диабет. Был
выявлен высокий процент сердечно-сосудистых заболеваний у больных БП (51,4%) при сравнении с данными
других исследований, где частота сердечно-сосудистых
заболеваний варьировала от 19,2% до 56%. Особенно
это касалось артериальной гипертензии и ИБС. У 8,8%
больных БП были зарегистрированы острые нарушения
мозгового кровообращения и инфаркты миокарда. Это
соответствует средним эпидемиологическим цифрам
регистрации – около 8% случаев инсультов и транзиторных ишемических атак, что на 1,7% случаев больше,
чем в общей популяции той же возрастной категории.
Вероятную причину увеличения острых сосудистых заболеваний связывают с наличием сосудистых факторов
риска у возрастной популяции БП, что подтверждают
данные о выявлении сосудистых факторов риска у 29,3%
больных БП, требующих соответствующей коррекции.
Однако, результаты итальянского исследования (Rabey
соавт. ENS 2013) показали низкий процент сосудистых
факторов риска у больных БП по сравнению с контрольной группой. Так у больных БП индекс массы тела
был ниже (25,6 в сравнении с 26,6), среди них курящих
меньше (18,8% в сравнении с 33,8%), реже выявлялась
дислипидемия (32,5% в сравнении с 48,1%) и семейный
анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (36,0 %
в сравнении с 54,1%). Тем самым, частота инсультов у
больных БП в этом исследовании не превышала популяционные данные того же возраста. Кроме того, была
выявлена тенденции к снижению процента больных с
гипертонией и сахарным диабетом. Исследователи это
связывают со снижением симпатической активности
с течением БП, что приводит к снижению показателей артериального давления и липидного профиля и
глюкозы. Частота встречаемости сахарного диабета
у больных БП тоже вызывает споры. По результатам
одного проведенного исследования сахарный диабет
выявлен у 8,5% больных БП [13], что в 1,94 раза чаще
по сравнению с данными общей популяции. По данным
другого исследования – сахарный диабет регистрировался только в 4,9% случаев, что соответствует данным
общей популяции. При этом чаще сахарный диабет
выявляется при акинетико- ригидной форме, чем при
смешанной форме БП.
Частоту прямых и косвенных причин госпитализаций можно снизить при динамическом наблюдении со
своевременным выявлением и оценкой тяжести двигательных и не двигательных нарушений (ортостической
гипотензии, деменции, психотических нарушений),
моторных флуктуаций и дискинезий с последующей
их коррекцией (коррекция противопаркинсонической
терапии, назначение ингибиторов холинэстеразы или
глутаматергических средств при деменции, атипичных
нейролептиков при психотических нарушениях, использование препаратов и мероприятий по профилактике ортостатической гипотензии и реабилитационных
мероприятий).
По данным разных исследований в большинстве
случаев причиной смерти у больных БП являются сопутствующие заболевания или осложнения основного
заболевания в связи с развитием обездвиженности
[8, 10,14]. В нашем исследовании только у половины
больных причиной смерти были осложнения БП (пневмония и мочевая инфекция), в другой половине – сопутствующие заболевания. Своевременная коррекция
осложнений БП и сопутствующих заболеваний может
быть наиболее перспективной стратегией по увеличению продолжительности жизни больных с БП [7-10, 14].
Таким образом, анализ причин госпитализаций и
летальности у больных БП показывает необходимость
динамического наблюдения с ранней диагностикой
осложнений БП и сопутствующих заболеваний с последующей их своевременной коррекцией, что может
позволить уменьшить процент госпитализаций и увеличить продолжительность жизни.
Литература:
1. Дамулин И.В. Падения в пожилом и старческом возрасте.
Consilium-medicum: том 5, №12-2003.
2. Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Когнитивные
нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона. Журн.
Неврол. и психиат. 2005; 1: 13-19.
9
Клиническая неврология, №2, 2013
3. Левин О.С. Декомпенсация при болезни Паркинсона.
Неврол. журн. 2007; 1:8-15.
4. Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению. Под редакцией В.Н. Штока, И.А.
Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. М.: МЕДпресс- информ, 2002.-С.119-120.
5. de Lau LM, Schipper CMA, Hofman A, et al. Prognosis
of Parkinson disease: risk of dementia and mortality: the
Rotterdam Study. Arch Neurol. 2005; 62: 1265–9.
6. Fahn S. Parkinson’s Disease: 10 Years of Progress, 1997–2007.
Movement DisordersVol. 25, Suppl. 1, 2010, pp. S2–S14.
7. Goetz CG, Stebbins GT. Risk factors for nursing home
placement in advanced Parkinson’s disease. Neurology
1993;43:2227–2229,
8. Guttman M, Slaughter PM, Theriault ME, et al Parkinsonism
in Ontario: increased mortality compared with controls in a
large cohort study. Neurology. 2001; 57:2278–82.
9. Hely MA, Morris JG, Reid WG, et al Sydney Multicenter
Study of Parkinson’s disease: non-l- dopa-responsive problems
dominate at 15 years. Mov Disord 2005;20:190–199.
10. Herlofson K, Lie SA, Arsland D, Larsen JP. Mortality and
Parkinson disease: a community based study. Neurology.
2004;62:937–42.
11. Hughes TA, Ross HF, Mindham RH, Spokes EG. et al
Mortality in Parkinson’s disease and its association with
dementia and depression. Acta Neurol Scand 2004; 110:
118–23.
12. Living with Parkinson`s disease. Report by Access Economics
Pty Limited for Parkinson’s Australia. 18 June 2007.
13. Martignoni E, Godi L, Citterio A, et al. Comorbid disorders
and hospitalisation in Parkinson’s disease: a prospective study.
Neurol Sci 2004; 25:66–71.
14. Marttila RJ, Rinne UK, Siirtola T, Mortality of patients with
Parkinson’s disease treated with levodopa. J Neurol 1977;
216:147–153.
15. Muller J, Wenning GK, Jellinger K, et al. Progression of Hoehn
and Yahr stages in Parkinsonian disorders: a clinicopathologic
study. Neurology 2000; 55:888–891.
16. Oliver H.H., Winogrodzka A, Wim E.J. Weber. Section of
Movement Disorders, Clinical Problems in the Hospitalized
Parkinson’s Disease Patient: Systematic Review. Movement
Disorders, Vol. 26, No. 2, 2011.
17. Vossius C, Nilsen OB, Larsen JP. Parkinson’s disease and
hospital admissions: frequencies, diagnoses and costs. Acta
Neurol Scand2010; 121:38–43.
18. Woodford H, Walker R. Emergency hospital admissions in
idiopathic Parkinson’s disease. Mov Disord 2005; 20:1104–
1108.
Н.В. Назаренко, В.Б. Колядо, Ю.Ю. Дорофеев
Анализ смертности от острых нарушений мозгового
кровообращения в Алтайском крае в 2003–2011 гг.
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Диагностический центр Алтайского края», г. Барнаул
Резюме. Проведен анализ смертности от острых нарушений мозгового кровообращения в Алтайском крае в 20032011 гг. Изучены основные тенденции смертности среди ведущих возрастных групп трудоспособного населения.
Группирование случаев проведено по крупным городам и медико-географическим зонам.
Ключевые слова: инсульт, смертность.
Annotation. Mortality analysis of acute brain blood circulation data analysis for Altay region for 2003-2011 years was
carried out. Basic mortality trends for main age groups of able-bodied population were investigated. Grouping was carried
out for large cities and medico-geographic zones.
Keywords: stroke, mortality.
Введение.
Сосудистые заболевания центральной нервной системы – группа заболеваний различной этиологии, в основе которых лежит нарушение кровообращения. Одно
из главных мест среди них занимает острое нарушение
мозгового кровообращения (ОНМК), что связано с вы10
соким уровнем летальности и инвалидизации, которые
приводят к социальной дезадаптации пациентов. Общая
смертность от инсультов в 2007 году в России составила
1,17 на 1 тыс. населения в год, что почти в 2,5–3 раза
превышает показатели экономически развитых стран
(Скоромец А.А., Щербук Ю.А., Алиев К.Т. 2011). В Ал-
Клиническая неврология, № 2, 2013
тайском крае в 2007 году уровень смертности от острых
нарушений мозгового кровообращения составил 1,52‰.
Анализ смертности за длительный период времени
позволяет оценить распространенность цереброваскулярной патологии, тенденции изменения уровня
смертности, дать оценку факторам, влияющим на показатели смертности, оценить полноту и доступность
медицинской помощи этой группе больных и принимать
стратегические и оперативные управленческие решения
по организации службы в конкретном регионе.
Цель исследования – изучить тенденции распространенности острых нарушений мозгового кровообращения на основе анализа смертности от данной группы
причин.
Материалы и методы.
В работе при группировании по причинам смерти и
анализе использованы коды
МКБ-10 следующих групп: I60–I69
I60 – Субарахноидальное кровоизлияние;
I61 – Внутримозговое кровоизлияние;
I62 – Другое нетравматическое внутричерепное
кровоизлияние;
I63 – Инфаркт мозга;
I64 – Инсульт, не уточненный как кровоизлияние
или инфаркт;
I65 – Закупорка и стеноз прецеребральных артерий,
не приводящие к инфаркту мозга;
I66 – Закупорка и стеноз церебральных артерий, не
приводящие к инфаркту мозга;
I67 – Другие цереброваскулярные болезни;
I68 – Поражения сосудов головного мозга при болезнях, классифицированных в других рубриках;
I69 – Последствия цереброваскулярных болезней.
Основой для проведения анализа смертности послужила персонифицированная база данных умерших,
которая ведется Алтайским краевым медицинским
информационно-аналитическим центром. Система
персонифицированного учета смертности была разработана в конце 90-х гг совместно сотрудниками НИИ
Комплексных проблем гигиены и профессиональных
заболеваний СО РАМН и Алтайским краевым медицинским информационно-аналитическим центром. База
данных, формируемая посредством ввода медицинских
свидетельств о смерти в автоматизированную систему
«Смертность», доступна для обработки данных и получения суммарной (агрегированной) информации.
Полученные данные заполнялись в разработанные
статистические таблицы, затем формировались аналитические таблицы. Был произведен расчет интенсивных,
экстенсивных показателей, построены динамические
ряды, рассчитаны темповые характеристики изучаемых
явлений. Анализ смертности проводился в различных
возрастных группах. Возрастные группы были сформированы по пятилетним интервалам.
Проведен анализ смертности от острых нарушений
мозгового кровообращения в Алтайском крае в основ-
ных значимых возрастных группах (40–69 лет). Этот
возрастной период взят нами как наиболее актуальный
для изучения в связи с тем, что именно в этом возрасте
сохраняется активная трудовая деятельность.
Результаты исследования.
Оценивая динамику смертности от уточненных нарушений мозгового кровообращения в возрасте 40–69
лет в целом по краю можно отметить снижение уровня
с 94,1 в 2003 году до 72,4 в 2011 году случаев на 100 тыс.
населения соответствующего возраста (среднегодовой
темп убыли составил 3,2%). Кроме того, шло интенсивное снижение смертности от не уточненных острых
нарушений мозгового кровообращения – с 67,2 в 2004-м
до 8,3 в 2011 случаев на 100 тыс. населения соответствующего возраста (среднегодовой темп убыли составил
24,6%). В 2004 году соотношение частоты случаев смертности от не уточненных ОНМК и уточненных составляло 1 : 1,4; в 2011-м – 1 : 8,7. Относительно стабильным
остается уровень смертности от других нарушений
мозгового кровообращения (I65-I69). В 2006-2011 гг
смертность от данной причины находится на уровне
30-35 случаев на 100 тыс. населения соответствующего
возраста.
Необходимо отметить некоторую сезонность в
смертности от нарушений мозгового кровообращения.
Индекс сезонных колебаний показателя смертности
от уточненных прочих нарушений мозгового кровообращения выше в зимний период и несколько ниже
в летний (рисунок 1). Это тенденция прослеживается
и в других группах причин смерти (не уточненных и
других нарушениях мозгового кровообращения) и во
всех возрастных группах.
Рисунок 1. Сезонность смертности от уточненных ОНМК
(I60, I61, I63) в 2006–2011 гг. в Алтайском крае
11
Клиническая неврология, №2, 2013
Анализ смертности от уточенных ОНМК по пятилетним возрастным группам показал закономерное
распределение уровня смертности от минимального
в возрасте 40–44 лет до максимального в возрастной
группе 65–69 лет, как в начале, так и в конце анализируемого периода (рисунок 2). Снижение смертности от
уточненных ОНМК произошло в большинстве пяти-
летних возрастных групп (среднегодовой темп убыли
от 1 до 9%, более всего в возрасте 65–69 лет). Однако
в возрастной группе 60–64 года отмечается рост показателя смертности, но он не является статистически
достоверным (при сравнении среднетрехлетних показателей смертности 2003–2005 гг. и 2009–2011 гг. в этой
возрастной группе – p>0,05).
Рисунок 2. Уровень смертности в уточненных ОНМК в начале (2003-2005
гг.) и конце (2009-2011 гг.) анализируемого периода по возрастным группам,
среднетрехлетние показатели, на 100 тыс. нас. соотв. возраста
Динамика смертности от уточненных ОНМК
в крупных городах Алтайского края.
Всего в этой группе за 2003–2011 гг. умерло 2294
человека (1495 – в г. Барнауле и 799 – в г. Бийске).
Когортный анализ смертности показал существенные
колебания показателя смертности во всех пятилетних
возрастных группах в течение анализируемого периода.
Выравнивание динамического ряда и расчет среднегодового темпа прироста показали умеренное снижение
смертности в возрасте 50–54 и 65–69 лет. Во всех
остальных возрастных пятилетних группах показатель
смертности от уточненных ОНМК в городе Барнауле
оставался на одном уровне в 2003–2011 гг. (рисунки
3 и 4).
Уровень смертности в г.Бийске в пятилетних возрастных группах от 40 до 54 лет также имел значительные колебания. В пятилетней возрастной группе 50–54
года значительные изменения показателя не позволяют
судить о его однонаправленной тенденции. Расчет тренда кривой показателя смертности в 45–49 лет позволяет
судить о снижении с 66,8 случаев на 100 тыс. населения соответствующего возраста в 2006 году до 6,2 –
в 2011-м. Напротив, в возрастной группе 40–44 года идет
рост смертности – с 6,8 случаев на 100 тыс. населения
12
соответствующего возраста в 2007-м, до 53,3 – в 2011-м
(рисунки 5 и 6). Количество умерших в этих возрастных
группах не превышает двух десятков ежегодно, однако
выявленные тенденции стабильны.
Динамика смертности от неуточненных ОНМК в
Барнаульской и Бийской медико-географических зонах
(МГЗ) – группах районов, территориально приближенных к этим крупным городам – имеет схожие тенденции
с изменениями, аналогичными показателям в целом по
Алтайскому краю (рисунки 7 и 8).
Во всех пятилетних возрастных группах идет стабильное снижение показателя смертности. Общее количество умерших в анализируемой группе по состоянию
на 2011 год составило 50 человек.
В структуре группы причин смерти «другие цереброваскулярные заболевания» основную массу занимает причина I67 – Другие цереброваскулярные болезни
(89,4%). Последствия цереброваскулярных болезней
составляют 10,4% (рисунок 9).
Однако, при отсутствии тенденции к существенному
изменению уровня смертности в большинстве возрастных групп, мы наблюдаем разнонаправленные изменения смертности в группе других цереброваскулярных
заболеваний по основным группам причин: I67 – другие цереброваскулярные болезни и I69 – последствия
Клиническая неврология, № 2, 2013
Рисунок 3. Динамика смертности в 1 группе
в возрастных группах 40-54 лет в городе
Барнауле в 2003-2011 гг, на 100 тыс. нас. соотв.
возраста
Рисунок 4. Динамика смертности в 1 группе
в возрастных группах 55-69 лет в городе
Барнауле в 2003-2011 гг, на 100 тыс. нас. соотв.
возраста
Рисунок 5. Динамика смертности в 1-й группе
в возрастных группах 40-54 лет в городе
Бийске в 2003-2011 гг, на 100 тыс. нас. соотв.
возраста
13
Клиническая неврология, №2, 2013
Рисунок 6. Динамика смертности в 1-й
группе в возрастных группах 55-69 лет в
городе Бийске в 2003-2011 гг, на 100 тыс. нас.
соотв. возраста
Рисунок 7. Динамика смертности от
неуточненных ОНМК в Барнаульской и
Бийской МГЗ в возрастных группах 40-54 лет
в 2003-2011 гг, на 100 тыс. нас. соотв.
возраста
Рисунок 8. Динамика смертности от
неуточненных ОНМК в Барнаульской и
Бийской МГЗ в возрастных группах 55-69 лет
в городе Бийске в 2003-2011 гг, на 100 тыс.
нас. соотв. возраста
14
Клиническая неврология, № 2, 2013
Рисунок 9. Структура
причин смерти от других
цереброваскулярных
заболеваний в 2003-2011 гг
Рисунок 10. Динамика смертности от
других цереброваскулярных заболеваний в
возрастных группах 40-54 лет в 2003-2011 гг,
на 100 тыс. нас. соотв. возраста
Рисунок 11. Динамика смертности от
других цереброваскулярных заболеваний в
возрастных группах 55-69 лет в 2003-2011 гг,
на 100 тыс. нас. соотв. возраста
Рисунок 12. Динамика смертности от других
цереброваскулярных заболеваний в 2003-2011 гг,
на 100 тыс. нас. соотв. возраста
15
Клиническая неврология, №2, 2013
цереброваскулярных болезней (рисунок 12). Так, отмечается стабильный рост показателя смертности от
последствий нарушений мозгового кровообращения –
среднегодовой темп прироста составил 17,8%. В то время
как уровень смертности от других цереброваскулярных
болезней имеет определенную тенденцию к снижению – среднегодовой темп прироста в 2003–2011 гг.
составил – 4,2%.
Обсуждение.
Смертность от инсульта в Алтайском крае существенно выше, чем в целом по Российской Федерации.
Снижение смертности от не уточненных острых
нарушений мозгового кровообращения со среднегодовым темпом убыли 24,6% свидетельствует о повышении качества прижизненной диагностики нарушений
мозгового кровообращения и установления истинной
причины смерти.
Выявлена определенная сезонность смертности
от нарушений мозгового кровообращения. Одним из
ведущих факторов, кроме ухудшения в осенний период,
может служить фактор нахождения пациента с неврологическим дефицитом в условиях замкнутых помещений
в холодный период года, что усугубляет депрессивное
состояние, провоцирует прогрессирование сосудистого
процесса.
Отсутствие значимых тенденций в снижении показателей смертности от последствий нарушений
мозгового кровообращения в возрастных группах
среди трудоспособного населения указывает на прогрессирование цереброваскулярного процесса, в основе
которого, в основном, лежит гипертоническая болезнь и
атеросклероз. Этот факт указывает и на не адекватность
проводимой вторичной профилактики.
Заключение.
Смертность от инсульта прочно занимает одно из
лидирующих мест в России. Показатели позволяют
дать оценку состояния организации здравоохранения,
вносить коррективы в планирование мероприятий по её
уменьшению. Тенденции смертности позволяют судить
об уровне и эффективности первичной профилактики
цереброваскулярной патологии, проводимой на территории, судить об уровне диагностических возможностей
в регионе (I64), а вторичная профилактика позволяет
влиять на темпы прогредиентности патологии (I69).
Литература.
1. Скоромец А.А., Щербук Ю.А., Алиев К.Т. и др. Догоспитальная помощь больным с мозговыми инсультами в
Санкт-Петербурге // Ежегодные Давиденковские чтения всероссийская научно-практическая конференция
сосудистые заболевания нервной системы. – Сборник
материалов конференции – СПб.: Изд-во «Человек и его
здоровье», 2011. – С. 5-18.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. / Проблема
инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий // Журнал неврологии и психиатрии
им. C.C. Корсакова. 2007. Т. 107. № 8. С. 1-11.
3. Красненков В.Л., Камруззаман С. Современные подходы
к анализу и снижению смертности населения на территориальном уровне // Проблемы социальной гигиены,
здравоохранения и истории медицины. – 2010. – № 5. –
С. 11-13.
4. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации – Под ред.
В.И.Скворцовой – М.: Литера, 2007. – 192 с.
5. Справочник по формулированию клинического диагноза
болезней нервной системы – Под ред. В.Н. Штока, О.С.
Левина. – М.: ООО «Медицинское информационное
агентство», 2006. – 520 с.
6. Стародубов В.И., Иванова А.Е. Анализ изменений и прогноз смертности населения в связи с мерами демографической политики //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. – 2009. Том 9. – №
1. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/101/30/
(дата обращения 17.07.2011)
7. Хальфин Р.А. Медико-демографический анализ смертности населения и его использование для определения
приоритетов развития здравоохранения региона. Дисс.
… канд. мед. наук. М., 1995. -175 с.
8. Goldstein L.B., Rothwell P.M. Advances in prevention and
health services delivery 2010-2011 // Stroke. 2012. 43. 2.
298-299.
9. Grau A.J., Howard G. Advances in stroke. Population studies
// Stroke. 2012. 43. 2. 305-307.
10. Thrift A.G., Vickrey B.G. Advances in health policy and
outcome 2010-2011 // Stroke. 2012. 43. 300-301.
Назаренко Николай Васильевич, заведующий отделом
стационарзамещающих технологий КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края», профессор, д.м.н.,
656038 Барнаул, пр-т Комсомольский 75а,
nnazarenko@dcak.ru.
Колядо Владимир Борисович, заведующий кафедрой
общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО
«Алтайский государственный медицинский университет»,
профессор, д.м.н. 656038, Барнаул, пр-т Комсомольский
106, ozizagmu@agmu.ru
Дорофеев Юрий Юрьевич, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО АГМУ, к.м.н.
dorofeev@dcak.ru
16
Клиническая неврология, № 2, 2013
А.В. Чацкая, В.В. Гнездицкий, О.С. Корепина
Сопоставление показателей вегетативных вызванных потенциалов
с клиническими, лабораторными и инструментальными
данными у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями
на фоне метаболического синдрома
НЦ неврологии РАМН, Москва
Резюме. В статье представлены результаты исследований, направленные на выявление характерных изменений
показателей вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) у пациентов с ЦВЗ на фоне метаболического синдрома
(МС) и сопоставление их с клиническими и биохимическими показателями. Проведена оценка вегетативного профиля,
особенное внимание уделено больным с МС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (СД 2). Дополнительные
пробы при КСВП (гипервентиляция, холодовая нагрузка) позволяют более точно оценить степень вегетативного
дизрегулирования и нарушения вегетативного обеспечения у больных с МС. Показано, что использование
показателей КСВП в дополнение к клиническим и лабораторным данным у больных с ЦВЗ на фоне МС, позволяет
более объективно оценить и дифференцировать патофизиологические изменения, и скорректировать проводимую
терапию, особенно при МС в сочетании с СД 2 типа. Корреляция показателей параметров вегетативных ВП,
эндокринного профиля, позволила оценить степень риска прогрессирования заболевания.
Ключевые слова: метаболический синдром, цереброваскулярные заболевания, кожные симпатические вызванные
потенциалы, вегетативный профиль, индекс массы тела, гликированный гемоглобин, липидный спектр.
Annotation. The results of the research regarding characteristic changes of of indices of vegetative induced potentials (IVIP)
for patients with cerebrovascular diseases (CVD) with metabolic syndrome (MS) background and their comparison with
clinical and biochemical indices were presented. The evaluation of the vegetative profile was carried out, special attention
was paid to patients with MS combined with type 2 diabetes (D2). Additional tests for IVIP (hyperventilation, cold load)
enable more precise assessment of vegetative disregulation and derangement of vegetative maintenance for MS patients.
It was shown that application of IVIP characteristics in addition to clinical and laboratory data for patients with CVD with
MS background, enables more objective evaluation and differentiation of pathophysiological changes and make necessary
corrections to therapy, especially for patients with MS combined with D2. Correlation of indices of vegetative potentials,
endocrine profile allowed to evaluate the risks of disease progress.
Key words: metabolic syndrome, cerebrovascular diseases, skin induced sympatic potentials, vegetative profile, body weight
index, glycosylated hemoglobin, lipid spectrum.
Введение. Метаболический синдром (МС) остается актуальной медико-социальной проблемой, так как
распространенность его высока не только среди лиц
пожилого, но также молодого и среднего возраста, и по
данным ряда исследований достигает 20% в индустриально-развитых странах (Чазова И.Е. с соав., 2006; Мычка В.Б., 2005). Заболевание является мультифакторным
и может приводить к поражению нервной системы на
всех уровнях (Танашян М.М. с соавт, 2013). Доказано,
что МС является фактором риска возникновения церебрального инсульта, сосудистой энцефалопатии, но
вместе с тем, МС приводит к поражению и вегетативной нервной системы (ВНС) как на периферическом,
так и надсегментарном уровне (Скоромец А.А., 2009;
Bokura H., 2008). Ожирение и метаболический синдром
характеризуются гиперсимпатикотонией. Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, эндотелиальная дисфункция приводят к повышению тонуса симпатической
нервной системы как на центральном (гипоталамус), так
и на периферическом (почки, мышечная ткань) уровнях ВНС, что в свою очередь провоцирует дальнейшее
прогрессирование артериальной гипертензии (Аметов
А.С., Демидова Т.Ю., 2009; Lambert E., 2012). Сахарный
диабет второго типа (СД 2 типа), являющийся одним
из осложнений МС, наряду с сенсомоторной полинейропатией вызывает развитие вегетативной невропатии,
характеризующаяся ранней и диссеминированной дегенерацией нервных волокон как симпатического, так и
парасимпатического звена. Вегетативную нейропатию
подразделяют на кардиоваскулярную, гастроинтестинальную, урогенитальную и судомоторную. К моменту
диагностики СД 2 типа у больного, как правило, уже
имеются вегетативные нарушения той или иной степени
выраженности (Скоромец А.А., 2009; Левин О.С., 2011).
Одним из нейрофизиологических методов, позволяющих объективно оценить состояние ВНС как
17
Клиническая неврология, №2, 2013
на периферическом, так и надсегментарном уровне, а
также проанализировать ее реактивность, определить
вегетативный профиль, является метод кожных симпатических вызванных потенциалов (КСВП) (Вейн,
Данилов,1992; Гнездицкий, Корепина,2011).
Целью нашей работы явилось сопоставление изменений показателей КСВП с клиническими, лабораторными и инструментальными данными у пациентов
с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) на фоне
МС.
Материалы и методы. Обследованы 48 пациентов с
ЦВЗ, средний возраст больных составил 64±9 лет, из них
14 мужчин и 34 женщин. У всех пациентов отмечались
клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), из них 18 пациентов в анамнезе имели
острое нарушение мозгового кровообращения. В группе
пациентов были выделены подгруппы: с наличием СД –
28 человек и без СД 2 – 20 человек. В группу контроля
вошли 20 практически здоровых взрослых (6 мужчин,
14 женщин, средний возраст – 47,5±6,1 лет). В клиническую оценку входили: жалобы, анамнез, наличие
вредных привычек, соматический и неврологический
статус. Исключался другой возможный генез поражения
ВНС: токсический, инфекционный, нейродегенеративные заболевания и т.д. Учитывался прием пациентами
препаратов с психотропным и вегетотропным действием
(антидепрессанты, транквилизаторы, антиконвульсанты), а также прием гипотензивной, сахароснижающей
терапии, статинов.
Корреляция параметров КСВП проводилась с показателями МС, такими как возраст, индекс массы тела
(ИМТ), уровень гликированного гемоглобина (ГлиГБ),
уровень глюкозы венозной крови, общий холестерин
(ХС), триглицериды (ТГ), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), уровень систолического артериального
давления (САД), диастолического (ДАД), среднего
артериального давления (срАД) и частоты пульса (ЧП).
Лабораторные методы исследования включали
биохимический анализ крови с определением уровеня
липопротеидов низкой и высокой плотности (ЛПНП,
ЛПВП), триглицеридов (ТГ), уровень гликированного
гемоглобина, пероральный тест толерантности к глюкозе. Учитывались данные инструментальных методов
исследования: дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, суточный мониторинг артериального
давления, трансторакальная эхокардиография, магнитно-резонансная томография головного мозга. Определение МС проводилось на основании рекомендаций
National Cholesterol Education Program (Adult Panel
III) и рекомендаций Всероссийского научного общества
кардиологов (ВНОК) от 2009 г.
При определении вегетативного тонуса учитывался
опросник Вейна, вегетативный индекс (индекс Кердо).
18
Объективная оценка психо-эмоционального состояния
проводилась с помощью тестирования уровня тревоги и
депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии
(HADS).
Метод КСВП представляет собой ответы кожногальванической реакции (КГР) на дозированный электрический импульс. Регистрировалась КГР в ответ на
стимуляцию импульсным током длительностью 100 мкс,
подаваемым на указательный палец левой руки. Использовали силу двойного и тройного тока по отношению
к пороговому для вызова вегетативного потенциала.
Регистрация КГР в ответ на импульс тока проводилась с
активного электрода, устанавливаемого на ладони и референта на фаланге безымянного пальца. Суперпозировались два или три ответа на одинаковую интенсивность
тока. Основные параметры КСВП: порог вегетативной
реакции, латентность, А1– амплитуда парасимпатической составляющей ответа, А2 – симпатической, Амах –
максимальная амплитуда (интенсивность) вегетативной
реакции, Т – время возвращения в исходное состояние
(время гомеостатического регулирования), лабильность
фона, наличие дополнительных колебаний в ответе и
уровень габитуации (рис. 1) (Одинак, 1996; Joerg, 1993).
Обследование КСВП проводилось в фоне и при использовании нагрузочных проб для оценки реактивности
и вегетативного обеспечения: ГВ (в течение 2 мин) и
холодовая проба, с помещением кисти в воду с t + 4С°
на 30–60 секунд. Холодовая проба использовалась нами
для оценки реактивности симпатической ВНС: в норме
при воздействии холода происходит сужение артериол,
активация симпатической ВНС (Вейн, 1992).
На рис. 1 представлены пример регистрации КСВП
с иллюстрацией определения основных параметров
вегетативного ответа
Некоторые показатели КСВП и их интерпретация
представлены в таблице 1.
Статистическая обработка материала проводилась
при помощи программ EXCEL и «STATISTIСA 8.0.
Результаты. По данным анамнеза у всех больных
с МС отмечалась артериальная гипертензия. Среди
больных с СД 2 получали инсулинотерапию 5 человек.
Среди всех больных с МС 18 пациентов имели в анамнезе перенесенное НМК. В клинической картине больных
с МС в сравнении с группой контроля преобладали
эмоциональные нарушения: тревожность, пониженный
фон настроения, эмоциональная лабильность, особенно
у больных с СД 2. Также, в группе больных с МС чаще
отмечались синкопальные состояния. Вегетативные
пароксизмы наблюдались в обеих группах, однако чаще
в группе контроля. Клинические данные были сопоставимы с результатами тестирования по шкале HADS:
больные с СД 2 имели более высокий уровень тревоги
в сравнении с больными без СД 2 и обследуемыми из
группы контроля (Таб. 2 и Таб. 3).
Клиническая неврология, № 2, 2013
Рис.1. Регистрация КСВП в норме с иллюстрацией основных параметров,
характеризующих качество регулирования в ВНС.
L - латентный период, А1- амплитуда первой фазы ответа (парасимпатической), А2- амплитуда
второй фазы ответа (симпатической), Т- время ответа, А мах – максимальная амплитуда ответа,
А3 – амплитуда третей фазы ответа (парасимпатической), S1- длительность первой фазы,
S2a – длительность восходящей части второй фазы, S2b – длительность нисходящей части
второй фазы ответа.
Таблица 1. Некоторые показатели КСВП и их интерпретация
Показатель
Физиологическая
интерпретация
Фоновая активность
(спонтанная КГР)
Начало «срабатывания» КГР
Наименование показателя
Фон (в баллах)
Фоновая активность
I p (мА)
Порог реакции
ЛП (сек.)
Латентный период
А1 (мВ)
Амплитуда 1 компонента ответа
А2 (мВ)
Т (сек)
Амплитуда 2 компонента ответа
Длительность,время ответа
Аmax(мВ)
Максимальная амплитуда ответа
(от пика до пика)
Соотношение амплитуд (или площадей) отрицательных и положительных компонент ответа.
А-/А+
Клиническая интерпретация
Тонус ВНС, психо-эмоциональное напряжение
Величина«срабатывания»
в центральном звене ВНС
Латентность, задержка реакции Скорость проведения
по судомоторнымволокнам
Уменьшение потоотделения
Тонус парасимпатической
системы
Увеличение потоотделения
Тонус симпатической системы
Время возвращения в исходное Качество регулирования,
состояние, время регулирования участие центрального звена
Отклонение от равновесного
Интенсивность вегетативной
состояния.
реакции
Преобладание тонуса
Соотношение симпатической
и парасимпатической системы
в вегетативной регуляции.
Таблица 2. Клиническая характеристика больных с МС
Клинические проявления
Эмоциональная лабильность
Тревожность
Пониженный фон настроения
Вегетативные пароксизмы
Ортостатическая гипотензия
Синкопальные состояния
МС
n=26
17 (27%)
18 (65%)
7 (27%)
4 (16%)
3 (12%)
6 (23%)
МС без СД
2n=12
8 28%)
8 28%)
3 12%)
3 12%)
2
1 (4%)
МС с СД 2
n=14
9 (64%)
10 (70%)
4 (28%)
1 (7%)
2 (14%)
5 (35%)
Контрольная группа
(n=20)
8 (40%)
6 (30%)
2 (10%)
8 (80%)
6 (30%)
1 (10%)
Таблица 3. Распределения больных с МС по HADS (уровень тревоги и депрессии)
HADS
Среднее значение уровня тревоги
Среднее значение уровня депрессии
Повышенный уровень тревоги
Повышенный уровень депрессии
МС
n=26
6,4
5,2
4 (15%)
1 (4%)
МС без СД
2n=12
6,2
4,3
1 (4%)
-
МС с СД
2n=14
7,3
6,3
4 (28%)
2 (14%)
Контрольная
группаn=20
6,1
5,0
4 (20%)
2 (10%)
19
Клиническая неврология, №2, 2013
Нейрофизиологическая оценка уровня тревожности и эмоциональной лабильности по КСВП с оценкой
габитуации в КСВП рассмотрена в работах Вербицкий,
2003 и Гнездицкого, Корепиной, 2011.
В качестве примера приведем данные обследования
КСВП в норме: (Рис. 2).
Рис 2. Пример КСВП в норме: в фоне и при функциональных пробах (гиперевентиляция, холодовая проба)
При обследовании КСВП выявляется трехфазная
форма кривой с ЛП 1.56 мс и с амплитудой А1 парасимпатического компонента – 0.56 мВ, симпатического А2 –
2.4 мВ, с быстрым затуханием, слабой лабильностью
фоновой КГР и быстрой габитуацией. При холодовой
пробе, как видно из рисунка, отмечается снижение
амплитуды вегетативного ответа и преобладание затянутой парасимпатической составляющей с амплитудой
до 0,1 мВ. При гипервентиляции в норме отмечается
резкое снижение амплитуды ответов.
На следующем рисунке (рис. 3) для примера показаны данные обследования КСВП у больной К.В., 61
года с дисциркуляторной энцефалопатией, остаточными
явлениями перенесенного НМК в левой средней мозговой артерии (СМА), СД 2. На высоте головной боли
у больной возникали падения с потерей сознания. По
данным МРТ головного мозга: корково-подкорковый
очаг в бассейне левой СМА, множественные мелкие
сосудистые очаги в белом веществе обоих полушарий
головного мозга, лейкоареоз.
При исследовании КСВП в фоне и функциональных
пробах получены следующие данные (рис. 3).
20
Представленные данные КСВП у больной К.В.
показывают, что вегетативный тонус изменен по смешанному типу, усилена как парасимпатическая, так и
симпатическая составляющая ответа. Параметры при
функциональных пробах изменены по сравнению с
фоном и по сравнению с нормативными данными о
реактивности при этих пробах. После ГВ (2 мин) и при
холодовой пробе остаются увеличенными амплитуды
при ГВ А1– 2,76 мВ, А2 =6.2 Таким образом, снижение
порога, некоторое укорочение ЛП вегетативных реакций
и значительное увеличение ответов как парасимпатической составляющей, так и симпатической, а также
значительное снижение реакции на функциональные
пробы свидетельствуют об ухудшении реактивности
и вегетативного обеспечения. Данные ЭЭГ указывают
также на наличие эпилептиформной и преходящей
медленно-волновой активности в левом полушарии,
что согласуются с данными МРТ и анамнеза больной.
Рассмотрим статистические особенности вегетативных ответов у больных с МС. В таблицах представлены
основные показатели КСВП у больных с МС и в норме:
в фоне (Таб. 4) и при функциональных пробах (Таб. 5).
Клиническая неврология, № 2, 2013
Рис. 3. Данные КСВП у больной К.: в фоне, после ГВ (2 мин.) и при холодовой пробе. Параметры
КСВП: порог 3 мА, ЛП 1,28сек (норма до 1,5сек), амплитуда парасимпатической составляющей
А1 = 2.52 мВ (в норме до 0.8 мВ), амплитуда симпатической составляющей А2 – 4,96 мВ
(норма до 2,72 мВ); при ГВ А1 = 2,76 мВ (норма до 0,45 мВ), А2 = 6.2 мВ (норма до 1,2 мВ).
Таблица 4.
Сводная таблица по данным КСВП в разных группах (средние и стандартные отклонения).
Значимые отклонения зачернены
Группа
Норма
N= 20
МС
N=48
МС с СД 2
n= 27
МС без СД 2
n= 21
Возраст.
Порог
мА
ЛП
Сек
А1
мВ
А2
мВ
Амах
мВ
Т, с
Доп.
Колеб.
Лабил.
Фона
Балл
Габит.
Баллы
44±9,7
5.4±1,2
1,5±0,1
0,6±0,2
2,1±1,2
3,2±1,2
7,5±1,5
1,3±0,8
1,3±0,9
2,0±0,9
63±8,5
8,6±0,8
1,7± 0,2
1,7±0,4
2,5±1,1
3,5±1,3
9,4±1,5
4,6±1,3
2,8±0,6
3,8±1,1
54±9,
4,4±0,6
1,6±0,2
1,6±0,7
2,4±1,6
2,6±2,7
8,7±1,7
4,0±2,0
2,2±1,3
3,2±0,8
68±10
9,0±1,1
1,8±0,1
1,7±0,8
3,5±1,8
4,4±2,3
11,8±1,9
4,8±1,7
3,2±1,4
4.3±0,8
21
Клиническая неврология, №2, 2013
Как видно из таблицы, у больных с МС по сравнению с группой контроля отмечается увеличение порога
вегетативного ответа до 8.6 мА в общей группе и более
отчетливо – до 9 мА в группе с СД 2. Незначительно
увеличивается ЛП, несколько больше в группе с СД2, до
1,8 сек (в норме 1,5 сек). Парасимпатическая составляющая А1 и симпатическая составляющая А2 увеличены
по сравнению с группой контроля, и также больше в
группе с СД 2. Если проанализировать преобладание
тонуса одной из систем вегетативной регуляции, то в
норме чаще отмечается смешанная форма с некоторым
преобладанием симпатической составляющей. Таким
образом, у больных с ЦВЗ на фоне МС преобладает
парасимпатическая составляющая в 9 наблюдениях из
26, и только у 4-х преобладает симпатическая составляющая. При СД 2 частота ответов с преобладанием парасимпатической составляющей возрастает до 75 %. У тех
больных и здоровых испытуемых, у которых в анамнезе
были симпатоадреналовые или вагоинсулярные кризы,
возрастали и соответствующие компоненты КСВП,
иногда с нестабильностью ответов и наклонностью к
пароксизмальным вегетативным реакциям (Johnson,
1964, Van der Worp, 1991).
Из таблицы 4 видно, что в сравнении с нормой у
больных с МС отмечается повышение порога возник-
новения вегетативной реакции, больше в группе с СД2.
Имеется тенденция к увеличению ЛП вегетативного
ответа в группе с МС с СД 2. В группе с МС отмечается
усиление парасимпатической составляющей по сравнению с нормой. В то время как амплитуды симпатического ответа вариабельная как в норме, так и при патологии
и несколько увеличена также в группе с СД 2, также как
и показатель максимальной амплитуды вегетативной
реакции Амах. Лабильность фоновой КГР также более
выражена при МС, и отмечается дефицит габитуации,
в большей степени в группе с СД 2.
Характер изменения КСВП при функциональных
пробах с ГВ и при холодовой пробе показан в таблице 5.
Резюмируя эту таблицу можно сказать, что если в норме
при функциональных пробах характерна стабилизация
вегетативных показателей со снижением их амплитуды,
особенно симпатической составляющей, то у больных
с ЦВЗ на фоне МС происходит дизрегуляция с усилением амплитуды ответов как парасимпатических, так и
симпатических компонент.
Более наглядно динамика вегетативного профиля
для парасимаптической и симпатической составляющей
представлена на рис. 4.
Таблица 5.
Влияние функциональных нагрузок на параметры КСВП в норме и при МС
Группа
ЛП, сек фон
А1, мВ фон
А2, мВ фон
Норма (n= 20)
МС (n=48)
МС без СД 2 (n= 21)
МС с СД 2 (n= 27)
1,5±0,1
1,7± 0,2
1,6±0,2
1,8 ±0,1
0,6±0,2
1,7±0,4
1,6±0,7
1,7 ±0,8
2,1±1,2
2,5±1,1
2,4±1,6
3,5 ±1,8
А1, мВ
приГВ
0,4± 0..8
1,6±1,0
1,2±1,1
1,84 ±0,76
А2,мВ
при ГВ
0,66±
2,64±1,7
2,52±0,9
4,3 ±3,0
Рис. 4. Вегетативный профиль. Зависимость амплитуды А1 (парасимпатической составляющей)
от ФП в фоне при холодовой пробе (ХП) и при гипервентиляции (норма, МС и МС+СД2).
22
А1, мВ
при ХП
0,84±
1,1±1,7
1,03±0,75
1,56 ±0,8
А2,мВ
при ХП
1,3±
2,0±1,1
2,1±0,9
3,0 ±2,1
Клиническая неврология, № 2, 2013
Рис. 5. Вегетативный профиль. Зависимость амплитуды А2 (симпатической составляющей)
при предъявлении функциональных проб в норме, при МС и при МС+СД2.
Для сравнения в таблице 5 и на рис. 5 приведены
показатели качества вегетативного регулирования в
норме и при МС. Можно увидеть, что по многим показателям в группе с МС по сравнению с нормой имеется
отчетливое ухудшение вегетативного регулирования за
счет центрального звена.
В качестве примера представим КСВП в фоне и при
функциональных пробах (холодовая проба и гипервентиляция) у больных с МС с разной степенью нарушения
углеводного обмена (рис. 6).
Рис. 6. КСВП у больной З., 60 лет, с Ds: ДЭП. АГ. Нарушение толерантности к углеводам.
Тревожный синдром. Панические атаки. Фон – усилена симпатическая составляющая ответа,
недостаточная реактивность на нагрузочные пробы
23
Клиническая неврология, №2, 2013
Как видно из рисунка 6, в фоновой КСВП отмечается усиленная симпатическая составляющая ответа,
недостаточная реактивность на нагрузочные пробы, в
большей степени при предъявлении ГВ.
И для сравнения представим изменения КСВП у
больного с МС осложненного СД 2 типа (рис. 7).
Рис. 7. Пример КСВП у больной Л.,76 лет с Ds: ДЭ. АГ. СД 2 типа, в фоне и функциональных
нагрузках. Страдает как реактивность и вегетативное обеспечение на холодовую пробу, так и
отсутствует ослабление вегетативного ответа на гипервентиляцию, характерного для нормы
На рис. 7 показан пример КСВП у больной Л.,
76 лет с наличием МС осложненного СД 2 типа. В фоне
регистрируется монофазная форма кривой со значительно усиленной парасимпатической составляющей,
симпатическая составляющая выражена слабо. При
предъявлении холодовой пробы снижение амплитуды
вегетативного ответа выражено не резко, и сохраняется
явное преобладание парасимпатической составляющей,
аналогичная низкая реактивность отмечается и на пробу с ГВ.
Таким образом, в сравнении с нормой, данные КСВП
показывают, что если при пробах с ГВ и холодовой пробе
в норме характерна стабилизация вегетативных показателей: снижение их амплитуды, особенно симпатической составляющей, то у больных с ЦВЗ на фоне МС
происходит дизрегуляция ВНС с усилением амплитуд
ответов, как парасимпатических, так и симпатических
компонент ответов.
Особый интерес представляет сопоставление показателей КСВП с параметрами метаболического
синдрома.
В следующей таблице представлены показатели
метаболического синдрома у обследованных больных.
Таблица 6. Сводная таблица по показателям метаболизма и эндокринного профиля
24
66±7
62±9
33±3
5,4±3
4,6±4
64±9
66±9
36±7
6,9±4
7,3±3,6 8,2±2,4 8,5±3,1 5,7±1,2 2±0,9
5,6±0,7 5,9±1
6±1,3
САД, мм.рт.ст.
6,4±4,0 6,2±3,8 6,9±2,0 7,2±2,6 5,9±1,3 1,8±0,8 2,1±0,7 133±18 75±8
ТГ, ммоль/л
35±6
Х
ЧП, уд. в мин.
ЛПНП, ммоль/л
Глюкоза, моль/л
Гликированный
гемоглобин, %
Депрессия (HADS
баллы)
Тревожность
(HADS, баллы)
64±5,5
ИМТ, кг/м2
ДАД, мм.рт.ст.
МС (n = 48)
МС без СД 2
(n = 21)
МС с СД
(2n = 27)
Возраст, лет.
Группа
в разных группах (средние и стандартные отклонения). Значимые отклонения зачернены
1,6±0,7 2,3±0,7 126±13 75±8
2,1±0,7 139±19 76±9
68±5
Клиническая неврология, № 2, 2013
Как видно из таблицы 6 у больных с МС в сочетании
с СД 2 типа отмечается более выраженное повышение
ИМТ, повышенный уровень тревожности и депрессии
по шкале HADS, более высокий уровень содержания
глюкозы крови и гликированного гемоглобина, ТГ,
также более высокие значения САД и ЧП.
На следующей таблице 7 представлены результаты
анализа корреляционной зависимости между данными
КСВП и параметрами МС в исследованных группах.
Таблица 7.
Сводная таблица по корреляции показателей КСВП с показателями метаболизма
и эндокринного профиля в группе с МС (N= 48) (средние и стандартные отклонения).
Значимые отклонения зачернены
Маркеры МС Возраст
Показат КСВП
Лабильность фона
Порог
ЛП
А1
А2
ГВ А1
ГВ А2
ХП А1
ХП А2
0,21
0,24
0,22
0,28
0,16
-
ИМТ
Тревога
Депр
ГГли ГБ
Г Глю
ХСобщ
ТГл
ЛПНП
- 0,19
0,18
-0,20
-0,16
-0,19
0,19
0,14
-0,18
0,26
0,25
0,19
- 0,14
- 0,17
-0,22
0,22
-0,23
-0,25
0,22
-0,18
0,3
0,24
- 0,17
Как видно из таблицы, наибольшая корреляция по
параметру уровня тревоги коррелирует с симпатической
составляющей А2 и ее реакцией на ГВ. При анализе
параметров КСВП с гликированным гемоглобином
наиболее значимая прямая корреляция получена с параметром ЛП (0,24), и обратная корреляция с параметром
симпатической составляющей А2 (-0,23). Реактивность
на ГВ не отражалась на параметрах ГГ. Но более четкая
корреляция этого параметра получена при ХП: по парасимпатической составляющей (0,18), а по симпатической составляющей более
значимая (-0,34). Аналогичные значимые корреляции
получены с уровнем глюкозы: также обратная зависимость получена с амплитудой А2 (-0,25), и также более
значимая обратная корреляция получена А2 с уровнем
глюкозы на ХП (-0,39). Относительно холестеринового обмена: уровень общего холестерина коррелирует с
А1 и его уровнем на ГВ (0,3); и также положительная
корреляция А1 с ХС на ГВ (0,3) и ХП (0,29). Отмечается положительная корреляция уровня ХС с А2 на
ХП (0,33). Уровень триглицеридов слабо коррелирует
с показателями КСВП, единственно значимая обратная корреляция отмечается по показателю А2 в фоне
(-0,22). Уровень ЛПНП коррелирует с амплитудой А2
на ГВ (0,2).
Отдельно остановимся на корреляции КСВП с параметрами уровня АД и частоты пульса. Параметры САД:
прямая корреляция с ЛП (0,29) и обратная корреляция
с А2 фона (-0,14) и на ГВ (-0,24) и при ХП (-0,29). Уровень ДАД имеет прямую корреляцию с показателем ЛП
(0,22), но более четкая значимая корреляция отмечается
-0,18
-0,34
-0,16
-0,16
-0,31
0,29
0,33
-0,12
0,16
0,2
0,15
с пробой на ГВ: по показателю А1 (-0,23) по показателю
А2 (0,32). Аналогичная зависимость ДАД получена по
ХП: по показателю А1 (-0,2), по показателю А2 (-0,33).
Аналогичные корреляции получены по показателям
среднего АД. Менее значимые корреляции получены
по показателям КСВП с ЧП.
При анализе корреляционных зависимостей параметров КСВП с метаболическими показателями в
группах больных с и без СД 2 типа можно проследить
следующую динамику связей показателей метаболизма
и вегетативных ответов. У больных МС на более ранней стадии, без СД 2 типа, на фоне повышения уровня
тревожности, депрессии, повышения холестерина в
крови отмечается повышение амплитудных показателей
вегетативной реакции как симпатической, так и парасимпатической с одновременными снижением порога
КСВП и ЛП ответа, а также лабильность вегетативной
реакции в фоне, что сопровождается также повышением цифр артериального давления. Уровень ХС имеет
прямую корреляцию с усилением парасимпатической
составляющей (коэффициент корреляции в фоне до
0,32), а при ХП с усилением симпатической составляющей (до 0,52).
У больных с СД 2 типа при нарастании уровня глюкозы, гликированного гемоглобина в крови отмечается
тенденция к снижению амплитуды ответов, возможно
являющейся признаком (предиктором) развития вегетативной невропатии.
У больных с МС в сочетании с СД 2 типа в силу
развития вегетативной нейропатии уже нет четкой
корреляции амплитудных показателей КСВП с уровнем
25
Клиническая неврология, №2, 2013
тревожности и депрессии, также не характерно повышение лабильности фона и снижение порога ответа.
Наоборот, отмечается удлинение ЛП, повышение порога
ответа, снижение амплитуд ответов, в большей степени
симпатической составляющей (А2). Уровень гликированного гемоглобина имеет обратную корреляцию с
амплитудой А2 в фоне (-0,29) и при нагрузочных пробах – ГВ (-0,28) и ХП (-0,45). Аналогичная зависимость
отмечается по показателю уровня глюкозы крови в группе больных с СД. Также отмечена обратная зависимость
амплитудных параметров А1 и А2 с уровнем повышения
САД, срАД и, в большей степени, с ДАД (до -0,51).
Выводы.
1. Качество регулирования в ВНС, оцениваемого по
показателям вегетативных ВП (КСВП), значимо коррелирует с выраженностью МС и со степенью изменений
ряда показателей метаболизма, как в фоне, так и при
функциональных нагрузках.
2. Нарушение качества регулирования в ВНС, в
виде нарастания интенсивности вегетативной реакции,
лабильность фона и наличия дополнительных колебаний в вегетативном ответе, ухудшается в фоне и при
функциональных пробах (ГВ и ХП), особенно в группе
МС с СД 2 типа.
3. По мере прогрессирования МС, особенно у
больных с СД 2 типа, отмечается обратная корреляция
амплитуд вегетативных ответов с уровнем глюкозы,
гликированного гемоглобина и ХС в крови, а также
с уровнем повышения АД – в большей степени, с А2
(симпатической составляющей), что является признаком развития вегетативной нейропатии.
4. Дополнительные пробы при КСВП с ГВ и холодовой нагрузкой позволяют более точно оценить
степень вегетативного дизрегулирования и нарушения
вегетативного обеспечения у больных с МС, особенно
у больных с СМ 2 типа,
5. Своевременное выявление признаков развития
вегетативной полинейропатии по данным КСВП у больных по мере прогрессирования МС, позволит оценить
прогноз заболевания, и скорректировать проводимую
терапию.
26
Литература.
1. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии. Из-во
МИА, 2009, с.129-155.
2. Вейн А.М., Данилов А.Б. Диагностическое значение вызванных кожных симпатических потенциалов // Журн.
Невропатологии и психиатрии. – 1992. – Т.92,№5. – с. 3-6.
3. Вербицкий Е.В. Психофизиология тревожности. Ростов
на Дону. Из-во РГУ,2003, с.192.
4. Гнездицкий В.В., Генрихс Е.Е., Кошурникова Е.Е., Корепина О.С. ЭЭГ и вегетативные вызванные потенциалы:
анализ центрального звена вегетативной регуляции.//
Ж.. “Функциональная диагностика”, 2004, №3, 67-77.
5. Гнездицкий В.В., Корепина О.С. Атлас по вызванным потенциалам мозга (практическое руководство, основанное
на анализе конкретных клинических наблюдений). Иваново : Изд.-полигр. комплекс «ПресСто», 2011. — 532 с.
6. Левин О.С. Полиневропатии: Клиническое руководство.
-М.:, 2011, 496 с..
7. Мычка В.Б. //Избыточная масса тела и гипертония//
Consilium Medicum, 2005, Т.3, №5, c.25-26.
8. Одинак М. М. , Михайленко А. А. , Шустов Е. Б. Вегетативные пароксизмы: патогенез, диагностика, лечение //
Воен. – мед. Журнал. – 1996. – Т. 317, № 11. – С. 37-45.
9. Скоромец А.А. Соматоневрология: руководство для врачей, Из-во СПб: СпецЛит, 2009, с. 655.
10. Танашян М.М., Лагода О.В., Гулевская Т.С., Максюткина
Л.Н., Раскуражев А.А.//Клинико-морфологические и
биохимические маркеры прогрессирования атеросклероза
сонных артерий.//Ж.Неврологии им.Б.Н. Маньковского,
Киев, 2013, 1, с.38-43.
11. Чазова И.Е., В.Б. Мычка //Новые возможности в лечении
больных с метаболическим синдромом (результаты исследования ALMAZ)//Consilium medicum, 2006, приложение
Системные гипертензии, Т.8, №2, 2006.
12. Joerg J., Hielscher F. Peripher Autonome potetiale (PAP)
in der neurologischen diagnostik. //Evozierte Potentiale in
Klinik und Praxis. – Berlin: Springer, 1993. – P. 270–282.
13. Lambert Elisabeth, Nora Straznicky1, Carolina Ika Sari1,
Dyslipidemia Is Associated With Sympathetic Nervous
Activation and Impaired Endothelial Function in Young
Females, American Journal of Hypertension, Volume 26 Issue
2, p. 250-256.
Адрес и контактные телефоны для переписки.
Гнездицкий Виктор Васильевич
НЦ неврологии РАМН
Лаборатория клинической нейрофизиологии
Тел. 490-22-24 ( служебный), моб. 8 915 160 66 25,
Эл. Адрес: gnezdvv@mail.ru
Клиническая неврология, № 2, 2013
А.Б. Рудницкий, А.Ф. Иволгин
Анализ функциональных характеристик
при очаговых поражениях головного мозга
ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России»
Резюме: При сравнительном анализе функциональных и структурных церебральных изменений у пациентов с
очаговыми поражениями головного мозга отмечена диссоциация между данными картирования электрической
активности мозга и локализацией очага поражения, выявленная с помощью методов нейровизуализации, что
позволяет предположить образование вторичных функциональных очагов.
Ключевые слова: картирование электрической активности мозга, очаговые поражения головного мозга.
Annotation. Dissociation between the brain’s electrical activity mapping and localization of the lesion revealed by
neuroimaging was found under comparative analysis of functional and structural cerebral changes in patients with focal
brain lesions that allowed to suppose formation of secondary the formation of secondary functional lesions.
Key words : brain electrical activity mapping, focal disease of cerebral
Среди органических заболеваний нервной системы
частота очаговых поражений головного мозга, обусловленных сосудистыми заболеваниями, составляет
17-20% [4, 6]. Высокий удельный вес данной патологии
требует внедрения в практику доступных и информативных методов диагностики, отображающих патологические изменения не только на структурном, но и
на нейрофизиологическом уровне. Объективизация
нейродинамических процессов также дает возможность
для адекватной оптимизации построения комплекса
терапевтических мероприятий при данной патологии.
Внедрение в клиническую практику современных неинвазивных нейровизуализационных методов
диагностики сосудистых церебральных поражений и
сопоставление их результатов с клиническими проявлениями заболевания, нередко выявляет несоответствие
между клиническим эквивалентом и анатомическими
представлениями топической иннервации пораженных
структур, что некоторыми авторами [1, 2, 5, 6] связывается с изменениями возбудимости основных нервных
процессов в нейрональных образованиях.
В связи с этим интерес исследователей и клиницистов к разработке высокоинформативных методов
объективизации нейродинамических процессов, их
локализации и распространенности при органических
поражениях церебральных структур возрастает.
Целью настоящего исследования явилась оценка
метода картирования электрической активности мозга (КЭАМ), его информативность в объективизации
структурно- функциональных изменений и степени
соответствия их клиническим проявлениям при сосудистых заболеваниях головного мозга.
Материал и методы
Исследование больных проводилось в неврологических стационарах (клиника нервных болезней ВМедА,
ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны
России»).
С сосудистыми заболеваниями головного мозга обследован 61 пациент (мужчин – 35 (57%), женщин – 26
(43%), средний возраст – 54,4 года), диагностировано:
геморрагический инсульт у 28 пациентов (46%), ишемический инсульт у 26 пациентов (42%), аневризматические поражения у 7 пациентов (22%). Кроме того,
анализировался катамнез 160 больных, лечившихся в
неврологических отделениях клиники нервных болезней ВМедА и в неврологическом центре 3 ЦВКГ им
А.А. Вишневского с различными органическими поражениями ЦНС. Помимо клинико-неврологического
обследования применялись инструментальные методы
диагностики, в том числе компьютерная томография
(КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Биоэлектрическая активность головного мозга изучалась
методом КЭАМ. Данная методика представляет собой
пространственно ориентированную процедуру с расчетом амплитудных и частотных паттернов на основе
измерений, полученных от ограниченного количества
электродов на голове с использованием интерполяционных методов. КЭАМ выгодно отличается возможностью
оценки функциональных изменений головного мозга.
Главное достоинство КЭАМ по сравнению с традиционной ЭЭГ состоит в возможности прямого отражения
пространственных отношений ЭЭГ-данных в различных
отведениях, а также в относительной простоте трактовки
полученных результатов [2, 3, 8, 9]. При изучении потенциальных полей различных источников электрической
активности мозга метод КЭАМ позволяет оценить в
целом картину распределения заданного источника, оценить его структуру, выделить очаги дипольного типа [2,
3, 5, 7]. Запись КЭАМ осуществлялась с помощью электроэнцефалографа-анализатора “Энцефалан – 131-03”
(научно-производственная фирма “Медиком МТД,
27
Клиническая неврология, №2, 2013
Россия). Проводилась сравнительная оценка функциональных и структурных изменений мозга у обследованного контингента по данным КЭАМ, МРТ и КТ.
Результаты и обсуждение
У 83,1% больных в клинической картине преобладали нарушения чувствительности по гемитипу
и гемипарез на контралатеральной стороне, а также
пирамидная недостаточность и элементы смешанной
афазии. У 13,2% пациентов определялись мозжечковые
расстройства.
Данные ЭЭГ носили умеренно-выраженный дезорганизованный характер. Однако по данным КЭЭГ
отмечались выраженные функциональные изменения
в зоне очага.
При сопоставлении клинических данных результатов нейрофизиологических и нейровизуализационных
методов исследований установлено, что у 53 больных
выявлялась коррелятивная связь между характером,
топикой структурных изменений и феноменологией
нейродинамических процессов. В 8 случаях результаты
КЭАМ по клиническим данным соответствовали топическим представлениям о локализации очага поражения. Однако при сопоставлении их с нейровизуализационными методами были обнаружены признаки несоответствия. Так, отмечалась диссоциация между данными
объективизации локализации очага поражения методом
КЭАМ и результатами верификации структурных изменений церебральных структур с помощью КТ или МРТ
исследований. С учетом полученных данных допустимо
предположение о возможности образования вторичных
нейродинамических очагов у больных с сосудистыми
церебральными поражениями. Сопоставление исходных
результатов КЭАМ и по завершению лечения выявляло отчетливые признаки регресса зоны «источников»
патологических дельта волн, как по интенсивности, так
и по распространенности. В ходе исследования также
установлено, что помимо объективизации морфо-функциональных изменений, выявленных у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга с помощью
КЭАМ, в сопоставлении с нейровизуализационными
методами, были получены и другие важные данные о
динамике патологического процесса. В этих условиях
метод КЭАМ позволял дифференцировать регистрируемые нарушения биоэлектрической активности, как по
сложным субординационным характеристикам, топографическим особенностям, так и по разнохарактерным
модельным и количественным паттернам.
Таким образом, функциональные возможности метода КЭАМ позволяют: решать задачу по проведению
спектрально-когерентного анализа и фильтрации частот
электрической активности нейронов, анализировать
поверхностные и глубинные профили дельта-активности, оценивать зависимость энергии дельта-волн
от величины и глубины расположения очага. Метод
позволяет оценить количественные модельные характеристики распространения дельта-волн исходящих из
очага, топографию и анализ эквипотенциальных карт.
28
Метод КЭАМ, на основании оценки функционального
состояния церебральных структур, позволяет объективизировать достоверную топографию очага поражения
на ранних стадиях заболевания, определять степень
вовлеченности в процесс близлежащих и отдаленных
образований, оценивать степень изменения функциональных очагов в процессе лечения.
Выводы
1. При клинико-топическом обследовании больных
с сосудистыми церебральными очаговыми поражениями
выявленный неврологический дефицит коррелирует с
топическим очагом. Метод КЭАМ позволил с высокой
долей информативности (при ишемических инсультах
в 72%, при геморрагических инсультах в 77% (р<0,01),
определять функциональные очаги патологических
церебральных изменений.
2. С помощью методов нейровизуализации (МРТ,
КТ) определены структурные церебральные изменения.
Эти данные в 92% совпадали с клинико-топическими
представлениями об выявленных церебральных патологических очагах; в 8% – не соответствовали клинико-топическому очагу, что связано с возникновением
новых патологических нейрофункциональных связей,
эффекта зеркального очага, выраженной перифокальной зоной отека.
3. В целях раннего выявления очаговых церебральных изменений, диагностики на поликлиническом
догоспитальном этапе разработана методика диагностического алгоритма проведения КЭАМ при клиническом
обследовании пациентов. Это позволяет дифференцированно подходить к вопросу назначения нейровизуализационных исследований (МРТ, КТ). Проведение КЭАМ
больным с очаговыми церебральными поражениями
в процессе лечения, позволяет определять эффективность проводимой терапии, динамику регресса функциональных патологических церебральных изменений.
Полученные данные позволяют рекомендовать КЭАМ
как надёжный и доступный метод исследования, необходимый для применения на начальных этапах дифференциальной диагностики очаговых церебральных
заболеваний.
Литература.
1. Гнездицкий В.В., Коптелов Ю.М., Новожилов В.И. Возможности трехмерной локализации источников ЭЭГ на
основе модели эквивалентного диполя // Журн. высш.
нерв. деятельности. – 1981. – Т.31, вып.2. – С.323-332.
2. Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая
электроэнцефалография. Таганрог: Изд-во ТРТУ, 2000. – 640 с.
3. Горбач А.М. Магнитографическое картирование электрической активности мозга человека: Фоновый ритм и
эпилепт. активность. Автореф. дисс. канд. биол. наук. –
М., 1989. – 24 с.
4. Дифференциальная диагностика нервных болезней / Под
ред. Г.А.Акимова, М.М.Одинака. – СПб.: Гиппократ,
2001. – 664 с.
Клиническая неврология, № 2, 2013
5. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография (с
элементами эпилептологии). – М.: Изд-во «МЕДпрессинформ», 2002. – 368 с.
6. Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С. и др. Сосудистые заболевания головного мозга. – СПб.: Гиппократ,
1998. – 160 с.
7. Шевченко Ю.Л., Михайленко А.А., Одинак М.М., Кузнецов
А.Н. Топографическое картирование ЭЭГ в неврологической практике. – СПб.: ВМедА, 1996. – 34 с.
8. Aminoff M.J. Electrodiagnosis in clinical neurology. – 4-th eg.
– N.-Y., 1999. – 700 p.
9. Niedermeyer E. Dipole theory and electroencephalography //
Clin. Electroencephalogr. – 1996.-Vol. 27, №3. – P.121-131.
Аль-Замиль М.Х.
Клинико-электромиографические особенности дистальной
симметричной полиневропатии у пациентов
с диагнозом «впервые выявленный сахарный диабет 2 типа»
Клиника Мозга и Позвоночника. Московская область, г. Подольск, Революционный проспект
Резюме. Под нашим наблюдением с 2005 г. по 2013 г. находились 246 пациентов с диагнозом «впервые выявленный
сахарный диабет 2 типа».
У всех пациентов симптомы дистальной полиневропатии нижних конечностей (ДПНК) изучены с помощью шкалы
Нейропатического Симптоматического Счета и шкалы Невропатического Дисфункционального Счета.
Результаты: Признаки ДПНК выявлены у 41% исследованных пациентов, при этом у 38,6% из них симптомы
данного заболевания протекали субклинически. У 33,9% пациентов с клиническими проявлениями ДПНК симптомы
имеют выраженный характер. Снижение вибрационной чувствительности является самым ранним и самым
частым клиническим нарушением и выявляется у 95% пациентов с клиническими проявлениями ДПНК, при этом
имеется сильная корреляционная связь между выраженностью нарушения вибрационной чувствительности и
суммой баллов по шкалам НСС и НДС.
Моторный дефицит при клинической форме ДПНК развивается редко и не имеет выраженного характера. Тем
не менее, слабость при разгибании стоп чаще выявляется и имеет более выраженный характер, по сравнению со
слабостью при сгибании стоп.
Наиболее частым нарушением ЭМГ – показателей у пациентов с клиническими проявлениями ДПНК является
снижение амплитуды М-ответа малоберцовых нервов, которое отражает степень аксональной дегенерации
пораженных нервов и выявляется в 77% (n=108) обследованных нервов.
Выводы: ДПНК часто развивается при субклиническом течении сахарного диабета 2 типа. Схожее распределение
аксонопатических и миелинопатических нарушений в разных исследованных группах с достоверным усилением этих
изменений в зависимости от выраженности клинических проявлений приводит к выводу, что аксонопатические
или миелинопатические ЭМГ- изменения развиваются изначально в результате преобладания метаболических
или ангиопатических патогенетических механизмов в развитии ДПНК у каждого пациента.
Annotation. The aim of this study is to prevalence of distal polyneuropathy of lower extremity (DPLE) in patients with
newly diagnosed diabetes mellitus type 2 (NDDM2) . We investigated 246 (106 males, 140 females) patients with NDDM2
by use NSS and DNS to study clinical status of lower extremity nerves and electromyography to study their neurophysiological
changes.
the was found in 41% of patients with NDDM2. 38,6% of these patients have DPLE.DPLE patients of subclinical form. Severe
symptoms have been indicated in 33,9% symptom of the earliest and the most frequent clinical is sense violation Vibratory
DNS results between vibratory sense violation, NSS and Strong correlation .DPLE2 manifestation of DPLE. However most
was noted. Motor deficits is a rare clinical electromyography most frequent The .dorsiflection develop in motor disorders
amplitude of muscular response of n. change in patients with DPLE is the decrease of .peroneous.
DPLE develops often in patients with subclinical diabetes mellitus 2 type. Axonopathic and myelinopathic changes in EMG
of patients with clinical and subclinical forms of DPLE get a certain regularity, but the intensity of these change correlate
with clinical dysfunction. The character of these changes most likely depends on the individual character of pathogenetic
factors of DPLE development (metabolic or/ and vascular dysfunctions).
29
Клиническая неврология, №2, 2013
Дистальная полиневропатия нижних конечностей
(ДПНК) является самым частым осложнением, развивающимся при скрытой форме сахарного диабета (СД).
При исследовании пациентов с диагнозом «впервые
выявленный сахарный диабет» (ВВСД) частота выявления ДПНК, по результатам работ разных авторов,
составляет от 10 до 72%. При этом в 50% случаев имеет
место субклинический характер поражения [1,2,3].
Симптомы, возникающие при ДПНК, такие как
онемение, жжение, покалывание, судороги в икрах
становятся в большинстве случаев основной причиной
обращения к медицинской помощи пациентов со скрытой формой СД. Нередко такое обращение оказывается
первым шагом к диагностике СД.
Нет сомнения, что выраженные формы ДПНК при
декомпенсированном СД повышают риск развития диабетической стопы у пациентов со скрытой формой СД.
Несмотря на развитие медицинской службы в
развитых странах, в том числе и в России, до сих пор
регистрируются случаи, когда диабетическая стопа
диагностируется раньше, чем сам СД.
Каждый год появляются новые данные хирургических отделений о количестве пациентов, перенесших
ампутацию нижних конечностей с сопутствующим
диагнозом ВВСД. По некоторым данным, количество
пациентов с диагнозом ВВСД составляет 4–7% от
общего количества пациентов с ампутацией нижних
конечностей.
В связи с актуальностью данной проблемы была
определена цель нашей работы: изучить клиникоэлектромиографические особенности развития ДПНК
у пациентов с ВВСД 2-ого типа.
Материал и методы
С 2005 г. по 2013 г. в эндокринологическом центре,
городской поликлинике №11 ЮЗАО г. Москвы, городской поликлинике № 158 ЗАО г. Москвы и Клинике
Мозга и Позвоночника г. Подольска были исследованы
246 пациентов с диагнозом ВВСД 2-ого типа в возрасте
от 35 до 73 лет (в среднем 53±7 лет), 106 мужчин и 140
женщин.
Диагноз СД 2- типа подтвержден врачами-эндокринологами на основании клинических и лабораторных
данных. Уровень гликолизированного гемоглобина превышал 6 ммоль/л и составил в среднем 7,6 ±0,3 ммоль/л.
Жалобы пациентов были изучены с помощью шкалы
Нейропатического
Симптоматического Счета (НСС), как указано в
таблице № 1.
В шкале НСС перечислены самые частые жалобы,
встречающиеся при ДПНК.
Для подсчета НСС рекомендуется заполнение
опросника, в котором проводится анализ субъективного наличия и выраженности следующих симптомов
нейропатии: парестезии, жжения, онемения, боли,
судорог, гиперестезии. Каждому симптому присваивается балл: 0 баллов при его отсутствии, 1балл при
наличии симптома и 2 балла при усилении симптома30
Таблица № 1
Шкала нейропатического симптоматического счета (НСС)
Вопросы к исследуемому
Ощущаете ли Вы:
Покалывание
Жжение
Онемение
Ноющую боль
Судороги в ногах
Раздражение в ногах при
прикосновении к постельному белью (гиперестезия).
СУММА
нет
есть
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
Усиливается
ли ночью?
Если ответ: Да
2
2
2
2
2
0
1
2
баллов
тики ночью. Общая сумма баллов составляет значение
шкалы НСС.
Оценка жалоб пациентов в баллах с помощью шкалы
НСС облегчает процесс сравнения этих жалоб между
собой и у различных пациентов.
При клиническом осмотре были исследованы функции сенсорной и моторной сфер периферических нервов
нижних конечностей.
Исследование сенсорной сферы включало в себя
изучение тактильной, температурной, болевой и вибрационной чувствительности.
• Тактильная чувствительность определялась с
помощью монофиламента
• Семмес – Вайнштейна (Semmes-Weinstein) весом
10 г.
• Болевая чувствительность изучена с помощью специальной иглы с притупленным концом (нейротипс).
• Температурная чувствительность исследована с
помощью инструмента
• Тиотерм.
• Вибрационная чувствительность проверялась
на тыльной поверхности терминальной фаланги
большого пальца на ногах с использованием градуированного 128 Гц камертона Рюдель-Сейфера
(Rydel-Seiffer) по 8- балльной шкале.
Моторная сфера была изучена с помощью определения состояния ахиллова и коленного рефлексов
(наличие, снижение или отсутствие) и силы стопы при
сгибании и разгибании по 5-балльной шкале.
Количественная обработка полученных клинических данных проводилась с помощью шкалы Невропатического Дисфункционального Счета neuropathy
disability score – NDS (НДС), как указано в таблице № 2.
Данная шкала является удобным инструментом
для диагностики ДПНК. За 30 лет ее существования
НДС прошла много клинических испытаний и нашла
широкое применение в различных международных исследованиях по изучению ДПНК [4, 5].
Шкала имеет несколько аспектов. Данные каждого
аспекта вводятся в определенных условных единицах,
согласно определенным критериям, как указано ниже:
Клиническая неврология, № 2, 2013
Таблица 2 Шкала Нейропатического
Дисфункционального Счета (НДС)
Общая Средняя
Сумма Сумма
справа слева
Коленный Ахиллов
Темпера турная
Чувстви- Болевая
тельность Тактильная Вибрационная
индекс нейропатического
дисфункционного счета
Рефлексы
Объяснение в тексте
• Нарушение тактильной, болевой и температурной
чувствительности определяется нижней границей
их возникновения при проведении обследований сверху вниз по голени и стопе. Эти границы
и условные единицы каждой из них указаны в
таблице № 3.
Таблица № 3 Критерий оценки уровня распространения
тактильных, болевых и температурных нарушений
в условных единицах для NDS
Локализация верхней границы
выявленных нарушений
Нет
до основания пальцев
до середины стопы
до середины лодыжек
до середины голени
до колена
Количество
баллов
0
1
2
3
4
5
• Перевод полученных данных при обследовании
вибрационной чувствительности в условные единицы для шкалы НДС можно увидеть в таблице
№ 4.
Таблица № 4 Перевод показателей вибрационной
чувствительности, полученных с помощью камертона
Rydel-Seiffer (128 Гц) на условные единицы для шкалы
НДС
Баллы
0
1
2
3
4
Порог вибрационной чувствительности,
условные единицы
у основания I пальца
больше 6
от 6 до 5 включительно
от 5 до 3 включительно
от 3 до минимальных значений выше нуля
0
• При исследовании коленных и ахилловых рефлексов: отсутствие рефлекса оценивается в 2 балла ,
снижение – в 1 балл, а отсутствие патологических
изменений оценивается в 0 баллов.
Найденные изменения в неврологическом статусе
с помощью шкалы НДС в нашей работе проанализированы двумя способами:
1. Определение общего количества баллов от 0 до
40. В зависимости от количества этих баллов пациенты
были распределены на 3 группы.
0–4 – норма
5–13 – умеренная ДПН
14–40 – выраженная ДПН
2. Вычисление в каждом аспекте нарушений среднего значения, полученного при исследовании двух нижних конечностей. Среднее значение = (значение слева
+ значение справа) / 2.
В дальнейшем проводился сравнительный анализ
этого значения со средними значениями других аспектов нарушений, перечисленных в шкале НДС.
Электромиографическое исследование (ЭМГ) периферических нервов нижних конечностей проводилось
методом стимуляционной ЭМГ на приборе Нейромиовок-2 фирмы МБН. Тестировали состояние двигательных волокон малоберцового и большеберцового
нервов (n. Peroneus et tebialis) с помощью определения
скорости распространения возбуждения (СРВ) в дистальном и проксимальном отделах, амплитуды мышечного ответа (М-ответа) при стимуляции в дистальном
отделе и длительности резидуальной латентности (РЛ).
Патологическими нейрофизиологическими изменениями при ЭМГ исследовании являлись: снижение
СРВ по моторным волокнам ниже 40 м/с, снижение
амплитуды М – ответа ниже 3,5 мВ и удлинение РЛ
больше 2,5 мс [6].
Результаты исследования:
Опираясь на результаты, полученные с помощью
шкал НСС и НДС, пациенты были разделены на
3 группы, как указано в диаграмме № 1.
В первую группу вошли пациенты с жалобами
на симптомы ДПНК. Данная группа насчитывает
55 пациентов, что составляет 22% от общего количества
исследованных пациентов.
Во вторую группу вошли пациенты с клиническими
проявлениями ДПНК без наличия жалоб на симптомы
ДПНК. В составе этой группы – 21 человек (9%).
В третью группу вошли остальные пациенты с отсутствием жалоб на симптомы ДПНК, у которых в ходе
клинического осмотра признаков ДПНК не выявлено.
Третья группа насчитывает 170 пациентов (69%).
31
Клиническая неврология, №2, 2013
Диаграмма № 1. Распределение пациентов с ВВСД 2 типа на группы
в зависимости от степени развития ДПНК
• Первая группа. Пациенты с жалобами на симптомы ДПНК.
При изучении полученных данных при исследовании шкалы НСС было отмечено, что умеренные жалобы
на симптомы ДПНК выявляются у 19 пациентов из 55
(34,5%), при этом сумма баллов по шкале НСС не превышает 3 баллов (в среднем 1,84±0,7 б). У 15 пациентов
(27,3%) сумма баллов по шкале НСС составляет от 4 до
12 баллов включительно (в среднем 9,5±0,8 б). Выраженные жалобы выявлены у 21 пациента (38,2%), общая
сумма баллов от 13 до 18 баллов (в среднем 16,4±0,3 б).
При изучении частоты выявляемости разных симптомов по шкале НСС у каждого пациента получены
результаты, представленные в таблице № 5 и диаграмме
№ 2.
Таблица № 5
Количество пациентов, страдающих симптомами,
указанными в НСС при ВВСД
Вопросы к
исследуемому
Ощущаете ли Вы:
Покалывание
Жжение
Онемение
Ноющую боль
Судороги в ногах
Раздражение в ногах при
прикосновении к постельному белью (гиперестезия).
Диаграмма № 2. Частота нейропатических симптомов,
отмеченных по НСС у пациентов с ВВСД 2 типа
32
Наличие
симптомов
Усиление
ночью
46
31
49
21
38
29
27
30
19
36
15
13
Клиническая неврология, № 2, 2013
При анализе данных таблицы № 5 и диаграммы № 2
можно отметить, что самой частой жалобой, встречающейся при ДПНК у пациентов с ВВСД, является онемение, которое выявляется у 90,7% (n=49). Усиление этого
симптома ночью отмечается у 55,6% (n= 30) пациентов.
На втором месте – покалывание, развившееся у
83,6% (n=46) пациентов. Усиление этого симптома ночью наблюдается у 52,7% пациентов (n=29).
На третьем месте – судороги в икроножных мышцах
и мышцах стоп, выявляемые у 69% (n=38) пациентов.
Усиление данного симптома в ночное время отмечалось
у 65,4% (n=36) пациентов.
Жжение, боль в ногах и гиперестезия развивались у
56,3% (n=31), 38,2% (n=21) и 27,3% (n=15) пациентов,
соответственно. Нарастание этих симптомов в ночное
время суток отмечалось у 49 % (n=27), 34,5% (n=19) и
23,6% (n=13) пациентов.
При изучении разных сочетаний симптомов шкалы
НСС были получены следующие результаты, указанные
в диаграмме № 3.
Единичные симптомы встречаются у 20% (n=11)
пациентов. Из них только на онемение жаловались 5
пациентов, только на покалывание – 4 пациента и только
на судороги в ногах – 2 пациента.
Самое частое сочетания жалоб состояло из следующих симптомов: онемение, покалывание, жжение, боль,
судороги в ногах и гиперестезия были отмечены у 24%
(n=13) пациентов.
На втором месте – сочетание симптомов: онемение,
покалывание, жжение и судороги в икроножных мышцах. Такое сочетание жалоб отмечалось у 18% (n=18)
пациентов.
На третьем месте находились 2 сочетания симптомов, близких друг другу по результатам: покалывание и
онемение, отмеченные у 15% (n=8) пациентов, а также
онемение, покалывание, судороги в мышцах нижних
конечностей и боль в ногах, встречающиеся у 13% (n=7)
пациентов.
Количественное определение нейропатических нарушений с помощью шкалы НДС выявило следующее:
Полученные результаты, полученные по шкале НДС
при исследовании пациентов первой группы, указаны
в диаграмме № 4.
Из диаграммы можно отметить, что отсутствие
признаков ДПНК установлено у 14 пациентов (25,5%),
умеренная полиневропатия – у 15 пациентов (27,3%),
выраженная невропатия – у 26 пациентов (47,2%).
Выраженность сенсорных нарушений по шкале
НДС указана в таблице № 6.
Диаграмма № 3.
Сочетание нейропатических симптомов
по НСС у пациентов страдающих ДПНХ при
ВВСД 2 типа
Таблица № 6. Результаты НДС при исследовании пациентов с жалобами на симптомы ДПНК
НДС изменение
Выявленные патологические изменения *
Среднее значение
полученных изменений**
Рефлексы
Коленный Ахиллов
Чувствительность
Температурная Болевая Тактильная Вибрационная
24
43
37
23
37
49
1,09±0,08
1,38±0,15
1,5±0,19
2±0,15
2,3±0,18
2,2±0,15
* Среднее количество выявленных изменений на 2 конечностях (слева + справа) /2.
** Среднее значение (M±m) полученных изменений на 2 конечностях (слева + справа) /2
у пациентов с выявленными патологическими изменениями.
33
Клиническая неврология, №2, 2013
Таблица № 7
Локализация верхней границы выявленных сенсорных
нарушений при исследовании пациентов с жалобами на
нейропатические нарушения при ВВСД 2 типа
Диаграмма № 4.
Результаты полученных данных по НДС при исследовании
пациентов ВВСД 2 типа с жалобами на симптомы ДПНК
Самое распространенное поражение отмечается в
зоне тактильной и температурной чувствительности и
выявляется у 67,2% пациентов (n=37).
В 2 раза реже оказалось нарушение болевой чувствительности и развивалось у 41,8% пациентов (n=23).
При изучении распространенности сенсорных
нарушении в области нижних конечностей получены
следующее результаты, указанные в таблице № 7.
Из таблицы № 7 видно, что нижняя граница распространения симптома снижения тактильной чувствительности доходит до середины лодыжек и середины голени
у 38,18% (n=21) пациентов, в то время как нижняя
Локализация верхней
Темпераграницы выявленных
Болевая Тактильная
турная
сенсорных нарушений
нет
18
32
18
до основания пальцев
3
6
8
до середины стопы
13
11
12
до середины лодыжек
14
4
13
до середины голени
7
2
4
до колена
0
0
0
граница распространения симптома снижения температурной чувствительности на этом уровне отмечается у
30,9% (n=17) пациентов, а болевой чувствительности – у
10,9% (n=6) пациентов.
Поражение имело симметричный характер в большинстве случаев. При сравнении между полученными
данными на левой и правой нижних конечностях признаков достоверных отличий между этими показателями выявить не удалось (P>1).
Нарушение вибрационной чувствительности наблюдается у 89% (n=49) пациентов и составляет 2±0,15
балла.
Выраженность этих изменений у разных пациентов
указана в диаграмме № 5. Снижение вибрационной
чувствительности до 1 у.е. отмечалось у 23,6% (n=13)
Диаграмма № 5
Нарушение вибрационной чувствительности в группе пациентов с жалобами на ДПНК при ВВСД 2 типа
34
Клиническая неврология, № 2, 2013
пациентов, до 2 у.е. – у 32,7% (n=18) пациентов, до 3
у.е. – у 21,8% (n=12) пациентов и до 4 у.е. – у 10,9%
(n=6) пациентов.
Таким образом, по частоте выявляемости вибрационная чувствительность занимает лидирующее место
среди других сенсорных нарушений у исследованных
пациентов.
При корреляционном анализе между вибрационной
чувствительностью, отмеченной в градусах и по результатам шкал НСС и НДС, коэффициент корреляции с
суммой НСС оказался -0,6, в то время как с суммой
НДС=-0,77
При исследовании двигательной функции:
Снижение коленного рефлекса было выявлено у
21 пациента (38%). Выпадение коленного рефлекса –
у 4 пациентов (7%). Коленные рефлексы оказались в
пределах нормы у 30 пациентов (55%).
Снижение ахиллова рефлекса было найдено у 24
пациентов (44%). Выпадение ахиллова рефлекса – у 19
пациентов (34%). Ахиллов рефлекс в пределах нормы
отмечался у 12 пациентов (22%).
Сила в мышцах стопы снижена у 12,7 (16%) пациентов при разгибании от 3,5 до 4,5 балла (в среднем
4,3 ±0,6 балла). При сгибании слабость отмечалась у
2 (4%) и достигала 4,5 балла.
При корреляционном анализе между количеством
баллов по шкале НСС и количеством баллов по шкале
НДС коэффициент корреляции был очень высок и составлял 0,75.
Результаты ЭМГ:
При ЭМГ- исследовании, патологические изменения со стороны малоберцовых и большеберцовых нервов найдены у 81,8% (n=45) пациентов. Эти изменения
представлены в диаграмме № 6.
Из диаграммы видно, что у 66% (n=30) пациентов –
снижение амплитуды М-ответа только малоберцовых
нервов.
Диаграмма № 6
Найденные ЭМГ нарушения у исследованных пациентов с
жалобами на наличие симптомов ДПНК при ВВСД
У 11% (n=5) пациентов имело место снижение амплитуды М-ответа малоберцовых и большеберцовых
нервов.
У 7% (n=3) пациентов отмечено снижение скорости
проведения импульсов по большеберцовым нервам.
У 7% (n=3) пациентов – снижение скорости проведения импульсов по малоберцовым и большеберцовым
нервам.
У 9% (n=4) пациентов выявлены другие изменения,
не указанные выше.
При количественном изучении выраженности патологических изменений со стороны амплитуды М-ответа
и скорости проведения импульсов при исследовании
малоберцовых и большеберцовых нервов были получены следующие результаты (см. таблицу № 8).
Таблица № 8
Электромиографические изменения при исследовании
пациентов с жалобами на нейропатические нарушения
при ВВСД 2 типа
ЭМГ параметры
А
n=
Малоберцовый
3,1±0,4 80
нерв
Большеберцовый
3,6±0,6 14
нерв
V1
N=
V2
n=
38±4
9
37,4±2
3
37,1±3
10
А: Среднее значение (M±m) амплитуды мышечного ответа
V1: Среднее значение (M±m) скорости проведения импульсов
в дистальном отделе
V2: Среднее значение (M±m) скорости проведения импульсов
на уровне фибулярного канала
n : Количество выявленных нарушений в каждом параметре.
Исходя из таблицы № 8, можно отметить, что самое
частое ЭМГ- нарушение наблюдается в снижении амплитуды М-ответа малоберцовых нервов. Эти патологические изменения выявляются при тестировании 80 из
90 нервов (89%). В то время как снижение амплитуды
М – ответа при дистальной стимуляции большеберцовых нервов отмечается лишь в 14 нервах (16%). При
аналитическом сравнении амплитуд М-ответов малоберцового и большеберцового нервов можно отметить,
что среднее значение патологически измененной амплитуды М-ответа малоберцового нерва достоверно ниже
средней амплитуды М-ответа большеберцового нерва.
Это свидетельствует о том, что выраженность аксонопатических изменений, развивающихся в волокнах
малоберцового нерва достоверно выше, чем в волокнах
большеберцового нерва.
Снижение скорости проведения импульсов по
волокнам малоберцового и большеберцового нервов
не имеют частого или выраженного характера и развиваются в волокнах малоберцового нерва в 10% (n=9)
исследованных нервов и в волокнах большеберцового
нерва в 11% (n=10). Скорость проведения импульсов в
дистальном отделе малоберцового нерва снижается в
среднем до 38±4 м/с, а скорость проведения импульсов
в дистальном отделе большеберцового нерва снижается
в среднем до 37,1±3 м/с.
35
Клиническая неврология, №2, 2013
Таким образом, можно отметить, что дистальные
миелинопатические изменения со стороны малоберцового и большеберцового нервов развиваются реже,
по сравнению с аксонопатическими изменениями, и не
имеют выраженного характера.
При сравнении между амплитудами М-ответа и
скоростями проведения импульсов одноименных нервов, признаков достоверных отличий между этими
параметрами установить не удалось.
Снижение скорости кровотока в фибулярном канале
было выявлено у 3 (6%) пациентов.
Важно отметить, что у этих 3 пациентов с фабулярным синдромом сила в стопе при сгибании на стороне
поражения достоверно меньше, чем на контралатеральной стороне.
• Вторая группа. Пациенты с клиническими проявлениями ДПНК без наличия жалоб на симптомы
ДПНК.
Количество пациентов, не имеющих жалоб на наличие симптомов ДПНК, достигает 78% (n=191).
Однако при анализе клинических данных и результатов по шкале НДС признаки ДПНК были выявлены
у 9% (n=21) из них.
Результаты клинического исследования представлены в таблице № 9.
Из таблицы можно заметить, что патологические
изменения со стороны коленного рефлекса встречаются крайне редко – 9,5% (n=2), у всех этих пациентов
имело место снижение рефлекса. Однако, нарушение ахиллова рефлекса выявляется у большинства
пациентов этой группы – 71,4% (n=15), из них 33%
(n=5) – с выпадением рефлекса. При этом среднее
значение выраженности этих нарушений со стороны
коленного рефлекса 0,5±0,05 и со стороны ахиллова
рефлекса 0,93±0,12. Чаще других видов чувствительности страдает вибрационная чувствительность – у
86% (n=18) пациентов. Среднее значение нарушения
вибрационной чувствительности составляет 1,3±0,14.
Тактильная чувствительность снижается у 67% (n=14)
пациентов. Среднее значение этих изменений 1,3±0,15.
Менее изменяется температурная чувствительность – у
57% (n=12) пациентов. Эти изменения оказались менее
выраженными, чем при снижении тактильной чувстви-
тельности и составили в среднем 1,1±0,19. Снижение
болевой чувствительности имеет менее выраженный
характер и выявлено лишь у 14,3% (n=3) пациентов.
Следует отметить, что эти нарушения достоверно
меньше выраженности других видов чувствительности
(p<0,05), в среднем 0,75±0,15.
Моторный дефицит в разгибателях стопы выявлен
у 2 пациентов со средней силой сокращения 4,5 балла.
В мышцах сгибателей стопы не удалось выявить патологических изменений.
При сравнительном анализе результатов по шкале
НДС у пациентов с жалобами на симптомы ДПНХ и у
пациентов с отсутствием данных жалоб (см. диаграмму
7 и 8), можно заметить, что выявляемость симптомов
ДПНК в обеих группах достоверно не отличается, за
исключением болевой чувствительности и нарушения
коленного рефлекса.
Однако выраженность этих симптомов в группе
пациентов с жалобами на ДПНК оказалась достоверно
выше по всем критериям (p<0,05).
Результаты ЭМГ:
ЭМГ-исследования пациентов второй группы выявили патологические изменения со стороны малоберцовых и большеберцовых нервов у 76,2% (n=16)
пациентов. Эти изменения по характеру поражения
были распределены следующим образом:
Снижение амплитуды М-ответа только малоберцовых нервов 69% (n=11).
Снижение амплитуды М-ответа малоберцовых и
большеберцовых нервов 19% (n=3).
Другие различные ЭМГ-изменения выявлены у
12% (n=2).
При количественном изучении выраженности патологических изменений со стороны амплитуды М-ответа
и скорости проведения импульсов при исследовании
малоберцовых и большеберцовых нервов были получены следующие результаты (см. таблицу № 10).
Из таблицы № 10 заметно, что самое частые ЭМГизменения выявляются со стороны малоберцовых
нервов. Снижение амплитуды М-ответа выявляется в
25 обследованных нервах (78%). Среднее значение этих изменений 3,3±0,4 мВ. Скорость проведения
импульсов по моторным волокнам малоберцового нерва снижена у 3 пациентов в дистальном отделе (9%)
Таблица № 9
Результаты НДС при исследовании пациентов с отсутствием жалоб на симптомы ДПНК
НДС изменение
Выявленные патологические изменения *
Среднее значение полученных изменений. **
Рефлексы
Коленный
Ахиллов
Температурная
Вибрационная
2
15
12
3
14
18
0,5±0,05
0,93±0,12
1,1±0,19
0,75±0,15
1,3±0,15
1,3±0,14
* Среднее количество выявленных изменений на 2 конечностях (слева + справа) /2.
** Среднее значение (M±m) полученных изменений на 2 конечностях (слева + справа) /2
у пациентов с выявленными патологическими изменениями.
36
Чувствительность
Болевая
Тактильная
Клиническая неврология, № 2, 2013
Диаграмма № 7. Выявление признаков ДПНК с помощью НДС
у пациентов с жалобами на ДПНК и у пациентов без жалоб
Диаграмма № 8. Выраженность выявленных признаков ДПНК
по НДС у пациентов с жалобами на ДПНК и у пациентов без жалоб
37
Клиническая неврология, №2, 2013
с умеренным снижением скорости проведения
до 39±4 м/с.
Со стороны большеберцового нерва снижение
амплитуды выявляется в 8 нервах (25%) и достигает
в среднем 3,4±0,6. Снижение скорости проведения
импульсов зарегистрировано у 4 пациентов (13%) со
снижением скорости в среднем до 39,5±4.
• Третья группа. Пациенты с отсутствием клинических проявлений ДПНК
Из 246 исследованных пациентов у 170 (69%) пациентов не отмечены клинические признаки ДПНК.
При электромиографическом исследовании этих
пациентов патологические ЭМГ – изменения были выявлены у 22,9% (n=39).
Аксонопатия только малоберцовых нервов выявлена у 54% (n=21).
Аксонопатия малоберцовых и большеберцовых нервов обнаружена у 18% (n=7)
Миелинопатия большеберцовых нервов найдена у
10% (n=4)
Другие изменения, не входящие в определенную
группу, отмечены у 18% (n=7)
При количественном изучении выраженности
патологических изменений со стороны амплитуды
М – ответа и скорости проведения импульсов при исследовании малоберцовых и большеберцовых нервов
получены следующие результаты (см. таблицу № 11).
Из таблицы № 11 можно заметить, что снижение
амплитуды М – ответа в волокнах малоберцового нерва
отмечается у 76% (n=59) исследованных пациентов,
снижение амплитуды М – ответа в среднем составляет
3,3±0,4 мВ. Снижение амплитуды М – ответа большеберцового нерва выявлено у 18% (n=14) пациентов.
Среднее значение амплитуды М – ответа выявленных
патологических изменений в среднем составило 3,4±0,6.
Снижение скорости проведения импульсов при исследовании малоберцового нерва выявлено у 12% (n=9)
пациентов и при исследовании большеберцовых нервов – у 13% (n=10). Среднее значение патологических
изменения в малоберцовом нерве составляет 39±4 м/с
и в большеберцовом 38,5±4 м/с.
При сравнении полученных электромиографических изменений в 3 группах мы отмечаем, что частота
ЭМГ- нарушений более выражена в группах пациентов с
клиническими проявлениями ДПНК, особенно в первой
группе, где присутствуют жалобы и клинические проявления ДПНК, как указано в диаграмме № 9.
Полученные результаты при изучении частоты
поражения каждого нерва в 3-х группах указаны в диаграмме № 10.
Из диаграммы № 10 видно, что во всех группах распределение аксонопатических и и миелинопатических
нарушений имеют схожий характер с преимущественным аксонопатическим поражением малоберцового нерва; миелинопатические изменения – менее выражены,
с достоверным преобладанием поражения большеберцового нерва.
38
Таблица № 10
ЭМГ изменения при исследовании пациентов с
клиническими проявлениями ДПНК при отсутствии жалоб
на ее симптомы
ЭМГ параметры
Малоберцовый нерв
Большеберцовый нерв
А
3,3±0,4
3,4±0,6
n=
25
8
V1
39±4
39,5±4
N=
3
4
А: Среднее значение (M±m) амплитуды мышечного ответа
V1: Среднее значение (M±m) скорости проведения импульсов в
дистальном отделе
n : Количество выявленных нарушений в каждом параметре.
Таблица № 11
ЭМГ изменения при исследовании пациентов с
субклиническими проявлениями ДПНК
ЭМГ параметры
А
n=
V1
n=
Малоберцовый нерв
Большеберцовый нерв
3,3±0,4
3,4±0,6
59
14
39±4
38,5±4
9
10
А: Среднее значение (M±m) амплитуды мышечного ответа
V1: Среднее значение (M±m) скорости проведения импульсов в
дистальном отделе
n : Количество выявленных нарушений в каждом параметре.
Заключение:
• ДПНК развивается у 41% (n=101) пациентов со
скрытой формой СД 2 типа, при этом у 38,6%
(n=39) имеет субклинический характер.
• Пациенты с ДПНК при ВВСД жалуются в первую
очередь на онемение в дистальных отделах нижних
конечностей, на втором месте – покалывание, на
третьем – судороги в мышцах голени и стоп, а на
четвертом месте – жжение, боль в ногах и гиперестезия. Усиление жалоб на покалывание, онемение
и судороги в ногах в ночное время суток отмечается у большинства пациентов.
• Течение ДПНК у пациентов с ВВСД имеет выраженный характер у 33,9% (n= 21) пациентов с клиническими проявлениями ДПНК.
• Снижение вибрационной чувствительности выявляется у 95% (n=59) пациентов с клиническими
проявлениями ДПНК. Второе место занимают
нарушения тактильной чувствительности, которые выявляются у 82,2% (n=51) пациентов; на
третьем месте – снижение температурной чувствительности – 72,5% (n=45). Снижение болевой
чувствительности имеет низкий показатель, по
сравнению с другими нарушениями чувствительности, и составляет 41,9% (n=26).
• Имеется сильная корреляционная связь между
выраженностью нарушения вибрационной чувствительности и суммой баллов по шкалам НСС
и НДС в группе пациентов с наличием жалоб на
симптомы ДПНК.
Клиническая неврология, № 2, 2013
Диаграмма № 9. Частота электромиографических нарушений
при обследовании пациентов с ВВСД
Диаграмма № 10. Выявленные ЭМГ изменения при исследовании
малоберцовых и большеберцовых нервов у пациентов с ВВСД 2 типа
39
Клиническая неврология, №2, 2013
• Патология ахиллова рефлекса занимает лидирующее место в поражении моторной сферы при клинической форме ДПНК и составляет 90,3% (n=56);
выпадение рефлекса выявляется у 58,3% (n=34)
пациентов. Нарушение коленных сухожильных
рефлексов отмечается только у 43,5% (n=27) пациентов, при этом выпадение рефлекса – только у
16,6% (n=4).
• Моторный дефицит при клинической форме
ДПНК развивается в мышцах стопы у 14,5% (n=9)
пациентов при разгибании и у 3% (n=2) при сгибании. При этом моторный дефицит не имеет выраженного характера.
• Самым частым нарушением ЭМГ- показателей у
пациентов с клиническими проявлениями ДПНК
является снижение амплитуды М-ответа малоберцовых нервов, которое отражает степень аксональной дегенерации пораженных нервов и выявляется
в 77% (n=108) обследованных нервов. Снижение
амплитуды М-ответа большеберцового нерва
встречается реже – в 8% (n=11). Снижение СРВ по
малоберцовым и большеберцовым нервам встречались реже, были менее выраженными и составляли при обследовании малоберцовых нервов
10% (n=14) и большеберцовых нервов 7% (n=10).
Снижение СРВ отражает степень миелинопатической дегенерации в пораженных нервах.
• Клинические проявления ДПНК : снижение
вибрационной, тактильной, температурной и
болевой чувствительности, снижение и выпадение ахиллова и коленного рефлексов и моторный
дефицит при разгибании и сгибании стоп чаще
развиваются у пациентов, страдающих ДПНК с
наличием жалоб на симптомы ДПНК, по сравнению с пациентами с клиническими проявлениями
ДПНК при отсутствии жалоб.
• Нейрофизиологические нарушения электромиографических показателей достоверно чаще развиваются у пациентов, страдающих ДПНК, с наличием жалоб на симптомы ДПНК, по сравнению с
пациентами с клиническими проявлениями ДПНК
при отсутствии жалоб, и реже выявляются с менее
выраженными изменениями в группе пациентов с
субклинической формой ДПНК.
• Схожий характер электромиографических нарушений в группе пациентов с клиническими проявлениями ДПНК и в группе пациентов с субклиническими проявленияими ДПНК, с достоверным
усилением этих изменений в зависимости от выраженности клинических проявлений, приводит к
выводу, что ЭМГ- изменения развиваются изначально в результате преобладания аксонопати-
40
ческого или миелинопатического компонента в
патогенезе ДПНК у каждого пациента.
• Учитывая, что аксонопатические изменения в
нервах развиваются в результате метаболических
нарушений, и миелинопатические изменения развиваются в результате сосудистых нарушений,
можно с помощью ЭМГ-изменений иметь представление о преобладании метаболического или
сосудистого патогенетического механизма в развитии ДПНК.
• В группе пациентов с жалобами на симптомы
ДПНК имеется сильная корреляционная связь
между суммой показателей шкалы НСС и суммой
показателей шкалы НДС.
• Нецелесообразно применять шкалу НСС для определения ДПНК без шкалы НДС, так как у многих
пациентов с жалобами на симптомы ДПНК при
клиническом и нейрофизиологическом исследованиях диагноз ДПНК не подтверждается. Жалобы
пациентов на симптомы ДПНК, не имеющие клинической и нейрофизиологической основ, могут
объясняться транзиторными метаболическими и
сосудистыми изменениями, развивающимися за
счет приступов гипергликемии и гипогликемии
при отсутствии адекватного терапевтического и
диетического гипогликемического контроля.
Литература.
1. Храмилин В. Распространенность диабетической полинейропатии при впервые выявленном сахарном диабете
типа 2 [Текст] / // Врач. – 2009.-№5. – С. 37-40
2. Koopman RJ et al. Evidence of nephropathy and peripheral
neuropathy in US adults with undiagnosed diabetes.. Ann
Fam Med. 2006 Sep-Oct;4(5):427-32.
3. Arindam Dutta et. al.Prevalence of peripheral neuropathy
in newly diagnosed type 2 diabetics. INT. J. DIAB. DEV.
COUNTRIES (2005), VOL. 25
4. Dyck PJ. Detection, characterization, and staging of
polyneuropathy assessed in diabetics. Muscle Nerve11:21-32.
1988.
5. Imed Feki MD et. al. Correlation between nerve conduction
studies and clinical scores in diabetic neuropathy. Volume 24,
Issue 4, pages 555–558, April 2001
6. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г.
Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Таганрог: Издательство ТРТУ.-1997.-370 с.:
81 илл.-ISBN 5-230-24763-0
Аль-Замиль М.Х. – к.м.н.,
руководитель Клиники Мозга и Позвоночника
Московская область, г. Подольск,
Революционный проспект
al-zamil.r, 8(925)032-06-52
Инфекционные заболевания
нервной системы
Н. Г. Комкина, 2Н.В. Назаренко
1
Клиническая и гендерная характеристика
раннего нейросифилиса в Алтайском крае
ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул
1
КГБУЗ Диагностический центр Алтайского края, г. Барнаул.
2
Резюме. Проведен анализ структуры заболеваемости ранним нейросифилисом в Алтайском крае. Показано
разнообразие диагностируемых клинических форм специфического поражения центральной нервной системы как
у впервые выявленных больных, так и у пациентов, получавших в анамнезе специфическую терапию по поводу
различных форм сифилиса, преимущественно вторичного и скрытого. Проанализирован возрастной и половой
состав больных ранним нейросифилисом. Установлено, что основная доля больных – лица трудоспособного возраста.
Сделан вывод о необходимости принятия организационных решений, направленных на активное выявление больных
нейросифилисом.
Ключевые слова: ранний нейросифилис, сифилис.
Annotation. The analysis of frame of disease early neurosiphilis in Altay territory is carried out. A diversity of diagnosed
clinical forms of a specific lesion of the central excitatory system both at for the first time revealed patients, and at the
patients receiving in the anamnesis specific therapy concerning various forms of a syphilis, mainly secondary and hidden
is shown. Age and sexual composition of patients with early neurosiphilis is analysed. It is positioned that the basic lobe of
patients – persons of able-bodied age. The conclusion is drawn on necessity of acceptance of the organizational decisions
directed on awake revealing of patients with neurosiphilis.
Keywords: early neurosiphilis, a syphilis.
В период последней эпидемии сифилиса, начавшейся в 1992 году, многими авторами отмечена определенная эволюция сифилитической инфекции, характеризующаяся более тяжелым течением с разнообразными
проявлениями [3, 6, 8, 9]. При этом в последнее время
на фоне динамичного снижения частоты выявления
сифилиса происходит структурное перераспределение
клинических форм заболевания, накопление скрытых
форм инфекции, что предопределяет более частое развитие поражения нервной системы [2].
Возможность вовлечения центральной нервной
системы в сифилитический процесс общепризнанна.
Патология спинномозговой жидкости выявляется у
10 – 20% больных первичным сифилисом, у 30 – 70% –
вторичным и у 10 – 30% – латентным сифилисом [6, 9].
В среднем от 20 до 70% больных сифилисом имеют поражение нервной системы [3, 7]. Однако точных сведений
о частоте поражения центральной нервной системы и о
сроках появления неврологической симптоматики до
сих пор нет [4, 6, 11].
В современных условиях сифилис нервной системы
характеризуется преимущественно клинически стер-
тыми и малосимптомными формами [2], отсутствием
патогномоничных симптомов. Это в значительной
мере затрудняет своевременную диагностику нейросифилиса. Отмена с 1988 года спинномозговой пункции
как обязательной процедуры у больных вторичным и,
особенно, латентным сифилисом также намного снизила выявляемость специфического поражения нервной
системы в дерматовенерологических учреждениях. [8].
Учитывая, что на ранних этапах заболевания клиническая картина часто похожа на расстройства при менингите, менингоэнцефалите, сосудистых, опухолевых
поражениях не сифилитической этиологии, больные с
полиморфными жалобами получают диагностическую
и лечебную помощь в многопрофильных ЛПУ, где, к
сожалению, не всегда проводится ликворологическое
обследование с постановкой серологических реакций
на сифилис, что также снижает выявляемость специфического поражения центральной нервной системы.
В ряде публикаций приводятся данные о возникновении нейросифилиса не только у лиц, не получавших
лечение по поводу сифилиса, но и у больных, получивших полноценное специфическое лечение [1, 5, 8].
41
Клиническая неврология, №2, 2013
По всей вероятности, нейросифилис еще долгое
время останется актуальной проблемой не только дерматовенерологов, но и врачей смежных специальностей,
особенно неврологов и психиатров. Интерес к проблеме
нейросифилиса обусловлен не только увеличением числа больных, но и тем, что при отсутствии своевременного и адекватного лечения заболевание может привести к
серьезным и необратимым изменениям нервной системы, а в некоторых случаях – к летальному исходу [1].
Целью настоящего исследование явился анализ
клинических форм нейросифилиса, выявляемых среди
различных групп больных сифилисом.
Материалы и методы. Объектом исследования
явились данные первичной медицинской документации
и архивные данные неврологических отделений лечебных учреждений Алтайского края. Анализировались
истории болезни и амбулаторные карты больных, перенесших разные формы нейросифилиса и проходивших
стационарное лечение и амбулаторное наблюдение в
период с 1999 по 2011 гг.
Критерием определения раннего нейросифилиса
явилось развитие патологии нервной системы в течение
пяти лет от первичного заражения сифилисом.
Верификация диагноза проводилась на основании
данных исследования ликвора и сыворотки крови с
использованием серологических реакций на сифилис
(РМП, РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами, ИФА, РПГА и РИФ). В спинномозговой жидкости оценивались цитоз, количество белка, осадочные
пробы, коллоидная реакция Ланге. Применялись нейровизуализационные и нейрофизиологические методы
диагностики.
Результаты исследования и их обсуждение.
В группе больных с диагностированным ранним
нейросифилисом было 49 женщин и 54 мужчины
(таблица 1). Средний возраст всех больных составил
37,9 ±2,5 лет, при этом средний возраст мужчин был
равен 43,4 ± 3,2 года, женщин – 31,9 ± 2,5 лет. аиболее
типичным для всех больных был возраст 45 лет (Mо).
Среди женщин чаще встречался возраст 21 год, среди
мужчин – 45 лет.
Таблица 1.
Характеристика больных ранним нейросифилисом
Пол
Мужчины
Женщины
Количество
n
54
49
N
103
Средний
возраст n
(М±ε)
±±σ
43,4 ± 3,2
31,9 ± 2,5
11,9
9,0
Из числа всех больных самыми старшими пациентами были трое мужчин в возрасте 72 лет, самой молодой
женщине – 19 лет (таблица 2).
Среди мужчин было больше больных в возрасте
41–50 лет (40,7%), среди женщин – в возрасте 21–30
лет (49,0%).
При статистической обработке данных двух выборок (мужчины и женщины) в соответствии с критерием
Манна-Уитни (p≤0,01) между двумя исследуемыми
группами наблюдалось статистически значимое различие по возрастному составу.
Все больные с ранним нейросифилисом в зависимости от формы поражения нервной системы распределились следующим образом (таблица 3).
Наиболее часто среди всех форм раннего нейросифилиса выявлялись асимптомный нейросифилис
(37,9%), асимптомный менингит и менинговаскулярная
форма нейросифилиса (по 17,5%).
В структуре форм раннего нейросифилиса у женщин
чаще, чем у мужчин выявлялся асимптомный нейросифилис. Среди мужчин было больше больных с менинговаскулярной формой и асимптомным менингитом,
чем среди женщин.
42
Средний
возраст
N
(М±ε)
±±σ
35,6 ± 2,8
11,5
Границы возрастных
групп
Min
22
19
Max
Mо
72 45,0
45,0
51 21,0
Таблица 2.
Распределение всех больных ранним нейросифилисом
по полу и возрасту
Возраст
19-20 лет
21-30 лет
31-40 лет
41-50 лет
51-60 лет
61-70 лет
71-80 лет
Всего
Мужчины
Абс.
%
число
7
13,0
15
27,8
22
40,7
6
11,1
1
1,8
3
5,6
54
100
Женщины
Абс.
%
число
1
2,0
24
49,0
15
30,6
7
14,3
2
4,1
49
100
Оба пола
Абс. число
%
1
31
30
29
8
1
3
103
1,0
30,1
29,1
28,2
7,7
1,0
2,9
100
В группе больных, не получавших ранее специфического лечения по поводу сифилиса, у которых нейросифилис был впервые диагностирован в неврологических
отделениях лечебно-профилактических учреждений
края было 37 человек. Мужчин – 23, женщин – 14.
Возрастной диапазон в этой группе составил от 21 года
Клиническая неврология, № 2, 2013
Таблица 3
Распределение всех больных ранним нейросифилисом по
формам
Мужчины
Женщины
Оба пола
Абс.
Абс.
Абс.
%
%
%
число
число
число
8
14,8
8
16,3
16
15,5
Диагноз
Менингит
Базальный
лептоменингит
Асимптомный
менингит
Менингоэнцефалит
Менинговаскулярный
Асимптомный
С поражением
зрительного
нерва
Все формы
4
7,4
-
-
4
3,9
11
20,4
7
14,3
18
17,5
2
3,7
3
6,1
5
4,8
13
24,1
5
10,2
18
17,5
14
25,9
25
51,0
39
37,9
2
3,7
1
2,1
3
2,9
54
100
49
100
103
100
до 72 лет. Средний возраст всех больных был 42,1±3,9
лет, средний возраст мужчин 46,5±4,9 лет, женщин –
34,9±4,4 (таблица 4).
Для всех больных наиболее типичным был возраст
33 года. Для женщин более характерным был возраст
43 года, для мужчин – 45 лет.
Чаще всего в этой группе больных диагностировался
менингваскулярный нейросифилис – 35,2% (таблица 5).
При этом у мужчин чаще, чем у женщин выявлялись
менинговаскулярные формы нейросифилиса и асимптомный менингит, а у женщин такие формы как менингит, менингоэнцефалит и асимптомный нейросифилис.
Следующей категорией больных, включенных в
дизайн исследования, явилась группа больных, получавших ранее лечение по поводу различных форм сифилиса
и обследованных в связи с отсутствием негативации
серологических реакций с сывороткой крови на сифилис
по истечении двух лет после специфической терапии.
Эта группа состояла из 66 человек, из них мужчин было
31, женщин – 35, в возрасте от 19 до 73 лет.
Таблица 4.
Характеристика больных с впервые выявленным ранним нейросифилисом
Количество
Пол
Мужчины
Женщины
n
N
23
14
37
Средний
возраст n
(М±ε)
46,5±4,9
34,9±4,4
±σ
Средний
возраст N
(М±ε)
±σ
12,0
8,4
42,1±3,9
12,1
Таблица 5.
Распределение впервые выявленных больных ранним
нейросифилисом по формам
Диагноз
Менингит
Базальный
лептоменингит
Асимптомный
менингит
Менингоэнцефалит
Менинго-васкулярный
Асимптомный
С поражением
зрительного
нерва
Все формы
Мужчины
Абс.
%
число
3
13,0
Женщины
Абс.
%
число
4
28,6
Оба пола
Абс.
%
число
7
18,9
2
8,7
-
-
2
5,4
4
17,4
1
7,1
5
13,5
1
4,4
2
14,3
3
8,1
9
39,1
4
28,6
13
35,2
4
17,4
3
21,4
7
18,9
-
-
14
100
23
100
37
100
Границы возрастных групп
Min
Max
25
21
72
51
M0
45
43
33
Средний возраст всех больных составил 35,6±2,8
лет. Средний возраст мужчин был 41,1±4,1 лет, женщин – 30,7±3,0 лет (таблица 6).
Наиболее типичным возрастом для всех больных,
получавших специфическое лечение в анамнезе, был
возраст 39 лет. Для мужчин M0 составила 45 лет, для
женщин – 39 лет.
Подавляющему числу больных этой категории ранее был поставлен диагноз раннего скрытого сифилиса
(рисунок 1).
Удельный вес всех больных, получавших лечение
по поводу скрытого раннего сифилиса, составил 86,4%.
Среди женщин на долю таких больных приходилось
82,9%, среди мужчин – 90,3%.
Первичный сифилис был выявлен ранее лишь у
1 больной, что составило 1,5% относительно всей исследуемой группы пациентов. Восьми больным (12,1%)
ранее был поставлен диагноз вторичного сифилиса кожи
и слизистых.
Все больные получили полный курс специфической
терапии, в соответствии с диагностированной формой
сифилиса, антибактериальными препаратами различных групп пенициллина.
Абсолютному большинству больных специфическая терапия была проведена препаратами бензатина
бензилпенициллина G, доля которых составила 51,3%;
17,9% получали лечение бициллином-3 и 5.
43
Клиническая неврология, №2, 2013
Таблица 6.
Характеристика больных, получавших лечение по поводу сифилиса в анамнезе
Количество
Пол
Мужчины
Женщины
n
31
35
N
66
Средний
возраст n
(М±ε)
±σ
Средний
возраст N
(М±ε)
±σ
41,1±4,1
30,7±3,0
11,5
9,1
35,6±2,8
11,5
Границы возрастных
групп
Min Max
M0
22
72
45
39
19
51
39
Таблица 7.
Распределение больных, ранее получавших лечение, по формам раннего
нейросифилиса
Диагноз
Менингит
Базальный лептоменингит
Асимптомный менингит
Менингоэнцефалит
Менинговаскулярный
Асимптомный
С поражением зрительного нерва
Все формы
1,5%
Мужчины
Абс.
%
число
5
16,1
Оба пола
Абс.
%
число
9
13,6
2
6,5
-
-
2
3,0
7
22,5
6
17,2
13
19,7
1
4
10
3,2
12,9
32,3
1
1
22
2,9
2,9
62,7
2
5
32
3,0
7,6
48,5
2
6,5
1
2,9
3
4,6
31
100,0
35
100,0
66
100,0
12,1%
86,4%
Первичный
Вторичный кожи и слизистых
Ранний скрытый
Рисунок 1. Распределение больных ранним нейросифилисом
в зависимости от ранее диагностированных у них форм
сифилиса
44
Женщины
Абс.
%
число
4
11,4
Пенициллинами средней дюрантности – прокаин
бензилпенициллином и бензилпенициллина новокаиновой солью – лечились ранее 3,9% и 1,3% пациентов,
соответственно. Остальные больные (25,6%) получили
специфическую терапию натриевой солью бензилпенициллина.
В соответствии с диагностированными формами
раннего нейросифилиса больные в этой группе распредилились следующим образом (таблица 7).
Среди пациентов, ранее получавших лечение по
поводу сифилиса, чаще всего диагностировался асимптомный нейросифилис (48,5%). При этом удельный вес
асимптомного нейросифилиса у женщин был выше, чем
у мужчин, другие формы нейросифилиса диагностировались чаще у мужчин, чем у женщин.
Заключение. Анализируя результаты наших наблюдений, можно подчеркнуть, что как среди мужчин, так и
среди женщин с диагностированным ранним нейросифилисом преобладали лица трудоспособного возраста
от 21 до 50 лет. Обращает на себя внимание разнообразие клинических форм раннего нейросифилиса. При
этом наиболее часто диагностировались асимптомный
нейросифилис, менинговаскулярные формы нейросифилиса и асимптомный менингит. Полученные нами
данные свидетельствуют, что нейросифилис может развиться не только у лиц, не получавших специфическую
терапию, но и у получивших, соответственно существующих схем, полноценное лечение, что согласуется с
литературными данными.
Клиническая неврология, № 2, 2013
Учитывая увеличение числа больных нейросифилисом после периода эпидемического неблагополучия
по сифилису, имеется необходимость принятия организационных решений, направленных на активное выявление больных нейросифилисом. Особое внимание
должно быть обращено на лиц с отсутствием негативации серологических реакций, лечившихся ранее по
поводу латентного и вторичного сифилиса. Впервые
выявленным больным с диагнозами скрытый и вторичный сифилис даже при отсутствии неврологической
симптоматики, необходимо проводить ликворологическое обследование с целью своевременной диагностики
поражения центральной нервной системы и назначения
соответствующей терапии. Всем больным неврологических и психиатрических отделений при проведении
спинномозговой пункции следует исследовать ликвор
на сифилитическую инфекцию.
В штатное расписание кожно-венерологических
диспансеров целесообразно ввести консультанта-невролога.
5.Лосева О.К. Скрытый сифилис и серорезистентность /
О.К. Лосева, Г.Л. Катунин // Вестник дерматологии и
венерологии. – 2004. – № 5. – С. 42-43.
6. Лосева О.К. Современный нейросифилис: клиника, диагностика, лечение / О.К. Лосева, Э.Ш. Тактамышева //
Русский медицинский журнал – 1998. – №15. – С. 11-13.
7. Олисов, А.О. Современные представления о нейросифилисе / А.О. Олисов, Н.С. Потекаев, А.В. Дударев и др. //
Вестник дерматологии и венерологии. – 1999. – № 3. –
С. 52-54.
8. Чеботарев В.В. Актуальные проблемы нейросифилиса /
В.В. Чеботарев, Л.В. Павлик, О.Д. Гужвиева, Н.В. Чеботарева // Вестник дерматологии и венерологии. – 2002. –
№1. – С. 69-71.
9. Юцковский А.Д. К проблеме нейросифилиса /А.Д. Юцковский, Е.В. Миловидова, В.К. Бакшеев // ИППП –
2003.– № 2. – С. 49-50.
10. Central nervous system involvement in early and late syphilis:
The problem of asymptomatic neurosyphilis / E.C. Wolters,
E.A. Hische, J.A. Tutuarima et al. // J. Neurol. Sci. – 1988. –
№ 88. – Р. 229-239.
Литература:
Бакулев А.Л. Об особенностях сифилиса нервной системы
/ А.Л. Бакулев, О.В. Колоколов, А.П. Суворов // Вестник
дерматологии и венерологии. – 2002. – № 4. – С. 53-57.
Валикова, Т.А. Клинические проявления мезенхимного
сифилиса нервной системы /Т.А. Валикова, В.М. Алиферова, И.М. Федорова и др. //Бюллетень сибирской
медицины. – 2002. – № 2. – С. 77-81.
Капанадзе, Л.В. Современные аспекты клиники и диагностики нейросифилиса / Л.В. Капанадзе // Сибирский
медицинский журнал – 2007. – № 5 – С. 99-102.
Колоколов О.В. Нейросифилис: проблемы диагностики
и классификации / О.В. Колоколов, И.И. Шоломов,
А.Л. Бакулев и др. // Саратовский научно-медицинский
журнал – Т.6, № 3. – С.632-636.
Комкина Наталья Геннадьевна, доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, к.м.н., доцент
Адрес: 656038, Барнаул, пр-т Ленина, д.40
Контактный телефон: (3852) 55–45–78;
E-mail: komkina_ng @ mail.ru
1. 2. 3. 4. Назаренко Николай Васильевич, д.м.н., профессор,
заведующий отделом стационарзамещающих лечебных
технологий
КГБУЗ Диагностический центр Алтайского края, г. Барнаул.
Адрес: 656038, Барнаул, пр-т Комсомольский 75а
Контактный телефон: (3852) 24-38-20,
E-mail: nnazarenko@dcak.ru
45
Методы
диагностики
В.В. Гнездицкий, Л.А. Добрынина, О.С. Корепина
Клинико-нейрофизиологический анализ
при церебральной амилоидной ангиопатии
НЦ неврологии РАМН, г. Москва
Резюме. Проведен подробный нейрофизиологический анализ (компьютерная ЭЭГ и когнитивные ВП) у больного
52 лет с ЦАА в динамике, в течение трех лет с 2006 по 2009 г.г. Клиническая картина заболевания была представлена
повторными корково-субкортикальными (лобарными) кровоизлияниями, когнитивными нарушениями (КН)
субкортикального типа и эпилептическими припадками (ЭП). Представлен нейрофизиологический анализ изменений
в компьютерной ЭЭГ (4 исследования) и РЗОО в динамике (2 обследования) и сопоставления с клиническими и
нейровизуализационными данными. Показано, что в ЭЭГ имеется ряд изменений, диффузных и очаговых, в виде:
отчетливого замедления основного коркового ритма, наличия очага полиморфной дельта активности в левом
полушарии, и устойчивого нарастающего очага эпилептиформной активности в лобных и передне-височных
отделах правого полушария. Эпилептиформная активность проявлялась в виде ритмических медленных волн со
спайковым компонентом. В динамике медленно-волновая активность в лобных отделах левого полушарии имела
тенденцию к уменьшению, в то время как эпилептиформные знаки в правом полушарии нарастали – индекс
пароксизмальности увеличился. После подключения противоэпилептической терапии индекс пароксизмальности
уменьшился. Представлены сопоставления данных дипольной локализации патологической активности в ЭЭГ
с данными нейровизуализационных методов (КТ, МРТ). При исследовании когнитивных ВП (РЗОО) в течении
2 лет (3 обследования) отмечалось ухудшение когнитивных функций с увеличением латентности пика РЗОО
и снижением амплитуды когнитивных компонент ответов в последнем поступлении больного.
Ключевые слова: Церебральная амилоидная ангиопатия. Лобарные кровоизлияния. Когнитивные нарушения.
Эпиприпадки. Компьютерная ЭЭГ и РЗОО.
Annotation. A detailed neurophysiological analysis (computer EEG and cognitive EP) of a patient 52 years with CAA
in dynamics was performed for three years from 2006 to 2009. The clinical picture of the disease has been represented
by re-cortical-subcortical (lobar) hemorrhage, cognitive impairment (CL) and subcortical type of epileptic seizures (ES).
Neurophysiological analysis of the changes in the computer EEG (4 studies), and in the
dynamics of RZOO (2 surveys) and comparison with clinical and neuroimaging data was shown. It was shown that there
are a number diffuse and focal EEG changes in different forms such as clear deceleration of the main cortical rhythm and
pockets of polymorphic delta activity in the left hemisphere, and sustainable growing focus of epileptiform activity in the
frontal and
anterior temporal areas of the right hemisphere. Epileptiform activity was appeared in the form of rhythmic slow waves
with spike component. In the dynamics of slow-wave activity in the frontal areas of the left hemisphere tended to decrease,
while epileptiform signs in the right hemisphere is growing – the index of paroxysmal increased. Paroxysmal index decreased
after antiepileptic therapy. Comparing the dipole localization of pathological activity in the EEG data with neuroimaging
techniques (CT, MRI) were presented. In the study of cognitive AM (RZOO) for 2 years (3 surveys) showed cognitive
decline with an increase in latency and peak RZOO reduction in the amplitude component of cognitive responses in the last
admission the patient.
Key words: cerebral amyloid angiopathy, lobar bloodstroke, cognitive defects, epileptic seizure
Введение. Церебральная амилоидная ангиопатия
(ЦАА) характеризуется отложением бета-амилоида в
корковых и лептоменингеальных артериях среднего и
небольшого калибра, который нарушает нормальную
структуру сосудистой стенки. ЦАА является одной из
46
достаточно частых причин поверхностно расположенных внутримозговых кровоизлияний и когнитивных
нарушений у пациентов старших возрастных групп
[1–5]. Клиническая картина: повторные корково- субкортикальные (лобарные) кровоизлияния, когнитивные
Клиническая неврология, № 2, 2013
нарушения (КН) субкортикального типа и эпилептические припадки (ЭП) [5; 6]. Основной причиной когнитивных нарушений служит ишемическое повреждение
белого вещества (БВ) головного мозга [8]. Последнее, в
свою очередь, обусловлено гипоперфузией, вызванной
нарушением сосудистой реактивности и сужением просвета артерий поверхности мозга, от которых отходят
артерии, кровоснабжающие БВ [9; 10; 11 ].
До недавнего времени диагноз ЦАА ставился только
при патоморфологическом исследовании. В настоящее
время большое значение в прижизненной диагностике
ЦАА принадлежит МРТ, позволяющей выявить характерные для этого заболевания множественные кровоизлияния [12; 13]. Подробно клинические данные и
вопросы диагностики больного описаны в предыдущей
статье [1]. Здесь мы остановимся на нейрофизиологических данных исследования ЭЭГ и когнитивных ВП
(Р300) у конкретного больного в динамике.
Цель исследования. Изучить клинико-нейрофизиологические особенности ЭЭГ и когнитивных ВП
у больного с церебральной амилоидной ангиопатией.
Проводилось динамические исследование ЭЭГ в
течение четырех лет и Р300 в течение двух лет.
Материал. Больной Я., 52лет, находился на обследовании и лечении в 3-м сосудистом отделении НЦН
РАМН повторно 4 раза: осенью 2006 , в июле и декабре
2007 года и через год в декабре 2008 г.
Жалобы при поступлении на слабость и повышение
мышечного тонуса в левой ноге, приступы потери сознания с судорогами, сопровождающимися поворотом
головы вправо, снижение памяти.
Анамнез заболевания. С 2002 года отмечается непостоянное повышение АД, максимально до 180/120 мм рт.
ст. Постоянно гипотензивные препараты не принимал.
1 марта 2006 года после физической нагрузки и приема
душа развилась слабость в левых конечностях. Головной
боли не было. АД не измерял. Лечился в больнице по
месту жительства. Диагноз – острое нарушение мозгового кровообращения (НМК) ишемического характера.
Постепенно сила в руке восстановилась полностью, в
ноге – незначительно. II августа 2006 года остро развились: выраженная головная боль, тошнота, рвота, общая
слабость, речевые нарушения – в течение нескольких
дней всех называл именем “Витя”, односложно отвечал
на вопросы, отмечался перекос лица. События острого
периода практически не помнит. АД при измерении
12.08.06 г. было повышено, цифры неизвестны. Лечился
дома гипотензивными препаратами. КТ головного мозга, проведенная 1.09.2006 г. (20-й день после инсульта),
выявила округлый очаг гетерогенных значений плотности (повышенной и пониженной) в коре и прилежащем
белом веществе лобной доли слева – гематома в стадии
организации (Рис. 1).
Методы. Запись ЭЭГ проводилась на 20 канальном
цифровом электроэнцефалографе – нейрокартографе
Рис. 1. КТ головного мозга больного Я., 52 года (20-й день
после второго инсульта) Гематома в стадии организации
в коре и прилежащем белом веществе левой лобной доли
(стрелка).
(фирма МБН, Москва) в фоне и при нагрузках: ритмическая фотостимуляция в разных диапазонах частот и
при 3-х минутной гипервентиляции.
Полоса записываемых частот от 0,5 до 70 гц. Визуальный анализ ЭЭГ включал определение межполушарной асимметрии, наличие патологической медленноволновой активности или пароксизмальной активности
в фоне и при ГВ.
Методы анализа.
• Спектральный анализ.
• Дипольная локализация источников патологической активности.
• Методика Р300 – когнитивные ВП, выделение
ответов в условиях опознания значимых стимулов.
Когнитивные ВП (Р300). Сущность метода заключается в выделении ответов в условиях опознания
больным значимого редкого стимула – тонового щелчка
(с частотой наполнения 2000 Гц) среди частых незначимых слуховых стимулов (1000 Гц). Выделение слуховых
когнитивных ВП проводилось на системе Нейро-МВП
(фирма Нейрософт, Иваново). Регистрация когнитивных ВП проводилась по двум каналам в отведении
Cz- M1, Cz –M2. Полоса регистрируемых частот от
0.2 до 100 гц, усиление 10мкВ / деление. Длительность
подаваемого стимула – 50 мс, интенсивность – 80 дБ.
Частота подачи стимула – 1 раз в секунду.
Стимулы подавались бинаурально и появлялись в
псевдослучайной последовательности в соотношении
7:3. Число усреднений было раздельно для значимых
и незначимых стимулов и устанавливалось равным от
15 до 30 для значимых стимулов. Выделение проводилось в условиях простого счета значимых стимулов
и запоминания ответа, а также в условиях пассивного
восприятия щелчков или нажатия кнопки контакта на
значимый стимул с определением времени простой
двигательной реакции (рис. 2).
Результаты
Компьютерная ЭЭГ. В качестве примера приведем
данные обследования ЭЭГ в 2006 г. ( рис. 3)
47
Клиническая неврология, №2, 2013
Рис 2. Пример когнитивные ВП Р300 у здорового испытуемого Т. 47 лет без когнитивных
нарушений и нарушений слухо-речевой памяти по данным психолога. Выделение ответов мозга
при опознании значимых слуховых стимулов: сверху вниз в условиях пассивного восприятия,
ниже при счете значимых стимулов. Ниже ответы на незначимые стимулы. ЛП пика Р300
при повторных пробах 334 и 343 мс и с А 12 и 14.5 мкВ.
А
Рис. 3. Спектральный анализ ЭЭГ (А) и локализация преходящей медленной и пароксизмальной
активности по данным BrainLoc при первом обследовании больного (пациент Я.А, 51 год).
А – спектр мощности ЭЭГ. Б – фрагмент ЭЭГ с локальной меленной и пароксизмальной активностью.
В – локализация преходящей медленной и пароксизмальной активности по данным BrainLoc
48
Клиническая неврология, № 2, 2013
При первом обследовании больного (пациент Я.А,
51 год): 20 дней после второго инсульта – в клинической
картине умеренный парез слева, левосторонняя гемигипестезия, снижение памяти.
На рис 3А показан спектр мощности ЭЭГ. Сохранный, но замедленный альфа ритм, два пика 7.5 и 8.6 гц,
медленно-волновая активность с небольшим преобладанием в левом полушарии. На рис Б показан пример ритмической медленной активности и комплекс – острая
медленная волна в лобных отделах левого полушария
(рис. 3Б).
Б
В
Рис. 3
49
Клиническая неврология, №2, 2013
На Рис 3 Б и В показан фрагмент выделенной эпохи
ЭЭГ с преходящей полиморфной дельта активностью
максимально под электродами F3 и F7 ( лобной и передне -височной областей) левого полушария, подчеркнуто.
Б – фрагмент выделенной эпохи ЭЭГ с ритмической
дельта активностью максимально под электродами F3
и F7 ( лобной и передне -височной областей) правого
полушария, подчеркнуто.
На рис 3 В показана локализация преходящей ритмической и полиморфной дельта активности по данным
BrainLoc; обведены зоны на МРТ, соответствующие
локализации источников полиморфных и ритмических
дельта волн.
Таким образом, по этим данным ЭЭГ сделано следующее заключение.
Дата снятия ЭЭГ – 1 октября 200б. Отделение:
3. ФИО пациента: Я. А.В. Возраст: 51 год. Диагноз:
Остаточные явления ОНМК по ишемическому типу в
правом полушарии, ОНМК по ишемическому и геморрагическому типу в левом полушарии.
Заключение:
• Отчетливые диффузные изменения в виде замедления основной корковой ритмики с признаками
раздражения срединно-стволовых структур.
• Очаговая медленная активность регистрируется в
заднелобно-височных отделах левого полушария,
в меньшей степени выражена в теменных отделах
правого полушария.
• Пароксизмальные формы активности в виде преходящих групп медленных волн (преходящая ишемия?) и эпилептиформных знаков регистрируются
в лобных отделах правого полушария в фоне, значительно усиливаются при гипервентиляции.
При обследовании ЭЭГ в 2007 г. было сделано заключение и ниже представлен типичный фрагмент.
Рис 4. Фрагмент ЭЭГ при записи в 2007 г.
Более выраженная пароксизмальная активность в правом полушарии
Приведем заключение по записи ЭЭГ в это время.
Заключение: Отчетливые диффузные изменения
в виде дизритмии, замедления основного коркового
ритма и усиления медленноволновой активности. Из
локальных признаков обращает на себя внимание наличие устойчивой ритмической медленной активности
в лобных отделах правого полушария, полиморфная
50
очаговая медленная активность регистрируется более
широко в левом полушарии.
Негрубые эпилептиформные знаки наряду с ритмической медленной активностью также преобладают
в лобных отделах правого полушария, усиливаются на
фоне гипервентиляции. Комментарий. Таким образом
по ЭЭГ имеются два очага: более распространенный,
Клиническая неврология, № 2, 2013
стертый в левом полушарии и очаг ритмической медленной активности с эпилептиформными знаками
(зона преходящей ишемии ?) в лобных отделах правого
полушария. По сравнению с обследованием от 11.10.06
характер ЭЭГ остается сходным как в отношении общемозговых, так и локальных проявлений.
Приведем данные МРТ при обследовании в это
время.
На рис 5А – очаг в коре и подлежащем белом веществе левой лобной доли, Б – очаг в субкортикальном
белом веществе и коре правой теменной доли, сигнал
неоднородно пониженной интенсивности: геморрагические изменения (стрелка). В – множественные
небольшие очаги, расположенные субкортикально и в
коре, хорошо видимые в виде пониженного МР-сигнала
(кровоизлияния) (стрелки) и не видимые в режиме
Т2. Некоторые очаги в режиме TI имеют повышенный
МР-сигнал: подострые кровоизлияния (стрелка). Двухстороннее диффузно-очаговое нарушение.
Приведем данные ЭЭГ и дипольной локализации
источников патологической активности, зарегистрированной в этих обследованиях.
Рис 5. МРТ головного мозга больного Я, 52 года (16 месяцев после первого,
11 месяцев после второго инсульта)
Рис 6. Правосторонний фокус с ЭЭГ, который был и в первых исследованиях.
51
Клиническая неврология, №2, 2013
Рис.7. Левосторонний фокус патологической активности, зарегистрированный в данном исследовании.
При последующих исследованиях ЭЭГ (2007–
2008), по сравнению с предыдущим исследованием –
выявлено нарастание общемозговых изменений: более
дезоганизованный замедленный основной корковый
ритм, наличие диффузной медленной активности. Наросла пароксизмальная активность в правом полушарии
в лобных отделах, менее выраженный очаг полиморфной дельта активности в левом полушарии. Индекс
пароксизмальности увеличился с 18 до 24 вспышек
при 10 мин. записи, появился спайковый компонент в
ритмической медленно-волновой активности.
Динамика когнитивных нарушений. У больного
за два года отмечается отчетливое нарастание и когнитивных нарушений. Приведем пример динамики когнитивных ВП (Р300) при обследовании в 2006 и 2008 гг.
Пример динамики Р300: при обследовании в 2006
ЛПР300 420мс, в норме (А) и в 2008 г. – 05.2008 г. (Б)
и 25.11.2008 (В) (рис. 8).
По данным Р300 при обследовании в 2006 г. в условиях опознания и счета значимых стимул, счет неправильный, часто отвлекается. Латентность пика Р300
при повторных пробах нестабильный; при пассивном
восприятии до 415 мс, в наилучшей пробе 390 мс (норма
для своего возраста до 380 мс).
Быстрое истощение уровня направленного внимания.
52
При обследовании через два года в 2008 г. – в мае ЛП
увеличился до 450 и 503 мс (ухудшение когнитивных
функций ) и в ноябре 2008 – счет значимых стимулов
также неправильный, нестабильный характер когнитивных ВП при повторных пробах, ориентировочно
ЛП пика Р300 увеличен до 613 мс, амплитуда снижена.
Заключение Проведен подробный нейрофизиологический анализ (компьютерная ЭЭГ и когнитивные ВП)
больного 52 лет с ЦАА в динамике в течении трех лет с
2006 по 2009 гг. Клиническая картина заболевания была
представлена повторными корково-субкортикальными
(лобарными) кровоизлияниями, когнитивными нарушениями субкортикального типа и эпилептическими
припадками.
Представленный нейрофизиологических анализ
изменений в компьютерной ЭЭГ (4 исследования) и
РЗОО в динамике (3 обследования) и сопоставления
с клиническими и нейровизуализационными данными
показал следующее. Показано, что в ЭЭГ имеется ряд
диффузных и очаговых изменений в виде: отчетливого
замедления основного коркового ритма (до 7.8 гц), наличия очага полиморфной дельта активности в левом
полушарии и устойчивого нарастающего очага эпилептиформной активности в лобных и передне- височных
отделах правого полушария.
Клиническая неврология, № 2, 2013
Рис 8. Динамика когнитивных ВП Р300 при обследовании в 2006 (А) ЛПР300 420 мс,
в мае 2008 г ЛП Р300 450-503 мс; и в ноябре 2008 ЛП Р300 613 мс.
53
Клиническая неврология, №2, 2013
Эпилептиформная активность проявлялась в виде
ритмических медленных волн со спайковым компонентом. В динамике медленно-волновая активность в
лобных отделах левого полушарии имела тенденцию к
уменьшению, в то время как эпилептиформные знаки в
правом полушарии нарастали – индекс пароксизмальности увеличился с 18 вспышек до 38 вспышек (длительность вспышек, соответственно, до 3 и 14 сек). После
подключения противоэпилептической терапии индекс
пароксизмальности уменьшился до
23 вспышек за время записи 10 мин. Представлены
сопоставления данных дипольной локализации патологической активности в ЭЭГ с данными нейровизуализационных методов (КТ, МРТ). При исследовании
когнитивных ВП (РЗОО) в течение 2 лет отмечалось
(3 обследования) ухудшение когнитивных функций с
латентностью пика РЗОО с 410 мс при первом поступлении до 613 мс, со снижением амплитуды когнитивных
компонент ответов в последнем поступлении больного,
что коррелировало с клиническим состоянием больного
и данными нейропсихологического обследования.
Выводы
• Анализ церебральной ангиопатии (ЦАА) позволит
расширить спектр заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз при
уточнении причин внутримозговых кровоизлияний, поражения БВ полушарий головного мозга у
больных с КН, а также эпилептических припадков.
• Не последнюю роль при этом могут сыграть и нейрофизиологические исследования: ЭЭГ и когнитивные ВП, позволяющие оценить выраженность
общемозговых и очаговых изменений, наличие
эпилептиформной активности по ЭЭГ, выраженность и динамику когнитивных расстройств по
Р300.
• В свою очередь, это принципиально важно для
определения тактики лечения: больным противопоказано назначение антикоагулянтов и антиагрегантов, учитывая имеющуюся у них наклонность
к повторным церебральным кровоизлияниям, и
необходимо проводить противоэпилептическое
лечение под контролем ЭЭГ.
54
Литература:
1. Добрынина Л.А., Калашникова Л.А., Коновалов Р.Н ,
Кадыков А.С.. Ж. Анналы неврологии. Том 2. №3 2008,
38-43
2. Калашникова Л.А. Неврологические аспекты сосудистой
деменции. Очерки ангионеврологии. М.: Атмосфера. 2005:
277-288.
3. Chen Y.W., Gurol M.E., Rosand J. et al. Progression of
white matter lesions and hemorrhages in cerebral amyloid
angiopathy. Neurology 2006; 67(1): 83-7.
4. Greenberg S.M., VonsattelJ.P., Stakes J. W. et al. The clinical
spectrum of cerebral amiloid angopathv: presentation without
lobar hemorrhage. Neurology 1993; 43: 2073-2079.
5. Greenberg S.M. Cerebral amiloid angiopathy. Neurology
1998; 51: 690-694.
6. Knudsen K.A., Rosand J., Karluk D. etal. Clinical diagnosis
of cerebral amyloid angiopathy: Validation of the Boston
Criteria. Neurology 2001;56:537-539.
7. Mala L.F., Vasconcelos C, Selxas S. et al. Lobar brain
hemorrhages and white matter changes: Clinical, radiological
and laboratorial profiles. Cerebrovasc. Dis. 2006; 22 (2-3):
155-61.
8. Mandybur T.I. Cerebral amiloid angiopathy: the vascular
pathology and complications. J.
Neuropathol. Exp. Neurol. 1986; 45: 79-90.
9. Oide Т., Takahashi H., Yutani С et al. Relationship between
lobar intracerebral hemorrhage and leukoencephalopathy
associated with cerebral amyloid angiopathy:
clinicopathological study of 64 Japanese patients. Amyloid
2003; 10: 136-143.
10. Smith E.E., Gurol M.E., Eng J.A. etal. White matter lesions,
cognition, and recurrentn hemorrhage in lobar intracerebral
hemorrhage. Neurology 2004; 63: 1606-1612.
11. Thomas Т., Thomas G, McLendon С etal. Betaamyloidmediated vasoactivity and vascular endothelial
damage. Nature 1996: 380 (6570): 168-171.
12. Vinters H. V. Cerebral amiloid angiopathy: a critical review.
Stroke 1987; 18:311-324.
Гнездицкий Виктор Васильевич –
Зав. лаб кл. нейрофизиологии НЦ неврологии РАМН
Тел. Раб. 490-22-24, моб. 8 915 160-66-25
Методы
лечения
Ю.В. Тринитатский, А.А. Лемешевская, И.Ю. Тринитатский, Т.В. Сычева
Опыт применения препарата Генфаксон (интерферона β-1а)
у пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом
в условиях рутинной клинической практики
Центр неврологии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница»
Резюме: Изучена возможность применения препарата Генфаксон (интерферона β-1а)
у пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом в условиях рутинной клинической практики
Ключевые слова: ремиттирующий рассеяный склероз, Генфаксон, рутинная клиническая практика
Abstarct: Feasibility of use of preparation Genfaxon (interferon β-1а) for treatment of patients with remitting multiple
sclerosis in routine clinical practice was discussed in this article.
Key words: remitting multiple sclerosis, Genfaxon, routine clinical practice
В настоящее время, в связи с внедрением в клиническую практику иммуномодулирующих лекарственных
препаратов, произошел качественный прорыв в лечении
рассеянного склероза (РС). Применение данной группы
препаратов, названных «препаратами, изменяющими
течение рассеянного склероза», позволило индивидуализировать назначаемое лечение и добиться снижения
частоты обострений и нарастания темпа инвалидизации.
Одним из иммуномодулирующих препаратов первой
линии лечения РС является интерферон β-1а. Препарат
выпускается в виде раствора для подкожного введения
«Генфаксон», в шприцах, с объемом лекарственного
вещества 0,5 мл по 6 млн. МЕ (22 мкг) и 12 млн. МЕ
(44 мкг) (Лаборатория Тютор С.А.С.И.Ф.И.А., Аргентина). Препарат поставляется в РФ в рамках реализации
постановления Правительства Российской Федерации
от 17 октября 2007года № 682 «О закупках лекарственных средств, предназначенных для лечения больных
злокачественными новообразованиями лимфоидной,
кроветворной и родственной им ткани, гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью
Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей».
Характеристика больных и методов исследования
Под нашим наблюдением находились 102 пациента (69 женщин и 33 мужчины) с диагнозом «ремиттирующий рассеянный склероз», подтвержденным
согласно критериям McDonald (2005). 71 больной
получали Генфаксон в дозе 12 млн. МЕ (44 мкг),
31 пациент – в дозе 6 млн. МЕ (22 мкг). Доза препарата зависела от стадии и длительности заболевания:
пациентам с дебютом и начальными проявлениями
болезни назначалась доза 22 мкг, остальным – 44 мкг.
Средний возраст больных, получавших Генфаксон в
дозе 22 мкг, составил 31,5 ± 4,2 года, в дозе 44 мкг –
37 ± 6,5 лет. Длительность заболевания в первой
группе составила 7,0 ± 3,6 лет, во второй группе –
3,5 ± 1,7 лет. Инвалидизация по шкале EDSS в группе
пациентов, получающих 44 мкг Генфаксона, составила 4 балла ± 1,2 балла, а среди больных, лечившихся
Генфаксоном по 22 мкг – 3,0 ± 1,0 балла. 80 из 102
наблюдаемых пациентов ранее принимали препарат
Ребиф в дозах 44 мкг и 22 мкг в рамках программы
«7 нозологий». В данной группе пациентов отмечалось
0,6 обострений на пациента за последний год. 22 пациента начали принимать Генфаксон первично, без
предыдущей терапии ПИТРС. В этой группе отмечалось 1,3 обострения на пациента в течение года. Динамическое наблюдение за больными РС проводилось в
течение 1,5 лет и включало 7 визитов пациентов в клинику: на момент начала терапии и, далее, через каждые
3 месяца лечения. При каждом визите анализировались: неврологический статус с оценкой тяжести
неврологического дефицита по шкале EDSS, число
обострений, их тяжесть, способы купирования обострений (пульс-терпия метилпреднизолоном или
без таковой), переносимость и безопасность лечения – частота и выраженность гриппоподобных
симптомов и местных реакций, изменение лабораторных показателей (общий анализ крови, АсТ, АлТ,
щелочная фосфотаза), необходимость в перерыве
лечения или отмене препарата по медицинским показаниям, комплаентность пациентов.
55
Клиническая неврология, №2, 2013
С целью выявления эффективности лечения препаратом Генфаксон через год после начала лечения 20 пациентам, ранее не получавшим ПИТРС, проведена МРТ
головного мозга с контрастным усилением препаратами
гадолиния. Исследование проводилось на томографе
с мощностью магнитного поля 1,5 Тл. Анализировалось выявление «активных» очагов, накапливающих
контраст в Т1 режиме, что, даже, на фоне клинической
ремиссии может свидетельствовать об активности
иммуновоспалительного процесса (в настоящее время
МРТ-исследование продолжается).
Результаты исследования
Из 102 наблюдаемых пациентов 12 пациентов не
завершили лечение по двум основным причинам:
1. В связи с прогрессированием заболевания у
7 пациентов (6,8% случаев), что выражалось наличием
двух и более обострений в течение года, купированных
с помощью пульс-терапии метилпреднизолоном; увеличением неврологического дефицита по шкале EDSS
более, чем на 1 балл в течение года.
2. В связи с отсутствием комплаентности у 5 пациентов (4,9% случаев), с последующим отказом применения
Генфаксона после 4-8 месяцев лечения. Все пациенты,
прекратившие лечение Генфаксоном, ранее принимали
Ребиф и считали, что эффективность и переносимость
предыдущего препарата были лучше.
Об эффективности ПИТРС обычно судят по двум
показателям: изменению частоты обострений и степени
нарастания неврологического дефицита по шкале EDSS.
(табл.1)
стрения за год. За полтора года наблюдения у них
отмечалось 21 обострение, что составляет 0,63 обострения в год. Таким образом, у пациентов ранее
принимавших интерферон β-1а (Ребиф) и перешедших на прием Генфаксона, число обострений за год
практически не изменилось (0,6 и 0,55 обострений,
соответственно, р>0,05); среди пациентов, изначально принимавших Генфаксон, количество обострений
уменьшилось вдвое (1,3 и 0,63 обострений, р>0,05),
что свидетельствует об эффективности лечения препаратом Генфаксон.
Вторым важным критерием оценки эффективности
ПИТРС является предупреждение нарастания неврологического дефицита по шкале EDSS. Особенностью
исследования больных по шкале EDSS является тот
факт, что до дефицита 4,5 балла, результат оценивается
по состоянию функциональных систем (нарушение чувствительности, координации, зрительных, когнитивных
функций, черепных нервов и т.д.), при более значительном дефиците – 5,0 баллов и более, ориентироваться
можно, в основном, на нарушение двигательных функций по амбулаторной шкале EDSS (самостоятельное
передвижение на определенное расстояние).
Установлено (табл. 2), что в обеих группах больных
(как получавших ранее ПИТРС, так и начавших получать Генфаксон впервые) за 18 месяцев наблюдения
отмечалось недостоверное увеличение неврологического дефицита с 4,0 ± 1,4 до 4,2 ± 1,2 балла (p>0,05)
в первой группе и с 3,5 ± 0,8 до 3,7 ± 1,1 балла (p>0,05)
во второй группе. Таким образом, можно утверждать, что
Генфаксон модифицирует течение заболевания, делая
его более доброкачественным.
Таблица 1.
Динамика числа обострений
до и после лечения Генфаксоном
Больные РС, получавшие
Ребиф до начала лечения
Генфаксоном, n=80
Число обострений за год
до лечения – 0,6
Число обострений за год
лечения Генфаксоном– 0,55
Больные РС,
не получавшие ПИТРС
перед началом лечения
Генфаксоном, n=22
1,3
0,63
p > 0,05 p>0,05
Как уже отмечалось ранее, среднее число обострений до начала лечения Генфаксоном у пациентов,
получавших препарат Ребиф, составляла 0,6 обострений
за год.
За время наблюдения у 38 пациентов из 80 отмечалось 1 обострение, у 8 больных – 2 обострения, купированных применением кортикостероидов, у 4 больных
зафиксировано 3 обострения заболевания, после чего
препарат был отменен, как неэффективный. Общее
число обострений за период наблюдения составило
66 или 0,55 обострений в год.
В группе пациентов, которым первоначально был
назначен Генфаксон, до лечения отмечалось 1,3 обо56
Таблица 2.
Динамика степени тяжести неврологического дефицита
по шкале EDSS за 1,5 года лечения Генфаксоном
Степень тяжести
неврологического
дефицита у
Осмотры
пациентов с ранее
проводившейся
терапией Ребиф
На начало терапии
4,0±1,4
Через 3 мес.
4,0±1,4
от начала лечения
Через 6 мес.
4,1±1,2
от начала лечения
Через 9 мес.
4,2±1,3
от начала лечения
Через 12 мес.
4,2±1,2
от начала лечения
Через 15 мес.
4,2±1,2
от начала лечения
Через 18 мес.
4,2±1,2
от начала лечения
p>0,05 p>0,05
Степень тяжести
неврологического
дефицита у
пациентов без
предварительной
терапии ПИТРС
3,5±0,8
3,5±0,8
3,7±1,1
3,6±1,0
3,6±1,0
3,7±1,1
3,7±1,1
Клиническая неврология, № 2, 2013
Об эффективности ПИТРС судят как по клиническим данным, так и по данным МРТ. В связи с этим,
20 пациентам, предварительно не получавших ПИТРС,
через 1 год после лечения Генфаксоном, проведено МРТ
головного мозга с контрастным усилением. Признаки
нарушения гемато-энцефалического барьера, свидетельствующие об активном иммуно-воспалительном
процессе, выявлены у 7 пациентов. Чаще это было накопление контрастного вещества по периферии 1–2 очагов
в виде кольца, иногда полукольца. Полученные данные
нейровизуализации, вместе с клинической картиной, в 6 случаях являлись основанием для перевода
пациентов с дозы 22 мкг на 44 мкг Генфаксона. Вместе с
тем у 13 пациентов не было выявлено признаков «рентгенологического» обострения, что свидетельствует об
эффективности терапии препаратом Генфаксон.
Кроме оценки эффективности ПИТРС, важное значение имеет безопасность применения лекарственных
средств. Побочные явления при терапии Генфаксоном
зафиксированы в 67,7% случаев. Гриппоподобный синдром отмечен в обеих группах у 21 пациента (20,6% случаев). По литературным данным этот побочный эффект
чаще встречается у лиц молодого возраста и женщин
(Radick R.A. et al., 1996). Он проявлялся появлением
через несколько часов после инъекции повышением
температуры тела, озноба, головными и мышечными болями, общим недомоганием. Гриппоподобный синдром
хорошо купировался приемом НПВП (парацетамол
500 мг), был наиболее выражен в течение первых двух
месяцев лечения и постепенно регрессировал в течение
3–5 месяцев, кроме 2- х пациентов, у которых сохранялся в течение всего времени наблюдения.
Местные реакции зафиксированы у 53 больных
(51,9% случаев), они проявлялись болезненностью в месте инъекции, гиперемией, припухлостью, что является
характерной реакцией не только на введение интерферонов, но и других лекарственных средств, вводимых
подкожно. По международным данным частота местных
реакций при применении интерферона бета колеблется
от 50 до 78% (Munschauer F.E., Kinkel R.P., 1997). Таким
образом, наши данные не отличаются от результатов при
применении других интерферонов-бета. Для предотвращения дискомфорта в месте инъекции мы использовали
мази, содержащие лидокаин или охлаждение кожи.
У 16 пациентов отмечалось изменение лабораторных показателей, в основном, увеличение печеночных
ферментов (АсТ, АлТ) более чем в два раза по сравнению
с нормальными показателями, появление анемии, нейтропении. Отмена Генфаксона на 2–3 месяца позволяла
полностью нормализовать лабораторные показатели.
Также была оценена частота возникновения нежелательных явлений у пациентов в зависимости от
дозы препарата Генфаксон (табл. 3). Установлено, что
частота нежелательных явлений не зависит от дозы
применяемого препарата.
Обсуждение полученных результатов.
В результате проведенного исследования можно
сделать выводы, что лечение пациентов, ранее не при-
Таблица 3.
Частота нежелательных явлений при терапии
препаратом Генфаксон в зависимости от дозы
Нежелательные
явления
Гриппоподобный
синдром
Реакции в месте
инъекции
Повышение
лабораторных
показателей
Отсутствие
нежелательных
явлений
Генфаксон
22 мкг
Генфаксон
44 мкг
14 из 71 пациента
7 из 31 пациента
(19,7% случаев)
(22,5% случаев)
p>0,05
22 из 71 пациента
11 из 31 пациента
(31,0% случаев)
(35,4% случаев)
p>0,05
11 из 71 пациента
5 из 31 пациента
(15,5% случаев)
(16,1% случаев)
p>0,05
24 из 71 пациента
8 из 31 пациентов
(23,8% случаев)
(26,0% случаев)
P<0,05
нимавших Ребиф, препаратом Генфаксон в течение
18 месяцев уменьшает активность патологического
процесса, снижая количество обострений на 48,5 % и
их степень выраженности. Лечение препаратом Генфаксон пациентов, ранее принимавших Ребиф, не вызвало
ухудшения их здоровья: число экзацербаций осталось
на прежнем уровне (0,55–0,6 обострений за год, p>0,05);
неврологический дефицит по шкале EDSS изменялся
недостоверно, что свидетельствует о сдерживающем
влиянии препарата на течение иммуновоспалительного
процесса. Полученные результаты согласуются с данными других авторов (И.А.Завалишин с соавт., 2009;
Е.В. Попова с соавт., 2012), отмечающих замедление
прогрессирования неврологического дефицита, снижение частоты обострений на фоне применения препаратов интерферона-бета.
Достаточно большой процент гриппоподобного синдрома и местных реакций определяют необходимость
четко информировать пациента перед началом лечения
не только об ожидаемом терапевтическом эффекте, но
и возможных побочных эффектах.
Литература.
1. И.А.Завалишин, А.В.Переседова, Н.И.Стойда и др. Исследование эффективности Авонекса при рассеянном
склерозе (1 год лечения). Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2009; Т.3, №3, стр. 21–24
2. Е.В. Попова, А.Н. Бойко, А.В. Васильев и др. Результаты клинического исследования препарата Инфибета
(II–III фаза). Рекомендации по переводу пациентов с рассеянным склерозом на биоаналоги. Consilium Medicum,
2012, №2, стр. 120-125
3. Munschauer F.E., Kinkel R.P. Managing side effects of
Interferon-beta in patients with relapsing-remitting multiple
sclerosis.//Clin. Therap. – 1997. – V.19. – P. 883–893.
4. Rudick R.A., Sibley W., Durelli L. Treatment of multiple
sclerosis with type I interferons.//”Multiple sclerosis,
Advances in Clinical Trial Design, Treatment and Future
Perspectives”. London: Springer-Verlag, 1996. – P.230–231.
57
Клиническая неврология, №2, 2013
УДК: 615.814.1:616.831
О.А. Шемякина 1, Ю.Г. Шемякин 1, С.М. Карпов 2
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИГЛОТЕРАПИИ В ПРОЦЕССАХ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ
ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ЛПУ «Кисловодская Бальнеогрязелечебница», ФГБУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА» России,
филиал «Кисловодская клиника»,
1
Ставропольский государственный медицинский университет, кафедра неврологии,
Россия, 355017, Ставрополь, ул. Мира 310, karpov25@rambler.ru
2
Резюме. Наблюдали 50 пациентов, 18 мужчин и 32 женщины, средний возраст которых был 51 год. Все больные
страдали хроническим цереброваскулярным заболеванием. В процессе обследования определяли исходный
вегетативный тонус, вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение. Обследуемые пациенты были
разделены на 2 группы. В контрольной группе применялась только стандартная медикаментозная терапия.
Основную группу составили пациенты, которым на фоне стандартной медикаментозной терапии проводился
курс акупунктуры, состоящий из 10 сеансов ежедневно. У всех пациентов были выявлены нарушения вегетативнососудистой регуляции в виде преобладание гуморально-метаболического типа вегетативного реагирования над
рефлекторным, эрготропных симпатических влияний над трoфотропными. В результате направленного действия
акупунктуры происходило достоверное смещение вегетативного баланса в сторону усиления парасимпатического
влияния, при этом снижалась активность вазомоторного центра и центрального контура регуляции, что
соответствует увеличению мощности защитных механизмов, связанных с нормализацией вегетативного баланса.
Ключевые слова: хронические цереброваскулярные заболевания, вегетативная дисфункция, вариабельность
сердечного ритма, акупунктура.
Annotation. We studied 50 patients, mean age 51 year, 18 men, 32 women, with chronic cerebrovascular disease. Autonomic
tone at baseline, autonomic reactivity and autonomic supply of activity were determined. Patients were divided into 2 groups.
Patients of the main group received acupuncture along with standard medications. Patients of the control group received
standard medications. Disturbances of vascular-autonomic regulation were identified with the domination of ergotropic
sympathetic effects and humoral- metabolic type of autonomic response at all patients with chronic cerebrovascular
disease. Acupuncture caused a shift of the autonomic balance towards the parasympathetic activity as well as the decrease
in the activity of the vasomotor center and the central regulation circuit that indicates the increase in the power of defense
mechanisms associated with the normalization of autonomic balance.
Key words: chronic cerebrovascular diseases, autonomic dysfunction, heart rate variability, acupuncture.
Введение. Значительная распространенность цереброваскулярных нарушений, приводящих к тяжелой инвалидизации и высокой смертности, определяет важную
медико-социальную проблему [4,9,10]. Отмечено, что
в структуре сосудистых заболеваний головного мозга
на долю хронических цереброваскулярных нарушений
приходится 60-75% случаев [10], что диктует дальнейшие поиски совершенствования диагностики и лечения
данной патологии. Основой современной лечебных
мероприятий при цереброваскулярных заболеваниях
является фармакотерапия, что приводит к повышению количества побочных эффектов и аллергических
реакций [6]. В этой связи приобретает актуальность
внедрение в практику других, не медикаментозных методов лечения [1]. Многовековой опыт практического
применения акупунктуры доказывает положительный
эффект на стабилизацию иммунной системы и регуля58
цию нейрогуморальных механизмов [1,5,7,8,9,10]. Положительное воздействие акупунктуры на нормализацию
вегетативной регуляции и реактивности вегетативной
нервной системы (ВНС) позволяет более физиологично
воздействовать на процессы регуляции церебральной
гемодинамики, тем самым снижая риск побочных эффектов фармакологической терапии [8].
Цель исследования. Оценить характер нейровегетативных изменений у пациентов с хроническими цереброваскулярными нарушениями и изучить возможность
их коррекции методом акупунктуры.
Материалы и методы. В условиях дневного стационара нами было обследовано 50 пациентов, среди
которых 18 мужчин и 32 женщины в возрасте от 40 до
60 лет, средний возраст которых составил 51,3±7,1 года,
Клиническая неврология, № 2, 2013
с диагнозом ДЭ 1 ст. и 2 ст. по классификации Шмидта
Е.В. 1985 г.
Критериями включения явилось сочетание двух и
более субъективных жалоб общемозгового характера,
существующих длительно или часто повторяющихся,
на фоне артериальной гипертензии и вегетативной
дисфункции. Основную группу составили 31 (62%)
больной, которым был проведен курс медикаментозной
терапии, включавший: пентоксифиллин 2% 5,0 мл в 200
мл физ. раствора в/в капельно № 10; мексидол 5% 5 мл.
в/в капельно в 100 мл. физ. раствора № 10; пирацетам
20% 5,0 мл в/в струйно №10 с одновременным курсом
иглотерапии (ИТ) – 10 сеансов. Больным второй (контрольной) группы проводился курс аналогичной медикаментозной терапии без использования ИТ. Данную
группу составили 19 (38%) пациентов, сопоставимые
по возрасту и полу.
Оценка неврологического статуса, которая проводилась до и после проведенного курса лечения, позволила
выявить у всех пациентов проявления синдрома вегетативной дисфункции, астено-невротического синдрома
и синдрома рассеянной церебральной микросимптоматики. В 72% случаев больные отмечали проявления инсомнии, лабильности пульса и артериального давления.
Исследование ВСР проводили на аппаратно-программном реографическом комплексе «Мицар РЕО»
ООО «Мицар» г. Санкт- Петербург. Использование
ВСР позволило судить не только об исходной вегетативной регуляции, но и реактивности организма в
целом [2], что дает возможность определить степень
эффективности акупунктуры и выработать четкие показания к использованию этого метода в клинической
практике в будущем. Обработка и анализ показателей
ВРС осуществляли временным и спектральным анализом по критериям, рекомендованным Европейским
кардиологическим и Северо-Американским электрофизиологическим обществом [12] и группой российских экспертов [8]. Исследование ВРС проводилось
в состоянии покоя и с проведением ортостатической
пробы, которая отражала вегетативную реактивность.
Положительный эффект использования ИРТ в
первую очередь относят к стабилизации иммунной
системы, реакциям высших центров автономной нервной системы, а также гуморальным и циркуляторным
сдвигам. Использовались акупунктурные точки (АТ)
общесистемного действия: LI 11 цюй-чи; LI 4 хэ-гу; ST
36 цзу-сань-ли; GB 34 ян-лин-цюань; DU 20 бай-хуэй,
эффект которых реализуется через неспецифические
структуры лимбико – ретикулярного комплекса, у
пациентов с сопутствующей артериальной гипертонией – АТ гипотензивного действия: LR 2 син-цзянь; LR
3 тай-чун; GB 20 фэн-чи, ST 9 жэнь-ин; PC 6 нэй-гуань;
HT 7 шэнь-мэнь; у всех пациентов использовали аурикулярные точки: Ат 55 шэнь-мэнь; Ат 29 затылок; Ат 34
кора головного мозга; Ат 95 почка; Ат 100 сердце первая;
Ат 59 снижающая артериальное давление первая; Ат 51
симпатическая нервная система; Ат 19 гипертония;
Ат 13 надпочечник; а также АТ шейно-воротниковой
зоны и волосистой части головы: GB 12 тоу- вань-гу;
GB 21 цзянь-цзин; ST 8 тоу-вэй; BL 10 тянь-чжун; BL
11 да-чжу; SI 14 цзянь-ляо; SI 15 цзянь-чжун-шу. Для
воздействия на парасимпатический отдел ВНС использовался метод дисперсии в сочетании с тонизацией АТ
[1,11]. Для оценки результатов действия ИТ проводился
сравнительный анализ основной и контрольной групп
пациентов по результатам ВРС.
Для оценки исходного вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы исследовали следующие
показатели: временного анализа – SDDNN (мс) – стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов,
отражает суммарный эффект вегетативной регуляции
кровообращения; RMSSD (мс) – квадратный корень
суммы разностей последовательного ряда кардиоинтервалов, отражает активность парасимпатического звена
вегетативной регуляции; показатели спектрального
анализа – TP (мс2) – общая мощность спектра, отражает
суммарный эффект воздействия на сердечный ритм
всех уровней регуляции; VLF (мс2) – мощность волн
очень низкой частоты в диапазоне от 0,04 до 0,0033 Гц,
отражает активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма; LF (мс2), LF norm (%) – мощность волн
низкой частоты в диапазоне от 0,15 до 0,04 Гц, отражает
активность симпатических центров продолговатого
мозга (кардиостимулирующего и вазоконстрикторного); HF (мс2), HF norm (%) – мощность волн высокой
частоты в диапазоне от 0,4 до 0,15 Гц, отражает активность парасимпатического кардиоингибиторного центра
продолговатого мозга; LF/HF – отношение мощности
волн низкой частоты (LF) к мощности волн высокой
частоты (HF). Для оценки вегетативного обеспечения
деятельности использовали ортостатическую нагрузочную пробу.
Результаты и обсуждение. Проведенный анализ
ВРС позволил уточнить характер состояния различных
звеньев вегетативной регуляции у пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью.
По результатам исследования, до лечения у пациентов основной группы было выявлено нарушение
вегетативного гомеостаза в виде достоверного (p<0,01)
снижения показателей временного анализа (RMSSD,
SDNN), RMSSD в покое, который составил в основной группе 41,9 мс (контрольная группа 51,9 мс),
SDNN – 41,4 мс (контроль 47,4 мс). При спектральном
анализе в обеих группах выявлено преобладающее
влияние симпатических центров продолговатого мозга
(LF волны) 497,3 мс2 и 448,3 мс2; в 60,9% случаев преобладал гуморально–метаболический тип вегетативного
реагирования над рефлекторным, что является вегетативным коррелятом тревоги, стресса [3]. Результаты
представлены в таблице 1.
59
Клиническая неврология, №2, 2013
Таблица 1.
Вариабельность сердечного ритма в покое и в условиях ОП
у пациентов с ДЭ 1- 2 ст. основной и контрольной групп до и после лечения
Показатели
Основная группа (n= 31)
До лечения
После лечения
Покой
ОП
Покой
ОП
RMSSD (мс)
46,6±1,4*
73,1±1,8*
82,5±2,8*
385,0±2,7***
SDNN (мс)
46,9±0,8*
84,7±1,1*
71,4±1,4*
241,0±1,9**
TP мс2
1186,7±8,6
9052±13,1
1362,5±9,2
8682±15,4
VLF мс2
236,2±8,1**
1141±4,5**
1185,1±5,7
**
LF мс2
497,3±17,8
3617,1±14,6
195,5±4,1
**
321,2±6,6
LF norm (%)
38,6±0,6
469,8±21,9
*
36,4±0,8
49,9±1,2
4261±11,2
*
21,8±0,8
23.5±1,2
786,1±7,7
**
57,6±1,4
1,0±0,2
3,9±0,3
0,4±0,2
HF мс2
HF norm (%)
LF/HF
Контрольная группа (n=19)
До лечения
После лечения
Покой
ОП
Покой
ОП
51,9±2,3** 146,1±3,4**
46,8±3,8**
122,7±2,5**
41,2±0,8*
92,3±1,9*
47,4±2,
5**
1014±5,3
*
266,7±3,5
**
448,3±9,1
991,7±5,1
**
3936,4±13,1
369,4±5,4
**
518,1±15,3
961,8±7,5
**
3015,5±10,9
25,6±1,0
5181,9±1,8
***
59,6±1,0
42,9±12,2
367,9±2,3
**
27,6±16,3
46,7±11,5
3496,3±16,0
***
41,5±21,8
53,2±10,6
86,1±12,4
***
8,9±4,8
49,0±20,4
2105±18,3
***
34,2±14,6
0,4±0,3
1,7±0,5
1,1±0,3
5,9±1,2
1,4±0,6
2225,5±6,8***
118,5±2,7**
8424,7±18,1
1173,6±18,3
6151±7,3
Достоверность различий показателей внутри групп * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001
По окончании проведенного курса лечения у пациентов основной группы отмечалось достоверное
(p<0,01) снижение мощности низкочастотной составляющей спектра LF до 321,2 мс2, регресс церебрального
эрготропного влияния VLF составил 195,5 мс2, а также
установление вегетативной регуляции до уровня рефлекторного вегетативного реагирования, что не было
отмечено в контроле. По результатам исследования у
пациентов контрольной группы было выявлено увеличение мощности VLF и LF, как в покое, так и при проведении ОП. Отношение значений низкочастотного и высокочастотного компонента вариабельности сердечного
ритма (LF/HF) в контрольной группе составил ≥ 1,0,
Рис. 1. Показатели спектрального анализа
ритмограммы пациентов основной группы
в покое и после ортостатической пробы
(до и после проведенного лечения)
Рис. 2. Показатели спектрального анализа
ритмограммы пациентов контрольной группы
в покое и после ортостатической пробы
(до и после проведенного лечения)
60
что указывало на смещение вегетативного баланса в
сторону преобладания симпатического влияния ВНС.
Результаты представлены на рис. 1 и 2.
Оценка вегетативного тонуса также оценивалась
по параметрам временного анализа (SDNN, RMSSD).
Так, после проведенного лечения у пациентов основной
группы отмечалось усиление вегетативного тонуса.
На это указывало достоверное (p<0,01) повышение
значений ритмограммы SDNN, которое составило до
лечения 46,9 мс, после лечения 71,4 мс и парасимпатических влияний ВСР в ритмограмме RMSSD (до лечения
46,6 мс, после лечения 82,5 мс).
Клиническая неврология, № 2, 2013
У больных контрольной группы таких изменений
отмечено не было: RMSSD до лечения составил 51,9 мс,
после лечения 46,8 мс, SDNN 47,4 мс и 41,2 мс, соответственно. В этой группе у пациентов было отмечено
незначительное снижение показателей временного
анализа.
Проведенное исследование позволило зарегистрировать повышение парасимпатических влияний на ВСР.
Так в основной группе было отмечено снижение соотношения LF/HF с 1,0 до 0,4, что является благоприятным
прогнозом течения заболевания и выравнивания вегетативного баланса. В контрольной группе соотношение
показателей LF/HF в покое увеличилось с 1,7 до 5,9 и
не изменялось при проведении ортостатической пробы.
Проведение ОП позволило проанализировать реактивность и оценить степень вегетативного обеспечения
ВНС. Было выявлено, что после курса ИТ у пациентов
основной группы показатели вегетативного баланса
(VLF, LF и HF) достоверно (р<0,001) изменились в
сторону преобладания HF и составило 5181,9 мс2 над LF
(2225,5 мс2) и VLF – 1185,1 мс2. Полученные результаты
характеризовали повышение вегетативных адаптационных резервов. У пациентов контрольной группы
аналогичные показатели указывали на преобладание
LF (3015,5 мс2), что указывало на менее выраженные
адаптационные механизмы.
Проведенная терапия у пациентов основной группы
на фоне ИТ позволила отметить незначительное увеличение общей мощности по показателям ТР мс2 ВСР.
Полученные результаты представлены на рис. 3.
Рис. 3. Общая мощность спектра в покое и при выполнении ортостатической
пробы в основной и контрольной группах (до и после лечения)
Из представленного графика наглядно видно, что
при использовании в терапии ДЭ акупунктуры, спектральная мощность вегетативного баланса изменялась
незначительно, чего не было отмечено в контрольной
группе.
Таким образом, у всех больных с цереброваскулярной патологией были выявлены нарушения вегетативно-сосудистой регуляции с преобладанием гуморальнометаболического типа вегетативного реагирования над
рефлекторным, а так же симпатических эрготропных
влияний над трофотропными.
В результате направленного воздействия на вегетативную нервную систему методом акупунктуры,
происходит достоверное (p<0,05) смещение вегетативного баланса в сторону усиления парасимпатического
влияния, что указывает на увеличение мощности адаптационных механизмов с уменьшением напряжения
стресс-реализующих систем.
Использование в лечении хронической цереброваскулярной патологии метода акупунктуры в сочетании
с традиционной терапией позволяет расширить терапев-
тическое воздействие на восстановительные механизмы,
тем самым уменьшая фармакологическую нагрузку при
лечении данной патологии.
Литература:
1. Айвазов В. Н. Управляемая терапия (применение рефлексотерапии как управляющего фактора в общей терапии и
бальнеологии). Пятигорск, 2009; 249 с.
2. Баевский Р. М., Иванов Г. Г. Вариабельность сердечного
ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения. Ин-т медико-биологических проблем,
ММА им. Сеченова – 2000; 22 с.
3. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. Под ред. Голубева В. Л. М. МИА – 2010; 637 с.
4. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. М.
Медицина 2001; 334 с.
5. Дизрегуляционная патология нервной системы. Под ред.
Гусева Е. И., Крыжановского Г. Н.; М. МИА. – 2009; 512 с.
6. Карпов С. М., Гнездицкий В. В., Францева В. О., Власова
Д. Ю. и др. Использование цераксона в лечении когнитивных расстройств у пациентов с дисциркуляторной
энцефалопатией / Кубанский научный медицинский
вестник № 4 (133) 2012, стр. 52 – 56.
7. Карпов С. М., Мальченко Н. И. Востановительно-компенсаторные процессы в остром период ЗЧМТ у детей по
61
Клиническая неврология, №2, 2013
данным кардиоинтервалографии / Материалы краевой
научно – практ. конференции г. Пятигорск 21–22 сент., –
2000 г. стр. 44-46.
8. Показатели вариабельности сердечного ритма на разных
стадиях дисциркуляторной энцефалопатии / Т. В. Мокина, Е. А. Антипенко, А. В. Густов, И. В. Мухина, Д. А.
Дощаников // Труды I национального конгресса «Кардионеврология» (Москва, 1-2 декабря 2008 г.). Москва.
2008. с. 336.
9. Ревегук Е.А., Карпов С.М. Распространенность ОНМК
среди лиц молодого возраста. Успехи современного естествознания. 2012. № 5. С. 61-62.
62
10. Суслина З. А., Варакин Ю. Я., Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология,
основы профилактики. М. МЕДприесс-информ, – 2006;
254 с.
11. Табеева Д. М. Иглотерапия. Интегративный подход. М.
«ФАИР», – 2010; 368 с.
12. Task Force of the European Society of Cardiology and the
North American Society of Pacing and Elеctrophysiology.
Heart Rate Variability. Standards of Measurements,
Physiological Interpretation, and Clinical Use. Circulation
1996; 93: 1043–1065.
10. Статьи следует направлять по адресу:
127253, г. Москва, ул. Псковская, д. 9, корпус 1.
Телефон редакции:
8 (926) 265-65-15, 8 (495) 943-42-04.
3