Реабилитация детей с ДЦП

Утвержден
протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 18 от «19» сентября 2013 года
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
I. ВВОДНАЯЧАСТЬ
1.Название протокола: Реабилитация детей с детским церебральным параличом
2.Код протокола:
3. Код по МКБ 10:
двойная гемиплегия - G 80.0
спастическая диплегия - G 80.1
гемипаретическая форма - G 80.2
гиперкинетическая форма - G 80.3
атонически-астатическая (мозжечковая) - G 80.4
4. Сокращения, используемые в протоколе:
ДЦП - детский церебральный паралич
МКБ – международная классификация болезней
ЛФК - лечебная физкультура
УЗИ - ультразвуковое исследование
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ЭКГ – электрокардиография
ЭМГ – электромиография
БОС – биологическая обратная связь
ДПК – динамическая проприоцептивная коррекция
ИФА – иммуноферментный анализ
ТТГ – тиреотропный гормон
Т3 - трийодтиронина
св Т4 - тироксин
ALT - аланинаминотрансфераза
AST- аспартатаминотрансфераза
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
КФК- креатинфосфокиназа
5. Дата разработки протокола: 2013 год.
6. Категория пациентов: детский возраст от 1 года до 18 лет
7.Пользователи протокола: врачи лечебной физкультуры, неврологи, ортопеды,
реабилитологи, физиотерапевты, инструктора ЛФК, массажисты,медицинские
сестры, педагоги
8.Указание
отсутствует
на
отсутствие
конфликта
интересов:
конфликт интересов
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
9.Цели реабилитации:
- улучшение мышечного тонуса;
- снижение тугоподвижности в суставах и увеличение двигательной активности
ребенка;
- улучшение речевых навыков и когнитивных функций
- улучшение психо-эмоциональной сферы
- приобретение навыков соответственно возрасту, появление мотивации к
реабилитации;
- улучшение социальной адаптации;
10. Показания для реабилитации (раннего периода): наличие нарушения тонуса
мышц, длительное сохранение рефлексов врожденного автоматизма, наличие
патологических рефлексов, нарушение этапов двигательного развития,
беспокойство, отсутствие или низкая прибавка в весе, снижение реакции на
слуховые и зрительные раздражители
для
продолженной реабилитации (начальной хронически-резидуальной
стадии):нарушения моторного развития (шкалы или возрастной градиент),
задержка или отсутствие редукции врожденных позотонических рефлексов,
задержка программы вертикализации, становления цепных рефлексов на голову,
туловище и конечности, ограничение объема движений конечностей, изменения
рефлекторной сферы, задержка речевого развития, поведенческие нарушения,
нарушения зрения и слуха, нарушения глотания и жевания, отсутствие или
задержка становления навыков самообслуживания
для поздней реабилитации (поздней резидуальной стадии): двигательные
нарушения: парезы, параличи, гиперкинезы, контрактуры, тугоподвижность в
суставах, деформации кистей и стоп, нарушение координации и равновесия,
задержка психомоторного и речевого развития,нарушения зрения и слуха,
приступы судорог, нарушения жевания и глотания, задержка становления
навыков самообслуживания
11. Основные и дополнительные диагностические исследования
11.1 Основные диагностические исследования
Консультация: невролог- реабилитолог
Консультация: врач по лечебной физ. культуре и спорту
Консультация: врач физиотерапевт
Консультация: логопед
Консультация: психолог
11.2 Дополнительные диагностические исследования
Консультация: офтальмолог детский
Консультация: отоларинголог
Количество
4-20
2-3
2-3
1-2
1-2
1-2
1-2
Консультация: педиатр
Консультация: стоматолог детский
Консультация: протезист/ ортезист
Консультация: дефектолог
Измерение осанки с использованиемлазера
Консультация: травматолог-ортопед
Консультация: врач эндокринолог
Консультация: диетолог
Консультация: нейрохирург
Консультация: инфекционист
Консультация: генетик
Консультация: кардиолог
Консультация: психиатр (старше 3-х лет)
Электроэнцефалография
ЭКГ
Электронейромиография
Рентгенография костей суставов в прямой проекции
УЗИ исследование
УЗИ мозга (детям до 2-х лет)
МРТ (КТ) головного мозга
Постурография (роботизированная) диагностическая (старше 4-х лет по показаниям)
Подометрия
Общий анализ крови (6 параметров)
Общий анализ мочи
Определение ALТ
Определение АSТ
Тимоловая проба
Определение билирубина
Определение кальция
Определение калия/натрия
ИФА цитомегаловирус
ИФА токсоплазмоз
ИФА вирус простого герпеса
1-5
1
1-2
1-2
1-2
1
2
2
1
1
1
1
1-2
1
1
1
1-2
1-2
1
1
1-2
1-2
1-2
1-2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
12. Тактика реабилитации:
Лечение ДЦП основано на комплексном мультидисциплинарном подходе,
включающем три аспекта: медицинский, педагогический и социальный. В
мультидисциплинарную команду должны быть включены врачи, медицинские
сестры, инструктора ЛФК, педагоги, пациенты и их родители. Вся команда
должна отчетливо представлять себе задачи и цели, которые будут реализованы
на данном этапе. В процессе реабилитации проводится командная переоценка
состояния для определения динамики и коррекции плана лечения. Реабилитация
ДЦП основана на
критериях: комплексность, мультидисциплинарность,
беспрерывность, индивидуальность.
12.1 Основные мероприятия:
Немедикаментозная терапия
Продолжительность
количество
1 раз в день (40 мин)
1 раз в день (40 мин)
1-2 раза в день
(40 минут)
10-18
10-18
10-20
режим общий, диета стол № 15 (16)
Лечебная физкультура с элементами массажа и
использованием различных методик:
ЛФК индивидуальные занятия
ЛФК смешанные занятия
Лечение положением с использованием
тренажеров, позиционеров, вспомогательных
средств передвижения
Электролечение:
Гальванизация и лекарственный электрофорез
Амплипульстерапия
Магнитотерапия
Дарсонвализация
Электросон
Ультразвуковая терапия
Теплолечение (по показаниям):
Парафинолечение
Озокеритолечение
занятия с логопедом
Занятия с психологом
1 раз (10-20 мин)
1 раз (7-10 мин)
1 раз (15-20 мин)
1 раз (10 мин)
1 раз (30-40 мин)
10-15
10-15
10-15
10-15
10-15
1 раз (5-10 мин)
10-15
10-16
8-15
8-15
10-14
10-14
1 раз (10-20 мин)
1 раз (10-20 мин)
1 раз в день 25 мин
1 раз в день 25 мин
11.2 Дополнительные лечебные мероприятия:
Немедикаментозная терапия
Продолжительность
количество
Адаптивный спорт (спортивные секции)
Динамическая проприоцептивная коррекция
Массаж при заболеваниях центральной нервной
системы
Механотерапевтический тренажер для активной и
активно-пассивной мобилизации суставов верхних
и нижних конечностей
Роботизированная ходьба на комплексе «Локомат»
Механотерапевтический тренажѐр для пассивной
разработки кисти и руки.
Механотерапевтический тренажѐр для пассивной
разработки плеча.
Механотерапевтический тренажѐр для пассивной
разработки голеностопного сустава.
Механотерапевтический тренажѐр для пассивной
разработки тазобедренного и коленного сустава.
Вибропанель
Механотерапевтический тренажѐр
для ходьбы
(«динамические брейсы»)
Лечение положением (ортезы, ортопедические
стельки, корректор осанки, жесткий корсет Шино
Механотерапия велотренажер
Занятия на вертикализаторе с резиновыми тягами
Иппотерапия
Постурография (роботизированная)
лечебная
(старше 4-х лет по показаниям)
Иглорефлексотерапия
Теплолечение:
Глинолечение
Грязелечение
Электролечение:
Нейростимуляция
Индуктотермия
Лазеротерапия
1 раз (40 минут)
1 раз в день (40 мин)
1 раз в день (30 мин)
18
15
10
1 раз в день (20 мин)
15
1-2 раз в день (30 мин)
1 раз (20 мин)
7-8
15
1 раз (20 мин)
15
1 раз (20 мин)
15
1 раз (20 мин)
15
1 раз (20 мин)
1-2 раз/д (20 мин)
10
10
ежедневно
ежедневно
1 раз (20 мин)
1 раз (от 20 до 40 м)
1 раз (30 мин)
1 раз (20-25 минут)
10
15
3
8-10
1 раз
8-10
1 раз (10-20 мин)
1 раз (10-20 мин)
1 раз (7-10 мин)
1 раз (8-10 мин)
1 раз (4-5 мин)
8-15
8-15
10-15
10-15
10
Гидрокинезотерапия (бассейн)
Светолечение (биоптрон)
Соляная шахта
Гидротерапия:
Ванны
Подводный душ массаж
Гальванические ванны для конечностей
Лечение стоматолога
(частичная/полная санация)
1раз (15-30 мин)
1 раз (10 мин)
1 раз (30 – 40 мин)
8-10
10
10
1 раз (10 мин)
1 раз (5-10 мин)
1 раз (15 мин)
по алгоритму
8-10
8-10
10
1-3
Офтальмологические занятия в кабинете ортоптики
по алгоритму
8-10
Занятия БОСлоготерапевтической
коррекции с
детьми дошкольного и младшего школьного
возраста
занятия с детьми старшего возраста
Занятия БОС психоэмоциональной коррекции
Занятия БОС опорно-двигательной коррекции
Занятия с социальным педагогом
1 раз 20 мин
1 раз 25 мин
8-10
8-10
1 раз (25-30 мин)
1 раз (25-30 мин)
групповые
тренинги
1час
30
мин,
индивидуальное консультирование 25 мин
1 раз по 25 мин
1 раз по группам (8-10 человек) по 40 мин.
8-10
8-10
1-4
Занятия дефектолога
Занятия сурдопедагога
Арт-терапия: использование художественных
приѐмов и различные виды творчество для развития
ребенка
1 раз (25 мин)
2 раза в день (30 мин)
1 раз в день (30 мин)
10-14
10-14
5
Агротерапия – обучение уходу за цветами, за
растениями; развитие мелкомоторных навыков
Занятия на автодроме (старше 7-ми лет)
Занятия с игротерапевтом (вибропанель, шаровый
бассейн)
Занятия с музыкотерапевтом
Занятия с трудотерапевтом
1раз в неделю групповое занятие -20 мин
4
1 раз в неделю по 20 минут
1 раз (20 мин)
3
10-12
1 раз (25 мин)
1 раз (25мин)
10-12
10-16
Занятия в сенсорной комнате
Занятия по Монтессори педагогике
6-8
10-16
Медикаментозная терапия является составной частью комплексного лечения
пациентов с детским церебральным параличом и назначается посиндромально в
зависимости от формы заболевания, включая следующие группы лекарств:
- Миорелаксанты (при спастическом синдроме)
- Антихолинергические средства (при гиперкинетическом синдроме)
- Допаминергические средства (при дистоническом синдроме)
- Противоэпилептические лекарственные средства (при судорожном синдроме)
- Лекарственные средства, влияющие на когнитивные функции
- Лекарственные средства,
оказывающие гипотензивный эффект
(при
гидроцефальном синдроме)
Также
применяются
симптоматические
средства
(нестероидные
противовоспалительные, слабительные) для коррекции отдельных симптомов.
Миорелаксанты применяются с целью снижения тонуса мышц и тремора,
профилактики развития мышечных контрактур. Могут быть введены перорально
в форме таблеток или путем инъекции непосредственно в пораженные мышцы.
Преимущества применения миорелаксантов: снижение тонуса мышц,
увеличение объема движений, уменьшение тремора и мышечных спазмов,
повышение эффективности других видов лечения, задержка проведения
хирургических манипуляций.
Основные препараты:
Гемоглютинин комплекс ботулинотоксин А 500 ЕД (миорелаксант местного
действия)
Баклофен (мирелаксант общего действия, мало не проникает в ЦНС)
Диазепам (анксиолитик, влияет на ЦНС)
Дополнительные препараты:
Толперизон (мирелаксант общего действия)
Побочные эффекты определяются конкретным лекарственным средством.
Возможны для препаратов, влияющих на ЦНС: спутанность сознания,
головокружение, сонливость, общая слабость, нарушение функции печени. При
применении ботуллотоксина возможны боль в месте инъекции, гриппоподобный
синдром, общая слабость.
Антихолинергические
препараты
используются
для
лечения
неконтролируемых движений тела, таких как ригидность мышц, тремор и спазмы,
а также слюнотечение, связанное со спастическим церебральным параличом.
Результаты применения лекарств носят временный характер. В больших дозах
некоторые антихолинергические препараты могут стимулировать нервную
систему, в малых дозах препараты могут действовать как успокоительные.
Антихолинергические препараты препятствуют действию ацетилхолина, тем
самым ограничивая стимуляцию мышц.
Показаны при некоторых формах церебрального паралича, где имеются
симптомы атетоза, хореи, сочетание атетоза и хореи, дистонии.
Побочные эффекты при применении антихолинергических препаратов, как
правило незначительные и могут включать: сухость во рту, нарушения зрения,
запоры. Во избежание усиления побочных эффектов, эти препараты обычно не
назначают вместе с антигистаминными препаратами. Противопоказаны при
атонии ЖКТ и миастении.
Основные препараты:
Тригексифенидил
Допаминергические средства могут применяться при дистонических состояниях
сопровождающих ДЦП. Действие связано с увеличением уровня допамина в
головном мозгу. Применение у детей может вызвать повышенную сонливость.
Лечение следует начинать с минимальных доз, постепенно повышая до
минимальной поддерживающей дозы.
Основные препараты:
Леводопа/карбидопа
Противоэпилептические препараты применяются для снижения или
предотвращения судорожной активности. Они также способны стабилизировать
настроение. Противоэпилептические препараты уменьшают чрезмерную
стимуляцию мозга. Применение препаратов должно надлежащим образом
контролироваться и регулироваться. Родителям настоятельно рекомендуется
вести дневник эпилептических эпизодов и реакций.
Побочные эффекты от противосудорожных препаратов могут варьироваться в
зависимости от препарата, но могут включать запор, судороги, головокружение,
сонливость, усталость, выпадение волос, головные боли, недержание мочи,
тошнота. Противосудорожные средства могут также вызвать изменение аппетита,
настроение, вес и зрение.
Основные препараты:
Ламотриджин
Топиромат
Вальпроевая кислота
Карбамазепин
Рутинной практикой повышения когнитивных функций у пациентов с детским
церебральным параличом в Казахстане и СНГ является применение различных
классов лекарственных средств, влияющих на метаболические процессы. Между
тем, анализ международных баз данных и руководств лечения (Кокрановская
библиотека, NICE (UK), SIGN, NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke
(USA), Британский национальный формуляр) не обнаружил доказательств
эффективности данного класса лекарственных средств в коррекции когнитивных
расстройств у детей. Их применение требует дальнейшего изучения. В отдельных
ситуациях могут быть применены некоторые препараты, имеющие определенную
доказательную базу в лечении когнитивных расстройств у взрослых.
Дополнительные препараты:
Пиритинол
Холина альфосцерат
Цитиколин
Пантокальцин
Церебролизин
Используемые медикаменты
№
1.
2.
3.
4.
Название препарата
(международное
название)
Суточная доза, кратность,
длительность применения
Особые указания
Миорелаксанты (спастический синдром)
Гемоглютинин комплекс
10-20 ЕД/кг внутримышечно.
Введение препарата
ботулинотоксин А 500 ЕД Однократно.
проводится только
квалифицированным в этой
области специалистом.
Противопоказан детям до 2-х
лет.
При необходимости
назначения препарата
необходимо получение
информированного согласия
родителей или опекунов.
Обычно применяется от 0,75 до 2
Лечение нельзя прерывать
Баклофен 10мг, 25мг
мг/кг массы тела.
внезапно, возможно
таблетки
Лечение начинается от дозы 5 мг,
возникновение галлюцинаций
употребляемой 2 раза в сутки.
и обострение спастических
Продолжительность лечения связана с состояний.
клиническим состоянием.
Противопоказан детям до 6-ти
лет.
Диазепам
Дети1-12
Оказывает быстрое действие.
Таблетки 5 мг
месяцевпервоначально250микрограмм Применяется при общей
ов/ кг2 р/д, первоначально2,5мг на
спастичности. Оказывает
ночь.
анксиолитическое действие.
Дети 5-12лет первоначально5мг на
Вызывает лекарственную
ночь. Дети 12-18летначинают с 10мг
зависимость, нельзя внезапно
на ночь. Общая суточная
отменять.
доза40мг.При неэффективности
Возрастных ограничений нет.
применяют дважды в день или
увеличивают дозу.
Продолжительность лечения зависит
от клинической ситуации
Толперизон
Детям 6-14 лет: по 2-4 мг/кг/сут,
При необходимости
Таблетки50мг, 150мг
распределив на 3 приема в день.
назначения препарата детям
Детям старше 14 лет в зависимости от младше 6-ти лет необходимо
индивидуальной потребности и
получение информированного
переносимости по 150-450 мг/сут,
согласия родителей или
распределив на 3 приема в день.
Продолжительность лечения зависит
от клинической ситуации
5.
6.
7.
8.
9.
опекунов.
Антихолинергические препараты (гиперкинетический синдром)
Тригексифенидил
Дети от 3 месяцев до18 лет
Лечение нельзя прерывать
гидрохлорид 2 мг таблетки первоначально 1-2 мг в день в 1-2
внезапно, возможно
приема, увеличилось каждые 3-7 дней ухудшение состояния
на 1 мг в день; Поддерживающая доза Противопоказан детям до 18составляет 6-16 мг в сутки.
ти лет.
Максимальная суточная доза - 20 мг.
При необходимости
Возможно увеличение суточной дозы
назначения препарата детям
до 50мг.
младше 18-ти лет необходимо
Продолжительность лечения связана с получение информированного
клиническим состоянием.
согласия родителей или
опекунов.
Допаминергические средства (при дистоническом синдроме)
Дети с 1месяца до18лет
Противопоказан детям до 18Леводопа и карбидопа,
первоначально250-500мкг/
кг4
раза
в
ти лет.
таблетки 250мг/25мг
день(леводопа), увеличивая дозу в
При необходимости
соответствии сответомкаждые4-5
назначения препарата детям
днейдо поддерживаю-щей дозы2,5младше 18-ти лет необходимо
3мг/кг4 раза в день.
получение информированного
Продолжительность лечения связана с согласия родителей или
клиническим состоянием.
опекунов.
Необходим контроль каждые 3-6
месяцев.
Противоэпилептические препараты (при судорожном синдроме)
Ламотриджин Таблетки 25 Начальная доза составляет 0,15 мг/кг
Лечение нельзя прерывать
мг, 50 мг
один раз в сутки в течение 2 недель, в
внезапно, возможно
Жевательные таблетки 5
дальнейшем - 0,3 мг/кг в сутки в один
ухудшение состояния
мг, 25 мг, 50 мг, 100 мг,
прием в течение 2 недель. Затем доза
Противопоказан детям до 2-х
200 мг
должна быть увеличена максимально
лет.
на 0,3 мг/кг каждые 1-2 недели, пока
При необходимости
не будет достигнут оптимальный
назначения препарата детям
терапевтический эффект, стандартная
младше 2-х лет необходимо
поддерживающая доза при этом
получение информированного
составляет 1-5 мг/кг в сутки в один
согласия родителей или
или в два приема. Максимальная
опекунов.
суточная доза 200 мг/сут.
Длительное лечение.
ТопироматКапсулы 25мг и Дети2-18лет первоначально0.5-1мг /
Лечение нельзя прерывать
50мг
кг(максимально25 мг)на ночь в
внезапно, возможно
течение1 неделизатем увеличиваетсяс ухудшение состояния
шагом250-500мкг/ кг(максимально25
Противопоказан детям до 2-х
мг)два раза в деньс интервалом в 1лет.
2недели; начальнаяцелевая доза50мг
При необходимости
дважды в день, макс. 7,5мг / кг (макс.
назначения препарата детям
250 мг) дважды в день.
младше 2-х лет необходимо
Длительное лечение.
получение информированного
согласия родителей или
опекунов.
Вальпроевая
Дети от 1месяца12лет, первоначальОказывает выраженное
кислота150мг, 300мг,
но10-15 мг/кг(не более600 мг)в день
влияние на метаболические
500мг в капсулах
в1-2приема; обычная поддерживаюпроцессы, неблагоприятно
300мг, 500мг в таблетках
щая доза25-30мг/г в деньв 2
влияет на печень,
Капли для приема внутрь
приема(до 60мг /кг в день в2 приема;
поджелудочную железу и
необходим мониторинг биохимикровь.
ческих и
Лечение нельзя прерывать
гематологическихпоказателей
внезапно, возможно
еслидоза превышает40 мг / кгв день).
ухудшение состояния.
Дети 12-18лет перво-начально600мг в Возрастных ограничений нет.
день в1-2приема,увеличивать
10.
Карбамазепин
Таблетки 200мг, 400мг
11.
12.
постепенно(с шагом 150300мг)каждые 3 дня;
обычнаяподдерживающая доза1-2 г в
деньв 2 приема, макс. 2,5г в деньв 2
приема.Длительное лечение.
Дети 1месяц - 12лет, первоначально5
мг/кгвсуткиили2,5 мг/кгдважды в
день,при необходимости
увеличенана2,5-5мг/кг каждые3-7
дней;обычная поддерживающая доза5
мг/кг2-3 раза в день; Дети 12-18лет,
первоначально100-200мг1-2 раза в
день, постепенно увеличивая
дообычной поддерживаю-щей
дозы200-400 мг2-3 раза в день, а в
некоторых случаяхдозы до1,8г в
день.Длительное лечение.
Лечение нельзя прерывать
внезапно, возможно
ухудшение состояния.
Противопоказан детям до 6-ти
лет.
При необходимости
назначения препарата детям
младше 6-ти лет необходимо
получение информированного
согласия родителей или
опекунов.
Лекарственные средства, влияющие на когнитивные функции
Пиритинол
Дети старше 7 лет: по 1-2 таблетки
Оказывает стимулирующее
Таблетки 100 мг
или по 1-2 чайной ложке суспензии 2- действие на ЦНС,
Суспензия для приема
3 раза в день. Дети от 1 года до 7 лет:
принимается утром.
внутрь 80,5 мг/5 мл
по 1 таблетке или по 1 чайной ложке
Возрастных ограничений нет.
суспензии 1-3 р/д.
Холина альфосцерат
При острых состояниях в/м в дозе 1 г
Безопасность применения у
Раствор для инъекций1000 (1 ампула) в сутки или в/в - от 1 г до 3 детей изучена недостаточно,
мг/4мл
г в сутки.
требуется информированное
Капсулы 400 мг
согласие родителей или
Перорально назначают 400 мг (1 капс.)
опекунов.
2-З раза в сутки. Продолжительность
лечения 3-6 мес.
13.
14.
15.
16.
Цитиколин
Таблетки 500 мг
Раствор для приема внутрь
10 г/100 мл
Раствор для
внутримышечного
введения 500 мг/4 мл
Гопантеновая кислота
Таблетки 250 мг
Ежедневная дозировка составляет от
500 до 2000 мг (100 мг – 1 мл) в
зависимости от тяжести заболевания.
Рекомендуемая кратность приема 2 - 3
раза в день в течение 6-8 недель.
.
Таблетки не применяют детям
до 6-ти лет.
Возрастных ограничений для
внутримышечного введения
нет.
Ноотропное
средство,
обладает
нейрометаболическими,
нейропротек-торными
и
нейротрофическими
свойствами.
Повышает
устойчивость
мозга
к
гипоксии, сочетает умеренное
седативное действие
Комплекс пептидов
0,1–0,2 мл/кг веса
Оказывает метаболическое,
Раствор для
Рекомендуемый курс лечения
регуляция.
внутримышечного
представляет собой ежедневные
нейропротекторное действие,
введения 1 мл
инъекции в течение 10-20 дней.
нейротрофическое и
нейромодуляционное
действие
Лекарственные средства, применяемые при гидроцефальном синдроме
Магния сульфат
25% раствор в ампулах по 5;
10 и 20 мл.
17. Ацетазоламид
Разовая доза для детей - 0.25-0.5 г;
суточная доза для детей - 0.75-3 г.
Внутрь, через 15-30 мин после еды.
Курс лечения - 1-4 мес, в отдельных
случаях - до 6 мес.
Для купирования судорог у детей
в/м 20–40 мг/кг Максимальная
доза — 40 г/сут (160 ммоль/сут).
Курс лечения 5-10 инъекций
6-10 мг/кг/сут -легкая ст.
Оказывает
противосудорожное,
антиаритмическое,
вазодилатирующее,
гипотензивное,
спазмолитическое,
седативное, слабительное
действие
Диуретик со слабо
Таблетки 250мг
При гипокалиемии
препараты калия
20-30 мг /кг/сут – средняя ст.
30-60 мг/кг/сут – тяжелая ст.
по схеме: 3 дня +, 2 дня- № 5
выраженным диуретическим
эффектом.
13.Индикаторы эффективности лечения:
- этапы двигательного развития
- шкала спастичности Ашфорта
- шкала больших моторных функций«GMFM» и «GMFCS»
- гониометрия
- шкала 100% функциональной активности
- индекс Бартела
- метод поперечного сечения двух международных шкал «GMFM» и «GMFCS»
- оценка речевого развития
- шкала оценки функций развития детей по монтессори-терапии
- оценка психического и интеллектуального развития детей с особыми нуждами
1.
2
3
4
5
1.
1.
Стабилизация
головы
Опора на руки
Самостоятельного седа
Вставание
на
четвереньки и
ползание
Ходьба
Этапы двигательного развития
Наличие
или 2 раза в месяц
Тестирование
отсутствие навыка
Наличие или
2 раза в месяц
Тестирование
отсутствие навыка
Наличие или
2 раза в месяц
Тестирование
отсутствие навыка
Наличие или
2 раза в месяц
Тестирование
отсутствие навыка
Приобретен
ие навыка
Приобретен
ие навыка
Приобретен
ие навыка
Приобретен
ие навыка
Наличие или
2 раза в месяц
Тестирование
Приобретен
отсутствие навыка
ие навыка
При проведении тестирования по этапам двигательного развития при поступлении пациента
и перед выпиской наблюдается положительная динамика в виде приобретения навыков и
перехода на следующий этап моторного развития
Шкала спастичности Ашфорта
Оценка
Баллы
2 раза в месяц
тестирование
результат
спастичности
(от 1до 5)
При проведении тестирования по шкале спастичности Ашворта при поступлении пациента и
перед выпиской наблюдается снижение спастичности, оцениваемое в баллах
Гониометрический и линейный анализ
Параметры
Сантиметры,
2 раза в месяц
Гониометрия
результат
мышечного
градусы
Подометрия
растяжения
Лазерометрия
При проведении гониометрического и линейного анализа подвижности суставов
конечностей наблюдается увеличение углов тугоподвижных суставов и регресс
ортопедическх тестов
Шкала больших моторных функций «GMFM» и «GMFCS»
1.
2.
GMFM Этап
От 0 до 100%
2 раза в месяц
тестирование
результат
моторного
развития в %
Уровни
2 раза в месяц
тестирование
результат
GMFCS
Уровень
(от 1 до5)
моторного
развития по
возрастам
При проведении тестирования по шкале больших моторных функций при поступлении и
выписке определяется этап и уровень развития моторного развития, оцененный в
процентном выражении с указанием уровня
Шкала 100% функциональной активности
1.
Физическое и
От 1 до 100 баллов
2 раза в месяц
тестирование
результат
психоэмоциона
льное
состояние
При проведении тестирования по шкале 100% функциональной активности при
поступлении и выписке определяется моторное и психоэмоциональное состояние пациента,
определенное в баллах
Шкала Бартелла
1. 1 Навыки
От 1 до 15 баллов
2 раза в месяц
тестирование
результат
.самообслуживания
При проведении тестирования по шкале Бартелла активности при поступлении и выписке
оцениваются имеющиеся навыки самообслуживания и степень зависимости от окружающих
Метод поперечного сечения двух международных шкал
«GMFM» и «GMFCS»
1.
Определение
Графики пересечения
2 раза в месяц
тестирование
результат
эффективности
реабилитации:
степень
улучшения
При проведении тестирования по методу пересечения двух шкал при поступлении и
выписке оцениваются этап и уровень моторного развития с подсчетом разницы,
определяющей степень улучшения
1.
Подвижность
органов
артикуляции
Улучшение
звукопроизношен
ия
Обогащение
словарного запаса
Улучшение
лексикограмматической
стороны речи
Развитие связной
речи
Оценка речевого развития
2.
3.
4.
5.
Логопедический
массаж
3 раза в месяц
Тестирование
Коррекция
3 раза в месяц
Тестирование
Коррекция
3 раза в месяц
Тестирование
Коррекция
3 раза в месяц
Тестирование
Коррекция
3 раза в месяц
Тестирование
Шкалы оценок функций развития детей по монтессори-терапии
(Контрольная таблица функциональной диагностики
развития детей по монтессори-терапии)
№
I
а)
б)
в)
г)
д)
II
а)
б)
в)
г)
д)
Функции
Развитие общих движении
Ношение предметов
Ходьба по линии
Кидание, удары
Преодоление препятствий
Модули
Сенсомоторная координация
Нанизывание
Вкладывание предметов друг в друга и в отверствие
Резание
Соотносительные движения
Лепка и разрывание
Оценочные баллы
III
а)
б)
в)
г)
д)
IV
а)
б)
Развитие мелкой моторики
Хватательные движения пальцев кисти
Вращательные движения кисти
Вращательные движения пальцев
Захват щепотью и пинцетный захват
Орудийные действия
Развитие речи
Названия
Использование формы множественного числа
существительных
Признаки предметов
Названия действий
Классификации
Сенсорное развитие
Различения размеров, цвета, формы
Стереогностическое различение
Осязание
Слух
Вкус и обоняние
Развитие самостоятельности
Выбор материала
Мытье
Переливание
Растегивание и застегивание
Одевание и раздевание
25-50 – низкий, 50-75 – ниже среднего, 75-100 – средний,
100-125 – выше среднего,
125-150 - высокий
в)
г)
д)
V
а)
б)
в)
г)
д)
VI
а)
б)
в)
г)
д)
Ко
лво
бал
лов
Оценка проводится 2 раза в месяц
Критерии оценки психического и интеллектуального развития детей с
нуждами (проводится 2 раза в месяц)
№
Название
3
4
5
Баллы
ОБЩИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
1. Эмоции и поведение
Особенности контакта
Эмоциональная реакция на ситуацию
обследования
Реакция на одобрение
Реакция на замечание
Эмоциональный фон
1
2
3
4
2. Общение
Особенности общения
Использует вербальные функции
Использует невербальные функции
Коммуникативная функция речи
1
2
1
2
3
3. Особенности деятельности
Наличие и стойкость интереса к
заданию
Самостоятельность выполнения
Темп и динамика деятельности
Оценочные баллы
1
2
3
4
Значение
каждого
показателя
5
особыми
Общее
кол-во
баллов
4
5
Качество использования помощи
Работоспособность
1
2
3
4
4. Внимание
Концентрация
Устойчивость, неустойчивость
Переключаемость
Распределение и объем
1
2
3
4
5
5. Зрительное восприятие
Восприятие цвета
Восприятие формы
Восприятие величины
Восприятие пространства
Дифференциация правой и левой рук
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6. Память
Объем зрительной памяти
Объем слуховой памяти
Объем кратковременной и
долговременнойпамяти
Осмысленность запоминания
Продуктивность запоминания
7. Речь
Понимание обращенной речи
Степень разборчивости
Способность составить рассказ
Лексико-грамматическое оформление
высказывания
Темпо-ритмические особенности речи
8. Мышление
Понимание смысла задания
Создание целостного образа
Разделение целого на части
Уровень операции обобщения
Уровень операции
классифицирования
ИТОГО ЧАСТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ИТОГО
Максимальная сумма баллов
Низкий уровень психического развития - от 0 до 10 баллов;
Ниже среднего - от 10 до 17 баллов;
Средний уровень психического развития - от 17 до 23 баллов;
Выше среднего - от 23 до 30 баллов;
Высокий уровень психического развития- от 30 до 38 баллов .
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
14. Список разработчиков:
1. Булекбаева Ш.А.- д.м.н., главный внештатный реабилитолог МЗ РК
Председатель Правления АО « РДРЦ »
2. Дарибаев Ж.Р. – к.м.н., Медицинский директор
3. Ризванова А.Р. – к.м.н., заместитель медицинского директора по науке и
образованию
4. Кусаинова К.К. – к.м.н., ведущий специалист отдела науки и образования
5. Макалкина Л.Г. – к.м.н., клинический фармаколог
6. Джаниева Т.С. - старший коррекционный педагог
15. Рецензент:
1. Джаксыбаева А.Х - д.м.н., главный внештатный детский невролог МЗ РК
16. Указание условий пересмотра протокола: отклонение от протокола
допустимо
при наличии сопутствующей
патологии,
индивидуальных
противопоказаний к лечению.
Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, либо при появлении
новых доказанных данных по проведению процедуры реабилитации.
17. Список использованной литературы:
1. Бадалян Л.О. Детская неврология. М.: МеДпресс-информ. - 2006.607 с.
2. Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением
нервной системы и с детским церебральным параличом. М.: Закон и порядок, серия
«Великая Россия. Наследие», 2007. – 616 с.
3. Скворцов И.А. Неврология развития: руководство для врачей. М.: Литтерра,
2008. - 544 с.
4. Петрухин А. С. Неврология детского возраста / под ред. А. С. Петрухин. – М:
Медицина, 2004. – 784 с.
5. Левченкова В.Д. Патогенетические основы формирования детского
церебрального паралича: Дис. д-ра мед. наук. - М, 2001.
6. Ashwal S, et al. Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral
palsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology.
2004;62:851-863.
7. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the
Practice Committee of the Child Neurology Society, Delgado MR, Hirtz D, Aisen M, et
al. Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents
with cerebral palsy (an evidence-based review): report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of
the Child Neurology Society. Neurology. 2010;74:336-343.
8. Kube DA, Palmer FB: Early Interventions in Developmental Disabilities, in Shevell
M (ed): Clinical and Scientific Aspects of Neurodevelopmental Disabilities, MacKeith
Press, 2009
9. Лильин Е. Т., Иваницкая И.Н. Современные представления об этиологии
детского церебрального паралича. // Рос. педиатрический журнал - 2002. - № 1.
10. СтуденикинВ.М., ШелковскойВ.И., Балканская С.В., Пак Л.А. Детский
церебральный паралич: современные подходы к лечению //Лечащий врач. – 2007. №5.- С. 34-38.
11. Белоусова Е.Д. Факторы риска, тактика лечения и прогноз судорожного
синдрома и эпилепсии у детей с детским церебральным параличом: Автореф. дис.
д-ра мед.наук. - Москва, 2004.- 48 с.
12. Булекбаева Ш.А. Разработка и оценка эффективности реабилитационных
мероприятий при различных формах детского церебрального паралича.
Диссертация доктора мед. наук. – Астана 2010.- 254 с.
13. Блюм Е.Э., Блюм Н.Э., Антонов А.Р. К вопросу этиологии и патогенеза ДЦП. М., 2004. -С. 234.
14. Bax M., Goldstein M., Rosenbaum P., Leviton A., Paneth N., Dan B., Jacobsson B.,
Damiano D. Proposed Definition and Classification of Cerebral Palsy //Journal of
Developmental Medicine and Child Neurology – 2005,47.- P.571-576.
15. Кожевникова В.Т. Современные технологии в комплексной физической
реабилитации больных детским церебральным параличом. — Москва., 2005 г. - 238
с.
16. Нейрореабилитация Белова А.Н. Руководство для врачей ,М.: Медицина, 2011.
– С 124-178
17. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. Практическое руководство. Москва,
2000. – 301 с.
18. Шабалов Н.П., Скоромец А.А., Шумилина А.П. Ноотропные и
нейропротекторные препараты в детской неврологической практике // Вестник
Российской Военно-медицинской академии. – 2001.- Т. 5 - № 1. – С. 24-29
19. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – 10-е
издание. Москва. 2004. – 1488 с.
20. Нейрофармокология: основные лекарственные препараты и их возрастные
дозы. Пособие для врачей. Санкт-Петербург. - 2005 г.
21. Булекбаева Ш.А. Методические рекомендации: Детский церебральный
паралич: формы, клиника и реабилитация в поздней резидуальной стадии. Алматы.
– 2003 г.- С.24
22. Качмар О.О. Система классификации больших моторных функций у детей с
детским церебральным параличом. Международный неврологический журнал. –
2008. – № 1 (17). – С. 90-94.
23. Кушнир Г.М. Диагностические и экспертные шкалы в неврологической
практике (Методические рекомендации) / Под ред. Г.М. Кушнир, В.В.
Могильникова, Л.Л. Корсунской, А.А. Микляева. Симферополь, 2004. – 34 с.
24. Johnston MV. Encephalopathies. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB,
Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders
Elsevier; 2011:chap 591.
25. Sakzewski L, Ziviani J, Boyd R. Systematic review and meta-analysis of therapeutic
management
of
upper-limb
dysfunction
in
children
with
congenital
hemiplegia. Pediatrics. 2009;123:e1111-e1122.
26. Метиева Л.У. Сенсорное воспитание детей с отклонениями в развитии
Издательство: Книголюб, 2007 г.