ноотропные средства в клинической практике невролога

НООТРОПНЫЕ СРЕДСТВА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ НЕВРОЛОГА
В.А. Рыбак, Н.В. Матохина
Кафедра неврологии Волгоградского медицинского университета
Ноотропныс препараты занимают своеобраз­
ную позицию среди фармакологических средств.
Если большинство медикаментозных препара­
тов назначается преимущественно определенной
категории больных, то ноотропы (греч. "noos" мышление, разум, "tropos" -направление, стрем­
ление, сродство) достаточно часто рекомендуют­
ся врачами разных профессий при разнообраз­
ных патологических состояниях. Причем пока­
зания к их назначению имеют отчетливую
тенденцию к расширению. Кроме того, эти ме­
дикаментозные средства являются одними из не­
многочисленных безрецептурных препаратов,
которые используются практически здоровыми
людьми, занятыми напряженной интеллектуаль­
ной деятельностью и подвергающимися значи­
тельным физическим нагрузкам.
Несмотря на данные литературы, указываю­
щие на отсутствие заметного влияния этих препа­
ратов на высшую нервную деятельность и психи­
ческие функции здоровых людей, популярность
их среди населения и врачей чрезвычайно велика.
Начиная с 1963 года ноотропная концепция
активно развивается как в клиническом, так и
фармакологическом аспекте. Синтезировано и
внедрено в клиническую практику значительное
число препаратов, относящихся к данной группе.
Целенаправленный опрос 186 больных кли­
ники неврологии Волгоградской медицинской
академии, госпитализированных с различными
диагнозами (дисциркуляторная энцефалопатия
1-2-й степени, различные стадии острого нару­
шения мозгового кровообращения, синдром ве­
гетативной дистонии с цефалгиями и/или вести­
булярной дисфункцией, астеническими проявле­
ниями, невроз, синдром позвоночной артерии на
фоне вертеброгенной патологии и т.д.), показал,
что ноотропные препараты принимали на раз­
личных этапах заболеваний 100% пациентов.
Причем 40,3% лечились ранее тремя и более
препаратами данной группы со сменой курсов,
то есть ноотропная полипрагмазия очевидна.
Однако до настоящего времени многие ас­
пекты проблемы остаются дискуссионными.
Клиническая практика демонстрирует, что
сформировался своеобразный диссонанс между
значительной востребованностью ноотропов и
отсутствием дифференцированного подхода к их
назначению. Вероятно, именно поэтому пациен­
ты часто выходят из кабинета врача (невролога,
кардиолога, терапевта, педиатра) со стандартной
записью: "Рекомендован курсовой прием ноо­
тропов". Вместе с тем даже сам подход к осново­
полагающему вопросу принадлежности того или
иного медикамента к обсуждаемой группе, неза­
висимо от его химической структуры, является
18
неоднозначным. Последнее положение подтвер­
ждается, с одной стороны, многообразием класси­
фикаций, с другой стороны - демонстративными
представляются данные литературы, согласно ко­
торым под рубрикой "Ноотропные средства" опи­
сывается от 7-9 до 30 и более препаратов.
Таким образом, целесообразно начать с опреде­
ления исходного понятия "ноотропные средства".
По определению Ginrgea (1972) - это веще­
ства, оказывающие специфическое влияние на
высшие интегративные функции мозга, стимули­
рующие обучение и память, улучшающие умст­
венную деятельность, повышающие устойчи­
вость мозга к повреждающим факторам, улучша­
ющие кортикально-субкортикальные связи (цит.
по Ковалеву Г.В., 1990). Эксперты ВОЗ приняли
решение считать ноотропными препаратами
"средства, оказывающие активирующее влияние
на обучение, улучшающие память и умственную
деятельность, а также повышающие устойчи­
вость мозга к агрессивным воздействиям". Сле­
довательно, несмотря на разнообразие химиче­
ского строения, особенностей реализации меха­
низмов действия, эти медикаменты объединяют
ведущие, группообразующие признаки - актива­
ция интегративных функций головного мозга и
церебропротективный эффект.
Активизация метаболических процессов го­
ловного мозга, обеспечивающая столь широкий
диапазон действия, реализуется за счет следую­
щих основных механизмов:
1. Улучшение утилизации и ускорение про­
никновения глюкозы через гематоэнцефалический барьер.
2. Активация синтеза белка, РНК, АТФ, фосфолипидов, обмена нуклеиновых кислот в нерв­
ных клетках и эритроцитах.
3. Позитивное воздействие на нейромедиаторные системы мозга: глутаматергические, дофаминергические, норадренергические.
4. Увеличение концентрации ацетилхолина
на синаптическом уровне.
5. Мембраностабилизирующее действие за
счет ингибирования лизосомальных ферментов,
удаления свободных радикалов и нормализации
жидкостных свойств мембран.
6. Антигипоксический эффект, т.е. адаптиру­
ющее влияние на мозговые структуры в услови­
ях дефицита формирования макроэргов и обес­
печение сохранности функций нейронов.
Таким образом, наиболее важным в их меха­
низме действия является влияние на метаболиче­
ские и биоэнергетические процессы в нервной
клетке.
Именно механизмы действия определяют ши­
рокий спектр показаний к лечению этими препа-
I
ратами, показанными как в педиатрической, так
и гериатрической практике.
Основными показаниями являются:
• острые нарушения мозгового кровообраще­
ния и их последствия
• дисциркуляторная энцефалопатия 1-3-й сте­
пени
• болезнь Альцгеймера, деменция
• комы различного генеза
• различные
периоды
черепно-мозговой
травмы
• острые и хронические нейроинфекции
• коррекция синдрома вегетативной дистонии, независимо от исходного этиологиче­
ского фактора
• цефалгии (мигрень, головная боль напря­
жения, кластерные боли)
• головокружения различного генеза
• эмоциональная лабильность
• коррекция церебральных нарушений при
алкоголизме и наркомании
• адаптогенное действие при повышенных
физических и интеллектуальных нагрузках
• астенические состояния
• минимальная мозговая дисфункция и умст­
венная отсталость у детей
• дискинезии, возникшие вследствие приема
нейролептических препаратов.
Согласно классификации Г.В. Ковалева
(1990 г.), выделяется несколько групп ноотропных средств:
1) ноотропные препараты и ноотропные ве­
щества (холин, лецитин), улучшающие функцио­
нирование холинергической системы мозга;
2) препараты с выраженным психоэнергезирующим компонентом, связанным со стимули­
рующим влиянием на энергетический обмен
мозга;
3) ноотропные средства, оказывающие преи­
мущественное влияние на мозговой кровоток;
4) биологически активные вещества (оротовая кислота, никотиновая кислота), которые
могут являться средствами вспомогательной те­
рапии.
Разумеется, дать полную характеристику всех
препаратов данной группы не представляется це­
лесообразным ввиду их значительного количест­
ва и наличия справочной литературы. Поэтому
остановимся на характеристике некоторых из
них, учитывая клиническую специфику приме­
нения с позиций практического врача.
Широко применяются производные винкамина (алкалоида растений семейства барвинка) кавинтон, винпоцетин, инекс и др.
Данные препараты избирательно улучшают
гемодинамику головного мозга и могут рассмат­
риваться как "оптимизаторы" сосудистого тону­
са, оказывая антиспастическое действие на сосу­
ды головного мозга либо восстанавливая тонус
сосудов в случае его исходного снижения. Ка­
винтон нормализует реологические свойства
Лекарственный вестник, 2/2004
крови и улучшает микроциркуляцию. Оказывает
прямое нейрометаболическое церебропротективное действие. Важной особенностью кавинтона является отсутствие синдрома "обкрадыва­
ния". Его применение не влияет на показатели
системной гемодинамики. Лечение препаратом
кавинтон улучшает восстановление неврологи­
ческих функций и уменьшает степень инвалидизации больных с острым ишемическим инсуль­
том. Тенденция к улучшению исходов инсульта
по выраженности пропорциональна времени
проведения лечения кавинтоном - наибольшие
результаты достигаются к концу 3-го месяца ле­
чения. Все вышесказанное позволяет рекомендо­
вать применение кавинтона как при НПНКМ, так
и при всех стадиях ДЭП, особенно при головной
боли, головокружениях, нарушениях памяти, а
также при двигательных нарушениях и афазиях.
Является базисным препаратом в лечении ишемического инсульта полушарной локализации.
Следует помнить о том, что кавинтон противопо­
казан при геморрагическом инсульте, и о его не­
совместимости с гепарином.
Кавинтон назначают по 2 мл внутривенно капельно растворенного в 200 мл физиологическо­
го раствора 1-2 раза в сутки в течение 5-7 дней с
последующим переходом на пероральное приме­
нение в дозе 0,005-0,01 г (1-2 табл.) 3 раза в день
в течение 3 месяцев. Лечение препаратом кавин­
тон не сопровождается выраженными побочны­
ми эффектами и хорошо переносится больными.
Необходима осторожность в применении кавин­
тона при стойких нарушениях сердечного ритма
и наличии коронарной патологии.
При стволовой локализации острого наруше­
ния мозгового кровообращения или при преоб­
ладании проявлений дисциркуляторной энцефа­
лопатии в вертебробазилярной системе препа­
ратом выбора является стугерон (циннаризин).
Он выпускается в таблетках по 25 мг и в капсу­
лах по 75 мг. Принимается внутрь по 25-50 мг
2-3 раза в сутки или по 75 мг 1 раз в сутки.
Появилась удобная форма применения в виде
капель. Рекомендуется принимать по 8 капель
3 раза в день. К числу достоинств препарата сле­
дует отнести его благоприятное влияние на улуч­
шение кровообращения в вертебробазилярной
системе. Стугерон особенно показан при нали­
чии вестибулярных нарушений, головокруже­
ния, эффективен как средство межприступной
терапии при мигренозных пароксизмах. Умень­
шает головную боль, ощущение шума в ушах.
Ценным качеством является улучшение перифе­
рического кровообращения. Несмотря на данные
литературы об отсутствии существенного влия­
ния на системное АД, в практической работе
фиксируются случаи его выраженного сниже­
ния. Поэтому лицам, имеющим медикаментоз­
ную норму или гипотензию, следует в первые
3 дня назначить стугерон в сниженной дозировке
(25 мг в сутки - по ½ таблетки 2 раза в день) под
19
контролем АД. Ценным свойством является
выраженный седативный эффект, причем пози­
тивное влияние на ночной сон столь значитель­
но, что требует в ряде случаев снижения дозиро­
вок гипнотиков. Если проанализировать пере­
чень патологических состояний, при которых
рекомендуется прием ноотропов, то становится
совершенно очевидным их хронический харак­
тер. Больные вынуждены длительно принимать
медикаменты, зачастую сочетая ряд препаратов
(гипотензивные, седативные, витамины, биости­
муляторы, противосудорожные и т.д.). Создают­
ся реальные предпосылки для формирования
аллергических реакций. Поэтому циннаризин,
обладая, помимо своих основных качеств, антигистаминной активностью, целесообразно реко­
мендовать больным, имеющим в анамнезе аллер­
гические проявления. Таковы преимущества это­
го медикамента. Однако, как и все препараты,
относящиеся к группе антагонистов кальция,
циннаризин противопоказан при булимии, повы­
шенной массе тела, так как способствует повы­
шению аппетита. Кроме того, он может усугуб­
лять имеющиеся клинические проявления или
способствовать дебюту паркинсонизма. Следует
отметить, что в настоящее время получает рас­
пространение комбинированное лекарственное
средство фезам, содержащее в 1 капсуле 0,4 г пирацетама и 0,25 г циннаризина. Такое сочетание
позволяет потенцировать ноотропный и адаптогенный эффекты, улучшить переносимость анти­
психотических средств и трициклических анти­
депрессантов. Последнее положение особенно
важно, т.к. прием данных препаратов является
длительным и сопряжен с рядом побочных дей­
ствий, иногда требующих их отмены. Рекомен­
дуемая дозировка фезама - 1-2 капсулы 3 раза в
день в течение 2-3 месяцев.
Как кавинтон (в меньшей степени), так и цин­
наризин (в большей степени) улучшают перифе­
рический кровоток. Однако по влиянию на реги­
ональную гемодинамику они уступают ницерголину (сермиону). При сочетании церебральных и
периферических ангиопатий (атеросклероз, бо­
лезнь Рейно, сахарный диабет) следует отдать
предпочтение данному препарату.
Пикамилон обладает регулирующим влияни­
ем на центральную нервную систему, увеличива­
ет мозговое кровообращение и снижает тонус
артерий. Экспериментально доказано, что пи­
камилон влияет на эмоциональную сферу, значи­
тельно уменьшая уровень депрессии. Данный
препарат назначают в качестве вазоактивного и
ноотропного средства при острых нарушениях
мозгового кровообращения легкой и средней
степени тяжести, а также при хронической недо­
статочности мозгового кровообращения и синд­
роме вегетативной дистонии, особенно по гипер­
тоническому типу и если в качестве ведущих
проявлений доминируют мигренозные парок­
сизмы, тахикардия. Он способствует снижению
20
системного артериального давления и урежению частоты сердечных сокращений. Помимо
перечисленных позитивных эффектов, пикамилону может быть отдано фармакоэкономическое
предпочтение по сравнению с другими ноотропами. Пикамилон рекомендуют при астениче­
ских нарушениях различной этиологии, де­
прессивных расстройствах в позднем возрасте,
сенильных психозах, а также в комплексной те­
рапии для снятия астенических и астено-невротических проявлений. Применяют по 0,02-0,05 г
2-3 раза в день. Коррекция перечисленных нару­
шений у лиц пожилого возраста является серьез­
ной проблемой, так как гипотензивный эффект
является не всегда благоприятным. Снижение
системного артериального давления может про­
воцировать клиническую манифестацию ишемической болезни мозга вплоть до развития острых
нарушений мозгового кровообращения. Поэто­
му представляется обоснованным дифференци­
рованный подход к его дозированию при артери­
альной гипертензии - до 50 мг 3 раза в день, при
нормотензии — 10 мг 3 раза в день, при гипотензии - 5 мг 2 раза в день.
Производное ксантина - пентоксифиллин
(трентал) отличает более выраженный венотонический эффект. Его можно рассматривать как
"оптимизатор" тонуса сосудов. Характерно так­
же увеличение частоты сердечных сокращений.
Именно перечисленные свойства позволяют
отдать предпочтение пентоксифиллину при ле­
чении больных со склонностью к брадикардии,
а также с нарушением венозного оттока из
полости черепа (синдром доброкачественной
внутричерепной гипертензии, цефалгии, обу­
словленные недостаточностью венозного отто­
ка). Наряду с указанной спецификой, сохраняет­
ся "традиционный" перечень показаний к назна­
чению ноотропов. Следует также принять во
внимание существенное антиагрегантное влия­
ние трентала, позволяющее улучшить реологи­
ческие свойства крови и микроциркуляцию.
Трентал назначают внутрь по 0,2 г (2 драже)
3 раза в день после еды. Драже проглатывают не
разжевывая и запивают большим количеством
воды. Через 1-2 недели дозу уменьшают до 0,1 г
3 раза в день. Курс лечения - 1-2 месяца. Внут­
римышечно назначают по 100-200 мг (5-10 мл
2%-ного раствора) 2-3 раза в день. Вводят глубо­
ко в мышцу. Внутривенно струйно вводят 50 мг
(2,5 мл 2%-ного раствора) в 10 мл 0,9%-ного рас­
твора хлорида натрия в течение 10 мин в положе­
нии лежа.
Из препаратов - производных пирролидона
наиболее известным является пирацетам (ноотронил). Пирацетам назначают внутрь по 800 мг
3 раза в день перед сдой, после улучшения состо­
яния разовую дозу постепенно снижают до 400 мг.
Продолжительность курса составляет 6-8 не­
дель. При необходимости препарат назначается
внутривенно, в виде 20%-ного раствора, у тяжс-
лых больных разовая доза может составлять 12 г
(по данным литературы). Отдавая должное "ро­
доначальнику" ноотропных средств со всем
свойственным им широким диапазоном терапев­
тического спектра, представляется целесообраз­
ным акцентировать внимание на особенностях,
делающих его препаратом выбора в ряде клини­
ческих ситуаций. Это прежде всего коматозные
состояния. Пирацетам показан как при деструк­
тивной (анатомической), так и при метаболиче­
ской (дисметаболической) коме. При острых на­
рушениях мозгового кровообращения (ишемия)
пирацетаму следует отдать предпочтение при
выраженных нарушениях высших психических
функций и речевых расстройствах. Важным по­
казанием является хронический алкоголизм.
Причем не только его энцефалопатические про­
явления. Препарат способствует купированию
алкогольной абстиненции и делирия. Оказывает
эффект при отравлении морфином, барбитурата­
ми, фенамином. Целесообразно назначение при
депрессии, в том числе резистентной к антидеп­
рессантам. Повышает эффекты нейролептиков и
психостимуляторов.
Однако следует помнить, что пирацетам
ослабляет эффект противосудорожных препара­
тов. Может вызывать нарушения сна, провоци­
ровать возбуждение.
При наличии инсомний (особенно у лиц по­
жилого возраста), в случаях необходимости
проведения планового курса лечения ноотропами
предпочтение следует отдать глицину и фенибуту.
Эти препараты называют "транквилизаторами с
ноотропными свойствами или ноотропами с транк­
вилизирующими свойствами". Кроме того, фенибут значительно уменьшает головокружение, дает
противотошнотный и противорвотный эффект.
Среди обсуждаемой группы медикаментоз­
ных средств важны препараты, сочетающие
вазоактивные и нейропротекторные свойства.
При этом появляется возможность монотера­
пии полиэтиологических патологических состо­
яний. Особое место занимает комбинированный
препарат инстенон. В своем составе инстенОн со­
держит три составляющих: центральный метаболик - гексабендин, центральный стимулятор этамиван и вазоактивное производное теофиллина - этофиллин. Благодаря сочетанию данных
составляющих инстенон не только улучшает
мозговой и коронарный кровоток, но и положи­
тельно действует на состояние когнитивных
функций (активизирует внимание, увеличивает
продолжительность работоспособности, улуч­
шает память, более коротким становится время
реакции). В клинической практике отмечено бла­
гоприятное влияние инстенона на регресс невро­
логического дефицита при паркинсоническом
синдроме. Назначают инстенон по 2—4 мл, разве­
денного на 200 мл физиологического раствора,
внутривенно капельно медленно 3-5 инфузий с
последующим переходом на таблетированные
Лекарственный вестник, 2/2004
формы (инстенон-драже по 1 др. 3 раза в день,
инстенон-ретард по 1 др. в сутки), длительность
курса составляет 2 месяца. Избирательное дейст­
вие этамивана на нормализацию корково-подкорковых влияний делает его предпочтительным
при лечении сосудистой деменции, как средства
патогенетической терапии. Цефалгии, иногда со­
провождающие внутривенные инфузии, легко
нивелируются медленным введением или купи­
руются приемом валидола.
Из нейропротекторов все более широкое рас­
пространение, подтверждаемое реальной клини­
ческой эффективностью, получает актовегин.
Актовегин, будучи мощным антигипоксантом,
имеет широкий спектр терапевтического влия­
ния. Особенность состоит в том, что этот медика­
мент также дает эффект при лечении радиацион­
ных поражений нервной системы и при трофиче­
ских нарушениях. Именно пролежни являются
серьезной проблемой, ухудшающей качество
жизни и затрудняющей уход за неврологически­
ми больными. Особого внимания заслуживает
инсулиноподобный эффект актовегина. Актив­
ная фракция препарата повышает транспорт
глюкозы. Сочетание перечисленных свойств де­
лает актовегин одним из основных препаратов,
используемых в комплексной терапии диабети­
ческой стопы и церебральных проявлений сахар­
ного диабета. Отличает актовегин от других ноотропов и еще одно свойство, отражающее его
химический состав. В него, помимо углерода,
кислорода, водорода и азота, входят еще 6 мик­
роэлементов (натрий, фосфор, кальций, магний
и др.). Нейроседативный ион, каковым является
магний, позволяет еще в большей степени потен­
цировать позитивное влияние актовегина у боль­
ных с васкулярной патологией. Начинают в виде
инъекций по 2 или 5 мл внутривенно или внутри­
мышечно с дальнейшим переходом на таблети­
рованные формы по 1 драже 3 раза в сутки перед
едой. Курс лечения продолжается 2-3 месяца.
При выборе медикамента в реальной клини­
ческой ситуации важны не только диапазон дей­
ствия, но и форма выпуска. Существенным ас­
пектом, часто ограничивающим применение
ряда ноотропов в практике детского невролога
для лечения энцефалопатий, задержки психиче­
ского развития, цереброастенического синдро­
ма, активации памяти, повышения способности к
обучению, является отсутствие суспензирован­
ных форм. Поэтому энцефабол (пиритинол),
танакан (стандартизированный и титрованный
экстракт из листьев реликтового дерева Гинко
Билоба) являются востребованными в детской
неврологии. И хотя танакан требует более дли­
тельного приема (от 1-3 месяцев до 1 года),
спектр его влияния включает также позитивное
воздействие на реологические свойства крови,
улучшение микроциркуляции. Хотелось бы осо­
бо отметить уменьшение болевого синдрома в
конечностях (полиневропатические, эндартери21
итные, суставные боли), верифицируемое поло­
жительными сдвигами в реовазографических по­
казателях. Зафиксирована редукция патологиче­
ских телесных состояний (особенно цефалгии и
повышение потенции при неврастении). Энцефабол выгодно отличает более короткий, не менее
эффективный, но более экономичный для боль­
ного курс лечения.
Продолжая обсуждение особенностей формы
введения ноотропов, следует упомянуть о том,
что многие больные предпочитают интраназальный путь, который позволяет исключить нега­
тивное влияние медикаментозных средств на
желудочно-кишечный тракт. Так, препарат семакс с выраженным ноотропным эффектом явля­
ется синтетическим аналогом фрагмента АКТГ
(4-10), лишенным гормональной активности.
Семакс представляет собой эндогенный регуля­
тор функций ЦНС и обладает нейромодуляторной и нейротрофической активностью. Данные
эффекты достигаются путем иммуномодуляции,
торможения глиальных реакций воспаления,
улучшения трофического обеспечения мозгово­
го вещества. Иммуномодуляция является цен­
ным терапевтическим качеством в лечении ин­
фекционных (острых и медленных) заболеваний
нервной системы.
Особенно необходимо помнить о возможно­
сти влияния большинства обсуждаемых препа­
ратов на снижение порога возбудимости коры
головного мозга у больных, страдающих различ­
ными формами эпилепсии. В данной ситуации
при необходимости включения ноотропных
средств в комплекс лечения препаратом выбора
остается пантогам. Его прием в дозе 1,5-3 г в сут­
ки позволяет корригировать интеллектуально-мнестические нарушения при органических
поражениях головного мозга в сочетании с противосудорожным действием. Особенностью так­
же является эффективность при невралгии трой­
ничного нерва.
Завершая представляемый обзор, хотелось бы
остановиться еще на двух препаратах: церебролизин и болюсы Хуато. Несмотря на значитель­
ный временной промежуток в появлении на фар­
мацевтическом рынке, их объединяет чрезвы­
чайно широкая популярность среди населения.
Это памятные практическим врачам госпита­
лизации пациентов с конкретной целью - "про­
колоться церебролизином". Сейчас их сменил
поток больных, приезжающих на консультацию
для того, чтобы получить совет о целесообразно­
сти приобретения болюсов Хуато для "избавле­
ния от головной боли, излечения инсульта, по­
следствий черепно-мозговых травм". Суточная
доза церебролизина, позволяющая достичь мак­
симального терапевтического эффекта (особен­
но в острой стадии ишемического инсульта),
составляет 30-50 мл, которые должны вводиться
дробно - по 10-12 мл 3 раза в сутки, длитель­
ность введения 20 дней. В дальнейшем доза со­
кращается до 10-15 мл, и их рекомендуется вво­
дить по 5 мл 2-3 раза в день, срок лечения состав­
ляет 20-25 дней. Сопоставление стоимости
церебролизина с позитивными и негативными
воздействиями делает его применение в реко­
мендуемых дозах достаточно проблематичным.
Болюсы Хуато, состав которых до последнего
времени оставался малоизвестным для практиче­
ских врачей, оказались сочетанием раститель­
ных компонентов. В них входят: софора китай­
ская, женьшень, дереза китайская, офиологон
японский, горечавка крупнолистная, дудник да­
урский, дудник китайский, любисток сычуанский, горичник китайский, эводия лекарствен­
ная, мед активированный.
Следовательно, их состав, хотя и привлека­
тельный с позиции растительного происхожде­
ния, не позволяет рассчитывать на этиологичность и радикальность лечения больных с орга­
нической неврологической дефицитарностью.
Таким образом, целесообразен (хотя и не бес­
спорен) анализ возможной специфики клиниче­
ского действия медикаментов-ноотропов. В про­
тивном случае подбор заведомо осуществляется
методом проб и ошибок, приносящим малооп­
равданные экономические потери пациентам и
носящим ятрогенный характер, разочаровывая
не только больного, но и лечащего врача.
Информированность, дифференцированный
подход к назначению, взаимодействие с пациен­
том позволят достичь оптимальных результатов
в реализации ноотропной стратегии в клиниче­
ской неврологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М., 2000. - 495 с.
2. Большая российская энциклопедия лекарственных средств. - М., 2001. - 821 с.
3. Гаевый М.Д., Галенко-Ярошевский П.А., Петров В.И. Фармакотерапия с основами клинической фармакологии. Волгоград, 1996.-451 с.
4. Карлов В.А. Терапия нервных болезней. М., 1987. - 512 с.
5. Ковалев Г.В. Ноотропные средства. - Волгоград, 1990. - 367 с.
6. Котов СВ.. Калинин А.П.. Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия. - М., 2000. - 227 с.
7. Краснов В.Н., Вельтищев Д.Ю. Неврастения как вариант астенического синдрома: фармакотерапевтический анализ
на модели танакана // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2000. - № 6. - С. 1 -2.
8. Машковский М.Д. Лекарственные средства. - М., 2000.
9. Регистр лекарственных средств России. - М, 2001. - 604 с.
10. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. М., 2000. - 299 с.
11. Энциклопедия лекарств. - М., 2001. - 1503 с.