РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ: ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ: ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА.
ЛЕЧЕНИЕ.
Мамаева А.А., Шевченко П.П., Карпов С.М.
Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Ставрополя.
Ставропольский государственный медицинский университет
Mamaeva А.A., Shevchenko P.P., Karpov S.M.
City clinical emergency hospital of the city of Stavropol.
Stavropol State Medical University
Актуальность:
Рассеянный
склероз
(РС)
–
самое
распространенное
демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), поражающее
лиц молодого трудоспособного возраста и быстро приводящее их к инвалидизации. По
распространенности среди неврологических заболеваний ЦНС РС занимает четвертое
место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и
паркинсонизма, а в молодом возрасте – второе место после эпилепсии. Кроме того, РС
является самым дорогостоящим неврологическим заболеванием.
Цель исследования: Изучить основные вегетативные нарушения , диагностику и
лечение рассеянного склероза.
Результаты: При целенаправленном исследовании вегетативные расстройства
выявляются примерно у 80% больных рассеянным склерозом. Нередко у пациентов с
рассеянным склерозом при наличии очагов в стволе мозге отмечается постоянная
умеренная гипотермия, при этом даже во время инфекционных заболеваний
температура тела не поднимается выше 37 °С.
Примерно у 50% пациентов рассеянным склерозом имеются ортостатическое
головокружение и ортостатическая артериальная гипотония, обусловленные
нарушением симпатической вазоконстрикции.
Почти у 40% больных рассеянным склерозом имеются нарушения потоотделения.
Демиелинизация центральных терморегулирующих путей, исходящих из гипоталамуса,
может приводить к региональному или глобальному ангидрозу, особенно при большой
площади очагов демиелинизации в стволе мозга. Выраженность нарушения
потоотделения в ногах коррелирует со слабостью в них, нарушениями
чувствительности и мочеиспускания. Это предполагает связь вегетативных расстройств
со значительной степенью повреждения спинного мозга.
Во время обострений рассеянного склероза, при локализации очагов в стволе мозга,
могут развиваться сердечные аритмии. Субклинические же проявления
сердечнососудистой дисфункции (например изменение интервала R–R на ЭКГ)
описываются достаточно часто (10–50%).
При рассеянном склерозе часто развивается остеопороз, что связывают со сниженной
двигательной активностью.
Как правило, серьезные дыхательные дисфункции встречаются на поздних стадиях
прогрессирования РС. Однако, по данным некоторых исследований, примерно у 20%
больных РС отмечаются изменения глубины и ритма дыхательных движений.
Свидетельствовать о нарушениях дыхания, могут: одышка (диспноэ), ощущение
нехватки воздуха, затруднения при кашле, продолжительная икота.
Нарушения функций нижних отделов мочевыводящих путей при рассеянном склерозе –
наблюдаются у 60 – 96% пациентов.
Характер нарушений функции мочевыводящих путей, возникающих при рассеянном
склерозе – зависит от уровня нарушений.
Церебральный уровень нарушений – поражение центра мочеиспускания –
характеризуется снижением либо утратой контроля над мочеиспусканием, учащенным
мочеиспусканием, императивными позывами, недержанием и неудержание мочи.
При локализации уровня поражения в шейном и грудном отделах позвоночника у
больных наблюдается учащенное затрудненное мочеиспускание вялой прерывистой
струей, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря – детрузорно-сфинктерная
диссинергия. Этот тип нарушений встречается наиболее часто у больных рассеянном
склерозе.
При крестцовом уровне поражения отмечаются отсутствие позывов к мочеиспусканию,
затрудненное мочеиспускание тонкой струей, ощущение неполного опорожнения
мочевого пузыря, хроническая задержка мочи, гипорефлексия и арефлексия детрузора.
Диагностика рассеянного склероза основывается на данных опроса пациента,
неврологического осмотра и результатах дополнительных методов обследования. На
сегодняшний день наиболее информативными принято считать магнито-резонансную
томографию головного и спинного мозга и наличие олигоклональных
иммуноглобулинов в ликворе. Учитывая ведущую роль иммунологических реакций в
развитии рассеянного склероза, особенно важное значение для наблюдения за
заболеванием приобретает регулярное исследование у больных крови — так
называемый иммунологический мониторинг. Патогенетическая терапия. Среди всего
комплекса средств патогенетического лечения при РС можно выделить три группы
препаратов.Первая – препараты, способствующие более быстрому выходу из
обострения при ремиттирующем и ремиттирующе-прогредиентном течении РС. В эту
группу относятся кортикостероиды (метилпреднизолон, солюмедрол, дексаметазон,
препараты АКТГ), в определенной степени плазмаферез, циклоспорин А, а также
ангиопротекторы и антиагреганты. Вторая группа – препараты, уменьшающие частоту
обострений. Здесь лидерами являются препараты бета-интерферона. Средствами
второго выбора являются глатирамер ацетат (копаксон), большие дозы
иммуноглобулинов внутривенно, иммуносупрессоры и цитостатики (циклофосфамид,
циклоспорин А, митоксантрон, азатиоприн и др.).Третья группа – препараты,
замедляющие прогрессирование необратимого неврологического дефицита, в том
числе при вторичном прогрессировании.Все препараты бета-интерферона и глатирамер
ацетат (копаксон) влияют на скорость накопления необратимых неврологических
нарушений при ремиттирующем течении РС. Получены данные о замедлении скорости
нарастания неврологического дефицита при вторично-прогредиентном течении РС
применением бета-интерферона 1b и митоксантрона (самостоятельно или в сочетании с
повторными пульс-дозами кортикостероидов).
Вывод: При ремиттирующем течении рассеянного склероза приблизительно у
половины больных инвалидизация связана с неполным восстановлением функций
после обострения, у второй половины – с переходом во вторично-прогрессирующую
форму течения рассеянного склероза. При прогрессирующем течении рассеянного
склероза инвалидизация обусловлена спастичностью, слабостью мышц конечностей,
нарушением функций тазовых органов, ухудшением зрения или когнитивных функций.
В целом же чем длительнее течение рассеянного склероза, тем меньше остается
больных с легкой формой. Через 15 лет после постановки диагноза рассеянного
склероза: 20% больных полностью сохраняют трудоспособность. 75% не работают.
70% не могут обслужить себя или делают это с трудом.
2