ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития»

ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет
Минздравсоцразвития»
Кафедра общей хирургии с курсом урологии
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
Тема: ««Мочекаменная болезнь»
Утверждена на кафедральном совещании
№ протокола 14
«20» февраля 2010 г.
Зав. кафедрой общей хирургии с курсом урологии
ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития
д.м.н., проф.
В.А. Белобородов
Составитель: к.м.н. Онопко В.Ф.
Иркутск 2010
1.Тема занятия: «Мочекаменная болезнь»
2.Значение темы: Учебное: : В связи с широкой распространенностью,
особенностями развития и течения МКБ остается одной из актуальных
проблем современной медицины, тем более что за последние десятилетия
отмечена тенденция к увеличению частоты этого заболевания, связанная с
ростом влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на
организм человека.
Профессиональное: научиться отличать симптомы данного заболевания и
дифференцировать его от другой урологической патологии, освоить практические навыки
и умения по данной патологии и уметь применить их на практике, научиться оказывать
врачебную помощь при почечной колике развитии осложнений на догоспитальном этапе.
3. Цели занятия: Знать этиологию, патогенез и клинику заболевания, знать
показания к оперативному и другим видам лечению, иметь представление о современных
методах лечения и профилактики,
уметь сформулировать развёрнутый клинический диагноз с его обоснованием и
дифференциальной диагностикой, иметь навыки выполнения наиболее распространенных
врачебных манипуляций, оказания врачебной помощи при
состояния, вызванных
осложнениями аномалий.
4. План изучения темы:
1. Исходный контроль знаний (тесты);
2. Самостоятельная работа по теме:
разбор больных;
курация больных;
заслушивание рефератов;
заполнение историй болезни;
3. Итоговый контроль знаний;
решение ситуационных задач, тестирование; обсуждение
5. Основные понятия и положения темы:
Распространению МКБ способствуют условия современной жизни: гиподинамия,
ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания (обилие белка
в пище), что позволило назвать это заболевание обмена веществ в организме болезнью
цивилизации. К возникновению данного недуга предрасполагают также такие
факторы, как возраст, пол, раса, климатические, географические и жилищные условия,
профессия и наследуемые генетические особенности. Причинами образования камней
могут быть и факторы местного характера: инфекция мочевых путей, анатомические и
патологические изменения в верхних мочевых путях, приводящие к затруднению
нормального оттока мочи из почек, обменные и сосудистые нарушения в организме и
почке.
Пол. Мочевые камни чаще образуются у людей мужского пола, но у них реже, чем у
женщин, выявляются наиболее тяжелые формы заболевания с коралловидными
камнями, занимающими практически всю полостную системы почки. Благодаря
применению современных технологий в диагностике и лечении МКБ, несмотря на
рост заболеваемости, число тяжелых форм этой болезни за последнее десятилетие
уменьшилось.
Инфекция при МКБ. Присоединение мочевой инфекции не только существенно
усугубляет течение заболевания, но и является важным дополнительным местным
фактором возникновения и поддержания хронического (рецидивирующего) течения
МКБ. Причина неблагоприятное влияние на мочу продуктов жизнедеятельности ряда
микроорганизмов, способствующих резкому ее ощелачиванию и бурному
образованию кристаллов аморфных фосфатов, а при наличии ядра кристаллизации - и
быстрому росту камня.
Этиопатогенез заболевания. Единой концепции этиопатогенеза МКБ в настоящее
время нет, на ее развитие влияет состояние многих органов и систем организма — как
приобретенная патология, а также плохие социально-экономические условия жизни,
загрязнение внешней среды и т.д., в связи с чем это заболевание относится к так
называемым болезням цивилизации. Современные представления об
этиопатогенетическом процессе камнеобразовани рассмотрим ниже.В генезе почечных
камней различают: каузальный ( или причинный и рассматривает этиологические
факторы МКБ), формальный (или патогенез камнеобразования и объясняет физикохимические аспекты образования конкремента, а также условия способствующие
этому). Факторы риска идиопатического уролитиаза на внешние и внутренние:
Климатические и биогеохимические факторы (к последним относятся сульфаты,
пестициды в воде и продуктах питания) оказывают прямое или опосредованное
влияние на организм человека, вызывая нарушения метаболизма в биологических
средах, и приводят в итоге к ВОЗНИКНОВЕНИЮ тубулопатий, проявляющихся
нарушением пуринового, щавелево-кисло-фосфорно-кальциевого обменов.
Повышение концентраций камнеобразующих факторов в сыворотке крови и моче
ведет к кристаллурии, которая снижает концентрацию веществ, поддерживающих
коллоидную стабильность мочи и способствующих поддержанию солей в
растворенном виде, а при изменениях рН мочи приводит к слипанию кристаллов и тем
самым к образованию микрогранул, что_является пусковым механизмом
камнеобразования. К защитным коллоидам относятся стабилизаторы , (гиппуровая
кислота, ксантин, хлорид натрия, цитраты а также ингибиторы кристаллизации
(неорганический пирофосфат, ионы марганца, кобальта, кремния), концентрация
которых в моче у больных МКБ, снижена. При хроническом пиелонефрите основную
роль в камнеобразовании играют продукты метаболизма ряда микробов (фенолы,
крезолы и некоторые кислоты), которые также нарушают метастабильное состояние
солей в перенасыщенном растворе. Огромную роль в камнеобразовании играют
различные аномалии почек, нарушения уродинамики верхних мочевых путей,
микроциркуляции и другая патология.
Основной механизм заболевания - врожденное нарушение обмена веществ, часто
приводит к образованию нерастворимых солей, которые формируются в камни. По
химическому строению различают разные камни - ураты. фосфаты, оксалаты и др.
Однако, у каждого есть врожденная предрасположенность к мочекаменной болезни,
но она не разовьется, если не будет предрасполагающих факторов, таких как:
Климатический фактор. Если Вы живете в жарком климате. Вы потеете намного
больше, чем житель средней полосы. В результате в организме повышается
концентрация некоторых солей, и могут начать образовываться камни.
Географический фактор. Здесь играет роль состав воды (жесткая вода с большим
содержанием кальциевых солей способствует появлению уролитиаза), пищи (острая и
кислая пища повышает кислотность мочи, от чего камни образуются легче).
Постоянный недостаток витаминов в пище и ультрафиолетовых лучей может
способствовать камнеобразованию. Травмы и заболевания костей - остеомиелит,
остеопороз. Хронические заболевания желудка и кишечника, такие как
хронический гастрит, колит, язвенная болезнь. Различные заболевания почек и органов
мочеполовой системы -пиелонефрит,
гидронефроз,
нефроптоз, цистит,
аденома предстательной железы, простатит и другие. Нормальная деятельность всех
органов и систем возможна лишь в том
случае, если продукты метаболизма будут своевременно удалены из организма. Эти
функции выполняют: толстый кишечник, печень, кожные покровы, но главным
образом — почки. Если почки из-за болезни не справляются со своей функцией,
страдает весь организм, все органы и системы.
Таким образом, вследствие нарушения обмена веществ в организме {особенно водносолевого) создаются условия для выпадения солей в осадок, из которого и образуются
камни. Это нарушает отток мочи, что, в свою очередь, приводит к болезни, которую
называют нефролитиазом.
Концепция камнеобразования. Единой концепции МКБ в настоящее время не
существует, она является многофакторным заболеванием, и развитие ее связано с
рядом сложных физико-химических процессов, происходящих как в организме в
целом, так и на уровне мочевыводящей системы.
В патогенезе камнеобразования основным является канальцевые поражения. В
результате дистрофии эпителия почечных канальцев наступают изменения в белковом
и полисахаридном обмене, которые могут при дополнительных условиях привести к
образованию микролитов, каждый из которых может стать матрицей для образования
мочевого конкремента. Однако канальцевые поражения выступают в основном
общими факторами. Среди них -А-авитаминоз, Р-авитаминоз или его передозировка,
интоксикация паратгормоном при первичном гиперпаратиреоидизме, бактериальная
интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите и др. Среди общих причин
уролитиаза можно назвать и мочекислые диатезы, которые в основном носят
врожденный генетически обусловленный характер. При диатезах имеется
определенная реакция мочи, которая оказывает ведущее значение на формирование
камня, его состава. Риск возникновения уролитиаза значительно повышается при
наличии в организме одновременно нескольких предраспологающих факторов. В
зависимости от того, из какой кислоты образуются камни, они делятся на 4 основные
группы: ураты—образуются из мочевой кислоты; оксалаты — из щавелевой;
фосфаты — из фосфорно-кислого кальция; карбонаты — из углекислого кальция.
Патогенез, Образованию камней в ночках способствуют самые различные
факторы, которые можно разделить на экзо – и эндогаенные факторам относятся
климатические, геохимические условия, особенности питания и др. Различная
распространенность нефролитиаза в разных климатических зонах и этнических
группах доказывает связь заболевания с образом жизни человека. Среди эндогенных
факторов особое место занимает гиперфункция паращитовидных желез, что вызывает
нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Также нельзя забывать о влиянии
нарушений почечного кровотока вследствие травмы, шока или воспалительного
процесса в почке.
Теория коллоидной защиты, по которой в моче находятся коллоиды в
химическом взаимоотношении с кристолоидами, и если происходит нарушение
качественных и количественных взаимоотношений с кристолоидами, то в моче может
возникнуть патологическая кристаллизация. Доказана роль матрицы в генезе
почечных камней которые могут образоваться на известковых бляшках(названных по
автору Randall), а так же интраканаликулярно. Обычно они появляются на слизистой
сосочков, но могут образовываться и в просвете собирательных канальцев.
Образование матрицы начинается из извлечения из уромукоида сиаловой кислоты с
помощью сиалидазы. Первоначальная роль в накоплении белково-углеводных ШИКположительных веществ, составляющих органическую матрицу камня принадлежит
внутриорганным гемодинамическим нарушениям. Прогрессиирование сосудистых
изменений сопровождается подавлением фибринолиза (C.A.Charltonl989).
Изменившийся при этом состав протекающей через нефрон крови способствует
камнеобразованию. Доказано, что нарушение венозного кровообращения в почке
снижает рН и НСОз, увеличивает уровень мочевины, молочной и пировиноградной
кислот в крови, вызывает клеточный ацидоз и некроз. Основу бляшек составляют
мукопротеиды и полисахариды, возникающие вследствие дистрофии и даже
некробиоза клеток почечного эпителия на слизистой оболочке форникса или слущении
эпителиальных клеток в просвет собирательных канальцев Эти участки абсорбируют
коллоиды и кристолоиды мочи. Бляшки Randall могут стать ядром , матриксом
конкрементов. Продуцирующий клетками канальцев из нормального мукопротеина
патологгический мукопротеин образует прочные соединения с Са. Свободно
расположенные в просвете почечных канальцев , патологгический мукопротеин по видимому представляют собой тельца Koch-Haase. Эти тельца могут состоять из
полисахаридов и уромукоидов и могут абсорбировать минеральные соли и
превратиться в сферолиты, в матрицу мочевого конкремента.
Классификация камней. В настоящее время всемирно признана минералогическая
классификация мочевых камней. Примерно 70-80% мочевых камней являются
неорганическими соединениями кальция - оксалаты, фосфаты, карбонаты. Камни,
содержащие соли магния,
встречаются в 5-10% случаев, они часто сочетаются с мочевой инфекцией. Камни,
являющиеся производными мочевой кислоты, составляют до 15% всех мочевых
камней, причем с возрастом встречаются они все чаще. Наиболее редки белковые
камни -их обнаруживают в 0,4-0,6% случаев (цистиновые, ксантиновые и пр.), они
свидетельствуют о нарушении обмена соответствующих аминокислот в организме
больных. Однако в чистом виде камни встречаются не более чем в
половине случаев, а у остальных больных - в моче образуются смешанные но составу в
различных пропорциях камни (полиминеральные), они сопровождаются параллельно
протекающими обменными нарушениями и нередко присоединившимися
инфекционными процессами.
Клиническая картина заболевания. Интенсивные приступообразные боли, нарушение
мочеиспускания и примесь крови в моче являются ведущими симптомами в
клинической картине мочекаменной болезни. Боли начинаются в поясничной области
и отдают в паховую область, половые органы и бедро. Кроме сильных страданий
мочекаменная болезнь может привести к серьезным осложнениям а в тяжелых случаях
- к потере почки. Характерным симптомом нефролитиаза является приступообразные
боли в поясничной области, это часто является началом почечной колики. Причиной
колики является: обтурация камнем лоханки или мочеточника и растяжение капсулы
почки скопившейся в ней мочой (.давление на паренхиму почки приводит к снижению
кровенаполнения ее сосудов, что может привести к ишемии почки и паранефрона.
Приступ болей возникает внезапно, часто связан с физическим напряжением., ходьбой,
тряской, обильным приемом жидкости . Боли появляются в пояснице с одной стороны,
Приступ почечной колики может сопровождаться гипертермией, лейкоцитозом крови
и ускорением СОЭ. В моче небольшое количество белка, единичные цилиндры,
свежие эритроциты и соли. Почечная колика, вызванная мелким камнем, может
заканчиваться его отхождением. При этом больные отмечают резкое прекращение
болей, а в моче появляются неизмененные эритроциты. Большой камень при
почечной колике лишь изменяет свое положение, что определяет приступообразный
характер болей. После острой боли также может появляться гематурия.
Дизурические явления ярко выражены при низком стоянии камня в мочеточнике и
раздражении им стенки мочевого пузыря. При этом больные отмечают частые позывы
на мочеиспускание.
Боли могут распространяться и на противоположную половину живота продолжаются
в течение нескольких часов и даже дней., периодично обостряясь Вслед за болями
появляются тошнота, рвота,. Рефлекторная задержка стула, иногда поллакиурия
Количество мочи при этом изменяется в сторону олигоурии и связано с нарушением
обхождения мочи из одной почки Приступ почечной колики сопровождают общие
симптомы - слабость, недомогание, сухость во рту и др. При объективном исследовании
выявляется болезненность в соответствующем подреберье, напряжение мышц
брюшного пресса в этой области, резко положительные симптомы поколачивания и
Пастернацкого. Пальпация почки также резко болезненна. При камне в мочеточнике
клиническая картина может быть иной, что связано с положением камня. Боли могут
локализоваться в подвздошной области, малом тазу, в половых органах, и в
промежности. Течение почечной колики может сопровождаться изменениями в составе
периферической крови - лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. В моче
небольшое количество белка, единичные цилиндры, свежие эритроциты и соли.
Почечная колика, вызванная мелким камнем, можем заканчиваться его его
отхождением При этом больные отмечают резкое прекращение болей. Большой
камень, при почечной колике лишь изменяет свое положение, что определяет
приступообразный характер болей После острой боли также может появляться
гематурия.
Заболевание может протекать скрыто и проявляться лишь почечной» коликой,
когда камень или его фрагмент раздражает почку, мочеточники. При этом появляются
резкие боли в поясничной области, расстройство мочеиспускания, повышение
температуры. Возникают тошнота, рвота, ,выступает холодный пот. Живот вздут,
иногда повышается температура. Больной беспокоен, стремясь предотвратить боль,
принимает вынужденную позу. Выход камня из почки в мочеточник сопровождается
усилением боли; она отдает в половые органы и паховую область: появляются частые
позывы к мочеиспусканию. Камни мочевого пузыря вызывают раздражение, вызывают
воспаление его слизистой оболочки и проявляются частым болезненным
мочеиспусканием (так называемые рези). При физической нагрузке или ходьбе камень
может поранить слизистую оболочку и вызвать кровотечение с соответствующим
окрашиванием мочи (гематурией). При попадании камня в мочеиспускательный канал
возникает препятствие оттоку мочи. Камни обеих почек или мочеточников могут
вызвать полное прекращение выделения мочи (анурия). это опасное осложнение, т. к. в
организме накапливаются ядовитые продукты обмена веществ, и происходит его
самоотравление. При мочекаменной болезни отмечается предрасположенность к
инфекционным заболеваниям мочевыводящих пулей, наиболее частое из которых
пиелонефрит.
Классификация мочекаменной болезни в соответствии с Международной
классификацией болезней, травм и причин смерти Х-го издания
По МКБ - 10
№20 – Камни почки и мочеточника
№21 – Камни нижних отделов мочевых путей
№22 – Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках
2. По количеству камней:
Единичные
Множественные
3. По анатомическому принципу:
Односторонний
Двусторонний
6. Задания на уяснение темы:
Образованию почечных камней способствуют следующие анатомо-морфрлогические
изменения в почках:
а)хронический гломерулонефрит
б)внутрипочечная лоханка и нарушение лимфооттока из почки
в)венозное полнокровие
г)внепочечная лоханка
д) ренальная артериальная гипертензия
Укажите какие из указанных лабораторных тестов указывают на наличие мочекаменной
болезни:
а) соли, песок
б) пиурия
в) микрогематурия
г) протеинурия
д) бактериурия
е) билирубинурия
Правильный ответ: а,в
Ситуационные задачи
Задача № I.
Больная , 29 лет, поступила с жалобами на очень сильные боли в левой подвздошной
области, отдающие в паховую часть и в срамную губу, поллакиурию, повторяющуюся
рвоту. На протяжении последних трех лет отмечает приступы болей в поясничной области
слева, отдающие в промежность и в переднюю поверхность бедра. Однажды после
приступа обнаружила в моче какие-то твердые крупинки красноватого цвета. Однократно
была кровянистая моча. Так как болевые приступы возникали каждый раз во время
командировок и проходили самостоятельно, больная к врачу не обращалась. Настоящий
приступ болей начался 2 суток тому назад, лишил больную сна. Уколы, которые делали,
выезжавшие к ней врачи скорой помощи, лишь на короткое время уменьшали
интенсивность болей.
При объективном обследовании:
Общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, но больная выглядит
измученной. Тo сидит, склонившись и прижимая руки к животу, то принимает коленнолоктевое положение, стонет. Выявлено лишь умеренное равномерное вздутие живота и
резкая болезненность при глубокой пальпации в левой подвздошной области. Почки не
прощупываются, сотрясение их безболезненно. В результате ректального и вагинального
исследования патологии не выявлено. Мочится 8-10 раз в сутки. Моча прозрачная, состав
её нормален.
Каков предположительный диагноз?
Какой должна быть тактика лечения?
Каков план дальнейшего обследования?
Перечислите типичные и атипичные места иррадиации болей при почечной
колике?
5. В каких случаях больной, несмотря на отсутствие жалоб после купированной
почечной колике, должен быть госпитализирован и в каких случаях он может
быть направлен на амбулаторное лечение?
1.
2.
3.
4.
Задача №2
Больной, 25 лет, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на сильные боли в
правой половине мошонки, иррадиирущие по ходу пахового канала в поясницу с
одноименной стороны.
Боли появились внезапно 2 часа тому назад во время колки дров. Рвоты не было.
Мочеиспускание учащенное, позывы возникают каждые 5-6 минут, при этом выделяется
лишь несколько капель мочи, что сопровождается резью.
При объективном обследовании: Температура тела-37,1. Пульс 64 удара в минуту.
Артериальное давление повышено 150\90 мм рт. ст.
Живот не вздут, мягкий, легкая болезненность при пальпации по ходу пахового канала
справа. Аппендикулярные симптомы отрицательные. Яичко подтянуто к наружному
отверстию пахового канала. Подтягивание за яичко болезненное. Воспалительных
изменений в коже мошонки нет. Яичко и придаток хорошо дифференцируются,
инфильтрации их нет, пальпация их безболезненная. Наружное отверстие пахового канала
не расширено, грыжевого выпячивания нет.
Почки не прощупываются, области их безболезненны. Видоизмененный симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В составе мочи свежих эритроцитов 0-1 в
поле зрения.
Вопросы:
Каков предположительный диагноз?
Каков план исследования для уточнения диагноза?
Какова лечебная тактика?
Объясните, почему при некоторых приступах почечной колики, отсутствуют
патологические изменения в моче?
5. Чем можно объяснить возникновение почечной колики при воспалительных и
аллергических заболеваниях?
6. Какие варианты рентгенологического изображения почки могут наблюдаться при
почечной колике?
1.
2.
3.
4.
Задача № 3.
Больная , 32 г., поступила о жалобами на приступообразные боли в правой половина
живота, иррадиирущие в поясницу, тошноту, учащенное до 3-х раз в час мочеиспускания.
Заболела внезапно 3 часа тому назад. Заболевание началось с частого болезненного
мочеиспускания, затем присоединилась резкая боль вначале в пояснице слева, а затем в
левой половине живота. Интенсивность болей меняется: то она становится нестерпимой и тогда больная мечется, не находя себе места, то боли стихают - и обессилившая больная
ведет себя спокойно.
Микроскопически моча чистая, в осадке патологических элементов не найдено.
Пальпация живота безболезненная, резистентности мышц передней брюшной стенки нет.
Поколачивание по пояснице слева чувствительно.
Гинекологические заболевания отрицает. Контрольным осмотром гинеколога патологии
женской половой сферы не выявлено. Менструация закончилась два дня назад.
На обзорном снимке органов мочевой системы, который экстренно сделан больной без
предварительной подготовки кишечника, теней конкрементов не обнаружено. Обилие
газов в кишечнике затрудняет чтение рентгенограммы.
После приема 20 капель цистинала, инъекции спазмолитиков и горячей ванны боли
значительно уменьшились, но полностью не ликвидировались.
Спустя 40 минут боли вновь резко усилились, была двукратная рвота. Очередная порция
мочи стала мутной. Микроскопическое исследование выявило в осадке мочи 30-40
лейкоцитов и большое количество свежих эритроцитов.
После новокаиновой блокады круглой связки матки больная снова на некоторое время
успокоилась и задремала. Через 2 часа вновь начала “корчиться” от боли.
Вопросы:
1. Какие причины могут лежать в основе приступов у данной больной?
2. Какие методы купирования приступа, и в какой последовательности можно еще
применить в данном случае?
3. Объясните, почему высокий лейкоцитоз крови не имеет решающего значения при
проведении дифференциального диагноза острого аппендицита и почечной колики?
4. Имеются ли показания к выполнению паранефральной блокады у данной больной?
Задача № 4.
Больной,24 лет, обратился с жалобами на приступообразные боли в правой половине
живота, отдающие в поясницу и в правое яичко, которые неоднократно повторяются на
протяжении последних 2-х месяцев.
II месяцев назад после падения с мотоцикла в течение 4-х недель находился на
стационарном лечении в хирургическом отделении с травмой почки справа. Была
непродолжительная макрогематурия и боли в проекции правой почки. Проводилось
консервативное лечение. Операции по этому поводу не подвергался. Больной указывает,
что перед выпиской ему произвели выделительную пиелографию, но рентгенограмм не
дали, а справку он утерял. Помнит лишь, что через 6 мес. ему рекомендовалось
контрольное урологическое обследование.
1,5 мес. тому назад, когда впервые появились указанные боли, больной был доставлен
скорой помощью в хирургическое отделение, где подвергся аппендэктомии. Боли после
операции, однако, повторялись и купировались горячей ванной и какими-то уколами.
Отмечает, что возникновение приступов с ездой на мотоцикле связать не может, так как
неизменно боли начинаются ночью во время сна.
Вопросы:
1. Какие причины могут вызывать приступы почечной колики у данного больного?
2. Каково значение травмы почки в анамнезе для установления этиопатогенетических
моментов заболевания?
3. Какие исследования могут способствовать установлению окончательного
диагноза?
4. Укажите, в каких ситуациях и почему лечебные мероприятия следует начинать с
хлорэтиловой анестезии или блокады по Лорин-Эпштейну и когда при почечной
колике необходимо прибегать к катетеризации мочеточника?
Задача № 5.
Больная 29 лет, которая в течение двух месяцев находится под наблюдением уролога по
поводу туберкулеза правой почки, на фоне глюкокортикоидной терапии проводятся
антибактериальное лечение, включая инъекции стрептомицина. Больная поступила в
больницу с жалобами на приступообразные боли в пояснице справа, иррадиирущие по
ходу мочеточника, сопровождающиеся рвотой и дизурией.
При осмотре 5 дней назад болевых ощущений не испытывала, расстройств
мочеиспускания не было, в моче обнаружили лейкоциты в большом количестве.
Пальпируется болезненный полюс правой почки, резко выражен симптом Пастернацкого
справа. Анализ мочи без патологии.
Приступ купирован горячей ванной и инъекцией спазмолитиков. При ближайшем
наблюдении отхождения конкрементов не наблюдалось. После ликвидация болей в моче
вновь обнаружилось большое количество лейкоцитов. На обзорном снимке теней конкрементов не выявлено.
Вопросы:
Какие исследования необходимо провести, чтобы уточнить этот вопрос?
Какими причинами мог быть обусловлен приступ?
Укажите наиболее типичные признаки почечной колики?
Правомерен ли диагноз “почечная колика” в истории болезни и в других
официальных документах?
5. В предменструальный период и у лиц, страдающих дисменореей, могут возникнуть
приступы почечной колики при отсутствии органических изменений в верхних
мочевых путях. Какие причины лежат в основе этих приступов?
Задача № 6
1.
2.
3.
4.
В приемный покой доставлен больной, 18 лет, с сильнейшими болями в пояснице слева, с
многократной рвотой.
В прошлом подобных болей не было. На протяжении последних 3 -х месяцев постоянно
ощущал ноющие боли в пояснице слева. Полтора года тому назад перенес перелом
тазовых костей, не сопровождавшийся повреждением мочевого пузыря и уретры, С
детства практически ничем не болел.
После купирования приступа при проведения экскреторной урографии на отсроченных
урограммах установлено, что накопление и эвакуация контрастного вещества левой
почкой происходит со значительным опозданием (на рентгенограммах через 3 часа
хорошо контрастируется расширенная лоханка и отмечается стаз контрастного вещества в
верхнем и среднем сегментах мочеточника).
Вопросы:
Какие причины почечной колики могут быть у данного больного?
Какой должна быть лечебная тактика?
Каковы показания к катетеризации мочеточника при почечной колике?
Какие методы специального исследования и лечебные мероприятия позволяют
безоговорочно установить или исключить почечную колику?
Задача № 7
1.
2.
3.
4.
Больная 65 лет, достелена в приемный покой с жалобами на очень резкие боли в пояснице
слева, иррадиирущие в надлобковую область и в левую срамную губу, задержку
мочеиспускания, наличие крови в моче.
Вначале заметила кровь в моче.
Потом присоединились боли, которые в момент возникновения сопровождались рвотой. В
прошлом никогда подобного состояния не было. При эвакуации мочи из мочевого пузыря
с помощью катетера обнаружена свежая кровь со сгустками червеобразного характера .
Почки прощупать не удалось. Резко болезненны пальпация в проекция левой почки и
поколачивание по пояснице слева.
После и инъекции но-шпы и промедола боли купировались. При цистоскопии
установлено, что из левого устья мочеточника в полость мочевого пузыря пролябирует
сгусток крови.
Вопросы:
Укажите предварительный диагноз.
Какие исследования необходимы для установления окончательного диагноза?
Какими патоморфологическими механизмами можно объяснить возникновение
болей при почечной колике?
Перечислите оптимальные комбинации спазмолитических средств, наркотиков,
физиопроцедур и последовательность их применения при комплексной терапии почечной
колики?
1.
2.
3.
4.
Задача № 8.
У 33 -летнего больного, находящегося в хирургическом отделении в течение полутора
месяцев с переломом бедра, внезапно возникли интенсивные боли в пояснице справа,
сопровождающиеся тошнотой, многократной рвотой, вздутием живота, задержкой стула и
газов. Дизурических явлений не было.
Болевой приступ купирован введением литического коктейля. После ликвидации болей в
моче обнаружено большое количество фосфатов и свежих эритроцитов.
Длительная иммобилизация и фосфатурия, обнаруженная после приступа позволили
расценить его, как эпизод, связанный с нарушением фосфорно-кальциевого обмена у
больного с переломом трубчатой кости.
Через 2 - 3 дня аналогичного характера боли стали повторяться. Боли с трудом удавалось
купировать спазмолитическими средствами и блокадами по Лорин - Эпштейну.
Последний приступ сопровождался повышением температуры до 40,2 гр., очень сильным
ознобом. Несмотря на то, что были применены разнообразные средства, направленные на
снятие болей, и проводилась интенсивная антибактериальная терапия, боли полностью не
проходили. Наблюдались гектические размахи температуры , несколько раз в течение
суток были ознобы, сухость во рту, отмечалась выраженная болезненность в области
почки и при поколачивании по пояснице.
Лейкоцитоз крови - 22000, палочкоядерных - 27.
Соэ бывшая до этого 12 мм/час, стала 52 .
Вопросы:
1. Укажите предположительный диагноз?
2. В чем заключались осложнения?
3. Какова диагностическая и лечебная тактика?
На фоне длительного лечения глюкокортикоидами у пациентов могут возникать приступы
почечной колики. Какова причина этих приступов и её патофизиологические механизмы?
Задача № 9.
Больная , 46 лет, исхудавшая, поступила в приемный покой в третий раз за последний
месяц с жалобами на боли в правой половине живота, пояснице, иррадиирущие в правое
бедро и срамные губы. Дважды была рвота, не облегчающая состояния больного.
Объективно:
Больная беспокойна, мечется от боли. Температура тела нормальная. Тахикардия.
Артериальное давление 110 / 70 мм Рт Ст. Живот отвислый, умеренно вздут, мягкий.
Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
На уровне пупка справа определяется образование бобовидной формы размерами 11 на 6
см, плотноэластической консистенции , с гладкой поверхностью, болезненное при
пальпации . Образование удалось сместить в правое подреберье, после чего боли резко
ослабли.
Вопросы:
1. Каков предполагаемый диагноз и лечебная тактика?
2. Как подразделяются причины почечной колики? Перечислите механические
препятствия оттоку мочи.
3. Почечной колике часто сопутствуют явления динамической кишечной
непроходимости. Какими патофизиологическими механизмами можно объяснять
этот гастроинтестинальный синдром?
4. Какие лабораторные и специальные методы исследования больных с почечной
коликой вы считайте наиболее целесообразными?
Задача № 10.
Больной, 48 лет, на протяжении 20 лет страдает хроническим атрофическим гастритом, по
поводу которого ежегодно в течение 5 лат лечится в Ессентуках, употребляя воду из
источника № 17 (высоко минерализованная вода). После курорта всегда чувствовал себя
лучше. Поэтому полгода назад начал регулярно пить минеральную воду " Ессентуки №
17” из бутылок дома. В последние 1-2 месяца периодически возникают приступообразные
боли в пояснице, иррадиирущие в ногу, в яичко и сопровождающиеся поллакиурией. В
составе мочи периодически обнаруживается большое количество мочекислых солей и свежие эритроциты.
Вопросы:
1. Каково происхождение болей?
2. Какие рекомендации необходимо дать больному?
3. Укажите целесообразную последовательность перечисленных лечебных
мероприятий при точно установленной почечной колике:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Катетеризация мочеточника.
Грелка.
Наркотики
Хлорэтиловая блокада.
Новокаиновая блокада по Лорин-Эпштейну .
Спазмолитические средства .
Горячая ванна .
Новокаинизация зон Захарьина - Геда, основанная на принципе реперкуссионной
анестезии .
9. Ганглиоблокаторы.
10. Диадинимические токи.
11. Препараты из группы эфирных масел, терпенов и медикаменты, действующим
началом которых является келлин .
Ситуационные задачи без эталонов ответов
1. У больной, перенесшей два дня назад лапароскопическую холецистэктомию, по
поводу
хронического
калькулезного
холецистита,
возникли
сильные
приступообразные боли в левой поясничной области, повышение температуры тела
до 39С с ознобом. Пальпация области левой почки болезненна. В анализах мочи
лейкоцитурия, эритроцитурия. На обзорной урограмме в проекции верхней трети
левого мочеточника контрастная тень 0,40,5 см, подозрительная на конкремент.
Какие дополнительные исследования необходимо применить? Какова лечебная
тактика?
2. При обследовании больного 65 лет, с вправимой паховой грыжей, поступившего в
хирургическое отделение для планового оперативного лечения, диагностирована
доброкачественная гиперплазия простаты II ст. Остаточной мочи 100 мл.
Разберите варианты лечебной тактики.
3. У больной в урологическом отделении, в течение 12 часов неоднократно
повторяется почечная колика справа на почве камня верхней трети правого
мочеточника. Температура тела нормальная. Попытка выполнить катетеризацию
лоханки правой почки успехом не увенчалась из-за невозможности провести катетер
выше камня.
Какова дальнейшая лечебная тактика лечения?
4. У больного с коралловидным камнем левой почки, постоянной лейкоцитурией и
резким снижением функции этой почки возникло желудочное кровотечение. При
гастроскопии выявлена кровоточащая язва в антральном отделе желудка. Попытки
эндоскопически остановить кровотечение не дали желаемого результата, отмечено
снижение эритроцитов в периферической крови до 2,31012/л, гемоглобина до 55 г/л.
Какова лечебная тактики в данном случае?
5. При обследовании больного с двусторонними паховыми грыжами выявлен камень
лоханки левой почки, нарушающий пассаж мочи (гидронефроз II ст.), вызывающий
постоянные боли в поясничной области. Дважды за прошедшие три месяца отмечена
атака острого пиелонефрита. Постоянная бактериурия. Больному показано плановое
оперативное лечение по поводу двусторонних паховых грыж.
Какова лечебная тактика в данном случае? Почему?
6. У больной 34-х лет хронический калькулезный холецистит и камни в нижней
трети обоих мочеточников размерами до 0,9 см, с явлениями двустороннего
гидроуретеронефроза. Периодически возникают почечные колики слева.
Температура тела нормальная, в анализах мочи эритроцитурия.
Обсудите лечебную тактику.
2. 7. У больной с камнем в нижней трети правого мочеточника в течение последнего года
отмечаются постоянные боли в поясничной области справа. Ранее имели место
приступообразные боли в области правой почки. При пальпации в правом подреберье
определяется опухоле-пидное образование с гладкой поверхностью, ровными
контурами, слегка баллотирующее. По данным радиоизотопного и рентгенологического методов обследования, функция левой почки удовлетворительная, справа отсутствует. Каков Ваш диагноз? а) солитарная киста почки; б) туберкулез почки; в)
гидронефроз справа; г) поликистоз почек; д) аденокарцинома почки.
1) а
2) б
3) в
4) г
5) д
7. У больной с камнем в нижней трети правого мочеточника в течение последнего года
отмечаются постоянные боли в поясничной области справа. Ранее имели место
приступообразные боли в области правой почки. При пальпации в правом подреберье
определяется опухоле-пидное образование с гладкой поверхностью, ровными контурами,
слегка баллотирующее. По данным радиоизотопного и рентгенологического методов
обследования, функция левой почки удовлетворительная, справа - отсутствует. Каков Ваш
диагноз? а) солитарная киста почки; б) туберкулез почки; в) гидронефроз справа; г)
поликистоз почек; д) аденокарцинома почки.
1) а
2) б
3) в
4) г
5) д
Контрольные тесты II-го уровня
Ситуационные задачи с эталонами ответов
1. Почему катетеризация лоханки почки при почечной колике сразу
купирует болевой синдром?
Ответ: Это объясняется тем, что лоханка почки освобождается от мочи и снижается
внутрилоханочное давление, т.е. прекращается патологическое воздействие на
барорецепторы в стенке лоханки почки.
2. Почему при множественных переломах костей таза и длительном вынужденном
положении больного в постели могут образоваться камни в лоханке почки?
Ответ: Это связано с длительной гиподинамией в условиях гиперкальциемии и
гиперкальциурии вследствие перелома костей и с нарушения уродинамики в верхних
мочевых путях с последующим присоединением пиелонефрита.
3. Почему при почечной колике на почве камня в мочеточнике могут отсутствовать
патологические изменения в анализах мочи?
Ответ: Это отмечается в случаях полной окклюзии просвета мочеточника
конкрементом.
4. Почему УЗИ почек является более чувствительным методом диагностики камней
лоханки почки чем обзорная урография?
Ответ: УЗИ позволяет выявлять камни лоханки почки любого химического состава,
а обзорная урография не позволяет выявить уратные и белковые камни.
5. Почему у больного с хроническим калькулезным холециститом и опухолью
правой почки целесообразно рассмотреть вопрос о симультанном оперативном
вмешательстве.
Ответ: При общем удовлетворительном состоянии больного холецистэктомия и
правосторонняя нефрэктомия могут быть выполнены одномоментно, поскольку
этому способствует анатомическая близость пораженных органов и возможность
выполнения операции из одного доступа.
7. Рекомендации по выполнению УИРС:
Темы УИРС:
1. 1.Нарушение пуринового обмена , как фактор развития уратного уролитиаза
2. Медикаментозное лечение мочекаменной болезни.
3. Санаторно-курортное лечение МКБ
4.Диетотерапия при различных формах мочекаменной болезни
8. Список литературы
Обязательная
1. Лопаткин Н.А. Урология. М., 2002.
2. Лопаткин Н.А. Урология. Национальное руководство//ГЭОТАР-Медиа.-2004.-1024 С.
3. Аляев Ю.Г. Урология//ИМА,2005.- 640С
Дополнительная
1. 1. Вощула В.И. Мочекаменная болезнь. Этиотропное и патогенетическое лечение//
М.-2006
2. О. Л. Тиктинский, В. П. Александров Мочекаменная болезнь//С-Пб. Питер-2005.384С.
3.
Аляев Ю.Г, Руденко, Н.А. Григорян Современные технологии в диагностике и
лечении мочекаменной болезни// Издательство: Литтерра, 2007 г. 144 стр.
4. Аляев Ю.Г., Магомед-С. Газимиев, Вадим Руденко Мочекаменная болезнь.
Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения//Москва.-2008.-365С.
5. Шеин И.А., Шеин Л.И., Шеин М.Л. "Мочекаменная болезнь". Витебск, ВГМУ, 2004.58с.