Document 2542936
advertisement
ДЦП. ЧТО ЭТО ТАКОЕ ................................................................................................... 3 МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ................................................................................ 3 ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ ................................................................ 3 С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПАРАЛИЧАМИ ......................................................................... 3 ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА ................. 11 ДВОЙНАЯ ГЕМИПЛЕГИЯ ........................................................................................... 11 СПАСТИЧЕСКАЯ ДИПЛЕГИЯ .................................................................................... 11 ГЕМИПАРЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА....................................................................................... 13 ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА .................................................................................. 13 АТОНИЧЕСКИ-АСТАТИЧЕСКАЯ ФОРМА............................................................... 14 РАННИЕ ПРИЗНАКИ ДЦП ....................................................................................... 16 СОПУТСТВУЮЩИЕ СИНДРОМЫ ............................................................................. 18 КОНТРАКТУРЫ У БОЛЬНЫХ ДЦП............................................................................ 18 СПАСТИЧНОСТЬ ........................................................................................................... 18 КОНТРАКТУРУ .............................................................................................................. 18 Обследование ребенка с целью выявления контрактур .............................................. 19 СИНДРОМЫ У БОЛЬНЫХ ДЦП ................................................................................. 20 КАК СПРАВИТЬСЯ СО СВОИМИ ЧУВСТВАМИ .................................................. 21 ИЗНАЧАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА-- НАВЕШИВАНИЕ ЯРЛЫКА ................................ 26 ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ С ДЦП ................................................. 32 РЕЖИМ ДНЯ ................................................................................................................... 32 КАК КОРМИТЬ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ................................... 32 НОРМАЛИЗАЦИЯ СНА У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ ................. 38 КАК КУПАТЬ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА .......................................................................... 39 ПРЕДВИЖЕНИЕ И ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ........................................................................ 41 ЖИЛИЩЕ ....................................................................................................................... 43 ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ...................................................... 43 ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА И МАССАЖ ............................................................ 43 ОБОРУДОВАНИЕ ........................................................................................................... 44 МАССАЖ........................................................................................................................... 44 Общий массаж для расслабления мышц ....................................................................... 44 Общий массаж для стимуляции ослабленных мышц .................................................. 45 МЕТОДЫ ГАШЕНИЯ ТОНИЧЕСКИХ РЕФЛЕКСОВ ............................................... 54 Гашение симметричного шейно-тонического рефлекса................................ 54 Гашение асимметричного шейно-тонического рефлекса ...................................... 55 Гашение лабиринтного тонического рефлекса ........................................................ 55 ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ............................................................... 57 Тренировка активного подъема головы из положения лежа на животе .......... 57 Тренировка активного подъема головы из положения лежа на спине............. 58 Тренировка опорности рук ......................................................................................... 58 Обучение поворотам ..................................................................................................... 59 Обучение присаживанию............................................................................................. 61 Тренировка сидения ..................................................................................................... 62 Обучение рефлекторному ползанию ........................................................................... 64 Тренировка опорности ног .......................................................................................... 67 Тренировка ходьбы на коленях ................................................................................. 70 Тренировка ходьбы ....................................................................................................... 71 Тренировка равновесия ............................................................................................... 73 Упражнения на развитие координации движений ................................................ 75 Дыхательные упражнения .......................................................................................... 75 Упражнения при сколиотической осанке и сколиозе ............................................ 76 Упражнения для коррекции круглой спины ........................................................... 76 Упражнения для коррекции вогнутой спины ........................................................ 77 Упражнения для коррекции кругловогнутой спины ............................................. 77 Лечение плоскостопия ................................................................................................. 77 РАЗЛИЧНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ КОНТРАКТУР .................................................... 78 Упражнения для коррекции контрактур — растягивающие упражнения ........ 79 Правильное расположение ребенка ........................................................................... 82 САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ПЕРЕДВИЖЕНИЕ ................................................................ 84 Дальнейшие формы передвижения .......................................................................... 84 ДРУГИЕ ВИДЫ ФИЗИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ .................................................... 86 ПЛАВАНИЕ....................................................................................................................... 86 КАТАНИЕ НА ВЕЛОСИПЕДЕ ..................................................................................... 89 ХОДЬБА НА ЛЫЖАХ .................................................................................................... 92 ЛЕЧЕБНАЯ ВЕРХОВАЯ ЕЗДА (иппотерапия) ........................................................ 92 ДОМАШНЯЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ ................................................................................. 93 ВОДОЛЕЧЕНИЕ ............................................................................................................. 93 ТЕПЛОЛЕЧЕНИЕ .......................................................................................................... 93 КРИОТЕРАПИЯ .............................................................................................................. 94 ФИТОТЕРАПИЯ ............................................................................................................. 94 ОСНОВНЫЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПАРАЛИЧАМИ ..................................................... 96 Препараты, стимулирующие обменные процессы в нервной системе ..................... 96 Наиболее часто применяемые витаминные препараты ............................................... 97 Препараты, снижающие мышечный тонус ................................................................... 98 Препараты, уменьшающие гиперкинезы ...................................................................... 98 Препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость ..................................... 98 Препараты, стимулирующие обмен веществ в мышечной ткани .............................. 98 Препараты, улучшающие микроциркуляцию .............................................................. 99 Препараты, обладающие рассасывающим действием и стимулирующие восстановление .............................................................................................................................. 99 Дегидратирующие препараты ........................................................................................ 99 Препараты, стимулирующие иммунитет ...................................................................... 99 Противосудорожные препараты .................................................................................. 100 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ .................................................................................... 101 САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ .................................................................... 101 СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ тМЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПАРАЛИЧАМИ ....................................................................................... 101 ВОПРОСЫ ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ И СОЦИАЛЬНО-БЫТОВОЙ АДАПТАЦИИ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО И РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ У БОЛЬНЫХ ДЦП .......................................................................................................................... 103 СОВЕТЫ ПЕДАГОГА .................................................................................................. 109 СОВЕТЫ ЛОГОПЕДА .................................................................................................. 118 Пассивная гимнастика для губ ..................................................................................... 118 Пассивная гимнастика для языка ................................................................................. 120 КАК ОБУЧИТЬ РЕБЕНКА С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ НАВЫКАМ САМООБСЛУЖИВАНИЯ ........................................................................................................... 120 ОБУЧАЕМ ЕСТЬ ЛОЖКОЙ ........................................................................................ 121 Часть 1 ........................................................................................................................... 123 Часть 2 ........................................................................................................................... 123 ОБУЧАЕМ ПИТЬ ИЗ ЧАШКИ .................................................................................... 124 ОБУЧАЕМ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ГОРШКОМ ................................................................ 126 УЧИМ РЕБЕНКА ОДЕВАТЬСЯ .................................................................................. 127 КАК ОРГАНИЗОВАТЬ ДОСУГ РЕБЕНКА С ДЦП .................................................. 132 СДЕЛАЙТЕ ВМЕСТЕ С ДЕТЬМИ.................................................................................... 134 ВЫБОР ТИПОВ ДОШКОЛЬНОГО И ШКОЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ДЦП ....................................................................................................................................................... 138 ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ .................................... 140 Учебные заведения профессионального образования Министерства труда и социального развития РФ, принимающие на обучение инвалидов с ДЦП ............... 143 Профессиональные технические училища-интернаты ........................................ 144 Высшие учебные заведения, принимающие на обучение инвалидов с ДЦП . 146 ПОДРОСТКОВЫЙ КРИЗИС. САМООЦЕНКА. Я НЕ ТАКОЙ, КАК ВСЕ. КАК СГЛАДИТЬ ЭТИ ПРОТИВОРЕЧИЯ .......................................................................................... 147 ЛЮБОВЬ, СЕКСУАЛЬНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ, ВОЗМОЖНОСТЬ СОЗДАНИЯ СЕМЬИ...................................................................................... 151 ПРИЗНАНИЕ ПРАВ ПОДРОСТКОВ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ НА СЕКСУАЛЬНУЮ ЖИЗНЬ ............................................................................................................ 151 ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ И СЕКСУАЛЬНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ ....................................................................................................................................................... 152 ПОЛОВОЕ ВОСПИТАНИЕ ......................................................................................... 152 УМСТВЕННО ОТСТАЛЫЙ РЕБЕНОК И СЕКС ...................................................... 153 ИНТИМНЫЕ ОТНОШЕНИЯ....................................................................................... 153 НЕОБХОДИМОСТЬ ПОЛНОЙ ИНТЕГРАЦИИ ....................................................... 154 БРАК И СЕМЬЯ ............................................................................................................ 154 Жизнь с болезнью Практика ........................................................................................ 157 НЕ ЖАЛЕТЬ, А УВАЖАТЬ!........................................................................................ 157 ДЦП ДЛЯ ДЭЦЭПЭШНИКА ....................................................................................... 160 КНИГИ-ПОМОЩНИКИ .............................................................................................. 162 Названия и месторасположения основных точек при точечном массаже ............ 175 ДЦП. ЧТО ЭТО ТАКОЕ Детский церебральный паралич (ДЦП) - тяжелое инвалидизирующее заболевание, связанное с поражением мозга. 1 Основные проявления - неспособность сохранять нормальную позу и выполнять активные движения. Этому часто сопутствуют нарушения психики, речи, зрения, слуха, что в итоге отражается на социально-значимых навыках, таких как способность самостоятельно принимать пищу, одеваться, обучаться, получать профессию. Поражение мозга при ДЦП в большинстве случаев происходит внутриутробно и связано с инфекционными заболеваниями и различными интоксикациями, перенесенными будущей матерью во время беременности, с хроническими заболеваниями и несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору при групповой принадлежности. Плод с изначально поврежденными нервными клетками головного мозга, как правило, не может полноценно родиться. Во время родовой деятельности не выполняется правильная двигательная программа, которую должен осуществлять ребенок, проходя по родовым путям, и даже незначительные изменения родовой деятельности матери усиливают повреждение мозга либо из-за недостатка кислорода (асфиксии), либо из-за родовых травм. Недоношенность или переношенность, а также задержка внутриутробного развития увеличивают риск заболевания. ДЦП не является заразным заболеванием и непередается от одного ребенка к другому. Заболевание также не наследуется в случае болезни родителей. МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПАРАЛИЧАМИ У здорового ребенка первого года жизни последовательно развиваются следующие врожденные двигательные рефлексы. 1 Ц е р е б р а л ь н ы й (от лат. cerebrum - мозг) - мозговой, относящийся к головному мозгу. Интоксикация (от лат in - в, внутрь и гр. toxicon -яд) - отравление организма ядовитыми веществами. Хватательный рефлекс. Положение на спине. Новорожденный при прикосновении пальцем или другим предметом к его ладошкам крепко его захватывает, иногда настолько сильно, что ребенка в этом положении можно приподнять. Такой же тонический хватательный рефлекс вызывается на стопах. Рефлекс Моро. Положение на спине. Ребенка подтягивают за руки, не отрывая его головки от пеленального стола, и внезапно отпускают руки. Малыш отводит их в стороны и разжимает кисть (1-я фаза рефлекса Моро), спустя несколько секунд руки возвращаются в исходное положение (2-я фаза рефлекса Моро). Рефлекс опоры и автоматическая ходьба. Положение вертикального подвешивания. Ребенка, взятого под мышки, ставят на опору, он выпрямляет туловище, опираясь на полную стопу. Если его слегка наклонить вперед, он делает шаговые движения, не сопровождая их движением рук. В большинстве случаев опора и ходьба совершаются на ножках, полусогнутых в тазобедренных и коленных суставах. Рефлекс перемещения. Положение вертикального подвешивания. Ребенка удерживают под мышки так, чтобы стопы его находились под столом и соприкасались с краем стола тыльной поверхностью. Малыш попеременно сгибает ноги и перемещает стопы на поверхность стола. При соприкосновении с опорой ножки разгибаются, туловище выпрямляется. Защитный рефлекс. Положение на животе. Голова рефлекторно поворачивается в сторону. Рефлекс Таланта. Положение на животе. Кожу спинки вблизи и вдоль позвоночного столба легонько раздражают - при этом новорожденный изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя, поворачивает головку в ту же сторону, иногда разгибает и отводит ногу. Рефлекс Переса. Положение на животе. Если провести пальцами (слегка надавливая) по остистым отросткам позвоночного столба от копчика к шее, ребенок выгибается в пояснице, поднимает головку, таз, сгибает руки и ноги, кричит. Рефлекс ползания. Положение на животе. Ребенок самопроизвольно делает ползающие движения. Если к его подошвам подставить ладонь, он бессознательно отталкивается от нее ногами, и ползание усиливается (рефлекс ползания Бауэра). При нормальном развитии ребенка врожденные рефлексы угасают, как правило, к четырем месяцам. У больных ДЦП данные рефлексы не угасают, а в тяжелых случаях активизируются. У здорового малыша в первые полтора-два месяца жизни имеют место тонические рефлексы, о которых мы поговорим чуть ниже. К двум-трем месяцам у здоровых детей эти рефлексы выявить уже не удается, так как они редуцируются (угасают) 2 Затем начинается развитие рефлексов, обеспечивающих установку тела ребенка, установочных. Врожденные установочные рефлексы очень сложны по своей природе. Она обусловлены совместной синхронной деятельностно разных структур мозга, таких как корковые моторные центры, структуры стволово-мозжечкового комплекса и подкорковых образований. г моторные Рис 1 Головной мозг человека а - вид слева и несколько сзади Можно видеть кору больших 2 Т с н у с (от гр. tonus - напряжение) - исходное стойкое напряжение мышц в состоянии их покоя, необходимое для совершения дальнейшего движения. Т о н и ч е с к и й - относяцийся к тонусу мышц. полушарии и мозжечок Непосредственно перед мозжечком виден небольшой участок ствола б - головной мозг в разрезе проходящем по серединной плоскости лобная доля мозжечок п п одкорков родолгова ые образова тый мозг ния спинной мозг Важным рефлексом является установочный лабиринтный рефлекс с головы на шею. На втором месяце жизни ребенок начинает отрывать головку от поверхности, на которой он лежит, поднимать головку, когда он лежит на спине, а его © Рис 2 Установочный лабиринтный рефлекс с головы на шею из положения на животе у здорового ребенка (а) и ребенка с детским церебральным параличом (б) Рис 3 Установочный лабиринтный рефлекс из положения на спине у здорового ребенка (а) и больного (б) подтягивают за ручки вверх, и поднимать ее самостоятельно, когда он положен на животик (рис. 2, 3). Этот рефлекс контролируется в основном стволовыми образованиями мозга. У больных ДЦП он может начать развиваться поздно, на пятом-шес-том месяце жизни, а чаще - на втором-третьем году. В тяжелых случаях может вообще не развиться. К шести месяцам здоровый ребенок, положенный на живот, опирается Рис. 4 на Рефлекс Ландау у здорового ребенка пре дплечье, тело его образует дугу, открытую кверху, позвоночник соответственно изогнут, ноги разогнуты и приподняты над поверхностью, на которой он лежит (рефлекс Ландау) (рис. 4). Затем малыш начинает поворачиваться, вставать на четвереньки и удерживать равновесие в этой позе, садиться самостоятельно и удерживать равновесие в положении сидя. Это означает, что к установочному симметричному шейному рефлексу присоединился начавший свое развитие установочный шейный асимметричный рефлекс. Последний контролируется структурами мозжечкового комплекса и стволом мозга (продолговатым мозгом). Этот комплекс - лабиринтный установочный рефлекс, установочный шейный симметричный рефлекс и установочный шейный асимметричный рефлекс, окончательное формирование которого происходит на втором году жизни, способствует развитию более сложной моторики. Тонические рефлексы, не угасшие своевременно, лежат в основе измененного двигательного стереотипа у детей с детским церебральным параличом. Остановимся на них подробнее. 1. Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР). У ребенка с ДЦП, положенного на живот, независимо от возраста возникает напряжение сгибателей верхних и нижних конечностей, мышц живота (рис. 5). Он не может поднять голову, разогнуться, разогнуть ноги и руки, как это делает здоровый ребенок трех-шести месяцев жизни. Рис. 5. Лабиринтный тонический рефлекс при положении на животе у ребенка с ДЦП . 6. Лабиринтный тонический рефлекс при положении на спине у двухлетнего ребенка с ДЦП Рис 7. Лабиринтный тонический рефлекс при положении на спине у подростка В тяжелых случаях формируется не спастичность, а ригидность или спастико-ригидность мышц. Если ребенок лежит на спине, у него возникает повышение тонуса разгибателей как в нижних, так и в верхних конечностях (рис. 6, 7). Он не может сесть, перевернуться, встать. ЛТР оказывает влияние и на мышцы языка - при определенных положениях головы тот комом лежит в глубине ротовой полости, препятствуя артикуляции. Влияние на наружные мышцы глаз проявляется тем, что происходит смещение взора: он зависит также от положения головы, и рассматривание окружающих предметов ограничивается. При вертикальном положении тела происходит тройное сгибание в суставах нижних конечностей. 3 2. Симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР) проявляется у ребенка следующимобразом: при голове, опущенной на грудь, рефлек-торно повышается тонус сгибателей верхних конечностей и разгибателей нижних конечностей; приголове, закинутой назад, повышается тонус сгибателей нижних конечностей и разгибателей верхнихконечностей. 3. Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР). Если головку новорожденного ребенка, лежащего на спине, повернуть в сторону, то рука,к которой повернуто лицо, начнет разгибаться во всехсуставах, а рука, к которой повернут затылок, будетсогнута в локтевом суставе и приведена к груди. 4. Хватательный рефлекс новорожденного должен исчезнуть в первые недели жизни, но у ребенка с ДЦП он может стать постоянным. Захватив вруку предмет, больной не может разогнуть пальцыи отпустить его. 5. При наличии рефлексов с головы на туловище и с таза на туловище ребенок не можетсовершить изолированно повороты плечевого и тазового пояса: он поворачивается всем телом, «блоком». В положении стоя и при ходьбе он не можетдля сохранения равновесия свободно балансироватьтуловищем, совершать постоянные, незаметные дляглаза движения небольшой амплитуды в стороны. Весь сложнейший процесс развития системы врожденных рефлексов у детей с церебральными параличами нарушен, и в зависимости от локализации основного поражения мозга у них формируется тот или иной патологический двигательный стереотип, в основном достаточно четко проявляющий себя уже после шести месяцев жизни. Именно в это время есть возможность диагностировать гиперкинезы - неуправляемые судорожные движения, если таковые 3 А т а к с и я (от гр. ataxia — беспорядок) — нарушение движений, проявляющееся расстройством их координации. Р и г и д н о с т ь (от лат. rigidus - жесткий, твердый) -негибкость, неподатливость, оцепенелость, обусловленная напряжением мышц. Патологический (от гр. pathos - страдание) -болезненный, болезненно ненормальный, с отклонениями от нормы. будут отмечаться в клинической картине заболевания. Гиперкинезы появляются впервые в мышцах языка в виде движений языка впередназад, при том что язык часто выступает за пределы нижней губы. В этом же возрасте обнаруживается патологическая атаксия в руках наряду с гипотонией мышц туловища и конечностей. Тонические рефлексы у здоровых детей редуцируются уже к двум месяцам. А что происходит с телом ребенка, пораженного церебральным параличом? У таких детей на основе неисчезнувших тонических рефлексов формируются патологические установки, а впоследствии - контрактуры и деформации конечностей. Основные неправильные положения конечностей и туловища у больных ДЦП развиваются под влиянием лабиринтного тонического и симметричного шейнотонического рефлексов. Слабость или отсутствие установочного лабиринтного рефлекса с головы на шею - вот причина того, что голова ребенка опускается на грудь. При этом повышается тонус большой грудной, передних отделов дельтовидной, верхних порций трапециевидной и широчайшей мышц спины. В результате плечи ребенка приподнимаются вверх и устремляются вперед. В руках повышается тонус в сгибателях плеча (двуглавая и плечелучевая мышцы) и мышцах, осуществляющих вращения в локтевом суставе. Также повышается тонус сгибателей кисти и большого пальца. В итоге рука приводится к грудной клетке, сгибается в локтевом и лучезапястном суставах, кисть при этом повернута вовнутрь (пронирована), в тяжелых случаях даже кнаружи, и сжата в кулак, большой палец приведен к ней. Совершать какие-либо действия такой рукой становится почти невозможно. В медицинской литературе это называется «сгибательно-приводящая установка плечевого пояса и конечностей». При действии шейного симметричного рефлекса также повышается тонус большой грудной мышцы, и в плечевом поясе события развиваются примерно в той же последовательности, за исключением того, что часто в руках повышается тонус мышц не сгибающих, а разгибающих предплечья в локтевом суставе, то есть рука выпрямлена, но кисть тоже пронирована, повернута внутрь. В нижних конечностях патологические установки, формирующиеся под влиянием лабиринтного тонического и симметричного шейного тонического рефлексов, начинают значительно отличаться. Под влиянием ЛТР усиливается сгибательная установка в тазобедренных, коленных суставах. Ребенок может стоять только на полусогнутых ногах. Под действием СШТР, напротив, формируются перекрест ног и патологическое выпрямление, а в тяжелых случаях - даже переразгибание в коленных суставах назад. Таз при этом отводится назад, а туловище наклонено вперед. Что касается установки стоп, то во всех случаях, наиболее часто из-за повышения тонуса в икроножных и камбал ОБИДНЫХ мышцах голени, формируется конская стопа (эквинус) с опорой только на ее передние отделы. Ребенок может стоять только на носках. Эквинус стоп может сочетаться с их разворотом вовнутрь (варусом) или кнаружи (валыусом). Иногда из-за подвывиха в голеностопном суставе формируются плоско-вальгусные стопы, то есть опора совершается на внутренний край стопы, носки развернуты кнаружи. Пятка при этом находится на плоскости, но задний толчок при ходьбе отсутствует. Таким образом, под влиянием ЛТР формируется поза «тройного сгибания», а под влиянием СШТР — поза «балерины» (рис. 8, 9). Из сказанного понятно, что фоимеет сложный механизм, и раскрыть его - значит наметить правильную программу двигательной реабилитации. Поэтому всегда необходима консультация специалиста по лечебной физкультуре. Согласно классификации профессора К. А. Семеновой выделяют следующие формы ДЦПрмирование патологических положений туловища и конечностей Рис 8. Активный шейный симметричный тонический рефлекс (поза «балерины») Рис 9 Активный лабиринтный тонический рефлекс (поза «тройного сгибания») . ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА ДВОЙНАЯ ГЕМИПЛЕГИЯ4 Это самая тяжелая форма детского церебрального паралича. Из-за сильного поражения мозга еще в период внутриутробной жизни оказываются серьезно нарушенными все важнейшие человеческие функции: двигательные, психические и речевые. Двигательные нарушения выявляются уже в первые часы жизни: как правило, отсутствует защитный рефлекс, резко выражены все тонические рефлексы (лабиринтный, шейные). У таких детей не развивается установочный рефлекс на голову - следовательно, не развиваются и цепные установочные рефлексы, то есть ребенок может не научиться самостоятельно сидеть, стоять и ходить. Функция рук тоже практически отсутствует. Из-за резкой активности тонических рефлексов в положении на животе или на спине у малыша резко выражены сги-бательная или разгибательная поза. При поддержке в вертикальном положении, как правило, наблюдается разгибательная поза с наклоном головы вперед. Тонус мышц в руках и ногах резко повышен как в сгибателях, так и в разгибателях конечностей (ригидность). Речь отсутствует (анар-трия или тяжелая дизартрия). Психическое развитие детей находится обычно на уровне олигофрении в степени имбецильности или идиотии 5. СПАСТИЧЕСКАЯ ДИПЛЕГИЯ Спастическая диплегия - самая распространенная форма детского церебрального паралича - является тетрапарезом, то есть поражены руки и ноги, но ноги в значительно большей степени. Тяжесть речевых, психических и двигательных нарушений варьируется в широких пределах. В зависимости от степени поражения мозга у этих детей уже в младенчестве оказываются слабо выражены или вовсе не возникают врожденные двигательные рефлексы: защитный, ползания, опоры, Таланта, шаговые движения новорожденного и др., то есть нарушается основа, на которой формируются установочные рефлексы. Хватательный рефлекс чаще всего, наоборот, усилен, как и тонические рефлексы (шейные, лабиринтный рефлексы). Дети с тяжелой степенью спастической диплегии самостоятельно не передвигаются или передвигаются с помощью костылей. Значительно снижена у них деятельность рук. Эти дети себя не обслуживают или обслуживают частично. У них относительно быстро развиваются той или иной степени сги4 Г е м и п л е г и я (от гр. hemi - половина, наполовину и plege -удар) паралич, полная потеря произвольных движений одной половины тела. Двойная гемиплегия - поражение всего тела. Д и з а р т р и я (от гр. приставки dys, означающей отделение, отрицание, и arthroo - расчленяю) - расстройство речи, при котором затруднено произношение отдельных слов, слогов и звуков. И м б е ц и л ь н о с т ь (от лат imbecillus - слабый, немощный) - средней тяжести форма врожденного или приобретенного в раннем детстве психического недоразвития - олигофрении. К о н т р а к т у р а (от лат. contractura - сужение, сокращение) - стойкое ограничение нормальной подвижности в суставе. Д е ф о р м а ц и я (от лат. deformatio - искажение) -изменение размеров и формы тела. бательно-приводящие контрактуры и деформации во всех суставах нижних конечностей. У 70-80% детей наблюдаются речевые нарушения, психическое развитие задержано у 50-60 %, у 25-35% наблюдается олигофрения. Дети со средней степенью тяжести двигательного поражения передвигаются самостоятельно, хотя с дефектной осанкой, у них неплохо развита мани-пулятивная деятельность рук. Тонические рефлексы выражены незначительно. Контрактуры и деформации у этих детей развиваются меньше, чем у детей с тяжелой степенью двигательного поражения. Речевые нарушения наблюдаются у 65-75% детей, психическое развитие задержано у 45-55%, У 15-25% отмечается олигофрения. У детей с легкой степенью тяжести двигательного поражения наблюдаются неловкость и замедленность темпа движений в руках, относительно легкое ограничение объема активных движений в ногах, преимущественно в голеностопных суставах, незначительное повышение тонуса мышц, преимущественно в трехглавых мышцах голеней. Они самостоятельно передвигаются, но походка их остается несколько дефектной: ходят без переката стоп, со слегка повернутыми внутрь бедрами. Речевые нарушения наблюдаются у 40-50% детей, задержка психического развития - у 20-30%, олигофрения - у 5%. ГЕМИПАРЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА6 . При этой форме заболевания поражены одноименные рука и нога. У такого младенца все врожденные двигательные рефлексы оказываются сформированными, однако уже в первые недели жизни можно выявить ограничение движений в пораженных конечностях: при рефлексе опоры отмечается слабость реакции опоры в пораженной ноге, при шаговых движениях она может несколько отставать от здоровой, при рефлексе ползания активность пораженной ноги также ослаблена, хватательный рефлекс в пораженной руке менее выражен, а впоследствии своевременно не угасает. Установочный рефлекс на голову и, соответственно, цепные установочные рефлексы формируются вовремя или их формирование слегка запаздывает, при этом можно наблюдать их некоторую дефектность со стороны пораженных конечностей: слабость опоры на предплечье со стороны пораженной руки, слабость и ограниченность реакции пораженных руки и ноги. Сидеть ребенок начинает вовремя или с некоторым запаздыванием, однако из-за некоторой дефектности цепных установочных рефлексов поза оказывается также неправильной: плечо на пораженной стороне опущено, больная нога согнута, здоровая -разогнута в коленном суставе. Такая асимметрия позы уже в самом раннем возрасте может приводить к искривлению позвоночника (сколиозу), выпуклая сторона которого обращена в здоровую сторону. Различают тяжелую, среднюю и легкую степени гемипаретической формы детского церебрального паралича. При тяжелой степени поражения в верхней и нижней конечностях наблюдаются выраженные нарушения тонуса мышц по типу спастичности или ригидности. Рука практически бездействует. В руке и ноге уменьшается объем мышц и замедляется рост костей. Больные дети начинают ходить самостоятельно только с трех - трех с половиной лет, при этом грубо нарушена осанка, при передвижении ребенок опирается на пальцы или передний отдел стопы паретичной ноги. У 25-35% детей наблюдается олигофрения, у 55-60% речевые расстройства, у 40-50% отмечаются судорожные приступы. При средней степени повреждение тонуса мышц, расстройства трофики, ограничение объема активных движений менее выражены. Функция руки значительно нарушена, однако больной может брать ею предметы. Дети начинают ходить самостоятельно в полтора - два с половиной года, прихрамывая на больную ногу, с опорой на передние отделы стопы. Задержка психического развития наблюдается у 20-30% детей, олигофрения - у 15-20%, речевые расстройства - у 40-50%, у 20-30% больных отмечаются судорожные приступы. 7 При легкой степени нарушения тонуса мышц и трофики незначительные, объем активных движений в руке, как правило, сохранен, но всегда отмечается неловкость движений. В ноге несколько ограничено тыльное сгибание стопы. Дети начинают ходить самостоятельно в год и один - три месяца без переката стопы в больной ноге. Задержка психического развития отмечается у 25-30% детей, олигофрения - у 5% , речевые расстройства - у 25-30%. ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА Гиперкинез выражается в чрезмерных непроизвольных насильственных 6 Г е м и п а р е з (от гр. hemi и paresis - ослабление) - неполный паралич, ослабление произвольных движений одной половины тела 7 Т р о ф и к а нервная (от гр.trophe - питание) - воздействия нервной системы, влияющие непосредственно на обмен веществ в тканях и органах живого организма. движениях. Причиной этой формы чаще всего является такое заболевание головного мозга, как билирубиновая энцефалопатия. У ребенка нарушены врожденные двигательные рефлексы. Сосательный рефлекс ослаблен, могут отмечаться нарушения координации сосания, глотания, дыхания. Тонус мышц снижен (гипотония). Установочный рефлекс на голову и цепные установочные рефлексы значительно запаздывают в своем формировании. Все это нарушает формирование нормальных поз и приводит к тому, что ребенок длительное время не может научиться самостоятельно сидеть, стоять и ходить. Очень редко он начинает ходить самостоятельно с двухтрех лет, чаще всего самостоятельное передвижение становится возможным в четыре - семь лет, иногда только в девять - двенадцать. При гиперкинетической форме ДЦП наблюдаются гиперкинезы различного характера. Хореиформный гиперкинез характеризуется быстрыми и отрывистыми движениями, чаще всего он более выражен в проксимальных отделах конечностей, то есть расположенных ближе к их срединной плоскости. При атетозе (от гр. athetos - лишенный определенного положения) медленные червеобразные движения одновременно возникают в сгибателях и разгибателях, преимущественно в дистальных отделах конечностей расположенных дальше от срединной плоскости тела. Иногда атетоз может захватывать всю мускулатуру. Хореатетоз характеризуется медленным сокращением мышц шеи, плечевого пояса и туловища, в связи с чем возникают поворот головы и вращение туловища. Иногда в результате последовательного сокращения мышцантагонистов наблюдается ритмичное дрожание с малой частотой и амплитудой, преимущественно в дистальных отделах конечностей (паркинсоноподобный тремор).8 Гемибаллизм отличается крупноразмашистым, бросковым характером гиперкинеза, проявляется он в основном в проксимальных отделах, поэтому образуются движения с большой амплитудой. Гиперкинез возникает с трех-четырех месяцев жизни ребенка в мышцах языка и только к десяти -восемнадцати месяцам появляется в других частях тела, достигая максимального развития к двум-трем годам жизни. Его проявления усиливаются под влиянием эмоциональных раздражителей. В покое гиперкинез значительно уменьшается и практически полностью исчезает во время сна. Нарушения речевой функции при этой форме заболевания встречаются у 90% больных, в основном в форме гиперкинетической дизартрии, задержка психического развития - у 50%, нарушение слуха -у 25-30%. Прогноз заболевания зависит от его характера и интенсивности: при хореическом дети, как правило, овладевают самостоятельным передвижением к двум - восьми годам; при атетозе с двух сторон прогноз крайне неблагоприятен. АТОНИЧЕСКИ-АСТАТИЧЕСКАЯ ФОРМА С момента появления малыша на свет обнаруживается несостоятельность врожденных двигательных рефлексов: отсутствуют рефлексы опоры, автоматической походки, ползания, слабо выражены или отсутствуют защитный и хватательный рефлексы. Снижен тонус мышц (гипотония). Развитие установочного рефлекса на голову и цепных установочных рефлексов значительно задерживается. Такие больные начинают самостоятельно сидеть к одному-двум годам, ходить - к шести. Как правило, при этой форме поражаются лобно-мосто8 Хорея (от гр. choreia - пляска) - нервная болезнь, при которой происходят непроизвольные беспорядочные сокращения мышц, подергивание конечностей. мозжечковый путь, лобные доли и мозжечок (см. рис. 1). Характерные симптомы атонически-астатической формы: атаксия (беспорядочность, некоординиро-ванность движений), гиперметрия (движения, совершаемые с большой амплитудой, чрезмерным объемом), интенционный тремор (дрожание определенных групп мышц). У 60-70% детей наблюдаются речевые расстройства и задержка психического развития, при поражении лобных долей - эйфория, суетливость, расторможенность, олигофрения. РАННИЕ ПРИЗНАКИ ДЦП 1. Сразу же после рождения ребенок с ДЦП бывает слабым и вялым, может свисать в виде перевернутой буквы U, двигаясь слабо или не двигаясьвообще, но может выглядеть и нормально (рис. 10). 2. Замедленноеразвитие. Ребенокпозже по сравнению с другимидетьми начинает держать головку, сидеть или двигаться (рис. 11). 3. Не соответствующие нормерефлексы. У грудных детей, страдающих ДЦП, дольше сохраняются определенные тоническиерефлексы, которые обычно пропадают у нормальных детей. Рис. 11 4. Чувствительность к прикосновению, боли, теплу, холоду и изменению положения тела не пропадает. Однако у детей могут возникнуть затруднения с контролем за движениями тела и сохранением равновесия. Из-за поражения мозга дети струдом приобретают эти навыки. 5. Проблемы с кормлением. У ребенка возникают трудности с сосанием, глотанием и жеванием.Он захлебывается или давится. Даже после того,как ребенок подрастет, у него могут сохранитьсяэти и другие затруднения с питанием (рис. 12). 6. Трудности, связанные с уходом за грудным ребенком или ребенком младшего возраста. Тело малыша скованно во время одевания, купания илиигры. Позже ему трудно научиться самостоятельноесть, одеваться, умываться, пользоваться туалетом илииграть с другими детьми. Это может быть связано с внезапным появлением скованности или расслаблением тела, в результате чего ребенок падает. 7. Ребенок может быть настолькорасслабленным, что кажется, будтоего голова отвалится. И совершеннонеожиданно тело ребенка становится скованным и жестким подобнодоске, так что его невозможно поднять или нести (рис. 13). 8. Ребенок часто плачет, нервный,раздражительный либо, напротив, заторможенный,пассивный, почти никогда не плачет и не Рис 12 смеется. 9. Беспокойное поведение. У ребенка могут наблюдаться внезапные изменения настроения: отсмеха к плачу, страхи, вспышки гнева и др. Иногдаэто связано с невозможностью управлять своим телом так, как ему этого хочется. Если люди вокруг сильно шумят и активно двигаются, ребенок может испугаться или расстроиться. 10. Иногда болезнь поражает слух и зрение. Если родителям об этом неизвестно, они могут думать, что у ребенка недостаточно развиты умственные споРис 13 собности. Внимательно осмотрите малыша и проверьте, Тело становится как он слышит и видит. скованным и общения. Ребенок может реагировать на окружающее не 11. Трудности жестким, как доска так, как другие дети. Частично это бывает связано с расслабленностью, ско- ванностью тела, плохой подвижностью рук или невозможностью контролировать лицевые мышцы. У такого ребенка может наблюдаться отставание в развитии речи. Впоследствии у некоторых детей речь становится нечеткой. СОПУТСТВУЮЩИЕ СИНДРОМЫ КОНТРАКТУРЫ У БОЛЬНЫХ ДЦП Произвольное напряжение мышц часто приводит к возникновению контрактур (укорочению мышц и сокращению амплитуды движений в суставах). Мышцы, удерживающие конечность в согнутом положении, со временем укорачиваются, в результате она перестает выпрямляться даже при расслаблении мышц. Если не принимать необходимых мер: СПАСТИЧ в КОНТРАКТ НОСТЬ ызывае УРУ (неконтроли т (постепенно руемое напряжение е укорочение мышц) мышц) Типичные контрактуры при ДЦП соответствуют неестественным позам, принимаемым телом ребенка. Они включают: в контрактуры постоянно шеи, которые согнутой руке и вызывают кисти могут оттягивание конт возникнуть головы рактура в контрактуры назад или в одну виде локтевого сустава сторону вывернутого и запястья искривление внутрь колена позвоночника выпуклостью кпереди контрактура в виде согнутого тазобедренного при разведении сустава колен в стороны можно контрактура в увидеть и почувствовать виде согнутого сильно натянутое сухожилие коленного сустава в паховой области контрактура стопы в виде N. поднятия на цыпочки контрактуры голеностопного сустава и стопы могут представлять выгиб внутрь, вниз,вверх и наружу в зависимости от спастичности Рис. 14. Типичные контрактуры при ДЦП Обследование ребенка с целью выявления контрактур Контрактуры выявляются во время проверки «амплитуды движений» в различных суставах. Большинство контрактур легко распознать при специальной проверке. Но контрактуры тазобедренного сустава можно легко спутать с другими дефектами. Этот ребенок может лежать, держа правую ногу в почти выпрямленном положении, выгнув при этом спину дугой. Можно предположить, что у него небольшая контрактура тазобедренного сустава или ее вообще нет Но если провести проверку с прижатой к груди другой ногой, согнутой в колене, спина ребенка выпрямится, и вы увидите величину контрактуры Проверку на контрактуры следует проводить в таком положении, при котором выпрямленная нога находится на одной линии с туловищем Вот так, но не так Рис. 15. Выявление контрактур 30 При проверке на контрактуры убедитесь в отсутствии смещений в суставах, так как это также может ввести вас в заблуждение. Например : ст опа этого ре бенка п олностью со прикасает ся с землей то в лько потому, боковом направлении (опуще н свод) чт о она смещена натя нутое . _________ у если удерживать стопу так, чтобы она не была смещена, будет ) видно, что в голеностопном суставе имеется небольшая контрактура Рис. пято 16 чноеСИНДРОМЫ ' У БОЛЬНЫХ ДЦП сухо этого у больных ДЦП может наблюдаться ряд синдромов: Помимо жилие гипергпензионный синдром (повышение внутричерепного давления); гидроцефалъный синдром (увеличение объема мозговой жидкости (ликвора) и увеличение в связи с этим объема головы); гиперпгензионно-гидроцефальный синдром (сочетание предыдущих явлений); эпилептический синдром, проявляющийся судорожными или другими видами припадков; гипоталамический синдром, при котором нарушаются терморегуляция, функции желудочно-кишечного тракта, происходит ожирение или, напротив, снижение веса (гипотрофия) и т. д. Реабилитационная терапия у больных ДЦП (развитие двигательных, психических, речевых, социальных навыков) должна быть как можно ранней, комплексной. И происходить она может только при помощи взрослых, особенно родителей. Терпеливо, веря в силы ребенка, внушая ему оптимизм, опираясь на помощь специалистов, они должны помогать ему обучаться независимой жизни. 31 КАК СПРАВИТЬСЯ СО СВОИМИ ЧУВСТВАМИ Советы психолога С рождением больного ребенка в семье неизбежно изменяется весь уклад жизни, особенно ее психологический климат. Все члены семьи, и в первую очередь мать, находятся в состоянии эмоционального стресса. В первые годы жизни малыша этот стресс не уменьшается, а обычно нарастает. Состояние хронического стресса приводит к повышенной раздражительности, постоянному внутреннему беспокойству, нарушению сна, головным болям. Возникают неровные, а часто и конфликтные отношения между членами семьи. Пониженный фон настроения, постоянная обеспокоенность матери, полное переключение ее внимания на больного малыша формируют у отца непреходящее чувство дискомфорта. Неизбежны взаимные обвинения в рождении больного ребенка, отношения становятся все более натянутыми, и часто достаточно одного неосторожного слова, чтобы семья распалась. Эмоциональная напряженность матери, возникающая при рождении больного ребенка, неблагоприятно влияет не только на супружеские отношения, но, прежде всего, на ее взаимоотношения с самим малышом. Женщина становится скованной, угнетенной, она редко улыбается и крайне непоследовательна в обращении с ребенком. Малыш в этомслучае обычно требует к себе постоянного внимания, растет нервным, возбудимым. Он не отпускает мать ни на шаг, однако в ее присутствии не успокаивается, а возбуждается еще больше. Постепенно формируется своеобразная болезненная зависимость м а т ь - р е б е н о к . В большинстве семей, наблюдаемых нами, мать, как правило, бросала работу, ставила на себе крест, отдавая все силы только малышу, а тот вырастал избалованным, капризным, не приспособленным к жизненным обстоятельствам. Совсем иная складывается обстановка, если мать находит в себе силы и сохраняет душевное равновесие. Она становится активным помощником своему малышу, старается как можно лучше понять его проблемы, чутко прислушивается к советам специалистов, вырабатывает в себе целый ряд новых качеств, и прежде всего наблюдательность, отмечая малейшие перемены в состоянии больного. Первый и главный наш совет - не опускайте руки, соберитесь с духом. Жизнь ребенка сейчас целиком зависит от вашего настроя, вашей уверенности в себе и в нем, от вашего умения помочь ему овладеть необходимыми для существования навыками, достичь возможного уровня здоровья. Для начала необходимо оценить состояние малыша и определить цель. Представление о том, как развивается нормальный ребенок, дает карта обретения им необходимых навыков (см. стр. 34-35). Однако все дети развиваются и обучаются по-разному и разными темпами. Различные физические и психические недостатки мешают ребенку развиваться нормально. Дети с небольшими отклонениями развиваются медленнее, чем обычно, а дети с сильными нарушениями - еще медленнее. Они могут, например, осваивать навыки 5-го уровня (а это уровень начальной школы, до 12 лет), будучи уже хронологически взрослыми. Иногда навыки из одной области ребенку труднее освоить, чем навыки из другой. Может случиться так, что ребенок уже освоил характерные для своего возраста навыки из одной области, но продолжает активно осваивать навыки более низкого уровня в других сферах. А ведь полное овладение навыками в каждой области зависит и от овладения навыками из других областей, овладение одним навыком строится на владении другим. Большинство детей овладевают навыками в том порядке и примерно в том возрасте, которые указаны в таблице. По данным таблицы вы можете определить, на каком уровне развития находится ваш ребенок в данный момент, и исходить из этого. Справиться с чувствами, определить состояние и цели на будущее вам поможет психолог. Избираются цель на ближайшее будущее и цель на перспективу. Ближайшая цель находится в пределах достижимого, чтобы у ребенка была реальная возможность успеха, а затем, в работе на перспективу, можно было опираться на этот успех. Например, ребенок может принимать пищу, пользуясь пальцами, может поднимать предметы, может класть предметы в рот. В этом случае цель на ближайшее будущее - научить его ассоциировать вилку/ложку с едой. Каждый раз он будет начинать принимать еду вилкой/ложкой. Цель на перспективу - научить ребенка принимать всю еду с помощью вилки/ложки, то есть обрести хороший социальный навык, который уменьшит зависимость человека от родителей. Путь от оценки состояния ребенка до достижения поставленной долгосрочной цели может быть позитивным или негативным. От того, какой из них будет выбран, зависит успех лечения и жизнь семьи вообще О. Я. МАЛЫШЕВА КАРТА РАЗВИТИЯ НАВЫКОВ РАЗВИТИЯ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА (ПО К. ТИНГЕЙ-МИХАЭЛИС, 1988 ОБЛАСТЬ, К КОТОРОЙ ОТНОСИТСЯ Ц НАВЫК Сосание. Глотание. Держание ДВИЖЕНИЕ головы. РЕЧЬ УРОВЕНЬ НАВЫКА 1-й 2-й МЛАДЕНЕ МАЛЫШ (до 1 года) ( 0 - 6 мес.) ЩИЙ Жевание. Умение ХОДИТЬ (до 2 лет) Умение ловить, стоять. Ходьба. Перевороты Умение туловища. держать и Сидячая бросать поза. предметы Ползание Лепет. Контакт Лепетные глаз. слова. Плач. Махание Гуление ручкой на прощание. Обнимание 3-й РЕБЕНОК, НАЧИНАЮ тянуть и толкать предметы Умение строить высказывание из одного слова. Игра в «ладушки» и в «ку-ку». Называние объектов. Жесты ОБЩЕНИЕ Узнавание С ДРУГИМИ родителей ЛЮДЬМИ САМООБСЛ звать УЖИВАНИЕ УРОВЕНЬ А 5-й МЛАДШИЙ ШКОЛЬНИ ОК 4-й ДОШКОЛЬН ИК (до 5 лет) Умение Умение тянуться делиться навстречу игрушками членам и местом для семьи игры, играть вместе с другими детьми Умение Умение Попытки есть звать гулением самостоятельн плачем. и лепетом. о, Соблюдение Первые освоение режима сна навыки есть первых самостояте туалетных льно, навыков. плескаться Умение в ванне раздеваться. Первые навыки умывания. Умение сохранять устойчивость во время купания К НАВЫК 6-й ПОДРОСТ (до 18 лет) (до 12 лет) 7-й ВЗРОСЛЫЙ (от 18 лет и старше) Езда на трехколесном велосипеде. Плавание. Прыжки. Застегивание пуговиц и молний. Рисование цветными карандашам и фломастерами Умение рисовать и писать ручкой. Езда на двухколесном велосипеде. Катание на коньках. Работа ножницами. Прыжки через веревку. Игры с шариками и с фишками. Умение подавать и отбивать мяч. Умение подметать Чтение Умение детских читать стихов. стихи, Игра с рассказыпальцами. вать сказки Использовани и истории. е слов, Знание обозначающи алфавита. х Различение знакомые букв предметы. и звуков в Умение слоге. строить Умение короткие писать фразы, и читать задавать вопрос «почему?» и отвечать на него, сообщать о своих чувствах Игры вместе Умение с другими учиться детьми, в школе, умение дружить придумыс вать игры, одноклассниками желание общаться не только Умение Профессиона печатать льные на навыки машинке. Умение водить машину. Умение кататься на лыжах Рисование. Умение пользоваться бытовой техникой. Шитье Умение писать сочинения, придумыв ьать Умение пользоваться профессионал ными рассказы,с знаниями порить, работать с книгой Дружба,д ружеские отношени я с ьные представителями противопо ложного друзей пола. Вступление в брак, умение поддерживать профессионал отношения. Наличие с членами Умение общаться в группе семьи Умение одеваться с помощью окружающих, есть самостоятельно, самостоятель но ходить в туалет Умение одеваться самостоятель но, мыться самостоятель но, самостоятел ьно гулять во дворе, ближайших скверах и парках, убирать за собой Умение содержать свои вещи и комнату в порядке, самостоят ельно приобрета ть одежду. Соблюден ие личной гигиены. Умение правильно питаться Планировани е. Умение заработать средства на жизнь, содержать в порядке дом, самостоятель но путешествова ть Позитивный «круг» развития событий обычно строится по такой схеме: ИЗНАЧАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ■ НАВЕШИВАНИЕ ЯРЛЫКА ОПРАВДЫВАЕТ НЕОБУЧАЕМО НЕКОТОРЫЕ СТЬ ОЖИДАНИЯ И I НАЧИНАЕТ ЧЕГО-ТО РЕБЕНОК -' ДОБИВАТЬСЯ ЛИЧНОСТЬ, ИМЕЮЩАЯ НАЧИНАЕТ ПОТЕНЦИАЛ УЧИТЬСЯ И I РАЗВИВАТЬСЯ ИМЕЕТ ПРАВО НА РАЗВИТИЕ 1 БОЛЬШИЕ ОЖИДАНИЯ И ПОЗИТИВНАЯ ПЕРСПЕКТИВ А МНОГО ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ОБУЧАЮЩИХ ОПЫТА. ОБРАЗОВАНИЕ . ВОЗМОЖНОСТЕЙ И ЕСЛИ В вашей жизни преобладает негативный «круг» ожиданий, то даже хорошие возможности ребенка не получают должного развития. Он трудно и медленно учится новому, так как не видит положительного настроя близких. Никто не ждет от него успехов, его способности явно занижены. У родителей нет плана на хорошую перспективу. Семья, если она концентрируется на болезни, «живет несчастьем», становится дисфункциональной. ИЗНАЧАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА-- НАВЕШИВАНИЕ ЯРЛЫКА 1 ПЛОХИЕ ПОСТУПКИ И ПОВЕДЕНИЕ ПРЕДВЗЯТЫЕ УБЕЖДЕНИЯ 1 НЕГАТИВНЫЙ ИЛИ НЕДОСТАТОЧНЫЙ ОПЫТ ЗАНИЖЕННЫЕ ОЖИДАНИЯ -ЛИШЕН ВОЗМОЖНОСТИ ВЫБОРА Независимо от степени ограничения возможностей больные дети могут извлекать из своего опыта много полезного, того, что представляет ценность. Они способны вносить свой вклад в поддержание хороших взаимоотношений в семье. И семья, где растет больной ребенок, может жить, как обычная здоровая семья, ничем от других не отличаясь и подчиняясь в своем развитии всем обычным закономерностям. От чего зависит эффективность реабилитационного процесса? Во-первых, от самого ребенка: от его физического, эмоционально-волевого состояния, интеллектуально-познавательного и личностного развития, его настроя, мотивации, уверенности в себе. Во-вторых, от тех людей, которые находятся рядом с ребенком, от той среды, в которой он развивается, от той системы родительско-детских отношений, в которой он воспитывается (стиля общения с ребенком, понимания родителями его проблем; от предъявляемых к нему требований; от готовности искать индивидуальные, наиболее адекватные формы работы с ним). Важным моментом является отношение родителей к лечению ребенка, а также способ их общения с ним. Очень часто именно родительская позиция формирует у ребенка высокую или низкую мотивацию на лечение, что неизбежно влияет на эффективность реабилитационного процесса. При заинтересованном, спокойном, творческом отношении родителей к ребенку, к тому, что и как он делает, ему легче выполнять не всегда понятные упражнения и часто трудные задания. При том необходимо помнить, что для многих детей с ДЦП характерна повышенная утомляемость! Они быстро становятся вялыми или раздражительными, плаксивыми, с трудом сосредоточиваются на задаяии, при неудачах утрачивают интерес, отказываются от выполнения задания. У некоторых в результате утомления возникает двигательное беспокойство. Они начинают суетиться, усиленно жестикулировать и гримасничать, у них усугубляются насильственные движения. Поэтому при отстраненной, безразличной или, напротив, чрезмерно критичной позиции родителей все попытки вовлечь его в комплекс занятий гораздо чаще отвергаются ребенком, он активно протестует, по-разному выражая свой негативизм (от бурных отказов, истерических реакций до жалоб на плохое самочувствие и усталость, а также нытья, плаксивости, молчаливого «отсутствия»). В связи с этим, начиная курс лечения, в первую очередь надо обратить внимание на психологическое состояние ребенка, особенности ваших с ним отношений. Необходимо формировать правильную установку на лечение как у ребенка, так и у себя, а для этого - выстраивать адекватный стиль общения с ребенком. Последнее целиком зависит от типа родительского, особенно материнского, поведения. Выделяют следующие типы подобного поведения: 1. Тревожный тип. Женщина ощущает неопределенное беспокойство, постоянно находится в состоянии внутреннего напряжения, предчувствуяугрозу себе и своему ребенку. 2. Тоскливый тип. Часто бывает тяжело и грустно, будущее представляется мрачным, женщина легко устает и много плачет. 3. Уверенный тип. Увлекается модными тенденциями в воспитании, спокойна, категорична. 4. Уравновешенный тип. Быстро и правильнореагирует на разнообразные события. Суждениянепредвзяты, женщина лишена косных привычек и постоянно учится быть матерью. Рассмотрим на примере, как проявляют себя мамы в общении с разными по своему психическому складу детьми. Одиннадцатимесячная девочка Даша производит впечатление очень беспокойного ребенка, во сне вертится, часто просыпается, обычно с плачем, и долго не может успокоиться. Пугается новых вещей и людей. Ест хорошо, но только знакомую пищу. Настроение обычно встревоженное, часто плачет. Привязана к матери и узкому кругу знакомых людей. Плохо переносит переезды, возбуждается, когда в дом приходят гости. Тревожный тип. Такая мама будет показывать дочку множеству врачей, только ухудшая ситуацию ее психического развития: для нее самое важное сохранение стабильности внешнего мира, ее беспокоят перемены, а мать, в силу своей тревожности, умножает их число. Тоскливый тип. Такая мама будет избегать общения с малышкой, лишать ее необходимой материнской любви и тепла. У ребенка нарушается формирование чувства привязанности к матери. Уверенный, властный тип. Такая мама будет навязывать девочке свою систему требований, не обращая внимания на возникающее у нее беспокойство. Спокойный, уравновешенный тип. Эта мама - внимательная и чуткая. Постепенно она разберется, какие моменты жизни особенно трудны для ее девочки. Она постарается оградить ее от них, будет внимательно следить за тем, чтобы не заразить ребенка своим волнением и беспокойством. Тип поведения, конечно же, зависит от характера и темперамента, но человек при необходимости в состоянии сам обуздать свой темперамент или обтесать характер. К сожалению, вы не можете изменить обстоятельства, в которых оказались, поэтому измените себя, измените свое отношение к беспощадным обстоятельствам - болезни вашего ребенка. Для этого мы предлагаем своеобразный тренинг - зарядку позитивного мышления. Каждое утро проговаривайте себе этот текст. Побуждайте себя к действию. Не забывайте говорить себе ободряющие слова. Думайте о мужестве и счастье, о силе и покое. 1. Именно сегодня у меня будет спокойный день,и я буду счастлива. Счастье - это внутреннее состояние каждого человека. Счастье не зависит отвнешних обстоятельств. Мое счастье внутри меня. Каждый человек счастлив насколько он хочет быть счастливым. 2. Именно сегодня я включусь в ту жизнь, некоторая окружает меня, и не буду пытаться приспособить ее к своим желаниям. Я приму моего ребенка,мою семью, мою работу и обстоятельства такими, какие они есть, и постараюсь им соответствовать. 3. Именно сегодня я позабочусь о своем здовье.Я сделаю зарядку, буду ухаживать за своимизбегать вредных для здоровья привычек и 4. Именно сегодня я уделю внимание свое внимание общему развитию. Я займусь полезным делом. Я небуду лениться и заставлю работать свой ум. 5. Именно сегодня я продолжу свое нравственное самоусовершенствование. Я буду полезной инужной своему ребенку, семье, себе самой. 6. Именно сегодня я буду доброжелательна ковсем. Я буду выглядеть как можно лучше. Я буду любезной и щедрой на похвалы. Я не буду придираться к людям и пытаться исправить их. 7. Именно сегодня я буду жить проблемами только нынешнего дня. Я не буду стремиться сразу проблему здоровья моего ребенка. 8. Именно сегодня я намечу программу своихдел, которые я хочу осуществить. Эта прогроаммаизбавит меня от спешки и нерешительности дажев том случае, если я не смогу ее точно выполнить. 9. Именно сегодня я проведу полчаса в покое иодиночестве, полностью расслабясь. 10.Именно сегодня я не буду бояться жизни исобственного счастья. Я буду любить и верить что те, кого люблю, любят меня и верят мне. Если вы хотите выработать у себя умонастроение, которое принесет вам покой и счастье, выполняйте следующие правила: 1. Думайте и ведите себя жизнерадостно, и выпочувствуете себя жизнерадостной. 2. Никогда не думайте о тех людях, которыевам неприятны. Не вспоминайте те события, которые вам неприятны. 3. Не ждите благодарности, а творите добро радисобственной радости. Это единственный способ обрести счастье. 4. Ведите счет своим удачам, а не своим неприятностям. 5. Не подражайте другим. Найдите себя и будьте собой. Опыт нашей работы убедительно показывает, что стиль родительскодетских отношений может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на развитие больного ребенка. Не стоит лишний раз говорить о том, что семья для такого ребенка - это зачастую весь его мир. И многие его трудности и проблемы формируются именно в семье. Однако родители не всегда осознают не только индивидуальноличностные особенности своего ребенка, но даже специфические особенности его заболевания, причиняя тем самым ощутимый вред его развитию. Многое зависит от того, какой тип воспитания преобладает в семье. В большинстве семей преобладает установка на диктат, на авторитарность. Здесь считают, что строгое воспитание наиболее эффективно, предполагают в ребенке дурные наклонности, которые необходимо либо изменить, либо переломить. Поведение ребенка жестко контролируется, часто используются наказания. На приеме у психолога шестилетняя девочка Саша (спастическая диплегия, задержка психомоторного развития). Происходит вот такой диалог. П с и х о л о г . Нарисуй на этом листке себя. С а ш а (рисует и говорит вслух). Голова, нос, рот, глаза, руки... (Девочка довольна тем, что нарисовала.) М а м а (резко). Что за нос? Рот почему такой большой? Сколько пальцев ты нарисовала-то? Саша считает и дорисовывает один пальчик. П с и х о л о г . А теперь нарисуй домик, где ты будешь жить. Саша. Забыла, как дом рисовать. (Думает и рисует.) М а м а (возмущенно). Ну ты совсем не соображаешь! Рисуй красивый домик. С а ш а (сердито). Это красивый домик! Пример иллюстрирует чрезмерно критичное, придирчивое отношение мамы к действиям дочки. Мама исходит из своих эталонов и представлений о том, что и как должен делать ребенок, совершенно не учитывая не только его возрастные возможности, но и те положительные переживания, которыми сопровождается рисование. В итоге мама вызывает у девочки раздражение и отказ от дальнейшего рисования. При индивидуальном тестировании мамы был выявлен высокий уровень авторитаризма (от ребенка требовали послушания и дисциплины, навязывали ему свою волю) и инфантилизма (ребенка держали за маленького, видели его младше по сравнению с реальным возрастом). Малыш представляется маме неприспособленным, неуспешным, в связи с чем она старается оградить его от трудностей жизни и строго контролирует его действия. Наряду с авторитарным типом семейного воспитания существует еще гиперопекающий, когда ребенку уделяется крайне много времени, сил и внимания. Последствиями подобного воспитания будут такие качества личности ребенка, как покорность, зависимость, минимум агрессии, отсутствие дружелюбия, максимальная уступчивость. Восьмилетняя Маша (гемипаретическая форма слева) сидит на коленях у мамы. Предложение посадить девочку на стул вызывает у мамы решительный отказ. Девочка пассивная, безынициативная. П с и х о л о г . Как тебя зовут? Ребенок молчит. П с и х о л о г . Сколько тебе лет? Маша. Не знаю. П с и х о л о г . Давай с тобой посмотрим игрушки. Что это? Маша (после паузы). Кровать. М а м а (возмущенно). Какая кровать? Смотри внимательно! П с и х о л о г . А это на что похоже? Маша (неуверенно). Кровать. М а м а (перебивая, требуя от ребенка правильного ответа). Ты же знаешь! Ну-ка говори! Она уж баловаться начинает... П с и х о л о г . Давай с тобой запомним два предложения. Повторяй за мной: «Девочка пьет чай». Маша. Чай. П с и х о л о г . Давай еще раз повторим. Маша. Нет, не могу. Я не хочу. М а м а (обрывая ребенка, не давая ему сосредоточиться и ответить). Она уже придуривается. Дома она стихи хорошо запоминает. Мы уже песни по-английски поем. Пойдем домой, лодырь. Наблюдения психологов подтверждают еще одно: привязывая сына к себе, подавляя его природу, нередко мать затрудняет его идентификацию пола. У других детей возможны трудности и в адаптации к широкой социальной среде. У них формируется неправильная самооценка. Сталкиваясь с реальной действительностью, ребенок приходит к конфликту между реальным и идеальным «я». Это приводит к тяжелым переживаниям, к появлению таких негативных свойств личности, как агрессивность, недоверчивость, подозрительность, упрямство, болезненная обидчивость. Дети делаются неуживчивыми, трудно поддаются воспитательным воздействиям. К сожалению, есть семьи, где больных детей отвергают, лишают их эмоциональной поддержки. Это еще больше тормозит развитие речи, социальных навыков, активных познавательных форм поведения. У таких детей сниженный фон настроения, склонность к депрессивным состояниям. На занятие к психологу с семилетним Димой П. (спастическая диплегия легкой степени тяжести, дизартрия) пришли оба родителя. Тихо переговариваются, иронично и отстраненно наблюдая за ребенком, выжидают, как мальчик поведет себя. П с и х о л о г . Нарисуй на этом листке себя. Ребенок рисует одну голову. П с и х о л о г . У тебя больше ничего нет? Посмотри на себя. Ребенок молчит, сидит безучастно. П с и х о л о г . А давай нарисуем для тебя дом! Ребенок молчит, кладет фломастер на стол. Психолог уговаривает мальчика и вкладывает в его руку фломастер. Мальчик молча разжимает руку. Родители спокойно наблюдают, не оказывая ребенку эмоциональной поддержки, не сопереживая ему. В этом примере обращает на себя внимание устойчивое негативное отношение ребенка (для которого, кстати, рисование не является проблемой) к ситуации, где, как ему кажется, его испытывают. Мальчик опасается получить отрицательную оценку от родителей, не оправдать их ожиданий. Он отказывается от рисования, так как не хочет нарисовать «неправильно», «некрасиво». При индивидуальном тестировании родителей обнаруживаются эмоциональное отвержение и авторитаризм по отношению к ребенку. Благоприятный тип семейного воспитания -принятие и любовь. В такой семье царит сотрудничество, родители дают ребенку тепло и любящее внимание, но ненавязчивы. Они пытаются помочь ему в тех делах, которые важны для него. В самом начале работы реабилитационного центра «Прометей» его пациентом стал Виталий Г. На первый прием мама принесла двухлетнего малыша на руках Ребенок лежал перед нами крохотный, беспомощный не умеющий сидеть, ходить, говорить. На первый взгляд казалось, что все безнадежно. Но была вера мамы, ее огромное желание поставить ребенка на ноги. Началась длительная и кропотливая работа. Виталик с мамой регулярно посещали центр. Мама научилась делать массаж и делала его сыну регулярно в перерывах между курсами лечения. Вскоре Виталик стал сидеть при поддержке и ходить на четвереньках у опоры. Но мама знала, что кроме двигательной сферы необходимо развивать психоречевую. Начались активные занятия с логопедомдефектологом центра реабилитации. Мама стала первым помощником логопеда. Она добросовестно выполняла все домашние задания. И результат не заставил себя ждать. Уже через полтора года мальчик заговорил предложениями. Прошло еще три года кропотливых занятий. Мама старалась. Она ежедневно отрабатывала двигательные, речевые и другие навыки ребенка, и вот вскоре он стал самостоятельно ходить у опоры, значительно продвинулся в умственном и речевом развитии. Когда подошло время, родители остановили свой выбор на массовой школе - и не ошиблись. Виталик не только не отставал от своих сверстников, но по некоторым предметам ушел далеко вперед. Так, в восьмилетнем возрасте он освоил программу по математике за третий класс. И вот мальчику одиннадцать, он учится в пятом классе массовой школы, пытается ходить самостоятельно, обслуживает себя полностью. Ходит на костылях вне дома. Кроме занятий в школе успешно занимается физикой и информатикой в кружках научно-технического творчества. Мечтает стать программистом. По нашим данным, в чистом виде типы семейных отношений встречаются очень редко. Чаще всего сочетаются такие отношения: гиперопека + авторитаризм + принятие и любовь. Это говорит о том, что у родителей не сформирован определенный стиль воспитания. Некоторые просто не видят этом нечто серьезное, важное для развития их ебенка. Другие, обеспокоенные и не удовлетворенное своими отношениями с ребенком, хотят их изменить и даже будут спрашивать совета у психолога о том, как же правильно воспитывать свое дитя. у этих других больше перспектив для реабилитации ребенка. Именно осознание родителями всего многообразия проблем и неоднозначности своих отношений с ребенком и есть первый шаг к этому. Для успешного развития ребенка важен не только благоприятный психологический климат в доме, но и связи семьи с друзьями, коллегами, с миром. Не надо замыкаться в своем горе, уходить в себя, тем более стесняться больного малыша. Сохраняя контакты с миром, вы способствуете не только социальной адаптации собственного ребенка, но и гуманизации общества, формируя у здоровых его членов правильное отношение к больному ребенку, вызывая сочувствие и желание оказывать ему помощь. Итак, несколько очень важных советов: —по прошествии первых дней после рождениябольного ребенка не изолируйте себя от мира,справиться с чувствами легче, если соприкасаться с повседневной жизнью; —не бойтесь обратиться за советом или помощью; —получите от врачей всю информацию о возможностях вашего ребенка, узнайте, на какомуровне развития он находится; ~ будьте открытыми и честными с людьми, если речь заходит об ограничении возможностей вашего ребенка, не стыдитесь и не прячьте его; ~ старайтесь чаще встречаться с родителями таких же или подобных детей; ~~ считайте своим долгом делать все, что возможно» для вашего ребенка, но не допускайте, чтобы это стало основным занятием и смыслом вашей жизни. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ С ДЦП РЕЖИМ ДНЯ Довольно часто у ребенка с церебральным параличом в первые годы жизни бывают недостаточно сформированы биологические ритмы сна и бодрствования: он может быть сонлив днем и чрезмерно бодр ночью. Это неблагоприятно влияет на его психическое развитие и затрудняет проведение коррекционно-восстановительных мероприятий. Для слаженного функционирования всех органов и систем надо постепенно приучать ребенка к определенному распорядку дня, чтобы нормализовать его биологические ритмы. Как составить правильный режим дня? Необходимо знать примерные нормы сна и целесообразные для детей разного возраста промежутки между приемами пищи. На протяжении всего дошкольного детства длительность ночного сна изменяется незначительно. Продолжительность дневного сна с возрастом постепенно снижается. В первые два месяца жизни ребенок с ДЦП должен спать не менее 20 часов в сутки, в возрасте от двух до пяти месяцев сон должен занимать 17-18 часов, в пять - семь месяцев - 16-15, в семь -десять - до 15 часов, после десяти месяцев до трехчетырех лет - 14-15 часов в сутки. От четырех до семи лет продолжительность сна составляет примерно 12-14 часов. Надо помнить о больших индивидуальных различиях в работоспособности центральной нервной системы детей. Поэтому иногда, особенно при тяжелых формах заболевания, осложненных физической ослабленностью, гидроцефалией, эпилептическими припадками, общая продолжительность сна может удлиняться. Решать этот вопрос следует только вместе с врачом. Детей с церебральным параличом, так же как и здоровых, рекомендуется укладывать спать не позже 9 часов вечера. Режим дневного сна устанавливается в зависимости от возраста ребен ка. С девяти-десяти месяцев ребенок переводится на двухразовый дневной сон (2-2,5 и 1-1,5 часа). После полутора-двух лет по согласованию с врачом ребенок постепенно переводится на режим с одноразовым дневным сном. Его длительность лишь незначительно меньше общего дневного сна при прежнем режиме. Двухразовый дневной сон детей до полутора-двух лет длится около 4 часов, длительность одноразового сна в возрасте от двух до трех лет - 3 часа, в возрасте трех-четырех лет - 2,5-3 часа, в среднем и старшем дошкольном возрасте - 1,5-2 часа. Каков режим кормления? В один-два месяца ребенка кормят 7 раз в сутки, от двух с половиной до десяти месяцев - 6-5 раз, более старших детей - 4 раза в сутки. Однако кормление детей с церебральным параличом имеет специфические затруднения (об этом наш следующий раздел), и режим питания несколько меняется. Для детей с ДЦП крайне важно, чтобы все промежутки между кормлениями, сном, гигиеническими и лечебными процедурами были заняты доступной и интересной для них деятельностью. КАК КОРМИТЬ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ Специфические трудности при кормлении детей с ДЦП в первые месяцы жизни связаны с тем, что у них недостаточно развиты сосательный и глотательный рефлексы, слаба губная мускулатура, нарушен мышечный тонус в языке и ограничена его подвижность, нарушена функция мягкого нѐба, а также имеются общие двигательные расстройства. Здоровый ребенок первых месяцев жизни активно захватывает сосок или соску, и при попытке отнять ее ощущается отчетливое сопротивление. В процессе кормления ребенок делает подряд несколько энергичных сосательных движений, затем наступает короткий перерыв, который сменяется сосанием. По мере насыщения перерывы становятся длиннее, а серии сосательных движений короче. При эффективном сосании необходимое количество молока здоровый малыш высасывает за 10-15 минут. Молоко не выливается изо рта, сосание ритмичное, на каждые два сосательных движения приходятся два глотательных и одно-два дыхательных. Ребенок с церебральным параличом часто захватывает соску неплотно, сосет вяло, быстро утомляется, поперхивается, кричит при попытке присосаться, долго держит молоко во рту, нередко засыпает при кормлении. У некоторых детей наблюдается чрезмерное мышечное напряжение, у них откидывается головка, что еще более затрудняет процесс кормления. Правильное кормление больного малыша имеет очень большое значение не только для его роста, физического развития и здоровья, но и для развития звукопроизносительной стороны речи: в ходе кормления у него формируются необходимые для произнесения звуков движения языка, губ и нижней челюсти. Кроме того, при кормлении у малы ша устанавливается тесный эмоционально положительный контакт с матерью, а это необходимое условие нормального психического развития. Трудности, связанные с кормлением больного ребенка, вызывают волнение и беспокойство у матери, и сам процесс становится крайне тягостным для обоих. Это нарушает первую эмоциональную связь между ребенком и матерью. Чтобы сделать процесс кормления приятным, матери следует заранее приготовить все необходимое, выбрать удобное место, расслабиться. Если у ребенка первых месяцев жизни сосательный рефлекс ослаблен, то перед кормлением полезно ваточ-кой, смоченной в теплом молоке, нежно погладить уголки его рта, похлопать по середине верхней губы, активизируя тем самым врожденные безусловные рефлексы, способствующие захвату соска или соски. Если ребенок не может плотно сомкнуть губы при захвате соска или соски, надо придержать его губы, иногда только с одной, более слабой стороны, откуда вытекает молоко. Некоторые дети с церебральным параличом не могут произвольно закрыть рот или делают это с чрезмерным усилием и при этом прикусывают сосок. Вначале мама должна помогать малышу закрывать рот, а затем она учит ребенка делать это самостоятельно. Чтобы ребенок лучше ощущал свои губы, надо поглаживать внутреннюю поверхность губ, использовать легкие равномерные удары концом указательного пальца по направлению от щек, подбородка и носа к губам. Дети, которые быстро устают сосать, нуждаются в перерывах, во время которых мать нежно поглаживает внутреннюю поверхность губ и щеки ребенка. Для некоторых детей со слабыми сосательными движениями необходимы более частые кормления.Иногда ребенок, только начав сосать, устает и засыпает, но вскоре чувствует голод и начинает беспокоиться. Значит, промежутки между кормлениями следует сделать более короткими. Некоторые слишком возбудимые дети перед кормлением заглатывают воздух - это вызывает у них общее беспокойство, они чувствуют распирание в животе и кричат в начале сосания. Чтобы выпустить воздух, ребенка надо положить на свое плечо, поддерживая его головку за подбородок, и слегка похлопать его по спине. В ряде случаев так необходимо делать и после кормления. Если ребенок очень плотно смыкает губы, то для расслабления губной мускулатуры полезны специальные упражнения: —кладете свои указательные пальцы на точки,расположенные между серединой верхней губы иуглом рта с обеих сторон, производя движения ксредней линии так, чтобы верхняя губа собиралась в вертикальную складку; —такие же упражнения проделываются с нижней губой, затем с обеими губами вместе; —теперь указательные пальцы помещаете в тоже положение, но двигаете их вверх по верхнейгубе, обнажая верхние десны, и вниз по нижнейгубе, обнажая нижние десны; —ваши указательные пальцы находятся в углах рта ребенка, и губы растягиваются в улыбку;обратным движением с образованием морщинокони возвращаются в исходное положение. Некоторые дети из-за слабости сосательного рефлекса начинают сосать, закрывая и открывая рот, и взрослые в этом случае прибегают к пассивному кормлению: увеличивают отверстие в соске, откидывают голову ребенка назад, давая возможность жидкой пище стекать в глотку. Такой способ кормления не следует применять для детей с цереб ральным параличом, так как он задерживает развитие мускулатуры, обеспечивающей в дальнейшем произнесение звуков. Поведение здорового ребенка во время кормления с возрастом меняется. В два месяца у него отчетливо выражено пищевое сосредоточение: при сосании общие движения притормаживаются. В три месяца пищевая доминанта начинает ослабевать, и если во время кормления появляется сильный зрительный раздражитель, ребенок на короткое время перестает сосать. Сосание и глотание к трем месяцам значительно совершенствуются, чему способствует развитие мускулатуры языка и губ: губы плотно смыкаются и размыкаются, кончик языка становится достаточно подвижным. У детей с церебральным параличом пищевая доминанта в первые месяцы выражена слабо, и при сосании общие движения не притормаживаются, а, напротив, могут усиливаться. В этом возрасте уже отчетливо заметно, как ограничены или даже отсутствуют движения языка вверх и назад из-за повышения его мышечного тонуса. Все это значительно затрудняет сосание, а пища вываливается наружу. К трем месяцам у здорового ребенка появляются новые условнорефлекторные реакции, в образовании которых ведущая роль принадлежит зрительному и слуховому анализаторам. Так, сосательный рефлекс у него возникает не только в ответ на вложенные в рот сосок или соску, но и при виде груди матери или бутылки с молоком. К четырем месяцам появляется новый пищевой рефлекс: ребенок при виде груди матери или бутылки с молоком поворачивает голову, открывает рот и делает сосательные движения, начинает чмокать. У детей с церебральным параличом все эти реакции выражены слабо, а нарушения моторики языка и губ проявляются все более отчетливо. Язык становится толстым, малоподвижным, при крике складывается «лодочкой» или упирается кончиком в твердое нѐбо. К семи-восьми месяцам здоровые дети делают первые попытки жевать, к концу первого года жизни жевательные движения хорошо развиваются. Ребенок с церебральным параличом длительное время затрудняется в жевании, кусании, проглатывании твердой пищи. Если у здорового ребенка слюнотечение явно выражено только в момент прорезывания зубов, то у больных ДЦП слюнотечение часто остается стойким и не связано с прорезыванием зубов, да и само появление зубов значительно задерживается. Вместо жевательных движений ребенок производит движения языком вниз и вперед, и неразжеванная пища выталкивается из полости рта. Он не может пить жидкость из чашки или стакана. Его губы не могут охватить чашку, а движение языка вперед затрудняет процесс питья. Напоить малыша возможно только в пассивной форме: голова ребенка закинута назад, жидкость сама стекает в рот. При этом создаются условия для заглатывания воздуха, что вызывает общее беспокойство и кашель. Затруднения при кормлении детей с ДЦП, как уже говорилось, связаны со многими факторами. Главные среди них - недостаточность ротового, головного и туловищного контроля; недоразвитие равновесия, зрительно-моторной координации; нарушения движений губ, языка, мягкого нѐба, нижней челюсти; слабость жевательной мускулатуры. Как кормить больного малыша? Во-первых, надо следить за его позой. Ребенок не может глотать, если его голова и шея находятся в неправильном положении по отношению друг к другу. Он давится пищей, если ест лежа или сидя с опущенной внизголовой. Поэтому перед кормлением прежде всего надо правильно его посадить. Если головка ребенка откидывается назад или наклоняется вперед, то ему необходима определенная поддержка. Ребенка усаживают в специальный стул с поручнями: ноги - под прямым углом к туловищу, голова и шея - в прямой линии с подбородком, слегка наклоненным к груди. Если ребенок сидит неустойчиво, его фиксируют специальным ремнем, полотенцем или пеленкой на уровне бедер, но ни в коем случае не на уровне живота или груди. Во-вторых, нужно создать очень спокойный, доброжелательный настрой. Иногда при кормлении ложкой ребенок слишком плотно сжимает рот, так что ложку трудно вынимать изо рта. Здесь особенно необходима спокойная обстановка. Направляя ложку в рот, каждый раз предупреждайте об этом ребенка. Иногда ложку лучше помещать в боковую часть рта. По возможности кормить ребенка надо в положении сидя. В любом случае кормящий должен сидеть или впереди, или рядом с ребенком. Он может также посадить ребенка себе на колени, спиной или лицом к себе (рис. 17). Малыша при кормлении можно держать на коленях, повернув его к себе лицом, придерживая руками за подмышечные впадины, ноги его должны быть несколько разведены в стороны. Если ребенка кормят из бутылки, важно, чтобы его руки придерживали бутылочку или даже просто находились на ней, если он не способен ее удержать. Нельзя кормить ребенка при закинутой назад голове. Ребенка, который в достаточной мере научился сидеть, можно посадить на стул за детский столик. Ноги ребенка при этом стоят на полу, бедра разведены. Взрослый садится напротив ребенка на одном уровне с ним или чуть ниже. Он следит за правильной позой ребенка, не разрешает ему сидеть «с круглой спиной» и при необходимости фиксирует его поясом в области бедер. На рисунках 1 7 - 2 0 показаны некоторые варианты положения сидя при кормлении. Часто бывает достаточно положить руку на шею ребенка и одновременно наклонить вперед его плечи или зафиксировать одну руку. Голова должна быть наклонена вперед. Поднеся ложку ко рту, внимательно следите за его губами. Если пища выталкивается языком, то ее следует вводить сбоку (рис. 18). Избегайте такой позиции, в какой кормят птицы (рис. 19): при ней трудно закрывать рот и глотать. Рис. 17. Варианты положения сидя при кормлении Рис. 18. Кормление с контролем положения головыПри и рук тяжелых поражениях кормят в положении лежа. Голову ребенка приподнимают, а тело или поддерживают, или помещают в наклонное положение (рис. 20). Чтобы облегчить кормление, надо развивать у ребенка движения губ, языка, нижней челюсти, формировать контроль за функционированием мышц рта. Для этого полезны следующие упражнения: Рис. 19. Избегайте кормить так, как делают это птицы1 Рис Наклонное положение кормлении 20. при — побуждайте ребенка губами тянуться к соске, пище; —стимулируйте движения языка, надавливаяна его кончик ложкой в момент кормления; —надавливайте на язык шпателем с вареньем; —обучайте ребенка жевать, подталкивая своими пальцами нижнюю челюсть вверх-вниз в ритме жевания. Для развития контроля над движениями нижней челюсти можно использовать следующий прием: держа ребенка на руках, взрослый правой рукой помогает работе челюсти. Большой палец находится на челюстной связке, указательный - между подбородком и нижней губой, а средний постоянно надавливает под подбородком. Этот прием облегчает движения языка и нормализует глотание. Вначале подобные упражнения делают без пищи, и только постепенно, когда ребенок к ним привыкнет, их начинают производить в момент кормления. У некоторых детей с церебральным параличом наблюдается повышенная чувствительность в области рта. Применение указанных приемов во время кормления может вызывать у них резкое повышение мышечного тонуса, усиление насильственных движений, что, в свою очередь, еще больше затрудняет процесс. При такой повышенной чувствительности не рекомендуется в ходе кормления часто прикасаться ко рту ребенка, например для того, чтобы вытереть слюну. Особенностью многих детей, больных ДЦП, является постоянно открытый рот и чрезмерное слюнотечение. В этих случаях, как показывает практика, взрослые стараются постоянно напоминать ребенку, чтобы он закрыл рот и проглотил слюну. Однако обычно это не дает результата. Гораздо эффективнее периодически проводить такое упражнение: взрослый указательным пальцем слегка надавливает между верхней губой и носом, способствуя тем самым спонтанному закрыванию рта и улучшению глотания. Полезны также упражнения, стимулирующие движения языка (см. Советы логопеда). НОРМАЛИЗАЦИЯ СНА У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ Нарушения сна для детей с церебральным параличом характерны. Они трудно засыпают, легко пробуждаются под влиянием самых незначительных причин, их сон поверхностен и неглубок. у некоторых длительное время нарушен правильный ритм сна и бодрствования. Иногда наблюдается повышенная сонливость. Стойкость этих нарушений значительно ослабляет организм ребенка. Казалось бы, сон присущ человеку с рождения, и ему не надо «учиться». Однако это не так. В первый месяц жизни сон малыша еще не сформирован, отсутствует и активное бодрствование. Биологические ритмы сон - бодрствование проявляются на первом месяце еще в виде нечетких пограничных состояний: кратковременное бодрствование во время кормления сменяется неглубоким сном, во время которого ребенок двигается, кряхтит, производит сосательные движения. Только по мере созревания центральной нервной системы, развития деятельности органов чувств и двигательной сферы у малыша постепенно устанавливается режим сна и бодрствования. Чтобы он правильно сформировался, надо уяснить некоторые закономерности. Известно, что в начале возникновения сонного торможения в центральной нервной системе возникает вспышка возбуждения: у детей она выражается в беспокойных движениях, хныканье, некоторые начинают крутить головой, иногда всем телом. Учитывая это, ребенка надо укладывать спать спокойно, не торопясь, не возбуждая его Резкими движениями и неприятными процедурами. Важно выбрать правильный момент для укладывания, а для этого надо помнить о продолжительности бодрствования здорового ребенка. Длительность одного периода бодрствования на протяжении первого года жизни увеличивается от нескольких минут до 2,5-3 часов, на втором году - до 5, на третьем году - до 6 часов. У детей с церебральным параличом по сравнению с их здоровыми сверстниками центральная нервная система ослаблена, работоспособность нервных клеток значительно снижена (церебростени-ческий синдром). Эти дети быстро устают, и периоды активного бодрствования у них могут быть значительно короче, причем у каждого ребенка свой предел работоспособности нервных клеток. Поэтому режим сна для детей с ДЦП должен подбираться индивидуально по совету врача. Не следует приучать больных детей к укачиванию, укладывать в постель взрослых. Если ребенок спит днем, а бодрствует ночью, взрослые все равно должны ночью класть его в удобную постель, гасить свет и не спешить к нему при малейшем требовании. Днем же его следует держать в спе циальном стуле около себя, развлекать играми, беседой, создавать условия, препятствующие засыпанию. Улучшить сон ребенка с ДЦП помогает нормализация его позы. В положении на спине он часто не удерживает голову по средней линии, откидывает ее назад на подушку. В некоторых случаях голова повернута все время в одну сторону, чаще вправо, что приводит к искрив"лению спины, неправильному положению бедер. Учитывая это, важно правильно разместить кровать ребенка. Дверь не должна находиться позади ребенка, так как, чтобы видеть входящих, он будет еще больше откидывать голову назад. Если у ребенка имеется тенденция к повороту головы вправо, то кровать лучше расположить так, чтобы справа находилась стена, а слева дверь, чтобы он вынужден был чаще поворачивать голову в эту сторону. Известно, что здоровый малыш во время сна часто меняет позу. Ребенок с ДЦП обычно находится в одной позе на всем протяжении сна. Тем более важно для этих детей правильное положение тела. Полезно, особенно во время короткого (дневного) сна, укладывать ребенка на живот. Из этого положения до того, как он заснет, и сразу, как пробудился, ребенку полезно несколько раз самостоятельно или с помощью взрослого поднять голову с опорой на разогнутые руки. Некоторые дети с церебральным параличом не могут удерживаться в положении на животе, так как у них резко повышен сгибательный мышечный тонус. В таких случаях полезно вытянуть руки вперед над головой. Если под руки и голову ребенка положить небольшой валик или жесткую подушку, ему становится удобнее. Важно проследить, чтобы валик или подушка были небольшими и не способствовали искривлению позвоночника. Конкретные размеры этих приспособлений для каждого ребенка должны устанавливать врач или методист лечебной физкультуры. Для некоторых детей со средней и тяжелой степенями ДЦП полезной позой во время сна может быть положение на боку: голова находится на одной линии со спиной, руки вытянуты вперед, бедра разогнуты, колени слегка согнуты. Такая поза препятствует фиксированной сгибательной установке туловища и бедер. При очень тяжелой степени ДЦП ребенок обычно может спать только в положении на спине: эту позу необходимо исправлять, корригировать, помещая небольшие твердые подушки под голову, под верхнюю часть туловища и под колени. КАК КУПАТЬ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА Во время купания у детей с церебральными параличами возможны повышение мышечного тонуса, резкое разведение рук в момент погружения в воду, нарушение равновесия. Существуют приспособления, которые удерживают ребенка в полулежачем положении или стабилизируют позу сидя (рис. 21). Рис. 21. Приспособления для мытья ребенка: фиксация широким поясом, специальное сиденье Маленьких детей с выраженным рефлексом Моро моют над ванной, держа под живот лицом вниз, или медленно опускают в воду в позе сидя с легким наклоном вперед (рис. 22). Тяжелобольных моют на деревянных Рис щитах. Детей с гипер-кинезами 22. фиксируют широкими повязками. Спо Во время купания с ребенком необходимо играть, соб мытья стимулировать двигательную активность, помогать гру распознавать части тела - развивать его. Можно создавать различные дного обучающие ситуации, чтобы ребенок понял разницу между сухим ребенка и мокрым, горячим и холодным, большой струей и маленькой и т. д. Ребенку показывают, как стирать полотенце, мыть куклу. Купание должно доставлять радость и ребенку, и родителям ПРЕДВИЖЕНИЕ И ПЕРЕМЕЩЕНИЕ Спастические дети не способны передвигаться самостоятельно, и их приходится часто переносить. При этом взрослые совсем не обращают внимания на рефлекторное торможение и выработку правильных движений. Неверное поднимание ребенка, лежащего на спине, может иметь разрушительные последствия. Типичные ошибочные реакции не только возникают, но и закрепляются, так как ошибочные действия повторяются вновь и вновь. Рис.23 Поднятие (а) и опускание (б, в) ребенка. Ребенок должен быть расслабленным Отсюда следует, что при переноске ребенка надо быть предельно внимательным. Необходимо тщательно избегать тонизирующего рефлекса. В первую очередь, уделите внимание положению головы ребенка. Прежде чем поднять больного, лежащего на спине, надо осуществить наклон головы и корпуса вперед и сгибание в бедрах. Делается это так: взрослый садится на колени перед или за ребенком и, одновременно контролируя положение плеч и ног ребенка, переводит его в сидячее положение и только затем поднимает. Можно и так: вы просовываете свои руки под руки ребенка и ладонями обхватываете его туловище. Теперь, если немного поднять свои руки, плечи и голова ребенка переместятся вперед, только после этого его поднимают полностью. Наклон и поднятие ребенка можно производить и из положения лежа на боку. Именно так необходимо действовать, если ребенок тяжелый. Класть его необходимо так же, избегая реактивных ложных движений. Легче всего это сделать, если в качестве промежуточной позы ребенок будет садиться на корточки. Рис. 24 Различные варианты переноски больного Нельзя обращаться с ребенком, вышедшим из младенческого возраста, как с младенцем, излишне часто носить его. Это приносит больше вреда, чем пользы, и не способствует выработке движений корпуса. Затруднено изменение направления взгляда, так как дети не видят, что происходит вокруг них. Задача правильной переноски — совершенствование движений. Делается это следующим образом. Либо ребенок, повернувшись к матери, согнув ноги, опирается на бедро матери так, что его спина максимально расслаблена, либо мать несет ребенка перед собой, прижав спиной к себе, ноги ребенка согнуты. Эти способы переноски стимулируют отработку у ребенка активного сохранения равновесия. Предплечьями можно дополнительно двигать плечи ребенка вперед и вниз. Любимая и вполне подходящая ребенку форма переноски -верхом, на спине матери. Один из вариантов - переноска висящего ребенка (рис. 24). ЖИЛИЩЕ Подходящее, приспособленное жилье для инвалида, особенно ограниченного в движениях,„имеет преогромное значение: это его мир, его крохотная планета. Конечно, многое здесь зависит от финансовых возможностей семьи, однако сказать о необходимых параметрах жилого пространства, в котором нуждается ребенок, больной детским церебральн ым п арали чом, мы должны. Эти требования - общие для всех инвалидов-колясочников. А именно: - дополнительные меры защиты на лестницах(более широкие ступеньки, меньшая их высота, прямоугольная форма ступенек, покрытие, исключающее возможность поскользнуться, обязательное наличие перил); - свободное пространство (140x140 см, а еще лучше 160x160 см) на кухне, в туалете, спальне, рабочей комнате. Плохо спланированные и скупо оснащенные помещения непригодны для ухода за больным. Вот основные положения, которые необходимо учитывать при планировке квартиры инвалида. Коридор. Требуется пространство для движения не меньше 140x140 см, лучше 160x160 см. Коврик для вытирания ног - на одном уровне с полом. Прочная вешалка, приспособления для открывания двери, звонок. Хорошо предусмотреть переговорное устройство. Жилое помещение. Оснащение обычное. Минимальная площадь на одного человека 20 кв. м. Спальня. Высота кровати должна соответствовать высоте коляски, то есть быть примерно 50 см. Кухня. Оборудуется таким образом, чтобы больной мог свободно двигаться. Необходимы подставка, двойная мойка, рабочее место. Санитарные помещения. Душ и ватерклозет -по возможности рядом. Лучше всего, если душ можно перемещать. Все опоры должны быть расположены боком, в пределах досягаемости для человека, использующего коляску. Окна и двери. Окна нужно оснастить приспособлениями для длительного проветривания. Ширина дверей не меньше 85 см. Порог допустим только в том случае, если он обращен изнутри наружу, то есть делает возможным выход. Порогов внутри жилища нужно избегать. Оснащение и яебель. Необходима их жесткая фиксация. Столы и рабочие поверхности должны передвигаться. Рабочие поверхности - на одном уровне. Шкафы и полки - в пределах досягаемости. Это общие требования для создания инвалиду идеальных условий, однако когда речь идет о ребенке, больном ДЦП, едва ли не главной частью дома, где он живет, должен стать уголок для реабилитационных занятий. Подробнее о его оснащении - в главе о лечебной физкультуре. ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА И МАССАЖ Лечебная физическая культура составляет постоянное и ведущее звено комплексного лечения детских церебральных параличей. Именно физические упражнения в наибольшей мере определяют конечный результат лечения двигательных нарушений. ОБОРУДОВАНИЕ Для ребенка, больного детским церебральным параличом, необходимо оборудовать в семье уголок для занятий, в котором должны находиться: шведская стенка или поручень у стены на уровне груди; за поручнем желательно укрепить большое зеркало, чтобы ребенок мог контролироватьправильность выполняемых имупражнений; - щит для вертикализации,если ребенок не ходит самостоятельно (см. рис. 25); - набор небольших валиков,подушек, мешков с песком длялечебных ортопедических укладок; - пляжный надувной мяч длямалыша одногодвух лет или валик большого диаметра для старШИХ детей; Рис. 25. Щит для вертикализации СТуЛ-КреСЛО С ДЛИННЫМИ ПОД локотниками и откидным столомкрышкой сверху; подлокотники и стол должны находиться на уровне груди ребенка (на два пальца ниже сосковой линии); ноги ребенка должны полностью стоять на опоре (ящик, подставка) под углом 90°; —несколько ящиков различной высоты для имитации ходьбы по лестнице; —надувная автомобильная камера, используемая в качестве маленького манежа; —набор шинок для рук, ног, которые подберетметодист центра реабилитации. По мере необходимости возможно и другое оборудование. Занятия лечебной физкультурой и массажем с ребенком, больным ДЦП, желательно проводить в чистом проветренном помещении, в одни и те же часы, не раньше чем через 30 минут после еды, желательно 2 раза в день. Длительность одного занятия 25-30 минут, в зависимости от возраста ребенка время занятия можно увеличивать до 1 часа. С малышом удобнее заниматься на столе высотой 72-75 см, шириной 70-80 см, покрытом одеялом и клеенкой, сверху кладется пеленка. Дети старше полутора-двух лет могут заниматься на матах. Занятия проводятся индивидуально, но в учреждениях можно объединять двух-трехлетних детей в группы по 2-3 человека. Советуем обязательно использовать детские песенки, стихи, музыку. При спастических формах параличей будет уместна плавная, мелодичная, «медитативная» музыка, при сниженном мышечном тонусе - ритмичная. Во время занятия обращайте внимание на эмоциональное состояние ребенка. При положительном эмоциональном настрое двигательные навыки быстрее вырабатываются и лучше закрепляются. Побуждайте ребенка выполнять физические упражнения самостоятельно (активно), результат от этого будет значительно лучше, чем от пассивных упражнений, то есть упражнений с чьей-то помощью. МАССАЖ Однако прежде чем приступить к занятиям лечебной физкультурой, следует провести массаж. Он необходим для того, чтобы расслабить повышенный тонус мышц, для торможения гиперкинезов, стимулирования работы ослабленных мышц, а также для содействия улучшению обмена веществ, снижению вегетативных и трофических расстройств. Общий массаж для расслабления мышц 1. Поверхностное непрерывное поглаживание.Массирующие движения ладонью и пальцами выполняем без давления, с легким скольжением, безперемещения кожи. Движения должны быть легкие, плавные, в медленном темпе. Этот прием может выполняться на частях тела, отдельных мышцах и группах мышц. 2. Потряхивание. Одной рукой фиксируем выпрямленную часть конечности, а другой производимпотряхивание нижележащей свободной части тела. 3. Валяние. Применяется для расслабления крупных мышц. Массируемая часть тела должна находиться в выгодных для расслабления мышц условиях, с хорошей опорой для всего тела. При массаже как бы переваливаем мышечные массы с однойруки на другую. 4. Катание. Применяется для расслаблениямышц конечностей, суставов (в первую очередь тазобедренного и плечевого). Лежащую на опоре конечность «катаем» двумя руками в направленииот себя и к себе, как скалку на тесте. Применяются и такие приемы: - встряхивание - на конечности при захвате ее дистального отдела (кисть, стопа); - вибрация - выполняется на отдельных точках пальцем и на широких мышцах ладонью. Для расслабления мышц применяется также нисходящий массаж с втиранием анестезиновой мази (ланолин - 45,0, подсолнечное масло - 45,0, анестезин - 10,0). Втирание мази производится охватывающим мышцу движением сверху вниз, не затрагивая сухожилий. Массируем досуха, до появления ощущения тепла. Общий массаж для стимуляции ослабленных мышц 1. Глубокое непрерывное и прерывистое поглаживание, растирание, выполняемое одним или несколькими пальцами, гребнеобразное растирание, когда кисть сжата в кулак, а массажные действия производятся тыльной поверхностью двух фаланг пальцев с опорой на большой палец, углубленное растирание с давлением другой кистью на кисть, производящую массаж. Эти приемы используются на крупных мышцах (спина, ягодицы). 2. Пвколачивание, пощипывание и короткие частые прикосновения концом щетки (щеточный массаж). Применяется также на крупных мышцах. В лечении больных церебральным параличом широко применяется точечный массаж. На рисунке 26 показаны основные биологически активные точки, применяемые при массаже больных ДЦП. (названия и места расположения основных точекв приложении 1). Для расслабления спастичных мышц используется тормозной метод: подушечкой пальца делаем постепенно усиливающееся надавливание на точку вращательным движением по часовой стрелке задерживаем палец на глубине и плавно возвращаем в исходное положение. Движения производятся в течение 2-3 минут без отрыва пальца от точки, до наступления расслабления. 47а Расположени е точек относительно мышц передней и наружной поверхности ног Расположени е точек относительно мышц задней и внутренней поверхности ног Расположен ие точек относительно мышц рук Расположение точек относительно мышц туловища спереди и сзади Рис. 26. Основные биологически активные точки, используемые при массаже больных ДЦП Стимулирующий метод для ослабленных мышц: ряд коротких, быстрых, резких ударов пальцем или несколькими пальцами по определенной точке или зоне, а также «штрихование». Специальные приемы точечного стимулирующего массажа включают и сильные, короткие, резкие надавлива ния или резкое, короткое «ввинчивание» пальца с отрывом после каждого движения. Очень часто в лечении детей с поражением нервной системы применяется сегментарный массаж.9 Он опосредованно, через элементы спинного мозга, воздействует на центральные нервные структуры головного мозга. При этом улучшаются кровообращение и питание сегментов спинного мозга в массируемых участках. Особенно эффективен при гиперкинетической форме ДЦП. Массаж проводится вдоль позвоночника, массируются также воротниковая зона, лопатки и кости таза. Применяются приемы поглаживания, растирания, разминания, перемещения, сверления, пиления и вытяжения. Все приемы повторяются по 3-5 раз, без болевых ощущений, до покраснения кожи. При отставании пораженных конечностей в росте применяется круговой трофический массаж трубчатых конечностей. Он наиболее эффективен для детей до трех - пяти лет. Двумя или тремя пальцами производим глубокое кольцевидное растирание, разминание, вибрацию, пунктацию (поко-лачивание) в зонах роста костей (в областях около суставов) с медленным перемещением вокруг всей кости. Существует специальный прием - массаж пяточной кости с последующим поколачиванием вдоль оси выпрямленной ноги, специфически воздействующий на костную систему организма. Для улучшения дыхательной функции применяется массаж грудной клетки и живота с акцентом на область подреберий. Массаж диафрагмы. Ребенок лежит на спине. Заводим свои ладони под ребра ребенка и производим глубокие поглаживающие движения по направлению от спины к животу на выдохе ребенка, как бы выдавливая воздух из нижних отделов легких. Для снижения повышенного тонуса мышц применяются приемы расслабления: 1. Катание, валяние пораженной конечности наплоскости. 2. Потряхивание. Если необходимо расслабитьплечо или бедро, захват производится за кисть илистопу. Если необходимо расслабить кисть или стопу, - за плечи или бедро. 3. Сгибателъно-разгибателъные движения по суставам в медленном темпе, не менее 10 раз каждоедвижение, до ощущения расслабления конечности. 9 С е г м е н т (от лат. segmentum - отрезок) - здесь: участок какого-либо органа у человека. При формировании патологических поз и установок применяется лечение положением. Подбирается для каждого ребенка врачом ЛФК или методистом индивидуально. Здесь широко используются валики, мешочки с песком, специальные подушки. На рисунках 27-42 показаны возможные варианты расположения ребенка с ДЦП. При наличии непроизвольных движений применяется метод торможения гиперкинезов. Для этого проводится перекрестный точечный массаж: один палец медленно ввинчиваем около угла рта ребенка и оставляем его там, легонько надавливая, другой рукой обрабатываем последовательно методом легкой вибрации точки (до 1-2 минут каждую) на Рис 27 Фиксация сгибательной позы с помощью плавательного круга Рис Приспособление, стабилизирующее позу на боку 28 Рис. 29. Удержание головы по средней линии с помощью «бублика» (а), валиков (б), обруча (в) Рис. 30. Шинкиштанишки Рис. 31. Способ уменьшения аддукторного спазма (аддукция приведение конечности к средней линии тела) Рис. 32. Коррекция сгибательной позы с помощью клина Рис. 33. Диагональна я тяга середине носогубной складки с противоположной стороны, в центре подбородка, около козелка ушной раковины, за ухом на сосцевидном отростке, на углу лопатки и коленной чашечки противоположной стороны. Затем эти же приемы повторяются с другой стороны. Обрабатываются также тормозным методом точки в центре лба и на два пальца выше линии роста волос ребенка (по 2-3 минуты). Рис. 34. Сколиоз - боковое искривление позвоночного столба (а) и его коррекция (б) Рис. 35. Приспособление для удержания головы Рис. 37. Воротник из поливика Рис. 36. Кифоз Рис. 38. искривление Стул с позвоночника приспособлениям выпуклостью назад (а) и для и его коррекция удерживания (б) правильной позы сидя Рис. 39. Приспособление для торможения разгибательного тонуса 77 Рис 40 Приспособления для предупреждения аддукторного спазма и коррекции позы сидя: напольные сиденья (а), качающееся «бревно» (б), специальная парта (в), Рис. 41. ограничители приведения Торможение ног (г) сгибательного тонуса в ногах Рис. 42. Приспособления для коррекции позы стояния: патологическая поза (а), прямой стабилизатор (б), наклонный стабилизатор (в) Затем проводится перекрестная гимнастика, эффективная также при низком мышечном тонусе и нарушении координации движений. 1. Ребенок лежит на спине, руки вдоль головы.Сгибаем его правую ногу в коленном и тазобедренном суставах, приводим ее к животу, одновременно противоположную руку (левую) выводим из-за головы и кладем на согнутое колено ребенка.Так повторяем много раз. Затем просим ребенкавыполнить упражнение самостоятельно. Теперь проделываем то же самое с другой стороны (левая нога,правая рука). 2. Ребенка укладываем на живот, руки вдоль туловища. Одновременно сгибаем его правую ногу вколенном суставе и приближаем ее к ягодицам, алевую руку выносим вверх и укладываем вдольголовы ребенка. То же самое повторяем с противоположной стороны. Когда ребенок освоит эти упражнения, их можно разнообразить, соблюдая лишь принцип диа-гональности (правая рука - левая нога, и наоборот). При задержавшихся тонических рефлексах необходимо многократно в течение дня применять методы гашения тонических рефлексов. МЕТОДЫ ГАШЕНИЯ ТОНИЧЕСКИХ РЕФЛЕКСОВ Перед занятием проведите с ребенком ряд приемов на расслабление: 1. Покачивание ребенка в «позе эмбриона» в различных направлениях (рис. 43). Рис. 43 Рис. 44 2. Расслабление на валике, мяче (рис. 44). 3. Расслабление покачиванием на весу на руках увзрослого (рис. 45). Если у ребенка несколько рефлексов, Рис. 45 тонических работать начинают сначала с менее выраженным, а затем с более ярко проявляющимися. Гашение симметричного шейно-тонического рефлекса 1. Пассивная укладка: положение ребенка лежана спине, ноги ниже коленных суставов спущены скушетки, подогнуты под нее, руки вытянуты вверхвдоль головы ладонями кверху. Необходимо приэтом следить, чтобы не увеличивался поясничныйизгиб позвоночника. Можно прижать живот ребенкак опоре рукой или мешочком с песком. 2. Исходное положение - лежа на спине. Рукивыпрямлены вдоль туловища. Наклонять впередголову, одновременно сгибая ноги в коленных итазобедренных суставах и приводя их к животу.Вернуться в исходное положение. Делаем поочередно одной и другой ногами. 3. Исходное положение - лежа на спине. Рукиобхватывают одно колено. Наклонить голову и подтянуть колено к животу (можно из этого положения сесть). 4. Исходное положение - лежа на спине. Рукиопущены вдоль туловища ладонями вверх. Согнутьголову, согнуть ноги в коленных суставах, подняться на «мостик», вернуться в исходное положение. Исходное положение - лежа на спине. «Ролик»: обхватить руками колени, ноги подтянуть кживоту, голову наклонить вперед, покачаться наспине. Исходное положение - лежа на животе. Поднять голову, отжаться на прямых руках (пальцыдолжны быть выпрямлены), выполнять сгибание иразгибание головы и стараться, чтобы руки и пальцы не сгибались. 6. Исходное положение - лежа на животе. Однойрукой фиксируем голову ребенка, другой помогаем ему подняться на четвереньки, начиная со сгибания одной ноги, подъема таза и переноса его весана ногу, подтягивая и сгибая другую ногу. Затемопускаем голову ребенка и даем ему возможностьподняться и опереться на разогнутые руки. 7. Исходное положение - стоя на четвереньках свыпрямленными руками, опора на раскрытые ладони (можно на валике). Нагибать и выпрямлять голову (следить, чтобы руки не сгибались, пальцы были выпрямлены (рис. 46). 9. Исходное положение -стоя спиной к шведской стенке. Поясница прижата, головачуть наклонена вперед. Сгибатьпоочередно и подтягивать кРис. 46 животу правую и левую ноги. Гашение асимметричного шейно-тонического рефлекса 1. Пассивно достать рукой ребенка нос, рот, глаза,уши. 2. То же самое попросить его сделать активно. 3. Просим ребенка отвести выпрямленную рукув сторону. Следите, чтобы одновременно не поворачивалась в ту же сторону голова. Только после того, как ребенок отведет руку, пусть повернет голову в ту же сторону. Следите, чтобы другая рука в это же время не сгибалась в локтевом суставе, чтобы не сгибались пальцы. 4. Просим ребенка повернуть голову в правуюсторону, а затем сгибать и разгибать правую руку.Следите, чтобы левая рука лежала неподвижно. Тоже повторить с левой рукой. 5. То же, что и в предыдущем упражнении, только сгибать и разгибать сначала правую ногу, затемлевую. 6. Руки согнуты в локтях. Повороты головы вправо-влево. Следите, чтобы руки не разгибались. 7. То же, что и в предыдущем упражнении, только с разогнутыми руками. Следите, чтобы руки несгибались. 8. Исходное положение - лежа на спине с выпрямленными ногами. Повороты головы вправо-влево. Следите, чтобы ноги не сгибались. Гашение лабиринтного тонического рефлекса 1. Расслабление в позе «эмбриона». 2. Пассивная укладка на животе с подложеннымпод грудь валиком. Руки вытянуты вперед. Валик(маленький) подкладывается также и под нижнюютреть голени, груз на область таза, или стопы свешиваются с опоры (рис. 47). 3. Подъем головы из положения лежа на животес отведением назад плечевого пояса (рис. 48). 4. Подъем головы из положения лежа животомна мяче. Ребенок лежит животом на мяче. Выталкивать его с мяча вперед, удерживая за ноги. Ондолжен поднять голову, разогнуть позвоночник иопереться вытянутыми руками на мяч (рис. 49). 5. Ребенок лежит животом на мяче. Делаем точечную стимуляцию шейного и верхнегрудного отделов позвоночника (точки с обеих сторон от по- звоночника), одновременно поднимая головку ребенка. То же, что и в предыдущем упражнении, толь-ко на этот раз добиваемся, чтобы ребенок поднимал голову самостоятельно. 7. Ребенок лежит на спине. Фиксируем своимипредплечьями его плечи, а его голову укладываемна свои ладони и производим пассивный наклонголовы ребенка вперед (рис. 50). 8. То же, что и в предыдущем упражнении, нопобуждаем ребенка активно поднять голову: плечевой пояс должен лежать на опоре, а подбородокдоставать грудную клетку (рис. 51). Будем считать, что мы подготовили ребенка к основному лечению двигательных нарушений, каким и является при детских церебральных параличах лечебная физкультура Рис. 51 . ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА Движение формируется в процессе самого движения, поэтому и лечебные укладки, и массаж, и методы расслабления, и гашение тонических рефлексов - всего лишь подготовительный этап к нелегкой работе, которую должны проделать родители вместе со своим ребенком, чтобы научить его сидеть, ползать, стоять и, наконец, ходить. От вашего терпения и вашей настойчивости во многом будут зависеть успехи ребенка. В лечении движением (кинезиотерапия) важно соблюдать принцип «от простого к сложному» и этапность развития двигательных навыков здорового ребенка (подъем головы, повороты, присажи-вание, сидение, ползание, вставание, ходьба). Но если малыш после года еще не ходит, желательно тренировать все навыки одновременно и проводить вер-тикализацию: привязывать ребенка к щит у (рис. 25) для того, чтобы он привыкал к вертикальному положению тела. Перед началом упражнений ребенка следует расслабить (можно провести массаж на расслабление спастичных и укрепление ослабленных мышц), провести дыхательную гимнастику, поработать с гашением тонических рефлексов, гиперкинезов (если они есть), а затем начинать обучение двигательным навыкам. Тренировка активного подъема головы из положения лежа на животе 1. Пассивный подъем головы. Берем малыша заподбородок и делаем легкие качательные движения вверх-вниз. При движении вашей руки внизребенок должен пытаться удержать голову (рис. 52). 2. Подкладываем валик (свернутую пеленку, полотенце) под грудь ребенка и вытягиваем его рукивперед, пытаясь разогнуть их в плечевых, локтевых Р ис. 52 Р ис 53 суставах, разжать кулачки. Ребенок пытается поднять и удержать головку. Можно ему помочь, слегка поддерживая под подбородок. 3. Яркой игрушкой, подвешенной в поле зрения ребенка, привлекаем его внимание и заставляем поднимать головку (рис. 53). Тренировка активного подъема головы из положения лежа на спине 1. Своими предплечьями фиксируем плечи ребенка. Его голова лежит на ваших раскрытых ладонях. Производим легкие качательные движенияладоней вверх-вниз. При движении вниз ребенокдолжен пытаться удержать голову (рис. 50). 2. Стимулируем подъем головы ребенка яркойигрушкой, подвешенной над грудью. 3. Более старших детей просят наклонить головуи достать подбородком грудь (можно помочь, как вупражнении 1). Следите, чтобы плечи по возможности не отрывались от опоры (рис. 51). Тренировка опорности рук Необходимо научить ребенка в положении лежа на животе опираться на выпрямленные в локтевых суставах руки. Пальцы рук должны быть выпрямлены, голова приподнята. 1. У лежащего на животе ребенка пассивно выпрямляем согнутые в локтях руки, опора - на раскрытую ладонь (рис. 54). Р ис. 54 Р ис. 55 Старших детей просим выполнить упражнение самостоятельно. 2. Держим ребенка на руках лицом вниз над опорой. При приближении к опоре он выпрямляетруки и ставит их на поверхность (рис. 55). 3. Ребенок животом лежит на мяче (или валике). Удерживая его за ноги, подталкиваем вперед.Ребенок должен выпрямить руки и опереться имио поверхность. 4. То же, что и в предыдущем упражнении, только подталкиваем ребенка вперед еще даль ше. Он делает несколько шагов вперед на руках(рис. 56). 5. Ребенок стоит на четвереньках, руки выпрямлены. Покачиваясь вперед-назад, он переносит вестела с рук на область таза и обратно. Если ребенокне может выполнить это упражнение самостоятельно, поддерживайте его под грудь и помогайте егодвижениям (рис. 57, 58). 6. Ходьба на руках (рис. 59). Рис. 56 Р ис. 57 Р ис. 58 Р ис. 59 Р ис. 60 Обучение поворотам 1. Ребенок лежит на спине. Встав у его изголовья, кладем свои ладони с двух сторон на уши ребенка, наклоняем его голову слегка вперед, к груди,и поворачиваем набок. Поворот ребенок должензакончить самостоятельно (рис. 60). 2. Исходное положение - то же. Захватываемребенка за плечо противоположной повороту рукой (при повороте вправо - за левое плечо, и наоборот), поворот ребенок заканчивает сам (рис. 61). 3. Исходное положение - ребенок на спине. Стояу ног ребенка, одной рукой фиксируем выпрямленные ноги ребенка в области коленных суставов, адругой подтягиваем ребенка за руку с противоположной повороту стороны (при повороте вправо — за левую руку, и наоборот). Ребенок должен согнуть голову, плечи, слегка развернуть грудную клетку в сторону поворота. Только после этого отпускаем его ноги, и ребенок заканчивает поворот Рис. 61 Рис. 62 Р ис. 63 Р ис. 64 . 4. Исходное положение - то же. Поворот за двесогнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги(рис. 62). 5. Исходное положение - то же. Сгибаем ногуребенка с противоположной повороту стороны вколенном и тазобедренном суставах, слегка придерживая «нижнюю» ногу, и резким движениемкак бы «забрасываем» согнутую ногу за выпрямленную, отпуская при этом последнюю (рис. 63). 6. Исходное положение - как в предыдущемупражнении, только фиксируем руку ребенка состороны, противоположной повороту, выпрямленнойвдоль головы для усиления эффекта ротации между тазом и плечевым поясом (рис. 64). 7. Старших детей упражнения 3, 4, 5, 6 просимвыполнить самостоятельно. Обучение присаживанию 1. Ребенок лежит на спине. Фиксируем его за ногии подтягиваем за одну руку, слегка разворачиваятуловище в сторону противоположной руки. Ребенок разворачивается и при присаживании опирается на противоположную руку. Необходимо добиваться, чтобы опора была на выпрямленную руку сраскрытой ладонью и выпрямленными пальцами. 2. То же, что и в предыдущем упражнении, только ноги ребенка сложены «по-турецки». 3. Лежащего на спине ребенка за руки подтягиваем к себе толчкообразными движениями, вынуждая его приподнять голову, наклонить ее вперед исесть. 4. При высоком мышечном тонусе укладываем(или пытаемся уложить) ноги ребенка «по-турецки» и фиксируем их (мешочки с песком, груз), затем подтягиваем ребенка за руки к себе. Если приэтом он голову не удерживает (она запрокидывается), то кладем свои предплечья на плечи ребенка,а ладони - ему под голову и присаживаем его не заруки, а за голову легкими качательными движениями вперед, слегка наклоняя вперед его голову иплечевой пояс. 5. Исходное положение - то же. Ноги - «по-турецки», ребенок лежит на спине. Разводим согнутые в коленях ноги в стороны, одной рукой соединяем кисть правой руки ребенка с внутренней лодыжкой правой ноги и тянем ребенка вправо и насебя (как бы по кругу), слегка придерживая другойрукой его согнутую в колене левую ногу. Ребенокопирается на левую руку и садится. То же - с другой стороны. 6. То же, что и в предыдущем упражнении, только теперь соединяем обе ноги ребенка с руками,захватываем это соединение своими руками и резкими движениями подтягиваем ребенка по направлению к себе (рис. 65). Р ис. 65 Р ис. 66 7. Ребенок лежит спиной на большом надувном мяче. Дальше - все как в упражнении 1 (рис. 66). 8. Сгибаем ноги ребенка в коленных и тазобедренных суставах, кладем их вправо и фиксируем втаком положении своей рукой. Другой рукой тянем ребенка за правую руку влево, заставляя его«скрутиться» и сесть с опорой на левую руку. Тренировка сидения При обучении сидению важно, чтобы не было деформации позвоночника, поэтому нельзя ребенка, не умеющего садиться и сидеть самостоятельно, усаживать в подушки, но можно посадить ребенка старше одного года в специальный стул с высокими подлокотниками и откидной доской-столиком. Ноги должны быть разведены (можно вкладывать просто валик, свернутый из пеленки, между бедер) и полной ступней стоять на опоре (подставка, специальная скамеечка). Для того, чтобы в области поясницы формировался физиологический изгиб позвоночника и не было «горбатой» спины, под поясницу подкладывают маленький валик (свернутую пеленку). Спиной ребенок должен плотно прижиматься к спинке кресла. Для приобретения навыков самостоятельного сидения следует делать такие упражнения. 1. Ребенок сидит верхом на коленях взрослого,лицом к нему. Взрослый разводит его выпрямленные руки в стороны (рис. 67). 2. То же, что и в предыдущем упражнении, только ребенок сидит спиной к взрослому. Тот отводитвыпрямленные руки малыша в стороны и назад ивозвращает в исходное положение. Захват за кисти. Если ребенок плохо держит спину («горбится»),рекомендуется захват за плечи (рис. 68). 3. Самостоятельное сидение «по-турецки». Можно фиксировать ноги мешочками с песком. Если ребенок плохо удерживает спину, опрокидывается назад, подталкиваем его сзади короткими резкими движениями пальцев в область грудного отдела позвоночника. Если ребенок валится вперед, пассивно отводим его плечи назад и фиксируем своими руками в таком положении (рис. 69). 4. Самостоятельное сидение. Ребенок ставит рукина опору между разведенными и разогнутыми вколенных суставах ногами (рис. 70). 5. Сидение при поддержке за палочку, опору(рис. 71). 6. Сидение с незначительной поддержкой ребенка за руки (можно слегка подталкивать его из стороны в сторону). 7. То же, что и в предыдущем упражнении, толь ко без поддержки. При подталкивании ребенок должен отвести выпрямленную руку на стороне падения и поставить ее на опору, чтобы не упасть (рис. 72) Р ис. 67 Р ис. 68 Р ис. 70 Р ис. 69 Р ис. 71 Р ис. 72 7. 89 Рис. 73 8. Можно использовать большую автомобильнуюнадувную камеру в качестве маленького манежа.Ребенка усаживают внутрь камеры «потурецки»,дают ему игрушки, книжки и т. п. 9. Ребенок сидит на полу, держится руками загимнастическую палку. Поворачиваем палку вправо-влево, вызывая соответствующий поворот туловища ребенка (рис. 73). Обучение рефлекторному ползанию Тренировка рефлекторного (непроизвольного) ползания. В положении ребенка лежа на животе (руки вдоль туловища) удерживаем стопу его согнутой в колене ноги и большим пальцем руки надавливаем на пятку. Другой рукой (I и IV пальцами одновременно) наносим толчкообразные раздражения в области плечевого и локтевого суставов противоположной руки ребенка, подталкивая его руку через сторону вверх. Ребенок должен одновременно подтянуть ногу через сторону к животу, оттолкнуться ею от руки взрослого и вынести руку вверх с противоположной стороны. То же самое повторяют с другой стороны. Если нет возможности захватывать на руке обе точки одновременно (большой ребенок), можно просто подталкивать руку вверх. Рис 74 Если упражнение не получается одновременно с рукой или ногой, тренируют действия по отдельности — сначала с руками, потом с ногами, а потом пытаются соединить все движения в одно упражнение (рис. 74). Тренировка вставания на четвереньки и колени 1. Если ребенок плохо удерживает голову, вставая на четвереньки, поднимает сначала таз, а потом голову, обучение надо начинать с головы. Одной рукой поддерживаем ребенка под подбородоки помогаем ему поднять голову, а другой фиксируем таз, препятствуя его преждевременному подъему. Когда ребенок поднимает голову, тогда помогаем ему приподняться на руках, по возможностивыпрямляя их в локтевых суставах. Желательно,чтобы ребенок не подгибал пальцы рук и опиралсяна раскрытые ладони. После этого отпускаем тазребенка и помогаем ему (если это необходимо) согнуть ноги и встать на четвереньки (рис. 75). 2. Если ребенок хорошо поднимает голову, дажеслегка запрокидывая ее, и хорошо опирается навытянутые руки, но не может при этом согнуть ноги,обучение начинают с подъема таза. Одной рукойфиксируем плечевой пояс ребенка, прижимая его копоре, а другой захватываем ребенка за голень исгибаем его ногу в коленном и тазобедренном суставах, подтягивая ее к животу. То же повторяем сдругой стороны, перенося вес тела ребенка на ранеесогнутую ногу. Затем отпускаем плечи ребенка ипомогаем ему поднять голову и встать на четвереньки. 3. Ребенок лежит животом на столе, стопы свешиваются. Встав у его ног, прижимаем своим телом стопы ребенка к столу, руками захватываемего руки в нижней трети предплечья и тянем их к себе. Ребенок приподнимает голову (или она свисает вниз), сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах, «проползает» на животе в вашем направлении. Разводим его руки в стороны, помогаем подняться на колени и выпрямиться. Затем подхватываем одной рукой под грудь, а другой захватываем ногу стоящего на коленях ребенка, выносим ее вперед и ставим стопой на опору, приподнимая первой рукой ребенка под грудь вверх. Затем ставим на опору его вторую ногу (или ребенок это делает сам), помогая ему выпрямиться. 4. Самостоятельное стояние на четвереньках слегкой фиксацией взрослым под подбородок илигрудь и в области таза. Добивайтесь, чтобы рукиребенка были выпрямлены, опора была на раскрытую ладонь (рис. 57). 5. То же, что и в предыдущем упражнении, только с легкой фиксацей под подбородок. 6. То же, что и в упражнении 4, только с фиксацией в области таза или под коленями (рис. 58). 7. Самостоятельное стояние на четвереньках. 8. Ставим ребенка на колени у опоры (шведскаястенка, поручень), ребенок держится руками за опору и стоит на коленях самостоятельно. Если он приэтом сгибает ноги в тазобедренных суставах и «под-седает», надо резкими толчкообразными движениями в область таза заставить его выпрямиться илижестко зафиксировать, прижимая область таза кшведской стенке (рис. 76). 9. Из положения стоя на четвереньках захватываем руки ребенка ниже плечевого сустава и отводим их в стороны и назад, побуждая его поднять голову, разогнуть туловище и встать на колени. 10. Самостоятельное стояние на коленях (рис. 77). 11. Самостоятельное сидение на коленях (оченьнедолго!). Следите, чтобы ребенок при этом не са дился на пол между бедер, отбрасывая голени в стороны. Это положение очень характерно для больных ДЦП и должно всегда пресекаться родителями, так как оно усиливает патологическую позу. Р Р ис. 76 ис. 75 Р ис. 77 Р ис. 78 12. Ребенок стоит на коленях. Придерживая егоодной рукой за туловище, отводим вторую ногуназад, разгибая ее и усаживая ребенка на полушпагат. 13. Самостоятельное или с поддержкой руками зашведскую стенку сидение в полушпагате (рис. 78). Тренировка опорности ног 1. Ставим ребенка на корточки, одной рукой фиксируя его под грудь, другой ритмично надавливаем ему на колени, покачивая вперед-назад. Ребенок совершает перекатывающие движения стопой с пятки на носок и обратно (рис. 79). 2. Ставим ребенка одной ногой, согнутой в колене, на край стола, второй рукой поддерживаем подгрудь. Подтягивая ребенка за грудь вверх и совершая легкое вращательное движение в сторону согнутой ноги туловищем ребенка, добиваемся, чтобы ребенок выпрямил согнутую ногу, а другую подтянул вверх и поставил на опору рядом с первой(рис. 80). 3. Ребенок стоит на опоре. Одной рукой фиксируем его в области коленных суставов, не даваясгибаться ногам, другой рукой поддерживаем подгрудь. Движения ребенка вниз-вверх (наклоны).Ноги должны оставаться прямыми. Стопы полностью стоят на опоре (рис. 81). 4. Стопы ребенка стоят полностью на опоре. Фиксируем его одной рукой под грудь, другой - в области голеней или коленей. Выполнять приседания. 5. Ребенок приседает самостоятельно у закрепленной опоры (поручень, шведская стенка). Следите, чтобы в момент выполнения он сохранял пра вильную осанку (ноги разогнуты в коленных и тазобедренных суставах, плечи на одном уровне).- Р ис. 79 ис. 82 Р ис. 84 Р Р ис. 83 Рис . 85 6. Самостоятельные приседания. 7. Приседания у подвижной опоры (канат, веревка) (рис. 82). 8. «Балетные» приседания с широким разведением коленей. Руками помогаем разводить ногиребенка. Следите, чтобы таз не отклонялся назад. 9. Тренировка опорности ног на большом мяче.Ребенок лежит животом на большом мяче. Захватываете его одной рукой в области плечевого пояса,второй поддерживаете мяч, покачивая его вперед-назад. При движении мяча назад ребенок ставит ноги на опору. Приобретя определенный навык, мяч можно не удерживать, а ребенка достаточно фиксировать одной рукой в области плечевого пояса, другой в нижней трети голеней, чтобы он опирался на полную стопу. При покачивании мяча в сторону стоящего на опоре ребенка выпрямляются колени и растягиваются икроножные мышцы, усиливая эффект упражнения (рис. 83). 10. То же, что и в упражнении 9, только ребеноклежит спиной на мяче (рис. 85). 11. Езда на трехколесном велосипеде (педали дляусиления эффекта можно фиксировать неподвижно параллельно полу). Не увлекайтесь, так как может сформироваться сгибательная установка в тазобедренных суставах. Следите, чтобы при движении ребенок не сводил внутрь колени. 12. Ребенок сидит на стуле, стопы стоят на полу.Сядьте напротив, поставьте свои стопы на стопыребенка, плотно фиксируя их к полу. Руками придерживайте ребенка за туловище или за руки. Ребенок приподнимается со стула и встает Рис . 86 13. То же, что и в предыдущем упражнении, только фиксируете ребенка ногами, руками его не поддерживаете. Ребенок встает (рис. 84). 14. Стояние у шведской стенки, у поручня. 15. Самостоятельное стояние. 16. Если ребенок не может стоять даже с поддержкой, у него плохая опора на стопы, необходимоего вертикализовать - ставить на специальный щит,привязывая к нему в области груди и коленных суставов. На начальных этапах щит устанавливается наклонно. По мере привыкания ребенка и улучшения опорности щит устанавливают под углом45°, фиксируя ребенка только в области коленныхсуставов, добиваясь полного разгибания туловища.Колени также должны быть разогнуты. Ноги ребенка должны стоять на подставке под углом 90°(рис. 86). При неправильной установке стоп необходима ортопедическая обувь. 17. Сядьте с ребенком верхом на большой валиклицом друг к другу. Бедра ребенка разведены, опора на полную стопу. Держите ребенка за руки. Отталкиваясь поочередно то правой, то левой ногой,раскачивайте валик из стороны в сторону, добиваясь, чтобы это повторял и ребенок. Тренировка ходьбы на коленях 1. Сбоку поддерживаем стоящего на коленяхребенка одной рукой под грудь, другой - за ногиили в области таза, помогая ему поочередно передвигать колени (рис. 87). 2. Ребенок стоит на коленях. Сзади поддерживаем ребенка в области таза, побуждая самостоятельно передвигать колени. Ребенок стоит на коленях. Встаньте перед ним ноги на опору. Приобретя определенный навык, мяч можно не удерживать, а ребенка достаточно фиксировать одной рукой в области плечевого пояса, другой - в нижней трети голеней, чтобы он опирался на полную стопу. При покачивании мяча в сторону стоящего на опоре ребенка выпрямляются колени и растягиваются икроножные мышцы, усиливая эффект упражнения (рис. 83). 10. То же, что и в упражнении 9, только ребеноклежит спиной на мяче (рис. 85). 11. Езда на трехколесном велосипеде (педали дляусиления эффекта можно фиксировать неподвижно параллельно полу). Не увлекайтесь, так как может сформироваться сгибательная установка в тазобедренных суставах. Следите, чтобы при движении ребенок не сводил внутрь колени. Ребенок сидит на стуле, стопы стоят на полу.Сядьте напротив, поставьте свои стопы на стопыребенка, плотно фиксируя их к полу. Руками придерживайте ребенка за туловище или за руки. Ребенок приподнимается со стула и встает. 13. То же, что и в предыдущем упражнении, толь ко фиксируете ребенка ногами, руками его не под держиваете. Ребенок встает (рис. 84). 14. Стояние у шведской стенки, у поручня. 15. Самостоятельное стояние. 16. Если ребенок не может стоять даже с поддер жкой, у него плохая опора на стопы, необходимо его вертикализовать - ставить на специальный щит, привязывая к нему в области груди и коленных суставов. На начальных этапах щит устанавлива ется наклонно. По мере привыкания ребенка и улуч шения опорности щит устанавливают под углом 45°, фиксируя ребенка только в области коленных суставов, добиваясь полного разгибания туловища. Колени также должны быть разогнуты. Ноги ре бенка должны стоять на подставке под углом 90° (рис. 86). При неправильной установке стоп необходима ортопедическая обувь. 17. Сядьте с ребенком верхом на большой валик лицом друг к другу. Бедра ребенка разведены, опо ра на полную стопу. Держите ребенка за руки. От талкиваясь поочередно то правой, то левой ногой, раскачивайте валик из стороны в сторону, добива ясь, чтобы это повторял и ребенок. Тренировка ходьбы на коленях 1. Сбоку поддерживаем стоящего на коленях ребенка одной рукой под грудь, другой - за ноги или в области таза, помогая ему поочередно пере двигать колени (рис. 87). 2. Ребенок стоит на коленях. Сзади поддержива ем ребенка в области таза, побуждая самостоятель но передвигать колени. Ребенок стоит на коленях. Встаньте перед ним- держите его за руки. Ребенок идет на коленях. Следите, чтобы он не сводил вместе колени, не отбрасывал голени в стороны и не вставал на ноги. 4. Ходьба на коленях около неподвижной опоры. 5. Самостоятельная ходьба наколенях (рис. 77). Тренировка ходьбы Вначале ребенка учат просто самостоятельно Рис. 87 передвигаться, не обращая внимания на патологичность его движений. 1. Поддерживаем ребенка сзади в области таза.Он пытается идти (рис. 88). 2. Сзади поддерживаем ребенка за плечи, отводяих назад. Ребенок идет (рис. 89). Р Рис. 89 ис. 88 3. Идем лицом к ребенку, держа его за руки. 4. Идем позади ребенка и поддерживаем его заголову (подстраховываем). 5. Держим одной рукой конец пояска, другойконец держит ребенок и пытается идти самостоятельно. Затем ребенка учат ходить правильно: - с одинаковой длиной шага; - с переносом веса тела с одной ноги на другую; - с перекатом стопы с пятки на носок; - с координированными движениями рук (пришаге правой ногой ребенок должен выносить вперед левую руку, и наоборот, «марширование»). 6. 7. 8. 9. или Ходьба по нарисованным следам. Ходьба «по елочке» (рис. 90). Ходьба по невысокой скамеечке. Ходьба вдоль веревочного круга. 10. Ходьба по наклонной плоскости. 11. Ходьба с перешагиванием через предметы(рис.91, 92). 12. Ребенка раскачивают на коленях, затем просят его пройти по следовой дорожке невысокой скамеечке. Во время всех упражнений необходимо тренировать контроль головы. Р ис. 91 Р ис. 92 Голова не должна падать на грудь, запрокидываться назад, наклоняться набок. Она должна устанавливаться таким образом, чтобы линия рта была параллельна полу. Когда ребенок стоит, сидит, стоит на четвереньках, целесообразно выполнять следующие упражнения: движение головы вперед-назад; наклоны головы вправо-влево; вращательные движения головы. Непременно следите во время этих упражнений, чтобы движения головы выполнялись изолированно, то есть ребенок не должен «заваливаться», терять равновесие, совершать движения руками, «подседать», сгибать ноги в коленных и тазобедренных суставах, сгибать руки в локтях, сгибать пальцы рук при стоянии на четвереньках. Двигаться должна только голова. Если какая-то часть тела начинает совершать движения вместе с головой, зафиксируйте ее. Тренировка равновесия Во время выполнения всех упражнений необходимо вырабатывать у ребенка реакции равновесия. 1. Ребенок лежит на животе. Голова поднята, опора на руки. Подталкиваем его поочередно справаи слева в области плеч, таза, следя за тем, чтобыребенок не опрокидывался на бок. 2. То же при стоянии на четвереньках, сидении «по-турецки», на стуле, стоянии на коленках, стоянии на ногах, ползании, ходьбе. Ребенка необходимо подстраховывать, не давая ему упасть. 3. Раскачивание на качелях, на качающейся плоскости (рис. 93, 94). Вращение ребенка на вращающемся стуле, втазике, поставленном на диск «Здоровье». Вращают сидящего там «по-турецки» ребенка вначале медленно, затем быстрее, в одну и другую стороны (рис. 95). 5. Стоя на четвереньках, ребенок вытягивает вперед поочередно одну и другую руки. 6. То же, что и в упражнении 5, только теперьпусть ребенок вытягивает назад одну и другую ноги. Рис. 95 7. Стоя на четвереньках, ребенок вытягивает вперед правую рукуи назад левую ногу одновременно. Затемруку и ногу следует поменять. Рис 96 Ребенок не должен падать (рис. 96). 8. Ребенок стоит и отводит в сторону правую рукуи левую ногу под счет, постепенно увеличивая количество счетов. Он должен стоять на одной ноге. 9. Сидя «по-турецки», ребенок ловит мяч, перебрасывает его из руки в руку, следя взором за движениями рук. Часто у детей с поражением центральной нервной системы возникают нарушения координации движений. Упражнения на развитие координации движений Лучше всего эти упражнения проводить после водных процедур. 1. Сидя на стуле или стоя, взять с пола мяч, поднять его над головой и опустить точно на то жеместо. 2. Лежа на спине, поднимать одноименные рукуи ногу. 6. Лежа на спине с поднятой рукой (руками), опуская руку, поднимать Одновременное сгибание и разгибание пальцев рук и ног. 7. Одновременное сгибание пальцев рук и разгибание пальцев ног. 8. Все упражнения, рекомендованные для тренировки равновесия. У детей с ДЦП, как правило, нарушена дыхательная функция, поэтому все гимнастические упражнения необходимо чередовать с дыхательными. Дыхательные упражнения 1. Исходное положение - лежа на спине с прямыми или несколько согнутыми (для расслаблениямышц живота) ногами, руки вдоль туловища. Глубокий вдох с выпячиванием живота и глубокий выдох с втягиванием живота. Если ребенку трудносделать это самостоятельно, помогайте ему своимируками, положив их на живот ребенка. 2. Стоя, сидя или лежа выполняется ритмичноеносовое дыхание с закрытым ртом в привычномдля больного темпе, 30-60 сек. 3. Выдох через резиновую трубку, один конецкоторой опущен в воду. 4. Равномерное дыхание с вдохом через нос иудлиненным выдохом через рот, имитирующимзадувание свечи. 5. Вдох через нос, на выдохе - произношение звуков а - о - у - ж и словосочетаний «ах», «ух». 6. Упражнения с надуванием шариков, камеры,надувных игрушек. 7. Лежа на спине, сидя или стоя. Руки опущены, ноги вместе. Поднимание рук через сторонывверх - вдох, возвращение в исходное положение - выдох. 3. Лежа на спине. Поднимание рук вверх и опускание их вдоль головы вдох, возвращение в исходное положение - выдох.разноименную ногу (например: правая рука, левая нога). Легче выполнять этоупражнение при поднимании одноименной ноги(правая рука, правая нога). 4. Стоя. В руках - гимнастическая палка. Перевод палки из горизонтального положения в вертикальное, и наоборот. 5. Поднимание одной руки вверх и одновременное отведение другой в сторону. 6. То же с поочередным подниманием ноги (илиног) - выдох, при опускании ног - вдох. 7. Сидя или стоя, ноги вместе, руки на поясе.Повороты туловища в стороны. При выполненииупражнения - выдох, возвращение в исходное положение - вдох. Практически у всех детей, больных ДЦП, возникают нарушения осанки и деформации позвоночника по типу сколиоза, круглой, вогнутой и кругло-вогнутой спины. Упражнения при сколиотической осанке и сколиозе 1. Ребенок держится за шведскую стенку, за которой закреплено зеркало, и пытается принять иудержать правильную осанку. Помогаем ему в этом,пассивно выравнивая плечи и таз. 2. Исходное положение - лежа на животе, рукисложены в замок за головой, голова опирается подбородком о пол. Не поднимая головы, ребенок отрывает локти от пола, приближая лопатки к позвоночнику. Помогаем ему, придерживая за локтиснизу. Во время упражнения ладони ребенка плотно прижаты к шее, кисти совершают разгибатель-ные движения в лучезапястных суставах. Следите,чтобы во время выполнения всех упражнений туловище ребенка не изгибалось дугой в одну сторону. Он должен лежать симметрично. 3. Исходное положение - ребенок лежит на животе, руки выпрямлены в стороны. Подъем головыи плечевого пояса. Поддерживаем ребенка в области плеч. 4. Исходное положение - то же, руки выпрямлены вдоль головы. Подъем головы и выпрямленных рук вверх. Можно слегка поддерживать ребенка под грудь. 5. Исходное положение - лежа на животе, руки вдоль туловища. Подъем поочередно прямых ног вверх (или одновременно обеих ног). Помогаем ребенку, приподнимая слегка его бедра. 6. Приподнять голову и грудь, поднять вверх прямые руки, приподнять прямые ноги - «лодочка»,несколько раз качнуться. 7. «Кошка лезет под забор». 8. Исходное положение - лежа на животе, опорана выпрямленные руки, таз прижат к полу, ногиразогнуты и слегка разведены. Повернуть головувправо и назад и попытаться увидеть свою левуюногу, вернуться в исходное положение и проделатьто же с другой стороны. Упражнения для коррекции круглой спины 1. Стоя, руки в стороны - вдох, несколько опустить голову и поднять согнутую в колене ногу, стараясь коленом коснуться лба, под коленом сделатьхлопок - выдох, возвращение в исходное положение - вдох. 2. Исходное положение - стоя, руки согнуты, пальцы прижаты к плечевым суставам, локти прижатык туловищу. Следить, чтобы плечи были отведеныназад. Поднять руки вверх - вдох, возвратиться висходное положение - выдох, руки в стороны - вдох,возврат в исходное положение - выдох. 3. То же. Поднять руки вверх с запрокидыванием головы назад и отведением одной ноги назад -вдох, возвращение в исходное положение - выдох. 4. Стоя. Руки скрестить перед грудью. Разводяруки в стороны, прогнуться, наклоняя туловищевперед, голову вверх - выдох. 5. Лежа на животе, подтянуться, поднимая оберуки вверх. 6. «Ласточка». 7. «Кошка лезет под забор». 8. Стоя на четвереньках, сесть на пятки и поднять руки вверх, голову назад. 9. Стоя на четвереньках, попеременно рукамичертить на полу круги. 10. Ползание на четвереньках. 11. Лежа на спине, подтянуть ноги и прижать ихк животу, а затем выпрямить. Выполнять вначалеодной ногой. Упражнения для коррекции вогнутой спины 1. Встав спиной к стенке, приседать, скользя спиной вдоль стенки. 2. Стоя на левом колене, правую ногу вытянутьвперед, руки - вдоль головы. Наклониться впереди опустить руки - выдох. 3. Стоя на коленях, поднять руки вверх и прогнуться - вдох, наклониться вперед - выдох. 4. Лежа на спине с руками, вытянутыми вдольголовы, приподнять ноги и руки. 5. Исходное положение - то же. Постаратьсяприжать позвоночник в месте искривления к полу,напрячь и расслабить ягодичные мышцы. 6. Исходное положение - то же. Сесть (вначале спомощью рук). 7. Исходное положение - то же. Согнуть ноги вколенях и выпрямить их. 8. Исходное положение - то же. Медленное поочередное поднимание ног. Упражнения для коррекции кругловогнутой спины 1. Стоя спиной к стене, соприкасаясь с ней, присесть - выдох, вернуться в исходное положение -вдох. 2. Стоя, руки на поясе. Наклониться вперед с выпрямленной спиной. 3. Стоя, пальцы рук переплетены за спиной. Подтянуть левое колено к подбородку. То же с правым коленом. 4. Лежа на спине. Под лопатками - мешочки спеском. Поясничный отдел прижать к полу. Лежать 15-20 сек. 5. Из положения лежа на спине сесть. 6. Исходное положение - то же. Попеременноподнимать прямую ногу. 7. Исходное положение - то же. Попеременноподтягивать к животу согнутую ногу. 8. Исходное положение - то же. Согнуть ногу,руками подтянуть ее к животу, наклонить впередголову, лбом коснуться колена. 9. То же, что в упражнении 8, только сесть изэтого положения. 10. «Кошечка». Лечение плоскостопия В обувь необходимо вставить супинаторы, а дома желательно чаще ходить босиком по ворсистым поверхностям, резиновому «травяному» коврику, поролону. Летом полезно ходить босиком по песку, мелкой гальке. В домашних условиях успешно проводят следующую процедуру: на дно ванны ставят небольшой ящик, заполненный мелкой галькой, наливают прохладную воду и побуждают ребенка ходить по гальке ежедневно, увеличивая продолжительность процедуры с 5 до 15 минут. Воду постепенно можно делать более прохладной. 1. Лежа на спине, ноги разведены. Поворачиватьстопы внутрь и возвращать в исходное положение. 2. Исходное положение - то же, ноги разведены.Стопу одной ноги поставить на колено другой ипроизвести скользящее движение стопой по голени другой ноги, стремясь обхватить стопой голень.То же - с другой ногой. Сидя на стуле, стопы упираются в пол. Сделать движение ползания стопой вперед и назад, сгибая и разгибая пальцы. 4. Исходное положение - то же. Поворачиватьстопы внутрь, сгибать и разгибать их. 5. Исходное положение - то же. Вращение стопой от наружного края к внутреннему. 6. Исходное положение - то же. Отводить и приводить пальцы ног. 7. Сидя на полу, ноги вместе, прямые, упор руками за спиной. Согнуть обе ноги так, чтобы стопыупирались в пол, развести бедра, соединяя подошвенные поверхности стоп. Возвращение в исходноеположение. 8. Исходное положение - то же. Поочередное илиодновременное сгибание стоп. 9. Исходное положение - то же. Согнуть ноги вколенных и тазобедренных суставах. Захватыватьпальцами ног платочки, карандаши. То же - сидя истоя. 10. Сидя на стуле или полу с согнутыми ногами.Под стопами - палка. Прокатывать стопы по палке назад и вперед. 11. Стоя, руки на поясе, ноги вместе. Подниматься на носки и опускаться. 12. Стоя на наружных краях стоп, приседать. 13. Ходьба на носочках. 14. Ходьба на наружных краях стоп. 15. Стоя ногами на гимнастической палке, приседать. 16. Ходьба приставным шагом по гимнастической палке. 17. Стоя на одной ноге. Вдоль стопы положенагимнастическая палка, балансировать. Каждое упражнение необходимо начинать с 4-6 повторений, постепенно увеличивая их количество. Критерий достаточности нагрузки - моторный рисунок движения. Если ребенок несколькораз выполнил упражнение хорошо, а затем стал выполнять хуже, с трудом, следует перейти к другим упражнениям из этой же группы (или лучше из других групп), а потом при необходимости вернуться к первой группе. РАЗЛИЧНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ КОНТРАКТУР На начальной стадии образования контрактур растягивающие упражнения и простые способы правильного расположения ребенка могут быть достаточными для их коррекции. Если контрактуры уже образовались, растягивающие упражнения необходимо выполнять постоянно в течение длительного периода, используя фиксированные положения, гипсовые повязки, фиксирующие устройства или специальные приспособления, обеспечивающие постоянное подтягивание пораженных суставов. Коррекция контрактур - застарелых и серьезных -может потребовать хирургической операции. Даже если контрактуры запущены, сначала следует попытаться скорректировать их более простыми и менее радикальными методами. В случае застарелой контрактуры, во-первых, по возможности скорректируйте ее с помощью растягивающих упражнений и правильного расположения ребенка; во-вторых, с помощью серии гипсовых повязок или специальных фиксирующих устройств; в-третьих, при необходимости дальнейшей коррекции обсудите возможность хирургической операции. Хирургическая операция часто состоит в удлинении стянутых сухожилий Рис. 97. Методы коррекции контрактур ВНИМАНИЕ! Некоторые хирурги-ортопеды слишком поспешно рекомендуют хирургическую операцию. Однако мы пришли к выводу, что многие контракт уры, которые пре длагалось скор ректировать хирургическим путем, можно устранить с помощью физических упражнений, гипсовых повязок или фиксирующих устройств. В любом сл уч ае растягивающи е упражнения и фиксирующие устройства часто бывают необходимы в течение длительного времени после хирургической операции (или постоянно) для предупреждения повторного возникновения контрактур. Кроме того, некоторые контрактуры лучше вообще не корректировать. При возникновении сомнений обратитесь к опытному физиотерапевту. Упражнения для коррекции контрактур — растягивающие упражнения Эти упражнения аналогичны упражнениям на увеличение амплитуды движений, которые используются для предупреждения контрактур, за исключением того, что при их выполнении необходимо равномерное, спокойное и в то же время настойчивое растягивание. 1. Удерживая конечностьв устойчивом растянутомположении, медленно считайте до 25. 2. Затем постепенно растяните сустав еще немного и снова медленно сосчитайте до 25. 3. Продолжайте увеличивать растяжение подобнымобразом в течение 5-10 минут. Повторяйте это упражнение несколько раз в день. Рис. 98 ВНИМАНИЕ! Чтобы не повредить конечность, удерживайте ее около сустава, как показано на рисунке 98. Растягивание может причинить ребенку боль, но она не должна быть сильной. Приложение большего усилия не приведет к достижению скорейших результатов. Увеличивайте частоту и продолжительность растягивания. Если у ребенка отсутствует чувствительность в ногах, выполняйте эти упражнения особенно осторожно, чтобы не травмировать сустав. Некоторые растягивающие упражнения лучше всего выполнять, используя специальные методы. Часто их приходится делать дома в течение нескольких недель или месяцев. Рис. 99. Инструктаж по выполнению растягивающих упражнений Одной рукой держите ногу ребенка у колена, чтобы оно не сгибалось назад Держите стопу, как показано на рисунке. Пятку чуть-чуть поверните вовнутрь, а затем сильно оттяните вниз Другой рукой (предплечьем) поддерживайте стопу, как показано на рисунке, и осторожно, не через силу, поднимайте Стопу толкайте вверх При этом продолжайте сильно надавливать на свод пятки (это поможет предупредить вывих сустава - избежать типичного осложнения при растягивающих'упражнениях) Другой рукой (предплечьем) поддерживайте голень и сгибайте стопу вперед. Для поднятия ноги надавливайте чуть ниже колена i ДЦ f Рис. 102. Неправильное положение. Если ребенок лежит и спит со скрещенными и согнутыми ногами, это приведет к контрактурам Рис. 103. Если ребенок будет проводить часть времени лежа на животе, это поможет предупредить контрактуры. Если стопы свисают с края кровати, это позволит предупредить возникновение контрактур голеностопного сустава. Подушка поможет выпрямить коленные суставы Рис 105. Опора для стоп может быть немного наклонена вперед, чтобы ребенок мог растягивать мышцы стоп, нажимая на эту опору. (Не забудьте подложить что-нибудь мягкое) Рис 106. При вероятности образования контрактур коленных Рис 104. Доска для упора стоп помогает предупредить контрактуры голеностопных суставов суставов постарайтесь держать ноги так, чтобы коленные суставы были как можно больше выпрямлены. Ноги должны находиться под прямым углом Рис 107, 108. Ребенок, который проводит ббльшую часть времени сидя, должен какое-то время лежать или стоять (при необходимости с помощью соответствующей рамы). Это поможет предупредить контрактуры тазобедренных и коленных суставов 113 Надавлив айте с задней стороны таза (при большой Подде рживайте бедро своим бедром а голень предплечьем Стабил ьным сильным движением оттяните ногу вверх, медленно считая до 25 податлив ости бедра бедренну ю кость следует придержи вать) Правильное расположение ребенка Если у ребенка возможно появление контрактур или они уже начали формироваться, постарайтесь расположить его так, чтобы пораженные суставы Другая нога согнута, находились в выпрямленном положении. Попробуйте найти для этого способы в чтобы таз жизни: не повседневной когда ребенок лежит, сидит, играет, учится, купается и поднимался движется. При серьезном заболевании (таком, как острая форма полиомиелита) или недавней травме позвоночника контрактуры могут возникнуть очень быстро. Поэтому правильное расположение ребенка с целью предупреждения контрактур имеет очень важное значение. Рис 100. Правильное положение. Положите подушку между ног для разведения коленей в стороны. Если ребенок лежит и спит в выпрямленном положении, это поможет предупредить возникновение контрактур Рис. 101. Правильное положение. Воспользуйтесь подушками для придания ребенку правильного положения, когда он лежит на боку НЕПРАВ ИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ Рис 109 В свисающих стопах могут возникнуть контракт уры НАИЛ УЧШЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ Рис. 110. Мебель, изготовл енная по росту ребенка Рис. 111 Постарайтесь найти способы, позволяющие ребенку занимать ЛУЧШЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ положение, препятствующее возникновению контрактур Для ребенка с мышечной спастичностью, ноги которого прижаты или скрещены друг с другом, необходимо найти такое положение, в котором ноги будут разведены, когда он сидит, лежит или находится на руках у родителей. САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ПЕРЕДВИЖЕНИЕ При помощи катящейся колесной игрушки (тележки, коляски) или Рис. 112 передвигаемого предмета (ящика, табуретки, стула) развивается и отрабатывается любое движение (рис. 113). Тренируется передвижение от одного предмета мебели к другому, опираясь на руки. В то время как здоровых детей, когда они ходят еще недостаточно уверенно, можно вести, держа за руки, спастических детей необходимо поддерживать за плечи либо на линии бедер. Иначе у них вырабатываются ложные реакции. Дальнейшие формы передвижения Ходьба с поддержкой 1. Ходьба с роллятором (рис. 114). 2. Ходьба с поддержкой при помощи костылейили палки. Использование коляски Коляска помогает ребенку обрести самостоятельность при езде. Для начала необходимо овладеть умением вставать и слезать с коляски. Это отрабатывается хотя бы так: сначала ребенок учится приподнимать туловище, затем - перемещать его центр тяжести относительно оси, образованной коленным суставом, выпрямляя ноги в коленях, и, наконец, выпрямляться полностью. Рис 114. Ходьба с роллятором Рис. 115. Передвижение на коляске Следует удерживать корпус, чтобы избежать соскальзывания, особенно если ноги больны или сильно повреждены. Можно облегчить эту задачу, если помогать сидящему ребенку подняться, в том числе выпрямляя его ноги в коленях. ДРУГИЕ ВИДЫ ФИЗИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЛАВАНИЕ Начинать обучение детей с церебральным параличом плаванию лучше всего в ванне при температуре воды +29...32°С: при такой температуре максимально снижается мышечный тонус и улучшается координация движений. Даже простое пребывание в воде и движение в ней важны для таких детей. Ребенок быстрее овладеет плаванием, если он обучен всевозможным поворотам, переходу из положения на спине в положение сидя или стоя, поворотам со спины на бок, на живот и обратно. На первом этапе обучения плаванию важно развить у ребенка чувство уверенности в воде. На следующем этапе его приучают самостоятельно пребывать в воде, брызгаться, погружаться. Взрослый не должен постоянно выполнять роль «спасательного круга». Затем ребенка, легонько поддерживая его под лопатки, учат скользить на спине. При обучении плаванию детей с ДЦП широко используются различные вспомогательные средства: шарики настольного тенниса для развития углубленного дыхания, надувные плавательные воротники, которые помогают контролировать положение головы, надувные манжеты, гантели, плоты, различные надувные круги. Для каждого ребенка вспомогательные средства подбираются индивидуально, с учетом его двигательных нарушений и возраста. В зависимости от характера двигательного нарушения выбирается и способ обучения плаванию. Так, детей со спастической диплегией и выраженной тугоподвижностью в суставах рук и ног лучше обучать плавать на спине с помощью надувных плавательных крыльев. При насильственных движениях с отсутствием стабильного положения головы полезны надувные плавательные воротники. Детей с атаксией лучше обучать плавать на спине кролем. Вообще этот стиль плавания более подходит многим детям с церебральным параличом. Крайне важно научить ребенка правильным движениям ног. С помощью взрослого проводятся следующие упражнения. Ребенок садится, опираясь на согнутые в локтях руки, ноги вытянуты, стопы на расстоянии 30-40 см. В этом положении он плавно двигает ногами вверх-вниз в спокойном, медленном темпе. Упражнения сначала проводят в помещении, затем сидя на берегу, а потом лежа в воде в ванне или на мелком месте реки. Если ребенок лежит на воде, то его ноги вытянуты так, чтобы на поверхности слегка показывались носки или пятки (в зависимости от того, на спине или на животе он лежит). Лежа на животе, ребенок опирается на предплечья. При правильном положении ног пятки (положение на животе) или носки (положение на спине) слегка вспенивают воду, а стопы и голени все время остаются под водой. Надо следить за тем, чтобы колени не сгибались слишком сильно. Затем в положении на животе движения ног производятся в сочетании с продвижением на руках («как крокодил») по дну реки вперед. После этого дети могут повторять эти движения, держа в вытянутых руках плавающую игрушку. После того как ребенок овладеет движениями ног, Рис. 116. Поддержка одной рукой в положении на спине Рис. 118. Поддержка одной рукой в положении на животе Рис. 117. Поддержка двумя руками в положении на спине Рис. 119. Поддержка двумя руками в положении на животе Рис. 120. Массаж спины Рис. 122. Поддержка в положении стоя Рис. 121. Поддержка в положении сидя Рис. 123. Поддержка в вертикальном положении при обучении ходьбе его обучают простейшим движениям рук - вытягиванию их под водой вперед. Затем ребенка учат грести ими по направлению к бедру: когда одна рука гребет, другая Рис. 124. вытягивается вперед. Гребок совершается Приспособление выпрямленной рукой, пальцы сжаты. Закончив гребок у для бедра, руку сгибают в локте и выносят вперед до полного самостоятельного выпрямления. Грести руками надо плавно, не торопясь, слегка ускоряя удержания ребенка движение к концу гребка. на воде Движения рук и ног должны быть непрерывны ми. Каждый гребок рукой сопровождается тремя-четырьмя попеременными движениями ног. При плавании на спине выполняются те же движения, что и при плавании на груди. Руки вытянуты и совершают у бедер плавные нажимы на воду. Голова свободно опущена на воду, лицо обращено вверх. Необходимо следить, чтобы дети не закидывали голову назад. Нельзя ребенка с ДЦП обучать плаванию насильно. Как уже отмечалось, прежде всего у него надо преодолеть страх воды, заинтересовать его, превратив обучение плаванию в увлекательное занятие. На рисунках 116 - 124 показаны варианты поддержки при обучении плаванию детей с церебральным параличом. КАТАНИЕ НА ВЕЛОСИПЕДЕ Езда на велосипеде способствует развитию опор-ности стоп, мышечной силы в ногах, тренировке хватательной функции рук. Кроме того, она совершенствует реакции выпрямления, равновесия и координации движений. Велосипед расширяет возможности детей, увеличивает свободу их действий. Учить больных детей кататься на трехколесном велосипеде можно с трех-четырех лет. Седло надо подогнать к росту ребенка, чтобы он сидел свободно, не напрягая плеч и рук, держал голову прямо, смотрел вперед по направлению движения, а не на колеса или себе под ноги. Ребенка учат плавно нажимать на педали попеременно то одной, то другой ногой. Катание на велосипеде полезно практически для всех людей с церебральным параличом. Оно может стать подготовительным этапом к обучению ребенка ползанию, ходьбе, ходьбе по лестнице. Попеременные движения ног при езде на велосипеде тренируют у детей совместную работу агонистов и антагонистов, развивают повороты корпуса и последовательное сгибание и разгибание ног. У детей с атаксией и насильственными движениями езда на велосипеде способствует развитию координации, равновесия, соразмерности движений. Имеются специально разработанные конструкции велосипедов, широко используемые при лечении детей с ДЦП. Уже много лет они служат тренажерами и просто средством передвижения. Езда на них сама по себе для маленьких детей - отличное упражнение. Ребенка сажают на такой велосипед и фиксируют спину и голени. Удивительно, но дети, которые не в состоянии свободно ни сидеть, ни стоять, ни идти, могут ездить на велосипеде. Это имеет огромное значение, так как открывается возможность научить пациента самостоятельно передвигаться раньше, чем позволяют его способности. Упражнения по обучению езде вначале должны быть недлительными (5-10 минут). При этом нельзя отходить от ребенка. Надо поддерживать велосипед одной рукой за руль, другой - за седло. Постепенно необходимость в поддержке отпадает. Умение садиться на велосипед и слезать с него приходит к детям с ДЦП позже, эти навыки необходимо отрабатывать специально. Дети учатся также ездить задним ходом, преодолевать различные препятствия. Практичес кая польза специального велосипеда в качестве тренажера: - сидение на нем способствует сохране ложения головы и туловища, развивает чувство равновесия; Рис. 125. ВелосипедНИЮ правильного ПО- для спастического больного - удерживание руля учит сохранять равномерное среднесогнутое положение рук; - удерживание руля улучшает широкий захвати опорную функцию, позицию большого пальцаруки; - регулярное попеременное вращение педалейспособствует ритмичному движению ног; - улучшается держание головы и туловища, усиливается мускулатура ног; у детей, перенесших операцию, например, на сухожилиях, усиливаются мышцы, увеличивается диапазон движений, предотвращаются рецидивы; - при езде происходит тренировка сознания (необходимо сохранять направление и достигать цели,сконцентрировать внимание на езде); - изучение правил дорожного движения оченьсущественно для включения ребенка в жизнь общества; - спастические дети становятся живее, раскованнее, непосредственнее, спокойнее. Польза велосипеда в качестве стула: дети могут сидеть на велосипеде поразительнохорошо, и хотя сидение на велосипеде не так идеально, как на специальном стуле, ребенок при этомможет разговаривать, слушать, смотреть, и в любомслучае это предпочтительнее, чем кресло или диван. Польза велосипеда в качестве средства передвижения: - ребенок может передвигаться самостоятельно,экономя время и силы; многие дети, особенно старшие, в состоянии добраться до школы, при этом практически незаметна разница в скорости передвижения между здоровым и спастическим ребенком, и ребенок получает шанс быть наравне со здоровыми детьми в спорте, в игре; - ребенок может помогать матери, у него появляется возможность познавать окружающий мир, общаться с другими детьми; - для родителей ребенок на велосипеде - это ребенок, который передвигается сам, его не нужноподнимать и переносить, это самостоятельное дитя. Несколько слов о велосипедных принадлежностях. Обратите внимание на то, чтобы педали были расположены, как на обычном двухколесном велосипеде для взрослых. Использование детских трехколесных велосипедов с педалями на переднем колесе для детей с ДЦП нежелательно. Крепления необходимы малышам и в сложных случаях старшим детям, но чаще всего только вначале, затем их можно убрать с велосипеда в таком порядке: прежде всего корпусный ремень, затем спинку, потом фиксаторы для ног (часто применяют фиксаторы, которые обычно устанавливают на педалях спортивных велосипедов). Н е о б х о д и м о учитывать, что дляв ы с т у п а ю щ и х задних колес велосипеда требуетсядовольно многоместа. Для двухколесных велосипедов существуютспециальные, устанавливаемые вцелях безопасности боковые крон шт ей н ы -Рис- 12б. , принадлежности лесныи велосипеды не имеющий таких кронштейнов, может стать причиной неудобств и даже несчастного случая. Больного ребенка можно обучать и езде на самокате (с пяти-шести лет). Необходимое условие -уверенное самостоятельное передвижение. Следите, чтобы ребенок попеременно отталкивался то левой, то правой ногой. ХОДЬБА НА ЛЫЖАХ Ценное влияние на моторику детей с ДЦП оказывает ходьба на лыжах. Начинать учить этому в некоторых случаях можно с трех-четырех лет. Необходимые предпосылки для этого: развитие реакций выпрямления (прямостояние без поддержки или с легкой поддержкой), шаговых движений, реакций равновесия в положении стоя, хватательной функции рук. Вначале ребенка учат стоять на лыжах с опорой на палки или без опоры (в зависимости от степени развития у него равновесия). Затем учат приподнимать передний конец лыжи, а пяткой, прижав задний конец, делать шаг вперед. При движении на лыжах туловище немного наклоняется вперед, ноги слегка сгибаются в коленях, руками ребенок совершает свободные взмахи вперед и назад. Лучше, если первые шаги на лыжах ребенок делает без палок, поддерживая равновесие взмахами рук. Взрослый при этом страхует ребенка. ЛЕЧЕБНАЯ ВЕРХОВАЯ ЕЗДА (иппотерапия) Еще в глубокой древности было замечено благотворное воздействие верховой езды и общения с лошадьми на больных и раненых. Верховую езду стали использовать в качестве лечебного и реабилитирующего средства, одновременно изучая и оценивая возможности ее воздействия на психическую и физическую сферу больного. Иппотерапия получила признание как уникальный метод реабилитации при многих недугах. Особенно эффективной оказалась она в реабилитации детей, страдающих тяжелыми, практически неизлечимыми заболеваниями, в борьбе с которыми традиционная медицина чаще всего бессильна (детский церебральный паралич, ранний детский аутизм, синдром Дауна, умственная отсталость и т. п.). Иппотерапия - это лечение без боли, без страха и насилия, без труднопереносимых процедур и препаратов. Оно сочетает в себе социально-психологическое и лечебно-реабилитационное воздействие. Знакомство с лошадью создает положительный эмоциональный фон: это радость встречи с прекрасным животным, большим, сильным и очень ласковым. Занятия с детьми, имеющими тяжелые физические поражения, проводятся, как правило, без седла. При посадке на лошадь естественно разводятся сведенные при ДЦП ноги ребенка. Его мышцы разогреваются теплом тела лошади и массируются движениями мощной мускулатуры животного. Размеренный ритм движений лошади также оказывает благотворное действие. Все это способствует улучшению общего тонуса организма, в том числе нормализации мышечного и сосудистого тонуса, укреплению сердечно-сосудистой и дыхательной систем, благотворно влияет на опорно-двигательный аппарат, улучшая осанку, координацию движений, балансировку, вызывает и укрепляет двигательные рефлексы. Упражнения и игры на спине лошади, общение с ней, индивидуальная для каждого пациента работа иппотерапевта стимулируют желание и умение слушать, учиться и трудиться, дают возможность ребенку обрести уверенность в себе. На фоне положительного эмоционального переживания происходит высокая концентрация внимания ребенка, что очень хорошо сказывается на восстановительных процессах. ДОМАШНЯЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ ВОДОЛЕЧЕНИЕ Водолечение благоприятно влияет на состояние нервной системы ребенка с ДЦП: нормализуются процессы возбуждения и торможения, улучшается сон, уменьшаются насильственные движения, снижается мышечный тонус, улучшается кровоснабжение органов и тканей. Обычно лечебные ванны сочетаются с пассивными и активными движениями. Для детей с повышенной нервной возбудимостью, нарушениями сна применяют хвойные ванны. Жидкий хвойный экстракт (25-50 г) вливают в ванну с водой при температуре +36°С. Продолжительность процедуры 5-10 минут в зависимости от возраста. После ванны ребенка обливают водой. Курс лечения - 10 ванн через день. Для ослабленных детей с пониженным мышечным тонусом (при атонически-астатической форме ДЦП), а также при сочетании ДЦП с рахитом применяют хвойно-морские ванны. К пресной воде добавляют морскую неочищенную соль из расчета 100-200 г на ведро воды (10 л). Соль в полотняном мешочке опускают в воду до полного растворения, затем добавляют хвойный экстракт. Температура воды +35...36°С, продолжительность ванны 5-10 минут. Ванны делают через день. Общеукрепляющее и закаливающее действие на организм оказывают морские ванны. Приготовляют морскую ванну так же, как описано выше, но только без добавления хвойного экстракта. Температуру морской ванны постепенно снижают с +37,5°С до +36°С. Продолжительность ванны 10-15 минут. Ванны проводят два дня подряд с отдыхом на третий день. Для детей с повышенной возбудимостью и нарушениями сна полезны ванны из настоя трав. Для их приготовления используют концентрированный настой из трав (корень валерианы, пустырник, душица, хмель, зверобой, шалфей, ромашка и др.) в количестве 0,5-2 стакана на ванну. Температура ванны +36°С, продолжительность 10-15 минут. Ванны делают через день курсами. ТЕПЛОЛЕЧЕНИЕ Из многих методов теплолечения детям с ДЦП более подходят горячие шерстяные укутывания. Их лучше всего проводить перед лечебной гимнастикой, упражнениями на растяжение. Куски шерстяного трикотажа, соответствующие размеру конечности (80x80, 50x50 см), в больницах подогревают до 70-80°С в специальных автоклавах, тщательно отжимают, встряхивают несколько раз, чтобы охладить до 4550°С. Дома можно воспользоваться кастрюлей, на дно которой помещена подставка-сетка. В посуду наливают воду (10-15 см), а на подставку (высотой 15-20 см) укладывают куски шерстяной ткани. При кипении пар нагревает шерсть. Нагретую ткань накладывают на пораженную конечность (область спастичных сгибателей бедер, голени, стоп, пронаторов предплечья, кисти) в два слоя: первый (внутренний) - 45-50°С и второй (наружный) - до 60-70°С, закрывают клеенкой и одеялом. Продолжительность процедуры 20-30 минут, ежедневно или через день, в течение одного-двух месяцев. Горячие укутывания можно проводить, начиная с двух-трех лет. Не рекомендуется накладывать горячие шерстяные компрессы на большое число сегментов одновременно (не более 1-2). Эффективность горячих укутываний наиболее высока у детей со спастической диплегией, гемипа-резами, менее эффективны они при гиперкинетической, атонически-астатической формах заболевания. КРИОТЕРАПИЯ Для снижения тонуса спастических мышц применяется метод искусственной локальной гипотермии. Кусок льда накладывают на пораженную мышцу и держат до 15 секунд, в первые процедуры - до 4 минут, впоследствии - до расслабления мышцы. Проводится 15-20 таких процедур, после каждой процедуры обязательна разработка. 10 ФИТОТЕРАПИЯ При бессоннице и нервности перед сном малышу полезно дать понюхать пробочку от флакона с настойкой валерианы, повесить у изголовья кроватки марлевый мешочек с корневищами и корнем валерианы, листьями мяты перечной, шишками хмеля обыкновенного. Рекомендуются следующие составы сборов: № 1 - 2 части полыни, по 1 части мяты, таволги, мелиссы, ромашки; № 2 - донник, лаванда, пижма в равных частях; № 3 - 3 части ромашки, по 1 части розмарина, тысячелистника. Для более старших детей смесь помещают в марлевую подушку (40x40 см), на которой должен спать ребенок. Храните подушку в полиэтиленовом пакете. Детям до одного года можно применять седатив-ный сбор трав следующего состава: по 1 части корня валерианы и шишек хмеля, 0,5 части мяты перечной, по 2 части травы пустырника и травы душицы. Берут чайную ложку сбора на 100 мл кипятка и настаивают 2 часа в термосе, после чего остужают, процеживают и принимают по 5 мл. 4 раза в сутки. Курс - полтора-два месяца. Таким же действием обладают ножные ванны с этими травами. Для ванн на 1 л воды берут 2 ст. ложки травяного сбора, температура воды 36,5-37°С, продолжительность ванны 10-15 минут. Делают ванны через день, на курс - 20 процедур. Показаны также общие ванны с настойкой валерианы или п устырника - 1 флакон (25 мл) на 1 ванну, 2 раза в неделю, курс 10-15 ванн. Для детей старше одного года можно применять настой из следующего сбора: валериана лекарственная (корни и корневища), вахта трехлистная (трилистник водяной - листья), мята перечная (листья), хмель обыкновенный - по столовой ложке, пустырник пятилопастный (трава) - 2 ст. ложки. Сбор смешать, 1 ст. ложку залить стаканом крутого кипятка (в эмалированной посуде), нагреть в кипящей воде (на водяной бане) 15 минут; охладить при комнатной температуре 45 минут, процедить. Настой хранить не более 2 суток. Применять по 1 десертной ложке для ребенка до двух лет и по 1 ст. ложке - до трех лет и старше. Курс — полтора-два месяца. При задержке умственного развития применяют растения, стимулирующие, укрепляющие нервную систему, улучшающие кровоснабжение головного мозга. 10 К р и о т е р а п и я (от гр. kryos -холод, мороз, лед и therapeia - забота, уход, лечение) — лечение холодом, умеренное охлаждение органов, тканей для уменьшения болей и т. п. Ф и т о т е р а п и я (от гр. phyton - растение и therapeia -забота, уход, лечение) - лечение с помощью лекарственных растений. Крапива двудомная - 1 десертную ложку листьев заливают стаканом кипятка и кипятят на медленном огне 5 минут в эмалированной посуде, плотно прикрытой крышкой. Отвар процеживают и принимают по V3 стакана 3 раза в день до еды в течение полутора месяцев. Курс лечения можно повторить через полгода. Назначается детям с трех лет. Экстракт элеутерококка применяют внутрь из расчета по 1 капле на год жизни ребенка (можно по 2 капли на год жизни), после ночного и дневного сна (после школы) в течение месяца. Лимон - по 2 дольки в день, можно с сахарной пудрой. Курс - 4 месяца. Лесная земляника и черника, в период их созревания, по стакану (250,0 г) в день и по 1 чайной ложке очищенных кедровых орехов раз в день, курс -месяц (проводить дважды в год). В зимний сезон используется лист лесной земляники и черники. В диете необходимо использовать бобовые, цветную капусту и печень как источники фолиевой кислоты. При эпилептических судорожных припадках как дополнительное средство применяют настойку из лепестков пиона необычайного на водке и его траву, собранную по время цветения. Пион необычайный уклоняющийся - очень популярное растение в народной медицине Западной Сибири, где он известен под названием марьин корень и применяется как противосудорожное средство. Растет в северо-восточных областях нашей страны. Это растение имеет многоглавое короткое корневище с придаточными корнями буро-коричневого цвета, сильным запахом и сладким вкусом. Стеблей обычно несколько, их высота достигает 60-100 см, на верхушке - розовые крупные цветы. У нас в центре как противосудорожное средство используется марьянник (melanpyrum) - однолетнее растение, известное также как марьянник лесной, луговой. При высушивании трава чернеет, поэтому в народе ее называют черной. Издавна в народной медицине в качестве успокаивающего и противосудорожного средства применяют кору калины, которую обычно заготавливают ранней весной. 1 ст. ложку мелко нарезанной коры кипятят в 1-2 стаканах воды в течение 15 минут, после чего процеживают через марлю. Кроме того, при лечении судорожных припадков употребляется спаржа, корневище, корни и побеги которой богаты белками, аминокислотами, особенно аспарагиновой, сапонинами, витаминами В1? В2, С, РР, каротином, углеводами. Растение обладает мочегонным и успокаивающим действием. Как обладающие противосудорожными свойствами в виде настоев или отваров назначают также альфредию поникшую, дягель лекарственный (дудник лекарственный), мелиссу, душицу, пустырник и т. п. С этой же целью можно применять и такой сбор: цветки хмеля, листья мяты перечной, трава ясменника пахучего, листья мелиссы лекарственной, корень девясила высокого - в равных частях. Отвар принимают по 0,25-0,5 стакана 3 раза в день. При снижении аппетита можно использовать аппетитный чай: трава полыни - 4 части, трава тысячелистника - 1 часть. 1 ст. ложку смеси заливают 1 ст. кипятка, настаивают 20 минут, процеживают, принимают по десертной или столовой ложке 3-4 раза в день перед едой. Как иммуностимулирующее и тонизирующее средство можно рекомендовать следующие сборы: - корни левзеи сафраловидной, корни аралии маньчжурской, плоды боярышника кроваво-красного - по 1,5 части, плоды шиповника, цветки календулы лекарственной, трава череды трехраздельной, плоды рябины черноплодной, листья подорожника большого - по 1 части. 1 ст. ложку сбора заливают 1 стаканом горячей кипяченой воды, закрывают крышкой и нагревают на водяной бане 15 минут. Охлаждают при комнатной температуре, процеживают, оставшееся сырье отжимают, объем полученного отвара доводят кипяченой водой до 1 стакана. Применяют по 0,25-0,5 стакана 3 раза в день; корни заманихи высокой, корни родиолы розовой, плоды шиповника - по 2 части, трава крапивыдвудомной, плоды боярышника кроваво-красного -по 1,5 части, трава зверобоя продырявленного -1 часть. Заваривают и применяют так же, как ипредыдущий сбор. В качестве витаминных сборов можно рекомендовать: - плоды шиповника, плоды черной смородины -по 1 части. 1 ст. ложку смеси заваривают 2 стаканами кипятка. Настаивают 15 минут и пьют как чай; - плоды шиповника, плоды рябины - по 1 части.1 ст. ложку смеси заливают 2 стаканами кипятка,доводят до кипения и проваривают 5 минут, настаивают 10 минут и пьют как чай; - лист крапивы - 3 части, плоды рябины - 1 часть.1 ст. ложку смеси заваривают 2 стаканами кипятка, пьют как чай; - плоды шиповника, плоды малины, плоды смородины, плоды брусники - по 1 части. 1 ст. ложкусмеси заливают 2 стаканами кипятка, нагревают докипения и проваривают 15 минут, настаивают 2 часа,принимают по 0,5 стакана. При нарушениях в вегетативной нервной системе и психоорганическом синдроме, проявляющемся повышенной раздражительностью, применяются седативные и мочегонные средства растительного происхождения: корни валерианы и пиона, травы пустырника, душицы, мяты и др. Можно с успехом использовать успокоительные сборы: - корневище и корни валерианы, трава пустырника, плоды тмина, плоды укропа - по 1 части. Пьютпо 0,5 стакана 3 раза в день в теплом виде; - шишки хмеля обыкновенного, корень валерианы лекарственной - по 1 части, трава пустырника,листья мяты перечной - по 1,5 части. Принимаютпо 0,5 стакана настоя 2 раза в день. ОСНОВНЫЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПАРАЛИЧАМИ Медикаментозная терапия - лечение лекарствами - при ДЦП наиболее эффективна в раннем возрасте. Она способствует более полной реализации компенсаторных возможностей мозга, а также необходима для коррекции внутричерепного давления, гипертензионногидроцефального и судорожного синдромов, вегетативной дисфункции, нарушений зрения, слуха и т. д. Помните, что медикаментозную терапию необходимо применять только по назначению врача. Назовем основные группы лекарственных препаратов, применяемых при детских церебральных параличах. Препараты, стимулирующие обменные процессы в нервной системе Препараты этой группы улучшают белковый и углеводный обмены, одновременно удаляя токсические продукты распада, повышают дыхательную активность, энергетические процессы в ткани мозга, улучшают кровоснабжение, способствуют созреванию нервных клеток и, таким образом, улучшают функциональные возможности мозга. При детских церебральных параличах данные препараты применяются для стимуляции психомоторного и речевого развития. Значительно улучшают внимание, мыслительные процессы, память, уменьшают проявление астении, то есть обладают ноотропным действием. Глутаминовая кислота - при детских церебральных параличах ее применяют с целью стимуляции двигательного, речевого и психического развития. Пирацетам (ноотропил) повышает энергетический обмен в ткани мозга. Оказывает «защитное действие» на нейроны, находящиеся под влиянием гипоксии, поэтому его включают в комплекс лечения новорожденных детей, перенесших кислородное голодание в родах. Аминалон (гаммалон, гамма-аминомасляная кислота) естественный продукт метаболизма нервной ткани, является медиатором, участвуя в процессах торможения в центральной нервной системе. Церебролизин активно включается в обмен веществ нервной клетки, улучшая память, внимание, нормализует сон, аппетит, устраняет церебрастени-ческий синдром, диэнцефальные расстройства. Пиридитол (энцефабол) активирует метаболические процессы в центральной нервной системе, улучшает двигательную и психическую активность, развитие речи, уменьшает астенический синдром. Ацефен оказывает регулирующее, преимущественно умеренно стимулирующее действие на центральную нервную систему, особенно на вегетативные функции, что чрезвычайно важно при лечении детей с церебральными параличами, протекающими с вегетативными расстройствами. Пантогам наряду со стимулирующим дает и про-тивосудорожный эффект. Особенно оправданно его применение при судорожных припадках, повышенной возбудимости, гиперкинезах, треморе. Препарат способствует психомоторному и речевому развитию, коррекции поведения, активизирует физическую работоспособность. Наиболее часто применяемые витаминные препараты Тиамина хлорид и кокарбоксилаза (витамин В2) принимают участие в белковом, углеводном и ли-пидном обменах, улучшают проведение нервного возбуждения в синапсах, способствуют процессам миелинизации нервной системы (формированию оболочки нервных волокон). Пиридоксин (витамин В6) и пиридоксалъ-фосфат (коферментная форма витамина В6) участвуют в синтезе биологически активных веществ, влияют на липидный обмен. Препараты особенно показаны при церебральных параличах, сочетающихся с судорогами. Цианокобаламин (витамин В12) обладает высокой биологической активностью, стимулирует процессы миелинизации нервной системы. При ДЦП способствует двигательному развитию, улучшает соматическое состояние. Кобамамид (коферментная форма витамина В12) играет важную роль в усвоении и биосинтезе белков, нуклеиновых кислот, углеводов, липидов. В отличие от витамина В12 обладает выраженной анаболической активностью (усиливает синтез белка в организме), поэтому особенно показан больным с гипотрофией. Кальция пангамат (витамин В15) активирует метаболизм липидов, способствует миелинизации нервной системы, улучшает усвоение кислорода тканями, устраняет явления гипоксии, улучшает обмен веществ в мышцах. Препараты, снижающие мышечный тонус Мидокалм угнетает активность ствола мозга, что приводит к уменьшению спастичности. Обладая также умеренной спазмолитической и сосудорасширяющей активностью, препарат улучшает трофику мышц. Баклофен (лиоресал) - помимо снижения мышечного тонуса, препарат уменьшает непроизвольные движения и клонусы (подергивания), улучшает подвижность больных. Болеутоляющий эффект препарата облегчает восстановительную терапию. Амедин, норакин, циклодол, тропацин оказывают центральное и периферическое холинолитическое действие, то есть тормозят передачу нервного возбуждения в холинэргических синапсах, благодаря чему и снижается мышечный тонус. Наком (синемет) - оказывает влияние на подкорковые образования, снижает мышечный тонус, улучшает двигательные возможности при формах церебральных параличей, протекающих с выраженной ригидностью. Препараты, уменьшающие гиперкинезы Элениум (напотон) наряду с седативным эффектом нормализует мышечный тонус и уменьшает гиперкинезы. Подобными свойствами обладают также другие транквилизаторы - амизил, седуксен, реланиум, фенибут. Тиоридазин (меллерил, сопапакс) избирательно подавляет функцию подкорковых образований, снижает чрезмерную двигательную активность, гиперкинезы, оказывает умеренное успокаивающее действие. Терален оказывает мягкое седативное действие в сочетании с выраженной антигистаминной активностью, способствует уменьшению гиперкинезов. Амшприптилин (триптизол) тормозит непроизвольные движения. Кроме того, при лечении гиперкинезов необходимо применять пиридоксин (витамин В6). Уменьшению гиперкинезов также способствует длительный прием настоя валерианы с добавлением небольших доз натрия бромида и кофеина. Препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость Галантамин, прозврин, оксазил, калимин улучшают проведение импульса в нервно-мышечных синапсах. Применяют главным образом при церебральных параличах со сниженным мышечным тонусом за 30-40 минут до занятия лечебной гимнастикой. Препараты, стимулирующие обмен веществ в мышечной ткани Препараты этой группы предотвращают развитие дистрофических процессов в скелетных мышцах. АТФ необходим для энергетического обмена. По механизму действия к ней приближается аденило-вая кислота (МАП, мышечноадениловый препарат). Для улучшения трофики скелетных мышц используют токоферола ацетат (витамин Е). Анаболические нестероидные препараты (калия оротат, рибоксин) стимулируют синтез структурных и ферментных белков мышц. Карнитина хлорид (витамин В1? или витамин роста) способствует увеличению мышечной массы, непосредственно участвуя в синтезе белков скелетных мышц, а также улучшает аппетит, стимулирует рост и развитие, уменьшает возбудимость, раздражительность, общую слабость. Препараты, улучшающие микроциркуляцию Теоникол (компламин) усиливает мозговое и периферическое кровообращение. Трентал оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает микроциркуляцию, активирует обменные процессы в тканях. Препараты, обладающие рассасывающим действием и стимулирующие восстановление Алоэ уменьшает продуктивные и стимулирует регенеративные процессы в нервной системе, повышает устойчивость организма к инфекционным заболеваниям, улучшает аппетит и пищеварение. Лидаза увеличивает проницаемость тканей, облегчает движение жидкостей в межтканевых пространствах, что способствует улучшению их трофики и рассасыванию рубцов, спаек. Пирогенал оказывает гипертермическое действие, увеличивает проницаемость тканей, облегчает проникновение различных лекарственных веществ в очаг поражения, улучшает восстановительные процессы в нервной системе, рассасывает рубцовые образования. Пропер мил оказывает рассасывающее и стимулирующее действие. Дегидратирующие препараты Магния сульфат усиливает диурез, оказывает также седативное и противосудорожное действие. Диакарб выводит из организма соли калия, в связи с чем его необходимо сочетать с препаратами, содержащими калий (панангин, аспаркам). Под влиянием диакарба может возникнуть гастрит, поэтому при длительном применении одновременно следует назначать абомин, натуральный желудочный сок, пепсин с хлористо-водородной кислотой. Триампур оказывает диуретический эффект, не влияет на обмен микроэлементов, поэтому его можно применять без сочетания с солями калия. Глицерин снижает повышенное внутричерепное давление, не влияет на минеральный обмен. Фуросемид (лазикс) сильное и быстродействующее диуретическое средство, поэтому его целесообразно применять при лечении острых состояний (частые судорожные пароксизмы, угроза отека мозга) в сочетании с препаратами калия. Препараты, стимулирующие иммунитет У детей с церебральными параличами нередко снижена общая сопротивляемость организма вследствие нарушения центральных механизмов регуляции иммунитета, ограничения двигательной активности и возможности закаливания, нарушения питания. Частые инфекционные заболевания затрудняют проведение реабилитационных мероприятий. Поэтому в комплекс лечения целесообразно включать препараты, стимулирующие иммунные реакции организма. Левамизол (декарис) повышает общую сопротивляемость организма, стимулируя регуляторную функцию Т-лимфоцитов. Очень важен тщательный подбор дозы препарата, так как при ее повышении возможно иммунодепрессивное действие. Тималин стимулирует реакции клеточного иммунитета, влияя на содержание Т- и В-лимфоцитов. Витамин А (ретинол) активизирует белковый обмен, стимулирует синтез антител и факторов неспецифической защиты организма от инфекции, усиливает деление иммунокомпетентных клеток. Витамин С (аскорбиновая кислота) стимулирует образование интерферона, антител, поддерживает нормальную активность фагоцитов, улучшает барьерную функцию слизистых оболочек, предотвращая проникновение вируса в их структуру, нормализует проницаемость капилляров, повышает сопротивляемость организма. Интерферон, попав в клетку, стимулирует образование противовирусного протеина. Противосудорожные препараты Препараты применяются при лечении эпилепсии у больных с церебральными параличами. Перечислены основные препараты, но необходимо подчеркнуть, что самолечение в случаях возникновения эпилептических припадков недопустимо. Необходимо обязательно обратиться к невропатологу или эпилептологу. Фенобарбитал (люминал) оказывает противосудорожное, седативное, дегидратирующее и снотворное действие. Его используют как базисный противосудорожный препарат, эффективный почти при всех видах судорог. При передозировке люминала или индивидуальной непереносимости возможны побочные явления сонливость, вялость, снижение аппетита, тремор рук, повышенная возбудимость. Дифенин оказывает противосудорожное действие без выраженного снотворного эффекта. Его применяют, главным образом, при больших судорожных приступах. Стимулирует эмоциональные и психические реакции, принимающие его больные становятся более активными, дольше бодрствуют. Препарат не следует назначать возбудимым детям. Возможные побочные явления: головокружение, тошнота, рвота, тремор, расстройство координации движений, воспаление десен. Хлоракон применяют при больших судорожных и малых пропульсивных припадках, выраженном психомоторном возбуждении. Он быстро выводится из организма, поэтому его целесообразно назначать в сочетании с другими противосудорожными средствами. Бензонал по действию близок к люминалу, но не дает выраженного снотворного эффекта. Наряду с противосудорожным действием уменьшает цереб-растенический синдром, улучшает настроение, повышает работоспособность и концентрацию внимания. Препарат назначают при больших и очаговых судорожных приступах. Возможны побочные явления вялость, сонливость, непроизвольные судорожные движения глазных яблок, ухудшение аппетита. Бензобамил применяют при судорогах с подкорковой локализацией очага возбуждения. Улучшает психическое состояние больных, не вызывает сонливости, заторможенности, головной боли. Гексамидин эффективен при больших судорожных приступах, обладает сильным противосудорож-ным действием без выраженного снотворного эффекта. Побочные явления - головная боль, атаксия, тошнота, дизартрия, лейкопения, анемия. Целесообразно комбинировать с фенобарбиталом. Карбамазепин (финлепсин, тегретол) применяют при больших судорожных приступах, протекающих с психомоторным возбуждением, при эпилепсии. Повышает настроение, работоспособность. Побочные явления - потеря аппетита, сухость во рту, тошнота, диарея, сонливость, атаксия. Клоназвпам (антэлепсин) оказывает противосу-дорожное и успокаивающее действие, снижает мышечный тонус. Триметин применяют при малых припадках. Его целесообразно применять в малых дозах, сочетая с другими противосудорожными средствами. Пуфемид назначают при малых припадках, височной эпилепсии. Побочные явления - тошнота, бессонница. Вальпроат натрия (конвулекс, депекин) снижает возбудимость и судорожную готовность мозга, оказывает психотропное действие, улучшает настроение и повышает работоспособность. Применяют при судорожных приступах всех видов. При больших припадках его целесообразно комбинировать с другими противосудорожными препаратами. Побочные явления - тошнота, рвота, желудочно-кишечные расстройства, церебрастения. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое ортопедическое лечение целесообразно проводить при выраженных контрактурах в возрасте не ранее шести-семи лет, когда патологический двигательный стереотип окончательно сформируется и действие тонических рефлексов максимально уменьшит свое влияние. Иначе прогноз любого хирургического вмешательства затруднен, и результат не всегда совпадает с ожиданием. Кроме того, в очень тяжелых случаях, при выраженной спастичности и гиперкинезах, применяется оперативное вмешательство на различных структурах мозга (стереотаксические операции). Проводится, как правило, детям старше пяти лет. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лечение детских церебральных параличей проводят в психоневрологических санаториях или в санаториях для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата (У сть-Качка, «Ключи», «Подснежник» Пермской области, Евпатория, Пятигорск, Калуга-Бор, Одесса в Украине, Друскининкай в Литве, Ак-Суу в Казахстане). Общепринятые показатели к санаторно-курортному лечению: - двигательные нарушения легкой или среднейтяжести; - нормальный интеллект при олигофрении в степени умеренной дебильности; - отсутствие эпилептических припадков или редкие припадки с частотой раз в месяц; - контрактуры и тугоподвижность в конечностях, требующие ортопедической коррекции. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ тМЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПАРАЛИЧАМИ Научные исследования в области нейрореабили-тологии, особенно в последнее десятилетие, значительно расширили и углубили знания о причинах и протекании детских церебральных параличей. Это нашло свое отражение в интенсивном развитии новых подходов и технологий медицинской реабилитации. Несколько слов о наиболее распространенных и эффективных методах.11 Метод динамической проприоцептивной коррек ции. Основан на одновременном корригирующем воздействии импульсации, поступающей в мозг от всех сегментов тела в процессе движения при использовании специальных костюмов «Адели» и «Гравистат». 11 П р о п р и о ц е п т о р ы ( о т лат. proprius - собственный, особенный и recipere получать) - чувствительные нервные окончания, расположенные в мышечно-суставном аппарате (мышцах, связках, суставных сумках). Результат - нормализация двигательной функции, формирование нового двигательного навыка, улучшение мелкой моторики, речи. Рис 127 Патологическая походка у больного ДЦП (а) и правильная коррекция позы и ходьбы того же больного при использовании костюма «Адели» (б) 1 43 Метод функционального биоуправления с обратной связью. Основан на том, что только при правильном выполнении задания включается обратная связь, подтверждающая, что конечный результат достигнут. Обратная связь может выражаться в виде звукового, цветового сигналов, мультфильмов. В настоящее время широко используются компьютерные комплексы, превращая этот метод лечения в занимательную игру, что очень важно для ребенка. Метод применяется для коррекции не только двигательных нарушений, но и коррекции зрения, речи и т. д. Лечение с использованием аминокислотных композитов. Осуществляется в Центре современной медицины «Примавера медика» (Москва). Патогенетическим обоснованием метода является то, что аминокислоты нормализуют структуру и повышают функцию ранее не работавших нейронов. Высокая эффективность (до 86,9%) получена не только у больных ДЦП, но и у больных с наследственными синдромами, эпилепсией, при гипоксически-ишемических повреждениях головного мозга у недоношенных. Метод микроволновой резонансной терапии. Заключается в воздействии электромагнитным излучением крайне высокой частоты на биологически активные или двигательные точки мышц. Данные частотные характеристики очень близки к характеристикам собственных электромагнитных полей человека, и при их воздействии в организме происходит явление резонанса с последующей коррекцией гомеостаза на разных уровнях регуляции. 12 Метод транскраниальной лазеротерапии. Основан на воздействии лазерного излучения в инфракрасном диапазоне длиной волны 1,3 мкм на корковые сенсомоторные зоны через кости черепа. При этом улучшается метаболизм, активируется функциональное состояние облучаемой зоны и нормализуется регуляция надсегментарно-сег-ментарных моторных уровней. Клинически это проявляется снижением мышечного тонуса и влияния тонических рефлексов, улучшением походки. Метод микрополяризации головного и спинного мозга. Заключается в локальном воздействии слабого постоянного тока через кожу и кости на мозговые структуры, что позволяет перестраивать их функциональное состояние, нормализуя взаимоотношения. В ходе лечебных сеансов: - нормализуется мышечный тонус; - снижается выраженность патологических тонических рефлексов; - приобретаются новые двигательные навыки; - кроме этого, значительно улучшаются речь, сон,эмоции, реже становятся эпилептические припадки. Таким образом, краткий обзор современных технологий в реабилитации детей с церебральными параличами дает возможность более оптимистично смотреть на прогноз столь тяжелого заболевания. ВОПРОСЫ ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ И СОЦИАЛЬНОБЫТОВОЙ АДАПТАЦИИ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО И РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ У БОЛЬНЫХ ДЦП Умственное развитие детей с ДЦП может колебаться от нормального развития до выраженных форм психического недоразвития, причем у большинства из них интеллект близок к нормальному, но отличается некоторыми особенностями. Связь между степенью нарушения интеллекта и выраженностью двигательных нарушений остается до сих пор не решенной, например при двойной гемиплегии чем тяжелее двигательный дефект, тем более выражены психические нарушения. При ге-мипаретической или гиперкинетической форме такой связи не 12 Г о м е о с т а з (от гр. homoiosis - подобие и stasis - стояние) - совокупность сложных приспособительных реакций животного и человека, направленных на устранение или ограничение действий различных факторов, нарушающих относительное динамическое постоянство внутренней среды организма (например, постоянство температуры тела, кровяного давления и т. п.). наблюдается. Отмечена неравномерность развития некоторых психических функций, что обусловлено различным действием повреждающих факторов (инфекции, асфиксия, травмы, гипоксия плода) на плод во время беременности и на раннем этапе после рождения ребенка. Выделяют несколько вариантов развития высших психических функций (ВПФ) у детей с патологией центральной нервной системы. 1. Нормальное психическое развитие. В рамках нормального психического развития имеет место незрелость, несформированность отдельных составляющих психической деятельности. При этом обнаруживается неготовность конкретных отдельных ВПФ к работе в новых, более сложных условиях, например при поступлении ребенка в школу, освоении нового трудового навыка, перенесении теоретически разобранного материала в практическую деятельность. 2. Патологическое, или аномальное, развитиепсихических функций, обусловленное наличием одного из повреждающих факторов на ранних этапахразвития новорожденного или во внутриутробныйпериод. В этом случае имеет место дефект формирования конкретной мозговой структуры (узнавание рисунка, тонкие движения пальцев рук, памятьзрительная или слухоречевая, речь). Часто наблюдаются отвлекаемость, плохая концентрация внимания, трудности программирования и контроляконкретного задания, действия. Выявляются несформированность пространственных представлений(«право - лево», «старше младше», «вчера - завтра», элементы зеркального письма), трудности различения на слух звуков, сложных по звучанию, невозможность деятельности двумя руками. 3. Атипичное психическое развитие у левшейили правшей, имеющих в семье левшей. В данномслучае поражения мозговых структур нет, но отставание в развитии мозга приводит к тому, что эти детинаряду с демонстрацией феноменальных способностей памяти, счета, решения задач затрудняются в освоении двигательных навыков, становлении речи, плохо запоминают логически не связанные слова. Все эти варианты обусловливают адаптацию и темпы развития детей с ДЦП, способности их к обучению как в детских дошкольных учреждениях, так и в школе. Отдельно хотелось бы отметить некоторые специфические особенности развития высших психических функций у детей с ДЦП в зависимости от формы заболевания. У большинства детей с церебральными параличами в форме спастической диплегии психическое развитие характеризуется нарушением связности. Удовлетворительно развивается словесное мышление, и значительно отстает в развитии наглядно-образное. Все это в сочетании с нарушениями пространственных представлений, слабостью счета, трудностями понимания логико-грамматических конструкций формирует своеобразную картину развития ребенка. Часто у детей этой группы встречаются нарушения звукопроизношения, задержка появления первых слов, склонность к рассуждательству, подражание манере старших. Словеснологическое мышление у них развито обычно неплохо. Они могут выделить ведущую линию в рассказе, передать смысл сюжетной картинки, установить причинно-следственные связи в рассказе, на рисунке, сравнительно легко выделяют лишний предмет из группы предложенных, справляются с заданием на сравнение понятий, находят черты сходства и различия по существенным признакам. Во всех заданиях, где требуется речевое оформление, дети успешны, эти задания не представляют для них особых трудностей. Вместе с тем они испытывают существенные затруднения при выполнении заданий на ориентировку в пространстве, не могут правильно скопировать форму предмета, соединить точки на листе бумаги, скопировать геометрические фигуры. Для некоторых характерно зеркальное изображение асимметричных фигур, они с трудом усваивают «схему тела» (правая рука -левая рука, верх - низ), направление движения. Дети плохо рисуют, испытывают трудности при овладении навыком письма, плохо запоминают дорогу домой, в школу, расположение комнат, кабинетов в школе. Имеющиеся нарушения мышечного тонуса обусловливают нарушения походки, патологический двигательный стереотип. Объем движений в руках обычно не ограничен (больше поражаются ноги), но выполнение тонких движений затруднено. Большинство не может одеться, застегнуть пуговицы, сложности вызывают действия, выполняемые одновременно двумя руками. Рисунки часто бывают мелкими, диспропорциональными. В школе выявляются сложности со счетом, трудности в восприятии количества, усвоении арифметических знаков и состава числа, выполнении арифметических действий, особенно вычитания и деления. Все эти нарушения связаны с патологией созревания тех отделов мозга, которые обусловливают правильное формирование пространственно-временных отношений. Своевременный диагноз и специальные упражнения для развития пространственного восприятия помогут ребенку лучше освоить программу детского сада, подготовить его к школе. При первом знакомстве с ребенком, страдающим ДЦП в форме спастической диплегии, можно отметить вялость, скованность в общении, отсутствие эмоций. Однако они испытывают эмоциональные реакции, адекватные происходящему: переживают разлуку с родителями, избирательно относятся к персоналу и сверстникам, реагируют на похвалу и порицание. Уже в раннем детстве они обладают повышенной чувствительностью к различным внешним раздражителям (яркому свету, громкому звуку), пугливы, легко вздрагивают, склонны к различным страхам. В школьном возрасте нарастают повышенная ранимость, впечатлительность. У подростков могут встречаться глубокие личностные реакции: обидчивость, переживание чувства физической неполноценности, значительно реже у этих детей наблюдаются расстройства поведения. В большинстве случаев психическое развитие детей со спастической диплегией при своевременном специфическом лечении и обучении внушает надежды. Пространственные нарушения частично преодолеваются, однако обнаруживаются трудности в процессе обучения предметам, требующим пространственной ориентировки (геометрия, география, швейное дело). Дети с гиперкинетической формой заболевания -наиболее тяжелый контингент из-за выраженных двигательных расстройств, осложненных психическими нарушениями. Среди них встречаются дети с неблагоприятным течением заболевания, с глубоким психическим недоразвитием. Другую часть составляют больные с относительно благоприятным прогнозом, двигательные нарушения у которых в значительной степени уменьшаются, а интеллектуальная недостаточность выражена нерезко. Многие из них в дальнейшем достигают невысокого уровня интеллектуального развития здоровых детей и обучаются по удлиненной школьной программе. Наиболее часто у этих детей встречаются речевые и слухоречевые расстройства. Большинство из них поздно начинают говорить из-за нарушения работы речедвигательного аппарата (гиперкинетическая дизартрия), нередко это осложняется дефектом слуха. Первые слова у детей с такой патологией появляются в возрасте двух - четырех лет, а иногда и в пять-шесть, фразовая речь нередко формируется лишь к шести-семи годам и состоит вначале из упрощенных предложений. Обнаруживается грубое нарушение всех сторон речи с ведущим расстройством произношения звуков. Словарный запас у этих детей бедный, нарушены структура слова, построение фразы. В процессе обучения дети не успевают по русскому языку, так как путают схожие по произношению звуки, затрудняются при написании безударных гласных, при изложении письменного материала. Вместе с тем они легко справляются с наглядными заданиями, конструируют удовлетворительно, хотя и медленно, понимают смысл задач по математике. При заинтересованности в занятиях они нередко считаются среди детей с церебральными параличами удовлетворительно успевающими учениками. Таким образом, в структуре интеллектуального развития имеется неравномерность развития психических функций. Недостаточно развиты речь и словесно-логическое мышление в связи с патологией речевого аппарата, часто осложненной снижением слуха, и относительной сохранностью пространственных функций, образного мышления. Многие из детей могут по наглядной инструкции выполнить задание по классификации предметных картинок, установить последовательность событий. При осмысливании сюжета, изображенного на картинке, сложности вызывает составление словесного рассказа, дети зачастую ограничиваются называнием действий или предметов. Понимание простых рассказов также затруднено. Лучше развита зрительная память. Задания, связанные с пространственной ориентировкой и ручной деятельностью (рисование, конструирование), дети выполняют удовлетворительно, несмотря на наличие гиперкинезов. Привязанности этих детей избирательные и глубокие. В раннем возрасте они адекватно реагируют на новую обстановку, беспокоятся, требуют постоянного внимания. Такие дети проявляют живой интерес к окружающему, на прогулках следят за играми сверстников, при изоляции от них бурно протестуют. Обычно при этом увеличиваются ги-перкинезы. В школьном возрасте более заметными становятся отсутствие глубокого понимания своего дефекта, недостаточная критичность больных к себе, неадекватная оценка ими отдельных жизненных ситуаций. Динамика психического развития у многих больных при своевременной диагностике дефекта слуха (обучение в специализированных классах), имеющихся речевых нарушениях, требующих обучения в речевой школе, благоприятна, дети часто учатся успешно. У детей с правосторонним гемипарезом также отмечается неравномерность развития психических функций. На первом месте выявляются зеркальный рисунок и письмо, нарушение мелкой моторики правой руки, снижение чувствительности пальцев правых конечностей, дети плохо усваивают счет, понятия «право - лево», «верх - низ», то есть имеют место пространственные нарушения. Вторым по частоте является расстройство речи: от легкой задержки речевого развития до дизартрии, в старшем возрасте это проявляется в нарушении письма из-за слабого различения на слух схожих по звучанию букв, возможно заикание. У некоторых детей наблюдались нарушения речевой памяти: они забывали слова, испытывали трудности при составлении и пересказе текстов. Обычно эти дети плохо успевают по русскому языку. Речевые расстройства у детей с ДЦП в форме правостороннего гемипаре-за встречаются в 96% случаев, чаще они легко выражены и в процессе занятий быстро поддаются коррекции. Пространственные нарушения наиболее ярко проявляются при письме и рисовании. Зеркальный рисунок асимметричных фигур, букв, цифр чаще наблюдается при письме левой, а иногда обеими руками. В противоположность своим сверстникам они рисуют и пишут обычно справа налево. Для ранней диагностики этого феномена ребенку дошкольного возраста, еще не овладевшему грамотой, предлагается взять карандаш и нарисовать длинную дорожку. Если он взял карандаш левой рукой и чертит дорожку справа налево, то, как правило, и асимметричные фигуры и буквы обычно будет изображать зеркально. Дети часто путают пальцы на пораженной стороне, когда их просят назвать пальцы, и затрудняются выполнить предложенную позу пальцев на руке. На здоровой руке эти же задания дети обычно выполняют правильно. Позже, чем у здоровых детей, у них формируется представление схемы тела: долго путают правую и левую руки, при конструировании из палочек и кубиков иногда выполняют задания зеркально, цифры пишут слева направо (10, 9, 8ит. д.). У некоторых детей нарушена функция счета, затруднено понимание речевых оборотов с наречиями и предлогами, отражающими пространственные отношения предметов. Возможно нарушение функции чтения, поскольку дети путают схожие по написанию буквы. Они долго учатся определять время по часам, с трудом запоминают последовательность дней недели, месяцев года. Вместе с тем процессы абстрактного (отвлеченного) мышления, обобщения у них удовлетворительные. Дети отличаются особой сознательностью и заинтересованностью в мыслительной деятельности. Достаточную подвижность в играх, удовлетворительное развитие практических навыков они демонстрируют наряду с низкой речевой активностью. В эмоционально-волевой сфере детей с правосторонним гемипарезом отмечаются частые колебания настроения. Обращают на себя внимание их некоторая вялость, недостаточная активность, низкое стремление к деятельности. Часто они выглядят ленивыми, неактивными, быстро утомляются. Однако по отношению к собственному дефекту многие из них проявляют беспокойство, стремятся к его коррекции, обычно заинтересованы в занятиях ЛФК и других процедурах. Структура интеллектуальных нарушений у детей с левосторонним гемипарезом также дисгармонична. Преобладают пространственные нарушения, чаще проявляющиеся при конструировании по предложенному образцу, дети плохо одеваются, слабо ориентируются в направлениях, иногда не понимают собственного дефекта (как бы не чувствуют левую половину тела), при письме не пишут на левой половине страницы, затрудняются при выполнении заданий по геометрии, у них нарушена функция счета. Поведение этих детей нередко характеризуется несобранностью, двигательной расторможенностью. Подростки, как правило, не переживают глубоко по поводу своего дефекта, для них свойственно благодушие. СОВЕТЫ ПЕДАГОГА Вся коррекционная работа с больными ДЦП направлена на преодоление имеющихся у ребенка нарушений. Самое важное - к а к м о ж н о раньше начать. В первые месяцы жизни особое внимание уделяется сенсорному воспитанию — развитию зрительного, слухового, чувственного восприятия. Без этого будет невозможна познавательная деятельность ребенка. Например, чтобы вызвать зрительные реакции, с первых дней жизни ребенка нужно привлекать его внимание к игрушке, приближая ее к глазам и удаляя. В возрасте двух-трех месяцев ребенка понуждают фиксировать взгляд как на перемещаемых игрушках, так и на неподвижных предметах, заставляя его подольше сосредоточиваться на них или на лице говорящего. Такие игры-занятия следует проводить при положительном эмоциональном настрое и взрослого, и ребенка. Следующий этап сенсорной стимуляции развитие зрительно-слуховых связей. Для этого используют звучащие игрушки. Ребенка учат отыскивать взором звучащий предмет, расположенный на разном расстоянии и в различном направлении от него. Очередной шаг в коррекционной работе по сенсорному воспитанию - развитие ощупывающих движений рук одновременно со зрительной фиксацией ощупываемого предмета. С этой целью малышу вкладывают в руку различные по форме, величине, тяжести, фактуре игрушки и предметы и привлекают его зрительное внимание к объекту, находящемуся в руке. Ребенка побуждают захватывать предметы и помогают ему в этом. Предметы и игрушки подбирают соответственно возможностям ребенка и его возрасту. Начнем с упражнений для развития мелкой моторики и движений рук. Предоставьте ребенку предметы разной величины, формы, разные на ощупь - гладкие и шершавые, мягкие и твердые. Вкладывайте предметы в руки, давая их ощупывать. Пусть ребенок рвет бумагу, шуршит пакетом, сжимает губку, пищит игрушкой. Помогите ему дотянуться рукой до предмета, который привлек внимание. Захватите предмет рукой ребенка, помогите удержать его, сгибая пальцы. Дайте ребенку обхватить палку, турник, помогите удержать вес тела. Вложите по одному предмету в каждую руку ребенка. Постучите предметами друг о друга. Постучите предметом по столу одной и другой рукой (ладошкой, кулачком). Если у ребенка есть зубы и он достаточно хорошо жует, можно давать ему в руку сухарь, яблоко и т. п., помогая донести руку до рта. Давайте в руки предметы, которые он мог бы тянуть в рот. Если малыш любит сосать пустышку, хорошо ее узнает дайте ему соску в руки (прицепите к руке), чтобы он сам донес ее до рта. Играйте с водой во время купания: «поплюхай-те» рукой по воде, зачерпните воду рукой ребенка или чашкой, помещенной в руку. Достаньте предмет со дна ванны рукой малыша. Толкайте плавающие предметы. Дайте ему тазик с водой для игры. Побуждайте ребенка играть своими руками, ощупывать одной рукой другую. Помогите ему дотянуться руками до своих ног, поиграть ногами. Играйте в «Ладушки», «Сороку» и т. п. В свободное время (например, сидя перед телевизором или в транспорте) делайте ребенку массаж пальцев. Распрямите пальцы, отделите один из них, а остальные сложите в кулак. Поиграйте пальцами, как бы переплетая их. Учите ребенка действовать с предметами в зависимости от их свойств: мяч - катать, бросать; дверцу, коробочку - открывать; машинку - возить; погремушкой - греметь; кольца - надевать на колышек пирамидки; книжку - листать; карандашом рисовать. Занимаясь с ребенком, обратите внимание на следующее: давая предмет в руку, следите за правильностью захвата. Должны работать все пальцы. Особое внимание - на большой палец (он не должен быть спрятан в ладонь). Если ребенок правильно выполняет движение одной рукой, добивайтесь, чтобы вторая рука тоже участвовала в манипуляциях с предметами. Нужно стремиться к формированию связи глаз -рука. Тянитесь рукой ребенка к предмету, привлекшему его внимание. И наоборот: побудите малыша посмотреть на предмет, зажатый в его руке (например, погремев зажатой в руке погремушкой Каждое действие, совершаемое с ребенком, должен быть названо: возьми, положи, садись, вставай, похлопай, дай маме, папе. родители больного ребенка мечтают о том, чтобы он научился самостоятельно передвигаться. И действительно, это откроет перед ребенком новые возможности в познании мира, уменьшив его зависимость от окружающих. Следующие упражнения помогут вашему ребенку научиться владеть своим телом, подготовят его к ходьбе. Ребенок лежит на животе. Правильно поставьте его руки (под грудью, с опорой на предплечья, ладони разжаты). Помогите ему приподнять голову, придерживая за подбородок; повернуть головку, показывая игрушку справа и слева. Перевороты. Показывая игрушку лежащему на животе ребенку, двигайте ее вверх и в сторону. Ребенок должен поднять голову, затем сделать движение в сторону игрушки. Помогите ему повернуться на бок, затем на спинку. Ребенок лежит на спине. Двигайте игрушку сбоку вверх. Помогите ему повернуться на бок, затем На живот. Ребенок лежит на животе. Согните его ноги, подбавьте руку под ступни, побуждая оттолкнуться. *еРед ребенком поставьте игрушку, чтобы ему захотелось продвинуться к ней. Тренировка ползания на четвереньках. Лучше заниматься с ребенком вдвоем. Один взрослый передвигает его ноги, другой - руки. Можно подложить под живот ребенка небольшой мяч или тележку на маленьких колесиках, чтобы облегчить стояние на четвереньках. Подтягивая ребенка за руки, помочь ему сесть, затем встать. Поставить ребенка на ноги к опоре (например, к кроватке). Помочь обхватить ручками боковую планку. Поддерживая за спинку, помочь стоять у опоры и держаться. Очень важной для формирования высших психических функций является и ранняя стимуляция развития двигательных навыков. Для этого нужно соблюдать возрастную закономерность - поэтапно тренировать все виды двигательной активности. Игры, как и психика ребенка, развиваются поэтапно. Вначале, особенно в раннем возрасте, дают игрушку - большую раскрывающуюся коробку, а в ней - несколько маленьких. Ребенку предлагают ощупывать коробки, вынимать из большой маленькие, вкладывать их обратно, а также располагать их в ряд в соответствии с величиной. Затем дают коробки различного размера с крышками, ребенок подбирает к каждой коробке крышку. Проводятся также игры с матрешками, пирамидками и т. д. Например, при сборе матрешек малыш прежде всего должен научиться различать низ и верх игрушки. На следующих этапах предлагаются кубики и разрезные картинки - сначала из двух, затем из четырех и более частей. И уже с двух-трех лет можно использовать целую серию специальных игровых упражнений, в ходе которых происходит коррекция высших психических функций. 1-я серия упражнений: раскладывание предметов на кучки с учетом величины, формы. В ходе специальных игр («Почтовый ящик»), использования досок Сегена, где фигуры разной формы вкладываются в соответствующие отверстия, ребенок учится на глаз узнавать, воспринимать и соотносить формы предметов, геометрических фигур. Тренируется его зрительное внимание, развиваются пространственные представления. Если у малыша еще не сложились представления о форме предмета, упражнения начинайте с различения шара, круга и их размеров (большой -маленький). Все занятие сопровождайте пояснениями, совместной практической деятельностью. После того как ребенок освоил различия шара и круга, можно научить его различать формы шара и куба, круга и квадрата. Число геометрических фигур, которые дети должны различать, постепенно увеличивается. Доски Сегена используются для закрепления формы и величины предметов. Далее приступайте к различению высоты предметов, длины, объема. Эти понятия усваивают и закрепляют и в быту, и в игре, и в конструктивной деятельности, например в специальных упражнениях со строительным материалом. Многие дети с отклонениями в развитии испытывают особые затруднения в конструктивной деятельности. Поэтому им необходимы спокойные, очень подробные объяснения, подсказывания, совместные со взрослыми действия. Предлагаемые упражнения помогут определить имеющиеся у ребенка нарушения. Подобные задания можно использовать и для его обучения. 1. Конструирование из кубиков по образцу. Выстроите из кубиков башни, дома, гаражи, выкладываете дорожки, заборы и просите ребенка сделатьтак же. Если у него это плохо получается, можновзять его руки в свои и действовать ими. Ребенкупостарше можно предложить занятия с конструктором: объяснить способ действия и предложитьработать самостоятельно. 2. Складывание разрезных картинок. Вы можете взять любую предметную картинку и разрезатьее на несколько частей (см. рис. 128), а потом попросить ребенка собрать (склеить) эти части. 3. Занятия с вкладышами. В магазинах можно купить игрушки типа доски Сегена. Если вам не удалось купить такую игрушку, попробуйте сделать ее сами (см. рис. 129). Рис. 128 ______________________________________ В картоне вырезают отверстия различной формы, в каждое отвер стие вкладывается из него же вы резанная фигура. Эта игрушка хороша тем, что пригодится вам в Рис 12д течение нескольких лет. По мере роста ребенка и приобретения им новых навыков вы можете делать новые игрушки, усложняя формы фигур. Для малыша можно сочинить историю про мышку, которая прогрызла дырки в одеяле, а хозяин одеяла (например, Буратино или Чебураш ка) плачет, и нужно ему помочь - поставить заплаты на одеяло. 4. Складывание фигур из деталей. Вырежьте из картона отдельные детали (см. рис. 130), из которых можно сложить тележку, грибок, домик, ракету, флажок, кораблик. Те же предметы можно выкладывать из спичек, палочек. Можно вырезать из бумаги части тела человека руки, ноги, голову и туловище - и попросить ребенка собрать человечка. То же самое - с частями лица. 5. Игра «Собери квадрат». Вырезаете из картона несколько квадратов разных цветов (10x10 см) и разрезаете каждый квадрат на несколько частей (см. рис. 131). Ребенок сначала классифицирует их по цвету (кусочки одинакового цвета раскладывает на отдельные кучки), а затем из них складывает квадратики. Рис. 131 6. Для развития представлений ребенка о схеметела можно проводить следующие упражнения.Ребенка сажают перед зеркалом и просят показатьчасти тела: «Покажи свою правую руку, левую ногу,левый глаз» и т. д., «Правой рукой коснись левойноги, левого плеча» и т. д. Потом то же самое просят показать на взрослом, на кукле. При этом куклу можно повернуть спиной к ребенку, вниз головой, положить на бок. 7. Покажите ребенку сюжетную картинку и спросите у него, что нарисовано в середине, что справа,слева, вверху и т. д. Можно на лист бумаги наклеить несколько картинок - в центре и по углам и попросить ребенка показать и назвать предмет, расположенный в правом верхнем углу, в левом нижнем углу и т. д. 8. Ребенок по вашей просьбе рисует геометрические фигуры в определенном месте на листе бумаги. Например, вы даете ребенку такое задание:«Нарисуй треугольник в верхнем левом углу, справа от него квадрат, под ним круг» и т. д. Ребенок рисует окружающие его предметы в разных проекциях: например, как будет выглядеть стол (стул, шкаф, тарелка, книга и др.), если смотреть на него сверху (сбоку). 10. Ребенка просят рассказать, как он идет в школу (детский сад, магазин, в гости к другу и т. д.),при этом уточняя, что находится справа, впереди, вкаком месте он поворачивает налево и т. д. 11. Ребенка постарше можно попросить нарисовать план-схему своей комнаты, квартиры, дороги вкакое-либо хорошо знакомое ему место. Для совершенствования восприятия пространства можно также порекомендовать занятия с конструктором, мозаикой, лепку и аппликацию, оригами, а также настольные игры, связанные с передвижением фишек по схеме. Изучение цвета начинать нужно с того, что вы постоянно, регулярно называете цвета одежды, игрушек, окружающих предметов. Ребенок должен не просто механически заучить цвета (размеры, формы), но и научиться проводить ряд мыслительных операций: сличать, подбирать по цвету (размеру, форме), сравнивать, классифицировать. 1. Подбор предметов по цвету. Выкладываете перед ребенком кубики (или шарики, палочки, карандаши, полоски цветной бумаги) разных цветов и говорите: «У меня в руке красный кубик (карандаш, шарик и др.). Найди и дай мне еще один красный». Можно дать кубики (карандаши, шарики и др.) разных цветов и несколько коробок таких же цветов и предложить разложить красные кубики в красную коробку, синие - в синюю и т. д. 2. Подбор предметов по размеру (так же, как и подбор по цвету). 3. Подбор предметов по форме (аналогично 1 и 2).Круги, квадраты, треугольники и другие формы вы можете вырезать сами из картона. 4. Классификация (группировка) предметов по цвету. Также проводится на различном игровом и дидактическом материале: кубиках, карандашах, кусочках цветной бумаги, шариках, картинках и др. Даете ребенку по нескольку кубиков (или других предметов) разных цветов и говорите: «У нас все кубики (шарики, карандаши) перемешались. Давай разложим их по порядку: красные - в одну кучку, зеленые - в другую, желтые - в третью». Для формирования и закрепления представлений о цвете полезны занятия рисованием, аппликацией, лепкой. Можно также попросить ребенка перечислить, что бывает красным, зеленым, синим. 5. Классификация по размеру, по форме - аналогично. 6. Отработка и закрепление понятий «большой -маленький», «длинный короткий», «широкий -узкий», «высокий - низкий» и др. Вводить эти понятия можно в играх со строительным материалом (кубиками, конструктором) при постройке дорожек, башенок, домиков и др. 7. Игры со сборно-разборными игрушками (матрешками, пирамидками, различными коробочками).Здесь развивается представление о величине предмета, формируются слаженные действия обеих рук.Материал для некоторых игр вы без труда найдетеу себя дома. Например, можно дать ребенку несколько коробок разного размера с крышками от них ипопросить правильно подобрать крышку для каждой коробки. Упражнение на развитие восприятия геометрических фигур Предлагаете ребенку рисунок с изображением различных геометрических фигур (рис. 132). Попросите назвать фигуры, которые он знает, подскажите ему названия тех фигур, которые ему незнакомы. В следующий разпопросите его нарисовать те фигуры, которые вы ему назовете(круг, квадрат, прямоугольник, четырехугольник, треугольник, эллипс). Рис. 132 Упражнение на развитие точности восприятия «Дорисуй фигуры» Ребенку показываете рисунки, на которых линиями изображены различные геометрические фигуры, но они не завершены. Попросите дорисовать их (рис. 133). Рис. 133 _________ Упражнение на развитие зрительной памяти Разложите на столе перед ребенком палочки, сделайте из них какую-либо простую фигуру (домик, квадрат, треугольник и т. д.)- Попросите его посмотреть внимательно на эту фигуру в течение 2 секунд, затем закройте эту фигуру и попросите ее повторить, сложить так же. Усложнить это упражнение можно, складывая фигуру из палочек разного цвета. Ребенок должен запомнить расположение палочек по цвету и затем сложить фигуру самостоятельно. Другой вариант: вы просите ребенка сосчитать палочки, из которых сделана фигура, и затем сложить фигуру из такого же количества палочек. Это упражнение тренирует не только зрительную память, но и умение считать. Игра на развитие памяти «Я положил в мешок» В эту игру можно играть с детьми во время длительных поездок. Взрослый начинает эту игру и говорит: «Я положил в мешок яблоки». Следующий играющий повторяет сказанное и добавляет еще что-нибудь: «Я положил в мешок яблоки и бананы». Третий игрок повторяет всю фразу и добавляет что-то от себя. И так далее. Можно просто добавлять по одному слову, а можно подбирать слова по алфавиту: «В саду у бабушки растут...» (Порядок тот же.) В этих играх неважно, кто становится победителем, а кто проигравшим. Важно, чтобы ребенок развивал способность вспоминать, получая от этого удовольствие. Игра «Я — фотоаппарат» Предложите ребенку представить себя фотоаппаратом, который может сфотографировать любой предмет, ситуацию, человека и т. д. Например, ребенок в течение нескольких секунд внимательно рассматривает все предметы, находящиеся на письменном столе. Затем закрывает глаза и перечисляет все, что ему удалось запомнить. Так можно развивать у детей не только память, но и внимание. Помните: всегда лучше запоминается то, что интересно. Поэтому старайтесь придумывать разные игры. Например, играйте с ребенком в Шерлока Холмса или в разведчика. Упражнение на развитие наглядно-действенного мышления Если ребенок знаком с кубиком Рубика, ему можно предложить разные по степени сложности задания, которые необходимо выполнить в короткое время: 1. На любой грани кубика собрать столбец илистроку из трех квадратов одного цвета. 2. На любой из граней кубика собрать два столбца или две строки из квадратов одного цвета. 3. Собрать полностью одну грань кубика из квадратов одного цвета, то есть полный одноцветныйквадрат, включающий в себя девять малых квадратиков. 4. Собрать полностью одну грань определенного цвета и к ней еще одну строку или один столбец из трех малых квадратиков на другой граникубика. 5. Собрать полностью одну грань кубика и вдополнение к ней еще два столбца или две строки того же цвета на какой-либо другой грани кубика. 6. Собрать полностью две грани кубика одногоцвета. Собрать полностью две грани кубика одного цвета и, кроме того, один столбец или одну строку того же цвета на третьей грани кубика. 8. Собрать полностью две грани кубика и к нимеще две строки или два столбца такого же цвета натретьей грани кубика. 9. Собрать полностью все три грани кубика одного цвета. Если ребенок справляется со всеми заданиями, то его нагляднодейственное мышление считается высокоразвитым. СОВЕТЫ ЛОГОПЕДА Детей, отстающих в развитии, необходимо стимулировать разговорами, музыкой, играми, яркими впечатлениями и любовью, как и любого ребенка. Но они нуждаются в большей помощи и более систематических занятиях, чтобы развиваться умственно и физически. Цель логопедической коррекции последовательное развитие артикуляционного аппарата, а это поможет своевременному формированию речи и личности ребенка. У детей с ДЦП нарушается подвижность губ и языка, что затрудняет процессы сосания и глотания. Лицо почти полностью лишено мимики. Иногда нарушается дыхание. Для преодоления этих недостатков необходима регулярная, ежедневная гимнастика для губ и языка. Пассивная гимнастика для губ 1. Собираем губы ребенка в «трубочку» (рис. 134). 2. Растягиваем губы в улыбку, поставив указательные пальцы обеих рук в уголки губ (рис. 135). 3. Поднимаем верхнюю губу движениями от углов губ к носогубным складкам вверх, к крыльям носа, обнажая верхние десны. Р ис. 134 Р ис. 135 Р ис. 136 Рис. 137 Рис. 138 4. Поставив указательные пальцы обеих рук в углы губ, опускаем нижнюю губу, обнажая десны(рис. 136). 5. Собираем верхнюю и нижнюю губы в «хоботок» (рис. 137, 138). Смыкаем губы для выработки кинестетического ощущения закрытого рта. 6. Пассивно открываем рот ребенка. Пассивная гимнастика для языка 1. Прижимаем шпателем кончик языка ко дну ротовой полости. 2. Пассивно приподнимаем кончик языка шпателем к твердому нѐбу или верхней губе. Движения производятся многократно, 4-6 раз в течение дня. 3. Язык захватываем с помощью марлевой салфетки, осторожно подтягиваем вперед на нижнюю губу и отводим в стороны. Выполнять 3-4 раза. 4. Шпателем надавливаем на кончик языка, вызывая его продвижение к задней стенке и подъем спинки языка. 5. Отклоняем язык в стороны от средней линии. Это упражнение проводят плавно, нежно, осторожно, так, чтобы ребенок положительно на него реагировал. 6. Если у ребенка отмечается отклонение языка от средней линии в полости рта, то вначале язык подвигаем в сторону отклонения, а затем уже в противоположную. Это движение выполняем очень осторожно и плавно, постепенно добиваясь все большего объема пассивных движений пораженной стороны. Движения повторяются 5-6 раз ежедневно. 7. Вырабатываем схему жевания. При кормлении ребенка ложкой ваши пальцы располагаются под подбородком ребенка, ритмично подталкивают нижнюю челюсть вверх-вниз при попытке ребенка к самостоятельному жеванию. Движения проводятся 2-3 раза в процессе кормления. Ребенка надо настойчиво обучать жеванию и кусанию. Для этого предварительно проводят массаж жевательной мускулатуры, учат пассивно-активному открыванию рта и пассивно-активно вызывают жевательные движения. «Схему жевания» вначале отрабатывают пассивно: ребенку в рот кладете хлеб и двигаете его челюсти вверх-вниз в соответствии с ритмом собственных жевательных движений ребенка. Ребенка следует обучать произвольным движениям: «Поцелуй, плюнь, покашляй, закрой глаза, покажи язык, улыбнись, покажи зубы, пощелкай языком, закрой или открой рот». Его учат облизывать верхнюю и нижнюю губы, слизывать из углов рта -для этого используют сироп шиповника, варенье. Упражнения проводятся ежедневно по 3 минуты. Пассивная гимнастика способствует повышению активности губ и языка. Она направлена на то, чтобы вызвать сопротивление мышц и подготовить речевой аппарат для последующего развития. КАК ОБУЧИТЬ РЕБЕНКА С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ НАВЫКАМ САМООБСЛУЖИВАНИЯ Очень часто родители детей с неврологической патологией стоят перед проблемой: «Как научить ребенка, страдающего ДЦП, умению обслуживать себя самостоятельно?» Специалисты нашего центра предлагают следующие программы по обучению ребенка бытовым навыкам. ОБУЧАЕМ ЕСТЬ ЛОЖКОЙ Подготовка. Если принятие пищи постоянно затруднено из-за повышенного мышечного тонуса (спастичности) в языке, нужен специальный тренинг. Прежде всего, необходимо предупредить реактивное вытягивание позвоночника, при котором могут произойти глотательные движения рта и языка. Специальный тренинг начинают с предварительных упражнений. К ним относятся: - сгибание рук; - все движения кистей к лицу с касанием различных частей лица; - движение кистей к лицу сидящего напротив,например к лицу матери; - потирание рук; - хлопание в ладоши. Можно потирать и поглаживать щеткой кисти рук ребенка, подавать пищу ему в руку - это тоже будут своеобразные подготовительные упражнения. Чтобы научить ребенка крепко держать ложку и пользоваться ею, сначала приучают его перемешивать ложкой содержимое тарелки. Подберите удобную для ребенка ложку. Ее кончик не должен быть заострен (рис. 139). При необходимости, для удобства ребенка, рукоятку можно сделать толще или прикрепить к ручке специальную Лучш е всего поддерживающую манжетку НЕТ круглая и (рис. 140). мелкая ложка Приспособленная, праНе НЕТ глубокая, вильно подобранная потому что из ложка - большое дело. глубокой трудно Приведем пример из достать практики пищу нашего центра. Саше Д. было два года, губами, когда и мама принесла его на недлинная, консультацию. У ребенка спастис ческая диплегия, задержка заостренным психомоторного концом, развития. Он не сидит, не переворачивается на бок. Однажды при потому кормлении малыша мать заметила, что ребенок пытается взять пищу в руки, что тогда ребенок чтобы есть самостоятельно. Дала Саше ложку, но тот не смог ее удержать. По будет совету специалистов центра реабилитации применила ложку адаптивную - с давиться манжеткой. Посоветовали также кормить не на руках, а в специальном Рис. 139 ортопедическом стуле. В процессе обучения было отмечено, что ребенок быстро устает есть самостоятельно, его рука начинает трястись, он не доносит ложку до рта или проносит мимо и начинает капризничать. Рекомендовали маме взять ручку ребенка в свою и начать слегка помогать ребенку доносить ложку до рта, увеличивая собственное усилие по мере того, как ребенок устает. Дело пошло на лад. А теперь учим ребенка жевать пищу. Возьмите кусочек (примерно 20 см) хлопчатобумажного шнурка или веревки и слегка распушите один конец. Откройте рот ребенка. Теперь, обмакнув распушенный конец в сладкий сироп или мясной бульон, положите его между коренными зубами, после чего закройте ребенку рот. Потом слегка надавливайте Ложка вставляется в кожаную или резиновую (из автомобильной или велосипедной камеры) манжету, надеваемую на руку Рези новая трубка Ворс овая молниялипучка (или пряжка) На мотанная полоска резиновой камеры Рис. 140. Рукоятки для ложек, облегчающие захват и удерживание на его нижнюю челюсть с соответствующей стороны. Когда ребенок освоит это упражнение, вместо шнурка можно вкладывать кусочек печенья или жесткого мяса. Если малыш освоил упражнение, но так и не начал есть самостоятельно, его следует обучить еде ложкой по следующей программе (если ребенку неудобно держать обычную ложку, то используйте адаптивную). Оборудование места Возьмите для начала пластмассовую мисочку. Чтобы она не скользила по столу, под нее можно подложить влажное бумажное полотенце. Бывают также миски с «присасывающимся» донышком. На завтрак, обед и ужин давайте ребенку еду, которую легко есть ложкой: размятый картофель или овощи, мелкие кусочки гамбургера, кашу, тушеное мясо, яблочное пюре. Усадите ребенка за стол на стул такой высоты, которая обеспечивала бы ему во время еды надлежащий комфорт. Высоту обычного стула можно увеличить, например, с помощью толстых справочников. Наше обучение будет состоять из двух этапов, двух частей. Часть 1 Встаньте за спиной ребенка, поместите ложку в его руку, а другую руку положите сбоку от миски. На протяжении всего приема пищи держите его руки своими. 1. Наполните ложку зачерпывающим движением справа налево (если ваш малыш левша, зачерпывайте пищу слева направо). 2. Поднесите ложку к его рту и дайте ему съесть еесодержимое. Скажите: «Хорошо! Ты ешь ложкой!» 3. Опустите ложку в миску и дайте ребенку время проглотить пищу. 4. После того как он съест четыре или пять ложек, положите ложку на стол и сделайте небольшой перерыв. 5. Повторяйте все пункты этой части программы,пока ребенок не закончит есть, а затем - во времячетырех или пяти последующих приемов пищи илидо тех пор, пока вы не почувствуете, что малышу наэтом этапе удобна ваша физическая помощь. Когда ребенок усвоит всю последовательность действий во время еды ложкой, переходите ко второй части программы и осваивайте ее шаг за шагом. По мере прохождения второй части программы ребенок усваивает три навыка: 1) подносит ложку ко рту; 2) возвращает ложку в миску; 3) зачерпывает пищу. При обучении каждому из них используется принцип инверсии. Часть 2 Итак, пришло время переходить к следующему шагу. 1. Положив свою руку на руку ребенка, доведите ложку до его рта. Отпустите его руку. Позвольте ему съесть содержимое ложки и вынуть ложку изо рта. Снова положите свою руку на его и возвратите ложку в миску. Скажите: «Молодец! Ты ешь ложкой!» 2. Отпустите его руку в тот момент, когда ложкабудет почти у рта. Позвольте ему поместить ложкув рот, съесть то, что в ней было, и, вынув ложку изорта, немного опустить ее. Затем снова положитесвою руку на его и возвратите ложку в миску. Скажите: «Молодец! Ты ешь ложкой!» 3. Уберите свою руку в тот момент, когда ложкабудет примерно на середине пути ко рту. Пустьребенок сам донесет ее до рта, съест содержимое ипронесет полпути назад, к миске. Затем снова положите свою руку на его и помогите возвратитьложку в миску. Скажите: «Молодец! Ты ешь ложкой!» 4. Отпустите его руку, как только поможете емунабрать пищу в ложку. Дайте ему самому донестиложку до рта, съесть ее содержимое и возвратитьложку в миску. Снова положите свою руку на егои вместе с ним наберите пищу в ложку. Скажите:«Молодец! Ты ешь ложкой!» Теперь ваш ребенок усвоил все действия, кроме одного, необходимого - он еще не может зачерпнуть ложкой еду. Этот шаг самый трудный. Когда вы сочтете нужным меньше помогать ему на этом этапе, вам нужно будет не убирать свою руку, а продолжать держать руку ребенка, но все менее крепко, до тех пор, пока он не научится зачерпывать еду сам, с почти незаметной вашей помощью. После этого направляйте уже не его кисть, а сначала запястье, потом локоть, и то лишь при необходимости. В конце концов совсем отпустите его руку, и он будет все делать сам! Примечание. Когда начнете направлять своей рукой запястье ребенка, можно будет во время еды сидеть рядом с ним. ОБУЧАЕМ ПИТЬ ИЗ ЧАШКИ Чтобы обучить ребенка пить из чашки, в качестве тренировки научите его пить через соломинку. А теперь подберите подходящую чашку. Можно использовать чашку с двумя ручками, большим обхватом и оплавленным краем. Упражняйтесь также в одностороннем поддерживании чашки (рис. 141,142). Рис 141 Можно сделать специальн ую чашку из пластмасс овой бутылки Разрежьте вот так Сделайте вырез по размеру носа ребенка У чашки должен быть выступающий край Слегка нагрейте край и потихоньку отогните' его наружу с помощью круглого гладкого стержня или палочки Так ребенок может пить в более удобном и управляемом положении Рис. 142 ОБУЧАЕМ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ГОРШКОМ Сначала недели две понаблюдайте за ребенком следующим образом. Когда он утром просыпается, проверьте, мокрый он или сухой, чистый или грязный. Проверьте его час спустя и продолжайте проверять каждый час, до самого ночного сна. Свои наблюдения записывайте в заведенный вами дневник, где указывайте число, время и результат проверки. За эти две недели добейтесь, упражняясь ежедневно, чтобы ребенок просидел на стуле спокойно 5 минут. Если малыш неспокойный, начните высаживать его на стул с 1 минуты, постепенно, день ото дня, увеличивая это время до 5 минут. Подготовьте место, где ребенок будет справлять нужды. Желательно в туалете. Это место должно быть постоянным. Ребенок должен крепко сидеть на горшке или унитазе, ноги его должны устойчиво стоять на полу. Целесообразно приобрести горшок-стульчик или, если ребенок будет справлять нужды на унитазе, специальное сиденье на унитаз для детей-инвалидов . Более сложные горшки обеспеч ивают хорошую используйте всевозможные опору подручные материалы, чтобы дать ребенку для спины возможность обслуживать себя Простой горшок Проявите смекалку, Удобную опору можно сделать из картонного ящика «Детский расслабленный туалет» со съемным горшком обеспечивает хорошую опору сзади и с боков Рис. 143 Одно из лучших приспособлений для обучения маленьких детей справлению естественных нужд -простой горшок. Его можно по-разному приспосабливать для детей-инвалидов. Согласно вашим дневниковым данным вычислите интервалы между моментами, когда ребенок чаще всего мокрый или грязный. Начните высаживать его на горшок в вычисленное время. Горшок предварительно сполосните теплой водой. Ребенка высаживайте минут на 5. Если в течение этого времени он сходил в туалет, похвалите его. Если нет - не ругайте, а разрешите встать с горшка и высадите его опять минут через 10. Если и на этот раз ребенок не сходил, высадите его на горшок примерно через час. Пока малыш сидит на горшке, повторяйте «а-а» или «пи-пи», чтобы он впоследствии мог выражать словом свои желания. Родители трехлетнего Гены Ш. (спастическая дипле-гия, задержка психомоторного развития) обратились в центр с жалобами, что ребенок не может самостоятельно есть ложкой, ходить в туалет, не пробует одеваться. Выяснилось, что мальчик умеет ползать на четвереньках, сидеть, садиться из положения лежа на спине, стоять в кроватке, есть рукой еду кусочками, пить из часики, но мать дает ему бутылочки с соской, кормит ребенка с ложки, не давая есть самостоятельно. Малыш целый день находится в кроватке. Мать чересчур опекала ребенка, не позволяя ему делать то, на что он был способен. С первых дней лечения Гены в центре к семье Ш. были подключены психолог и социальный педагог. Маме объяснили, что своей чрезмерной заботой она вредит сыну, ведь, привыкнув к такой опеке, он вырастет неприспособленным к жизни, и это создаст в дальнейшем серьезные трудности для него и для близких. Она поняла, что должна стать не нянькой своему ребенку, а его учителем и участником процесса его реабилитации. Для начала ей предложили позволить мальчику пить из чашки. Затем была предложена программа обучения еде ложкой, а чтобы ложка была удобной, ее рукоятку несколько утолщили. Правда, из-за сильной спас-тики Гена плохо доносил ложку до рта. Предложили несколько приподнять уровень столешницы у стола, за которым ел ребенок. Рекомендовали брать ложку не за середину рукоятки ложки, как обычно, а за ее основание. Родителям предложили программу обучения пользованию туалетом. На сегодняшний день в развитии мальчика произошли заметные перемены: он самостоятельно ест ложкой, пьет из чашки, ходит с опорой по комнате, приучен к туалету. УЧИМ РЕБЕНКА ОДЕВАТЬСЯ Прежде всего необходим правильный подход к выбору одежды. Все предметы одежды, куртки, платья, рубашки должны быть с широкими рукавами, чтобы дети могли легко их натягивать и снимать. Разумно использовать одежду на размер больше. Нижнее белье должно быть из эластичного материала. Хорошо подходят для таких детей чулки и носки из эластичного материала без швов. Полностью исключите резинки. Большие застежки в форме крючков, большие молнии с удобными язычками предпочтительнее пряжек и кнопок. Нельзя применять скользящий материал, а также материал с шероховатой поверхностью (может вызвать раздражение кожи). Все предметы одежды не должны требовать особого ухода. При выборе одежды учитывайте следующее: - практикуйте широкие вырезы, большие отверстия для головы, например для сорочек, трусы с ослабленной резинкой; - приемлемы пуловеры с эластичными вырезамидля шеи; с эластичными манжетами. Желательны застежки на липучках (рис. 144). Одежда должна быть свободной, чтобы ее можно было легко надевать. Некоторые идеи по этому поводу: ма терчатые петельки, чтобы легче было ширинка без ироки застегиват е пуговиц ь рукав молния а или ворсовая молния -липучка легче труднее ш мол ния с петелькой или шишечкой на шивки носки без пятки, растя гивающиеся по ноге из ворсовой мо лниилипучки вм есто пуговиц кнопки легче расстегивать и застегивать, чем пуговицыбез пятки Рис 144 Сложные предметы одежды (например, сарафаны, блузы, пуловеры особо модного пошива - у девочек, у мальчиков - брюки с молнией) не надо ни приобретать, ни носить. Хороши накидки вместо пальто. Устойчивость можно улучшить при помощи обуви с широкой и мягкой подошвой. Рис 145 Некоторые идеи по поводу обуви Если пальцы ног у ребенка изогнуты, как когти, или подогнуты вниз, можно срезать верх у башмаков или обувать на ребенка сандалии большие дырочки ворсовые молнии-липучки вместо пряжек легче надевать теннисные туфли или другую обувь, открытую до самых пальцев ворсовые молнии-липучки легко застегиваются и расстегиваются, позволяя многим детям обуваться самостоятельно кожаная или матерчатая петелька, пришитая к заднику, облегчает обувание подумайте, не стоит ли подобрать ребенку обувь посвободнее, примерно на размер больше ноги Лучше давать ребенку не если ступня так напряженн о вытягивается перчатки, а рукавицы, которые можно связать лентами, чтобы не ^книзу, что на нее терялись. трудно 'надевать В качестве головного убора используйте шапку с шарфом как обувь, можно один предмет одежды (при минимальных затратах - максимальная разрезать целесообразность). задник башмака Одно из условий: ребенок должен видеть и осознавать то, о чем и вдевать идет речь, и то, что происходит. У него должен присутствовать живой ногу сзади интерес к вашим действиям. При спастической форме паралича одна из помех - недостаточная способность переставлять ноги, у больных с гиперкинезами недостаточный контроль за движениями. Поэтому при надевании и снимании одежды необходимо избегать положения лежа на спине, в котором только увеличивается су-дорожность. Лучше использовать все остальные положения Одевание в положении сидя является наилучшим. При тяжелых случаях надевают и снимают одежду в положении лежа на боку, при этом необходимо переворачивать ребенка на другой бок. Иногда надо наклонить его плечи и голову вперед, это помогает облегчить выпрямление локтей, а значит, и процесс одевания или раздевания. При одевании в сидячем положении самое главное - обеспечить равновесие. Если ребенок не может самостоятельно сидеть, необходима поддержка, например следует наклонить его за спинку вперед. Можно помочь одеванию при вытянутых ногах поднятием ноги. Советуем тренировать сидячее положение с помощью зеркала: пусть ребенок принимает исходные положения. Если он в состоянии сохранить равновесие, можно сразу начинать с упражнений, тренирующих самостоятельное одевание и раздевание. Итак, сначала тренируют сидячее положение. За этим следуют сгибательные и разгибательные движения рук, их движения относительно друг друга. При сидячем положении, которое принимается с чьей-либо помощью, необходимо иметь в виду контроль головы, когда ребенок делает хватательные упражнения с предметами или без них и когда эти упражнения варьируются нажатием, толчком и тянущим движением. При всех движениях руки, а также при поднятии рук над головой или при их движении к затылку нельзя терять контроль над положением головы и туловища. Спастики склонны к реактивному выпрямлению бедер и колен и к падению назад - это можно предотвратить, наклоняя туловище вперед и сгибая ноги в коленях. Так как ступни очень легко отрываются от пола, а частое самопроизвольное движение способствует взмахам ног, эту реакцию надо устранять, нажимая на колени и сводя ноги ребенка. Многие действия легче произвести, стоя на коленях, например надевание брюк. Другие действия лучше и быстрее удаются в положении сидя, например надевание чулок. В принципе каждое упражнение, в том числе раздевание и одевание, должно проходить по-игровому, занимательно. Нежелательно перегружать детей (рис. 146). Рис. 146 Если ребенок имеет значительные интеллектуальные нарушения, попробуйте обучать его по такой программе. 1. Стоя перед ребенком, просуньте обе его руки в футболку и далее в рукава. Затем поднимите их над головой так, чтобы вырез для головы оказался прямо на его макушке. Мягко опустите его руки, чтобы они легли «по швам». При этом футболка пройдет через голову. Скажите: «Надень футболку!» - и возьмитесь его руками за низ так, чтобы его большие пальцы оказались внутри закатанной части. Направьте его руки, помогая, если надо, одернуть футболку, натянув ее до талии. Потом скажите: «Молодец! Ты надел футболку!» - и вознаградите его. 2. Просуньте обе руки ребенка в рукава и поднимите их над головой со словами: «Надень футболку!» Если надо, помогите ему опустить руки «пошвам». Напомните ему, как закончить эту операцию, сказав, что нужно одернуть футболку. Когдаон сделает это, скажите: «Молодец! Ты надел футболку!» - и вознаградите его. 3. Просуньте обе руки ребенка в рукава. Затемскажите: «Надень футболку!» Если надо, помогитеему поднять руки над головой. Когда он опуститих и натянет футболку до пояса, скажите: «Молодец! Ты надел футболку!» - и вознаградите его. 4. Просуньте одну его руку в рукав. Затем помогите ему этой рукой ухватиться за низ закатаннойфутболки и скажите: «Надень футболку!» Если надо,помогите ему всунуть в рукав другую руку. Когдаон самостоятельно закончит надевать футболку,скажите: «Молодец! Ты надел футболку!» - и вознаградите его. 5. Дайте ему закатанную футболку и помогитеухватиться за ее низ. Скажите: «Надень футболку!» Помогите, если надо, продеть в рукав другую руку. Когда он закончит надевать футболку, скажите: «Молодец! Ты надел футболку!» - и вознаградите его. 6. Дайте ему закатанную футболку и помогите ухватиться за ее низ со словами: «Надень футболку!» Помогите, если надо, просунуть руку в рукав. Затем помогите отпустить ту руку, которая держалась за футболку, и ухватиться за нее снова, но уже той рукой, которую он уже просунул в рукав. Теперь он может завершить операцию сам. Скажите: «Молодец!» - и вознаградите его. Научиться делать этот шаг труднее всего, поэтому на его освоение уйдет больше времени, чем на освоение других шагов. 7. Когда футболка лежит на кровати передом вниз, скажите: «Надень футболку!» Положите руки ребенка на низ спинки и помогите завернуть футболку вниз до проймы. Теперь он может надеть ее сам. Скажите: «Молодец! Ты надел футболку!» - и вручите ему награду. Когда он научится делать седьмой шаг, это будет означать, что он усвоил навык и теперь, после того как вы выложите для него футболку должным образом, он сможет надевать ее без вашей помощи. Начинать учить ребенка надевать штаны можно с коротких штанишек или трусов, поскольку надевать их легче, чем длинные. Если штаны застегиваются на пуговицы, кнопки или молнию, застегивайте их сами. Побуждайте ребенка садиться, чтобы надеть штаны на ноги, и вставать, чтобы натянуть их. Работайте над каждым из перечисленных ниже шагов, помогая ребенку все меньше и меньше, до тех пор, пока он не будет успешно справляться без вашей помощи во время четырех или пяти уроков. После этого переходите к следующему шагу. Держите наготове награду. 1. Когда ребенок сидит, наденьте штанины на обеего ноги, а затем попросите его встать. Натянитештаны до бедер. Затем поместите его руки с двухсторон на пояс штанов большими пальцами внутрь.Скажите: «Натяни штанишки!» - и, положив своируки на его, помогите ему натянуть штаны до пояса.Затем скажите: «Молодец! Ты надел штанишки!» Наденьте на ребенка штаны, натянув их до середины бедер. Затем поместите его руки с двух сто рон на пояс штанов большими пальцами внутрь и скажите: «Натяни штанишки!» Положив свои руки на его, помогите ему натянуть штанины до бедер. Затем позвольте ему самому натянуть их до талии. Скажите: «Молодец! Ты надел штанишки!» -и вручите награду. 3. Продолжайте в том же духе, помогая ребенкузакончить процесс после того, как сами наденете нанего штанишки и натянете их сначала до колен,затем до лодыжек. 4. Сядьте рядом с ребенком и наденьте ему штанину на одну ногу. Поместите его руки на штаны и,положив сверху свои руки, скажите: «Надень штанишки!» Помогите ему надеть вторую штанину.Побудите его встать и все остальное проделать самостоятельно. Похвалите и вознаградите его. 5. Когда ребенок сидит, поместите его руки наштаны и скажите: «Надень штанишки!» Помогитеему надеть первую штанину. Уберите свои руки,после чего он уже должен сделать все остальноесам. Когда ребенок научится делать пятый шаг, этобудет означать, что навык усвоен и теперь он сможет надевать штаны без посторонней помощи, есливы их ему дадите. КАК ОРГАНИЗОВАТЬ ДОСУГ РЕБЕНКА С ДЦП Для ребенка, страдающего детским церебральным параличом, зачастую содержательный досуг - единственная ниточка, связывающая его, находящегося в социальной изоляции, с внешним миром. Это для него спасительная возможность на какой-то момент забыть о своих проблемах, своих трудностях и погрузиться в царство радости и фантазий. Повышается самооценка ребенка. Часто эти занятия перерастают в пожизненное хобби, а иногда существенно влияют на выбор будущей профессии. Итак, чему же научить ребенка с ограниченными возможностями? Чему угодно. Он может заниматься спортом, музыкой, делать различные поделки, изучать какие-либо явления и т. д. Круг интересов вашего ребенка может быть очень разнообразным, вопрос лишь в том, как этим заниматься. Что дают ребенку такие занятия? Прежде всего они воспитывают у него чувство собственного достоинства и придают ему ощущение значимости. Благодаря тому, что занимается он с великим удовольствием и увлечением, можно при этом решать некоторые реабилитационные задачи. Например, занятия аппликацией, лепкой, вышиванием, моделированием и т. д. совершенствуют мелкую моторику. С помощью занятий изонитью (вышивание на бумаге особым способом) развиваются мелкая моторика и пространственное восприятие, а занятий аппликацией - различение цвета, мелкая моторика и т. д. Физическая культура и спорт формируют и совершенствуют у ребенка двигательные навыки. Моделирование и прикладное творчество помогают также развивать речь, мелкую моторику, зрительно-пространственную ориентацию, пространственное и абстрактное мышление. Как выбрать, чем именно заниматься вашему ребенку? Как определить уровень его подготовленности к тому или иному виду деятельности? Отвечая на первый вопрос, следует отметить, что ему доступен практически любой вид деятельности, который ему по душе, за исключением работы на станках и других механизмах. Если у него бывают судорожные приступы, то ему также может быть противопоказана работа с компьютером. Ряд ограничений и противопоказаний возникает, если речь идет о спорте. Следует переговорить с лечащим врачом вашего ребенка по поводу определения режима и вида спортивных занятий и с тренером об индивидуальном подходе к ребенку. Рекомендуя тот или иной вид досуговой деятельности, надо исходить не из паспортного возраста ребенка, а из возраста его фактического развития. При выборе вида досуговой деятельности не следует принижать способности вашего ребенка, говоря: «Ты это все равно не сможешь!» Позвольте ему попробовать заняться тем, чем он хочет. Однако и не ставьте сразу слишком завышенные требования. Чтобы определить оптимальный уровень возможностей ребенка, лучше всего посоветоваться с его лечащим врачом, а также с психологом, методистом дополнительного образования. Повторяем, при выборе вида досуга первое - совет с врачами и педагогами. Второе - попробуйте позаниматься несколькими видами деятельности, а уже из них выберите наиболее подходящий. Третье - начинайте с того, что нравится ребенку и с чем он справляется наиболее успешно. Чем раньше он ощутит результат своей деятельности, тем выше вероятность, что в дальнейшем у него появится стойкий интерес к занятиям. Ребенок ощутит новые грани жизни. Любое занятие может в дальнейшем понравиться ему, если вы убедите его, что он делает это по-своему хорошо, так, как никто другой выполнить это просто не в состоянии. Поверьте сами в своего ребенка, умейте радоваться даже незначительным его победам, - этим вы научите его верить в собственные силы, поможете ему осознать свою индивидуальность и неповторимость. Как правильно организовать занятия с детьми, страдающими ДЦП? Все дети разные. Следует прежде всего исходить из особенностей каждого отдельного ребенка. Конечно, мы не должны стремиться сделать из него великого мастера (если такое произойдет, будет замечательно), цель занятий - решение проблем по адаптации личности ребенка. Поэтому занятия лучше сделать групповыми - это даст возможность детям общаться, тем самым уменьшая степень их социальной изоляции. Целесообразно ввести в группу здоровых детей - это позволит решить задачу интеграции детей с ограниченными возможностями в общество. Чтобы создать раскрепощенную обстановку, в таких группах следует чаще проводить праздники, чаепития, вечера. Есть дети, которые требуют к себе большего внимания, чем другие. Значит, и надо к таким детям относиться внимательнее, чаще их поощрять, иногда лишний раз улыбнуться такому ребенку, давать ему всевозможные маленькие, но «очень ответственные» поручения. Можно использовать свое внимание к таким детям как поощрение. Иногда ребенок пытается любой ценой завоевать ваше внимание, пусть даже отрицательное. Он начинает вести себя вызывающе, в его поступках появляется де-монстративность. В этом случае следует не поддаваться на детские провокации, а уделять больше внимания ребенку, когда он успокаивается и начинает вести себя нормально. Как уже было сказано, лучшая форма - групповая работа. Однако некоторые дети, особенно те, кто испытывает дефицит внимания, сильно отвлекаются и перевозбуждаются во время занятий. С такими необходимо заниматься индивидуально. Одна из основных бед многих детей - заниженная самооценка, отсутствие веры в свои силы. Чаще хвалите ребенка, организуйте всевозможные выставки детских работ. При любой возможности подчеркивайте достоинство и нужность того, что сделал ребенок. Старайтесь творить с ребенком вместе - это будет не только полезное занятие, но и интересное времяпрепровождение, обстановка, позволяющая вам сблизиться с вашим ребенком и лучше понять его. Алеша В. (детский церебральный паралич, спастическая диплегия) находился на домашнем обучении. Был замкнут, трудно шел на контакт, страдал из-за отсутствия друзей. На обследовании у психолога выявилась низкая самооценка. По совету специалистов нашего центра Алешу привели в клуб для детей с ограниченными возможностями. Сначала он держался особняком, был в стороне, но со временем влился в коллектив. Благодаря усилиям педагогов клуба у Алеши появился круг друзей. Мальчик научился выжигать, выпиливать из фанеры, работать с мягким поделочным камнем. Вскоре Алешины работы стали появляться на различных выставках. У мальчика значительно повысилась самооценка. Итак, будьте активными помощниками детей. Поощряйте их самостоятельное творчество. СДЕЛАЙТЕ ВМЕСТЕ С ДЕТЬМИ Возьм Мягка Поместит ите небольшую я погремушка е в этот куб банку Выреж банку или или бутылку с маленьким камеш ком внутри или ьте из бутылку и пару цве заполните колокольчиков тной оставшееся мягкой простран тка ство ни растител (фланели) ьным пухом, так ватой, ую деталь губкой Зашейте Сшейте ее в виде куба и выверните наружу Куклапогремушка Раст ительный пух Н Сшейт к вместе арисуйтел е обе части незаш уклу на , оставив т итым неболь оскутках и отрезо двух кани шой вырежьтеГТП к 189 Вывер В наруж и ните куклу ышейте внутрь ли н у Вложите колоко арисуйт к погрем л льчики или укле е и ушку, набейт ичико е ватой зашейте куклу Зверюшк а-погремушка Делается точно так же, как кукла Мячпогремушка Выре Сшейте жьте из их поочередно одноцветной вместе, оставив ткани 3 детали и еще 3 маленьдетали незашитой из кую дырочку. ткани Выверните друг ого цветанаружу и набейте мяч Тележка погремушка Сделайте 2 отверстия: на крышке и на дне консервной банки Тележк а-погремушка из бамбука Разрежь те здесь к амешки или ч тонибудь Вставьте петлю из п жесткой проволочки одобное в отверстия банки, как здесь показано Резиновые заводные игрушки Паровой каток Б амбук ( картонн ая т рубка, Чтобы каток лучше ку катился, а курузный не скользил, ~*/ наденьте п сверху трубку очаток) из резиновой шины оберните наждачной бумагой или жьте по Выре петлю макс имально возможной диаг онали старой из велос ипедной шины Вместо резиновой ленты можно использо вать узкую петлю, вырезанную из камеры Лодка из старого пластикового ведра Вырежьте лопасти из кусков старого пластикового ведра или другого подходящего материала, в них сделайте выемки и соедините Купаться с такой игрушкой очень весело, она поможет лучше управлять руками и даже наладить речь ВЫБОР ТИПОВ ДОШКОЛЬНОГО И ШКОЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ДЦП Когда малыш подрастает и достигает детсадовского возраста, перед вами встает вопрос о его будущем. Если ребенок имеет минимальные отклонения в здоровье, способен сам себя обслуживать, тогда можно обратиться в детсад общего профиля, и вашего малыша туда примут. Но что делать, если в детском саду у него возникли проблемы и специалисты рекомендуют для него специализированный детский сад с коррекционной программой? Может быть, вас пугает мысль, что ваше дитя будет ходить в такой садик? Прежде всего успокойтесь и попробуйте поразмыслить здраво: «Может, ему будет там лучше? Может, он не будет испытывать трудности, какие испытывает в обычном детском саду?» К тому же если ваш ребенок нуждается в регулярных занятиях с логопедом или дефек-тологом, то в штате такого детсада как раз эти специалисты есть. Да и программа в специальном детском саду учитывает особенности развития вашего ребенка, и он получит там более полноценное развитие, чем в обычном детском саду, где из-за особенностей своего развития не всегда может успевать за другими детьми. Вы можете связаться с тем детским садом, в который вашего ребенка направляют, и побывать там, поговорить с сотрудниками. Далее для того, чтобы определить, по какой же программе может обучаться ваш ребенок, следует обратиться в психологомедико-педагогическую комиссию (ПМПК). Для проведения своевременной коррекционной работы с детьми необходима ранняя диагностика отклонений в их развитии. Этим и занимается ПМПК. Здесь обследуют детей до 18 лет и направляют во все типы специальных учреждений для детей с ограниченными возможностями. В ПМПК работают самые квалифицированные специалисты, владеющие методикой обследования и оказания коррекционной помощи таким детям. Во всех случаях при консультировании определяется уровень и характер умственного развития детей. В ПМПК работают следующие специалисты: - врач (невропатолог); - дефектологи (олигофренопедагог, логопед); - психолог. Сурдопедагог, тифлопедагог, врачи (офтальмолог, отоларинголог, ортопед и др.) привлекаются к работе в ПМПК в качестве консультантов по мере необходимости. Для решения вопроса о типе учреждения для дальнейшего воспитания, обучения, лечения обязательны следующие документы: свидетельство о рождении; подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей (педиатра, невропатолога, отоларинголога, офтальмолога, ортопеда); - педагогическая характеристика, отражающаяподробный анализ развития с указанием педагогической помощи и ее эффективности; - письменные работы, раскрывающие динамикуразвития ребенка, рисунки. Необходимо, чтобы в педагогической характеристике не просто перечислялось, чему ребенок не научился, каковы его недостатки, но и отмечался характер затруднений, испытываемых ребенком, и формы оказанной ему помощи. В характеристике должны присутствовать и те положительные качества ребенка, которые могут быть использованы в дальнейшей работе с ним. Вот содержание такой характеристики: - формальные данные о ребенке с обязательнымуказанием количества лет обучения в школе, - сведения о семье;« - сведения об особенностях познавательной деятельности ребенка, данные о школьных знаниях,навыках самообслуживания; - указания относительно основных трудностей ипричин отставания ребенка; - сведения об особенностях эмоционально-волевой сферы ребенка; - материалы, характеризующие особенности личности. Все это не формальные требования. Тщательное оформление материалов, характеризующих ребенка, поможет членам консультации правильно построить обследование, нацелит их на выявление трудностей, которые больше всего мешают развитию ребенка, установление их причин. Направление детей в специальное учреждение осуществляют органы народного образования на основании рекомендаций ПМПК и в строгом соответствии с инструкциями по приему в каждое специальное учреждение. Детей дошкольного возраста направляют в профильные специализированные детские сады в соответствии с характером нарушения развития ребенка: - для слепых и слабовидящих; - для глухих и слабослышащих; - для детей с тяжелыми нарушениями речи, гдеесть группы для детей с фонетико-фонематическимнедоразвитием (ФФН), с общим недоразвитиемречи (ОНР) и детей с заиканием; - для детей с нарушением опорно-двигательногоаппарата; - для соматически ослабленных и др. Для детей с нарушениями речи иногда открываются специальные группы в детских садах общего типа или организуются логопедические пункты при детских садах (по типу логопедического кабинета в поликлинике). Обслуживаются дети не только данного, но и близлежащих садов. Иногда специальные детские сады для детей с речевыми нарушениями имеют ясельные (как правило, диагностические) группы. В детских садах дети могут находиться в течение дня или круглосуточно в течение недели. У педагогов дошкольных учреждений сложная задача и особая ответственность по подготовке к школе детей с отклонениями в развитии, ведь именно в дошкольном возрасте формируется прочный фундамент для развития речи, моторики, всех психических процессов, разных видов деятельности, в том числе и учебной. В профильных специализированных учреждениях работают такие специалисты; - воспитатели; - дефектологи (олигофренопедагоги, сурдопедагоги, тифлопедагоги, логопеды в зависимости от профиля учреждения); методисты по коррекционной работе. Но вот настает пора отдавать ребенка в школу, и снова перед вами встает вопрос: в какую? Конечно, если он посещал детсад общего профиля и не имел там особых проблем, то нет сомнений, что ваш ребенок пойдет в обычную школу. Но как быть с тем, кто посещал специализированный детсад или имел серьезные проблемы в обычном детском саду? Итак, какая школа нужна ребенку? За консультацией по этому вопросу следует обратиться опять в ПМПК. Туда же следует обратиться, если ребенок испытывает трудности с обучением в школе. Какие же школы существуют для детей с особенностями развития? Для таких детей существуют: - специальные коррекционные школы; - школы для глухих и слабослышащих детей; - школы для слепых и слабовидящих детей; - специальные речевые школы и классы для детей с задержкой психического развития (ЗПР); - школы для умственно отсталых детей и детей снарушениями опорно-двигательного аппарата. Родители мало знают о спецшколах, и поэтому направление их ребенка в одну из таких школ вызывает порой бурные возражения. В этом случае им также следует сходить в эту школу, пообщаться с педагогами, родителями, учащимися. В настоящее время в некоторых городах создаются адаптивные школы, куда принимают детей с особенностями в развитии и с ограниченными возможностями. Их цель - адаптация детей с различными отклонениями в развитии. В дальнейшем с помощью таких школ решается также проблема социальной адаптации и интеграции в общество. Наряду с обычными педагогами здесь могут работать педагоги-дефектологи, психологи, социальные педагоги, а также врачи в зависимости от профиля заболеваний детей. Есть в такой школе и классы здоровых детей. Персонал школы обычно делает все, чтобы сблизить детей с ограниченными возможностями со здоровыми детьми. Ребята часто общаются на переменах, на различных школьных праздниках, в походах. Такая школа не является резервацией для детей с ограниченными возможностями -это дверь в дальнейшую большую и интересную жизнь, где исчезают комплексы и ограничения. ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ Сама по себе профессиональная ориентация -проблема комплексная, обеспечивать ее решение может только координированная работа психологов, педагогов, врачей, а ее практическое осуществление - совместные усилия семьи, учебных и реабилитационных учреждений всех типов. Каковы же особенности профориентации детей с ограниченными возможностями? Прежде всего раннее начало профориентации: родителям необходимо задуматься о будущем своего ребенка как можно раньше. Уже в старшем дошкольном возрасте можно посоветоваться со специалистами о примерном перечне профессий, приемлемых для вашего малыша. И ребенку в это время надо рассказывать о таких профессиях, играть вместе с ним в сюжетнороле-вые игры по этим профессиям. В младшем школьном возрасте продолжайте играть, но теперь следует больше рассказывать или беседовать о профессиях. Беседу можно сопровождать демонстрацией фотографий. Хорошо бы побывать с ребенком на предприятии, чтобы показать ему работу специалистов. Можно отдать его в кружки, такие как «Фабрика игрушек», «Юный техник», «Свободная мастерская», рисования, музыкальный, лепки и др. Кроме того, что ребенок здесь попадает в обстановку радости, творчества, у него развиваются те или иные индивидуальные способности, что, в свою очередь, воспитывает стойкий интерес к труду, превращает его в осознанную необходимость, а также повышает самооценку ребенка. Один из патриархов отечественной педагогики С. А. Гунквич очень мудро и точно отмечает: «Обычно то, что увлекает человека, усваивается им легче и глубже не потому, что любимый предмет легче других, а потому, что мы о нем постоянно думаем. То, что нам интересно, к чему мы относимся с приязнью, и запоминается легче. Психология доказала: то, что сегодня ребенок делает в сотрудничестве со взрослыми, завтра он сделает самостоятельно. Только то обучение хорошо, которое забегает вперед развития, ведет его за собой. Надо не приноравливаться ко вчерашнему дню ребенка, а пытаться помочь ему войти в завтрашний». В десять - двенадцать лет следует сделать следующий шаг познакомить ребенка с массовыми профессиями. Перечень кружков может быть расширен: столярный, слесарный, мягкой игрушки, вышивки, макраме, выпиливания, выжигания, изо и т. д. Здесь становятся богаче и объемней условия для развития способностей ребенка. В этом возрасте дети также включаются в общественно полезный труд, у них формируются общественно значимые мотивы выбора профессии, рождается интерес к конкретной трудовой деятельности. Двенадцать - четырнадцать лет - возраст, когда у детей формируются систематические знания, умение ориентироваться в мире профессий, возникает интерес к конкретной профессии. Рассказывайте ребенку о значении профессий в современном производстве, их истории, предмете и продукте труда, условиях труда, психофизических требованиях к данной профессии. Пусть продолжает занятия в кружках. Посоветуйтесь о его будущем с такими специалистами, как лечащий врач ребенка, психолог. Цель трудового и предпрофессионального обучения подростка в возрасте четырнадцати - шестнадцати лет формирование умений и навыков по одной из профессий или одному из направлений трудовой деятельности в соответствии с его интересами, способностями и возможностями. Подросток, страдающий ДЦП, должен с помощью родителей, психолога и лечащего врача делать выбор профессии на основании знаний о мире профессий и на основании представления о своих психологических и физических особенностях и способностях. В своих советах подростку руководствуйтесь принципом гиперкомпенсации, то есть, во-первых, старайтесь ориентировать его на ту профессиональную область, в рамках которой он добивается наибольших успехов, и, во-вторых, создавайте необходимые условия для развития его в этом направлении. Например, ребенку нравится математика, он добивается некоторых успехов в школе в изучении этого предмета. Значит, целесообразно порекомендовать ему выбор таких профессий, как экономист, программист, оператор ЭВМ, бухгалтер и т. п. Чтобы создать дополнительные условия для занятий математикой, можно записать ребенка в кружок программирования, в научное общество учащихся, в секцию экономики, математики. Можно посоветовать поступить в заочную школу экономики. В шестнадцать-семнадцать лет необходимо принять окончательное решение и определить конкретные пути к достижению цели. Еще раз надо пересмотреть и изучить по возможности самый широкий спектр профессий, которыми в состоянии овладеть ваш ребенок. На первое место выходит информация о технических училищах города и области, в том числе специализированных. Тому, кто вознамерился поступать в вуз, надо помочь в самопроверке, самоконтроле, в подготовке к будущей профессии, более подробном знакомстве с ней. Помогите ему встретиться со взрослыми инвалидами различных групп и профессий, чья судьба состоялась, чтобы они рассказали о своем трудовом становлении. Подберите для него примеры того, как получали профессию и трудоустраивались наиболее тяжелые инвалиды, рассказывайте об имеющихся возможностях обретения профессии. Профессией надомного труда инвалиду можно овладеть в некоторых реабилитационных центрах или прямо на дому, на базе специализированных предприятий, обществ и кооперативов, служб занятости. Среднее или высшее образование можно получить в профессиональных училищах, техникумах и вузах, обучаясь заочно (для наиболее тяжелых инвалидов). Имеются также специализированные училища и техникумы Министерства труда и социального развития РФ, а также специализированные вузы. По существующему законодательству инвалиды I и II групп, которым согласно заключению медико-социальной экспертной комиссии не противопоказано обучение по выбранным специальностям, при успешной сдаче вступительных экзаменов принимаются в вузы вне конкурса. Как обучать ребенка-инвалида, если в городе, где он живет, нет специализированных учебных заведений, а те, которые имеются, мало приспособлены для занятий в них человека с ограниченными возможностями? Есть два пути. Можно обучать ребенка на заочном отделении. Можно попытаться договориться с руководством учебного заведения о создании условий, приемлемых для обучения ребенка, например о свободном посещении, консультациях на дому и т. п. Вот как складывалась судьба одного из пациентов нашего центра - Сережи Е. (церебральный паралич, интеллект сохранен). Когда мальчику исполнилось четырнадцать, родители начали серьезно задумываться о его будущем. С ребенком провели большую работу специалисты реабилитационного центра, и выбор был остановлен на специальности экономиста или бухгалтера. Встал вопрос о профессиональном обучении. Необходимо было выбрать тип учебного заведения. Возникла еще одна проблема. Дело в том, что Сережа все время учился на дому, так как передвигался самостоятельно только в пределах своей квартиры. При домашнем обучении ему давали не все предметы школьной программы в полном объеме. После консультаций со школьными преподавателями стало ясно, что поступить в вуз и учиться там ему будет не под силу. Рекомендовали обучение в техникуме. Однако передвигался подросток плохо, ежедневное посещение техникума для него было бы крайне проблематично. Остановились на заочной форме обучения. Сейчас Сергей успешно занимается по программе техникума и весной 2000 года окончил два курса. Учебные заведения профессионального образования Министерства труда и социального развития РФ, принимающие на обучение инвалидов с ДЦП 1. Ивановский радиотехнический техникум-интернат, г. Иваново, ул. Музыкальная, 4. Техническое обслуживание и ремонт бытовой радиоэлектронной техники. 2. Калачевский техникум-интернат бухгалтеров.Волгоградская обл., г. Калач-на-Дону, ул. 65-й Армии, 2. Бухгалтерский учет, контроль и анализ хозяйственной деятельности. Аудиторство. 3. Калужский сельскохозяйственный техникуминтернат. Калужская обл., Дзержинский район, селоЛ. Толстого. Агротехника. 4. Кинешемский технологический техникум-интернат. Ивановская обл., г. Кинешма-1, ул. Юрье-вецкая, 46. Производство изделий из кожи. 5. Кунгурский техникум-интернат бухгалтеров.Пермская обл., г. Кунгур, п/о Садоягодное. Бухгалтерский учет, контроль и анализ хозяйственной деятельности. 6. Михайловский техникум-интернат бухгалтеров. Рязанская обл., г. Михайлов, ул. Новая, 5. Бухгалтерский учет, контроль и анализ хозяйственной деятельности. Менеджмент. Программирование и системы обработки экономической информации. 7. Московский политехникум, г. Москва, ул. Б. Почтовая, 20. Делопроизводство и архивоведение. Бухгалтерский учет, контроль и анализ хозяйственной деятельности. 8. Новочеркасский технологический техникуминтернат, г. Новочеркасск, пр. Подтелкова, 116. Швейное производство. Производство изделий из кожи. 9. Оренбургский техникум-интернат бухгалтеров,г. Оренбург, ул. Гагарина, 9. Бухгалтерский учет, контроль и анализ хозяйственной деятельности. 10. Санкт-Петербургский центр профессиональной реабилитации инвалидов, г. Санкт-Петербург,26-я линия, 92. Коммерсант промышленности и торговли. Менеджер. Фельдшер-лаборант. Художник по изготовлению изделий народных промыслов. Швея. 11. Сиверский техникум-интернат бухгалтеров. Ленинградская обл., Гатчинский район, пос. Сиверский, Республиканский пр., 72. Бухгалтерский учет, контроль и анализ хозяйственной деятельности. Профессиональные технические училищаинтернаты 1. Армавирское профтехучилище-интернат,г. Армавир, ул. Кирова, 55. Портной. Обувщик по индивидуальному пошиву обуви. Сборщик верха обуви. Закройщик женской легкой обуви. 2. Архангельское профтехучилище-интернат,г. Архангельск, ул. Дачная, 57. Портной. 3. Димитровградское профтехучилищеинтернат.Ульяновская обл. г. Димитровград, ул. Куйбышева, 129. Портной. Секретарь-машинистка. Швея (принимаются инвалиды с дефектами в умственном развитии). Закройщик. Слесарь-ремонтник. 4. Ессентукское профтехучилище-интернат. Ставропольский край, г. Ессентуки. Слесарь-ремонтник бытовых машин и приборов (с умением выполнять работы обмотчика электромашин и приборов). Обмотчик элементов электрических машин. 5. Ивановское профтехучилище-интернат, г. Иваново, ул. Московская, 50/1. Портной. Обувщик по индивидуальному пошиву обуви. Обувщик по ремонту обуви. 6. Иркутское профтехучилище-интернат- г. Иркутск, ул. Ямская, 50. Швея. 7. Кадниковское профтехучилище. Вологодскаяобл., Сокольский район, г. Кадников, ул. Розы Люксембург, 23. Бухгалтер бюджетного учреждения. Бухгалтер промышленного предприятия. 8. Калининградское техническое училище-интернат. Калининградская обл., г. Советск, ул. Кировоградская, 6. Радиомеханик по ремонту и обслуживанию телерадиоаппаратуры. 9. Калужское профтехучилище-интернат, г. Калуга, ул. Тарутинская, 171. Обувщик по индивидуальному пошиву обуви. Обувщик по ремонту обуви. Портной. Слесарь-ремонтник бытовых машин и приборов. Сборщик верха обуви. 10. Камышловское профтехучилище-интернат. Свердловская обл., г. Камышлов, ул. Урицкого, 13. Портной. Обувщик по индивидуальному пошиву обуви. Портной. Заготовщик верха обуви. 11. Курское профтехучилище, г. Курск, ул. Дзержинского, 17. Портной. Обувщик по индивидуальному пошиву обуви. Обувщик по ремонту обуви. Швея (принимаются инвалиды с дефектами в умственном развитии). 12. Куртамышское среднее профтехучилище-интернат. Курганская обл., г. Куртамыш, ул. Правды, 16. Портной. Обувщик по ремонту обуви. Швея (принимаются инвалиды с дефектами в умственном развитии). Закройщик. 13. Мокшанское профтехучилище-интернат. Пензенская обл., Мокшанский район, пос. Мокшан. Радиомеханик по ремонту и обслуживанию телерадиоаппаратуры. Часовщик по ремонту механических часов. Часовщик по ремонту электрических и кварцевых часов с умением выполнять работу гравера. 14. Московское городское профтехучилище № 1.г. Москва, ул. Б. Почтовая, 20. Портной. Слесарь-ремонтник (швейное производство). 15. Московское городское профтехучилище № 2.г. Москва, Измайловское шоссе, 3. Цветовод-декоратор. Озеленитель. 16. Нижегородское профтехучилище-интернат,г. Нижний Новгород, ул. Невзоровых, 100. Киномеханик. Часовщик по ремонту механических часов. Художник хохломской росписи. 17. Новокузнецкое среднее профтехучилище-интернат. Кемеровская обл., г. Новокузнецк, ул. Малая, 9. Радиомеханик по ремонту и обслуживанию телерадиоаппаратуры. Слесарь-ремонтник (швейное производство). Слесарь-ремонтник бытовых машин и приборов. Часовщик по ремонту механических часов. Предприниматель малого бизнеса. Секретарь референт. 18. Новосибирское профтехучилище-интернат,г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 100. Швея (принимаются инвалиды с дефектами умственного развития). Портной. Обувщик по индивидуальному пошиву обуви. Обувщик по ремонту обуви. Слесарь ремонтник бытовых машин и приборов. Часовщик по ремонту механических часов. Переплетчик. Брошюровщик. 19. Новгородское среднее профтехучилище-интернат. Новгородская обл., г. Старая Русса, ул. Володарского, 34. Портной. Бухгалтер. Учет, контроль и анализ хозяйственной деятельности. 20. Рекшинское профтехучилище-интернат. Нижегородская обл., Борский район, п/о Ситник. Портной мужской верхней одежды. Швея (принимаются инвалиды с дефектами умственного развития). Вышивальщица (принимаются инвалиды с дефектами умственного развития). 21. Санкт-Петербургский комплекс «Политехникумпрофтехучилище», г. Санкт-Петербург, ул. Рас-станная, 20. Бухгалтерский учет. Контроль и ревизия хозяйственной деятельности промышленных предприятий. Лабораторная диагностика. Технология обработки металлов на станках и автоматич е ск и х л ин и я х. П ор тн о й. П ер епл е т ч ик . Машинистка II категории. Изготовитель художественных изделий из дерева и керамики. Оператор ПЭВМ. Обувщик ортопедической обуви. 22. Саратовское профтехучилище-интернат, г. Саратов, ул. Клочкова, 81. Радиомеханик по ремонту и обслуживанию телерадиоаппаратуры, с правом управления автомобилем с ручным управлением. Обувщик по индивидуальному пошиву обуви с правом управления автомобилем с ручным управлением. Швея (принимаются инвалиды с дефектами умственного развития). 23. Сарапульское техническое училищеинтернат.Республика Удмуртия, г. Сарапул, ул. Зайцева, 3. Радиомеханик по ремонту и обслуживанию телерадиоаппаратуры. Бухгалтер. Учет, контроль и анализ хозяйственной деятельности. 24. Сергиево-Посадское профтехучилище-интернат. Московская область, г. Сергиев Посад, пос. Каляева. Портной. Закройщик. Оператор ПЭВМ. Оператор по обработке экономической информации. 25. Тульское профтехучилище № 1. г. Тула,ул. Заварная, 11. Радиомеханик по ремонту и обслуживанию телерадиоаппаратуры. Слесарь-ремонтник (швейное производство ). 26. Ухоловское профтехучилище-интернат № 1.Рязанская обл., пос. Ухолово, ул. Революции, 93. Портной женского легкого платья. Слесарь-ремонтник (швейное производство). Закройщик женского легкого платья, мужской верхней одежды. 27. Челябинское профтехучилище-интернат № 1.г. Челябинск, ул. Лазурная, 14. Портной женской верхней одежды. Слесарь-ремонтник (швейное производство). Обувщик по пошиву и ремонту обуви (принимаются инвалиды с дефектами умственного развития). Закройщик женского легкого платья. Высшие учебные заведения, принимающие на обучение инвалидов с ДЦП 1. Государственный специализированный институт искусств, г. Москва, Резервный проезд, 10/12. Факультеты: театральный, музыкальный, изобразительных искусств. Принимаются инвалиды с физическими и сенсорными нарушениями. 2. Заокская семинария церкви адвентистов седьмого дня. Тульская обл., пос. Заокский, ул. Руднева, 43а. Факультеты: богословский (заочно), сельскохозяйственный. Принимаются инвалиды с физическими и сенсорными нарушениями. 3. Заочный народный университет искусств, г. Москва, Армянский пер., 13. Факультеты: изобразительных искусств, музыкальный, кинофотоискусства, театральный. Платное дистанционное индивидуальное обучение. 4. Московский институт-интернат, г. Москва,ул. Лосиноостровская, 49. Факультеты: экономический, прикладной мате матики. Принимаются инвалиды с нарушениями опорнодвигательного аппарата в возрасте до 30 лет. 5. Московский областной государственный институт физической культуры (заочное отд.)- Московская обл., пос. Малаховка, ул. Шоссейная, 33. Кафедра физкультурно-оздоровительной работы. Принимаются инвалиды с физическими нарушениями, кроме имеющих ампутацию обеих конечностей на любом уровне. 6. Российская академия предпринимательства,г. Москва, ул. Трифонова, 57. Курсы брокеров (двухнедельные). Принимаются инвалиды с физическими и сенсорными нарушениями. ПОДРОСТКОВЫЙ КРИЗИС. САМООЦЕНКА. Я НЕ ТАКОЙ, КАК ВСЕ. КАК СГЛАДИТЬ ЭТИ ПРОТИВОРЕЧИЯ Одно из важнейших жизненных отношений человека самооценка: отношение к самому себе, оценка своих качеств и своего положения в окружающем мире. Для здорового человека нормальная самооценка - «чуть выше среднего». Тестирование молодых людей с ДЦП выявило интересные закономерности. По характеру и уму инвалиды в основном оценивают себя как «средних», но по наиболее личностно значимым характеристикам -здоровья и счастья - чаще всего у них низкая самооценка. Эта тенденция еще больше сказывается в расхождении между актуальной и идеальной самооценками. Так, при оценке характера и ума расхождение, как правило, невелико: здесь инвалиды удовлетворены собой. В оценке же здоровья и счастья преобладает высокое расхождение, говорящее о крайней неудовлетворенности. При этом, описывая идеальный характер, все инвалиды выделяют прежде все-о черты, связанные с коммуникабельностью (доброту, отзывчивость, контактность), а среди отрицательных называют те, которые препятствуют общению (вспыльчивость, неумение ладить с людьми). При описании идеального желаемого счастья практически все отмечают необходимость близкого человека - друга или партнера по браку. Оказалось, что даже здоровье не является для инвалидов основным условием счастья. У ребенка самооценка формируется глазами и действиями взрослых. Если его захваливать, постоянно демонстрировать знакомым его достижения, не в меру восхищаться его словами, проделками и поделками, можно сформировать у ребенка з а в ы ш е н н у ю с а м о о ц е н к у , которая является не реальной, а идеальной. Такое дитя не склонно утомляться в каком-либо виде деятельности, например в учебе, но требует восхваления по-прежнему и реагирует на замечания более болезненно, чем тот, кто привык преодолевать трудности, испытав в чем-либо неуспех. Для ребенка с завышенной самооценкой свойственны капризы, нежелание уступить, необоснованные обиды, желание привлечь к себе больше внимания взрослых, ревность к достижениям сверстников или братьев, сестер. Не меньший вред формированию характера может нанести и занижение самооценки ребенка, иногда неосознанное. Например, приходится сталкиваться с не соответствующим действительности представлением родителей об интеллектуальных возможностях своего ребенка. Ставя перед ним обычные для его возраста познавательные задачи при обучении чтению, счету и письму, родители часто ожидают от ребенка таких же обычных ответов, решений, на какие способен в этом возрасте здоровый малыш. Трудности, возникающие у ребенка, скорее удивляют родителей, чем заставляют задуматься об их причинах. А причины эти могут быть различными, и все они обусловлены болезнью. У ребенка могут быть: - проблемы памяти: он не может запомнить определенные буквы, их написание, затрудняется воспроизводить буквы и цифры в определенном порядке, плохо запоминает стихи и тексты, названияцветов; - затруднения в изобразительной деятельности: унего наблюдаются разорванность в изображении, нарушения пространства (изображение кладет набок,на лице глаза рисует внизу, а рот наверху, части телаизображает несвязанно друг с другом и т. п.); затруднения при зрительном распознаванииизображений (у ребенка неадекватность восприятия, он не узнает или «не понимает» нарисованного, затрудняется называть изображенное и т. д.). Родители порой игнорируют эти трудности, списывают все на невнимательность, баловство, усталость. Многие считают, что ребенок может все сделать, но не хочет, или что он «придет домой и все сделает». Особенно разрушительна нетерпимость родителей к затруднениям, ошибкам, неудачам ребенка, выражающаяся в одергивании его («Прекрати баловаться!»), в категорическом требовании выполнить задание правильно («Сконцентрируй внимание», «Ну, давай, ты же знаешь!»), в дальнейших угрозах наказания, отказа в родительской любви, ухода, а также в насмешках, иронизировании над промахами ребенка. Результат подобного поведения родителей - формирование негативной самооценки ребенка по типу «я плохой». Страх показаться «плохим» в глазах родителей заставляет его отказываться от выполнения любых новых заданий, вызывает жалобы на усталость, болезнь. Ребенок, в отличие от родителей, чувствует свои возможности и трудности, и ему легче отказаться от сложных ситуаций, чем пытаться преодолеть их, рискуя вызвать новые упреки. Все, что касается самооценки ребенка, имеет очень большое значение: от этого зависит, какие черты характера будут формироваться у него в разные возрастные периоды, особенно в подростковом возрасте. Подростковый возраст называют переходным, критическим, поскольку в это время определенный разлад физического и психического развития может вызвать различные нервно-психические отклонения. Так, даже у здоровых подростков нередко наблюдаются колебания настроения, нарушение поведения, повышенная возбудимость, стремление к асоциальным формам поведения. При наличии каких-либо отклонений со стороны центральной нервной системы, носящих даже компенсированный характер (например, остаточная компенсированная гидроцефалия, остаточные проявления детского церебрального паралича или легкой мозговой дисфункции), дисгармония подросткового возраста проявляется более резко и стойко, усложняя адаптацию подрастающего человека в обществе. У таких подростков более выражены нарушения нервнопсихической сферы. У них обычно затруднена интеллектуальная деятельность, чаще и ярче наблюдается психическая истощаемость, которая нередко сопровождается головными болями, головокружениями, нарушениями сна. Обычно в это время возникают трудности в обучении из-за ухудшения внимания, памяти, потери интереса к учению. Осознание физической неполноценности у некоторых интеллектуально сохранных детей с церебральными параличами обнаруживается рано, в три -пять лет. Однако более сложные переживания возникают у большинства детей в возрасте семи - четырнадцати лет и старше. Именно в этом возрасте ребенок нередко впадает в депрессию, не исключены попытки самоубийства. Его мучают страхи, тревога за свое будущее. Наблюдаются колебания настроения, нарушения сна и аппетита. Родители должны понять психическое состояние подростка, оказывать ему поддержку. Детям этого возраста просто необходима ситуация успеха. Подростки с отклонениями в развитии нуждаются в медикаментозном лечении и психотерапии, но более всего они нуждаются в понимании. Родителям больных ДЦП необходимо помнить, что у таких детей при развитии личности некоторые черты характера к соответствующему возрасту не формируются или формируются не полностью. Какие психотрав мирующие факторы способствуют возникновению комплекса неполноценности у детей с церебральны ми параличами? 1. Подросток переживает положение «отвергнутого», «мишени для насмешек», недоброжелательное отношение сверстников, чрезмерное вниманиеокружающих к его необычности. 2. Подросток испытывает социальную деприва-цию неприспособленность к обществу и новымотношениям в детском коллективе из-за своей долгой изолированности от него или длительного пребывания в больницах и санаториях. 3. Подросток страдает из-за частой разлуки сматерью, пребывания в неполной семье (как известно, именно он нередко является причиной разрушения семьи). 4. Подросток находится в условиях сенсорнойдепривации в связи с дефектами анализаторов (снижения зрения, слуха). 5. Подросток переносит психические травмы в связис лечебными процедурами (инъекциями, гипсовымиповязками, хирургическими вмешательствами). 6. Наконец, таким фактором могут стать затруднения в учебе, обусловленные двигательными, психическими и речевыми нарушениями. 13 Для больных детским церебральным параличом характерны эмоциональная неустойчивость, раздражительность, беспокойство, в более позднем возрасте отмечается их социальная незрелость, 13 Л а б и л ь н ы й (от лат. labilis) -неустойчивый, изменчивый. Д е п р и в а ц и я (от англ. deprivation) - лишение, потеря, здесь: ограниченность. П с и х а с т е н и я (от гр. psyche - душа и asthenes -слабый) - болезненное состояние психики, проявляющееся нерешительностью, боязливостью, впечатлительностью, мнительностью, склонностью к навязчивым состояниям. А с т е н и я - физическая и нервно-психическая слабость. Сенситивный- чувствительный. иногда агрессивность. Нарушения поведения у них встречаются в 10 раз чаще, чем у здоровых детей. Следует подчеркнуть, что у больных с сохранным интеллектом такие нарушения случаются реже, чем у умственно отсталых. Степень выраженности нарушений личности при ДЦП, как правило, не достигает грубых форм, скорее можно говорить о так называемых акцентуированных, выделяющихся, подчеркнутых чертах характера, которые развиваются в связи с переживанием дефекта. У больных с церебральным параличом чаще, чем среди здоровых подростков и юношей, выявляются психастенический, астено-невротический и сенситивный типы акцентуаций. Главные черты психастенического типа характера - нерешительность, когда надо сделать самостоятельный выбор, склонность к рассуждательству, самоанализу, тревожная мнительность в виде опасений за свое будущее, легкость возникновения навязчивых страхов, опасений, ритуалов. Страхи связаны непосредственно с будущим: непредвиденное несчастье, потеря кого-либо из близких. Отличительные черты астено-невротического типа повышенная утомляемость, раздражительность. Особенностью астено-невротической акцентуации при ДЦП является страх передвижения, далеко не всегда обусловленный тяжестью нарушения моторики. Такие подростки охотно подвергаются обследованиям и осмотрам, но пассивны на занятиях лечебной физкультурой, часто жалуются на болезненность процедур. Они преувеличивают трудности передвижения и самообслуживания. В мыслях о будущем центральное место занимают заботы о собственном здоровье. Часто закреплению черт астено-невротического типа способствует изнеживающее семейное воспитание, повышенное внимание семьи к здоровью ребенка. Известно, что астено-невро-тическая и психастеническая акцентуации рассматриваются как основа, «почва», на которой начинается невротическое развитие или возникают неврозы навязчивых состояний. Для характера больных с сенситивным типом характерно сочетание переживания собственной неполноценности с повышенной привязанностью к близким и боязнью потерять их любовь. С детства у них обнаруживаются пугливость, боязнь передвижения, высоты, темноты, одиночества. Они чувствуют робость и застенчивость среди посторонних, избегают детских компаний. Рано начинают переживать свое состояние. Эти дети с трудом устанавливают контакты с окружающими, что иногда производит впечатление замкнутости, очень разборчивы в выборе друзей и верны в дружбе. У них долго сохраняется полное подчинение родителям и другим взрослым. Сохраняющийся мотив «подчинения взрослому» в сочетании с глубоким и острым переживанием физического дефекта способствует закреплению пассивных жизненных позиций. Представители сенситивного типа весьма тонко воспринимают то, как к ним относятся, поэтому для них часто бывает невыносимым недоброжелательное внимание со стороны окружающих. Сенситивная акцентуация служит основой для острых реактивных депрессий, во время которых возможны покушения на самоубийство. Посоветуйтесь с психологом, обсудите свою воспитательную программу, чтобы предотвратить формирование у вашего ребенка болезненных черт характера. Однако некоторые условия надо усвоить и соблюдать всегда: —нагрузки должны соответствовать умственными физическим возможностям ребенка, способствовать повышению его эмоционального тонуса, укреплению веры в свои силы, самоутверждению; —необходима постепенность: вначале нагрузкидолжны чуть-чуть отставать от возможностей детей, в последующем — соответствовать им, и затем — приближаться к тем нагрузкам, с которыми ребенку с ДЦП придется встречаться в жизни; —у парализованного ребенка должна быть мотивация к деятельности, развивайте у него активный познавательный интерес, добивайтесь, чтобы выполнение заданий приносило ему радость,удовлетворение от преодоления двигательныхнарушений, от мыслительного процесса, радостьпреодоления трудностей познания; очень важно поощрять ребенка при достижении им определенных результатов, поощрения, сопереживание успеха способствуют формированию положительной установки; — с раннего возраста расширяйте социальныеконтакты ребенка, ничем его не выделяйте из среды здоровых сверстников, однако предварительно надо осторожно объяснить ребенку его состояние, подготовить к возможным бестактным илинедоброжелательным замечаниям, на которые неследует обращать внимания; —с раннего детства, когда еще нет глубокогопереживания дефекта, приучайте ребенка посещать общественные места, и тогда в подростковом возрасте он будет меньше дичиться, избегатьсоциальных контактов, а значит, станет полноценной и разнообразной его жизнь. ЛЮБОВЬ, СЕКСУАЛЬНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ, ВОЗМОЖНОСТЬ СОЗДАНИЯ СЕМЬИ Что надо знать родителям мальчика или девочки, больных детским церебральным параличом, об их будущем - будущем мужчины и женщины? Прежде всего то, что они имеют такое же, как здоровые люди, право на интимную жизнь. Естественно, она имеет свои особенности. Многие подростки или дети с ограниченными возможностями, не уверенные в себе, в жизни бывают мрачными, подавленными и стеснительными. Слишком часто требования, предъявляемые обществом, вступают в противоречия с устремлениями их сердца и плоти. Большинство считает, что они никогда не смогут понравиться представителю противоположного пола, серьезно сомневается относительно своих сексуальных возможностей. Некоторые убеждаются, что они имеют полноценные чувства и способности, но не находят приемлемого способа их выразить. ПРИЗНАНИЕ ПРАВ ПОДРОСТКОВ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ НА СЕКСУАЛЬНУЮ ЖИЗНЬ У подростков с ограниченными возможностями не так часто и не так просто, как у здоровых людей, проявляются возможности для установления близких отношений. Многие из обычных вариантов знакомства мальчика с девочкой им могут так и не представиться. Поэтому неудивительно, что некоторые вступают в наименее распространенные типы любовных отношений: иногда подросток с ограниченными возможностями вступает в связь с человеком гораздо старше его, иногда вступают в связь два члена одной семьи, или одного пола, или представители двух разных рас, социальных уровней, или любых других социальных групп, связи между которыми не одобряются обществом. Прежде чем осуждать такую связь, важно выяснить, какую пользу приносит она или какой вред причиняет обоим партнерам. Если они вступили в эту связь добровольно и благодаря ей кажутся более счастливыми и более здоровыми, эти отношения, вероятно, следует поддержать, даже если они не одобряются обществом. Когда два человека живут вместе, неважно, кто они, имеет значение лишь то, что они любят и заботятся друг о друге. С другой стороны, нездоровые дети, юноши или девушки иногда попадают в такое положение, когда их можно легко обмануть или надругаться над ними. Крайнее одиночество некоторых подростков с ограниченными возможностями или незащищенность умственно отсталых детей делают их легкой добычей для насилия. Необходимы меры предосторожности для предотвращения этого. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ И СЕКСУАЛЬНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ Все дети, независимо от того, здоровы они или нет, имеют одинаковые потребности: в пище, защите и любви. Ребенок, воспитанный в атмосфере любви, уважения и понимания, имеет большую вероятность стать любящим и чутким человеком. Малыш получает удовольствие и представления о самом себе, прикасаясь к различным частям своего тела, обследуя его. Ребенок, ограниченные возможности которого затрудняют такие прикосновения и обследования, может испытывать даже большую, чем здоровые дети, потребность в том, чтобы его брали на руки, обнимали и ласкали. Общество имеет правила и запреты, пытающиеся ограничивать и регулировать сексуальное поведение. Но молодые люди (а порой и не очень молодые) обычно находят возможности обойти эти правила, более или менее тайно. Для сексуального воспитания подростков с ограниченными возможностями, может быть, лучше всего поискать возможности неформального и неподконтрольного общения, когда они могут делиться своими секретами с другими подростками, подобными им. ПОЛОВОЕ ВОСПИТАНИЕ В среднем созревание детей с ограниченными возможностями происходит приблизительно в таком же возрасте или даже немного раньше, чем у здоровых детей. Месячные (менструации) у девочек могут начинаться в возрасте одиннадцати-две-надцати лет (немного раньше или позже). Семяизвержение у мальчиков начинается в двенадцать -четырнадцать лет (иногда раньше или позже). Часто эти новые физиологические явления повергают ребенка в изумление и смятение, порой вызывают ощущение вины, если ему не рассказать об их естественности и назначении. Возможности общения детей с ограниченными возможностями со сверстниками не под присмотром ограничены, они лишены наиболее простых и распространенных форм полового воспитания -детских игр, шуток, рассказов, песен, анекдотов, разговоров, общих секретов. Безусловно, важно создавать таким детям условия для общения с другими детьми, однако главная нагрузка полового просвещения ложится на взрослых. Они обязательно должны принимать участие в основных событиях жизни этих детей, в мягкой, доверительной форме предлагая задавать вопросы и откровенно отвечая на них. УМСТВЕННО ОТСТАЛЫЙ РЕБЕНОК И СЕКС У умственно отсталых детей так же, как и у нормальных, по мере их взросления появляется повышенный интерес к сексу. Кроме того, они могут уделять большее внимание физическим ощущениям из-за ограниченности своих возможностей в других областях деятельности. Так как указания, даваемые умственно отсталому ребенку, порою бывают путанными и противоречивыми, у него может развиться недопустимый характер поведения. Часто родители не знают, как быть с этим. Например, мать может бояться брать своего умственно отсталого сына на базар, потому что он пытается дотронуться до каждой попавшейся ему на глаза девочки. Умственно отсталому ребенку нужно помочь понять и усвоить общепринятые правила поведения. С этой целью члены семьи могут каждый раз вознаграждать его хорошее поведение и не уделять особого внимания плохому. Применительно к детям с отклонениями от нормы в поведении такой метод должен использоваться в семье задолго до полового созревания, чем раньше - тем лучше. Ошибочно мнение, будто у умственно отсталых молодых людей нет потребности в интимных отношениях. Такая потребность есть, и, если она не удовлетворяется, это может привести к осложнениям как для самих молодых людей, так и для окружающих. В большинстве сообществ таким людям очень трудно найти партнера. В некоторых странах организуются программы для умственно отсталых людей, когда они живут вместе в специально отведенных домах или совместно посещают общественные мероприятия. В результате некоторые находят себе партнера, а иногда и женятся. Могут возникнуть трудности при попытке защитить умственно отсталых девушек от половых излишеств и нежелательной беременности и одновременно не нарушить их человеческих прав. Некоторые программы пытаются решить эту проблему с помощью полового воспитания или обеспечения молодых людей средствами предотвращения беременности. Девушки и юноши с ограниченными возможностями должны располагать такими же сведениями и возможностями для предотвращения нежелательной беременности, как и здоровые молодые люди. ИНТИМНЫЕ ОТНОШЕНИЯ Важно, чтобы все члены общества, больные и здоровые, понимали, что большинство молодых людей с ограниченными возможностями способны вступать в брачные отношения и иметь детей. Дети, чьи родители - инвалиды, за исключением тех, кто страдает некоторыми наследственными заболеваниями, имеют гораздо больше шансов стать нормальными, чем дети здоровых родителей. Для большинства людей с ограниченными возможностями возможны близкие, интимные отношения. Это относится даже к тем случаям, когда рождение ребенка малодопустимо, как, например, у некоторых людей с травмами позвоночника. Те, кто не ощущает своих половых органов, может получать сексуальное удовлетворение от соприкосновения губ или других частей тела, не утративших чувствительности. Если супружеская пара хочет иметь детей, то она может усыновить или удочерить их. В некоторых обществах почти любой из членов, включая людей с ограниченными возможностями, может вступить в брак. Но в тех странах, где большое значение придается «идеальной» или безупречной, с физической точки зрения, внешности, для людей с ограниченными возможностями трудно найти партнера. Иногда самым большим препятствием для этого становится убеждение человека с ограниченными возможностями, что он или она никогда не сможет никому понравиться. Преодолеть такие убеждения должны те, кто смог побороть свои страхи и нашел близкого человека. Они могут помочь другим осознать, что внутренняя красота и доброта души также способны сделать человека привлекательным. На их примере молодые учатся искусству видеть в другом человеке его уникальные внутренние качества. Чаще всего находят друг друга два человека с ограниченными возможностями, хотя их болезни могут быть совершенно различны. Однако по мере того, как люди с ограниченными возможностями начинают принимать все большее участие в жизни нашего общества, более распространенными становятся интимные отношения и браки между здоровыми и инвалидами. К сожалению, вероятность того, что ваш ребенок, став юношей или девушкой, познакомится и сблизится с кем-то, найдет свою половинку, невелика. Для этого необходимы определенные условия и возможности. Пусть тот, кто передвигается в инвалидной коляске, посещает все увеселительные и общественные мероприятия, на которых присутствуют другие молодые люди. Если вы воспитали человека незакомплексованного, общительного, разносторонне развитого, люди сами потянутся к нему, и тем успешнее будет его личный выбор и счастливее его судьба. НЕОБХОДИМОСТЬ ПОЛНОЙ ИНТЕГРАЦИИ Следует помнить, что возможность установления близких, интимных отношений - только одна из сторон системы мероприятий, приводящих к полной интеграции инвалида в жизнь общества. Чем больше будет сделано для этого, тем больше людей научится видеть в человеке с ограниченными возможностями прежде всего человека. Когда это происходит, открывается много новых возможностей. БРАК И СЕМЬЯ В странах, где люди с ограниченными возможностями достигли большого признания и вовлечения в общественную жизнь, многие люди с физическими недостатками, в том числе с тяжелыми, создают собственные семьи. Способность женатого человека с ограниченными возможностями содержать семью во многом зависит от его экономического положения. Поэтому помощь в приобретении специальности - важный элемент подготовки молодого человека к браку и образованию семьи. Мы надеемся, что представленные нами сведения окажУтся полезными каждой конкретной семье, воспитывающей ребенка с ДЦП. Во всяком случае, они в определенной степени восполнят недостаток необходимых знаний. Вопросы о разнообразных сторонах жизни и потребностях больного детским церебральным параличом мы постарались раскрыть в той последовательности, в какой они возникают у родителей г»о мере развития ребенка. Насколько возможно, мы ушли от сложной медицинской терминологии, однако оставляем и поясняем ее таМ» г е Д речь идет о механизмах протекания сто-чь тяжелого заболевания, как ДЦП. На наш взгляд, понимать эти механизмы необходимо: такое понимание является отправной точкой для правильной организации реабилитационных мероприятий в домашних условиях, когда поблизости нет специализированных учреждений и современных дорогостоящих реабилитационных технологий. Как показывает опыт нашей работы, при регулярных, грамотно построенных занятиях, самостоятельно осуществляемых семьей, достигаются хорошие> положительные результаты. Но это ни в коем случае не должно исключать своевременные консультации у необходимых специалистов. Итак, не отчаивайтесь! Научитесь мыслить позитивно, радоваться даже незначительным успехам вашего ребенка. Не изолируйтесь от общества, зкивите полноценной жизнью. Желаем в»м большого терпения, сил, веры в себя и в свое дитя. Жизнь с болезнью Практика В рубрике «Жизнь с болезнью. Практика» мы публикуем очень искренние и доверительные размышления Светланы Жигилъ и Анатолия Касьянова, постоянных авторов газеты для инвалидов «Здравствуй!». Светлана окончила Пермский государственный классический университет, она журналист. Анатолий - студент. Их рассказы о себе- своеобразный взгляд изнутри. Надеемся, что эти размышления заставят родителей детей-дэ-цэпэшников задуматься о том, как строить отношения со своим ребенком, помогут найти верный путь для его психической и физической реабилитации. Светлана Жмгиль НЕ ЖАЛЕТЬ, А УВАЖАТЬ! Предложение дополнить советы и рекомендации врачей родителям больных ДЦП своими мыслями крайне смутило меня. Наверное, потому, что именно сейчас я испытываю острое недовольство собой. Это не ропот неудачника - мол, жизнь не удалась, -а нечто другое. Скорее, злость на себя. Кажется, что-то недобрала, не использовала тех шансов, которые дала мне судьба. Я знала чуть не с самого раннего детства, что у мамы были трудные роды, а в это время акушерка ушла в соседнее отделение, где отмечали день рождения сослуживицы. Но честное слово, у меня никогда не было злости на ту акушерку, потому что была вера в Промысел Божий. В одном месте в Евангелии сказано про человека без ног, что если бы он родился здоровым, то огнем и мечом прошел бы полмира. То, что болезнь играет для меня охранительную роль, это безусловно. Потому что по натуре я авантюристка, а мир полон искушений... К сожалению, не все инвалиды детства приходят к этому. Знаю семью, где мать до сих пор проклинает врача, не уделившего ей при родах должного внимания. Или еще хуже. Ребенок узнает, что во время беременности отец избивал мать. Озлобление остается на всю жизнь. Зачем пишу об этом? Чтобы предупредить родителей от необдуманных слов. Хотя прекрасно понимаю: это очень трудно, горе вырывается само по себе... Итак, я родилась больной. Это было заметно сразу: я не могла сосать грудь. Но диагноз мне поставили в полгода. С этого времени моя молодая мамочка стала бороться за меня. Ее почти никто не поддерживал. А сколько было советов сдать меня в дом ребенка! Однажды ей сказали, что я буду умственно отсталой, потому что у меня была маленькая головка. Маму это только раззадорило, она-то знала, что умственно я развиваюсь нормально, и ей захотелось, чтобы в дальнейшем это увидели все. (Кстати сказать, у меня неразборчивая речь, и мне -уже самой и сейчас нередко приходится доказывать врачам, что с интеллектом у меня все в порядке. К этому привыкнуть трудно. Вообще наблюдаю не только за собой, но и за многими инвалидами -условно назову их «сильным типом»: нам все время приходится что-то доказывать и себе, и другим, а это невольно ведет к перекосу в личности.) С шести месяцев мама начала каждый день заниматься со мной гимнастикой и массажем. Она очень вдумчиво читала специальную литературу, многие упражнения выдумывала сама и никогда не ошибалась. До сих пор у меня сохранились листочки, исписанные ее рукой: «Стоя», «Сидя», «Лежа». Но ребенок не может понять, для чего нужна гимнастика. И хотя мама говорит, что занималась я без ропота, у меня сохранилось иное воспоминание. Как это - заниматься, когда все играют? Приходилось маме и к хитрости прибегать. Например, я почему-то очень боялась, а потому не любила ездить на трехколесном велосипедике. Мама говорит: «А у молочного магазина (это самый дальний пункт моей поездки) растет очень красивый цветочек...». Она учила меня даже... жевать. У нас был очень четкий режим дня. Помню длинную полоску бумаги: на ней мама рисовала следы, по которым я ходила. Ходить я научилась сравнительно рано, в три года, но все боялась упасть, и маме приходилось страховать меня до семи лет. Когда мне был год и три месяца, мама поехала со мной на курорт в Евпаторию. С точки зрения детской терапии, это было неправильно, детей можно везти в другой климат лишь после трех лет. Но для моего организма этот шок был спасительным: лечебные грязи и ванны быстро оказали благотворное влияние, у меня прошла спастика, которая мучает моих собратьев по диагнозу всю жизнь, я стала сидеть, впервые - с огромным трудом! - произнесла слово «мама». Мы были в Евпатории одиннадцать раз. С большим теплом вспоминаю этот маленький уютный городок. Подъезжаешь к городу и торопишь тот момент, когда недалеко от памятника воинам-десантникам железнодорожные рельсы вплотную подойдут к морю. Первый раз по приезде спускаешься по улице Гоголя к морю, видишь его через редкую ограду пляжа, и сердце замирает от восторга... Видимо, молодые наши мамы тоже чувствовали там свободу: на больных детей никто не смотрел, как на обезьян. Они сбивались группками и, посадив нас в коляски, гуляли вечерами по городу. Впрочем, моя мама, в отличие от других, занималась со мной и на пляже, а когда я подросла, мы стали ходить в спортзал, там же, на пляже. Однажды я добралась до самого конца канадской лесенки и увидела море!!! Что касается психологической реабилитации, я не знаю, у кого еще она проходила так безболезненно. В мои пять лет мы переехали, и я почти сразу познакомилась с сестрами-погодками из квартиры этажом выше (мы дружим до сих пор). Они приняли меня как совершенно равную. Не помню, чтобы меня когда-нибудь дразнили или, наоборот, относились ко мне снисходительно. К примеру, играем в классики. Конечно, прыгать не могу, поддаю банку ногой. Но если банка попадет на черту -выбываешь из игры. Обижалась, спорила. А сейчас высказываю подругам благодарность за это. Я получила основной урок: ты - равная среди нас. Чего мы только не делали - строили запруды, лазили зимой по крепостям, построенным мальчишками, убегали из дому, «на всю жизнь» ссорились из-за найденных бусинок, - и я, безусловно, где все. Так что ни о каких комплексах не было речи. Наоборот, мне зачем-то напоминали взрослые, что я больная, на что я только сердилась. (Так продолжается до сих пор.) Во дворе играли в КВН, ставили спектакли и концерты. Мое участие во всем воспринималось как само собой разумеющееся. Я очень благодарна родителям, что в Новый год вся эта толпа собиралась у нас. Я все время ссылаюсь на их опыт, потому что очень уж хочется предупредить молодых родителей больных детей от типичных ошибок. Многие, например, рассказывали мне, что в детстве им трудно было гулять с родителями: может, подсознательно, но стеснение взрослых передавалось детям, в результате усиливалась спастика, еще хуже становилась координация. Повезло мне и с учителями, и с ребятами. Училась я на дому, в старших классах учителя проводили у меня даже больше часов, чем им за это платили. Ходил ко мне почти весь класс. Все классы, кроме четвертого, я окончила на пятерки. Не знаю, вызывала ли я у ребят жалость, но это и в голову не приходило: со многими мы вели оживленные разговоры. Однако нередко встречаешь иное. У ребенка и его родителей постоянно присутствует сознание своей ущербности, а значит, исключительности. Окружающие это чувствуют - возникает конфликт. И все же считаю, что при малейшей возможности ребенок должен учиться в школе. Там обретается больше навыков самостоятельности, да и когда ребята ходят к тебе - это одно, а вот когда сольешься с коллективом - совсем другое дело. Так или иначе, выход в школу был для меня праздником. Помню, первый раз я поехала туда на своем велосипедике. И надо же, в этот день почему-то отменили уроки. Все радовались, а мне хотелось плакать. Но это огорчение прошло быстро. А вот у других ребят-инвалидов выходы в школу нередко оборачивались подлинным мучением. Одной девочке, например, никак не удавалось есть аккуратно, а мамы рядом не было. Кроме голода (ведь сидели шесть уроков), мучили недоумение и беспомощность. Мама об этом и не догадывалась. Та же девочка вспоминала: «В Новый год все наши четыре класса водили вокруг елки хоровод. Мама меня не пускала, говорила, что я буду задерживать движение. В эти минуты я чувствовала себя больной...» В вуз я попала с трудом. Университетский медик наотрез отказалась пропускать мои документы. Пришлось дойти до ректора, и вступительные экзамены я сдала на «отлично». Учиться мне было легко. Трудно было маме: учеба на филологическом факультете требует знакомства с горой литературы, в поиске книг ей приходилось обходить все библиотеки города. А теперь я расскажу о другом, осознанном и более мучительном этапе реабилитации. Он связан с директором социально-досугового центра инвалидов Ириной Васильевной Губановой. Все началось с дома отдыха Красный Яр, куда она повезла нашу группу. В первый же день после жаркой дороги и обеда, когда наши мамы настояли бы на отдыхе, раздался ее воинственный клич: «Купаться!» К речке надо было идти по крутой тропе между выпирающих корней. (Когда мама прибыла на побывку, я наотрез отказалась вести ее по этому пути - иначе бессонные ночи ей были бы обеспечены.) И мы спускались по этой тропке с маленькой хрупкой Ириной Васильевной. Она была очень ласкова и внимательна: не забуду, как, набрав огромную пригоршню земляники, она высыпала всю ее мне в рот. И просто беспощадна: «Охота купаться - изволь сама». Иногда я на нее здорово обижалась, и только спустя год, в разговоре совсем на другую тему призналась, что во всем-то она была права. Впрочем, эту «методику» годом раньше преподал нам инструктор по туризму Виталий Старжин-ский. Он предложил сплавляться на лодках по Сылве. А в турпоходе как бы все начинаешь заново. Нет домашних удобств, надо есть, сидя на траве, постоянно на коленях влезаешь-вылезаешь из па- • латки. Зато развиваешься там семимильными шагами. Позавчера и поесть было проблемой, а сегодня уже пытаешься грести. Инструктор попался что надо: доплыли до стоянки он на рыбалку, а ты изволь оборудовать лагерь, разбивать палатки, разжигать костер. Ходила я потом с инструкторами помягче и позаботливее, но столько навыков из этих походов не выносила. А осенью после Красного Яра началась новая жизнь: почти каждый день мы ездили в социально-досуговый центр на машине, выделяемой Обществом инвалидов. Поощрялась любая инициатива: развивай свою артикуляцию в вокальном кружке, свои непослушные руки - в кружке кройки и шитья... С болью, муками продолжали ломаться стереотипы. Когда ты еще подросток, о твоем социальном благополучии беспокоились родители. Оказывается, бороться за него должен ты сам. Звонить в инстанции, писать письма, а главное - знать свои права. От этой жизни нельзя спрятаться, сунув голову в песок. Не обошло меня и другое. Тогда во всех коридорах, как казалось мне, сидели пары. Но об отношениях между полами я знала лишь по книгам. Меня воспитывали в обстановке стерильности, и в некоторых ситуациях я просто не знала, как себя вести. Вот тут я хочу затронуть тему, болезненную для многих. Я напрямую хочу обратиться к родителям, у которых больны девочки. Никогда не избегайте разговоров с ними о семье, о любви! Никогда не говорите в насмешливом тоне: мол, тебе ли об этом думать. Я знаю одну девушку, которой в семнадцать лет сказали: «Если ты выйдешь замуж, нам будет стыдно перед соседями». Психологическая травма и обида остались на всю жизнь. Знаю я и иные примеры, к сожалению, нечастые. Вспоминаю одну пару. Дочь плохо ходит, нечеткая речь. А мать будто не замечает этого. Говорит: «Я все сделаю, чтобы дочь моя была счастлива». Она не боится насмешек мещан. Приходит газета «Здравствуй!» - обе просматривают объявления, решая, кому написать. Посмотрели бы вы на девочку. Она вся светится, раскованна, уверена в себе. Вы думаете, мать наивна? Отнюдь. Она наблюдает за душевным ростом дочери, и вот та уже сама (!) успокаивает ее: «Аи, мам, не везет в любви - повезет в науках». Если вы уверены, что дочери не суждено иметь семью, скажите ей сочувственно, указывая лишь на физические недостатки. Но не торопитесь: для каждой истины свое время. Пусть мечтает, ошибается, набирается опыта (я не говорю о «падении»). И какой это для девочки мощный стимул к физическому совершенствованию, обретению хозяйственных и иных бытовых навыков! И еще. Личную жизнь устраивают не те, которые физически «легче», а те, которые предрасположены к этому психологически, то есть открыты миру. О чем еще хочется предупредить родителей, имеющих больных детей? Люди, страдающие ДЦП, более подвержены внешним искажениям, чем, например, полиомиелитики или спинальники. Поневоле даже у самых раскрепощенных появляется комплекс «гадкого утенка». Тем более, если больному говорят: «Ты плохо говоришь» или «Ты неаккуратно ешь». Человек не может, ну просто не может воспринять эту заботу о себе. Неуверенность становится все больше, и часто срабатывает защитный механизм агрессивности. Особенно если человек слышит: «А вот тот-то говорит лучше тебя», или: «А что подумают люди»... А что ему люди, -у него вся жизнь впереди, и к этой жизни надо как-то приспособиться! Надо поощрять любую попытку ребенка к самостоятельности и обращать внимание не на процесс, а на результат. Никогда нельзя говорить: «Ты этого не сможешь». И ни в коем случае не ругайте детей за промахи - страх ошибиться может закрепиться на всю жизнь. Недавно я перечитывала книгу Нины Титовой «Записки из параллельного мира» и замерла перед фразой: «...Попытка сделать маленький шажок к независимости, какого-то самостоятельного решения вызывает жесткий отпор без всякого желания понять, что тобой движет...» И далее: «Вот и приходится подчас, не встречая понимания, идти на конфронтацию, защищая, отстаивая свою духовную независимость - при зависимости физической». Во многих семьях заботятся о ребенке, любят его. Уважают его личность - далеко не всегда. Не жалеть надо ребенка с ДЦП - УВАЖАТЬ! Анатолий Касьянов ДЦП ДЛЯ ДЭЦЭПЭШНИКА Действительно, что же это такое? Пожизненный диагноз? Ограниченные физические возможности? Ограниченность во всем и на всю жизнь? Пять лет назад в своем дневнике я записал: «ДЦП не является недугом, это скорее форма жизни с ограниченными возможностями, за счет которых духовный потенциал человека неумолимо возрастает». Да, наверное, это так и есть. Более того, это форма жизни, при которой человек либо самостоятельно совершенствуется, либо деградирует. Это касается в первую очередь людей, имеющих тяжелые поражения. В частности, у меня почти не тронута параличом лишь одна рука, все остальное поражено, и довольно значительно - речь. Признаюсь, иногда бывает обидно, что «не дурак родился ты». Конечно, это шутка, горькая шутка... Говорят, человеку дается одно и не дается другое. Мне природа дала интеллект, но отняла физические возможности. К каким-то определенным знаниям у меня интереса до недавней поры не было, но с детства был ужасный интерес к жизни как таковой. Наверное, это обусловлено вниманием и заботой родителей. Лет до тринадцати-четырнадцати я вообще не чувствовал себя особо оторванным от сверстников. Несмотря на то, что я не ходил, у меня всегда были самые настоящие клюшки, всевозможные мячи, лыжи - все, что необходимо пацану, что воспитывает в нем полноценного человека и, если хотите, настоящего мужчину. Сейчас я безмерно благодарен родителям, что они не делали ставку на развитие лишь интеллектуальных способностей. Я никогда не был завален книжками, от меня не требовали пятерок и не наказывали за двойки. Кстати об учебе. Шесть лет обучался на дому, четыре года раз в неделю посещал школу. Особых трудностей, связанных непосредственно с процессом обучения, не помню. Более того, оглядываясь на школьные годы, могу предположить, что педагоги с удовольствием занимались со мной, им была интересна индивидуальная форма обучения, приносящая конкретный, видимый результат. Не суждено было воплотиться самой первой моей мечте - стать хоккеистом. Однако одно из самых ярких детских воспоминаний: стою посреди комнаты и луплю шайбы в противоположную стену. Начитавшись учебников по хоккею, я осваивал щелчок и кистевой бросок. Едва научившись передвигаться по квартире, я взялся за клюшку! Расшибая в кровь локти, получая ушибы от беспрестанных падений, вновь и вновь брался за клюшку и «по-настоящему», не на коленках, играл в хоккей. Так формировался характер, во многом определивший мою судьбу, к сожалению, не только в положительном, но и в отрицательном плане. Необузданность и упрямство некогда сыграли со мной злую шутку. Первые самостоятельные шаги я сделал на исходе двенадцатого года жизни. К тому времени я вполне уверенно мог стоять, но шагнуть, не потеряв при этом равновесия, не мог. Людмила Матвеевна, инструктор ЛФК, долго билась со мной, и ее усилия не пропали даром. Трудно, медленно, но пошел! Считали и записывали шаги: три, пять, семь, десять... Попробовали ортопедические аппараты - ортезы. Считать шаги больше не пришлось, в ортезах я довольно уверенно держался на ногах. Тут-то мое упрямство мне и подгадило. Максимализм тринадцатилетнего подростка - научился ходить в аппаратах, пойду и без них! - усадил меня в инвалидную коляску. Увы, осознание некоторых поступков приходит лишь с годами. Оглядываясь назад, все чаще задаюсь вопросом: а смог бы я прожить подругому? Наверное, нет. Были физические возможности - не было жизненного опыта, не было осознания своего состояния. Сказалась оборотная сторона родительского стремления равнять меня со здоровыми сверстниками, внушать мне, что я никакой не больной и не инвалид. Но если я во всем такой же, как все, то почему должен ходить в «баклажках»?! Я всю жизнь боялся признаться себе в том, что я -инвалид. Боюсь и сейчас. Все мое существование всегда направлено на то, чтобы доказать всем, и прежде всего самому себе, что я ничем не отличаюсь от здоровых. Такая позиция дала свои результаты: общеобразовательная школа, теперь университет, утверждение своей самостоятельности и даже независимости. Но... помимо того, что я упустил свой шанс научиться ходить, я не могу совладать и с психологической подавленностью. Будучи колясочником, практически невозможно полностью адаптироваться в окружающей действительности, мое общество - два более-менее знакомых инвалида, и все! Безусловно, этого недостаточно для гармоничного развития. Пожалуй, теперь это является для меня неразрешимой проблемой. Ничто так не закомп-лексовывает, как дефицит общения. Когда бывает невозможно его преодолеть, начинаешь потихоньку удаляться, абстрагироваться сначала от ровесников, потом и от остальных. В своем мирке потихоньку забываешь, что жизнь кипит вокруг тебя, что ты пока еще живешь! Подобное наверняка знакомо многим физически ограниченным людям. Что делать? Не знаю! Общаясь с другими «домоседами поневоле», довольно часто встречаю людей сломленных или же не сломленных, но несчастливых. Одни спиваются, другие деградируют, сутками дежуря перед экраном телевизора, третьи тихо молятся, находя утешение в Боге, совершенствуя свой внутренний мир. Я понял давно, что ни первое, ни второе, ни третье меня не устраивает. Поэтому нашел свое решение - по уши уйти в дела. Пусть они в чем-то эфемерны и ложатся порой на плечи моих родителей, но, занимая по десять - двенадцать часов в сутки, дела эти уводят от бесконечных мыслей о себе самом. Поверьте, сейчас я совершенно спокоен, меня не захлестывают эмоции, моя жизнь наполнена. С возрастом привыкаешь к своему положению, свыкаешься с мыслью, что ходить никогда не будешь, инвалидность как бы перестает волновать. В такой период важно не опустить руки. Самое главное - быть востребованным, самореализоваться. Когда у нас с родителями заходит разговор о том, как им тяжело со мной, в частности с моей учебой, они всегда сходятся на том, что намного легче «потаскать меня в школу» (в университет), чем оставить без дела. «Себе дороже», - резонно подытоживает мама. Спасибо им, моим многотерпеливым близким. ПРИЛОЖЕНИЕ 1 КНИГИ-ПОМОЩНИКИ Архипова Е. Ф. Коррекционная работа с детьми с церебральным параличом. М., 1989. Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Тимонина О. В. Детские церебральные параличи. Киев, 1988. Барковская Н. И. Ошибки семейного воспитания. Екатеринбург, 1999. Медико-социальная реабилитация больных и инвалидов вследствие детского церебрального паралича: Сб. науч. трудов. М., 1991. Бейкер Брюс Л., Брайтман Алан Дж. Путь к независимости/Пер, с англ. Бортфелъд С. А., Городецкая Г. Ф., Рогачева Е. И. Точечный массаж при детских церебральных параличах. Л., 1979. Бортфельд С. А., Рогачева Е. И. Лечебная физкультура и массаж при детском церебральном параличе. М., 1986. Вернер Д. Реабилитация детей-инвалидов. М., 1995. Гарбузов В. И. Нервные дети. Л., 1990. Ефименко Н. Н„ Серлесев Б. В. Содержание и методика занятий физкультурой с детьми, страдающими церебральным параличом. М., 1991. Забрамная С. Д. Психолого-педагогическая диагностика умственного развития детей. М., 1995. Ильина М. Н., Парамонова Л. Г., Головнева Н. Я. Готов ли ваш ребенок к школе: Тесты для детей. СПб., 1999. Исцеление: Альманах/Научно-терапевтический центр профилактики и лечения детской неврологической инвалидности. 1993,1995. Катаева А. А., Стреблев Е. А. Дошкольная олигофренопедагогика. М., 1998. Килижнюк Э. С. Психические нарушения при детских церебральных параличах. Киев, 1987. Клиника, лечение и диспансеризация новорожденных и детей первого года жизни с перинатальными гипоксически-ише-мическими повреждениями нервной системы в условиях детской поликлиники: Метод, рекомендации/Под ред. В. А. Суринова. Пермь, 1996. Кнупфер X., Ратке Ф. В. Как помочь ребенку, больному церебральным параличом. Марбург, 1994. Кравцов Ю. И., Кравцова Е. Ю. Абсансы у детей. Пермь, 1994. Лечебная физкультура и врачебный контроль/Под ред. В. А. Епифанова, Г. Л. Апанасенко. М., 1990. Лильин Е. Т., Доскин В. А. Детская реабилитология. М., 1997. Мастюкова Е. М. Лечебная педагогика. М., 1997. Мастюкова Е. М. Физическое воспитание детей с церебральным параличом. М., 1991. Мастюкова Е. М., Московкина А. Г. Они ждут нашей помощи. М., 1991. Особый ребенок. Исследования и опыт помощи: Материалы семинара/Под ред. А. А. Цыганок. Вып. 1. М., 1998. Перхурова И. С, Лузинович В. М., Сологубов Е. Г. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы ее коррекции. М., 1996. Популярная психология для родителей/Под ред. А. С. Спи-ваковской. СПб., 1998. Профессиональная и трудовая ориентация для детей с ограниченными возможностями: Метод, рекомендации. М., 1998. Психогенные реакции, особенности формирования личности при детских церебральных параличах и принципы коррекции: Метод, рекомендации. М., 1982. Пузанов Б. П. Коррекционная педагогика. М., 1997. Семенова К. А. Восстановительное лечение больных с рези-дуальной стадией детского церебрального паралича. М., 1999. Семенова К. А., Карачевцева Т. В., Бурыгина А. Д., Бабина Л. М. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение больных детским церебральным параличом. М., 1987. Семенова К. А., Штеренгерц А. Е., Польской В. В. Патогене* тическая восстановительная терапия больных детским церебральным параличом. Киев, 1986. Семенович А. В., Архипов Б. А. Нейропсихологический подход к проблеме отклоняющегося развития//Творческий жур-у нал психиатрии. 1997. Т. 1. № 2. С. 89-97. Страковская В. Л. Лечебная физкультура в реабилитации больных и детей группы риска первого года жизни. М., 1991. Тихомирова Л. С. Развитие познавательных способностей детей. Ярославль, 1996. Ткачева В. В. Психокоррекционная работа с матерями, воспитывающими детей с отклонениями в развитии. М., 1999. Шамарин Т. Г., Белова Г. И. Возможности восстановительного лечения детских церебральных параличей. Калуга, 1996. Кравцов Ю. И., Кравцова Е. Ю. Абсансы у детей. Пермь, 1994. Лечебная физкультура и врачебный контроль/Под ред. В. А. Епифанова, Г. Л. Апанасенко. М., 1990. Лилъин Е. Т.,Доскин В. А. Детская реабилитология. М., 1997. Мастюкова Е. М. Лечебная педагогика. М., 1997. Мастюкова Е. М. Физическое воспитание детей с церебральным параличом. М., 1991. Мастюкова Е. М., Московкина А, Г. Они ждут нашей помощи. М., 1991. Особый ребенок. Исследования и опыт помощи: Материалы семинара/Под ред. А. А. Цыганок. Вып. 1. М., 1998. Перхурова И. С, Лузинович В. М., Сологубов Е. Г. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы ее коррекции. М., 1996. Популярная психология для родителей/Под ред. А. С. Спи-ваковской. СПб., 1998. Профессиональная и трудовая ориентация для детей с ограниченными возможностями: Метод, рекомендации. М., 1998. Психогенные реакции, особенности формирования личности при детских церебральных параличах и принципы коррекции: Метод, рекомендации. М., 1982. Пузанов Б. П. Коррекционная педагогика. М., 1997. Семенова К. А. Восстановительное лечение больных с рези-дуальной стадией детского церебрального паралича. М., 1999. Семенова К. А., Карачевцева Т. В., Бурыгина А. Д., Бабина Л. М. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение больных детским церебральным параличом. М., 1987. Семенова К. А., Штеренгерц А. Е„ Польской В. В, Патогенетическая восстановительная терапия больных детским церебральным параличом. Киев, 1986. Семенович А. Б., Архипов Б. А. Нейропсихологический подход к проблеме отклоняющегося развития//Творческий журнал психиатрии. 1997. Т. 1. № 2. С. 89-97. Страковская В. Л. Лечебная физкультура в реабилитации больных и детей группы риска первого года жизни. М., 1991. Тихомирова Л. С. Развитие познавательных способностей детей. Ярославль, 1996. Ткачева В. В. Психокоррекционная работа с матерями, воспитывающими детей с отклонениями в развитии. М., 1999. Шамарин Т. Г., Белова Г. И. Возможности восстановительного лечения детских церебральных параличей. Калуга, 1996. Таблица 1 Месторасположение основных мышц тела, их фунции в норме и типичные отклонения при детском церебральном параличе (рис. 26) Наим енование мышцы,Че тырехглав номер точки ая мышца на рис бедра, 40,41 Мы шца, напрягаю щая широкую фасцию бедра, 45,46 Месторасположение Мышца имеет четыре головки Прямая мышца бедра - начало от передней нижней ости подвздошной кости, наружная и внутренняя широкие мышцы бедра и Начало от срединная, начинаются на передней ости бедренной верхней кости, подвздошной В прикрепление кости - общим верхней трети головок бедра для всех переходит сухожипиемв сухожилие, к входящее широкую бугристости в больше фасцию берцовойбедра кости Сухожильные образова ния всех головок соединяются со связочным аппаратом надколенника Функц ия мышцы в норме Прямая мышца бедра осуществляет сгибание бедра При двустороннем сокращении Участвуе наклоняет таз и ттуловище в сгибании и внутренней вперед Вместе с ротации другими бедра Напрягая головками чеширокую тырехглавой фасцию бедра, мышцы разгиспособствует бает голень его отведению и разгибанию голени При сокращении наклоняет и поворачивает таз в свою сторону, обе мышцы способствуют удержанию равновесия Типичные нарушения функцииПрямая при ДЦПмышца бедра, участвуя в сгибательной синергии, действует как сгибатель бедра, наклоняет таз вперед При этом надколенник подтянут Включаясь быть в и может сгибательную фиксирован с синергию, помощью участвует в сгибании и других головок внутренней четырехглавой ротации мышцы бедра Отводит бедро со В подобных случаях сгибанием и функция разгибания внутренней ротацией голени ограничена его даже ии без неполным фиксации разгибанием в надколенника, так как коленном суставе часто не определяется Функция удержания должного напряжения равновесия ослаблена других головок мышцы или отсутствует номе р точки на рис. Б ольшая ягодичная мышца, 49, 49а Месторасположение Начало от наружной поверхности крестца и подвздошной кости; прикрепле ние - к бугристости на задней по верхности верхней трети бедра Функци я мышцы в норме Разгибает и ротирует бедро наружу. Верхние пучки напрягают подвздошно-ко ленный тракт, через по средство широкой фасции бедра способствует разгибанию голени и удержанию туловища в вертикальном положении Типичные нарушения функции при ДЦП Ослаблены или отсутствуют все возможные функции мышцы, особенно при выраженной патологической сгибательной синергии, гипотонии, ослаблении опорной функции и равновесия Имеет дняя веерообразную форму. ягод Начало -от верхней передней ичная части наружной поверхности мышца, 70 подвздошной кости; прикрепление - к большому вертелу бедра Отводит бедро. Передние пучки мышцы участвуют в сгибании и ротации бедра внутрь, задние - в разгибании и наружной ротации бедра. Участвует во вращении таза наружу и внутрь при стоянии на одной ноге. Наклоняет таз и туловище в свою сторону. Обеспечивает устойчивость Ослаблены функции отведения, наружной ротации, разгибания бедра, а также обеспечения устойчивости. Это особенно выражено при включении в сгибательную синергию передних порций мышцы, поддерживающих сгибание и внутреннюю ротацию бедра Сре Коро ткая приводящая мышца бедра, 47 Д линная п риводящ ая м ышца, 4 7а Начало - от верхней ветви лобковой кости; прикрепление к внутренней поверхности верхней трети бедра Приводит Усиливается и сгибает бедро, сгибательная и привочастично дящая функции мышцы участвует в наружной его ротации Начало - от верхней Приводит трети лобковой кости; и сгибает бедро прикрепление к внутренней поверхности бедра, ниже короткой приводящей мышцы Бо льшая приводящая мышца бедра, 42 Начало - от нижней Приводит ветви седалищной кости и и ротирует бедро седалищного бугра; кнаружи, участвует прикрепление - к внутренней в его разгибании поверхности и к медиальному надмыщелку бедра Функция разгибания и наружной ротации бедра отсутствует или выражена слабо Полу перепончатая и полусухожил ьная мышцы, 43,48 Начало от Разгибают седалищного бугра; прикреп- бедро и сгибают ление - к бугристости голень, вращая большеберцовой кости и ее внутрь фасции голени (участвует в образовании «гусиной лапки») Функция разгибания бедра ослаблена, мышцы действуют как сгибатели голени, поддерживая внутреннюю ротацию, часто отмечается наличие высокого тонуса этих мышц Дву главая мышца бедра, 44 Начало длинной Разгибает То же, но тонус головки - от седалищного бедро, сгибает обычно выражен меньше, бугра, короткой - от задней голень, вращая ее чем у предыдущей поверхности бедра; наружу группы мышц прикрепление - общим сухожилием к головке малоберцовой кости Трех главая мышца голени (икроножная и камбаловидная мышцы), 35, 35а Икроножная мышца начинается двумя головками (наружной и внутренней) от внутреннего и наружного мыщелков бедра, камбаловидная - от задней поверхности костей голени;прикрепление - общим сухожилием (ахилловым) к бугру пяточной кости Икроножн ая мышца сгибает голень и совместно с камбаловидной мышцей производит подошвенное сгибание стопы и ее супинацию. Камбаловидная мышца, кроме того, участвует в стабилизации голеностопного сустава Вся мышца при повышенном тонусе формирует эквинусное положение стопы. При попытке вставания на пятку может происходить рекурвация коленного сустава, особенно при несоответствии тонического напряжения икроножной мышцы и группы сгибателей голени. Вместе с другими супинаторами вся мышца участвует в образовании эквиноварус-ной деформации стопы. Эквинусное положение может компенсироваться уплощением свода стопы с образованием плосковальгусной стопы при сохранности высокого напряжения ахиллова сухожилия Продолжение таблицы Наим енование Пере мышцы, дняя номер точки большеберц на рис овая мышца, 69 Длин ный разгибатель Дли большого нный разпальца гибатель стопы, Коро пальцев28 ткий стопы,25 разгибатель пальцевДл инная стопы,24 малоберцо вая мышца, 38 Д линный сгибате ль пальцевКор ,откий 31 сгибатель пальцев стопы,37 Длин ный сгибатель большого пальца Пл&ч стопы,пояс 37а &вой и верхняя конечность, передняя зубчатая мышца, 50а Месторасположение Функц ия мышцы в Начало от Разгибае норме наружного мыщелка и т и супинирует двух третей наружной стопу поверхности большеберцовой кости; прикрепление Начало - к- рнутот Разгибает реннему краю кости стопы и у большой палец, малоберцовой основания 1 перепонки; плюсневой межкостной Начало от участвует Разгибаетв кости прикрепление к ногтевой супинации передней поверхности пальцы и стопу и фаланге пальца разгибании костей большого голени; стопы Начало -от прикрепление у стопы Разгибает тыльной основания и латеральной средних II-IV пальцы, отповерхностей пяточной тягивая их фаланг II-V пальцев Начало от Сгибает, кости; прикрепление - 3-4 кнаружи наружной сухожилиями поверхности к тыльным отводит и пронималоберцовой кости, апоневрозам II-V рует стопу сухожилие проходит под пальцев наружной лодыжкой на подошвенную Начало стопы; - к от Сгибает поверхность 1 большеберцовой кости, супальцы и стопу клиновидной и 1 хожилие проходит под плюсневой костям внутренней лодыжкой; прикрепление Начало-- кот ногтевым пяточной Сгиб фалангам II—V кости на пальцев подошвенной ание пальцев поверхности, прикрепление к основаниям средних фаланг II—V пальцев Начало от малоберцовой кости и межмышечной перегородки; сухожилие проходит под внутренней лодыжкой; Начало - от приI-IX крепление(зубцами); - к нопевой ребео прифаланге большого пальца крепление - к внутреннему краю* ло*-патки Типичные нарушения Включаясь в функции при ДЦП патологическую синергию, чаще супинирует, а не разгибает стопу. Вместе с задней больше-берцовой Тонус мышцы мышцейвысок, и трехглавой часто мышца мышцейЧасто голени (или с участвует в удержании выражено длинным разгибателем разогнутого большого только разгибание большого пальца пальца пальцев, участие стопы) образует случаев мышцыВ вряде разгибании порочное (эквиноучаствует в удержании стопы отсутствует или варус-ное) положение разогнутых ограничено пальцев и стопы Пронация особенно отведение стопы часто отсутствуют или ограничены. При значительном тонусе Чаще участвуют участвует в эти мышцы стопы как всгибании образовании синергист трехглавой порочного мышцы, сгибание пальцев положения с ослаблено или уплощением и При наличии отсутствует В ряде случаев вальгусным положеповышенного тонуса может способствовать нием стопы участвует в образовании образованию «когтистых» пальцев.резко При согнутых («когтистых») Сгибание наличии Активное выраженного большого пальца и пальцев эквинусного сгибание большого положения пальца стопы стопы с отсутствует часто опорой на пальцы или сгибание ослаблено. папьцев Мышца не производит Перемеща участвует Прив образовании наличии «куркообразного» пальца ет лопатку сгибательной синергии сгибая концевую фалангу вращению иЖ ШШ GLSm вместе сШ&- коротким . Совместно с $№£Щ№ ( ки сгибателем большого ромбовидной недостаточна, что пальца мышцей является одной из фиксирует лопатку причин ограничения к грудной клетке движений в плечевом При фиксации суставе плечевого пояса является вспомогательной дыхательной мышцей t Продолжение таблицы o Наиме нование мышцы, Тра пециевидна наименование я мышца, мышцы, 56,60 номер точки на рис. Моотопоопопожони о Начало от Месторасположение верхней выйной линии затылочной кости, остистых отростков всех шейных и грудных позвонков; прикрепление Боль Начало от - к ключице, кости и к шая грудная грудины, ключицы, плечевому отростку мышца, 50 хрящей II-VII ребер и лопатки влагалища прямой мышцы *жт\ пѐршщит на плечевую кость, образуя перед ней Ш Начало от стенку подмышечной ирочайша остистых отростков 6 впадины, и прикрепляется я мышца нижних грудных сухожилием к спины, 75, позвонков, от поясничных плечевой кости 75а и крестца, гребня подвздошной кости и пояснично-спинной фасции. Переходя на плечевую кость, образует заднюю стенку подмышечной впадины и прикрепляется к плечевой кости Функц ия мышцы в норме Вся мышца приводит лопатку к позвоночнику. Верхняя ее часть Приводит поднимает, , сгибает и повонижняя рачивает внутрь опускает плеплечевую чевой пояс При кость. Если фиксированной последняя лопатке фиксиро участвует в вана другими разгибании Приводи мышцами, тшейного и разгибает ис то вместе с малой грудного вращением грудной мышцей отделов позвнутрь плечевую тянет плечевой воночника кость пояс вперед и книзу Типичные нарушения функции при ДЦП При порочном положении руки выражено напряжение верхней части мышцы, удерживающей поднятый плечевой Включаясь в пояс. Активная сгибательную функция других ее синергию, фиксирует частей и всей мышцы в плечевой пояс, целом в этих случаях опущенослаблена или ный вниз и вперед с отсутствует приведением слегка Участвует в согнутого и образовании порочного ротированного положения руки при ВНУТРЬ ПЛ§Ма; разгибательной ЯВЛЯе^Я ддиой из присинергии. В других чин образования случаях функция «верхнего блока» разгибания ослаблена, мышца действует как синергист большой грудной мышцы в приведении плеча to 00 Де льтовидна я мышца, 58 Двуг лавая мышца плеча, 18,20 Трехг лавая мышца плеча, 21,22, 22а П лечелучев ая мышца, 14, 67 Длин ный лучевой сгибатель кисти, 4 Начало передней части - от ключицы, средней - от плечевого отростка лопатки, задней от ости лопатки; прикрепление на Начало длинной одноименной бугристости головки - от верхней плечевой кости суставной бугристости впадины лопатки, Начало длинной короткой от головки - от нижней бугклювовидного отростка ристости суставной лопатки; прикрепление впадины лопатки, аобщим сухожилием кнаружной и внутренней Начало от бугристости лучевой от задней поверхности нижней трети плечевой кости плечевой кости - над и кости; прикрепление Начало отростком от межмышечной шиловидным внутреннего перегородки; лучевой костинадмыщелка плечевой кости; прикрепление - общим прикрепление к ладонсухожилием к локтевому ной поверхности отростку оснований II и III пястных костей Общая функция всей мышцы отведение плеча. Передняя часть участвует Сгибает в сгибании плечо, сгибает и внутренней супинирует ротации, задняя предплечье Вся в разгибании и мышца наружной разгибает ротации плеча. предплечье, Вся мышца длиннаяУчаству головка, укрепляет кроме того, ет в сгибании плечевой сустав разгибает и предплечья, Сгибает приводит плечо пронирует или и отводит кисть супинирует его, вместе с возвращая к лучевым среднему разгибателем положению кисти В сгибательной синергии участвует преимущественно передняя часть мышцы. Отведение происходит со При сгибанием, повышенном тонусе поддерживает и закрепили включаясь в ляет порочное сгибательную Чаще действует положение руки синергию, действует как синергист большой как сгибатель плеча и грудной мышцы в предплечья, причем приведении плеча. супинационная фунФункция разгибания в При наличии кция снижается или локтевом суставе в этих спастичности мышца утрачивается случаях ограничена фиксирует предплечье При положении порочном в среднем положении с привеили ограничивает его дением и супинацию кисти большого пальца функция отведения кисти ослаблена или отсутствует Продолжение таблицы Наиме Месторасположение Функци Типичные нование мышцы, я мышцы в нарушения функции Локте Начало от Разгибает Осуществляет номер точки на норме при ДЦП вой наружного надмыщелка пле- кисть и совместно приведение кисти и, как рис разгибатель прикрепление локтевым Локте чевой кости; Начало от- с Сгибает и правило,Тбольшого пальца кисти к основанию V пястной кости сгибателем кисти вой сгибатель внутреннего надмыщелка приводит кисть о же приводит ее кисти, 15Об плечевой кости; Начало от Разгибает При наличии прикрепление к пальцы и кисть щий разги- наружного надмыщелка плегипертонуса сгибателей кости батель Повер гороховидной чевой кости, прикрепление -отк кисти и Вместе пальцев функцияс Начало Сгибает пальцев ногтевым фалангам II-V мышцы ослаблена хностный внутреннего надмыщелка кисть и пальцы глубоким сгибателем кисти, 60 пальцев сгибательДлинн плечевойНачало - от задней кости, образует наиболее Разгибает пальцев При наличии пальцев кисти, прикрепление к средним стойкое порочное ый раз- поверхности локтевой кости; большой палец и приведения большого 15 II-V пальцев положение кисти гибательДлинн фалангам прикр - кНачало основанию - от ногтевой тыльной участвует Отводит в пальца При осуществляет приведенном большого фаланги и к основной фаланге супинации только ая отводящая поверхности костей большой палец и большом пальцеразгибание функция пальца кисти, 1 пальца предплечья ногтевой фаланги мышца Разгиб предплечья и межкостной участвует в мышцы значительно ослабНачало - от крестца, Разгибает При 68 большого, атель позво- перепонки, подвздошнойприкрепление кости - ик отведении туловище кисти и шею; лена разгибательной порочной пальца кисти, 1 1 пястной кости ночного грудопоясничной фасции, сокращаясь на синергии удерживает столба - прикрепление - к черепу одной стороне, порочную позу крестцовопроизводит наклон выпрямленного тела В П Начало от Наиболее При наличии остис-тая туловища и других случаях (чаще при рямая поверхности V—VII ребер и сильный сгибатель сгибательной синергии мышца головы, наличии вялой осанку мышца от грудины; прикрепление - к позвоночного прямые мышцы живота (остиста о способствует функция недостаточна, но живота, 53 лонной кости столба и сильно напряжены и Д} движению реф-лекторно вызывается туловища, сжаты, образуется их расГ)14Х4Х4(?М грудной клетки разгибание и удержание участвует в выдохе хождение ШаЯ, позы подвз На Начало - от 8 нижних При Косые мышцы дошно-реружная ребер, переходит в апоневроз двустороннем ослаблены, функциоберная), 76 косая передней стенки и белой ли- сокращении нируют преимущественно мышца* нии живота участвует в сги- как сгибабании туловища, при одностороннем - в наклоне туловища, повороте и опускании грудной клетки Внут Начало от ренняя косая грудопоясничной фасции и мышца* подвздошного гребня, переходит в апоневроз прямой мышцы живота Квад поясницы* ратная мышца При двустороннем сокращении участвует в сгибании туловища, при одностороннем поднимает таз и поворачивает туловище Т о же Начало - перечных отростков от подвздошной поясничных позвонков, кости и по- прикрепление - к XII ребру и к XII Наклон грудному позвоночного столба позвонку подтягивание таза вверх При и одностороннем сокращении подтягивает таз, удерживая эту позу при стоянии и ходьбе, что создает в ряде случаев впечатление об укорочении конечности Жев Начало - от дна Поднима Функция ательные височной ямки; при- ние нижней жевательных мышц вымышцы крепление - к венечному челюсти падает при парезах височная отростку нижней челюсти Осуществ Функция мышца* Начало - от скуловой ляют функцию жевательных мышц выудуги и скуловой кости; жевания падает при парезах Собс прикрепление - в области твенно угла и нижней ветви нижней жева челюсти тельные мыш цы* Примечание * Данные группы мышц на рис 26 не указаны, советуем определить их по любому анатомическому атласу Таблица 2 Названия и месторасположения основных точек при точечном массаже Н № Об Местонахождение точки ф н азвание 1 означения I I V ранцI емец точки Верхняя точк конечность I II V к и на Ладонно-лучевая Тя рис 1 3 ЛИНИЯ 3 На 3 пропорциональных отрезка ниже нь-фу 8 F Le подмышечной впадины, у наружного края бицепса Ч 1 5 5 На складке локтевого сгиба, у локтевого и-цзе 4 Р Le края плечелучевой мышцы Та 1 9 9 На складке лучезапястного сустава й-юань Ю 3 F 1 LeЮ 1 Соответствует месту прикрепления й-цзи Р 0 Le отводящей мышцы большого пальца Ладонно-срединная линия Ц 1 3 3 Во впадине локтевого сгиба С 4 4 4 На 5 пропорциональных отрезков выше юй-цзе 9 МС KS и-мэнь МС KS лучезапястного сустава, между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя Н 6 6 кисти 6 Выше лучезапястного сустава на 2 эй-гуаньДа 5 МС3 KS пропорциональных 7 7 На серединеотрезка лучезапястной складки МС2 KS 8 8 В середине ладони, между III и IV о-гун Ладонно-локтевая МС KS линия пястными костями Цз 2 1 1 На уровне подмышечной складки, во и-цюань 0 С H впадине у внутреннего края бицепса Ш 1 3 3 На складке локтевого сгиба, кпереди от ао-хай 6 С H внутреннего мыщелка локтевой кости Ту 1 5 5 На 1 пропорциональный отрезок выше н-ли 5 С H лучезапястного сустава, между сухожилиями локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев Тыльно-локтевая линия С 1 8 8 Между внутренним мыщелком плечевой яо-хай 7 10 Du кости и отростком локтевой 1 I I I V Ч I 1 7 7 На середине тыльной поверхности II V жи-чжэн 1 10 Du локтевой кости, на 5 пропорциональных отрезков выше лучезапястного сустава Я 1 6 6 Над шиловидным отростком Я 6 5 5 Между шиловидным отростком локтевой н-лао 2 10 Du н-гу 10 Du кости и трехгранной костью Тыльно-срединная линия С 2 1 1 На границе апоневроза трехглавой яо-лэ 2 а 2 Тг 2 ЗЕ мышцы плеча, на 5 пропорциональных отрезков сустава Т 2 Ю выше Ю локтевого На 1 пропорциональный отрезок выше -лин Ла янь-цзин С 2 ы-ду 0 В аи-гуань 8 Тг 1 ЗЕ9 Тг ЗЕ 6 5 Тг 3Е Я Ч н-чи жун-чжу Емэнь 9 4 8 3 Тг 3Е Тг ЗЕ 7 2 Тг 3Е локтевого 9 На отростка 7 пропорциональных отрезков выше лучезапястного сустава, между костями 5 На 2 пропорциональных отрезка выше предплечья лучезапястного сустава, между сухожилиями общего разгибателя и разгибателя большого 4 На лучезапястной складке пальца 3 На тыльной поверхности кисти, кзади от головки IV пястной кости во впадине 2 Между пястно-фаланговыми суставами IV и V пальцев Тыльно-лучевая линия Б 2 1 1 На 7 пропорциональных отрезков выше и-нао 1 4 I 4 Dd локтевого сгиба, у заднего края дельтовидной Ц 6 1 мышцы 1 У наружного края локтевого сгиба и юй-чи Ш 7 1 G1 1 Dd плечелучевой 6 1 1 Ниже мышцы точки цюй-чи на 2 оу-сань-Я 7а 0G15 0 Dd отрезка 5 пропорциональных 5 На лучезапястной складке, между ли и-си G1 Dd сухожилиями короткого и длинного Х 6 4 разгибателей 4 В верхнем углу анатомической пальцев э-гу 6 G1 Dd «табакерки» со стороны II пястной кости Шея и туловище спереди Ц 5 1 1 На месте прикрепления груди-нои-шэ 4 1 V 1 В ключично-сосцевидной мышцы, на ключице головками мышцы Т 5 1 между 1 На середине заднего края гру-диноянь-чуан 5 6 IG 6 Du ключично-сосцевидной мышцы 1 I I i V Ф I 5 1 1 На III боковой линии живота, кнаружи от II V у-цзе 1 4RP 4 пупка на 4 пропорциональных отрезка и вниз на Ф 5 MP 1 1,31 отрезка На III боковой линии живота на 4 у-ай 2 Б 6 RP 6 5 MP 1 пропорциональных отрезка от мечевидного отростка, мышцах живота 1 НанаIIкосых боковой линии живота, у нижнего у-жун 3 7 RP 7 края VIII ребра, на прямых мышцах живота Спина и лопатка MP Срединная линия Д 5 1 спины 1 Между остистыми отростками VII а-чжуй М 9 4(137 4(13) шейного и I грудного позвонков 4 4 Между остистыми отростками )T 7M инь-мэнь 1 T TMлиния спины II И III ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ Первая боковая Д 7 1 1 Соответствует уровню I-II грудных а-чжу 2 1 V 1 В позвонков, на середине расстояния между отростками и лопаткой Ф 7 1 остистыми 1 Ниже точки да-чжу на 1 отрезок эн-мэньГэ 3 2V 7 2 В 1 1 На уровне промежутка остистых -шу 4 7 V 7 В отростков VII—VIII грудных позвонков С 7 2 2 На уровне промежутка остистых ань-цзяо- 5 2 V 2 В отростков I и N поясничных позвонков Ц 7 2 2 То же, но между III и IV шу и-хай-шу 4 V7 4 В Д 6 2 поясничными 2 То же, позвонками но между iV и V поясничными а-чан-шу 7 5 V 5 В позвонками Вторая боковая линия спины Ф 6 4 4 У внутреннего края лопатки, на уровне у-фэнь 0 1(36) 1(36) между остистыми отростками II и III грудных Га 4 У внутреннего края лопатки, на уровне V 6 В 4 позвонков о-хуан 1 3(38) 3(38) между остистыми отростками IV и V грудных V 6 В 4 позвонков Гэ 4 У нижнего угла лопатки, на уровне VII— -гуань Х уан-мэнь Ч жи-ши 1 Ч жи-бянь Ц зянь-цэин Ц зянь-юй Н ао-шу 2 3 8 I 9 6 8 7 6(416 )V 1(46) V 7 2(47) V I II 4 4(49) V 5 1 VB 5 5 Gl 5 0GI 6(44) 5 В 1(46) В5 2(47) ВI V5 4<49 )B2 1G 1 5 Dd 1 0 Dd VIII позвонков мышце спины, на уровне 5 грудных На широчайшей I и II поясничных позвонков 5 Кнаружи от промежутка между остистыми отростками II и III поясничных I V позвонков В области большой ягодичной мышцы, 5 на уровне входа в крестцовый канал Над надостной ямкой, на середине 2 расстояния между точками 59 и 58 1 Над плечевым суставом, у акромиального отростка лопатки и большого бугра 1 Накости задней поверхности плечевого плечевой сустава, по задней вертикальной подмышечной линии Нижние конечности Наружная линия поверхности ногирасстояния от большого С 4 2 передней 2 На середине инь-цэянь 5 Н H вертела до передней верхней ости подвздошной кости, на мышце, напрягающей широкую Я 3 3 фасцию 3 Убедра переднего нижнего края головки н-лин8 4 VB 7 G малоберцовой кости, между длинной пуань малоберцовой мышцей и общим разгибателем Г 2 3 пальцев 3 На 5 пропорциональных отрезков выше уан-мин 5 7 VB 7 G верхнего края наружной лодыжки, между длинным разгибателем пальцев и короткой Ц 4 малоберцовой У нижнего 2 4 мышцейкрая наружной лодыжки, ю-сюй 0 VB 0G верхнего края сухожилия короткой 4 малоберцовой и короткого разгибателя пальцев С 2 4 мышцы На передней поверхности стопы, в 4 я-си 3 3 3 G углублении между IV и V пальцами СредняяVB линия передней поверхности ноги Б 3 3 Кпереди и книзу от большого вертела 4 и-гуань 6 1 E 1 M бедра, между портняжной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, на 13 пропорциональных отрезков выше линии Ф 3 коленного 3 На сустава брюшке прямой мышцы бедра, выше 4 у-ту 2 E 2 M верхнего края надколенника на 7 1 пропорциональных отрезков Х 4 H На середине верхнего края H э-дин 0 надколенника, на сухожилии четырехглавой Д 3 3 мышцы 3 У верхнего отдела большебер-цовой у-би 9 5 E 5 M кости, во впадине кнаружи от собственной надколенника 1 I I связки I V Ц I 6 3 3 На 3 пропорциональных отрезка ниже II V зу-сань- 9 6 Е 6 М нижнего края надколенника, между передней ли большеберцовой мышцей и длинным С 2 3 разгибателем 3 На 5 пальцев пропорциональных отрезков выше я-цзюй- 8 9 Е 9 М края наружной лодыжки, между передней больсюй шеберцовой мышцей, длинным разгибателем пальцев и длинным разгибателем большого 2 4 пальца 4 На сгибе голеностопного сустава, над Ц 7 1 Е 1 М крестообразной связкой, между сухожилиями зе-си разгибателя пальцев и большого пальца 2 4 4 На самом высоком месте тыла стопы, Ч 6 2 Е 2 М между II и III клиновидными костями, кнаружи ун-ян от сухожилия длинного разгибателя пальцев Внутренняя линия передней поверхности ноги Д 4 1 1 На 7 пропорциональных отрезков выше зи-мэнь 1а 1 RP 1 верхнего края надколенника, у внутреннего края мышцы И 4 МР 9 четырехглавой 9 На 3 пропорциональных отрезка ниже нь-лин2 Д цуань жун-ду 0 МР МР середины надколенника, на одном уровне с 6 точкой 6 На 7 пропорциональных отрезков выше 38 F Le верхнего края внутренней лодыжки, на камбаловидной мышце Д 2 4 4 Кпереди и книзу от внутренней лодыжки, жун-фэн 9 F Le над первой клиновидной костью, у внутреннего края сухожилия передней больше-берцовой Средняя линия задней поверхности ноги мышцы Х 7 3 3 Кзади от тазобедренного сустава на уань-тяоЧ 0 0 VB мышцахягодичной складки, между 4 0G 3 ягодичных 3 В центре эн-фу 8 6(50 6(50) сгибателями голени )V В 3 И нь-мэнь Ч эн-цзинь Ч эн-шань 1 Ю н-цюань у-си 3 Ниже ягодичной складки на 6 пропорциональных отрезков, между мышцами5 На 2голени пропорциональных отрезка выше сгибателями точки 35а, между головками икроножной мышцы 5 На камбаловидной мышце, в месте перехода в ахиллово сухожилие икроножной мышцы I V I В центре подошвы, между II и III плюсневыми костями на 2 / 5 расстояния от кончика II пальца до заднего края пятки Наружная линия задней поверхности ноги Ф 4 3 3 На 1 пропорциональный отрезок выше 4 8(52) 8(52) подколенной ямки, у внутреннего края двуглавой V 3 В 6 мышцы бедра от наружной лодыжки, в борозде К 6 Кзади 4 7(51 ) V3 5 6V 3 5а 7V I I II 3 4- R 3 3 7(51) В5 6В 5 7В I VI N унь-лунь 6 0V 0В между ахилловым сухожилием и лодыжкой П 3 6 6 Ряд точек по наружному краю стопы у-шень Средняя 7 1линия V 1внутренней В поверхности ноги И 4 9 9 Выше коленного сустава на 5 нь-бао 7 F Le пропорциональных отрезков, кпереди от сухожилия полуперепончатой мышцы Цз 3 8 8 На 2 пропорциональных отрезка выше яо-синь 1 R N верхнего края внутренней лодыжки, по заднему краю длинного сгибателя пальцев Ш 3 5 5 Ниже крестообразной связки, кпереди и ан-цю 2 RP МР книзу от внутренней лодыжки Задняя линия внутренней поверхности ноги Ч 3 9 9 На 5 пропорциональных отрезков выше жу-бинь 3 R N внутренней лодыжки, при переходе внутреннего брюшка икроножной мышцы в ахиллово Голова и шея сухожилие Средняя линия головы Ба 7 2 1 На серединне пересечения линии, я-хузй 9 0(19 9ТМ соединяющей оба уха Ш 2 2 Выше переносья на 3,5 пропорциональных )Т 8 ан-син Тя 0 3(22) 8 3(22) 1 отрезка 1 На 3 пропорциональных отрезка Т ТМ нь-лин Область 1 7глаза GI 7 Dd выше точки 80 И 8 Н Н В центре переносья 8 2 2 Соответствует началу брови нь-тан Ц 2 Ю 3 Н В углублении на середине брови уань-чжу V 8 VН С 8 2 2 В углублении у наружного конца брови й-яо 4 ы-чху-кун 5 3(21 3(21 Т 8 1 1 В углублении у наружного угла глаза )Тг )Тг ун-цзы- С 6 VB8 G2 2 Соответствует подглазничному отверстию ляо ы-бай 7 (5)Е (5) верхней челюсти 1 I МI I V Область носа и рта I II V И 8 2 2 У верхнего конца боковой борозды н-сян Х 8 0IG8 0 Dd крыла носа 2 2 На 1 5 см ниже крыла носа, на одном э- ляо Ж 9 2 Тг9 2 ЗЕ сПод точкой 90 2 уровне 2 кончиком носа в верхней трети энь-чжун 0 6(25) 6(25) вертикальной борозды верхней губы Д 2 2 В центре верхнего края верхней губы Т 9 ТМ уй-дуаньЦз 1 7(2б) 7(26) 9 6 В носо-губной борозде на середине б Т ТМ юй-ляо Д 2 (9)Е 9 (9) 4 На 1 см кнаружи от угла рта 4 2 По средней линии в центре и-цан Чэ 3 (7)2 (7)9 М н-цзянь 4 4Е J 4МJM подбородочно-губной борозды, во впадине Область щеки Ц 9 1 1 Во впадине под нижним краем тела юань-ляоЦз 5 8 IG9 8 DU кости и книзу от мочки уха, во впадине 6 скуловой 6 Кпереди я-чэ 6 (3) Е (3) на нижней челюсти М Д 9 5 7 (8) Е (8) Височная область М Та 1 Н й-ян 01 Ш 1 3 ан-гуань 02 VG G Область уха Цз 1 2 яо-сунь Э 03 0 Тг1 0 ЗЕ 2 а-ин р-мэнь Т 04 ин-гун 05 Ти н-хуэй 5 На задней трети расстояния от угла нижней челюсти до точки 94 Н Кнаружи и книзу от наружного конца брови 3 На передней границе волосистой части виска, на верхнем кра*1 скуловой дуги 2 На верхнем крае основания ушной раковины 2 Кпереди кверху от козелка уха, в 1(23) 1(23) углублении 1 1 Соответствует углублению между 1 1г ЗЕ 9 IG 9 DU передним краем козелка и задним краем отросткакрая нижней челюсти отростка 2 суставного 2 У заднего суставного 1 BV G нижней челюсти в углублении 1 1 В углублении кзади основания мочки уха, 1 фэн 07 7 Тг 7 ЗЕ между сосцевидным отростком и углом нижней Область шеи сзади челюсти В 1 4 4 В волосистой части головы, у заднего ань-гу 08 IG DU края сосцевидного отростка И- 06 Ш I V 1 По средней линии головы, выше V1 эн-фу 6(15) задней границы волосистой части на 3 см 2 Во впадине между местами ТМ2 эн-чи 0 G прикрепления грудино-ключич-нососцевидной и трапециевидной мышцы Я1 1 сбоку 1 отПо средней линии головы, во точки 109 мэнь 11 5(14) 5(14) впадине между I и II шейными позвонками Тя 1 На границе волосистой части Т 1 ТМ1 нь-чжу Область 12 0V 0В головы шеи спереди Ф 9 1 1 В центре брюшка грудино-клюу-ту 8 8 GI 8 Dd чично-сосцевидной мышцы, по переднему Т 9 1 ее1краюУ заднего края нижней части янь-дин 9 7 GI 7 Dd грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы Л 1 2 2 Соответствует месту прикрепления янь00 3 J 3 JM левой и правой щитовидных подъязычных цюань мышц 1 Ф I 10 Ф 09 I 1 6(15) Т 1 0 VB Справочное издание В СЕМЬЕ БОЛЬНОЙ РЕБЕНОК ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ Владимир Анатольевич Бронников Алла Валентиновна Одинцова Наталья Александровна Абрамова Александр Анатольевич Наумов Ольга Константиновна Малышева Ответственная за выпуск Г. Дубникова Редактор А. Зебзеева Художник С. Можаева Компьютерное исполнение - В. Роткин Корректор И. Тетерина Подписано в печать 25.10.2000. Формат 84xlO8V32Бумага офсетная № 1. Гарнитура SchoolBook. Печать офсетная. Усл. печ. л. 13,44. Тираж 4000 экз. Заказ № 4362. РИЦ «Здравствуй». 614600, г. Пермь, ГСП-131, ул. Дружбы, 34. Лицензия № 070874 от 14.04.1998 г. Издательско-полиграфический комплекс «Звезда». 614600, г. Пермь, ГСП-131, ул. Дружбы, 34. Д Детский церебральный паралич /В. А. Бронников, А. В. Одинцова, Н, А. Абрамова, А. А. Наумов, О. К. Малышева. - Пермь: Здравствуй, 2000. - 256 с. (В семье больной ребенок.) ББК 53.59 Д 38 Очередной выпуск серии, посвященной проблемам лечения детей-хроников, детейинвалидов. Специалисты реабилитационного центра «Прометей» беседуют с родителями ребенка, больного детским церебральным параличом, всесторонне раскрывая пути восстановления двигательных и психоречевых функций, социальной адаптации ребенка.
