Периферический атеросклероз и ишемическая болезнь нижних

Баранов Анатолий Петрович
РНИМУ им. Н.И. Пирогова
14 ноября 2014г., Москва
NHANES1
4.3%
Возраст >40
San Diego2
С учетом факторов риска
распространенность
заболевания ~1/3
обследованных
11.7%
Средний возраст=66
NHANES1
14.5%
Возраст ≥70
Rotterdam3
19.1%
Возраст >55
getABI4
19.8%
Возраст ≥65
PARTNERS5
29%
Возраст >70, либо пациенты 50-69 лет с диабетом или курящие
0%
5%
10%
15%
1. Selvin E, Erlinger TP. NHANES. Circulation. 2004;110:738-743.
2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.
3. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192.
4. Diehm C, et al. Atherosclerosis. 2004;172:95–105.
5. Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324.
20%
25%
30%
35%
Всего обследовано 6821 пациент в возрасте ≥65 лет
Diehm C et al. Circulation. 2009;120:2053-2061.
Относительный риск в сравнении с общей популяцией
Снижен
Повышен
4.05
Сахарный диабет
2.55
Курение
Артериальная гипертензия
1.51
1.10
Гиперхолестеринемия (10 мг/дл)
* Облитерирующий атеросклероз, диагностированный при ЛПИ <0.90.
Newman AB, et al. Circulation. 1993;88:837-845
Пациенты с ОАНК, %
60
Rotterdam Study (ЛПИ<0.9, N=7715)
San Diego Study (N=613)
50
40
30
20
10
0
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
Возраст, лет
Adapted from Golomb BA, et al. In: Creager MA, ed. Management of Peripheral Arterial Disease: Medical, Surgical and
Interventional Aspects; 2000:1-18.
Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192.
Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.
Распространѐнность ОАНК, %
22.4
25
19.9
20
15
12.5
10
5
N=1592
0
Нормальная
толерантность
Lee AJ, et al. Br J Haematol. 1999;105:648-654.
НТГ
Диабет
Относительный риск
ЛПИ
JAMA. 2008;300(2):197-208. doi:10.1001/jama.300.2.197.
Выживаемость
Годы
Diehm C et al. Circulation. 2009;120:2053-2061.
Выживаемость
Годы
Diehm C et al. Circulation. 2009;120:2053-2061.
Начальные проявления облит.
атеросклероза
Латентное течение
20-50%
Атипичные боли
в нижних конечностях
40-50%
Клинические
проявления
Перемежающаяся
хромота
10-35%
Критическая ишемия
конечностей
1-2%
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. Available at http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/summary.pdf. Accessed
December 13, 2005.
Не связанные
с ССЗ
25%
Патология
сердца
55%
Церебральные
11%
Другие
сосудистые
9%
Dormandy JA, et al. J Vasc Surg. 2000;31:S1-S296.
Облитерирующий
атеросклероз
–
актуальная междисциплинарная проблема,
лежащая на стыке сфер профессиональной
ответственности терапевтов и хирургов
• Возраст 50-69 и курение или СД
• Положительные результаты при
исследовании сосудов нижних конечностей
• Возраст  70 лет
• Симптомы перемежающейся хромоты
• Высокий сердечно-сосудистый риск
или ограничение двигательной активности
Определить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)
> 1.40
Исследования сосудов:
• ППИ
• Дуплексное сканирование
• Оценка пульсовой волны
Результат нормальный:
нет ОАНК
≤ 0.90
0.91 - 1.40
Результат
положительный
Есть симптомы перемежающейся
хромоты – провести исследование
ЛПИ с тредмил-тестом
Нормальный ЛПИ после тредмила:
нет ОАНК
Поиск иных
заболеваний
ОАНК
L. Norgren et al. Journal of Vascular Surgery, 2007 Volume 45, Issue 1, S5-S67
DOI: 10.1016/j.jvs.2006.12.037
Снижение ЛПИ
после тредмила
ЛПИ =
САД на нижних конечностях
САД на плечевой артерии
• Определение ЛПИ имеет 95% чувствительность и
99% специфичность при ОАНК
• Позволяет установить диагноз ОАНК
• Выявляет пациентов с высоким риском
сердечно-сосудистых ишемических
событий
Lijmer JG. Ultrasound Med Biol 1996;22:391-8; Feigelson HS. Am J Epidemiol 1994;140:526-34;
Baker JD. Surgery 1981;89:134-7; Ouriel K. Arch Surg 1982;117:1297-13; Carter SA. J Vasc Surg 2001;33:708-14
ЛПИ справа
80/160 = 0.50
САД на ПА
150 mmHg
САД на ЗББА 40 mmHg
САД на АТС 80 mmHg
ЛПИ слева
120/160 = 0.75
ЛПИ
(норма >0.90)
САД на ПА
160 mmHg
САД на ЗББА 120 mmHg
САД на АТС 80 mmHg
ЗББА = задняя большеберцовая артерия; АТС = артерия тыла стопы; САД =
систолическое артериальное давление.
Максимальное САД
на ПА
Максимальное САД
на ЗББА или АТС
Стандартное доплерографическое и осциллометрическое
определение ЛПИ проведено у 201 пациента с ОАНК
ЛПИ по данным УЗ-допплерографии
1.6
1.4
1.2
Чувствительность
Специфичность
Положительная ПЦ
Отрицательная ПЦ
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
r2 = 0.62
0.4
0.6
0.8
1.0
ЛПИ по данным осциллометрии
Beckman JA, et al. Hypertension. 2006;47:35-38
1.2
1.4
88%
85%
65%
96%
Традиц.
подход
Реком. ADA
Пациенты с сахарным диабетом >50 лет
Пациенты с сахарным диабетом <50 лет с наличием факторов
риска
Все пациенты с ОАНК
Реком.
AHA/ACC
Наличие или подозрение на перемежающуюся хромоту
Анамнез критической ишемии конечностей (боли в покое,
гангрена, медленнозаживающие повреждения)
Все пациенты >70 лет
Все пациенты >50 лет курящие или с СД
ADA = American Diabetes Association; AHA = American Heart Association; ACC = American College of Cardiology
Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324.
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26:3333-3341.
Периферические
исходы
• Улучшение способности к
ходьбе
– Рост Максимальной
Дистанции Ходьбы и
Дистанции Безболевой
Ходьбы
– Улучшение качества жизни
• Профилактика
прогрессирования до
критической ишемии и
ампутации
Снижение сердечнососудистой заболеваемости
и смертности
• Снижение смертности
от инфаркта миокарда,
инсульта, внезапной
коронарной смерти
– Снижение риска
нефатальных ИМ и ОНМК
ОАНК
Воздействие на факторы риска:
• Курение
• Холестерин ЛПНП < 100 мг/дл (~2.6
ммоль/л)
• Холестерин ЛПНП < 70 мг/дл (~1.8
ммоль/л) у пациентов высокого риска
Нет ухудшения качества
жизни или ограничения
двигательной активности
Амбулаторное наблюдение
Терапия перемежающейся хромоты:
• контролируемая физическая нагрузка
• медикаментозная терапия
Улучшение
симптомов
• HbA1c < 7%
• АД < 140/90 мм рт. ст.
• АД < 130/80 мм рт. ст. при СД или
поражении почек
• Антитромбоцитарная терапия
Ухудшение качества жизни:
• ограничение двигательной активности
• снижение результатов нагрузочных тестов
• снижение результатов опросников качества жизни
Предполагается проксимальное поражение сосудов
Нет улучшения
симптомов или
ухудшение
Продолжить
лечение
L. Norgren et al. Journal of Vascular Surgery, 2007 Volume 45, Issue 1, S5-S67
DOI: 10.1016/j.jvs.2006.12.037
Локализовать поражённый участок:
• Ангиография
• МРТ- или КТ-ангиография
• УЗДГ
Реваскуляризация
• эндоваскулярная
• хирургическая
Улучшение
клинических
проявлений
Снижение
сердечно-сосудистого
риска
Тренировочная ходьба
+++
Не изучено
Цилостазол
++
Нейтрально
Статины
+/−
+++
Антитромбоцитарные препараты
−
+++
l-карнитин и пропионил-l-карнитин
++
Не изучено
Пентоксифиллин
++
Не изучено
Нафтидрофурил
++
Не изучено
Генная терапия
+/−
Нейтрально
Клеточная терапия
+/−
Не изучено
Jeffrey S. Berger, William R. Hiatt. Circulation. 2012; 126: 491-500 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.033886
2,730 пациентов с ОАНК
2,730 пациентов с ИБС
Gijs M.J.M. Welten et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(16):1588-1596. doi:10.1016/j.jacc.2007.11.077
Снижение уровня
ХС ЛПНП
на 1 ммоль/л
Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670 2001.
http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm
Снижение частоты
сосудистых
событий
на 20%
Лечение
ингибитором
ГМГ-КоэнзимАредуктазы (статином) показано всем
пациентам с ОАНК для достижения целевых
значений холестерина ЛПНП
Класс и уровень рекомендации
I IIa IIb III
ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease,
Circulation. 2006;113:1474-1547
Аторвастатин в дозе 80 мг/сут достоверно увеличивал дистанцию
безболевой ходьбы по сравнению с плацебо (p=0.025) за 12 месяцев терапии
(N=354)1
Симвастатин
достоверно увеличивал дистанцию
безболевой ходьбы за 6 месяцев терапии (N=86)2
максимальной
и
Терапия статинами в течение 1 года ведет к увеличению дистанции 6минутной ходьбы, увеличению скорости, замедление прогрессирования
клинических проявлений ОАНК по сравнению с пациентами не пронимающими
статины (N=392)3,4
1.
2.
3.
4.
Mohler E. et al., Circulation; 2003; 23:1481-87
Mondillo S. et al.; Am J Med; 2003;114: 359-63
Giri J. et al. J Am Coll Cardiol. 2006 Mar 7;47(5):998-1004
McGrae M. et al. Circulation; 2003; 107:757
Оценка
эффективности
и
безопасности
применения
аторвастатина
(Липтонорм®,
«Фармстандарт»,
Россия)
в
оптимальной
подобранной дозировке в течение 12 месяцев у
амбулаторных пациентов с облитерирующим
атеросклерозом артерий нижних конечностей на
фоне дислипидемии, ХАНК IIа-IIб стадий (по Fontаine
в модификации Покровского).
Влияние Липтонорма® на выраженность
воспалительной реакции у больных ОАНК
Скрининг, рандомизация
Отбор пациентов, процедура
информированного согласия
ГРУППА 1
Визит 1
Скрининг
День 0
Липтонорм®
х 1р/сут. + Аспирин 125мг/сут.
12 мес.
n=35
ГРУППА 2
Аспирин 125мг/сут.
12 мес.
n=30
Визиты 2-4
Подбор дозы
Липтонорма
2, 4, 8 нед.
Визит 5
6 мес.
Визит 6
Окончание терапии
12 мес.
Визит 7
Follow-up
13 мес.
не достигли целевых значений 9%
при дозировке 80 мг; 9%
при дозировке 40 мг; 11%
при дозировке 20 мг; 23%
при дозировке 10 мг; 49%
Липтонорм®
600
524
391
400
300
279
231
200
204
100
115
0
Контроль
400
- p<0.05 по отношению к исходным значениям
До лечения
ДБХ
Через 6 мес.
После лечения
300
МДХ
ДБХ – Дистанция безболевой ходьбы
МДХ – Максимальная дистанция ходьбы
Дистанция ходьбы, м
Дистанция ходьбы, м
500
200
100
194
228
247
163
181
110
- p<0.05 по отношению к исходным значениям
0
До лечения
ДБХ
Через 6 мес.
МДХ
После лечения
Уровень интерлейкина-1β, пг/мл
400
До лечения
После лечения
300
200
100
0
Липтонорм®
– верхняя граница референтного интервала
контроль
140
Уровень интерлейкина-6, пг/мл
120
До лечения
После лечения
100
80
60
40
20
0
Липтонорм®
– верхняя граница референтного интервала
контроль
450
400
До лечения
После лечения
Уровень ФНО-α, пг/мл
350
300
250
200
150
100
50
0
Липтонорм®
– верхняя граница референтного интервала
контроль
7
До лечения
После лечения
Уровень hs-CRP, мг/л
6
5
4
3
2
1
0
Липтонорм®
– верхняя граница референтного интервала
hs-CRP – высокочувствительный С-реактивный белок
контроль
160
До лечения
После лечения
Уровень интерлейкина-10, пг/мл
140
120
100
80
60
40
20
0
Липтонорм®
– границы референтного интервала
контроль
1050
До лечения
После лечения
Уровень sVCAM-1, нг/мл
1000
950
900
850
800
Липтонорм®
sVCAM-1 – растворимая фракция молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа
контроль