Неврология ПОСТОПЕРАЦИОННЫЕ РЕЦИДИВНЫЕ

Неврология
УДК 616.714-001-003.215-06-089.168.1
ПОСТОПЕРАЦИОННЫЕ РЕЦИДИВНЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ГЕМАТОМЫ
А.В. Балябин1,2, А.В. Яриков1,2, П.В. Лобанкин2,
1 ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский
2 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39», г. Н. Новгород
центр», г. Н. Новгород,
Балябин Александр Владимирович – e-mail: balyabin@mail.ru
В представленной статье авторами раскрыта малоосвещенная, но высокоактуальная проблема современной экстренной нейрохирургии – рецидивирование травматических внутричерепных гематом. Работа выполнена на основе ретроспективного анализа результатов оперативного лечения
32 пациентов с рецидивами внутричерепных гематом. Авторами выделены основные причины и
сроки развития рецидивов, а также изучены исходы лечения таких пациентов. Так же в работе описаны прогностические факторы неблагоприятного исхода лечения больных с данной патологией.
Разработаны мероприятия по профилактике возникновения рецидивов и сформулированы выводы по улучшению качества выполнения гемостаза при экстренных нейрохирургических операциях.
Ключевые слова: внутричерепные гематомы, декомпрессивная краниотомия,
шкала ком Глазго, шкала исходов Глазго, рецидивирование.
In the represented article the authors reveal poorly covered but highly pressing issue of modern emergency
neurosurgery – recurrent traumatic intracranial hematomas. The research is carried out on the basis of postevent analysis of the results of 32 patients’ intracranial hematomas reoccurrences surgical treatment. The
authors disclosed main reasons and terms of reoccurrences development as well as studied results of such
patients’ treatment. The research also reveals prognostic factors of unfavourable treatment outcomes in
the case of patients having such pathology. Events aimed at prophylaxis of reoccurrences are worked out
and statements are made regarding improvement of quality of hemostasis performed during emergency
neurosurgical operations.
Key words: intracranial hematomas, decompressive craniotomy, Glasgow coma scale,
Glasgow outcome scale, recurring.
Введение
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – одна из главных причин смертности и инвалидизация населения, занимающая
среди лиц молодого возраста 1-е место. Каждый год в России ЧМТ получают 600 тысяч человек, причем 50 тысяч из
них погибают, а ещё 50 тысяч становятся инвалидами [1].
При хирургическом удалении внутричерепных травматических гематом в послеоперационном периоде возможно их
рецидивирование, что является одним из грозных осложнений оперативного лечения. Частота послеоперационных
рецидивов сильно варьирует и составляет, по данным различных авторов, 3,6–10,2% [2]. По данным патологоанатомических отчетов частота рецидивов достигает 26–40%, но
чаще за счет клинически несущественных объемов [3].
В имеющихся публикациях, в основном, освещены вопросы рецидива хронических субдуральных и нетравматических внутримозговых гематом, а проблеме рецидива
острых травматических гематом не уделено должного внимания. Актуальность изучения проблемы рецидива гематом определяется ее высоким медико-социальным значением, так как данное осложнение значительно ухудшает
исходы оперативного лечения ЧМТ, увеличивает процент
инвалидизации и удлиняет сроки стационарного лечения.
Цель исследования: изучение причин возникновения рецидива внутричерепных травматических гематом и сроков их
возникновения в послеоперационном периоде. Разработка
системы профилактических мероприятий, предотвращающих образование рецидивных внутричерепных гематом.
Материал и методы
Проведён анализ карт стационарных пациентов с рецидивами внутричерепных гематом травматического генеза, опе-
155
рированных в Нижегородском нейрохирургическом центре
(ГБУЗ НО ГКБ № 39) в период с января 2010 по апрель 2015 г.
Все пациенты поступили в стационар экстренном порядке,
им проводилось комплексное обследование: неврологический осмотр, лабораторное исследование крови, мочи, системы гемостаза, ЭКГ, КТ головного мозга.
Всего выявлено 32 пациента с рецидивами внутричерепных гематом, это были мужчины в возрасте от 29 до
70 лет (средний возраст – 47,4 года). Общий процент рецидивов внутричерепных гематом составил 3,4%.
У 28 (87,5%) пациентов первичное оперативное вмешательство было выполнено в течение первых суток после травмы (экстренные операции). В 4 случаях (12,5%) первичная
операция производилась в срок 2–3 суток – отсроченные
операции, связанные с компенсированным состоянием пациентов и сопутствующими нарушениями в системе гемостаза.
У 4 пациентов перед первой операцией сознание было
ясное, по 8 пациентов были в умеренном, глубоком оглушении и сопоре, по 2 пациента в коме II и III степени. В 22 случаях (68,75%) при первичной операции источником компрессии мозга были полушарные субдуральные гематомы
(СДГ), в 4 случаях (12,5%) – эпидуральные гематомы (ЭДГ),
у 2 (6,25%) – ЭДГ задней черепной ямки (ЗЧЯ), у 4 пациентов (12,5%) обнаружены множественные субстраты (внутримозговые и субдуральные гематомы). Смещение срединных структур при субдуральных гематомах составляло
4–16 мм (в среднем 8 мм), при эпидуральных гематомах
7–8 мм (в среднем 7,5 мм), ЭДГ ЗЧЯ 0 мм, множественных
гематомах 14–23 мм (в среднем 19 мм).
Первично в 16 наблюдениях (50%) выполнялась декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ), в 12 (37,5%) – костно-
№ 4 ( 3 9) октябрь 2015 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ
Неврология
пластическая трепанация черепа (КПТЧ), в 2 (6,3%) – резекционная трепанация задней черепной ямки и у 2 пациентов
(6,3%) – закрытое наружное дренирование гематомы (ЗНД).
Объём первично удаленных гематом составлял: СДГ 70–120 мл
(в среднем 85,5 мл), ЭДГ 45–50 мл (в среднем 48,75), ЭДГ
ЗЧЯ 45–50 мл (в среднем 47,5 мл), при множественной компрессии суммарный объем субстратов составил 100–150 мл
(в среднем 125 мл).
Результаты исследования
У 16 пациентов рецидивные гематомы были выявлены
при проведении контрольного КТ-исследования, причем в
клиническом статусе у них не были выявлены существенные изменения уровня сознания и неврологического статуса. У остальных пациентов первоначально развивались
выраженные неврологические нарушения, так, у двух пациентов произошло нарушение уровня сознания от ясного
до глубокой комы. У четырех пациентов отмечено углубление расстройства сознания от умеренного оглушения до
сопора, у двух от глубокого оглушения до сопора, у двух от
глубокого оглушения до глубокой комы, а у шести от сопора до глубокой комы. В случае ранее выполненной ДТЧ, во
всех случаях можно было обнаружить выбухание в области
костного дефекта, отсутствие или слабую пульсацию мозгового вещества.
Всем пациентам с подозрением на рецидив гематомы незамедлительно выполнялось контрольное КТ-исследование
головного мозга. При обнаружении рецидива гематомы в
безотлагательном порядке выполнялась повторная операция. В 50% случаев рецидив возник в течение первых суток, у 6 (18,75%) на вторые сутки, у 8 (25%) на третьи сутки,
у 2 (6,25%) – на седьмые и позже. При повторных операциях в 26 случаях (81,25%) была выполнена ДТЧ, в 4 (12,5
%) КПТЧ, в 2 (6,25%) резекционная трепанация ЗЧЯ.
Рецидивные гематомы были субдуральными в 16 случаях
(50 %), эпидуральными – 10 (31,25%), внутримозговыми –
2 (6,25%), 2 (6,25%) – ЭДГ ЗЧЯ, 2 (6,25%) – множественными. Обнаруженным источником рецидивных гематом являлись: корковая артерия – 2 (6,25%) наблюдения; корковая,
базальная и парасагиттальная вены – по 1 наблюдению
(3,13 %); из диплоэтического слоя, диффузное кровотечение
при нарушении свертывающей системы крови и множественные источники – по 2 случая (6,25%). Источник кровотечения не найден в 21 наблюдении (65,6%). Объем рецидивных гематом: СДГ 40–90 мл (в среднем 68,75 мл), ЭДГ
30–80 мл (50 мл), ВМГ 70 мл, ЭДГ ЗЧЯ 40–45 мл (в среднем
42,5 мл), множественных гематом – 90–100 мл (в среднем
95 мл).
РИС. 1.
КТ головного мозга пациента
С. перед операцией, 5-е сутки
после травмы. Подострая
субдуральная гематома правой
височно-теменно-затылочной
области.
156
Всего выжили 20 (62,5%) пациентов, послеоперационная летальность составила 37,5%. Среди выживших получены следующие исходы лечения по шкале исходов Глазго (ШИГ): 1-я группа
(хорошее восстановление) – 8 (40%), 2-я группа (умеренная
инвалидизация) – 4 (20%), 3-я группа (грубая инвалидизация) – 8
(40%). Средний койко-день стационарного лечения среди выживших составил 35 койко-дней, а среди умерших – 12.
Обсуждение
Рецидиву внутричерепных гематом, как правило, способствует отслойка ТМО от внутренней пластинки свода
черепа, сопровождающаяся разрывом пахионовых вен,
кровотечение из диплоэтического слоя, сосудов ТМО и
мышечно-апоневротического лоскута – при эпидуральных
и поврежденные вены и артерии (корковые, базальные,
парасагиттальные) – при субдуральных гематомах [2, 3, 4].
Проанализировав случаи возникновения рецидивных гематом, нами был выявлен ряд ошибок при выполнении
первичных операций. Так, при удалении ЭДГ в шести случаях на первичной операции было проигнорировано подшивание твердой мозговой оболочки (ТМО) по краям трепанационного окна, в четырех случаях не выполнялось промазыванием воском диплоэтического слоя, а в двух случаях была
недостаточная коагуляция сосудов ТМО. В двух случаях рецидив гематом был связан с небольшими размерами трепанационного окна (4х5; 4х4 см), что не позволяло осмотреть
поврежденную поверхность коры головного мозга и качественно выполнить гемостаз. В двух случаях рецидив гематом был связан с нарушением системы гемостаза вследствие
приема системных антикоагулянтов. В таких случаях использование лишь «обычных» способов гемостаза: воск, электрокоагуляция, гемостатическая губка, перекись водорода –
не являются достаточно эффективными. При удалении рецидивных гематом в таких случаях обнаруживалось диффузное кровотечение, для остановки которого были использовались современные гемостатики: Surgicell, Taxocomb,
PerClot, а внутривенно проводилась инфузия растворов
свежезамороженной плазмы и тромбомассы.
Строгое соблюдение оперативной техники, выполнение
адекватных доступов, учет клинических особенностей пациента, педантичность выполнения гемостаза и использование
современных гемостатических препаратов – позволяют значительно снизить процент рецидивирования внутричерепных гематом. Так как у значительного числа пациентов (50%)
образование рецидивной гематомы опережало неврологические нарушения, то выполнение раннего контрольного
КТ-исследования головного мозга у всех прооперированных
пациентов является обязательным.
РИС. 2.
КТ головного мозга пациента
С., контроль на 2-е сутки
после операции. В правой
височно-теменно-затылочной
области острая рецидивная
субдуральная гематома.
№ 4 ( 3 9) октябрь 2015 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ
Неврология
Нами были выделены неблагоприятные прогностические
факторы при рецидивировании внутричерепных гематом.
Это возникновение рецидива в течение первых суток, клиническая оценка менее 10 баллов по шкале ком Глазго (ШКГ)
перед реоперацией, объём гематомы более 100 мл – послеоперационная летальность 62,5%; множественная компрессия головного мозга и эпидуральные гематомы ЗЧЯ – летальность 100%. Рецидивирование гематом сопровождается высокой летальностью (37,5%) и неблагоприятными функциональными исходами – группа глубокой инвалидизации по
ШИГ составляет 40%. У 10 пациентов на реоперации дополнительно удален костный лоскут, что увеличило процент инвалидизации, ухудшило качество жизни пациентов и потребует в дальнейшем дополнительной пластической операции.
Также среди таких пациентов отмечается удлинение сроков
стационарного лечения до 35 койко-дней (стандарт 25).
Выводы
1. Рецидивные внутричерепные травматические гематомы являются грозным осложнением в послеоперационном периоде, сопровождаются высокой летальностью,
ухудшением функциональных исходов и удлинением сроков стационарного лечения.
2. Тщательное соблюдение канонов выполнения хирургического гемостаза в большинстве случаев позволяет
предотвратить рецидивирование гематом. Пациенты с
нарушением гемостаза должны проходить углубленно
обследование в предоперационном периоде и коррекцию
таких нарушений.
3. Обязательным является наблюдение квалифицированного медицинского персонала за пациентами в течение
первых суток после операции и обязательное выполнение
всем прооперированным пациентам контрольного КТисследования головного мозга. Это позволяет провести повторное хирургическое лечение как можно раньше, с опережением развития жизнеугрожающей дислокации мозга.
4. Неблагоприятными прогностическими факторами, обуславливающими высокую послеоперационную летальность являются: возникновение рецидива гематомы в течение первых
суток, оценка по ШКГ 9 баллов и менее перед реоперацией,
объём гематомы более 100 мл, множественная компрессия головного мозга и локализация эпидуральной гематомы в ЗЧЯ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Неврология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1040 с.
Gusev E. I., Konovalov A. N., Skvortsova V.I., Hecht. A. B. Nevrologiya.
Natcionalnoe rukovodstvo. М.: GEOTAR-Media, 2009. 1040 S.
2. Зенченко А.Г., Щербаков П.Н. Клинико-эпидемиологические корреляции
при повторном сдавлении головного мозга у больных с травматическими гематомами. Травма нервной системы: материалы ежегодной научно-практической конференции / под ред. профессора А. Ю. Савченко. Омск. 1999. С. 19-24.
Zenchenko A.G., Scherbakov P.N. Cliniko-epidemiologicheskay korrelyatciya
pri povtornom sdavlenii golovnogo mozga u bolnih s travmaticheskimi
gematomami. Travmy nervnoy sistemy: materially ezhegodnoy nauchoprakticheskoi conferentcii / рod redaktciei A.Y. Savchenko. Omsk. 1999. S. 19-24.
3. Недугов Г.В. Анализ послеоперационных рецидивов травматических субдуральных гематом. Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной
практики. Барнаул-Новосибирск. 2008. Вып. 14.
Nedugov G.V. Analiz posleoperatcionnih recicdivov travmaticheskih
subduralnih gematom. Aktualnii voprosi sudebnoi meditciny i expertnoi
praktiki. Barnaul-Novosibirsk. 2008. Vyp. 14.
3. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. Медицина. Москва. 2000. 568 с.
Lebedev V.V., Krylov V.V. Neotlozhnaya neirohirurgiya. Medicina. Moskva.
2000. 568 s.
4. Фраерман А.П., Кравец Л.Я., Шелудяков А.Ю., Трофимов А.О., Балябин А.В.
Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме. Поволжье. 2008. 328 с.
Fraerman A.P., Kravec L.Y., Sheludyakov A.Y., Trofimov A.O., Balyabin A.V.
Sdavlenie golovnogo mozga pri izolirovannoi i sochetannoi cherepno-mozgovoi
travme. Povolzhie. 2008. 328 s.
УДК 616.857-053.5-008
ПОСТУРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ, СТРАДАЮЩИХ ГОЛОВНОЙ БОЛЬЮ
Е.Ю. Кравцова, Е.В. Семенова, К.В. Шевченко,
ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера»
Кравцова Елена Юрьевна – e-mail: kravtsovaeu@mail.ru
Обследовано в межприступном периоде 97 подростков с различными головными болями. Контрольную группу составили 20 практически здоровых подростков. Всем проведена компьютерная стабилометрия. Установлено, что головная боль оказывает существенное влияние на работу
антигравитационной мускулатуры, что подтверждается выявленными достоверными нарушениями статического равновесия. У подростков, страдающих головной болью напряжения и цервикогенной головной болью, постуральные расстройства наиболее выражены, чем у подростков с
мигренью в межприступном периоде за счет снижения проприоцептивной чувствительности и
тонуса постуральной мускулатуры.
Ключевые слова: головная боль напряжения, мигрень, постуральные мышцы,
цервикогенная головная боль, подростки, стабилометрия.
97 teenagers with various headaches are examined. The control group was made by 20 almost healthy
teenagers. To everything carried out a computer stabilometry. It is established that the headache has essential
impact on work of anti-gravitational muscles, that is confirmed by the revealed violations of static balance.
In the teenagers having a headache of tension and a cervicogenic headache, postural frustration are most
expressed, than in teenagers with migraine in the interictal period due to decrease of proprioceptive sensitivity
and a tone of postural muscles.
Key words: tension headache, migraine, postural muscles, cervicogenic headache,
adolescents, stabilometry.
157
№ 4 ( 3 9) октябрь 2015 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ