262

СЛУЧАЙ ПОСТСТРАНГУЛЯЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ,
НЕ ДИАГНОСТИРОВАННЫЙ В СТАЦИОНАРЕ
Ю.В. Гречишникова, М.А. Правая, И.В. Правой
г. Петропавловск-Камчатский
Постстрангуляционная болезнь – обусловленный сдавлением шеи комплекс тесно взаимосвязанных локальных и
общих патологических процессов, характеризующихся сочетанным поражением органов-мишеней (головного мозга,
легких, сердца), единым пато- и морфогенезом (гипоксическая и циркуляторная гипоксия в сочетании с рециркуляцией и реоксигенацией) и типичными вариантами исходов.
Анализ наблюдений некоторых авторов, по нарушениям
функций жизненно важных систем организма позволили
рекомендовать разделение постстрангуляционной болезни
на острую (с наличием признаков поражения органов в пределах месяца) и хроническую (с сохранением разнообразной симптоматики в течение месяцев и лет).
В течении постстрангуляционной болезни выделяют следующие периоды и стадии (табл.1).
Таблица 1.
Классификация периодов
и стадий постстрангуляционной болезни
Периоды
постасфиксического
состояния
Стадии
постасфиксического состояния
1. Арефлексии, мышечной атонии и резкого угнетения стволовых функций
2. Децеребрационной ригидности, пирамидной
1. Асфиксической комы
гипертонии и тонических судорог.
3. Тонико-клонических судорог и других гиперкинезов
2. Оглушения, эффектив1. Сопора и глубокого оглушения.
но-подкоркового психо2. Лёгкого оглушения и сонливости
моторного возбуждения
1. Дезориентации во времени и месте пребывания
3. Дезориентации и рас2. Расстройства памяти на текущие события (крастройства памяти
тковременной памяти)
262
Клинические симптомы со стороны центральной нервной системы (ЦНС) многочисленны и разнообразны. Одним из ранних и диагностически значимых является коматозное состояние. Оно развивается в конце первой – начале
второй минуты, что установлено классическими опытами
самоповешения N. Minovici (1905). Иные попытки выяснить
точное время появления бессознательного состояния у этих
лиц показали, что в силу ретроградной амнезии практически никто не способен охарактеризовать свои ощущения ни
в момент наложения петли, ни вскоре после этого.
Изменения функций вегетативной нервной системы
также характерно для постстрангуляционной болезни.
Обычно к ним относят повышенную потливость, рвоту, нарушения мочеиспускания и дефекации. Гипергидроз бывает
иногда настолько значительным, что больные напоминают
только что выкупавшихся. Это проявляется при малейшей
двигательной активности. Указанные симптомы связаны с
«гипоксическим повреждением» вегетативных нейронов,
развитием их дистрофии, а паралич сфинктеров мочевого
пузыря и прямой кишки – и с коматозным состоянием. Одним из редких проявлений поражения вегетативной нервной системы является «игра зрачков», проявляющаяся их
спонтанным попеременным сужением и расширением, а
также гиперестезия кожи. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в постстрангуляционном периоде
объективно выражаются в повышении артериального давления, глухости тонов сердца, тахикардии, слабом наполнении пульса. Клиническая нормализация функциональных
расстройств ЦНС и внутренних органов в легких случаях
при условии адекватного лечения обычно наступает через
1-2 недели, и лица, перенесшие странгуляцию, оказываются
практически здоровыми, возвращаются к труду. Важным,
но недостаточно изученным симптомом является выраженное повышение давления спинномозговой жидкости.
Практика свидетельствует, что судебно-медицинская
оценка степени тяжести постстрангуляционных состояний
263
связана с определенными трудностями. Они обусловлены
отсутствием исчерпывающих указаний по определению тяжести вреда здоровью в подобных ситуациях, многообразием клинических проявлений, недостаточными сведениями
о динамике симптоматики, сложностью оценки в случаях,
когда сдавление шеи может не сопровождаться асфиксией
при наличии следов странгуляции, и, наоборот, в случаях
выраженной клинической картины при отсутствии видимых повреждений шеи. Эксперты достаточно редко оценивают степень тяжести постстрангуляционных состояний.
В практике работы отделов экспертизы потерпевших,
обвиняемых и других лиц наблюдаются, как правило, случаи, когда освидетельствуемый остался живым после кратковременного сдавления шеи, с последствиями которого
организм справился самостоятельно. При этом постстрангуляционные расстройства выражены не очень четко, а ряд
важных диагностических признаков (потеря сознания, судороги, цианоз и др.) недоступен непосредственному наблюдению эксперта ввиду кратковременности их существования. Большое значение для правильной оценки степени
тяжести имеет методика проведения экспертизы, в частности, детальное ознакомление с материалами уголовного
дела, свидетельствующими о механизме травмы, факте и
длительности потери сознания, наличии амнезии у потерпевшего, а также обязательная консультация специалистов.
Проведение рентгенографии шеи необходимо при подозрении на перелом подъязычной кости и хрящей гортани. При
экспертизе следует, прежде всего, установить факт сдавления шеи петлей. Наиболее постоянным признаком, выявляемым при этом, является странгуляционная борозда. Следует помнить, что при повешении в мягких петлях борозды
выражены слабо, быстро исчезают, иногда отсутствуют
вообще. Странгуляционной борозде зачастую сопутствуют рассеянные мелкоточечные кровоизлияния в кожу лица,
шеи, слизистые и соединительнотканные оболочки глаз.
Из объективных показателей механической травмы шеи
264
ценны отоларингологические симптомы: отек и гиперемия
слизистой оболочки рта, глотки, гортани; мелкоочаговые
и точечные кровоизлияния в их слизистой оболочке, в барабанных перепонках. Клинически регистрируются осиплость голоса, нарушения глотания, чувство сухости в
горле, боль в области борозды и глубжележащих тканях
шеи, шум в ушах. Из признаков поражения ЦНС отмечаются потеря сознания, амнезия, судороги, микроорганическая симптоматика и др.
В качестве примера приводим наблюдение из практики.
Гр-н В., 1984 г.р. был направлен на медицинское обследование 03.08.2011 г.. При обследовании у него выявлены:
неправильные овальные бледно-коричневые с четкими
границами кровоподтеки: грудной клетки слева в проекции 3 межреберья между срединноключичной и передней
подмышечной линиями продольной ориентации, размерами 4х2,5 см; в 3 см книзу от последнего поперечно ориентированные, размерами 1,5х1,2 см; по наружному краю
радужной оболочки красное полосовидное продольное
кровоизлияние размерами 1х0,3 см под склеральную оболочку правого глазного яблока; следы заживления ссадин
в виде неправильных овальных запавших нежно-розовых
участков кожи: в области затылочного бугра округлый
диаметром 2 см; на задней поверхности области правого
плечевого сустава поперечно ориентированный, размерами 1,7х1,5 см; на задней поверхности области левого локтевого сустава поперечной ориентации, размерами 2х1,5
см; на передней поверхности средней трети шеи два полосовидных поперечных с четкими верхней и нижней границами, расположенные на одной линии, справа от проекции
наружного края щитовидного хряща, размерами 2х0,5 см,
слева – 1х0,5 см, убывающие по глубине кнаружи; выраженный отек и болезненность мягких тканей шеи в области гортани.
Были запрошены медицинские документы, из которых
следовало. Гр-н В. осмотрен 22.07.2011 г врачом скорой
265
помощи: «место вызова – квартира; повод к вызову – избили; со слов – около 30 минут назад на лестнице избил
сосед (бил головой об лестницу); в анамнезе черепномозговая травма несколько лет назад; состояние тяжелое,
не реагирует на голос; слабо – на боль; сознание – кома;
зрачки нормальные, реакция их на свет живая, нистагма нет; частота дыханий – 18, везикулярное; пульс – 76,
ритмичный; артериальное давление – 110 и 60; диагноз
– закрытая черепно-мозговая травма в виде сотрясения
головного мозга; ушиб головного мозга; кома второй степени; доставлен в нейрохирургическое отделение краевой
больницы». Из медицинской карты стационарного больного нейрохирургического отделения краевой больницы:
«22.07.2011 г. в 19 часов 33 минут поступил «на носилках»,
по экстренным показаниям с диагнозом – закрытая черепно-мозговая травма в виде сотрясения головного мозга;
ушиб головного мозга; кома 2 степени. Осмотр 22.07.2011
г. нейрохирургом: обстоятельства травмы достоверно не
известны; из-за тяжести состояния выяснить невозможно;
состояние тяжелое; дыхание самостоятельное, адекватное;
сознание утрачено – сопор; психомоторное возбуждение;
зрачки средней величины, симметричные, реакция их на
свет замедленная; глазные яблоки в среднем положении,
периодически плавающие движения глазных яблок; страбизма нет; рефлексы с конечностей живые, симметричные;
патологические стопные знаки сомнительные; ригидность
затылочных мышц до двух поперечных пальцев; множественные ушибы мягких тканей головы, лица; ссадины
грудной клетки, конечностей; параорбитальная гематома с двух сторон; рентгенограмма черепа не выполнена в
связи с двигательным возбуждение больного. 22.07.2011
г. – КТ головного мозга: смещения срединных структур не
выявлено; дополнительных образований, гематом, обызвествлений не выявлено; расширения субарахноидальных
пространств, желудочковой системы не выявлено; костнотравматический изменений не выявлено; на рентгенограм266
мах: а) 22.07.2011 г. - органов грудной клетки: легкие и
сердце не изменены; костной патологии не выявлено; б)
черепа в двух стандартных проекциях: костно-травматических изменений не выявлено. 22.07.2011 г. – реаниматолог:
состояние тяжелое обусловлено острой церебральной недостаточностью на фоне черепно-мозговой травмы; сознание на уровне 9-10 баллов по (ШКГ); двигательное возбуждение; дыхание спонтанное.
Для дальнейшего лечения больной переведен в нейрохирургическое отделение, на фоне стабильной гемодинамики жизненно-важных функций. 23.07.2011 г. – осмотр
с зав. отделением: диагноз – закрытая черепно-мозговая
травма в виде сотрясения головного мозга; ушибы мягких тканей лица, головы, плеч. Заключение рентгенолога по рентгенограмме 02.08.2011 г. – гортани в боковой
проекции: низкое стояние гортани на уровне пятого,
шестого шейных позвонков (норме на уровне третьего,
четвертого шейных позвонков), возможно после травмы;
подъязычная кость без особенностей. Выписан (через девять дней) 03.08.2011 г. в удовлетворительном состоянии;
с заключительным клиническим диагнозом – закрытая
черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга;
ушиб мягких тканей головы, лица, конечностей.
Сведения из медицинской карты амбулаторного пациента с записями по поводу анализируемого события
с 04.08.2011 г. – «невролог: жалобы на головную боль в
левой теменной области, плохой сон; болезненность при
пальпации остистых отростков 2-7-го шейных позвонков,
воротниковой зоны; черепно-мозговые нервы без особенностей; сухожильные рефлексы симметричные; статика не
нарушена; диагноз – закрытая черепно-мозговая травма в
виде сотрясение головного мозга; дорсопатия шейного отдела позвоночника с мышечным синдромом; 11.08.2011 г.
– жалобы на боли в области шеи; … 12.08.2011 г. – фиброларингоскопия: носовые ходы свободно проходимы; просвет гортани свободный; слизистая отечная, бугристая в
267
виде булыжной мостовой; небные миндалины без особенностей; надгортанник обычной формы; черпалонадгортанные складки симметричные; слизистая над ними гиперемирована; при фонации правая складка, в передней ее
части, «заходит» на левую; грушевидные синусы свободные; желудочки свободные; голосовые связки полностью
не смыкаются; слизистая подсвязочного пространства не
изменена; заключение – посттравматический ларингит.
Результаты медицинского обследования, клиническая
картина поражения ЦНС (отсутствие сознания, снижение
реакции зрачков на свет, ригидность затылочных мышц,
двигательное возбуждение и нарушение дыхания), ко времени госпитализации В., данные рентгенологического обследования (низкое стояние гортани на уровне 5-6 шейных
позвонков) и фиброларингоскопии (просвет гортани свободный; слизистая отечная, бугристая в виде булыжной
мостовой; надгортанник обычной формы; черпалонадгортанные складки симметричные; слизистая над ними гиперемирована; при фонации правая складка, в передней ее
части, «заходит» на левую; грушевидные синусы свободные; желудочки свободные; голосовые связки полностью
не смыкаются; слизистая подсвязочного пространства не
изменена), свидетельствуют об их соответствии стадиям
расстройств центральной нервной системы при прерванной асфиксии: 1. Аспираторно-коматозной (отсутствие
сознания, нарушения дыхания, отсутствие (снижение) реакции зрачков на свет); 2. Децеребральной ригидности,
развивающаяся после восстановления дыхания (судорожные движения тонического характера); 3. Помрачения сознания (моторное беспокойство, вегетативные расстройства); 4. Амнестической и 5. Аффективных последствий
(последние две «наблюдаются далеко не всегда»). описанным в разделе Данное состояние было расценено как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.
Таким образом, при госпитализации гр. В. в стационар
не диагностировано состояние механической асфиксии:
268
не приняты к сведению внешние повреждения в области
шеи, не учтены результаты дополнительных методов обследования и не проведена должная дифференциальная
диагностика состояния гр. В. на момент госпитализации
и последующем его наблюдении. Этот случай, на наш
взгляд, представляет интерес тем, что экспертный подход отличается от клинического, что требует более тщательного изучения всех предоставленных материалов, для
установления истины по делу и правильной квалификации
вреда здоровью.