Болезнь Паркинсона (БП) – нейродегенеративное заболевание
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ЮЖНО-УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи ШЕСТАКОВА Мария Владиславовна ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.01.11 – нервные болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель канд. мед. наук, доцент Василенко А. Ф. Научный консультант д-р мед. наук Григоричева Е. А. Челябинск – 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение ....................................................................................................................... 5 Глава 1. Механизмы формирования дисциркуляторной энцефалопатии при хронической сердечной недостаточности (обзор литературы) ..................... 11 1.1. Дисциркуляторная энцефалопатия: терминология.. .............................. 11 1.2. Современные аспекты этиологии, патогенеза и диагностики хронической сердечной недостаточности ...................................................... 12 1.3. Роль ремоделирования сердца и сосудов при хронической сердечной недостаточности в развитии дисциркуляторной энцефалопатии ................ 18 1.4. Патогенетические механизмы развития дисциркуляторной энцефалопатии, особенности при хронической сердечной недостаточности ............................................................................ 21 1.5. Нарушения когнитивных функций при дисциркуляторной энцефалопатии ................................................................................................... 26 1.6. Когнитивные расстройства при сердечной недостаточности ............... 28 1.7. Инструментальная диагностика когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии: современное состояние проблемы ......................................................................................... 30 1.7.1. Клинико-нейровизуализационные особенности диагностики дисциркуляторной энцефалопатии ......................................................... 30 1.7.2. Вызванные потенциалы головного мозга в диагностике нарушений когнитивных функций ......................................................... 33 Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методы исследования............................................................................................. 37 2.1. Организация исследования и общая характеристика обследованных больных ................................................................................... 37 2.2. Этические аспекты при проведении исследования ................................ 39 3 2.3. Клинико-неврологические методы .......................................................... 39 2.4. Исследование когнитивных функций ...................................................... 40 2.5. Оценка тревоги и депрессии ..................................................................... 43 2.6. Оценка приверженности лечению ............................................................ 44 2.7. Эхокардиографическое исследование сердца ......................................... 45 2.8. Ультразвуковая доплерография с дуплексным сканированием экстракраниальных артерий ............................................................................. 46 2.9. Транскраниальная доплерография церебральных артерий ................... 47 2.10. Магнитно-резонансная томография головного мозга .......................... 48 2.11. Нейрофизиологическая оценка когнитивных функций ....................... 48 2.12. Методы статистики, используемые в исследовании ............................ 49 Глава 3. Особенности клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии и нарушения когнитивных функций при хронической сердечной недостаточности ..................................................................................... 51 3.1. Результаты клинического исследования ................................................. 51 3.2. Результаты неврологического исследования .......................................... 54 Глава 4. Нарушение когнитивных функций при хронической сердечной недостаточности ........................................................................................................ 59 4.1. Когнитивные расстройства у пациентов с сохраненной и сниженной фракцией выброса ............................................................................................. 59 4.2. Результаты исследования когнитивных функций у пациентов с различными вариантами диастолической дисфункции с сохраненной фракцией выброса ................................................................... 68 4.3. Анализ чувствительности и специфичности нейропсихологических тестов при хронической сердечной недостаточности ................................... 73 4.4. Исследование тревоги и депрессии .......................................................... 75 4.5. Состояние экстракраниальных артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью ................................................. 78 4.6. Церебральный кровоток у больных с хронической сердечной недостаточностью .......................................................................... 80 4 4.7. Особенности взаимосвязи систолической, диастолической функции сердца, атеросклеротического поражения прецеребральных артерий и когнитивных функций у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ............................................................................................. 81 4.8. Приверженность лечению ......................................................................... 89 Глава 5. Результаты исследования когнитивных вызванных потенциалов Р300 ...................................................................................................... 95 Глава 6. Магнитно-резонансная томография головного мозга у больных с хронической сердечной недостаточностью ....................................................... 108 Клинические, нейрофизиологические, морфологические особенности дисциркуляторной энцефалопатии при хронической сердечной недостаточности (заключение) .............................................................................. 119 Выводы ..................................................................................................................... 137 Практические рекомендации ................................................................................. 139 Список сокращений и условных обозначений ..................................................... 140 Список литературы ................................................................................................. 143 Приложение 1. Шкала оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) (в модификации В. Ю. Мареева) ................................. 165 Приложение 2. Оценка жалоб ................................................................................ 167 Приложение 3. Анкета оценки приверженности лечению ................................. 170 Приложение 4. Оценка атрофических изменений головного мозга с помощью Шелтенской шкалы – MTL atrophy Scheltens Scale (Оценка атрофии медиальной височной доли) .................................................... 175 Приложение 5. Fazekas rating scale – ARWMC Scale (Шкала возрастного изменения белого вещества) .................................................................................. 176 Приложение 6. Описание инфарктов головного мозга....................................... 177 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы и степень ее разработанности. Сердечнососудистые заболевания являются основной причиной смертности и инвалидизации в развитых странах. При этом все большое значение приобретают сосудистые когнитивные расстройства, которые приводят к утрате трудоспособности, а затем и бытовой независимости [33, 56, 62, 78, 92, 93, 99, 161]. Наряду с острыми формами сердечно-сосудистых заболеваний в последние годы все больше внимания уделяется хронической недостаточности мозгового кровообращения и патологии сердца как причинам когнитивного снижения [67, 93, 103, 201, 205]. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни, повышение эффективности диагностики и лечения пороков сердца, ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ) привели к накоплению доли пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в популяции [1, 2, 14, 47, 119]. Рост распространенности ХСН отмечен в Европе, США, России. В исследовании Euro Heart Survey впервые особое внимание было уделено появлению большого числа пациентов с ХСН с нормальной систолической функцией сердца [122]. За прошедшее время представление о процессах, происходящих в головном мозге у пациентов с сердечной недостаточностью, расширилось [113, 153, 154, 167, 173]. Были описаны когнитивные и некогнитивные нервнопсихические расстройства среди больных с заболеваниями сердца. В настоящее время поражение центральной нервной системы рассматривается как одно из важнейших коморбидных состояний, Проведенные исследования показали влияющих значительное на течение влияние ХСН. наличия когнитивных нарушений (КН) на течение и исход сердечной недостаточности. Отмечены снижение качества жизни пациентов [110, 112, 116, 135, 160, 177], 6 низкая приверженность лечению [41, 61, 131, 165, 168]. Летальность среди больных ХСН с когнитивными нарушениями значительно выше, чем при их отсутствии [201]. При этом исследования, посвященные изучению влияния ХСН на работу центральной нервной системы (ЦНС), акцентируются на одном из аспектов проблемы, не давая комплексной картины поражения головного мозга. Зарубежные авторы дают оценку когнитивным функциям, тревоге и депрессии без учета других неврологических симптомов [114, 127, 204]. С другой стороны, в ряде рассматривается работ, опубликованных неврологическая отечественными симптоматика с авторами, выделением стадии дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и ведущих синдромов [8, 77, 84] без детального изучения когнитивных функций. Степень выраженности когнитивных расстройств оценивается с помощью нескольких скрининговых тестов, направленных на выявление грубых нарушений. Исследователи применяли различные нейропсихологические методики, что значительно затрудняет сопоставление данных [113, 127, 153, 186, 204, 206]. И в зарубежной, и в отечественной литературе работы, посвященные изучению хронических форм недостаточности мозгового кровообращения, проводились у пациентов с выраженной ХСН [206]. Каков характер расстройств ЦНС при нормальной систолической функции сердца, остается неясным. Не изучена проблема перфузии головного мозга при наличии стенозов прецеребральных артерий на фоне сердечной недостаточности. Учитывая большой прогресс сердечно-сосудистой хирургии и увеличение доли пациентов с ИБС и атеросклерозом экстракраниальных артерий, более четкое представление о возможных патофизиологических процессах и клинических особенностях поражения головного мозга у этой категории больных позволит оптимизировать тактику их ведения на всех этапах лечения [6, 26, 79, 89, 106]. Цель исследования. На основании комплексного неврологического обследования больных с хронической сердечной недостаточностью изучить особенности проявлений дисциркуляторной энцефалопатии на разных стадиях 7 сердечной недостаточности ишемического происхождения и выявить факторы риска ухудшения когнитивных функций. Задачи исследования: 1. Дать клиническую характеристику проявлений дисциркуляторной энцефалопатии у больных с хронической сердечной недостаточностью. Выявить основные типы когнитивных нарушений и аффективных расстройств в соответствии со структурно-функциональными изменениями миокарда. 2. Проанализировать взаимосвязь между нарушением диастолической, систолической функции сердца, выраженностью атеросклеротического поражения экстрацеребральных артерий с проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии, нарушениями когнитивных функций. Определить место прогрессирования сниженного сердечного выброса в развитии дисциркуляторной энцефалопатии. 3. Выявить морфологическую составляющую когнитивных нарушений у больных хронической сердечной недостаточностью и сопоставить их выраженность и локализацию при прогрессировании проявлений сердечной недостаточности. 4. Сопоставить клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии с данными нейрофизиологического исследования вызванных когнитивных потенциалов и структурными изменениями головного мозга при хронической сердечной недостаточности. 5. Выявить ведущие факторы риска когнитивного снижения у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сочетанным поражением прецеребральных артерий. Научная новизна исследования. На основании изучения клинических данных впервые описаны особенности течения дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов с ХСН на разных стадиях (с сохраненной и сниженной систолической функцией): выделены ведущие неврологические симптомы, профили умеренных когнитивных расстройств (УКР), особенности некогнитивных нервно-психических проявлений. Проведено сопоставление 8 когнитивных расстройств (КР) у пациентов с различными вариантами диастолической дисфункции при сохраненной фракции выброса (ФВ) и у пациентов со сниженной ФВ. Впервые проведена оценка влияния нарушения функции миокарда на всех стадиях ХСН на когнитивные функции (КФ): показателей диастолической дисфункции (ДД), определяемых путем эхокардиоскопии (ЭхоКС), у пациентов с сохраненной ФВ левого желудочка и у пациентов с нарушением систолической функции со сниженной ФВ. Исследован вклад стенозов прецеребральных артерий у пациентов с ХСН в развитие ДЭ с выделением факторов риска когнитивного снижения. На основании анализа данных магнитно-резонансной томографии (МРТ), исследования когнитивных вызванных потенциалов и нейропсихологического статуса у пациентов с ХСН описано влияние нарушения систолической функции сердца на головной мозг: выраженность и зональность распределения поражения белого вещества, атрофические изменения, замедление протекания нейрофизиологических процессов. Установлена взаимосвязь выявляемых изменений с ухудшением КФ, решена задача выявления механизмов развития когнитивных нарушений при сочетанном поражении сердца и прецеребральных артерий. Впервые выполнен анализ приверженности лечению у пациентов с различными вариантами КР при ХСН, что дало возможность выявить группы риска. Практическая значимость. Описаны особенности когнитивных нарушений и аффективных расстройств при ХСН. Определены факторы риска появления и прогрессирования когнитивных нарушений при сердечной недостаточности на фоне атеросклеротического поражения прецеребральных артерий. Разработаны рекомендации для диагностики когнитивных расстройств при ХСН. Предложены нейропсихологические тесты, обосновано применение когнитивных вызванных потенциалов. Выделена группа риска низкой приверженности лечению. 9 Основные положения, выносимые на защиту: 1. Клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии зависят от типа хронической сердечной недостаточности. При хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией клиническая картина дисциркуляторной энцефалопатии складывается из нарушения нескольких когнитивных функций с отсутствием преобладания одной из них и тревоги. При хронической сердечной недостаточности со сниженной систолической функцией преобладают лобно-дизрегуляторные когнитивные расстройства и депрессия. 2. При сочетанном поражении сердца и прецеребральных артерий доказана преимущественная связь когнитивных расстройств с функциональным нарушением сердечной деятельности. 3. При хронической сердечной недостаточности происходит замедление нейрофизиологических процессов мозга: увеличивается время, затрачиваемое на идентификацию внешней информации и принятие решения. 4. Нарушение функции миокарда приводит к структурным изменениям головного мозга в виде формирования очагов перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза с преимущественным поражением лобных и теменных долей, появлению атрофических изменений легкой и средней степени выраженности. Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на следующих съездах и конференциях: Российский нейрохирургический форум «Сосудистая нейрохирургия» (Екатеринбург, 2011); IV Международный медицинский научно-практический форум «Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов, интервенционная кардиология» (Челябинск, 2015). Публикации. Опубликовано 17 научных работ по теме диссертации, из них 4 – в рецензируемых научных изданиях. Получен патент на изобретение «Способ предупреждения ишемии головного мозга при реконструктивных операциях на прецеребральных сосудах». 10 Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 206 источников отечественных и иностранных авторов, приложений. и 19 таблицами. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками 11 ГЛАВА 1. МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Дисциркуляторная энцефалопатия: терминология Цереброваскулярные расстройства представляют собой одно из наиболее распространенных патологических состояний в неврологической практике. Патология сосудов головного мозга может приводить как к повторным острым нарушениям мозгового кровообращения, так и к хронической ишемии мозга. Часто повторные инсульты и хроническая ишемия сосуществуют, и оба этих патогенетических фактора со временем приводят к формированию клинического синдрома ДЭ [9, 17, 21, 24, 34, 94]. Однако такая нозологическая форма выделена только в нашей стране и отсутствует в международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем [68]. Нарушение кровообращения в головном мозге рассматривается с точки зрения развития инсульта или сосудистых когнитивных нарушений. При этом расстройства высших психических функций в большинстве случаев диагностируются в рамках постинсультной деменции [171]. В последние годы появились сообщения о проведенных исследованиях, направленных на изучение взаимосвязи «немых» инфарктов головного мозга и зон лейкоареоза с когнитивными нарушениями [98]. Предложенная в 2000 году Н. Н. Яхно и И. В. Дамулиным трактовка дисциркуляторной энцефалопатии объединяет подход отечественной и зарубежной медицины. ДЭ – это «синдром медленно прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющийся клиническими неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными 12 эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения (дисгемия, транзиторная ишемическая атака, инсульт)» [38]. Описаны такие факторы риска ДЭ, как возраст, наследственность (немодифицируемые факторы риска); артериальная гипертензия, избыточная масса тела, курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность, нарушения липидного обмена, гиперкоагуляция (модифицируемые факторы риска); а также ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, шейный остеохондроз, указание в анамнезе на черепно-мозговую травму [36,38]. В последние годы ХСН рассматривается как один факторов риска появления и прогрессирования ДЭ, сосудистых когнитивных расстройств (СКР) [124, 132, 184]. 1.2. Современные аспекты этиологии, патогенеза и диагностики хронической сердечной недостаточности Формулировка, данная в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН и используемая в Национальных рекомендациях Российского кардиологического общества и Общества специалистов по сердечной недостаточности (РКО и ОССН), определяет ХСН как «патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечнососудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностью сердца» [72]. В Национальных рекомендациях РКО и ОССН четвертого пересмотра ХСН определена как «такое нарушение структуры или функции сердца, в результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышения давления наполнения сердца» [73]. 13 Основными этиологическими факторами развития ХСН являются: артериальная гипертензия (АГ), ИБС и инфаркт миокарда в анамнезе, бессимптомная дисфункция и гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), сахарный диабет, алкоголизм, врожденные аномалии сердца. Кроме того, факторами риска могут быть возраст, избыточная масса тела, гиподинамия, курение, дислипидемия [12, 13, 14]. Выявление факторов риска развития ХСН, современное понимание ее патогенеза и механизмов развития, прогресс в методах диагностики состояния сердца привели к формированию понятия сердечно-сосудистого континуума. Суть данного феномена в том, что факторы риска сердечной недостаточности вызывают гибель и гибернацию кардиомиоцитов, активацию тканевых и циркулирующих нейрогормонов и как результат – ремоделирование сердца и развитие ХСН. С определенного этапа поражения сердца прогрессирование ХСН происходит по общим закономерностям, не зависящим от этиологического фактора [47]. В континууме выделяют два звена. Первое – гипертрофия миокарда. Существует два типа гипертрофии. Концентрическая гипертрофия возникает при перегрузке давлением (АГ, стенозы клапанных отверстий) и характеризуется повышением преимущественно конечного диастолического давления в полостях за счет параллельного добавления миофибрилл, утолщения стенки сердца при малорасширенных полостях. Эксцентрическая же гипертрофия возникает при перегрузке объемом (клапанная регургитация, врожденные аномалии) с повышением конечного диастолического давления в полостях, последовательным добавлением миофибрилл, расширением полостей сердца при умеренном утолщении стенок. Наиболее частая причина сердечной недостаточности – первичное нарушение функции миокарда, возникающее вследствие снижения сократимости или потери ткани, способной к сокращению, например при инфаркте миокарда. Также усугубляющим фактором в таких случаях становится парадоксальное движение пораженной мышцы, что значительно усложняет работу сохранившегося миокарда [1]. 14 Независимо от типа гипертрофии в сердце развиваются сходные изменения. Происходит утолщение кардиомиоцитов, повышается содержание фибробластов, коллагена III типа. Просвет мелких коронарных артерий сужается при уменьшении их относительной плотности, что при повышенной потребности мышцы сердца в кислороде приводит к относительной коронарной недостаточности и гипоксии миокарда [14]. Ремоделирование является вторым ключевым звеном в патогенезе ХСН. Этот процесс затрагивает как сердце, так и периферические сосуды [52]. Активация тканевых и циркулирующих компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой к увеличению площади кардиомиоцитов, а системы повышение приводит активности симпатической нервной системы через кальциевый механизм обуславливает увеличение длины кардиомиоцитов. Все это приводит к гиперпродукции фибробластов и фиброзу миокарда. Мышечный слой, а впоследствии и комплекс интима-медиа периферических сосудов утолщаются с повышением общего периферического сосудистого сопротивления. В результате ЛЖ при неизменной толщине стенок увеличивается в объеме, становится более сферичным, что приводит к резкому снижению гемодинамики [1, 47]. В зависимости от преобладания нарушения процессов расслабления или насосной функции сердца выделяют диастолическую и систолическую сердечную недостаточность (СН). Подобный подход к классификации СН на протяжении последних лет сохраняется как в западной, так и в отечественной медицине (Европейские рекомендации, 2012; Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация сердца, 2013; Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, четвертый пересмотр, 2013) [100, 128, 141, 158, 174]. Традиционно ХСН и ее тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца, которую чаще оценивают по величине ФВ ЛЖ, подсчитанной методом двухмерной ЭхоКС по Simpson. Фракция выброса является одним из ключевых показателей гемодинамики при СН и имеет большое прогностическое значение [73]. При снижении ФВ ЛЖ говорят о снижении сократительной способности сердца и развитии 15 систолической СН, или СН с низкой систолической функцией (СН с низкой фракцией выброса – СН с НФВ). В Национальных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН четвертого пересмотра (2013) ФВ ЛЖ более 45–50 % рассматривается как нормальная или почти нормальная [11, 73]. В таких случаях целесообразно говорить о СН с сохраненной систолической функцией (СН с ССФ) или, что более правильно, – о СН с сохраненной фракцией выброса (СН с СФВ) [72, 73]. Промежуточные значения ФВ ЛЖ (от 35 до 50 %) относятся к так называемой «серой зоне», и, по всей видимости, таких больных следует рассматривать как имеющих незначительную систолическую дисфункцию [73]. Необходимо учитывать, что если диастолическая ХСН бывает изолированной, то систолическая ХСН, как правило, протекает не только с систолическими, но и с диастолическими расстройствами, то есть чаще носит смешанный характер. Значение и роль диастолической дисфункции в формировании ХСН стали определяться лишь в течение последних десятилетий. Нарушение в диастолу нередко предшествует систолической дисфункции и позволяет проводить раннюю диагностику заболеваний сердца. Методы оценки степени диастолической дисфункции ЛЖ и ее изменений под воздействием лечения позволяют объективизировать эффективность терапии [11]. В ряде исследований показана независимая прогностическая ценность нарушений диастолической функции ЛЖ сердца относительно дальнейшего течения заболевания и тяжести клинических проявлений [3]. Выделяют внешние и внутренние причины нарушения диастолической функции. К внутренним относят нарушение расслабления ЛЖ, повышение жесткости камер сердца в целом, увеличение жесткости собственно миокарда, нарушение синхронности в работе ЛЖ. Причиной могут быть такие состояния, как ишемия и гипертрофия, немаловажное значение имеют и гуморальные факторы. Внешние факторы определяются величиной пред- и постнагрузки: чем больше венозный возврат или постнагрузка, тем медленнее и не полностью 16 расслабляется миокард, к ним относятся заболевания с перегрузкой правого желудочка. [1, 14, 83] Эталонным методом оценки диастолической функции является катетеризация сердца с прямым измерением давления в полостях и скорости расслабления. Сложности, сопряженные с проведением инвазивных исследований, делают основным методом диагностики ЭхоКС. Исследование диастолической функции ЛЖ путем ЭхоКС основывается на оценке кровотока через митральный клапан в период наполнения ЛЖ. Оценивают следующие параметры: время изоволюмического расслабления (ВИВР), время замедления раннего диастолического наполнения желудочка – DT, показатель количественной оценки наполнения ЛЖ. Для диагностики наполнения ЛЖ предложено много индексов, характеризующих форму трансмитрального потока. Наиболее часто используют высоту раннего (А) и позднего (Е) пиков (скорости трансмитрального потока в раннюю и поздние стадии диастолы) и их соотношение Е/А [72, 73, 83, 128, 174]. Процессы ремоделирования, возникающие при ХСН, приводят к увеличению жесткости ЛЖ. При нарушении расслабления желудочка снижение давления в нем в конце систолы и в ранней диастоле происходит значительно медленнее, а в предсердиях остается нормальным. Следствием этого является снижение раннего градиента давления трансмитрального потока. Раннее наполнение ЛЖ замедляется, и в предсердии остается большой объем крови перед его сокращением. В соответствии с законом Франка – Старлинга происходит более сильное сокращение предсердия, увеличивается фракция предсердного (позднего) наполнения. Таким образом, при замедлении релаксации ЛЖ при нормальном давлении в левом предсердии (ЛП) наполнение ЛЖ перераспределяется в пользу предсердного компонента – пик Е преобладает над пиком А. Одной из наиболее частых причин замедления диастолического расслабления ЛЖ является возраст. С возрастом скорость раннего диастолического наполнения уменьшается, и поступление крови в желудочки оказывается в большой зависимости от предсердной систолы. 17 Трансмитральный поток с преобладанием позднего наполнения становится обычным с 60–70 лет. Такой поток возможен при ИБС, сахарном диабете, у пациентов на гемодиализе и является клиническим проявлением ДД I типа – с замедленной релаксацией. Дальнейшее прогрессирование ДД приводит к росту давления в ЛП, что сопровождается повышением градиента давления между предсердием и желудочком в начале диастолы. Скорость раннего наполнения желудочка увеличивается, формируется трансмитральный поток, характерный для II типа ДД – псевдонормального. Прогрессирование СН приводит к значительному повышению конечно-диастолического давления в ЛЖ и затруднению кровотока во время предсердной систолы, в связи с этим наблюдается значительное преобладание скорости наполнения ЛЖ в ранней диастоле над скоростью позднего наполнения – пик А преобладает на пиком Е. Такой кровоток с увеличенным отношением скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ и коротким временем замедления характерен для рестриктивного типа ДД (III тип). Наполнение ЛЖ происходит главным образом в период раннего наполнения и уменьшается во время поздней диастолы из-за жесткости желудочка. Для данного типа ДД характерна функциональная митральная регургитация. Выявление рестриктивного типа наполнения ЛЖ имеет большое прогностическое значение, указывая на риск развития осложнений и смерти у больных с сердечной недостаточностью [108, 193]. К диастолической дисфункции, помимо жесткости миокарда, приводит нарушение синхронности в работе ЛЖ, которое может возникать при нарушении локальной сократимости у пациентов после острого ИМ. Нарушение локальной (в зависимости от суммарного объема площади поражения) и глобальной сократимости является также и причиной нарушения систолической функции сердца. Нарушение локальной сократимости миокарда может проявляться гипокинезией, акинезией и дискинезией. Разделение терминов основано на деформации стенки в систолу, видимой при ЭхоКС в двухмерном режиме. Гипокинезия – снижение утолщения, акинезия – его 18 отсутствие, дискинезия – истончение в систолу. При гипокинезии регистрируется снижение амплитуды систолического движения стенки. При акинезии она практически отсутствует. При дискинезии происходит смена направления движения стенки на противоположное. К нарушению локальной сократимости также относится тардокинез – более позднее сокращение с нормальной амплитудой и систолическим сокращением миокарда. При ишемии миокарда наиболее ранним нарушением сократимости является тардокинез, который лучше всего виден в М-режиме ЭхоКС [83]. 1.3. Роль ремоделирования сердца и сосудов при хронической сердечной недостаточности в развитии дисциркуляторной энцефалопатии Сердечно-сосудистый континуум, включающий в себя основные этиопатогенетические механизмы, указывает на изменения как сердца, так и сосудов. Факторы риска ХСН, в частности АГ, вызывают ряд адаптивных структурных изменений в сосудистой стенке, которые могут предрасполагать к раннему развитию атеросклероза на фоне дислипидемии [14, 47]. В физиологических условиях эндотелий сосудов обеспечивает адекватную вазодилатацию, угнетает активизацию и адгезию тромбоцитов, подавляет свертывающую систему крови, препятствует воспалительным процессам. АГ нарушает естественные механизмы защиты эндотелия, что приводит к воспалительным изменениям в стенке сосуда и становится фактором, способствующим апоптозу и/или пролиферации гладкомышечной клетки сосуда и развитию межклеточного фиброза [5, 80]. Ремоделирование сосудов, начавшись как гемодинамики адаптивный или процесс активности в ответ регуляторных на изменение гуморальных условий факторов, в последующем инициирует ряд патологических реакций, становясь пусковым механизмом прогрессирования артериальной гипертензии, атеросклероза 19 и сердечной недостаточности [82]. Единым вариантом поражения органовмишеней при артериальной гипертензии являются гипертрофия (миокарда и сосудистой стенки), дисфункция (систолическая и диастолическая левого желудочка, почечная, эндотелиальная) Е. А. Григоричевой, Э. Г. Волковой и (2008), атеросклероз. в результате По данным обследования 320 пациентов с артериальной гипертензией 1–2-й степени в возрасте 40–59 лет были получены данные, позволившие сделать вывод, что нарушение функциональной способности сердечно-сосудистого эндотелия, ремоделирования, являясь частью становится глобального фактором гипоперфузионных осложнений [32]. Утолщение стенок сердца сопровождается нарушением релаксации стенки сосудов. Концентрическое ремоделирование левого желудочка, дисфункция эндотелия и нарушение паренхиматозного кровотока объединены в процесс сердечно-сосудистого ремоделирования и определяют в конечном итоге прогноз пациента [111, 138]. Процессы сердечно-сосудистого ремоделирования проходят четыре уровня регуляции: преимущественно функциональный, преимущественно структурный, гипоперфузионный, осложненный (связанный с атеросклеротическим процессом) [32, 52]. Преимущественно функциональный уровень связан с реакцией эндотелия сосудов в виде повышенной вазоспастической готовности. В основе нарушений расслабления сосудистой стенки лежат процессы ремоделирования на суборганном, или клеточном, уровне [82, 94, 107, 125, 175]. Нарушение функции эндотелия у больного АГ является связующим звеном между гипертензией, факторами риска, коронароатеросклерозом и поражением органов-мишеней [52]. Жесткость сосудистой стенки зависит от выраженности атеросклеротических изменений, скорости и степени возрастной инволюции важнейших структурных белков эластина и фибулина, возрастного повышения жесткости коллагена, генетически обусловленных особенностей эластиновых волокон и от уровня артериального давления (АД). Вследствие повышения жесткости сосудистой стенки происходит снижение демпфирующей функции 20 крупных артерий и преждевременное возвращение отраженной волны. По данным H. A. Struijker Boudier [196], ремоделирующий ответ весьма сходен при разных воздействиях: хронической гипоксии, АГ, длительном увеличении кровотока. Этот ответ состоит из повреждения эндотелиальных клеток, развития мышечного слоя в периферических сосудах, увеличения числа гладкомышечных клеток в субинтимальном слое, утолщения медиального слоя в стенке сосудов, разряжения микрососудистой сети [179, 194]. В то же время адаптационный компонент ремоделирования сосудистой стенки параллельно вызывает нарушение барьерной функции эндотелия и стимуляцию атерогенеза. Нарушения в системе микроциркуляции, сопровождающие артериальную гипертензию, приводят к увеличению объема крови через сосуды среднего и крупного калибра. Вазоспастическая реакция в этом случае является способом профилактики механической дилатации сосудистой стенки. По-видимому, этот механизм реализуется на уровне сосудов почек и головного мозга сначала не гипоперфузионными нарушениями, а увеличением скоростных показателей кровотока и индекса резистентности [52]. Повышение системного артериального давления приводит к ослаблению барьерной функции эндотелия, выходу цитокинов (интерлейкина-1, -6, гамма- интерферона), способствующих нестабильности атеросклеротической бляшки и активизации макрофагов, нарушению эндотелиального звена гемостаза. Изменения в органах-мишенях в условиях генерализованной пролонгированной дисфункции эндотелия являются результатом активизации генетического аппарата, направленного на поддержание объема сосуда, минутного объема и адекватной тканевой перфузии [32]. Нарушенная функция эндотелия приводит к активизации локального воспаления в сосудистой стенке вследствие замедления процессов элиминации продуктов липидного обмена. Запускаются механизмы атерогенеза, формируется атеросклеротическая бляшка [32]. Таким образом, этиологический фактор приводит к параллельным патологическим изменениям как в сердце, так и в сосудах. Можно предположить, что изменения, выявляемые при ЭхоКС на ранних стадиях 21 сердечной недостаточности, могут быть также расценены как маркеры уже существующей патологической перестройки сосудистого русла органовмишеней, в т. ч. головного мозга, даже в отсутствие четкой клиники атеросклероза и артериальной гипертензии. 1.4. Патогенетические механизмы развития дисциркуляторной энцефалопатии, особенности при хронической сердечной недостаточности Нарушение механизмов регуляции мозгового кровообращения на любом этапе (сердце, крупные сосуды, микроциркуляторное русло) ведет к развитию острых и хронических форм цереброваскулярных заболеваний. Хроническая ишемия головного мозга связана с патологией крупных экстракраниальных артерий и их основных интракраниальных ветвей, а также с поражением мелких мозговых артерий (церебральная микроангиопатия) [71, 81]. Основным этиологическим фактором церебральной микроангиопатии является артериальная гипертензия, вызывающая артериосклероз (липогиалиноз) мелких пенетрирующих артерий и артериол (гипертоническая артериопатия). У больных, не страдающих артериальной гипертензией, поражение мелких артерий может быть связано с сенильным артериосклерозом, амилоидной ангиопатией, значительно реже – с воспалительными или наследственными ангиопатиями (например, церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией – ЦАДАСИЛ) [23]. Поражение мелких пенетрирующих сосудов характеризуется не только их стенозом, но и ареактивностью, в основе которой может лежать дисфункция эндотелия. Это кровообращения, приводит обеднению к нарушению ауторегуляции гемодинамического резерва и мозгового сужению «коридора» допустимых изменений перфузии. В результате эндотелиальной дисфункции и последующего склероза становится невозможным 22 перераспределение перфузии в пользу активно работающих отделов мозга, что в свою очередь приводит к их функциональной инактивации, а затем и к необратимому вещества в повреждению. Преимущественное перивентрикулярных при церебральной гипоперфузии кровоснабжения, обеспечиваемого областях и объясняется поражение глубинных особым сосудами белого отделах характером терминального их типа, не имеющими коллатералей [35, 36]. Поражение крупных артерий, основной причиной которого является атеросклероз, приводит к развитию более обширных инфарктов и реже бывает причиной ДЭ без острых эпизодов. При множественном атеросклеротическом стенозе крупных артерий возможно развитие ишемического поражения в зонах смежного кровообращения (водораздельные зоны), находящихся на границе крупных сосудистых бассейнов [10, 15, 16, 75, 97]. Морфологически в этих зонах может быть обнаружен ламинарный корковый некроз, микроинфаркты и другие варианты селективной гибели нейронов (без формирования очагов некроза). В патогенезе поражения мозга при патологии крупных сосудов может иметь значение также и микроэмболизация [162, 183]. В случае, когда ДЭ является результатом сочетанного поражения крупных и мелких артерий, при нейровизуализационном или патоморфологическом исследовании выявляется комбинация различных типов поражений. Облигатным компонентом морфологической картины ДЭ является церебральная атрофия. У части больных при церебральной атрофии выявляются альцгеймеровские изменения в виде сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубочков. [53, 69, 86, 87]. Основными этиопатогенетическими механизмами развития ДЭ при ХСН являются: кистозные изменения, появляющиеся после ишемического или геморрагического инсульта, хроническая гипоперфузия мозга, нарушения мозгового метаболизма и дисфункция нейромедиаторов, связанная с расстройствами дыхания (апноэ во сне) [8, 112, 190, 206]. ХСН является второй по частоте кардиальной патологией после острого инфаркта миокарда, приводящей к инсульту [149]. Выделяют следующие 23 основные причины острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у пациентов с сердечной недостаточностью: кардиоэмболический механизм при нарушении ритма сердца и дилатационной кардиомиопатии, атеротромботический и гемодинамический механизмы в рамках клиники мультифокального атеросклероза с поражением коронарных и церебральных артерий, геморрагический инсульт на фоне приема антикоагулянтов, осложнения эндоваскулярных манипуляций и операций с применением искусственного кровообращения. недостаточности вызвано Более чем 90 % дилатационной случаев сердечной кардиомиопатией, сопровождающейся фибрилляцией предсердий, при которой риск ОНМК увеличивается в два-три раза. При этом состоянии наиболее значимым признан кардиоэмболический механизм развития инсульта [149]. Факторы риска ИБС, такие как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, диабет и курение, являются также факторами риска цереброваскулярных заболеваний. Эмболия и стеноз крупных и мелких артерий способствуют появлению и прогрессированию хронической ишемии головного мозга, а при колебаниях артериального давления, выходящих за рамки гемодинамического резерва ауторегуляции, приводят к развитию ишемического инсульта. Геморрагический инсульт – доказанное осложнение антитромботической терапии, используемой в качестве профилактики ОНМК и острого инфаркта миокарда [120]. После острого инфаркта миокарда риск инсульта составляет 2–4 %, он особенно высок в пожилом возрасте и при наличии ХСН. При проведении транскраниальной доплерографии интракраниальных артерий в течение 72 часов после инфаркта миокарда у 17 % пациентов обнаруживается мозговая микроэмболия. До 0,1 % коронароангиографий и 0,3 % коронарных эндоваскулярных вмешательств осложняется инсультом. Риск ОНМК при операциях на сердце составляет 2– 5 %, а при аортокоронарном шунтировании, объединенном с клапанной хирургией, – 5–10 % [117, 120]. 24 В генезе развития клиники ДЭ наибольшее значение приобретают «субклинические» инсульты. При нейровизуализации в 34 % случаев у пациентов с ХСН выявляются «немые» инфаркты. [191]. В отсутствие инсульта наибольшее значение в появлении и прогрессировании ДЭ отводится мозговой гипоперфузии и нарушению ауторегуляции. Гипотеза о ведущей роли в формировании СКР снижения насосной функции сердца на поздних стадиях ХСН подтверждается проведенными исследованиями. Гипоперфузия головного мозга, связанная с низким сердечным выбросом, приводит к хронической ишемии головного мозга, клинически проявляющейся СКР. [153, 120] Механизмы ауторегуляции поддерживают постоянство мозгового кровотока вне зависимости от колебаний системной гемодинамики; однако эти механизмы могут быть менее эффективными на фоне ХСН [120]. В норме мозговой кровоток в состоянии покоя находится в пределах довольно узких показателей, зависящих от потребности мозга. При ХСН снижение функциональных возможностей сердца приводит к перераспределению кровотока в пользу сердца и мозга за счет скелетных мышц, кожи, висцеральных органов, почек [140]. По мере прогрессирования сердечной недостаточности мозговая ауторегуляция, направленная на поддержание перфузии мозга, не справляется с обеспечением метаболических потребностей мозга. Церебральный кровоток начинает уменьшаться, когда среднее артериальное давление снижается до 80 % от исходного, или приблизительно на 60 мм рт. ст. У здоровых людей 30-процентное снижение мозгового кровотока приводит к умеренным симптомам мозговой гипоперфузии, а 50–60-процентное снижение – к более выраженным нарушениям [120, 172]. Мозговые авторегулирующие механизмы, которые поддерживают церебральный кровоток, не работают в условиях выраженной гипоперфузии. При этом не ясно, как авторегуляция изменяется на ранних стадиях ХСН и при хронической гипотензии [102]. Предполагается наличие взаимосвязи с заболеваниями, которые влияют на артериальную стенку, такими как артериальная гипертензия и сахарный диабет, а также 25 с пожилым возрастом [32, 195]. По данным C. W. Lee et al. [166], различные отделы головного мозга отличаются по восприимчивости к хронической гипоперфузии. Исследование метаболизма N-ацетил-аспартата, холина и миоинозитола выявило более значительное снижение обменных процессов в теменной области, чем в затылочной, у пациентов с ФВ ЛЖ менее 35 % в отличие от группы контроля. В последние годы активно изучается взаимосвязь сосудистого поражения головного мозга и деменций нейродегенеративного характера [39,56, 64,65, 88, 199]. Подчеркивая возможность влияния сосудистых факторов риска на прогрессирование нейродегенеративных заболеваний, Vl. Hachinski ввел понятие «сосудистая экзацербация» болезни Альцгеймера [142]. В эксперименте на мышах X. Hong et аl. [152] показали, что спустя три месяца после острого эпизода застойной сердечной недостаточности запускается экспрессия молекул, участвующих в апоптозе и метаболизме β-амилоида. Таким образом, реализуются механизмы, лежащие в основе когнитивного снижения при болезни Альцгеймера. Апноэ во сне на сегодняшний день считается одним из важных механизмов прогрессирования хронической ишемии головного мозга. Половина пациентов с ХСН имеют нарушение дыхания во время сна [189]. В 40 % случаев встречается дыхание Чейна – Стокса, в 10 % – другие виды асфиксии (механическая, центральная) [155]. Нарушение фаз сна приводит к сокращению периода полноценного ночного сна и развитию дневной сонливости с последующим присоединением когнитивных расстройств. Эффективное лечение в течение 1–3 месяцев приводит к улучшению качества жизни, уменьшению жалоб на снижение памяти, рассеянность внимания [123]. Наличие центральных расстройств дыхания может быть также индикатором угрожающего истощения авторегулирующих механизмов мозгового кровотока, что в дальнейшем приводит к появлению и прогрессированию ДЭ [32]. 26 1.5. Нарушения когнитивных функций при дисциркуляторной энцефалопатии Клиническая картина ДЭ складывается из различных неврологических симптомов и синдромов. Ведущим проявлением сосудистых заболеваний мозга являются когнитивные расстройства [18, 38, 53, 54, 60, 94]. Для обозначения нарушения высших применяется мозговых термин функций «сосудистые цереброваскулярной когнитивные этиологии расстройства» (vascular cognitive impairment, VCI). Это понятие объединяет как сосудистую деменцию, так и менее тяжелые нарушения когнитивных функций сосудистой этиологии [42, 137, 142]. Из всех возможных этиологических вариантов когнитивных нарушений сосудистые считаются наиболее благоприятными в плане стратификации факторов риска и профилактики. Cосудистая деменция – частично обратимая форма деменции, требующая особого подхода к лечению, поэтому ее следует исключить, прежде чем диагностировать ту или иную форму дегенеративной деменции (О. С. Левин) [56, 143, 145, 164]. Более глубокое представление о патогенетических механизмах возникновения СКР позволит снизить рост распространенности не только когнитивных нарушений цереброваскулярной этиологии, но и уменьшить долю «сосудистой экзацербации» болезни Альцгеймера [142]. Ключевую роль в прогнозе любого заболевания играет его раннее выявление. В 2004 году R. Petersen описал четыре основных типа когнитивного расстройства, О. С. Левиным преобладающим (амнестический, нарушением нейропсихологического разнородностью. которые профиля Выделение в дальнейшем дизрегуляторный, другой КН доработаны комбинированный, функции). определяются варианта были с Различия их этиологической позволяет спрогнозировать дальнейшее течение заболевания. Так, амнестический тип УКР наиболее четко связан с последующим развитием болезни Альцгеймера. [56] 27 Легкие когнитивные нарушения обычно проявляются замедленным выполнением нейропсихологических тестов за счет снижения концентрации и устойчивости внимания. Они часто укладываются в рамки закономерного возрастного когнитивного снижения и не нуждаются в лечении [9, 27, 48, 54]. Умеренные когнитивные расстройства более выражены, чем легкие, и проявляются даже в тех тестах, в которых не вводится ограничение по времени. УКР выявляются у 10–15 % пожилых лиц [56]. Сформулированная R. Petersen (1999, 2001) концепция mild cognitive impairment – MCI рассматривает УКР как продромальную фазу развития деменции [55, 56]. В 2006 году группой ученых из National Institute for Neurological Disorders and Stroke (NINDS) и Canadian Stroke Network (CSN) во главе с V. Hachinski были предложены стандарты по диагностике СКР [142]. Впервые были сформулированы рекомендации, включавшие в себя не только всестороннее обследование пациента и лабораторные тесты), (анамнез, но и инструментальную три варианта диагностику нейропсихологического исследования. Выделенные группы тестов позволяют оценить наличие когнитивных расстройств с учетом вероятной сосудистой этиологии. Также был включен ряд методик, направленных на диагностику болезни Альцгеймера. Объединенные в протоколы тесты позволяют проводить полное исследование высших психических функций, необходимое в определенных клинических ситуациях: скрининговое обследование – 5-минутный протокол, промежуточный вариант – 30-минутный протокол и 60-минутный протокол для детального изучения когнитивного профиля. 30-минутный протокол был рекомендован как для научных исследований, так и для практического применения в силу простоты использования и возможности динамической оценки. Часто СКР у пациентов старшего возраста сочетаются с эмоциональными и поведенческими расстройствами [95, 96, 79, 121, 171]. Нередко при проведении исследований делается акцент на изучение аффективных расстройств без оценки когнитивного статуса. Поскольку некогнитивные 28 нервно-психические расстройства, как правило, дебютируют на додементных стадиях когнитивных нарушений и отрицательно влияют на когнитивные функции, их исследование должно быть обязательным при оценке СКР [44, 45]. V. Hachinski et al. для всесторонней оценки высших психических функций были включены тесты на определение уровня тревоги и депрессии. 1.6. Когнитивные расстройства при сердечной недостаточности Первые публикации, посвященные нарушению когнитивных функций у больных с ХСН, появились в 60–70 годы ХХ века. Была выдвинута гипотеза о наличии взаимосвязи когнитивных расстройств и снижения насосной функции сердца. В 1977 году сердечная недостаточность была предложена как возможная причина познавательной дисфункции. Появившееся определение «кардиогенная деменция» включало в себя крайнюю степень когнитивных нарушений у пациентов с патологией сердца [118]. Дальнейшее изучение поражения головного мозга при ХСН показало наличие как когнитивных, так и некогнитивных нервно-психических расстройств. В Европейских рекомендациях по ведению пациентов с ХСН (2012) говорится о депрессии как о широко распространенном состоянии, ассоциирующемся с тяжелым клиническим статусом и неблагоприятным прогнозом [197]. По данным Американской ассоциации сердца, опубликованным в рекомендациях по ведению пациентов с СН (ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure, 2013), у 63 % больных младше 65 лет спустя 3 месяца после острого эпизода застойной сердечной недостаточности имеются симптомы депрессии. У пациентов старше 65 лет в 27,6 % случаев выявляются болезнь Альцгеймера или деменция. [101] По мнению ряда авторов, существующие на сегодняшний день представления о характере и выраженности КР при ХСН не дают полной 29 клинической картины. Распространенность КН варьирует в зависимости от изучаемой популяции (объем выборки, амбулаторное или стационарное исследование, тяжесть ХСН), нейропсихологических тестов, дизайна исследования [77, 84, 153, 157, 181, 188]. В большинство проведенных исследований были включены пациенты с выраженной систолической дисфункцией. Об оценке КФ в группах с сохраненной ФВ ЛЖ сообщений крайне мало. Так, P. Athilingam, R. F. D’Aoust (2013) [105] провели оценку КФ с помощью теста Moзa среди пациентов с различными стадиями ХСН. Полученные ими данные свидетельствуют о более выраженном общем когнитивном снижении у пациентов с нарушенной систолической функцией (низкий суммарный балл), а также об ухудшении оптико-пространственных и исполнительных функций. Для пациентов с диастолической ХСН было характерным нарушение способности к абстрагированию, отсроченному воспроизведению. Часть исследователей ограничились краткими шкалами (тесты Moзa, MMSE) [105]. Ряд авторов использовали более подробное тестирование [153]. В большинстве исследований отмечается снижение внимания и психомоторной скорости [105, 126, 170], исполнительных функций [109, 114, 131]. Данные по кратковременной памяти более противоречивы. Часть исследований показало ухудшение мнестических функций при ХСН. В некоторых работах говорится об отсутствии данного когнитивного дефицита [139, 154, 170]. Ряд исследователей сообщают выявляемом помощью с о преимущественном тестов на нарушении непосредственное и памяти, отсроченное воспроизведение, при относительной сохранности семантической памяти [146, 148, 201]. В отдельных исследованиях проводилась оценка влияния ХСН на КФ путем динамического наблюдения на фоне лечения. K. F. Hoth et al. (2010) сообщают о положительной динамике выполнения тестов через 3 месяца после проведения ресинхронизации сердца с помощью имплантации кардиовертер-дефибриллятора при увеличении ФВ ЛЖ на 15 % – 30 в отличие от больных с меньшим эффектом от ресинхронизации. Исследование, проведенное группой авторов, показало преимущественное влияние системной гипоперфузии на исполнительные функции и обратимость процесса при устранении основного этиопатогенетического фактора. [154] C. Hjelm et al. (2011) сообщают об 11-летнем наблюдении за группой пациентов с ХСН и группой контроля. Динамическое исследование выявило более выраженное снижение показателей эпизодической памяти с течением времени по сравнению с другими когнитивными функциями у пациентов с ХСН [150]. 1.7. Инструментальная диагностика когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии: современное состояние проблемы 1.7.1. Клинико-нейровизуализационные особенности диагностики дисциркуляторной энцефалопатии Принцип констатации причинно-следственной связи между имеющимися у больного клиническими проявлениями СКР и цереброваскулярным заболеванием, заложенный в критерии рабочей группы National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) клинической диагностики сосудистой деменции, применим также к постановке диагноза ДЭ [56]. Доказательством причинно-следственной связи может служить соответствие клинической картины и данных дополнительных методов исследования, в первую очередь компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, при отсутствии или параклинических признаков другого заболевания [98, 200]. клинических 31 В отечественной практике выявляемые у пациентов с сосудистыми факторами риска с помощью КТ или МРТ изменения, такие как поражение белого вещества – лейкоареоз (ЛА) в перивентрикулярной и субкортикальной зонах, лакунарные очаги различной локализации, более крупные корковые и подкорковые инфаркты, относят к проявлениям ДЭ. По данным Н. Н. Яхно и соавт. (2001), имеется зависимость выраженности когнитивных pасстpойств пpи сосудистой энцефалопатии от pаспpостpаненности и pегионального pаспpеделения ЛА, локализации лакунаpных очагов и степени pасшиpения желудочковой системы. В результате проведенного исследования группы пациентов с ДЭ у больных с сосудистой деменцией в сравнении с контрольной группой ЛА по площади преобладал в два раза с наибольшим числом очагов в лобных долях. [98] Позднее M. L. Alosco et al. получили подтверждение влияния хронической ишемии на повреждение белого вещества головного мозга, приводящее к появлению когнитивных нарушений. Проведенные в 2013 году исследования магнитино-резонанасной (МР) картины у пациентов с ХСН показали наличие взаимосвязи ЛА и гипоперфузии с общим когнитивным снижением, оцененным с помощью MMSE. [104] Однако, по данным некоторых авторов, выраженность ЛА в большей степени отражает наличие некогнитивных нервно-психических расстройств и не имеет взаимосвязи с КР. Так, в исследовании R. L. Vogels et al. (2007) была выявлена зависимость выраженности перивентрикулярного ЛА и тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ХСН при отсутствии связи с КН [202]. Помимо изменений белого вещества и постинсультных кистозноглиозных очагов, при СКР часто выявляется атрофия различных отделов головного мозга. В последние годы активно обсуждается сочетание нейродегенеративного процесса и сосудистых фактов риска в патогенезе КР. Установлена взаимосвязь атрофии медиальных отделов височной доли с расстройствами памяти у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. R. L. Vogels et al. выявили зависимость ухудшения памяти, исполнительных функций и общего когнитивного снижения, оцененного с помощью MMSE, 32 у пациентов с ХСН от выраженности атрофии медиальных отделов височной доли [202]. В 2015 году R. Florence сообщил об изменениях белого вещества головного мозга, в частности приводящих к нарушениям ассоциативных связей, которые предшествуют клиническим проявлениям болезни Альцгеймера. Выявленное с помощью МРТ и позитронно-эмиссионной томографии фронтогипокампальное разобщение на преддементных стадиях болезни Альцгеймера позволяет рассматривать изменения белого вещества как один из важнейших патогенетических механизмов когнитивного снижения не только при СКР, но и при нейродегенеративных заболеваниях [136]. Таким образом, проведенные исследования роли атрофии и изменений белого вещества головного мозга в генезе СКР и нейродегенеративных расстройств свидетельствуют о наличии нескольких механизмов, приводящих к когнитивному снижению. Выявление прогностически неблагоприятных нейровизуализационных признаков на ранних стадиях заболеваний позволит выделить группы риска появления и прогрессирования СКР и болезни Альцгеймера. Учитывая данные X. Hong et аl. (2013) [152], свидетельствующие о реализации патогенетических механизмов, характерных для болезни Альцгеймера, спустя три месяца после эпизода декомпенсации застойной сердечной недостаточности, а также C. W. Lee et аl. (1999), сообщивших о различной восприимчивости к хронической гипоперфузии разных отделов головного мозга при ХСН [166], можно предположить, что клиническая и нейровизуализационная картина ДЭ при ХСН может иметь ряд особенностей, включающих атрофические изменения и зональное распределение ЛА. Имеется зависимость выраженности ЛА в области подкорковых структур и снижения ФВ ЛЖ при отсутствии четкой взаимосвязи с перивентрикулярным и суммарным ЛА [156]. Ряд исследователей сообщают не только о КН при СН, но и о некогнитивных нервно-психических расстройствах, которые в свою очередь приводят к появлению новых симптомов и прогрессированию сосудистых когнитивных нарушений. Так, по данным L. Leto, M. Feola (2014) [167], у 33 пациентов с ХСН имеется взаимосвязь гипоперфузии со снижением памяти; нарушения внимания и речи ассоциируются с депрессией [104, 156]. Таким образом, оценка влияния изменения сердечной деятельности на появление основных нейровизуализационных маркеров КР позволит более точно выделить факторы риска прогрессирования ДЭ, включая когнитивные и некогнитивные нервно-психические расстройства. Несмотря на продолжающиеся исследования нейровизуализационных изменений при СКР, сопоставление полученных данных затрудняет отсутствие единого подхода к интерпретации МР результатов. Наиболее полные, с учетом существующих шкал, возможные алгоритмы проведения МР и КТ исследований были предложены группой ученых во главе с Vl. Нachinsky из Национального института неврологических заболеваний и инсульта (Канада) в 2006 году и в дальнейшем доработаны Timo Erkijunti в 2009 году [142]. Для оценки атрофических изменений были предложены шкалы: CHS Scale – подсчет атрофии и размеров желудочков, MTL atrophy (четыре степени выраженности – 0–IV ст.), Schelens Scale – оценка атрофии медиальной височной доли; для оценки лейкоареоза – Fazekas rating scale – LADIS (ARWMC Scale) с тремя степенями градации (легкие, средней степени и выраженные изменения), рекомендуется проводить WMH с Scale учетом [133]. Описание анатомической инфарктов локализации (супратенториальные, инфратенториальные, кортикальные, в гемисфере) и размеров очага (большие – более 1 см в диаметре, малые – 3–10 мм). 1.7.2. Вызванные потенциалы головного мозга в диагностике нарушений когнитивных функций При исследовании клинических проявлений ДЭ и СКР большую роль играет возможность объективной оценки состояния когнитивных функций. 34 В настоящее время метод вызванных потенциалов (ВП) головного мозга находит все большее применение в клинической практике как метод, позволяющий получить информацию о состоянии различных отделов периферической и центральной нервной системы [30]. Оценка когнитивных функций осуществляется с помощью когнитивных ВП. Когнитивные, или «эндогенные», вызванные потенциалы – это зафиксированная во времени электрическая активность головного мозга, отражающая определенные фазы корковых процессов восприятия и обработки информации [29, 49, 182]. Возможность исследования высших корковых функций, таких как распознавание стимула, запоминание и мыслительные процессы, связанные с принятием решения, появилась с разработкой методики когнитивных ВП Р300. Сущность метода анализа когнитивных процессов мозга заключается в том, что выделяются не просто реакции на тот или иной стимул, связанные с приходом афферентации, а анализируются эндогенные события, происходящие в мозгу, связанные с распознаванием и запоминанием стимула [30]. Один из компонентов когнитивных вызванных потенциалов – это позитивная волна Р300, которая возникает в интервале 250–450 мс (в среднем около 300 мс) после предъявления стимула. Считается, что этот компонент наиболее тесно связан с когнитивными процессами восприятия и внимания [29, 49, 182, 187]. Имеется отчетливая зависимость параметров Р300 от возраста. На основании этого построены специальные линии регрессии, «кривые старения», отражающие зависимость латентности волны от возраста здоровых испытуемых. Наблюдается устойчивое увеличение латентности Р300 с возрастом (латентность Р300 удлиняется на 1,25 мс в год, а амплитуда уменьшается со скоростью 0,09 мкВ в год) [29]. Однако было обнаружено, что кривая латентности волны Р300 – с учетом детей и подростков – имеет более сложную зависимость. Имеется тенденция к уменьшению этого параметра до 16–17 лет, а затем начинается кривая старения. Данные линии 35 регрессии используются для более точной оценки изменений параметров волны Р300 при когнитивных нарушениях у больных разного возраста, а также для объективизации изменений в процессе старения [76, 185]. Такие параметры, как время обработки стимула (латентность Р300) и уровень зрительного и слухового внимания (амплитуда Р300), могут быть использованы для оценки сложных когнитивных процессов, выявления их нарушений при деменциях, объективной оценки эффективности лечения когнитивных нарушений [29]. В настоящее время метод ВП Р300 может быть информативен в случаях, когда после проведенного рутинного исследования органическая природа когнитивных нарушений остается неясной. При проведении данного метода на ранних стадиях болезни Альцгеймера наблюдается увеличение латентности волны Р300, коррелирующее с гипометаболизмом, обнаруживаемым при позитронной эмиссионной томографии [180]. При фронто-темпоральной деменции потенциал Р300 изменен меньше (по амплитуде и по длительности), чем у пациентов с болезнью Альцгеймера [159]. Было обнаружено значительное у удлинение латентности компонента Р300 больных с кортикобазальной дегенерацией по сравнению с показателем латентности у больных с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией, хотя пациенты с кортико-базальной дегенерацией демонстрировали меньшую степень когнитивного дефекта по сравнению с другими исследуемыми [151]. Однако существуют исследования [192], в которых не было выявлено значимых различий в латентности Р300 при деменциях различной этиологии и у контрольной группы здоровых пожилых лиц. Значения латентностей у пожилых людей варьировали в широких границах [192]. Таким образом, на данном этапе исследований изменения параметров комплекса Р300 можно использовать лишь в качестве ориентировочного метода для идентификации когнитивных расстройств [4]. ВП Р300 для оценки СКР наиболее часто исследовались в рамках постинсультных когнитивных нарушений. Самыми распространенными расстройствами после инсульта являются снижение внимания и нарушение 36 поддержания уровня бодрствования [103]. Использование этого метода исследования дает возможность получить точную информацию об уровне снижения внимания, так как считается, что именно эта когнитивная функция участвует в генерации компонента Р300 [4]. У пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, кроме внимания, могут также серьезно страдать психомоторные функции. Было показано, что у таких пациентов все параметры волны Р300, кроме амплитуды, имеют достоверную корреляцию с нарушением глобальных когнитивных функций и психомоторного исполнения [134]. Гораздо меньше исследований посвящено вызванным когнитивным потенциалам при СКР, не вязанных с инсультом. Проводилась оценка ВП головного мозга у пациентов с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии. Полученные данные показали, что еще до возникновения клинических проявлений регистрируется удлинение латентности компонента Р300 и даже уменьшение его амплитуды [163]. Существует немного исследований субкортикальной сосудистой деменции с использованием когнитивных вызванных потенциалов. В одном из них определяется достоверное увеличение латентности компонента Р300 [178]. Таким образом, на сегодняшний день остаются неясными характер поражения головного мозга на разных стадиях ХСН (при сохраненной и сниженной систолической функции), особенности протекания нейрофизиологических процессов и клинических проявлений ДЭ при наличии стенозов прецеребральных артерий. Поскольку когнитивные нарушения при сосудистых заболеваниях мозга являются потенциально курабельными и их развитие можно замедлить или предотвратить [23, 37, 43, 45, 99, 176], большое значение приобретает их ранняя диагностика на начальной стадии заболевания, и именно для этих целей может использоваться методика Р300 [4] в комплексе с нейропсихологическим тестированием и оценкой нейровизуализационных изменений. 37 ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Организация исследования и общая характеристика обследованных больных Исследование государственного профессионального медицинский было проведено бюджетного кафедре образовательного образования университет» на нервных болезней учреждения высшего «Южно-Уральский Министерства государственный здравоохранения Российской Федерации на базе клиники университета в 2010–2015 годах. В исследование было включено с использованием 157 больных ХСН функциональной II–IV функционального классификации класса Нью-Йоркской кардиологической ассоциации – New York Heart Association (ФК по NYHA) на фоне ИБС, находящихся на стационарном лечении в отделении кардиологии клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета. Диагностика ХСН проводилась на основании рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) [73]. Критерии исключения из исследования: острый инфаркт миокарда; рефрактерная артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь с кризовым течением и пациенты с недостигнутыми целевыми уровнями артериального давления (АД); инсульт, черепно-мозговая травма, операции на сердце и магистральных артериях головы в анамнезе; прием психотропных препаратов, злоупотребление алкоголем, наличие нейродегенеративного заболевания (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и др.); пациенты с нейросенсорной тугоухостью II–IV ст., некоррегируемыми нарушениями зрения. 38 Все больные были разделены на две группы: в группу со сниженной систолической функцией (n = 84) были включены пациенты с ХСН с низкой ФВ ЛЖ – ХСН с НФВ, ее составили больные с ФВ ЛЖ менее 45 %. В группу с сохраненной систолической функцией (n = 73) были включены пациенты с ХСН с сохранной ФВ ЛЖ – ХСН с СФВ (ФВ ЛЖ более 45 %). В группу сравнения (n = 32) вошли лица без признаков ИБС (по результатам нагрузочных проб) и ХСН. Средний возраст пациентов группы с ХСН с НФВ составил (56,15 ± 0,62) года, группы с ХСН с СФВ – (58,12 ± 0,31) года, в группе сравнения – (54,66 ± 1,16) года. Часть пациентов отказались от исследования (6 – с ХСН с НФВ и 9 – с СФВ), сославшись на отсутствие проблем с памятью и других проявлений заболеваний головного мозга. Пациенты с ХСН с СФВ в зависимости от типа ДД были разделены на группы: пациенты с ДД по типу замедленной релаксации (n = 30), с псевдонормальным типом ДД (34) и рестриктивным типом ДД (9). Определение типа ДД проводилось в соответствии с национальными рекомендациями по ведению пациентов с ХСН четвертого пересмотра [73]. Дизайн исследования представлен на рис. 1. Группа исследования: больные с ХСН I–IV ФК по NYHA на фоне ИБС (n = 157) Группа сравнения: пациенты без признаков ИБС и ХСН (n = 32) Пациенты с ХСН с НФВ ФВ ЛЖ менее 45 % (n = 84) Пациенты с ХСН с СФВ ФВ ЛЖ более 45 % (n = 73) Пациенты с ДД по типу замедленной релаксации (n = 30) Пациенты с псевдонормальным типом ДД (n = 34) Рис. 1. Дизайн исследования Пациенты с рестриктивным типом ДД (n = 9) 39 2.2. Этические аспекты при проведении исследования План исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000 года) и был одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (протокол № 5). От всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. 2.3. Клинико-неврологические методы Всем больным проводились полное клиническое, неврологическое обследование, исследование когнитивных функций, оценка тревоги и депрессии. Выделялся ведущий неврологический синдром, обращалось внимание на наличие у больного очаговой рассеянной неврологической симптоматики, которая по своей выраженности недостаточна для диагностики очерченного неврологического синдрома. Диагностика и оценка выраженности сердечной недостаточности проводились с использованием шкалы оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) (в модификации В. Ю. Мареева) [35, 73]. Шкала приведена в приложении 1. При беседе с больным обращалось внимание на проявления наиболее часто встречающихся при хронической сосудистой мозговой недостаточности субъективных симптомов с выделением ведущего симптома с точки зрения пациента. Оценка жалоб проводилась с помощью 5-балльной рейтинговой шкалы со стандартизированными критериями оценки выраженности каждого субъективного симптома [46]. Шкала представлена в приложении 2. 40 2.4. Исследование когнитивных функций Исследование познавательных процессов осуществлялось с помощью методик, выбор которых был основан на рекомендациях группы ученых из National Institute for Neurological Disorders and Stroke (NINDS) и Canadian Stroke Network (CSN) во главе с V. Hachinski по диагностике СКР 2006 года. Использовался 30-минутный протокол, позволяющий сделать вывод о профиле и степени когнитивного дефицита, наличии тревоги и депрессии [67]. Входящие в протокол тесты делают возможной оценку нескольких когнитивных функций в рамках одного задания. Для исследования памяти V. Hachinski et al. включили тест Хопкинса на способность к вербальному обучению (Hopkins Verbal Learning) [46, 142]. Дополнительно для изучения памяти предлагается использовать тесты на фонематическую и семантическую речевую активность. В течение 1 минуты фиксируются названные слова, при этом результат с 15 по 60-ю секунды отражает состояние памяти [142]. Тесты речевой активности также позволяют оценить исполнительные функции и процессы активации [46, 142] – состояние исследуемых функций влияет на беглость речи в первые 15 секунд [142]. Оценить состояние исполнительных функций можно при помощи теста слежения (ТС) – Trail Making Test B (ТМТ В) [46]. Тесты слежения из двух частей – ТС А и ТС В (ТМТ А и ТМТ В) и тест кодировки Векслера направлены на исследование внимания [46, 142]. Также тесты слежения оценивают психомоторную скорость [35, 46, 142]. Для комплексной скрининговой оценки КФ и выявления деменции V. Hachinski et аl. рекомендуют использовать Mini-Mental State Examination (MMSE) – краткую шкалу оценки психического статуса (КШОПС). Нами дополнительно были включены тест рисования часов [19, 46, 142] для оценки оптико- пространственных функций и батарея тестов для исследования лобной дисфункции (БЛД) – Frontal Assessment Batter (FAB) [46, 129]. 41 Продолжительность нейропсихологического обследования составила в среднем 40–45 минут. Обработка данных – 15–20 минут. Протокол исследования: 1. Краткая шкала оценки психического статуса – КШОПС. КШОПС (Mini-Mental State Examination, Folstein M. et al., 1973) – оценка проводилась с использованием стандартного протокола из 30 вопросов в 10 группах (ориентировка во времени, месте, восприятие, концентрация внимания и счет, память, речевые функции, выполнение тестов на исследование праксиса, наличие афатических расстройств). Каждый правильный ответ оценивался в 1 балл, максимальное количество – 30 баллов [35, 46]. 2. Тесты семантической и фонематической беглости речи. Для оценки фонематической беглости речи группой авторов во главе с V. Hachinski было предложено использовать набор из 3 букв – CFL для англоязычных исследований и такие же по частоте встречаемости при исследовании на других языках [70,169]. На основании проведенного фонематического анализа нами были выбраны буквы К, Т, В [50, 70, 74, 142]. Оценка литеральных и семантических категориальных ассоциаций проводилась по следующей методике – после объяснения задания пациенту: «Вы должны назвать как можно больше животных» / «Сейчас мы попробуем выполнить следующий тест, он будет тренировочным. Вы должны назвать как можно больше слов, начинающихся на букву С, при этом нельзя называть имена собственные (города, страны, имена людей)». После того как пациент усвоил задание, предлагались последовательно по 1 из 3 букв. На выполнение каждого теста отводилась 1 минута [46]. Всего давалось четыре задания: тест семантической беглости речи (ТСБ), тесты фонематической беглости речи (ТФБ) № 1 – «К», № 2 – «Т», № 3 – «В». В соответствии с рекомендациями V. Hachinski et al. отмечалось количество слов, названных за первые 15 секунд, последующие 45 секунд и суммарный балл. За норму принималось: ТСБ – 18 слов за 60 с (5 слов за первые 15 с), ТФБ – 14 слов за 60 с (4 слова за первые 15 с). За каждое слово в ТФБ и ТСБ начисляется 1 балл. [51, 57, 142] 42 3. Тест кодировки Векслера. Больному предлагались карандаш, стандартный бланк и следующая инструкция: «Вы должны просматривать символы в тренировочной части задания слева направо и заменять соответствующими символами – проводить шифрование». После того как больной под руководством врача правильно выполнит тренировочное задание, переходят к основному: «Вы должны так же просматривать эти символы слева направо и строчку за строчкой и заменять соответствующими символами. Постарайтесь работать как можно быстрее, но без ошибок. Начнем». Длительность эксперимента 90 секунд. Оценивается количество правильно проработанных больным символов с последующим пересчетом в баллы. Результат более 8 баллов расценивался как норма [46, 51]. 4. Исследование памяти, тест Хопкинса. Первая часть состоит из заучивания и воспроизведения 12 слов. Пациенту зачитывается для запоминания список из 12 слов, включающий понятия из 4 семантических групп (профессии, овощи, растения, фрукты), после каждого предъявления фиксируются воспроизведенные слова. Объем непосредственной памяти измеряется по числу слов, воспроизведенных после первого предъявления. Анализируется также количество слов после каждого последующего предъявления. Процессы долговременной памяти исследовались во второй части – по результатам отсроченного воспроизведения после выполнения тестов слежения, части А и В. Третья часть состоит из задания на узнавание, которое включает предъявление пациенту списка из 24 слов, в которые входят 12 слов из первого списка, которые необходимо узнать. Фиксируется количество правильно названных слов [35, 46]. 5. Тесты слежения (Trail-Making Test ), части А и В. Часть А (ТС А) – пациенту предъявляется тренировочная часть и даются инструкции: «Соедините последовательно линией все цифры по порядку, начиная с 1»; после того как больной справился под контролем врача 43 с предложенным заданием, преступают к основной части. Максимальное время – 300 с. Если лимит времени превышен, фиксируют результат как 300 с. Часть В (ТС В) содержит цифры и буквы. Требуется последовательно соединить цифры и буквы, чередуя их по мере возрастания цифр от большей к меньшей и букв в порядке алфавита. Также есть тренировочное задание и основная часть. Лимит времени – 400 с. [35, 46] 6. Тест рисования часов. Пациенту дают карандаш и чистый лист нелинованной бумаги и просят самостоятельно изобразить круглые часы, поставить цифры в нужные позиции циферблата и нарисовать стрелки, показывающие заданное время. Результат теста оценивается в баллах от 0 до 10. Менее 10 баллов свидетельствует о наличии когнитивных расстройств [35]. 7. Батарея лобной дисфункции – БЛД. БЛД нацелена на оценку функции лобных долей, которые наиболее часто нарушаются при СКР. Оценка проводилась с использованием стандартного протокола (Frontal Assessment Batter, Dubois B. et al., 1999), состоящего из 6 частей с балльной оценкой каждой части: концептуализация, беглость речи, динамический праксис, простая и усложненная реакция выбора, исследование хватательных рефлексов. Оценка результатов: 17–18 – норма, 12–16 – легкие когнитивные расстройства, 11 баллов и менее – деменция лобного типа [35, 129]. 2.5. Оценка тревога и депрессии В соответствии с рекомендациями V. Hachinski et аl. всем пациентам проводилось исследование на наличие аффективных расстройств. Для получения более достоверных результатов в протокол было включено два теста: 44 1. Госпитальная шкала тревоги и депрессии – (ГШТД) (Zigmund A. S., Snaith R. P., 1983) [46]. Больному предлагается стандартный бланк с вопросами на наличие тревоги и депрессии, на которые необходимо ответить. Результат 0–7 – отсутствие достоверно выраженных тревоги и депрессии, 8–10 – субклинические тревога и депрессия, 11 и более – клинически выраженные тревога и депрессия. 2. Шкала оценки депрессии (Zung Self-Rating Depression Scale) – в тестировании учитывается 20 факторов (десять позитивно и десять негативно сформулированных вопросов), каждый из которых оценивается по шкале от 1 до 4. Результат 20–49 – нормальное состояние, 50–59 – легкая депрессия, 60–69 – умеренная депрессия, 70 и выше – тяжелая депрессия. 2.6. Оценка приверженности лечению Приверженность лечению оценивалась при помощи анкеты, основанной на шкале медикаментозного комплаенса, созданной в 2012 году в НИПНИ им. Бехтерева и нацеленной на изучение комплексной терапии коморбидных психических расстройств. В исходном варианте в шкалу включены пункты оценки когнитивного и психиатрического симптоматики и вопросы, психотропных медикаментов. статуса, характеризующие Поскольку шкала негативной специфичность аффективные и КР приема нами рассматривались отдельно, эти пункты и вопросы, связанные с клиническими проявления психиатрических расстройств, нами были исключены. Дополнительно для оценки приверженности лечению пациентов с ХСН нами были введены пункты из анкеты, примененной Е. В. Ефремовым и соавт. [90]. В процессе беседы пациенту задавались вопросы, связанные с оценкой основных групп факторов, влияющих на приверженность: факторы, связанные с больным, с лечением и с врачом. Пункты шкалы оценивались и заполнялись 45 в процессе клинической беседы с пациентом. По окончании беседы подсчитывался общий балл и оценивался вклад различных факторов в формирование приверженности лечению. Нарастание величины балла соответствовало повышению уровня комплаенса. Вопросы, в которых пациенту следовало указать причину нарушения схемы лечения и ответить, какие именно из препаратов принимались регулярно, анализировались отдельно. Текст анкеты приведен в приложении 3. 2.7. Эхокардиографическое исследование сердца Эхокардиография проводилась всем пациентам с ХСН на аппарате Logic5 XP (GE) с цветным картированием доплеровского сигнала. Линейным датчиком с частотой 7,5 МГц во взаимно перпендикулярных плоскостях с использованием цветного кодирования доплеровского сдвига частот и коррекцией угла наклона ультразвуковых лучей к продольной оси на глубине 2–5 см проводилась двухмерная эхокардиография в В- и М-режимах, импульсно-волновая доплерография (Pulsed Wave – PW) по стандартной методике в парастернальном, апикальном и субкостальном доступе. Проводилось определение ФВ ЛЖ по Simpson. Исследование диастолической функции ЛЖ осуществлялось путем оценки трансмитрального потока в PWрежиме из апикальной четырехкамерной позиции с определением скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ Ve (Е) (см/с), скорости позднего диастолического наполнения желудочка Va (А) (см/с), Е/А – соотношения скоростей раннего и позднего наполнения желудочков, времени замедления потока раннего диастолического наполнения желудочка – DT (deceleration time), времени изволюмического расслабления ЛЖ (ВИВР) (isovolumic relaxation time – IVRT) [115]. 46 При наличии зон гипокинезии миокарда, оцененной в баллах от 0 до 3, определялся их суммарный индекс (в баллах). 2.8. Ультразвуковая доплерография с дуплексным сканированием экстракраниальных артерий Ультразвуковая доплерография магистральных отделов головы проводилась всем пациентам на аппарате Logic-5 XP (GE) с цветным картированием доплеровского сигнала линейным датчиком с частотой 7,5 МГц во взаимно перпендикулярных плоскостях с использованием цветного кодирования доплеровского сдвига частот и коррекцией угла наклона ультразвуковых лучей к продольной оси на глубине 2–5 см. При исследовании проводилась оценка следующих параметров: состояние комплекса интима-медиа (эхогенность, толщина, форма поверхности, ее однородность), состояние просвета сосуда (проходим, окклюзирован), направление хода сосуда и наличие деформации, размеры сосудов (гипоплазия, дилатация), подвижность сосудистой стенки. Толщину комплекса интимамедиа (КИМ) оценивали по стандартной методике, на 2 см проксимальнее бифуркации общей сонной артерии. За норму считали толщину КИМ до 1 мм, утолщением КИМ – от 1 до 1,3 мм, критерием бляшки – утолщение КИМ более 1,3 мм [58, 59, 115, ]. При комбинированных стенозах нескольких экстракраниальных артерий для оценки гемодинамической значимости снижения кровоснабжения мозга проводился расчет величины суммарного стеноза по формуле Спенсера: cуммарный стеноз = ∑ А / 3 + ∑ В / 6, где ∑ А – сумма стенозов сонных артерий, ∑ В – сумма стенозов позвоночных артерий, выраженных в процентах [59]. 47 2.9. Транскраниальная доплерография церебральных артерий Транскраниальное дуплексное сканирование проводилось векторным датчиком, генерирующим импульсные колебания с частотой 1–2,50 МГц (2 МГц), через транстемпоральный доступ. Исследовались СМА через чешую височной кости датчиком 2 МГц на глубинах от 55 до 30 мм. Оценивался кровоток в артериях мозга по характеристикам: форме редуцированная, флюктуирующая, качественным доплерограммы и количественным (нормальная, демпфированная, двунаправленная, венозного типа), соотношению элементов доплерограммы, распределению частот в спектре (заполнение спектрального окна, перераспределение спектральной мощности с доминированием в высокочастотной или низкочастотной области, появление дополнительных сигналов), направлению кровотока (антероградное, ретроградное, двунаправленное, двухфазное), звуковым характеристикам доплеровского сигнала, оценке кровотока в артериях и венах, основанной на непосредственно измеряемых параметрах доплерограммы (амплитуда, частота, распределение частот, импульсные вариации) и рассчитываемых на их основе различных индексах: максимальная систолическая скорость, максимальная диастолическая скорость, средняя скорость за сердечный цикл, средняя скорость в систолу. Рассчитывался индекс циркуляторного сопротивления – индекс резистивности (ИР) Ri (индекс Пурсело): представляет собой отношение разности максимальной систолической (линейная скорость кровотока – ЛСК) и конечной диастолической скоростей к максимальной систолической скорости: Ri = (ЛСК систолическая – ЛСК диастолическая) / / ЛСК систолическая. Увеличение ИР свидетельствует о возрастании периферического сопротивления кровотоку дистальнее места измерения (стеноз, ангиоспазм, тромбоз), а его уменьшение – о снижении [23, 59]. Уровень периферического сопротивления является суммарным результирующим показателем: вязкости 48 крови, внутричерепного давления, тонуса резистивных сосудов пиальнокапиллярной сосудистой сети, наличия проксимальных сужений сосудов. 2.10. Магнитно-резонансная томография головного мозга МРТ головного мозга была проведена 40 пациентам с ХСН (18 мужчин, 22 женщины), средний возраст которых составил (64,20 ± 7,12) года. Из них 19 пациентов было с ХСН с НФВ, 21 – с ХСН с СФВ. Исследование осуществлялось на аппарате Achieva 1.5T 16ch (Philips). Оценка атрофических изменений головного мозга проводилась с помощью Шелтенской шкалы – Medial Temporal lobe (MTL) atrophy Scheltens Scale, оценка атрофии медиальной височной доли (приложение 3); выраженности лейкоареоза – с помощью Fazekas rating scale – Age-Related White Matter Changes Scale, шкала возрастного изменения белого вещества (ARWMC) (приложение 5) [203]. Описание инфарктов головного мозга проводилось с учетом размеров и локализации (приложение 6) [98, 142]. 2.11. Нейрофизиологическая оценка когнитивных функций Для исследования КФ нами применялись когнитивные вызванные потенциалы Р300 на аппарате «Нейро МВП-4» («Нейрософт»). Методика основывается на подаче в случайной последовательности серии двух слуховых стимулов, среди которых есть незначимые и значимые, которые пациент должен различать и фиксировать нажатием кнопки на пульте. Всем пациентам применялись стандартные условия стимуляции, регистрации и отведения для оценки [28, 30]. После инструкции «Вы будете слышать в наушниках звуки двух типов различной тональности, более редкий 49 звук должен Вами регистрироваться путем нажатия кнопки на пульте» пациент слушал в тестовом режиме запись и видел, что является значимым стимулом, который следует фиксировать, после чего начиналось исследование. Параметры стимуляции: бинауральная; длительность стимула – 50 мс; интенсивность – 80 дБ; период между стимулами – 1 с; частота тона для значимого – 2000 Гц, вероятность 20–30 %, для незначимого – 1000 Гц, вероятность 70–80 %; возникновение в серии значимого и незначимого стимулов – псевдослучайно, и на каждые 5 незначимых появляются 1–2 значимых стимула. Для регистрации использовались активные электроды С3 и С4, отведение относительно ипсилатерального мастоидного электрода А1 и А2. Заземляющий электрод Fpz. Усиление и частотная полоса: чувствительность – 20 мкВ/дел при записи, после усреднения 5 мкВ/дел. Частотная полоса 0,1–30 Гц. Переходное сопротивление электродов не более 5 кОм. Условия усреднения: эпоха анализа 1000 мс, число усреднений раздельно для значимых и незначимых стимулов [для значимых – 15, незначимых – 30–40 (в зависимости от случайного соотношения, предварительно испытуемым давалась инструкция – при каждом значимом (редком) стимуле нажимать на кнопку пульта)]. Для оценки соотношения полученных параметров [амплитуда и латентный период компонента Р300 – (ЛП Р300)] применялась «кривая старения» В. В. Гнездицкого (1995) [31]: ЛП Р300 = 1,25 Ч возраст (годы) + 285; амплитуда Р300 = 11,9 мкВ – 0,09 Ч возраст (годы). 2.12. Методы статистики, используемые в исследовании При математической обработке материала использовались пакеты статистических программ Statistica 6.0 и Office Excel 2003. Выполнялась проверка на нормальность распределения по критерию согласия Колмогорова – Смирнова. При нормальном распределении признаков в выборке проверка 50 гипотезы равенства вариационных рядов проводилась по параметрическому критерию Стьюдента. В случае, если выборка была маленького объема, использовался непараметрический U-критерий Манна – Уитни. Корреляционный анализ проводился с вычислением коэффициента корреляции Пирсона и непараметрическим методом Спирмена. Для сравнения влияния двух независимых факторов применялся двухфакторный дисперсионный анализ ANOVA. Критический уровень значимости различий между группами при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. 51 ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ И НАРУШЕНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 3.1. Результаты клинического исследования Пациенты с ХСН с НФВ, ХСН с СФВ и группы контроля были сопоставимы по полу, возрасту, уровню образования и не различались по большинству параметров. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Таблица 1 Демографическая и клиническая характеристика обследованных больных ХСН с НФВ (n = 84) М (m) Возраст % 64,59 (5,99) ХСН с СФВ (n = 73) М (m) % 65,52 (4,94) Группа контроля (n = 32) М (m) % 64,45 (3,34) Мужчины 40 47,62 34 45,56 15 46,87 Женщины 44 52,38 40 54,44 17 53,13 среднее 26 30,95 26 33,62 12 37,50 среднее специальное 40 47,61 35 48,95 15 46,87 высшее 18 21,44 12 17,43 5 15,63 Курение на момент обследования 15 17,86 21 28,77 10 31,25 Индекс массы тела 23 (0,98) 22 (1,09) 18 (1,22) 124 (7,40) 112 (8,20) 126 (6,40) 82 (3,60) 76 (2,70) 82 (3,60) Образование: Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.) Диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.) 52 Продолжение таблицы 1 ХСН с НФВ (n = 84) ХСН с СФВ (n = 73) Группа контроля (n = 32) М (m) % М (m) % М (m) % Артериальная гипертензия 84 100 73 100 29 90,63 ЧСС (уд/мин) 64 (12,41) 66 (14,82) 66 (13,70) НРС: пароксизмальная форма 24 28,57 17 23,29 0 – постоянная форма 23 27,38 12 16,44 0 – 12 (8,04) 14,28 8 (6,12) 10,96 0 – I ФК 0 – 0 – 0 – II ФК 8 9,52 15 20,55 0 – III ФК 34 47,48 29 39,73 0 – IV ФК 12 14,28 8 10,96 0 – 30 35,71 21 28,77 0 – 39 46,43 27 36,99 0 – 4 4,76 1 1,37 0 – 0 – ИБС (длительность заболевания, годы) Стенокардия: стабильная стенокардия нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда в анамнезе Стентирование коронарных артерий ФВ ЛЖ СД II тип 38,58 (4,16) 55,02 (7,17) 24 28,57 21 28,77 7 21,88 аспирин 79 94,05 67 91,78 0 – клопидогрель 24 28,57 3 4,11 0 – антикоагулянты 9 10,71 2 2,74 0 – бета-блокаторы 67 79,76 66 90,41 19 59,37 ингибиторы АПФ 74 88,09 64 87,67 14 43,75 блокаторы кальциевых каналов 12 14,28 5 6,85 1 3,13 диуретики 78 92,03 67 91,78 5 15,25 статины 64 76,19 67 91,78 1 3,13 Прием медикаментов: 53 Всем пациентам проводилась оценка ведущих симптомов сердечной недостаточности и выраженности жалоб с использованием функциональной классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и шкалы оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) (в модификации В. Ю. Мареева) (табл. 2). Таблица 2 Показатели оценки клинического состояния по ШОКС В баллах, М (m) ХСН с НФВ (n = 84) ХСН с СФВ (n = 73) Одышка 2,39 (1,78) 2,24 (2,69) Изменение веса 1,34 (1,21) 0,93 (0,67) Перебои в работе сердца 0,15 (0,12) 0,12 (0,08) В каком положении находится в постели 0,82 (0,21) 0,41 (0,67) Набухшие шейные вены 1,05 (1,88) 0,75 (0,88) Хрипы в легких 0,23 (0,08) 0,15 (0,09) Наличие ритма галопа 0,82 (0,18) 0,16 (0,03) Печень 0,21 (0,09) 0,14 (0,01) Отеки 0,22 (0,01) 0,13 (0,01) Уровень САД 0,81 (0,23) 0,44 (0,11) Суммарный балл 10,12 (3,11) 5,33 (0,13) Таким образом, представленные группы сопоставимы по полу, возрасту, образованию и по наличию сосудистых факторов риска, артериальной гипертензии, сахарного диабета, повышенной массы тела, формам ИБС (за исключением группы контроля) и принимаемым (назначенным) медикаментам. В группе с ХСН с НФВ преобладали пациенты с III ФК по NYHA – 34 (47,48 %) случая. В группе с ХСН с СФВ у 15 (20,55 %) пациентов был II ФК по NYHA и у 29 (39,73 %) пациентов – III ФК по NYHA. 54 3.2. Результаты неврологического исследования Всем пациентам проводились сбор жалоб с выделением ведущей проблемы с точки зрения пациента, оценка общего клинического и неврологического статуса. Большинство пациентов в обеих группах с ХСН на первое место среди всего комплекса проблем, связанных с их здоровьем, выносили сердечно-сосудистые нарушения: боли в прекардиальной области, перебои в работе сердца, одышку. При этом у 12 (14,28 %) пациентов с ХСН с НФВ ведущей жалобой было головокружение, которое они описывали как «неустойчивость, ощущение – обносит голову»; проявления ИБС они расценивали как обычное состояние, не требующее, в отличие от головокружения, лечения. Среди пациентов с ХСН с СФВ больных с основной жалобой на головокружение было 2 (2,73 %). Пациенты с ХСН с НФВ в 8 (9,52 %) случаях основной жалобой назвали головные боли, в группе с ХСН с СФВ таких больных был 1 (1,34 %). Пациенты с разными стадиями ХСН предъявляли различные жалобы. Для оценки выраженности субъективных симптомов применялась 4-балльная рейтинговая шкала (рис. 2). 2 1,78 1,73 1,73 1,69 1,70 1,8 1,6 1,43 1,4 1,2 1 1,74 1,61 1,59 0,8 1,54 1,50 1,22 0,6 0,4 0,2 1,59 1,55 1,12 1,55 1,47 1,69 0 ХСН с НФВ ХСН с СФВ Группа контроля го ло вн ая бо го ло ль во кр уж ен ш ие ум в го ло на ве ру ш ен ие сн ут а ом ля на ем ру ос ш ть ен ие па мя ти Баллы 55 Рисунок 2. Субъективные симптомы, выявленные у больных с ХСН со сниженной и сохраненной ФВ и группы сравнения Самой распространенной жалобой у пациентов с ХСН с НФВ ЛЖ была жалоба на утомляемость – (1,78 ± 0,13) балла, второе и третье место занимали головная боль и головокружение: (1,73 ± 0,17) и (1,73 ± 0,21) балла соответственно. Пациенты отмечали снижение не только повседневной физической активности, что можно было бы объяснить симптомами сердечной недостаточности, но и умственной работоспособности. Головные боли как появлялись в утренние часы при пробуждении и сохранялись в течение дня, так и преобладали во второй половине суток, носили ломящий, сжимающий характер, с частичным эффектом от приема анальгетиков, уменьшались после отдыха. Характер головных болей соответствовал головным болям напряжения. Головокружение носило как системный, так и несистемный характер. Субъективное снижение памяти составило (1,70 ± 0,09) балла и касалось избирательно (1,69 ± 0,11) текущих балла, психоэмоциональных событий. Также которое возникало нагрузок, у части без эффекта от приема снотворных средств. беспокоило у части носило нарушение сна – пациентов после постоянный характер, 56 В группе с ХСН с СФВ наиболее распространенным было снижение памяти – (1,74 ± 0,13) балла, которое в большей степени касалось текущих событий, при этом пациенты чаще жаловались на значительное снижение памяти, чем в группе с ХСН с НФВ. Как и в группе с низкой ФВ, второй по частоте жалобой была жалоба на головную боль, средний балл – (1,61 ± 0,11). Головные боли также, как правило, преобладали во второй половине дня либо были постоянными, но носили менее интенсивный характер. Утомляемость, в отличие от группы с ХСН с НФВ, встречалась реже и в среднем оценивалась пациентами на (1,59 ± 0,11) балла. Головокружение было менее выраженным, средний балл составил (1,54 ± 0,08). Шум в голове оказался наиболее редкой и наименее существенной жалобой в обеих группах. При этом пациентов с ХСН с НФВ шум беспокоил больше – средний балл в группе с ХСН с СФВ составил (1,22 ± 0,12), в группе с ХСН с НФВ – (1,43 ± 0,21). Неврологическая симптоматика, выявленная у больных с ХСН и в группе контроля, включала различные симптомы и синдромы, что позволило диагностировать ДЭ I и ДЭ II стадии. Пациенты с ДЭ I стадии преобладали в группе с ХСН с СФВ и в группе контроля, в группе с ХСН с НФВ большинство пациентов имели ДЭ II стадии. Наиболее частыми симптомами у больных с ДЭ I стадии оказались легкие, но достаточно стойкие объективные неврологические расстройства в виде симптомов орального автоматизма, анизорефлексии и гиперрефлексии, горизонтального нистагма, дискоординаторных явлений, что соответствует микроструктурному поражению кортиконуклеарных связей и структур. Тремор был мелкоразмашистым, чаще постуральным, реже покоя или интенционным. Среди пациентов с ХСН с НФВ в 20 (90,91 %) случаях были выявлены рефлексы орального автоматизма, в 15 (68,18 %) – анизорефлексия, в 3 (23,64 %) – горизонтальный нистагм. В группе с ХСН с СФВ самыми распространенными симптомами были рефлексы орального автоматизма – 21 (82,35 %) случай, анизорефлексия – 13 (38,23 %) случаев. Горизонтальный 57 нистагм был выявлен в 5 (14,71 %) случаях, дисметрия при выполнении координаторных проб – в 4 (11,76 %). Неврологическая симптоматика у пациентов с ДЭ II стадии, выявленная в группах исследования, представлялась более четкой и укладывалась в синдромы, приведенные в табл. 3. Таблица 3 Неврологические симптомы и синдромы у больных с ХСН ХСН с НФВ (n = 62) ХСН с СФВ (n = 39) n % n % n % Цефалгический 35 56,45 17 43,59 3 50,00 Псевдобульбарный 39 62,90 27 69,23 3 50,00 Вестибуло-атактический 22 35,48 12 30,77 2 33,33 5 8,06 1 2,56 – – 14 22,58 11 28,20 1 16,67 7 11,29 2 5,13 – – Синдромы Экстрапирамидные нарушения Пирамидный Пароксизмальные расстройства Группа контроля (n = 6) Наиболее часто встречающимся синдромом у больных ХСН с НФВ и СФВ оказался псевдобульбарный синдром – 39 (62,9 %) и 27 (69,23 %) случаев соответственно. Несколько реже – цефалгический: 35 (56,45 %) случаев у пациентов с ХСН с НФВ и 17 (43,59 %) – с ХСН с СФВ. Атактический синдром был выявлен в 22 (35,48 %) случаях при ХСН с НФВ и 12 (30,77 %) – при ХСН с СФВ. И лишь у 14 (22,58 %) пациентов с ХСН с НФВ и 11 (28,20 %) с ХСН с СФВ ЛЖ – синдром пирамидной недостаточности. Экстрапирамидные нарушения выявлены всего в 6 (8,06 %) случаях в группе с ХСН с НФВ и 1 (2,56 %) – с ХСН с СФВ. Пароксизмальные расстройства в виде ортостатической гипотензии, липотимических состояний были у 7 (11,29 %) пациентов с ХСН с НФВ и 2 (5,13 %) – с ХСН с СФВ. Таким образом, большинство пациентов с ХСН среди ведущих проблем, связанных со здоровьем, выделяют состояния, обусловленные сердечнососудистой патологией: одышку, перебои в работе сердца, боли за грудиной 58 и др. Пациентов с ХСН с НФВ в большей степени беспокоят утомляемость, связанная как с физическими нагрузками, так и с умственными, головокружение (системного и несистемного характера). Больные с ХСН с СФВ чаще отмечают снижение памяти. Головные боли являются второй по частоте жалобой в обеих группах больных с ХСН и соответствуют критериям головных болей напряжения. Исследование неврологического статуса показало наличие неврологических симптомов в обеих группах с ХСН. При ХСН с СФВ имелась очаговая неврологическая симптоматика в виде анизорефлексиии, рефлексов орального автоматизма, горизонтального нистагма; неврологические синдромы были выделены в 39 (46,43 %) случаях. У пациентов с ХСН с НФВ преобладала ДЭ II стадии – 62 (73,81 %) случая – с наличием псевдобульбарного и атактического синдромов, пирамидной недостаточности. Наличие очаговых неврологических синдромов у пациентов с жалобами на снижение памяти и умственной работоспособности делает необходимым исследование когнитивных функций. Когнитивные нарушения в сочетании с неврологическими симптомами, выявляемые при ХСН, в соответствии с критериями экспертов NINDS-AIREN относятся к СКР. Для выявления СКР пациентам с ХСН с НФВ и с ХСН с СФВ, а также группы контроля было проведено нейропсихологическое тестирование, основанное на 30-минутном протоколе V. Hachinski et al. 59 ГЛАВА 4. НАРУШЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 4.1. Когнитивные расстройства у пациентов с сохраненной и сниженной фракцией выброса В соответствии с программой исследования было проведено изучение познавательной деятельности у больных с хронической сердечной недостаточностью. Оценивались внимание, память, процессы активации и вхождение в задание, эмоциональная сфера (симптомы тревоги и депрессии), анализировалась мотивация участия в психологическом исследовании. не проявляла, требовалась дополнительная мотивация для привлечения к процедуре обследования, при этом уровень включения оставался неполным. Часть пациентов отказывалась от продолжения участия в исследовании в связи с утомляемостью. В большей степени такое поведение было характерно для больных с тяжелыми проявлениями ХСН, набравших более 10 баллов по ШОКС. Пациенты с ХСН с CФВ также предъявляли жалобы на быструю утомляемость, при неудачном выполнении заданий ссылались на плохое самочувствие, были раздражены. Негативно относились к тестированию на наличие клинических проявлений тревоги и депрессии. При этом часть больных из это склонность к сотрудничеству, интересовались результатами исследования. Полностью не стали участвовать 15 пациентов (6 с ХСН с НФВ и 9 с СФВ), объяснив отказ отсутствием каких-либо проблем неврологического профиля. Таким образом, снижение мотивации участия в экспериментальном исследовании у больных с ХСН было обусловлено двумя факторами: тяжестью 60 сердечной недостаточности, затрудняющей участие в обследовании в связи с утомляемостью, или имеющимся когнитивным дефицитом, вследствие которого нарушения высших психических функций расценивались как незначимые на фоне заболевания сердца. Больные, которые испытывали затруднения в своей повседневной жизни из-за нарушений памяти, что отражалось в предъявляемых ими жалобах, более активно выполняли все предложенные задания. В процессе сбора жалоб и анамнеза оценивалась речь как высшая психическая функция (понимание обращенной речи, содержательность, наличие слов-эмбол, парафазий, аграмматизмов). Все пациенты содержательно отвечали на поставленные вопросы, грубых речевых нарушений выявлено не было. Исследование собственно КФ начиналось с КШОПС. Пациентов, дезориентированных во времени и пространстве, не оказалось. Часть больных не следили за временем (не могли назвать точную дату, при этом знали год, месяц и день недели). Наиболее частые ошибки были при выполнении заданий на концентрацию внимания и счет, память. При выполнении тестов на исследование праксиса фигуры копировались неточно, на расстоянии друг от друга, с незамкнутым контуром. Средний балл КШОПС в группе с ХСН с НФВ составил (25,66 ± 3,11), с ХСН с СФВ – (25,79 ± 2,22). В группе контроля – (28,8 ± 1,11), достоверность различий с группами с ХСН составила p < 0,05. Пациентов, набравших менее 24 баллов, что соответствует деменции, больше всего оказалось в группе с нарушенной систолической функцией – 16 (19,78 %). В группе с ХСН с СФВ ЛЖ таких пациентов было 2 (1,46 %). УКР были выявлены в 62 (73,81 %) случаях при ХСН с НФВ, в 49 (61,12 %) случаях – при ХСН с СФВ и в 5 (15,63 %) – в группе контроля. Исследование беглости речи. При оценке беглости речи использовались семантические категориальные и литеральные ассоциации (один тест на оценку семантической беглости речи и три на оценку фонематической беглости речи с использованием трех букв). Результаты представлены в табл. 4. 61 Таблица 4 Результаты оценки беглости речи В баллах ХСН с НФВ (n = 84) М (m) ХСН с СФВ (n = 73) М (m) Группа контроля (n = 32) М (m) Различия Тест семантической беглости речи Часть 1 4,28 (1,71) 6,41 (2,18) 8,02 (1,80) АВС Часть 2 7,12 (3,04) 10,19 (3,11) 10,81 (2,20) АВ 10,67 (6,05) 15,63 (4,11) 18,83 (2,98) АВС Суммарный балл Тест фонематической беглости речи А Часть 1 2,69 (1,36) 3,99 (1,62) 4,80 (1,90) АВС Часть 2 4,27 (2,11) 5,04 (2,41) 7,69 (3,40) АВС Суммарный балл 6,77 (2,93) 8,85 (3,28) 12,50 (4,01) АВС Тест фонематической беглости речи В Часть 1 2,96 (1,42) 3,77 (1,57) 4,80 (1,20) АВС Часть 2 3,54 (2,11) 6,87 (2,39) 7,69 (3,40) В Суммарный балл 5,54 (2,49) 7,02 (3,99) 12,54 (4,0) В Тест фонематической беглости речи С Часть 1 2,32 (1,57) 5,64 (1,50) 5,82 (1,80) АВ Часть 2 2,94 (2,76) 6,56 (1,92) 6,62 (3,08) АВ Суммарный 5,18 (3,75) 7,12 (3,01) 11,0 (4,10) АВС балл Примечания 1 А – достоверность различий результатов групп пациентов с ХСН с НФВ и с ХСН с CФВ, p < 0,05. 2 В – достоверность различий результатов группы пациентов с ХСН с НФВ и группы контроля, p < 0,05. 3 С – достоверность различий результатов группы пациентов с ХСН с СФВ и группы контроля, p < 0,05. Пациенты с ХСН достоверно хуже справились с большинством предъявляемых заданий по сравнению с пациентами группы контроля. Первая и вторая части теста семантической беглости речи были достоверно хуже 62 выполнены пациентами с ХСН с НФВ в сравнении как с группой с ХСН с СФВ, так и с группой контроля (р < 0,001). Пациенты с ХСН с СФВ хуже справились с первой частью предложенного задания, чем группа контроля (p < 0,05), выполнив второе без существенной разницы – (10,19 ± 3,11) и (10,81 ± 2,20) балла в основной и контрольной группах соответственно. Суммарный балл в обеих группах с ХСН был достоверно ниже (p < 0,001) как между группами, так и в сравнении с группой контроля. Исследование фонематической беглости речи в первом задании выявило достоверное ухудшение выполнения обеих частей задания и итогового результата при сравнении между группами с ХСН и группой контроля. Второе задание на фонематическую беглость речи показало наличие различий в выполнении первой части у пациентов с ХСН с НФВ в сравнении с группой с ХСН с СФВ и группой контроля без значимых отклонений второй части задания и итогового балла. В сравнении с группой контроля все части второго задания исследования фонематической беглости речи были выполнены хуже пациентами с ХСН с НФВ, так же как и первая часть и итоговый балл у пациентов с ХСН с СФВ. Третье задание показало наличие достоверных различий в выполнении обеих частей теста между группами с ХСН и группой контроля без существенной разницы в группах с ХСН с СФВ и НФВ. При этом суммарный балл достоверно различался как при сравнении основных групп исследования (с ХСН с СФВ и с ХСН с НФВ), так и с контролем. Полученные данные свидетельствуют об ухудшении беглости речи, как семантической, так и фонематической, за счет двух компонентов – процессов активации и оперативной памяти. Исследование памяти. Рекомендованный Vl. Hachinsky et al. комплекс тестов в 30-минутном протоколе в рамках одного теста позволяет провести оценку различных КФ. Для исследования функций памяти основным в нашем исследовании стал тест Хопкинса. Дополнительная информация была получена из тестов на оценку беглости речи, БЛД и КШОПС. Применение в тесте Хопкинса представления материала с использованием элементов семантического опосредования (задание состояло из 4 категорий слов 63 по 3 слова в группе) позволяет нивелировать дефицит внимания и помогает больному использовать более эффективную стратегию мыслительной деятельности [46]. Анализируя результаты теста Хопкинса, мы отметили, что пациенты с ХСН с НФВ хуже справились с заданиями на непосредственное и отсроченное воспроизведение, отсроченное узнавание, чем пациенты с ХСН с СФВ и группы контроля. Результат представлен в табл. 5. Таблица 5 Результаты оценки процессов памяти с помощью теста Хопкинса ХСН с НФВ (n = 84) М (m) Группа контроля (n = 32) М (m) ХСН с СФВ (n = 73) М (m) Достоверность различий Непосредственное 4,33 (0,59) 5,13 (0,10) 7,53 (0,21) АВС воспроизведение 1 Непосредственное 4,75 (1,84) 7,03 (2,03) 8,13 (0,12) АВС воспроизведение 2 Непосредственное 6,56 (1,99) 7,54 (1,69) 9,93 (0,21) АВС воспроизведение 3 Отсроченное 5,33 (2,07) 6,04 (0,21) 8,13 (0,10) АВС воспроизведение Отсроченное 9,62 (2,33) 10,93 (1,24) 11,01 (0,11) АВС узнавание Примечания 1 А – достоверность различий групп пациентов с ХСН с НФВ и с ХСН с CФВ, p < 0,05. 2 В – достоверность различий группы пациентов с ХСН с НФВ и группы контроля, p < 0,05. 3 С – достоверность различий группы пациентов с ХСН с СФВ и группы контроля, p < 0,05. Большинство больных справились с заданием самостоятельно. Части пациентов – 24 (29,27 %) с ХСН с НФВ и 12 (16,43 %) с ХСН с СФВ – потребовались семантического подсказки (литеральные категориального и категориальные). запоминания, использование Сочетание подсказок и воспроизведения в форме узнавания применяются для дифференциального диагноза нарушений памяти, связанных с недостаточностью воспроизведения, и недостаточности памяти, связанной с первичными расстройствами запоминания [46]. У 9 (10,71 %) пациентов с ХСН с НФВ и у 7 (15,91 %) – 64 с ХСН с СФВ отмечалась разница между непосредственным и отсроченным воспроизведением слов (более 4), категориальные и семантические подсказки мало улучшали результат. Пациенты добавляли лишние слова. Также было затруднено опосредованное узнавание (менее 9). Выявленные нарушения были расценены как первичные расстройства запоминания. Большинство пациентов в группе с ХСН с НФВ – 69 (82,14 %) случаев и ХСН с СФВ – 25 (56,82 %) случаев, исходно показав низкий результат непосредственного и отсроченного воспроизведения, быстро реагировали на подсказки, отсроченное узнавание было в пределах (10,00 ± 1,34) и (11,00 ± 1,12) слова. Оценка функции памяти в рамках тестов на беглость речи (вторая часть тестов) показала наличие достоверных различий при выполнении заданий как фонематической, так и семантической беглости речи внутри основных групп с ХСН и с группой контроля. При этом показатели оценки семантической беглости речи в группах более значимо отличались между собой (p < 0,001), чем показатели фонематической беглости. Исследование управляющих функций. Нарушение управляющих функций представляет собой не менее распространенный вид нарушения КФ, чем расстройства памяти. Во многих случаях недостаточность управляющих функций составляет клиническое ядро синдрома КР, иногда же наблюдается одновременно с другими видами когнитивных нарушений. Наиболее распространенной шкалой для оценки исполнительных функций является БЛД. Одним из ранних признаков нарушения управляющих функций является замедленность когнитивных процессов – брадифрения. Поэтому наиболее чувствительными являются методики с ограниченным временем выполнения задания. К их числу относятся тест символьно-числовой кодировки Векслера, тесты слежения: ТС А с простой и ТС В – с более сложной когнитивной задачей (табл. 6). 65 Таблица 6 Результаты оценки процессов произвольного внимания ХСН с НФВ (n = 84) М (m) ХСН с СФВ (n = 73) М (m) Группа контроля (n = 32) М (m) Различия ТС А 54,76 (29,22) 44,07 (17,26) 23,50 (7,23) АВС ТС В 102,94 (50,71) 75,61 (26,77) 54,14 (8,93) АВС Тест кодировки Векслера 8,92 (3,62) 9,81 (4,22) 12,14 (3,92) ВС БЛД 14,07 (3,38) 16,09 (2,69) 17,70 (1,21) АВС Примечания 1 А – достоверность различий групп пациентов с ХСН с НФВ и с ХСН с CФВ, p < 0,05. 2 В – достоверность различий группы пациентов с ХСН с НФВ и группы контроля, p < 0,05. 3 С – достоверность различий группы с ХСН с СФВ и группы контроля, p < 0,05. По результатам исследования произвольного внимания, представленным в табл. 6, тест символьно-числовой кодировки Векслера не выявил различий в полученных результатах в группах больных с ХСН при достоверно худшем результате по сравнению с группой контроля. В этом тесте дается только одна когнитивная при сравнении задача. Дополнительная выполнения заданий информация разного уровня была получена сложности. Этот методический прием лежит в основе теста соединений цифр и букв – теста слежения [46]. В ТС А пациенту предлагается простая когнитивная задача. ТС В более сложен – требует переключения с цифр на буквы и наоборот, для чего необходимы но и интеллектуальная не только гибкость и надлежащая концентрация внимания, адекватный когнитивный контроль. Выполнение части В всегда требует больше времени. Пациенты с ХСН в обеих группах достоверно хуже справились с заданиями тестов слежения, чем группа контроля (p < 0,05). Различия между группами с ХСН также были значимыми. В ТC А достоверность различий составила p < 0,05. ТC В был выполнен хуже пациентами со сниженной ФВ ЛЖ, чем пациентами с сохраненной ФВ ЛЖ и пациентами группы контроля (p < 0,001). 66 Исследование исполнительных функций с помощью БЛД показало наличие доcтоверных различий как между группами с ХСН, так и по сравнению с группой контроля. Средний балл БЛД у пациентов с ХСН с НФВ составил (14,07 ± 3,38), у пациентов с ХСН с СФВ – (16,09 ± 2,69) (р < 0,003), у пациентов группы контроля – (17,7 ± 1,21) (достоверность различий с ХСН с НФВ – р < 0,001, с ХСН с СФВ – p < 0,05). Таким образом, пациенты с ХСН с НФВ показали худшие результаты в тестах слежения и БЛД. ТС В оказался самым сложным. Тест кодировки Векслера выявил достоверные различия между группами с ХСН и группой контроля без значимой разницы между группами с ХСН с СФВ и с НФВ. Исследование оптико-пространственных функций и праксиса проводилось в рамках теста на батарею лобной дисфункции – БЛД и теста рисования часов. При выполнения теста БЛД оценивался динамический, идеаторный праксис. Нами были отмечены трудности усвоения двигательной программы, при ее выполнении были ошибки последовательности выполнения движений, упрощение программы, стереотипии и персеверации (инертные повторения одного или нескольких элементов последовательности) в 19 (22,89 %) случаях в группе с ХСН с НФВ и 11 (15,07 %) – в группе с ХСН с СФВ. При выполнении теста рисования часов у 62 (74,70 %) пациентов с ХСН с НФВ и 34 (46,57 %) – с ХСН с СФВ были выявлены оптикопространственные, гностические нарушения (конструктивная диспраксия). Пациенты неправильно рисовали циферблат, делали ошибки при расстановке стрелок. Средний балл в группе с ХСН с НФВ составил (8,02 ± 1,34), с ХСН с СФВ – (8,09 ± 1,29) (p < 0,05), в группе контроля – (9,75 ± 0,56) (достоверность различий групп с ХСН с НФВ и с ХСН с СФВ p < 0,05). По результатам тестирования деменция была выявлена в 16 (19,68 %) случаях при ХСН с НФВ и 2 (1,46 %) – при ХСН с СФВ; УКР – в 62 (73,61 %) случаях у пациентов с ХСН с НФВ и 49 (67,12 %) с ХСН с СФВ. В зависимости от нейропсихологического профиля нами были выделены типы УКР (R. S. Petersen, 2004, в модификации О. С. Левина, 2010) [56] (табл. 7). 67 Таблица 7 Типы умеренных когнитивных нарушений Типы когнитивных нарушений ХСН с НФВ (n = 62) ХСН с СФВ (n = 49) Группа контроля (n = 5) 8 (9,52 %) 10 (14,89 %) 1 (3,16 %) Комбинированный 24 (28,57 %) 32 (47,57 %) 2 (6,25 %) Лобно-дизрегуляторный 30 (35,71 %) 7 (9,59 %) 2 (6,25 %) Амнестический В процессе тестирования выявлялись различные познавательные дефекты. У большинства пациентов имелось превалирование одного из них. В обеих группах выявлялись пациенты с сочетанием нарушений в двух и более когнитивных сферах без ведущего нейропсихологического дефекта, которые были отнесены к УКР комбинированного типа. В группе с ХСН с НФВ КН преимущественно амнестического типа выявлены у 8 (9,52 %) человек. Для этих больных в большей степени были характерны первичные нарушения памяти, выявлявшиеся в тестах КШОПС, Хопкинса, ТСБ, ТФБ. Подсказки были неэффективны, отсроченное узнавание выполнялось так же плохо, как и отсроченное воспроизведение. В тестах на речевую активность вторая часть задания пациентами с амнестическим типом УКР была выполнена значительно хуже, чем с другими типами УКР. При этом ТФБ выполнялся лучше, чем ТСБ [56]. В группе с ХСН с СФВ расстройства памяти преобладали у 10 (14,89 %) человек. Дизрегуляторные (лобные) УКР диагностировались при снижении результатов БЛД относительно КШОПС. В тестах на речевую активность первая часть задания была выполнена хуже (от трех слов до полного отсутствия ответа за первые 15 секунд) при значительно большем количестве слов во второй части. В отличие от пациентов с амнестическим вариантом УКР, данная категория больных испытывала затруднения при выполнении тестов слежения и кодировки Векслера, имеющих временные ограничения. У больных с ХСН с НФВ число пациентов с дизрегуляторным (лобным) вариантом КР было больше, чем в группе с ХСН с СФВ: 31 (36,90 %) и 7 (9,49 %) случаев соответственно. Также были зафиксированы нормальные показатели КФ в обеих группах – 6 (7,14 %) человек в группе с ХСН с НФВ и 19 (26,02 %) – в группе с ХСН с СФВ. 68 4.2. Результаты исследования когнитивных функций у пациентов с различными вариантами диастолической дисфункции с сохраненной фракцией выброса Пациенты с различными вариантами диастолической дисфункции отличались по степени выраженности КР (табл. 8). Таблица 8 Результаты оценки беглости речи у пациентов с различными типами ДД ХСН с СФВ (n = 73) Замедленная релаксация (n = 26) Псевдонормальный тип ДД (n = 36) Рестриктивный тип ДД (n = 11) Группа контроля (n = 32) Тест семантической беглости речи Часть 1 6,19 (2,04) 5,33 (1,80) d 6,00 (0,12) 8,02 (1,80) Часть 2 9,62 (3,70) 9,89 (4,16) 6,50 (3,53) d 10,81 (2,20) 14,55 (4,96) d 15,20 (5,30) 11,14 (3,18) d 18,83 (2,98) Суммарный балл Тест фонематической беглости речи А Часть 1 3,28 (1,56) 3,00 (1,32) 2,23 (1,23) 4,80 (1,90) Часть 2 5,56 (2,50) 6,22 (2,99) 4,71 (2,14) 7,69 (3,40) Суммарный балл 8,15 (3,99) d 9,22 (3,45) 5,33 (4,04) d 12,50 (4,01) Тест фонематической беглости речи В Часть 1 3,89 (1,65) c 2,67 (1,58) 2,12 (1,74) а d 4,80 (1,20) Часть 2 5,12 (2,60) c 4,78 (2,90) d 1,50 (1,22) а d 7,69 (3,40) Суммарный балл 7,85 (3,96) c d 7,44 (4,00) d 2,50 (2,64) а d 12,54 (4,00) Тест фонематической беглости речи С Часть 1 3,44 (3,96) 3,00 (1,50) 2,15 (2,11) d 5,82 (1,80) Часть 2 4,11 (1,94) c d 3,22 (2,27) d 1,15 (1,23) d 6,62 (3,08) Суммарный балл 6,95 (1,93) c d 6,22 (3,15) d 2,75 (2,21) d 11,00 (4,10) Примечания 1 a – достоверность различий c ДД с замедленной релаксацией, p < 0,05. 2 b – достоверность различий с псевдонормальным типом ДД, p < 0,05. 3 c – достоверность различий с рестриктивным типом ДД, p < 0,05. 4 d – достоверность различий с группой контроля, p < 0,05. 69 При исследовании семантической беглости речи пациенты с замедленной релаксацией ЛЖ показали достоверно худший результат по итогом всего теста (суммарный балл) в сравнении с группой контроля (р < 0,05). В группе с псевдонормальным типом ДД ухудшение семантической беглости речи в сравнении с группой контроля происходило преимущественно за счет нарушения исполнительных функций и вхождения в задание (р < 0,05), что в итоге привело к снижению суммарного балла (р < 0,06). Пациенты с рестриктивным типом ДД показали более низкий результат в первой (р < 0,05) и второй (р < 0,05) частях теста семантической беглости речи в сравнении с группой контроля. Суммарный балл был достоверно хуже в сравнении с группой контроля и пациентами с псевдонормальным типом ДД (р < 0,05). Исследование фонематической беглости речи в первом задании выявило достоверные различия (p < 0,05) итогового результата у пациентов с замедленной релаксацией и рестриктивным типом ДД и на уровне тенденции (p < 0,07) – у пациентов с псевдонормальным типом в сравнении с группой контроля. У пациентов с рестриктивным типом ДД различие при выполнении первой и второй частей было на уровне тенденции в первом задании (р < 0,06). В дальнейшем различия в выполнении заданий с группой контроля носили достоверный характер (p < 0,05). На втором и третьем заданиях выявились различия в выполнении с группой с замедленной релаксацией: пациенты с рестриктивным типом хуже справились с обеими частями теста фонематической беглости речи В и С, что отразилось на итоговом результате (p < 0,05). С пациентами с псевдонормальным и рестриктивным типами ДД достоверность различий была получена в итоговом балле теста фонематической беглости речи В (p < 0,05), на уровне тенденции – в итоговом балле теста фонематической беглости речи С (p < 0,07). Во втором задании (тест В) различия были преимущественно за счет второй части (p < 0,07), в третьем – за счет первой (p < 0,07). Таким образом, для пациентов с нарушенной диастолической функцией характерно ухудшение фонематической и семантической беглости речи. 70 Пациенты с рестриктивным типом отличаются значительными нарушениями как активации, исполнительных функций, вхождения в задание, так и памяти в сравнении не только с группой контроля, но и с пациентами с более ранними типами ДД (замедленной релаксации и псевдонормальный типы ДД). Тест Хопкинса выявил наиболее значимое снижение памяти у пациентов с рестриктивным типом ДД. В сравнении с группой контроля достоверно ниже (p < 0,05) был средний балл первого непосредственного воспроизведения – (5,11 ± 1,11), группа контроля – (9,94 ± 0,21); отсроченного воспроизведения – (8,13 ± 0,12), группа контроля – (8,13 ± 0,10); отсроченного узнавания – (9,93 ± 0,21), группа контроля – (11,01 ± 0,11). Средний балл второго непосредственного воспроизведения (6,01 ± 0,12) значимо отличался от показателей пациентов с замедленной релаксацией (7,21 ± 0,11), (p < 0,05). Пациенты с замедленной релаксацией лучше всего справились с заданиями. В группе с псевдонормальным типом ДД достоверность различий на уровне тенденции была получена при исследовании непосредственного воспроизведения при втором повторе (8,67 ± 0,11) (p < 0,08) и исследовании отсроченного воспроизведения (8,13 ± 0,12) (p < 0,07) в сравнении с группой контроля; в заданиях на первое непосредственное (7,01 ± 1,01) (p < 0,07) и отсроченное (p < 0,06) воспроизведение в сравнении с пациентами с замедленной релаксацией. Исследование исполнительных функций и психомоторной скорости с помощью тестов слежения показало, что пациенты во всех трех группах затратили больше времени на выполнение заданий тестов слежения, чем группа контроля (54,14 ± 8,93). Пациенты с замедленной релаксацией лучше остальных групп справились с ТС В (58,33 ± 8,94). Достоверно большим было среднее время в группах с псевдонормальным типом ДД – (66,12 ± 5,63) (p < 0,05) и с рестриктивным типом ДД (141,21 ± 14,23) (p < 0,001). Задание достоверно хуже было выполнено пациентами с рестриктивным типом, чем пациентами с замедленной релаксацией и псевдонормальным типом ДД (p < 0,001). ТС А вызвал меньшие затруднения, достоверность различий с группой контроля 71 (23,5 ± 7,23) была получена у пациентов с рестриктивным типом ДД (47,02 ± 12,11) (p < 0,05). Часть пациентов не справилась с ТС В [в группе с рестриктивным типом ДД – 2 (28,17 %) случая, в группе с псевдонормальным типом ДД – 3 (8,33 %) случая]. Исследование внимания с помощью теста кодировки Векслера показало достоверность различий пациентов с ристриктивным типом ДД (8,11 ± 2,33) в сравнении с пространственные группой контроля нарушения также (12,14 ± 3,92) чаще (p < 0,05). выявлялись у Оптикопациентов с рестриктивным типом ДД. Средний балл теста рисования часов (7,01 ± 2,34) был достоверно ниже, чем в группе с замедленной релаксацией (9,21 ± 0,15) и группе контроля (9,75 ± 0,56) (p < 0,05). Пациенты с рестриктивным типом ДД хуже справились с КШОПС (21,73 ± 3,01), чем группа контроля (28,13 ± 1,89) и пациенты с замедленной релаксацией (28,22 ± 0,45) (p < 0,05). Чаще всего допускались ошибки в заданиях на оценку памяти, оптикопространственных функций и счет. Средний балл БЛД был ниже у пациентов с рестриктивным типом ДД (14,73 ± 1,21), чем у пациентов с замедленной релаксацией (17,80 ± 1,94) и в группе контроля (17,70 ± 1,21) (p < 0,05). Наибольшие затруднения вызвал тесты на динамический праксис, беглость речи и реакцию выбора. Пациенты с псевдонормальным типом ДД хуже справились с тестом рисования часов (8,59 ± 0,87) (p < 0,07), КШОПС (27,97 ± 1,89) и БЛД (17,01 ± 1,21) (p < 0,06), чем группа контроля. Сопоставление выполнения тестов в группах показало, что для пациентов с рестриктивным типом ДД характерны нарушения памяти (затруднено непосредственное и отсроченное запоминание, узнавание) – в отличие от пациентов с другими вариантами ДД. Нарушения исполнительных функций и психомоторной скорости были выявлены во всех группах, при этом при рестриктивном типе ДД они носили более выраженный характер. Пациенты с замедленной релаксацией и псевдонормальным типом ДД лучше справились с заданиями на внимание в сравнении с группой контроля, чем пациенты с рестриктивным типом. Исследование оптико-пространственных 72 функций, праксиса, способности к обобщению, счету выявило ухудшение в сравнении с группой контроля во всех группах. Хуже всего справились с заданиями пациенты с рестриктивной ДД. Таким образом, наличие рестриктивного типа ДД является прогностически неблагоприятным в плане когнитивного снижения, что подтверждается клиническим примером. Клинический пример 1. Пациентка Б. 70 лет, образование – среднее специальное. Диагноз: ИБС, нестабильная стенокардия III ФК. Ишемическая кардиомиопатия с нарушением ритма сердца по типу постоянной формы мерцания предсердий. Гипертоническая болезнь III Риск 4 АГ 0 (достигнутая). Основные жалобы на одышку при ходьбе, головокружение, шум в голове. Отмечает снижение памяти, мешающее в повседневной жизни, которое считает соответствующим возрасту. По результатам ЭхоКС: ФВ ЛЖ 75 %, зон гипокинезии не выявлено, концентрическая гипертрофия ЛЖ, эктазия легочной артерии, дилатация правого желудочка, ВИВР 0,16, DT 0,24, рестриктивный тип ДД ЛЖ. По результатам атеросклеротических бляшек УЗДС нет. КИМ неравномерно СМА не утолщен, визуализируются. В неврологическом статусе – неустойчивость без латерализации в пробе Ромберга, рефлексы нейропсихологического орального тестирования автоматизма. КШОПС – По 24 результатам балла (ошибки при исследовании счета, памяти), были нарушены оптико-пространственные функции: тест рисования часов – 8 баллов, БЛД – 13 баллов (низкая речевая активность, нарушен праксис). Речевая активность была снижена как за счет активации и вхождения в задание, так и за счет памяти (семантическая беглость: 4 слова в первой части, 6 слов – во второй, фонематическая беглость: 3 слова – первая часть, 4 слова – вторая часть). Исследование психомоторной скорости с помощью ТС А выявило замедление скорости реакций – затрачено 105 с. С более сложными заданиями на внимание пациентка не справилась (ТС В, тест кодировки Векслера – 0 баллов). Исследование памяти выявило нарушения непосредственного (3–3–5 слов) и отсроченного (2 слова) 73 воспроизведения при лучшем результате отсроченного узнавания (10 слов из 12). Признаков тревоги и депрессии выявлено не было. По результатам нейропсихологического тестирования комплекс когнитивных расстройств был расценен как комбинированный (сочетание расстройства лобно- дизрегуляторных и амнестических функций). 4.3. Анализ чувствительности и специфичности нейропсихологических тестов при хронической сердечной недостаточности Исследование КФ у пациентов сохраненной и низкой ФВ, группы контроля выявило как различия в выполнении отдельных тестов, так и их отсутствие. При этом в ряде случаев показатели были ниже нормы. Проведенная нами оценка чувствительности и специфичности позволила выявить тесты, изменения при выполнении которых наиболее характерны для различных вариантов ХСН. Результаты представлены в табл. 9. Таблица 9 Чувствительность и специфичность нейропсихологических тестов при ХСН В процентах Чувствительность ХСН с СФВ Тест 1 Тест семантической беглости Тест фонематической беглости Тест кодировки Векслера Непосредственное воспроизведение Замедленная релаксация (n = 26) Псевдонормальный тип ДД (n = 36) Рестриктивный тип ДД (n = 11) ХСН с НФВ (n = 84) Специфичность 2 3 4 5 6 75 73 89 88 54 50 53 67 77 75 67 67 87 73 63 64 67 67 72 33 74 Продолжение таблицы 9 В процентах 1 2 3 4 5 6 70 75 77 77 25 47 17 40 35 100 Тест слежения А 62 43 75 75 100 Тест слежения В 87 80 86 94 47 КШОПС 76 63 86 88 83 БЛД 47 47 60 74 100 Часы 47 43 67 73 83 Отсроченное воспроизведение Отсроченное узнавание Оценка чувствительности и специфичности показала, что наибольшей чувствительностью при исследовании пациентов с ХСН с СФВ на ранних стадиях заболевания (ДД с замедленной релаксацией и псевдонормальный тип) обладают тесты на беглость речи (семантическую и фонематическую), тест слежения (более сложный вариант – ТС В), в меньшей степени – тест кодировки Векслера и оценка отсроченного воспроизведения, КШОПС. Для пациентов с рестриктивным типом ДД высокая чувствительность была выявлена для тестов оценки беглости речи, теста кодировки Векслера, тестов слежения (ТС В, в меньшей степени – ТС А), КШОПС, исследования отсроченного воспроизведения, в меньшей – исследования непосредственного воспроизведения и БЛД. Для ХСН с НФВ, помимо тестов на оценку беглости речи (семантической и фонематической), тестов слежения ТС В и ТС А, теста кодировки Векслера, КШОПС, БЛД, высокую чувствительность показали тест на отсроченное воспроизведение и тест рисования часов. Наименьшая чувствительность при высокой специфичности при тестировании пациентов с ХСН с СФВ и ХСН с НФВ была выявлена при исследовании отсроченного узнавания. Низкая специфичность для пациентов с ХСН была получена в тестах на оценку семантической беглости речи, непосредственное и отсроченное воспроизведение, тесте слежения ТС В. Более высокой специфичностью 75 обладали тесты оценки фонематической беглости речи, тест кодировки Векслера, КШОПС, БЛД, тест рисования часов. 4.4. Исследование тревоги и депрессии Оценка эмоционального состояния проводилась при помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии (ГШТД) и опросника Zung. Часть пациентов негативно отнеслась к предложенным тестам, посчитав вопросы с оценкой «бодрости», «страха за свою жизнь – что-то должно случиться» и др. неприемлемыми в случае тяжелого заболевания сердца. Такие пациенты встречались в обеих группах с ХСН, и только некоторые из них имели выраженные клинические проявления сердечной недостаточности. Отказались от тестирования 7 пациентов с ХСН с НФВ и 6 – с ХСН с СФВ. Часть пациентов напротив, несмотря на высокие баллы ШОКС, отвечали на все вопросы, комментируя ситуацию: «Тяжелая болезнь не означает, что больше не осталось радости в жизни». Результаты тестирования представлены в табл. 10. Таблица 10 Результаты оценки тревоги и депрессии (средние значения в группах) В баллах Zung ГШТД, тревога ГШТД, депрессия ХСН с НФВ (n = 77) М (m) ХСН с СФВ (n = 67) М (m) Группа контроля (n = 32) М (m) 36,44 (2,12) В С 34,25 (11,67) А 18,11 (9,22) А 5,86 (3,34) С 6,23 (2,71) С 3,12 (2,11) А В 5,89 (2,03) С В 3,85 (2,91) С А 2,22 (1,31) А В Примечания 1 А – достоверность различий с ХСН с НФВ, p < 0,05. 2 В – достоверность различий с ХСН с CФВ, p < 0,05. 3 С – достоверность различий с группой контроля, p < 0,05. 76 Уровень тревоги и депрессии в группах пациентов с ХСН был достоверно выше, чем у пациентов группы контроля (p < 0,05). При ХСН с НФВ средний балл тревоги по ГШТД составил (5,86 ± 3,34) балла, депрессии – (5,89 ± 2,03) балла; в группе с ХСН с СФВ средний балл тревоги по ГШТД – (6,23 ± 2,71), депрессии – (3,85 ± 2,91) балла. Полученные нами данные свидетельствуют о более высоком уровне тревоги среди пациентов с ХСН с СФВ, депрессии – в группе с ХСН с НФВ. Уровень депрессии был достоверно выше в группе с ХСН с НФВ (p < 0,05). У большинства пациентов с ХСН аффективные расстройства были расценены как не превышающие показатели достоверно выраженных клинических симптомов. Результаты распределения пациентов в зависимости от степени выраженности тревоги и депрессии в группах представлены на рис. 3 и 4. ХСН с СФВ 5; 7% выраженная 25; 34% субклиническая отсутствует 43; 59% ХСН с НФВ 3; 4% 28; 36% 46; 60% выраженная субклиническая отсутствует Рисунок 3. Распространенность тревоги у пациентов с ХСН 77 ХСН с СФВ 1; 2% 19; 29% выраженная субклиническая отсутствует 46; 69% ХСН с НФВ 3; 4% выраженная 38; 49% субклиническая 36; 47% отсутствует Рисунок 4. Распространенность депрессии у пациентов с ХСН Часть больных имела проявления на уровне субклинически выраженного эмоционального расстройства – 28 пациентов (36,36 %) с тревогой и 36 (46,75 %) – с депрессией в группе с ХСН с НФВ; 43 (59,19 %) пациента с тревогой и 19 (28,79 %) пациентов с депрессией в группе с ХСН с СФВ. Доля пациентов с клинически выраженными проявлениями тревоги и депрессии в обеих группах была небольшой: 3 (3,89 %) пациента с тревогой и 3 (3,89 %) – с депрессией в группе с ХСН с НФВ, 5 (6,97 %) пациента с тревогой и 1 (1,51 %) – с депрессией в группе с ХСН с СФВ. 78 Таким образом, у пациентов с ХСН уже на ранних стадиях сердечной недостаточности при сохраненной ФВ появляются аффективные и когнитивные расстройства различной степени выраженности. В группе с ХСН с СФВ было выявлено 49 (67,12 %) случаев УКР и 2 (1,46 %) – деменции, субклинические проявления тревоги и депрессии. При сохранной систолической функции наиболее прогностически неблагоприятными в плане когнитивного снижения оказались пациенты с рестриктивным типом ДД. По мере прогрессирования сердечной недостаточности и снижения систолической функции сердца нами было зарегистрировано увеличение числа случаев УКР до 62 (73,61 %) и деменции – до 16 (19,68 %). Отмечалось превалирование депрессии над тревогой. Ремоделирование сердца и сосудов при ХСН может приводить к поражению органов-мишеней на ранних стадиях сердечной недостаточности при сохранной систолической функции сердца. Для пациентов с ИБС дальнейшее нарастание симптомов ДЭ, возможно, обусловлено как проявлением хронической гипоперфузии при низком сердечном выбросе, так и прогрессированием атеросклероза с вовлечением прецеребральных артерий. Для оценки значимости влияния ДД, снижения ФВ и стенокклюзирующих поражений экстракраниальных артерий на когнитивные функции нами было проведено исследование выраженности атеросклеротического поражения сонных (СА) и позвоночных артерий (ПА) с последующей оценкой корреляционных взаимосвязей с КР. 4.5. Состояние экстракраниальных артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью При ультразвуковом исследовании экстракраниальных артерий в режиме дуплексного сканирования у больных с ХСН с СФВ и ХСН с НФВ были 79 выявлены атеросклеротические изменения сосудистой стенки прецеребральных артерий различной степени выраженности. У всех пациентов было обнаружено утолщение комплекса интима-медиа с обеих сторон – (1,32 ± 0,04) мм. Комплекс интима-медиа имел неравномерно эхогенную структуру с единичными или множественными участками локального или диффузного утолщения. В зависимости от выявленных атеросклеротических бляшек больные были распределены на группы в соответствии с рекомендациями Vl. Hachinsky et al. по выявлению ведущих факторов риска СКР: 0–25 %, 26–50 %, 51–75 % и более 76 % сужения прецеребральных артерий с выделением стороны поражения сонной артерии. Результаты ультразвукового дуплексного сканирования артерий представлены в табл. 11. Таблица 11 Распределение пациентов в группах в зависимости от выраженности атеросклеротического процесса в сонных артериях ХСН с НФВ (n = 84) ХСН с СФВ (n = 73) ЛВСА (n = 23) ПВСА (n = 22) Двустороннее поражение (n = 39) ЛВСА (n = 13) ПВСА (n = 11) Двустороннее поражение (n = 49) 0–25 % – – 18 – – 34 26–50 % 14 11 20 4 3 15 51–75 % 6 7 1 7 5 – > 75 % 3 4 – 2 3 – Изменения в большинстве случаев носили симметричный характер, по мере увеличения степени выраженности стеноза отмечалось преобладание атеросклеротических изменений в одной из сонных артерий. Наибольшее число пациентов имели атеросклеротические бляшки со стенозом до 25 % и 26–50 %. В группе с ХСН с НФВ наиболее распространенным оказалось двустороннее поражение со стенозами 26–50 % – 20 (23,25 %) случаев, в группе с ХСН с СФВ больше всего было пациентов с двусторонними стенозами до 25 % – 80 34 (46,57 %) случая. Атеросклеротическое поражение сонных артерий от 51 до 75 % было выявлено в обеих группах и носило преимущественно односторонний характер (стенозирование просвета с контралатеральной стороны не превышало 25 %), двустороннее поражение было выявлено в 1 случае в группе с ХСН с НФВ. Стенозы более 75 % были выявлены у 7 (8,33 %) пациентов с ХСН с НФВ (3 – ЛВСА, 4 – ПВСА) и 5 пациентов с ХСН с СФВ (2 – ЛВСА, 3 – ПВСА). Изменения в позвоночных артериях имели признаки начального атеросклеротического процесса, выявленные атеросклеротические бляшки не превышали 10–15 %. Таким образом, результаты исследования прецеребральных артерий выявили преобладание стенозов сонных артерий с сужением до 25 % у пациентов с ХСН с СФВ и 25–50 % – с ХСН с НФВ, что свидетельствует о нарастании атеросклеротического поражения магистральных артерий параллельно с прогрессированием сердечной недостаточности при ИБС. 4.6. Церебральный кровоток у больных с хронической сердечной недостаточностью Для выявления нарушений церебральной гемодинамики у пациентов с ХСН была проведена транскраниальная доплерография интракраниальных артерий. По данным УЗДГ интракраниальных артерий максимальная линейная скорость кровотока (ЛСК) в левой средней мозговой артерии (ЛСМА) у больных с ХСН с НФВ составила (67,74 ± 20,35) см/с, в группе пациентов с ХСН с СФВ – (74,60 ± 27,62) см/с (p < 0,05); в правой средней мозговой артерии (ПСМА) при ХСН с НФВ – (64,47 ± 20,0) см/с, в группе с ХСН с СФВ – (77,07 ± 21,62) см/с (p < 0,05). Индекс резистивности (ИР) ЛСМА в группе с ХСН с НФВ составил (0,69 ± 0,23), в группе с ХСН с СФВ – (0,59 ± 0,19) 81 (p < 0,001); ПСМА – (0,72 ± 0,19) и (0,58 ± 0,25) соответственно (p < 0,05). Данные представлены в табл. 12. Таблица 12 Показатели церебрального кровотока у больных с ХСН ХСН с НФВ (n = 84) ХСН с СФВ (n = 73) ЛСК, см/с ИР ЛСК, см/с ИР ЛСМА 67,74 ± 20,35 * 0,69 ± 0,23 * 74,60 ± 27,62 0,59 ± 0,13 ПСМА 64,47 ± 20,00 * 0,72 ± 0,19 * 77,07 ± 21,62 0,61 ± 0,25 Примечание – * p < 0,05 – достоверность различий. Таким образом, пациенты с ХСН с НФВ отличаются повышенным сопротивлением в сосудах головного мозга и симметричным снижением кровотока в среднемозговых артериях. 4.7. Особенности взаимосвязи систолической, диастолической функции сердца, атеросклеротического поражения прецеребральных артерий и когнитивных функций у пациентов с хронической сердечной недостаточностью Для оценки влияния на КФ нарушения систолической функции сердца и стенозов прецеребральных артерий у пациентов с ХСН был применен корреляционный анализ между показателями выполнения тестов, ФВ ЛЖ, суммарного индекса гипокинезии (СИГ) и суммарного стеноза прецеребральных артерий. Данные исследования влияния систолической функции и атеросклеротического представлены в табл. 13. поражения прецеребральных артерий 82 Таблица 13 Корреляционная связь показателей ФВ ЛЖ, суммарного стеноза экстракраниальных артерий и когнитивных функций Суммарный стеноз СА, ПА ФВ СИГ Тест семантической беглости речи Часть 1 0,43 ** Часть 2 0,19 Суммарный балл 0,24 * –0,36 * –0,16 0,02 –0,21 –0,09 –0,19 Тест фонематической беглости речи А Часть 1 0,17 –0,06 –0,22 Часть 2 0,12 –0,05 –0,40 * Суммарный балл 0,24 * –0,07 –0,15 Тест фонематической беглости речи В Часть 1 0,33 * Часть 2 0,19 –0,20 –0,14 Суммарный балл 0,24 * –0,01 –0,18 0,10 –0,25 * Тест фонематической беглости речи С Часть 1 0,19 –0,11 –0,25 * Часть 2 0,05 –0,01 –0,05 Суммарный балл 0,11 –0,07 –0,03 Тесты слежения, тест кодировки Векслера ТС А 0,18 0,33 * 0,54 ** ТС В –0,16 0,28 * 0,19 0,09 0,16 0,50 ** –0,25 * –0,15 0,54 ** –0,36 * –0,02 0,34 * –0,04 –0,27 * 0,38 * –0,03 –0,17 Тест кодировки Векслера 0,04 Тест Хопкинса Непосредственное воспроизведение 1 Непосредственное воспроизведение 2 Непосредственное воспроизведение 3 Отсроченное воспроизведение 83 Продолжение таблицы 13 ФВ Суммарный стеноз СА, ПА СИГ Отсроченное узнавание 0,23 * –0,20 –0,39 * КШОПС 0,20 БЛД 0,48 ** Тест рисования часов 0,19 –0,14 0,13 –0,06 –0,27 * –0,13 0,15 Примечание – * р < 0,05, ** р < 0,001 – значимость влияния показателя. Полученные нами данные выявили зависимость появления когнитивных расстройств как от нарушения систолической функции сердца, так и атеросклеротического поражения прецеребральных артерий. показателей тестов положительно коррелировала с ФВ ЛЖ и отрицательно – с суммарным стенозом прецеребральных артерий. От систолической функции ЛЖ достоверно зависело выполнение тестов: на семантическую беглость речи – часть первая (r = 0,43; р < 0,001) и суммарный балл (r = 0,24; p < 0,05); фонематическую беглость речи – задание В, первая часть (r = 0,33; р < 0,05) и суммарный балл в заданиях А (r = 0,24; р < 0,05) и В (r = 0,24; р < 0,05); непосредственное воспроизведение – первая (r = 0,54; р < 0,001), вторая (r = 0,50: р < 0,001) и третья (r = 0,34; p < 0,05) части; отсроченное воспроизведение (r = 0,38; р < 0,05) и отсроченное узнавание (r = 0,23; p < 0,05), БЛД (r = 0,48; р < 0,001). Увеличение степени суммарного стеноза СА и ПА, рассчитанного по формуле Спенсера, ассоциировалось с увеличением времени выполнения тестов слежения – ТС А (r = 0,33; p < 0,05) и ТС В (r = 0,28; p < 0,05); ухудшением выполнения первой части теста семантической беглости речи (r = –0,36; p < 0,05); непосредственным воспроизведением – первым (r = –0,25; p < 0,05) и вторым (r = –0,36; p < 0,05). Таким исследуемых когнитивных функций зависела от ФВ ЛЖ. Атеросклеротическое поражение прецеребральных артерий оказалось значимым для меньшего количества тестов. 84 Поскольку ДД прогрессирует поэтапно, влияние основных показателей нами рассматривалось отдельно при каждом типе ДД. На начальных стадиях (замедленная релаксация) происходит увеличение ВИВР ЛЖ и DT, которое сменяется постепенным уменьшением исследуемых показателей. Формируется следующий тип ДД – псевдонормальный, с картиной нормальной диастолической функции ЛЖ, при дальнейшем прогрессировании которой ВИВР и DT уменьшаются до критических значений с развитием рестриктивной ДД. Результаты представлены в табл. 14. Таблица 14 Корреляционная связь показателей диастолической функции и нейропсихологического тестирования ДД с замедленной релаксацией (n = 26) 1 Псевдонормальный тип ДД (n = 36) Рестриктивный тип ДД (n = 11) ВИВР ЛЖ DT ВИВР ЛЖ DT ВИВР ЛЖ DT 2 3 4 5 6 7 Тест семантической беглости речи Часть 1 –0,49 * Часть 2 Суммарный балл 0,12 0,11 0,12 0,23 0,25 –0,13 –0,14 0,02 –0,02 0,12 0,12 –0,26 –0,06 0,12 –0,01 0,39 * 0,41 * Тест фонематической беглости речи А Часть 1 –0,42 * 0,12 0,11 0,10 –0,10 –0,03 Часть 2 –0,17 0,17 0,03 –0,09 –0,21 0,19 Суммарный балл –0,22 0,20 0,02 0,09 –0,19 –0,14 Тест фонематической беглости речи В Часть 1 0,09 0,09 0,02 –0,07 –0,12 Часть 2 –0,12 0,12 –0,02 0,12 0,38 * –0,09 Суммарный балл –0,07 0,21 0,12 0,02 0,42 * –0,05 0,19 Тест фонематической беглости речи С Часть 1 –0,06 0,16 –0,02 –0,07 –0,14 0,11 Часть 2 –0,38 * –0,23 0,03 0,11 –0,09 –0,09 Суммарный балл –0,13 –0,20 –0,02 –0,08 0,03 –0,02 85 Продолжение таблицы 14 1 2 3 4 5 6 7 Тесты слежения, тест кодировки Векслера ТС А 0,18 –0,12 0,02 0,12 0,11 0,19 ТС B 0,24 0,15 –0,01 0,12 0,23 0,19 Тест кодировки Векслера 0,98 0,08 –0,09 0,18 –0,09 0,13 Тест Хопкинса Непосредственное воспроизведение 1 Непосредственное воспроизведение 2 Непосредственное воспроизведение 3 Отсроченное воспроизведение Отсроченное узнавание –0,12 0,11 0,12 0,11 0,23 0,18 –0,09 –0,09 –0,09 0,12 0,11 –0,17 0,11 –0,10 0,11 0,21 0,33 * –0,12 0,11 0,12 0,10 0,12 –0,12 –0,22 0,17 0,12 0,09 0,11 0,13 0,11 0,09 –0,16 0,12 0,14 0,31 * 0,24 БЛД –0,39 * –0,13 0,11 0,19 0,29 0,24 Тест рисования часов –0,44 * –0,16 –0,09 –0,08 0,31 * –0,19 КШОПС Примечание – * p < 0,05 – значимость влияния показателя При замедленной преимущественно с релаксации увеличением ухудшение ВИВР ЛЖ: КФ первая ассоциировалось часть тестов семантической и фонематической (тест А) беглости речи, вторая часть теста С оценки фонематической беглости речи, БЛД, тест рисования часов (p < 0,05). Влияние увеличения DT на фонематическую беглость речи было на уровне тенденции (p < 0,07, ТФБ С, часть вторая). Среди пациентов с рестриктивным типом ДД наиболее значимым оказалось влияние ВИВР ЛЖ на речевую активность – семантическая беглость речи, суммарный балл, фонематическая беглость речи (ТФБ В, вторая часть и суммарный балл), третье непосредственное воспроизведение, тест рисования часов и КШОПС (p < 0,05), 86 БЛД на уровне тенденции (p < 0,07). Ухудшение семантической беглости речи также коррелировало с DT (p < 0,05). Значимой взаимосвязи ухудшений показателей диастолической функции с расстройствами психомоторной скорости и внимания, оцениваемых тестами слежения и кодировки Векслера, выявлено не было. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии влияния ухудшений диастолической и систолической функций сердца, атеросклеротического процесса прецеребральных артерий на появление и прогрессирование КР. Наиболее значимые показатели были получены при оценке корреляционной взаимосвязи данных нейропсихологического тестирования и ФВ ЛЖ, стеноза экстракраниальных артерий. Взаимосвязь когнитивных функций и систолической функции сердца, атеросклеротического поражения прецеребральных артерий продемонстрирована на рис. 5. Пирсон r = 0,43; p<0,001 14 12 ТСБ, часть1 10 8 6 4 2 0 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 ФВ Рисунок 5. Взаимосвязь ФВ ЛЖ и показателей теста семантической беглости речи Исследование корреляционных связей выявило влияние систолической, диастолической функций и атеросклеротического поражения СА на КФ. При этом на выполнение большинства тестов влияло ухудшение систолической 87 функции. Взаимосвязь прогрессирования атеросклеротического поражения прецеребральных артерий и нарушения диастолической функции с ухудшением выполнения тестов была менее значима (рис. 6). Пирсон r=0,28; p<0,05 300 ТС В, секунды 250 160 135 111 78 54 30 0 6 10 15 20 25 30 35 40 48 суммарный стеноз,% Рисунок 6. Взаимосвязь атеросклеротического поражения прецеребральных артерий и выполнения теста слежения Таким образом, на ранних стадиях ХСН при ухудшении диастолической функции миокарда происходит снижение речевой активности за счет семантической и фонематической беглости речи, страдают память (непосредственное воспроизведение), оптико-пространственные и лобнорегуляторные функции. Снижение систолической функции также негативно влияет на оптико-пространственные и лобно-регуляторные функции, речевую активность, нарушения памяти включают в себя непосредственное и отсроченное воспроизведение, узнавание, страдает психомоторная скорость. Наличие атеросклеротического поражения прецеребральных артерий приводит к снижению семантической беглости речи, памяти (непосредственное и отсроченное воспроизведение, узнавание), психомоторной скорости. 88 Для оценки значимости «вклада» систолической дисфункции и атеросклеротического поражения прецеребральных артерий в развитие когнитивных нарушений у пациентов с сочетанным поражением сердца (ХСН) и прецеребральных артерий и выделения ведущих факторов риска был проведен двухфакторный дисперсионный анализ ANOVA. Результаты представлены в табл. 15. Таблица 15 Результат оценки значимости взаимного влияния ФВ ЛЖ и стеноза прецеребральных артерий на когнитивные функции ФВ Стеноз Совместное влияние F p F p F p 11,29 0,001 15,47 0,03 8,71 0,01 5,08 0,03 0,14 0,70 5,92 0,02 1,94 0,17 0,69 0,41 0,72 0,43 Тест рисования часов 6,64 0,02 1,21 0,28 0,01 0,99 БЛД 10,61 0,003 2,075 0,15 0,01 0,91 КШОПС 1,46 0,23 0,65 0,43 1,42 0,24 Тест семантической беглости речи Тест фонематической беглости речи Тест кодировки Векслера У пациентов с ХСН и стенозами прецеребральных артерий на речевую активность оказывает влияние в большей степени снижение систолической функции левого желудочка [тесты семантической беглости речи, суммарный балл (p < 0,001) и фонематической беглости речи (p < 0,03)], в меньшей степени – атеросклеротическое поражение СА [семантическая беглость речи (p < 0,03), фонематическая беглость – значимого влияния выявлено не было]. Суммарное влияние двух факторов оказалось значимым для семантической (p < 0,01) и фонематической (p < 0,02) беглости речи. Результаты теста рисования часов и БЛД в большей степени зависели от ФВ ЛЖ (p < 0,02 и p < 0,003 соответственно), чем от стеноза прецеребральных артерий, совместное влияние двух факторов не приводило к значимому ухудшению 89 выполнения тестов. Значимого влияния нарушения систолической функции и атеросклеротического процесса на выполнение КШОПС выявлено не было. Результат исследования совместного влияния снижения ФВ ЛЖ и прогрессирующего атеросклеротического поражения прецеребральных артерий выявил наибольшее взаимное усиление двух независимых показателей на речевую активность (фонематическую и семантическую беглость). Суммарный итог выполнения тестов зависит от нескольких факторов: тесты ограничены по времени и оценивают количество названных слов. Нарушения психомоторной скорости, процессов включения и активации, снижения памяти негативно сказываются на результате. 4.8. Приверженность лечению Всем пациентам было предложено ответить на анкету с вопросами о регулярности приема лекарственных препаратов и основных причинах отказа от лечения. По данным анкетирования, большинство опрошенных регулярно принимали назначенные амбулаторно препараты. Часть больных называли медикаменты, некоторые говорили, что не помнят, но все записано. В обеих группах с ХСН оказались пациенты, не считающие нужным принимать все назначенные лекарственные препараты: 17 (20,24 %) человек с ХСН с НФВ и 11 (15,07 %) – с ХСН с СФВ. Данные оценки приверженности лечению представлены в табл. 16. 90 Таблица 16 Приверженность лечению Регулярно принимали назначенные препараты Иногда пропускали прием медикаментов (забывали) Не считали нужным принимать все назначенные препараты ХСН с НФВ (n = 84) ХСН с СФВ (n = 73) Группа контроля (n = 32) n % n % n % 42 50,00 47 64,37 30 93,75 26 30,95 16 29,92 2 6,25 16 19,04 10 13,69 – – Нерегулярный прием препаратов отмечали пациенты, предъявлявшие жалобы на снижение памяти: 26 (30,95 %) в группе с ХСН с НФВ ЛЖ и 16 (29,92 %) – в группе с ХСН с СФВ. Больные сообщили, что иногда пропускают прием препарата, забыв о нем. Чаще всего отказ от всех рекомендованных лекарственных средств объяснялся тем, что «очень много таблеток», «беспокойство за желудок». Некоторые пациенты считали не обязательным регулярный прием антигипертензивных препаратов, прибегая к ним лишь при высоких цифрах артериального давления. Часть пациентов принимали только ацетилсалициловую кислоту. Некоторые больные объясняли избирательный прием медикаментов отсутствием уверенности в их эффективности. Таким образом, нами были выделены две основные причины низкой приверженности лечению: нарушения памяти и снижение критики к своему состоянию. Анализ распространенности низкой комплаентности в зависимости от типа когнитивных нарушений показал, что 80 % пациентов с лобно-дизрегуляторным и 55 % – с комбинированными УКР нарушали схему приема медикаментов. Среди пациентов с амнестическим типом УКР 30 % больных отмечали, что часто забывают принять необходимые препараты. На рис. 7 показано распределение пациентов с низкой приверженностью лечению в зависимости от типа когнитивных расстройств. 91 10; 14% 5; 7% 15; 21% 40; 58% Норма Лобно-дизрегуляторный тип УКР Комбинированный тип УКР Амнестический тип Рисунок 7. Когнитивные нарушения среди пациентов с низкой приверженностью лечению Приверженность лечению во многом определяет его эффективность и долгосрочный прогноз [206]. Клинические примеры 2 и 3 демонстрируют влияние низкой комплаентности на течение и исход заболевания. Клинический пример № 2. Мужчина К. 47 лет в марте 2013 года был госпитализирован в отделение кардиологии клиники ЮУГМУ с жалобами на одышку при нагрузке и в покое, утомляемость, отеки. В анамнезе было 2 инфаркта миокарда (2011, 2012 гг.). Клинические проявления ХСН соответствовали III ФК по NYHA, СН 4. Оценка по ШОКС составила 9 баллов. В неврологическом статусе были выявлены атактические нарушения, псевдобульбарный синдром. Оценка когнитивного статуса показала наличие умеренных когнитивных нарушений лобно-дизрегуляторного типа. При ЭхоКС ФВ ЛЖ составила 43 %. По результатам УЗДГ стеноз ПВСА – 70 %, ЛВСА – 30 % (рис. 8). 92 Рисунок 8. УЗДГ пациента К., ПВСА Пациенту была рекомендована консультация ангиохирурга и кардиохирурга для решения вопроса о проведении хирургического лечения (реконструкция ВСА, АКШ или стентирование). В январе 2014 года пациент госпитализируется в неврологическое отделение клиники ЮУГМУ с жалобами на шаткость при ходьбе, неловкость в левой руке и ноге, сохраняющиеся после инсульта (инфаркт головного мозга в бассейне ПСМА 06.2013). По результатам ЭхоКС и УЗДГ регистрировалась отрицательная динамика: ФВ ЛЖ – 35 %, стеноз ПВСА – 90 %, ЛВСА – 40 %. Клиническая оценка проявлений ХСН составила 10 баллов по ШОКС, нейропсихологическое тестирование показало ухудшение выполнения большинства заданий. Приверженность лечению была низкой как в 2013 году, так и в 2014 году – пациент регулярно принимал только антиагреганты (препараты ацетилсалициловой кислоты), статины считал неэффективными, антигипертензивные препараты – только при высоких цифрах артериального давления. На консультацию к ангиохирургу не пошел в связи с отсутствием времени. Клинический пример № 3. Пациенту С. 73 лет (диагноз – ИБС, стенокардия напряжения II ФК, СН 2а. Гипертоническая болезнь II АГ 2 риск 3. Сахарный диабет II типа. Мультифокальный атеросклероз, стеноз ЛВСА) была проведена операция реконструкции ЛВСА. При нейропсихологическом тестировании перед хирургическим лечением были выявлены УКР 93 комбинированного типа. Пациент жаловался на снижение памяти, приводящее к затруднениям в повседневной жизни. Лекарственные препараты старался принимать регулярно, но иногда забывал. В послеоперационном периоде отрицательной динамики когнитивных функций не отмечалось. Через 5 месяцев пациент был госпитализирован в ОРиИТ в связи с декомпенсацией сахарного диабета. Развившаяся полиорганная недостаточность привела к летальному исходу. Со слов родственников, больной С. иногда забывал принимать лекарственные препараты, в течение последнего месяца жил на даче один. Таким образом, при сохранной на ранних систолической стадиях функции сердечной появляются недостаточности когнитивные и аффективные нарушения. Распространенность КР достигает 74 % при ХСН с СФВ, из них 67 % соответствуют критериям УКР, 1 % – деменции. Аффективные нарушения выявляются в виде субклинических проявлений депрессии (30 %) и тревоги (37 %). По мере прогрессирования сердечной недостаточности и нарушения систолической функции сердца увеличивается доля пациентов с когнитивными нарушениями – до 93 % в группе с ХСН с НФВ. УКР выявляются у 74 % пациентов, деменция – у 20 %. Среди аффективных расстройств, которые в большинстве случаев имеют субклинический характер, преобладает тревога (61 %), распространенность депрессии составляет 28 %. При сердечной недостаточности на фоне ИБС прогрессирование ХСН происходит параллельно с нарастанием выраженности атеросклеротического поражения прецеребральных артерий. У пациентов с ХСН с СФВ преобладают стенозы сонных артерий с сужением до 25 %, у пациентов с ХСН с НФВ – до 25–50 %. Нарушение систолической функции сердца приводит к гипоперфузии органов-мишеней – больные с ХСН с НФВ отличаются симметричным снижением кровотока в среднемозговых артериях. Увеличивается сопротивление сосудов головного мозга, свидетельствующее о ремоделировании сосудистой стенки. 94 На ранних стадиях ХСН при сохранной ФВ ухудшение когнитивных функций ассоциируется с ДД. Наиболее прогностически неблагоприятным является рестриктивный тип ДД. Происходит снижение речевой активности за счет семантической и фонематической беглости речи, страдают память (непосредственное воспроизведение), оптико-пространственные и лобнорегуляторные функции. Появление систолической дисфункции в виде снижения ФВ приводит к нарастанию оптико-пространственных и лобнорегуляторных расстройств, нарушений памяти. Страдают непосредственное и отсроченное воспроизведение, узнавание, ухудшается речевая активность за счет фонематической и семантической беглости, психомоторная скорость. Наличие атеросклеротического поражения прецеребральных артерий отражается на семантической беглости речи, памяти (непосредственном и отсроченном воспроизведении, узнавании), психомоторной скорости. У пациентов с сочетанием низкой ФВ ЛЖ с атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий страдают психомоторная скорость, процессы включения и активации, снижается память, что приводит к снижению речевой активности (фонематической и семантической беглости речи). При ХСН с СФВ и ХСН с НФВ в результате нейропсихологического тестирования выявляется сочетание нарушений в двух и более когнитивных сферах без ведущего дефекта. У части пациентов имеется преобладание нарушений какой-либо когнитивной функции. В группе с ХСН с НФВ КН с преимущественным расстройством памяти (амнестического типа) достигают 9 % случаев, в группе с ХСН с СФВ – 15 % случаев. При ХСН с НФВ более распространен дизрегуляторный (лобный) вариант УКР – 37 % случаев в отличие от ХСН с СФВ – 9 % случаев. Наличие лобно-дизрегуляторных когнитивных расстройств ассоциируется с низкой приверженностью лечению. 95 ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ Р300 Эндогенные когнитивные вызванные потенциалы являются объективными показателями состояния когнитивных функций и могут служить для изучения их нарушений [4]. По данным многих авторов, методика оценки когнитивных вызванных потенциалов Р300 является полезным инструментом как в теоретической области, так и в практической медицине и может быть использована для диагностики доклинической стадии КР [31, 85]. Исследование когнитивных ВП Р300 было проведено у 41 пациента с ХСН (21 женщина, 20 мужчин) в возрасте 55–70 лет. Из них 21 человек (51,22 %) составил группу с ХСН с СФВ, 20 человек (48,78 %) – группу с ХСН с НФВ. В группу контроля вошло 15 человек. Для более достоверной оценки влияния показателей сердечной деятельности на нейрофизиологические маркеры оценки КФ в эту часть исследования не включались пациенты со стенотическим поражением прецеребральных артерий более 50 %. В 97 % случаев была получена V-волна – сенсорная часть ответа (восприятие), за которой следовал комплекс Р300 с пиками N2 и Р3 (Р300), отражающий процесс опознания редких значимых стимулов. Клинический пример нейрофизиологического потенциалов Р300, исследования соответствующих когнитивных возрастной норме, вызванных рассчитанной с помощью формулы В. В. Гнездицкого [30], представлен на рис. 9. 96 Примечания – 1.4; 3,4; 5.4 – трассы усреднений на значимый стимул: пики P1–N1–P2 собственно ответ на стимул (V-волна), начало восприятия – компонент P1 – 25 мс, N1 – 75 мс, P2 – 250 мс; пики N2–P3 когнитивный комплекс – опознание и идентификация – компонент N2 – 168 мс, принятие решения и запоминание – компонент Р3 – 344 мс; 2.4; 4,4; 6.4 – трассы усреднений на незначимый стимул – ответ на тот же стимул без его опознания – V-волна. Рисунок 9. Вызванные потенциалы головного мозга Р300, пациент N., 62 года В 2 (3,56 %) случаях когнитивный ответ не превышал фонового шума – «нулевой ответ»; появление такого ответа соотносится с данными других авторов и в отсутствие клиники деменции не расценивалось как патология [30]. Амплитудное преобладание пика Р300 над левым полушарием было выявлено в 12 (60,0) % случаях у пациентов с ХСН с НФВ и в 12 (57,14 %) случаях в группе с ХСН с СФВ. Межполушарная асимметрия в группах была незначимой. Увеличение латентности в левой гемисфере было зарегистрировано у 12 (60,0 %) пациентов с ХСН с НФВ и у 13 (61,90 %) пациентов с ХСН с СФВ. Статистический анализ средних показателей по группам представлен на рис. 10. 97 ХСН с НФВ 550 500 Латетность Р300, мс 450 400 350 300 250 200 левое полушарие правое полушарие Медиана 25%-75% ХСН с НФВ 550 500 Латетность Р300, мс 450 400 350 300 250 200 левое полушарие правое полушарие Медиана 25%-75% Рисунок 10. Показатели латентности Р300 над полушариями у пациентов с ХСН Средние значения латентности пиков N2 и Р3 (Р300) в группе с ХСН с НФВ составили (256,45 ± 34,21) мс и (425,04 ± 51,45) мс соответственно. В группе с ХСН с СФВ латентность пика N2 была (244,34 ± 12,04) мс – без значимой разницы с группой с ХСН с НФВ. Латентность пика Р3 (Р300) была достоверно меньше в сравнении с группой с ХСН с НФВ и составила (367,39 ± 41,35) мс (р < 0,05). Данные представлены в табл. 17. 98 Таблица 17 Показатели амплитуды и латентности комплекса Р300 в группах с ХСН и группе контроля ХСН с НФВ (n = 20) Параметр ХСН с СФВ (n = 21) Группа контроля (n = 15) Латентность, мс N2 Р3 (Р300) 256,45 ± 34,21 244,34 ± 12,04 234,45 ± 11,74 415,04 ± 51,45 *, ** 337,39 ± 41,35 328,39 ± 52,55 Амплитуда, мкВ Р3 (Р300) 12,30 ± 3,11 13,11 ± 1,22 13,35 ± 2,34 Примечания 1 * – достоверность различий между группами с ХСН с НФВ и с ХСН с СФВ (p < 0,05). 2 ** – достоверность различий между группой с ХСН с НФВ и группой контроля (p < 0,05). Анализируя амплитуду пика Р3 (Р300), мы не выявили значимой разницы в средних показателях в группах (основных и контрольной). При этом имелась динамика амплитуды пика Р3 (Р300) в процессе обследования. У части пациентов с ХСН с НФВ при повторных сериях усреднений ответ был более стабильным в сравнении с первыми сериями (свидетельствует о снижении процессов активации), амплитуда ответа увеличивалась, что связано с врабатыванием в задачу. Среднее время реакции в группе с ХСН с НФВ составило (425,12 ± 43,11) мс, в группе с сохраненной ФВ ЛЖ – (363,01 ± 43,12) мс. Пациенты с высокими баллами по ШОКС В. Ю. Мареева (2000) [5 случаев, средний балл (12,2 ± 2,1)] не имели подобной динамики – по мере проведения исследования пик Р3 (Р300) становился менее воспроизводимым, амплитуда его снижалась. Уменьшался процент верных нажатий на контрольную кнопку, что свидетельствует об истощении процессов внимания и снижении контроля над протекающей деятельностью. Динамика верной оценки предъявляемого стимула представлена на рис. 11. 99 350 58 Верное нажатие, % 300 50 75 250 200 54 150 67 100 45 46 50 40 64 34 45 64 50 55 43 0 1 2 3 № серии усреднений Рисунок 11. Динамика работы пациентов с высоким баллом ШОКС в процессе исследования вызванных когнитивных потенциалов, n = 5 Пациенты с ХСН с СФВ также имели тенденцию как к увеличению амплитуды пика Р3 (Р300), так и к его снижению. В группе контроля при повторных усреднениях в первой серии ответ был выше по амплитуде с последующим его снижением на 20–35 % при сохранении латентности; данная динамика расценивается как вариант нормы. Корреляционный анализ влияния показателей систолической функции сердца на латентность пика Р300 (Р3) у пациентов с ХСН показал обратную взаимосвязь в виде увеличения времени, затрачиваемого на восприятие и распознавание стимула, по мере снижения ФВ ЛЖ. По данным многочисленных исследований, имеется прямая связь увеличения латентности пика Р300 (Р3) с возрастом [110]. При этом удлинение волны Р300 (Р3) ежегодно составляет 1,25 мс, т. е. 12–15 мс за 10 лет, что затрудняет сопоставление данных, полученных в исследованиях с участием групп испытуемых различного возраста. В связи с этим была проведена оценка отклонения полученного результата от ожидаемой возрастной нормы, 100 рассчитанной с помощью формулы Гнездицкого В. В. [30]. Данные представлены на рис. 12 и 13. Пирсон r = - 0,5128 p<0,05 540 520 500 480 460 Р300, мс 440 420 400 380 360 340 320 300 280 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 ФВ, % Рисунок 12. Взаимосвязь ФВ ЛЖ и латентности пика Р300, полученного при исследовании Пирсон: r = - 0,5547 p<0,05 Р300 отклонение от расчетной возратсной нормы, мс 50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 ФВ, % Рисунок 13. Взаимосвязь ФВ ЛЖ и отклонения латентности пика Р300, полученного при исследовании, от расчетной возрастной нормы 101 Проведенный нами анализ показал как увеличение показателя латентности пика Р300 (Р3) когнитивного вызванного потенциала (r = –0,51), так и рост отклонения исследуемого показателя от расчетной возрастной нормы (r = –0,55) по мере снижения систолической функции сердца. При сопоставлении оценки КФ с помощью вызванных когнитивных потенциалов и нейропсихологического тестирования нами были получены следующие результаты. Ухудшение выполнения большинства тестов было связано с увеличением латентности пика Р300 (Р3). Показатели теста семантической беглости и первого теста фонематической беглости речи отрицательно коррелировали со временем латентности Р300 (Р3). В тесте семантической беглости достоверность части 2 была на уровне тенденции (p < 0,06). Значимая связь с увеличением латентности Р300 (Р3) была получена в первом тесте фонематической беглости (части 1 и 2, суммарный балл – p < 0,05). Второй и третий тесты фонематической беглости речи не показали четкой взаимосвязи с нейрофизиологическим исследованием когнитивных функций. Ухудшение выполнения теста Хопкинса было достоверно связано с удлинением латентности Р300 (Р3): первое и третье непосредственное воспроизведение и отсроченное воспроизведение (p < 0,05), второе непосредственное воспроизведение и отсроченное узнавание (p < 0,001). Пациентам с увеличенным латентным периодом Р300 (Р3) понадобилось больше времени на выполнение тестов слежения – ТC А и ТC В (р < 0,05). Показатели КШОПС и БЛД отрицательно коррелировали со временем латентности Р300 (Р3) – p < 0,05, p < 0,06 соответственно. Оценка результатов теста рисования часов и латентности Р300 (Р3) продемонстрировала более тесную взаимосвязь (p < 0,001). Данные представлены в табл. 18. 102 Таблица 18 Корреляция показателей нейропсихологического тестирования и латентности пика Р300 (Р3) Тест Коэффициент корреляции Пирсона Тест семантической беглости речи Часть 1 –0,12 Часть 2 –0,33 Суммарный балл –0,26 Достоверность p < 0,06 Тест фонематической беглости речи А Часть 1 –0,46 p < 0,05 Часть 2 –0,53 p < 0,05 Суммарный балл –0,54 p < 0,05 Тест фонематической беглости речи В Часть 1 –0,06 Часть 2 0,04 Суммарный балл 0,03 Тест фонематической беглости речи С Часть 1 0,25 Часть 2 –0,04 Суммарный балл 0,06 Тест символьно-числовой кодировки Векслера 0,01 Тест Хопкинса Непосредственное воспроизведение 1 –0,50 p < 0,05 Непосредственное воспроизведение 2 –0,69 p < 0,001 Непосредственное воспроизведение 3 –0,64 p < 0,05 Отсроченное воспроизведение –0,49 p < 0,05 Отсроченное узнавание –0,81 p < 0,001 Тесты слежения, КШОПС, БЛД, рисования часов ТС А 0,46 p < 0,05 ТС В 0,56 p < 0,05 КШОПС –0,60 p < 0,05 БЛД –0,34 p < 0,06 Тест рисования часов –0,75 p < 0,001 103 При клиническом анализе нами были отмечены случаи с выявленными нейрофизиологическим признаками нарушений когнитивных функций в виде увеличения латентности Р300 (Р3) без значимых изменений при выполнении большинства нейропсихологических тестов (в основном скрининговых – БЛД, КШОПС, теста рисования часов). Клинический пример № 4. Пациентка D. 64 лет, образование – высшее, работает преподавателем, в течение 10 лет наблюдается у кардиолога с ишемической болезнью сердца. Госпитализирована в кардиологическое отделение клиники ЮУГМУ с жалобами на утомляемость, одышку при ходьбе и в покое, отеки. Отмечает небольшое снижение памяти, не мешающее ее профессиональной деятельности. Со слов родственников, пациентка стала испытывать затруднения в незнакомой обстановке, стала менее активной, появились нарушения памяти. Оценка клинического состояния составила 7 баллов по ШОКС для больных с ХСН. Проведенная ЭхоКС показала выраженные нарушения систолической функции в виде снижения ФВ ЛЖ до 34 %. По результатам УЗДГ атеросклеротическое поражение было в виде бляшек со стенозом 15–20 % ВСА с двух сторон. Неврологическая симптоматика соответствовала ДЭ I стадии: рефлексы орального автоматизма, легкая интенция при выполнении пальце-носовой пробы с двух сторон. Исследование познавательных функций не выявило грубых изменений: БЛД – 18 баллов, КШОПС – 28 баллов, тест рисования часов – 10 баллов. Исследование беглости речи – 17 слов в тесте семантической беглости (6 слов за первые 15 секунд и 11 слов за 45 секунд), при оценке фонематической беглости речи первое задание было выполнено с результатом 5 слов в первые 15 секунд и 10 в последующие 45 секунд, второе – 3 слова и 9 слов соответственно, третье – 4 слова и 6 слов. При исследовании внимания с помощью теста кодировки Векслера пациентка набрала 7 баллов. Тест слежения в первой части (ТС А) не вызвал затруднения и был выполнен за 33 секунды. Вторая часть теста – ТС В с добавлением букв была выполнена с ошибками, требовались подсказки более трех (с заданием не справилась). 104 Исследование памяти продемонстрировало непосредственное воспроизведение 7–9–9 слов из 12 при первых трех предъявлениях задания, снижение объема отсроченного воспроизведения (4 слова) при сохраненном отсроченном узнавании – 11 слов из 12. Исследование тревоги и депрессии не выявило тревожно-депрессивных расстройств. Таким образом, комплекс выявленных когнитивных нарушений был связан с трудностями удержания задания по мере его усложнения (тест Векслера, ТС А и В), истощением процессов психической деятельности (ухудшение выполнения тестов на речевую активность по мере их проведения). Нарушения Исследование когнитивных памяти носили функций с невыраженный помощью ВП характер. Р300 выявило значительное увеличение латентности пика Р300. Все компоненты ответа были трудно дифференцируемыми, низкоамплитудными. Таким образом, в данном случае активная интеллектуальная деятельность, высшее образование позволили пациентке не испытывать выраженных затруднений, связанных с нарушением познавательных функций. Появление когнитивных проблем, отмеченных окружающими, но не беспокоящих больную, можно было связать как со снижением критики к своему состоянию, так и проявлением симптомов ХСН, вызывающих утомляемость и приводящих к ложному впечатлению о наличии нарушений высших психических функций. Проведенное нейропсихологическое тестирование выявило изменения в ряде тестов, при этом наиболее распространенные скрининговые задания были выполнены без отклонений от нормы. Нейрофизиологическое исследование показало замедление протекания когнитивных процессов в виде увеличения латентности основных показателей. Проведение МРТ ГМ в таких ситуациях позволяет оценить наличие к появлению нейровизуализационных когнитивных расстройств признаков сосудистого ДЭ, генеза, приводящих и других заболеваний, протекающих с нарушением высших психических функций. Для дифференциального диагноза нейродегенеративного процесса с преимущественным нарушением КФ и СКР было поведено МРТ ГМ. По результатам исследования – боковые желудочки не расширены, 105 симметричны. III желудочек шириной до 8 мм, IV желудочек не расширен. Боковые желудочки с выраженными зонами глиозирующего лейкоареоза по контурам передних и задних рогов (соответствует III ст. по Fazekas rating scale). Регистрируется гиперинтенсивный в Т2 и FLAIR режимах сигнал от супра- и перивентрикулярных отделов лобных и теменных долей на фоне микроангиопатии. Кора затылочных и теменных долей, гемисфер мозжечка с незначительной диффузной атрофией. Атрофия медиальных отделов височной доли соответствует II ст. Scheltens Scale. Субарахноидальные конвекситальные пространства и борозды незначительно расширены, преимущественно в области теменных и затылочных долей, по контурам гемисфер мозжечка. В белом веществе головного мозга определяются множественные очаги, гиперинтенсивные в Т2 и FLAIR режимах, изои гипоинтенсивные в Т1 режиме. Участки измененного сигнала преимущественно расположены в центральных и перивентрикулярных отделах лобных, теменных и височных долей, размерами от 1 Ч 2 мм до 8 Ч 11 мм. Несколько очагов определяются в перивентрикулярных отделах затылочных долей (до 2,5–3,0 мм в длиннике). Выявленные очаги субкортикального ЛА соответствуют II ст. Fazekas rating scale. Наибольшее количество расположено в лобных долях – более 40 очагов с каждой стороны, в теменных – более 30, в височных – 16 очагов слева и 17 справа, в затылочных – по 5 очагов). Таким образом, учитывая клинику, данные анамнеза, проведенных лабораторных и инструментальных исследований (ЭхоКС, УЗДС прецеребральных артерий), мы пришли к выводу, что у пациентки D. имеется хроническое которого цереброваскулярное явился заболевание, симптомокомплекс основным КР. По проявлением результатам нейропсихологического тестирования были выявлены затруднения в заданиях, ограниченных по времени выполнения и требующих концентрации и устойчивости внимания. Нарастающее затруднение в выполнении тестов оценки беглости речи (снижение числа названных слов от теста к тесту) может объясняться утомляемостью, связанной с патологией сердечно-сосудистой 106 системы (ХСН, низким сердечным выбросом). Исходя из этих позиций КР можно было бы расценить как легкие, однако пациентка не справилась с заданием теста слежения ТС В, что заставляет подумать о наличии более выраженного когнитивного дефицита, который сложно выявить с помощью скрининговых тестов, учитывая преморбидный фон (характер профессиональной деятельности). В пользу подобного предположения говорит и замедление когнитивных процессов, выявленное с помощью методики вызванных потенциалов Р300. Выраженные изменения белого вещества в виде субкортикального и перивентрикулярного ЛА с признаками умеренных атрофических изменений также подтверждают возможность наличия в данном клиническом случае нарушения познавательных функций сосудистого генеза. Из пациентов без значимых изменений по результатам нейропсихологического тестирования 5 (5,85 %) с СФВ и 3 (3,57 %) с НФВ активно жаловались на снижение памяти. Один пациент с ФВ ЛЖ 35 % предъявлял жалобы на повышенную утомляемость, оценка по ШОКС составила 11 баллов. Исследование когнитивных вызванных потенциалов не выявило замедления протекания нейрофизиологических процессов, что позволило рекомендовать пациенту повторное исследование у нейропсихолога при стабилизации состояния с применением расширенного тестирования. Среди пациентов с СФВ в одном случае была диагностирована депрессия (62 балла по Zung Self-Rating Depression Scale, что соответствует умеренным расстройствам) при нормальных показателях Р300; в одном случае нейрофизиологическое исследование, оценка выраженности аффективных расстройств не выявили значимых отклонений, объясняющих жалобы больного. По результатам МРТ выраженность ЛА соответствовала 1-й ст., атрофических изменений – 1-й ст. При обследовании остальных пациентов с жалобами на снижение памяти были выявлены нейрофизиологические признаки ухудшения когнитивных функций (удлинения латентности Р300), по данным нейровизуализации выраженность ЛА соответствовала 2–3-й ст. по 107 Fazekas rating scale, 1–2-й ст. атрофических изменений – 0–2-й ст. по MTL atrophy Scheltens Scale. Выявленная клиническая неоднородность пациентов с жалобами на снижение КФ делает обоснованным применение дополнительных методов исследования (исследования уровня тревоги и депрессии, вызванных потенциалов головного мозга Р300, нейровизуализация) в случае отсутствия КР по результатам нейропсихологического тестирования. 108 ГЛАВА 6. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Патоморфологические и нейровизуализационные исследования последних лет показали, что в основе хронических форм цереброваскулярной недостаточности лежат гетерогенные по происхождению и морфологическим характеристикам (многоочаговые и диффузные, инфарктные и неинфарктные) повреждения кортикальных и субкортикальных отделов мозга [98]. Была выявлена важная роль патологии белого вещества мозга в развитии психических и двигательных нарушений [23, 144, 171, 198, 200]. МРТ головного мозга была проведена 40 пациентам с ХСН I–IV ст. по HYHA (18 мужчин, 22 женщины), средний возраст которых составил (64,20 ± 7,12) года. Из них 19 пациентов было с ХСН с НФВ, 21 – с ХСН с СФВ. При нейровизуализационном исследовании были выявлены диффузные и/или очаговые изменения интенсивности сигнала различной локализации, церебральная атрофия легкой и средней степени выраженности (рис. 14 и 15). 109 Примечание – 1 – единичные субкортикальные очаги ЛА, 2 – сливные субкортикальные очаги ЛА, 3 – перивентрикулярный ЛА, 4 – кистозно-глиозные постинсультные очаги, 5 – атрофия (наружная), 6 – атрофия (внутренняя) – расширение желудочков. Рисунок 14. Пациент N., 67 лет (перивентрикулярный ЛА, 3-й ст. по Fazekas rating scale, одиночные и сливные субкортикальные очаги, постишемические очаги, атрофические изменения) 3 1 1 1 2 Примечание – 1 – единичные субкортикальные очаги ЛА, 2 – сливные субкортикальные очаги ЛА, 3 – перивентрикулярный ЛА, 4 – кистозно-глиозные постинсультные очаги, 5 – атрофия (наружная), 6 – атрофия (внутренняя) – расширение желудочков. Рисунок 15. Пациент К., 65 лет (перивентрикулярный ЛА 1-й ст. по Fazekas rating scale, одиночные и сливные субкортикальные очаги) 110 У всех обследованных больных с ХСН были выявлены изменения белого вещества по типу лейкоареоза (ЛА). Проявления ЛА оценивались в соответствии со шкалой Fazekas rating scale от 0 до 3 баллов. Степень выраженности перивентрикулярного ЛА представлена на рис. 16. В 7 (18 %) случаях изменений белого вещества в перивентрикулярной зоне выявлено не было. У большинства пациентов с ХСН встречался перивентрикулярный ЛА в виде «шапочек» около рогов боковых желудочков (1-я степень согласно Fazekas rating scale) и тонких линий вдоль желудочков (2-я степень согласно Fazekas rating scale). ЛА 1-й степени был выявлен в 15 (37 %) случаях, 2-й степени – в 7 (27 %) случаях. ЛА 3-й степени в виде ровных «гало» около желудочков, неpегуляpных зон повышенной интенсивности сигнала, pаспpостpаняющихся на глубинные отделы белого вещества, был выявлен в 7 (18 %) случаях. 3; 17% 3; 17% 0 1 ст 2 ст 5; 28% 7; 38% 3 ст Рисунок 16. Выраженность перивентрикулярного ЛА у пациентов с ХСН У всех пациентов с ХСН на МРТ имелись очаги субкортикального ЛА. При оценке зон расположения очагов мелкие и крупные очаги субкортикального ЛА, а также сливные очаги были выявлены в лобной, теменной, височных областях, реже – в затылочных. Изменения встречались как в правом, так и левом полушариях. Распространенность очаговых изменений кортикального белого вещества представлена на рис. 17. Поражение 111 носило симметричный характер в теменных и затылочных долях. В лобных долях изменения были выявлены у всех пациентов (100 %) в правой и в 22 (55,5 %) случаях в левой гемисфере. В височных долях чаще очаги выявлялись в левой гемисфере – в 33 (83,3 %) случаях, в правой – в 18 (44,4 %). Рисунок 17. Распространенность субкортикального ЛА у паицентов с ХСН (% больных) Оценка выраженности изменений соответствующих областей головного мозга проводилась путем подсчета количества очагов субкортикального ЛА с оценкой в баллах по Fazekas rating scale. Полученные данные представлены на рис. 18. 112 35 30,35 30 ЛА, очаги 25 20 20 19,4 17,5 1 ст 15 10 2 ст 8,67 7,7 5 7 3 ст 6 5,67 2,4 1,5 2 0 Лобная доля Височная доля Теменная доля Затылочная доля Рисунок 18. Выраженность субкортикального ЛА у пациентов с ХСН (количество очагов) Наибольшее число очагов различного размера было выявлено в лобных и теменных долях. Менее вовлеченными в патологический процесс оказались затылочные и височные доли. Поражение головного мозга носило симметричный характер, без преобладания изменения в одном из полушарий. Меньше всего было выявлено очагов 1-й степени – единичные очаги менее 10 мм или группы общим объемом менее 20 мм. В лобных долях их число составило (7,77 ± 7,30) справа и (8,50 ± 8,36) слева. В теменных – (6,00 ± 5,38) в правом полушарии и (6,70 ± 5,16) – в левом. Чаще всего встречались очаги ЛА 2-й степени в соответствии с классификацией Fazekas rating scale – единичные очаги размером 10–20 мм или очаги, объединенные «мостиком». Наибольшее число очагов 2-й степени было выявлено в лобных долях – (30,35 ± 11,26) справа и (31,00 ± 10,52) слева. В теменных (19,40 ± 11,22) долях справа количество и очагов (23,50 ± 7,89) среднего слева. размера Отдельные составило повреждения или сливные области и очаги, достигающие в максимальном размере 20 мм или более, относящиеся по классификации Fazekas rating scale к выраженным, 113 или очагам 3-й степени, были выявлены во всех областях головного мозга. Чаще всего выраженные очаги встречались в лобных долях – (20,00 ± 14,14) в правом полушарии и (17,5 ± 10,6) в левом. Вторыми по частоте локализации очагов 3-й степени оказались теменные доли. Среднее количество очагов в правой теменной доле составило (19,40 ± 11,22), в левой – (12,58 ± 11,67). Помимо ЛА, при МР исследованиях были выявлены постинсультные кистозно-глиозные изменения в 4 (10 %) случаях. У двух пациентов в левой гемисфере определялись малые очаги (3–10 мм в диаметре) – в лобной и теменных долях. Большие очаги (более 10 мм в диметре) были выявлены в 2 (5 %) случаях в теменной и лобных долях слева – по 1 очагу. Атрофические изменения, оцененные помощью Scheltens Scale (атрофия височных долей) и желудочкового индекса (внутренняя атрофия), были выявлены в 37 (93 %) случаях. Желудочковый индекс составил (0,24 ± 0,06). Выраженность атрофии височной доли находилась в пределах 0–2 баллов, что соответствует легкой и средней степени (рис. 19 и 20). Рисунок 19. Пациент N., 67 лет – атрофия височных долей 2-й ст. по Scheltens Scale 114 Рисунок 20. Пациент К., 65 лет – атрофия височных долей 0 ст. по Scheltens Scale Выраженные и грубые изменения (3 и 4 балла по Scheltens Scale) не были выявлены ни в одном случае. Распространенность атрофических изменений височных областей у пациентов с ХСН представлена на рис. 21. 4; 19% 1; 5% 0 ст. 1 ст. 2 ст. 16; 76% Рисунок 21. Выраженность атрофии медиальных отделов височной доли (по Scheltens Scale) 115 Среди большинства пациентов преобладали атрофические изменения легкой – 30 (74 %) случаев и средней 7 (18 %) случаев степени. Доля пациентов без признаков атрофии составила 3 (8 %) случая. Оценка влияния систолической функции сердца на поражение головного мозга у больных с ХСН показала отрицательную корреляционную связь выраженности ЛА и атрофии с ФВ ЛЖ. Данные взаимосвязи количества субкортикальных очагов и ФВ ЛЖ представлены в табл. 19. Таблица 19 Корреляционная связь между количеством очагов субкортикального ЛА и ФВ ЛЖ Доля r – коэффициент корреляции Пирсона Лобная доля r = –0,53 * Височная доля r = –0,61 * Теменная доля r = –0,55 * Затылочная доля r = –0,40 Примечание – * р < 0,05 – значимость корреляционной связи. Оценка корреляционной взаимосвязи наличия числа очагов субкортикального ЛА различного размера (1, 2, 3-й степени по Fazekas rating scale) и нарушения систолической функции ЛЖ не выявила зависимости увеличения количества малых очагов (1-я степень) от снижения ФВ ЛЖ. Наличие очагов ЛА среднего размера (2-й степени) в лобных, височных, теменных и затылочных долях в обоих полушариях отрицательно коррелировало с ФВ ЛЖ (r = –0,63; р < 0,001). Зависимость наличия крупных очагов (более 20 мм в диаметре, сливные очаги – 3-я степень по Fazekas rating scale) от ФВ ЛЖ была на уровне тенденции (r = –0,33; p < 0,07) (рис. 22). 116 Пирсон: r = -0,5666 p<0,001 Количество очагов субкортикального ЛА 2 ст., правая височная доля 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 -2 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 ФВ ЛЖ% Рисунок 22. Взаимосвязь выраженности субкортикального ЛА и ФВ ЛЖ Выраженность перивентрикулярного ЛА отрицательно коррелировала с ФВ ЛЖ (r = –0,62; р < 0,001). Данные представлены на рис. 23. Пирсон: r = -0,6254 р <0,001 3,5 Перивентрикулярный ЛА, баллы 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 ФВ ЛЖ. % Рисунок 23. Взаимосвязь выраженности перивентрикулярного ЛА и ФВ ЛЖ Взаимосвязь атрофических изменений медиальных отделов височных долей, оцененных с помощью Scheltens Scale, с нарушением систолической 117 функции сердца была на уровне тенденции (r = –0,40; p < 0,06), рис. 24. Также имелась тенденция зависимости между желудочковым индексом (внутренняя атрофия) и ФВ ЛЖ (r = –0,23; p < 0,08). Пирсон: r = -0,4005 p<0,0 6 2,2 2,0 1,8 Scheltens Scale, баллы 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 ФВ ЛЖ % Рисунок 24. Взаимосвязь выраженности атрофии височной доли и ФВ ЛЖ При сопоставлении выявленных нейровизуализационных изменений среди всех обследованных больных выраженность перивентрикулярного ЛА отрицательно коррелировала с общей оценкой когнитивных функций и интеллекта, мнестических и оптико-пpостpанственных функций, оцененных с помощью БЛД (r = –0,64; p < 0,001). Была обнаружена взаимосвязь ЛА с показателями, отражающими речевые pасстpойства: тестом фонематической беглости (тест А, часть первая – r = –0,76; p < 0,001, часть вторая – r = –0,53; p < 0,05, суммарный балл – r = –0,63; p < 0,01; тест В, часть вторая – r = –0,55; p < 0,05) и результатами оценки памяти из теста Хопкинса (отсроченное воспроизведение – r = –0,59; p < 0,05). По результатам анализа распределения и количества очагов субкортикального ЛА у пациентов с КР была выявлена взаимосвязь выраженности поражения белого вещества лобных долей с нарушениями исполнительных функций (БЛД – r = –0,58; p < 0,05), процессов активации 118 и вхождения в задания (ТСБ, часть А – r = –0,59; p < 0,05; ТФБ, первое задание, часть А – r = –0,57; p < 0,05), оптико-пространственных функций (тест рисования часов – r = –0,61; p < 0,05), скорости психомоторных реакций (ТС А – r = 0,55; p < 0,05; ТС В – r = 0,69; р < 0,001), в меньшей степени – с нарушениями памяти (отсроченное воспроизведение – r = –0,31; p < 0,06). Выраженность субкортикального ЛА лобных долей отрицательно коррелировала с тестом фонематической беглости речи: первая часть заданий А (r = –0,57; p < 0,05) и В (r = –0,49; p < 0,05), вторая часть задания В (r = –0,41; p < 0,06) и суммарный балл задания В (r = –0,57; p < 0,05), БЛД (r = –0,56; p < 0,05), КШОПС (r = –0,46; p < 0,05). В меньшей степени на ухудшение КФ влияло поражение белого вещества теменных долей. Была выявлена взаимосвязь ухудшения процессов активации и памяти: вторая часть теста семантической беглости фонематической беглости речи (r = –0,43; речи С p < 0,05) (r = –0,46; и первая p < 0,05) – теста отрицательно коррелировали с выраженностью субкортикального ЛА теменных областей. Поражение височных долей ассоциировалось с нарушением оптико- пространственных функций, психомоторной скорости и внимания (ТС В – r = –0,67; p < 0,001), речевой активности – тест фонематической беглости (тест В, часть вторая – r = –0,68; p < 0,001; суммарный балл – r = –0,62; p < 0,01). При поражении затылочных долей значимой взаимосвязи ЛА с ухудшением КФ выявлено не было. Таким образом, наибольшее влияние на ухудшение КФ оказывает появление очагов ЛА в лобных долях. В меньшей степени КР ассоциируются с поражением белого вещества теменных и височных долей. Наличие очагов ЛА приводит преимущественно к ухудшению процессов активации и вхождения в задание, внимания, психомоторной скорости, в меньшей степени – к расстройствам памяти. 119 КЛИНИЧЕСКИЕ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ) Концепция сердечно-сосудистого континуума является основополагающей в современной кардиологии. Она отражает закономерный путь развития патологических процессов – от факторов риска и вовлечения различных органов и системы кровообращения вплоть до финальной стадии и смерти больного [66]. С современных клинических позиций ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке [73]. Одним недостаточности является из органов-мишеней головной мозг. при Неуклонно сердечной прогрессируя, хроническая сосудистая мозговая недостаточность приводит к появлению и развитию когнитивных нарушений и деменции. Трудности лечения пациентов с нарушением высших приверженностью психических лечению, что функций ведет за сопряжены собой с низкой декомпенсацию и прогрессирование сопутствующей патологии, увеличивает риск развития инсульта и инфаркта миокарда. Интегративная кардионеврологическая оценка состояния больного позволяет повысить эффективность превентивных мероприятий и улучшить прогноз заболевания и качество жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [25]. Традиционно ХСН и ее тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности миокарда, которую чаще оценивают по величине ФВ ЛЖ. В последние годы отмечается появление большого числа пациентов 120 с ХСН с нормальной систолической функцией сердца [122], у которых клинические проявления сердечной недостаточности обусловлены ДД. Было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 157 пациентов с ХСН вследствие ИБС. В зависимости от ФВ ЛЖ были выделены две группы: пациенты со сниженной систолической функцией, ФВ ЛЖ которых была менее 45 % (ХСН с НФВ); пациенты с сохраненной систолической функцией, ФВ ЛЖ более 45 % (ХСН с СФВ), клинические проявления сердечной недостаточности которых определялись ДД сердца. Группу контроля составили 32 человека без признаков ИБС, они были сопоставимы по полу, возрасту, уровню образования и наличию сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия) с группой исследования. Всем пациентам проводился неврологический осмотр, включавший сбор жалоб, выделение ведущих симптомов и синдромов. Большинство больных основной проблемой, связанной со здоровьем, назвали симптомы, обусловленные проявлениями сердечной недостаточности (сердцебиение, одышка, боли в прекардиальной области, общая слабость). Часть пациентов больше всего беспокоили головокружение, головные боли. Чаще больные с ХСН с НФВ жаловались на утомляемость, второе и третье места среди жалоб занимали головная боль и головокружение. Пациенты отмечали снижение не только повседневной физической активности, что можно было бы объяснить симптомами сердечной недостаточности, но и умственной работоспособности. Головные боли соответствовали критериям головных болей напряжения. Головокружение носило как системный, так и несистемный характер. Снижение памяти беспокоило больных с ХСН с НФВ в меньшей степени, чем головные боли и головокружение. В группе с ХСН с СФВ, наоборот, наиболее распространенной была жалоба на снижение памяти, которое преимущественно касалось текущих событий. Утомляемость и головокружение, в отличие от группы с ХСН с НФВ, встречались реже. 121 При оценке неврологического статуса чаще всего выявлялись такие симптомы, как рефлексы орального автоматизма, анизо- и гиперрефлексия, что соответствует микроструктурному поражению кортиконуклеарных связей. Наиболее часто встречающимся синдромом у больных с ХСН в обеих группах оказался псевдобульбарный синдром (ХСН с НФВ – 62 %; ХСН с СФВ – 69 %), несколько реже – цефалгический и вестибуло-атактический. Менее распространенным был синдром экстрапирамидных нарушений (8 % – в группе с ХСН с НФВ; 2 % – в группе с ХСН с СФВ). Одной из основных задач нашего исследования было изучение особенностей КФ при ХСН. Особенностью оценки познавательной деятельности является большое значение мотивации и заинтересованности пациента в получении достоверных результатов тестирования. Больные, испытывавшие трудности в повседневной или профессиональной деятельности из-за когнитивных нарушений, что отражалось в жалобах, более охотно выполняли все предложенные задания. Низкая мотивация в большинстве случаев ассоциировалась с отсутствием жалоб на проблемы, связанные с когнитивным дефицитом, при этом тестирование выявляло у этих пациентов отклонения, выходящие за рамки нормативных значений. Снижение критики является одним из частых проявлений СКР с преобладанием лобнодизрегуляторных реалистичная нарушений. оценка Для ограничения больных своих с УКР характерна возможностей – в более отличие от пациентов с более грубым когнитивным дефицитом [56]. Часть пациентов отмечали трудности выполнения тестов в связи с плохим самочувствием, обусловленным появлением сердечной недостаточности. Таким образом, низкая мотивация участия в исследовании у больных с ХСН была обусловлена двумя факторами. Первый – тяжесть сердечной недостаточности, затрудняющая участие в обследовании в связи с утомляемостью. Второй – имеющийся когнитивный дефект, вследствие которого нарушения высших психических функций расценивались как незначимые на фоне заболевания сердца. 122 Для исследования КФ мы использовали 30-минутный протокол Vl. Hachinsky et аl. для оценки СКР. Рекомендованный набор тестов построен таким образом, что в рамках одного задания можно провести оценку различных КФ. Беглость речи и фонематической оценивалась речевой с помощью активности, тестов являющихся семантической классическими методиками, применяемыми в клинико-психологической практике [46]. Анализ полученных результатов показал, что у пациентов с ХСН при ухудшении речевой активности страдают как оперативная память, так и процессы активации. На стадии ХСН, когда систолическая функция остается сохранной, на передний план выходит снижение процессов активации. Так, пациенты с ХСН с СФВ хуже справились с первой частью тестов семантической и фонематической беглости речи в сравнении с группой контроля (p < 0,05). По мере прогрессирования сердечной недостаточности и снижения систолической функции когнитивный дефицит складывается из сочетанного нарушения обоих компонентов, определяющих беглость речи: процессов активации (p < 0,001) и памяти – семантической и фонематической (p < 0,05). Для исследования исследовании функций стала памяти оценка основным непосредственного тестом и в нашем отсроченного воспроизведения, отсроченного узнавания. Примененный прием представления материала с использованием элементов семантического опосредования позволил нивелировать дефицит внимания и использовать больному более эффективную стратегию мыслительной деятельности [46]. Большинство больных справились с заданием самостоятельно. Некоторым пациентам с ХСН с НФВ и с ХСН с СФВ потребовались подсказки (литеральные и категориальные). Сочетание семантического категориального запоминания, использование подсказок и воспроизведения в форме узнавания сделали возможным дифференцировать нарушения памяти, связанные с недостаточностью воспроизведения, от первичных расстройств запоминания [46]. У большинства пациентов при исходно невысоком результате 123 непосредственного и отсроченного воспроизведения отмечалась быстрая реакция на подсказки с хорошим результатом отсроченного узнавания. Подобные нарушения памяти нами были расценены как расстройства, связанные с недостаточностью воспроизведения. Выявленная значительная разница между непосредственным и отсроченным воспроизведением слов, неэффективность подсказок, наличие лишних слов у 10,7 % пациентов с ХСН с НФВ и у 15,9 % с ХСН с СФВ позволили отнести нарушения памяти к первичным расстройствам запоминания. СКР могут проявляться широким спектром когнитивных нарушений, «ядром» которых как на стадии УКР, так и на стадии деменции чаще всего являются нарушения регуляторных функций [56]. Одним из ранних признаков нарушения управляющих функций является замедленность когнитивных процессов – брадифрения. Методики с ограниченным временем выполнения задания и особенно требующие переключения внимания и удержания информации в процессе тестирования являются наиболее чувствительными. Рекомендованные Vl. Hachinsky et al. тест символьно-числовой кодировки Векслера и тесты слежения позволяют оценить регуляторные функции с помощью простых заданий (тест Векслера, ТС А) и более сложных, где происходит переключение с цифр на буквы и наоборот, что требует не только надлежащей концентрации внимания, но и интеллектуальной гибкости и адекватного когнитивного контроля (ТС В). В отличие от теста символьно-числовой кодировки Векслера, не выявившего различий в полученных результатах в основных группах, тесты слежения оказались более информативными. Пациенты с ХСН в обеих группах хуже справились с заданиями, чем группа контроля. Различия внутри групп также были значимыми. В ТС А достоверность различий результатов пациентов с ХСН с НФВ и с ХСН с СФВ составила p < 0,05. ТС В был выполнен значительно хуже пациентами с ХСН с НФВ, чем пациентами с ХСН с СФВ и пациентами группы контроля – p < 0,001. 124 Поскольку когнитивный дефицит, развивающийся при СКР, может сопровождаться и нарушением операциональных функций (речи, праксиса, гнозиса) [56], дополнительно, помимо тестов, рекомендованных Vl. Hachinsky et al., мы включили тест на батарею лобной дисфункции – БЛД и тест рисования часов. При выполнении заданий на исследование динамического праксиса часть пациентов совершали ошибки в выполнении последовательности движений, упрощали программу, отмечались стереотипии и персеверации (инертные повторения одного или нескольких элементов последовательности). Пациенты с ХСН справились с БЛД хуже, чем группа контроля (ХСН с СФВ – p < 0,05; ХСН с НФВ – р < 0,001). Достоверные различия были получены также и между основными группами исследования (р < 0,003). При выполнении теста рисования часов были выявлены оптикопространственные, гностические нарушения (конструктивная диспраксия). Пациенты с ХСН с НФВ показали наиболее низкий балл в тесте рисования часов, как в сравнении с группой контроля, так и с группой с ХСН с СФВ. Пациенты с ХСН с СФВ также хуже справились с заданием, чем группа контроля. Проведенное нейропсихологическое тестирование в группах с ХСН с СФВ, с ХСН с НФВ и группе контроля выявило расстройства процессов активации и вхождения в задание, памяти, нарушения управляющих и оптикопространственных функций, психомоторной скорости, праксиса у пациентов с сердечной недостаточностью на ранних и более поздних стадиях ХСН. Клинический полиморфизм и стадийность течения ХСН при сохранной систолической функции сердца позволили предположить наличие различных проявлений СКР у пациентов с разными типами ДД. Сопоставление результатов нейропсихологического тестирования показало, что пациенты с различными вариантами ДД отличались по степени выраженности КР. Для пациентов с рестриктивным типом ДД при сравнении с группой контроля были характерны снижение речевой активности (как за счет нарушения активации, вхождения в задание, так и памяти), нарушения памяти (затруднено 125 непосредственное и отсроченное запоминание, узнавание), исполнительных функций и психомоторной скорости (ТС А – p < 0,05; ТС В – p < 0,001). При сопоставлении выполнения тестов пациентами с рестриктивным типом ДД и другими вариантами ДД было отмечено ухудшение фонематической беглости речи, памяти (непосредственное воспроизведение) в сравнении с пациентами с ДД по типу замедленной релаксации. На выполнение ТС В, результат которого зависит от состояния внимания, способности к удержанию задания, переключению и психомоторной скорости, больше всего времени было затрачено пациентами с рестриктивным типом по сравнению с замедленной релаксацией и псевдонормальным типом ДД (p < 0,001). Оценка лобной дисфункции показала значительное снижение у пациентов с рестриктивным типом ДД, чем у пациентов с ДД по типу замедленной релаксации и в группе контроля. У пациентов с ДД по типу замедленной релаксации и с псевдонормальным типом ДД при сравнении с группой контроля были выявлены расстройства психомоторной скорости и процессов активации. Полученные результаты свидетельствуют о расстройствах процессов активации и нарушении контроля над протекающей деятельностью, появляющихся на ранних стадиях сердечной недостаточности при наличии ДД по типу замедленной релаксации. Прогрессирование ХСН с развитием псевдонормального типа ДД не приводит к значимым ухудшениям когнитивных функций: для пациентов представляют сложность тесты, требующие переключения внимания, с удержанием задания, ограниченные по времени. Речевая активность (фонематическая и семантическая беглость речи) при псевдонормальном типе ДД, как и при ДД с замедленной релаксацией, снижается за счет процессов активации, а не нарушения памяти. Расстройства памяти появляются при развитии третьего типа ДД – рестриктивного. Страдают непосредственное и отсроченное запоминание, узнавание. Снижается речевая активность с преимущественным нарушением семантической беглости речи. Еще в большей степени снижаются контроль за протекающей деятельностью и внимание, появляются нарушения праксиса, 126 оптико-пространственных функций, способности к обобщению. Таким образом, при нормальной систолической функции КР выявляются уже на ранних стадиях ХСН, постепенно прогрессируя по мере нарастания тяжести ДД. Рестриктивный тип ДД ассоциируется с более выраженными когнитивными нарушениями. Комплекс тестов, рекомендованный Vl. Hachinsky et al. и дополненный БЛД, тестом рисования часов, делает возможным выявление КР различной степени выраженности, определение профиля когнитивных нарушений. Возможность оценки нескольких когнитивных функций в рамках одного теста упрощает исследование, позволяет выделить основные и дополнительные тесты. На основании проведенного нами анализа чувствительности и специфичности был разработан алгоритм диагностики КР при ХСН с выделением обязательных и дополнительных тестов, позволяющих выявить когнитивные нарушения уже на ранних стадиях. 1. Обязательные тесты: исследование беглости речи (семантической) с разделением задания на две части, позволяющим оценить процессы активации и памяти; БЛД для выявления лобно-дизрегуляторных расстройств, с дополнительной оценкой фонематической беглости речи (разделение задания на две части с оценкой активации и памяти); тест рисования часов – для оценки оптико-пространственных функций. 2. Дополнительные тесты: тесты слежения для оценки психомоторной скорости и внимания, с выбором уровня сложности в зависимости от показанных ранее результатов [при выявленных с помощью предыдущих тестов КР первым необходимо провести ТС А (простой вариант с цифрами), затем при нормальном результате – ТС В (усложненный вариант с чередованием цифр и букв)]; исследование памяти и отсроченного воспроизведения; с помощью оценки непосредственного 127 при наличии нарушений непосредственного и отсроченного узнавания необходимо включить в исследование задание на отсроченное узнавание для выявления первичных расстройств памяти. Проведенное нейропсихологическое тестирование показало, что при ХСН выраженность когнитивных нарушений варьирует от нормы до деменции. Деменция была выявлена в 19,7 % случаев при ХСН с НФВ и в 1,5 % при ХСН с СФВ. УКР – в 73,6 % случаев у пациентов с ХСН с НФВ и у 67,1 % с ХСН с СФВ. У большинства пациентов имелось нарушение нескольких КФ с относительным доминированием того или иного типа расстройств. Наиболее распространенным при ХСН с СФВ оказалось сочетание гиппокампального синдрома с расстройством дизрегуляторных или других КФ (47,6 %), что соответствует комбинированному типу УКР [56]. При с ХСН с НФВ чаще всего встречался лобно-дизрегуляторный вариант УКР (35,7 %). В группе с ХСН с СФВ лобно-дизрегуляторный вариант УКР был выявлен в 9,59 % случаев. Распространенность амнестического типа УКР составила 9,52 % при ХСН с НФВ и 14,89 % при ХСН с СФВ. За различиями в нейропсихологическом профиле УКР лежит этиологическая разнородность: их причиной могут быть дегенеративные или сосудистые заболевания мозга, дистимия (депрессия). Если амнестический вариант УКР более четко связан с последующим развитием болезни Альцгеймера и рассматривается как ранняя, продромальная фаза этого заболевания, то трактовка нозологической природы других вариантов УКР встречает значительные затруднения [56]. Преобладание комбинированных нарушений свидетельствует о сложном механизме развития КР у пациентов с ХСН с вовлечением различных областей головного мозга. Увеличение доли пациентов с лобно-дизрегуляторными нарушениями по мере прогрессирования ХСН свидетельствует о первичном поражении лобной коры или вторичном по отношению к патологии глубинных структур (подкорковолобный синдром). При этом у части пациентов сохраняется преобладание амнестического профиля КН, что увеличивает риск сосудистой экзацербации болезни Альцгеймера [142]. 128 Оценка приверженности лечению показала, что нерегулярный прием лекарственных препаратов был связан с нарушением памяти и снижением критики к своему состоянию. Чаще всего забывали принимать препараты пациенты с амнестическим типом УКР (30 % больных). До 80 % пациентов с лобно-дизрегуляторным и 55 % – с комбинированными когнитивными расстройствами нарушали схему приема медикаментов по различным причинам: отсутствие уверенности в их эффективности, опасение развития заболеваний желудка, замена «более эффективным лечением», забывчивость. Практически облигатным сопровождением КН являются некогнитивные нервно-психические расстройства. К ним относятся расстройства эмоционально-аффективного спектра (тревога, депрессия, эмоциональная лабильность/раздражительность), поведенческие нарушения (апатия, ажитация, агрессия, нарушение пищевого поведения), а также психотические симптомы (бредовые идеи, галлюцинации). При сочетании когнитивных и некогнитивных нервно-психических расстройств происходит их взаимное усиление, что отражается на качестве жизни больного. В настоящее время преобладает точка зрения, что независимо от параллельного или последовательного появления дефектов их происхождение в значительной степени обусловлено патофизиологией основного заболевания [46]. В группах исследования с ХСН нами не было выявлено некогнитивных нервно-психических расстройств по типу поведенческих и психотических нарушений. Проявления аффективных расстройств в большинстве случаев носили субклинический характер. Для пациентов с ХСН с НФВ в большей степени была характерна депрессия; уровень тревоги был более высоком среди пациентов с ХСН с СФВ. В группе с ХСН с НФВ субклинические проявления депрессии были выявлены в 46,8 %, тревоги – в 36,5 % случаев; в группе с ХСН с СФВ отмечено 61,2 % случаев субклинической тревоги и 28,8 % – депрессии. Доля пациентов с клинически выраженными проявлениями тревоги и депрессии в обеих группах была небольшой: 3,9 % с тревогой и 3,8 % с депрессией в группе с ХСН с НФВ и 6,0 % с тревогой и 1,5 % с депрессией в группе с ХСН с СФВ. 129 Таким образом, комплексное неврологическое исследование с оценкой когнитивных и аффективных расстройств показало наличие очаговой неврологической симптоматики, когнитивных нарушений, тревоги и депрессии у пациентов с ХСН с сохраненной и сниженной ФВ. В основе поражения органов-мишеней, в том числе и головного мозга, лежат явления гипоперфузии и сосудистого ремоделирования. Изменения на уровне сосудистого русла, происходящие при ХСН, делают пациентов с сердечной недостаточностью более восприимчивыми к сосудистому повреждению, вызванному такими факторами риска, как артериальная гипертензия, диабет и курение [189]. Нарушается функция эндотелия, что приводит к активизации локального воспаления липидного вследствие обмена. атеросклеротическая замедления Запускаются бляшка процессов механизмы [32]. По атеросклеротические изменения продемонстрировали преобладание элиминации атерогенеза, результатам продуктов формируется УЗДС выявленные сонных артерий в группах стенозов, классифицируемых как гемодинамически незначимые – до 50 %. У пациентов с ХСН с СФВ наиболее распространенными оказались поражения со стенозом, не превышающим 25 %. В группе с ХСН Атеросклеротическое с НФВ преобладало поражение сужение позвоночных СА артерий до 26–50 %. носило менее выраженный характер и в большинстве случаев не превышало 25 %. Исследование церебральной гемодинамики показало, что пациенты с ХСН с НФВ отличаются повышенным сопротивлением в сосудах головного мозга и симметричным снижением кровотока в среднемозговых артериях. По мере прогрессирования ХСН обеспечение потребностей органов и тканей становится сосудистого русла зависимым от (способность нескольких к факторов: адекватной состояния вазодилатации и демпфирующему эффекту в ответ на пульсовую волну), величины сердечного выброса, способного обеспечить необходимый кровоток, наличия механических препятствий на пути тока крови в магистральных артериях (главным образом атеросклеротических бляшек). Для выявления основных 130 факторов риска ухудшения познавательной деятельности был проведен корреляционный анализ между появлением когнитивных расстройств и нарушением диастолической, систолической функции сердца, степенью стеноза прецеребральных артерий. На ранних стадиях ХСН при сохраненной систолической функции клинические проявления сердечной недостаточности определяются ДД. При корреляционном анализе выявлены следующие достоверные взаимосвязи. Замедление расслабления ЛЖ (увеличение ВИВР) приводит к ухудшению речевой активности за счет процессов активации (r = –0,49), семантической (r = –0,13) и фонематической (r = –0,38) памяти, нарушению оптико-пространственных функций (r = –0,44) и способности к обобщению (r = –0,39). Дальнейшее ремоделирование миокарда ведет к повышению его жесткости. Происходит рост давления в ЛП, что сопровождается повышением градиента давления между предсердием и желудочком в начале диастолы. Скорость раннего наполнения желудочка увеличивается, формируется псевдонормальный тип ДД. Прогрессирование СН приводит к значительному повышению конечно-диастолического давления в ЛЖ и затруднению кровотока во время предсердной систолы, наполнение ЛЖ происходит главным образом в период раннего наполнения и уменьшается во время поздней диастолы из-за жесткости желудочка. Формируется рестриктивный тип ДД. Нарушение процессов расслабления (укорочение ВИВР и времени раннего диастолического наполнения – DT) ассоциируется с замедлением семантической (ВИВР – r = 0,39; DT – r = 0,41) и фонематической (ВИВР – r = 0,42) беглости речи, ухудшением памяти (непосредственное воспроизведение, ВИВР – r = 0,33), динамической апраксией, снижением внимания и способности к обобщению (БЛД – ВИВР r = 0,33). Дальнейшее прогрессирование ХСН приводит к развитию систолической дисфункции. Явления гипоперфузии, развивающиеся за счет сердечного выброса, становятся ведущим патогенетическим механизмом ухудшения КФ при сердечной недостаточности. Снижение ФВ ЛЖ достоверно влияет на речевую активность, преимущественно за счет замедления процессов 131 активации и вхождения в задание (семантическая беглость речи – r = 0,43, фонематическая беглость речи – r = 0,33), нарушения памяти (непосредственное – r = 0,50 и отсроченное воспроизведение – r = 0,38, отсроченное узнавание – r = 0,33). Низкий сердечный выброс коррелирует с лобной дисфункцией (БЛД – r = 0,48). Наличие стеноза прецеребральных артерий в большей степени ассоциируется со снижением психомоторной скорости (r = 0,33) и с нарушениями памяти (непосредственное воспроизведение – r = –0,25). На фоне сниженной систолической функции атеросклеротическое поражение прецеребральных артерий приводит к усилению влияния двух патогенетических факторов, что проявляется снижением речевой активности как за счет фонематической (F = 5,92; p < 0,02) так и семантической (F = 8,71; p < 0,01) беглости речи. Таким образом, снижение сердечного выброса в сочетании с наличием механического препятствия кровотоку в виде стеноза прецеребральных артерий ведет к замедлению процессов активации и вхождения в задание, снижению памяти (семантической, фонематической), оцениваемых с помощью тестов семантической и фонематической беглости речи. Полученные данные свидетельствует об имеющемся влиянии на познавательные функции у пациентов с ХСН как нарушения диастолической функции сердца, так и систолической. По мере прогрессирования СН снижение ФВ ЛЖ становится определяющим для ухудшения большинства КФ. Выявленные корреляционные связи между атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий и когнитивным снижением свидетельствуют о наличии сложного механизма ухудшения познавательных функций при ХСН, обусловленной ИБС, с возможностью сочетанного влияния нескольких факторов на появление и прогрессирование СКР. Проведенное нами исследование продемонстрировало высокую распространенность когнитивных нарушений среди пациентов с ХСН: до 92,8 % при ХСН с НФВ и 73,9 % – ХСН с СФВ. Утомляемость, связанная с выраженными проявлениями сердечной недостаточности, а также низкая 132 мотивация в ряде случаев не позволили в полном объеме оценить КФ с помощью тестирования. Наличие тревоги и депрессии также вносило определенные сложности. и аффективных расстройств Трудности могут в разграничении возникнуть на когнитивных различных стадиях заболевания (УКР, деменция). Лобно-дизрегуляторный нейропсихологический профиль УКР может выявляться при депрессии (дистимии). При деменции возможна диагностика псевдодепрессии при наличии апатии, снижении мотивации, эмоциональной опустошенности [56]. Для более комплексного представления о нарушении КФ при ХСН нами было проведено нейрофизиологическое исследование познавательной деятельности с помощью когнитивных ВП Р300. ВП являются индикаторами электрических процессов активности работы головного мозга, связанных с механизмами восприятия информации и ее обработки. Было проведено исследование когнитивных ВП Р300 у 41 пациента с ХСН. Из них 21 больной с ХСН с СФВ и 20 – с ХСН с НФВ. В группу контроля вошло 15 человек. Для более достоверной оценки влияния показателей сердечной деятельности на нейрофизиологические маркеры оценки КФ в эту часть исследования не включались пациенты со стенотическим поражением прецеребральных артерий более 60 %. При исследовании нейрофизиологических процессов нарушений первичного опознания и классификации стимулов выявлено не было (отсутствие значимой разницы латентности пика N2 в группах). У пациентов с ХСН с НФВ регистрировалось замедление окончательной идентификации стимула, требующей сравнения его с образцом в памяти и принятия решения в отношении связанного с ним действия [увеличение латентности Р3 (Р300)] (р < 0,05). На выделение волны Р300 влияют различные факторы: сложность задачи опознания значимых стимулов, вероятность их появления, межстимульный интервал при подаче стимулов, уровень внимания к предъявляемым стимулам, интенсивность стимула, характер стимуляции и др. У части пациентов с ХСН с НФВ при первом предъявлении пик Р3 (Р300) характеризовался низкой амплитудой с тенденцией к ее увеличению по мере 133 последующих серий усреднений. Феномен был расценен как снижение внимания и замедление процессов активации в начале исследования с последующим врабатыванием в задачу. Пациенты с выраженными проявлениями СН [средний балл по ШОКС В. Ю. Мареева, 2000 – (12,2 ± 2,1)] не имели подобной динамики – по мере проведения исследования пик Р3 (Р300) становился менее воспроизводимым, амплитуда его снижалась. Уменьшался процент верных нажатий на кнопку пульта, что свидетельствует об истощении процессов внимания и снижения контроля над протекающей деятельностью. Результаты корреляционного анализа показали увеличение латентности пика Р300 (Р3) по мере снижения ФВ ЛЖ (r = –0,51). Взаимосвязь осталась значимой после поправки с учетом возрастной нормы, рассчитанной с помощью формулы В. В. Гнездицкого [30]. Замедление процессов идентификации стимула и принятия решения достоверно соотносится со снижением фонематической беглости речи (r = –0,54), психомоторной скорости (r = –0,51), памяти (нарушается непосредственное – r = –0,50 и отсроченное – r = –0,49 воспроизведение, отсроченное узнавание – r = –0,81), замедлением процессов активации, нарушением управляющих (БЛД – r = –0,34) и оптико-пространственных (r = –0,75) функций. В комплексе выявленных клинических проявлений ДЭ у пациентов с ХСН имелись пирамидных различные путей, неврологические мозжечка, подкорковых синдромы с поражением структур и нарушением познавательных функций. Выявленные когнитивные нарушения в соответствии с критериями экспертов NINDS-AIREN относятся к СКР. Дизайн исследования с исключением пациентов с черепно-мозговой травмой, наблюдающихся у психиатра, перенесших операции с применением АИК, с ОНМК в анамнезе позволил нам оценить СКР в рамках ДЭ. В настоящее время активно изучается проблема нарушения КФ сосудистой и нейродегенеративной этиологии. У пожилых лиц нередко наблюдается сочетание ДЭ с такими заболеваниями, как болезнь Альцгеймера или болезнь Паркинсона. Сосудистые 134 и альцгеймеровские изменения могут оказывать аддитивное или синергическое действие, истощая проявлению церебральный друг друга [56]. резерв и способствуя Проведение клиническому нейровизуализационного исследования с оценкой выраженности ЛА, постинсультных очагов и атрофии медиальных отделов височной доли позволяет уточнить этиологию когнитивных нарушений [142]. По результатам нейровизуализационного исследования (МРТ было проведено 40 пациентам с ХСН) наиболее распространенным признаком поражения головного мозга при сердечной недостаточности является изменение белого вещества. Перивентрикулярный ЛА имел вид «шапочек» около pогов боковых желудочков и тонких линий вдоль желудочков. В большинстве случаев субкортикальные очаги ЛА соответствовали 2-й степени по Fazekas rating scale – единичные очаги размером 10–20 мм или очаги, объединенные «мостиком». Наибольшее число очагов различного размера было выявлено в лобных и теменных долях, менее вовлеченными в патологический процесс оказались затылочные и височные доли. Увеличение выраженности перивентрикулярного (r = –0,62) и субкортикального (общего количества очагов – r = –0,53 и очагов 2-й степени в лобных долях – r = –0,63) ЛА достоверно коррелировало со снижением ФВ ЛЖ. Помимо ЛА, были выявлены постинсультные кистозно-глиозные изменения, атрофия. Атрофические изменения медиальных отделов височной доли определялись в 95 % случаев и соответствовали 0–2 баллам (легкие и средней степени по Scheltens Scale). Грубой атрофии (3–4-й степени) выявлено не было. Атрофия медиальных отделов височных долей, так же как и желудочковый индекс (внутренняя атрофия), имела тенденцию к корреляции со снижением ФВ ЛЖ (r = –0,40; p < 0,06). Увеличение перивентрикулярного ЛА достоверно ассоциировалось с ухудшением общей оценки когнитивных функций и интеллекта, мнестических и оптико-пpостpанственных функций, оцененных с помощью БЛД (r = –0,64), снижением фонематической беглости речи за счет процессов 135 активации, вхождения в задание (r = –0,76) и фонематической памяти (r = –0,53), нарушением памяти (отсроченное воспроизведение – r = –0,59). Выраженность с ухудшением субкортикального фонематической ЛА лобных долей коррелировала беглости речи (r = –0,49), способности к обобщению, динамического праксиса, внимания (БЛД – r = –0,58), счета, оптико-пространственных функций (КШОПС – r = –0,46, тест рисования часов – r = –0,57), психомоторной скорости (ТС А – r = –0,55, ТС В – r = –0,69). Была выявлена взаимосвязь ухудшения процессов активации (r = –0,46) и семантической памяти (r = –0,43) с выраженностью субкортикального ЛА теменных областей. Поражение височных долей ассоциировалось с нарушением оптико-пространственных функций, снижением психомоторной скорости и внимания (r = –0,67), нарушениями фонематической памяти (r = –0,68), что приводило к ухудшению фонематической беглости речи (r = –0,62). Таким образом, факторы риска, запустив механизм сердечно-сосудистого ремоделирования, вовлекают в процесс сосудистое русло, сердечную мышцу и органы-мишени. Едиными вариантами поражения органов-мишеней являются гипертрофия (миокарда и сосудистой стенки), дисфункция (систолическая и диастолическая левого желудочка, почечная, эндотелиальная) и атеросклероз. Концентрическое ремоделирование левого желудочка, дисфункция эндотелия и нарушение паренхиматозного кровотока являются частью процесса сердечнососудистого ремоделирования и определяют в конечном итоге прогноз пациента. На ранних стадиях ХСН, когда систолическая функция остается сохранной, ДД сердца в сочетании с нарушением релаксации сосудистой стенки приводит к замедлению скорости кровотока по церебральным артериям, что проявляется и когнитивных появлением расстройств. очаговой По неврологической мере прогрессирования симптоматики СН снижение систолической функции и развивающиеся явления гипоперфузии становятся определяющими в формировании диффузных и очаговых изменений белого вещества и атрофии головного мозга. Наиболее вовлеченными в процесс 136 оказываются лобные, теменные, височные доли, что определяет высокий процент лобно-дизрегуляторных и комбинированных УКР в клинике ДЭ. Атрофические изменения в медиальных отделах височной доли носят легкий и средней степени выраженности характер. Наличие у части пациентов амнестического типа УКР свидетельствует о возможности «сосудистой экзацербации» болезни Альцгеймера. Снижение ФВ ЛЖ приводит к замедлению процессов восприятия, идентификации и принятия решения, лежащих в основе познавательной деятельности, что подтверждается нейрофизиологически. В клинической картине на передний план выходят нарушения активации, трудности переключения между различными видами деятельности и удержания внимания, страдает оперативная память. Появляются некогнитивные нервно-психические нарушения в виде эмоционально- аффективных расстройств. Сочетание сердечной недостаточности и стеноокклюзирующего поражения прецеребральных артерий усугубляет клиническую картину. Снижение ФВ ЛЖ, оставаясь ведущим механизмом прогрессирования ДЭ, в сочетании с атеросклеротическим поражением магистральных артерий приводит к нарастанию когнитивных расстройств. 137 ВЫВОДЫ 1. Когнитивные нарушения являются основным клиническим проявлением дисциркуляторной энцефалопатии при хронической сердечной недостаточности и манифестируют уже на ранних стадиях, когда систолическая функция остается сохранной. При хронической сердечной недостаточности преимущественно страдают активация, внимание, психомоторная скорость, способность к обобщению, оптико-пространственные функции, в меньшей степени – память. 2. До 50 % пациентов с хронической сердечной недостаточностью имеют аффективные расстройства. Среди пациентов с сохранной систолической функцией преобладает тревога, сниженной – депрессия. 3. При хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией клиническая картина складывается из нарушения нескольких когнитивных функций с отсутствием преобладания одной из них. Пациенты со сниженной систолической функцией отличаются более выраженными когнитивными расстройствами с развитием деменции в 20 % случаев. По мере прогрессирования сердечной недостаточности и нарастания систолической дисфункции увеличивается доля пациентов с лобно- дизрегуляторным типом когнитивных нарушений, для которого характерна низкая приверженность лечению. 4. Основным энцефалопатии при структурным хронической проявлением сердечной дисциркуляторной недостаточности является поражение белого вещества по типу перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза. Его выраженность соответствует степени снижения фракции выброса левого желудочка. Субкортикальный лейкоареоз носит симметричный характер с преобладанием очагов среднего размера в лобных и теменных долях. Атрофические изменения височной доли выражены умеренно. 138 5. При хронической сердечной недостаточности происходит увеличение латентности пика Р300 когнитивных вызванных потенциалов, что соответствует увеличению времени обработки информации и принятия решения. Ухудшение когнитивных функций коррелирует с выраженностью субкортикального лейкоареоза в лобных долях, замедлением нейрофизиологических процессов и со снижением фракции выброса левого желудочка. 6. Ухудшение когнитивных функций в первую очередь ассоциируется с рестриктивным типом диастолической дисфункции, снижением фракции выброса левого желудочка. Сочетание со стенозами прецеребральных артерий увеличивает риск прогрессирования когнитивных расстройств. 139 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для выявления когнитивных расстройств при хронической сердечной недостаточности предлагается комплекс тестов. А. Скрининговые тесты: тест семантической беглости речи, батарея тестов для оценки лобной дисфункции – БЛД [FAB (Frontal Assessment Batter)], тест рисования часов. В. Дополнительные тесты – исследование памяти с помощью оценки непосредственного и отсроченного воспроизведения, отсроченного узнавания, тесты слежения (Trail-Making Test), части А и В. С. Исследование тревоги и депрессии – госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД). 2. Лечебные и профилактические мероприятия для пациентов с лобнодизрегуляторным типом когнитивных нарушений должны учитывать низкую приверженность лечению этой категории больных. 3. При низкой мотивации пациента к проведению нейропсихологического тестирования, повышенной утомляемости, высоком преморбидном фоне, влияющем на результаты тестов, диагностика когнитивных расстройств должна осуществляться с применением когнитивных вызванных потенциалов. 140 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АИК – аппарат искусственного кровообращения АКШ – аортокоронарное шунтирование АПФ – ангиотензинпревращающий фермент БЛД – батарея лобной дисфункции ВИВР – время изоволюмического расслабления ВП – вызванные потенциалы ВСА – внутренняя сонная артерия ГМ – головной мозг ГШТД – госпитальная шкала тревоги и депрессии ДД – диастолическая дисфункция ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда ИР – индекс резистивности КИМ – комплекса интима-медиа КН – когнитивные нарушения КР – когнитивные расстройства КТ – компьютерная томография КФ – когнитивные функции КШОПС – краткая шкала оценки психического статуса ЛА – лейкоареоз ЛВСА – левая внутренняя сонная артерия ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие 141 ЛП Р300 – латентный период Р300 ЛСК – линейная скорость кровотока ЛСМА – левая средняя мозговая артерия МР – магнитно-резонансный МРТ – магнитно-резонансная томография НРС – нарушение ритма сердца НСФ – низкая систолическая функция НФВ – низкая фракция выброса ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОРиИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПА – позвоночная артерия ПВСА – правая внутренняя сонная артерия ПСМА – правая средняя мозговая артерия РКО и ОССН – Российское кардиологическое общества и Общество специалистов по сердечной недостаточности СА – сонная артерия САД – систлическая артериальное давление СД – сахарный диабет СИГ – суммарный индекс гипокинезии СКР – сосудистые когнитивные расстройства СМА – средняя мозговая артериия СН – сердечная недостаточность ССФ – сохраненная систолическая функция СФВ – сохраненная фракция выброса ТС – тест слежения ТСБ – тест семантической беглости ТФБ – тесты фонематической беглости УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование артерий УКР – умеренные когнитивные расстройства ФВ – фракция выброса 142 ФК – функциональный класс ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ШОКС – шкала оценки клинического состояния ЭхоКС – эхокардиоскопия ARWMC – Age-Related White Matter Changes DT – deceleration time, время замедления раннего диастолического наполнения желудочка FAB – Frontal Assessment Batter MMSE – mini-mental state examination MTL – Medial Temporal Lobe NINDS-AIREN – National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences NYHA – New York Heart Association (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация) ТМТ – Trail Making Test 143 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Агеев, Ф. Т. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА – О – ХСН / Ф. Т. Агеев // Сердечная недостаточность. – 2004. – № 1. – С. 4–7. 2. Агеев, Ф. Т. Распространенность хронической сердечной недостаточности в европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА–ХСН / Ф. Т. Агеев, Ю. Н. Беленков, И. В. Фомин [и др.] // Журн. сердечная недостаточность. – 2006. – № 7 (1). – С. 112–115. 3. Алехин, М. Н. Современные подходы к эхокардиографической оценке диастолической функции левого желудочка сердца / М. Н. Алехин, Б. А. Сидоренко // Кардиология. – 2010. – № 1. – С. 72–78. 4. Алѐшина, Е. Д. Когнитивный вызванный потенциал Р300: методика, опыт применения, клиническое значение / Е. Д. Алѐшина, Н. Н. Коберская, И. В. Дамулин // Журн. неврологиии и психиатрии. – 2009. – № 8. – С. 77–84. 5. Арабидзе, Г. Г. Артериальная гипертензия и профилактика инсульта / Г. Г. Арабидзе, В. Н. Верещагин, З. А. Суслина. – Москва, 1999. – 140 с. 6. Аронов, Д. М. Современное состояние и перспективы профилактики и лечения атеросклероза / Д. М. Аронов. – Москва : Триада-Х, 2000. – 411 с. 7. Артемьев, Д. В. Старение и нейродегенеративные расстройства: когнитивные и двигательные нарушения в пожилом возрасте / Д. В. Артемьев, В. В. Захаров, О. С. Левин [и др.] ; под ред. Н. Н. Яхно. – Москва : SERVIER, 2005. – 48 с. 8. Бадалян, Л. О. Неврологические синдромы при болезнях сердца / Л. О. Бадалян. – Москва : Медицина, 1975. – 344 с. 9. Банщиков, В. М. Медицинская психология / В. М. Банщиков, В. С. Гуськов, И. Ф. Мягков. – Москва, 1967. – 239 с. 144 10. Бархатов, Д. Ю. Функциональные возможности кровотока по средним мозговым артериям у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий : дис. … канд. мед. наук / Д. Ю. Бархатов. – Москва, 1992. – 106 с. 11. Беленков, Ю. Н. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность / Ю. Н. Беленков, Ф. Т. Агеев, В. Ю. Мареев // Журн. сердечная недостаточность. – 2000. – № 1. – С. 40–44. 12. Беленков, Ю. Н. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН / Ю. Н. Беленков, И. В. Фомин, В. Ю. Мареев [и др.] // Журн. сердечная недостаточность. – 2003. – № 4 (1). – С. 26–30. 13. Беленков, Ю. Н. Распространенность хронической сердечной недостаточности в европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА–ХСН : ч. 2 / Ю. Н. Беленков, И. В. Фомин, В. Ю. Мареев [и др.] // Журн. сердечная недостаточность. – 2006. – № 7 (3). – С. 3–7. 14. Беленков, Ю. Н. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии / Ю. Н. Беленков, В. Ю. Мареев, Ф. Т. Агеев. – Москва : Медицина, 2006. – 424 с. 15. Бисярина, В. П. Артериальные сосуды и возраст / В. П. Бисярина, В. М. Яковлев, П. Я. Кикса. – Москва : Медицина, 1986. – 223 с. 16. Борьба с артериальной гипертонией: докл. экспертов ВОЗ / под ред. Р. Г. Оганова, В. В. Кухарчука, А. Н. Бритова. – Москва, 1997. – 60 с. 17. Бурцев, Е. М. Вопросы классификации, клинического течения и патогенетического лечения дисциркуляторной энцефалопатии / Е. М. Бурцев // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1991. – Т. 91, № 7. – С. 19–22. 18. Василенко, А. Ф. Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии (клиника, диагностика, лечение) / А. Ф. Василенко, Л. А. Ермакова, Ю. С. Шамуров, М. И. Карпова. – Челябинск, 2006. – 47 с. 145 19. Вассерман, Л. И. Методы нейропсихологической диагностики / Л. И. Вассерман, С. А. Дорофеева, Я. А. Меерсон. – Санкт-Петербург : Стройлеспечать, 1997. – 304 с. 20. Вахина, И. В. Обозрение материалов неврологического конгресса по сосудистой деменции (Будапешт 2008) / И. В. Вахина // Неврологический журн. – 2008. – № 4. – С. 54–59. 21. Верещагин, Н. В. Мозговое кровообращение / Н. В. Верещагин, В. В. Борисенко, А. Г. Власенко // Современные методы исследования в клинической неврологии. – Москва : Интервесы, 1993. – С. 9–54. 22. Верещагин, Н. В. Каротидная эндоартериэктомия в профилактике ишемического инсульта у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий / Н. В. Верещагин, Д. Н. Джибладзе, Т. С. Гулевская [и др.] // Журн. невропатологии и психиатрии. – 1994. – № 2. – С. 103–108. 23. Верещагин, Н. В. Болезнь Бинсвангера и проблема сосудистой деменции: к столетию первого описания / Н. В. Верещагин, Л. А. Калашникова, Т. С. Гулевская, Ю. К. Миловидов // Журн. неврологии и психиатрии. – 1995. – № 1. – С. 98–103. 24. Виленский, Б. В. Патогенез сосудистых поражений головного мозга / Б. В. Виленский, Г. М. Семѐнова, Е. А. Широков [и др.] // Журн. невропатологии и психиатрии. – 1996. – № 5. – С. 14–18. 25. Гаврилова, Л. А. Артериальная гипертензия и инсульт: кардионеврологические аспекты вторичной профилактики / Л. А. Гаврилова // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2014. – № 2. – С. 56–61. 26. Ганнушкина, И. В. Патоморфологические механизмы нарушений мозгового кровообращения и новые направления в их профилактике и лечении / И. В. Ганнушкина // Журн. невропатологии и психиатрии. – 1996. – № 1. – С. 14–18. 27. Глозман, Ж. М. Функции контроля и программирования при корковых и подкорковых поражениях мозга / Ж. М. Глозман, О. С. Левин, Д. Таппер // 146 I Международная конференция памяти А. Р. Лурия : сб. докладов / под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. – Москва : Изд-во МГУ, 1998. – С. 263–272. 28. Гнездицкий, В. В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В. В. Гнездицкий. – Таганрог : Изд-во ТРТУ, 1997. – 252 с. 29. Гнездицкий, В. В. Эндогенные ВП. Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике / В. В. Гнездицкий, А. М. Шамшинова. – Москва : АОЗТ «Антидор», 2001. – 480 с. 30. Гнездицкий, В. В. Вызванные потенциалы головного мозга в клинической практике / В. В. Гнездицкий. – Москва, 2003. – 246 с. 31. Гнездицкий, В. В. Атлас по вызванным потенциалам мозга / В. В. Гнездицкий, О. С. Корепина. – Иваново, 2011. – 528 с. 32. Григоричевa, и процессы Е. А. Функциональная сердечно-сосудистого способность ремоделирования у эндотелия пациентов с артериальной гипертензией / Е. А. Григоричевa, Э. Г. Волковa // Клиническая физиология кровообращения. – 2008. – № 3. – С. 40–45. 33. Гусев, Е. И. Регистр инсульта : метод. рекомендации по проведению исследования / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. – Москва, 2000. – 50 с. 34. Гусев, Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. – Москва, 2001. – 328 с. 35. Густов, А. В. Когнитивные расстройства в неврологии: методы диагностики, пути коррекции / А. В. Густов, Е. А. Антипенко. – Нижний Новгород, 2010. – 158 с. 36. Дамулин, И. В. Сосудистая мозговая недостаточность у пациентов пожилого и старческого возраста ( клинико -компьютерно – томографическое исследование) / И. В. Дамулин, Н. Н. Яхно // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1995. – Т. 93, № 2. – С. 10–13. 37. Дамулин, И. В. Сосудистая деменция / И. В. Дамулин // Неврологический журн. – 1999. – № 3. – С. 4–11. 147 38. Дамулин, И. В. Дисциpкулятоpная энцефалопатия : метод. рекомендации / И. В. Дамулин, В. В. Захаpов ; под pед. Н. Н. Яхно. – Москва : ММА, 2000. – 31 с. 39. Дамулин, И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. //Под ред. Н.Н.Яхно. –М. –2002. –С.85. 40. Дамулин, И. В. Клинические проявления, лечение и прогнозирование развития деменции у пацентов с постинсультными когнитивными нарушениями / И.В. Дамулин., В.В. Шпрах. // Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – Т. 112, № 8 – 2. – С. 40–45. 41. Ефремов, Е. В. Клинико-психологическая характеристика и приверженность к лечению больных хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста / Е. В. Ефремов, И. А. Сабитов, А. М. Шутов [и др.] // Известия высших учебных заведении. Поволжский регион. Медицинские науки. Клиническая медицина. – 2012. – № 1 (21). – С. 33–38. 42. Захаров В. В., Дамулин И. В., Яхно Н. Н. Медикаментозная терапия деменций // Клиническая фармакология и терапия. 1994; 3 (4): С. 69–75. 43. Захаров В. В., Ярославцева Н. В., Яхно Н. Н. Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона // Неврол. журн. 2003; 8 (2): С. 11–16. 44. Захаров, В. В. Нарушения памяти : справочное руководство для врачей / В. В. Захаров, Н. Н. Яхно. – Москва : ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 160 с. – (Библиотека невролога). 45. Захаров, В. В. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте : метод. пособие для врачей / В. В. Захаров, Н. Н. Яхно. – Москва, 2005. – 71 с. 46. Захаров, В. В. Нервно-психические нарушения. Диагностические тесты / В. В. Захаров, Т. Г. Вознесенская. – Москва, 2013. – 315 с. 47. Калюжин, В. В. Хроническая сердечная недостаточность / В. В. Калюжин, О. Ф. Калюжин, А. Т. Тепляков. – Москва, 2006. – 273 с. 48. Клиническая психология / под ред. У. Бауманн, М. Пере. – СанктПетеребург : Питер, 2001. – 648 с. 148 49. Коберская, Н. Н. Когнитивный потенциал Р300 / Н. Н. Коберская // Неврологический журн. – 2003. – № 6. – С. 34–42. 50. Комплексный словарь русского языка / под ред. А. Н. Тихонова. – Москва : Русский язык-Медиа, 2005. – 1228 с. 51. Корсакова, Н. К. Нейрогеронтопсихология: развитие идей школы А. Р. Лурия / Н. К. Корсакова // I Международная конференция памяти А. Р. Лурия : сб. докладов / под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. – Москва : Изд-во МГУ, 1998. – С. 249–254. 52. Корякина, Л. Б. Дисфункция сосудистого эндотелия при артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца (обзор литературы) / Л. Б. Корякина, Ю. И. Пивоваров, Т. Е. Курильская [и др.] // Бюл. ВСНЦ РАМН. – 2013. – № 2 (90), Ч. 1. – С. 165–170. 53. Левин, О. С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении [Электронный ресурс] / О. С. Левин ; кафедра последипломного неврологии образования. – Российской Режим медицинской доступа: академии http://www.consilium- medicum.com. 54. Левин, О. С. Синдром умеренных когнитивных нарушений в пожилом возрасте: диагностика и лечение / О. С. Левин, В. В. Захаров, Н. Н. Яхно // Рус. мед. журн. – 2004. – № 10. – С. 573–576. 55. Левин, О. С. Диагностика и лечение умеренных когнитивных нарушений в пожилом возрасте / О. С. Левин // Журн. неврология и психиатрия. – 2006. – № 8. – С. 42–49. 56. Левин, О. С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике / О. С. Левин. – Москва, 2010. – 255 с. 57. Левин, О. С. Алгоритмы диагностики и лечения деменции / О. С. Левин. – Москва, 2012. – 192 с. 58. Лелюк, В. Г. Основные принципы гемодинамики и ультразвуковые исследования сосудов / В. Г. Лелюк, С. Э. Лелюк // Клиническое руководство 149 по ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова. – Москва : Видар, 1997. – Т. IV. – С. 185–194. 59. Лелюк, В. Г. Ультразвуковая ангиология / В. Г. Лелюк, В. А. Лелюк. – Москва : Реальное время, 2003. – 321 с. 60. Локшина, А. Б. Легкие и умеренные когнитивные расстройства у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией / А. Б. Локшина, В. В. Захаров, Н. Н. Яхно // IX Всероссийский съезд неврологов. – Ярославль, 2006. – С. 69. 61. Лутова, Н. Б. Комплаенс и психопатологическая симптоматика / Н. Б. Лутова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. – 2012. – № 3. – С. 59–64. 62. Манвелов, Л. С. Профилактика сосудистых заболеваний головного мозга / Л. С. Манвелов, Ю. Я. Варакин, В. Е. Смирнов // Журн. невропатологии и психиатрии. – 1982. – № 12. – С. 44–47. 63. Манвелов, кровоснабжения Л. С. головного Начальные мозга проявление (этиология, недостаточности патогенез, клиника и диагностика) / Л. С. Манвелов // Лечащий врач. – 1999. – № 5. – С. 37–41. 64. Манташова, А. М. Нейропсихологический профиль и динамика когнитивных нарушений в ассоциации с уровнем SRAGE в сыворотке крови у пациентов с болезнью Альцгеймера, сосудистыми и смешенными сосудистодегенеративными когнитивными нарушениями : автореф. дис. … канд. мед. наук / А. М. Манташова. – Пермь, 2014. – 23 с. 65. Манташова, А. М. Динамика когнитивного, функционального и эмоционального статусов пациентов с болезнью Альцгеймера, сосудистыми и смешанными когнитивными нарушениями: поиск предикторов / А. М. Манташова, В. Г. Черкасова // Врач-аспирант. – 2014. – № 2 (63). – С. 113–119. 66. Мареев, В. Ю. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА–О– ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования 150 ЭПОХА–О–ХСН / В. Ю. Мареев, М. О. Даниелян, Ю. Н. Беленков // Журн. сердечная недостаточность. – 2006. – № 7 (4). – С. 164–171. 67. Материалы II национального конгресса «Кардионеврология». Нерешенные вопросы профилактики и лечения инсульта // Неврология и психиатрия. – 2013. – № 1. – С. 62–72. 68. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. (МКБ-10). – Женева : ВОЗ, 1995. – Т. 1, ч. 1. – 698 с. 69. Мѐллер, Т. Б. Норма при КТ и МРТ исследованиях / Т. Б. Мѐллер, Э. Райф. – Москва : МЕДпресс-информ, 2008. – 256 с. 70. Мюллер, В. К. Большой англо-русский и русско-английский словарь / Comprehensive English-Russian & Russian-English Dictionary / В. К. Мюллер. – Москва : Эксмо, 2012. – 1008 с. 71. Мясников, И. Г. Хронические сосудистые заболевания нервной системы. Пато- и саногенез, диагностика и лечение / И. Г. Мясников // Проблемы нейрогенетики, ангионеврологии, нейротравматологии. – Иваново, 1999. – С. 262–268. 72. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) // Журн. сердечная недостаточность. – 2010. – № 1 (57). – С. 5–62. 73. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Журн. сердечная недостаточность. – 2013. – Т. 14, № 7 (81). – С. 379–472. 74. Ожегов, С. И. Словарь русского языка / С. И. Ожегов ; под общ. ред. Л. И. Скворцова. – 25-е изд., испр. и доп. – Москва : ООО «Издательство Оникс» : ООО «Издательство Мир и Образование», 2007. – 976 с. 75. Покровский, А. В. Диагностика и показания к хирургическому лечению заболеваний экстракраниальных артерий сосудов головного мозга : метод. рекомендации / А. В. Покровский, Е. И. Гусев. – Москва, 1985. – 21 с. 151 76. Ревенок, Е. В. Различия параметров Р300, нейропсихологического профиля и когнитивных нарушений при деменции коркового и подкоркового типов / Е. В. Ревенок, В. В. Гнездицкий, Л. А. Калашникова // Физиология человека. – 2001. – Т. 27, № 3. – С. 42–53. 77. Семушкина, Е. Г. Кардиальные нарушения и когнитивная дисфункция у больных с хронической ишемией мозга / Е. Г. Семушкина, А. Н. Боголепова // Журн. неврологиии психиатрии. – 2013. – № 2. – С. 9–13. 78. Скворцова, В. И. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации / В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская, Н. Ю. Айриян // Consilium мedicum. – 2005. – № 1. – С 10–12. – Прил. 79. Трубникова, О.А. Нейропсихологический статус пациентов с малыми и умеренными стенозами сонных артерий, перенесших коронарное шунтирование / О.А. Трубникова, И.В. Тарасова, И.Д. Сырова, А.С. Мамонтова, А.В. Коваленко, О.Л. Барбараш, Л.С. Барбараш // Журн. Неврологии и психиатрии. – 2013. – № 3. – С. 28 – 33. 80. Физиология человека / под ред. В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько. – Москва : Медицина, 1998. – Т. 1. – 448 с. 81. Физиология человека / под ред. Р. Шмидта, Р. Тевса. – Москва : Мир, 1986. – Т. 3. – 530 с. 82. Флоря, В. Г. Ремоделирование сосудов как патогенетический компонент заболеваний сердечно-сосудистой системы / В. Г. Флоря, Ю. Н. Беленков // Кардиология. – 1996. – № 12. – С. 72–77. 83. Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний / под ред. Ю. Н. Беленкова, С. К. Терновой. – Москва, 2007. – 974 с. 84. Ходжаев, А. И. Состояние мнестической функции у больных ишемической болезнью сердца / А. И. Ходжаев, Г. Е. Алиева // Журн. невропатологии и психиатрии. – 1986. – Вып. 3. – С. 369–371. 85. Чарвей, А. Когнитивный вызванный потенциал Р300 у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией с легкими и умеренными когнитивными расстройствами : дис. … канд. мед. наук / А. Чарвей. – Москва, 2006. – 154 с. 152 86. Черкасова, В. Г. Вторичные церебральные атрофии: клиническая характеристика, диагностика и возможности терапии : автореф. дис. … д-ра мед. наук / В. Г. Черкасова. – Пермь, 2005. – 33 с. 87. Черкасова, В. Г. Компьютерно-томографическая диагностика церебральных атрофических процессов [Электронный ресурс] / В. Г. Черкасова, В. В. Шестаков. – Режим доступа: http://nevrocenter.narod.ru/cher.html (дата обращения: 24.06.2015). 88. Черкасова, В. Г. Факторы, усугубляющие инволютивный и инициирующие патологический атрофический процесс головного мозга / В. Г. Черкасова, В. В. Шестаков. – Режим доступа: http://nevrocenter.narod.ru/cher.html (дата обращения: 24.06.2015). 89. Шамуров, Ю. С. Состояние памяти больных с приобретенными пороками сердца перед операцией протезирования клапанов и в послеоперационном периоде / Ю. С. Шамуров, Л. А. Ермакова, Л. П. Свиридова [и др.] // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 50-летию областной клинической больницы № 1. – Челябинск, 1988. – С. 73–74. 90. Шкала медикаментозного комплаенса [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://psylab.info/Шкала_медикаментозного_комплаенса (дата обращения: 24.06.2014). 91. Шмидт, Е. В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга / Е. В. Шмидт, Г. А. Максудов // Журн. невропатологии и психиатрии. – 1971. – № 1. – С. 9–11. 92. Шмидт, Е. В. Сосудистые заболевания нервной системы / Е. В. Шмидт. – Москва, 1975. – 662 с. 93. Шпрах, В. В. Способ прогнозирования развития когнитивных нарушений у больных сочетанным атеросклерозом коронарных и церебральных артерий: патент на изобретении / Шпрах В.В., Саютина С.Б., Ромазина Т.А., Михалевич И.М.. RUS 2409320 16.11.2009 153 94. Шпрах, В.В. Когнитивные нарушения и деменции: монография / В.В. Шпрах., И.А. Суворова. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. - 300 с. 95. Яковлева, О. Б. Когнитивные нарушения при поздних депрессиях / О. Б. Яковлева // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1995. – Т. 95, № 5. – С. 62–68. 96. Янакаева, Т. А. Эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии и болезни Паркинсона : дис. … канд. мед. наук / Т. А. Янакаева. – Москва, 1999. – 185 с. 97. Яхно, Н. Н. атеросклеротической Клинико-гемодинамические дисциркуляторной особенности энцефалопатии / Н. Н. Яхно, М. А. Лаврентьева // Журн. неврологии и психиатрии. – 1994. – № 1. – С. 3–5. 98. Яхно, Н. Н. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Когнитивные нарушения / Н. Н. Яхно, О. С. Левин, И. В. Дамулин // Неврологический журн. – 2001. – № 3. – С. 10–19. 99. Яхно, Н. Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике / Н. Н. Яхно // Неврологический журн. – 2006. – № 11. – С. 4–12. – Прил. 1. 100. ACC / AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult A Report of the American College of Cardiology [Electronic resource] / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). – Mode of access: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/failure/update/index.pdf. 101. ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure [Electronic resource]. – Mode of access: http://content.onlinejacc.org/on09/20/2013. 102. Ackerman, R. H. Cerebral blood flow and neurological changes in chronic heart failure / R. H. Ackerman // Stroke. – 2001. – № 32. – Р. 2462–2464. 103. Alonso-Prieto, E. Use of event related potentials for the diagnosis and follow up of sub clinical disorders of sustained attention in ischemic cerebrovascular disease / E. Alonso-Prieto, M. A. Lvarez-Gonzalez, A. ReyesVerazain [et al.] // Rev Neurol. – 2002. – Vol. 34. – P. 1017–1020. 154 104. Alosco, M. L. Cerebral Perfusion is Associated with White Matter Hyperintensities in Older Adults with Heart Failure / M. L. Alosco, A. M. Brickman, M. B. Spitznagel [et al.] // Congest Heart Fail. – 2013. – Vol. 19, № 4. – P. E29–E34. 105. Athilingam, P. Cognitive profile in persons with systolic and diastolic heart failure / P. Athilingam, R. F. D’Aoust // Congest Heart Fail. – 2013. – Vol. 19. – P. 44–50. 106. Barnett, H. Symptomatic carotid artery stenosis: a sovable problem: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial / H. Barnett, R. Barnes, G. Clagett [et al.] // Stroke. – 1992. – Vol. 23, № 8. – P. 1048–1053. 107. Becker, B. F. Endothelial function and hemostasis / B. F. Becker, B. Heindl, C. Kupatt, S. Zahler // Z. Kardiol. – 2000. – Vol. 89. – P. 160–167. 108. Bella, J. N. Mitral ratio of peak early to late diastolic filling velocity as a predictor of mortality in middle-aged elderly adults: the Strong Heart Study / J. N. Bella, V. Palmery, M. J. Roman [et al.] // Ciculation. – 2002. – № 105. – Р. 1928–1933. 109. Bennett, S. J. Cognitive deficits in patients with heart failure: a review of the literature / S. J. Bennett, M. J. Sauvй // J. Cardiovasc Nurs. – 2003. – Vol. 18, № 3. – P. 219–242. 110. Bennett, S. J. A conceptual model of cognitive deficits in chronic heart failure / S. J. Bennett, M. J. Sauvй, R. M. Shaw // J. Nurs Scholarsh. – 2005. – Vol. 37, № 3. – P. 222–228. 111. Biomley, M. J. K. Microbubble echo-enhancers^ a new diection for ultrasound? / M. J. K. Biomley, D. O. Cosgrave // Lancet. – 1997. – Vol. 349. – P. 1855–1856. 112. Brostrцm, A. Sleep difficulties, daytime sleepiness, and health-related quality of life in patients with chronic heart failure / A. Brostrцm, A. Strцmberg, U. Dahlstrцm, B. Fridlund // J. Cardiovasc Nurs. – 2004. – Vol. 19, № 4. – P. 234– 242. 155 113. Cacciatore, F. Congestive heart failure and cognitive impairment in an older population / F. Cacciatore, P. Abete, N. Ferrara // Stroke. – 1998. – № 46. – Р. 1343–1348. 114. Callegari, S. Relationship between cognitive impairment and clinical status in chronic heart failure patients / S. Callegari, G. Majani, A. Giardini [et al.] // Monaldi Arch Chest Dis. – 2002. – Vol. 58, № 1. – P. 19–25. 115. Calliada, F. Ultrasound contrast agents: basic principles / F. Calliada, R. Campani, O. Bottinelli, A. Bozzini // Eur. J. Radiol. – 1998. – Vol. 27, № 2. – P. 157–160. 116. Calvert, M. J. The impact of chronic heart failure on health-related quality of life data acquired in the baseline phase of the CARE-HF study / M. J. Calvert, N. Freemantle, J. G. Cleland // Eur. J. Heart Fail. – 2005. – Vol. 7, № 2. – P. 243– 251. 117. Cardiac catheterization, angiography and surgery // Neurological Therapeutics: Neurologic Complications of Systemic Illness / ed. by J. Noseworthy. – London : Martin Dunitz, 2006. – Р. 1383–1388. 118. Cardiogenic Dementia // Lancet. – 1977. – Vol. 1. – P. 27–28. 119. Castelli, W. Incidence of coronary heart disease and lipoprotein cholesterol levels; The Framingem Study / W. Castelli, R. Garrison, W. Wilson [et al.] // JAMA. – 1986. – Vol. 256. – P. 2835–2895. 120. Cathy, A. Cognitive impairment in chronic heart failure / A. Cathy // Cleveland clinic J. medicina. – 2007. – Vol 74. – P. 132–137. – Suppl. 121. Chen, P. Depression in veterans with Parkinson's disease: frequency, comorbidity, andhealthcare utilization / P. Chen, H. C. Kales, D. Weintraub [et al.] // Int. J. Geriatr Psychiatry. – 2007. – Vol. 22, № 6. – P. 543–548. 122. Cleland, J. G. The Euro Heart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis / J. G. Cleland, K. Swedberg, F. Follath [et al.] // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24, № 5. – P. 442–463. 156 123. Cormican, L. J. Sleep disordered breathing and its treatment in congestive heart failure / L. J. Cormican, A. Williams // Heart. – 2005. – № 91. – Р. 1265–1270. 124. Corsonello, A. Health status in older hospitalized patients with cancer or non-neoplastic chronic diseases / A. Corsonello, C. Pedone. L. Carosella [et al.] // BMC Geriatr. – 2005. – Vol. 25, № 5. – P. 10. 125. Cowley, A. W. The concept of autoregulation of total blood flow and its role in hypertension / A. W. Cowley // Topics in hypertension / ed. by J. H. Laragh. – New York : Yorke medical Books, 1980. – P. 184–200. 126. Dardiotis, E. Cognitive impairment in heart failure / E. Dardiotis, G. Giamouzis, D. Mastrogiannis [et al.] // Cardiol Res Pract. – 2012. – Vol. 59. – P. 5821. 127. Debette, S. Prevalence and determinants of cognitive impairment in chronic heart failure patients. Lamblin N, Pasquier F, de Groote P.Department of Cardiology, University Hospital of Lille, Lille, France / S. Debette, C. Bauters, D. Leys // Eur. J. Heart Fail. – 2006. – Vol. 8, № 5. – P. 494–501. 128. Dickstein, K. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) / K. Dickstein, A. Cohen-Solal, G. Filippatos [et al.] // Eur. Heart J. – 2008. – Vol. 29, № 19. – P. 2388–2442. 129. Dubois, В. The FAB: a frontal assessment battery at bedside / В. Dubois, A. Slachevsky, I. Litvan, B. Pillon // Neurology. – 2000. – Vol. 55. – P. 1621–1626. 130. Dzau, V. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement / V. Dzau, E. Braunvald // Am. Heart J. – 1991. – Vol. 121, № 4, Pt. 1. – P. 1244–1263. 131. Ekman, I. The clinical implications of cognitive impairment in elderly patients with chronic heart failure / I. Ekman, B. Fagerberg, I. Skoog // J. Cardiovasc Nurs. – 2001. – Vol. 16, № 1. – P. 47–55. 157 132. Ekman, I. Adherence and perception of medication in patients with chronic heart failure during a five-year randomised trial / I. Ekman, G. Andersson, K. Boman [et al.] // Patient Educ Couns. – 2006. – Vol. 61, № 3. – P. 348–353. 133. Elisabeth, C. W. Impact of white matter hypertensities scoring method on correlation with clinical data: the LADIS study / C. W. Elisabeth // Stroke. – 2006. – Vol. 37. – P. 836–840. 134. Elwan, O. Cognitive deficits in ischemic strokes: psychometric, electrophysiological and cranial tomographic assessment / O. Elwan, S. Hashem, A. A. Helmy [et al.] // J. Neurol Sci. – 1994. – Vol. 125. – P. 168–174. 135. Faller, H. The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) – a new disease-specific quality of life measure for patients with chronic heart failure : Article in German / H. Faller, T. Steinbьchel, M. Schowalter [et al.] // Psychother Psychosom Med Psychol. – 2005. – Vol. 55, № 3–4. – P. 200–208. 136. Florence, R. White matter disruption at the prodromal stage of Alzheimers disease : Relationships with hippocampal atrophy and episodic memory performance / R. Florence // NeuroImage : Clinical. – 2015. – Vol. 7. – P. 482–492. 137. Galluzzi, S. Distinctive clinical features of mild cognitive impairment with subcortical cerebrovascular disease / S. Galluzzi, C.-F. Sheu, O. Zanetti [et al.] // Dement Geriatr Cogn Disord. – 2005. – Vol. 19. – P. 196–203. 138. Gramiak, R. Echocardiography of aortic root / R. Gramiak, P. M. Shah // Ivest. Radiol. – 1968. – № 3. – P. 356–388. 139. Grubb, N. R. Memory function in patients with stable, moderate to severe cardiac failure / N. R. Grubb, C. Simpson, K. A. A. Fox // Am. Heart J. – 2000. – Vol. 140. – P. e1. 140. Gruhn, N. Cerebral blood flow in patients with chronic heart failure before and after heart transplantation / N. Gruhn, F. S. Larsen, S. Borsgaard [et al.] // Stroke. – 2001. – № 32. – Р. 2530–2533. 141. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005) The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. – 2005. – Vol. 26, № 22. – P. 2472. 158 142. Hachinski, V. National Institute of Neurological Disorders and Stroke– Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards / V. Hachinski, C. Iadecola, R. C. Petersen [et al.] // Stroke. – 2006. – № 37. – P. 2220–2241. 143. Hachinski, V. C. Multi-infarct dementia. A case of mental deterioration in the elderly / V. C. Hachinski, N. A. Lassen, J. Marshall // Lancet. – 1974. – Vol. 2. – P.207–210. 144. Hachinski, V. C. Leuko-araiosis / V. C. Hachinski, P. Potter, H. Merskey [et al.] // Arch. Neurol. – 1987. – Vol. 44. – P. 21–23. 145. Hachinski, V. C. Vascular dementia: A radical redefinition / V. C. Hachinski // Vascular Dementia. Etiological, Pathogenetic, Clinical and Treatment Aspects / ed. by L. A. Carlson, C. G. Gottfries, B. Winblad. – Basel : S.Karger, 1994. – P. 2–4. 146. Hajduk, A. M. Cognitive impairment and self-care in heart failure / A. M. Hajduk, S. C. Lemon, D. D. McManus [et al.] // Clin. Epidemiol. – 2013. – Vol. 5. – P. 407–416. 147. Hajduk, M. A. Cognitive Change in Heart Failure : A Systematic Review [Electronic resource] / M. A. Hajduk, C. I. Kiefe, D. Sharina [et al.] // Circ Cardiovasc Qual Outcomes. – 2013. – Vol. 6, № 4. – Mode of access: chromeextension://oemmndcbldboiebfnladdacbdfmadadm/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc /articles/PMC3872030/pdf/nihms508227.pdf. 148. Harkness, K. Screening for cognitive deficits using the Montreal cognitive assessment tool in outpatients ≥ 65 years of age with heart failure / K. Harkness, C. Demers // Am. J. Cardiol. – 2011. – Vol. 107. – P. 1203–1207. 149. Hays, A. G. Left ventricular systolic dysfunction and the risk of stroke in a multiethnic population / A. G. Hays, R. L. Sacco, T. Rundek [et al.] // Stroke. – 2006. – № 37. – Р. 1715–1719. 150. Hjelm, C. The influence of heart failure on longitudinal changes in cognition among individuals 80 years of age and older / C. Hjelm, A. Dahl, A. Brostrom [et al.] // J. Clin Nurs. – 2011. – Vol. 21. – P. 994–1003. 159 151. Homma, A. P300 findings in patients with corticobasal degeneration / A. Homma, H. Harayama, H. Kondo [et al.] // No To Shinkei. – 1996. – Vol. 48. – P. 925–929. 152. Hong, X. Increases in the risk of cognitive impairment and alterations of cerebral β amyloid metabolism in mouse model of heart failure [Electronic resource] / X. Hong, L. Bu, Y. Wang [et al.] // PLoS ONE. – 2013. – Vol. 8. – P. e63829. – Mode of access: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4294149/. 153. Hoth, K. F. Cardiac dysfunction and cognition in older adults with heart failure / K. F. Hoth, A. Poppas // Cog Behav Neurol. – 2008. – Vol. 21, № 2. – Р. 65– 72. 154. Hoth, K. F. Link Between Change in Cognition and Left Ventricular Function following Cardiac Resynchronization Therapy / K. F. Hoth, A. Poppas, K. E. Ellison // J. Cardiopulm Rehabil Prev. – 2010. – Vol. 30, № 6. – P. 401–408. 155. Javaheri, S. Occult sleep-disordered breathing in stable congestive heart failure / S. Javaheri, T. J. Parker, L. Wexler [et al.] // Ann Intern Med. – 1995. – № 122. – Р. 487–492. 156. Jefferson, A. L. Lower Cardiac Output Is Associated with Greater White Matter Hyperintensities in Older Adults with Cardiovascular Disease / A. L. Jefferson, D. F. Tate, A. Poppas [et al.] // J. Am. Geriatr Soc. – 2007. – Vol. 55, № 7. – P. 1044–1048. 157. Jelic, V. Mild cognitive impairment: unanswered questions and future directions / V. Jelic, K. Palmer, B. Winblad // Acta Neurol. Scand. – 2003. – Vol. 107. – P. 100–101. – Suppl. 179. 158. Jessup, M. AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation / M. Jessup, W. T. Abraham, D. E. Casey [et al.] // Circulation. – 2009. – Vol. 119, № 14. – P. 1977–2016. 159. Jimenez-Escrig, A. Event-related evoked potential P300 in frontotemporal dementi / A. Jimenez-Escrig, J. Fernandez-Lorente, A. Herrero [et al.] // Dementia Ger Cognit Dis. – 2002. – Vol. 13. – P. 27–32. 160 160. Johansson, P. Factors and interventions influencing health-related quality of life in patients with heart failure: a review of the literature / P. Johansson, U. Dahlstrцm, A. Brostrцm // Eur. J. Cardiovasc Nurs. – 2006. – Vol. 5, № 1. – P. 5– 15. 161. Johnston, S. C. Global variation in stroke burden and mortality: estimates from monitoring, surveillance, and modeling / S. C. Johnston, S. Mendis, C. D. Mathers // Lancet Neurol. – 2009. – Vol. 8, № 4. – P. 345–354. 162. Kremkau, F. W. Ulrasonic detection of cavition at cateter tips / F. W. Kremkau, R. Gramiak, E. L. Carstenser // Am. J. Roengenol. – 1970. – Vol. 110. – P. 177. 163. Kugler, C. F. The event-related P300 potential approach to cognitive functions of nondemented patients with cerebral and peripheral arteriosclerosis / C. F. Kugler, P. Vlajic, H. Funk [et al.] // J. Am Geriat Soc. – 1995. – Vol. 43. – P. 1228–1236. 164. Lamar, М. С. Capacity mental set in demencia / K. L. Davis, Е. Kaplan // Neuropsychologia. – 2002. – Vol. 40. – Р. 435–445. 165. Lang, C. C. Non-cardiac comorbidities in chronic heart failure / C. C. Lang, D. M. Mancini // Heart. – 2007. – Vol. 93, № 6. – P. 665–671. 166. Lee, C. W. Cerebral metabolic abnormalities in congestive heart failure detected by proton magnetic resonance spectroscopy / C. W. Lee, J. H. Lee, J. J. Kim [et al.] // J. Am Coll Cardiol. – 1999. – Vol. 33. – P. 1196–1202. 167. Leto, L. Cognitive impairment in heart failure patients / L. Leto, M. Feola // J. Geriatric Cardiology. – 2014. – Vol. 11. – P. 316–328. 168. Leventhal, M. J. Negotiating compliance in heart failure: remaining issues and questions / M. J. Leventhal, B. Riegel, B. Carlson // Eur. J. Cardiovasc Nurs. – 2005. – Vol. 4, № 4. – P. 298–307. 169. Lewand, R. Cryptological Mathematics / R. Lewand; The Mathematical Association of America. – 2000. – 199 p. 161 170. Liang, S. Y. Recognition of depression/anxiety-complicated coronary diseases and evaluation of commonly used scales / S. Y. Liang, X. P. Li // J. Translat Intern Med. – 2014. – Vol. 1. – P. 26–31. 171. Liu, C. K. A quantitative study of vascular dementia / C. K. Liu, B. I. Miller, J. L. Cummings [et al.] // Ibid. – 1992. – Vol. 42. – P. 138–143. 172. Massaro, A. R. Transcranial Doppler assessment of cerebral blood flow: effect of cardiac transplantation / A. R. Massaro, A. P. Dutra, D. R. Almeida [et al.] // Neurology. – 2006. – № 66. – Р. 124–126. 173. McLennan, S. N. Prognostic importance of cognitive impairment in chronic heart failure patients: does specialist management make a difference? / S. N. McLennan, S. A. Pearson, J. Cameron [et al.] // Cardiovasc Nurs. – 2006. – Vol. 5, № 2. – P. 158–164. 174. McMurray, J. J. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC / J. J. McMurray, S. Adamopoulos, S. D. Anker [et al.] // Eur. J. Heart Fail. – 2012. – Vol. 14, № 8. – P. 803–869. 175. Mecham, R. P. Smooth muscle-mediated connective tissue remodeling in pulmonary hypertension / R. P. Mecham, L. A. Whitehouse, D. S. Wrenn [et al.] // Science. – 1987. – Vol. 237. – P. 423–426. 176. Mielke, R. Vascular dementia: perfusional and metabolic disturbances and effects of therapy / R. Mielke, J. Kessler, B. Szelies [et al.] // J. Neural Transm. – 1996. – Vol. 47. – P. 183–191. – Suppl. 177. Mitani, H. Health-related quality of life of Japanese patients with chronic heart failure:assessment using the Medical Outcome Study Short Form 36 / H. Mitani, H. Hashimoto, T. Isshiki [et al.] // Circ. J. – 2003. – Vol. 67, № 3. – P. 215–220. 178. Muscoso, E. G. Auditory event-related potentials in subcortical vascular cognitive impairment and Alzheimer's disease / E. G. Muscoso, E. Costanzo, O. Daniele [et al.] // J. Neural Transm. – 2006. – Vol. 113. – P. 1779–1786. 162 179. Newby, A. C. Molecular mechanisms in intimal hyperplasia / A. C. Newby, A. B. Zaltsman // J. Pathol. – 2000. – Vol. 190. – P. 300–309. 180. Nuwer, M. Assessment of digital EEG, quantitative EEG, and EEG brain mapping: Report of the American Academy of Neurology and the American Clinical Neurophysiology Society / M. Nuwer // Neurology. – 1997. – Vol. 49. – P. 277–292. 181. Owan, T. E. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction / T. E. Owan, D. O. Hodge, R. M. Herges [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 355, № 3. – P. 251–259. 182. Patel, S. H. Characterization of N200 and P300: selected studies of the event-related potential / S. H. Patel, P. N. Azzam // Int J. Med Sci. – 2005. – Vol. 2. – P. 147–154. 183. Phillips, D. Acoustic backsacatter properties of the particle/bubble ultrasound contrast agent / D. Phillips // Ultrasonics. – 1998. – Vol. 36. – P. 883–892. 184. Polich, J. Cognitive Brain Potentials. Current Directions in Psychological / J. Polich // Science. – 1993. – Vol. 2. – P. 175–179. 185. Polich, J. Meta-analysis of P300 normative aging studies / J. Polich // Psychophysiology. – 1996. – Vol. 33. – P. 1001–1016. 186. Pressler, S. J. Cognitive functioning and chronic heart failure: a review of the literature (2002 – July 2007) / S. J. Pressler // J. Cardiovasc Nurs. – 2008. – Vol. 23, № 3. – P. 239–249. 187. Pritchard, W. S. Psychophysiology of P300 / W. S. Pritchard // Psycholog Bull. – 1981. – Vol. 89. – P. 506–540. 188. Profile of cognitive impairment in chronic heart failure // J. Am. Geriatr Soc. – 2007. – Vol. 55, № 11. – P. 1764–1770. 189. Raymond, L. C. Cognitive impairment in heart failure: A systematic review of the literature / L. C. Raymond, V. P. Scheltens, J. M. Schroeder-Tanka, H. C. Weinstein // Eur. J. of Heart Failure. – 2007. – Vol. 9. – P. 440–449. 190. Reisner, S. A. Efficacy and safety of myocardial perfusion imaging using intracoronary ultrasound contrast agent^ initial multicenter clinical results / 163 S. A. Reisner, L. S. Ong, J. R. Shapiro // J. Am Coll. Cardiol. – 1990. – Vol. 16. – P. 316–324. 191. Siachos, J. Silent strokes in patients with heart failure / J. Siachos, A. Vanbakel, D. S. Feldman [et al.] // Card Fail. – 2005. – № 11. – Р. 485–489. 192. Slaets, J. P. On the value of P300 event-related potentials in the differential diagnosis of dementia / J. P. Slaets, С. Fortgens // Br. J. Psychiat. – 1984. – Vol. 145. – P. 652–656. 193. Somaratne, J. B. Restravtive filling pattern is a powerful predictor of heart failure events post acute myocardial infarction and in established heart failure: a literature-based meta-analysis / J. B. Somaratne, G. A. Whalley, G. D. Gamble, R. N. Doughty // J. Card Fail. – 2007. – № 13 (3). – Р. 46–52. 194. Struijcer Boudeir, H. A. J. Microcirculation in hypertension / H. A. J. Struijcer Boudeir // Eur. Heart J. – 1999. – P. 32–37. – Suppl 1. 195. Struijcer Boudeir, H. A. J. The role of the microcirculation in the pathogenesis of hypertension / H. A. J. Struijcer Boudeir // Medicographia. – 1999. – Vol. 21. – P. 30–33. 196. Struijker Boudier, H. A. Arteriolar and capillary remodelling in hypertension / H. A. Struijker Boudier // Drugs. – 1999. – Vol. 59. – P. 37–40. 197. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology // Рос. кардиологический журн. – 2012. – № 4 (102). – 68 с. 198. Tomlison, B. E. Observations on the brains of demented old people / B. E. Tomlison, G. Blessed, M. Roth // J. Neurol. Sci. – 1970. – Vol. 11. – P. 205– 242. 199. Torre, J. Is Alzheimer’s disease a neurodegenerative or a vascular disorder? Data, dogma, and dialectics / J. Torre // Lancet Neurol. – 2004. – Vol. 3. – P. 184–190. 200. Van Swieten, J. C. Periventricular lesions in the white matter on MRI in the elderly / J. C. Van Swieten, J. H. van den Hout, B. A. van Ketel [et al.] // Brain. – 1991. – Vol. 114, Pt. 2. – P. 761–774. 164 201. Vogels, R. L. C. Cognitive impairment in heart failure: a systematic review of the literature / R. L. C. Vogels, P. Scheltens // Eur. J. Heart Fail. – 2007. – Vol. 9. – P. 440–449. 202. Vogels, R. L. Neuroimaging and correlates of cognitive function among patients with heart failure / R. L. Vogels, J. M. Oosterman, B. van Harten [et al.] // Dement Geriatr Cogn Disord. – 2007. – Vol. 24. – P. 418–423. 203. Wahlund, L. O. A New Scale for Age-Related White Matter Changes Applicaable to MRI and CT / L. O. Wahlund, F. Barkhof, F. Fazekas // Stroke. – 2001. – Vol. 6. – P. 1318–1345. 204. Wolfe, R. Assessment of cognitive function in heart failure patients / R. Wolfe, L. Worrall-Carter, K. Foister [et al.] // Eur. J. Cardiovasc Nurs. – 2006. – Vol. 5, № 2. – P. 158–164. 205. Zambroski, C. H. Impact of symptom prevalence and symptom burden on quality of life in patients with heart failure / C. H. Zambroski, D. K. Moser, G. Bhat, C. Ziegler // Eur. J. Cardiovasc Nurs. – 2005. – Vol. 4, № 3. – P. 198–206. 206. Zuccala, G. Left ventricular dysfunction a clue to cognitive impairment in older patients with dysfunction heat failure / G. Zuccala, C. Cattel, E. GravinaManes // J. Neurol Neurosurrg Psychiatry. – 1997. – № 63. – P. 509–512. 165 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Шкала оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) (в модификации В. Ю. Мареева) 1. Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое 2. Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 – нет, 1 – увеличился 3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 – есть 4. В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1 – с приподнятым головным концом (+ 2 подушки), 2 – плюс просыпается от удушья, 3 – сидя 5. Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя 6. Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1/3), 2 – до лопаток (до 2/3), 3 – над всей поверхностью легких 7. Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть 8. Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см 9. Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка 10. Уровень САД: 0 – >120, 1 – (100–120), 2 – < 100 мм рт. ст. 166 11. Суммарный балл: 0 баллов – отсутствие клинических признаков СН от 1 до 3 баллов – I ФК СН от 4 до 6 баллов – II ФК СН от 7 до 9 баллов – III ФК СН больше 9 баллов – IV ФК СН максимальное количество (20 баллов) – терминальная сердечная недостаточность 167 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Оценка жалоб Головная боль: 0 – отсутствует; 1 – умеренная и редко возникающая головная боль (не чаще двух раз в месяц); 2 – головная боль умеренная или средняя по интенсивности, чаще двух раз в месяц, связанная с повышенной эмоциональной нагрузкой; 3 – головная боль средняя по интенсивности, наблюдающаяся большую часть времени, либо редкая, но сильная; 4 – сильные головные боли, сохраняющиеся большую часть времени. Головокружение: 0 – отсутствует; 1– легкое и редко возникающее (несистемного характера); 2 – головокружение, возникающее часто, спонтанно при психоэмоциональных нагрузках при поворотах головы без тошноты и рвоты; 3 – частые и длительные несистемные и системные головокружения, которые существенно беспокоят больного; 4 – больной дезадаптирован вследствие часто повторяющихся приступов выраженного системного или несистемного головокружения. Шум в голове: 0 – отсутствует; 168 1 – возникает редко; 2 – возникает более часто при нагрузках и спонтанно, но отсутствует большую часть времени; 3 – шум в голове наблюдается большую часть времени; 4 – шум в голове почти постоянно и существенно беспокоит больного. Нарушение сна: 0 – отсутствует; 1 – нарушение сна возникает после значительных эмоциональных нагрузок; 2 – нарушение сна отмечается более часто как в связи с повышенными психоэмоциональными нагрузками, так и без них; 3 – нарушение сна существенно беспокоит больного; снотворные и транквилизаторы не всегда эффективны; 4 – грубо нарушен ночной сон; снотворные и транквилизаторы мало эффективны. Утомляемость: 0 – отсутствует; 1 – трудно переносить повышенные эмоциональные и интеллектуальные нагрузки; 2 – раньше появляется усталость при обычных нагрузках, снижена переносимость повышенных; 3 – снижение работоспособности начинает беспокоить больного; 4 – снижение работоспособности мешает профессиональной деятельности. Снижение памяти: 0 – отсутствует; 169 1 – больной жалуется на снижение памяти, однако нет признаков мнестических нарушений; 2 – имеются нарушения памяти, что подтверждается объективно; 3 – нарушения памяти начинают мешать в повседневной жизни; 4 – больные дезадаптированы из-за грубых мнестикоинтеллектуальных нарушений. 0 – нет нарушений; 1 – легкие нарушения; 2 – умеренные нарушения; 3 – средней степени выраженности; 4 – грубые нарушения. 170 ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Анкета оценки приверженности лечению 1. Отношение к медикации Поведение при проведении медикаментозного лечения Самостоятельный прием лекарств 2 Прием препаратов под контролем мед. персонала, родственников 1 Уклонение от приема лекарств (избегает приема, отказывается) 0 Заинтересованность в приеме лекарств Активное отношение к приему препарата, понимание необходимости приема, интерес к параметрам терапии Согласие на прием препарата при наличии сомнений в его эффективности Пассивное согласие на прием при на эффект Нежелание принимать лекарства отсутствии надежды 3 2 1 0 171 Наличие опасений, связанных с возможностью появления побочных эффектов Отсутствие необоснованных опасений относительно медикации Считает, что препараты, как и любые «химические», т. е. не природные вещества, могут оказаться вредными для организма 5 3 Негативно относится к принимаемому препарату, т. к. испытал на себе его субъективно тягостные побочные действия 1 или отсутствие эффекта Негативно относится к лекарствам, т. к. испытал на себе субъективно тягостные побочные действия или отсутствие 0 эффекта нескольких (3 и более) препаратов Психологически обусловленное саботирование медикации Психологически обусловленное саботирование отсутствует 2 Недостаточность субъективного страдания от болезни 1 Особенности восприятия врача (проявление недоверия, недовольство контактом и т. д.) 0 Анамнестические сведения о нарушениях комплаенса (при их наличии) Нет нарушений 4 Снижение дозировок лекарств 3 172 Нерегулярность приема лекарств 2 Прекращение приема лекарств 1 Прием не рекомендованных врачом лекарств 0 Отношение больного к принимавшимся ранее препаратам Положительное 2 Нейтральное / ранее не принимал 1 Отрицательное 0 Оценка больным эффективности принимаемой на данный момент комбинации препаратов Высокая 2 Средняя 1 Низкая 0 Удовлетворенность режимом приема препарата Полностью удовлетворен 2 Нейтрален 1 173 Не удовлетворен 0 Доступность препарата Доступен 1 Недоступность по финансовым или иным причинам 0 Информация ожидаемого действия препарата Получена больным 1 Не получена 0 Регулярно принимаемые препараты Все назначенные Только: антиагреганты, антикоагулянты, антигипертензивные, диуретики, статины, дигоксин, другие: 1 0 Факторы, связанные с пациентом Осознание болезни Наличие критики к симптомам 2 Частичная критика 1 Отсутствие критики 0 174 Причина нарушения схемы лечения Забывал Не считал нужным Другое: 175 ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Оценка атрофических изменений головного мозга с помощью Шелтенской шкалы – MTL atrophy Scheltens Scale (Оценка атрофии медиальной височной доли) – атрофия медиальных отделов височной доли (четыре степени выраженности 0–IV ст.): 0 ст. – ширина choroid fissurе, височного рога, высота гиппокампа – в пределах возрастной нормы; 1-я ст. – ширина choroid fissurе умеренно увеличена, височного рога и высота гиппокампа – в пределах возрастной нормы; 2-я ст. – расширение choroid fissurе средней степени выраженности, ширина височного рога незначительно увеличена, высота гиппокампа – незначительно снижена; 3-я ст. – ширина choroid fissurе значительно увеличена, расширение височного рога – средней степени выраженности, снижение высоты гиппокампа – средней степени выраженности; 4-я ст. – ширина choroid fissurе, расширение височного рога, снижение высоты гиппокампа – значительно выражены. 176 ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Fazekas rating scale – ARWMC Scale Шкала возрастного изменения белого вещества Учитываются очаги более 5 мм в максимальном размере с указанием локализации с балльной оценкой каждого очага. Оценка субкортикального ЛА: легкие – 1-я ст.: единичные очаги повреждения менее 10 мм, группы повреждений должны быть менее 20 мм; средние – 2-я ст.: единичные очаги размером 10–20 мм, при этом области группировки повреждений должны выглядеть как участки с «объединенными мостиками» между отдельными зонами повреждениями и могут быть при этом более чем 20 мм; выраженные – 3-я ст.: отдельные повреждения или сливные области, очаги, достигающие в максимальном размере 20 мм или более. Оценка пеpивентpикуляpного ЛА: 0 баллов – очагов нет; 1 балл – «шапочки» около pогов боковых желудочков; 2 балла – тонкие линии вдоль желудочков; 3 балла – ровное «гало» около желудочков; 4 балла – неpегуляpные зоны повышенной интенсивности сигнала, pаспpостpаняющиеся на глубинные отделы белого вещества. 177 ПРИЛОЖЕНИЕ 6 Описание инфарктов головного мозга Анатомическая локализация: супратенториальные, инфратенториальные, кортикальные c указанием гемисферы. Размеры очага: большие – более 1 см в диаметре, малые – 3–10 мм.
