(\, На правах рукописи ЗАГОРОДНИКОВА Ольга Александровна
advertisement
(\, На правах рукописи ЗАГОРОДНИКОВА Ольга Александровна [ИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОДОВОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА СПИННОГО МОЗГА НА ВЫСОКОМ УРОВНЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ 14. 00. 09 - педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск - 1997 Работа выполнена в Ново1сузнецком ордена Трудового Крас: Знамени государственном институте усовсршсиствова1П1я врг Научный руководитель: д.м.и., профессор В.Д. Слепуш! Научный консультант: к.м.н., доцент Официальные оппоненты: д.м.н., профессор А.В. Чупровг Г.Е. Заика д.м.н., профессор В.Т. Манчук Ведущая организация: Алтайский медицинский унивсрси1 Защита диссертации состоится 25 декабря 1997 г. в 10 часе заседании Дисссртациотюго Совета К 084. 49. 01 при Краснояр медицинской Академии (660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1) С диссертацией можно ознакомиться в библис Красноярской медицинской академии. Автореферат разослан ^'^.i.r...tf.PM.pA 1997 года. Ученый секретарь Диссертационного Совета, к.м.н. З.Н. Гончару ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. В последние годы стало очевидным, что юдовые повреждения позвоночника и спинного мозга (СМ) стречаются у новорожденных относительно часто и во многих лучаях происходят при внешне благополучных родах и остаются 1не поля зрения врачей, приводя в дальнейшем к полиморфным [еврологическим нарушениям (А.Ю. Ратнер, 1991; Ю.И. Бараншев, 993; Cloason Е. et al., 1991; Faber-Nijholt R., Huisjes J., 1993). Самого пристального внимания заслуживают натальныс ювреждения СМ в переходной, краниовертебральной зоне юзвоночника, на которую падает наибольшая нагрузка при родах. ia уровне первых четырех сегментов СМ находятся определенные ;труктуры сосудисто-двигательного и дыхательного центра, юэтому повреждение СМ на верхне-шейном уровне влечет за ;обой нарушения кровообращения и дыхания, которые нередко жрываются под маской респираторного дистресс синдрома (РДС) М.В. Саидова, 1983; С.А. Кокабадзе и др., 1990; Огеп J., Kelly D., 1986). Отсутствие рентгенологических признаков травмы ШОП le исюночает повреждения СМ (Ю.В. Назинкина, 1988; Clancy R., 1989). По данным С. Гескилл и А. Мерлина (1996) 15-17% от всех :пинно-мозговььх травм в педиатрии составляют повреждения СМ 5ез изменений на рентгенограммах. До настоящего времени существуют практические трудности и в оценке результатов неврологического исследования юворожденных и диагностике заболеваний нервной системы, в lacTHOCTH, родовых повреждений позвоночника и СМ. Это збус]ювлено незрелостью и диффузными реакциями центральной нервной системы (ЦИС) младенцев, своеобразием рефлекторного зтвета, мышечного тонуса, которые затрудняют диагностику в зстром периоде травмы. (К. Полачек и др., 1986; Е.О. Карпова, 1995; Bergen В., 1985; Allen М., Capute А., 1989). Проблема диагностики родовых повреждений СМ может эыть разрешена только путем использования комплексных методов исследования. Существенную помощь в топическом диагнозе родовых повреждений СМ и оценке его функционального состояния должны оказать дополнительные методь нейрофизиологического исследования и, в первую очередь информативные и не имеющие противопоказани5 электронейромиографические методики. В литературе мы не нашли указаний на применение методики локального алектромиографического ЗМГ) исследования у новорожденны> и использование метода тестирования моносинаптическогс спинального рефлекса в остром периоде травмы ШОП и СМ Отсутствуют также сведения о состоянии адаптационногс синдрома у новорожденных с высокой спинальной травмой. Трудности диагностики при помощи рутинных методо! исследования, с одной стороны, и не использованные возможност! других информативных и безопасных методов, с другой определили актуальность настоящей темы и привели нас к новыл диагностическим решениям. Цель исследования. Выявить у новорожденных ранни( диагностические критерии повреждения шейного отдела СМ HI высоком уровне. Задачи: 1. Изучить локальные электронейромиографически! признаки повреждения СМ на высоком уровне 2. Выяснить наличие дистантных изменений СМ в област! поясничного утолщения 3. Изучить активность кортизола как показател; адаптационных реакций при травмах ШОП и СМ ; новорожденных 4. На основании анализа и сопоставления полученны: биохимических и электронейромиографических даппы: разработать критерии оценки повреждения шейного отдела СМ ; новорожденных на высоком уровне Научная новизна работы. Впервые показано, чт( изменения биоэлектрической активности мышц и показател) глюкокортикоидной функции коры надпочечников опережаю шнико-неврологические проявления натального повреждения М. Следовательно, они могут служить ранними критериями iarnocTHKH, а содержание кортизола отражать напряжение щптационных реакций организма новорожденных. Кроме того обнаружено, что у новорожденных с высокой ейной травмой, по ЭМГ-данным, имеются признаки не только скального поврел<дения мышц шеи и рук в виде денервационногиннервационных изменений , но и дистантные изменения, мражающиеся также реиннервационно- денервационными роцсссами только в мышцах нижних конечностей. Практическая и теоретическая ценность исследования Изучение у новорожденных клинических, электроизиологнческих и биохимических признаков повреждения СМ остром периоде помогло вьщелить высокую травму шейного тдела СМ у младенцев п разработать критерии комплексного одхода ее ранней диагностики, а в дальнейшем правильное роведение реабилитационных мероприятий. В случаях отсутствия травматических измененпй озвоночника на рентгенограммах с помощью лектронсйроиографического (ЭНМГ)-метода мол<но выявить овреждсние СМ и его функциональное состояние. Проведение ЭНМГ в динамике с целью контроля езультатов лечения позволило в ряде случаев отказаться от овторных рентгенологических исследований. Низкий уровень кортизола в пуповинпой крови может лужить дополнительным диагностическим критерием высокой равмы СМ. Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на городском обществе педиатров (1989), итоговой :онференции Новокузнецкого ГИДУВа (1990), пленуме ибирского общества патофизиологов (1991), проблемной :омиссии акушеров-гинекологов совместно с педиатрами (1989, 990, 1991), на заседании кафедры медицинской кибернетики и информатики (1996), на проблемной комиссии по охране материнства и детства (1997). Публикации. По теме опубликовано 12 работ, из них 2- в журналах. Внедрение результатов. Результаты исследований используются в практической работе клинического психоневрологического отделения патологии новорожденных 3 детской городской больницы г. Новокузнецка, родильных домах города, в лекционном и учебном процессе на кафедре педиатрии № 2 Ново кузнецкого института усовершенствования врачей. Основные положения, выносимые на защиту Наиболее информативными критериями высокой шейной травмы у новорожденных являются: - локальные ЭНМГ-признаки в виде денервационных процессов в мышцах шеи и рук - сочетанные с ними вторичные изменения дистантногс характера, которые проявляются изменениями Н-рефлекса замыкающегося на уровне поясничного утолщения iденервационными изменениями в мышцах нижних конечностей - у новорожденных с высокой шей1юй травмой извращаете? адаптационный синдром, что проявляется снижением кортизола i пуповинной и венозной крови. Объем и структура диссертации. Работа изложена на 112 страницах машинописьюго текста и состоит из введения, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 1^ рисунками и 3 таблицами. Список литературы включает 25f источников, из них 152 отечественных и 103 иностранных авторов СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы нсследовання В работе представлены результаты наблюдений 8. новорожденных, родившихся в родильных домах № 2 и Jf» 21 города Новокузнецка с мая 1989 г. по март 1991 г. и имевши? родовые повреждения ШОП и СМ. Распределение их по степени доношенпости и полу представлено в табл. 1. Таблица 1. Распределение новорожденных по полу и степепн доиошеииости Пол Недоно­ шенные 2 Перено­ шенные 1 Всего мальчики Доношен­ ные 50 девочки 35 1 1 32 Итого 85 3 2 85 53 Шестьдесят пять пациентов, пострадавших в родах, в зависимости от уровня повреждения шейного отдела СМ составили две группы. В первую, основную, отнесены 35 новорожденных с травмами на уровне четырех верхних сегментов (CI- CIV), а 30 младенцев с повреждениями СМ на уровне шейного утолш,сния (CV- CVIII) - вошли во вторую группу. В общее число наблюдавшихся новорожденных включены 20 здоровых младенцев, составивших третью, контрольную группу. Все младенцы обследованы на первый и пятый дни жизни, а новорожденные двух первых групп дополнительно обследованы в двухнедельном и месячном возрасте в специализированном отделении патологии новорожденных, куда они переводились для уточнения характера и локализации повреждения СМ и дальнейшего лечения. Вид и объем исследований по всем группам пациентов представлен в табл.2. Клиническое исследование проводилось по общепринятым правилам. Особое внимание уделялось неврологическому статусу и исследованию безусловных рефлексов, рефлекторные дуги которых замыкаются на различных уровнях СМ и мозгового ствола и, следовательно, могут явиться критерием сохранности его на определенном уровне. Мы исследовали такие безусловные рефлексы как поисковый, сосательный, защитный, Бабкина, Моро, Таланта, Робинсона, рефлекс опоры и ползания по Бауэру. Таблица 2. Объем исследований у здоровых и больных младенцев Вид исследования клннико-неврологнческое обследование лабораторное исследование: общий анализ крови биохимический анализ крови ликвор рентгенологическое исследование (спонднлография) ЭНМГ ЭХО-ЭС ЭЭГ исследование кортнзола I группа основная) п=35 II группа п=30 III группа (контроль­ ная) п=20 35 30 20 35 35 35 30 30 30 20 7 35 30 - 35 35 35 35 30 30 30 30 20 9 20 Рентгенологическое обследование проводилось под внутривенным наркозом 20% раствором ГОМК. Делались обзорные снимки шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях. С целью выявления блокировки в атланто-осепых суставах проводились функциональные пробы с разгибанием шеи. ЭХО-ЭС проводилась на аппарате ЭХО-12 по методу Н. Каре (1974), а ЭЭГ-исследование на 16-канальном электроэнце­ фалографе по модифицированной методике Л. Зенкова и М. Ронкина(1990). Для ЭНМГ-исследования использовался 2-х канальный миограф "ЭМГСТ-01". Регистрация данных в цифровом виде и общий вид полученных миограмм фиксировался принтером. Исследование включало проведение локальной ЭМГ, определение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным волокнам периферических нервов, определение моносинаптического Нрефлекса. Для исследовани были выбраны мышцы, иннервирующиеся от различного уровня СМ: трапециевидная CIII-CIV, дельтовидная - CV-CVI, мышца общего разгибателя пальцев - CV-CVIII, прямая мыщца бедра - LII-LIV и икроножная -LIV-SII. Исследование кортнзола проведено в лаборатории радиоиммунологического исследования института кардиологии РАМН (Москва). Статистическая обработка материала проводилась по общепринятым методам (Сепетлиев Д. А., 1968). Математические расчеты производились на ПК / ЮМ 486 с использованием стандартных пакетов прикладных программ. При анализе полученных данных мы также использовали метод вероятостпон оценки по теореме Байеса: 10 IgxPK / Р(1,2), где Рк-показатели конрольной группы, Р(1,2)- показатели основной (1) и второй групп (Б.Кобринский и др., 1981). РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУ51СДЕНИЕ. Общее состояние младенцев контрольной группы было удовлетворительным. Они родились от женщин с физи­ ологическим течением беременности (оценка по шкале Апгар после рождения составила 8-9 баллов). Поза новорожденных была обычной, вызывались все физиологические рефлексы (рис.1), сухожильные рефлексы не снижены, симметричные. Период адаптации у этих младенцев протекал без осложнений, и к 5-7 дню жизни их выписывали домой. Рождению плодов первых двух групп предшествовало патологическое течение беременности и родов у их матерей. Состояние при рождении младенцев второй группы с повреждением шейного утолщения было средне тяжелым у 21 пациента и тяжелым у 9. Оценка младенцев по шкале Апгар составила 5-7 баллов. Отмечалось беспокойство, тремор конечностей, которые к 5-7 дню сменялись снижением двигательной активности и сухожильных рефлексов с рук. Выявлялось ограничение поворотов головы, болевой синдром. Асимметрия и снижение мышечного тонуса определяли клинику вялого пареза рук. Характер изменения физиологических рефлексов определялся уровнем поражения СМ, то есть присутствовали сосательный и поисковый рефлексы, замыкающиеся на уровне ствола головного мозга и бьши изменены рефлексы шейного уровня сегментарной иннервации. У одних они отсутствовали, у других были снижены, но полностью восстанавливались к двухнедельному возрасту. Динамика восстановления рефлексов графически изображена на рис. 1. У некоторых младенцев вышеуказанные нарушения сочетались с расстройством дыхания. Рентгенологически ни у одного новорожденного на спондилограммах не выявлено травматических изменений позвоночника. При проведении пневмомиелографии (ПМГ) у 8 пациентов обнаружили признаки отека шейного утолщения СМ. У всех новорожденных этой группы до третьего дня жизни отсутствовали рефлексы, замыкающиеся на поясничном уровне СМ. На 5-7 сутки у половины новорожденных с травмой СМ на уровне шейного утолщения эти рефлексы восстанавливались, а у 9 оставались сниженными до завершения второй недели. Общее состояние младенцев основной третьей группы было тяжелым. Оценка по Апгар составляла от О до 3 баллов. Высокая травма позвоночника у всех новорожденных была подтверждена рентгенологическим исследованием: у 24 в виде блокировок в атланто-акципитальном суставе, у пяти в виде переломов боковых масс первого шейного позвонка, а также разрывами дисков и подвывихом нижележащих позвонков у остальных. Клинически в первые дни отмечены выраженная мышечная атония, арефлексия, к 5-7 дню жизни сменившиеся повышением тонуса и сухожильных рефлексов ниже уровня поражения СМ. В остром периоде травмы болевой синдром был выражен у 21 (60%) пациента, кривошея - у 25 (71,1%), ограничение поворотов головы - у 20 (57,1%)). Травма позвоночника, локализованная на уровне первых четырех позвонков, сопровождалась мозаичной картиной парезов верхних конечностей у новорожденных: спастический тетрапарсз наблюдался у И (31,4%), дистальные парезы по типу ДежеринКлюмпке - у семи (20%)), проксимальные по типу Дюшсн^ш-Эрба - у 15 (42,9%). У трех (8,6%) новорожденных высокая травма позвоночника сочеталась с односторонним плекситом, клинически проявляющимся тотальной моноплегией. Поражение стволовых отделов головного мозга у этой группы детей проявлялось пареза\п1 черепномозговых нервов у 28 (80%) и бульбарным синдромом у б (17,1%) новорожденных. Следует отметить большую частоту расстройства ритма дыхания, у семи (20%)) новорожденных. По мере восстановления двигательной активности после устранения травматической деформации позвоночника у детей с блокировкой атланта синдром респираторных нарушений регрессировал, что свидетельствовало о его четкой связи со спинальной травмой. Расстройство дыхания наблюдалось у всех младенцев с выраженным болевым синдромом - у 21 (60%)), что, отражает вероятно, его рефлекторный характер. У большинства новорожденных после устранения блокировки позвонка уменьн1алась или исчезала болезненность при поворотах головы и отмечалась нормализация дыхания. Состояние безус}ювньгх рефлексов отражало уровень повреждения СМ в этой группе младенцев (рис.1), т. е. больше были изменены рефлексы. замыкающиеся на уровне ствола головного мозга. Рефлексы поясничного уровня с рождения отсутствовали у 28 и были сниженными у 7 младенцев. Восстановление рефлексов к трехнедельному возрасту отмечшюсь у 21 пациента, а у остальных они были выявлены только к месячному возрасту. Таким образом, у большинства новорожденных младенцев основной группы высокая травма позвоночника сочеталась с парезами рук, как и у новорожденных с повреждением шейного 10 Рисунок 1, С о с т о я н и е н е к о т о р ы х б е з у с л о в н ы х рефлексов у здоровых младенцев и новорожденных с п о в р е ж д е н и е м Ш О П и СМ 1 ^vs^s66s4666^s66<^ 2 3 JPOC^^^^^^^ 4 5 6 7 8 9 1Д-^'^?^Х>0?Я 3 Д11>1 5-7 ли. 10-14 1 мес. 3 Д1Ш 5-7 дп. 10-14 1 мсс. контрольная группа здоровых младенцев • группа н о в о р о ж д е н н ы х с попреждением шейного утолщения • основная группа м л а д е н ц е в с высокой травмой п о з в о н о ч н и к а и СМ 1- поисковый р е ф л е к с , 2 - с о с а т е л ь н ы й , 3 — з а щ и т н ы й , 4 - Бабкина, 5 - М о р о , 6 - Робинсона, 7 - о п о р ы , 8 - ползания по Бауэру, 9— автоматической х о д ь б ы . li утолщения, более яркая клиника которых часто затрудняла выявление клинических признаков травм позвоночника. Многие жндромы, характерные для обеих групп новорожденных, такие <ак дыхательные нарушения, сердечно-сосудистая недостаточность, общий интоксикационный синдром при наличии инфекционных заболеваний и другие состояния четко не определяют эти группы и дают общую неврологическую картину. Лоэтому возможность проведения дифференциальной зиагностики травм шейного отдела СМ на различ11ых уровнях в остром периоде у новорожденных только клиническими методами весьма ограничена. Подтверждение клинического диагноза спинальной травмы je всегда должно сводиться только к рентгенологическим методам исследования, так как отсутствующие рентгенологические 1ризнаки повреждения позвоночника не исключают повреждения ZM. Для практического врача не меньший интерес представляет определение функционального состояния СМ, которое также невозможно оценить одними клиническими методами. Чтобы дополнить представление неонатолога о функциональном состоянии проводящих путей СМ и состоятельности уровней сегментарной иннервации у каждого пациента, мы включили в программу обследования новорожденных функциональный ЭНМГ-метод исследования. Поскольку при всестороннем 1сследовании мы выявили у 100% новорожденных изменение оефлексов поясничного уровня, то с целью исключения травмы I;M на этом уровне в программу ЭНМГ- исследования мы включили исследование не только верхних, но и нижних сонечностей. При ЭМГ - исследован1ш мы изучали состояние двигательюй единицы (ДЕ), то есть деятельность одной нервной клетки [^М (мотонейрона), его аксона и иннервируемых им волокон .тышцы. Расследуя с помощью игольчатых электродов параметры длительности и формы 20 потенциалов ДЕ составлялись гисто'раммы распределения этих ДЕ, по классификации Б.М. Гехта 1990), соответствующие нескольким стадиям денервационно- 12 реиннервационного процесса (ДРП ). Изучали сегментарный моносинаптический, так называемый Н-рефлекс с икроножных мьппц новорожденных и проводили моносинаптическое тести­ рование Н-рефлекса с помощью звукового сигнала, позволившее проверить сохранность проводяпщх путей СМ и их связь с супрасегмеитарными структурами. При ЭМГ- исследовании мьппц рук и ног в контрольной группе выявленные изменения длительности ПДЕ характеризовались первой степенью ДРП и расценивались нами как раздражение ДБ, связаьшое с их функциональной незрелостью. Восстановление формы гистограммы к завершению периода адаптации позволило нам трактовать это состояние как переходное. Динамика восстановления показателей ПДЕ в мьшщах рук и ног в зависимости от возраста графически изображена на рис.2, а гистограмма распределения ПДЕ по длительностиям на различных стадиях ДРП на рис. 3. Во второй грзшпе новорожденных с дельтовидной мьппцы и разгибателя пальцев ("ключевых" мышц, иннервирующихся от уровня CV-CVni) мы регистрировали изменения, соответствующие II и Ш-А степени ДРП (рис.3), а с мышц ниже уровня повреждения наблюдалось "раздражение" СМ. В покое с ключевых мышц отмечали формы патологической спонтанной активности в виде потенциалов фибрилляции (ПФ), не регистрирующихся в норме. У новорожденных с высоким уровнем поражения СМ выявлены денервационные изменения в трапецевидной мьппце (уровень иннервации от СШ - CIV), соответствующие II и Ш-А стадии, а в некоторых случаях и Ш-Б и IV стадиям в мышцах нижних конечностей и свидетельствующие о распространенности процесса по длиннику. В покое регистрировались бурные ПФ, единичные потенциалы фасцикуляции (ПФЦ) и даже положительно острые волны (ПОВ). Показатели СПИ по двигательным волокнам срединного и большеберцового нервам представлены в таблице 3. При исследовании Н-рефлекса, замыкающегося на 13 Рисунок 2. Днпампка восстановления показателей ПДЕ в мышцах рук н ног у здоровых младенцев ША-показатели ПДЕ в мышцах рук; ОВ - показатели ПДЕ в мышцах ног. 1. 2. 3. 4. 5 - дни жизни. ПОЯСНИЧНОМ уровне, обращали внимание па длительность его латентного периода и разницу в длительности Н-рефлекса с двзос сторон. Разницу в дгн1тельности латентных периодов можно по иному назвать задержкой. Впервые нами предложено определение коэффициента асимметрии по задержке длительности Н-рефлекса, который мы вычисляли по формуле К ас.= (Н Т - Ш) : Ht х 100%, где НТ- латентный период большего значенич Н - рефлекса, 14 Т а б л и ц а 3. Н е к о т о р ы е Э И М Г п о к а з а т е л и у з д о р о в ы х м л а д е н ц е в (М ± т ) (111-я к о н т р о л ь н а я г р у п п а ) и у н о в о р о ж д е н н ы х с п о в р е ж д е н и е м Ш О П н СМ на у р о в н е ш е й н о г о у т о л щ с ни я (11-я гру и п а ) н па у р о в н е в е р х н и х ч е т ы р с х с с г м е н т о в СМ (1-я, о с н о в н а я г р у п п а ) Группы новорожл е н н ы х / показа­ тели СПИ по э ф ф е р е н т ­ ным чолокнам коэффициент а с и м м е т р и и (%) прогностический индекс СПИ но э ф ф с р е н т ны м волокнам коэффициент ас им м стрии (% ) прогностически й и ндскс Задержка латент­ ности И - рефлекса Длительность ла­ тентного периода П-рсфлекса Коэф. асимметрии но Н рефлексу (% ) Г! рогностически й индекс по л а т е н т ­ ному периоду Нрефлекса п. т е - I основиая n = 3S 16.8 + 2,1 п = 30 13,3.3 ± 2,8 III контрол. п = 20 26.0 ± 0,76 dia- 16,5 17,8 4,7 nus -5,4 - 5.7 + 6,7 п 16.3 ± 1,8 17.2 ± 1.5 23.1 ± 0,69 ti­ 9,4 1,9 3.5 bia­ - 4.3 -f 2,7 + 5,4 lis 1,5 0.6 0,3 п. ti­ 19,2 ± 0.86 18.2 ± 0,4 16,4 1 0,6 bia­ 8,3 3.5 1.76 lis - 6,7 - 3.0 н 2.5 Назп. нерва II Ht-латентный период меньшего значения Н-рсфлекса. В дальнейшем по теореме Байеса мы определяли так называемый прогностический индекс, который может быть с положительным и отрицательным знаками, что свидетельствует соответственно о благоприятном или неблагоприятном прогнозе. Задержка латентности в контрольной группе составила 0,3 мс. Коэффициент асимметрии был равен 1,76% (табл. 3), а его прогностический индекс - 2,5 с положительным знаком, то есть расхождение Рисунок 3. Гпсюграм.ма ПДЕ п зависимости от длительности по сталмям ДРП для здоровых и больных новорожденных. 25т 25 20 20 • 15 П1 15 10 10 •• 5 5 •• дш о 5 15 -Ч—I—t—I 25 35 45 55 65 ЬН о 1—( Н 5 75 15 25 15 45 1—1 55 1—1—1—I 65 75 И стадия ДРП IСТХ1НЯ Д Р П 25 ^ 20 15 10 5 0 Lit 15 - I — I — I — I 25 35 45 55 65 75 5 15 25 35 45 55 III - Б стадия ДРП Ш-А стадия ДРП 5 15 25 35 45 55 65 75 IV стадия ДРП. I - Контрольная группа: II- Основная rp\niia. 65 75 1 16 латентных периодов на 0,3 мс не свидетельствовало об отрицательном прогнозе. Во второй группе расхождение длительности латентных периодов рефлекса составило 0,6 мс, а коэффициент асимметрии 3,5%. Прогностический индекс давал отрицательное значение (-) 3,0. В ociiOBHoft группе новорожденных расхождение длительности латентных периодов Н- рефлекса было свыше 1,5 мс, коэффициент асимметрии составил 8,3 % , а прогностический индекс (-) 6,7. После устранения травматической блокировки (наиболее частой травмы в этой группе, которая чаще бывает односторонней) разница исчезала и латентные периоды уравнивались, а коэффициент асимметрии по латептности Н-рефлекса практически сводился к нулю. Это может служить критерием устранения блока и позволяет в ряде случаев отказаться от проведения повторного рентгенологического контроля после мануальных процедур. Полученные данные мы не смогли сравнить с литературными, так как не нашли подобных исследований. Это подтверждает значимость результатов проведенного нами исследования. В определении функционального состояния СМ при его травме большую роль играет объективная оценка эфферентной проводимости (А.В. Лившиц, А.В. Беляев, 1985). Результаты наших исследований в контрольной группе новорожденных младенцев выяви;ш активацию Н-рефлекса до 150%, что согласуется с данными, полученными угюмянутыми выше авторами при обследовании взрослых пациентов. Увеличение амплитуды Н-рефлекторного ответа, при его моносинаптическом тестировании звуковым сигналом, отражает сохранность эфферентной проводимости по спинномозговым путям у младенцев. Это дало нам основание использовать метод аудиоспинального влияния для определения проводимости по эфферентным путям у новорожденных с травмой СМ на шейном уровне (рис.4). Во второй группе новорожденных с травмой СМ на уровне 17 шейного утолщения CV - С VIII активация была свыше 200%, а в основной группе с верхнешейным уровнем поражения отмечалась депрессия Н-рефлекса вплоть до полного угнетения на стороне блокировки. После вправления верхнего шейного сустава латентных латентных периодов на 0,3 мс не свидетельствовало об отрицательном прогнозе. Во второй группе расхождение длительности латентных периодоврегистрировалась активация Нрефлекса, что мы предлагаем использовать в качестве дополнительного теста устранения блока у новорожденных с травмами ШОП. Таким образом, отсутствие спинномозговой эфферентной проводимости можно рассматривать как следствие травмы СМ, связанное с функциональными изменениями СМ, вызванными его отеком и/или ишемией. У всех новорожденных с высокими травмами шеи вьивлены локальные электронейромиографические признаки повреждения СМ на разли^шых сегментарных уровнях при наличии сниженных безусловных рефлексов. Кроме того обнаружены дистантные изменения в мышцах нижних конечностей в виде ДРП. При наиболее распространенной травме верхнего отдела позвоночникаблокировке атланта, имеются сочетанные проводниковые изменения в виде задержки длительности латентного периода Нрефлекса па стороне блокировки и угнетения этого же рефлекса при аудиоспинальном моносинаптическом тестировании. На наш взгляд складывается клиническая ситуация, позволяющая говорить о генерализации процесса, что полностью подтверждено ЭМГ-исследованием, то есть о травматической болезни СМ в основной группе новорожденных с более тяжелыми клиническими проявлениями. С этих позиций представляла интерес оценка общей реакции организма новорожденного на травму ШОП и СМ. Поэтому выше описанные исследования мы дополнили изучением глюкокортикоиднои активности коры надпочечников у новорожденных при травмах ШОП. Исследование глюкокортикоиднои функции надпочечников 18 Р и с у н о к 4. И з м е н е н и я а м п л и т у д ы П - р с ф л е к с а npir п р о в е д е н и и аул и осп и и а л ь и ого моиосииаптнческого СМ т е с т и р о в а н и я у н о в о р о ж д е н н ы х 300 - 250 200 1 50 1 00 50 А - группа здоровых младенцев Б - г р у п п а н о в о р о ж д е н н ы х с п о в р е ж д е н и е м ш е й н о г о у т о л щ е н и я СМ В - г р у п п а н о в о р о ж д е н н ы х с в ы с о к о й т р а в м о й п о з в о н о ч н и к а н СМ по о с и а б с ц и с с - д л и т е л ь н о с т ь i l - р е ф л с к с а в м с , по оси о р д и н а т увеличение амплитуды И-рефлекса после воздействия звуковым сигналом в% проведено нами у 43 новорожденных. В первую контрольную группу вошли 10 практически здоровых младенцев. Вторую группу составили 24 младенца с повреждением сегментов С V - С1V, а 14 1юворожденных с травмой на уровне СI - СIV отнесены к основной группе. Кортизол исследовали в пуповинной крови и в периферической на 5-7 сутки у новорожденных всех групп. Последующие исследования кортизола проводились только в первых двух группах на второй неделе жизни младенцев и в месячном возрасте. В контрольной группе уровень кортизола в пуповинной крови составил 696,4 ± 72,0 нмоль/л, а на 5-7 сутки жизни - 341,0 ± 19 43,97 нмоль/л, что соответствует литературным данным (Т.В. Воскресенская, 1986; Rokicki В., Forest М., 1990). Уровень кортизола в нуповинной крови у новорожденных с травмой шейного утолщения был максимальным по сравнению с младенцами других групп - 1167,4 ± 205,8 нмоль/л и приближался к норме в двухнедельном возрасте. У всех новорожденных этой группы,спинальные травмы реализовались на фоне острой гипоксии в родах (табл.4). Подтверждение полученных результатов мы нашли во многих источниках, где публиковались данные по содержанию кортизола в крови новорожденных, перенесших гипоксию в родах (А.Ю. Паю и др., 1989; Н.А. Торубарова и др., 1994; Sperling М., 1980; CawsonN. et al., 1984). Авторы этих работ утверждают, что процесс рождения характеризуется нейрогормональной перестройкой по типу стресс реакции с активацией функциональных систем плода. Обсуждая полученные данные, можно сказать, что состояние ребенка при рождении характеризуется выраженным напряжением адаптивных реакций и центральных регуляторных мexaниз^юв по типу стресс реакции как у здоровых младенцев, так и перенесших гипоксию в родах. При исследовании кортизола пуповинной крови у всех младенцев основной грз'ппы, по сравнению с другими, отмечалось резкое снижение его уровня как в пуповинной крови - 74,2 ± 18,6 нмоль/л, так и в плазме крови на 5-7 дни жизни. К двухнедельному возрасту нормализации показателей кортизола в периферической крови не произошло, и к месячному возрасту они оставались сниженными, с небольшой тенденцией приближения к норме (табл.4). Мы выявили различия в уровне кортизола плазмы крови у новорожденных представленных выше групп. Если так называемый всплеск катехоламинов (В.К. Зубович, 1989), отмечаемый после рождения младенцев контрольной группы, связан с перенесенным родовым стрессом, то во второй группе более высокий уровень кортизола является результатом сопутствующей гипоксии. 20 Повреждение CM на верхнешейном уровне, как правило, сочетается с травмой позвоночника. Более тяжелая травма ШОП и СМ на уровне CI-CIV сопровождается более низким, чем у здоровых младенцев, содержанием кортизола как в пуповинной, так и в периферической крови. Это, по нашему мнению, обусловлено сопутствующим гипоксическим и травматическим повреждением структур продолговатого мозга, ответственных за секрецию троппых гормонов, стимулирующих секрецию глюкокортикоидов надпочечниками. У младенцев данной группы имелись неврологические признаки, свидетельствующие о бульбарных нарушениях, что не исключает возможность поражения диэнцефальных структур. Таблица 4. Уровень кортизола в пуповнннон крови у здоровых новорожденных н младенцев с повреждением ШОП и СМ на различиыхуровнях ( М ± т ) Группы / дни жизни 1 сутки ж и з н и (пуповинпая кровь) 5 -7 день 10 - 14 день 1 месяц I группа 74,2 ± 18,6 84,4 ± 15,5** 116,8 ± 26,3 197,3 ± 36,6 434,0±11 6,6 ** * 347,2 ± 44,6 385,7 ± 65,3 341,0± 43,97 - - И группа 1167± 205,8* III группа Примечание: 696,4 ± 72,0 * Р < 0,01 по критерию Стыодеита; ** Р > 0,05 по критерию Стьюдента; *** Р < 0,001 по критерию Стьюдента все в сравнении с контрольной группой 21 Полученные результаты доказывают и то, что при спинномозговой травме повреждаются центры симпатической нервной системы, имеющие непосредственное отношение к функции внутренних органов, а также чувствительные волокна задних корешков, которые, как известно, осуществляют связь висцерорецепторов со СМ (Б.М.Никифоров, 1989). Поэтому одной из причин сниженного содержания кортизола могут явиться денервированные надпочечники, которые не способны развернуть стресс. Полученные нами данные мы не слюгли сравнить с литературными , так как подобных исследований среди новорожденных с травмами ШОП и СМ не проводилось. Таким образом, у новорожденных младенцев высокая травма ШОП и СМ протекает в виде общего заболевания с извращением адаптационного синдрома и выраженной тяжестью состояния, отражающего поражение как головного, так и СМ на всем его протяжении. ВЫВОДЫ: 1. Высокая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга имеет локальные электронейромиографические признаки повреждения трапециевидной мышцы в виде денервационнореиннервационного процесса. 2. У всех новорожденных с высокими травмами шеи выявлены дистантные изменения в виде угнетения и/илн отсутствия безусловных рефлексов с ног и транснейрональные, проявляющиеся денервационно-реиннервационными процессами в мышцах нижних конечностей. 3. Более тяжелая высокая травма позвоночника и спинного мозга у новорожденных протекает с извращением адаптационного синдрома в виде снижения уровня кортизола как в пуповинной, так и в плазме крови на 5-7 сутки жизни. 4. При наиболее распространенной травме верхнего шейного отдела позвоночника - блокировке атланта - выявлены ЭМГизменепия проводникового характера в виде задержки 22 длительности латентного периода Н-рефлекса на стороне блоки­ ровки и угнетения Н-рефлекса при моносинаптическом тестировании. 5. Дифференциально-диагностическими критериями высокой натальной позвоночной спинномозговой травмы шейного отдела являются: локальные электронейромиографические признаки в виде денервационно-реиннервационных процессов в мышцах верхних конечностях и дистантные изменения в мышцах нижних коне1шостей, наличие положительного коэффициента асимметрии по длительности латентного периода Н-рефлекса при травматических блокировках атланта, а также снил<ение уровня кортизола как в пуповипной, так и в плазме крови. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 .У всех новорожденных с клиническими признаками нарушения спинального кровообращения на шейном уровне необходимо тщательно исследовать безусловные рефлексы, замыкающиеся как в области шейного, так и поясничного утолщений. 2. Мы рекомендуем ранний перевод младенцев с признаками травмы шейного отдела из родильных домов в специализированное отделение (в первые три дня жизни) с целью уточнения диагноза н проведения мануальных процедур. 3. При наличии у новорожденных неврологического симптомокомплекса высокой травмы шеи необходимо исследовать функциональное состояние СМ на всем его протяжении, т.е. исключить дистантные проводниковые и транснейрональные его изменения. Для решения этой проблемы наибольшее значение приобретает ЭНМГ- исследование. 4.После вправления верхнего шейного сустава регистрируется активация Н-рефлекса с помощью проведения его аудиоспинального тестирования, что мы предлагаем использовать в качестве теста устранения блока у новорожденных с травмами ШОП и отказаться от дополнительного рентгенологического обследования. 5. Необходимо помнить о повреждении СМ без травматических 23 изменений позвоночника. В связи с этим возрастает роль ЭНМГ для решения вопроса о сохранности функциональной активности СМ и тактике дальнейшего лечения. 6. Новорожденные с повреждением СМ на верхне-шейном уровне должны находиться под динамическим наблюдением неонатологов и детских невропатологов. Раннее выявление и своевременная тактика лечения таких младенцев залог их успешной реабилитации. 7. Материалы исследования могут быть использованы в программах обучения неонатологов и детских невропатологов на базах усовершенствования врачей. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. О поврелсдении центральной нервной системы у новорожден­ ных детей при плагювом и произведенном в родах кесаревом сечении // Медицинская наука - практике: Тез. докл. нау^шопрактическои конф. - Новокузнецк, 1988. - С. 292-294 (соавтор: Аранская Д.М.). 2. Значение электронейромиографического исследования у но­ ворожденных с родовыми повреждениями спинного мозга // Медицинская наука - практике. II том: Тез. докл. научно-прак­ тической конф. - Новокузнецк, 1990. - С. 118-119. 3. Содержание кортизола в плазме у новорожденных с гипоксическим и травматическим повреждением спинного мозга //Аку­ шерство и гинекология. - 1991. - № 12. - С. 28-30 (соавторы: Слепушкпн В.Д., Заика Г.Е., Масепко В.П., Титова Н.М.). 4. Биохимические изменения при повреждении нервной систе­ мы у новорожденных, перенесншх гипоксию в перинатальном периоде // Механизмы патологических реакций :Тез. науч. конф. Новокузнецк, 1991. - С. 155-156. 5. Патофизиологические аспекты родовых плечевых плекситов у новорожденных детей // Механизмы патологических реакций: Тез. наук конф. - Новокузнецк, 1991. - С. 162-163 (соавторы: 24 Холкина Г.Ф. и Куприянова В.В.). 6. Некоторые вопросы дифференциального диагноза поражений спинного мозга у новорожденных// Проблемы неонатальной нейротравматологии и н еврологии: Научные труды. - HoBoicysнецк, 1993. - С. 103-132 (соавтор: Заика Г.Е.). 7. Уровень кортизола в плазме крови при катальных травмах спинного мозга у новорожденных// Проблемы неонатальной нейротравматологии и неврологии: Научные труды. - Новокуз­ нецк, 1993.-С. 132-139 (соавторы: Слепушкин В.Д., Масенко В.П., Титова Н. М.). 8. Дифференциальная диагностика тяжелых родовых плечевых плекситов в остром периоде // Проблемы неонатальной нейро­ травматологии и неврологии: Научные труды. - Новокузнецк, 1993. - С. 139-151 (соавторы: Холкина Г.Ф., Потехин Л.Д., Голомако Т.А.). 9. Уровень кортизола в плазме крови при катальных травмах спинного мозга у новорожденных // Педиатрия. - 1994. - № 5. С. 100-101 (соавторы: Масенко В.П., Титова Н.М., Слепуш­ кин В.Д.). 10. Нагольная травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга на высоком уровне у поворолсденных // Охрана здоровья женщин и детей: Юбилейный сборник, посвященный 70-летию кафедры акушерства и пшекологии. - Новокузнецк, 1997.С. 134-136 (соавтор: Холкина Г.Ф.). 11. Травматическая болезнь спинного мозга в неонатальном пе­ риоде // Охрана здоровья населения угледобывающих районов: Тезисы докладов международной конференции.-г. Ленинск-Куз­ нецкий, 1997. - С. 273-275 ( соавтор: Потехин Л.Д.). 12. Дистантые проявления при повреждении шейного отдела спинного мозга на высоком уровне у новорожденных // Перина­ тальная охрана плода и новоролсденного: Материалы конферен­ ции Межрегиональной ассоциации "Здравоохранение Сибири". - Барнаул-Белокуриха, 1997. - С. 116-117.
