На правах рукописи ГАСПАРЯН ТИГРАН ГРАЧИКОВИЧ
advertisement
На правах рукописи ГАСПАРЯН ТИГРАН ГРАЧИКОВИЧ ОПУХОЛИ ХОНДРОИДНОГО РЯДА КРАНИОФАЦИАЛЬНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.18 Нейрохирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 г. Работа выполнена в ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Черекаев Василий Алексеевич Научный консультант: член-корреспондент РАН, профессор Решетов Игорь Владимирович Официальные оппоненты: Григорьев Андрей Юрьевич доктор медицинских наук, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, заведующий операционным блоком Семенова Жанна Борисовна доктор медицинских наук, ГБУ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» ДЗ г. Москвы, руководитель отдела нейрохирургии и нейротравмы Ведущая организация: ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова» Минздрава России Защита состоится « » ____________ 2014 года в 13:00 на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН по адресу: 125047, г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16. С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН и на сайте http://www.nsi.ru Автореферат разослан « Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор » _______________ 2014 г. Черекаев Василий Алексеевич 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Опухоли хондроидного ряда краниофациальной локализации (смежной анатомической области лицевого и мозгового черепа) составляют меньше 1% от всех внутричерепных опухолей (M. Bergmann et al., 2004; B.B. Koch et al., 2000; J.F. Kveton et al., 1986; S. Matz et al., 1982; L.N. Sekhar et al., 2001). По гистологической классификации опухолей центральной нервной системы (C.D.M. Fletcher et al., 2013) опухоли хондроидного ряда краниофациальной локализации внесены в группу «Опухоли, врастающие в полость черепа». По данным ФБГУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» РАМН среди опухолей центральной нервной системы опухоли хондроидного ряда встречаются приблизительно в 0,05% случаев. Опухоли хондроидного ряда краниофациальной локализации являются редкой патологией, проблемы диагностики и поиска оптимальной тактики лечения остаются нерешенными. Хондроидные опухоли основания черепа относятся к остеогенным опухолям, которые развиваются из хондрокраниума, то есть из костей, образовавшихся энхондральным путем оссификации. Симптоматика новообразований определяется их локализацией и размерами и напрямую зависит от воздействия на окружающие структуры (черепные нервы, сосуды краниофациальной области, паренхима головного мозга) путем их компрессии или инфильтрации, а также протяженностью деструкции костных образований основания черепа (F. Duan et al., 2012; L.R. Lustig et al., 2007; B. Neff et al., 2002). Основным методом лечения опухолей хондроидного ряда считается хирургическое удаление (M. Amichetti et al., 2010; K. Hadadian et al., 1991; S.Y. Lee et al., 2005; J. Salazar et al., 1986). Наряду с хирургическим лечением в зависимости от гистологической природы новообразования как этап лечения применяется лучевая терапия (M. Amichetti et al., 2010; B. Hristov et al., 1985; A.G. Korten et al., 1998; J.S. Oghalai et al., 2005). 4 При сравнении с данными литературы выявлено, что ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» РАМН располагает самым большим материалом опухолей хондроидного ряда краниофациальной локализации (с 1980 по 2012 гг. – 51 больной, оперированный в одной клинике). На сегодняшний день не существует общепринятого протокола обследования и тактики комплексного лечения краниофациальных хондроидных опухолей. Цель исследования Целью настоящего исследования является совершенствование диагностики и улучшение результатов лечения пациентов с опухолями хондроидного ряда краниофациальной локализации. Задачи исследования 1. Разработать топографическую классификацию опухолей хондроидного ряда краниофациальной локализации. 2. Выявить наиболее значимые симптомы краниофациальных хондроидных опухолей в дебюте заболевания. 3. Описать особенности клинических проявлений краниофациальных опухолей хондроидного ряда в зависимости от преимущественной локализации. 4. Оценить диагностическую значимость компьютерной и магнитно-резонансной томографии и сопоставить данные методов нейровизуализации с интраоперационными характеристиками опухолей. 5. Разработать алгоритм диагностического амбулаторного обследования краниофациальных хондроидных опухолей. 6. Проанализировать причины рецидивирования, осложнений и летальных исходов после лечения опухолей хондроидного ряда краниофациальной локализации. 7. Сформулировать принципы и алгоритм комбинированного лечения опухолей хондроидного ряда краниофациального распространения. 5 Научная новизна Предложена оригинальная топографо-анатомическая классификация краниофациальных опухолей хондроидного ряда с учетом преимущественной локализации опухоли. В результате изучения клинического материала выделены и описаны симптомокомплексы, характерные для краниофациальных хондроидных опухолей различной локализации. Проанализирована зависимость исходов лечения, рецидивирования, радикальности удаления опухолей от их локализации и гистологического диагноза. Разработан выработана план тактика диагностического комбинированного амбулаторного лечения в обследования, зависимости от гистологического диагноза. Практическая значимость Применение современного комплекса клинико-диагностических исследований больных с опухолями хондроидного ряда краниофациальной локализации дает возможность диагностировать заболевание на ранних стадиях, определить точную локализацию опухоли, отношение к окружающим структурам, выявить интрадуральное распространение и определить показания и противопоказания к различным методикам лечения. Знание клинической картины и гистологической структуры опухолей хондроидного ряда краниофациальной локализации обеспечивает адекватный алгоритм комплексного лечения, что в свою очередь снижает уровень интра- и послеоперационных осложнений и увеличивает длительность безрецидивного периода. Внедрение в практику Методы диагностики, нейрохирургического и лучевого лечения опухолей хондроидного ряда краниофациальной локализации внедрены в практику и 6 используется в клинических отделениях ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН. Апробация работы Официальная апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Опухоли основания черепа» ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Бурденко» РАМН 22 декабря 2011 г. Основные положения диссертации были должены на 98-м и 133-м заседаниях Московского общества нейрохирургов (апрель 2006 г. и февраль 2011 г.), IV Съезде нейрохирургов России (Москва, июнь 2006 г.), XIV Европейском конгрессе нейрохирургов (Рим, Италия, октябрь 2011 г.), Первом конгрессе «Общества специалистов по опухолям гловы и шеи» (октярь 2012 г.), II Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, май 2014 г.). Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ: 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК; 3 в виде тезисов на отечественных и зарубежных конференциях. Основные положения, выносимые на защиту 1. С учетом клинической картины и выбора хирургического доступа выделены следующие топографические разновидности опухолей хондроидного ряда краниофациальной локализации: одно- и двусторонние срединные; опухоли, занимающие медиальные отделы средней черепной ямки с распространением на крылья основной кости, кавернозный синус и экстракраниально (промежуточные); опухоли, расположенные в латеральных отделах средней черепной ямки и распространяющиеся экстракраниально (латеральные). Выявлена достоверная умеренная корреляция (r = 0,35 при p = 0,009) между хирургическими доступами и группами по локализации. 2. Сочетание таких симптомов, как головная боль, диплопия и снижение зрения преобладает в дебюте заболевания у больных с краниофациальными 7 хондроидными опухолями (p = 0,03) и требует настороженности в отношении вероятного диагноза «опухоль основания черепа» и должно послужить поводом для дообследования в медицинском учреждении нейрохирургического или онкологического профиля с целью ранней диагностики заболевания. 3. Для диагностики опухолей хондроидного ряда краниофациальной локализации целесообразно сочетание компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) до и после введения контрастного вещества. КТ обладает большей чувствительностью в отношении выявления петрификатов в опухоли, а МРТ лучше позволяет выявить контрастирование опухоли, перитуморозный отек и кистозные изменения, обладает большей достоверностью при выявлении интрадурального распространения опухоли (p < 0,05). Данные КТ и МРТ не позволяют прогнозировать консистенцию опухоли и степень ее васкуляризации. 4. При хондроидных опухолях срединной локализации целесообразен доступ через лобную пазуху или субфронтальный доступ, эндоскопический эндоназальный доступ доступу, либо их комбинация. При латерализованных опухолях оптимальным является орбитозигоматический доступ, при необходимости в сочетании с птериональным. 5. Исход лечения достоверно зависит только от доброкачественного или злокачественного характера опухоли (r = 0,43, r2 = 0,1, p = 0,002). В соответствии с анализом отдаленных результатов подтверждено, что возможна радиоиндуцированная малигнизация доброкачественных хондроидных опухолей, в то время как непроведение лучевого лечения у пациентов с хондросаркомой было ассоциировано с летальными исходами вследствие прогрессирования основного заболевания. 6. Основной лечения доброкачественных краниофациальных хондроидных опухолей является максимальное радикальное хирургическое удаление. В случае рецидива показано повторное хирургическое вмешательство, при малигнизации дополняемое лучевым лечением. 8 7. При злокачественных краниофациальных опухолях хондроидного ряда показана комбинация максимально радикального хирургического удаления с адъювантной лучевой терапией, метод выбора – фракционированная стереотаксическая лучевая терапия на линейном ускорителе электронов, оптимальные сроки – 3-4 месяца после операции. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 32 таблицами. Библиографический указатель включает 186 источников, из них 7 отечественных и 179 зарубежных. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Был проанализирован 51 больной в возрасте от 2 до 76 лет, медиана возраста составила 40 лет. Пик заболеваемости приходился на третью декаду жизни – 27,45%. Краниофациальные опухоли хондроидного ряда (КФОХР) встречались у мужчин несколько чаще, чем у женщин: в материале было 23 (45,1%) женщины и 28 (54,9%) мужчин. Из 51 больных было 35 первичных и 16 повторных, 32 пациента получали различные виды лечения до госпитализации в ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН (рисунок 1). Все КФОХР были разделены на следующие группы в зависимости от локализации новообразования (рисунок 2): больные со срединными опухолями в проекции передней и/или средней черепной ямки были включены в IА (односторонние срединные – 8 больных) и IБ (двусторонние срединные – 21 больной) группы; больные с опухолями, занимающими медиальные отделы средней черепной ямки с распространением на крылья основной кости, кавернозный синус и экстракраниально, были отнесены к II группе (промежуточные – 19 больных); больные с опухолями, расположенными в 9 латеральных отделах средней черепной ямки, составили III группу (латеральные – 3 больных). Разделение на топографические группы было обусловлено различиями в клинической картине и особенностями выбора хирургического доступа. Рисунок 1. Виды инвазивных процедур, проведенных до госпитализации в ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН Рисунок 2. Топографические варианты КФОХР. IА и IБ – одно- (n = 8) и двусторонние срединные (n = 21), II группа – промежуточные (n = 19), III группа – латеральные (n = 3) 10 Первичный осмотр включал сбор анамнестических данных (давность и динамика развития симптомов заболевания, предшествующие диагностические и лечебные процедуры и др.). Неврологический осмотр выполнялся по стандартной схеме (исследование психического статуса, менингеальной симптоматики, двигательных, чувствительных, координаторных нарушений, а также функции тазовых органов и высших психических функций). Кроме того, оценивалась деформация лица и височной области, дистопия глазного яблока, наличие послеоперационных рубцов. При нейроофтальмологическом осмотре оценивались острота и поля зрения, состояние и функция придаточного аппарата глаза, реакция зрачка на свет, роговичный рефлекс, движения глазных яблок, смещение и ротация глазного яблока, состояние глазного дна, функция III, IV и VI черепных нервов. Во время отоневрологического осмотра исследовалось состояние ЛОРорганов (риноскопия, фарингоскопия, ларингоскопия, отоскопия), а также функция I, V, VII, VIII, IX, X, XII черепных нервов, слуховой, вестибулярной и мозжечковой систем, глотания и фонации. С целью уточнения диагноза и динамического контроля в послеоперационном периоде проводились краниографические (7 наблюдений), ангиографические исследования (15 артериографий, из них 8 с эмболизацией афферентов опухоли), КТ (141 исследований) и МРТ (46 исследований) головы. Биопсийный материал оценивался с применением световой микроскопии замороженных срезов для экспресс-диагностики и парафиновых блоков для окончательной верификации, иммуногистохимическое в исследование ряде опухоли. случаев В выполнялось сомнительных случаях гистологические препараты были консультированы РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и МНИОИ им. П.А. Герцена. Статистическая STATISTICA 8.0. обработка данных осуществлялась в программе 11 Результаты исследования Специфических симптомов для хондроидных опухолей краниофациальной локализации нет. Тенденция к костной деструкции и относительно медленный рост объясняют большие размеры, которые характерны для большинства хондроидных опухолей. Головная боль, диплопия и снижение зрения преобладают среди первых симптомов заболевания (p = 0,03). Наличие такого сочетания жалоб у пациента при первичном обращении к врачу требует настороженности в отношении вероятного диагноза «опухоль основания черепа» и должно послужить поводом для дообследования (КТ или МРТ, консультация нейрохирурга) с целью ранней диагностики заболевания. Высокая частота амавроза и грубых нарушений зрения, вторичной атрофии зрительных нервов свидетельствует о том, что больные нередко госпитализируются для хирургического лечения в далеко зашедшей стадии заболевания. Все симптомы были разделены на следующие группы: нейроофтальмологические (II, III, IV и VI пары черепных нервов, глазное яблоко и его придаточный аппарат), ринологические (I пара черепных нервов и полость носа), отоневрологические (V, VII, XIII, IX, X и XII пары черепных нервов, полость рта, глотка, координация, статика и походка) и прочие неврологические (психический статус, двигательная и чувствительная сферы, функция тазовых органов). Частота зрительных нарушений (в целом) преобладала в группе IБ, в то время как максимальный процент больных с ухудшением зрения до слепоты был отмечен в группе II. Наличие атрофии зрительного нерва различной степени выраженности свидетельствовало преимущественно у пациентов Глазодвигательные нарушения о с чаще поздней КФОХР встречались стадии заболевания срединной локализации. при краниоорбитальной локализации опухолей (группы II и III). Экзофтальм преобладал в группе III, а энофтальм и гипофтальм – в группе IА. Распределение других видов дистопии глазного яблока среди исследуемых групп существенно не различалось. 12 При анализе установлено дооперационной ринологической четкое ее преобладание у больных симптоматики было с краниофациальными хондроидными опухолями срединного расположения, причем единственное наблюдение ликвореи в дооперационном периоде относится к группе IБ. Часто отмечались нарушения чувствительности на лице различной локализации. Кондуктивная тугоухость вследствие компрессии или прорастания слуховой трубы наблюдалась особенно часто в группе II у пациентов с распространением опухоли в подвисочную ямку. Среди прочих симптомов наиболее частым была головная боль. Лобнобазальные психопатологические нарушения доминировали в группе IБ, что обусловлено особенностями локализации опухоли. Пирамидная недостаточность полушарного генеза наблюдалась нечасто и преобладала в группе II. Тазовых нарушений не было ни в одном наблюдении. Статистически достоверных данных о преобладании одних симптомов над другими при различных гистологических вариантах КФОХР не получено (p > 0,05). С целью уточнения диагноза и динамического контроля в послеоперационном периоде проводились краниографические (7 наблюдений), ангиографические исследования (15 наблюдений, из них 8 с эмболизацией афферентов опухоли), КТ (141 исследований) и МРТ (46 исследований) головы. КТ и МРТ как методы диагностики дополняют друг друга (рисунки 3, 4). Очевидно, что КТ – более чувствительный метод в отношении оценки плотности структуры опухоли, наличия в ней петрификатов, а МРТ лучше позволяет выявить контрастирование опухоли, перитуморозный отек и кистозные изменения. Эти особенности согласуются с данными литературы и позволяют предположить диагноз опухоли хондроидного ряда на основании рутинного обследования с помощью КТ до и после введения контрастного вещества и МРТ в стандартных импульсных последовательностях (Т1WI, Т2WI) и после введения контрастного вещества (T1CE). 13 Рисунок 3. Диагноз: хондросаркома, группа III. На МРТ в Т2WI в аксиальной (А) и фронтальной (Б) проекция определяется гиперинтенсивная гетерогенная опухоль с относительно четкими границами. В центральной части опухоли выявляются петрификаты, которые более четко визуализируются на КТ (В) Рисунок 4. Диагноз: хондросаркома, группа IБ. А: на МРТ в Т1WI во фронтальной проекции определяется гипоинтенсивная опухоль с интрадуральным распространением, которая на КТ (Б) приобретает гетерогенный характер с ярко выраженными петрификатами; В: на МРТ в T1WI визуализируется гиперинтенсивная опухоль без перифокального отека мозговой ткани; Г: выраженный гипертелоризм в сочетании с экзофтальмом 14 При сопоставлении данных КТ, МРТ и интраоперационных характеристик новообразования было показано, что МРТ обладает большей достоверностью при выявлении интрадурального распространения опухоли. В то же время корреляция между КТ-признаками и интраоперационными данными оказалась более значимой в отношении петрификатов в опухоли. Корреляции между васкуляризацией опухоли и степенью контрастирования, а также между плотностью опухоли и КТ- и МРТ-характеристиками получено не было. Поэтому нецелесообразно опираться на данные КТ и МРТ с целью прогнозирования консистенции опухоли и степени ее кровоснабжения. Для срединных КФОХР (группы IА и IБ) характерна локализация в теле основной кости, полости носа, решетчатой кости, распространение в медиальные отделы глазницы. При двусторонних срединных опухолях (группа IБ) частота вовлечения зрительного канала самая высокая. Промежуточный тип краниофациальных хондроидных опухолей (группа II) отличает высокая частота поражения глазницы, кавернозного синуса, роста в подвисочную ямку, однако обращает внимание факт, что для краниоорбитальных опухолей хондроидного ряда нетипичен путь распространения через верхнюю глазничную щель. Наконец, латеральные новообразования (группа III) локализуются в наружных отделах средней черепной ямки, распространяясь в глазницу и подвисочную ямку, вовлекая в 1/3 наблюдений височно-нижнечелюстной сустав. Анамнестические данные о гистологическом диагнозе были доступны у 24 больных, при их сопоставлении с верифицированными данными после операции в ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН было выявлено, что морфологическая диагностика опухоли в других учреждениях была ошибочной в 15 из 24 наблюдений, что составило 62,50%. Несоответствие гистологического результатов исследования и срочного окончательной интраоперационного патоморфологической верификации было отмечено у 18 больных (35,29%), причем в половине наблюдений (9 из 18) был поставлен гистологический диагноз «хордома». 15 По окончательному гистологическому диагнозу опухоли распределились следующими образом: хондрома – 15 (29,41%), хондробластома – 3 (5,88%), хондромиксоидная фиброма – 11 (21,57%), хондросаркома классическая – 18 (35,29%), хондросаркома мезенхимальная – 3 (5,88%), хондросаркома светлоклеточная – 1 (1,96%). Ранняя своевременная диагностика и верификация хондроидных опухолей краниофациального распространения должна основываться на улучшении качества обследования больных в поликлиниках и многопрофильных стационарах и раннем консультировании пациентов в профильных учреждениях с целью дообследования («золотым стандартом» диагностики следует считать КТ и МРТ до и после введения контрастного вещества и биопсию) и планирования соответствующей тактики лечения. В ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН за указанный промежуток времени 51 больной был госпитализирован 97 раз. 15 пациентов из 51 (29,41%) получали повторное лечение в ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН. Все госпитализированные больные были оперированы. При первой госпитализации было выполнено 54 хирургических вмешательства, при повторных – 43. Для удаления опухоли использовались срединные транскраниальные и экстракраниальные, переднелатеральные и латеральные доступы (рисунок 5). Была прослежена взаимосвязь между топографическими вариантами КФОХР и использованными хирургическими доступами. Получена достоверная умеренная корреляция (r = 0,35 при p = 0,009) между хирургическими доступами и группами по локализации. В группах IА и IБ в 96,55% наблюдений использовались срединные доступы; в группе II, где опухоль занимала центральные отделы основания средней черепной ямки с латерализацией, подход осуществлялся из срединных (35,00%), краниоорбитальных (35,00%) и других доступов, включая латеральные (25,00%); для удаления опухоли в группе III применялись подходы через латеральные отделы глазницы. 16 Рисунок 5. Классификация использованных хирургических доступов Послеоперационная лучевая терапия была проведена в 16 наблюдениях (29,41%). Из них дистанционную гамма-терапию проходили 8 больных со средней СОД 58,9 Гр, стереотаксическую радиотерапию проходили 6 больных (средняя СОД составила 65 Гр). Стереотаксическая радиохирургия была проведена у 1 пациента (СОД = 28 Гр). Также в 1 наблюдении проводилась протонная терапия. У 8 больных (53,33%), прошедших облучение, были доброкачественные хондроидные опухоли (хондрома – у 5, хондробластома у 2 и хондромиксоидная фиброма – у 1 пациента). При сравнительном количественном анализе до- и послеоперационной симптоматики статистически достоверных различий ни по одному из симптомов выявлено не было (p > 0,05) без какой-либо тенденции к ухудшению или улучшению в раннем послеоперационном периоде. Ранние послеоперационные исходы были представлены в четырех категориях – «улучшение» (16 больных), «без изменений» (31 больной), 17 «ухудшение» (2 больных) и «смерть» (2 больных). Была выявлена корреляция только между ранними послеоперационными исходами и гистологическим диагнозом (r = 0,43, r2 = 0,1, p = 0,002), то есть более благоприятные исходы наблюдались при доброкачественных хондроидных опухолях (рисунок 6). 2,2 2,0 Гистология 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 Исходы Рисунок 6. Корреляция между ранними послеоперационными исходами и злокачественностью/доброкачественностью опухоли Радикальность удаления опухолей распределилась следующим образом: тотальное удаление было достигнуто у 20 больных (39,22%), субтотальное – у 21 (41,18%) и парциальное – у 10 (19,61%). Различий между группами по радикальности удаления опухолей не было, за исключением группы III, во всех трех наблюдениях которой опухоль была удалена тотально (рисунок 7). Корреляционный анализ не выявил зависимости радикальности операций от локализации опухоли и гистологического диагноза. 18 Рисунок 7. Радикальность удаления опухолей в группах (тотальное удаление – 20 наблюдений, субтотальное – 21, парциальное – 10) 14 ранних осложнений (27,45%) были отмечены у 10 больных (19,61%), среди них – менингит (2 наблюдения), гематома в ложе удаленной опухоли (1), ишемический полушарный инфаркт (1), назальная ликворея (1), раневая ликворея (1), отек головного мозга (2), неврологический дефицит со стороны черепных нервов (3), неврологический дефицит со стороны больших полушарий (3). В раннем послеоперационном периоде скончались два пациента (3,92%). У одного летальный исход наступил вследствие острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, возникшего сразу после хирургического вмешательства; у второго причиной смерти стал послеоперационный бактериальный менингит. Катамнез доступен у 22 больных (43,14%), среди них 5 в группе IA (62,50%), 6 в группе IБ (28,57%), 9 в группе II (47,37%), 2 в группе III (66,67%). Сроки катамнестического наблюдения варьировались от 3 месяцев до 27 лет, медиана составила 45 месяцев. Рецидивы были отмечены у 15 больных, по поводу чего выполнено 43 операции удаления опухоли. Медиана безрецидивного периода составила 17 месяцев, минимальное и максимальное значения – 2 и 120 месяцев. Большинство (14 из 15) рецидивов были в группах IБ и II. В группе IА был отмечен только один рецидив (12,50%), возникший через 17 месяцев после удаления опухоли. В группе III не было ни одного рецидива. 19 Был проведен сравнительный анализ интраоперационных характеристик опухолей при первой и повторных операций. Достоверные различия были получены только по двум параметрам – наличие петрификатов (чаще у первичных больных, p = 0,0002) и перитуморозной воспалительной реакции (более выражена при повторных операциях, p = 0,02). Среди 16 больных, проходивших лучевое лечение, опухоль рецидивировала у трех (18,75%), причем у одного после дистанционной гамма-терапии, у второго после стереотаксической радиотерапии, а у третьего после протонной терапии. Метастазирование опухолей (только хондросаркомы) встречались в 3 наблюдениях (5,88%). В двух из них имели место ятрогенные имплантационные метастазы по линии хирургического доступа, у одного больного было выявлено регионарное метастазирование опухоли в лимфатические узлы и отдаленное в легкие. Малигнизация встречалась у 3 больных (5,88%). В двух наблюдениях была отмечена трансформация хондромы в классическую хондросаркому и в еще одном малигнизация хондромиксоидной фибромы в мезенхимальную хондросаркому. У двух пациентов (1 с хондромой и 1 с хондромиксоидной фибромой) малигнизация произошла после курса лучевой терапии. Поздние осложнения (несостоятельность раны, неврологический дефицит со стороны черепных нервов, эндокринные нарушения, деформация лица, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава) были зафиксированы у 5 из 22 наблюдаемых в катамнезе больных (22,73%), среди них не было жизнеугрожающих. Из 22 больных скончались 5 (22,73%), из них 1 с хондробластомой и 4 с хондросаркомой. У двоих пациентов летальный исход наступил следствие прогрессирования основного заболевания (хондросаркомы), у троих причина смерти не была связана с основным заболеванием. Двое пациентов с хондросаркомой погибли из-за того, что после операции не было проведено лучевое лечение. 20 3-летняя выживаемость в группе доброкачественных и злокачественных опухолей составила 87,50% и 55,56% соответственно (рисунок 8), а 5-летняя – 83,33% и 40,00% соответственно. Выживаемость (Kaplan-Meier) 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Время (мес) Доброкачественные опухоли Злокачественные опухоли Рисунок 8. 3-летняя выживаемость больных с КФОХР Были разработаны алгоритмы тактики лечения доброкачественных и злокачественных КФОХР (рисунок 9). Они основываются на анализе мирового и собственного опыта лечения больных с данной патологией. Главным методом лечения доброкачественных КФОХР (хондрома, хондробластома, хондромиксоидная фиброма) является хирургический. Цель операции – максимально радикальное удаление новообразования, которое может быть ограничено размерами формируемого дефекта основания черепа, обширной инвазией краниобазальных структур, поражением нейроваскулярных образований, что делает тотальное удаление опасным с точки зрения ухудшения качества жизни и тяжелых послеоперационных осложнений. Таким образом, 21 планирование объема удаления опухоли осуществляется на дооперационном этапе и во время самой операции, исходя из взаимоотношений опухоли с окружающими структурами. Независимо от радикальности удаления необходимо динамическое наблюдение с целью отслеживания рецидива. Оптимальная диагностика включает комбинацию КТ и МРТ с контрастным усилением, однако при невозможности выполнения обоих исследований предпочтение отдается МРТ с контрастированием. Контрольные исследования выполняются с периодичностью 6 месяцев. В случае рецидива хирургическая тактика остается прежней, но с учетом особенностей повторной операции требуется особая осторожность в отношении профилактики дефекта основания черепа. Рубцово измененные ткани характеризуются более низкой способностью к заживлению, поэтому использование возможности использования свободных лоскутов для пластики дефектов основания черепа при повторных операциях ограничено. Необходимо учитывать также вероятность малигнизации опухоли, что обусловливает необходимость обязательного проведения лучевой терапии с последующим динамическим наблюдением. Рисунок 9. Алгоритмы тактики лечения доброкачественных и злокачественных краниофациальных хондроидных опухолей 22 Особенностью тактики лечения злокачественных КФОХР является комбинация максимально радикального хирургического удаления с лучевой терапией. Принципы хирургической техники при хондросаркомах практически не отличаются от таковых при доброкачественных новообразованиях, но необходимо учитывать агрессивное поведение опухоли, более выраженную деструкцию тканей и возможность интрадурального распространения. Эти особенности зачастую могут существенно ограничить радикальность резекции. Адъювантное лучевое лечение при хондросаркомах проводится в обязательном порядке, методом выбора является фракционированная СРТ на линейных ускорителях, поскольку эта методика позволяет подвести достаточную дозу на всю пораженную область с минимальным воздействием на критические структуры. Лучевую терапию целесообразно проводить в течение 3-4 месяцев после операции. Контрольные исследования (оптимальна комбинация КТ и МРТ с контрастным усилением, либо только МРТ) в течение первого года после окончания лечения выполняются каждые 3 месяца, затем 2 раза в год. При рецидивах показана повторная операция для максимального уменьшения объема опухоли (парциальное обстоятельств). или Возможность субтотальное удаление, проведения повторного в зависимости лучевого от лечения определяется сроками рецидивирования, так как необходимо выдерживать интервал между курсами лучевой терапии. Данное исследование выполнено на крупной серии больных с редкой патологией основания черепа (51 наблюдение) и является самым большим среди опубликованных на сегодняшний день. Получены сведения об особенностях клинической картины и топографии хондроидных опухолей краниофациального распространения, разработан план диагностического амбулаторного обследования, выработана тактика комбинированного лечения в зависимости от гистологического диагноза. В то же время существует много нерешенных проблем, связанных с совершенствованием диагностики и комплексного лечения, а также организацией помощи таким больным, что требует проведения дальнейших исследований в данной области. 23 ВЫВОДЫ 1. Разработана топографическая классификация опухолей хондроидного ряда краниофациальной локализации, в соответствии с которой выделены опухоли в проекции передней и/или средней черепных ямок (одно- и двусторонние срединные); опухоли, занимающие медиальные отделы средней черепной ямки с распространением на крылья основной кости, кавернозный синус и экстракраниально (промежуточные); опухоли, расположенные в латеральных отделах средней черепной ямки и распространяющиеся экстракраниально (латеральные). Получена достоверная умеренная корреляция (r = 0,35 при p = 0,009) между хирургическими доступами и группами по локализации. 2. Среди первых симптомов заболевания преобладают головная боль, диплопия и снижение зрения (p = 0,03). Наличие такого сочетания жалоб у пациента при первичном обращении к врачу требует настороженности в отношении вероятного диагноза «опухоль основания черепа» и должно послужить поводом для дообследования (КТ или МРТ, консультация нейрохирурга) с целью ранней диагностики заболевания. 3. Клиническая картина заболевания зависит от топографии опухоли: для срединных опухолей характерна ринологическая симптоматика, двусторонние зрительные нарушения, промежуточных эмоционально-личностные хондроидных опухолей расстройства; типичны зрительные для и глазодвигательные нарушения, дисфункция ветвей тройничного нерва, кондуктивная тугоухость вследствие сдавления слуховой трубы; латеральные опухоли характеризуются поражением височно-нижнечелюстного сустава либо экзофтальмом. 4. КТ – более чувствительный метод в отношении выявления петрификатов в опухоли, а МРТ лучше позволяет выявить контрастирование опухоли, перитуморозный отек и взаимоотношения с сосудисто-нервными структурами, обладает большей достоверностью при выявлении интрадурального распространения опухоли (p < 0,05). Показано, что данные КТ и МРТ не 24 позволяют прогнозировать консистенцию опухоли и степень ее васкуляризации. 5. «Золотым стандартом» амбулаторного диагностического обследования больных с подозрением на опухоль хондроидного ряда краниофациальной локализации следует считать КТ и МРТ до и после введения контрастного вещества и биопсию с последующей консультацией результатов обследования в специализированных лечебных учреждениях нейрохирургического или онкологического профиля. 6. В результате исследования результатов лечения установлено, что единственным прогностически значимым фактором, влияющим на исход, является гистологический диагноз (r = 0,43, r2 = 0,1, p = 0,002). Анализ отдаленных результатов показал, что малигнизация, отмеченная в двух наблюдениях, возникла вследствие проведения лучевой терапии у больных с доброкачественной хондроидной опухолью. Двое пациентов со злокачественными опухолями погибли вследствие того, что адъювантное лучевое лечение не было проведено. 7. Разработан алгоритм тактики комбинированного лечения краниофациальных опухолей хондроидного ряда, в соответствии с которым основной лечения является максимальное радикальное хирургическое удаление, в обязательном порядке дополняемое лучевой терапией только при злокачественных опухолях. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Обращение к нейрохирургу должно быть рекомендовано при появлении в дебюте заболевания комплекса симптомов, включающего головную боль, снижение зрения и диплопию, с целью ранней диагностики и улучшения исходов лечения, проводимого на стадии негрубых обратимых изменений 2. Для планирования операции необходимы КТ и МРТ контрастным усилением. Церебральная ангиография и краниография не имеют диагностической ценности при краниофациальных хондроидных опухолях. 25 3. Во всех случаях целесообразно выполнение биопсии с последующей гистологической верификацией новообразования в специализированных центрах онкологического и нейрохирургического профиля, что позволит снизить частоту ошибок при установлении морфологического диагноза. 4. При опухолях срединной локализации в зависимости от выраженности интраи экстракраниального компонентов предпочтение следует отдавать, доступу через лобную пазуху (альтернатива – субфронтальный доступ) или эндоскопическому эндоназальному доступу, либо их комбинации. При латерализованных хондроидных опухолях в проекции средней черепной ямки оптимальным является орбитозигоматический доступ, при необходимости в комбинации с птериональным. 5. При доброкачественных краниофациальных хондроидных опухолях показано максимально радикальное удаление с последующим динамическим наблюдением с целью выявления рецидивов, необходима настороженность в отношении риска малигнизации. 6. При краниофациальных хондросаркомах показана комбинация максимально радикального хирургического удаления с лучевой терапией. Оптимальные сроки проведения адъювантной лучевой терапии – в пределах 3-4 месяцев после операции, метод выбора – фракционированная стереотаксическая лучевая терапия на линейном ускорителе электронов. 7. Для динамического наблюдения в послеоперационном периоде оптимальна комбинация КТ и МРТ с контрастным усилением, либо только МРТ с контрастированием. При доброкачественных опухолях контрольные исследования следует выполнять каждые 6 месяцев, начиная от момента операции, при злокачественных – каждые 3 месяца от даты завершения курса лучевой терапии. 26 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ КТ компьютерная томография МРТ магнитно-резонансная томография КФОХР краниофациальные опухоли хондроидного ряда СОД суммарная очаговая доза СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Гаспарян Т.Г. Хондромы основания черепа: клиника, диагностика и лечение // Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. – 2007. – №2. – С. 46-48. 2. Гаспарян Т.Г., Черекаев В.А., Бекяшев А.Х. Опухоли основания черепа хондроидного ряда (обзор литературы) // Опухоли головы и шеи. – 2012. – №3. – С. 42-56. 3. Черекаев В.А., Коршунов А.Г., Гаспарян Т.Г., Кадашева А.Б., Семенова Л.А., Шишкина Л.В. Хондробластомы основания черепа // Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. – 2007. – №3. – С. 33-38. 4. Черекаев В.А., Бекяшев А.Х., Белов А.И., Винокуров А.Г., Гаспарян Т.Г. Комбинированный доступ к орбитозигоматический опухолям основания черепа транссинусо-фронтальный // Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. акад. Н.Н. Бурденко. – 2004. – №1. – С. 40-42. 5. Гаспарян Т.Г., Черекаев В.А., Решетов И.В., Белов А.И. Хондромы основания черепа (клиника, диагностика, лечение). Материалы съезда нейрохирургов России. Москва, 18-22 июня 2006 г. 6. Черекаев В.А., Бекяшев А.Х., Гаспарян Т.Г. Тактика лечения больных с краниофациальными хондроидными опухолями. II Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи. Москва, 27-29 мая 2014 г. 7. Cherekaev V., Golbin D., Gasparyan T., Shishkina L. Craniofacial chondroid tumors: clinical presentation, diagnosis and management. XIV European Congress of Neurosurgery. Rome, Italy. October 9-14, 2011.
