Факторы, воздействующие на исход оперативных вмешательств у больных со спинномозговыми

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
65
Факторы, воздействующие на исход оперативных
вмешательств у больных со спинномозговыми
грыжами пояснично-крестцовой локализации
Этибарлы С.А., Набизаде Р.З.
Кафедра нейрохирургии Азербайджанского медицинского университета, г. Баку
Факторы, воздействующие на исход оперативных вмешательств у больных со спинномозговыми грыжами
пояснично- крестцовой локализаци
Этибарлы С.А., Набизаде Р.З.
Кафедра нейрохирургии Азербайджанского медицинского
университета, г. Баку
Данная статья составлена на основе исследований и анализа 80 историй болезни пациентов, лечившихся в период
с 1995 по 2007 год в Республиканской нейрохирургической
больнице с диагнозом спинномозговая грыжа пояснично
крестцовой локализации.
В данной статье предлагается оптимальная хирургическая тактика, зависящая от степени выраженнысти
гидроцефалии и размеров спинномозговой грыжи. В частности, в случае, если имеется выраженный гидроцефальный
синдром с одновременно большими размерами спинномозговой грыжи, адекватным является ликворошунтирующая
операция, при слабовыраженном гидроцефальном синдроме
и малых размерах грыжи целесообразным считается
грыжесечение. Во втором случае при нарастании ликвородинамических нарушений показано проводить ликворошунтирующую операцию
Успешность исхода оперативного вмешательства у
больных спинномозговой грыжи зависит от всесторонних
радиологических исследований, степени развития гидроцефалии и выбора оптимальной хирургической тактики.
The factors influence to the results of operation in patients
with the myelocele of lumbar-sacral localization
Etibarlı S.A., Nabizade R.Z.
Chair of Neurosurgery, AMU, Baku.
This article based on the perfect searches and analyses of
80 patient’s case histories with the lumbar-sacral localization
myelocele applied to the Republican Neurosurgery hospital for
the treatment from 1995 to 2007 years.
In researched materials 61 patients from 80 with the myelo-
cele of lumbosacral localizaton , postoperation period passed
without complications . In 19 patients were happened different
stage complications. Different postoperation complication types
in patients happened basically at the same time.
The results of operation in patients with myelocele of lumbarsacral localization depend on the neuroradiological examinations application, the stage of hydrocefaly, and choosing of the
surgical treatment tactics.
По данным ряда авторов, сочетание врожденных
спинномозговых грыж и гидроцефалии встречается в
60-75% случаев (1,2). В связи с тем, что гипертензионногидроцефальный синдром отягощает состояние больных с
врожденной спинномозговой грыжей, хирургический подход
к данной группе больных индивидуален. При проведении
оперативного вмешательства у данных пациентов возникает необходимость в, помимо пластики грыжевых ворот,
коррекции нарушений ликвороциркуляции (3.4.5). Пластика
грыжевых ворот с широким основанием проводится одновременно с теми или иными реконструктивными операциями. Оперативное лечение крупных спинномозговых грыж,
сочетающихся с выраженной гидроцефалией, заключается
в по возможности минимальных объемах оперативного
вмешательства по коррекции нарушения ликвороциркуляции и пластики грыжевых ворот (6,7).
размерам грыже, форме грыжевого хода, а также ликвороциркуляции. В диагностический комплекс нейрохирургических исследований входили: неврологический осмотр,
офтальмологические и рентгенологические (краниография,
спондилография, энцефалография, КТ и МРТ исследование головного и спинного мозга) исследования.
Из 80 пациентов у 69 дооперационное состояние оценивалось как тяжелое. Из них у 31 больного наблюдался
гипертензионно-гидроцефальный , а у 37 - ишь гидроцефальный синдром. Очаговая симптоматика возникала
в связи с компрессией корешков конского хвоста. Так, у
7 пациентов наблюдалась параплегия, у 39 парапарез,
у 17 задержка мочи, а у 12 больных задержка стула. До
операции из 80 пациентов у 16 наблюдалась ликворея из
грыжевого мешка.
У пациентов, которым было проведено оперативное
вмешательство различными способами, имелись соответствующие осложнения. К примеру, у 4 пациентов из 10,
которым первым этапом проводилось удаление грыжевого
мешка, вторым этапом ликворошунтирующая операция,
наблюдалась ликворея, расхождение швов и нарастание
гидроцефалии. У 23 пациентов, которым первым этапом
проводилась ликворошунтирующая операция, а вторым
этапом удаление грыжевого мешка, в связи с ликворошунтирующей операцией, как осложнение, наблюдался
менингоэнцефалит. У 3 больных наблюдалось нагноение
операционной раны и ее вторичное заживление, а также
менингоэнцефалит. У пациентов, которым одномоментно
проводилась ликворошунтирующая операция и удаление
грыжевого мешка, осложнений не было.
При спинномозговых грыжах, сочетавшихся с гидроцефалией, использовались различные хирургические под-
Цель работы
- в выборе оптимальной хирургической тактики у пациентов
с крупной пояснично-крестцовой спинномозговой грыжей,
сочетающейся с гидроцефалией.
Материалы и методы
В данном исследовании были рассмотрены 80 историй
болезни пациентов со врожденными спинномозговыми
грыжами. Возраст пациентов колебался от 7 месяцев до
5 лет. Из них 57% - в возрасте до 12 месяцев, 29,4% - от 1
года до 3 лет и 13,6% - пациенты в возрасте от 3 до 6 лет.
Из 80 пациентов 43 были женского, 37 мужского пола. До
оперативного вмешательства всем пациентам был проведен комплекс исследований. Особое внимание уделялось
Вестник хирургии Казахстана №2, 2010
66
Характер
осложнения
Вариант оперативного вмешательства
Уд а л е н и е С М Г Удаление СМГ оддвухслойная пла- нослойная пластистика позка позвоночного
воночного канала канала
1-ый этап удаление
1-ый этап ЛЩО,
СМГ, 2-ой этап лик2-ой этап удалеворшунтируюшая
ние СМГ
операция
Некроз краев кожи
илиихрасхождения
2
3
2
1
Ликворея либо
ликворный свищ
-
2
3
-
Нагноение раны
1
3
-
2
Менингоенцефалит 1
2
-
3
Синдр. нараст
гипертензии
6
4
-
6
ходы, дающие различные исходы. У 4 пациентов, которым
одномоментно было проведено шунтирование и удаление
грыжевого мешка, осложнений не наблюдалось. У одного
из 10 пациентов, у кого первым этапом было удаление
грыжевого мешка, а вторым – ликворощунтирование, наблюдался летальный исход, а 8 пациентов (80%) с улучшением были выписаны домой. Из 23 пациентов, которым
первым этапом проводилось вентрикуло-перитонеальное
шунтирование, а вторым удаление грыжи, у одного (4,3%)
наблюдался летальный исход, у 9 (39%) был неудовлетворительный исход (различные осложнения), а у 13 (56,5%)
наблюдалось улучшение.
Результаты и обсуждение
Из 79 прооперированных пациентов у 72 состояние стабилизировалось до выписки из стационара. Два пациентов
скончались в разные сроки после операции. Причиной их
смерти являлся прогрессирующий послеоперационный
менингоэнцефалит. Двум больным были проведены повторные операции в связи с ликвореей, расхождением
краев раны и необходимости повторной пластики грыжевых
ворот.
При изучении хода операции пациентов с крупной
спинномозговой грыжей, сочетающейся с гидроцефалией,
стало понятным, что эффективность обычных операций,
то есть удаление грыжи и пластика грыжевых ворот, очень
низка. После такого рода оперативных вмешательств в той
или иной степени возрастает нарушение ликвородинамики
(ликворея, гипертензионный синдром, прогрессирующая
гидроцефалия). Эти нарушения проходили после ликворошунтирующих операций. После такого рода операций
у 18 пациентов из 22 наблюдалась стабилизация общего
состояния. Лишь у одного пациента наблюдалась ликворея
и менингоэнцефалит, приведшие к летальному исходу.
Из 65 пациентов, которым привычными способами
было произведено удаление грыжи и пластика грыжевых
ворот, у 13 наблюдалась послеоперационная ликворея, у
8 из них возникли инфекционные осложнения. У одного
пациента был отмечен летальный исход. После такого
рода операций нарушения ликвороциркуляции еще более
усугублялись.
Сочетанные пороки развития нервной системы являются основной причиной ухудшения состояния больного и
нарастания неврологической симптоматики. Степень поражения спинного мозга и его корешков напрямую зависит от
размеров грыжи. Крупные размеры грыжи и гидроцефалия
предопределяют тяжелое клиническое течение данного
заболевания. Оптимальным методом оперативного лечения в данном случае является одномоментное удаление
грыжи с пластикой грыжевых ворот и ликворошунтирующая
операция.
В случае наличия тяжелого гипертензионно- гидроцефального синдрома, самым оптимальным является проведение первым этапом ликворошунтируюшей (вентрикулоперитонеостомия, вентрикулоатриостомия) операции.
Выводы
У пациентов с крупными спинномозговыми грыжами
в сочетании с гидроцефалией характерны тяжесть и выраженность клинических симптомов, а также нарушение
структуры спинного мозга, расширение ликворных цистерн,
их деформация и нарушение всасывания спинномозговой
жидкости.
При сочетании спинномозговых грыж с компенсированной гидроцефалией, только лишь удаление грыжи и
пластика ее ворот малоэффективны, так как вмешательство проводится со слабо заживающими и истонченными
кожными покровами на фоне нарушенной ликвородинамики. После удаления грыжи и пластики грыжевых ворот при
нарастании нарушения ликвороциркуляции вторым этапом
проводится вентрикулоперитонеостомия.
В случае выраженного гипертензионно-гидроцефального
синдрома наиболее оптимальным следует считать одномоментное удаление грыжи с пластикой грыжевых ворот
и проведение ликворошунтирующей операции.
В случае сочетания крупных спинномозговых грыж с
гидроцефалией при выборе оптимального хирургического
вмешательства следует учитывать степень компенсации
состояния пациента, размеры грыжевого мешка, состояние
кожного покрова над грыжей и степень ликвородинамических нарушений.
Литература
1. Орлов Ю.А., Плавский Н.В. Спинномозговые грыжи и гидроцефалия. // Вопр. Нейрохирургии. -1993, -№7-8. -с.29-30.
2. Зуев И.В., Молотков А.А. Хирургическое лечение спинномозговых грыж у детей. Сб. «Актуальные вопросы нейрохирургии
детского возраста». Ленинград – 1990.- с. 276-278.
3. Гескилл С. и Мерлин А. Детская неврология и нейрохирургия. АОЗТ «Антидор», Москва. 1996, 347 с.
4. Гук Н.П. Врожденные спинномозговые грыжи и их хирургическое лечение.: Автореф. дис. ..канд. мед. наук. – Киев, -1964,21 с.
5. George T.M., McLone D.G.: Mechanisms of Mutant Genes
in Spina bifida: A Review of implications from animal models.//
Pediatric neurosurg.- 1995, -23, -p. 236-245.
6. McLone D.G.: Spina bifida aperta.In”Disordes of the Pediatric
Spine”, ed. D. Pang., Raven press, N.Y.-1995,-p.137-157.
7. Tulipan N., Herman-Schulman M., Bruner J.P.: Reduced
Hindbrain Herniation after Intrauterine Myelomeningocele Repair.//
Pediatr. Neurosurg.-1998,-28,-p. 274-278.